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Tu peux indiquer le contexte. Moi, je suis très frappé de la capacité de GPT-4 à donner des explications différenciées. Quand tu lui dis l'enfant que j'ai en face de moi à 5 ans, 8 ans, 13 ans, quand la personne est une personne âgée, quand la personne a un déclin cognitif, GPT-4 est capable d'utiliser des mots plus simples, des mots adaptés à une tranche d'âge ou à une pathologie ou à l'évolution cognitive du patient. Donc la personnalisation peut être faite instantanément et elle est, je trouve, absolument remarquable. Notamment pour les patients âgés en déclin cognitif, GPT-4 utilise des mots très très simples pour expliquer la médecine. Ce qui permet à des pré-Alzheimer ou à des débuts d'Alzheimer de recevoir une fiche compréhensible. Ce qu'on peut donner déjà comme conseil, c'est d'utiliser l'outil pour se faire une idée. Bien sûr, d'utiliser GPT-4 parce qu'effectivement, GPT-3.5 est nettement, nettement, nettement moins bon et de se lancer sur une petite fiche d'information. Et parce que ce que tu viens et ce qu'on vient de dire, c'est qu'on a parlé du prompt. Donc, le prompt, c'est la capacité de demander une information à ChatGPT et cela est une connaissance, une expertise à proprement parler. Moi, en utilisant ChatGPT, c'est clair que si je pose une question qui n'est pas très bien formulée, la réponse sera de moins bonne qualité que si elle est mieux formulée. Je m'aperçois qu'avant de me poser sur ChatGPT et de lui demander une tâche, je vais déjà réfléchir pendant quelques secondes ou quelques minutes à la façon de lui présenter la tâche que je veux lui faire faire. Et là, je vais gagner du temps. Si on peut donner un conseil, c'est effectivement d'utiliser cet outil au quotidien pour se l'approprier. Et justement, la meilleure façon de voir l'évolution de l'outil, c'est de l'utiliser. Oui, et puis il va falloir qu'on réfléchisse à l'évolution de notre exercice. Si on n'utilise pas bien ces outils, il y a un danger, c'est qu'on soit dépassé. Dans cinq ans, en 2030, il y a le danger qu'une infirmière avec chaque GPT fasse mieux qu'un médecin tout seul. C'est un vrai danger. C'est pour ça qu'il faut qu'on apprenne à se servir de ces outils-là et qu'on n'ait pas peur de les outils utilisés parce que des non-professionnels de santé pourraient nous dépasser avec ces outils d'intelligence artificielle dans les années qui viennent. Pas demain matin, mais dans quelques années. Et donc, il ne faudrait pas que dans 5 ans ou dans 10 ans, un paramédical avec les successeurs de chaque GPT soit très au-dessus de tes auditeurs. Oui, effectivement, ça fait partie des notions à bien avoir en tête. Alors, dernière question, Laurent. Quand on te voit, un peu plus personnel, quand on te voit et on t'écoute, tu as toujours un dynamisme exceptionnel, plein de vigueur, plein d'énergie. Donc, qu'est-ce que c'est ? Quel est ton secret ? Je m'intéresse à beaucoup de choses. C'est pour ça que j'ai fait beaucoup d'études différentes et que j'ai eu beaucoup de métiers et que j'ai créé des entreprises dans des secteurs différents dans ma vie. J'ai toujours été optimiste, travailleur, optimiste, curieux et je me suis toujours intéressé aux nouvelles tendances, aux nouvelles tendances business et aux nouvelles tendances médicales et technologiques. Et c'est pour ça que je pense que tes auditeurs, s'ils ont la fibre entrepreneuriale, doivent profiter de la révolution en cours pour rentrer dans le monde du business et dans le monde de l'entreprise. Parce que, je le répète, il y a plein, plein, plein d'idées de start-up à développer dans le monde de la médecine à l'ère de l'intelligence artificielle. Il y a plein d'opportunités et ce serait dommage qu'il n'y ait que les géants de l'intelligence artificielle, les Google, les Facebook, les Amazon, qui profitent de cette révolution technologique en médecine. Ce serait pas mal que les médecins aussi puissent maîtriser, organiser, diriger cette révolution technologique au lieu de la subir. Ok, merci Laurent, c'était sympa de discuter avec toi. On a pu faire un petit tour succinct de la question de l'IA, bien sûr, en quelques minutes. As-tu un dernier conseil à donner à nos auditeurs ? Accessoirement, vous pouvez lire mon bouquin sur l'intelligence artificielle qui parle pas mal de médecine et qui, je trouve, est une bonne introduction pour comprendre comment fonctionne ChatGPT. Donc, la guerre des intelligences à l'heure de ChatGPT, je trouve, permet de bien comprendre dans notre métier ce que cela va changer. Eh bien, voilà, super. Chères auditrices et chers auditeurs, je vous donne rendez-vous la semaine prochaine pour un nouvel épisode de Gayline.fr. Si vous aimez cet épisode, je vous invite à vous abonner à notre podcast. C'est gratuit. Laissez-nous une note et un commentaire. On les lit tous. Au revoir, Laurent.
Bonjour à tous et bienvenue sur la Minute Néonate, la chaîne de podcast dédiée à la néonatologie. Notre podcast aujourd'hui concerne les malformations cardiaques. Pour en parler, nous avons le plaisir d'accueillir Madame Gaëlle Marguin, fondatrice de l'association Petit Coeur de Beurre et maman de Balthazar, née avec une cardiopathie congénitale. Gaëlle, bonjour. Bonjour. Alors pour commencer Gaëlle, pouvez-vous nous parler de votre histoire et celle de Balthazar ? Oui, alors moi j'ai effectivement une famille recomposée, Balthazar est le cinquième de cette grande famille et à l'annonce de la cardiopathie de Balthazar, cardiopathique en génétal, malformation du cœur, j'étais enceinte de quelques mois. Donc on a su tout ça en antenne natale avec du coup évidemment un cataclysme puisque quand on est enceinte on a une certaine vulnérabilité et donc une opération du coeur on s'imagine que tout s'écroule il y a un enjeu vital qui est derrière changement de maternité puisque Balthazar devait être pris en charge dans un service spécialisé en l'occurrence à l'hôpital Nécaron-Fond-Malade à Paris et puis une fin de grossesse compliquée mais on a fait avec Et Balthazar est né au mois d'avril 2014. Il a été opéré à 7 jours de vie, opération à cœur ouvert. Il avait ce qu'on appelle une transposition des gros vaisseaux. Donc, on lui a remis l'artère pulmonaire et la horte au bon endroit, dans le bon sens. Et 7 jours après, Balthazar est sorti. Il a pu rentrer à la maison, retrouver sa petite famille, sa grande famille. Et aujourd'hui, il a 9 ans. Il va bien. Donc c'était un parcours compliqué, mais aujourd'hui, finalement, il s'est bien terminé. Alors merci beaucoup pour ces détails sur votre histoire. Je vous propose maintenant de parler un peu plus technique. Qu'est-ce qu'une cardiopathie congénitale, aussi appelée malformation cardiaque, et quelle est sa fréquence ? Oui, alors les malformations cardiaques, les cardiopathies congénitales sont des malformations cardiaques dès la naissance, congénital ça veut dire dès la naissance, et ça touche beaucoup d'enfants en fait, puisque ça touche un enfant sur 100, la prévalence c'est un enfant sur 100. Heureusement tous ces enfants ne vont pas devoir être opérés, puisqu'il existe aujourd'hui plus de 300 cardiopathies congénitales différentes référencées. Certaines n'ont même pas de nom à proprement parler. Notre fils avait une transposition des gros vaisseaux qui est une cardiopathie assez récurrente, on va dire, donc qui est assez bien prise en charge au niveau chirurgical. Les médecins, les chirurgiens savent faire. Mais il existe des cardiopathies congénitales bien plus complexes avec des parcours chirurgicaux qui peuvent être plus lourds que le nôtre. Nous, notre enfant n'a été opéré qu'une fois à la naissance et certaines cardiopathies nécessitent des opérations à plusieurs âges de la vie puisque par exemple une valve cardiaque, quand on la change étant bébé, quand on grandit, à l'âge de l'adolescence, il faut changer la valve parce que la valve ne va pas être à la bonne taille. Donc les cardiopath congénitales sont des malformations complexes. C'est une des premières causes de morbidité de l'enfant sur les malformations. Mais qui sont aujourd'hui en France, on a quand même beaucoup de chance d'être en France et d'avoir un système de soins déjà qui est performant et des techniques chirurgicales de pointe avec des professionnels très bien formés qui arrivent à prendre en charge beaucoup de ces malformations. Il faut savoir qu'il y a une cinquantaine d'années, il y avait seulement 20% de ces enfants qui arrivaient à l'âge adulte, et aujourd'hui, 90% de ces enfants arrivent à l'âge adulte. Donc on en perd effectivement à la naissance majoritairement, puisque la majorité de ces opérations vont avoir lieu durant la première année de vie, sur une période de vulnérabilité de l'enfant. Si des enfants, par exemple, naissent prématurés, ça rend l'opération difficile, puisque ces enfants sont beaucoup plus petits. Donc, faire une opération sur un bébé qui a un petit poids, ça reste compliqué pour les chirurgiens. Alors, si on revient maintenant à Balthazar, vous nous l'avez dit, il a 9 ans. Comment va-t-il et quelles sont les conséquences de sa cardiopathie congénitale sur sa vie aujourd'hui ? Oui, alors Balthazar effectivement va très bien. Il a 9 ans. Il a été opéré une seule fois à l'âge de 7 jours. À ce jour, il n'y a pas de contre-indications particulières dans sa vie liées à sa cardiopathie. Il peut faire du sport comme tous les enfants. Il a un rendez-vous annuel chez son cardiologue à Necker tous les ans. Jusqu'à présent, ça s'est très bien passé. On a dit que c'est un enfant qui a un cœur tout à fait normal. Après, il faut savoir que cette chirurgie, qui s'appelle le switch artériel, n'a pas finalement beaucoup d'années de recul. On ne sait pas aujourd'hui avec exactitude quel est l'avenir de ces enfants qui sont opérés. Il reste encore, on sait jusqu'à 40 ans, on sait à peu près comment ils vont. Donc, il y a quand même une petite, quelques petits ajustements certainement à faire à l'âge adulte, mais d'ici là, on verra. Et après, Et après, sur son quotidien, on a découvert, notamment grâce à l'association, que ces enfants qui ont un défaut d'oxygénation à la naissance et qui sont opérés dans les premiers mois de vie d'une chirurgie cardiaque vont développer des troubles du neurodéveloppement. Ça peut faire un peu peur, comme nous, les troubles du neurodéveloppement, mais en fait, c'est toutes les fonctions commentives, les fonctions exécutives, c'est des difficultés qui peuvent être au quotidien sur, par exemple, un trouble de la mémoire de travail, une hyperactivité, une difficulté à s'organiser dans son travail, donc ça peut avoir des répercussions à l'école ou socialement. Et donc aujourd'hui, Balthazar a quelques difficultés là-dessus. Il a été suivi en orthophonie pour un trouble du langage, il a été suivi en psychomote aussi, mais voilà, il s'adapte. En fait, ces enfants qui ont été souvent opérés dès les premières semaines de vie, les premiers mois de vie, ont une vraie forme de résilience. Ils s'adaptent tout le temps. Donc ça reste des enfants qui sont parfois, malgré leurs difficultés, qui ont une grande force d'adaptation, d'adaptabilité et qui finalement apportent tout autre chose pour eux au quotidien, puis pour l'ensemble de la famille et au niveau de la socialisation aussi. Alors à l'issue de la naissance de Balthazar, vous avez donc fondé l'association Petit Coeur de Beurre. Est-ce que vous pouvez nous en dire un peu plus ? En quoi consiste-t-elle ? Oui, en fait, quand on a su la formation de Balthazar lorsque j'étais enceinte de 6 mois, mon mari a décidé de créer un blog pour notre famille et nos amis pour les informer de ce qui nous passait.
On nous disait « Ah, c'est super, nous aussi, on est confrontés à ça, ça fait du bien de savoir qu'on n'est pas tout seul. » Et on s'est rendu compte qu'en fait, nous aussi, on se sentait tout seul dans notre coin. On se dit une cardiopathie congénitale, la transmission des gros vaisseaux, malformation rare. Et en fait, ça touche à l'infosurfant. Et donc, il y a eu une vraie... On avait jusqu'à 400 visiteurs uniques sur ce site par jour. Et du coup, on s'est dit qu'en fait, il y a un vrai besoin pour les gens d'échanger entre eux sur ces difficultés liées aux cardiopathies congénitales. Et donc, on a fait ce qu'on avait à faire avec Balthazar. On s'est concentré sur notre histoire à nous. Et puis, quelques mois après sa naissance, six mois après sa naissance, on a créé l'association Petit Coeur de Beurre qui était le nom du blog qu'on avait créé, Petit Coeur de Beurre. Et cette association aujourd'hui, c'est une histoire un peu incroyable parce qu'on ne s'attendait pas à devenir ce qu'on est devenu aujourd'hui, on voulait juste aider majoritairement à Necker puisqu'on avait envie de remercier Necker pour avoir sauvé notre enfant tout simplement. Et en fait, cette association a grandi parce qu'on a eu beaucoup de gens qui ont rejoint l'association en tant que bénévoles et qui ont permis de développer l'association sur l'ensemble des territoires. Et notre association, elle a pour objectif, bien sûr, de faire de la péridance. Donc, on a des bénévoles qui sont recrutés, formés, qui accompagnent ces patients et ces familles de patients dans leur parcours chirurgical et autres à la maison au quotidien. Et puis après, on travaille avec les structures hospitalières. On a 23 centres hospitaliers en France qui traitent la cardiologie pédiatrique dans une dizaine de centres de chirurgie. Et donc, on travaille avec ces centres hospitaliers pour... On va financer des animations à l'hôpital. On finance des ateliers bien-être pour les parents, mais aussi pour les soignants. On finance du matériel. On réaménage des services, par exemple. Et puis, bien sûr, on soutient la recherche médicale sur les cardiopathies congénitales. On fait plein de choses. Et on a l'air de travailler vraiment en relation tripartite avec les patients, les familles de patients et les professionnels de santé pour améliorer les parcours de soins et pour faire en sorte que ces parcours se passent au mieux de l'anténatal jusqu'à l'âge adulte. Et donc, j'imagine que vous avez un site internet ? Bien sûr, c'est www.petitcarlover.fr et puis on a tous les réseaux sociaux qui vont bien. Et pour finir, Gaëlle, est-ce que vous auriez un dernier conseil à transmettre aux parents qui nous écoutent ? Oui, tout à fait. Je pense que sur un conseil peut-être qui m'est propre, mais je dirais que surtout quand on apprend la malformation d'un enfant lorsqu'on est pendant la grossesse, je pense qu'il faut vraiment faire confiance à son enfant, faire confiance à toi et puis puis ne pas oublier que, surtout quand on a un enfant qui arrive en bas âge et qui va être opéré dans les premières semaines de vie, ne pas oublier qu'on a son rôle de parent, même à l'hôpital. Parfois, quand on est à l'hôpital, on a l'impression qu'on perd ce rôle de parent puisqu'on ne peut pas s'occuper, on ne peut pas habiller son bébé, on ne peut pas lui faire prendre son bain, mais de garder en tête que vous êtes les parents de cet enfant et il n'y a personne d'autre que vous qui peut connaître si bien votre enfant et ses besoins. Et donc, avoir confiance en son enfant et être à l'écoute de son enfant et garder ce lien avec son enfant, tout ça, c'est précieux. Un grand merci Gaëlle de nous avoir éclairé sur cette question des malformations cardiaques. Quant à vous, chers auditeurs, n'hésitez pas à vous abonner gratuitement à la chaîne La Minute Néonate, dédiée à la néonatologie et à la prématurité. Nous vous remercions de votre fidélité et vous retrouvons très prochainement pour un nouvel épisode. Soyez au rendez-vous et à très bientôt.
Bienvenue au coin de neuf docteur de la Société Pnéologique Langue Française. Je suis Pierre-Jean Souquet, je suis pneumo-oncologue aux Hospices Civils de Lyon. Je vais vous préciser en quelques minutes les nouveautés sur les tumeurs carcinoïdes. Le mardi du Golfe correspondant est disponible en téléchargement sur le site de la Société Pnéologique Langue Française dans la rubrique formation. Dans ces tumeurs carcinoïdes, il y a finalement deux situations. Il y a les tumeurs carcinoïdes périphériques qui sont opérées et la question qui se pose c'est quelle surveillance ? C'est un accord d'experts. Je vous incite à lire les référentiels neuro-endocrines de la région Auvergne-Rhône-Alpes qui sont remis à jour chaque année et qui sont disponibles sur Internet en libre accès. L'important, c'est la surveillance et notamment la surveillance hépatique avec des imageries dédiées car le principal site de récidive est au niveau du foie et on surveille d'autant plus que la carcinoïde est atypique ou qu'il y a une atteinte ganglionnaire et il faut surveiller longtemps. En cas de carcinoïde métastatique, c'est la deuxième situation, c'est plus rare heureusement, mais c'est des tumeurs très particulières avec des patients qui sont en général en bon état général. On est en possibilité d'attente du fait de ce bon état général. Il est très important pour le patient et pour vous de bien interroger le patient sur l'existence d'un syndrome sécrétoire qui est la seule urgence. Demandez s'il y a des diarrhées, des floches, des petits malaises, des rougeurs, des larmoiements, notamment quand ils prennent un peu de vin blanc, de bière ou de champagne. Et s'il y a ce syndrome sécrétoire, on fait doser les 5 HIA. S'il n'y a pas de syndrome sécrétoire, le diagnostic se fait bien évidemment sur des biopsies et il faut demander l'avis d'experts au niveau rénatène, tant sur le plan anatopathologique, parce qu'il y a le réseau TENPAT et le réseau clinique rénatène, le réseau national des tumeurs neuro-endocrines qui regroupe les tumeurs bronchiques et les tumeurs digestives. Il y a beaucoup de possibilités thérapeutiques, que ce soit les analogues de la somatostatine avec des injections mensuelles, des possibilités de chimiothérapie, des possibilités d'éviorlimus, mais cette stratégie doit être définie en commun avec ces spécialistes des tumeurs d'orandocrine. Et nous, personnellement, dans la région, tous les patients sont référés à notre collègue à l'hôpital Lédois-Ariaux à Lyon, qui s'occupe des tumeurs neuro-endocrines digestives, même s'il existe quelques différences, globalement la prise en charge est identique. Donc en résumé, pour ces tumeurs neuro-endocrines, bien demander l'avis du réseau Rénatène, et il faut que tous les tumeurs, même carcinoïdes opérés, soient enregistrés dans les RCP Rénatène pour qu'au niveau français, puis au niveau européen, au niveau mondial, on ait un véritable démembrement de ces tumeurs qui sont rares, dont la fréquence, par contre, augmente. J'espère que ce thème, ce tumeurs carcinoïdes vous intéressera.
Bonjour à tous et bienvenue sur la chaîne de podcast du comité de réanimation de l'ASFAR, Société Française d'Anesthésie et Réanimation. Nous sommes ravis de vous accueillir pour ce premier épisode de la série Interview des auteurs, une série dédiée aux études françaises publiées récemment dans les plus grands journaux scientifiques, qu'ils soient de spécialité ou généralistes. Pour commencer, nous avons choisi de mettre à l'honneur la professeure Audrey De Jong et son étude publiée en janvier 2023 dans le Lancet Respiratory Medicine intitulée « Effect of non-invasive ventilation after extubation in critically ill patients with obesity in France, a multicenter and blinded pragmatic randomized clinical trial », dont l'acronyme plus connu et sans équivoque est EXTUBE OBEZE. Nous sommes donc avec Audrey Dejon, professeure d'anesthésie et réanimation au CHU de Montpellier. Professeure Dejon, bonjour. Merci d'avoir accepté notre invitation et merci de vous prêter à l'exercice de cette interview pour la SFAR. Votre étude porte sur l'effet de la VNI en post-extubation du patient obèse en réanimation, effet comparé à celui de l'oxygénation sans ventilation, qu'elle soit par Optiflow ou lunettes nasales simples. Ma première question, c'est pourquoi cette étude, et particulièrement pourquoi cette population des obèses, sur lesquelles vous avez beaucoup publié ? Bonjour à tous. Tout d'abord, merci pour l'invitation pour ce podcast SFA. Cette étude est partie d'une idée du professeur Samir Jaber, qui a fait un état des lieux de la littérature et qui a vu que, finalement, quand on regardait ce qui était disponible sur le meilleur support ventilatoire après l'extubation des patients avec obésité, on n'avait pas de données très dures, on n'avait que des données observationnelles, souvent des études rétrospectives, en tout cas monocentriques, et on n'avait pas de données dures sur quel support ventilatoire utiliser. Donc, souvent, on avait des études même partielles qui comparaient VNI versus oxygène standard, d'autres qui allaient comparer oxygène à haut débit versus oxygène standard, mais aucune étude ne faisait la synthèse de tout ce qui était possible de faire un support ventilatoire chez le patient avec obésité. C'est pour ça qu'on a choisi le design suivant. D'un côté, la ventilation non invasive, de l'autre, l'oxygène, quel que soit le type d'oxygène. Ça, c'était la première randomisation. Ensuite, on a fait une seconde randomisation pour le support d'oxygène, donc pas de ventilation, mais d'oxygène utilisé. Dans le groupe oxygène seul, c'était soit oxygène standard, soit oxygénothérapie à haut débit. Et dans le groupe ventilation non invasive, entre les séances de ventilation non invasive, puisque c'était de la ventilation non invasive préventive, on randomisait aussi le type d'oxygène utilisé, c'est-à-dire oxygène standard ou oxygène à haut débit. J'ai répondu à la question. Oui, merci beaucoup, c'était très clair. L'outcome principal, c'est un outcome composite qui comprend l'arrêt d'antibation dans les trois jours, le changement pour l'autre bras de traitement ou l'arrêt précoce du traitement. Est-ce que vous pouvez nous expliquer ce qui vous a amené à choisir ce critère qui est composite, et pourquoi pas seulement un seul d'entre eux ? Alors, je pense que là, on a voulu être très honnête et faire une étude très pragmatique qui reflète la vraie vie. Et après, lors de la soumission du papier, d'ailleurs, on a un peu regretté le choix de ce critère de jugement principal. Pourtant, c'était un critère validé puisque c'était celui utilisé dans l'étude de François Stéphane qui avait été publié dans le JAMA. C'était un JAMA en 2015 ou 2016 et c'était sur, justement, le support ventilatoire post-extubation des patients obèses après chirurgie cardiothoracique. Donc, ce n'était pas que les patients obèses, il prenait une population tout venant, ensuite il avait fait une étude spécifique chez les patients obèses dans la sous-population, et il avait pris ce critère qui reflète le mieux la vraie vie, puisque finalement, il n'y a pas que la réintubation qui compte, puisqu'on sait que souvent on va faire de l'oxygène standard et pourtant on va passer à la ventilation non invasive ou alors on va passer à l'oxygène à haut débit et on ne va pas forcément réintuber le patient. C'est pour ça qu'un critère composite qui prenait en compte toutes les composantes de l'évolution du patient suite à la mise sous support ventilatoire nous semblait le plus adapté. Et vous avez dit que vous aviez regretté lors de la soumission. Pourquoi le reviewling vous l'a reproché ? Un petit peu. On nous a dit pourquoi vous n'avez pas pris réintubation seul pourquoi vous avez pris ce critère finalement hyper compliqué que la plupart des reviewers n'ont pas tellement compris puisque bon c'est vrai qu'on aurait aimé même pour l'écriture du papier plutôt que dire critère composite à chaque fois on avait appelé ça échec du traitement dans les trois jours suivant l'extubation et à à chaque fois, on était obligé de dire que c'était un critère composite de réintubation pour ventilation mécanique, de changement pour l'autre groupe de traitement ou pour arrêt prématuré du traitement. Et le problème auquel on a été confronté, c'est que l'arrêt prématuré du traitement avait essentiellement lieu dans le groupe VNI, donc c'était essentiellement l'intolérance. Par contre, le switch pour l'autre traitement n'avait pas du tout lieu dans le groupe VNI, il n'avait lieu que dans le groupe oxygène standard ou oxygène à haut débit vers le groupe VNI. On nous a dit qu'un des composants du critère composite, vous avez zéro switch dans un des groupes, c'est bizarre. Et on a eu beau expliquer ce qu'on avait voulu dire par ce critère, on n'a pas été tellement compris, à tel point qu'on a vraiment mis, suite aux demandes des reviewers, la réintubation en avant, cette réintubation dans les trois jours qui suivent l'extubation. Et quand on regarde l'abstract, on voit que c'est mis dans l'abstract justement à la demande des revueurs pour peut-être donner un message plus simple à comprendre au plus grand nombre. Puisque quand on va dans les journaux généralistes, il ne va pas forcément avoir que des anesthésistes réanimateurs ou des réanimateurs qui le lisent. Il va avoir plein d'autres médecins, le médecin généraliste, le psychiatre, qui font un peu de culture générale. C'est vrai que le message était un peu plus compliqué. Donc, pour les prochaines études, on a décidé de prendre des critères un peu plus simples. Très bien, merci beaucoup de ces explications. Vous avez dû faire une analyse post hoc de vos données également. Est-ce que vous pouvez nous expliquer pourquoi et quels en sont les résultats ? Tout à fait. L'analyse post hoc, ça tout vient de ce critère de jugement principal finalement. Puisqu'on n'avait pas de différence, les études n'étaient pas designées pour ça. Déjà, sur la réintubation en 72 heures, puisqu'on avait 10% des patients réintubés dans le groupe VNI et 12% dans le groupe oxygène en général.
Il leur en a expliqué mais non parce qu'il y a quand même tous ces switches qui ont été faits du bras oxygène vers le bras VNI et les switches n'ont pas forcément été réintubés ensuite c'est-à-dire que la VNI a fonctionné en rescue et donc ces patients n'ont pas été réintubés et donc on a dit puisque c'est comme, on va faire une analyse qu'on a appelée crossover post hoc, qui dit quels traitements ont vraiment reçu les groupes. Donc, on a fait les groupes qui avaient vraiment reçu de la VNI, y compris ceux du groupe oxygène qui étaient passés dans le bras VNI, et les groupes qui avaient vraiment reçu de l'oxygène, y compris ceux qui avaient eu, par exemple exemple une intolérance à la VNI qui était passée dans le groupe oxygène. Et en faisant ça, cette fois-ci, on avait une différence sur la réintubation, puisqu'on n'avait plus que seulement 9% de réintubation dans le groupe VNI, contre 10% au départ, et 13% dans le groupe oxygène, contre 12% au départ, et là on arrivait au fameux petit p inf inférieur à 0,05. On était content puisqu'on avait une p-value à 0,037. Et là, ça a été un message un peu plus clair. On l'a aussi présenté dans les combles de Kaplan-Meyer. En effet, vos résultats sont sans appel. Avec plus de patients en échec de traitement dans le bras, oxygénation que ventilation. Vous aviez également des outcomes secondaires. Pouvez-vous nous décrire les résultats secondaires ? Oui, tout à fait. Dans les outcomes secondaires, on avait évalué beaucoup d'outcomes. On avait notamment l'incidence d'insuffisance respiratoire aiguë dans les 7 jours après l'extubation. On avait aussi le rapport PO2 sur FiO2 jusqu'à J7, les réintubations à 7 jours, à 14 jours et à 28 jours, le SOFA jusqu'à J7 et les durées de séjour en réanimation à l'hôpital ainsi ainsi que la mortalité à J-28 et à J-96. Globalement, sur ces critères secondaires, on ne retrouvait pas de différence significative. Donc, on les a tous présentés dans un tableau. Et là encore, les rejuveurs nous ont dit de tous les présenter dans le tableau du main manuscrit et pas dans le supplémentaire. Et donc, on n'avait pas de différence là-dessus. On avait une tendance pour le critère secondaire principal qui était l'insuffisance respiratoire aiguë dans les 7 jours après l'extubation, puisqu'on avait seulement 11% dans le groupe VNI contre 14% dans le groupe oxygène-thérapie, mais sans atteindre de différences significatives. Merci. C'était un essai randomisé contrôlé. Vous avez pourtant dû ajuster vos résultats. Est-ce que vous pouvez nous expliquer pourquoi ? Oui, effectivement. L'analyse principale n'a pas été ajustée. Par contre, l'analyse secondaire a été ensuite ajustée. Pourquoi ? C'est vrai que ce n'était pas du tout indispensable. On avait quand même des groupes assez balancés. Mais comme on avait beaucoup de centres qui ont inclus des patients, on a voulu ajuster sur le centre pour se dédouaner de l'effet centre et ensuite sur les facteurs de confusion principaux qu'on pouvait attendre. Mais effectivement, l'analyse multivariée comme attendue ne changeait pas du tout les résultats. Merci beaucoup. En conclusion, est-ce que ces résultats impactent votre pratique et que conseillez-vous à des praticiens qui prennent en charge des patients obèses en réanimation ? Alors oui, ça impacte ma pratique au quotidien puisqu'on avait évalué à la fois des patients chirurgicaux et médicaux puisque la randomisation était stratifiée sur le type d'admission chirurgicale versus médicale, la durée de ventilation avant extubation, donc moins de 48 heures ou plus de 48 heures. Et donc, le fait d'avoir stratifié sur ces composantes et le fait que les résultats soient positifs dans tous les sous-groupes, ça fait que même nos patients post-opératoires qui ont une chirurgie un peu prolongée, à partir du moment où ils sont obèses, on peut penser qu'on a un bénéfice à leur faire de la ventilation non-invasive préventive. Là, je n'ai pas trop détaillé jusqu'à maintenant le caractère préventif. Le professeur Jaber me dirait qu'il faut le préciser. La VNI préventive, c'est minimum 4 heures par jour, mais c'est des séances assez courtes, entre 30 minutes et 1 heure. On arrête cette VNI la nuit. Tandis que la VNI curative, on part sur des séances plus longues et surtout au début jusqu'à amélioration de l'état clinique du patient. Donc c'est deux façons très différentes de faire de la VNI, et notamment chez les patients chirurgicaux, ça va un peu changer ma pratique puisque certains, je ne les aurais pas forcément mis dans un service qui dispose de ventilation non invasive. Maintenant, on va les admettre un peu plus en préventif, surtout lorsqu'il y a des comorbidités associées, lorsqu'ils sont âgés, lorsqu'ils ont une insuffisance cardiaque. Ils les admettent davantage en réanimation où on peut faire de la VNI ou dans les services qui font de la VNI au soin continu par une équipe entraînée dans ces services de soins continus. Autre implication, le patient médical de réanimation classique qui est ventilé plus de 48 heures et qui lui aussi a une obésité en post-extubation, les données semblent également très prouvantes de dire que chez ces patients-là, je ne fais pas que de l'oxygène à haut débit, si c'est ma stratégie d'oxygénation habituelle. Je fais quelques séances de VNI, au moins dans les 24 heures qui suivent l'extubation, pour me donner toutes les chances de réussir chez ces patients qui ont souvent une extubation assez complexe et en tout cas qui peut faire un peu peur. Très bien. Je vous remercie de votre présence et de vos réponses très claires à nos questions. Nous vous recommandons donc la lecture de cet excellent article dans le Lancet Respiratory Medicine de janvier. Merci de votre écoute et à bientôt pour de nouvelles interviews.
Les cours du Collège de France, Sonia Garel, chaire Neurobiologie et Immunité. Bonjour, bienvenue pour ce quatrième et dernier cours de cette année sur la manière dont le système immunitaire surveille le cerveau. Et aujourd'hui, après avoir un petit peu fait un parcours des nouvelles découvertes ces dernières années sur justement des découvertes anatomiques, morphologiques, fonctionnelles sur comment le système immunitaire surveille le cerveau. On va aujourd'hui s'intéresser à regarder quelques exemples d'autres interactions assez vite. Et puis, on va ensuite s'intéresser à des aspects un petit peu plus pathologique c'est à dire pourquoi comment est ce que ces découvertes nous permettent de repenser un petit peu les théologies de certaines maladies ça va pas être exhaustif et ça va pas être forcément en profondeur mais on va voir voir différents cas, différents contextes. Avant de commencer, je vais déjà faire un petit rappel de ce qu'on a vu pour planter le décor et pour rappeler des choses dont on va parler aujourd'hui. Ce qu'on a vu pendant les derniers cours, c'était que la surveillance immunitaire est indissociable de la perfusion des tissus et du trafic des cellules immunitaires qui sont apportées par les vaisseaux sanguins, en même temps que les fluides, les molécules, les nutriments, donc des cellules immunitaires circulantes, et que tous les composés, entre guillemets, sortent des différents tissus. Bonjour, bienvenue. Sortent des différents tissus par le système lymphatique qui va amener tous les composés dans des ganglions lymphatiques qui sont situés un petit peu partout dans le corps et qui sont des sites importants d'activation de l'immunité. C'est effectivement très important puisqu'on va avoir l'immunité adaptative qui est vraiment le bras effecteur du système immunitaire qui est dans ce contexte-là largement formé par des lymphocytes, des globules blancs B et T. Les cellules B produisent des anticorps, les cellules T peuvent faire des réponses cytotoxiques et qu'il faut qu'il y ait un dialogue entre ces deux types de cellules, l'immunité innée et l'immunité adaptative, pour la bonne et simple raison que les lymphocytes ne peuvent être véritablement activés que si des antigènes, c'est-à-dire des petits fragments de protéines, de virus, des fragments de cellules dégradées, etc., leur sont présentés par des cellules spécialisées du système immunitaire inné, et elles sont présentées sur un complexe majeur d'histocompatibilité. Ça, ça va permettre de réguler l'activation du système immunitaire adaptatif, d'empêcher une activation trop forte, ce qu'on va dire une réaction auto-immune, par exemple, contre des antigènes, donc des petits fragments qui font partie des molécules du soin. Cette présentation d'antigènes, cette activation, si elle peut avoir lieu dans les tissus, elle a majoritairement lieu dans les ganglions lymphatiques, ces ganglions qui sont associés au système de sortie des tissus, de perfusion des tissus, les ganglions lymphatiques. Et donc on a vraiment un lien très important entre la perfusion, l'arrivée des cellules, le drainage, l'activation du système immunitaire. Et dans le cerveau, c'est différent, puisqu'on a des composés qui sont très différents. On a différentes barrières au niveau des vaisseaux sanguins, la barrière hémato-encéphalique. On a aussi les méninges qui sont des couches, différentes couches situées à l'extérieur du cerveau qui vont former des barrières. Et puis d'autres barrières au niveau de structures où les vaisseaux n'ont pas cette barrière hémato-encéphalique comme des structures dont on parlera un peu aujourd'hui qui sont les plexus choroïdes, mais des barrières qui vont limiter l'entrée des cellules immunitaires. On n'a pas de lymphocytes qui patrouillent véritablement le cerveau en condition physiologique et il n'y a pas de système lymphatique, ce qui pose également un problème pour l'activation. Ce qu'on a vu dans les différents cours, le système lymphatique est aussi important pour le drainage, c'est qu'on a un système qui est assuré par des glis, notamment les astrocytes, qui est un système glymphatique qui va être important pour drainer les différentes macromolécules, qui est relayé dans les méninges par un système lymphatique méningé, qui va permettre d'amener des antigènes qui sont normalement présents dans le cerveau jusque dans ces ganglions lymphatiques où l'immunité adaptative va pouvoir être activée. C'est ce qui est schématisé ici. On a un système de drainage qui a été découvert vraiment très récemment qui permet quand même d'avoir une activation de l'immunité adaptative. On a aussi vu qu'il y avait énormément de cellules immunitaires dans les méninges, une grande variété, et que ces cellules immunitaires méningées avaient plusieurs rôles. D'abord, elles sont présentes dans les méninges et elles vont permettre de faire une véritable barrière, une protection contre l'entrée de différents pathogènes, on y reviendra, et on peut imaginer ou en tout cas proposer que cette fonction de barrière est extrêmement importante puisque dans le cerveau on n'a finalement qu'une catégorie de cellules immunitaires qui sont les macrophages résidant du cerveau, les microgliques, donc il y a très peu de défense immunitaire. Mais des travaux récents ont également montré que dans les méninges, on va également avoir une surveillance immunitaire. On a la présence de lymphocytes T et de cellules présentatrices d'antigènes. On va pouvoir avoir une activation locale à proximité des vaisseaux lymphatiques méningés, une activation et une surveillance locale par les lymphocytes T. Ce que j'ai mentionné aussi, mais que je n'ai pas présenté en détail, mais qui va être important dans ce cours, c'est que ces lymphocytes qui sont présents dans les méninges ont aussi un rôle physiologique. En produisant différentes cytokines, ils sont capables, même à distance, parce que les cytokines peuvent traverser ces barrières, d'agir sur les neurones et sur les glis présentes dans le cerveau et sont importants pour différentes fonctions cognitives normales. On peut aussi imaginer qu'une dérégulation de l'activation physiologique des lymphocytes peut modifier une fonctionnalité des circuits cérébraux sous-jacents. Donc un rôle de protection mais également un rôle de surveillance immunitaire puisque les lymphocytes présents dans les méninges peuvent être activés par des antigènes produits localement dans le cerveau, exfiltrés par le système glymphatique et lymphatique et présentés dans les méninges localement. On a vu aussi que finalement ces lymphocytes T dans les méninges peuvent aussi être activés par des antigènes présents en périphérie, ce qui met vraiment les méninges à une interface clé de surveillance, d'activation entre ce qui se passe dans le cerveau et ce qui se passe en périphérie. Et on peut imaginer que ce rôle de barrière et de protection est directement aussi associé à cette surveillance immunitaire. Ce qu'on a vu la semaine dernière, c'était que parmi cette multitude, cette variété de cellules immunitaires présentes dans les méninges et qui ont donc un rôle très important, en fait, il y avait des cellules qui avaient des origines un petit peu différentes.
Cette colonisation ne se fait pas non plus n'importe où. Il y a des sites prioritaires dans les méninges de surveillance, comme par exemple cette région qui est un gros collecteur, une grosse veine, qui est le sinus dural parasagital à côté des vaisseaux lymphatiques. Mais on a vu également qu'en fait, de manière tout à fait étonnante, la moelle osseuse du crâne est en fait une source importante de certaines cellules immunitaires en condition physiologique et notamment des lymphocytes B, ces cellules qui produisent des anticorps. reconnaître des antigènes du soi vont être éliminés pendant un processus de maturation et de sélection et que donc on va pouvoir avoir une sélection, une éducation locale dans la moelle osseuse du crâne et dans les méninges qui va permettre d'avoir des lymphocytes B qui vont pouvoir ne pas reconnaître certains antigènes notamment qui peuvent être associés au cerveau et donc adapter la surveillance immunitaire. On a vu aussi que dans un contexte... Ah oui, non. Dans ce contexte, ça veut dire qu'on a plusieurs modes, finalement, plusieurs manières d'avoir une niche immunitaire adaptée véritablement au cerveauau on a une capacité de drainage jusque aux ganglions lymphatiques on a une sélection des lymphocytes T en périphérie dans le thymus et pour les lymphocytes B on peut avoir une sélection locale ce qui va induire entre guillemets une tolérance locale à certains antigènes présents dans le cerve. Cette niche particulière qui est associée à la moelle osseuse du crâne, elle est vraiment locale et elle évolue au cours du temps. On a vu qu'il y avait également des lymphocytes B, des cellules productrices d'anticorps éduquées en périphérie, qui, avec le vieillissement, se mettent à coloniser également cette niche. Donc on peut imaginer que la capacité des lymphocytes B dans cette région peut évoluer à différents moments de la vie. Donc un paysage assez complexe, avec une niche spécialisée, des sources différentes, et on a vu également que ça avait une importance dans des contextes pathologiques, que j'ai un petit peu discuté, mais sur lesquels certains on va revenir aujourd'hui, puisqu'on sait qu'en conditions pathologiques, et quand je parle de conditions pathologiques, ça peut aller bien sûr d'une infection, une bactérie, un virus qui va atteindre le cerveau, les méninges, mais c'est également, on l'a vu, des lésions, par exemple des lésions de la moelle épinière, des traumas crâniens, des accidents cérébro-vasculaires, des maladies neurodégénératives, etc., qui vont toutes avoir une partie neuroinflammatoire et dans certains cas, dans la grande majorité des cas, une infiltration de cellules immunitaires dans le cerveau pour aller réparer le tissu et parer aux infections ou aux différentes pathologies. Et ce qu'on a vu dans ce contexte-là, c'est qu'on pouvait avoir très localement également recrutement de la moelle osseuse de certains progéniteurs, notamment qui vont se mettre à produire une grande quantité de monocytes et de neutrophiles et ce qui pose la question de est-ce que ce recrutement local va être important, différent, contribuer à différents aspects de la pathologie. Donc on est bien loin finalement on va dire de la surveillance immunitaire classique, on a une éducation locale de certains lymphocytes, un recrutement au contexte pathologique et donc maintenant un petit peu ce qu'on va essayer de voir aujourd'hui c'est ce qu'il y a d'autres interactions dans d'autres endroits. Encore une fois on va juste parler d'une petite région pour revenir à des contextes différents. Donc j'ai beaucoup parlé des méninges, j'ai beaucoup parlé de la boîte crânienne, de la moelle osseuse du crâne. Il y a d'autres endroits d'interaction qu'on a vu au premier cours, notamment les choroïdes plexus et les espaces périvasculaires. Et dans une première partie du cours, je vais simplement vous présenter certaines informations sur les plexus choroïdes parce qu'on va voir que finalement on est dans un cas, comment dire, dans un contexte qui est très similaire à ce qui se passe au niveau des méninges. Et on va donc partir plus sur des pathologies. On va parler de pathogènes et de généralités associées finalement à des réponses inflammatoires. On parlera un petit peu de la maladie d'Alzheimer pour finir sur des maladies auto-immunes. Donc comme on va parler de beaucoup de choses, ça va forcément être synthétique, rapide, il y a forcément des choses que je ne vais pas dire ou que je vais simplifier, mais c'est pour vous donner un petit peu une espèce de paysage des implications de ces différentes données. Je ne vais pas parler du tout de cancer, on pourra en discuter à la fin si vous voulez, j'en ai parlé dans d'autres cours précédents. C'est vrai que les tumeurs qui sont présentes dans le cerveau sont très mal détectées et très peu infiltrées par des cellules immunitaires circulantes qui sont l'objet d'immunothérapie. Et c'est aujourd'hui un grand enjeu de comprendre pourquoi, comment, est-ce que ces tumeurs sont peu ou mal détectés par le système immunitaire et comment est-ce qu'on pourrait le booster. Mais ça ne rentrait pas dans la durée impartie. Donc si vous avez des questions, je serais ravie d'en discuter à la fin. Alors, d'autres sites d'interaction, on va juste parler un petit peu des plexus choroïdes. Alors, les plexus choroïdes, c'est une structure un peu particulière qui, en fait, est formée et en contact avec le liquide céphalo-rachidien qui est présent dans les ventricules du cerveau. Et, en fait, on n'a pas de barrière hémato-encéphalique à proprement parler dans cette région. On a des vaisseaux sanguins ici, qui sont ce qu'on appelle fenestrés, c'est-à-dire que les cellules immunitaires peuvent passer. Et par contre, on a une barrière ici, épithéliale, entre le choroïde plexus et ce liquide céphalo-rachidien. Et on va retrouver dans cette région, là encore, une multitude de cellules immunitaires qui ressemblent beaucoup à ce qu'on retrouve dans la durmère des méninges, avec des macrophages, des lymphocytes, etc. Et ce qui a bien été montré, c'est que cette région, finalement, peut elle aussi réagir, un petit peu comme les méninges, de manière très rapide dans des contextes d'inflammation, avec une arrivée massive de cellules périphériques dans cette région et une sortie, une extravasation de cellules immunitaires qui vont se retrouver directement dans le liquide céphalo-rachidien. C'est notamment le cas des lymphocytes. C'est pour ça que même dans des contextes de méningite, on va retrouver dans le liquide céphalo-rachidien une augmentation de la densité des lymphocytes. C'est pour ça qu'on fait des ponctions lombaires, puisque le liquide céphalo-rachidien communique entre le cerveau et la moelle épinière pour aller regarder s'il y a des signes d'infection. Ça ne veut pas dire que les lymphocytes vont rentrer ensuite véritablement dans le cerveau, ils peuvent, mais ils sont en tout cas présents dans le liquide céphalo-rachidien.
Donc cette composition également, comme au niveau des méninges, peut varier en fonction du vieillissement. On a une augmentation de la présence de lymphocytes T, comme dans les méninges, avec le vieillissement, et un biais vers certaines populations myéloïdes. Et dans des contextes vraiment de pathogènes, il a été montré que c'était vraiment un site important d'entrée de cellules immunitaires à l'intérieur du cerveau. Et par exemple, c'est dans le cas de cette étude sur le trypanosome, qui est donc un parasite qui est impliqué dans la maladie du sommeil, qui est véhiculée par les mouches. Ici, c'est une souche qui colonise la souris. Ce n'est pas la souche humaine, mais il y a très peu de différences au niveau de ces trypanosomes. Ce qui a bien été montré, c'est qu'effectivement, les pathogènes peuvent rentrer par les méninges, mais ils rentrent également assez facilement par le choré de plexus. Au niveau du choré de plexus, on va avoir une entrée massive de monocytes qui vont ensuite rejoindre le cerveau, coloniser le cerveau. On va avoir la même chose également au niveau d'une rupture de la barrière hémato-encéphalique et qu'on va avoir finalement ici une modification complète du paysage immunitaire présent dans le cerveau avec des microglyphes qui vont changer d'état, qui vont se mettre à exprimer des protéines, des molécules, des facteurs très différents de ce qu'elles font en condition physiologique. On va avoir également des monocytes qui vont rentrer, qui vont se transformer en macrophages tissulaires, mais qui vont avoir des propriétés également différentes et qui vont être importants pour résoudre l'inflammation, l'infection. On a après finalement une élimination de ces pathogènes dans ce contexte qui est un petit peu différent de ce qui se passe chez l'homme, mais malgré tout, on va avoir des traces de cette infection, même si on a une résolution et une élimination des cellules qui sont rentrées, on va avoir une trace puisqu'on va avoir un retour plutôt à la normale des microglies, mais les macrophages présents dans les méninges vont être modifiés sur le long terme. Sur le long terme, dans un modèle de souris, c'est forcément pas très très long, ça va être quelques mois, quelques années, mais on voit ici finalement qu'une infection, une résolution peut être associée à des modifications très transitoires et très fortes du paysage immunitaire à l'intérieur du cerveau, également au niveau des frontières, les méninges, le choréplexus, mais qu'on peut avoir aussi quelque part des traces à long terme de ces modifications, de ces infections. Un autre aspect également, c'est que les points d'entrée vont influer sur l'endroit où il va y avoir des lésions dans des contextes pathologiques. Par exemple, ici, vous voyez dans ces animaux infectés qu'on a finalement un recrutement de monocytes qui sont produits dans la circulation sanguine. Alors on ne sait pas s'ils sont produits dans la moelle osseuse du crâne ou s'ils passent par la circulation ou les deux. Mais vous voyez que ce recrutement, ici en vert, n'est pas n'importe où. Il va être restreint à des régions très particulières qui vont pouvoir être, en fonction de l'effet de l'infiltration immunitaire soit des régions qui vont être préservées soit des régions qui peuvent être parfois malheureusement plus fortement atteintes puisque dans certains cas l'infiltration immunitaire va pouvoir causer des dommages et vous voyez c'est vraiment ils passent par les ventricules et ensuite ils vont être capables de coloniser différentes régions à partir des ventricules. Donc une progression à partir de ces points d'entrée. C'est la même chose au niveau des méninges. On a vraiment un parallèle entre l'infiltration progressive à partir des méninges ou à partir du choroïde plexus qui va donner une entrée au vent ventricule. Donc vraiment les entrées ou les infiltrations immunitaires dans ces contextes on a l'impression qu'ils se passent à partir de ces régions et pour l'instant c'est pas clair s'il y a vraiment une entrée très locale par rapport à des ruptures de la barrière hémato-encéphalique très localement dans ces régions. Alors là, c'est des contextes où les pathogènes sont effectivement partout, dans des contextes beaucoup plus focaux, par exemple d'accidents cérébro-vasculaires ou de lésions très locales, on peut imaginer un processus un petit peu différent. Et puis je voudrais terminer en parlant d'un autre site d'interaction qui est finalement assez proche, qui est l'œil. Parce que j'ai beaucoup parlé du cerveau, où on a les systèmes de perfusion, le cerveau, les plexus coroïdes qui vont permettre une infiltration plus rapide. Et en fait, au niveau de l'œil, on est vraiment dans un système extrêmement similaire, avec une barrière au niveau de certains vaisseaux et des petites régions ici où on va pouvoir avoir une infiltration beaucoup plus rapide. Et là également, on est dans la même problématique. L'œil est effectivement en contact avec le milieu extérieur, même s'il y a une grosse protection immunitaire devant, mais on est vraiment dans un contexte où si on a une infection qui rentre dans l'œil, là encore, comme dans le cerveau, il y a très peu de défense immunitaire, il y a une très faible capacité de régénération du tissu, c'est vraiment ce qui caractérise le cerveau, la moelle épinière et par exemple l'œil, et donc, entre guillemets, un besoin extrêmement important d'avoir des barrières fortes qui vont permettre de bloquer les différents pathogènes aux entrées. On se retrouve vraiment dans un cas de figure assez similaire pour différentes frontières ou bordures du cerveau, borders en anglais, où on va retrouver les mêmes acteurs, les mêmes interactions, etc. Alors, si on veut repartir un petit peu sur les différentes interactions et essayer de voir qu'est-ce qu'on sait du rôle de la fonction de ces interactions, donc je vous ai dit qu'on va retrouver toutes ces cellules, qu'on a un rôle important de certains lymphocytes qui vont produire des cytokines. Donc un vrai rôle physiologique. Et on peut imaginer que dans un contexte de perturbation immunitaire, on va pouvoir avoir des conséquences sur les circuits cérébraux qui peuvent passer par une perturbation de ces fonctions physiologiques. Ça, c'est encore quelque chose qui n'est pas clair. Puis un rôle de surveillance avec des antigènes cérébraux qui sont drainés jusqu'ici, une présentation d'antigènes. On a aussi une présentation d'antigènes dans cette région plus proche du cerveau a peut-être été révélée de manière triste mais claire dans des contextes d'immunosuppression et notamment chez des patients atteints du sida où une complication à long terme c'est des infections opportunistes donc on sait peut-être vous savez, qu'il peut y avoir des infections opportunistes notamment au niveau de la peau. Mais il y a énormément d'infections opportunistes qui vont être capables d'infecter, d'atteindre le cerveau et les circuits cérébraux. Et une des complications importantes, c'est des troubles cognitifs qui vont jusqu'à des démences. Donc l'implication du système immunitaire dans la protection du cerveau pour empêcher des infections, même opportunistes, de rentrer et la très très faible capacité du système immunitaire cérébral à se protéger contre ces infections opportunistes est vraiment absolument clairement établie.
Alors je vais juste mentionner, on ne peut pas faire le tour des pathogènes, il y en a qui rentrent, il y en a qui ne rentrent pas. Je vais parler un petit peu des voies d'entrée de certains pathogènes, mais il me paraissait difficile de ne pas parler du tout aujourd'hui, en 2023, du Covid long, puisqu'on sait qu'il y a énormément de conséquences, on va dire, de conséquences cognitives à long terme. Mais par contre, vous allez voir qu'on ne sait pas encore bien du tout comment ça marche. Donc j'ai juste résumé sur cette diapositive, puisque là on sait, dans le contexte du Covid long, qu'a priori le virus ne rentre pas dans le cerveau, qu'il peut y avoir énormément de moyens ou de voies par lesquelles ce type d'infection peut atteindre les fonctions cognitives. Donc on peut avoir une neuroinflammation, ce qui va augmenter le niveau de cytokines, de chimiokines, dans le cycle céphalorachivien, qui va changer l'activité des microglies dans le cerveau, puisque je vous ai dit, les cytokines, même produites par des cellules déménages ou circulantes, peuvent affecter le fonctionnement des circuits des cellules gliales. On va avoir des modifications qu'on observe dans des modèles murins et en post-mortem dans différentes populations de cellules présentes dans le cerveau, des neurones, mais aussi des cellules gliales comme les astrocytes qui vont devenir plus réactifs. On va avoir des modifications d'oligodendrocytes, etc. Et on peut avoir aussi finalement d'autres aspects. Le développement d'une auto-immunité qui pourrait indirectement affecter les fonctions cognitives, on y reviendra à la fin. Donc je vous disais, les infections neuro-invasives, c'est extrêmement rare. Il y a une question dont je ne vais pas beaucoup parler, mais qui est quand même très importante, qui est, est-ce qu'une neuro-inflammation, ou un virus, ou une exposition, peut causer une réactivation de certains virus qui peuvent être présents de manière latente à l'intérieur du cerveau. Et ça, c'est une question qui est vraiment d'actualité, mais sur lesquelles il y a encore beaucoup de controverses, de débats. C'est une question qui est très ouverte. Donc j'ai choisi pour l'instant de ne pas trop en parler. Des modifications des vaisseaux sanguins, des petites thromboses qui peuvent, comme vous le savez maintenant, en modifiant la barrière hémato-encéphalique, causer des perturbations et associer une hypoxie ou une perturbation métabolique. Donc vous voyez que, de par la nature finalement des interactions croisées que je vous ai présentées, où on a une multitude de cellules immunitaires, une multitude de réactions, des voies d'entrée, des voies de sortie, on peut commencer à essayer de comprendre ce qui se passe de manière un petit peu différente. Mais pour l'instant, dans le contexte de ces infections qui nous ont malheureusement tous touchés et qui continuent un petit peu, on est encore un petit peu dans le flou, dans le brouillard, pour reprendre l'expression du brouillard cognitif qui est associé à ces pathologies. Mais on va retrouver finalement des éléments pour ces différents aspects. Je tiens à dire aussi que finalement, les symptômes qui sont associés ne sont pas très loin de ce qui peut être observé dans d'autres cas de traitement, comme par exemple des traitements de chimiothérapie qui vont modifier à long terme certaines défenses immunitaires, etc., pour la bonne cause, pour un traitement anticancéreux, mais que là aussi, on va retrouver finalement des conséquences transitoires sur les capacités cognitives. Donc pourquoi, comment est-ce que dans des contextes de Covid long, on va avoir le maintien de ces perturbations ? C'est bien sûr un sujet qui fait l'objet d'un grand nombre d'études. Alors je vais laisser le Covid long, sur lequel je ne vous ai pas dit grand-chose, à part que ça pourrait être beaucoup de facteurs particuliers, mais on trouve des éléments pour chacune de ces différentes pistes, pour repartir sur les voies d'entrée des différents pathogènes. Sans rentrer dans les détails, ni de faire des listes vraiment exhaustives, finalement pour un virus, maintenant que vous connaissez l'anatomie, il y a plusieurs voies d'entrée. Puisqu'il y a cette barrière présente un petit peu partout, on peut imaginer une voie transcellulaire où le virus va être capable, ici un virus mais ça peut être des bactéries, va être capable de rentrer à l'intérieur de la cellule qui fait vraiment la paroi des vaisseaux sanguins et puis de traverser cette cellule et de se retrouver à l'intérieur du parenchyme. On a la tactique du cheval de Troie où en fait cette fois-ci ce sont des leucocytes, ça peut aussi être des monocytes, qui vont être infectés par les virus et qui vont être capables, eux, de rentrer à l'intérieur et de traverser cette région et de se retrouver dans le parochyme. Et une voie, finalement, paracellulaire, qui est vraiment une rupture nette de la barrière hémato-encéphalique et des jonctions serrées qui relient les cellules épithéliales entre elles et qui normalement empêchent l'entrée de ces différents pathogènes. Donc comme les virus et les bactéries sont capables de développer tout un arsenal de stratégies pour s'infiltrer et rentrer à l'intérieur du cerveau, on va retrouver vraiment autant de stratégies adaptées ou pas en fonction des différents virus. Mais une fois que le virus rentre à l'intérieur du cerveau, en général, il va y avoir des dommages et des dommages conséquents. Là encore, ce qui est intéressant, enfin intéressant, ce qui est tout à fait particulier, c'est qu'on va retrouver par exemple des lésions ou des sites particuliers d'infiltration dont on pense qu'ils peuvent être liés à des susceptibilités de certaines régions à être plus facilement, entre guillemets, attaquables. Je voudrais juste mentionner, puisque j'en ai parlé précédemment, que finalement on a au niveau de l'épithélium olfactif une relation extrêmement privilégiée avec le cerveau. Je ne sais pas si vous vous rappelez, mais au départ c'était vraiment la seule voie de sortie possible du liquide céphalorachidien puisque dans cette muqueuse nasale qui est juste finalement pas très loin du bulbe olfactif et qui est juste séparé par cette plaque cribiforme, on a des vaisseaux lymphatiques. Ça c'était déjà bien connu. Et en fait, on a une proximité vraiment très forte entre la cavité nasale et une région du cerveau qui est le bulbe olfactif.
Et là, une question qu'on peut se poser, c'est véritablement, vu que cette organisation est quand même assez compliquée et régulée, en fait, ça permet d'identifier des périodes de vulnérabilité particulière pour différentes infections cérébrales qui sont en fait les phases de développement, la construction de ces barrières, de cette structure, des méninges, du système immunitaire présent dans différentes couches, et également le vieillissement, puisque j'en ai parlé au cours du vieillissement, ces populations de cellules immunitaires, la capacité du système glymphatique et lymphatique à drainer le cerveau, etc., sont modifiées et pour le drainage sont rédu réduites. Donc, des phases de vulnérabilité très particulières à des infections et surtout à des conséquences véritablement sur ces infections sur le cerveau. Donc, en ce qui concerne le développement, finalement, ça repose la question de, à partir de quand se met en place la barrière hémato-encéphalique, à partir de quand se mettent en place les différentes populations immunitaires dans les méninges, etc. Et en parallèle, comment, quand se développe finalement le cerveau. Donc on voit que le cerveau ici en semaine de gestation, ici c'est la naissance, On a vraiment un développement qui est extrêmement étalé dans le temps, avec des processus qui sont même majoritairement post-nato, comme la formation de la gaine de myéline, sur laquelle je viendrai, qui est une gaine qui est le long des axones, qui est essentielle à la propagation de l'activité électrique le longneuronne, la formation de synapses, etc. Par rapport au système immunitaire, on a vu qu'il y avait quand même, heureusement, des cellules immunitaires produites pendant la phase embryonnaire, notamment les macrophages du cerveau et certains des méninges. Donc l'hématopoïèse primitive commence vraiment très tôt dans le développement. Et puis on va avoir des phases progressives de développement de différents lymphocytes. On va avoir passage des cellules souches qui seront ensuite dans la moelle osseuse, qui vont transiter par le foie fétal, commencer à produire des cellules, etc. Mais la maturation vraiment de ces cellules immunitaires, elle se fait en fait assez tard. Et elle se fait à cheval et notamment de manière beaucoup plus forte pendant la phase post-natale où l'individu est confronté à différents antigènes, confronté à un environnement microbien, bactériologique, on va dire normal, des bactéries commensales, etc. Et si on veut raisonner de manière finaliste, c'est très important, puisque un système immunitaire doit être adapté à l'environnement dans lequel chaque individu va évoluer. Sinon, par exemple, il va développer une réaction auto-immune à certaines bactéries qui sont présentes dans le microbiote intestinal, etc. Donc il faut qu'il y ait une véritable adaptation, un développement croisé entre l'environnement bactérien viral, on va dire, normal, classique, définir ce qu'est la norme pour le système immunitaire. Et donc ce développement se fait principalement de manière post-natale. Et pendant cette phase intermédiaire, on va avoir ce qu'on appelle l'immunité maternelle passive, c'est-à-dire un transfert d'anticorps de la mère au fœtus et également un petit peu pendant la vie post-natale. Donc on va se retrouver dans une fenêtre temporelle un petit peu particulière, même si la barrière hémato-encéphalique se forme pendant la gestation. On va avoir une première phase où on a peu, où une barrière hémato-encéphalique ne marche pas très bien, même s'il y a des cellules immunitaires, et puis une phase où les cellules du système immunitaire, notamment au niveau des méninges, ne sont pas encore totalement mises en place. Et donc on va avoir des pathologies liées à des infections virales, notamment des infections congénitales, c'est-à-dire des infections du fœtus, à des moments précoces, qui vont pouvoir vraiment entraîner des lésions importantes au niveau du cerveau. Et notamment, on a ce qu'on appelle les syndromes TORS, donc les différents pathologies, ça peut être toxoplasmose, other, rubéole. La rubéole, en général, les gens sont au courant, puisqu'on a maintenant des vaccins efficaces contre la rubéole. Les femmes enceintes ont des sérologies au moment où elles sont enceintes, pour vérifier qu'elles ont bien soit eu la rubéole, soit été vaccinées contre la rubéole, parce que ça peut vraiment avoir des conséquences délétères. Mais aussi le cytomégalovirus, qui est un virus très courant, l'herpès, etc., qui peuvent avoir des pathologies importantes. Et là, les virus traversent, ou rentrent, traversent et vont atteindre le fœtus, et le virus va pouvoir aller assez facilement atteindre le cerveau fœtal et créer des lésions. Donc en fonction du moment où cette infection se fait, finalement on va avoir des défauts ou des atteintes plus ou moins sévères et les atteintes précoces comme je viens d'expliquer avec le problème de fermeture de barrières hémato-encéphaliques vont véritablement conduire à des atteintes beaucoup plus fortes. Un autre exemple de pathologie qui reflète aussi la sensibilité particulière ou la vulnérabilité de ce système en construction, ça va être l'encéphalopathie du prématuré, où dans des contextes de naissance très prématurée ou d'accouchement qui sont associés à des processus d'hypoxie, c'est-à-dire de problématiques d'oxygénation des tissus, on va avoir une inflammation qui va être observée notamment au niveau des méninges, mais aussi au niveau du tissu cérébral. Et ce type de réaction d'encéphalite va conduire à des lésions qui peuvent être présentes notamment dans la matière blanche, mais aussi dans certaines régions des ganglions de la base, où on va retrouver différentes lésions qui peuvent être soit résorbables sans conséquences, mais qui peuvent aussi avoir des conséquences fonctionnelles à long terme. Les processus qui sont associés finalement à cette problématique d'inflammation particulière font l'objet d'un grand nombre d'études. On voit que les microglies sont perturbées, mais on sait aussi maintenant que les cellules immunitaires présentes dans les méninges sont particulièrement affectées et que ces lésions, ces des processus développementaux en cours d'affecter véritablement son développement. Donc il y a beaucoup d'études qui sont en cours pour essayer de comprendre justement la contribution des différents types de cellules immunitaires à ces lésions. Parce que jusqu'à présent, on considérait l'inflammation de manière globale. C'est-à-dire, l'inflammation, ce n'est pas bien parce que ça fait des lésions, ou l'inflammation c'est bien parce que ça active le système immunitaire qui va réparer les tissus. Et en fait, de vraiment disséquer toute la complexité et les interactions entre les différentes cellules immunitaires qui sont soit résidentes, soit infiltrantes, et qui peuvent avoir des fonctions différentes à différents moments, va commencer finalement de permettre à comprendre déjà l'éthiologie ou les causes de ces pathologies pour essayer d'avancer sur des traitements. Alors l'impact du vieillissement, j'en ai parlé, donc on a dans un contexte normal un drainage, une présentation d'antigènes, etc.
Et donc on est encore à un stade de dissection, compréhension, même si on espère bien sûr qu'à terme ça permettra d'avancer dans des approches thérapeutiques. Donc dans un contexte de vieillissement, on a des défauts de drainage du liquide céphalorachidien, aussi bien lié au système glymphatique que lymphatique. Une modification de la capacité d'activation du système immunitaire dans les ganglions lymphatiques. Et on a aussi des modifications présentes à l'intérieur du cerveau, avec une infiltration de lymphococytes, normalement c'est quelque chose qui n'est pas vu, une augmentation du niveau de cytokines inflammatoires et une expansion clonale, une expansion de lymphocytes dans les méninges. Pour l'instant, l'idée vraiment prédominante, c'est une idée générale que dans un contexte de vieillissement, que ce soit par rapport au cerveau ou de manière générale, on a une augmentation de l'inflammation. En anglais, c'est ce qui est appelé l'inflammaging. C'est-à-dire que dans un contexte de vieillissement, on va retrouver un niveau plus élevé de cytokines inflammatoires circulantes, etc. Donc une question finalement, c'est est-ce que par rapport à un contexte pathologique, dans ce système-là, on n'a pas déjà les prémices de ce qui peut se passer dans des contextes de lésions, de maladies neurodégénératives, où là on a, pour répondre à des besoins particuliers de dommage du tissu, une infiltration de l'infocyté, une augmentation de l'inflammation, etc. Des travaux importants sont en train de disséquer quelle est la poule et l'œuf dans tout ça. Notamment, est-ce que ce sont les méninges qui vont être importantes, qui vont empêcher, modifier le drainage, ou l'inverse, est-ce que c'est le drainage qui ne se fait pas bien, qui va mal stimuler, etc. Et donc, en fait, de manière assez étonnante et peut-être pas évidente de prime abord, il y a vraiment plusieurs travaux, là j'en ai mis qu'un, donc c'est très récent, c'est sorti ces derniers mois, qui montrent que vraiment, la modification de la composition des cellules immunitaires présentes dans les méninges pourrait vraiment même modifier la capacité de drainage qui est à l'intérieur du drainage du liquide céphalorachidien jusqu'au ganglion lymphatique. Alors pourquoi est-ce que ça c'est important ? En fait, ce qui est absolument important là-dedans, et c'est aussi finalement pour ça que j'ai choisi de faire le cours sur ce sujet, c'est que aller modifier ce qui se passe dans le cerveau, compliqué. On ne va pas faire des trous, on ne va pas les manipuler, etc. Si on a accès au ménage, si on a accès aux bordures, si on a accès aux frontières, qu'on peut manipuler ces frontières, qu'on peut essayer de comprendre ce qui se passe à cet endroit-là et essayer de booster du drainage, de booster une réponse immunitaire, mais en agissant en périphérie et de comprendre comment, pourquoi, ça va pouvoir modifier ce qui se passe à l'intérieur du cerveau, là, d'une certaine manière, on se crée une nouvelle porte d'entrée, une nouvelle voie, une nouvelle capacité de pouvoir penser à comment essayer d'aller moduler ce qui se passe à l'intérieur du cerveau. Le fait que finalement, en jouant sur l'immunité des méninges, on puisse changer la capacité de drainage même à l'intérieur du tissu cérébral, ça ouvre des perspectives éventuellement pour pouvoir aller répondre finalement ou s'intéresser à des approches thérapeutiques qui pourraient être un petit peu différentes, passer par la périphérie pour moduler ce qui se passe à l'intérieur. Parce qu'en effet, dans des contextes pathologiques, ce qu'on observe, et là encore je résume un petit peu des choses que j'ai distillées dans les différents cours, ça va être des contextes de lésions de moelle épinière, d'accidents cérébrovasculaires, donc tout ce qui va finalement dommager le tissu, mais aussi des maladies neurodégénératives, on va avoir un espèce de bouleversement complet de ce paysage immunitaire. On a des modifications des microglies et des modifications des cellules gliales associées à l'intérieur du tissu, les astrocytes qui deviennent réactifs, les oligodendrocytes, etc. On va avoir une réduction de la capacité de drainage, alors que justement, au moment où on voudrait, etc., pas du tout. On va avoir une augmentation des lymphocytes présents dans les méninges, dans la durmère, mais aussi beaucoup plus proche dans l'arachnoïde. Et on va avoir une infiltration du tissu cérébral par ces lymphocytes et par toute une population de monocytes qui vont pouvoir rentrer, comme dans le cas du trypanosome, rentrer, parfois même se transformer en macrophages très transitoirement, résoudre l'inflammation ou la problématique ou la lésion, et ensuite être éliminés, parce que ce sont des cellules qui ont une vie extrêmement courte. Et puis, comme je le disais, on va avoir avoir des modifications vraiment des lymphocytes B, aussi bien en périphérie, etc. Alors, ça c'est des choses qu'on sait depuis très longtemps. Donc maintenant, pourquoi est-ce que de connaître tout ça, finalement, peut nous apporter une vision ou un intérêt ? Je disais, en dehors du fait qu'on peut manipuler les méninges ou espérer manipuler les méninges pour modifier ce qui est à l'intérieur. Pour ça, il faut revenir sur, par exemple, la question des monocytes et l'infiltration des monocytes. Les microglies sont dérivées de manière embryonnaire, elles sont dans le tissu, elles vivent leur vie. Et puis, dans différents contextes pathologiques, ce qui est représenté, c'est des maladies neurodégénératives, maladies d'Alzheimer, la sclérose latéral-atrophique, la maladie de Parkinson, la maladie d'Hondicton, mais on va retrouver finalement des choses un petit peu similaires, ou en tout cas proches dans des contextes d'inflammation, et on va avoir des inflammations locales qui vont faire une entrée de monocytes, comme dans les contextes que je mentionnais, et ces cellules vont intervenir ou participer à la modification du paysage immunitaire et à la pathologie. Je vous ai dit aussi que finalement, on sait que dans des contextes pathologiques, on peut avoir un recrutement local à partir des progéniteurs de la moelle osseuse du crâne qui vont, dans des contextes inflammatoires, être activés. Les cytokines inflammatoires passent depuis le cerveau jusque dans la moelle osseuse du crâne. On va avoir une stimulation particulière de progéniteurs myéloïdes qui vont donner des monocytes, des macrophages, etc. Et une possibilité, c'est que de manière préférentielle, on ait une infiltration de ces cellules venant du crâne. On a vu que dans un contexte de lésion de la moelle épinière, c'est quelque chose qu'on observe. Mais il y a aussi, bien sûr, des monocytes et des macrophages circulants qui sont générés dans la moelle osseuse présente dans d'autres os du corps qui peuvent, bien sûr, eux aussi, rentrer et agir à l'intérieur du cerveau ou de la moelle épinière. Et ce qui a été bien montré récemment, c'est que probablement, les monocytes qui sont dérivés de la moelle osseuse du crâne et les monocytes qui dérivent de la circulation ne sont probablement pas tout à fait les mêmes.
Là encore, on peut faire des parabiontes, c'est-à-dire qu'on met la circulation sanguine de souris atteintes en contact et on va pouvoir aller regarder les monocytes qui ont été recrutés dans ce contexte de lésion qui sont générés soit par la moelle osseuse du crâne qui ne vont pas être marquées, soit ceux qui viennent de la circulation sanguine et qui vont aller dans le cerveau. Et ce qui a bien été montré ces dernières années, c'est que ces dérivés de la moelle osseuse du crâne ou ces dérivés qui passent par la circulation sanguine, quand on regarde ce qu'ils expriment, on voit qu'ils sont assez différents. Et ils sont assez différents, notamment sur leur capacité à produire des cytokines qui vont recruter certains lymphocytes à l'intérieur du cerveau. Et notamment, les monocytes qui dérivent de la circulation vont être particulièrement efficaces pour recruter des lymphocytes qui viennent aussi de la circulation en produisant différentes cytokines qui vont attirer ces lymphocytes. Alors que ceux qui dérivent de la moelle osseuse du crâne vont l'être beaucoup moins. Et eux vont exprimer des marqueurs ou des facteurs qui vont être plutôt impliqués dans la réparation tissulaire. Donc on va se retrouver avec un recrutement et une infiltration de cellules, mais potentiellement en fonction de la source, des cellules qui ont, on a toujours pensé, étaient les mêmes et faisaient les mêmes choses, mais là ce qu'on voit c'est qu'elles pourraient avoir des fonctions potentiellement différentes entre les cellules qui viennent de la circulation et celles qui viennent de la moelle osseuse. Et ça encore une fois, ça ouvre un petit peu les possibilités de comprendre ce que font ces différentes populations cellulaires, puisque si on veut manipuler l'immunité pour essayer d'apporter des nouvelles voies ou des nouvelles approches thérapeutiques, il va falloir comprendre de manière assez fine quelles cellules, à quel moment, font quoi. Donc ça, c'était quelque chose d'assez général sur la manière dont les différentes cellules peuvent rentrer, agir, et je vais passer le reste du cours pour vraiment, très schématiquement, vous parler de la maladie d'Alzheimer et de pathologies neurodégénératives et revenir sur les maladies auto-immunes. La maladie d'Alzheimer, elle est malheureusement très bien connue. Je ne vais pas revenir sur les différents symptômes, mais je vais plutôt vous parler de la caractérisation pathologique cellulaire donc c'est une pathologie qui commence ou qui est caractérisée par l'apparition dans le cerveau de ce qu'on appelle des plaques amyloïdes c'est des plaques où vont s'accumuler un peptide bêta amyloïdes qui vont commencer à poser des problèmes de fonctionnement pour les neurones puis dans une deuxième phase qu'on appelle les enchevêtrements neurofibrillaires formés par une protéine to-hyperphosphorylée avec ici des neurones dysmorphiques, etc. et qui va conduire à terme à une dégénérescence neuronale et une atrophie de certaines régions, en particulier de l'hippocampe et du néocortex. Et l'hippocampe est vraiment une région particulièrement impliquée dans la mémoire. Donc différentes phases associées au développement des symptômes. Ce qui est très important de prendre en compte, c'est que c'est une maladie qui est extrêmement progressive. Progressive pas uniquement après l'apparition des symptômes, mais en fait, ici, quand on commence à voir les symptômes, on a en fait depuis des années un début d'accumulation, par exemple ici, de peptides aminoïdes et de formation des plaques. On a également un début d'apparition d'enchevêtrement neurofibrilaire, etc. Et donc on a vraiment, entre guillemets, toute une phase qui est pré- ou prodromale, à l'avant les symptômes, où on va avoir des débuts de modification de ces différents composés. Et puis on a ensuite malheureusement une progression. bien sûr l'âge, il y a une prévalence chez les femmes, indépendamment de la capacité des femmes à vivre plus longtemps. On a différents facteurs de risque, les chocs, les traumas crâniens à répétition, l'isolement social, il y a toute une série de facteurs de risque. Il y a des facteurs environnementaux et une partie génétique. Pour comprendre véritablement des grandes avancées sur la compréhension des mécanismes cellulaires et moléculaires dans le contexte de la maladie d'Alzheimer ont vraiment été liées à l'étude d'un tout petit nombre de formes familiales qui représentent très très peu de cas de la maladie, qui quand ces mutations ont lieu, en fait, il y a une très forte chance de développer cette maladie. C'est très différent de tous ces risques qui ne sont que des risques qui vont promouvoir, augmenter les chances de développer la maladie. Et l'étude de ces différentes formes familiales, de ces prédispositions génétiques, a vraiment permis de comprendre à l'échelle cellulaire ou moléculaire ce qui se passait. Parce que ça a permis d'identifier des acteurs particuliers, notamment le fameux peptide amyloïde et des modificateurs du peptide amyloïde et d'autres molécules comme ApoE, qui est un allèle prédominant. L'identification, l'étude de la génétique dans ces formes familiales qui représentent un très petit nombre de patients a vraiment permis de mettre en place, de comprendre ce qu'on appelle le principe de la cascade amyloïde jusqu'à l'hyperphosphorylation, de comprendre comment, finalement, la pathologie se met en place. Donc on a ces fameux peptides amyloïdes qui peuvent être modifiés par des sécrétases. Leur accumulation va conduire à la formation de plaques qui peuvent être diffuses ou denses, puis la formation de ces neurofibrils et enfin de la neurodégénérescence. Alors, pourquoi finalement parler de l'activation immunitaire dans ce contexte ? Je vous ai dit, dans des contextes de neurodégénérescence, d'atteinte du tissu, de l'intégrité tissulaire, on va avoir une inflammation. Mais en fait, on sait maintenant que le système immunitaire contribue, dès le début des différentes phases, à l'évolution, ou en tout cas est un facteur contributif de la progression de la maladie. J'en ai dit deux mots, mais finalement l'accumulation du peptide amyloïde bêta peut être directement modulée quand on boost, le système glymphatique ou lymphatique, puisque cette accumulation de protéines, et c'est le cas dans différentes pathologies neurodégénératives, on peut avoir une accumulation de composés anormaux à l'intérieur du cerveau. Et quand on booste les méninges, le système lymphatique méningé, on est capable finalement de moduler dans des modèles animaux la manière dont les symptômes évoluent, se déclenchent, mais aussi l'effet d'une immunothérapie anti-aminoïdes bêta. Parce que les différents peptides dont je vous parle ici, je ne sais pas si vous avez entendu parler récemment, il y a différentes drogues qui ont été approuvées pour le traitement de la maladie d'Alzheimer qui apportent des petites améliorations cliniques. Ce sont des anticorps contre ces peptides amyloïdes et donc bloquent la formation et l'accumulation des plaques. Dans un contexte de drainage, d'accumulation d'un peptide particulier, on peut imaginer que booster le système lymphatique pourrait être un avantage.
Parce qu'en fait, si je vous ai dit qu'on avait bien compris, grâce à des formes familiales qui sont très rares mais qui confèrent un risque très élevé à la maladie d'Alzheimer, les généticiens ont vraiment pu explorer toute une série de mutations ou de variants qui sont présents dans la population, qui en fait sont beaucoup plus fréquentes, mais confèrent un risque très petit. C'est-à-dire, la notion de facteur de risque, là, elle est importante. Si on a telle ou telle variation génétique, on ne va pas du tout, de manière systématique, développer la pathologie. On va peut-être avoir son risque augmenté d'un facteur 2, d'un facteur 3, etc. Mais des choses qui sont assez légères. Et quand on regarde ces différents facteurs de risque qui sont associés à des risques beaucoup plus faibles, on va retrouver des mutations ou des variants dans des gènes qui ne sont présents que dans le système immunitaire et que dans les cellules du système immunitaire associées au cerveau et notamment le récepteur TREM2 ici est directement impliqué dans le fonctionnement des microglies et des macrophages. Et donc ça, ça a directement prouvé quelque, qu'un dysfonctionnement, qu'une modification de la fonction du système immunitaire pouvait être un acteur contributif dans une maladie où, effectivement, il y avait de la neuroinflammation, mais qui était considérée comme étant secondaire aux lésions qui sont observées ou à la neurodégénérescence. Et ce qui a bien été montré maintenant, c'est qu'il y a des microglies très particulières. Les microglies changent d'état quand elles sont en contact avec les plaques et on va retrouver ce que l'on appelle des DAM, Diseases Associated Microglia. Ce sont des microglies qui vont se retrouver tout autour des plaques, qui sont en train d'essayer d'éliminer ces accumulations abétales. On pense qu'elles ont un rôle plutôt bénéfique. Et elles sont caractérisées par un profil d'expression très particulier qu'on va retrouver dans des contextes de maladies d'Alzheimer, mais qui sont en fait retrouvées dans tout un tas de maladies neurodégénératives et de contextes neurodégénératifs. Ce qui suggère qu'on peut avoir des voies communes de modification du système immunitaire dans ces contextes. Et cette transition de microglies vers cet état très particulier est régulée par ce fameux récepteur TREM2 dont je vous ai parlé et dont des mutations sont associées à un risque accru de développer la maladie. Donc on va retrouver finalement des microglycées qui se transforment et cette transformation dépend de ce récepteur et si cette transformation se fait mal ou différemment, on peut augmenter le risque de pathologie. Donc on a finalement un rôle particulier du système immunitaire dans cette pathologie qu'on peut retrouver dans d'autres pathologies neurodégénératives. Et en fait, on sait aujourd'hui, donc ça c'est un schéma un peu compliqué, c'est ce qui se passe normalement, tout ce qu'on a vu, le drainage, les méninges, les baies, les thés, tout ça, ça va dans les... Et ça c'est la la situation, ce qu'on pense qu'il se passe aujourd'hui, à l'heure actuelle, dans la maladie d'Alzheimer. Donc, on a une sortie des peptides, notamment amyloïdes, mais d'autres choses particulières vers les méninges. On a un drainage qui est dysfonctionnel et on a une activation modifiée des lymphocytes au niveau des ganglions lymphatiques. On a ces microglies dont je vous disais qu'elles sont différentes, ces dames. On a une modification de la barrière hémato-encéphalée, donc potentiellement infiltration, et on a en fait une grande infiltration de lymphocytes présents dans ces différentes régions. Mais on a aussi d'autres microglies ici, qui sont des microglies un petit peu différentes, qui ont l'air de répondre à l'interférente, donc qui ne seraient peut-être pas si protectrices que ça. Et puis on a une expansion et une présence de lymphocytes, des méninges dans différentes régions, etc. Et ce qu'on a bien maintenant vu dans des modèles de souris, et là encore on est en train de réfléchir aux conséquences que ça peut avoir, c'est qu'en fait, il y a effectivement des microglies et ces fameuses dames qui sont locales et qui vont se mettre autour des plaques, essayer d'éliminer des plaques. Mais on a aussi ces microglies un petit peu différentes, ces macrophages un petit peu différents, qui répondent à l'interféron. Et en fait, ce qui a bien été montré maintenant, c'est que ces cellules, elles, viennent de monocytes infiltrants. Ça a été montré chez la souris, où on peut faire du traçage cellulaire. Donc on se retrouve avec des cellules locales qui répondent et des cellules infiltrantes qui vont avoir des propriétés très différentes et probablement des activités différentes dans ce contexte pathologique. Alors est-ce que ces cellules viennent de la circulation sanguine, de la moelle osseuse du crâne, sont dans des régions particulières d'infiltration et ce serait aussi pour ça qu'on aurait par exemple des modifications uniquement dans certaines, et des atteintes plus fortes dans certaines régions comme le cortex cérébral et l'hippocampe qui sont à proximité et des méninges et du ventricule, c'est des questions qui sont bien sûr très étudiées en ce moment. Et puis les lymphocytes, l'infiltration, donc des infiltrations de monocytes et des infiltrations de lymphocytes T. Et maintenant ce qui a bien été montré aussi c'est que l'infiltration des lymphocytes T, qui par certains aspects peut être positive, par d'autres aspects peut être délétère, est régulée par les microglies ou en tout cas les macrophages en général, ce qui montre une hiérarchie dans ce système. Et quand on enlève l'infiltration des cellulités, ou qu'on modifie, ou qu'on enlève complètement les cellulités dans ce contexte-là, chez la souris, toujours chez la souris, on a une réduction des symptômes et de la neurodégénérescence associée dans des modèles de maladies d'Alzheimer. Donc on voit qu'on a, si les lymphocytes T s'infiltrent dans des contextes de topathie, on a plus de dégénérescence. Si on bloque l'entrée des lymphocytes T, on en a moins. Les cellules qui régulent cette entrée sont soit des microglies locales, on ne sait pas encore, qui se transforment, soit des cellules infiltrantes qui pourraient venir de la circulation ou de la moelle osseuse du crâne qui produisent des signaux quand les lymphocytes rentrent ils vont pouvoir en retour influer sur l'état des microglies moduler leur réponse et en amont de tout ça on a la présence des peptides amyloïdes bêta qui peuvent être ou non plus ou moins efficacement drainés par le système glymphatique et lymphatique. Donc on voit que finalement on se retrouve avec plusieurs pistes ou plusieurs voies d'entrée un petit peu différentes pour essayer de voir si à partir d'une action locale de la périphérie on pourrait réfléchir ou imaginer d'autres approches thérapeutiques. Donc, on est très très loin de la médecine. Je tiens à insister là-dessus. C'est vraiment le temps de la recherche. Peut-être que d'ailleurs ces pistes ne serviront à rien et qu'on trouvera de manière totalement fortuite un médicament qui marchera extrêmement bien.
Je vous ai juste mis un petit tableau des essais cliniques en cours. Je vous ai dit tout ce qui est relié à la pathologie. Ça, c'est actuel. J'ai pris ça de Dals Forum. Tout ce qui est lié à la pathologie amyloïde, il y en a 14 en phase 1, 14 en phase 2, il y en a 2. C'est les deux récemment qui ont été approuvés. C'est des anticorps contre le peptide amyloïde. Il y a aussi des choses qui jouent sur le système cholinergique. Mais vous voyez qu'aujourd'hui, toutes les voies qui touchent l'inflammation, on en a quand même 11 ou 12 ou 13 en phase 2. Et notamment, il y a des anticorps contre TREM2. Donc cette molécule, ce récepteur, qui est un variant génétique, qui a été associé à l'induction, la transformation des microglies en ces microglies protectives, qui est en train d'être testé, qui est en cours d'étude en phase 2. Et il y a d'autres molécules qui sont en cours d'étude. Alors bien sûr, moduler le système immunitaire ne va sûrement pas être probablement pas être efficace complètement seul mais par contre ce que les gens envisagent de plus en plus c'est d'essayer de combiner par exemple une thérapie anti amyloïdes avec une modification immunitaire pour essayer de voir si ça peut améliorer le contexte. Par exemple, un anticorps anti-peptidaminoïde avec une augmentation de la capacité de drainage ou une stimulation des microglies via un anticorps TREM2, etc. En tout cas, ça ouvre des perspectives et ce qui est intéressant aussi, c'est que finalement, tout ce que je vous ai dit sur l'entrée des lymphocytes, la modulation des monocytes, la transformation des microglies en ces microglies pathologiques, etc., toutes ces choses, finalement, ce sont des choses qui sont retrouvées dans un grand nombre de pathologies neurodégénératives où on va avoir le même schéma cellulaire. Le système immunitaire finalement, que ce soit des accumulations de prions, de bêta-amyloïdes, de différentes protéines qui sont mal repliées, lui, il répond de la même manière en activant les mêmes voies. Et donc on peut aussi imaginer que le développement de ces différents composés, et c'est aussi l'intérêt de « taper » sur le système immunitaire, comme on l'a vu dans le cas des immunothérapies dans le cancer, c'est qu'on peut imaginer qu'on va pouvoir réutiliser ou redéployer certains médicaments, certaines approches, certaines drogues, dans des contextes qui sont associés à d'autres pathologies. Alors, j'espère que je vais y arriver, parce que je voudrais parler quand même d'une chose importante dans le contexte du système immunitaire et du cerveau, qui sont les maladies auto-immunes. Parce que forcément, là, il y a quand même quelque chose d'extrêmement direct. Alors, je n'en ai pas parlé avant, parce que c'est quelque chose qui est compliqué, et puis parce que finalement, pour l'instant, on va dire que ces découvertes très récentes n'ont pas peut-être complètement permis de modifier, en tout cas, la vision thérapeutique qu'on peut avoir, mais permettre d'expliquer certaines situations. Donc, qu'est-ce que c'est ? Je vous ai parlé des modifications, des contextes neurodégénératifs, etc. Mais là, on va parler d'autre chose. On va parler de maladies auto-immunes, c'est-à-dire des pathologies dans lesquelles le système immunitaire va attaquer des composés, et notamment certains acteurs du cerveau, et ça va avoir une influence dramatique. Je ne vais parler que de quelques cas, il y en a de quelques exemples, il y en a bien sûr beaucoup d'autres. Et par rapport à ce qu'on a vu, je pense que le lien le plus évident, c'est justement cette éducation locale des lymphocytes B dans la boîte crânienne, dans la moelle osseuse crânienne et dans les méninges. Alors les pathologies auto-immunes dont je vais parler, c'est des pathologies auto-immunes qu'on appelle des myélinisantes. Et pour pouvoir vous en parler, il faut d'abord que je vous parle de ce que c'est que la myéline puisque c'est vraiment cette structure qui est atteinte dans ces pathologies. Alors la myéline qu'est ce que c'est ? C'est une gaine lipidique ici en microscopie électronique qui va entourer les axones et qui va permettre des tas de choses. Elle est produite par certaines cellules gliales, les oligodendrocytes, c'est une gaine lipidique, et elle va permettre de réguler, d'accélérer la propagation de l'influx nerveux le long des axones. Et ça, c'est absolument essentiel, parce que quand la gaine de myéline n'est pas fonctionnelle, le système nerveux ne peut pas fonctionner. Le système nerveux périphérique ou le système nerveux central ne peut pas fonctionner. La myéline se met en place pendant le développement, ça commence dans la vie prénatale mais elle se met en place dans les premières années post-natales et c'est essentiel au fonctionnement du système nerveux. Ça permet ce qu'on appelle une conduction saltatoire, c'est-à-dire que la transmission va être accélérée sur des fragments qui sont myélinisés, mais il va y avoir des discontinuités entre les fragments de myéline et le nœud de Ranvier où le potentiel d'action va pouvoir se régénérer. Donc on a une transmission efficace le long de l'axone. Donc de nombreuses maladies et la myéline finalement est le résultat d'un processus, un équilibre en fait, permanent entre un processus de myélinisation qui est encore une fois pendant les phases précoces de la vie, mais cette myéline peut être modulée. On peut avoir des lésions démyélinisantes qui peuvent être réparées. Donc on a une bonne capacité de réparation de la myéline. Elle peut être, son épaisseur ou sa localisation peuvent être modulées en réponse à des apprentissages ou à certaines activités nerveuses. Et elle peut être aussi importante dans des processus comme la consolidation de la mémoire. Donc en fait la myéline qu'on a longtemps pensée comme étant quelque chose de complètement structurellement figé a quand même un certain degré d'évolution, de vie, de remaniement en fonction de différents contextes. Sur un plan cellulaire, je vous disais, ce sont des cellules qui s'appellent les oligodendrocytes, qui au départ sont des précurseurs d'oligodendrocytes, qui vont se différencier et qui vont aller former ces tronçons de myéline, encore une fois, qui sont interrompus, et qui vont couvrir toute la longueur de l'axone pour s'enrouler et former cette couche lipidique qui va faire comme une espèce d'augmentation de la capacité de propagation de l'influx nerveux. Et ce qui se passe dans les pathologies démielinisantes, c'est qu'en fait, on va avoir une rupture ou une attaque de la myéline qui, par certains endroits, va se désagréger. Dans le contexte qui nous intéresse, c'est le système immunitaire qui va attaquer les gaines de myéline et dégrader les gaines de myéline. Dans ce contexte-là, on va avoir une réaction complexe à l'intérieur du tissu où on va avoir les microglies qui vont nettoyer les débris de myéline. Ces débris de myéline vont activer des cellules gliales présentes, des oligodendrocytes, des astrocytes.
Et si les atteintes sont trop grandes, on ne pourra plus remiéliniser d'une part et d'autre part, si les axones ne sont plus miélinisées, ils vont pouvoir être vulnérables et parfois dégénérés. Donc quand on a une démiélinisation soutenue, persistante et à long terme, on finit par avoir aussi des lésions des axones et des lésions neuronales. Je voudrais juste attirer votre attention sur ce composé intégratif de la myéline qui s'appelle MOG, d'où le nom de MOG, parce que je vais en reparler dans quelques minutes. Les pathologies auto-immunes démélinisantes, c'est vraiment lié à un moment donné, le système immunitaire se met à attaquer des composés constitutifs du soi. Je vous parlais de la sélection des lymphocytes et de l'élimination de certains clones qui normalement ne devraient pas être présents puisque tout ce qui concerne le soi est éliminé. Mais dans certains cas, et c'est là toute la question, pourquoi, comment, est-ce que le système immunitaire va pouvoir se mettre à attaquer ou à reconnaître comme étant exogène des molécules du soi ? Je vais commencer par des exemples qui sont bien caractérisés, qui sont la neuromyélite optique et les maladies du spectre des anticorps antimog composées de la myéline dont je viens de vous parler. Donc c'est des pathologies pour la neuromyélite optique, NMO, la maladie de Devick, c'est une maladie auto-immune qui est assez rare. C'est une maladie à flamme de la myéline isante qui atteint le nerf optique et ou la moelle épinière, qui est plus fréquemment chez la femme que l'homme. Et ça, c'est quelque chose qu'on va retrouver de manière systématique dans les maladies auto-immunes. Les femmes sont principalement atteintes dans les contextes de maladies auto-immunes à un âge moyen de début à 40 ans. Et MOGA, donc des maladies du spectre des anticorps anti-MOG, où on va retrouver, donc c'est très très proche finalement en termes de pathologie, en fait on est obligé parfois de faire du diagnostic différentiel vraiment poussé pour trouver, maladies également auto-immunes, inflammatoires, déménisantes, cerveaux, moelle épinière et neuroptiques. Et dans ces deux contextes, qu'est-ce qu'on a ? C'est qu'on a chez les patients se mettre à développer des anticorps contre des protéines qui sont constitutifs des différents composés dont j'ai parlé. Donc dans le contexte de MOGAD, on va se mettre à développer des anticorps qui vont être dirigés contre la protéine MOG, qui est un composé constitutif de la gaine de myéline. On va avoir dans ce contexte-là une attaque de la gaine de myéline qui va être suivie et associée avec une infiltration de lymphocytes et une dégradation de la gaine de myéline assez directe. Dans le contexte de la neuromyélite optique, on va retrouver cette fois-ci un effet un petit peu indirect, mais qui est directement lié à ce qu'on a vu pendant ce cours, qui est la formation de la barrière hémato-encéphalique et la présence de pieds astrocytaires qui forment une glilimitance qui est essentielle pour maintenir cette barrière et qui dépendent d'une protéine qui s'appelle l'aquaporine 4, dont j'ai parlé, qui est impliquée dans la régulation du système glymphatique, mais qui est aussi essentielle pour maintenir cette barrière hémato-encéphalique. Et dans ce contexte-là, le développement d'anticorps, d'auto-anticorps, contre sa propre aquaporine 4, va créer une brèche dans la barrière hémato-encéphalique, une brèche dans la glilimitance et une infiltration massive de différents types de cellules immunitaires qui, là encore, vont attaquer différents composés, les astrocytes, mais aussi la gaine de myéline. Et ça, ça va conduire à des symptômes relativement sévères. Et on peut étudier, il y a plusieurs, entre guillemets, il n'y a pas énormément d'approches thérapeutiques, mais on sait vraiment que d'enlever ces anticorps, par exemple, en agissant sur le plasma, va directement permettre très transitoirement d'arrêter certains des symptômes. Donc la question de quand et comment les patients développent des anticorps, vont produire des cellules, des lymphocytes B, qui vont directement reconnaître les anticorps du soi est une vraie thématique importante puisque dans des contextes aussi flagrants que celui-là, on a une atteinte directe de certains composés. Ce sont des maladies qui sont relativement rares, bien comprises, mal soignées. Une autre pathologie qui, elle, est une pathologie malheureusement extrêmement fréquente, et quand on pense à une pathologie auto-immune démielinisante, forcément on pense à la sclérose en plaques. Et je tiens à dire qu'il y a un très bon dossier, si vous êtes intéressé, qui a été fait par Catherine Lubetzky, qui est vraiment la grande professionnelle à l'ICM de la sclérose en plaques, aussi bien sur un plan clinique que sur un plan de la recherche et du développement thérapeutique. Et donc la sclérose en plaques, c'est une maladie auto-immune démyélinisante, malheureusement extrêmement fréquente. C' C'est-à-dire que la manière, le décours de la maladie, la progression de la maladie va être extrêmement variable d'un individu à l'autre. On a des formes récurrentes avec des crises, des poussées, c'est-à-dire des événements de démielinisation et de remielinisation, où on a disparition des symptômes, et puis des formes progressives, où là, en fait, la démielinisation progresse sans phase de réparation. Il y a énormément de causes, c'est des causes multifactorielles. Il y a certaines prédispositions génétiques, certains risques génétiques, qui sont pour l'instant majoritairement associés au complexe majeur d'histocompatibilité. Donc on retombe dans les caractéristiques immunitaires. Des causes environnementales dont les infections virales. Donc il y a énormément d'études et de propositions sur le fait que certaines infections virales pourraient contribuer au développement de la maladie, notamment le virus d'Epstein-Barr, où tous les patients, les patientes ont été infectés par le virus d'Epstein-Barr, qui ne cause pas beaucoup de symptômes en dehors de, dans certains cas, une mononucléose, mais il n'y a pas encore de faits causaux avérés. Ce qui est sûr, c'est que pour l'instant, il n'y a aucun élément qui laisse à penser que la vaccination puisse être un facteur contributif, parce qu'il y a eu un débat, mais la vaccination, pour l'instant, est complètement écartée. Donc, il faut se faire vacciner contre les différents virus. Comme on peut le voir, avoir des atteintes virales, ça peut être problématique. Donc, la vaccination est importante. Donc, encore une fois, malheureusement fréquente, l'âge de début entre 20 et 50 ans, deux fois plus de femmes que d'hommes, etc. Alors, je vais aller vite parce que je suis très très en retard. C'est une pathologie extrêmement compliquée. Globalement, on a une entrée de lymphocytes, de lymphocytes T et de lymphocytes B, notamment des lymphocytes T qui se mettent à attaquer la myéline.
On a des cellules microgliales ici qui vont nettoyer les débris et permettre la remyélinisation, mais qui en même temps, après une certaine phase, vont également contribuer à l'atteinte des axones. Donc un paysage immunitaire extrêmement complexe. Pendant très longtemps, ça a été vraiment pensé comme une maladie des lymphocytes T, où on voyait un déséquilibre entre des lymphocytes T vraiment qui pouvaient attaquer le système immunitaire, avoir un effet cytotoxique, par rapport à des lymphocytes régulateurs qui pouvaient avoir un effet bénéfique. Et cette vision a été quand même énormément bouleversée ces dernières années parce que, notamment, il y a eu un développement important d'approches thérapeutiques qui ciblent les cellules B, notamment des anticorps anti-CD20 qui vont permettre d'éliminer des cellules B autoréactives dans les ganglions lymphatiques et ailleurs, qui ont un effet thérapeutique dans des contextes notamment de forme progressive et qui sont des traitements de deuxième champ après l'interféron ou d'autres molécules. Mais on s'est rendu compte vraiment que les lymphocytes B et l'autoréactivité de certains lymphocytes B pouvaient être tout à fait soit causales, soit initiatrices finalement de cette réaction auto-immune qui est observée dans la sclérose en plaques. Il y a un grand champ de développement en fait. Ce sont des différentes cibles thérapeutiques qui sont affectées, non affectées et qui font l'objet, encore une fois, de différents essais cliniques thérapeutiques pour essayer, en ciblant beaucoup plus spécifiquement ces lymphocytes B, d'améliorer les traitements dans ce contexte-là. Je voudrais juste rappeler que dans ce contexte, c'est aussi extrêmement intéressant de voir, de comprendre, de réfléchir à pourquoi, comment, est-ce que autour du cerveau, les lymphocytes dont on a vu qu'ils étaient sélectionnés et éduqués de manière directe par les antigènes, notamment MOG ici chez la souris, ces clones sont éliminés normalement par un drainage d'antigènes ici, encore une fois, chez la souris et le macaque. Et on sait que si on a développement d'anticorps anti-MOG, on peut développer, par exemple, tout le spectre des maladies dont je vous ai parlé, MOGAD, les spectres dorps anti-MOG. Donc comprendre comment ces cellules B sont éduquées dans la boîte crânienne, essayer peut-être de manipuler cette éducation, essayer de comprendre ou d'étudier les auto-anticorps qui peuvent être observés dans le sang, le lien avec des infections virales, c'est aujourd'hui quand même, encore une fois, une piste pour aller explorer toutes ces maladies auto-immunes. Il y en a d'autres qui sont extrêmement dommageables et qui touchent un grand nombre de personnes et pour lesquelles, même s'il y a des traitements, il y a encore, on va dire dire une bonne marge de progression dans le traitement de ces pathologies. Donc voilà, on va arriver à la fin, je vous rassure, une minute, j'ai y arrivé. On arrive à la fin, donc voilà, ce qu'on a vu dans l'ensemble de ces différents cours, c'est finalement que par rapport à la vision particulière qu'on avait, avec un système immunitaire, un cerveau complètement isolé du système immunitaire, finalement, de nombreux travaux ces dernières années ont permis de montrer qu'il y a des liens et il y a des interactions très fortes, très particulières, associées à des frontières, aux méninges, aux choréplexus, que la manière dont les cellules sont éduquées, la manière dont on peut induire une tolérance locale, est probablement liée à l'état d'une niche particulière dans les méninges et associée à la moine osseuse du crâne. Et que Et que tout ça finalement permet de repenser l'interaction entre le système immunitaire et le système nerveux dans des conditions physiologiques, permet de montrer que finalement cet organe a développé des stratégies tout à fait innovantes, intéressantes, adaptées à ses besoins, c'est-à-dire que c'est un organe qui est très mauvais en réparation tissulaire, donc il ne faut absolument pas que des virus ou d'autres infections rentrent à l'intérieur. Donc une carapace énorme et derrière, pas beaucoup de réserves. Des soldats aux frontières qui peuvent être adaptés ou non à la situation qu'ils peuvent rentrer. Et de manière aussi intéressante, un éclairage un petit peu nouveau sur certaines pathologies dont on pensait, pas comme dans les maladies auto-immunes où c'était clair que le système immunitaire était impliqué, mais des pathologies, par exemple neurodégénératives, où on n'imaginait pas que le système immunitaire puisse avoir une contribution aussi forte, de vraiment repositionner le développement, la physiologie et les pathologies cérébrales dans un contexte un peu plus élargi d'interaction avec le corps, du système immunitaire et l'identification de ces sites d'interaction très particuliers qui, quelque part, peuvent aussi permettre de réfléchir, comme je le disais, un petit peu différemment sur comment venir manipuler, jouer sur les facteurs, les cytokines, les acteurs cellulaires présents à ces frontières pour essayer de moduler ce qui se passe à l'intérieur du cerveau et notamment potentiellement on espère développer des approches thérapeutiques un petit peu différentes dans ces différents contextes voilà, ce cours était un peu plus long mais je vous remercie d'être resté jusqu'à la fin c'était un grand plaisir de faire ce cours cette année.
Bonjour, bienvenue sur le podcast de Gailen.fr, le site de formation médicale continue en médecine générale qui vous fait gagner du temps. Aujourd'hui, nous allons vous faire gagner du temps donc en faisant le tour des moyens de la prévention du VIH en 15 minutes chrono. Préservatifs, TASP, TPE et PrEP. Comment les prescrire ? Quand les prescrire ? En médecine générale en 2024. Pour synthétiser l'essentiel à savoir, nous accueillons Dr Laurence Boyer, infectiologue au CHRU de Nancy. Alors Dr Boyer, tout d'abord pouvez-vous faire un rapide tour d'horizon des différentes modalités de prévention du VIH en tant qu'IST en 2024 ? Les modes de prévention du VIH ont évolué il y a quelques années. Au départ, on ne parlait bien sûr que des préservatifs, le préservatif masculin et le préservatif féminin. Ce qu'il faut que vous sachiez, c'est que depuis 2018, maintenant, les préservatifs masculins, marques, peuvent être remboursés par la Sécurité sociale. Les retours sont très bons pour les préservatifs de la marque Eden. Ensuite, il y a eu de la prévention par les médicaments. Le premier qui a été mis en place, c'est le traitement post-exposition ou traitement d'urgence. Celui-là il existe donc depuis 1996. Il était au départ proposé uniquement aux soignants lors d'un accident d'exposition au sang et l'année d'après, dès 1997, ce traitement a été mis à disposition de l'ensemble de la population si elle en avait besoin suite à une exposition sexuelle. Ensuite il y a eu en 2013 l'apparition de ce qu'on appelle le TASP, le Treatment as Prevention, c'est-à-dire le traitement des personnes qui sont contaminées, qui va permettre de réduire leur charge virale et donc leur affectuosité, et qui, au cours des rapports sexuels qu'ils auront avec d'autres partenaires et quand les rapports ne seront pas protégés, à partir du moment où ces personnes sont sous traitement avec une charge virale indétectable, elles ne transmettent pas le VIH à leurs partenaires. Ça, c'est ce qu'on appelle le TASP. Et puis, il y a eu la dernière nouveauté, c'est ce qu'on appelle la PrEP, le traitement pré-exposition du VIH, qui lui est arrivé fin 2016 en France, qui est donc un traitement de pré-exposition. Donc on prend un traitement préventif avant de commencer à avoir des risques. C'est un peu la même façon de faire que pour le palule en fait. Et donc ce traitement, c'est une bithérapie, contrairement au traitement post-exposition qui est une trithérapie. Et cette bithérapie, elle a été longtemps uniquement prescrite dans les services hospitaliers. Et depuis avril cette année, en raison du contexte sanitaire, avec un défaut d'accès pour les patients à nos structures de soins, c'est la HAS qui a décidé que sa primo-prescription PrEP serait possible par tout médecin généraliste. Les patients ont effectivement, au moment de la mise sous traitement, une éducation thérapeutique. Ensuite, quand ils sont indétectables depuis plus de six mois, on leur dit « Voilà, maintenant, si vous ne voulez plus mettre de préservatifs, vous pouvez avoir des rapports non protégés. Simplement, il va falloir faire attention à certains petits détails de la vie courante. Déjà, la charge virale doit toujours être indétectable, donc ça veut dire qu'il ne faut pas qu'ils oublient de prendre leur traitement. Ensuite, il ne faut pas qu'ils prennent n'importe quel autre traitement sans avoir demandé au médecin qui le prescrit de vérifier qu'il n'y ait pas d'interaction avec ces médicaments. Parce qu'il y a des médicaments, par exemple l'isoméprazole, qui peut avoir une interaction avec un autre médicament antirétroviral qui s'appelle la rinpivirine, l'édurant, et qui peut donc complètement faire baisser la concentration de ce médicament parce qu'il empêche son absorption. Et donc le patient va se retrouver en monothérapie et donc forcément la charge virale va remonter. Et le troisième élément auquel doit faire attention le patient, c'est si jamais il a une infection intercurrente avec un petit peu de fièvre, avec des symptômes, donc avec une altération de l'état général ou bien simplement des symptômes aigus, il faut qu'il se dise que son immunité risque d'être détournée du VIH pour essayer de circonscrire l'infection qui est en cours et qu'on peut avoir à ce moment-là une petite augmentation de la charge virale. Donc s'il a un doute, il faut absolument qu'il ait de nouveau des rapports protégés et puis qu'il fasse un contrôle de sa charge virale un mois après qu'il ait eu un oubli ou une interaction médicamenteuse ou une infection. Alors, les traitements post-exposition ou traitements d'urgence. Donc, à retenir, c'est qu'il n'est pas délivré en ville, il est délivré forcément dans une structure hospitalière. Donc il faut que le patient aille le plus rapidement possible après une crise de risque sur le plan sexuel ou sanguine, soit dans un service d'accueil des urgences de l'hôpital le plus proche de là où il est, soit qu'il vienne dans un centre de dépistage Cégide, soit qu'il aille dans un service de maladie infectieuse ou un service qui prend en charge des patients infectés par le VIH pour expliquer le risque qu'il vient de prendre et pour qu'il soit pris en urgence. Ensuite, le médecin qui prend en charge le patient va procéder à l'interrogatoire pour voir si, oui ou non, il y a besoin de mettre en route ce traitement post-exposition. Et s'il y a besoin de mettre un traitement, ce sera forcément toujours avant 48 heures. Si le patient vient au-delà de 48 heures, le traitement ne sera plus efficace parce que si le patient a été infecté, le virus aura déjà pénétré ses cellules, il aura commencé à repliquer et on ne pourra plus arrêter la replication. Ils sont délivrés pour une durée de 28 jours. Et comme ce sont des médicaments qui peuvent éventuellement donner des effets secondaires, il faudra que le patient ait un suivi. Donc bien sûr, quand il arrive pour prendre le TPE, on va lui faire déjà une sérologie VIH pour être sûr qu'il n'est pas déjà infecté. On va faire une sérologie hépatine B. On va vérifier sa fonction rénale parce que le traitement antirétroviral a un effet néphrotoxique. Et puis, on va lui demander de revenir 15 jours plus tard pour surveiller correctement l'observance, vérifier la fonction rénale. Et ensuite, on le verra à 6 semaines pour faire la première sérologie VIH. Et puis ensuite, à 3 mois pour faire la dernière sérologie VIH pour le rassurer. Donc, si la sérologie est négative. La PrEP, donc traitement pré-exposition du VIH. Alors, première chose à dire, c'est que déjà cette PrEP, elle n'est pas efficace à 100%, contrairement aux idées reçues de beaucoup de personnes. Tous les essais qui ont été réalisés dans le monde montrent que la réduction du risque de transmission quand on prend la PrEP est de 86%. Alors pourquoi est-ce qu'elle n'est que de 86% ? C'est surtout lié à des problèmes d'observance chez les patients qui sont sous PrEP, qui oublient des prises ou qui ne les prennent pas aux heures où ils devraient la prendre.
Et certaines résistances, elles sont contre les deux molécules de la PrEP, donc le trouvada, donc l'épivir et le ténophovir. Donc si quelqu'un a un rapport sexuel non protégé avec un patient infecté par le VIH qui a une charge virale qui est détectable et qui a un virus qui est résistant aux molécules du trouvada, ce traitement PrEP ne marchera pas et la personne pourra être contaminée à son tour. Ensuite, concernant la PrEP, il y a deux moyens de faire la dispensation. Celle qui est remboursée par la Sécurité sociale et qui a une autorisation de mise sur le marché, c'est la dispensation en continu. Ça veut dire que les gens vont prendre un comprimé tous les jours, au cours d'un repas pour que le traitement soit bien absorbé, et à peu près toujours à la même heure. Et donc, ils ont un intervalle de temps, en fait, de deux heures avant et de deux heures après. Pour que le traitement soit efficace, il faut déjà qu'il ait été pris depuis au moins sept jours, parce que le souci, c'est que quand on prend un médicament, la concentration dans le sang est très rapidement efficace. Par contre, il faut penser que dans les rapports sexuels, il va y avoir des contacts au niveau de certaines muqueuses, au niveau de la muqueuse génitale, au niveau de la muqueuse anale et au niveau de la muqueuse oropharyngée. Et que la concentration au niveau de ces différentes muqueuses, elle ne va pas être tout de suite aussi importante que dans le sang. Il faudra donc atteindre une concentration d'équilibre et donc ça, ça se met sur plusieurs jours. Voilà pourquoi il faut donc déjà commencer par une semaine de traitement avant de penser qu'on peut éventuellement être protégé. Ensuite, le traitement va être poursuivi aussi longtemps que le patient en a besoin, aussi longtemps qu'il n'a pas d'effet secondaire, surtout au niveau de la fonction rénale. Et puis, si à un moment, il change d'optique, il ne veut plus l'apprêter, il ne faudra pas qu'il l'arrête n'importe comment. Il faudra encore une fois qu'il l'apprête au moins pendant les deux jours qui ont suivi le dernier rapport sexuel à risque. Et si c'est une femme, il faudra qu'elle le prenne encore sept jours au moins après le dernier rapport sexuel à risque. On encadre le risque quelle que soit donc la durée du traitement qu'on va prendre en continu. Deuxième possibilité, c'est donc la prise en discontinu. Donc ça, c'était une étude qui a été faite par les Français et les Canadiens. Vous en avez entendu parler, c'est l'étude Hypergay qui montre effectivement qu'un schéma en discontinu peut être efficace, mais seulement dans certaines populations. Donc cette prise en discontinu,u ne pourra pas être proposée aux femmes, elle ne pourra être proposée qu'aux hommes, et encore il faudra qu'il y ait la certitude que la personne ne soit pas infectée par l'hépatite B. Pourquoi ? Parce que le Truvada qu'on donne en prêt est une association de médicaments qui a aussi une efficacité sur le virus de l'hépatite B et que si la personne a une hépatite B chronique et qu'on lui donne du Truvadas très bien, sa charge virale B va baisser, il va y avoir moins de fibroses et moins de conséquences sur le plan cirrhose et cancer éventuellement. Par contre, si cette personne prend le traitement en discontinu, il va y avoir des poussées de replication virale et donc de destruction des hépatocytes. On arrivera plus rapidement à un stade de fibrose avancée avec cirrhose et cancer du foie. Donc la PrEP en discontinu seulement pour les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes et soit n'ayant jamais eu de contact avec l'hépatite B et donc la plupart du temps ce qu'on souhaite c'est qu'il est vacciné. Alors la prise en discontinu, elle consiste à prendre une dose de charge de deux comprimés en une prise au départ et ces deux comprimés doivent être pris entre 2 heures et 24 heures avant le risque. Et puis ensuite, toutes les 24 heures, on prendra un comprimé pendant toute la durée des rapports. Si c'est sur 3 jours, il prendra encore un comprimé pendant 3 jours. Et puis surtout, il faudra qu'il continue à prendre un comprimé par jour pendant les 2 jours qui suivent le dernier rapport à risque. Voilà, ça c'est donc les deux schémas qui existent pour la PrEP. Alors le bilan biologique, il faut déjà être sûr qu'avant de prescrire la PrEP, le patient ne soit pas déjà infecté par le VIH. Donc on fait une sérologie HIV, on fait aussi une sérologie syphilis, on fait une sérologie hépatite C, on fait une sérologie hépatite B avec les trois marqueurs, l'antigène HBS, les anticorps HBC et les anticorps HBS. Et puis pour les patients qui sont hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes, ou une femme qui aurait éventuellement des pratiques de pénétration anale, on va aussi faire une sérologie hépatite A, parce que comme vous le le savez il y a eu des épidémies d'hépatite A chez des patients qui avaient des rapports anaux donc il y a quelques temps et depuis on peut donc faire le dépistage et s'ils ne sont pas immunisés déjà et bien on leur proposera le vaccin. Deuxième chose qu'on fait c'est le contrôle de la fonction rénale donc on fait une créatinine, une clérance de la créatin un mdrd soit un ckdpi et puis il y a un ion qu'il faut éventuellement donc penser à prélever c'est le phosphore parce que le ténophobie va avoir une fâcheuse tendance à baisser le phosphore et si le phosphore baisse en dessous de 10 mg par litre il faudra qu'on arrête le traitement post exposition tout comme il faudrait le traitement PrEP pardon tout comme il faudra arrêter la PrEP si la clérence de la créatinine baisse en dessous de 10 mg par litre, il faudra qu'on arrête le traitement post-exposition. Tout comme il faudra arrêter la PrEP si la clérance de la créatinine baisse en dessous de 60 ml par minute. On peut aussi doser à J0 les transaminases, surtout chez les personnes qui vous disent qu'elles s'alcoolisent de façon régulière ou qu'elles prennent du chemsex ou des drogues lors de leur apport sexuel. Donc c'est intéressant de savoir un petit peu l'état du foie avant de commencer la prêve. Et puis ensuite, on va chercher toutes les autres infections sexuellement transmissibles. Donc il faut chercher celles qui sont les plus fréquentes, chlamydia, gonocoque, syphilis. Donc la syphilis, ça va se faire par une prise de sang. Donc on va rechercher maintenant le test tréponémique, c'est-à-dire le TPHA ou ce qu'on appelle maintenant le CMIA ou un test ELISA. Et puis on va chercher le chlamydia et le gonocoque. Donc eux, ce ne sera pas par des prises de sang. Les sérologies, ce n'est pas le souci. Elles pourraient être positives alors que les infections seraient anciennes. Donc, ce qu'on cherche, c'est sur des prélèvements directs par des techniques de PCF au niveau des sites qui ont été en contact avec les bactéries. Donc, s'ils ont des rapports juste génitaux, on va faire des prélèvements au niveau urinaire ou alors des prélèvements au niveau vaginal chez la femme.
Et s'ils ont des pénétrations anales non protégées, on va faire un écouvillage aussi au niveau anal pour rechercher chlamydia et gonocoque. Voilà, donc ça c'est le bilan de base. Ensuite, on va aller revoir quelques temps après. Ce quelques temps, il va être déterminé par le premier dépistage du VIH que j'aurais fait. Si le premier dépistage que j'aurais fait a été fait plus de six semaines après le dernier risque sexuel pris par le patient, je pourrais le voir très rapidement pour mettre en place la PrEP. Par contre, s'il est venu en consultation et que j'ai fait mon test de dépistage, par exemple à 15 jours après le dernier risque de contamination, il faudra que je le revoie un mois après, donc avec un délai de six semaines par rapport au dernier risque pris, pour être sûr que la sérologie que je fais sera suffisamment loin de la dernière prise de risque pour que je puisse affirmer qu'il n'a pas été contaminé. Donc au moins six semaines après le dernier rapport à risque. Et si elle est négative à ce moment-là, je peux démarrer la PrEP. Alors déjà, bien expliquer à vos patients que la PrEP n'est pas efficace à 100%. Déjà, liée à l'observance et liée éventuellement à des personnes qui seraient infectées et qui auraient des virus qui seraient résistants. Donc, qu'ils n'oublient pas de mettre les préservatifs. Deuxièmement, qu'effectivement, il n'y a pas que le VIH, il y a aussi les autres infections sexuellement transmissibles. Donc, chaque fois qu'ils viendront pour faire leur renouvellement de traitement, qui normalement sera fait tous les trois mois, il faudra vérifier les autres IST, le VIH bien sûr, mais aussi les autres IST, et traiter les IST qui pourront éventuellement avoir rencontré. Il faudra bien surveiller la fonction rénale, et ça, ça sera fait effectivement au moins tous les 3 mois. Ce que je n'ai pas dit au début, c'est qu'il n'est pas seulement néphrotoxique, ce médicament potentiellement, mais il peut aussi provoquer des troubles du métabolisme phosphocalcique et donc il peut donner de l'ostéoporose quand les gens le prennent en continu pendant un certain temps. Donc ce qu'il faut faire aussi au départ, c'est doser la vitamine D. Et si vous voyez que votre patient n'est pas dans les crocs, vous pourrez le supplémenter par uv dose. Donc nous, ce qu'on fait souvent, c'est qu'on met une ampoule tous les trois mois de façon systématique. Ensuite, c'est leur dire que si jamais ils ont à un moment ou à un autre oublié à comprimer de leur PrEP, il faut qu'il rappelle le médecin prescripteur, enfin l'initiateur en tout cas, discuter avec lui et en fonction de ce qui va être né, être échangé, le patient pourra éventuellement être orienté vers les urgences pour prendre un traitement post-exposition.
Bonjour, on va parler aujourd'hui d'insuffisance respiratoire chronique. Pour commencer, un bref rappel sur le rôle de l'appareil respiratoire. Son rôle est d'assurer l'hématose, c'est-à-dire les échanges gazeux, et donc de transformer le sang veineux systémique, qui est pauvre en oxygène et riche en gaz carbonique, en sang artériel systémique, qui lui est riche en oxygène et pauvre en gaz carbonique. Cela consiste donc à apporter l'oxygène et à évacuer le gaz carbonique. L'hématose, c'est-à-dire les échanges gazeux, nécessite donc une circulation d'air, c'est la ventilation, la circulation sanguine qui permet d'apporter le sang jusqu'au capillaire pulmonaire et un lieu d'échange des gaz par diffusion à travers la paroi des alvéoles pulmonaires et des capillaires pulmonaires, c'est-à-dire au niveau de la membrane alvéolo-capillaire. Et donc on voit bien que l'hématose peut être perturbée en cas de troubles ventilatoires, en cas de troubles de la circulation sanguine, notamment dans l'hypertension artérielle pulmonaire, ou en cas de perturbations, d'anomalies au niveau de la membrane alvéolo-capillaire et ça rend compte des différents mécanismes qui conduisent à l'insuffisance respiratoire chronique.
Sous-titrage Société Radio-Canada Et j'ai à mes côtés Amélie Jobin, R2 en médecine des familles. Bonjour Amélie. Salut Sam. Et de notre mentor, le toujours érudit, le Dr Frédéric Picotte. Je suis vraiment content d'être là, mais maintenant que vous êtes désormais mes collègues, à quelques semaines de la graduation, je suis vraiment fier de vous. Dans notre capsule aujourd'hui, nous allons aborder une problématique de santé publique importante, l'obésité. On va surtout aborder l'angle de la pharmacothérapie pour le traitement de l'obésité. Je dois vous avouer que c'est un sujet auquel je ne suis pas vraiment à l'aise. Puis avant de rentrer dans le vif du sujet, je pense qu'il est important de discuter de notre clientèle cible pour ce genre de traitement. Vous savez, il y a une très grande prévalence de l'obésité dans la population nord-américaine. Ça fait que c'est d'autant plus important de bien sélectionner les patients chez qui on pourrait prescrire une sorte de médication. Il faut garder en tête que la pilule pour perdre du poids comme seule approche thérapeutique, elle est vouée à l'échec. Il faut s'assurer que notre patient ait un suivi en nutrition, en kinésiologie, puis qu'il y ait idéalement un programme d'entraînement qui le suit de façon rigoureuse. En fait, le patient idéal, il doit répondre à deux conditions. La première, c'est d'avoir un patient obèse qui, malgré un changement de ses habitudes de vie qui a vraiment pris au sérieux, il n'arrive pas à perdre 5 % de son poids en trois mois. La deuxième, c'est que l'obésité doit entraîner une comorbidité. Donc, hypertension, diabète, dyslipidémie, apnée de sommeil, maladie cardiaque. La première étape, c'est de cibler les médicaments que le patient prend déjà et de s'assurer que ceux-ci ne causent pas un gain de poids. Vous pouvez choisir des hypoglycéments qui favorisent la perte de poids. Prenons par exemple les GLP-1 ou les antagonistes des SGLT-2. On peut aussi tenter de limiter l'usage de certains médicaments comme le prégabalin, les antipsychotiques atypiques et la myrtazapine, par exemple. Tu as super raison, Sam. La première étape, c'est toujours de ne pas tomber dans la cascade médicamenteuse. Donc, on revise notre profil, puis y a-t-il des médicaments qu'on peut changer qui contribuent déjà au problème? À ce moment-là, on fait une pierre deux coups, puis ça nous permet d'économiser de l'argent. Mais, tu sais, à quoi on peut s'attendre, mettons, comme résultat quand on débute une pilule pour perdre du poids, puis ça agit-tu rapidement? Bien, c'est ça l'histoire, c'est qu'il y a beaucoup de classes différentes, puis ça vient de sortir, c'est tout récent tout ça. Puis chaque molécule a ses spécificités, mais en gros, pour un patient sur deux, on peut s'attendre à une perte de poids d'environ 5%, OK, en trois mois, à pleine dose. Si on regarde les études, c'est entre 3 à 15 kilos dans les études. Puis, à long terme? Bien, le poids des études, on regardait des données jusqu'à un an. Là encore, souvent, les résultats se maintiennent. Parfois, ils baissent un petit peu. Donc, on a une reprise de poids. D'où l'importance de s'assurer d'un suivi multidisciplinaire pour ne pas justement qu'on reprenne le poids qui a été perdu. En fond, le mot d'ordre que vous allez voir, qu'on va parler beaucoup, c'est que c'est bien beau la pilule, mais les habitudes de vie doivent avoir été modifiées parce que ce ne sera pas à vitamines internes. Si on retombe dans les mêmes patterns, il va y avoir une reprise de poids. Mais pourquoi ne pas simplement référer nos patients en chirurgie bariatrique? Je ne sais pas si vous l'avez vécu, mais les attentes pour la chirurgie bariatrique, c'est assez long. Ça fait que les ressources au Québec sont quand même limitées. On ne peut pas référer tout le monde. Ça fait que c'est pour ça que c'est important de travailler en amont au niveau de la prévention. Des fois, les gens qui sont à la limite d'atteindre leur poids santé, ils pourraient bénéficier de la pharmacothérapie. Au contraire, ceux qui sont trop malades pour supporter la chirurgie, ils pourraient aussi être de bons candidats pour cette médication-là. OK. On commence à faire le tour. Êtes-vous prêts? Yes! On commence par le plus vieux des médicaments pour traiter l'obésité. J'ai normé l'Orlista. Son petit nom commercial est leur de la lipase pancréatique et gastrique. Bref, il vient limiter l'absorption des graisses d'origine alimentaire. On parle d'environ 30 % des graisses. Puis, c'est une molécule qui est principalement éliminée dans les selles. Donc, on n'a pas besoin d'ajustement en cas d'insuffisance rénale ou d'insuffisance hépatique. Et le patient a le choix de le prendre selon le type de repas qu'il mange. Donc, si tu manges bien un repas vegan, comme en prendrait Mimi, on ne le prend pas. Mais si on s'en va en cabane à sucre, c'est recommandé, dans le fond, de le prendre avant. Mais il faut garder en tête avec cette pilule-là qu'il y a plusieurs interactions médicamenteuses. Comme il diminue l'absorption des graisses, on peut imaginer qu'il va quand même affecter l'absorption des vitamines liposolubles. Il peut aussi augmenter l'effet du coumadin. Il faut donc monitorer l'INR plus régulièrement. Dans les autres interactions notables, il y a la diminution de la concentration des anticonductivants, du synthroïde, de la myodarone et des contraceptifs oraux. Il faut être quand même prudent. Mais est-ce que ça marche? Plus ou moins. Comme on sait maintenant que l'ennemi abatte en obésité, oui, il y a le gras, mais il y a surtout le sucre, on s'entend que ce n'est pas un effet qui est parfait. Les études nous montrent qu'il y a environ une perte de poids d'environ 3,5 kilos après un an, comparé au placebo. Ce qui n'est pas la panacée non plus. On parle quand même d'un profil d'effet secondaire assez marqué. 30 % de céphalée, près de 25 % des symptômes de GI, comme des crampes, des flatulences et de la stéatorie. Intéressant. Mais, tu sais, comme tu disais tantôt, tu nous disais tantôt, mettons, quelqu'un qui prend son 4 litres de coke, prendre leur Lusitate. Bien, c'est ça. C'est un peu un coup d'épée dans l'eau. Disons que leur Lusitate vise uniquement les gras, mais comme on sait que notre corps est bien fait, qu'elle a transformé du sucre en gras, bien, on est un peu limité à ce niveau-là. Oui. Fait que c'est pas... Bien. C'est intéressant, mais c'est ça, pour un certain profil de patient. Notre deuxième option, c'est le liraglutide.
C'est la même molécule, mais avec des doses différentes. En diabète, on donne 1,2 mg maximum par jour, alors qu'en obésité, on peut monter jusqu'à 3 mg par jour. C'est un agoniste du GLP-1, donc c'est en injection sous-cutanée. Lui, ce qu'il fait, c'est qu'il amplifie l'effet des incrétines. Ça fait qu'on diminue la vidange gastrique et la sécrétion de glucagon. Ça fait que les patients, ils ont moins faim, puis par le fait même, dans le fond, ils perdent du poids. Moi, j'explique souvent aux patients que vu que ça ralentit la vidange gastrique, c'est un peu comme avoir la sensation d'être allé dans un buffet chinois. Donc, laisse-le-moi plein. Mais on a cette sensation-là plus vite après un repas normal. Je pense que le mot d'ordre ici, c'est de faire une titration graduelle. On augmente généralement de 0,6 mg par semaine. Donc, le patient s'injecte tous les jours, mais après une semaine, on va augmenter la dose de 0,6 mg. Et on va augmenter comme ça jusqu'à ce qu'on atteigne 3 mg par jour, ou bien que le patient ne tolère pas une dose plus élevée. Dans le fond, l'effet secondaire le plus fréquent, c'est la nausée. On parle de nausée, parfois des vomissements, puis parfois des diarrhées. Et c'est sûr que les effets secondaires vont être pires au changement des doses. Et ça va diminuer par la suite, comme avec la plupart des médicaments. Les effets secondaires, en partant de ça, on a un peu d'hypoglycémie, mais c'est comparable au placebo. C'est vraiment chez les patients, dans le fond, qui sont diabétiques, que l'on voit une petite augmentation à 14 %. Et si on a d'autres médicaments qui causent des hypoglycémies, comme les sulfonines urées, on peut augmenter notre taux d'hypoglycémie jusqu'à 45 %. Il faut donc être prudent pour certains patients. Je vous rappelle, dans le fond, que comme tous les GLP-1, c'est contre-indiqué si votre patient est porteur du type MEN2, les néoplasies endocrines, ou bien chez ceux qui ont déjà eu un entrainement personnel ou familial de carcinome médulaire de la thyroïde. Donc, carcinome médulaire, ce n'est pas le plus commun de la thyroïde. Si vous avez ça, on ne devrait pas prescrire le liraglutine. Un frais majeur à l'utilisation du liraglutine, c'est son coût élevé. On parle d'environ 384 $ par mois. Certaines compagnies d'assurance, cependant, peuvent le rembourser, mais il n'y a aucune couverture avec la RAMQ. Dans votre pratique, avez-vous des bons résultats? C'est sûr que dans les études, ils définissent une bonne réponse au traitement s'il y a une perte de poids d'au moins 5 % après trois mois à pleine dose. Donc, si ce n'est pas le cas, je pense qu'il faut penser à une autre stratégie, surtout au coût de ce médicament-là. Moi, j'ai eu des belles réussites. Les patients motivés, quand on leur explique bien la nausée, puis que ça va se passer, puis tout ça, puis qu'ils ont eu des bons résultats, moi, j'étais satisfait. Il faut aussi parler, évidemment, du fait que c'est un médicament injectable, mais souvent, après un bon counseling, les gens embarquent. Je dois dire que j'ai quand même eu des bonnes expériences cliniquement. Puis les gens, ils embarquent sur ce traitement-là combien de temps? C'est-tu à vie? C'est un excellent point. En fait, l'étude SCALE nous démontrait une efficacité et une sécurité jusqu'à 56 semaines. Mais les données à plus long terme ne sont pas connues. C'est sûr que là, on commence à avoir de l'expérience avec ces médicaments-là en diabète, des patients qui en prennent depuis plusieurs années. On va voir. Mais je pense que l'idée en dessous de ça, c'est que ces patients-là, dans le fond, on souhaite qu'ils instaurent en attendant un changement des habitudes de vie, que ça les encourage à bouger davantage et que finalement, à un moment donné, on puisse se débarrasser de la médication. Notre troisième option consiste à un agoniste sélectif des récepteurs de la sérotonine, le locarcerin. Son nom commercial est le belvique. Il est approuvé par Santé Canada depuis l'été 2018, mais il n'est pas encore commercialisé. On va passer rapidement là-dessus. Il agit en jouant sur la satiété des gens. Ce sont des comprimés de dose unique de 10 mg à prendre deux fois par jour. Comme le liraglutine, la cible à atteindre, c'est toujours 5 % après trois mois. Ses effets secondaires sont principalement liés à son effet sérotoninérgique. On parle de céphalées, d'étourdissements, de fatigue. Chez les patients diabétiques, 29 % d'entre eux peuvent développer des symptômes d'hypoglycémie. En plus, dans de rares cas, on peut causer un syndrome sérotoninérgique. Il faut faire attention au mix des pilules. Pour les pharmacologues d'entre vous, il inhibe le cytochrome 2D6. Donc, bonjour les interactions médicamenteuses. C'est prometteur, on le garde sur notre radar, mais disons qu'il y a beaucoup de zones grises à éclaircir avec cette molécule. Puis, je dirais aussi que l'efficacité, selon une étude du New England qui a sorti, dans le fond, cette année, était peut-être un petit peu moins bonne. On parle de 39 % qui ont atteint l'acide de perte de 5 %. Versus 50 %. Pour les autres molécules. Mais c'est une option parmi tant d'autres. Lorsqu'on l'aura au Canada, peut-être. Puis, il y a une dernière classe qui s'offre à nous. C'est une combinaison de bupropion et de naltrexone. Ça s'appelle le Contrave. C'est une efficacité qui est semblable à celle de l'Orlistat et du liraglutide, mais il y a quelques petites précautions en plus. Donc, il faut s'assurer que le patient ne prend pas d'opioïdes ou déjà de bupropion, qu'il n'y ait pas de risque de convulsion et qu'il n'y ait pas d'hypertension artérielle qui est non contrôlée. Ça fait que ça, c'est une dose unique de 90 mg de bupropion et de 8 mg de naltrexone. Fait qu'on commence avec un comprimé le matin pour une semaine, puis on augmente d'un comprimé par semaine jusqu'à une dose de comprimé deux fois par jour. Il y a aussi des interactions médicamenteuses, puis lui, il est intéressant dans le fond parce qu'il agit sur les voies de récompense du cerveau. Oui, on voit ça l'analtrexone en termes aussi d'alcoolisme et tout ça. Donc, si vous avez peut-être un patient qui a beaucoup de craving, donc quelqu'un qui tombe dans des rages, il rentre dans un sac de chips et il finit au complet, peut-être que ça pourrait être une option intéressante, dans le fond, pour ces patients-là. Puis lui, il est disponible au Canada.
Bien, comme toutes les études, ils ont comparé la molécule avec un placebo, mais il n'y a pas d'étude qui a comparé les molécules entre elles. Ça fait que, qu'est-ce qu'on fait? Qu'est-ce qu'on fait? Bien, je vais te donner une méthode. Moi, en tout cas, en termes d'efficacité, un patient sur deux, en moyenne, va réussir à perdre 5 % de son poids corporel, peu importe la molécule. Donc, en termes d'efficacité, ça se ressemble grossièrement. C'est sûr que le lyrex, l'utide, il serait possiblement un peu plus efficace que les autres, parce que, bon, il y a certaines études qui ont démontré une perte jusqu'à 7,2 kg à 20 semaines. Puis lorsqu'on regardait en pourcentage de perte de poids, on parlait des fois jusqu'à 6,2 à 8 % de perte du poids corporel. Donc, peut-être un petit avantage pour les réglutines, mais le taux d'abandon est de 1 sur 18 patients. Ça vous donne une idée de grandeur. Il y a certains gens qui ne tolèrent pas. Et on parle d'un médicament injectable, on parle d'un coût de 400 $ par mois. Ça vous donne une idée de grandeur. Si on compare avec le plus vieux, le fameux Orlistat, le Xénical, là, on parle d'une perte moyenne à un an de 3,5 kg. Donc, possiblement un peu moins efficace que l'iraglutide, mais le taux d'abandon est meilleur. Il y a juste un patient sur 26 qui abandonne. Même si on est supposé avoir des pets foireux et des affaires comme ça, il y a moins de patients qui abandonnent leur liste que les raglutides dans les études. Et on parle d'un coût, somme toute, plus raisonnable de 150 $ par mois. Donc, même un patient qui n'aurait pas l'assurance, qui voudrait se payer un traitement, il y aurait peut-être une possibilité. Il y aurait de la place pour essayer. C'est ça. C'est un peu moins cher. Et finalement, le contraire, la combinaison entre le bupropion et la naltrexone, on parle d'une perte moyenne de 4,1 kg. Donc, je vous dirais entre les deux, mais un taux d'abandon de 1 sur 9. Donc, 1 sur 9, ça veut dire que peut-être le traitement est un petit peu mieux toléré. Donc, si on a un patient vraiment qui a des binges, qu'il aime beaucoup, dans le fond, quand il commence à manger, il mange beaucoup, bien peut-être qu'on pourrait l'essayer, mais il y a plus de chances qu'il soit moins bien toléré. Lui, il est aussi entre les deux en termes de coût. On parle de 280 $ par mois. Donc, je pense que l'idée, c'est que vous avez des options. On va les adapter à notre patient. Mais si on regarde les stats, c'est quand même pas le pérou. Oui. Mais je pense que ce que ça revient à dire, c'est d'en parler avec notre patient et dire qu'il n'y a pas une recette miracle pour chacun. Je pense que c'est d'adapter le traitement en fonction des attentes du patient et en fonction de nos attentes à nous par rapport au médecin traitant de ce patient-là. Il faut ajouter aussi que certains cliniciens qui utilisent le Topiramax ou le Vivance pour la perte de poids. Sachez qu'ils n'ont pas encore d'indication officielle de Santé Canada. C'est plus des effets secondaires de la médication qu'on utilise de notre côté, mais on n'en parlera pas bien plus pendant cette capsule-là. Le Topiramax, exactement. Moi, dans le fond, les perles que je retiens avec le traitement pharmacologique, c'est que c'est bien beau, mais ça vient dans une approche d'équipe. On est habitué avec le diabète d'avoir une approche interdisciplinaire avec nos infirmières, avec notre nutritionniste. Bien, je pense qu'il faut avoir la même approche pour nos patients en obésité. Il ne faut pas juste mettre ça dans notre liste de problèmes, dans notre médical, mais essayer d'avoir un plan, puis un plan qui implique bien du monde. Et maintenant, dans le fond, on a, nous aussi, notre rôle à jouer. On a quelques pilules qui pourraient aider. Donc, je retiens ça. On a des options, mais dans un traitement plus global. Merci beaucoup, chers collègues. Cette entrevue n'est pas un cours et l'Université de Montréal n'est pas responsable des informations qu'elle contient, ni de l'utilisation qui en est faite. De plus, en aucun cas, ces informations peuvent servir à poser un diagnostic sur l'état de santé d'une personne. Pour plus d'enseignements, consultez votre médecin. Puis moi, je veux vous remercier, Samuel et Amélie, pour ces belles capsules du Chawi PodMed. C'est vous qui avez mis ça sur la map, puis j'ai eu beaucoup de plaisir à faire ça, puis j'espère que ça va faire des petits un jour. Bonne chance dans votre pratique. Merci.
Bonjour à toutes et tous et bienvenue sur la chaîne de podcast du comité de réanimation de la SFAR, Société Française d'Anesthésie et Réanimation. Nous sommes ravis de vous accueillir pour cet épisode de la série thématique, une série à la rencontre des experts de la SFAR pour aborder des sujets d'actualité en réanimation. Nous recevons aujourd'hui avec plaisir le professeur Emmanuel Bénier qui travaille en chirurgie cardiaque au CHU de Rouen pour nous parler du sujet de la myocardite fulminante. Professeur Bénier, je vous remercie de votre présence et de votre participation à ce podcast et au sujet de la myocardite fulminante, première question, pouvez-vous nous donner la définition de la myocardite fulminante et les chiffres qui s'y ont attachés ? Bonjour, merci pour l'invitation. C'est vraiment un plaisir de pouvoir échanger sur le sujet ainsi. Alors la myocardite, c'est une inflammation. C'est une inflammation du cœur. C'est une maladie qui ne paraît pas très spécifique. On verra ça après en discutant ensemble peut-être. C'est une inflammation qui est ou localisée, et sa forme fulminante correspond à une forme extrêmement sévère, qui correspond finalement à une inflammation diffuse, qui peut être mono-biventriculaire, et qui altère la fraction d'éjection, la fonction systolique, la fonction cardiaque dans son ensemble, et qui est responsable, et c'est ça le mot-clé finalement sur la myocardite fulminante, d'un choc cardiogénique. Et donc dans la définition, dans la littérature, vous pourrez voir que cette myocardite, souvent, elle est définie comme nécessitant une suppléance circulatoire par un dispositif de type ECMO ou parfois avec l'association d'inotrope. Alors la myocardite fulminante est une pathologie qui heureusement reste rare. On estime que c'est 8% des myocardites. Avoir une idée sur l'incidence de la myocardite dans le monde, c'est un peu compliqué parce que la myocardite est parfois difficile à diagnostiquer. Pour cette raison, on a des chiffres qui ne sont pas très fiables selon les pays. On estime globalement que les myocardites aigus sont de l'ordre de 10 à 20 pour 100 000 habitants. Et donc la mortalité de ces myocardites fulminantes, j'entends, est extrêmement élevée puisqu'on est toutes myocardites confondues, globalement à 35% de mortalité à 60 jours. Ça reste moins que les autres chocs cardiogéniques sous ECMO, mais ça reste quand même un chiffre très élevé car ça concerne souvent des patients jeunes. Merci de votre réponse. Est-ce que vous pouvez nous dire comment on peut en faire le diagnostic ? Alors le diagnostic, il est difficile. C'est avant tout une suspicion clinique, le diagnostic, avec des patients qui vont avoir parfois de la fièvre, très souvent de la dyspnée, parfois des douleurs thoraciques. Et quand l'étiologie est virale, on peut également avoir des prodromes viraux qui peuvent soit accompagner la myocardite, quand on a un virus qui va atteindre directement le myocyte, soit quand c'est une réaction post-virale dans les jours qui ont précédé, on va dire dans les 10 jours qui ont précédé les symptômes de myocardite. Alors si on veut avoir un diagnostic définitif, l'échographie ne nous aide pas forcément puisqu'il montre une dysfonction biventriculaire aspecifique. Par contre, l'IRM sur la myocardite en général est un excellent outil, avec notamment des critères de l'ECLUISE qui ont été modifiés en 2018, une conférence de consensus nord-américaine qui a permis d'avoir des critères très modernes, avec des pondérations particulières, l'injection de canolinium et du rehaussement. Mais sur la myocardite illuminante, a fortiori quand elle est sous ECMO, l'IRM n'est pas accessible. Donc la biopsie endovasculaire myocardique a un intérêt très probable, même si elle est très peu pratiquée par les centres. Elle permet d'avoir de l'entomopathologie et elle permet également de rechercher soit de l'ARN viral, soit de l'ADN bactérien pour avancer sur le diagnostic. Vous avez esquissé un petit peu les différentes éthiologies virales et bactériennes. Est-ce que vous pouvez nous en lister en tout cas les plus fréquentes ? Oui, merci pour la question. Il y a énormément d'éthiologies, beaucoup plus que je ne pourrais les citer lors de ce podcast. Globalement et heureusement, les myocardites sont dominées par l'éthiologie virale ou post-virale. En première ligne, c'est 75% des myocardites, les myocardites virales. C'est essentiellement des virus classiques qu'on peut rencontrer classiquement, à savoir les costéquivirus qui peuvent avoir un dommage direct sur le myocyte. C'est également les adénos ou les entérovirus, les virus respiratoires comme la grippe, le Covid également. Et puis, on peut avoir d'autres virus comme le parvovirus B19 ou la HHV6, le VIH, etc. On a des causes parasitaires, notamment en Amérique du Sud avec la maladie de Chagas. Et puis après, il y a toutes les intoxications, les maladies auto-immunes. Il y a quelque chose d'un peu plus récent qui est les traitements novateurs du cancer avec ce qu'on appelle les inhibiteurs de checkpoint immunitaire qui peuvent avoir un profil extrêmement grave. Et il y a un dernier cadre qui est important à connaître, c'est celui de la myocardite à cellules géantes qui représente environ 10% des myocardites, notamment fulminantes, et qui a un pronostic beaucoup plus sombre. Est-ce que vous pouvez nous donner un petit peu les détails de la prise en charge de la myocardite fulminante ? Alors la myocardite fulminante, finalement, c'est avant tout un choc cardiogénique. Donc ça veut dire qu'il faut être aussi agressif que pour n'importe quel choc cardiogénique. Et ça, c'est vraiment primordial. Donc il faut le prendre comme les recommandations sur un choc cardiogénique avec un traitement en réanimation quand elle est fulminante, avec l'utilisation d'inotropes, un monitoring qui doit bien évidemment être adapté aux patients. Et puis, quand on est sur des chocs cardiogéniques sévères, avec une classification Sky qui, globalement, va E, D, voire éventuellement C, on peut passer à la suppléance, idéalement par une ECMO vénoartarienne. Après, il y a des traitements qui sont plus spécifiques, et pour lesquels la place est actuellement encore très débattue parmi les experts, notamment parce que c'est une pathologie, comme on l'a dit, qui est rare et difficile à diagnostiquer. Donc, on a finalement peu d'études randomisées. Il y a une étude randomisée sur les corticoïdes qui est négative, mais avec les critères de jugement qui ne permettait pas vraiment de répondre à la question. Donc, actuellement, ce qu'il faut, c'est traiter la pathologie de fonds s'il y en a une. Et puis, on peut proposer, même si ce n'est pas encore dans les recommandations, des doses de corticoïdes dont la dose et le schéma d'administration n'est pas encore précisé. Professeur Beignet, je vous remercie de vos réponses très claires à nos questions. Nous vous recommandons donc le replay de la conférence d'actualisation du professeur Beignet sur la myocardite fulminante réalisée à la Sphare. Merci de votre écoute et à bientôt pour de nouvelles interviews.
Bienvenue au Quoi de Neuf Docteur de la SPLF, je suis Laurent Guiminaud, pneumologue au CHU de Toulouse. Je vais vous préciser en 5 minutes les nouveautés concernant ce topo sur la TOU et la BPCO. Le jeudi, l'ASPLF correspondant est disponible en téléchargement sur le site de l'ASPLF. En ce qui concerne ce topo, l'association tout et BPCO est quelque chose d'extrêmement fréquent. On a un problème de définition actuellement parce que la tout chronique, la bronchite chronique, il y a beaucoup d'appellations qui font référence à la toux dans la BPCO et il y a nécessité de simplifier ces définitions. On sait que la toux est associée à une BPCO plus sévère. Ce sont des patients qui ont plus d'hospitalisation, plus d'exacerbation, une altération du VEMS. La physiopathologie n'est pas très bien comprise. Ce qu'on sait, c'est que le tabac a tendance à diminuer la toux. C'est pour ça qu'un patient qui fume et qui tousse, ce n'est pas normal. Il faut aller explorer ces patients-là. Et étrangement, chez les patients BPCO, par contre, là, il y a une toux qui est augmentée. Donc, on ne connaît pas très bien la physiopathologie. Il est probable que les comorbidités jouent un rôle, notamment le RGO, l'atteinte rhinocinusienne, peut-être les dilatations de bronches. En tout cas, les travaux ne sont pas très clairs. Et quand on regarde sur la thérapeutique, pour le moment, les données sont assez parcellaires. Les thérapeutiques inaliennes pourraient avoir un effet sur la toux, mais on n'a pas de données robustes à proprement parler. L'azithromycine également, dont je rappelle, les études montrent uniquement un effet sur les exacerbations. La question, c'est est-ce que ça a un effet aussi sur la toux ? Ça aussi, ça reste à déterminer. On a peut-être des techniques endoscopiques qui sont en développement qui vont avoir un intérêt, mais cela reste à déterminer. En conclusion sur le sujet, il faut retenir en 2021 qu'il faut interroger les patients BPCO sur la toux, obtenir une réduction, voire un sevrage complet du tabac parce qu'on sait que ça améliore et vraiment aller creuser ce symptôme-là parce que ça a un vrai retentissement sur la qualité de vie des patients. Merci.
Bienvenue au Quoi de neuf docteurs de la SPLF. Je suis Sandrine Beguélec de Aérodrug et je vais vous préciser en cinq minutes les nouveautés sur comment améliorer la prise de traitement inhalé en 2021. Le jeudi SPLF correspondant est disponible en téléchargement sur le site de la SPLF dans la rubrique formation. La prise en charge thérapeutique de l'asthme, la BPCO, la myococydose repose sur la prise quotidienne de traitement inhalé, c'est-à-dire l'administration par voie aérosol de brocodilatateurs, de corticoïdes, d'antibiotiques ou encore de mycolytiques. L'inhalation de médicaments est techniquement très complexe et nécessite l'utilisation de dispositifs spécifiques. La méconnaissance technique de ces dispositifs, la mauvaise adhésion, qu'elle soit volontaire ou involontaire, au traitement, rend le contrôle de ces pathologies respiratoires chroniques sous-optimale. En conséquence, exacerbation, hospitalisation, surconsommation de médicaments et surdépense de santé augmentent toujours et ce malgré l'offre très grandissante de ces thérapeutiques. Le choix du dispositif d'administration dépend de la molécule à administrer, du patient et de sa capacité respiratoire, son mode de vie et si tel est le cas, de ses traitements inhalés déjà en place. Au service des soignants, des guides institutionnels et de la littérature scientifique et médicale existent pour orienter ce choix. Les misusages et les erreurs critiques spécifiques à chaque dispositif sont de plus en plus étudiés et décrits, permettant aux soignants d'anticiper les points clés à enseigner à leurs patients. Des outils sont mis à disposition pour aider à la bonne prise de ces traitements, parmi eux les guides de démonstration de dispositifs. Récemment, sur le marché, les objets de compagnement motivent à la prise, éduquent à la technique par mimétisme et assurent une aide à l'organisation des traitements à domicile, notamment pour les parents d'enfants malades. La télémédecine et le coaching sont des outils récents qui montrent également un très grand intérêt pour améliorer l'adhérence et la prise des traitements illalés. La relation patient-soignant doit être renforcée pour la mise en œuvre et le partage de ces outils d'aide, à la clé la stabilisation des pathologies respiratoires des patients sans surconsommation.
Bonjour, dans ce vidéo, il s'agit de des émotions brûlantes dans les doigts, surtout dans les doigts, mais aussi en partie dans les mains et le visage, ce qui est souvent un symptôme d'une so-called polyneuropathie. Une polyneuropathie est une blessure des nerfs, et c'est-à-dire, d'abord, les nerfs les plus petits. Et On peut se le imaginer comme ça, le nerf a un très gros part et il devient plus fin dans le tissu et dans la peau. Et avec une polyneuropathie, ces petits nerfs finissent d'abord. On sent ça comme ça, que, surtout quand on commence à déchirurer, les nerfs émettent un peu de signal et on le considère comme un cri. Quand la blessure est plus forte, on considère ça comme un bruit. Et quand ça continue, et on parle de mois, peut-être même de années, on a un sentiment de sauveté. C'est la plus grande blessure des nerfs, c'est-à-dire qu'ils sont tombés, ne peuvent plus conduire et sont ensuite sauvés. Dans la polyneuropathie, le cribelage et le bruit sont souvent les mêmes à l'extérieur. C'est-à-dire que les deux pieds sont touchés, peut-être aussi les deux mains sont touchées et il y a typiquement une expérience de forme de chute. C'est-à-dire qu'au pied et dans les doigts, c'est le cribeligts. C'est-à-dire qu'il y a la direction de l'électro-neuropathie et la direction de l'électro-neuropathie pour trouver si il y a une dégâts. Et chez moi, beaucoup de patients qui ont fait cette messe sont venus à la pratique et disent que le médecin a fait une messe, ce n'est pas une polyneuropathie, la messe était inutile et c'est malheureusement pas tout à fait correct. Surtout les patients qui ont seulement un cribeau, même si c'est très perturbant. Ceci concerne une dégénération ou une légère dégénération des nerfs, et c'est vraiment le fin des nerfs. Et on ne peut souvent pas les comprendre techniquement, on ne peut pas les mesurer, car la technologie a aussi ses limites. ... ... et bien sûr, le test de la bouche, où une vibration est donnée aux doigts. Et surtout avec la polyneuropathie, les nerfs s'éloignent tellement que l'impression de la situation et cette vibration ne peuvent plus être remarquables. Et bien sûr, il y a une examen de la course. Car, à cause de la polyneuropathie, avec la perturbation de la sensibilité deep, il y a toujours le fait que quelqu'un ne peut plus marcher correctement, Sous-titres par Jérémy Diaz une perturbation des nerfs. Avec une bonne examinée neurologique, on peut mieux déterminer une polyneuropathie que avec une examinée technique. La traitement de la polyneuropathie est très différent, car il y a des causes très différentes pour une polyneuropathie. Les diabétiques, par exemple, ont au cours de leur vie une polyneuropathie. Et comme dans la plupart des cas, une polyneuropathie n'est pas simplement de faire des reculons mais d'essayer de maintenir le cours de la maladie. C'est-à-dire que le diabète essaie de maintenir la blessure. Il essaie de bien régler le sucre sanguin pour ne pas encore être perturbé par des cellules nerveuses ou détruites. Mais la plupart des patients que je traite ne sont pas diabétiques, mais ce sont tous des patients qui ont eu des effets sur leur vie au cours des années ou des mois, et qui n'ont pas eu de conséquences claires, comme le manque de vitamines, ou le manque d'huile, ou l'alcool. Et surtout dans les cas où il n'y a pas de maladie qui est suffisamment adaptée pour la polynéopathie, il est possible de travailler seulement protectif. C'est-à-dire que l'on essaie de substituer des vitamines et surtout le consommation d'alcool. Il entraîne les nerfs fortement. Il ne faut pas être alcoolique, mais dans le moment où l'on a déjà une polynéopathie, c'est-à-dire une entraînement des nerfs qui se passe, il est nécessaire de tout ce qui entra mal aux nerfs et, en plus, l'alcool, complètement arrêter. Car cela facilite l'élargissement, ou plutôt l'amélioration de la polynéropathie. Dans certains cas spécifiques, dont j'ai déjà parlé à l'origine, la polynéropathie n'est pas une maladie qui a développé-t-elle depuis quelques mois ou peut-être même des années, mais qui a été plus ou moins réellement élevée, ... ... Je n'y pouvais presque pas croire. J'ai eu plusieurs demandes. Est-ce vraiment le cas que vous pouviez rouler de vélo il y a trois mois ? Pas de problème ? Comment étaient les problèmes au cours des derniers mois ? Et il m'a assuré que c'était le cas. Qu'il s'est développé très vite. Et c'est là que l'on doit penser à des maladies très élevées. Car ce n'est pas une polyneuropathie typique. Ce sont des neuropathies immunologiques comme par exemple le syndrome de Guillain-Barré où il y a des développements très rapides de cas de maladies très élevées et aussi ces malentendus, souvent pendant quelques jours. Dans ce cas, il a développé ça très difficilement pendant quelques mois ... qui réagissent en cross avec le système nerveux. Et avec ce patient, on a fait un screening et on a ensuite trouvé un tumor qui a été évoqué en évoquant qu'il avait développé une polynopathie. Mais c'est très rapide. Mais c'est clairement à déterminer par ceux qui, pendant des mois, peut-être même des années, développent une plus grande perturbation et une faiblesse de l'empêation des doigts. Parce que ce sont des classes complètement différentes. Car la polynopathie est rarement possible de. Ou il ne déguste plus. Donc, cet éage d'énergie, ce feuillage, ce désagréable, ça tombe dans le fond et rend le feuillage plus agréable. Et c'est aussi l'objet de ces médicaments, pas que ça disparaisse complètement ou que la polynopathie s'améliore, mais que les symptômes s'éloignent un peu. Et c'est aussi unès de thérapie très important, car quelqu'un qui ne peut pas dormir à la nuit, parce qu'il pleut et qu'il a des sentiments de malheur, il peut prendre ce pleutage et se réveiller.
Bonjour à tous, je suis John Bennett, je suis en train de faire une présentation de Sunny Miami. Aujourd'hui, nous avons le plaisir de présenter Marc Terlan, un neurosurgeon de Radboud, un centre de médecine en Néerlande. J'ai lu un article sur le travail que Marc et son équipe font à l'hôpital, qui utilise des preneurs 3D pour l'éducation médicale et patientale. Bonjour Marc ! Bonjour John, c'est un plaisir de te rencontrer. C'est un plaisir de te rencontrer. Marc, je vais vous présenter les panélistes. Et on va commencer par toi Fred. Bonjour les gars, je m'appelle Frederik, je suis un étudiant médical de Belgique et je suis vraiment excité de faire ce hang-out en combinais combiant deux de mes passions, la 3D et la neurosurgery. C'est super Fred, je sais que tu aimes la neurosurgery, mais c'est super que tu aies aimé la 3D. Et le maître, Simon. Bonjour, merci beaucoup de m'avoir invité ici. Je suis un psychologue clinique à Tokyo, j'ai 25 ans, je suis aussi, n'est-ce pas ? C'est là que j'utilise ces 3D. C'est la question que j'ai posée à votre ami Peter Kerbin. Vous avez toujours aimé les ordinateurs ou est-ce que c'est quelque chose que vous avez développé plus tard ? Ou la technologie ? La technologie, oui. J'aime tout ce qui a à voir avec la physique, la mathématiques, la technologie et les ordinateurs, mais je suis plutôt proche d'un hobby. Je ne suis pas très proche d'utiliser la technologie professionnellement, donc je cherche toujours à trouver les bonnes personnes pour m'aider à l'utiliser pendant mon travail en tant que neurosurgeon et en tant que docteur. Comment avez-vous été introduit à la 3D printing ? Il y a une entreprise qui s'appelle Reshape qui est attachée au Centre de médecine de la Reibach University. C'est un centre de innovation de santé. Ils avaient un programme où ils voulaient faire des 3D de certains tumours, en débutant par exemple les tumours maxillofacial, les tumours de la peau, de la vis. Ils voulaient faire des 3D de ces tumours pour éduquer les patients et pour aider les médecins à montrer aux patients ce qu'il s'agissait de ces tumour. Et une fois que j'ai entendu parler de cela, j'ai pensé que c'était bien d'avoir une image de votre tumour pour voir et visualiser. Mais je pense que le neurosurgeon pourrait en ajouter encore plus. On peut montrer où sont certaines fonctions, parce que normalement, on ne peut pas voir sur le côté deérieur du cerveau où est une fonction, on a besoin de scans spécialisés pour le faire. Donc si on peut faire un modèle des fonctions et des tracts qui lient les fonctions à certains autres endroits dans le cerveau ou à l'extérieur du cerveau en connexion avec le tumeur, on peut vraiment utiliser ces images pour l'éducation des patients. Donc le principal objectif du projet que vous travaillez maintenant est l'éducation des patients ? Oui, c'est ça. Ok. Marc, tu veux nous montrer quelques slides ? Oui, bien sûr. Je vais vous montrer quelques slides d'un cas spécifique que nous avons fait cetci cette année. Ok, on a compris ! et ensuite une scan de la flèche de son cerveau. La droite est sur la gauche et la gauche sur la droite, comme ce qui se passe souvent dans ce type de scan. On voit ici qu'elle a un tumour à la droite qui se trouve dans la région frontotemporale. Et parce qu'elle est à gauche, il est probable que les zones de la parole soient aussi impliquées dans ce tumour. Et aussi, il y a certaines zones ici qui sont impliquées dans le tumour. Il y a aussi des zones qui sont impliquées dans le moteur, donc il est très important d'avoir des informations sur les fonctions du moteur et des fonctions de la parole pour ces patients spécifiques concernant le tumour, afin de planifier une approche correcte et d'investir les risques qui peuvent être impliqués et informer le patient des risques. Nous prenons d'abord ce scan, un scan anatomique régulier avec le tumour sur le scan. Et ce que je fais, c'est que sur chaque slide, je dessine les frontières du tumour. Et ceci, en partant d'un service de cerveau automatiquement rendu, c'est-à-dire le service de cerveau spécifique de ce patient, peut montrer un modèle 3D du tumour du cerveau, à l'intérieur du cerveau. De cette côté, à gauche et à droite, ce ne sont pas des swaps, ce sont des éléments de la software. C'est donc la droite de notre cerveau, et il y a le tumeur en rouge. Ce sont les zones qui sont supposément impliquées dans la parole. Et là-bas, c'est ce que nous appelons le centre de la surface. Et supposément, il y a la fonction moteur et la fonction sensorielle. Mais nous ne savons pas, nous devons trouver pour les patients spécifiques, donc nous faisons une scan fonctionnel. Ce sont des images de la scan fonctionnel. Encore une fois, c'est la partie gauche, c'est la partie où il y a le tumour. Vous voyez un signal de Bolt qui montre l'oxygénation de certaines zones pendant un travail qui est fait par le patient dans la scan. Une tâche spécifique est de taper avec les doigts de la main ... C'est ce que vous attendriez. Nous pouvons faire cela pour différentes fonctions. Nous le faisons pour le tapis des doigts, nous le faisons pour le mouvement des pieds et nous pouvons aussi le faire pour la parole. Nous avons donc des tâches de parole et nous voyons une activation du cerveau et nous regardons les zones qui sont proches du tumour. Je peux aussi dessiner ces zones sur chaque slide, ce qu'on appelle une segmentation, et cela génère une certaine blob qui correspond à la fonction. C'est ce que vous voyez ici. J'ai combiné le modèle de la tumour avec les locations de la fonction de la main en bleu et en jaune. C'est déjà un bon point. C'est ce que nous avons déjà fait ou fait si nous voulons planifier ce genre d'opérations. Parce que nous devons trouver ce type de monitor que nous devons utiliser pendant la chirurgie pour trouver ces locations de fonction. Le prochain paspe est de faire une image de la tension de diffusion. C'est une certaine sorte d'imaging qui utilise la diffusion des molécules d'eau pour trouver où se trouvent les tracts de la tête, les tracts de métal blanc qui connectent certaines parties de la tête, mais aussi la tête avec le stau et la medalla. Cela donne donc de belles images de couleur. Le code de couleur signale la façon dont les tracts se déroulent à un certain niveau. Donc on a, du haut à bas, le bleu, à gauche à droite, les couleurs de l'orange rouge et à droite couleur de vert. Et ensuite, vous pouvez voir où se trouvent les tracts. Cette technique que nous utilisons pour faire un modèle 3D des tracts, nous pouvons donner une certaine région d'intérêt à la computer, et la computer peut calculer de cette région d'intérêt où se trouvent les tracts. Et cela génère des tracts comme ceux-ci. C'est le tract cortico-spinal qui connecte le cortex qui génère la fonction moteur à travers le tract cortico-spinal vers la medulla. Nous pouvons voir où ce tract se déroule dans le cerveau de ce patient. Nous pouvons faire cela pour plusieurs autres routes, par exemple l'arc-maquillage de la vesicule qui est impliqué dans les fonctions de la parole.
Le prochain étape est de prendre le cerveau, pas littéralement bien sûr, et on peut voir toutes les structures et les relations relevantes avec l'autre. Je peux enregistrer le tumour par exemple et vous montrer que dans ce cas précis, l'arc-raide du fascicula est impliqué dans le tumor, très fortement, ainsi que la fonction de la parole. Vous voyez. Je pourrais déjà faire cela, bien sûr, avant de commencer à imprimer, mais c'est toujours assez difficile de l'expliquer à un patient, surtout quand on a seulement 20 ou 30 minutes de temps de consultation. C'est difficile d'expliquer toutes les relations entre ces structures et les risques qui sont impliqués, et surtout les types de monitorisation que nous avons besoin. Dans ce cas précis, vous pouvez comprendre que la parole est très à risque, donc nous devons penser à faire une chirurgie au réveil pour pouvoir monitoriser les fonctions de la parole. Et ça m'aide beaucoup à faire une 3D print. C'est une prototype, c'est l' des premiers que nous avons fait, il n'y avait qu'une couleur, mais ça a déjà aidé. Et on peut les utiliser pour expliquer aux patients toutes ces fonctions. Je reviens à vous. Vous me voyez encore, n'est-ce pas ? Oui, on peut vous voir maintenant. Ok, très bien. Je vais vous montrer un modèle qui a été printé. Oui, s'il vous plaît. Ce n'était pas celui que j'ai juste montré, mais c'est un cas récent. Je vais le prendre près du moniteur, de la caméra. C'est un cas spécifique dont j'ai choisi de le imprimer sur les deux côtés du cerveau. Dans le milieu, je vais m'orienter un peu. C'est anatomiquement correct. C'est le devant, c'est le bas, c'est le gauche et c'est la frontale, c'est la arrière, c'est la gauche en ce cas et c'est la droite. Et on voit ici en rouge le tumour. Et ensuite j'ai le cérébral de la folle, c'est la ligne de la main du cerveau bien sûr, pour démontrer la gauche et la droite. On voit le tract cortico-spinal qui ressemble normalement à celui de l'autre côté. Et de l'autre côté, on voit que le tumour est à droite du tract cortico-spinal. Le tract cortico-spinal est comme un « basse-balle » et il y a une relation très proche entre ces fibres et le tumor. Ici, on voit la fonction de la main. C'est très proche du tumor. Il y a eu un peu de lacs ici, mais il a aussi été totalement avancé. Cela montre très bien les zones à risque. Cela m'aide aussi lors de la chirurgie. Dans ce cas, je l'ai fait la semaine dernière. C'était très bien de noter que pendant la chirurgie, nous faisons une stimulation de toutes les parties du cerveau, une stimulation l'appelle. Et puis on peut prendre les signes dans les muscles, bien sûr, avec les potentiels motorifères. On a trouvé la fonction de la main ici. C'était très difficile de trouver une fonction de la main où on l'attendait dans le motociclisme. Mais cela s'agissait du fait que nous voyions la fonction de la jambe se déplacer à l'avant au résultat du tumour. Et quand j'ai pris le tumour, j'ai trouvé ici une très bonne stimulation du tract cortico-spinal qui s'est totalement intégré au modèle 3D. Donc après avoir pris le tumour, ça a ressemblé à ceci, mais moins à l'arrière rouge. C'est très bien pour moi aussi de C'est un matériel fascinant. Vous voulez nous poser des questions maintenant ou attendre ? Est-ce que vous avez plus de questions ? Non, je vais me débrouiller. Ok, j'ai une première. Qu'est-ce que les neurosurgeons font avant tout ? Est-ce qu'il y a des études rétrographiques que les neurosurgeons feront pour faire ce que le 3D printing fait maintenant ? Les études rétrographiques que nous faisons sont celles que j'ai montrées. Nous avons le MR anatomique régulier qui utilise les slides T1 et T2 avec et sans l'adrénaline, qui est un agent de contraste. Cela nous montre où se trouve le tumeur et quelle est la plus probable diagnosis. Par exemple, ces cas concernent principalement les gliomas de basse graisse, qui peuvent être utilisés pour n'importe quel type de tumour. Et puis, peut-être que c'est bien de les mettre en perspective avec les consultations avec les patients. Parce que le patient me reçoit, parce qu'il a un tumour, et nous avons discuté dans notre équipe multidisciplinaire que nous voulons considérer la chirurgie. Ils me sont donc référés par le neurologiste. Je vais passer par les scènes avec eux et je discute assez généralement les risques de neurosurgeon sans être très spécifique concernant la location de leur tumour. Et c'est juste première rencontre, pour connaître l'autre, pour connaître les aspects généraux des risques. Et ensuite, je les envoie pour les MRI fonctionnels et la tractographie. Ensuite, je fais le 3D pour moi-même et je fais la 3D print. Et je vois le patient à nouveau. Avec la 3D print, je leur montre la 3D et je vois le patient à nouveau avec la 3D, je leur montre la 3D, je leur montre les images sur le écran et ensuite nous discutons les spécificités de leur tumour en fonction de la fonction et des risques et aussi les types de monitoring que nous devons faire pour faire la chirurgie aussi sûre que possible. Et aussi, il peut y avoir beaucoup de choses qui se passent, alors il est mieux de ne pas faire de chirurgie, il est mieux de prendre une biopsie ou de ne pas faire de chirurgie. Ou on peut dire, si on veut le faire, on doit le faire pendant la chirurgie, le patient peut dire, je ne veux pas ça, et on peut décider de faire une résection partielle, Oui, merci beaucoup, c'était fantastique. C'était une chance de apprendre. Je suis actuellement en train de faire ma première étude sur la radiologie diagnostique, donc je suis particulièrement intéressé par l'imagerie. Je me demande si il y a des implications pour la radiologie diagnostique ou l'imagerie, pour présenter ces options pour comprendre, ou est-ce complètement vous avez une image qui peut être utilisée pour présenter ces options pour comprendre ou est-ce complètement séparé ? Est-ce que c'est quelque chose que les radiologistes ne sont pas intéressés ou est-ce quelque chose qui pourrait changer l'imaging ? J'ai un peu perdu la connexion mais je comprends que vous vous demandez si on peut utiliser les techniques de scan régulièrement et l'imagingie habituelle ou si nous avons besoin de quelque chose de spécial pour générer des modèles 3D. Oui, pouvez-vous répéter la question Simon ? Oui, je me demande, et c'est très intéressant pour moi en tant que studien, mais en ce qui concerne la diagnosticité, est-ce que cela a des implications pour le futur en ce qui concerne l'imimaging dans la radiologie diagnostique ? Nous pouvons utiliser les images générées pour ce type de chirurgie. Nous n'avons donc pas besoin de rien de spécial. Nous avons besoin de la software de planification. Cette software est déjà utilisée par les neurosurgeons pour générer les modèles que je vous ai présentés dans les slides. Pour voir où est la fonction. Ces modèles sont déjà utilisés pour importer dans les systèmes de navigation des neurones. Nous pouvons indiquer la location des tumours et la fonction pendant la chirurgie. Nous avons aussi besoin d'exporter ces données images et les rendre disponibles pour les patients.
Avez-vous vu une différence avant que cela ne soit disponible et que le patient se sent complètement à la paix en sachant ce qui va se passer et en étant capable de voir cela ? Je crois absolument que cela fonctionne ainsi et que cela aide à réduire l'anxiété. J'en ai observé cela moi-même et C'est actuellement notre objectif de recherche. Nous avons l'impliqué dans un projet de recherche. Nous faisons maintenant une analyse qualitative, dans laquelle nous faisons une enquête du patient avant qu'il ne me consulte, sachant qu'il sera confronté à un tumor 3D. Nous les avons aussi questionnés après la consultation afin de savoir quel type de facilitateurs et barrières ont un rôle dans la façon dont ils perçoivent les modèles 3D. Nous Nous avons trouvé, mais c'est un peu préliminaire, mais nous l'avons présenté à la conférence d'EANS à Madrid déjà, que les patients trouvent beaucoup plus facile de comprendre le contexte de la tumour et de la fonction. Cela leur aide dans l'anxiété et aussi leur permettre de leur dire à leurs familles et à leurs amies, qu'ils ont des tumours et qu'ils ont des opérations. Je leur donne toujours l'opportunité de prendre le modèle 3D avec eux et de l'utiliser pour leur dire des choses sur leurs tumours. Mais il y a aussi des patients qui disent que c'est un peu effrayant parce que c'est un peu... Ils trouvent ça déroulant de voir un tumor réel. C'est à la vraie taille. Certains ne veulent pas le savoir. Oui, parfois ils ne veulent pas savoir trop. Je vois. Merci. Fred, tu as des questions ? Oui, j'étais en train tu nous dis que tu l'utilises pour adresser le patient, mais est-ce que tu l'utilises pour des modèles 3D sur mon ordinateur qui m'aide. Je peux les tourner sur mon ordinateur et planer les routes de cette façon. Je n'ai pas vraiment besoin de la 3D pour ça. Je l'aime, je en temps, je l'applique à l'O.R. et je compare pour voir si la taille de ma cavité de tumor est la même que celle du tumor. Mais c'est plus pour montrer aux résidents où nous sommes, et pas spécialement pour la procédé en lui-même. Ça peut parfois aider à avoir une meilleure idée de quelle approche choisir. Mais ça ne m'apporte pas beaucoup par rapport aux modèles 3D que je peux faire avec le software de planification. Et tu penses que dans le futur, parce que tu as pratiqué sans la 3D, mais tu penses que dans le futur, ça pourrait être un objet vraiment vous entraîner sur ces modèles, vous devez vraiment considérer quel matériau vous utilisez. Et je pense que vous allez devoir essayer d'utiliser des matériaux qui sont flexibles comme les tissus que nous utilisons. Parce que ce n'est pas seulement la vision que nous utilisons, mais aussi beaucoup d'informations tactiles. Et c'est très difficile à implémenter dans la printem Mais si on peut le faire, ce serait bien de l'utiliser en train de chirurgie. Mais jusqu'à ce moment, je pense que nous devons juste travailler avec des études anatomiques. Marc, nous parlions avant de commencer sur le chirurgien de Boston Childrens qui utilise la 3D avant de se faire opérer sur des tumours. Il y a un article qui parle de plusieurs recherches avec lesquelles j'ai eu un accueil la semaine dernière. Il y a un médecin de la Université de Buffalo qui utilise une réplique anatomique de 3D, ... et je suis très heureux de voir comment ils l'utilisent dans ce seul cas à l'Université de Buffalo. Je l'ai posté sur les réseaux sociaux, un article sur LinkedIn, et un neurosurgeon d'Australie qui dit qu'il aimerait voir le MRI. Je lui ai demandé si je pouvais lui donner une copie du MRI mais il ne pouvait pas, pour des problèmes de privacité. Je vais envoyer cet article à la chaîne. Je pense que c'est très bien d'utiliser les 3D pour la chirurgie vasculaire. Je ne fais pas de chirurgie vasculaire moi-même, mais j'en ai parlé avec mes collègues à Nijmegen. Surtout pour ces aneurysmes et les malformations de la fémur, c'est très bien de voir la direction de l'aneurysme, la structure exactD exacte ? Ce qui est assez difficile à voir sur les MR et les CT angio. Et aussi pour voir quelle est la relation des vessels avec la base de la peau. Les vessels se situent sur la base de la peau et il faut choisir une certaine approche pour y arriver facilement. Et c'est très bien pour la voie correcte pour la chirurgie. Quels sont les choses qui te surprendent ? Quand tu entres dans le cerveau, avant de commencer à délinéer les frontières du tumeur, et comment tu vas le déclencher, quelles surprises t'y rendent ? 'essaie de régler les surprises au maximum avant de rentrer dans le domaine. C'est pour cela que j'utilise toutes ces techniques de scan. Ce qui m'a surpris, c'est que les fonctions se déplacent dans le cerveau. On a appris précédemment que les fonctions spécifiques du cerveau sont localisées à des endroits spécifiques. Mais ce n'est pas vrai. Nous avons découvert que c'est très individuel. Donc, entre les personnes, il y a beaucoup de... de différents endroits de la fonction moteur et de la fonction de la parole. Mais même dans une personne, un tumour peut faire bouger une fonction, comme la fonction de la parole, comme l'endroit classique de Broca, qui n'existe pas vraiment, mais qui se trouve dans le gyrus frontal inférieur, peut être trouvée dans une zone plus grande dans chaque patient. Et quand vous faites une chirurgie sur des tumours de bas niveau et que vous allez vers la frontière où vous trouvez des problèmes de parole et que vous arrêtez votre chirurgie, il a été montré par certains groupes que si vous suivez ces patients avec des MRI fonctionnels, la fonction se déplace. Elle peut être repérée de l'autre côté et ensuite, il y a quelques années, on peut enlever plus de tumours. Ça m'a vraiment surpris. Et bien sûr, les vasculateurs vous surprisent aussi, correctement ? Un vaisseau anomalique, quelque chose de différent de ce qu'on a normalement ? Oui, ça ne se passe pas beaucoup et on peut bien le voir sur les images CG et MR. Ok, très bien. Je vois que ça devient plus sombre ici, tu peux me donner de la lumière ? Oui, très bien. Je pense que je suis en retard de mes instructions de production. Vous utilisez le 3D pour pour les autres parties du corps, à part le cerveau ? Il y a eu quelques images de tumours mandibulaire pour le groupe maxillofacial. Je n'en ai pas vu d'autres. J'ai vu une image, il y a un patient E Dave qui est utilisé par le centre Reshape pour promouvoir l'e-médecine, l'availabilité des files en ligne pour les patients. Et ce patient avait une image de ses tumours de l'ongle. Ce sont les mêmes que je vois. Ok. Je vois des preuves de l'esprit, des preuves 3D de l'esprit. Des chirurgiens cardiothoraciques utilisent des preuves 3D. Tu as vu ça Simon ? Non ? Tu n'as pas vu ? Non. Je me souviens de voir des articles sur les chirurgiens de la cardiothérapie qui l'utilisent. Je ne suis pas sûr si c'est vrai ou non.
Pouvez-vous nous en parler ? Oui, je peux. La 3D est très populaire, comme vous l'avez mentionné, et elle est partout dans le domaine médical et sans le domaine médical. Et bien sûr, comme avec les nouvelles technologies, c'est très agréable de voir tous ces adopteurs d'avant utiliser cette technique. Mais quand on l'utilise dans la médecine, je pense qu'on doit vraiment penser à ce qu'est l'utilisation de la technique, à quoi on l'utilise. On ne devrait pas juste faire des photos plus agréables que ce que l'on peut et dépenser de l'argent sur ça. Je pense qu'on doit vraiment penser à ce qui aide dans l'opération de planification, ou en enseignement, ou en éducation patient. C'est aussi pourquoi je ne veux pas juste imprimer un tumor comme un tumor de cheville. Je peux le montrer sur le scan régulier où il se trouve. Mais je pense que le plus important dans le cas des imprimés 3D que nous utilisons, c'est de montrer la relation entre les fonctions, que vous ne pouvez pas montrer d'autre façon. Cela s'applique à beaucoup d'informations que Simon et moi avons rencontrées, en étant du domaine médical, que nous essayons de curer des informations qui peuvent être utiles. Parce que, comme tu l'as dit, pas tout ce qui est technique est bon, ou est médicalement indiqué, ou même médicalement utile. Il y a beaucoup de dispositifs portables qui ne sont pas très utiles. Il y a beaucoup de choses qui ne sont pas médicalement utiles. Ils peuvent être flashés, avoir de grandes campagnes d'adresse et avoir beaucoup de presse, mais médicalement, ils ne font rien. Oui, nous devons être un peu sceptiques à cela. Mais, encoreest très bien que les gens puissent le faire et le faire de toutes sortes de façons. Mais nous devons être prudents de ce qui aide nos patients et de ce qui ne l'aide pas. Nous devons trouver ces techniques qui aident et les utiliser et essayer de les éliminer et ne pas juste suivre l'avez maintenant sur la caméra ! Très bien, merci beaucoup. J'espère voir plus de Marc. Et Fred, des questions ou des commentaires ? Pas vraiment. Très bien, merci Fred et Simon. Et merci beaucoup Marc, on espère voir plus de vous. Et attendez, on va finir l'émission officiellement. Bonne journée, monde !
J'ai été diagnostiqué par Parkinson en octobre 2015 à trois mois de la mort de mon père. La vie a changé un peu. Depuis, j'ai eu 5 ans de tendance à cette maladie. Je suis un peu choqué. Je comprends que chaque personne est un monde. Je me suis dit que maintenant que j'ai Parkinson, je devais commencer à me battre et à me faire face. Les gens ne sont pas d'accord, mais je n'ai pas eu de moments négatifs. Je suis sorti par la porte du neurologue et le même jour, je me suis acheté les cortiles de ma fille. Je n'ai pas eu de moments négatifs. Le vélo, le courir et le travail physique, jeercice physique, le dansement, je ne danse pas mais le dansement est aussi très important. J'ai trouvé une course contre le Parkinson, à 5 km, et j'ai dit, c'est une signal, j'ai commencé à entraîner, j'ai gravé, j'ai édité, j'ai créé le canal de Youtube de Mr Parkinson et à partir de là j'ai couru la course et j suis encore en train de courir. Le rap m'aide de plusieurs façons, pas seulement en essayant de garder la tête bien exercée, en cherchant les rimes qui te sont bien, que tu aimes ce que tu dis, mais surtout en essayant d'exprimer, je l'appelle « lâcher la clé ». J'essaie de m'écrire pour maintenir la écriture, j'ai écrit ce livre « Vivre avec Mr Parkinson » de la éditoriale Kulere. Ce que je viens de raconter en lui, c'est comment avec une attitude positive, on être confrontée à une maladie comme le Parkinson. Je fais du bricolage, je n'avais pas fait de bricolage avant, j'ai essayé de faire des petites choses. Tout ce qui est de me maintenir actif et en mouvement pour que ça ne te bloque pas. Pour une personne qui vit avec le Parkinson, qui se l'oublie au long du jour, c'est un peu compliqué. Il n'y a pas un seul jour où tu ne te souviens pas que tu as le Parkinson ou que ça ne t'apparaît pas dans ta vie. Surtout, ne pas te recréer, ne pas donner l'option de te faire affecter plus que ce qui te doit t'affecter. Donc, essayer un peu d'obliger, de laisser ça à un moment donné, tu sais que tu l'as, tu sais que tu sais que tu souffres, mais ne pas te retrouver dans ça, parce que ça ne te met pas dans un endroit. Quand ma fille apparaît à la porte, elle me fait un bisou, elle me dit « Papa, je t'aime beaucoup ». Ce moment n'a pas de prix, il y en a qui te le paient. Le Parkinson est un problème fondamental. Mais bon, c'est pour cela que nous devons faire les murs affectés, le Parkinson se verra avec plus de normalité, avec plus d'aide et plus de visibilité. Que les associations aillent, qu'elles cherchent l'aide de la famille, qu'elles ne se cachent pas, qu'elles ne se gardent pas, qu'elles ne se cachent pas. Essayez de chercher le côté positif des choses. Tout a un côté positif et vous avez toujours une option. Et essayez de positiviser le négatif que le Parkinson a. C'est ce que je fais et c'est ce qui fonctionne pour moi.
Bonjour à tous et bienvenue sur la Minute Rheumato, le podcast de la Société Française de Rheumatologie. Le titre de l'épisode aujourd'hui traite des DAS 28 Gamma GT. Et pour en parler, nous avons le plaisir d'accueillir Professeur Jérôme Avoac, rhumatologue à l'hôpital Cochin à Paris et enseignant-chercheur à l'Institut Cochin. Professeur Avoac, bonjour. Bonjour, merci beaucoup pour l'invitation. Avant toute chose, Professeur Avoac, le score DAS28 Gamma GT est un nouvel indice validé par vos services et développé dans la cohorte Espoir. En quoi consiste-t-il exactement et comment le calcule-t-on ? Le score DAS28 Gamma GT a effectivement vu le jour dans le service de rhumato de Cochin et on l'a validé, comme vous l'avez dit par la suite, dans la cohorte Espoir. En fait, on est parti l'observation que les gamma-GT, c'est une mesure biologique qu'on a fréquemment et on sait qu'elle est associée au risque cardiovasculaire. Elle est prédictive de la mortalité cardiovasculaire et elle est associée à la présence de plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire. Et en plus, c'est une mesure qui corrèle avec la CRP, donc avec l'inflammation. Et donc, on est parti de cette observation pour faire ce score composite qui est utile pour estimer le risque cardiovasculaire potentiel de nos patients. Et comment on le calcule ? En fait, on prend le DAS28VS et le VS est remplacé par les gammes AGT avec quand même une pondération différente des gammes AGT par rapport à la vitesse de sédimentation. Alors une fois qu'il est calculé, comment on peut interpréter le résultat de cet indice ? En fait, on l'interprète à l'aide de la valeur qui est donnée. Donc si elle est inférieure à 5,5, c'est une probabilité assez forte que le patient ait un risque cardiovasculaire faible, ne soit pas à risque cardiovasculaire. Puis après, à l'inverse, il y a des valeurs élevées. Donc nous, ce qu'on a retrouvé dans la cohorte espoir, c'était une valeur supérieure à 8,6. Et là, ça signe un risque cardiovasculaire élevé qui peut être lié à deux facteurs. Le premier, c'est par les gammes AGT élevées. Donc l'association à des risques cardiovasculaires classiques, c'est ça qui fait augmenter le score. Ou sinon, ça peut être aussi par l'activité de la maladie. Donc cette fois-ci, c'est un peu indépendant des gammes AGT. C'est plutôt les autres indices du DAS 28 qui sont élevés, qui font monter le score. Donc, c'est un score qui prend à la fois en compte la valeur des gammes AGT, mais aussi l'activité de la maladie, ce qui est assez important. Et puis, entre 5,5 et 8,6, c'est une zone un peu grise dans laquelle il est difficile de conclure formellement. Mais néanmoins, si ces valeurs intermédiaires sont retrouvées, ça incite quand même à regarder si le patient a des facteurs de risque cardiovasculaire. Merci professeur Havoc pour ces détails. On va parler à présent de son utilité. En pratique, comment vous en servez-vous ? Nous, on s'en sert en routine, lors de l'évaluation d'un patient, soit en consultation, soit en hôpital de jour, comme élément de dépistage du risque cardiovasculaire avec une stratégie qui est propre à notre service qui demande encore à être validée complètement mais si la valeur est élevée comme je disais tout à l'heure super à 8,6 nous on réfère le patient à un cardiologue et après le cardiologue fait une évaluation du risque de son côté et donc ça c'est une étude de validation qui est cours, de voir si la décision du cardiologue est conforme à la valeur qui est proposée du DAS 28 gamma GT. Pour l'instant, ça semble être le cas. C'est ce qu'on va présenter au congrès SFR prochain en décembre 2023. Et puis ensuite, si on a des valeurs intermédiaires, on regarde les facteurs de risque cardiovasculaire du malade, savoir s'il a du diabète, de l'hypertension, s'il est tabagique, etc. Donc pour nous, c-vous un dernier conseil à livrer à nos auditeurs ? Il est très important chez nos patients atteints de poliartrite rhumatoïde d'évaluer le risque cardiovasculaire. Ça, c'est dans toutes les recommandations françaises ou européennes. Je sais que c'est difficile dans le temps d'une consultation, un temps limité de faire cette évaluation. C'est parfois un challenge. En plus, il faut prendre la tension artérielle, il faut de la biologie, donc ce n'est pas forcément facile. On peut utiliser des scores validés pour cette évaluation, mais le problème, c'est qu'ils ne sont pas adaptés à nos patients qui ont de l'inflammation, qui ont une corticothérapie au long cours, qui ont d'autres facteurs de risque cardiovasculaire que les facteurs classiques. C'est pour ça que cet outil me semble assez simple à être utilisé. Il peut être utile pour une stratégie de dépistage pour au moins penser à évoluer le risque cardiovasculaire chez nos malades. Un grand merci professeur Avoac de nous avoir éclairé sur la question DAS28 Gamma GT Kessako. Quant à vous, chers auditeurs, n'hésitez pas à vous abonner gratuitement à la chaîne disponible sur toutes les grandes plateformes de podcast. Nous vous remercions de votre fidélité et vous donnons rendez-vous pour un prochain numéro sur la Minute RUMATO. A très bientôt !
C'est de la communication avec les médecins, mais de l'écoute. Acquérir cette connaissance de leur métier de tous les jours pour savoir quand est-ce qu'ils peuvent faire de la recherche et là où on peut les aider. Donc en fait, c'est s'appuyer sur une expérience d'études, de formation, de métier, pour venir vraiment être en support et que les médecins soient en confiance avec nous en se disant, oui, ils sont face à des personnes qui savent ce que c'est de la science et donc comment on peut les aider. Bienvenue dans les métiers de la recherche, la troisième saison de médecine, science et recherche clinique, podcast proposé par la direction de recherche et enseignement de Ramsey Santé. Certains sont bien identifiés par les patients, d'autres sont assez récents ou plutôt méconnus. Sous-titrage ST' 501 innovation, il y a les médecins, chirurgiens, investigateurs qui proposent et appliquent les protocoles. Mais lorsqu'une étude voit le jour, c'est le travail de toute une équipe de professionnels de santé qui aboutit ensemble, chacun avec son expertise. Nous allons tendre le micro à ces professionnels pour mieux comprendre leur métier, pour découvrir leur mission au quotidien et leurs attentes pour leur profession demain. À quoi sert une direction de recherche ? Qui recueille le consentement des patients mais également s'assure du bon déroulement et du respect des bonnes pratiques de l'essai clinique ? Qui vérifie que l'étude respecte bien la réglementation en vigueur ? Qui se charge enfin d'accompagner les médecins dans l'écriture de leur étude pour espérer être publiée dans une revue prestigieuse ? Zoom sur ces femmes et ces hommes, maillons indispensables à la chaîne de la recherche. Aujourd'hui, nous allons au siège de Ramsey Santé dans le 17e arrondissement de Paris, le quartier des Batignolles, pour retrouver Stéphane Locret, directeur recherche et enseignement, et Aurélie Courtin, directrice des projets dans ce même pôle. Avec eux, nous allons comprendre comment fonctionne une direction de recherche, première étape avant de partir à la rencontre des autres métiers de la recherche. Bonjour, Stéphane Lecret, bienvenue au siège de Ramsey Santé. Si vous voulez, on montre Jean-Denis Courtin. Allons-y. Alors là, on est donc au siège de la Réalité de Santé et on est au deuxième étage. On est sur un plateau unique, sur un seul étage, tout en open space, avec des bulles et des salles de réunion. Donc la difficulté aujourd'hui, c'est de trouver des salles de réunion comme dans toute open space. Bonjour. Bonjour Aurélie Courtin, bienvenue. Je suis directrice des projets dans l'équipe de recherche et enseignement. Je suis aussi chercheur biologiste de formation. Stéphane Lecret, directeur recherche et enseignement pour le groupe AMC Santé. Et je suis rentré dans le groupe comme stagiaire. C'était il y a 29 ans. C'est intéressant que vous soyez entré dans le groupe étant stagiaire il y a 29 ans. C'est impressionnant comme parcours, des parcours qu'on voit peut-être un peu moins aujourd'hui. C'est des parcours qui sont moins à la mode. On bouge beaucoup plus. J'ai eu la chance à l'intérieur du groupe de beaucoup bouger. J'ai dirigé des établissements en Normandie et puis sur toute l'île de France. Donc régulièrement, j'ai évolué, j'ai bougé. Donc je n'ai pas eu l'impression de faire le même métier, même si la direction d'établissement pendant 23 ans, c'est quand même un peu le même métier. Et le groupe va jusqu'à me proposer, donc en 2016, une métamorphose parce que je prends un poste fonctionnel au niveau du groupe. J'avoue que ça m'a un peu inquiété au début en disant j'ai été opérationnel pendant 23 ans. Est-ce que je ne vais pas m'ennuyer dans un poste un peu fonctionnel au niveau du groupe. J'avoue que ça m'a un peu inquiété au début en disant j'ai été opérationnel pendant 23 ans est-ce que je vais pas m'ennuyer dans un poste un peu fonctionnel ? Mais bon vous verrez la recherche est passionnante et j'ai pris la passion de la recherche aussi. Donc non c'est vraiment beaucoup d'opportunités qui fait que je n'ai pas vu le temps passer. Docteur Courtin, comment s'appelle votre métier très précisément ? Est-ce que directrice de, c'est correct ? Je fais plus de la direction de projet. Le directeur de la section recherche est en Stéphane. Donc moi, j'officie plutôt en tant que son bras droit. On manage l'ensemble des projets qui sont à la fois les projets de recherche qui sont entrepris par les médecins, mais en même temps tous les projets qui visent à développer la recherche au sein du groupe, tout simplement. Docteur Locret, alors vous, vous êtes donc directeur de recherche. Est-ce que vous pouvez m'expliquer en quoi consiste précisément ce poste, s'il vous plaît ? Donc en fait, c'est s'appuyer sur une expérience d'études, de formation, de métier, pour venir vraiment être en support et que les médecins soient en confiance avec nous en se disant oui, ils sont face à des personnes qui les connaissent, qui savent comment ils travaillent et qui savent ce que c'est de la science et donc comment on peut les aider. On a tous les deux une expérience métier. Moi, médecin de formation, je connais la gestion des établissements, je connais comment fonctionnent les établissements, comment fonctionnent nos praticiens qui sont à 95% des médecins libéraux et la complexité de leur métier, de leur emploi du temps. Donc, cette expertise, moi, va me servir à manager avec Aurélie les projets et à savoir comment on peut avancer avec eux, comment on peut les aider, quels sont les moyens qu'on peut leur apporter, qui leur sont utiles, et là où ils ont besoin d'aide et d'être allégés pour pouvoir faire de la recherche. Aurélie a cette expertise de chercheur, de rigueur scientifique de par sa formation, qui lui permet, un, d'avoir un œil très critique, et meilleur que moi, parce que moi, en fait, je n'ai pas fait vraiment de recherche, même pendant mes études de médecine à la base. C'est après que les praticiens en font. Donc, elle a cette rigueur scientifique, cet œil scientifique qui fait qu'elle peut aider, juger, accompagner les médecins pour avoir une méthodologie meilleure et une façon et une rigueur dans le suivi du projet. Donc, effectivement, moi, je suis scientifique. J'ai quelques bonnes bases médicales, mais je ne suis pas du tout médecin. Donc voilà, c'est deux compétences différentes qui se complètent pour du coup piloter au mieux la direction recherche. Et votre rigueur que soulignait à l'instant docteur Locret, vous prenez le compliment ? Oui. Oui, oui. Oui, je prends le compliment parce que je pense que c'est important quand on fait de la science et de la recherche d'avoir de la rigueur. Conduire une étude clinique, ce n'est pas seulement de la science et de la médecine. C'est aussi toute une organisation depuis l'écriture du protocole jusqu'à la rédaction de l'article, qui peut parfois paraître un petit peu lourde pour les équipes. Alors on est là pour les aider évidemment. On n'est qu'une petite équipe, on est six à la direction recherche.
Et on a une assistante scientifique. Donc là, on va arriver à nos bureaux. Je vous laisse rentrer. On va passer un petit peu le ton. Et puis, en fait, là, c'est les bureaux de l'équipe. Et Aurélie va pouvoir vous présenter la personne présente aujourd'hui dans notre équipe. Bonjour, est-ce que je peux vous embêter deux petites minutes ? Sandrine Dumaser, assistante scientifique de la direction recherche et enseignement. Est-ce que je peux vous demander, sans trop m'en dire évidemment, sur quoi vous travaillez là par exemple en ce moment ? Là, je suis surtout sur des factures, sur tout ce qui est facturation des projets. Vous travaillez ici depuis combien de temps ? 4 ans et demi. Vous y êtes bien ? Très bien, sinon je ne serais plus là. On a 280 études qui sont en cours dans le groupe. Évidemment, on ne peut pas nous suivre au quotidien ces 280 études. Donc elles sont dans les mains de collaborateurs externes, qui sont des prestataires, qui vont les aider vraiment à toutes les étapes. Donc on a des méthodologistes, on a des spécialistes des affaires réglementaires, des arcs, soit des arcs Ramsey Santé, qui vont aider à la collecte des données, mais aussi des arcs promoteurs, issus de nos CRO externes, qui vont suivre les études. On a des medical writers, on a des statisticiens qui vont vraiment venir aider les médecins dans l'ensemble de leurs projets, à chaque étape. Vous, à ce moment-là, vous coordonnez justement tous les spécialistes que vous venez d'énumérer pour ensuite suivre le déroulement de cette recherche ? Oui, absolument, c'est tout à fait ça. On fait en sorte qu'il y ait le moins de couacs possible, de faire avancer les choses. En général quand il y a des soucis, nos collaborateurs externes nous consultent en disant voilà on a tel problème, on rencontre tel problème, qu'est ce qu'on peut faire ? Donc on essaye d'aider au mieux, de contacter parfois les médecins, de voir où est le problème de manière à ce que l'étude puisse reprendre et avancer le plus rapidement possible. Est-ce que vous pourriez, docteur Lecret, nous donner des exemples de quelques couacs qui peuvent arriver dans une recherche, dans le déroulement de cette recherche et comment y faire face ? Il y a plusieurs dimensions. La dimension du temps, par exemple. La dimension du temps, c'est des médecins qui veulent avancer et éventuellement le prestataire qui n'a pas saisi que ce médecin-là avançait plus vite que les autres. Donc on est là pour justement piloter le prestataire en lui disant, allez hop, là il va falloir accélérer, le médecin attend des réponses, il a des délais. On connaît quand même beaucoup de nos chercheurs, donc on peut prévenir nos prestataires en disant, ce médecin, il va demander des interventions fréquentes et rapides, d'autres vont être, il faut leur laisser plus de temps. Ça, c'est un exemple. On suit 285 projets sur toute la France. Il faut savoir que notre groupe est quand même sur toute la France. C'est pour ça qu'on travaille avec des prestataires. On n'est pas que sur une ville. Donc, tous les mois, on revoit les projets avec nos différents prestataires. Donc, c'est comme ça qu'on suit et qu'on est au courant, en sachant, vu les délais d'un projet de recherche, qu'un suivi tous les mois est un suivi bien régulier. 285 projets, est-ce que c'est vous qui les choisissez, ces projets ? Comment ça fonctionne ? Ça fonctionne par appel à projet, en fait. On a deux sessions d'appel à projet par an. Les projets sont revus par un comité scientifique. Il n'y a pas d'allocation d'un budget précis à l'équipe médicale. Le budget moyen d'une étude est autour de 80 000 euros à peu près. Sur les quatre dernières années, on a 1 550 médecins sur les 7 000 du groupe qui ont participé à une publication scientifique, ce qui représente à peu près 3 300 publications sur les quatre dernières années. Et sur des niveaux, on parle de 42% à peu près, sur des niveaux A+, A ou B, qui sont les meilleurs niveaux des publications scientifiques internationales. Est-ce que, docteur Lecré, vous pouvez m'expliquer d'où vient l'argent ? Comment vous trouvez l'argent qui vous permet de travailler plus que correctement ? Alors, notre financement est essentiellement ministériel. C'est un financement à la recherche, c'est-à-dire que le ministère de la Santé dispose d'une enveloppe qui est aujourd'hui de 1 milliard, je crois, 900 millions qui est redistribuée à l'ensemble des établissements en fonction de leur activité de recherche. Activité de recherche qui est mesurée sur les publications. Et il y a aussi ce financement, en partie, plus faiblement, fait sur les essais cliniques faits dans les établissements. C'est une répartition en fonction du niveau d'activité de recherche dans les établissements. Quelles sont, selon vous, les qualités nécessaires pour faire les métiers que vous faites ? On en a entendu tout à l'heure, donc évidemment la rigueur. Il y a aussi le relationnel avec les praticiens. Docteur Lecret, que vous évoquiez tout à l'heure. Oui, indéniablement, d'autant plus qu'on est aussi en plus avec des praticiens libéraux. Donc derrière, en effet, c'est de la communication avec les médecins, mais de l'écoute. Donc voilà, c'est communication, écoute, acquérir cette connaissance de leur métier de tous les jours pour savoir quand est-ce qu'ils peuvent faire de la recherche et là où on peut les aider. Est-ce que vous souhaiteriez ajouter quelque chose en termes de qualité auxquelles vous avez recours, outre votre rigueur ? Je pense qu'il faut savoir être un petit peu multitâche. C'est aussi l'avantage ou le côté attrayant de notre fonction, c'est qu'on travaille sur plein de sujets différents et être capable de passer un petit peu du coq à l'âne toute la journée. Est-ce que vous diriez que votre métier est passionnant, docteur Courtin ? Passionnant, oui. J'ai plus la passion de la science, on va dire. Retrouvez tous les épisodes du podcast Médecine, Sciences et Recherche Clinique sur le site internet de la direction Recherche et Enseignement Ramsey Santé.

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