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D'accord. Et on pourrait encore plus trouver une tumeur, par exemple, cérébrale, qui pourrait expliquer à postériori l'état dépressif, mais qui n'était pas un état dépressif. Eh oui. Donc c'est vrai que... Alors c'est pareil, dans les grandes causes de SIADH, il y a la hiatrogénie, qui est la première cause. Il y a les tumeurs, ce qui est paranéoplasique, il y a les causes pulmonaires non tumorales, une pneumopathie, une légionellose. Alors là aussi, c'est anecdotique parce qu'en général, le tableau clinique est quand même assez évocateur. Et effectivement, vous avez raison, il y a toutes les causes neurologiques centrales, le trauma crânien, l'hématome sous-dural. Et effectivement, ça peut être trompeur, une personne âgée qui est un peu dépressive, c'est peut-être parce qu'elle a un vieux sous-dural qui comprime. Donc effectivement, on peut rajouter un crâne à notre scanner TAP pour être sûr qu'il n'y ait pas une cause centrale. Et puis un dosage quand même de la TSH, puisque c'est décrit, on en voit rarement, mais une hypothyroïdie profonde peut induire aussi un SIADH. Alors OK, on va parler un petit peu de traitement. Donc on se doute bien que le traitement, il est éthiologique. Oui, exactement. Quand on est en hyponatrémie, il y a différentes situations possibles qui sont fort différentes, d'où l'utilité de l'algorithme décisionnel. Mais au-delà de l'éthiologie, est-ce utile de dire à un patient en hyponatrémie vrai, avant l'étape 2 ou 3, de faire une restrictionrique, 500 ml d'eau par jour, est-ce que c'est déjà adapté ou non ? Alors, s'il est déshydraté, c'est vrai que ça n'a pas tellement de sens de lui demander de se restreindre en eau. Donc si on est plutôt dans la case hypovolémie, on va le laisser boire, mais en insistant sur la prise d'eau small avec. Donc encore une fois, des bouillons salés, des soupes, des potages, des CNO, etc. Par contre, vous avez raison, pour toutes les autres causes, oui, ça a du sens. Le potomane, il va falloir le restreindre en eau. Le SIADH, il va falloir le restreindre en eau. Et l'hypovolémie efficace sur cirrhose décompensée ou insuffisance cardiaque, il va falloir le restreindre en eau et en sel. Donc on va dire que oui, on peut le restreindre en eau, sauf à l'exception près de l'hypovolémie, où là, on a plutôt intérêt à lui amener de l'eau et du sel en même temps. Ok, donc essayons de revoir pour la fin de ce podcast une ordonnance type de bilan face à une hyponatrémie. Donc j'ai un patient qui a une hyponatrémie, je ne sais pas si elle est fausse ou je n'ai pas plus d'infos. Qu'est-ce qu'on pourrait essayer de demander pour essayer d'avoir un éventail ? Toutes les causes possibles en une fois pour éviter les allers-retours. Alors on demanderait une osmolarité. Alors moi je réfléchis toujours selon mon petit algorithme. Donc je commencerais par l'osmolarité mesurée plasmatique pour éliminer la fausse hyponatrémie. Ensuite, l'osmolarité urinaire sur échantillon, ce qui va me permettre de savoir si on est dans le cas plutôt de l'excès d'eau, la potomanie, etc., ou à contrario, la situation où le rein ne fait pas son boulot et garde l'eau. Ensuite, je rajouterai une uricémie, je pense que c'est vraiment très utile pour voir comment est la volémie. Un BNP, moi ça me paraît également intéressant pour éliminer l'insuance cardiaque. La natriurese, on a vu qu'elle peut être prise en défaut, mais elle fait partie des recos. Donc moi, je la rajouterai sur échantillon, quitte à faire l'osmouille, faisons le sodium urinaire en même temps, sur échantillon. Et puis après, tout dépend. Soit on veut tout d'un coup et on rajoute la TSH, et puis la demande de scanner crânio, thoraco, abdominaux, pelvien, ou alors on y va pas à pas, on élimine déjà l'hypovolémie, qui est quand même une cause fréquente, et on se déchaînera un petit peu après sur le reste des examens, parce qu'une fois qu'on est sûr du SIADH, effectivement, là on peut se lâcher. Il y a l'analyse de l'ordonnance pour la recherche des causes iatrogènes, il y a la TSH, théoriquement le cortisol également, puisque l'influence corticotrope est une cause de SIADH, le scanner à la recherche de pathologies intracérébrales, pulmonaires ou tumorales, voilà. Mais moi j'aurais tendance à y aller par étapes. Donc on va dire osmolarité plasmatique, osmolarité urinaire, acide urique natriurese, et BNP. Une type TSH, BNP. On peut faire la TSH et le BNP. Et voilà. Là, on est déjà bien pour réfléchir en voyant le patient. Oui. Et le contexte clinique. Parce que si le patient, il vous dit qu'il a la diarrhée depuis deux jours, il est probablement déshydraté. Donc ça, c'est... Encore une fois, l'histoire clinique est hyper importante. Ok. Alors, imaginons, j'ai écouté le podcast. Je me sens super à l'aise avec les problèmes de natriure. J'espère. Et j'ai du salé hypertonique sous la main. Et on est d'accord que je ne perfuse pas avec ça si j'ai un patient qui a un problème de la trémie. Et non, pour deux raisons. La première, c'est que si vous avez recours à du soluté hypertonique, c'est que c'est grave. On est dans une situation avec des signes de gravité et des troubles de la vigilance. Le patient doit être surveillé à l'hôpital en soins continu ou en réa. La deuxième raison, c'est que le soluté hypertonique risque de surcorriger et d'entraîner justement une myélinolise centropontine. Donc jamais d'hypertonique, en tout cas en ville, il n'y a que les réanimateurs qui l'utilisent avec des protocoles vraiment stricts aux pousses seringues électriques. Donc en pratique, c'est la réhydratation orale par eau et apport de sel ou alors le NACL isotonique, le 0,9% ou 9 pour 1000, qu'on peut mettre en sous-cute ou en IV, selon où on est, en EHPAD, à domicile, etc. Ok, merci Dr. Savinkoff. Je vous en prie, c'était un grand plaisir. Et juste un petit détail encore sur un SIADH, alors il y a le traitement éthiologique, il y a la restriction hydrique, et puis quelque chose qu'on peut mettre en ville. Alors, ça passe généralement quand même par l'avis du néphrologue, c'est l'urée officinelle, parce qu'en fait, l'urée, elle participe aux substances qu'on appelle osmotiquement actives dans l'urine.
Et moi, j'ai quelques patients qui ont des SIADH, par exemple, paranéoplasiques. Et l'oncologue, malheureusement, il n'a pas de baguette magique. Il ne va pas pouvoir traiter le cancer en un jour. Ça va prendre du temps. Et donc, en attendant qu'il puisse venir à bout de la tumeur, s'il y arrive, on prescrit un peu d'urée. Alors, c'est un petit peu de poudre qui est préparée par les pharmaciens de ville. Ça ne coûte rien du tout. C'est un produit bon marché. Et on leur dit de diluer ça dans un tout petit fond de jus d'orange, parce que c'est très amer. Alors évidemment, pas de boire la bouteille, puisqu'ils sont censés être en RH, mais dans un fond de jus d'orange. Et l'urée, c'est très efficace, on met 5 g x 3 ou 10 g x 3, et ça va permettre d'augmenter l'excrétion d'eau libre dans les urines, et de résoudre la problématique d'hyponatrémie, en attendant que le traitement éthiologique soit efficace. Donc c'est de l'urée officinale. Oui, en préparation magistrale. Et c'est la petite voiture pour amener l'eau dans les urines. Voilà, c'est ça. Et les gélules de sel, mais il faut savoir que les gélules de sel sont beaucoup moins efficaces. C'est une question de chimiste en fait, c'est que le sel, 1 g de sel contient assez peu d'osmol, alors que 5 g d'urée, c'est beaucoup plus riche en osmol. Donc c'est beaucoup plus rentable de mettre 5 g duré matin, midi et soir dans un petit fond de jus d'orange que des gélules de sel où il va en falloir peut-être 10 ou 15 par jour pour en venir à bout, s'il y a besoin. Ok, c'était sympa de discuter avec vous sur ce sujet de l'hyponatrémie. On va l'appeler maintenant l'hypoosmolarité plasmatique. On a pu faire le tour de la question en quelques minutes. 'essentiel, comme dans ce podcast. Retrouvez-nous sur www.guideline.caire. À bientôt !
Bonjour, bienvenue au coin de neuf docteur de la SPLF. Je suis le professeur Arnaud Charperel du service de pneumologie et oncologie thoracique du CHU Lille. J'interviens dans le cadre des Mardis du Golfe sur le thème du patient acteur de sa santé en oncologie thoracique. Quel message retenir de ma présentation que j'espère vous irez voir et écouter ? Eh bien, nous sommes désormais clairement dans un monde numérique et nos patients ont le souhait dans le cadre de la médecine participative et du développement de Ma Santé 2022, notamment aussi sur le plan gouvernemental, d'être des acteurs de plus en plus importants de leur santé, de leur prise en charge. Donc, ils veulent connaître leur maladie, connaître leur traitement, le choisir avec nous et également être capables de le communiquer et de l'expliquer à d'autres, que ce soit d'autres patients, leurs proches et également de participer au développement maintenant de la recherche, de l'éducation, etc. Pour cela, il existe de plus en plus d'applications numériques, d'associations, de moyens, d'outils qui se mettent en place, qui vous sont proposés, on est même submergé tous les jours. Comment choisir parmi ceux-ci ? Je vous propose dans cet exposé de vous exposer un peu les différentes utilisations des applications numériques et des outils à disposition du patient acteur de sa santé, mais également de nous-mêmes afin de travailler avec lui dans le but de participer à sa prise en charge. Il y a beaucoup d'intérêts, beaucoup de perspectives très intéressantes, mais également des risques et des choses à savoir pour développer ces outils dans votre prise en charge de tous les jours et avec vos équipes. Et je vais essayer de vous les expliquer à tous les stades de la maladie, c'est-à-dire au moment de la prévention de l'éducation, du dépistage du cancer du poumon, de son diagnostic précoce, mais également au moment de l'explication de la consultation d'annonce, comment on explique les traitements et tout ce qui va avec grâce à ces outils et impliquer le patient, ainsi que l'impliquer également dans le suivi sous-traitement et après-traitement de son cancer, toujours au moyen notamment d'applications numériques où il va nous répondre à certaines questions régulièrement et nous aurons des alertes pour interagir avec lui et lui fournir des explications, des aides, des conseils et lui-même également plus tard devenir capable de fournir ses conseils, explications autour de lui au travers des associations qui sont développées en oncologie thoracique. Voilà j'espère vous avoir intéressé par ces petites explications sur la présentation et si vous voulez en savoir plus je vous indique vraiment d'aller écouter la présentation et je serai à votre disposition si vous avez plus de questions merci
Bonjour, bienvenue sur le podcast de Guideline.care. Cette semaine, nous accueillons Dr Von May Nguyen Grosjean, allergologue à Metz, et nous allons essayer de vous résumer l'essentiel à retenir en médecine générale concernant les allergies alimentaires. Leurs incidences augmentent de manière significative et leur impact sur la qualité de vie des enfants et de leurs parents est majeur. Un diagnostic fiable a donc une grande importance en médecine générale. Bonjour Vanmaille, peux-tu te présenter en deux mots s'il te plaît ? Bonjour Nicolas, je suis allergologue exclusive en activité libérale à Metz depuis 2019. On gère autant les allergies alimentaires que respiratoires ou encore médicamenteuses. Concernant les allergies alimentaires, on va essayer de parler un petit peu nosologie, si tu veux bien, parce qu'il y a peut-être des problèmes de définition déjà et de bonnes bases à établir. En effet, de quoi parle-t-on quand on dit allergie alimentaire ? Car on devrait peut-être déjà plus globalement utiliser le terme de réaction alimentaire indésirable, parce qu'il y a des sous-catégories. Peux-tu nous préciser ces différences qui sont peut-être importantes sur le plan nosologique ? Tu as tout à fait raison de préciser ce point, parce que les allergies alimentaires sont des réactions immunologiques qui impliquent le système immunitaire. Les réactions sont spécifiques d'un allergène en particulier. Il y en a plusieurs types des réactions allergiques. Il y a les réactions immédiates qu'on connaît bien, c'est celles qui nous viennent à l'esprit tout de suite. C'est par exemple le gamin qui va aller manger une cacahuète, il est allergique, donc il va réagir dans l'heure avec des réactions assez sévères, assez standardisées, donc urticaire, asthme, œdème. Ça va être facilement reconnaissable par les parents. Donc ça, c'est la réaction typique IgE-médiée, donc avec sécrétion d'IgE spécifique tournée vis-à-vis de la protéine en question. Ensuite, tu peux avoir d'autres réactions allergiques, qui sont plutôt de type retardé, qui peuvent engendrer des troubles digestifs, également des réactions cutanées de type eczéma. Donc on retrouve ça facilement chez les bébés qui sont allergiques aux protéines de lait de vache, par exemple. Mais ce sont des allergies réellement, ce ne sont pas des réactions alimentaires non allergiques. Dans la catégorie des réactions alimentaires non allergiques, on peut citer les intolérances alimentaires par des sphécistes enzymatiques. Par exemple, tu as l'intolérance au lactose, donc le patient a un déficit en lactase, il va mal détruire son lactose, il ne va pas le dégérer, il va avoir des réactions. Donc voilà un type de réaction alimentaire non allergique. Tu en as d'autres, par exemple, on peut parler de l'intoxication à l'histamine, la surcharge en histamine. Si tu manges un poisson qui n'est pas frais, qui a traîné un peu sur la paillasse, il va charger en histamine par transformation d'histidine. Du coup, il va y avoir un trop-plein d'histamine dans le corps et tu vas chauffer, tu vas faire une réaction pseudo-anaphylactique, on dit anaphylactoïde, qui n'a rien à voir avec une réaction immunologique, mais ça va ressembler. Tu vas avoir de l'urticaire, tu vas avoir, même jusqu'au malaise, on voit des choses un peu frappantes, qui peuvent ressembler à des allergies, mais ce ne sont pas des allergies. Voilà, puis à côté de ça, tu as des réactions de type colopathie de fermentation, qui sont aussi des réactions alimentaires, donc qui sont liées à l'alimentation trop importante en aliments fermentés cibles, ça c'est la grande mode, les FODMAPS. Je ne sais pas si tu connais, mais je ne vais pas rentrer dans le détail. Il y a les réactions alimentaires indésirables, deux grands groupes, les réactions immunologiques et les réactions non immunologiques. Le premier petit piège à éviter, c'est devant des symptômes pouvant être liés à une alimentation, à une ingérence d'aliments, ne pas sauter absolument sur la réaction IGE-médiée. Il y a peut-être d'autres mécanismes en jeu, pharmaco, métabolique. Ok, super. Donc, on va revenir dans ce podcast sur une partie des réactions alimentaires indésirables, celle qui est immunologique et celle qui est IGE-médiée. On va revenir sur les allergies alimentaires, notamment chez les enfants. Elles doivent prendre sans doute des formes très variées, ce qui peut rendre le diagnostic parfois compliqué. Dans ta pratique, quelles sont déjà les allergies alimentaires les plus fréquentes que tu constates chez l'enfant ? Je parle pour moi. Je dirais que j'ai un énorme recrutement en bébés. Donc suspicion d'allergie aux protéines de lait de vache, ça c'est vraiment... On voit la fréquence augmenter de manière incroyable. Donc c'est des bébés qui viennent consulter. C'est des tout petits, avant un an, qui ont des... C'est à la limite de la physiologie, parce que, bon, quand t'es petit, tu peux avoir des coliques, du reflux, un peu, voilà. Mais bon, là, c'est des formes plus marquées, des coliques qui apparaissent dès la naissance, alors que c'est rarement le cas. Des choses qui traînent aussi, avec parfois de l'eczéma, et parfois, pourquoi pas, des retards de croissance staturo-pondéraux qui sont notables. Donc ça, c'est vraiment… En ce moment, j'en vois 3-4 par jour. C'est énorme par rapport à avant où on avait cette fréquence par semaine. Voilà, ça, c'est vraiment mon recrutement principal. Après, c'est sûr que les anaphylaxies, les allergies sévères qu'on peut trouver à l'arachide aux fruits à coque, on en voit quand même pas mal aussi. Les fruits à coque, c'est quand même un pourvoyeur important d'allergies. Et ce que tu me disais, chez le bébé, c'est des intolérances aux protéines de lait de vache ou c'est autre chose ? Alors, tu parles d'intolérance, là c'est un peu compliqué. Moi, je ne parle pas tellement d'intolérance parce que je parle plutôt d'allergie non IGE-médiée, pour le coup. D'accord. Voilà. Pour moi, ça reste un mécanisme allergique tout de même. Parce qu'après, les parents font des confusions. Si tu parles d'intolérance, après ils sont perdus. Pour moi, c'est une forme digestible. Les formes digestibles, il y en a des tonnes. Je ne vais pas rentrer dans le détail parce que c'est un peu compliqué. Tu as les syndromes d'anthérocolite qui sont assez sévères, c'est des vomissements ou des épisodes diarrhéiques profus, vraiment, qui peuvent entraîner une déshydratation chez l'enfant, et systématique après l'ingestion de l'allergène, mais là, les tests sont négatifs. D'accord. Ça, c'est vraiment une allergie avérée, si tu veux, mais tu as plusieurs formes. Tu as des formes plus douces, avec ce que je t'ai décrit tout à l'heure. On ne sait pas s'il est vraiment allergique ou si ça va passer. Tu as les oesophagies taïosinophiles.
Il y a plein de choses. Le plus fréquent, c'est le tableau que je t'ai décrit tout à l'heure avec l'eczéma, le reflux, la constipation, un peu comme ça. D'accord, donc ce n'est pas évident. Il faut le connaître parce que finalement, ce sont des symptômes qui sont peu spécifiques pris l'un indépendamment des autres. Et finalement, le tableau clinique, il faut y penser. Donc, dans la marche allergique, ce qu'on appelle la marche allergique, est-il vrai de dire qu'à l'âge préscolaire, les allergies plutôt cutanéo-digestives prédominent, puis à l'âge scolaire, ce seraient plutôt les allergies respiratoires, rhinites allergiques, asthmes ? Quel est ton point de vue sur cette dichotomie ? Moi, je suis d'accord avec toi. Après, c'est certainement du fait qu'on se sensibilise à ce à quoi on est exposé, en fait. Quand tu es petit, tu es exposé à ce que tu manges, donc sensibilisation alimentaire plutôt, qui donne des troubles digestifs et cutanés. Et puis après, forcément, tu es exposé à l'environnement, donc aux pollens, aux acariens, plus facilement. Et forcément, ces ergènes atropismes plutôt respiratoires. Donc, ça s'explique comme ça, je pense. OK. Alors, justement, on va reparler un petit peu des allergies. Alors, comme dit l'adage, on peut être allergique à tout, mais quand même, en pratique, sur le plan alimentaire, est-ce que tu peux nous dire quels sont les aliments les plus souvent responsables d'allergies en général ? Après, ils sont bien connus parce que tu vois, tu as des allergènes à déclaration obligatoire. Donc, il y en a 14. Bon, après, je peux te les citer. Bon, je vais te citer les principaux, mais je ne vais pas faire un listing. Donc, il y a forcément le lait, le gluten, l'œuf, l'arrachis des fruits à coque, le poisson, les crustaces et les mollusques. Voilà, pour les principaux. Après, il faut parler du soja aussi. Je ne peux pas ne pas parler du soja, mais bon, je vais m'arrêter là. Tout ça, c'est des allergènes à déclaration obligatoire. Et par exemple, en restauration, les restaurateurs sont tenus d'informer la clientèle de leur présence dans le menu. Je ne sais pas si tu as déjà vu à la fin du menu. Donc ça, c'est vraiment les allergènes principaux qui sont connus depuis très longtemps. Oui, qu'il faut connaître en médecine de vie, il faut y penser. D'ailleurs, c'est les aliments qu'on retrouve dans les trofatas, on pourra en reparler plus tard. Mais voilà, c'est pour une bonne raison, c'est que c'est les plus fréquents. Après, il y a quand même beaucoup d'allergènes qui sont émergents. Et pourquoi ? Parce que les pratiques alimentaires changent. Je peux te parler du véganisme qui entraîne en fait une augmentation de la consommation de légumineuses. Poids chiche, lentilles, c'est très à la mode. Également de graines, donc on voit de plus en plus d'allergies aux graines, graines de lin, graines de ce que tu veux. C'est de plus en plus fréquent, en fait. Et ces allergènes émergents, ils sont surveillés grâce à... On a un réseau en allergologie, ça s'appelle le réseau Allergo Vigilance. Et là, tu peux déclarer, tu es allergologue, tu peux déclarer tes cas au réseau, et comme ça tous les cas remontent, et ils ont une idée des allergènes émergents en fait. Donc c'est pas mal. Après même les médecins généralistes peuvent déclarer ces cas s'ils connaissent ce réseau-là. D'accord, donc réseau allergo... Vigilance qui a été créé à la base par le professeur Donneret-Vautrin. D'accord, donc on salue sa mémoire parce qu'elle est malheureusement disparue et elle a été vraiment précurseur dans le développement de la spécialité allergologique en France, si je ne me trompe pas, Vondemain. Tout à fait, et puis on peut être fiers parce qu'elle vient de Nancy, donc on pensera toujours à elle. D'ailleurs, n'importe quel allergologue qui fait de l'alimentaire pense à elle actuellement. D'accord. Alors, est-il vrai que le taux de résolution de l'allergie alimentaire dépend de l'allergène responsable ? Est-ce qu'il y a des différences en fait de résolution ou de simplicité, de complexité des cas selon le type même d'allergène ? Par exemple, si tu vois un patient qui est allergique à tel aliment, tu vas te dire que c'est un cas qui est déjà plus compliqué d'emblée. Tout à fait. Oui, évidemment, les allergènes du petit enfant, la plupart du temps, elles guérissent. Heureusement. Pour quelle raison elles guér enfant, du coup ? Peut-être parce que l'allergie alimentaire, elle est plus malléable, plus plastique chez les petits. On peut faire plus de choses. On a l'impression que plus on les prend jeunes, plus on a de chances de les guérir, globalement. Ça, c'est une petite vague. Et puis après, c'est des allergènes qui vont aller être assez facilement maintenus. C'est-à-dire que tu vas prendre en charge un lait de vache, l'enfant, de par la cantine, de par la société, il va être confronté à la protéine de lait de vache quotidiennement. C'est-à-dire une exposition répétée. Voilà, c'est ça. Et donc, il va maintenir sa tolérance assez facilement. C'est le cas pour le lait, le blé, l'œuf. Après, c'est vrai que les les anaphylaxies qu'on redoute ça va être surtout l'arrachis des fruits à coque bon après il ya d'autres choses il n'y a pas que ça je peux te parler je sais pas moi ça me vient le lait de chèvre ou des choses comme ça qui sont des allergènes en plus à déclaration non obligatoire donc tu peux te retrouver n'importe où tu peux très bien en trouver dans les pizzas ils sont pas de le dire, puisque ce n'est pas un allergène à déclaration obligatoire, ça, ça va être difficile à gérer, parce que voilà, on peut en se retrouver partout, parce qu'en plus, ce n'est pas cher, ils vont l'utiliser facilement, les industriels, etc. Et en plus, c'est anaphylactique, donc tu n'en trouves pas forcément dans l'alimentation quotidienne, donc la maintenance est difficile, enfin voilà, ça, c'est des allergènes qu'on redoute un peu plus. Alors justement, je pense qu'il y a un point auquel tu me fais penser, c'est la précocité de la prise en charge. Parce que tu viens de nous expliquer que plus on prend précocement en charge les enfants, plus finalement l'allergie peut être traitée de façon efficace. Et il y a quand même dans la population générale l'idée qu'il ne faut pas aller voir l'allergologue trop tôt. Que peux-tu nous dire sur cette fausse croyance qu'il faut lutter contre ça ? Je pense qu'il n'y a pas d'âge pour aller voir un allergologue.
Il faut répéter les tests aux pneumalergènes chez l'enfant. On peut y aller quand même. Ça vaut quand même le coup d'y aller avant, même pour les pneumalergènes. Je fais une parenthèse. Ça, c'est pour l'allergie respiratoire. On peut retrouver, surtout si tu interroges dans l'environnement, tu retrouves un chat à la maison. C'est intéressant quand même de tester le chat, même si l'enfant n'a que deux ans. Parce que tu retrouves un test positif, tu peux agir. Donc, c'est quand même intéressant. Après, il faut pacifier, il faut répéter les tests. En allergie alimentaire, il n'y a pas ce problème. Dès que vous suspectez une allergie alimentaire, quel que soit l'âge du patient, il faut y aller. D'accord. Alors, justement, essayons d'être pratiques. En médecine générale, notre premier outil est l'interrogatoire. Donc, pour mettre en évidence une allergie alimentaire, quelles questions poses-tu pour être le plus discriminant possible dans ton expérience ? As-tu repéré des questions, des types de formulations qui sont utiles ? Il faut bien connaître les critères d'anaphylaxie et les reconnaître quand le patient les décrit. Les médecins généralistes le savent, urticaire, asthme, DEM, rapide. Le patient, en général, quand il vient consulter son médecin, il sait déjà qu'il y a un problème avec un aliment. Donc, déjà, s'il y a un aliment suspect, c'est déjà assez en faveur d'une allergie. Je veux dire, voilà, ce n'est pas comme le patient qui a mal au ventre tout le temps et qui pense qu'il a l'allergique à quelque chose, mais qui ne sait pas quoi. Il y a certains patients qui pensent qu'on a une baguette magique et qu'on peut trouver l'allergène. Non, nous, on s'appuie vraiment pour faire des tests cutanés sur l'histoire du patient et on ne teste que ce qui est suspect. Donc, c'est vrai que dès lors que vous avez un aliment suspect, on peut le tester. Ça, c'est une bonne indication à adresser le patient. Ce n'est pas un souci. Après, c'est plus un symptôme général. Le patient maigrit ou a mal au ventre tout le temps. Là, ça va être plus compliqué à prendre en charge. Rarement, on trouve une allergie alimentaire. Je pense que tout ce qui est colopathie, etc., on fait les tests pour éliminer, mais on ne trouve jamais rien. Une fois l'allergie suspectée, puisque le patient vient nous voir avec déjà une forte suspicion et là, du coup, on se doute qu'il y a une allergie et donc là, le bilan va peut-être être plus contributif, se pose la question du bilan qu'on peut essayer de faire en débrouillage en premier cours sans être allergologue. Peux-tu nous dire quels sont les différents tests disponibles ? Est-ce que, par exemple, le trophatope est utile ? Si oui, qu'apporte-t-il ? Alors, moi, je dirais qu'aucun bilan n'est nécessaire en ville, réalisé par le médecin généraliste. Le phadiatope, il est même plus intéressant que le trophatope parce qu'il va aller dépister un terrain atopique. Forcément, l'allergie alimentaire, c'est une maladie atopique. Ça, ça vaut le coup. Les trophatopes, je le dis toujours, ça embrouille le diagnostic. Il y a trop de faux positifs liés aux réactivités croisées polyniques, liés aux tests lui-même. C'est vrai que si on peut éviter de les faire, ça évite de faire des tests pour éliminer. En gros, on fait des tests à cause du trophatope. Donc là, franchement, on les fait, mais je veux dire, le trophatope… Tu recommanderais même de ne pas trop utiliser le trophatope. Ah non, il ne faut pas les faire. Oui, d'accord. Et le phadiatope ? Oui, je te dis, pour dépister un terrain atopique. Ça, pourquoi pas ? Après, ce n'est pas nécessaire à 100%. Les tests, on va les faire de toute façon. Ce qui peut être éventuellement intéressant, c'est les IGE spécifiques unitaires. Par exemple, tu suspectes une allergie à la crevette, pourquoi pas faire, si tu fais un bilan, tu ne vas pas envoyer le patient exprès pour ça au labo forcément, mais tu peux demander un IGE spécifique crevette, tout simplement. Et ça, c'est intéressant. Si c'est positif, tu as le diagnostic. Donc, les IGE spécifiques unitaires, dans le cadre d'un patient qui vient te consulter alors qu'il a lui-même repéré plusieurs fois des réactions typiques d'allergies, qu'il a identifié l'aliment, on peut tout de suite passer sur un IGE justement spécifique. Pourquoi pas ? Surtout si l'aliment est un peu rare. On ne l'a pas forcément dans la bécane. Il faudrait peut-être reconvoquer le patient avec l'aliment, etc. On gagne du temps. Quand tu dis que l'aliment est rare, c'est que toi, en tant qu'allergote, tu n'as pas forcément disponible en stock pour le tester et oui en revanche en consultation bien dire aux patients de ramener l'aliment en cause comme ça je peux le tester d'emblée je ne suis pas obligée de recommencer le conseil du jour c'est de ramener de dire aux patients l'aliment en cause le jour de sa consultation allergologique. Surtout, c'est un truc un peu étrange. C'est sûr qu'on a du blé, on a du blé, on a des cacahuètes, on a ce qu'il faut. Mais je ne sais pas, il y a des fois, oui, c'était une aubergine chinoise. Désolée, je n'avais pas ça dans mon frigo. Donc, j'ai dû reconvoquer la patiente pour refaire les tests alors qu'elle l'avait à la maison. C'est dommage. Et c'est valable aussi avec les médicaments. Si vous les contestes, je ne sais pas, n'importe quoi, un antihypertenseur, il faut le ramener. On est toujours d'accord, on fait un petit aparté, que 9 allergies médicamenteuses sur 10 n'en sont pas. Dans le sens où, si, 100% des allergies en sont. Mais 9 patients sur 10 se disant allergiques à des médicaments, il n'y est pas. On est toujours sur ces proportions-là. Après, de toute façon, tu es obligé de l'adresser dans le sens où il n'aura pas... Des fois, on fait le bilan, on réintroduit le médicament et les patients ont encore peur de le prendre. Alors, tu imagines si on ne fait pas de bilan. Donc, tu es obligé de l'adresser et puis on est obligé de faire une enquête allergologique dans tous les cas. Tu disais que le Fadiatop était bien pour le dépistage. Donc, on peut peut-être dire quelque chose. C'est-à-dire que le Fadiatop, lorsqu'on parle de dépistage, on parle de façon incluse dans ce terme-là de sensibilité au test. Donc, ça veut dire que si le Fadiatope, si je ne me trompe pas, il a une valeur que s'il est négatif. C'est-à-dire que si le phadiatope est négatif, ça exclut. Et s'il est positif, ça ne confirme pas forcément. En pratique, j'ai vu des phadiatopes négatifs avec des tests cutanés au pneumalérgène posit positifs et vice-versa.
En fait, c'est vrai que, bon, disons que ça met sur la piste d'un terrain atopique, c'est tout. C'est vraiment pas, je te dis, il n'y a rien qui est nécessaire. Ce qu'il faut retenir, c'est que l'éthrophatope et les phalliatopes, ce n'est pas forcément super utile au quotidien et ça permet d'éviter des bilans parfois inutiles. Dans le bilan allergologique, spécialisé, en plus des tests cutanés, il y a ce qu'on appelle des tests aux allergènes recombinants. Qu'apportent ces tests et quel est le principe de ces tests ? Peux-tu nous expliquer en deux mots ? Ce sont des tests biologiques. On parlait de tests unitaires. Un test unitaire, si tu as bien compris, c'est le test visant l'aliment global, donc crevettes, huiles, patates, tout ce que tu veux. Les recombinants, c'est les allergènes, c'est les protéines en question qui rendent le patient allergique. tu en as plusieurs. Ce qui est intéressant, c'est que tu as des protéines qui sont plus ou moins sévères, qui vont déclencher des réactions plus ou moins sévères chez le patient. Donc, ça, c'est une première chose. Les recombinants vont permettre d'affiner le diagnostic et éventuellement de donner une idée sur le pronostic, la sévérité de l'allergie alimentaire. Donc, si tu veux un exemple, on peut prendre l'exemple de l'arachide pour expliquer. Donc, l'allergie à l'arachide, elle se fait souvent par ce qu'on appelle les protéines de stockage. Donc ça, c'est les allergènes méchants, on va dire. Donc, c'est1, 2, 3 en général. Maintenant, on a découvert RH6 il n'y a pas longtemps. Voilà. Alors que par exemple, si tu prends RH8, ça va être la protéine croisante avec le boulot. Ça là, elle est plutôt sympa. Tu vois, elle va donner une allergie qui va être moins sévère, avec juste un syndrome moral. Le patient, ça va lui gratter quand il mange une cacahuète. Et l'allergène va être détruit à la digestion. D'accord. Donc, les tests aux allergènes recombinants, c'est des tests avec un niveau de granularité plus fin que par rapport à l'aliment. On va tester la protéine à l'intérieur de l'aliment. Et cette protéine-là, elle peut être également commune à d'autresautres aliments et donc, les allergies croisées qu'on peut mettre en évidence ou qu'on peut suspecter. Tout à fait. Et tu peux même, en fonction de l'allergène recombinant, c'est ce que tu viens, je pense, de nous expliquer, prédire l'éventuelle gravité. Tu as des allergènes recombinants qui sont plus ou moins, qui engendrent plus ou moins un risque important d'anaphylaxie. Voilà. Et puis pareil, ARAH9, elle s'appelle LTP. Celle-là, ça va donner des allergies alimentaires sévères, thermostables. Elle est ubiquitaire, donc il y en a dans tous les végétaux. Le patient qui est sensibilisé à ARAH9, à la LTP, il a un peu comme une épée de Damoclès, il peut devenir allergique à n'importe quel végétaux à n'importe quel moment. D'accord, alors Arachneuf, c'est la mère de tous les mots. Si tu es positif Arachneuf, défie-toi. Pour la petite anecdote, l'allergie au LTP, elle peut être déclenchée par le fait de fumer du cannabis, parce que dans le cannabis, tu as la LTP, et les patients se sensibilisent en fumant du cannabis. D'ailleurs, on le sait, parce qu'ils ont certains symptômes en fumant, ils ont une urticaire, ils ont le nez qui coule, quand ils fument leur cannabis, et puis un beau jour, ils deviennent allergiques alimentaires à quelque chose, au soja, exemple, au maïs ou à n'importe quoi qui contient des LTP. D'accord. Alors, est-ce que le test de provocation orale est toujours le goal standard dans le diagnostic finalement ? Alors, la réponse est oui. Ces tests vont donc aller diagnostiquer de manière formelle l'allergie alimentaire. Après, on ne le fait pas à tous les patients allergiques alimentaires, bien entendu, ça dépend des cas. D'accord. Ok. Donc, passons au traitement, si tu veux bien. La prise en charge traditionnelle d'une réaction allergique, ça consiste à proposer une éviction et puis des instructions pour traiter rapidement en cas d'effet indésirable, si il y a des ingestions accidentelles. Mais d'un autre côté, on parle aussi, on l'a dit tout à l'heure, de l'intérêt d'une introduction précoce d'aliments qui sont potentiellement allergéniques dans un but préventif. Peux-tu nous éclairer, nous expliquer quels sont finalement les principes des traitements dans les allergies alimentaires chez l'enfant ? Alors, sur le plan de la prévention, maintenant, on a changé les pratiques de diversification. Avant, on attendait chez les enfants qui avaient un risque allergique largement leurs six mois. Maintenant, ce qui est à la mode actuellement, c'est vraiment d'introduire tous les allergènes, surtout suspects à risque, entre 4 et 6 mois. Il y a quand même deux études fortes qui ont été réalisées, une sur l'arachide, l'autre sur l'œuf, et qui prouvent que les réintroductions précoces fonctionnent et préservent du risque allergique. Face au risque allergique, il faut pouvoir donner les instructions aux équipes en cadrant l'enfant à l'école ou au sport ou ailleurs, c'est le rôle du PAI. Qui établit un PAI ? L'allergo, le médecin généraliste ? En pratique ? Pour les allergies alimentaires, je dirais l'allergologue quand même, parce que c'est quand même assez précis. Et l'allergologue, je préciserai en présence du parent, des parents parce que souvent, on te demande un PAI comme ça par mail. À chaque fois, il faut le réviser parce qu'il y a un truc qui ne va pas. Je veux dire, idéalement, en consultation avec les parents. Donc, pourquoi ? Parce que ça cadre quand même les règles de la cantine. Alors, est-ce qu'il a le droit déjà d'aller à la cantine ? Est-ce que les parents sont obligés de faire un panier repas ? Est-ce qu'on l'autorise à faire un régime d'éviction simple ? Donc, ça veut dire avec les menus à l'avance chez les parents, qu'ils checkent un peu s'il y a les allergènes ou pas avec l'enfant. Ça demande un peu de responsabilité de l'enfant, donc tu ne peux pas le faire à n'importe quel âge. Après, il y a le protocole de soins d'urgence qui est écrit, qu'il faut expliquer aux parents. Je veux dire, nous, on le fait tous les jours, on a l'habitude, c'est vrai que si tu en fais de temps en temps comme ça, ça prend énormément de temps. J'imagine que le médecin généraliste n'a pas forcément le temps d'expliquer tout ça. Il faut expliquer le contenu de la trousse d'urgence aussi, ça, ça prend du temps avec l'adrénaline. Voilà, ce n'est pas évident.
L'introduction, la définition du PAI, c'est dans les allergies alimentaires, l'allergologue est en première ligne. Tu as des sites un peu pour les patients que tu recommanderais, pour les allergies alimentaires, pour les parents des petits patients ? On peut parler du site AllergoDiet éventuellement. C'est un site créé par des diètes et des nutritionnistes qui est assez bien fait, où on peut trouver les fiches d'éviction alimentaire, comment faire pour faire un régime sans les frais des sites médicaux. Il n'y en a pas tellement. Merci beaucoup, Vannemey, pour tes réponses très claires et très instructives. Nous arrivons à la fin de ce podcast. As-tu un dernier petit conseil à donner en allergo aux collègues en médecine générale ? C'est vrai que j'avais oublié de parler d'une chose qui est très intéressante en ville, et ça, les médecins généralistes commencent à le faire largement. Je reviens sur l'allergie alimentaire aux protéines de lait de vache. C'était très intéressant de faire un test d'éviction des preuves des protéines de lait de vache. C'est-à-dire que vous pouvez d'emblée, si vous suspectez une allergie aux protéines de lait de vache, arrêter le lait, tout simplement, en ville. Quand on fait ça, il faut vraiment arrêter le lait de vache, les laitages, tous les croisés entre guillemets, les laits animaux. Il faut vraiment le faire de manière stricte. Et ça, c'est vraiment le test diagnostique. Si ça fonctionne, si vous améliorez votre enfant, clairement, il est allergique aux protéines de lait de vache. Voilà, c'est un peu spécifique. C'est pour une conclusion, mais je voulais vraiment y revenir parce que c'est vraiment la chose qu'on peut faire. On oublie la biologie, on oublie tout ça, mais on fait un test clinique pratique d'éviction des protéines de lait de vache. C'est le plus intéressant. Merci, bonne maille. C'est la fin de ce podcast. Merci beaucoup. À très vite pour un nou un nouvel épisode pensez à mettre une note et un avis sur Apple Podcast au revoir Vandemay au revoir Nicolas et merci beaucoup à bientôt sur le podcast de guyline.ca et à la semaine prochaine
Bonjour à tous et bienvenue sur la Minute Rheumato, le podcast de la Société Française de Rheumatologie. Cet épisode traite aujourd'hui du registre marocain de biomédicaments et ce qu'il nous apprend. Pour en parler, nous avons le plaisir d'accueillir Dr Issan Mamouchi, rhumatologue, professeur assistant d'épidémiologie clinique à l'Université Internationale de Rabat et coordinatrice nationale du registre des biomédicaments de la Société marocaine de Rheumatologie, le RBSMR. Docteur Mamouchi, bonjour. Bonjour. Alors une première question Docteur Mamouchi, pour commencer, en quoi consiste le registre marocain de biomédicaments et pourquoi il a été créé ? Alors le registre marocain des biomédicaments, RBSMR, a été créé par la Société marocaine de de rheumatologie en 2016 avec pour but d'évaluer l'efficacité et la tolérance des biomédicaments chez les patients atteints de deux pathologies rheumatismales, la polyarthrite et la spondyarthrite au Maroc. Il a eu un suivi de trois ans et il visait, comme tous les registres, à recueillir des données de vie réelles, donc des données de la vraie vie, comme on dit actuellement. Alors, quel est le profil des patients qui sont inclus dans ce registre ? Au total, 419 patients ont été inclus, dont 225 polyarthrites rhumatoïdes et 194 spondyarthrites. Dans notre registre,, on avait un âge moyen de 51 ans, plus ou moins 11 ans, avec une prédominance féminine. Les spondyarthrites étaient plus jeunes, avec un âge moyen de 40 ans, à prédominance masculine cette fois-ci, à plus de 60%. Et nous avons été étonnés par la forte prévalence des coccides qui s'élevaient à 40% des patients inclus dans ce registre. Toujours par rapport au profil, on avait des patients pour lesquels l'initiation du biologique a été faite de façon antérieure à la date d'initiation du RBSMR et que nous avons suivi pendant 3 ans. Et pour d'autres, l'initiation du biologique a été faite au moment de l'inclusion dans le registre et le suivi également a été fait pendant trois ans. Mais en comparant les deux groupes, ceux qui avaient eu et reçu des biomédicaments avant le début du registre et ceux qui avaient eu les biomédicaments au moment de l'initiation du registre, il n'y avait pas de différence en termes d'activité sur le suivi des trois ans. Alors, en termes de conclusion, quels sont les principales concernant les événements indésirables signalés dans l'étude et en particulier en ce qui concerne les infections et les risques de tuberculose ? Alors, les principales conclusions concernant les effets indésirables signalés dans cette étude seraient essentiellement en termes, comme vous l'avez dit, d'infections. La fréquence rapportée dans notre registre était d'environ 7% dans la population de poliarthrite rhumatoïde, de 8% pour les patients ayant une spondyarthrite à 11 ans, ce qui faisait une incidence annuelle légèrement plus élevée pour les patients ayant une SPA avec 13% patients annés versus 11% patients annés pour les poliarthrites rhumatoïdes. Les principaux types d'infections étaient les infections non spécifiques. Cependant, vu que le Maroc est un pays d'endémie tuberculose, nous avons mené un certain nombre d'études sur cette pathologie-là. Et ainsi, on a retrouvé que chez nos patients, notamment les spondyarthrites, on avait 21% des patients qui avaient une infection tuberculose latente. Ce qui voulait dire que durant leur vie, ils avaient été exposés au moins une fois au BK, ce qui, encore une fois, entraînerait une vigilance plus accrue quant au dépistage de cette infection avant la mise en route des biologiques. Mis à part les infections, on a eu certains cas de cancer, notamment trois patients suivis pour polyarthrite rhumatoïde, un infomalanoïde, un cancer de vessie et un cancer du sein, et deux cas de cancer pour les patients immunespéants, un cancer des cordes vocales et un myelomulti. Pour finir, Dr Mamouchi, en quoi ces résultats sont-ils importants pour la prise en charge des patients au Maroc et comment peuvent-ils influencer les pratiques cliniques ? Les biologiques représentent une avancée majeure dans le traitement de rheumatisme inflammatoire chronique, comme vous le savez, parce qu'elles offrent des traitements et des options ciblées efficaces. Cependant, vu le risque potentiel d'infection, notamment tuberculose, dans notre contexte, il est impératif de dépister et de traiter cette infection avant toute biothérapie. Et à ce titre, la Société marocaine de rheumatologie a rédigé des recommandations nationales pour le dépistage et le traitement de la tuberculose avant la mise en place des piérologiques dans notre contexte d'endémie tuberculose. Un grand merci Dr Mamouchi de nous avoir éclairé sur ce que nous apprend le registre marocain de biomédicaments. Quant à vous, chers auditeurs, n'hésitez pas à vous abonner gratuitement à la chaîne, disponible sur toutes les grandes plateformes de podcast. Nous vous remercions de votre fidélité et vous donnons rendez-vous pour un prochain numéro sur la Minute Rheumato. A très bientôt !
Bonjour à tous et bienvenue sur La Minute Rheumato, le tout nouveau podcast de la Société Française de Rheumatologie. Aujourd'hui, nous avons le plaisir d'accueillir le professeur Jérémy Selam, qui est PUPH au sein du service de Rheumatologie de l'hôpital Saint-Antoine à Paris. Professeur Selam, bonjour. Bonjour. Alors, professeur Selam, ce n'est pas en tant que rheumatologue que nous vous recevons aujourd'hui, mais en tant que membre du bureau de la Société Française de Rheumatologie et à l'initiative et coordonnateur de cette chaîne de podcast, la Minute Rheumato. Alors tout d'abord, professeur Selam, quelques mots sur la SFR. On est à la fin de l'année, c'est toujours l'heure des bilans. Quelle est l'actualité de la Société Française de Rheumatologie en cette fin 2021 ? Alors en cette fin 2021, bien évidemment, comme tous les ans, le moment important de la Société Française de Rheumatologie, c'est son congrès national, qui est véritablement un moment privilégié pour les échanges scientifiques et la formation. Et nous allons être heureux d'avoir un congrès en présentiel, mais cette fois-ci avec l'originalité d'être augmenté par le digital, c'est-à-dire des sessions sur place associées sur la plateforme du congrès à tout un tas de vidéos et de sessions de formation. Alors justement, vous parlez de digital, professeur Selam. Pourquoi lancer une chaîne de podcast de la Société française de rhumatologie ? Alors, une des missions principales de la SFR, c'est la formation, comme je le disais à l'instant. Et il est important que la SFR pense à élargir et moderniser cette offre de formation. Bien naturellement, il y a le congrès, mais maintenant, on ne peut quasiment pas se passer d'une chaîne de podcast pour communiquer autour de la rhumatologie. Alors, qu'est-ce que c'est qu'un podcast ? Finalement, c'est un document audio à la demande qui dure une dizaine de minutes et c'est ainsi que nous avons créé la Minute Rhumato, le podcast de la Société Française de Rhumatologie. Et comment avez-vous conçu la Minute Rhumato ? La Minute Rhumato, c'est tout d'abord un comité scientifique avec le professeur Tao Pham, le docteur Catherine Beauvais, le docteur Sophie Equet qui représente la section des rhumatologues en formation et le docteur Céline Vidade ainsi que moi-même. Ce programme a donc été établi par ce comité scientifique et nous avons aussi sollicité les associations proches de la SFR et les sections de la SFR telles que la section ETP, Epidémio, Qualité de vie, Rachis, Arthrose, mais également les associations Le Cri, Le Griot, Le Grêpe, Le Cèdre ou Le Club Rême. Et c'est ainsi que le programme a été conçu pour couvrir l'ensemble des pathologies en rhumatologie pour intéresser le plus grand nombre. Ce projet a eu le soutien institutionnel du laboratoire Pfizer sans que le laboratoire n'intervienne dans le programme lui-même et la mise en musique, la production des podcasts a été réalisée par l'agence Pyramidal Communications. Et concrètement, quel sera le contenu de cette chaîne, la Minute Rheumato ? La Minute Rheumato, ça va être des émissions de 7 à 10 minutes. Une trentaine d'émissions et je tiens dès à présent à remercier l'ensemble des rhumatologues orateurs qui ont et qui vont animer ces émissions de podcast. Les sujets seront variés, il y aura la minute pratique, très clinique, la minute fondamentale sur les avancées scientifiques, la minute épidémiologique et la minute littérature. Donc je pense que le programme est vaste, les sujets seront variés, intéresseront les jeunes et les moins jeunes et pourront s'écouter dans diverses situations, dans les transports ou au calme dans son bureau. Donc, n'hésitez pas à écouter cette chaîne de podcast qui est la chaîne de la Société Française de Rheumatologie. Eh bien, merci infiniment, professeur Selam, d'avoir lancé officiellement la Minute Rheumato, le podcast de la Société Française de Rheumatologie. Quant à nous, chers auditeurs, n'hésitez pas à vous abonner gratuitement à la chaîne, disponible sur toutes les grandes plateformes de podcast, Apple Podcast, Google Podcast, Deezer, Spotify. Nous vous donnons rendez-vous toutes les semaines sur la Minute Rheumato et on espère vous retrouver très nombreux dès le premier épisode. A très vite !
Superdocteur, c'est le podcast des médecins généralistes. Le podcast qui vous transmet les recommandations de bonne pratique et les résultats des grandes études qui vont changer vos habitudes. Superdocteur, c'est la découverte de méthodes de soins innovantes et des interviews de soignants inspirants qui boosteront votre motivation. Un contenu court et pratique, chaque semaine semaine pour tous les ces malades. Dans ce deuxième épisode, je vous propose de revenir avec lui sur un pan de sa formation et surtout d'aborder son est-ce que vous continuez à vous former et de quelle manière ? Alors, la formation, elle est quotidienne. J'allais dire, on écoute une information, on voit passer un extrait du quotidien du médecin, on lit des revues, des petits magazines qu'on nous envoie, par exemple, Pure Santé, même si c'est de la naturopathie, peu importe, il y a des informations qui passent, des petits extraits de biblio qui nous sont donnés. Et puis, en fait, tous les jours, j'ouvre PubMed. J'ouvre PubMed tous les jours et je mets les mots-clés. Par exemple, je vois ce monsieur qui a un Parkinson et il a mal au ventre. Il a des diarrhées, des glaires. Je me mets à taper Parkinson et Crohn. Et qu'est-ce que je découvre ? Quelque chose que j'ignorais il y a 3-4 ans, que les deux maladies ont des gènes communs et qu'elles sont associées chez le même malade. Et donc là, ça m'a ouvert les yeux sur pas mal de choses, et notamment les maladies neurologiques en relation avec l'intestin. Et c'est comme ça que je suis tombé sur un article « La sclérose en plaques, évidence de l'intérêt du régime sans gluten dans la sclérose en plaques. Incroyable ! Et puis, en allant plus loin, je vois des malades qui ont une insulino-résistance, bien entendu, metformine, tout le monde connaît, et j'arrive à trouver que metformine peut guérir la sclérose en plaques. Des publications par des neurologues, ou vraiment de très très bon niveau, on lit les résumés, on lit l'étude et on se dit pourquoi pas, vous voyez ? Donc ça nous laisse toujours des connaissances nouvelles qui viennent avec PubMed. Donc il ne faut pas hésiter à chercher. Très bien, donc pour chaque malade qui vous pose question, qui vous pose une certaine difficulté, vous tapez toutes les infos que vous avez, vous essayez de les regrouper pour les saisir dans PubMed et pour apprendre chaque jour. Et pour en arriver là, vous avez quand même un socle de connaissances énormes, notamment la physiologie, l'histologie, l'anatomie. Est-ce que ça vous arrive d'y revenir ? Ah oui. Comment faites-vous ? Oui, ça c'est... Vous voyez, dernièrement, je suis allé au sous-sol rechercher mes cours d'endocrino sur les hypercholestérolémies. Ce n'est pas quelque chose qui me passionne. J'ai toujours même souri parce que c'est vraiment de la routine, souvent, cholestérol élevé, statine, des choses comme ça. Ce n'est pas moi qui mets en place, mais... Et puis un jour, j'ai eu une patiente, une consoeur, qui a une hypercholestérolémie, qui ne répond pas et qui lui posait problème. Donc je vais chercher des informations, des bouquins. Et je me souvenais que ce cours était très bien fait. Je voulais voir cette classification de Frédéric Son, toutes ces choses-là. Donc, je suis allé. J'ai eu la chance de bien apprendre la physiologie parce que ça, c'est le fondamental. Quand vous prescrivez spironolactone à quelqu'un qui a une hyperpilosité, donc vous découvrez qu'il y a 700 publications qui démontrent que spironolactone, c'est peut-être le meilleur traitement de l'acné et de l'hyperpilosité de la femme. Mais du coup, vous savez qu'il y a quelque chose avec le potassium, mais vous ne savez plus quoi. Il faut le doser ou il faut en donner ? Il faut faire attention qu'il y en ait trop. Vous réfléchissez. C'est un anti-aldostérone. L'aldostérone absorbe le sodium. Donc, si on coupe l'aldostérone, on va pisser le sodium et on va faire monter le potassium dans le sang. Donc, il faut surtout doser le potassium pour ne pas craindre une hypercaliémie ou du moins lui dire de ne pas se bourrer de bananes. Vous voyez ? Donc, c'est la physiologie. Vous devez toujours y revenir, savoir ce que font les corticoïdes, comment fonctionnent les hormones thyroïdiennes, etc. C'est fondamental. Très bien, donc la triade physiologie, histologie, anatomie, des bases indispensables, et puis après, on vient rajouter, par des recherches ciblées, PubMed, quand on est à votre niveau, pour apprendre encore et toujours. On va venir à votre activité actuelle. Est-ce que vous pouvez nous expliquer comment vous travaillez actuellement et dans quelles conditions ? Alors, j'ai décidé de m'installer dans ma maison. Donc, j'ai libéré des pièces. Et donc, il y a une salle d'attente, un secrétariat, une salle d'examen clinique et mon bureau. Bien sûr, je suis dans mes meubles tels que je les avais achetés au cours de ma vie, en faisant les brocantes, les choses comme ça. Donc, je suis très bien entouré. J'ai mes bouquins un peu partout. Donc, c'est un petit peu le bazar, mais la salle d'examen est bien rangée. Tout est bien stérilisé. Tout est bien propre. J'ai du matériel de qualité, neuf, etc. Je commande régulièrement aux sociétés les outils pour faire les gestes, les exérèses, les biopsies, les choses comme ça. Et puis, je commence assez tôt. Je me lève vers 5 heures du matin. Ce n'était pas du tout mon habitude, mais j'ai pris cette habitude-là et c'est très sympa. Alors, je commence à boire mon café, regarder un peu les réseaux sociaux et puis après, je me mets à mon bureau et soit j'écris des chapitres de livres, là je viens de terminer un livre sur les parasites qui va s'appeler, j'espère, les parasitoses, oses du verbe oser, c'est ma fille qui m'a donné cette idée. Donc très sympa, j'ai 250 pages sur tout ce que les petits parasites peuvent nous faire, c'est très marrant. Et puis, je regarde les examens biologiques des patients et je réponds ou je complète mes courriers et puis à 7h15 arrivent mes secrétaires, elles viennent elles viennent avec moi et elles m'amènent les mails de la veille, on regarde tout ça, les examens complémentaires, donc je regarde les résultats, je dis regardez celle-ci elle a la carence en B12, donc notez bien qu'il faudra lui donner de la B12, mais en même temps moi je vais trouver la cause de cette carence en B12 et je leur rappelle qu'il y a maladie de Birmer, il y a l'insuffisance de sucre pancréatique et il y a l'iléopathie, donc je dis bien à ce crétaire, dites bien aux malades que s'il a de la diarrhée, il doit nous le préciser, etc. Donc voilà, ça dure jusqu'à 8h30, le patient de 8h est déjà là.
Et donc, au lieu de terminer à 12h30, je finis à 15h l'après-midi. Et là, je suis en principe tranquille pour faire ce que j'ai à faire. Soit des téléconsultations, parce qu'il y a toujours des gens du Québec, du Canada qui veulent correspondre avec moi. Soit faire mes courses ou des choses comme ça. Et puis le soir, je me remets un petit peu vers 18h, j'ai parfois des urgences. Donc je suis baigné là-dedans toute la journée, dans la clinique. Et donc, votre activité actuelle, c'est une activité de médecin clinicien, on va dire ça, de médecin interniste installé en libéral à Ornans, c'est ça ? C'est ça. Et je crois que l'on vient vous voir quand on est volontiers en errance diagnostique, quand on a des problèmes chroniques, et c'est un petit peu votre spécialité, je crois. On vous a même surnommé le Dr House français. C'est vrai. Parce que je crois que votre passion, c'est de décortiquer des histoires médicales longues et complexes et de redresser des diagnostics parfois erronés pour remettre les malades dans la bonne piste. C'est ça, tout à fait. Et c'est le challenge. Je n'aimerais pas voir quelqu'un qui vient pour se faire curter des virus héboréiques toutes les trois semaines. Ça, ça ne m'intéresse pas du tout. Et quand on me pose la question, est-ce que vous voyez des nouveaux malades ? J'ai envie de crier, oui, bien sûr, c'est ça que je veux, c'est des nouveaux malades à chaque fois. Parce qu'une fois que le malade est dépiauté, en quelque sorte, que vous avez son diagnostic qui les met en route sur le traitement, vous n'avez plus rien à faire, ce n'est que surveiller, vérifier, etc. Donc oui, chaque malade est un puits de connaissances à découvrir, et donc heureusement que j'ai des nouveaux malades. Et j'ai un regret, c'est que je ne suis pas compris de mes confrères, parce que je mets en évidence des pathologies, des traitements qui sont dans la littérature médicale. Quand j'écrivais un courrier à mes collègues en disant « ce malade a une intolérance au gluten, mais non celiaque », décrite par M. Lebvol en 2015, qui donne tous les signes, ces petits signes sur la peau qu'on a vus, etc. Quand j'étais à l'hôpital, on me disait « bravo, c'est bien ». Maintenant que je suis en libéral, on me dit dit mais n'importe quoi, il fait n'importe quoi, il dit tout le temps la même chose aux mêmes malades. Sauf que, effectivement, cette maladie de l'épivole, elle touche une malade sur dix. Et quand on vient vous voir pour des maux de ventre, forcément, vous allez trouver ce genre de pathologie. Vous n'allez pas trouver des porphéries tous les jours, vous n'allez pas trouver des insuffisances surrénales tous les jours, même si je les évoque. Donc, effectivement, il y a ce manque de... Et pour autant, je fais toujours mes courriers avec des extraits de la bibliographie, je prends, je copie sur PubMed pour mettre les références bibliographiques, et pour autant, j'ai des collègues qui ne veulent pas suivre. Par exemple, Medformine pour une sclérose en plaque, le collègue n'a pas voulu renouveler ce traitement, et pourtant, je lui ai dit à ce collègue, c'est enseigné en faculté aujourd'hui. Ah ben, je ne savais pas. J'ai cru que c'était votre phobie, votre petite folie. Maintenant, c'est dans PubMed, c'est publié. Donc ça, j'espère petit à petit convaincre pour que ça puisse suivre, parce que les médecins, c'est ça, il faut un très bon relais du médecin généraliste. Et ça, je voudrais bien avoir des collaborations, des coopérations plus fortes avec mes collègues médecins généralistes. Et quand il y en a un qui m'appelle, qui me dit écoutez, c'est génial ce que vous avez fait, d'ailleurs le malade va très bien et très content, dites-moi ce que je peux faire pour vous soulager. Je lui dis bravo, vous avez tout compris, prenez la main cette fois et je vais vous expliquer ce qu'il faut faire. Donc ça, ça serait bien. Très bien. Combien de temps voyez-vous vos patients ? Alors, le minimum, c'est une demi-heure et le plus souvent, c'est trois quarts d'heure, voire une heure de temps. Quand c'est malade, terminez l'examen clinique, vous avez toute une pathologie. Donc, au cours d'une seule consultation, vous allez trouver, pour rester dans les pathologies intestinales. Pourquoi ? Parce que j'ai fait des vidéos pour une société suisse pure santé, ça s'appelle Décodage Ventre. Ils ont vendu ces 30 séances à un prix dérisoire, c'est pas le problème, mais tous les gens de France et de Navarre veulent me voir parce qu'ils ont des problèmes de ventre. Et quand vous avez dépiauté tout ça, que vous avez trouvé la maladie à l'hélicobactère pylori qui était là, les parasitoses intestinales responsables du prurite du cuir chevelu et des oreilles, et des cystites chez la femme, que vous avez mis en évidence le rôle éventuellement du gluten, plus ceci, plus cela, plus les arthralgies, plus le subéïde, vous avez fait un super diagnostic, et il vous reste la dépression. Et là, la malade s'effondre, va pleurer, elle a été violée à l'âge de 6 ans, etc. Vous ne pouvez pas la laisser partir comme ça. Vous êtes obligé de poursuivre la discussion. Et donc, les trois premières quarts d'heure et le quart d'heure qui reste, ça va faire une heure de consultation, mais au moins, le patient part avec une ligne droite. On sait où on va. Comme vous l'avez dit, dans trois semaines, le moral va aller mieux et puis la pathologie va s'améliorer petit à petit. Très bien. Vous voyez vos patients entre une demi-heure et une heure et combien de patients envoyez-vous par jour ? J'envoie dix. Dix à douze. Quand il y a des urgences, je les verrai le soir à six heures et sept heures. D'accord. Et donc, je comprends que vous commencez tôt le matin. Théoriquement, vous finissez vers midi, mais des fois, ça déborde volontiers jusqu'à 15 heures. Exactement, c'est ça. J'aurais du mal d'en faire plus parce que c'est épuisant. Oui, bien sûr. Et donc, l'après-midi, vous vous occupez notamment de faire des courriers de correspondance à vos confrères où vous listez le bilan de chaque consultation ? Oui, oui. Toutes les consultations ont un courrier que j'essaie de faire pendant la présence du malade pour qu'il puisse repartir avec. Parce que pour lui, ce n'est pas évident de comprendre. Il vient, il croit qu'il a mal aux genoux et en fait, il a une autre pathologie. Il a une syphilis, par exemple. Ça pourrait y arriver. Donc, pour qu'il comprenne tout ça, je suis obligé de faire la démonstration de sa pathologie et je fais un courrier d'une page ou de deux pages et pars avec. Et donc, ça prend du temps de dicter.
Donc, je parle à l'ordinateur et il tape. Très bien. Et puis, je crois que vous êtes très aidé de vos secrétaires. Je crois que vous avez une équipe. Alors, j'ai deux secrétaires qui sont fantastiques, dont une stagiaire. Elles ont pris l'habitude, elles ont des ordonnances formatées, c'est-à-dire qu'on a déjà une énorme ordonnance sur laquelle il y a tous mes traitements, et donc elles n'ont plus qu'à extraire. Donc, par exemple, il y a un commentaire sur tel médicament prescription hors AMM, il est déjà inscrit, c'est moi qui l'ai rédigé pour expliquer pourquoi ce médicament est hors AMM, etc. Donc, elles vont aller piocher, elles préparent les ordonnances. Par exemple, quelqu'un qu'on va mettre sous méthotrexate, il faut l'ordonnance pour l'infirmière. Si moi, je la rédigeais à chaque fois, ça me prendrait du temps. Donc, je dis méthoject, elles ont compris, l'ordonnance de méthoject est l'ordonnance de l'infirmière. Et l'ordonnance de prise de sang de suivi. Donc ça, elles savent faire. Donc moi, ça me gagne beaucoup de temps, vous voyez. Ok, donc je vois que vous êtes quand même hyper organisé avec une équipe autour de vous, en l'occurrence deux de vos secrétaires, qui vous aident à dégrossir les dossiers, à rédiger les ordonnances, à peut-être rappeler les patients. Exactement. Vous vous concentrez sur chaque consultation une demi-heure à une heure de temps. Ah oui, parce que je n'ai même pas la carte vitale, je ne la prends pas. C'est elle qui passe, qui s'en occupe. Donc moi, je n'ai aucune autre contrainte que la santé du malade. C'est vrai que s'il fallait faire toute autre chose, ce ne serait pas possible parce que ce serait du temps pris sur le temps de consultation. A bientôt !
Bienvenue au Quad9Docteur de l'ASPLF, je suis Marc Beaumont, kinésithérapeute dans le service de réhabilitation respiratoire du Centre Hospitalier des Pays de Morlaix en Bretagne, et je vais vous préciser en quelques minutes les nouveautés sur l'entraînement des muscles inspiratoires chez l'insuffisant respiratoire. Le jeudi de la SPLF correspondant est disponible en téléchargement sur le site de la SPLF dans la rubrique formation. Donc la présentation débutera par quelques rappels sur les mécanismes de la dysfonction des muscles inspiratoires et l'influence de ces dysfonctionnements musculaires dans la BPCO. Ensuite, les moyens d'évaluation des muscles inspiratoires seront passés en revue. Puis, les effets de l'entraînement des muscles inspiratoires en fonction des différentes pathologies respiratoires chroniques, comme la BPCO, la mucoviscidose, les bronchiectasies, l'asthme, seront détaillés dans différentes conditions. En soins cour courants associés à la réhabilitation respiratoire, en détaillant les modalités pratiques de cet entraînement. En conclusion sur le sujet, il faut retenir en 2019 que l'entraînement des muscles inspiratoires améliore la dyspnée, améliore la capacité à l'exercice, améliore la qualité de vie et améliore la force des muscles inspiratoires. Cependant, lorsqu'il est réalisé dans un programme de réhabilitation respiratoire, il n'apporte pas de bénéfices supplémentaires. L'entraînement des muscles inspiratoires présente un effet majeur dans les programmes préopératoires de chirurgie thoraco-abdominale pour prévenir les complications post-opératoires immédiates et diminuer le temps d'hospitalisation.
Bienvenue au Quad Nob Doctor de la SPLF, je suis le professeur Cécile Trommer, pneumologue au CHU de Brest et je vais vous préciser en 5 minutes les nouveautés sur le thème thrombose et cancer. Le mardi du Golfe correspondant est disponible en téléchargement sur le site de la SPLF. Concernant la thrombose et cancer, plusieurs points sont à aborder. Il faut donc retenir que la maladie vénostrombo-embolique survient sur des cancers avancés, métastatiques, majoritairement sur des cancers pancréatiques, pulmonaires, gastriques, rénaux, utérins et vésicaux. La survenue d'un événement thrombo-embolique est un marqueur de mauvais pronostics chez les patients atteints de cancer. Concernant la recherche de cancer occulte au décours d'un événement thromboembolique veineux, il n'est pas recommandé la réalisation systématique d'une imagerie à type de scanner thoraco-abdominopelvien ou de TEP scanner. La recherche de cancer doit se faire surtout dans les 6 mois qui suivent l'événement thromboembolique veineux grâce à un examen clinique attentif, une biologie standard et les campagnes de dépistage de cancer telles que la mammographie, le colon et la prostate qui sont recommandées. Concernant le traitement initial, la maladie veineuse thromboembolique au cours d'un cancer doit être traitée par HBPM ou AOD comme l'apixaban pour une durée de 6 mois. En traitement alternatif, en l'absence de cancer digestif et ou vésical, le rivaroxaban peut être utilisé. Les agents anticancéreux agissent sur le cytochrome 3A4 et la glycoprotéine P et doivent être pris en compte dans le choix de l'anticoagulation du fait du risque d'interaction. Une discussion interdisciplinaire doit être prise en compte entre l'oncologue et le thrombologue pour modifier l'anticoagulation choisie et non le traitement anticancéreux afin de ne pas faire perdre de chance aux patients. Au-delà de 6 mois, en cas de maladie tumorale détectable, le traitement anticancéreux en cours, dont l'hormonothérapie et de récidive dans les 6 premiers mois, il est recommandé de poursuivre le traitement engagé les 6 premiers mois si celui-ci est bien toléré. En cas d'intolérance de l'HBPM, un relais par AOD est possible. Pour le moment, la dose préventive par les AOD au long cours chez les patients atteints de cancer n'est pas recommandée et est en cours d'évaluation. Les résultats d'une étude APICAT seront attendus pour l'été 2024. Les embolies pulmonaires fortuites doivent être prises en charge au même titre que les embolies pulmonaires suspectées, avec les mêmes molécules, les mêmes posologies et le même suivi. Les thromboses sur cathéter doivent être anticoagulées au moins 3 mois sans nécessité de retirer le cathéter si celui-ci est toujours utile au patient. La récidive sous AOD doit faire rechercher une récidive du cancer et un défaut d'observance du traitement anticoagulant. Le patient devra bénéficier d'une adaptation de dose de l'anticoagulant en fonction de l'anticoagulation initiale. Enfin pour finir, il n'y a pas d'indication à une anticoagulation préventive chez les patients à risque d'événements thrombo-emboliques et ayant un cancer. L'anticoagulation préventive semblerait efficace sur la survenue d'événements thrombo-emboliques, mais reste à risque hémorragique. Je vous remercie de votre attention.
Bienvenue au Quad9Docteur de la SPLF, je suis Laurent Grellier, je travaille à Marseille et je vais vous préciser en quelques minutes les nouveautés sur la prise en charge des cancers bronchiques avec des addictions oncogéniques, on va dire émergentes. Nous ne parlerons pas de la prise en charge des cancers bronchiques avec des addictions oncogéniques, on va dire émergentes. Nous ne parlerons pas des mutations classiques de l'EGFR et de Beraf, ni des réarrangements de HALC et de ROSWA. Le mardi du Golfe correspondant est disponible sur le site de la SPLF, mais en quelques mots, les points les plus importants de ce mardi du Golfe, c'est que nous avons de plus en plus de biomarqueurs qui permettent de prédire des situations d'addiction oncogénique et nous avons de plus en plus de traitements en cours de développement pour contrecarrer ces anomalies. Dans ce Mardi du Golfe, nous allons parler de différentes altérations génomiques comme les insertions de l'exon 20 de l'EGFR ou encore des mutations d'HER2. Dans ces deux situations, il y a des nouvelles molécules qui sont en cours de développement et dont les premiers résultats sont intéressants, des inhibiteurs thyrosine-quinase ou encore des anticorps qui sont parfois des anticorps monoclonaux, des anticorps bispécifiques ou enfin des anticorps conjugués. Nous parlons aussi dans ce Mardi du Golfe de certains réarrangements de gènes comme les réarrangements de RET ou de NTRK où là des inhibiteurs spécifiques donnent des résultats extrêmement prometteurs et nous attendons notamment des résultats d'études de phase 3 qui permettront d'asseoir de manière définitive la place essentielle de ces molécules avec la grande difficulté que ces études randomisées sont difficiles à réaliser du fait de la rareté de ces anomalies. Et en fin de présentation, je m'attarde dans ce lundi du Golfe sur la voie CARA, c'est notamment sur les mutations de CARA G12C, notamment avec le développement de certains inhibiteurs spécifiques de CARA G12C, dont l'un d'entre eux a récemment démontré sa supériorité au docetaxel dans une étude de phase 3 chez des patients préalablement traités par chimiothérapie et immunothérapie. En conclusion sur ce sujet, il est important de retenir que des altérations qui induisent des phénomènes d'addiction oncogénique, il y en a de plus en plus, que c'est de plus en plus compliqué parce qu'on descend de plus en plus loin dans la définition des entités moléculaires puisqu'il y a outre le gène le gène, le type d'altération du gène qui va conditionner l'histoire naturelle de la maladie et l'efficacité des traitements spécifiques. C'est tout l'intérêt de pouvoir discuter le plus possible des dossiers de ces malades en RCP de biologie moléculaire pour pouvoir définir au cas par cas le traitement qui semble le plus intéressant pour chaque patient. Et deuxième message important, c'est que l'accès au traitement pour ces situations d'addiction oncogénique rare, c'est un enjeu essentiel pour nos patients, d'où l'importance de travailler en réseau, puisque certains de ces traitements ne sont accessibles que dans des essais de phase précoce qui eux ne sont pas disponibles dans tous les sens. Voilà je vous remercie et je vous invite très vivement à revoir ce mardi du Golfe sur le site de la SPRF.
Bienvenue au Quad9Docteur de la SPLF, je suis Maurice Perrol, je m'occupe de l'oncologie thoracique au centre Léon Bérard à Lyon et je vais essayer de vous résumer en quelques minutes le traitement de première ligne et de seconde ligne des patients ayant un cancer du poumon non à petites cellules avancées sans addiction oncogénique. Le traitement de ces patients a considérablement changé aujourd'hui avec un algorithme qui est maintenant fondé essentiellement sur l'immunothérapie et un biomarqueur décisif, décisionnel, qui est le degré d'expression de PD-L1. Globalement, lorsque l'expression de PD-L1 est élevée à plus de 50%, ce sont souvent des tumeurs pour lesquelles il y a une évidence de réponse immunitaire freinée par l'expression de PD-L1. Le traitement repose sur un choix, soit une monothérapie par anti-PD-L1 ou antiL1, soit une combinaison chimiothérapie anti-PD1 ou anti-PDL1. Ces combinaisons thérapeutiques offrent l'avantage de prévenir le risque de progression précoce et peuvent être intéressantes en cas de maladies très agressives, de sites métastatiques menaçants, probablement chez les patients de PS2, chez les patients non fumeurs, ou en cas de mutations qui orientent vers un environnement peu propice à une réponse immunitaire, comme les mutations de STK11 ou de Kipwan, ou enfin en cas de corticothérapie utilisée pour des raisons symptomatiques. En revanche, dans ce cadre, des patients qui ont un PD-L1 à plus de 50%, l'adjonction d'un anti-CTLA-4 ne semble pas être bénéfique. A l'inverse, nous avons des patients qui ont un PD-L1 à moins de 50% et chez ces patients, le traitement repose essentiellement sur une combinaison thérapeutique. Actuellement en France, seules les combinaisons chimiothérapie, PIM, brûlésumab sont accessibles au remboursement et permettent d'améliorer le devenir de ces patients. En se souvenant néanmoins que la survie à long terme de ces patients dépend toujours du degré d'expression de PD-L1 et qu'on n'a pas de plateau de survie très clairement identifiable pour ces patients qui ont un PD-L1 faible ou un PD-L1 négatif. Se rappeler également toujours qu'il est important d'éliminer, avant de débuter une immunothérapie, d'éliminer une addiction oncogénique et de disposer, si possible, des résultats du profilage génomique de la tumeur. Si ce n'est pas le cas, si vous êtes dans une situation d'urgence thérapeutique, commencez par une chimiothérapie seule, quitte à rajouter l'immunothérapie une fois le profil génomique disponible. Le traitement de seconde ligne a changé du fait du passage de l'immunothérapie en première ligne. Chez les patients qui ont reçu juste de l'immunothérapie en première ligne, la possibilité d'utiliser un doublé à base de platine est conservée, cette fois-ci en seconde ligne. Chez la majorité des patients qui auront reçu une combinaison chimiothérapie-immunothérapie, le traitement de seconde ligne repose encore sur la chimiothérapie, principalement sur le docetaxel, en sachant que dans un futur proche, de nombreuses combinaisons sont testées pour essayer d'améliorer ce vieux standard de secondine qu'est le docetaxel, en particulier en essayant de conserver l'immunothérapie et d'utiliser des combinaisons qui vont restaurer la sensibilité de la tumeur à l'immunothérapie. Je vous remercie pour votre attention.
Bonjour à tous et bienvenue dans Superdocteur ! Aujourd'hui, nous allons essayer de voir comment les professionnels de santé peuvent s'engager dans la transition écologique. Dans son ouvrage, mon invité Alice Barras nous explique avec détail comment, au sein de notre activité médicale, nous pouvons promouvoir l'écologie et intégrer des pratiques durables dans notre quotidien. Parce que prendre soin de nos patients, c'est prendre soin du vivant en général, et même de notre propre terre, car nous le savons, les ressources ne peuvent être infinies sur une planète qui, elle, est limitée. Pour découvrir comment nous pouvons, en tant que professionnels de santé, devenir les acteurs d'un changement positif, j'ai le plaisir d'accueillir Alice Barras. Elle est l'auteur du guide du cabinet de santé éco-responsable « Prendre soin de l'environnement pour la santé de chacun. Bonjour Alice. Bonjour Mathieu. Bonjour à toutes et tous. Alice, est-ce que tu peux nous développer le concept de One Health et la santé planétaire ? Avec l'approche One Health ou une seule santé, on va être vraiment dans une vision intégrée, écosystémique, où on va se rendre compte qu'il n'y a pas de santé humaine sans une bonne santé animale et une bonne santé végétale. Donc c'est vraiment une vision unifiée de la santé et donc si on ne prend pas soin des écosystèmes en fait on n'aura pas de santé humaine et donc c'est une approche intégrée qui a été développée dans les années 2000 par l'OMS et qui a repris de la vigueur dans le domaine de la recherche et puis cette proposition proactive avec la crise Covid puisqu'on s'est rendu compte que la pression qu'on exerçait sur les écosystèmes ça nous revenait un petit peu en boomerang voilà et puis après il y a effectivement cette démarche de santé planétaire qui va être finalement complémentaire de la démarche une seule santé avec en intégrant les facteurs socio-économiques. Et puis la proposition, première étape, c'est de reconnaître la responsabilité de l'être humain, ou au moins de certains êtres humains, dans le dépassement des limites planétaires, que ce soit le climat, l'effondrement de la biodiversité, la déforestation, les pollutions, etc. Quelles sont les conséquences sur la santé du vivant dans son ensemble, des humains et des non-humains ? Et puis, proposer des solutions, puis des actions, bien sûr. Dans ton livre, tu abordes la transition écologique dans le secteur de la santé. Est-ce que tu peux nous expliquer comment les professionnels de santé peuvent jouer un rôle clé dans cette transition ? Avec grand plaisir, oui, parce que je pense qu'en tant que professionnel de santé, on a vraiment un rôle particulier à jouer dans cette transition. Et puis, c'est aussi une opportunité, en fait. En considérant cette approche intégrée de la santé planétaire, qui est soutenue par le Collège de la médecine générale notamment, ça va être nous organiser pour prendre soin équitablement dans le respect des nuits planétaires. Voilà le programme. Et puis, en fait, ça va être aussi comment nous organiser face aux nouveaux risques en santé, donc avec les nouvelles maladies infectieuses, l'épidémie de maladie chronique, l'antibiorésistance dont je parlais tout à l'heure, la santé mentale. On a vraiment un rôle particulier à jouer en regardant quel est le contexte pour qu'on puisse s'organiser. Et puis après, dans un deuxième temps, c'est aussi comment maîtriser notre impact en tant que professionnels de santé. Et ça va être aussi une opportunité parce qu'on voit bien qu'il y a aujourd'hui une tension sur les ressources, qu'elles soient énergétiques, l'approvisionnement en médicaments notamment, les terres rares, etc. Donc, en tant que professionnels de santé, on a vraiment un intérêt et un rôle majeur à jouer sur cette transition écologique pour assurer une offre de soins équitable. Alors, est-ce que tu peux nous dire, par exemple, à la place d'un médecin installé au cabinet, en libéral par exemple, quels sont les éco-gestes à adopter ? Ils sont nombreux, mais avant d'aller regarder les éco-gestes, je pense que c'est vraiment important d'avoir cette vision globale et puis d'intégrer dans notre démarche éco-responsable, donc avec l'éco-responsabilité dans une vision très globale, de prendre soin de notre maison commune et des vivants qui y habitent. Et donc, d'avoir les éco-gestes pour intégrer l'éco-conception du soin. Donc, à chaque étape de mon soin, je maîtrise mon impact environnemental, mais aussi d'intégrer complètement dans cette démarche la prévention des maladies et la promotion de la santé, donc dans une accroche aussi interdisciplinaire, sur un territoire, etc. Donc les éco-gestes, c'est important, mais c'est une partie de la réponse entre guillemets. Et puis, dans cette vision globale, c'est aussi de regarder l'ensemble des impacts environnementaux qu'on va avoir en tant que professionnels de santé, donc sans se culpabiliser, mais en étant responsables, encore une fois, comme on l'est dans notre pratique, bien sûr. Donc, moi, j'aime bien cette image de se mettre sur le toit du cabinet et de regarder finalement que tout ce qui rentre et tout ce qui sort du cabinet va avoir un impact sur l'environnement. Donc, autant d'un point de vue des consommations des ressources, des consommations des énergies et puis les déchets, tout ce qui va en sortir. Et après, selon mon contexte, selon ma sensibilité, selon les opportunités, ma disponibilité aussi, bien sûr, c'est quels éco-gestes je vais mettre en place sur ces différentes thématiques, donc tout ce qui est rentré, tout ce qui sort. Et là, pareil, en fait, il y a des éco-gestes qui vont être plus ou moins spécifiques à notre pratique. Donc, ce qui est assez passionnant, c'est bien sûr d'aller regarder ce qui est spécifique. Donc, notamment, tout ce qui va être en lien avec la prescription et l'éco-prescription, notamment. Donc, avant, pendant et après la prescription, comment je fais pour réduire l'impact de cet acte ? Donc, avant, ça va être tout ce qui va être prévention, promotion de la santé. Ça va être aussi de réfléchir aux thérapeutiques non médicamenteuses, réfléchir aussi, ou en tout cas transmettre et regarder avec les patients, bien sûr, toujours avec, les règles hygiénodétiques, la nutrition, la mobilité, etc. Proposer peut-être dans les thérapies non médicamenteuses, c'est la prescription de nature, dont on parle beaucoup aujourd'hui. Il y a de plus en plus de publications et on sait que le contact avec la nature est important pour la santé et pour rester en bonne santé, mais aussi dans le cadre de thérapeutiques. Ensuite, on va aussi avoir, après la prescription, ça va être bien sûr aussi de s'assurer, par exemple, dans les éco-gestes très précis, mais de s'assurer que le patient va bien remettre ses médicaments non utilisés en pharmacie pour qu'ils soient incinérés. Aujourd'hui, c'est quand même 12 000 tonnes de médicaments qui sont incinérés chaque année.
Les services de santé, 8% des émissions de gaz à effet de serre national. Et parmi ces gaz à effet de serre, on a 50% qui proviennent de la chaîne de production des produits de santé. Donc médicaments et dispositifs médicaux. Voilà, donc 50%, c'est un vrai sujet. Donc comment on fait ? Tout n'est pas dans notre camp en tant que professionnels de santé, en tant que médecins, bien sûr, mais on a vraiment un rôle important à jouer sur l'enchant de cette chaîne d'approvisionnement en amont, comme je disais avant, pendant et après. Et donc, à côté de ces éco-gestes spécifiques liés à la prescription, on va aussi avoir des éco-gestes spécifiques concernant tout ce qui va être entretien et désinfection de nos cabinets. Donc, ne pas être notamment dans la surqualité, la désinfection de toutes les surfaces en permanence, etc. Parce que si on vise l'élimination de 100% des bactéries, on voit bien qu'il y a des conséquences sur notre immunité, sur notre microbiote. Donc, ça, c'est aussi un point qu'on peut mettre en place dans nos écogestes. Donc moins de produits chimiques, ou en tout cas à bon escient, bien sûr. Et puis, la réflexion sur l'usage unique. Donc il y a l'emblématique drap d'examen. Donc il y a des praticiens qui sont passés à zéro drap d'examen. En fait, la question à se poser, c'est est-ce que j'en ai besoin systématiquement ? Parce que si c'est juste pour un acte où on s'assoit sur la table d'examen, il n'y a pas besoin d'examen tout simplement. Donc, il faut vraiment adapter ça aussi. Et puis, pourquoi pas en parler avec le patient ? Parce que c'est justement un moyen de communiquer sur notre démarche écoresponsable et sur cette dimension de la santé très globale. Et en général, on peut aussi passer à des alternatives à l'usage unique, ça va être du réutilisable. Sur les draps d'examen, par exemple, ça va être de penser aussi à la procédure d'entretien de ces draps réutilisables. Et pour toujours se baser sur des données sourcées, ça c'est vraiment important, les sociétés savantes, ça accorde à dire qu'en général, dans 90% des cas, passer à durée utilisable, c'est intéressant d'un point de vue écologique. Donc voilà, une ligne de conduite, et ensuite, bien sûr, encore une fois, ce n'est pas une injonction, il faut mener sa démarche, son cheminement. Et après, il y a des éco-gestes aussi non spécifiques qui vont être notamment sur la sobriété énergétique, sur la gestion des déchets, etc. La prescription de nature, ça a l'air super intéressant. Est-ce que tu peux nous détailler comment on fait en pratique ? En pratique, c'est écrire sur l'ordonnance, proposer aux patients, selon son contexte, encore une fois, d'avoir un contact avec la nature régulier. Ça, c'est déjà pratiqué aux États-Unis et au Canada. D'après les recherches, on sait qu'un contact de 20 minutes dans un environnement naturel, végétalisé, ça améliore la santé mentale, la santé physique, et puis socialement aussi, bien sûr, c'est une opportunité. Donc voilà, tout simplement, enfin je dis tout simplement, c'est pas si simple que ça, parce qu'il faut déjà avoir un accès à la nature. Et donc on a vu notamment pendant la crise Covid qu'il y avait eu beaucoup d'inégalités sur ce plan-là. Mais donc, c'est de regarder avec le patient comment il peut avoir un contact avec la nature. Donc, la nature, avec des guillemets, ce n'est pas évident de définir ça, mais voilà, de l'écrire sur l'ordonnance, comme on peut avoir une prescription de conseil hygiéné des tétiques. Alice, est-ce qu'il y a de fausses bonnes idées dans un cabinet éco-responsable ? Il y a des fausses bonnes idées dans un cabinet éco-responsable qui vont être notamment de ne pas respecter le prérequis d'assurer la qualité et la sécurité des soins. On peut avoir des éco-gestes, mais toujours en respectant les recommandations professionnelles, bien sûr. Ensuite, il y a une autre fausse bonne idée qui va être le solutionnisme. Vraiment, la première étape de notre démarche, c'est la sobriété et ce n'est pas le solutionnisme, l'hypertechnologisation, etc. Même si, bien sûr, le numérique présente des avantages et on en a besoin aussi en santé, mais il ne faut pas en abuser. Et puis, la fausse bonne idée, ça pourrait être aussi de voir cette démarche comme une contrainte, alors que c'est vraiment une opportunité et c'est vraiment une démarche de santé, tout simplement. L'éco-responsabilité, c'est de la santé et on est vraiment légitime à en être acteur, ambassadeur et ambassadrice. Alice, merci beaucoup. Est-ce que tu veux prendre quelques secondes pour nous dire où est-ce qu'on peut te retrouver, où est-ce qu'on peut se procurer ton travail, par exemple ? Je suis sur LinkedIn. J'ai publié le guide du cabinet de santé éco-responsable qui, a priori, est un bon recueil de ces éco-gestes. Et puis voilà, au détour de formation ou de conférence, avec plaisir. Merci beaucoup Alice, à bientôt. Merci, à bientôt. J'espère que cet épisode t'a plu. Si c'est le cas, pense à t'abonner pour ne rater aucun épisode. Si tu veux me laisser une note de 5 étoiles sur ton application, ça m'aiderait aussi beaucoup. Tu peux également rejoindre la newsletter afin de recevoir une fois par mois un mail dans lequel je te transmets plein de contenus pour la médecine générale. Enfin, tu peux participer financièrement sur la cagnotte Tipeee. Toutes les ressources sont dans les notes de cet épisode. A bientôt !
Bonjour, je suis Lucille Figuère, néphrologue à Nantes. Bonjour, je suis Antoine Lanneau, néphrologue à Caen. Alors dans cet épisode, on va parler du myélôme. Mais Antoine, le myélôme, c'est une maladie hématologique. Alors quel rapport avec les reins ? Eh bien, il y a des rapports multiples avec les reins. Le myélôme multiple, effectivement, c'est une maladie du plasmocyte. Le plasmocyte, c'est le stade ultime de la différenciation des lymphocytes B, qui sont les lymphocytes producteurs d'immunoglobulines ou d'anticorps. Dans le myélôme multiple, on assiste à une prolifération monoclonale de plasmocytes qui vont alors produire des immunoglobulines complètes ou incomplètes anormales. Ces immunoglobulines ou fragments d'immunoglobulines qui sont anormaux vont pouvoir entraîner diverses formes de maladies rénales, soit par dépôt, soit par toxicité directe des immunoglobulines. Pourquoi on s'intéresse à cette maladie spécifiquement en néphrologie ? Eh bien parce que les complications rénales sont fréquentes et elles vont toucher environ 50% des patients porteurs d'un myélo multiple. Et cette atteinte rénale est particulièrement importante puisqu'elle est associée à un mauvais pronostic de la maladie. Tu as dit qu'il y avait plusieurs types d'atteintes rénales. Il y en a une plus fréquente et importante à retenir ? Oui, très clairement, il y en a une qu'il faut retenir absolument. C'est la néphropathie à cylindres myélomateux, aussi appelée tubulopathie myélomateuse. On l'observe dans le cas de myélomes à chaîne légère dans 50% des cas. Le mécanisme, c'est que les chaînes légères libres qui sont produites de manière anormale par le plasmocyte, elles sont d'un bas poids moléculaire, plus bas que l'albumine. Et en conséquence, elles vont être filtrées librement par le glomérule. Elles vont être capables parfois d'arriver jusque au niveau du tubule contourné distal où elles précipitent avec l'uromoduline, aussi appelée protéine de Tamorsphale, et entraîner une insuffisance rénale aiguë, souvent sévère et nue. Alors, attention, il s'agit de la précipitation de chaîne légère libre avec la protéine uromoduline qui va précipiter dans les tubules. Cependant, ce n'est pas une insuffisance rénale obstructive. On est là sur un mécanisme microscopique, donc c'est une insuffisance rénale aiguë organique, tubulon interstitielle. Les éléments évocateurs pour cette pathologie, c'est que la protéine urie est faite de chaîne légère. C'est la protéine urie qu'on appelle de Benz Jones. Et il y a une manière simple de faire ce diagnostic ou de l'évoquer, c'est d'observer une protéine urie dosée au laboratoire qui est positive, parfois importante, alors qu'à la bandelette urinaire qui ne détecte que l'albumine, on a une protéine urie qui est négative. Signe que la protéine urie détectée n'est pas faite d'albumine, contrairement à ce que l'on observe dans les glomerulopathies. Donc la tubulopathie myelomateuse, c'est un élément important puisque c'est un événement définissant le myélôme qui va en lui-même porter l'indication de la mise en place d'un traitement par chimiothérapie. C'est un item qui va donner la possibilité de création de cas très transversaux pour l'EDN, mais également dans la vie. Par exemple, des patients qui ont des lombalgies atypiques qui vont prendre des anti-inflammatoires non stéroïdiens, ceci va pouvoir entraîner une tubulopathie myelomateuse. On peut également imaginer des patients porteurs d'une hypercalcémie compliquant le myélôme avec des douleurs osseuses qui, là encore, peuvent prendre des anti-inflammatoires, avoir des scanners injectés, et là aussi ces éléments vont être la source d'une tubulopathie myélomateuse. Tu as dit que seulement 50% des myélômes étaient associés à une tubulopathie myélomateuse, pourquoi uniquement 50% ? Cela dépend des caractéristiques physico-chimiques des chaînes légères. Souvent, en plus, on va retrouver des facteurs favorisant l'agrégation des chaînes légères avec l'uromoduline. Et ces facteurs sont à connaître. La prise d'INS ou de médicaments bloquant le système rénin-angiotensin-aldostérone. La déshydratation. Un pH acide des urines. L'injection de produits de contraste pour des examens tels que des scanners. Et enfin, l'hypercalcémie. Tous ces facteurs ont tendance à favoriser l'agrégation des chaînes légères avec l'uromoduline et donc à précipiter la tubulopathie myelomateuse. On a également un autre facteur important, c'est qu'il y a des chaînes légères libres qui ont des caractéristiques telles qu'elles ne précipiteront pas avec l'uromoduline, mais elles vont plutôt être captées par les cellules tubulaires proximales. Et ça, ça va être la source d'un autre trouble, le syndrome de Fanconi. Normalement, le tubule proximal a des fonctions de réabsorption de divers éléments. Le glucose, l'acide urique, des acides aminés, le phosphate, le bicarbonate, le potassium. Dans ce syndrome de Fanconi, causé par les protéines monoclonales, que sont les chaînes légères, on a une perte des fonctions de réabsorption des cellules du tubule proximal. Et donc, vous allez avoir une glycosurie, une aminoacidurie, une phosphaturie, une bicarbonaturie. Le syndrome peut être complet quand on a tous les éléments ou partiel, ce qui est le plus fréquent. Quand on a ce syndrome, on peut avoir également une insuffisance rénale qui est associée, mais pas toujours, dans 50% environ des cas. Donc le myélome peut donner des tubulopathies myélomateuses, des syndromes de Fanconi. Est-ce que d'autres segments du néphron peuvent être touchés ? Oui, tous les segments peuvent être touchés, à commencer par le glomérule. Il y a une maladie qu'il faut connaître, c'est l'amylose AL. L'amylose est une atteinte systémique qui touche tous les organes, sauf le cerveau. Et on lui accole les initiales AL avec un L qui vient de light chain, en anglais chaîne légère. Dans cette maladie, les chaînes légères monoclonales, qui sont plus souvent des chaînes légères lambda, vont s'associer à d'autres protéines et se mettre ensemble, se mêler et s'organiser en feuillets bêta-plissés. Ainsi vont se former des fibrilles qui se déposent de manière ubiquitaire, c'est-à-dire partout, sauf dans le cerveau, c'est ce que l'on vient de dire, et cela va être la cause de différents troubles. Alors, l'amylose peut donner des tableaux très divers. Moi, je vous propose mon moyen mnémotechnique pour retenir pas mal de ces symptômes. Mon moyen, c'est Canal Pur.
On a un syndrome néphrotique qui est extrêmement important souvent chez les patients porteurs d'une amylose AL. Ce sont des patients qui ont un état d'anasarque et paradoxalement une pression artérielle qui est très basse. Dans cette atteinte, c'est une glomérulopathie, donc on a une albuminurie. Et ce n'est pas pour autant qu'on ne peut pas en plus avoir une protéinurie de chaîne légère, donc une protéinurie mixte, albumine plus chaîne légère. Le diagnostic, il va être histologique. Et les anapathes savent très bien repérer ces lésions d'amylose. Pour cela, ils ont une coloration spécifique qui s'appelle le rouge Congo. Et ils y associent également une birefringence en lumière polarisée qui va permettre d'affirmer le diagnostic. Le diagnostic est histologique, mais pas forcément d'origine rénale. C'est-à-dire que vous pouvez faire la ponction biopsie rénale afin d'avérer l'atteinte rénale et porter un diagnostic d'amylose. Mais si vous avez une autre atteinte d'organe qui va être plus simple à biopsier, on peut tout à fait s'en contenter pour retenir le diagnostic. Et la biopsie la plus simple, le prélèvement le plus simple pour obtenir le diagnostic, c'est celui des glandes salivaires accessoires. Ok, très bien, merci Antoine. Donc, pour une même maladie, on a quand même différents tableaux histologiques et donc phénotypiques. Est-ce que tu nous as fait le tour de toutes les atteintes du myélo ? Presque. Malheureusement, ce n'est pas si simple. En tout cas, il y a d'autres causes rares de maladies liées à des dépôts d'immunoglobulines. C'est une classification qui se fait selon l'organisation des dépôts en microscopie électronique. On est là sur des maladies beaucoup plus rares et je ne rentrerai pas dans les détails. En revanche, il y a un dernier point important à mon sens, c'est l'hypercalcémie qui complique certains myélômes, qui peut être la source d'une polyurie et d'une déshydratation extracellulaire. Et c'est fréquemment l'occasion d'insuffisance rénale aiguë fonctionnelle chez ces patients. Donc en synthèse, le myélôme est associé à des atteintes rénales avec un pronostic qui peut être péjoratif. L'atteinte la plus fréquente reste la tubulopatie myélomateuse avec les chaînes légères qui vont précipiter dans le tubule distal et donc être visible dans l'examen urinaire avec la présence d'une protéine urite Benjot, mais par contre une borlette urinaire qui peut rester négative et une instance rénale aiguë qui peut être sévère. Il faut rechercher l'atteinte glomérulaire qui peut orienter vers une amylose, et on le verra avec une albuminurie. Et puis rechercher aussi des stigmates de syndrome de Fanconi par défaut de réabsorption au niveau du tubule proximal. On a donc une maladie avec des atteintes ioniques, avec l'hypercalcémie, des atteintes tubulaires et glomérulaires, ce qui fait un challenge néphrologique pour la prise en charge de ces patients. Tout à fait, tu as parfaitement tout résumé Lucille, je te remercie. Merci Antoine.
J'ai été diagnostiqué avec la maladie MPR il y a sept ans. Deux de mes trois sœurs sont infectées avec cette maladie. Quand j'ai reçu ce diagnostic, j'avais peur. J'ai pensé, est-ce que je vais être obligé d'une opération, de la dialyse, d'une greffe d'airain? Comment ça va affecter ma famille? Est-ce que je vais être capable de continuer avec mon travail, mes plans de retraite, le voyage? Je gère ma condition avec une combination de médicaments, de contrôle de ma pression intérieure, beaucoup d'exercices. Je parle aussi beaucoup à propos de cette maladie avec ma famille et mes amis. Avec le traitement, ma vie a amélioré beaucoup. Ma santé physique, ma santé mentale, émotionnelle. Et je vais être capable de continuer à travailler comme je travaille aujourd'hui, le loisir, les sports. Suite à la diagnostic, j'étais obligé à prendre un rôle très actif. J'ai perdu presque 45 livres. J'ai déjà participé dans plusieurs cours de vélo comme le Bourg Pierre-Larrois. Ça, c'est une cour de vélo, 135 kilomètres. Si des symptômes présentent, il faut voir votre médecin. Il va donner une référence pour un néphrologue. Il est aussi important d'explorer toutes les options qui sont disponibles. C'est votre santé, c'est votre vie, c'est toi qui dois gérer la situation, c'est toi qui dois faire les décisions.
Bonjour, bienvenue sur le podcast de Gagline.care. C'est l'épisode 51 de notre podcast hebdomadaire qui vous permet de revoir une pathologie de façon simple et pratique en médecine générale. Cette semaine, nous accueillons Dr Demijola Gabriel, neurologue à Nancy, et nous allons revoir l'essentiel à savoir concernant les migraines en médecine générale. Bonjour Gabriel. Bonjour Nicolas. Alors Gabriel, les migraines, ce sont des céphalées. La preuve du contraire. Les céphalées, de façon simple, on pourrait les classer en migraines, céphalées de tension, et puis une grosse cat catégorie autre. Dans le groupe autre, un avis neuro est souvent nécessaire et d'ailleurs j'invite les auditrices et auditeurs à écouter l'épisode 21 que nous avons eu la chance de faire avec toi de notre podcast où on a parlé des conduites à tenir selon les différents types de céphalées. Là, il s'agit de faire un focus sur les migraines à proprement parler. Peux-tu juste nous redire les drapeaux rouges devant une céphalée pour toi en consultation, s'il te plaît ? Céphalée inhabituelle est un drapeau rouge. Tu as l'impression qu'il y a des mots de tête habituels et qu'il vous dit que ça sort de l'ordinaire. C'est un drapeau rouge. Une céphalée d'apparition brutale et très intense d'emblée, ainsi que toute céphalée avec d'autres signes neurologiques associés. C'est un drapeau rouge absolu. Ok. Alors, pour les plus jeunes auditrices et auditeurs, as-tu un type ou une astuce pour faire le diagnostic de migraine, pour différencier un peu ce que les gens peuvent appeler migraine dans le langage courant, au lieu de dire céphalée, des autres types, justement, de céphalée ? Alors déjà, il y a le contexte. En général, les migraineux font partie de familles migraineuses. Donc déjà, quand ils vous disent « ma mère, mon père, mes grands-parents, on avait », ça facilite quand même le diagnostic. En général, il y a un côté quand même assez handicapant où les gens, dès qu'ils vous disent que quand ils ont un mot de tête, ils sont obligés d'arrêter leurs activités, ça fait quand même penser à une migraine. Alors que la céphalée de tension, les gens peuvent quand même continuer leurs activités. Et puis dans les autres céphalées avec l'algie vasculaire de la face, eux, ils ont plutôt un caractère à s'arrêter, mais à tourner en rond dans la pièce, alors que le migraineux va se coucher. Et puis souvent, la nausée, voire les vomissements avec, ça fout y penser tout de suite. D'accord. Y a-t-il des indications d'examens d'imagerie dans la migraine ? Alors, dans la migraine simple, si elle respecte les critères typiques, on peut se passer d'examens complémentaires. Dès qu'on va avoir quelques critères un peu inhabituels, comme un patient qui a plus de 50 ans, une migraine avec aura, c'est-à-dire une manifestation type troubles visuels qui précèdent ou accompagnent la migraine ou des troubles sensitifs, il faut faire une IRM. Et également, quand on tombe sur un patient qui est d'emblée en migraine chronique, c'est-à-dire plus de 8 jours de migraine dans le mois et plus de 15 jours de céphalée par mois sur 3 mois, là, on fait assez facilement l'imagerie. Et après, bien sûr, c'est dès qu'il y a des doutes sur des céphalées brutales, il faut faire l'imagerie. Sinon, dans une migraine typique, pas besoin. OK. L'examen, c'est l'IRM dans ces cas-là ? Première intention, l'IRM est quand même l'examen de meilleure qualité qui permettra d'avoir le plus d'informations. En urgence absolue, on peut se contenter d'un scanner. Ok, l'urgence absolue, c'est la valée en coup de tonnerre. Peux-tu juste préciser ce qu'est le coup de tonnerre dans un ciel serein ? Parce qu'on peut vite considérer peut-être qu'une céphalée est un coup de tonnerre, mais le diable se cache dans les détails. Pour toi, qu'est-ce qu'une céphalée en coup de tonnerre ? Donc c'est une céphalée qui est d'emblée maximale. Le patient va décrire une douleur très intense qui apparaît d'un coup, c'est-à-dire que en une seconde, il a mal à l'intensité maximale. Si c'est progressif, c'est-à-dire que ça met 10-15 minutes à l'attard, c'est plus une céphphalie en coup de teneur. Donc le patient a mal à 10 sur 10 en une seconde, quelques secondes, maxi, 15, urgence, scanner, recherche d'hémorragie sous-arachnoïdienne. Quel est le protocole ? Il faut appeler le 15 ou l'orienter tout de suite sur les urgences. Et donc, on craint quelle pathologie sous-jacente ? En particulier la rupture d'anévrisme, qui est la première urgence. Les autres causes sont plus rares. Après, s'il a d'emblée qu'il a de la fièvre, la méningite. Ok, super. Alors revenons donc aux migraines. Les migraines, il y a, on l'a tous appris, le traitement de la crise et le traitement de fond. Parlons du traitement de la crise. En 2023, Gabriel, quel est le traitement de référence ? C'est-à-dire, on commence par quoi lorsqu'on veut traiter un patient migraineux en médecine générale en 2023 ? Alors, dans le contexte, il faut quand même un petit peu évaluer la migraine, c'est-à-dire si elle est très intense, si elle est juste légère ou modérée. Pour une crise légère, en première intention, ça va quand même, ou modérée, ça va être les anti-inflammatoires, ibuprofène 400 mg ou kétoprofène 100 mg. Il y a même une forme particulière du kétoprofène qui s'appelle le profémigre, dosé à 150 mg. Si les crises sont d'emblée modérées à sévère, les triptans sont d'indication. Donc là, il y en a une liste assez importante. C'est au choix. Je n'ai pas d'habitude particulière. La seule que j'aurais, c'est que je réserve le sumatriptan en deuxième intention. C'est le plus ancien et celui qui avait montré le plus d'efficacité. Donc je le garde en réserve. De façon associée, si le patient se plaint d'énormément de nausées ou de vomissements, on peut y associer des antinosaures, en particulier le méthoclopramide, qui a l'avantage en plus d'augmenter l'absorption des autres traitements, contrairement aux autres, donc d'augmenter l'efficacité. Il y a même une forme particulière qui s'appelle le MIGPRIV, qui est l'association d'aspirine et de méthoclopramide, qui permet de mieux soulager les patients. Quand est-ce qu'il faut le prendre ? On peut le prendre en association en même temps que le traitement, dès que le patient se plaint de nausées, il ne faut pas hésiter à les associer. Parce qu'un des problèmes de résistance des traitements quand les patients vomissent, c'est qu'en fait, ils rejettent le traitement. Oui, bien sûr.
D'accord. Et donc le sumatriptan en spray nasal, quelles sont les modalités ? C'est une de pulvérisation dès le début de la crise ? Voilà, c'est une pulvérisation dès que la douleur apparaît. Peu importe la narine, qu'elle soit du côté ou non de la douleur, ça ne change rien. Et c'est une seule pulvérisation en un tous. D'accord. Alors là, on a vu les traitements de crise. Et puis, lorsque ces crises sont trop fréquentes, tu vas nous préciser peut-être la fréquence, il convient d'instaurer un traitement de fond. Donc justement, Gabriel, quand instaurer un traitement de fond en médecine générale devant un patient migraineux ? Alors, il y a deux critères pour mettre en place un traitement de fond. Le premier, c'est tout simplement la fréquence des crises. Si le patient dépasse les quatre jours de migraine par mois, ça peut se discuter, en particulier s'il y a un retentissement sur l'activité professionnelle. Et c'est vrai que là, on a tendance aussi à parler en nombre de jours de migraine. C'est-à-dire que comme une crise peut durer jusqu'à 48 heures, voire 72 heures, si on dépasse les 8 jours de migraine par mois, on instaure assez facilement un traitement de faim. OK. Donc, le petit tip, ceci qu'on peut dire, c'est de faire un calendrier des douleurs. Effectivement, il faut que le patient vienne avec un calendrier au moins sur trois mois. Ça permet d'avoir un bon exemple de ce qui se passe et d'évaluer correctement ce nombre de jours de traitement, également de crise de migraine, et également voir qu'est-ce qu'ils prennent comme traitement si c'est efficace. Ok. Alors, les traitements de fonds, actuellement recommandés en première attention, quels sont-ils ? Alors actuellement, traitements de première ligne, on a le propranolol qui est un métabloquant, qui a comme seule contre-indication vraiment gênante l'asthme, et également les problèmes cardiologiques. Il est facile d'utilisation, il peut être mis chez beaucoup de patients. Il faut juste les prévenir du risque d'intolérance à l'effort et également de cauchemar. En autre traitement actuellement, il y a toujours l'amitriptyline à des doses en général assez élevées, au moins 25 mg, avec comme contre-indication le glaucome et les troubles du rythme cardiaque. Les effets secondaires, c'est surtout la prise de poids et la somnolence. Dans les recommandations des sociétés savantes, il y a également le candéphartan, qui n'a pas l'AMM officiellement, mais qui peut être utilisé avec le risque d'hypotension, mais qui marche relativement bien en première intention. Et enfin, il y a le topiramate, mais qui est désormais quand même passé plutôt en seconde intention à cause des risques malformatifs chez les femmes, avec le risque également d'autisme chez les enfants exposés in utero. Donc, il est en train de glisser tout doucement en deuxième intention. Donc, résumons. Propanolol, deuxième médicament, amitriptyline, troisième médicament, candésartan, et topiramate qui perdent ses indications, on va dire. Toi, en pratique, tu prescris quoi en première ligne ? Alors moi, en première ligne, je prescris très facilement le propranolol en l'absence de contre-indication, parce qu'il est globalement bien toléré et il a assez peu de contre-indications. Je réserve plutôt les autres en seconde intention ou si contre-indication au propre anologue. Et puis de toute façon, en France actuellement, on avait d'autres traitements qui pouvaient être utilisés mais qui sont en train d'être retirés tout doucement du marché par défaut de fabrication des traitements. Donc on devient un petit peu limité de ce côté-là. Alors, quels sont les traitements qui vont disparaître, du coup ? On a peut-être un prix dans notre formation initiale. Alors, il y a le... Alors, vous m'excuserez, je ne me souviens plus du nom de la molécule, mais il y a le Sibélium, qui va être tout simplement arrêté d'être commercialisé par le laboratoire. Il y a la Nocertone, qui est actuellement rupture de stock et on est en train de se diriger doucement probablement vers un arrêt de la fabrication aussi. Et donc il reste juste le pictophysène sans migrant qui peut être utilisé en alternative mais qui fait partie des anciens médicaments avec un faible niveau de preuve. Donc on on va se concentrer sur Propanolol, et puis ensuite, Abitriptyline et Candesartan. Par rapport au traitement de fond, comment tu évalues l'efficacité finalement ? Tu introduis le Propanolol et tu demandes au patient de tenir le calendrier, je pense, de la fréquence des douleurs. Quand est-ce que tu reverrais le patient ? Quel conseil que tu peux donner pour évaluer l'efficacité du traitement de fonds ? L'efficacité, ça va s'évaluer sur trois critères. La fréquence des crises, la durée des crises et également l'intensité des crises. Des fois, effectivement, il y a des patients qui peuvent être un petit peu frustrés parce qu'on garde leur agenda, ils font toujours autant de crises, mais ils vous disent « Ah, mais maintenant, je prends un ibuprofène, en une demi-heure, j'ai plus mal, et je fais ma journée. » Donc c'est quand même une réussite, alors qu'avant, ils étaient cloués au lit. L'évaluation, je la fais en général au bout de 4 mois, voire un petit peu plus, parce que déjà, il y a le temps que le traitement commence à être efficace. C'est pas du jour au lendemain, donc il faut en général un mois, un mois et demi pour qu'il commence à avoir une bonne efficacité. Et puis, ça nous donne trois mois de recul sur la période efficace. Alors, imaginons, prenons le patient ou la patiente qui a des traitements de la crise, qui fait des crises. Donc, on donne un traitement de crise. Les crises sont trop fréquentes. Elles rentrent ou ils rentrent dans les critères du traitement de fond. On a donné un premier traitement de fond, on revoit le patient quatre mois après, échec. Là, en médecine générale, tu conseilles de passer à un autre traitement de fond ou est-ce qu'on peut aussi dire que dans ce cas de figure, on peut adresser au neurologue ? Quand est-ce que tu penses qu'il convient d'adresser au neurologue, sachant que les délais sont comme partout de plus en plus longs pour toutes les spécialités. Avec les traitements qu'on a, déjà, on a un petit peu de marge des fois sur la posologie. Donc, il y a clairement soit le traitement n'a fait aucun effet et la fréquence n'a pas du tout changé, la durée et l'intensité. Soit il y a une petite évolution mais insuffisante et dans ce cas-là, on peut déjà majorer les doses et voir. Il y a aussi le cas des problèmes de tolérance des traitements. Et c'est vrai que moi, j'ai tendance à dire facilement de demander un avis dès qu'il faut sortir du propranolol. C'est-à-dire, soit on ne peut pas le mettre en première intention, et on peut demander qu'on conseille, parce que ce n'est pas forcément des médicaments faciles d'utilisation. Soit on fait le propre anolol, ça ne marche pas et on sent qu'il va falloir l'augmenter.
Et donc, quand on demande l'avis dans le courrier d'adressage, toi, tu as besoin de savoir quoi finalement ? Déjà, de façon habituelle, les antécédents. On peut trouver quand même des contre-indications au traitement qu'on va mettre en place. Il est extrêmement court pour éviter les mélanges iatrogènes. Et puis, c'est bien d'avoir un petit historique de la maladie migraineuse, de voir ce qui a déjà été fait parce qu'on a tous des patients qui sont déjà passés par d'autres neurologues ou d'autres choses et qui ont déjà fait d'autres traitements, et ça permet déjà de gagner du temps sur qu'est-ce qu'on peut faire comme traitement de deuxième voire troisième intention d'office. Peut-être éventuellement le calendrier des douleurs sur les trois derniers mois ? Ça, il faut qu'ils viennent systématiquement avec, c'est le mieux. Ok. Alors, dans le traitement des migraines, il y a les anti-CGRP qui sont des nouvelles molécules. Quelle est la place des anti-CGRP ? Alors, les anti-CGRP, pour l'instant, il y en a deux types. Il y a ceux qui sont disponibles en ville qui ne sont pas remboursés. C'est en général une injection mensuelle dont le prix tourne autour de 250 euros à la charge du patient. En théorie, c'est après échec d'au moins trois traitements bien conduits, échec au niveau de la tolérance, et plus de huit jours de migraine dans le mois. Et quand tu dis traitement bien conduit, c'est trois traitements de fond ? C'est trois traitements de fond, effectivement. Donc c'est vrai que ça fait quand même réserver plutôt des patients vraiment réfractaires au traitement. L'avantage, c'est qu'actuellement, il existe aussi une forme injectable qui se fait en hospitalier, avec une injection intraveineuse tous les 3 mois. Donc ça, c'est réservé à des patients qui ont été évalués par un neurologue et même plus précisément par le centre de référence de la douleur qui valide les indications. Alors, il n'y a pas forcément besoin de voir systématiquement le patient. Si le dossier est bien clair, les neurologues peuvent adresser directement. Mais c'est plutôt de l'adressage neurologue centre de la douleur que médecin généraliste centre de la douleur. Peux-tu nous dire les noms des molécules qui sont disponibles en ville en injectable et celui qui est disponible en injectable à l'hôpital ? Les deux qui disponibles en vigue, c'est l'Ajovi et l'Emgaliti. Et celui qui est disponible à l'hôpital s'appelle le Vilt. Et donc du coup, y a-t-il une surveillance particulière à faire ? Par exemple, on a compris que c'était des prescriptions du neurologue. Si on voit un patient qui a ces traitements, y a-t-il une surveillance particulière en médecine générale à faire Donc, c'est très plein, c'est des anticorps monoclonaux qui sont globalement bien tolérés. Donc, la surveillance à faire, il y a juste prévenir le patient du risque d'allergie quand ils font les injections. Mais sinon, il n'y a pas de surveillance biologique particulière, en dehors des femmes en âge de procréer qui doivent avoir des bêtises HG négatives, parce que pour l'instant, on n'a pas assez de recul et du coup, par principe de précaution, il faut éviter des grossesses sous ces traitements. D'accord, ok Gabriel. Bon, écoute, on a fait un petit peu le tour, je pense, de ce sujet de la migraine. Est-ce que tu as des choses à rajouter ? Désormais, maintenant, il y a la toxine botulique qui est disponible également dans l'indication de migraine chronique en France depuis un an. Donc, le Botox a eu l'AMM dans cette indication. Donc, migraine chronique, c'est au moins 15 jours de céphalée dans le mois, dont 8 jours de migraine. Le seul souci, c'est que c'est réservé au milieu hospitalier parce que le Botox est un médicament de la réserve hospitalière. C'est amené à se développer parce que c'est quand même un traitement qui a également très peu d'effets secondaires et qui a démontré une très bonne efficacité. D'accord, ok. Donc à savoir toxines botuliques sur les traitements de migraines chroniques. Voilà. Et c'est sans attention après deux échecs de traitements bien conduits. C'est un peu avant les anti-CGRP. D'accord, ok. Super Gabriel, merci, c'était sympa de discuter avec toi, on a pu faire le tour succinct de ce sujet, je pense. A bientôt Gabriel, au revoir. A bientôt, au revoir. Chères auditrices et chers auditeurs, je vous donne rendez-vous la semaine prochaine pour un nouvel épisode de GuyLine.fr. Si vous avez aimé cet épisode, je vous invite à vous abonner à notre podcast, laissez-nous une note, un commentaire. On les lit tous. A bientôt.
Bonjour à tous et bienvenue sur la Minute Rheumato, la chaîne de podcast de la Société Française de Rheumatologie. Nous allons parler aujourd'hui de l'évaluation en pratique du risque thromboembolique. Et pour ce faire, nous avons le plaisir d'accueillir Professeur Marie-Élise Truchetet, Rheumatologue au CHU de Bordeaux. Professeure Truchetet, bonjour. Bonjour, bonjour à tous. Professeure Truchetet, notre podcast concerne aujourd'hui l'évaluation du risque thromboembolique en pratique. Alors avant toute chose, pourriez-vous s'il vous plaît nous dire quelques mots sur ce qu'est exactement le risque thromboembolique ? Alors le risque thromboembolique, c'est en fait le risque d'avoir une maladie thromboembolique, qu'elle soit veineuse ou artérielle. Donc ce risque existe en fait chez tout le monde, mais à des degrés variables. Et on va dire que ces degrés varient en fonction de ce qu'on appelle des facteurs de risque. Et donc, c'est vraiment ces facteurs de risque qui vont être déterminants pour nous et qu'on va chercher toujours à identifier. Donc, ces facteurs de risque, en fait, ils peuvent être différents, pour le coup, selon que l'on parle d'une maladie artérielle ou veineuse. Et pour être très, très clair, ce qu'on appelle une maladie veineuse thromboembolique, c'est vraiment ce qu'on appelle les phlébites et les embolies pulmonaires, et la maladie thromboembolique artérielle, infarctus du myocarde, AVC, et puis tout ce qui va avec ces maladies-là. Spontanément, on peut se demander quelles sont les circonstances qui amènent à rechercher ce risque thromboembolique ? Oui, tout à fait, surtout dans le domaine de la rhumatologie. Ilconstances principales, je pense, qui peuvent nous amener à chercher ce risque. La première circonstance, et ça, ça fait longtemps qu'on la connaît, c'est vraiment la maladie et nos maladies qui peuvent augmenter finalement le risque thromboembolique. Donc, c'est déjà une très bonne raison de rechercher ce risque. La deuxième circonstance, c'est que nous utilisons certains traitements, les corticoïdes par exemple, qui vont augmenter finalement le risque thromboembolique. Donc vraiment une deuxième circonstance qui nous amène à chercher ce risque. Alors je ne sais pas si je vous ai convaincu avec simplement ces quelques mots, mais juste pour étayer un tout petit peu ça, pour ce qui est de la maladie, on sait que la polyarthrite rhumatoïde va vraiment augmenter ce risque thrombo-homolique, qu'il soit artériel ou veineux d'ailleurs, on le connaît bien pour artériel, mais c'est vrai aussi pour veineux, puisque les patients qui ont une polyarthrite rhumatoïde ont deux fois plus de risque d'avoir un événement thrombo-homolique veineux qu'une personne de la population générale. Donc les recommandations finalement ont été établies il y a déjà quelques années, mises à jour en 2016, qui indiquaient comment, pourquoi rechercher un risque thrombo-embolique artériel ou veineux chez les patients qui ont un rhumatisme inflammatoire. Merci professeur Trucheté pour ces détails. Alors concernant les patients, quels sont ceux qui présentent le plus de risques ? Alors justement, des données issues de ces recommandations et puis aussi de la littérature un peu plus générale ont bien finalement montré quels étaient les facteurs de risque de maladies thromboemboliques, veineuses ou artérielles chez les patients. Ça nous sert beaucoup pour identifier les patients chez lesquels on va devoir être plus vigilant. Pour la maladie thromboembolique veineuse, ce qui ressort le plus, c'est clairement l'âge, le fait d'avoir plus de 65 ans. Et puis, l'élément clé, c'est le fait d'avoir un antécédent d'une maladie thromboembolique vénocère. Si on a déjà fait une phlébite ou une embolie pulmonaire, on a bien sûr plus de risques d'en refaire une. L'obésité, également un facteur prépondérant, ainsi que le fait d'avoir une néoplasie en cours. Et puis, il y a également, plus rarement, les thrombophilies familiales. Maintenant, il y a des facteurs qui sont peut-être un petit peu moins, on va dire, emboligènes, mais qui sont quand même très importants. C'est, par exemple, tout simplement, le fait d'avoir une maladie, un rhumatisme inflammatoire chronique, en poussée. Le fait d'être donc inflammatoire. Le fait, par ailleurs, d'être sédentaire. Le fait d'être fumeur, le fait de prendre un traitement hormonal ou bien la grossesse. Donc ça, c'est des facteurs qu'il faut également rechercher et sur lesquels on peut éventuellement avoir une influence. Et puis, transitoirement, certains facteurs pour lesquels d'ailleurs on peut être en cause, entre guillemets, comme l'usage de corticoïdes ou d'autres maladies qui vont augmenter le risque thromboembolique, ou encore l'immobilisation, ces facteurs-là qui sont transitoires doivent être identifiés au jour le jour. Pour ce qui est de la maladie plus artérielle, encore une fois, clairement le fait d'avoir déjà eu une maladie thromboembolique artérielle, un infarctus du myocarde, un AVC, c'est clairement le facteur de risque principal, celui qu'on retrouve dans toutes les études. Le fait d'avoir par ailleurs un diabète ou une insuffisance rénale sévère, et puis aussi tout simplement, comme on l'a dit pour l'autre facteur de risque, pour la maladie thromboembolique, le fait d'avoir plus de 65 ans, et puis dans ce qu'on peut essayer de modifier, sur lequel on peut jouer, la dyslépidémie et le tabac sont également des facteurs qui ont été identifiés. Donc voilà, ça nous donne un petit peu une image des patients qui vont être très à risque finalement de maladies thromboemboliques qu'elles soient veineuses ou artérielles. Et pour finir, une dernière question professeur Trucheté. Pourquoi le rhumatologue doit-il évaluer le risque thromboembolique des rhumatismes inflammatoires chroniques ? On pense que le rhumatologue peut jouer un rôle central dans cette évaluation. Ça dépend bien sûr du tissu local. Est-ce que le patient a un médecin traitant très impliqué, un cardiologue, un médecin vasculaire ? Mais toutefois, le rhumatologue ne doit pas perdre de vue que la maladie rhumatismale elle-même joue un rôle dans ce risque. Et donc, le contrôle optimal de la maladie avec un niveau le plus bas possible d'inflammation, la prise la moins importante possible de corticoïdes est vraiment extrêmement importante. Par ailleurs, on a récemment eu sur le marché des nouvelles molécules, les inhibiteurs de JAK, qui vont avoir d'après les études, notamment l'étude d'aurasurveillance, un risque thromboembolique supérieur chez les patients qui ont des facteurs de risque. Donc c'est pour ça qu'il est capital pour le rhumatologue aujourd'hui d'avoir une bonne connaissance de ce risque, de savoir l'évaluer et pour pouvoir finalement prendre la décision thérapeutique dans les meilleures conditions possibles.
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Cet épisode de l'Incubateur vous est présenté par Kiesi. Fournisseur de solutions innovantes en néonatologie depuis plus de 35 ans, Kiesi s'engage à soutenir la communauté médicale ainsi que les familles d'enfants hospitalisés en unité de soins intensifs néonatales. Pour en savoir plus, visitez le site www.necuconubator. Je suis le Dr Benjamin Courchia. Je suis avec mon collègue docteur Gabriel Altit. Gabriel, comment ça va ? Ça va bien et toi ? Est-ce que tu veux que je me présente un petit peu ? Oui, je pense qu'on va devoir faire ça. Je pense qu'on va devoir quand même, vu que c'est le premier épisode, on va devoir quand même annoncer, présenter un petit peu à tout le monde qui on est, d'où on vient et tout, histoire d'avoir un petit peu de crédibilité. Et après, à partir de là, à mon avis, on pourra peut-être entamer la revue des articles. Mais ouais, vas-y, commence. Alors, dis-nous un petit peu qui tu es, d'où tu viens, c'est quoi ton histoire ? Alors, moi, c'est docteur Gabriel Altit. On peut m'appeler Gabriel, c'est beaucoup plus facile. Je suis néonatalogiste, ou je pense qu'en France, ils disent réanimateur néonatal, on a dit ça, la terminologie. Des fois, c'est ça, premièrement, on va se le dire tout de suite, on va s'adapter un petit peu en terminologie, parce que je pense qu'en français, on aime ça, rendre les choses un peu plus compliquées en termes de terminologie parfois. Enfin, il ne faut pas nous en vouloir si des fois, on magane un petit peu la langue française. J'espère qu'on va faire honneur à la langue polaire. Ça commence mal. Ça commence mal. Je suis néonatologiste à l'hôpital de Montréal pour enfants. C'est à Montréal au Canada. Mais mon parcours a pu également un petit peu connaître les États-Unis. J'ai fait une partie de ma formation à Stanford en Californie. Et j'ai également quand même fait une rotation en Europe, à Necker. Donc, je connais un petit peu le système français. Et pour ceux qui ne me connaissent pas, j'ai créé une application qui s'appelle le Neo Cardio Lab qui est gratuite et qui est disponible si vous avez un intérêt en hémodynamie néonatale. Oui, c'est un truc que tu es... Ce n'est pas juste un petit projet du dimanche, en fait. Tu as un niveau d'expertise au niveau de tout ce qui est l'hémodynamie néonatale et tout ce qui est co-cardiographie néonatale et tout ça. Tu as été formé, c'est quelque chose qui te passionne, tu fais de la recherche. Et je pense que le site et l'application neocardiolab.com, c'est quelque chose qui te passionne tu fais de la recherche et je pense que le site et l'application neocardiolab.com c'est vraiment le fruit de tous ces efforts et de toute cette passion j'essaye j'essaye mais je dois quand même le dire que je suis quand même très bien entouré j'ai vraiment une équipe formidable localement mais oui on essaye de faire justement de la recherche des projets d'amélioration de la qualité de l'act, le tout qui entoure l'hémodynamie et un petit peu l'échographie néonatale. Et j'essaye de partager ça avec justement la communauté néonatale pour que ça soit disponible à tous. Donc... Ouais, ça c'est le truc qui est important, c'est que c'est complètement gratuit. Il n'y a pas de portail où il faut payer quoi que ce soit, rien du tout. Tout est disponible gratuitement sur le site, sur l'application. Donc ça, c'est assez génial. C'est vraiment ouvert. C'est pour tout. C'est vraiment pour essayer d'ouvrir des partages, de permettre aux gens d'avoir l'opportunité d'avoir des solutions d'enseignement qui peuvent être disponibles pour leurs propres unités. Et donc, bon, c'est sûr qu'il y a certaines choses qui peuvent ne pas être adaptables, mais c'est fait pour être libre et disponible. Moi, je suis le docteur Benjamin Courchia. J'ai grandi en fait à Marseille. J'ai grandi en France, mais après le bac, je suis parti près du soleil. Et en fait après le bac, je suis parti aux Etats-Unis où j'ai fait vraiment toute ma formation médicale dans le système américain. Et donc, j'ai pas eu le luxe que tu as eu toi de faire des internats ou même des stages dans des services français. Et j'ai récemment, depuis maintenant peut-être un an et demi, on a créé avec une collègue à moi qui est docteur Daphna Barbeau, on a créé un podcast qui s'appelle The Incubator en anglais. Et vraiment, on a été surpris du succès, du format, du succès de ce médium, en fait, de partager les informations reliées à la néonatologie à travers le podcast. Et il y a eu vraiment une grosse demande au niveau international de pouvoir traduire ces épisodes-là dans d'autres langues. Donc, on a eu l'opportunité de faire des épisodes maintenant qui sont en espagnol, en portugais et le français, évidemment, était sur la courte liste de langues à traduire. Et avec mon... Avec vraiment mon historique en termes de mon patrimoine français, on va dire, c'était... J'avais vraiment envie de faire ça moi-même. Et quand, en fait, j'ai rencontré Gabriel à travers la conférence NeoHeart qui était en Californie, qui s'est passée en Californie en août dernier. Et vraiment, là, on a vraiment senti qu'il y avait la possibilité de faire quelque chose avec quelqu'un qui était quand même aussi passionné par l'éducation et par ces nouvelles méthodologies. Donc, voilà. C'est vraiment super. Non, sérieux. C'est vraiment super. Non, on est très contents. Et donc, on aimerait... Et en fait, ce qu'on a vraiment voulu fairelu faire c'était pas juste payer des acteurs qui puissent lire une traduction parce que ça ça aurait été ça aurait été chiant quoi on va dire les choses comme elles sont donc on a vraiment voulu trouver pour chaque podcast des gens qui avaient leur personnalité qui avaient aussi qui apportaient vraiment des quelque chose qui amenaient quelque chose sur la table en termes d'expérience en en termes de points de vue. Et donc, on est super content de pouvoir faire ça avec Gabriel. Et voilà. Donc, en fait, le format en anglais, en fait, c'est que toutes les semaines, il y a quelque chose, il y a ou une interview de quelqu'un reliée au domaine de la néonatologie ou alors, c'est ces épisodes qu'on appelle Journal Club où, en fait, on fait une petite revue de presse en fonction d'articles qui ont été publiés dans des journaux scientifiques dans les 2-3 semaines qui sont passées vu qu'on démarre le podcast en français à l'heure actuelle on va pour l'instant commencer vraiment avec ces épisodes de Journal Club où on va vraiment faire ce qui est de la revue scientifique et on espère qu'au fil des semaines on va pouvoir faire venir des nonatologues français ou. Et ça, vraiment, c'est quelque chose qui est super parce qu'on aimerait vraiment pouvoir mettre en exergue le travail qui est fait en France et dans les pays francophones comme le Canada, comme les pays d'Afrique. Et ça, ce sera super de pouvoir avoir vraiment une plateforme pour apprendre un petit peu ce qui se fait à travers le monde et dans le monde de la néonatologie francophone.
Je pense qu'on va rapidement se retrouver submergés avec des opportunités de justement faire des entrevues et de donner la voix et la parole à des gens qui font beaucoup pour la néonatologie d'aujourd'hui. Dans plein de domaines. Ça, ce sera vraiment super à mon avis. Ce qu'on a vu en fait avec le podcast en anglais, c'était que c'est un format qui est nouveau. Les gens, ils ont besoin d'un petit peu de temps quand même pour comprendre un peu ce qu'on essaye de faire mais on va être là et on va être patient et vraiment moi j'espère vraiment qu'on va pouvoir j'espère vraiment que ce soit un puits en fait qui va commencer tu vois on va essayer pour la première fois de taper dans le mille quoi bon allez il faut qu'on démarre parce qu'on a une heure devant nous et voilà on a pris 510 minutes histoire d'introduire un peu le premier épisode. Mais vas-y, je te laisse le champ libre, tu peux y aller. Vas-y, je te laisse faire le premier article et moi, je te suivrai juste après. Premier article. Alors, pour le premier article, il fallait quand même que je prenne quelque chose un petit peu lié à l'hémodynamie parce que j'ai quand même un intérêt pour l'hypertension pulmonaire. Alors, je suis un petit peuisé de ce côté-là, mais j'ai choisi, à vrai dire, un article qui s'appelle en anglais « The clinical and cost utility of cardiac catharization in infants with bronchopulmonary dysplasia ». Donc, j'ai fait une traduction un petit peu faite maison qui se dit « Utilité clinique et coût du cathéterisme cardiaque chez les enfants avec dysplasie bronchopulmonaire »., je vais juste le dire, si ma mère, elle écoute ce podcast, elle est traductrice. Donc, je m'excuse d'avance pour toutes les fautes de français que je vais faire, mais je vais essayer de mon mieux. Donc, à vrai dire, comme je l'ai dit, j'ai choisi cet article parce que j'ai quand même intérêt pour l'hypertension pulmonaire chez nos enfants qui naissent avec prématurité et qui finissent avec la maladie pulmonaire qu'on appelle la dysplasie broncopulmonaire, c'est l'équipe d'Emily Young qui vient de Oregon Health and Science Services à Portland. Mais il y a également d'autres auteurs qui viennent, par exemple, de Harvard et de Cincinnati qui ont travaillé sur cet article. D cet article. En gros, ce qu'ils mentionnent ici, c'est que comme certains probablement vous le savez dans vos propres unités, c'est que les lignes directrices présentement recommandent d'utiliser un cathéterisme cardiaque chez les enfants pour lequel on suspecte qu'il y a de l'hypertension pulmonaire aux alentours de 36 semaines d'âge corrigé et qui ont une bronchodysplasie pulmonaire. Et on le sait que quand même, je ne sais pas si c'est comment la pratique dans ton unité, localement, c'est quand même complexe de mobiliser ces enfants qui sont quand même parfois assez malades et de les amener au cathéterisme en lien avec l'anesthésie, l'intervention, c'est quand même invasif, ça nécessite une certaine expertise, parfois il faut une anesthésie spécifique. Et de plus en plus, avec les lignes directrices qui recommandent le dépistage justement par échographie de l'hypertension pulmonaire chez ces enfants à risque d'hypertension pulmonaire, on détecte différents niveaux d'hypertension pulmonaire et de plus en plus, il y a l'instauration de médications et donc de vasodilatateurs pulmonaires simplement basés sur l'échographie cardiaque. Et donc, les auteurs se demandent, d'un côté, on a les lignes directrices qui ont été publiées par l'American Heart Association, l'American Thoracic Society, qui mentionnent qu'il faut un cathétérisme pour pouvoir évaluer justement les résistances vasculaires pulmonaires, s'assurer qu'il n'y a pas d'autres entités cliniques qui n'ont pas été diagnostiquées par échographie. Donc, on parle ici d'atteinte cardiaque gauche, de sténose de veine pulmonaire, de shunt aortopulmonaire. Et donc, d'utiliser le KT d'un côté, c'est ce qui est recommandé par les lignes directrices, avant d'introduire une médication. Alors qu'en pratique, il y a de nombreux cliniciens, il y a de nombreuses unités qui décident seulement sur les bases de l'échographie de débuter ces médicaments-là. Oui. C'est ça qui était vachement intéressant dans ce papier. C'est parce que l'idéal, c'est compréhensible d'avoir ces recommandations qui disent, oui, idéalement, si on pouvait faire une catégorisation, ça serait l'idéal d'avoir une valeur exacte de la tension pulmonaire. Mais après, en termes de pratique et en termes de coût, est-ce que vraiment ce serait si dommageable de démarrer des médicaments basés purement sur une éco-cardiographie ? Et ça, c'est une question qui est quand même assez intéressante. C'est intéressant, je pense, parce qu'il souligne aussi que ce n'est peut-être pas tous les centres et tous les contextes qui peuvent se mettre à envoyer des enfants au cathé. Donc, on parle aussi des contextes où il y a moins de ressources, que ce soit en Amérique du Nord, en Europe, mais que ce soit en Afrique, en Amérique du Sud, en Asie ou parfois dans des pays en voie de développement. Et donc, on est dans une situation où est-ce que parfois il y a une opportunité de traitement d'une condition qui est quand même assez sévère et que évidemment le test diagnostique pour aller chercher des informations est-ce que la question c'est à vrai dire est-ce qu'il y a un coût bénéfice par rapport au niveau clinique mais également par rapport au coût pour le système de la santé d'envoyer tous ces enfants-là vers un cathé donc je pense qu'il mentionne que de faire une étude prospective, ça serait quand même difficile de dire, on envoie... Non, mais tu vois ce que... On va aller faire une étude prospective. Va parler aux parents et va leur faire signer le formulaire de consentement. Le papier. Oui, on va vous envoyer dans un caté votre enfant. Ça va coûter plein d'argent. Ça se peut qu'il code, mais on voudrait savoir si c'est mieux ou pas. Alors, bon, dit comme ça, je pense qu'il y a un certain biais de la personne qui présente l'article, mais je pense que la question se pose, et je trouve que le modèle qu'ils ont employé dans la méthode est quand même intéressant pour poser, à vrai dire, et répondre à la question qui est est-ce que c'est adéquat d'utiliser une approche empirique ou juste de démarrer des médicaments vasodilatateurs pulmonaires versus de passer par un cathétérisme obligatoire ? Est-ce qu'une de ces approches-là, est-ce qu'elles sont équivalentes finalement ? C'est ça la question. Est-ce que ces deux approches peuvent se mériter d'être équivalentes ? Et la méthode qu'ils ont utilisée, c'est quand même intéressant. Alors moi, je ne suis pas un spécialiste des méthodes de simulation statistique et de probabilité, mais ça reste qu'ils ont décidé d'utiliser des données de la littérature et ils ont utilisé ce qu'on appelle une chaîne de Markov pour simuler des cas cliniques où est-ce qu'il y avait justement un diagnostic d'hypertension pulmonaire via l'échographie.
Donc, ce n'est pas qu'ils se sont basés sur seulement des modèles où est-ce qu'ils ont construit eux-mêmes, à vrai dire, les complications, mais ils ont vraiment, ils ont établi dans leur tableau, si on va dans les tableaux, ils ont établi pas mal toutes les complications qui pourraient être, qui pourraient advenir si jamais, admettons, on démarre du sildénaphile et qu'on avait manqué, par exemple, une sténose des veines pulmonaires. Tous les cas possibles, en fait. Il y a un nombre de branches assez incroyable dans cette figure parce que il y a vraiment tous les cas possibles qui sont présentés, à la fois les cas positifs où tout se passe bien et même ceux qui se passent moins bien. Mais tout est représenté. Ça, c'est assez impressionnant et l'algorithme, il est quand même assez impressionnant quand on le regarde. C'est vraiment détaillé et bon c'est sûr qu'il y a les limitations par rapport à ces probabilités dans certains contextes, puis ils sont allés chercher ça quand même à travers toute la littérature médicale mais on voit vraiment qu'ils ont fait un travail exhaustif d'aller rechercher toutes les complications possibles, tous les bénéfices possibles et leurs probabilités qu'ils surviennent dépendamment de certains cas. Et ils ont mis ça justement dans ces micro-stimulations qu'ils ont faites sur des cohortes hypothétiques et ils ont demandé à l'algorithme de justement évaluer les patients à mesure qu'ils avançaient à travers les deux branches de traitement. Donc les deux stratégies évaluées, soit le sildénaphile ou le cathéterisme pour guider le traitement. Ils ont justement mis dans le modèle que ces patients-là, le cathéterisme permettrait justement d'éliminer tout ce qui est shunt post-trichuspidien. Donc, on parle ici de communication interventriculaire, de canal artériel important et d'autres inquiétudes échographiques, d'autres atteintes cardiaques comme atteinte du ventricule gauche, des cénoses de veines pulmonaires. Et ils disent que, bon, on pense que le cathétérisme, c'est ce qu'on appelle l'étalon d'or, le gold standard, pour éliminer ces éléments-là, bien qu'on le sait très bien que parfois, il y a des cathétérismes qui sont faits, le patient, il ne va pas bien et finalement, on est obligé d'arrêter le cathétérisme et on n'a rien éliminé du tout. Mais bon, on assume que tous les patients qui passent à travers la stratégie du cathétérisme, on a été capable d'éliminer complètement tout ça, alors qu'il y a une certaine probabilité pour les enfants qui sont mis directement sur du sildénafile d'avoir cette complication, d'avoir cette entité qui n'a pas été reconnue par échographie cardiaque. Et donc, ils roulent leur probabilité, ils ont mis ça dans leur micro-simulation, dans la chaîne de Markov, mais également, ils ont utilisé des micro-simulations de type Monte Carlo pour ensuite évaluer les coûts-bénéfices. Et donc là, je vais parler des résultats. Donc, je suis désolé si je ne suis pas capable d'aller plus en détail dans le nitty-gritty de qu'est-ce qui se passe au niveau mathématique de tout ça, mais de ce que j'ai vu dans leurs données, c'est qu'à la suite d'avoir fait leurs différents modèles, ce qu'ils ont vu, c'est que l'utilisation obligatoire du cathéterisme cardiaque a donné pour résultat une augmentation moyenne de la probabilité pondérée du coup à 10 778 dollars américains. Pardon, il y a une diminution de 10 778 dollars américains par patient. Ça veut dire que si on passe par une stratégie obligatoire via le cathéterisme, en moyenne, chaque patient coûte à peu près 825 000 dollars, alors que si on utilise une approche empirique, on est à 816 000 dollars. Donc ça, c'est déjà quand même par patient, on parle de 10 000 dollars d'économie. C'est quand même pas mal. Et puis surtout dans des systèmes de santé qui ne sont pas socialisés ou où l'État ne contribue pas comme en Amérique, par exemple. C'est énorme, mais ça a un coût pour les familles. Donc, ce n'est pas négligeable. Ah non, tout à fait. Mais je peux même le remettre, par exemple, à notre propre réalité où oui, on a un système un peu plus socialisé, on va dire. Et 10 000 dollars par patient, quand on voit tous les grands prématurés qui développent la bronchodysplasie pulmonaire et éventuellement qui développent peut-être l'hypertension pulmonaire à l'échelle, par exemple, de tout un pays comme le Canada ou la France ou un continent comme le continent africain, on parle quand même de beaucoup de patients et beaucoup de dollars. C'est l'argent des impôts des gens qui contribuent aussi. C'est ça. C'est quand même... C'est un beau petit voyage dans le sud. Une belle semaine au Club Med. Je ne vais pas faire la promotion d'un hôtel en spécifique, mais on parle quand même... On a bien compris. Bon, on a besoin de vacances. On est en novembre. Mais on parle aussi de ce qu'on appelle de quality ou « quality adjusted life years ». Alors maintenant, pour vous, j'ai été chercher la traduction française pour ne pas me dire qu'on fait un anglicisme. Ça s'appelle « les années de vie pondérées par la qualité ». C'est quand même beau. C'est plus beau en français, ce n'est pas faux. C'est plus beau. Alors, on voit qu'il y a quand même une certaine similitude entre les deux approches. On parle de 40.01 versus 40.04, au détriment évidemment de l'approche empirique. Ce qui est mentionné, c'est que, admettons qu'il y a une complication, par exemple, de mortalité suite au cathétérisme, parce que ces patients sont très à risque, c'est sûr qu'on parle à ce moment-là d'une diminution des coûts, parce qu'un enfant très malade, ça coûte quand même très cher, parce que ça reste en vie plus longtemps et chaque journée coûte de l'argent. Mais c'est pour ça qu'il faut tenir en compte les années ajustées par la qualité, parce que ça tient en compte cet aspect-là de mortalité précoce. Tout à fait. On voit qu'il y a une similitude entre les deux approches. Et ils ont également fait certaines analyses de sensibilité où est-ce qu'ils ont regardé si, évidemment, dans divers scénarios, s'il y a une modulation dans le temps du rapport coût-bénéfice et des probabilités de mortalité ou de complications, est-ce que l'analyse se tenait et l'anfficacité du cathéterisme et qu'il y avait seulement 2 % de ces scénarios-là où est-ce que le cathé devenait avantageux. D'accord. Donc, c'est quand même intéressant parce que moi, je trouve en tout cas que par rapport à ces patients-là qui sont quand même complexes et on a une approche multidisciplinaire souvent pour pouvoir les traiter. La question du cathé avant de démarrer des traitements, auparavant en tout cas, elle était souvent posée. Maintenant, de plus en plus, je pense qu'on est dans une situation où est-ce que souvent il va y avoir une introduction thérapique, que ce soit des traitements adjuvants, donc d'amélioration des voies aériennes, du reflux respiratoire. Mais quand vient la question des vasodilatateurs pulmonaires, avant d'en démarrer un, c'est souvent difficile d'emmener ces patients au cathé.
Oui, et puis chaque patient présente des problèmes bien spécifiques parce que des fois, on a affaire à des patients qui sont quand même assez avancés en termes d'âge. Donc, ils pèsent 4-5 kilos et ça, c'est un patient pédiatrique standard presque. Mais quand ils sont beaucoup plus petits, au niveau de la charge, au niveau de la cardiologie interventionnelle. C'est dur, parce que c'est des procédures qui sont compliquées à faire et qui ne réussissent pas toujours. Moi, j'étais assez surpris de voir dans l'article, quand j'ai commencé à lire l'article, je me suis dit, il n'y a pas moyen que l'article va conclure autre chose, de dire, c'est sûr que de faire une cathétérisation, c'est le mieux. Ça me paraissait assez évident. Et en fait, de voir les conclusions qui ont montré avec quand même une analyse qui était assez sophistiquée, c'était pas n'importe quoi. Ils ont été vraiment au bout du sujet en termes de simulation et de théorie et de probabilité. De voir qu'en fait, une approche empirique qui était favorable, c'était quelque chose que je ne m'attendais pas. Et donc, j'étais assez content parce que, comme tu disais au début, moi, dans mon service à l'heure actuelle, c'est quelque chose qui est utilisé en deuxième intention, en fait. On essaye, avec une éco-cardiographie, de prendre une décision et si on a un souci, ensuite, on passe à la catégorisation. Donc, j'étais content parce que ça nous réconforte dans notre approche. Oui, mais je pense aussi, c'est pas mal un peu la réalité de plusieurs services, et je pense que ça réconforte beaucoup. C'est aussi une manière peut-être de répondre à une question qui aurait été difficile de poser autrement, et donc de peut-être faire avancer aussi des lignes directrices. Je pense que les auteurs ont quand même fait le travail nécessaire de dicter un petit peu leurs limitations dans l'analyse dans le sens que c'est sûr que chaque probabilité normalement change dépendamment de la probabilité précédente. Donc eux, ils ont assumé que les probabilités ne changeaient jamais alors que les probabilités finissent par changer dépendamment de la situation. Donc ça, c'est sûr que c'est un des aspects. L'autre chose, c'est qu'évidemment, on se base sur des probabilités qui ont été publiées. Maintenant, on sait qu'il y a des billets de publication. Donc, est-ce qu'il y a des endroits où est-ce qu'il y a des probabilités beaucoup plus élevées ou plus faibles ? Exactement. Mais les auteurs, ils mentionnent tout ça et je pense qu'ils ont fait plusieurs analyses de sensibilité pour justement arriver aux mêmes conclusions et ça reste que quand même, les conclusions sont assez robustes par rapport à leur évaluation. Donc ça, j'ai quand même été bien réconforté. Et ils mentionnent aussi que la plupart des services qui traitent ces patients-là, ils finissent quand même par faire des diagnostics alternatifs, c'est-à-dire d'aller chercher des méthodes alternatives. Donc, des CT scans, d'aller faire des IRM ou des évaluations des voies aériennes qui viennent faire comme une espèce de complémentarité de l'évaluation de ces patients-là. Donc, ce n'est pas juste, bon, KT versus traitement empirique, mais il y a toujours une évaluation multidisciplinaire, quelle que soit l'approche empruntée. Et bon, c'est sûr que l'analyse qu'ils ont faite, c'était par rapport au sildénafil en tant que tel, parce que c'est souvent le médicament le plus employé. Il y a peut-être des services qui utilisent d'autres médications, mais malheureusement, au point de vue des probabilités publiées, il n'y a pas assez de données sur les autres médicaments. Mais ça reste quand même rare de démarrer autre chose. En première intention, ça reste quand même le sildénafil. Exactement Alors, moi, pour l'article numéro 2 aujourd'hui, je vais changer de direction un petit peu. Je vais parler un petit peu de maladies infectieuses et des antibiotiques. Donc, il y a cet article qui a été publié dans le Lancet et qui nous vient des Pays-Bas. L'auteur, c'est Fleur Cage, donc un prénom français. Et l'article en anglais s'appelle Efficacy and Safetyvis d'efficacité et sécurité du passage d'une antibiotérapie intraveineuse à une antibiotérapie orale par rapport à une antibiotérapie intraveineuse complète chez les nouveaux-nés présentant une infection bactérienne probable. Et donc ça, c'est le titre de l'est tout. On n'a pas vraiment d'indication assez forte au niveau du besoin d'antibiotérapie à la naissance. Et ce qui est intéressant, c'est qu'une fois commencé, une fois qu'on a démarré les antibiotiques, la plupart des gens arrêtent les antibiotiques à 36 ou 48 heures dans le cas où la suspicion d'infection a été rejetée. Et la question qui commence à être introduite, c'est de dire chez des enfants plus âgés, donc en pédiatrie générale, des enfants de l'âge d'un mois ou plus, le passage de l'antibiotérapie intraveineuse à l'antibiotérapie orale, c'est quelque chose qui est fait de manière routine. Et l'antibiotérapie par voie orale, c'est quelque chose qui, dans la réanimation des nouveaux-nés, est quelque chose qu'on voit très rarement, en fait. Et il parle d'études qui ont été faites dans des pays à revenus faibles ou intermédiaires qui ont montré qu'en fait, des régimes d'antibiotiques simplifiés, y compris par voie orale, n'ont pas été montrés comme inférieurs à l'administration parentérale. Et donc, cette stratégie thérapeutique a déjà été recommandée par l'OMS dans le cas où le recours à l'hôpital n'est pas possible. Et donc, ils disent, les auteurs, il y a quand même des choses qui ont été publiées sur ce sujet et cette question, elle n'a pas vraiment été adressée de manière concrète dans la réanimation néonatale dans des pays qui auraient les moyens de continuer par voie intraveineuse. Et donc, en fait, l'objectif de l'étude, c'est d'évaluer la non-infériorité de l'antibiothérapie par passage de voie intraveineuse à la voie orale avec de l'amoxycyline et acide clavulanique chez les nouveau-nés, présentant une infection bactérienne probable par rapport à un traitement complet par voie intraveineuse. Et donc, en fait... C'est quand même super intéressant. Ah, c'est super intéressant. Parce que, je ne sais pas pour vous dans vos pratiques, mais des fois, on est obligé, avec les voies intraveineuses, c'est difficile. Ces enfants-là, ils sont difficiles à piquer. Il faut mettre un PIC-LINE ou un CCVP, la cathéter centrale. Puis, c'est invasif. Donc, si on avait une alternative, ça serait quand même bien. Et les méthodes, elles sont importantes à revoir. Parce que ça, ça s'appelle... L'étude, elle avait un acronyme, c'était le RAIN Study. RAIN, c'était cette étude en particulier qui était un essai multicentrique, randomisé, ouvert et de non-infériorité où les sujets ont été recrutés dans 17 centres universitaires des Pays-Bas. Vous allez faire une petite blague parce qu'on a parlé de Club Med et là on par le rain qui veut dire pluie pour une infection probable.
Évidemment, on ne parle pas de ça, parce que ça a été établi et la nécessité de continuer des antibiotiques de parvois intraveineux, c'est à mettre de côté. Mais souvent, on a des enfants qui ont une culture sanguine qui est négative, mais qui ont vraiment d'autres tests sanguins qui sont un peu alarmants, comme, je ne sais pas, comme... Le COPEI. Exactement, exactement. Une pandémie, des trucs comme ça. Et donc, ça, c'est quelque chose qui pose problème. Et ces enfants-là, des fois, vont recevoir 7 jours d'antibiothérapie mais sans vraiment avoir une confirmation concrète d'une infection bactérienne. Donc, comment exactement est-ce qu'ils ont défini ces infections-là ? Parce que ça, c'est important au point de vue méthodologique. Donc, une infection bactérienne probable était définie comme la présence de facteurs de risque maternel ou de symptômes cliniques et de paramètres inflammatoires élevés comme protéines céréactives au-dessus de 10, concentration élevée de procalcitonine selon le normogramme lié à l'âge, malgré la négativité de l'hémoculture, comme on vient d'expliquer. Ils ont exclu pas mal d'enfants, évidemment. Tous les nouveaux-nés chez qui la suspicion d'infection a été rejetée après 36-48 heures d'antibiotiques n'étaient pas éligibles. Donc évidemment, au bout de 48 heures, tout était nickel et ils ont dit qu'on n'avait plus besoin de continuer. Évidemment, ils n'allaient pas continuer ces enfants sous antibiotérapie pour rien. Tous les enfants qui avaient une infection bactérienne prouvée, évidemment, comme on vient d'expliquer. Et il y avait d'autres critères, comme s'il y a eu un problème au niveau du prélèvement de l'hémoculture, la présence d'un cathéter veineux central, une voie centrale, une hyperbilirubinémie grave, ou alors des anomalies congénitales majeures. D'accord. Donc, qu'est-ce qu'ils ont fait exactement à ces enfants ? Alors, les nouveaux-nés étaient répartis, en fait, de manière aléatoire, 48 à 72 heures après le début de l'antibiothérapie intraveineuse, une fois que l'hémoculture était négative. Évidemment, parce que tant que tu n'as pas vraiment confirmation que l'hémoculture est négative, tu ne peux pas vraiment dire que tu as éliminé la possibilité d'une infection. Donc, ils étaient randomisés un à un entre le groupe d'intervention qui était le passage à des antibiotiques par voie orale et un groupe témoin qui était en fait le maintien des antibiotiques par voie intraveineuse. Donc, après cette randomisation, les nouveau-nés sont passés à une suspension orale d'amoxycyline, 75 mg par kilo avec de l'acide clavulonique administré quotidiennement en 3 doses et ce qui était très intéressant et c'est là aussi où les implications de cette étude sont assez majeures c'est que les nouveaux-nés du groupe amoxycyline acide clavulonique ont été en fait renvoyés chez eux une fois qu'il a été démontré qu'ils toléraient la suspension orale et qu'ils n'avaient aucune autre raison de rester hospitalisés donc en fait l'implication elle est là c-à-dire que tu passes à avoir oral. C'est sûr que, comme tu dis, ça facilite la tâche au point de vue des voies intraveineuses, etc. Mais ça te permet aussi d'anticiper une sortie de l'hôpital bien plus tôt que quand tu dois continuer. Absolument. Les deux groupes ont été en fait traités pendant une durée totale de sept jours. Donc, chaque groupe, évidemment, ils ont fini un traitement de sept jours. Et le suivi de l'hôpital, c'est-à-dire que les deux groupes ont été traités pendant une durée totale de 7 jours. Chaque groupe, évidemment, ils ont fini un traitement de 7 jours. Le suivi de tous les participants a consisté à un entretien téléphonique avec les parents au jour 14 de l'étude par un membre de l'équipe et de l'étude locale. Je ne sais pas qui c'est qui tape à côté de chez moi, mais c'est vraiment désagréable, je m'excuse. Ensuite, ils ont envoyé aussi un questionnaire aux parents au jour 7 et au jour 21. Il y a eu une visite en clinique externe qui était prévue au jour 35, c'est-à-dire vers la fin, 28 jours après la fin du traitement. Et ils ont posé plein de questions sur le signe d'infection, les tolérances du médicament, etc. D'accord. Allez, on passe au résultat. C'est quand même du travail de faire ça, je veux juste le dire. De voir leur algorithme, c'est quand même du chapeau, franchement. Ah oui, ça fout un peu les jetons aussi parce qu'on continue pas les antibiotiques pour rien. Quand on continue les antibiotiques pour 7 jours, c'est qu'on a un petit peu peur nous aussi qu'il y ait quelque chose qu'on ait loupé. Est-ce que la sensibilité de l'hémoculture était pas vraiment là, etc. Tu sais jamais. Donc en fait, de renvoyer les enfants à la maison si tu les suis pas non plus, moi ça me stresse. Mais bon, c'est bien. J'étais content de voir qu'il y avait un suivi, un bon suivi après la sortie de l'hôpital. Les résultats. L'étude a été conduite entre février 2018 et mai 2021. Il y a eu 510 nouveaux-nés qui ont été inclus dans cette étude. Après quelques exclusions, il y a eu 252 patients dans le groupe oral, donc amoxycyline, acide clavulonique, et 252 qui sont restés par antibiotérapie par voie intraveineuse. L'âge gestationnel médian était de 40, à peu près 40 semaines. 97% des 504 nouveaux-nés ont reçu un traitement antibiotique pour une suspicion de septicémie précoce, c'est-à-dire 72 heures après la naissance. La plupart des enfants, en termes d'antibiotiques intraveineux, suivent à peu près le protocole que tout le monde suit. Les antibiotiques intraveineux après la naissance, c'était pénicilline et de la gentamicine. Aminoglycoside. Parvois intraveineuse pendant 48 heures. Il y a eu 39% des nouveau-nés qui avaient besoin d'assistance respiratoire au cours des 48 premières heures. Évidemment, c'est toujours ça aussi un signe qui est difficile à interpréter. Est-ce que c'est juste problème de transition ou est-ce que c'est quelque chose de plus grave comme une infection ? Les transitoires du nouveau-né. cette transition a été en général par la plupart des nouveaux-nés très bien tolérée. En termes de... Ok, j'avais avancé un petit peu. Donc, la question qui était très intéressante, c'était de savoir quel va être le taux de réinfection. Donc, le scénario qui fait peur à tout le monde, c'est de dire tu continues 7 jours d'antibiotiques de manière intraveineuse parce que tu as un soupçon de doute qui est quelque chose. Et si tu transitionnes à une voie orale dans ce cas-là et qu'il y a vraiment une infection réelle, est-ce que tu vas avoir une réinfection dans les 28 jours qui suivent ? C'est le 6 qui va apparaître. Absolument.
Et donc, le taux cumulé de réinfection au 28e jour, en fait, était similaire entre les deux groupes. Et c'était moins de 1% dans les deux cas. Et... La question, c'est est-ce que c'est vraiment une réinfection ou c'est juste un late onset comme une septicémie avec des laits, comme des JBS ? Absolument. Des choses comme ça. Absolument. Qui n'ont rien à voir avec ce que tu traites au début, tu vois. Oui. Et donc, en fait, ça représentait en fait deux nouveaux-nés qui ont été renvoyés à l'hôpital avec en fait de la fièvre et des signes cliniques d'infection et des marqueurs d'inflammation assez élevés deux semaines après la fin de leur traitement d'antibiotiques. Et donc, cette suspicion-là, ils l'ont comptée comme quelque chose de... comme un résultat positif. Dans le cas du... Dans le groupe des antibiotiques par voie orale, deux patients ont eu de la fièvre et des paramètres inflammatoires élevés au quatrième jour et donc étaient ramenés sur des antibiotiques par voie intraveineuse au cours du traitement initial. Et les résultats ne diffèrent pas lorsqu'on inclut ces deux cas d'échec possibles du traitement dans le groupe d'intervention. Qu'est-ce que j'ai d'autre ? C'est quand même intéressant, parce que tu dis garder un cathéter central, il n'y a quand même pas juste des réinfections qui peuvent survenir avec un cathéter central, un caillot, des balancements électrolytiques, épanchement parce que c'est mal positionné, infiltration du cathéter, les ressources que ça prend pour l'installer, etc. Et même les voies périphériques, quand on installe une voie périphérique, ça peut infiltrer, ça peut causer des soucis. Donc, il y a aussi tout un élément comme ça qui n'est pas probablement comptabilisé par l'étude et qui porte à penser que si on adopte une antibiotérapie précoce chez un enfant qui a une culture négative, d'employer des antibiotiques par voie orale semble être quand même tout à fait adéquat. Absolument. Et donc, la chose qui était intéressante, c'était de voir la durée médiane d'hospitalisation qui était quand même de manière significative plus courte dans le groupe d'enfants qui recevaient des antibiotiques par voie orale et qui avait diminué en fait de 6,8 jours à 3,4 jours. Et donc ça évidemment c'était un résultat qui était significatif et c'est assez impressionnant évidemment de pouvoir diminuer cette durée d'hospitalisation de cette manière-là. La fréquence d'événements indésirables graves et les taux de réadmission à l'hôpital étaient similaires dans les deux groupes. Et en termes de qualité de vie, ils n'ont pas vraiment trouvé de différence dans les taux d'allaitement maternel exclusif. Donc ça, c'était 47% et 46% dans les deux groupes. Ou la qualité du sommeil, 71% contre 66% dans le premier mois de vie et après la naissance dans les deux groupes. Donc en fait, en termes de conclusion, une antibiotérapie précoce par voie intraveineuse qui transitionne par voie à voie orale avec de la moxicilline et de l'acide clavulonique n'est pas inférieure à un traitement complet d'antibiotiques par voie intraveineuse chez un nouveau-né qui présente une infection bactérienne probable. C'est très important de rappeler qu'on parle d'une infection probable. Ils n'ont pas constaté vraiment d'augmentation d'événements indésirables en lien avec l'utilisation d'antibiotiques oraux. Et les nouveau-nés recevant un traitement oral peuvent être envoyés chez eux, évidemment, bien plus tôt, ce qui pourrait contribuer en général à améliorer leur bien-être et celui des parents et potentiellement réduire les coûts de soins de santé. Donc voilà, vachement intéressant, une très belle étude qui nous vient de Hollande. Moi, j'ai deux questions, à vrai dire, qui me surviennent comme ça. Je ne sais pas s'ils l'ont mentionné. Est-ce qu'ils ont parlé un peu des selles des enfants ? Parce que des fois, les pharmaciens, les infirmiers, infirmières, ils nous mentionnent le clavulin, la moxiclave, ça cause des diarrhées, tout ça. Est-ce qu'ils ont parlé de ça ou pas du tout ? Non, il n'y a pas eu de mention de ça. Non, non, non. Mais je vais revoir juste au cas où, mais non, je n'ai pas pris note de ça. Et je me demande si pour une prochaine étude, il ne faudrait pas faire ça contre le placebo. Ah, mais là ! Tu mets un placebo et tu te demandes est-ce qu'on fait vraiment... Finalement, tu fais intraveineux à suite passage à amoxyclaves versus intraveineux avec passage au placebo et tu regardes vraiment s'il y a une différence. Après, là, tu poses la question de savoir est-ce qu'on les traite pour 7 jours parce que c'est nous qui sommes en stress ou est-ce que c'est vraiment une infection qui est plausible ? Il faudrait distribuer des questionnaires sur le niveau d'anxiété des médecins. Exactement. Ça, ce sera plus judicieux. Bon, est-ce qu'on passe au prochain article ? Vas-y, vas-y. Alors, le prochain, c'est un article que j'ai choisi qui s'appelle « Developmental dysplasia of the hip is not associated with breech presentation in preterm infants ». Alors, c'est traduit avec « La dysplasie développementale de la hanche n'est pas associée à la présentation en siège chez les prématurés. Et donc, c'est par Leonard, Leonard Samantha et Kresh Mitchell qui sont du Penn State Health Children en Pennsylvanie. Donc, en gros, l'introduction mentionne que l'étiologie primaire de la dysplasie déploiementale de la hanche, c'est en lien avec un positionnement fétal ou post-natal qui est inadéquat des hanches. Et donc, ça limite le contact entre la cétabulum et la tête fémorale. C'est considéré à une incidence d'à peu près 1 à 1,5 sur 1000 naissances. Ce qui est quand même plus que ce que je pensais, honnêtement. Peut-être que je n'en vois pas assez, mais je dis quand même 1 sur 1000. Et donc ça, c'est surtout chez les nourrissons internes. Est-ce que tu t'es dit, j'aurais dû en voir, j'en ai peut-être loupé une ou deux récemment parce que j'ai vu plus que 1000 patients. C'est sûr que j'ai vu plus que 1000 patients. Je pense que c'est quand même rare. Oui, c'est quand même rare. D'ailleurs, c'est quelque chose que j'ai peur de manquer parce que j'ai l'impression que ça va vite. En néonate, ça va vite. Je pense que tout le monde le sait. J'ai un peu une obsession sur ça. Je me dis que s'il y a qu'il ne faut pas manquer, bon, c'est comme une cohorte ou un anus imperforé que tu renvoies à la maison ou une dysplasie de la hanche ou rétinoblastome. Et c'est tellement facile dans le stress de manquer ou que l'examen, il est fait un peu de manière sous-optimale. Le bébé, il crie, il pleure. On est en train de le faire. On a l'impression qu'il n'y a rien. Et après ça, si c'est manqué, je m'en voudrais quand même pas mal.
C'est gênant. Ça marque mal. Non, mais c'est un peu l'obsession aussi, genre je suis appelé en salle d'accouchement pour un bébé, genre transition, il y a un petit peu de tirage. On lui met un cipap et à chaque fois qu'on veut ramener le bébé vers les parents, je suis comme, est-ce que quelqu'un a vérifié que l'anus est bien perforé ? Les gens pensent que je suis complètement fou. Après ça, on a l'air un peu tata quand on nous rappelle pour nous dire finalement, le bébé, il l'a nu, c'est un perforé. Bon, on va retourner à notre dysplasie de la hanche. Tout ça pour dire que chez les nourrissons nés à terme, les facteurs de risque qui ont quand même été reconnus, c'est l'oligoïdramnios, le fait d'être premier né, les petites filles, les antécédents familiaux de dysplasie développementale de la hanche, puis une déformation varus équin. Donc, il existe quand même peu de données chez le prématuré de est-ce que c'est facteur de risque et est-ce que l'incidence est similaire. Et on peut penser que justement, les auteurs, ils mentionnent que si un enfant qui naît à moins de 35 semaines et qui est justement en position siège, il passe potentiellement moins de temps dans cette position qui peut le mettre à risque de justement développer cette dysplasie parce qu'on sait que c'est l'absence du contact entre la tête fémorale et la cétabulum pendant une période prolongée durant justement l'ossification qui fait qu'éventuellement il y a une dislocation, une subluxation de cette hanche et qui fait qu'éventuellement l'enfant se ramasse avec cette dysplasie. Donc, une des questions primaires de recherche de cet article, c'est est-ce qu'il y a une association entre la présentation en siège et la dysplasie de la hanche chez les nouveaux-nés qui sont nés prématurés, comme ce qui est observé chez justement le nouveau-né qui est né à terme, en sachant que la plupart des bébés jusqu'à 35 semaines sont à vrai dire en position siège et que c'est surtout entre 35 et 37 semaines que l'enfant se repositionne. Moi, j'ai beaucoup aimé cette question parce que combien de fois on te dit le patient que tu as qui a 23 semaines, il était en position siège. Est-ce que ça joue un rôle quand tu as 23 semaines et que tu es né en position siège ? C'est vraiment la durée question, c'est incroyable qu'on n'ait pas posé cette question avant et qu'on n'ait pas étudié ça avant. Tout à fait. Et je pense que la question, elle a une certaine portée clinique parce qu'après, on se demande, on a cet enfant-là qui est né à 24, 25 semaines, 26 semaines et qui était en position siège. Les gens ne me voient pas, mais je fais des petits guillemets entre position siège. Finalement, c'est la position qui est normale probablement pour ces bébés-là durant cet âge gestationnel. Mais tout ça pour dire qu'ils sont nés comme ça et qu'est-ce qu'on fait avec une fois qu'ils ont congé ? Est-ce qu'on fait un ultrason ? Est-ce qu'on fait juste on se fie à l'examen ? Donc, il y a un peu de controverse. Et d'ailleurs, il le mentionne qu'il y a certaines sociétés justement médicales qui ont commencé à adopter un examen systématique avec l'échographie. Il y en a d'autres que c'est vraiment une approche un peu plus comme pondérée où est-ce qu'il y a des facteurs de risque, etc. Donc, il y a un peu un inconnu pour la prématurité. Oui, chez nous, ils font à 46 semaines, en fait. À 46 semaines, et c'est ce que la plupart des gens recommandent aux États-Unis, en fait, de faire un ultrason à 46 semaines. Et voilà, malgré le fait que, voilà, est-ce que la probabilité est plus haute, plus basse, on ne sait pas, mais voilà, ça reste quand mêmeité des gens qui font ça. C'est-à-dire même pour les enfants prématurés, vous le faites s'ils sont nés en siège ? S'ils sont nés en siège prématurés, à 46 semaines, on fait un ultrason. Ça fait beaucoup d'ultrasons. Ça fait beaucoup d'ultrasons quand tu habites à 300 kilomètres du prochain centre. Et ça, c'est quelque chose qui, à mon avis, contribue parce qu'en fait, 46 semaines, la plupart, ils sont sortis de l'hôpital. En réanimation, je ne veux pas être méchant, mais on s'en fout un peu parce que tu te dis qu'il sera chez lui, le bébé sera chez lui et le pédiatre, il s'en occupera. Mais donc, on n'a pas... On aimait cette recommandation sans vraiment avoir le poids de devoir le faire. L'appliquer. Exactement. Parce qu'après, il faut que les parents prennent la journée, ils ont deux enfants à la maison, vas-y, cours à l'hôpital, c'est 300 kilomètres, trois heures de route. Mais le problème qu'il y a, c'est qu'en Amérique, c'est tellement un système où le judiciaire est présent, c'est-à-dire, est-ce que je vais me faire attaquer parce que je n'ai pas diagnostiqué la dysplasie de la hanche, que les gens continuent à recommander ça malgré tout ce que tu dis, qui est que ça bousille la routine de la famille pour un truc qui n'est a priori pas nécessaire. Oui, on se dit aussi qu'il y a quand même des filets de sécurité où est-ce que ces enfants-là sont vus en communauté par leur médecin primaire et qu'ils sont évalués et suivis. Donc, il y a quand même des... Bon, on va retourner à l'étude parce que je trouvais quand même que cette question était très pertinente cliniquement. C'est sûr que c'est une étude rétrospective où est-ce qu'ils ont été revoir les enfants qui sont nés entre 2008 et 2017, si je ne me trompe pas. J'ai marqué 2008, mais j'ai soudainement un doute. Je l'ai là, une seconde. 2008 et 2017. Le 1er janvier 2008 au 31 décembre 2017. Exactement. Donc, c'est tous les enfants qui sont nés à moins de 35 semaines qu'ils ont admis à leur unité de soins intensifs. Ils ont recueilli une panoplie d'évaluations comme la gestationnelle pour la naissance, est-ce que c'était un accouchement vaginal par césarienne, la position juste avant la naissance. Et ils ont ensuite leur définition de dysplasie, c'était un examen de hanches anormales présentant un signe de Barlow et ou d'ortholanie positive ou une échographie de la hanche qui était anormale, comme étant définie par la classification de Graff, où est-ce qu'ils ont considéré un Graff de B ou supérieur, justement, avec une instabilité à l'échographie, et moins de 50% de contact entre la tête fémurale et la cétabulope. Donc ça, c'était la définition. La définition de Graff, en fait, c'est un truc qui est assez standard. Moi, j'ai essayé de regarder, mais c'est assez... Il faut être radiologue. Il faut vouloir un truc. Mais ça reste quand même une classification qui est bien acceptée.
2D, c'est ce qui est considéré anormal. Exactement. Ils ont inclus tous leurs nourrissons moins de 35 semaines, mais ils ont quand même éliminé ceux pour lesquels il n'y avait aucune documentation de la présentation. Donc, si on ne savait pas si c'est un siège ou un vertex. Et ils ont éliminé ceux qui sont nés en position où ils étaient transverses, par exemple, ou ceux qui, malheureusement, sont décédés avant d'avoir atteint l'âge de 6 semaines. D' ils avaient 1799 nourrissons, moins de 35 semaines. Ils ont exclu 266 et ils sont arrivés à 1533 nourrissons pour l'analyse finale. Il faut savoir que quand même, tous les patients qui étaient en siège sont nés par césarien. Donc ça, c'est quand même un élément important. J'étais quand même impressionné par cette statistique parce que je ne pense pas que c'est la même statistique ici où est-ce que je travaille. Il y a quand même des enfants en siège à 25 semaines qui vont naître parfois de manière précipitée à 3 heures du matin en siège par voie basse. Mais bon. Et ce qu'il mentionne, c'est qu'il y a 35 % des enfants dans la position vertex qui sont nés par césarienne. Il n'y avait pas de différence entre le sexe dans les deux groupes et il n'y avait pas non plus de différence au niveau du poids de naissance et de l'âge gestationnel à la naissance. Donc, les résultats finaux, c'est qu'il y avait 6 enfants dans toute la cohorte qui ont développé leur critère diagnostique de dysplasie de la hanche, donc dans toute la cohorte. Ça reste un petit chiffre, mais ce qui me rassure un petit peu, parce que je me dis, bon, peut-être finalement, j'en ai pas manqué tant que ça. Et dans toute leur cohorte, sur ces six, il y en avait deux qui étaient en position siège avant la naissance et il y en avait quatre qui étaient en position vertex, ce qui donne des taux de 0,47% pour la position siège et 0,36% pour la position vertex. Donc très similaire, donc pas de différence. Donc la sensibilité justement de l'association entre la position siège et la venue d'une dysplasie est de 33%, soit de 2 sur 6. Et la spécificité est de 72%, soit 1101 patients qui justement... Pardon, oui, c'est ça, 1 101 patients sur les 1 500 patients qui, finalement, n'avaient pas de dysplasie totale. D'accord. Sur le groupe total. Donc, la valeur prédictive positive d'être en position siège et prématurée pour une détection de dysplasie ou pour une prédiction de dysplasie était de 0,47%. Donc, ça reste très, très bas. 2 sur 428 patients. Et la valeur prédictive négative était de 99,6%. Et il faut savoir qu'aucun de ces enfants-là n'avait un Barlow ou un ortho-Lavigny positif. Donc, j'en déduis que c'était vraiment des diagnostics surtout basés sur l'ultrason. Donc, finalement, aucune différence basée sur la présentation chez le prématuré. Une incidence qui reste certes petite, mais qui reste rassurante. Et donc, je pense que le message de ces chercheurs, c'est que finalement, d'aller faire des ultrasons chez tous ces enfants-là qui se présentent en siège, ça reste un énorme besoin d'ultrasons qui, forcément, ne semblent pas avoir été si nécessaires. Et donc, présentement, la recommandation étant d'avoir une pratique ou d'éviter de faire un ultrason et simplement de se baser sur des examens cliniques, de vérifier s'il y a un clic, justement, plus tard au suivi, semble être adéquat et acceptable pour cette population de patients là. Ouais, non, j'étais fou de joie moi de voir cette étude. Je trouve que il n'y avait pas vraiment... Le problème qu'il y a, c'est que quand on cherche en fait dans les publications, les articles, les recherches, il n'y a pas grand-chose sur ce, en fait. Et donc, c'était quand même assez intéressant de voir une étude récente avec un nombre de patients qui est quand même conséquent. Et cette conclusion qui, pour une fois, en fait, ne va pas à l'encontre du sens. C'est-à-dire que, comme on a dit, c'est vraiment un enfant qui naît dans une position anormale à 35 semaines. Ce n'est pas la même chose qu'un enfant qui naît à 24 semaines. Je veux dire, il faut avoir un peu de logique. Et donc, j'étais content de voir, moi, que cette étude reflétait un petit peu ça. Et donc, oui, moi, ça me... Alors maintenant, malheureusement, je ne sais pas, en tout cas en Amérique... Est-ce que ça va avoir un impact ? Alors en Amérique, je ne sais pas si ça va changer quoi que ce soit, mais bon, en tout cas, moi, ça me rassure et en fait, le but, c'est d'être sûr que ces enfants aillent bien et qu'il n'y ait pas de problème. Donc, c'est ça le plus important et on verra si les choses changent en tout cas dans nos milieux respectifs. Je pense que ça va nous permettre d'adapter. Au moins, ça sollicite la question pour aller chercher un peu plus. Après, des données de registre, etc., peuvent aller poser la question un peu plus poussée aussi avec un chiffre un peu plus élevé de population. Mais je pense que ça me conforte aussi de me dire, OK, juste d'avoir la position siège, ce n'est peut-être pas suffisant pour se dire chez un prématuré d'aller commencer à faire des ultrasons. Ou d'aller les emmerder avec l'ortholanie et le barlot, tu vois, d'aller ne pas les lâcher. Ah non, mais ça, c'est ce que je dis. Tu sais, chaque jour, on fait un petit examen chez le prématuré. J'ai toujours au résident, là, tu vas vérifier le vent, tu vas aus ausculter le patient, mais je ne veux pas de barlo orthologie chez le 24 semaines. Il va te rester avec la manche dans la main, tu sais. Bon, est-ce qu'on a le temps pour un... Moi, j'en ai un, je vais le faire assez rapidement. Et c'est un article qui vient de chez toi, en fait, de l'Université de Montréal. Il a été publié dans le Journal of Pediatrics. L'article, en français, s'appelle « L'âge de la première tentative d'extubation et décès ou morbidité respiratoire chez les grands prématurés ». Premier auteur, c'est Wissam Chaliche. Ah non, Wissam, il est de McGill. Mais moi aussi, je suis de McGill, mais c'est correct. On est tous une grande famille à Montréal. On s'aime tous. Dans le contexte international de ce podcast, vous êtes à peu près, vous êtes dans la même ville. C'est déjà pas mal. Donc, le contexte de l'étude, il est intéressant, évidemment. Les auteurs rappellent que le lien est quand même assez bien établi entre la respiration artificielle chez le nouveau-né et l'augmentation de la mortalité, de la morbidité. Les nourrissons qui ont besoin de plus de 7 jours cumulatifs sur ventilateur, on dit ventilateur en français ? Je ne sais même pas. Je ne sais pas si on dit. Un respirateur, c'est un masque. C'est comme un N95. Je pense que c'est un ventilateur. Bref.
Oui, moi, c'est un ventil Donc... Ventilateur au soleil. Exactement. Ce n'est pas ce ventilateur-là. Mais la présence, évidemment, le besoin de 7 jours cumulatifs de respiration artificielle représente un risque accru de dysplasie broncopulmonaire et de besoin d'oxygène supplémentaire à la sortie de la réanimation de la réanimation néonatale. La nécessité de réintuber un patient en réanimation néonatale, en général selon les études, prolonge la durée de ventilation artificielle de 10 à 12 jours supplémentaires, ce qui augmente en soi foncièrement le risque de décès et de dysplasie bronchopulmonaire. Donc, la question en fait que les auteurs posent, c'est de savoir est-ce que le moment où on tente la première extubation, chez des enfants qui sont extrêmement prématurés, est-ce que ça va avoir un impact sur le résultat de l'extubation, le décès, les morbidités respiratoires ? Parce qu'en fait, ce qui se dit, c'est dire, je sais que si je le laisse intuber le patient, c'est un problème. Je sais que si je l'extube, mais que je dois le réintuber, ça, c'est pas bon non plus. Donc, est-ce qu'il faut quand même peut-être essayer d'extuber ces patients le plus tôt possible ? Ou est-ce qu'il y a peut-être une raison d'attendre un petit peu dans certains cas ? Ou pas ? C' un peu ça la question. Donc en fait, c'est une étude, c'est une analyse secondaire d'une autre étude qui s'appelle l'étude APEX. Et en fait, cette étude APEX, ils ont fait pas mal de choses. En fait, c'était une étude pragmatique dans laquelle toutes les décisions relatives au moment de l'intubation, de l'extubation et de la réintubation étaient évaluées. Ils ont même essayé de créer une sorte d'algorithme pour déterminer les succès d'extubation. Il y a plein d'articles qui ont été publiés à partir de ces données-là. Ils ont inclus des patients qui venaient de cinq réanimations de soins tertiaires au Canada et aux Etats-Unis entre 2013 et 2018. Ils ont inclus des nourrissons qui avaient un poids inférieur ou égal à 1250 grammes, sans anomalie congénitale évidemment, qui étaient sous respirateur artificiel à tout moment après la naissance et qui étaient sur le point d'avoir leur première extubation planifiée étant éligible. Alors après, il y a quand même des choses qui sont intéressantes, c'est-à-dire que vu que c'était une étude pragmatique, il n'y avait pas vraiment de protocole. Donc tout ce qui était intubation, extubation, tout ça, ça a été vraiment déterminé par l'équipe clinique, d'accord ? Et donc chaque centre en fait faisait à peu près ce qui déterminait être la bonne chose par rapport à leurs critères à eux. Donc ce n'était pas uniforme, évidemment, à travers les différents centres. Pendant la période de l'étude, les centres participants ne pratiquaient pas la technique de INSUR ou de LISA, qui sont en fait ces méthodes quasi non-invasives d'administration de surfactants. Donc INSURE, c'était de donner des surfactants à travers un tube endotraqueal, et LISA, c'est à travers un tube comme un tube gastrique, qui est très très fin et qui permet à l'enfant de respirer de manière spontanée avec un peu de CIPAP ou de pression positive. Donc après, ce qu'ils ont fait, c'est qu'ils ont classifié les enfants en fonction de l'âge de leur extubation. Donc c'était soit précoce, c'est-à-dire dans les 7 jours qui ont suivi la naissance, soit tardive, ça c'était dans les 8 à 35 jours, entre 8 et 35 jours. Et après, ils ont catégorisé le résultat, c'est-à-dire est-ce que c'était un échec ou un succès. Donc réintubation dans les 7 jours qui suivaient l'extubation, c'était considéré comme un échec. Et l'absence de réintubation pendant cette période-là était considérée comme un succès. Et donc après, ce qu'il y a d'intéressant, c'est que dans le papier, on va mettre le papier sur le site et vous pourrez voir, mais en fait, ils ont défini quatre catégories qu'ils ont appelées ES, parce qu'en anglais, c'est Early and Successful, c'est-à-dire précoce et succès. Après, il y avait EF qui est Early and Failed, c'est-à-dire précoce mais échec. Il y avait LS qui est Late and Successful, c'est-à-dire tardive mais succès, et L pas mal de résultats secondaires et on y viendra. Alors, vu qu'on n'a plus beaucoup de temps, je passe aux résultats. Dans cette étude, on a 250 nourrissons qui sont sous respirateur artificiel dans les 24 premières heures de vie et qui ont été inclus. En termes de statistiques, ça c'est assez intéressant quand même. La première extubation a lieu dans les 7 premiers jours de vie chez à peu près 129 nourrissons, qui est 52%. Donc quand même, la majorité, il y a eu une tentative dans la première semaine. 37% entre 8 et jours donc ça c'est la partie intermédiaire et au-delà de 35 jours chez 28 nourrissons qui représente après 11% moi je trouvais que c'était quand même assez représentatif parce que je réfléchis un peu à l'hôpital où je travaille et c'est vrai on essaye on essaye quand même beaucoup dans les 7 premiers jours et c'est pas surprenantant que dans le premier mois, 90% a priori, ils devraient être extubés. C'est très représentatif de mon hôpital aussi. Parce que c'est à mon hôpital que ça a été fait. Il faut que je prépare un jingle pour les blagues de Gab. Le pic le plus élevé d'extubation, c'est au cours des 72 premières heures de vie. Oh mon dieu ! les probabilités d'échec. Donc moi, c'est ça qui m'intéressait parce qu'évidemment, c'est ça, c'est la peur de l'échec qui nous motive tous. Elles étaient en fait par rapport aux jours de vie. Donc, aux jours de vie 1 à 3, le taux d'échec, c'était 26%. 4 à 7 jours, c'était 31%. 8 à 21, 40%. 22-35, c'était 34%. Et au-delà de 34%, c'était 31%. Donc, c'était assez intéressant, en fait, qu'il y ait ce petit pic. Oui, exactement. Ce petit pic, là, de 40% qui se passe au niveau entre le 8e et le 21e jour. Et après, ça redescend. Donc, ça, c'était intéressant. La proportion de nourrissons dans chaque groupe d'âge gestationnel ayant subi une extubation réussie, une extubation ratée ou n'ayant jamais été extubé au cours de la première semaine sont en fait dans ce tableau, dans cette figure qui est en fait assez impressionnante. C'est un graphe à barres. Comment on dit barres-graphe ? Je n'ai pas le… Oui, un barre, je pense. Et en fait, ce qu'on voit, c'est qu'au fil des semaines de grossesse, en fait, de gestation, 23 semaines, il n'y a vraiment aucune extubation qui est réussie. Et au fil des...
Maintenant, comparé aux nourrissons... Une seconde, il faut que je... Là, j'ai mal écrit ça, je vais le voir une seconde. Donc, en fait, comparé aux nourrissons, en fait, qui ont été extubés tôt, de manière précoce, et qui ont échoué, les nourrissons qui ont été extubés tôt, de manière précoce, et qui ont échoué. Les nourrissons qui ont été extubés tôt, mais qui ont eu en fait une extubation qui a été réussie, avaient un âge gestationnel et un poids plus élevé, et une pression moyenne des voies aériennes et des besoins en oxygène plus faible à l'extubation. Donc ça, c'est quand même assez intéressant de voir que ça se maintient en fait. Le plus le bébé, il est petit, le plus ça va. Donc en fait, il y a ce tableau. Je ne sais pas si tu l'as devant toi, mais je vais te le mettre comme ça, tu peux le voir. Je vais te le mettre, voilà. Ici. Non, je vais me faire ça. Voilà. Alors, donc en fait, ce que tu vois, c'est qu'en termes des catégories différentes, on voit que quand même, voilà, les enfants qui ont réussi leur extubation de manière précoce, c'est 27,4 semaines. Comparé à ceux qui ont eu un échec, c'était 26 semaines. Et même chose pour les extubations tardives, donc c'était ceux qui ont réussi, c'était 25 semaines, et ceux qui avaient échoué à 24,6 semaines. Donc il y avait vraiment une différence. La proportion de nourrissons présentant un décès ou une dysplasie broncopulmonaire était de 31% dans le groupe qui ont été extubés de manière précoce et réussie, 83% chez ceux qui ont été extubés de manière précoce et qui ont eu un échec, 66% pour ceux qui ont été extubés de manière tardive mais réussie, et 91% pour ceux qui ont eu une extubation tardive et qui ont eu un échec. On ne veut pas un échec. plus élevée de décès dysplasie bronchopulmonaire, de durée de respiration artificielle et de durée de toute assistance respiratoire et de durée de supplémentation en oxygène par rapport aux nourrissons atteints d'une extubation précoce mais qui est réussie. Alors maintenant, ce qui était intéressant de voir, c'était de savoir est-ce que je devrais attendre ? Est-ce que je ne devraisissons qui avaient été extubés de manière précoce mais qui avaient échoué et ceux qui avaient été extubés de manière tardive mais qui avaient eu de manière qui avaient eu succès leur extubation donc ça c'est vachement intéressant parce que la question elle est de se dire je vais pas extuber tôt parce que si sa plante il y a plus de problèmes je vais. Mais d'un côté, on voit que ceux qui avaient été extubés de manière précoce, même avec un échec, ils n'ont pas vraiment eu de différence par rapport à ceux qui avaient été extubés plus tard. Donc, ça vaut quasiment le coup d'essayer. Il n'y avait aussi pas de... Oui, mais on peut le voir aussi d'une autre manière. On peut se dire, oui, mais si on a l'impression... À vrai dire, bon, moi, je suis quand même... Je pense qu'on a tout notre biais là-dessus. On veut tous essayer de les extuber plus precocement, dans un certain sens. Mais bon, quand on pense qu'ils sont prêts à être extubés, là, on n'est peut-être pas très bons à le juger. Mais on se dit, OK, mais est-ce qu'il ne vaut mieux pas que j'attende un petit peu, finalement, vu que yo... vais te je vais te rendre la chose encore plus compliquée parce que dans ces deux groupes il y a eu quatre décès en fait dans ceux qui avaient été extubés de manière précoce et qui ont eu un échec et c'était des cas assez assez particuliers avec des hémorragies pulmonaires des choses comme ça bref dans au niveau des chiffres crus il y a un petit peu plus de décès dans le groupe précoce et échec. Il n'y a pas eu de différence significative non plus dans les morbidités respiratoires en comparant les nourrissons qui avaient été extubés de manière précoce mais qui ont eu un échec avec ceux qui avaient été extubés de manière tardive, peu importe si ça avait été réussi ou non. Donc ça, c'est quand même assez intéressant. Qu'est-ce qu'il y a d'autre ? C'est à peu près tout. En termes de conclusion, ce que les auteurs de cet article concluent, c'est que dans cette grande cohorte d'enfants extrêmement prématurés exposés aux pratiques actuelles de soins respiratoires. L'extubation au cours de la première semaine de vie est réalisée chez 52% des nourrissons, mais n'a pas permis d'améliorer les résultats respiratoires que lorsque la tentative a été réussie. Donc en fait, vraiment, si on peut avoir cette prémonition de dire on va extuber de manière précoce, bien que l'extubation précoce reste la priorité, des recherches futures sont nécessaires pour développer et valider des prédicteurs capables d'identifier rapidement les nourrissons prêts à être extubés et ceux qui représentent le plus grand risque d'échouer l'extubation au cours de la première semaine de vie. Un des auteurs du papier qui est Guilherme Santana, et on l'avait invité sur le podcast, on avait fait une série sur l'extubation et il avait parlé de ça évidemment et lui, vraiment, il est de l'avis qu'il faut essayer tôt à tout prix et selon lui, ça vaut quand même le coup. Je dois avouer que c'est difficile et le plus gros problème, c'est qu'il n'y a pas vraiment de moyens de savoir si ça vaut le coup d'attendre ou pas. C'est ça le truc. Et eux, ils ont essayé de faire cet algorithme qu'ils ont essayé de tester par rapport à prédire le taux d'extubation et ce n'était pas prêt. Ce n'est pas encore prêt pour être utilisé dans le contexte clinique. Je pense que la grande difficulté qu'on a, c'est toujours chez ces bébés les plus immatures, les 23, les 24, les plus petits. J'admire ceux qui font de la recherche dans ce domaine parce que je pense que c'est ce qui va nous permettre de vraiment avancer comment on traite ces patients. Moi, j'ai bien aimé comment ils ont fait ça en fait parce qu'en fait, ils ont laissé les cliniciens faire leur travail et ils ont juste récupéré les informations. Les données. Oui, donc ça n'a pas vraiment... Parce qu'à mon avis, ça, c'est le truc qui est typique où si tu essayes de dire aux gens, voilà, tu extubes avec ces critères-là, tu vas toujours avoir des déviations, des gens qui vont faire autre chose. Donc, ce n'était pas plus mal. Des fois, il y a beaucoup de gens qui disent qu'une étude un peu observationnelle où tu prends les choses comme elles sont, c'est peut-être plus utile que de vouloir modifier la manière dont les gens font les choses. Tu as un dernier article pour nous ? Allez, vas-y. Je vais essayer de le passer vite parce que je le trouve quand même intéressant. On parle souvent de ce qui se passe à l'unité néonatale et des fois, on a besoin aussi de la perspective de ce qui se passe au plus tard.
Donc, je ne vais pas aller dans tous les détails de cette étude qui est très bien construite parce qu'on n'a pas beaucoup de temps, mais en gros, ils se sont surtout demandés quel est l'impact au long terme, mais vraiment au plus long terme. On ne parle pas ici du 24 mois, on parle du 10 ans, 15 ans. Donc, vraiment à l'âge scolaire et quasi adolescence, de justement, dans une grosse population d'enfants qui ont été quand même suivis prospectivement, de comprendre un petit peu qu'est-ce qui se passe au niveau de leur neurodéveloppement, mais également de leur croissance. Donc, ils ont fait revenir ces patients-là à l'âge de 10 ans et à l'âge de 15 ans. Ils ont fait des mesures de poids, d'indices de masse corporelle, de circonférence crânienne, de taille. Ils ont regardé avec une batterie de tests neurodéveloppementaux, mais également psychométriques. Donc, on a regardé, par exemple, le quotient intellectuel, leur niveau de troubles de déficit de l'attention. Ils ont regardé les fonctions cognitives, exécutives, motrices. Et ils ont regardé qu'est-ce qui se passait chez ces enfants-là. Et ils les ont divisés en quatre groupes. Donc, un groupe, c'était les enfants qui n'ont pas eu de problème d'antérocolite ou de perforation. Un groupe, c'est ceux qui avaient eu une enquête antérocolite mais traité médicalement. Un groupe, c'était les perforations spontanées. Et un groupe, c'était les antérocolites traités par chirurgien. Ils avaient quand même initialement 1500 patients dans cette cohorte et ils ont réussi à faire une évaluation à 10 ans chez 889 patients, dont 138 qui avaient une ecte médicale, 33 qui avaient une antérocolite chirurgicale et 29 qui avaient une perforation spontanée. Et ils ont fait ramener quand même à 15 ans une bonne proportion de ces patients-là et garder la même proportionnalité, c'est-à-dire 15% d'enfants avec une antérocolite traitée médicalement, 5% chirurgicale, 3% de perforation spontanée. Et donc, ils ont regardé qu'est-ce qui était le outcome à long terme et en gros, ce qui est quand même fascinant, c'est qu'au point de vue neurodéveloppemental et neuropsychométrique, il n'y a aucune différence. Donc finalement, parce que moi, je pense qu'on est tous conscients que c'est sûr qu'au point de vue mortalité, ces entités, surtout l'antérocolite chirurgicale, ça reste quand même une entité qui nous inquiète beaucoup avec toutes les complications intestinales on parle d'intestin court on parle de structure d'hospitalisation prolongée de mortalité mais c'est sûr que chez les survivants on se pose toujours la question qu'est-ce qui se passe au point de vue neurodéveloppemental de tout cet impact sur la nutrition sur l'hospitalisation sur l'inflammation sur qui sont données, etc. Et vraiment, ce qui est quand même très rassurant, c'est que ces enfants-là ont performé quand même de manière assez intéressante, avec aucune différence qu'il y ait eu une chirurgie, pas de chirurgie, antérocolite médicale, pas d'antérocolite médicale. La seule différence qu'ils ont retrouvée, c'est que chez ceux qui ont eu justement une nécessité de chirurgie, donc que ça soit pour une antérocolite ou une perforation spontanée, il y avait un poids qui était un peu plus bas au point de vue des codes Z à 15 ans et un indice de masse corporelle également une taille un peu plus basse même après ajustement. Donc il y a peut-être un impact sur la croissance globale de l'enfant au long terme, mais du point de vue neuropsychomoteur, ça reste quand même rassurant. Donc, je trouvais que c'est quand même une étude qui est quand même bien faite sur une période de 15 ans. C'est sûr que ça représente une cohorte qui est née dans les années 2000, donc il y a peut-être eu des changements dans le temps par rapport à ça. Et bon, c'est sûr qu'il y a eu une certaine perte au niveau du suivi et que la question est surtout en lien avec ce qui se passe au long terme, neurocognitif et croissance. Et ça ne regarde peut-être pas certains autres aspects comme étant, par exemple, intestin court, atteinte du foie, réhospitalisation, toutes ces autres complications. Mais ça reste rassurant au point de vue neurodéveloppemental quand même. Absolument, absolument. Et d'un côté, je veux te dire, ça me rappelle un peu ce que ce que Annie Janvier des fois parle, c'est les choses que les parents veulent savoir en fait. Les parents, c'est ça qu'ils veulent savoir à long terme quand mon fils, ma fille, elle aura 10-15 ans, qu'est-ce qui va se passer ? Et pour beaucoup, quand on pense au trauma de ces maladies-là, les rapports de cette étude-là sont quand même assez rassurants. Ce n'est pas si mal, finalement, à ce stade-là du développement. C'est super bien fait. Ils ont fait des tests quand même assez poussés. Ils ont été vraiment dans les détails pour aller rechercher pas mal des aspects neurologiques, neurodéveloppementaux, etc. Je pense que... Moi, ça vient me conforter encore une fois. Donc, je pense que le thème aujourd'hui, c'est on se rassure. C'est le premier épisode. On se rassure. Dans ce premier épisode, on se rassure.ure on se rassure on peut éviter de faire potentiellement des cathés les patients qui ont des necks qui vont quand même pas si mal peut-être que l'extubation l'extubation il faut être un peu plus madame Irma exactement tu voulais faire un clin d'oeil à un article écoute je voulais refaire un autre clin d'œil à Wissam et Guilherme qui sont mes collègues et que j'admire beaucoup. Comme tu dis, ils ont fait de nombreuses publications sur leur cohort qu'ils ont étudié par rapport à l'extubation. Mais je pense qu'il y a déjà fait un super clin d'œil par rapport à leur grosse étude secondaire. Mais il y avait une autre étude où ils ont pris un peu la même cohorte. Ils ont fait une évaluation. C'est l'étude Cardio-Respiratory Measures Shortly After Extubation and Extubation Outcomes in Extreme Preterm Infants. Puis, c'était publié quand même récemment en août dans le Pediatric Research. Puis, en gros, ils ont repris dans cette cohorte, ils ont eu une sous-cohorte d'enfants, donc 23 enfants, où est-ce qu'après l'extubation, ils ont regardé le heart rate, donc le rythme cardiaque, le rythme respiratoire. Ils ont fait des analyses de signal. Et ce qu'ils ont vu, c'est que quand ils ont soumis à différentes stratégies de ventilation non-invasive post-extubation, donc que ça soit CPAP, NAVA ou ventilation non-invasive. Ils ont fait des périodes comme ça où ils ont fait des 30 à 60 minutes de ventilation non-invasive avec ces différents formats. Ils ont évalué leur profil cardiaque et leur profil respiratoire post-extubation et ils ont vu qu'il y avait quand même certaines différences. Je pense que ce qui ressortait de ce papier qui était intéressant, c'était qu'il y avait des différences au point de vue de la stratégie qui était employée, mais également de ceux qui ont fini par nécessiter une réintubation ou pas.
Donc, est-ce qu'il y a un profil qui est plus favorable ? Et vu que chaque patient, on parle ici d'individualiser justement les traitements de ces patients-là. Et donc, effectivement, chez nos grands prématurés, est-ce qu'il y a certains bébés qui vont préférer le CIPA, vont préférer la VNI ou préférer le NAVA et qu'on va être capable justement avec ces algorithmes un peu plus poussés d'évaluation cardio-respiratoire de leurs signes vitaux de comprendre lequel de ces patients-là va mieux faire. Donc, c'est un petit clin d'œil à leur publication qui a été faite justement qui a nécessité quand même pas mal de travail et qui a démontré quand même des signaux intéressants. Oui, c'était une étude qui est intéressante autant les chiffres sont petits, c'est-à-dire qu'ils ont, je crois, une vingtaine de patients, donc ce n'est pas quelque chose qui va être vraiment généralisable, mais l'idée de dire on va peut-être prendre une quantité d'informations assez importante et essayer de créer des profils un petit peu, ça je pense que c'est vraiment la première étape à l'introduction de l'intelligence artificielle dans le monde de la médecine et d'avoir par la suite des logiciels qui vont prendre en compte toute cette information cardiopulmonaire. Pour adapter les traitements. Pour adapter les traitements et un logiciel qui te dira, ben non, ce bébé, il n'est pas éligible au CIPAP parce que tous ses paramètres font qu'il a un taux d'échec qui va être très élevé. Je pense que ça, c'est quelque chose de vachement intéressant. Alors encore une fois, je ne sais pas si c'est... Malheureusement, c'est que 20 patients, mais je pense que ça ouvre la porte à beaucoup d'autres chercheurs qui pourraient prendre un petit peu ce modèle-là et avec un nombre un peu plus robuste quand même de patients, créer un truc assez intéressant. Donc, c'est assez innovant, assez novateur. Donc, bravo. Donc, c'est ça. Le petit clin d'œil à mes collègues Guilherme et Santana, Wissam Chaliche, Samantha Latrimouille et Monica Boulleur qui ont fait quand même un travail intéressant. Ça bosse à Montréal. Ah ouais, ça travaille fort. Mais non, mais ça bosse partout, je sais. Le groupe de Montréal, en général, est quand même assez actif et produit un nombre de papiers d'études qui sont de très bonne qualité. Donc, bravo, bravo. Merci. On essaie, on représente la francophonie et on représente, bon, en Amérique du Nord un peu, hein, finalement. Absolument. Absolument. Ben, écoute, Gabriel, c'était vraiment, moi, j'ai passé un super moment. Notre premier épisode, je pense, s'est bien passé. Si, pour les gens qui nous écoutent, vous voulez nous contacter, on va mettre l'adresse e-mail dans les notes de cet épisode et on va faire un... On va essayer de vous donner un site internet. Pour l'instant, on a le site internet du podcast américain qui est www.the-incubator.org On va essayer de faire un un site en français et si vous avez des articles en français que vous voulez soumettre ou vous voulez participer au podcast n'hésitez pas à contacter nous vous voyez c'est à la bonne franquette on est content d'être là et ouais Ben c'était vraiment super merci beaucoup franchement de m'inviter à ça c'était mais bon attends tu parles comme si on ne te reverra plus on se voit la prochaine fois mais oui bien sûr on se voit la prochaine fois très bientôt et donc le prochain épisode sûrement dans le mois qui arrive donc voilà continuez à nous suivre sur les réseaux sociaux et on vous tient au courant Gabriel merci beaucoup absolument merci à toi bye bye Bye. podcast.gmail.com Vous pouvez contacter l'émission sur les réseaux sociaux ou directement à travers notre site internet www.l'incubateur.org Ce podcast ne doit pas être interprété comme un conseil médical. Si vous avez des préoccupations d'ordre médical, veuillez consulter votre médecin ou professionnel de santé. Merci.
Bonjour à tous et bienvenue sur la Minute Rheumato, le podcast de la Société Française de Rheumatologie. Aujourd'hui, nous avons le plaisir d'accueillir le professeur Philippe Diodé, PUPH et chef de service de Rheumatologie de l'hôpital Bichat à Paris, pour nous parler des pneumopathies interstitielles diffuses associées à la polyarthrite rhumatoïde. Professeur Diodé, bonjour. Bonjour. diffuse associée à la polyarthrite thromatoïde. Et récemment, plusieurs travaux ont permis de répondre à cette question. Un premier travail ici d'une étude anglaise sur une cohorte qu'on appelle la cohorte Brille a permis de montrer que finalement, la prise de méthotrexate avait plutôt un effet même protecteur dans cette étude qui était rétrospective sur les cas incidents de pneumopathie interstitiale diffuse. Puis nous, on a fait un travail, là encore, rétrospectif, une étude cas témoin, qui a montré qu'on avait, là encore, une association qui allait dans le sens de la protection, quand on prenait du méthotrexate, sur la survenue d'une PID. Alors, on ne peut pas conclure que le méthotrexate a un effet protecteur, puisqu'on a un design rétrospectif des études. En tout cas, on peut conclure que le méthotrexate en soi n'est pas un facteur de risque. Deuxième information, ces deux études ont montré aussi quelque chose de relativement intéressant et concordant entre les deux études. C'est que les patients qui développaient une pneumopathie interstitiale diffuse et qui recevaient un traitement par méthotrexate avaient un délai beaucoup plus long à l'apparition de la pneumopathie que les patients qui ne recevaient pas de méthotrexate. Ce qui suggère un effet plutôt bénéfique, en tout cas certainement pas délétère du méthotrexate. Et en pratique clinique, comment dépister les patients qui sont atteints de polyarthrite rhumatoïde et qui ont un fort risque de développer une pneumopathie interstitielle diffuse ? En pratique clinique, ce qu'on sait aujourd'hui, c'est qu'il y a plusieurs facteurs de risque qui ont été identifiés comme étant des facteurs de risque indépendants de survenue d'une pneumopathie interstitielle diffuse au cours de l'APR. On peut différencier ces facteurs de risque en deux grands sous-groupes. Les facteurs de risque qui sont individuels, où on va regarder par exemple le sexe, l'âge, l'environnement et les facteurs génétiques. Et d'un autre côté, les facteurs qui seraient imputables directement à la polyarthrite en elle-même, c'est-à-dire est-ce qu'on a un sous-phénotype de la maladie, est-ce que l'activité de la maladie, est-ce que les traitements de la maladie peuvent favoriser ou prévenir ces pneumopathies intertissiles diffuses. Alors, très rapidement, au niveau individuel, aujourd'hui, tout le monde s'accorde à dire sur le fait qu'un des premiers facteurs, c'est un âge tardif au début de la polyarthrite rhumatoïde, puisque quand on compare des gens qui ont développé une PID à ceux qui n'ont pas développé une PID, on a grosso modo 10 ans, 10 années de différence sur l'âge de début de la polyarthrite rhumatoïde. Les patients qui ont développé une PID étant plus vieux de 10 ans. Le deuxième facteur qui est reconnu aujourd'hui, c'est le sexe masculin. Le troisième facteur qui semble émerger, c'est l'obésité avec un BMI supérieur à 30 kg par mètre carré. Et puis enfin, le tabac, qui là encore, est un facteur de risque. En général, on considère qu'au-delà de 25 paquets d'années, on a un sur-risque de PID. Le dernier facteur qu'on peut mettre dans la classe des facteurs individuels, c'est la génétique. Il y a un facteur de risque génétique qui est conséquent, qui est le principal facteur de risque en termes de poids. C'est un gène qui s'appelle MUX-5B, il y a un variant qui est présent chez 10% de la population générale. Et quand vous regardez les patients qui ont une PID associée à la PR, ce variant est présent chez 30% de ces patients. C'est un variant qui va prédisposer plutôt à la forme fibrosante de la maladie pulmonaire. Et concernant la maladie rhumatoïde en elle-même, cette fois-ci, quelle est la relation entre l'activité de cette maladie rhumatoïde et la survenue d'une pneumopathie interstitielle diffuse, professeur Diodé ? Voilà, alors ça, c'est quand on regarde l' sacre, si je puis dire, des facteurs de risque, c'est-à-dire les facteurs de risque qui sont imputables au rhumatisme inflammatoire chronique. Et on a maintenant plusieurs études qui ont bien montré qu'on avait une relation directe entre l'activité du rhumatisme inflammatoire chronique et le risque de survenue de pneumopathie interstitiale diffuse incidente. On le connaissait déjà ce phénomène avec d'autres manifestations extratitulaires, mais là ça sort clairement d'un effet quasiment linéaire avec le DAS28. Quand vous regardez, finalement moins les patients sont contrôlés, plus ils sont à risque de voir apparaître cette complication pulmonaire qui est très sévère. Pour conclure, professeur Diodé, où en est la recherche dans ce domaine des pneumopathies interstitielles diffuses dans la polyarthrite rhumatoïde ? On pourrait dire qu'il y a deux pans dans cette recherche. C'est la poursuite finalement de l'identification des facteurs de risque de cette maladie, qu'ils soient génétiques ou environnementaux, pour essayer de mieux comprendre la physiopathogénie de cette maladie. Éventuellement, on espère qu'il pourra déboucher sur des stratégies thérapeutiques adaptées et spécifiques. Et la deuxième chose, j'ai envie de dire, c'est le dépistage, puisqu'on va probablement arriver prochainement à des prises en charge qui sont spécialisées, multidisciplinaires pour ces patients. Il va être important d'être capable de les dépister. Et ça, c'est un domaine de recherche qui est en plein boom, qui consiste finalement à savoir si on est capable, dans une population asymptomatique, d'identifier les patients qui vont être à très haut risque de développer cette complication qui, je le rappelle, aujourd'hui, est la deuxième cause de mortalité dans la polyarthrite rhumatoïde. Merci mille fois, professeur Diodé, de nous avoir éclairé sur ces pneumopathies interstitielles diffuses associées à la polyarthrite rhumatoïde. Quant à nous, chers auditeurs, nous vous remercions de votre fidélité et nous vous donnons rendez-vous pour un prochain numéro sur la Minute Rhumato. À très vite !
C'est le médecin qui fait le fond du papier, c'est pas nous. Nous on est juste là pour qu'il ne perd pas de temps dans l'écriture, dans la grammaire anglaise. On n'est pas là pour faire du Shakespeare quoi. En fait l'anglais médical est quand même assez relativement simple à écrire puisqu'il faut que ce soit compris par le monde entier. ou plutôt méconnus. Les métiers de la recherche clinique sont multiples, ils englobent une grande diversité de profils et de formations et contribuent tous à des niveaux différents aux études scientifiques. Bien sûr, sur le terrain clinique de l'innovation, il y a les médecins, chirurgiens, investigateurs qui proposent et appliquent les protocoles. Mais lorsqu'une étude voit le jour, c'est le travail de toute une équipe de professionnels de santé qui aboutit ensemble, chacun avec son expertise. Nous allons tendre le micro à ces professionnels pour mieux comprendre leur métier, pour découvrir leur mission au quotidien et leurs attentes pour leur profession demain. À quoi sert une direction de recherche ? Qui recueille le consentement des patients mais également s'assure du bon déroulement et du respect des bonnes pratiques de l'essai clinique ? Qui vérifie que l'étude respecte bien la réglementation en vigueur ? Qui se charge enfin d'accompagner les médecins dans l'écriture de leur étude pour espérer être publiée dans une revue Sous-titrage ST' 501 Lundi matin, rendez-vous avec le docteur Vincent Lecauze. Nous arrivons au siège de la société NewMed dans le 15e arrondissement de Paris pour découvrir une profession récente et plutôt méconnue, le métier de medical writer. Bonjour, c'est moi. Il n'y a personne ? Ah bon d'accord. Bienvenue chez Newmel. On est dans un appartement avec des bureaux. Salut Sarah. Alors il n'y a pas beaucoup de monde là ce matin. Ça arrive au compte-gouttes le lundi matin. On arrive tranquillement. Et on se retrouve pour déjeuner en général. Petit café du lundi matin. Le petit café du matin même. C'est mon petit déjeuner. Je suis docteur Vincent Lecause. J'ai passé une thèse de science il y a 6 ans maintenant sur le mélanométastatique, le cancer de la peau. J'ai fait 4 ans en recherche fondamentale dans une unité INSERM là-dessus. Et depuis, je travaille chez Neomed en tant que chef de projet où je gère l'editing, la partie medical editing, les formations que je donne sur le terrain régulièrement dans toute la France. Alors nous, la direction de recherche et enseignement de chez Ramsey nous mandate pour corriger les articles ou traduire les articles des auteurs de chez eux. Chez NewMed, on apporte des services d'aide à la publication pour les médecins et les scientifiques. C'est notre corps de métier. Et parmi nos services, on fait ce qu'on appelle du medical writing ou final editing. Le medical writing, c'est une correction d'articles scientifiques ou une traduction d'articles scientifiques suivant ce qu'on reçoit de la part des médecins. C'est fait par des netty speakers en anglais. C'est très important. Ce n'est pas moi qui fais le final editing, ce n'est pas moi qui fais le medical writer. On travaille avec des medical writers qui vont relire, corriger, traduire les articles des médecins français. On peut peut-être éventuellement parler un petit peu de la publication scientifique. Un médecin a une idée, a une base de données patient, avec des patients, des paramètres, différents paramètres qui sont analysés par patient, et puis il se dit, bon ben là, il y a peut-être quelque chose à faire. Il y a une molécule qui marche mieux qu'une autre, une technique de chirurgie qui marche mieux qu'une autre. Et donc, pour prouver ça, on va le publier. On va faire des statistiques pour voir si, oui ou non, la technique marche mieux qu'une autre. À partir de là, ils se mettent à plusieurs, ce qu'on appelle les co-auteurs, et ils écrivent le papier. Une fois que c'est écrit, l'article est proposé à un journal scientifique, que les médecins choisissent. Donc les médecins choisissent un journal et doivent formater, on appelle ça formater l'article, en fonction du journal qu'ils visent, parce que chaque journal a un style de formatage qui lui est propre. Donc c'est des journaux scientifiques qui sont, pour qui le maximum de portée, des journaux anglo-saxons. Et donc forcément, il faut écrire en anglais pour que ce soit lu par un maximum de monde. C'est pour ça que ça s'appelle Medical Writer et pas... Absolument, c'est pour ça que ça s'appelle Medical Writer et pas, je ne sais pas, Relecture d'anglais ou Relecteur d'anglais. Donc, si vous voulez, le choix du journal est important parce que les journaux scientifiques sont classés en fonction du nombre de fois où les articles qui sont présents dans un journal sont utilisés dans d'autres articles scientifiques comme appui. Et donc l'idée, c'est évidemment pour un médecin d'essayer de viser le meilleur journal de sa spécialité. L'importance aussi de publier dans un bon journal, c'est que les journaux rapportent aussi des points aux médecins pour leur carrière hospitalo-universitaire. C'est un gros enjeu de publier dans ces revues que vous évoquez. Oui, absolument. C'est un gros enjeu et c'est un gros enjeu d'essayer de bien publier. Alors, une fois qu'on a parlé de ces journaux-là, le médecin a choisi son journal. Il dit « moi, je veux publier dans ce journal-là ». Ils envoient donc l'article qu'ils ont écrit tous ensemble au journal. Et là, comment ça se passe ? Le journal fait relire l'article par trois reviewers, on appelle ça. Souvent trois médecins, spécialistes du domaine, qui vont relire l'article. Et puis chaque reviewer, donc les trois là, chacun donne des commentaires. Oui, il est accepté tel quel parce qu'il est super. Oui, mais il faut corriger certaines choses. Ou alors non. Si c'est non, le journal refuse l'article et il faut choisir un autre journal. En fait, on n'a pas le droit de proposer un article à plusieurs journaux en même temps. Et alors, à quel moment vous, vous intervenez ? Parce qu'on a l'impression que là, vous n'intervenez pas du tout. Ça, c'est quand tout se passe bien, quand les auteurs écrivent l'article en anglais, quand l'anglais est bon et tout va bien. Alors, en fait, le problème des auteurs français, c'est que parfois, ils sont considérés auprès des éditeurs scientifiques comme des ISL. ISL, ça veut dire English Second Language. Et donc, nous, justement, on intervient avant que l'article soit envoyé au journal pour, justement, éviter ça. C'est la réputation des Français de ne pas être très bons en langue, en fin de compte. Un petit peu. Ça reste un petit peu ça. On a donc, du coup, différents cas de figure dans ces cas-là, sur le medical writing. Soit le médecin écrit son article en anglais. Bon, on reçoit l'article et dans ces cas-là, on le corrige. On met en forme pour le journal. Ça c'est très important. Vous avez des journaux anglais, des journaux américains, donc ce n'est pas le même anglais, ce n'est pas les mêmes tourneurs de phrases qu'il faut utiliser. Vous avez à la fois un souci du bon mot bien choisi mais aussi du formatage.
C'est exactement ça. On doit vérifier à la fois l'anglais, le choix des mots et puis le formatage de l'article suivant le journal. C'est le médecin qui fait le fond du papier. Ce n'est pas nous. Nous, on est juste là pour qu'il ne perd pas de temps dans l'écriture, dans la grammaire anglaise. En fait, l'écriture d'un article, on n'est pas là pour faire du Shakespeare. En fait, l'anglais médical est quand même assez relativement simple à écrire puisqu'il faut que ce soit compris par le monde entier. Donc, ce n'est pas de la grande littérature anglaise qu'il faut faire. Mais les médecins n'ont pas forcément le temps de faire de la grammaire anglaise le week-end, clairement. Est-ce que pour être un bon medical writer, il faut être médecin soi-même, nécessairement ? Pas forcément. Non, non, non. Nos medical writers ne sont pas médecins. Et alors ce travail, combien de temps il peut prendre ? J'imagine que c'est variable d'une recherche à une autre, d'une étude à une autre. C'est très variable, suivant ce qu'on reçoit de la part des médecins. Ça peut être très rapide si un médecin a bien écrit son article déjà en anglais, on a juste quelques corrections à faire, prendre 24 heures 48 heures on va dire s'il ya de la traduction à faire ça peut être un petit peu plus long une semaine à peu près et puis si on doit écrire l'article là ça peut être très long quelles sont les qualités pour qu'un medical writer face son travail le mieux possible est ce que par exemple la rapidité en fait partie ou non alors la rapidité de travail est importante chez un medical writer, oui et non. C'est-à-dire qu'il ne faut pas que ce soit bâclé, trop vite fait, évidemment. Mais la rapidité est importante parce que ce sont des résultats qui sont frais et qu'on a envie de publier. Il ne faut pas attendre six mois avant de publier des données. Ils sont très réactifs. C'est-à-dire que dire que moi je leur envoie des documents ils me répondent tout de suite oui c'est parti on y va et du coup ça va très très vite donc ici voilà par exemple typiquement là je viens de recevoir un article de chez mon medical writer qui en fait a fait un aller-retour au journal déjà. Donc en fait, il a déjà été envoyé au journal, a déjà reçu les commentaires des reviewers et là, on vient de le corriger en fonction de ce que l'auteur nous a dit de faire. Donc là, je l'ai reçu là. Je vais pouvoir lui envoyer, je vais pouvoir envoyer ça au médecin pour qu'il vérifie et après qu'on le resoumettre quoi est ce qu'on peut savoir de quelle étude il s'agit et de quelle revue éventuellement la revue je peux vous la donner l'étude je peux pas vous la donner parce qu'elle n'est pas publié du coup ça reste ça reste chez entre nous enfin ça reste chez nous mais par contre alors la revue ici je crois que c'est european neurologie ou quelque chose comme ça je crois que ça. Je crois que c'est ça. L'avantage aussi de la réécriture d'un article ou de la correction, ça peut parfois permettre d'essayer de viser peut-être un peu plus haut, d'essayer un journal qui est un petit peu mieux placé que ce qu'on avait visé au départ et tenter le coup. De toute façon, ça vaut le coup de tenter le coup. Il vaut mieux essayer un peu plus haut, quitte à redescendre après. Et il n'est pas rare qu'un article fasse deux, trois journaux avant d'être accepté. C'est quoi le journal le mieux noté, le Graal que vous évoquiez tout à l'heure ? Le Graal, c'est le New England Journal of Medicine. C'est le journal généraliste qui est le Graal aujourd'hui, en tout cas qui est l'impact factor le plus haut aujourd'hui dans le monde. Vous avez quelques journaux comme ça qui occupent le top du classement dans le monde en fait et qui sont évidemment le journal un peu rêvé pour publier. C'est clair que moi j'en rêvais pendant ma thèse. J'en étais loin, très loin. Qu'est-ce que vous avez d'autres comme échanges peut-être en cours avec d'autres medical writers ? On en a un autre là où je viens de recevoir l'article. Donc là, c'est la première correction. C'est vrai que le medical writer a corrigé. Je vais l'envoyer à l'auteur et je vais attendre les commentaires de l'auteur pour que l'auteur nous envoie ses commentaires. Et après, on retravaille, on fait une V2, qu'on lui envoie jusqu'à ce que ce soit validé et qu'on le soumette. L'auteur, vous lui laissez combien de temps avant de vous répondre ? Vous les relancez ? Est-ce que vous leur courez après, parfois, les médecins ? Alors, ça arrive parfois de les relancer, mais en général, ils sont quand même très contents de publier leur article et très pressés aussi. Est-ce que le nom du medical writer, il apparaît à la fin de l'étude, une fois qu'elle est publiée ? Non, le nom n'apparaît pas. Parfois, les médecins nous mettent dans les remerciements de l'article. En fait, quand vous écrivez un article, vous avez une partie « acknowledgement » où vous remerciez certains auteurs, certains contributeurs. C'est un métier de l'ombre, on peut dire ? C'est un peu un métier de l'ombre, absolument. C'est ça, on peut dire ça. Retrouvez tous les épisodes du podcast Médecine, Sciences et Recherches Cliniques sur le site internet de la direction Recherche et Enseignement Ramsey Santé.
Bonjour et bienvenue à Balado Critique, club de lecture médicale. Bonjour à tous et bienvenue au 62e balado de Balado Critique, club de lecture médicale. Une balado de diffusion mensuelle qui analyse les études d'impact majeur en médecine interne et en médecine familiale. Je suis le Dr Luc Lantier, professeur à la Faculté de médecine et des sciences de la santé de l'Université de Sherbrooke et spécialiste en médecine interne générale. Sous-titrage Société Radio-Canada balado aujourd'hui en votre compagnie. Et aujourd'hui, nous allons discuter de bêta-bloquants post-infarctus du myocarde. Mais avant de commencer, allons-y de notre habituelle revue des nouvelles médicales. Pour commencer, le Wegovi, qui est le sémaglutide à dose de perte de poids dont nous avions parlé au balado 59 avec l'étude Select, est maintenant disponible au Canada depuis le 6 mai. Reste à voir quelles seront les modalités de remboursement au Québec pour ce médicament qui devrait coûter environ 400 $ par mois. Sous-titrage Société Radio-Canada peu de traitements disponibles. Enfin, le vaccin contre le zona Shingrix est maintenant gratuit au Québec pour les personnes de 75 ans et plus, et ce, depuis le 1er mai. Avant de commencer la discussion principale, voici le Quiz Clinique. Alors, la question de ce mois-ci est la suivante. Combien de temps après un infarctus du myocarde traité par intervention coronarienne percutanée, un conducteur de véhicule privé peut-il conduire s'il a une fraction d'éjection du ventricule gauche normale au Canada? A. 48 heures. B. 7 jours. C. 2 semaines. D. 4 semaines. La réponse à la fin du balado. Alors, de retour à la discussion principale, avant de commencer, juste vous mentionner que je n'ai pas de conflit d'intérêt et je remercie le Dr Michel Cochon, professeur en médecine familiale à l'Université Laval, membre du comité scientifique de balado critique, club de lecture médicale et créateur du didacticiel d'auto-apprentissage en ligne de lecture critique infocritique pour sa participation à l'analyse de l'étude. Alors, l'étude discutée ce mois-ci s'intitule Beta Blockers After Myocardial Infraction and Preserved Ejection Fraction, ou l'étude Reduce AMI, qui a été faite par le Dr. Indy King, école laboratoire, et qui a été présentée au congrès de l'American College of Cardiology le 7 avril est publié dans le New England Journal of Medicine en version papier, le 18 avril 2024. Un essai clinique fait pour répondre à la question clinique suivante. Chez les sujets ayant subi un infarctus du myocarde, qui ont eu une coronarographie et qui ont une fraction d'éjection du ventricule gauche préservée, est-ce qu'un traitement par bêta-bloquants chez les sujets avec insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite est bien documentée. Des essais cliniques ont également démontré que la thérapie par bêta-bloquants à long terme, donc d'une durée de 1 à 3 ans après un infarctus du myocarde, réduit la mortalité d'environ 20%, avec des NNT d'environ 20, mais sont aussi associés, les bêta-bloquants, avec des effets indésirables. Cependant, ces résultats proviennent d'essais cliniques comprenant principalement des patients ayant subi de gros infarctus du myocarde avec une dysfonction systolique du ventricule gauche menée principalement dans les années 1980. Et cette époque précède les avancées telles que les troponines cardiaques à haute sensibilité, les interventions coronariennes percutanées, les agents antithrombotiques, les statines à haute dose et les antagonistes du système rénine angiotensine-aldostérone. On sait que le dernier essai clinique randomisé d'envergure avec les bêta-bloquants de plus de 2000 patients, c'était l'essai clinique COMIT qui avait été fait chez 45 000 patients chinois, qui avait été publié en 2005. C'était surtout des infarctus duies de reperfusion moderne, les bêtas bloquants à long terme chez les patients ayant subi un infarctus aigu du myocarde avec une fraction d'éjection du ventricule gauche préservée dans des essais cliniques randomisés contemporains avec une puissance suffisante sont clairement déficientes. Une revue Cochrane de 2021 a d'ailleurs souligné la nécessité de nouveaux essais cliniques dans cette population de patients pour répondre aux pratiques cliniques actuelles. Malgré le manque de bénéfices clairs des bêtas bloquants avec l'approche contemporaine, les lignes directrices actuelles recommandent encore fréquemment l'utilisation de bêtas bloquants après un infarctus du myocarde. Les recommandations de l'ACC AHA de 2013 et 2014 disent de donner des bêtas bloquants à l'absence de contre-indications et que c'est raisonnable de continuer si la fraction d'éjection du ventricule gauche est normale. C'est une recommandation de classe 2A de niveau C. Et en Europe, les recommandations de 2017 et 2023, les bêtas bloquants sont recommandés évidemment s'il y a une fraction d'éjection du ventricre gauche inférieure ou égale à 40 % ou si le patient a fait un infarctus du myocarde avec surélévation du segment ST en l'absence de contre-indication, surtout s'il y a une insuffisance cardiaque ou une dysfonction ventriculaire gauche. Ça, c'est un niveau 1. Et on dit que les bêta-bloquants sont à considérer chez tous les patients avec syndrome coronarien aigu. Ça, c'est une recommandation de classe 2A niveau B. D'où l'importance de l'essai clinique Reduce AMI et sa pertinence dans la pratique actuelle en cardiologie. Pour ce qui est de la méthode de l'étude, le devis d'un essai clinique randomisé en groupe parallèle ouvert de phase 4 pragmatique fait à l'aide d'un registre. Le registre dont on parle, c'est le registre SWEDART. SWEDART, c'est un registre qui a été établi en Suède en 2009 à la suite de la fusion de quatre registres de santé en cardiologie. Ce registre collecte des données sur les soins cardiovasculaires depuis 1990 et fournit des informations précises sur les soins cardiovasculaires en Suède et est une source précieuse pour faire de la recherche. Le but du registre SWEDART est d'améliorer les soins de santé basés sur la médecine factuelle et d'en améliorer l'efficacité. Les patients suédois des hôpitaux participant au registre avec MCAS et infarctus du myocarde ont de l'information clinique inclue dans ce registre et l'essai clinique REDUCE-AMI a travaillé avec ce registre pour se réaliser. La population étudiée, c'est 5020 adultes qui ont subi un infarctus du myocarde de type 1 de 1 à 7 jours avant la randomisation, ayant eu une coronarographie qui montrait au moins une sténose coronarienne significative, qui ont une fraction d'éjection du ventricule gauche de 50% et inclus dans l'étude ont été exclus de l'étude parce qu'ils n'étaient pas participants au registre national.
Et la dose visée, c'était métoprolol 100 mg dié ou bisoprolol 5 mg dié. Et les sujets déjà sous bêta-bloquants qui étaient randomisés dans le groupe sans bêta-bloquants devaient être sevrés de leur bêta-bloquant sur 2 à 4 semaines. Le comparateur, c'est de ne pas donner de bêta bloquant, donc il n'y avait pas de groupe témoin placebo. L'objectif ou le critère de jugement principal, c'est un composite de décès de toute cause ou de nouvelles infarctus du myocarde. Il y avait plusieurs critères de jugement secondaire, comme le décès de toute cause, le décès d'origine cardiovasculaire, l'infarctus du myocarde, l'hospitalisation pour fibrillation auriculaire ou insuffisance cardiaque. Il y a aussi eu des critères de sécurité qui étaient l'hospitalisation pour bradycardie, pour bloc auriculo-ventriculaire de deuxième ou troisième degré, pour hypotension syncope ou implantation d'un pacemaker, l'hospitalisation pour asthme ou maladie pulmonaire obstructive chroniques et l'hospitalisation pour l'accident vasculaire cérébral. Par ailleurs, l'angine de poitrine et la dyspnée après quelques semaines de traitement étaient aussi considérées des critères de jugement secondaire qui ont été évalués dans l'étude. Et ces données provenaient du registre SWEED-ART et des registres nationaux. Pour ce qui est de l'analyse statistique, pour ce qui est du calcul de la taille d'échantillon, les chercheurs ont supposé que le taux du composite de décès, toute cause et de nouvelles infarctus du myocarde serait de 7,2 % an dans le groupe sans bêta bloquant, et une réduction de 16,7% du risque dans le groupe des bêta bloquants correspondant à une diminution absolue du risque de 1,2% par année, était considérée comme une différence minimalement cliniquement significative. Et ce changement a été apporté au protocole en juillet 2021. Et pour détecter un rapport de risque de 0,75 avec une puissance de 80%, un niveau de signification bilatérale de 5%, les chercheurs ont calculé que 379 événements du critère d'évaluation primaire étaient nécessaires et donc avec chiffres qu'ils atteindraient avec l'inscription d'environ 5000 patients. Les analyses ont été faites par intention de traiter et les critères de jugement secondaire n'ont pas été ajustés pour la multiplicité des analyses et sont donc exploratoires. Les analyses de ce groupe étaient pré-spécifiées selon l'âge, le sexe, la présence ou non d'hypertension, de diabète, d'insuffisance rénale, d'antécédents d'infarctus, de maladies pulmonaires obstructives chroniques, de bêta-bloquants à l'admission, systémie versus non-systémie, remascularisation complète ou non ou présence ou antécédents de fibrillation auriculaire ou non. Pour ce qui est du contexte de l'étude, le suivi médian, c'était 3,5 ans. Les patients ont été randomisés de septembre 2017 à mai 2023 et suivis jusqu'à novembre 2023. Le suivi des patients a été complet chez 99,7% des patients. Il y a juste 13 patients qui ont émigré ou retiré leur consentement. L'étude a été faite dans 45 centres de Suède, Nouvelle-Zélande et d'Estonie. Le financement, c'est une étude qui a été subventionnée par le Conseil de recherche de Suède et autres. Pour ce qui est du flot des participants, on ne sait pas combien de patients ont été évalués, on ne sait pas combien ont été exclus, mais on sait, comme on disait, qu'il y en a 5 020 qui ont été randomisés. Pour ce qui est des caractéristiques des patients, donc le portrait type des patients prenaient un bêta-bloquant. La coronarographie a révélé une maladie monotranculaire chez 55% des patients, bitranculaire chez 27% ou étritranculaire ou du tronc commun chez 17%. L'intervention coronarienne percutanée a été réalisée chez 95,5% des patients et un pontage ortho-coronarien chez 3,9% des patients, ce qui fait qu'on a eu une revascularisation chez 99,3% des patients. À la sortie de l'hôpital, 97% des patients prenaient de l'aspirine, 96% un inhibiteur du récepteur P2Y12, 80% un inhibiteur de l'enzyme de conversion ou un agoniste des récepteurs de l'angiotensine et 99% des patients prenaient une statine. Et sur les 5020 patients randomisés, il y en avait 4788 qui provenaient de Suède, 95%, 1% venaient de Stony et 4% de Nouvelle-Zélande. Pour ce qui est des caractéristiques des patients, les groupes étaient comparables. On a noté que les patients étaient enrôlés dans l'étude en moyenne deux jours après l'admission à l'hôpital. Et sur les 2508 patients assignés au groupe bêta-bloquant, il y en a 62 % qui prenaient du métoprolol et 38% du bisoprolol. Pour le métoprolol, la dose initiale était de 50 mg et la dose médiane était de 100 mg. Et pour le bisoprolol, la dose initiale était de 2,5 et la dose cible a été de 5 mg. Et pour ce qui est des patients qui ont participé aux visites de suivi du registre SWEED-HART et dont les données sur le traitement par bêta bloquant ont été enregistrées, donc 91% Merci. Et dans le groupe sans bêta bloquant, il y en a 11% qui en prenaient à la semaine 6 à 10 de suivi et 14% en prenaient après 11 à 13 mois de suivi. Donc, il y a eu un peu de chassé-croisé. Pour ce qui est des résultats de l'étude, pour ce qui est du critère de jugement principal, qui, je vous le rappelle, était le composite de décès de toute cause et de nouvelles infarctus du myocarde, c'est survenu chez 7,9% des patients dans le groupe bêta bloquant et 8,3% dans le groupe sans bêta bloquant, ce qui donne un rapport de risque instantané à 0,96 avec un intervalle de confiance à 95% qui passe de 0,79 à 1,16 pour un P qui est égal à 0,64, donc pas de différence. L'ajustement pour le pays et pour l'âge, la présence ou l'absence de diabète ou la présence ou l'absence d'antécédents d'infarctus du myocilaires dans tous les sous-groupes pré-spécifiés. Peut-être juste une exception dans le sous-groupe des patients qui prenaient un bêta bloquant à l'admission, dans lequel la randomisation dans le groupe des bêta bloquants avait une tendance à être associée à un risque plus élevé d'événements du critère d'évaluation primaire, mais sans que cela soit statiquement significatif. Donc c'est probablement plus un effet de la chance qu'autre chose. Pour ce qui est des effets indésirables, l'incidence des effets indésirables qui nécessitaient une hospitalisation semblait également similaire dans les deux groupes de l'essai.
Donc, il n'y avait aucune différence significative dans les deux groupes de traitement. En conclusion, selon les auteurs, chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde, ayant subi une coronarographie précoce et le plus souvent une intervention de revascularisation et ayant une fraction d'éjection ventrulaire gauche préservée, donc de 50%étude, c'est une question de recherche importante sur une pratique historique, mais qui n'a pas été dupliquée récemment avec les nouvelles approches de traitement. C'est une étude qui est bien construite, bien conduite, rigoureuse, avec des données complètes. Les résultats sont négatifs, si on veut, mais sont importants pour réduire le fardeau pharmacologique des patients post-infarctus du myocarde. Il n'y a pas de biais identifiés. Pour ce qui est des faiblesses ou des limitations, comme il n'y a pas d'études parfaites, c'est un essai clinique randomisé ouvert, sans groupe témoin placebo. La population est homogène. C'était surtout des Suédois. La fraction d'éjection était de 50 % et plus. Le traitement était optimal, ce qui peut un peu limiter la généralisabilité. Les résultats provenant du registre SWEDART n'ont pas été adjudiqués centralement. Le taux d'événement était plus faible qu'attendu, donc on peut se demander s'il y a un manque de puissance, mais bon, il y avait quand même plus de 5000 patients inclus. Il y a eu un changement aussi du protocole durant l'étude. La coronarographie était obligatoire dans le protocole, donc l'effet bêta-bloquant versus sans bêta-bloquant, c'est inconnu si on y va d'une approche non-invasive. Par contre, il y a des essais cliniques en cours avec cette question-là. Les intervalles de confiance sont quand même assez larges, entre 0.79 et 1.16. Donc, ça n'exclut pas un léger effet bénéfique ou délétère. Si on dit que l'intervalle de confiance était à 0.79, c'est presque égal au bénéfice antérieur démontré. On avait parlé que c'était autour de 20 %. Donc, il y, une certaine imprécision avec les résultats. Mais bon, il reste que c'est très peu probable que ça soit à ce niveau d'efficacité-là. Il n'y a pas de données sur l'attaque cardioventriculaire ou la mort subite. Il n'y a pas de données détaillées sur le pourcentage de revascularisation coronarienne vraiment complète. Pour ce qui est des effets indésirables, c'est seulement ceux qui ont entraîné une hospitalisation qui ont été compliés dans le registre. Donc, les effets sondaires ne sont peut-être pas très bien évalués par cette étude. C'est un essai clinique qui est pragmatique. Donc, il y avait quand même 14 % des patients qui ont été sous bêta bloquant dans le groupe sans bêta bloquant à un an, 18 % des patients du groupe bêta bloquant Sous-titrage Société Radio-Canada après un an. La dose médiane des bêta-bloquins est un peu plus faible que les essais cliniques antérieurs, donc peut-être que ça pourrait favoriser ça aussi un effet nul. L'autre chose, enfin, les résultats sont applicables seulement aux patients à très faible risque. On parle de 8,5 % d'événements du composite à 3,5 années de suivi, donc c'est quand même assez faible chez des patients qui ont une revascularisation presque toute complète, une fraction d'éjection à 50% et plus et qui ont un traitement optimal. Donc, si on applique ça, c'est vraiment pour ces patients-là qu'il faudrait appliquer ça. Et quelles sont les implications cliniques de cette étude? Donc, ça confirme quand même le très faible risque de décès ou de récidive d'infarctus du myocarde chez les patients qui ont une revascularisation complète et qui ont un traitement optimaux selon les guides de pratique au congé, autour de 2,5 % par année. Donc, évidemment, cette étude-là, on l'a dit, c'est applicable seulement aux patients avec fraction d'éjection du ventricule gauche de 50 % et plus, avec une revascularisation faite avec un traitement optimal de la condition cardiaque et des facteurs de risque. La bonne nouvelle, c'est qu'il y a beaucoup d'autres études sur le sujet qui sont en cours et qui vont confirmer ou infirmer les données de cette étude. Donc, il y a l'étude Dan Block, Betamy, Reboot qui vont être publiées en 2024-2025 avec des nombres de patients entre 2 700 et 10 000. Donc, des grosses études à venir. Il y a deux essais cliniques sur l'arrêt des bêta-bloquants après 6 à 12 mois de traitement. Les études ABIS et Smart Decision aussi qui vont arriver en 2024-2025. Donc, la question, c'est en attendant, on fait quoi? Est-ce que l'étude Reduce AMI est assez convaincante pour changer notre pratique? Je pense qu'on peut attendre que les guides de pratique soient remis à jour, mais je pense que pour certains patients, cette étude-là va permettre de réduire la polypharmacie post-infectus. Donc, c'est intéressant pour ça. Et peut-être dernier point, c'est sûr que les données fondées sur la médecine factuelle, ça peut changer avec le temps, le contexte et l'évolution des traitements comme on le voit ici. Donc, je pense que les bêtas bloquants vont probablement être moins prescrits, peut-être disparaître chez certains patients bien sélectionnés. Parce qu'il ne faut pas oublier qu'en résumé, en post-infarctus, il y a quand même beaucoup de médicaments. Tous les patients de l'aspirine, tous les patients inhibiteurs du P2Y12, souvent pour un an, parfois jusqu'à trois ans. Si les patients sont sous double antiplaquetteur, ils doivent avoir un inhibiteur de la pompe à proton, surtout s'ils ont une histoire d'ulcus peptic, un âge avancé ou des facteurs de risque. Tous les patients vont avoir une statine. Souvent, les patients vont avoir un ISCA ou un ARA comme alternative si les patients ont une insuffisance cardiaque, une atteinte régionale, de la contractilité, une repascularisation incomplète ou l'hypertension du diabète ou une insuffisance rénale. Les bêtas bloquants, on en a parlé. Les patients ont tous une pompe de nitro. On a parlé de la colchicine. Donc, ce n'est peut-être pas encore très populaire chez les cardiologues, mais on a parlé ici dans deux balados. Il y a probablement un bénéfice chez ces patients-là avec la colchicine. Et aux besoins, parfois ces patients-là ont besoin des étimibles, des nutards, des PCSK9, d'oméga-3 stérifiés. On traite les facteurs de risque, le diabète, etc. Sans oublier la réadaptation cardiaque, les vaccins. Donc, c'est quand même des patients qui ont une lourde polypharmacie. Puis si on pouvait réduire ça sans mettre le patient à risque, ça serait probablement une bonne idée. Donc voilà, pour ce qui est des autres articles récents qui ont retenu notre attention en avril, il y a plusieurs essais cliniques qui ont été présentés au congrès de l'American College of Cardiology qui ont été publiés, dont l'étude de Reduce AMI.
L'étude de Danger Shock a démontré un bénéfice d'une pompe microaxiale chez les patients avec choc cardiogénique. Ça, ça a été publié dans le New England Journal of Medicine du 18 avril. Puis c'est quand même à noter parce que c'est le premier essai clinique qui démontre un bénéfice dans le choc cardiogénique en 25 ans. Donc ça ça va être à suivre si ça va être une technologie disponible. Il y a l'étude de STEP-FPF qui a démontré le bénéfice du cémaglutide chez les patients avec diabète type 2, obésité et insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée sur les symptômes et la classe fonctionnelle et la perte de poids. Ça aussi, ça a été publié dans le New England Journal of Medicine du 18 avril. Et il y a l'étude IMPACT-MI qui n'a pas démontré de bénéfice à l'ampagliflozine chez les patients post-infarctus du myocarde, mais à risque d'insuffisance cardiaque, publiée dans le New England Journal of Medicine le 25 avril. Et enfin, l'étude FULRIVAS qui n'a pas démontré de bénéfice à une revascularisation coronarienne complète basée sur le FFR comparativement à une revascularisation de la lésion cible seulement. Ça a aussi publié dans le New England Journal of Medicine du 25 avril. Enfin, deux autres études. L'étude Lixipar, qui est un essai clinique de phase 2 sur le lixicénatide, qui est un agoniste des récepteurs du GLP-1 dans le traitement du Parkinson précoce, qui a démontré un bénéfice sur la progression motrice de la maladie à 12 mois chez 156 patients. Donc ça, ça a été publié dans le New England Journal of Medicine du 4 avril. C'est évidemment des résultats qui sont à confirmer par de plus grosses études. Et enfin, l'étude OCEAN, qui a démontré un bénéfice de l'octréotide dans le traitement aigu de 62 patients avec saignement gastrointestinal secondaire à une angiodysplasie. Ça, ça a été publié dans Gastroenterology en avril. Enfin, deux guides de pratiques intéressants en avril. Un sur la conduite automobile, donc la mise à jour des lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie et une mise à jour sur les soins optimaux des patients post-arrêt cardiaque, les deux lignes directrices publiées dans le Canadian Journal of Cardiology. Enfin, nous terminons avec le quiz clinique. Au début du balado, on vous a demandé combien de temps après de l'Association médicale canadienne de 2017 qui était les dernières recommandations disponibles, qui elle-même était basée sur les recommandations de la Société canadienne de cardiologie 2003, qui disait cela. Donc, un patient avec un infarctus du myocarde avec élévation du ST ou sans élévation du ST, mais avec un dommage important du ventricule gauche, on disait de ne pas conduire pour un mois. Par contre, les gens avec infarctus de myocarde sans élévation du ST, sans dommage important du VG, c'est-à-dire sans atteinte régionale de la contractilité, ou les gens en angine instable, on disait qu'ils pouvaient recommencer à conduire après 48 heures s'ils avaient eu une intervention coronarienne percutanée ou 7 jours s'ils n'avaient pas eu d'intervention coronarienne percutanée. Les lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie, comme je disais, ont été mises à jour en 2023 et ça change un peu dans le sens que maintenant, les patients avec infarctus myocarde, avec ou sans élévation du saignement ST, s'ils ont une fraction d'éjection du ventricule gauche de 40 % et moins, qu'ils aient eu ou non une intervention coronarienne percutanée. Maintenant, c'est deux semaines sans conduite auto. Et pour les patients qui ont eu une angine instable avec une intervention coronarienne percutanée, eux peuvent conduire après 48 heures. S'ils n'ont pas eu d'intervention coronarienne percutanée, c'est 7 jours. Et s'ils ont eu une intervention coronarienne percutanée, mais sans syndrome coronarien aigu, ils peuvent reconduire à 48 heures. Et les patients qui ont eu un pontage, c'est aussi un mois sans conduite automobile. Donc, ces recommandations-là sont différentes pour les véhicules commerciaux, mais je vous invite à reviser les lignes directrices si ça vous intéresse. Donc, pourquoi ces modifications-là? Bien, on a des données un peu plus précises sur le risque d'événements cardiovasculaires en aiguë, mais bon, c'est les recommandations qui sont faites. C'est quand même un changement de la pratique pour le patient avec infarctus du myocarde sans élévation du ST, effraction d'éjection du ventricule gauche normal, post-intervention coronarienne percutanée. Donc, on passe de 48 heures à deux semaines. Donc, ça change un peu notre conduite. Donc, voici la fin du balado. J'en profite pour vous remercier d'avoir été à l'écoute et on vous dit à la prochaine. Et maintenant, passons au remerciement complet. et la Faculté de médecine de l'Université Laval. Nous aimerions également remercier les coéditeurs de la balado-diffusion, les professeurs Luc Lantier, Michel Cochon et Gabriel Huard, pour leur participation à la sélection et l'analyse des études, les professeurs Marc-Émile Plourde et Pierre Cossette, sans oublier Mathieu Lantier, Hélène Beaudet et Marie-Noëlle Lantier pour la technique et les infographies, Sous-titrage Société Radio-Canada Nous vous rappelons aussi que tout professionnel de la santé est responsable de l'acte qu'il pose et que, par conséquent, il doit utiliser les informations contenues dans cette balado-diffusion à titre indicatif seulement. Merci et à la prochaine.
Cet épisode de l'Incubateur vous est présenté par Kiesi. Fournisseur de solutions innovantes en néonatologie depuis plus de 35 ans, Kiesi sé en collaboration avec le Dr Daphna Yassova-Barbeau. Ce podcast vous est présenté par trois médecins. Nous sommes Flora Yazigi, Gabriel Altit et Benjamin Koucher. Bienvenue. Bonjour tout le monde, bienvenue dans l'incubateur Néonat. On est de retour avec Gabriel et Flora. Flora, bienvenue. Tu es de retour. Merci, je suis de retour après des mois. Après des mois. Tu bosses beaucoup. Tu bosses beaucoup parce qu'après, je ne veux pas que les auditeurs pensent que Flora est en vacances et que pendant que Gabriel et moi, on travaille... On sait qu'elle se la coule douce. C'est les vacances tout le temps. Non, ce n'est pas vrai. Je suis de service à tous ceux qui sont en formation. Je vous assure, ça vaut la peine. C'est fatigant, mais ça vaut la peine. Je ne suis pas en vacances. Moi, j'ai l'impression que si quelqu'un envisage d'avoir un bébé, il vaut mieux l'avoir bâtiment en ce moment, parce que tu es sûr que ce soit Flora qui s'en occupe. Bien sûr. On est super contents, en fait, grâce à Gabrielle, d'avoir pu enregistrer l'entretien avec Valérie Biran, chef de service de néonatologie à Robert Debré. Gabrielle, merci de nous avoir mis en relation. C'était bien l'interview, je l'ai réécoutée pour la mettre sur le podcast, donc je l'ai réécoutée en entier. Valérie, vraiment une personne super, c'était vachement intéressant comme discussion. Ah non, vraiment, elle est géniale. Ah oui, je suis d'accord. Et j'ai quand même, je suis, j'ai bien hâte à la prochaine entrevue quand même. Alors, c'est rigolo que tu dis ça parce que la prochaine entrevue, on a le plaisir d'avoir Gabriel qui nous a mis en relation avec Valérie, nous a mis en relation avec Olivier Beau, premier auteur de l'étude PrémiLoc. Et cette semaine, dans le journal Pédiatrique Research, il y a un article d'Olivier Beau sur un peu une revue des données de l'essai PrémiLoc, qui essaye de faire une analyse secondaire statistique. Et j'ai dit, top, je vais le prendre, cet article, pour le journal Chrome. Mais regarde quelle magnifique introduction pour le premier article en plus. Je vais décevoir beaucoup de monde. Je me suis empêtré dans cet article. Il était hyper compliqué. Hyper dense. Il n'était pas si dense que ça, mais c'était une analyse statistique. Donc, en fait, c'était basé sur le fait de savoir à peu près ce que l'étude Prémi-Loc était. Donc, ça, ça va. Je l'avais lu, Prémi-Loc, il n'y a pas de problème. Mais en fait, c'était une analyse statistique et en fait, ils ont recréé un outil pour diagnostiquer la dysplasie broncopulmonaire. Après, ils ont refait une deuxième analyse et je lisais et je n'avançais pas à tel point que j'ai dit, il faut que je m'arrête parce que je vais avoir rien à présenter pour l'épisode d'aujourd'hui et je suis passé à autre chose. Je suis tellement content de dire, ah super, on va dire Olivier Beau, l'article, on a l'entretien qui arrive et je me suis cassé les dents sur l'article. Alors finalement, on ne va même pas le présenter. Non. Mais c'est quoi les conclusions ? Tu peux nous dire au moins c'est quoi les conclusions ? En fait, tu sais quoi, je vais faire rapidement. Je vais faire très rapide parce que je ne vais pas faire... En fait, ce qu'ils ont essayé de montrer, c'est de dire que l'étude PrémiLoc, en fait, elle avait deux gros problèmes. Le premier problème, il était qu'en fait, ils faisaient un recrutement séquentiel et qu'au niveau du quatrième recrutement, je crois qu'il n'y avait plus les fonds nécessaires pour subvenir aux besoins techniques de l'étude. Donc, ils ont dû arrêter. Donc, ils n'ont pas arrêté l'étude pour des problèmes méthodologiques ou quoi que ce soit. C'était vraiment un problème financier. Donc, ils ont dû arrêter le recrutement. Ils se retrouvaient avec moins de patients que ce que l'analyse préliminaire avait suggéré d'avoir. Donc, ils avaient moins de patients et ça a un peu tronqué la possibilité d'analyser les effets de l'hydrocortisone. Et en fait, ce qu'ils ont fait, c'est que malgré le fait que le nombre de patients était un peu limité, Olivier est revenu sur les données et en fait a créé un sorte de modèle qui prédit la dysplasie bronchopulmonaire. Ça ressemble un peu à l'outil qui est en ligne. Comme le calculateur du NIMO, c'est ça ? Comme la calculatrice, exactement, du Neonatal Research Network. Mais eux, ils ont fait le leur avec des paramètres assez simples et qui avaient une efficacité d'à peu près 80%. Et en fait, ce qu'ils ont fait, c'était de voir si, avec ces paramètres-là, qui étaient prédicteurs de dysplasie bronchopulmonaire, si on montrait ça en compte dans l'analyse statistique, est-ce qu'on pouvait voir un effet quand même plus prononcé et plus homogène de l'hydrocortisone chez les enfants qui avaient été mis dans le groupe hydrocortisone ? Et ils ont montré qu'en fait, quand on prend le risque de départ de bronchodysplasie pulmonaire en compte, l'effet de l'hydrocortisone est encore plus prononcé, est encore plus évident. Pour donner à peu près une idée, parce que je ne vais pas tomber dans le piège de faire ce que j'avais dit, je ne vais pas le faire parce que je n'ai pas envie de dire de bêtises, mais bref, je ne suis pas non plus complètement à l'ouest. Le nombre d'enfants qu'il fallait traiter pour voir les effets de l'hydrocortisone dans l'essai PrémiLoc, c'était à peu près de 12. C'est après la conclusion à laquelle ils étaient arrivés. En fait, il fallait traiter 12 enfants avec de l'hydrocortisone pour voir vraiment un effet au niveau de ça. Et les effets premiers du PrémiLoc, c'était la survie sans avoir le diagnostic de dysplasie broncopulmonaire. Et en fait, ce qu'ils ont montré maintenant, c'est qu'en faisant cette analyse de covariance, etc., ils ont vu que l'effet était bien plus prononcé avec un nombre d'enfants qui avaient besoin d'être traités de seulement 7 pour voir les effets de l'hydrocortisone. Et donc, en fait, cet article, il renforce un petit peu l'idée du PrémiLoc, disant que l'hydrocortisone a un effet positif. Et ça vient un petit peu s'ajouter à beaucoup d'autres études qui ont été faites autour de ce sujet-là, qui est de dire, si le risque de base est élevé, l'effet de la déstéroïde est bien plus prononcé que si le risque de base est plus bas. Je suis tout à fait d'accord et c'est super intéressant. Finalement, tu as fini par en discuter. Tu as réussi à nous donner un sommaire d'une étude hyper complexe assez facilement. C'est super intéressant.
Et donc ça ne m'étonne pas de voir qu'il y a un effet qui est également présent dans le sous-groupe de PrimiLoc, qui est le plus à haut risque de développer une concoctivitis pulmonaire, parce qu'on sait que c'est ces patients-là qui finissent par en bénéficier le plus. Mais ça te donne en fait vraiment le sentiment que, genre, le manque qu'on a eu de cette étude qui a été abortée un petit peu trop tôt. Tellement dommage parce que vraiment, tu te dis, s'ils avaient pu recruter les 150 patients qui leur manquaient, ça aurait vraiment été quelque chose qu'ils n'auraient peut-être pas eu besoin de faire cette étude-là. Donc bref, je me suis dit que je vais aller m'arrêter de la présenter et que j'allais poser la question à Olivier quand il allait venir. C'est parfait. Donc voilà. Oui, mais c'est cool que finalement, ça retourne beaucoup autour de la question justement du timing ou le moment opportun d'aller introduire des stéroïdes post-nataux pour les patients les plus à haut risque. Je pense que ça va être une conversation intéressante qu'on va pouvoir avoir avec le professeur Olivier Beau. Mais justement, on parlait avant de commencer l'enregistrement, Ben est allé présenter à l NEC, l'équipe incubateur était à la NEC Society. Et pendant ce temps-là, moi, évidemment, je déambulais dans les rues de Washington pour le Pediatric World Cardiology Congress. J'étais pas loin de chez toi, d'ailleurs, Flora. C'est très beau, Washington. C'est vraiment génial. Un peu chaud, mais c'est magnifique. Et donc, je présentais justement à une des conférences, qui est une salle remplie de cardiologues, qui finalement, par rapport au canal artériel, encore une fois, les controverses. Et donc, pour les cardiologues, souvent le point de vue est assez binaire. Pourquoi on ne le ferme pas ? Mais on parlait justement des controverses. À travers ces controverses, il y a l'aspect justement du moment opportun d'introduire des stéroïdes post-nataux et donc ça revient encore tout le temps à cette question-là. Et il y a eu une, et je ne présente pas l'article aujourd'hui, mais il y a eu également une évaluation par méta-analyse du groupe de Eric Jensen qui a un petit peu mis à jour la méta-analyse de l'ex-Doyle et qui effectivement redécrit le même phénomène. Donc les patients les plus à haut risque selon les calculateurs de bronchotisthésie pulmonaire, finalement, il y a un moment donné où la balance va vraiment avantager l'exposition aux stéroïdes pestinato et qui vont améliorer le devenir de ces patients-là, finalement. Et donc... Je ne vais même pas me poser la question qu'il faut utiliser des stéroïdes avant la fermeture du canal ou pas. Moi, je peux dire qu'il y a des études qui s'en viennent de notre côté. Mais c'est vrai que si on veut, sans vraiment se focaliser sur le PrémiLoc en particulier, parce qu'on peut parler de ça pendant longtemps, mais ce qui a été intéressant, c'est que le Research Network des Etats-Unis, le Neonator Research Network, a publié en 2022 dans le New England Journal cette étude sur l'hydrocortisone et l'amélioration de la survie sans dysplasie broncopulmonaire. Et ça montrait, en fait, que l'utilisation de l'hydrocortisone à partir d'âge de 14 à 28 jours, en fait, ça n'avait pas tellement réduit la survie sans dysplasie bronchopulmonaire. Et ça, ça avait lancé un petit peu un pavé dans la mare parce que ça allait vraiment à l'encontre de PrémiLoc. Mais pour revenir, et je sais qu'on n'a même pas commencé à te parler de nos articles, mais florage, c'est très intéressant ce que tu dis par rapport à l'aspect des effets des stéroïdes post-nataux sur le canal artériel parce que, bon, nous, on a une étude qui est présentement en cours où est-ce qu'on monite les patients qu'on expose à la dexamétasone et on regarde l'impact de la dexamétasone sur le cœur et ce qu'on voit, puis les données n'ont pas encore été sorties, mais on a vu effectivement une association où est-ce qu'on voit beaucoup de nos patients fermer leur canal artériel une fois débuté sur stéroïdes post-nataux. Et ça, c'est pas... Je veux dire, ça a été décrit dans la littérature. Il y a le groupe de Harvey Ziegle de l'Australie qui avait démontré qu'avec le mini-DEX, si je ne me trompe pas, la dose mini-DEX de dexamétasone qui était administrée aux alentours de 20 jours de vie, il voyait une augmentation drastique des fermetures de canaux artériels chez ces patients-là. Donc, ça a été déjà décrit de manière observationnelle et ce n'était pas le premier rapport qui décrivait la fermeture du canal à la suite de l'exposition en stéroïdes. Donc, je pense qu'il y a quand même un effet des stéroïdes. Je pense que ça a été décrit par Olivier Beau non plus aussi, non ? Qu'il y avait moins de ligatures de canal dans le groupe qui avait été exposé à l'hydrocortisone. Ce qui est intéressant, c'est que moi, je vois ça de l'opposé. C'est-à-dire que je pense qu'il y a beaucoup d'études qui ont montré que l'inflammation empêche la fermeture du canal. Exact. Et que donc, en fait, les stéroïdes, par leur effet intrinsèque de diminuer le taux d'inflammation, autorisent un peu plus la fermeture naturelle du canal. Mais bon, Flora, tu peux pas lancer sur le canal tout de suite la DEMDV ? Allez, allons-y avec d'autres articles. Je vais considérer que j'en ai présenté un, je le mettrai dans la liste des articles et je vais laisser Flora ou Gabriel prendre la suite. Vas-y, Gab. Alors, j'y vais. Bon, allez. En plus, Flora, ton article, j'ai vraiment hâte de l'écouter parce que je l'apprécie beaucoup, cet article-là que tu as choisi. Très bien fait. Alors, oui, vraiment intéressant. Donc, moi, je vais commencer avec un article qui n'a pas du tout de lien avec la prise en charge du canal artériel. C'est un article, à vrai dire, qui est sorti dans JAMA. Un article qui est en lien avec l'utilisation de la prophylaxie au magnésium chez la population des mères qui sont à risque d'accouchement prématuré. Et donc, c'est une étude randomisée contrôlée qui a été parue récemment, qui se nomme « Prenatal intravenous magnesium at 30 34 semaines de gestation » est issu neurodéveloppemental chez l'enfant. L'essai clinique randomisé Magenta par le premier auteur Caroline A. Crowther. Donc on le sait que depuis des années, il y a eu de nombreux articles qui sont sortis par rapport aux essais randomisés contrôlés sur l'utilisation prénatale de sulfate de magnésium qui avaient déjà démontré une diminution du risque d'avoir une paralysie cérébrale ou un déficit moteur cérébral chez les patients qui naissent justement dans un contexte de l'extrême prématurité ou du moins dans la prématurité en bas de 30 semaines.
Et malgré l'absence de données quand même qui englobe cette population de patients, il y a beaucoup de lignes directrices qui s'aventurent à recommander l'utilisation de cette médication chez cette population de 30 à 34 semaines, malgré l'absence d'un effet démontré par les études randomisées contrôlées. Et entre autres parce qu'on se dit c'est quoi le risque de donner ce traitement chez les mères qui sont à risque de travail préterme dans ces âges gestationnels-là. Et donc effectivement, les auteurs de cette étude, eux étaient quand même intéressés à investiguer particulièrement chez ce sous-groupe de patients. Parce qu'on sait que les bébés qui naissent entre 34 à 34 semaines ne sont pas les bébés qui sont le plus à risque de développer ces problèmes au long terme et qu'il y a potentiellement des effets secondaires qui pourraient survenir dans le contexte de l'administration de ces médicaments-là, entre autres sur la mère qui reçoit ce médicament et qui donc a un risque d'avoir peut-être potentiellement plus de saignements, plus d'atonie au niveau de l'utérus, etc. Donc pour eux, quand même, l'hypothèse principale était que le sulfate de magnésium comparé au placebo réduirait le risque de décès ou de paralysie cérébrale chez l'enfant à un âge corrigé de 2 ans dans la tranche d'âge de naissance de 30 à 34 semaines d'âge décisionnel. C'est un essai randomisé multicentrique qui a été mené dans 24 hôpitaux australiens et néo-zélandais. Et c'était, à vrai dire, des participants qui se présentaient avec un risque d'accouchement prématuré entre 30 et 34 semaines. Et ça pouvait inclure des grossesses uniques ou gémellaires. Et donc, c'était des participants qui étaient assignés aléatoires à des groupes de magnésium ou de placebo. Et les tailles de blocs étaient variables et ils ont utilisé un système où est-ce qu'ils stratifiaient par hôpital, âge gestationnel, donc en sous-groupe de 30 à 31 semaines ou de 32 à 33 semaines, ainsi que par rapport au nombre de fœtus, s'il y avait un ou deux fœtus, pour pouvoir s'assurer qu'il y avait un équilibre dans les deux groupes de la randomisation. Et donc, une fois qu'ils étaient randomisés, on administrait du sulfate de magnésium à raison de 4 grammes intraveineux ou un placebo. Et c'était donné sur une période de 30 minutes. Puis ensuite de cela, les enfants étaient évidemment suivis jusqu'à l'âge de deux ans. Et à l'âge de deux ans, on faisait un BELIS 3 pour l'évaluation neurodéveloppementale ainsi qu'une évaluation neurologique pour évaluer s'il y avait la présence de ce qu'on appelle la paralysie cérébrale ou qu'on appelle parfois le déficit moteur cérébral. Et il y avait également une évaluation de la gravité de ces atteintes développementales. Ils avaient toute une panoplie d'issues secondaires, donc ils évaluaient également la présence d'utilisation d'oxygène à 36 semaines ou à 28 jours après la naissance, ils regardaient s'il y avait la présence d'entérocolites, ils ont regardé également d'autres éléments en termes de, par exemple, la vision, l'audition, la présence d'hémorragies intraventriculaires, l'encéphalopathie, hypoxie ischémique, etc. Donc il y avait énormément d'éléments en termes d'issues secondaires chez le nouveau-né qu'ils ont quantifiés et évalués. Et ils ont également évalué des critères secondaires pour les mères. Donc, ils ont regardé, par exemple, s'il y avait des atteintes respiratoires ou cardiaques, des irables qui étaient liées à l'infusion, des événements indésirables, comme par exemple des nausées, des vomissements, des bouffées de chaleur, des atteintes au niveau cutané, des étourdissements, une vision floue, ainsi que des éléments comme l'hémorragie postpartum avec des pertes sanguines significatives, ainsi que le mode d'accouchement pour s'assurer que ça n'induisait pas une augmentation du risque d'accouchement par césarien. Donc, ils ont réussi à faire une analyse qu'on appelle de cas complet, puisqu'il n'y avait pas eu trop de pertes différenciées dans les groupes placebo ou d'administration du magnésium. Et ils ont fait cette étude sur une période de 6 ans, c'est-à-dire de janvier 2012 à février 2018. Donc au niveau des résultats, il y avait 1433 personnes enceintes qui ont été randomisées. Et donc ça donnait 1679 nourrissons puisqu'il y avait certaines grossesses qui étaient des grossesses gémellaires. Et ce qu'ils ont vu de par cela, c'est qu'ils ont eu 729 personnes enceintes randomisées au groupe sulfate de magnésium et 704 personnes enceintes randomisées au groupe placebo, ce qui donnait 858 nourrissons dans le groupe magnésium en comparaison à 821 nourrissons dans le groupe placebo. Les groupes étaient quand même assez balancés. Ils présentent pas mal toutes les caractéristiques, entre autres ethno-démographique, l'âge, etc. des patients. Et ce qu'ils ont eu, c'est 673 patients nés entre 30 semaines et 32 semaines et 921 patients nés entre 32 semaines et 34 semaines. Et donc, ils avaient à peu près 1 660 patients qui étaient éligibles pour le suivi à l'âge de 2 ans. Ils ont réussi quand même à avoir une collecte de données incroyable au suivi. Donc, on parle ici de 97 à 98%, dépendamment des groupes, des patients qui se sont pointés au suivi jusqu'à l'âge de 2 ans. Donc ça, c'est quand même exceptionnel d'avoir 98%. C'est incroyable. Je n'ai jamais vu ça, une étude en plus. On parle d'enfants qui sont quand même à un risque bas. Donc, souvent, c'est des parents qui ne vont pas nécessairement se représenter pour le suivi quand tout va bien à la maison. Donc, je suis quand même impressionné de cela. Très rare. Oui. Et donc, ils ont pu avoir 825 enfants dans le groupe sulfate de magnésium sur 846 et 789 enfants sur 814 dans le groupe placebo qui se sont présentés à deux ans pour fournir des données de suivi. Et donc, ta-ta-ta, leur issue primaire, soit le décès ou la présence de paralysie cérébrale ou de déficit moteur cérébral, était similaire entre les deux groupes. Donc, on parle de très petits chiffres. On parle de 2,8%, c'est-à-dire 23 enfants dans le groupe sulfate de magnésium, contre 2,4%, soit 19 enfants dans le groupe placebo. Et donc, on voit qu'il n'y a pas de différence entre ces deux groupes par rapport à cet effet composite. Ils ont ensuite, évidemment, séparé décès, puis paralysie cérébrale, puis il n'y avait également pas de différence entre les deux groupes. On parle de 12 décès à l'âge corrigé de 2 ans dans le groupe sulfate de magnésium versus 7 décès dans le groupe placebo. Donc vraiment des petits chiffres, mais encore une fois, aucune différence.
Une des différences qu'ils ont retrouvées, c'est que le groupe exposé aux sulfates de magnésium avait moins de dysplasie broncopulmonaire ou moins d'atteinte plutôt respiratoire. Ce que j'ai trouvé quand même intéressant, et ça a apparemment été décrit dans certains autres articles où le magnésium avait été administré à des patients. Puis l'autre chose qu'ils ont vu, c'est que, donc mis à part le syndrome des traces respiratoires et l'aspect de bronchocytosie pulmonaire, ils ont vu que le groupe exposé au magnésium avait moins de risques de césariennes. Et donc, évidemment, ils mentionnent qu'il n'y a pas eu d'ajustement pour les multiples comparaisons qu'ils ont faites. Donc, c'est sûr que plus on cherche, plus on trouve. Et donc, ça, c'est évidemment plus des éléments explorateurs, des analyses exploratrices qu'ils ont plutôt exposées par rapport à leurs données. Ils n'ont pas retrouvé vraiment d'atteinte indésirable cardiovasculaire ou respiratoire chez la mère, mais il y avait évidemment des événements indésirables liés à l'infusion qui étaient un peu plus fréquents dans le groupe exposé au magnésium par rapport au groupe placebo. Donc, et juste pour mentionner que 56% des patients exposés au magnésium ont eu une césarienne comparé à 61% au groupe placebo et ça donnait quand même un nombre nécessaire à traiter de 19 pour prévenir une césarienne. Donc ça reste quand même un élément intéressant que les auteurs n'arrivaient pas vraiment à expliquer par rapport à la physiopathologie du magnésium de pourquoi il y aurait moins de césariennes. Donc ça reste quand même un élément intéressant que les auteurs n'arrivaient pas vraiment à expliquer par rapport à la physiopathologie du magnésium, de pourquoi il y aurait moins de césariennes dans le groupe exposé au magnésium. Donc leur conclusion, c'est que évidemment dans cette étude clinique multicentrique, randomisée avec le placebo, le sulfate de magnésium n'avait pas permis de diminuer de manière significative l'issue de décès ou de paralysie cérébrale à l'âge de 2 ans, mais qu'il y avait quand même certains éléments intéressants qui semblaient bénéfiques aux sulfates de magnésium, comme par exemple une diminution du syndrome de détresse respiratoire néonatale chez ce sous-groupe de 30 à 34 semaines et une diminution de la maladie pulmonaire du prématuré chez ce sous-groupe-là. Donc, quand même une étude importante. Je pense que la question, c'était est-ce que ça va nous permettre de maintenir l'administration de cette médication entre l'âge de 30 et 34 semaines ? Et donc, les auteurs nous disent un petit peu, ça va encore dépendre de c'est quoi l'issue que vous, vous cherchez à améliorer chez ces patients-là. Donc, de garder ça dans vos lignes directrices ou pas. Je pense que de voir qu'il n'y a pas vraiment d'effet indésirable et qu'il y a peut-être certains signaux sur une amélioration de certaines des issues néonatales et potentiellement une diminution des césariennes, pourquoi pas ? Je pense que ça nous ramène qu'il faut répéter peut-être sur d'autres cohortes, comme par exemple en dehors de ce qui est l'Australie et la Nouvelle-Zélande, de voir si ces effets et ces impacts sont encore généralisables à d'autres populations. Il y a aussi l'effet de l'hypotonie chez les nourrissons. Et normalement, on se dit qu'il y a exposition au magnésium, donc ils ont plus de détresse respiratoire, alors que je trouvais ça très intéressant, parce que c'est ça le groupe qui se termine de ne pas pouvoir ou de ne pas avoir besoin d'intubation. Donc, j'ai trouvé ça très intéressant. Mais ce qui était intéressant, c'est que les auteurs essayaient d'expliquer un petit peu pourquoi ils ont trouvé qu'il y avait moins de détresse respiratoire ou d'atteinte pulmonaire chez ces patients-là. Et donc, ils ont été un petit peu loin dans leur... Dans leur raisonnement. Dans leur raisonnement, ils ont commencé, bon, on sait que le magnésium aide dans l'asthme à bronchodilater. Donc, je trouvais un petit peu... Bon, peut-être, on ne sait jamais. Mais moi, je me demande s'il n'y a pas un effet justement sur la résorption liquidienne pulmonaire. Est-ce que ça a peut-être un effet sur l'activation du surfactant ? Puis finalement, on ne sait pas. Tu vois que les césariennes, en fait, toutes les césariennes d'un point de vue électif, c'était à peu près similaire. C'est vraiment celles en urgence. Donc après, les césariennes qui sont faites en urgence, en général, c'est très difficile d'avoir un effet. Et peut-être que leur détresse respiratoire, qui a diminué, c'était en lien avec le fait qu'il y avait moins de césariennes. Parce qu'on sait que les patients qui sont exposés à des césariennes sont plus à risque de faire ce qu'on appelle des tachypnées transitoires du nouveau-né, de la résorption pulmonaire. Est-ce que ça aussi, ça a un impact sur l'évolution du nouveau-né ? Oui, et puis je ne sais pas exactement. Après, chaque région va trouver ce qui correspond à leurs besoins parce que, d'un point de vue, en tout cas nous en Floride, traiter un enfant avec un peu de syndrome de détresse respiratoire après la naissance, ce n'est pas quelque chose qui nous inquiète plus que ça. On sait que les mères, elles ne supportent pas le magnésium. C'est un truc qui est très difficile à administrer. Mais bon, après, le truc aussi, c'est que l'étude, les issues premières, c'était la paralysie cérébrale. Le décès ou la paralysie cérébrale. Paralysie cérébrale. Donc, après, maintenant, on est passé déjà dans les issues secondaires et on est... Tout à fait. Donc, moi, je pense que c'est vachement intéressant. Et ce qui est quand même assez intéressant, c'est que je pense, moi, j'avais lu ça en me disant, bon, c'est les obstétriciens, ils vont devoir décider s'ils veulent continuer à le donner ou pas, mais ça m'a été, on m'a posé la question il y a deux semaines, de me dire, une mère qui est là, 31 semaines, est-ce que vous voulez qu'on lui donne du magnésium ? Et l'obstétricien qui m'a posé cette question n'était pas familière avec l'étude, et moi j'étais là, je dis, ben non, si on donne ça pour neuroprotection, pour paralysie cérébrale, ben non, on n'a pas besoin de le donner. Surtout qu'un bébé de 31 semaines, je me suis dit, a priori, même des stress respiratoires, ça ne va pas être quelque chose de très compliqué. Et un autre article qui est sorti il n'y a pas longtemps, moi, ce qui m'avait posé, c'était de dire, est-ce que ces enfants-là, comme elle disait un peu Flora, est-ce qu'ils vont avoir des problèmes intestinaux ? Oui, genre constipation, etc. Exactement. Il y a eu une méta-analyse qui est sortie il n'y a pas longtemps montrant qu'en fait les enfants qui naissent après une administration de magnésium, ils ne sont pas plus à risque d'avoir des problèmes de antéro-colitulatrané-crozante, des trucs comme ça.
Mais bon, on verra ce que nos collègues décident. Ils n'ont également pas vu de signaux au niveau de l'antérocolite nécrosante. Mais on sait que chez la population 30 à 34 semaines, c'est tellement rare d'avoir des antérocolites nécrosantes que pour pouvoir essayer de démontrer s'il y a un effet, déjà chez ce sous-groupe, il faudrait peut-être 10 000 patients avant de pouvoir... La question qui est intéressante, c'est que je vous pose la question, un bébé qui, une mère, elle a reçu du magnésium, le bébé est né, taux de magnésium dans le sang 4.5. Vous donnez à manger le premier jour ou vous attendez ? Et c'est là, ça c'est difficile. Alors nous, on donne, mais à vrai dire, nous, on démarre, on démarre de l'alimentation trophique souvent. Mais là, je parle des grands prémats. Je ne parle pas du 30 à 34 semaines. Moi, je parle du 30 à 34. 30 à 34 avec un niveau de 4,5, ça va être dur. Je pense que nous, on l'alimenterait. Mais je pense parce que tu sais quoi ? On ne testerait même pas le magnésium jusqu'à ce qu'on ferait sa bilirubine. On ne le ferait même pas à son niveau de magnésium. On l'alimenterait tout de suite. D'accord. Oui, mais quand même, c'est l'avancement aussi de la nourriture. Ce n'est pas le début. Donc, au cours des premières heures, d'accord, je comprends bien. Mais au-delà des 48 heures, 72 heures, parfois, ils ont un long passage de meconium et tout ça. Donc, c'est ça qui fait peur un peu. Je pense que c'est intéressant parce que moi, je ne me suis jamais posé la question. Moi, je suis comme, allez, monte le lait, allez, go, go. On l'alimente. Mais on n'a presque pas de nec, alors. C'est rigolo parce que nous, on a des trucs, on a vraiment comme de la sorcellerie. Est-ce qu'on a des sels ? Est-ce qu'ils passent un peu du méconium déjà ? Ou est-ce que le taux de magnésium, soit le taux de magnésium doit être en dessous de 2,5, soit il faut qu'ils aient passé des sels. Je n'ai jamais trouvé de base scientifique à ça. J'ai le cerveau qui explose présentement. J'entends ça et je suis comme, mon Dieu, il y a tout un range de néonatomies que je n'ai jamais vues. C'est pour ça qu'il faut faire la recherche. Oui, oui, oui, exact. Non, mais c'est intéressant. Peut-être qu'il y a un impact, effectivement. En même temps, je me dis, si on ne démarre pas l'alimentation, tout ce qui est réflexe, gastrocolique, etc., est-ce que ça s' parce que tout le temps des fois on me dit ah oui mais il ne fait pas des selles alors on le garde à jeun si tu es à jeun c'est sûr qu'il ne va pas passer des selles en tout cas qu'est-ce qui est l'oeuf qu'est-ce qui est la poule exactement allez Flora allez je prends la parole j'ai choisi l'article intulé « La musique pour la modulation de douleur pendant les procédures mineures chez les nourrissons ». Et les chercheurs faisaient partie de plusieurs CHU aux États-Unis, parmi eux la Philadelphie, Sud de Californie, Caroline du Nord et New York, Floride. Et l'article était écrit, le premier écrivain, pardon, j'ai perdu. C'est des mesures où une évaluation physiologique et comportementale subjective. Il y a plusieurs paramètres et des échelles utilisées dans les sociétés neonates internationales, comme le Neonatal Facial Coding System, Neonatal Infant Pain Scale, Premature Infant Pain Profile. Ce que j'ai trouvé, c'est l'échelle NIPS choisie par ces écrivains et bien utilisée, que ce soit dans le domaine de la recherche ou dans le domaine clinique, parce qu'elle est utilisée parmi des enfants nés à terme ou même prématurés. Et ça inclut des réponses faciales, des mouvements d'extrémité et d'expression vocale ou de cris. Donc c'est bien utilisé. Beaucoup d'études ont montré que l'expérience de douleur en enfance peut avoir des conséquences neurocognitives et même ça peut changer la perception de douleur aiguë et chronique tout au long de l'enfance et même en tant qu'adulte. Donc, c'est bien intéressant de trouver des manières, même non pharmacologiques, de prendre en charge ces douleurs. Et parmi eux, bien étudié, c'est la sucrose orale. Donc, je vous demande si vous utilisez la sucrose orale à une unité de soins intensifs. Oui, et pendant un moment donné, on avait un backorder de sucrose. Et notre sucrose, finalement, on a dû trouver une rupture de stock. On était désespérés. Mais quoi, désespérés ? Tu ne peux même pas t'imaginer. C'était genre le désespoir total. Et finalement, on a trouvé un producteur canadien de maple syrup, de sirop d'érable, qui extrait le sucrose du sirop d'érable. Donc là, on est très fiers. On a un centre canadien qui donne du sucrose à base de sirop d'érable. En tout cas, ça, c'est une histoire très canadienne. Les enfants à Montréal sont guéris par le sirop d'érable de Montréal. C'est marrant que tu dis ça parce que je crois qu'il y a eu une période où aussi, nous, on était en rupture de stock et on est devenu fou parce que tu dis mais attends, mais c'est du sucre et de l'eau. Comment ça, il n'y a pas de rupture de stock ou de sucre ? Comment c'est possible ? Mais oui, on utilise ça beaucoup pour tout ce qui est contrôle de la douleur pendant les interventions. Et pendant ces ruptures, on avait des conséquences négatives quand même chez les bébés. Alors, d'autres soins non pharmacologiques, c'est l'allaitement au sein et même le soin kangaroo peau à peau avec les parents. L'utilisation de musique commence à être bien répandue dans beaucoup de centres, même avec des berceuses enregistrées par des mères ou que ce soit des berceuses instrumentales. Et la musique est censée causer comme une saturation sensorielle, bloquer le passage de signalisation de douleur et donc créer une distraction et une modification de perception. Les études ont montré une amélioration des paramètres physiologiques, les comportements d'adresse et beaucoup moins d'angoisse parentale chez ces nourrissons. Parmi les procédures universelles chez les nourrissons aux États-Unis qui sont nés à terme est le dépistage métabolique néonatal. Le test lui-même s'agit d'une ou plusieurs piqûres d'un ou deux talons. Ils utilisent une ingeste alcoolique pour nettoyer le talon et puis une petite piqûre. On cherche en tant que clinicien à soulager les douleurs associées à ces piqûres quotidiennes. On le fait tout le temps au sein des unités intensives aussi et stabiliser l'état des nourrissons pour bien avoir des bons tests diagnostiques. Les chercheurs ont mis en place l'hypothèse que la musique en conjonction avec la sucreuse diminue la sensation de douleur pendant ces procédures chez des nourrissons à terme.
Ils ont inclus des enfants nés au-delà de 37 semaines d'aménorrhées soumis au dépistage métabolique au sein d'une papinière et dans un hôpital de communauté au Bronx. Ils ont exclu tout enfant qui a échoué le dépistage de surdité, qui avait des troubles neurologiques, des malformations congénitales et qui avait besoin d'oxygène. Le consentement a été obtenu par un médecin indépendant, des médecins qui faisaient l'intervention, ils avaient deux groupes. Les enfants ont été randomisés dans deux groupes de contrôle qui avaient le traitement standard de sucrose seulement et le deuxième groupe d'intervention sucrose plus musique. Le pré-traitement prend, donc la sucrose est donnée à l'enfant deux minutes avant la piqûre. Et le groupe musique, ils ont commencé à jouer la mélodie 20 minutes avant, jusqu'à cinq minutes après la piqûre du talon, pour avoir l'équilibrage de la tonalité de la berceuse. Ils ont choisi une berceuse de Mozart instrumentale, qui était analysée et utilisée dans plusieurs d'autres essais. Chaque enfant avait un téléphone où un téléphone jouait de la musique, l'autre ne jouait pas. Le médecin responsable de l'évaluation de la douleur avait des écouteurs anti-bruits et écoutait de la musique eux-mêmes pour être vraiment aveugles au groupe expérimental. Alors, ils ont formé le médecin dans le score NIPS, donc c'est une échelle de douleur chez l'enfant. C'est donc un score de 0 à 7 et ça comprend la grimace de l'enfant, le motif de cri, le motif respiratoire, mouvement des extrémités et degré d'éveil. Et normalement, un score de 3 points signifie qu'il y a une douleur qui a besoin de prise en charge, que ce soit pharmacologique ou pas. Et puis, ils ont pris l'échelle de trois points comme significatif au niveau clinique. Donc, une diminution ou une augmentation de trois points significatif. Pour l'étude, pour que ce soit assez puissant au niveau statistique, ils voulaient chercher à inclure au moins 200 enfants, mais malheureusement, c'était arrêté à cause des conditions du COVID et de la pandémie. Mais quand même, ils ont arrivé à chercher 100 enfants sans problème. Ils ont extrait toutes caractéristiques de base de diade, mère-enfant, donc l'âge de gestation, l'âge au niveau de l'expérimentation. Et parmi ces 100 enfants, donc je passe au résultat, il y, ils avaient tous entre 0 et 2 jours d'âge sans différence statistique et la longueur de piqûre prenait place entre 10 et 120 secondes. Donc, pas de différence là non plus. Et alors, quand ils ont fait les mesures de douleur et les scores, ils ont trouvé une grande amélioration dans le groupe d'intervention musique plus sucrose. Et même en utilisant les différences avec l'intervalle de piqûre. Et il n'y avait pas de différence par gendre, ce qui était marqué dans d'autres essais, que la perception de la douleur était différente chez le gendre féminin ou masculin. Donc ça, c'était assez intéressant. Je trouvais la méthodologie était assez forte. C'est assez difficile de faire des essais randomisés, contrôlés dans ce groupe-là. Mais ils ont bien choisi une population qui est soumise à un test quotidien et je trouvais l'aveuglement qui était très bien fait. Et ils ont exclu un seul enfant parce qu'il y avait un problème technique où l'évaluateur savait bien qu'il y avait de la musique qui jouait. On est quand même assez limité parce que c'est sans enfant, donc on ne peut pas trop bien généraliser. Et ce qu'ils ont marqué aussi, ils n'ont pas contrôlé l'intervalle entre l'allaitement au sein et les piqûres, ou même le temps d'être peau à peau avec les parents et les piqûres. Donc ça pourrait être une heure avant la piqûre ou trois heures. Et ils n'ont pas non plus inclus le changement de taux cardiaque. C'est une mesure physiologique bien décrite au sein des recherches, mais il voulait bien continuer à faire des études dans un groupe encore plus prématuré. Alors, je vous laisse la parole. Je trouvais ça très intéressant. Et Gab, tu m'as dit que vous utilisez ça déjà dans votre centre. Alors, c'est intéressant. Moi, j'ai trouvé que c'était quand même un article intéressant parce que c'est vrai que c'est quand même facile de mettre de la musique pour pouvoir contrôler ou peut-être améliorer l'état de confort du nouveau-né. Bon, pour ceux qui ne le savent pas, moi, je fais de l'échographie cardiaque et souvent, on vient pour voir des enfants qui sont dans différentes conditions. Entre autres, on sait hypoxie, ischémie. Des fois, ils deviennent très irritables, etc. Et dès qu'on met la musique, c'est comme incroyable. Mais je n'ai remarqué pas n'importe quelle musique. Ils apprécient beaucoup la musique classique, mais en tout cas, moi, c'est ce que j'ai remarqué, le piano et tout, c'est incroyable. C'est comme magique. Ils s'endorment, les parents s'endorment, l'infirmière s'endort. Moi aussi, je m'endors. Mais ça calme vraiment. En tout cas, moi, c'est très subjectif et je n'ai aucune donnée pour le démontrer, mais on est en train de faire justement juste un sondage, là, facile pour voir, parce que ça fait quand même quelques années qu'on fait ça de manière routinière quand on s'installe pour pouvoir faire une échographie sur l'unité. Et on a demandé à nos infirmières et infirmiers de répondre de manière anonyme s'ils pensaient que ça faisait vraiment un effet quand nous on venait pour faire une écho avec la musique versus si on ne mettait pas de musique ou si d'autres personnes faisaient une écho sans musique. Et donc j'ai les données et on s'apprête à juste évaluer ce petit sondage mais j'ai quand même l'impression, c'est quand même agréable de voir qu'il y a des données du du moins d'une étude randomisée, qui démontrent qu'il y a potentiellement vraiment un effet quantifiable chez ces patients-là. Moi, je suis d'accord avec toi, parce que c'est vrai que c'est une étude qui est un peu limitée dans le sens où il n'y a pas beaucoup de patients. La mesure de la douleur, c'est quelque chose qui reste quand même un peu subjectif, bien qu'il y ait eu une formation, etc. Je suis d'accord, il y a des différences qui sont significatives. D'ailleurs, au moment de la piqûre, on voit que... Il y a la montée de score. Oui, le score médian passe de 7 à 4 s'il y a de la musique. Mais il y a quand même une fourchette assez large après en termes de variation. Mais comme il dit Gabriel, je veux dire, qu'est-ce que ça te coûte de mettre un peu de musique à côté pendant que tu le fais ? Voilà. Et encore une fois, pas de la disco et du truc, mais quelque chose de calme. C'est fascinant de voir les effets thérapeutiques de la musique. Donc, moi, je vais prendre ça. J'ai déjà le piano sur mon téléphone, donc ça va être très facile à mettre en place. Je ne dis pas que j'irai faire une aparatomie exploratrice sur de la musique classique, mais qui sait, peut-être que ça améliore encore plus l'effet des médicaments.
Est-ce que ça permet de calmer l'environnement ? Parce que je suis sûre que ça calmerait l'environnement, ça permettrait à tout le monde d'être content. Je mets de la musique pour moi quand je fais des voix centrales, parce que des fois, tu mets une voix centrale ombilicale et t'y arrives pas, et tu t'énerves, tu te dis pourquoi ça rentre pas, il est tard et tout. Tu te mets un peu de musique et tu te dis voilà, on va être là pendant un petit moment et ça va, ça va le faire. On fait l'essai, nous trois, on fait l'essai. Et on revient dans un mois et on donne nos perspectives. Non mais je trouve ça très intéressant, très bien fait. Super. Merci Flora, c'était une étude intéressante, effectivement. Moi, en fait, j'ai un article que j'ai téléchargé récemment qui est dans le journal qui s'appelle Archives of Disease and Childhood, donc les archives anglaises. Le premier auteur, c'est Sarah Handley. L'article s'appelle, traduit en français évidemment, Exposition aux approches de gestion du cordon ombilical et de décès ou de déficit neurodéveloppemental à l'âge corrigé de 22 à 26 mois après une naissance extrêmement prématurée. En anglais, ça donne Exposure to umbilical cord management approaches and death or neurodéveloppemental impairment at 22 to 26 months corrected age after extremely preterm birth ». Donc, cet article, c'est assez intéressant. Le contexte est intéressant. Donc, évidemment, on part de très loin. Ils expliquent que les bébés et les grands prématurés ont vraiment un risque élevé de déficits neurodéveloppementaux et qu'en fait, une hémorragie intraventriculaire peut contribuer à ce problème-là de manière significative. Et qu'en fait, le clampage retardé du cordon ombilical peut fournir une option de protection pour ces nourrissons. Après, il faut un peu un rappel de pas mal d'études montrant que les études évaluant les relations entre le clampage retardé, la traite du cordon ombilical et le clampage immédiat en relation avec une hémorragie cérébrale, ça a quand même toujours apporté des résultats mitigés, laissant des questions sans réponse sur la neuroprotection et le neurodéveloppement. La plupart des études qui ont examiné les résultats neurodéveloppementaux liés à la gestion du cordon ombilical sont en général limitées parce qu'elles sont de petite taille, parce que c'est des cohortes monocentriques avec des mesures neurodéveloppementales hétérogènes et de points de temps d'évaluation qui sont assez variables. Et donc en fait, cette étude qui nous vient du network américain, donc du Neonatal Research Network, en fait l'objectif de l'étude actuelle, c'était de comparer le taux de décès et de déficits neurodéveloppementaux à l'âge corrigé d'à peu près deux ans après une exposition à différents types de management du cordon ombilical. Donc, soit un clampage retardé, soit un immédiat ou soit une traite du cordon ombilical pour des enfants qui sont nés avant 22 semaines. Moi, j'ai trouvé ça pas mal du tout. Donc, en fait, ce qui s'est passé, c'est que le... Avant 22 semaines ? Non, avant 27 semaines. 27. J'ai dit 27. Avant 22 semaines, ça commence à entrer dans un petit peu la controverse. Là, c'est la science-fiction. Donc, ce qui est intéressant, c'est qu'en fait, le network américain a fait une étude sur l'évaluation sur différents types de traitements du coronavirus médical. Et donc, en fait, ils ont utilisé cette information-là et ils ont fait une analyse rétrospective. Ils sont partis sur la base de données du suivi du network qui prend en compte des évaluations neurodéveloppementales chez ces enfants qui sont éligibles avant l'âge de 22 semaines et qui sont évalués à l'âge corrigé de 22 à 26 semaines. Ils ont inclus dans l'étude des nourrissons qui sont nés entre 22 et 26 semaines de gestation dans des centres qui appartiennent au network américain entre 2016 et 2018. Ensuite, les nourrissons dont la documentation de l'exposition était manquante, donc en fait, si on ne savait pas exactement ce qui avait été fait avec le cordon ombilical, ceux qui avaient des malformations congénitales graves, y compris cardiopathie congénitale et des syndromes génétiques, ceux qui n'ont pas vraiment reçu de traitement actif après la naissance ou qui étaient en soins palliatifs, tous ces nourrissons-là ont été exclus. Et ensuite, au suivi après la sortie de l'hôpital, les nourrissons dont l'évaluation neurodéveloppementale a été effectuée plus de 4 mois en dehors de la fenêtre de 22 à 26 semaines ont été exclus aussi. Après, ils ont déterminé quelle était l'exposition, quel était le traitement. Ils ont essayé de voir ce qui avait été fait, est-ce que c'était un clampage immédiat, un clampage retardé ou alors une traite du cordon ombilical. Et à partir de là, ils ont établi des issues primaires qui étaient un composite de décès avant l'évaluation de suivi ou de déficit neurodéveloppementaux sévères à l'évaluation de suivi à 24 semaines à peu près. Donc l'évaluation neurodéveloppementale, ça comprenait un examen physique, ça comprenait un examen neurologique et évidemment, comme a dit Gabriel dans l'article précédent, le Bailey édition 3. Ensuite, ils avaient des critères très stricts en termes de qu'est-ce qui définit un déficit neurodéveloppemental sévère. Et ça inclut évidemment une paralysie cérébrale sévère, un score composite au Bailey de moins de 70, un score cognitif de moins de 70, un score moteur de moins de 70 ou une cécité bilatérale ou une déficience auditive. Il y avait après d'autres résultats secondaires, dont le décès avant l'évaluation de suivi, et chez les survenants, chaque paramètre du déficit neurodéveloppemental de manière individuelle était inclus en tant que résultat secondaire. Les associations de risques ajustés de la technique de gestion du cordon avec le résultat primaire ont été estimées en utilisant une analyse de cas complets et une régression logistique multivariée. Ils ont regardé à pas mal de facteurs, 4 dans ce cas-là. Ils ont regardé les facteurs de risque de décès ou de développement neurodéveloppementaux sévères définis en a priori c'est à dire est ce que ils ont ils ont fait cette analyse cette analyse ajustée en prenant en compte l'âge gestationnel le sexe la race et l'ethnicité et l'éducation maternelle et la présence de stéroïdes prénataux ils ont aussi regardé l'année de naissance le centre du network était en l'occurrence choisi. Et après, ils ont fait tout ça aussi pour les résultats secondaires. Ils ont aussi fait une analyse de médiation prédéfinie pour voir si l'hémorragie cérébrale jouait un rôle dans la modulation du traitement du cordon ombilical et le déficit neurodéveloppemental. Pour voir s'il y avait un déficit neurodéveloppemental, est-ce que ça pourrait être modulé par la présence d'une hémorragie cérébrale sévère ? On va voir un peu les résultats.
Au cours de l'étude, ils avaient à peu près 2300 nourrissons qui ont été évalués, qui remplissaient les critères d'inclusion. Il y a eu évidemment des nourrissons qui n'ont pas pu être évalués dans les 4 mois qui avaient été établis. Et donc ceux-là ont été exclus, ça représentait 77 patients. Et il y en a qui n'avaient pas de données de suivi et qui ont été considérés comme perdus au suivi. Et ça, ça représentait 300 patients. Donc en fait, la cohorte finale, elle est composée de 1900 nourrissons, 583 sont décédés avant l'évaluation et 1317 ont eu des évaluations neurones développementales complètes. Ce qui était très intéressant, c'est qu'évidemment, quand on a ces résultats-là, on se demande, ces patients qui ne sont pas arrivés au bout de l'étude, en fait, ces patients qui ont été perdus au niveau du suivi, qu'est-ce qu'ils représentaient ? Est-ce que c'était des patients qui étaient plus ou moins en bonne santé ? Est-ce que c'était des patients qui étaient plus ou moins malades ? Et ils prennent le temps d'en parler. Donc, en fait, ils comparent aux nourrissons de la cohorte analytique et ils disent que ceux qui ont été perdus au suivi, en général, ils étaient légèrement plus âgés à la naissance, ils avaient un poids de naissance plus élevé, ils avaient des scores Abgar plus élevés et des taux de lésions cérébrales sévères plus faibles. Et donc, c'est toujours très intéressant de voir parce que j'ai l'impression que dans chaque groupe de suivi, on perd une certaine catégorie de patients. Donc, par exemple, moi, quand je faisais beaucoup d'études là-dessus, on perdait en général les patients qui étaient plus malades. Et là, il se trouve que dans ce cas-là, ils ont en fait perdu au suivi des patients qui avaient a priori moins de risques d'avoir un déficit neurodéveloppemental. Donc ça, je trouvais que c'était intéressant. Dans la cohorte finale, on va parler de quel pourcentage de nourrissons a été exposé à quelle intervention. Donc on a 64,1% des nourrissons qui ont été exposés à un clampage immédiat. On a 27,8% qui ont été exposés à un clampage retardé. Et on a seulement 8% des enfants qui ont reçu une traite du cordon ombilical, qui s'appelle aussi en anglais le milking, comme la traite de la vache. C'est exactement le même principe. Bien que je n'ai jamais traité une vache de ma vie. Des fois, je pars sur cette engente et je ne sais pas pourquoi. Ça se pass bien. Donc, ce qui était intéressant, c'est qu'il y a certaines caractéristiques de base qui étaient différentes parmi les trois groupes. Et ce qui est intéressant, c'est que les bébés qui aient reçu un clampage immédiat étaient en général d'un âge gestationnel plus bas. Ils étaient plus maigres à la naissance. Ils étaient plus susceptibles d'avoir un retardement de croissance. Ils étaient plus susceptibles d'être nés de mères qui aient eu un suivi prénatal limité. Et ils étaient moins susceptibles d'avoir reçu des stéroïdes, etc. Donc, il y avait vraiment des différences assez importantes. Mais quand on lit l'article, ils ne se sont même pas cassés la tête de donner les résultats de l'analyse non ajustée. Parce qu'évidemment, si tu regardes, les différences de base sont trop importantes pour pouvoir même regarder la chose. Donc, tous les tableaux qui ensuite sont présentés sont tous avec des ratios ajustés, comme on a dit auparavant, qui prennent en compte ces caractéristiques-là. Donc, en termes des résultats primaires comparés aux enfants qui ont eu un clampage immédiat, les nourrissons qui ont été exposés à un clampage retardé avaient des taux ajustés, des cotes ajustées significativement plus faibles de décès ou de déficits neurodéveloppementaux sévères. On parle de 36,3% pour un clampage retardé comparé à 50% dans un clampage immédiat. Donc, il y a vraiment un taux qui est assez impressionnant. On parle là de 14% avec une intervalle de confiance qui est quand même assez impressionnant. En termes d'autres résultats, ils n'ont trouvé aucune différence statistiquement significative dans les résultats primaires entre d'autres formes. Donc là, on a comparé le clampage immédiat et retardé, mais quand ils ont la traite du cordon ombilical par rapport au clampage immédiat ou la traite du cordon ombilical par rapport au clampage retardé, ils n'ont pas trouvé de différence. Les nourrissons qui étaient exposés au clampage retardé avaient une cote ajustée significativement plus faible de décès avant le suivi neurologique par rapport aux nourrissons qui ont eu un clampage immédiat. Et là, quand on parle purement de décès, on parle de 22% pour les enfants qui ont eu un clampage retardé comparé à 34% pour les enfants qui ont eu un clampage immédiat. Pas de différence statistiquement significative non plus dans le développement neurodéveloppemental sévère entre les nourrissons qui ont eu un clampage immédiat par rapport à un clampage retardé, c'était 16,7%, comparé à 23%, mais dans ce cas-là, on a l'intervalle de confiance qui traverse le 1, donc pas significatif. Pas de différence dans les résultats secondaires non plus lors de la comparaison entre la traite du cordon ombilical et comparé au clampage immédiat ou retardé. Et quand ils ont fait cette analyse de médiation par rapport à l'hémorragie intracérébrale, ils n'ont pas trouvé d'effet, il n'y avait pas d'effet indirect sur le résultat primaire à travers une hémorragie cérébrale sévère. Donc c'est assez impressionnant que l'hémorragie... Et ça, c'est quelque chose qu'ils essayent un petit peu d'aborder dans la discussion, mais de dire qu'en fait, cette relation, elle n'a pas été modper, Ben, c'est qu'on voit encore que le umbilical cord milking, donc la traite du cordon umbilical, même si c'est une fraction de la population, ils ont quand même des hémorragies intracrâniennes en augmentation par rapport au groupe avec le délai du clampage du cordon. Et ça, c'est un effet qui avait été rapporté dans l'étude randomisée contrôlée. Et je ne m'attends pas à ce que l'hémorragie intracrânienne ait un impact significatif dans cette population sur le neurodéveloppement. Pourquoi ? Parce que souvent, ce qui se passe, c'est que les patients avec les hémorragies les plus intenses, malheureusement, beaucoup d'entre eux finissent par mourir. Donc, on se ramasse avec un sous-groupe qui a potentiellement des hémorragies moins significatives malgré leur grade 3 et leur grade 4, qui n'ont peut-être pas nécessité de neurointervention. Les neurointerventions, ça a été une seule fois, il n'y a pas eu de blocage, etc. Donc, c'est ça un petit peu la difficulté, c'est que l'hémorragie intracrânienne la plus sévère, il y a beaucoup de ces patients-là qui finissent par malheureusement décéder. Et donc, d'en diminuer l'incidence, c'est quand même important parce qu'il y a peut-être moins de patients qui vont finir par en mourir.
Mais bon, c'est mon biais. Non, non, tiens, c'est pas faux. Je vais juste finir pour laisser un peu Flora donner son opinion. En conclusion, en fait, c'est une grande étude observationnelle sur les nourrissons nés avant 27 semaines de gestation qui montre que le clampage retardé a été associé avec une amélioration du résultat composite primaire de décès ou de déficit neurodéveloppementaux sévères à l'âge corrigé de 22 à 26 mois par rapport à un clampage immédiat. L'effet protecteur du clampage retardé sur le décès ou le déficit neurodéveloppemental sévère n'a pas été modulé par les hémorragies intracérébrales sévères. Évidemment, la discussion est très bien faite. Je n'ai pas tellement le temps d'aller dans les détails, mais ce qui est intéressant, c'est qu'évidemment, il parle du fait que les groupes ne sont pas homogènes. Donc évidemment, quand on parle de la traite du cordon ombilical, on parle de très petits nombres de patients. Donc c'est difficile à savoir. Et des autres limitations de l'étude, c'est rétrospectif, etc. Mais je trouve quand même que c'est une étude intéressante avec des chiffres quand même assez impressionnants, plus de 1000 patients. Donc moi, j'ai trouvé ça assez intéressant et ça renforce encore quand même l'idée de dire que la traite du cordon ombilical chez les grands prématurés, ce n'est peut-être pas une bonne idée. Le clampage retardé, c'est peut-être la chose à faire. Et encore une fois, là, on parle d'un clampage retardé de 30 secondes ou plus. Parce que j'ai oublié de mentionner ça, un clampage immédiat, c'était moins de 30 secondes. Flora, question, qu'est-ce que tu en penses ? Je trouve ça assez difficile à définir parce que c'est pas au néonatologiste, au moins dans notre centre, c'est pas les néonatologistes qui doivent prendre cette décision-là. C'est une décision obstétricienne. Et parfois, ils nous regardent en disant « Ah ben, on clampe, on ne compte pas, c'est à vous de décider. » Mais là, ça nous informe, nous aussi, qu'on peut attendre un tout petit peu et peut-être dans d'autres cohortes encore plus spécifiques, on trouvera plus de bénéfices. Je ne sais pas. Ah ben, on ne t'entend pas, mais j'allais dire que chez nous, c'est quand même une décision concertée, dans le sens que souvent, pour entraître du moins les bébés extrêmes prématurés, si le bébé est né par césarienne, nous, on est dans le champ opératoire avec l'obstétricien, donc on le met son poncho là je sais pas si vous l'appelez un sac ou un poncho vous pouvez l'appeler comme vous voulez c'est plus sympathique d'appeler ça un poncho c'est plus un sac plastique c'est pas de danse il a un petit chapeau il a un petit chapeau et tout c'est super c'est vraiment mignon alors on le met là-dedans disons ont le point de chaud. C'est magnifique, Montréal. Ah, mais venez à Montréal. On va vous faire visiter le tourisme de la néonatologie. Nous, on les habille au chaud parce que vraiment, il fait froid chez nous. Non, je blague. Mais souvent, c'est quand même une discussion concertée, je te dirais. Parce que des fois, effectivement, le bébé, initialement, il sort vigoureux, parfois un petit peu endormi dépendamment si la mère c'est une anesthésie générale et tout mais c'est sûr qu'après ça il y a des décisions qui sont irrévocables genre le placenta il est complètement détaché ou la mère est en hémorragie ben t'as pas le choix tu vois il y a peut-être même un composé un peu d'asphyxie tu vois alors c'est très intéressant que vous mentionnez ça dans la discussion, c'est un sujet qui est abordé. Pourquoi est-ce qu'on clampe le cordon ombilical rapidement ? Est-ce que ça veut dire que le bébé ne va pas bien ? Est-ce qu'il faut vraiment intervenir tout de suite ? Et s'il faut intervenir tout de suite et qu'on ne peut pas laisser le cordon ombilical connecté pendant encore 30 secondes, est-ce que ça ne veut pas dire que c'est un enfant qui est à très haut risque d'avoir des déficits neurodéveloppementaux ? Tout ça, ça rentre en compte, mais ça n'empêche pas le fait que tout ça s'est mentionné dans la discussion et c'est évidemment une question qui va rester posée et qui peut poser problème au niveau de la généralisation des résultats. Mais ce que ça veut dire, moi ce que je prends en tout cas en compte, c'est-à-dire qu'un bébé qui ne va pas bien ou une mère qui est très malade et l'obstétricien a besoin de, entre guillemets, se débarrasser du bébé et de dire, il faut que je déconne avec le bébé, j'ai besoin de m'occuper de la mère. Tous ces patients-là, moi, je les mets vraiment dans une catégorie séparée. Mais je pense que ça ne donne plus trop d'excuses pour nous, en tout cas les néonatologues, de ne pas réclamer un clampage retardé pour ces patients où tout va bien, en fait. Parce que c'est vrai, si quelque chose ne va pas bien, d'accord, l'obstétricien fait ce qu'il ou elle a à faire, on fait ce que nous, on a à faire, mais quand ça va bien, dans ce cas-là, on peut prendre le temps et on voit que ça a un effet à long terme assez impressionnant. Même chez les grands prématurés, donner quelques secondes, parfois, ils font un grand retour. Absolument. Et je suis sûr que ça améliore leur hémodynamie, leur stabilité cérébro-vasculaire, leur stabilité au point de vue du remplissage volumique, cardiaque, etc. J'ai l'impression que c'est du sang complet qui reçoit, c'est une surcharge de sang complet, donc il y a probablement des facteurs aussi immunitaires, protecteurs, immunoglobulines et tout le kit. Mais moi, je me demandais, dans cet article, est-ce qu'ils précisent s'ils ont inclus des naissances gémellaires ? Parce que nous, c'est toujours un sujet chaud, un petit peu de discussion pour les grossesses, je dirais, monoplacentaires. Est-ce que on a toujours peur de faire un délai de clampage chez le premier bébé en se disant est-ce qu'il va peut-être avoir un petit peu d'exsanguinaux du deuxième ? Donc souvent ce qu'on fait nous, et ça c'est basé sur aucune donnée, je me questionnais sur c'est quoi vos pratiques, souvent nous on clampe bébé 1 immédiatement et on permet à bébé 2 d'avoir un délai de clampage du cordon pour les grossesses comme mono placentaire, donc monodi, mono, mono. Pour les didi, on fait un délai de clampage des deux nouveau-nés si tout va bien. Mais chez les monodi ou les mono, mono, souvent, on a tendance à ne pas faire ça chez le premier juste par théorie qu'on va sanguiner l'autre jumeau. C'est ce qu'on fait ici. Donc, vas-y, Florent, c'est ce que vous faites aussi en termes de... C'est quoi votre pratique ? Donc, si c'est mono-mono, on clampe le premier, et puis on regarde ce que fait le deuxième, et puis Didi ou Monody...
Et le monody, ça dépend. Donc si le premier bébé, ça se passe bien. En plus, nos obstétriciens, ils continuent à avoir le taux cardiaque de l'autre bébé afin de voir si on peut continuer. D'accord. Pour répondre à ta question, Gabriel, oui, ils en ont parlé. Enfin, ils n'adressent pas ça exactement dans le papier directement, mais les jumeaux ont été inclus. Il y avait des grossesses multigénérationnelles. Et vous, ce que vous faites en Floride, c'est quoi votre pratique en général ? Est-ce que vous avez tendance à leur donner une opportunité de délégé de clampage du cordon ? Tout le temps, oui. On le fait au moins 30 secondes. Et quand on a affaire à des jumeaux, comme vous dites, c'est-à-dire que si on a mono-mono, évidemment, on clampe tout de suite le premier. Et mono-dye, en général, c'est à la discrétion de l'équipe. C'est intéressant. Ça, ce serait, je pense, une étude importante à faire éventuellement sur c'est quoi la meilleure prise en charge sur les jumeaux. Parce que j'ai l'impression que tout le monde fait un petit peu selon sa propre recette. Et je n'ai pas l'impression que tout le monde suit les mêmes guides thérapeutiques pour ses particularités. Même les grands retards de croissance, j'ai souvent entendu « Ah non, on n'a pas fait ça à cause du risque de polycythémie. » Mais en même temps, je me dis « C'est peut-être le bébé qui a le plus besoin d'avoir un délai de campagne du cordon. » Donc nous, on a tendance à le faire, mais... En plus, on peut faire dans une cohorte de 30 à 34 semaines d'améliorer, ça serait parfait, parce qu'ils sont moins risques. On va voir, parce que je ne sais pas si tu te rappelles, Gabriel, d'ailleurs, la conférence de Delphi qu'on a faite il n'y a pas très longtemps, où Fumihiko Namba du Japon, il nous a dit qu'eux, ils traitent le cordon pour tous les grands prémats. Et c'était assez impressionnant d'entendre ça, surtout quand on entend après, évidemment, les résultats impressionnants qu'ils ont. Mais ce que je trouve, c'est qu'en fait, c'est hyper variable et ça va être intéressant de voir. Ce que tu dis sur les grossesses gémellaires, je pense que c'est impossible à étudier. Je pense que le nombre de patients... Je veux dire, tu as ces réseaux, en fait, d'hôpitaux comme le CHNC, où c'est des hôpitauxaux pour enfants donc ils n'ont pas vraiment d'accouchement mais ils mettent leurs chiffres ensemble mais après il faudrait vraiment faire une étude impressionnante d'un point de vue multicentrique pour pouvoir avoir les chiffres nécessaires et c'est assez rare comme c'est des cas assez rares des jumeaux grand préma avec différents types de chorionicité. Est-ce qu'on a le temps pour d'autres ? On les garde pour la prochaine fois ? Allez, on les garde. Gabriel, Flora, merci beaucoup. Merci à vous. On se voit la prochaine fois sur le podcast. A plus. www.incubateur.org Ce podcast ne doit pas être interprété comme un conseil médical. Si vous avez des préoccupations d'ordre médical, veuillez consulter votre médecin ou professionnel de santé. Merci.
Les cours du Collège de France, Sonia Garel, chair neurobiologie et immunité. Bonjour, bienvenue à tout le monde pour ce... Ah oui, c'est ça, j'oublie. Alors on recommence. Bonjour, bienvenue. On finit par être habitués à ce masque. Et pour donc ce sixième cours sur les macrophages du cerveau, ces cellules immunitaires du cerveau, ici, qui sont les microglies. Aujourd'hui, on va parler de leur implication dans la maladie d'Alzheimer. C'est le premier cours ouvert au public, donc je suis ravie, merci d'être là. Je vais quand même rappeler un petit peu dans quel contexte se place ce cours. On a vu une perspective historique sur les interactions neuro-immunitaires. On a vu d'où venaient ces cellules immunitaires du cerveau, ces macrophages, ces microglies, une origine embryonnaire dans la vie prénatale qui colonise le cerveau et qui, tout au long de la vie, ont un rôle dans un contexte physiologique de régulation des synapses, du fonctionnement, de la transmission synaptique, de la construction des circuits et du fonctionnement en accord avec l'activité cérébrale des réseaux neuronaux. Aujourd'hui, on va s'intéresser tout particulièrement à la fonction, l'implication de ces cellules dans une maladie malheureusement trop connue qui est la maladie d'Alzheimer. On verra la semaine prochaine comment on peut généraliser ce que les travaux réalisés dans la maladie d'Alzheimer nous permettent de faire dans d'autres maladies neurodégénératives, et puis de partir un petit peu vers des perspectives thérapeutiques éventuelles dans un cadre plus large. Alors, le cours d'aujourd'hui va vraiment être plutôt en deux parties, même si là, il y en a trois. On va tout d'abord présenter la maladie d'Alzheimer, ce qu'on sait un manière classique sur les symptômes, les formes, les causes, la pathologie, voire les contributions microgliales à cette maladie. Et puis, on finira par une toute petite troisième partie qui sera plus une conclusion pour remettre un petit peu tout ce qu'on sait dans un cadre un petit peu plus général. Donc la maladie d'Alzheimer, c'est une maladie mortelle du cerveau, progressive, neurodégénérative, qui commence par une perte de la mémoire, de la mémoire à court terme, et qui progressivement atteint de nombreuses fonctions cognitives. Donc les repères dans l'espace, dans le temps, la capacité de réaliser des activités simples du quotidien, la prise de décision, le jugement, pour aller progressivement vers des troubles plus profonds de la personnalité et finalement entrer dans une démence. C'est une maladie que l'on connaît malheureusement tous parce que c'est une maladie qui est en fait extrêmement répandue. En France, ce sont des chiffres qui datent de 2018, il y a plus de 900 000 personnes qui sont atteintes de la maladie d'Alzheimer et pour la grande majorité ces personnes ont plus de 65 ans. Mais il y a aussi presque 65 000 personnes, là encore, c'est des chiffres de 2018, qui sortent de cette maladie, qui ont moins de 65 ans. Une maladie associée à l'âge, qui touche un grand nombre de personnes, et les prévisions pour 2021 sont plus d'un million cinq personnes touchées en France. Donc une maladie neurodégénérative progressive qui apparaît avec l'âge et qui, la plupart du temps, apparaît, grande majorité des cas, 99% des cas, de manière sporadique, c'est-à-dire sans un contexte héréditaire particulier. Il existe des formes extrêmement rares de cette maladie qui ont une forme familiale, héréditaire, qu'on dit autosomale dominante, c'est-à-dire que si l'un des parents, on a une chance sur deux de développer la maladie, mais ce sont des cas extrêmement rares, c'est moins d'un pour cent des cas. Il y a quelques familles, notamment en Suède, dans différents pays, qui ont permis d'étudier les causes de cette maladie dans ces contextes très particuliers. On verra que ça a été extrêmement utile. Donc, des formes héréditaires très rares. La plupart, 99 % des formes sporadiques, et les formes héréditaires génétiques et les formes sporadiques ont en fait les mêmes caractéristiques. C'est ce qui a permis de comprendre un petit peu ce qui se passait dans cette maladie. Cette maladie a été découverte par Aloïs Alzheimer dès le début du XXe siècle. Il est aussi important de reconnaître les travaux d'Oscar Fischer, qui a travaillé exactement en même temps qu'Aloïs Alzheimer sur cette maladie, qu'il a décrit sur un plan clinique pathologique, mais aussi sur ce qui se passe dans les cellules à l'intérieur du cerveau et qui a été complètement oublié par l'histoire. Une caractéristique de la maladie d'Alzheimer, ce n'est pas uniquement une perte de mémoire, une démence progressive, c'est aussi des caractéristiques très particulières qu'on peut observer dans les cellules du cerveau. La première chose, ce sont des accumulations d'un peptide que l'on appelle le peptide amyloïde ou Aβ qui forment des plaques dans le cerveau. Ce sont des agrégats qui sont en dehors des cellules du cerveau, extracellulaires. On a des plaques qui peuvent être diffuses ou qui peuvent être plus condensées et on a aussi une accumulation possible de ces agrégats autour des vaisseaux sanguins, donc des vaisseaux sanguins qu'on dit amyloïdes. Donc en fait, tous ces agrégats sont formés par des accumulations des agrégats, des fibrils qui se font former à la base des peptides bêta-amyloïdes ou abêta. Une autre caractéristique particulière de cette maladie, c'est la présence d'enchevêtrements neurofibrillaires ou de neurofibrils. Cette fois-ci, ce sont des agrégats à l'intérieur des neurones d'une protéine que l'on appelle Tau, qui est hyperphosphorylée, qui forme là aussi des agrégats de protéines à l'intérieur des cellules cette fois-ci, alors que là c'est à l'extérieur. Et ces deux caractéristiques cellulaires finalement vont être toxiques pour les cellules, pour les neurones. Alors ce qui se passe aussi, c'est que cesrégats, à l'extérieur des cellules ou à l'intérieur, ont une capacité à se propager, à diffuser dans le cerveau. Il y a de plus en plus d'études qui s'intéressent à ce phénomène. Ici, les peptides amyloïdes et ici, ces agrégats ou enchevêtrements ou neurofibrils taux qui vont se propager de manière un petit peu différente à l'intérieur du cerveau et vont être associés à la progression de la maladie, c'est-à-dire les zones qui sont progressivement touchées, atteintes et qui vont expliquer les symptômes. On essaye de comprendre comment ces agrégats se diffusent, se propagent. C'est quelque chose qui est extrêmement important pour comprendre la progression de la maladie et des symptômes. Un article qui vient de sortir très récemment, ce mois-ci, décrit différentes formes de progression qui pourraient être associées à différents symptômes qui apparaissent dans le décours de la maladie.
La masse totale du cerveau est réduite, une atrophie du volume cérébral qui est liée à la mort de certains neurones, à donc une dégénérescence neuronale. Cette dégénérescence va toucher l'hippocampe, le néocortex, mais va ensuite se propager à beaucoup de régions dans le cerveau et toucher un grand nombre de structures. Une maladie qui est caractérisée par des symptômes cliniques, des symptômes pathologiques, ce qui se passe dans les cellules et au niveau du tissu cérébral. Quelles sont les causes de cette maladie dévastatrice ? Il y a un nombre de facteurs, certains qui sont bien connus et d'autres, en fait, peu. Donc, quand on parle de facteurs de risque de la maladie d'Alzheimer, il y a bien sûr l'âge. C'est-à-dire qu'effectivement, avec l'âge, les risques d'avoir la maladie augmentent. Ceci dit, la maladie d'Alzheimer ne fait pas partie du vieillissement normal, c'est une vraie pathologie. On a une prévalence accrue chez les femmes. En France, à peu près deux patients sur trois sont des femmes et c'est un facteur qui est indépendant du fait que les femmes ont une durée de vie plus élevée. On sait aussi qu'il y a tout un tas de facteurs de risque qu'on évalue plus ou moins bien. Par exemple, des chocs, des traumas crâniens à répétition qui ont été associés avec une augmentation de la prévalence, un isolement social, un facteur qu'on arrive peu à comprendre qui est le niveau d'éducation. Un faible niveau d'éducation a l'air d'être un facteur qui favorise ou un facteur de risque de développement de la maladie d'Alzheimer. On a l'obésité, la dépression, toute une série de facteurs. Mais pour vraiment comprendre si cette maladie est une maladie environnementale ou génétique ou les deux, des grandes études ont été conduites, notamment chez des jumeaux zygotiques, c'est-à-dire des individus qui ont exactement le même bagage génétique pour mesurer l'incidence, la proportion, le risque génétique ou non lié à la maladie. Et alors là, en fait, ce que l'on voit, et je vais très précisément expliquer ces chiffres, on se rend compte que quand on a des jumeaux qui ont exactement le même bagage génétique, ils ont 60% de chance à peu près, si l'un développe la maladie, l'autre aura de développer la maladie. Donc on dit que la maladie d'Alzheimer est une maladie à deux tiers avec des composantes génétiques et avec 40% de composantes qui peuvent être modifiables ou qui sont dues à des causes environnementales. Génétique, d'abord, ça ne veut pas dire définitif. On parle de risque. Ça veut dire que le bagage global génétique va pouvoir conférer des chances ou pas ou des risques à développer la maladie. Et génétique ne veut pas dire héréditaire. Encore une fois, il n'y a que très peu de cas où finalement cette maladie se transmet par hérédité dans une famille. C'est vraiment des cas extrêmement petits, c'est moins d'un pour cent des cas de la maladie d'Alzheimer. Les gènes, des mutations, des modifications qui peuvent apparaître des nouveaux vont effectivement contribuer, être des facteurs de risque pour développer la maladie, mais ça ne veut pas dire que nécessairement on va transmettre ce risque à sa descendance ou que si on a des parents ou des membres de sa famille qui sont atteints, on va nécessairement avoir des risques plus accrus de développer la maladie. Alors pourquoi est-ce que ces formes familiales sont finalement très importantes ? Parce qu'en fait, comme elles ont, même si elles représentent un très petit nombre de cas, elles ont permis de décrypter, de comprendre comment est-ce que la maladie se passe. Alors, on a 1% de ces formes héréditaires familiales dominantes, c'est-à-dire qui se transmettent vraiment si un parent a une chance sur deux de l'avoir. Et puis, on a d'autres mutations qui vont conférer un risque non négligeable. L'ensemble représente à peu près 5% des cas de maladie. On a pu, grâce à des études, notamment dans les années 80-90, vraiment disséquer les gènes, les facteurs impliqués et responsables de ces causes familiales, héréditaires, ici. Et ça a été vraiment quelque chose de fondamental pour comprendre la pathologie. Donc ces formes familiales, ici, ce sont des formes qui, en général, se déclenchent relativement tôt et qui sont associées à des mutations très précises dans certains gènes. Le premier gène identifié, ça a été l'APP, la protéine précurseur de l'amyloïde, ce peptide qui forme les plaques présentes dans le cerveau, qui est présent sur le chromosome 21. C'était un facteur intéressant et assez remarquable parce qu'on sait que les patients atteints de trisomie 21 déclenchent pratiquement systématiquement, ou en tout cas beaucoup plus tôt, une maladie d'Alzheimer. Ça a été aussi une piste qui a permis d'identifier ce facteur en plus de l'analyse de familles très particulières. Et puis deux autres gènes qui ont été identifiés comme étant causaux dans la maladie d'Alzheimer, la présiniline 1 ou PS1 et la présiniline 2 ou PS2 qui sont situées sur deux autres chromosomes et vous voyez que les âges auxquels se déclenchent les maladies sont beaucoup plus précoces ou beaucoup plus jeunes que les formes sporadiques. Avec des âges de déclenchement qui peuvent être vraiment très précoces. D'autres mutations, cette fois-ci, qui ne sont pas autosomales dominantes, c'est-à-dire qui ne se transmettent pas comme ça avec une chance sur deux, qui confèrent un risque, on va dire, de développer la maladie, c'est-à-dire qu'on peut avoir à peu près trois fois plus de chances de développer la maladie si on est porteur ou pas de cette mutation. Donc, ça reste des risques qui sont notables, mais qui ne sont pas non plus très forts. Donc, on a des formes familiales ou des formes sporadiques qui vont atteindre ce gène APOE, qui code pour l'apolipoprotéine E, qui est une protéine importante pour des vésicules lipoprotéiques, notamment le transport du cholestérol, les particules qui vont se déplacer dans le corps. On sait que cette protéine est aussi présente associée aux plaques amyloïdes et que cette protéine est importante pour la formation des plaques et l'élimination des plaques. Comme on l'a vu, les différents gènes peuvent être codés par différents allèles. Qu'est-ce que ça veut dire ? Ça veut dire qu'on a tous le gène ApoE, mais que, par exemple, je vais avoir un gène ApoE qui va avoir certaines variations, et cet allèle, ça va être l'allèle Epsilon, ça va être l'allèle4. Et si je suis porteuse de cet allèle, ça va me conférer un risque accru de développer la maladie d'Alzheimer parce que je vais avoir des défauts, des modifications d'élimination de ces plaques. Mais on peut avoir d'autres formes, d'autres variants, comme l'allèle E3 ou E2, qui eux vont être protecteurs, qui vont justement prévenir l'accumulation des plaques.
Alors, justement, identifier toutes ces mutations génétiques et le fait que les maladies, les formes génétiques de la maladie et sporadiques de la maladie présentent les mêmes caractéristiques a permis vraiment de comprendre un petit peu la base, on va dire, protéique, biochimique de la maladie. Je vais résumer 20 ans de recherche pour vous résumer ce que tout ça a permis de voir. Cette molécule, le précurseur de l'amyloïde, ici, APP, ce que les chercheurs ont réalisé, c'est qu'un petit fragment présent à l'intérieur d'App était la base du composé de ces plaques, ces plaques diffuses ou ces plaques denses dans lesquelles ils forment des agrégats, des neurofibrils, d'abord des oligomères, puis des espèces de fibrils, et qu'un petit fragment de ce précurseur va se retrouver accumulé dans ces plaques. Ce qu'ils ont réalisé, c'est que ce précurseur peut être clivé, découpé, comme des ciseaux, des enzymes qui peuvent couper une protéine, de deux manières. Un groupe d'enzymes alpha-sécrétase est capable de couper ce précurseur en coupant en deux ce petit domaine ici que l'on va appeler A-bêta. Et une autre série d'enzymes, les bêta-sécrétases, va permettre de couper une première fois le fragment. Et un deuxième groupe'enzymes appelé gamma-sécrétase va couper ici une deuxième fois pour libérer ce fragment à bêta qui a une taille précise 40-42 et ce sont ces fragments qui vont être soit éliminés quand tout va bien, soit s'accumuler, former tout d'abord des oligomères, puis des fibrils, et former ces plaques, ces agrégats qui vont ensuite devenir toxiques. On sait peu de choses sur le rôle physiologique de l'APP. On sait certaines choses. Il serait important, dans différents processus, la régulation synaptique, le développement, etc. Mais ce que l'on sait surtout, finalement, alors que cette protéine doit avoir un rôle puisqu'elle est très conservée chez beaucoup d'espèces, c'est ce qui se passe lorsque l'on s'engage dans cette voie anormale de production qu'on appelle la voie amyloïdogénique qui va aboutir à la formation de ces plaques et de ces agrégats. Ce qui a été bien montré, c'est l'impact des mutations qu'on a identifiées dans les cas familiaux d'Alzheimer sur cette voie de production des plaques. Ce qui a été montré, c'est que les mutations présentes chez les patients dans APP vont favoriser massivement le clivage de APP par la bêta-sécrétase. On va avoir de manière quasi-automatique beaucoup plus de ces composés, plus de ces petits fragments qui vont plus s'accumuler et plus former de plaques. De la même manière, présiline 1, PS1 ou présiline 2, PS2, les trois gènes avec APP impliqués dans les formes familiales de la maladie d'Alzheimer touchent des composés de cette gamma-sécrétase et là aussi, ce qu'on va avoir, c'est une augmentation de cette voie et donc une augmentation aussi de ces petits fragments amyloïdes ou Aβ et donc augmentation des plaques. Et enfin, en ce qui concerne l'allèle ApoE, ApoE, d'une manière qui n'est pas encore très claire, ApoE4 diminue la capacité d'éliminer ces fragments à bêta. Là aussi, on va avoir l'augmentation de ces composés aussi bien au niveau des positions que formation des plaques. Cette espèce de cascade qu'on va appeler la cascade amyloïde, est-ce qu'on a des arguments génétiques qui permettent, en dehors de la biochimie, de démontrer que c'est vraiment ce qui se passe chez les patients ou alors dans des modèles animaux ? Alors oui, par exemple, chez l'homme, on a identifié des patients qui sont en fait porteurs, et c'est bien malheureux, de plusieurs mutations. Donc certains qui sont dans APP ou PS1, par exemple, et qui vont avoir en même temps l'allèle qui confère un risque augmenté, donc APOE4. Dans ce cas-là, on va avoir des symptômes plus précoces qui vont apparaître plus tôt que chez les porteurs de chacune de ces variants. De la même manière, dans un contexte APP où l'on va avoir cette fois-ci l'allèle protecteur, on va avoir, par rapport à des gens qui sont uniquement porteurs de cette allèle, des symptômes qui, cette fois-ci, vont apparaître plus tard, donc des symptômes retardés. La génétique chez l'homme indique effectivement, en tout cas est cohérente avec ce que l'on voit sur un plan biochimique. Et il a été possible de créer des modèles murins, c'est-à-dire chez la souris, des modèles génétiques où on peut recréer des mutations dans APP ou des mutations dans PS1 et on peut se placer à un stade de développement de la souris où on n'a presque pas de plaques dans des mutants simples et quand on cumule les mutations, on voit qu'à ce moment-là, on a apparition de plaques de manière beaucoup plus massive ou de manière beaucoup plus précoce. Donc des arguments biochimiques, génétiques, chez la souris, chez l'homme, qui montrent que les mutations qui ont été identifiées dans les formes familiales de la maladie d'Alzheimer vont toutes conduire à l'accumulation de ce peptide à bêta amyloïde par cette cascade. Alors quel est le lien entre cette accumulation qui a été bien décrite, pour lequel il y a des bons arguments génétiques et biologiques, biochimiques dans tous les modèles, avec finalement aussi bien les enchevêtrements neurofibrillaires ou les neurofibrilles de la protéine Tau et la dégénérescence neuronale. Pour ça, il a fallu mettre au point et utiliser des marqueurs qui ont permis de suivre la progression de la maladie au cours du temps, puisque pendant longtemps, finalement, on a eu accès à des techniques qui permettaient de mesurer soit la réduction, l'atrophie de la masse cérébrale, soit regarder en post-mortem les tissus, donc peu de vision dynamique. Il y a vraiment eu un effort énorme pour identifier des marqueurs qui permettent de regarder chez les patients. D'une part, ici, par exemple, l'accumulation des amyloïdes en PET scan ou l'accumulation des protéines TAU, notamment l'hyperphosphorylée, mais donc les agrégats TAU, qui permettent de regarder ou de corréler où sont localisés les peptides amyloïdes, la réduction de la matière du tissu cérébral ou l'accumulation des peptides TAU. Et ça, ça a permis vraiment de regarder le décours de la maladie et dans quel ordre se passent les choses. Et par exemple, ce que l'on peut voir, ce qui est en même temps une bonne et une mauvaise nouvelle, j'ai envie de dire, c'est que ce qui a vraiment été bien identifié maintenant depuis de nombreuses années, c'est qu'en fait, c'est une maladie qui est extrêmement progressive. C'est-à-dire que l'accumulation, le début d'accumulation des peptides à bêta dans le cerveau se produit bien avant la diminution de la masse cérébrale, de l'atrophie cérébrale et de l'apparition des symptômes dans le cerveau. C'est-à-dire que ce décalage est à peu près de l'ordre d'une vingtaine d'années entre les symptômes cognitifs et le début de la déposition des plaques amyloïdes.
Ensuite, une altération de la structure de l'atrophie cérébrale ou corticale qui sera suivie par l'apparition d'une perte ou d'un déclin de la mémoire et puis vraiment des fonctions cliniques. Et donc on voit que si ce stade est le stade vraiment de la démence et qu'on commence à avoir ce qu'on appelle des défauts légers des fonctions cognitives, en fait la maladie commence vraiment bien avant l'apparition des moindres symptômes. Ce qu'on voit aussi, c'est qu'en fait, vraiment, la déposition des peptides amyloïdes apparaît bien avant celle des neurofibrils TAU, ce qui suggère que cet événement, entre guillemets, est primaire. Et le fait que cet événement d'accumulation de peptides amyloïdes soit en amont finalement des peptides TAU et que ce pourraient vraiment être causaux, agir de manière causale dans la neurodégénérescence, a vraiment été bien soutenu par le fait que des mutations dans la protéine Tau ont été identifiées dans des cas de démence frontotemporale dans lequel finalement une dysfonction de la protéine Tau a été associée à l'apparition d'enchevêtrements de neurofibrils comme dans la maladie d'Alzheimer ce qui conduisait à la mort neuronale. Cette observation a vraiment soutenu l'idée que cette dysfonction de Tau, ces agrégats T, étaient responsables de la mort des neurones dans la maladie d'Alzheimer. Ce sont des choses qu'on a pu reproduire chez l'animal, chez la souris, mais aussi chez l'animal, chez la drosophile, qui a été un bon modèle d'étude et qui est toujours un bon modèle d'étude pour les dysfonctionnements de cette protéine. Ça a conduit à l'hypothèse de la cascade amyloïde, on va dire, où en fait, les premières choses qui se passent, c'est vraiment l'accumulation de ces peptides amyloïdes, que cette accumulation va conduire à une dysfonction de tau. Et donc là, c'est encore un point d'interrogation. Comment est-ce qu'on passe de l'un à l'autre ? Est-ce qu'il y a vraiment un lien causal de l'un à l'autre ? Ce sont encore des questions qui ne sont pas complètement résolues. Mais ce qui est sûr, c'est qu'il y a une convergence puisque quand on enlève, on affecte la protéine Tau et la protéine APP, on a une dégénérescence qui est bien plus grande. On sait qu'on a une synergie entre les deux types d'agrégats. Ça a conduit à l'idée de la cascade amyloïde. C'est-à-dire que des mutations génétiques, APP, PS1, APOE4, soit en favorisant la production, soit en bloquant l'élimination de ce peptide amyloïde, vont conduire à une accumulation, un dépôt de plaques, diffuse et dense, que potentiellement, de manière causale, en tout cas après, ceci va être suivi par l'apparition de neurofibrils d'agrégat taux et que tout cela va conduire bien plus tard à une neurodégénérescence. Tous ces travaux, la bêta-sécrétase, il y a un composé qui s'appelle base 1, gamma-sécrétase, donc PS1, PS2, tous ces travaux, finalement, ont permis vraiment d'apporter l'espoir de pouvoir intervenir et trouver une solution thérapeutique pour la maladie d'Alzheimer. La cascade amyloïde a été l'objet d'un très grand nombre d'essais, de cibles thérapeutiques. Cela date de 2018, mais il y avait encore des anticorps anti-Tau, anti-A-bêta, donc les peptides amyloïdes. Bloquant basse, c'est la bêta-sécrétase qui ciblait Tau, Tau, donc de différentes entreprises, anti-A-bêta, Tau. Donc vraiment, on a eu tout un développement extrêmement large qui a ciblé tous les différents aspects de la cascade amyloïde parce qu'on s'est dit qu'il fallait bloquer la production ou l'accumulation de ces peptides à bêta. Si c'est les accumulations de tau qui causent la dégénérescence, c'est ça qu'il faut cibler aussi et on va y arriver. Et comme vous le savez, pour l'instant, on n'a pas de traitement efficace dans cette pathologie dévastatrice. Et donc là, on va dire, il y a quelques années, il y a eu une grande remise en question de quelle stratégie avoir, quoi faire, de la part des chercheurs, des cliniciens, pour essayer de répondre à cette demande, à ce besoin, à cette question de santé publique qui était comment trouver de nouveaux traitements, de nouvelles approches pour cette pathologie dévastatrice. Et là, les chercheurs et les cliniciens se sont lancés dans la découverte, on va dire, de cette phase. C'est-à-dire, on avait ici l'accumulation des agrégats, des protéines, à l'échelle cellulaire dans le cerveau, et puis ici, la dégénérescence, finalement, des gros problèmes à l'échelle du cerveau. Et comme je le disais, ça, c'est 20 ans. Donc la question finalement, c'était est-ce qu'il ne faut pas essayer de comprendre ce qui se passe pendant ces 20 ans et essayer de diagnostiquer le plus tôt possible cette maladie pour essayer d'intervenir le plus tôt possible et peut-être intervenir sur d'autres cibles. Et donc à ce moment-là, cette phase a été nommée la phase cellulaire, on va dire, de la maladie pour essayer vraiment de regarder à l'échelle du tissu ce qui se passe. Alors comme je l'ai mentionné plus tôt, il y a toute une partie génétique de cette maladie, des causes génétiques, mais qui ne sont pas des causes génétiques fortes. Ce n'est pas forcément un gène, ou c'est un gène qui va donner un risque un tout petit peu plus élevé de développer la maladie, ou alors il va falloir avoir deux, trois, quatre mutations qui, chacune, confèrent des risques un petit peu accrus. Mais donc, les chercheurs se sont lancés à la recherche de ces variants, de ces gènes qui pouvaient conférer un risque pour essayer de trouver de nouvelles pistes pour comprendre ce qui se passait dans la maladie. Je vais passer un petit peu de temps sur ce schéma qui est assez barbare, mais qui, ici, vous montre la prévalence des variants, des allèles dans la population, et ici, le risque que ces variants donnent à développer la maladie. Par exemple, ici, ce qu'on appelle full pénétrant, c'est-à-dire qu'ils sont causaux, on va retrouver Préziline 1, Préziline 2 et APP. Ce que je vous disais, mais ces allèles sont extrêmement rares. Et alors en développant toutes les approches de séquençage à large échelle dans un grand nombre de patients, finalement on a pu identifier des variants qui conféraient des risques parfois extrêmement faibles de développer la maladie, mais qui l'ensemble, ont permis de regarder un petit peu d'autres cellules, d'autres facteurs que l'amyloïde éto dans la maladie. Et on a trouvé des mutations qui sont très, très rares dans des gènes qui confèrent des risques un petit peu plus élevés. Et puis, vous voyez ici, ça, c'est 1. Donc ça, c'est des gènes qui confèrent des risques un petit peu plus élevés. Et puis, on a, vous voyez ici, ça c'est 1.
Mais trois fois plus de chances, c'est quand même assez peu. Mais par contre, ce qui était extrêmement frappant, et vous vous en doutez, c'est qu'une grande partie de ces gènes étaient retrouvés exprimés pas dans des neurones, mais dans des cellules du système immunitaire du cerveau, qui sont les cellules qui nous intéressent depuis le début de ce cours, et qui sont les microglies. Et donc, ça a relancé, ou ça a en tout cas suscité, apporté un intérêt, une motivation pour regarder les contributions de la microglie à ces pathologies. On va changer un tout petit peu de... Pas de fusil d'épaule, mais j'ai beaucoup parlé de la cascade amyloïde, des agrégats, des agrégats amyloïdes et des agrégats taux dans la pathologie. Tout d'un coup, la génétique nous fait nous intéresser à ces cellules microgliales, mais en fait, on savait déjà depuis longtemps que ces cellules étaient affectées dans la maladie d'Alzheimer. Et c'est même Alzheimer lui-même qui avait commencé à observer ça très tôt, pratiquement au moment où les microglies ont été découvertes par Pio del Rio Ortega, où celui-ci avait vu que les microglies, qui sont ces cellules ramifiées, pouvaient changer de forme et adopter une morphologie très différente dans des contextes neurodégénératifs, Aloïs Alzheimer avait vu que les microglies ont, en effet, dès 1906, il avait vu qu'elles étaient capables d'avoir une morphologie extrêmement différente et ce qui a été appelé activé, c'est-à-dire une morphologie très différente d'un tissu au repos, présentait ces microglies. Il y avait une microgliose, c'est-à-dire énormément de microglies autour des plaques, ces plaques amyloïdes ou ces plaques séniles, et énormément d'autres cellules gliales, les astrocytes, qui proliféraient autour des plaques. On sait aussi qu'il y avait beaucoup de neuroinflammations, c'est-à-dire que ces microglies activés étaient capables de produire, comme on l'a vu dans les cours précédents, des cytokines inflammatoires, c'est-à-dire des molécules qui ont la capacité de déclencher une inflammation dans le tissu nerveux avec les dysfonctionnements qui sont associés. Comme je vous le disais, les microglies sont associés aux plaques. Ici, ce sont des travaux plus récents, mais on peut voir exactement la même chose. C'est juste qu'en fluorescence, on peut voir ça de manière assez jolie. Ici, ce sont des plaques. On voit le dépôt du peptide amyloïde à bêta. Ici, en rouge, ce sont les cellules microgliales qui sont tout autour de la plaque. Ce sont des cellules qui expriment des marqueurs un peu particuliers de microglies. D'autres microglies à côté ne vont pas nécessairement les exprimer. On voit bien qu'elles sont tout autour des plaques. Ce sont dans des modèles Alzheimer, APPPS1 chez la souris, mais on a exactement la même chose dans des tissus post-mortem de patients où ici, on a les plaques qui sont marquées avec ce marqueur un peu différent, mais qui marque aussi les accumulations particulières d'abétas. On voit des microglies très ramifiées tout autour des plaques qui, elles aussi, expriment des marqueurs un peu particuliers qui ne sont pas partout dans les microglies autour. Des microglies associées aux plaques qui ont une morphologie particulière, qui sont tout autour et qui expriment des marqueurs particuliers. Et finalement, il y avait toute une littérature, déjà, sur le fait que les microglies, donc ces cellules immunitaires, pouvaient avoir un effet extrêmement délétère dans la pathologie. Et ce, par l'intermédiaire de différentes fonctions qu'on a vues tout au long du cours. Le premier, finalement, c'est la perte des fonctions physiologiques des microglies. Comme on l'a vu précédemment, les microglies interagissent avec les neurones voisins en surveillant l'activité de ces neurones, en régulant la transmission synaptique, en monitorant leur état métabolique. Finalement, quand ces microglies sont en présence de plaques, elles sont un peu transformées, modifiées, et elles ne sont plus capables d'exercer ces fonctions physiologiques qui permettent de préserver le tissu neuronal. Neuroinflammation, les cellules dans cet état vont produire des chimioquines, des cytokines, qui vont créer une inflammation locale qui va avoir des conséquences sur le tissu, sur les vaisseaux sanguins, sur les autres cellules gliales avoisinantes, et modifier là aussi leur activité. Et enfin, ce qu'on a vu, c'est que des microglies qui s'étaient un petit peu activées vont être capables d'éliminer des synapses, même des synapses encore actives, notamment via une cascade immunitaire qui est la cascade du complément. Ce qui a été bien montré, notamment dans des modèles de souris, mais aussi chez l'homme, c'est qu'en fait, la présence notamment d'oligomères, donc de petits agrégats de ce peptide à bêta ici, conduit à l'accumulation de ce composé du complément C1q qui va ensuite être reconnu comme on l'a vu par les microglies qui sont des cellules unitaires qui sont capables de reconnaître ce composé déposé sur des synapses ou sur les neurones et va conduire à l'élimination par phagocytose. Les microglies vont venir phagocyter ces synapses et réduire, aboutir à la réduction du nombre de synapses présentes dans ces modèles d'Alzheimer. Donc, des microglies finalement qui vont être capables de venir contribuer à la dégradation du tissu par une perte de leur fonction physiologique et aussi par une action active dans l'élimination des synapses et parfois dans l'élimination de certains neurones. Il y a des arguments aussi, et je ne en parler, mais des arguments pour penser que les microglies pourraient être un acteur favorisant la propagation des agrégats de la protéine hyperphosphorylée tau, notamment en produisant des petites vésicules qu'on appelle les exosomes et qui peuvent circuler à longue distance dans le cerveau et qui pourraient être un vecteur de médiation d'une partie du cerveau à une autre de ces agrégats hyperphosphorylés. Il y a quelques arguments qui permettent de penser ça, mais c'est encore des modèles qui demandent à être vraiment bien démontrés. On savait finalement depuis longtemps que les microglyphvaient être délétères, destructrices dans un contexte tardif de la maladie. Mais finalement, ce que la génétique a montré, c'est qu'en fait, des gènes ou des mutations ou des variants qui affectent les fonctions microgliales pouvaient augmenter le risque de développer cette maladie. Et ça, c'était un petit peu particulier, puisqu'une grande partie de ces gènes sont exprimés par les microglies. Ici, on a les plaques qui sont recouvertes par APOE. Il y a une autre molécule, Clusterine, qui favorise la formation des plaques, les astrocytes, les neurones qui sont en train d'être dystrophiques et qui ont du mal avec la présence des plaques à côté et qui forment des agrégations tau. Tous les gènes, tous les facteurs qui ont été identifiés sont présents, exprimés dans les microglies qui sont ici représentés et qui affectent les fonctions microgliales.
Donc ça n'allait pas du tout dans le sens d'une activité d'un rôle négatif délétère des microglies. Et toute une série de travaux s'en sont suivis, notamment en regardant un gène en particulier, qui est ici le gène TREM2, qui a été identifié soit dans des mutations particulières, vraiment perte de fonction, mais extrêmement rare, conférant un risque élevé, mais surtout cet allèle ici, TREM2 R47H, qui est un petit peu plus, on va dire, fréquent et qui confère un risque, un petit peu comme APOE4, d'un facteur 3, en fait, qui augmente d'un facteur 3 les chances de développer la maladie. Et donc, commençait à apparaître l'idée que finalement, peut-être que les microglies pouvaient avoir un rôle bénéfique dans certaines phases de la maladie. Et donc, ce récepteur TREM2, qui avait l'air d'être particulièrement impliqué au muté, a été vraiment le centre de beaucoup d'études. Alors, TREM2, on en a déjà entendu parler. On l'a mentionné dans les voies d'activation, de régulation des microglies. Donc on a vu que les microglies étaient capables de répondre à des signaux qu'on appelait FindMe, qui vont permettre de diriger leur prolongement dans une direction. Et puis, quand ces prolongements arrivent, finalement, on va avoir la capacité de phagocyter, d'interagir et de phagocyter. Donc, ITMI et TREM2 est vraiment un récepteur qui va permettre de reconnaître APOE, qui est associé aux plaques, mais tout un tas d'autres lipides, d'autres composés, et va être capable d'interagir et de participer à la phagocytose de ces composés. Un récepteur qui va agir par une voie particulière, qui va se lier à un composé ici qui s'appelle DAP12, qui est un adaptateur qui s'appelle aussi le DAP12 ou thyrobp, qui va ensuite avoir une cascade de signalisation à l'intérieur de la cellule et qui va être responsable de la phagocytose, de l'inflammation, de la prolifération et de la survie des cellules. Et encore une fois, toute une série de ligands, donc APOE, mais aussi clostérine, d'autres composés lipidiques avec lesquels il est capable d'interagir. Un récepteur présent à la surface des microglies et d'autres cellules myéloïdes est capable de reconnaître des composés associés aux plaques et quand il est muté, invalidé, il augmente le risque de développer la maladie d'Alzheimer. Les chercheurs se sont focalisés sur ce gène, notamment puisqu'il y avait des allèles assez fréquents et que c'était un récepteur particulier. Ce qu'ils ont observé, c'est que ce récepteur était caractéristique d'un état particulier des cellules. Donc ça c'est vraiment des études dont on a parlé dans les cours précédents mais où en fait les gens ont essayé de regarder dans quel état se trouvaient les microglies dans différents contextes et en particulier dans le contexte de la maladie d'Alzheimer, c'est-à-dire d'aller regarder en dissociant toutes les cellules et en faisant un séquençage complet de tous les gènes exprimés par chacune des cellules, ce qu'on appelle du séquençage de cellules uniques, d'aller regarder comment on peut classifier, ranger, ordonner les différents types cellulaires et l'état dans lequel ils sont. Et ce que les chercheurs vu, finalement, c'est que quand on regarde les microglies, aussi bien dans des patients en contrôle, des patients Alzheimer, ou dans des modèles de souris contrôle Alzheimer, ce qu'ils ont vu, c'est que dans un contexte de maladie, ils ont retrouvé une population de microglies qu'ils ne retrouvaient nulle part ailleurs et qui était caractéristique de l'état de la maladie qu'ils ont ensuite observé comme étant les microglies présentes autour des plaques. Et ce qu'ils ont vu, en fait, c'est que ces microglies présentes autour des plaques exprimaient de très forts niveaux de ce récepteur TREM2, d'une part, et qu'elle était dans un état différent des microglies qui sont présentes dans le tissu et dont on a vu qu'elles sont dans un état homéostatique capable de réguler les fonctions normales cérébrales. Une autre étude a montré exactement la même chose, c'est-à-dire que le récepteur TREM2 était non seulement présent à la surface de ces microglies, mais en fait, la présence de ces composés APOE et amyloïdes pouvait signaliser via TREM2 et induire, en fait, cet état particulier de microglies qui sont présents autour des plaques en régulant l'expression de certains gènes. Ce qui est vraiment clair, c'est que la présence et l'accumulation des peptides amyloïdes va être reconnue par ce récepteur TREM2 qui va interagir potentiellement pas directement avec les peptides amyloïdes mais avec avec ApoE ou un mélange des deux, et que cette interaction va progressivement faire changer l'état cellulaire microglial pour qu'il devienne cet état microglial cellulaire qui a été appelé DAM, pour Disease Associated Microglia, qui est transformé et qui est capable d'exprimer des molécules différentes de ce que l'on a dans l'état normal, c'est-à-dire exprimer des cytokines inflammatoires, avoir une capacité de phagocytose différente, etc. Cette transformation en dames qui est induite par les peptides amyloïdes requiert en partie E-tM2. Ce qui a été bien identifié, c'est qu'il y a deux étapes. Une pour laquelle on ne connaît pas les signaux. C'est probablement une étape très importante à caractériser, qui est cette première étape de transformation microgliale où on va perdre l'expression de ces marqueurs qui sont très importants pour surveiller l'état du tissu neural. On a vu ça dans les cours précédents, interagir avec les neurones, vérifier leur état d'activation, de suractivation, etc. Donc elles vont perdre ces marqueurs et commencer à augmenter, à exprimer APOE, TREM�ME2, TIRO-BP, etc. Cette augmentation d'expression, la TRÈME2 va être requise cette fois-ci pour passer à cette deuxième étape, donc DAM1, DAM2, où on va avoir induction d'une autre série de marqueurs qui sont ici représentés et qui vont finalement conférer encore d'autres propriétés aux microglies. Donc une transformation des microglies avec des microglies qui se retrouvent dans cet état d'âme 2. Alors qu'est-ce que cet état finalement, ou qu'est-ce que le récepteur TREM2 fait aux microglies et comment est-ce que ça peut participer à la progression de la maladie ou pas. C'est résumé ici. Les microglies, en présence de récepteurs de peptides amyloïdes, vont d'abord passer dans un premier état qui est indépendant de TREM2, puis de manière dépendante de TREM2, en interaction avec les peptides amyloïdes, vont acquérir cet état. Dans les mutants KO, on va finalement avoir des microglyphs qui sont dans un état anormal et qui n'ont pas ces propriétés. Quel est l'effet d'avoir soit une mutation TREM2, soit d'avoir ces variants TREM2 qui sont présents dans la population humaine. Ça a été bien étudié. Ce qu'on peut voir ici, c'est des modèles de souris Alzheimer. 5 FAD, ce sont des souris qui portent des mutations familiales.
On enlève une copie de TREM2, la deuxième copie de TREM2. Ce que vous voyez, ce sont les plaques amyloïdes. Je pense que vous voyez à l'œil que ce que l'on observe quand on enlève TREM2, c'est que le nombre de plaques, ce qu'on appelle le poids ou la quantité de peptides amyloïdes, augmente dans le cerveau. TREM2, ou l'état microglial qu'il induit, limite finalement l'accumulation des peptides à bêta. Ce qui a été bien observé aussi, c'est que les plaques, comme je vous le disais, sont extrêmement entourées de microglies. Les chercheurs avaient vu que les microglies qui sont autour des plaques sont ces microglies d'âme. Là, quand TREM2 est muté, il y a très peu de microglies autour des plaques. Elles entourent beaucoup moins les plaques et il y en a beaucoup moins, ce qu'on peut voir ici. En fait, TREM2 va affecter l'élimination des peptides à bêta, la localisation des microglies, leur état aussi, et en fait, leur survie. Et on a vu ça chez la souris, mais ça a aussi été bien observé chez l'homme, dans des patients qui ont cet allèle variant pour TREM2. Alors, une autre caractéristique assez particulière, c'est que les chercheurs ont vu que d'enlever TREM2, ça changeait la forme des plaques. Je ne sais pas si vous voyez ici, mais les plaques avaient l'air d'être beaucoup moins compactes, d'avoir cette forme beaucoup plus fibrillaire, diffuse, quand TREM2 est absent, ce qu'on peut voir de manière assez claire ici et ce qu'on retrouve aussi chez les patients humains. Et en fait, ce changement, cette modification de la forme, de la densité des plaques, s'accompagne d'une toxicité pour les neurones qui sont tout autour. On peut regarder ici en vert, on marque les neurones qui sont dystrophiques, c'est-à-dire qui sont atteints, qui commencent à mourir ou à avoir une forme un peu particulière. Ici, autour des plaques, on voit qu'on a très peu de neurones dystrophiques et quand TREM2 est éliminé, on a moins de microglies, les plaques sont plus diffuses et les neurones autour sont plus atteints. Ça, c'est en enlevant TREM2. Est-ce que c'est lié au microglie ou au rôle de TREM2 dans d'autres cellules immunitaires ? C'est assez clair que c'est sans doute lié au rôle de TREM2 dans les microglies parce que lorsqu'on enlève les microglies, par exemple, là aussi, on l'a vu avant, en bloquant une voie particulière qui est la voie du récepteur au CSF1, on peut enlever toutes les microglies d'un coup et regarder comment les modèles, la pathologie Alzheimer se développent et on voit exactement le même phénotype, des plaques qui ont une forme différente, une accumulation du peptide bêta amyloïde et une accumulation des défauts, des neurones dystrophiques autour des plaques qui sont de manière beaucoup plus élevée. Et comme je vous le disais, on retrouve aussi exactement le même type de choses chez les patients. Alors là, je vais juste introduire une petite différence sur les plaques. Chez l'homme, on peut distinguer des plaques qui sont diffuses, filamenteuses, compactes ou ce qu'on appelle inertes, c'est-à-dire extrêmement denses. Vous voyez en jaune les neurones dystrophiques, c'est-à-dire atteints, qui sont autour des plaques. Vous voyez que quand les plaques sont diffuses, il n'y a pas grand-chose. Quand elles sont filamenteuses, on a vraiment un début de lésion. Compactes, on en a un petit peu moins et inertes, plus du tout. Chez les variantes M2, on a d'une part une augmentation de certains types de plaques, notamment filamenteux, qui s'accompagnent avec une augmentation d'une atteinte neuronale juste à côté des plaques. De très nombreux travaux sur les variants TREM2, les mutants TREM2, chez la souris, chez l'homme, ont permis finalement de bien décrire ce qui se passe. C'est vraiment un ensemble de facteurs qui sont coordonnés, régulés par TREM2. Ce qu'on a normalement, quand on commence à avoir des plaques qui s'accumulent avec des peptides amyloïdes, les microglies viennent se positionner autour, vont acquérir ce phénotype particulier, dame 2, et vont quelque part encercler les plaques, contenir les plaques amyloïdes et vont ainsi, on va dire, limiter ou enfermer les plaques dans un domaine restreint. Elles vont proliférer et elles vont se mettre dans un état métabolique très particulier qui va leur permettre de maintenir une forte activité, notamment en se divisant, en phagocytant, en éliminant les plaques et en continuant à être active. En absence de TREM2, ce qui a été observé, c'est une incapacité des microglies à changer de métabolisme, à passer dans ce mode actif pour lequel il va falloir qu'elles... qui va être requis pour lutter contre l'accumulation des plaques. Une grande partie des microglies va mourir, ne pas réussir à survivre dans ce contexte particulier. Les plaques sont très diffuses et vont commencer à ne plus être contenues. Ceci s'accompagne d'une atteinte neuronale beaucoup plus grande. Et ça, ça a vraiment abouti à deux concepts. Le premier, c'est que peut-être qu'un rôle très important qu'ont ces microglies d'âme, c'est de former une barrière et de contenir les peptides amyloïdes qui, dans une certaine forme, vont plus particulièrement être toxiques pour les neurones environnants. Et d'autre part, la nécessité finalement que l'interaction entre les peptides amyloïdes et les microglyphes d'induire un changement métabolique dans les microglyphes qui va être nécessaire pour qu'elles aient cette activité soutenue de nettoyage, de participation et d'élimination de ces accumulations amyloïdes. TREM2 a l'air d'être centrale pour toutes ces fonctions. Finalement, ce qu'on observe, quand on reprend ça dans le contexte particulier, on a une mutation TREM2, soit une invalidation complète, soit un variant qui est retrouvé dans les pathologies. Et ce qu'on observe, en fait, c'est une réduction de la formation de ces plaques denses. On va avoir des plaques qui restent très diffuses et une augmentation des défauts neuronaux. Pour l'instant, ça reste, on va dire, corrélatif. C'est-à-dire qu'on ne sait pas si, on va dire, le fait que les plaques soient très, très denses, contraintes, est une manière, quelque part, d'empaqueter ces peptides amyloïdes pour les rendre non toxiques. Et que ça ça c'est une fonction de ces microglies d'AM2 et que le fait que cette fonction n'ait pas lieu conduise à une toxicité neuronale c'est une hypothèse mais qui est difficilement testable en tout cas il y a des défauts neuronaux particuliers alors des défauts neuronaux particuliers, des neurones dystrophiques. Après, une question importante, c'était de savoir s'il y a un lien. Est-ce que TREM2 peut aussi contribuer ou participer à la propagation, au développement, à l'amplification de ces fameux neurofibrils taux qui, ensuite, induisent une neurodégénérescence. Et en fait, c'est des résultats extrêmement récents.
Alors, c'est encore un petit peu frais, donc ça n'a pas été forcément bien digéré, on va dire, c'est le cas de le dire, mais qui sont très intéressants, qui suggèrent vraiment que l'activité de TREM2 permet enfin de faire un lien entre cette cascade amyloïde et les agrégats TAU, cette pathologie TAU qui, pour l'instant, était deux choses un petit peu séparées avec, on va dire, le monde des gens qui travaillent plutôt sur les peptidaminoïdes ou plutôt sur les agrégats tau et que là, on aurait finalement un lien particulier. Donc, ce qui a été montré, c'est que la perte de TREM2 joue sur l'accumulation de tau. Quand on a moins de TREM2, on a une accumulation de tau et une propagation qui est favorisée. On a aussi une conséquence sur l'atrophie cérébrale qui est la conséquence ultime, mais seulement dans un contexte où on a des peptides amyloïdes. C'est-à-dire que si on a une mutation tau dans un contexte où on a uniquement des agrégats tau, à ce moment-là, la mutation TREM2 n'a pas d'effet. Ça suggère de manière très forte, et c'est des arguments génétiques, que le rôle de TREM2 est au niveau de la gestion, du maintien de l'organisation et d'empêcher ces plaques amyloïdes de devenir toxiques et que si les mutants TREM2 ne permettent pas de limiter cette toxicité du peptide amyloïde, alors on va avoir une amplification, une propagation accrue de ces agrégats TAU qui va conduire à une neurodégénérescence. Donc vraiment, TREM2 serait à une étape assez précoce de la maladie, mais qui a une incidence finalement aussi bien sur l'accumulation des peptides amyloïdes que sur la toxicité qui est liée aux agrégats tau qui ensuite conduit à la neurodégénérescence.rescence. C'est particulièrement intéressant parce que ça voudrait dire qu'effectivement, on a une séquence avec TREM2 et la fonction microgliale précoce liée à TREM2 qui serait protective et qui serait protective aussi bien pour les peptides amyloïdes mais aussi pour toutes les conséquences qui sont en aval. Les schémas, la vision à l'heure actuelle qui est développée, c'est très récent, mais ce serait que finalement, les microglies associés aux plaques, situées autour des plaques, qui ont une fonction particulière liée à TREM2, serait essentielle pour moduler la manière dont les peptides amyloïdes s'agrègent, pour empêcher l'accumulation des peptides amyloïdes dans la membrane et empêcher la formation, la propagation de ces agrégats tau à l'intérieur des neurones. Dans l'ensemble, ce que ça montre, c'est que vraiment, les mutations TREM2, l'état microglial qui est encore une fois induit par la présence de ces agrégats, les microglies sont sollicitées, vont réduire ces agrégats en les phagocytant d'une part, en allant autour de ces plaques, en changeant ou en limitant l'exposition des peptides amyloïdes au tissu qui est autour. Ceci va directement ou pas, mais en partie potentiellement, les travaux récents le suggèrent, empêcher la toxicité neuronale autour et la propagation des ingrédients tau et limiter enfin la neurodégénérescence. On a vraiment une fonction microgliale protectrice dans laquelle TREM2 joue un rôle central qui est associé à cette pathologie. Je vous ai montré au départ tout un ensemble de gènes en vous disant que ce sont des facteurs de risque, même simples, mais qui sont associés à augmenter le risque de pathologie Alzheimer et qui sont tous présents, exprimés dans les microglies. Comment est-ce qu'ils se situent par rapport à ce gène TREM2 ? Ici, on peut voir qu'on a TREM2 et qu'une grande partie des gènes qui ont été identifiés comme étant des facteurs de risque pour développer la maladie d'Alzheimer sont tous en interaction ou présents dans cette cascade TREM2. On a SORL1, ici TREM2, CD33, etc. En rouge, ce sont tous des gènes qui ont été impliqués comme des facteurs de risque pour la pathologie d'Alzheimer et qui sont majoritairement dans cette cascade TREM2. Finalement, on se retrouve vraiment avec une fonction microgliale particulière régulée par TREM2. Si on va de manière différente affecter cette cascade, soit par le gène TREM2, soit par des gènes qui sont impliqués dans cette cascade, on va altérer la fonction, altérer l'ensemble de ces fonctions microgliales et aboutir à un risque accru de pathologie. Est-ce qu'il y a, en dehors de la cascade TREM2, d'autres gènes qui sont plutôt des gènes spécifiques des dames, de ces microglies situées autour des plaques dont on sait qu'elles ont la fonction. Parce que ce que je vous ai dit, c'est qu'elles expriment TREM2 et ça les met dans un état d'exprimer TREM2 et de pouvoir reconnaître les plaques. Ça va les mettre dans un état métabolique particulier qui va leur permettre de phagocyter, contenir les plaques diffuses, etc. On peut imaginer que TREM2 va agir dans cette fonction-là, mais que peut-être TREM2 va juste leur conférer cette propriété particulière, cet état particulier, et que les gènes qui sont exprimés par ces fameuses dames, qui sont induites qu'en présence de ce récepteur vont participer à la maladie d'Alzheimer. Je ne sais pas si c'est très clair. Une fonction directe du récepteur ou une fonction de l'état dans lequel la présence de ce récepteur met les microgones. Là aussi, il y a des résultats très récents publiés il y a deux semaines qui suggèrent que peut-être certains récepteurs qui sont exprimés par ces dames, notamment ici AXL, pourraient jouer un rôle dans la maladie d'Alzheimer même si ce n'est pas forcément un facteur de risque génétique identifié. Ce que les chercheurs ont montré, et j'ai mis ça parce que je trouve que c'est un concept intéressant, là aussi, ça vient d'être publié, donc c'est probablement quelque chose qu'il faut un peu maturer, mais ce que les chercheurs ont vu, c'est que ce récepteur, ici, à XL, et puis un autre récepteur qui est présent sur les microglies, qui va reconnaître, en fait, ici, donc phosphatidylsérine, c'est un composé dont on a vu que les microglies pouvaient reconnaître, qui est associé aux plaques, mais qui n'est pas associé, finalement, au cœur dense des plaques, mais, on va dire, à la partie protofibrillaire ou oligomérique des plaques, qui va permettre aux microglie de reconnaître cette structure, de phagocyter. Ensuite, la phagocytose va permettre, dans les endosomes qui ont un pH acide, de transformer la structure oligomérique pour rendre complètement dense et complètement fibrillaire les peptides amyloïdes et que ensuite soit la mort des microglies qui phagocytent énormément, soit le relargage des vésicules va en fait contribuer à former le cœur dense des plaques. Pourquoi est-ce que je parle de ça ? Parce qu'englies ont l'air d'encapsuler les plaques, de les empêcher d'être toxiques sous la forme fibrillaire. Ce qu'on voit là, c'est que quand on bloque la phagocytose des plaques, en bloquant cet autre récepteur qui n'est pas TREM2, on a des plaques très diffuses qui, elles aussi, sont toxiques.
Quelque part, les plaques denses pourraient être une manière que les microglies ont de préserver l'intégrité du tissu, ou alors c'est simplement une conséquence indirecte, elles n'arrivent pas à les digérer, et correspondent à un résultat d'une digestion des peptides amyloïdes par les microglyphes. Pour résumer, c'est encore une hypothèse qui est en cours, mais ça montre qu'il y a d'autres facteurs microglynaux qui ne sont pas TREM2, qui ne dépendent pas de la cascade TREM2, qui sont importants pour phagocyter les plaques, pour les compacter et pour changer leur structure. Pour résumer, on se retrouve avec des fonctions microgliales qui, en début de vie, vont vraiment être protectrices. On a au début des microglies qui vont être capables de phagocyter les peptides amyloïdes associés à POE et éliminer leur capacité à former des plaques. On a ensuite des microglyphes qui vont être capables de se mettre autour des plaques pour limiter la diffusion des peptides amyloïdes qui va être toxique et vraiment favoriser la dystrophie des neurites, la mort de certains neurites et potentiellement de connexions nerveuses ou l'intégrité du tissu. Ces microglies autour des plaques vont être activées, vont être extrêmement phagocytaires et ça, ça va requérir un changement métabolique, une capacité particulière des microglies. Ces microglies activées vont produire des cytokines, vont participer à la neuroinflammation, vont être capables de phagocyter en partie certaines synapses via le complément, et donc là, avoir des actions potentiellement, cette fois-ci, délétères sur le tissu, aussi bien sur l'intégrité des synapses que, par exemple, en activant certains astrocytes ou d'autres composés du tissu. Donc, un rôle précoce protecteur et un rôle plus tardif, probablement délétère. Et ce rôle protecteur, encore une fois, passe quand même très largement par TREM2. Alors ça, ça permet d'apporter un éclairage un peu nouveau sur les mécanismes, mais ce qui nous intéresse, c'est si ça va apporter quelque chose sur la clinique, le développement de nouveaux traitements et de nouvelles approches thérapeutiques. L'intérêt aussi de TREM2 et des cascades induites par TREM2, c'est que ça constitue d'autres cibles thérapeutiques que ceux qui ont été développés jusqu'à présent, qui étaient la cascade amyloïde, c'est-à-dire les peptides amyloïdes et la protéine Tau. On a une capacité de cibler TREM2 par des anticorps, vu que c'est un récepteur externe ou décomposé ou désantagoniste, mais aussi d'autres voies internes qui font tout l'objet d'études à l'heure actuelle pour différents essais cliniques. En particulier, les anticorps TREM2, il y en a toute une série qui ont été bien développés maintenant. Il y en a une partie qui sont passées en phase 1 clinique pour lesquelles on sait que finalement il n'y a pas de toxicité apparente chez l'homme et que l'on voit que dans des modèles de souris, on arrive à restaurer la prolifération des microglies et à ralentir le développement de la pathologie. Ces nouvelles approches, même si individuellement chacun des gènes qui ont été identifiés n'est pas la panacée, l'ensemble des travaux montrent vraiment que les microglies ont un rôle protecteur pendant une phase et que d'essayer de promouvoir ou de maintenir cet état microglial protecteur dans un contexte pathologique peut éventuellement permettre de ralentir la progression de la maladie et en tout cas constituer une nouvelle cible thérapeutique pour le développement d'approches. Après, ce qu'on peut imaginer, c'est de combiner tout ça, c'est-à-dire de favoriser un état microglial favorable, d'agir sur l'accumulation des peptides amyloïdes et par exemple aussi de bloquer ou de modifier la protéine tau. Je vais finir pour replacer tout ça dans un contexte encore un peu plus général. J'ai parlé des peptides amyloïdes, des plaques, des agrégats tau et du rôle des microglies. Mais finalement, il y a beaucoup d'autres acteurs cellulaires et beaucoup d'autres cellules et de facteurs qui sont présents dans le cerveau. Je vous ai dit, entre le début de l'accumulation des peptides amyloïdes et l'apparition, les défauts structureaux du cerveau et l'apparition des troubles de la mémoire il y a à peu près une vingtaine d'années. L'idée, bien sûr, c'est d'essayer de comprendre ce qui se passe pendant ces 20 ans, de pouvoir diagnostiquer le plus tôt possible les gens qui vont ensuite développer des symptômes, qui commencent à développer des symptômes, et donc de développer des approches thérapeutiques appropriées. Alors toute cette phase, cette phase qui a été appelée la phase cellulaire, où tous les composés, tous les acteurs présents dans le cerveau vont réagir, vont être modifiés par la présence de ces peptides amyloïdes. On a vu qu'il y avait des conséquences sur les neurones, qui peuvent venir dystrophiques, sur les microglies, qui vont changer d'état, qui vont se transformer pour lutter, enfin, pas pour lutter, mais qui vont se transformer et lutter contre la présence de ces agrégats particuliers, mais ça va atteindre finalement toutes les autres cellules du tissu neural. Par exemple, on sait depuis très longtemps, depuis Aloïs Alzheimer, qu'ici on voit par exemple les microglies en vert, mais ici en bleu, les astrocytes sont aussi présents autour des plaques et sont extrêmement réactifs et directement modifiés aussi dans la pathologie. On les voit en vert ici aussi autour des plaques. Les astrocytes sont aussi une composante intégrante de la modification et de tous les autres états cellulaires. Est-ce qu'on peut remettre maintenant dans un cadre encore plus large ce qu'on a appris sur la cascade amyloïde, les microglies dans le cerveau ? Je ne vais pas du tout rentrer dans les détails, mais au moins redonner un tout petit peu plus de contexte. Ce que je vous ai dit, c'est qu'on a, pendant la maladie, le développement de ces microglies dans cet état protecteur. Si finalement, soit par une mutation génétique, soit par d'autres facteurs, ces microglies arrêtent d'être dans cet état protecteur, au lieu d'avoir une compaction des plaques, on va avoir des plaques qui vont être moins compactées, une accumulation de peptides amyloïdes qui va devenir toxique, une accumulation de ces protéines tau qui va conduire à une dégénérescence. Un facteur clé dans ce processus, c'est TREM2. Ce qu'on sait aussi, ce qui a été bien montré, c'est finalement quand ces composés ou les plaques ne sont pas entourées par ces microglies particulières ou que, par exemple, il n'y a pas de microglies. Je l'ai mentionné au tout début du cours. En fait, on se retrouve avec une accumulation de ces peptides amyloïdes dans les vaisseaux, ce qu'on appelle les vaisseaux amyloïdes. Et effectivement, dans les mutants TREM2, ou quand on enlève les microglies, on se retrouve vraiment avec une accumulation de peptides amyloïdes dans les vaisseaux. Et on commence à se demander si effectivement cette accumulation ne peut pas aussi être une cause assez importante dans les symptômes et dans la pathologie. Effectivement, l'irrigation des vaisseaux et tout ce qui est irrigation sanguine est extrêmement importante et un facteur clé.
Donc potentiellement, dans un contexte de mauvais fonctionnement protecteur microglial, on peut aussi avoir une partie des effets qui passeraient par les vaisseaux sanguins. J'ai parlé des astrocytes qui vont être directement modifiés par des microglies et par la présence des plaques et qui peuvent, eux aussi, impacter directement l'efficacité de la perfusion sanguine du cerveau. Mais on sait aussi, depuis des études très récentes, que les oligodendrocytes, qui sont ces cellules qui forment la gaine de myéline qui est importante pour la transmission de l'influx nerveux dans le cerveau, vont aussi être directement modifiées par la présence des plaques. Donc, vraiment, on va changer, modifier l'ensemble des acteurs et ça va pouvoir contribuer aussi, de certaine manières probablement à la maladie. Et enfin, des travaux récents montrent que le peptide A-bêta qui s'accumule et qui est présent dans le cerveau peut être plus ou moins bien éliminé par un système qui est le système lymphatique, qui est un système qui va drainer tous les composés et toutes les toxines du cerveau en dehors du cerveau. On en a un peu parlé dans le cours à d'autres moments. Ce système de drainage du cerveau qui fonctionne moins bien avec'âge, peut être un facteur d'accumulation qui va favoriser l'accumulation du peptide à bêta. Ce sont des travaux de laboratoire de Jonathan Kipnis qui commencent à essayer de voir si de maintenir, d'améliorer, d'augmenter cette capacité de drainage via les vaisseaux lymphatiques, de pouvoir limiter l'accumulation du peptide à bêta et ainsi retarder l'accumulation de ce peptide, la formation des plaques, etc. De manière beaucoup plus large, les travaux qui ont mis en évidence un rôle des microglies dans, on va dire, l'homéostasie, la régulation des défauts liés à la maladie d'Alzheimer, qui sont l'accumulation de tous ces toxines, de tous ces agrégats externes et des régulations internes qui conduisent à la maladie, non seulement ouvre des nouvelles pistes thérapeutiques, mais aussi ouvre sur tout un tas d'autres régulations avec les vaisseaux lymphatiques, les vaisseaux sanguins et les autres cellules gliales, et permet vraiment de placer cette maladie dans un contexte tissulaire, cellulaire, qui va permettre de développer des nouvelles approches. Sans vouloir avoir l'air démesurément optimiste, parce que c'est vrai qu'à l'heure actuelle, il n'y a pas de traitement, mais il y a quand même des nouvelles pistes. En tout cas, ce qui est clair, c'est qu'à l'heure actuelle, les nouvelles approches sont une vraie source d'espoir. Alors, pas forcément à court terme, mais peut-être à moyen ou long terme, pour développer des nouvelles approches qui pourraient jouer, par exemple, sur différents aspects. On peut imaginer jouer sur les vaisseaux lymphatiques pour limiter l'accumulation de ces peptides et que ça puisse ensuite favoriser ou moduler l'état microglial et que la modulation de cet état microglial pourrait ensuite limiter l'accumulation des plaques, etc. Et également, ça s'est sorti il n'y a vraiment pas longtemps, mais pour vous donner un exemple de l'apport de cette vision intégrée tissulaire-cellulaire. Ce sont des travaux qui montrent qu'en boostant le système lymphatique, qui va drainer les peptides bêta, on arrive à améliorer la réponse microgliale et à potentialiser les effets d'une immunothérapie, c'est-à-dire de mettre un anticorps anti-peptides bêta. La combinaison de ces facteurs va permettre d'améliorer l'état de la maladie, la progression de la maladie, la progression en tout cas des symptômes. Voilà, et donc on va finir là-dessus sur l'importance d'avoir cette vision intégrée, les microglies, les neurones, les macroglies, les vaisseaux, les interactions avec le système lymphatique, la barrière hémato-encéphalique et aussi les cellules immunitaires circulantes qui va vraiment permettre de remettre l'accumulation de ces peptides dans le cerveau ou de ces agrégats tau dans un contexte qui est régulé à l'échelle du tissu du cerveau, d'un cerveau qui est situé dans le corps et dans un corps qui est finalement présent dans un environnement. Parce qu'on sait aussi que tous ces éléments présents, aussi bien la régulation de la barrière hémato-encéphalique, les cellules immunitaires circulantes, le système lymphatique et les microglisses et cellules immunitaires qui sont dans le cerveau, ça on l'a vu, vont être vraiment modulées et modulables par des facteurs qui sont situés dans l'environnement. Et finalement, en comprenant les interactions croisées dans ces systèmes et dans cette pathologie, ça peut à terme nous permettre de développer des nouvelles approches, soit en ciblant différents acteurs dans la progression de la maladie, soit aussi potentiellement à terme, en essayant de moduler par des signaux environnementaux, si on arrive à les comprendre, comment favoriser, par exemple, un état microgliel protecteur dans un contexte qui peut être de progression dans un contexte de maladies de type Alzheimer. La semaine prochaine, on va essayer de voir un petit peu comment est-ce que ce rôle des microglies peut être généralisé ou non à d'autres maladies neurodégénératives, puisque c'est des choses qu'on a vues. Donc, disease associated microglia, on retrouve ces microglies protectrices dans d'autres maladies neurodégénératives, est-ce qu'elles ont le même rôle, est-ce qu'elles ont la même contribution, et comment est-ce qu'on peut peut-être essayer de construire un schéma pour jouer ou manipuler ces cellules dans différents contextes pour, encore une fois, essayer de comprendre mieux l'éthiologie des maladies et à terme, pas forcément tout de suite, mais on espère, dans un avenir pas trop lointain, de développer des nouvelles approches thérapeutiques. Voilà, je vous remercie d'être là alors qu'il fait grand soleil dehors et j'espère vous revoir malheureusement pour les derniers cours la semaine prochaine. Bonne soirée.
Bienvenue au Quat'9 Docteur de la SPLS. Je suis Jean-François Mornex, ophthalmologue au Hospice Civil de Lyon et je vais vous préciser les points importants qui découlent des recommandations pratiques pour le diagnostic et la prise en charge de l'atteinte pulmonaire du déficit en alpha-1 antitrypsine. Le déficit en alpha-1 antitrypsine est une maladie autosomique récessive due à la présence à l'état homozygote du variant Z du gène Serpina. Les données récentes prises en compte dans les recommandations françaises insistent sur le risque hépatique, singulièrement le risque d'hépatocarcinome, qui impose de dépister cette maladie génétique, quoiqu'elle soit rare. Le tabagisme est le facteur principal de risque de l'atteinte pulmonaire et la consommation excessive d'alcool ou l'obésité sont facteurs de risque de l'atteinte hépatique. Si les recommandations de ne pas fumer, de limiter le poids et de limiter la consommation d'alcool sont des recommandations de santé publique normales, elles sont très importantes pour ces malades et leurs familles, d'où l'importance du dépistage. Le déficit en alpha-antitrypsine est sous-diagnostiqué et le tableau clinique peut être trompeur. Il convient donc de rechercher un déficit chez tous les malades présentant un emphyseme, mais aussi chez tous ceux qui présentent une BPCO. Le diagnostic est simple, prescription d'un dosage d'alpha-antitrypsine en premier lieu. Il est peu coûteux, c'est en second lieu qu'il convient de réaliser une caractérisation par phénotypage de la dose d'alpha-antitrypsine en premier lieu, il est peu coûteux. C'est en second lieu qu'il convient de réaliser une caractérisation par phénotypage ou génotypage. Le traitement de la BPCO associée au déficit en alpha-antitrypine est celui de la BPCO dans toutes ses dimensions médicamenteuses et non médicamenteuses. L'indication de traitement substitutif susceptible de ralentir l'évolution de l'emphysème a des indications précises et doit être validée en réunion de concertation pluridisciplinaire nationale. En conclusion, en 2024, il faut retenir qu'il faut rechercher un déficit en alpha-antitrypsine chez tous les BPCO, que la recherche de déficit en alpha-antitrypsine se fait par prescription d'un simple dosage d'alpha-antitrypsine ou en utilisant le kit AlphaSpot, que la prise en charge de la BPCO du déficit en alpha-antitrypsine est similaire en tout point à la prise en charge de la BPCO, qu'un traitement substitutif est de nature à ralentir la progression de l'emphysème et que ce traitement substitutif doit être validé en réunion de concertation pluridisciplinaire nationale.
Bonjour et bienvenue au Quoi de Neuf Docteur. Aujourd'hui, Maëva Zisman nous fait part des évolutions dans les traitements pharmacologiques de la BPCO. Alors, bienvenue au Quoi de Neuf Docteur de la SPLF. Je suis Maëva Zisman, pneumologue Henri Mondor, et je vais vous préciser en 5 minutes les nouveautés sur le traitement pharmacologique de la BPCO. Le jeudi de la SPLF correspondant est disponible en téléchargement sur le site de la SPLF dans la rubrique formation. Donc en résumé à retenir sur ce thème, vous pourrez trouver les principales recommandations sur la prise en charge de l'exacerbation de BPCO qui doit être privilégiée dans la mesure du possible avec une prise en charge ambulatoire, l'importance également de la prise en charge de ces patients avec une prise en charge globale et puis enfin le fait de baser l'antibiothérapie de ces patients selon la clinique pour réduire tant que faire se peut la prescription de corticoïdinales. Vous trouverez également dans ce jeudi de la SPLF les recommandations sur la prise en charge du patient atteint de BPCO mais sur sa prise en charge concernant le traitement de fond de sa maladie avec toujours à retenir l'importance du diagnostic de cette maladie sur des critères spirométriques, avec l'importance du trouble ventilatoire obstructif après bronchodilatateur. Également, point important à retenir, la prise en charge non pharmacologique avec l'aide au sevrage tabagique, le réentraînement à l'effort dans la mesure du possible et puis d'éducation thérapeutique. Et puis enfin seront détaillés les différents traitements médicamenteux et les bronchodilatateurs de longue durée d'action permettant de soulager les symptômes quotidiens du patient et de réduire le taux d'exacerbation avec, tant que faire se peut également, la réduction de la prescription de corticoïdinales non adaptées en l'absence d'indication pour ces patients. Et puis, quatrième point, toujours important, à savoir regarder vers l'avenir et la personnalisation du traitement qui reste encore à améliorer avec peut-être une place des éosinophiles.
Bonjour à tous et bienvenue sur la Minute Rheumato, le podcast de la Société Française de Rheumatologie. La bioingénierie du cartilage, est-ce un mythe ou une réalité ? Pour nous éclairer sur ce sujet, nous avons le plaisir d'accueillir aujourd'hui le Dr Jérôme Guicheux, directeur de recherche dans l'unité ICM U1229 à l'Université de Nantes. Dr Guicheux, bonjour. Bonjour. Alors Dr Guicheux, quelle qu'en soit la cause, un cartilage articulaire lésé induit des séquelles. Quelles sont aujourd'hui les différentes méthodes pour réparer ce cartilage ? Alors oui, comme vous le soulignez, les lésions du cartilage ne sont pas sans induire au niveau des articulations des conséquences à long terme. On sait aujourd'hui que les pertes de substances cartilagineuses disposent les patients à développer une arthrose de leurs articulations et il existe, pour répondre à ce besoin, plusieurs approches thérapeutiques possibles. Les premières qui ont été développées il y a très longtemps maintenant, dans les années 1900-1920, sont bien sûr les prothèses qui peuvent venir remplacer ce cartilage lorsqu'il est totalement lésé. Puis viennent ce qu'on appelle les techniques de remplacement articulaire. Puis sont apparues ensuite les techniques de réparation articulaire, qui font, elles, appel à des notions de capacité du tissu à s'auto-réparer. Et donc on essaye, même si pour le cartilage elles sont extrêmement fa faibles on essaye d'exploiter ces propriétés des tissus en leur proposant des matériaux qui pourraient aider cette réparation spontanée des tissus et donc là se sont développés des technologies faisant appel à des matériaux de type hydrogel que l'on peut implanter dans les défauts ostéocondraux notamment. C'est le deuxième R de cette notion de médecine 4R que l'on peut appliquer au cartilage. Le troisième R de ces approches, c'est la régénération, où cette fois-ci, on va devoir apporter des éléments extérieurs pour contribuer à réparer ce tissu. On pense notamment à des biomatériaux, mais également à des cellules avec des propriétés de régénération comme peuvent l'avoir les cellules souches par exemple. On pense également à leur adjoindre des facteurs de croissance ou des shiokines qui peuvent permettre le développement d'un nouveau tissu sur le site de la lésion. Et puis le dernier R, c'est reprogrammation avec l'idée cette fois-ci d'isoler chez les patients des cellules qui ne sont pas destinées initialement à fabriquer du cartilage, mais que l'on peut transformer, reprogrammer, avec des approches de génétique qui ont été décrites il y a quelques années maintenant et qui ont permis au professeur Yamanaka d'obtenir le prix Nobel il y a une dizaine d'années maintenant, avec cette idée de cellules souches pluripotentes induites que l'on pourrait transformer en cellules du cartilage pour les réimplanter avec ce mythe d'être capable de pouvoir complètement régénérer le cartilage, ce qu'on est très très loin de pouvoir faire aujourd'hui. Merci beaucoup. Pour toutes ces méthodes que vous venez de décrire, est-ce qu'on peut y voir une application clinique dans un avenir proche ? Dans un avenir proche en ce qui concerne la régénération ou la reprogrammation, proche à moins de 5 ans, c'est totalement inenvisageable aujourd'hui. Côté remplacement et réparation, il y a des développements actuels, notamment du côté des matériaux, qui laissent envisager à court ou moyen terme le développement de nouvelles approches on va dire prothétiques, même si dans ces conditions-là, on ne répond pas aux besoins de reformer du cartilage, simplement on le remplace par un matériau. Concernant la régénération et la reprogrammation, les développements de la génétique moderne font que bientôt, on pourra probablement reprogrammer des cellules pour les transformer en cartilage. Il y a beaucoup de laboratoires qui s'intéressent à ça, y compris nous à Nantes, dans l'idée bien sûr de pouvoir proposer ces approches aux patients. On est sur un temps de la recherche qui bien souvent est incompatible avec les demandes des patients et des cliniciens. Le temps de la recherche est souvent très long et à 5-10 ans peut-être qu'on pourra envisager d'implanter des cellules qu'on aura transformées une vitre pour réparer le cartilage, mais aujourd'hui c'est plus encore des promesses auxquelles on essaye d'apporter certaines preuves de concepts. Alors justement pour répondre à ces promesses que vous décriviez, et pour accélérer peut-être le temps de mise en application, est-ce qu'il existe des techniques particulières de biogénéry ? Alors on a vu ces dernières années, il y a 10-15 ans, le développement de nouveaux concepts de matériaux, notamment les hydrogèles, avec des propriétés mécaniques que l'on peut particulièrement contrôler, comme leur dureté, leur élasticité, leur capacité à se déformer, ce qui évidemment ouvre la perspective de pouvoir les implanter dans des défauts du cartilage, ou dans des pertes de substances du cartilage complexes, puisque les matériaux peuvent être injectés, puis ensuite ils épousent la forme du défaut. On a vu beaucoup de développement dans ce domaine-là il y a 10-15 ans qui continue aujourd'hui bien évidemment. Et puis plus récemment se développent toutes les approches de biofabrication avec cette idée d'impression 3D où on pourrait scanner le défaut cartilagineux du patient et faire fabriquer à une machine de biofabrication, par impression 3D, un implant qui correspondrait exactement au défaut à réparer. Probablement que le développement de ces approches de biofabrication vont accélérer la mise en clinique de ces nouvelles approches de matériaux qui pourraient réparer le cartilage articulaire. Pour le moment, des labos s'intéressent à fabriquer les supports, les matériaux, on appelle ça des encres, qui pourraient permettre de fabriquer ces implants cartilagineux in vitro. Les études, y compris chez nous, sont en cours. On place beaucoup d'espoir dans de nouveaux hydrogènes notamment et on espère pouvoir accélérer effectivement le temps en appel à ces techniques de biofabrication. Alors pour finir de nous éclairer, justement, ces techniques de pointe, quelles en sont les limites ? Alors aujourd'hui, c'est très compliqué de réparer le cartilage articulaire pour plusieurs raisons. La première raison, c'est que le cartilage articulaire est associé dans sa partie profonde à un autre tissu qui est l'os sous-chondral. Et cet os sous-chondral, on s'est rendu compte qu'il avait un rôle extrêmement important dans la santé du cartilage situé au-dessus. Et pendant de nombreuses années, lorsqu'on s'intéressait à l'ingénierie du cartilage on s'intéressait exclusivement au cartilage articulaire et on s'est jamais posé la question de savoir si l'os en dessous devait être en bonne forme ou pas et finalement avec les progrès dans les connaissances de ces maladies liées au cartilage on s'aperçoit aujourd'hui qu'il va probablement falloir réparer les deux tissus et pas pas simplement le niveau cartilagineux, mais également le niveau osseux, et donc ça implique d'être capable non seulement de réparer l'os qui est dans la partie profonde, mais également le cartilage qui est au-dessus, avec des questions d'interface entre ces deux tissus qui doivent être jointifs complètement pour ne pas céder sous les contrats mécaniques de l'articulation, donc ça nécessite des développements importants, notamment de gel avec des gradients, pour évoluer lentement de la partie osseuse vers la partie cartilagineuse.
Et aujourd'hui d'ailleurs, on sait faire de l'os d'un côté, on sait presque faire du cartilage, lorsqu'il s'agit de faire les deux, c'est beaucoup plus compliqué, et donc aujourd'hui se développent des approches avec des matériaux multicouches, qui pourraient, dans la partie osseuse par exemple, contenir un matériau en phosphate de calcium, que l'on sait très bien permettre la réparation osseuse, c'est utilisé en chirurgie orthopédique depuis de nombreuses années, ces matériaux de substitution osseuse. Et puis dans la partie cartilagineuse, pourquoi pas imaginer un hydrogel qui contiendrait des particules qui libèreraient des facteurs de croissance qui pourraient attirer les cellules autour pour leur demander de venir sur site et une fois sur site, de réparer ce défaut du cartilage. C'est tellement ce qui se développe et donc on espère que ça ne va pas prendre trop de temps même si développer la réparation d'un tissu c'est déjà très compliqué mais alors la réparation de pas à vous abonner gratuitement à la chaîne disponible sur toutes les grandes plateformes de podcast. Nous vous remercions de votre fidélité et vous donnons rendez-vous pour un prochain numéro sur la Minute Rubato. A très bientôt !
Bonjour, bienvenue au Quoi de Neuf Docteur de la SPLF 2022. Je suis le Dr Clément Gauvin et je vais vous présenter de façon très condensée les aspects méthodologiques pour bien comprendre les essais randomisés en oncologie thoracique. Alors, est-ce que c'est toujours nécessaire de faire des essais randomisés aujourd'hui quand on voit que certains traitements, comme l'association d'Abraphénib-Traméthinib, peuvent avoir une AMM simplement sur la base de données de phase 2 ? Eh bien, oui. Oui, parce que derrière l'effet qui peut être perçu au sein d'un essai de phase 2, il y a beaucoup de choses qui, en réalité, viennent perturber l'interprétation. Dans un essai de phase 2, vous avez une population malade à laquelle vous présentez une intervention et derrière, vous estimez qu'il y a un effet. Mais en pratique, il y a plusieurs choses qui vont intervenir. Déjà, l'effet placebo, le fait que les gens vont mieux quand on leur donne un traitement, même s'il n'y a aucune activité. La régression dans la moyenne, le fait que les gens peuvent aller mieux d'eux-mêmes. Ou l'effet Usorn, le fait que les gens se comportent mieux dans les études qu'ils le font dans la vraie vie. Et ça, ça implique que vous ayez un groupe contrôle avec placebo ou le traitement de référence. Bien sûr, ce n'est pas suffisant, puisqu'on sait que la répartition entre les deux groupes, elle peut être soumise au biais de sélection, qui est le fait de donner le traitement interventionnel plus facilement aux patients qui ont le meilleur pronostic. Et donc, la répartition entre les deux groupes, elle doit se faire via la randomisation. Avec ça, il faut faire attention à deux autres biais qui viennent perturber la mesure de l'effet. D'abord, le biais de performance, qui est le fait que vous allez faire des co-interventions, par exemple en oncologie thoracique, des soins de support, de façon différente si vous savez le groupe dans lequel est le patient, notamment le groupe intervention par rapport au groupe contrôle, et bien sûr le célèbre biais d'évaluation qui est le fait que vous allez évaluer l'effet de façon différente si vous savez le groupe d'intervention du patient. Et donc là, les mesures protectrices, c'est la présence d'un double aveugle ou au moins une évaluation de l'effet en aveugle du critère de jugement, en aveugle du groupe de randomisation ou bien un critère de jugement qui est totalement objectif. Au-delà de la mesure de l'effet, il faut ensuite l'analyser et là, il faut faire attention à tout ce qui est manque de puissance, qui implique qu'il y ait une hypothèse d'effectif qui soit adaptée en amont et qui permette de détecter la différence qui est attendue. A l'inverse, l'essai peut être faussement positif si on répète trop de tests statistiques et donc c'est important d'avoir un bon contrôle du risque alpha, soit avec un critère de jugement unique, soit en cas de critère de jugement multiple, des techniques de contrôle du risque alpha comme la correction de bon ferroïd. Il est capital dans nos études qui ont un suivi longitudinal de prendre en compte l'impact du temps et donc de réaliser des analyses de survie. Donc, il faut se méfier qu'il n'y ait pas une censure qui soit trop précoce et bien être attentif au fait de, est-ce que la différence de survie au cours du temps suit bien un écartement constant, c'est-à-dire des risques proportionnels, ou est-ce que cette différence est variable au cours du temps et demande des modèles statistiques adaptés ? Enfin, il est très important de voir, est-ce que l'effet que l'on observe dans la vie pratique, c'est un effet qu'on peut qualifier de pertinent cliniquement ou est-ce que c'est un effet qui est virtuel sur un critère de jugement qui est inadapté. Et donc pour ça, ce qui est très important, c'est d'avoir un critère de jugement qui est adapté à la question posée et notamment pour les études de séquences thérapeutiques, typiquement les études d'adjuvant, d'exiger la survie globale comme critère plutôt que la survie sans récidive. Je vous remercie.
Bonjour et bienvenue à Balado Critique, club de lecture médicale. Bonjour à tous et bienvenue au 62e balado de Balado Critique, club de lecture médicale. Une balado de diffusion mensuelle qui analyse les études d'impact majeur en médecine interne et en médecine familiale. Je suis le Dr Luc Lantier, professeur à la Faculté de médecine et des sciences de la santé de l'Université de Sherbrooke et spécialiste en médecine interne générale. Sous-titrage Société Radio-Canada balado aujourd'hui en votre compagnie. Et aujourd'hui, nous allons discuter de bêta-bloquants post-infarctus du myocarde. Mais avant de commencer, allons-y de notre habituelle revue des nouvelles médicales. Pour commencer, le Wegovi, qui est le sémaglutide à dose de perte de poids dont nous avions parlé au balado 59 avec l'étude Select, est maintenant disponible au Canada depuis le 6 mai. Reste à voir quelles seront les modalités de remboursement au Québec pour ce médicament qui devrait coûter environ 400 $ par mois. Sous-titrage Société Radio-Canada peu de traitements disponibles. Enfin, le vaccin contre le zona Shingrix est maintenant gratuit au Québec pour les personnes de 75 ans et plus, et ce, depuis le 1er mai. Avant de commencer la discussion principale, voici le Quiz Clinique. Alors, la question de ce mois-ci est la suivante. Combien de temps après un infarctus du myocarde traité par intervention coronarienne percutanée, un conducteur de véhicule privé peut-il conduire s'il a une fraction d'éjection du ventricule gauche normale au Canada? A. 48 heures. B. 7 jours. C. 2 semaines. D. 4 semaines. La réponse à la fin du balado. Alors, de retour à la discussion principale, avant de commencer, juste vous mentionner que je n'ai pas de conflit d'intérêt et je remercie le Dr Michel Cochon, professeur en médecine familiale à l'Université Laval, membre du comité scientifique de balado critique, club de lecture médicale et créateur du didacticiel d'auto-apprentissage en ligne de lecture critique infocritique pour sa participation à l'analyse de l'étude. Alors, l'étude discutée ce mois-ci s'intitule Beta Blockers After Myocardial Infraction and Preserved Ejection Fraction, ou l'étude Reduce AMI, qui a été faite par le Dr. Indy King, école laboratoire, et qui a été présentée au congrès de l'American College of Cardiology le 7 avril est publié dans le New England Journal of Medicine en version papier, le 18 avril 2024. Un essai clinique fait pour répondre à la question clinique suivante. Chez les sujets ayant subi un infarctus du myocarde, qui ont eu une coronarographie et qui ont une fraction d'éjection du ventricule gauche préservée, est-ce qu'un traitement par bêta-bloquants chez les sujets avec insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite est bien documentée. Des essais cliniques ont également démontré que la thérapie par bêta-bloquants à long terme, donc d'une durée de 1 à 3 ans après un infarctus du myocarde, réduit la mortalité d'environ 20%, avec des NNT d'environ 20, mais sont aussi associés, les bêta-bloquants, avec des effets indésirables. Cependant, ces résultats proviennent d'essais cliniques comprenant principalement des patients ayant subi de gros infarctus du myocarde avec une dysfonction systolique du ventricule gauche menée principalement dans les années 1980. Et cette époque précède les avancées telles que les troponines cardiaques à haute sensibilité, les interventions coronariennes percutanées, les agents antithrombotiques, les statines à haute dose et les antagonistes du système rénine angiotensine-aldostérone. On sait que le dernier essai clinique randomisé d'envergure avec les bêta-bloquants de plus de 2000 patients, c'était l'essai clinique COMIT qui avait été fait chez 45 000 patients chinois, qui avait été publié en 2005. C'était surtout des infarctus duies de reperfusion moderne, les bêtas bloquants à long terme chez les patients ayant subi un infarctus aigu du myocarde avec une fraction d'éjection du ventricule gauche préservée dans des essais cliniques randomisés contemporains avec une puissance suffisante sont clairement déficientes. Une revue Cochrane de 2021 a d'ailleurs souligné la nécessité de nouveaux essais cliniques dans cette population de patients pour répondre aux pratiques cliniques actuelles. Malgré le manque de bénéfices clairs des bêtas bloquants avec l'approche contemporaine, les lignes directrices actuelles recommandent encore fréquemment l'utilisation de bêtas bloquants après un infarctus du myocarde. Les recommandations de l'ACC AHA de 2013 et 2014 disent de donner des bêtas bloquants à l'absence de contre-indications et que c'est raisonnable de continuer si la fraction d'éjection du ventricule gauche est normale. C'est une recommandation de classe 2A de niveau C. Et en Europe, les recommandations de 2017 et 2023, les bêtas bloquants sont recommandés évidemment s'il y a une fraction d'éjection du ventricre gauche inférieure ou égale à 40 % ou si le patient a fait un infarctus du myocarde avec surélévation du segment ST en l'absence de contre-indication, surtout s'il y a une insuffisance cardiaque ou une dysfonction ventriculaire gauche. Ça, c'est un niveau 1. Et on dit que les bêta-bloquants sont à considérer chez tous les patients avec syndrome coronarien aigu. Ça, c'est une recommandation de classe 2A niveau B. D'où l'importance de l'essai clinique Reduce AMI et sa pertinence dans la pratique actuelle en cardiologie. Pour ce qui est de la méthode de l'étude, le devis d'un essai clinique randomisé en groupe parallèle ouvert de phase 4 pragmatique fait à l'aide d'un registre. Le registre dont on parle, c'est le registre SWEDART. SWEDART, c'est un registre qui a été établi en Suède en 2009 à la suite de la fusion de quatre registres de santé en cardiologie. Ce registre collecte des données sur les soins cardiovasculaires depuis 1990 et fournit des informations précises sur les soins cardiovasculaires en Suède et est une source précieuse pour faire de la recherche. Le but du registre SWEDART est d'améliorer les soins de santé basés sur la médecine factuelle et d'en améliorer l'efficacité. Les patients suédois des hôpitaux participant au registre avec MCAS et infarctus du myocarde ont de l'information clinique inclue dans ce registre et l'essai clinique REDUCE-AMI a travaillé avec ce registre pour se réaliser. La population étudiée, c'est 5020 adultes qui ont subi un infarctus du myocarde de type 1 de 1 à 7 jours avant la randomisation, ayant eu une coronarographie qui montrait au moins une sténose coronarienne significative, qui ont une fraction d'éjection du ventricule gauche de 50% et inclus dans l'étude ont été exclus de l'étude parce qu'ils n'étaient pas participants au registre national.
Et la dose visée, c'était métoprolol 100 mg dié ou bisoprolol 5 mg dié. Et les sujets déjà sous bêta-bloquants qui étaient randomisés dans le groupe sans bêta-bloquants devaient être sevrés de leur bêta-bloquant sur 2 à 4 semaines. Le comparateur, c'est de ne pas donner de bêta bloquant, donc il n'y avait pas de groupe témoin placebo. L'objectif ou le critère de jugement principal, c'est un composite de décès de toute cause ou de nouvelles infarctus du myocarde. Il y avait plusieurs critères de jugement secondaire, comme le décès de toute cause, le décès d'origine cardiovasculaire, l'infarctus du myocarde, l'hospitalisation pour fibrillation auriculaire ou insuffisance cardiaque. Il y a aussi eu des critères de sécurité qui étaient l'hospitalisation pour bradycardie, pour bloc auriculo-ventriculaire de deuxième ou troisième degré, pour hypotension syncope ou implantation d'un pacemaker, l'hospitalisation pour asthme ou maladie pulmonaire obstructive chroniques et l'hospitalisation pour l'accident vasculaire cérébral. Par ailleurs, l'angine de poitrine et la dyspnée après quelques semaines de traitement étaient aussi considérées des critères de jugement secondaire qui ont été évalués dans l'étude. Et ces données provenaient du registre SWEED-ART et des registres nationaux. Pour ce qui est de l'analyse statistique, pour ce qui est du calcul de la taille d'échantillon, les chercheurs ont supposé que le taux du composite de décès, toute cause et de nouvelles infarctus du myocarde serait de 7,2 % an dans le groupe sans bêta bloquant, et une réduction de 16,7% du risque dans le groupe des bêta bloquants correspondant à une diminution absolue du risque de 1,2% par année, était considérée comme une différence minimalement cliniquement significative. Et ce changement a été apporté au protocole en juillet 2021. Et pour détecter un rapport de risque de 0,75 avec une puissance de 80%, un niveau de signification bilatérale de 5%, les chercheurs ont calculé que 379 événements du critère d'évaluation primaire étaient nécessaires et donc avec chiffres qu'ils atteindraient avec l'inscription d'environ 5000 patients. Les analyses ont été faites par intention de traiter et les critères de jugement secondaire n'ont pas été ajustés pour la multiplicité des analyses et sont donc exploratoires. Les analyses de ce groupe étaient pré-spécifiées selon l'âge, le sexe, la présence ou non d'hypertension, de diabète, d'insuffisance rénale, d'antécédents d'infarctus, de maladies pulmonaires obstructives chroniques, de bêta-bloquants à l'admission, systémie versus non-systémie, remascularisation complète ou non ou présence ou antécédents de fibrillation auriculaire ou non. Pour ce qui est du contexte de l'étude, le suivi médian, c'était 3,5 ans. Les patients ont été randomisés de septembre 2017 à mai 2023 et suivis jusqu'à novembre 2023. Le suivi des patients a été complet chez 99,7% des patients. Il y a juste 13 patients qui ont émigré ou retiré leur consentement. L'étude a été faite dans 45 centres de Suède, Nouvelle-Zélande et d'Estonie. Le financement, c'est une étude qui a été subventionnée par le Conseil de recherche de Suède et autres. Pour ce qui est du flot des participants, on ne sait pas combien de patients ont été évalués, on ne sait pas combien ont été exclus, mais on sait, comme on disait, qu'il y en a 5 020 qui ont été randomisés. Pour ce qui est des caractéristiques des patients, donc le portrait type des patients prenaient un bêta-bloquant. La coronarographie a révélé une maladie monotranculaire chez 55% des patients, bitranculaire chez 27% ou étritranculaire ou du tronc commun chez 17%. L'intervention coronarienne percutanée a été réalisée chez 95,5% des patients et un pontage ortho-coronarien chez 3,9% des patients, ce qui fait qu'on a eu une revascularisation chez 99,3% des patients. À la sortie de l'hôpital, 97% des patients prenaient de l'aspirine, 96% un inhibiteur du récepteur P2Y12, 80% un inhibiteur de l'enzyme de conversion ou un agoniste des récepteurs de l'angiotensine et 99% des patients prenaient une statine. Et sur les 5020 patients randomisés, il y en avait 4788 qui provenaient de Suède, 95%, 1% venaient de Stony et 4% de Nouvelle-Zélande. Pour ce qui est des caractéristiques des patients, les groupes étaient comparables. On a noté que les patients étaient enrôlés dans l'étude en moyenne deux jours après l'admission à l'hôpital. Et sur les 2508 patients assignés au groupe bêta-bloquant, il y en a 62 % qui prenaient du métoprolol et 38% du bisoprolol. Pour le métoprolol, la dose initiale était de 50 mg et la dose médiane était de 100 mg. Et pour le bisoprolol, la dose initiale était de 2,5 et la dose cible a été de 5 mg. Et pour ce qui est des patients qui ont participé aux visites de suivi du registre SWEED-HART et dont les données sur le traitement par bêta bloquant ont été enregistrées, donc 91% Merci. Et dans le groupe sans bêta bloquant, il y en a 11% qui en prenaient à la semaine 6 à 10 de suivi et 14% en prenaient après 11 à 13 mois de suivi. Donc, il y a eu un peu de chassé-croisé. Pour ce qui est des résultats de l'étude, pour ce qui est du critère de jugement principal, qui, je vous le rappelle, était le composite de décès de toute cause et de nouvelles infarctus du myocarde, c'est survenu chez 7,9% des patients dans le groupe bêta bloquant et 8,3% dans le groupe sans bêta bloquant, ce qui donne un rapport de risque instantané à 0,96 avec un intervalle de confiance à 95% qui passe de 0,79 à 1,16 pour un P qui est égal à 0,64, donc pas de différence. L'ajustement pour le pays et pour l'âge, la présence ou l'absence de diabète ou la présence ou l'absence d'antécédents d'infarctus du myocilaires dans tous les sous-groupes pré-spécifiés. Peut-être juste une exception dans le sous-groupe des patients qui prenaient un bêta bloquant à l'admission, dans lequel la randomisation dans le groupe des bêta bloquants avait une tendance à être associée à un risque plus élevé d'événements du critère d'évaluation primaire, mais sans que cela soit statiquement significatif. Donc c'est probablement plus un effet de la chance qu'autre chose. Pour ce qui est des effets indésirables, l'incidence des effets indésirables qui nécessitaient une hospitalisation semblait également similaire dans les deux groupes de l'essai.
Donc, il n'y avait aucune différence significative dans les deux groupes de traitement. En conclusion, selon les auteurs, chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde, ayant subi une coronarographie précoce et le plus souvent une intervention de revascularisation et ayant une fraction d'éjection ventrulaire gauche préservée, donc de 50%étude, c'est une question de recherche importante sur une pratique historique, mais qui n'a pas été dupliquée récemment avec les nouvelles approches de traitement. C'est une étude qui est bien construite, bien conduite, rigoureuse, avec des données complètes. Les résultats sont négatifs, si on veut, mais sont importants pour réduire le fardeau pharmacologique des patients post-infarctus du myocarde. Il n'y a pas de biais identifiés. Pour ce qui est des faiblesses ou des limitations, comme il n'y a pas d'études parfaites, c'est un essai clinique randomisé ouvert, sans groupe témoin placebo. La population est homogène. C'était surtout des Suédois. La fraction d'éjection était de 50 % et plus. Le traitement était optimal, ce qui peut un peu limiter la généralisabilité. Les résultats provenant du registre SWEDART n'ont pas été adjudiqués centralement. Le taux d'événement était plus faible qu'attendu, donc on peut se demander s'il y a un manque de puissance, mais bon, il y avait quand même plus de 5000 patients inclus. Il y a eu un changement aussi du protocole durant l'étude. La coronarographie était obligatoire dans le protocole, donc l'effet bêta-bloquant versus sans bêta-bloquant, c'est inconnu si on y va d'une approche non-invasive. Par contre, il y a des essais cliniques en cours avec cette question-là. Les intervalles de confiance sont quand même assez larges, entre 0.79 et 1.16. Donc, ça n'exclut pas un léger effet bénéfique ou délétère. Si on dit que l'intervalle de confiance était à 0.79, c'est presque égal au bénéfice antérieur démontré. On avait parlé que c'était autour de 20 %. Donc, il y, une certaine imprécision avec les résultats. Mais bon, il reste que c'est très peu probable que ça soit à ce niveau d'efficacité-là. Il n'y a pas de données sur l'attaque cardioventriculaire ou la mort subite. Il n'y a pas de données détaillées sur le pourcentage de revascularisation coronarienne vraiment complète. Pour ce qui est des effets indésirables, c'est seulement ceux qui ont entraîné une hospitalisation qui ont été compliés dans le registre. Donc, les effets sondaires ne sont peut-être pas très bien évalués par cette étude. C'est un essai clinique qui est pragmatique. Donc, il y avait quand même 14 % des patients qui ont été sous bêta bloquant dans le groupe sans bêta bloquant à un an, 18 % des patients du groupe bêta bloquant Sous-titrage Société Radio-Canada après un an. La dose médiane des bêta-bloquins est un peu plus faible que les essais cliniques antérieurs, donc peut-être que ça pourrait favoriser ça aussi un effet nul. L'autre chose, enfin, les résultats sont applicables seulement aux patients à très faible risque. On parle de 8,5 % d'événements du composite à 3,5 années de suivi, donc c'est quand même assez faible chez des patients qui ont une revascularisation presque toute complète, une fraction d'éjection à 50% et plus et qui ont un traitement optimal. Donc, si on applique ça, c'est vraiment pour ces patients-là qu'il faudrait appliquer ça. Et quelles sont les implications cliniques de cette étude? Donc, ça confirme quand même le très faible risque de décès ou de récidive d'infarctus du myocarde chez les patients qui ont une revascularisation complète et qui ont un traitement optimaux selon les guides de pratique au congé, autour de 2,5 % par année. Donc, évidemment, cette étude-là, on l'a dit, c'est applicable seulement aux patients avec fraction d'éjection du ventricule gauche de 50 % et plus, avec une revascularisation faite avec un traitement optimal de la condition cardiaque et des facteurs de risque. La bonne nouvelle, c'est qu'il y a beaucoup d'autres études sur le sujet qui sont en cours et qui vont confirmer ou infirmer les données de cette étude. Donc, il y a l'étude Dan Block, Betamy, Reboot qui vont être publiées en 2024-2025 avec des nombres de patients entre 2 700 et 10 000. Donc, des grosses études à venir. Il y a deux essais cliniques sur l'arrêt des bêta-bloquants après 6 à 12 mois de traitement. Les études ABIS et Smart Decision aussi qui vont arriver en 2024-2025. Donc, la question, c'est en attendant, on fait quoi? Est-ce que l'étude Reduce AMI est assez convaincante pour changer notre pratique? Je pense qu'on peut attendre que les guides de pratique soient remis à jour, mais je pense que pour certains patients, cette étude-là va permettre de réduire la polypharmacie post-infectus. Donc, c'est intéressant pour ça. Et peut-être dernier point, c'est sûr que les données fondées sur la médecine factuelle, ça peut changer avec le temps, le contexte et l'évolution des traitements comme on le voit ici. Donc, je pense que les bêtas bloquants vont probablement être moins prescrits, peut-être disparaître chez certains patients bien sélectionnés. Parce qu'il ne faut pas oublier qu'en résumé, en post-infarctus, il y a quand même beaucoup de médicaments. Tous les patients de l'aspirine, tous les patients inhibiteurs du P2Y12, souvent pour un an, parfois jusqu'à trois ans. Si les patients sont sous double antiplaquetteur, ils doivent avoir un inhibiteur de la pompe à proton, surtout s'ils ont une histoire d'ulcus peptic, un âge avancé ou des facteurs de risque. Tous les patients vont avoir une statine. Souvent, les patients vont avoir un ISCA ou un ARA comme alternative si les patients ont une insuffisance cardiaque, une atteinte régionale, de la contractilité, une repascularisation incomplète ou l'hypertension du diabète ou une insuffisance rénale. Les bêtas bloquants, on en a parlé. Les patients ont tous une pompe de nitro. On a parlé de la colchicine. Donc, ce n'est peut-être pas encore très populaire chez les cardiologues, mais on a parlé ici dans deux balados. Il y a probablement un bénéfice chez ces patients-là avec la colchicine. Et aux besoins, parfois ces patients-là ont besoin des étimibles, des nutards, des PCSK9, d'oméga-3 stérifiés. On traite les facteurs de risque, le diabète, etc. Sans oublier la réadaptation cardiaque, les vaccins. Donc, c'est quand même des patients qui ont une lourde polypharmacie. Puis si on pouvait réduire ça sans mettre le patient à risque, ça serait probablement une bonne idée. Donc voilà, pour ce qui est des autres articles récents qui ont retenu notre attention en avril, il y a plusieurs essais cliniques qui ont été présentés au congrès de l'American College of Cardiology qui ont été publiés, dont l'étude de Reduce AMI.
L'étude de Danger Shock a démontré un bénéfice d'une pompe microaxiale chez les patients avec choc cardiogénique. Ça, ça a été publié dans le New England Journal of Medicine du 18 avril. Puis c'est quand même à noter parce que c'est le premier essai clinique qui démontre un bénéfice dans le choc cardiogénique en 25 ans. Donc ça ça va être à suivre si ça va être une technologie disponible. Il y a l'étude de STEP-FPF qui a démontré le bénéfice du cémaglutide chez les patients avec diabète type 2, obésité et insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée sur les symptômes et la classe fonctionnelle et la perte de poids. Ça aussi, ça a été publié dans le New England Journal of Medicine du 18 avril. Et il y a l'étude IMPACT-MI qui n'a pas démontré de bénéfice à l'ampagliflozine chez les patients post-infarctus du myocarde, mais à risque d'insuffisance cardiaque, publiée dans le New England Journal of Medicine le 25 avril. Et enfin, l'étude FULRIVAS qui n'a pas démontré de bénéfice à une revascularisation coronarienne complète basée sur le FFR comparativement à une revascularisation de la lésion cible seulement. Ça a aussi publié dans le New England Journal of Medicine du 25 avril. Enfin, deux autres études. L'étude Lixipar, qui est un essai clinique de phase 2 sur le lixicénatide, qui est un agoniste des récepteurs du GLP-1 dans le traitement du Parkinson précoce, qui a démontré un bénéfice sur la progression motrice de la maladie à 12 mois chez 156 patients. Donc ça, ça a été publié dans le New England Journal of Medicine du 4 avril. C'est évidemment des résultats qui sont à confirmer par de plus grosses études. Et enfin, l'étude OCEAN, qui a démontré un bénéfice de l'octréotide dans le traitement aigu de 62 patients avec saignement gastrointestinal secondaire à une angiodysplasie. Ça, ça a été publié dans Gastroenterology en avril. Enfin, deux guides de pratiques intéressants en avril. Un sur la conduite automobile, donc la mise à jour des lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie et une mise à jour sur les soins optimaux des patients post-arrêt cardiaque, les deux lignes directrices publiées dans le Canadian Journal of Cardiology. Enfin, nous terminons avec le quiz clinique. Au début du balado, on vous a demandé combien de temps après de l'Association médicale canadienne de 2017 qui était les dernières recommandations disponibles, qui elle-même était basée sur les recommandations de la Société canadienne de cardiologie 2003, qui disait cela. Donc, un patient avec un infarctus du myocarde avec élévation du ST ou sans élévation du ST, mais avec un dommage important du ventricule gauche, on disait de ne pas conduire pour un mois. Par contre, les gens avec infarctus de myocarde sans élévation du ST, sans dommage important du VG, c'est-à-dire sans atteinte régionale de la contractilité, ou les gens en angine instable, on disait qu'ils pouvaient recommencer à conduire après 48 heures s'ils avaient eu une intervention coronarienne percutanée ou 7 jours s'ils n'avaient pas eu d'intervention coronarienne percutanée. Les lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie, comme je disais, ont été mises à jour en 2023 et ça change un peu dans le sens que maintenant, les patients avec infarctus myocarde, avec ou sans élévation du saignement ST, s'ils ont une fraction d'éjection du ventricule gauche de 40 % et moins, qu'ils aient eu ou non une intervention coronarienne percutanée. Maintenant, c'est deux semaines sans conduite auto. Et pour les patients qui ont eu une angine instable avec une intervention coronarienne percutanée, eux peuvent conduire après 48 heures. S'ils n'ont pas eu d'intervention coronarienne percutanée, c'est 7 jours. Et s'ils ont eu une intervention coronarienne percutanée, mais sans syndrome coronarien aigu, ils peuvent reconduire à 48 heures. Et les patients qui ont eu un pontage, c'est aussi un mois sans conduite automobile. Donc, ces recommandations-là sont différentes pour les véhicules commerciaux, mais je vous invite à reviser les lignes directrices si ça vous intéresse. Donc, pourquoi ces modifications-là? Bien, on a des données un peu plus précises sur le risque d'événements cardiovasculaires en aiguë, mais bon, c'est les recommandations qui sont faites. C'est quand même un changement de la pratique pour le patient avec infarctus du myocarde sans élévation du ST, effraction d'éjection du ventricule gauche normal, post-intervention coronarienne percutanée. Donc, on passe de 48 heures à deux semaines. Donc, ça change un peu notre conduite. Donc, voici la fin du balado. J'en profite pour vous remercier d'avoir été à l'écoute et on vous dit à la prochaine. Et maintenant, passons au remerciement complet. et la Faculté de médecine de l'Université Laval. Nous aimerions également remercier les coéditeurs de la balado-diffusion, les professeurs Luc Lantier, Michel Cochon et Gabriel Huard, pour leur participation à la sélection et l'analyse des études, les professeurs Marc-Émile Plourde et Pierre Cossette, sans oublier Mathieu Lantier, Hélène Beaudet et Marie-Noëlle Lantier pour la technique et les infographies, Sous-titrage Société Radio-Canada Nous vous rappelons aussi que tout professionnel de la santé est responsable de l'acte qu'il pose et que, par conséquent, il doit utiliser les informations contenues dans cette balado-diffusion à titre indicatif seulement. Merci et à la prochaine.
Musique de générique Soufflez. Oui, mais ils vont tout le monde à changer de cadre de vie. On est exposé. C'est l'œil qui a opéré, on est bien d'accord, c'est l'œil gauche. Absolument. Attention qu'il y a un décollement de l'étier qui est sous un type coagulant, entre autres le xarelto non arrêté donc on va faire une anesthésie locorégionale mais juste une clé ventulaire avec une fonction unique pour éviter les hématomes liés aux anti coagulants j'utilise pour le décollement de rétine un mélange de Naroten 20% et un peu de carbophaline pour permettre à mon bloc de s'installer plus vite. On va injecter des produits anesthésiques et vous allez dormir un peu. On va mettre un peu de sucre à l'air, un petit sirop, on va y aller. Voilà, vous respirez bien. On a une grande inspiration. Voilà. Fermez les yeux, ça va être un peu froid, monsieur. Fermez. Voilà, n'ayez pas peur, ça ça fait pas mal c'est juste un peu froid. On va déjaune un peu, on va les épauler. On va les couper. Respirez. Alors bon comme on va faire qu'une peronculaire avec poxor unique étant donné les antipodulants, on va essayer d'injecter le maximum de produits d'anesthésie globale jusqu'à la plénitude du globe. On utilise la grande aiguille à carunculaire. On écarte les deux paupières donc le but donc c'est qu'on repère notre car oncule donc je pique avec un angle de 45 degrés et puis en pénétrant je reste après tangent et on va jusqu'au bout on sent en général le passage d'une petite membrane voilà alors deux principes on fait un test d'aspiration après, on injecte notre produit anesthésique. C'est pratiquement fini, monsieur. On injecte lentement. Chez certains patients, il y a une certaine sensibilité à la plénitude de l'aube. Sous-titrage ST' 501 On peut avoir une analgésie sans bloc moteur. Mais l'idéal c'est d'avoir le bloc moteur et le bloc sensitif. On va vérifier l'œil pour voir s'il est bien anesthésié. En principe vous ne devez rien sentir, vous n'aurez pas mal. Vous allez peut-être sentir qu'on vous touche mais vous n'aurez pas de douleur. Regardez à droite. À en bas alors tout s'est bien passé oui vous n'avez pas eu mal du tout vous n'avez riené. Vous n'allez pas sentir de douleur? Non. Cette anesthésie va durer en moyenne 4 à 6 heures. Vous ne sentirez pratiquement rien. Si par contre le soir vous avez des picotements, vous le dites à l'infirmière. Il y a des médicaments prévus pour la douleur. Mais en général ce n'est pas une chirurgie douloureuse. D'accord ? Voilà. Donc vous remontrez dans votre chambre et n'oubliez pas de reprendre votre traitement. D'accord ? Voilà monsieur, allez bon rétablissement. Merci à toute le monde.
Cet épisode de l'Incubateur vous est présenté par Kiesi. Fournisseur de solutions innovantes en néonatologie depuis plus de 35 ans, Kiesi sé en collaboration avec le Dr Daphna Yassova-Barbeau. Ce podcast vous est présenté par trois médecins. Nous sommes Flora Yazigi, Gabriel Altit et Benjamin Koucher. Bienvenue. Sous-titrage ST' 501 et de la formation, mais il y a probablement plusieurs auditeurs qui pourraient comprendre puisqu'ils sont potentiellement soit en train de démarrer leur formation, en pleine formation ou ils viennent de finir leur formation. En tout cas, on sait que c'est des années qui sont quand même chargées. C'est sûr que l'emploi du temps, on essaie toujours. En fait, le podcast, ce n'est pas censé vraiment venir perturber le travail clinique, donc on dérange pas Flora, mais elle bosse beaucoup, j'ai l'impression, en ce moment. Et toi, comment ça va ? Comment ça se passe en Floride ? Comment ça se passe en Floride ? Ça se passe bien. On a pas mal de choses en ce moment. Tout est à 200%. J'ai l'impression qu'avec la fin d'année qui arrive, tout le monde essaye de toujours faire un milliard de choses avant la fin de l'année et ça devient un peu n'importe quoi. Entre les gardes, entre les activités extra-cliniques, le podcast, tout ça prend un peu des proportions. C'est sûr qu'à l'arrivée du temps des fêtes, ça devient de plus en plus occupé. Il y a beaucoup de deadlines qui commencent. Mais en tout cas, pour nos auditeurs, moi, ce que je trouve super passionnant et intéressant, c'est que je commence à voir un petit peu l'envers du décor de la préparation pour Delphi 2024. Et je veux juste mentionner à ceux qui nous écoutent que ça va vraiment être une conférence super intéressante parce qu'on a déjà vraiment des conférenciers qui ont confirmé. Je ne veux pas donner des scoops parce que je ne sais pas si c'est permis, mais ça va être quand même super intéressant, je pense. On va essayer. Je veux dire, la première édition, vraiment, on a vraiment mis l'emphase sur la qualité des intervenants, comme tu dis, et ça va être encore la chose qu'on va mettre en priorité cette fois-cici et il y aura beaucoup plus d'activités en présentiel, des choses qu'on pourra faire le jour même qui sont donc ça va vraiment être super et merci encore à Gabriel Gabriel est un des moteurs de la préparation. Ça fait plaisir merci de m'avoir impliqué dans ça je pense, non mais vraiment je super intéressant. Déjà, moi, la première édition, j'avais trouvé ça comme vraiment une opportunité de découvrir à travers des horizons dont on n'a pas peut-être pas l'habitude parce qu'une fois qu'on rentre dans notre domaine, on en sort rarement et d'arriver à une conférence où vraiment, on parle d'innovation et on découvre un petit peu ce qu'il fait dans plein de domaines de la néonate mais même à l'extérieur un petit peu de la néonate, ce qui se fait au niveau infirmier, ce qui se fait au niveau des technologies, ce qui se fait au niveau parental, la voix des familles, etc. Et je pense que ça va être comme vraiment le 2.0 où est-ce qu'on amène des gens qui vont être extrêmement passionnés et passionnants. Et donc, j'invite tout le monde à rester à l'affût de la conférence. Bon, la conférence, c'est sûr, c'est en anglais, mais je pense que nos auditeurs, en général, c'est des gens qui sont capables d'avoir différents horizons et de comprendre aussi l'anglais. Mais je pense que ça va être vraiment une conférence super intéressante. Oui, absolument. Absolument. Bon. Journal Club. Journal Club. Le Journal Club qui va redémarrer. Donc, il y a pas mal d'articles qui sont vraiment restés dans la phase vraiment... qui sont vraiment restés à jour avec les dernières publications. Donc, tu nous présentes l'étude Éclat et l'étude récente sur le cordon ombilical. Donc, moi, je suis content d'entendre ça. Tu sais quoi, tu veux démarrer et moi, je te suis après. Bon, alors je vais commencer avec une première étude qui est récemment sortie dans le Lancet Child and Adolescent Health. À vrai dire, c'est du groupe australien qui est quand même un groupe qui est assez actif au point de vue des études randomisées, contrôlées durant la période néonatale. Donc, on parle ici du groupe de Peter Davis, de Brent Manley, et le premier auteur pour cet article en particulier, c'est Anna Kidman. L'étude se dit Higher versus Lower Nasal Continuous Positive Area Pressure for Extubation of Extreme Preterm Infants in Australia. Donc, c'est l'étude ECLA. Je trouve ça toujours assez sympa quand on trouve un bel acronyme. C'est toujours assez punché, donc ça, c'est sympa. Et pour ceux qui cherchent des acronymes, je dois vous dire que Chad GPT, je ne veux pas faire de pub pour Chad GPT, mais vraiment, ils sont assez bons à trouver des acronymes pour les études. J'ai testé quelques fois et c'est quand même sympa donc c'était un multicenter randomized superiority trial donc en français c'est pression positive continue des voies respiratoires nasales supérieures ou inférieures pour l'extubation des nourrissons extrêmement prématurés en Australie et donc un essai de supériorité multicentrique et randomisé donc les auteurs nous mentionnent qu'effectivement les bébés qui sont nés dans les extrêmes de l'immaturité et de la prématurité sont effectivement les bébés qui ont souvent des morbidités et malheureusement de la mortalité dans la période néonatale. Ce sont des bébés qui sont particulièrement précaires au niveau pulmonaire et on sait qu'ils mentionnent que jusqu'à 60% de ces patients-là malheure, subissent un échec d'extubation et nécessitent éventuellement une réintubation ainsi qu'une ventilation mécanique continue. Et on sait qu'une extubation et une réintubation chez ces enfants-là, ça peut être associé à quand même de l'instabilité physiologique, ça peut mener à de l'hiatrogénisme. Donc, on peut penser à du traumatisme des voies respiratoires supérieures, de l'inflammation pulmonaire, de la téléctasie qui se produit ensuite. Et donc, à cause de ça, on pense que ça peut participer également à la bronchodisplasie pulmonaire et, entre autres, à prolonger l'hospitalisation chez ces enfants-là. Donc, je pense que beaucoup de groupes à travers le monde se questionnent sur c'est quoi la meilleure stratégie pour, premièrement, éviter d'avoir des échecs d'extubation, mais également pour favoriser une extubation à succès chez ces patients qui sont quand même à haut risque. On parle ici des enfants qui sont nés à moins de 29 semaines ou moins de 28 semaines d'âge gestationnel. Et donc, les prémices de cette étude, c'est qu'on sait que généralement, l'extubation ne se fait pas à l'air ambiant chez ces patients-là. Donc, ce ne sont pas des enfants qu'on va extuber à l'air ambiant, c'est souvent des enfants qu'on extube dans les premières semaines de vie lorsqu'ils sont encore très immatures. Et ces enfants, chez lesquels on supporte avec des supports non-invasifs lors de l'extubation, et le plus fréquemment, c'est soit le CIPAP ou ce qu'on parle de VNI, donc de ventilation non-invasive.
Donc, c'était un essai multicentrique randomisé dans trois centres périnatales tertiaires d'Australie. Donc, on parle ici du groupe de Melbourne, Royal Women's Hospital Monast Children, et le groupe à Brisbane, le Mater Mothers Hospital. Donc, ils ont inclus des enfants qui sont nés à moins de 28 semaines de gestation. C'était des enfants qui étaient intubés et qui recevaient une ventilation mécanique et donc qui allaient être extubés pour la première fois vers le support non-invasif via CIPAP nasal. Et donc, tous ces enfants-là devaient avoir reçu du surfactant exogène ainsi que de la caféine pour être éligibles à cette étude. Et ils ont exclu les nouveau-nés dont le clinicien prévoyait une extubation vers une assistance respiratoire autre que le CIPAP, ainsi que ceux qui avaient des malformations congénitales majeures qui pourraient affecter la respiration. Donc, on parle ici hernie diaphragmatique, malformations faciales, fente labiopalatine, fente nasale, fente palatine, etc. Et il faut savoir que les chercheurs et les cliniciens ont été masqués au niveau de tout ce qui était en lien avec la randomisation. Donc, la seule chose qui, évidemment, n'était pas masquée, c'était lorsque, finalement, avait lieu l'intervention en tant que telle de l'extubation avec le niveau de CIPAP. Mais ce n'était pas les cliniciens qui décidaient, donc c'était vraiment randomisé, ils ne décidaient pas de c'est quel niveau que chaque bébé allait être. Et donc, ils ont randomisé les enfants selon des strates par centre ainsi que par groupe d'âge gestationnel. Donc, ils ont divisé leur population en groupes de 22 à 25 semaines complètes, donc jusqu'à 25 semaines et 6, ainsi que les groupes 26 à 27 semaines et 6. Donc, vraiment pour essayer de disperser de manière aléatoire et équivalente dans les deux groupes des âges gestationnels de différentes maturités. Il mentionne qu'en général, le mode standard de ventilation mécanique dans ces unités, c'est une ventilation en assisté contrôlé avec des volumes garantis. Et il mentionne ces enfants qui sont généralement sur du citrate de caféine dans les 24 heures de l'extubation, donc en pré-extubation. Et souvent que dans leur pratique courante, les volumes de ventilation garantie étaient entre 3,5 et 5 cc kg avec des pressions moyennes des voies respiratoires inférieures à 10 cm d'eau. Donc ça, c'est déjà quelque chose que j'étais quand même étonné. 3,5 à 5 j'avoue que non, en tout cas dans ma pratique personnelle on est souvent plutôt dans les 5.5 à 6 kg donc je trouvais ça déjà intéressant de voir une approche. Donc ça, c'était vraiment à la discrétion de l'équipe clinique. Il n'y avait pas de critères cliniques d'extubation, mais il y avait des critères cliniques pour décider de faire une ré-extubation ou pas. Donc la première chose qui est mentionnée dans le protocole, c'est que le groupe qui était considéré à des niveaux élevés de CIPAP, c'était des niveaux qui allaient être à l'extubation à 10 cm d'eau, mais qui devaient rester dans une plage de 9 à 11 cm d'eau dans les 24 à 72 heures suivant l'extubation. Le groupe standard, c'était un groupe qui était plutôt extubé à 7 cm d'eau et qui devait rester dans une plage de 6 à 8 cm d'eau durant les 24 heures suivant l'extubation. Et il mentionnait que dans les deux groupes, pour les premiers 7 jours suivant l'extubation, il ne fallait pas dépasser un certain niveau. Donc dans le groupe plus élevé, c'était 11 cm d'eau et dans le groupe plus bas, donc le groupe standard, c'était 8 cm d'eau pour éviter la contamination entre les deux groupes. Et donc évidemment, les critères d'échec, c'était des critères comme étant que dans les 7 jours suivant l'extubation, on se ramassait avec des pH en bas de 7.2, des pCO2 en haut de 60 mmHg, des besoins d'oxygène qui étaient plus de 20% des niveaux qui étaient avant l'extubation, des épisodes d'apnée, soit qui nécessitent de la ventilation à pression positive ou des épisodes d'apnée qui nécessitent de nombreuses stimulations, ainsi que des besoins urgents de réintubation dans un contexte de détérioration aiguë, soit déterminé par l'équipe traitante. Il faut savoir qu'ils incluaient également dans leurs critères d'échec si le nouveau-né devait être transféré sur des pressions plus élevées que prévues par les niveaux supérieurs des plages dont j'ai mentionné, mais également si l'équipe décidait de transférer ces patients-là sur une ventilation nasale intermittente non invasive, donc en anglais on dit NIPPV ou NIMV, donc ventilation non invasive ou VNI en français, et donc y considérer ça comme échec d'extubation au fin de l'attribution des résultats ou des issues principales. Et donc, leur issue primaire, c'était évidemment l'extubation dans les 7 jours suivant le succès ou l'échec de l'extubation dans les 7 jours suivant l'extubation. Mais ils ont également revu des issues secondaires comme la dysplasie broncopulmonaire qu'ils ont définie comme de l'oxygénation ou une assistance respiratoire à 36 semaines d'âge corrigé. Ils ont revu aussi les hémorragies intracrâniennes, le décès avant la sortie de l'hospitalisation et la durée de l'hospitalisation. Donc, maintenant les résultats. Ils ont approché 483 enfants et ils ont réussi à recruter 139 enfants qu'ils ont pu randomiser. Ils ont randomisé 69 enfants dans le groupe standard avec un CIPAP à 7 cm d'eau et ils ont randomisé 70 enfants dans le groupe à 10 cm d'eau, mais ils ont malheureusement dû exclure un enfant pour lequel les parents ont de manière précoce par les comités de surveillance en lien avec, entre autres, la COVID, en lien, entre autres, avec les délais et les arrêts de recrutement. Et donc, à cause de cela, ils n'ont pas pu atteindre leur échantillon calculé de 186, mais ils ont atteint un échantillon calculé de 139. Donc, si on regarde les résultats, premièrement, entre les groupes du point de vue démographique, il n'y a pas vraiment de grosses différences. On parle d'un âge moyen à 25 semaines et 7 jours au niveau de la naissance et on parle d'un poids de naissance aux alentours de 760 à 790 grammes. Et on voit qu'au niveau de la cohorte, on était autour de 50% de la cohorte, la moitié, qui était dans le groupe d'âge de 22 à 25 semaines. Donc vraiment quand même une répartition qui est assez stable entre les deux groupes. On voit aussi que le sexe est pas mal distribué de manière somme toute équivalente, que c'était une population qui avait eu une exposition à au moins une dose de corticostéroïdes anténatales de presque 93 à 96%, donc une grosse exposition. Puis ensuite, j'ai juste quand même porté une attention que l'intubation en salle d'accouchement représentait près de la moitié de cette population-là. Donc c'est quand même une population qui a été exposée de manière assez fréquente à une intubation en salle d'accouchement, 50%.
Ensuite de cela, les auteurs nous décrivent un petit peu l'état pré-extubation. Donc on parle de la majorité des patients qui étaient en assisté contrôlé, donc 87 versus 81%. Donc la plupart d'entre eux, donc pas vraiment de différence entre les deux groupes. Et vraiment une minorité qui finalement se retrouvait en ventilation haute fréquence. On parle ici de 4% dans le groupe avec haut niveau de CIPAP et 10% dans le groupe avec un niveau standard de CIPAP. Les pressions moyennes aériennes avant l'extubation étaient aux alentours de 8 cm d'eau. Et il faut savoir que tous ces patients-là ont été exposés à de la caféine pré-extubation et qu'à peu près 10 à 16% de ces patients-là ont été exposés à des stéroïdes pré-extubation. Donc quand même pas une très grosse fréquence de ces patients-là exposés à de la pré-extubation, à des stéroïdes. L'extubation a eu lieu aux alentours d'un âge moyen, pardon, un âge médian de 4 jours. Et ce qu'on voyait, c'est que le poids, l'extubation étaient également similaires entre les deux groupes. Des enfants qui étaient aux alentours de, entre 780 et 820 grammes. Des hémoglobines qui étaient similaires aux alentours de 140 grammes par litre. Et des patients qui étaient aux alentours, à vrai dire, de 21% d'oxygène lors de l'extubation. Donc vraiment des enfants qui avaient des paramètres quand même assez bas pour l'extubation, qui nous laisseraient prédire finalement que ça devrait être une extubation quand même assez réussie. Donc là, on va aller dans les issues d'intérêt. Donc l'issue principale était le niveau d'échec d'extubation. Et ce qu'on voit, c'est que dans le groupe de haut niveau, on a eu ce qu'on appelle 24 patients sur 69 qui malheureusement ont subi un échec d'extubation, ça donne 35%. Et dans le groupe standard, on parle de 57%, donc 39 patients. Donc c'est vraiment entre 35 et 59%, on voit quand même une grande différence qui atteint une significativité statistique. Donc une différence de risque de 21,7% avec une intervalle de confiance de 95% qui est entre moins 3,7 et moins 38,5. Donc vraiment quelque chose qui restait significatif. Et quand ils ont essayé de stratifier par sous-groupe, l'effet était effectivement beaucoup plus prononcé chez le sous-groupe qui était entre 26 et 27 semaines. Donc on parle chez les 26-27 semaines de seulement 6 patients sur 37 qui ont été réintubés ou qui ont eu un échec d'extubation dans le groupe à haut niveau, comparé à 14 sur 32, soit 42% chez le groupe standard. Donc 16 versus 42%, c'est quand même une grosse différence. Quand on regarde le groupe plus immature, on parle de 56 versus 69%. Donc il y a quand même une tendance, mais cette fois-ci, on perd la significativité statistique chez ce sous-groupe plus immature. Les déviations de protocole, donc ce qui mentionnait qu'étaient les déviations de protocole, soit l'escalade du CIPAP ou l'escalation vers la ventilation non invasive, c'est vraiment, il n'y a pas eu beaucoup de ces patients-là qui ont nécessité cela. On parle au total de 4 patients seulement dans le groupe standard qui a eu une escalade vers un plus haut niveau de CIPAP et on parle ici de 11 patients qui ont eu une escalade vers la VNI, soit 2 dans le groupe élevé au point de vue CIPAP et 9 dans le groupe standard. Mais tout ça, ça n'a pas atteint des valeurs significatives. Maintenant, d'intérêt, ils ont aussi regardé des issues secondaires. Puis en gros, il n'y a pas vraiment de différence dans les issues secondaires, soit de dysplasie, durée d'hospitalisation, traitement au stéroïde, durée d'oxygénothérapie entre les deux groupes. Donc ça, vraiment, ça reste quand même similaire, mais je veux rappeler à nos auditeurs qu'ils n'avaient pas la puissance pour aller chercher ces différences-là. Donc, on voit 89% de bronchodysplasie pulmonaire dans les deux groupes, ce qui est quand même très élevé. Leur définition, c'était oxygène ou CIPAP ou n'importe quoi à 36 semaines. On sait que sa définition n'est pas assez granulaire pour capturer les patients qui sont peut-être le plus à risque d'avoir des maladies pulmonaires sévères. Mais dans toutes les issues secondaires, il n'y avait pas vraiment rien de significatif. Ensuite de ça, ils ont quand même regardé des issues de sécurité. Donc, on parle ici de mortalité, pneumothorax, emphysème pulmonaire, perforation spontanée, vu que c'est toujours une crainte avec des hauts niveaux de CIPAP. Ils ont regardé aussi l'entérocolite, la rétinopathie, puis les hémorragies intracrâniennes. Puis il n'y avait en gros aucune différence entre les deux groupes. Donc, les auteurs concluent que potentiellement, et qu'il faut quand même prendre avec le recul qu'ils n'ont pas atteint l'échantillon désiré, mais que malgré tout cela, ça reste quand même très intéressant de voir que dans leur population de patients prématurés, ils avaient, avec des extubations dans les premiers jours, soit les premiers 7 jours de haut niveau de CIPAP, réussi à avoir une diminution drastique de l'échec d'extubation et donc ça pourrait permettre dans d'autres études d'essayer de valider s'il y a une généralisabilité de ces résultats-là. Mais il faut aussi savoir que ça se peut que les patients ont été réintubés et ces patients-là n'ont pas nécessairement suivi les mêmes algorithmes durant la deuxième ou troisième intubation s'il y a eu lieu deuxième, troisième extubation. Je trouvais cet article quand même très intéressant. Je ne sais pas, toi Ben, dans ta pratique, qu'est-ce que vous vous faites ? Est-ce que vous avez tendance à extuber sur des hauts niveaux de CPAP ou NIMJ ? Oui, c'est intéressant. Déjà, c'est très intéressant parce que je pense qu'il y a vraiment quelque chose qu'on appelle en Amérique être pipophobe. Il y a beaucoup de gens qui ont peur d'un niveau de pipe qui soit trop élevé. Donc déjà, c'est pas mal de démystifier un peu ça. Je dois avouer que dans la population qui a été étudiée ici, une population assez immature, on est assez rapide à monter à des pipes de 8, de 10. Mais après, moi, ce qui m'intéresse, en fait, c'est de voir un petit peu les différences et de voir si foncièrement, est-ce que ça changerait la pratique ? Je ne sais pas ce que tu en penses, toi. Est-ce que ça veut dire qu'on va avoir une augmentation des CIPAP, des niveaux de PIB chez ces patients-là ? Oui, absolument. Qu'est-ce que tu crois qu'on va voir maintenant ? Je t'ai perdu un petit instant. Je ne sais pas si c'est moi qui ai dit ça. Je disais juste que tu crois qu'on va voir beaucoup plus d'enfants envers qui on tente une extubation avec un taux de CIPAP un peu plus élevé. Ça, je ne sais pas.
C'est sûr que nous, on est toujours craintif parce que l'alimentation, l'aérophagie, avec l'aérophagie, ils se mettent à avoir des intolérances alimentaires et après, ça devient beaucoup plus difficile à gérer parce qu'ils sont tellement ballonnés. Puis, la partie qui me chicote un petit peu, c'est effectivement que chez le groupe 22 à 25 semaines, ce qui est finalement le groupe dont je suis le plus inquiet pour ma population de patients personnels, finalement, il n'y a pas de gros effets chez cette population-là. Mais bon, est-ce que si on avait une plus grosse puissance statistique, on aurait également découvert l'effet chez ces patients-là ? Moi, ce que je dois dire pour ma population, en tout cas, du moins dans ma pratique, Guilherme Santana, c'est un de nos chercheurs locaux à l'hôpital de Montréal pour enfants. Il avait décrit une cohorte, à vrai dire, de nos patients, d'à peu près 240 patients. Puis ce qu'on avait vu, c'est qu'à la première extubation, on avait 20% de « extubation failure », d'échec d'extubation dans les premières 72 heures. Et bon, c'est sûr que quand on montait à 7 jours, ça montait à un peu plus que 18%. Ça montait à quelque chose comme 25-30%, mais on est loin quand même du 50% décrit dans leur étude. On est très loin du 57%, puis même quand on voit le niveau plus élevé, là, c'est 35% le taux de « exhibition failure ». Maintenant, bon, c'est sûr que ça ne veut pas dire que les résultats ne sont pas applicables à notre population, mais moi je me demande, est-ce qu'il y a une partie aussi de ta propre population, de tes propres pratiques, c'est quoi les ajustements d'endroits invasifs qui sont faits, c'est quoi les modalités au point de vue de l'interface nasale qui est administrée. On sait que beaucoup aussi est en lien avec tout ce qui est nursing. Donc, d'avoir une équipe nursing qui est extrêmement expérimentée au point de vue de ces extubations-là, les ressources en nursing. Mais je pense que ce qui est intéressant pour moi, c'est que nous, du moins, c'est vrai que dans les extubations initiales à haut risque, des fois, on a quand même peur d'extuber à des hauts niveaux de pipe. Et je pense que ça, ça devrait peut-être nous rassurer. Surtout chez les patients qui sont ventilés mécaniquement et qu'on voit, ils ont déjà une mean airway pressure qui est quand même très élevée, 9, 10, 11, 12. Et là, on essaie, on veut essayer de les extuber, on hésite de les extuber et on ne veut pas les extuber à des C-PAP à 5 ou 6 parce que soudainement, leur pression moyenne va chuter drastiquement. Peut-être que pour patients-là, on devrait être moins inquiet et que pour favoriser une extubation, du moins pour les quelques heures suivant l'extubation et quitte à se vrer après cela, je pense que ce que cette étude amène, c'est que probablement c'est sécuritaire et que ça vaut peut-être le coup d'essayer chez ces patients plus à haut risque. Mais je pense que pour moi, ça vaudrait la peine peut-être de reproduire cette étude-là sur un autre échantillon avec des pratiques peut-être en contexte nord-américain, voir est-ce qu'on est capable de répliquer ce genre d'études. Mais ça reste un signal très intéressant et on le sait, c'est une étude randomisée contrôlée sur plusieurs sites. Donc, on s'attend à ce que les sites aient différentes pratiques de toute façon et ça reste quand même des résultats assez concluants. Donc, je pense que ça vaut la peine d'au moins y réfléchir lorsqu'on extube ces patients en haut risque. Absolument. Je suis tout à fait d'accord. Et après, à partir de là, comme a d'ailleurs bien décrit Guilherme et Santana que tu as mentionné auparavant, c'est après avoir une équipe, comme tu dis, qui est quand même dans... qui a la mentalité vraiment après de ne pas laisser les patients coincés sur ces niveaux-là. Parce qu'après, des fois, on extube, on les laisse à un niveau de CIPAP qui est à 10 et on dit, on ne les a pas touchés depuis deux semaines, mais c'est de continuer à partir de là. C'est de continuer à partir de là de descendre parce que c'est sûr qu'après d'extuber sur des... Parce qu'après, la question qui se pose, c'est de dire, est-ce que cet article ne dit pas un peu l'év, c'est-à-dire que d'extuber des patients qui peuvent être extubés sur C-PAP, est-ce qu'ils feront mieux avec un C-PAP de 7 et un C-PAP de 10 ? C'est sûr que des fois, un peu plus de pression, ce sera un petit peu mieux. La question, c'est ce qu'ils en ont vraiment besoin. Et après, je pense que ça ne change pas grand-chose tant qu'après, il y a une démarche qui est de diminuer le taux de support. Tout à fait. Ok. Alors, moi, je vais continuer avec un article qui est sorti dans le livre de Disease and Childhood, le ADC, l'ADC du BMJ, qui s'appelle en fait une décennie de preuves, initiatives d'alimentation normalisées ciblant les étapes d'alimentation et prédisant les séjours en USIN chez les prématurés dans une USIN de niveau 4 de référence, premier auteur Erika Osborne. Donc en fait, c'est un article que j'ai trouvé dans l'ADC qui en fait parle d'un protocole qui a été développé à l'hôpital de Nationwide Children à Columbus dans l'Ohio et qui parle un peu d'une approche assez différente par rapport à la nutrition chez les grands prématurés. Et donc, dans la... Ouais, c'est super intéressant, ça. Je l'avais vu, je l'ai même sélectionné au début parce que je le trouvais super cool. Mais vas-y, je te laisse. Donc, dans l'introduction, en fait, il parle vraiment du coût de l'hospitalisation chez les grands prématurés, que ça peut, en tout cas en Amérique. Ce qui est assez intéressant de dire ça sur le podcast, c'est qu'en Amérique, il parle des dépenses moyennes pour un nourrisson né à un âge gestationnel de 24 semaines, que ça peut monter jusqu'à en moyenne 600, quelque chose, 600 000 dollars, avec un écart type de 500 000 dollars. Donc, quand on réfléchit ça en termes de francs, mais en termes d'euros et en termes de coûts dans des pays qui n'ont pas vraiment un système médical privé comme aux États-Unis, c'est quand même énorme. Mais ça ne change pas que, où qu'on soit, le coût de l'hospitalisation pour ces grands prémats, c'est quand même quelque chose qui est énorme. Que ce soit payé par les contribuables ou que ce soit payé de manière privée. Et le développement d'un plan d'alimentation oral pour chaque nourrisson, c'est quelque chose que chaque unité a du mal à établir. Je sais que chez nous, on est en train de travailler là-dessus. C'est hyper compliqué d'établir un protocole que tout le monde adopte, qui soit compréhensif, qui soit en phase avec les dernières recommandations. Et donc, c'est quelque chose qui est très difficile.
Donc, ils l'ont appelé simple, mais ce n'était pas vraiment si simple que ça, et ça a été développé pour améliorer l'atteinte d'étapes d'alimentation dans le cadre de soins tertiaires à Nationwide. Et on va parler de ça un petit peu dans une seconde. Qu'est-ce que ça veut dire tout ça ? L'objectif de l'étude, en fait, c'était de comparer les différences dans des enfants de groupes d'âge gestationnel regroupés dans l'atteinte de certaines étapes d'alimentation, les résultats de l'alimentation à la sortie de l'hôpital et l'utilisation de ressources. Ils ont voulu aussi développer des modèles pour prédire les résultats en fonction des étapes d'alimentation et des comorbidités. Et enfin, un troisième objectif, d'évaluer la maintenance et la variation du programme d'alimentation simple sur une période de 10 ans, de donner en fonction de l'acquisition des étapes d'alimentation et de donner un peu leurs résultats. Dans cette étude-là, on regarde tous les nourrissons prématurés nés à 32 semaines d'âge gestationnel ou moins. Il fallait qu'ils soient âgés de 34 semaines d'âge gestationnel corrigé ou moins. Et il fallait qu'ils aient survécu jusqu'à la sortie de l'hôpital sans critères d'exclusion. Les critères d'exclusion, en l'occurrence, c'était une hémorragie intraventriculaire de grade 3 ou 4, des syndromes d'abstinence néonatale, des maladies génétiques, chromosomiques, des malformations congénitales, des interventions chirurgicales, enfin bref, pas mal de choses. Et en fait, les patients après étaient stratifiés par rapport à leur âge gestationnel corrigé. Donc on avait des enfants qui étaient considérés comme extrême prématurité, moins de 24 semaines. On avait des enfants qui étaient considérés comme... Donc ça, c'était vraiment les micro-prémas, comme on appelle ça ici. Après, on avait les grands prémats de 24 à moins de 28 semaines. Et après, on avait les enfants qui étaient considérés comme juste prématurés, de 28 semaines à 32 semaines. Et donc, en fait, ce programme d'alimentation, puisqu'on en parle beaucoup, on n'a pas vraiment dit ce que c'était, en fait, ça utilise des critères pragmatiques d'étapes d'alimentation, c'est-à-dire qu'au lieu de déterminer, de dire aujourd'hui le bébé doit prendre 3 ml de plus ou 1 ml de plus, vraiment d'essayer d'établir des étapes qu'il faut atteindre dans un certain délai. Donc par exemple, une de ces étapes-là, c'est le début de l'alimentation trophique, au plus tard, le troisième jour de vie. Donc on se dit, voilà, peu importe le temps que ça prend, mais il faudrait que d'ici le troisième jour de vie, l'alimentation trophique ait démarré. Un autre objectif, par exemple, c'était la progression vers une alimentation entérale complète, une fois, qui était définie comme 120 ml par kilo par jour, au plus tard, le 14e jour de vie. Donc c'était de dire qu'on y arrive au moins jusqu'au 14e jour. De notre étape, que la première alimentation orale arrive avant 34 semaines d'âge gestationnel, on ne parle pas d'entérale, on parle d'oral. Et enfin, qu'une alimentation orale complète définie comme au moins 120 millilitres par kilo par jour soit atteinte à 38 semaines d'âge gestationnel corrigé. Donc, les nourrissons qui étaient inclus dans ce programme avaient une visite multidisciplinaire ciblée deux fois par semaine. Et dans cette équipe-là, il y avait quand même pas mal de monde. Il y avait un médecin, il y avait une infirmière praticienne, il y avait des infirmières, il y avait des nutritionnistes, il y avait des consultants à lactation, des ergothérapeutes, des parents, donc une équipe assez robuste. Et ce qui était hyper intéressant, moi je trouvais ça génial, c'était que les étapes ciblées étaient affichées au chevet en forme de rappel. C'est-à-dire pour que les médecins et les thérapeutes qui venaient au chevet du patient puissent voir que c'est ça le but. En plus de ça, il y avait eu des sessions didactiques qui avaient été dispensées sur l'avancée du programme, sur les métriques de responsabilisation, l'éducation sur différents sujets à l'alimentation. Donc, il y avait tout un programme pédagogique autour pour essayer vraiment de faire en sorte que l'équipe comprenne la raison de ce projet-là. Et l'objectif du programme SIMPLE était d'atteindre une alimentation orale et complète et de réduire la durée de séjour dans l'USIN. Donc voilà, l'analyse, ils ont collecté pas mal de données démographiques, pas mal de données d'alimentation, des comorbidités, etc. Je vous laisse aller voir tout ça dans le papier lui-même. Et on peut passer alors aux résultats. Donc, 605 bébés avec un âge gestationnel de 32 semaines ou moins ont été admis dans l'unité de Nationwide entre juin 2010 et juin 2020. Et tous ont été évalués pour leur potentielle légibilité au programme d'alimentation Simple. Donc, ils ont appliqué leurs critères d'exclusion. Ils en ont dû exclure à peu près 28%, ce qui fait que les 434 restants, qui représentent à peu près 112%, remplissaient les critères d'inclusion. Il y avait 24 sujets à moins de 24 semaines, 197 sujets de 24 à moins de 28 semaines et 213 sujets à 28 semaines de gestation ou plus. L'écomorbidité, le support respiratoire à la sortie, l'alimentation par sonde à la sortie, la pose de tubes de gastrostomie et l'alimentation par sonde à l'âge de 6 mois étaient tous significativement plus élevés quand on avait un âge gestationnel plus bas. Ce qui n'est pas surprenant, et ça va du sens exactement, les enfants les plus immatures, les plus à risque, se retrouvaient avec des sorties plus complexes. Les choses qui sont intéressantes par rapport au programme lui-même, c'est que les étapes d'alimentation étaient atteintes significativement plus tôt, avec un âge gestationnel plus élevé, et les sujets étaient renvoyés à un âge corrigé plus précoce, avec une durée de séjour réduite. Donc évidemment, encore une fois, ça va du sens, les enfants qui étaient plus matures avaient un taux de succès un peu plus élevé. Alors, la corrélation entre le moment de l'atteinte de certaines étapes d'alimentation et l'âge corrigé à la sortie était significative. Une initiation plus précoce d'alimentation entérale et orale était associée avec une sortie plus précoce. Donc ce qu'on voit, c'est que ces étapes-là, l'atteinte de ces étapes d'alimentation, en fait, ça entraînait une atteinte de maturité plus tôt, parce qu'ils mangeaient plus tôt, etc. Et ça entraînait une sortie de l'hôpital plus tôt que prévu. Indépendamment de la gestationnelle à la naissance, les capacités d'alimentation orale étaient maintenues et améliorées après la sortie, mesurées à 6 mois et à un an corrigées.
Grâce à ce programme, la durée de séjour en USIN et un âge corrigé à la sortie sont plus bas et maintenus au fil des ans. Il y a ce graphe qui est assez impressionnant de voir que la durée d'hospitalisation descend de manière significative. Les conclusions du papy sont que l'alimentation à travers ce programme simple a réduit la variabilité, favorisé l'acquisition constante des étapes d'alimentation, c'est-à-dire que si un enfant mangeait par voie orale, a continué à manger par voie orale, on n'a pas retrouvé un enfant avec un tube de gastrostomie à l'âge de 6 mois ou d'un an. La durée de séjour en USIN était prévisible en utilisant les étapes d'alimentation, c'est-à-dire que le plus tôt ces étapes avaient été atteintes, le plus prévisible la sortie pouvait être, et elle était en général plus tôt, l'écomorbidité et la gestationnelle, et la gestationnelle corrigée aux étapes d'alimentation. Donc un papier qui était très intéressant et qui montre qu'en fait que cette approche-là peut être une approche ou à fois indépendante mais aussi complémentaire à un protocole d'alimentation qui peut être mis en place dans un service. Tout à fait. Moi, je pense que justement, comme tu le mentionnes, c'est une approche un peu unifiée et protocolisée qui aide les unités parce que c'est plutôt comme quand il y a énormément de variabilité un peu subjective dans les choix de comment on progresse ces enfants-là sur l'unité, qu'on se ramasse à avoir probablement des patients qui restent longtemps, qui sont alimentés vraiment sur des périodes très prolongées. Donc, c'est une chose d'avoir un protocole d'introduction de l'alimentation, mais c'est également une chose d'avoir un protocole standardisé pour essayer de maximiser leur potentiel oral et donc à travers le décours et de l'hospitalisation en néonatalogie. Et ce qui est bien de cet article, c'est que ça met quand même l'emphase sur l'aspect d'avoir une équipe multidisciplinaire qui évalue ses patients dans leur globalité. Donc, je pense que c'est important, puis c'est évidemment quelque chose qui est souvent rapporté par les parents et les familles comme étant, sur le moyen et le long terme, une problématique très importante. Donc, tout ce qui est en lien avec l'oralité, tout ce qui est en lien avec l'alimentation, chez nos bébés prématurés qui finissent par quitter l'unité néonatale, Vraiment, les capacités orales, ça reste un souci parental super important. Donc, je pense que StarTrick vient rajouter un peu dans ce dossier-là. Et donc, c'est super intéressant. Moi, j'ai beaucoup aimé StarTrick. Moi aussi. Et puis, ce que je veux dire, c'est qu'on essaye tous de créer ces algorithmes, ces protocoles. On dit, voilà, il faut atteindre 3 millilitres Q3 le premier jour, le deuxième jour, et des fois ce que moi je trouve c'est que si un enfant n'atteint pas l'étape qui était prévue ce jour-là, donc un enfant dit ah il est censé passer de 5 à 7 aujourd'hui, 5 à 7 millilitres toutes les 3 heures, on dit ah il n'a pas toléré, ben ces enfants, en tout cas en Amérique on appelle ça, on dit qu'ils sortent du protocole. Et là, ils sortent du protocole et ils se retrouvent un peu dans ce no man's land où on ne suit plus trop grand-chose, on avance tout doucement et ils se retrouvent en retard. Alors que je pense que d'avoir cette idée de dire qu'il y a une fourchette, de dire, bon, ce sera entre telle date et telle date, ça te laisse quand même beaucoup de flexibilité. Et moi, c'est quelque chose que j'aimerais qu'on mette en place dans mon service aussi, de dire, voilà, l'idéal, ce serait que la voie centrale sorte entre telle date et telle date. Mais pas de dire, la voie centrale doit sortir le sixième jour et si elle ne sort pas le sixième jour, ça y est, tu sors du protocole. Et bien, elle a fait ce que tu veux et ça peut durer trois semaines. Exactement. Tout à fait. Bon, super intéressant. Moi, je vais passer au prochain article. C'est un article qui est quand même également sorti récemment dans Pediatrics. Oui. Et c'est « Umbilical cord milking versus delayed cord clamping in infants 28 to 32 weeks, a randomized trial ». Donc, en français, c'est « La traite du cordon ombilical versus le clampage tardif du cordon ombilical chez les enfants entre 28 et 32 semaines, un essai randomisé contrôlé. Et donc, c'est un grand groupe du NICHD, mais entre autres, l'auteur principal, c'est Anoub Kataria de San Diego. Et donc, ça a été publié récemment. Et c'est une étude qui, à vrai dire, est un peu la suite de l'essai randomisé Primode 2, dont je vais parler un petit peu. Les auteurs mentionnent que, je pense qu'on le sait tous, que le clampage tardif du cordon, c'est devenu vraiment le standard pour nos nouveau-nés prématurés et même à terme. Et souvent, on parle d'un délai qui est entre 30 et 180 secondes, mais que de pouvoir faire ce délai de campage du cordon devient beaucoup plus compliqué lorsqu'on a des nouveau-nés qui sont en situation de nécessiter une assistance ventilatoire immédiate, qui sont non vigoureux. Et entre autres, on sait que chez les prématurés, ça peut être difficile parce que l'assistance ventilatoire et le maintien de la régulation thermique sont deux défis importants dans leur réanimation. Et donc, on sait qu'il y a également certains groupes qui ont mentionné l'utilisation de certaines technologies pour pouvoir offrir un soutien respiratoire durant le délai de clampage du cordon, mais qu'effectivement, l'accès à ces outils-là reste très fréquemment non disponible dans plusieurs des centres et que ça nécessite aussi toute une plateforme pour pouvoir faire cela. Et qu'il n'y a pas beaucoup d'études également qui ont regardé c'est quoi l'impact de faire des réanimations lorsqu'on est sur des cordons intacts. Donc, eux, leur intérêt, ils mentionnent que l'étude Prémode 2, c'est une étude qui avait regardé chez les grands prématurés et chez surtout le sous-groupe moins de 28 semaines, l'effet d'un clampage tardif versus l'effet d'avoir une traite du cordon qui est décrit comme étant le fait de traire le cordon non clampé sur le sang, le sang qui est poussé vers le nourrisson de 3 à 4 fois avant qu'on clampe le cordon et qu'on commence notre réanimation. Il mentionne que, bon, ça, ça a été décrit dans certaines études comme pouvant amener un certain niveau de transfusion placentaire vers l'enfant et que dans la première étude pilote, ils ont vu qu'effectivement cette pratique-là avait été associée avec une augmentation de l'hémorragie intracrânienne ou de la mortalité chez les enfants nés prématurants de 23 et 27 semaines, ce qui a fait que l'étude a dû être arrêtée de manière précoce via le comité surveillance des données au grand dam de justement ce qu'on pensait potentiellement nous permettre d'offrir une certaine transition placentaire chez les enfants qui nécessitaient un clampage assez précoce pour but de réanimation.
Et donc, c'est d'un commun accord avec le comité de surveillance des données et le comité d'éthique qu'ils ont décidé de redémarrer l'étude, mais spécifiquement pour le sous-groupe 28 à 32 semaines, pour pouvoir voir si ça serait quelque chose qui pourrait permettre de fournir une transfusion placentaire efficace dans ce contexte d'enfants qui nécessiterait éventuellement des réanimations assez immédiates. Et surtout dans le contexte qu'évidemment, il y a plusieurs comités, organisations mondiales de la santé, comités internationaux de liaison de la réanimation, la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada, américaine, etc., les associations européennes, qui recommandent de continuer ces essais randomisés pour essayer de trouver une solution pour ces patients un peu plus matures. Donc, l'essai initial avait été conçu comme un essai de non-infériorité et mentionnait que la traite du cordon ombilical était non inférieure au délai de clampage du cordon en ce qui concerne l'issue principale d'hémorragie intracrânienne sévère de grade 3 ou de grade 4 ou de décès. Et donc, ils ont maintenu l'essai pour le sous-groupe de 28 à 32 semaines comme étant similaire à le design de l'étude initiale. Et donc, ils ont gardé les mêmes procédures, c'est-à-dire un clampage pendant 60 secondes comparé à une traite 4 fois avant le clampage. Et les issues étaient similaires, c'est-à-dire la présence d'une hémorragie intracrânienne, les décès, la présence d'hémorragie intracrânienne sévère, soit de grade 3 ou 4, mais ils ont également maintenant déplacé l'issue principale comme étant les résultats neurodéveloppementaux à deux ans, pour lesquels on n'a pas encore les résultats, mais vu que c'était une étude financée par le NICHD, il y a eu une demande de donner les résultats préliminaires en ce qui a trait à l'effet composite d'hémorragie intracrânienne ou de décès. Et éventuellement, d'ici deux ans, on devrait avoir aussi les résultats neurodéveloppementaux de cette cohorte. Donc, je vais passer aux résultats. Bon, ils décrivent un peu la calcul d'échantillons, les statistiques, etc. Mais en gros, l'étude globale a dépisté 5998 patients et il faut savoir qu'ils ont fini par enrôler 1201 patients. Et parmi ces 1201 patients, il y en avait 182 qui étaient de moins de 28 semaines qui faisaient partie de l'étude initiale et il y en avait 1019 inclus entre 28 et 32 semaines qui sont rapportés dans l'étude présente. Donc sur ces quelques 1000 patients, on avait 508 dans le groupe de déliclampage du cordon et il y en avait 511 dans le cord milking ou dans la traite du cordon. Et ce qu'on voit, c'est que la majorité d'entre eux, à vrai dire, ont été recrutés lors de la réinitialisation de l'étude. Donc on sait qu'il y avait eu l'étude qui avait été arrêtée précocement, qui incluait 148 patients dans le groupe délai de clampage du cordon et 144 patients dans le groupe de la traite du cordon. Et finalement, 360, donc la majorité dans le groupe délai de clampage du cordon, et 367 dans le groupe de la traite du cordon étaient inclus dans les récentes années. Et donc, il nous présente une panoplie de démographies maternelles et néonatales, bon, petites pour l'âge gestationnel, âge maternel, poids à la naissance, sexe, présence de transfusions maternelles, pH du cordon, etc., raison de la prématurité, et pas mal tout est assez balancé, il n'y a pas vraiment de grosses différences. Donc, vais aller tout de suite au résultat de l'issue primaire qui est notre intérêt. En tout cas, les résultats de l'issue de cette étude qui était précoce, donc ce n'est pas les résultats neurodéveloppementaux, mais si on regarde les mortalités et les hémorragies intracrâniennes sévères, en gros, il n'y a aucune différence. On parle dans le groupe trait du cordon de 7 patients sur 511, soit 1%, et dans le groupe délégué de clampage du cordon, on parle de 7 patients sur 508, donc 1%. Donc c'est 1% versus 1%, il n'y a aucune différence. Ils ont ensuite de cela divisé les hémorragies intracrâniennes sévères, la mortalité, ou peu importe le niveau d'hémorragie intracrânienne, et encore une fois, il n'y a aucune différence. Donc, severe IVH, donc les hémorragies sévères, moins de 1% versus 1%, mortalité 1% versus 1%, donc vraiment des très très petits chiffres. Puis finalement, quand on regarde toute catégorie d'hémorragie intracrânienne ventriculaire chez ces prématurés, on parle de 60 patients comparé à 64 patients et donc 12% comparé à 13% et donc aucune différence entre les deux groupes, ce qui en gros satisfait l'hypothèse de non-infériorité pour ce groupe entre 28 et 32 semaines. Ils ont également regardé l'hémoglobine et l'hématocrite et ça, ils mentionnent tout de même qu'ils n'avaient pas la disponibilité des données pour toute la heures de vie, ce qui vient rassurer sur l'effet de cette transition. Donc, en globalité, ce qu'ils mentionnent, les auteurs, c'est que c'est le plus grand essai clinique randomisé à ce jour qui comparait la traite du cordon médical au clampage tardif du cordon chez ces nourrissons prématurés entre 28 et 32 semaines et qu'il n'y avait aucune différence observée dans le critère composé de l'hémorragie intraventriculaire sévère ou le décès et que les valeurs d'hémoglobine et d'hématocrite sont équivalentes. Et donc, est-ce que ça pourrait devenir ou constituer une alternative intéressante chez les patients qui ne pourraient pas avoir de délai de clampage du cordon ? On parle ici de patients qui ne font pas d'efforts respiratoires, qui ont besoin de réanimation précoce. Et donc, chez ces patients-là, le clinicien pourrait potentiellement opter pour faire cette traite de quatre coups avant le clampage du cordon afin de maximiser une transfusion. Mais je pense qu'il faut se rappeler qu'on n'a pas encore les résultats et les issues à long terme. Et donc, à long terme, en tout cas à deux ans. Donc, je pense que ça va être quand même intéressant de voir est-ce qu'il y a un effet à deux ans. Moi, je ne m'attends pas d'un très grand effet à deux ans, mais bon, au moins, ça sera un effet de sécurité. Je ne sais pas si toi, dans ta pratique, tu considérais cela des fois chez ces bébés un peu plus matures qui vont avoir un clampage nécessaire. Moi, je ne l'ai jamais vu, je n'ai jamais fait ça. Non, pas vraiment. Ce qui est à disposition aujourd'hui en termes de preuves cliniques, il n'y a pas grand-chose. Donc, on n'utilisait plus du tout ça. Mais moi, ce que je trouve, c'est un papier qui est très important, qui est très intéressant. Mais je vais quand même... Je connais Anouk, c'est quelqu'un de très sérieux. Et le groupe qui est là dans ce papier, c'est vraiment des gens... C'est vraiment la crème de la crème.
Donc, on parle de comparer le clampage retardé et la traite du cordon. Donc, on compare deux choses. On n'est pas en train de... On n'est pas en train de... Et c'est une étude de non-infériorité. Et c'est une étude qui prend en compte les enfants de 28 à 32 semaines. Donc déjà, il va falloir se calmer dès le début, de ne pas aller commencer à traiter le cordon d'un bébé de 22 semaines, parce que ce n'est pas ce qu'ils sont en train de montrer. D'ailleurs, les auteurs le mentionnent très bien dans la discussion. Mais ce que je trouve très intéressant, toujours, c'est de dire que très souvent, on a des patients qui naissent et le clampage du cordon ombilical, c'est quelque chose qui est dans la juridiction de l'obstétricien. Et donc, s'il y a une hémorragie, s'il y a quelque chose et qu'il faut intervenir tout de suite et que l'obstétricien veut, entre guillemets, se débarrasser du bébé rapidement parce que la mère a besoin d'attention urgente, moi je trouve que c'est très bien de savoir que si je n'ai pas pu le clamper de manière retardée, j'ai l'opportunité de faire une traite pour ces enfants-là. Après, je pense qu'il va être intéressant de voir est-ce que l'un plus l'autre, ce sera beaucoup de combinaisons après qui peuvent se passer, de dire est-ce que je peux refaire un clampage retardé et une traite de cordon ombilical en plus, ça, ça va être intéressant. Mais je trouve que déjà, ça démystifie beaucoup le principe de dire que si tu fais une traite du cordon ombilical, tu vas entraîner une hémorragie intraventriculaire et donc, voilà, mauvais double-deur. Je suis tout à fait d'. Et je pense aussi, il faut mettre en perspective nos auditeurs. Il y a des opportunités que des fois, peu importe, on ne va pas être capable de faire soit une traite ou soit un délit de clampage. Je donne des exemples. Par exemple, parce que la technique qu'ils ont étudiée, c'est vraiment le bébé est connecté au placenta, tu trais quatre fois, tu n'as pas encore clampé, tu trais quatre fois vers le bébé, dans les premières vingt secondes, ça va prendre à peu près vingt secondes, et ensuite tu clampes. Mais il y a des situations, par exemple, le placenta, il est déconnecté complètement, ou le placenta, il y a une rupture placentaire, ou il y a une rupture utérine, ou le placenta, l'obstétricien, si c'est des placentas antérieurs et que c'est une césarienne, malheureusement, il est passé à travers le placenta et il a coupé le placenta. Je ne suis pas sûr qu'il y a beaucoup de cliniciens, que ce soit l'obstétrique ou la néonate, si des fois les néonatologistes participent à cela. Parce que nous, chez nous, on se scrub avec les obstétriciens durant la naissance des bébés, du moins en bas de 28 semaines. J'avoue, entre 28 et 32, on ne fait pas ça, mais du moins en bas de 28 semaines, on scrub avec eux. C'est sûr que quand on coupe à travers le placenta pour aller chercher ce nouveau-né-là, je ne suis pas sûr qu'il va être très chaud à l'idée de faire un petit 20 secondes, de lui montrer un petit peu la corde, parce que la mère est en train de s'hémorragier, et le bébé probablement aussi. Ou des fois, tu as le bébé qui est complètement asphyxié parce que tu ne sais pas depuis quand le placenta est complètement détaché ou il est coincé. Donc, il y a peut-être aussi, mais il y a des situations où finalement, on voit un bébé sortir, il est moribond ou du moins, il est peu actif. Le placenta a l'air quand même connecté. Il y a encore des pulsations du cordon ombilical. Peut-être, chez ce patient-là, entre 28 et 32 semaines, ça vaudrait la peine faire ce cas de coup. Maintenant, c'est difficile à dire parce que tout ce qu'on a prouvé, c'est qu'il n'y a pas plus d'hémorragie intracrânienne et qu'ils ont des autodémoglobines. Est-ce que finalement, on ne les a pas comparés à un groupe chez qui on n'a rien fait ? On assume que, parce qu'on le sait que le délétre en place du cordon, ça améliore le devenir de ces patients-là. Donc, on assume que finalement, la même technique, vu qu'il n'y a pas d'hémorragie intracrânienne, nous donne aussi les effets bénéfiques. Mais finalement, on ne sait pas si ça donne ces effets bénéfiques. Mais ça reste rassurant chez ce sous-groupe 28-32 semaines, ça donne peut-être une alternative de se dire, chez ce sous-groupe, est-ce que je perds quelque chose au point de vue sûreté de faire cela si j'ai une opportunité et ce quelques 20 secondes pour pouvoir faire cette traite alors que je sais que... Et c'est sûr que je ne veux pas que nos auditeurs commencent à dire, on va aller commencer à faire ça chez un 25 semaines parce que clairement, ce n'est pas ce que cette étude fait. Et d'ailleurs, l'étude initiale avait démontré un souci chez ces patients de moins de 28 semaines. Et je pense qu'il faut rappeler aux auditeurs que du moins les résultats qu'on a aujourd'hui d'études randomisées contrôlées chez les groupes de moins de 28 semaines, il y a un souci de sûreté qui a été décrit dans les études initiales et donc on ne peut pas la recommander. Mais l'étude sur les 28-32 semaines vient quand même apporter un petit peu de nuance pour ce groupe et je pense que ça reste intéressant. Oui, parce qu'il y a toujours après des gens qui vont vouloir extrapoler un petit peu les choses. D'accord. La dérive de la science. La dérive thérapeutique, exactement. Moi, je vais présenter un dernier article que j'ai lu dans le journal de pédiatrique, Journal of Pediatrics, qui est un article qui s'appelle, je vais vous lire la traduction du titre en français, qui s'appelle l'enfant irritable, je crois, le nourrisson irritable en unité de soins intensifs néonatales, facteur de risque et biomarqueur de la maladie de reflux gastro-œsophagien. Alors, c'est un papier... Ah, le fameux reflux, c'est comme la... C'est une plaie, c'est la plaie de la nonatologie. C'est hyper dur. C'est pour ça que j'ai voulu le faire, parce que c'est quelque chose qui est toujours présent. On en parle tout le temps. Et cet article était assez impressionnant. Donc, en fait, ils font la différence entre le reflux gastro-sophagien pathologique et physiologique. Donc, évidemment, tous les nourrissons ont une composante de reflux gastro-sophagien, parce que le sphincter n'est pas bien, il reste un peu dilaté. Bref, peu importe, on connaît tous cette idée-là. Et le problème qu'il y a, c'est que la définition d'un reflux gastro-sophagien pathologique, c'est resté problématique, ça reste flou, on n'a toujours pas de bons critères, et les médec ont du mal à diagnostiquer et encore plus après à décider de prescrire ou pas des traitements pour ces symptômes-là.
Et donc c'est pour ça qu'il y a peut-être un besoin de comprendre un petit peu mieux ce qui se passe. Et surtout, quand on parle de diagnostic qui implique des signes cliniques comme l'irritabilité d'un enfant ou cette, comment, je ne sais pas exactement comment, mais tu sais, ce cambrage du dos un petit peu, où il cambre un petit peu au niveau du dos. Il sarque. Il sarque, exactement. Donc ça, c'est des choses que nous, on voit de manière clinique, au chevet du patient, on dit, ah ouais, ça c'est un reflux pathologique, évidemment, et on ne sait pas si c'est vraiment vrai tout ça. Et tous ces facteurs-là entraînent la prolongation de la durée d'hospitalisation, il y a un fardeau économique accru, bref. Donc je vous passe un peu l'intro parce qu'on est un peu à la fin de l'épisode, mais l'objectif de l'étude, en fait, c'est d'examiner les facteurs de risque potentiels, les comorbidités et les caractéristiques du reflux en relation avec les symptômes d'ARC et d'irritabilité, comme ils appellent ça eux. Donc, ARC, là, c'est le cambrage du dos et l'irritabilité du patient, ça, ça n'a pas besoin d'être défini, ainsi que les résultats cliniques chez les nourrissons. Donc, en fait, ce qu'ils ont fait, c'est qu'ils ont les données de tests de pH impédance de 24 heures ont été analysées de manière rétrospective chez des nourrissons qui étaient en unité de soins intensifs néonatales et qui ont été orientés vers le programme d'alimentation des nourrissons de Nationwide Children, l'hôpital dans l'Ohio. Je ne sais pas pourquoi, c'est une coïncidence que les deux articles que j'ai pris aujourd'hui viennent de Nationwide. C'est un groupe qui publie beaucoup. Mais donc, ce que je veux dire par là, c'est que numéro un, ils évaluent ça avec un test de pH impédance. Donc, c'est pour ceux qui ont besoin d'un petit rappel. Le test, les probes et les sondes de pH, en fait, elles mesurent le changement d'acidité au niveau de l'œsophage, ce qui est une des manières de diagnostiquer le reflux pathologique. Ce n'est pas la meilleure parce que des fois, il y a beaucoup de reflux qui est non acide, comme on dit, qui est neutre. Donc, ça ne capture pas toutes les instances de reflux pathologique. Mais il y a aussi la sonde d'impédance qui mesure le changement de la résistance dans l'œsophage et qui, ça, est considéré par beaucoup comme l'étalon au niveau du diagnostic du reflux gastro-osophagien pathologique. Donc en fait, ce qui est très intéressant déjà, c'est qu'on parle d'enfants qui ont été évalués de manière assez poussée et qui arrivent en référé vers un centre spécialisé dans l'OIO. Donc on parle de patients vraiment peut-être les plus malades. On ne parle pas d'un enfant qu'un jour on a vu un petit peu le bébé crier après une tétée et qu'on a dit oh là là, il faut qu'il fasse tester. Non, on parle d'enfants qui ont sûrement posé beaucoup de problèmes à leurs cliniciens. Donc c'est une population assez sélective. Le critère d'inclusion, que ce soit des enfants qui aient eu ce test de cette sonde de pH impédance de 24 heures entre le 1er juin 2012 et le 31 mai 2020, avec plus de 18 heures de données de pH impédance exploitables et des valeurs d'indices de reflux acides. Donc c'est un index, l'index de reflux d'acide, le nombre d'événements de reflux, l'impédance basale et distale, et les probabilités associées aux symptômes enregistrés. L'intervention, comme on a dit, c'était cette sonde de pH impédance de 24 heures. Le principe d'arc fréquent et d'irritabilité, en fait, ça a été défini comme, ils ont utilisé en fait un seuil de 72 événements dans une période de 24 heures. Ce qui me paraît énorme, de déterminer que pendant 24 heures, le bébé, il a plus de 72 événements dans lesquels il a le dos qui se cambre, il a un peu d'irritabilité. Mais en fait, ils avaient publié sur ce sujet-là auparavant, ils avaient montré que dans les cas de maladies prouvées, c'était le chiffre qui permettait un peu de discerner entre les deux. Donc ils ont ramené ça ici dans ce papier. Ils ont examiné divers résultats cliniques et la définition des résultats cliniques était divisée de la manière suivante. Il y avait la définition du reflux gastro-osophagien acide. Là, on parlait d'un reflux qui était vraiment avec un pH de moins de 4 qui se passait pendant une durée de plus de 5 secondes et c'était défini comme un reflux d'un bolus rétrograde indiqué par une baisse de 50% de l'impédance commençant dans le canal Z6 c'est les différentes probes dans la sonde il Il y avait aussi l'indice de reflux d'acide, donc ça c'était le pourcentage de temps dans l'étude pendant les 24 heures pendant lequel l'œsophage était exposé à un degré d'acidité. Et le reflux gastro-œsophagien pathologique acide était considéré comme un index de plus de 7%. Les caractéristiques d'impédance ont été analysées pour le nombre total par jour d'événements ascendants, le nombre total d'événements liquides gazeux mixtes et acides avec un pH de moins de 4, et l'impédance basale distale, marqueur de l'intégrité de la muqueuse oesophagienne qu'ils ont catégorisé en trois parties. Bref, on passe au résultat parce que c'est ça qui intéresse tout le monde. Donc, ils avaient 516 nourrissons qui sont nés à un âge stationnel médian de 30 semaines, qui ont été évalués à un âge post-menstruel médian de 42 semaines à peu près, à l'aide de la méthode de pH impédance et de données provenant de 10 423 heures d'enregistrement. Donc, ce qui est très intéressant, c'est que la figure numéro 1 dans le papier, la figure numéro 1 montre la combinaison possible d'événements d'irritabilité ou d'arches du dos et d'événements de reflux de bolus sur la sonde de pH impédance. Et ce qu'ils montrent, c'est que seulement 11,1% des événements d'Arche et d'irritabilité étaient associés à un reflux de bolus. Donc, à peu près 80% des événements d'Arche et d'irritabilité Sous-titrage Société Radio-Canada Je t'ai perdu. Ouais. À quel moment tu m'as perdu ? Euh... Tu décrivais la définition quelque chose et ça finit avec ascendant. D'accord. Euh... D'accord. D'accord. Bon, ça, je couperai ça. D'accord, on va passer aux résultats parce que c'est ça qui intéresse tout le monde. 516 nourrissons nés à un âge essentiel médian de 30,1 semaines ont été évalués. Ils avaient un âge postmenstruel médian de 42 semaines à peu près. Et ils avaient des données de pH impédance qui provenaient de 10 423 heures d'enregistrement.
Et ce qu'ils ont vu, c'est que seulement 11% des événements d'arches et d'irritabilité étaient associés à un reflux de bolus. Donc c'est quand même assez incroyable de dire que dans 90% des cas, ça n'est pas associé. Pour le reflux acide, les événements d'arche et d'irritabilité ont montré une sensibilité de 8%. La spécificité ne détectant pas le reflux d'acide ou d'arche et d'irritabilité, c'est de 94%. Les valeurs prédictives positives pour les arcs et irritabilité, c'était de 17% pour le reflux de bolus et de 16% pour un reflux acide. Encore une fois, on parle d'un reflux d'un bolus n'est pas nécessairement acide. C'est ce qu'on a défini auparavant. Et avec des valeurs prédictives négatives de 87% pour le reflux à la fois acide et le reflux de bolus. Donc, assez incroyable de voir ces résultats-là. Il y a pas mal de choses sur la durée des événements, etc. Mais je sais qu'on arrive un peu à la fin, donc je vais sauter ça. Les comparaisons ajustées des biomarqueurs du reflux gastro-œsophagien pathologique et de la prévalence des caractéristiques cliniques ont été réalisées entre les nourrissons qui avaient ou à la fois 72 événements d'archidirritabilité par jour ou moins de 72. Et ces résultats-là, ils sont montrés dans une figure qui est assez impressionnante, qui est la figure numéro 2. Donc déjà, numéro 1, aucun des biomarqueurs du reflux pathologique d'acide n'a été attribué aux événements fréquents d'archidirritabilité. Donc ça, c'est assez important. Mais les nourrissons présentant une corrélation symptomatique avec le reflux de bolus, avec tout symptôme ou signe, étaient plus susceptibles d'avoir des événements fréquents d'arche et d'irritabilité. Ce qui veut dire que déterminer si un événement d'irritabilité ou de cambrage du dos est associé avec un reflux pathologique, c'est très difficile. Mais un enfant qui a un reflux de bolus, en tout cas, se présente plus souvent avec un symptôme d'archidirritabilité. Donc, en fait, c'est un peu difficile de déterminer parce qu'il faut avoir fait avoir fait le test avec la sonde. Les conclusions du rapport, c'est que de ces données-là provenant de 515 nourrissons, confirment que le reflux gastro-œsophagique acide est peu susceptible d'être la cause principale des arcs et de l'héritabilité chez les nourrissons et que des facteurs tels que l'immaturité ou une neuropathologie peuvent être des éléments qui entrent en jeu. Ça, c'est un des résultats que je n'ai pas mentionné, mais qu'on mentionne maintenant. Par conséquent, les cambrages de dos, l'irritabilité à elle seule ne devrait pas être une préoccupation pour les parents ou pour les médecins lors du diagnostic de reflux pathologique chez les nourrissons. C'est trop peu sensible pour être un facteur déterminant. Bien que des études de pathophysiologie future soient nécessaires, ces informations devraient permettre, en tout cas selon eux, de réduire l'utilisation des thérapies pharmacologiques et peut-être de raccourcir la durée afin de prévenir des effets indésirables. Je trouvais que c'était un papier vachement intéressant. Je vous répète, 11% d'événements d'irritabilité ou de cambrage du dos qui sont associés avec un reflux de bolus. C'est quand même assez incroyable. Alors nous, on se fait appeler tout le temps, on se fait dire tout le temps, ouais, il cambre par en arrière, il est irritable, il crie, est-ce qu'on peut mettre les médicaments, est-ce qu'on peut augmenter le temps de gavage, est-ce qu'on peut... Alors toute la soupe de différentes solutions, mettre des laits ultra hydrolysés ou du fortucien ultra hydrolysé ou faire des diètes chez la mère. En tout cas, tellement de différentes avenues pour essayer de diminuer ces symptômes et finalement, probablement qu'il n'y a aucun de ces symptômes qui sont liés vraiment avec du reflux. Donc, c'est quand même intéressant de voir cela. Moi, en tout cas, j'ai envoyé cet article à notre table de concertation sur le reflux parce qu'on a un petit groupe qui travaille là-dessus dans notre unité. Et je pense que ça vaut la peine de se poser la question des fois, est-ce que finalement, on est un peu trop interventionniste ? Parce que ça peut avoir un impact de demander à une mère de changer complètement sa diète ou d'introduire certains médicaments qui ont certains effets secondaires. Donc, il faut être quand même conscient de cela. Il y a probablement une place quand même importante au reflux chez certains de ces patients-là, mais d'après moi, on médicalise quand même une certaine proportion qui, selon cette étude, du moins, nous démontre que finalement, ce n'est pas vraiment du reflux qui cause tout ça. En tout cas, c'est mon interprétation de la chose. Oui, et puis, de faire ce test-là, avec la sonde et tout, c'est pas évident. Il faut avoir une équipe spécialisée. C'est très dur, et donc c'est pas mal d'avoir l'opportunité d'avoir une équipe comme ça qui rapporte leurs résultats et de voir un peu quelles sont leurs expériences. Et encore une fois, on parle pas d'enfants pris au hasard, on parle d'enfants qui ont été référés au centre spécialisé. Donc moi, j'imagine que... Après, je pensais à ça après coup et je me disais que c'est peut-être à double tranche. C'est-à-dire que soit il s'agit là d'enfants qui ont vraiment des symptômes assez prononcés, donc tu dis que ce n'est pas quelque chose, ah ouais, il y a une personne qui a vu le bébé crier un jour, c'est quand même assez prononcé, donc ils sont renvoyés. Mais d'un autre côté aussi, tu peux te demander après, oui, bon, si ils n'arrivent pas à être managés au niveau de la réa, peut-être qu'il y a d'autres choses aussi. Mais, il faut savoir que dans les critères d'exclusion de l'étude, il y avait qu'ils étaient exclus s'ils prenaient un inhibiteur à la pompe à protons lors de l'évaluation. Alors après, c'est difficile de savoir. Est-ce qu'ils avaient déjà essayé d'être traités par le passé et ça avait échoué, et qu'au moment du transfert vers cette équipe-là, ils n'étaient plus sous ce médicament. Bref, tout ça, c'est un peu à prendre en compte. Mais bon, est-ce qu'il y a aussi un biais de sélection qui s'est passé où ceux qui ont été traités un peu de manière empirique en réa, ils ont été traités, etc. Je ne pense pas, mais c'est quelque chose encore une fois qui va rester quand même dans nos têtes. C'est sûr qu'un hôpital comme Nationwide Children, je ne veux pas qu'on ait transféré là-bas, c'est comme le goulot, c'est comme l'entonnoir vraiment de toutes les populations les plus à risque. Donc, c'est sûr qu'il y a un biais de sélection dans le contexte que ce sont des patients qui sont très à haut risque. Mais l'autre chose qu'il faut garder en perspective, que ça reste quand même des patients qui ont été investigués pour ce qui, probablement, le clinicien pensait être vraiment du reflux.
Ça ça se fait pas tous les jours chez tous les bébés. Et donc, d'après moi, c'était quand même des bébés qui partaient à la base avec des grands symptômes cliniques et que finalement, ces biomarqueurs et ces outils qui sont des étalons d'or pour le diagnostic du reflux ont démontré que malgré le haut risque clinique de symptômes de reflux, c'est seulement 1 sur 10 qui finalement avaient vraiment du reflux pathologique. Donc, ça reste quand même des données importantes. Je ne sais pas si c'est généralisable, mais du moins, c'est quelque chose qui vient me questionner sur nos propres pratiques de peut-être se jeter un peu vite sur certaines des thérapies sans finalement avoir des données franches ou une confirmation franche que finalement il y a vraiment un élément pathologique à la chose. Maintenant, c'est vrai que dans la pratique de tous les jours, si on a un bébé qui semble stagner sur le point clinique de par nos évaluations un peu des fois subjectives et qu'on finit par lui démarrer des médicaments ou faire des interventions non médicamenteuses et que ça finit par aider le bébé, c'est quand même un succès. Mais la question reste que ça se pose, que c'est quand on commence à escalader les thérapies, c'est quand on commence à escalader les différentes interventions qu'on va faire, quand on commence à devoir faire même des interventions chirurgicales, comme on parle de fond d'eau, on parle de gastrostomie, etc. pour certains de ces patients-là. Donc là, c'est quand on commence à se poser des questions que, est-ce que, finalement, on ne devrait pas pousser un peu plus l'investigation de ces patients-là ? Donc, je pense que cet article vient solliciter ces questionnements-là et je pense que c'est quand même intéressant. Et donc, je pense que pour nos auditeurs, pour moi, la leçon, ça revient que quand j'ai un patient devant moi, c'est vraiment de prendre en compte son ensemble et que peut-être finalement, de ne pas tout de suite tomber sur le réflexe de dire c'est le reflux qui cause ça, c'est le reflux qui est vraiment l'élément dommageable dans cette situation-là. Donc super intéressant. Donc Ben, je pense qu'on n'a pas d'autres articles pour aujourd'hui ? non on n'est plus on est dans les arrêts de jeu donc on n'est pas dans les bains de l'eau mais c'était super intéressant Gabriel cet épisode va sortir et on a pas mal d'entretiens donc on a l''entretien avec Misha Mfwana qui est sorti au précédent et le prochain épisode qui va sortir, ce sera encore un entretien, cette fois-ci avec Dr Pia Wintermark de Montréal sur la recherche en neuroneonates. Donc c'était une interview vachement intéressante. Et voilà. Et on se voitresse necupodcasts.gmail.com Vous pouvez contacter l'émission sur les réseaux sociaux ou directement à travers notre site internet www.lincubateur.org Ce podcast ne doit pas être interprété comme un conseil médical. Si vous avez des préoccupations d'ordre médical, veuillez consulter votre médecin ou professionnel de santé. Merci.
Bonjour et bienvenue à Balado Critique, club de lecture médicale. Bonjour à tous et bienvenue au 62e balado de Balado Critique, club de lecture médicale. Une balado de diffusion mensuelle qui analyse les études d'impact majeur en médecine interne et en médecine familiale. Je suis le Dr Luc Lantier, professeur à la Faculté de médecine et des sciences de la santé de l'Université de Sherbrooke et spécialiste en médecine interne générale. Sous-titrage Société Radio-Canada balado aujourd'hui en votre compagnie. Et aujourd'hui, nous allons discuter de bêta-bloquants post-infarctus du myocarde. Mais avant de commencer, allons-y de notre habituelle revue des nouvelles médicales. Pour commencer, le Wegovi, qui est le sémaglutide à dose de perte de poids dont nous avions parlé au balado 59 avec l'étude Select, est maintenant disponible au Canada depuis le 6 mai. Reste à voir quelles seront les modalités de remboursement au Québec pour ce médicament qui devrait coûter environ 400 $ par mois. Sous-titrage Société Radio-Canada peu de traitements disponibles. Enfin, le vaccin contre le zona Shingrix est maintenant gratuit au Québec pour les personnes de 75 ans et plus, et ce, depuis le 1er mai. Avant de commencer la discussion principale, voici le Quiz Clinique. Alors, la question de ce mois-ci est la suivante. Combien de temps après un infarctus du myocarde traité par intervention coronarienne percutanée, un conducteur de véhicule privé peut-il conduire s'il a une fraction d'éjection du ventricule gauche normale au Canada? A. 48 heures. B. 7 jours. C. 2 semaines. D. 4 semaines. La réponse à la fin du balado. Alors, de retour à la discussion principale, avant de commencer, juste vous mentionner que je n'ai pas de conflit d'intérêt et je remercie le Dr Michel Cochon, professeur en médecine familiale à l'Université Laval, membre du comité scientifique de balado critique, club de lecture médicale et créateur du didacticiel d'auto-apprentissage en ligne de lecture critique infocritique pour sa participation à l'analyse de l'étude. Alors, l'étude discutée ce mois-ci s'intitule Beta Blockers After Myocardial Infraction and Preserved Ejection Fraction, ou l'étude Reduce AMI, qui a été faite par le Dr. Indy King, école laboratoire, et qui a été présentée au congrès de l'American College of Cardiology le 7 avril est publié dans le New England Journal of Medicine en version papier, le 18 avril 2024. Un essai clinique fait pour répondre à la question clinique suivante. Chez les sujets ayant subi un infarctus du myocarde, qui ont eu une coronarographie et qui ont une fraction d'éjection du ventricule gauche préservée, est-ce qu'un traitement par bêta-bloquants chez les sujets avec insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite est bien documentée. Des essais cliniques ont également démontré que la thérapie par bêta-bloquants à long terme, donc d'une durée de 1 à 3 ans après un infarctus du myocarde, réduit la mortalité d'environ 20%, avec des NNT d'environ 20, mais sont aussi associés, les bêta-bloquants, avec des effets indésirables. Cependant, ces résultats proviennent d'essais cliniques comprenant principalement des patients ayant subi de gros infarctus du myocarde avec une dysfonction systolique du ventricule gauche menée principalement dans les années 1980. Et cette époque précède les avancées telles que les troponines cardiaques à haute sensibilité, les interventions coronariennes percutanées, les agents antithrombotiques, les statines à haute dose et les antagonistes du système rénine angiotensine-aldostérone. On sait que le dernier essai clinique randomisé d'envergure avec les bêta-bloquants de plus de 2000 patients, c'était l'essai clinique COMIT qui avait été fait chez 45 000 patients chinois, qui avait été publié en 2005. C'était surtout des infarctus duies de reperfusion moderne, les bêtas bloquants à long terme chez les patients ayant subi un infarctus aigu du myocarde avec une fraction d'éjection du ventricule gauche préservée dans des essais cliniques randomisés contemporains avec une puissance suffisante sont clairement déficientes. Une revue Cochrane de 2021 a d'ailleurs souligné la nécessité de nouveaux essais cliniques dans cette population de patients pour répondre aux pratiques cliniques actuelles. Malgré le manque de bénéfices clairs des bêtas bloquants avec l'approche contemporaine, les lignes directrices actuelles recommandent encore fréquemment l'utilisation de bêtas bloquants après un infarctus du myocarde. Les recommandations de l'ACC AHA de 2013 et 2014 disent de donner des bêtas bloquants à l'absence de contre-indications et que c'est raisonnable de continuer si la fraction d'éjection du ventricule gauche est normale. C'est une recommandation de classe 2A de niveau C. Et en Europe, les recommandations de 2017 et 2023, les bêtas bloquants sont recommandés évidemment s'il y a une fraction d'éjection du ventricre gauche inférieure ou égale à 40 % ou si le patient a fait un infarctus du myocarde avec surélévation du segment ST en l'absence de contre-indication, surtout s'il y a une insuffisance cardiaque ou une dysfonction ventriculaire gauche. Ça, c'est un niveau 1. Et on dit que les bêta-bloquants sont à considérer chez tous les patients avec syndrome coronarien aigu. Ça, c'est une recommandation de classe 2A niveau B. D'où l'importance de l'essai clinique Reduce AMI et sa pertinence dans la pratique actuelle en cardiologie. Pour ce qui est de la méthode de l'étude, le devis d'un essai clinique randomisé en groupe parallèle ouvert de phase 4 pragmatique fait à l'aide d'un registre. Le registre dont on parle, c'est le registre SWEDART. SWEDART, c'est un registre qui a été établi en Suède en 2009 à la suite de la fusion de quatre registres de santé en cardiologie. Ce registre collecte des données sur les soins cardiovasculaires depuis 1990 et fournit des informations précises sur les soins cardiovasculaires en Suède et est une source précieuse pour faire de la recherche. Le but du registre SWEDART est d'améliorer les soins de santé basés sur la médecine factuelle et d'en améliorer l'efficacité. Les patients suédois des hôpitaux participant au registre avec MCAS et infarctus du myocarde ont de l'information clinique inclue dans ce registre et l'essai clinique REDUCE-AMI a travaillé avec ce registre pour se réaliser. La population étudiée, c'est 5020 adultes qui ont subi un infarctus du myocarde de type 1 de 1 à 7 jours avant la randomisation, ayant eu une coronarographie qui montrait au moins une sténose coronarienne significative, qui ont une fraction d'éjection du ventricule gauche de 50% et inclus dans l'étude ont été exclus de l'étude parce qu'ils n'étaient pas participants au registre national.
Et la dose visée, c'était métoprolol 100 mg dié ou bisoprolol 5 mg dié. Et les sujets déjà sous bêta-bloquants qui étaient randomisés dans le groupe sans bêta-bloquants devaient être sevrés de leur bêta-bloquant sur 2 à 4 semaines. Le comparateur, c'est de ne pas donner de bêta bloquant, donc il n'y avait pas de groupe témoin placebo. L'objectif ou le critère de jugement principal, c'est un composite de décès de toute cause ou de nouvelles infarctus du myocarde. Il y avait plusieurs critères de jugement secondaire, comme le décès de toute cause, le décès d'origine cardiovasculaire, l'infarctus du myocarde, l'hospitalisation pour fibrillation auriculaire ou insuffisance cardiaque. Il y a aussi eu des critères de sécurité qui étaient l'hospitalisation pour bradycardie, pour bloc auriculo-ventriculaire de deuxième ou troisième degré, pour hypotension syncope ou implantation d'un pacemaker, l'hospitalisation pour asthme ou maladie pulmonaire obstructive chroniques et l'hospitalisation pour l'accident vasculaire cérébral. Par ailleurs, l'angine de poitrine et la dyspnée après quelques semaines de traitement étaient aussi considérées des critères de jugement secondaire qui ont été évalués dans l'étude. Et ces données provenaient du registre SWEED-ART et des registres nationaux. Pour ce qui est de l'analyse statistique, pour ce qui est du calcul de la taille d'échantillon, les chercheurs ont supposé que le taux du composite de décès, toute cause et de nouvelles infarctus du myocarde serait de 7,2 % an dans le groupe sans bêta bloquant, et une réduction de 16,7% du risque dans le groupe des bêta bloquants correspondant à une diminution absolue du risque de 1,2% par année, était considérée comme une différence minimalement cliniquement significative. Et ce changement a été apporté au protocole en juillet 2021. Et pour détecter un rapport de risque de 0,75 avec une puissance de 80%, un niveau de signification bilatérale de 5%, les chercheurs ont calculé que 379 événements du critère d'évaluation primaire étaient nécessaires et donc avec chiffres qu'ils atteindraient avec l'inscription d'environ 5000 patients. Les analyses ont été faites par intention de traiter et les critères de jugement secondaire n'ont pas été ajustés pour la multiplicité des analyses et sont donc exploratoires. Les analyses de ce groupe étaient pré-spécifiées selon l'âge, le sexe, la présence ou non d'hypertension, de diabète, d'insuffisance rénale, d'antécédents d'infarctus, de maladies pulmonaires obstructives chroniques, de bêta-bloquants à l'admission, systémie versus non-systémie, remascularisation complète ou non ou présence ou antécédents de fibrillation auriculaire ou non. Pour ce qui est du contexte de l'étude, le suivi médian, c'était 3,5 ans. Les patients ont été randomisés de septembre 2017 à mai 2023 et suivis jusqu'à novembre 2023. Le suivi des patients a été complet chez 99,7% des patients. Il y a juste 13 patients qui ont émigré ou retiré leur consentement. L'étude a été faite dans 45 centres de Suède, Nouvelle-Zélande et d'Estonie. Le financement, c'est une étude qui a été subventionnée par le Conseil de recherche de Suède et autres. Pour ce qui est du flot des participants, on ne sait pas combien de patients ont été évalués, on ne sait pas combien ont été exclus, mais on sait, comme on disait, qu'il y en a 5 020 qui ont été randomisés. Pour ce qui est des caractéristiques des patients, donc le portrait type des patients prenaient un bêta-bloquant. La coronarographie a révélé une maladie monotranculaire chez 55% des patients, bitranculaire chez 27% ou étritranculaire ou du tronc commun chez 17%. L'intervention coronarienne percutanée a été réalisée chez 95,5% des patients et un pontage ortho-coronarien chez 3,9% des patients, ce qui fait qu'on a eu une revascularisation chez 99,3% des patients. À la sortie de l'hôpital, 97% des patients prenaient de l'aspirine, 96% un inhibiteur du récepteur P2Y12, 80% un inhibiteur de l'enzyme de conversion ou un agoniste des récepteurs de l'angiotensine et 99% des patients prenaient une statine. Et sur les 5020 patients randomisés, il y en avait 4788 qui provenaient de Suède, 95%, 1% venaient de Stony et 4% de Nouvelle-Zélande. Pour ce qui est des caractéristiques des patients, les groupes étaient comparables. On a noté que les patients étaient enrôlés dans l'étude en moyenne deux jours après l'admission à l'hôpital. Et sur les 2508 patients assignés au groupe bêta-bloquant, il y en a 62 % qui prenaient du métoprolol et 38% du bisoprolol. Pour le métoprolol, la dose initiale était de 50 mg et la dose médiane était de 100 mg. Et pour le bisoprolol, la dose initiale était de 2,5 et la dose cible a été de 5 mg. Et pour ce qui est des patients qui ont participé aux visites de suivi du registre SWEED-HART et dont les données sur le traitement par bêta bloquant ont été enregistrées, donc 91% Merci. Et dans le groupe sans bêta bloquant, il y en a 11% qui en prenaient à la semaine 6 à 10 de suivi et 14% en prenaient après 11 à 13 mois de suivi. Donc, il y a eu un peu de chassé-croisé. Pour ce qui est des résultats de l'étude, pour ce qui est du critère de jugement principal, qui, je vous le rappelle, était le composite de décès de toute cause et de nouvelles infarctus du myocarde, c'est survenu chez 7,9% des patients dans le groupe bêta bloquant et 8,3% dans le groupe sans bêta bloquant, ce qui donne un rapport de risque instantané à 0,96 avec un intervalle de confiance à 95% qui passe de 0,79 à 1,16 pour un P qui est égal à 0,64, donc pas de différence. L'ajustement pour le pays et pour l'âge, la présence ou l'absence de diabète ou la présence ou l'absence d'antécédents d'infarctus du myocilaires dans tous les sous-groupes pré-spécifiés. Peut-être juste une exception dans le sous-groupe des patients qui prenaient un bêta bloquant à l'admission, dans lequel la randomisation dans le groupe des bêta bloquants avait une tendance à être associée à un risque plus élevé d'événements du critère d'évaluation primaire, mais sans que cela soit statiquement significatif. Donc c'est probablement plus un effet de la chance qu'autre chose. Pour ce qui est des effets indésirables, l'incidence des effets indésirables qui nécessitaient une hospitalisation semblait également similaire dans les deux groupes de l'essai.
Donc, il n'y avait aucune différence significative dans les deux groupes de traitement. En conclusion, selon les auteurs, chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde, ayant subi une coronarographie précoce et le plus souvent une intervention de revascularisation et ayant une fraction d'éjection ventrulaire gauche préservée, donc de 50%étude, c'est une question de recherche importante sur une pratique historique, mais qui n'a pas été dupliquée récemment avec les nouvelles approches de traitement. C'est une étude qui est bien construite, bien conduite, rigoureuse, avec des données complètes. Les résultats sont négatifs, si on veut, mais sont importants pour réduire le fardeau pharmacologique des patients post-infarctus du myocarde. Il n'y a pas de biais identifiés. Pour ce qui est des faiblesses ou des limitations, comme il n'y a pas d'études parfaites, c'est un essai clinique randomisé ouvert, sans groupe témoin placebo. La population est homogène. C'était surtout des Suédois. La fraction d'éjection était de 50 % et plus. Le traitement était optimal, ce qui peut un peu limiter la généralisabilité. Les résultats provenant du registre SWEDART n'ont pas été adjudiqués centralement. Le taux d'événement était plus faible qu'attendu, donc on peut se demander s'il y a un manque de puissance, mais bon, il y avait quand même plus de 5000 patients inclus. Il y a eu un changement aussi du protocole durant l'étude. La coronarographie était obligatoire dans le protocole, donc l'effet bêta-bloquant versus sans bêta-bloquant, c'est inconnu si on y va d'une approche non-invasive. Par contre, il y a des essais cliniques en cours avec cette question-là. Les intervalles de confiance sont quand même assez larges, entre 0.79 et 1.16. Donc, ça n'exclut pas un léger effet bénéfique ou délétère. Si on dit que l'intervalle de confiance était à 0.79, c'est presque égal au bénéfice antérieur démontré. On avait parlé que c'était autour de 20 %. Donc, il y, une certaine imprécision avec les résultats. Mais bon, il reste que c'est très peu probable que ça soit à ce niveau d'efficacité-là. Il n'y a pas de données sur l'attaque cardioventriculaire ou la mort subite. Il n'y a pas de données détaillées sur le pourcentage de revascularisation coronarienne vraiment complète. Pour ce qui est des effets indésirables, c'est seulement ceux qui ont entraîné une hospitalisation qui ont été compliés dans le registre. Donc, les effets sondaires ne sont peut-être pas très bien évalués par cette étude. C'est un essai clinique qui est pragmatique. Donc, il y avait quand même 14 % des patients qui ont été sous bêta bloquant dans le groupe sans bêta bloquant à un an, 18 % des patients du groupe bêta bloquant Sous-titrage Société Radio-Canada après un an. La dose médiane des bêta-bloquins est un peu plus faible que les essais cliniques antérieurs, donc peut-être que ça pourrait favoriser ça aussi un effet nul. L'autre chose, enfin, les résultats sont applicables seulement aux patients à très faible risque. On parle de 8,5 % d'événements du composite à 3,5 années de suivi, donc c'est quand même assez faible chez des patients qui ont une revascularisation presque toute complète, une fraction d'éjection à 50% et plus et qui ont un traitement optimal. Donc, si on applique ça, c'est vraiment pour ces patients-là qu'il faudrait appliquer ça. Et quelles sont les implications cliniques de cette étude? Donc, ça confirme quand même le très faible risque de décès ou de récidive d'infarctus du myocarde chez les patients qui ont une revascularisation complète et qui ont un traitement optimaux selon les guides de pratique au congé, autour de 2,5 % par année. Donc, évidemment, cette étude-là, on l'a dit, c'est applicable seulement aux patients avec fraction d'éjection du ventricule gauche de 50 % et plus, avec une revascularisation faite avec un traitement optimal de la condition cardiaque et des facteurs de risque. La bonne nouvelle, c'est qu'il y a beaucoup d'autres études sur le sujet qui sont en cours et qui vont confirmer ou infirmer les données de cette étude. Donc, il y a l'étude Dan Block, Betamy, Reboot qui vont être publiées en 2024-2025 avec des nombres de patients entre 2 700 et 10 000. Donc, des grosses études à venir. Il y a deux essais cliniques sur l'arrêt des bêta-bloquants après 6 à 12 mois de traitement. Les études ABIS et Smart Decision aussi qui vont arriver en 2024-2025. Donc, la question, c'est en attendant, on fait quoi? Est-ce que l'étude Reduce AMI est assez convaincante pour changer notre pratique? Je pense qu'on peut attendre que les guides de pratique soient remis à jour, mais je pense que pour certains patients, cette étude-là va permettre de réduire la polypharmacie post-infectus. Donc, c'est intéressant pour ça. Et peut-être dernier point, c'est sûr que les données fondées sur la médecine factuelle, ça peut changer avec le temps, le contexte et l'évolution des traitements comme on le voit ici. Donc, je pense que les bêtas bloquants vont probablement être moins prescrits, peut-être disparaître chez certains patients bien sélectionnés. Parce qu'il ne faut pas oublier qu'en résumé, en post-infarctus, il y a quand même beaucoup de médicaments. Tous les patients de l'aspirine, tous les patients inhibiteurs du P2Y12, souvent pour un an, parfois jusqu'à trois ans. Si les patients sont sous double antiplaquetteur, ils doivent avoir un inhibiteur de la pompe à proton, surtout s'ils ont une histoire d'ulcus peptic, un âge avancé ou des facteurs de risque. Tous les patients vont avoir une statine. Souvent, les patients vont avoir un ISCA ou un ARA comme alternative si les patients ont une insuffisance cardiaque, une atteinte régionale, de la contractilité, une repascularisation incomplète ou l'hypertension du diabète ou une insuffisance rénale. Les bêtas bloquants, on en a parlé. Les patients ont tous une pompe de nitro. On a parlé de la colchicine. Donc, ce n'est peut-être pas encore très populaire chez les cardiologues, mais on a parlé ici dans deux balados. Il y a probablement un bénéfice chez ces patients-là avec la colchicine. Et aux besoins, parfois ces patients-là ont besoin des étimibles, des nutards, des PCSK9, d'oméga-3 stérifiés. On traite les facteurs de risque, le diabète, etc. Sans oublier la réadaptation cardiaque, les vaccins. Donc, c'est quand même des patients qui ont une lourde polypharmacie. Puis si on pouvait réduire ça sans mettre le patient à risque, ça serait probablement une bonne idée. Donc voilà, pour ce qui est des autres articles récents qui ont retenu notre attention en avril, il y a plusieurs essais cliniques qui ont été présentés au congrès de l'American College of Cardiology qui ont été publiés, dont l'étude de Reduce AMI.
L'étude de Danger Shock a démontré un bénéfice d'une pompe microaxiale chez les patients avec choc cardiogénique. Ça, ça a été publié dans le New England Journal of Medicine du 18 avril. Puis c'est quand même à noter parce que c'est le premier essai clinique qui démontre un bénéfice dans le choc cardiogénique en 25 ans. Donc ça ça va être à suivre si ça va être une technologie disponible. Il y a l'étude de STEP-FPF qui a démontré le bénéfice du cémaglutide chez les patients avec diabète type 2, obésité et insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée sur les symptômes et la classe fonctionnelle et la perte de poids. Ça aussi, ça a été publié dans le New England Journal of Medicine du 18 avril. Et il y a l'étude IMPACT-MI qui n'a pas démontré de bénéfice à l'ampagliflozine chez les patients post-infarctus du myocarde, mais à risque d'insuffisance cardiaque, publiée dans le New England Journal of Medicine le 25 avril. Et enfin, l'étude FULRIVAS qui n'a pas démontré de bénéfice à une revascularisation coronarienne complète basée sur le FFR comparativement à une revascularisation de la lésion cible seulement. Ça a aussi publié dans le New England Journal of Medicine du 25 avril. Enfin, deux autres études. L'étude Lixipar, qui est un essai clinique de phase 2 sur le lixicénatide, qui est un agoniste des récepteurs du GLP-1 dans le traitement du Parkinson précoce, qui a démontré un bénéfice sur la progression motrice de la maladie à 12 mois chez 156 patients. Donc ça, ça a été publié dans le New England Journal of Medicine du 4 avril. C'est évidemment des résultats qui sont à confirmer par de plus grosses études. Et enfin, l'étude OCEAN, qui a démontré un bénéfice de l'octréotide dans le traitement aigu de 62 patients avec saignement gastrointestinal secondaire à une angiodysplasie. Ça, ça a été publié dans Gastroenterology en avril. Enfin, deux guides de pratiques intéressants en avril. Un sur la conduite automobile, donc la mise à jour des lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie et une mise à jour sur les soins optimaux des patients post-arrêt cardiaque, les deux lignes directrices publiées dans le Canadian Journal of Cardiology. Enfin, nous terminons avec le quiz clinique. Au début du balado, on vous a demandé combien de temps après de l'Association médicale canadienne de 2017 qui était les dernières recommandations disponibles, qui elle-même était basée sur les recommandations de la Société canadienne de cardiologie 2003, qui disait cela. Donc, un patient avec un infarctus du myocarde avec élévation du ST ou sans élévation du ST, mais avec un dommage important du ventricule gauche, on disait de ne pas conduire pour un mois. Par contre, les gens avec infarctus de myocarde sans élévation du ST, sans dommage important du VG, c'est-à-dire sans atteinte régionale de la contractilité, ou les gens en angine instable, on disait qu'ils pouvaient recommencer à conduire après 48 heures s'ils avaient eu une intervention coronarienne percutanée ou 7 jours s'ils n'avaient pas eu d'intervention coronarienne percutanée. Les lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie, comme je disais, ont été mises à jour en 2023 et ça change un peu dans le sens que maintenant, les patients avec infarctus myocarde, avec ou sans élévation du saignement ST, s'ils ont une fraction d'éjection du ventricule gauche de 40 % et moins, qu'ils aient eu ou non une intervention coronarienne percutanée. Maintenant, c'est deux semaines sans conduite auto. Et pour les patients qui ont eu une angine instable avec une intervention coronarienne percutanée, eux peuvent conduire après 48 heures. S'ils n'ont pas eu d'intervention coronarienne percutanée, c'est 7 jours. Et s'ils ont eu une intervention coronarienne percutanée, mais sans syndrome coronarien aigu, ils peuvent reconduire à 48 heures. Et les patients qui ont eu un pontage, c'est aussi un mois sans conduite automobile. Donc, ces recommandations-là sont différentes pour les véhicules commerciaux, mais je vous invite à reviser les lignes directrices si ça vous intéresse. Donc, pourquoi ces modifications-là? Bien, on a des données un peu plus précises sur le risque d'événements cardiovasculaires en aiguë, mais bon, c'est les recommandations qui sont faites. C'est quand même un changement de la pratique pour le patient avec infarctus du myocarde sans élévation du ST, effraction d'éjection du ventricule gauche normal, post-intervention coronarienne percutanée. Donc, on passe de 48 heures à deux semaines. Donc, ça change un peu notre conduite. Donc, voici la fin du balado. J'en profite pour vous remercier d'avoir été à l'écoute et on vous dit à la prochaine. Et maintenant, passons au remerciement complet. et la Faculté de médecine de l'Université Laval. Nous aimerions également remercier les coéditeurs de la balado-diffusion, les professeurs Luc Lantier, Michel Cochon et Gabriel Huard, pour leur participation à la sélection et l'analyse des études, les professeurs Marc-Émile Plourde et Pierre Cossette, sans oublier Mathieu Lantier, Hélène Beaudet et Marie-Noëlle Lantier pour la technique et les infographies, Sous-titrage Société Radio-Canada Nous vous rappelons aussi que tout professionnel de la santé est responsable de l'acte qu'il pose et que, par conséquent, il doit utiliser les informations contenues dans cette balado-diffusion à titre indicatif seulement. Merci et à la prochaine.
Bienvenue sur le podcast de Guideline.care. Cette semaine, nous accueillons Dr Boulanger, ORL, et nous allons essayer de vous résumer l'essentiel à retenir en médecine générale concernant les troubles de l'équilibre et les vertiges. Les vertiges représentent environ 5% de nos consultations. Ils peuvent révéler une urgence neurologique, vitale ou une urgence ORL fonctionnelle avec parfois mise en jeu de l'audition. Nous allons donc faire le tour le temps d'une balado-diffusion avec Dr Boulanger, ORL à Nancy, sur ce qu'il trouve important à retenir en pratique clinique quotidienne concernant les troubles de l'équilibre. Bonjour Dr Boulanger. Bonjour. Alors Dr Boulanger, face à un patient présentant un vertige, comment faire la différence entre une cause ORL et une cause neurologique ? Alors la différenciation vertige ORL et vertige neurologique est effectivement capitale, car si le vertige ORL peut faire vomir lorsqu'il est intense, le vertige neurologique, lui, peut carrément tuer. Donc c'est très important de faire la différence, effectivement. Mais avant de partir sur la clinique permettant de différencier ces deux étiologies, j'aimerais déjà parler de vertige et de faux vertige, car en fait, si le patient vient nous voir en disant « docteur, j'ai mal à la tête » ou « j'ai la tête qui tourne », il faut dans un premier temps, dans la démarche diagnostique, répondre à cette question « est-ce que c'est un vrai vertige ? » ou « est-ce qu'il s'agit d'une symptomatologie non vertigineuse ? » Par exemple, une hypotension artérielle orthostatique, une lipotémie ou un malaise vagal, ou encore une hypoglycémie. Je pense aussi aux troubles de la marche chez le sujet âgé qui va se plaindre de vertige mais qui n'a pas vraiment de vertige et là il s'agit d'éthiologie tout autre, d'un trouble global de la marche. Une fois qu'on a répondu à cette première question, est-ce que c'est un vertige ou pas un vertige, effectivement la deuxième question qu'il faut très rapidement se poser c'est est- est-ce qu'il y a une urgence devant le vertige ? Est-ce qu'il est neurologique, c'est-à-dire potentiellement mettant en jeu le pronostic vital du patient, ou est-ce qu'il est ORL ? Reconnaître une urgence neurologique, c'est vérifier méthodiquement une checklist avec des drapeaux rouges à connaître. Je pense à la douleur, à la céphalie postérieure, violente, inhabituelle, accompagnant un vertige. Ça, ça doit nous alerter quant à une cause neurologique. Je pense aussi au traumatisme récent. Par exemple, le traumatisme crânien classique, mais aussi, il faut savoir rechercher des manœuvres, notamment d'ostéopathiee qui aura été réalisée quelques jours avant la crise vertigineuse et bien entendu faire un examen neurologique complet avec l'éventuel trouble de la conscience, le déficit moteur, le déficit sensitif, la recherche d'un syndrome cérébelleux, d'un Claude Bernard Horner, et bien sûr, très important, faire le tour des pères crâniennes. Face à un vertige aigu, l'examen des pères crâniennes me semble indispensable. Donc soit si c'est un vertige neurologique, je dirais qu'il ne faut pas trop se poser de questions et envoyer directement le patient aux urgences du centre hospitalier le plus proche. Soit c'est un vertige ORL et alors à ce moment-là, on peut dérouler l'éventuelle éthiologie à l'intérieur de cette classe ORL. Alors souvent, on me dit concernant les paires crâniennes, c'est long, l'examen peut être fastidieux pour faire toutes les paires crâniennes. Mais en fait, les paires crâniennes, en quelques secondes, on peut faire cet examen. Sur la première paire crânienne, il y a peu d'intérêt, c'est un problème olfactif dans le vertige, donc je zappe. Deuxième paire crânienne à l'interrogatoire, je demande simplement au patient s'il lit comme avant ou s'il a une baisse d'acuité visuelle. 3, 4, 6, je fais l'examen au doigt, suivez mon doigt avec des saccades horizontales, verticales, le 5, on regarde la sensibilité du front, de la joue, de la mandibule. Le 7, on demande au patient de fermer fort les yeux ou de montrer les dents en riant. Le 9, on demande au patient de dire A, pour rechercher une anomalie au niveau de la mobilité du poil du palais. Le 10, le patient présente une dysphonie. Le 11, on demande au patient de lever les épaules et on essaye de voir s'il y a une différence de force. Et puis le 12, on demande au patient de tirer la langue. Donc finalement, les paires crâniennes, en quelques secondes, elles sont faites et ça permet d'éliminer une urgence neurologique. Dans cette stratégie d'élimination des urgences neurologiques, pouvez-vous nous expliquer ce qu'est l'acronyme INS-TEST ? Qui va nous permettre d'affirmer une origine centrale au vertige et plus précisément qu'une IRM, notamment concernant la probabilité d'un AVC. C'est une série de trois tests à bien connaître parce que finalement, face à un vertige, l'examen neurologique est roi et l'examen clinique, je dirais, est roi puisque en consultation de soins primaires, on a très peu d'explorations complémentaires à faire sous la main. Le premier test, c'est de rechercher si l'histagmus est uni ou multidirectionnel. Le deuxième test, c'est le SCU test et le troisième test, c'est le EAD impulse test. Alors, ces tests-là, ils sont assez visuels, il faut les montrer. Donc, je les décris justement dans le cas clinique de la semaine qui est disponible sur le site de guideline.fr. Vous pouvez aller y faire un tour et puis vous inscrire pour recevoir un cas clinique tous les dimanche soir. Cette semaine, justement, on traite d'un cas de vertige où je montre comment faire ces trois tests en quelques secondes. Ok. Donc, à ce stade, on a éliminé un faux vertige et une urgence neurologique. Que faire après dans la stratégie diagnostique ? Effectivement, on arrive dans l'éthiologie des vertiges ORL. Je dirais que statistiquement, il y a le vertige positionnel parustique bénin qui vient en première place. Donc, une des questions clés à demander, c'est combien de temps dure le vertige ? Alors là, un vertige qui dure quelques secondes, voire une à deux minutes, c'est un vertige positionnel paroustique bénin. Il est déclenché par des changements de position de la tête. Par exemple, lorsque le patient va se tourner dans son lit ou lorsqu'il va chercher un objet dans un placard un peu surélevé. Mais là aussi, il y a un écueil par rapport à cette question de dire au patient, lorsque vous bougez la tête, est-ce que ça déclenche un vertige ? Parce qu'en fait, tout patient vertigineux, si on lui bouge la tête, le vertige, il est plus important. Donc, même si vertige positionnel dans VPPB, la composante positionnelle est importante, je ne pense pas qu'il faille demander aux patients si quand ils tournent la tête, il a un vertige. Parce que tous les patients, même neurologiques, répondront oui.
C'est un vertige brutal qui dure moins de une à deux minutes. Et le deuxième écueil, c'est qu'il faut différencier le vertige vrai de la sensation de nausée ou de malaise ressentie par le patient. Donc il faut bien faire préciser au patient que l'on veut savoir la durée au cours de laquelle il voit les objets tourner autour de lui. Et donc, c'est ça qu'on appelle le vertige. Et en aucun cas, il doit tenir compte dans sa réponse sur cette durée des sensations de nausée ou de vomissement qui peuvent succéder au vertige. Donc, exemple, un VPPB, ça tourne très rapidement pendant une minute, puis après on a des nausées pendant 15-20 minutes. Et puis ça peut revenir une demi-heure après. Donc très rapidement, le patient peut vous dire « ça tourne depuis aujourd'hui, ça ne fait que tourner ». Non, il faut bien préciser la durée de la crise et séparer cette crise des symptômes neurovégétatifs qui succèdent à celle-ci. Au-delà de l'interrogatoire, y a-t-il un test clinique pour le VPPB ? Alors oui, également un test clinique. La manœuvre de Dix-Albaic et la manœuvre des plaies sont disponibles. Moi, je préfère réaliser la manœuvre des plaies car elle est moins brutale. Donc, elle est plus facile à faire, notamment chez les sujets un peu âgés. Donc, je demande aux patients, finalement, de quel côté il tourne lorsqu'il ressent le vertige. Alors, des fois, les gens ont du mal à préciser, mais ils vont vous dire, ah bah oui, c'est quand je me tourne vers la droite dans le lit, là, tous les objets tournent d'un coup. Donc, si vous avez un côté, à ce moment-là, vous demandez à votre patient de s'allonger sur votre table d'examen et vous, vous vous placez à la tête du patient que vous maintenez entre vos mains, légèrement un peu dans le vide. Et si le patient, par exemple, vous dit qu'il tourne à droite, là, vous placez sa tête légèrement en extension de manière à ce qu'il regarde entre le plafond et le mur de votre pièce, donc en haut à droite. Là, ça va déclencher une sensation de vertige importante avec un nystagmus visible. Et donc là, vous avez votre diagnostic de vertige positionnelle par ostic bénin. Et vous pouvez enclencher tout de suite la manœuvre des plaies à proprement dite, qui est la manœuvre thérapeutique, au cours de laquelle vous allez repasser la tête du patient dans la position en regardant en haut à gauche pendant environ une minute, puis tourner le patient en décubitus latéral gauche, un peu en chien de fusil, de manière à ce que sa tête regarde vers le sol pendant encore une à deux minutes, puis le replacer assis, la tête légèrement penchée en avant pendant une à deux minutes. Là aussi, cette manœuvre est assez visuelle et on la décrit dans le cas clinique de la semaine. Concernant le traitement des vertiges, quelle est la place de l'acétyl leucine et de la bêta-histine ? Alors ça, c'est une bonne question parce qu'en fait, moi, ma réponse, c'est qu'il n'y a quasiment pas de place dans ces traitements pour les vertiges. Alors, je m'explique. Si le patient, il a un VPPB, le traitement, c'est la manœuvre de rééducation, la manœuvre de kinésithérapie, dite manœuvre de déplais que je viens de décrire. Et si la situation perdure malgré cette manœuvre, il faut adresser le patient à l'ORL ou à un kiné vestibulaire selon l'accès aux soins que vous avez dans votre région. Pour moi, la cétilleucine et la bétailstine ont très peu d'indications, parce que placer un patient à titre symptomatique sous ces traitements, qui sont vestibuloplégiques, ralentit la compensation vestibulaire et a tendance à prolonger les symptômes. Le tanganil, nom commercial de l'acétylleucine, peut être éventuellement indiqué en intraveineuse durant une névrite vestibulaire pour pour soulager par son action vestibuloplégique un gros vertige rotatoire aiguë intense qui perdure dans le temps. Mais c'est clair que si vous donnez de l'acétylleucine à un patient qui a un VPPB, le temps qu'il ait le vertige qui dure une minute, le traitement ne marche pas, il n'est pas efficace. Et je vous dis, c'est en plus un traitement qui va ralentir la compensation et donc qui va prolonger le symptôme. Quant à la bêtaïstine, c'est un médicament qui peut être prescrit dans la maladie de Menière, mais cette pathologie est du ressort tant diagnostique que thérapeutique de l'ORL. Donc finalement, en médecine de premier cours, la bêtaïstine n'a pas vraiment d'indication non plus. Alors, concernant la maladie de Menière et les névrites, comment fait-on la différence ? Qui vont un peu plus durer dans le temps par rapport au VPPB. Donc, la névrite, c'est le coup de tonnerre dans un ciel serein. C'est-à-dire que le patient n'a aucun prodrome. Et puis, tous les objets d'une pièce vont se mettre à tourner autour de lui très fortement, l'empêchant de marcher et entraînant vomissement. Donc classiquement, si le patient arrive jusqu'à votre consultation, généralement, il a plus que du mal pour se mouvoir, pour marcher, il est avec une bassine pour éventuellement vomir. C'est un tableau qui est très aigu, très intense, mais qui n'est pas grave du tout. Le diagnostic se fait en 30 secondes. Il suffit de regarder ses yeux. Il y aura un nystagmus qui va battre d'un côté très rapidement. Sans avoir besoin de regarder avec des lunettes de Frenzel, c'est un nystagmus qui est très intense, si vous vous rapprochez du visage du patient, il va y avoir un nystagmus avec une secousse rapide, unidirectionnelle, à droite ou gauche, selon l'oreille qui est touchée par la dévrite. À partir du moment où vous voyez ce patient qui a un tableau très intense avec un nystagmus unilatéral, il faut partir de ce nystagmus unilatéral. Prenons l'exemple du nystagmus qui bat à droite. Ça veut dire que le patient a une secousse lente pathologique gauche, puis une secousse rapide que l'on voit droite. En fait, tous les segments du corps vont se dévier vers la gauche. Donc, nystagmus droit, vous demandez au patient de tendre les index, ou alors, s'il arrive à se tenir debout, vous faites une manœuvre de piétinement, les yeux fermés, donc il tend les index, les yeux fermés, ou alors la manœuvre de piétinement, et alors ce patient avec un nystagmus droit, il va se dévier très facilement et rapidement vers la gauche. Tout son corps va avoir tendance à aller vers la gauche. Donc, une névrite, c'est un patient qui vomit, qui a du mal à marcher, et qui a un nystagmus d'un côté et une déviation de l'autre et sans aucun signe neuro. Pour le Meniere, c'est un peu différent. Le tableau, il n'est pas brutal et surtout, c'est une pathologie chronique. C'est-à-dire que le Meniere se définit par une répétition des crises vertigineuses au cours de la vie du patient.
C'est-à-dire que le patient va vous décrire une sensation d'acouphène, d'une oreille, toujours unilatérale, d'une oreille, une sensation de plénitude de l'oreille, ou alors une baisse auditive. Donc, je vais vous donner un petit truc pour la manière, le patient, il est toujours capable de vous dire un peu avant qu'il va avoir un vertige, et il arrive très facilement à localiser l'oreille responsable. Donc, dans une névrite, il y a une oreille qui est responsable, qui est à l'origine du symptôme très brutal, des symptômes très brutaux, mais le patient est incapable de vous dire si c'est l'oreille droite ou l'oreille gauche. Par contre, un manier, le patient va vous dire, si vous lui dites à votre avis, c'est quelle oreille qui dysfonctionne, il va vous dire la gauche ou la droite, parce qu'il va ressentir des acouphènes, une oreille bouchée, une baisse d'audition, uniquement d'un côté. Et donc ça, une fois que vous avez ce tableau-là, il faut orienter le malade, tableau de manière, vers un ORL pour affirmer le diagnostic avec un examen notamment audiométrique, parce qu'il n'existe pas de maladie de manière sans atteinte finalement auditive séculaire de la crise. Chaque fois que le patient va faire une crise, il va y avoir une baisse de ses capacités auditives sur des fréquences essentiellement graves. Donc le diagnostic doit être affirmé par l'ORL et le traitement doit être mis en place par l'ORL. Très bien. Nous avons donc les VPPB, les névrites, la maladie de Menière. Y a-t-il une autre cause de vertige ORL à connaître ? Je dirais que la quatrième grande cause de vertige ORL à connaître, c'est le schwannome ou le neurinome du paquet acoustico-facial. C'est une tumeur bénigne de la cellule de Schwann. J'aime bien expliquer aux patients que si on considère que le nerf, c'est un câble électrique, ce câble électrique est entouré d'une gaine qui est la cellule de Schwann, qui permet d'accélérer la conduction de l'influx électrique. Le schwannome, c'est une tumeur bénigne de la gaine du nerf vestibulaire le plus souvent, mais justement, c'est un vertige qui donne rarement des vertiges. Pourquoi ? Parce qu'en fait, la tumeur bénigne de la gaine du nerf va détruire petit à petit les fibres du nerf, mais il va y avoir une compensation vestibulaire qui va se réaliser puisque cette atteinte nerveuse est très lente, très progressive, et donc le patient va très rarement présenter des vertiges. Et donc, dans le cadre d'un neurinome, il faut savoir que c'est une cause classique de vertige dans les livres que l'on rencontre, dans les livres de pathologie, mais ça ne se manifeste pas par des vertiges, ça se manifeste par une baisse d'audition, une baisse d'audition unilatérale. C'est l'unilatéralité d'une baisse auditive qui doit faire rechercher un neurinome. Et le diagnostic se pose sur une IRM. Donc, dans le neurinome, on a une atteinte compressive des nerfs. C'est donc une surdité perceptionnelle unilatérale atteint panormal. C'est la première cause à évoquer devant une surdité perceptionnelle chronique, bien entendu, qui persiste depuis plusieurs semaines, plusieurs mois, atteint panormal, c'est une urinome qu'il faut évoquer. Contrairement à la surdité de transmission unilatérale atteint panormal, qui, elle, doit faire évoquer une autospongione. Donc, le traitement d'une urinome, il dépend un peu du niveau de compression des structures encéphaliques adjacentes. Donc, ce traitement, il est dicté de la tumeur. Le premier traitement, ce n'est pas vraiment un, c'est si la tumeur est petite. Généralement, les tumeurs bénignes d'évolution très lente, si la tumeur est petite, c'est une simple surveillance qu'il faudra réaliser. Si la tumeur est très grosse et engendre des compressions nerveuses, il faudra discuter la chirurgie ou alors la radiothérapie. Voilà à peu près ce qu'il faut connaître sur le neurone. Très bien. Chers auditeurs, voilà, c'est la fin de ce podcast. Merci docteur Boulanger. Merci, à bientôt. Le lien de notre fiche de synthèse est en description. Inscrivez-vous au cas clinique de la semaine sur guideline.ca. Abonnez-vous à notre podcast et laissez-nous une note et un commentaire. On les lit tous. A la semaine prochaine.
Bonjour et bienvenue au Point 9 Docteur de la SPLF. Je suis Pascale Tomazini, je suis pneumoncologue à Marseille et je vais vous parler des toxicités pulmonaires des nouveaux traitements anticancéreux. Ces toxicités pulmonaires, on commence à bien les connaître puisqu'elles ont d'abord été décrites il y a maintenant plus de 15 ans avec les premières thérapies ciblées anti-EGFR et anti-endurinique développées dans le cancer bronchique. Mais elles ont été remises au-devant de la scène avec le développement de nouveaux traitements comme les immunothérapies par inhibiteurs de point de contrôle immunitaire ou les nouveaux anticorps congéliés. Avec ces nouveaux traitements, ces toxicités sont plus fréquentes et plus sévères et ont donc nécessité plusieurs ajustements en termes de recommandations diagnostiques et thérapeutiques. Globalement, ce qu'il faut retenir pour le diagnostic, c'est d'abord qu'il faut évoquer ce risque de toxicités pulmonaires dès qu'un patient développe un symptôme respiratoire, même peu spécifique comme la toux ou la dyspnée, et qu'il reçoit un de ces traitements. La principale difficulté, elle tient d'abord aux nombreux diagnostics différentiels, et parmi ces diagnostics différentiels, il faut retenir les pneumonies d'origine infectieuse ou d'origine tumorale. Le LBA peut être utile dans ce contexte afin de faire la part des choses entre les différents diagnostics différentiels, d'autant que l'imagerie est souvent peu informative puisque les formes que peuvent prendre ces toxicités pulmonaires au niveau radiologique sont extrêmement variées. En termes de traitement, on sait bien qu'il faut évoquer le diagnostic le plus tôt possible, penser très tôt à arrêter le traitement qui a été à l'origine de cette toxicité pulmonaire et penser également très tôt à initier une corticothérapie. La plupart des pneumopathies induites par les nouveaux traitements anticanceraux répondent très bien à la corticothérapie et dans de très rares cas, il peut y avoir des corticoresistances où là, il faut discuter d'autres traitements immunosuppresseurs avec malheureusement une efficacité qui est assez décevante. Il reste encore en revanche des questions en suspens. Parmi ces questions sont que craindre des combinaisons, notamment d'immunothérapie entre elles, d'immunothérapie et de radiothérapie, d'immunothérapie et de thérapie ciblée. Pour ces principales combinaisons, on commence à avoir des données, mais de nombreux essais sont encore en cours et on a encore beaucoup à apprendre de ces nombre d'essais et notamment beaucoup à apprendre de la biologie et des réelles interactions au niveau du micro-environnement immunitaire de toutes ces combinaisons. La deuxième question, c'est qu'est-ce qu'on doit craindre du re-challenge et notamment du re-challenge d'une immunothérapie chez un patient qui aurait arrêté une immunothérapie pour une cause de toxicité pulmonaire. Et là aussi, des séries de cas commencent à être créées et à être publiées pour apporter des données. Enfin, la dernière question, c'est celle de la prédiction de ces toxicités, puisqu'on sait de mieux en mieux les traiter, mais il faudrait pouvoir les anticiper. Et donc là aussi, de nombreuses études tendent à chercher des marqueurs prédictifs, notamment sériques, mais également radiologiques ou radiologiques, pour tenter de prévenir cette autocyclie. Voilà, je vous remercie.
Bonjour, bienvenue sur le podcast de Guideline.caire. Cette semaine, nous allons discuter des facteurs de risque cardiovasculaire et de leur prévention en médecine générale. Et nous accueillons Dr Jérôme Schwarz, cardiologue à Nancy. Bonjour Jérôme, est-ce que tu peux te présenter, s'il te plaît ? Bonjour Nicolas, bonjour à tous. Je suis Jérôme Schwarz, cardiologue à Nancy avec l'équipe Pasteur des Céles et Nancy avec une activité mixte de cardiologie générale et également une activité de rythmologie interventionnelle. Alors Jérôme, nous allons essayer de définir la bonne pratique en matière de prévention des facteurs de risque cardiovasculaires en médecine générale. Et nous allons essayer de le faire en passant en revue un court cas clinique constitué de 5 QCM. Je vais donc te lire, si tu le veux bien, l'énoncé de la première question. Première question. Alors Jérôme, parmi les propositions suivantes, là, les bonnes réponses dans ce QCM ? Alors, effectivement, le but de cette première question face à ce type de patient, c'est d'évaluer son risque cardiovasculaire. Est-ce que son risque va être bas, modéré, élevé, voire très élevé ? On voit tout de suite l'histoire familiale qui ressort avec un décès chez le père et un infarctus précoce avant 55 ans chez le frère. Donc, ce patient va être considéré probablement spontanément par vous, médecin généraliste, comme à haut risque, au moins cardiovasculaire. Mais on va essayer de le préciser. Depuis 2021 et les nouvelles recommandations de la Société européenne de cardiologie, il y a une échelle qui est l'échelle SCORE2. Et SCORE2, hop, pour les patients les plus âgés, au date 70 ans, qui est proposée pour préciser son risque cardiovasculaire, c'est-à-dire le risque de faire des événements fatals ou non fatals, infarctus, AVC, sur les 10 ans. Donc, on va évaluer effectivement par l'échelle score le risque cardiovasculaire du patient et on va avoir besoin des paramètres de son sexe, homme-femme, de l'âge du patient, de savoir s'il est fumeur ou pas, quelle est sa tension artérielle, et donc réponse C, il faut prendre la tension art artérielle. Il va falloir mesurer son taux de cholestérol. Ce qui ressort dans cette échelle, c'est le score de non-HDL cholestérol, c'est-à-dire le cholestérol total moins le HDL cholestérol. Vous verrez que dans cette échelle, le poids n'apparaît pas. Et donc, au final, les bonnes réponses, ça va être évaluer son risque cardiovasculaire par l'échelle score 22, prendre la tension artérielle, puisque vous faites toutes vos consultations généralement avec vos patients, et puis demander un bilan lipidique complet pour avoir son taux de cholestérol. Le poids ne rentre pas dans l'échelle SCORE, la réponse B est fausse, alors que les réponses A, C et D sont correctes. Jérôme, de mémoire, le score précédent, c'était ce qu'on appelait l'outil score et cet outil score il mesurait les risques fatales et non fatales ou uniquement fatales ? C'est quoi la petite évolution entre les deux scores ? Dans l'ancien score, ça ne mesurait uniquement le risque d'événement fatal à 10 ans et dans la nouvelle évolution depuis 2021, donc c'est la mesure du risque d'événement fatal et non fatal qui est qui est pris en compte, donc le score est un peu plus élevé, mais prend aussi des informations importantes, parce que faire un AVC avec des séquelles, mais sans en mourir, ou un infarctus avec une dissonction cardiaque, c'est important dans l'évolution et dans le pronostic du patient. Ok, très bien, donc passons maintenant au QCM numéro 2, le patient vient vous revoir la semaine suivante, donc avec son bilan lipidique, vousnez attention qu'il y a 142 de systolique et 76 de diastolique. Son bilan lipidique retrouve un triglycéride à 160 mg par décilitre, un cholestérol total à 212, un HDL à 27 et un LDL à 145. Quel est le score 2 du patient ? Réponse A, 2%. Réponse B, 6%. Réponse C, 8%. Réponse D, aucune réponse exacte. Il va falloir utiliser l'échelle. Il y a besoin d'avoir cette échelle sous les yeux ou d'utiliser le score, le calculateur automatique qui est proposé sur le site Greenline Care, vous regardez sur votre colonne homme, fumeur, avec une tension artérielle qui est au-delà de 140 mN de mercure et un cholestérol non HDL qui va être mesuré dans cette situation à 1,86. Et ça, vous obtenez un score de 8%. Une fois que vous avez ce score de 8%, donc 8% de risque de faire un événement fatal ou non fatal dans les 10 ans, vous regardez par rapport à l'âge du patient, et donc c'est avant 50 ans, après 50 ans et après 70 ans, et dans cette situation-là, ce 8% à l'âge de 50 ans, 52 ans, place le patient à haut risque, et donc il va falloir adapter notre stratégie et adapter le traitement et la cible de traitement. Donc si je résume Jérôme, on a utilisé le score 2 pour évaluer le risque cardiovasculaire et à partir de cette évaluation du risque cardiovasculaire on obtient les objectifs de LDL cholestérol à atteindre pour limiter ce risque. Exactement. Il n'y a pas une bonne norme de LDL cholestérol mais des objectifs à atteindre en fonction du risque. Le patient qui aura un très faible risque aura des objectifs qui vont être inférieurs en gros à 1,2 g de LDL cholestérol. Le patient qui est déjà coronarien lui va être inférieur à 0,55 g. Et puis pour les autres, risque intermédiaire élevé, très élevé. L'objectif varie entre 1 g et 0,7 g par litre. Et donc là, l'échelle propose de nous donner la cible à atteindre pour un patient donné en fonction de son risque cardiovasculaire. Alors Jérôme, j'aurais deux questions. La première, c'est imaginons un patient qui a fait un infarctus. Donc le patient qui a fait un infarctus, est-ce que ça sert de lui faire le score 2 ou est-ce qu'il ne faut pas le faire et le mettre directement en très haut risque ? Première question. Deuxième question, ça concerne les fibrates. Quelles sont leurs places maintenant ? Qu'est-ce qu'il faut retenir dans la prise en charge des patients et dans les indications des fibrates ? Première question, clairement, le patient qui a déjà fait un infarctus, qui a déjà eu une atteinte vasculaire avérée, un AVC, un infarctus, le patient va être considéré tout de suite en très haut risque cardiovasculaire. Et donc, après un infarctus, l'objectif de LDL cholestérol, on est sur de la prévention secondaire, maintenant l'objectif va être inférieur à 0,55 g par litre, peut-être même encore plus bas dans les années à venir, parce qu'il y a même encore des études qui nous montrent que d'arriver vers 0,3 fait encore mieux que 0,55.
Pour la deuxième question sur les fibrates, aujourd'hui, la place des fibrates est quasiment nulle, on va dire. Il est clairement dit, écrit, qu'ils n'ont plus de place dans ces stratégies-là parce que si leur bénéfice sur la baisse du cholestérol est léger, voire modéré, leur bénéfice en termes de protection cardiovasculaire est quasiment nul et par rapport à des traitements par statine, ils ne doivent être vraiment qu'un traitement en cas d'échec ou dans des cas très particuliers d'hypertrilcydridémie importante, éventuellement associée à des statines, mais sous le contrôle d'un spécialiste. bilan biologique prévu à deux mois comprenant l'exploration des anomalies lipidiques à l'at en ajoutant des cpk réponse et je dose les cpk en urgence réponse d aucune réponse exacte alors là on est dans une situation assez courante et difficile de la consultation parce que on sait qu'on est dans des populations âgées ou modérément âgés qui ont des douleurs musculaires osseuses diffuse et c'est toujours difficile d'établir si ces douleurs-là sont vraiment en lien avec la prise du traitement ou non. On sait qu'effectivement, dans les études placebo, finalement, les deux groupes diffèrent relativement peu avec un vrai risque parfois, quand même, ou des vraies sensations de douleurs musculaires chez à peu près 5% de la population. Donc, ça peut arriver des douleurs avec la statine, bien sûr, il ne faut pas le nier. Il y a des gens qui ont des intolérances réelles, mais dans la pratique, cela reste relativement rare. Il faut rassurer les patients, effectivement, les prévenir tout simplement déjà au début que ça peut arriver, qu'il ne faut pas s'en inquiéter, que ça peut passer avec le temps, de pouvoir en faire la différence et essayer de leur montrer vraiment le bénéfice du traitement par rapport aux éventuels effets secondaires dont on n'est pas toujours certain. Mais donc dans cette situation-là, je pense qu'il ne faut pas stopper immédiatement les statines, essayer de rassurer le patient et prévoir un bilan de contrôle à deux mois. Ce bilan de contrôle va comprendre le contrôle du bilan épidique, savoir si on est arrivé à l'objectif, est-ce qu'il va falloir renforcer ou pas le traitement, et puis on peut profiter de ce contrôle pour vérifier les enzymes hépatiques, ce qui est souhaitable au bout de deux mois après l'administration du traitement, et éventuellement dans cette situation, puisqu'on a des douleurs musculaires, un dosage ACPK. Donc la bonne réponse sera la réponse B chez ces patients-là. Si vraiment on détecte une vraie intolérance aux statines, il faut faire un wash-, arrêter le traitement pendant quelques jours et puis reprendre avec une autre statine. Ce n'est pas parce qu'on a mal toléré une statine qu'il faut arrêter définitivement. On l'arrête, on passe à une autre statine et on conseille généralement d'essayer jusqu'à trois statines différentes. Certaines ont des éliminations plus hépatiques, d'autres des éliminations plus rénales, donc on peut essayer de modifier l'une ou l'autre, et puis essayer d'être rassurant globalement pour le patient, adapter la dose, et puis après, s'il ne se suffit pas, d'essayer de diminuer la dose et d'aller vers des formes combinées, et chez ce patient-là en particulier, on part quand même d'un LDL cholestérol qui était élevé à près de 1,67 g au départ, et qu'on a un objectif de 0,7, donc il va falloir baisser de manière relativement importante le taux de cholestérol, on sait que soit il faudra une statine à très forte dose qui n'est pas toujours très bien tolérée, mais on peut surtout proposer chez ces patients-là des formes combinées, notamment associées à des étimibs. Ça existe avec la majeure partie des statines et avec souvent une bonne tolérance et une meilleure tolérance que des fortes doses de statines et surtout en plus une meilleure efficacité. Alors justement, selon toi, quelles sont les indications de les étimib par rapport aux statines ? C'est quand il y a un échec d'obtention de la cible, c'est ça ? Essentiellement, ça ne reste pas un traitement de première intention. Je pense que dans ces situations-là, ça reste la statine en première intention et les étimib va nous servir à atteindre des cibles qui sont quand même de plus en plus strictes, sévères, basses. Il faut arriver avec des taux très bas et c'est souvent difficile de l'atteindre uniquement par le traitement par statine. Et donc l'azithymine est un traitement qui permet de renforcer ou d'être utilisé dans les intolérances vraies aux statines. On a en plus maintenant une nouvelle classe de traitements qui sont les anti-PCS K9, des anticorps monoclonaux injectables qui ont une très grande efficacité, qui nécessitent une prescription initiale par un spécialiste et un accord de la caisse au préalable, mais qui nous permettent d'atteindre des cibles qui sont des fois très basses chez les patients avec des taux élevés. Et puis bien sûr, pour rappeler ce qu'on n'a pas encore fait depuis le début du CACLIC, mais l'importance bien sûr des règles hygiénothétiques et notamment des conseils à donner aux patients avant la mise en route du traitement. Ça n'empêchera pas la mise en route du traitement, mais c'est des choses qui sont bien sûr associées au traitement, sur l'activité physique, privilégier les graisses insaturées, diminuer leur consommation charcuterie, fromage et toutes ces choses-là, parce que c'est important de mêler le traitement médicamenteux aux règles hygiénodététiques. Deux questions, Jérôme. Y a-t-il un bilan, un peu comme pour les statines, à faire en préthérapeutique pour les étimibs ? Deuxième question, par rapport aux règles hygiénodététiques, est-ce que l'on sait quel impact elles ont en termes d'efficacité sur la baisse du cholestérol ? Est-ce qu'on peut dire que la baisse estimée, c'est quelqu'un qui suit des règles généalithiques recommandées ? Est-ce qu'on peut s'attendre à une baisse de, je ne sais pas, est-ce qu'il y a des chiffres, il y a des mesures qui ont été faites de X% sur le taux de cholestérol ? Je pense que c'est difficile de donner un pourcentage ou une valeur, parce que ça dépendra beaucoup de la façon dont le patient s'alimente. On a des fois des baisses très spectaculaires par des changements d'amélioration, en améliorant leur diététique chez des gens qui sont des gros consommateurs de fromage, des choses comme ça. Ces gens-là, on va avoir des vrais bénéfices. Sortir une valeur, un pourcentage, me paraît difficile, mais clairement, c'est quelque chose qu'il faut appliquer. On sait, par exemple, en tout cas pour les statinesines que quand on double la dose, la baisse du LDL cholestérol n'est que de 7%, alors que quand on a des formes combinées, on arrive à des baisses sur les statines les plus efficaces, et quand on a des taux comme ça, je pense qu'il faut aller d'emblée vers les statines les plus efficaces, c'est-à-dire la Latorvastatine et la Rosuvastatine, on peut atteindre des baisses de 60% du taux de cholestérol chez ces patients-là. Et concernant les étimibs, on ne fait pas de bilan préthérapeutique spécifique. Quelle est la différence entre la rosuvastatine et la torvastatine ?
Exactement, la torvastatine est par élimination hépatique et la rosuvastatine par élimination rénale. D'accord, ok. Donc, pour cette question, la bonne réponse, c'était la réponse B, je rassure le patient, et on le revoit avec le bilan biologique prévu à deux mois. Justement, vous revoyez donc QCM5, vous revoyez M. C plus tard, donc là maintenant, on est à un an après le début du traitement, et magique, il a atteint les objectifs de baisse de LDL cholestérol sous rosuvastatine et hésitymib. Il revient vous voir car son voisin a réalisé, dit-il, un scanner des coronaires avec un score calcique. Il se demande donc s'il ne devrait pas passer cet examen lui aussi car son père est mort d'un infarctus et son père et son frère en a fait un aussi comme on l'a vu au début du cas clinique. La question, la mesure du score calcique est-elle indiquée chez M. C ? Oui. Réponse A. Non. Réponse B. Alors avant de donner la bonne réponse, j'ai déjà essayé de préciser ce que c'est la mesure du score calcique. Parce que ce n'est pas toujours très clair. Coro-scanner, score calcique, la différence entre les deux. La mesure du score calcique, c'est un scanner non injecté, sans perfusion, à faible irradiation, qui mesure le taux de calcaire au niveau des artères coronaires et permet de déduire un score de calcaire, un score calcique au niveau des artères du cœur. Mais ça ne nous dit pas si le calcium est au-dessus des artères, sur la paroi, à l'intérieur des artères. Ça ne nous permet pas en tout cas de mesurer un degré de sténose. À partir de ce score, on l'évalue, il peut être de 0 à des valeurs beaucoup plus élevées. Si on considère qu'il est à 0, le patient est à très faible risque faire un événement cardiovasculaire dans les 10 ans. Ça, c'est pour les patients qui sont entre 0 et 100. Au-delà de 400, le patient est tout de suite à plus haut risque de faire un événement. Et donc là, il faut mettre au minimum un traitement par statine et prévoir des tests dysclémiques. Entre 100 et 400, on considère généralement qu'il faut mettre en place un traitement par statine. Mais le patient reste à risque intermédiaire de faire des événements. Le coroscanner, là ça va être un scanner qui est injecté avec une injection de diodes et qui permet de voir les artères du cœur, notamment au niveau endocoronaire, au niveau vasculaire, et de pouvoir juger s'il y a des sténoses chez des patients. Là c'est plus un examen diagnostique chez des patients qui vont être symptomatiques, une douleur thoracique chez un patient de 50 ans qui a un ou deux facteurs de risque, ça peut être une bonne indication parce que ça va nous permettre de savoir si cette douleur thoracique est liée potentiellement à une cénose. Ça n'a bien sûr pas la précision d'une coronarographie, mais les choses s'améliorent avec la qualité des progrès de l'imagerie. Et on peut être un peu limité dans les coroscanners sur des patients qui ont justement beaucoup de calcification parce qu'on va avoir du mal à bien analyser la lumière du vaisseau. Donc, chez ce patient-là, la mesure du score calci qui va juste nous permettre de mesurer le taux de calcaire global et d'évaluer du coup son risque cardiovasculaire n'a pas d'intérêt. Donc la bonne réponse est la réponse B, n'a pas d'intérêt parce que ce patient est déjà connu comme étant à très haut risque cardiovasculaire ou à haut risque cardiovasculaire en l'occurrence dans sa situation, et donc s'il est déjà à haut risque, de toute façon, on va le traiter, on va lui mettre en place un traitement par statine. Une bonne indication d'un score calcique, ça serait chez ce patient-là qui a une héritier coronaire, justement, avec un frère, un père, si le patient, lui, était à faible risque, pas obèse, pas fumeur, pas hyper tendu, mais avec une histoire familiale importante, faire un score calcique chez le joueur de patients est intéressant parce que ça nous permet éventuellement de savoir quel est son risque cardiovasculaire propre alors qu'il n'y a pas de facteur de risque associé et permet de reclasser éventuellement le patient à des risques intermédiaires voire élevés en fonction de son taux de score calcique donc c'est quand même plutôt à réserver les patients à risque intermédiaire. Ça aide aussi parfois à améliorer l'observance des patients. Pour ces patients chez qui on veut débuter des traitements par stati notamment, on sait que la partie de la population est quand même assez réticente, mais quand on leur montre des plaques sur les carotides, quand on leur dit « vous avez déjà des plaques sur les artères coronaires », l'observance est tout de suite bien meilleure et les patients comprennent l'intérêt du traitement pour leur éviter des événements à long terme. Ok, super. Merci Jérôme pour cette synthèse concernant la prévention du risque cardiovasculaire en médecine générale. Ok, écoute, encore merci Jérôme. C'est donc la fin de ce podcast. Pensez à mettre une note et un avis sur Apple Podcast et pour retrouver tous nos contenus de formation, fiches de synthèse, calculateurs de score médical, dont le score 2, rendez-vous sur guideline.fr. A bientôt. Au revoir, Gérard. A bientôt à tous.
Bonjour, bienvenue sur le podcast de Guideline.care. Cette semaine, nous accueillons le docteur Isabelle Merlot, neurochirurgienne, et nous allons parler des urgences rachidiennes en médecine générale. Bonjour Isabelle. Bonjour Nicolas. Tu as créé une formation en ligne d'une heure sur la prise en charge des urgences rachidiennes en médecine générale. Peux-tu te présenter s'il te plaît ? Je m'appelle Isabelle Merlot et je suis praticien hospitalier dans le service de neurochirurgie à l'hôpital central à Nancy. Ok, j'aimerais revenir avec toi durant ce podcast sur les éléments clés à retenir en médecine générale sur ces urgences du rachis. Dans la formation, tu nous parles des hernies discales lombaires et des sciatiques. Quel est le traitement médical de première intention face à une sciatique ? Si un patient se présente avec une sciatique classique sans critères de gravité, c'est-à-dire les déficits sensitivo-moteurs essentiellement, il faut lui proposer dans un premier temps du repos et un traitement antalgique classique qui associe très régulièrement des antalgiques simples avec des anti-inflammatoires. Ok. À partir de quel délai peut-on, en médecine générale, considérer que l'évolution d'une douleur de sciatique sous ce traitement n'est pas très favorable ? Si on note une résistance à ce traitement au-delà de 10 à 15 jours, on peut considérer qu'il faut réaliser des examens complémentaires et notamment un scanner lombaire. Ce scanner lombaire pourra montrer une hernie ou des signes de dégénérescence du rachis. À partir de quand doit-on adresser au neurochirurgien, au chirurgien orthopédique ou traiter plutôt médicalement ? Comment fait-on la différence pour orienter le traitement ? Alors, déjà, s'il y a des critères cliniques de gravité, naturellement, il faut plutôt orienter vers le chirurgien. Maintenant, s'il n'y a pas ces critères de gravité, il va y avoir plusieurs cas de figure. Alors, tout dépend aussi de ce qui va être décrit par le radiologue, qui n'est pas toujours ce que dira le chirurgien, mais en tout cas, il faut se fier dans un premier temps à l'analyse de ce radiologue. Soit une très volumineuse hernie va être décrite, auquel cas, il faut tout de même envoyer le patient pour avis en chirurgie et on décidera si on l'opère ou pas en fonction des symptômes et de l'imagerie. Par contre, si on note juste des petites hernies foraminales ou des discopathies étagées, le traitement, il sera de toute façon en première intention plutôt infiltratif, sous scanner de préférence et associé à de la kiné, d'étirement et de renforcement musculaire. Ok, super. Alors là, on a parlé des hernies au niveau lombaire, mais on peut également en avoir au niveau cervical. Et alors, une hernie discale au niveau cervical peut engendrer, il me semble, soit un tableau de névralgie cervico-bracale, mais aussi de myélopathie cervico-arthrosique. Quelle est la différence entre ces deux tableaux ? Effectivement, le problème des cervicales, c'est que ce n'est plus du tout le même enjeu qu'en lombaire, ce n'est plus les racines de la queue de cheval, mais c'est la moelle épinière qui va être potentiellement concernée. Alors, il y a deux cas de figure. Il y a effectivement les névralgies cervico-bracales qui sont l'atteinte d'un nerf. C'est l'équivalent de l'asiatique au niveau lombaire. Par contre, si l'atteinte est plus centrale et que la compression engendre un rétrécissement, que la hernie ou la pathologie rachidienne engendre une compression de la moelle épinière, on va avoir une myélopathie cervicarthrosique. Et là, ce sera un syndrome tétrapyramidal. Il n'y aura plus de systématisation ni de névralgie cervicobrachiale. Ok. Devant une myélopathie cervicarthrosique avec une suspicion de syndrome tétrapyramidal ou un syndrome tétrapéramidal, quel examen complémentaire demander ? Idéalement, pour voir la souffrance médulaire, celle-ci ne sera pas vue sur un scanner. Donc il faudra demander une IRM cervicale. À partir du moment où on note une souffrance médulaire, là, l'avis doit clairement être chirurgical. Ok, super. On adresse au neurochirurgien lorsqu'il y a une souffrance médulaire à l'IRM, au niveau cervical. Au niveau lombaire, on ne peut pas avoir de compression médulaire, comme tu l'as dit, car la moelle épinière s'arrête en LRL2, mais du coup, on peut avoir un syndrome dit de la queue de cheval. Peux-tu nous redécrire ce syndrome ? Alors, le syndrome de la queue de cheval, complet, classique, au final est rare. Donc il faut se méfier des formes mineures qui peuvent être tout à fait passées un peu inaperçues et avoir une errance un peu diagnostique. Le syndrome classique associe des douleurs lombaires, une anesthésie en sel avec des troubles génitaux sphinctériens, avec incontinence urinaire et anal, avec une atonie du sphincter anal au toucher rectal, associée à des déficits plus ou moins systématisés au niveau des membres inférieurs. Il faut bien retenir que c'est une atteinte pluriradiculaire périphérique. Par contre, les formes mineures, entre guillemets, peuvent être caractérisées par exemple par un hémisyndrome de la queue de cheval, que ce ne soit pas bilatéral, alors que classiquement, c'est bilatéral. Il peut y avoir aussi des formes tout à fait particulières avec juste une anesthésie en selle, sans douleur au niveau des membres inférieurs, ni déficit au niveau des membres inférieurs. Ça, c'est quand, par exemple, une grosse hernie discale a migré vers le bas et vient comprimer en dessous de S1 et plutôt les racines S2, S3 et qui ne concernent que l'anesthésie potentiellement en selle. Ok, donc se méfier dans le syndrome de la queue de cheval, il ne faut pas se fixer sur un tableau forcément complet, on peut avoir des tableaux un peu incomplets et ça ne doit pas faire ralentir la prise en charge. Exactement. Tu nous parles dans la formation également du canal lombaire étroit. Comment fait-on cliniquement pour évoquer ou suspecter cet état ? Alors, le canal lombaire étroit, typiquement, concerne quand même des patients en général au-delà de 70 ans, déjà en première orientation diagnostique. Ensuite, les patients, ils se plaignent de douleurs mal systématisées au niveau des membres inférieurs. Et surtout, ces douleurs vont engendrer une diminution du périmètre de marche. Et donc, classiquement, les patients décrivent que progressivement, ils marchent de moins en moins et qu'idéalement, il faut faire une pause, s'asseoir, la symptomatologie diminue, puis ils repartent. D'accord. Face à ce tableau, parce qu'il y a différents types de claudication, donc il y a cette claudication par rapport au canal lombaire, quel examen d'imagerie demander et dans quel délai ? Alors, tout dépend de la sévérité des symptômes. Très régulièrement, les symptômes, avant qu'ils soient authentifiés et que les patients s'en plaignent, il y a quand même très régulièrement au moins six mois de délai.
Le scanner permet d'orienter quand même vers un canal lombaire étroit mais vraiment l'examen le plus efficace sera l'IRM lombaire. Ok, super. Ce podcast touche à sa fin. Si tu veux bien, nous avons l'habitude de poser deux ou trois petites questions plus personnelles à la fin de cette discussion. Première question, quel est ton aphorisme médical ? Alors, mon aphorisme préféré, surtout en chirurgie du rachis, c'est primum non nocere. En effet, la chirurgie du rachis reste des chirurgies assez compliquées avec des résultats qui peuvent être mitigés. Et effectivement, là, il faut savoir ne pas intervenir quand on n'est pas sûr du résultat. Ok, super. Deuxième question. Quel est le meilleur conseil qu'on t'ait donné au cours de tes études médicales ? Alors, au cours de mes études de médecine, surtout sur le versant chirurgical, ce sera de ne pas opérer des images. Effectivement, il peut y avoir des discordances radio-cliniques et il faut se méfier de ces discordances et ne pas opérer des patients juste sur des aspects d'imagerie. Ok, super. Merci de ce conseil Isabelle. Voilà, nous arrivons à la fin de ce podcast. Félicitations encore pour ta formation en ligne qui permet de faire le tour des urgences du rachis en médecine générale en une heure. Inscrivez-vous à la formation de Dr Merlot, elle est ultra rapide et validera votre DPC sur un sujet hyper fréquent au quotidien donc les pathologies du rachis au revoir Isabelle au revoir Nicolas au revoir et à la semaine prochaine

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