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Ils démarraient l'alimentation entérale dans les 96 premières heures de vie et ils démarraient à peu près 20 ou 30 millilitres par kilo par jour en avançant tout doucement de la même manière par 20 ou par 30 jusqu'à 150 millilitres. Ils ont utilisé du lait maternel exclusivement dans les 14 premiers jours après la naissance, donc que ce soit maternel de la mère ou donneur. Et si après, au niveau du 14e jour, il n'y avait pas de lait maternel qui était disponible, donc la mère ne produisait pas assez. Donc en ce moment-là, ils étaient transitionnés vers un lait commercial pour prématurer. Voilà, donc une poudre pour prématurer. En ce qui concerne la fortification du lait maternel, tout ça, ça n'a pas été défini par le protocole, c'était laissé à l'équipe médicale. Et il y avait possibilité d'interrompre le protocole s'il y avait des manifestations de perforations intestinales spontanées ou d'antérocolite ultranécrosante. Donc, en tout et pour tout, ils avaient 102 nourrissons qui ont pu être randomisés, 74 nourrissons ont été randomisés et consentis dans les 24 premières heures après la naissance. Donc, malgré le fait qu'il se soit donné 36 heures pour faire ce travail-là, ils ont quand même pas si négligeable, mais en niveau statistique, ça n'a pas atteint le degré significatif. Le résultat qui était intéressant, c'est que 89 nourrissons ont pu subir des évaluations de la composition corporelle aux alentours du 14ème jour post-natal et les scores Z de masse sans gras en fonction de l'âge étaient plus élevés à ce moment-là chez les nourrissons randomisés dans le groupe d'intervention. A 36 semaines d'âge post-menstruel ou à la sortie de l'hôpital si un nourrisson satisfaisait ses critères de sortie avant 36 semaines, les nourrissons qui recevaient une nutrition entérale précoce et exclusive avaient des scores Z de longueur selon leur âge bien plus élevé. Et enfin, le gain de poids en grammes par kilo par jour de la naissance à 36 semaines d'âge gestationnel corrigé ne différait pas entre les deux groupes. Il y a eu trois nourrissons dans le groupe d'intervention qui ont eu des vomissements bilieux, mais ça a été évalué, ils ont pu redémarrer l'alimentation par la suite et pas de différence significative dans la durée de séjour à l'hôpital entre les groupes de randomisation. Donc je trouve que c'était intéressant parce que ce qui conclut c'est que l'essai démontre que la nutrition entérale précoce et exclusive chez les nourrissons très prématurés augmente le nombre de jours d'alimentation entérale complète et que cette pratique alimentaire peut améliorer l'accrétion de la masse sans gras, augmenter la longueur et réduire les coûts d'hospitalisation. Je trouve que c'est fascinant qu'on puisse toujours apprendre les uns des autres et même si on parle de pays en voie de développement, on n'a pas toujours raison dans tout et moi j'aime bien ces idées-là. Non mais c'est super intéressant parce que moi à prédire, je l'ai même envoyé cet article à notre communauté de nutrition parce qu'il y a beaucoup de ces enfants-là qui se ramassent dans notre unité avec des fois des voies intraveineuses et tout ça. Et tu te dis, finalement, est-ce qu'on pourrait éviter ? C'est sûr que je comprends le bébé de 32 semaines qui naît à 770 grammes parce qu'il y a un retard de croissance sévère. Bon, c'est peut-être pas le meilleur candidat, mais le bébé de 32 semaines qui a un poids approprié pour la gestationnelle, qui relativement va bien au point de vue de sa transition néonatale, est-ce que ça pourrait pas être un enfant chez qui on adopte une pratique un peu plus moins agressive ? Dans le sens, moins agressive au point de vue intraveineux et plus conservatrice en lui mettant un tube à gabage et en permettant une alimentation dentérale totale et éviter de devoir mettre des voies intraveineuses et des fois hippiques, ils n'arrivent pas, alors là, ils se mettent une voie ombilicale et là, on a des caillots, on a des infections. Donc, il y a tous ces éléments diatrogéniques qui vont être introduits par des actions comme cela. Des choses auxquelles on ne pense pas quand on fait la chose mais qui après, quand ça arrive, on se dit « Ah merde, on aurait peut-être pu éviter ça. Parce qu'une infection, après avoir mis une voie centrale, c'est vraiment, en tout cas, je sais qu'au Canada et aussi aux Etats-Unis, c'est un gros problème. C'est un gros problème et ça entraîne beaucoup de paperasse et beaucoup de choses comme ça, si le patient va bien d'ailleurs. En plus, ça c'est vraiment le patient avant tout. Mais oui, des fois, tu te dis, on avait vraiment besoin de cette voie centrale. Et finalement, peut-être, c'est la voie à faire pour ces patients-là parce que tu améliores leur devenir intestinaux, leur croissance, les tolérances plus rapides à l'alimentation parce que finalement, leur intestin, il s'habitue ou il y a un effet d'entraînement de l'intestin. Donc, je pense qu'il y a vraiment un élément intéressant à aller se pencher pour nos propres pratiques, surtout pour les patients moins complexes dans ces strates d'âge gestationnel, bon, 32, 32, 28, exact. Donc, pour éviter de devoir les instrumentaliser, leur mettre des bons entravelleuses. Et il y a des coûts qui viennent avec ça, il y a des coûts d'entretien, il y a des risques, le matériel, le machin. Donc, à tellement de niveaux que cette intervention pourrait être intéressante. Bon, je pense qu'il faut que ça se fasse de manière comme bien encadrée, là, saturée, d'avoir des protocoles, glycémie, suivi de glycémie, tout ça. Mais un article vraiment intéressant et à vrai dire, j'allais le présenter et il m'a dit, il voulait le présenter. Oui, on l'avait tous les deux vu et je me suis dit, il m'a dit, est-ce que tu n'as préparé aucun de ceux-là ? Je lui ai dit-là ? Je lui ai dit celui-là, je l'ai préparé. Écoute, je vais rester un peu pour mon deuxième article dans une thématique nutritionnelle aussi. C'est un article, à vrai dire, qui est quand même, il n'est pas si récent que ça, mais je l'ai trouvé quand même intéressant parce que, bon, il n'a jamais été discuté ici et ça reste quand même un article en lien avec la nutrition chez les enfants prématurés. Et donc, je voulais quand même amener cet article à l'attention de nos auditeurs, auditrices, puisque ça a aussi un élément d'application, entre autres, dans les PNI à revenus faibles ou intermédiaires. Donc, quelque chose qui peut être applicable. Donc, je vais quand même aller si vite parce qu'il s'agit d'un article qui a été publié en 2021 dans JAMA Pediatrics sur la fortification du lait maternel en utilisant de la poudre de formule adaptée aux prématurés versus le fameux Human Milk Fortifier ou le fortifiant de lait maternel qui est du fortifiant adapté pour vraiment spécifiquement fortifier du lait. Et c'était une étude randomisée contrôlée et ça a été fait en Inde.
En gros, c'est une étude qui avait regardé, à vrai dire, on sait que le fortifiant de l'é-maternel coûte quand même très très cher et qu'il y a des risques qui ont été décrits, parfois des risques un peu plus observationnels, mais quand même à noter d'antérocolites, d'intolérances nutritionnelles, d'acidoses métaboliques et surtout dans les pays qui sont à revenus faibles et intermédiaires. Et donc, dans ce contexte-là, avec les coûts qui surviennent avec l'achat de ces fortifiants, les auteurs de cette étude qui sont, premier auteur, Haru Nambinka Shinapan, ils ont pensé, est-ce qu'en utilisant de la poudre de lait de formule prématurée à la place d'utiliser le fortifiant des matériels qui est beaucoup plus économique. Est-ce que ça pourrait être équivalent à utiliser cette poudre-là dans une étude randomisée, contrôlée, de non-infériorité qui était quand même en open label ? Donc, ce qu'ils ont fait, c'était une étude qui a été faite à Delhi, en Inde, de 2017 à 2019. Ces enfants qui sont nés à 34 semaines ou avant 34 semaines avec un poids de naissance en bas de 1500 grammes. Et c'est des enfants qui avaient atteint un apport entéral à 100 cc par kilo et qui consommaient au moins 75% de leur alimentation avec du lait maternel exprimé de la mère. Ils ont randomisé en fortifiant avec ce qu'on appelle la poudre de formule pour prématuré. La marque qu'ils utilisaient, c'était Dexolac Special Care de Danone, où ils ont utilisé dans l'autre groupe vraiment du HMF ou du fortifiant de lait humain qui était le Primal de Nestlé. Et ils ont randomisé au niveau de deux strates, soit approprié pour la gestationnelle ou petit pour la gestationnelle. Ce n'était pas aveugle parce qu'ils décrivent que le packaging était finalement différent et donc vu que c'était fait par les praticiens hospitaliers aux cheveux des patients, ils ne pouvaient pas rendre ça aveugle. Et donc, le fortifiant, il rajoutait un gramme de cette poudre de lait prématuré à 25 millilitres de lait exprimé maternel ou un sachet de lait fortifié, de fortifiant humain, donc HMF à 25 millilitres de lait exprimé maternel. Et donc, ce qu'ils voulaient voir, c'était effectivement dans leur issue primaire, le taux de prise pondérale durant l'hospitalisation, mais également le poids lors du congé. Et ils voulaient voir évidemment, bon, est-ce qu'il n'y avait pas d'éléments comme de sécurité, comme mortalité. Regardez aussi les envirocolites, l'intolérance alimentaire, les acidoses lactiques et les maladies osseuses du prématuré, donc du métabolisme osseuse du prématuré. Ils ont calculé les prises de poids et ce qu'ils visaient, c'était au moins 10 grammes par kilo de poids par jour. Et ils ont mentionné que s'il y avait effectivement une diminution de cette prise pondérale en bas de cette cible, qu'il y avait la possibilité de faire un crossover vers l'autre fortifiant. Donc rapidement, les résultats de l'étude démontrent non seulement la non-infériorité, mais il semble même quasiment une supériorité d'utiliser le produit qui était la poudre de lait pour prématuré. Donc, ils avaient 447 nouveaux-nés durant l'étude qui étaient nés à 34 semaines au moins dans leur cohorte, dont 153 qui avaient un poids moins de 1500 grammes. Ils ont finalement réussi à randomiser 123 patients, soit 60 dans le groupe avec la formule prématurée comme fortifiant et 63 dans le groupe, 60 dans le groupe de la formule prématurée, 63 dans le groupe HMF. Ils ont été capables d'avoir les supprimaires chez 122 des 123 patients. Et aucun de ces participants n'a eu nécessité de se faire un crossover dans l'autre groupe pour une raison de prise pondérale. Toutes les caractéristiques de base étaient similaires entre les deux groupes. Et finalement, ce qu'on voyait, c'est que la prise pondérale par jour jusqu'au congé était de à peu près 16 grammes par kilo par jour dans le groupe PTF, donc prématuré, et de 16,3 grammes dans le groupe HMF, et donc une différence qui n'était pas statistiquement significative, donc vraiment atteint un nom d'infériorité. Également, ce qu'ils voyaient, c'est que dans le groupe chez lequel ils avaient utilisé la formule PTF, donc de poudre pour prématuré, ils n'avaient eu aucune antérocolite. Ils avaient comparé à 3 chez le groupe avec du HMF. Ils ont dû chez 4 enfants PTF et 8 enfants HMF, faire des ajustements de volume et la proportion chez lesquels ils ont dû arrêter l'enrichissement pour plus de 24 heures était beaucoup plus basse chez le groupe PTF comparé au groupe HMF. Il n'y avait aucune différence dans les termes de sepsis, mortalité, atteinte de type beaucoup de dysplasie pulmonaire ou sepsis sénue. Puis, la dernière chose d'intérêt, c'est leur tableau qui est quand même intéressant, je pense, pour nos auditeurs, c'est que quand on regarde le dernier tableau qui regarde les coûts en lien avec ces fortifiants, on parle de 27 sous pour une journée de fortification à 180 cc par kilo par jour d'apport entéral. Donc, 27 sous dans le groupe de cette formule pour prématurés comparé à 4 dollars pour le groupe HMF. Donc, c'est comme plus que 10 fois le prix. Et donc, le coût estimé pour la cohorte en entier en utilisant la poudre préterne était de 382 dollars alors que pour le HMF, c'était de 8600 dollars. Donc, vraiment, définitivement, des diminutions de coûts considérables pour ces pays qui, parfois, n'ont pas les ressources nécessaires et qui veulent trouver des alternatives. Maintenant, c'est à noter qu'ils ont fait quand même une analyse nutritionnelle et qu'ils ont fait un audit où est-ce qu'ils ont vu qu'il fallait quand même rajouter certains suppléments pour s'assurer d'atteindre les doses de macronutrients pour le groupe qui était supplémenté avec la poudre de formule prématurée. Donc, ce groupe-là a dû quand même recevoir des gouttes de fer, du calcium, du phosphore, de la vitamine D et du styro de multivitamine, alors que le groupe qui était sur HMF ne recevait que de la vitamine D. Donc, il y avait quand même beaucoup plus de suppléments qu'il fallait rajouter chez les patients qui recevaient la formule pré-terme pour éviter de rentrer en carence nutritionnelle. Donc, c'était un petit segue à ton article nutritionnel pour dire que quand même, il y a beaucoup d'études qui se font pour cette population-là pour pouvoir optimiser les ressources dans ces pays-là et qui potentiellement un jour pourraient être applicables aussi à notre contexte. Je sais que des fois, on est dans des back-orders ou des choses comme ça. Donc, les alternatives qui sont sécuritaires. Oui, alors c'est marrant parce que tu parlais de transition avec l'autre article, c'est quelque chose qui a été aussi un peu touché du doigt par la même équipe de l'Alabama.
C'était un article qui était publié dans Pédiatrix à cette époque-là. Je le mettrai dans la description de l'épisode si vous voulez aller le voir. Est-ce qu'on a le temps pour un dernier article ? Vas-y, je te laisse. Bien sûr, vas-y. Tu as aussi le chien vers un autre ? Non, moi je le garderai pour la prochaine fois, mais je suis intéressé d'écouter ton article parce qu'il avait l'air assez intéressant. Oui, à vrai dire, je vais quand même passer à travers assez rapidement. J'ai trouvé ça super intéressant parce qu'on se pose toujours la question est-ce que le coût durant l'hospitalisation et plus tu investis de ressources, on se dirait que ça améliorait tes issues chez tes patients. Et je pense que c'est un des articles qui a peut-être amené un petit peu de confusion par rapport à cette notion qu'on croit acquise. En gros, c'est un article qui a été publié dans le Journal of Pediatrics, donc le journal de pédiatrie. Ça a été publié fin 2023. C'est le premier auteur, Telford Young, encore une fois en utilisant les données acquises à travers le réseau d'études canadien néonatal, donc le Canadian Neonatal Network. Et l'étude regarde les variations qui sont spécifiques au site au point de vue des coûts pour l'hospitalisation des extrêmes prématurés dans les centres canadiens. Et donc, le titre, c'est « Variation and fight specific costs for extremely preterm neonates and large Canadian NICU ». Donc, ce que le groupe mentionne, c'est qu'il y a une variation quand même importante au point de vue des coûts en lien à une hospitalisation pour un extrême prématuré qui naît en bas de 29 semaines durant l'hospitalisation dans les centres de niveau 3 et 4, donc tertiaires et quaternaires. Et on parle d'une augmentation, et ça a été récemment publié, qui augmente avec les années, entre autres à cause de l'inflation, mais également à cause du fait qu'on a de plus en plus d'enfants qui survivent, des enfants qui sont de plus en plus d'un âge national plus immature, et donc qui restent beaucoup plus longtemps sous nos soins, dans nos unités. Donc le coût global de ces hospitalisations, ils sont en train d'exploser. On sait aussi qu'à travers toutes ces unités-là, que ce soit canadiennes, américaines, européennes, il y a des variations au niveau des issues. Et donc, on sait qu'il y a des variations au niveau des issues, mais également de l'utilisation des ressources. Et donc, l'intérêt de cet article, c'est de se dire est-ce que finalement les unités qui investissent beaucoup d'argent ou chez lesquelles les coûts sont le plus élevés, est-ce que c'est finalement les unités qui ont les meilleures issues au point de vue de cette variation-là ? Donc, ils ont repris les données du CNN à travers toutes les unités canadiennes. Ils ont pris les populations de patients qui étaient nées entre 2010 et 2021, des enfants qui étaient nés entre 23 semaines et 27 semaines et 6 jours. Et ils ont conservé les unités qui avaient au moins 50 enfants pour chaque semaine d'âge gestationnel à travers les 12 années de la période de l'étude. Donc, il fallait avoir au moins, si on pourrait être un centre participant, il fallait qu'à travers ces 12 années, on ait eu au moins 50 bébés nés à 23 semaines, 50 bébés nés à 24 semaines, 50 bébés nés à 25 semaines, etc. Donc, ça conserve un peu les centres qui ont les plus gros volumes de patients en général dans cette analyse. Ils ont pris vraiment ce qui était reflété à travers ce qu'on appelle le payeur universel. Donc, au Canada, le payeur universel, c'est souvent la province, donc un peu comme l'État aux États-Unis ou la province en France, les différentes... C'est ça, donc c'est souvent comme par exemple au Québec, c'est le Québec qui paye pour les enfants qui sont hospitalisés au Québec. Mais ce qu'ils ont pris, c'est évidemment ce qui est revu à l'échelle de la province parce qu'il y a des enfants qui arrivent dans nos unités qui ne sont pas canadiens, québécois, ontariens, etc. Et donc, ces enfants-là ne sont pas nécessairement inclus dans cette analyse. Et donc, ce qu'ils ont quantifié, ils ont quantifié les coûts en lien avec ce que le médecin y charge, ce que les inhalothérapeutes chargent, ce que les infirmiers et infirmières chargent, ce qui coûte en imagerie, en transfusion, en procédure, en médication, en diététiste, en travers sociaux et en consultant en lactation. Ils n'ont pas inclus dans leur algorithme les autres types de coûts hospitaliers, comme par exemple, nettoyage, secrétariat, espace, les choses comme ça. Et ils n'ont pas inclus non plus les coûts indirects perdus en lien avec, par exemple, la perte de productivité des parents, le fait qu'ils ne travaillent pas, etc. Ils ont ajusté leurs coûts en dollars canadiens à 2027 et ils ont ajusté leurs coûts en les standardisant à un hôpital qui, justement, ils ont pris comme ça, c'était les mêmes prix pour tous ces éléments-là à travers les différents centres hospitaliers. Donc, par exemple, si un médecin a été considéré comme ayant coûté par jour 500 dollars ou 300 dollars, ils ont pris ce chiffre-là pour l'ensemble des cohortes à travers le Canada. Donc, ils ont ensuite regardé leurs issues au point de vue de la survie et au point de vue des hémorragies intracrâniennes, des septicémies, la boncoute spasiculonaire, l'antérocolite, les hémorragies intracrâniennes sévères de type 3-4 et la rétinopathie sévère qui nécessite des traitements. Ce qu'ils ont inclus dans leur population, c'est 7 unités néonatales avec 8 180 patients qui étaient éligibles. Donc, en gros, ils ont regardé les coûts en termes de coûts au point de vue de ce que les médecins chargent, les infirmières, les inhalothérapeutes, imagerie diagnostique, transfusion, procédure, rédication, également nutritionnistes, conseillers en lactation et travailleurs sociaux. Ils n'ont pas regardé les autres coûts, comme par exemple tout ce qui était nettoyage, les espaces, etc., ainsi que les coûts indirects en lien avec la perte de productivité parentale lorsqu'ils arrêtent de travailler. Et ils ont indexé ça premièrement au dollar canadien ajusté en 2017. Donc, ils ont pris vraiment un dollar comme si c'était stagnant dans le temps pour les fluctuations monétaires. Et également, ils ont standardisé ça à un coût d'un seul hôpital. Donc par exemple, ils ont pris un des hôpitaux pour lequel il y avait déjà une analyse qui avait été faite en Ontario et en Alberta qui sont deux provinces canadiennes qui montraient que ça validait les coûts estimés par justement acte ou par corps professionnel. Donc ils ont documenté au point de vue de leur issue les issues communes, donc hémorragie intracrânienne importante, épicémie, bronchocytasie pulmonaire, antérocolite et rétinopathie importante qui nécessite traitement. Donc, en gros, il y a eu de 2010 à 2021, 8 180 nouveau-nés éligibles à l'étude qui étaient inclus à travers 7 unités tertiaires qui admettent énormément de patients.
La moyenne d'âge du recrutement était de 25 semaines et la moyenne de poids de naissance était de 834 grammes. Donc, on parle quand même de patients qui étaient quand même assez petits. Dans cette cohorte, la variation de la survie était de 74 % à 90 %, donc quand même une variation de 16 %. Et la variation de l'issue combinée d'atteinte de morbidité sévère était chez les survivants de 23 % à 53 %. Donc, on parle quand même de un quart dans certains sites, à la moitié des patients. Donc, c'est vraiment une grosse variation de cette issue chez les survivants. Quand on regarde le coût non ajusté, on parle d'un coût qui est au point de vue du range, donc du point de vue de l'échelle. c'est de 94 000 dans le centre chez lequel ça coûtait moins cher pour une hospitalisation à 174 000 dans le centre qui était le plus cher. Donc, c'est vraiment le double dans le centre où c'était le plus cher. Et au point de vue du coût par jour, on parle d'un coût de 1 800 $ dans le centre le moins cher à 2 300 $ dans le centre le plus cher. Ils ont également ajusté ça pour ce qu'on appelle l'échelle de SNAP2, qui est une échelle pour l'acuité de la maladie. Ils ont trouvé que cette différence était encore significative pour le coût total et le coût par jour. Ce qui semblait être la chose qui coûtait le plus cher, c'était évidemment le coût au point de vue infirmière, infirmière. Et la deuxième chose qui était le contributif majeur était le coût au point de vue inhalothérapie et traitement respiratoire. Donc, ventilation, équipement de ventilation, etc. À travers tous les sites. Ensuite, ils ont regardé c'est quoi la relation entre le coût et les issues. Alors, roulement tambour, en gros, il n'y a aucune relation. Ça ne veut pas dire qu'on paye plus. C'est parce que tu payes plus que tu auras de meilleurs résultats. Que tu as des meilleurs résultats. Donc, ils ont regardé sur les sept sites. Ils avaient cinq sites où est-ce que finalement, il n'y avait presque aucune variation au point de vue des taux d'atteinte ou de morbidité ou de survie. Alors que le coût variait énormément. Donc, on parlait d'une variation entre 100 000 et 160 000 dollars au point de vue du coût total ou une variation de 1 600 à 2 100 dollars au point de vue du coût journalier. Et ensuite de cela, ils avaient deux sites qui remportaient quand même des taux élevés de morbidité. Et ce qu'on voyait, c'était deux sites qui avaient des taux de morbidité parmi les plus élevés des sept sites. Un des sites avait un des coûts les plus bas et l'autre site avait un des coûts les plus élevés. Donc, finalement, ils n'ont pas détecté aucune relation entre combien une unité avait tissé au point de vue des coûts pour la prise en charge de ces patients-là avec, finalement, le devenir de ces patients au point la survie des morbidités majeures. Bon, je vous épargne, il y a eu beaucoup de sous-analyses où est-ce que les données sont présentées par site, par ajustement, etc. Beaucoup de data dans ce papier-là. Beaucoup de data, il démontre aussi la proportion des coûts au point de vue de l'imagerie, les médecins, etc. C'est quand même intéressant parce que finalement, quand on regarde le coût de combien un médecin coûte dans une unité, c'est vraiment une fraction minime par rapport au coût total. C'est vraiment, vraiment une fraction minime. Quand les gens disent qu'on va couper dans les médecins, c'est eux qui coûtent cher, finalement, peut-être qu'on ne coûte pas si cher que ça. Non, ce n'est pas surprenant. Ça, c'est quelque chose qui est connu. Oui, je sais. Et donc, c'est ça. C'est quand même un article intéressant parce que moi, ce que ça vient solliciter un peu comme questionnement, c'est de me dire est-ce qu'on devrait aller retrouver les formules ou est-ce que finalement, c'est en ratio coût-bénéfice de se dire est-ce que c'est pas nécessairement d'aller couper au point de vue du personnel, c'est pas l'idée, mais est-ce que finalement on investit mal ou est-ce que la manière dont certaines unités investissent n'est pas potentiellement adaptée pour la sous-catégorie de patients qui est prématurée ? Alors peut-être que des fois, certaines de ces unités-là, je me demande si on applique une recette qu'on forcément applique à d'autres patients, comme par exemple les cooling ou les cernidia pragmatiques, et on dit on va appliquer la même chose à nos prématurés et que finalement on ne devrait pas faire ça donc qu'on devrait aller apprendre des unités chez lesquelles il y a un ratio co-bénéfice je ne pense pas je pense qu'il y a plein de choses qu'on fait qu'on ne réévalue pas on réévalue les choses dans nos unités que si vraiment il y a des problèmes en fait et je pense qu'il y a plein de choses qu'on fait et des fois tu dis mais attends mais je ne sais ne sais pas, par exemple, il y a des trucs qu'on fait des fois dans Zonité, on se dit, mais attends, mais pourquoi on fait ça déjà ? Et on ne s'en rappelle même pas. Et c'est à ces moments-là que tu te dis, peut-être qu'on faisait ça pour rien. Je ne sais pas, on parlait de ça cette semaine dans mon service à propos des enfants qui se font évaluer pour la rétinopathie. Et l'infirmière me disait, pourquoi est-ce que j'ai besoin de garder le bébé à jeun après et on s'est tous demandé mais c'est vrai pourquoi on garde le bébé à jeun après il faut garder le bébé à jeun après l'évaluation genre quelque chose comme quelque chose comme une heure avant une heure après tu vois ah ok je comprends mais on a réalisé après que t'as aucun intérêt à faire ça et en fait tu ne réévalue pas tes pratiques à moins ce qui est un problème et peut-être que c'est là la chose on devrait avoir des comités qui réévaluent tout en permanence et dire pourquoi est-ce qu'on fait ça pourquoi est-ce qu'on fait ça absolument ouais donc c'est vachement intéressant c'est quand même intéressant de voir qu'il y a des variations du coup moi j'étais quand même étonné de voir que c'est quasiment le double dans certaines unités pour certains de ces patients-là. Donc, tu te dis, est-ce que finalement, il y a une manière d'aller faire... Parce que, je ne veux pas, on a des ressources limitées. Il faut prendre ça en contexte. Des T-shirts en système, que ce soit des systèmes privés ou publics, on veut offrir le meilleur à nos patients sans nécessairement gaspiller ces ressources. Donc, comment investir de manière plus informée, on va dire, si tu es patient. Absolument, plus judicieuse. À bonne émission. Exactement. Exact. Gabriel, merci pour ces revues. l'application Apple Podcast. Vous pouvez trouver d'autres épisodes de l'émission sur Apple Podcast, Spotify, Google Podcast ou l'application podcast de votre choix. N'hésitez pas à nous envoyer vos questions, commentaires ou suggestions par e-mail à notre adresse necupodcast.gmail.com Vous pouvez contacter l'émission sur les réseaux sociaux ou directement à travers notre site internet www.lincubateur.org. Ce podcast ne doit pas être interprété comme un conseil médical.
Merci.
Bonjour, dans cet épisode, nous allons traiter de la situation de départ créatinine augmentée. Dans cet écosse, Antoine sera le médecin des urgences et Lucille jouera le rôle de la patiente. Voici l'énoncé. a été réalisé le matin même et le laboratoire l'a appelé en lui demandant de se rendre aux urgences pour un problème de rein. Les résultats vous sont transmis avec le dossier. Natrémie, 140 millimoles par litre. Caliémie, 4,9 millimoles par litre. Créatinine, 625 micromoles par litre. Avec la référence antérieure, créatinine, 86 micromoles par litre il y a un mois. Cliniquement, vous identifiez unebus ? Oui, bonjour docteur. Je suis Antoine Lannot, je suis le médecin des urgences. Racontez-moi ce qui vous amène alors. Je suis allée voir mon médecin traitant puisque j'ai une grosse gastro en ce moment et donc il m'a fait faire une prise de sang et il m'a dit de venir aux urgences directement vu le résultat de la prise de sang. D'accord, il vous a dit ce qu'il y avait comme problème sur la prise de sang ? Quand il m'a appelé, il mats avec vous ? Merci. Donc vous m'avez dit que ça a commencé avec de la diarrhée, votre problème, c'est ça ? Ça fait combien de temps ? OK. Vous avez eu combien de selles par jour Dix fois. Il n'y a pas de sang ni de glaire ? Non, non, c'est archi liquide, mais il n'y a pas de sang, non. Ok. Et est-ce que vous avez vomi aussi ? Oui, j'arrive plus à rien manger, j'arrête pas de vomir depuis trois, quatre jours aussi. D'accord. Donc vous mangez quasiment plus rien ? Non. Et est-ce que vous arrivez quand même à boire un petit peu ? Est-ce que les liquides passent ? Non, c'est que j'arrive à les revomir aussi. D'accord. Donc ça, c'est l'épisode actuel. Est-ce que vous avez d'autres problèmes de santé habituels pour lesquels vous êtes suivie ou pour lesquels vous avez des traitements ? J'ai pas grand-chose, j'ai juste une hypertension et je suis traitée pour ça. D'accord. Vous connaissez le nom de votre médicament ? Oui. J'ai ramené mon ordonnance. Je prends de l'hydrochlorothiazide et du ramipril. D'accord. Et vous les avez pris encore ces derniers jours ? Ah oui, je ne les arrête jamais. D'accord. Vous n'avez jamais été opérée ? Non. Il n'y a pas eu d'hospitalisation sinon par le passé ? Non, par ça je n'ai pas d'autres antécédents. D'accord, pas d'autres problèmes de santé. Est-ce que vous fumez ? Non. Vous buvez de l'alcool ? Non. Bon, donc là il y problème digestif. Donc, on verra un petit peu ce qu'on fait de votre traitement. Et il y avait un problème d'urine également, j'ai cru comprendre ? C'est vrai que je faisais beaucoup moins pipi ces derniers temps. Et là, c'est vrai que depuis ce matin, je crois que je n'y suis pas allée. Est-ce que vous avez constaté quelque chose sur la couleur de vos urines ? Elles étaient vraiment foncées, marrons. D'accord. Pas comme d'habitude. Ok. Pas de douleur, en revanche, quand vous allez faire pipi ? Non, mais c'est vrai que j'y allais vraiment beaucoup moins ces derniers temps. Ok. Je ne vous ai pas demandé, est-ce qu'il y a des gens qui ont été malades dans votre entourage, qui ont eu des choses un petit peu comme vous ? Oui, mon mari et mon fils, pareil. Ils n'arrêtent pas de vomir en ce moment, et puis il y a plein de cas à l'école. Ah, d'accord. Ok. Et ce n'est pas un repas que vous avez partagé ? A priori, rien de particulier là-dessus. D'accord. Donc si je regarde sur les résultats de la prise de sang, vous voyez qu'il y a un chiffre qui concerne la créatinine qui est complètement anormale qui est à 625 micromolles par litre. Ce marqueur il était à 86 micromromoles il y a un mois. Donc quand c'était à 86, c'était normal et on voit sur le résultat de ce matin que ça a beaucoup augmenté. Ce marqueur, il nous signe ce qu'on appelle l'insuffisance rénale aiguë. En fait, c'est un déchet de l'organisme qu'on a tous dans le sang, la créatinine, dans des valeurs à peu près comprises entre 50 et 100. Et quand les reins ont du mal à faire leur travail de nettoyage du sang, et bien ce marqueur qui est un déchet, il s'accumule, il s'accumule dans le sang et la valeur à la prise de sang augmente. Donc ça c'est ce qu'on observe à votre prise de sang, vous avez ce qu'on appelle de l'insuffisance rénale. Et elle n'était pas présente il y a un mois, c'est donc une insuffisance rénale qu'on appelle aiguë. Il va falloir qu'on essaie de comprendre d'où ça vient. Clairement, votre histoire, elle me fait évoquer le fait que vous êtes déshydraté et que c'est cette déshydratation qui fait que les reins ont du mal à faire leur travail. Alors, on va quand même réaliser quelques examens pour être sûr de ce que j'émets comme hypothèse. On va chercher notamment à ce que ce ne soit pas un simple problème d'obstacle sur l'écoulement des urines. Pour ça, je vous examinerai bien sûr, mais on demandera également une échographie des reins et de la vessie pour s'assurer que ce n'est pas simplement bouché. On fera également un contrôle de la créatinine dans le sang pour s'assurer que ce n'est pas une erreur. Et on regardera un petit peu ce qui se passe dans les urines, en regardant ce qui se passe, qu'est-ce que les reins filtrent et qu'est-ce qu'ils laissent passer. Est-ce qu'ils laissent passer des globules rouges, des globules blancs ou des protéines de manière anormale ? Donc pour ça, je vais demander les examens qu'on appelle une protéine uri, un ECBU et une créatine inuri. Normalement, je pense que ces éléments devraient nous confirmer le diagnostic d'insuffisance rénale aiguë fonctionnelle. Ça fait pas mal d'informations, est-ce que ça vous semble à peu près clair tout ça ? Oui, effectivement, c'est plus clair. Merci beaucoup. Bon, parfait. On va lancer tout ça et on se revoit plus tard. Ok, merci docteur. A plus tard. Voici quelques commentaires pour cette écosse, principalement des commentaires de forme. Les domaines attendus pour cette écosse sont un domaine d'interrogatoire et un domaine pour lequel il faut expliquer les résultats au patient. Vous remarquerez qu'Antoine s'est focalisé uniquement sur l'interrogatoire et n'a pas fait son examen clinique. C'est exactement ce qu'il fallait faire ici. Attention de ne pas dépasser les attendus de l'énoncé. Enfin, dans l'explication au patient, il décrit très bien les résultats en termes simples comme quoi la créatinine est un déchet et qu'elle est augmentée.
Antoine déroule très bien l'interrogatoire puisqu'il commence par se focaliser sur l'objet de la consultation aux urgences, puis ensuite élargi aux antécédents généraux. Enfin, Antoine pense bien à faire reformuler l'ensemble des traitements de la patiente. Dans tout cas de situation aiguë, c'est important de toujours bien penser à demander aux patients ces traitements. Merci de nous avoir écoutés. Dans le prochain épisode, nous aborderons une situation de départ de créatine inaugmentée, mais cette fois-ci dans le cadre d'une néphropathie glomériolaire aiguë.
Bonjour, bienvenue sur le podcast de Guideline.fr. Cette semaine, nous accueillons Dr François Lagrange, urologue au CHRU de Nancy, et nous allons revoir l'essentiel à savoir concernant les coliques néphritiques et leur prise en charge en médecine générale. Avant d'attaquer le sujet, docteur Lagrange, pouvez-vous vous présenter en quelques mots, s'il vous plaît ? Bonjour à toutes et à tous. Je suis François Lagrange, je suis PH en neurologie dans le service au CHU de Nancy, avec principalement comme activité tout ce qui est cancérologie, chirurgie robotique et transplantation, mais évidemment toujours aussi un peu d'urologie générale, notamment avec une vacation de 20% à Epinal, à l'hôpital. Nos contenus dans Gaïline.4 sont souvent construits autour de la trame suivante. Quand penser à une pathologie donnée, comment la diagnostiquer, comment la traiter, puis enfin quand adresser éventuellement un collègue spécialiste. Alors pour les calculs rénaux, on va attaquer par quand y penser. Tout d'abord, quelle est la prévalence des calculs rénaux dans la population générale et quels sont les deux ou trois types de calculs les plus fréquents, on va dire ? Alors ce qu'il faut savoir, c'est que les calculs, c'est quelque chose évidemment de très ancien, mais qui était principalement des problèmes d'infection urinaire et ce n'est plus trop le cas actuellement. La pathologie de la fréquence a été multipliée par 3 à cause des conditions de la vie occidentale qu'on connaît avec alimentation riche en sel, en sucre, aussi en protéines animales. En France, la prévalence est de 8% et on considère à peu près que c'est 2 hommes pour 1 femme. Le premier âge pour le diagnostic de la colic néphritique est autour de 40 ans. En ce qui concerne les calculs les plus fréquents, le calcul d'oxalate monohydraté représente à peu près 50% des calculs et le dihydraté 20%. On parle également des calculs d'acide urique qui sont peut-être donc les troisièmes plus fréquents. Est-ce juste de dire que ces calculs d'acide urique sont radiotransparents et qu'on peut les traiter, eux, par chimiolyse ? Alors, c'est tout à fait juste. Le seul piège qu'il peut y avoir avec ces calculs radiotransparents, c'est qu'il y a d'autres calculs qui sont radiotransparents. Ce qui peut être pertinent pour savoir si on est face à une lithiase urique, c'est de doser le pH et ainsi que de faire une uricurie. On en reparlera un peu plus tard, je pense. Mais il est vrai que ces calculs sont adotransparents et qu'on peut les traiter par la chimiolyse. Alors la chimiolyse, il faut demander aux patients d'avoir une hydratation d'au moins 2 litres par jour et de boire principalement de l'eau vichy, vichy Saint-Yor, pour son apport en bicarbonate et surtout de doser son pH à 6,5 et 7 pour alcaliniser les urines qui étaient probablement aux alentours de 5 avant. Ça, c'est vraiment très important. Alors, passons à la partie comment faire le diagnostic. Finalement, quelle est la présentation classique de la colite néphritique ? On sait tous que c'est une douleur, qu'il n'y a pas de position antalgique, ok, mais au-delà de ces caractéristiques qu'on a tous appris dans nos bouquins de SEMIO, vous, dans la vie de tous les jours, quels sont les signes typiques, caractéristiques, fort utiles à reconnaître pour être certain d'avoir une colite néphritique ? En termes de localisation, je pense peut-être à une irradiation ou une cinétique. Gaëlen.care existe non seulement pour améliorer votre pratique, mais aussi pour vous faire changer d'avis sur ce que le DPC peut vous aider à accomplir au quotidien en médecine générale. Sous-titrage ST' 501 nous sur www.guideline.ca. Abonnez-vous et pour 29 euros par mois, accédez à tous nos contenus, plus de 60 formations différentes, 250 fiches de recommandations au format A4, plus de 200 modèles d'ordonnances type, plus de 80 scores cliniques avec calculateurs intégrés et de nombreux nouveaux contenus chaque semaine. Alors effectivement, comme vous l'avez dit, c'est une douleur qui est très intense, c'est vraiment une douleur très, très forte qui est aiguë, qui part plutôt de la fosse lombaire, donc vraiment sous les côtes. Et elle va un peu contourner la ceinture abdominale pour se diriger vers les organes génitaux externes. Selon la localisation du calcul, on peut avoir une prédominance plutôt au niveau de la fosse lombaire, si le calcul est encore toujours très haut situé. Mais si le calcul est à deux doigts de sortir, il est dans le bas urtère, on peut avoir des symptômes un peu moins typiques avec des poids lacryuries, des envies vraiment très pressantes, etc. Cette douleur est vraiment intense et c'est ce qu'on voit. Il y a 120 000 colites néphritiques par an, ça fait 1% des passages aux urgences. C'est cette douleur qui vient du dos et qui descend vers les organes génitaux externes. D'accord. Donc, c'est une douleur qui a départ postérieur et puis qui va contourner la ceinture abdominale et qui va vers les organes génitaux externes. Donc là, c'est quand on a tout le trajet. Un des pièges, c'est les douleurs tronquées en termes de localisation. Je pense par exemple à la personne qui vient avec des douleurs au niveau des organes génitaux externes isolés de façon brutale. Il faut savoir y aller aussi. Tout à fait. Je me souviens, si on peut faire une petite anecdote, d'un patient qui ne parlait pas français, qui était adressé pour suspicion de torsion de testicule. Et quand j'ai examiné, il y avait vraiment des bourses normales. Et aux urgences, il lui avait fait quand même une bandelette urinaire et il y avait une hématurie microscopique. Et effectivement, le patient présentait une colique néphritique lithiasique. D'accord, ok. Alors, on a une colique néphritique au cabinet ou à la maison en visite quand on est médecin généraliste. Il va falloir mieux définir le sous-type de colique néphritique, c'est-à-dire, puisqu'on est en ville et en ambulatoire, la première question à se poser, c'est est-ce qu'il faut l'adresser aux urgences ou est-ce que c'est une colique néphritique plutôt qu'on pourrait traiter dans un premier temps en ambulatoire ? Pour cela, il y a une dichotomie. On parle de colique néphritique simple et de colique néphritique compliquée. Alors, quels sont les critères qui permettent tout de suite de nous orienter, une fois qu'on a reconnu la scéniologie de la colite néphritique, vers le simple, qu'on pourrait peut-être traiter en ville, et le compliqué, qu'il faudrait adresser tout de suite aux urgences ou à un spécialiste ? Exactement ça. Donc, la forme simple, c'est la forme qui ne sera pas compliquée. Pour le coup, c'est assez facile. Et donc, quelle est une forme compliquée ? Une forme compliquée, c'est le terrain. On va avoir une femme enceinte, par exemple, ça, il faut s'en méfier.
Et ça, il faut vraiment faire attention puisqu'il y a des morts encore chaque année. Alors, des fois, sur des tout petits calculs, c'est vraiment bête. Donc, la fièvre, la femme enceinte, c'est vraiment deux choses qu'il faut avoir en tête. Et puis enfin, il y a tous ces terrains avec un patient avec un rein unique s'il a été néphrectomisé pour quelques raisons qu'elles soient ou un patient transplanté rénal. Voilà. Enfin, la colite néphritique qui est hyperalgique, qui sera rebelle au premier traitement qu'on aura délivré, doit également être considérée comme compliquée et adressé dans un centre hospitalier ou en clinique. Alors, est-ce qu'on peut revenir sur le caractère hyperalgique ? Parce que là aussi, il ne s'agit pas de tout mettre dans le lot des coliques néphritiques hyperalgiques. Quel est le traitement que vous mettriez en place en première intention ? Et à partir de quand vous allez vous dire, bon ben là, on est devant une colique néphritique hyperalgique ? c'est les anti-inflammatoires, le kétoprophène ou le biprophène d'LP100 est vraiment le traitement qui va permettre de réduire la douleur. Et si ce traitement bien conduit et bien observé ne permet pas de contrôler la douleur, effectivement, on se posera la question d'une dérivation par une sonde double J et donc d'adresser le patient à un service d'accueil des urgences. Combien de temps on se donne pour faire tomber la douleur ? En général, on peut compter dans la journée. Je pense qu'il faut un patient qui a bien pris son traitement le matin, qui le soir a vraiment encore très très mal, où les choses ne sont pas modifiées. Je pense que c'est quand même assez raisonnable qu'il puisse aller aux urgences et éventuellement y ressortir en ambulatoire. Mais je pense que c'est tellement intense comme douleur que si les anti-inflammatoires n'ont pas permis de baisser la clinique, je pense qu'il faut l'adresser. Il se pose également le problème des bilans éventuellement à demander. Chez qui demander un bilan radio et un bilan biologique ? Évidemment, comme on l'a dit, la colique néphritique compliquée va nécessiter une hospitalisation, ou en tout cas un passage aux urgences. Donc là, effectivement, il y aura un bilan radiologique et biologique. Pour un patient qui aura une colique néphritique simple, finalement, qui se voit très souvent au cabinet en ville, on peut faire un bilan dans les 12 à 48 heures et lui proposer au moins une bande-lette urinaire. Concernant le bilan radiologique, soit on propose le classique ASP, l'abdomen sans préparation, à une radio de face, avec une échographie, ou alors, de nos jours, on a quand même assez facilement un scanner sans injection qui est finalement assez peu irradiant et qui nous permettra de bien connaître les choses. On peut choisir l'un ou l'autre. Si on a une forme qui pourrait être compliquée ou autre, évidemment, un scanner sera vraiment préférable. Alors, la BU, on peut la faire en cabinet. Au niveau biologique, on peut peut-être demander des BTHCG chez la femme pour être sûr qu'il n'y ait peut-être pas de grossesse sous-jacente. Tout à fait. Faut-il demander une cléance de la créate ? On peut la demander. Ce qui va surtout être intéressant, mis à part la dégradation de la fonction rénale, c'est de voir s'il n'y a pas une hypercalémie. Parce qu'évidemment, comme tout le monde le sait, ça peut être menaçant, notamment au niveau cardiaque. Donc l'hypercalémie, pour le coup, ce n'est pas un critère clinique, mais c'est une colite néphritique compliquée. Un patient qui a une hypercalémie, évidemment, il faudra le traiter avec une dérivation urinaire en plus du traitement de l'hypercalémie avant. Donc sinon, un bilan assez standard. En général, on fait NFS plaquettes, urée, créatinine. On fait un ionogramme pour avoir le potassium. Et puis, une CRP, ça peut se discuter. Pas du tout obligatoire, la CRP. Certains le font systématiquement. C'est un peu à chacun de voir ce qu'il en pense. Oui, par insuffisance rénale obstructive. Ah, d'accord, d'accord. Donc, le mécanisme, c'est l'insuffisance rénale obstructive qui va engendrer l'hypercaliémie. Finalement, le patient n'a pas de fièvre, n'a pas d'insuffisance rénale ou d'hypercaliémie. On l'a traité. C'était une colique néphritique simple. On l'a traité pendant plusieurs jours. La douleur s'est estompée. Que peut-on recommander aux patients en termes de récupération du calcul ? Et puis, quand doit-on adresser au spécialiste et à chez quel spécialiste adresser ? Est-ce qu'on va plutôt adresser à l'urologue, plutôt au néphrologue ? Est-ce que vous pouvez nous éclaircir sur ces questions-là ? Oui, tout à fait. Alors, je pense que le patient qui est suivi au cabinet avec une colique néphritique simple, c'est bien de le voir tous les 15 jours pendant 4 à 6 semaines pour laisser un peu la chance à son calcul. Alors évidemment, nos maîtres nous disaient un calcul c'est un jour ou un an. Ça veut bien traduire que certains calculs peuvent mettre vraiment beaucoup de temps à descendre. Mais je pense qu'au bout de 4 à 6 semaines, si le calcul est toujours présent, qu'il n'a pas beaucoup migré, c'est raisonnable de l'envoyer à l'urologue. L'urologue, il sera là en première ligne, le néphrologue sera plutôt là pour voir après ce qu'il en est et ce qu'on peut faire en prévention secondaire ou s'il y a une pathologie sous-jacente, notamment il y a certaines formes génétiques pour les calculs de cystines, mais c'est plutôt à l'urologue qu'il faut adresser pour éventuellement la mise en place d'une sonde double J ou un traitement par l'itotricie extra-corporelle. En fait, le patient a une colite méphritique simple, ça évolue bien. On le revoit pendant un mois, six semaines, pour s'assurer de l'évacuation du calcul ou non. Et puis, on se dit que si au bout de six semaines, le calcul qu'on a visualisé sur l'examen de radio n'est pas expulsé, on adresse à l'uro. Maintenant, si le calcul a été expulsé, il faut quand même prévenir le patient de ne pas acheter les calculs. Oui, effectivement, c'est vraiment indispensable. C'est malheureusement trop rarement fait. Après, on peut aussi comprendre le patient qui n'a pas forcément envie d'uriner dans un filtre à café ou une passoire en permanence. Ce n'est pas toujours pratique. Mais c'est vrai que ça va nous donner beaucoup d'informations parce que même sur un scanner, on aura la densité du calcul, mais quand on regarde les différents types de calcul, les échelles de densité, il y en a certaines qui se chevauchent. Donc, on ne peut pas donner une bonne estimation de la cause du calcul uniquement sur le scanner. Et vraiment récupérer le calcul pour l'envoyer en analyse morphoconstitutionnelle, ça nous permettra de savoir quel est le type du calcul et donc d'envisager une prévention secondaire. Voilà, donc en fait, c'est une spectropotométrie qui est faite, je pense, sur les calculs. Tout à fait.
Est-ce que c'est une bonne façon d'approcher les choses selon vous ? Oui, c'est exactement ce qu'il faut faire. Il y a beaucoup de patients qui vont récidiver, on le sait tous, qu'on soit urologue ou médecin généraliste ou néphrologue, certains disent jusqu'à deux tiers des patients qui vont récidiver en meurent. En fait, les mêmes causes vont entraîner les mêmes conséquences et souvent le changement d'habitus va être difficile pour le patient, mais il est nécessaire s'il veut vraiment éviter toute récidive. Et pour avoir des informations précises sur la prévention secondaire, la récupération du calcul pour son analyse est vraiment indispensable. On parle aussi du problème de la taille des calculs avec un cut-off à plus ou moins 4 mm. Est-ce que vous pouvez nous parler un petit peu de ce problème de taille de calcul à plus ou moins 4 mm ? Qu'est-ce que cela change en pratique ? Alors, c'est un peu compliqué parce que finalement, notre expérience, on sait bien, on est tous médecins, que dans la vraie vie, les choses ne sont pas toujours aussi simples qu'un cut-off à 4 mm. On a déjà vu des patients faire un choc sceptique sur un 2 mm enclavé dans le basurterre, donc il avait vraiment fait toute sa migration, et en bas, dans cette petite chicane, dans la paroi de la vessie, se coincer et faire un choc sceptique. Donc voilà, souvent, 4 à 6 mm, on peut quand même estimer raisonnablement que le calcul va passer tout seul. Au-delà, ça reste peu probable. Donc, en fait, l'idée, c'est de dire, si le calcul fait plus de 4 à 5 mm, de ne pas trop patienter pendant 5 à 6 semaines et revoir le patient tous les 15 jours, c'est plutôt l'adresser à l'urologue. Oui, tout à fait. Si on a un calcul qui fait plus de 6-8 mm, il est peu probable qu'il sorte tout seul, même si, évidemment, vous trouverez toujours des gens qui vous disent qu'ils ont déjà éliminé des calculs de 10 mm, mais ça reste très rare. Ok. Alors, un mot sur la dilatation piélo-calicielle, parce qu'on peut voir noter dilatation piélo-calicielle dans les comptes rendus d'imagerie. Ça peut peut-être un peu alerter les praticiens. Est-ce qu'une dilatation piélo-calicielle est une urgence en soi ? Qu'est-ce qu'on peut dire là-dessus ? Non, comme l'adage dit, on ne soigne pas des images. C'est vrai que si on a un patient qui tolère bien une dilatation, nous on considère une dilatation piélo-calicielle comme significative au-delà de 20 mm de diamètre antéropostérieur. C'est bien de se garder peut-être ce chiffre en tête, 20 mm. Au-delà, si le patient tolère bien, effectivement, ça peut se discuter. S'il ne tolère pas, évidemment, ce sera un critère de plus pour discuter d'un drainage par une sonde de double J, voire une néphrostomie, si on n'arrive pas à monter. D'accord, ok. Donc, est-ce que vous auriez des choses à rajouter ou des petits trucs et astuces à nous partager en tant qu'urologues sur le traitement des coliques néphritiques ? Je pense qu'il faut discuter. Ce n'est pas forcément dans toutes les recommandations, mais on peut discuter quand même l'ajout d'un traitement alpha-bloquant type silodosine ou tamsulosine. Donc, silodosine, c'est 8 mg incomprrimé par jour si le patient n'a pas d'insuffisance rénale, sinon c'est 4 mg. Et la tamxulosine, c'est du LP04 mg. Ça peut se discuter en traitement médicamenteux expulsif. Donc, ce sont, comme vous le savez, des médicaments qui sont prescrits principalement pour les problèmes de prostate. Et puisqu'on a aussi un tiers des femmes qui sont atteintes par les calculs, on peut aussi leur en prescrire. Ça peut favoriser l'explosion des calculs quand ils sont situés plutôt dans le bas urtère. En pratique, on la commencerait quand cette prescription ? Dès qu'on voit le patient lorsqu'il est en phase algique aiguë, on la fait durer combien de temps ? Je pense que si on peut le faire quand on a l'idée que le calcul est en bas, donc si on a vraiment une prédominance clinique, une symptomatologie vers les organes gynétoexternes, on peut le prescrire d'emblée avec le biprophénide. On le garde, par contre, en continu. Le biprophénide, vous savez que c'est néfrotoxique, donc on essaie de le prendre plutôt au coup par coup. Par contre, la thamsulosine ou la pseudosine peuvent être prescrites largement pour 6 à 12 semaines sans difficulté. Ok, donc en fait, si on revient à votre patient du début de notre conversation, qui avait un problème essentiellement de douleur au niveau des organes génicaux externes, avec en fait une localisation en goût du tractus urinaire, ce patient-là, il a dû. Il y a quand même très peu d'effets secondaires sur les alphabloquants. C'est médicalement bien toléré. Donc, il n'y a pas vraiment de raison de s'en priver. Le niveau scientifique est parfois discuté par certaines recommandations. Mais devant la bonne tolérance, je pense qu'on ne peut pas s'en priver. Et à contrario, si on tombe sur un calcul de 5-6 mm, est-ce que ça vaut le coup quand même de le mettre sous ces traitements-là ou on adresse directement à l'euro en disant qu'il n'arrivera jamais à l'expulser ? 5-6 mm, on peut se dire qu'il va passer et que peut-être le traitement alpha-bloquant va l'aider justement. D'accord, donc on n'hésite pas. Oui, je pense. Des traitements dont les bénéfices sont potentiels ou sont encore discutés, mais les risques sont peu importants au final. Oui, je pense que la balance bénéfice-risque est clairement en faveur de la prescription de ces traitements. Ok, merci Dr Lagrange. C'était sympa de discuter avec vous sur les coliques néphritiques, on a pu faire, je pense, le tour succinct du sujet. Oui, merci beaucoup de votre invitation, les questions ont été bien orientées et je pense qu'on a bien fait le tour, effectivement. Eh bien merci, au revoir Dr Lagrange. Au revoir Nicolas. Chères auditrices et chers auditeurs, je vous donne rendez-vous la semaine prochaine pour un nouvel épisode de Gayline.fr. Si vous avez aimé cet épisode, je vous invite à vous abonner à notre podcast. Laissez-nous une note, un commentaire. On les lit tous. À bientôt !
Vous savez pourquoi Bruno Garcia n'enregistre plus avec Renato Garcia ? Est-ce qu'il y a eu une trêve ? Sous-titres par Jérémy Diaz
Bonjour à tous et bienvenue sur la Minute du Pancréas, la chaîne de podcast dédiée aux pathologies du pancréas. Aujourd'hui, notre podcast est dédié aux options thérapeutiques pour les tumeurs neuro-endocrines pancréatiques métastatiques. Pour en parler, nous avons le plaisir d'accueillir Professeur Thomas Walter, gastro-entérologue à l'hôpital Édouard Hériot à Lyon, qui coordonne l'ENETS, le Centre d'Excellence Européen de Prise en Charge des Tumeurs Neuro-Endocrines. Professeur Walter, bonjour. Bonjour. Alors une première question, professeur Walter, qui concerne la prise en charge globale des patients atteints de TNUP en créatique métastatique. Existe-t-il des réunions de concertation pluridisciplinaire ou des réseaux dédiés ? Oui, effectivement, c'est mon premier message. C'est que les médecins qui traitent ces patients ne sont pas seuls, puisque l'INCA, l'Institut National de Lutte contre le Cancer, a organisé un réseau de tumeurs rares, dont un des domaines concerne ces tumeurs neuro-endocrines, qu'on appelle le réseau endocane-rénatène. Et donc la France est divisée en une vingtaine de régions, avec pour chacune de ces régions, une réunion de concertation pluridisciplinaire de recours, qui couvre cette partie-là. Et au niveau national, tous les mois, a lieu également une réunion mensuelle pour les cas plus difficiles, pour lesquels les centres régionaux font une demande de ce recours. Et cette RCP nationale est donc coordonnée par notre centre Lyon, par Gustave Roussy et par l'hôpital Beaujon. Et à côté de ce réseau de soins qui organise ces RCP de recours, il y a également un réseau qui s'appelle Tenpat, qui est un réseau par les pathologistes qui permet de revoir l'histologie de ces tumeurs rares puisque c'est la pierre angulaire pour bien décider le bon traitement, c'est d'avoir d'abord une histologie certaine. Alors concernant les options thérapeutiques, quels sont les éléments nécessaires pour choisir le traitement adapté pour ces patients ? Ce point c'est le plus primordial. D'abord il faut savoir ce qui est disponible et remboursé par rapport à la tumeur primitive dans le pays. Il faut avoir aussi une connaissance des essais cliniques ouverts. Et après ce qui va être le plus important c'est de bien caractériser votre patient, la tumeur qu'il a pour choisir le bon traitement. Donc les points essentiels sont d'abord au niveau, on en a parlé un petit peu, l'histologie qui définit le grade tumoral, il y a une notion qui s'appelle le KI67, c'est un peu l'index de prolifération. Il faut avoir une idée du volume tumoral au niveau du foie puisque c c'est le premier site métastatique, mais aussi en dehors du foie. Ce distinguo est important puisqu'on a des traitements locaux régionaux qui vont se centrer sur le foie. Mais si l'évolution ou si le gros de la maladie est en dehors du foie, il faudra envisager plutôt un traitement systémique, c'est-à-dire général. On va également évaluer sur deux imageries similaires, par exemple deux scanners, deux IRM, la pente évolutive et sur les différentes lésions pour savoir où est-ce qu'il faut intensifier notre traitement. En gros, l'idée est de savoir est-ce que c'est la tumeur primitive qui va poser problème ou est-ce que ce sont les métastases de cette tumeur qui vont faire le pronostic et qui vont tuer notre patient. Un des points essentiels, puisque c'est la priorité du traitement, ces tumeurs qu'on appelle neuro-endocrine peuvent fabriquer des hormones qui vont donner des sécrétions et donc des symptômes liés à cette sécrétion. Et ça, ça va être vraiment le premier traitement à faire. Par exemple, on a un syndrome qui s'appelle carcinoïde, qui est dû à la sérotonine, qui donne des rougeurs du visage et des diarrhées. On a un traitement antisécrétoire qui s'appelle des analogues de la somatostatine. Pour le syndrome de Zellinger-Ellison, qui a un taux élevé de gastrine, on met des inhibiteurs de pompe à proton pour régler cette acidité. Donc ça, c'est pour bien caractériser la tumeur. Et bien sûr, comme dans les autres cancers, il faut bien discuter avec son patient, évaluer ses comorbidités pour savoir s'il y a des traitements qu'on aimerait mettre qui ne vont pas pouvoir être faits puisque trop toxiques ou qui risquent de dégrader cette qualité de vie. Et aussi bien discuter avec la préférence des patients. Vous savez que c'est un des éléments maintenant majeurs pour la décision thérapeutique. Surtout qu'on va le voir ensuite, on a à peu près 5 à 7 traitements différents, on n'a pas d'ordre prédéfini, et donc de placer l'un avant l'autre va vraiment dépendre de cette discussion avec le patient, puisqu'il y en a qui sont plus toxiques, il y en a où on a l'équilibre par les veines, d'autres par comprimés, donc avec des avantages et des inconvénients dans les deux cas, donc ce sera un des éléments très importants pour savoir au cours de l'année quand est-ce que, par rapport à son agenda, à son travail, à ses loisirs, quand est-ce que privilégier tel traitement ou tel autre. Merci beaucoup, professeur Walter, pour ces détails. Alors justement, en ce qui concerne le choix pour compléter ces éléments, est-ce que dans votre pratique, vous utilisez un algorithme thérapeutique ou est-ce qu'il existe des guidelines ? Oui, alors ces tumeurs sont difficiles à prendre en charge parce qu'elles sont très hétérogènes, mais heureusement, on a des guidelines qui sont régulièrement actualisés, des guidelines françaises, notamment le Thesaurus National de Cancérologie Digestive, qui est très proche des guidelines européennes, donc de l'ENET, ce qui est l'European Neuroendocrine Tumor Society, et aussi également, il y a des sociétés américaines,, NCCI. En gros, je peux vous les présenter très rapidement, cette guideline qui sont très proches les unes des autres. Si on a une tumeur sécrétante, on en a parlé, c'est le premier point à faire en priorité. Le deuxième groupe, une fois qu'on a bien caractérisé la tumeur, c'est si la tumeur est totalement résécable par la chirurgie, aussi bien la tumeur primitive que les métastases. C'est rare, mais c'est le seul traitement de la chirurgie qui permet de « guérir », c'est-à-dire de mettre en rémission complète de ne plus avoir de maladies visibles. Donc si on peut le faire et que c'est raisonnable, il faut le faire. Lorsque les métastases sont plus diffuses et qu'elles ne sont pas résécables par la chirurgie, on a deux grandes situations. Le premier groupe, c'est des tumeurs, je dirais, de bons pronostics. Le patient n'a pas de symptômes, le grade tumoral, le K67 est faible, le volume tumoral est faible, la maladie est spontanément stable ou très faiblement évolutive. Et donc là, on est vraiment dans le cadre des analogues de la somatostatine où on peut même, au cas par cas, simplement surveiller le patient avec le même bilan 3-4 mois après pour voir si la maladie reste stable spontanément. En revanche, dans le deuxième groupe, c'est l'opposé.
Et donc là, clairement, il faut un traitement plus fort, qui sera la chimiothérapie. On a différents types de chimiothérapie qui ont une AMM dans les tumeurs de randocrine du pancréas. Donc vraiment deux situations très différentes. On évalue et pour la chimiothérapie, ce qui est très particulier dans ces tumeurs-là, c'est qu'on peut faire une pause thérapeutique après 4-6 mois de traitement pour ne pas basculer dans la toxicité et pour favoriser une bonne qualité de vie à ces patients qui vont vivre des années avec leur métastase. Et après, on surveille. Soit la maladie est stable pendant très longtemps après cette pause et dans ce cas-là, se discute de reprendre le même traitement. En revanche, si la progression est un petit peu plus précoce ou si le patient n'a pas bien supporté cette thymothérapie là on rentre dans le cadre des thérapies ciblées on a deux types de thérapies ciblées qui voilà il y en a une qui joue sur l'inhibition d'hémthor une autre qui est un anti-angiogénique mais les deux ont montré un avantage dans cette situation après soit la thymothérapie ou soit après les analogues de la somatostatine par rapport au placebo. Donc, je dirais, première ligne, soit analogues de la somatostatine ou chimiothérapie, selon l'agressivité de la maladie. Deuxième ligne, les thérapies ciblées, et on peut faire la chimiothérapie si on n'en a pas eu en première ligne. Et le nouveau traitement qui révolutionne un petit peu aussi cette prise en charge, c'est ce qu'on appelle la radiothérapie interne vectorisée, puisque la majorité de ces tumeurs, surtout celles de bas grade, expriment à leur surface des récepteurs de la somatostatine. Et donc, avec une imagerie, un PET scan, Gallium ou Dotatoc, on peut vérifier que les métastases fixes bien se produisent. Et si c'est le cas, ce traitement, donc la radiothérapie interne vectorisée, va se coller sur les métastases et sur la tumeur primitive si elle est encore là et avoir un effet anti-tumoral qui est globalement très bon en termes de fond de tumorale aussi bien que la chimiothérapie et qui est aussi un traitement bien toléré. Donc on a quelques essais randomisés. On a un qui s' OCLURANDOM, qui montre que c'est au moins efficace, voire plus qu'une thérapie ciblée, et donc les essais cliniques en cours vont probablement nous permettre de prescrire et d'avoir accès au remboursement, ce type de traitement, plus précocement, donc dès la deuxième ligne, voire dès la première ligne, lorsqu'on aura les résultats en comparaison à la chimiothérapie. Pour conclure cet algorithme, il est complexe, il est très bien défini, vous trouverez tous les documents, et c'est ce qui est discuté au cas par cas dans ces RCP de recours auxquels il ne faut pas hésiter à faire appel. Et pour finir, professeur Walter, est-ce que vous auriez un dernier conseil à livrer à nos auditeurs ? Oui, le conseil, c'est à première vue, et c'est ce qu'on apprend à nos secrétaires, c'est voir le degré d'urgence que vous avez en regardant juste l'histologie, juste de bien faire la différence entre les carcinomes neuro-endocrines qui sont peu différenciés, où là, c'est une urgence thérapeutique, il faudra mettre une chimiothérapie dans la semaine, parce que si vous ne faites rien, le patient va décéder très rapidement, il sera plus en état d'avoir même un premier traitement. Et le cadre que j'ai plus détaillé, qui s'appelle les tumeurs neuro-endocrines, qui sont bien différenciées, où surtout si on est à un grade 1 ou faible grade, là on va avoir plus le temps de réfléchir, de finir les examens, d'attendre la prochaine réunion de recours pour discuter de bon algorithme. Mais il ne faut pas perdre cette distinction parce que là, il y aura un impact majeur sur le patient. Et voilà, je conclue que c'est complexe, mais vous n'êtes pas seul. Donc, il y a un réseau de soins qui est bien défini sur le cadre de la France et on a cette chance-là en comparaison aux autres pays européens. Un grand merci, professeur Walter, de nous avoir éclairé sur cette question des options thérapeutiques pour les TNU pancréatiques métastatiques. Quant à vous, chers auditeurs, nous vous remercions de votre fidélité et vous donnons rendez-vous pour un prochain numéro de la Minute du Pancréas. A très bientôt.
Bonjour et bienvenue sur le podcast de Guidelines. Cette semaine, nous accueillons Dr Olivier, cardiologue à Nancy, et nous allons essayer de vous résumer l'essentiel à retenir en médecine générale concernant l'insuffisance cardiaque. Il y a beaucoup de nouveautés dans la prise en charge de cette pathologie. Bonjour Dr Olivier. Avant de commencer, je pense que nos éditeurs aimeraient vous connaître un peu plus. Pouvez-vous vous présenter s'il vous plaît ? Alors bonjour à tous, je suis le docteur Olivier, j'ai 40 ans. J'ai un exercice libéral mais je participe toujours à la prise en charge d'un sens cardiaque, même à l'hôpital parce que c'est un sujet qui m'a toujours intéressé. J'ai une spécialité de rythmologie, mais je m'efforce d'optimiser au maximum mes patients à l'instant cardiaque en partenariat avec le CHU. Merci beaucoup, docteur. On va attaquer tout de suite des questions. La première, quelle est la définition médicale de l'insuffisance cardiaque ? L'insuffisance cardiaque est une pathologie qui complique, qui associe des symptômes typiques, essoufflement, dyspnée, EDM, prise de poids, à uneuffisance cardiaque selon la fraction d'éjection du ventricule gauche à l'échographie. Quels sont les phénotypes d'insuffisance cardiaque selon cette classification ? Et pourquoi est-ce qu'on définit maintenant l'insuffisance cardiaque selon la fraction d'éjection à l'échographie ? Alors, la fraction d'éjection à l'échographie du ventricule gauche est ce quce qu'il y a de plus pronostiques pour l'incense cardiaque systolique ventriculaire gauche ? C'est la pathologie la plus fréquente, celle qui a été le plus étudiée. Du coup, la fraction d'éjection est l'élément qui est le plus facile pour stratifier le patient. Plus la fraction d'éjection est basse, moins c'est bon. Après, on continue d'étudier l'incense cardiaque droite qui allait à une dysfonction ventriculaire droite. C'est plus rare. Le ventricule droit est plus difficile à analyser à l'échographie, donc on n'a pas cette fraction d'éjection en pourcentage. On peut l'évaluer à l'IRM, par exemple, mais en échographie, on a plutôt tendance à dire si le ventricule droit a dysfonctionnement ou non. Après, on utilise les critères systoliques quand la fraction d'éjection est basse et quand il y a une ascense cardiaque et que la fraction d'éjection n'est pas basse, on parle d'ascense cardiaque diastolique. Alors, en cabinet de médecine générale, d'un point de vue pratique, quand doit-on penser à une potentielle insuffisance cardiaque chez un de nos patients ? Est-ce qu'il y a des symptômes, des signes clés à identifier, des antécédents à risque d'insuffisance cardiaque ? Oui, alors c'est une bonne question. Effectivement, en médecine générale, il faut être attentif. On doit suspecter l'insuffisance cardiaque avant tout lorsqu'il y a des symptômes, mais comme on l'a déjà dit, qui ne sont pas très spécifiques, les plus typiques sont les fameux EPOF, c'est-à-dire essoufflement, prise de poids, œdème et asthénie, fatigue. Ces symptômes peu spécifiques peuvent être plus inquiétants chez un patient qui a des facteurs de risque, c'est-à-dire qui a déjà une maladie cardiaque sous-jacente, qui a fait de la rythmie, qui a déjà fait un infarctus, qui est hypertendu, qui est diabétique. Après, quand vous êtes confronté à ces symptômes, le médecin généraliste a intérêt à poursuivre les investigations, en particulier en dosant le BNP ou en demandant une échographie cardiaque chez un confrère. Merci, donc docteur Olivier, vraiment pour vous, pour débrouiller un patient, le premier bilan, c'est la biologie et l'échographie chez un confrère. Simplement, petite question d'ordre pratique, dans quel délai adresser le patient chez le cardiologue dans ce contexte ? Je pense que si le patient n'est pas connu pour un problème cardiaque et que le BNP qu'en médecine générale on a dans les 24 heures, même souvent moins que ça, si le BNP est augmenté, ça veut bien dire qu'il y a un problème cardiaque. Si le patient n'est pas connu, c'est inquiétant parce que ça peut être quelque chose qui évolue rapidement. Donc je pense que si les symptômes évoluent rapidement, que le patient se sent de moins en moins bien en quelques jours, il faut envisager un adressage très rapide. Si par contre, on a un essoufflement chronique et un BNP augmenté chez un patient qui a déjà une maladie cardiaque connue, là, le recours à l'échographie et la consultation peut être un peu moins urgent. Mais je pense que la maladie étant tellement sévère et la décompensation tellement préjudiciable pour le patient, que dès qu'on a les signes cliniques et une augmentation du BNP, il faut demander un rendez-vous en jour. Merci, Dr Olivier. En pratique, il y a les BNP, il y a aussi les NP-BNP, quand. C'est celui-là qui est le plus facile et le plus répandu et d'intérêt majeur. Ok, super. Passons au traitement maintenant. Donc prenons un patient. Il est allé voir un cardiologue, un confrère cardiologue. Il est avéré qu'il a une insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection altérée. Quel va être le traitement de base qu'il va débuter en 2023 ? Alors il va avoir droit à 4 classes thérapeutiques, ce qu'on appelle maintenant les 4 fantastiques pour rendre le sujet plus convivial. Il va avoir un bêta bloquant, à une posologie qu'il faudra augmenter progressivement. Il va avoir un IEC, un ARA2 ou même préférentiellement l'association Sacubitril-Valsartan. Là encore, à des posologies qu'il va falloir augmenter progressivement. Et il va avoir également un antagoniste du récepteur minéralocorticoïde et un anti-SGLT2. Justement, les inhibiteurs de SGLT2, qu'est-ce qu'ils apportent dans l'insuffisance cardiaque ? Ils ont apporté une amélioration du pronostic, moins de décompensation, moins de mortalité, moins de dyspnée, en association au traitement qui était déjà précédemment prescrit. Donc ils montrent un travail synergique avec les autres drogues et on peut concevoir qu'ils agissent de manière différente. Les métabloquants ont bloqué le système sympathique avec une petite action sur la rénine. Les Zara 2, les IEC, le Sacubitril-Valsartan, les antagonistes du récepteur minéral corticoïde bloquaient principalement le SRA, le système réunion-gentrétinal d'Osteron, et les anti-SGLT2 agissent par un autre biais. Donc, ils permettent de poursuivre la prise en charge en réduisant la mortalité et les symptômes en association avec le traitement conventionnel. Super. Reprenons ce patient. Il est suivi par un confrère cardiologue. Il revient en consultation de médecine générale. Comment le surveiller ? Qu'est-ce qu'il faut titrer ? Comment surveiller le traitement ? Est-ce qu'il y a un modèle de surveillance pour ce patient ?
Ce qu'il faut déjà bien entendu faire, c'est surveiller ses symptômes. Est-ce qu'il va mieux ? Est-ce qu'il est moins dyspnéique ? Est-ce qu'il a des signes congestifs ou non ? Après, on doit vérifier la tolérance du traitement sur le plan tensionnel, sur le plan rénal et sur le plan ionique, en particulier le potassium. Donc, c'est des patients qui doivent être revus régulièrement et après, on a toute l'étape d'optimisation, d'augmentation du traitement. Est-ce que les doses de bêta-bocan, est-ce que les doses d'IEC, de sacubitril-valsartan sont à la posologie maximale ? En quel cas, tous les 15 jours, on peut augmenter la dose ? Donc, c'est tout ce travail-là qui doit être réalisé idéalement en médecine de ville, en partenariat, bien entendu, avec le cardiologue et peut-être des systèmes de télésurveillance. Merci docteur. En médecine générale, on aime bien donner des recommandations hygiéno-diététiques. Quelles sont celles qu'il convient d'expliquer aux patients atteints d'insuffisance cardiaque ? Alors, il faut lui expliquer qu'il faut avant tout bien prendre son traitement. C'est vraiment les choses les plus importantes à mon sens. Merci Dr Olivier. On va passer à des considérations plus générales relatives à votre spécialité, la cardiologie. Quelles sont les dernières évolutions pratiques que les médecins généralistes devraient connaître dans votre spécialité en 2023 ? Alors, l'évolution la plus importante, c'est l'apparition des anti-SGLT2, qui est un médicament qui était accessible à eux dans le cadre de la prise en charge du diabète, et maintenant qui reste accessible à eux dans le cadre de la prise en charge de l'incense cardiaque. Dès qu'il y a un BNP augmenté, le spectre de bénéfice de l'anti-SGLT2 est indépendant de la fraction d'injection. On peut le donner sur la FEVG altérée et sur la FEVG préservée. C'est la grosse nouveauté. Dès que le patient est symptomatique au cabinet de médecine générale, qu'il y a un NT pro BNP augmenté, l'anti-SGLT2 peut être prescrit d'emblée par le médecin généraliste. Après, on n'a pas d'autres nouveautés majeures. Il y a des petites évolutions sur les traitements électriques, sur les pacemakers qui ont évolué, mais je ne pense pas que ça change grand-chose. On a des pacemakers sans sonde, on a des stimulations de la branche gauche pour les patients qui ont un asynchronisme dans le cadre de l'incense cardiaque. C'est des petites nouveautés. Il y a des réductions des durées de double intégration plaquettaire après l'angioplastie, ce qui est important parce que ces traitements anti-agrégants chez des patients de plus en plus âgés peuvent être délétères. Et surtout, il y a des gros progrès en termes de prise en charge des valvulopathies percutanées en cardiologie, le remplacement valvuléortique par technique de Tavi, la correction percutanée des fuites mitrales. Merci, merci docteur Lillet. Petit retour à vos années de fac, quel a été le meilleur conseil, ou en tout casaine. Donc, j'ai beaucoup appris des professeurs qui se sont investis dedans. À Nancy, il y avait le professeur Zanel, le professeur Julien. Je pense que ce qu'ils m'ont le plus transmis, c'est quand même que ça reste une pathologie chronique et une pathologie cardiaque grave. Donc, l'éducation, l'éducation thérapeutique, la prise en charge collégiale est vraiment ce qui est fondamental. Et donc je pense que l'éducation, expliquer qu'on vient de revoir, est-ce que vous avez un conseil pratique à donner aux médecins généralistes ? L'électrocardiogramme me paraît fondamental pour bilanter les dyspnées et ce n'est pas encore fait systématiquement quand nous, les patients, nous sommes adressés. De même, l'électrocardiogramme peut être utile, pas forcément pour rechercher des anomalies majeures, mais pour aider et anticiper des prises en charge comme des diagnostics d'arythmie. C'est ça que je conseillerais, c'est-à-dire faire de la biologie pour l'ONT pro BNP et de l'électrocardiogramme pour essayer de débrouiller un peu le patient. L'électrocardiogramme a cet avantage qui peut être transmis facilement. C'est bien de créer des réseaux et d'échanger sur ces résultats facilement. Je pense que ça peut être un gros progrès pour les patients et peut-être une capacité plus intéressante de rendre le métier plus intéressant, de diversifier la prise en recommandez aux médecins généralistes de s'équiper d'un appareil à ECG, d'en faire. Je crois qu'il y en a beaucoup maintenant qui sont pas mal automatisés, n'est-ce pas ? Oui, il y en a beaucoup qui apportent des diagnostics tout seuls. Donc, voir quand le CGA est normal, ça peut être fait assez facilement. Et puis éventuellement, quand il n'est pas normal, ça peut inciter à adresser le patient plus rapidement quand il y a des symptômes d'incense cardiaque, par exemple, quand il y a de l'arythmie. Donc oui, je pense que ça peut être une aide précieuse. Et on peut interagir dessus, bien entendu, se transmettre les tracés, ça ne prend pas beaucoup de temps, on peut vous répondre rapidement, ça peut être un bon outil de travail en groupe. C'est le conseil pratique de Dr Olivier. Ecoutez, Dr Olivier, merci beaucoup pour ce tour d'horizon sur l'insuffisance cardiaque en médecine générale. Merci beaucoup, bonne journée à vous, au revoir, à bientôt. Merci à vous et bonne journée à votre disposition. Et puis, c'est la fin de ce podcast. Alors, s'il vous a plu, n'hésitez pas à nous mettre une note positive et même un avis. On vous retrouve sur guideline.care pour nos formations, nos fiches de synthèse et tous nos scores médicaux disponibles en ligne en accès illimité. Merci beaucoup et à bientôt pour un prochain podcast.
Le plus important à atteindre avec ce modèle que nous présentons est de apprendre les mouvements basiques qui doivent être dans votre peau, que vous puissiez les avoir totalement et que vous n'avez pas à penser ce que vous faites, vous le faites naturellement. Et si vous pouvez accomplir cela avec ce modèle, vous allez très bien et vous serez un très bon colonoscopiste. En présentant ce modèle, c'est assez simple. Mais encore une fois, ce que nous voulons montrer avec ce modèle, c'est que vous devez apprendre les mouvements basiques. Et les mouvements basiques sont les mêmes. Il ne s'agit pas de si vous avez une colonne difficile ou si vous avez une colonne facile. Ça ne changera rien. Les mouvements sont les mêmes. Et si vous pouvez gérer ces mouvements et que vous comprenez ce que vous faites, alors ça sera plus facile d'approcher les difficultés. Mais aussi le modèle. Vous pouvez changer la forme de la colonne et, en progressant, vous allez la rendre plus et plus difficile.
Bonjour à toutes et tous et bienvenue sur la chaîne de podcast du comité de réanimation de la SFAR, Société Française d'Anesthésie Réanimation. Nous sommes ravis de vous accueillir pour cet épisode de la série thématique, une série à la rencontre des experts de la SFAR pour aborder des sujets d'actualité en réanimation. Nous recevons aujourd'hui le docteur Jordi Miatelo qui travaille en réanimation pédiatrique au KB à Paris pour nous parler du purpura fulminans. Docteur Miatelo, je vous remercie de votre présence et de votre participation à ce podcast. Et pour entrer dans le vif du sujet du purpura fulminans, première question, est-ce que vous pouvez nous donner la définition du purpura fulminans et les grandes lignes épidémiologiques ? Non, c'est défini classiquement, on va dire, par un état de choc septique associé à une éruption purpurique, qu'elle soit échymotique ou nécrotique, dans lequel généralement on retrouve des lésions, en tout cas on les recherche, au moins une supérieure à 3 mm. C'est vraiment l'archéthique typique de l'urgence infectieuse absolue au vu de cet état choc et de l'administration de l'antibiothérapie est évidemment une priorité, on en reparlera. Cette pathologie touche l'adulte jeune ou le jeune enfant, en gros moins de 34 ans, sans comorbidité. C'est pour ça qu'il touche aussi la pédiatrie. Dans cette population pédiatrique, la majorité des purpuraphilminans se présentent chez l'enfant de moins de 2 ans. Et en gros, c'est 35% des patients en dessous de 15 ans qui sont concernés par cette pathologie. C'est une maladie rare, infectieuse rare, qui est principalement liée à une infection invasive à méningococque qu'on retrouve dans 60% des cas. Derrière vient le pneumococque qu'on retrouve dans 25% des cas et plus particulièrement chez des patients aspléniques ou hypospléniques comme le patient drépanocytaire. Dans la population des méningococcsémies, le sérotype présent, puisqu'on sait tous qu'il y a plus d'une dizaine de sérotypes décrits actuellement, il varie en fonction de l'âge et chez les enfants et notamment les moins d'un an, le sérotype B est prédominant dans quasiment 80% des infections des ménagococs émis invasives et on reparlera peut-être de la vaccination B à la fin de la présentation. Merci beaucoup pour votre réponse. Vous avez parlé un petit peu des lésions cutanées. Est-ce que vous pouvez nous décrire en détail comment faire le diagnostic du purpura fulminans ? Le diagnostic du purpura fulminans n'est pas facile à la phase initiale puisqu'il faut s'acharner à rechercher ces lésions nécrotiques ou équimotiques. Elle doit, par définition, nécessiter un examen clinique du patient complètement déshabillé. En pédiatrie, c'est fait assez facilement. C'est tout patient avec une fièvre, on va dire, mal tolérée, importante. Il faut déshabiller le maladeade et je pense, en tout cas de mémoire de formation interne, on faisait pareil chez l'adulte, on cherchait ces lésions purpuriques au niveau du corps. Je pense que je peux déjà vous préciser maintenant que le purpura funuens, il ressemble quand même, ça reste un choc sceptique et qu'il faut quand même se méfier de l'acharnement et notamment pédiatrique du fait de la formation qu'on reçoit lorsqu'on fait de la pédiatrie à chercher ces lésions purpuriques alors qu'on peut très bien être devant un choc sceptique qui n'a pas forcément de lésions purpuriques et qu'il va falloir traiter le plus vite possible comme le purpura fulminans. Vous avez parlé du choc sceptique. Est-ce que la prise en charge du purpura fulminans est celle d'un choc sceptique ? Est-ce que vous pouvez nous détailler encore une fois vraiment les spécificités de la prise en charge du purpura ? Probablement, finalement, les spécificités, en tout cas du point de vue de beaucoup de réanimateurs pédiatres en France et en Europe, elles sont finalement quasiment inexistantes. L'urgence reste évidemment l'antibiothérapie précoce à large spectre, une céphalosporine de troisième génération qu'on préfère injecter par voie intraveineuse plutôt qu'intramusculaire. Deux molécules sont proposées, le céphotaxime ou la ceftriaxone. Dans ces deux cas, vraiment, l'administration doit être faite immédiatement et le bilan biologique ou bactériologiste ne doit absolument pas faire retarder cette administration. Puisque quoi qu'il arrive, on retrouvera la bactérie concernée, que ce soit au niveau des hémocultures et encore mieux au niveau des biopsies cutanées qui ont une rentabilité excellente, même jusqu'à 72 heures après l'administration de l'antibiothérapie. C'est 100% sur les biopsies nécrotiques, notamment avec des techniques de biologie moléculaire comme la PCR, et même sur de la bactérie standard avec des cultures qui vont permettre d'avoir la bactérie et l'antibiogramme et les CMI, notamment pour le traitement de relais par la moxiciline. Donc le message important, c'est en effet rechercher les lésions, traiter rapidement et ensuite la prise en charge, on va dire symptomatique, ça reste celle du choc septique. Et il suffit de suivre les recommandations internationales, que ce soit celles qui existent en pédiatrie et qui sont disponibles dans la surveillance sepsis campagne pédiatrique qui vient d'être mise à jour il y a deux, trois ans, ou chez l'adulte un peu plus anciennement. Donc rien de particulier, du remplissage, du lactate, de l'anoradré très rapidement, de l'évaluation hémodynamique, mais rien de particulier pour le purpura. Merci. Est-ce que vous pouvez nous parler maintenant du pronostic du purpura fulminans et est-ce que ces dernières années, il y a eu des avancées qui ont permis d'améliorer ce pronostic ? Le pronostic, il est sombre chez l'adulte, puisque un patient quasiment sur deux qui rentre en réanimation, je crois que ça doit être autour de 40-45% va décéder de cette infection sévère. En pédiatrie, c'est un petit peu mieux. Dans les séries, c'est entre 15 et 30% de mortalité en réanimation. C'est une pathologie rare, donc c'est vrai qu'on ne voit pas beaucoup de patients, mais en tout cas, la mortalité est très importante. Cette pathologie est aussi, on va dire, compliquée du fait de l'atteinte de la morbidité et notamment des lésions fonctionnelles et d'amputation sur ces atteintes nécrotiques des membres. Chez l'adulte, c'est bien connu et bien décrit, avec des séries d'ailleurs de suivis assez récentes au long cours chez des patients qui ont été amputés. Je crois que, de mémoire, en sortie de réanimation adulte, on a quasiment un patient sur trois survivant qui est amputé, et chez ces patients-là, on a quasiment le nombre médian de trois membres qui y passent. Donc, c'est de l'appareillage, c'est de la médecine physique des réadaptations.
On n'a pas ces données en pédiatrie, on ne sait pas du tout ça, on n'a pas de suivi, on n'a pas fait en tout cas encore l'effort de regarder à distance parce qu'on se pose toujours la question de ce qu'il faut aller jusqu'au bout lorsqu'on voit la nécrose monter, lorsqu'on voit les membres se noircir, lorsqu'on va à l'amputation à distance, à la désarticulation, c'est toujours on se dit est-ce qu'on aurait pas... C'est l'acharnement ou pas, c'est des questions qu'on se pose tous en tant que médecin et on aimerait bien avoir ces données aussi en pédiatrie pour savoir si on fait bien ou pas au quotidien. Peut-être que ça viendra. Docteur Miatello, je vous remercie de vos réponses très claires à nos questions. Nous vous recommandons donc le replay de la session purpura-fluminens du docteur Miatello de la Sphare. Merci de votre écoute et à bientôt pour de nouvelles interviews.
Bonjour à tous et bienvenue sur la Minute Rheumato, le podcast de la Société Française de Rheumatologie. Aujourd'hui, nous avons le plaisir d'accueillir le professeur Valéry Debauchel-Pinsec, chef du service de Rheumatologie du CHRU de Brest, responsable de la section pédiatrie de la SFR et responsable d'un centre de compétences de Rheumatologie pédiatrique, pour aborder avec nous une question d'importance, arthrite juvénile, les clés d'une transition enfant-e réussie. Professeure Devauchelle Pinsek, bonjour. Bonjour à tous. Alors on va commencer par le début, tout d'abord qu'est-ce que la transition ? Alors la transition est un moment particulier dans la vie d'un enfant ou d'un jeune adolescent, c'est la période qui va correspondre au passage de relais entre l'équipe pédiatrique qui a pris l'enfant en charge depuis le début de sa maladie et l'équipe adulte qui va donc prendre la relève. Et en quoi est-ce un moment particulier ? Alors c'est un moment extrêmement particulier tout d'abord parce qu'on sait qu'au moment de l'adolescence, il y a beaucoup de perdues de vue en général dans les maladies chroniques. Et c'est un moment aussi très particulier parce que l'enfant qui était suivi auparavant par une équipe qui le connaissait très bien va devoir changer d'équipe médicale. Donc, quelque part, il va perdre un peu ses repères dans une période où souvent il y a un peu la crainte du saut dans l'inconnu. Il va perdre cette relation privilégiée qu'il avait auparavant avec son médecin et puis il va se retrouver aussi confronté à la rhumatologie adulte et on sait qu'il y a parfois une crainte d'être confronté à des malades plus âgés. Pour les parents, c'est la même chose, il faut savoir qu'ils ont accompagné leurs enfants pendant toute la période de leur maladie lorsqu'ils étaient suivis par le pédiatre et les parents sont extrêmement investis, extrêmement importants dans la prise en charge de leurs enfants et là ils vont se trouver petit à petit désinvestis parce qu'on va plus investir sur l'enfant et le jeune adulte. Et puis ils ont aussi peur que leur enfant ne suive pas bien son traitement, ils ont peur de la non-observance. Et puis pour l'équipe pédiatrique aussi, c'est un moment difficile, eux aussi ont créé des liens importants. Il va falloir se séparer de son patient. Ce n'est pas si simple. Ils ont peur également que leurs jeunes patients ne suivent pas bien les traitements. Ils ont peur que peut-être la connaissance des rhumatologues ne soit pas la même que la leur pour prendre en charge les enfants. Et nous y reviendrons après. Il y a effectivement quelques différences entre la prise en charge pédiatrique et la prise en charge rhumatologique. Alors justement, comment préparer ce moment important de la transition ? Là, vous avez raison, la préparation est extrêmement importante et il y a depuis quelques années, beaucoup d'engagements des sociétés savantes pour préciser comment on réussit une transition avec des recommandations qui ont été faites par le LAR, par les sociétés pédiatriques, par la filière FI2R, et sur ces stratégies justement de passage. Et donc le fait surtout que ça se prépare, on décrit en général trois phases, une phase de préparation du patient, une phase dite plutôt de transfert, et puis ensuite la phase d'engagement du jeune adulte plutôt vers l'âge de 20 ans en général concernant sa prise en charge. Donc cette préparation, elle se fait progressivement. On part de la préparation vers 12-14 ans où on va expliquer au jeune patient qu'un jour il sera suivi chez les adultes. On lui explique un petit peu les modalités de suivi chez les adultes. Et puis, on aborde des questions de compétences, de petit à petit, comment l'enfant va pouvoir connaître sa maladie, connaître les signes de sa maladie. Et puis, on parle aussi d'autres problématiques comme la contraception, les aspects sexuels, les substances illicites consommées éventuellement par les enfants. Le transfert, c'est plus la mise en place en pratique. Ça dépend évidemment des conditions locales de l'enfant, des parents, etc. Entre 16 ans et 18 ans, je dirais, il faut identifier un médecin, il faut choisir une stratégie de passage et puis il va falloir organiser la rencontre entre le médecin adulte et le jeune ou parfois même des consultations conjointes médecins adultes pédiatres le jeune et sa famille ça c'est dans une situation vraiment très particulière où on peut réaliser ça en particulier dans les CHU la phase d'engagement elle se fait un peu plus tard donc je vous disais vers 20 ans où là vraiment il va y avoir un engagement du jeune il faut s'assurer qu'il connaît bien sa maladie, qu'il va être autonome, qu'il va savoir suivre ses traitements. Il y a tout ce qui est abordé chez des jeunes gens, c'est-à-dire à nouveau la sexualité, les désirs de grossesse ou de fécondité, et puis les études, c'est important, ces jeunes font des études, il faut les aider dans les études, dans leur choix professionnel, éventuellement dans leur déplacement à l'étranger, des saisures, etc. Donc, tout ça doit être abordé dans la période dite d'engagement. Et en pratique, comment se passe-t-elle très concrètement, cette transition ? Alors, il y a plusieurs modalités dites de passage. La stratégie de passage idéalisée, on va dire, c'est une consultation initiale entre le pédiatre, le rhumatologue, le jeune et sa famille, avec un courrier quand même bien détaillé reprenant l'histoire de la maladie de l'enfant. Et puis, une visite du service adulte, une sorte de familiarisation. Puis ensuite, le jeune peut retourner en consultation une ou deux fois dans le service de pédiatrie. Et ensuite, il revient en consultation chez les adultes avec finalement à ce moment-là encore possiblement une consultation conjointe et la fin de la transition avec le pédiatre. Donc vous voyez, c'est progressif. Quand ce n'est pas comme ça parce qu'il n'y a pas les ressources locales ou que le jeune va entrer en transition parce qu'il part faire ses études ailleurs, qu'il change de région, etc., eh bien, il faut au minimum quand même qu'il y ait une préparation au préalable de l'équipe pédiatrique, si possible prise de contact avec le rhumatologue même s'il est loin, un courrier expliquant toute l'histoire du jeune et puis une première consultation. Il peut revenir en consultation de pédiatrie pendant les vacances, par exemple sur son lieu d'origine, et puis ensuite s'engager avec le rhumatologue qui le prendra en charge ensuite. Et pour conclure, professeur De Vachelle-Pincec, qu'est-ce que le rhumatologue adulte doit savoir pour bien prendre en charge cet adolescent ? Alors, il y a plusieurs choses à savoir. Je dirais, la première chose, c'est une transition en général, c'est un moment compliqué. Donc, il faut absolument que le rhumatologue sache que cette consultation, elle va prendre du temps. Ce n'est pas une consultation classique, c'est un enfant qui a déjà eu un historique, qui est dans une situation délicate de changement. Donc, il va falloir assurer une consultation complète avec un partage des connaissances avec les parents initialement. Il ne faut pas que les parents soient immédiatement désinvestis quand c'est possible. Donc, c'est une consultation en général assez longue de prise de connaissances, on va dire, entre chacun des acteurs.
Les pédiatres ont donné d'autres noms que ceux des rhumatismes inflammatoires habituels à ces maladies chez l'enfant. Et donc, il faut les connaître parce que l'enfant, le jeune adolescent, va être perturbé si on change le nom de sa maladie. Il faut également savoir que les radiographies sont moins pratiquées par les pédiatres. Il faut savoir que l'échographie est moins souvent pratiquée. Donc, toutes ces spécificités sont à connaître pour ne pas perturber la prise en charge initiale de l'enfant et arriver en ayant l'impression qu'on ne parle pas du tout le même langage. Donc, il faut parler le même langage initialement que les pédiatres. Il faut conserver les parents en consultation initialement en fonction de ce que l'enfant désire et puis il faut prendre du temps pour ses premières consultations et ainsi ça se passera très très bien, j'en suis sûre. En pratique, pour vous aider, il y a des documents écrits et des sites à consulter. Il y a par exemple le PNDS sur l'arthrite juvénile, rédigé en 2017 et qui est remis à jour actuellement. Il y a sur le site de la SFR, dans la section pédiatrique, les noms de beaucoup de rhumatologues intéressés à la rhumatologie pédiatrique qui peuvent être contactés par vous et vous donner des conseils tout à fait utiles. Il y a les fiches de la filière FAI2R sur les clés d'une transition réussie. Et il y a aussi l'association Courir, Courir avec un cas, concernant l'arthrite juvénile, et qui a rédigé des brochures qui peuvent aider, soit pour la transition, soit pour aider à communiquer avec les enseignants, par exemple, ou avec les parents. Eh bien, merci mille fois, professeur Debauchel-Pinsec, de nous avoir éclairé sur ces clés d'une transition enfant-adulte réussie. Quant à nous, chers auditeurs, nous vous remercions de votre fidélité et nous vous donnons rendez-vous pour un prochain numéro sur la Minute Rheumato. A très vite !
Je suis assuré que le vidéo va commencer comme ça. La station. Un vidéo de GoPro. Improvisé. Hier, je venais de voyager. Je vais fermer la porte. Je venais de venir d'ici à Ponta Grossa. Je n'ai même pas encore filmé pour vous. Et j'ai passé dans quelque chose qui a brisé la poche du camion. Il a brisé la poche de la transmission aéronautique. Et ce qui a brisé la poche... Laissez-moi fermer la lampe. Vous ne pouvez pas voir voir que c'est encore un peu sombre j'ai explosé ma poche et j'ai cassé le câble à l'intérieur j'ai cassé le câble du moteur de démarrage du robot qui dit qu'il allait s'éteindre je suis arrivé à la maison hier maintenant la suspension ne se lève pas il est en train de se lever il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en train de se lever Il est en réussi. Ici au milieu, on ne peut pas passer de l'escape. La front est très basse. Pensez à ne pas travailler. Je suis tout mou, mais je l'ai bâti un peu plus, j'ai réussi à entrer un peu par dedans, un peu par bas. Je suis arrivé sur le moteur de démarrage de l'autre côté. Maintenant, allons-y. Parce que ça fait du temps que nous n'arrivons pas à la Céasa encore. J'ai même retiré le cloche. La chance est que le bâtir est électrique, ça aide beaucoup, maintenant on va monter cette carénage ici, et elle est bien là Ah mec, ça a fonctionné ! Ça a duré mais ça a fonctionné ! Maintenant ici. Oh, le boulot électrique est bon à cause de ça. Je ne sais pas si l'angle va être bon mais c'est un vidéo improvisé. Hier, je suis venu près de Ponta Grossa, pensez à un bruit. J'étais dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis dans la courbe, je suis vraiment malade je ne suis pas tombé car Dieu est très bon et la direction se perd. Je l'ai bâti, ça a fonctionné. Ma clé est ici. Autre conseil, retire tout ce qui est sur la chambre, le malheur et mets tout sur le pare-brise. Parce que quand tu bâtes, les choses qui sont dans la chambre tombent sur le pare-brise. Donc, tu évites de briser ton pare-brise. Maintenant, c'est au bon mode. Il y a les instructions. Maintenant, on ferme. Cette clé. Elle vient d'ici. Ça m'est déjà arrivé une fois. C'est que je ne vous l'ai pas montré. Le camion a déjà explosé une autre poche. Au même endroit. Et a fait la même chose. C'est un petit plug. Je vais demander au éditeur de mettre la photo. Je vais poster la photo et le story que j'ai posté sur mon Instagram. Oh mon dieu! Où est mon tube? Comment je suis arrivé là-bas? Les camions sont basse comme ça! Il ne passe pas là! Je suis arrivé jusqu'à plus deitié c'est un petit plug comme ça ça donne un travail maintenant on va courir j'ai même retiré la blouse, le réloge sinon je me serrais tout, je ferais tout c'est important que le camion fonctionne j'ai même avisé les garçons du box que le camion n'aurait pas fonctionné mais maintenant ça fonctionne je vais prendre ça, ça peut me sauver après caisse, outils aussi il faut avoir je vais garder dans... je vais voir si ça se trouve ici à la gauche bon, je vais me sauver après, caisse, outils aussi, il faut avoir, je vais garder, je vais voir si ça se trouve ici sur la latérale, bon je vais mettre tout ici, à Nusseasa je vais faire un truc sinon il sera tard pour décharger, je vais m'arrêter ici, il y a des chaussures, c'est tout ce que je vais retirer du camion que je porte en voyage, le pénis, c'est le racheteur et maintenant mon problème est le suivant, comment je vais entrer à le Céasa ? Comment je vais entrer dans le Céasa maintenant ? Parce que cette frontière est touchée, là on démarre. Je n'ai même pas enregistré pour vous la heure où le truc a été fait, de si fatigué que je suis, vous savez ?
La malle aussi, tu l'enlèves et tu mets tout sur le pare-brise. Et puis, à la fois que tu vas bâcler, tu ne vas pas se briser, tu vois ? Ma blouse, qui va ici en haut. Ma blouse aussi. Ça, je laisse ça là, et après, au Céas, je le rassemble. Je laisse accélérer. Sinon, ça va... Ça arrive là très tard. Mais ça va aller bien, ils m'ont demandé de rester là pendant 6 heures. 6, non, 7 heures. 'est 15 à 7. Ici, c'est le bouton de boulangerie. Je vais vous montrer une autre chose. Si je lève la suspension, elle va. Vous voyez ? Pourquoi ? Parce que la poche est brûlée. Elle a explosé, il y a eu un explosion, il semblait que j'avais explosé un pneu, alors maintenant je suis en train de marcher avec tout le bas, faire quoi ? je n'ai rien à faire, j'ai touché la main ici. Il prend tout. Allez-y. Et comme la frontière est basse, c'est normal qu'il se perde dans les marches il pense que le camion force trop, tu comprends ? l'électronique du camion pense qu'il force trop, alors il met plus de marches mais hier, c'était un drame très grave je suis venu en courbe comme ça, en courbant ici, comme on va faire ici je suis venu en courb comme ça je suis arrivé sur la courbe comme ça mais en mettant le bras et elle a fait une tremble et je suis réussi à me tenir je me suis fait un fred de bois et je me suis dit tu es fou je me suis dit que le réglage de la suspension a baissé tout c'était la bague de la suspension de nouveau mais c'est bon on peut voir la suspension si je presse pour lever elle bouge de nouveau je suis en train de marcher ? je suis venu très lentement de Ponta Grossa en avant en me laissant plus dans les courbes parce que à la fois qu'il se bat sur le sol il va se battre sur le sol, tu vois ? Allons-y ! ça va ! je vais aller à Seasa et après je vais vous en filmer plus je suis avec mes couteaux partout, regarde là. Je suis tombé dessus, il est sangrant. J'ai aussi tombé la tête dans un autre ferro. Mais la fête, on ne va pas perdre, ça va bien. On arrive hein. On arrive, 7 heures. Comme combiné. Pourquoi aujourd'hui c'est 7 heures, les gars ? Parce que aujourd'hui c'est la semaine prochaine. La semaine prochaine n'est pas le jour de la fête. La Céasa de Londres, il y a la fête la semaine prochaine et la semaine prochaine. Aujourd'hui c'est la semaine prochaine. Donc aujourd'hui c'est juste pour changer le stock. Vous voyez ? Vous voyez ? Il y a les inscrits. Donc aujourd'hui c'est juste le stock. Donc ils travaillent à partir de 6h. Ça va aller bien. Regardez ce temps de transit ici. Le temps de pique est ce transit violent. C'est parti. Je ne vais pas battre, restez calme. Restez calme, je vais battre, restez calme. C'est parti, le Céado est là. Les gars, je vais arriver là-bas, je vous faire un petit défilé, vous avez vu ? On commence le jour, on va se débrouiller ! On va finir le défilé ! Les oiseaux sont juste pour les dames, on est ensemble ! Sous-titres par Juanfrance
Bonjour à tous et bienvenue sur la Minute Rheumato, le podcast de la Société Française de Rheumatopie. Aujourd'hui, notre podcast concerne deux articles marquants sur le rhumatisme psoriasique. Pour en parler, nous avons le plaisir d'accueillir Professeur Pascal Richette, rhumatologue à l'hôpital Lariboisière à Paris. Professeur Richette, bonjour. Bonjour. Alors, Professeur Richette, avant toute chose, une première question, y a-t-il beaucoup de nouveautés sur le rubatisme psoriasique ? Oui, c'est un domaine qui bouge, notamment sur le plan thérapeutique, bien sûr, à la fois d'ailleurs au psoriasisme, mais aussi dans le rubatisme psoriasique, sur la thématique physiopathologique, c'est-à-dire la compréhension de la façon dont la maladie se met en place chez les individus. Et puis, il y a des articles intéressants sur lesquels on va revenir qui se sont attachés à regarder si l'impact des biothérapies du psoriasis pouvait diminuer le risque de développer un rhumatisme psoriasique. Alors, vous avez donc sélectionné deux articles marquants pour cette année 2023. Quel est votre premier choix ? Alors, le premier choix est sur la thématique que je viens de décrire, c'est-à-dire est-ce que quand les collègues dermatologues débutent un traitement pour leur maladie de poule, le psoriasis, est-ce que ça peut diminuer le risque de développer un rheumatisme psoriasique ? Ça a du sens de le penser, pourquoi ? Parce que la plupart des biothérapies dans les phases 3 ont démontré leur efficacité à la fois dans le volet cutané mais aussi dans le volet rhumatologique. Et donc la question très naturelle, c'est de se dire, voilà, un patient qui a du psoriasis traité par une biothérapie devrait développer moins de rhumatisme psoriasique. Alors, figurez-vous qu'il y a eu, depuis 2 ou 3 ans, 4 ou 5 articles, qui ne sont pas des études randomisées contrôlées, donc on sera toujours dans l'interprétation, qui suggèrent qu'effectivement, par comparaison avec des patients traités par autre chose qu'une biothérapie, les patients comme le psoriasis et traités par une biothérapie, notamment anti-DNF, devraient développer moins de rhumatisme psoriasique. Alors l'article que j'ai choisi, la méthodologie est un petit peu différente, en ce sens que, et pour éviter un certain nombre de biais qu'on appelle de biais de sélection, sont souvent attachés au sein de la biothérapie à comparer l'incidence du rhumatisme au psoriasis. Je m'explique, nous avons pris une grande cohorte de patients liés au psoriasis, qui ont été traités soit par des IL-23, soit par des anti-TNF, soit par des anticorps anti-LD-7. Ce qui veut dire qu'il y avait une indication de biothérapie chez tous ces patients, qui était globalement la remarque que l'on pouvait faire pour les études précédentes qui comparaient biothérapie versus non-biothérapie. Et alors ce qui sort, en initiation de première ligne, ce qui sort c'est qu'il semblerait que le risque, si l'on prend les anti-TNF comme référence, le risque de développer un rhumatisme chirurgique soit plus faible avec les inhibiteurs de l'interleukine 23, par comparaison aux inhibiteurs de l'IR17. Alors, on va être très prudent dans l'interprétation, c'est une donnée qui n'est pas inintéressante, et qui s'accorde tout de même avec l'idée selon laquelle, au sein de la cascade cytokinique, l'interleukine 23 est au-dessus, est en amont de l'interleukine 17. Alors je le dis de manière très simpliste, mais ça suggère qu'il y ait une hiérarchie dans l'impact sur l'incidence du rhumatisme psoriasique. Encore une fois, il faut être très prudent, il y a sans doute des biais dans ces papiers, mais il y a quand même des arguments pour penser que les dermatologues, malgré eux, pourraient diminuer le risque de développer la maladie, et ce d'autant qu'on sait qu'il y a sans doute un continuum de la peau vers le rhumatisme psoriasique, un peu comme dans la pré-poléarthrite rhumatoïde. Merci professeur Richette pour ces détails. Je crois que vous avez également une sélection d'un second article en exclusivité, puisqu'il n'est pas encore publié. Est-ce que vous nous en diriez quelques mots ? Je vais en dire plus que quelques mots, parce qu'il est très important pour la pratique. Alors, on quitte le champ du rhumatisme psoriasique et on va dans les arthropathies microcrystallines et plus précisément dans les artrites aiguës à pyrophosphate de calcium, anciennement chondrocalcinose. Alors, je vous rappelle que c'est une maladie qui est très prévalente. On est quasiment à 20% de chondrocalcinose chez les patients de 70-80 ans. Et quand ça devient symptomatique sous la forme d'une arthrite du poignet ou du genou, d'habitude, on donne un peu de corticoïdes, on a un fil de la colchicine, des anti-inflammatoires. Bon, le niveau de preuve pour dire que tout ça est efficace l'un par rapport à l'autre, jusqu'à aujourd'hui, en 2023, il était nul. Et puis, Tristan Pascal, le professeur Pascal de la Cato à Lille, a conduit un très bel essai académique, qui est un essai d'équivalence, au cours duquel des patients ayant une arthrite à pyrophosphate ont été randomisés de façon à recevoir 1,5 de colchicine à J1-J2, après le début de l'arthrite, ou 30 mg de prénison à J1- J2. Et le premier critère était bien évidemment la diminution de la douleur. Figurez-vous que la donnée qui est très importante, c'est que les deux font à peu près pareil sur la diminution de la douleur, mais la tolérance va à la cortisone, qui est meilleure qu'à la colchicine, puisqu'on observe tout de même 20 à 25 % de diarrhées dans le groupe colchicine, ce qui, quand on a une arthrite et qu'on est un sujet âgé, et je ne vais pas dire n'est pas acceptable, mais est un sujet qui est clairement d'inquiétude. Donc c'est vraiment une étude très importante qui suggère que chez ces patients-là un petit peu âgés, fragiles, avec une fonction anale qui n'est pas parfaite, la cortisone, 30 mg par jour, 2 jours, est un bon traitement pour soulager les patients. Pour finir, auriez-vous une conclusion à porter sur ces deux articles ? Oui, je dirais que pour le rheumatisme pso, tout ça nécessite d'être confirmé, mais c'est très important d'avoir cette idée selon laquelle on peut diminuer le risque de développer la maladie. C'est ce qu'on appelle le traitement pour intercepter. C'est la traduction française d'un vocable anglais proposé par des collègues d'Angleterre. C'est important parce que si on peut le faire, je crois que ça apportera du bénéfice pour les personnes. Je ne suis pas en train de dire qu'il faut traiter toutes les psoriasis avec des biothérapies, mais c'est un point important.
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Bonjour, je suis Dominique Hirot, néphrologue à Rouen. Bonjour, je suis Lucille Figuerre, néphrologue à Nantes. Donc avec Lucille, on va parler de néphropathie interstitielle chronique dans cet épisode. Alors c'est un item qui est assez court,'EDN, mais finalement, c'est un peu un item fourre-tout. Vous allez voir qu'on va, en quelques minutes, parler de pathologies qui vont de la sarcoïdose à la néphropathie liée à la prise chronique de lithium, en passant par des causes génétiques. Exactement. Pour comprendre la néphropathie tube-interstitielle chronique, il faut d'abord se rappeler, à mon sens, que le rein est composé en gros de quatre structures. Les globérules, les tubes, l'interstitium et les vaisseaux. Le tube et l'interstitium fonctionnent globalement ensemble, on va dire. Mais l'interstitium, il est finalement assez virtuel en l'absence de fibrose ou d'inflammation, c'est seulement ce qui va soutenir les tubules. Alors les néphropathies tubules interstitiales aiguës ne sont pas au programme de cet item, mais à noter qu'ils sont quand même retrouvés dans les items insuffisance rénale aigu ou élevation de la créatinine. Et dans les cas des néphropathies ou l'interstitiel aigu, on va surtout retenir le tableau des néphropathies ou l'interstitiel immunohallergique, mais donc on ne va pas parler dans cet item. En vue la variété des causes de néphropathies interstitielles, est-ce que c'est possible de donner un tableau typique de ces néphropathies ? Effectivement non, la clinique va dépendre surtout de la cause. Il y a quelques signes cliniques qui peuvent être évocateurs de néphropathies tubulo-interstitiales chroniques, ça va être en particulier la polyurie, puisqu'il y a souvent une dysfonction tubulaire, donc les gens urinent beaucoup et puis notamment ils se lèvent la nuit pour uriner, ça peut être assez évocateur. Et puis parfois il y a des douleurs lombaires aussi, mais la plupart des patients ont finalement peu de symptômes et donc ces signes-là ne sont pas toujours présents. Ce qui peut être un peu plus spécifique, c'est le tableau biologique. On va retrouver en particulier une loco-siturie, pareil, qui ne sera pas toujours présente et qui va témoigner de l'infiltration des cellules inflammatoires dans l'interstitium et qui vont donc passer dans les lumières tubulaires et donc dans l'urine. La présence d'une protéine urie tubulaire, on n'aura pas d'albumine urie dans les néphropathies tubulo-interstitiales chroniques puisque le glomérule fonctionne normalement et donc de la même façon, il n'y aura pas d'hématurie. Et puis, il peut y avoir des arguments particuliers pour ces néphropathies tubulo-interstitielle chronique, alors elle permet d'éliminer des insuffisances rénales obstructives en cas d'insuffisance rénale chronique. Il peut y avoir quelques signes évocateurs, comme par exemple le fait que les reins peuvent être bosselés avec des encoches en cas de néphropathie tubulo-interstitielle chronique sur des uropathies malformatives où il y aurait de nombreuses piélonéphrites qui auraient abîmé les reins. Il peut y avoir des reins asymétriques ou justement des malformations qui sont visibles, et puis parfois on peut aussi avoir des néphrocalcinoses sur l'échographie. En toute honnêteté, généralement à l'échographie, on ne voit pas grand-chose, hormis des reins de petite taille si l'insuffisance rénale chronique évolue. Voilà donc brossé un tableau général, maintenant on peut peut-être parler des causes plus spécifiques de néphropathie interstitielle chronique. Les causes de néphropathie tubulo-interstitielle chronique, c'est tout ce qui peut retentir sur les tubes et l'interstitium. Donc on a de nombreuses causes et on va parler en particulier, pour commencer, de celles qui sont liées à une infiltration de globules blancs dans l'interstitium rénal. Cette inflammation, elle peut être secondaire à une infection, à une cause immunitaire, à une cause immunoallergique ou à une hémopathie, avec donc des globules blancs lymphomateux, par exemple, qui peuvent être dans le parenchyme rénal. On ne va pas faire catalogue ici, mais il faut noter, par exemple, que les maladies immunologiques telles que le lupus, les vascularitas en cas où les maladies de berger ne sont pas classées dans les néphropathies tubulo-interstitiales chroniques car elles vont avoir une atteinte glomérulaire au premier plan et qui va être associée à une albuminurie ou une hématurie. On ne va donc pas les classer dans ce chapitre même s'il y a régulièrement une inflammation dans l'interstitium. C'est important également de savoir que les granulomes peuvent être présents dans l'interstitium en cas de néphropathie tubulo-interstitielle chronique liée à une granulomatose, comme dans la sarcoïdose, la tuberculose ou le lymphome. Et en cas d'infection urinaire récidivante, par exemple sur un reflux, on peut avoir une néphropathie tubulo-interstitielle chronique. Mais attention, si ce reflux est unilatéral, la fonction rénale va rester strictement normale si le rein controlatéral fonctionne, par exemple. Ça fait beaucoup de pathologies dans lesquelles l'inflammation est au premier plan. Est-ce qu'il y a d'autres mécanismes de néphropathie tubulo-interstitiale chronique ? Exactement, tout ce qui peut abîmer les tubes et donc il y a plein d'autres causes de néphropathie tubulo-interstitiale chronique. Par exemple, des calcifications qui peuvent se stocker dans l'interstitium et dans les tubules. C'est la néphrocalcinose qui peut par exemple être génétique dans le cadre d'un syndrome de Merter. Il y a également des toxiques qui peuvent abîmer les tubules, comme des chimiothérapies, par exemple le cisplatine, et puis d'autres traitements qui peuvent abîmer aussi, notamment la néphropathie chronique au lithium. La néphropathie liée à la prise chronique de lithium, on en parle beaucoup en néphrologie, puisqu'il y a plusieurs atteintes. Il y a tout d'abord une atteinte du canal collecteur, où l'ADH, l'hormone antidiurétique, ne va plus fonctionner sur ce canal collecteur. On peut donc avoir un diabète insipide avec une hypernatrémie. Et puis le lithium, on en parle aussi dans l'item hypercalcémie, car cela va stimuler les cellules parathyroïdiennes et donc donner des tableaux proches de l'hyperparathyroïdie primitive. Et enfin, il est à noter que des maladies génétiques qui vont altérer la structure des tubes et former par exemple des kystes sont également classées dans les néphropathies tubulaires interstitielles chroniques, comme par exemple la polykystose. Oui, c'est une entité un peu particulière la polykystose, effectivement, ça s'apparente aux néphropathies interstitielles chroniques. Alors, comment on va prendre en charge ces pathologies finalement ? Alors, on va faire le diagnostic avec le tableau clinique, le sédiment urinaire et le contexte et éliminer les autres causes de néphropathie, les néphropathies glomérulaires ou vasculaires en particulier.
Et le traitement éthiologique est primordial, ainsi que les mesures de néphroprotection. Merci Lucille pour cette belle synthèse des néphropathies interstitiales chroniques. Alors évidemment, il y a beaucoup d'autres éthiologies plus rares que vous retrouverez dans votre ouvrage de référence, mais vous avez déjà là de bonnes bases pour connaître cela. Merci Lucide. Merci Dominique.
Les cours du Collège de France, Sonia Garel, chaire Neurobiologie et Immunité. Bonjour, bonjour virtuellement, puisque aujourd'hui, pour ce premier cours, malheureusement, le Collège de France, comme tous les établissements d'enseignement et de culture, sont fermés avec le contexte sanitaire de pandémie. Donc les cours sont enregistrés et puis seront retransmis, placés sur le site web. Bonjour aux trois personnes autorisées dans la salle et je les remercie d'être là. Avant de commencer de vous parler du cours de cette année, je vais un tout petit peu repréciser le cadre de la charte Neurobiologie et Immunité. L'objectif de cette charte est de placer l'étude de la dynamique, du fonctionnement, des pathologies du cerveau et du système nerveux dans le contexte du corps et de son environnement. Le système nerveux permet d'interagir avec le monde qui nous environne, de le comprendre et de faire des réponses comportementales adaptées. Le système immunitaire, par ailleurs, permet vraiment de réguler toutes nos interactions avec le monde microbien, les virus, les bactéries, celles avec lesquelles nous vivons en harmonie, comme le microbiote intestinal et les agents pathogènes. Et en fait, si ces deux grands systèmes ont principalement été étudiés de manière parallèle, il existe de très nombreuses interactions qu'il est vraiment essentiel de comprendre et de caractériser pour replacer l'étude du cerveau et du système nerveux dans le contexte du corps. Ces interactions peuvent avoir lieu en périphérie ou bien en centrale. Il faut caractériser toutes ces différentes étapes. Sur quoi va-t-il porter le cours de cette année ? Il va porter sur l'étude des cellules immunitaires du cerveau et principalement les microglies. Ces cellules ont vraiment été l'objet, ces 20 dernières années, d'énormément de travaux qui ont révélé que ces cellules immunitaires présentes dans le cerveau jouent un rôle fondamental dans le fonctionnement des circuits, mais aussi dans tout un nombre de pathologies cérébrales. Cette année, nous nous intéresserons plus particulièrement à la contribution de ces cellules immunitaires aux maladies neurodégénératives et plus particulièrement la maladie d'Alzheimer. Alors comment est-ce que le cours va être découpé ? Aujourd'hui pour commencer à nous intéresser à ces cellules, nous allons commencer par ne pas en parler. En effet, nous allons tout d'abord nous intéresser aux perspectives historiques dans lesquelles les interactions neuro-immunitaires ont été abordées, c'est-à-dire comment est-ce que l'immunologie, la neurobiologie, les interactions croisées ont été étudiées. Et ça, ça va nous permettre plusieurs choses. D'une part, de commencer à replacer l'étude des microglides dans un contexte plus large, historique, mais aussi plus large par rapport à la physiologie. Et c'est aussi un cours introductif qui va nous permettre de vraiment rappeler des éléments essentiels ou de présenter des éléments essentiels qui seront repris tout au long du cours, des éléments de base, d'anatomie, de structure, aussi bien du système nerveux et du cerveau que du système immunitaire. Nous étudierons ensuite, plus particulièrement au cours prochain, le 3 mai, l'origine et la diversité de ces cellules, c'est-à-dire d'où viennent les microglies, comment elles colonisent le cerveau, qu'est-ce qu'elles font dans le cerveau tout au long de la vie, quelle est leur hétérogénéité, est-ce qu'il y a une microglie, des microglies, et comment est-ce que ces cellules, finalement, se positionnent, interagissent avec d'autres cellules du système immunitaire. Donc vraiment, ce sera un cours qui permettra de présenter ces cellules, leur origine, leurs caractéristiques, leurs variations et aussi leur ambiguïté. Les 3 et 4e cours 10 et 17 mai seront vraiment centrés sur les propriétés des microglies et plus particulièrement celles qui étaient connues depuis longtemps et toutes celles qui ont été identifiées, caractérisées ces 20 dernières années, y compris encore la semaine dernière. En nous intéressant au nettoyage tissulaire, la capacité de ces cellules à éliminer des débris, des pathogènes, des cellules mortes, réguler la formation des synapses, ces points de contact entre deux neurones où l'influx nerveux passe, réguler l'excitabilité des neurones, l'activité des circuits électriques, mais également l'interaction des microglies avec d'autres cellules du cerveau qui ne sont pas des neurones, qu'on appelle des cellules gliales. Et enfin, les 5 et 6e cours, 31 mai et 7 juin, seront vraiment, eux, centrés sur la caractérisation du rôle de ces cellules immunitaires du cerveau dans la contribution à la maladie d'Alzheimer et à d'autres maladies neurodégénératives. Ce cours devait être accompagné d'un colloque le 28 mai, qui malheureusement sera reporté à 2022, puisqu'il ne pourra pas se tenir au vu du contexte sanitaire de pandémie actuelle. Néanmoins, l'ensemble de ce cours nous permettra vraiment d'avoir une vision un petit peu globale, large, du rôle de ces cellules immunitaires présentes dans le cerveau, comment on en est venu à les étudier, à quel point est-ce qu'elles se positionnent dans les interactions neuro-immunitaires en général, ce qu'elles font en contexte physiologique, c'est-à-dire en condition normale, et comment est-ce qu'elles contribuent à la neurodégénérescence. Alors sans plus tarder, nous allons commencer à ne pas parler des microglies aujourd'hui et à nous plonger dans les perspectives historiques sur les interactions neuro-immunitaires. Donc en fait, on va principalement s'intéresser au début de la neurobiologie et de l'immunologie pour essayer de comprendre les bases de ces deux grandes thématiques de recherche. Et puis, on va s'intéresser aussi également au début de la physiologie, tout ça en se focalisant vraiment plutôt sur le XIXe et le début du XXe siècle. Physiologie, c'est-à-dire l'étude des grandes fonctions corporelles, des interactions corporelles qui vont être très importantes, finalement, autant que la neurobiologie et l'immunologie, pour commencer à nous intéresser au rôle des cellules immunitaires dans le fonctionnement du cerveau et à l'inverse des interactions neurologiques dans le fonctionnement du système immunitaire. Donc on va commencer par nous intéresser à ces deux grandes fonctions. Des débuts historiques, alors la problématique c'est à quel moment finalement on peut commencer. Si on commence par la neurobiologie, est-ce qu'on commence extrêmement tôt, extrêmement tard ? Alors, bien sûr, ce cours et l'ensemble des cours ne pourra pas être exhaustif, heureusement, mais il sera vraiment marqué par des points choisis, et donc qui dit choisi dit choisi de manière arbitraire, en fonction de ce qu'ils ont apporté, aussi bien à l'étude de la neurobiologie qu'à l'immunologie et à sa construction, à ses fondements. J'ai choisi de commencer par André Vézal, un médecin et anatomiste flamand du XVIe siècle de la Renaissance, parce que ce fut le premier, véritablement, à commencer à partir de dissections de cadavres, de présenter des planches et des dessins absolument magnifiques qui représentent les différentes régions du cerveau et du système nerveux.
Alors système nerveux central, qu'est-ce que l'on appelle un système nerveux central ? C'est vraiment le cerveau et la moelle épinière. Système nerveux périphérique, ce sera l'ensemble des nerfs, des ganglions, des neurones isolés et présents dans le corps et qui sont reliés au système nerveux central formé par le cerveau et la moelle épinière. Une grande étape ensuite va vraiment être réalisée par le médecin et anatomiste Thomas Willis, au XVIIe siècle, anglais, qui, alors lui, va véritablement être le premier à décrire beaucoup de régions du cerveau et l'ensemble des nerfs qui sortent du cerveau et de la moelle épinière, ainsi que toutes leurs connexions avec les organes. Cérébrie anatomée est vraiment le premier ouvrage qui va décrire toute l'anatomie du système nerveux central et périphérique. Là aussi, des planches magnifiques, et il va commencer vraiment à décrire différentes structures. Ce qui est remarquable dans les travaux de Thomas Willis, c'est qu'il va commencer à expliciter que pour lui, l'influx nerveux, c'est-à-dire tout ce qui va être lié à la perception sensorielle, à la réflexion, à la pensée, est situé plutôt dans la masse cérébrale plutôt que dans les cavités présentes dans le cerveau, qu'on appelle aussi ventricule, et en ça, il va marquer une vraie rupture avec tous les anatomistes précédents. Il va décrire donc un grand nombre de structures, certaines portent encore son nom, et donc va marquer vraiment l'anatomie, et ce sera le premier à utiliser le terme neurologie ou à inventer le terme neurologie pour décrire toutes ces structures. Il va aussi avoir une importance fondamentale en lien avec la pathologie, parce que dans ce aussi Pathologie, cérébrie et nervosi generis, il va être un des premiers à relier défauts morphologiques du cerveau et du système nerveux central à pathologies neurologiques ou neuropsychiatriques, c'est-à-dire que des défauts structureaux du cerveau vont pouvoir avoir une conséquence sur le fonctionnement du système nerveux. On voit finalement que très tôt, l'anatomie, la structure, les grands organes du système nerveux central et périphérique étaient bien établis. Un aspect complètement différent de la neurobiologie, c'est l'électrophysiologie, c'est-à-dire la transmission nerveuse de l'influx. Un pionnier de l'électrophysiologie, c'est-à-dire la transmission nerveuse de l'influx. Et là, un pionnier vraiment de l'électrophysiologie, c'est Luigi Galvani, au XVIIIe siècle, qui a réalisé, à partir de préparations de cuisses de grenouilles, ici, et de nerfs, qui étaient directement liés aux muscles de la patte de grenouille, il a réalisé toute une série d'expériences qu'il a documentées de manière absolument remarquable dans « Commentaires sur les forces électriques dans le mouvement musculaire », où ici, par exemple, il a réussi à connecter cette préparation de cuisses de grenouille avec toute une série de câbles permettant de relier l'électricité arrivant de différentes structures. Luigi Galvani va vraiment établir, à partir de ces expériences qu'il décrit extrêmement précisément, des grands principes qui, finalement, sont encore retrouvés aujourd'hui. Les animaux ont une électricité qui leur est spécifique, dite électricité animale. Elle émane du cerveau et est distribuée par les nerfs. C'est la substance interne du nerf qui conduit l'électricité tandis que la couche grasse externe constitue un isolant qui empêche sa dispersion. On sait aujourd'hui que cette couche grasse externe, c'est la myéline qui permet d'accélérer la transmission de l'influx nerveux. L'électricité est reçue par les muscles. Le mouvement musculaire résulte de la décharge via le nerf. Galvani, à la fin du XVIIIe siècle, avait déjà posé toutes les bases de ce qu'on sait aujourd'hui de la transmission de l'influx nerveux dans le système périphérique. Galvani était à l'époque vraiment en liaison avec les physiciens. C'était le début de la physique de l'électricité, et en particulier avec Volta, qui au début a soutenu ces travaux, et puis qui très vite s'est mis en opposition, et a décrété que c'était un artefact, et qu'il n'y avait que de l'électricité métallique. Et les travaux de Galvani ont été un petit peu discrédités, ou sont tombés en dés désuétude. Il a fallu attendre Carlo Matteucci, qui a été le premier dans le poisson-torpille à mesurer dans les tissus cette électricité animale, et Émile Dubois-Raymond, qui a été le premier à mesurer un potentiel d'action, c'est-à-dire ce petit changement de potentiel qui se déplace le long d'un air et qui est caractéristique de l'un plus nerveux. Et Émile Dubois-Raymond sera d'ailleurs un grand défenseur de Luigi Galvani et ressortira tous ses travaux qu'il résumera dans les points que j'ai mentionnés avant, c'est-à-dire en mettant vraiment l'emphase sur le rôle clé qu'il a pu avoir dans la découverte des fonctions et de la physiologie in vivo. Donc, les structures anatomiques, la transmission de l'influx nerveux, et un autre aspect finalement, c'est le support cellulaire, comment est organisé à l'échelle cellulaire les tissus nerveux. Et là, une personne qui a eu un rôle central, c'est Rudolf Virchow, au XIXe siècle, qui était médecin et pathologiste, et qui a disséqué un nombre incroyable de cadavres et de pièces pathologiques. Et il a marqué toute la biologie, pas que la neurobiologie. Ça a été le premier à identifier, par exemple, des leucémies, des cancers. Et ce qu'il a montré, c'était le premier à le montrer et à émettre cette hypothèse, c'est que chaque cellule dérive d'une autre cellule et non pas d'un mucus flottant. Donc vraiment, une notion de lignage cellulaire, une cellule donne naissance nécessairement à une autre cellule. Et il s'est lancé dans la caractérisation, l'identification de toute une série de cellules. En faisant ça, il a identifié pour la première fois des cellules dans le tissu nerveux qui n'étaient pas des neurones et qu'il a baptisé neuroglia ou glia pour glu. C'était la première fois qu'étaient décrites des cellules non neuronales dans le tissu nerveux. Suite à Virchow, Santiago Ramón y Cajal a joué un rôle fondamental dans la description des circuits neuronaux dans le système nerveux central et dans d'autres régions. En améliorant la technique de coloration de Camillo Golgi, il a réussi à marquer de manière aléatoire les neurones et de reconstruire vraiment les circuits. On peut voir ici, avec des petites flèches, le sens de l'influx nerveux que Santiago Ramón y Carral présupposait à partir de la reconstruction anatomique des circuits. Et il faut dire qu'il avait, on sait maintenant qu'il avait très majoritairement raison. Donc à partir d'une description anatomique des circuits, il a réussi à déduire le flux de circulation de l'influx nerveux dans ses préparations. Donc ce sont des dessins et des planches absolument magnifiques. Il a regardé beaucoup de stades de développement, beaucoup d'espèces, et donc il a joué vraiment un rôle fondamental. Je vais utiliser ces planches magnifiques pour rappeler quelques petits éléments de base d'organisation des neurones. Ici, on a un neurone isolé en gros plan.
Elles peuvent être ou non recouvertes d'épines. Ces épines sont le site des synapses, c'est-à-dire les points de contact entre ce neurone et tous les autres neurones qui viennent se projeter. A chacune de ces petites épines, on a normalement une synapse. C'est l'arbre dendritique, toutes ces dendrites. C'est vraiment l'antenne de réception du neurone. Le corps cellulaire peut aussi être appelé soma. Toute l'information reçue est intégrée au niveau des dendrites, converge vers le soma et est transmise ensuite le long de ce prolongement fin qui peut être branché et former des collatéraux, qui est l'axone, et qui lui va transmettre l'influx nerveux à d'autres cellules. Ces structures sont présentes dans tous les neurones. On a une grande variété morphologique. Par exemple, ici, un arbre dendritique très dense, soma, est toujours un axone. Santiago Ramón y Carral a bien décrit les neurones et il a commencé à voir les cellules que Rudolf Virchow avait identifiées, ces fameuses neuroglies. Il en identifie un premier type qu'il appelle astrocyte. Mais il n'arrive pas bien à colorer les différentes cellules gliales et il dira qu'il y a un troisième élément présent qu'il n'arrive pas bien à caractériser. Il faut attendre 1919 et les travaux de Pio del Rio Ortega pour la caractérisation de toutes les cellules gliales. Les astrocytes, déjà identifiés par Santiago Ramon y Cajal, qui au départ étaient conçus comme des cellules support, mais qui font plein d'autres choses, on le sait maintenant. Et dans le troisième élément, premier composé, ces fameux oligodendrocytes qui fabriquent cette gaine située autour des nerfs, ici, une gaine lipidique qui est appelée myéline et qui va être responsable de l'accélération de la transmission de l'influx nerveux le long des axones. Et puis, les microglies, ces fameuses cellules immunitaires dont on parlera la semaine prochaine. Vous voyez qu'en 1920, on connaissait déjà la grande structuration du système nerveux central, système nerveux central, périphérique, les différents composés cellulaires, la manière dont l'influx nerveux se déplace, etc. Alors, qu'en était-il de l'immunologie ? L'immunologie a également connu un grand essor au XIXe siècle, avec bien sûr Louis Pasteur, la théorie microbienne et la vaccination, et Elie Metchnikoff, qui a découvert que des cellules immunitaires de l'immunité innée, et je reviendrai sur ce point, des phagocytes sont capables de manger, phagocyter des éléments par exemple comme des bactéries et donc les éliminer. Donc la phagocytose, notamment caractéristique de larges cellules de l'immunité innée qui sont les macrophages présents dans les tissus, était vraiment une découverte fondamentale. Des cellules du système immunitaire peuvent éliminer des bactéries, des agents potentiellement pathogènes. Paul Ehrlich, de l'autre côté, va identifier qu'il existe des cellules, cette fois-ci lymphocytaires, qui sont présentes dans le sang et qui vont produire des anticorps qui, eux, sont capables de reconnaître spécifiquement ce que l'on appelle des antigènes, ça c'est des lymphocytes B, et donc fournir ce que l'on appelle une immunité humorale, c'est-à-dire des anticorps présents dans la circulation sanguine qui vont pouvoir agir et protéger l'organisme contre les différentes attaques. Cela leur a valu le prix Nobel conjoint en 1908. Je vais utiliser ces deux éléments pour vous présenter, rappeler, quelques traits fondamentaux de l'immunité innée et de l'immunité associée au lymphocyte, l'immunité adaptative. Qu'est-ce que l'immunité innée ou qu'est-ce que font la plupart des cellules de l'immunité innée ? La première chose, c'est que ces cellules possèdent, comme les macrophages, des récepteurs capables de reconnaître des motifs moléculaires invariants qui sont présents sur les bactéries, sur les virus ou sur d'autres micro-organismes. Elles possèdent aussi des récepteurs qui sont capables de reconnaître des débris de cellules endommagées, des morceaux d'ADN ou des composés internes de ces cellules, et qui sont donc des motifs moléculaires associés au danger. Ces cellules peuvent reconnaître ces motifs via des récepteurs. Elles ont aussi des récepteurs intracellulaires. La première chose qu'elles vont faire, et c'est une réaction extrêmement rapide, ça va être un processus de signalisation complexe, mais qui va aboutir à la production de facteurs sécrétés, qui sont les cytokines, les interférons, par exemple IL-1, TNF-alpha, interférons, IL-6, interleukin-6, etc. Et qui vont conduire à la réaction inflammatoire. Alors, cytokines, on en a beaucoup entendu parler ces derniers temps avec l'orage des cytokines liés à la réponse au SARS-CoV-2. Et donc c'est une réponse vraiment inflammatoire en réponse à des infections qui peuvent être bactériennes ou virales. Donc une première réaction, très rapide, inflammation. Juste pour vous donner un exemple, ça, c'est la voie de transduction de récepteurs qui sont capables de reconnaître un composé de la membrane bactérienne des bactéries gramme négative, le lipopolysaccharide. Ce sont des récepteurs qui s'appellent TLR, Toll-like Receptor, et qui agissent par une cascade pour aboutir à la production de cytokines. Et puis, comme je l'ai dit juste avant, une élimination des microbes ou des débris cellulaires via la phagocytose. Donc l'immunité innée, une réaction très rapide, production de cytokines, phagocytose. L'immunité adaptative, c'est très différent. Ici, des lymphocytes qui vont proliférer et se diversifier via un mécanisme moléculaire de recombinaison très particulier qui va leur permettre de générer des récepteurs capables de reconnaître une infinité de motifs. De motifs capables d'être présents dans des bactéries, des virus, mais aussi dans des tissus qui sont identifiés comme étant du non-soi, donc des tissus étrangers. En présentation d'un antigène, qui peut être soit, encore une fois, une bactérie, un virus, ici par exemple la protéine Spike du coronavirus, on va avoir une expansion clonale de ces lymphocytes particuliers qui sont capables de reconnaître cet antigène, et puis un processus de mémorisation, un maintien de ces cellules. Et lorsque ces lymphocytes vont à nouveau être confrontés au même antigène, cette fois-ci, on va avoir une amplification massive et extrêmement rapide. Et donc ça, c'est vraiment le principe de vaccination. Alors pourquoi on dit immunité adaptative ? Parce que vous voyez bien qu'effectivement, c'est une immunité qui va s'adapter aux antigènes auxquels elle va être confrontée. Cette phase est beaucoup plus lente. L'immunité innée, c'est de l'ordre de quelques heures. L'immunité adaptative se compte en jours. Donc on a vraiment premièrement une immunité innée et le relais d'une immunité adaptative plus spécifique et ciblée vers les différents facteurs. Donc des lymphocytes B qui vont générer des anticorps, des lymphocytes T qui ont des récepteurs sur la membrane.
Ici, les macrophages que j'ai présentés de l'immunité innée vont faire les actions mentionnées, mais il existe plein d'autres cellules de l'immunité innée que je ne vais pas présenter ici. Quelle est la relation entre immunité innée et immunité adaptative ? La première chose, c'est que l'immunité innée qui arrive donc la première va être très importante pour relayer, moduler l'immunité adaptative. D'une part, les cytokines produites par cette première réaction vont réellement influer sur l'immunité adaptative. Et d'autre part, ce sont les cellules de l'immunité innée, et notamment les cellules dendritiques, qui vont présenter les antigènes au lymphocyte et donc activer la réponse, l'initiation de l'immunité adaptative. Dans un autre sens, l'immunité adaptative va moduler l'immunité innée via les anticorps ou la production de cytokines. Donc deux acteurs, deux phases avec une temporalité différente, mais qui interagissent. Un dernier facteur sur lequel je voudrais revenir, parce que c'est important, c'est la notion de cellules circulantes et de cellules résidentes. Les lymphocytes, mais aussi plein d'autres cellules de l'immunité innée, sont en fait des leucocytes, ou plus communément appelés globules blancs, c'est-à-dire des cellules qui circulent dans les vaisseaux sanguins, qui patrouillent la circulation sanguine. Alors que dans l'immunité innée, certaines cellules vont être, comme les macrophages, vont vraiment être dans les tissus, résidant dans les tissus et ne pas passer par cette circulation. Donc on va avoir des localisations de ces cellules aussi différentes. Alors pourquoi est-ce que je précise ça ? Parce que dans le cas du cerveau, c'est quelque chose qui est du cisse-cerveau et du système nerveux central, donc de la moelle épinière, c'est un fait qui est extrêmement important. Et ça, on le savait finalement, je ferme ma petite parenthèse, mon saut spatio-temporel, pour revenir en 1923, où des expériences pionnières de Murphy et Sturm ont montré que le cerveau avait une situation immunitaire particulière. Donc qu'est-ce qu'ils ont fait ? Ils ont greffé des tissus d'un autre animal dans le cerveau. Normalement, quand on greffe un tissu externe, un tissu donneur, on a un rejet de la greffe. La greffe est reconnue comme étant du non-soi, attaquée par le système immunitaire et rejetée. Ce n'était absolument pas le cas dans le cerveau. Ils ont ensuite identifié que la raison de ça, c'est qu'en fait, le cerveau est séparé des cellules immunitaires circulantes, donc par exemple des lymphocytes, par ce qui a été appelé la barrière hémato-encéphalique. C'est une barrière régulée qui isole le cerveau de la circulation sanguine. Et donc, cet événement, finalement, a permis, a conduit au fait que le cerveau a eu un statut privilégié, en termes de privilège immunitaire, même s'il a été nommé beaucoup plus tard, où vraiment, le cerveau a, pendant un certain temps, été un organe assez peu intéressant pour les immunologistes. Donc, dans les années 1920, finalement, on avait toutes les bases pour commencer à étudier la neurobiologie focalisée sur les neurones, l'immunologie avec l'immunité innée et adaptative, et deux grandes thématiques qui ont été poursuivies en parallèle Alors ce qui est intéressant aussi, c'est qu'à la même époque, il y avait d'autres chercheurs, d'autres médecins qui s'intéressaient à des interactions au niveau corporel, beaucoup plus globales, pas focalisées uniquement sur ces organes, qui ont apporté quelque chose aussi aux études croisées entre système nerveux et système immunitaire. On va s'intéresser un petit peu à ces aspects de physiologie intégrée et plus particulièrement à la notion d'homéostasie et de stress, d'équilibre et de déséquilibre globaux des organismes. Un père fondateur de la physiologie, c'est Claude Bernard, médecin physiologiste qui a vraiment révolutionné la médecine avec la médecine expérimentale. Ça a été le premier à expliciter clairement comment il fallait procéder pour tester des approches, des hypothèses, tirer des conclusions et savoir si l'expérimentation était adaptée à ce qu'on voulait regarder, et ce que ça pouvait apporter en termes de conclusion. Et au bout de toutes ces études, il a défini un grand nombre de concepts majeurs qui étaient liés à l'organisme en général. Et un de ces concepts vraiment clés, c'était le concept de milieu intérieur versus milieu extérieur. Donc il s'est rendu compte que finalement, il y avait un milieu intérieur, le système sanguin, la lymphe, qui était stable dans les organismes. Pour lui, ce milieu intérieur stable était une manière très claire pour les organismes de s'affranchir des variations qui pouvaient être présentes dans le milieu extérieur. Il y a pour l'animal deux milieux, un milieu extérieur dans lequel est placé l'organisme et un milieu intérieur dans lequel vivent les éléments des tissus. Cette stabilité, cet équilibre du milieu intérieur, aussi bien au niveau ionique, au niveau pH, au niveau de la glycémie, au niveau de tout un tas de facteurs présents dans les organismes, était pour lui nécessaire à la vie, à une vie qui pouvait devenir indépendante des fluctuations de l'environnement. Autre fait important, pour lui, tous les déséquilibres de ce milieu intérieur étaient associés à des pathologies, puis finalement à la mort. Donc en fait, qui dit milieu intérieur, dit la nécessité d'avoir des mécanismes de régulation, d'équilibre de ce milieu intérieur qui ont ensuite été appelés homéostasie. Donc une notion d'une stabilité interne associée à une condition physiologique normale, stable, qui est en fait le résultat d'un équilibre de grandes fonctions. Walter Cannon, qui est venu par la suite, un chercheur qui s'est beaucoup intéressé à la dérégulation de cette homéostasie, est le premier qui a trouvé ce mot venant de la stabilité homéostasie en grec. Walter Cannon, notamment ses travaux qu'il a résumés dans The Wisdom of the Body, s'est intéressé à un comportement très particulier et à la réponse globale de l'organisme face à une menace, notamment une menace venant d'un prédateur. Et ce que Walter Cannon voit, c'est que face à un prédateur, les animaux et toute une série d'animaux vont avoir une réponse binaire qu'il a appelée « fight or flight response » et qui, de manière littérale, c'est vraiment combat ou fuite. En français, on a traduit ça par « fuite ou combat, c'est l'inverse, mais c'est la même idée. Fuite ou combat. Et cette espèce de réaction binaire, donc avec un comportement adapté, s'accompagne de tout un tas de modifications internes et globales du corps qui sont associées à une libération d'adrénaline dans le corps. Donc, une menace extérieure, un prédateur, montée d'adrénaline, anoradrénaline, donc une molécule reliée dans le cerveau, et une réponse comportementale. Et en fait, Walter Cannon s'est énormément intéressé à comment est-ce que cette réponse était médiée.
Donc le système nerveux sympathique qui est finalement indissociable du système nerveux parasympathique, qu'est ce que c'est ? Je vous présente ces deux systèmes sur cette diapositive qui m'a été gentiment donnée par Jean-François Brunet, mon voisin et collègue, et qui a récemment remis à plat l'anatomie de ce système. Le système sympathique, ici le cerveau, la moelle épinière, s'est formé d'une chaîne ganglionnaire sympathique, de tas de petits ganglions qui vont aller innerver tout un tas d'organes et notamment ici la partie médulaire des glandes surrénales et tout un tas d'organes. Et en fait, le système sympathique va vraiment être impliqué dans la mobilisation de l'organisme face à une menace. Par exemple, le cœur bat de manière autonome, une stimulation du système sympathique va accélérer la fréquence cardiaque. Par ailleurs, le système parasympathique, qui lui est formé de ganglions beaucoup plus petits situés à proximité des organes, va plutôt intervenir dans le retour à la situation normale après une stimulation du système sympathique. Ce qui est important aussi de réaliser, c'est que ces neurones particuliers vont utiliser un neurotransmetteur, c'est-à-dire une molécule chimique pour activer leur cible en aval, qui est la noradrénaline, qui est reliée à l'adrénaline, et que cette activation va aboutir à la stimulation dans cette petite glande surrénale, la partie médulaire, par une production d'adrénaline, et on a tous entendu parler de l'adrénaline, qui va ensuite diffuser dans tout le corps et mobiliser effectivement toutes les fonctions. Donc là, on va avoir des modifications physiologiques et des modifications de l'homéostasie, de la régulation de la glycémie, du rythme cardiaque, etc. Par ailleurs, le système parasympathique utilise un autre type de neurotransmetteur qui est la cétylcholine. On vraiment une dichotomie aussi bien au niveau anatomique qu'au niveau des facteurs chimiques qui vont être impliqués dans ces deux systèmes. Alors la réponse, le système démontré par Walter Bradford Cannon était vraiment finalement un déséquilibre majeur de cette homéostasie liée à l'activation du système nerveux sympathique, l'adrénaline et de la neuroadrénaline centrale, et le fight-or-flight response. Et cette étude, finalement, ces travaux sur l'homéostasie, la régulation physiologique, le déséquilibre, ont aussi ouvert la voie à une thématique un tout petit peu plus globale, mais fondamentale, qui est l'étude du stress. Ce sont les travaux de Hans Sely, qui a commencé dans les années 1920 à Prague en tant que médecin et qui est la première personne à avoir défini le stress comme étant un ensemble de moyens physiologiques et psychologiques mis en œuvre par une personne pour s'adapter à un événement donné. En fait, Selye s'est rendu compte que tous ces malades, qu'ils aient une infection, qu'ils aient une maladie, qu'ils aient eu un choc psychologique, étaient dans le même état. Et il a fait l'hypothèse que le corps répondait de manière stéréotypée par une série de modifications permettant de s'adapter à une source de déséquilibre qu'il a appelée stress. En fait, Selye appelle stress la modification du milieu extérieur qui peut être aussi bien une menace, un prédateur comme Walter Cannon l'avait étudié, qu'une maladie inflammatoire, qu'un trauma, etc. Et il va appeler stress également la réponse corporelle associée à une tentative de rééquilibrage pour faire face à cette situation. Et ces travaux qu'il a résumés, puisqu'il a commencé vraiment à s'intéresser à ça en 1925, sont présentés dans des livres « The Stress of Life » et « Stress Without Distress ». Et ça a conduit Hans Silly à définir ce qu'il appelle son syndrome général d'adaptation avec la réaction d'alarme, une phase de choc et de contre-choc où l'organisme tente de s'adapter, une phase de résistance où il tente de faire face à cette perturbation extérieure et une potentielle phase d'épuisement où l'organisme n'arrive plus à se rééquilibrer, ce qui peut conduire à des pathologies graves, voire à la mort. Pour Hans Sely, ce stress est en fait un stress non spécifique, c'est-à-dire une réponse pratiquement stéréotypée à une agression, à un déséquilibre, un déséquilibre d'ordre qui va pouvoir être détecté par le système nerveux ou par le système immunitaire. Et en fait, il faut attendre les travaux de John Wayne Mason, un médecin américain, qui va vraiment démontrer que cette réponse au stress peut être spécifique. Il va utiliser des singes qui vont réduire la quantité de nourriture que ces singes vont avoir. Et puis, il va, dans un groupe, laisser ces singes seuls et un autre groupe montrer à ces singes qui ont un petit peu faim des singes en train de manger. Et il va pouvoir mesurer les taux de stress avec différents facteurs, j'y reviendrai après, et se rendre compte qu'en fait, les singes qui pouvaient contempler leur congénère en train de faire un bon repas montraient des niveaux de stress beaucoup plus élevés. Et donc là, c'était la première démonstration que finalement, effectivement, les organismes ont une réponse à une modification, à un événement stressant externe qui peut avoir des formes multiples et que la réponse va également dépendre de l'état global, psychologique et somatique de l'individu. Alors, par quelle voie est-ce que ce stress peut agir ? Bien sûr, le système sympathique dont je viens de vous parler, ce système qui va mobiliser le corps en passant par cette chaîne sympathique et la sécrétion d'adrénaline. Et les grandes voies du stress, la première, c'est cet acte sympatho-surrénalien où on va avoir une perception, un relais par le cerveau, cortex, hippocampe, amygdales, des régions différentes du cerveau qui vont interagir avec une autre région du cerveau qui s'appelle l'ocul céruleus, qui est une région qui produit de la noradrénaline, et vers une autre région encore du cerveau, la formation réticulée. Tout ça va conduire à l'activation du système sympathique qui, par l'intermédiaire direct de ses nerfs sur les différents organes, par exemple le cœur, les poumons, etc., va avoir un effet. Et puis, via les glandes surrénales et la sécrétion d'adrénaline, avoir un effet global via la circulation sanguine, là encore sur l'homéostasie. Donc, une première voie qui va dépendre en partie de facteurs nerveux, de voies nerveuses, et en partie de sécrétion d'organes, d'hormones dans le sang, comme l'adrénaline.
Ce qui est important, c'est que le cortisol va aussi avoir un rétro-contrôle négatif sur cette voie et qui va permettre d'arrêter à un moment donné cette boucle. Et bien sûr, ces deux voies, adrénaline et cortisol, vont avoir un effet sur l'homéostasie, mais aussi un rétro contrôle sur le cerveau. Donc, des grandes voies du stress qui passent par des voies nerveuses, par des voies également humorales et qui vont permettre de contrôler des réponses à l'échelle corporelle. Et pourquoi est-ce que c'est important finalement ? Puisque c'était une des premières fois que l'on observait des interactions croisées, c'est-à-dire des stimuli, les grandes voies du stress. Les voies du stress peuvent être activées par des stimuli détectés, on va direés par le système nerveux, mais aussi par le système immunitaire, des inflammations, des infections, et une activation des voies du stress. Et de manière inverse, comme toutes ces voies contribuent à essayer de rééquilibrer une homéostasie. On va avoir des effets globaux corporels sur différents aspects, aussi bien des aspects neurobiologiques que des aspects en lien avec la réponse immunitaire. Maintenant, on va pouvoir s'intéresser à l'influence du cerveau sur les réponses immunitaires. Le rappel un petit peu historique de neurobiologie et d'immunologie, on s'était arrêté un petit peu dans les années 1920, et puis la neurobiologie et l'immunologie ont continué. L'homéostasie et le stress, on est arrivé à peu près dans les années 1950, et là on va repartir un petit peu en arrière pour voir comment est-ce que tout ça s'intègre ou s'est intégré dans l'étude de l'influence du cerveau sur les réponses immunitaires. Alors en fait, depuis très longtemps, on connaît de nombreuses influences du cerveau sur le corps. Et un exemple frappant, c'est'effet placebo, dont j'ai déjà parlé dans la leçon inaugurale, mais c'est effectivement une caractéristique ou en tout cas un facteur qui est extrêmement frappant pour ça. L'effet placebo, c'est quoi ? Au départ, placebo, ça vient de Plachéret, Plaire, c'était des médicaments qui au départ étaient donnés aux patients plus pour leur plaire, pour les consoler, que pour les guérir. C'était des médicaments qui étaient donnés depuis l'Antiquité. Ambroise Paré était aussi un grand défenseur des placebos. Donc l'idée, c'était qu'un médicament consolatoire allait potentiellement faire du bien aux patients, mais pas forcément avoir un effet thérapeutique. Et c'est John Hagar qui va démontrer à la fin du XVIIIe siècle, un petit peu par hasard, il voulait dénoncer le charlatanisme. Et donc ici, il y a une caricature où il essaye de montrer, donc c'est John Hagar, il essaye de montrer que des tracteurs métalliques n'ont absolument aucun effet. Pour montrer ça, il a utilisé des tracteurs en bois qui étaient recouverts de plaques métalliques pour essayer de tester. Il s'est rendu compte qu'en fait, tout avait un effet. Un effet petit, mais un effet. Quand il ne faisait rien, il n'y avait aucun effet. En voulant dénoncer le charlatanisme, il a montré que de faire un traitement dont on disait qu'il allait avoir un effet pouvait être bénéficiaire aux patients. L'effet placebo est bien documenté. C'est essentiel de l'inclure dans des études cliniques. Ça révèle vraiment le pouvoir du cerveau, de l'imagination, sur les fonctions corporelles. Mais qu'en est-il vraiment du système immunitaire ? Est-ce que le cerveau, les aspects psychologiques, peuvent avoir un effet sur le système immunitaire, il y a des exemples assez anciens, par exemple en 1886, qui montrent déjà qu'il y a potentiellement des influences sur la réponse allergique, même si elle n'est pas définie comme ça. Donc ici, c'est un article de John McKenzie qui montre qu'en fait, chez des patients qui ont un rhume induit par la présence de roses, à l'époque, on ne connaissait pas encore les réponses allergiques, mais une allergie aux roses, il était capable, dans certains cas, d'induire un rhume, une réponse physiologique, avec des fausses roses. L'idée qu, on va dire une détection qui n'était pas immunitaire, mais qui était peut-être visuelle ou olfactive, pouvait déclencher chez des personnes une réponse de l'ordre de la stimulation du système immunitaire. Et en fait, il faut attendre le début des années 1920 pour commencer à voir qu'effectivement, il est possible d'induire des réponses immunitaires comme cela. Ces travaux sont vraiment dans la lignée des travaux d'Ivan Pavlov, que je vais vous présenter, qui était un médecin et physiologiste russe qui s'est intéressé aux glandes salivaires et à la formation de la salive. En s'intéressant à ça, il a révolutionné. Il a fait des travaux absolument fondamentaux dans la théorie de l'apprentissage et du conditionnement. Ici, on voit le chien de Pavlov. Il a une petite goulette pour récupérer la salive et mesurer les taux de salive. Et ce que Yvan Pavlov a montré à la fin du XIXe siècle, et la traduction anglaise n'a été faite qu'en 1927, mais c'est des travaux qui datent vraiment de la fin du XIXe siècle, ce que Pavlov a pu montrer, c'est qu'il était capable de coupler des stimuli différents. L'expérience classique de Pavlov, c'est qu'il a un stimulus inconditionnel qui est de présenter de la nourriture face à son chien. Le chien salive parce qu'il sait qu'il va manger. Ça déclenche une réaction inconditionnelle de salivation. En même temps, il utilise un stimulus qui ne déclenche rien, qui est le son d'une cloche. Il se rend compte que si, après une phase qu'il appelle phase de conditionnement ou apprentissage répondant, où il associe temporellement, dans un temps assez court, ce stimulus inconditionnel et ce stimulus neutre, il va produire, en présentant les deux en même temps, de la salivation. Et si cette phase de conditionnement est suivie de plusieurs cycles, elle comporte plusieurs cycles, ce qu'il va avoir observé après conditionnement, ça va être que lorsqu'il fournit uniquement le stimulus qui avant était neutre, c'est-à-dire le son de la cloche, il va produire ce que l'on appelle maintenant une réponse conditionnée de la salivation. Donc la capacité d'associer, de relier, de conditionner une réponse à un stimulus via une phase de conditionnement. Alors, est-ce que ce type d'approche est possible pour une réponse immunitaire ? Instinctivement, les gens pensaient, à juste titre, que le cerveau qui contrôle absolument tout pouvait aussi contrôler la réponse immunitaire. Et donc, la réponse est oui. Et les premiers travaux de conditionnement ont été réalisés dans les années 1920, dans la suite d'Ivan Pavlov, mais n'ont finalement pas eu suffisamment de... une puissance statistique suffisamment forte pour démontrer réellement ce conditionnement. Et on a eu vraiment toute une phase où très peu de personnes se sont intéressées à ces aspects de régulation de la réponse immunitaire par le cerveau. Et finalement, il a fallu attendre l'expérience pionnière de Robert Harder et Nicolas Cohen en 1975. Qu'est-ce qu'ils ont montré ?
Alors, qu'est-ce qu'ils ont fait ? Ils ont pris un stimulus inconditionnel qui était l'administration de cyclophosphamide. C'est une drogue qui, en même temps, induit une immunosuppression, donc une réponse immunitaire réduite, et en même temps, donne des troubles gastriques et donc rend l'animal un petit peu malade et peut induire une aversion gustative. C'est-à-dire que l'animal va avoir tendance à moins prendre de cette solution ou avoir envie de subir un inconfort gastrique. Ils ont associé ça à un stimulus neutre ou même positif qui était l'administration d'eau sucrée. Après une phase de conditionnement où ils ont associé les deux stimulus, ils ont vu qu'en n'administrant que de l'eau sucrée, ils avaient non seulement une immunosuppression, c'est-à-dire une production d'anticorps moins forte, et d'autre part, une aversion gustative, c'est-à-dire une tendance que les animaux ont montrée très clairement à ne plus prendre autant d'eau sucrée, montrant qu'ils étaient sensibles à l'inconfort gastrique. Ces deux aspects, ils ont bien testé que l'un et l'autre n'étaient pas liés avec d'autres expérimentations, ont été vraiment un bouleversement parce qu'elles montraient qu'un conditionnement pavlovien était capable de moduler, de vraiment impacter la réponse immunitaire. Donc ici, il s'agissait de la production d'anticorps face à des globules rouges injectés, donc des anticorps spécifiques. Mais en fait, ces travaux ont vers la voie toute une série de travaux chez l'animal et chez l'homme qui ont montré qu'on était capable, par conditionnement, de moduler la réponse immunitaire innée comme la réponse immunitaire adaptative. Ça a ouvert tout un champ de recherche qui a été baptisé psychoneuroimmunologie par Robert Adair et qui a été d'ailleurs pionnier dans la création du journal Brain Behavior and Immunity. Et donc tout un champ de recherche à la croisée entre recherche en neuro-endocrinologie, comportement, psychologie et réponse immunitaire. Encore une fois, toutes ces réponses ont aussi été étudiées chez l'homme et on sait qu'on est capable d'induire un conditionnement de réponse immunitaire. Alors, par quelle voie est-ce que ce conditionnement ou ces grandes voies de communication peuvent passer ? On va revenir aux grandes voies de communication corporelles. Je vous ai présenté l'axe sympathosurénalien, l'axe hypothalamohypophyseur. Une première chose qui est assez évidente, c'est que le cortisol, la cortisone, a une action anti-inflammatoire extrêmement forte. Aujourd'hui, la cortisone est administrée, comme tous les glucocorticoïdes, pour contrer, limiter une inflammation, une réponse inflammatoire aussi bien en systémique qu'en périphérique et elle agit via des récepteurs aux glucocorticoïdes. Donc le cerveau, via cette voie hypothalamo-hypophysaire, est capable de moduler, de diminuer la réponse immunitaire. Alors dans le contexte du conditionnement, on sait que ce n'est pas ça qui joue un rôle. Néanmoins, cela peut montrer des effets du stress chronique, par exemple, qui sont liés à une augmentation du taux de cortisol circulant sur des modifications et notamment une réduction de la réponse immunitaire. Dans le cadre du conditionnement, quels systèmes peuvent être impliqués ? On repart sur ce système sympathique et sur ce système parasympathique. Une première question, ça a été finalement, ces deux systèmes innervent absolument tous les organes. Est-ce qu'il pourra avoir un effet sur les cellules immunitaires présentes dans les tissus. C'est quelque chose qui a été bien regardé puisqu'on a identifié des récepteurs à des neurotransmetteurs, des facteurs qui sont impliqués dans la communication entre les neurones présents sur les cellules immunitaires présentes dans les tissus. Comme je vous l'ai présenté tout à l'heure, ces cellules immunitaires peuvent répondre à des motifs invariants, mais il a été bien montré aussi que des récepteurs à la noradrénaline, à l'adrénaline ou à la cétylcholine peuvent moduler, influer sur cette réponse à ces motifs invariants et moduler la production de cytokines inflammatoires. Une première possibilité qui a été montrée, c'est que les cellules dans les tissus peuvent répondre à une innervation sympathique ou parasympathique où la production de ces neurotransmetteurs est modulée leur réponse. Une autre voie de régulation qui a été bien montrée aussi, c'est finalement une voie directement sur ce que l'on appelle les organes lymphoïdes. Qu'est-ce que c'est que les organes lymphoïdes ? Il existe des organes lymphoïdes primaires qui sont les sites de production des lymphocytes ou de leur maturation. Les lymphocytes sont produits dans la moelle osseuse et les lymphocytes B vont directement rejoindre la circulation sanguine. Les lymphocytes T vont passer par le thymus où ils vont maturer et ensuite rejoindre la circulation sanguine, être dans la circulation et patrouiller dans le corps et les organes. Ce sont les organes lymphoïdes primaires. Ces lymphocytes vont ensuite rejoindre, via des vaisseaux lymphatiques, des organes lymphoïdes secondaires, par exemple des ganglions lymphatiques situés au niveau de la tête, les amygdales, les végétations, des ganglions lymphatiques situés un peu partout dans le corps, certaines spécialisations au niveau des intestins ou encore la rate. Et c'est dans ces organes lymphoïdes secondaires qu'on va avoir une initiation de la réponse adaptative. Donc, production, maturation, circulation, vaisseau lymphatique dans les ganglions, etc. Une autre question, finalement, c'était est-ce que ces différents organes pouvaient être eux aussi énervés par le système nerveux sympathique et parasympathique et moduler ainsi en partie la réponse immunitaire, notamment des lymphocytes. Ça, ça a été bien montré pour le système nerveux sympathique qui énerve directement tous ces organes lymphoïdes primaires et secondaires et dont il a été montré que ça pouvait avoir une activité sur l'activité des lymphocytes dans la réponse immunitaire. Ce qui est moins clair et ce qui est encore ouvert à discussion, alors il y a des gens qui disent que c'est très important et c'est encore un petit peu controversé, notamment au niveau des aspects anatomiques, c'est le rôle potentiel du système nerveux parasympathique dans l'inervation de certains de ces organes. Alors au-delà du rôle de l'inervation sympathique et parasympathique sur ces différents organes, en fait, on a également des éléments pour penser que ce lien entre le système nerveux sympathique et ces différents organes lymphoïdes peut avoir pas uniquement des effets à court terme sur la réponse immunitaire, mais aussi des effets à long terme. Et notamment, il y a toute une littérature qui est en train d'émerger sur le fait que l'innervation de certaines niches, comme celle de la moelle osseuse, peut avoir une incidence sur la génération de différentes cellules lymphocytaires. Par exemple, l'innervation sympathique va réguler la manière dont les cellules souches partent, quittent cette niche de la moelle osseuse. On va avoir aussi des changements en fonction de l'âge, du vieillissement dans cette niche qui vont être reliés à l'innervation sympathique de ces différentes structures ou encore des liens avec des modulations de l'innervation de cette niche dans des contextes pathologiques, par exemple après une chimiothérapie.
Alors, qu'est-ce qui se passe, j'ai envie de dire, de l'autre côté ? C'est-à-dire, pourquoi, comment comment est-ce qu'on va avoir ce conditionnement de la réponse immunitaire ? Alors là, on sait beaucoup de choses finalement sur ce qui se passe dans la réponse immunitaire, dans le conditionnement. On sait qu'un effet important du conditionnement, c'est lié à l'attente, à la prédiction. Et un neurotransmetteur essentiel dans cette situation d'attente, de prédiction, de récompense, c'est le neurotransmetteur qui s'appelle la dopamine, qui est présent dans différentes structures et notamment dans les circuits de la récompense. On sait que les neurones qui produisent de la dopamine sont essentiels pour médier une réponse pavlovienne, donc un conditionnement pavlovien dans différents circuits. On sait aussi que la dopamine, finalement, c'est un substrat qui permet de prédire une récompense. Il est maintenant potentiellement clair que la dopamine va jouer un rôle important dans le conditionnement, la capacité de conditionner la réponse immunitaire à un stimulus, par exemple sensoriel, comme boire de l'eau sucrée. Mais une question un petit peu reliée, ça va être aussi est-ce que finalement cette prédiction, cette capacité de prévoir peut aussi être importante dans le contexte de l'effet placebo. Et là, c'est beaucoup plus compliqué parce qu'étudier les substrats anatomiques, physiologiques de l'effet placebo, c'est très compliqué. Il y a beaucoup de paramètres psychologiques, physiologiques. Mais il y a des résultats tout à fait étonnants qui ont été obtenus, notamment en utilisant des modèles un petit peu extrêmes où on a des grosses réductions des niveaux de dopamine. C'est le cas chez des patients parkinsoniens. La maladie de Parkinson est en effet une maladie qui affecte ses neurones dopaminergiques. Ils ne sont plus là. On a une grosse réduction des niveaux de dopamine. on sait que dans le cas de la maladie de Parkinson, les placebos marchent particulièrement bien. Et donc il y a une série d'études intéressantes qui montrent que dans le contexte des placebos dans la maladie de Parkinson, des chercheurs ont pu mesurer que l'effet placebo est directement corrélé à une augmentation de libération de dopamine dans les circuits qui sont altérés dans cette pathologie. Donc, des effets liés à la dopamine dans le contexte du conditionnement de la réponse immunitaire et potentiellement, et ça, ça reste largement à explorer, potentiellement, les mêmes circuits pourraient être impliqués, au moins en partie, dans l'effet placebo. Alors, d'un côté, la dopamine, les circuits de la récompense, la prédiction latente. De l'autre côté, en aval, le système sympathique. Est-ce qu'on peut relier les deux choses ? Et donc, il y a des études qui sont vraiment en train d'être réalisées, ce sont vraiment des études qui sont en cours, et je vais en citer une qui date de quelques années, d'il y a cinq ans, où en fait, ce qu'ils ont pu montrer, ces chercheurs, c'est qu'une activation chronique des circuits de la récompense, ces circuits qui produisent de la dopamine, ici en utilisant chez la souris des modèles qui permettent cette activation chronique en utilisant des approches de chémogénétique sur lesquelles je reviendrai dans mes cours. On peut stimuler ces neurones qui produisent de la dopamine et qui vont permettre d'associer une récompense. On est capable de voir que cette stimulation marche parce que, par exemple, on stimule les neurones uniquement quand l'animal est présent dans cette partie de la cage et l'on voit qu'en fait, il se met à préférer rester dans cette région puisque c'est un endroit qui est associé à une récompense. Et quand on fait une stimulation chronique chez l'animal de ces circuits de la récompense, ce qui a été montré, c'est qu'on a une réponse immunitaire à une infection par Echerichia coli qui est augmentée, aussi bien au niveau de la réponse adaptative que de la réponse innée, et que cette activation de la réponse adaptative est dépendante directement du système sympathique. Chez l'animal, dans un système où on manipule un petit peu les circuits, on a réussi à vraiment établir le lien entre circuit de la récompense lié à la dopamine, activation boost du système immunitaire et qui dépend à ce moment-là de l'activation du système sympathique. Donc on a tout un lien maintenant à explorer et comme vous avez pu voir, je suis passée de Pavlov à 1975, donc ce sont des études qui sont vraiment en cours et qui maintenant, grâce à tous les outils que l'on dispose pour manipuler les différentes étapes, les différents modèles, les différents circuits, vont clairement pouvoir être démêlés, avancés dans les années à venir. Alors qu'en est-il finalement des influences réciproques, c'est-à-dire du système immunitaire sur les fonctions cérébrales. Alors là, je vais être un petit peu embêtée parce que, justement, comme j'ai décidé de ne pas parler de microglies aujourd'hui, je vais être un petit peu limitée dans ce que je vais pouvoir dire et donc je vais nécessairement uniquement me focaliser sur des choses qui sont plutôt situées en périphérie et on reviendra un petit peu après sur des choses centrales au niveau du cours. Alors majoritairement et de manière un peu instinctive, on sait que la réponse immunitaire, notamment à une infection, va déclencher, va influer sur le système nerveux et sur le cerveau. Des exemples flagrants, classiques, qu'on connaît tous, ça va être finalement face à une infection bactérienne ou virale, deux symptômes. Le premier, c'est la fièvre. Or, la fièvre, la thermorégulation, est contrôlée par un système central. Et d'autre part, ce qui a été appelé le comportement de maladie. Alors, qu'est-ce que c'est le comportement de maladie ? C'est vraiment un ensemble de changements comportementaux, apathie, baisse d'interaction sociale, limitation de prise de nourriture, toute une série de comportements très caractéristiques de cet état de malade qui ne sont pas forcément nécessairement reliés à la présence de fièvre. Comment est-ce que des bactéries ou des virus peuvent déclencher ces réponses qui sont des réponses liées au cerveau, aux fonctions cérébrales, qui sont des réponses centrales ? On sait depuis très longtemps que ces différents aspects existent. La problématique se pose dans le contexte dont je vous ai parlé, qui était que finalement, le cerveau est isolé, au moins en grande partie, par la barrière hémato-encéphalique, cette barrière régulière entre la circulation sanguine, et donc la circulation sanguine, on va dire externe, et donc le milieu interne. Un autre point dont je n'ai pas parlé, mais que je vais mentionner ici, c'est qu'un petit peu en parallèle du fait qu'il y a cette barrière hémato-encéphalique, il n'y a eu pendant très longtemps pas de vaisseaux lymphatiques identifiés autour du cerveau. Les vaisseaux lymphatiques, c'est quoi ? Ce sont les vaisseaux qui vont permettre d'amener les cellules immunitaires circulantes, les lymphocytes, jusqu'aux organes lymphoïdes secondaires où va être initiée la réponse immunitaire. Donc il n'y avait pas de voie d'entrée et pas de voie de sortie. Donc, comprendre comment est-ce que des bactéries, des virus peuvent affecter les réponses centrales dans ce contexte, c'était vraiment, finalement, comprendre comment est-ce qu'ils peuvent franchir cette barrière et agir au niveau central.
Quand on prélevait du sérum, on pouvait l'injecter à un autre animal, par exemple, qui avait la capacité d'induire de la fièvre, une activité pyrogène. On savait qu'il y avait des molécules, des facteurs qui étaient responsables de ces modifications de comportement. Mais la caractérisation moléculaire est arrivée très récemment, dans les années 1980, au moment où on a cloné, identifié les cytokines, et notamment la première cytokine, qui était l'interleukine 1-bêta. Ces travaux sont effectivement relativement récents. Qu'est-ce qui a été observé ? On sait qu'on a une réponse, une première réponse inflammatoire en périphérie. Ce qui est très important de préciser ici, je vais vraiment résumer toute une quantité de travaux qui ont été réalisés dans ce domaine, c'est qu'en fait, la barrière hémato-encéphalique n'est pas fermée, ou n'est pas strictement régulée de manière continue. D'une part, il existe ce que l'on appelle des organes circonventriculaires, ou CVO, qui sont des endroits où la barrière n'est pas complètement fermée. Et ça, c'est des endroits comme par exemple l'hypothalamus ou différentes régions qui vont permettre au cerveau de monitorer de manière plus précise ce qui se passe dans la circulation sanguine. C'est important pour le cerveau de garder ce contrôle. Et puis, d'autres régions comme les plexus choroïdes qui sont en fait des régions qui sont situées dans chacun des ventricules, ces cavités dans les cerveaux, qui vont assurer une liaison entre la circulation sanguine et le liquide qui est présent dans ces ventricules, qui est le liquide céphalo-rachidien. Donc une interface entre la circulation sanguine et le liquide céphalo-rachidien qui circule dans les cavités cérébrales. Donc, une barrière, finalement, qui est un petit peu discontinue. Alors, comment est-ce qu'une inflammation périphérique peut induire de la fièvre ? En fait, c'est très compliqué. Il y a plusieurs voies, mais il y a quand même des principes qui peuvent en ressortir. Une première voie, c'est que ces cytokines, notamment IL-1-bêta, est ce qu'on appelle une cytokine pyrogénique, elle est capable d'induire de la fièvre. Ces cytokines vont pouvoir aller activer des cellules, soit des cellules immunitaires du cerveau, soit des cellules épithéliales qui sont présentes dans ces régions, qui vont relarguer ou produire des prostaglandines qui vont largement diffuser dans le cerveau et aller atteindre les sièges, les structures qui sont importantes pour la régulation, pour la thermorégulation et donc induire de la fièvre. En parallèle de ça, on a des voies qui sont périphériques où on va avoir les cytokines qui vont agir au niveau du foie, donc des cellules immunitaires du foie et des cellules de Kupfer, qui vont elles aussi relarguer les prostaglandines et agir cette fois-ci sur une voie nerveuse qui va, par différents relais nerveux dans le cerveau, atteindre ces mêmes structures. On a aussi les cytokines qui vont pouvoir directement, de manière périphérique, agir sur des terminaisons nerveuses, sensorielles cette fois-ci, et là aussi par différents relais atteindre ces structures. Et enfin, on va avoir d'autres molécules qui vont être capables cette fois--ci, d'induire l'expression de cytokines à l'intérieur du cerveau, qui elles-mêmes vont aller agir sur des cellules épithéliales qui vont libérer ces fameuses prostaglandines, encore une fois, qui vont induire de la fièvre. Donc on a plusieurs voies d'entrée et des voies redondantes. Et j'ai envie de dire, c'est pour ça que finalement, la fièvre est quelque chose qui marche extrêmement bien. C'est un processus de défense qui permet à l'organisme d'augmenter la température et de manière ultime, d'agir sur les bactéries ou les virus, les agents pathogènes. Alors quelque chose qui est important aussi à considérer, c'est que la réponse associée à la production de prostaglandine est extrêmement rapide. Entre une inflammation, une infection et la réponse de fièvre, on a vraiment quelque chose qui est là aussi extrêmement rapide. Qu'en est-il pour le comportement de maladie, ces modifications comportementales globales d'apathie, d'isolement social, dont on sait qu'elles sont importantes pour préserver les forces de l'organisme pour lutter contre la maladie, mais dont on a aussi supposé qu'elles pouvaient être importantes parce qu'elles induisent une espèce de distanciation sociale, un isolement, et qu'elles pourraient limiter la diffusion des différents pathogènes et notamment les épidémies. Là, on a une voie qui est un peu différente. C'est-à-dire que, assez clairement, ce sont les cytokines inflammatoires qui vont aussi agir sur des cellules du cerveau qui sont en contact avec la circulation sanguine, mais qui elles vont produire vraiment des cytokines qui vont agir sur les circuits du cerveau. Et on peut avoir aussi une voie initialement nerveuse, mais qui va toujours être relayée dans le cerveau par des cytokines. Si on bloque les récepteurs aux cytokines à l'intérieur du cerveau, on va bloquer le comportement de maladie alors que l'on aura encore de la fièvre. Donc on a deux voies qui sont reliées, à chaque fois des cytokines inflammatoires qui vont produire in fine et de la fièvre et du comportement de la maladie, mais qui sont un petit peu différentes, avec certaines qui vont être uniquement pyrogéniques et d'autres qui vont plutôt induire un comportement de maladie. Donc, qui dit cytokines et effet des cytokines, dit un effet un petit peu plus lent, potentiellement un petit peu plus chronique, et c'est également ce que l'on observe, c'est-à-dire que souvent, pour induire ce type de comportement, ça peut être une réponse un petit peu plus relayée dans le temps. Et puis finalement, dernier axe, dernière voie, donc des cytokines inflammatoires qui là aussi vont agir sur des structures qui sont situées dans le cerveau et qui vont directement via des prostaglandines agir sur l'hypothalamus et donc agir sur la voie du stress, hypothalamus, hypophysosurénalienne, hypothalamus, CRF, ACTH, qui va induire la production de cortisol, qui va avoir un effet pléiotropique, dont un effet anti-inflammatoire. On se retrouve avec toute une série de voies, avec ici des cellules immunitaires qui vont agir sur le cerveau pour induire des changements de comportement importants pour lutter contre l'infection, la fièvre et le comportement de maladie, pour mobiliser l'organisme de manière adaptée face à cette infection. Et puis, une mobilisation des voies du stress qui explique aussi, encore une fois, que les voies du stress peuvent être activées par des stimuli d'ordre, pas neurologiques, mais on va dire la perception d'une menace, une attaque, une perception visuelle, intellectuelle de quelque chose de menaçant, mais également une infection ou une inflammation. Tout ça converge sur des voies moléculaires qui vont être communes. Dernier point aussi, j'ai parlé du relais majeur des cytokines et on voit bien comment un orage cytokinique peut avoir un effet très large sur beaucoup de structures.
C'est ce qui explique qu'on peut avoir des modifications très violentes dans le cas d'une infection majeure. Voilà le premier effet pathologique d'une infection sur le cerveau. Il y a absolument tout un tas d'études qui ont par la suite été reliées à ces modifications immunitaires, entre ces modifications immunitaires et des pathologies plus sérieuses, plus graves, neurologiques, neuropsychiatriques. Donc tout d'abord, le comportement de maladie a été vraiment caractérisé sur un plan moléculaire et Il est maintenant assez clair qu'il présente des similitudes avec l'état dépressif et qu'il est possible, avec des inflammations chroniques et une augmentation du taux de cytokines, de moduler l'état dépressif chez des patients. On sait maintenant qu'il y a une corrélation entre dépression, taux de cytokines circulantes, etc. Il y a plusieurs traitements qui ont été explorés pour essayer de voir s'il était possible de moduler les effets ou en tout cas les symptômes de dépression en lien avec cette modification immunitaire. On sait aussi que chez les dépressifs graves, il y a des modifications de la réponse immunitaire. Autre aspect qui est un peu différent, c'est la possibilité que l'inflammation et des modifications de l'immunité soient associées à la psychose et à des pathologies comme la schizophrénie. Les premières idées qui ont vraiment développé cette possibilité, c'était notamment l'existence de pathologies qu'on a appelées des psychoses auto-immunes, c'est-à-dire des pathologies dans lesquelles on a retrouvé des anticorps contre des composés présents uniquement dans le système nerveux central, comme certains récepteurs, et qui induisaient des psychoses très graves. C'est-à-dire qu'on se mettait à produire des anticorps qui étaient capables d'attaquer le système nerveux central et créer des psychoses. Not notamment, il y a un livre assez connu qui s'appelle en anglais Brain on Fire, et là je ne retrouve pas le nom en français, d'une journaliste qui a raconté comment pendant un mois, elle a fait une crise psychotique qui a été guérie finalement simplement par une perfusion d'anti-IgG, bloque la circulation de ces auto-anticorps. Cette découverte de psychose auto-immune a soulevé la possibilité qu'il puisse y avoir, dans d'autres cas de crise psychotique, une modification des conditions inflammatoires et immunitaires. C'est un champ de recherche qu'on appelle l'immunothérapie qui est en pleine explosion. Je ne vais pas vous présenter tout ça parce qu'on y reviendra. L'idée est que des variations de taux circulantes de cytokines, de molécules inflammatoires ou d'anticorps qui peuvent être impliqués dans des réactions auto-immunitaires, pourraient participer à des pathologies neuropsychiatriques. D'autres pathologies, bien sûr, évidemment, sont des pathologies, cette fois-ci, réellement auto-immunes, où des cellules se mettent à attaquer, cette fois-ci de manière claire, les circuits, les tissus. Et là, notamment, un modèle d'étude, une pathologie particulièrement mise en cause, c'est la sclérose en plaques, qui est une pathologie qui est largement répandue et qui consiste en une attaque dans différentes phases, soit transitoires, soit progressives, une attaque de la gaine de myéline située sur différents nerfs dans le système nerveux central et qui va conduire à tout un tas de symptômes. Cette attaque est vraiment reliée à l'activation de certains lymphocytes qui vont pouvoir rentrer dans le système nerveux central, moduler la physiologie et contribuer à la dégradation de la chaîne de Myéline. On a vraiment là une attaque directe du système immunitaire dans le système nerveux central et en particulier dans le cerveau qui est directement associé à une pathologie. On se retrouve finalement dans le cadre de l'influence du système immunitaire sur le cerveau avec une multitude d'exemples clés allant de la fièvre, comportement de maladie, maladie neuropsychiatrique et aussi maladie auto-immune qui vont attaquer le système nerveux central avec des interactions principalement liées finalement à la pathologie. Et en fait, il y a eu un grand changement de paradigme ces bien dernières années et c'est des choses que j'aborderai plus particulièrement dans les cours par la suite et que je vais juste survoler ici maintenant. Je vous ai dit que c'est grand, cette idée qu'il y avait finalement une scission entre cellules immunitaires circulantes et vaisseaux lymphatiques absents dans le cerveau. Donc donc un espèce d'isolement relatif ou de privilège immunitaire du cerveau. Et en fait, cette situation en condition normale a véritablement volé en éclats ces 20 dernières années. Tout d'abord, puisqu'ont été caractérisés des vaisseaux lymphatiques présents autour du cerveau, dans les méninges, qui constituent finalement des régions clés pour drainer les cellules circulantes et d'autres antigènes et amener cellules présentatrices d'antigènes et lymphocytes vers ces organes lymphoïdes où la réponse immunitaire adaptative va pouvoir avoir lieu. Une foule de cellules immunitaires présentes dans les méninges, et on en parlera en détail aussi, qui sont présentes à l'état stationnaire et peuvent, en produisant des molécules particulières, influer directement, même en condition physiologique, sur le fonctionnement du cerveau. Et enfin, des points d'entrée particuliers pour les cellules circulantes qui peuvent rentrer et sortir par les vaisseaux lymphatiques du cerveau, notamment dans un contexte de vieillissement du système nerveux central, où là aussi, cette entrée va être associée à différentes modifications des fonctions cognitives. Donc, en fait, toute une modification du cadre de perception du système circulant avec les interactions cérébrales. Et enfin, et donc c'est ce que nous aborderons en détail la semaine prochaine, des cellules immunitaires résidentes du cerveau, ces fameuses microglies, qui jouent un rôle clé dans le fonctionnement normal, mais aussi dans différentes pathologies cérébrales, depuis le développement jusqu'à la neurodégénérescence. Ce qu'on a vu aujourd'hui, c'est un petit panorama des débuts de la neurobiologie et de l'immunologie qui, quelque part, expliquent un petit peu pourquoi les interactions croisées entre le système nerveux et le système immunitaire ont été, pendant longtemps, peu étudiées par les neurobiologistes ou les immunologistes. Il était essentiel de caractériser les circuits neuronaux, leur connexion, leur fonctionnement, et comment ces structures fonctionnaient de manière autonome dans des organes typiquement associés au système nerveux. L'immunologie, d'un autre côté, a vraiment progressé dans toute la compréhension des mécanismes moléculaires cellulaires, et puis regardé finalement les fonctions des cellules immunitaires, on va dire de manière systémique, non associées à tel ou tel organe, et surtout pas associées tellement au cerveau, qui était considéré comme étant un organe ayant un privilège immunitaire. Les bases de ces interactions croisées ont été largement établies par des gens qui se sont intéressés au départ aux fonctions corporelles croisées, à la physiologie, au stress et notamment à toutes les interactions, on va dire la notion de déséquilibre global, d'équilibre corporel perturbé pendant des pathologies. Donc on va dire réellement des interactions neuro-immunitaires et immunono-neurobiologiques qui se sont nourries initialement de toutes ces études en lien avec la physiologie, l'endocrinologie et les interactions croisées.
Finalement, une étude qui a été un petit peu mise en pointillé et qui s'est principalement focalisée sur l'étude des pathologies. Pathologies aussi bien neurologiques qu'immunitaires, où vraiment on a vu des exemples clés ou fondamentaux d'interactions croisées dans un contexte de pathologie. Et ces 20 dernières années, on a vraiment eu un changement de paradigme qui vient en fait d'une convergence, et ça on le verra, de tout un tas d'études qui ont aussi bien révélé des choses particulièrement remarquables au niveau de l'organisation tissulaire du cerveau, des fonctions immunologiques qui ont changé vraiment la manière dont on voit ces interactions au niveau tissulaire et au niveau des organes, également des interactions physiologiques et qui ont nourri de manière croisée l'étude de ces deux types d'interactions. On verra la semaine prochaine, plus particulièrement, le 3 mai, le rôle de ces cellules immunitaires résidentes dans le cerveau en contact avec les neurones, en contact avec des cellules du cerveau qui ne sont pas des neurones, qui sont des cellules gliales. Que font ces cellules, en particulier d'où elles viennent, quelles sont leurs caractéristiques et quelle est leur hétérogénéité, leur capacité dans un contexte de formation des circuits. Alors juste pour vous, comme teaser, je vous montre un petit film qui vous permet de montrer l'activité de ces cellules dans le cerveau, ici en contact avec différents neurones, pour vous montrer qu'a priori, les cours prochains seront dynamiques et multiples. Voilà, je vous remercie et je pense que les prochains cours seraient encore en visio et sans public, mais je ne désespère pas un jour de pouvoir les faire avec du public dans la salle. Merci et bonsoir.
Bonjour, bienvenue sur le podcast de Gayline.fr, le site de formation médicale continue en médecine générale qui vous fait gagner du temps. Aujourd'hui, nous allons essayer de vous faire gagner du temps donc en faisant le tour d'un trouble de la sexualité, celui de l'éjaculation prématurée. Pour synthétiser l'essentiel à savoir, nous accueillons Dr Dorper Sébastien, sexologue au CH au centre hospitalier de Lunéville. Bonjour Sébastien. Bonjour Nicolas. Alors, peux-tu te présenter en quelques mots s'il te plaît, et on va tout de suite attaquer le problème en définissant ce qu'est une éjaculation prématurée. Alors, je m'appelle Sébastien Dorper, je suis le responsable du service de santé sexuelle à l'hôpital de l'Univille. Alors, une éjaculation prématurée, c'est une éjaculation qui survient en général, la définition qui prévaut, c'est moins de deux minutes en intra-vaginal, anal ou buccal. Ok, alors, ce trouble de la sexualité, finalement, pour un médecin généraliste en cabinet de ville, comment le repérer ? Qu'est-ce que tu conseillerais pour aborder ce sujet qui n'est pas forcément évident à aborder pour un patient ? Quel doit être le positionnement conseillé par rapport à ces troubles d'un point de vue du médecin généraliste ? Il n'y a pas de signe clinique qui permet de mettre en évidence une éjaculation prématurée. C'est effectivement la discussion avec le patient. Et quand vous évaluez la santé globale, donc évaluer la santé physique, la santé mentale et la santé sexuelle, c'est poser la question est-ce que aujourd'hui, dans votre sexualité, tout va bien ? Est-ce que vous rencontrez des difficultés ? Alors, il y a des gens pour qui l'éjaculation prématurée n'est pas un problème. Donc là, il n'y a pas de souci, il n'y a pas besoin de les prendre en charge. Par contre, les personnes vont pouvoir, en leur tournant la perche, vous dire qu'ils subissent une éjaculation qui peut être prématurée. Il faut savoir qu'il y a un homme sur trois qui est éjaculateur prématuré aujourd'hui en France. D'accord. Donc, finalement, c'est la question ouverte sur la sexualité en général qui est en fait une porte d'entrée laissée pour le patient afin d'aborder un éventuel trouble qui peut le gêner au quotidien. Y a-t-il des examens complémentaires à partir du moment où on arrive à définir le problème en question ? Y a-t-il des examens complémentaires à demander, des pathologies à rechercher ou, je pense également, aux causes iatrogènes éventuelles à investiguer ? Au niveau éjaculation prématurée, il n'y a pas de cause iatrogène médicamenteuse ou chirurgicale. On peut avoir des problèmes d'ordre psychologique. On sait qu'on a certaines personnes qui vont développer une éjaculation prématurée suite à un problème psychologique. Donc là, c'est effectivement le psychologue qui va pouvoir investiguer. On peut avoir des personnes qui ont un frein court ou alors un gland hypersensible qui vont être prédisposées à avoir une éjaculation prématurée. Donc là aussi, ça peut être fait, on peut l'envoyer vers un neurologue. On va dire que le diagnostic se fait à l'interrogatoire. Il faut quand même faire un examen de la verge pour voir s'il n'y a pas une anomalie anatomique type frein court. Et puis, il n'y a pas beaucoup d'examens complémentaires à demander. On se retrouve assez rapidement dans la partie traitement. Qu'est-ce qui est disponible actuellement pour un médecin généraliste afin d'aider les patients face à ce problème ? Il y a plusieurs prises en charge qui peuvent être proposées. La prise en charge, très souvent, ce qui est proposé, c'est qu'elle est médicamenteuse ou alors on a des prises en charge sexologiques. La prise en charge médicamenteuse, il y a deux choses qui sont principalement prescrites. Ce sont les anesthésiques locaux. L'avantage avec les anesthésiques locaux, c'est que le patient ne va plus rien ressentir au niveau du gland. Par contre, il y a moins de sensation, c'est moins agréable, il y a un problème, un risque que le patient perde son érection. Et puis, si le patient n'avait pas de préservatif, on risque d'anesthésier la muqueuse buccale, vaginale ou anale des partenaires. Donc, ce n'est pas forcément la chose que je priorise lorsque je propose une prise en charge de l'éjaculation prématurée. Deuxièmement, il y a aussi des médicaments, des ISRS à courte durée de vie, qui peuvent être prescrits et on va augmenter, multiplier par deux, l'attence éjaculatoire. Là aussi, augmenter par deux, personnellement, je ne trouve pas ça très pertinent. La personne qui éjacule en moins d'une minute, il va passer d'une à deux minutes. La personne qui éjacule en deux minutes, on va super, il va passer à quatre minutes. Donc, ce n'est pas ce que je propose en première intention. Par contre, une sexothérapie, là, on a de très bons résultats derrière. Avec une sexothérapie, moi, j'ai des patients qui éjaculent en général en moyenne 1 minute 30 et j'ai un patient chez qui on a réussi à faire durer 1 heure 30. Vous voyez, par l'apprentissage, par des techniques de sexo-corporel, on va permettre aux patients d'apprendre, d'acquérir des connaissances et des compétences pour maintenir le réflexe éjaculatoire, pour éviter qu'il ne se déclenche trop vite. D'accord. Donc, en fait, finalement, il y a, comme souvent dans la pathologie, des traitements pharmacologiques et des traitements non pharmacologiques. Et là, il faut plutôt s'orienter vers la prise en charge de sexologie et donc les traitements non pharmacologiques qui sont plus, on va dire, qui semblent plus efficaces. Est-ce que l'efficacité est obtenue assez rapidement ? Combien de temps durent les séances de sexologie ? En général, le patient, en l'espace de 3 à 4 séances, on a de très bons résultats avec eux. D'accord. Qu'est-ce que peut conseiller le médecin généraliste à son patient ? De venir accompagner de sa compagne ou de venir seul ? Qu'est-ce que tu conseilles pour aborder ce problème qui est finalement un problème personnel mais qui a une répercussion potentiellement importante sur le couple ? Quel est ton conseil vis-à-vis de cette situation ? Il faut laisser le patient décider. Il y a des patients qui viennent en consultation et leur conjoint, leur femme, n'est pas du tout au courant. Il y a des patients qui viennent en couple parce que du coup, ils vont pouvoir apprendre tous les deux les techniques pour gérer leur éjaculation. D'accord. Finalement, si le patient demande, là, il faut laisser la porte ouverte. C'est ce qu'il veut. C'est ça. Vous pouvez lui proposer de devenir seul ou alors de venir accompagné. Ok. Y a-t-il des facteurs de stress ou des problèmes, on va dire, interpersonnels qui peuvent expliquer le problème d'éjaculation prématurée ? Déjà, on est génétiquement programmé pour éjaculer rapidement. Tous les mammifères éjaculent rapidement. Vous ne verrez jamais un mammifère qui va prendre son temps avant d'éjaculer. C'est transmettre ses gènes à la descendance. Donc, génétiquement, on est programmé pour éjaculer vite.
Et c'est par l'apprentissage que les hommes ont cette capacité à maîtriser le réflexe éjaculatoire. Donc ça, c'est un premier message clé à faire passer en termes de formation du patient ou d'éducation thérapeutique. Finalement, c'est d'expliquer que l'éjaculation prématurée, c'est une forme d'adaptation darwinienne des mammifères et que finalement, il va falloir contrer pour maximiser le plaisir lors de la sexualité, ce qui est finalement parfaitement adapté d'un point de vue génétique et transmission dans l'acte de reproduction finalement. Très souvent, les gens confondent plaisir et excitation. Et donc, ils pensent que le plaisir, on ne l'a que lors de l'orgasme. Alors qu'en fait, on peut avoir du plaisir sexuel tout au long du rapport sexuel et avoir une excitation génitale qu'on va réussir à maîtriser par différentes postures. En fait, l'idée, c'est d'activer le système parasympathique et freiner le système sympathique. Et là, on va pouvoir ralentir le réflexe éjaculatoire. D'accord, ok. Et donc, du coup, à partir de quelle durée, y a-t-il une durée minimum à partir de laquelle, toi, tu estimes que, finalement, le traitement est efficace ? Ou est-ce qu'on part plutôt, pas sur une durée, mais sur un caractère subjectif retransmis par le patient ? En fait, ce qui compte, c'est ce que le patient ressent. C'est le vécu du patient qui compte. Tu vois la définition de l'éjaculation prématurée, c'est moins de deux minutes. Il y a des gens qui éjaculent en 4-5 minutes. Pour eux, ce n'est pas satisfaisant. Et pourtant, on leur dira « Ah non, vous n'êtes pas éjaculateur précoce. » Mais en fait, c'est le ressenti. Si le patient a envie qu'on travaille pour améliorer sa durée, pour durer plus longtemps, il n'y a aucun souci, il peut venir. A l'inverse, la personne qui éjacule très vite et qui, pour lui, ce n'est pas un problème, il n'y a aucun souci. C'est pour ça, la définition même... Moi, je demande déjà à nos patients combien de temps ils éjaculent. C'est-à-dire, s'ils viennent et qu'ils me disent « Écoutez, moi, j'éjacule trop rapidement, aidez-moi à avoir une relation sexuelle qui soit source de plaisir et pour laquelle je puisse arriver à gérer et maîtriser mon éjaculation. » Y a-t-il des associations de patients ou des supports pédagogiques sur Internet ou des livres, des self-help books à conseiller ? Alors, il y avait un livre qui, à l'époque, il y a quelques années, qui était sorti par un sexologue belge. En fait, c'était un roman éducatif qui permettait, en fait, rien qu'en lisant le document, le roman, le patient allait s'approprier des exercices corporels et en fait, on avait 70% des gens qui répondaient favorablement pour qu'il n'y avait plus de problème d'éjaculation prématurée. Le problème, c'est que ce roman n'est plus édité aujourd'hui et à l'heure actuelle, il n'y a pas grand-chose. D'accord, ok. Donc, il n'y a pas de self-help book, il faut plutôt adresser vers un sexologue. Y a-t-il un annuaire des sexologues que l'on peut consulter pour adresser le patient vers un professeur de santé tout à fait qualifié pour traiter ces problèmes ? Alors ça, c'est une vraie problématique et une vraie question. Aujourd'hui, le métier de sexologue n'est pas protégé. Donc, on a des gens comme moi qui ont un DU de sexologie parce que je suis professionnel de santé, je me suis formé pendant trois ans et puis après, on continue à se former par ailleurs tout au long de sa vie. Et puis, il y a des gens qui ont fait une formation d'un week-end et qui mettent une plaque sexologue. Donc, le souci, c'est que les annuaires, ils ne sont pas tous très, très bien faits. On n'a pas forcément en face un professionnel de santé et on n'a pas forcément en face quelqu'un de compétent. Donc le conseil que je peux donner à ceux qui nous écoutent, c'est faites-vous un réseau. Appelez les gens, essayez de voir quels sont leurs diplômes, comment ils travaillent, envoyez-leur un ou deux patients, attendez le retour des patients. Voilà, c'est faire son propre réseau. Peut-être regarder si le praticien est donc déjà professionnel de santé puis a un diplôme universitaire en sexologie. C'est déjà les deux critères qui paraissent clés. C'est ça. Ok. Y a-t-il un ou deux messages que tu voudrais faire passer de façon prioritaire lors de ce podcast concernant donc l'éjaculation prématurée auprès de nos collègues médecins généralistes, des take-home messages, si tu préfères. Alors, un homme sur trois, éjaculateur précoce. Sur une journée, vous regardez le nombre d'hommes que vous avez pris en charge et vous voyez le nombre d'hommes qui auraient besoin peut-être d'une prise en charge. Donc, on se rend compte qu'entre les données de la littérature et la réalité, il y a très peu d'hommes qui osent en parler. Donc, si nous, en tant que professionnels, on ne fait pas la démarche d'aller vers, leur poser la question, les patients, très souvent, n'osent pas faire le premier pas. Donc, allez-y, n'ayez pas peur. Eh bien, voilà, c'est la fin de ce podcast. Merci beaucoup, Sébastien. Merci, Nicolas. Chers auditrices et auditeurs, je vous donne rendez-vous la semaine prochaine pour un nouvel épisode de GuyLine.fr. Si vous voulez gagner du temps dans vos consultations et votre DPC, vous pouvez aller sur notre site www.guyline.fr. Tous nos contenus sont courts et pratiques, comme ce podcast. A bientôt et à la semaine prochaine.
Bonjour et bienvenue à Balado Critique, club de lecture médicale. Bonjour à tous et bienvenue au 62e balado de Balado Critique, club de lecture médicale. Une balado de diffusion mensuelle qui analyse les études d'impact majeur en médecine interne et en médecine familiale. Je suis le Dr Luc Lantier, professeur à la Faculté de médecine et des sciences de la santé de l'Université de Sherbrooke et spécialiste en médecine interne générale. Sous-titrage Société Radio-Canada balado aujourd'hui en votre compagnie. Et aujourd'hui, nous allons discuter de bêta-bloquants post-infarctus du myocarde. Mais avant de commencer, allons-y de notre habituelle revue des nouvelles médicales. Pour commencer, le Wegovi, qui est le sémaglutide à dose de perte de poids dont nous avions parlé au balado 59 avec l'étude Select, est maintenant disponible au Canada depuis le 6 mai. Reste à voir quelles seront les modalités de remboursement au Québec pour ce médicament qui devrait coûter environ 400 $ par mois. Sous-titrage Société Radio-Canada peu de traitements disponibles. Enfin, le vaccin contre le zona Shingrix est maintenant gratuit au Québec pour les personnes de 75 ans et plus, et ce, depuis le 1er mai. Avant de commencer la discussion principale, voici le Quiz Clinique. Alors, la question de ce mois-ci est la suivante. Combien de temps après un infarctus du myocarde traité par intervention coronarienne percutanée, un conducteur de véhicule privé peut-il conduire s'il a une fraction d'éjection du ventricule gauche normale au Canada? A. 48 heures. B. 7 jours. C. 2 semaines. D. 4 semaines. La réponse à la fin du balado. Alors, de retour à la discussion principale, avant de commencer, juste vous mentionner que je n'ai pas de conflit d'intérêt et je remercie le Dr Michel Cochon, professeur en médecine familiale à l'Université Laval, membre du comité scientifique de balado critique, club de lecture médicale et créateur du didacticiel d'auto-apprentissage en ligne de lecture critique infocritique pour sa participation à l'analyse de l'étude. Alors, l'étude discutée ce mois-ci s'intitule Beta Blockers After Myocardial Infraction and Preserved Ejection Fraction, ou l'étude Reduce AMI, qui a été faite par le Dr. Indy King, école laboratoire, et qui a été présentée au congrès de l'American College of Cardiology le 7 avril est publié dans le New England Journal of Medicine en version papier, le 18 avril 2024. Un essai clinique fait pour répondre à la question clinique suivante. Chez les sujets ayant subi un infarctus du myocarde, qui ont eu une coronarographie et qui ont une fraction d'éjection du ventricule gauche préservée, est-ce qu'un traitement par bêta-bloquants chez les sujets avec insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite est bien documentée. Des essais cliniques ont également démontré que la thérapie par bêta-bloquants à long terme, donc d'une durée de 1 à 3 ans après un infarctus du myocarde, réduit la mortalité d'environ 20%, avec des NNT d'environ 20, mais sont aussi associés, les bêta-bloquants, avec des effets indésirables. Cependant, ces résultats proviennent d'essais cliniques comprenant principalement des patients ayant subi de gros infarctus du myocarde avec une dysfonction systolique du ventricule gauche menée principalement dans les années 1980. Et cette époque précède les avancées telles que les troponines cardiaques à haute sensibilité, les interventions coronariennes percutanées, les agents antithrombotiques, les statines à haute dose et les antagonistes du système rénine angiotensine-aldostérone. On sait que le dernier essai clinique randomisé d'envergure avec les bêta-bloquants de plus de 2000 patients, c'était l'essai clinique COMIT qui avait été fait chez 45 000 patients chinois, qui avait été publié en 2005. C'était surtout des infarctus duies de reperfusion moderne, les bêtas bloquants à long terme chez les patients ayant subi un infarctus aigu du myocarde avec une fraction d'éjection du ventricule gauche préservée dans des essais cliniques randomisés contemporains avec une puissance suffisante sont clairement déficientes. Une revue Cochrane de 2021 a d'ailleurs souligné la nécessité de nouveaux essais cliniques dans cette population de patients pour répondre aux pratiques cliniques actuelles. Malgré le manque de bénéfices clairs des bêtas bloquants avec l'approche contemporaine, les lignes directrices actuelles recommandent encore fréquemment l'utilisation de bêtas bloquants après un infarctus du myocarde. Les recommandations de l'ACC AHA de 2013 et 2014 disent de donner des bêtas bloquants à l'absence de contre-indications et que c'est raisonnable de continuer si la fraction d'éjection du ventricule gauche est normale. C'est une recommandation de classe 2A de niveau C. Et en Europe, les recommandations de 2017 et 2023, les bêtas bloquants sont recommandés évidemment s'il y a une fraction d'éjection du ventricre gauche inférieure ou égale à 40 % ou si le patient a fait un infarctus du myocarde avec surélévation du segment ST en l'absence de contre-indication, surtout s'il y a une insuffisance cardiaque ou une dysfonction ventriculaire gauche. Ça, c'est un niveau 1. Et on dit que les bêta-bloquants sont à considérer chez tous les patients avec syndrome coronarien aigu. Ça, c'est une recommandation de classe 2A niveau B. D'où l'importance de l'essai clinique Reduce AMI et sa pertinence dans la pratique actuelle en cardiologie. Pour ce qui est de la méthode de l'étude, le devis d'un essai clinique randomisé en groupe parallèle ouvert de phase 4 pragmatique fait à l'aide d'un registre. Le registre dont on parle, c'est le registre SWEDART. SWEDART, c'est un registre qui a été établi en Suède en 2009 à la suite de la fusion de quatre registres de santé en cardiologie. Ce registre collecte des données sur les soins cardiovasculaires depuis 1990 et fournit des informations précises sur les soins cardiovasculaires en Suède et est une source précieuse pour faire de la recherche. Le but du registre SWEDART est d'améliorer les soins de santé basés sur la médecine factuelle et d'en améliorer l'efficacité. Les patients suédois des hôpitaux participant au registre avec MCAS et infarctus du myocarde ont de l'information clinique inclue dans ce registre et l'essai clinique REDUCE-AMI a travaillé avec ce registre pour se réaliser. La population étudiée, c'est 5020 adultes qui ont subi un infarctus du myocarde de type 1 de 1 à 7 jours avant la randomisation, ayant eu une coronarographie qui montrait au moins une sténose coronarienne significative, qui ont une fraction d'éjection du ventricule gauche de 50% et inclus dans l'étude ont été exclus de l'étude parce qu'ils n'étaient pas participants au registre national.
Et la dose visée, c'était métoprolol 100 mg dié ou bisoprolol 5 mg dié. Et les sujets déjà sous bêta-bloquants qui étaient randomisés dans le groupe sans bêta-bloquants devaient être sevrés de leur bêta-bloquant sur 2 à 4 semaines. Le comparateur, c'est de ne pas donner de bêta bloquant, donc il n'y avait pas de groupe témoin placebo. L'objectif ou le critère de jugement principal, c'est un composite de décès de toute cause ou de nouvelles infarctus du myocarde. Il y avait plusieurs critères de jugement secondaire, comme le décès de toute cause, le décès d'origine cardiovasculaire, l'infarctus du myocarde, l'hospitalisation pour fibrillation auriculaire ou insuffisance cardiaque. Il y a aussi eu des critères de sécurité qui étaient l'hospitalisation pour bradycardie, pour bloc auriculo-ventriculaire de deuxième ou troisième degré, pour hypotension syncope ou implantation d'un pacemaker, l'hospitalisation pour asthme ou maladie pulmonaire obstructive chroniques et l'hospitalisation pour l'accident vasculaire cérébral. Par ailleurs, l'angine de poitrine et la dyspnée après quelques semaines de traitement étaient aussi considérées des critères de jugement secondaire qui ont été évalués dans l'étude. Et ces données provenaient du registre SWEED-ART et des registres nationaux. Pour ce qui est de l'analyse statistique, pour ce qui est du calcul de la taille d'échantillon, les chercheurs ont supposé que le taux du composite de décès, toute cause et de nouvelles infarctus du myocarde serait de 7,2 % an dans le groupe sans bêta bloquant, et une réduction de 16,7% du risque dans le groupe des bêta bloquants correspondant à une diminution absolue du risque de 1,2% par année, était considérée comme une différence minimalement cliniquement significative. Et ce changement a été apporté au protocole en juillet 2021. Et pour détecter un rapport de risque de 0,75 avec une puissance de 80%, un niveau de signification bilatérale de 5%, les chercheurs ont calculé que 379 événements du critère d'évaluation primaire étaient nécessaires et donc avec chiffres qu'ils atteindraient avec l'inscription d'environ 5000 patients. Les analyses ont été faites par intention de traiter et les critères de jugement secondaire n'ont pas été ajustés pour la multiplicité des analyses et sont donc exploratoires. Les analyses de ce groupe étaient pré-spécifiées selon l'âge, le sexe, la présence ou non d'hypertension, de diabète, d'insuffisance rénale, d'antécédents d'infarctus, de maladies pulmonaires obstructives chroniques, de bêta-bloquants à l'admission, systémie versus non-systémie, remascularisation complète ou non ou présence ou antécédents de fibrillation auriculaire ou non. Pour ce qui est du contexte de l'étude, le suivi médian, c'était 3,5 ans. Les patients ont été randomisés de septembre 2017 à mai 2023 et suivis jusqu'à novembre 2023. Le suivi des patients a été complet chez 99,7% des patients. Il y a juste 13 patients qui ont émigré ou retiré leur consentement. L'étude a été faite dans 45 centres de Suède, Nouvelle-Zélande et d'Estonie. Le financement, c'est une étude qui a été subventionnée par le Conseil de recherche de Suède et autres. Pour ce qui est du flot des participants, on ne sait pas combien de patients ont été évalués, on ne sait pas combien ont été exclus, mais on sait, comme on disait, qu'il y en a 5 020 qui ont été randomisés. Pour ce qui est des caractéristiques des patients, donc le portrait type des patients prenaient un bêta-bloquant. La coronarographie a révélé une maladie monotranculaire chez 55% des patients, bitranculaire chez 27% ou étritranculaire ou du tronc commun chez 17%. L'intervention coronarienne percutanée a été réalisée chez 95,5% des patients et un pontage ortho-coronarien chez 3,9% des patients, ce qui fait qu'on a eu une revascularisation chez 99,3% des patients. À la sortie de l'hôpital, 97% des patients prenaient de l'aspirine, 96% un inhibiteur du récepteur P2Y12, 80% un inhibiteur de l'enzyme de conversion ou un agoniste des récepteurs de l'angiotensine et 99% des patients prenaient une statine. Et sur les 5020 patients randomisés, il y en avait 4788 qui provenaient de Suède, 95%, 1% venaient de Stony et 4% de Nouvelle-Zélande. Pour ce qui est des caractéristiques des patients, les groupes étaient comparables. On a noté que les patients étaient enrôlés dans l'étude en moyenne deux jours après l'admission à l'hôpital. Et sur les 2508 patients assignés au groupe bêta-bloquant, il y en a 62 % qui prenaient du métoprolol et 38% du bisoprolol. Pour le métoprolol, la dose initiale était de 50 mg et la dose médiane était de 100 mg. Et pour le bisoprolol, la dose initiale était de 2,5 et la dose cible a été de 5 mg. Et pour ce qui est des patients qui ont participé aux visites de suivi du registre SWEED-HART et dont les données sur le traitement par bêta bloquant ont été enregistrées, donc 91% Merci. Et dans le groupe sans bêta bloquant, il y en a 11% qui en prenaient à la semaine 6 à 10 de suivi et 14% en prenaient après 11 à 13 mois de suivi. Donc, il y a eu un peu de chassé-croisé. Pour ce qui est des résultats de l'étude, pour ce qui est du critère de jugement principal, qui, je vous le rappelle, était le composite de décès de toute cause et de nouvelles infarctus du myocarde, c'est survenu chez 7,9% des patients dans le groupe bêta bloquant et 8,3% dans le groupe sans bêta bloquant, ce qui donne un rapport de risque instantané à 0,96 avec un intervalle de confiance à 95% qui passe de 0,79 à 1,16 pour un P qui est égal à 0,64, donc pas de différence. L'ajustement pour le pays et pour l'âge, la présence ou l'absence de diabète ou la présence ou l'absence d'antécédents d'infarctus du myocilaires dans tous les sous-groupes pré-spécifiés. Peut-être juste une exception dans le sous-groupe des patients qui prenaient un bêta bloquant à l'admission, dans lequel la randomisation dans le groupe des bêta bloquants avait une tendance à être associée à un risque plus élevé d'événements du critère d'évaluation primaire, mais sans que cela soit statiquement significatif. Donc c'est probablement plus un effet de la chance qu'autre chose. Pour ce qui est des effets indésirables, l'incidence des effets indésirables qui nécessitaient une hospitalisation semblait également similaire dans les deux groupes de l'essai.
Donc, il n'y avait aucune différence significative dans les deux groupes de traitement. En conclusion, selon les auteurs, chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde, ayant subi une coronarographie précoce et le plus souvent une intervention de revascularisation et ayant une fraction d'éjection ventrulaire gauche préservée, donc de 50%étude, c'est une question de recherche importante sur une pratique historique, mais qui n'a pas été dupliquée récemment avec les nouvelles approches de traitement. C'est une étude qui est bien construite, bien conduite, rigoureuse, avec des données complètes. Les résultats sont négatifs, si on veut, mais sont importants pour réduire le fardeau pharmacologique des patients post-infarctus du myocarde. Il n'y a pas de biais identifiés. Pour ce qui est des faiblesses ou des limitations, comme il n'y a pas d'études parfaites, c'est un essai clinique randomisé ouvert, sans groupe témoin placebo. La population est homogène. C'était surtout des Suédois. La fraction d'éjection était de 50 % et plus. Le traitement était optimal, ce qui peut un peu limiter la généralisabilité. Les résultats provenant du registre SWEDART n'ont pas été adjudiqués centralement. Le taux d'événement était plus faible qu'attendu, donc on peut se demander s'il y a un manque de puissance, mais bon, il y avait quand même plus de 5000 patients inclus. Il y a eu un changement aussi du protocole durant l'étude. La coronarographie était obligatoire dans le protocole, donc l'effet bêta-bloquant versus sans bêta-bloquant, c'est inconnu si on y va d'une approche non-invasive. Par contre, il y a des essais cliniques en cours avec cette question-là. Les intervalles de confiance sont quand même assez larges, entre 0.79 et 1.16. Donc, ça n'exclut pas un léger effet bénéfique ou délétère. Si on dit que l'intervalle de confiance était à 0.79, c'est presque égal au bénéfice antérieur démontré. On avait parlé que c'était autour de 20 %. Donc, il y, une certaine imprécision avec les résultats. Mais bon, il reste que c'est très peu probable que ça soit à ce niveau d'efficacité-là. Il n'y a pas de données sur l'attaque cardioventriculaire ou la mort subite. Il n'y a pas de données détaillées sur le pourcentage de revascularisation coronarienne vraiment complète. Pour ce qui est des effets indésirables, c'est seulement ceux qui ont entraîné une hospitalisation qui ont été compliés dans le registre. Donc, les effets sondaires ne sont peut-être pas très bien évalués par cette étude. C'est un essai clinique qui est pragmatique. Donc, il y avait quand même 14 % des patients qui ont été sous bêta bloquant dans le groupe sans bêta bloquant à un an, 18 % des patients du groupe bêta bloquant Sous-titrage Société Radio-Canada après un an. La dose médiane des bêta-bloquins est un peu plus faible que les essais cliniques antérieurs, donc peut-être que ça pourrait favoriser ça aussi un effet nul. L'autre chose, enfin, les résultats sont applicables seulement aux patients à très faible risque. On parle de 8,5 % d'événements du composite à 3,5 années de suivi, donc c'est quand même assez faible chez des patients qui ont une revascularisation presque toute complète, une fraction d'éjection à 50% et plus et qui ont un traitement optimal. Donc, si on applique ça, c'est vraiment pour ces patients-là qu'il faudrait appliquer ça. Et quelles sont les implications cliniques de cette étude? Donc, ça confirme quand même le très faible risque de décès ou de récidive d'infarctus du myocarde chez les patients qui ont une revascularisation complète et qui ont un traitement optimaux selon les guides de pratique au congé, autour de 2,5 % par année. Donc, évidemment, cette étude-là, on l'a dit, c'est applicable seulement aux patients avec fraction d'éjection du ventricule gauche de 50 % et plus, avec une revascularisation faite avec un traitement optimal de la condition cardiaque et des facteurs de risque. La bonne nouvelle, c'est qu'il y a beaucoup d'autres études sur le sujet qui sont en cours et qui vont confirmer ou infirmer les données de cette étude. Donc, il y a l'étude Dan Block, Betamy, Reboot qui vont être publiées en 2024-2025 avec des nombres de patients entre 2 700 et 10 000. Donc, des grosses études à venir. Il y a deux essais cliniques sur l'arrêt des bêta-bloquants après 6 à 12 mois de traitement. Les études ABIS et Smart Decision aussi qui vont arriver en 2024-2025. Donc, la question, c'est en attendant, on fait quoi? Est-ce que l'étude Reduce AMI est assez convaincante pour changer notre pratique? Je pense qu'on peut attendre que les guides de pratique soient remis à jour, mais je pense que pour certains patients, cette étude-là va permettre de réduire la polypharmacie post-infectus. Donc, c'est intéressant pour ça. Et peut-être dernier point, c'est sûr que les données fondées sur la médecine factuelle, ça peut changer avec le temps, le contexte et l'évolution des traitements comme on le voit ici. Donc, je pense que les bêtas bloquants vont probablement être moins prescrits, peut-être disparaître chez certains patients bien sélectionnés. Parce qu'il ne faut pas oublier qu'en résumé, en post-infarctus, il y a quand même beaucoup de médicaments. Tous les patients de l'aspirine, tous les patients inhibiteurs du P2Y12, souvent pour un an, parfois jusqu'à trois ans. Si les patients sont sous double antiplaquetteur, ils doivent avoir un inhibiteur de la pompe à proton, surtout s'ils ont une histoire d'ulcus peptic, un âge avancé ou des facteurs de risque. Tous les patients vont avoir une statine. Souvent, les patients vont avoir un ISCA ou un ARA comme alternative si les patients ont une insuffisance cardiaque, une atteinte régionale, de la contractilité, une repascularisation incomplète ou l'hypertension du diabète ou une insuffisance rénale. Les bêtas bloquants, on en a parlé. Les patients ont tous une pompe de nitro. On a parlé de la colchicine. Donc, ce n'est peut-être pas encore très populaire chez les cardiologues, mais on a parlé ici dans deux balados. Il y a probablement un bénéfice chez ces patients-là avec la colchicine. Et aux besoins, parfois ces patients-là ont besoin des étimibles, des nutards, des PCSK9, d'oméga-3 stérifiés. On traite les facteurs de risque, le diabète, etc. Sans oublier la réadaptation cardiaque, les vaccins. Donc, c'est quand même des patients qui ont une lourde polypharmacie. Puis si on pouvait réduire ça sans mettre le patient à risque, ça serait probablement une bonne idée. Donc voilà, pour ce qui est des autres articles récents qui ont retenu notre attention en avril, il y a plusieurs essais cliniques qui ont été présentés au congrès de l'American College of Cardiology qui ont été publiés, dont l'étude de Reduce AMI.
L'étude de Danger Shock a démontré un bénéfice d'une pompe microaxiale chez les patients avec choc cardiogénique. Ça, ça a été publié dans le New England Journal of Medicine du 18 avril. Puis c'est quand même à noter parce que c'est le premier essai clinique qui démontre un bénéfice dans le choc cardiogénique en 25 ans. Donc ça ça va être à suivre si ça va être une technologie disponible. Il y a l'étude de STEP-FPF qui a démontré le bénéfice du cémaglutide chez les patients avec diabète type 2, obésité et insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée sur les symptômes et la classe fonctionnelle et la perte de poids. Ça aussi, ça a été publié dans le New England Journal of Medicine du 18 avril. Et il y a l'étude IMPACT-MI qui n'a pas démontré de bénéfice à l'ampagliflozine chez les patients post-infarctus du myocarde, mais à risque d'insuffisance cardiaque, publiée dans le New England Journal of Medicine le 25 avril. Et enfin, l'étude FULRIVAS qui n'a pas démontré de bénéfice à une revascularisation coronarienne complète basée sur le FFR comparativement à une revascularisation de la lésion cible seulement. Ça a aussi publié dans le New England Journal of Medicine du 25 avril. Enfin, deux autres études. L'étude Lixipar, qui est un essai clinique de phase 2 sur le lixicénatide, qui est un agoniste des récepteurs du GLP-1 dans le traitement du Parkinson précoce, qui a démontré un bénéfice sur la progression motrice de la maladie à 12 mois chez 156 patients. Donc ça, ça a été publié dans le New England Journal of Medicine du 4 avril. C'est évidemment des résultats qui sont à confirmer par de plus grosses études. Et enfin, l'étude OCEAN, qui a démontré un bénéfice de l'octréotide dans le traitement aigu de 62 patients avec saignement gastrointestinal secondaire à une angiodysplasie. Ça, ça a été publié dans Gastroenterology en avril. Enfin, deux guides de pratiques intéressants en avril. Un sur la conduite automobile, donc la mise à jour des lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie et une mise à jour sur les soins optimaux des patients post-arrêt cardiaque, les deux lignes directrices publiées dans le Canadian Journal of Cardiology. Enfin, nous terminons avec le quiz clinique. Au début du balado, on vous a demandé combien de temps après de l'Association médicale canadienne de 2017 qui était les dernières recommandations disponibles, qui elle-même était basée sur les recommandations de la Société canadienne de cardiologie 2003, qui disait cela. Donc, un patient avec un infarctus du myocarde avec élévation du ST ou sans élévation du ST, mais avec un dommage important du ventricule gauche, on disait de ne pas conduire pour un mois. Par contre, les gens avec infarctus de myocarde sans élévation du ST, sans dommage important du VG, c'est-à-dire sans atteinte régionale de la contractilité, ou les gens en angine instable, on disait qu'ils pouvaient recommencer à conduire après 48 heures s'ils avaient eu une intervention coronarienne percutanée ou 7 jours s'ils n'avaient pas eu d'intervention coronarienne percutanée. Les lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie, comme je disais, ont été mises à jour en 2023 et ça change un peu dans le sens que maintenant, les patients avec infarctus myocarde, avec ou sans élévation du saignement ST, s'ils ont une fraction d'éjection du ventricule gauche de 40 % et moins, qu'ils aient eu ou non une intervention coronarienne percutanée. Maintenant, c'est deux semaines sans conduite auto. Et pour les patients qui ont eu une angine instable avec une intervention coronarienne percutanée, eux peuvent conduire après 48 heures. S'ils n'ont pas eu d'intervention coronarienne percutanée, c'est 7 jours. Et s'ils ont eu une intervention coronarienne percutanée, mais sans syndrome coronarien aigu, ils peuvent reconduire à 48 heures. Et les patients qui ont eu un pontage, c'est aussi un mois sans conduite automobile. Donc, ces recommandations-là sont différentes pour les véhicules commerciaux, mais je vous invite à reviser les lignes directrices si ça vous intéresse. Donc, pourquoi ces modifications-là? Bien, on a des données un peu plus précises sur le risque d'événements cardiovasculaires en aiguë, mais bon, c'est les recommandations qui sont faites. C'est quand même un changement de la pratique pour le patient avec infarctus du myocarde sans élévation du ST, effraction d'éjection du ventricule gauche normal, post-intervention coronarienne percutanée. Donc, on passe de 48 heures à deux semaines. Donc, ça change un peu notre conduite. Donc, voici la fin du balado. J'en profite pour vous remercier d'avoir été à l'écoute et on vous dit à la prochaine. Et maintenant, passons au remerciement complet. et la Faculté de médecine de l'Université Laval. Nous aimerions également remercier les coéditeurs de la balado-diffusion, les professeurs Luc Lantier, Michel Cochon et Gabriel Huard, pour leur participation à la sélection et l'analyse des études, les professeurs Marc-Émile Plourde et Pierre Cossette, sans oublier Mathieu Lantier, Hélène Beaudet et Marie-Noëlle Lantier pour la technique et les infographies, Sous-titrage Société Radio-Canada Nous vous rappelons aussi que tout professionnel de la santé est responsable de l'acte qu'il pose et que, par conséquent, il doit utiliser les informations contenues dans cette balado-diffusion à titre indicatif seulement. Merci et à la prochaine.
Bonjour à tous et bienvenue sur la Minute Néonate, la chaîne de podcast dédiée à la néonatologie. De l'hôpital à la maison, la transition doit être opérée en douceur. Nous allons voir aujourd'hui comment accueillir son bébé prématuré à la maison. Et pour en parler, nous avons le plaisir d'accueillir M. Philippe Perrin, éco-infirmier et directeur de l'Institut de formation en santé environnementale depuis 12 ans. Il forme également sur les liens environnement et santé en France, voire même en pays limitrophes, Suisse, Belgique et Luxembourg. Philippe, bonjour. Bonjour. Alors Philippe, avant de commencer, en quoi l'environnement du bébé prématuré dans lequel il arrive à la maison est-il important ? C'est un environnement très important, d'abord parce que le bébé est dans la période de ce qu'on appelle les 1000 jours. Les 1000 jours, c'est la période qui s'étend de la conception jusqu'au deuxième anniversaire. C'est une période de très haute vulnérabilité du bébé à tous les agents de l'environnement. Et c'est des périodes qui vont être déterminantes pour sa santé présente, bien sûr, mais aussi pour sa santé future, voire même pour sa santé à l'âge adulte. Donc, il faut être très attentif à ce à quoi il est exposé à cette époque. Il est en plein développement de ses différents organes, de son cerveau, de son système respiratoire, nerveux, etc. Les tissus, les organes sont en plein développement. Il faut faciliter le bon développement de ces tissus. Et puis, il a en même temps des mécanismes d'élimination immatures, le foie, les reins notamment. L'immaturité de ces capacités d'élimination, en plus de la plus grande quantité d'aliments consommés, il faut voir ce qu'un enfant est capable d'ingérer en regard de son poids corporel. Il mange plus, il boit plus qu'un individu adulte. Il a des capacités d'élimination qui sont réduites. Donc, on comprend qu'il est dans une situation tout à fait critique par rapport à ses facteurs environnementaux. Et puis, on pourrait dire aussi qu'il y a en plus le mécanisme de porter les mains à la bouche, de porter les objets à la bouche, la proximité du sol et les poussières contenues dans le sol. Tout ça fait que l'enfant est effectivement particulièrement sensible à cet environnement. Alors justement, Philippe, dans ce grand moment de vie de la famille et du bébé, quels sont les registres à considérer ? On peut considérer plusieurs choses. Déjà l'alimentation, mais aussi l'hygiène en règle générale. On pourrait parler aussi de la qualité de l'air, des cosmétiques, des textiles particulièrement. L'alimentation est souvent un sujet déjà traité à la maternité. Que pourriez-vous nous dire de l'hygiène du bébé ? Quelles sont vos recommandations sur ce registre ? Sur l'alimentation, je ne parle pas de la qualité de l'alimentation effectivement, c'est traité, mais on pourrait plutôt, déjà juste pour agiter, éviter que l'alimentation ne soit mise en contact trop souvent avec des plastiques, même à usage alimentaire, parce qu'on sait que ces plastiques relarguent des composés relativement préoccupants. Donc le biberon, par exemple, on privilégiera le verre pour la conservation de l'ensemble des produits alimentaires, pour le bébé par exemple. Et dès que c'est possible, on privilégiera d'ailleurs les produits biologiques. Et tout ce qui est des considérations d'hygiène véritablement, il faut éviter absolument tout ce qui est de la désinfection. On a tendance à beaucoup trop désinfecter les différents microbiotes, c'est-à-dire le développement des microbes sur l'intestin du bébé dans son système respiratoire. Ils sont naturels ces microbes, ils doivent s'installer, ils vont constituer des éléments très importants pour la santé du bébé. Donc, il doit être exposé naturellement à des microbes de son environnement. On ne va pas le rouler dans la terre, bien sûr. C'est-à-dire qu'on arrête de désinfecter, on nettoie de façon simple, tout simplement, mais on ne va pas jusqu'à désinfecter. On se lave les mains avant de prendre soin du bébé, mais on n'a pas besoin de solutions hydroalcooliques ou de se désinfecter les mains. Ensuite, vous nous avez parlé de l'air également. Que faut-il savoir sur ce registre de l'atmosphère dans lequel évolue le bébé à la maison ? Oui, c'est important à considérer parce que l'enfant prématuré, en plus, est un enfant qui a déjà une sensibilité respiratoire liée à son immaturité, qui est renforcée par son immaturité. Donc, il faut faire attention à ce système respiratoire qui est en plein développement lui aussi. Le nombre d'alvéoles pulmonaires, par exemple, qui tapissent le fond de nos poumons et où vont s'effectuer les échanges gazeux entre l'air que nous inhalons et le sang, les alvéoles pulmonaires sont multipliées par un facteur 10 en deux ans. Donc, il faut faire très attention parce que cette mauvaise qualité de l'air peut impacter durablement la qualité de son appareil respiratoire. Donc, dans la chambre du bébé particulièrement, on évite tout ce qui peut polluer l'air intérieur. Donc, on va bien sûr éviter les cigarettes, mais on évite en règle générale toutes les sources de combustion. Alors, ça peut être l'encens, ça peut être les bougies parfumées, etc. On évite aussi tout ce qui va être décomposé sous forme de spray, des désodorisants. On arrête tous ces gadgets qui coûtent cher au portefeuille d'une part, qui coûtent cher à l'environnement et qui peuvent coûter cher aussi à la santé de notre enfant. Donc, on fait dans le plus simple possible. On aère bien la chambre du bébé. On aère régulièrement. C'est un point très, très important. Donc, on fait dans le simple. Et puis, je préciserai aussi qu'on fait attention à l'usage des pesticides. On y pense trop peu, mais les pesticides qu'on peut utiliser sur une plante d'appartement, par exemple, pour traiter des petites bêtes qui courent sur les plantes, ou aussi, par exemple, des pesticides qu'on va appliquer sur les animaux traités. On traite les animaux avec différents types de produits. On fait attention que l'enfant ne soit pas, ne dorme pas dans une chambre où dort aussi cet animal de compagnie. Cet animal de compagnie doit rester à l'extérieur de la chambre du bébé quand l'enfant est dans cet âge-là. Alors Philippe, vous nous avez parlé de gadgets. Les rayons de parapharmacie et même de grandes surfaces regorgent de produits cosmétiques. Quelles sont les familles de produits à privilégier ? Ah oui, là c'est clair que dans le gadget, on fait très très fort et on ne manque pas de nous inciter en tant que bons parents à utiliser milliers de produits cosmétiques. Il faut faire dans le plus simple, là aussi. Il faut faire, en fait, des choses très économiques. On évite déjà tous les produits parfumés. Il ne doit pas y avoir de parfum dans l'environnement d'un enfant, prématuré ou pas. L'enfant a besoin aussi, notamment, de reconnaître l'odeur de ses parents, l'odeur de sa mère. On sait que ça joue un rôle. Donc, on évite les parfums, dans les cosmétiques notamment.
On peut bien évidemment utiliser un savon, on peut utiliser un savon surgras en petite quantité, correctement rincé, ça peut être très efficace la plupart du temps. On évite des bains tous les jours, on n'a pas besoin de décaper le bébé. Il doit constituer aussi ce microbiote cutané dont on parlait tout à l'heure. Donc, on est très doux avec sa peau et on peut utiliser aussi éventuellement pour nettoyer les fesses du bébé du lignement léocalcaire. Alors, ce lignement doit être un lignement correctement utilisé en très, très fine couche et en fait correctement essuyé ensuite. Et pour finir sur le soin de la peau du bébé, il y a évidemment la question des textiles. Est-ce que vous auriez quelques conseils à nous donner ? Toujours pareil, je vais radoter, mais le plus simple des textiles là aussi. Alors, on évite tous les gadgets et là encore, c'est pareil, on trouve une foule de gadgets impressionnants dans les textiles. On a des textiles anti-tâches, des textiles anti-acariens, anti-odeurs. Ça n'a aucun sens. Pour un bébé, ça n'a aucun sens, ça n'a aucun intérêt. Par contre, c'est une surexposition du bébé à des produits chimiques qui sont utilisés pour ses différentes propriétés. Ces propriétés sont inutiles et vont participer à une surexposition du bébé. Ce sont des produits qui vont en plus coûter plus cher et qui, lorsqu'on va les laver, vont contaminer un peu plus les ressources en eau. Pour faire simple, on utilise des textiles les plus simples. Le moins il y a de couleurs, à la rigueur, le mieux ça vaut. Pas de motif, ce n'est pas la peine de rechercher des motifs sur les layettes pour les bébés. Les textiles les plus simples sont aussi les meilleurs. On lave ces textiles, on lave absolument ces textiles avant le premier usage, voire même on les lave deux fois et dès qu'un textile dégorge, dès qu'il relâche des couleurs, ce n'est pas très bon signe. Un textile qu'on place sur la peau particulièrement d'un bébé ne doit pas dégorger de couleurs. Donc, tant que c'est le cas, on ne met pas ce bébé en contact avec ce textile. Et puis, on recourt, pourquoi pas, des textiles qui ont déjà été utilisés. C'est ce qu'on fait pour un deuxième enfant. Généralement, on se sert des textiles du numéro 1 pour habiller le numéro 2. On ne veut que du neuf pour le premier et on sait très bien que ce n'est pas la peine d'utiliser du neuf quand on passe au deuxième. Donc, on pourrait dès le départ privilégier les textiles déjà utilisés, ce qui serait aussi moins cher, par exemple. Et puis, on évite là encore, toujours pareil, les textiles parfumés, tous ces gadgets qu'on introduit qui sont totalement inutiles, qui sont juste des sources d'exposition à des contaminants. Et bien sûr, toutes ces recommandations textiles s'appliquent aussi aux textiles de l'ameublement, du lit lui-même, que ce soit sur le matelas, la couette, etc. On va utiliser des textiles les plus simples possibles, sans traitement chimique. Et pour finir ce podcast, Philippe, auriez-vous un dernier conseil à transmettre aux parents qui nous écoutent ? Oui, on pourrait leur parler des radiofréquences, dans lesquelles on va souvent retrouver le bébé dès le plus jeune âge. Les radiofréquences, vous savez, c'est tous ces composés, tous ces rayonnements qui sont émis par des appareils, qu'ils soient le babyphone, les smartphones, etc. On a des éléments de suspicion aujourd'hui sur des risques occasionnés par ces radiofréquences. Donc, au nom du principe de précaution, on éloigne le bébé de l'ensemble de ses sources de radiofréquence. Par exemple, un babyphone, si les parents tiennent absolument à utiliser un babyphone, on ne le met pas dans le berceau d'une bébé, on le met à au moins 1,50 m, que le babyphone fonctionne à la voix uniquement ou avec la visio, par exemple. Donc, on éloigne l'appareil le plus possible. On éloigne aussi des bornes Wi-Fi, des bornes de téléphones de maison, ce qu'on appelle les deux ECT. On fait un environnement le plus faiblement exposé à des radiofréquences dans l'environnement du bébé. C'est quelque chose qui n'est peut-être pas suffisamment documenté en termes de risques pour la santé, mais on a suffisamment d'éléments d'inquiétude pour dire que ce serait bien de le faire au moins au nom du principe de précaution. Un immense merci Philippe de nous avoir partagé votre expérience et vos conseils précieux pour accueillir au mieux un bébé prématuré à la maison. Quant à vous, chères auditrices et chers auditeurs, nous vous remercions pour votre fidélité. N'hésitez pas à vous abonner gratuitement à la chaîne La Minute Néonate dédiée à la néonatologie et la prématurité. Un nouvel épisode sera publié toutes les semaines pour aborder une nouvelle thématique. Soyez au rendez-vous et à très bientôt.
Bonjour à tous et bienvenue sur la Minute Rhumato, le podcast de la Société Française de Rhumatologie. Aujourd'hui, nous allons parler du rhumatisme psoriasique axial. Est-ce un mythe ou une réalité ? Pour nous éclairer, nous avons le plaisir d'accueillir Professeur Daniel Wendling, rhumatologue dans les services de rhumatologie au CHU de Besançon. Professeur Daniel Wendling, bonjour. Bonjour. Alors une première question, Professeur Wendling, pour commencer, qu'est-ce que le rhumatisme psoriasique axial ? Comme son nom l'indique, c'est un rhumatisme psoriasique avec une atteinte axiale. Mais c'est aussi pour certains finalement une spondyloarthrite axiale avec du psoriasis cutané. Donc vous voyez qu'il y a d'emblée un peu une ambiguïté en matière de terminologie. Et ceci tient au fait que la spondyloarthrite est un ensemble qui regroupe différentes entités rhumatologiques et qui correspond à des critères de classification qui sont les critères ASAS. Et puis d'un autre côté, il y a le rhumatisme psoriasique qui lui reconnaît différentes formes cliniques particulières, des formes périphériques mais aussi des formes axiales et qui répondent aux critères casse-part de rhumatisme psoriasique. Donc finalement, rhumatisme psoriasique avec atteinte axiale ou spondyloarthrite axiale avec psoriasis, c'est un petit peu la même chose. Finalement, compte tenu de notre titre, est-ce qu'on peut conclure, professeur Wemling, que le rhumatisme psoriasique axial existe vraiment ? Oui, tout à fait. C'est une entité clinique qui est reconnue par les rhumatologues et ceci indépendamment des terminologies que l'on peut utiliser. D'ailleurs, des études ont montré qu'en prenant des patients atteints de rhumatisme psoriasique, globalement, ils retrouvaient dans ce groupe de patients environ un quart qui correspondait à une atteinte axiale reconnue sur les critères de spondylarthrite ankylosante, les critères de New York modifiés. Et inversement, en prenant 200 patients ayant une spondylarthrite, ces mêmes auteurs ont montré qu'un quart, globalement, correspondait aux critères CASPAR de rhumatisme psoriasique. Donc, c'est vraiment une entité qui existe, même s'il n'y a pas de critères spécifiques de classification pour le rhumatisme psoriasique axial, mais il y a quelques particularités cliniques, radiologLA-B27, une moindre prévalence des uvéites, une moindre prédominance masculine par rapport à la spondylarthrite ankylosante. Par ailleurs, il y a plus d'atteintes péri cervicale plus fréquente, une atteinte sacroiliac moins sévère, souvent asymétrique, et des aspects un peu particuliers de l'atteinte axiale, notamment avec des scindes desmophytes un peu particuliers. Donc il y a là aussi des éléments cliniques, paracliniques, qui permettent d'individualiser cette entité. Merci beaucoup, professeur Benning. Que peut-on dire de l'impact justement pour la pratique en rhumatologie ? Alors l'impact pour la pratique en rhumatologie indépendamment du diagnostic et des éléments de terminologie c'est surtout un enjeu thérapeutique puisque les autorisations de mise sur le marché les AMM dans le rhumatisme psoriasique sont obtenues essentiellement pour les formes articulaires, périphériques ou antésitiques et il n'y a pas d'AMM spécifique pour le rhumatisme psoriasique axial. Et donc la question est de savoir si l'on peut extrapoler finalement des AMM et des résultats des études dans le rhumatisme psoriasique ou dans la spondyloarthrite axial, si on peut extrapoler ces résultats au rhumatisme psoriasique axial. On a des données qui vont dans ce sens là pour certaines classes thérapeutiques, les anti-TNF, les anti-interleukin 17 et plus récemment les inhibiteurs de JAK qui ont montré une efficacité dans le rhumatisme psoriasique global, dans la spondyloarthrite axiale globalement. Par contre, pour les anti-interleukines 23, il n'y a pas actuellement de données dans les études contrôlées qui montrent une efficacité sur la spondyloarthrite axiale et donc on ne peut pas la extrapoler au rhumatisme psoriasique axial. Et donc là, il faudra des études spécifiques pour démontrer cela. Merci beaucoup, professeur Van Lien. Est-ce qu'en conclusion, pour finir, vous auriez un message particulier peut-être à retenir pour nos auditeurs ? Alors, de façon très pragmatique, et je dirais au-delà des considérations de terminologie, de nosologie, je pense qu'il est important finalement de raisonner en présentation clinique, présentation phénotypique, savoir reconnaître l'atteinte axiale sur les éléments cliniques, radiographiques, d'imagerie et savoir reconnaître également le psoriasis et ceci permettra donc de reconnaître facilement ces manifestations de rhumatisme psoriasique axial ou de spondyloarthrite axial avec psoriasis cutanée et c'est ce qui a été envisagé dans les recommandations récentes de la Société Française de Rhumatologie. Un grand merci professeur Wenling de nous avoir éclairé sur le rhumatisme psoriasique axial. Quant à nous chers auditeurs, n'hésitez pas à vous abonner gratuitement à la chaîne, disponible sur toutes les grandes plateformes de podcasts. Nous vous remercions de votre fidélité et vous donnons rendez-vous pour un prochain numéro sur la Minute RUMATO. A très bientôt !
Superdocteur, c'est le podcast des médecins généralistes. Le podcast qui vous transmet les recommandations de bonne pratique et les résultats des grandes études qui vont changer vos habitudes. Superdocteur, c'est la découverte de méthodes de soins innovantes et des interviews de soignants inspirants qui boosteront votre motivation. Un contenu court et pratique, chaque semaine semaine pour tous les médecins. derniers épisodes de cette mini-série, Valentine va nous donner de précieux conseils pour toutes nos consoeurs qui souhaitent embrasser une carrière de chirurgienne. Je vous le conseille vivement, c'est un épisode qui fait du le dire parce que des fois, c'est long. Des fois, c'est long, on se sent seul. Oui, c'est clair. Moi, j'ai connu ça. J'ai connu un semestre absolument épouvantable. Mais finalement, le fait de savoir que ça avait une finitude, quoi. Exactement. Je pense qu'il faut le répéter. Ça ne dure que six mois. Il faut fermer les écoutilles. C'est difficile. Mais finalement, c'est aussi ça qui fait partie de notre formation professionnelle parce qu'il faut qu'on soit capable de travailler dans toutes les conditions, notamment quand on fait de la chirurgie. Des fois, on n'a pas forcément les outils qu'on veut, on n'a pas forcément l'anesthésiste qu'on veut, on n'a pas forcément l'aide qu'on veut, l'ambiance au bloc, elle n'est pas forcément très bonne. Il faut continuer. Donc, il faut apprendre à s'endurcir et l'internat, c'est vraiment tellement, tellement bien pour ça et des années extraordinaires dont il faut profiter, je pense, jour après jour et prendre l'essence même de ce qu'il y a à prendre, c'est-à-dire, c'est comme les chefs de clinique, c'est comme des citrons, il faut les presser et prendre tout ce qu'il y a à prendre et quand ils sont tous secss on change de semestre du coup est-ce que t'as eu des défis spécifiques auxquels t'as été confronté parce que t'étais une femme dans ta spécialité et est-ce que tu les as surmontés avec des stratégies particulières est-ce que t'as eu des moments dans ta carrière où tu t'es dit ça c'est unest un problème parce que je suis une femme ? Et donc, est-ce que tu veux nous raconter comment tu t'en es ? Alors, je dirais que c'est plus sur le côté médical que sur le côté chirurgical. C'est-à-dire la gestion des conflits avec les patients en consultation, l'attitude des patients envers moi, je fais 1m60, je fais 55 kilos, je ne fais pas peur. Donc, quand je m'énerve, ça les fait plus rigoler qu'autre chose. Mais à partir du moment où ils ont compris que c'est moi qui allais les ouvrir, là, en général, ça rentre dans l'ordre et ça ne se passe pas très bien. Mais voilà, je pense que les conflits que j'ai eus à gérer parce que j'étais une femme ou à cause du fait que je sois une femme, je n'ai pas trop le prisme là-dessus. Je pense que tout médecin de n'importe quelle spécialité peut me comprendre ou en tout cas être confronté à ces problématiques-là de gestion du conflit ou d'un avis différent avec un patient un peu pushy en consultation plus qu'à partir du moment où je pose une indication opératoire. En général, ça... Ah non, j'ai pas eu d'autres... Voilà. En tout cas, ou au bloc, bien évidemment. C'est intéressant la relation dont tu parles avec tes patients ou quand ils sachent que quand même, c'est toi qui vas les ouvrir avec un bistouri, ça doit calmer quelques ardeurs. Ça calme les ardeurs, ouais, ça calme un peu les ardeurs, notamment des conflits de consultes. Est-ce que tu aurais des conseils que tu pourrais recommander aux jeunes femmes qui aspirent à une carrière en chirurgie ? Bah, mille, oui. Enfin Déjà, j'aurais faite de la chirurgie. C'est la plus belle des spécialités. Faites de l'urologie, c'est encore mieux. Non, mais sans blague, c'est extraordinaire. C'est un métier qui est... Moi, j'adore ce côté d'artisanat, en fait. ce métier manuel où on va bricoler, où on va faire des montages, où on va... C'est magique. Allez-y, quoi, foncez. En tout cas, si la chirurgie vous intéresse. Ce n'est pas facile. C'est vraiment difficile, même. Il y a des journées où on en a marre et on a envie d'arrêter. C'est ces journées-là où il faut voir la lumière au bout du tunnel. C'est que de tous les gens que je connais autour de moi qui ont fait de la chirurgie, tout le monde arrive à trouver finalement en fin de compte son équilibre. On n'a pas tous les mêmes attentes, on n'a pas tous les mêmes recherches. Il y a des gens qui ne veulent faire que du blog, il y a des gens qui ne veulent faire que de la consulte, qui ne veulent plus opérer, qui sont dégoûtés. Il y a de l'équilibre à trouver dans tout ça. Mais c'est génial, quoi. C'est tellement enrichissant, c'est tellement satisfaisant de régler un problème avec ses mains. Moi, je trouve que c'est un don du ciel, mais que ce n'est pas un don, d'ailleurs. Je retire ce mot parce qu'en fait, c'est du boulot et c'est des choses qui s'acquièrent et des choses qu'on répète, qu'on refait, qu'on recommence. On échoue beaucoup, on s'ennuie beaucoup. Notamment, les filles, je pense, on remet tout en question plein de fois, mais ça vient. Ça vient toujours et tout le monde est capable d'être chirurgien. Justement, ce n'est pas un don. Je pense qu'il ne faut pas lâcher et il faut profiter de toutes ces minutes et ces secondes d'internat, de clinica, de moments de travail en équipe à l'hôpital où on peut staffer les dossiers, réfléchir ensemble pour prendre toutes ces infos, les petits tips pour que le jour où potentiellement on se retrouve tout seul, les choses ne se passent pas trop difficilement, même si tous les jours, ce n'est pas rose. Moi, je n'ai personnellement aucun regret et je ne ferai pas d'autres métiers. Si c'était à refaire, je ferais la même chose. Peut-être que je répondrais un peu plus à certaines remarques désobligeantes, mais finalement, c'est tout. Et j'aurais tendance aussi à dire d'être attentif au fait que c'est bien de respecter tout le monde, les hommes, les femmes, mais qu'au final, on n'est ni un homme ni une femme. Devant les patients, on est un chirurgien ou une chirurgienne, pour ceux qui veulent se faire appeler comme ça, mais qu'il faut arrêter. Il faut faire attention de ne pas basculer dans l'autre excès où c'est de l'ultra-féminisme et où on ne peut même plus parler d'un homme ou d'une femme, il faut parler en écriture inclusive, il faut dégenrer tout. Voilà. Un tout petit peu de balance, de mesure ne fait pas de mal. Voilà. Je te remercie beaucoup. J'ai trouvé ça vraiment magnifique. On est dans une époque où beaucoup de médecins déconseillent de pratiquer la médecine parce que il y a plein de problématiques, de courses à bosser vite, sur les financements, sur l'hôpital public qui se casse la figure, etc.
Et un de mes objectifs, c'est justement de redonner un peu de vent dans les voiles à nos métiers. Et je suis super content. Bravo, parce qu'il faut, et je suis assez d'accord avec toi, il y a beaucoup de gens un peu désespérés. Je pense que les gens vont mal, mais dans l'absolu. Ce n'est pas qu'en médecine, c'est partout. Et du coup, ça retentit sur tout le monde, les médecins, les patients. Il y a vachement de violence, vachement de revendications, vachement de... Mais après toute l'abnégation que nécessitent nos études, il n'y a rien de plus satisfaisant que de faire son travail et de le faire bien et de pouvoir se regarder dans la glace et de se dire qu'on l'a bien fait. Mais oui, c'est sûr que ce n'est pas comme n'importe quoi, en fait, ce n'est pas tout rose. Il y a des moments où on en a marre, où clairement, l'hôpital public se casse la gueule et que ça fait vraiment mal au cœur parce que c'est, comme toi d'ailleurs, un peu notre mère à tous et on en vient tous de là et on peut tous remercier l'hôpital public parce que c'est grâce à lui qu'on sait faire ce qu'on fait aujourd'hui tous les jours. Moi-même, je suis partie de l'hôpital public, je n'en pouvais plus. C'était une question plus de ma santé à moi qui était en jeu. Mais ça me fait mal tous les jours quand je vois l'état des choses et la déliquescence des choses. Donc, bravo d'essayer à ton niveau de donner envie de faire ce métier parce que c'est un chouette métier quand même par rapport à tout ce qu'on peut voir et on est amené à en voir quand même des gens et des passifs métiers. Ça reste quand même des métiers où intrinsèquement, il y a un sens qui est hyper fort à l'exercer et c'est une source de bonheur qui est quand même extrême. Il faut quand même garder ça en tête. Ah oui, c'est limité. Avant qu'on se quitte, est-ce que tu aurais une anecdote de bloc à nous raconter ? Une anecdote de bloc à vous raconter ? Ah bah, une anecdote de bloc, ben voilà, je peux vous raconter une anecdote qui est arrivée pas plus tard que la semaine dernière où il faut savoir gérer. Notamment, je pense, quand on est une femme, ça rejoint un peu le... Et savoir se gérer. Gérer les autres. Gérer l'aide, l'anesthésiste, le penseur. Même si à l'intérieur, on a envie d'hurler, de se déshabiller, de prendre le vélo et de rentrer à la maison, on ne peut pas. Donc, c'était la semaine dernière et j'avais une intervention toute bête à faire en urgence. Et c'était drainer un rein, donc mettre une sonde double J sur une piédone effrite obstructive. C'est quand même la base de l'urologie. Et ça, c'est une anecdote qui peut arriver à la clinique, à l'hôpital, partout. Et donc, je commence mon intervention. Sur deux mois, on est à la clinique, il y a le matériel. Je demande la sonde et on me donne la sonde. Et au moment où l'aide la rattrape, il la fait tomber par terre. Bon, c'est des choses qui arrivent. Déjà, il ne faut pas s'énerver. Ça arrive, ce n'est pas grave, nous allons reprendre une sonde. Et là, le penseur me dit, il n'y en a pas docteur, je vais à l'arsenal voir. Donc, on est habillé, le patient dort, on est en stérile, on attend, on attend, 5 minutes, 10 minutes, puis le penseur revient avec la cadre de bloc. Il me dit qu'elle est désolée, mais qu'il n'y en a plus dans le bloc opératoire. Donc, à ce moment-là, on réalise vraiment ce moment de solitude absolue qu'il n'y a que nous et que personne ne nous aidera et qu'il va falloir se débrouiller. Il va falloir manager. Il va falloir mettre une sonde qui n'est pas à la base censée être la sonde qu'il faut mettre mais qu'on changera quand on recevra le bon matériel, tout en restant avenante, souriante, available, alors que vraiment, on a envie de creuser et de s'enfoncer dans le sol. Donc je l'étais, j'ai mis une sonde qui n'était pas la bonne sonde, ça c'est le patient a eu super mal, j'ai dû lui changer la sonde, j'ai rien, voilà. Bon, bref, voilà, une anecdote parmi des milliers, mais c'est juste pour expliquer qu'il n'y a pas que la relation entre le patient et soi, son propre stress de bien faire les choses, mais il y a des milliers d'autres facteurs qui rentrent en jeu et il faut rester toujours fraîche et dispo parce que sinon, ça retombe sur nous en fait et que le fait d'être nerveux, aigri, agressif ne fait que monter la mayonnaise. Donc, on peut gueuler après, pas trop fort, en restant correct. Mais sur le coup, on se tait, quoi. Voilà. Je pense à l'ADOP qui a dû se transformer en petite souris pour partir par un petit coup du bloc opératoire à ce moment-là. Merci infiniment, Valentine, c'était trop cool. Avec générale. Enfin, tu peux participer financièrement sur la cagnotte Tipeee. Toutes les ressources sont dans les notes de cet épisode. A bientôt !
Bonjour et bienvenue à Balado Critique, club de lecture médicale. Bonjour à tous et bienvenue au 62e balado de Balado Critique, club de lecture médicale. Une balado de diffusion mensuelle qui analyse les études d'impact majeur en médecine interne et en médecine familiale. Je suis le Dr Luc Lantier, professeur à la Faculté de médecine et des sciences de la santé de l'Université de Sherbrooke et spécialiste en médecine interne générale. Sous-titrage Société Radio-Canada balado aujourd'hui en votre compagnie. Et aujourd'hui, nous allons discuter de bêta-bloquants post-infarctus du myocarde. Mais avant de commencer, allons-y de notre habituelle revue des nouvelles médicales. Pour commencer, le Wegovi, qui est le sémaglutide à dose de perte de poids dont nous avions parlé au balado 59 avec l'étude Select, est maintenant disponible au Canada depuis le 6 mai. Reste à voir quelles seront les modalités de remboursement au Québec pour ce médicament qui devrait coûter environ 400 $ par mois. Sous-titrage Société Radio-Canada peu de traitements disponibles. Enfin, le vaccin contre le zona Shingrix est maintenant gratuit au Québec pour les personnes de 75 ans et plus, et ce, depuis le 1er mai. Avant de commencer la discussion principale, voici le Quiz Clinique. Alors, la question de ce mois-ci est la suivante. Combien de temps après un infarctus du myocarde traité par intervention coronarienne percutanée, un conducteur de véhicule privé peut-il conduire s'il a une fraction d'éjection du ventricule gauche normale au Canada? A. 48 heures. B. 7 jours. C. 2 semaines. D. 4 semaines. La réponse à la fin du balado. Alors, de retour à la discussion principale, avant de commencer, juste vous mentionner que je n'ai pas de conflit d'intérêt et je remercie le Dr Michel Cochon, professeur en médecine familiale à l'Université Laval, membre du comité scientifique de balado critique, club de lecture médicale et créateur du didacticiel d'auto-apprentissage en ligne de lecture critique infocritique pour sa participation à l'analyse de l'étude. Alors, l'étude discutée ce mois-ci s'intitule Beta Blockers After Myocardial Infraction and Preserved Ejection Fraction, ou l'étude Reduce AMI, qui a été faite par le Dr. Indy King, école laboratoire, et qui a été présentée au congrès de l'American College of Cardiology le 7 avril est publié dans le New England Journal of Medicine en version papier, le 18 avril 2024. Un essai clinique fait pour répondre à la question clinique suivante. Chez les sujets ayant subi un infarctus du myocarde, qui ont eu une coronarographie et qui ont une fraction d'éjection du ventricule gauche préservée, est-ce qu'un traitement par bêta-bloquants chez les sujets avec insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite est bien documentée. Des essais cliniques ont également démontré que la thérapie par bêta-bloquants à long terme, donc d'une durée de 1 à 3 ans après un infarctus du myocarde, réduit la mortalité d'environ 20%, avec des NNT d'environ 20, mais sont aussi associés, les bêta-bloquants, avec des effets indésirables. Cependant, ces résultats proviennent d'essais cliniques comprenant principalement des patients ayant subi de gros infarctus du myocarde avec une dysfonction systolique du ventricule gauche menée principalement dans les années 1980. Et cette époque précède les avancées telles que les troponines cardiaques à haute sensibilité, les interventions coronariennes percutanées, les agents antithrombotiques, les statines à haute dose et les antagonistes du système rénine angiotensine-aldostérone. On sait que le dernier essai clinique randomisé d'envergure avec les bêta-bloquants de plus de 2000 patients, c'était l'essai clinique COMIT qui avait été fait chez 45 000 patients chinois, qui avait été publié en 2005. C'était surtout des infarctus duies de reperfusion moderne, les bêtas bloquants à long terme chez les patients ayant subi un infarctus aigu du myocarde avec une fraction d'éjection du ventricule gauche préservée dans des essais cliniques randomisés contemporains avec une puissance suffisante sont clairement déficientes. Une revue Cochrane de 2021 a d'ailleurs souligné la nécessité de nouveaux essais cliniques dans cette population de patients pour répondre aux pratiques cliniques actuelles. Malgré le manque de bénéfices clairs des bêtas bloquants avec l'approche contemporaine, les lignes directrices actuelles recommandent encore fréquemment l'utilisation de bêtas bloquants après un infarctus du myocarde. Les recommandations de l'ACC AHA de 2013 et 2014 disent de donner des bêtas bloquants à l'absence de contre-indications et que c'est raisonnable de continuer si la fraction d'éjection du ventricule gauche est normale. C'est une recommandation de classe 2A de niveau C. Et en Europe, les recommandations de 2017 et 2023, les bêtas bloquants sont recommandés évidemment s'il y a une fraction d'éjection du ventricre gauche inférieure ou égale à 40 % ou si le patient a fait un infarctus du myocarde avec surélévation du segment ST en l'absence de contre-indication, surtout s'il y a une insuffisance cardiaque ou une dysfonction ventriculaire gauche. Ça, c'est un niveau 1. Et on dit que les bêta-bloquants sont à considérer chez tous les patients avec syndrome coronarien aigu. Ça, c'est une recommandation de classe 2A niveau B. D'où l'importance de l'essai clinique Reduce AMI et sa pertinence dans la pratique actuelle en cardiologie. Pour ce qui est de la méthode de l'étude, le devis d'un essai clinique randomisé en groupe parallèle ouvert de phase 4 pragmatique fait à l'aide d'un registre. Le registre dont on parle, c'est le registre SWEDART. SWEDART, c'est un registre qui a été établi en Suède en 2009 à la suite de la fusion de quatre registres de santé en cardiologie. Ce registre collecte des données sur les soins cardiovasculaires depuis 1990 et fournit des informations précises sur les soins cardiovasculaires en Suède et est une source précieuse pour faire de la recherche. Le but du registre SWEDART est d'améliorer les soins de santé basés sur la médecine factuelle et d'en améliorer l'efficacité. Les patients suédois des hôpitaux participant au registre avec MCAS et infarctus du myocarde ont de l'information clinique inclue dans ce registre et l'essai clinique REDUCE-AMI a travaillé avec ce registre pour se réaliser. La population étudiée, c'est 5020 adultes qui ont subi un infarctus du myocarde de type 1 de 1 à 7 jours avant la randomisation, ayant eu une coronarographie qui montrait au moins une sténose coronarienne significative, qui ont une fraction d'éjection du ventricule gauche de 50% et inclus dans l'étude ont été exclus de l'étude parce qu'ils n'étaient pas participants au registre national.
Et la dose visée, c'était métoprolol 100 mg dié ou bisoprolol 5 mg dié. Et les sujets déjà sous bêta-bloquants qui étaient randomisés dans le groupe sans bêta-bloquants devaient être sevrés de leur bêta-bloquant sur 2 à 4 semaines. Le comparateur, c'est de ne pas donner de bêta bloquant, donc il n'y avait pas de groupe témoin placebo. L'objectif ou le critère de jugement principal, c'est un composite de décès de toute cause ou de nouvelles infarctus du myocarde. Il y avait plusieurs critères de jugement secondaire, comme le décès de toute cause, le décès d'origine cardiovasculaire, l'infarctus du myocarde, l'hospitalisation pour fibrillation auriculaire ou insuffisance cardiaque. Il y a aussi eu des critères de sécurité qui étaient l'hospitalisation pour bradycardie, pour bloc auriculo-ventriculaire de deuxième ou troisième degré, pour hypotension syncope ou implantation d'un pacemaker, l'hospitalisation pour asthme ou maladie pulmonaire obstructive chroniques et l'hospitalisation pour l'accident vasculaire cérébral. Par ailleurs, l'angine de poitrine et la dyspnée après quelques semaines de traitement étaient aussi considérées des critères de jugement secondaire qui ont été évalués dans l'étude. Et ces données provenaient du registre SWEED-ART et des registres nationaux. Pour ce qui est de l'analyse statistique, pour ce qui est du calcul de la taille d'échantillon, les chercheurs ont supposé que le taux du composite de décès, toute cause et de nouvelles infarctus du myocarde serait de 7,2 % an dans le groupe sans bêta bloquant, et une réduction de 16,7% du risque dans le groupe des bêta bloquants correspondant à une diminution absolue du risque de 1,2% par année, était considérée comme une différence minimalement cliniquement significative. Et ce changement a été apporté au protocole en juillet 2021. Et pour détecter un rapport de risque de 0,75 avec une puissance de 80%, un niveau de signification bilatérale de 5%, les chercheurs ont calculé que 379 événements du critère d'évaluation primaire étaient nécessaires et donc avec chiffres qu'ils atteindraient avec l'inscription d'environ 5000 patients. Les analyses ont été faites par intention de traiter et les critères de jugement secondaire n'ont pas été ajustés pour la multiplicité des analyses et sont donc exploratoires. Les analyses de ce groupe étaient pré-spécifiées selon l'âge, le sexe, la présence ou non d'hypertension, de diabète, d'insuffisance rénale, d'antécédents d'infarctus, de maladies pulmonaires obstructives chroniques, de bêta-bloquants à l'admission, systémie versus non-systémie, remascularisation complète ou non ou présence ou antécédents de fibrillation auriculaire ou non. Pour ce qui est du contexte de l'étude, le suivi médian, c'était 3,5 ans. Les patients ont été randomisés de septembre 2017 à mai 2023 et suivis jusqu'à novembre 2023. Le suivi des patients a été complet chez 99,7% des patients. Il y a juste 13 patients qui ont émigré ou retiré leur consentement. L'étude a été faite dans 45 centres de Suède, Nouvelle-Zélande et d'Estonie. Le financement, c'est une étude qui a été subventionnée par le Conseil de recherche de Suède et autres. Pour ce qui est du flot des participants, on ne sait pas combien de patients ont été évalués, on ne sait pas combien ont été exclus, mais on sait, comme on disait, qu'il y en a 5 020 qui ont été randomisés. Pour ce qui est des caractéristiques des patients, donc le portrait type des patients prenaient un bêta-bloquant. La coronarographie a révélé une maladie monotranculaire chez 55% des patients, bitranculaire chez 27% ou étritranculaire ou du tronc commun chez 17%. L'intervention coronarienne percutanée a été réalisée chez 95,5% des patients et un pontage ortho-coronarien chez 3,9% des patients, ce qui fait qu'on a eu une revascularisation chez 99,3% des patients. À la sortie de l'hôpital, 97% des patients prenaient de l'aspirine, 96% un inhibiteur du récepteur P2Y12, 80% un inhibiteur de l'enzyme de conversion ou un agoniste des récepteurs de l'angiotensine et 99% des patients prenaient une statine. Et sur les 5020 patients randomisés, il y en avait 4788 qui provenaient de Suède, 95%, 1% venaient de Stony et 4% de Nouvelle-Zélande. Pour ce qui est des caractéristiques des patients, les groupes étaient comparables. On a noté que les patients étaient enrôlés dans l'étude en moyenne deux jours après l'admission à l'hôpital. Et sur les 2508 patients assignés au groupe bêta-bloquant, il y en a 62 % qui prenaient du métoprolol et 38% du bisoprolol. Pour le métoprolol, la dose initiale était de 50 mg et la dose médiane était de 100 mg. Et pour le bisoprolol, la dose initiale était de 2,5 et la dose cible a été de 5 mg. Et pour ce qui est des patients qui ont participé aux visites de suivi du registre SWEED-HART et dont les données sur le traitement par bêta bloquant ont été enregistrées, donc 91% Merci. Et dans le groupe sans bêta bloquant, il y en a 11% qui en prenaient à la semaine 6 à 10 de suivi et 14% en prenaient après 11 à 13 mois de suivi. Donc, il y a eu un peu de chassé-croisé. Pour ce qui est des résultats de l'étude, pour ce qui est du critère de jugement principal, qui, je vous le rappelle, était le composite de décès de toute cause et de nouvelles infarctus du myocarde, c'est survenu chez 7,9% des patients dans le groupe bêta bloquant et 8,3% dans le groupe sans bêta bloquant, ce qui donne un rapport de risque instantané à 0,96 avec un intervalle de confiance à 95% qui passe de 0,79 à 1,16 pour un P qui est égal à 0,64, donc pas de différence. L'ajustement pour le pays et pour l'âge, la présence ou l'absence de diabète ou la présence ou l'absence d'antécédents d'infarctus du myocilaires dans tous les sous-groupes pré-spécifiés. Peut-être juste une exception dans le sous-groupe des patients qui prenaient un bêta bloquant à l'admission, dans lequel la randomisation dans le groupe des bêta bloquants avait une tendance à être associée à un risque plus élevé d'événements du critère d'évaluation primaire, mais sans que cela soit statiquement significatif. Donc c'est probablement plus un effet de la chance qu'autre chose. Pour ce qui est des effets indésirables, l'incidence des effets indésirables qui nécessitaient une hospitalisation semblait également similaire dans les deux groupes de l'essai.
Donc, il n'y avait aucune différence significative dans les deux groupes de traitement. En conclusion, selon les auteurs, chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde, ayant subi une coronarographie précoce et le plus souvent une intervention de revascularisation et ayant une fraction d'éjection ventrulaire gauche préservée, donc de 50%étude, c'est une question de recherche importante sur une pratique historique, mais qui n'a pas été dupliquée récemment avec les nouvelles approches de traitement. C'est une étude qui est bien construite, bien conduite, rigoureuse, avec des données complètes. Les résultats sont négatifs, si on veut, mais sont importants pour réduire le fardeau pharmacologique des patients post-infarctus du myocarde. Il n'y a pas de biais identifiés. Pour ce qui est des faiblesses ou des limitations, comme il n'y a pas d'études parfaites, c'est un essai clinique randomisé ouvert, sans groupe témoin placebo. La population est homogène. C'était surtout des Suédois. La fraction d'éjection était de 50 % et plus. Le traitement était optimal, ce qui peut un peu limiter la généralisabilité. Les résultats provenant du registre SWEDART n'ont pas été adjudiqués centralement. Le taux d'événement était plus faible qu'attendu, donc on peut se demander s'il y a un manque de puissance, mais bon, il y avait quand même plus de 5000 patients inclus. Il y a eu un changement aussi du protocole durant l'étude. La coronarographie était obligatoire dans le protocole, donc l'effet bêta-bloquant versus sans bêta-bloquant, c'est inconnu si on y va d'une approche non-invasive. Par contre, il y a des essais cliniques en cours avec cette question-là. Les intervalles de confiance sont quand même assez larges, entre 0.79 et 1.16. Donc, ça n'exclut pas un léger effet bénéfique ou délétère. Si on dit que l'intervalle de confiance était à 0.79, c'est presque égal au bénéfice antérieur démontré. On avait parlé que c'était autour de 20 %. Donc, il y, une certaine imprécision avec les résultats. Mais bon, il reste que c'est très peu probable que ça soit à ce niveau d'efficacité-là. Il n'y a pas de données sur l'attaque cardioventriculaire ou la mort subite. Il n'y a pas de données détaillées sur le pourcentage de revascularisation coronarienne vraiment complète. Pour ce qui est des effets indésirables, c'est seulement ceux qui ont entraîné une hospitalisation qui ont été compliés dans le registre. Donc, les effets sondaires ne sont peut-être pas très bien évalués par cette étude. C'est un essai clinique qui est pragmatique. Donc, il y avait quand même 14 % des patients qui ont été sous bêta bloquant dans le groupe sans bêta bloquant à un an, 18 % des patients du groupe bêta bloquant Sous-titrage Société Radio-Canada après un an. La dose médiane des bêta-bloquins est un peu plus faible que les essais cliniques antérieurs, donc peut-être que ça pourrait favoriser ça aussi un effet nul. L'autre chose, enfin, les résultats sont applicables seulement aux patients à très faible risque. On parle de 8,5 % d'événements du composite à 3,5 années de suivi, donc c'est quand même assez faible chez des patients qui ont une revascularisation presque toute complète, une fraction d'éjection à 50% et plus et qui ont un traitement optimal. Donc, si on applique ça, c'est vraiment pour ces patients-là qu'il faudrait appliquer ça. Et quelles sont les implications cliniques de cette étude? Donc, ça confirme quand même le très faible risque de décès ou de récidive d'infarctus du myocarde chez les patients qui ont une revascularisation complète et qui ont un traitement optimaux selon les guides de pratique au congé, autour de 2,5 % par année. Donc, évidemment, cette étude-là, on l'a dit, c'est applicable seulement aux patients avec fraction d'éjection du ventricule gauche de 50 % et plus, avec une revascularisation faite avec un traitement optimal de la condition cardiaque et des facteurs de risque. La bonne nouvelle, c'est qu'il y a beaucoup d'autres études sur le sujet qui sont en cours et qui vont confirmer ou infirmer les données de cette étude. Donc, il y a l'étude Dan Block, Betamy, Reboot qui vont être publiées en 2024-2025 avec des nombres de patients entre 2 700 et 10 000. Donc, des grosses études à venir. Il y a deux essais cliniques sur l'arrêt des bêta-bloquants après 6 à 12 mois de traitement. Les études ABIS et Smart Decision aussi qui vont arriver en 2024-2025. Donc, la question, c'est en attendant, on fait quoi? Est-ce que l'étude Reduce AMI est assez convaincante pour changer notre pratique? Je pense qu'on peut attendre que les guides de pratique soient remis à jour, mais je pense que pour certains patients, cette étude-là va permettre de réduire la polypharmacie post-infectus. Donc, c'est intéressant pour ça. Et peut-être dernier point, c'est sûr que les données fondées sur la médecine factuelle, ça peut changer avec le temps, le contexte et l'évolution des traitements comme on le voit ici. Donc, je pense que les bêtas bloquants vont probablement être moins prescrits, peut-être disparaître chez certains patients bien sélectionnés. Parce qu'il ne faut pas oublier qu'en résumé, en post-infarctus, il y a quand même beaucoup de médicaments. Tous les patients de l'aspirine, tous les patients inhibiteurs du P2Y12, souvent pour un an, parfois jusqu'à trois ans. Si les patients sont sous double antiplaquetteur, ils doivent avoir un inhibiteur de la pompe à proton, surtout s'ils ont une histoire d'ulcus peptic, un âge avancé ou des facteurs de risque. Tous les patients vont avoir une statine. Souvent, les patients vont avoir un ISCA ou un ARA comme alternative si les patients ont une insuffisance cardiaque, une atteinte régionale, de la contractilité, une repascularisation incomplète ou l'hypertension du diabète ou une insuffisance rénale. Les bêtas bloquants, on en a parlé. Les patients ont tous une pompe de nitro. On a parlé de la colchicine. Donc, ce n'est peut-être pas encore très populaire chez les cardiologues, mais on a parlé ici dans deux balados. Il y a probablement un bénéfice chez ces patients-là avec la colchicine. Et aux besoins, parfois ces patients-là ont besoin des étimibles, des nutards, des PCSK9, d'oméga-3 stérifiés. On traite les facteurs de risque, le diabète, etc. Sans oublier la réadaptation cardiaque, les vaccins. Donc, c'est quand même des patients qui ont une lourde polypharmacie. Puis si on pouvait réduire ça sans mettre le patient à risque, ça serait probablement une bonne idée. Donc voilà, pour ce qui est des autres articles récents qui ont retenu notre attention en avril, il y a plusieurs essais cliniques qui ont été présentés au congrès de l'American College of Cardiology qui ont été publiés, dont l'étude de Reduce AMI.
L'étude de Danger Shock a démontré un bénéfice d'une pompe microaxiale chez les patients avec choc cardiogénique. Ça, ça a été publié dans le New England Journal of Medicine du 18 avril. Puis c'est quand même à noter parce que c'est le premier essai clinique qui démontre un bénéfice dans le choc cardiogénique en 25 ans. Donc ça ça va être à suivre si ça va être une technologie disponible. Il y a l'étude de STEP-FPF qui a démontré le bénéfice du cémaglutide chez les patients avec diabète type 2, obésité et insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée sur les symptômes et la classe fonctionnelle et la perte de poids. Ça aussi, ça a été publié dans le New England Journal of Medicine du 18 avril. Et il y a l'étude IMPACT-MI qui n'a pas démontré de bénéfice à l'ampagliflozine chez les patients post-infarctus du myocarde, mais à risque d'insuffisance cardiaque, publiée dans le New England Journal of Medicine le 25 avril. Et enfin, l'étude FULRIVAS qui n'a pas démontré de bénéfice à une revascularisation coronarienne complète basée sur le FFR comparativement à une revascularisation de la lésion cible seulement. Ça a aussi publié dans le New England Journal of Medicine du 25 avril. Enfin, deux autres études. L'étude Lixipar, qui est un essai clinique de phase 2 sur le lixicénatide, qui est un agoniste des récepteurs du GLP-1 dans le traitement du Parkinson précoce, qui a démontré un bénéfice sur la progression motrice de la maladie à 12 mois chez 156 patients. Donc ça, ça a été publié dans le New England Journal of Medicine du 4 avril. C'est évidemment des résultats qui sont à confirmer par de plus grosses études. Et enfin, l'étude OCEAN, qui a démontré un bénéfice de l'octréotide dans le traitement aigu de 62 patients avec saignement gastrointestinal secondaire à une angiodysplasie. Ça, ça a été publié dans Gastroenterology en avril. Enfin, deux guides de pratiques intéressants en avril. Un sur la conduite automobile, donc la mise à jour des lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie et une mise à jour sur les soins optimaux des patients post-arrêt cardiaque, les deux lignes directrices publiées dans le Canadian Journal of Cardiology. Enfin, nous terminons avec le quiz clinique. Au début du balado, on vous a demandé combien de temps après de l'Association médicale canadienne de 2017 qui était les dernières recommandations disponibles, qui elle-même était basée sur les recommandations de la Société canadienne de cardiologie 2003, qui disait cela. Donc, un patient avec un infarctus du myocarde avec élévation du ST ou sans élévation du ST, mais avec un dommage important du ventricule gauche, on disait de ne pas conduire pour un mois. Par contre, les gens avec infarctus de myocarde sans élévation du ST, sans dommage important du VG, c'est-à-dire sans atteinte régionale de la contractilité, ou les gens en angine instable, on disait qu'ils pouvaient recommencer à conduire après 48 heures s'ils avaient eu une intervention coronarienne percutanée ou 7 jours s'ils n'avaient pas eu d'intervention coronarienne percutanée. Les lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie, comme je disais, ont été mises à jour en 2023 et ça change un peu dans le sens que maintenant, les patients avec infarctus myocarde, avec ou sans élévation du saignement ST, s'ils ont une fraction d'éjection du ventricule gauche de 40 % et moins, qu'ils aient eu ou non une intervention coronarienne percutanée. Maintenant, c'est deux semaines sans conduite auto. Et pour les patients qui ont eu une angine instable avec une intervention coronarienne percutanée, eux peuvent conduire après 48 heures. S'ils n'ont pas eu d'intervention coronarienne percutanée, c'est 7 jours. Et s'ils ont eu une intervention coronarienne percutanée, mais sans syndrome coronarien aigu, ils peuvent reconduire à 48 heures. Et les patients qui ont eu un pontage, c'est aussi un mois sans conduite automobile. Donc, ces recommandations-là sont différentes pour les véhicules commerciaux, mais je vous invite à reviser les lignes directrices si ça vous intéresse. Donc, pourquoi ces modifications-là? Bien, on a des données un peu plus précises sur le risque d'événements cardiovasculaires en aiguë, mais bon, c'est les recommandations qui sont faites. C'est quand même un changement de la pratique pour le patient avec infarctus du myocarde sans élévation du ST, effraction d'éjection du ventricule gauche normal, post-intervention coronarienne percutanée. Donc, on passe de 48 heures à deux semaines. Donc, ça change un peu notre conduite. Donc, voici la fin du balado. J'en profite pour vous remercier d'avoir été à l'écoute et on vous dit à la prochaine. Et maintenant, passons au remerciement complet. et la Faculté de médecine de l'Université Laval. Nous aimerions également remercier les coéditeurs de la balado-diffusion, les professeurs Luc Lantier, Michel Cochon et Gabriel Huard, pour leur participation à la sélection et l'analyse des études, les professeurs Marc-Émile Plourde et Pierre Cossette, sans oublier Mathieu Lantier, Hélène Beaudet et Marie-Noëlle Lantier pour la technique et les infographies, Sous-titrage Société Radio-Canada Nous vous rappelons aussi que tout professionnel de la santé est responsable de l'acte qu'il pose et que, par conséquent, il doit utiliser les informations contenues dans cette balado-diffusion à titre indicatif seulement. Merci et à la prochaine.
Bonjour, bienvenue sur le podcast de GuyLine.care. Cette semaine, nous accueillons Dr Jaco, chirurgien orthopédique du groupe Arctics à Nancy. Et nous allons essayer de vous résumer l'essentiel à retenir en médecine générale concernant l'épaule douloureuse non traumatique. Bonjour docteur Jacot. Bonjour docteur Blanger. Nous allons commencer ce podcast par un court cas clinique et puis nous échangerons un petit peu sur les différents aspects théoriques et pratiques à retenir concernant les douleurs d'épaule. Alors, le cas clinique est le suivant. traitant du patient, il ne prend aucun traitement. Monsieur E vous explique qu'il a mal dès qu'il lève le bras. Alors, à l'interrogatoire, que rechercheriez-vous ? Alors, docteur Jacot, nous sommes devant un patient qui a mal à l'épaule. Ok, mais avant de parler de son épaule, parlons un petit peu de son âge. En effet, pouvez-vous nous expliquer pourquoi il est utile, en première approche, d'établir un diagnostic différentiel en fonction de l'âge du patient. Alors effectivement l'âge est très important, ce n'est pas la seule information importante mais ça permet déjà de s'orienter. On ne peut pas évoquer de prime abord les mêmes pathologies chez un patient de 25 ans, chez un travailleur manuel de 50 ans ou chez une personne de 80 ans peu active. Avant 40 ans, la pathologie est dominée par la pathologie acromioclaviculaire, les instabilités d'épaule, on voit beaucoup des tendinopathies calcifiantes, c'est un grand mot, mais en tout cas on voit des tendinopathies calcifiantes à ces âges-là. En revanche, avant 40 ans, on voit rarement une rupture de coiffe ça arrive faut pas l'éliminer de principe mais ça arrive et puis avant 40 ans il faut aussi se méfier du diagnostic de tendinopathie de la coiffe des rotateurs qui est un petit peu mis à toutes les sauces dès que quelqu'un a mal à l'épaule alors qu'en réalité c'est une pathologie qui de façon isolée est très peu probable plausible avant 40 ans sauf contexte particulier etc 40 ans, on rentre dans la pathologie de la coiffe des rotateurs, avec les tendinopathies non rompues et les ruptures de coiffe, même si on continue de voir des tendinopathies calcifiantes, des pathologies acromioclaviculaires, etc. C'est un âge où on voit beaucoup de choses, mais effectivement, le gros de la pathologie va être la pathologie de la coiffe des rotateurs. Ce n'est pas pour autant qu'il faut la'avoir partout. Et puis, au-delà de 60 ou 70 ans, on va voir apparaître, même si on peut le voir avant, mais au-delà de 60 ou 70 ans, il faut commencer à parler des pathologies dégénératives de l'articulation gléno-humérale, tout ce qui est omarthrose centrée ou les grosses ruptures de coiffe anciennes et irréparables qui aboutissent à ce qu'on appelle les omarthroses excentrées. Et tout, ça débouche sur la pathologie prothétique. Toute douleur d'épaule n'est pas secondaire à une pathologie de l'épaule. Y a-t-il une topographie de la douleur ou des éléments sémiologiques qui pourraient nous orienter vers une douleur qui est liée à une pathologie en dehors de l'épaule ? Effectivement, vous savez probablement que la pathologie d'épaule est quand même assez liée avec la pathologie cervicale et la région des défilés musculaires qui font suite au cervical, c'est-à-dire là où passent le plexus brachial et les différents troncs nerveux du bras. C'est vrai que les douleurs d'épaule sont quand même plutôt des douleurs antérieures, antérolatérales, voire supérieures quand on parle de pathologie acromioclaviculaire, alors que des douleurs postérieures dans la région des muscles suspenseurs de la scapula, dans la région cervicale, évoquent plus un problème de cette région-là qu'un problème d'épaule. Certains problèmes d'épaule peuvent donner des douleurs postérieures, mais c'est quand même beaucoup moins classique. Donc, dès qu'il y a des douleurs postérieures, il faut évoquer la possibilité que ça puisse être une origine autre, surtout quand c'est de façon isolée. Dès lors qu'il y a des phénomènes neuropathiques aussi, que ce soit des brûlures ou des picotements dans la partie postérieure ou dans le bras et dans la main, ça peut être uniquement positionnel au niveau des défilés cervico-brachiaux et ça ne peut pas être provoqué par une pathologie de l'épaule directement. Maintenant, c'est difficile de cloisonner parce que certaines douleurs cervicales peuvent parfaitement donner des douleurs dans la région antérieure de l'épaule et inversement, tout patient qui a une pathologie de l'épaule va finir par avoir des contractures musculaires au niveau des suspenseurs de l'homoplate et du trapèze supérieur, ce qui donne des douleurs d'allure cervicale. Donc, c'est très, très difficile. Et en tout cas, quand on a des douleurs uniquement dans cette région-là antérieure sans aucun phénomène neuropathique et sans douleur cervicale, on est à peu près sûr que ça se situe au niveau de l'épaule. Inversement, quand on a des douleurs uniquement postérieures ou uniquement neuropathiques, il ne faut pas considérer l'épaule comme la cible principale. Ok, super, merci. On va faire un petit focus sur les douleurs chroniques. En effet, face à ce motif de consultation, l'élément capital qui est redouté par de nombreux médecins collègues, c'est l'étude des mobilités passives avec ses nombreux tests disponibles. Pouvez-vous nous expliquer en quoi l'étude de ces mobilités passives est capitale au niveau de l'orientation éthiologique du problème d'épaule ? Dès lors que les mobilités passives sont limitées, c'est-à-dire que l'épaule est bloquée, le reste de l'examen n'a plus beaucoup d'intérêt. Les tests musculaires, toutes ces choses un petit peu compliquées qu'on maîtrise plus ou moins bien quand on n'est pas spécialisé dans l'orthopédie et dans l'épaule, n'ont plus aucun intérêt sur une épaule qui est totalement raide, c'est-à-dire qu'il y a des mobilités passives restreintes. Les mobilités passives, on les regarde en élévation, bien sûr, mais aussi dans le secteur des rotations. L l'élévation c'est parfois difficile parce que quand le patient a mal il va lutter et s'opposer à vous quand vous levez le bras et ça peut donner l'impression qu'il est raide alors qu'en fait il a juste mal et qu'il se défend quelqu'un qui n'a aucune rotation externe ou quelqu'un qui n'arrive pas à mettre sa main dans le dos lui il est raide et ça ça ne fait aucun doute et si l'épaule est raide ça ne sert à rien d'aller plus loin il y a deux éthiologies principales à une épaule raide et ça, ça ne fait aucun doute. Et si l'épaule est raide, ça ne sert à rien d'aller plus loin. Il y a deux éthiologies principales à une épaule raide, c'est la capsulite rétractile et c'est l'arthrose. Comment on fait la différence entre les deux ? Avec une radio.
Donc c'est très important parce que vous faites un diagnostic uniquement avec une radio et un examen clinique très basique. Si bien sûr sur la radio vous avez une épaule complètement détruite par une arthrose ou une polyarthrite, etc., vous avez l'explication à cette limitation des amplitudes, mais là aussi le diagnostic est fait avec une simple radio et un examen clinique basique. Donc c'est la première étape de l'examen clinique, une fois qu'on a fait un bon interrogatoire, c'est de regarder si la mobilité passive est normale ou pas. Alors il y a des dizaines de tests possibles pour évaluer la mobilité passive. Pouvez-vous nous dire s'il y a des tests à retenir plus que d'autres ? Alors ça c'est beaucoup plus difficile de trancher. Je crois que c'est difficile de vous dire de retenir deux ou trois tests et puis que les autres ne servent à rien parce que l'examen de l'épaule un petit peu spécialisé est une démarche d'enquête qui consiste à maîtriser un certain nombre de tests qui sont assez nombreux pour pouvoir étayer des hypothèses diagnostiques qui se construisent au fur et à mesure. On a un interrogatoire, on regarde effectivement, comme on a dit, l'âge, le contexte, etc. Et puis, la mobilité, la localisation des douleurs. Et puis, une fois qu'on a fait tout ça, on va commencer à examiner le patient. On ne peut pas se contenter, c'est difficile de dire qu'on peut se contenter d'un ou deux tests et puis que les autres, ils ne sont que pour les spécialistes. Je crois que soit on fait un examen de l'épaule où on a un peu l'habitude et on va s'orienter en fonction de son impression ce qui ne veut pas dire qu'on fait systématiquement tous les tests chez tout le monde mais il faut les maîtriser si on veut faire un examen clinique complet ou alors on n'est pas spécialisé dans ce domaine on se dit que de toute façon on n'y arrivera pas parce qu'il y a trop de tests à retenir et que ce n'est pas trop notre domaine. Et je crois que déjà, avec un très bon interrogatoire, une analyse de la localisation et de la caractéristique des douleurs, et puis s'assurer que les mobilités passives sont libres ou au contraire qu'elles sont limitées, permet déjà, associé à un bilan d'imagerie de débrouillage, de faire pas mal de choses. Ok, alors venons-en aux modalités d'imagerie. Quelles sont les modalités qu'il conviendrait d'utiliser pour évaluer une douleur d'épaule dans le cadre de la médecine de premier recours et dans le cadre d'un débrouillage vis-à-vis d'un patient qui présente une douleur chronique de l'épaule ? Alors, je crois que le duo radiographie-échographie est intéressant. Il est souvent prescrit de façon associée et même quand il n'est pas prescrit, il est fréquent que le radiologue ajoute une échographie quand on fait le bilan d'une douleur d'épaule. Donc, je crois que c'est un bon bilan de débrouillage qui est facile à obtenir et qui est logique de faire de façon combinée. La radiographie, ça ne fait aucun doute. On ne peut pas se passer d'une radio. On l'a dit tout à l'heure, c'est sur une radio qu'on fait un diagnostic d'arthrose, c'est sur une radio qu'on fait un diagnostic de tendinopathie calcifiante, c'est sur la normalité d'une radio qu'on fait certains diagnostics. Et puis il y a plein de petites choses qui ne seront pas forcément mentionnées dans le compte-rendu, mais qui sont intéressantes, en tout cas pour le spécialiste, une fois qu'il est amené à voir le patient. Donc la radio ne remplace rien, et ce n'est pas parce qu'il y a déjà eu une IRM de fait qu'on ne fait pas de radio, ça je crois que c'est très important. Après, en médecine de ville, je crois que la combinaison avec l'échographie permet déjà de débrouiller un petit peu les choses, de savoir s'il y a quelque chose de grave, s'il y a un doute sur une rupture tendineuse, ou si au contraire ça semble être une épaule totalement saine, ce qui incite au contraire à aller chercher ailleurs. Donc l'échographie, pourquoi pas en association, condition d'avoir confiance en son radiologue, de savoir à qui on travaille, d'avoir quelqu'un qui sait un petit peu faire ça, parce que ce n'est pas si simple. Il faut quelqu'un qui a l'habitude. Revenons au cas de M. E, ce monsieur qui a mal à l'épaule, à droite, qui se plaint essentiellement en levant le bras. La première question que l'on pose, c'est parmi les propositions suivantes concernant l'interrogatoire, lesquge, la réponse A, ça fait aucun doute que c'est un élément très important. L'horaire des douleurs, c'est difficile de ne pas le cocher, mais c'est vrai qu'en réalité, une pathologie de coiffe, que ce soit une rupture tendineuse ou une simple tendinopathie, peut très bien évoluer sur un mode très inflammatoire avec des douleurs nocturnes, de repos et au contraire une épaule presque indolore au cours des activités. Donc c'est intéressant de poser la question et de savoir quelles sont les caractéristiques des douleurs une fois de plus, mais est-ce que c'est déterminant ? Je ne crois pas. Présence de symptômes digestifs ou cardiopulmonaires, je ne dirais pas vraiment. Et puis la réponse D, par contre, c'est assez important, parce que comme on l'a dit, les pathologies cervicales sont quand même fréquemment associées aux pathologies de l'épaule, que ce soit comme diagnostic différentiel, en fait il ne s'agit que d'un problème cervical, ou comme pathologie associée qui peut être juste une pathologie associée, voire simplement une souffrance secondaire réactionnelle, parce que comme l'épaule ne va pas bien, ça engendre des troubles posturaux et donc une souffrance cervicale. Donc c'est très important d'examiner les cervicales ou de rechercher à l'interrogatoire des symptômes cervicaux. Donc je dirais A et D sans aucun doute, B plus ou moins. De principe, B de principe quoi. Alors, deuxième question, donc finalement, M. E ne présente pas de symptômes ou de signes associés, ses douleurs sont plutôt mécaniques, il est apyrétique, la douleur n'est pas provoquée par la seule mobilisation de la colonne cervicale, et M. E a par contre besoin d'aide pour s'habiller. Il est gêné pour conduire et pour tous les mouvements où le bras est à 90 degrés du plan du corps. La douleur est située sur le moignon de l'épaule et irradie parfois au coude. Quel test réalisez-vous à la recherche d'une souffrance du supraépineux ou du long biceps ? Réponse A, test de job. Quel test réalisez-vous à la recherche d'une souffrance du supraépineux ou du long biceps ? Réponse A, test de job. Réponse B, test de pattes. Réponse C, le cross arm test. Réponse D, le palm up test. Bon, alors là, c'est vraiment question de cours, donc il n'y a pas à trop en dire. Le test de job, c'est un test actif qui recherche une perte de force en élévation du bras et qui, quand il est positif, c'est-à-dire quand il y a une faiblesse en élévation du bras, laisse penser qu'il y a une insuffisance du supraépineux plus qu'une souffrance.
Cela dit, une rupture de petite taille du supraépineux a souvent un test de job parfaitement négatif avec une bonne force. Donc ce n'est pas un test qui a une sensibilité ou une spécificité très importante non plus. Et puis donc en tout cas pour le supraépineux c'est le test de job le palm up test c'est le test parmi ces quatre tests qui va être intéressant pour le long biceps là ce test il est positif quand il est douloureux et quand il est douloureux et qui déclenche des douleurs dans le territoire du long biceps c'est à dire des douleurs à la partie antérieure de l'épaule qui irradie à la face antérieure du bras donc on fait le test et si le patient a mal cette région-là, c'est qu'il y a une souffrance du long biceps. Je dis donc que c'est les réponses A pour le supraépineux et D pour le biceps. Et je dis que simplement un mot de la réponse B qui est donc un test qui s'intéresse plutôt au rotateur externe, c'est-à-dire l'infraépineux et le petit rond, en testant une perte de force, c'est encore une fois une faiblesse en rotation externe. Et puis le cross-arm test, qui consiste à rechercher s'il y a des douleurs, c'est un test qui est assez spécifique de l'articulation acromiothalique. Si je reprends l'élément important pour le test de Job, c'est que si le test de Job, lorsque l'on réalise ce test et que le patient se plaint d'une douleur, ce n'est pas du tout ce qui correspond. Les gens qui ont une souffrance, une tendinopathie, une inflammation de la coiffe des rotateurs vont avoir mal quand ils font ce test, mais un certain nombre qui ont d'autres pathologies vont avoir mal aussi. Donc la douleur en faisant ce test-là est peu spécifique. Quelqu'un qui a une souffrance acromioclaviculaire, à qui vous faites un test de Job, a de grandes chances de dire « aïe, j'ai mal », ce qui ne veut pas du tout dire que le test de Job est positif. En revanche, le test doit toujours être fait de façon comparative avec les deux bras. Et si vous sentez que vraiment d'un côté, il n'y a aucune résistance, il n'y a pas de force, alors que du côté sain, ça résiste bien et qu'il y a une vraie différence entre les deux, ça c'est un test de Job positif et ça témoigne d'une rupture de la coiffe des rotateurs du supraépineux, tout particulièrement, mais qui est souvent une rupture assez importante au stade où le test est positif. D'accord, donc voilà, c'est un test qui évalue la force musculaire. Et très important de faire un test comparatif pour évaluer justement cette différence de force et éventuellement mettre en évidence une. Question numéro 3. L'examen de M. E. montre un test de job positif. Il n'y a pas de raideur à la mobilisation passive. Le patient ne présente pas par ailleurs d'anomalies vasculaires ou neurologiques. Vous suspectez donc un conflit de la coiffe des rotateurs avec atteinte du supraépineux. Devant cette hypothèse diagnostique, quels examens ou quels examens au singulier complémentaires, en première intention, demandez-vous pour explorer ou débrouiller ce trouble ? Réponse A, aucun. Réponse B, IRM de l'épaule. Réponse C, radiographie de face plus profil d'épaule. Réponse D, échographie d'épaule. L'échographie, bon examen de débrouillage, encore une fois, facile à avoir, ça permet d'apporter une réponse au patient tout de suite qui s'inquiète. Donc pourquoi pas, si on l'envoie à la radio, faire une échographie en même temps, c'est, je pense, intéressant. Si effectivement votre impression clinique était la bonne et que l'échographie évoque qu'il se passe quelque chose, ce sera le moment à ce moment-là de demander une IRM. En tout cas, s'il y a un examen en coupe de première intention à faire, c'est une IRM. Je crois que rien ne justifie sur une pathologie de la coiffe des rotateurs à demander un arthroscanner en première intention. C'est un examen irradiant et invasif qui ne doit être demandé qu'en complément d'une IRM s'il existe un doute sur l'IRM sur une rupture tendineuse. Mais la qualité des IRM actuellement et leur caractère non irradiant doit faire préférer cet examen en première intention plutôt qu'un arthroscan. Donc l'idée c'est d'emblée si on adresse c'est d'essayer pour une radiographie c'est d'essayer d'associer radiographie et échographie pour éviter les allers-retours je fais une radio le patient revient la radio est normale je le renvoie à l'écho l'écho voilà. Je dirais ça voilà une radio parce'elle est indispensable, une échographie pour débrouiller les choses rapidement et savoir un petit peu de quoi on parle. Surtout que vous risquez d'être un petit peu parfois dans le doute avec votre examen clinique comme ce n'est peut-être pas dans votre pratique de faire des examens de l'épaule toute la journée. Et donc l'échographie permet d'être un bon complément de l'examen clinique pour voir si on a vu juste ou pas. Mais vous n'aurez jamais forcément de conclusion formelle après une échographie. Simplement, ça sera une bonne porte d'entrée pour dire qu'il faut aller plus loin. Et là, on prévoit une IRM qui met souvent entre 4 et 8 semaines à être obtenue. Donc l'échographie permet de justifier cette attente et de dire qu'on va plus loin. Mais elle est nécessaire, l'IRM. Question numéro 4. La radiographie de M. E. montre un espace sous-acromial normal, sans calcification, avec un bec acromial de type 3 et une hyperdensité du trochytère. L'échographie retrouve, elle, un épanchement de la bourse sous-acromiale et un aspect irrégulier du tendon du supraépineux. Alors, vous êtes médecin généraliste. Quel traitement proposez-vous à M. E.? Réponse A, un traitement symptomatique par paracétamol en cas de douleur. Réponse B, kinésithérapie avec relâchement des contractures, mobilité et stabilité escapulotoracique travaillée et équilibre des rotateurs internes et externes. Réponse C, une kinésithérapie pour massage et électrothérapie. Réponse D, un traitement par corticothérapie de type sol qui vient compléter l'examen clinique montre qu'on est face à manifestement une souffrance de la coiffe des rotateurs, au moins une tendinopathie assez sévère, voire peut-être, parce que l'échographie ne permet jamais de conclure avec certitude, peut-être même une rupture de la coiffe des rotateurs, puisqu'il y a un test de job qui est positif, et que l'échographie parle d'une irrégularité, quand vous voyez ça dans le compte-rendu, on ne sait pas très bien si c'est juste une tendinite un peu sévère, ou si en fait sur l'IRM on va avoir une rupture. L'échographie met la puce à l'oreille, mais elle n'en dit pas plus. À partir de là, on sait qu'on est donc face à un patient qui a déjà besoin en priorité d'être soulagé et qu'il y ait une rupture de tendon ou pas. Le traitement de première intention face à une tendinopathie de la coiffe des rotateurs, c'est un traitement antalgique, alors paracétamol, voire plus si nécessaire, et kinésithérapie.
Et ces choses, ce n'est pas juste des massages et de l'électrothérapie. Je ne pense pas qu'il faille bannir les massages et l'électrothérapie de l'arsenal du kinésithérapeute. Il peut très bien faire ça en association, ça a des vertus. Mais limiter des séances de kinésithérapie à des massages et 20 minutes d'électrode n'a jamais, mais vraiment jamais, guéri une épaule. Les exercices sont des exercices de travail de la mobilité, de l'articulation glénohumérale, mais aussi de l'articulation scapulothoracique, c'est très important, de renforcement des muscles stabilisateurs de la scapulothoracique et de rééquilibrage du couple rotateur interne-rotateur externe, ce qui est très simple à faire avec des petits exercices avec des élastiques, mais tout ça, ça doit être fait parce que sinon, il n'y a aucune chance que ça fonctionne. Les gens qui ont des massages ou des électrodes disent, sur le moment, ça me soulage, mais dès le soir, ça ne me fait déjà plus rien. Et ça, ça ne sert à rien parce qu'on peut faire 250 séances et puis on en est toujours au même point. Donc, antalgique à des degrés divers et kinésithérapie, voilà. Après, Solupred, pourquoi pas ? Ça, je vous laisse avec vos habitudes de prescription médicamenteuse. Aïénèse, Solupred, on peut encore une fois varier l'arsenal d'antalgique. Les corticoïdes, j'aurais tendance, quitte à les utiliser, à les utiliser plutôt en infiltration. Et chez quelqu'un qui a 52 ans, avant de faire une infiltration, je m'assurerais d'abord de l'état exact du tendon, puisque à 52 ans, s'il y a une rupture tendineuse, on va plutôt se diriger au bloc opératoire. Et dans ce cas-là, l'injection de corticoïdes au contact du tendon qu'il faut réparer n'est pas forcément idéal. Ok, donc on arrive justement au dernier QCM de ce cas clinique. Monsieur E vient vous revoir avec une IRM de l'épaule. En effet, il avait toujours mal malgré les anthalgies, la kiné et une infiltration. L'IRM retrouve donc une image que l'on pourra voir en copie de ce podcast. Que décidez-vous ? Donc devant cette image, je conseille au patient de réaliser encore deux infiltrations. S'il n'en a fait qu'une, on pousse sur les infiltrations. Réponse B, j'adresse le patient au chirurgien. Réponse C, je prescris une rééducation par kiné sans infiltration. Et réponse D, aucune réponse exacte. Alors, plusieurs éléments de réponse. La réponse à ce stade, mais évidemment, on pourrait m'accuser d'être partisan, mais pour moi, la réponse est B. On a plusieurs arguments pour cela. La première, c'est qu'il s'agit d'un patient actif, jeune, qui a mal et qui a mal depuis un, et chez qui le traitement médical bien conduit ne suffit pas. Donc déjà, en soi, on est dans une situation où l'étape d'après doit être évoquée, et l'étape d'après, c'est la chirurgie. Le deuxième élément important, c'est qu'il y a une rupture tendineuse. Alors, c'est une petite rupture tendineuse, elle n'est pas dramatique, elle ne va pas se transformer en rupture irréparable dans les six mois. Et une rupture tendineuse, dans son cas, au-delà du fait qu'elle le fait souffrir, c'est une lésion évolutive. Une lésion qui va se rétracter progressivement, s'étendre d'avant en arrière à la partie haute du sous-scapulaire ou à l'infraépineux en arrière, et puis qui va s'associer progressivement à une atrophie musculaire. C'est-à-dire que le muscle supraépineux, vu que son tendon n'est plus attaché et n'est plus fonctionnel, va commencer à s'atrophier. Et l'association de tout ça va faire qu'un jour ou l'autre, cette lésion ne sera plus réparable et qu'elle aboutira à une dégradation articulaire. Et les infiltrations dans ce cadre-là ne peuvent être envisagées que comme un traitement d'attente, un artisan qui a son compte, qui dit « je ne peux pas me faire opérer avant cet hiver, par contre il faut me soulager d'ici là, on peut bien sûr faire des infiltrations pour me soulager. Est-ce que je prescris de la rééducation ? Oui aussi, parce qu'en fait s'il n'en a pas eu de bien effectué, ça vaut le coup d'être continué, parce que c'est une bonne préparation à la chirurgie, donc moi si le patient n'est pas pris en charge par un kinésithérapeute au moment où il décide de l'intervention, je lui demande d'en faire avant, en tout cas s'il y a des éléments dans son examen clinique qui le justifient. Alors pouvez-vous nous résumer justement face à une douleur d'épaule chronique, quelles sont les indications d'adressage au chirurgien ? Je crois que le chirurgien intervient dans deux circonstances, il intervient quand il y a une lésion qu'il faut traiter parce qu'elle risque d'évoluer vers quelque chose de plus grave. Et le chirurgien va intervenir quand le patient n'a pas forcément de lésion grave, mais il a des douleurs et que ces douleurs ne sont pas correctement traitées, enfin efficacement traitées par les thérapies médicales ou rééducatives. Je dirais que dans une pathologie de la coiffe des rotateurs, s'il y a une rupture tendineuse, l'adressage au chirurgien, au moins pour avis, est intéressant. Après, évidemment, on va décider en fonction de l'âge, du contexte, etc. Mais je crois que ça vaut le coup d'en parler dès lors qu'il y a une rupture tendineuse. Et ensuite, s'il n'y a pas de rupture tendineuse, c'est-à-dire si on est dans le cas d'une tendinopathie, mais sans rupture tendineuse, là, on n'est pas dans le cadre de quelque chose qui doit absolument être réparé, etc. On est dans le cadre de quelque chose qui tout simplement fait mal. Alors, on va privilégier le traitement médical avec antalgique, kinésithérapie, adaptation professionnelle, infiltration, etc. Mais si tout ça ne fonctionne pas et que les douleurs persistent, alors, bien sûr, laurgie se discute. Ok, merci Dr Jacot, on arrive à la fin de ce podcast. C'était sympa de faire cette petite mise au point accélérée sur l'épaule douloureuse. A bientôt ! A bientôt, merci beaucoup pour votre attention. Chers auditeurs, si vous avez aimé cet épisode, je vous invite à vous abonner à notre podcast. Laissez-nous une note et un commentaire. On les lit tous et à bientôt !
Cet épisode de l'Incubateur vous est présenté par Kiesi. Fournisseur de solutions innovantes en néonatologie depuis plus de 35 ans, Kiesi s'engage à soutenir la communauté médicale ainsi que les familles d'enfants hospitalisés en unité de soins intensifs néonatales. Pour en savoir plus, visitez le site www.necuconubator. Gabriel, comment ça va ? Ça va très bien et toi ? Ouais, ça va. Je crois qu'on sort tous les deux d'une semaine de service, donc on est un peu, on est un peu, comment on dit à Marcel ? Chaos, chaos. C'est le mot. Je ne sais pas comment c'est les services ailleurs, mais c'est quand même occupé. En plus, ces temps-ci, je trouve que ça devient de plus en plus occupé. Mais bon, je dis à Ben, à Dr Courchia, que j'ai bientôt des vacances. Donc ça, c'est quand même apprécié. Toi ? Moi, j'ai des vacances. Cette semaine, je ne travaille pas, donc je considère ça comme des vacances. Mais c'est toujours bizarre comment c'est soit le volume qui te tue, soit c'est le stress de l'acuité. Je ne sais pas, cette semaine qui est passée, ce n'était pas si mal en termes de volume, mais qu'est-ce que c'était compliqué. Chaque patient, il y avait un truc pas facile. Bref. Je te comprends tellement. Ce n'est pas une chose, c'est l'autre. Exactement. C'est un sig mais c'est un signe aussi, on est... Disons, on est submergé. Mais je pense... J'écoutais un reportage récemment qui parlait de la pleine lune et de l'effet sur... Et il y avait quelqu'un qui venait m'inviter, un scientifique, qui disait, ah oui, tout à fait, il y a plusieurs données qui montrent que lors des journées de pleine lune, les choses deviennent plus complexes. Bon, je trouvais ça un peu drôle, là. C'est vrai que récemment, c'était la pleine lune. Bon, les gens vont penser qu'on est ésotérique là alors qu'on est supposé être scientifique. On essaye de faire un truc scientifique là, Gabriel. Là, tu nous machacres un petit peu. Mais tu sais qu'il y a une étude, je suis retourné voir qu'il y a une étude qui a regardé l'effet de la pleine lune justement sur les admissions en néonatologie. Je pense que les admissions ont un soin critique et il n'y a pas d'association. Ok, je suis content qu'on ait clarifié la chose alors parce que j'allais dire s'il y a un truc que je veux voir, mais bon, ça c'est... Ok, on a... En ce moment, il y a un nombre d'articles dans le monde de la néonatologie qui sont publiés. Ça va à une vitesse qui est astronomique. C'est très difficile de suivre et donc on a on a pas mal d'articles à revoir cette semaine. Et ils sont tous... C'est tous des articles de poids, en fait. C'est pas n'importe quoi. Honnêtement, c'est génial. On se croirait dans la saison des Oscars. On dirait que tout le monde a planifié son coup. Ils ont dit décembre, on y va avec les articles. J'ai entendu qu'il y a un petit push vers la fin de l'année pour être sûr qu'il y ait des publications qui soient comptées comme publications de 2022. Tu vois, que quand tu fasses le décompte, ça soit le nombre de publications par an. Donc, ce n'est pas surprenant. Je ne sais pas, peut-être que c'est juste... Mais il y a aussi, tu sais, souvent, je pense, il y a un élément que tu soumets, tes données, il y a la période des vacances. Tu ne veux pas le cycle naturel de la vie de tout académicien en général et académicienne en général, c'est que peut-être en été, ça ralentit et après ça, tu reprends le coup. Chez nous, ça ralentit toujours. Les internes, ils commencent en juillet. Donc, de juillet-août, il ne se passe rien. Juillet-août, c'est juste les internes, les nouveaux internes, la formation, les trucs. Tous les labos, ils sont en demi-régime. C'est le sujet d'une prochaine étude où est-ce qu'on va regarder justement la productivité des articles. La période de l'année, les saisons. Exactement. Tu sais quoi, ça te dérange si je commence, On est tous les deux... On arrête de parler de cet article. Allez. Donc, il y a cet article, en fait, qui est sorti dans le New England Journal of Medicine et qui s'appelle Expectant Management, donc le traitement attentif ou ibuprofène tôt pour le traitement d'une persistance d'un canal artériel. Ses premiers auteurs, c'est Dr. Hanschid. Et en fait, c'est un groupe qui fait partie d'une étude qui s'appelle le Bénéductus. C'est un groupe qui est de Hollande, qui a été récemment éliminé de la Coupe du Monde. On leur envoie tous nos vœux. Mais c'est un article qui est vraiment un pavé dans la mare, parce que ça relance une conversation qui est assez intéressante. Donc évidemment, ça parle du canal artériel dans l'introduction. Moi, j'ai beaucoup aimé la première phrase disant qu'en ce qui concerne une persistance du canal artériel, il y a vraiment un débat au niveau de comment traiter la chose. Le débat, je trouvais que c'était la moindre des choses à dire. C'est juste 70 ans qu'il y a un débat par rapport au canal artériel. Ça ne s'arrête pas exactement. Ça m'a fait assez sourire. Il y a quand même pas mal de choses assez intéressantes pour ceux qui iront lire l'introduction du papier sur le canal artériel et pas mal de rappels sur les raisons qui font que c'est un sujet qui persiste, qui est important. Toutes les morbidités, toute la mortalité qui est associée avec la persistance du canal artériel, une dysplasie broncopulmonaire, une hémorragie interventriculaire et évidemment les entérocolites nécrosantes. Donc oui, évidemment, c'est quelque chose qui est important. Quel est un petit peu le but de l'article ? En fait, le but de l'article ou de l'étude ? C'est de voir si traiter de manière assez tôt le canal artériel avec de l'ibuprofène, comparer ça à vraiment une approche attentive où on laisserait juste l'enfant sans traitement et on laisse le canal se fermer de lui-même. Quels seraient les effets de ces approches-là sur les taux de complications néonatales telles que la dysplasie broncopulmonaire, ils ont catégorisé ça de modéré à sévère, les taux de décès et l'entérocolite nécrosante. Tout ça mesuré à l'âge corrigé de 36 semaines. Donc c'était une étude internationale randomisée qui était en fait une étude de non-infériorité dans 17 réanimations néonatales. Et donc, comme on a dit, la Hollande, mais aussi la Belgique et le Danemark, avec des réanimations qui étaient de ces pays-là.
Peut-être c'était toi ? Je ne sais plus si c'était ta présentation, mais il y en a quelqu'un qui avait parlé des différentes architectures du canal artériel. Ça doit être Dr McNamara, si je me souviens bien, qui avait parlé de ça. Peut-être que c'était McNamara, tu as peut-être raison. C'est sûr que, bon... J'avais le souvenir que c'était toi aussi qui en avais parlé, bref. Et donc donc évidemment, vu que le canal artériel, ce n'est pas toujours un tube avec un diamètre continu d'un point à un autre, c'est quelque chose qui peut varier en architecture, donc c'est pour ça qu'ils disent un diamètre supérieur à 1,5 mm au plus petit point du canal lui-même. Il fallait qu'il y ait un shunt de gauche à droite à travers le canal pendant 24... de 24 à 72 heures après la naissance. Évidemment, il y avait des critères d'exclusion. Une contre-indication, évidemment, à l'administration de l'ibuprofène, donc ça, ça va sous le sens en fait. S'il y avait eu en fait l'utilisation d'inhibiteurs à la cyclooxygénase avant la période de l'étude, s'il y avait une hypertension pulmonaire, s'il y avait des maladies congénitales cardiaques ou alors des maladies sévères en ce qui concernait des maladies génétiques ou des anomalies chromosomales, des choses comme ça. Après l'intervention, c'était évidemment l'administration d'ibuprofène et évidemment une éco-cardiographie qui a été faite 12 heures ou plus après la dernière dose. Ce qui est intéressant, c'est que si vous lisez l'article, vous allez voir qu'il n'y a pas vraiment une dose et une fréquence d'ibuprofène qui est préconisée par le protocole de recherche, et qu'en fait, ils ont un peu laissé la chose à la discrétion des cliniciens et des centres qui participaient à l'étude. Et donc, on va voir à peu près dans les résultats quels ont été par la suite les dosages qui ont été utilisés la plupart du temps. C'était assez uniforme, mais je dois avouer que de prime abord, j'étais un peu surpris qu'il n'y ait pas eu vraiment une dose qui était dite, voilà, vous demeurez à telle dose et ensuite vous descendez à temps, etc. Dans le groupe contrôle, dans le groupe témoin, il n'y avait aucun traitement qui était donné. Aucun traitement, pas seulement de l'ibuprofène, mais aucune tentative de fermer le canal artériel. Une une fois que les échocardiographies étaient faites, comment est-ce que les chercheurs ont défini que le canal artériel était bien fermé ? Donc évidemment c'était sous échocardiographie s'il y avait vraiment une absence du canal qui était plus visualisée ou alors que la taille vraiment était en dessous de 0,5 mm. Comme on sait tous, évidemment, c'est difficile de fermer un canal artériel. Donc, en fait, si l'échocardiographie après traitement, c'était encore persistant, il y avait la possibilité vraiment de donner un deuxième cours d'ibuprofène. Et si après ce deuxième cours de dibuprofène c'était toujours ouvert il y avait l'opportunité de soit donner un troisième une troisième dose de dibuprofène ou alors vraiment de passer en chirurgical et de faire une ligation ductale évidemment donc en termes d'issues primaires, les issues primaires, en fait, c'était ce dont on a parlé. Il y avait la bronchodysplasie pulmonaire, il y avait l'entérocolite nécrosante et les taux de mortalité mesurés à 36 semaines corrigées de post-menstruel. Vu que c'était une étude de non-infériorité, donc la non-infériorité en fait était définie comme une différence absolue de risque entre de l'intervalle de confiance à 95%, de moins de 10%. Et ce qui est très très important dans la méthodologie, parce qu'évidemment on n'a pas vraiment parlé de ça jusqu'à présent, mais tout ce qui touche aux études cliniques sur le canal artériel, c'est vraiment la méthodologie. Et dans ce cas-là, en fait, ils ont fait une étude par protocole et par intention de traitement qui incluait les enfants dans le groupe témoin et qui avaient reçu des traitements pour le canal artériel malgré le fait qu'ils étaient dans le groupe témoin. Donc je m'explique. Il y avait une opportunité dans le protocole de recherche de faire ces... Ces enfants-là avaient des échos cardiographiques qui faits, et si on trouvait qu'il y avait vraiment des complications cardiaques dues au canal artériel, que ce soit une hypertrophie ou une augmentation de taille de l'auricule, de l'auricule gauche ou quelque chose comme ça, ils avaient l'opportunité de donner, de traiter le canal artériel dans ces groupes-là. Et évidemment, c'est quelque chose qui a été un petit peu la plaie de toutes les autres recherches par le passé. C'était le nombre d'enfants qui, malgré le fait qu'ils étaient dans le groupe témoin, ont dû être traités malgré le fait qu'ils étaient dans un groupe témoin. Donc, c'était très important de bien regarder ça et ça va influer vraiment sur les résultats qu'on va vous présenter. Pardon ? Non, c'est ça. Ça peut avoir une grosse influence sur les conclusions. Si la majorité de ton groupe contrôle finit par recevoir le traitement, qu'est-ce qu'il y a ? C'est ça qui a été la grande critique des études précédentes sur le domaine matériel. Oui, absolument. Donc, il y a eu 442 enfants qui étaient éligibles, 273 ont été randomisés, 136 dans le groupe témoin avec cette approche attentive vis-à-vis du canal artériel où rien n'a été fait, et 137 dans le groupe qui a reçu de l'ibuprofène. L'âge gestationnel médian, c'était 26 semaines. Le poids médian des enfants, c'était 845 grammes, donc des enfants assez petits quand même. Et l'ibuprofène a été initié à un âge médian en heures de 63 heures de vie. Et la dose, en fait, la dose médiane, c'était pas surprenant finalement parce que c'était la dose que nous, on utilise dans notre service, c'est-à-dire 10 mg par kilo pour une dose initiale suivie de deux doses consécutives à 24 heures d'écart de 5 mg par kilo. C'est ce que tu utilises toi aussi ? C'est une question truquée, ça. Parce que nous, on n'utilise pas du buprophène, on a arrêté en 2013. Mais oui, dans une ancienne vie, c'est les doses que j'utilisais. Les caractéristiques de base étaient similaires entre les deux groupes, à part la chose qui dénote qu'il y avait vraiment dans le groupe témoin plus de patients qui étaient nés de mère avec le syndrome HELP. Alors, les résultats qui nous intéressent, c'était vraiment le résultat d'intention première. C'est ça qui nous intéresse. Ce qui a été rapporté, c'était que l'incidence d'anthérocolites nécrosantes, de bronchodisplasie pulmonaire et de décès à 36 semaines était de 46,3% dans le groupe témoin et de 63,5% dans le groupe qui a reçu de l'ibuprofène avec une différence absolue de risque de moins 17.2% et qui était évidemment statistiquement significative.
Alors, je pense que c'est important de bien revoir les résultats, parce que il y a quand même le fait que ces intentions premières, elles représentent trois valeurs, d'accord ? Elles représentent le'EDC, l'entérocholine nécrosante et la bronchodisplasie pulmonaire. Mais ce qui est important, c'est qu'en fait, c'est surtout la bronchodisplasie pulmonaire qui influence ce résultat-là. Donc, les taux de bronchodisplasie pulmonaire modérée à sévère ont été diagnostiqués dans 33,3% du groupe témoin qui n'ont rien reçu comparé à 51% dans le groupe qui a reçu l'ibuprofène. Et donc ça, c'est vraiment la chose qui est assez importante. C'est marquant. Ce qui est marquant aussi, c'est qu'il y en a qui vont se poser la question, pour développer une bronchodysplasie pulmonaire, il faut être en vie, n'est-ce pas ? Donc la meilleure manière de prévenir la bronchodysplasie pulmonaire, c'est de mourir de ses poumons. Et pourtant, ce qu'on voit, c'est que la mortalité était similaire entre les deux groupes, voire même une petite tendance meilleure dans le groupe expectatif, 14% versus 18%. Donc, ce n'est pas comme si dans le groupe observationnel, il y avait eu plus d'enfants qui étaient morts, qui auraient prévenu la survenue d'une bronchodisplasie. Un biais de survie, on appelle ça. Ce qui est assez intéressant, comme tu dis, c'est que si tu regardes les autres paramètres, l'entérocolyte nécrosante ou les taux de mortalité, statistiquement parlant, ce n'était pas significatif les différences. Tu as raison de mentionner qu'au niveau de la mortalité, c'est un petit peu plus élevé, 18,2% par rapport à 14% dans le groupe qui a reçu l'ibuprofène. Et en termes d'antérocolite nécrosante, c'est un petit peu plus élevé dans le groupe qui n'a pas reçu l'ibuprofène. Donc c'est 17% pour ceux qui ont été dans le groupe témoin et 15 quelque chose pour cent dans le groupe de l'ibuprofène. Les taux d'effets secondaires ou d'effets secondaires sérieux ont rapporté ça comme des enfants et que les enfants mâles avaient de meilleurs résultats que les filles au niveau des intentions primaires qu'on a mentionnées. Donc, on va discuter un peu des résultats. La conclusion, elle est assez claire, que dans un groupe d'enfants nés à moins de 28 semaines, une approche attentive par rapport à une persistance de canal artériel mesurant plus d'1,5 mm n'était pas inférieure à l'administration d'ibuprofène par rapport aux mesures d'entérocolite nécrosante, de bronchodysplasie pulmonaire ou de décès, et que donc les résultats suggèrent un risque moindre dans cette approche attentive qui a été démontrée par les groupes témoins. Alors moi en général ce général, ce que je dis, c'est que je ne prête pas souvent attention aux discussions dans les articles parce que je trouve que c'est un peu une opportunité pour les auteurs de tricher un petit peu, tu vois, de bien mettre un... Tu vois, de faire en sorte que les choses aient un peu plus de sens, d'amortir un petit peu les limitations de leurs études. Mais dans ce cas-là, je dois avouer que la discussion a été vachement intéressante. Et la chose qui est très importante, c'est que si j'ai omis ce détail parce que je ne voulais pas rendre les choses plus complexes que ce qu'elles n'étaient, mais quand ils ont fait un peu leur calcul initial au niveau du protocole scientifique, ils avaient quand même l'intention de recruter beaucoup plus d'enfants. Et ils ont dû arrêter le recrutement à peu près à 50% du chiffre qu'ils voulaient. Et ils mettent l'emphase là-dessus, disant que c'est devenu excessivement dur de faire ce genre d'études au sujet du canal artériel et que eux, en incluant 17 centres au niveau international, de faire l'étude pendant presque 4 ans, ils n'ont réussi à atteindre que 48% du groupe qu'ils voulaient recruter. Et donc ça, vraiment, moi je pense que ça met l'emphase sur vraiment la difficulté qu'on va avoir par le futur à analyser ce problème-là et à conduire des études qui auront quand même un impact parce que 4 ans, c'est quand même très très long. L'autre chose évidemment qu'il mentionne, c'est que c'est les résultats au niveau de la mortalité, etc. Et c'est là où ils mettent aussi l'emphase sur le fait que dans leur recherche, il n'y a pas eu beaucoup de transferts de patients du groupe témoin au groupe traitement. Très très peu, et que c'est peut-être pour ça, parce que c'est un peu une différence par rapport aux études qui ont été publiées par le passé, que les résultats qu'on lit aujourd'hui sont ce qu'ils sont. Et que donc, c'est peut-être une des raisons qui peuvent expliquer tout ça. C'est quand même remarquable, je veux dire, on le sait que le canal artériel en général, ça reste un sujet quand même très passionné, passionnel pour les gens, mais c'est quand même remarquable qu'ils ont réussi à faire une étude où, et corrige-moi si je me trompe, ce n'était pas à l'aveugle. Donc, on le savait si le patient n'avait pas reçu l'ibuprofène. Malgré cela, ils ont réussi à convaincre leurs équipes de ne pas donner l'ibuprofène dans ces contextes de randomisation. Donc, c'est quand même remarquable parce que je connais beaucoup d'endroits où il y aurait quand même un biais où est-ce qu'on dirait, il faut donner une traite. Là, le canal est devenu trop important, il faut le traiter, on va le sortir de l'étude. Mais ils ont quand même réussi à garder un taux d'utilisation de Open Label Treatment qui vraiment est remarquable. Oui, absolument. Et je pense que c'est ça qui fait la force de cette étude. Et oui, je pense que c'est aussi pour ça que cet article a généré tant de discussions. Parce qu'il parle aussi un peu de ça dans la discussion, de dire que les tentatives de traitement au niveau d'une persistance de canal artériel avec l'ibiprofène, ça peut être plus dangereux que le canal artériel lui-même. Est-ce qu'à un moment donné, le canal artériel, oui, c'est néfaste pour le développement d'une bronchodisplasie pulmonaire, mais est-ce que de le fermer, serait peut-être pas pire ? Et donc après, ils disent qu'il faudrait trouver des manières plus effectives et moins dangereuses de traiter le canal artériel, mais bon, ça je pense que c'est, comme on dit en anglais, wishful thinking, donc pour l'instant, voilà. Ouais, non, moi je suis curieux de savoir... Vas-y, je suis curieux de savoir ce que tu en penses, vas-y, vas-y, je m'arrête là. Mais non, mais c'est super. Je veux dire, tu as résumé des trouvailles quand même assez intéressantes. Je pense, pour moi, je veux dire, j'ai un biais, mais ça reste l'article de l'année, je trouve. Ouais, non, mais vraiment, je trouve que c'est un article parce que c'est un débat qui a lieu depuis quand même très, très longtemps.
Donc, ça se demandait, est-ce que l'iluproven a un effet effectivement toxique ? Et donc, pour le peu de patients chez qui on réussit à avoir effectivement une fermeture du canal artériel, est-ce que finalement l'appétification en soi-même ne veut pas être toxique et elle cause du dommage ? L'autre chose, c'est que moi, j'ai toujours eu cette crainte. Nous, localement, on a pris une approche expectative en lien avec le canal artériel. On a vraiment une approche, on va dire, conservatrice. Je me suis toujours demandé, est-ce que c'est au frais de devoir utiliser davantage de corticostéroïdes chez ces patients-là ? Parce que, bon, vu que le canal reste ouvert peut-être plus longtemps, est-ce qu'ils se ramassent avec une surcharge pulmonaire ? Est-ce qu'ils se ramassent avec une inflammation pulmonaire ? Et puis dans l'étude... Et aussi le fait que le canal artériel tend à rester ouvert dans des conditions d'inflammation et que l'hydrocortisone, des choses comme ça, ça réduit ton inflammation de manière assez majeure. Et peut-être que ça, en manière secondaire, ça peut aider à la fermeture du canal lui-même. Tout à fait. Mais ce qui m'inquiétait, c'était est-ce que d'arrêter d'avoir donné des INS chez des grands prématurés menait à potentiellement une augmentation de l'inflammation pulmonaire qu'on mitigait par l'utilisation de stéroïdes. Et ce qu'on voit à travers cette étude, c'est qu'effectivement, le groupe qui était exposé à une approche observationnelle, il y en avait 38% d'entre eux qui avaient reçu des glucocorticoïdes, mais que dans le groupe ibuprofène, il y en avait 46%. Donc, ce n'était pas statistiquement significatif, donc c'est rassurant, mais au moins, il n'y en a pas plus. On pourrait même dire qu'il y a une tendance vers « il y en a moins ». Donc, est-ce qu'il y a un effet de ces INS dans la période précoce qui pourrait être effectivement en partie toxique sur le poumon, sur la vasculature pulmonaire. Donc ça, c'est une question qu'il faut qu'on se pose. Et je pense qu'il y a beaucoup d'études qui s'en viennent aussi pour regarder l'utilisation de cathéterisme précoce chez le grand prématuré pour essayer d'avoir une fermeture complète. On va voir c'est quoi les résultats de cette étude-là qui est en cours. Mais du moins, ce qu'on voit de l'étude européenne par l'utilisation précoce d'ANS avec l'ibuprofène, c'est que ça ne semble pas pointer vers une direction que ça améliore le devenir des patients prématurés. Oui, moi en fait, ce que je me pose comme question, et c'est peut-être qu'on va en arriver là par dépit, c'est qu'on sait que'indométacine, c'est peut-être pas la meilleure des solutions. On voit maintenant que l'ibuprofène non plus, il va pas nous rester grand-chose de toute façon après. Tu vois ce que je veux dire ? C'est-à-dire que l'acétaminophène, ça a été testé, je dois avouer que les résultats, ils sont pas non plus si probants que ça. Donc, est-ce qu'on va se retrouver dans un traitement attentif de ces patients-là en ne faisant rien parce qu'on n'a pas grand-chose à offrir de toute façon et que le peu de traitements qu'on aura testés par le passé, ils n'ont pas fait leur preuve ? C'est peut-être comme ça que ça va se réinvestir. Il y a beaucoup. Je pense qu'on l'a entendu dans les débats au New York. Il y en a beaucoup qui pensent que le canal artériel, du moins dans les premiers jours de vie, ça reflète l'inflammation pulmonaire ou ça reflète l'immaturité du patient. La question, c'est d'en avoir un qui est de manière persistante pendant très longtemps, c'est quoi l'effet sur ce poumon, sur la vasculature systémique pulmonaire ? C'est là où on a moins d'idées de cette persistance au long terme et la modulation au long terme. Tu vas nous en parler aujourd'hui. Oui, je vais vous en parler un petit peu peut-être aujourd'hui. Si on a le temps. Si on a le temps. D'ailleurs, si on veut avoir le temps, il va falloir qu'on avance. Allons-y. Moi, je vais parler de la prochaine étude. Ton étude était dans le New England Journal. On va continuer avec une autre des études de fin d'année qui est dans le New England Journal. Donc, cette fois-ci, l'article s'appelle Early Amino Acid in Extremely Preterm Infants and Neurodisabilities at Two Years. Alors, je l'ai traduit par Utilisation précoce d'acides aminés chez les extrêmes prématurés et atteinte neurodéveloppementale à l'âge de 2 ans corrigé. C'est une étude par Frank Bloomfield et collègues et c'est les résultats de l'étude PROVIDE TRIAL, ça s'appelle. PROVIDE, c'est pour Protein, Intravenous Nutrition and Development. Donc, c'est une étude qui vient du groupe australien et Nouvelle-Zélande. En gros, l'introduction est quand même assez intéressante. Il y a des informations en lien que certaines études ont démontré que le fœtus a une nécessité d'à peu près 3 à 4 grammes par kilo par jour d'apport protéique pour le développement de son cerveau et sa croissance, mais que dans l'état extra-utérin, il y a très peu de données pour savoir c'est quoi les apports idéaux en nutrition chez les grands prématurés. Puis, on sait que nos grands prématurés sont en risque d'avoir des atteintes neurodéveloppementales, donc on veut évidemment favoriser la croissance cérébrale pour éviter qu'une carence nutritionnelle soit en lien avec justement une atteinte neurodéveloppementaux et une meilleure croissance, mais que jusqu'à maintenant, il n'y avait pas d'études randomisées contrôlées, du moins chez les grands prématurés, et que les études, au point de vue des études des trials, des études par essai clinique, qu'on peut retrouver en période pédiatrique et à l'âge adulte, démontrent que la nutrition palantérale précoce chez les patients critiquement malades, en fin de compte, ça a été associé ou ça a indiqué une direction vers une diminution de la survie et que dans un sous-groupe d'analyse chez des nouveaux nés à terme, ça a même eu une atteinte au point de vue du neurodéveloppement à deux ans. Donc, il y a définitivement dans la littérature certains éléments qui sont inquiétants et c'est pour cela qu'ils ont justifié l'idée de faire une étude randomisée contrôlée où est-ce que leur question primaire clinique était est-ce que l'ajout d'un gramme d'acide aminé par jour à partir du premier 24 heures de vie et ce durant les 5 premiers jours de vie pourrait améliorer la survie à 2 ans sans atteinte neurodéveloppementale. Donc ça c'est leur issue primaire, ils étaient également intéressés à regarder certaines issues secondaires. Ils ont regardé les autres morbidités communes à la prématurité et également la croissance de ces enfants-là. Donc c'était une étude randomisée contrôlée à double aveugle. Ils avaient deux groupes et c'était un ratio d'assignement 1 pour 1.
Donc, c'est sûr qu'ils mentionnent que d'avoir un cathéter ombilical artériel représente probablement un sous-groupe d'enfants qui sont peut-être un peu plus à risque comparé aux autres enfants parce qu'on sait que ce n'est pas tous les enfants ou ce n'est pas toutes les unités qui vont mettre des cathéters ombilicaux chez tous ces enfants-là. Au point de vue artériel, je veux dire. Mais il voulait en fait juste être sûr qu'il puisse contrôler la différence, c'est ça ? C'est exactement ça. Donc pourquoi le rationnel d'utiliser cette voie d'accès ? C'est qu'il se disait qu'en infusant à 0.5 CCR la solution via le canal artériel, on retourne dans le canal artériel. Tu es obsédé. Ah ouais, c'est l'obsession. Donc, il voulait s'assurer qu'en utilisant le cathéter ombilical artériel, au moins avec les fluctuations d'apport intraveineux qu'on peut faire via les solutés, on sait que ce qu'on donne via le cathéter ombilical artériel reste d'habitude aux alentours de 0,5 mL heure. Et donc, d'utiliser cette voie d'accès permettait d'éviter les fluctuations d'apport protéique dans le groupe d'intervention. Donc, effectivement, l'intervention, c'était 0,5 mL heure de la solution de 8,5% de protéines. Et le comparatif était un demi-salin, donc 0,45. Et c'était débuté dans le premier 24 heures de vie et continué jusqu'à 120 heures de vie ou jusqu'à l'arrêt du cathéter, selon l'équipe clinique. Donc si on calcule, cela donne un apport à peu près de 1 g par jour de protéines supplémentaires. Maintenant, c'est 1 g absolu. Donc, par kilo, évidemment, dépendamment du poids du bébé, ça fluctue, n'est-ce pas ? Donc, si on est à 500 g à la naissance, ça représente un 2 g kilo jour de plus, versus si on est à 2 kg, ça serait 0.5 g kilo jour. Mais évidemment, ces enfantslà sont tous en bas d'un kilo, donc ça donne relativement quand même aux alentours d'un 1 à 1.5 g kilo jour. Moi je me rappelle quand j'ai lu cette étude, c'était la question qui se pose tout de suite, c'est de se dire attends mais en général on donne plus, mais en fait cet apport acides aminés, il est en plus de ce qui est donné par voie intraveineuse déjà. C'est que de l'excès, ce gramme en plus. C'est exactement ça. Ils ont voulu, c'est-à-dire que tous les enfants ont reçu leur solution de nutrition parentérale via l'autre accès veineux. Et en plus de cela, ils voulaient vérifier s'ils rajoutaient en moyenne 1 g de plus par jour, allaient pouvoir améliorer justement leur issue primaire. Tout à fait. Donc, ils ont estimé avoir besoin d'à peu près 430 patients, soit 215 par groupe, pour trouver une différence de 15% dans l'issue primaire, qui, je le rappelle, est une survie sans atteinte neurodéveloppementale à 2 ans. Leurs issues secondaires incluaient les hémorragies intraventriculaires, la locomoïsie périventriculaire, encore une fois le canal artériel, on va voir que ça revient dans cette étude encore, l'antérocolite nécrosante, la dysplasie broncopilmonaire, la septicémie et la vélocité de croissance. Ils ont fait une analyse par intention de traitement dite modifiée. Pourquoi modifiée ? Parce qu'ils ont, dans certains cas, randomisé et inclus des patients avec un consentement différé et ils avaient 24 heures pour pouvoir obtenir le consentement des parents. Il y a quand même eu une trentaine de parents qui ont refusé finalement de participer à l'étude et donc ils ont dû exclure ces patients-là de l'analyse. C'était une étude qui a eu lieu de 2014 à 2018 en Australie, en Nouvelle-Zélande. Donc, les résultats. Les résultats, ça incluait 8 unités néonatales avec 981 patients évalués pour éligibilité et 434 patients retenus. Donc, ils ont réussi à atteindre leur cible de recrutement avec 217 patients dans chaque groupe. Ce qui rapporte, c'est que 73% dans chaque groupe ont reçu au moins 80% de la quantité du fluide visé. Donc, au décours des 120 heures, justement, de l'installation du cathéter et de l'infusion, on avait à peu près le trois-quarts des patients qui avaient reçu la cible, justement, de l'apport quotidien en liquide nécessaire pour, justement justement essayer de trouver une différence. Donc, si on regarde la moyenne d'apport en grammes par kilo par jour d'apport protéique entre les deux groupes, dans le groupe d'intervention, on avait une moyenne dans les premiers 7 jours de 3,4 grammes par kilo par jour avec une déviation standard de 0,6 grammes kilo jour. Et c'était comparé dans le groupe placebo à 2,6 grammes par kilo par jour avec une déviation standard de 0.6 grammes kilo jour et c'était comparé dans le groupe placebo à 2.6 grammes kilo jour avec une déviation standard qui est exactement la même chose à 0.6 donc vraiment 1 gramme par kilo par jour à peu près de plus en moyenne pour ces enfants là dans le groupe d'intervention donc la survie était similaire entre les deux groupes, à peu près 39 versus 42%. La survie sans atteinte neurodéveloppementale était également la même chose, donc 48 versus 50%. Par contre, ce qui est vraiment, je dirais, la trouvaille très intéressante de cette étude, c'est que dans ceux qui ont survécu, ils ont regardé leur niveau d'atteinte modérée à sévère à l'âge de 2 ans, et ils ont retrouvé qu'il y avait le double d'atteinte modérée à sévère sur l'échelle de Bailey dans le groupe interventionnel. Donc finalement, l'effet de l'intervention a eu l'effet inverse de ce qui était attendu. Il y a eu une augmentation des atteintes neurocognitives, neurodéveloppementales. C'est vraiment ce qu'on voyait dans la sphère cognitive où il y a eu également une augmentation de l'atteinte cognitive modérée à sévère dans le groupe interventionnel, soit 7% versus 2% dans le groupe placebo. Il mentionne aussi que les scores de langage étaient également un peu plus bas sur l'échelle de Béli qu'ils ont utilisé pour pouvoir évaluer leur analyse. C'est quand même intéressant de voir cette grande différence. C'est sûr qu'il mentionne encore une fois que davantage d'enfants dans le groupe d'intervention ont nécessité un traitement pour le canal artériel. Donc là, ils se demandent est-ce que finalement il y a un lien entre tout cela ? Est-ce que la fusion protéique pourrait avoir eu un effet de modulation sur le canal artériel ? Mais également sur les morbidités de type syndrome de réalimentation, donc avec des balancements électrolytiques. Donc évidemment, ils se demandent est-ce que ce signal inquiétant concernant une augmentation des atteintes modérées à sévère pourrait être lié à, justement, ces autres effets modulateurs qui sont vus dans la morbidité. Mais ils n'ont pas retrouvé d'autres morbidités différentes entre cette population de patients.
Donc, vraiment, un effet quand même d'un signal inquiétant au point de vue des atteintes modérées et sévères. Donc, leur conclusion, c'est que finalement, de donner plus de protéines, ça n'améliore pas la survie sans atteinte neurodéveloppementale à deux ans, mais qu'il y a même potentiellement un effet inquiétant d'augmentation des atteintes au long terme. L'histoire du canal artériel, honnêtement, il faut bien se rappeler à mon avis que dans cette étude-là, ce n'était pas vraiment une intention première, ce n'était pas un début de l'étude. Il y a pas mal de bébés qui sont décédés dans les deux groupes d'ailleurs, avant qu'ils aient pu avoir une écho. Moi, je ne sais pas. Et puis les chiffres, ils ne sont pas non plus... C'est genre 54% et 42%. Alors, c'est vrai, tu as raison. Je ne contredit pas ce que tu as dit parce que, de manière statistique, c'est significatif et il le mentionne. Je n'en sais rien. Mais c'est assez surprenant. En tout et pour tout, même les résultats neurodéveloppementaux, c'est quand même assez incroyable que... C'est assez intéressant. On pense toujours, surtout en néonate, que le plus de nutrition, c'est toujours mieux. Et ça montre vraiment qu'il y a vraiment un équilibre à respecter. Exactement. Je pense que, comme tout dans la vie, on doit trouver une balance, une modération. Les fêtes arrivent et nous aussi, manger trop de protéines, il va falloir faire attention. Je ne pense pas que les protéines c'est le problème pendant les fêtes. Je ne pense pas que les protéines c'est le problème. Alors peut-être que pour nos petits prémats aussi, il faut faire attention, pas trop de gâteaux. Exactement. Ok, alors on passe au prochain. Alors moi, le prochain article qui m'intéressait en fait, c'est l'article qui est sorti dans le journal JAMA Network Open sur l'érythropoïdine. Donc, l'article, je l'ai traduit, le titre de l'article, je l'ai traduit comme « Sécurité et résultats à court terme de l'érythropoïdine à haute dose chez les prématurés présentant une hémorragie intraventriculaire. L'essai clinique randomisé qu'ils ont appelé le HEPO repair. » HEPO repair, donc réparation de l'hépon. Donc, c'est une étude qui était quand même assez attendue, parce qu'il y a toujours eu cette idée de dire que l'érythropoïdine, il y a deux utilités pour faire un petit rappel. Il y a les fonctions hématologiques où on utilise des petites doses histoire de maintenir l'hémoglobine à un certain niveau, réduire le nombre de transfusions. Mais il y a quand même pas mal d'études et pas mal de résultats qui ont montré que peut-être que l'érythropoïdine, même à haute dose, peut aider au niveau cérébral, au niveau cognitif, etc. Ça a été étudié chez les enfants nés à terme. Et il y a cette possibilité aussi de savoir est-ce que chez les enfants qui sont nés prématurés il y a peut-être aussi des bénéfices. Donc il y a des études observationnelles sur des bébés atteints d'hémorragie intraventriculaire qui ont été traités avec de l'EPO qui ont montré de meilleurs résultats en matière de développement neurologique par rapport à des groupes témoins qui ne recevaient pas de l'érythropoïdine. J'ai bien aimé que dans l'introduction, en fait, ils expliquent un petit peu que s'il y aurait en fait un effet, c'est probablement un effet de facilitation, de réparation qui entraîne un soutien de croissance neuronale, un soutien de la différenciation après une lésion cérébrale plutôt que de la protection contre les dommages eux-mêmes. Parce qu'on dit souvent en anglais « hypo » for « neuroprotection », on parle toujours de « neuroprotection », mais en fait, ce n'est peut-être pas vraiment de la neuroprotection, c'est peut-être plus un effet réparateur. Donc ça, je trouve que c'est assez intéressant. Et dans le cas de cette étude-là en particulier, la question qui était posée, c'était d'étudier l'inocuité et l'efficacité de l'EPO à haute dose après un diagnostic d'hémorragie intraventriculaire modérée ou sévère chez des enfants prématurés. On va parler un peu de tout ça dans une seconde. Donc, inclus dans l'étude étaient les enfants qui sont nés à 32 semaines de grossesse ou moins, donc 32 et moins, ou alors un poids de 1500 grammes ou moins avec un diagnostic d'hémorragie intraventriculaire sur une échelle, donc à stade 2 ou plus. Donc évidemment, on se souvient, il y a stade 1, 2, 3 ou 4. Et tout ce qui est considéré... Et en fait, en général, la plupart des études vont dire qu'un diagnostic sévère, c'est 3 ou 4, mais dans ce cas-là, ils ont fait 2, 3 ou 4. Et il fallait évidemment que tout ça ait été détecté sous les 8 premiers jours de vie. Ils ont exclu tout enfant avec des anomalies mettant en danger leur vie, anomalies chromosomiques ou infections intra-utérines virales ou protozoaires qui étaient connues. Ils ont randomisé tout ça un à un, avec un ratio d'un à un, et des enfants ont recevu soit de l'érythropoïdine, soit un placebo. Alors, l'intervention elle-même, comme on a dit, je pense que c'est vraiment hyper important de bien clarifier ça. C'est de l'érythropoïdine à haute dose. Donc, on parle de 2000 unités par kilo par dose, données toutes les 24 heures pendant 3 jours, avec une dose additionnelle au 10e jour et ensuite une dernière dose donnée le 17e jour. Et la raison pour laquelle je dis ça, c'est parce que je suis sûr que, comme dans mon service, il y a pas mal de gens qui utilisent l'érythropoïdine à des fins hématologiques et en général, on parle de doses à 250-500 unités par kilo, trois fois par semaine. C'est vraiment une petite dose. On parle ici d'une méga-dose, 2000 unités, c'est assez bon. Les résultats, l'intention primaire, les résultats primaires qui étaient visés, c'était le quotient intellectuel, donc un QI à l'âge de 5 ans. Et ils ont utilisé ce test qui était, laisse-moi te dire, le Kaufman Assessment Battery for Children, donc le test de Kaufman. Pour être très honnête, je ne suis pas super familier avec ce test-là, mais bon, voilà. Donc, si c'est quelque chose qui vous intéresse, au moins vous savez. En termes de résultats secondaires, et c'est ça qui va être important parce que cette étude, en fait, c'est des résultats préliminaires et on ne va pas vraiment avoir les résultats d'intention primaire, c'est-à-dire le QI à 5 ans, mais on va avoir les premiers résultats qui sont le score d'anomalies cérébrales globales, les scores de lésions de la substance blanche et de la matière blanche et de la matière grise, évalués par IRM à un âge équivalent du terme, donc 36 semaines à 40 semaines. Et évidemment, ils ont collecté quand même pas mal de variables cliniques qui sont dans l'article.
Donc, ils ont randomisé 121 enfants qui viennent de 8 centres différents et qui incluent des pays comme la Suisse et l'Autriche. 15 de ces 121 nourrissons sont décédés avant d'arriver à l'âge terme équivalent, donc ils n'ont pas pu vraiment recevoir l'IRM, etc. Et d'autres nourrissons non plus ont, je sais, déviation de protocole, des choses comme ça. Donc seulement 100 nourrissons des 121 ont eu un IRM à 36 à 40 semaines. Alors, ils ont constaté, laisse-moi voir une seconde, où est-ce qu'ils sont mes résultats ici ? Donc ils ont constaté un taux de mortalité bien plus élevé dans le groupe d'enfants qui recevaient de l'EPO, 16,7% contre 8,2% chez les enfants qui étaient dans le groupe témoin. Et malgré sa différence, à mon avis, à cause du nombre d'enfants dans l'étude, ça n'a pas vraiment atteint un niveau statistique significatif. Mais c'est quand même 16,6%, c'est le double. Et donc, je pense que aujourd'hui, j'ai l'impression qu'on est dans la phase où on ne fait que des articles où les résultats sont surprenants. Il n'y avait aucune différence statistiquement significative observée entre les deux groupes en ce qui concerne le taux d'infection, le taux de rétinopathie, le taux de bronchodysplasie pulmonaire, le taux d'antérocolite ultranécrosante, le taux de perforation intestinale, le taux de canal artériel nécessitant un traitement médical ou la durée d'hospitalisation elle-même. De même, il n'y avait pas de différence significative entre les groupes en ce qui concerne des complications de l'hémorragie intraventriculaire. Donc, quand on parle de ça, on parle d'une hydrocéphalie post-hémorragique, de besoin de ponctions lombaires pour alléger la charge de l'attacation ventriculaire. Ou alors les locomalacies périventriculaires kystiques. Bref, ce n'était pas surprenant. En tout cas, un truc qui était assez rigolo, c'est qu'évidemment, les enfants qui étaient dans le groupe de l'érythropoïdine, ils ont noté un taux d'hémoglobine un peu plus élevé. Donc ça, évidemment, d'accord. Et après, en termes de différence au niveau des IRM entre les groupes, même, il y avait une tendance vers un score global un peu plus élevé dans le groupe qui recevait de l'érythropoïdine. Donc, c'était... Enfin, bref. Il y avait peut-être une tendance vers un meilleur résultat au niveau des enfants qui avaient de l'érythropoïdine, mais bon, ce n'était pas non plus quelque chose de significatif. Donc, en conclusion, en fait, ce qui est conclu par les auteurs, c'est que l'essai clinique EPO-REPARE, donc des rétropoïdines intraveineuses à haute dose chez les enfants qui ont eu un mémorage livrentriculaire modéré ou sévère, confirme l'absence d'effet du traitement sur l'imagerie cérébrale et sur les paramètres cliniques jusqu'à l'équivalent à terme. Maintenant, ils disent évidemment que l'étude continue. On attend de voir les résultats au niveau du quotient intellectuel à 5 ans, mais ils disent qu'il faudra voir si ces résultats-là démontrent quoi que ce soit par rapport à 5 ans plus tard. J'ai l'impression qu'ils sont un peu sceptiques à ce sujet-là. Alors après, ce qui est vachement intéressant encore une fois, c'est que dans cette étude, la discussion n'est pas mal du tout, parce qu'il y a quand même pas mal de choses qui ont été publiées sur les peaux, sur les effets neurologiques et ils y vont cash en fait. Ils rapportent un petit peu tout ce qui a été publié. Ils parlent évidemment de l'étude américaine Peanut qui a été publiée récemment où les taux de mortalité étaient de 13% dans le groupe de l'EPO et 10.9% dans celui du groupe témoin. Et après, ils parlent aussi et après, ils font quelque chose où en fait, ils combinent un petit peu les valeurs pour voir à peu près si tous les patients pris comme un seul groupe, est-ce que vraiment, il n'y aurait pas de différence. En fait, ils ont fait une analyse des données agrégées du peanut et du hypo repair et ils montrent qu'il n'y a vraiment aucune différence significative en termes de mortalité. Donc on avait, pour récapituler, le peanut trial, il avait 13% de mortalité dans le groupe hypo et 10.9% dans le groupe témoin. L'étude qu'on vient de présenter, le hypo repair, il y avait 16.7% dans le groupe Hippo et 8,2% dans le groupe témoin. Et quand vous mettez tout ça ensemble, en fait, il y a toujours quand même un peu plus de mortalité dans le groupe de l'érythropoïdine, 13,6%, mais quand même 10,6% dans le groupe placebo. Donc c'est toujours un peu supérieur, mais c'est quand même vachement plus atténué. Après, la mortalité plus élevée, les différences de mortalité, en fait, dans ces deux essais cliniques, en fait, ils parlent du fait que, ils parlent de ces deux autres études qui ont été faites en Suisse et qui ont été faites en Chine, qui ont montré, eux, que l'administration des rétropoïtines, c'était quand même assez bénéfique au niveau de la mortalité et donc ils disent comment est-ce qu'on peut réconcilier un peu toutes ces données-là. Et ils parlent du fait que dans l'essai à clinique américain, le PINA trial et celui-ci, le HIPPO repair, il y a vraiment une inclusion d'enfants qui était bien plus immature. Donc, le nombre de semaines de grossesse, c'était 25,9 semaines dans le PINA trial, 26,6 semaines dans l'étude qu'on vient de présenter aujourd'hui, alors que dans l'étude chinoise et dans l'étude suisse, c'était 30,4 semaines pour les Chinois et 29,1 semaines dans les essais suisses. Donc, ils sont assez honnêtes dans la discussion, en train d'expliquer un petit peu pourquoi les résultats sont différents. Et ce n'est pas faux qu'inclure des enfants plus immatures, ça entraîne évidemment un taux de mortalité qui sera un peu plus élevé. Donc, je trouvais que ça, c'était assez bien. Et encore une fois, moi, je pense que l'idée de l'érythropoïdine à haute dose pour les enfants prématurés, je pense que c'est en train de mourir tout doucement. Et je ne vois pas l'érythropoïdine faire un retour à ce niveau-là. Je pense que ça va continuer pour tout ce qui est transfusion et choses comme ça, mais d'un point de vue neurologique, ça me paraît assez cuit. Non, mais je pense que c'est des données super intéressantes parce que je pense que la question s'est posée pendant des années. Je pense que la question s'est posée aussi pendant des années pour la population des patients sous hypothermie thérapeutique. Il y a eu l'étude HEAL qui a été publiée dans New England aussi, qui a démontré un peu la même direction, où est-ce qu'il n'y avait aucune différence finalement avec l'utilisation de l'EPO.
Quand tu parles d'hypoxie et d'encéphalopathie, je veux dire, on a quand même, même avec l'hypothermie, c'est moyen les résultats quand même. L'hypothermie, ça améliore un petit peu les résultats, mais pas tant que ça. Donc, s'il y a quoi que ce soit qui peut marcher, je pense qu'il y a vraiment un désespoir clinique autour de ces maladies là et si on peut essayer quoi que ce soit on essaye donc écoute en tout cas c'est bien que ces études elles soient faites on a du travail à faire encore pour réparer les cerveaux en tout cas la solution ne semble pas être dans les acides aminés et ne semble pas être en tropoté on a détruit les acides aminés, on a détruit les buprophènes. Vas-y, alors vas-y. Prochain médicament, vas-y. Bon, bon, bon. Allons-y avec une étude qui peut-être va nous donner des pistes pour justement améliorer le devenir de nos patients. Donc c'est quand même une étude quand même intéressante qui s'appelle Intermittent Hypoxemia Bronchopulmonary Dysplasia with Pulmonary Hypertension in Preterm Infants. Donc je l'ai choisie parce que j'ai quand même un biais en lien avec l'hypertension pulmonaire chez les grands prématurés. Ça m'intéresse beaucoup. En français, c'est hypoxémie intermittente bronchotisplasie pulmonaire et hypertension pulmonaire chez l'enfant prématuré. C'est par le groupe de Samuel Gentle et du groupe de University of Alabama Birmingham qui, justement posé la question dans le Blue Journal à savoir quel est l'impact de l'hypoxie intermittente en lien avec la bronchocytosie pulmonaire et l'hypertension pulmonaire chez cette population de patients. Donc, il commence dans l'introduction à revoir les données récentes en lien justement avec l'hypertension pulmonaire dans la monocotisplasie pulmonaire il mentionne que comme on le sait ça augmente significativement la mortalité chez ces patients là et que d'avoir une méthode précoce pour pouvoir détecter l'hypertension pulmonaire chez ces patients est donc davantage parce que ça nous permettrait de mieux comprendre qui sont ces patients et qui finit par développer de l'hypertension pulmonaire, mais également pour, je dirais, découvrir des mécanismes qu'on pourrait adresser pour prévenir ce phénotype. Donc, ce qui les a intéressés, c'est, on sait que dans certaines études, la fréquence et la durée des hypoxémies intermittentes a été associée avec la prédiction de développer une bronchodysplasie pulmonaire. Et on sait que dans d'autres populations de patients qui ont de l'hypertension pulmonaire, d'avoir des périodes d'hypoxémie nocturne est associée justement avec une hypertension pulmonaire plus importante. Donc par exemple, d'avoir des hypoxémies nocturnes avec des saturations aux alentours de 88%, ça a été retrouvé chez les patients avec de l'hypertension pulmonaire comparé à des patients qui n'ont pas d'hypertension pulmonaire qui ont des saturations en moyenne aux alentours de 94%. Donc la question reste à savoir si, évidemment, l'hypoxémie intermittente chez le grand prématuré pourrait être de manière précoce et prédictive de qui développe l'hypertension pulmonaire dans un contexte de bronchodisplasie. Ils se demandent si ça pourrait devenir un biomarqueur d'intérêt pour pouvoir délecter les patients qui sont à risque de développer cette complication. Donc leur hypothèse était effectivement que d'avoir des événements plus fréquents et de durée plus prolongée était prédictive de l'hypertension pulmonaire dans une population de bronchotisplasie pulmonaire. Ils ont fait une étude rétrospective avec un modèle cas contrôle observationnel sur une population de 2018 à 2020. A vrai dire, c'est un sous-groupe d'une population multicentrique et en gros, ils mentionnaient que dans leur unité, les enfants qui avaient un support respiratoire à 28 jours avaient une échographie et commençaient un dépistage à partir de ce moment-là et faisaient un dépistage tous les mois pour ces patients-là pour pouvoir voir s'il y avait de l'hypertension pulmonaire. Donc ils ont inclus une cohorte d'enfants nés à moins de 29 semaines et il fallait que ces enfants-là aient un support respiratoire aux alentours de 28 jours de vie postnatale. Et il fallait également qu'ils aient des échographies de dépistage ainsi que la disponibilité d'enregistrement de saturation dans la semaine précédant l'échographie diagnostique. Donc, ils ont fait un modèle cas contrôle où les cas étaient ces enfants-là qui avaient eu un diagnostic d'hypertension pulmonaire par la cardiologie sur une échographie à partir de 28 jours de vie et ils ont pris justement des contrôles qu'ils ont matchés par rapport à l'âge gestationnel à la naissance qui étaient des enfants qui développaient une bronchodysplasie pulmonaire et qui avaient également eu des échographies au long cours de leur parcours clinique mais qui n'avaient pas démontré d'hypertension pulmonaire malgré leur bronchodysplasie pulmonaire. Et donc, ils mentionnent que dans leur unité, la limite des saturations d'oxygène pour les alarmes pour le premier mois de vie est de 88 à 95% et qu'à part la suite, c'est aux alentours de 90-95% pour les alarmes. Et donc, ils ont regardé la durée cumulative des hypoxémies ainsi que la médiane de la fréquence des hypoxémies et la médiane de la durée des événements et ils ont utilisé deux seuils pour pouvoir justement faire définir l'hypoxémie chez intermittente. Ils ont utilisé un seuil de 70% et un seuil de 80%. Et ils ont calculé, basé sur ce qu'ils ont assumé par rapport à la littérature, qu'ils allaient avoir besoin d'à peu près 38 patients par groupe pour trouver une différence significative. Et ils mentionnent qu'ils ont utilisé des régressions logistiques ainsi que des analyses de type Receiver Operating Curve que je ne sais pas comment dire en français pour pouvoir justement Ben je pense que tu es mute donc on ne t'entend pas désolé désolé je sais que j'étais mute j'étais muté mais je ne l'ai pas je ne l'ai pas non plus toi. Pour la prochaine fois, j'essaierai de trouver comment dire cette analyse statistique. Donc finalement, ils décrivent qu'ils ont retrouvé 265 patients dans leur unité durant la période d'analyse et qu'ils ont trouvé dans ces patients-là 40 patients avec une hypertension pulmonaire et une bronchotisthésie pulmonaire qu'ils ont matchés à 40 contrôles. Et chez les patients avec hypertension pulmonaire, le développement de l'hypertension pulmonaire était au diagnostic à peu près à l'âge de 37,8 semaines d'âge corrigé. Et donc les échos chez les contrôles qu'ils ont pris étaient aux alentours de 37 semaines d'âge corrigé aussi. Dans la sous-population de patients avec hypertension pulmonaire, il y avait quand même un composé significatif de mortalité, donc 13 enfants qui sont morts, et la durée entre le diagnostic d'hypertension pulmonaire et la mortalité était de 127 jours, donc quand même 3 mois entre le moment du diagnostic et la mortalité. Et donc, si on regarde les résultats, l'âge gestationnel à naissance n'est pas surprenant, il est similaire entre les deux groupes parce que c'était matché selon cette variable.
Par contre, les enfants avec hypertension pulmonaire, et ça, c'est un facteur de risque qui a été de nombreuses fois mentionné dans la littérature, c'était des enfants qui étaient avec des plus petits poids à la naissance et une fréquence augmentée de petits poids pour l'âge gestationnel. Donc des enfants probablement avec un certain degré de retard de croissance. Donc là, ils ont regardé leur analyse de saturométrie et ce qu'ils ont vu et ce qui était d'intérêt, c'est que la fréquence et la durée cumulative d'hypoxémie intermittente étaient similaires entre les deux groupes, mais par contre, la durée de chaque événement était beaucoup plus augmentée chez les enfants qui avaient une hypertension pulmonaire dans la semaine précédant le diagnostic. Donc, c'est comme si ces enfants-là, ils font des hypoxémies intermittentes beaucoup plus prolongées à chaque fois qu'ils ont un événement d'hypoxémie et ça précède le diagnostic par échographie cardiaque et ça, c'est pour le seuil de 80%, mais également pour le seuil de 70%, et ce que j'ai trouvé quand même flagrant, c'est que la médiane de la durée des événements, c'est quand même long, donc une désaturation en bas de 70% durait 105 secondes, donc quasiment 2 minutes, chez les patients qui développaient une hypertension pulmonaire, alors que ça durait à peu près 58 secondes chez les enfants qui ne développaient pas d'hypertension pulmonaire. Et donc, ils ont retrouvé également que les enfants qui ont fini par avoir une mortalité dans leur sous-groupe avaient également des événements de durée plus prolongée. Donc, il y avait potentiellement un élément où est-ce que ça pouvait non seulement prédire qui allait développer de l'hypertension pulmonaire, mais également prédire qui parmi ceux qui développent une hypertension pulmonaire, mais qui allait éventuellement mourir malheureusement. Donc, je vous épargne toutes les analyses statistiques, mais ils ont retrouvé également une tendance de quand même une prédiction assez robuste au point de vue de l'analyse par ROC curve et alors j'ai trouvé tu vois je cherchais donc ils appellent ça on appelle ça en français une courbe ROC mais ça se dit fonction d'efficacité du récepteur bon bah la fonction d'efficacité du récepteur mais ça se assez bonne. Mais ça se dit courbe ROC, donc t'as pas trop à... T'sais, bon, courbe ROC, ça fonctionne aussi. Je vais rester avec courbe ROC parce que je vais jamais me rappeler de la traduction. Fonction d'efficacité du récepteur, ouais. Ça paraît un peu plus compliqué. Courbe ROC, c'est pas pratique quand même. Donc, finalement, les aires sous la courbe de ces courbes ROC étaient quand même relativement bonnes. On parle ici de 0.71 pour la prédiction utilisant le seuil d'hypoxémie à 70% et pour la mortalité chez la sous-population d'hypertension de mon air avec une aire sous la courbe de 0.77. Et on se rappelle, souvent en haute 0.7, ça reste quand même assez robuste. Donc finalement, je ne vous ai pas mis de toute la discussion, mais c'était'était quand même intéressant mais ce qu'il disait est-ce que ça peut être un biomarqueur d'intérêt mais est-ce que aussi ça peut participer justement au développement de la maladie de l'hypertension pulmonaire est-ce que ces enfants là qui font plein d'hypoxémie se ramassent justement à avoir du remodelage vasculaire par vasospasme à chaque fois qu'il y a une hypoxémie prolongée. Donc, est-ce que si finalement on était capable de moduler l'oxygénation de ces patients-là pour pouvoir éviter ces hypoxémies prolongées, ça nous permettrait potentiellement, éventuellement, de modifier le devenir de ces patients, diminuer la mortalité et évidemment diminuer la charge d'hypertension pulmonaire. Mais bon, ça reste des suppositions et ça nécessite d'éventuelles études randomisées avec des essais cliniques, mais ça reste quand même un signal intéressant parce qu'on sait que ces patients-là sont fragiles et qu'on n'a souvent pas beaucoup d'opportunités de traitement et ça reste potentiellement une approche individualisée pour ces patients-là. Je me suis curieux de savoir ce que tu en penses. D'un point de vue pratique, est-ce que ça change à peu près les choses pour toi au jour le jour avec tes patients ? Est-ce que tu vas essayer de détecter plus d'hypertension pulmonaire ? Est-ce que tu vas en traiter plus ? Je suis curieux de savoir ce que tu fais de cette information pratiquement parlant. Je pense que c'est une bonne question parce qu'il y a eu des lignes directrices qui ont été publiées récemment sur l'utilisation des cibles de saturation. D'ailleurs, les auteurs le mentionnent. Le Canadian Oxygen Trial, le Support Trial, ce n'était pas nécessairement par rapport au outcome ou l'issue d'hypertension pulmonaire, mais on sait que dans les lignes directrices qui ont été publiées, c'était mentionné que si on développe l'hypertension pulmonaire, il faudrait viser les saturations aux alentours de 92, 95 pour justement éviter l'évasion au SPAS. Maintenant, je pense que ce que cette étude vient rajouter, c'est que ça vient un peu consolider notre impression qu'il y a potentiellement un sous-effet d'hypoxémie intermittente chez ces patients qui développent éventuellement d'hypertension pulmonaire. Donc, je pense que ce qu'il faut aller explorer, c'est est-ce qu'une fois qu'on a développé l'hypertension pulmonaire pour prévenir la mortalité au moins chez ces patients-là, dans une première étape, est-ce que ça vaudrait la peine d'aller creuser un peu plus ces patients-là, voir comment ils se comportent au niveau de leur oxygénation et viser des cibles de saturation qui ne sont pas nécessairement les mêmes cibles qu'on utiliserait pour les patients qui n'ont pas d'hypertension pulmonaire ? Je sais que par exemple, c'est quand même controversé dans notre service. Il y a beaucoup de pneumologues qui restent quand même très inquiets quand ils voient ces patients avec l'hypertension pulmonaire qui se mettent à désaturer tout le temps. Donc, la question des prochaines études, ça sera de voir est-ce que si on expose ces patients à peut-être des cibles de saturation un peu plus élevées, est-ce qu'on améliore finalement leur devenir ? Et ça, je ne le sais pas parce que bon, c'est toutes des études observationnelles. Mais je pense que localement, ça nous conforte un peu en nous disant peut-être que de viser des saturations au-delà des 92%, ça fait du sens pour ces patients-là pour éviter ces hypoxémies intermittentes constantes. Mais bon, est-ce que finalement, on ne le savait pas jusqu'à ce qu'on a fait le support trial. Donc, si on n'a pas d'études d'essai, on risque de se retrouver avec des... On l'a vu, chaque étude observationnelle qu'on a présentée aujourd'hui qui a fini en essuie de randomiser, contrôler, a fini par nous dire le contraire. Oui, non, ça a été le thème de la journée. Non, non, j'entends ce que tu dis. J'entends ce que tu dis, ce n'est pas faux. Ce n'est pas faux. Écoute, on est presque à la fin de l'épisode, donc moi je vais faire un dernier article. Laisse-moi juste... Attends une seconde. Je vois pourquoi il me sort ça comme ça. D'accord, c'est pas grave. Une seconde, je cherche juste l'article.
Je vais faire un truc sur la durée des antibiotiques. Ah ouais, super. Moi, je vais allumer la lumière parce qu'au Canada, c'est comme la noirceur totale. Je vois Ben, il est en Floride, c'est la clarté et tout. Alors que nous, on est déjà dans le noir et il est juste 4 heures de l'après-midi. C'est complètement déprimant. Alors, donne-moi deux secondes. Vas-y, vas-y, vas-y. Je t'attends, je t'attends. Alors... Bon, de retour avec un peu plus de clarté. Ouais. Donc ça, c'est un article que j'ai lu dans le journal de Périnatologie. Premier auteur, c'est Irfan Ahmad. C'est un papier qui nous vient de chercheurs des États-Unis qui s'appelle « Variabilité de la durée de l'antibiothérapie pour l'entérocolite nécrosante et résultat dans une grande cohorte multicentrique ». Ce qui m'a attiré sur cet article, c'est vraiment le contexte. C'est ce qui est mentionné dans l'introduction. C'est-à-dire qu'on voit vraiment beaucoup de différences en termes de durée de traitement antibiotique pour les nourrissons qui sont atteints d'une antérocolite nécrosante, que ce soit d'un point de vue médical ou chirurgical. Et c'est vrai que je travaille dans pas mal de centres moi-même et à chaque fois, c'est un peu la roulette. On ne sait jamais trop. Chaque chirurgien a sa durée choisie et il n'y a pas vraiment de consensus à ce niveau-là. Cette étude vient du Children's Hospital National Consortium. C'est un consortium d'hôpitaux pour enfants qui inclut des hôpitaux des États-Unis et je crois même du Canada. En utilisant cette base de données qu'ils ont, l'objectif était d'étudier et d'évaluer la variabilité de la durée de traitement antibiotique pour ces ECN, ces antérocolytes nécrosantes, à la fois médicales et chirurgicales. Il y a une deuxième question qui est posée, qui est de savoir si une durée plus ou moins longue d'antibiotérapie est associée à des délais d'alimentation complète, c'est-à-dire la durée de temps qui va suivre à atteindre cette alimentation complète et la durée d'hospitalisation aussi. Donc, ils ont utilisé cette banque de données du Children's Hospital Consortium et en fait, ils ont inclus des nourrissons qui étaient sous antibiotiques et qui étaient admis à l'hôpital dans les deux jours avec un diagnostic d'antérocolite nécrosante. Et en fait, ce qui se passe, c'est que c'est des hôpitaux qui, pour la plupart, reçoivent leurs patients de l'extérieur. Donc, c'est pour ça vraiment qu'il y a ce critère-là d'inclusion. Et donc, c'est pour ça qu'ils ont choisi des enfants qui étaient admis avec un diagnostic de CN. Donc, il fallait aussi que ces enfants-là aient atteint une alimentation complète par voie orale. Comme ça, ils pouvaient étudier leurs résultats premiers de manière exacte. Et ils ont exclu tout enfant qui avait reçu des antibiotiques pour moins de 5 jours en se disant que c'était pas clair exactement la raison pour laquelle les antibiotiques avaient été démarrés. Ou s'ils avaient une perforation intestinale spontanée ou des déficiences immunitaires ou alors des anomalies rénales qui auraient entraîné la nécessité d'avoir une prophylaxie antibiotique pour les infections urinaires. Donc ça aussi, ça aurait confondu un petit peu les valeurs cliniques. Bref. Les résultats primaires qui étaient visés, c'était la variabilité de la durée des antibiotiques et les résultats secondaires étaient donc le temps nécessaire à l'alimentation complète par voie orale et la durée d'hospitalisation. Donc, la banque de données inclut 126 000 patients, donc c'était quand même pas mal. Et de ces patients-là, 4712, donc 3,7%, ont été identifiés avec un diagnostic d'entérocolie de nécrosante. Après que les critères d'exclusion étaient appliqués, ils ont pu analyser 315 enfants qui avaient été diagnostiqués avec une entérocolie de nécrosante médicale, qui ont été traités seulement avec des antibiotiques, et 276 enfants avec une entérocolie nécrosante chirurgicale, donc à peu près un total de presque 600 enfants. La durée médiane des antibiotiques était de 12 jours pour les cas médicaux, et avec une variabilité de 9 à à 17 et de 17 jours, avec une variabilité de 14 à 22 jours, pour les cas chirurgicaux. Donc c'était quand même pas mal parce que moi j'ai toujours pensé que je donnais toujours un petit peu trop d'antibiotiques pour les océanes médicales et en fait 12 jours c'est quand même assez conséquent, même 17 jours pour les chirurgicales c'est quand même pas mal. Ils ont noté évidemment de grandes différences à la fois intra- et intercentriques parmi les 22 centres qui ont participé à cette banque de données. Alors, ce qui concerne la durée de l'antibiothérapie pour les cas d'infection à la fois médicale et chirurgicale. Donc, ce qui était assez intéressant, c'est que moi, je m'attendais un petit peu à une variabilité intercentrique. Parce que tu te dis, OK, chaque hôpital fait à peu près son truc. Mais le fait qu'ils aient vu des variabilités à la fois inter- et intracentriques, ça veut dire que même au milieu, dans un hôpital particulier, il n'y avait même pas de consensus non plus. Je ne sais pas pourquoi, mais honnêtement, ça ne m'étonne pas. Ça ne m'étonne pas, mais ça m'a fait... J'étais tellement content. Enfin, je ne suis pas le seul. On n'est pas les seuls. Exactement. Ce qui était assez intéressant après, c'était le moment auquel l'alimentation a été redémarrée. Et en fait, ça a été constaté à une durée médiane d'à peu près 11 jours après une ECN médicale et 18 jours après une ECN chirurgicale. Donc là, on parle du moment du diagnostic au moment où l'alimentation est juste redémarrée. Donc voilà, la durée en jours pour une alimentation complète par voie orale était de 11 jours pour les ECN médicales et de 24 jours et demi pour les ECN chirurgicales à partir du moment de la reprise de l'alimentation. Je récapitule un peu parce que la manière dont les résultats sont présentés, c'est un peu confus. Ça peut être un peu confus. Ce n'est pas confus dans l'article, mais la manière dont c'est présenté peut être confus. Donc, il y a 11 jours. Si on parle d'une ECM médicale, il aura fallu un temps médian de 11 jours pour redémarrer l'alimentation. Et de ce moment-là, il aura fallu encore 11 jours pour atteindre une alimentation par voie orale, une alimentation complète. Pas nécessairement par voie orale, mais au moins entérale. Ensuite, en termes de ECN chirurgical, il aura fallu 18 jours pour le redémarrage de l'alimentation après une ECN chirurgicale et à partir de ce moment-là, encore 24 jours et demi pour arriver à une alimentation entérale complète.
Et quand on sépare un petit peu chirurgical et médical, c'était 15% des enfants qui avaient une ECN médicale et seulement 10% des ceux qui avaient une ECN chirurgicale. Alors, ça veut dire évidemment qu'on voit plus de strictures, enfin de strictures, de sténose, je ne sais pas quel est le choix du mot préféré dans ce cas-là, mais plus de sténose chez les enfants avec une ECN médicale. Alors, c'est peut-être surprenant, mais d'un autre côté aussi, avec une ECN chirurgicale, il y a quand même une intervention qui est là, qui est que le segment d'intestin qui est nécrosé est enlevé. Donc, le potentiel pour une sténose, il est peut-être un peu moindre. C'est ça qui explique les résultats que les chercheurs rapportent. Deux autres points. En termes des ECN médicales, les enfants qui ont reçu un cours d'antibiothérapie plus long ont pris plus de temps à atteindre une alimentation par voie entérale complète et ont eu une durée d'hospitalisation plus longue. Il n'y avait pas vraiment de différence en termes de survie au niveau des enfants. Et quand ils ont comparé différentes catégories de durée d'antibiotérapie, donc en fait des durées d'antibiotérapie plus ou moins longues, et ça que ce soit avec les enfants qui ont une ECN à la fois médicale ou chirurgicale. Mais les enfants qui avaient une ECN médicale et qui recevaient une antibiotérapie plus longue avaient une incidence de stricture ou de sténose plus importante. Et ça, c'était assez intéressant, parce qu'on parle toujours de ces sténoses comme un processus d'inflammation. On aurait pu penser que la durée d'antibiotiques un peu plus longue réduit l'inflammation et donc peut-être moins de stricture, moins de sténose, mais non. Après aussi, on peut dire, est-ce que c'est le fait qu'ils aient eu plus d'antibiotiques qui disait qu'ils étaient peut-être plus malades et que donc, peut-être qu'ils étaient plus malades, il y avait un CO2 de sévérité qui était plus élevé, bref, on ne sait pas. Mais en tout cas, dans un contexte... C'est ça, c'est la question de confounding by indication, c'est toujours... Est-ce que c'est l'antibiotique ou est-ce que l'antibiotique a été donné parce qu'il était tellement malade ? Il reflète, absolument. Ça reste quand même que, malgré avoir reçu plus d'antibiotiques, ils ont quand même développé leur structure. Absolument. En termes de scènes chirurgicales, les enfants qui ont reçu une durée d'antibiotérapie plus longue ont pris plus de temps à retrouver une alimentation entérale complète et ont eu une durée d'hospitalisation plus longue. La survie de ces enfants-là jusqu'à la sortie de l'hôpital et le taux de stricture et de sténose n'étaient pas vraiment différents quand ils ont comparé trois durées d'antibiotérapie différentes pour les enfants avec des ECN chirurgicales. La durée d'antibiotérapie était... La durée d'antibothérapie est restée un indicateur significatif par rapport à la durée de temps qu'il a fallu pour retrouver une alimentation entérale complète chez les enfants, à la fois qu'il y avait une ECN médicale et une ECN chirurgicale. La durée d'antibiothérapie était aussi reliée à la durée d'hospitalisation, à la fois chez les enfants qui avaient une ECN médicale et une ECN chirurgicale. Bref. Tout ça pour dire qu'en conclusion, les auteurs expliquent qu'il y a une variation significative dans la durée d'antibiothérapie, à la fois pour les enfants qui ont une ECN chirurgicale ou médicale, à la fois entre les centres et intracentrique. Et évidemment, rappelle qu'une durée d'antibiothérapie plus longue est associée avec un rétablissement intestinal et une durée d'hospitalisation qui est plus longue. Alors après, ce qui est assez intéressant, c'est que dans la conclusion des auteurs, ils disent qu'il faudrait qu'il y ait plus d'informations, plus de recherches à ce sujet-là, mais que peut-être qu'un consensus, malgré le fait qu'il n'y ait pas vraiment d'indication pour choisir l'un ou l'autre, ça aiderait à avoir peut-être de meilleurs résultats. C'est-à-dire que même si on ne sait pas vraiment quoi faire, si on pouvait tous se mettre d'accord, peut-être qu'on aurait de meilleurs résultats aussi. Donc, je trouve que c'est assez bon. C'est quand même intéressant de voir que finalement, de donner plus d'antibiotiques, ça n'a peut-être pas l'effet escompté. La difficulté, c'est ça, c'est comme on a dit, je pense qu'on n'a pas toutes les informations, c'est tellement une grosse quarte, mais lesquelles de ces enfants-là avaient une bactérie mi-associée, lesquelles de ces enfants-là avaient également une méningite associée Donc, est-ce que ça a eu une influence sur la durée de l'antibiothérapie et sur, justement, l'enfant qui a aussi une antérocolite plus une bactérie mi-eucolie ? C'est sûr qu'on va le traiter potentiellement un peu plus longtemps. Donc, ça reste que c'est intéressant parce que malgré l'antibiothérapie prolongée, il n'y a quand même pas de signal qui nous montre que ça améliore l'état de ces patients-là. Donc moi, j'aurais tendance à dire que d'avoir un consensus, et on sait qu'avec l'augmentation, je veux dire, on est tous sensibles à l'idée de l'augmentation de la résistance à nos antibiotiques et d'avoir des programmes de antibiotic stewardship. Ça, je ne sais même pas ce que je vais dire en français. Mais je pense qu'il faut avoir... Je me cherche. Pendant que tu parles, je me cherche. Ah oui, non, mais je pense d'avoir justement une conscientisation sur l'utilisation des antibiotiques. C'est quand même important et des données comme ça, ça nous permet justement d'avancer la chose et d'éviter d'avoir des durées prolongées qui ne sont potentiellement pas nécessaires. Est-ce qu'on a le temps pour un dernier ou on le garde pour la prochaine fois ? Vas-y, je te laisse conclure. Non, non, vas-y, vas-y, avec plaisir. Écoute, je vais aller quand même, je vais essayer d'aller droit au but. Je vais, je pense, mon troisième, c'est la tendance, c'est les New England Journal de Mélissène aujourd'hui. J'ai lu l'article sur justement l'utilisation de la buprédorphine versus la méthadone dans les contextes des grossesses et je pense que c'est quand même un article assez important en fin d'année qui potentiellement va nous aider à mieux aiguiller le traitement des mères qu'on voit en prénatale avec nos collègues en obstétrique. Donc, c'est un article qui se nomme « Buprénorphine versus Methadone for Opioid Use Disorder in Pregnancy » c'est par Suarez et Hall, par le groupe de Boston, et c'est dans le New England Journal of Medicine. Et donc, l'introduction commence à mentionner que ce sont des agents qui sont utilisés dans le contexte de l'utilisation des opioïdes en grossesse, et on sait qu'il y a une augmentation de plus en plus.
Donc, c'est quand même beaucoup et donc, ça nous demande d'avoir des options qui sont bien ciblées pour éviter les complications en lien avec nos petits bébés qu'on suit après cela. Donc, on sait que le traitement standard pour les troubles en lien avec l'utilisation des opiaciers consiste à l'utilisation de médicaments qui ont plutôt une demi-vie plus prolongée, comme la buprénorphine ou la méthadone. Et on sait que l'utilisation de ces traitements-là permet d'améliorer l'observance en soins prénataux, de diminuer l'incidence des naissances prématurées, mais également de réduire le retour à l'utilisation d'opioïdes. Et surtout, la surdose qui nous inquiète tant chez ces patients-là et qui peut être associée justement à des décès. Donc, il y a eu une des études randomisées contrôlées qui avait été publiée par le passé, qui est l'étude MOTHER, qui avait été publiée il y a quelques années, qui avait montré dans cette étude randomisée contrôlée que les nourrissons exposés à la buprénorphine et utéro recevaient moins de morphine après la naissance pour le syndrome de sevrage néonatal, mais également étaient hospitalisés moins longtemps. Mais par contre, il y a eu quand même dans cet essai une perte différentielle au suivi. Donc par exemple, il y avait eu un traitement qui avait été interrompu chez 33% du groupe exposé à la buprénorphine, comparé à 18% au niveau de la méthadone. Et donc ça avait un peu causé des problèmes avec les conclusions de cet essai parce qu'on n'était pas trop sûr quoi faire avec justement la perte différentielle entre les deux groupes. Donc on sait que la méthadone et la buprénorphine n'ont pas exactement les mêmes effets pharmacologiques et on pense que théoriquement il y a des avantages à utiliser la buprénorphine par rapport à éventuellement les effets secondaires chez le nouveau-né. Donc, l'objectif de ces auteurs-là, c'était de revoir dans une grosse cohorte nationale qui utilisait les databases Malikade à travers les États-Unis entre 2000 et 2018, si on pouvait justement poser la question, est-ce que la buprénorphine versus la méthadone avait une diminution des issues au point de vue néonatal et périnatal chez la mère et chez le nouveau-né donc ils ont regardé toutes les grossesses qui aboutissaient à une naissance vivante durant cette période-là puis ils ont regardé justement c'était quoi l'exposition qu'ils avaient eue durant la grossesse, soit à la buprénorphine ou la buprénorphine combinée à l'analoxone versus s'ils avaient eu de la méthadone. Puis ils ont utilisé les registres d'administration de médicaments des États-Unis pour entre autres revoir un petit peu ce qui était prescrit durant la grossesse de ces patients-là. Les issues néonatales étaient revues dans les 30 jours après la naissance comme le syndrome d'abstinence néonatale, l'accouchement prématuré, la petite taille et le faible poids à la naissance. Donc les résultats, ils avaient à travers 2 500 000 grossesses qui ont abouti à des naissances vivantes, ce qu'ils avaient dans leur base de données, ils ont identifié 10 704 personnes enceintes qui avaient été exposées à de la buprénorphine en début de grossesse et 4 387 qui avaient été exposées à la méthadone. Et ce qui est important de mentionner, c'est que la majorité des patients exposés à la méthadone et à la buprénorphine aux États-Unis sont couverts par justement le programme Medicaid. Donc, les auteurs pensent que vraiment, on vient chercher la majorité des patients qui, durant cette période de temps, ont été exposés à ces médications-là. Et l'autre chose, c'est qu'ils ont fait une analyse où est-ce qu'ils ont mentionné que ceux qui sont mis sur ce médicament en début de grossesse, d'habitude finissent avec ce médicament en fin de grossesse. Donc, c'est très rare qu'il y a des changements en milieu de grossesse entre la buprénorphine et la méthadone ou la méthadone et la buprénorphine donc la contamination des groupes reste quand même très limitée ce qu'ils ont vu dans le résultat c'est que il y avait des petites différences au point de vue des démographies entre les deux groupes comme par exemple ceux exposés à la buprénorphine avaient tendance à être plus détenus blanches, ils avaient également plus le risque d'avoir eu un diagnostic de dépression, d'anxiété et de troubles documentés liés à l'utilisation de substances qui ne sont pas des opioïdes, donc de type de drogue, et qui évidemment étaient en lien avec leur diagnostic sous-jacent avec plus d'antidépresseurs ou d'autres médicaments psychotrophes. Mais à part cela, les groupes étaient quand même similaires au point de vue des autres atteintes comme des comorbidités maternelles. Donc les résultats, les résultats, à vrai dire, ils vont dans le même sens que l'essai randomisé MOTHER, où est-ce qu'ils montrent que le syndrome d'abstinence néonatale était beaucoup plus fréquent chez les nourrissons exposés à la méthadone comparé à ceux exposés à la buprémorphine. Donc on parle ici de 69% des nourrissons exposés à la méthadone comparé à 52%. Donc c'est quand même une diminution de 17% du risque d'avoir un syndrome d'abstinence néonatale dans les 30 jours suivant l'accouchement. Et ce qu'ils ont vu également, c'est que dans le groupe du pré-norphine, il y avait moins de chances d'accoucher prématuré, ainsi qu'une diminution du risque de naître avec une petite taille pour l'âge gestationnel. Ils ont fait plusieurs analyses de sensibilité, ils ont essayé également de faire des analyses ajustées, puis ils retrouvent tout le temps, malgré les ajustements, c'est sûr qu'il y a une atténuation des résultats avec l'ajustement, mais ils trouvent quand même que les résultats vont toujours dans la même direction, ce qui favorise l'utilisation de buprénorphine dans le contexte de la grossesse pour ces patients-là. Par contre, quand on regarde les risques issus par rapport aux risques indésirables pour la mère, il n'y a vraiment aucune différence qu'ils ont pu retrouver entre le buprénorphine ou la méthadone. Donc, ils ont regardé le taux de césarienne ou de complications maternelles graves et ils ont trouvé que c'était similaire entre les deux groupes. Donc,, ce qu'ils mentionnent, c'est que leurs résultats observationnels sur cette très très grosse cohorte des Etats-Unis finissent par appuyer les conclusions de l'essai MOTHER qui favorise l'utilisation de buprimodorphine in utero. Mais bon, les limitations, ça reste que c'est une étude qui utilise des registres, ça ne nous permet pas de voir c'est quoi la compliance des patients, les données démographiques et géographiques ne sont peut-être pas aussi fiables qu'on le voudrait, ça reste qu'on n'utilise seulement que les patients qui étaient couverts par Medicaid, c'est rétrospectif, c'est basé sur des codes. Puis, il y a l'aspect aussi qu'on peut avoir des fois des anomalies qu'on ne retire pas dans nos registres par rapport à certaines complications, durée d'hospitalisation, d'autres médicaments ou traitements qui peuvent être administrés aux patients. Donc, par exemple, d'autres médicaments qui auraient pu être donnés aux nouveau-nés qui n'ont pas été prévus par les chercheurs initiaux.
Maintenant, c'est sûr que ça n'adresse pas la question d'une mère qui est bien contrôlée sur la méthadone. Qu'est-ce qu'on fait quand elle tombe enceinte ? Est-ce que finalement, on la switch à la buprénorphine en prenant le risque qu'elle fait une récidive parce qu'il y a un temps d'ajustement entre les deux médications ? C'est ça souvent la difficulté clinique, c'est quand est-ce qu'on les switch à la buprénorphine si jamais on veut changer sur cet agent-là quand on a une mère qui est très bien contrôlée sur sa méthadone. Donc ça reste un peu la limitation de la mise en pratique pragmatique, mais ça reste que potentiellement c'est quand même une étude intéressante pour quand on a quelqu'un en âge de reproduction et qui a besoin de justement ce genre de traitement, peut-être considérer la buprénorphine comme étant l'agent de choix. Je suis d'accord avec toi. Je trouve que c'était une étude qui était très intéressante. Je pense que le choix des auteurs de vraiment se focaliser sur la population qui était couverte par l'assurance Medicaid, qui est une forme de sécurité sociale américaine, en fait, il était adéquat parce que, quand on compare les taux, donc tu as mentionné ce taux d'accouchement de 8 accouchements sur 1000 affectés par des troubles d'utilisation de médicaments en opioïdes. Et ça, ça double, ça va jusqu'à 14,6 pour 1000 accouchements quand on parle de cette catégorie de patients qui est couverte par MediCade, cette forme de sécurité sociale. C'est quand même énorme. C'est quand même énorme. Et après, je trouve qu'il y a aussi pas mal d'avantages avec la brupréorphine. Ils en parlent dans l'introduction. En fait, en termes de rappel, la méthadone, il faut quand même se présenter en général dans une clinique pour recevoir sa dose. Ce n'est pas quelque chose qui est prescrit, qu'on prend dans une petite bouteille et qu'on prend à la maison. C'est quand même difficile. Alors que la brprénorphine, c'est quelque chose qui peut être prescrit, qui peut être pris par les patients à domicile. Donc, c'est vraiment bien. Et encore une fois, alors après, je ne sais pas, on est néonatologue, on n'est pas obstétricien, mais si ça réduit le taux de complications néonatales et que le syndrome de sevrage néonatal est réduit, je me demande si on ne va pas commencer à avoir beaucoup plus de mères sous buprénorphine au lieu de méthadone. Alors après, c'est sûr, si elles ont été sous méthadone pendant très longtemps, c'est entièrement raison. Est-ce que ça va valoir le coup de les transitionner à quelque chose de différent ? C'est ça la difficulté. Ça, c'est la question. Je pense que c'est plus ce qui est d'intérêt. Comme néonatalégiste, on a le rôle surtout, je pense, quand on est impliqué en prénatal pour évaluer ces patients-là et ces familles-là. Je pense qu'on a un rôle à jouer de discussion avec nos collègues en médecine maternelle hospitalière. Mais je pense que où est-ce que cet article vient potentiellement changer la pratique, c'est que quand on va avoir ces mères en situation d'âge de procréer et qu'on doit démarrer un traitement, là peut-être que nos collègues obstétriciens ou de médecins de famille devraient être sensibles à ces données-là par rapport au fait que ça se peut que ces personnes-là deviennent enceintes éventuellement et finissent par avoir besoin de ce médicament et que l'effet sur le nouveau-né éventuel, il faut quand même le mettre dans l'équation du choix des médicaments qu'on utilise dans ces populations-là. Et je ne sais pas comment c'est aux États-Unis, mais on le voit beaucoup dans l'Ouest canadien et maintenant de plus en plus même à l'Est, localement, où est-ce qu'on a une crise complète des opiacés, une crise du fentanyl, où est-ce qu'on essaie de trouver des alternatives pour pouvoir traiter ces patients. Et donc, je pense que ça devient une alternative intéressante pour pouvoir justement éviter les effets secondaires lorsqu'ils sont enceintes. Oui, absolument. Je pense que ça va le faire pour nous aujourd'hui. On a couvert pas mal de sujets. C'était, encore une fois, on a passé un très bon moment, Gabriel. Merci beaucoup. Merci à toi. On va essayer de publier cet épisode assez rapidement et de faire des petits clips histoire de sélectionner chaque article pour que ce soit facile à écouter. Et oui, on a une nouvelle membre de notre équipe qui va nous rejoindre sûrement au prochain épisode. Elle est interne aussi en néonatologie, Dr Flora Yazigi. Et donc, on espère qu'elle sera avec nous la prochaine fois. Je crois qu'elle travaille aussi aujourd'hui. Tout le monde travaille en ce moment bref mais on est très on est content d'avoir de voir l'équipe l'équipe grandir et ouais et on se voit la prochaine fois Gabriel merci encore Stéphane bah oui on souhaite un bon temps des fêtes à tous alors je te souhaite un agréable temps des fêtes au soleil moi ça sera enseveli sous la neige et je le souhaite aussi à tous à tous ceux qui écoutent d'avoir un bon temps des fêtes avec la famille les amis et bien entourés tu es devenu tellement professionnel parce qu'on va se parler d'ici les fêtes mais tu vois tu fais en live tu fais les vœux de fête et tout bonne année Gabriel tu as vu les non nous c'est comme ça mais bon on va finir par finir l'enregistrement. On va se reparler dans... On a une messagerie interne. Moi, j'ai découvert quelque chose de fantastique quand même avec l'incubateur, c'est qu'il y a quelque chose qui s'appelle... Là, je ne vais pas faire de la publicité pour une compagnie, mais Slack, c'est quand même pas mal, pour pouvoir faire de la messagerie et tout. Alors, c'est quand même super. Alors, je ne sais pas si je t'en ai parlé, mais j'en parle sur l'antenne comme ça s'est fait. On est en train de créer une version de Slack, enfin une version, on n'est pas fait une version, mais un système de messagerie comme Slack qui est hyper-comprimed, donc qui est sécurisé pour que les patients puissent parler. Et on va créer en fait une messagerie, une application pour l'iPhone et pour les Android, de messagerie pour les néonatologues, pour qu'on puisse avoir ce genre de discussion, parce que c'est exceptionnel d'avoir une opportunité de juste parler comme ça. Donc on a quand même un réseau de néonatologues qui est assez grand de manière internationale, donc on aimerait pouvoir collaborer, parler avec tous ces gens-là. Et on a trouvé quand même que les réseaux sociaux, c'est difficile, c'est public, tu ne peux pas vraiment dire tout ce que tu veux. Donc, on s'est toujours dit avec Daphna, ce serait bien de pouvoir envoyer, tu vois, par exemple, une écho et dire vous en pensez quoi ? Ou envoyer une radio et dire voilà, le patient, il a ceci, cela, vous en pensez quoi ? Et à chaque fois, vraiment, c'est le problème de partager des données un peu sensibles et on ne dit pas qu'on va partager des données de patients, mais même en cachant le nom, même en cachant tout, c'est toujours difficile parce que tu te dis est-ce que les gens peuvent retrouver le truc ?
Donc, je te tiens au courant et on vous tient au courant. Ça va nous permettre de partager nos cas un peu plus difficiles pour lesquels on veut solliciter en fin de compte. Il y a une richesse, il y a une richesse dans la communauté de gens qui ont vu des cas peut-être similaires et tout ça qui peuvent partager leur expérience. Il y a eu pas mal de choses qui ont été faites sur Twitter où les gens posent des questions, où tu fais un petit sondage, mais c'est dur de rentrer dans les détails. Et il y a cette étude psychologique, en fait, où je ne sais pas si tu as déjà entendu parler de ça, donc cette étude où en fait, ils prennent une sorte de jarre et ils mettent des billes dedans et ils disent aux gens est-ce que vous pouvez deviner le nombre de billes qu'on a mis dans ce pot ? Et le pot est transparent, donc tu peux voir le nombre de billes qu'il y a à l'intérieur, mais bon, évidemment, c'est plusieurs centaines, donc c'est très dur d'avoir de deviner de manière précise le nombre de billes dans la truc. Et ce qui est intéressant, c'est que de manière individuelle, le nombre de billes, c'est toujours faux. Tu te trompes avec des taux d'erreur assez élevés, mais quand ils font la moyenne de toutes les tentatives de tous les gens, on arrive à un niveau de précision qui est à 2% près du chiffre exact. C'est incroyable. Et donc, si on pouvait travailler comme ça en médecine, où on disait, voilà, je ne m'en sors pas, moi cette semaine, j'ai eu un patient qui était assez compliqué, mais de pouvoir avoir accès à toute cette communauté, si on a 200, 300 personnes qui contribuent à la discussion clinique, je suis sûr qu'on aurait de meilleurs résultats, donc on va essayer de faire ça. Donc, on a intégré dans l'application un truc où on peut faire des sondages. Des sondages. Ouais, donc ça va être sympa. C'est super. Voilà. Bon ben super. Merci Gabriel. Merci à toi. On se tient au courant. C'était encore sympathique et épisode numéro 3 qui arrive bientôt. Sous-titrage ST' 501 site internet www.lincubateur.org. Ce podcast ne doit pas être interprété comme un conseil médical. Si vous avez des préoccupations d'ordre médical, veuillez consulter votre médecin ou professionnel de santé. Merci.
Bonjour à tous et bienvenue sur Superdocteur. Aujourd'hui, nous plongeons Un contenu court et pratique chaque est intéressant pour les médecins généralistes d'intégrer certaines de ces pratiques dans leur approche médicale. Bonjour Zina ! Bonjour Mathieu, merci pour ton invitation. Ben écoute, c'est moi qui te remercie beaucoup d'avoir pu prendre un petit peu de temps pour parler avec moi de médecine fonctionnelle, je vais rentrer directement dans le vif du sujet. Zina, est-ce que tu peux nous donner une définition de la médecine fonctionnelle et nous expliquer en quoi elle se distingue de la médecine générale ? Yes. Alors, comme on est en France, petite précision, en France, c'est un terme qui n'est pas reconnu parce que ça sonne comme une spécialité médicale, comme si on disait médecine du sport ou médecine nutrition. Donc, ce n'est pas un terme reconnu. En France, on va dire que je pratique l'approche fonctionnelle. Et le terme médecine fonctionnelle est finalement une traduction de l'anglais, functional medicine, parce que c'est aux États-Unis que ça a été défini et fondé il y a une bonne trentaine d'années maintenant. Et c'était l'équipe des chercheurs et des médecins qui ont fondé l'Institut pour la médecine fonctionnelle aux États-Unis, à Washington. Et leur idée n'était pas forcément d'avoir une spécialité à part ou d'avoir une pratique différente, mais c'était d'enrichir la prise en charge notamment des maladies chroniques avec la recherche et les réflexions sur les causes qui peuvent être influençables, et c'est ce qu'ils appellent les causes profondes, mais qui sont finalement les facteurs qui vont être susceptibles d'être dérangés lors d'un processus de maladie chronique. C'est-à-dire que la plupart des maladies chroniques aujourd'hui, on n'a pas vraiment de code. On dit que ce sont des maladies multifactorielles. On sait qu'il y a beaucoup de facteurs qui peuvent y jouer. Pour le moment, on n'a aucune possibilité de dire à quel point chaque facteur joue. Mais on sait qu'il y a des facteurs qui vont jouer. Et on sait que ces facteurs jouent finalement au niveau cellulaire, au niveau hormonal, au niveau immunitaire. Donc on peut vraiment aller jusqu'en détail, microscopique, pour comprendre comment chaque facteur influence notre corps. Et ce qu'on a compris, c'est que chaque facteur va influencer un processus naturel qui risque d'être perturbé. par la perturbation d'un ou la plupart du temps de plusieurs processus naturels, on arrive à avoir une maladie qui s'installe. Donc l'idée de l'IFM, de cette équipe qui notamment était de Jeff Blend qui est un professeur d'université médicale aux Etats-Unis et plus tard une une figure prominente qui l'a joint, c'était Dr. Mark Eman, qui est assez connu comme le propulseur du terme de médecine fonctionnelle dans le monde. Leur idée était la reconnaissance du fait qu'un facteur, le même facteur, peut donner un problème différent chez les personnes différentes. Et la même maladie chez deux personnes différentes peut être causée par des facteurs différents. Et je pense, pour moi en tout cas quand j'ai entendu ça, pour moi c'était juste du bon sens et pour moi c'était, ça me replongeait dans mes cours de biochimie et de physiologie et je me suis dit, c'était ça ce que j'avais le plus adoré pendant ma formation, revenir à ses bases et appliquer ses bases en plus du côté pharmacologique qu'on a appris à partir de la troisième, quatrième année. C'était pour moi du bon sens de la pratique médicale. Et donc, dans la médecine fonctionnelle, l'idée, c'est ça, on ne change pas la médecine, on ne change pas la façon de pratiquer, on l'enrichit. Donc, est-ce qu'aux États-Unis, c'est une spécialité à part entière ? Alors, aux États-Unis, le parcours de functional medicine est reconnu comme une formation médicale continue. C'est-à-dire que les médecins qu'ils font, ils ont leur... Donc, là-bas, il y a les crédits de l'éducation médicale, les CMI, et ça fait partie de leur possibilité de DMP, ou de formation de FMC. Donc, ce n'est pas vu comme une spécialité, c'est-à-dire qu'effectivement, si on est gynécologue, on reste gynécologue, si on est endocrinologue, on reste endocrinologue. Mais effectivement, il y a toute une bande de médecins, des centaines, voire des milliers maintenant, je pense plutôt milliers, qui vont être gynécologues fonctionnels, endocrinologues fonctionnels, gastroenterologues fonctionnels, et les médecins qui font partie de l'équipe enseignante à l'IFM, ce sont typiquement généralistes et spécialistes. Enfin, généralistes, ce sont aussi des spécialistes. Donc, en fait, c'est juste une sorte de capacité ajoutée. Très bien, c'est clair. C'est vrai que c'est vachement à la mode et tu n'es pas la seule à me préciser qu'en fait, ça vient compléter une démarche médicale allopathique traditionnelle. C'est quelque chose qu'on vient ajouter en plus de notre pratique pour avoir une diversité de pensées, pour appréhender nos patients sous une autre façon. C'est hyper intéressant. C'est des outils en plus. Tout comme si en 2015, j'ai fait la formation pour être hypnothérapeute, je ne suis pas devenue hypnothérapeute de spécialité. Je suis médecin généraliste qui utilise l'hypnothérapie. Super intéressant. Tu exerces où d'ailleurs ? Je ne t'ai pas posé la question. À Rennes. On va revenir sur tonité un petit peu plus tard, si tu veux bien. Alors, Zina, quels sont les outils diagnostiques de la médecine fonctionnelle et comment ceux-ci diffèrent-ils des approches traditionnelles ? Alors, je pense ici aussi à l'idée que d'abord, il y a le bilan et la prise en charge conventionnelle qui va toujours primer. C'est-à-dire que c'est rare que je reçois un patient chez qui on n'a pas diagnostiqué un problème. La plupart du temps, les personnes qui vont aller voir un médecin avec cette approche, ce sont des personnes qui ont déjà fait un bon tour de différentes spécialités. Mais quand je reçois un patient chez qui on a une plainte ou plusieurs plaintes sans forcément de diagnostic, la base va être la même. Ça va être le même examen clinique, peut-être un peu plus approfondi, ça va être les mêmes prises de sang, ça va être les mêmes imageries, etc. Donc la base doit être toujours que conventionnellement, on a couvert ce qu'on avait à couvrir. D'accord. On n'a pas diagnostiqué une maladie différente. C'est-à-dire que si quelqu'un, par exemple, une thyroïdite d'Hashimoto, on ne va pas lier ce diagnostic et chercher un diagnostic différent. On reste là-dessus. En revanche, ce qui s'ajoute à ça, c'est que l'interrogatoire tel qu'on nous apprend à l'IFM est beaucoup plus profond.
C'est-à-dire que ce sont les mêmes questions qu'on va poser en tant que médecin généraliste, mais c'est juste que typiquement, dans une consultation de médecine générale, on n'aura pas le temps de poser toutes ces questions parce qu'aujourd'hui, mon organisation est telle que j'ai fait tout un guide qui permet aux patients de préparer son parcours et les patients me disent qu'il leur faut plusieurs jours, voire plusieurs semaines pour ça. Avant, je le faisais lors de la première consultation et il me fallait presque une heure. Donc, à aucun moment, on ne peut se prendre trois quarts d'heure, une heure pour constituer le parcours du patient dans une consultation de médecine générale classique. L'idée derrière est que on est à la recherche vraiment de réunir tous les facteurs qui peuvent jouer un rôle. Est-ce que le patient a vécu à côté des champs de traité ? Est-ce que le patient a vécu dans un logement où il y avait la présence de moisissures ? Est-ce que le patient fait beaucoup de randonnées dans les zones endémiques, par exemple pour la borreliose de Lyme ? Est-ce que le patient a vécu un deuil et est-ce que ce deuil a bâti un par rapport à sa chronologie en fait c'est à peu près dans cette année-là qui déclenche son cancer. Est-ce que c'est le deuil qui a mis le cancer ? Non. Mais est-ce que c'est un facteur qui va être à considérer ? Absolument. Ensuite il y a un interrogatoire très approfondi sur les habitudes quotidiennes, les habitudes d'hygiène de vie de patient au niveau de son alimentation. Donc, pas forcément combien il mange en grammes de ceci, cela, mais qu'est-ce qu'il mange, à quel moment, à quel moment il ne mange pas, à quel moment il n'a pas faim, qu'est-ce qu'il pratique comme activité physique, à quel moment, si c'est une femme, on va faire beaucoup de liens avec son cycle, est-ce que son activité peut être adaptée à son cycle, est-ce qu'elle arrive à l'adapter, on va parler beaucoup de sommeil, comment est le sommeil, comment est la qualité du sommeil, qu'est-ce qu'on fait pour dormir, qu'est-ce qu'on fait quand on se réveille, donc on va faire un interrogatoire qui est censé en fait nous fournir le maximum d'informations sur tous les facteurs qui peuvent impacter son état actuel. Donc ça c'est le grand outil diagnostique sur lequel va se baser la majorité. Et c'est la même chose qu'en médecine, je ne sais pas si tu le vois de telle façon également, mais pour moi, la base, ça va être toujours l'interrogatoire. C'est juste qu'on dit ça 15 minutes de consultation, on a rarement le temps de plonger aussi loin. Exactement. Et ça, les patients, ils sont très demandeurs de tout ça, qu'on aille chercher les infos à la source en prenant le temps de leur demander comment ils dorment, quel est leur état de stress, comment ils mangent, à quel moment, etc. Et donc, tu nous as bien décrit l'intérêt de cet interrogatoire. Et toi, tu as même ce que tu appelles un guide que tu transmets à tes patients en amont de la consultation. Donc, je vais te demander ce qu'il y a dedans un tout petit peu plus tard. Et la médecine fonctionnelle a la réputation d'avoir cet interrogatoire avec ses outils extrêmement fouillés et aussi de parfois multiplier les dosages biologiques, voire même les recherches génétiques particulières. Est-ce que tu peux nous dire si c'est quelque chose que tu utilises dans ta pratique ? Est-ce qu'il faut faire plein de dosages, forcément ? Est-ce qu'il faut faire des années particulières, forcément ? Oui, c'est une super question. Parce que là, l'avis que je vais te donner, ça va être l'avis majoritairement personnel. Bien sûr. Ce qui veut dire que c'est comme ça que je vois les choses, mais je peux t'assurer qu'il y a des médecins, et parmi ces médecins, il y a aussi les médecins qui vontigné, qui voient les choses différemment. Au début, donc en 2019, quand j'ai commencé, on a été éduqués sur les différents dosages biologiques et des examens qui sont un petit peu en dehors du pack conventionnel, et comme toujours, quand on apprend quelque chose de nouveau, on trouve ça super intéressant, super utile, et donc on le prescrit plus facilement. Donc, j'ai prescrit beaucoup plus facilement les choses comme la recherche d'intolérance alimentaire par des IgG, des dosages de neurotransmetteurs, des métabolites organiques urinaires, certains dosages de... Alors, ce n'est pas génétique, c'est plutôt la génomique, donc les SNP, les polymorphismes nucléotiques singuliers. Donc, j'ai fait beaucoup de ça, l'étude de microbiote, on a été formés là-dessus. Et au début, je me voyais vraiment un petit peu comme si j'étais une interne en approche fonctionnelle. Donc, c'est pour ça aussi que mes consultations, enfin, je mettais un tarif comme ce sont des consultations non remboursées, je mettais un tarif qui était très, très bas parce que j'avais l'impression que j'avais besoin d'apprendre. Et finalement, à Poste Horiste, je suis assez contente de l'avoir fait parce qu'aujourd'hui, c'est extrêmement rare que je vais conseiller ces deux âges. D'accord. Tout simplement parce que une grande partie de ces examens, ils sont très intéressants pour la recherche, notamment les examens de microbiote, ils sont très intéressants pour la recherche, ils ne sont pas vraiment intéressants pour la clinique et pour la prise en charge du patient. Une grande partie de ces examens peuvent être couverts tout simplement par l'interrogatoire et l'examen clinique. Une grande partie de ces examens sont aussi peu fiables, c'est-à-dire qu'on a une image fixe de l'instinct T qui peut vraiment changer beaucoup selon l'environnement et selon le mode de vie du patient. Donc, avec le temps, j'ai vu que 1, ça ne m'apporte pas grand-chose, 2, ça peut m'apporter des fausses assurances, donc ça peut apporter des faux négatifs régulièrement, et aussi, notamment dans le cas d'intolérance alimentaire, ça apporte souvent des faux positifs. Donc aujourd'hui, c'est extrêmement rare que je vais les... Je ne me rappelle plus quand est-ce que j'ai proposé la dernière fois la deuxième génétique, ça doit faire plusieurs années, pareil pour le microbiote, pareil pour les intolérances alimentaires et les métabolites organiques urinaires. Donc, ce sont des examens qui sont intéressants, ils sont novateurs, mais ils ne sont pas toujours fiables. Et finalement, quand on a un interrogatoire approfondi, quand on écoute tout simplement ce que le patient nous dit, on entend souvent tout ce qu'il nous faut. Donc, il y a quelques examens qui sont, on va dire, pas très conventionnels que je peux être amenée à proposer, pas à tout le monde, mais là-dedans, il y a, il peut y avoir le dosage des toxines de moisissure, pas à tout le monde, c'est vraiment s'il y a un doute, parce que c'est un examen qui n'est pas non plus validé conventionnellement, mais qui, par rapport à ce que j'ai appris de comment il est fait, semble être assez fiable pour moi. Là-dedans, il peut y avoir une recherche approfondie au niveau de boréliose de Lyme dans les laboratoires spécifiques.
L'iodurie de 24 heures nous montre quand même un tableau un peu plus intéressant. Et encore plus rarement que ça, je peux être amenée à doser certaines hormones qui ne sont pas forcément conditionnelles, qui sont hors nomenclature, mais c'est encore plus rare. Très bien. C'est vrai que moi, je suis en relation avec plusieurs médecins fonctionnels et on a déjà eu l'occasion d'en parler tous les deux au téléphone. Et j'aime beaucoup ton approche personnelle. Chaque médecin pratique une médecine qui lui est aussi un petit peu personnelle et on respecte les grandes recommandations, je crois, à peu près tout le monde, mais au sein de chaque cabinet, on a quand même des aptitudes personnelles, des affections personnelles pour telle ou telle chose et j'aime beaucoup ton appro est raisonnable, en fait, parce que tu as le choix de prescrire tout un tas de choses et en fait, tu te restreins à du bon sens, à de la clinique, à ne pas prescrire des examens qui sont parfois chers. Et en plus, tu as un scepticisme que j'aime beaucoup par rapport à beaucoup de dosages, notamment ceux pour les intolérances alimentaires. Donc, on a du mal à interment sur la cagnotte Tipeee. Toutes les ressources sont dans les notes de cet épisode. A bientôt !
Bonjour et bienvenue à Balado Critique, club de lecture médicale. Bonjour à tous et bienvenue au 62e balado de Balado Critique, club de lecture médicale. Une balado de diffusion mensuelle qui analyse les études d'impact majeur en médecine interne et en médecine familiale. Je suis le Dr Luc Lantier, professeur à la Faculté de médecine et des sciences de la santé de l'Université de Sherbrooke et spécialiste en médecine interne générale. Sous-titrage Société Radio-Canada balado aujourd'hui en votre compagnie. Et aujourd'hui, nous allons discuter de bêta-bloquants post-infarctus du myocarde. Mais avant de commencer, allons-y de notre habituelle revue des nouvelles médicales. Pour commencer, le Wegovi, qui est le sémaglutide à dose de perte de poids dont nous avions parlé au balado 59 avec l'étude Select, est maintenant disponible au Canada depuis le 6 mai. Reste à voir quelles seront les modalités de remboursement au Québec pour ce médicament qui devrait coûter environ 400 $ par mois. Sous-titrage Société Radio-Canada peu de traitements disponibles. Enfin, le vaccin contre le zona Shingrix est maintenant gratuit au Québec pour les personnes de 75 ans et plus, et ce, depuis le 1er mai. Avant de commencer la discussion principale, voici le Quiz Clinique. Alors, la question de ce mois-ci est la suivante. Combien de temps après un infarctus du myocarde traité par intervention coronarienne percutanée, un conducteur de véhicule privé peut-il conduire s'il a une fraction d'éjection du ventricule gauche normale au Canada? A. 48 heures. B. 7 jours. C. 2 semaines. D. 4 semaines. La réponse à la fin du balado. Alors, de retour à la discussion principale, avant de commencer, juste vous mentionner que je n'ai pas de conflit d'intérêt et je remercie le Dr Michel Cochon, professeur en médecine familiale à l'Université Laval, membre du comité scientifique de balado critique, club de lecture médicale et créateur du didacticiel d'auto-apprentissage en ligne de lecture critique infocritique pour sa participation à l'analyse de l'étude. Alors, l'étude discutée ce mois-ci s'intitule Beta Blockers After Myocardial Infraction and Preserved Ejection Fraction, ou l'étude Reduce AMI, qui a été faite par le Dr. Indy King, école laboratoire, et qui a été présentée au congrès de l'American College of Cardiology le 7 avril est publié dans le New England Journal of Medicine en version papier, le 18 avril 2024. Un essai clinique fait pour répondre à la question clinique suivante. Chez les sujets ayant subi un infarctus du myocarde, qui ont eu une coronarographie et qui ont une fraction d'éjection du ventricule gauche préservée, est-ce qu'un traitement par bêta-bloquants chez les sujets avec insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite est bien documentée. Des essais cliniques ont également démontré que la thérapie par bêta-bloquants à long terme, donc d'une durée de 1 à 3 ans après un infarctus du myocarde, réduit la mortalité d'environ 20%, avec des NNT d'environ 20, mais sont aussi associés, les bêta-bloquants, avec des effets indésirables. Cependant, ces résultats proviennent d'essais cliniques comprenant principalement des patients ayant subi de gros infarctus du myocarde avec une dysfonction systolique du ventricule gauche menée principalement dans les années 1980. Et cette époque précède les avancées telles que les troponines cardiaques à haute sensibilité, les interventions coronariennes percutanées, les agents antithrombotiques, les statines à haute dose et les antagonistes du système rénine angiotensine-aldostérone. On sait que le dernier essai clinique randomisé d'envergure avec les bêta-bloquants de plus de 2000 patients, c'était l'essai clinique COMIT qui avait été fait chez 45 000 patients chinois, qui avait été publié en 2005. C'était surtout des infarctus duies de reperfusion moderne, les bêtas bloquants à long terme chez les patients ayant subi un infarctus aigu du myocarde avec une fraction d'éjection du ventricule gauche préservée dans des essais cliniques randomisés contemporains avec une puissance suffisante sont clairement déficientes. Une revue Cochrane de 2021 a d'ailleurs souligné la nécessité de nouveaux essais cliniques dans cette population de patients pour répondre aux pratiques cliniques actuelles. Malgré le manque de bénéfices clairs des bêtas bloquants avec l'approche contemporaine, les lignes directrices actuelles recommandent encore fréquemment l'utilisation de bêtas bloquants après un infarctus du myocarde. Les recommandations de l'ACC AHA de 2013 et 2014 disent de donner des bêtas bloquants à l'absence de contre-indications et que c'est raisonnable de continuer si la fraction d'éjection du ventricule gauche est normale. C'est une recommandation de classe 2A de niveau C. Et en Europe, les recommandations de 2017 et 2023, les bêtas bloquants sont recommandés évidemment s'il y a une fraction d'éjection du ventricre gauche inférieure ou égale à 40 % ou si le patient a fait un infarctus du myocarde avec surélévation du segment ST en l'absence de contre-indication, surtout s'il y a une insuffisance cardiaque ou une dysfonction ventriculaire gauche. Ça, c'est un niveau 1. Et on dit que les bêta-bloquants sont à considérer chez tous les patients avec syndrome coronarien aigu. Ça, c'est une recommandation de classe 2A niveau B. D'où l'importance de l'essai clinique Reduce AMI et sa pertinence dans la pratique actuelle en cardiologie. Pour ce qui est de la méthode de l'étude, le devis d'un essai clinique randomisé en groupe parallèle ouvert de phase 4 pragmatique fait à l'aide d'un registre. Le registre dont on parle, c'est le registre SWEDART. SWEDART, c'est un registre qui a été établi en Suède en 2009 à la suite de la fusion de quatre registres de santé en cardiologie. Ce registre collecte des données sur les soins cardiovasculaires depuis 1990 et fournit des informations précises sur les soins cardiovasculaires en Suède et est une source précieuse pour faire de la recherche. Le but du registre SWEDART est d'améliorer les soins de santé basés sur la médecine factuelle et d'en améliorer l'efficacité. Les patients suédois des hôpitaux participant au registre avec MCAS et infarctus du myocarde ont de l'information clinique inclue dans ce registre et l'essai clinique REDUCE-AMI a travaillé avec ce registre pour se réaliser. La population étudiée, c'est 5020 adultes qui ont subi un infarctus du myocarde de type 1 de 1 à 7 jours avant la randomisation, ayant eu une coronarographie qui montrait au moins une sténose coronarienne significative, qui ont une fraction d'éjection du ventricule gauche de 50% et inclus dans l'étude ont été exclus de l'étude parce qu'ils n'étaient pas participants au registre national.
Et la dose visée, c'était métoprolol 100 mg dié ou bisoprolol 5 mg dié. Et les sujets déjà sous bêta-bloquants qui étaient randomisés dans le groupe sans bêta-bloquants devaient être sevrés de leur bêta-bloquant sur 2 à 4 semaines. Le comparateur, c'est de ne pas donner de bêta bloquant, donc il n'y avait pas de groupe témoin placebo. L'objectif ou le critère de jugement principal, c'est un composite de décès de toute cause ou de nouvelles infarctus du myocarde. Il y avait plusieurs critères de jugement secondaire, comme le décès de toute cause, le décès d'origine cardiovasculaire, l'infarctus du myocarde, l'hospitalisation pour fibrillation auriculaire ou insuffisance cardiaque. Il y a aussi eu des critères de sécurité qui étaient l'hospitalisation pour bradycardie, pour bloc auriculo-ventriculaire de deuxième ou troisième degré, pour hypotension syncope ou implantation d'un pacemaker, l'hospitalisation pour asthme ou maladie pulmonaire obstructive chroniques et l'hospitalisation pour l'accident vasculaire cérébral. Par ailleurs, l'angine de poitrine et la dyspnée après quelques semaines de traitement étaient aussi considérées des critères de jugement secondaire qui ont été évalués dans l'étude. Et ces données provenaient du registre SWEED-ART et des registres nationaux. Pour ce qui est de l'analyse statistique, pour ce qui est du calcul de la taille d'échantillon, les chercheurs ont supposé que le taux du composite de décès, toute cause et de nouvelles infarctus du myocarde serait de 7,2 % an dans le groupe sans bêta bloquant, et une réduction de 16,7% du risque dans le groupe des bêta bloquants correspondant à une diminution absolue du risque de 1,2% par année, était considérée comme une différence minimalement cliniquement significative. Et ce changement a été apporté au protocole en juillet 2021. Et pour détecter un rapport de risque de 0,75 avec une puissance de 80%, un niveau de signification bilatérale de 5%, les chercheurs ont calculé que 379 événements du critère d'évaluation primaire étaient nécessaires et donc avec chiffres qu'ils atteindraient avec l'inscription d'environ 5000 patients. Les analyses ont été faites par intention de traiter et les critères de jugement secondaire n'ont pas été ajustés pour la multiplicité des analyses et sont donc exploratoires. Les analyses de ce groupe étaient pré-spécifiées selon l'âge, le sexe, la présence ou non d'hypertension, de diabète, d'insuffisance rénale, d'antécédents d'infarctus, de maladies pulmonaires obstructives chroniques, de bêta-bloquants à l'admission, systémie versus non-systémie, remascularisation complète ou non ou présence ou antécédents de fibrillation auriculaire ou non. Pour ce qui est du contexte de l'étude, le suivi médian, c'était 3,5 ans. Les patients ont été randomisés de septembre 2017 à mai 2023 et suivis jusqu'à novembre 2023. Le suivi des patients a été complet chez 99,7% des patients. Il y a juste 13 patients qui ont émigré ou retiré leur consentement. L'étude a été faite dans 45 centres de Suède, Nouvelle-Zélande et d'Estonie. Le financement, c'est une étude qui a été subventionnée par le Conseil de recherche de Suède et autres. Pour ce qui est du flot des participants, on ne sait pas combien de patients ont été évalués, on ne sait pas combien ont été exclus, mais on sait, comme on disait, qu'il y en a 5 020 qui ont été randomisés. Pour ce qui est des caractéristiques des patients, donc le portrait type des patients prenaient un bêta-bloquant. La coronarographie a révélé une maladie monotranculaire chez 55% des patients, bitranculaire chez 27% ou étritranculaire ou du tronc commun chez 17%. L'intervention coronarienne percutanée a été réalisée chez 95,5% des patients et un pontage ortho-coronarien chez 3,9% des patients, ce qui fait qu'on a eu une revascularisation chez 99,3% des patients. À la sortie de l'hôpital, 97% des patients prenaient de l'aspirine, 96% un inhibiteur du récepteur P2Y12, 80% un inhibiteur de l'enzyme de conversion ou un agoniste des récepteurs de l'angiotensine et 99% des patients prenaient une statine. Et sur les 5020 patients randomisés, il y en avait 4788 qui provenaient de Suède, 95%, 1% venaient de Stony et 4% de Nouvelle-Zélande. Pour ce qui est des caractéristiques des patients, les groupes étaient comparables. On a noté que les patients étaient enrôlés dans l'étude en moyenne deux jours après l'admission à l'hôpital. Et sur les 2508 patients assignés au groupe bêta-bloquant, il y en a 62 % qui prenaient du métoprolol et 38% du bisoprolol. Pour le métoprolol, la dose initiale était de 50 mg et la dose médiane était de 100 mg. Et pour le bisoprolol, la dose initiale était de 2,5 et la dose cible a été de 5 mg. Et pour ce qui est des patients qui ont participé aux visites de suivi du registre SWEED-HART et dont les données sur le traitement par bêta bloquant ont été enregistrées, donc 91% Merci. Et dans le groupe sans bêta bloquant, il y en a 11% qui en prenaient à la semaine 6 à 10 de suivi et 14% en prenaient après 11 à 13 mois de suivi. Donc, il y a eu un peu de chassé-croisé. Pour ce qui est des résultats de l'étude, pour ce qui est du critère de jugement principal, qui, je vous le rappelle, était le composite de décès de toute cause et de nouvelles infarctus du myocarde, c'est survenu chez 7,9% des patients dans le groupe bêta bloquant et 8,3% dans le groupe sans bêta bloquant, ce qui donne un rapport de risque instantané à 0,96 avec un intervalle de confiance à 95% qui passe de 0,79 à 1,16 pour un P qui est égal à 0,64, donc pas de différence. L'ajustement pour le pays et pour l'âge, la présence ou l'absence de diabète ou la présence ou l'absence d'antécédents d'infarctus du myocilaires dans tous les sous-groupes pré-spécifiés. Peut-être juste une exception dans le sous-groupe des patients qui prenaient un bêta bloquant à l'admission, dans lequel la randomisation dans le groupe des bêta bloquants avait une tendance à être associée à un risque plus élevé d'événements du critère d'évaluation primaire, mais sans que cela soit statiquement significatif. Donc c'est probablement plus un effet de la chance qu'autre chose. Pour ce qui est des effets indésirables, l'incidence des effets indésirables qui nécessitaient une hospitalisation semblait également similaire dans les deux groupes de l'essai.
Donc, il n'y avait aucune différence significative dans les deux groupes de traitement. En conclusion, selon les auteurs, chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde, ayant subi une coronarographie précoce et le plus souvent une intervention de revascularisation et ayant une fraction d'éjection ventrulaire gauche préservée, donc de 50%étude, c'est une question de recherche importante sur une pratique historique, mais qui n'a pas été dupliquée récemment avec les nouvelles approches de traitement. C'est une étude qui est bien construite, bien conduite, rigoureuse, avec des données complètes. Les résultats sont négatifs, si on veut, mais sont importants pour réduire le fardeau pharmacologique des patients post-infarctus du myocarde. Il n'y a pas de biais identifiés. Pour ce qui est des faiblesses ou des limitations, comme il n'y a pas d'études parfaites, c'est un essai clinique randomisé ouvert, sans groupe témoin placebo. La population est homogène. C'était surtout des Suédois. La fraction d'éjection était de 50 % et plus. Le traitement était optimal, ce qui peut un peu limiter la généralisabilité. Les résultats provenant du registre SWEDART n'ont pas été adjudiqués centralement. Le taux d'événement était plus faible qu'attendu, donc on peut se demander s'il y a un manque de puissance, mais bon, il y avait quand même plus de 5000 patients inclus. Il y a eu un changement aussi du protocole durant l'étude. La coronarographie était obligatoire dans le protocole, donc l'effet bêta-bloquant versus sans bêta-bloquant, c'est inconnu si on y va d'une approche non-invasive. Par contre, il y a des essais cliniques en cours avec cette question-là. Les intervalles de confiance sont quand même assez larges, entre 0.79 et 1.16. Donc, ça n'exclut pas un léger effet bénéfique ou délétère. Si on dit que l'intervalle de confiance était à 0.79, c'est presque égal au bénéfice antérieur démontré. On avait parlé que c'était autour de 20 %. Donc, il y, une certaine imprécision avec les résultats. Mais bon, il reste que c'est très peu probable que ça soit à ce niveau d'efficacité-là. Il n'y a pas de données sur l'attaque cardioventriculaire ou la mort subite. Il n'y a pas de données détaillées sur le pourcentage de revascularisation coronarienne vraiment complète. Pour ce qui est des effets indésirables, c'est seulement ceux qui ont entraîné une hospitalisation qui ont été compliés dans le registre. Donc, les effets sondaires ne sont peut-être pas très bien évalués par cette étude. C'est un essai clinique qui est pragmatique. Donc, il y avait quand même 14 % des patients qui ont été sous bêta bloquant dans le groupe sans bêta bloquant à un an, 18 % des patients du groupe bêta bloquant Sous-titrage Société Radio-Canada après un an. La dose médiane des bêta-bloquins est un peu plus faible que les essais cliniques antérieurs, donc peut-être que ça pourrait favoriser ça aussi un effet nul. L'autre chose, enfin, les résultats sont applicables seulement aux patients à très faible risque. On parle de 8,5 % d'événements du composite à 3,5 années de suivi, donc c'est quand même assez faible chez des patients qui ont une revascularisation presque toute complète, une fraction d'éjection à 50% et plus et qui ont un traitement optimal. Donc, si on applique ça, c'est vraiment pour ces patients-là qu'il faudrait appliquer ça. Et quelles sont les implications cliniques de cette étude? Donc, ça confirme quand même le très faible risque de décès ou de récidive d'infarctus du myocarde chez les patients qui ont une revascularisation complète et qui ont un traitement optimaux selon les guides de pratique au congé, autour de 2,5 % par année. Donc, évidemment, cette étude-là, on l'a dit, c'est applicable seulement aux patients avec fraction d'éjection du ventricule gauche de 50 % et plus, avec une revascularisation faite avec un traitement optimal de la condition cardiaque et des facteurs de risque. La bonne nouvelle, c'est qu'il y a beaucoup d'autres études sur le sujet qui sont en cours et qui vont confirmer ou infirmer les données de cette étude. Donc, il y a l'étude Dan Block, Betamy, Reboot qui vont être publiées en 2024-2025 avec des nombres de patients entre 2 700 et 10 000. Donc, des grosses études à venir. Il y a deux essais cliniques sur l'arrêt des bêta-bloquants après 6 à 12 mois de traitement. Les études ABIS et Smart Decision aussi qui vont arriver en 2024-2025. Donc, la question, c'est en attendant, on fait quoi? Est-ce que l'étude Reduce AMI est assez convaincante pour changer notre pratique? Je pense qu'on peut attendre que les guides de pratique soient remis à jour, mais je pense que pour certains patients, cette étude-là va permettre de réduire la polypharmacie post-infectus. Donc, c'est intéressant pour ça. Et peut-être dernier point, c'est sûr que les données fondées sur la médecine factuelle, ça peut changer avec le temps, le contexte et l'évolution des traitements comme on le voit ici. Donc, je pense que les bêtas bloquants vont probablement être moins prescrits, peut-être disparaître chez certains patients bien sélectionnés. Parce qu'il ne faut pas oublier qu'en résumé, en post-infarctus, il y a quand même beaucoup de médicaments. Tous les patients de l'aspirine, tous les patients inhibiteurs du P2Y12, souvent pour un an, parfois jusqu'à trois ans. Si les patients sont sous double antiplaquetteur, ils doivent avoir un inhibiteur de la pompe à proton, surtout s'ils ont une histoire d'ulcus peptic, un âge avancé ou des facteurs de risque. Tous les patients vont avoir une statine. Souvent, les patients vont avoir un ISCA ou un ARA comme alternative si les patients ont une insuffisance cardiaque, une atteinte régionale, de la contractilité, une repascularisation incomplète ou l'hypertension du diabète ou une insuffisance rénale. Les bêtas bloquants, on en a parlé. Les patients ont tous une pompe de nitro. On a parlé de la colchicine. Donc, ce n'est peut-être pas encore très populaire chez les cardiologues, mais on a parlé ici dans deux balados. Il y a probablement un bénéfice chez ces patients-là avec la colchicine. Et aux besoins, parfois ces patients-là ont besoin des étimibles, des nutards, des PCSK9, d'oméga-3 stérifiés. On traite les facteurs de risque, le diabète, etc. Sans oublier la réadaptation cardiaque, les vaccins. Donc, c'est quand même des patients qui ont une lourde polypharmacie. Puis si on pouvait réduire ça sans mettre le patient à risque, ça serait probablement une bonne idée. Donc voilà, pour ce qui est des autres articles récents qui ont retenu notre attention en avril, il y a plusieurs essais cliniques qui ont été présentés au congrès de l'American College of Cardiology qui ont été publiés, dont l'étude de Reduce AMI.
L'étude de Danger Shock a démontré un bénéfice d'une pompe microaxiale chez les patients avec choc cardiogénique. Ça, ça a été publié dans le New England Journal of Medicine du 18 avril. Puis c'est quand même à noter parce que c'est le premier essai clinique qui démontre un bénéfice dans le choc cardiogénique en 25 ans. Donc ça ça va être à suivre si ça va être une technologie disponible. Il y a l'étude de STEP-FPF qui a démontré le bénéfice du cémaglutide chez les patients avec diabète type 2, obésité et insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée sur les symptômes et la classe fonctionnelle et la perte de poids. Ça aussi, ça a été publié dans le New England Journal of Medicine du 18 avril. Et il y a l'étude IMPACT-MI qui n'a pas démontré de bénéfice à l'ampagliflozine chez les patients post-infarctus du myocarde, mais à risque d'insuffisance cardiaque, publiée dans le New England Journal of Medicine le 25 avril. Et enfin, l'étude FULRIVAS qui n'a pas démontré de bénéfice à une revascularisation coronarienne complète basée sur le FFR comparativement à une revascularisation de la lésion cible seulement. Ça a aussi publié dans le New England Journal of Medicine du 25 avril. Enfin, deux autres études. L'étude Lixipar, qui est un essai clinique de phase 2 sur le lixicénatide, qui est un agoniste des récepteurs du GLP-1 dans le traitement du Parkinson précoce, qui a démontré un bénéfice sur la progression motrice de la maladie à 12 mois chez 156 patients. Donc ça, ça a été publié dans le New England Journal of Medicine du 4 avril. C'est évidemment des résultats qui sont à confirmer par de plus grosses études. Et enfin, l'étude OCEAN, qui a démontré un bénéfice de l'octréotide dans le traitement aigu de 62 patients avec saignement gastrointestinal secondaire à une angiodysplasie. Ça, ça a été publié dans Gastroenterology en avril. Enfin, deux guides de pratiques intéressants en avril. Un sur la conduite automobile, donc la mise à jour des lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie et une mise à jour sur les soins optimaux des patients post-arrêt cardiaque, les deux lignes directrices publiées dans le Canadian Journal of Cardiology. Enfin, nous terminons avec le quiz clinique. Au début du balado, on vous a demandé combien de temps après de l'Association médicale canadienne de 2017 qui était les dernières recommandations disponibles, qui elle-même était basée sur les recommandations de la Société canadienne de cardiologie 2003, qui disait cela. Donc, un patient avec un infarctus du myocarde avec élévation du ST ou sans élévation du ST, mais avec un dommage important du ventricule gauche, on disait de ne pas conduire pour un mois. Par contre, les gens avec infarctus de myocarde sans élévation du ST, sans dommage important du VG, c'est-à-dire sans atteinte régionale de la contractilité, ou les gens en angine instable, on disait qu'ils pouvaient recommencer à conduire après 48 heures s'ils avaient eu une intervention coronarienne percutanée ou 7 jours s'ils n'avaient pas eu d'intervention coronarienne percutanée. Les lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie, comme je disais, ont été mises à jour en 2023 et ça change un peu dans le sens que maintenant, les patients avec infarctus myocarde, avec ou sans élévation du saignement ST, s'ils ont une fraction d'éjection du ventricule gauche de 40 % et moins, qu'ils aient eu ou non une intervention coronarienne percutanée. Maintenant, c'est deux semaines sans conduite auto. Et pour les patients qui ont eu une angine instable avec une intervention coronarienne percutanée, eux peuvent conduire après 48 heures. S'ils n'ont pas eu d'intervention coronarienne percutanée, c'est 7 jours. Et s'ils ont eu une intervention coronarienne percutanée, mais sans syndrome coronarien aigu, ils peuvent reconduire à 48 heures. Et les patients qui ont eu un pontage, c'est aussi un mois sans conduite automobile. Donc, ces recommandations-là sont différentes pour les véhicules commerciaux, mais je vous invite à reviser les lignes directrices si ça vous intéresse. Donc, pourquoi ces modifications-là? Bien, on a des données un peu plus précises sur le risque d'événements cardiovasculaires en aiguë, mais bon, c'est les recommandations qui sont faites. C'est quand même un changement de la pratique pour le patient avec infarctus du myocarde sans élévation du ST, effraction d'éjection du ventricule gauche normal, post-intervention coronarienne percutanée. Donc, on passe de 48 heures à deux semaines. Donc, ça change un peu notre conduite. Donc, voici la fin du balado. J'en profite pour vous remercier d'avoir été à l'écoute et on vous dit à la prochaine. Et maintenant, passons au remerciement complet. et la Faculté de médecine de l'Université Laval. Nous aimerions également remercier les coéditeurs de la balado-diffusion, les professeurs Luc Lantier, Michel Cochon et Gabriel Huard, pour leur participation à la sélection et l'analyse des études, les professeurs Marc-Émile Plourde et Pierre Cossette, sans oublier Mathieu Lantier, Hélène Beaudet et Marie-Noëlle Lantier pour la technique et les infographies, Sous-titrage Société Radio-Canada Nous vous rappelons aussi que tout professionnel de la santé est responsable de l'acte qu'il pose et que, par conséquent, il doit utiliser les informations contenues dans cette balado-diffusion à titre indicatif seulement. Merci et à la prochaine.
Cet épisode de l'Incubateur vous est présenté par Kiesi. Fournisseur de solutions innovantes en néonatologie depuis plus de 35 ans, Kiesi s'engage à soutenir la communauté médicale ainsi que les familles d'enfants hospitalisés en unité de soins intensifs néonatales. Pour en savoir plus, visitez le site www.necuconubator. Gabriel, Flora, comment ça va ? Ça va très bien et vous ? Ça va bien, merci. Bonjour à tous. On est de retour avec un nouvel épisode de Jolant Club. On parlait de ça juste avant de passer à l'antenne. On est la veille de la conférence d'Elphie sur l'innovation en néonatologie qui va se tenir en Floride. Gabriel, tu es un de nos intervenants phares. Et tu vas nous parler. Mon Dieu, il y a de la pression. On compte sur toi. Mais je pense que ça va être vraiment sympa parce que j'ai l'impression que ça va être une... Premièrement, c'est un sujet qui est en plein dans le mille dans le sens que on voit qu'il y a beaucoup d'innovations, de nouvelles technologies, de nouvelles approches, que ce soit l'enseignement, la prise en charge des patients, l'interaction entre les professionnels de la santé, que ce soit au niveau local mais aussi à travers le monde comme on le fait ici avec Flora qui bientôt s'apprête à courir à la salle d'accouchement. Ça, on n'en a pas parlé, mais c'est fou ce qu'on est capable de faire aujourd'hui, de partager même Outre-mer. Donc, je pense que ça va être prime time, ça va être super intéressant. Et moi, j'ai vu vraiment tout le portfolio des conférences qui vont avoir lieu et je pense que ça va être super intéressant, on va en apprendre. Moi, je vais en apprendre sur le chat GPT, je crois. J'avais préparé une présentation sur le chat GPT depuis un moment que j'ai envie de donner et il y a un intervenant qui s'est désisté. Il a eu le COVID, donc il a dit je ne pourrais pas venir. On a dit pas de problème, donc ça me donne l'opportunité de faire ça. Mais non, mais en tout, en fait, le principe de Delphi, c'était vraiment de faire une conférence où on a des intervenants qui mettent en lumière un petit peu la manière de réfléchir sur certains problèmes, de réfléchir différemment et qu'est-ce que ça veut dire en néonatologie. Donc, moi, ce que j'ai trouvé à travers ma carrière, c'est qu'en fait, on est formé dans certaines institutions. Des fois, on reste même dans l'institution qui est notre institution formatrice. Et on finit par pas vraiment savoir tout ce qui est fait à droite à gauche. Et moi, j'aimerais vraiment mettre ça en valeur dans cette conférence. On a une session qui est pas mal, en fait. Donc, il y a beaucoup de néonatologues qui arrivent du monde entier. Et donc, on a une session, je crois que c'est lundi après-midi, où en fait, on va avoir un groupe d'intervenants, une personne qui est néonatologue à Philadelphie, un autre néonatologue du Canada, un néonatologue du Brésil, un de Norvège et un du Japon. Et on va présenter un cas un petit peu complexe, pas tellement au niveau de la complexité, mais genre, on va prendre un cas un peu difficile, tu vois, alors un patient de 22 semaines et voir un petit peu comment à chaque étape du processus, les gens traitent ce genre de problème en fonction de leur pays d'origine. Donc, comment est-ce qu'au Japon, on approche la consultation prénatale d'un enfant à 22 semaines et comment ça se passe en Norvège, comment ça se passe au Brésil ? Et ça, je pense que ça peut être vachement intéressant parce qu'on a souvent tendance à dire, ah ouais, bon, ils font ça à tel endroit, moi, ça ne s'applique pas à moi. » Mais en fait, on traite tous la même chose. On est tous à peu près à même niveau de formation. Donc, il n'y a pas de raison de ne pas apprendre les uns des autres. Ça, ça va être sympa. Et il y a plein d'autres. En tout cas, je pense que ça va ouvrir les yeux sur… On pense qu'on sait, mais finalement, juste de découvrir, de discuter, on réalise nos propres biais, on réalise également qu'est-ce qui se passe ailleurs. Ça ouvre les esprits beaucoup et je pense que ça... Flora, ouais, exact. Et même pour ceux qui sont en formation, ça serait génial. Parce que c'est prime time pour nous à apprendre tout ça. Et c'est toujours intéressant aussi de pouvoir mettre des intervenants dans des situations dans lesquelles ils ne sont pas vraiment coincés dans les chiffres. Donc, il y a vraiment des présentations à des conférences scientifiques où le but, c'est de présenter des résultats et donc tu présentes les résultats. Tu n'as pas vraiment le droit de t'éloigner de ça. Et moi, ce qui m'a toujours plu avec le podcast et maintenant avec la conférence, c'est de pouvoir mettre les gens dans une situation où on peut avoir une discussion et parler de nos opinions et de nos expériences sans vraiment devoir présenter un papier, mais en montrant un petit peu les expériences et les choses qui sont faites à droite, à gauche, des fois par expérience, par consensus. Ça, c'est vache. Ça, c'est très, très intéressant. Je le vois comme un... Pour partager ses conférences. Oui, exact. Je le vois comme un crash podcast sur quelques jours, en densifié, avec plein de monde qui partage en même temps. Donc, je pense que ça va être super intéressant parce qu'on va avoir des trucs de partout à travers le monde, des expertises un petit peu différentes. Et là, c'est la première édition, n'est-ce pas ? C'est la première édition et on a un panel de gens intéressants. On a des psychologues, on a des néonatologues, on a des spécialistes comme des cardiologues. On a même des parents qui viennent parler un peu de quelles sont les priorités. Tu sais quoi ? Moi, c'est un truc qui me fascine beaucoup, la perception des parents dans la néonatologie. Et si ça ne vous dérange pas, je vais commencer parce que j'ai un papier qui est vachement bien. Super. Vas-y. Qui est sorti, je crois, la semaine dernière dans le journal JAMA Network Open et qui est premier auteur, c'est Chouvic Mitra du Canada, que tu connais sûrement, Gabriel. Je connais très bien Chouvic, alors on lui dit bonjour. Et il sera lui aussi à la conférence. Et en fait, il a écrit ce papier qui s'appelle, traduit en français, Évaluation des valeurs et des préférences liées à la santé des adultes ayant été prématurés et des parents de prématurés concernant l'utilisation de médicaments prophylactiques inhibiteurs de la cyclooxygénase. Et donc, en fait, le papier, il démarre, évidemment, en parlant des complications que les enfants nés, que les grands prématurés souffrent. On parle de l'hémorragie intraventriculaire, de l'entérocolite ultra nécrosante, de la dysplasie bronchopulmonaire, etc. Mais qu'il y a quand même un facteur des fois commun à tout ça, c'est le canal artériel.
Et donc, on sait tous que ces médicaments-là, eux aussi, ont des effets secondaires et que la pratique du traitement du canal artériel chez les enfants prématurés, elle est très variable et d'une institution à une autre, on voit bien, on peut voir tout et son contraire en allant de personnes qui traitent tous les canals artériels de manière prophylactique, d'autres qui sont plus attentifs et d'autres qui utilisent des médicaments avec parcimonie. Donc, par contre, quoi qu'il en soit, ce que chaque institution fait à ce niveau-là, c'est quand même des décisions qui sont relatives mais qui sont motivées par ce qui est disponible dans la littérature scientifique, par les avantages qui sont perçus et aussi par rapport aux risques potentiels. Et donc en fait ce que dans cette étude ils essayent de faire c'est d'explorer un petit peu les valeurs et les préférences en matière du traitement du canal artériel en proposant toutes ces informations-là aux parents et à un groupe aussi d'enfants qui sont maintenant adultes et qui étaient nés prématurés. Donc je trouve que c'est vachement intéressant. L'étude, en fait, elle était planifiée en deux phases. Donc en fait, ils ont fait une phase 1 et une phase 2. La phase 1, c'était vraiment une étude pilote. Donc en fait, c'était une étude avec un très petit nombre de sujets. Mais l'idée, elle était quand même de peaufiner le questionnaire et de voir que la méthodologie, elle était quand même soit assez correcte et qu'il n'y ait pas vraiment de soucis. Et ensuite, après ça, passer en phase 2, où ça, on parle vraiment d'une étude un peu plus formelle, où les questionnaires, ils sont finalisés et les réponses enregistrées. Donc en fait, ils ont cherché à enrôler dans l'étude des enfants qui étaient des anciens grands prématurés ou des familles de grands prématurés se trouvant qui étaient en soins intensifs et qui ont quitté la réanimation dans les cinq années précédant l'étude, à la fois au Canada et au Royaume-Uni. Ils ont été contactés par ce système de santé qui est le IWK. Honnêtement, je n'ai pas trouvé ça voulait dire quoi IWK. Je sais que ça veut dire quelque chose, mais je n'ai pas eu le temps de le voir dans le papier. C'est le centre hospitalier de Halifax, IWK. Je savais que tu allais savoir. Et tout ça, ça s'est fait par Zoom. Donc, c'était assez intéressant aussi de voir comme quoi le Covid, ça nous a permis de faire de la recherche scientifique longue distance. Donc, dans ce questionnaire, quelles sont les variables qui ont été mesurées ? Il y avait un questionnaire démographique de base, il y avait une description standardisée des états de santé. Donc, en fait, ils ont fait une mini-présentation médicale sur le canal artériel, montrant exactement ce que c'était, quelles étaient les complications potentielles, etc. Ensuite, ils ont élicité les préférences de traitement par choix direct, c'est-à-dire qu'en fait, ils avaient après des diapositives avec au départ l'indométacine et ils disaient, voilà, l'indométacine, si c'est utilisé, le taux d'enfants qui bénéficient de ça, il est de temps. Ils vont après présenter les effets secondaires et dire le taux de perforation intestinale, il est de temps, etc. Le taux d'hémorragie intraventriculaire est de temps. Ensuite, ils passent à l'ibuprofène, même chose. Ensuite, à l'acétaminophène. Et en fait, ce qu'ils ont fait, c'est qu'ils ont posé plusieurs questions aux parents. Donc, à la fin de la présentation sur l'indométacine, ils ont dit, alors, est-ce que vous utiliseriez le médicament, oui ou non ? Et ils ont fait la même chose après l'ibuprofène et après l'acétaminophène. Et à la fin, ils ont dit, maintenant que vous avez toute l'information, si c'était votre enfant, vous choisiriez quoi ? Indométacine, ibuprofène, acétaminophène ou rien. Un truc qui était intéressant, c'est qu'ils ont aussi mesuré l'importance relative de l'hydrocortisone. Donc en fait, ce qu'ils ont fait, c'est qu'on sait que le traitement du canal artériel de manière concomitante avec un traitement de stéroïdes, ça entraîne des complications intestinales qui ont été bien démontrées. Donc ils ont expliqué aux parents en disant, voilà, vous avez choisi l'indométacine, mais maintenant, ce qu'il faut que vous sachiez, c'est que parce que vous avez fait ce choix-là, vous n'allez peut-être pas avoir accès à l'hydrocortisone parce que ça, c'est quelque chose qu'on ne peut pas donner au même moment. Et les bénéfices de l'hydrocortisone sont telle, telle, telle réduction de la dysplasie bronchopulmonaire, etc. Et ils leur ont dit un peu comme dans Qui veut gagner des millions ? Est-ce que vous voulez valider votre choix ou est-ce que vous voulez changer d'avis ? Et donc, en fait, ce qu'ils ont mesuré, c'était l'importance relative des résultats cliniques, la volonté d'utiliser chaque inhibiteur à la cyclooxygénase lorsqu'il s'agit de la seule option possible, la préférence par rapport à l'utilisation de l'hydrocortisone par rapport à l'indométacine et la volonté d'utiliser un des trois médicaments quand les trois sont disponibles. Et tout ça, ça a été mesuré, donc vachement intéressant. Donc en tout et pour tout, il y avait 44 participants qui ont été recrutés entre 2021 et 2022 dans l'étude pilote, donc dans la phase 1 où vraiment il y avait un essai du questionnaire, etc. Un truc qui était quand même assez intéressant, c'est qu'ils ont demandé aux participants d'évaluer des résultats cliniques. Ils ont demandé, dans les complications potentielles qu'un bébé prématuré peut faire, peut être sujet, laquelle pour vous est la pire ? Et il y avait dans tout ça, il y avait évidemment l'hémorragie intraventriculaire, il y avait la dysplasie broncopulmonaire, l'entérocolite nécrosante, etc. Mais ils avaient enlevé le décès, ils avaient enlevé la mort en fait. Ils n'avaient pas mis la mort comme un résultat négatif. Et parce qu'ils se sont dit, a priori, il n'y a pas vraiment besoin de le mettre, tout le monde va dire que le décès d'un enfant prématuré, c'est la pire chose qui puisse arriver. Et en fait, ce groupe pilote a demandé à ce que la mortalité soit incluse dans les cinq résultats, parce qu'il disait que ça peut être considéré pour beaucoup de parents comme un résultat plus ou moins désirable quand les choses ne vont pas bien. Je trouvais que c'était vachement intéressant que des parents puissent après coup vraiment réaliser que des fois, continuer un acharnement thérapeutique, ce n'est pas pire que laisser l'enfant ? C'est quand même assez profond et ça nous laisse réfléchir à pas mal de choses. Bref. On passe ensuite, donc ils ont fait ça et ils sont passés ensuite à l'étude phase 2, dans laquelle il y avait 40 participants. Et donc, dans ces résultats, 77,5% en fait, c'était des parents d'enfants qui étaient nés prématurés. Et après, 9 étaient en fait des adultes, eux, qui étaient des anciens prématurés.
L'âge gestationnel médian des participants, c'était 26 semaines. Et de manière très intéressante, 67% avaient un diplôme universitaire. Donc, on parle de gens quand même qui ont suivi des études et qui, a priori, pourraient vraiment tenir par rapport à une information volumineuse. Donc, au niveau de l'évaluation des résultats des comorbidités, sur l'échelle d'évaluation numérique, le décès a été considéré comme l'issue la plus grave. Donc, ils se sont retrouvés en fait à... Vous avez raison, en fait, au début, ils n'ont peut-être pas dû le mettre. Et en numéro 2, c'est l'hémorragie intravasculaire sévère qui s'est retrouvée l'issue... Intraventriculaire. Intraventriculaire. J'ai pas dit ça. Intravasculaire. Ah ouais, désolé. Ça fait genre l'hémorragie intra-abdominale. Désolé, t'as raison. Non, pardon. L'hémorragie intraventriculaire était numéro 2. Pardon. Donc, c'était assez intéressant de voir que vraiment, l'hémorragie intraventriculaire, c'était quand même quelque chose que les parents voient quand même comme quelque chose de presque inacceptable. En termes de choix de médicaments, lorsqu'on leur a proposé une seule option possible, c'est-à-dire qu'on leur présentait l'indométacine et on leur disait alors est-ce que vous allez l'utiliser, oui ou non ? Au niveau de l'indométacine, par exemple, 90% des parents ont dit oui, qu'ils donneraient de l'indométacine à leur bébé pour fermer le canal artériel. Au sujet de l'ibuprofène, c'était 85%. Et au niveau de l'acétaminophène, c'était 10%. Donc c'était assez intéressant. Pour les participants qui avaient initialement choisi l'indométacine, lorsque l'option hydrocortisone a été proposée, avec la mise en garde qui se doit par rapport aux complications, 33% des participants ont quand même préféré rester dans leur choix de donner de l'endométacine. Donc malgré l'information qu'ils aient obtenue, plus d'un tiers ont décidé de continuer avec l'endométacine pour ses bénéfices et surtout par rapport à l'hémorragie intraventriculaire. Même chose que pour l'indométacine, 40% l'ibuprofène et 12,5% n'ont pas choisi de prophylaxie, disant qu'en fait, les parents et les anciens prématurés ont quand même réalisé qu'il n'y avait pas assez d'informations par rapport à l'acétaminophène pour justifier son utilisation. Et donc, c'était quand même assez intéressant de voir que l'information, en tout cas l'information que Chouvic a préparée, elle était bien préparée parce que c'est quelque chose dont on fait tous l'expérience. Et au niveau de l'analyse thématique de ces décisions, ça a montré que le choix de l'indométacine présentait les meilleurs résultats par rapport aux complications sévères comparées à l'ibuprofène. Encore deux, trois résultats et après je vous laisse discuter. En termes de l'importance de tout ce processus-là, je veux dire encore une dernière chose. Il y avait une grande partie des gens qui ont choisi l'ibuprofène quand les trois médicaments étaient disponibles dans leur palette de choix. On dit qu'ils avaient choisi l'ibuprofène pour pouvoir avoir la possibilité de donner à l'enfant potentiellement de l'hydrocortisone. Donc une fois qu'ils avaient été consultés au niveau des problèmes d'administration d'indométasine et de l'hydrocortisone, ils se sont rabattus sur l'ibuprofène pour pouvoir avoir cette option-là toujours dans la poche. Donc, ce qui est intéressant, c'est qu'est-ce que les parents ont pensé de toute cette information ? Est-ce que c'est quelque chose qu'on devrait essayer de faire ou est-ce que c'est quelque chose qui est complètement utopique ? Et en fait, la plupart des participants, 55% ont estimé que c'était assez important, 35% ont estimé que c'était très important d'être informé des avantages et des inconvénients des options pharmacothérapiques avant la prise de décision clinique quand il s'agit du canal artériel. Mais il y en a qui ont quand même mentionné que les premières 24 heures après la naissance, c'était quelque chose de très accablant et qu'il n'y avait peut-être pas la place cognitive pour avoir ce genre de raisonnement et de discussion et que donc dans ces cas-là, il serait peut-être plus à même de faire confiance à l'équipe clinique parce que c'est vraiment un moment qui est très compliqué à gérer d'un point de vue psychologique. Donc ça, je trouvais aussi que c'était très bien. Et donc, les résultats de l'étude en fait montrent que pour les parents, la dernière chose que je voulais dire, c'est qu'ils ont fait, on a parlé de la différence entre les perceptions des parents des enfants prématurés et des prématurés maintenant adultes. Il n'y a pas vraiment eu de différence en termes de leurs choix. Les choix n'étaient pas vraiment différents les uns des autres. Donc les résultats montrent en fait que pour les familles et pour les anciens prématurés, le décès et l'hémorragie intraventriculaire sont les deux conséquences, les deux morbidités les plus graves. Et que la présentation d'informations montre que les parents sont capables d'absorber cette information-là et de prendre des décisions. Et que dans ces cas-là, c'est quand même l'endométacine qui est la prophylaxie la plus préférée, suivie de l'ibuprofène. Donc, une étude vachement intéressante. Encore une fois, qui montre la perspective des parents. Je trouve ça intéressant parce que quand on fait nos consultations pour les très grands prématurés, je trouve que c'est très difficile et comme ils ont fait le commentaire, c'est une grave situation. Donc, ils n'arrivent pas à comprendre ce qu'on dit, les complications. Donc, d'avoir des réflexions personnelles des parents et des patients, c'est très important. Je me demande s'ils ont utilisé des pourcentages, tout ce qui est numérique. Est-ce qu'ils ont donné les complications et les taux ? Est-ce qu'ils ont fait un commentaire là-dessus, les parents ? Est-ce qu'ils ont utilisé des images ? Je peux répondre à ta question parce que si vous avez, on mettra le lien vers l'article sur le site, mais si vous allez dans les documents supplémentaires de l'article, il y a les diapos. Elles sont un peu petites, donc quand tu as grandi, tu ne vois pas grand-chose, mais en fait, ce que tu vois, c'est que la formation était décrite de manière pictographique. Donc, il y avait une image avec genre 100 petits bonhommes et ils disaient, voilà, donc si vous donnez de l'indométacine, ça va réduire le pourcentage d'hémorragie intraventriculaire par temps. Et tu voyais en fait le nombre de petits bonhommes qui étaient coloriés de manière différente pour te montrer le pourcentage qui était épargné. Donc, c'était très, très bien fait d'un point de vue graphique. Et il y avait les chiffres aussi. Donc, c'était bien fait. Je pense que ce qui est intéressant, c'est vraiment d'aller rechercher dans des zones de notre pratique qui sont encore nébuleuses, d'aller chercher aussi un point de vue qui est extérieur de gens qui ont vécu cela.
Je peux penser à plein de sujets sur lesquels on pourrait appliquer une méthodologie similaire, juste pour avoir un peu la perspective des anciens patients et des parents, pour pouvoir ensuite aiguiller lorsqu'on a des discussions effectivement avec certaines de ces familles-là. C'est sûr que là, on prend un exemple d'une thérapie qui a débuté probablement très rapidement après la naissance et donc souvent, comme ils l'ont soulevé, c'est des moments durant lesquels ces familles-là sont dans un espace cognitif, émotionnel qui est un peu plus difficile et donc effectivement d'avoir l'équipe clinique qui est capable de prendre son meilleur jugement sur les pratiques locales, etc. Mais il y a des situations avec lesquelles on a la possibilité de discuter. Et je donne l'exemple, entre autres, l'hémorragie grade 4 et l'hémorragie grade 3, grade 4. Donc d'aller rechercher un bassin de... Moi, c'est ce qui m'a frappé de cette étude, de dire pourquoi on ne le fait pas avec d'autres alternatives. Exemple, rencontrer des familles qui ont vécu justement la néonatologie, qui ont vécu des situations où il y a eu des hémorragies de haut grade et qui ont décidé différentes alternatives, que ce soit des alternatives d'aller vers, par exemple, des interventions ou versus d'aller vers plutôt des soins de confort, d'écouter leur perspective et de prendre cela pour ramener ça. Parce qu'on parle beaucoup de, bon, le suivi développemental à deux ans, à cinq ans, on a peu de données, peut-être l'IRM, etc. Mais est-ce qu'on parle vraiment de la perspective ensuite, plus tard, de ces gens-là, de ces familles, de ces enfants ? On n'en parle pas. En tout cas, j'aimerais bien voir une étude similaire faite sur ce outcome, sur cette issue qu'ils ont mentionnée et de voir un petit peu c'est quoi la perspective des parents parce qu'après ça, ça serait intéressant de ramener lors de nos discussions. Il y a eu des groupes qui ont été sondés, qui ont été vus. Voici ce que les gens qui ont survécu avec ça ont mentionné. Voici ce que les parents qui ont survécu avec ça ont mentionné. Ou voici les parents qui ont vécu et qui ont décidé d'arriver les soins de confort voici pourquoi ils ont choisi ces choses là donc ça c'est un modèle d'étude je pense qu'on va devoir prendre plus de place en néonatologie je sais que par exemple et Annie Janvier que tu connais bien Ben c'est quelqu'un qui a fait beaucoup de travail dans ce domaine là d, d'aller chercher la perspective parentale, mais aussi la perspective du personnel soignant, parce qu'il y a quand même une détresse morale, des fois, par rapport à certaines décisions qui sont prises. Et c'est important aussi de les inclure dans ces discussions, dans la compréhension de pourquoi les choix ont été pris de la sorte. Mais j'ai trouvé l'étude très intéressante et vraiment le modèle qui a été pris avec la partie pilote pour peaufiner le questionnaire et ensuite de cela aller at large, je pense vraiment chapeau parce que ce n'est pas des études faciles à faire non plus. Et ce qu'on a vu sur le podcast en anglais, c'est que vraiment la communauté des anciens prémats, elle est quand même très volontaire et a très envie de donner son opinion sur leur expérience, des choses comme ça. Donc c'est vraiment vraiment... On pourrait penser, dire, où est-ce qu'on va les trouver et tout. Non, mais c'est vraiment une communauté qui a soif de participer. Donc, ça ne devrait pas être si difficile que ça de mettre un petit groupe ensemble. Bref. Tout à fait. Qui c'est qui suit, alors ? Je peux suivre avec... Oui, oui, vas suivre avec... Justement, vu qu'on parle du canal, on s'est dit qu'on va continuer sur le canal. On en entend beaucoup parler ces temps-ci parce qu'il y a quand même beaucoup d'études qui sortent sur le sujet. Je pense qu'il reste quand même un élément qui reste prime time, on va dire. Donc moi, la première étude que je vais mentionner, c'est une étude qui a été publiée dans Seminar in Perinatology par le groupe de Iowa, qui est un groupe vraiment qui est quand même pionnier dans le domaine de la prise en charge des patients à l'extrême de l'âge gestationnel, donc aux alentours de 22-23 semaines d'âge gestationnel. Et l'étude relate un petit peu leur prise en charge du canal artériel dans le contexte d'une équipe d'hémodynamie qui a été instaurée dans les dernières années. Donc, c'est une étude qui a été publiée par Dr. Regan Giesinger récemment dans le Seminary of Perinatology. Moi, je connais personnellement Dr. Giesinger. C'est quelqu'un qui est extrêmement travaillant, qui a une éthique de recherche, de travail, de clinique qui est vraiment hors pair et qui est très dévouée. Donc, un papier qui est extrêmement bien écrit. Donc, en gros, l'étude mentionne que, comme on le sait, beaucoup des études randomisées contrôlées qui surtout ont regardé l'impact des INS n'a pas vraiment décrit d'amélioration du devenir de nos prématurés à la suite de leur exposition à ces INS au point de vue de bronchodysplasie, mortalité, etc. Par contre, il y a très peu d'études qui ont inclus les sous-groupes de patients, comme on le sait, à 22-23 semaines. Et donc, dans ce contexte, il y avait une nécessité d'aller chercher un peu plus de publications ou un peu plus d'informations chez ce sous-groupe qui est potentiellement bien différent que l'enfant qui est né à 27, 28, 29 semaines de par sa vulnérabilité pulmonaire, cardiaque et organique. Donc, ce qu'ils ont fait, c'est une étude rétrospective dont l'objectif principal était d'évaluer l'impact de la prise en charge précoce d'un canal artériel basé sur un score d'échographie cardiaque ciblé chez ces grands prématurés. Et ils ont rapporté leurs données chez la population de patients qui est née de 22-0 à 23-6 d'âge gestationnel, ainsi qu'ils ont quand même fait une sous-catégorie, un sous-groupe de population qui est née de 24 semaines à 26-6, ce qui reste quand même une population d'intérêt au risque de vulnérabilité. Donc, ce qu'ils mentionnent dans leur méthodologie, c'est qu'il y a eu l'instauration d'une équipe d'hémodynamie avec échographie cardiaque ciblée pour la prise en charge de ces patients-là en début de vie. C'est des patients qui ont été recrutés sur deux époques distinctes. Il y a eu une première époque qui était de 2010 à 2017, qui était l'époque contrôle, donc historique. Et ensuite, il y a une époque de 2018 à 2022 qui suit justement l'instauration de leur protocole d'échographie cardiaque ciblée faite par l'équipe de néonatologie. Ils mentionnent que dans leurs pratiques courantes, la prise en charge du canal artériel, surtout depuis l'arrivée de l'équipe d'hémodynamie dans leur pratique, était de donner en première intention de la cétaminophène. Donc, on parlait récemment dans l'étude de Ben que la cétaminophène n'était pas le premier choix, en tout cas des parents, mais ici, dans leur cohorte, c'était vraiment le choix de première intention. Et ensuite de cela, il y avait un protocole pour de l'indométacine si jamais il y avait besoin d'une deuxième intention.
Donc ça reste quand même un centre qui a beaucoup d'expérience avec les patients grands, grands, prématurés de très petits poids. Donc ça, c'est un petit peu ce qu'ils mentionnent en préambule. On va parler maintenant de la population qui a été inclue dans leurs études. Donc ils avaient globalement, à travers toutes ces années-là, 790 patients qui ont été évalués pour voir s'ils faisaient partie des zones d'inclusion et exclusion. Et ils ont fini avec 191 patients dans l'époque récente qui ont été comparés à 423 patients dans l'époque contrôle qui est l'époque historique. Maintenant, je veux quand même mentionner que les enfants qui sont nés entre 22 et 23 semaines, on a 73 patients dans l'époque hémodynamique et 116 patients dans l'époque historique. Alors, je ne sais pas s'il y a d'autres cohortes d'enfants qui sont nés à 22-23 semaines publiés dans la littérature, mais ça, pour moi, c'était vraiment des chiffres quand même très impressionnants. C'est probablement une des plus grosses cohortes de ces enfants qui sont nés aux extrêmes de la viabilité. Je n'aime pas trop cette terminologie, mais bon, c'est ce qui est souvent employé. Ils ont fait le tour des journaux récemment parce que je crois que l'un des premiers sets de jumeaux qu'ils ont ressuscité à 22 semaines avait un an, je crois, ou quelque chose comme ça. Oui, c'est vraiment... On voit clairement qu'ils ont une recette ou une équipe qui est quand même multidisciplinaire. Je le vois parce qu'avec l'hémodynamie respiratoire, on sait que Dr Klein, là-bas, a fait beaucoup, beaucoup de travail sur les grands prématurés. Donc, c'est très intéressant de voir leurs données et ce qui se passe là-bas. Donc, on voit déjà qu'à l'époque, l'hémodynamique, les patients qui ont été inclus étaient évidemment des patients qui avaient un canal artériel. Donc, c'était l'intérêt pour voir si la prise en charge du canal artériel allait altérer le devenir de ces patients-là. Et donc, ils se sont ramassés avec 73 patients dans les 22-23 semaines contre 116 patients. Et pour le groupe, un peu plus de 24 à 26 semaines et 6 jours, on était 108 patients comparativement à 204 patients dans l'époque contrôle. Ensuite, ils nous rapportent un petit peu leurs données démographiques, les informations globales comme l'âge gestationnel, le point de naissance. Et ce qu'on voit, et je vais me concentrer surtout sur le sous-groupe 22 à 24 semaines, parce que c'est vraiment le sous-groupe chez qui on n'a presque aucune information. Donc, les études randomisées contrôlées incluent des fois, bon, 2, 3, 23 semaines ici et là. Donc là, on va vraiment se concentrer sur ce sous-groupe qui est quand même un sous-groupe plutôt rare. Donc, ce qu'on voyait, c'est que, bon, dans l'époque historique, les différences au point de vue démographique et clinique, il y avait peut-être un poids de naissance un peu plus bas dans l'époque historique, à 528 grammes comparé à 556 grammes, donc assez négligeable. Mais par contre, il y avait beaucoup plus de jeunes filles dans l'époque contrôle et on sait que d'habitude, en tout cas, Ben, je ne veux pas te décevoir, mais d'habitude, le sexe féminin est beaucoup plus résilient, beaucoup plus performant. Je ne veux rien dire. Ce n'est pas moi qui l'a dit. Je sais bien. Donc, je veux quand même le mentionner parce qu'ils ont eu des bien meilleurs outcomes, des bien meilleurs outcomes, des issues vraiment nettement augmentées d'amélioration dans l'époque récente. Et ce qu'on voit à l'historique, c'est que finalement, il y avait beaucoup plus de sexe féminin dans l'époque historique. Donc, c'est quand même intéressant de voir ça. Puis, dans les autres différences qu'on a retrouvées, des petits éléments comme par exemple des caractéristiques maternelles qui probablement reflètent la démographie américaine et globale, des mamans un peu plus âgées dans l'époque récente, avec un peu plus d'obésité dans l'époque récente. Et ensuite de cela, on mentionne les résultats au point de vue de certains éléments en lien avec le traitement du canal. Donc, je passe au tableau 3, si les gens ont vu l'article. Ce que le tableau 3 mentionne, c'est premièrement, bon, c'est sûr qu'ils ont retrouvé, ils ont eu beaucoup plus de traitements médicaux du canal artériel dans l'époque récente, chez les 22 et 23 semaines, comparait l'époque historique. Donc, on est à 88% d'exposition au traitement, comparé à 64%. Et ce qu'il faut savoir, c'est que dans l'époque récente, c'était surtout de l'acétaminophène versus dans les époques présentes, c'était surtout de l'indométacine. Donc, ça, c'est quand même important à mentionner. Mais ils ont vu leur taux de ligature ou de fermeture mécanique par cathé diminuer de manière significative. Donc, on parle de 47% à 33%. Et ce qui est quand même d'intérêt, c'est que dans la cohorte un peu plus âgée, c'est l'effet inverse qu'ils ont retrouvé, dans le sens que, avant l'arrivée de l'équipe hémodynamique, 85% des patients avaient été traités. Et depuis qu'il y a eu une équipe hémodynamique, ils ont diminué leur taux de traitement à 69% de manière significative. Donc, il y a eu quand même une diminution et une sélection un peu plus chez ces patients un peu plus matures. Donc, on passe ensuite au niveau des outcomes et des issues en français. Donc, ce qu'ils ont retrouvé, c'est que la survie sans hémorragie intraventriculaire sévère et sans dysplasie broncopulmonaire sévère chez les 22 à 23 semaines était de 73% dans leur époque historique, dans leur époque hémodynamique. Je m'étouffe. Contre 50%. Donc déjà, on parle quand même dans une époque historique à 50%, c'est déjà quand même exceptionnel chez ce sous-groupe qui, on peut le penser, il y a 5-8 ans, les 22 semaines, en tout cas chez nous, on en parlait un peu de manière comme, même de nos jours, ça reste encore quelque chose qu'on pose, on parle avec les parents, etc. Là, on parle de 50% dans une cohorte qui a presque 400 patients, 116 patients pour l'époque historique. Donc, 50% de survie sans atteinte sévère au niveau cérébral et bronchocytosie pulmonaire. On parle aussi d'aucune hémorragie pulmonaire chez des patients très petits dans l'époque récente, contre 6% historiquement, 1% d'antérocolytes nécrosantes chez des 22-23 semaines. Donc, c'est quand même impressionnant. Et une mortalité de 19% comparée à 33%. Donc, c'est sûr qu'on voit que l'arrivée de ce protocole, de cette prise en charge, a été du moins, temporellement, associée à vraiment une amélioration marquée de leur devenir chez ces patients-là. Ça reste une équipe qui, depuis très longtemps, prend en charge ces patients-là de manière active.
Et je pense que ce que ça traduit pour moi, cet article, c'est que, bon, est-ce qu'il y a potentiellement un effet dans cette sous-catégorie de patients d'avoir ciblé, d'avoir introduit l'acétaminophène plus tôt ? Potentiellement, c'est vraiment un signal intéressant. Mais ce que je retiens de cela, c'est qu'ils ont une recette, ils ont des protocoles, une standardisation, une expérience qui leur ont permis de démontrer que des enfants qui naissent de 22 à 23 semaines peuvent avoir un taux de survie sans atteinte sévère jusqu'à 70%. Et ça, je pense que pour nous, comme néonatologistes, qu'on va aller rencontrer des familles et leur donner des conseils antenatos, de dire « Ah, le risque de mortalité ou de plein d'atteintes est presque 100%, c'est plus vraiment vrai. » Parce que clairement, cet article et cette équipe-là nous montrent qu'il faut mettre un petit peu d'eau dans notre vin par rapport à ça. Il faut quand même... Bon, c'est une large cohorte, c'est une des plus grosses cohortes de 22 à 23 semaines. C'est sûr qu'il y a certains éléments qui ont changé dans le temps, que ce soit par rapport au canal artériel, mais probablement par rapport à d'autres prises en charge. On parle quand même de 103 patients qui ont été exclus dans l'époque contrôle, qui potentiellement étaient des patients un peu moins malades, qui n'ont pas eu d'écho, etc., comparé à 10 patients dans l'époque récente. Mais globalement, on parle vraiment de chiffres dans l'époque récente qui sont exceptionnels. Et je pense qu'il faut qu'on, comme communauté scientifique, on apprenne de ça pour pouvoir éventuellement nous-mêmes continuer à s'améliorer dans cette sous-population qui est à haut risque. Désolé, j'étais mute. Non, je suis d'accord avec toi. C'est-à-dire que je pense qu'il ne faut pas non plus attribuer, on ne peut pas nécessairement tout attribuer à cette approche et de dire l'approche du canal artériel, c'est ça qui a permis de monter de 50 à 73% de survie chez les 22 semaines. Non, je pense qu'il y a vraiment, comme tu dis, il y a une approche systématique des nanoprématurés dans cette université en Iowa qui fait qu'ils ont ces résultats qui sont exceptionnels et je suis d'accord qu'en partie ça a à voir avec ça, ça a à voir avec le nombre d'écho-cardiographies qu'ils font, je crois qu'ils en font entre une ou deux toutes les douze heures si j'avais la dernière fois que j'ai parlé c'est vraiment impressionnant on parlait de ça avec Patrick McNamara qui est évidemment un des boss là-bas qui va d'ailleurs être à la conférence, on parlait de ça mais il me disait la fr fréquence des échos, elle est incroyable. Ils le font deux, trois fois par jour si ça a besoin d'être fait et ils ajustent leur taux de fluide en fonction. Donc non, c'est impressionnant et je pense que, je ne sais pas ce que tu en penses toi Gabriel, mais ça, encore une fois, ça nous redirige vers, tu ne vas pas avoir un papier qui va te dire, oui, il faut tous les traiter, non, il ne faut pas tous les traiter. On revient avec une approche individualisée du patient qui est basée sur une information collectée en temps réel, c'est tout. Mais c'est vrai qu'il n'y a pas eu beaucoup d'études qui ont été faites, bon, premièrement, chez les 22-23 semaines, là, on va se le dire. Et deuxièmement, je pense qu'il est très novateur quand même dans cette approche. Oui, c'est rétrospectif, mais ça reste quand même une équipe qui fait de l'acétaminophène première intention depuis J1 de vie, ciblée chez une population à haut risque. Et ça, je ne pense pas vraiment que ça a été étudié dans vraiment aucun gros contexte. Souvent, l'acétaminophène, ça a été étudié un peu dans le même modèle à 72 ou 72 heures de vie ou même plus tard, 5 jours de vie dans des cohortes qui vont jusqu'à 32 semaines. Donc, on s'entend qu'un 32 semaines, un 31 semaines, même s'il pèse 1100 grammes, ce n'est pas du tout la même chose qu'un bébé qui naît à 450 grammes à 22 semaines et zéro. Donc, je pense qu'il y a quand même un... Et je pense d'appliquer les mêmes recettes ou de se dire les mêmes conclusions peuvent nécessairement s'appliquer à toutes ces populations de prématurés, il faut faire très attention. Donc je pense que c'est quand même un premier papier novateur qui quand même sollicite certaines questions. Mais je suis d'accord qu'ils ont un package, ils ont une recette qui semble quand même impressionnante et je pense qu'on a tous à bénéficier de connaître ces chiffres-là parce que ça peut nous remettre en question sur nos propres convictions par rapport à cette sous-population de nanoprématurés, et de se dire que finalement, c'est futile. Je ne pense plus qu'en 2023, on peut se dire que c'est futile. Il faut bien dire qu'ils ont une manière très systématique de faire les échos, de synthétiser les échos, et de définir leur canal. Donc, on ne le fait pas dans tous les centres et on n'a pas de cardiologues ou même de néonatologues qui peuvent faire ces échos si fréquemment et si systématiquement. Et même leur... la manière dont ils contrôlent la quantité de fluide, c'est tellement différent d'un bébé à l'autre. Donc, il faut bien prendre ça en compte. Flora, tu veux nous présenter ton article ? Oui, je veux bien. Je commence avec un petit cas. Je suis à l'unité avec vous. On a un très grand prématuré et on a un taux de glycémie qui arrive. Alors, vous utilisez les milligrammes par décilitre chez vous ? J'utilise les millimoles par litre. Mais c'est correct. C'est pas grave. J'ai les deux. Donc j'arrive et je vous dis, j'ai en millimoles par litre. Mais c'est correct. C'est pas grave. J'ai les deux. J'ai les deux. Donc j'arrive et je vous dis j'ai en millimoles par litre le taux est de 10. C'est l'équivalent de 200 milligrammes par décilitre. C'est haut quand même. Très grand prématuré de 4 jours de vie. Alors, vous faites quoi ? Vas-y, Gabriel, je te laisse démarrer. Alors, je suis quand même biaisé parce que... Je ne suis pas convaincu que l'insuline, ça fait des miracles. J'ai tendance à vouloir éviter d'exposer mes patients à de l'insuline parce que ma crainte, c'est toujours de l'hiatrogénisme avec les lignes, les changements de débit d'infusion. Et après, vu qu'on change un débit d'infusion, ça affecte l'autre débit d'infusion, la nutrition, blablabla. Et je me dis des fois, bon, est-ce que 10, c'est si problématique chez ce patient-là ? Je ne le sais pas. Est-ce que versus de l'exposer à une médication dont je ne connais pas tous les effets chez un grand primat, pas sûr que c'est génial. Ça fait aussi des manipulations de la ligne centrale, il y a plus de risques d'infection.
Et oui, dans notre unité, on va avoir tendance à baisser le glucose infusion rate, mais on va essayer d'éviter d'aller dans des zones cataboliques. Et je vous dirais que moi, complètement aléatoire, j'utilise des fois un chiffre comme 15 ou 16. Je me dis, si ça va à 16, là, on va commencer à peut-être penser à la suite. Mais don't quote me on that parce que je ne sais pas d'où je sors ce chiffre. Alors, 16, c'est l'équivalent de 250 à 300. Je vous donne 300 mg par décilitre. Ben, qu'est-ce que tu fais ? C'est pour ça que je voulais poser la question. Moi, c'est assez intéressant parce que je fais pas mal de choses de manière similaire. C'est-à-dire que si tu as un taux de glycémie à 200, la première chose, c'est voir est-ce que je peux optimiser un petit peu l'infusion de glucose. Et après, moi, ce qui m'intéresse surtout, c'est de voir de voir deux choses. C'est quoi la tendance ? C'est-à-dire que moi, si c'est 200 et que le prochain, il est à 190, je vais juste surveiller et je vais tolérer quand même 180 à 200 sans avoir à donner de l'insuline. Si je vois que c'est 200 et que ça monte, je vais entamer probablement une infusion d'insuline. Le truc qui est intéressant aussi, c'est qu'un grand prématuré à 4 jours, moi ce qui m'intéresse aussi de savoir, c'est est-ce qu'on a une chute de l'hémoglobine, des plaquettes, des choses comme ça, parce que si on est dans un cas où il y a une hémorragie intraventriculaire, il y a un stress, et j'imagine que la glycémie ne va pas descendre tout de suite parce que le bébé traverse cette période stressante Donc, autant essayer de régler le problème de la glycémie. Ce qui, en soi, me pose toujours la question de me dire, est-ce que c'est une bonne chose ? Est-ce qu'on n'a peut-être pas besoin que la glycémie reste un peu haute ? Le corps réagit d'une certaine manière et nous, on repousse un petit peu. Bref, ça, c'est une autre discussion. Bref, vas-y, voilà, Flora, tu as ma réponse. Voilà, Voilà, donc ça commence très bien. Donc c'est pour ça que j'ai choisi cet article. Le titre, c'est « Les conséquences ou les issues médicaux chez les très grands prématurés avec hyperglycémie avec traitement de l'insuline ». Donc c'est une revue systémique et une méta-analyse. C'est écrit par Dr Nital Patidar et son équipe en provenance de l'Australie de l'Ouest. C'est un article qui est accepté mais pas encore publié à partir de mars 2023 dans le journal suédois Acta Pädiatrica. Donc, comme contexte, on a bien décrit déjà, comme beaucoup de nos pathologies, l'hyperglycémie chez les grands prématurés est multifactorielle. Donc, ils ont des troubles de développement de cellules bêta-pancréatiques. Ils ont donc une diminution de sécrétion de l'insuline interne et ils ont une diminution de sensibilité de l'insuline quand ils sont dans une situation de stress ou d'infection. Et ceux qui ont une restriction de croissance, encore moins de sensibilité à l'insuline. Et puis, nous, partout, il y a un excès d'apport de glucose par nutrition parentale, ce qui encore limite la sécrétion de leur insuline interne. Donc, les complications d'hyperglycémie, comme vous avez décrit, donc il y a beaucoup d'études qui ont fait là-dessus, et il y a un risque de rétinopathie de prématuré, antérocolite nécrosante, hypernatrémie par conséquence de, alors, comment on appelle ça ? De changements moléculaires. Et il y a une grosse glycosurie, déshydratation et hypernatrémie là-dessus. Est-ce que vous avez connu l'époque des clinitests ? Ça vous dit quelque chose ? Non. Peut-être, parce que c'est un autre nom, mais vas-y, décris. Quand j'étais résident, il y avait cette... Dans l'institution où je me faisais former, on nous faisait faire des... Chaque bébé qui avait des glycémies qui montaient, on dit, est-ce qu'on va commencer l'insuline ou pas ? La fermière, elle devait faire des clinitesses sur chaque pipi. Ça, ça nous disait s'il y avait de la glycosurie ou pas. Alors que tous les bébés prématurés finissent par avoir de la glycosurie. Ils ont une tubulopathie du prématuré. Et là, on disait, ah ouais, il y a du sucre, on va commencer l'insuline. En tout cas, on a arrêté cette pratique, mais je suis sûr. Mais j'ai l'impression que ça te manque, Gabriel. Ça me manque ce genre de choses un peu, ouais, l'urine, est-ce qu'elle goûte sucré ? Il y a cette fameuse histoire de je ne sais plus quel médecin qui fait goûter l'urine à ses étudiants. Pour les diabétiques, ouais. Bon, vas-y, Flora. Non, mais c'est très important. Non, mais c'est important. Ça m'a fait rappeler glycosurie. Je me suis dit, oh my God. Non, mais on le faisait. Et donc, il y a aussi des risques de réduction de matière blanche dans le cerveau, des conséquences d'hémorragie intraventriculaire, des troubles neurologiques et neuropsychologiques dans le développement. Mais, il n'y a jamais de définition de seuil d'hyperglycémie dans lequel ces risques s'atteignent. Puis, bien sûr, quand il y a beaucoup de sucre, il y a un grand risque d'infection et de bactéries. Donc, il faut bien comprendre ces complications et on veut bien avoir un traitement. Et les formes de traitement possibles, vous avez décrit la diminution de taux de perfusion de glucose parentéral. Et il faut bien comprendre que c'est un grand risque de déficit calorique donc les bébés entrent dans un domaine de catabolisme et ça c'est une complication soi-même et puis on peut augmenter l'apport de protéines mais ce n'est pas suffisant. Alors il y a la thérapie d'insuline par infusion continue chez les grands-parents maturés. Les chercheurs se posent la question et ils disent qu'on peut poser l'hypothèse que le traitement avec l'insuline met en avantage ces patients avec moins de complications. Il n'y a pas assez d'études pour répondre à cette question et donc on fait une revue systématique et une méta-analyse. Alors la méthode, ils ont suivi les règles standards de Prisma, de suivi de revue systématique. Ils ont cherché à revoir toutes conséquences comme la mortalité avant la décharge de l'hôpital, tout degré d'hémorragie intraventriculaire, rétinopathie, dysplasie broncopulmonaire, taux d'infection, le comalacie périventriculaire, la cécité ou de troubles de développement à long terme après deux ans d'âge.
Donc le groupe contrôle, ils ont contrôlé le taux de glycémie par diminution du taux de perfusion de glucose, donc le GIR. Dans quelques essais, ils ont trouvé des patients du groupe contrôle qui étaient quand même, ils ont décrit comme contaminés. Plus de 30% étaient traités avec l'insuline parce que les taux étaient tellement élevés qu'ils ont dû arrêter leur participation dans le groupe contrôle. Ils ont trouvé donc 16 articles qui étaient inclus, seulement un seul essai randomisé et contrôlé avec seulement une vingtaine de patients. Et puis les autres étaient des études prospectives, cohortes et puis plutôt rétrospectives. Et puis, donc les conséquences qu'ils ont trouvées, honnêtement, ce qui était intéressant, aucune issue n'était ajustée pour le rapport des cotes ou le odds ratio en anglais. Ils ont remarqué quand même une signification non ajustée pour la mortalité et la rétinopathie. Et puis, honnêtement, ce qui était intéressant, c'était les intervalles de taux d'hyperglycémie par définition. C'était entre 180 et 300, où c'est l'équivalent de 8 millimoles par litre à 16 ou 17 millimoles par litre. Donc, vous voyez bien, la définition était bien différente d'une étude à l'autre. Et on n'a pas vraiment de grande conclusion. On ne peut pas dire que l'insulinothérapie était tellement efficace. Il y avait seulement une issue positive encore non ajustée pour le rapport des côtes. C'était le poids à la décharge de l'hôpital, ce qui est important pour notre très grand premier aturé. Mais quand même, ce n'était pas assez significatif parmi toutes les études. Donc, je sais que c'est une conclusion pas impressionnante, mais c'est important parce qu'on est vraiment loin d'avoir assez d'informations sur les avantages de l'insuline ou même les définitions de l'hyperglycémie d'un centre à l'autre et ce qui est avantageux à notre précomprimaturé pendant des périodes de stress ou d'infection. Et puis, il faut avoir plus d'esthérondomies, mais c'est assez difficile à faire pour les groupes contrôles, parce qu'on ne sait pas encore ce qui est safe,uritaire dans le groupe contrôle. Et quand est-ce qu'on décide de traiter avec l'insuline. Donc, je trouve ça assez important. Il y a beaucoup d'essais sur l'insulin growth factor, l'IGF-1, mais il n'y a pas de grands résultats encore là-dessus parce que ça peut permettre plus de croissance, mais dans les très grands prématures, il n'y a pas de grands résultats dans les modèles animaux, animaux. Je suis curieuse. Oui, c'est quand même intéressant parce que, bon, ça reste que les données cumulées de ce qui existe présentement nous démontrent que d'avoir une approche peut-être conservatrice jusqu'à maintenant, du moins, n'a pas été prouvé que c'était inférieur à être plus agressif et introduire l'insuline. Et je pense qu'ils m'inquiètent toujours à avoir introduit des thérapies chez les grands prématurés. C'est comme Primum Non Nocer, là. Donc, non, mais c'est vrai, il y a trop génie. Primum Non Noceré ou Primum Non Noceré ? Non Noceré, c'est ça. Je m'excuse, mon latin... En hébreu, j'ai un meilleur accent qu'en latin, mais... Donc, tout ça pour dire que pour moi, je me suis toujours demandé, bon, est-ce que l'insuline, c'est vrai et tout ça, mais les seuils que tu as dit, de 8 à 17, ça ressemble un peu à ce qu'on vient de parler, au début, 10, 16. Je pense que les tendances, comme on l'a mentionné, sont importantes. Je pense que les interventions connexes sont quand même importantes. On parle d'infection, mais j'ai déjà vu des patients se faire piquer pour avoir des glycémies parce qu'ils n'avaient pas d'accès artériel. Alors, on les pique aux 3 heures pour vérifier le sucre parce qu'on a peur qu'ils deviennent hypoglycémiques. On sait que ce n sait que c'est pas très bon pour leur cerveau non plus. Donc, je pense que comme tu dis, peut-être qu'il faut d'autres études pour un peu confirmer est-ce qu'il y a des seuils ou des tendances ou des trajectoires qui sont inquiétantes. Mais de ce que je comprends, c'est que présentement on n'a pas d'évidence que l'insuline semble supérieure du moins. Donc, c'est ça. Parce que tu l'as décrit aussi, je ne sais plus dans quel centre, mais ils essayent de voir si on peut faire... Toute année. Oui. Donc, la manière que... La réglementation continue. Ça, c'est assez impressionnant. Il y avait un article qui est sorti là-dessus, je crois qu'on l'avait vu sur le podcast en anglais, et chez les micro-prématurés. Donc, un truc, je n'aurais jamais pensé. Je pense que ça va être intéressant. Le problème avec la glycémie, vraiment, le problème qu'il y a, c'est qu'il y a beaucoup de facteurs qui entrent en jeu. C'est-à-dire qu'il y a une raison pour laquelle la glycémie, elle monte comme ça du jour au lendemain, il y a quelque chose qui se passe. Si tu ne fais rien, on va dire qu'ils ont un pronostic vital qui est engagé parce qu'ils ont plus de problèmes neurodéveloppementaux. Mais c'est peut-être parce qu'il se passe quelque chose qui fait que la glycémie ne fait que refléter autre chose. La question, vraiment, c'est de savoir est-ce que des enfants qui ont le même SCAF clinique, est-ce que si l'hémorragie est la même, etc., est-ce qu'ils ont les mêmes résultats ? Ça, ce sera intéressant. C'est hyper dur. Ça a l'air vraiment un truc hyper dur à étudier. Mais bon... C'est dur à étudier parce que restreindre aussi le rapport glycée basé sur un chiffre de glycémie, c'est peut-être pas non plus aussi bon. Peut-être que finalement, on devrait juste leur donner du sucre, tolérer des hautes glycémies. On ne le sait pas finalement, c'est quoi la meilleure approche pour ces patients. Surtout qu'il se passe toujours la même chose. Tu leur donnes l'insuline, le glycémie tombe, tu l'arrêtes et c'est le même yo-yo. Il y a des grandes piqûres, oui, toutes les heures. Et là tu te fais appeler aux heures mais qu'est-ce que je fais avec le reste de l'infusion et ça c'est pas compatible et la voix et le blabla. Exactement. Alors si on peut arrêter l'insuline en tout cas. Donc, prochaine étude. Prochaine étude, on est déjà presque à une heure d'enregistrement, je vais essayer d'aller assez vite quand même. Je voulais juste parler de cette étude européenne, vu qu'on est sur le podcast en français qui parle de... Ah voilà, je ne sais pas pourquoi ça s'est ouvert sur la deuxième page de mes trucs. L'étude, elle s'appelle Évaluation... Non, ça, c'est la même étude que je viens de présenter. Je m'excuse. Je vais l'ouvrir. Elle va s'ouvrir. Moi aussi, j'en ai une européenne rapide après. Vas-y. Et c'est sur le sucre aussi.
Enquête européenne. » Première auteur, Judith Tenbarg. C'est évidemment un groupe de chercheurs européens qui publie ça dans le journal Pediatric Research. Donc en fait, ce qui était assez intéressant, c'était de voir est-ce qu'il y a une approche qui est quand même systématisée à la douleur chez les enfants prématurés atteints d'antérocolites ulcéronécrosantes. Donc évidemment, le contexte de l'article, c'est que le CN, c'est pas bien et qu'il y a des traitements quand même qui, aux Pays-Bas, de là où sont les auteurs, il y a quand même un processus qui a l'air assez standardisé, mais que c'est pas sûr. Et donc, il parle de certaines études qui donnent des données assez impressionnantes. Il parle d'une étude rétrospective qui a montré qu'en dépit d'un traitement analgésique pendant une antérocolie nécrosante, la plupart des patients présentaient encore des épisodes de douleurs et un quart d'entre eux, des périodes de douleurs persistantes d'une durée médiane de 7 heures. Et c'est vrai que quand on y pense quand même, si un patient, un adulte, il avait des douleurs pendant 7 heures, en tant que médecin, on l'entendrait et ça se ferait savoir. Et donc il y a vraiment un besoin d'établir des protocoles au niveau européen, en tout cas, c'est de là où ces chercheurs viennent, sur l'approche de la douleur chez les enfants prématurés atteints d'anthérocolite nécrosante. Donc, l'étude vise d'abord à décrire les pratiques actuelles en termes d'établir vraiment une base de données pour pouvoir après voir comment améliorer ça. Donc la construction de l'étude, elle est assez simple. C'est une étude où ils ont envoyé une enquête électronique à toutes les réanimations d'Europe en leur demandant leur approche, en leur demandant d'abord des trucs démographiques sur les patients qui sont dans leur réanimation, leur protocole de traitement analgésique, c'est-à-dire est-ce que vous traitez la douleur chez le prématuré déjà à la base, est-ce que vous avez un protocole pour ça, comment vous évaluez la douleur, quelles sont vos interventions pharmacologiques, l'utilisation d'analgésiques intraveineux et des avis d'experts sur la gestion actuelle de la douleur chez le nouveau-lé, voire un petit peu d'un point de vue qualitatif, est-ce qu'il y a quelque chose qui pouvait transpirer de ça. Donc, ils ont eu 306 réponses qui ont été soumises, 288 provenaient de réanimations européennes et quand même un petit peu qui venaient d'en dehors de l'Union Europion européenne. Donc ça, on ne va peut-être pas en parler. Ils en parlent dans le papier, mais ce n'est pas vraiment le but du sujet. 63% des représentants des réanimations ont qualifié le niveau de soins fournis par leur institution comme un niveau 4. Donc quand même des institutions qui traitent les patients les plus malades. Le nombre de médians d'admission et d'entrant annuel dans ces réanimations était de 400, avec un nombre médian de 65 pour tout ce qui est entérocolite ultranécrosante. Pour la moitié des unités, le taux de patients avec une ECN, c'était entre 1 et 10, et environ un tiers disait qu'ils avaient plus de 10 patients par an. Donc c'est quand même pas mal. Et ils ont réussi à travers ce système-là d'obtenir des réponses de représentants d'unités de soins intensifs de 32% de pays européens. C'était assez intéressant. Rapidement, les résultats, c'est que 61% des institutions disposaient d'un protocole écrit pour le traitement analgésique des nouveaux-nés. Donc déjà, moi ça, je trouvais que c'était pas mal du tout. Par contre, seulement 7% des réanimations disposaient d'un protocole de traitement analgésique vraiment dédié à l'entérocolite ultra-nécrosante. Après, ils ont demandé, évidemment, comment est-ce qu'ils analysaient la douleur, et là, il y avait un peu de tout. Donc, il y avait le Comfort Neo, l'échelle de la douleur du confort du nouveau-né, il y avait le Neonatal Infant Pain Scale, le Neonatal Agitation and Sedation Scale, et le Premature Infant Pain Profile. Donc, tout ça, ce sont des trucs, et c'est à peu près 20% pour chaque méthode. Un truc qui était intéressant, c'était qu'ils disaient, évalue la douleur chez vous et 96% ont répondu évidemment les infirmières, 31% les médecins et les parents 5.3% du temps. Donc quand même, déjà bien montrer qu'il faut impliquer les infirmières dans ce processus-là parce qu'elles sont là vraiment de manière continue, mais aussi intéressant comment la présence des des parents, qui est non négligeable. Le nombre d'évaluations de la douleur par jour, c'était de 1 à 2 fois dans 7% des réanimations, de 3 à 4 fois dans 42% des réanimations, de 5 à 6 fois dans 22%, et de plus de 6 fois dans 25% d'institutions. Et donc, qu'est-ce qu'ils utilisent pour traiter la douleur ? Donc, en outre le sucrose et toutes les interventions non pharmacologiques, sur les 225 unités de soins intensifs notables utilisant des analgésiques intraveineux pour les patients atteints d'antérocolie nécrosante, 24% utilisent ça de manière préemptive, c'est-à-dire qu'ils le font vraiment sans avoir vraiment des scores élevés. Et après, il y avait vraiment une différence dans... Ça, c'était un truc qui était assez intéressant. 45% des institutions qui ont en fait dit en fonction du soutien respiratoire, on fait des choses différentes parce qu'on n'a pas envie de se retrouver dans une situation où un enfant qui n'est pas intubé se retrouve sous respiratoire artificiel. Ce qui était assez intéressant, c'était de voir qu'ils ont publié un tableau, une figure avec toute l'Union européenne et montré dans chaque pays à peu près ce qui était utilisé. cas. Évidemment, il y avait des administrations concurrentes de médicaments. L'acétaminophène, le fétanil et ou la morphine étaient souvent utilisés en association avec un, deux ou trois de ces analgésiques-là. Donc je trouve que c'était assez intéressant. Je m'arrête là. La conclusion, c'est qu'il y a beaucoup de variabilité, évidemment, mais ils ont quand même réussi à obtenir pas mal de réponses. C'est assez intéressant de voir le nombre de réanimations dans chaque pays, parce qu'on ne suppose pas qu'il y ait des fois si peu de réanimations, des fois plus que ce qu'on pensait. Je crois qu'en Islande, il y a une seule réanimation non-natale. Exactement. Et si vous avez été en Islande, il ne faut pas être loin parce qu'après, pour y arriver, ça peut être un problème. Bref, très intéressant. Un papier de césar très intéressant. Et à 39 en Espagne, c'est ça ? Oui, 39 en Espagne. Mais je pense que ça démontre quand même qu'il y a une augmentation de la sensibilisation des cliniciens et des chercheurs par rapport à adresser la douleur chez le nouveau-né dans les contextes de réanimation.
Je pense que ce sont des études qui sont quand même importantes pour pouvoir nous faire avancer sur le sujet. Est-ce qu'on a le temps pour une dernière petite courte... Je pense que tu es... You're on mute. Désolé, bien sûr, je disais bien sûr, avec plaisir. Ah, parfait. Donc, je vais parler d'une étude, on va sortir de mon penchant pour l'hémodynamie et le canal artilier. Ah, c'est pas cardiaque. Ah, c'est pas cardiaque. Tu lis d'autres choses, quoi. Il faut, quand même, il faut que je me force. Mais non, j'ai trouvé ça super intéressant. C'est une étude dans Journal of Pediatrics qui est sortie en février 2023. C'est une étude du groupe aussi européen, c'est français, c'est par le premier auteur Isabelle Gueyec. Et c'est une étude, une sous-analyse de la cohorte Lito-Népal, Long Term Outcome of Neonatal Hypoxic Encephalopathy in the Era of Neuroprotective Treatment with Hypothermia. Et donc, j'ai décidé aussi d'aller dans la thématique de la glycémie comme flora pour pouvoir un petit peu explorer ce que ça nous rapportait chez les enfants. Une autre population qui est quand même à risque d'avoir des perturbations glycémiques et pour lequel, des fois, on ne sait pas trop quoi faire. C'est nos bébés avec encéphalopathie. On sait qu'ils peuvent être hypoglycémiques, hyperglycémiques. Quand ils sont hypoglycémiques, évidemment, on veut corriger ça, mais quand ils sont hyperglycémiques, des fois, on est un peu mal pris. Donc, cette étude, c'est quand même une très grosse étude qui utilise une cohorte, cette cohorte Lito de Népal, qui est une grande cohorte prospective nationale basée en France et qui comprend des nouveaux-nés avec encéphalopathie qui ont été admis dans des unités de soins critiques. Et c'est une étude secondaire à cette cohorte pour essayer de mieux comprendre quel est le profil glycémique d'une population avec encephalopathie néonatale et de savoir s'il y avait des profils spécifiques qui étaient potentiellement associés avec des issues problématiques dont leur issue primaire était un composé de mortalité ou de lésion cérébrale détectée par imagerie par résonance magnétique. Donc, ils mentionnent quand même qu'il y a 68 services de réanimation de niveau 3 sur 22 régions françaises qui sont inclus dans cette cohorte. Donc, c'est vraiment une très, très grosse cohorte. Donc, ça reste des données qui seraient très difficiles à cumuler justement si on n'avait pas des éléments standardisés à travers plusieurs centres. Et donc, ils ont inclus dans leur cohorte des patients qui sont nés et admis de 2015 à 2017, donc sur une période de deux ans. C'est des patients qui, en gros, avaient une encéphalopathie néonatale de type hypoxie ischémique, donc avec des critères laboratoires d'hypoxie ischémie, des anomalies modérées à sévère au point de vue de l'examen Sarnat, fait par des chercheurs qui sont habitués et qui sont décrits comme seniors dans l'examen clinique pour standardiser justement l'inclusion de ces patients-là. Et ils ont exclu les patients avec des malformations congénitales, troubles chromosomiques, troubles neuromusculaires congénitaux, surtout si ça a été une diagnostic qui a été tardif. Ce sont des patients qui sont nés à 36 semaines ou plus d'âge gestationnel qui ont été inclus dans cette sous-analyse. Et ce qu'ils veulent mentionner quand même, c'est que les mesures de glycémie qui ont été collectées de manière prospective, c'est des mesures qui ont été faites en faisant partie des soins de routine. Ça n'a pas été standardisé d'un point de vue quand est-ce que les glycémies ont été demandées, etc. Ils ont collecté prospectivement tout ce qui a été demandé par les équipes cliniques chez ces patients-là au risque. Donc, il y a peut-être évidemment un élément de la sévérité. Si on a une normoglycémie, est-ce qu'on va la répéter ? Peut-être pas. Si le patient va quand même bien, peut-être qu'on ne va pas la répéter. Mais bon, ils mentionnent quand même que c'est une imitation du fait que ça soit... Mais ça donne quand même un bon bassin d'informations chez ces patients-là. L'autre chose qu'ils ont fait qui est vraiment un coup d'os épidémiologique, alors mes professeurs de la maîtrise d'épidémiologie, c'est très content de voir ça dans un article unique. C'est qu'ils nous ont donné ce qu'on appelle un DAG. Alors, je ne sais pas si vous êtes familier avec c'est quoi un DAG. C'est un Direct Acyclic Graph. Alors, dans les concepts d'épidémiologie pure, quand on doit identifier des facteurs confondants, théoriquement, ce qu'on devrait faire, c'est de créer un DAG. Donc, je vous invite à aller voir c'est quoi leur DAG. C'est un schéma dans lequel on met l'exposition d'intérêt, l'issue d'intérêt et on établit tous les potentiels facteurs confondants qu'on pourrait penser qui pourraient influencer cette association. Et l'idée, c'est de s'assurer d'éviter d'ajuster pour des facteurs confondants qui, premièrement, ne sont pas des facteurs confondants lorsqu'on les établit dans le portrait et qu'on réalise qu'ils ne répondent pas à la définition. Et deuxièmement, c'est également une manière de s'assurer qu'on n'ajuste pas pour deux éléments qui vont dans la même direction. Par exemple, des fois, les ajustements pour l'obésité maternelle et le diabète maternel, des fois, ça va dans la même direction et on risque de faire ce qu'on appelle du over-adjustment et on appelle ça dans les terminologies épidémiologiques des colliders. Donc ça, je n'ai pas trouvé, je n'ai pas le terme français, mais vraiment, kudos, parce que c'est rare qu'on voit ça dans plutôt les articles cliniques et je pense que c'est quand même important. C'est une pratique qui démontre qu'il y a une certaine rigueur dans les facteurs qui ont été ajustés pour lesquels ils ont décidé de faire des ajustements. Globalement, ils avaient 590 patients pour lesquels ils ont retenu 545 patients parce qu'il y en avait 45 pour lesquels ils avaient des données manquantes. Sur cela, il y avait 121 patients pour lesquels il y a eu une mortalité et 424 survivants. Ils avaient quand même 2593 valeurs de glycémie à analyser. Alors, je ne sais pas comment elle est leur base de données Excel, s'ils travaillent avec Excel, mais franchement, il y a quelqu'un qui doit pitonner comme on dit de l'autre côté pour pouvoir... Chat GPT, bro. Ouais, chat GPT, exactement. Venez à Delphi pour comprendre un peu mieux comment gérer les 2593 possibilités de glycémie. Oh, dis donc. Oh my God. Ça, ça m'a marqué. Je n'imagine même pas. Ah ouais, on dit aux résidents, oui, ou à la résidente, vas-y, analyse les 2593 glycémies. Bon, du sérieux.
Donc, surtout des patients qui étaient dans des zones hyperglycémiques, donc on parle ici de 39%, avec normoglycémiques 37% en deuxième, hypoglycémiques 14% et l'habilité glycémique à 11%. Les critères de ce qu'était une hypoglycémie, c'est moins de 2,2 millimoles par litre, ou 39,6 milligrammes par décilitre. Une hyperglycémie était considérée plus que 8,3 millimoles par litre, c'est-à-dire 149,4 milligrammes par décilitre. Et tout ce qui était entre les deux était considéré une normoglycémie. Donc, au niveau des résultats, en gros, je vais vous voler le punch. D'avoir des anomalies de la glycémie, c'était associé à avoir des problèmes ou des soucis au niveau mortalité et atteinte au niveau cérébral. Ce qui est très intéressant, c'est que le profil glycémique était également associé à une localisation différente des lésions cérébrales. Donc, parce qu'on pourrait dire, est-ce que l'atteinte... Donc, ce que tu veux dire, ça veut dire qu'en fonction de la dysrégulation de la glycémie, tu as un effet cérébral qui est différent. Donc, si c'est hyper, contre-hypo, etc. Qui est localisé différemment. Oui, donc il y a une association. Est-ce que c'est parce que, bon, il y a eu un territoire cérébral qui a été atteint plus qu'un autre, ce qui est le marqueur de la sévérité de l'atteinte initiale. Ça nous met à risque d'avoir d'autres atteintes de type endocrinologique et que c'est juste une association et pas causatif. Ça, c'est impossible de le dire. Mais c'est quand même intéressant de voir que dans ces trois types de dysglycémie, hyperglycémie, hypoglycémie et l'habileté glycémique, on avait des variations dans les trouvailles à l'IRM chez les survivants qui démontraient des atteintes diverses au point de vue de leur atteinte cérébrale quand on trouvait des anomalies à l'IRM. Donc, ça nous porte à croire qu'il y a quand même un signal que potentiellement, ces fluctuations glycémiques pourraient potentiellement potentialiser l'atteinte cérébrale dans certains endroits comme, on y parlait, la matière blanche, les atteintes au niveau des noyaux gris centraux, corpus callosum, etc. Donc, la question quand même vient se poser, parce que c'est sûr qu'ils n'ont pas ajusté pour les interventions qui ont été faites. Donc, est-ce que ces patients étaient sur insuline ? Est-ce que ces patients étaient exposés à des augmentations de leur taux glycémique ? Est-ce qu'ils convulsaient ? C'est pour ça qu'ils sont devenus hypoglycémiques ? Donc ça, c'est très difficile d'ajuster. Mais il y a quand même un élément intéressant et ça nous porte à croire que d'avoir une zone normoglycémique, potentiellement, serait un marqueur de meilleurs pronostics ou d'atteinte plus favorable. Donc, on peut dire ça. Il y a une association entre étant normoglycémique et avoir plus de chances d'avoir moins d'atteinte cérébrale et de ne pas mourir. Ça reste qu'il y a des études. Dans les prochaines études de neuroprotection, je pense que ça va être un élément qui va devoir être pris en compte. Est-ce que des algorithmes de maintenance de la normoglycémie vont pouvoir aider à potentialiser certaines interventions de neuroprotection ? Je pense que c'est une des questions qu'il va falloir qu'on se pose dans le futur. Vachement intéressant. Vas-y, Flora. Non, mais c'est très intéressant parce que même pour les besoins métaboliques dans différentes localisations cérébrales, ça serait un bon modèle animal aussi à chercher. Donc, pour tous ceux qui sont en formation, ce serait une bonne question à répondre. Et sous le sous-cutané, on parlait du sous-cutané, on parle de chépréma, mais à terme, c'est potentiellement quelque chose qu'on pourrait éventuellement surveiller dans certaines études sur cette population. Vas-y, Ben, je t'ai coupé. Non, non, non, j'allais dire que ça va un peu... Ça revient sur ce qu'on disait tout à l'heure, c'est-à-dire est-ce qu'il faut traiter, est-ce qu'il faut pas traiter, est-ce qu'il faut laisser ? On n'a pas la réponse, on n'a juste pas la réponse. Ça va être intéressant de voir le plus d'informations qui sortent. Et il y a quand même un effet néfaste à l'hypoglycémie et à l'hyperglycémie, Donc, il ne faut pas prendre ça à l'égard non plus. Est-ce que tu vas descendre tes chiffres alors ? Est-ce que tu vas ramener, tu vas descendre la barre un peu plus bas ? C'est une bonne question. Mais je réalise dans le pratico-pratique de tous les jours, des fois, on va envoyer les patients sur cooling. Ils ont des gaz quand même fréquents, en tout cas dans notre institution en début de vie. On les surveille. Entre autres, on regarde le calcium, la glycémie, les sodiums, etc. Et on veut garder une homéostasie. Donc, instinctivement, on le fait quand même déjà, surtout l'hypoglycémie. C'est ce qui nous inquiète le plus. Et souvent, c'est un marqueur qu'ils sont peut-être en train de convulser. Donc, ça reste quand même quelque chose qui nous inquiète. L'hyperglycémie, je t'avoue que j'ai toujours de la misère. Qu'est-ce que je fais avec ? Est-ce que je démarre encore l'insuline ? Je me ramasse avec plus de fluides chez un bébé qui est en insuffisance rénale, qui est en potentiel SIADH. Donc, c'est toujours l'inquiétude que j'ai. Mais c'est vrai, on le sait, ça augmente leur osmolarité. Déjà, ils ont peut-être l'œdème cérébral. Est-ce que ça participe à cet œdème cérébral de par le fait qu'il y a une hyperglycémie ? Ou peut-être que finalement, ce cerveau, il est tellement stressé que l'hyperglycémie est une réponse endocrinienne qui fait que c'est une réponse protectrice. Donc, est-ce que d'aller lui donner de l'insuline, qui on le sait, les cellules cérébrales n'utilisent pas d'insuline. En tout cas, la dernière fois que j'ai vérifié la physiologie, ça a peut-être changé, vous pouvez me contredire, mais les glute receptors du cerveau, des neurones, sont dépendants du niveau de glycémie circulante et ne répondent pas à l'insuline. Donc finalement, bourrer de l'insuline ces patients-là fait que la glycémie, elle va où ? Elle ne va pas dans le cerveau, elle va dans les muscles, elle va dans le foie, la glycogénose, la formation glycogène, etc. Donc, est-ce que c'est avantageux de manière à donner une certaine neuroprotection ? Je pense que c'est des études qu'il va falloir pousser en faisant des études vraiment de type trial, donc des essais cliniques, de voir chez ces patients en hyperglycémie, est-ce que leur donner de l'insuline finalement améliore ces patterns d'atteinte neuroimagerique ? La neuroimagerie. Flora ? Des conclusions ? Des messages de fin ?
J'ai beaucoup de lectures à faire. Non, non, mais il y a beaucoup de questions à répondre et j'ai hâte de vous rejoindre pour la prochaine conférence pour apprendre encore plus. J'aimerais bien... Est-ce que vous serez à Pièce? Oui. Oui. D'ailleurs, on a une... J'ai un oral workshop, oral symposium. Alors, je vous invite tous à venir à oral symposium. Which oral what? Symposium, workshop, what is it? C'est un symposium, symposium. Alors, je vous invite tous à venir à l'oral symposium. Symposium, workshop, what is it? C'est un symposium. C'est avec Dr. Audrey Baird, Dr. Abman de Denver, Dr. Caragos de UT South Western et Dr. Anne-Monique Nuit du Saint-Justine. Et on va parler de l'atteinte cardiaque et vasculaire pulmonaire chez le grand prématuré de l'admission en néonate jusqu'à la vie adulte. Tu nous enverras sur le Slack l'horaire. On va venir avec les panneaux. Bien sûr. Et vous, vous allez ? C'est génial. J'ai un workshop le 27 avec un truc sur les réseaux sociaux. C'est génial. Oui, moi, j'ai un workshop, je crois le 27, avec un truc sur les réseaux sociaux, sur quelque chose comme ça. C'est super. Génial. J'arrive avec mon Twitter, je vais être dans la salle pour me tweeter. On va expliquer un petit peu l'utilisation moderne des réseaux sociaux. Ça va être sympathique parce qu'il y aura Daphna, il y aura aussi Prem Fort et Michael Narvi qui sont très actifs évidemment sur les réseaux sociaux. Ça va être sympathique, on va voir. Ça va être super. C'est génial. Et Flora, toi, tu vas être là ? Tu es à Washington ? Oui, mais je ne fais pas de présentation, mais je suis à côté de Washington, donc j'y vais pour apprendre. Il t'autorise alors, il t'autorise dans le périmètre. Oui. Non, mais c'est génial. Moi, j'aime beaucoup le PAS en général. C'est une occasion aussi de voir les gens, de sortir. En plus, c'est en personne. Ça serait génial. Tout le monde va. C'est vraiment l'endroit. Il faut y être. Bon, super. Gabrielle, je te vois officiellement. Je te vois le 27 pour Delphi. Flora Bonne chance avec tes gardes. Merci beaucoup. Amusez-vous bien. J'ai hâte d'écouter ce qui se passait aux conférences. Je tiens au cour-nous un commentaire ou une revue sur l'application Apple Podcast. Vous pouvez trouver d'autres épisodes de l'émission sur Apple Podcast, Spotify, Google Podcast ou l'application podcast de votre choix. N'hésitez pas à nous envoyer vos questions, commentaires ou suggestions par e-mail à notre adresse necupodcast.gmail.com Vous pouvez contacter l'émission sur les réseaux sociaux ou directement à travers notre site internet www.l'incubateur.org. Ce podcast ne doit pas être interprété comme un conseil médical. Si vous avez des préoccupations d'ordre médical, veuillez consulter votre médecin ou professionnel de santé. Merci.
Bonjour à tous et bienvenue sur Superdocteur. Je m'appelle Mathieu Canté, je suis médecin. J'ai écrit un livre sur la médecine intégrative et depuis sa publication, j'ai l'habitude de produire du contenu à destination de mes confrères sur les réseaux sociaux. Qu'est-ce que vous allez pouvoir trouver dans ce nouveau podcast ? Eh bien Superdocteur, c'est le podcast des médecins généralistes. C'est un contenu court, pratique, chaque semaine, pour tous les médecins. Je vais vous proposer tout d'abord des recommandations de bonne pratique à appliquer directement au cabinet. Et pour ce faire, j'inviterai des experts de leur thématique qui vont pouvoir nous donner toutes leurs clés. Je vais aussi vous proposer des résultats de grandes études qui vont pouvoir, j'espère, changer vos habitudes. Et je vais aussi essayer de vous faire découvrir des méthodes de soins innovantes, parfois oubliées, mais toujours validées par la science. Alors en résumé, mon objectif il est double, c'est tout d'abord créer une ressource audio fiable que chacun d'entre nous peut consulter quand il a quelques minutes, quand il a un sujet qui peut répondre à ses questions, ou même découvrir un contenu nouveau auquel il ne s'attendait pas. Mais c'est aussi vous motiver. Vous motiver à exercer votre métier avec la passion qui est la mienne, dans un contexte qui est parfois très difficile pour les soignants et les médecins. Ce podcast, je vous invite à vous l'approprier et à me proposer, par exemple sur Instagram, des thèmes que vous souhaiteriez qu'on développe ou des invités que vous aimeriez écouter. Alors je vais être honnête avec vous, j'ai pas du tout l'habitude de faire ce genre de projet. Là je me retrouve devant mon micro tout seul, je trouve ça complètement absurde, mais je pense vraiment qu'on peut faire quelque chose de chouette. Soyez indulgents avec moi s'il vous plaît, ce qui aiderait grandement ce projet et le podcast, c'est de lui mettre 5 étoiles sur votre application et de commenter l'épisode. Vous pouvez évidemment en parler autour de vous. Et si vous voulez participer financièrement à ce projet, vous pouvez donner une poignée d'euros sur la cagnotte Tipeee du podcast. Vous pouvez aussi vous abonner à la newsletter dont je vous mets le lien dans les descriptions de cet épisode. Voilà, je vous souhaite de bonnes écoutes. J'espère que vous trouverez dans ce podcast des réponses à vos questions et du contenu utile pour votre pratique. Je vous dis à très bientôt.
Bonjour et bienvenue à Balado Critique, club de lecture médicale. Bonjour à tous et bienvenue au 62e balado de Balado Critique, club de lecture médicale. Une balado de diffusion mensuelle qui analyse les études d'impact majeur en médecine interne et en médecine familiale. Je suis le Dr Luc Lantier, professeur à la Faculté de médecine et des sciences de la santé de l'Université de Sherbrooke et spécialiste en médecine interne générale. Sous-titrage Société Radio-Canada balado aujourd'hui en votre compagnie. Et aujourd'hui, nous allons discuter de bêta-bloquants post-infarctus du myocarde. Mais avant de commencer, allons-y de notre habituelle revue des nouvelles médicales. Pour commencer, le Wegovi, qui est le sémaglutide à dose de perte de poids dont nous avions parlé au balado 59 avec l'étude Select, est maintenant disponible au Canada depuis le 6 mai. Reste à voir quelles seront les modalités de remboursement au Québec pour ce médicament qui devrait coûter environ 400 $ par mois. Sous-titrage Société Radio-Canada peu de traitements disponibles. Enfin, le vaccin contre le zona Shingrix est maintenant gratuit au Québec pour les personnes de 75 ans et plus, et ce, depuis le 1er mai. Avant de commencer la discussion principale, voici le Quiz Clinique. Alors, la question de ce mois-ci est la suivante. Combien de temps après un infarctus du myocarde traité par intervention coronarienne percutanée, un conducteur de véhicule privé peut-il conduire s'il a une fraction d'éjection du ventricule gauche normale au Canada? A. 48 heures. B. 7 jours. C. 2 semaines. D. 4 semaines. La réponse à la fin du balado. Alors, de retour à la discussion principale, avant de commencer, juste vous mentionner que je n'ai pas de conflit d'intérêt et je remercie le Dr Michel Cochon, professeur en médecine familiale à l'Université Laval, membre du comité scientifique de balado critique, club de lecture médicale et créateur du didacticiel d'auto-apprentissage en ligne de lecture critique infocritique pour sa participation à l'analyse de l'étude. Alors, l'étude discutée ce mois-ci s'intitule Beta Blockers After Myocardial Infraction and Preserved Ejection Fraction, ou l'étude Reduce AMI, qui a été faite par le Dr. Indy King, école laboratoire, et qui a été présentée au congrès de l'American College of Cardiology le 7 avril est publié dans le New England Journal of Medicine en version papier, le 18 avril 2024. Un essai clinique fait pour répondre à la question clinique suivante. Chez les sujets ayant subi un infarctus du myocarde, qui ont eu une coronarographie et qui ont une fraction d'éjection du ventricule gauche préservée, est-ce qu'un traitement par bêta-bloquants chez les sujets avec insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite est bien documentée. Des essais cliniques ont également démontré que la thérapie par bêta-bloquants à long terme, donc d'une durée de 1 à 3 ans après un infarctus du myocarde, réduit la mortalité d'environ 20%, avec des NNT d'environ 20, mais sont aussi associés, les bêta-bloquants, avec des effets indésirables. Cependant, ces résultats proviennent d'essais cliniques comprenant principalement des patients ayant subi de gros infarctus du myocarde avec une dysfonction systolique du ventricule gauche menée principalement dans les années 1980. Et cette époque précède les avancées telles que les troponines cardiaques à haute sensibilité, les interventions coronariennes percutanées, les agents antithrombotiques, les statines à haute dose et les antagonistes du système rénine angiotensine-aldostérone. On sait que le dernier essai clinique randomisé d'envergure avec les bêta-bloquants de plus de 2000 patients, c'était l'essai clinique COMIT qui avait été fait chez 45 000 patients chinois, qui avait été publié en 2005. C'était surtout des infarctus duies de reperfusion moderne, les bêtas bloquants à long terme chez les patients ayant subi un infarctus aigu du myocarde avec une fraction d'éjection du ventricule gauche préservée dans des essais cliniques randomisés contemporains avec une puissance suffisante sont clairement déficientes. Une revue Cochrane de 2021 a d'ailleurs souligné la nécessité de nouveaux essais cliniques dans cette population de patients pour répondre aux pratiques cliniques actuelles. Malgré le manque de bénéfices clairs des bêtas bloquants avec l'approche contemporaine, les lignes directrices actuelles recommandent encore fréquemment l'utilisation de bêtas bloquants après un infarctus du myocarde. Les recommandations de l'ACC AHA de 2013 et 2014 disent de donner des bêtas bloquants à l'absence de contre-indications et que c'est raisonnable de continuer si la fraction d'éjection du ventricule gauche est normale. C'est une recommandation de classe 2A de niveau C. Et en Europe, les recommandations de 2017 et 2023, les bêtas bloquants sont recommandés évidemment s'il y a une fraction d'éjection du ventricre gauche inférieure ou égale à 40 % ou si le patient a fait un infarctus du myocarde avec surélévation du segment ST en l'absence de contre-indication, surtout s'il y a une insuffisance cardiaque ou une dysfonction ventriculaire gauche. Ça, c'est un niveau 1. Et on dit que les bêta-bloquants sont à considérer chez tous les patients avec syndrome coronarien aigu. Ça, c'est une recommandation de classe 2A niveau B. D'où l'importance de l'essai clinique Reduce AMI et sa pertinence dans la pratique actuelle en cardiologie. Pour ce qui est de la méthode de l'étude, le devis d'un essai clinique randomisé en groupe parallèle ouvert de phase 4 pragmatique fait à l'aide d'un registre. Le registre dont on parle, c'est le registre SWEDART. SWEDART, c'est un registre qui a été établi en Suède en 2009 à la suite de la fusion de quatre registres de santé en cardiologie. Ce registre collecte des données sur les soins cardiovasculaires depuis 1990 et fournit des informations précises sur les soins cardiovasculaires en Suède et est une source précieuse pour faire de la recherche. Le but du registre SWEDART est d'améliorer les soins de santé basés sur la médecine factuelle et d'en améliorer l'efficacité. Les patients suédois des hôpitaux participant au registre avec MCAS et infarctus du myocarde ont de l'information clinique inclue dans ce registre et l'essai clinique REDUCE-AMI a travaillé avec ce registre pour se réaliser. La population étudiée, c'est 5020 adultes qui ont subi un infarctus du myocarde de type 1 de 1 à 7 jours avant la randomisation, ayant eu une coronarographie qui montrait au moins une sténose coronarienne significative, qui ont une fraction d'éjection du ventricule gauche de 50% et inclus dans l'étude ont été exclus de l'étude parce qu'ils n'étaient pas participants au registre national.
Et la dose visée, c'était métoprolol 100 mg dié ou bisoprolol 5 mg dié. Et les sujets déjà sous bêta-bloquants qui étaient randomisés dans le groupe sans bêta-bloquants devaient être sevrés de leur bêta-bloquant sur 2 à 4 semaines. Le comparateur, c'est de ne pas donner de bêta bloquant, donc il n'y avait pas de groupe témoin placebo. L'objectif ou le critère de jugement principal, c'est un composite de décès de toute cause ou de nouvelles infarctus du myocarde. Il y avait plusieurs critères de jugement secondaire, comme le décès de toute cause, le décès d'origine cardiovasculaire, l'infarctus du myocarde, l'hospitalisation pour fibrillation auriculaire ou insuffisance cardiaque. Il y a aussi eu des critères de sécurité qui étaient l'hospitalisation pour bradycardie, pour bloc auriculo-ventriculaire de deuxième ou troisième degré, pour hypotension syncope ou implantation d'un pacemaker, l'hospitalisation pour asthme ou maladie pulmonaire obstructive chroniques et l'hospitalisation pour l'accident vasculaire cérébral. Par ailleurs, l'angine de poitrine et la dyspnée après quelques semaines de traitement étaient aussi considérées des critères de jugement secondaire qui ont été évalués dans l'étude. Et ces données provenaient du registre SWEED-ART et des registres nationaux. Pour ce qui est de l'analyse statistique, pour ce qui est du calcul de la taille d'échantillon, les chercheurs ont supposé que le taux du composite de décès, toute cause et de nouvelles infarctus du myocarde serait de 7,2 % an dans le groupe sans bêta bloquant, et une réduction de 16,7% du risque dans le groupe des bêta bloquants correspondant à une diminution absolue du risque de 1,2% par année, était considérée comme une différence minimalement cliniquement significative. Et ce changement a été apporté au protocole en juillet 2021. Et pour détecter un rapport de risque de 0,75 avec une puissance de 80%, un niveau de signification bilatérale de 5%, les chercheurs ont calculé que 379 événements du critère d'évaluation primaire étaient nécessaires et donc avec chiffres qu'ils atteindraient avec l'inscription d'environ 5000 patients. Les analyses ont été faites par intention de traiter et les critères de jugement secondaire n'ont pas été ajustés pour la multiplicité des analyses et sont donc exploratoires. Les analyses de ce groupe étaient pré-spécifiées selon l'âge, le sexe, la présence ou non d'hypertension, de diabète, d'insuffisance rénale, d'antécédents d'infarctus, de maladies pulmonaires obstructives chroniques, de bêta-bloquants à l'admission, systémie versus non-systémie, remascularisation complète ou non ou présence ou antécédents de fibrillation auriculaire ou non. Pour ce qui est du contexte de l'étude, le suivi médian, c'était 3,5 ans. Les patients ont été randomisés de septembre 2017 à mai 2023 et suivis jusqu'à novembre 2023. Le suivi des patients a été complet chez 99,7% des patients. Il y a juste 13 patients qui ont émigré ou retiré leur consentement. L'étude a été faite dans 45 centres de Suède, Nouvelle-Zélande et d'Estonie. Le financement, c'est une étude qui a été subventionnée par le Conseil de recherche de Suède et autres. Pour ce qui est du flot des participants, on ne sait pas combien de patients ont été évalués, on ne sait pas combien ont été exclus, mais on sait, comme on disait, qu'il y en a 5 020 qui ont été randomisés. Pour ce qui est des caractéristiques des patients, donc le portrait type des patients prenaient un bêta-bloquant. La coronarographie a révélé une maladie monotranculaire chez 55% des patients, bitranculaire chez 27% ou étritranculaire ou du tronc commun chez 17%. L'intervention coronarienne percutanée a été réalisée chez 95,5% des patients et un pontage ortho-coronarien chez 3,9% des patients, ce qui fait qu'on a eu une revascularisation chez 99,3% des patients. À la sortie de l'hôpital, 97% des patients prenaient de l'aspirine, 96% un inhibiteur du récepteur P2Y12, 80% un inhibiteur de l'enzyme de conversion ou un agoniste des récepteurs de l'angiotensine et 99% des patients prenaient une statine. Et sur les 5020 patients randomisés, il y en avait 4788 qui provenaient de Suède, 95%, 1% venaient de Stony et 4% de Nouvelle-Zélande. Pour ce qui est des caractéristiques des patients, les groupes étaient comparables. On a noté que les patients étaient enrôlés dans l'étude en moyenne deux jours après l'admission à l'hôpital. Et sur les 2508 patients assignés au groupe bêta-bloquant, il y en a 62 % qui prenaient du métoprolol et 38% du bisoprolol. Pour le métoprolol, la dose initiale était de 50 mg et la dose médiane était de 100 mg. Et pour le bisoprolol, la dose initiale était de 2,5 et la dose cible a été de 5 mg. Et pour ce qui est des patients qui ont participé aux visites de suivi du registre SWEED-HART et dont les données sur le traitement par bêta bloquant ont été enregistrées, donc 91% Merci. Et dans le groupe sans bêta bloquant, il y en a 11% qui en prenaient à la semaine 6 à 10 de suivi et 14% en prenaient après 11 à 13 mois de suivi. Donc, il y a eu un peu de chassé-croisé. Pour ce qui est des résultats de l'étude, pour ce qui est du critère de jugement principal, qui, je vous le rappelle, était le composite de décès de toute cause et de nouvelles infarctus du myocarde, c'est survenu chez 7,9% des patients dans le groupe bêta bloquant et 8,3% dans le groupe sans bêta bloquant, ce qui donne un rapport de risque instantané à 0,96 avec un intervalle de confiance à 95% qui passe de 0,79 à 1,16 pour un P qui est égal à 0,64, donc pas de différence. L'ajustement pour le pays et pour l'âge, la présence ou l'absence de diabète ou la présence ou l'absence d'antécédents d'infarctus du myocilaires dans tous les sous-groupes pré-spécifiés. Peut-être juste une exception dans le sous-groupe des patients qui prenaient un bêta bloquant à l'admission, dans lequel la randomisation dans le groupe des bêta bloquants avait une tendance à être associée à un risque plus élevé d'événements du critère d'évaluation primaire, mais sans que cela soit statiquement significatif. Donc c'est probablement plus un effet de la chance qu'autre chose. Pour ce qui est des effets indésirables, l'incidence des effets indésirables qui nécessitaient une hospitalisation semblait également similaire dans les deux groupes de l'essai.
Donc, il n'y avait aucune différence significative dans les deux groupes de traitement. En conclusion, selon les auteurs, chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde, ayant subi une coronarographie précoce et le plus souvent une intervention de revascularisation et ayant une fraction d'éjection ventrulaire gauche préservée, donc de 50%étude, c'est une question de recherche importante sur une pratique historique, mais qui n'a pas été dupliquée récemment avec les nouvelles approches de traitement. C'est une étude qui est bien construite, bien conduite, rigoureuse, avec des données complètes. Les résultats sont négatifs, si on veut, mais sont importants pour réduire le fardeau pharmacologique des patients post-infarctus du myocarde. Il n'y a pas de biais identifiés. Pour ce qui est des faiblesses ou des limitations, comme il n'y a pas d'études parfaites, c'est un essai clinique randomisé ouvert, sans groupe témoin placebo. La population est homogène. C'était surtout des Suédois. La fraction d'éjection était de 50 % et plus. Le traitement était optimal, ce qui peut un peu limiter la généralisabilité. Les résultats provenant du registre SWEDART n'ont pas été adjudiqués centralement. Le taux d'événement était plus faible qu'attendu, donc on peut se demander s'il y a un manque de puissance, mais bon, il y avait quand même plus de 5000 patients inclus. Il y a eu un changement aussi du protocole durant l'étude. La coronarographie était obligatoire dans le protocole, donc l'effet bêta-bloquant versus sans bêta-bloquant, c'est inconnu si on y va d'une approche non-invasive. Par contre, il y a des essais cliniques en cours avec cette question-là. Les intervalles de confiance sont quand même assez larges, entre 0.79 et 1.16. Donc, ça n'exclut pas un léger effet bénéfique ou délétère. Si on dit que l'intervalle de confiance était à 0.79, c'est presque égal au bénéfice antérieur démontré. On avait parlé que c'était autour de 20 %. Donc, il y, une certaine imprécision avec les résultats. Mais bon, il reste que c'est très peu probable que ça soit à ce niveau d'efficacité-là. Il n'y a pas de données sur l'attaque cardioventriculaire ou la mort subite. Il n'y a pas de données détaillées sur le pourcentage de revascularisation coronarienne vraiment complète. Pour ce qui est des effets indésirables, c'est seulement ceux qui ont entraîné une hospitalisation qui ont été compliés dans le registre. Donc, les effets sondaires ne sont peut-être pas très bien évalués par cette étude. C'est un essai clinique qui est pragmatique. Donc, il y avait quand même 14 % des patients qui ont été sous bêta bloquant dans le groupe sans bêta bloquant à un an, 18 % des patients du groupe bêta bloquant Sous-titrage Société Radio-Canada après un an. La dose médiane des bêta-bloquins est un peu plus faible que les essais cliniques antérieurs, donc peut-être que ça pourrait favoriser ça aussi un effet nul. L'autre chose, enfin, les résultats sont applicables seulement aux patients à très faible risque. On parle de 8,5 % d'événements du composite à 3,5 années de suivi, donc c'est quand même assez faible chez des patients qui ont une revascularisation presque toute complète, une fraction d'éjection à 50% et plus et qui ont un traitement optimal. Donc, si on applique ça, c'est vraiment pour ces patients-là qu'il faudrait appliquer ça. Et quelles sont les implications cliniques de cette étude? Donc, ça confirme quand même le très faible risque de décès ou de récidive d'infarctus du myocarde chez les patients qui ont une revascularisation complète et qui ont un traitement optimaux selon les guides de pratique au congé, autour de 2,5 % par année. Donc, évidemment, cette étude-là, on l'a dit, c'est applicable seulement aux patients avec fraction d'éjection du ventricule gauche de 50 % et plus, avec une revascularisation faite avec un traitement optimal de la condition cardiaque et des facteurs de risque. La bonne nouvelle, c'est qu'il y a beaucoup d'autres études sur le sujet qui sont en cours et qui vont confirmer ou infirmer les données de cette étude. Donc, il y a l'étude Dan Block, Betamy, Reboot qui vont être publiées en 2024-2025 avec des nombres de patients entre 2 700 et 10 000. Donc, des grosses études à venir. Il y a deux essais cliniques sur l'arrêt des bêta-bloquants après 6 à 12 mois de traitement. Les études ABIS et Smart Decision aussi qui vont arriver en 2024-2025. Donc, la question, c'est en attendant, on fait quoi? Est-ce que l'étude Reduce AMI est assez convaincante pour changer notre pratique? Je pense qu'on peut attendre que les guides de pratique soient remis à jour, mais je pense que pour certains patients, cette étude-là va permettre de réduire la polypharmacie post-infectus. Donc, c'est intéressant pour ça. Et peut-être dernier point, c'est sûr que les données fondées sur la médecine factuelle, ça peut changer avec le temps, le contexte et l'évolution des traitements comme on le voit ici. Donc, je pense que les bêtas bloquants vont probablement être moins prescrits, peut-être disparaître chez certains patients bien sélectionnés. Parce qu'il ne faut pas oublier qu'en résumé, en post-infarctus, il y a quand même beaucoup de médicaments. Tous les patients de l'aspirine, tous les patients inhibiteurs du P2Y12, souvent pour un an, parfois jusqu'à trois ans. Si les patients sont sous double antiplaquetteur, ils doivent avoir un inhibiteur de la pompe à proton, surtout s'ils ont une histoire d'ulcus peptic, un âge avancé ou des facteurs de risque. Tous les patients vont avoir une statine. Souvent, les patients vont avoir un ISCA ou un ARA comme alternative si les patients ont une insuffisance cardiaque, une atteinte régionale, de la contractilité, une repascularisation incomplète ou l'hypertension du diabète ou une insuffisance rénale. Les bêtas bloquants, on en a parlé. Les patients ont tous une pompe de nitro. On a parlé de la colchicine. Donc, ce n'est peut-être pas encore très populaire chez les cardiologues, mais on a parlé ici dans deux balados. Il y a probablement un bénéfice chez ces patients-là avec la colchicine. Et aux besoins, parfois ces patients-là ont besoin des étimibles, des nutards, des PCSK9, d'oméga-3 stérifiés. On traite les facteurs de risque, le diabète, etc. Sans oublier la réadaptation cardiaque, les vaccins. Donc, c'est quand même des patients qui ont une lourde polypharmacie. Puis si on pouvait réduire ça sans mettre le patient à risque, ça serait probablement une bonne idée. Donc voilà, pour ce qui est des autres articles récents qui ont retenu notre attention en avril, il y a plusieurs essais cliniques qui ont été présentés au congrès de l'American College of Cardiology qui ont été publiés, dont l'étude de Reduce AMI.
L'étude de Danger Shock a démontré un bénéfice d'une pompe microaxiale chez les patients avec choc cardiogénique. Ça, ça a été publié dans le New England Journal of Medicine du 18 avril. Puis c'est quand même à noter parce que c'est le premier essai clinique qui démontre un bénéfice dans le choc cardiogénique en 25 ans. Donc ça ça va être à suivre si ça va être une technologie disponible. Il y a l'étude de STEP-FPF qui a démontré le bénéfice du cémaglutide chez les patients avec diabète type 2, obésité et insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée sur les symptômes et la classe fonctionnelle et la perte de poids. Ça aussi, ça a été publié dans le New England Journal of Medicine du 18 avril. Et il y a l'étude IMPACT-MI qui n'a pas démontré de bénéfice à l'ampagliflozine chez les patients post-infarctus du myocarde, mais à risque d'insuffisance cardiaque, publiée dans le New England Journal of Medicine le 25 avril. Et enfin, l'étude FULRIVAS qui n'a pas démontré de bénéfice à une revascularisation coronarienne complète basée sur le FFR comparativement à une revascularisation de la lésion cible seulement. Ça a aussi publié dans le New England Journal of Medicine du 25 avril. Enfin, deux autres études. L'étude Lixipar, qui est un essai clinique de phase 2 sur le lixicénatide, qui est un agoniste des récepteurs du GLP-1 dans le traitement du Parkinson précoce, qui a démontré un bénéfice sur la progression motrice de la maladie à 12 mois chez 156 patients. Donc ça, ça a été publié dans le New England Journal of Medicine du 4 avril. C'est évidemment des résultats qui sont à confirmer par de plus grosses études. Et enfin, l'étude OCEAN, qui a démontré un bénéfice de l'octréotide dans le traitement aigu de 62 patients avec saignement gastrointestinal secondaire à une angiodysplasie. Ça, ça a été publié dans Gastroenterology en avril. Enfin, deux guides de pratiques intéressants en avril. Un sur la conduite automobile, donc la mise à jour des lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie et une mise à jour sur les soins optimaux des patients post-arrêt cardiaque, les deux lignes directrices publiées dans le Canadian Journal of Cardiology. Enfin, nous terminons avec le quiz clinique. Au début du balado, on vous a demandé combien de temps après de l'Association médicale canadienne de 2017 qui était les dernières recommandations disponibles, qui elle-même était basée sur les recommandations de la Société canadienne de cardiologie 2003, qui disait cela. Donc, un patient avec un infarctus du myocarde avec élévation du ST ou sans élévation du ST, mais avec un dommage important du ventricule gauche, on disait de ne pas conduire pour un mois. Par contre, les gens avec infarctus de myocarde sans élévation du ST, sans dommage important du VG, c'est-à-dire sans atteinte régionale de la contractilité, ou les gens en angine instable, on disait qu'ils pouvaient recommencer à conduire après 48 heures s'ils avaient eu une intervention coronarienne percutanée ou 7 jours s'ils n'avaient pas eu d'intervention coronarienne percutanée. Les lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie, comme je disais, ont été mises à jour en 2023 et ça change un peu dans le sens que maintenant, les patients avec infarctus myocarde, avec ou sans élévation du saignement ST, s'ils ont une fraction d'éjection du ventricule gauche de 40 % et moins, qu'ils aient eu ou non une intervention coronarienne percutanée. Maintenant, c'est deux semaines sans conduite auto. Et pour les patients qui ont eu une angine instable avec une intervention coronarienne percutanée, eux peuvent conduire après 48 heures. S'ils n'ont pas eu d'intervention coronarienne percutanée, c'est 7 jours. Et s'ils ont eu une intervention coronarienne percutanée, mais sans syndrome coronarien aigu, ils peuvent reconduire à 48 heures. Et les patients qui ont eu un pontage, c'est aussi un mois sans conduite automobile. Donc, ces recommandations-là sont différentes pour les véhicules commerciaux, mais je vous invite à reviser les lignes directrices si ça vous intéresse. Donc, pourquoi ces modifications-là? Bien, on a des données un peu plus précises sur le risque d'événements cardiovasculaires en aiguë, mais bon, c'est les recommandations qui sont faites. C'est quand même un changement de la pratique pour le patient avec infarctus du myocarde sans élévation du ST, effraction d'éjection du ventricule gauche normal, post-intervention coronarienne percutanée. Donc, on passe de 48 heures à deux semaines. Donc, ça change un peu notre conduite. Donc, voici la fin du balado. J'en profite pour vous remercier d'avoir été à l'écoute et on vous dit à la prochaine. Et maintenant, passons au remerciement complet. et la Faculté de médecine de l'Université Laval. Nous aimerions également remercier les coéditeurs de la balado-diffusion, les professeurs Luc Lantier, Michel Cochon et Gabriel Huard, pour leur participation à la sélection et l'analyse des études, les professeurs Marc-Émile Plourde et Pierre Cossette, sans oublier Mathieu Lantier, Hélène Beaudet et Marie-Noëlle Lantier pour la technique et les infographies, Sous-titrage Société Radio-Canada Nous vous rappelons aussi que tout professionnel de la santé est responsable de l'acte qu'il pose et que, par conséquent, il doit utiliser les informations contenues dans cette balado-diffusion à titre indicatif seulement. Merci et à la prochaine.
Bonjour, bienvenue au Quoi 9 Docteur de la SPLF. Je m'appelle Thierry Urban, je suis pneumologue, cancérologue et tabacologue. Je vais vous présenter un résumé des actualités sur le sevrage tabagique et la place de la cigarette électronique en quelques minutes. La cigarette électronique, dans sa conception originale, permet une délivrance rapide de la nicotine chez le fumeur en demande de sevrage tabagique. C'est un avantage indéniable. Cet aérosol, en condition d'utilisation normale, contient un certain nombre nombre d'aérocontaminants mais en quantité moindre que dans la fumée de tabac, ce qui a encore un deuxième avantage. L'ail cigarette a une efficacité démontrée en termes d'aide au sevrage tabagique au moins similaire à celle des substituts nicotiniques thérapeutiques. Par contre, l'ail cigarette est un produit de grande consommation et elle échappe donc aux réglementations et aux expérimentations et aux études liées aux médicaments. Les industriels du tabac sont très présents sur ce marché avec des stratégies marketing extrêmement agressives qui visent notamment les jeunes. Ainsi, les pods de type Joule et les puffs sont une incitation forte pour les jeunes à vapoter avec des sels de nicotine, sans savoir néanmoins s'ils deviendront fumeurs plus tard, comme finalement le montrent des études en France qui montrent que le tabagisme chez les jeunes baisse alors que le vapotage augmente. L'apparition des e-cigarettes de nouvelle génération, comme les mods ou les tank mods, qui autorisent des réglages de puissance et de température, et la multiplication des arômes pose clairement le problème d'une toxicité potentielle des aérosols inhalés de vapotage avec des aérocontaminants. Un effet inflammatoire, un effet cytopathogène, un effet de stress oxydatif sur les voies respiratoires est retrouvé dans beaucoup de modèles expérimentaux. L'extrapolation de ces données expérimentales est complexe et l'inocuité et la toxicité à l'interne de la cigarette chez l'homme reste à démontrer et à comparer à celle de la fumée de tabac dans des études longitudinales, mais bien sûr cela incite à une certaine prudence. En première intention, dans l'aide au sevrage tabagique, on retient donc les médicaments validés et l'approche comportementale, il n'y a aucune place pour la cigarette électronique de la part des professionnels de santé. Par contre, en seconde intention, en cas d'échec ou en cas de refus des substituts nicotiniques thérapeutiques, on pourra disputer avec le patient de l'A.I. cigarette avec un objectif clair de sevrage tabagique, puis de sevrage complet du vapotage et cela avec une initiation très raisonnable de l'A.I. cigarette. Je vous remercie.
Bonjour, bienvenue sur le podcast de Guideline.fr. Cette semaine, nous accueillons professeur Nicolas Sananès, gynécologue obstétricien au CHU de Strasbourg. Et nous allons parler des actualités récentes dans la surveillance de la grossesse au premier trimestre. Bonjour Nicolas. Bonjour Nicolas. Effectivement, on a le même prénom. Peux-tu te présenter en deux mots, s'il te plaît ? Bien sûr, je m'appelle Nicolas Sananès, je suis gynéco-obstétricien au CHU de Strasbourg et je suis particulièrement impliqué dans la médecine fétale, le diagnostic prénatal et l'obstétrique. Alors justement, revenons avec toi sur les nouveautés dans la surveillance de la grossesse au premier trimestre, notamment sur le dépistage de la trisomie 21 depuis l'apparition des nouveaux tests ADN libre-circulant. Mais en fait, comment a été organisé le dépistage de la trisomie 21 avant l'arrivée de ces nouveaux tests ? On ne va peut-être pas faire un historique ancien, mais repartir juste à 2009, l'apparition des marqueurs sériques de la trisomie 21, les marqueurs sériques du premier trimestre. La première étape, c'était un calcul de risque de trisomie 21 basé sur ces marqueurs, PAPA et HCG, qui sont des hormones fabriquées par le placenta. La clarté nucale, plus la nuque est épaisse, plus le risque de trisomie 21 est important. Et puis l'âge maternel, moins la patiente est jeune, plus le risque est important. Donc on faisait un agrégat de ces données-là et on donnait un risque, 1 sur 100, 1 sur 200, 1 sur 1000, 1 sur 10000. Et quand il y avait un risque plus important que 1 sur 250, donc par exemple 1 sur 100, on proposait à ce moment-là une amniosynthèse ou une choriosynthèse, donc un prélèvement cette fois-ci invasif diagnostique pour affirmer ou infirmer la trisomie 21. Mais le problème, c'est qu'en fait, l'efficacité était limitée pour deux raisons. Déjà, la sensibilité, donc le taux de détection, n'était qu'aux alentours de 80-85%, donc on passait à côté de une quinzaine de pourcent de trisomie 21, mais aussi quand on faisait une amniocynthèse ou un prélèvement fétal pour un risque plus important que 1 sur 250, il n'y avait que 3, 4, 5% d'amniocynthèse positive, donc de véritableomie 21. Une valeur prédictive positive de ce dépistage de l'ordre de 3 à 5%. On faisait quand même 95% d'amniosynthèse inutile. Ok, super. Maintenant, en quoi consistent les tests ADN libre circulant ? Quel est leur rapport en pratique ? Alors, déjà, c'est quelque chose d'assez fascinant. C'est que dès deux mois de grossesse environ, il y a de l'ADN du fœtus qui circule, enfin de l'embryon d'ADN à ce moment-là, qui circule dans le sang maternel. Il y a aussi des cellules, mais finalement, on n'a pas vraiment réussi à les analyser. Et alors, en fait, cet ADN, alors il y a plusieurs techniques, en fait, mais la technique la plus utilisée, c'est le MPS, c'est Massive Parallel Sequencing. On va isoler cet ADN fétal circulant, le séquencer, et puis après, en quelque sorte, on va le peser. Et donc, on va regarder notamment les chromosomes 21, et s'il y a beaucoup de chromosomes 21, eh bien, il y a effectivement une forte suspicion de trisomie 21, et à l'inverse, il y a une suspicion très faible de trisomie 21. Mais ce qui est intéressant quand on comprend la technique, c'est que contrairement à un cariotype conventionnel, là on comprend bien que c'est un résultat qui est quantitatif, avec donc des faux positifs et des faux négatifs. Alors la fiabilité est exceptionnelle pour un test de dépistage, c'est-à-dire qu'on est à plus de 99% de sensibilité et une spécificité tout autant bonne. Pour autant, j'ai commencé à expliquer comment ça fonctionnait parce que ça reste un test de dépistage, c'est-à-dire que si le DPNI est positif pour la trisomie 21, il faut confirmer ce test par une amniocynthèse. Ah oui, d'accord. Donc, ça reste effectivement un test de dépistage qui est beaucoup plus fiable que ce qui était fait avec le niveau de stratification de risque auparavant, mais ça reste quand même que du dépistage. Il faut arriver à faire un diagnostic, c'est ça. C'est un message très important, tout à fait. Alors, si tu te rappelles de tes cours de santé publique, de tes études, la valeur prédictive positive dépend de la prévalence de la maladie dans la population étudiée, mais donc globalement, en fonction de la population à qui on applique ce DPNI, la valeur prédictive positive, elle est entre 50 ou 80%. Comparé aux 3-4% dont je parlais juste avant, donc là, on voit bien que c'est absolument exceptionnel, mais 80%, ce n'est pas 100%. Oui, effectivement, et donc du coup, comment ces nouveaux tests s'intègrent dans la stratégie de dépistage de la trisomie ? Ils sont faits systématiquement ? Ils sont faits de façon ciblée ? Oui, alors, ça a donné lieu à beaucoup de discussions. Je ne vais pas revenir sur le pourquoi du comment, mais globalement, en fait, le premier temps du dépistage reste le dépistage combiné, comme je te l'ai présenté, donc le calcul de risque basé sur les marqueurs sériques du premier trimestre, l'âge maternel et la clarté nucale. Et alors, c'est intéressant parce que du coup, on a profité pour éloigner le cut-off. C'est-à-dire que quand le risque est plus important que 1 sur 1000, on propose à ce moment-là le DPNI. DPNI, c'est dépistage prénatal non-invasif. C'est l'autre nom pour l'ADN libre circulant. Donc, si le test, le premier calcul de risque est plus important que 1 sur 1000, on propose le dpni. Si le dpni est négatif, on rassure la patiente. Si le dpni est positif, tu l'as compris, il faut absolument contrôler ce résultat par une amniosynthèse. Et puis peut-être ce qu'il faut préciser aussi, c'est quand le risque est élevé, c'est-à-dire plus important que 1 sur 50, donc par exemple 1 sur 40, 1 sur 10, un DPN est envisageable, mais il est préférable de faire d'emblée un prélèvement fétal, non seulement parce qu'il est assez probable qu'il y ait une trisomie 21, mais aussi quand il y a un calcul de risque qui est très important, c'est souvent qu'il y a quelque chose qui déconne. Par exemple, un profil de marqueur très anormal. Et ça peut être quelque chose d'autre qu'une trisomie 21. D'accord, ok. Et est-ce que ce dépistage s'applique également aux grossesses gemellaires ? Oui, tout à fait, c'est une question importante.
Et c'est d'autant plus important de les proposer d'emblée aux grossesses gémellaires que c'est des situations qui sont plutôt à risque, puisqu'il y a un peu plus de patientes âgées dans les grossesses gemellaires, il y a deux fois plus de risques de trisomie 21, en tout cas quand c'est des jumeaux d'isigotes, et puis aussi et surtout, c'est que les marqueurs sériques, ils ne sont pas utilisés en cas de grossesse gemellaire, parce que peu fiables. D'accord, et donc, ça on a bien compris, ces tests d'ADN libre-circulant, comme tu le disais tout à l'heure, c'est assez fascinant de constater que dès les premières semaines, il y a de l'ADN fétal que l'on peut analyser et quantifier dans le sang maternel. Et ça m'amène à une question qui est la suivante, est-ce que cette technique d'analyse de l'ADN du fœtus peut être utilisée dans d'autres pathologies, d'autres situations ? Oui, alors déjà par rapport à la trisomie 21, peut-être qu'on pourrait préciser qu'en cas d'antécédent de trisomie 21, de translocation impliquant le chromosome 21, ou d'ailleurs en cas d'absence de dépistage par les marqueurs chez une patiente de plus de 38 ans, on passe d'emblée à cette analyse-là. Donc sans passer par la case calcul de risque. Sinon, pour ta question, alors déjà, c'est quelque chose qui est une technique qui est en pleine expansion, c'est-à-dire que il y a, mais alors c'est pour l'instant à l'état d'évaluation d'autres anomalies chromosomiques que l'on peut rechercher dans ces tests. Je ne sais pas préciser non plus, pardon, mais le package de base, c'est trisomie 21, 13 et 18, les principales anomalies chromosomiques. Il y a beaucoup de travaux sur d'autres anomalies chromosomiques. Mais en revanche, ce qui se fait en routine et qu'il est important de rappeler ici, c'est pour le résus fétal. Puisque tu sais que si la patiente est résus moins et que son compagnon esthesus plus, il y a un risque d'allo-immunisation phéto-maternelle si le fœtus est Rhesus plus. Jusqu'à présent, en fait, ce qu'on faisait, c'est que quand il y avait une situation à risque d'hémorragie phéto-maternelle, par exemple des métroragies, un coup sur le ventre, une amniosynthèse, on faisait un vaccin, on faisait un rofilac, donc une perfusion de gamma-globuline anti-D, sans savoir si le fœtus était résuslé, positif ou non. Eh bien, il est maintenant possible, et d'ailleurs, en fait, c'est même recommandé, dès le premier trimestre, de prescrire à la patiente un génotypage du Rhesus fétal. S'il est positif, eh bien, ça veut dire qu'en cas de situation à risque, il faudra lui faire une injection de gamma-globuline anti-D. Et en revanche, si c'est Rhesus moins, alors, comme on est toujours très précautionneux, il faudra faire un deuxième prélèvement pour être bien certain qu'il est Rhesus-, mais si ce deuxième prélèvement confirme qu'il est Rhesus-, eh bien on pourra se passer des gamins globulins anti-D. Ok, donc c'est pareil, ce type d'examen apporte une plus grande précision dans la gestion du risque d'allo-immunisation. Et concernant une autre infection fréquente, une autre infection à risque pendant la grossesse, je voudrais parler du cytomégalovirus. J'entends parler du cytomégalovirus. C'est une infection qui est connue par les médecins généralistes, qui comporte un certain nombre de risques. Est-ce qu'on peut revenir en deux mots sur les risques de cette infection pendant la grossesse et les nouvelles recommandations qui ont un trait par rapport à son dépistage, s'il te plaît ? Quels sont les risques de cette infection ? Déjà, tu as tout à fait raison de dire que c'est fréquent, puisque c'est même très fréquent. La prévalence de l'infection congénitale à CMV chez les nouveaux-nés, c'est d'environ 1%. Alors, heureusement, la majorité est asymptomatique, mais en tout cas, ce que l'on peut dire, c'est que c'est fréquent. Alors, en cas d'infection CMV pendant la grossesse, ce que l'on craint, en fait, pour l'enfant à naître, ce sont essentiellement des troubles neurologiques, notamment des troubles du développement, un retard intellectuel ou encore une surdité. Il faut quand même dire que quand il y a une infection maternelle, le risque de transmission n'est pas de 100% au fœtus, il est d'environ 30 ou 40%. Que disent les dernières recommandations du Collège des gynéco-obstétriciens quant au dépistage du CMV ? Déjà, je crois qu'il faut commencer par dire que c'est un sujet très controversé. Il y a beaucoup de discussions, tout le monde n'est pas d'accord, mais disons qu'il y a eu des recommandations du Coll collège en 2017 et puis ça a été réaffirmé, je crois, en 2019, qui disait que c'est clairement un problème de santé publique, pour les raisons qu'on a évoquées juste avant, mais que pour autant, le collège ne recommandait pas de dépistage systématique mensuel, à l'instar de la toxoplasmose par exemple. En fait, ils avaient fait une étude en utilisant les critères de l'OMS qui justifient ou non la mise en place d'un dépistage, ces fameux dix critères, et ils n'étaient pas remplis, ou en tout cas pas tous remplis, notamment parce que l'évaluation pronostique en cas d'infection au CMV, elle est très délicate, et on a dit que la majorité était asymptomatique, et que l'intérêt d'un traitement curatif, il est débattu, mais en tout cas il n'est pas absolument clair. Donc, ce que disaient les recommandations du collège, c'est pas de dépistage mensuel. En revanche, ils mettaient en option une sérologie périconceptionnelle qui pourrait permettre de mieux cibler la population à risque de primo-infection. Alors, en sachant que les réinfections ne sont pas forcément bénignes, mais bon, les plus gros risques sont vraisemblablement les primo-infections. Donc, les dernières recommandations, c'était sérologie périconceptionnelle pour connaître l'état de base et insister sur les mesures de prévention. Alors, justement, les controverses, elles semblent naître de données, d'études, de deux ou trois études récentes. Quelles sont justement ces nouvelles données qui viennent un peu rebattre les cartes en déjà d'avant ces recommandations-là, et les études récentes, même s'il n'y a pas encore de recommandations par rapport à celles-ci, au contraire, je crois qu'elles mettent globalement la communauté scientifique française, mais même mondiale, plutôt d'accord. Il y a en fait deux grosses études. La première, c'est une grosse cohorte de suivi de plus de 200 enfants de mémoire qui était publiée il y a deux ans par Fort Bardon, qui montrait que seules les infections au premier trimestre de la grossesse seraient à risque de forme grave. Ça, c'est le premier point.
Je vous parlais de 30%, là je crois qu'il est divisé par 2 ou 3, je ne sais plus. Et donc globalement, on comprend bien qu'il y a la conjonction de deux études qui permettent d'y voir un petit peu plus clair et les conclusions qu'on pourrait en tirer en termes de prise en charge, c'est justement là, effectivement, de faire une sérologie CMV en tout début de premier trimestre, voire en préconceptionnel, puis en fin de premier trimestre. Vraiment, le but, c'est de diagnostiquer ces infections du premier trimestre de façon, pour le coup, à mettre en place un traitement, non pas thérapeutique, mais pour éviter le risque d'infection materno-fétale. Et en revanche, c'est ça qui reste encore discuté, mais au-delà du premier trimestre, pas de dépistage systématique, comme c'était déjà évoqué dans les recommandations du collège. Certaines équipes le recommandent, mais ce n'est pas consensuel, et à titre personnel, moi je n'y suis pas favorable. Donc en fait, on resserre l'étau sur le premier trimestre en matière de dépistage, parce qu'on sait que lorsque l'infection materno-fétale se passe au premier trimestre, les risques sont très importants et sont moins importants, à contrario, au deuxième et troisième trimestre. Donc, on resserre en faisant un examen au début du premier trimestre et à la fin du premier trimestre pour pouvoir diminuer le risque de transmission. C'est ça, grosso modo. Exactement. Non seulement c'est plus grave, mais en plus, c'est là que le traitement est validé. Et en plus, c'est là que le traitement est validé. Donc du coup, revenons, ça c'est pour éviter la transmission matérielle ou fétale, mais comment prévenir l'infection à CMV au final, pendant la grossesse ? Que sont les messages clés à retenir en termes de prévention ? Oui, tu as raison, parce que ça, c'est en revanche quelque chose qui est consensuel et qui est très important. Mieux vaut prévenir que guérir, c'est vrai dans le CMV, c'est évident, et on a vu que c'était très fréquent. Et malheureusement, les femmes enceintes, on a l'habitude de leur parler de la toxoplasmose, de la dystériose, mais le CMV, on en parle beaucoup moins. Alors, ce qu'il faut savoir, c'est que la transmission, elle est interhumaine et que le réservoir, ce sont les jeunes enfants en collectivité. Il faut en parler à toutes les patientes, mais celle avec qui il faut redoubler d'efforts, c'est les patients qui ont justement déjà un premier enfant. Et alors, le CMV, il se transmet lors du contact avec des fluides corporels, principalement l'urine et la salive. Les recommandations pour les femmes enceintes, ne pas embrasser son enfant sur la bouche, ou même les joues en fait, ne pas partager la brosse à dents, ne pas utiliser le même verre, les mêmes couverts. Et puis sinon, il faut bien se laver les mains après avoir nourri son enfant, changé sa couche ou alors manipulé ses jouets. Ok. Donc, ça, ce sont les mesures de prévention. Est-ce que ces mesures sont, quand tu les expliques aux patientes, tu as l'impression qu'elles sont bien observées, ces mesures ces mesures ? Ne pas embrasser son enfant, ça peut être aussi problématique pour la maman. Quelles sont les réactions des femmes quand tu exposes ces mesures de prévention ? Oui, c'est vrai de la surprise parce que maintenir une certaine distance avec son enfant n'est pas franchement intuitif. Mais bon, globalement, je dois dire que le sentiment que j'ai, c'est au premier trimestre, elles sont tellement noyées dans tous les conseils de prévention que c'est un petit peu difficile, mais c'est très important. Et alors, ce qui est très intéressant, c'est qu'il y a une étude publiée par Olivier Picogne il y a quelques années qui a montré justement une étude en population qui a montré que quand on donnait, quand on insistait, quand on donnait ces conseils de prévention aux femmes, et bien justement, ça permettait de limiter le nombre d'infections au CMV. Et ça, c'est très intéressant comme type d'étude en population parce que c'est une étude qui est pragmatique, parce que c'est bien beau de dire « Ah bah tiens, il ne faut pas faire ça », on ne se rend pas compte de l'efficacité parce qu'on ne sait pas qui va effectivement le faire et à quel point ces mesures vont être respectées. Donc non, ce que l'on peut dire, c'est intéressant que tu poses la question, parce que je trouve ça super, c'est vraiment que on sait que donner ses conseils sert. Oui, c'est prouvé, quoi. Effectivement, comme il n'y a pas beaucoup de conseils, c'est vrai qu'on entend beaucoup parler de la toxoplasmose, plus que du CMV, et oui, effectivement, on peut imaginer que la femme, lors du premier trimestre, elle est noyée sur plein de conseils, dans plein de conseils. Et donc, c'est sûr que le fait de le donner, déjà, ça motive à le donner parce qu'on sait que ça a un impact en termes de risque après pour la femme enceinte. Donc, c'est qu'il doit y avoir une certaine compliance dans l'étude observationnelle en population, aux mesures qui ont un impact. Ok, super Nicolas. Si tu veux bien, parlons de choses un peu plus perso, avec des questions qu'on a l'habitude de poser à la fin de ce podcast. On a l'habitude de demander à nos collègues quel est le dicton médical préféré, s'ils ont un dicton ou un aphorisme médical préféré. Quel serait le tien, si tu devais en donner un ? Je suis désolé, parce que le mien n'est pas très original. C'est le fameux primum non nocere, mais c'est quelque chose qui est particulièrement vrai en prénatal. Et je dois dire que c'est le conseil que je retiens de mon mentor Romain Favre, qui part bientôt à la retraite, c'est vraiment de davantage se méfier des faux positifs que des faux négatifs. Parce que le faux positif, il peut entraîner en prénatal, quand on va diagnostiquer à tort une malformation, par exemple, au pire, une interruption médicale de grossesse, mais au mieux, une angoisse maternelle, une angoisse des parents, et un arrêt net de la construction imaginaire du bébé. Et c'est vrai que je pense que c'est très important, notamment en prénatal, de lutter contre la tendance qui prévaut parfois en médecine, qui est de surdiagnostiquer, de peur de passer à côté. Ah Ah oui, non, je préfère dire ça pour ne pas passer à côté. » Ben non, là, c'est l'inverse. Il faut préserver les gens d'une angoisse inutile et infondée. Si j'ai encore une minute, je voudrais citer une étude d'une pédopsychiatre, Sylvie Vios-Avelon, une étude qui était sortie il y a une dizaine d'années, qui comparait en fait deux groupes, un groupe de femmes chez qui on a trouvé au premier trimestre une anomalie, un petit signe mineur chez l'embryon, chez le fœtus, et qui a été infirmée, finalement il n'y a pas, au plus tard, au deuxième trimestre.
Les scores de dépression et d'anxiété étaient bien plus élevés. Il y avait plus de problèmes d'attachement. Il y avait moins d'allaitement. Et donc, je crois qu'il faut être très vigilant, en particulier en prénatal, à ne pas inquiéter les patientes à tort. Alors, effectivement, Nicolas, ce dicton, tu n'es pas le seul... Enfin, le dicton, cet aphor, tu n'es pas le seul à le donner. Et je dirais donc qu'on va le classer dans la catégorie des métadictons, puisque c'est vraiment quelque chose qui est partagé par tout le monde. Et effectivement, comme tu le dis, le principe de précaution poussé à l'extrême, il peut engendrer des faux positifs. Et comme toute chose qui pousse à l'extrême, ça peut engendrer des effets négatifs qui peuvent être redoutables. Super. Merci Nicolas. Nous arrivons à la fin de ce podcast. Je te remercie encore. Je voudrais juste signaler à nos auditeurs que si ce podcast leur a plu, n'hésite pas à s'abonner, à mettre une note dans la section notes et avis d'Apple Podcast. Au revoir Nicolas. Au revoir Nicolas, merci. Et quant à nous, à la semaine prochaine. Sous-titrage Société Radio-Canada
Quel point retenir sur ces jeudis de la SPLS sur fibres et cancers ? On le dit, on le répète, c'est 5 à 10% des malades qui ont une pathogène diffuse et qui présentent un cancer du poumon. Et c'est dans l'autre sens aussi, 5 à 10% des malades qu'on voit en RCP qui ont des lésions fibrosantes, que cette lésion fibrosante, clairement, elle impacte sur nos choix thérapeutiques, mais aussi, probablement, si on ne fait pas attention sur le risque thérapeutique dans un cancer dont on ne connaît pas l'excédence d'une fibrose, que ça représente l'équivalent de certaines addictions oncogéniques, alors qu'on s'arrache les cheveux tous les jours à mettre des maladies dans les essais, donc on doit pouvoir le faire aussi dans cette pathologie-là, qu'il y a beaucoup de réflexions en amont sur la place du dépistage et la place d'antifibrosants pour prévenir le risque de cancer, au moment du cancer pour faciliter notre stratégie thérapeutique et qu'on doit mieux démembrer ces malades-là pour les approcher le plus souvent des standards de traitement des malades hors pathogènes fiscaux diffusent. Voilà un peu les quelques commentaires que je ferai à l'issue de cette discussion. Pareillement, je pense que c'est les malades, ils ont deux maladies très sérieuses individuellement, mais ça ne doit pas nous empêcher de poser des diagnostics et d'évaluer un bénéfice-risque parce que ce dont on a vraiment l'impression, c'est que certains patients sélectionnés au moins vont tirer un bénéfice d'un traitement anticancéreux, d'un traitement antifibrosant bien conduit et vont pouvoir aller au bout des procédures. Donc, il faut qu'on soit capable de repérer ces malades-là et certains vont probablement avoir un pronostic qui va se rapprocher, au moins on doit tendre vers ça, de patients avec uniquement leur tumeur. Et en tout cas, si on ne porte pas une attention particulière à cette population très hétérogène et à risque de complications, on n'aura jamais les réponses. Et on doit pouvoir discuter avec nos malades d'un bénéfice-risque correctement balancé si on veut les traiter correctement.

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