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1,219	minha filha tem anos e está com suspeita de endometrioma qual melhor tratamento pois ela é muito nova e tenho receio dela ficar com infertilidade	caso seja necessário a realização de cirurgia sugiro a vídeolaparoscopia no entanto sem uma avaliação muito cuidadosa e personalizada não posso te dizer qual a melhor opçãoatenciosamentedr renato gil nisenbaum	Manejo para preservação da fertilidadeA terapia hormonal sem histerectomia é uma opção para mu-lheres jovens com câncer de endométrio cuidadosamente sele-cionadas e que desejem preservar a fertilidade. A seleção meti-culosa pode ser auxiliada pela consulta a um endocrinologista especializado em reprodução que possa esclarecer à paciente quais são as reais probabilidades de concepção. É importan-te ressaltar que muitos dos processos biológicos que levam ao câncer do endométrio também contribuem para a redução da fertilidade. Em geral, essa estratégia deve ser disponibilizada apenas a mulheres com adenocarcinoma de grau 1 (tumores tipo I) cujos exames de imagem não apresentem evidências de invasão do miométrio. Mulheres com lesões de grau 2 rara-mente são consideradas candidatas, embora seja recomendá-vel avaliar a doença também por laparoscopia (Morice, 2005). O objetivo do tratamento hormonal é reverter a lesão, mas é evidente que qualquer tipo de tratamento medicamentoso ob-viamente implica risco de progressão da doença que a paciente deve estar disposta a correr (Yang, 2005). --- Hiperplasia endometrial atípicaA histerectomia é o melhor tratamento para mulheres de todas as idades que se apresentem com hiperplasia endometrial atípica, considerando o risco elevado de malignidade invasiva subclínica concomitante (Horn, 2004; T rimble, 2006). As mulheres pré--menopáusicas que desejem preservar a fertilidade configuram a principal exceção. A terapia com alta dosagem de progestogênio pode ser a mais indicada para as pacientes altamente motivadas (Randall, 1997). Pacientes com contraindicação para cirurgia também são candidatas a uma tentativa de ablação hormonal com progestogênio. A resolução da hiperplasia deve ser confir-mada por biópsias endometriais seriadas a cada três meses até que a resposta seja documentada. Caso contrário, recomenda-se histerectomia (American College of Obstetricians and Gyneco-logists, 2005). Após a resolução da hiperplasia, deve-se manter o tratamento com progestogênio e a paciente sob vigilância em longo prazo, considerando-se a possibilidade de progressão final para carcinoma (Rubatt, 2005). --- TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- ■ TratamentoO tratamento de mulheres com hiperplasia endometrial depen-de basicamente da idade da paciente, da presença ou ausência FundoColo uterinoFIGURA 33-3 Imagem de ultrassonografia transvaginal do útero. No plano sagital, a presença de espessamento evidente do endométrio, que é medida com calibrador, é sugestiva de hiperplasia do endomé-trio. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Fundo Colo uterinoFIGURA 33-4 Imagem de ultrassonografia transvaginal do útero. No plano sagital, o grande espessamento do endométrio e as evidências de invasão do miométrio no fundo uterino (seta) sugerem câncer de endométrio. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Hoffman_33.indd 821 03/10/13 17:[email protected] atipia citológica e risco cirúrgico. No entanto, a terapia não cirúrgica apresenta riscos inerentes considerando-se a inconsis-tência do diagnóstico e a incerteza na predição de estabilidade ou progressão das lesões individuais. Especificamente, diversos ensaios documentaram menor reprodutibilidade para as classi-ficação da OMS para hiperplasia de endométrio (Allison, 2008; Sherman, 2008; Zaino, 2006). Além disso, não há como prever que tipos vão regredir com terapia com progestogênio. Contu-do, desde que a amostra de endométrio seja representativa e o médico não tenha motivo para suspeitar de carcinoma invasi-vo concomitante, a decisão de tratar a hiperplasia endometrial com hormônios ou cirurgia depende da avaliação clínica. --- ■ Tratamento da infertilidade relacionada à endometrioseO tratamento clínico utilizado para dor relacionada à endome-triose não se mostrou efetivo para aumentar a fecundidade em mulheres com endometriose (Hughes, 2003). A ablação cirúr-Hoffman_10.indd 298 03/10/13 16:58gica foi sugerida como possivelmente benéfica para as mulhe-res com infertilidade e endometriose de mínima a leve, embora o efeito tenha sido mínimo (Marcoux, 1997). Outros pesqui-sadores não observaram benefícios para a fertilidade com a ablação cirúrgica em casos de endometriose leve a moderada. (Parazzini, 1999). A endometriose de moderada a grave pode ser tratada com cirurgia para restaurar a anatomia normal e a função tubária. No entanto, há carência de ensaios bem-de-senhados para avaliar o papel da cirurgia na subfertilidade de mulheres com endometriose grave. Por outro lado, as pacientes com endometriose e infertilidade são candidatas a tratamentos para fertilidade, como hiperestimulação ovariana controlada, inseminação intrauterina e FIV (Capítulo 20, p. 545).	Manejo para preservação da fertilidadeA terapia hormonal sem histerectomia é uma opção para mu-lheres jovens com câncer de endométrio cuidadosamente sele-cionadas e que desejem preservar a fertilidade. A seleção meti-culosa pode ser auxiliada pela consulta a um endocrinologista especializado em reprodução que possa esclarecer à paciente quais são as reais probabilidades de concepção. É importan-te ressaltar que muitos dos processos biológicos que levam ao câncer do endométrio também contribuem para a redução da fertilidade. Em geral, essa estratégia deve ser disponibilizada apenas a mulheres com adenocarcinoma de grau 1 (tumores tipo I) cujos exames de imagem não apresentem evidências de invasão do miométrio. Mulheres com lesões de grau 2 rara-mente são consideradas candidatas, embora seja recomendá-vel avaliar a doença também por laparoscopia (Morice, 2005). O objetivo do tratamento hormonal é reverter a lesão, mas é evidente que qualquer tipo de tratamento medicamentoso ob-viamente implica risco de progressão da doença que a paciente deve estar disposta a correr (Yang, 2005). --- Hiperplasia endometrial atípicaA histerectomia é o melhor tratamento para mulheres de todas as idades que se apresentem com hiperplasia endometrial atípica, considerando o risco elevado de malignidade invasiva subclínica concomitante (Horn, 2004; T rimble, 2006). As mulheres pré--menopáusicas que desejem preservar a fertilidade configuram a principal exceção. A terapia com alta dosagem de progestogênio pode ser a mais indicada para as pacientes altamente motivadas (Randall, 1997). Pacientes com contraindicação para cirurgia também são candidatas a uma tentativa de ablação hormonal com progestogênio. A resolução da hiperplasia deve ser confir-mada por biópsias endometriais seriadas a cada três meses até que a resposta seja documentada. Caso contrário, recomenda-se histerectomia (American College of Obstetricians and Gyneco-logists, 2005). Após a resolução da hiperplasia, deve-se manter o tratamento com progestogênio e a paciente sob vigilância em longo prazo, considerando-se a possibilidade de progressão final para carcinoma (Rubatt, 2005). --- TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- ■ TratamentoO tratamento de mulheres com hiperplasia endometrial depen-de basicamente da idade da paciente, da presença ou ausência FundoColo uterinoFIGURA 33-3 Imagem de ultrassonografia transvaginal do útero. No plano sagital, a presença de espessamento evidente do endométrio, que é medida com calibrador, é sugestiva de hiperplasia do endomé-trio. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Fundo Colo uterinoFIGURA 33-4 Imagem de ultrassonografia transvaginal do útero. No plano sagital, o grande espessamento do endométrio e as evidências de invasão do miométrio no fundo uterino (seta) sugerem câncer de endométrio. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Hoffman_33.indd 821 03/10/13 17:[email protected] atipia citológica e risco cirúrgico. No entanto, a terapia não cirúrgica apresenta riscos inerentes considerando-se a inconsis-tência do diagnóstico e a incerteza na predição de estabilidade ou progressão das lesões individuais. Especificamente, diversos ensaios documentaram menor reprodutibilidade para as classi-ficação da OMS para hiperplasia de endométrio (Allison, 2008; Sherman, 2008; Zaino, 2006). Além disso, não há como prever que tipos vão regredir com terapia com progestogênio. Contu-do, desde que a amostra de endométrio seja representativa e o médico não tenha motivo para suspeitar de carcinoma invasi-vo concomitante, a decisão de tratar a hiperplasia endometrial com hormônios ou cirurgia depende da avaliação clínica. --- ■ Tratamento da infertilidade relacionada à endometrioseO tratamento clínico utilizado para dor relacionada à endome-triose não se mostrou efetivo para aumentar a fecundidade em mulheres com endometriose (Hughes, 2003). A ablação cirúr-Hoffman_10.indd 298 03/10/13 16:58gica foi sugerida como possivelmente benéfica para as mulhe-res com infertilidade e endometriose de mínima a leve, embora o efeito tenha sido mínimo (Marcoux, 1997). Outros pesqui-sadores não observaram benefícios para a fertilidade com a ablação cirúrgica em casos de endometriose leve a moderada. (Parazzini, 1999). A endometriose de moderada a grave pode ser tratada com cirurgia para restaurar a anatomia normal e a função tubária. No entanto, há carência de ensaios bem-de-senhados para avaliar o papel da cirurgia na subfertilidade de mulheres com endometriose grave. Por outro lado, as pacientes com endometriose e infertilidade são candidatas a tratamentos para fertilidade, como hiperestimulação ovariana controlada, inseminação intrauterina e FIV (Capítulo 20, p. 545).	Manejo para preservação da fertilidadeA terapia hormonal sem histerectomia é uma opção para mu-lheres jovens com câncer de endométrio cuidadosamente sele-cionadas e que desejem preservar a fertilidade. A seleção meti-culosa pode ser auxiliada pela consulta a um endocrinologista especializado em reprodução que possa esclarecer à paciente quais são as reais probabilidades de concepção. É importan-te ressaltar que muitos dos processos biológicos que levam ao câncer do endométrio também contribuem para a redução da fertilidade. Em geral, essa estratégia deve ser disponibilizada apenas a mulheres com adenocarcinoma de grau 1 (tumores tipo I) cujos exames de imagem não apresentem evidências de invasão do miométrio. Mulheres com lesões de grau 2 rara-mente são consideradas candidatas, embora seja recomendá-vel avaliar a doença também por laparoscopia (Morice, 2005). O objetivo do tratamento hormonal é reverter a lesão, mas é evidente que qualquer tipo de tratamento medicamentoso ob-viamente implica risco de progressão da doença que a paciente deve estar disposta a correr (Yang, 2005). --- Hiperplasia endometrial atípicaA histerectomia é o melhor tratamento para mulheres de todas as idades que se apresentem com hiperplasia endometrial atípica, considerando o risco elevado de malignidade invasiva subclínica concomitante (Horn, 2004; T rimble, 2006). As mulheres pré--menopáusicas que desejem preservar a fertilidade configuram a principal exceção. A terapia com alta dosagem de progestogênio pode ser a mais indicada para as pacientes altamente motivadas (Randall, 1997). Pacientes com contraindicação para cirurgia também são candidatas a uma tentativa de ablação hormonal com progestogênio. A resolução da hiperplasia deve ser confir-mada por biópsias endometriais seriadas a cada três meses até que a resposta seja documentada. Caso contrário, recomenda-se histerectomia (American College of Obstetricians and Gyneco-logists, 2005). Após a resolução da hiperplasia, deve-se manter o tratamento com progestogênio e a paciente sob vigilância em longo prazo, considerando-se a possibilidade de progressão final para carcinoma (Rubatt, 2005). --- TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- ■ TratamentoO tratamento de mulheres com hiperplasia endometrial depen-de basicamente da idade da paciente, da presença ou ausência FundoColo uterinoFIGURA 33-3 Imagem de ultrassonografia transvaginal do útero. No plano sagital, a presença de espessamento evidente do endométrio, que é medida com calibrador, é sugestiva de hiperplasia do endomé-trio. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Fundo Colo uterinoFIGURA 33-4 Imagem de ultrassonografia transvaginal do útero. No plano sagital, o grande espessamento do endométrio e as evidências de invasão do miométrio no fundo uterino (seta) sugerem câncer de endométrio. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Hoffman_33.indd 821 03/10/13 17:[email protected] atipia citológica e risco cirúrgico. No entanto, a terapia não cirúrgica apresenta riscos inerentes considerando-se a inconsis-tência do diagnóstico e a incerteza na predição de estabilidade ou progressão das lesões individuais. Especificamente, diversos ensaios documentaram menor reprodutibilidade para as classi-ficação da OMS para hiperplasia de endométrio (Allison, 2008; Sherman, 2008; Zaino, 2006). Além disso, não há como prever que tipos vão regredir com terapia com progestogênio. Contu-do, desde que a amostra de endométrio seja representativa e o médico não tenha motivo para suspeitar de carcinoma invasi-vo concomitante, a decisão de tratar a hiperplasia endometrial com hormônios ou cirurgia depende da avaliação clínica. --- ■ Tratamento da infertilidade relacionada à endometrioseO tratamento clínico utilizado para dor relacionada à endome-triose não se mostrou efetivo para aumentar a fecundidade em mulheres com endometriose (Hughes, 2003). A ablação cirúr-Hoffman_10.indd 298 03/10/13 16:58gica foi sugerida como possivelmente benéfica para as mulhe-res com infertilidade e endometriose de mínima a leve, embora o efeito tenha sido mínimo (Marcoux, 1997). Outros pesqui-sadores não observaram benefícios para a fertilidade com a ablação cirúrgica em casos de endometriose leve a moderada. (Parazzini, 1999). A endometriose de moderada a grave pode ser tratada com cirurgia para restaurar a anatomia normal e a função tubária. No entanto, há carência de ensaios bem-de-senhados para avaliar o papel da cirurgia na subfertilidade de mulheres com endometriose grave. Por outro lado, as pacientes com endometriose e infertilidade são candidatas a tratamentos para fertilidade, como hiperestimulação ovariana controlada, inseminação intrauterina e FIV (Capítulo 20, p. 545).	Manejo para preservação da fertilidadeA terapia hormonal sem histerectomia é uma opção para mu-lheres jovens com câncer de endométrio cuidadosamente sele-cionadas e que desejem preservar a fertilidade. A seleção meti-culosa pode ser auxiliada pela consulta a um endocrinologista especializado em reprodução que possa esclarecer à paciente quais são as reais probabilidades de concepção. É importan-te ressaltar que muitos dos processos biológicos que levam ao câncer do endométrio também contribuem para a redução da fertilidade. Em geral, essa estratégia deve ser disponibilizada apenas a mulheres com adenocarcinoma de grau 1 (tumores tipo I) cujos exames de imagem não apresentem evidências de invasão do miométrio. Mulheres com lesões de grau 2 rara-mente são consideradas candidatas, embora seja recomendá-vel avaliar a doença também por laparoscopia (Morice, 2005). O objetivo do tratamento hormonal é reverter a lesão, mas é evidente que qualquer tipo de tratamento medicamentoso ob-viamente implica risco de progressão da doença que a paciente deve estar disposta a correr (Yang, 2005). --- Hiperplasia endometrial atípicaA histerectomia é o melhor tratamento para mulheres de todas as idades que se apresentem com hiperplasia endometrial atípica, considerando o risco elevado de malignidade invasiva subclínica concomitante (Horn, 2004; T rimble, 2006). As mulheres pré--menopáusicas que desejem preservar a fertilidade configuram a principal exceção. A terapia com alta dosagem de progestogênio pode ser a mais indicada para as pacientes altamente motivadas (Randall, 1997). Pacientes com contraindicação para cirurgia também são candidatas a uma tentativa de ablação hormonal com progestogênio. A resolução da hiperplasia deve ser confir-mada por biópsias endometriais seriadas a cada três meses até que a resposta seja documentada. Caso contrário, recomenda-se histerectomia (American College of Obstetricians and Gyneco-logists, 2005). Após a resolução da hiperplasia, deve-se manter o tratamento com progestogênio e a paciente sob vigilância em longo prazo, considerando-se a possibilidade de progressão final para carcinoma (Rubatt, 2005). --- TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- ■ TratamentoO tratamento de mulheres com hiperplasia endometrial depen-de basicamente da idade da paciente, da presença ou ausência FundoColo uterinoFIGURA 33-3 Imagem de ultrassonografia transvaginal do útero. No plano sagital, a presença de espessamento evidente do endométrio, que é medida com calibrador, é sugestiva de hiperplasia do endomé-trio. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Fundo Colo uterinoFIGURA 33-4 Imagem de ultrassonografia transvaginal do útero. No plano sagital, o grande espessamento do endométrio e as evidências de invasão do miométrio no fundo uterino (seta) sugerem câncer de endométrio. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Hoffman_33.indd 821 03/10/13 17:[email protected] atipia citológica e risco cirúrgico. No entanto, a terapia não cirúrgica apresenta riscos inerentes considerando-se a inconsis-tência do diagnóstico e a incerteza na predição de estabilidade ou progressão das lesões individuais. Especificamente, diversos ensaios documentaram menor reprodutibilidade para as classi-ficação da OMS para hiperplasia de endométrio (Allison, 2008; Sherman, 2008; Zaino, 2006). Além disso, não há como prever que tipos vão regredir com terapia com progestogênio. Contu-do, desde que a amostra de endométrio seja representativa e o médico não tenha motivo para suspeitar de carcinoma invasi-vo concomitante, a decisão de tratar a hiperplasia endometrial com hormônios ou cirurgia depende da avaliação clínica. --- ■ Tratamento da infertilidade relacionada à endometrioseO tratamento clínico utilizado para dor relacionada à endome-triose não se mostrou efetivo para aumentar a fecundidade em mulheres com endometriose (Hughes, 2003). A ablação cirúr-Hoffman_10.indd 298 03/10/13 16:58gica foi sugerida como possivelmente benéfica para as mulhe-res com infertilidade e endometriose de mínima a leve, embora o efeito tenha sido mínimo (Marcoux, 1997). Outros pesqui-sadores não observaram benefícios para a fertilidade com a ablação cirúrgica em casos de endometriose leve a moderada. (Parazzini, 1999). A endometriose de moderada a grave pode ser tratada com cirurgia para restaurar a anatomia normal e a função tubária. No entanto, há carência de ensaios bem-de-senhados para avaliar o papel da cirurgia na subfertilidade de mulheres com endometriose grave. Por outro lado, as pacientes com endometriose e infertilidade são candidatas a tratamentos para fertilidade, como hiperestimulação ovariana controlada, inseminação intrauterina e FIV (Capítulo 20, p. 545).	Manejo para preservação da fertilidadeA terapia hormonal sem histerectomia é uma opção para mu-lheres jovens com câncer de endométrio cuidadosamente sele-cionadas e que desejem preservar a fertilidade. A seleção meti-culosa pode ser auxiliada pela consulta a um endocrinologista especializado em reprodução que possa esclarecer à paciente quais são as reais probabilidades de concepção. É importan-te ressaltar que muitos dos processos biológicos que levam ao câncer do endométrio também contribuem para a redução da fertilidade. Em geral, essa estratégia deve ser disponibilizada apenas a mulheres com adenocarcinoma de grau 1 (tumores tipo I) cujos exames de imagem não apresentem evidências de invasão do miométrio. Mulheres com lesões de grau 2 rara-mente são consideradas candidatas, embora seja recomendá-vel avaliar a doença também por laparoscopia (Morice, 2005). O objetivo do tratamento hormonal é reverter a lesão, mas é evidente que qualquer tipo de tratamento medicamentoso ob-viamente implica risco de progressão da doença que a paciente deve estar disposta a correr (Yang, 2005). --- Hiperplasia endometrial atípicaA histerectomia é o melhor tratamento para mulheres de todas as idades que se apresentem com hiperplasia endometrial atípica, considerando o risco elevado de malignidade invasiva subclínica concomitante (Horn, 2004; T rimble, 2006). As mulheres pré--menopáusicas que desejem preservar a fertilidade configuram a principal exceção. A terapia com alta dosagem de progestogênio pode ser a mais indicada para as pacientes altamente motivadas (Randall, 1997). Pacientes com contraindicação para cirurgia também são candidatas a uma tentativa de ablação hormonal com progestogênio. A resolução da hiperplasia deve ser confir-mada por biópsias endometriais seriadas a cada três meses até que a resposta seja documentada. Caso contrário, recomenda-se histerectomia (American College of Obstetricians and Gyneco-logists, 2005). Após a resolução da hiperplasia, deve-se manter o tratamento com progestogênio e a paciente sob vigilância em longo prazo, considerando-se a possibilidade de progressão final para carcinoma (Rubatt, 2005). --- TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- ■ TratamentoO tratamento de mulheres com hiperplasia endometrial depen-de basicamente da idade da paciente, da presença ou ausência FundoColo uterinoFIGURA 33-3 Imagem de ultrassonografia transvaginal do útero. No plano sagital, a presença de espessamento evidente do endométrio, que é medida com calibrador, é sugestiva de hiperplasia do endomé-trio. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Fundo Colo uterinoFIGURA 33-4 Imagem de ultrassonografia transvaginal do útero. No plano sagital, o grande espessamento do endométrio e as evidências de invasão do miométrio no fundo uterino (seta) sugerem câncer de endométrio. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Hoffman_33.indd 821 03/10/13 17:[email protected] atipia citológica e risco cirúrgico. No entanto, a terapia não cirúrgica apresenta riscos inerentes considerando-se a inconsis-tência do diagnóstico e a incerteza na predição de estabilidade ou progressão das lesões individuais. Especificamente, diversos ensaios documentaram menor reprodutibilidade para as classi-ficação da OMS para hiperplasia de endométrio (Allison, 2008; Sherman, 2008; Zaino, 2006). Além disso, não há como prever que tipos vão regredir com terapia com progestogênio. Contu-do, desde que a amostra de endométrio seja representativa e o médico não tenha motivo para suspeitar de carcinoma invasi-vo concomitante, a decisão de tratar a hiperplasia endometrial com hormônios ou cirurgia depende da avaliação clínica. --- ■ Tratamento da infertilidade relacionada à endometrioseO tratamento clínico utilizado para dor relacionada à endome-triose não se mostrou efetivo para aumentar a fecundidade em mulheres com endometriose (Hughes, 2003). A ablação cirúr-Hoffman_10.indd 298 03/10/13 16:58gica foi sugerida como possivelmente benéfica para as mulhe-res com infertilidade e endometriose de mínima a leve, embora o efeito tenha sido mínimo (Marcoux, 1997). Outros pesqui-sadores não observaram benefícios para a fertilidade com a ablação cirúrgica em casos de endometriose leve a moderada. (Parazzini, 1999). A endometriose de moderada a grave pode ser tratada com cirurgia para restaurar a anatomia normal e a função tubária. No entanto, há carência de ensaios bem-de-senhados para avaliar o papel da cirurgia na subfertilidade de mulheres com endometriose grave. Por outro lado, as pacientes com endometriose e infertilidade são candidatas a tratamentos para fertilidade, como hiperestimulação ovariana controlada, inseminação intrauterina e FIV (Capítulo 20, p. 545).	Manejo para preservação da fertilidadeA terapia hormonal sem histerectomia é uma opção para mu-lheres jovens com câncer de endométrio cuidadosamente sele-cionadas e que desejem preservar a fertilidade. A seleção meti-culosa pode ser auxiliada pela consulta a um endocrinologista especializado em reprodução que possa esclarecer à paciente quais são as reais probabilidades de concepção. É importan-te ressaltar que muitos dos processos biológicos que levam ao câncer do endométrio também contribuem para a redução da fertilidade. Em geral, essa estratégia deve ser disponibilizada apenas a mulheres com adenocarcinoma de grau 1 (tumores tipo I) cujos exames de imagem não apresentem evidências de invasão do miométrio. Mulheres com lesões de grau 2 rara-mente são consideradas candidatas, embora seja recomendá-vel avaliar a doença também por laparoscopia (Morice, 2005). O objetivo do tratamento hormonal é reverter a lesão, mas é evidente que qualquer tipo de tratamento medicamentoso ob-viamente implica risco de progressão da doença que a paciente deve estar disposta a correr (Yang, 2005). --- Hiperplasia endometrial atípicaA histerectomia é o melhor tratamento para mulheres de todas as idades que se apresentem com hiperplasia endometrial atípica, considerando o risco elevado de malignidade invasiva subclínica concomitante (Horn, 2004; T rimble, 2006). As mulheres pré--menopáusicas que desejem preservar a fertilidade configuram a principal exceção. A terapia com alta dosagem de progestogênio pode ser a mais indicada para as pacientes altamente motivadas (Randall, 1997). Pacientes com contraindicação para cirurgia também são candidatas a uma tentativa de ablação hormonal com progestogênio. A resolução da hiperplasia deve ser confir-mada por biópsias endometriais seriadas a cada três meses até que a resposta seja documentada. Caso contrário, recomenda-se histerectomia (American College of Obstetricians and Gyneco-logists, 2005). Após a resolução da hiperplasia, deve-se manter o tratamento com progestogênio e a paciente sob vigilância em longo prazo, considerando-se a possibilidade de progressão final para carcinoma (Rubatt, 2005). --- TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- ■ TratamentoO tratamento de mulheres com hiperplasia endometrial depen-de basicamente da idade da paciente, da presença ou ausência FundoColo uterinoFIGURA 33-3 Imagem de ultrassonografia transvaginal do útero. No plano sagital, a presença de espessamento evidente do endométrio, que é medida com calibrador, é sugestiva de hiperplasia do endomé-trio. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Fundo Colo uterinoFIGURA 33-4 Imagem de ultrassonografia transvaginal do útero. No plano sagital, o grande espessamento do endométrio e as evidências de invasão do miométrio no fundo uterino (seta) sugerem câncer de endométrio. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Hoffman_33.indd 821 03/10/13 17:[email protected] atipia citológica e risco cirúrgico. No entanto, a terapia não cirúrgica apresenta riscos inerentes considerando-se a inconsis-tência do diagnóstico e a incerteza na predição de estabilidade ou progressão das lesões individuais. Especificamente, diversos ensaios documentaram menor reprodutibilidade para as classi-ficação da OMS para hiperplasia de endométrio (Allison, 2008; Sherman, 2008; Zaino, 2006). Além disso, não há como prever que tipos vão regredir com terapia com progestogênio. Contu-do, desde que a amostra de endométrio seja representativa e o médico não tenha motivo para suspeitar de carcinoma invasi-vo concomitante, a decisão de tratar a hiperplasia endometrial com hormônios ou cirurgia depende da avaliação clínica. --- ■ Tratamento da infertilidade relacionada à endometrioseO tratamento clínico utilizado para dor relacionada à endome-triose não se mostrou efetivo para aumentar a fecundidade em mulheres com endometriose (Hughes, 2003). A ablação cirúr-Hoffman_10.indd 298 03/10/13 16:58gica foi sugerida como possivelmente benéfica para as mulhe-res com infertilidade e endometriose de mínima a leve, embora o efeito tenha sido mínimo (Marcoux, 1997). Outros pesqui-sadores não observaram benefícios para a fertilidade com a ablação cirúrgica em casos de endometriose leve a moderada. (Parazzini, 1999). A endometriose de moderada a grave pode ser tratada com cirurgia para restaurar a anatomia normal e a função tubária. No entanto, há carência de ensaios bem-de-senhados para avaliar o papel da cirurgia na subfertilidade de mulheres com endometriose grave. Por outro lado, as pacientes com endometriose e infertilidade são candidatas a tratamentos para fertilidade, como hiperestimulação ovariana controlada, inseminação intrauterina e FIV (Capítulo 20, p. 545).	Manejo para preservação da fertilidadeA terapia hormonal sem histerectomia é uma opção para mu-lheres jovens com câncer de endométrio cuidadosamente sele-cionadas e que desejem preservar a fertilidade. A seleção meti-culosa pode ser auxiliada pela consulta a um endocrinologista especializado em reprodução que possa esclarecer à paciente quais são as reais probabilidades de concepção. É importan-te ressaltar que muitos dos processos biológicos que levam ao câncer do endométrio também contribuem para a redução da fertilidade. Em geral, essa estratégia deve ser disponibilizada apenas a mulheres com adenocarcinoma de grau 1 (tumores tipo I) cujos exames de imagem não apresentem evidências de invasão do miométrio. Mulheres com lesões de grau 2 rara-mente são consideradas candidatas, embora seja recomendá-vel avaliar a doença também por laparoscopia (Morice, 2005). O objetivo do tratamento hormonal é reverter a lesão, mas é evidente que qualquer tipo de tratamento medicamentoso ob-viamente implica risco de progressão da doença que a paciente deve estar disposta a correr (Yang, 2005). --- Hiperplasia endometrial atípicaA histerectomia é o melhor tratamento para mulheres de todas as idades que se apresentem com hiperplasia endometrial atípica, considerando o risco elevado de malignidade invasiva subclínica concomitante (Horn, 2004; T rimble, 2006). As mulheres pré--menopáusicas que desejem preservar a fertilidade configuram a principal exceção. A terapia com alta dosagem de progestogênio pode ser a mais indicada para as pacientes altamente motivadas (Randall, 1997). Pacientes com contraindicação para cirurgia também são candidatas a uma tentativa de ablação hormonal com progestogênio. A resolução da hiperplasia deve ser confir-mada por biópsias endometriais seriadas a cada três meses até que a resposta seja documentada. Caso contrário, recomenda-se histerectomia (American College of Obstetricians and Gyneco-logists, 2005). Após a resolução da hiperplasia, deve-se manter o tratamento com progestogênio e a paciente sob vigilância em longo prazo, considerando-se a possibilidade de progressão final para carcinoma (Rubatt, 2005). --- TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- ■ TratamentoO tratamento de mulheres com hiperplasia endometrial depen-de basicamente da idade da paciente, da presença ou ausência FundoColo uterinoFIGURA 33-3 Imagem de ultrassonografia transvaginal do útero. No plano sagital, a presença de espessamento evidente do endométrio, que é medida com calibrador, é sugestiva de hiperplasia do endomé-trio. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Fundo Colo uterinoFIGURA 33-4 Imagem de ultrassonografia transvaginal do útero. No plano sagital, o grande espessamento do endométrio e as evidências de invasão do miométrio no fundo uterino (seta) sugerem câncer de endométrio. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Hoffman_33.indd 821 03/10/13 17:[email protected] atipia citológica e risco cirúrgico. No entanto, a terapia não cirúrgica apresenta riscos inerentes considerando-se a inconsis-tência do diagnóstico e a incerteza na predição de estabilidade ou progressão das lesões individuais. Especificamente, diversos ensaios documentaram menor reprodutibilidade para as classi-ficação da OMS para hiperplasia de endométrio (Allison, 2008; Sherman, 2008; Zaino, 2006). Além disso, não há como prever que tipos vão regredir com terapia com progestogênio. Contu-do, desde que a amostra de endométrio seja representativa e o médico não tenha motivo para suspeitar de carcinoma invasi-vo concomitante, a decisão de tratar a hiperplasia endometrial com hormônios ou cirurgia depende da avaliação clínica. --- ■ Tratamento da infertilidade relacionada à endometrioseO tratamento clínico utilizado para dor relacionada à endome-triose não se mostrou efetivo para aumentar a fecundidade em mulheres com endometriose (Hughes, 2003). A ablação cirúr-Hoffman_10.indd 298 03/10/13 16:58gica foi sugerida como possivelmente benéfica para as mulhe-res com infertilidade e endometriose de mínima a leve, embora o efeito tenha sido mínimo (Marcoux, 1997). Outros pesqui-sadores não observaram benefícios para a fertilidade com a ablação cirúrgica em casos de endometriose leve a moderada. (Parazzini, 1999). A endometriose de moderada a grave pode ser tratada com cirurgia para restaurar a anatomia normal e a função tubária. No entanto, há carência de ensaios bem-de-senhados para avaliar o papel da cirurgia na subfertilidade de mulheres com endometriose grave. Por outro lado, as pacientes com endometriose e infertilidade são candidatas a tratamentos para fertilidade, como hiperestimulação ovariana controlada, inseminação intrauterina e FIV (Capítulo 20, p. 545).
12,681	tenho anos tem quatro anos que fiz menopausa estou menstruando de novo e normal	sangramento pós menopausa necessita de investigaçãoprocure seu ginecologista possivelmente será solicitado um ultrassom transvaginal para avaliação endometrial além disso mantenha seu exame preventivo em dia	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. médica.12,17,45ResumoA terapia hormonal da menopausa (THM) continua sendo a mais efetiva terapêutica para os sintomas menopausais. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- CICLO MENSTRUALDefine-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 67 dias, fluxo durando 4 6 2 dias, e perda média de 20 a 60 mL de sangue. Por convenção, o primeiro dia de sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Os intervalos entre ciclos menstruais variam entre as mulheres e, com frequên-cia, em uma mesma mulher em épocas diferentes de sua vida reprodutiva (Fig. 15-18). Em um estudo envolvendo mais de 2.700 mulheres, os intervalos entre os ciclos menstruais foram-mais irregulares nos dois primeiros anos após a menarca e nos três anos antes da menopausa (T reloar, 1967). Especificamente, é comum haver tendência a intervalos mais curtos durante a fase inicial de transição até a menopausa, mas tal tendência é seguida por prolongamento no intervalo na fase final de transição.O ci-clo menstrual varia menos entre 20 e 40 anos de idade. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- SNC /H11005 sistema nervoso central; SDHEA /H11005 sulfato de desidroepiandrosterona; FSH /H11005 hormônio folículo-estimulante; GnRH /H11005 hormônio liberador da gonadotrofina; LH /H11005 hormônio luteinizante; RM /H11005 ressonância magnética; TSH /H11005 hormônio estimulante da tireoide. Hoffman_14.indd 394 03/10/13 17:00gráfico da pelve normal e crescimento normal. O tratamento consiste em vigilância cuidadosa e tranquilização da paciente e sua família de que o restante do desenvolvimento puberal ocorrerá na idade normal.	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. médica.12,17,45ResumoA terapia hormonal da menopausa (THM) continua sendo a mais efetiva terapêutica para os sintomas menopausais. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- CICLO MENSTRUALDefine-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 67 dias, fluxo durando 4 6 2 dias, e perda média de 20 a 60 mL de sangue. Por convenção, o primeiro dia de sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Os intervalos entre ciclos menstruais variam entre as mulheres e, com frequên-cia, em uma mesma mulher em épocas diferentes de sua vida reprodutiva (Fig. 15-18). Em um estudo envolvendo mais de 2.700 mulheres, os intervalos entre os ciclos menstruais foram-mais irregulares nos dois primeiros anos após a menarca e nos três anos antes da menopausa (T reloar, 1967). Especificamente, é comum haver tendência a intervalos mais curtos durante a fase inicial de transição até a menopausa, mas tal tendência é seguida por prolongamento no intervalo na fase final de transição.O ci-clo menstrual varia menos entre 20 e 40 anos de idade. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- SNC /H11005 sistema nervoso central; SDHEA /H11005 sulfato de desidroepiandrosterona; FSH /H11005 hormônio folículo-estimulante; GnRH /H11005 hormônio liberador da gonadotrofina; LH /H11005 hormônio luteinizante; RM /H11005 ressonância magnética; TSH /H11005 hormônio estimulante da tireoide. Hoffman_14.indd 394 03/10/13 17:00gráfico da pelve normal e crescimento normal. O tratamento consiste em vigilância cuidadosa e tranquilização da paciente e sua família de que o restante do desenvolvimento puberal ocorrerá na idade normal.	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. médica.12,17,45ResumoA terapia hormonal da menopausa (THM) continua sendo a mais efetiva terapêutica para os sintomas menopausais. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- CICLO MENSTRUALDefine-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 67 dias, fluxo durando 4 6 2 dias, e perda média de 20 a 60 mL de sangue. Por convenção, o primeiro dia de sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Os intervalos entre ciclos menstruais variam entre as mulheres e, com frequên-cia, em uma mesma mulher em épocas diferentes de sua vida reprodutiva (Fig. 15-18). Em um estudo envolvendo mais de 2.700 mulheres, os intervalos entre os ciclos menstruais foram-mais irregulares nos dois primeiros anos após a menarca e nos três anos antes da menopausa (T reloar, 1967). Especificamente, é comum haver tendência a intervalos mais curtos durante a fase inicial de transição até a menopausa, mas tal tendência é seguida por prolongamento no intervalo na fase final de transição.O ci-clo menstrual varia menos entre 20 e 40 anos de idade. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- SNC /H11005 sistema nervoso central; SDHEA /H11005 sulfato de desidroepiandrosterona; FSH /H11005 hormônio folículo-estimulante; GnRH /H11005 hormônio liberador da gonadotrofina; LH /H11005 hormônio luteinizante; RM /H11005 ressonância magnética; TSH /H11005 hormônio estimulante da tireoide. Hoffman_14.indd 394 03/10/13 17:00gráfico da pelve normal e crescimento normal. O tratamento consiste em vigilância cuidadosa e tranquilização da paciente e sua família de que o restante do desenvolvimento puberal ocorrerá na idade normal.	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. médica.12,17,45ResumoA terapia hormonal da menopausa (THM) continua sendo a mais efetiva terapêutica para os sintomas menopausais. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- CICLO MENSTRUALDefine-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 67 dias, fluxo durando 4 6 2 dias, e perda média de 20 a 60 mL de sangue. Por convenção, o primeiro dia de sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Os intervalos entre ciclos menstruais variam entre as mulheres e, com frequên-cia, em uma mesma mulher em épocas diferentes de sua vida reprodutiva (Fig. 15-18). Em um estudo envolvendo mais de 2.700 mulheres, os intervalos entre os ciclos menstruais foram-mais irregulares nos dois primeiros anos após a menarca e nos três anos antes da menopausa (T reloar, 1967). Especificamente, é comum haver tendência a intervalos mais curtos durante a fase inicial de transição até a menopausa, mas tal tendência é seguida por prolongamento no intervalo na fase final de transição.O ci-clo menstrual varia menos entre 20 e 40 anos de idade. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- SNC /H11005 sistema nervoso central; SDHEA /H11005 sulfato de desidroepiandrosterona; FSH /H11005 hormônio folículo-estimulante; GnRH /H11005 hormônio liberador da gonadotrofina; LH /H11005 hormônio luteinizante; RM /H11005 ressonância magnética; TSH /H11005 hormônio estimulante da tireoide. Hoffman_14.indd 394 03/10/13 17:00gráfico da pelve normal e crescimento normal. O tratamento consiste em vigilância cuidadosa e tranquilização da paciente e sua família de que o restante do desenvolvimento puberal ocorrerá na idade normal.	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. médica.12,17,45ResumoA terapia hormonal da menopausa (THM) continua sendo a mais efetiva terapêutica para os sintomas menopausais. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- CICLO MENSTRUALDefine-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 67 dias, fluxo durando 4 6 2 dias, e perda média de 20 a 60 mL de sangue. Por convenção, o primeiro dia de sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Os intervalos entre ciclos menstruais variam entre as mulheres e, com frequên-cia, em uma mesma mulher em épocas diferentes de sua vida reprodutiva (Fig. 15-18). Em um estudo envolvendo mais de 2.700 mulheres, os intervalos entre os ciclos menstruais foram-mais irregulares nos dois primeiros anos após a menarca e nos três anos antes da menopausa (T reloar, 1967). Especificamente, é comum haver tendência a intervalos mais curtos durante a fase inicial de transição até a menopausa, mas tal tendência é seguida por prolongamento no intervalo na fase final de transição.O ci-clo menstrual varia menos entre 20 e 40 anos de idade. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- SNC /H11005 sistema nervoso central; SDHEA /H11005 sulfato de desidroepiandrosterona; FSH /H11005 hormônio folículo-estimulante; GnRH /H11005 hormônio liberador da gonadotrofina; LH /H11005 hormônio luteinizante; RM /H11005 ressonância magnética; TSH /H11005 hormônio estimulante da tireoide. Hoffman_14.indd 394 03/10/13 17:00gráfico da pelve normal e crescimento normal. O tratamento consiste em vigilância cuidadosa e tranquilização da paciente e sua família de que o restante do desenvolvimento puberal ocorrerá na idade normal.	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. médica.12,17,45ResumoA terapia hormonal da menopausa (THM) continua sendo a mais efetiva terapêutica para os sintomas menopausais. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- CICLO MENSTRUALDefine-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 67 dias, fluxo durando 4 6 2 dias, e perda média de 20 a 60 mL de sangue. Por convenção, o primeiro dia de sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Os intervalos entre ciclos menstruais variam entre as mulheres e, com frequên-cia, em uma mesma mulher em épocas diferentes de sua vida reprodutiva (Fig. 15-18). Em um estudo envolvendo mais de 2.700 mulheres, os intervalos entre os ciclos menstruais foram-mais irregulares nos dois primeiros anos após a menarca e nos três anos antes da menopausa (T reloar, 1967). Especificamente, é comum haver tendência a intervalos mais curtos durante a fase inicial de transição até a menopausa, mas tal tendência é seguida por prolongamento no intervalo na fase final de transição.O ci-clo menstrual varia menos entre 20 e 40 anos de idade. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- SNC /H11005 sistema nervoso central; SDHEA /H11005 sulfato de desidroepiandrosterona; FSH /H11005 hormônio folículo-estimulante; GnRH /H11005 hormônio liberador da gonadotrofina; LH /H11005 hormônio luteinizante; RM /H11005 ressonância magnética; TSH /H11005 hormônio estimulante da tireoide. Hoffman_14.indd 394 03/10/13 17:00gráfico da pelve normal e crescimento normal. O tratamento consiste em vigilância cuidadosa e tranquilização da paciente e sua família de que o restante do desenvolvimento puberal ocorrerá na idade normal.	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. médica.12,17,45ResumoA terapia hormonal da menopausa (THM) continua sendo a mais efetiva terapêutica para os sintomas menopausais. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- CICLO MENSTRUALDefine-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 67 dias, fluxo durando 4 6 2 dias, e perda média de 20 a 60 mL de sangue. Por convenção, o primeiro dia de sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Os intervalos entre ciclos menstruais variam entre as mulheres e, com frequên-cia, em uma mesma mulher em épocas diferentes de sua vida reprodutiva (Fig. 15-18). Em um estudo envolvendo mais de 2.700 mulheres, os intervalos entre os ciclos menstruais foram-mais irregulares nos dois primeiros anos após a menarca e nos três anos antes da menopausa (T reloar, 1967). Especificamente, é comum haver tendência a intervalos mais curtos durante a fase inicial de transição até a menopausa, mas tal tendência é seguida por prolongamento no intervalo na fase final de transição.O ci-clo menstrual varia menos entre 20 e 40 anos de idade. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- SNC /H11005 sistema nervoso central; SDHEA /H11005 sulfato de desidroepiandrosterona; FSH /H11005 hormônio folículo-estimulante; GnRH /H11005 hormônio liberador da gonadotrofina; LH /H11005 hormônio luteinizante; RM /H11005 ressonância magnética; TSH /H11005 hormônio estimulante da tireoide. Hoffman_14.indd 394 03/10/13 17:00gráfico da pelve normal e crescimento normal. O tratamento consiste em vigilância cuidadosa e tranquilização da paciente e sua família de que o restante do desenvolvimento puberal ocorrerá na idade normal.
28,432	tenho um mioma subiseroso é possível operálo sem a retirada do útero	olá o mioma é um tumor benigno do útero com risco de malignidade muito baixo presente em a das mulheres apenas das mulheres com miomas apresentam algum sintoma e necessitam de algum como sangramento uterino anormal dor pélvica dor na relação sexual colicas menstruais infertilidade etc o mioma tem três localizações para fora do útero ou subseroso dentro do músculo do útero ou intramural ou dentro da cavidade uterina ou submucoso geralmente o mioma subseroso não provoca irregularidade menstrual e não está relacionada a grandes sintomas não necessariamente o tratamento será cirúrgico as medicações anticoncepcionais hormonais e antiinflamatórias podem ser usadas no tratamentonos miomas de grandes dimensões e na falha do tratamento medicamentoso a cirurgia poderá ser consideradauma alternativa a cirurgia seria a embolização das artérias uterinasem caso da necessidade de cirurgia o mioma poderá ser retirado sem a necessidade de retirar o útero	■ ConsentimentoO risco de complicações para miomectomia por via vaginal é baixo. É possível haver res-secção da parede uterina com possibilidade de lesão concomitante de órgão intra-abdominal. Sangramento incontrolável e insucesso no procedimento são outros riscos potenciais. A possibilidade de histerectomia e suas conse-quências devem ser antecipadamente discuti-das com a paciente. A recorrência de prolapso de leiomioma é incomum, mas pode ocorrer se houver ou ocorrerem outros leiomiomas submucosos. --- PÓS-OPERATÓRIOHoffman_42.indd 1165 03/10/13 17:5742-16Miomectomia histeroscópicaEm pacientes sintomáticas com leiomiomas submucosos, a ressecção histeroscópica desses tumores produz alívio dos sintomas na maioria dos casos. As indicações incluem sangramento uterino anormal, dismenorreia ou infertilida-de quando houver suspeita de contribuição dos leiomiomas. Os tumores selecionados para ressecção devem ser submucosos ou intramu-rais com componente submucoso importante. Durante a cirurgia, os leiomiomas submuco-sos pedunculados podem ser excisados de for-ma semelhante à descrita para os pólipos na Seção 42-15 (p. 1.164). Entretanto, os tumo-res com componente intramural exigem o uso de ressectoscópio, morcelador ou laser. --- PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-8.1 Perfurações ovarianas. Hoffman_42.indd 1139 03/10/13 17:5742-9Miomectomia laparoscópicaA miomectomia envolve a remoção de leio-miomas do miométrio circundante e, dentre as indicações aceitas, estão casos selecionados com sangramento uterino anormal, dor pél-vica, infertilidade e abortamentos espontâne-os recorrentes. Historicamente, a retirada de tumores serosos e intramurais implicava lapa-rotomia. Entretanto, a excisão laparoscópica pode ser realizada por cirurgiões com treina-mento avançado em laparoscopia cirúrgica e sutura laparoscópica. A miomectomia robó-tica também teve grande crescimento. Para muitos, a tecnologia robótica facilita a dis-secção e a enucleação dos leiomiomas, assim como a sutura em multicamadas necessária ao fechamento da histerotomia (Visco, 2008). --- PÓS-OPERATÓRIOHoffman_41.indd 1042 03/10/13 17:[email protected] vaginal em caso de prolapso de leiomiomaO prolapso de leiomioma submucoso pe-diculado é uma ocorrência incomum, mas certamente não rara. A miomectomia por via vaginal geralmente é um procedimento rela-tivamente simples e frequentemente curativo. Em alguns casos, pode ser suficiente apenas girar o leiomioma sobre seu pedículo. O diâ-metro do pedículo e o desconforto da paciente determinam se a remoção pode ser feita com segurança e conforto em regime ambulatorial ou no centro cirúrgico. --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteA miomectomia histeroscópica é uma opção segura e eficaz para a maioria das pacientes. As contraindicações à cirurgia incluem gravidez, potencial de câncer do endométrio, infecção atual do trato reprodutivo e quadros clínicos sensíveis à sobrecarga de volume. Características específicas do quadro, como leiomioma volumoso, em grande número e com alto grau de penetração intramural, au-mentam a dificuldade técnica e as taxas de com-plicação e de insucesso do procedimento (Di Spiezio Sardo, 2008). Assim, antes da ressecção, a paciente deve ser submetida a ultrassonografia transvaginal, ultrassonografia com infusão sali-na (USIS) ou histeroscopia para avaliação das características do leiomioma. Alternativamente, o exame de ressonância magnética (RM) tam-bém é capaz de documentar de forma acurada a anatomia uterina, mas seu custo e indisponibi-lidade limitam seu uso rotineiro.	■ ConsentimentoO risco de complicações para miomectomia por via vaginal é baixo. É possível haver res-secção da parede uterina com possibilidade de lesão concomitante de órgão intra-abdominal. Sangramento incontrolável e insucesso no procedimento são outros riscos potenciais. A possibilidade de histerectomia e suas conse-quências devem ser antecipadamente discuti-das com a paciente. A recorrência de prolapso de leiomioma é incomum, mas pode ocorrer se houver ou ocorrerem outros leiomiomas submucosos. --- PÓS-OPERATÓRIOHoffman_42.indd 1165 03/10/13 17:5742-16Miomectomia histeroscópicaEm pacientes sintomáticas com leiomiomas submucosos, a ressecção histeroscópica desses tumores produz alívio dos sintomas na maioria dos casos. As indicações incluem sangramento uterino anormal, dismenorreia ou infertilida-de quando houver suspeita de contribuição dos leiomiomas. Os tumores selecionados para ressecção devem ser submucosos ou intramu-rais com componente submucoso importante. Durante a cirurgia, os leiomiomas submuco-sos pedunculados podem ser excisados de for-ma semelhante à descrita para os pólipos na Seção 42-15 (p. 1.164). Entretanto, os tumo-res com componente intramural exigem o uso de ressectoscópio, morcelador ou laser. --- PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-8.1 Perfurações ovarianas. Hoffman_42.indd 1139 03/10/13 17:5742-9Miomectomia laparoscópicaA miomectomia envolve a remoção de leio-miomas do miométrio circundante e, dentre as indicações aceitas, estão casos selecionados com sangramento uterino anormal, dor pél-vica, infertilidade e abortamentos espontâne-os recorrentes. Historicamente, a retirada de tumores serosos e intramurais implicava lapa-rotomia. Entretanto, a excisão laparoscópica pode ser realizada por cirurgiões com treina-mento avançado em laparoscopia cirúrgica e sutura laparoscópica. A miomectomia robó-tica também teve grande crescimento. Para muitos, a tecnologia robótica facilita a dis-secção e a enucleação dos leiomiomas, assim como a sutura em multicamadas necessária ao fechamento da histerotomia (Visco, 2008). --- PÓS-OPERATÓRIOHoffman_41.indd 1042 03/10/13 17:[email protected] vaginal em caso de prolapso de leiomiomaO prolapso de leiomioma submucoso pe-diculado é uma ocorrência incomum, mas certamente não rara. A miomectomia por via vaginal geralmente é um procedimento rela-tivamente simples e frequentemente curativo. Em alguns casos, pode ser suficiente apenas girar o leiomioma sobre seu pedículo. O diâ-metro do pedículo e o desconforto da paciente determinam se a remoção pode ser feita com segurança e conforto em regime ambulatorial ou no centro cirúrgico. --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteA miomectomia histeroscópica é uma opção segura e eficaz para a maioria das pacientes. As contraindicações à cirurgia incluem gravidez, potencial de câncer do endométrio, infecção atual do trato reprodutivo e quadros clínicos sensíveis à sobrecarga de volume. Características específicas do quadro, como leiomioma volumoso, em grande número e com alto grau de penetração intramural, au-mentam a dificuldade técnica e as taxas de com-plicação e de insucesso do procedimento (Di Spiezio Sardo, 2008). Assim, antes da ressecção, a paciente deve ser submetida a ultrassonografia transvaginal, ultrassonografia com infusão sali-na (USIS) ou histeroscopia para avaliação das características do leiomioma. Alternativamente, o exame de ressonância magnética (RM) tam-bém é capaz de documentar de forma acurada a anatomia uterina, mas seu custo e indisponibi-lidade limitam seu uso rotineiro.	■ ConsentimentoO risco de complicações para miomectomia por via vaginal é baixo. É possível haver res-secção da parede uterina com possibilidade de lesão concomitante de órgão intra-abdominal. Sangramento incontrolável e insucesso no procedimento são outros riscos potenciais. A possibilidade de histerectomia e suas conse-quências devem ser antecipadamente discuti-das com a paciente. A recorrência de prolapso de leiomioma é incomum, mas pode ocorrer se houver ou ocorrerem outros leiomiomas submucosos. --- PÓS-OPERATÓRIOHoffman_42.indd 1165 03/10/13 17:5742-16Miomectomia histeroscópicaEm pacientes sintomáticas com leiomiomas submucosos, a ressecção histeroscópica desses tumores produz alívio dos sintomas na maioria dos casos. As indicações incluem sangramento uterino anormal, dismenorreia ou infertilida-de quando houver suspeita de contribuição dos leiomiomas. Os tumores selecionados para ressecção devem ser submucosos ou intramu-rais com componente submucoso importante. Durante a cirurgia, os leiomiomas submuco-sos pedunculados podem ser excisados de for-ma semelhante à descrita para os pólipos na Seção 42-15 (p. 1.164). Entretanto, os tumo-res com componente intramural exigem o uso de ressectoscópio, morcelador ou laser. --- PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-8.1 Perfurações ovarianas. Hoffman_42.indd 1139 03/10/13 17:5742-9Miomectomia laparoscópicaA miomectomia envolve a remoção de leio-miomas do miométrio circundante e, dentre as indicações aceitas, estão casos selecionados com sangramento uterino anormal, dor pél-vica, infertilidade e abortamentos espontâne-os recorrentes. Historicamente, a retirada de tumores serosos e intramurais implicava lapa-rotomia. Entretanto, a excisão laparoscópica pode ser realizada por cirurgiões com treina-mento avançado em laparoscopia cirúrgica e sutura laparoscópica. A miomectomia robó-tica também teve grande crescimento. Para muitos, a tecnologia robótica facilita a dis-secção e a enucleação dos leiomiomas, assim como a sutura em multicamadas necessária ao fechamento da histerotomia (Visco, 2008). --- PÓS-OPERATÓRIOHoffman_41.indd 1042 03/10/13 17:[email protected] vaginal em caso de prolapso de leiomiomaO prolapso de leiomioma submucoso pe-diculado é uma ocorrência incomum, mas certamente não rara. A miomectomia por via vaginal geralmente é um procedimento rela-tivamente simples e frequentemente curativo. Em alguns casos, pode ser suficiente apenas girar o leiomioma sobre seu pedículo. O diâ-metro do pedículo e o desconforto da paciente determinam se a remoção pode ser feita com segurança e conforto em regime ambulatorial ou no centro cirúrgico. --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteA miomectomia histeroscópica é uma opção segura e eficaz para a maioria das pacientes. As contraindicações à cirurgia incluem gravidez, potencial de câncer do endométrio, infecção atual do trato reprodutivo e quadros clínicos sensíveis à sobrecarga de volume. Características específicas do quadro, como leiomioma volumoso, em grande número e com alto grau de penetração intramural, au-mentam a dificuldade técnica e as taxas de com-plicação e de insucesso do procedimento (Di Spiezio Sardo, 2008). Assim, antes da ressecção, a paciente deve ser submetida a ultrassonografia transvaginal, ultrassonografia com infusão sali-na (USIS) ou histeroscopia para avaliação das características do leiomioma. Alternativamente, o exame de ressonância magnética (RM) tam-bém é capaz de documentar de forma acurada a anatomia uterina, mas seu custo e indisponibi-lidade limitam seu uso rotineiro.	■ ConsentimentoO risco de complicações para miomectomia por via vaginal é baixo. É possível haver res-secção da parede uterina com possibilidade de lesão concomitante de órgão intra-abdominal. Sangramento incontrolável e insucesso no procedimento são outros riscos potenciais. A possibilidade de histerectomia e suas conse-quências devem ser antecipadamente discuti-das com a paciente. A recorrência de prolapso de leiomioma é incomum, mas pode ocorrer se houver ou ocorrerem outros leiomiomas submucosos. --- PÓS-OPERATÓRIOHoffman_42.indd 1165 03/10/13 17:5742-16Miomectomia histeroscópicaEm pacientes sintomáticas com leiomiomas submucosos, a ressecção histeroscópica desses tumores produz alívio dos sintomas na maioria dos casos. As indicações incluem sangramento uterino anormal, dismenorreia ou infertilida-de quando houver suspeita de contribuição dos leiomiomas. Os tumores selecionados para ressecção devem ser submucosos ou intramu-rais com componente submucoso importante. Durante a cirurgia, os leiomiomas submuco-sos pedunculados podem ser excisados de for-ma semelhante à descrita para os pólipos na Seção 42-15 (p. 1.164). Entretanto, os tumo-res com componente intramural exigem o uso de ressectoscópio, morcelador ou laser. --- PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-8.1 Perfurações ovarianas. Hoffman_42.indd 1139 03/10/13 17:5742-9Miomectomia laparoscópicaA miomectomia envolve a remoção de leio-miomas do miométrio circundante e, dentre as indicações aceitas, estão casos selecionados com sangramento uterino anormal, dor pél-vica, infertilidade e abortamentos espontâne-os recorrentes. Historicamente, a retirada de tumores serosos e intramurais implicava lapa-rotomia. Entretanto, a excisão laparoscópica pode ser realizada por cirurgiões com treina-mento avançado em laparoscopia cirúrgica e sutura laparoscópica. A miomectomia robó-tica também teve grande crescimento. Para muitos, a tecnologia robótica facilita a dis-secção e a enucleação dos leiomiomas, assim como a sutura em multicamadas necessária ao fechamento da histerotomia (Visco, 2008). --- PÓS-OPERATÓRIOHoffman_41.indd 1042 03/10/13 17:[email protected] vaginal em caso de prolapso de leiomiomaO prolapso de leiomioma submucoso pe-diculado é uma ocorrência incomum, mas certamente não rara. A miomectomia por via vaginal geralmente é um procedimento rela-tivamente simples e frequentemente curativo. Em alguns casos, pode ser suficiente apenas girar o leiomioma sobre seu pedículo. O diâ-metro do pedículo e o desconforto da paciente determinam se a remoção pode ser feita com segurança e conforto em regime ambulatorial ou no centro cirúrgico. --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteA miomectomia histeroscópica é uma opção segura e eficaz para a maioria das pacientes. As contraindicações à cirurgia incluem gravidez, potencial de câncer do endométrio, infecção atual do trato reprodutivo e quadros clínicos sensíveis à sobrecarga de volume. Características específicas do quadro, como leiomioma volumoso, em grande número e com alto grau de penetração intramural, au-mentam a dificuldade técnica e as taxas de com-plicação e de insucesso do procedimento (Di Spiezio Sardo, 2008). Assim, antes da ressecção, a paciente deve ser submetida a ultrassonografia transvaginal, ultrassonografia com infusão sali-na (USIS) ou histeroscopia para avaliação das características do leiomioma. Alternativamente, o exame de ressonância magnética (RM) tam-bém é capaz de documentar de forma acurada a anatomia uterina, mas seu custo e indisponibi-lidade limitam seu uso rotineiro.	■ ConsentimentoO risco de complicações para miomectomia por via vaginal é baixo. É possível haver res-secção da parede uterina com possibilidade de lesão concomitante de órgão intra-abdominal. Sangramento incontrolável e insucesso no procedimento são outros riscos potenciais. A possibilidade de histerectomia e suas conse-quências devem ser antecipadamente discuti-das com a paciente. A recorrência de prolapso de leiomioma é incomum, mas pode ocorrer se houver ou ocorrerem outros leiomiomas submucosos. --- PÓS-OPERATÓRIOHoffman_42.indd 1165 03/10/13 17:5742-16Miomectomia histeroscópicaEm pacientes sintomáticas com leiomiomas submucosos, a ressecção histeroscópica desses tumores produz alívio dos sintomas na maioria dos casos. As indicações incluem sangramento uterino anormal, dismenorreia ou infertilida-de quando houver suspeita de contribuição dos leiomiomas. Os tumores selecionados para ressecção devem ser submucosos ou intramu-rais com componente submucoso importante. Durante a cirurgia, os leiomiomas submuco-sos pedunculados podem ser excisados de for-ma semelhante à descrita para os pólipos na Seção 42-15 (p. 1.164). Entretanto, os tumo-res com componente intramural exigem o uso de ressectoscópio, morcelador ou laser. --- PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-8.1 Perfurações ovarianas. Hoffman_42.indd 1139 03/10/13 17:5742-9Miomectomia laparoscópicaA miomectomia envolve a remoção de leio-miomas do miométrio circundante e, dentre as indicações aceitas, estão casos selecionados com sangramento uterino anormal, dor pél-vica, infertilidade e abortamentos espontâne-os recorrentes. Historicamente, a retirada de tumores serosos e intramurais implicava lapa-rotomia. Entretanto, a excisão laparoscópica pode ser realizada por cirurgiões com treina-mento avançado em laparoscopia cirúrgica e sutura laparoscópica. A miomectomia robó-tica também teve grande crescimento. Para muitos, a tecnologia robótica facilita a dis-secção e a enucleação dos leiomiomas, assim como a sutura em multicamadas necessária ao fechamento da histerotomia (Visco, 2008). --- PÓS-OPERATÓRIOHoffman_41.indd 1042 03/10/13 17:[email protected] vaginal em caso de prolapso de leiomiomaO prolapso de leiomioma submucoso pe-diculado é uma ocorrência incomum, mas certamente não rara. A miomectomia por via vaginal geralmente é um procedimento rela-tivamente simples e frequentemente curativo. Em alguns casos, pode ser suficiente apenas girar o leiomioma sobre seu pedículo. O diâ-metro do pedículo e o desconforto da paciente determinam se a remoção pode ser feita com segurança e conforto em regime ambulatorial ou no centro cirúrgico. --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteA miomectomia histeroscópica é uma opção segura e eficaz para a maioria das pacientes. As contraindicações à cirurgia incluem gravidez, potencial de câncer do endométrio, infecção atual do trato reprodutivo e quadros clínicos sensíveis à sobrecarga de volume. Características específicas do quadro, como leiomioma volumoso, em grande número e com alto grau de penetração intramural, au-mentam a dificuldade técnica e as taxas de com-plicação e de insucesso do procedimento (Di Spiezio Sardo, 2008). Assim, antes da ressecção, a paciente deve ser submetida a ultrassonografia transvaginal, ultrassonografia com infusão sali-na (USIS) ou histeroscopia para avaliação das características do leiomioma. Alternativamente, o exame de ressonância magnética (RM) tam-bém é capaz de documentar de forma acurada a anatomia uterina, mas seu custo e indisponibi-lidade limitam seu uso rotineiro.	■ ConsentimentoO risco de complicações para miomectomia por via vaginal é baixo. É possível haver res-secção da parede uterina com possibilidade de lesão concomitante de órgão intra-abdominal. Sangramento incontrolável e insucesso no procedimento são outros riscos potenciais. A possibilidade de histerectomia e suas conse-quências devem ser antecipadamente discuti-das com a paciente. A recorrência de prolapso de leiomioma é incomum, mas pode ocorrer se houver ou ocorrerem outros leiomiomas submucosos. --- PÓS-OPERATÓRIOHoffman_42.indd 1165 03/10/13 17:5742-16Miomectomia histeroscópicaEm pacientes sintomáticas com leiomiomas submucosos, a ressecção histeroscópica desses tumores produz alívio dos sintomas na maioria dos casos. As indicações incluem sangramento uterino anormal, dismenorreia ou infertilida-de quando houver suspeita de contribuição dos leiomiomas. Os tumores selecionados para ressecção devem ser submucosos ou intramu-rais com componente submucoso importante. Durante a cirurgia, os leiomiomas submuco-sos pedunculados podem ser excisados de for-ma semelhante à descrita para os pólipos na Seção 42-15 (p. 1.164). Entretanto, os tumo-res com componente intramural exigem o uso de ressectoscópio, morcelador ou laser. --- PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-8.1 Perfurações ovarianas. Hoffman_42.indd 1139 03/10/13 17:5742-9Miomectomia laparoscópicaA miomectomia envolve a remoção de leio-miomas do miométrio circundante e, dentre as indicações aceitas, estão casos selecionados com sangramento uterino anormal, dor pél-vica, infertilidade e abortamentos espontâne-os recorrentes. Historicamente, a retirada de tumores serosos e intramurais implicava lapa-rotomia. Entretanto, a excisão laparoscópica pode ser realizada por cirurgiões com treina-mento avançado em laparoscopia cirúrgica e sutura laparoscópica. A miomectomia robó-tica também teve grande crescimento. Para muitos, a tecnologia robótica facilita a dis-secção e a enucleação dos leiomiomas, assim como a sutura em multicamadas necessária ao fechamento da histerotomia (Visco, 2008). --- PÓS-OPERATÓRIOHoffman_41.indd 1042 03/10/13 17:[email protected] vaginal em caso de prolapso de leiomiomaO prolapso de leiomioma submucoso pe-diculado é uma ocorrência incomum, mas certamente não rara. A miomectomia por via vaginal geralmente é um procedimento rela-tivamente simples e frequentemente curativo. Em alguns casos, pode ser suficiente apenas girar o leiomioma sobre seu pedículo. O diâ-metro do pedículo e o desconforto da paciente determinam se a remoção pode ser feita com segurança e conforto em regime ambulatorial ou no centro cirúrgico. --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteA miomectomia histeroscópica é uma opção segura e eficaz para a maioria das pacientes. As contraindicações à cirurgia incluem gravidez, potencial de câncer do endométrio, infecção atual do trato reprodutivo e quadros clínicos sensíveis à sobrecarga de volume. Características específicas do quadro, como leiomioma volumoso, em grande número e com alto grau de penetração intramural, au-mentam a dificuldade técnica e as taxas de com-plicação e de insucesso do procedimento (Di Spiezio Sardo, 2008). Assim, antes da ressecção, a paciente deve ser submetida a ultrassonografia transvaginal, ultrassonografia com infusão sali-na (USIS) ou histeroscopia para avaliação das características do leiomioma. Alternativamente, o exame de ressonância magnética (RM) tam-bém é capaz de documentar de forma acurada a anatomia uterina, mas seu custo e indisponibi-lidade limitam seu uso rotineiro.	■ ConsentimentoO risco de complicações para miomectomia por via vaginal é baixo. É possível haver res-secção da parede uterina com possibilidade de lesão concomitante de órgão intra-abdominal. Sangramento incontrolável e insucesso no procedimento são outros riscos potenciais. A possibilidade de histerectomia e suas conse-quências devem ser antecipadamente discuti-das com a paciente. A recorrência de prolapso de leiomioma é incomum, mas pode ocorrer se houver ou ocorrerem outros leiomiomas submucosos. --- PÓS-OPERATÓRIOHoffman_42.indd 1165 03/10/13 17:5742-16Miomectomia histeroscópicaEm pacientes sintomáticas com leiomiomas submucosos, a ressecção histeroscópica desses tumores produz alívio dos sintomas na maioria dos casos. As indicações incluem sangramento uterino anormal, dismenorreia ou infertilida-de quando houver suspeita de contribuição dos leiomiomas. Os tumores selecionados para ressecção devem ser submucosos ou intramu-rais com componente submucoso importante. Durante a cirurgia, os leiomiomas submuco-sos pedunculados podem ser excisados de for-ma semelhante à descrita para os pólipos na Seção 42-15 (p. 1.164). Entretanto, os tumo-res com componente intramural exigem o uso de ressectoscópio, morcelador ou laser. --- PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-8.1 Perfurações ovarianas. Hoffman_42.indd 1139 03/10/13 17:5742-9Miomectomia laparoscópicaA miomectomia envolve a remoção de leio-miomas do miométrio circundante e, dentre as indicações aceitas, estão casos selecionados com sangramento uterino anormal, dor pél-vica, infertilidade e abortamentos espontâne-os recorrentes. Historicamente, a retirada de tumores serosos e intramurais implicava lapa-rotomia. Entretanto, a excisão laparoscópica pode ser realizada por cirurgiões com treina-mento avançado em laparoscopia cirúrgica e sutura laparoscópica. A miomectomia robó-tica também teve grande crescimento. Para muitos, a tecnologia robótica facilita a dis-secção e a enucleação dos leiomiomas, assim como a sutura em multicamadas necessária ao fechamento da histerotomia (Visco, 2008). --- PÓS-OPERATÓRIOHoffman_41.indd 1042 03/10/13 17:[email protected] vaginal em caso de prolapso de leiomiomaO prolapso de leiomioma submucoso pe-diculado é uma ocorrência incomum, mas certamente não rara. A miomectomia por via vaginal geralmente é um procedimento rela-tivamente simples e frequentemente curativo. Em alguns casos, pode ser suficiente apenas girar o leiomioma sobre seu pedículo. O diâ-metro do pedículo e o desconforto da paciente determinam se a remoção pode ser feita com segurança e conforto em regime ambulatorial ou no centro cirúrgico. --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteA miomectomia histeroscópica é uma opção segura e eficaz para a maioria das pacientes. As contraindicações à cirurgia incluem gravidez, potencial de câncer do endométrio, infecção atual do trato reprodutivo e quadros clínicos sensíveis à sobrecarga de volume. Características específicas do quadro, como leiomioma volumoso, em grande número e com alto grau de penetração intramural, au-mentam a dificuldade técnica e as taxas de com-plicação e de insucesso do procedimento (Di Spiezio Sardo, 2008). Assim, antes da ressecção, a paciente deve ser submetida a ultrassonografia transvaginal, ultrassonografia com infusão sali-na (USIS) ou histeroscopia para avaliação das características do leiomioma. Alternativamente, o exame de ressonância magnética (RM) tam-bém é capaz de documentar de forma acurada a anatomia uterina, mas seu custo e indisponibi-lidade limitam seu uso rotineiro.
13,498	descobrir a sifilis com semanas vou iniciar o tratamento imediatamenteé possivel transmitir pro meu bb	olá nessa fase da gestação há cura com o tratamento mas o casal deve ser cuidado e durante a gravidez também usar proteção e cuidados com o parceiro o tratamento cura agora mas não é vacina pode haver outra infecção depois se houver nova contaminação	Sífilis congênitaA incidência de síﬁlis congênita vem aumentando estavelmente, com mais casos agora que em qualquer momentonas últimas duas décadas. Um a cada 10.000 recém-nascidos nos Estados Unidos está infectado. O Treponemapallidum, o pequeno micro-organismo espiral que causa a síﬁlis, atravessa rapidamente a membrana placentáriacom 6 a 8 semanas de desenvolvimento (Capítulo 7, Fig. 7-7). O feto pode ser infectado durante qualquer estágioda doença ou qualquer estágio da gravidez. Infecções maternas primárias (adquiridas durante a gravidez) geralmente causam infecção fetal séria e defeitoscongênitos. Contudo, o tratamento adequado da mãe extermina os micro-organismos, impedindo que atravessem amembrana placentária e infectem o feto. --- • Transmitida com maior frequência de pessoa a pessoa a partir do trato respi-ratório (fala, tosse, espirro) por até três semanas após o início dos sintomas. O diagnóstico no Brasil é realizado por cultura de secreção de nasofaringe, de técnica difícil, morosa e sensibilidade muito variável de acordo com a fase da doença. Outras possibilidades são a PCR e sorologia. A antibioticoterapia (azi-tromicina oral por cinco dias) elimina a bactéria nos sintomáticos e portadores. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Diagnóstico da infecção no recém-nascidoÉ feito por meio da dosagem do IgM que não atravessa a placenta. gravidade da infecção congênita. Em 1974, Desmonts & Couvier, na França, utilizaram a espiramicina nos casos de infecção materna aguda eobservaram redução de aproximadamente 60% na taxa de transmissão vertical. O tratamento deve ser realizadoimediatamente após a soroconversão com a espiramicina (3 g/dia), a fim de reduzir a transmissão fetal (profilaxiasecundária) (Figura 71.3). Estima-se que, para alcançar esse objetivo, o tratamento tenha que ser iniciado dentrode 3 semanas da soroconversão (janela da espiramicina), motivo pelo qual a sorologia nas mulheres negativasserá mensal a nosso ver como quer a escola francesa, e não trimestral como aconselha o Ministério da Saúde. Caso seja confirmada a infecção fetal pelo PCR-LA ou pela ultrassonografia, é iniciado o tratamento com apirimetamina/sulfadiazina – pirimetamina, 50 mg/dia; sulfadiazina, 3 g/dia; e ácido folínico, 15 mg/dia. --- O diagnóstico de doença aguda será feito pela cul-tura de secreção vaginal (fundo de saco e cérvix) ou pela detecção de IgM em sorologia. Conduta na gestação e partoO tratamento do episódio agudo poderá ser reali-zado localmente com creme de aciclovir (4 vezes ao dia). O tratamento por via oral fica reservado aos casos de maior gravidade. Na gravidez, a im-portância da doença se refere principalmente em relação ao parto. No caso de doença aguda, nas últimas quatro semanas gestacionais, deve-se fa-zer a opção pela via alta (cesariana). Diagnóstico e conduta na sífilis durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoO exame de VDRL deve ser solicitado trimestral-mente (sugere-se na consulta inicial e nas sema-nas 24 e 34 da gravidez). No caso de VDRL po-sitivo deve-se realizar o teste de FTA – ABS para afastar os exames falso-positivos.	Sífilis congênitaA incidência de síﬁlis congênita vem aumentando estavelmente, com mais casos agora que em qualquer momentonas últimas duas décadas. Um a cada 10.000 recém-nascidos nos Estados Unidos está infectado. O Treponemapallidum, o pequeno micro-organismo espiral que causa a síﬁlis, atravessa rapidamente a membrana placentáriacom 6 a 8 semanas de desenvolvimento (Capítulo 7, Fig. 7-7). O feto pode ser infectado durante qualquer estágioda doença ou qualquer estágio da gravidez. Infecções maternas primárias (adquiridas durante a gravidez) geralmente causam infecção fetal séria e defeitoscongênitos. Contudo, o tratamento adequado da mãe extermina os micro-organismos, impedindo que atravessem amembrana placentária e infectem o feto. --- • Transmitida com maior frequência de pessoa a pessoa a partir do trato respi-ratório (fala, tosse, espirro) por até três semanas após o início dos sintomas. O diagnóstico no Brasil é realizado por cultura de secreção de nasofaringe, de técnica difícil, morosa e sensibilidade muito variável de acordo com a fase da doença. Outras possibilidades são a PCR e sorologia. A antibioticoterapia (azi-tromicina oral por cinco dias) elimina a bactéria nos sintomáticos e portadores. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Diagnóstico da infecção no recém-nascidoÉ feito por meio da dosagem do IgM que não atravessa a placenta. gravidade da infecção congênita. Em 1974, Desmonts & Couvier, na França, utilizaram a espiramicina nos casos de infecção materna aguda eobservaram redução de aproximadamente 60% na taxa de transmissão vertical. O tratamento deve ser realizadoimediatamente após a soroconversão com a espiramicina (3 g/dia), a fim de reduzir a transmissão fetal (profilaxiasecundária) (Figura 71.3). Estima-se que, para alcançar esse objetivo, o tratamento tenha que ser iniciado dentrode 3 semanas da soroconversão (janela da espiramicina), motivo pelo qual a sorologia nas mulheres negativasserá mensal a nosso ver como quer a escola francesa, e não trimestral como aconselha o Ministério da Saúde. Caso seja confirmada a infecção fetal pelo PCR-LA ou pela ultrassonografia, é iniciado o tratamento com apirimetamina/sulfadiazina – pirimetamina, 50 mg/dia; sulfadiazina, 3 g/dia; e ácido folínico, 15 mg/dia. --- O diagnóstico de doença aguda será feito pela cul-tura de secreção vaginal (fundo de saco e cérvix) ou pela detecção de IgM em sorologia. Conduta na gestação e partoO tratamento do episódio agudo poderá ser reali-zado localmente com creme de aciclovir (4 vezes ao dia). O tratamento por via oral fica reservado aos casos de maior gravidade. Na gravidez, a im-portância da doença se refere principalmente em relação ao parto. No caso de doença aguda, nas últimas quatro semanas gestacionais, deve-se fa-zer a opção pela via alta (cesariana). Diagnóstico e conduta na sífilis durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoO exame de VDRL deve ser solicitado trimestral-mente (sugere-se na consulta inicial e nas sema-nas 24 e 34 da gravidez). No caso de VDRL po-sitivo deve-se realizar o teste de FTA – ABS para afastar os exames falso-positivos.	Sífilis congênitaA incidência de síﬁlis congênita vem aumentando estavelmente, com mais casos agora que em qualquer momentonas últimas duas décadas. Um a cada 10.000 recém-nascidos nos Estados Unidos está infectado. O Treponemapallidum, o pequeno micro-organismo espiral que causa a síﬁlis, atravessa rapidamente a membrana placentáriacom 6 a 8 semanas de desenvolvimento (Capítulo 7, Fig. 7-7). O feto pode ser infectado durante qualquer estágioda doença ou qualquer estágio da gravidez. Infecções maternas primárias (adquiridas durante a gravidez) geralmente causam infecção fetal séria e defeitoscongênitos. Contudo, o tratamento adequado da mãe extermina os micro-organismos, impedindo que atravessem amembrana placentária e infectem o feto. --- • Transmitida com maior frequência de pessoa a pessoa a partir do trato respi-ratório (fala, tosse, espirro) por até três semanas após o início dos sintomas. O diagnóstico no Brasil é realizado por cultura de secreção de nasofaringe, de técnica difícil, morosa e sensibilidade muito variável de acordo com a fase da doença. Outras possibilidades são a PCR e sorologia. A antibioticoterapia (azi-tromicina oral por cinco dias) elimina a bactéria nos sintomáticos e portadores. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Diagnóstico da infecção no recém-nascidoÉ feito por meio da dosagem do IgM que não atravessa a placenta. gravidade da infecção congênita. Em 1974, Desmonts & Couvier, na França, utilizaram a espiramicina nos casos de infecção materna aguda eobservaram redução de aproximadamente 60% na taxa de transmissão vertical. O tratamento deve ser realizadoimediatamente após a soroconversão com a espiramicina (3 g/dia), a fim de reduzir a transmissão fetal (profilaxiasecundária) (Figura 71.3). Estima-se que, para alcançar esse objetivo, o tratamento tenha que ser iniciado dentrode 3 semanas da soroconversão (janela da espiramicina), motivo pelo qual a sorologia nas mulheres negativasserá mensal a nosso ver como quer a escola francesa, e não trimestral como aconselha o Ministério da Saúde. Caso seja confirmada a infecção fetal pelo PCR-LA ou pela ultrassonografia, é iniciado o tratamento com apirimetamina/sulfadiazina – pirimetamina, 50 mg/dia; sulfadiazina, 3 g/dia; e ácido folínico, 15 mg/dia. --- O diagnóstico de doença aguda será feito pela cul-tura de secreção vaginal (fundo de saco e cérvix) ou pela detecção de IgM em sorologia. Conduta na gestação e partoO tratamento do episódio agudo poderá ser reali-zado localmente com creme de aciclovir (4 vezes ao dia). O tratamento por via oral fica reservado aos casos de maior gravidade. Na gravidez, a im-portância da doença se refere principalmente em relação ao parto. No caso de doença aguda, nas últimas quatro semanas gestacionais, deve-se fa-zer a opção pela via alta (cesariana). Diagnóstico e conduta na sífilis durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoO exame de VDRL deve ser solicitado trimestral-mente (sugere-se na consulta inicial e nas sema-nas 24 e 34 da gravidez). No caso de VDRL po-sitivo deve-se realizar o teste de FTA – ABS para afastar os exames falso-positivos.	Sífilis congênitaA incidência de síﬁlis congênita vem aumentando estavelmente, com mais casos agora que em qualquer momentonas últimas duas décadas. Um a cada 10.000 recém-nascidos nos Estados Unidos está infectado. O Treponemapallidum, o pequeno micro-organismo espiral que causa a síﬁlis, atravessa rapidamente a membrana placentáriacom 6 a 8 semanas de desenvolvimento (Capítulo 7, Fig. 7-7). O feto pode ser infectado durante qualquer estágioda doença ou qualquer estágio da gravidez. Infecções maternas primárias (adquiridas durante a gravidez) geralmente causam infecção fetal séria e defeitoscongênitos. Contudo, o tratamento adequado da mãe extermina os micro-organismos, impedindo que atravessem amembrana placentária e infectem o feto. --- • Transmitida com maior frequência de pessoa a pessoa a partir do trato respi-ratório (fala, tosse, espirro) por até três semanas após o início dos sintomas. O diagnóstico no Brasil é realizado por cultura de secreção de nasofaringe, de técnica difícil, morosa e sensibilidade muito variável de acordo com a fase da doença. Outras possibilidades são a PCR e sorologia. A antibioticoterapia (azi-tromicina oral por cinco dias) elimina a bactéria nos sintomáticos e portadores. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Diagnóstico da infecção no recém-nascidoÉ feito por meio da dosagem do IgM que não atravessa a placenta. gravidade da infecção congênita. Em 1974, Desmonts & Couvier, na França, utilizaram a espiramicina nos casos de infecção materna aguda eobservaram redução de aproximadamente 60% na taxa de transmissão vertical. O tratamento deve ser realizadoimediatamente após a soroconversão com a espiramicina (3 g/dia), a fim de reduzir a transmissão fetal (profilaxiasecundária) (Figura 71.3). Estima-se que, para alcançar esse objetivo, o tratamento tenha que ser iniciado dentrode 3 semanas da soroconversão (janela da espiramicina), motivo pelo qual a sorologia nas mulheres negativasserá mensal a nosso ver como quer a escola francesa, e não trimestral como aconselha o Ministério da Saúde. Caso seja confirmada a infecção fetal pelo PCR-LA ou pela ultrassonografia, é iniciado o tratamento com apirimetamina/sulfadiazina – pirimetamina, 50 mg/dia; sulfadiazina, 3 g/dia; e ácido folínico, 15 mg/dia. --- O diagnóstico de doença aguda será feito pela cul-tura de secreção vaginal (fundo de saco e cérvix) ou pela detecção de IgM em sorologia. Conduta na gestação e partoO tratamento do episódio agudo poderá ser reali-zado localmente com creme de aciclovir (4 vezes ao dia). O tratamento por via oral fica reservado aos casos de maior gravidade. Na gravidez, a im-portância da doença se refere principalmente em relação ao parto. No caso de doença aguda, nas últimas quatro semanas gestacionais, deve-se fa-zer a opção pela via alta (cesariana). Diagnóstico e conduta na sífilis durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoO exame de VDRL deve ser solicitado trimestral-mente (sugere-se na consulta inicial e nas sema-nas 24 e 34 da gravidez). No caso de VDRL po-sitivo deve-se realizar o teste de FTA – ABS para afastar os exames falso-positivos.	Sífilis congênitaA incidência de síﬁlis congênita vem aumentando estavelmente, com mais casos agora que em qualquer momentonas últimas duas décadas. Um a cada 10.000 recém-nascidos nos Estados Unidos está infectado. O Treponemapallidum, o pequeno micro-organismo espiral que causa a síﬁlis, atravessa rapidamente a membrana placentáriacom 6 a 8 semanas de desenvolvimento (Capítulo 7, Fig. 7-7). O feto pode ser infectado durante qualquer estágioda doença ou qualquer estágio da gravidez. Infecções maternas primárias (adquiridas durante a gravidez) geralmente causam infecção fetal séria e defeitoscongênitos. Contudo, o tratamento adequado da mãe extermina os micro-organismos, impedindo que atravessem amembrana placentária e infectem o feto. --- • Transmitida com maior frequência de pessoa a pessoa a partir do trato respi-ratório (fala, tosse, espirro) por até três semanas após o início dos sintomas. O diagnóstico no Brasil é realizado por cultura de secreção de nasofaringe, de técnica difícil, morosa e sensibilidade muito variável de acordo com a fase da doença. Outras possibilidades são a PCR e sorologia. A antibioticoterapia (azi-tromicina oral por cinco dias) elimina a bactéria nos sintomáticos e portadores. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Diagnóstico da infecção no recém-nascidoÉ feito por meio da dosagem do IgM que não atravessa a placenta. gravidade da infecção congênita. Em 1974, Desmonts & Couvier, na França, utilizaram a espiramicina nos casos de infecção materna aguda eobservaram redução de aproximadamente 60% na taxa de transmissão vertical. O tratamento deve ser realizadoimediatamente após a soroconversão com a espiramicina (3 g/dia), a fim de reduzir a transmissão fetal (profilaxiasecundária) (Figura 71.3). Estima-se que, para alcançar esse objetivo, o tratamento tenha que ser iniciado dentrode 3 semanas da soroconversão (janela da espiramicina), motivo pelo qual a sorologia nas mulheres negativasserá mensal a nosso ver como quer a escola francesa, e não trimestral como aconselha o Ministério da Saúde. Caso seja confirmada a infecção fetal pelo PCR-LA ou pela ultrassonografia, é iniciado o tratamento com apirimetamina/sulfadiazina – pirimetamina, 50 mg/dia; sulfadiazina, 3 g/dia; e ácido folínico, 15 mg/dia. --- O diagnóstico de doença aguda será feito pela cul-tura de secreção vaginal (fundo de saco e cérvix) ou pela detecção de IgM em sorologia. Conduta na gestação e partoO tratamento do episódio agudo poderá ser reali-zado localmente com creme de aciclovir (4 vezes ao dia). O tratamento por via oral fica reservado aos casos de maior gravidade. Na gravidez, a im-portância da doença se refere principalmente em relação ao parto. No caso de doença aguda, nas últimas quatro semanas gestacionais, deve-se fa-zer a opção pela via alta (cesariana). Diagnóstico e conduta na sífilis durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoO exame de VDRL deve ser solicitado trimestral-mente (sugere-se na consulta inicial e nas sema-nas 24 e 34 da gravidez). No caso de VDRL po-sitivo deve-se realizar o teste de FTA – ABS para afastar os exames falso-positivos.	Sífilis congênitaA incidência de síﬁlis congênita vem aumentando estavelmente, com mais casos agora que em qualquer momentonas últimas duas décadas. Um a cada 10.000 recém-nascidos nos Estados Unidos está infectado. O Treponemapallidum, o pequeno micro-organismo espiral que causa a síﬁlis, atravessa rapidamente a membrana placentáriacom 6 a 8 semanas de desenvolvimento (Capítulo 7, Fig. 7-7). O feto pode ser infectado durante qualquer estágioda doença ou qualquer estágio da gravidez. Infecções maternas primárias (adquiridas durante a gravidez) geralmente causam infecção fetal séria e defeitoscongênitos. Contudo, o tratamento adequado da mãe extermina os micro-organismos, impedindo que atravessem amembrana placentária e infectem o feto. --- • Transmitida com maior frequência de pessoa a pessoa a partir do trato respi-ratório (fala, tosse, espirro) por até três semanas após o início dos sintomas. O diagnóstico no Brasil é realizado por cultura de secreção de nasofaringe, de técnica difícil, morosa e sensibilidade muito variável de acordo com a fase da doença. Outras possibilidades são a PCR e sorologia. A antibioticoterapia (azi-tromicina oral por cinco dias) elimina a bactéria nos sintomáticos e portadores. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Diagnóstico da infecção no recém-nascidoÉ feito por meio da dosagem do IgM que não atravessa a placenta. gravidade da infecção congênita. Em 1974, Desmonts & Couvier, na França, utilizaram a espiramicina nos casos de infecção materna aguda eobservaram redução de aproximadamente 60% na taxa de transmissão vertical. O tratamento deve ser realizadoimediatamente após a soroconversão com a espiramicina (3 g/dia), a fim de reduzir a transmissão fetal (profilaxiasecundária) (Figura 71.3). Estima-se que, para alcançar esse objetivo, o tratamento tenha que ser iniciado dentrode 3 semanas da soroconversão (janela da espiramicina), motivo pelo qual a sorologia nas mulheres negativasserá mensal a nosso ver como quer a escola francesa, e não trimestral como aconselha o Ministério da Saúde. Caso seja confirmada a infecção fetal pelo PCR-LA ou pela ultrassonografia, é iniciado o tratamento com apirimetamina/sulfadiazina – pirimetamina, 50 mg/dia; sulfadiazina, 3 g/dia; e ácido folínico, 15 mg/dia. --- O diagnóstico de doença aguda será feito pela cul-tura de secreção vaginal (fundo de saco e cérvix) ou pela detecção de IgM em sorologia. Conduta na gestação e partoO tratamento do episódio agudo poderá ser reali-zado localmente com creme de aciclovir (4 vezes ao dia). O tratamento por via oral fica reservado aos casos de maior gravidade. Na gravidez, a im-portância da doença se refere principalmente em relação ao parto. No caso de doença aguda, nas últimas quatro semanas gestacionais, deve-se fa-zer a opção pela via alta (cesariana). Diagnóstico e conduta na sífilis durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoO exame de VDRL deve ser solicitado trimestral-mente (sugere-se na consulta inicial e nas sema-nas 24 e 34 da gravidez). No caso de VDRL po-sitivo deve-se realizar o teste de FTA – ABS para afastar os exames falso-positivos.	Sífilis congênitaA incidência de síﬁlis congênita vem aumentando estavelmente, com mais casos agora que em qualquer momentonas últimas duas décadas. Um a cada 10.000 recém-nascidos nos Estados Unidos está infectado. O Treponemapallidum, o pequeno micro-organismo espiral que causa a síﬁlis, atravessa rapidamente a membrana placentáriacom 6 a 8 semanas de desenvolvimento (Capítulo 7, Fig. 7-7). O feto pode ser infectado durante qualquer estágioda doença ou qualquer estágio da gravidez. Infecções maternas primárias (adquiridas durante a gravidez) geralmente causam infecção fetal séria e defeitoscongênitos. Contudo, o tratamento adequado da mãe extermina os micro-organismos, impedindo que atravessem amembrana placentária e infectem o feto. --- • Transmitida com maior frequência de pessoa a pessoa a partir do trato respi-ratório (fala, tosse, espirro) por até três semanas após o início dos sintomas. O diagnóstico no Brasil é realizado por cultura de secreção de nasofaringe, de técnica difícil, morosa e sensibilidade muito variável de acordo com a fase da doença. Outras possibilidades são a PCR e sorologia. A antibioticoterapia (azi-tromicina oral por cinco dias) elimina a bactéria nos sintomáticos e portadores. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Diagnóstico da infecção no recém-nascidoÉ feito por meio da dosagem do IgM que não atravessa a placenta. gravidade da infecção congênita. Em 1974, Desmonts & Couvier, na França, utilizaram a espiramicina nos casos de infecção materna aguda eobservaram redução de aproximadamente 60% na taxa de transmissão vertical. O tratamento deve ser realizadoimediatamente após a soroconversão com a espiramicina (3 g/dia), a fim de reduzir a transmissão fetal (profilaxiasecundária) (Figura 71.3). Estima-se que, para alcançar esse objetivo, o tratamento tenha que ser iniciado dentrode 3 semanas da soroconversão (janela da espiramicina), motivo pelo qual a sorologia nas mulheres negativasserá mensal a nosso ver como quer a escola francesa, e não trimestral como aconselha o Ministério da Saúde. Caso seja confirmada a infecção fetal pelo PCR-LA ou pela ultrassonografia, é iniciado o tratamento com apirimetamina/sulfadiazina – pirimetamina, 50 mg/dia; sulfadiazina, 3 g/dia; e ácido folínico, 15 mg/dia. --- O diagnóstico de doença aguda será feito pela cul-tura de secreção vaginal (fundo de saco e cérvix) ou pela detecção de IgM em sorologia. Conduta na gestação e partoO tratamento do episódio agudo poderá ser reali-zado localmente com creme de aciclovir (4 vezes ao dia). O tratamento por via oral fica reservado aos casos de maior gravidade. Na gravidez, a im-portância da doença se refere principalmente em relação ao parto. No caso de doença aguda, nas últimas quatro semanas gestacionais, deve-se fa-zer a opção pela via alta (cesariana). Diagnóstico e conduta na sífilis durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoO exame de VDRL deve ser solicitado trimestral-mente (sugere-se na consulta inicial e nas sema-nas 24 e 34 da gravidez). No caso de VDRL po-sitivo deve-se realizar o teste de FTA – ABS para afastar os exames falso-positivos.
25,420	a pessoa tendo herpes genital por ter pegado do parceiro após descobrir tudo isso é feito o tratamento e passado essa fase de bolhas ainda se pode fazer o sex oral de boa ou não	o herpes genital é transmitido apenas quando se está na sua fase ativa ou seja com lesões ativas se não tem mais nenhuma lesão pode ter relações sexuais sem medo de transmissão importante manter a imunidade boa pois com estresse ou baixa imunidade as lesões podem retornar	Conduta na gestaçãoO uso da cauterização do colo e a aplicação da podofilina estão contraindicados na gestante. Recorre-se ao tratamento com aplicação de acido tricloacético a 80% e em casos especiais ao uso de interferon local e antivirais sistêmicos. Nas le-sões extensas de vulva e introito vaginal pode-se recorrer ao tratamento cirúrgico sob anestesia lo -cal (exérese). Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos condilomas, a não ser que seu tamanho re -presente obstáculo à passagem do feto pelo canal do parto, mas todo possível é feito para tratá-los durante o pré-natal. Diagnóstico e conduta no herpes genital durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoA avaliação clínica da região genital deve ser rea-lizada rotineiramente durante as consultas de pré-natal, com atenção especial ao diagnóstico do her-pes nas queixas de ardência. O diagnóstico será realizado com a detecção da úlcera vaginal ou com sorologia mostrando títulos de Ig M positivo. --- TratamentoO esquema terapêutico pode ser visto na Tabela 62.13. ComplicaçõesInfecção no sistema nervoso central (meningite/encefalites) ou doença disseminada. Figura 62.28 Paciente infectada por HIV com quadro grave de herpes genital. Tais lesões não cedem commedicação oral. Em geral é necessário hospitalização e administração de aciclovir venoso. Figura 62.29 Citologia de esfregaço de lesão de herpes genital visualizando o efeito citopático típico, qual seja,multinucleação. Figura 62.31 Lesões múltiplas exulceradas com halos de hiperemia características de herpes genital. Tabela 62.12 Avaliação dos métodos laboratoriais para herpes genital. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Teste de Tzanck40 a 50> 99Papanicolaou30 a 40> 95IF direta70 a 80> 95Cultura viral25 a 90> 95> 95Tabela 62.13 Esquema terapêutico para herpes genital. --- IntroduçãoO herpes genital é uma das mais frequentes infecções sexualmente transmissíveis (IST). Essa infecção é causada pelo herpes simples vírus (HSV), que provoca lesões na pele e nas mucosas dos órgãos genitais masculinos e femininos, sendo também este o principal responsável por úlceras genitais de causa infecciosa nos países desenvolvidos.(1-4) O surto herpético caracteriza-se pela apresen -tação de vesículas na região dos genitais, períneo, nádegas, parte superior das coxas ou áreas perianais, que costumam ulcerar antes de desaparecer. Os sintomas da infecção primária podem incluir ainda mal-estar, febre ou adenopatia localizada. Os surtos subse -1Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. 2Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 3Weill Cornell Medical College, Nova York, Estados Unidos. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-Contagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 102, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018ferenças comportamentais que podem afetar a maneira que a pes -soa portadora do vírus vai lidar com ele, uma vez que os pacientes com HSV-2 apresentam também um maior risco de adquirir vírus da imunodeficiência humana (HIV). (3-8) O HSV-2 é encontrado em 22% das mulheres grávidas. Um número crescente de infecções por herpes genital é devido à transmissão labial oral de HSV-1. As mu-lheres com infecção primária de HSV-1 ou HSV-2, no momento do parto, têm um risco de 57% de infecção neonatal. O tratamento dos surtos primários e posteriores com análogos de nucleosíde -os é bem tolerado e reduz a duração, a gravidade e a frequência das recorrências. O tratamento de pacientes HIV positivos com HSV reduz a transmissão de HSV para parceiros não infectados. (8) Durante a gravidez, recomenda-se profilaxia antiviral com aciclovir a partir das 36 semanas de gestação até o parto em mulheres com história de herpes genital. A cesariana eletiva deve ser realizada em pacientes que apresentem lesões ativas no momento do parto, para reduzir o risco de herpes neonatal.(8)EtiologiaOs herpes-vírus pertencem à família Herpesviridae, são vírus DNA e têm diferentes propriedades biológicas, variando quanto à com -posição química; podem ser diferenciados por técnicas imunológi -cas. Acreditava-se existir uma distinção bem nítida nos locais de infecções, e que o HSV-1 causaria doença predominantemente na cavidade oral, enquanto HSV-2 era responsável pelas infecções do trato genital. Novos estudos, porém, apontam que ambos, HSV-1 e HSV-2, são patógenos do trato genital e que, de fato, o HSV-1 5Amaral RL, Giraldo PC, Gonçalves AK, Linhares IMProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018FisiopatologiaO HSV é transmitido através do contato direto da mucosa, o que resulta na replicação na derme e epiderme. A imunidade humoral parece não impedir a aquisição viral inicial ou a reativação espo -rádica com proliferação viral e infectividade. Porém a capacidade funcional das defesas imunológicas antiviral do indivíduo pode modificar a duração, a gravidade e até mesmo a frequência de rea -tivação viral.(13)Fatores de risco para a transmissão vertical:(13)• Tipo de infecção (primária versus recorrente); • Tipo de HSV (HSV-1 vs HSV-2);• Presença de anticorpo materno; • Tipo de Parto (cesariana vs parto vaginal); • Duração da ruptura da membrana; • Integridade da barreira cutânea; • Presença de HSV no trato genital materno. DiagnósticoNa prática, o diagnóstico é eminentemente clínico.(1)Características clínicasO herpes genital manifesta-se por pequenas vesículas que se agru-pam nos genitais masculinos e femininos. Algumas vezes, as lesões estão presentes dentro do meato uretral ou, por contiguidade, po -dem atingir a região anal e perianal, de onde se disseminam caso o sistema imunológico esteja debilitado. As lesões do herpes genital 6Herpes e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018cluindo os infectados pelo HIV , as manifestações clínicas adquirem dimensões extraordinárias. --- Após a infecção primária, o vírus pode permanecer adormecido no gânglio das raízes de nervos sensoriais,mas pode ser reativado, causando herpes-zóster, exantema vesicular na pele, doloroso, limitado ao dermátomo. Varicela-zóster materna15 vezes maior que na criança. --- Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados.	Conduta na gestaçãoO uso da cauterização do colo e a aplicação da podofilina estão contraindicados na gestante. Recorre-se ao tratamento com aplicação de acido tricloacético a 80% e em casos especiais ao uso de interferon local e antivirais sistêmicos. Nas le-sões extensas de vulva e introito vaginal pode-se recorrer ao tratamento cirúrgico sob anestesia lo -cal (exérese). Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos condilomas, a não ser que seu tamanho re -presente obstáculo à passagem do feto pelo canal do parto, mas todo possível é feito para tratá-los durante o pré-natal. Diagnóstico e conduta no herpes genital durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoA avaliação clínica da região genital deve ser rea-lizada rotineiramente durante as consultas de pré-natal, com atenção especial ao diagnóstico do her-pes nas queixas de ardência. O diagnóstico será realizado com a detecção da úlcera vaginal ou com sorologia mostrando títulos de Ig M positivo. --- TratamentoO esquema terapêutico pode ser visto na Tabela 62.13. ComplicaçõesInfecção no sistema nervoso central (meningite/encefalites) ou doença disseminada. Figura 62.28 Paciente infectada por HIV com quadro grave de herpes genital. Tais lesões não cedem commedicação oral. Em geral é necessário hospitalização e administração de aciclovir venoso. Figura 62.29 Citologia de esfregaço de lesão de herpes genital visualizando o efeito citopático típico, qual seja,multinucleação. Figura 62.31 Lesões múltiplas exulceradas com halos de hiperemia características de herpes genital. Tabela 62.12 Avaliação dos métodos laboratoriais para herpes genital. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Teste de Tzanck40 a 50> 99Papanicolaou30 a 40> 95IF direta70 a 80> 95Cultura viral25 a 90> 95> 95Tabela 62.13 Esquema terapêutico para herpes genital. --- IntroduçãoO herpes genital é uma das mais frequentes infecções sexualmente transmissíveis (IST). Essa infecção é causada pelo herpes simples vírus (HSV), que provoca lesões na pele e nas mucosas dos órgãos genitais masculinos e femininos, sendo também este o principal responsável por úlceras genitais de causa infecciosa nos países desenvolvidos.(1-4) O surto herpético caracteriza-se pela apresen -tação de vesículas na região dos genitais, períneo, nádegas, parte superior das coxas ou áreas perianais, que costumam ulcerar antes de desaparecer. Os sintomas da infecção primária podem incluir ainda mal-estar, febre ou adenopatia localizada. Os surtos subse -1Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. 2Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 3Weill Cornell Medical College, Nova York, Estados Unidos. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-Contagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 102, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018ferenças comportamentais que podem afetar a maneira que a pes -soa portadora do vírus vai lidar com ele, uma vez que os pacientes com HSV-2 apresentam também um maior risco de adquirir vírus da imunodeficiência humana (HIV). (3-8) O HSV-2 é encontrado em 22% das mulheres grávidas. Um número crescente de infecções por herpes genital é devido à transmissão labial oral de HSV-1. As mu-lheres com infecção primária de HSV-1 ou HSV-2, no momento do parto, têm um risco de 57% de infecção neonatal. O tratamento dos surtos primários e posteriores com análogos de nucleosíde -os é bem tolerado e reduz a duração, a gravidade e a frequência das recorrências. O tratamento de pacientes HIV positivos com HSV reduz a transmissão de HSV para parceiros não infectados. (8) Durante a gravidez, recomenda-se profilaxia antiviral com aciclovir a partir das 36 semanas de gestação até o parto em mulheres com história de herpes genital. A cesariana eletiva deve ser realizada em pacientes que apresentem lesões ativas no momento do parto, para reduzir o risco de herpes neonatal.(8)EtiologiaOs herpes-vírus pertencem à família Herpesviridae, são vírus DNA e têm diferentes propriedades biológicas, variando quanto à com -posição química; podem ser diferenciados por técnicas imunológi -cas. Acreditava-se existir uma distinção bem nítida nos locais de infecções, e que o HSV-1 causaria doença predominantemente na cavidade oral, enquanto HSV-2 era responsável pelas infecções do trato genital. Novos estudos, porém, apontam que ambos, HSV-1 e HSV-2, são patógenos do trato genital e que, de fato, o HSV-1 5Amaral RL, Giraldo PC, Gonçalves AK, Linhares IMProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018FisiopatologiaO HSV é transmitido através do contato direto da mucosa, o que resulta na replicação na derme e epiderme. A imunidade humoral parece não impedir a aquisição viral inicial ou a reativação espo -rádica com proliferação viral e infectividade. Porém a capacidade funcional das defesas imunológicas antiviral do indivíduo pode modificar a duração, a gravidade e até mesmo a frequência de rea -tivação viral.(13)Fatores de risco para a transmissão vertical:(13)• Tipo de infecção (primária versus recorrente); • Tipo de HSV (HSV-1 vs HSV-2);• Presença de anticorpo materno; • Tipo de Parto (cesariana vs parto vaginal); • Duração da ruptura da membrana; • Integridade da barreira cutânea; • Presença de HSV no trato genital materno. DiagnósticoNa prática, o diagnóstico é eminentemente clínico.(1)Características clínicasO herpes genital manifesta-se por pequenas vesículas que se agru-pam nos genitais masculinos e femininos. Algumas vezes, as lesões estão presentes dentro do meato uretral ou, por contiguidade, po -dem atingir a região anal e perianal, de onde se disseminam caso o sistema imunológico esteja debilitado. As lesões do herpes genital 6Herpes e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018cluindo os infectados pelo HIV , as manifestações clínicas adquirem dimensões extraordinárias. --- Após a infecção primária, o vírus pode permanecer adormecido no gânglio das raízes de nervos sensoriais,mas pode ser reativado, causando herpes-zóster, exantema vesicular na pele, doloroso, limitado ao dermátomo. Varicela-zóster materna15 vezes maior que na criança. --- Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados.	Herpes genital na gravidez: riscos, o que fazer e como tratar Herpes genital na gravidez pode ser perigoso, pois existe o risco da gestante transmitir o vírus para o bebê no momento do parto, podendo provocar a morte ou graves problemas neurológicos no bebê. Embora seja raro, também pode ocorrer transmissão durante a gestação, o que geralmente pode levar à morte fetal. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Apesar disso, a transmissão nem sempre acontece e muitas mulheres com herpes genital inativo no momento da passagem pelo canal de parto, têm bebês saudáveis. Porém, no caso das mulheres que apresentam herpes genital ativa no momento do parto, é recomendado que seja realizada a cesariana para evitar a infecção do bebê. Leia também: Herpes: o que é, sintomas, tipos, transmissão e tratamento tuasaude.com/herpes-o-que-e No entanto, é importante que o obstetra seja consultado para avaliar a necessidade de iniciar o tratamento com antivirais ainda durante a gestação para diminuir o risco de transmissão para o bebê. Riscos para o bebê O risco de contaminação do bebê é maior quando a grávida é infectada pela primeira vez com o vírus do herpes genital durante a gestação, principalmente no 3ª trimestre, porque a grávida não tem tempo de produzir anticorpos, sendo menor o risco em casos de herpes genital recorrente. Os riscos da transmissão do vírus para o bebê incluem o aborto, ocorrência de malformações, como problemas de pele, olhos e boca, infecções do sistema nervoso, como encefalite ou hidrocefalia e hepatite. Teste online de sintomas de herpes genital Para saber a possibilidade de ter herpes genital, por favor, marque abaixo os sintomas que apresenta: 1. Uma ou mais vesículas (pequenas bolhas) na região íntima Sim Não 2. Uma ou mais feridas na região genital ou anal, nádega ou parte superior da coxa Sim Não 3. Dor ou desconforto na região íntima Sim Não 4. Sensação de mal estar geral Sim Não 5. Caroços ou ínguas na virilha Sim Não 6. Febre acima de 38ºC Sim Não Calcular Este teste serve apenas como meio de orientação, não tendo a finalidade de dar um diagnóstico e nem de substituir a consulta com o urologista ou ginecologista ou infectologista. O que fazer quando surgem os sintomas Quando surgem sintomas de herpes genital, como bolhas vermelhas, coceira, ardor na região genital ou febre, é importante: Ir ao médico obstetra para observar as lesões e fazer o diagnóstico correto; Evitar exposição solar excessiva e estresse, pois tornam o vírus mais ativo; Manter uma alimentação equilibrada e rica em vitaminas, além de dormir, pelo menos, 8 horas por noite; Evitar contato íntimo sem camisinha. Além disso, no caso do médico recomendar o uso de remédios, é importante fazer o tratamento seguindo todas as indicações. No caso de não fazer o tratamento, o vírus pode se espalhar e provocar lesões em outras regiões do corpo, como barriga ou olhos, podendo por em risco a própria vida. Como é feito o tratamento O herpes genital não tem cura e o tratamento deve ser indicado pelo ginecologista ou obstetra, que pode recomendar o uso de remédios antivirais, como o aciclovir. Porém, antes de administrar este medicamento, devem ser considerados os benefícios do medicamento devido aos riscos, já que é um remédio contraindicado para grávidas, principalmente durante o primeiro trimestre de gestação. Na maior parte dos casos, a dose recomendada é de 200 mg, por via oral, 5 vezes ao dia, até à cura das lesões. Além disso, é recomendado realizar o parto por cesariana caso a grávida tenha uma primo-infecção pelo vírus do herpes ou apresente lesões genitais no momento do parto. O recém-nascido deve ser observado pelo menos durante 14 dias após o parto e, caso seja diagnosticado com herpes, também deve ser tratado com aciclovir. Veja mais detalhes sobre o tratamento para herpes genital. --- Conduta na gestaçãoO uso da cauterização do colo e a aplicação da podofilina estão contraindicados na gestante. Recorre-se ao tratamento com aplicação de acido tricloacético a 80% e em casos especiais ao uso de interferon local e antivirais sistêmicos. Nas le-sões extensas de vulva e introito vaginal pode-se recorrer ao tratamento cirúrgico sob anestesia lo -cal (exérese). Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos condilomas, a não ser que seu tamanho re -presente obstáculo à passagem do feto pelo canal do parto, mas todo possível é feito para tratá-los durante o pré-natal. Diagnóstico e conduta no herpes genital durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoA avaliação clínica da região genital deve ser rea-lizada rotineiramente durante as consultas de pré-natal, com atenção especial ao diagnóstico do her-pes nas queixas de ardência. O diagnóstico será realizado com a detecção da úlcera vaginal ou com sorologia mostrando títulos de Ig M positivo. --- TratamentoO esquema terapêutico pode ser visto na Tabela 62.13. ComplicaçõesInfecção no sistema nervoso central (meningite/encefalites) ou doença disseminada. Figura 62.28 Paciente infectada por HIV com quadro grave de herpes genital. Tais lesões não cedem commedicação oral. Em geral é necessário hospitalização e administração de aciclovir venoso. Figura 62.29 Citologia de esfregaço de lesão de herpes genital visualizando o efeito citopático típico, qual seja,multinucleação. Figura 62.31 Lesões múltiplas exulceradas com halos de hiperemia características de herpes genital. Tabela 62.12 Avaliação dos métodos laboratoriais para herpes genital. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Teste de Tzanck40 a 50> 99Papanicolaou30 a 40> 95IF direta70 a 80> 95Cultura viral25 a 90> 95> 95Tabela 62.13 Esquema terapêutico para herpes genital. --- IntroduçãoO herpes genital é uma das mais frequentes infecções sexualmente transmissíveis (IST). Essa infecção é causada pelo herpes simples vírus (HSV), que provoca lesões na pele e nas mucosas dos órgãos genitais masculinos e femininos, sendo também este o principal responsável por úlceras genitais de causa infecciosa nos países desenvolvidos.(1-4) O surto herpético caracteriza-se pela apresen -tação de vesículas na região dos genitais, períneo, nádegas, parte superior das coxas ou áreas perianais, que costumam ulcerar antes de desaparecer. Os sintomas da infecção primária podem incluir ainda mal-estar, febre ou adenopatia localizada. Os surtos subse -1Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. 2Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 3Weill Cornell Medical College, Nova York, Estados Unidos. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-Contagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 102, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018ferenças comportamentais que podem afetar a maneira que a pes -soa portadora do vírus vai lidar com ele, uma vez que os pacientes com HSV-2 apresentam também um maior risco de adquirir vírus da imunodeficiência humana (HIV). (3-8) O HSV-2 é encontrado em 22% das mulheres grávidas. Um número crescente de infecções por herpes genital é devido à transmissão labial oral de HSV-1. As mu-lheres com infecção primária de HSV-1 ou HSV-2, no momento do parto, têm um risco de 57% de infecção neonatal. O tratamento dos surtos primários e posteriores com análogos de nucleosíde -os é bem tolerado e reduz a duração, a gravidade e a frequência das recorrências. O tratamento de pacientes HIV positivos com HSV reduz a transmissão de HSV para parceiros não infectados. (8) Durante a gravidez, recomenda-se profilaxia antiviral com aciclovir a partir das 36 semanas de gestação até o parto em mulheres com história de herpes genital. A cesariana eletiva deve ser realizada em pacientes que apresentem lesões ativas no momento do parto, para reduzir o risco de herpes neonatal.(8)EtiologiaOs herpes-vírus pertencem à família Herpesviridae, são vírus DNA e têm diferentes propriedades biológicas, variando quanto à com -posição química; podem ser diferenciados por técnicas imunológi -cas. Acreditava-se existir uma distinção bem nítida nos locais de infecções, e que o HSV-1 causaria doença predominantemente na cavidade oral, enquanto HSV-2 era responsável pelas infecções do trato genital. Novos estudos, porém, apontam que ambos, HSV-1 e HSV-2, são patógenos do trato genital e que, de fato, o HSV-1 5Amaral RL, Giraldo PC, Gonçalves AK, Linhares IMProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018FisiopatologiaO HSV é transmitido através do contato direto da mucosa, o que resulta na replicação na derme e epiderme. A imunidade humoral parece não impedir a aquisição viral inicial ou a reativação espo -rádica com proliferação viral e infectividade. Porém a capacidade funcional das defesas imunológicas antiviral do indivíduo pode modificar a duração, a gravidade e até mesmo a frequência de rea -tivação viral.(13)Fatores de risco para a transmissão vertical:(13)• Tipo de infecção (primária versus recorrente); • Tipo de HSV (HSV-1 vs HSV-2);• Presença de anticorpo materno; • Tipo de Parto (cesariana vs parto vaginal); • Duração da ruptura da membrana; • Integridade da barreira cutânea; • Presença de HSV no trato genital materno. DiagnósticoNa prática, o diagnóstico é eminentemente clínico.(1)Características clínicasO herpes genital manifesta-se por pequenas vesículas que se agru-pam nos genitais masculinos e femininos. Algumas vezes, as lesões estão presentes dentro do meato uretral ou, por contiguidade, po -dem atingir a região anal e perianal, de onde se disseminam caso o sistema imunológico esteja debilitado. As lesões do herpes genital 6Herpes e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018cluindo os infectados pelo HIV , as manifestações clínicas adquirem dimensões extraordinárias. --- Após a infecção primária, o vírus pode permanecer adormecido no gânglio das raízes de nervos sensoriais,mas pode ser reativado, causando herpes-zóster, exantema vesicular na pele, doloroso, limitado ao dermátomo. Varicela-zóster materna15 vezes maior que na criança.	Herpes genital na gravidez: riscos, o que fazer e como tratar Herpes genital na gravidez pode ser perigoso, pois existe o risco da gestante transmitir o vírus para o bebê no momento do parto, podendo provocar a morte ou graves problemas neurológicos no bebê. Embora seja raro, também pode ocorrer transmissão durante a gestação, o que geralmente pode levar à morte fetal. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Apesar disso, a transmissão nem sempre acontece e muitas mulheres com herpes genital inativo no momento da passagem pelo canal de parto, têm bebês saudáveis. Porém, no caso das mulheres que apresentam herpes genital ativa no momento do parto, é recomendado que seja realizada a cesariana para evitar a infecção do bebê. Leia também: Herpes: o que é, sintomas, tipos, transmissão e tratamento tuasaude.com/herpes-o-que-e No entanto, é importante que o obstetra seja consultado para avaliar a necessidade de iniciar o tratamento com antivirais ainda durante a gestação para diminuir o risco de transmissão para o bebê. Riscos para o bebê O risco de contaminação do bebê é maior quando a grávida é infectada pela primeira vez com o vírus do herpes genital durante a gestação, principalmente no 3ª trimestre, porque a grávida não tem tempo de produzir anticorpos, sendo menor o risco em casos de herpes genital recorrente. Os riscos da transmissão do vírus para o bebê incluem o aborto, ocorrência de malformações, como problemas de pele, olhos e boca, infecções do sistema nervoso, como encefalite ou hidrocefalia e hepatite. Teste online de sintomas de herpes genital Para saber a possibilidade de ter herpes genital, por favor, marque abaixo os sintomas que apresenta: 1. Uma ou mais vesículas (pequenas bolhas) na região íntima Sim Não 2. Uma ou mais feridas na região genital ou anal, nádega ou parte superior da coxa Sim Não 3. Dor ou desconforto na região íntima Sim Não 4. Sensação de mal estar geral Sim Não 5. Caroços ou ínguas na virilha Sim Não 6. Febre acima de 38ºC Sim Não Calcular Este teste serve apenas como meio de orientação, não tendo a finalidade de dar um diagnóstico e nem de substituir a consulta com o urologista ou ginecologista ou infectologista. O que fazer quando surgem os sintomas Quando surgem sintomas de herpes genital, como bolhas vermelhas, coceira, ardor na região genital ou febre, é importante: Ir ao médico obstetra para observar as lesões e fazer o diagnóstico correto; Evitar exposição solar excessiva e estresse, pois tornam o vírus mais ativo; Manter uma alimentação equilibrada e rica em vitaminas, além de dormir, pelo menos, 8 horas por noite; Evitar contato íntimo sem camisinha. Além disso, no caso do médico recomendar o uso de remédios, é importante fazer o tratamento seguindo todas as indicações. No caso de não fazer o tratamento, o vírus pode se espalhar e provocar lesões em outras regiões do corpo, como barriga ou olhos, podendo por em risco a própria vida. Como é feito o tratamento O herpes genital não tem cura e o tratamento deve ser indicado pelo ginecologista ou obstetra, que pode recomendar o uso de remédios antivirais, como o aciclovir. Porém, antes de administrar este medicamento, devem ser considerados os benefícios do medicamento devido aos riscos, já que é um remédio contraindicado para grávidas, principalmente durante o primeiro trimestre de gestação. Na maior parte dos casos, a dose recomendada é de 200 mg, por via oral, 5 vezes ao dia, até à cura das lesões. Além disso, é recomendado realizar o parto por cesariana caso a grávida tenha uma primo-infecção pelo vírus do herpes ou apresente lesões genitais no momento do parto. O recém-nascido deve ser observado pelo menos durante 14 dias após o parto e, caso seja diagnosticado com herpes, também deve ser tratado com aciclovir. Veja mais detalhes sobre o tratamento para herpes genital. --- Conduta na gestaçãoO uso da cauterização do colo e a aplicação da podofilina estão contraindicados na gestante. Recorre-se ao tratamento com aplicação de acido tricloacético a 80% e em casos especiais ao uso de interferon local e antivirais sistêmicos. Nas le-sões extensas de vulva e introito vaginal pode-se recorrer ao tratamento cirúrgico sob anestesia lo -cal (exérese). Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos condilomas, a não ser que seu tamanho re -presente obstáculo à passagem do feto pelo canal do parto, mas todo possível é feito para tratá-los durante o pré-natal. Diagnóstico e conduta no herpes genital durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoA avaliação clínica da região genital deve ser rea-lizada rotineiramente durante as consultas de pré-natal, com atenção especial ao diagnóstico do her-pes nas queixas de ardência. O diagnóstico será realizado com a detecção da úlcera vaginal ou com sorologia mostrando títulos de Ig M positivo. --- TratamentoO esquema terapêutico pode ser visto na Tabela 62.13. ComplicaçõesInfecção no sistema nervoso central (meningite/encefalites) ou doença disseminada. Figura 62.28 Paciente infectada por HIV com quadro grave de herpes genital. Tais lesões não cedem commedicação oral. Em geral é necessário hospitalização e administração de aciclovir venoso. Figura 62.29 Citologia de esfregaço de lesão de herpes genital visualizando o efeito citopático típico, qual seja,multinucleação. Figura 62.31 Lesões múltiplas exulceradas com halos de hiperemia características de herpes genital. Tabela 62.12 Avaliação dos métodos laboratoriais para herpes genital. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Teste de Tzanck40 a 50> 99Papanicolaou30 a 40> 95IF direta70 a 80> 95Cultura viral25 a 90> 95> 95Tabela 62.13 Esquema terapêutico para herpes genital. --- IntroduçãoO herpes genital é uma das mais frequentes infecções sexualmente transmissíveis (IST). Essa infecção é causada pelo herpes simples vírus (HSV), que provoca lesões na pele e nas mucosas dos órgãos genitais masculinos e femininos, sendo também este o principal responsável por úlceras genitais de causa infecciosa nos países desenvolvidos.(1-4) O surto herpético caracteriza-se pela apresen -tação de vesículas na região dos genitais, períneo, nádegas, parte superior das coxas ou áreas perianais, que costumam ulcerar antes de desaparecer. Os sintomas da infecção primária podem incluir ainda mal-estar, febre ou adenopatia localizada. Os surtos subse -1Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. 2Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 3Weill Cornell Medical College, Nova York, Estados Unidos. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-Contagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 102, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018ferenças comportamentais que podem afetar a maneira que a pes -soa portadora do vírus vai lidar com ele, uma vez que os pacientes com HSV-2 apresentam também um maior risco de adquirir vírus da imunodeficiência humana (HIV). (3-8) O HSV-2 é encontrado em 22% das mulheres grávidas. Um número crescente de infecções por herpes genital é devido à transmissão labial oral de HSV-1. As mu-lheres com infecção primária de HSV-1 ou HSV-2, no momento do parto, têm um risco de 57% de infecção neonatal. O tratamento dos surtos primários e posteriores com análogos de nucleosíde -os é bem tolerado e reduz a duração, a gravidade e a frequência das recorrências. O tratamento de pacientes HIV positivos com HSV reduz a transmissão de HSV para parceiros não infectados. (8) Durante a gravidez, recomenda-se profilaxia antiviral com aciclovir a partir das 36 semanas de gestação até o parto em mulheres com história de herpes genital. A cesariana eletiva deve ser realizada em pacientes que apresentem lesões ativas no momento do parto, para reduzir o risco de herpes neonatal.(8)EtiologiaOs herpes-vírus pertencem à família Herpesviridae, são vírus DNA e têm diferentes propriedades biológicas, variando quanto à com -posição química; podem ser diferenciados por técnicas imunológi -cas. Acreditava-se existir uma distinção bem nítida nos locais de infecções, e que o HSV-1 causaria doença predominantemente na cavidade oral, enquanto HSV-2 era responsável pelas infecções do trato genital. Novos estudos, porém, apontam que ambos, HSV-1 e HSV-2, são patógenos do trato genital e que, de fato, o HSV-1 5Amaral RL, Giraldo PC, Gonçalves AK, Linhares IMProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018FisiopatologiaO HSV é transmitido através do contato direto da mucosa, o que resulta na replicação na derme e epiderme. A imunidade humoral parece não impedir a aquisição viral inicial ou a reativação espo -rádica com proliferação viral e infectividade. Porém a capacidade funcional das defesas imunológicas antiviral do indivíduo pode modificar a duração, a gravidade e até mesmo a frequência de rea -tivação viral.(13)Fatores de risco para a transmissão vertical:(13)• Tipo de infecção (primária versus recorrente); • Tipo de HSV (HSV-1 vs HSV-2);• Presença de anticorpo materno; • Tipo de Parto (cesariana vs parto vaginal); • Duração da ruptura da membrana; • Integridade da barreira cutânea; • Presença de HSV no trato genital materno. DiagnósticoNa prática, o diagnóstico é eminentemente clínico.(1)Características clínicasO herpes genital manifesta-se por pequenas vesículas que se agru-pam nos genitais masculinos e femininos. Algumas vezes, as lesões estão presentes dentro do meato uretral ou, por contiguidade, po -dem atingir a região anal e perianal, de onde se disseminam caso o sistema imunológico esteja debilitado. As lesões do herpes genital 6Herpes e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018cluindo os infectados pelo HIV , as manifestações clínicas adquirem dimensões extraordinárias. --- Após a infecção primária, o vírus pode permanecer adormecido no gânglio das raízes de nervos sensoriais,mas pode ser reativado, causando herpes-zóster, exantema vesicular na pele, doloroso, limitado ao dermátomo. Varicela-zóster materna15 vezes maior que na criança.	Conduta na gestaçãoO uso da cauterização do colo e a aplicação da podofilina estão contraindicados na gestante. Recorre-se ao tratamento com aplicação de acido tricloacético a 80% e em casos especiais ao uso de interferon local e antivirais sistêmicos. Nas le-sões extensas de vulva e introito vaginal pode-se recorrer ao tratamento cirúrgico sob anestesia lo -cal (exérese). Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos condilomas, a não ser que seu tamanho re -presente obstáculo à passagem do feto pelo canal do parto, mas todo possível é feito para tratá-los durante o pré-natal. Diagnóstico e conduta no herpes genital durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoA avaliação clínica da região genital deve ser rea-lizada rotineiramente durante as consultas de pré-natal, com atenção especial ao diagnóstico do her-pes nas queixas de ardência. O diagnóstico será realizado com a detecção da úlcera vaginal ou com sorologia mostrando títulos de Ig M positivo. --- TratamentoO esquema terapêutico pode ser visto na Tabela 62.13. ComplicaçõesInfecção no sistema nervoso central (meningite/encefalites) ou doença disseminada. Figura 62.28 Paciente infectada por HIV com quadro grave de herpes genital. Tais lesões não cedem commedicação oral. Em geral é necessário hospitalização e administração de aciclovir venoso. Figura 62.29 Citologia de esfregaço de lesão de herpes genital visualizando o efeito citopático típico, qual seja,multinucleação. Figura 62.31 Lesões múltiplas exulceradas com halos de hiperemia características de herpes genital. Tabela 62.12 Avaliação dos métodos laboratoriais para herpes genital. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Teste de Tzanck40 a 50> 99Papanicolaou30 a 40> 95IF direta70 a 80> 95Cultura viral25 a 90> 95> 95Tabela 62.13 Esquema terapêutico para herpes genital. --- IntroduçãoO herpes genital é uma das mais frequentes infecções sexualmente transmissíveis (IST). Essa infecção é causada pelo herpes simples vírus (HSV), que provoca lesões na pele e nas mucosas dos órgãos genitais masculinos e femininos, sendo também este o principal responsável por úlceras genitais de causa infecciosa nos países desenvolvidos.(1-4) O surto herpético caracteriza-se pela apresen -tação de vesículas na região dos genitais, períneo, nádegas, parte superior das coxas ou áreas perianais, que costumam ulcerar antes de desaparecer. Os sintomas da infecção primária podem incluir ainda mal-estar, febre ou adenopatia localizada. Os surtos subse -1Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. 2Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 3Weill Cornell Medical College, Nova York, Estados Unidos. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-Contagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 102, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018ferenças comportamentais que podem afetar a maneira que a pes -soa portadora do vírus vai lidar com ele, uma vez que os pacientes com HSV-2 apresentam também um maior risco de adquirir vírus da imunodeficiência humana (HIV). (3-8) O HSV-2 é encontrado em 22% das mulheres grávidas. Um número crescente de infecções por herpes genital é devido à transmissão labial oral de HSV-1. As mu-lheres com infecção primária de HSV-1 ou HSV-2, no momento do parto, têm um risco de 57% de infecção neonatal. O tratamento dos surtos primários e posteriores com análogos de nucleosíde -os é bem tolerado e reduz a duração, a gravidade e a frequência das recorrências. O tratamento de pacientes HIV positivos com HSV reduz a transmissão de HSV para parceiros não infectados. (8) Durante a gravidez, recomenda-se profilaxia antiviral com aciclovir a partir das 36 semanas de gestação até o parto em mulheres com história de herpes genital. A cesariana eletiva deve ser realizada em pacientes que apresentem lesões ativas no momento do parto, para reduzir o risco de herpes neonatal.(8)EtiologiaOs herpes-vírus pertencem à família Herpesviridae, são vírus DNA e têm diferentes propriedades biológicas, variando quanto à com -posição química; podem ser diferenciados por técnicas imunológi -cas. Acreditava-se existir uma distinção bem nítida nos locais de infecções, e que o HSV-1 causaria doença predominantemente na cavidade oral, enquanto HSV-2 era responsável pelas infecções do trato genital. Novos estudos, porém, apontam que ambos, HSV-1 e HSV-2, são patógenos do trato genital e que, de fato, o HSV-1 5Amaral RL, Giraldo PC, Gonçalves AK, Linhares IMProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018FisiopatologiaO HSV é transmitido através do contato direto da mucosa, o que resulta na replicação na derme e epiderme. A imunidade humoral parece não impedir a aquisição viral inicial ou a reativação espo -rádica com proliferação viral e infectividade. Porém a capacidade funcional das defesas imunológicas antiviral do indivíduo pode modificar a duração, a gravidade e até mesmo a frequência de rea -tivação viral.(13)Fatores de risco para a transmissão vertical:(13)• Tipo de infecção (primária versus recorrente); • Tipo de HSV (HSV-1 vs HSV-2);• Presença de anticorpo materno; • Tipo de Parto (cesariana vs parto vaginal); • Duração da ruptura da membrana; • Integridade da barreira cutânea; • Presença de HSV no trato genital materno. DiagnósticoNa prática, o diagnóstico é eminentemente clínico.(1)Características clínicasO herpes genital manifesta-se por pequenas vesículas que se agru-pam nos genitais masculinos e femininos. Algumas vezes, as lesões estão presentes dentro do meato uretral ou, por contiguidade, po -dem atingir a região anal e perianal, de onde se disseminam caso o sistema imunológico esteja debilitado. As lesões do herpes genital 6Herpes e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018cluindo os infectados pelo HIV , as manifestações clínicas adquirem dimensões extraordinárias. --- Após a infecção primária, o vírus pode permanecer adormecido no gânglio das raízes de nervos sensoriais,mas pode ser reativado, causando herpes-zóster, exantema vesicular na pele, doloroso, limitado ao dermátomo. Varicela-zóster materna15 vezes maior que na criança. --- Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados.	Conduta na gestaçãoO uso da cauterização do colo e a aplicação da podofilina estão contraindicados na gestante. Recorre-se ao tratamento com aplicação de acido tricloacético a 80% e em casos especiais ao uso de interferon local e antivirais sistêmicos. Nas le-sões extensas de vulva e introito vaginal pode-se recorrer ao tratamento cirúrgico sob anestesia lo -cal (exérese). Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos condilomas, a não ser que seu tamanho re -presente obstáculo à passagem do feto pelo canal do parto, mas todo possível é feito para tratá-los durante o pré-natal. Diagnóstico e conduta no herpes genital durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoA avaliação clínica da região genital deve ser rea-lizada rotineiramente durante as consultas de pré-natal, com atenção especial ao diagnóstico do her-pes nas queixas de ardência. O diagnóstico será realizado com a detecção da úlcera vaginal ou com sorologia mostrando títulos de Ig M positivo. --- TratamentoO esquema terapêutico pode ser visto na Tabela 62.13. ComplicaçõesInfecção no sistema nervoso central (meningite/encefalites) ou doença disseminada. Figura 62.28 Paciente infectada por HIV com quadro grave de herpes genital. Tais lesões não cedem commedicação oral. Em geral é necessário hospitalização e administração de aciclovir venoso. Figura 62.29 Citologia de esfregaço de lesão de herpes genital visualizando o efeito citopático típico, qual seja,multinucleação. Figura 62.31 Lesões múltiplas exulceradas com halos de hiperemia características de herpes genital. Tabela 62.12 Avaliação dos métodos laboratoriais para herpes genital. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Teste de Tzanck40 a 50> 99Papanicolaou30 a 40> 95IF direta70 a 80> 95Cultura viral25 a 90> 95> 95Tabela 62.13 Esquema terapêutico para herpes genital. --- IntroduçãoO herpes genital é uma das mais frequentes infecções sexualmente transmissíveis (IST). Essa infecção é causada pelo herpes simples vírus (HSV), que provoca lesões na pele e nas mucosas dos órgãos genitais masculinos e femininos, sendo também este o principal responsável por úlceras genitais de causa infecciosa nos países desenvolvidos.(1-4) O surto herpético caracteriza-se pela apresen -tação de vesículas na região dos genitais, períneo, nádegas, parte superior das coxas ou áreas perianais, que costumam ulcerar antes de desaparecer. Os sintomas da infecção primária podem incluir ainda mal-estar, febre ou adenopatia localizada. Os surtos subse -1Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. 2Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 3Weill Cornell Medical College, Nova York, Estados Unidos. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-Contagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 102, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018ferenças comportamentais que podem afetar a maneira que a pes -soa portadora do vírus vai lidar com ele, uma vez que os pacientes com HSV-2 apresentam também um maior risco de adquirir vírus da imunodeficiência humana (HIV). (3-8) O HSV-2 é encontrado em 22% das mulheres grávidas. Um número crescente de infecções por herpes genital é devido à transmissão labial oral de HSV-1. As mu-lheres com infecção primária de HSV-1 ou HSV-2, no momento do parto, têm um risco de 57% de infecção neonatal. O tratamento dos surtos primários e posteriores com análogos de nucleosíde -os é bem tolerado e reduz a duração, a gravidade e a frequência das recorrências. O tratamento de pacientes HIV positivos com HSV reduz a transmissão de HSV para parceiros não infectados. (8) Durante a gravidez, recomenda-se profilaxia antiviral com aciclovir a partir das 36 semanas de gestação até o parto em mulheres com história de herpes genital. A cesariana eletiva deve ser realizada em pacientes que apresentem lesões ativas no momento do parto, para reduzir o risco de herpes neonatal.(8)EtiologiaOs herpes-vírus pertencem à família Herpesviridae, são vírus DNA e têm diferentes propriedades biológicas, variando quanto à com -posição química; podem ser diferenciados por técnicas imunológi -cas. Acreditava-se existir uma distinção bem nítida nos locais de infecções, e que o HSV-1 causaria doença predominantemente na cavidade oral, enquanto HSV-2 era responsável pelas infecções do trato genital. Novos estudos, porém, apontam que ambos, HSV-1 e HSV-2, são patógenos do trato genital e que, de fato, o HSV-1 5Amaral RL, Giraldo PC, Gonçalves AK, Linhares IMProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018FisiopatologiaO HSV é transmitido através do contato direto da mucosa, o que resulta na replicação na derme e epiderme. A imunidade humoral parece não impedir a aquisição viral inicial ou a reativação espo -rádica com proliferação viral e infectividade. Porém a capacidade funcional das defesas imunológicas antiviral do indivíduo pode modificar a duração, a gravidade e até mesmo a frequência de rea -tivação viral.(13)Fatores de risco para a transmissão vertical:(13)• Tipo de infecção (primária versus recorrente); • Tipo de HSV (HSV-1 vs HSV-2);• Presença de anticorpo materno; • Tipo de Parto (cesariana vs parto vaginal); • Duração da ruptura da membrana; • Integridade da barreira cutânea; • Presença de HSV no trato genital materno. DiagnósticoNa prática, o diagnóstico é eminentemente clínico.(1)Características clínicasO herpes genital manifesta-se por pequenas vesículas que se agru-pam nos genitais masculinos e femininos. Algumas vezes, as lesões estão presentes dentro do meato uretral ou, por contiguidade, po -dem atingir a região anal e perianal, de onde se disseminam caso o sistema imunológico esteja debilitado. As lesões do herpes genital 6Herpes e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018cluindo os infectados pelo HIV , as manifestações clínicas adquirem dimensões extraordinárias. --- Após a infecção primária, o vírus pode permanecer adormecido no gânglio das raízes de nervos sensoriais,mas pode ser reativado, causando herpes-zóster, exantema vesicular na pele, doloroso, limitado ao dermátomo. Varicela-zóster materna15 vezes maior que na criança. --- Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados.	Conduta na gestaçãoO uso da cauterização do colo e a aplicação da podofilina estão contraindicados na gestante. Recorre-se ao tratamento com aplicação de acido tricloacético a 80% e em casos especiais ao uso de interferon local e antivirais sistêmicos. Nas le-sões extensas de vulva e introito vaginal pode-se recorrer ao tratamento cirúrgico sob anestesia lo -cal (exérese). Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos condilomas, a não ser que seu tamanho re -presente obstáculo à passagem do feto pelo canal do parto, mas todo possível é feito para tratá-los durante o pré-natal. Diagnóstico e conduta no herpes genital durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoA avaliação clínica da região genital deve ser rea-lizada rotineiramente durante as consultas de pré-natal, com atenção especial ao diagnóstico do her-pes nas queixas de ardência. O diagnóstico será realizado com a detecção da úlcera vaginal ou com sorologia mostrando títulos de Ig M positivo. --- TratamentoO esquema terapêutico pode ser visto na Tabela 62.13. ComplicaçõesInfecção no sistema nervoso central (meningite/encefalites) ou doença disseminada. Figura 62.28 Paciente infectada por HIV com quadro grave de herpes genital. Tais lesões não cedem commedicação oral. Em geral é necessário hospitalização e administração de aciclovir venoso. Figura 62.29 Citologia de esfregaço de lesão de herpes genital visualizando o efeito citopático típico, qual seja,multinucleação. Figura 62.31 Lesões múltiplas exulceradas com halos de hiperemia características de herpes genital. Tabela 62.12 Avaliação dos métodos laboratoriais para herpes genital. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Teste de Tzanck40 a 50> 99Papanicolaou30 a 40> 95IF direta70 a 80> 95Cultura viral25 a 90> 95> 95Tabela 62.13 Esquema terapêutico para herpes genital. --- IntroduçãoO herpes genital é uma das mais frequentes infecções sexualmente transmissíveis (IST). Essa infecção é causada pelo herpes simples vírus (HSV), que provoca lesões na pele e nas mucosas dos órgãos genitais masculinos e femininos, sendo também este o principal responsável por úlceras genitais de causa infecciosa nos países desenvolvidos.(1-4) O surto herpético caracteriza-se pela apresen -tação de vesículas na região dos genitais, períneo, nádegas, parte superior das coxas ou áreas perianais, que costumam ulcerar antes de desaparecer. Os sintomas da infecção primária podem incluir ainda mal-estar, febre ou adenopatia localizada. Os surtos subse -1Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. 2Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 3Weill Cornell Medical College, Nova York, Estados Unidos. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-Contagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 102, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018ferenças comportamentais que podem afetar a maneira que a pes -soa portadora do vírus vai lidar com ele, uma vez que os pacientes com HSV-2 apresentam também um maior risco de adquirir vírus da imunodeficiência humana (HIV). (3-8) O HSV-2 é encontrado em 22% das mulheres grávidas. Um número crescente de infecções por herpes genital é devido à transmissão labial oral de HSV-1. As mu-lheres com infecção primária de HSV-1 ou HSV-2, no momento do parto, têm um risco de 57% de infecção neonatal. O tratamento dos surtos primários e posteriores com análogos de nucleosíde -os é bem tolerado e reduz a duração, a gravidade e a frequência das recorrências. O tratamento de pacientes HIV positivos com HSV reduz a transmissão de HSV para parceiros não infectados. (8) Durante a gravidez, recomenda-se profilaxia antiviral com aciclovir a partir das 36 semanas de gestação até o parto em mulheres com história de herpes genital. A cesariana eletiva deve ser realizada em pacientes que apresentem lesões ativas no momento do parto, para reduzir o risco de herpes neonatal.(8)EtiologiaOs herpes-vírus pertencem à família Herpesviridae, são vírus DNA e têm diferentes propriedades biológicas, variando quanto à com -posição química; podem ser diferenciados por técnicas imunológi -cas. Acreditava-se existir uma distinção bem nítida nos locais de infecções, e que o HSV-1 causaria doença predominantemente na cavidade oral, enquanto HSV-2 era responsável pelas infecções do trato genital. Novos estudos, porém, apontam que ambos, HSV-1 e HSV-2, são patógenos do trato genital e que, de fato, o HSV-1 5Amaral RL, Giraldo PC, Gonçalves AK, Linhares IMProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018FisiopatologiaO HSV é transmitido através do contato direto da mucosa, o que resulta na replicação na derme e epiderme. A imunidade humoral parece não impedir a aquisição viral inicial ou a reativação espo -rádica com proliferação viral e infectividade. Porém a capacidade funcional das defesas imunológicas antiviral do indivíduo pode modificar a duração, a gravidade e até mesmo a frequência de rea -tivação viral.(13)Fatores de risco para a transmissão vertical:(13)• Tipo de infecção (primária versus recorrente); • Tipo de HSV (HSV-1 vs HSV-2);• Presença de anticorpo materno; • Tipo de Parto (cesariana vs parto vaginal); • Duração da ruptura da membrana; • Integridade da barreira cutânea; • Presença de HSV no trato genital materno. DiagnósticoNa prática, o diagnóstico é eminentemente clínico.(1)Características clínicasO herpes genital manifesta-se por pequenas vesículas que se agru-pam nos genitais masculinos e femininos. Algumas vezes, as lesões estão presentes dentro do meato uretral ou, por contiguidade, po -dem atingir a região anal e perianal, de onde se disseminam caso o sistema imunológico esteja debilitado. As lesões do herpes genital 6Herpes e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018cluindo os infectados pelo HIV , as manifestações clínicas adquirem dimensões extraordinárias. --- Após a infecção primária, o vírus pode permanecer adormecido no gânglio das raízes de nervos sensoriais,mas pode ser reativado, causando herpes-zóster, exantema vesicular na pele, doloroso, limitado ao dermátomo. Varicela-zóster materna15 vezes maior que na criança. --- Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados.
18,989	pílula do dia seguinte é confiável sempre tomo mas fico em dúvida	a pílula do dia seguinte é um método de emergência e não deve ser utilizado com frequência é sabido que quanto mais se usa maior fica a chance de falhar o ideal é encontrar com seu ginecologista um método contraceptivo mais seguro para você	SubstânciasAnfetaminaHidralazinaMaconhaOxprenololNicotinaRetirada abrupta da clonidinaFenoxibenzaminaDiuréticosCafeínaMinoxidilNifedipinoPropranololCocaínaCrackPrazosinaAbstinência alcoólicaCondiçõesInsuficiência cardíaca grave Obesidade•••••••••••••Hipoglicemia agudaAVCInsuficiência renalHipotensão arterialInfarto agudo do miocárdioSepticemiaInsuficiência respiratóriaApneia do sono obstrutivaAnsiedadeExercíciosAnemiaHipotireoidismoCetoacidose diabéticaAnoxia, dor e frioPunção venosaAVC: acidente vascular cerebral. --- Produto comercial(fabricante)Via deadministraçãoComposição Posologia habitualProvera® (Pfizer) Oral Acetato demedroxiprogesterona(comp. 2,5, 5 e 10 mg)Tomar 1 comp. (5 mg) por dia,durante 12 dias (esquemasequencial)Duphaston® (Abbott) Oral Didrogesterona (comp. --- As pílulas com progestagênio isolado (0,03mg de levonorgestrel, 0,35mg de noretisterona ou 0,5mg de linestrenol), também chamadas de minipílulas, são eficazes para lactantes, apresentando taxas de 0,5 a 1,0% de gravidez no primeiro ano de uso diário e ininterrupto. Por outro lado, estudos apontam inibição da ovu -lação em apenas 40% dos ciclos; por isso só devem ser mantidas por seis meses, que é o período do aleitamento materno exclusivo, ou até a paciente menstruar.(10)A pílula com progestagênio em doses maiores (75mcg de desogestrel) é mais eficaz que as minipílulas, pois inibe a ovulação em 98 a 99% dos ciclos, com índice de Pearl muito semelhante aos dos contraceptivos hormonais orais combi -nados.(11) Pela sua alta eficácia contraceptiva pode ser mantida após o término dacomposição do leite materno, nem no desenvolvimento do lactente, quando com -parado ao DIU de cobre.(12)A injeção trimestral de 150 mg de acetato de medroxiprogesterona de de-pósito, por via intramuscular, apresenta alta eficácia, com taxa de gravidez de 0,3% no primeiro ano de uso. Em médio e longo prazo, apresenta o inconveniente da baixa adesão: 50% no final do primeiro ano e 30% após três anos de uso.(13)Os implantes subdérmicos (etonogestrel ou levonorgestrel) são eficazes, de duração prolongada (três a cinco anos) e com rápido retorno à fertilidade, após a sua remoção. A taxa de anovulação pode chegar a 99% e a de gravidez varia de 0 a 1%.(14) Não apresenta efeitos sobre a lactação, nem no desenvolvimento da criança, nem no sistema hemostático materno.(15)O sistema intrauterino com levonorgestrel, além dos efeitos do DIU, al -tera o muco cervical, provoca atrofia endometrial e, eventualmente, pode inibir a ovulação. Apresenta alta eficácia com taxa de gravidez que não ultrapassa 0,2% em cinco anos de uso.(16) Também não interfere no aleitamento, nem no crescimento ou desenvolvimento da criança. --- b Considere usar formulação bioidêntica. c As primeiras 14 pílulas contêm estrogênio, e as subsequentes (de 15 a 28), estrogênio com progestogênio. * N. de R.T. Os nomes comerciais da tabela são os disponíveis nos EUA. Hoffman_22.indd 587 03/10/13 17:[email protected] (uma ou duas vezes por semana). Não há informações sobre qual a seja a dose mínima eficaz, mas esse mantra é citado pela maioria das principais organizações que se ocupam da me-nopausa como forma de assegurar segurança. Progestogênios. Os progestogênios isoladamente são até certo ponto efetivos para o tratamento de fogachos em mulheres para as quais o estrogênio esteja contraindicado, como aquelas com histórico de tromboembolismo venoso ou câncer de mama. En-tretanto, efeitos adversos, que incluem sangramento vaginal e ganho de peso, podem limitar o uso desse medicamento. --- Fármaco Uso na gravidez Uso na lactação Nível de evidênciaAntidiabéticos oraisGlibenclamida Falta consenso Sim BGliclazida Não Não BGlipizida Não Sim BGlimepirida Não Não BMetformina Falta consenso Sim BAcarbose Não Não CRosiglitazona e pioglitazona Não Não CInibidores da DPP-4 Não Não CInibidores do SGLT-2 Não Não CExenatida Não Não DInsulinasNPH Sim Sim ARegular Sim Sim ALispro Sim Sim BAspart Sim Sim BGlargina – – CDetemir – – CAnti-hiperlipemiantesAnti-hipertensivosEnalapril Não Com cautela ACaptopril Não Não ALisinopril Não Não AMetildopa Sim Sim ALosartana Não Com cautela ACandesartana Não Não AHidroclorotiazida (baixas doses) Sim Sim CInibidores dos canais de cálcio Não Sim CBetabloqueadores (labetalol,metoprolol e propranolol)Sim Sim BAtenolol Não Não AAdoçantes artificiaisAspartame, sacarina,acessulfame K e sucraloseCom moderação Com moderação CHormônios tireoidianosLevotiroxina Sim Sim ADrogas antitireoidianas (DAT)Propiltiouracil Sim Sim BMetimazol Com cautela (no 1otrimestre)Sim BIodo radioativo Não Não AAntidepressivosFluoxetina Não Não BParoxetina Com cautela Sim BTricíclicos (amitriptilina,nortriptilina e clomipramina)Com cautela Sim BAnti-inflamatóriosNimesulida Com cautela Com cautela BÁcido mefenâmico, cetoprofeno,diclofenaco, ibuprofeno,meloxicamCom cautela Sim BAnalgésicosParacetamol Sim Sim Bnorfloxacino, moxifloxacino)Não Não CConsiderações finaisAspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, clínicos e obstétricos atuais, assim como as recomendações e as conclusões,baseadas em evidência, quanto à conduta em caso de diabetes melito na gestação foram abordados neste texto e estão resumidosno Quadro 64.17.	Evidências consistentes de eficácia:► TDM;1,2► episódio depressivo do TB (associada à olanzapina);4► TOC;1► TP;1► bulimia nervosa;1► TEPT;7► transtorno disfórico pré-menstrual;5► transtorno depressivo persistente (distimia). 6Evidências incompletas de eficácia:► TAS;► transtorno dismórfico corporal;► tricotilomania;► hipocondria;► TAG;► comportamento agressivo em pacientes com transtorno da personalidade borderline;► sintomas negativos da esquizofrenia em associação com APs;► comportamentos repetitivos nos TEA;► enurese noturna;► transtorno de compulsão alimentar;► transtorno explosivo intermitente;► EP;► comportamentos de automutilação;► obesidade;► profilaxia da enxaqueca;► profilaxia da depressão pós-AVC;► dor neuropática. ► Hipersensibilidade conhecida ao fármaco. --- Evidências consistentes de eficácia:► transtorno neurocognitivo maior (demência) devido à doença de Alzheimer deintensidade moderada a grave;5► transtorno neurocognitivo maior (demência) devido à doença de corpúsculos deLewy. 5Evidências incompletas de eficácia:► sintomas motores na DP;6► adjuvante aos estabilizadores do humor no TB;7► adjuvante aos antidepressivos no TOC;8► TEPT. 8da formulação. A ingestão oral de até 400 mg por um paciente com história de tentativa de suicídiocausou efeitos no SNC (inquietação, sintomas psicóticos, convulsões, sonolência,estupor e inconsciência); contudo, não evoluiu para morte e teve recuperação completa. O tratamento deve ser sintomático e de suporte, com lavagem gástrica e uso de carvãoativado. 1 A plasmaférese mostrou-se eficaz no manejo da intoxicação. Estudos com animais indicam potencial para redução de crescimento intrauterino emníveis que são idênticos ou ligeiramente superiores aos da exposição humana. --- SubstânciasAnfetaminaHidralazinaMaconhaOxprenololNicotinaRetirada abrupta da clonidinaFenoxibenzaminaDiuréticosCafeínaMinoxidilNifedipinoPropranololCocaínaCrackPrazosinaAbstinência alcoólicaCondiçõesInsuficiência cardíaca grave Obesidade•••••••••••••Hipoglicemia agudaAVCInsuficiência renalHipotensão arterialInfarto agudo do miocárdioSepticemiaInsuficiência respiratóriaApneia do sono obstrutivaAnsiedadeExercíciosAnemiaHipotireoidismoCetoacidose diabéticaAnoxia, dor e frioPunção venosaAVC: acidente vascular cerebral. --- Evidências consistentes de eficácia:► esquizofrenia (episódios agudos e tratamento de manutenção);5► adjuvante no tratamento dos transtornos do humor com sintomas psicóticos;► transtorno esquizoafetivo;► transtorno delirante;► delirium;► episódios psicóticos em geral. 6 quadros demenciais com agitação;6► psicoses na infância;6► transtorno da personalidade borderline (impulsividade e agitação). 6São relativas, devendo ser avaliado o risco/benefício. ► Hipersensibilidade ao fármaco;► quadros de depressão do SNC;► discrasias sanguíneas;► DPOC grave (diminuição das secreções pulmonares);► síndrome de Sjögren (diminuição das secreções);► epilepsia;► câncer de mama (aumento dos níveis de prolactina);► bexiga neurogênica (retenção urinária);► uso de lentes de contato (provoca diminuição do lacrimejamento);► gravidez e amamentação;► DP (exacerba os sintomas);► asma. --- Produto comercial(fabricante)Via deadministraçãoComposição Posologia habitualProvera® (Pfizer) Oral Acetato demedroxiprogesterona(comp. 2,5, 5 e 10 mg)Tomar 1 comp. (5 mg) por dia,durante 12 dias (esquemasequencial)Duphaston® (Abbott) Oral Didrogesterona (comp.	Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida. --- Posso tomar 2 pílulas do dia seguinte em 1 semana? “Tive uma relação desprotegida, tomei a pílula do dia seguinte e na mesma semana tive outra relação desprotegida. Tomei a pílula novamente. Fiz certo? Isso pode fazer mal?” Tomar a pílula do dia seguinte 2 vezes na mesma semana pode não ser seguro para a saúde. Isso porque ela não foi testada para uso repetido e contém uma quantidade muito elevada de hormônio. O uso frequente da pílula do dia seguinte pode desregular e dificultar o reconhecimento das fases do ciclo menstrual, assim como do período fértil. O correto é tomar a pílula do dia seguinte em dose única como método contraceptivo de emergência em situações pontuais, como em uma relação em que o método contraceptivo tenha falhado. Ela não deve ser usada como método anticoncepcional de rotina. A pílula do dia seguinte não funciona para prevenir a gravidez nas relações sexuais desprotegidas após o seu uso. Por isso, após seu uso, o correto é usar um método de barreira, como o preservativo. Para uso rotineiro, existem outros métodos anticoncepcionais mais eficazes e seguros. Consulte um ginecologista para analisar qual o melhor método no seu caso. --- Tomei pílula do dia seguinte e a menstruação não desceu. O que fazer? “Tomei a pílula do dia seguinte no dia 28/04 e minha menstruação, que estava prevista para o dia 02/05, ainda não veio. Posso voltar a tomar o anticoncepcional normal no dia 08/05, mesmo sem ela vir?” É normal em algumas mulheres que tomam a pílula do dia seguinte a menstruação não descer no dia esperado e, caso seja feito uso de um anticoncepcional oral, normalmente se pode continuar tomando a medicação de acordo com a orientação do ginecologista. A pílula do dia seguinte algumas vezes pode atrasar a menstruação devido ao seu efeito sobre a ovulação. No entanto, embora este seja um efeito colateral possível da pílula, ele não ocorre na maioria das mulheres. Por isso, caso a sua menstruação atrase mais de 5 dias, é recomendado consultar um ginecologista, antes de reiniciar o uso do anticoncepcional, devido à possibilidade da pílula do dia seguinte ter falhado. Depois de tomar a pílula do dia seguinte a menstruação volta ao normal? Depois de tomar a pílula do dia seguinte a menstruação tende a voltar ao normal. No entanto, o uso repetitivo da pílula pode tornar as alterações menstruais mais intensas, ficando mais difícil de prever a vinda da menstruação. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo regularmente ou de acordo com as orientações do médico, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar um método que seja mais adequado para você. --- Tomei 3 pílulas do dia seguinte em 1 mês, tem problema? “Tomei 3 pílulas do dia seguinte em 1 mês, mas não sei se pode tomar a pílula tanto assim. Tem problema?” Tomar a pílula do dia seguinte mais de uma vez no mesmo mês pode ser prejudicial à saúde, embora o uso da pílula normalmente não provoque problemas sérios. A pílula contém doses elevadas de hormônios e seu uso frequente aumenta o risco de efeitos colaterais. O uso frequente da pílula do dia seguinte aumenta o risco de efeitos colaterais, como: Irregularidade menstrual e sangramento vaginal volumoso ou prolongado; Náusea e/ou vômitos; Dor de cabeça ou tontura; Cansaço; Dor em baixo ventre; Ganho de peso e/ou aumento da pressão arterial; Elevação dos níveis de colesterol e/ou glicose no sangue. Por isso, a pílula do dia seguinte somente é indicada em situações emergenciais e não como método contraceptivo de rotina. Assim, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar os mais adequados para o seu caso. A pílula do dia seguinte pode atrasar a menstruação? A pílula do dia seguinte pode atrasar a menstruação em algumas mulheres. Alterações temporárias no ciclo menstrual é um efeito colateral considerado comum após o uso deste medicamento. No entanto, a eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada e, embora seja raro engravidar após o seu uso correto, a pílula pode falhar em alguns casos. Por isso, caso você note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista para verificar se pode estar grávida. --- A pílula do dia seguinte serve para quantas relações? “Não uso anticoncepcional e tive uma relação sem preservativo, então tomei a pílula do dia seguinte. Nesse caso, se eu tiver relação de novo, ela continua sendo eficaz? A pílula do dia seguinte serve para quantas relações?” A pílula do dia seguinte serve, idealmente, para uma única relação sexual desprotegida. Caso a mulher tenha outra relação desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula normalmente age atrasando a ovulação e algumas podem ser usadas em até 5 dias após o contato sexual desprotegido. No entanto, a pílula deve ser tomada somente em situações emergenciais e de forma correta, ou seja, o quanto antes após a relação, para que seja eficaz. Entenda melhor como tomar a pílula do dia seguinte.	Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida. --- Pílula do dia seguinte: como funciona, quando tomar e efeitos colaterais Pílula do dia seguinte é um contraceptivo de emergência que pode ser usado após uma relação sexual desprotegida ou quando o método contraceptivo habitual falhou, como acontece quando o preservativo estoura ou a pílula anticoncepcional foi esquecida. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico A pílula do dia seguinte pode ser composta por levonorgestrel, devem ser usadas até 3 dias após a relação sexual, ou por acetato de ulipristal, podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida, e que funcionam atrasando ou inibindo a ovulação. No entanto, como a eficácia da pílula diminui à medida que os dias passam, é aconselhado tomar a pílula do dia seguinte o mais rápido possível. A pílula do dia seguinte pode ser comprada nas farmácias e deve ser usada com orientação do ginecologista. Como funciona A pílula do dia seguinte funciona da seguinte forma: Inibe ou adia a ovulação, diminuindo a chance de fecundação do espermatozoide; Altera o muco cervical, dificultando o contato entre o espermatozoide e o óvulo; Altera a mobilidade do espermatozoide e do óvulo na tuba uterina, diminuindo o risco de fecundação e posterior implantação no útero. Apesar disso, a pílula do dia seguinte não tem efeito após a implantação do óvulo fecundado no útero, o que significa que se for tomada muito tempo após a relação, pode não apresentar o efeito desejado. Como tomar a pílula do dia seguinte É recomendado que a pílula do dia seguinte seja tomada o mais rápido possível, preferencialmente dentro de 12 horas ou até no máximo 72 horas depois da relação sexual desprotegida. A pílula do dia seguinte pode ser tomada em qualquer dia do ciclo menstrual, exceto quando já se tem atraso na menstruação, e pode ser ingerida com água ou junto com alimentos. Em casos de vômito ou diarreia dentro de 3 horas após a ingestão da pílula do dia seguinte, é importante que um outro comprimido seja tomado imediatamente. Caso esteja sendo feito o uso de pílulas anticoncepcionais, não é necessário interromper o uso. Após o uso da pílula do dia seguinte, é recomendado utilizar a camisinha ou o diafragma até o início da próxima menstruação. Quando tomar A pílula do dia seguinte deve ser usada em casos de emergência, sempre que existir o risco de uma gravidez indesejada, sendo recomendada nas seguintes situações: Relação sexual sem preservativo ou rompimento do preservativo. Confira outros cuidados que se deve ter ao ter relação sexual sem camisinha; Esquecimento da toma da pílula contraceptiva regular, especialmente se o esquecimento ocorreu mais do que 1 vez na mesma cartela. Confira, também, os cuidados após esquecer de tomar o anticoncepcional; Expulsão do DIU; Deslocamento ou retirada do diafragma vaginal antes de tempo; Casos de violência sexual. Para que a gravidez possa ser evitada, a pílula do dia seguinte deve ser tomada o mais rápido possível, após o contato íntimo desprotegido ou falha do método contraceptivo usado regularmente. Possíveis efeitos colaterais Após o uso da pílula do dia seguinte, a mulher pode sentir dor de cabeça, náusea e cansaço. Além disso, após alguns dias também poder sentir outros sintomas como dor nas mamas, dor abdominal, diarreia ou vômito e um pequeno sangramento vaginal que não está relacionado com a menstruação. Outro efeito colateral é o atraso da menstruação, que pode surgir 5 a 7 dias depois da data esperada. Se a próxima menstruação atrasar mais de 5 dias, é importante fazer um teste de gravidez. Leia também: Teste de Gravidez: quando, como fazer (e resultado positivo e negativo) tuasaude.com/teste-caseiro-de-gravidez Estes sintomas estão relacionados aos efeitos colaterais do medicamento e é normal que a menstruação fique desregulada por algum tempo. O ideal é observar estas alterações e se possível anotar na agenda ou no celular as características da menstruação, para poder mostrar ao ginecologista numa consulta. Saiba mais sobre os efeitos colaterais da pílula do dia seguinte. Quando não é indicada A pílula do dia seguinte não deve ser usada por mulheres nas seguintes situações: Gravidez suspeita ou confirmada; Amamentação; Histórico atual ou anterior de trombose venosa profunda ou tromboembolismo; Histórico atual ou anterior de infarto, angina ou dor no peito; Histórico atual ou anterior de enxaqueca; Derrame cerebral ou estreitamento dos vasos que sustentam o coração; Doença das válvulas do coração ou dos vasos sanguíneos; Diabetes associada a doença vascular; Pressão alta; Câncer de mama ou outro câncer estrogênio-dependente confirmado ou suspeito; Sangramento uterino anormal não identificado; Tumor glandular benigno; Câncer do fígado, hepatite aguda ou distúrbios do fígado. O uso da pílula do dia seguinte também deve evitado por mulheres que utilizam o remédios antirretrovirais, como efavirenz, nelfinavir ou ritonavir, por exemplo, ou medicamentos, como os barbitúricos, fenitoína, carbamazepina, rifampicina, rifabutina ou griseofulvina, pois podem reduzir a eficácia da pílula. A pílula do dia seguinte não deve ser usada por crianças, idosas, homens, ou por mulheres que tenham alergia a qualquer componente do comprimido. Conheça outros métodos contraceptivos para evitar a gravidez. 13 dúvidas comuns sobre a pílula do dia seguinte As dúvidas mais comuns sobre a pílula do dia seguinte são: 1. Como saber se a pílula do dia seguinte funcionou? Para saber se a pílula do dia seguinte funcionou, a menstruação deve descer na data prevista, com um atraso não superior a 7 dias. Caso isso não aconteça, é recomendado a realização de um teste de gravidez, de farmácia ou de sangue, para descartar uma possível gravidez e confirmar que o atraso da menstruação é devido a um efeito colateral da pílula do dia seguinte. 2. Posso engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte? Apesar de ser indicada para evitar a gravidez indesejada, a pílula do dia seguinte não é 100% eficaz se for tomada após 72 horas da relação sexual. Mas quando ela é tomada no mesmo dia, é pouco provável que a mulher engravide, no entanto, existe essa possibilidade. O mais sensato é esperar alguns dias até a vinda da menstruação, e em caso de atraso pode-se fazer um teste de gravidez que se compra na farmácia. 3. Quando a menstruação chega depois de ter tomado a pílula? Um dos efeitos secundários frequentes da pílula do dia seguinte é atrasar a menstruação, que poderá iniciar de 5 a 7 dias depois da data esperada. 4. Qual a eficácia da pílula do dia seguinte? De acordo com um estudo desenvolvido em 2011, uma única dose de 1,5 miligramas de levonorgestrel, tomada dentro das 72 horas após a relação sexual desprotegida, evita cerca de 84% das gestações. 5. O que acontece se 2 ou 3 pílulas do dia seguinte forem tomadas em 1 mês? Caso seja tomada mais de uma pílula do dia de seguinte no mês, é possível haver perda do seu efeito contraceptivo. Além disso, é importante destacar que essa pílula só deve ser utilizada de forma esporádica, ou no máximo 1 vez por mês, pois contém uma dose muito alta de hormônios, podendo causar irregularidades no ciclo menstrual e, por isso, só está indicada para situações de emergência e não como um método contraceptivo frequente. Caso seja utilizada mais de 2 vezes no mês, a pílula do dia seguinte pode aumentar o risco do surgimento de doenças como trombose, embolia pulmonar, câncer de mama e câncer de útero. 6. Quais são os efeitos secundários da pílula do dia seguinte na menstruação? Um dos efeitos colaterais da pílula do dia seguinte é a alteração da menstruação. Assim, após tomar a pílula, a menstruação poderá ocorrer até 10 dias antes ou depois da data esperada, mas na maior parte dos casos, a menstruação ocorre na data esperada com uma variação de cerca de 3 dias para mais ou para menos. No entanto, caso o atraso se mantenha, pode-se fazer um teste de gravidez. 7. A pílula do dia seguinte funciona no período fértil? A pílula do dia seguinte tem efeito em todos os dias do mês, no entanto, esse efeito pode ser menor durante o período fértil, especialmente se já ocorreu ovulação antes de se tomar o comprimido. Isto acontece porque a pílula do dia seguinte atua inibindo ou atrasando a ovulação e, se ela já tiver ocorrido, a pílula já não vai exercer esse efeito. No entanto, a pílula do dia seguinte também dificulta a passagem do óvulo e do espermatozoide pelas tubas uterinas e dificulta a penetração do espermatozoide no muco cervical, podendo, em alguns casos, impedir a gravidez por este mecanismo. A pílula do dia seguinte só é eficaz se a ovulação não ocorreu durante os primeiros dias do período fértil. Se a ovulação já ocorreu e há o contato íntimo, é muito provável que ocorra a gravidez. Veja o vídeo a seguir sobre como calcular o dia fértil: PERÍODO FÉRTIL: Como Calcular e Identificar Seus Sintomas 07:15 \| 3.680 visualizações 8. O que acontece se após o uso da pílula do dia seguinte houver relação sexual desprotegida? Se a pessoa tiver tomado a pílula do dia seguinte como método contraceptivo de emergência e no dia seguinte ter voltado a ter relação sexual desprotegida, há risco de engravidar. Isso acontece devido ao fato dessa pílula não funcionar como um método contraceptivo normal, o que ela faz é inibir ou atrasar a ovulação, o que pode ter ocorrido após o uso da pílula. O ideal é que a mulher converse com o seu ginecologista e comece a tomar um anticoncepcional. Veja os cuidados que se deve ter caso se tenha contato íntimo sem camisinha. 9. Existe alguma consequência de tomar a pílula do dia seguinte durante a menstruação? Até o momento não foram registradas consequências do uso da pílula do dia seguinte durante a menstruação. 10. A pílula do dia seguinte aborta? Como funciona? A pílula do dia seguinte não aborta porque ela pode funcionar de diferentes formas, dependendo da fase do ciclo menstrual em que for utilizada, podendo: Inibir ou retardar a ovulação, o que evita a fecundação do óvulo pelo espermatozoide; Aumentar a viscosidade do muco vaginal, dificultando a chegada do espermatozoide ao óvulo. Assim, se já tiver ocorrido ovulação ou se o óvulo já tiver sido fecundado, a pílula não impede o desenvolvimento da gravidez. 11. A pílula do dia seguinte causa infertilidade? Não existe nenhuma comprovação científica de que o uso esporádico dessa pílula possa causar infertilidade, má formação do feto ou gravidez ectópica. 12. A pílula do dia seguinte altera o funcionamento do anticoncepcional? Não, por isso a pílula anticoncepcional deve continuar sendo tomada regularmente, no horário habitual, até o final da cartela. Após o fim da cartela deve esperar o início da menstruação e, se a menstruação não acontecer, é recomendado consultar o ginecologista. 13. Se a pílula do dia seguinte for tomada durante a gravidez, há algum risco para o feto? Não existem registros de que a pílula do dia seguinte tenha efeitos teratogênicos se tomada durante o primeiro trimestre de gravidez, ou seja, que afete o desenvolvimento e o crescimento do feto. Da mesma forma, acontece se a pílula do dia seguinte falhar e ocorrer uma gravidez, pois sua ingestão foi feita muito antes do feto começar a se desenvolver, que é a fase em que está mais vulnerável. --- Posso tomar 2 pílulas do dia seguinte em 1 semana? “Tive uma relação desprotegida, tomei a pílula do dia seguinte e na mesma semana tive outra relação desprotegida. Tomei a pílula novamente. Fiz certo? Isso pode fazer mal?” Tomar a pílula do dia seguinte 2 vezes na mesma semana pode não ser seguro para a saúde. Isso porque ela não foi testada para uso repetido e contém uma quantidade muito elevada de hormônio. O uso frequente da pílula do dia seguinte pode desregular e dificultar o reconhecimento das fases do ciclo menstrual, assim como do período fértil. O correto é tomar a pílula do dia seguinte em dose única como método contraceptivo de emergência em situações pontuais, como em uma relação em que o método contraceptivo tenha falhado. Ela não deve ser usada como método anticoncepcional de rotina. A pílula do dia seguinte não funciona para prevenir a gravidez nas relações sexuais desprotegidas após o seu uso. Por isso, após seu uso, o correto é usar um método de barreira, como o preservativo. Para uso rotineiro, existem outros métodos anticoncepcionais mais eficazes e seguros. Consulte um ginecologista para analisar qual o melhor método no seu caso. --- Tomei pílula do dia seguinte e a menstruação não desceu. O que fazer? “Tomei a pílula do dia seguinte no dia 28/04 e minha menstruação, que estava prevista para o dia 02/05, ainda não veio. Posso voltar a tomar o anticoncepcional normal no dia 08/05, mesmo sem ela vir?” É normal em algumas mulheres que tomam a pílula do dia seguinte a menstruação não descer no dia esperado e, caso seja feito uso de um anticoncepcional oral, normalmente se pode continuar tomando a medicação de acordo com a orientação do ginecologista. A pílula do dia seguinte algumas vezes pode atrasar a menstruação devido ao seu efeito sobre a ovulação. No entanto, embora este seja um efeito colateral possível da pílula, ele não ocorre na maioria das mulheres. Por isso, caso a sua menstruação atrase mais de 5 dias, é recomendado consultar um ginecologista, antes de reiniciar o uso do anticoncepcional, devido à possibilidade da pílula do dia seguinte ter falhado. Depois de tomar a pílula do dia seguinte a menstruação volta ao normal? Depois de tomar a pílula do dia seguinte a menstruação tende a voltar ao normal. No entanto, o uso repetitivo da pílula pode tornar as alterações menstruais mais intensas, ficando mais difícil de prever a vinda da menstruação. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo regularmente ou de acordo com as orientações do médico, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar um método que seja mais adequado para você. --- Tomei 3 pílulas do dia seguinte em 1 mês, tem problema? “Tomei 3 pílulas do dia seguinte em 1 mês, mas não sei se pode tomar a pílula tanto assim. Tem problema?” Tomar a pílula do dia seguinte mais de uma vez no mesmo mês pode ser prejudicial à saúde, embora o uso da pílula normalmente não provoque problemas sérios. A pílula contém doses elevadas de hormônios e seu uso frequente aumenta o risco de efeitos colaterais. O uso frequente da pílula do dia seguinte aumenta o risco de efeitos colaterais, como: Irregularidade menstrual e sangramento vaginal volumoso ou prolongado; Náusea e/ou vômitos; Dor de cabeça ou tontura; Cansaço; Dor em baixo ventre; Ganho de peso e/ou aumento da pressão arterial; Elevação dos níveis de colesterol e/ou glicose no sangue. Por isso, a pílula do dia seguinte somente é indicada em situações emergenciais e não como método contraceptivo de rotina. Assim, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar os mais adequados para o seu caso. A pílula do dia seguinte pode atrasar a menstruação? A pílula do dia seguinte pode atrasar a menstruação em algumas mulheres. Alterações temporárias no ciclo menstrual é um efeito colateral considerado comum após o uso deste medicamento. No entanto, a eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada e, embora seja raro engravidar após o seu uso correto, a pílula pode falhar em alguns casos. Por isso, caso você note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista para verificar se pode estar grávida.	SubstânciasAnfetaminaHidralazinaMaconhaOxprenololNicotinaRetirada abrupta da clonidinaFenoxibenzaminaDiuréticosCafeínaMinoxidilNifedipinoPropranololCocaínaCrackPrazosinaAbstinência alcoólicaCondiçõesInsuficiência cardíaca grave Obesidade•••••••••••••Hipoglicemia agudaAVCInsuficiência renalHipotensão arterialInfarto agudo do miocárdioSepticemiaInsuficiência respiratóriaApneia do sono obstrutivaAnsiedadeExercíciosAnemiaHipotireoidismoCetoacidose diabéticaAnoxia, dor e frioPunção venosaAVC: acidente vascular cerebral. --- Produto comercial(fabricante)Via deadministraçãoComposição Posologia habitualProvera® (Pfizer) Oral Acetato demedroxiprogesterona(comp. 2,5, 5 e 10 mg)Tomar 1 comp. (5 mg) por dia,durante 12 dias (esquemasequencial)Duphaston® (Abbott) Oral Didrogesterona (comp. --- As pílulas com progestagênio isolado (0,03mg de levonorgestrel, 0,35mg de noretisterona ou 0,5mg de linestrenol), também chamadas de minipílulas, são eficazes para lactantes, apresentando taxas de 0,5 a 1,0% de gravidez no primeiro ano de uso diário e ininterrupto. Por outro lado, estudos apontam inibição da ovu -lação em apenas 40% dos ciclos; por isso só devem ser mantidas por seis meses, que é o período do aleitamento materno exclusivo, ou até a paciente menstruar.(10)A pílula com progestagênio em doses maiores (75mcg de desogestrel) é mais eficaz que as minipílulas, pois inibe a ovulação em 98 a 99% dos ciclos, com índice de Pearl muito semelhante aos dos contraceptivos hormonais orais combi -nados.(11) Pela sua alta eficácia contraceptiva pode ser mantida após o término dacomposição do leite materno, nem no desenvolvimento do lactente, quando com -parado ao DIU de cobre.(12)A injeção trimestral de 150 mg de acetato de medroxiprogesterona de de-pósito, por via intramuscular, apresenta alta eficácia, com taxa de gravidez de 0,3% no primeiro ano de uso. Em médio e longo prazo, apresenta o inconveniente da baixa adesão: 50% no final do primeiro ano e 30% após três anos de uso.(13)Os implantes subdérmicos (etonogestrel ou levonorgestrel) são eficazes, de duração prolongada (três a cinco anos) e com rápido retorno à fertilidade, após a sua remoção. A taxa de anovulação pode chegar a 99% e a de gravidez varia de 0 a 1%.(14) Não apresenta efeitos sobre a lactação, nem no desenvolvimento da criança, nem no sistema hemostático materno.(15)O sistema intrauterino com levonorgestrel, além dos efeitos do DIU, al -tera o muco cervical, provoca atrofia endometrial e, eventualmente, pode inibir a ovulação. Apresenta alta eficácia com taxa de gravidez que não ultrapassa 0,2% em cinco anos de uso.(16) Também não interfere no aleitamento, nem no crescimento ou desenvolvimento da criança. --- b Considere usar formulação bioidêntica. c As primeiras 14 pílulas contêm estrogênio, e as subsequentes (de 15 a 28), estrogênio com progestogênio. * N. de R.T. Os nomes comerciais da tabela são os disponíveis nos EUA. Hoffman_22.indd 587 03/10/13 17:[email protected] (uma ou duas vezes por semana). Não há informações sobre qual a seja a dose mínima eficaz, mas esse mantra é citado pela maioria das principais organizações que se ocupam da me-nopausa como forma de assegurar segurança. Progestogênios. Os progestogênios isoladamente são até certo ponto efetivos para o tratamento de fogachos em mulheres para as quais o estrogênio esteja contraindicado, como aquelas com histórico de tromboembolismo venoso ou câncer de mama. En-tretanto, efeitos adversos, que incluem sangramento vaginal e ganho de peso, podem limitar o uso desse medicamento. --- Fármaco Uso na gravidez Uso na lactação Nível de evidênciaAntidiabéticos oraisGlibenclamida Falta consenso Sim BGliclazida Não Não BGlipizida Não Sim BGlimepirida Não Não BMetformina Falta consenso Sim BAcarbose Não Não CRosiglitazona e pioglitazona Não Não CInibidores da DPP-4 Não Não CInibidores do SGLT-2 Não Não CExenatida Não Não DInsulinasNPH Sim Sim ARegular Sim Sim ALispro Sim Sim BAspart Sim Sim BGlargina – – CDetemir – – CAnti-hiperlipemiantesAnti-hipertensivosEnalapril Não Com cautela ACaptopril Não Não ALisinopril Não Não AMetildopa Sim Sim ALosartana Não Com cautela ACandesartana Não Não AHidroclorotiazida (baixas doses) Sim Sim CInibidores dos canais de cálcio Não Sim CBetabloqueadores (labetalol,metoprolol e propranolol)Sim Sim BAtenolol Não Não AAdoçantes artificiaisAspartame, sacarina,acessulfame K e sucraloseCom moderação Com moderação CHormônios tireoidianosLevotiroxina Sim Sim ADrogas antitireoidianas (DAT)Propiltiouracil Sim Sim BMetimazol Com cautela (no 1otrimestre)Sim BIodo radioativo Não Não AAntidepressivosFluoxetina Não Não BParoxetina Com cautela Sim BTricíclicos (amitriptilina,nortriptilina e clomipramina)Com cautela Sim BAnti-inflamatóriosNimesulida Com cautela Com cautela BÁcido mefenâmico, cetoprofeno,diclofenaco, ibuprofeno,meloxicamCom cautela Sim BAnalgésicosParacetamol Sim Sim Bnorfloxacino, moxifloxacino)Não Não CConsiderações finaisAspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, clínicos e obstétricos atuais, assim como as recomendações e as conclusões,baseadas em evidência, quanto à conduta em caso de diabetes melito na gestação foram abordados neste texto e estão resumidosno Quadro 64.17.	SubstânciasAnfetaminaHidralazinaMaconhaOxprenololNicotinaRetirada abrupta da clonidinaFenoxibenzaminaDiuréticosCafeínaMinoxidilNifedipinoPropranololCocaínaCrackPrazosinaAbstinência alcoólicaCondiçõesInsuficiência cardíaca grave Obesidade•••••••••••••Hipoglicemia agudaAVCInsuficiência renalHipotensão arterialInfarto agudo do miocárdioSepticemiaInsuficiência respiratóriaApneia do sono obstrutivaAnsiedadeExercíciosAnemiaHipotireoidismoCetoacidose diabéticaAnoxia, dor e frioPunção venosaAVC: acidente vascular cerebral. --- Produto comercial(fabricante)Via deadministraçãoComposição Posologia habitualProvera® (Pfizer) Oral Acetato demedroxiprogesterona(comp. 2,5, 5 e 10 mg)Tomar 1 comp. (5 mg) por dia,durante 12 dias (esquemasequencial)Duphaston® (Abbott) Oral Didrogesterona (comp. --- As pílulas com progestagênio isolado (0,03mg de levonorgestrel, 0,35mg de noretisterona ou 0,5mg de linestrenol), também chamadas de minipílulas, são eficazes para lactantes, apresentando taxas de 0,5 a 1,0% de gravidez no primeiro ano de uso diário e ininterrupto. Por outro lado, estudos apontam inibição da ovu -lação em apenas 40% dos ciclos; por isso só devem ser mantidas por seis meses, que é o período do aleitamento materno exclusivo, ou até a paciente menstruar.(10)A pílula com progestagênio em doses maiores (75mcg de desogestrel) é mais eficaz que as minipílulas, pois inibe a ovulação em 98 a 99% dos ciclos, com índice de Pearl muito semelhante aos dos contraceptivos hormonais orais combi -nados.(11) Pela sua alta eficácia contraceptiva pode ser mantida após o término dacomposição do leite materno, nem no desenvolvimento do lactente, quando com -parado ao DIU de cobre.(12)A injeção trimestral de 150 mg de acetato de medroxiprogesterona de de-pósito, por via intramuscular, apresenta alta eficácia, com taxa de gravidez de 0,3% no primeiro ano de uso. Em médio e longo prazo, apresenta o inconveniente da baixa adesão: 50% no final do primeiro ano e 30% após três anos de uso.(13)Os implantes subdérmicos (etonogestrel ou levonorgestrel) são eficazes, de duração prolongada (três a cinco anos) e com rápido retorno à fertilidade, após a sua remoção. A taxa de anovulação pode chegar a 99% e a de gravidez varia de 0 a 1%.(14) Não apresenta efeitos sobre a lactação, nem no desenvolvimento da criança, nem no sistema hemostático materno.(15)O sistema intrauterino com levonorgestrel, além dos efeitos do DIU, al -tera o muco cervical, provoca atrofia endometrial e, eventualmente, pode inibir a ovulação. Apresenta alta eficácia com taxa de gravidez que não ultrapassa 0,2% em cinco anos de uso.(16) Também não interfere no aleitamento, nem no crescimento ou desenvolvimento da criança. --- b Considere usar formulação bioidêntica. c As primeiras 14 pílulas contêm estrogênio, e as subsequentes (de 15 a 28), estrogênio com progestogênio. * N. de R.T. Os nomes comerciais da tabela são os disponíveis nos EUA. Hoffman_22.indd 587 03/10/13 17:[email protected] (uma ou duas vezes por semana). Não há informações sobre qual a seja a dose mínima eficaz, mas esse mantra é citado pela maioria das principais organizações que se ocupam da me-nopausa como forma de assegurar segurança. Progestogênios. Os progestogênios isoladamente são até certo ponto efetivos para o tratamento de fogachos em mulheres para as quais o estrogênio esteja contraindicado, como aquelas com histórico de tromboembolismo venoso ou câncer de mama. En-tretanto, efeitos adversos, que incluem sangramento vaginal e ganho de peso, podem limitar o uso desse medicamento. --- Fármaco Uso na gravidez Uso na lactação Nível de evidênciaAntidiabéticos oraisGlibenclamida Falta consenso Sim BGliclazida Não Não BGlipizida Não Sim BGlimepirida Não Não BMetformina Falta consenso Sim BAcarbose Não Não CRosiglitazona e pioglitazona Não Não CInibidores da DPP-4 Não Não CInibidores do SGLT-2 Não Não CExenatida Não Não DInsulinasNPH Sim Sim ARegular Sim Sim ALispro Sim Sim BAspart Sim Sim BGlargina – – CDetemir – – CAnti-hiperlipemiantesAnti-hipertensivosEnalapril Não Com cautela ACaptopril Não Não ALisinopril Não Não AMetildopa Sim Sim ALosartana Não Com cautela ACandesartana Não Não AHidroclorotiazida (baixas doses) Sim Sim CInibidores dos canais de cálcio Não Sim CBetabloqueadores (labetalol,metoprolol e propranolol)Sim Sim BAtenolol Não Não AAdoçantes artificiaisAspartame, sacarina,acessulfame K e sucraloseCom moderação Com moderação CHormônios tireoidianosLevotiroxina Sim Sim ADrogas antitireoidianas (DAT)Propiltiouracil Sim Sim BMetimazol Com cautela (no 1otrimestre)Sim BIodo radioativo Não Não AAntidepressivosFluoxetina Não Não BParoxetina Com cautela Sim BTricíclicos (amitriptilina,nortriptilina e clomipramina)Com cautela Sim BAnti-inflamatóriosNimesulida Com cautela Com cautela BÁcido mefenâmico, cetoprofeno,diclofenaco, ibuprofeno,meloxicamCom cautela Sim BAnalgésicosParacetamol Sim Sim Bnorfloxacino, moxifloxacino)Não Não CConsiderações finaisAspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, clínicos e obstétricos atuais, assim como as recomendações e as conclusões,baseadas em evidência, quanto à conduta em caso de diabetes melito na gestação foram abordados neste texto e estão resumidosno Quadro 64.17.	SubstânciasAnfetaminaHidralazinaMaconhaOxprenololNicotinaRetirada abrupta da clonidinaFenoxibenzaminaDiuréticosCafeínaMinoxidilNifedipinoPropranololCocaínaCrackPrazosinaAbstinência alcoólicaCondiçõesInsuficiência cardíaca grave Obesidade•••••••••••••Hipoglicemia agudaAVCInsuficiência renalHipotensão arterialInfarto agudo do miocárdioSepticemiaInsuficiência respiratóriaApneia do sono obstrutivaAnsiedadeExercíciosAnemiaHipotireoidismoCetoacidose diabéticaAnoxia, dor e frioPunção venosaAVC: acidente vascular cerebral. --- Produto comercial(fabricante)Via deadministraçãoComposição Posologia habitualProvera® (Pfizer) Oral Acetato demedroxiprogesterona(comp. 2,5, 5 e 10 mg)Tomar 1 comp. (5 mg) por dia,durante 12 dias (esquemasequencial)Duphaston® (Abbott) Oral Didrogesterona (comp. --- As pílulas com progestagênio isolado (0,03mg de levonorgestrel, 0,35mg de noretisterona ou 0,5mg de linestrenol), também chamadas de minipílulas, são eficazes para lactantes, apresentando taxas de 0,5 a 1,0% de gravidez no primeiro ano de uso diário e ininterrupto. Por outro lado, estudos apontam inibição da ovu -lação em apenas 40% dos ciclos; por isso só devem ser mantidas por seis meses, que é o período do aleitamento materno exclusivo, ou até a paciente menstruar.(10)A pílula com progestagênio em doses maiores (75mcg de desogestrel) é mais eficaz que as minipílulas, pois inibe a ovulação em 98 a 99% dos ciclos, com índice de Pearl muito semelhante aos dos contraceptivos hormonais orais combi -nados.(11) Pela sua alta eficácia contraceptiva pode ser mantida após o término dacomposição do leite materno, nem no desenvolvimento do lactente, quando com -parado ao DIU de cobre.(12)A injeção trimestral de 150 mg de acetato de medroxiprogesterona de de-pósito, por via intramuscular, apresenta alta eficácia, com taxa de gravidez de 0,3% no primeiro ano de uso. Em médio e longo prazo, apresenta o inconveniente da baixa adesão: 50% no final do primeiro ano e 30% após três anos de uso.(13)Os implantes subdérmicos (etonogestrel ou levonorgestrel) são eficazes, de duração prolongada (três a cinco anos) e com rápido retorno à fertilidade, após a sua remoção. A taxa de anovulação pode chegar a 99% e a de gravidez varia de 0 a 1%.(14) Não apresenta efeitos sobre a lactação, nem no desenvolvimento da criança, nem no sistema hemostático materno.(15)O sistema intrauterino com levonorgestrel, além dos efeitos do DIU, al -tera o muco cervical, provoca atrofia endometrial e, eventualmente, pode inibir a ovulação. Apresenta alta eficácia com taxa de gravidez que não ultrapassa 0,2% em cinco anos de uso.(16) Também não interfere no aleitamento, nem no crescimento ou desenvolvimento da criança. --- b Considere usar formulação bioidêntica. c As primeiras 14 pílulas contêm estrogênio, e as subsequentes (de 15 a 28), estrogênio com progestogênio. * N. de R.T. Os nomes comerciais da tabela são os disponíveis nos EUA. Hoffman_22.indd 587 03/10/13 17:[email protected] (uma ou duas vezes por semana). Não há informações sobre qual a seja a dose mínima eficaz, mas esse mantra é citado pela maioria das principais organizações que se ocupam da me-nopausa como forma de assegurar segurança. Progestogênios. Os progestogênios isoladamente são até certo ponto efetivos para o tratamento de fogachos em mulheres para as quais o estrogênio esteja contraindicado, como aquelas com histórico de tromboembolismo venoso ou câncer de mama. En-tretanto, efeitos adversos, que incluem sangramento vaginal e ganho de peso, podem limitar o uso desse medicamento. --- Fármaco Uso na gravidez Uso na lactação Nível de evidênciaAntidiabéticos oraisGlibenclamida Falta consenso Sim BGliclazida Não Não BGlipizida Não Sim BGlimepirida Não Não BMetformina Falta consenso Sim BAcarbose Não Não CRosiglitazona e pioglitazona Não Não CInibidores da DPP-4 Não Não CInibidores do SGLT-2 Não Não CExenatida Não Não DInsulinasNPH Sim Sim ARegular Sim Sim ALispro Sim Sim BAspart Sim Sim BGlargina – – CDetemir – – CAnti-hiperlipemiantesAnti-hipertensivosEnalapril Não Com cautela ACaptopril Não Não ALisinopril Não Não AMetildopa Sim Sim ALosartana Não Com cautela ACandesartana Não Não AHidroclorotiazida (baixas doses) Sim Sim CInibidores dos canais de cálcio Não Sim CBetabloqueadores (labetalol,metoprolol e propranolol)Sim Sim BAtenolol Não Não AAdoçantes artificiaisAspartame, sacarina,acessulfame K e sucraloseCom moderação Com moderação CHormônios tireoidianosLevotiroxina Sim Sim ADrogas antitireoidianas (DAT)Propiltiouracil Sim Sim BMetimazol Com cautela (no 1otrimestre)Sim BIodo radioativo Não Não AAntidepressivosFluoxetina Não Não BParoxetina Com cautela Sim BTricíclicos (amitriptilina,nortriptilina e clomipramina)Com cautela Sim BAnti-inflamatóriosNimesulida Com cautela Com cautela BÁcido mefenâmico, cetoprofeno,diclofenaco, ibuprofeno,meloxicamCom cautela Sim BAnalgésicosParacetamol Sim Sim Bnorfloxacino, moxifloxacino)Não Não CConsiderações finaisAspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, clínicos e obstétricos atuais, assim como as recomendações e as conclusões,baseadas em evidência, quanto à conduta em caso de diabetes melito na gestação foram abordados neste texto e estão resumidosno Quadro 64.17.
23,596	é possível str grávida gerando na costela e não aparecer em exames	olá é extremamente improvável que uma gravidez avançada esteja localizada na costela sem ser detectada em exames médicos adequados durante a gravidez o útero se expande para acomodar o crescimento do feto e geralmente se desenvolve na área abdominal inferior o útero não tem espaço para se desenvolver nas costelaspara confirmar uma gravidez os exames mais comuns incluem o teste de gravidez de urina ou de sangue para detectar o hormônio hcg gonadotrofina coriônica humana além de ultrassonografia obstétrica	Além de selecionar as pacientes que devam ser submetidas ao rastreamento, alguns fatores devem serconsiderados na interpretação dos testes. Na gravidez normal, há redução significativa dos níveis de proteína Stotal e livre, aumento do fator VIII e aumento da resistência à proteína C ativada. Outro fato importante é que osanticoagulantes podem interferir na interpretação dos resultados, pois a heparina reduz os níveis de antitrombinae o cumarínico diminui as concentrações das proteínas C e S. Considerando essas modificações, os testes deinvestigação de deficiências dos anticoagulantes naturais devem ser realizados, idealmente, em momentoafastado de qualquer evento trombótico (pelo menos 6 semanas), quando a paciente não estiver grávida oupuérpera (até 12 semanas) e não estiver recebendo anticoagulantes ou terapia hormonal. --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- Capítulo 141. O defeito congênito comum da coluna vertebral é a espinha bíﬁda oculta. Esse defeito do arco vertebral daprimeira vértebra sacral ou da última vértebra lombar, ou ambas, ocorre em aproximadamente 10% daspessoas. O defeito também ocorre em vértebras cervicais e torácicas. A medula espinhal e os nervos estãogeralmente normais, e os sintomas neurológicos estão geralmente ausentes. A espinha bíﬁda oculta não causaproblemas no dorso na maioria das pessoas. 2. Uma costela associada à sétima vértebra cervical é clinicamente importante, pois pode comprimir a artériasubclávia ou o plexo braquial, ou ambos, produzindo sintomas da compressão da artéria e do nervo. Namaioria dos casos, as costelas cervicais não produzem sintomas. Essas costelas se desenvolvem dos processoscostais da sétima vértebra cervical e podem se fundir com a primeira costela, resultando em sintomas decompressão, como nesse paciente. As costelas cervicais ocorrem em 0,5% a 1% das pessoas. --- Capítulo 31. Sim, uma radiograﬁa torácica pode ser feita, pois o útero e os ovários da paciente não estariam diretamente sobo feixe de raios x. A única radiação que os ovários iriam receber seria uma quantidade insigniﬁcante dedispersão. Além disso, esta pequena quantidade de radiação seria altamente improvável de daniﬁcar osprodutos da concepção caso a paciente estivesse grávida. --- Hé r n ia r e t r o e s t e r n a l ( pa r a e s t e r n a l )Herniações podem ocorrer através do hiato esternocostal (também chamado forame de Morgagni) – aabertura para os vasos epigástricos superiores na área retroesternal. No entanto, eles são incomuns. Esse hiatoestá localizado entre as partes esternal e costal do diafragma. A herniação do intestino para dentro do sacoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 13 de 15 29/04/2016 12:23umbilical. Radiologistas e patologistas muitas vezes observaram herniações de gordura através do hiatoesternocostal; no entanto, elas geralmente não possuem signiﬁcância clínica.	Além de selecionar as pacientes que devam ser submetidas ao rastreamento, alguns fatores devem serconsiderados na interpretação dos testes. Na gravidez normal, há redução significativa dos níveis de proteína Stotal e livre, aumento do fator VIII e aumento da resistência à proteína C ativada. Outro fato importante é que osanticoagulantes podem interferir na interpretação dos resultados, pois a heparina reduz os níveis de antitrombinae o cumarínico diminui as concentrações das proteínas C e S. Considerando essas modificações, os testes deinvestigação de deficiências dos anticoagulantes naturais devem ser realizados, idealmente, em momentoafastado de qualquer evento trombótico (pelo menos 6 semanas), quando a paciente não estiver grávida oupuérpera (até 12 semanas) e não estiver recebendo anticoagulantes ou terapia hormonal. --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- Capítulo 141. O defeito congênito comum da coluna vertebral é a espinha bíﬁda oculta. Esse defeito do arco vertebral daprimeira vértebra sacral ou da última vértebra lombar, ou ambas, ocorre em aproximadamente 10% daspessoas. O defeito também ocorre em vértebras cervicais e torácicas. A medula espinhal e os nervos estãogeralmente normais, e os sintomas neurológicos estão geralmente ausentes. A espinha bíﬁda oculta não causaproblemas no dorso na maioria das pessoas. 2. Uma costela associada à sétima vértebra cervical é clinicamente importante, pois pode comprimir a artériasubclávia ou o plexo braquial, ou ambos, produzindo sintomas da compressão da artéria e do nervo. Namaioria dos casos, as costelas cervicais não produzem sintomas. Essas costelas se desenvolvem dos processoscostais da sétima vértebra cervical e podem se fundir com a primeira costela, resultando em sintomas decompressão, como nesse paciente. As costelas cervicais ocorrem em 0,5% a 1% das pessoas. --- Capítulo 31. Sim, uma radiograﬁa torácica pode ser feita, pois o útero e os ovários da paciente não estariam diretamente sobo feixe de raios x. A única radiação que os ovários iriam receber seria uma quantidade insigniﬁcante dedispersão. Além disso, esta pequena quantidade de radiação seria altamente improvável de daniﬁcar osprodutos da concepção caso a paciente estivesse grávida. --- Hé r n ia r e t r o e s t e r n a l ( pa r a e s t e r n a l )Herniações podem ocorrer através do hiato esternocostal (também chamado forame de Morgagni) – aabertura para os vasos epigástricos superiores na área retroesternal. No entanto, eles são incomuns. Esse hiatoestá localizado entre as partes esternal e costal do diafragma. A herniação do intestino para dentro do sacoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 13 de 15 29/04/2016 12:23umbilical. Radiologistas e patologistas muitas vezes observaram herniações de gordura através do hiatoesternocostal; no entanto, elas geralmente não possuem signiﬁcância clínica.	Dor na costela na gravidez: porque acontece e como aliviar O que é: A dor na costela na gravidez, também chamada de neuralgia intercostal, é uma situação muito comum que, geralmente, surge após o 2º trimestre e é provocado pela inflamação dos nervos dessa região, resultando no aparecimento de outros sintomas, como espasmos musculares e sensação de formigamento na pele. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Esse sintomas pode acontecer como consequência das alterações hormonais típicas da gravidez, aumento do útero ou ser devido a postura inadequada e infecções, já que podem causar inflamação nos músculos intercostais ou favorecer a compressão dos nervos presentes no local. No caso de dor frequente na costela durante a gravidez, é importante que o médico seja consultado para que seja possível fazer um exame físico e, assim, ser identificada a causa da dor para que o tratamento mais adequado seja iniciado. A automedicação não é indicada, já que qualquer tratamento realizado sem orientação médica durante a gravidez pode causar complicações para a mulher e para o bebê. Principais sintomas O principal sintoma da neuralgia intracostal na gravidez é o surgimento de dor, que: É intensa e se localiza na região das costela ou peito; Irradia para a região embaixo das costelas, ombros ou estômago; Se mantém mesmo durante o descanso; Piora ao fazer movimentos repentinos, como virar o corpo ou levantar objetos. Podem ainda surgir suores frequentes, espasmos musculares, febre e sensação de formigamento na pele, por exemplo. Devido aos sintomas, a mulher pode confundir a neuralgia com problemas cardíacos, o que pode aumentar os níveis de estresse. Assim, é aconselhado consultar rapidamente o obstetra para fazer exames de diagnóstico, como raio X, se necessário, para identificar o problema e iniciar o tratamento. Causas de dor na costela na gravidez A dor na costela na gravidez acontece devido às alterações hormonais próprias da gestação, o que faz com que o corpo comece a acumular mais líquidos e a inchar, comprimindo os nervos. Além disso, o aumento do útero faz com que o diafragma suba e o volume do tórax diminua durante a respiração, reduzindo o espaço entre as costelas, o que comprime ainda mais os nervos que se encontram nesses espaços, provocando dor intensa. No entanto, esta dor também pode ser causada por mudanças posturais, falta de vitamina B no organismo ou infecções por vírus, como herpes, por exemplo, sendo aconselhado consultar o obstetra para identificar o problema correto e iniciar o tratamento adequado. Como aliviar a dor Durante a gravidez, o uso de anti-inflamatórios e analgésicos sem indicação médica está completamente contraindicado, uma vez que podem prejudicar o desenvolvimento do bebê. Assim, para aliviar a dor é aconselhado manter o repouso sempre que possível e, idealmente, ficar deitada numa superfície dura, como uma mesa ou colchão rígido, por exemplo, pois evita o movimento das costelas. Usar uma cinta durante a gravidez também ajuda a aliviar a pressão nas costelas e, por isso, pode ser utilizada com conhecimento do obstetra. Além disso, a aplicação de compressas quentes em cima das costelas também pode ajudar, uma vez que permite relaxar os músculos e evitar que pressionem os nervos intercostais. As terapias alternativas, como yoga ou acupuntura, podem ser utilizadas durante a gravidez, podendo aliviar os sintomas de neuralgia em algumas mulheres grávidas. Já no caso de a dor nas costelas estar sendo provocada por alguma causa específica como falta de vitaminas ou infecções virais, o obstetra irá receitar os remédios necessários, que podem incluir o complexo de vitamina B para suprir a falta de vitaminas, ou um antiviral para combater a infecção, por exemplo. Assista também ao vídeo seguinte e veja como aliviar outros sintomas da gravidez Como aliviar os Sintomas de Gravidez 11:13 \| 66.112 visualizações --- Além de selecionar as pacientes que devam ser submetidas ao rastreamento, alguns fatores devem serconsiderados na interpretação dos testes. Na gravidez normal, há redução significativa dos níveis de proteína Stotal e livre, aumento do fator VIII e aumento da resistência à proteína C ativada. Outro fato importante é que osanticoagulantes podem interferir na interpretação dos resultados, pois a heparina reduz os níveis de antitrombinae o cumarínico diminui as concentrações das proteínas C e S. Considerando essas modificações, os testes deinvestigação de deficiências dos anticoagulantes naturais devem ser realizados, idealmente, em momentoafastado de qualquer evento trombótico (pelo menos 6 semanas), quando a paciente não estiver grávida oupuérpera (até 12 semanas) e não estiver recebendo anticoagulantes ou terapia hormonal. --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- Gravidez silenciosa: sintomas, porque acontece (e riscos) A gravidez silenciosa é a gestação que não é sentida ou identificada pela mulher, sendo geralmente descoberta no terceiro trimestre da gravidez ou até no momento do parto, sendo uma situação rara que pode acontecer principalmente em mulheres que possuem menstruação irregular ou possuem sobrepeso ou obesidade. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Essa situação normalmente não provoca sinais ou sintomas de gravidez e, quando existem, podem ser ignorados ou associados a outras condições. A gravidez silenciosa pode estar associada a riscos tanto para a mulher quanto para o bebê, já que não há um acompanhamento pré-natal adequado que permita avaliar a saúde dos dois. Sintomas de gravidez silenciosa Na gravidez silenciosa, a mulher não apresenta sinais ou sintomas típicos da gravidez e, quando apresentam, podem passar despercebidos, ignorados ou associados a outras condições. Alguns sintomas como náuseas, dor abdominal, cansaço ou sonolência excessiva e/ ou aumento da sensibilidade dos seios não são específicos de gravidez, podendo ser atribuídos a algumas situações como TPM, alimentação, exposição excessiva ao sol ou problemas para dormir. Leia também: 12 sintomas de gravidez que ninguém sabe (com teste online) tuasaude.com/sintomas-de-gravidez-que-ninguem-sabe Gravidez silenciosa menstrua? Durante a gravidez silenciosa a mulher não menstrua, no entanto, podem ocorrer sangramentos leves, que podem ser confundidos com menstruação. Isso ocorre principalmente em mulheres com ciclo menstrual irregular. Por que acontece sangramento? O sangramento vaginal que pode ocorrer durante uma gravidez silenciosa, pode ser causado pela nidação, que consiste no implante do embrião no útero, que causa o rompimento de vasinhos que o revestem, podendo causar sangramento. Como este período coincide com os dias em que ocorreria a menstruação, a mulher pensa que não está grávida. Além disso, à medida que a gravidez avança, o útero vai aumentando de tamanho, o que também contribui para o rompimento dos vasinhos e sangramento, fazendo com que a mulher continue a acreditar que não está grávida. Por que não aparece barriga? Algumas mulheres que têm uma gravidez silenciosa podem até nunca chegar a ter barriga saliente, que é a característica mais evidente da gravidez. Isto pode acontecer por vários motivos: Abdômen longo, em que existe mais espaço para que o útero se desenvolva para cima e não para fora, podendo dar a impressão de uma barriga menor; Excesso de peso, cuja barriga pode ser confundida aumento do peso e estar engordando; Músculos do abdômen mais fortes, em que a barriga pode não ficar tão saliente, e o bebê se desenvolver mais perto da coluna. Além disso, o feto quando é muito pequeno, pode também não se perceber uma diferença muito grande na barriga. Onde fica o bebê na gravidez silenciosa Na gravidez silenciosa, o bebê fica dentro do útero, porém a posição do útero ou se a mulher possui muita gordura abdominal, pode fazer com que a barriga não seja saliente ou seja confundida com barriga de gordura. Além disso, a mulher pode não sentir claramente os movimentos do bebê à medida que a gravidez silenciosa evolui, principalmente quando possui muita gordura visceral, pois isso pode amortecer os movimentos do bebê. Principais causas As principais causas da gravidez silenciosa são: Menstruação irregular: esse tipo de menstruação pode ser causada por diversas causas, como síndrome do ovário policísticos, transtornos alimentares, excesso de atividade física, perimenopausa ou doenças hormonais; Medo da gravidez, o que pode causar negação e atribuir os sintomas a outras causas; Estar na fase de lactância, pois durante essa fase há falta de menstruação e é normal que a mulher se sinta cansada, com sono e com dor nas costas, de forma que os sintomas podem ser atribuídos a outras causas; Sobrepeso e obesidade, que podem provocar alterações na menstruação e, nos casos que maior peso, não ser possível sentir claramente os movimentos fetais. Além disso, outra possível causa é o uso de anticoncepcionais, como as pílulas e as injeções, que, apesar de serem seguras, apresenta um risco mínimo de falha, de forma que pode acontecer uma gravidez caso a relação sexual não seja protegida. Gravidez silenciosa teste negativo A gravidez silenciosa pode dar resultado falso-negativo, assim como a gravidez "real". Isso pode ser influenciado pelo horário da coleta da urina, sendo que ao longo do dia a urina está mais diluída, podendo o resultado dar negativo, mas a mulher está grávida. Leia também: 5 possíveis causas do teste de gravidez falso negativo tuasaude.com/teste-de-gravidez-negativo Riscos de não perceber a gravidez O fato de a mulher não saber que está grávida, faz com que não exista um acompanhamento pré-natal adequado. Além disso, a mulher pode continuar a ter hábitos que podem ser prejudiciais para o bebê, como ingerir bebidas alcoólicas, cigarro ou medicamentos que são contraindicados na gravidez. É possível também haver uma falta de nutrientes essenciais para o bom desenvolvimento e crescimento fetal, como o ácido fólico, por exemplo. Entenda a importância do ácido fólico na gravidez. A gravidez silenciosa também aumenta o risco da mulher ter condições médicas como diabetes gestacional e pré-eclâmpsia, ou que o bebê tenha alguma alteração genética ou condição de saúde, podendo por em risco a vida tanto do bebê quanto da mãe. --- Capítulo 141. O defeito congênito comum da coluna vertebral é a espinha bíﬁda oculta. Esse defeito do arco vertebral daprimeira vértebra sacral ou da última vértebra lombar, ou ambas, ocorre em aproximadamente 10% daspessoas. O defeito também ocorre em vértebras cervicais e torácicas. A medula espinhal e os nervos estãogeralmente normais, e os sintomas neurológicos estão geralmente ausentes. A espinha bíﬁda oculta não causaproblemas no dorso na maioria das pessoas. 2. Uma costela associada à sétima vértebra cervical é clinicamente importante, pois pode comprimir a artériasubclávia ou o plexo braquial, ou ambos, produzindo sintomas da compressão da artéria e do nervo. Namaioria dos casos, as costelas cervicais não produzem sintomas. Essas costelas se desenvolvem dos processoscostais da sétima vértebra cervical e podem se fundir com a primeira costela, resultando em sintomas decompressão, como nesse paciente. As costelas cervicais ocorrem em 0,5% a 1% das pessoas.	Dor na costela na gravidez: porque acontece e como aliviar O que é: A dor na costela na gravidez, também chamada de neuralgia intercostal, é uma situação muito comum que, geralmente, surge após o 2º trimestre e é provocado pela inflamação dos nervos dessa região, resultando no aparecimento de outros sintomas, como espasmos musculares e sensação de formigamento na pele. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Esse sintomas pode acontecer como consequência das alterações hormonais típicas da gravidez, aumento do útero ou ser devido a postura inadequada e infecções, já que podem causar inflamação nos músculos intercostais ou favorecer a compressão dos nervos presentes no local. No caso de dor frequente na costela durante a gravidez, é importante que o médico seja consultado para que seja possível fazer um exame físico e, assim, ser identificada a causa da dor para que o tratamento mais adequado seja iniciado. A automedicação não é indicada, já que qualquer tratamento realizado sem orientação médica durante a gravidez pode causar complicações para a mulher e para o bebê. Principais sintomas O principal sintoma da neuralgia intracostal na gravidez é o surgimento de dor, que: É intensa e se localiza na região das costela ou peito; Irradia para a região embaixo das costelas, ombros ou estômago; Se mantém mesmo durante o descanso; Piora ao fazer movimentos repentinos, como virar o corpo ou levantar objetos. Podem ainda surgir suores frequentes, espasmos musculares, febre e sensação de formigamento na pele, por exemplo. Devido aos sintomas, a mulher pode confundir a neuralgia com problemas cardíacos, o que pode aumentar os níveis de estresse. Assim, é aconselhado consultar rapidamente o obstetra para fazer exames de diagnóstico, como raio X, se necessário, para identificar o problema e iniciar o tratamento. Causas de dor na costela na gravidez A dor na costela na gravidez acontece devido às alterações hormonais próprias da gestação, o que faz com que o corpo comece a acumular mais líquidos e a inchar, comprimindo os nervos. Além disso, o aumento do útero faz com que o diafragma suba e o volume do tórax diminua durante a respiração, reduzindo o espaço entre as costelas, o que comprime ainda mais os nervos que se encontram nesses espaços, provocando dor intensa. No entanto, esta dor também pode ser causada por mudanças posturais, falta de vitamina B no organismo ou infecções por vírus, como herpes, por exemplo, sendo aconselhado consultar o obstetra para identificar o problema correto e iniciar o tratamento adequado. Como aliviar a dor Durante a gravidez, o uso de anti-inflamatórios e analgésicos sem indicação médica está completamente contraindicado, uma vez que podem prejudicar o desenvolvimento do bebê. Assim, para aliviar a dor é aconselhado manter o repouso sempre que possível e, idealmente, ficar deitada numa superfície dura, como uma mesa ou colchão rígido, por exemplo, pois evita o movimento das costelas. Usar uma cinta durante a gravidez também ajuda a aliviar a pressão nas costelas e, por isso, pode ser utilizada com conhecimento do obstetra. Além disso, a aplicação de compressas quentes em cima das costelas também pode ajudar, uma vez que permite relaxar os músculos e evitar que pressionem os nervos intercostais. As terapias alternativas, como yoga ou acupuntura, podem ser utilizadas durante a gravidez, podendo aliviar os sintomas de neuralgia em algumas mulheres grávidas. Já no caso de a dor nas costelas estar sendo provocada por alguma causa específica como falta de vitaminas ou infecções virais, o obstetra irá receitar os remédios necessários, que podem incluir o complexo de vitamina B para suprir a falta de vitaminas, ou um antiviral para combater a infecção, por exemplo. Assista também ao vídeo seguinte e veja como aliviar outros sintomas da gravidez Como aliviar os Sintomas de Gravidez 11:13 \| 66.112 visualizações --- Além de selecionar as pacientes que devam ser submetidas ao rastreamento, alguns fatores devem serconsiderados na interpretação dos testes. Na gravidez normal, há redução significativa dos níveis de proteína Stotal e livre, aumento do fator VIII e aumento da resistência à proteína C ativada. Outro fato importante é que osanticoagulantes podem interferir na interpretação dos resultados, pois a heparina reduz os níveis de antitrombinae o cumarínico diminui as concentrações das proteínas C e S. Considerando essas modificações, os testes deinvestigação de deficiências dos anticoagulantes naturais devem ser realizados, idealmente, em momentoafastado de qualquer evento trombótico (pelo menos 6 semanas), quando a paciente não estiver grávida oupuérpera (até 12 semanas) e não estiver recebendo anticoagulantes ou terapia hormonal. --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- Gravidez silenciosa: sintomas, porque acontece (e riscos) A gravidez silenciosa é a gestação que não é sentida ou identificada pela mulher, sendo geralmente descoberta no terceiro trimestre da gravidez ou até no momento do parto, sendo uma situação rara que pode acontecer principalmente em mulheres que possuem menstruação irregular ou possuem sobrepeso ou obesidade. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Essa situação normalmente não provoca sinais ou sintomas de gravidez e, quando existem, podem ser ignorados ou associados a outras condições. A gravidez silenciosa pode estar associada a riscos tanto para a mulher quanto para o bebê, já que não há um acompanhamento pré-natal adequado que permita avaliar a saúde dos dois. Sintomas de gravidez silenciosa Na gravidez silenciosa, a mulher não apresenta sinais ou sintomas típicos da gravidez e, quando apresentam, podem passar despercebidos, ignorados ou associados a outras condições. Alguns sintomas como náuseas, dor abdominal, cansaço ou sonolência excessiva e/ ou aumento da sensibilidade dos seios não são específicos de gravidez, podendo ser atribuídos a algumas situações como TPM, alimentação, exposição excessiva ao sol ou problemas para dormir. Leia também: 12 sintomas de gravidez que ninguém sabe (com teste online) tuasaude.com/sintomas-de-gravidez-que-ninguem-sabe Gravidez silenciosa menstrua? Durante a gravidez silenciosa a mulher não menstrua, no entanto, podem ocorrer sangramentos leves, que podem ser confundidos com menstruação. Isso ocorre principalmente em mulheres com ciclo menstrual irregular. Por que acontece sangramento? O sangramento vaginal que pode ocorrer durante uma gravidez silenciosa, pode ser causado pela nidação, que consiste no implante do embrião no útero, que causa o rompimento de vasinhos que o revestem, podendo causar sangramento. Como este período coincide com os dias em que ocorreria a menstruação, a mulher pensa que não está grávida. Além disso, à medida que a gravidez avança, o útero vai aumentando de tamanho, o que também contribui para o rompimento dos vasinhos e sangramento, fazendo com que a mulher continue a acreditar que não está grávida. Por que não aparece barriga? Algumas mulheres que têm uma gravidez silenciosa podem até nunca chegar a ter barriga saliente, que é a característica mais evidente da gravidez. Isto pode acontecer por vários motivos: Abdômen longo, em que existe mais espaço para que o útero se desenvolva para cima e não para fora, podendo dar a impressão de uma barriga menor; Excesso de peso, cuja barriga pode ser confundida aumento do peso e estar engordando; Músculos do abdômen mais fortes, em que a barriga pode não ficar tão saliente, e o bebê se desenvolver mais perto da coluna. Além disso, o feto quando é muito pequeno, pode também não se perceber uma diferença muito grande na barriga. Onde fica o bebê na gravidez silenciosa Na gravidez silenciosa, o bebê fica dentro do útero, porém a posição do útero ou se a mulher possui muita gordura abdominal, pode fazer com que a barriga não seja saliente ou seja confundida com barriga de gordura. Além disso, a mulher pode não sentir claramente os movimentos do bebê à medida que a gravidez silenciosa evolui, principalmente quando possui muita gordura visceral, pois isso pode amortecer os movimentos do bebê. Principais causas As principais causas da gravidez silenciosa são: Menstruação irregular: esse tipo de menstruação pode ser causada por diversas causas, como síndrome do ovário policísticos, transtornos alimentares, excesso de atividade física, perimenopausa ou doenças hormonais; Medo da gravidez, o que pode causar negação e atribuir os sintomas a outras causas; Estar na fase de lactância, pois durante essa fase há falta de menstruação e é normal que a mulher se sinta cansada, com sono e com dor nas costas, de forma que os sintomas podem ser atribuídos a outras causas; Sobrepeso e obesidade, que podem provocar alterações na menstruação e, nos casos que maior peso, não ser possível sentir claramente os movimentos fetais. Além disso, outra possível causa é o uso de anticoncepcionais, como as pílulas e as injeções, que, apesar de serem seguras, apresenta um risco mínimo de falha, de forma que pode acontecer uma gravidez caso a relação sexual não seja protegida. Gravidez silenciosa teste negativo A gravidez silenciosa pode dar resultado falso-negativo, assim como a gravidez "real". Isso pode ser influenciado pelo horário da coleta da urina, sendo que ao longo do dia a urina está mais diluída, podendo o resultado dar negativo, mas a mulher está grávida. Leia também: 5 possíveis causas do teste de gravidez falso negativo tuasaude.com/teste-de-gravidez-negativo Riscos de não perceber a gravidez O fato de a mulher não saber que está grávida, faz com que não exista um acompanhamento pré-natal adequado. Além disso, a mulher pode continuar a ter hábitos que podem ser prejudiciais para o bebê, como ingerir bebidas alcoólicas, cigarro ou medicamentos que são contraindicados na gravidez. É possível também haver uma falta de nutrientes essenciais para o bom desenvolvimento e crescimento fetal, como o ácido fólico, por exemplo. Entenda a importância do ácido fólico na gravidez. A gravidez silenciosa também aumenta o risco da mulher ter condições médicas como diabetes gestacional e pré-eclâmpsia, ou que o bebê tenha alguma alteração genética ou condição de saúde, podendo por em risco a vida tanto do bebê quanto da mãe. --- Capítulo 141. O defeito congênito comum da coluna vertebral é a espinha bíﬁda oculta. Esse defeito do arco vertebral daprimeira vértebra sacral ou da última vértebra lombar, ou ambas, ocorre em aproximadamente 10% daspessoas. O defeito também ocorre em vértebras cervicais e torácicas. A medula espinhal e os nervos estãogeralmente normais, e os sintomas neurológicos estão geralmente ausentes. A espinha bíﬁda oculta não causaproblemas no dorso na maioria das pessoas. 2. Uma costela associada à sétima vértebra cervical é clinicamente importante, pois pode comprimir a artériasubclávia ou o plexo braquial, ou ambos, produzindo sintomas da compressão da artéria e do nervo. Namaioria dos casos, as costelas cervicais não produzem sintomas. Essas costelas se desenvolvem dos processoscostais da sétima vértebra cervical e podem se fundir com a primeira costela, resultando em sintomas decompressão, como nesse paciente. As costelas cervicais ocorrem em 0,5% a 1% das pessoas.	Além de selecionar as pacientes que devam ser submetidas ao rastreamento, alguns fatores devem serconsiderados na interpretação dos testes. Na gravidez normal, há redução significativa dos níveis de proteína Stotal e livre, aumento do fator VIII e aumento da resistência à proteína C ativada. Outro fato importante é que osanticoagulantes podem interferir na interpretação dos resultados, pois a heparina reduz os níveis de antitrombinae o cumarínico diminui as concentrações das proteínas C e S. Considerando essas modificações, os testes deinvestigação de deficiências dos anticoagulantes naturais devem ser realizados, idealmente, em momentoafastado de qualquer evento trombótico (pelo menos 6 semanas), quando a paciente não estiver grávida oupuérpera (até 12 semanas) e não estiver recebendo anticoagulantes ou terapia hormonal. --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- Capítulo 141. O defeito congênito comum da coluna vertebral é a espinha bíﬁda oculta. Esse defeito do arco vertebral daprimeira vértebra sacral ou da última vértebra lombar, ou ambas, ocorre em aproximadamente 10% daspessoas. O defeito também ocorre em vértebras cervicais e torácicas. A medula espinhal e os nervos estãogeralmente normais, e os sintomas neurológicos estão geralmente ausentes. A espinha bíﬁda oculta não causaproblemas no dorso na maioria das pessoas. 2. Uma costela associada à sétima vértebra cervical é clinicamente importante, pois pode comprimir a artériasubclávia ou o plexo braquial, ou ambos, produzindo sintomas da compressão da artéria e do nervo. Namaioria dos casos, as costelas cervicais não produzem sintomas. Essas costelas se desenvolvem dos processoscostais da sétima vértebra cervical e podem se fundir com a primeira costela, resultando em sintomas decompressão, como nesse paciente. As costelas cervicais ocorrem em 0,5% a 1% das pessoas. --- Capítulo 31. Sim, uma radiograﬁa torácica pode ser feita, pois o útero e os ovários da paciente não estariam diretamente sobo feixe de raios x. A única radiação que os ovários iriam receber seria uma quantidade insigniﬁcante dedispersão. Além disso, esta pequena quantidade de radiação seria altamente improvável de daniﬁcar osprodutos da concepção caso a paciente estivesse grávida. --- Hé r n ia r e t r o e s t e r n a l ( pa r a e s t e r n a l )Herniações podem ocorrer através do hiato esternocostal (também chamado forame de Morgagni) – aabertura para os vasos epigástricos superiores na área retroesternal. No entanto, eles são incomuns. Esse hiatoestá localizado entre as partes esternal e costal do diafragma. A herniação do intestino para dentro do sacoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 13 de 15 29/04/2016 12:23umbilical. Radiologistas e patologistas muitas vezes observaram herniações de gordura através do hiatoesternocostal; no entanto, elas geralmente não possuem signiﬁcância clínica.	Além de selecionar as pacientes que devam ser submetidas ao rastreamento, alguns fatores devem serconsiderados na interpretação dos testes. Na gravidez normal, há redução significativa dos níveis de proteína Stotal e livre, aumento do fator VIII e aumento da resistência à proteína C ativada. Outro fato importante é que osanticoagulantes podem interferir na interpretação dos resultados, pois a heparina reduz os níveis de antitrombinae o cumarínico diminui as concentrações das proteínas C e S. Considerando essas modificações, os testes deinvestigação de deficiências dos anticoagulantes naturais devem ser realizados, idealmente, em momentoafastado de qualquer evento trombótico (pelo menos 6 semanas), quando a paciente não estiver grávida oupuérpera (até 12 semanas) e não estiver recebendo anticoagulantes ou terapia hormonal. --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- Capítulo 141. O defeito congênito comum da coluna vertebral é a espinha bíﬁda oculta. Esse defeito do arco vertebral daprimeira vértebra sacral ou da última vértebra lombar, ou ambas, ocorre em aproximadamente 10% daspessoas. O defeito também ocorre em vértebras cervicais e torácicas. A medula espinhal e os nervos estãogeralmente normais, e os sintomas neurológicos estão geralmente ausentes. A espinha bíﬁda oculta não causaproblemas no dorso na maioria das pessoas. 2. Uma costela associada à sétima vértebra cervical é clinicamente importante, pois pode comprimir a artériasubclávia ou o plexo braquial, ou ambos, produzindo sintomas da compressão da artéria e do nervo. Namaioria dos casos, as costelas cervicais não produzem sintomas. Essas costelas se desenvolvem dos processoscostais da sétima vértebra cervical e podem se fundir com a primeira costela, resultando em sintomas decompressão, como nesse paciente. As costelas cervicais ocorrem em 0,5% a 1% das pessoas. --- Capítulo 31. Sim, uma radiograﬁa torácica pode ser feita, pois o útero e os ovários da paciente não estariam diretamente sobo feixe de raios x. A única radiação que os ovários iriam receber seria uma quantidade insigniﬁcante dedispersão. Além disso, esta pequena quantidade de radiação seria altamente improvável de daniﬁcar osprodutos da concepção caso a paciente estivesse grávida. --- Hé r n ia r e t r o e s t e r n a l ( pa r a e s t e r n a l )Herniações podem ocorrer através do hiato esternocostal (também chamado forame de Morgagni) – aabertura para os vasos epigástricos superiores na área retroesternal. No entanto, eles são incomuns. Esse hiatoestá localizado entre as partes esternal e costal do diafragma. A herniação do intestino para dentro do sacoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 13 de 15 29/04/2016 12:23umbilical. Radiologistas e patologistas muitas vezes observaram herniações de gordura através do hiatoesternocostal; no entanto, elas geralmente não possuem signiﬁcância clínica.	Além de selecionar as pacientes que devam ser submetidas ao rastreamento, alguns fatores devem serconsiderados na interpretação dos testes. Na gravidez normal, há redução significativa dos níveis de proteína Stotal e livre, aumento do fator VIII e aumento da resistência à proteína C ativada. Outro fato importante é que osanticoagulantes podem interferir na interpretação dos resultados, pois a heparina reduz os níveis de antitrombinae o cumarínico diminui as concentrações das proteínas C e S. Considerando essas modificações, os testes deinvestigação de deficiências dos anticoagulantes naturais devem ser realizados, idealmente, em momentoafastado de qualquer evento trombótico (pelo menos 6 semanas), quando a paciente não estiver grávida oupuérpera (até 12 semanas) e não estiver recebendo anticoagulantes ou terapia hormonal. --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- Capítulo 141. O defeito congênito comum da coluna vertebral é a espinha bíﬁda oculta. Esse defeito do arco vertebral daprimeira vértebra sacral ou da última vértebra lombar, ou ambas, ocorre em aproximadamente 10% daspessoas. O defeito também ocorre em vértebras cervicais e torácicas. A medula espinhal e os nervos estãogeralmente normais, e os sintomas neurológicos estão geralmente ausentes. A espinha bíﬁda oculta não causaproblemas no dorso na maioria das pessoas. 2. Uma costela associada à sétima vértebra cervical é clinicamente importante, pois pode comprimir a artériasubclávia ou o plexo braquial, ou ambos, produzindo sintomas da compressão da artéria e do nervo. Namaioria dos casos, as costelas cervicais não produzem sintomas. Essas costelas se desenvolvem dos processoscostais da sétima vértebra cervical e podem se fundir com a primeira costela, resultando em sintomas decompressão, como nesse paciente. As costelas cervicais ocorrem em 0,5% a 1% das pessoas. --- Capítulo 31. Sim, uma radiograﬁa torácica pode ser feita, pois o útero e os ovários da paciente não estariam diretamente sobo feixe de raios x. A única radiação que os ovários iriam receber seria uma quantidade insigniﬁcante dedispersão. Além disso, esta pequena quantidade de radiação seria altamente improvável de daniﬁcar osprodutos da concepção caso a paciente estivesse grávida. --- Hé r n ia r e t r o e s t e r n a l ( pa r a e s t e r n a l )Herniações podem ocorrer através do hiato esternocostal (também chamado forame de Morgagni) – aabertura para os vasos epigástricos superiores na área retroesternal. No entanto, eles são incomuns. Esse hiatoestá localizado entre as partes esternal e costal do diafragma. A herniação do intestino para dentro do sacoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 13 de 15 29/04/2016 12:23umbilical. Radiologistas e patologistas muitas vezes observaram herniações de gordura através do hiatoesternocostal; no entanto, elas geralmente não possuem signiﬁcância clínica.
27,141	tenho anos e ainda menstruo isso é normal os dias de tpm são horríveis	é incomum este tipo de situação no geral as mulheres brasileiras entram na menopausa de a anos as mulheres que continuam menstruando após os anos ficam expostas aos efeitos dos hormônios motivo pelo qual você deve estar sempre sendo acompanhada do ponto de vista ginecológico	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. médica.12,17,45ResumoA terapia hormonal da menopausa (THM) continua sendo a mais efetiva terapêutica para os sintomas menopausais. --- CICLO MENSTRUALDefine-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 67 dias, fluxo durando 4 6 2 dias, e perda média de 20 a 60 mL de sangue. Por convenção, o primeiro dia de sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Os intervalos entre ciclos menstruais variam entre as mulheres e, com frequên-cia, em uma mesma mulher em épocas diferentes de sua vida reprodutiva (Fig. 15-18). Em um estudo envolvendo mais de 2.700 mulheres, os intervalos entre os ciclos menstruais foram-mais irregulares nos dois primeiros anos após a menarca e nos três anos antes da menopausa (T reloar, 1967). Especificamente, é comum haver tendência a intervalos mais curtos durante a fase inicial de transição até a menopausa, mas tal tendência é seguida por prolongamento no intervalo na fase final de transição.O ci-clo menstrual varia menos entre 20 e 40 anos de idade. --- DISTÚRBIOS PRÉ-MENSTRUAISFrequentemente as mulheres em idade reprodutiva apresen-tam sintomas no final da fase lútea do seu ciclo menstrual, e essas queixas são chamadas de síndrome pré-menstrual (SPM) ou tensão pré-menstrual (TPM). Quase 300 sintomas foram relatados e costumam incluir queixas psiquiátricas e físicas (Tabela 13-13) (Endicott, 2006; Halbreich, 2003a). Para a maioria das mulheres, esses sintomas são autolimitados. En-tretanto, quase 15% relatam sintomas moderados a intensos e que causam algum grau de incapacidade ou requerem conside-ração especial (Wittchen, 2002). --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. médica.12,17,45ResumoA terapia hormonal da menopausa (THM) continua sendo a mais efetiva terapêutica para os sintomas menopausais. --- CICLO MENSTRUALDefine-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 67 dias, fluxo durando 4 6 2 dias, e perda média de 20 a 60 mL de sangue. Por convenção, o primeiro dia de sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Os intervalos entre ciclos menstruais variam entre as mulheres e, com frequên-cia, em uma mesma mulher em épocas diferentes de sua vida reprodutiva (Fig. 15-18). Em um estudo envolvendo mais de 2.700 mulheres, os intervalos entre os ciclos menstruais foram-mais irregulares nos dois primeiros anos após a menarca e nos três anos antes da menopausa (T reloar, 1967). Especificamente, é comum haver tendência a intervalos mais curtos durante a fase inicial de transição até a menopausa, mas tal tendência é seguida por prolongamento no intervalo na fase final de transição.O ci-clo menstrual varia menos entre 20 e 40 anos de idade. --- DISTÚRBIOS PRÉ-MENSTRUAISFrequentemente as mulheres em idade reprodutiva apresen-tam sintomas no final da fase lútea do seu ciclo menstrual, e essas queixas são chamadas de síndrome pré-menstrual (SPM) ou tensão pré-menstrual (TPM). Quase 300 sintomas foram relatados e costumam incluir queixas psiquiátricas e físicas (Tabela 13-13) (Endicott, 2006; Halbreich, 2003a). Para a maioria das mulheres, esses sintomas são autolimitados. En-tretanto, quase 15% relatam sintomas moderados a intensos e que causam algum grau de incapacidade ou requerem conside-ração especial (Wittchen, 2002). --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. médica.12,17,45ResumoA terapia hormonal da menopausa (THM) continua sendo a mais efetiva terapêutica para os sintomas menopausais. --- CICLO MENSTRUALDefine-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 67 dias, fluxo durando 4 6 2 dias, e perda média de 20 a 60 mL de sangue. Por convenção, o primeiro dia de sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Os intervalos entre ciclos menstruais variam entre as mulheres e, com frequên-cia, em uma mesma mulher em épocas diferentes de sua vida reprodutiva (Fig. 15-18). Em um estudo envolvendo mais de 2.700 mulheres, os intervalos entre os ciclos menstruais foram-mais irregulares nos dois primeiros anos após a menarca e nos três anos antes da menopausa (T reloar, 1967). Especificamente, é comum haver tendência a intervalos mais curtos durante a fase inicial de transição até a menopausa, mas tal tendência é seguida por prolongamento no intervalo na fase final de transição.O ci-clo menstrual varia menos entre 20 e 40 anos de idade. --- DISTÚRBIOS PRÉ-MENSTRUAISFrequentemente as mulheres em idade reprodutiva apresen-tam sintomas no final da fase lútea do seu ciclo menstrual, e essas queixas são chamadas de síndrome pré-menstrual (SPM) ou tensão pré-menstrual (TPM). Quase 300 sintomas foram relatados e costumam incluir queixas psiquiátricas e físicas (Tabela 13-13) (Endicott, 2006; Halbreich, 2003a). Para a maioria das mulheres, esses sintomas são autolimitados. En-tretanto, quase 15% relatam sintomas moderados a intensos e que causam algum grau de incapacidade ou requerem conside-ração especial (Wittchen, 2002). --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. médica.12,17,45ResumoA terapia hormonal da menopausa (THM) continua sendo a mais efetiva terapêutica para os sintomas menopausais. --- CICLO MENSTRUALDefine-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 67 dias, fluxo durando 4 6 2 dias, e perda média de 20 a 60 mL de sangue. Por convenção, o primeiro dia de sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Os intervalos entre ciclos menstruais variam entre as mulheres e, com frequên-cia, em uma mesma mulher em épocas diferentes de sua vida reprodutiva (Fig. 15-18). Em um estudo envolvendo mais de 2.700 mulheres, os intervalos entre os ciclos menstruais foram-mais irregulares nos dois primeiros anos após a menarca e nos três anos antes da menopausa (T reloar, 1967). Especificamente, é comum haver tendência a intervalos mais curtos durante a fase inicial de transição até a menopausa, mas tal tendência é seguida por prolongamento no intervalo na fase final de transição.O ci-clo menstrual varia menos entre 20 e 40 anos de idade. --- DISTÚRBIOS PRÉ-MENSTRUAISFrequentemente as mulheres em idade reprodutiva apresen-tam sintomas no final da fase lútea do seu ciclo menstrual, e essas queixas são chamadas de síndrome pré-menstrual (SPM) ou tensão pré-menstrual (TPM). Quase 300 sintomas foram relatados e costumam incluir queixas psiquiátricas e físicas (Tabela 13-13) (Endicott, 2006; Halbreich, 2003a). Para a maioria das mulheres, esses sintomas são autolimitados. En-tretanto, quase 15% relatam sintomas moderados a intensos e que causam algum grau de incapacidade ou requerem conside-ração especial (Wittchen, 2002). --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. médica.12,17,45ResumoA terapia hormonal da menopausa (THM) continua sendo a mais efetiva terapêutica para os sintomas menopausais. --- CICLO MENSTRUALDefine-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 67 dias, fluxo durando 4 6 2 dias, e perda média de 20 a 60 mL de sangue. Por convenção, o primeiro dia de sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Os intervalos entre ciclos menstruais variam entre as mulheres e, com frequên-cia, em uma mesma mulher em épocas diferentes de sua vida reprodutiva (Fig. 15-18). Em um estudo envolvendo mais de 2.700 mulheres, os intervalos entre os ciclos menstruais foram-mais irregulares nos dois primeiros anos após a menarca e nos três anos antes da menopausa (T reloar, 1967). Especificamente, é comum haver tendência a intervalos mais curtos durante a fase inicial de transição até a menopausa, mas tal tendência é seguida por prolongamento no intervalo na fase final de transição.O ci-clo menstrual varia menos entre 20 e 40 anos de idade. --- DISTÚRBIOS PRÉ-MENSTRUAISFrequentemente as mulheres em idade reprodutiva apresen-tam sintomas no final da fase lútea do seu ciclo menstrual, e essas queixas são chamadas de síndrome pré-menstrual (SPM) ou tensão pré-menstrual (TPM). Quase 300 sintomas foram relatados e costumam incluir queixas psiquiátricas e físicas (Tabela 13-13) (Endicott, 2006; Halbreich, 2003a). Para a maioria das mulheres, esses sintomas são autolimitados. En-tretanto, quase 15% relatam sintomas moderados a intensos e que causam algum grau de incapacidade ou requerem conside-ração especial (Wittchen, 2002). --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. médica.12,17,45ResumoA terapia hormonal da menopausa (THM) continua sendo a mais efetiva terapêutica para os sintomas menopausais. --- CICLO MENSTRUALDefine-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 67 dias, fluxo durando 4 6 2 dias, e perda média de 20 a 60 mL de sangue. Por convenção, o primeiro dia de sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Os intervalos entre ciclos menstruais variam entre as mulheres e, com frequên-cia, em uma mesma mulher em épocas diferentes de sua vida reprodutiva (Fig. 15-18). Em um estudo envolvendo mais de 2.700 mulheres, os intervalos entre os ciclos menstruais foram-mais irregulares nos dois primeiros anos após a menarca e nos três anos antes da menopausa (T reloar, 1967). Especificamente, é comum haver tendência a intervalos mais curtos durante a fase inicial de transição até a menopausa, mas tal tendência é seguida por prolongamento no intervalo na fase final de transição.O ci-clo menstrual varia menos entre 20 e 40 anos de idade. --- DISTÚRBIOS PRÉ-MENSTRUAISFrequentemente as mulheres em idade reprodutiva apresen-tam sintomas no final da fase lútea do seu ciclo menstrual, e essas queixas são chamadas de síndrome pré-menstrual (SPM) ou tensão pré-menstrual (TPM). Quase 300 sintomas foram relatados e costumam incluir queixas psiquiátricas e físicas (Tabela 13-13) (Endicott, 2006; Halbreich, 2003a). Para a maioria das mulheres, esses sintomas são autolimitados. En-tretanto, quase 15% relatam sintomas moderados a intensos e que causam algum grau de incapacidade ou requerem conside-ração especial (Wittchen, 2002). --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. médica.12,17,45ResumoA terapia hormonal da menopausa (THM) continua sendo a mais efetiva terapêutica para os sintomas menopausais. --- CICLO MENSTRUALDefine-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 67 dias, fluxo durando 4 6 2 dias, e perda média de 20 a 60 mL de sangue. Por convenção, o primeiro dia de sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Os intervalos entre ciclos menstruais variam entre as mulheres e, com frequên-cia, em uma mesma mulher em épocas diferentes de sua vida reprodutiva (Fig. 15-18). Em um estudo envolvendo mais de 2.700 mulheres, os intervalos entre os ciclos menstruais foram-mais irregulares nos dois primeiros anos após a menarca e nos três anos antes da menopausa (T reloar, 1967). Especificamente, é comum haver tendência a intervalos mais curtos durante a fase inicial de transição até a menopausa, mas tal tendência é seguida por prolongamento no intervalo na fase final de transição.O ci-clo menstrual varia menos entre 20 e 40 anos de idade. --- DISTÚRBIOS PRÉ-MENSTRUAISFrequentemente as mulheres em idade reprodutiva apresen-tam sintomas no final da fase lútea do seu ciclo menstrual, e essas queixas são chamadas de síndrome pré-menstrual (SPM) ou tensão pré-menstrual (TPM). Quase 300 sintomas foram relatados e costumam incluir queixas psiquiátricas e físicas (Tabela 13-13) (Endicott, 2006; Halbreich, 2003a). Para a maioria das mulheres, esses sintomas são autolimitados. En-tretanto, quase 15% relatam sintomas moderados a intensos e que causam algum grau de incapacidade ou requerem conside-ração especial (Wittchen, 2002). --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.
6,877	tenho prolápso uterino e agora comecei a sentir muitas cólicas gostaria de saber se é normal	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasa sua avaliação clínica através da historia clinica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosse o prolapso genital lhe incomoda o tratamento está indicado o prolapso não provocará uma doença graves como cânceras mulheres com prolapso ou distopia genital tem a sensação de bola saindo pela vagina peso na pelve frouxidão vaginal dor pelvicao prolapso genital dos compartimentos anterior posterior apical e distal podem ser tratados cirurgicamente no entanto existe o tratamento não cirúrgico baseado em fisioterapia e pessário converse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta o seu diagnóstico e tratamento agende a sua consulta com uroginecologista	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Clinicamente, é fácil distinguir “útero mole” (tônus normal, de 10 mmHg) e “duro” (palpação no momento deuma contração de intensidade entre 30 e 40 mmHg). Contrariamente, estando o tônus uterino acima de 30 mmHg,torna-se difícil perceber as contrações (“útero muito duro”); além de 40 mmHg, não se consegue deprimir aparede uterina. --- Além da incontinência, a taxa de prolapso de órgãos pél-vicos aumenta com o avanço da idade. É importante observar que relaxamento vaginal com cistocele, retocele e prolapso ute-Hoffman_21.indd 574 03/10/13 17:06575rino não são consequências diretas de perdas estrogênicas, ten-do em vista que vários fatores contribuem para o relaxamento do soalho pélvico (Capítulo 24, p. 633). --- ■ Exame físicoA maioria das mulheres com câncer de colo uterino apresenta resultados normais no exame físico geral. Entretanto, com a progressão da doença, linfadenopatia supraclavicular ou in-guinal, edema de membros inferiores, ascite ou redução do murmúrio vesicular à ausculta pulmonar podem indicar me-tástases. --- O aumento da expressão dessas proteínas resulta no aumento da produção de prostaglandinas, que causamas contrações uterinas. Assim, pode ser que sinais do feto precipitem o início do trabalho de parto e onascimento.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Clinicamente, é fácil distinguir “útero mole” (tônus normal, de 10 mmHg) e “duro” (palpação no momento deuma contração de intensidade entre 30 e 40 mmHg). Contrariamente, estando o tônus uterino acima de 30 mmHg,torna-se difícil perceber as contrações (“útero muito duro”); além de 40 mmHg, não se consegue deprimir aparede uterina. --- Além da incontinência, a taxa de prolapso de órgãos pél-vicos aumenta com o avanço da idade. É importante observar que relaxamento vaginal com cistocele, retocele e prolapso ute-Hoffman_21.indd 574 03/10/13 17:06575rino não são consequências diretas de perdas estrogênicas, ten-do em vista que vários fatores contribuem para o relaxamento do soalho pélvico (Capítulo 24, p. 633). --- ■ Exame físicoA maioria das mulheres com câncer de colo uterino apresenta resultados normais no exame físico geral. Entretanto, com a progressão da doença, linfadenopatia supraclavicular ou in-guinal, edema de membros inferiores, ascite ou redução do murmúrio vesicular à ausculta pulmonar podem indicar me-tástases. --- O aumento da expressão dessas proteínas resulta no aumento da produção de prostaglandinas, que causamas contrações uterinas. Assim, pode ser que sinais do feto precipitem o início do trabalho de parto e onascimento.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Clinicamente, é fácil distinguir “útero mole” (tônus normal, de 10 mmHg) e “duro” (palpação no momento deuma contração de intensidade entre 30 e 40 mmHg). Contrariamente, estando o tônus uterino acima de 30 mmHg,torna-se difícil perceber as contrações (“útero muito duro”); além de 40 mmHg, não se consegue deprimir aparede uterina. --- Além da incontinência, a taxa de prolapso de órgãos pél-vicos aumenta com o avanço da idade. É importante observar que relaxamento vaginal com cistocele, retocele e prolapso ute-Hoffman_21.indd 574 03/10/13 17:06575rino não são consequências diretas de perdas estrogênicas, ten-do em vista que vários fatores contribuem para o relaxamento do soalho pélvico (Capítulo 24, p. 633). --- Sinto cólicas, mas a menstruação não vem. Posso estar grávida? “Estou sentindo cólicas hoje, mas não estou menstruada. Será que posso estar grávida?” As cólicas podem ser um sintoma inicial de gravidez, mas também podem ser normais na fase pré-menstrual. Por isso, para tirar a dúvida, faça um teste de gravidez de farmácia. Ele é fácil de usar e muito confiável. Se o teste der um resultado positivo, o ideal é confirmar o diagnóstico com um médico, dessa forma, é recomendado que consulte um ginecologista. Caso esteja suspeitando de gravidez, mas ainda não tenha conseguido fazer o teste, observe também se existem outros sintomas clássicos, como: Náuseas; Vômitos; Cansaço ou sonolência. O aumento das mamas é outro sinal que tende a estar presente no início da gravidez, mas que também pode acontecer no período pré-menstrual normal. Se as cólicas se tornarem muito intensas, é importante ir a um pronto socorro ou emergência médica, para identificar a causa correta e iniciar o tratamento mais adequado. --- ■ Exame físicoA maioria das mulheres com câncer de colo uterino apresenta resultados normais no exame físico geral. Entretanto, com a progressão da doença, linfadenopatia supraclavicular ou in-guinal, edema de membros inferiores, ascite ou redução do murmúrio vesicular à ausculta pulmonar podem indicar me-tástases.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Clinicamente, é fácil distinguir “útero mole” (tônus normal, de 10 mmHg) e “duro” (palpação no momento deuma contração de intensidade entre 30 e 40 mmHg). Contrariamente, estando o tônus uterino acima de 30 mmHg,torna-se difícil perceber as contrações (“útero muito duro”); além de 40 mmHg, não se consegue deprimir aparede uterina. --- Além da incontinência, a taxa de prolapso de órgãos pél-vicos aumenta com o avanço da idade. É importante observar que relaxamento vaginal com cistocele, retocele e prolapso ute-Hoffman_21.indd 574 03/10/13 17:06575rino não são consequências diretas de perdas estrogênicas, ten-do em vista que vários fatores contribuem para o relaxamento do soalho pélvico (Capítulo 24, p. 633). --- Sinto cólicas, mas a menstruação não vem. Posso estar grávida? “Estou sentindo cólicas hoje, mas não estou menstruada. Será que posso estar grávida?” As cólicas podem ser um sintoma inicial de gravidez, mas também podem ser normais na fase pré-menstrual. Por isso, para tirar a dúvida, faça um teste de gravidez de farmácia. Ele é fácil de usar e muito confiável. Se o teste der um resultado positivo, o ideal é confirmar o diagnóstico com um médico, dessa forma, é recomendado que consulte um ginecologista. Caso esteja suspeitando de gravidez, mas ainda não tenha conseguido fazer o teste, observe também se existem outros sintomas clássicos, como: Náuseas; Vômitos; Cansaço ou sonolência. O aumento das mamas é outro sinal que tende a estar presente no início da gravidez, mas que também pode acontecer no período pré-menstrual normal. Se as cólicas se tornarem muito intensas, é importante ir a um pronto socorro ou emergência médica, para identificar a causa correta e iniciar o tratamento mais adequado. --- ■ Exame físicoA maioria das mulheres com câncer de colo uterino apresenta resultados normais no exame físico geral. Entretanto, com a progressão da doença, linfadenopatia supraclavicular ou in-guinal, edema de membros inferiores, ascite ou redução do murmúrio vesicular à ausculta pulmonar podem indicar me-tástases.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Clinicamente, é fácil distinguir “útero mole” (tônus normal, de 10 mmHg) e “duro” (palpação no momento deuma contração de intensidade entre 30 e 40 mmHg). Contrariamente, estando o tônus uterino acima de 30 mmHg,torna-se difícil perceber as contrações (“útero muito duro”); além de 40 mmHg, não se consegue deprimir aparede uterina. --- Além da incontinência, a taxa de prolapso de órgãos pél-vicos aumenta com o avanço da idade. É importante observar que relaxamento vaginal com cistocele, retocele e prolapso ute-Hoffman_21.indd 574 03/10/13 17:06575rino não são consequências diretas de perdas estrogênicas, ten-do em vista que vários fatores contribuem para o relaxamento do soalho pélvico (Capítulo 24, p. 633). --- ■ Exame físicoA maioria das mulheres com câncer de colo uterino apresenta resultados normais no exame físico geral. Entretanto, com a progressão da doença, linfadenopatia supraclavicular ou in-guinal, edema de membros inferiores, ascite ou redução do murmúrio vesicular à ausculta pulmonar podem indicar me-tástases. --- O aumento da expressão dessas proteínas resulta no aumento da produção de prostaglandinas, que causamas contrações uterinas. Assim, pode ser que sinais do feto precipitem o início do trabalho de parto e onascimento.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Clinicamente, é fácil distinguir “útero mole” (tônus normal, de 10 mmHg) e “duro” (palpação no momento deuma contração de intensidade entre 30 e 40 mmHg). Contrariamente, estando o tônus uterino acima de 30 mmHg,torna-se difícil perceber as contrações (“útero muito duro”); além de 40 mmHg, não se consegue deprimir aparede uterina. --- Além da incontinência, a taxa de prolapso de órgãos pél-vicos aumenta com o avanço da idade. É importante observar que relaxamento vaginal com cistocele, retocele e prolapso ute-Hoffman_21.indd 574 03/10/13 17:06575rino não são consequências diretas de perdas estrogênicas, ten-do em vista que vários fatores contribuem para o relaxamento do soalho pélvico (Capítulo 24, p. 633). --- ■ Exame físicoA maioria das mulheres com câncer de colo uterino apresenta resultados normais no exame físico geral. Entretanto, com a progressão da doença, linfadenopatia supraclavicular ou in-guinal, edema de membros inferiores, ascite ou redução do murmúrio vesicular à ausculta pulmonar podem indicar me-tástases. --- O aumento da expressão dessas proteínas resulta no aumento da produção de prostaglandinas, que causamas contrações uterinas. Assim, pode ser que sinais do feto precipitem o início do trabalho de parto e onascimento.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Clinicamente, é fácil distinguir “útero mole” (tônus normal, de 10 mmHg) e “duro” (palpação no momento deuma contração de intensidade entre 30 e 40 mmHg). Contrariamente, estando o tônus uterino acima de 30 mmHg,torna-se difícil perceber as contrações (“útero muito duro”); além de 40 mmHg, não se consegue deprimir aparede uterina. --- Além da incontinência, a taxa de prolapso de órgãos pél-vicos aumenta com o avanço da idade. É importante observar que relaxamento vaginal com cistocele, retocele e prolapso ute-Hoffman_21.indd 574 03/10/13 17:06575rino não são consequências diretas de perdas estrogênicas, ten-do em vista que vários fatores contribuem para o relaxamento do soalho pélvico (Capítulo 24, p. 633). --- ■ Exame físicoA maioria das mulheres com câncer de colo uterino apresenta resultados normais no exame físico geral. Entretanto, com a progressão da doença, linfadenopatia supraclavicular ou in-guinal, edema de membros inferiores, ascite ou redução do murmúrio vesicular à ausculta pulmonar podem indicar me-tástases. --- O aumento da expressão dessas proteínas resulta no aumento da produção de prostaglandinas, que causamas contrações uterinas. Assim, pode ser que sinais do feto precipitem o início do trabalho de parto e onascimento.
21,748	olá minha menstruação desceu no dia e desde entâo nao compareceu mais tenho alguns sintomas de gravidez como enjoo ansia de vomito colicas fiz um beta dia e deu negativo existe ainda a possibilidade de esta grávida ou pode ser uma doença	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasa sua avaliação clínica através da historia clinica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosa ausência de menstruação precisa ser investigadaos estresses físicos e emocionais e as atividades físicas extenuantes podem provocar ausência de menstruaçãoas disfunções hormonais precisam ser investigadas menopausa hiperprolactinemia disfunções da tireoide disfunções da adrenal síndrome do ovário policístico etcalguns problemas de saúde como a obesidade podem provocar irregularidade menstrualno entanto o primeiro passo é sempre descartar uma gravidez faça um novo teste de gravidezconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta o seu diagnóstico e tratamento	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- • Estresse, alteração de peso, alteração de hábitos alimentares e atividade física, presença de doenças crônicas? Essas mani -festações podem associar-se à amenorreia hipotalâmica ou hipofisária. • Presença de dor pélvica cíclica (cólica) de caráter progressivo, associada à amenorreia primária? Nesta situação, com hormô-nios normais e útero funcionante, pode haver obstrução do fluxo menstrual. • Fogachos, secura vaginal? Sugere hipoestrogenismo, porém são mais presentes na amenorreia secundária. • Sinais e sintomas de hiperandrogenismo (acne, hirsutismo, virilização)? Essas manifestações podem relacionar-se à ano -vulação hiperandrogênica, como na síndrome dos ovários poli-císticos, na hiperplasia adrenal congênita. • Secreção nas mamas? Galactorreia sugere hiperprolactinemia. • Ausência da menstruação pós-parto? Especialmente com a caracterização de agalactia, pode sugerir síndrome de Sheehan. --- ClínicaO diagnóstico clínico do hipertireoidismo leve a moderado pode ser difícil porque vários de seus sinais e sintomas sãoconfundidos com os de uma grávida eutireóidea, como bócio, intolerância ao calor, labilidade emocional, taquicardia leve etc. No entanto, a presença de perda de peso, insônia, diarreia e taquicardia > 110 bpm pode ser uma orientação para o diagnóstico. --- Gestantes submetidas previamente a cirurgias para incontinência urinária, incontinência fecal e prolapsos genitaisgeralmente recebem indicação de conclusão da gestação por via alta, muito mais com vistas a conservar asmodificações anatômicas obtidas com as cirurgias (evitando-se, para isso, a passagem do concepto pelo tratoOutras patologiasA endometriose é uma doença comum, benigna, crônica, dependente de estrogênio, que pode ser associada asintomas significativos, como dor pélvica, dismenorreia grave, dispareunia e infertilidade, ou pode serassintomática. Os sintomas frequentemente desaparecem ou melhoram durante a gravidez, provavelmente devidoà decidualização dos focos. No entanto, complicações raras associadas à endometriose têm sido descritas emrelatos de caso, incluindo perfuração intestinal, ruptura espontânea de vaso sanguíneo com hemoperitônio eapendicite aguda. Estudos epidemiológicos, por sua vez, não têm demonstrado associação entre endometriose ecomplicações obstétricas (exceto as relacionadas com massa anexial). Os efeitos por longo prazo da gravidezsobre a endometriose não são claros, mas a maioria das publicações relata redução parcial ou completa dadoença (Shenken, 2015). --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteAntes da conização, as pacientes já terão pas-sado por exame colposcópico e por avaliação histológica da biópsia. O teste para β-hCG está indicado antes da conização em caso de suspeita de gravidez. Caso haja confirmação de gravidez e não haja suspeita de invasão à colposcopia, é razoável postergar o tratamento até o parto. A conização durante a gestação apresenta alta morbidade, em razão do au-mento da vascularização e de sangramento.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- • Estresse, alteração de peso, alteração de hábitos alimentares e atividade física, presença de doenças crônicas? Essas mani -festações podem associar-se à amenorreia hipotalâmica ou hipofisária. • Presença de dor pélvica cíclica (cólica) de caráter progressivo, associada à amenorreia primária? Nesta situação, com hormô-nios normais e útero funcionante, pode haver obstrução do fluxo menstrual. • Fogachos, secura vaginal? Sugere hipoestrogenismo, porém são mais presentes na amenorreia secundária. • Sinais e sintomas de hiperandrogenismo (acne, hirsutismo, virilização)? Essas manifestações podem relacionar-se à ano -vulação hiperandrogênica, como na síndrome dos ovários poli-císticos, na hiperplasia adrenal congênita. • Secreção nas mamas? Galactorreia sugere hiperprolactinemia. • Ausência da menstruação pós-parto? Especialmente com a caracterização de agalactia, pode sugerir síndrome de Sheehan. --- ClínicaO diagnóstico clínico do hipertireoidismo leve a moderado pode ser difícil porque vários de seus sinais e sintomas sãoconfundidos com os de uma grávida eutireóidea, como bócio, intolerância ao calor, labilidade emocional, taquicardia leve etc. No entanto, a presença de perda de peso, insônia, diarreia e taquicardia > 110 bpm pode ser uma orientação para o diagnóstico. --- Gestantes submetidas previamente a cirurgias para incontinência urinária, incontinência fecal e prolapsos genitaisgeralmente recebem indicação de conclusão da gestação por via alta, muito mais com vistas a conservar asmodificações anatômicas obtidas com as cirurgias (evitando-se, para isso, a passagem do concepto pelo tratoOutras patologiasA endometriose é uma doença comum, benigna, crônica, dependente de estrogênio, que pode ser associada asintomas significativos, como dor pélvica, dismenorreia grave, dispareunia e infertilidade, ou pode serassintomática. Os sintomas frequentemente desaparecem ou melhoram durante a gravidez, provavelmente devidoà decidualização dos focos. No entanto, complicações raras associadas à endometriose têm sido descritas emrelatos de caso, incluindo perfuração intestinal, ruptura espontânea de vaso sanguíneo com hemoperitônio eapendicite aguda. Estudos epidemiológicos, por sua vez, não têm demonstrado associação entre endometriose ecomplicações obstétricas (exceto as relacionadas com massa anexial). Os efeitos por longo prazo da gravidezsobre a endometriose não são claros, mas a maioria das publicações relata redução parcial ou completa dadoença (Shenken, 2015). --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteAntes da conização, as pacientes já terão pas-sado por exame colposcópico e por avaliação histológica da biópsia. O teste para β-hCG está indicado antes da conização em caso de suspeita de gravidez. Caso haja confirmação de gravidez e não haja suspeita de invasão à colposcopia, é razoável postergar o tratamento até o parto. A conização durante a gestação apresenta alta morbidade, em razão do au-mento da vascularização e de sangramento.	Sinto cólicas, mas a menstruação não vem. Posso estar grávida? “Estou sentindo cólicas hoje, mas não estou menstruada. Será que posso estar grávida?” As cólicas podem ser um sintoma inicial de gravidez, mas também podem ser normais na fase pré-menstrual. Por isso, para tirar a dúvida, faça um teste de gravidez de farmácia. Ele é fácil de usar e muito confiável. Se o teste der um resultado positivo, o ideal é confirmar o diagnóstico com um médico, dessa forma, é recomendado que consulte um ginecologista. Caso esteja suspeitando de gravidez, mas ainda não tenha conseguido fazer o teste, observe também se existem outros sintomas clássicos, como: Náuseas; Vômitos; Cansaço ou sonolência. O aumento das mamas é outro sinal que tende a estar presente no início da gravidez, mas que também pode acontecer no período pré-menstrual normal. Se as cólicas se tornarem muito intensas, é importante ir a um pronto socorro ou emergência médica, para identificar a causa correta e iniciar o tratamento mais adequado. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? “Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? Não quero engravidar.” Se você teve uma relação sexual sem camisinha e não faz uso de outro método contraceptivo, a pílula do dia seguinte é a única forma de evitar uma gravidez nos primeiros dias após a relação. Algumas pílulas podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Quanto antes a pílula é usada após a relação sexual, maior é a sua eficácia, mas a partir de 5 dias, seu uso não é mais indicado, porque as chances de falhar são altas. Além disso, a pílula pode causar efeitos colaterais como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Caso tenha passado mais de 5 dias da relação sexual desprotegida, é recomendado esperar pela próxima menstruação. Principalmente caso você note um atraso menstrual maior que 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para verificar se está grávida ou não. Sintomas iniciais de gravidez Os sintomas mais comuns do início da gravidez são: Atraso da menstruação; Náusea e/ou vômitos; Aumento da sensibilidade das mamas; Vontade frequente de urinar; Cansaço. No entanto, mesmo que os sintomas ainda não estejam presentes, o médico pode indicar o exame de beta HCG no sangue para verificar se está grávida ainda nas primeiras semanas. Este exame pode ser feito a partir de 6 a 8 dias após o início da gravidez. --- Teste de Gravidez: quando, como fazer (e resultado positivo e negativo) O teste de gravidez, que se compra na farmácia e que dá para fazer em casa, é bastante simples e apresenta um muito confiável, desde que seja feito corretamente, especialmente após o 1º dia do atraso menstrual. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico O teste de gravidez que se faz em casa avalia a presença do hormônio beta hCG na urina, que só é produzido quando a mulher está grávida, e que vai aumentando ao longo das primeiras semanas de gestação. Por isso, um teste de gravidez positivo significa que a mulher está produzindo beta hCG e, dessa forma, as chances de estar grávida são muito elevadas. É importante que a mulher não faça o teste de gravidez antes do atraso, porque pode dar um falso negativo, já que a quantidade de hormônio na urina ainda é muito pequena e pode não ser detectada pelo teste. Quando fazer o teste de gravidez O teste de gravidez de farmácia deve ser feito a partir do 1º dia do atraso menstrual. Se o resultado do teste for negativo e a menstruação estiver atrasada, ou se existirem sintomas sugestivos de gravidez, o teste deve ser repetido após 3 a 5 dias. Leia também: 14 primeiros sintomas de gravidez (semana a semana) tuasaude.com/10-primeiros-sintomas-de-gravidez Atualmente, já existem alguns testes de gravidez, chamados de "antecipados", que podem detectar uma possível gravidez até 6 dias antes do atraso. No entanto, caso o resultado seja negativo, o teste deve ser repetido no dia do atraso. Teste online de sintomas de gravidez Para saber as chances de gravidez, selecione os sintomas que apresenta no teste a seguir: 1. Teve relações sem usar camisinha ou outro método contraceptivo, no último mês? Sim Não 2. Notou algum corrimento vaginal rosado ultimamente? Sim Não 3. Sente que fica enjoada ou tem vontade de vomitar de manhã? Sim Não 4. Está mais sensível a cheiros (cheiro de cigarro, perfume, comida...)? Sim Não 5. Sua barriga parece mais inchada , sendo mais difícil manter as calças apertadas? Sim Não 6. Sente que as suas mamas estão mais sensíveis ou inchadas? Sim Não 7. Acha que a sua pele parece mais oleosa e com tendência a ter espinhas? Sim Não 8. Sente-se mais cansada que o habitual, mesmo para realizar tarefas que fazia antes? Sim Não 9. Sua menstruação está atrasada há mais de 5 dias? Sim Não 10. Tomou a pílula do dia seguinte até 3 dias após a relação desprotegida? Sim Não 11. Fez algum teste de gravidez de farmácia, no último mês, com resultado positivo? Sim Não Calcular Como fazer o teste de gravidez corretamente Para fazer o teste de gravidez deve-se seguir o seguinte passo a passo: Urinar em um recipiente limpo; Tirar a tampa do teste e mergulhar a ponta absorvente na urina; Esperar 5 segundos (ou o tempo indicado na embalagem) e retirar; Colocar o teste em uma superfície plana, como uma mesa. Por fim, deve-se aguardar entre 1 a 5 minutos (ou de acordo com a embalagem), pois é o tempo que pode demorar a aparecer o resultado do teste. O teste de gravidez deve ser feito, de preferência, com a primeira urina da manhã, porque esta é mais concentrada e, por isso, contém uma maior quantidade de hormônio hCG. No entanto, o resultado do teste também é confiável se for realizado em qualquer outra hora do dia, desde que se aguarde pelo menos 4 horas sem urinar. É importante lembrar que a forma de utilização de alguns testes pode variar e, por isso, é sempre importante ler as instruções do produto. Teste de gravidez positivo ou negativo? Os resultados do teste de gravidez podem ser: Teste de gravidez positivo O teste de gravidez é positivo quando apresenta: Duas linhas: o resultado é considerado positivo, mesmo que uma das linhas pareça mais "apagada"; "+": resultado positivo, mesmo que o símbolo "+" pareça um pouco "apagado". Leia também: Teste de gravidez positivo: fotos, como ler e o que fazer tuasaude.com/teste-de-gravidez-positivo Teste de gravidez negativo O teste de gravidez é considerado negativo se apresentar: Um risco: resultado negativo, indicando que não há gravidez ou que ainda é muito cedo para que seja detectada; "-": resultado negativo, indicando que não é gravidez ou que ainda é muito cedo para que seja detectada. Geralmente, após 10 minutos, o resultado pode ser alterado por fatores externos, por isso, não se deve levar em consideração caso o resultado altere após esse tempo. Como saber se o teste está funcionando O teste está funcionando corretamente sempre que surge pelo menos um risco em até 10 minutos depois de iniciado o teste. Esse risco aparece na janela de "controle", que fica do lado da janela de resultado e que pode estar identificada com a letra "C". No caso dos testes digitais, a janela de controle não está visível e, por isso, o aparelho indicará caso o teste não esteja funcionando, podendo mostrar um erro na tela ou mantendo a tela em branco. Sempre que o teste não estiver funcionado corretamente, indiferente do tipo, é recomendado repetir o processo, utilizando um novo teste. Preocupado com o resultado do seu exame? Estamos aqui para ajudar! Fale com os nossos profissionais e receba orientação especializada sobre o que fazer a seguir. Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Resultado falso negativo O teste de gravidez pode dar um resultado "falso negativo" quando o teste é feito muito cedo e ainda não existe quantidade de beta hCG suficiente na urina. Isso acontece especialmente quando o teste é feito antes do atraso da menstruação. Leia também: 5 possíveis causas do teste de gravidez falso negativo tuasaude.com/teste-de-gravidez-negativo Resultado falso positivo O resultado "falso positivo" acontece quando a mulher apresenta um resultado positivo, repete o teste e apresenta um resultado negativo em seguida. Isso geralmente acontece devido a um aborto espontâneo, que é um acontecimento relativamente comum nas primeiras semanas de gestação. Caso isso aconteça, é aconselhado consultar um ginecologista para confirmar o resultado do teste. Leia também: Teste de gravidez falso positivo: 5 causas (e como evitar) tuasaude.com/teste-de-gravidez-pode-dar-falso-positivo Os testes populares caseiros funcionam? Testes caseiros de gravidez conhecidos popularmente, em que se utiliza uma agulha, pasta de dente, cloro ou água sanitária, não devem ser feitos porque não são confiáveis. Veja os principais testes populares e porque não funcionam. Para garantir o resultado, a melhor escolha para confirmar a gravidez é fazer o teste da farmácia ou o exame de sangue feito em laboratório, porque permitem avaliar a quantidade de beta hCG no sangue ou na urina, possibilitando a confirmação da gravidez. E se o homem fizer o teste de gravidez? Se o homem fizer o teste de gravidez, usando sua própria urina, existe a possibilidade de se observar um resultado 'positivo', o que indica a presença do hormônio beta hCG em sua urina, que não está relacionado com a gravidez, mas sim com uma grave alteração de saúde, que pode ser câncer. Nesse caso, deve ir ao médico o quanto antes para realizar exames que possam indicar o seu estado de saúde e iniciar o tratamento prontamente.	Sinto cólicas, mas a menstruação não vem. Posso estar grávida? “Estou sentindo cólicas hoje, mas não estou menstruada. Será que posso estar grávida?” As cólicas podem ser um sintoma inicial de gravidez, mas também podem ser normais na fase pré-menstrual. Por isso, para tirar a dúvida, faça um teste de gravidez de farmácia. Ele é fácil de usar e muito confiável. Se o teste der um resultado positivo, o ideal é confirmar o diagnóstico com um médico, dessa forma, é recomendado que consulte um ginecologista. Caso esteja suspeitando de gravidez, mas ainda não tenha conseguido fazer o teste, observe também se existem outros sintomas clássicos, como: Náuseas; Vômitos; Cansaço ou sonolência. O aumento das mamas é outro sinal que tende a estar presente no início da gravidez, mas que também pode acontecer no período pré-menstrual normal. Se as cólicas se tornarem muito intensas, é importante ir a um pronto socorro ou emergência médica, para identificar a causa correta e iniciar o tratamento mais adequado. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? “Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? Não quero engravidar.” Se você teve uma relação sexual sem camisinha e não faz uso de outro método contraceptivo, a pílula do dia seguinte é a única forma de evitar uma gravidez nos primeiros dias após a relação. Algumas pílulas podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Quanto antes a pílula é usada após a relação sexual, maior é a sua eficácia, mas a partir de 5 dias, seu uso não é mais indicado, porque as chances de falhar são altas. Além disso, a pílula pode causar efeitos colaterais como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Caso tenha passado mais de 5 dias da relação sexual desprotegida, é recomendado esperar pela próxima menstruação. Principalmente caso você note um atraso menstrual maior que 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para verificar se está grávida ou não. Sintomas iniciais de gravidez Os sintomas mais comuns do início da gravidez são: Atraso da menstruação; Náusea e/ou vômitos; Aumento da sensibilidade das mamas; Vontade frequente de urinar; Cansaço. No entanto, mesmo que os sintomas ainda não estejam presentes, o médico pode indicar o exame de beta HCG no sangue para verificar se está grávida ainda nas primeiras semanas. Este exame pode ser feito a partir de 6 a 8 dias após o início da gravidez. --- Teste de Gravidez: quando, como fazer (e resultado positivo e negativo) O teste de gravidez, que se compra na farmácia e que dá para fazer em casa, é bastante simples e apresenta um muito confiável, desde que seja feito corretamente, especialmente após o 1º dia do atraso menstrual. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico O teste de gravidez que se faz em casa avalia a presença do hormônio beta hCG na urina, que só é produzido quando a mulher está grávida, e que vai aumentando ao longo das primeiras semanas de gestação. Por isso, um teste de gravidez positivo significa que a mulher está produzindo beta hCG e, dessa forma, as chances de estar grávida são muito elevadas. É importante que a mulher não faça o teste de gravidez antes do atraso, porque pode dar um falso negativo, já que a quantidade de hormônio na urina ainda é muito pequena e pode não ser detectada pelo teste. Quando fazer o teste de gravidez O teste de gravidez de farmácia deve ser feito a partir do 1º dia do atraso menstrual. Se o resultado do teste for negativo e a menstruação estiver atrasada, ou se existirem sintomas sugestivos de gravidez, o teste deve ser repetido após 3 a 5 dias. Leia também: 14 primeiros sintomas de gravidez (semana a semana) tuasaude.com/10-primeiros-sintomas-de-gravidez Atualmente, já existem alguns testes de gravidez, chamados de "antecipados", que podem detectar uma possível gravidez até 6 dias antes do atraso. No entanto, caso o resultado seja negativo, o teste deve ser repetido no dia do atraso. Teste online de sintomas de gravidez Para saber as chances de gravidez, selecione os sintomas que apresenta no teste a seguir: 1. Teve relações sem usar camisinha ou outro método contraceptivo, no último mês? Sim Não 2. Notou algum corrimento vaginal rosado ultimamente? Sim Não 3. Sente que fica enjoada ou tem vontade de vomitar de manhã? Sim Não 4. Está mais sensível a cheiros (cheiro de cigarro, perfume, comida...)? Sim Não 5. Sua barriga parece mais inchada , sendo mais difícil manter as calças apertadas? Sim Não 6. Sente que as suas mamas estão mais sensíveis ou inchadas? Sim Não 7. Acha que a sua pele parece mais oleosa e com tendência a ter espinhas? Sim Não 8. Sente-se mais cansada que o habitual, mesmo para realizar tarefas que fazia antes? Sim Não 9. Sua menstruação está atrasada há mais de 5 dias? Sim Não 10. Tomou a pílula do dia seguinte até 3 dias após a relação desprotegida? Sim Não 11. Fez algum teste de gravidez de farmácia, no último mês, com resultado positivo? Sim Não Calcular Como fazer o teste de gravidez corretamente Para fazer o teste de gravidez deve-se seguir o seguinte passo a passo: Urinar em um recipiente limpo; Tirar a tampa do teste e mergulhar a ponta absorvente na urina; Esperar 5 segundos (ou o tempo indicado na embalagem) e retirar; Colocar o teste em uma superfície plana, como uma mesa. Por fim, deve-se aguardar entre 1 a 5 minutos (ou de acordo com a embalagem), pois é o tempo que pode demorar a aparecer o resultado do teste. O teste de gravidez deve ser feito, de preferência, com a primeira urina da manhã, porque esta é mais concentrada e, por isso, contém uma maior quantidade de hormônio hCG. No entanto, o resultado do teste também é confiável se for realizado em qualquer outra hora do dia, desde que se aguarde pelo menos 4 horas sem urinar. É importante lembrar que a forma de utilização de alguns testes pode variar e, por isso, é sempre importante ler as instruções do produto. Teste de gravidez positivo ou negativo? Os resultados do teste de gravidez podem ser: Teste de gravidez positivo O teste de gravidez é positivo quando apresenta: Duas linhas: o resultado é considerado positivo, mesmo que uma das linhas pareça mais "apagada"; "+": resultado positivo, mesmo que o símbolo "+" pareça um pouco "apagado". Leia também: Teste de gravidez positivo: fotos, como ler e o que fazer tuasaude.com/teste-de-gravidez-positivo Teste de gravidez negativo O teste de gravidez é considerado negativo se apresentar: Um risco: resultado negativo, indicando que não há gravidez ou que ainda é muito cedo para que seja detectada; "-": resultado negativo, indicando que não é gravidez ou que ainda é muito cedo para que seja detectada. Geralmente, após 10 minutos, o resultado pode ser alterado por fatores externos, por isso, não se deve levar em consideração caso o resultado altere após esse tempo. Como saber se o teste está funcionando O teste está funcionando corretamente sempre que surge pelo menos um risco em até 10 minutos depois de iniciado o teste. Esse risco aparece na janela de "controle", que fica do lado da janela de resultado e que pode estar identificada com a letra "C". No caso dos testes digitais, a janela de controle não está visível e, por isso, o aparelho indicará caso o teste não esteja funcionando, podendo mostrar um erro na tela ou mantendo a tela em branco. Sempre que o teste não estiver funcionado corretamente, indiferente do tipo, é recomendado repetir o processo, utilizando um novo teste. Preocupado com o resultado do seu exame? Estamos aqui para ajudar! Fale com os nossos profissionais e receba orientação especializada sobre o que fazer a seguir. Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Resultado falso negativo O teste de gravidez pode dar um resultado "falso negativo" quando o teste é feito muito cedo e ainda não existe quantidade de beta hCG suficiente na urina. Isso acontece especialmente quando o teste é feito antes do atraso da menstruação. Leia também: 5 possíveis causas do teste de gravidez falso negativo tuasaude.com/teste-de-gravidez-negativo Resultado falso positivo O resultado "falso positivo" acontece quando a mulher apresenta um resultado positivo, repete o teste e apresenta um resultado negativo em seguida. Isso geralmente acontece devido a um aborto espontâneo, que é um acontecimento relativamente comum nas primeiras semanas de gestação. Caso isso aconteça, é aconselhado consultar um ginecologista para confirmar o resultado do teste. Leia também: Teste de gravidez falso positivo: 5 causas (e como evitar) tuasaude.com/teste-de-gravidez-pode-dar-falso-positivo Os testes populares caseiros funcionam? Testes caseiros de gravidez conhecidos popularmente, em que se utiliza uma agulha, pasta de dente, cloro ou água sanitária, não devem ser feitos porque não são confiáveis. Veja os principais testes populares e porque não funcionam. Para garantir o resultado, a melhor escolha para confirmar a gravidez é fazer o teste da farmácia ou o exame de sangue feito em laboratório, porque permitem avaliar a quantidade de beta hCG no sangue ou na urina, possibilitando a confirmação da gravidez. E se o homem fizer o teste de gravidez? Se o homem fizer o teste de gravidez, usando sua própria urina, existe a possibilidade de se observar um resultado 'positivo', o que indica a presença do hormônio beta hCG em sua urina, que não está relacionado com a gravidez, mas sim com uma grave alteração de saúde, que pode ser câncer. Nesse caso, deve ir ao médico o quanto antes para realizar exames que possam indicar o seu estado de saúde e iniciar o tratamento prontamente.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- • Estresse, alteração de peso, alteração de hábitos alimentares e atividade física, presença de doenças crônicas? Essas mani -festações podem associar-se à amenorreia hipotalâmica ou hipofisária. • Presença de dor pélvica cíclica (cólica) de caráter progressivo, associada à amenorreia primária? Nesta situação, com hormô-nios normais e útero funcionante, pode haver obstrução do fluxo menstrual. • Fogachos, secura vaginal? Sugere hipoestrogenismo, porém são mais presentes na amenorreia secundária. • Sinais e sintomas de hiperandrogenismo (acne, hirsutismo, virilização)? Essas manifestações podem relacionar-se à ano -vulação hiperandrogênica, como na síndrome dos ovários poli-císticos, na hiperplasia adrenal congênita. • Secreção nas mamas? Galactorreia sugere hiperprolactinemia. • Ausência da menstruação pós-parto? Especialmente com a caracterização de agalactia, pode sugerir síndrome de Sheehan. --- ClínicaO diagnóstico clínico do hipertireoidismo leve a moderado pode ser difícil porque vários de seus sinais e sintomas sãoconfundidos com os de uma grávida eutireóidea, como bócio, intolerância ao calor, labilidade emocional, taquicardia leve etc. No entanto, a presença de perda de peso, insônia, diarreia e taquicardia > 110 bpm pode ser uma orientação para o diagnóstico. --- Gestantes submetidas previamente a cirurgias para incontinência urinária, incontinência fecal e prolapsos genitaisgeralmente recebem indicação de conclusão da gestação por via alta, muito mais com vistas a conservar asmodificações anatômicas obtidas com as cirurgias (evitando-se, para isso, a passagem do concepto pelo tratoOutras patologiasA endometriose é uma doença comum, benigna, crônica, dependente de estrogênio, que pode ser associada asintomas significativos, como dor pélvica, dismenorreia grave, dispareunia e infertilidade, ou pode serassintomática. Os sintomas frequentemente desaparecem ou melhoram durante a gravidez, provavelmente devidoà decidualização dos focos. No entanto, complicações raras associadas à endometriose têm sido descritas emrelatos de caso, incluindo perfuração intestinal, ruptura espontânea de vaso sanguíneo com hemoperitônio eapendicite aguda. Estudos epidemiológicos, por sua vez, não têm demonstrado associação entre endometriose ecomplicações obstétricas (exceto as relacionadas com massa anexial). Os efeitos por longo prazo da gravidezsobre a endometriose não são claros, mas a maioria das publicações relata redução parcial ou completa dadoença (Shenken, 2015). --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteAntes da conização, as pacientes já terão pas-sado por exame colposcópico e por avaliação histológica da biópsia. O teste para β-hCG está indicado antes da conização em caso de suspeita de gravidez. Caso haja confirmação de gravidez e não haja suspeita de invasão à colposcopia, é razoável postergar o tratamento até o parto. A conização durante a gestação apresenta alta morbidade, em razão do au-mento da vascularização e de sangramento.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- • Estresse, alteração de peso, alteração de hábitos alimentares e atividade física, presença de doenças crônicas? Essas mani -festações podem associar-se à amenorreia hipotalâmica ou hipofisária. • Presença de dor pélvica cíclica (cólica) de caráter progressivo, associada à amenorreia primária? Nesta situação, com hormô-nios normais e útero funcionante, pode haver obstrução do fluxo menstrual. • Fogachos, secura vaginal? Sugere hipoestrogenismo, porém são mais presentes na amenorreia secundária. • Sinais e sintomas de hiperandrogenismo (acne, hirsutismo, virilização)? Essas manifestações podem relacionar-se à ano -vulação hiperandrogênica, como na síndrome dos ovários poli-císticos, na hiperplasia adrenal congênita. • Secreção nas mamas? Galactorreia sugere hiperprolactinemia. • Ausência da menstruação pós-parto? Especialmente com a caracterização de agalactia, pode sugerir síndrome de Sheehan. --- ClínicaO diagnóstico clínico do hipertireoidismo leve a moderado pode ser difícil porque vários de seus sinais e sintomas sãoconfundidos com os de uma grávida eutireóidea, como bócio, intolerância ao calor, labilidade emocional, taquicardia leve etc. No entanto, a presença de perda de peso, insônia, diarreia e taquicardia > 110 bpm pode ser uma orientação para o diagnóstico. --- Gestantes submetidas previamente a cirurgias para incontinência urinária, incontinência fecal e prolapsos genitaisgeralmente recebem indicação de conclusão da gestação por via alta, muito mais com vistas a conservar asmodificações anatômicas obtidas com as cirurgias (evitando-se, para isso, a passagem do concepto pelo tratoOutras patologiasA endometriose é uma doença comum, benigna, crônica, dependente de estrogênio, que pode ser associada asintomas significativos, como dor pélvica, dismenorreia grave, dispareunia e infertilidade, ou pode serassintomática. Os sintomas frequentemente desaparecem ou melhoram durante a gravidez, provavelmente devidoà decidualização dos focos. No entanto, complicações raras associadas à endometriose têm sido descritas emrelatos de caso, incluindo perfuração intestinal, ruptura espontânea de vaso sanguíneo com hemoperitônio eapendicite aguda. Estudos epidemiológicos, por sua vez, não têm demonstrado associação entre endometriose ecomplicações obstétricas (exceto as relacionadas com massa anexial). Os efeitos por longo prazo da gravidezsobre a endometriose não são claros, mas a maioria das publicações relata redução parcial ou completa dadoença (Shenken, 2015). --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteAntes da conização, as pacientes já terão pas-sado por exame colposcópico e por avaliação histológica da biópsia. O teste para β-hCG está indicado antes da conização em caso de suspeita de gravidez. Caso haja confirmação de gravidez e não haja suspeita de invasão à colposcopia, é razoável postergar o tratamento até o parto. A conização durante a gestação apresenta alta morbidade, em razão do au-mento da vascularização e de sangramento.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- • Estresse, alteração de peso, alteração de hábitos alimentares e atividade física, presença de doenças crônicas? Essas mani -festações podem associar-se à amenorreia hipotalâmica ou hipofisária. • Presença de dor pélvica cíclica (cólica) de caráter progressivo, associada à amenorreia primária? Nesta situação, com hormô-nios normais e útero funcionante, pode haver obstrução do fluxo menstrual. • Fogachos, secura vaginal? Sugere hipoestrogenismo, porém são mais presentes na amenorreia secundária. • Sinais e sintomas de hiperandrogenismo (acne, hirsutismo, virilização)? Essas manifestações podem relacionar-se à ano -vulação hiperandrogênica, como na síndrome dos ovários poli-císticos, na hiperplasia adrenal congênita. • Secreção nas mamas? Galactorreia sugere hiperprolactinemia. • Ausência da menstruação pós-parto? Especialmente com a caracterização de agalactia, pode sugerir síndrome de Sheehan. --- ClínicaO diagnóstico clínico do hipertireoidismo leve a moderado pode ser difícil porque vários de seus sinais e sintomas sãoconfundidos com os de uma grávida eutireóidea, como bócio, intolerância ao calor, labilidade emocional, taquicardia leve etc. No entanto, a presença de perda de peso, insônia, diarreia e taquicardia > 110 bpm pode ser uma orientação para o diagnóstico. --- Gestantes submetidas previamente a cirurgias para incontinência urinária, incontinência fecal e prolapsos genitaisgeralmente recebem indicação de conclusão da gestação por via alta, muito mais com vistas a conservar asmodificações anatômicas obtidas com as cirurgias (evitando-se, para isso, a passagem do concepto pelo tratoOutras patologiasA endometriose é uma doença comum, benigna, crônica, dependente de estrogênio, que pode ser associada asintomas significativos, como dor pélvica, dismenorreia grave, dispareunia e infertilidade, ou pode serassintomática. Os sintomas frequentemente desaparecem ou melhoram durante a gravidez, provavelmente devidoà decidualização dos focos. No entanto, complicações raras associadas à endometriose têm sido descritas emrelatos de caso, incluindo perfuração intestinal, ruptura espontânea de vaso sanguíneo com hemoperitônio eapendicite aguda. Estudos epidemiológicos, por sua vez, não têm demonstrado associação entre endometriose ecomplicações obstétricas (exceto as relacionadas com massa anexial). Os efeitos por longo prazo da gravidezsobre a endometriose não são claros, mas a maioria das publicações relata redução parcial ou completa dadoença (Shenken, 2015). --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteAntes da conização, as pacientes já terão pas-sado por exame colposcópico e por avaliação histológica da biópsia. O teste para β-hCG está indicado antes da conização em caso de suspeita de gravidez. Caso haja confirmação de gravidez e não haja suspeita de invasão à colposcopia, é razoável postergar o tratamento até o parto. A conização durante a gestação apresenta alta morbidade, em razão do au-mento da vascularização e de sangramento.
12,691	tenho anos fiquei sem menstruar por meses agora voltei a menstruar fluxo médio é normal	boa noite você está no período do climatério que é a fase que seus ovários estão parando de produzir hormônios então é muito comum estes episódios mas procure seu ginecologista para que ele a avalie e te solicite exames é muito importante o acompanhamento de um ginecologista neste período faça seus exames de rotina e previnase contra o cancer de mama e do útero	CICLO MENSTRUALDefine-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 67 dias, fluxo durando 4 6 2 dias, e perda média de 20 a 60 mL de sangue. Por convenção, o primeiro dia de sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Os intervalos entre ciclos menstruais variam entre as mulheres e, com frequên-cia, em uma mesma mulher em épocas diferentes de sua vida reprodutiva (Fig. 15-18). Em um estudo envolvendo mais de 2.700 mulheres, os intervalos entre os ciclos menstruais foram-mais irregulares nos dois primeiros anos após a menarca e nos três anos antes da menopausa (T reloar, 1967). Especificamente, é comum haver tendência a intervalos mais curtos durante a fase inicial de transição até a menopausa, mas tal tendência é seguida por prolongamento no intervalo na fase final de transição.O ci-clo menstrual varia menos entre 20 e 40 anos de idade. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Esse teste é uma opção quando a dosagem de estradiol não está disponível ou quando há suspeita de lesões do trato reprodutivoe exames de imagem não podem ser realizados a curto prazo. A resposta positiva corresponde a fluxo menstrual, e a respostanegativa, a ausência de fluxo menstrual. Nas amenorreias secundárias com teste negativo, as causas mais frequentes sãosinéquias uterinas (síndrome de Asherman).4,6,12Testes hormonais dinâmicosNeste item, incluem-se, principalmente, os testes de estímulo para investigação de deficiência de LH/FSH, TSH e ACTH. Odetalhamento desses será objeto de outros capítulos. --- 60555045403530252015Intervalo médio, em dias, entre a data deinício dos ciclos menstruais0 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 8 6 4 22 4 6 0Anos desdea menarcaIdade cronológica Anos antesda menopausa95%50%5%FIGURA 15-18 Descrição gráfica da variação da duração do ciclo menstrual com a idade. (Dados de Treloar, 1967.)Hoffman_15.indd 422 03/10/13 17:02423Outros tratamentosDependendo do sucesso dessas abordagens, terapias adicionais, como radioterapia, podem ser necessárias para a resolução de sintomas residuais. A fração gama permite focalizar com pre-cisão o feixe de radiação reduzindo de forma significativa os danos teciduais locais e aumentando a tolerância da paciente. A terapia gênica foi proposta para o tratamento de tumores hi-pofisários. As possibilidades incluem introdução, por infecção retroviral, de genes que codifiquem fatores inibidores do cres-cimento. Há necessidade de estudos adicionais para determinar a segurança e a eficácia dessa abordagem (Seilicovich, 2005).	CICLO MENSTRUALDefine-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 67 dias, fluxo durando 4 6 2 dias, e perda média de 20 a 60 mL de sangue. Por convenção, o primeiro dia de sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Os intervalos entre ciclos menstruais variam entre as mulheres e, com frequên-cia, em uma mesma mulher em épocas diferentes de sua vida reprodutiva (Fig. 15-18). Em um estudo envolvendo mais de 2.700 mulheres, os intervalos entre os ciclos menstruais foram-mais irregulares nos dois primeiros anos após a menarca e nos três anos antes da menopausa (T reloar, 1967). Especificamente, é comum haver tendência a intervalos mais curtos durante a fase inicial de transição até a menopausa, mas tal tendência é seguida por prolongamento no intervalo na fase final de transição.O ci-clo menstrual varia menos entre 20 e 40 anos de idade. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Esse teste é uma opção quando a dosagem de estradiol não está disponível ou quando há suspeita de lesões do trato reprodutivoe exames de imagem não podem ser realizados a curto prazo. A resposta positiva corresponde a fluxo menstrual, e a respostanegativa, a ausência de fluxo menstrual. Nas amenorreias secundárias com teste negativo, as causas mais frequentes sãosinéquias uterinas (síndrome de Asherman).4,6,12Testes hormonais dinâmicosNeste item, incluem-se, principalmente, os testes de estímulo para investigação de deficiência de LH/FSH, TSH e ACTH. Odetalhamento desses será objeto de outros capítulos. --- 60555045403530252015Intervalo médio, em dias, entre a data deinício dos ciclos menstruais0 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 8 6 4 22 4 6 0Anos desdea menarcaIdade cronológica Anos antesda menopausa95%50%5%FIGURA 15-18 Descrição gráfica da variação da duração do ciclo menstrual com a idade. (Dados de Treloar, 1967.)Hoffman_15.indd 422 03/10/13 17:02423Outros tratamentosDependendo do sucesso dessas abordagens, terapias adicionais, como radioterapia, podem ser necessárias para a resolução de sintomas residuais. A fração gama permite focalizar com pre-cisão o feixe de radiação reduzindo de forma significativa os danos teciduais locais e aumentando a tolerância da paciente. A terapia gênica foi proposta para o tratamento de tumores hi-pofisários. As possibilidades incluem introdução, por infecção retroviral, de genes que codifiquem fatores inibidores do cres-cimento. Há necessidade de estudos adicionais para determinar a segurança e a eficácia dessa abordagem (Seilicovich, 2005).	CICLO MENSTRUALDefine-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 67 dias, fluxo durando 4 6 2 dias, e perda média de 20 a 60 mL de sangue. Por convenção, o primeiro dia de sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Os intervalos entre ciclos menstruais variam entre as mulheres e, com frequên-cia, em uma mesma mulher em épocas diferentes de sua vida reprodutiva (Fig. 15-18). Em um estudo envolvendo mais de 2.700 mulheres, os intervalos entre os ciclos menstruais foram-mais irregulares nos dois primeiros anos após a menarca e nos três anos antes da menopausa (T reloar, 1967). Especificamente, é comum haver tendência a intervalos mais curtos durante a fase inicial de transição até a menopausa, mas tal tendência é seguida por prolongamento no intervalo na fase final de transição.O ci-clo menstrual varia menos entre 20 e 40 anos de idade. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Parei o anticoncepcional e a menstruação não veio, é normal? “Parei de tomar o anticoncepcional e a menstruação não veio mais. Isso é normal?” Após a parada do uso do anticoncepcional, a mulher retorna o seu ciclo menstrual geralmente nas próximas 4 semanas. No entanto, é possível que o ciclo menstrual demore um pouco mais para retornar, por isso algumas mulheres podem apresentar atraso menstrual, ciclos irregulares ou mesmo a ausência de menstruação até 6 meses após parar de tomar a pílula, ou anticoncepcional injetável. Após esse período é provável que a amenorreia ou irregularidade se deva a outras razões e não ao uso do contraceptivo. Por isso, caso a sua menstruação demore mais do que 3 meses para voltar, consulte um ginecologista. Diferentes condições e situações podem afetar a regularidade da menstruação ou mesmo provocar a sua ausência e coincidir com a parada do uso do contraceptivo. Elas incluem: Obesidade; Excesso de exercício físico; Magreza excessiva; Estresse; Síndrome dos ovários policísticos, Quando a mulher para de tomar a pílula anticoncepcional o primeiro sangramento observado é chamado de sangramento de abstinência e ocorre por conta da diminuição repentina dos níveis hormonais, portanto apenas o segundo sangramento após interromper a pílula corresponde a menstruação. Vale ressaltar que a ausência da menstruação ou alterações menstruais podem ocorrer em usuárias de qualquer forma de contraceptivo hormonal, seja pílula ou injeção. Caso após parar de tomar a pílula a mulher tenha mantido relações sexuais desprotegidas é possível a ocorrência de gravidez, mesmo que o ciclo menstrual ainda apresente irregularidades. Na suspeita de gravidez é importante a realização de um teste diagnóstico, como o Beta-HCG na urina ou no sangue. Para mais informações consulte um ginecologista ou médico de família. --- Terminei a cartela e a menstruação não desceu, é normal? “Terminei a cartela do meu anticoncepcional e a menstruação ainda não desceu. Isso é normal? O que eu faço?” Em alguns casos, é normal não apresentar menstruação após o término da cartela do anticoncepcional, no intervalo sem comprimidos. A ausência de menstruação é um efeito colateral comum do uso de alguns anticoncepcionais e também pode ser causada pela troca do anticoncepcional, por exemplo. No entanto, caso o anticoncepcional não esteja sendo tomado corretamente, não tenha sido utilizado nenhum outro método contraceptivo durante a troca do anticoncepcional ou não ocorram duas menstruações consecutivas, a ausência de menstruação também pode indicar uma gravidez. Caso você suspeite de uma gravidez, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se está grávida ou não. Até ser descartada esta possibilidade, o ideal é interromper o anticoncepcional e utilizar um método contraceptivo não hormonal, como o preservativo.	CICLO MENSTRUALDefine-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 67 dias, fluxo durando 4 6 2 dias, e perda média de 20 a 60 mL de sangue. Por convenção, o primeiro dia de sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Os intervalos entre ciclos menstruais variam entre as mulheres e, com frequên-cia, em uma mesma mulher em épocas diferentes de sua vida reprodutiva (Fig. 15-18). Em um estudo envolvendo mais de 2.700 mulheres, os intervalos entre os ciclos menstruais foram-mais irregulares nos dois primeiros anos após a menarca e nos três anos antes da menopausa (T reloar, 1967). Especificamente, é comum haver tendência a intervalos mais curtos durante a fase inicial de transição até a menopausa, mas tal tendência é seguida por prolongamento no intervalo na fase final de transição.O ci-clo menstrual varia menos entre 20 e 40 anos de idade. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Parei o anticoncepcional e a menstruação não veio, é normal? “Parei de tomar o anticoncepcional e a menstruação não veio mais. Isso é normal?” Após a parada do uso do anticoncepcional, a mulher retorna o seu ciclo menstrual geralmente nas próximas 4 semanas. No entanto, é possível que o ciclo menstrual demore um pouco mais para retornar, por isso algumas mulheres podem apresentar atraso menstrual, ciclos irregulares ou mesmo a ausência de menstruação até 6 meses após parar de tomar a pílula, ou anticoncepcional injetável. Após esse período é provável que a amenorreia ou irregularidade se deva a outras razões e não ao uso do contraceptivo. Por isso, caso a sua menstruação demore mais do que 3 meses para voltar, consulte um ginecologista. Diferentes condições e situações podem afetar a regularidade da menstruação ou mesmo provocar a sua ausência e coincidir com a parada do uso do contraceptivo. Elas incluem: Obesidade; Excesso de exercício físico; Magreza excessiva; Estresse; Síndrome dos ovários policísticos, Quando a mulher para de tomar a pílula anticoncepcional o primeiro sangramento observado é chamado de sangramento de abstinência e ocorre por conta da diminuição repentina dos níveis hormonais, portanto apenas o segundo sangramento após interromper a pílula corresponde a menstruação. Vale ressaltar que a ausência da menstruação ou alterações menstruais podem ocorrer em usuárias de qualquer forma de contraceptivo hormonal, seja pílula ou injeção. Caso após parar de tomar a pílula a mulher tenha mantido relações sexuais desprotegidas é possível a ocorrência de gravidez, mesmo que o ciclo menstrual ainda apresente irregularidades. Na suspeita de gravidez é importante a realização de um teste diagnóstico, como o Beta-HCG na urina ou no sangue. Para mais informações consulte um ginecologista ou médico de família. --- Terminei a cartela e a menstruação não desceu, é normal? “Terminei a cartela do meu anticoncepcional e a menstruação ainda não desceu. Isso é normal? O que eu faço?” Em alguns casos, é normal não apresentar menstruação após o término da cartela do anticoncepcional, no intervalo sem comprimidos. A ausência de menstruação é um efeito colateral comum do uso de alguns anticoncepcionais e também pode ser causada pela troca do anticoncepcional, por exemplo. No entanto, caso o anticoncepcional não esteja sendo tomado corretamente, não tenha sido utilizado nenhum outro método contraceptivo durante a troca do anticoncepcional ou não ocorram duas menstruações consecutivas, a ausência de menstruação também pode indicar uma gravidez. Caso você suspeite de uma gravidez, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se está grávida ou não. Até ser descartada esta possibilidade, o ideal é interromper o anticoncepcional e utilizar um método contraceptivo não hormonal, como o preservativo.	CICLO MENSTRUALDefine-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 67 dias, fluxo durando 4 6 2 dias, e perda média de 20 a 60 mL de sangue. Por convenção, o primeiro dia de sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Os intervalos entre ciclos menstruais variam entre as mulheres e, com frequên-cia, em uma mesma mulher em épocas diferentes de sua vida reprodutiva (Fig. 15-18). Em um estudo envolvendo mais de 2.700 mulheres, os intervalos entre os ciclos menstruais foram-mais irregulares nos dois primeiros anos após a menarca e nos três anos antes da menopausa (T reloar, 1967). Especificamente, é comum haver tendência a intervalos mais curtos durante a fase inicial de transição até a menopausa, mas tal tendência é seguida por prolongamento no intervalo na fase final de transição.O ci-clo menstrual varia menos entre 20 e 40 anos de idade. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Esse teste é uma opção quando a dosagem de estradiol não está disponível ou quando há suspeita de lesões do trato reprodutivoe exames de imagem não podem ser realizados a curto prazo. A resposta positiva corresponde a fluxo menstrual, e a respostanegativa, a ausência de fluxo menstrual. Nas amenorreias secundárias com teste negativo, as causas mais frequentes sãosinéquias uterinas (síndrome de Asherman).4,6,12Testes hormonais dinâmicosNeste item, incluem-se, principalmente, os testes de estímulo para investigação de deficiência de LH/FSH, TSH e ACTH. Odetalhamento desses será objeto de outros capítulos. --- DOENÇACiclo menstrualPorJessica E. McLaughlin, MD, Medical University of South CarolinaRevisado/Corrigido: abr. 2022 \| modificado set. 2022VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosRecursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Mudanças durante o ciclo...A menstruação é a descamação da mucosa do útero (endométrio) acompanhada por sangramento. Ela ocorre, aproximadamente, em ciclos mensais ao longo da vida reprodutiva da mulher, exceto durante a gravidez. A menstruação começa durante a puberdade (na menarca) e para permanentemente na menopausa (a menopausa é definida como sendo um ano após o último ciclo menstrual).Por definição, o ciclo menstrual começa com o primeiro dia de sangramento, que é contado como 1º dia. O ciclo termina pouco antes da próxima menstruação. Os ciclos menstruais costumam variar entre 24 e 38 dias. Apenas 10% a 15% das mulheres têm ciclos de exatamente 28 dias. Além disso, em pelo menos 20% das mulheres, os ciclos são irregulares. Isto é, eles são mais longos ou mais curtos do que a média. Geralmente, os ciclos variam mais e os intervalos entre as menstruações são mais longos nos anos imediatamente após o início da menstruação (menarca) e antes da menopausa.O sangramento menstrual costuma durar entre quatro a oito dias. Geralmente, a perda de sangue durante um ciclo varia entre 6 e 75 ml. Um absorvente higiênico ou um absorvente interno, dependendo do tipo, pode conter até 30 mililitros de sangue. O sangue menstrual, ao contrário do sangue resultante de um ferimento, geralmente não coagula, a menos que o sangramento seja muito intenso.O ciclo menstrual é regulado pelos hormônios. O hormônio luteinizante e o hormônio folículo-estimulante, que são produzidos pela hipófise, promovem a ovulação e estimulam os ovários a produzir estrogênio e progesterona. O estrogênio e a progesterona estimulam o útero e as mamas a se prepararem para uma possível fecundação.O ciclo menstrual tem três fases:Folicular (antes da liberação do óvulo)Ovulatória (liberação do óvulo)Lútea (depois da liberação do óvulo)Mudanças durante o ciclo menstrualO ciclo menstrual é regulado pela interação complexa dos hormônios: hormônio luteinizante, hormônio folículo-estimulante e os hormônios sexuais femininos estrogênio e progesterona.O ciclo menstrual tem três fases:Folicular (antes da liberação do óvulo)Ovulatória (liberação do óvulo)Lútea (depois da liberação do óvulo)O ciclo menstrual começa com sangramento menstrual (menstruação), que marca o primeiro dia da fase folicular.No início da fase folicular, a concentração de estrogênio e de progesterona está baixa. Assim, as camadas superiores do revestimento uterino (endométrio) espesso se rompem e derramam, dando início à menstruação. Nesse período, a concentração do hormônio folículo-estimulante aumenta levemente, estimulando o desenvolvimento de vários folículos nos ovários. (os folículos são sacos cheios de líquido). Cada folículo contém um óvulo. Posteriormente nessa fase, conforme a concentração do hormônio folículo-estimulante diminui, em geral apenas um folículo continua a se desenvolver. Este folículo produz estrogênio. Ocorre um aumento constante dos níveis de estrogênio.A fase ovulatória começa com um surto na concentração do hormônio luteinizante e do hormônio folículo-estimulante. O hormônio luteinizante estimula a liberação do óvulo (ovulação), o que normalmente ocorre de 16 a 32 horas após o início do surto. A concentração de estrogênio diminui durante o surto e a concentração de progesterona começa a aumentar. Durante a fase lútea, ocorre uma redução na concentração do hormônio luteinizante e do hormônio folículo-estimulante. O folículo rompido se fecha após a liberação do óvulo e forma um corpo lúteo, que produz progesterona. Durante a maior parte dessa fase, a concentração de estrogênio é alta. A progesterona e o estrogênio fazem com que o revestimento do útero fique ainda mais espesso, para se preparar para uma possível fecundação. Se o óvulo não for fecundado, o corpo lúteo se decompõe e para de produzir progesterona, a concentração de estrogênio diminui, as camadas superiores do revestimento se rompem e são eliminadas e ocorre a menstruação (o início de um novo ciclo menstrual).Se o óvulo for fecundado, o corpo lúteo continua a funcionar durante o início da gravidez. Ele ajuda a manter a gravidez.Fase folicularA fase folicular tem início no primeiro dia do sangramento menstrual (1º dia). Porém, o principal evento nessa fase é o desenvolvimento de folículos nos ovários (os folículos são sacos cheios de líquido).No início da fase folicular, o revestimento do útero (endométrio) está espesso com líquidos e nutrientes destinados a nutrir um embrião. As concentrações de estrogênio e de progesterona serão baixas caso nenhum óvulo seja fecundado. Assim, as camadas superiores do endométrio são derramadas e ocorre o sangramento menstrual.Nesse período, a hipófise aumenta levemente sua produção de hormônio folículo-estimulante. Então, esse hormônio estimula o crescimento de três a 30 folículos. Cada folículo contém um óvulo. Posteriormente nessa fase, conforme a concentração desse hormônio diminui, somente um desses folículos (denominado folículo dominante) continua a crescer. Logo começa a produzir estrogênio e os outros folículos estimulados começam a se romper. A concentração de estrogênio que está aumentando também começa a preparar o útero e estimula o surto de hormônio luteinizante.Em média, a fase folicular dura aproximadamente 13 ou 14 dias. Das três fases, essa fase é a que mais varia em duração. Ela tende a se tornar mais curta perto da menopausa. Essa fase termina quando a concentração do hormônio luteinizante aumenta dramaticamente (ocorre um surto). O surto causa a liberação do óvulo (ovulação) e marca o início da próxima fase.Fase ovulatóriaA fase ovulatória tem início quando ocorre um surto de hormônio luteinizante. O hormônio luteinizante estimula o folículo dominante a se sobressair da superfície do ovário e, finalmente, romper-se, liberando o óvulo. O grau de aumento na concentração de hormônio folículo-estimulante é menor.A fase ovulatória geralmente dura de 16 a 32 horas. Ela termina quando o óvulo é liberado, cerca de 10 a 12 horas após ocorrer o surto de hormônio luteinizante. O óvulo pode ser fecundado por cerca de até 12 horas após sua liberação. O surto de hormônio luteinizante pode ser detectado por meio da medição da concentração desse hormônio na urina. Essa medida pode ser usada para determinar aproximadamente quando ocorrerá a ovulação. Os espermatozoides vivem entre três a cinco dias, de modo que um óvulo pode ser fecundado mesmo que os espermatozoides entrem no trato reprodutor antes de o óvulo ser liberado. Há aproximadamente seis dias em cada ciclo durante os quais a gravidez pode ocorrer (um período denominado janela fértil). A janela fértil geralmente começa cinco dias antes da ovulação e termina um dia após a ovulação. O número real de dias férteis varia de ciclo para ciclo e de mulher para mulher.No momento da ovulação, algumas mulheres sentem uma dor surda em um lado do abdômen inferior. Essa dor é conhecida como mittelschmerz (literalmente, dor no meio). A dor pode durar de poucos minutos a algumas horas, e ela é normal. A dor costuma ser sentida no mesmo lado do ovário que liberou o óvulo. A causa exata da dor é desconhecida, mas a dor é provavelmente causada pelo crescimento do folículo ou pela liberação de algumas gotas de sangue no momento da ovulação. A dor pode ocorrer antes ou depois a ruptura do folículo e talvez não ocorra em todos os ciclos. A liberação do óvulo não é alternada entre os dois ovários todo mês e parece ser aleatória. Se um dos ovários for removido, o ovário remanescente liberará um óvulo todo mês.Fase lúteaA fase lútea tem início após a ovulação. Ela dura aproximadamente 14 dias (a menos que ocorra fecundação) e termina pouco antes da menstruação.Nesta fase, o folículo rompido se fecha após a liberação do óvulo e forma uma estrutura chamada de corpo lúteo, que produz quantidades cada vez maiores de progesterona. A progesterona produzida pelo corpo lúteo tem as seguintes funções:Prepara o útero no caso de um embrião ser implantadoCausa o espessamento do endométrio, fazendo com que ele fique cheio de líquidos e nutrientes para nutrir um possível embriãoCausa o espessamento do muco no colo do útero, para diminuir a chance de espermatozoides ou bactérias penetrarem no úteroCausa um ligeiro aumento na temperatura corporal basal durante a fase lútea, que permanece elevada até o início da menstruação (esse aumento de temperatura pode ser usado para avaliar se ocorreu ou não ovulação)Durante a maior parte da fase lútea, a concentração de estrogênio é alta. O estrogênio também estimula o espessamento do endométrio.O aumento nas concentrações de estrogênio e progesterona causa o alargamento (dilatação) dos dutos de leite nos seios. Assim, os seios podem ficar inchados e mais sensíveis.Se o óvulo não for fecundado ou se o óvulo fecundado não se implantar, o corpo lúteo se degenera após 14 dias, a concentração de estrogênio e progesterona diminui e um novo ciclo menstrual se inicia.Se o embrião for implantado, as células ao redor do embrião em desenvolvimento começam a produzir um hormônio chamado gonadotrofina coriônica humana. Esse hormônio mantém o corpo lúteo, que continua a produzir progesterona até que o feto em crescimento possa produzir seus próprios hormônios. Os exames de gravidez são baseados na detecção de um aumento na concentração de gonadotrofina coriônica humana.Test your KnowledgeTake a Quiz!	CICLO MENSTRUALDefine-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 67 dias, fluxo durando 4 6 2 dias, e perda média de 20 a 60 mL de sangue. Por convenção, o primeiro dia de sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Os intervalos entre ciclos menstruais variam entre as mulheres e, com frequên-cia, em uma mesma mulher em épocas diferentes de sua vida reprodutiva (Fig. 15-18). Em um estudo envolvendo mais de 2.700 mulheres, os intervalos entre os ciclos menstruais foram-mais irregulares nos dois primeiros anos após a menarca e nos três anos antes da menopausa (T reloar, 1967). Especificamente, é comum haver tendência a intervalos mais curtos durante a fase inicial de transição até a menopausa, mas tal tendência é seguida por prolongamento no intervalo na fase final de transição.O ci-clo menstrual varia menos entre 20 e 40 anos de idade. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Esse teste é uma opção quando a dosagem de estradiol não está disponível ou quando há suspeita de lesões do trato reprodutivoe exames de imagem não podem ser realizados a curto prazo. A resposta positiva corresponde a fluxo menstrual, e a respostanegativa, a ausência de fluxo menstrual. Nas amenorreias secundárias com teste negativo, as causas mais frequentes sãosinéquias uterinas (síndrome de Asherman).4,6,12Testes hormonais dinâmicosNeste item, incluem-se, principalmente, os testes de estímulo para investigação de deficiência de LH/FSH, TSH e ACTH. Odetalhamento desses será objeto de outros capítulos. --- 60555045403530252015Intervalo médio, em dias, entre a data deinício dos ciclos menstruais0 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 8 6 4 22 4 6 0Anos desdea menarcaIdade cronológica Anos antesda menopausa95%50%5%FIGURA 15-18 Descrição gráfica da variação da duração do ciclo menstrual com a idade. (Dados de Treloar, 1967.)Hoffman_15.indd 422 03/10/13 17:02423Outros tratamentosDependendo do sucesso dessas abordagens, terapias adicionais, como radioterapia, podem ser necessárias para a resolução de sintomas residuais. A fração gama permite focalizar com pre-cisão o feixe de radiação reduzindo de forma significativa os danos teciduais locais e aumentando a tolerância da paciente. A terapia gênica foi proposta para o tratamento de tumores hi-pofisários. As possibilidades incluem introdução, por infecção retroviral, de genes que codifiquem fatores inibidores do cres-cimento. Há necessidade de estudos adicionais para determinar a segurança e a eficácia dessa abordagem (Seilicovich, 2005).	CICLO MENSTRUALDefine-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 67 dias, fluxo durando 4 6 2 dias, e perda média de 20 a 60 mL de sangue. Por convenção, o primeiro dia de sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Os intervalos entre ciclos menstruais variam entre as mulheres e, com frequên-cia, em uma mesma mulher em épocas diferentes de sua vida reprodutiva (Fig. 15-18). Em um estudo envolvendo mais de 2.700 mulheres, os intervalos entre os ciclos menstruais foram-mais irregulares nos dois primeiros anos após a menarca e nos três anos antes da menopausa (T reloar, 1967). Especificamente, é comum haver tendência a intervalos mais curtos durante a fase inicial de transição até a menopausa, mas tal tendência é seguida por prolongamento no intervalo na fase final de transição.O ci-clo menstrual varia menos entre 20 e 40 anos de idade. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Esse teste é uma opção quando a dosagem de estradiol não está disponível ou quando há suspeita de lesões do trato reprodutivoe exames de imagem não podem ser realizados a curto prazo. A resposta positiva corresponde a fluxo menstrual, e a respostanegativa, a ausência de fluxo menstrual. Nas amenorreias secundárias com teste negativo, as causas mais frequentes sãosinéquias uterinas (síndrome de Asherman).4,6,12Testes hormonais dinâmicosNeste item, incluem-se, principalmente, os testes de estímulo para investigação de deficiência de LH/FSH, TSH e ACTH. Odetalhamento desses será objeto de outros capítulos. --- DOENÇACiclo menstrualPorJessica E. McLaughlin, MD, Medical University of South CarolinaRevisado/Corrigido: abr. 2022 \| modificado set. 2022VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosRecursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Mudanças durante o ciclo...A menstruação é a descamação da mucosa do útero (endométrio) acompanhada por sangramento. Ela ocorre, aproximadamente, em ciclos mensais ao longo da vida reprodutiva da mulher, exceto durante a gravidez. A menstruação começa durante a puberdade (na menarca) e para permanentemente na menopausa (a menopausa é definida como sendo um ano após o último ciclo menstrual).Por definição, o ciclo menstrual começa com o primeiro dia de sangramento, que é contado como 1º dia. O ciclo termina pouco antes da próxima menstruação. Os ciclos menstruais costumam variar entre 24 e 38 dias. Apenas 10% a 15% das mulheres têm ciclos de exatamente 28 dias. Além disso, em pelo menos 20% das mulheres, os ciclos são irregulares. Isto é, eles são mais longos ou mais curtos do que a média. Geralmente, os ciclos variam mais e os intervalos entre as menstruações são mais longos nos anos imediatamente após o início da menstruação (menarca) e antes da menopausa.O sangramento menstrual costuma durar entre quatro a oito dias. Geralmente, a perda de sangue durante um ciclo varia entre 6 e 75 ml. Um absorvente higiênico ou um absorvente interno, dependendo do tipo, pode conter até 30 mililitros de sangue. O sangue menstrual, ao contrário do sangue resultante de um ferimento, geralmente não coagula, a menos que o sangramento seja muito intenso.O ciclo menstrual é regulado pelos hormônios. O hormônio luteinizante e o hormônio folículo-estimulante, que são produzidos pela hipófise, promovem a ovulação e estimulam os ovários a produzir estrogênio e progesterona. O estrogênio e a progesterona estimulam o útero e as mamas a se prepararem para uma possível fecundação.O ciclo menstrual tem três fases:Folicular (antes da liberação do óvulo)Ovulatória (liberação do óvulo)Lútea (depois da liberação do óvulo)Mudanças durante o ciclo menstrualO ciclo menstrual é regulado pela interação complexa dos hormônios: hormônio luteinizante, hormônio folículo-estimulante e os hormônios sexuais femininos estrogênio e progesterona.O ciclo menstrual tem três fases:Folicular (antes da liberação do óvulo)Ovulatória (liberação do óvulo)Lútea (depois da liberação do óvulo)O ciclo menstrual começa com sangramento menstrual (menstruação), que marca o primeiro dia da fase folicular.No início da fase folicular, a concentração de estrogênio e de progesterona está baixa. Assim, as camadas superiores do revestimento uterino (endométrio) espesso se rompem e derramam, dando início à menstruação. Nesse período, a concentração do hormônio folículo-estimulante aumenta levemente, estimulando o desenvolvimento de vários folículos nos ovários. (os folículos são sacos cheios de líquido). Cada folículo contém um óvulo. Posteriormente nessa fase, conforme a concentração do hormônio folículo-estimulante diminui, em geral apenas um folículo continua a se desenvolver. Este folículo produz estrogênio. Ocorre um aumento constante dos níveis de estrogênio.A fase ovulatória começa com um surto na concentração do hormônio luteinizante e do hormônio folículo-estimulante. O hormônio luteinizante estimula a liberação do óvulo (ovulação), o que normalmente ocorre de 16 a 32 horas após o início do surto. A concentração de estrogênio diminui durante o surto e a concentração de progesterona começa a aumentar. Durante a fase lútea, ocorre uma redução na concentração do hormônio luteinizante e do hormônio folículo-estimulante. O folículo rompido se fecha após a liberação do óvulo e forma um corpo lúteo, que produz progesterona. Durante a maior parte dessa fase, a concentração de estrogênio é alta. A progesterona e o estrogênio fazem com que o revestimento do útero fique ainda mais espesso, para se preparar para uma possível fecundação. Se o óvulo não for fecundado, o corpo lúteo se decompõe e para de produzir progesterona, a concentração de estrogênio diminui, as camadas superiores do revestimento se rompem e são eliminadas e ocorre a menstruação (o início de um novo ciclo menstrual).Se o óvulo for fecundado, o corpo lúteo continua a funcionar durante o início da gravidez. Ele ajuda a manter a gravidez.Fase folicularA fase folicular tem início no primeiro dia do sangramento menstrual (1º dia). Porém, o principal evento nessa fase é o desenvolvimento de folículos nos ovários (os folículos são sacos cheios de líquido).No início da fase folicular, o revestimento do útero (endométrio) está espesso com líquidos e nutrientes destinados a nutrir um embrião. As concentrações de estrogênio e de progesterona serão baixas caso nenhum óvulo seja fecundado. Assim, as camadas superiores do endométrio são derramadas e ocorre o sangramento menstrual.Nesse período, a hipófise aumenta levemente sua produção de hormônio folículo-estimulante. Então, esse hormônio estimula o crescimento de três a 30 folículos. Cada folículo contém um óvulo. Posteriormente nessa fase, conforme a concentração desse hormônio diminui, somente um desses folículos (denominado folículo dominante) continua a crescer. Logo começa a produzir estrogênio e os outros folículos estimulados começam a se romper. A concentração de estrogênio que está aumentando também começa a preparar o útero e estimula o surto de hormônio luteinizante.Em média, a fase folicular dura aproximadamente 13 ou 14 dias. Das três fases, essa fase é a que mais varia em duração. Ela tende a se tornar mais curta perto da menopausa. Essa fase termina quando a concentração do hormônio luteinizante aumenta dramaticamente (ocorre um surto). O surto causa a liberação do óvulo (ovulação) e marca o início da próxima fase.Fase ovulatóriaA fase ovulatória tem início quando ocorre um surto de hormônio luteinizante. O hormônio luteinizante estimula o folículo dominante a se sobressair da superfície do ovário e, finalmente, romper-se, liberando o óvulo. O grau de aumento na concentração de hormônio folículo-estimulante é menor.A fase ovulatória geralmente dura de 16 a 32 horas. Ela termina quando o óvulo é liberado, cerca de 10 a 12 horas após ocorrer o surto de hormônio luteinizante. O óvulo pode ser fecundado por cerca de até 12 horas após sua liberação. O surto de hormônio luteinizante pode ser detectado por meio da medição da concentração desse hormônio na urina. Essa medida pode ser usada para determinar aproximadamente quando ocorrerá a ovulação. Os espermatozoides vivem entre três a cinco dias, de modo que um óvulo pode ser fecundado mesmo que os espermatozoides entrem no trato reprodutor antes de o óvulo ser liberado. Há aproximadamente seis dias em cada ciclo durante os quais a gravidez pode ocorrer (um período denominado janela fértil). A janela fértil geralmente começa cinco dias antes da ovulação e termina um dia após a ovulação. O número real de dias férteis varia de ciclo para ciclo e de mulher para mulher.No momento da ovulação, algumas mulheres sentem uma dor surda em um lado do abdômen inferior. Essa dor é conhecida como mittelschmerz (literalmente, dor no meio). A dor pode durar de poucos minutos a algumas horas, e ela é normal. A dor costuma ser sentida no mesmo lado do ovário que liberou o óvulo. A causa exata da dor é desconhecida, mas a dor é provavelmente causada pelo crescimento do folículo ou pela liberação de algumas gotas de sangue no momento da ovulação. A dor pode ocorrer antes ou depois a ruptura do folículo e talvez não ocorra em todos os ciclos. A liberação do óvulo não é alternada entre os dois ovários todo mês e parece ser aleatória. Se um dos ovários for removido, o ovário remanescente liberará um óvulo todo mês.Fase lúteaA fase lútea tem início após a ovulação. Ela dura aproximadamente 14 dias (a menos que ocorra fecundação) e termina pouco antes da menstruação.Nesta fase, o folículo rompido se fecha após a liberação do óvulo e forma uma estrutura chamada de corpo lúteo, que produz quantidades cada vez maiores de progesterona. A progesterona produzida pelo corpo lúteo tem as seguintes funções:Prepara o útero no caso de um embrião ser implantadoCausa o espessamento do endométrio, fazendo com que ele fique cheio de líquidos e nutrientes para nutrir um possível embriãoCausa o espessamento do muco no colo do útero, para diminuir a chance de espermatozoides ou bactérias penetrarem no úteroCausa um ligeiro aumento na temperatura corporal basal durante a fase lútea, que permanece elevada até o início da menstruação (esse aumento de temperatura pode ser usado para avaliar se ocorreu ou não ovulação)Durante a maior parte da fase lútea, a concentração de estrogênio é alta. O estrogênio também estimula o espessamento do endométrio.O aumento nas concentrações de estrogênio e progesterona causa o alargamento (dilatação) dos dutos de leite nos seios. Assim, os seios podem ficar inchados e mais sensíveis.Se o óvulo não for fecundado ou se o óvulo fecundado não se implantar, o corpo lúteo se degenera após 14 dias, a concentração de estrogênio e progesterona diminui e um novo ciclo menstrual se inicia.Se o embrião for implantado, as células ao redor do embrião em desenvolvimento começam a produzir um hormônio chamado gonadotrofina coriônica humana. Esse hormônio mantém o corpo lúteo, que continua a produzir progesterona até que o feto em crescimento possa produzir seus próprios hormônios. Os exames de gravidez são baseados na detecção de um aumento na concentração de gonadotrofina coriônica humana.Test your KnowledgeTake a Quiz!
5,579	vou para quarta cirurgia ginecológica sendo que a primeira foi retirado ovário direito e parte do esquerdo a terceira tirado o útero após um ano e três meses me encontro com cisto ovário esquerdo de cm farei cirurgiapoderá voltar algum tipo de cisto	olá sempre siga as orientações pré e pósoperatórias do seu médico esclareça todas as suas dúvidas antes da cirurgiaexistem diversas causas de cistos na pelve das trompas dos ovários do peritôneo por aderências do intestino etcassim novos cistos poderão aparecer apesar deste risco ser baixo a maior parte dos cistos são benignos de pequena dimensão não geram dor pélvica e não precisam de tratamento cirúrgicoconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas	Depois do destorcimento, não há consenso sobre ao con-dução dos anexos. Com o o crescimento da conduta conserva-dora, é provável que a incidência de torção repetida aumente. Lesões ovarianas específicas devem ser removidas. Contudo, a cistectomia em ovário isquêmico e edemaciado pode ser tec-nicamente difícil. Assim, alguns autores recomendam cistec-tomia tardia, quando o cisto persistir após 6 a 8 semanas da intervenção primária (Rody, 2002). Foi descrita a ooforopexia unilateral ou bilateral para reduzir o risco de repetição de tor-ção ipsilateral ou contralateral, particularmente na população pediátrica (Djavadian, 2004; Germain, 1996). Em relatos de caso e séries de casos-controle, foram descritas diversas técnicas para fixar o ovário e evitar nova torção. Dentre essas estão en-curtamento do ligamento útero-ovárico com sutura contínua ao longo do ligamento, ou com sutura do ovário ou do liga-mento útero-ovárico à face posterior do útero, à parede da pel-ve ou ao ligamento redondo (Fuchs, 2010; Weitzman, 2008). --- PÓS-OPERATÓRIOO curso do pós-operatório para incisões trans-versais baixas é o mesmo descrito para incisões na linha média (Seção 41-1, p. 1.021). PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIOFIGURA 41-4.1 Transecção do músculo reto do abdome. FIGURA 41-4.2 Sutura do músculo e da fáscia do reto do abdome e incisão do peritônio. Hoffman_41.indd 1025 03/10/13 17:1941-5Cistectomia ovariana ou ooforoplastiaA retirada de cistos ovarianos é indicada em razão dos sintomas da paciente ou por suspei-ta de malignidade. A excisão apenas do cisto proporciona às pacientes sob suspeita de pa-tologia benigna a oportunidade de preservar a função hormonal e a capacidade reprodutiva. Por tais razões, dentre as metas para a cistec-tomia ovariana estão o manuseio suave dos tecidos para reduzir a formação de aderências pós-operatórias e a reconstrução da anatomia ovariana normal a fim de auxiliar a transferên-cia dos óvulos para a tuba uterina. --- ■ ConsentimentoAntes da cirurgia, as pacientes devem ser infor-madas sobre as complicações específicas associa-das à laparoscopia propriamente dita (Seção 42-1, p. 1.097). No que se refere especificamente à cistectomia ovariana, o risco de ooforectomia determinado por sangramento ou por lesão ex-trema do ovário deve ser discutido. Em muitos casos, os cistos são investigados e retirados em razão de haver preocupação quanto a possível malignidade. Consequentemente, as pacientes devem estar familiarizadas com as etapas neces-sárias ao estadiamento de câncer ovariano, para o caso de ser encontrada patologia maligna. --- PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-5.1 Salpingostomia. FIGURA 42-5.2 Hidrodissecção. FIGURA 42-5.3 Coagulação das bordas da incisão. Hoffman_42.indd 1132 03/10/13 17:[email protected] ovariana ou ooforoplastia por via laparoscópicaVários trabalhos atestaram a eficácia e a segu-rança da cistectomia por via laparoscópica no tratamento de cistos ovarianos. Além disso, em razão dos benefícios na fase de recupera-ção, a técnica laparoscópica é defendida por muitos como abordagem preferencial em mu-lheres com cistos ovarianos e baixo risco de câncer (Cap. 9, p. 263).	Depois do destorcimento, não há consenso sobre ao con-dução dos anexos. Com o o crescimento da conduta conserva-dora, é provável que a incidência de torção repetida aumente. Lesões ovarianas específicas devem ser removidas. Contudo, a cistectomia em ovário isquêmico e edemaciado pode ser tec-nicamente difícil. Assim, alguns autores recomendam cistec-tomia tardia, quando o cisto persistir após 6 a 8 semanas da intervenção primária (Rody, 2002). Foi descrita a ooforopexia unilateral ou bilateral para reduzir o risco de repetição de tor-ção ipsilateral ou contralateral, particularmente na população pediátrica (Djavadian, 2004; Germain, 1996). Em relatos de caso e séries de casos-controle, foram descritas diversas técnicas para fixar o ovário e evitar nova torção. Dentre essas estão en-curtamento do ligamento útero-ovárico com sutura contínua ao longo do ligamento, ou com sutura do ovário ou do liga-mento útero-ovárico à face posterior do útero, à parede da pel-ve ou ao ligamento redondo (Fuchs, 2010; Weitzman, 2008). --- PÓS-OPERATÓRIOO curso do pós-operatório para incisões trans-versais baixas é o mesmo descrito para incisões na linha média (Seção 41-1, p. 1.021). PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIOFIGURA 41-4.1 Transecção do músculo reto do abdome. FIGURA 41-4.2 Sutura do músculo e da fáscia do reto do abdome e incisão do peritônio. Hoffman_41.indd 1025 03/10/13 17:1941-5Cistectomia ovariana ou ooforoplastiaA retirada de cistos ovarianos é indicada em razão dos sintomas da paciente ou por suspei-ta de malignidade. A excisão apenas do cisto proporciona às pacientes sob suspeita de pa-tologia benigna a oportunidade de preservar a função hormonal e a capacidade reprodutiva. Por tais razões, dentre as metas para a cistec-tomia ovariana estão o manuseio suave dos tecidos para reduzir a formação de aderências pós-operatórias e a reconstrução da anatomia ovariana normal a fim de auxiliar a transferên-cia dos óvulos para a tuba uterina. --- ■ ConsentimentoAntes da cirurgia, as pacientes devem ser infor-madas sobre as complicações específicas associa-das à laparoscopia propriamente dita (Seção 42-1, p. 1.097). No que se refere especificamente à cistectomia ovariana, o risco de ooforectomia determinado por sangramento ou por lesão ex-trema do ovário deve ser discutido. Em muitos casos, os cistos são investigados e retirados em razão de haver preocupação quanto a possível malignidade. Consequentemente, as pacientes devem estar familiarizadas com as etapas neces-sárias ao estadiamento de câncer ovariano, para o caso de ser encontrada patologia maligna. --- PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-5.1 Salpingostomia. FIGURA 42-5.2 Hidrodissecção. FIGURA 42-5.3 Coagulação das bordas da incisão. Hoffman_42.indd 1132 03/10/13 17:[email protected] ovariana ou ooforoplastia por via laparoscópicaVários trabalhos atestaram a eficácia e a segu-rança da cistectomia por via laparoscópica no tratamento de cistos ovarianos. Além disso, em razão dos benefícios na fase de recupera-ção, a técnica laparoscópica é defendida por muitos como abordagem preferencial em mu-lheres com cistos ovarianos e baixo risco de câncer (Cap. 9, p. 263).	Depois do destorcimento, não há consenso sobre ao con-dução dos anexos. Com o o crescimento da conduta conserva-dora, é provável que a incidência de torção repetida aumente. Lesões ovarianas específicas devem ser removidas. Contudo, a cistectomia em ovário isquêmico e edemaciado pode ser tec-nicamente difícil. Assim, alguns autores recomendam cistec-tomia tardia, quando o cisto persistir após 6 a 8 semanas da intervenção primária (Rody, 2002). Foi descrita a ooforopexia unilateral ou bilateral para reduzir o risco de repetição de tor-ção ipsilateral ou contralateral, particularmente na população pediátrica (Djavadian, 2004; Germain, 1996). Em relatos de caso e séries de casos-controle, foram descritas diversas técnicas para fixar o ovário e evitar nova torção. Dentre essas estão en-curtamento do ligamento útero-ovárico com sutura contínua ao longo do ligamento, ou com sutura do ovário ou do liga-mento útero-ovárico à face posterior do útero, à parede da pel-ve ou ao ligamento redondo (Fuchs, 2010; Weitzman, 2008). --- PÓS-OPERATÓRIOO curso do pós-operatório para incisões trans-versais baixas é o mesmo descrito para incisões na linha média (Seção 41-1, p. 1.021). PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIOFIGURA 41-4.1 Transecção do músculo reto do abdome. FIGURA 41-4.2 Sutura do músculo e da fáscia do reto do abdome e incisão do peritônio. Hoffman_41.indd 1025 03/10/13 17:1941-5Cistectomia ovariana ou ooforoplastiaA retirada de cistos ovarianos é indicada em razão dos sintomas da paciente ou por suspei-ta de malignidade. A excisão apenas do cisto proporciona às pacientes sob suspeita de pa-tologia benigna a oportunidade de preservar a função hormonal e a capacidade reprodutiva. Por tais razões, dentre as metas para a cistec-tomia ovariana estão o manuseio suave dos tecidos para reduzir a formação de aderências pós-operatórias e a reconstrução da anatomia ovariana normal a fim de auxiliar a transferên-cia dos óvulos para a tuba uterina. --- ■ ConsentimentoAntes da cirurgia, as pacientes devem ser infor-madas sobre as complicações específicas associa-das à laparoscopia propriamente dita (Seção 42-1, p. 1.097). No que se refere especificamente à cistectomia ovariana, o risco de ooforectomia determinado por sangramento ou por lesão ex-trema do ovário deve ser discutido. Em muitos casos, os cistos são investigados e retirados em razão de haver preocupação quanto a possível malignidade. Consequentemente, as pacientes devem estar familiarizadas com as etapas neces-sárias ao estadiamento de câncer ovariano, para o caso de ser encontrada patologia maligna. --- PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-5.1 Salpingostomia. FIGURA 42-5.2 Hidrodissecção. FIGURA 42-5.3 Coagulação das bordas da incisão. Hoffman_42.indd 1132 03/10/13 17:[email protected] ovariana ou ooforoplastia por via laparoscópicaVários trabalhos atestaram a eficácia e a segu-rança da cistectomia por via laparoscópica no tratamento de cistos ovarianos. Além disso, em razão dos benefícios na fase de recupera-ção, a técnica laparoscópica é defendida por muitos como abordagem preferencial em mu-lheres com cistos ovarianos e baixo risco de câncer (Cap. 9, p. 263).	Depois do destorcimento, não há consenso sobre ao con-dução dos anexos. Com o o crescimento da conduta conserva-dora, é provável que a incidência de torção repetida aumente. Lesões ovarianas específicas devem ser removidas. Contudo, a cistectomia em ovário isquêmico e edemaciado pode ser tec-nicamente difícil. Assim, alguns autores recomendam cistec-tomia tardia, quando o cisto persistir após 6 a 8 semanas da intervenção primária (Rody, 2002). Foi descrita a ooforopexia unilateral ou bilateral para reduzir o risco de repetição de tor-ção ipsilateral ou contralateral, particularmente na população pediátrica (Djavadian, 2004; Germain, 1996). Em relatos de caso e séries de casos-controle, foram descritas diversas técnicas para fixar o ovário e evitar nova torção. Dentre essas estão en-curtamento do ligamento útero-ovárico com sutura contínua ao longo do ligamento, ou com sutura do ovário ou do liga-mento útero-ovárico à face posterior do útero, à parede da pel-ve ou ao ligamento redondo (Fuchs, 2010; Weitzman, 2008). --- PÓS-OPERATÓRIOO curso do pós-operatório para incisões trans-versais baixas é o mesmo descrito para incisões na linha média (Seção 41-1, p. 1.021). PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIOFIGURA 41-4.1 Transecção do músculo reto do abdome. FIGURA 41-4.2 Sutura do músculo e da fáscia do reto do abdome e incisão do peritônio. Hoffman_41.indd 1025 03/10/13 17:1941-5Cistectomia ovariana ou ooforoplastiaA retirada de cistos ovarianos é indicada em razão dos sintomas da paciente ou por suspei-ta de malignidade. A excisão apenas do cisto proporciona às pacientes sob suspeita de pa-tologia benigna a oportunidade de preservar a função hormonal e a capacidade reprodutiva. Por tais razões, dentre as metas para a cistec-tomia ovariana estão o manuseio suave dos tecidos para reduzir a formação de aderências pós-operatórias e a reconstrução da anatomia ovariana normal a fim de auxiliar a transferên-cia dos óvulos para a tuba uterina. --- ■ ConsentimentoAntes da cirurgia, as pacientes devem ser infor-madas sobre as complicações específicas associa-das à laparoscopia propriamente dita (Seção 42-1, p. 1.097). No que se refere especificamente à cistectomia ovariana, o risco de ooforectomia determinado por sangramento ou por lesão ex-trema do ovário deve ser discutido. Em muitos casos, os cistos são investigados e retirados em razão de haver preocupação quanto a possível malignidade. Consequentemente, as pacientes devem estar familiarizadas com as etapas neces-sárias ao estadiamento de câncer ovariano, para o caso de ser encontrada patologia maligna. --- PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-5.1 Salpingostomia. FIGURA 42-5.2 Hidrodissecção. FIGURA 42-5.3 Coagulação das bordas da incisão. Hoffman_42.indd 1132 03/10/13 17:[email protected] ovariana ou ooforoplastia por via laparoscópicaVários trabalhos atestaram a eficácia e a segu-rança da cistectomia por via laparoscópica no tratamento de cistos ovarianos. Além disso, em razão dos benefícios na fase de recupera-ção, a técnica laparoscópica é defendida por muitos como abordagem preferencial em mu-lheres com cistos ovarianos e baixo risco de câncer (Cap. 9, p. 263).	Depois do destorcimento, não há consenso sobre ao con-dução dos anexos. Com o o crescimento da conduta conserva-dora, é provável que a incidência de torção repetida aumente. Lesões ovarianas específicas devem ser removidas. Contudo, a cistectomia em ovário isquêmico e edemaciado pode ser tec-nicamente difícil. Assim, alguns autores recomendam cistec-tomia tardia, quando o cisto persistir após 6 a 8 semanas da intervenção primária (Rody, 2002). Foi descrita a ooforopexia unilateral ou bilateral para reduzir o risco de repetição de tor-ção ipsilateral ou contralateral, particularmente na população pediátrica (Djavadian, 2004; Germain, 1996). Em relatos de caso e séries de casos-controle, foram descritas diversas técnicas para fixar o ovário e evitar nova torção. Dentre essas estão en-curtamento do ligamento útero-ovárico com sutura contínua ao longo do ligamento, ou com sutura do ovário ou do liga-mento útero-ovárico à face posterior do útero, à parede da pel-ve ou ao ligamento redondo (Fuchs, 2010; Weitzman, 2008). --- PÓS-OPERATÓRIOO curso do pós-operatório para incisões trans-versais baixas é o mesmo descrito para incisões na linha média (Seção 41-1, p. 1.021). PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIOFIGURA 41-4.1 Transecção do músculo reto do abdome. FIGURA 41-4.2 Sutura do músculo e da fáscia do reto do abdome e incisão do peritônio. Hoffman_41.indd 1025 03/10/13 17:1941-5Cistectomia ovariana ou ooforoplastiaA retirada de cistos ovarianos é indicada em razão dos sintomas da paciente ou por suspei-ta de malignidade. A excisão apenas do cisto proporciona às pacientes sob suspeita de pa-tologia benigna a oportunidade de preservar a função hormonal e a capacidade reprodutiva. Por tais razões, dentre as metas para a cistec-tomia ovariana estão o manuseio suave dos tecidos para reduzir a formação de aderências pós-operatórias e a reconstrução da anatomia ovariana normal a fim de auxiliar a transferên-cia dos óvulos para a tuba uterina. --- ■ ConsentimentoAntes da cirurgia, as pacientes devem ser infor-madas sobre as complicações específicas associa-das à laparoscopia propriamente dita (Seção 42-1, p. 1.097). No que se refere especificamente à cistectomia ovariana, o risco de ooforectomia determinado por sangramento ou por lesão ex-trema do ovário deve ser discutido. Em muitos casos, os cistos são investigados e retirados em razão de haver preocupação quanto a possível malignidade. Consequentemente, as pacientes devem estar familiarizadas com as etapas neces-sárias ao estadiamento de câncer ovariano, para o caso de ser encontrada patologia maligna. --- PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-5.1 Salpingostomia. FIGURA 42-5.2 Hidrodissecção. FIGURA 42-5.3 Coagulação das bordas da incisão. Hoffman_42.indd 1132 03/10/13 17:[email protected] ovariana ou ooforoplastia por via laparoscópicaVários trabalhos atestaram a eficácia e a segu-rança da cistectomia por via laparoscópica no tratamento de cistos ovarianos. Além disso, em razão dos benefícios na fase de recupera-ção, a técnica laparoscópica é defendida por muitos como abordagem preferencial em mu-lheres com cistos ovarianos e baixo risco de câncer (Cap. 9, p. 263).	Depois do destorcimento, não há consenso sobre ao con-dução dos anexos. Com o o crescimento da conduta conserva-dora, é provável que a incidência de torção repetida aumente. Lesões ovarianas específicas devem ser removidas. Contudo, a cistectomia em ovário isquêmico e edemaciado pode ser tec-nicamente difícil. Assim, alguns autores recomendam cistec-tomia tardia, quando o cisto persistir após 6 a 8 semanas da intervenção primária (Rody, 2002). Foi descrita a ooforopexia unilateral ou bilateral para reduzir o risco de repetição de tor-ção ipsilateral ou contralateral, particularmente na população pediátrica (Djavadian, 2004; Germain, 1996). Em relatos de caso e séries de casos-controle, foram descritas diversas técnicas para fixar o ovário e evitar nova torção. Dentre essas estão en-curtamento do ligamento útero-ovárico com sutura contínua ao longo do ligamento, ou com sutura do ovário ou do liga-mento útero-ovárico à face posterior do útero, à parede da pel-ve ou ao ligamento redondo (Fuchs, 2010; Weitzman, 2008). --- PÓS-OPERATÓRIOO curso do pós-operatório para incisões trans-versais baixas é o mesmo descrito para incisões na linha média (Seção 41-1, p. 1.021). PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIOFIGURA 41-4.1 Transecção do músculo reto do abdome. FIGURA 41-4.2 Sutura do músculo e da fáscia do reto do abdome e incisão do peritônio. Hoffman_41.indd 1025 03/10/13 17:1941-5Cistectomia ovariana ou ooforoplastiaA retirada de cistos ovarianos é indicada em razão dos sintomas da paciente ou por suspei-ta de malignidade. A excisão apenas do cisto proporciona às pacientes sob suspeita de pa-tologia benigna a oportunidade de preservar a função hormonal e a capacidade reprodutiva. Por tais razões, dentre as metas para a cistec-tomia ovariana estão o manuseio suave dos tecidos para reduzir a formação de aderências pós-operatórias e a reconstrução da anatomia ovariana normal a fim de auxiliar a transferên-cia dos óvulos para a tuba uterina. --- ■ ConsentimentoAntes da cirurgia, as pacientes devem ser infor-madas sobre as complicações específicas associa-das à laparoscopia propriamente dita (Seção 42-1, p. 1.097). No que se refere especificamente à cistectomia ovariana, o risco de ooforectomia determinado por sangramento ou por lesão ex-trema do ovário deve ser discutido. Em muitos casos, os cistos são investigados e retirados em razão de haver preocupação quanto a possível malignidade. Consequentemente, as pacientes devem estar familiarizadas com as etapas neces-sárias ao estadiamento de câncer ovariano, para o caso de ser encontrada patologia maligna. --- PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-5.1 Salpingostomia. FIGURA 42-5.2 Hidrodissecção. FIGURA 42-5.3 Coagulação das bordas da incisão. Hoffman_42.indd 1132 03/10/13 17:[email protected] ovariana ou ooforoplastia por via laparoscópicaVários trabalhos atestaram a eficácia e a segu-rança da cistectomia por via laparoscópica no tratamento de cistos ovarianos. Além disso, em razão dos benefícios na fase de recupera-ção, a técnica laparoscópica é defendida por muitos como abordagem preferencial em mu-lheres com cistos ovarianos e baixo risco de câncer (Cap. 9, p. 263).	Depois do destorcimento, não há consenso sobre ao con-dução dos anexos. Com o o crescimento da conduta conserva-dora, é provável que a incidência de torção repetida aumente. Lesões ovarianas específicas devem ser removidas. Contudo, a cistectomia em ovário isquêmico e edemaciado pode ser tec-nicamente difícil. Assim, alguns autores recomendam cistec-tomia tardia, quando o cisto persistir após 6 a 8 semanas da intervenção primária (Rody, 2002). Foi descrita a ooforopexia unilateral ou bilateral para reduzir o risco de repetição de tor-ção ipsilateral ou contralateral, particularmente na população pediátrica (Djavadian, 2004; Germain, 1996). Em relatos de caso e séries de casos-controle, foram descritas diversas técnicas para fixar o ovário e evitar nova torção. Dentre essas estão en-curtamento do ligamento útero-ovárico com sutura contínua ao longo do ligamento, ou com sutura do ovário ou do liga-mento útero-ovárico à face posterior do útero, à parede da pel-ve ou ao ligamento redondo (Fuchs, 2010; Weitzman, 2008). --- PÓS-OPERATÓRIOO curso do pós-operatório para incisões trans-versais baixas é o mesmo descrito para incisões na linha média (Seção 41-1, p. 1.021). PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIOFIGURA 41-4.1 Transecção do músculo reto do abdome. FIGURA 41-4.2 Sutura do músculo e da fáscia do reto do abdome e incisão do peritônio. Hoffman_41.indd 1025 03/10/13 17:1941-5Cistectomia ovariana ou ooforoplastiaA retirada de cistos ovarianos é indicada em razão dos sintomas da paciente ou por suspei-ta de malignidade. A excisão apenas do cisto proporciona às pacientes sob suspeita de pa-tologia benigna a oportunidade de preservar a função hormonal e a capacidade reprodutiva. Por tais razões, dentre as metas para a cistec-tomia ovariana estão o manuseio suave dos tecidos para reduzir a formação de aderências pós-operatórias e a reconstrução da anatomia ovariana normal a fim de auxiliar a transferên-cia dos óvulos para a tuba uterina. --- ■ ConsentimentoAntes da cirurgia, as pacientes devem ser infor-madas sobre as complicações específicas associa-das à laparoscopia propriamente dita (Seção 42-1, p. 1.097). No que se refere especificamente à cistectomia ovariana, o risco de ooforectomia determinado por sangramento ou por lesão ex-trema do ovário deve ser discutido. Em muitos casos, os cistos são investigados e retirados em razão de haver preocupação quanto a possível malignidade. Consequentemente, as pacientes devem estar familiarizadas com as etapas neces-sárias ao estadiamento de câncer ovariano, para o caso de ser encontrada patologia maligna. --- PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-5.1 Salpingostomia. FIGURA 42-5.2 Hidrodissecção. FIGURA 42-5.3 Coagulação das bordas da incisão. Hoffman_42.indd 1132 03/10/13 17:[email protected] ovariana ou ooforoplastia por via laparoscópicaVários trabalhos atestaram a eficácia e a segu-rança da cistectomia por via laparoscópica no tratamento de cistos ovarianos. Além disso, em razão dos benefícios na fase de recupera-ção, a técnica laparoscópica é defendida por muitos como abordagem preferencial em mu-lheres com cistos ovarianos e baixo risco de câncer (Cap. 9, p. 263).
14,574	a transmissão da sifilis é através da ferida no órgão genital	olá a transmissão da sífilis se dá através da úlcera genital ou cancro duro da sífilis primária ou através das roseolas da sífilis secundária a transmissão pelo sangue é mais rara a úlcera geralmente se instala na região genital mas pode acometer outras regiões como a bocavocê está com sífilis faça o tratamento correto e com a dose correta do antibiótico conforme o estágio da sífilislembre de tratar seu parceiro sexualsolicite ao seu médico exames para descartar as outras doenças sexualmente transmissíveis como hiv hepatite b e cconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas	Embora essas lesões sejam habitadas portreponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual. Figura 62.6 Lesões de condiloma plano (sifílides papulosos) em gestante. Notar quadro de candidíasevulvovaginal associado. •••Figura 62.7 A. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando palidez e anasarca, edema facial, escrotal edistensão abdominal. B. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando nariz em sela e fronte olímpica. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Figura 62.1 Cronologia das lesões da sífilis. Figura 62.2 Esquema para o diagnóstico da sífilis. Classificação clínicaSífilis adquirida▶ Recente. Lesões infectantes transitórias ricas em bactérias com menos de 1 ano de evolução após o contágio. ▶ Latente. Ausência de manifestações clínicas mantendo-se as sorologias reatoras; precoce se até 1 ano deevolução e tardia após 1 ano do contágio. ▶ Tardia. Lesões destrutivas com poucos ou sem treponemas após o primeiro ano de infecção. Sífilis congênita▶ Recente. Quando se manifesta até o 2o ano de vida da criança. ▶ Tardia. Quando se manifesta após o 2o ano de vida da criança. Treponema pallidum visualizado por meio de bacterioscopia direta de lesões recentes de sífilis pelatécnica de campo escuro. Figura 62.4 Cancro duro no períneo. Destaca-se que diagnosticar a lesão inicial da sífilis (protossifiloma) emmulher é raro. Embora essas lesões sejam habitadas portreponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual. --- Referências1. Organização Mundial da Saúde (OMS). Mother-to-child transmission of HIV [Internet]. Genebra: OMS; 2016. [cited 2018 Jan 3]. Available from: <http://www.who.int/hiv/topics/mtct/about/en/#>2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais. Manual técnico para o diagnóstico da infecção pelo HIV /Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais. 2ª ed. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015. 3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para prevenção da transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatites virais. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2017. --- T odas as vítimas de violência sexual devem receber ava-liação médica em 1 a 2 semanas. Caso tenha não tenha sido realizada profilaxia para DST , as culturas devem ser refeitas. Os testes sanguíneos para vigilância de HIV e sífilis (teste da rea-gina plasmática rápida [RPR, de rapid plasma reagin]) devem ser realizados em seis semanas, três meses e seis meses, caso os resultados iniciais tenham sido negativos. Se necessário, as va-cinas remanescentes contra hepatite devem ser administradas durante as consultas.	Embora essas lesões sejam habitadas portreponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual. Figura 62.6 Lesões de condiloma plano (sifílides papulosos) em gestante. Notar quadro de candidíasevulvovaginal associado. •••Figura 62.7 A. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando palidez e anasarca, edema facial, escrotal edistensão abdominal. B. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando nariz em sela e fronte olímpica. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Figura 62.1 Cronologia das lesões da sífilis. Figura 62.2 Esquema para o diagnóstico da sífilis. Classificação clínicaSífilis adquirida▶ Recente. Lesões infectantes transitórias ricas em bactérias com menos de 1 ano de evolução após o contágio. ▶ Latente. Ausência de manifestações clínicas mantendo-se as sorologias reatoras; precoce se até 1 ano deevolução e tardia após 1 ano do contágio. ▶ Tardia. Lesões destrutivas com poucos ou sem treponemas após o primeiro ano de infecção. Sífilis congênita▶ Recente. Quando se manifesta até o 2o ano de vida da criança. ▶ Tardia. Quando se manifesta após o 2o ano de vida da criança. Treponema pallidum visualizado por meio de bacterioscopia direta de lesões recentes de sífilis pelatécnica de campo escuro. Figura 62.4 Cancro duro no períneo. Destaca-se que diagnosticar a lesão inicial da sífilis (protossifiloma) emmulher é raro. Embora essas lesões sejam habitadas portreponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual. --- Referências1. Organização Mundial da Saúde (OMS). Mother-to-child transmission of HIV [Internet]. Genebra: OMS; 2016. [cited 2018 Jan 3]. Available from: <http://www.who.int/hiv/topics/mtct/about/en/#>2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais. Manual técnico para o diagnóstico da infecção pelo HIV /Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais. 2ª ed. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015. 3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para prevenção da transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatites virais. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2017. --- T odas as vítimas de violência sexual devem receber ava-liação médica em 1 a 2 semanas. Caso tenha não tenha sido realizada profilaxia para DST , as culturas devem ser refeitas. Os testes sanguíneos para vigilância de HIV e sífilis (teste da rea-gina plasmática rápida [RPR, de rapid plasma reagin]) devem ser realizados em seis semanas, três meses e seis meses, caso os resultados iniciais tenham sido negativos. Se necessário, as va-cinas remanescentes contra hepatite devem ser administradas durante as consultas.	Embora essas lesões sejam habitadas portreponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual. Figura 62.6 Lesões de condiloma plano (sifílides papulosos) em gestante. Notar quadro de candidíasevulvovaginal associado. •••Figura 62.7 A. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando palidez e anasarca, edema facial, escrotal edistensão abdominal. B. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando nariz em sela e fronte olímpica. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Figura 62.1 Cronologia das lesões da sífilis. Figura 62.2 Esquema para o diagnóstico da sífilis. Classificação clínicaSífilis adquirida▶ Recente. Lesões infectantes transitórias ricas em bactérias com menos de 1 ano de evolução após o contágio. ▶ Latente. Ausência de manifestações clínicas mantendo-se as sorologias reatoras; precoce se até 1 ano deevolução e tardia após 1 ano do contágio. ▶ Tardia. Lesões destrutivas com poucos ou sem treponemas após o primeiro ano de infecção. Sífilis congênita▶ Recente. Quando se manifesta até o 2o ano de vida da criança. ▶ Tardia. Quando se manifesta após o 2o ano de vida da criança. Treponema pallidum visualizado por meio de bacterioscopia direta de lesões recentes de sífilis pelatécnica de campo escuro. Figura 62.4 Cancro duro no períneo. Destaca-se que diagnosticar a lesão inicial da sífilis (protossifiloma) emmulher é raro. Embora essas lesões sejam habitadas portreponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual. --- Referências1. Organização Mundial da Saúde (OMS). Mother-to-child transmission of HIV [Internet]. Genebra: OMS; 2016. [cited 2018 Jan 3]. Available from: <http://www.who.int/hiv/topics/mtct/about/en/#>2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais. Manual técnico para o diagnóstico da infecção pelo HIV /Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais. 2ª ed. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015. 3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para prevenção da transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatites virais. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2017. --- T odas as vítimas de violência sexual devem receber ava-liação médica em 1 a 2 semanas. Caso tenha não tenha sido realizada profilaxia para DST , as culturas devem ser refeitas. Os testes sanguíneos para vigilância de HIV e sífilis (teste da rea-gina plasmática rápida [RPR, de rapid plasma reagin]) devem ser realizados em seis semanas, três meses e seis meses, caso os resultados iniciais tenham sido negativos. Se necessário, as va-cinas remanescentes contra hepatite devem ser administradas durante as consultas.	Embora essas lesões sejam habitadas portreponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual. Figura 62.6 Lesões de condiloma plano (sifílides papulosos) em gestante. Notar quadro de candidíasevulvovaginal associado. •••Figura 62.7 A. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando palidez e anasarca, edema facial, escrotal edistensão abdominal. B. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando nariz em sela e fronte olímpica. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Figura 62.1 Cronologia das lesões da sífilis. Figura 62.2 Esquema para o diagnóstico da sífilis. Classificação clínicaSífilis adquirida▶ Recente. Lesões infectantes transitórias ricas em bactérias com menos de 1 ano de evolução após o contágio. ▶ Latente. Ausência de manifestações clínicas mantendo-se as sorologias reatoras; precoce se até 1 ano deevolução e tardia após 1 ano do contágio. ▶ Tardia. Lesões destrutivas com poucos ou sem treponemas após o primeiro ano de infecção. Sífilis congênita▶ Recente. Quando se manifesta até o 2o ano de vida da criança. ▶ Tardia. Quando se manifesta após o 2o ano de vida da criança. Treponema pallidum visualizado por meio de bacterioscopia direta de lesões recentes de sífilis pelatécnica de campo escuro. Figura 62.4 Cancro duro no períneo. Destaca-se que diagnosticar a lesão inicial da sífilis (protossifiloma) emmulher é raro. Embora essas lesões sejam habitadas portreponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual. --- Referências1. Organização Mundial da Saúde (OMS). Mother-to-child transmission of HIV [Internet]. Genebra: OMS; 2016. [cited 2018 Jan 3]. Available from: <http://www.who.int/hiv/topics/mtct/about/en/#>2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais. Manual técnico para o diagnóstico da infecção pelo HIV /Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais. 2ª ed. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015. 3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para prevenção da transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatites virais. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2017. --- T odas as vítimas de violência sexual devem receber ava-liação médica em 1 a 2 semanas. Caso tenha não tenha sido realizada profilaxia para DST , as culturas devem ser refeitas. Os testes sanguíneos para vigilância de HIV e sífilis (teste da rea-gina plasmática rápida [RPR, de rapid plasma reagin]) devem ser realizados em seis semanas, três meses e seis meses, caso os resultados iniciais tenham sido negativos. Se necessário, as va-cinas remanescentes contra hepatite devem ser administradas durante as consultas.	Embora essas lesões sejam habitadas portreponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual. Figura 62.6 Lesões de condiloma plano (sifílides papulosos) em gestante. Notar quadro de candidíasevulvovaginal associado. •••Figura 62.7 A. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando palidez e anasarca, edema facial, escrotal edistensão abdominal. B. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando nariz em sela e fronte olímpica. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Figura 62.1 Cronologia das lesões da sífilis. Figura 62.2 Esquema para o diagnóstico da sífilis. Classificação clínicaSífilis adquirida▶ Recente. Lesões infectantes transitórias ricas em bactérias com menos de 1 ano de evolução após o contágio. ▶ Latente. Ausência de manifestações clínicas mantendo-se as sorologias reatoras; precoce se até 1 ano deevolução e tardia após 1 ano do contágio. ▶ Tardia. Lesões destrutivas com poucos ou sem treponemas após o primeiro ano de infecção. Sífilis congênita▶ Recente. Quando se manifesta até o 2o ano de vida da criança. ▶ Tardia. Quando se manifesta após o 2o ano de vida da criança. Treponema pallidum visualizado por meio de bacterioscopia direta de lesões recentes de sífilis pelatécnica de campo escuro. Figura 62.4 Cancro duro no períneo. Destaca-se que diagnosticar a lesão inicial da sífilis (protossifiloma) emmulher é raro. Embora essas lesões sejam habitadas portreponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual. --- Infecções durante a gravidezPorJessian L. Muñoz, MD, PhD, MPH, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: set. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDETratamento.\|As infecções que ocorrem com mais frequência durante a gravidez, tais como as infecções do trato urinário e do trato respiratório, não causam problemas sérios. Entretanto, algumas infecções podem ser transmitidas ao feto antes ou durante o parto e prejudicar o feto (por exemplo, causar surdez) ou causar um aborto espontâneo, natimorto ou parto prematuro. Infecções sexualmente transmissíveis que podem causar problemas incluem:A clamídia pode causar ruptura prematura das membranas ou parto prematuro. Ela também pode causar infecção ocular (conjuntivite) no recém‑nascido.A gonorreia pode também causar conjuntivite no recém-nascido.A sífilis pode ser transmitida da mãe para o feto através da placenta. A sífilis no feto pode causar vários defeitos congênitos, natimorto ou problemas no recém-nascido. Exames são feitos rotineiramente em gestantes quanto à presença de sífilis no início da gravidez. Geralmente, o tratamento da sífilis durante a gravidez cura tanto a mãe como o feto.A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) é transmitida ao feto em aproximadamente 25% das gestações se a gestante infectada não for tratada. Mulheres com infecção por HIV devem tomar medicamentos antirretrovirais, algo que é muito importante durante a gestação. No caso de algumas mulheres infectadas pelo HIV, o parto por cesariana, planejado com antecedência, pode reduzir ainda mais o risco de transmissão do HIV para o bebê. O herpes genital pode ser transmitido ao bebê durante um parto normal. O bebê que foi infectado com herpes podem apresentar uma infecção cerebral potencialmente fatal, denominada encefalite herpética. Uma infecção por herpes em bebês também pode danificar outros órgãos internos e causar convulsões, feridas na pele e na boca, danos cerebrais permanentes ou mesmo a morte. Se a mulher tiver antecedentes de herpes genital, ela deve tomar medicamentos no final da gestação para prevenir ter herpes ativo no momento do parto. Se a mulher tiver sintomas de herpes ou desenvolver feridas na área genital no final da gestação, exames da área vulvovaginal quanto à presença de herpes devem ser feitos. Se uma infecção ativa for confirmada, geralmente se aconselha à mulher que faça um parto por cesariana. A infecção por vírus Zika em uma gestante pode fazer com que o bebê tenha uma cabeça pequena (microcefalia). A cabeça é pequena porque ela não se desenvolve normalmente. A infecção por vírus Zika também pode causar anomalias oculares no bebê. O vírus Zika é disseminado por mosquitos, mas também pode ser disseminado por relações sexuais, por transfusões de sangue e de uma gestante para seu bebê antes ou durante o nascimento.Outras infecções que podem causar problemas incluem:A rubéola pode causar problemas, sobretudo um crescimento inadequado antes do nascimento (pequeno para a idade gestacional), catarata, defeitos cardíacos congênitos, perda de audição e atraso do desenvolvimento.A infecção por citomegalovírus pode atravessar a placenta e danificar o fígado e o cérebro do feto e o feto pode não crescer tanto quanto o esperado.A catapora (varicela) aumenta o risco de ter um aborto espontâneo. Ela pode danificar os olhos do feto ou causar defeitos nos membros, cegueira ou deficiência intelectual. A cabeça do feto pode ser menor que o normal (microcefalia).A toxoplasmose, uma infecção por protozoários, pode causar aborto espontâneo, morte do feto e defeitos congênitos graves.A listeriose, uma infecção bacteriana, aumenta o risco de haver trabalho de parto prematuro, aborto espontâneo e natimorto. É possível que o recém-nascido tenha a infecção, mas pode demorar muitas semanas após o nascimento até eles se manifestarem.As infecções vaginais bacterianas (por exemplo, vaginose bacteriana) podem causar trabalho de parto prematuro ou ruptura prematura das membranas.Infecções do trato urinário aumentam o risco de haver trabalho de parto prematuro e de ruptura prematura das membranas.A hepatite pode ser transmitida sexualmente, mas ela com frequência é transmitida de outras maneiras. Assim, ela não costuma ser considerada uma infecção sexualmente transmissível. A hepatite na gestante pode aumentar o risco de haver parto prematuro. Ela também pode ser transmitida da mãe para o bebê durante o parto, o que causa problemas.Tratamento de infecções durante a gravidezÀs vezes, medicamentos, dependendo da proporção entre os benefícios e os riscosO médico compara os riscos de usar os antibióticos (ou antivirais) com os riscos da infecção para determinar se deve ou não tratar a gestante com aquele medicamento.Alguns antibióticos, tais como penicilinas, cefalosporinas e os medicamentos relacionados à eritromicina (denominados macrolídeos), são geralmente considerados seguros para uso durante a gravidez. Outros antibióticos, incluindo as tetraciclinas e as fluoroquinolonas, podem causar problemas ao feto (consulte a tabela Alguns medicamentos e o risco de problemas durante a gravidez). A maioria dos medicamentos antivirais é segura na gravidez, mas a gestante deve conversar com o médico antes de começar a tomar qualquer medicamento.O médico também leva em consideração a probabilidade de o tratamento trazer qualquer benefício. Por exemplo, se as mulheres tiverem vaginose bacteriana, mas não apresentam os sintomas e, se a gravidez não é considerada de alto risco, o tratamento da vaginose bacteriana não é conhecido por ter quaisquer benefícios.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Referências1. Organização Mundial da Saúde (OMS). Mother-to-child transmission of HIV [Internet]. Genebra: OMS; 2016. [cited 2018 Jan 3]. Available from: <http://www.who.int/hiv/topics/mtct/about/en/#>2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais. Manual técnico para o diagnóstico da infecção pelo HIV /Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais. 2ª ed. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015. 3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para prevenção da transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatites virais. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2017.	Embora essas lesões sejam habitadas portreponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual. Figura 62.6 Lesões de condiloma plano (sifílides papulosos) em gestante. Notar quadro de candidíasevulvovaginal associado. •••Figura 62.7 A. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando palidez e anasarca, edema facial, escrotal edistensão abdominal. B. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando nariz em sela e fronte olímpica. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Figura 62.1 Cronologia das lesões da sífilis. Figura 62.2 Esquema para o diagnóstico da sífilis. Classificação clínicaSífilis adquirida▶ Recente. Lesões infectantes transitórias ricas em bactérias com menos de 1 ano de evolução após o contágio. ▶ Latente. Ausência de manifestações clínicas mantendo-se as sorologias reatoras; precoce se até 1 ano deevolução e tardia após 1 ano do contágio. ▶ Tardia. Lesões destrutivas com poucos ou sem treponemas após o primeiro ano de infecção. Sífilis congênita▶ Recente. Quando se manifesta até o 2o ano de vida da criança. ▶ Tardia. Quando se manifesta após o 2o ano de vida da criança. Treponema pallidum visualizado por meio de bacterioscopia direta de lesões recentes de sífilis pelatécnica de campo escuro. Figura 62.4 Cancro duro no períneo. Destaca-se que diagnosticar a lesão inicial da sífilis (protossifiloma) emmulher é raro. Embora essas lesões sejam habitadas portreponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual. --- Referências1. Organização Mundial da Saúde (OMS). Mother-to-child transmission of HIV [Internet]. Genebra: OMS; 2016. [cited 2018 Jan 3]. Available from: <http://www.who.int/hiv/topics/mtct/about/en/#>2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais. Manual técnico para o diagnóstico da infecção pelo HIV /Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais. 2ª ed. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015. 3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para prevenção da transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatites virais. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2017. --- T odas as vítimas de violência sexual devem receber ava-liação médica em 1 a 2 semanas. Caso tenha não tenha sido realizada profilaxia para DST , as culturas devem ser refeitas. Os testes sanguíneos para vigilância de HIV e sífilis (teste da rea-gina plasmática rápida [RPR, de rapid plasma reagin]) devem ser realizados em seis semanas, três meses e seis meses, caso os resultados iniciais tenham sido negativos. Se necessário, as va-cinas remanescentes contra hepatite devem ser administradas durante as consultas.	Embora essas lesões sejam habitadas portreponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual. Figura 62.6 Lesões de condiloma plano (sifílides papulosos) em gestante. Notar quadro de candidíasevulvovaginal associado. •••Figura 62.7 A. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando palidez e anasarca, edema facial, escrotal edistensão abdominal. B. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando nariz em sela e fronte olímpica. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Figura 62.1 Cronologia das lesões da sífilis. Figura 62.2 Esquema para o diagnóstico da sífilis. Classificação clínicaSífilis adquirida▶ Recente. Lesões infectantes transitórias ricas em bactérias com menos de 1 ano de evolução após o contágio. ▶ Latente. Ausência de manifestações clínicas mantendo-se as sorologias reatoras; precoce se até 1 ano deevolução e tardia após 1 ano do contágio. ▶ Tardia. Lesões destrutivas com poucos ou sem treponemas após o primeiro ano de infecção. Sífilis congênita▶ Recente. Quando se manifesta até o 2o ano de vida da criança. ▶ Tardia. Quando se manifesta após o 2o ano de vida da criança. Treponema pallidum visualizado por meio de bacterioscopia direta de lesões recentes de sífilis pelatécnica de campo escuro. Figura 62.4 Cancro duro no períneo. Destaca-se que diagnosticar a lesão inicial da sífilis (protossifiloma) emmulher é raro. Embora essas lesões sejam habitadas portreponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual. --- Infecções durante a gravidezPorJessian L. Muñoz, MD, PhD, MPH, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: set. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDETratamento.\|As infecções que ocorrem com mais frequência durante a gravidez, tais como as infecções do trato urinário e do trato respiratório, não causam problemas sérios. Entretanto, algumas infecções podem ser transmitidas ao feto antes ou durante o parto e prejudicar o feto (por exemplo, causar surdez) ou causar um aborto espontâneo, natimorto ou parto prematuro. Infecções sexualmente transmissíveis que podem causar problemas incluem:A clamídia pode causar ruptura prematura das membranas ou parto prematuro. Ela também pode causar infecção ocular (conjuntivite) no recém‑nascido.A gonorreia pode também causar conjuntivite no recém-nascido.A sífilis pode ser transmitida da mãe para o feto através da placenta. A sífilis no feto pode causar vários defeitos congênitos, natimorto ou problemas no recém-nascido. Exames são feitos rotineiramente em gestantes quanto à presença de sífilis no início da gravidez. Geralmente, o tratamento da sífilis durante a gravidez cura tanto a mãe como o feto.A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) é transmitida ao feto em aproximadamente 25% das gestações se a gestante infectada não for tratada. Mulheres com infecção por HIV devem tomar medicamentos antirretrovirais, algo que é muito importante durante a gestação. No caso de algumas mulheres infectadas pelo HIV, o parto por cesariana, planejado com antecedência, pode reduzir ainda mais o risco de transmissão do HIV para o bebê. O herpes genital pode ser transmitido ao bebê durante um parto normal. O bebê que foi infectado com herpes podem apresentar uma infecção cerebral potencialmente fatal, denominada encefalite herpética. Uma infecção por herpes em bebês também pode danificar outros órgãos internos e causar convulsões, feridas na pele e na boca, danos cerebrais permanentes ou mesmo a morte. Se a mulher tiver antecedentes de herpes genital, ela deve tomar medicamentos no final da gestação para prevenir ter herpes ativo no momento do parto. Se a mulher tiver sintomas de herpes ou desenvolver feridas na área genital no final da gestação, exames da área vulvovaginal quanto à presença de herpes devem ser feitos. Se uma infecção ativa for confirmada, geralmente se aconselha à mulher que faça um parto por cesariana. A infecção por vírus Zika em uma gestante pode fazer com que o bebê tenha uma cabeça pequena (microcefalia). A cabeça é pequena porque ela não se desenvolve normalmente. A infecção por vírus Zika também pode causar anomalias oculares no bebê. O vírus Zika é disseminado por mosquitos, mas também pode ser disseminado por relações sexuais, por transfusões de sangue e de uma gestante para seu bebê antes ou durante o nascimento.Outras infecções que podem causar problemas incluem:A rubéola pode causar problemas, sobretudo um crescimento inadequado antes do nascimento (pequeno para a idade gestacional), catarata, defeitos cardíacos congênitos, perda de audição e atraso do desenvolvimento.A infecção por citomegalovírus pode atravessar a placenta e danificar o fígado e o cérebro do feto e o feto pode não crescer tanto quanto o esperado.A catapora (varicela) aumenta o risco de ter um aborto espontâneo. Ela pode danificar os olhos do feto ou causar defeitos nos membros, cegueira ou deficiência intelectual. A cabeça do feto pode ser menor que o normal (microcefalia).A toxoplasmose, uma infecção por protozoários, pode causar aborto espontâneo, morte do feto e defeitos congênitos graves.A listeriose, uma infecção bacteriana, aumenta o risco de haver trabalho de parto prematuro, aborto espontâneo e natimorto. É possível que o recém-nascido tenha a infecção, mas pode demorar muitas semanas após o nascimento até eles se manifestarem.As infecções vaginais bacterianas (por exemplo, vaginose bacteriana) podem causar trabalho de parto prematuro ou ruptura prematura das membranas.Infecções do trato urinário aumentam o risco de haver trabalho de parto prematuro e de ruptura prematura das membranas.A hepatite pode ser transmitida sexualmente, mas ela com frequência é transmitida de outras maneiras. Assim, ela não costuma ser considerada uma infecção sexualmente transmissível. A hepatite na gestante pode aumentar o risco de haver parto prematuro. Ela também pode ser transmitida da mãe para o bebê durante o parto, o que causa problemas.Tratamento de infecções durante a gravidezÀs vezes, medicamentos, dependendo da proporção entre os benefícios e os riscosO médico compara os riscos de usar os antibióticos (ou antivirais) com os riscos da infecção para determinar se deve ou não tratar a gestante com aquele medicamento.Alguns antibióticos, tais como penicilinas, cefalosporinas e os medicamentos relacionados à eritromicina (denominados macrolídeos), são geralmente considerados seguros para uso durante a gravidez. Outros antibióticos, incluindo as tetraciclinas e as fluoroquinolonas, podem causar problemas ao feto (consulte a tabela Alguns medicamentos e o risco de problemas durante a gravidez). A maioria dos medicamentos antivirais é segura na gravidez, mas a gestante deve conversar com o médico antes de começar a tomar qualquer medicamento.O médico também leva em consideração a probabilidade de o tratamento trazer qualquer benefício. Por exemplo, se as mulheres tiverem vaginose bacteriana, mas não apresentam os sintomas e, se a gravidez não é considerada de alto risco, o tratamento da vaginose bacteriana não é conhecido por ter quaisquer benefícios.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Referências1. Organização Mundial da Saúde (OMS). Mother-to-child transmission of HIV [Internet]. Genebra: OMS; 2016. [cited 2018 Jan 3]. Available from: <http://www.who.int/hiv/topics/mtct/about/en/#>2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais. Manual técnico para o diagnóstico da infecção pelo HIV /Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais. 2ª ed. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015. 3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para prevenção da transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatites virais. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2017.
22,073	minha menstruação chegou em janeiro ficou dias é foi embora em fevereiro ela não veio e até agora março nada dela chegar nesse tempo eu transei sem camisinha e meu marido ejaculou dentro a pergunta é posso estar grávida será que se fizer um teste já mostra	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasa sua avaliação clínica através da historia clinica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosa ausência de menstruação precisa ser investigadaos estresses físicos e emocionais e as atividades físicas extenuantes podem provocar ausência de menstruaçãoas disfunções hormonais precisam ser investigadas menopausa hiperprolactinemia disfunções da tireoide disfunções da adrenal síndrome do ovário policístico etcalguns problemas de saúde como a obesidade podem provocar irregularidade menstrualno entanto o primeiro passo é sempre descartar uma gravidez faça um novo teste de gravidezconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta o seu diagnóstico e tratamento	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 2. Um teste de radioimunoensaio altamente sensível provavelmente indicaria que a mulher estava grávida. Apresença de tecido embrionário e/ou coriônico nos restos endometriais seria um sinal absoluto de gravidez. Cinco dias após a data da menstruação esperada (cerca de 5 semanas após o último período menstrualnormal), o embrião estaria na terceira semana do seu desenvolvimento. O embriãoteria aproximadamente2 mm de diâmetro e poderia ser detectado com técnicas de ultrassonograﬁa transvaginal. 3. O sistema nervoso central (encéfalo e medula espinal) começa a se desenvolver durante a terceira semanaembrionária. A meroencefalia, na qual a maior parte do encéfalo e do crânio estão ausentes, pode serresultado da ação de teratógenos ambientais durante a terceira semana de desenvolvimento. Esse gravedefeito do encéfalo ocorre por causa da falha no desenvolvimento normal da parte cranial do tubo neural, aqual geralmente resulta de um não fechamento do neuroporo rostral. --- 8. Ela provavelmente tomou clomifeno para a estimulação da ovulação. O nascimento desete gêmeos naturais quase nunca é visto. 9. A introdução de mais de um embrião dentro da tuba da mulher é normalmente feitaporque a chance de que um único embrião implantado sobreviva até o momento do partoimplantados sem a inconveniência e custo da obtenção de novos ovócitos da mãe e pode-se fertilizá-los in vitro. 10. Nos casos de incompatibilidade entre o espermatozoide e o óvulo, motilidadeinsuficiente do espermatozoide ou receptores de espermatozoides deficientes na zona, aintrodução do espermatozoide diretamente ou próximo ao ovócito pode ultrapassar umponto fraco na sequência reprodutiva dos eventos. Ela teve uma gravidez ectópica em sua tuba uterina direita. Com o rápido aumento dotamanho do embrião e de suas estruturas extraembrionárias, essa tuba se rompeu. Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- 4. Os teratomas sacrococcígeos surgem a partir de remanescentes da linha primitiva. Como as células da linhaprimitiva são pluripotentes (podem dar origem a mais de um órgão ou tecido), os tumores contêm diferentestipos de tecido derivados de todas as três camadas germinativas. Há uma diferença clara na incidência dessestumores em relação ao gênero; eles são de 3 a 4 vezes mais frequentes em mulheres do que em homens. 5. A ultrassonograﬁa endovaginal é uma técnica importante para avaliar a gestação durante a terceira semana,pois o concepto (embrião e as membranas) pode ser visualizado. Por ela é, portanto, possível determinar se oembrião se desenvolve normalmente. Um teste de gravidez negativo na terceira semana não descarta umagestação ectópica, uma vez que gestações ectópicas produzem gonadotroﬁna coriônica humana em um ritmomais lento do que as gestações intrauterinas. Esse hormônio é o elemento básico dos testes de gravidez.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 2. Um teste de radioimunoensaio altamente sensível provavelmente indicaria que a mulher estava grávida. Apresença de tecido embrionário e/ou coriônico nos restos endometriais seria um sinal absoluto de gravidez. Cinco dias após a data da menstruação esperada (cerca de 5 semanas após o último período menstrualnormal), o embrião estaria na terceira semana do seu desenvolvimento. O embriãoteria aproximadamente2 mm de diâmetro e poderia ser detectado com técnicas de ultrassonograﬁa transvaginal. 3. O sistema nervoso central (encéfalo e medula espinal) começa a se desenvolver durante a terceira semanaembrionária. A meroencefalia, na qual a maior parte do encéfalo e do crânio estão ausentes, pode serresultado da ação de teratógenos ambientais durante a terceira semana de desenvolvimento. Esse gravedefeito do encéfalo ocorre por causa da falha no desenvolvimento normal da parte cranial do tubo neural, aqual geralmente resulta de um não fechamento do neuroporo rostral. --- 8. Ela provavelmente tomou clomifeno para a estimulação da ovulação. O nascimento desete gêmeos naturais quase nunca é visto. 9. A introdução de mais de um embrião dentro da tuba da mulher é normalmente feitaporque a chance de que um único embrião implantado sobreviva até o momento do partoimplantados sem a inconveniência e custo da obtenção de novos ovócitos da mãe e pode-se fertilizá-los in vitro. 10. Nos casos de incompatibilidade entre o espermatozoide e o óvulo, motilidadeinsuficiente do espermatozoide ou receptores de espermatozoides deficientes na zona, aintrodução do espermatozoide diretamente ou próximo ao ovócito pode ultrapassar umponto fraco na sequência reprodutiva dos eventos. Ela teve uma gravidez ectópica em sua tuba uterina direita. Com o rápido aumento dotamanho do embrião e de suas estruturas extraembrionárias, essa tuba se rompeu. Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- 4. Os teratomas sacrococcígeos surgem a partir de remanescentes da linha primitiva. Como as células da linhaprimitiva são pluripotentes (podem dar origem a mais de um órgão ou tecido), os tumores contêm diferentestipos de tecido derivados de todas as três camadas germinativas. Há uma diferença clara na incidência dessestumores em relação ao gênero; eles são de 3 a 4 vezes mais frequentes em mulheres do que em homens. 5. A ultrassonograﬁa endovaginal é uma técnica importante para avaliar a gestação durante a terceira semana,pois o concepto (embrião e as membranas) pode ser visualizado. Por ela é, portanto, possível determinar se oembrião se desenvolve normalmente. Um teste de gravidez negativo na terceira semana não descarta umagestação ectópica, uma vez que gestações ectópicas produzem gonadotroﬁna coriônica humana em um ritmomais lento do que as gestações intrauterinas. Esse hormônio é o elemento básico dos testes de gravidez.	Sinto cólicas, mas a menstruação não vem. Posso estar grávida? “Estou sentindo cólicas hoje, mas não estou menstruada. Será que posso estar grávida?” As cólicas podem ser um sintoma inicial de gravidez, mas também podem ser normais na fase pré-menstrual. Por isso, para tirar a dúvida, faça um teste de gravidez de farmácia. Ele é fácil de usar e muito confiável. Se o teste der um resultado positivo, o ideal é confirmar o diagnóstico com um médico, dessa forma, é recomendado que consulte um ginecologista. Caso esteja suspeitando de gravidez, mas ainda não tenha conseguido fazer o teste, observe também se existem outros sintomas clássicos, como: Náuseas; Vômitos; Cansaço ou sonolência. O aumento das mamas é outro sinal que tende a estar presente no início da gravidez, mas que também pode acontecer no período pré-menstrual normal. Se as cólicas se tornarem muito intensas, é importante ir a um pronto socorro ou emergência médica, para identificar a causa correta e iniciar o tratamento mais adequado. --- Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? “Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? Não quero engravidar.” Se você teve uma relação sexual sem camisinha e não faz uso de outro método contraceptivo, a pílula do dia seguinte é a única forma de evitar uma gravidez nos primeiros dias após a relação. Algumas pílulas podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Quanto antes a pílula é usada após a relação sexual, maior é a sua eficácia, mas a partir de 5 dias, seu uso não é mais indicado, porque as chances de falhar são altas. Além disso, a pílula pode causar efeitos colaterais como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Caso tenha passado mais de 5 dias da relação sexual desprotegida, é recomendado esperar pela próxima menstruação. Principalmente caso você note um atraso menstrual maior que 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para verificar se está grávida ou não. Sintomas iniciais de gravidez Os sintomas mais comuns do início da gravidez são: Atraso da menstruação; Náusea e/ou vômitos; Aumento da sensibilidade das mamas; Vontade frequente de urinar; Cansaço. No entanto, mesmo que os sintomas ainda não estejam presentes, o médico pode indicar o exame de beta HCG no sangue para verificar se está grávida ainda nas primeiras semanas. Este exame pode ser feito a partir de 6 a 8 dias após o início da gravidez. --- Minha menstruação está 4 dias atrasada, posso estar grávida? “Minha menstruação está há 4 dias atrasada. Tive sangramento de escape há mais ou menos 15 dias atrás. Posso estar grávida? ” Sim, existe a possibilidade de gravidez, especialmente se você teve relação sexual desprotegida durante o período fértil. O atraso menstrual, geralmente, é o principal sintoma do começo de uma gestação. No entanto, para confirmar a gravidez é essencial a realização de um teste de gravidez ou consultar um ginecologista. Isto porque atrasos menstruais pequenos (de 1 a 8 dias) também podem acontecer por outros motivos, não estando necessariamente relacionados com uma gravidez. Quais os sintomas que podem indicar gravidez? Além do atraso menstrual, existem outros sintomas que podem fazer suspeitar de gravidez, como é o caso de náuseas, cólicas, sensação de inchaço ou sensibilidade mamária. Esses sintomas, contudo, costumam ser mais frequentes e fáceis de notar apenas a partir da quinta ou sexta semana de gestação. Confira os primeiros sintomas de gravidez e como identificar. Quantos dias de atraso podem significar gravidez? São considerados significativos atrasos menstruais com mais de 15 dias de duração. Confira com quantos dias de atraso se pode fazer o teste de gravidez. Atrasos assim persistentes levantam não apenas a hipótese de gravidez, mas também de outros problemas de saúde que podem levar à ausência de menstruação, como disfunção tireoidiana, síndrome do ovário policístico ou hiperprolactinemia, por exemplo. Portanto, se o atraso durar por mais de duas semanas, é importante consultar um ginecologista para uma avaliação mais detalhada. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos. --- Testes de Gravidez Caseiros: são de confiança? Os testes caseiros de gravidez são muito usados por serem uma forma mais rápida de saber se a mulher pode estar grávida ou não, já que muitos deles prometem funcionar desde o primeiro momento da concepção, não sendo necessário esperar pelo dia do atraso menstrual, como acontece com os testes de farmácia. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico No entanto, esses tipos de testes não possuem qualquer comprovação científica e, por isso, não devem ser considerados uma forma segura de confirmar ou descartar uma possível gravidez. De todos os testes de gravidez que se pode fazer em casa, o mais confiável é o teste de gravidez que se compra na farmácia, pois identifica a presença do hormônio beta hCG na urina da mulher, um tipo de hormônio que apenas é produzido durante a gravidez. No entanto, também é possível fazer um exame de sangue de hCG, que pode ser feito de 8 a 11 dias após a relação desprotegida. 8 testes de gravidez caseiros mais utilizados A seguir apresentamos os testes de gravidez caseiros mais utilizados, qual a teoria por trás de cada um e porque não funcionam: 1. Teste online de gravidez Os testes online são cada vez mais comuns, mas devem apenas ser considerados uma forma de saber qual o risco de se estar grávida, não devendo servir de teste definitivo, nem substituir o teste de farmácia ou de laboratório. Isso porque os testes online são feitos com base em sintomas gerais de gravidez, assim como atividades de risco, não sendo capazes de avaliar cada mulher individualmente, nem medir fatores mais específicos, como a presença de hormônios da gestação na urina ou sangue. Este é um exemplo de teste online que elaboramos com o objetivo de avaliar as chances de a mulher estar grávida, indicando quando existe maior necessidade de fazer um teste de gravidez, como o de farmácia ou o de sangue: 1. Teve relações sem usar camisinha ou outro método contraceptivo, no último mês? Sim Não 2. Notou algum corrimento vaginal rosado ultimamente? Sim Não 3. Sente que fica enjoada ou tem vontade de vomitar de manhã? Sim Não 4. Está mais sensível a cheiros (cheiro de cigarro, perfume, comida...)? Sim Não 5. Sua barriga parece mais inchada , sendo mais difícil manter as calças apertadas? Sim Não 6. Sente que as suas mamas estão mais sensíveis ou inchadas? Sim Não 7. Acha que a sua pele parece mais oleosa e com tendência a ter espinhas? Sim Não 8. Sente-se mais cansada que o habitual, mesmo para realizar tarefas que fazia antes? Sim Não 9. Sua menstruação está atrasada há mais de 5 dias? Sim Não 10. Tomou a pílula do dia seguinte até 3 dias após a relação desprotegida? Sim Não 11. Fez algum teste de gravidez de farmácia, no último mês, com resultado positivo? Sim Não Calcular 2. Teste do sal De acordo com essa teoria popular, esse teste deve ser feito adicionando a urina com algumas colheres de sal de cozinha em um recipiente transparente. Depois, deve-se esperar algumas horas e, caso a mistura não mude de aparência, o resultado é negativo. Se a mistura ficar com aparência leitosa, o resultado é positivo. Esse resultado aconteceria, devido à uma reação do hormônio beta hCG com o sal. No entanto, não existe nenhum estudo que comprove essa reação do sal de cozinha com o beta hCG. 3. Teste da saliva O teste de saliva para identificar gravidez é também um teste popular que consiste em usar um microscópio, que pode ser de brinquedo, e uma lâmina, que acompanha o aparelho. Deve-se colocar um pouco de saliva na lâmina, deixando secar completamente e avaliar o material no microscópio. Se a saliva formar cristais parecidos com folhas de samambaias, significa que a mulher está no período fértil e, por isso, não está grávida. Caso apareçam cristais sem forma específica, quer dizer que a mulher não está no período fértil e pode estar grávida. Isto é explicado, porque a mulher apresenta elevados níveis do hormônio estrogênio no organismo durante a ovulação, o que influencia na cristalização da saliva. No entanto, esse método não é considerado uma forma confiável de teste de gravidez, porque a mulher pode apresentar altos níveis de estrogênio também em outros casos, como tumor no ovário, obesidade ou superfetação, que é uma condição em que a mulher ovula durante a gravidez. Entenda melhor o que é a superfetação. 4. Teste da água sanitária De acordo com as teorias populares, este teste funciona porque a água sanitária é capaz de reagir com o hormônio beta HCG, assim como o que acontece no teste de farmácia, levando à formação de espuma. Assim, se não existir formação de espuma, o teste é considerado negativo. No entanto, não existe qualquer estudo que confirme este efeito. Além disso, a reação da urina com a água sanitária pode levar à formação de espuma também em homens. 5. Teste do vinagre Este teste foi criado em torno do conceito de que o pH da urina da grávida é geralmente mais básico do que o de uma mulher não grávida. Dessa forma, a ideia é que quando o vinagre, que é mais ácido, entra em contato com a urina, provoca uma reação que leva à alteração de cor, indicando o resultado positivo para gravidez. No entanto, o vinagre nem sempre altera de cor quando em contato com uma substância mais básica. Além disso, apesar de ser mais básico, o pH da urina da mulher continua sendo ácido, o que impediria a reação. 6. Teste do cotonete O teste do cotonete é um método pouco seguro no qual a mulher deve esfregar a ponta de um cotonete no canal vaginal, perto do colo do útero, para identificar se existe presença de sangue. Este teste deve ser feito alguns dias antes da data prevista da menstruação e serve para identificar se a menstruação está descendo. Assim, se o cotonete ficar sujo de sangue, pode indicar que a mulher não está grávida porque a menstruação está chegando. Embora esse pareça ser um método confiável, é pouco recomendado. Primeiro, porque a fricção do cotonete nas paredes da vagina pode causar lesões que podem sangrar e atrapalhar o resultado. Além disso, o uso de um cotonete dentro do canal vaginal, e perto do colo do útero, pode facilitar a entrada de bactérias, causando uma infecção. 7. Teste da urina fervida O teste da urina fervida parece ter por base a teoria de que ferver proteínas, como acontece no caso do leite, causa a formação de espuma. Como o hormônio beta HCG é um tipo de proteína, caso a mulher esteja grávida, o aumento dessa proteína na urina poderia causar a formação de espuma, gerando um resultado positivo. Porém, existem outras condições que também podem aumentar a presença de proteínas na urina, como é o caso da infecção urinária ou das doenças renais. Nesses casos, o teste também poderia ter um resultado positivo, mesmo que a mulher não estivesse grávida. Além disso, caso existam vestígios de produtos de limpeza na panela onde seria fervido o xixi, também poderia haver formação de espuma pelas reações químicas com o produto, tendo-se um falso positivo. 8. Teste da agulha Neste teste caseiro, é necessário colocar uma agulha dentro de uma amostra de urina durante algumas horas e depois observar se existiu alguma alteração da coloração da agulha. Caso a agulha tenha mudado de cor, significa que a mulher está grávida. A teoria por trás deste teste é a da oxidação dos metais, que acontece quando um metal, como é o caso da agulha, fica em contato prolongado com outra substância, como a água ou, neste caso, a urina, acabando por enferrujar. No entanto, esse é um processo que geralmente demora vários dias, não acontecendo em poucas horas. Além disso, a velocidade de oxidação varia de acordo com outros fatores que não apenas o contato com a urina, como a temperatura do ambiente, desgaste da agulha ou a exposição à luz solar, por exemplo, que não são contabilizados neste teste caseiro de gravidez. Qual o melhor teste de gravidez? De todos os testes de gravidez que se pode fazer em casa, o mais fidedigno é o teste de gravidez que se compra na farmácia, pois ele mede a presença do hormônio beta HCG na urina da mulher, hormônio que só é produzido em casos de gravidez. Mas apesar de ser um teste de confiança, o teste da farmácia pode não detectar a gravidez quando é realizado cedo demais ou quando é feito de forma errada. O momento ideal para fazer o teste de gravidez da farmácia é quando o atraso da menstruação é de 7 dias ou mais. No entanto, ele já pode dar um resultado positivo a partir do 1º dia do atraso menstrual. Veja como fazer o teste de gravidez de farmácia e obter um resultado correto. Para saber se estão grávidas antes do atraso menstrual, as mulheres podem fazer o exame de sangue que identifica a quantidade do hormônio HCG e que pode ser feito de 8 a 11 dias após a relação. Entenda melhor como funciona este exame de sangue e quando fazer.	Sinto cólicas, mas a menstruação não vem. Posso estar grávida? “Estou sentindo cólicas hoje, mas não estou menstruada. Será que posso estar grávida?” As cólicas podem ser um sintoma inicial de gravidez, mas também podem ser normais na fase pré-menstrual. Por isso, para tirar a dúvida, faça um teste de gravidez de farmácia. Ele é fácil de usar e muito confiável. Se o teste der um resultado positivo, o ideal é confirmar o diagnóstico com um médico, dessa forma, é recomendado que consulte um ginecologista. Caso esteja suspeitando de gravidez, mas ainda não tenha conseguido fazer o teste, observe também se existem outros sintomas clássicos, como: Náuseas; Vômitos; Cansaço ou sonolência. O aumento das mamas é outro sinal que tende a estar presente no início da gravidez, mas que também pode acontecer no período pré-menstrual normal. Se as cólicas se tornarem muito intensas, é importante ir a um pronto socorro ou emergência médica, para identificar a causa correta e iniciar o tratamento mais adequado. --- Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? “Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? Não quero engravidar.” Se você teve uma relação sexual sem camisinha e não faz uso de outro método contraceptivo, a pílula do dia seguinte é a única forma de evitar uma gravidez nos primeiros dias após a relação. Algumas pílulas podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Quanto antes a pílula é usada após a relação sexual, maior é a sua eficácia, mas a partir de 5 dias, seu uso não é mais indicado, porque as chances de falhar são altas. Além disso, a pílula pode causar efeitos colaterais como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Caso tenha passado mais de 5 dias da relação sexual desprotegida, é recomendado esperar pela próxima menstruação. Principalmente caso você note um atraso menstrual maior que 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para verificar se está grávida ou não. Sintomas iniciais de gravidez Os sintomas mais comuns do início da gravidez são: Atraso da menstruação; Náusea e/ou vômitos; Aumento da sensibilidade das mamas; Vontade frequente de urinar; Cansaço. No entanto, mesmo que os sintomas ainda não estejam presentes, o médico pode indicar o exame de beta HCG no sangue para verificar se está grávida ainda nas primeiras semanas. Este exame pode ser feito a partir de 6 a 8 dias após o início da gravidez. --- Minha menstruação está 4 dias atrasada, posso estar grávida? “Minha menstruação está há 4 dias atrasada. Tive sangramento de escape há mais ou menos 15 dias atrás. Posso estar grávida? ” Sim, existe a possibilidade de gravidez, especialmente se você teve relação sexual desprotegida durante o período fértil. O atraso menstrual, geralmente, é o principal sintoma do começo de uma gestação. No entanto, para confirmar a gravidez é essencial a realização de um teste de gravidez ou consultar um ginecologista. Isto porque atrasos menstruais pequenos (de 1 a 8 dias) também podem acontecer por outros motivos, não estando necessariamente relacionados com uma gravidez. Quais os sintomas que podem indicar gravidez? Além do atraso menstrual, existem outros sintomas que podem fazer suspeitar de gravidez, como é o caso de náuseas, cólicas, sensação de inchaço ou sensibilidade mamária. Esses sintomas, contudo, costumam ser mais frequentes e fáceis de notar apenas a partir da quinta ou sexta semana de gestação. Confira os primeiros sintomas de gravidez e como identificar. Quantos dias de atraso podem significar gravidez? São considerados significativos atrasos menstruais com mais de 15 dias de duração. Confira com quantos dias de atraso se pode fazer o teste de gravidez. Atrasos assim persistentes levantam não apenas a hipótese de gravidez, mas também de outros problemas de saúde que podem levar à ausência de menstruação, como disfunção tireoidiana, síndrome do ovário policístico ou hiperprolactinemia, por exemplo. Portanto, se o atraso durar por mais de duas semanas, é importante consultar um ginecologista para uma avaliação mais detalhada. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos. --- Testes de Gravidez Caseiros: são de confiança? Os testes caseiros de gravidez são muito usados por serem uma forma mais rápida de saber se a mulher pode estar grávida ou não, já que muitos deles prometem funcionar desde o primeiro momento da concepção, não sendo necessário esperar pelo dia do atraso menstrual, como acontece com os testes de farmácia. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico No entanto, esses tipos de testes não possuem qualquer comprovação científica e, por isso, não devem ser considerados uma forma segura de confirmar ou descartar uma possível gravidez. De todos os testes de gravidez que se pode fazer em casa, o mais confiável é o teste de gravidez que se compra na farmácia, pois identifica a presença do hormônio beta hCG na urina da mulher, um tipo de hormônio que apenas é produzido durante a gravidez. No entanto, também é possível fazer um exame de sangue de hCG, que pode ser feito de 8 a 11 dias após a relação desprotegida. 8 testes de gravidez caseiros mais utilizados A seguir apresentamos os testes de gravidez caseiros mais utilizados, qual a teoria por trás de cada um e porque não funcionam: 1. Teste online de gravidez Os testes online são cada vez mais comuns, mas devem apenas ser considerados uma forma de saber qual o risco de se estar grávida, não devendo servir de teste definitivo, nem substituir o teste de farmácia ou de laboratório. Isso porque os testes online são feitos com base em sintomas gerais de gravidez, assim como atividades de risco, não sendo capazes de avaliar cada mulher individualmente, nem medir fatores mais específicos, como a presença de hormônios da gestação na urina ou sangue. Este é um exemplo de teste online que elaboramos com o objetivo de avaliar as chances de a mulher estar grávida, indicando quando existe maior necessidade de fazer um teste de gravidez, como o de farmácia ou o de sangue: 1. Teve relações sem usar camisinha ou outro método contraceptivo, no último mês? Sim Não 2. Notou algum corrimento vaginal rosado ultimamente? Sim Não 3. Sente que fica enjoada ou tem vontade de vomitar de manhã? Sim Não 4. Está mais sensível a cheiros (cheiro de cigarro, perfume, comida...)? Sim Não 5. Sua barriga parece mais inchada , sendo mais difícil manter as calças apertadas? Sim Não 6. Sente que as suas mamas estão mais sensíveis ou inchadas? Sim Não 7. Acha que a sua pele parece mais oleosa e com tendência a ter espinhas? Sim Não 8. Sente-se mais cansada que o habitual, mesmo para realizar tarefas que fazia antes? Sim Não 9. Sua menstruação está atrasada há mais de 5 dias? Sim Não 10. Tomou a pílula do dia seguinte até 3 dias após a relação desprotegida? Sim Não 11. Fez algum teste de gravidez de farmácia, no último mês, com resultado positivo? Sim Não Calcular 2. Teste do sal De acordo com essa teoria popular, esse teste deve ser feito adicionando a urina com algumas colheres de sal de cozinha em um recipiente transparente. Depois, deve-se esperar algumas horas e, caso a mistura não mude de aparência, o resultado é negativo. Se a mistura ficar com aparência leitosa, o resultado é positivo. Esse resultado aconteceria, devido à uma reação do hormônio beta hCG com o sal. No entanto, não existe nenhum estudo que comprove essa reação do sal de cozinha com o beta hCG. 3. Teste da saliva O teste de saliva para identificar gravidez é também um teste popular que consiste em usar um microscópio, que pode ser de brinquedo, e uma lâmina, que acompanha o aparelho. Deve-se colocar um pouco de saliva na lâmina, deixando secar completamente e avaliar o material no microscópio. Se a saliva formar cristais parecidos com folhas de samambaias, significa que a mulher está no período fértil e, por isso, não está grávida. Caso apareçam cristais sem forma específica, quer dizer que a mulher não está no período fértil e pode estar grávida. Isto é explicado, porque a mulher apresenta elevados níveis do hormônio estrogênio no organismo durante a ovulação, o que influencia na cristalização da saliva. No entanto, esse método não é considerado uma forma confiável de teste de gravidez, porque a mulher pode apresentar altos níveis de estrogênio também em outros casos, como tumor no ovário, obesidade ou superfetação, que é uma condição em que a mulher ovula durante a gravidez. Entenda melhor o que é a superfetação. 4. Teste da água sanitária De acordo com as teorias populares, este teste funciona porque a água sanitária é capaz de reagir com o hormônio beta HCG, assim como o que acontece no teste de farmácia, levando à formação de espuma. Assim, se não existir formação de espuma, o teste é considerado negativo. No entanto, não existe qualquer estudo que confirme este efeito. Além disso, a reação da urina com a água sanitária pode levar à formação de espuma também em homens. 5. Teste do vinagre Este teste foi criado em torno do conceito de que o pH da urina da grávida é geralmente mais básico do que o de uma mulher não grávida. Dessa forma, a ideia é que quando o vinagre, que é mais ácido, entra em contato com a urina, provoca uma reação que leva à alteração de cor, indicando o resultado positivo para gravidez. No entanto, o vinagre nem sempre altera de cor quando em contato com uma substância mais básica. Além disso, apesar de ser mais básico, o pH da urina da mulher continua sendo ácido, o que impediria a reação. 6. Teste do cotonete O teste do cotonete é um método pouco seguro no qual a mulher deve esfregar a ponta de um cotonete no canal vaginal, perto do colo do útero, para identificar se existe presença de sangue. Este teste deve ser feito alguns dias antes da data prevista da menstruação e serve para identificar se a menstruação está descendo. Assim, se o cotonete ficar sujo de sangue, pode indicar que a mulher não está grávida porque a menstruação está chegando. Embora esse pareça ser um método confiável, é pouco recomendado. Primeiro, porque a fricção do cotonete nas paredes da vagina pode causar lesões que podem sangrar e atrapalhar o resultado. Além disso, o uso de um cotonete dentro do canal vaginal, e perto do colo do útero, pode facilitar a entrada de bactérias, causando uma infecção. 7. Teste da urina fervida O teste da urina fervida parece ter por base a teoria de que ferver proteínas, como acontece no caso do leite, causa a formação de espuma. Como o hormônio beta HCG é um tipo de proteína, caso a mulher esteja grávida, o aumento dessa proteína na urina poderia causar a formação de espuma, gerando um resultado positivo. Porém, existem outras condições que também podem aumentar a presença de proteínas na urina, como é o caso da infecção urinária ou das doenças renais. Nesses casos, o teste também poderia ter um resultado positivo, mesmo que a mulher não estivesse grávida. Além disso, caso existam vestígios de produtos de limpeza na panela onde seria fervido o xixi, também poderia haver formação de espuma pelas reações químicas com o produto, tendo-se um falso positivo. 8. Teste da agulha Neste teste caseiro, é necessário colocar uma agulha dentro de uma amostra de urina durante algumas horas e depois observar se existiu alguma alteração da coloração da agulha. Caso a agulha tenha mudado de cor, significa que a mulher está grávida. A teoria por trás deste teste é a da oxidação dos metais, que acontece quando um metal, como é o caso da agulha, fica em contato prolongado com outra substância, como a água ou, neste caso, a urina, acabando por enferrujar. No entanto, esse é um processo que geralmente demora vários dias, não acontecendo em poucas horas. Além disso, a velocidade de oxidação varia de acordo com outros fatores que não apenas o contato com a urina, como a temperatura do ambiente, desgaste da agulha ou a exposição à luz solar, por exemplo, que não são contabilizados neste teste caseiro de gravidez. Qual o melhor teste de gravidez? De todos os testes de gravidez que se pode fazer em casa, o mais fidedigno é o teste de gravidez que se compra na farmácia, pois ele mede a presença do hormônio beta HCG na urina da mulher, hormônio que só é produzido em casos de gravidez. Mas apesar de ser um teste de confiança, o teste da farmácia pode não detectar a gravidez quando é realizado cedo demais ou quando é feito de forma errada. O momento ideal para fazer o teste de gravidez da farmácia é quando o atraso da menstruação é de 7 dias ou mais. No entanto, ele já pode dar um resultado positivo a partir do 1º dia do atraso menstrual. Veja como fazer o teste de gravidez de farmácia e obter um resultado correto. Para saber se estão grávidas antes do atraso menstrual, as mulheres podem fazer o exame de sangue que identifica a quantidade do hormônio HCG e que pode ser feito de 8 a 11 dias após a relação. Entenda melhor como funciona este exame de sangue e quando fazer.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 2. Um teste de radioimunoensaio altamente sensível provavelmente indicaria que a mulher estava grávida. Apresença de tecido embrionário e/ou coriônico nos restos endometriais seria um sinal absoluto de gravidez. Cinco dias após a data da menstruação esperada (cerca de 5 semanas após o último período menstrualnormal), o embrião estaria na terceira semana do seu desenvolvimento. O embriãoteria aproximadamente2 mm de diâmetro e poderia ser detectado com técnicas de ultrassonograﬁa transvaginal. 3. O sistema nervoso central (encéfalo e medula espinal) começa a se desenvolver durante a terceira semanaembrionária. A meroencefalia, na qual a maior parte do encéfalo e do crânio estão ausentes, pode serresultado da ação de teratógenos ambientais durante a terceira semana de desenvolvimento. Esse gravedefeito do encéfalo ocorre por causa da falha no desenvolvimento normal da parte cranial do tubo neural, aqual geralmente resulta de um não fechamento do neuroporo rostral. --- 8. Ela provavelmente tomou clomifeno para a estimulação da ovulação. O nascimento desete gêmeos naturais quase nunca é visto. 9. A introdução de mais de um embrião dentro da tuba da mulher é normalmente feitaporque a chance de que um único embrião implantado sobreviva até o momento do partoimplantados sem a inconveniência e custo da obtenção de novos ovócitos da mãe e pode-se fertilizá-los in vitro. 10. Nos casos de incompatibilidade entre o espermatozoide e o óvulo, motilidadeinsuficiente do espermatozoide ou receptores de espermatozoides deficientes na zona, aintrodução do espermatozoide diretamente ou próximo ao ovócito pode ultrapassar umponto fraco na sequência reprodutiva dos eventos. Ela teve uma gravidez ectópica em sua tuba uterina direita. Com o rápido aumento dotamanho do embrião e de suas estruturas extraembrionárias, essa tuba se rompeu. Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- 4. Os teratomas sacrococcígeos surgem a partir de remanescentes da linha primitiva. Como as células da linhaprimitiva são pluripotentes (podem dar origem a mais de um órgão ou tecido), os tumores contêm diferentestipos de tecido derivados de todas as três camadas germinativas. Há uma diferença clara na incidência dessestumores em relação ao gênero; eles são de 3 a 4 vezes mais frequentes em mulheres do que em homens. 5. A ultrassonograﬁa endovaginal é uma técnica importante para avaliar a gestação durante a terceira semana,pois o concepto (embrião e as membranas) pode ser visualizado. Por ela é, portanto, possível determinar se oembrião se desenvolve normalmente. Um teste de gravidez negativo na terceira semana não descarta umagestação ectópica, uma vez que gestações ectópicas produzem gonadotroﬁna coriônica humana em um ritmomais lento do que as gestações intrauterinas. Esse hormônio é o elemento básico dos testes de gravidez.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 2. Um teste de radioimunoensaio altamente sensível provavelmente indicaria que a mulher estava grávida. Apresença de tecido embrionário e/ou coriônico nos restos endometriais seria um sinal absoluto de gravidez. Cinco dias após a data da menstruação esperada (cerca de 5 semanas após o último período menstrualnormal), o embrião estaria na terceira semana do seu desenvolvimento. O embriãoteria aproximadamente2 mm de diâmetro e poderia ser detectado com técnicas de ultrassonograﬁa transvaginal. 3. O sistema nervoso central (encéfalo e medula espinal) começa a se desenvolver durante a terceira semanaembrionária. A meroencefalia, na qual a maior parte do encéfalo e do crânio estão ausentes, pode serresultado da ação de teratógenos ambientais durante a terceira semana de desenvolvimento. Esse gravedefeito do encéfalo ocorre por causa da falha no desenvolvimento normal da parte cranial do tubo neural, aqual geralmente resulta de um não fechamento do neuroporo rostral. --- 8. Ela provavelmente tomou clomifeno para a estimulação da ovulação. O nascimento desete gêmeos naturais quase nunca é visto. 9. A introdução de mais de um embrião dentro da tuba da mulher é normalmente feitaporque a chance de que um único embrião implantado sobreviva até o momento do partoimplantados sem a inconveniência e custo da obtenção de novos ovócitos da mãe e pode-se fertilizá-los in vitro. 10. Nos casos de incompatibilidade entre o espermatozoide e o óvulo, motilidadeinsuficiente do espermatozoide ou receptores de espermatozoides deficientes na zona, aintrodução do espermatozoide diretamente ou próximo ao ovócito pode ultrapassar umponto fraco na sequência reprodutiva dos eventos. Ela teve uma gravidez ectópica em sua tuba uterina direita. Com o rápido aumento dotamanho do embrião e de suas estruturas extraembrionárias, essa tuba se rompeu. Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- 4. Os teratomas sacrococcígeos surgem a partir de remanescentes da linha primitiva. Como as células da linhaprimitiva são pluripotentes (podem dar origem a mais de um órgão ou tecido), os tumores contêm diferentestipos de tecido derivados de todas as três camadas germinativas. Há uma diferença clara na incidência dessestumores em relação ao gênero; eles são de 3 a 4 vezes mais frequentes em mulheres do que em homens. 5. A ultrassonograﬁa endovaginal é uma técnica importante para avaliar a gestação durante a terceira semana,pois o concepto (embrião e as membranas) pode ser visualizado. Por ela é, portanto, possível determinar se oembrião se desenvolve normalmente. Um teste de gravidez negativo na terceira semana não descarta umagestação ectópica, uma vez que gestações ectópicas produzem gonadotroﬁna coriônica humana em um ritmomais lento do que as gestações intrauterinas. Esse hormônio é o elemento básico dos testes de gravidez.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 2. Um teste de radioimunoensaio altamente sensível provavelmente indicaria que a mulher estava grávida. Apresença de tecido embrionário e/ou coriônico nos restos endometriais seria um sinal absoluto de gravidez. Cinco dias após a data da menstruação esperada (cerca de 5 semanas após o último período menstrualnormal), o embrião estaria na terceira semana do seu desenvolvimento. O embriãoteria aproximadamente2 mm de diâmetro e poderia ser detectado com técnicas de ultrassonograﬁa transvaginal. 3. O sistema nervoso central (encéfalo e medula espinal) começa a se desenvolver durante a terceira semanaembrionária. A meroencefalia, na qual a maior parte do encéfalo e do crânio estão ausentes, pode serresultado da ação de teratógenos ambientais durante a terceira semana de desenvolvimento. Esse gravedefeito do encéfalo ocorre por causa da falha no desenvolvimento normal da parte cranial do tubo neural, aqual geralmente resulta de um não fechamento do neuroporo rostral. --- 8. Ela provavelmente tomou clomifeno para a estimulação da ovulação. O nascimento desete gêmeos naturais quase nunca é visto. 9. A introdução de mais de um embrião dentro da tuba da mulher é normalmente feitaporque a chance de que um único embrião implantado sobreviva até o momento do partoimplantados sem a inconveniência e custo da obtenção de novos ovócitos da mãe e pode-se fertilizá-los in vitro. 10. Nos casos de incompatibilidade entre o espermatozoide e o óvulo, motilidadeinsuficiente do espermatozoide ou receptores de espermatozoides deficientes na zona, aintrodução do espermatozoide diretamente ou próximo ao ovócito pode ultrapassar umponto fraco na sequência reprodutiva dos eventos. Ela teve uma gravidez ectópica em sua tuba uterina direita. Com o rápido aumento dotamanho do embrião e de suas estruturas extraembrionárias, essa tuba se rompeu. Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- 4. Os teratomas sacrococcígeos surgem a partir de remanescentes da linha primitiva. Como as células da linhaprimitiva são pluripotentes (podem dar origem a mais de um órgão ou tecido), os tumores contêm diferentestipos de tecido derivados de todas as três camadas germinativas. Há uma diferença clara na incidência dessestumores em relação ao gênero; eles são de 3 a 4 vezes mais frequentes em mulheres do que em homens. 5. A ultrassonograﬁa endovaginal é uma técnica importante para avaliar a gestação durante a terceira semana,pois o concepto (embrião e as membranas) pode ser visualizado. Por ela é, portanto, possível determinar se oembrião se desenvolve normalmente. Um teste de gravidez negativo na terceira semana não descarta umagestação ectópica, uma vez que gestações ectópicas produzem gonadotroﬁna coriônica humana em um ritmomais lento do que as gestações intrauterinas. Esse hormônio é o elemento básico dos testes de gravidez.
19,187	estou com anos de idade mestruando posso engravidar	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasa sua avaliação clínica através da sua história clínica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosfaça os seus exames periódicos e de rotinaaos anos uma gravidez é pouco provável mas é possívelvocê tem duas ou mais cesáreas a partir da segunda cesárea uma nova gravidez será de risco e deve ser desestimuladavocê tem um problema grave de saúde que pode ser agravado por uma gravidez uma nova gravidez deve ser contraindicadaa gravidez acima dos anos está associada a diabetes pressão alta malformações e parto laboriosoqual a sua idade acima dos anos ocorre uma redução da fertilidade uma maior dificuldade de gravidez aumento do risco de malformações e de abortosestá tentando engravidar use o ácido fólico faça os seus exames periódicos e de rotina antes de engravidarnão deseja engravidar discuta a sua anticoncepção mesmo antes da menstruação normalizar não corra o risco de uma gravidez indesejadao seu caso precisa ser revistoconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas agende a sua consulta	A contracepção pode ser suspensa em todas as mulheres após 55 anos de idade. Não há relato de gravidez espontânea após esta idade. Algumas mulheres ainda menstruam, mas a ovulação é extremamente rara e qualquer eventual oócito prova-velmente teria baixa qualidade e não seria viável (Gebbie, 2010). InfertilidadeAs mulheres entrando na transição menopáusica dificilmente engravidam. Para aquelas que desejem engravidar, a investi-gação de infertilidade é acelerada. Além disso, o tratamento de infertilidade requer o uso de tecnologias de reprodução assistida, descritas no Capítulo 20 (p. 529). A gravidez com idade avançada está associada a maiores riscos. Entre outros, abortamento espontâneo, anormalidades cromossomiais, cesa-riana, diabetes gestacional, hipertensão arterial induzida por gravidez e natimortalidade (Montan, 2007; Schoen, 2009). Consequentemente, as mulheres tentando concepção são be-neficiadas com informações acerca desses riscos. --- quadro 1. caso clínico sobre comportamento sexual na adolescênciaBeatriz* tem 12 anos e está grávida de quatro meses. Teve a primeira menstruação aos dez anos e logo começou a namorar e iniciou a vida sexual. Ao engravidar foi morar com o namorado na casa dos pais dele. Viveram juntos durante quatro meses, mas a Beatriz decidiu deixá-lo porque não gostava mais dele e porque esta-va apaixonada por outra pessoa, uma mulher mais velha. Então, decidiram morar juntas... --- OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- Poucas mulheres com câncer endometrial têm menos de 40 anos de idade, sendo que a maior parte dessas mulheres pré-menopáusicas é obesa, tem anovulação crônica ou ambos (Peterson, 1968; Rose, 1996). Assim, o American College of Obstetricians and Gynecologists (2000) recomenda avaliação endometrial de qualquer mulher com mais de 35 anos e san-gramento anormal, assim como em mulheres com menos de 35 anos e suspeita de sangramento uterino anovulatório, refra-tário a tratamento clínico(Cap. 8, p. 225). ■ InfertilidadeInfertilidade e subfertilidade são queixas frequentes em mu-lheres com SOP e resultam de ciclos anovulatórios. Além dis-so, em mulheres com infertilidade secundária à anovulação, a SOP é a causa mais comum, sendo responsável por 80 a 90% dos casos (Adams, 1986; Hull, 1987). O Capítulo 20 (p. 530) descreve com mais detalhes a avaliação e o tratamento de infer-tilidade em mulheres com SOP . --- Exclusão de gravidezT odas as mulheres em idade reprodutiva e com amenorreia devem ser consideradas grávidas até prova em contrário. Por-tanto, sugere-se dosar os níveis urinário ou sérico de b-hCG. Retirada de progesteronaNormalmente, as pacientes são tratadas com progesterona exó-gena e monitoradas para verificar a presença de sangramento com a retirada do medicamento, alguns dias após completar o teste (teste de provocação com progesterona). No caso de sangramento, pressupõe-se que a paciente produza estrogênio, seu endométrio esteja desenvolvido e o trato genital inferior seja patente. Se não ocorrer sangramento, a paciente deve ser tratada com estrogênio seguido por progesterona. Se mesmo assim não ocorrer sangramento, o diagnóstico é de alguma anormalidade anatômica.	A contracepção pode ser suspensa em todas as mulheres após 55 anos de idade. Não há relato de gravidez espontânea após esta idade. Algumas mulheres ainda menstruam, mas a ovulação é extremamente rara e qualquer eventual oócito prova-velmente teria baixa qualidade e não seria viável (Gebbie, 2010). InfertilidadeAs mulheres entrando na transição menopáusica dificilmente engravidam. Para aquelas que desejem engravidar, a investi-gação de infertilidade é acelerada. Além disso, o tratamento de infertilidade requer o uso de tecnologias de reprodução assistida, descritas no Capítulo 20 (p. 529). A gravidez com idade avançada está associada a maiores riscos. Entre outros, abortamento espontâneo, anormalidades cromossomiais, cesa-riana, diabetes gestacional, hipertensão arterial induzida por gravidez e natimortalidade (Montan, 2007; Schoen, 2009). Consequentemente, as mulheres tentando concepção são be-neficiadas com informações acerca desses riscos. --- quadro 1. caso clínico sobre comportamento sexual na adolescênciaBeatriz* tem 12 anos e está grávida de quatro meses. Teve a primeira menstruação aos dez anos e logo começou a namorar e iniciou a vida sexual. Ao engravidar foi morar com o namorado na casa dos pais dele. Viveram juntos durante quatro meses, mas a Beatriz decidiu deixá-lo porque não gostava mais dele e porque esta-va apaixonada por outra pessoa, uma mulher mais velha. Então, decidiram morar juntas... --- OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- Poucas mulheres com câncer endometrial têm menos de 40 anos de idade, sendo que a maior parte dessas mulheres pré-menopáusicas é obesa, tem anovulação crônica ou ambos (Peterson, 1968; Rose, 1996). Assim, o American College of Obstetricians and Gynecologists (2000) recomenda avaliação endometrial de qualquer mulher com mais de 35 anos e san-gramento anormal, assim como em mulheres com menos de 35 anos e suspeita de sangramento uterino anovulatório, refra-tário a tratamento clínico(Cap. 8, p. 225). ■ InfertilidadeInfertilidade e subfertilidade são queixas frequentes em mu-lheres com SOP e resultam de ciclos anovulatórios. Além dis-so, em mulheres com infertilidade secundária à anovulação, a SOP é a causa mais comum, sendo responsável por 80 a 90% dos casos (Adams, 1986; Hull, 1987). O Capítulo 20 (p. 530) descreve com mais detalhes a avaliação e o tratamento de infer-tilidade em mulheres com SOP . --- Exclusão de gravidezT odas as mulheres em idade reprodutiva e com amenorreia devem ser consideradas grávidas até prova em contrário. Por-tanto, sugere-se dosar os níveis urinário ou sérico de b-hCG. Retirada de progesteronaNormalmente, as pacientes são tratadas com progesterona exó-gena e monitoradas para verificar a presença de sangramento com a retirada do medicamento, alguns dias após completar o teste (teste de provocação com progesterona). No caso de sangramento, pressupõe-se que a paciente produza estrogênio, seu endométrio esteja desenvolvido e o trato genital inferior seja patente. Se não ocorrer sangramento, a paciente deve ser tratada com estrogênio seguido por progesterona. Se mesmo assim não ocorrer sangramento, o diagnóstico é de alguma anormalidade anatômica.	É possível engravidar na menopausa? Durante a menopausa não é possível que engravidar de forma espontânea, pois o corpo não é capaz de produzir de forma adequada todos os hormônios necessários para a maturação do óvulo e preparação do útero, o que acaba impossibilitando a gestação. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico A menopausa tem início quando a mulher passa 12 meses seguidos sem ter menstruação de forma natural, sem que isso tenha alguma associação com doenças hormonais ou transtornos psicológicos. Este período ocorre mais frequentemente após os 48 anos de idade, marcando o fim do período reprodutivo feminino. O que pode acontecer é que após alguns meses de falha da menstruação, a mulher tenha a falsa impressão de estar menopausa e a partir daí, se houver a liberação de um óvulo no mesmo período de uma relação sexual desprotegida, pode acontecer uma gravidez. Este período é chamado de pré-menopausa ou climatério e é marcado pelas ondas de calor. Faça o teste e veja se pode estar na pré-menopausa. Existe forma de engravidar na menopausa? Caso a mulher opte por ter uma gravidez tardia, a única forma de a gestação acontecer é durante o período da pré-menopausa. Pois nesta fase, apesar dos hormônios estarem começando a sofrer a redução natural, é possível, por meio do tratamento de reposição hormonal e fertilização in vitro, reverter esta situação. Saiba como a terapia de reposição hormonal é feita. No entanto, a gravidez deve ser acompanhada de perto de pelo obstetra, já que pode trazer riscos à saúde da mulher e do bebê, como o aumento das chances de diversas complicações, como diabetes gestacional, eclampsia, aborto, parto prematuro e também existe maior possibilidade do bebê ter alguma síndrome, como a síndrome de Down. O que impede a gravidez na menopausa Na menopausa, a mulher já não consegue engravidar porque os ovários reduzem a produção de progesterona e estrogênio, o que impede o amadurecimento dos óvulos e o crescimento do endométrio. Por isso, além de não existir um óvulo que possa ser fecundado, o endométrio também não iria crescer o suficiente para receber um embrião. Mesmo que este período possa ser de frustração para as tentantes, e conturbado para quem já passa pelo período de pós-menopausa, é possível passar por esta fase de forma mais tranquila. No vídeo a seguir, a nutricionista Tatiana Zanin mostra dicas simples de como atravessar esta fase: MENOPAUSA \| Dieta para Aliviar Sintomas 06:23 \| 515.915 visualizações --- Corro risco de engravidar menstruada? “Minha menstruação começou a descer esses dias e tive relação com meu namorado mas, como não uso anticoncepcional, fiquei preocupada. Corro risco de engravidar menstruada?” É possível engravidar menstruada, embora seja raro. Este risco é maior principalmente quando se tem um ciclo menstrual irregular, sangramentos que duram mais de 7 dias ou ciclos com menos de 26 dias. Nesses casos, o período fértil pode ficar muito próximo da menstruação e, considerando que os espermatozoides sobrevivem até 5 dias dentro do corpo da mulher, existe uma pequena chance de que encontre um óvulo, podendo resultar em uma gravidez. No entanto, quando se tem ciclos regulares de 26 a 32 dias e sangramentos de 2 a 7 dias, por exemplo, o risco de uma gravidez é muito baixo porque, após o final do período menstrual, normalmente ainda faltam 5 ou mais dias até que a ovulação aconteça. Entenda melhor quando é o período fértil e como calcular. Como saber se estou grávida? O atraso menstrual é um dos primeiros sinais de gravidez e, normalmente, é seguido por outros sintomas, como náusea e/ou vômitos, aumento e sensibilidade das mamas, vontade frequente de urinar e cansaço. Além disso, existem também testes de gravidez que podem ser adquiridos na farmácia ou indicados pelo médico para verificar essa possibilidade. --- É possível engravidar menstruada? Embora seja raro, é possível engravidar menstruada se tem uma relação desprotegida, especialmente quando se tem um ciclo menstrual irregular ou quando o ciclo tem menos de 28 dias. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Num ciclo regular de 28 ou 30 dias essas chances são muito baixas, porque, após o final do período menstrual, ainda faltam em torno de 5 a 7 dias até que a ovulação aconteça e os espermatozóides sobrevivem, no máximo, 5 dias dentro do corpo da mulher, não tendo tempo suficiente para chegar até óvulo. Ainda assim, caso tenha ocorrido uma relação sexual desprotegida, a melhor forma de confirmar se se está grávida, ou não, é fazendo o teste de farmácia, que deve ser feito a partir do primeiro dia do atraso menstrual. Saiba mais sobre este tipo de teste e como é feito. Por que é possível engravidar num ciclo curto ou irregular? Ao contrário do que acontece num ciclo regular de 28 ou 30 dias, a ovulação de um ciclo mais curto ou irregular pode acontecer em até 5 dias após o final da menstruação e, por isso, existem maiores chances de algum espermatozóide, que tenha sobrevivido, consiga chegar no óvulo, gerando uma gravidez. Assim, idealmente, mulheres que têm um ciclo curto ou irregular devem utilizar sempre um método contraceptivo, caso não estejam tentando engravidar, mesmo durante a menstruação. Quais as chances de engravidar antes ou depois da menstruação? As chances de engravidar são maiores quanto mais tarde ocorrer a relação desprotegida e, por isso, é mais fácil engravidar após a menstruação. Isso porque a relação ocorre mais perto da ovulação e, assim, os espermatozóides conseguem sobreviver tempo suficiente para fecundar o óvulo. Já se o contato íntimo acontecer imediatamente antes do período menstrual as chances também são muito pequenas, porque é esperado que a ovulação tenha acontecido há alguns dias e o óvulo normalmente não sobrevive por tanto tempo dentro do útero sem ser fecundado por um espermatozóide. Como evitar a gravidez A forma mais segura de evitar uma gravidez indesejada é utilizando um método contraceptivo, sendo que os mais eficazes são: Preservativo masculino ou feminino; Pílula anticoncepcional; DIU; Implante; Anticoncepcional injetável. O casal deve selecionar o método que melhor se adapta às suas necessidades e manter seu uso enquanto não desejem engravidar, mesmo durante a menstruação. Veja uma lista mais completa dos métodos contraceptivos disponíveis e quais as vantagens e desvantagens de cada um. --- Quando engravidar: melhor dia, idade e posição Para aumentar as chances de gravidez, é importante identificar os dias mais férteis, sendo considerado que o melhor período é entre 11 a 16 dias após o primeiro dia da menstruação, que corresponde ao momento que antecede a ovulação, por isso, o melhor momento para ter a relação é entre as 24 e 48 horas antes da ovulação. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Além disso, também é importante considerar a idade, pois à medida que a mulher envelhece, há maior dificuldade para engravidar devido à diminuição da quantidade de óvulos e alterações hormonais, o que pode interferir na capacidade reprodutiva. No caso de não conseguir engravidar, principalmente quando se tem mais de 35 anos e após 6 meses de relações sexuais regulares sem uso de método contraceptivo, o ideal é consultar o ginecologista para que seja feita uma avaliação e exame de fertilidade. Como saber o melhor período para engravidar Os melhores dias para engravidar são os dias em que acontece a ovulação. Para saber qual é o seu melhor período para engravidar, tendo em conta a duração do seu ciclo e a data do primeiro dia da última menstruação, insira os seus dados abaixo: Primeiro dia da sua última menstruação: help Erro Quantos dias (em média) dura o seu ciclo menstrual help Erro Calcular No caso das mulheres com ciclo menstrual irregular, há maior dificuldade para calcular o período fértil com maior precisão, já que não é possível prever quando será a metade do próximo ciclo. Nesses casos, é importante registrar a duração do ciclo durante um período de 3 meses e calcular a média. Veja como calcular o período fértil no ciclo irregular. Melhor idade para engravidar As mulheres são mais férteis entre os 20 e 30 anos, havendo diminuição progressiva da fertilidade à medida que a mulher envelhece. A dificuldade para engravidar quando se tem mais idade pode acontecer devido a alguns fatores, como: Diminuição da reserva de óvulos; Alterações no ciclo menstrual, que podem ficar mais irregulares e mais curtos; As secreções vaginais podem ficar menos fluidas e mais "tóxicas" aos espermatozoides; O endométrio pode ficar mais fino, dificultando a implantação do óvulo fecundado. Além disso, algumas doenças, como a endometriose e a síndrome do ovário policístico, por exemplo, com o tempo, podem afetar o aparelho reprodutor. Melhor posição para engravidar Não existe uma posição que seja melhor para engravidar, no entanto, existem duas posições que permitem uma penetração mais profunda e que, por isso, podem fazer com que os espermatozoides cheguem mais facilmente no útero e nas trompas, para fertilizar o óvulo. Essas duas posição são quando a mulher está deitada por baixo do homem ou quando se encontra na posição de 4 apoios com o homem por trás. Porém, dependendo da anatomia de cada pessoa, estas posições podem variar, sendo, por isso, importante consultar o ginecologista caso esteja existindo dificuldade para engravidar. Quantas vezes se deve ter relações sexuais Para aumentar as chances de gravidez, é indicado que se tenha relação sexual 2 a 3 vezes por semana, principalmente no final da menstruação e durante os dias férteis. Alguns estudos também demonstraram que os espermatozoides tem uma melhora qualidade quando são liberados após um período de abstinência de 2 a 3 dias. --- A contracepção pode ser suspensa em todas as mulheres após 55 anos de idade. Não há relato de gravidez espontânea após esta idade. Algumas mulheres ainda menstruam, mas a ovulação é extremamente rara e qualquer eventual oócito prova-velmente teria baixa qualidade e não seria viável (Gebbie, 2010). InfertilidadeAs mulheres entrando na transição menopáusica dificilmente engravidam. Para aquelas que desejem engravidar, a investi-gação de infertilidade é acelerada. Além disso, o tratamento de infertilidade requer o uso de tecnologias de reprodução assistida, descritas no Capítulo 20 (p. 529). A gravidez com idade avançada está associada a maiores riscos. Entre outros, abortamento espontâneo, anormalidades cromossomiais, cesa-riana, diabetes gestacional, hipertensão arterial induzida por gravidez e natimortalidade (Montan, 2007; Schoen, 2009). Consequentemente, as mulheres tentando concepção são be-neficiadas com informações acerca desses riscos.	É possível engravidar na menopausa? Durante a menopausa não é possível que engravidar de forma espontânea, pois o corpo não é capaz de produzir de forma adequada todos os hormônios necessários para a maturação do óvulo e preparação do útero, o que acaba impossibilitando a gestação. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico A menopausa tem início quando a mulher passa 12 meses seguidos sem ter menstruação de forma natural, sem que isso tenha alguma associação com doenças hormonais ou transtornos psicológicos. Este período ocorre mais frequentemente após os 48 anos de idade, marcando o fim do período reprodutivo feminino. O que pode acontecer é que após alguns meses de falha da menstruação, a mulher tenha a falsa impressão de estar menopausa e a partir daí, se houver a liberação de um óvulo no mesmo período de uma relação sexual desprotegida, pode acontecer uma gravidez. Este período é chamado de pré-menopausa ou climatério e é marcado pelas ondas de calor. Faça o teste e veja se pode estar na pré-menopausa. Existe forma de engravidar na menopausa? Caso a mulher opte por ter uma gravidez tardia, a única forma de a gestação acontecer é durante o período da pré-menopausa. Pois nesta fase, apesar dos hormônios estarem começando a sofrer a redução natural, é possível, por meio do tratamento de reposição hormonal e fertilização in vitro, reverter esta situação. Saiba como a terapia de reposição hormonal é feita. No entanto, a gravidez deve ser acompanhada de perto de pelo obstetra, já que pode trazer riscos à saúde da mulher e do bebê, como o aumento das chances de diversas complicações, como diabetes gestacional, eclampsia, aborto, parto prematuro e também existe maior possibilidade do bebê ter alguma síndrome, como a síndrome de Down. O que impede a gravidez na menopausa Na menopausa, a mulher já não consegue engravidar porque os ovários reduzem a produção de progesterona e estrogênio, o que impede o amadurecimento dos óvulos e o crescimento do endométrio. Por isso, além de não existir um óvulo que possa ser fecundado, o endométrio também não iria crescer o suficiente para receber um embrião. Mesmo que este período possa ser de frustração para as tentantes, e conturbado para quem já passa pelo período de pós-menopausa, é possível passar por esta fase de forma mais tranquila. No vídeo a seguir, a nutricionista Tatiana Zanin mostra dicas simples de como atravessar esta fase: MENOPAUSA \| Dieta para Aliviar Sintomas 06:23 \| 515.915 visualizações --- Corro risco de engravidar menstruada? “Minha menstruação começou a descer esses dias e tive relação com meu namorado mas, como não uso anticoncepcional, fiquei preocupada. Corro risco de engravidar menstruada?” É possível engravidar menstruada, embora seja raro. Este risco é maior principalmente quando se tem um ciclo menstrual irregular, sangramentos que duram mais de 7 dias ou ciclos com menos de 26 dias. Nesses casos, o período fértil pode ficar muito próximo da menstruação e, considerando que os espermatozoides sobrevivem até 5 dias dentro do corpo da mulher, existe uma pequena chance de que encontre um óvulo, podendo resultar em uma gravidez. No entanto, quando se tem ciclos regulares de 26 a 32 dias e sangramentos de 2 a 7 dias, por exemplo, o risco de uma gravidez é muito baixo porque, após o final do período menstrual, normalmente ainda faltam 5 ou mais dias até que a ovulação aconteça. Entenda melhor quando é o período fértil e como calcular. Como saber se estou grávida? O atraso menstrual é um dos primeiros sinais de gravidez e, normalmente, é seguido por outros sintomas, como náusea e/ou vômitos, aumento e sensibilidade das mamas, vontade frequente de urinar e cansaço. Além disso, existem também testes de gravidez que podem ser adquiridos na farmácia ou indicados pelo médico para verificar essa possibilidade. --- É possível engravidar menstruada? Embora seja raro, é possível engravidar menstruada se tem uma relação desprotegida, especialmente quando se tem um ciclo menstrual irregular ou quando o ciclo tem menos de 28 dias. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Num ciclo regular de 28 ou 30 dias essas chances são muito baixas, porque, após o final do período menstrual, ainda faltam em torno de 5 a 7 dias até que a ovulação aconteça e os espermatozóides sobrevivem, no máximo, 5 dias dentro do corpo da mulher, não tendo tempo suficiente para chegar até óvulo. Ainda assim, caso tenha ocorrido uma relação sexual desprotegida, a melhor forma de confirmar se se está grávida, ou não, é fazendo o teste de farmácia, que deve ser feito a partir do primeiro dia do atraso menstrual. Saiba mais sobre este tipo de teste e como é feito. Por que é possível engravidar num ciclo curto ou irregular? Ao contrário do que acontece num ciclo regular de 28 ou 30 dias, a ovulação de um ciclo mais curto ou irregular pode acontecer em até 5 dias após o final da menstruação e, por isso, existem maiores chances de algum espermatozóide, que tenha sobrevivido, consiga chegar no óvulo, gerando uma gravidez. Assim, idealmente, mulheres que têm um ciclo curto ou irregular devem utilizar sempre um método contraceptivo, caso não estejam tentando engravidar, mesmo durante a menstruação. Quais as chances de engravidar antes ou depois da menstruação? As chances de engravidar são maiores quanto mais tarde ocorrer a relação desprotegida e, por isso, é mais fácil engravidar após a menstruação. Isso porque a relação ocorre mais perto da ovulação e, assim, os espermatozóides conseguem sobreviver tempo suficiente para fecundar o óvulo. Já se o contato íntimo acontecer imediatamente antes do período menstrual as chances também são muito pequenas, porque é esperado que a ovulação tenha acontecido há alguns dias e o óvulo normalmente não sobrevive por tanto tempo dentro do útero sem ser fecundado por um espermatozóide. Como evitar a gravidez A forma mais segura de evitar uma gravidez indesejada é utilizando um método contraceptivo, sendo que os mais eficazes são: Preservativo masculino ou feminino; Pílula anticoncepcional; DIU; Implante; Anticoncepcional injetável. O casal deve selecionar o método que melhor se adapta às suas necessidades e manter seu uso enquanto não desejem engravidar, mesmo durante a menstruação. Veja uma lista mais completa dos métodos contraceptivos disponíveis e quais as vantagens e desvantagens de cada um. --- Quando engravidar: melhor dia, idade e posição Para aumentar as chances de gravidez, é importante identificar os dias mais férteis, sendo considerado que o melhor período é entre 11 a 16 dias após o primeiro dia da menstruação, que corresponde ao momento que antecede a ovulação, por isso, o melhor momento para ter a relação é entre as 24 e 48 horas antes da ovulação. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Além disso, também é importante considerar a idade, pois à medida que a mulher envelhece, há maior dificuldade para engravidar devido à diminuição da quantidade de óvulos e alterações hormonais, o que pode interferir na capacidade reprodutiva. No caso de não conseguir engravidar, principalmente quando se tem mais de 35 anos e após 6 meses de relações sexuais regulares sem uso de método contraceptivo, o ideal é consultar o ginecologista para que seja feita uma avaliação e exame de fertilidade. Como saber o melhor período para engravidar Os melhores dias para engravidar são os dias em que acontece a ovulação. Para saber qual é o seu melhor período para engravidar, tendo em conta a duração do seu ciclo e a data do primeiro dia da última menstruação, insira os seus dados abaixo: Primeiro dia da sua última menstruação: help Erro Quantos dias (em média) dura o seu ciclo menstrual help Erro Calcular No caso das mulheres com ciclo menstrual irregular, há maior dificuldade para calcular o período fértil com maior precisão, já que não é possível prever quando será a metade do próximo ciclo. Nesses casos, é importante registrar a duração do ciclo durante um período de 3 meses e calcular a média. Veja como calcular o período fértil no ciclo irregular. Melhor idade para engravidar As mulheres são mais férteis entre os 20 e 30 anos, havendo diminuição progressiva da fertilidade à medida que a mulher envelhece. A dificuldade para engravidar quando se tem mais idade pode acontecer devido a alguns fatores, como: Diminuição da reserva de óvulos; Alterações no ciclo menstrual, que podem ficar mais irregulares e mais curtos; As secreções vaginais podem ficar menos fluidas e mais "tóxicas" aos espermatozoides; O endométrio pode ficar mais fino, dificultando a implantação do óvulo fecundado. Além disso, algumas doenças, como a endometriose e a síndrome do ovário policístico, por exemplo, com o tempo, podem afetar o aparelho reprodutor. Melhor posição para engravidar Não existe uma posição que seja melhor para engravidar, no entanto, existem duas posições que permitem uma penetração mais profunda e que, por isso, podem fazer com que os espermatozoides cheguem mais facilmente no útero e nas trompas, para fertilizar o óvulo. Essas duas posição são quando a mulher está deitada por baixo do homem ou quando se encontra na posição de 4 apoios com o homem por trás. Porém, dependendo da anatomia de cada pessoa, estas posições podem variar, sendo, por isso, importante consultar o ginecologista caso esteja existindo dificuldade para engravidar. Quantas vezes se deve ter relações sexuais Para aumentar as chances de gravidez, é indicado que se tenha relação sexual 2 a 3 vezes por semana, principalmente no final da menstruação e durante os dias férteis. Alguns estudos também demonstraram que os espermatozoides tem uma melhora qualidade quando são liberados após um período de abstinência de 2 a 3 dias. --- A contracepção pode ser suspensa em todas as mulheres após 55 anos de idade. Não há relato de gravidez espontânea após esta idade. Algumas mulheres ainda menstruam, mas a ovulação é extremamente rara e qualquer eventual oócito prova-velmente teria baixa qualidade e não seria viável (Gebbie, 2010). InfertilidadeAs mulheres entrando na transição menopáusica dificilmente engravidam. Para aquelas que desejem engravidar, a investi-gação de infertilidade é acelerada. Além disso, o tratamento de infertilidade requer o uso de tecnologias de reprodução assistida, descritas no Capítulo 20 (p. 529). A gravidez com idade avançada está associada a maiores riscos. Entre outros, abortamento espontâneo, anormalidades cromossomiais, cesa-riana, diabetes gestacional, hipertensão arterial induzida por gravidez e natimortalidade (Montan, 2007; Schoen, 2009). Consequentemente, as mulheres tentando concepção são be-neficiadas com informações acerca desses riscos.	A contracepção pode ser suspensa em todas as mulheres após 55 anos de idade. Não há relato de gravidez espontânea após esta idade. Algumas mulheres ainda menstruam, mas a ovulação é extremamente rara e qualquer eventual oócito prova-velmente teria baixa qualidade e não seria viável (Gebbie, 2010). InfertilidadeAs mulheres entrando na transição menopáusica dificilmente engravidam. Para aquelas que desejem engravidar, a investi-gação de infertilidade é acelerada. Além disso, o tratamento de infertilidade requer o uso de tecnologias de reprodução assistida, descritas no Capítulo 20 (p. 529). A gravidez com idade avançada está associada a maiores riscos. Entre outros, abortamento espontâneo, anormalidades cromossomiais, cesa-riana, diabetes gestacional, hipertensão arterial induzida por gravidez e natimortalidade (Montan, 2007; Schoen, 2009). Consequentemente, as mulheres tentando concepção são be-neficiadas com informações acerca desses riscos. --- quadro 1. caso clínico sobre comportamento sexual na adolescênciaBeatriz* tem 12 anos e está grávida de quatro meses. Teve a primeira menstruação aos dez anos e logo começou a namorar e iniciou a vida sexual. Ao engravidar foi morar com o namorado na casa dos pais dele. Viveram juntos durante quatro meses, mas a Beatriz decidiu deixá-lo porque não gostava mais dele e porque esta-va apaixonada por outra pessoa, uma mulher mais velha. Então, decidiram morar juntas... --- OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- Poucas mulheres com câncer endometrial têm menos de 40 anos de idade, sendo que a maior parte dessas mulheres pré-menopáusicas é obesa, tem anovulação crônica ou ambos (Peterson, 1968; Rose, 1996). Assim, o American College of Obstetricians and Gynecologists (2000) recomenda avaliação endometrial de qualquer mulher com mais de 35 anos e san-gramento anormal, assim como em mulheres com menos de 35 anos e suspeita de sangramento uterino anovulatório, refra-tário a tratamento clínico(Cap. 8, p. 225). ■ InfertilidadeInfertilidade e subfertilidade são queixas frequentes em mu-lheres com SOP e resultam de ciclos anovulatórios. Além dis-so, em mulheres com infertilidade secundária à anovulação, a SOP é a causa mais comum, sendo responsável por 80 a 90% dos casos (Adams, 1986; Hull, 1987). O Capítulo 20 (p. 530) descreve com mais detalhes a avaliação e o tratamento de infer-tilidade em mulheres com SOP . --- Exclusão de gravidezT odas as mulheres em idade reprodutiva e com amenorreia devem ser consideradas grávidas até prova em contrário. Por-tanto, sugere-se dosar os níveis urinário ou sérico de b-hCG. Retirada de progesteronaNormalmente, as pacientes são tratadas com progesterona exó-gena e monitoradas para verificar a presença de sangramento com a retirada do medicamento, alguns dias após completar o teste (teste de provocação com progesterona). No caso de sangramento, pressupõe-se que a paciente produza estrogênio, seu endométrio esteja desenvolvido e o trato genital inferior seja patente. Se não ocorrer sangramento, a paciente deve ser tratada com estrogênio seguido por progesterona. Se mesmo assim não ocorrer sangramento, o diagnóstico é de alguma anormalidade anatômica.	A contracepção pode ser suspensa em todas as mulheres após 55 anos de idade. Não há relato de gravidez espontânea após esta idade. Algumas mulheres ainda menstruam, mas a ovulação é extremamente rara e qualquer eventual oócito prova-velmente teria baixa qualidade e não seria viável (Gebbie, 2010). InfertilidadeAs mulheres entrando na transição menopáusica dificilmente engravidam. Para aquelas que desejem engravidar, a investi-gação de infertilidade é acelerada. Além disso, o tratamento de infertilidade requer o uso de tecnologias de reprodução assistida, descritas no Capítulo 20 (p. 529). A gravidez com idade avançada está associada a maiores riscos. Entre outros, abortamento espontâneo, anormalidades cromossomiais, cesa-riana, diabetes gestacional, hipertensão arterial induzida por gravidez e natimortalidade (Montan, 2007; Schoen, 2009). Consequentemente, as mulheres tentando concepção são be-neficiadas com informações acerca desses riscos. --- quadro 1. caso clínico sobre comportamento sexual na adolescênciaBeatriz* tem 12 anos e está grávida de quatro meses. Teve a primeira menstruação aos dez anos e logo começou a namorar e iniciou a vida sexual. Ao engravidar foi morar com o namorado na casa dos pais dele. Viveram juntos durante quatro meses, mas a Beatriz decidiu deixá-lo porque não gostava mais dele e porque esta-va apaixonada por outra pessoa, uma mulher mais velha. Então, decidiram morar juntas... --- OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- Poucas mulheres com câncer endometrial têm menos de 40 anos de idade, sendo que a maior parte dessas mulheres pré-menopáusicas é obesa, tem anovulação crônica ou ambos (Peterson, 1968; Rose, 1996). Assim, o American College of Obstetricians and Gynecologists (2000) recomenda avaliação endometrial de qualquer mulher com mais de 35 anos e san-gramento anormal, assim como em mulheres com menos de 35 anos e suspeita de sangramento uterino anovulatório, refra-tário a tratamento clínico(Cap. 8, p. 225). ■ InfertilidadeInfertilidade e subfertilidade são queixas frequentes em mu-lheres com SOP e resultam de ciclos anovulatórios. Além dis-so, em mulheres com infertilidade secundária à anovulação, a SOP é a causa mais comum, sendo responsável por 80 a 90% dos casos (Adams, 1986; Hull, 1987). O Capítulo 20 (p. 530) descreve com mais detalhes a avaliação e o tratamento de infer-tilidade em mulheres com SOP . --- Exclusão de gravidezT odas as mulheres em idade reprodutiva e com amenorreia devem ser consideradas grávidas até prova em contrário. Por-tanto, sugere-se dosar os níveis urinário ou sérico de b-hCG. Retirada de progesteronaNormalmente, as pacientes são tratadas com progesterona exó-gena e monitoradas para verificar a presença de sangramento com a retirada do medicamento, alguns dias após completar o teste (teste de provocação com progesterona). No caso de sangramento, pressupõe-se que a paciente produza estrogênio, seu endométrio esteja desenvolvido e o trato genital inferior seja patente. Se não ocorrer sangramento, a paciente deve ser tratada com estrogênio seguido por progesterona. Se mesmo assim não ocorrer sangramento, o diagnóstico é de alguma anormalidade anatômica.	A contracepção pode ser suspensa em todas as mulheres após 55 anos de idade. Não há relato de gravidez espontânea após esta idade. Algumas mulheres ainda menstruam, mas a ovulação é extremamente rara e qualquer eventual oócito prova-velmente teria baixa qualidade e não seria viável (Gebbie, 2010). InfertilidadeAs mulheres entrando na transição menopáusica dificilmente engravidam. Para aquelas que desejem engravidar, a investi-gação de infertilidade é acelerada. Além disso, o tratamento de infertilidade requer o uso de tecnologias de reprodução assistida, descritas no Capítulo 20 (p. 529). A gravidez com idade avançada está associada a maiores riscos. Entre outros, abortamento espontâneo, anormalidades cromossomiais, cesa-riana, diabetes gestacional, hipertensão arterial induzida por gravidez e natimortalidade (Montan, 2007; Schoen, 2009). Consequentemente, as mulheres tentando concepção são be-neficiadas com informações acerca desses riscos. --- quadro 1. caso clínico sobre comportamento sexual na adolescênciaBeatriz* tem 12 anos e está grávida de quatro meses. Teve a primeira menstruação aos dez anos e logo começou a namorar e iniciou a vida sexual. Ao engravidar foi morar com o namorado na casa dos pais dele. Viveram juntos durante quatro meses, mas a Beatriz decidiu deixá-lo porque não gostava mais dele e porque esta-va apaixonada por outra pessoa, uma mulher mais velha. Então, decidiram morar juntas... --- OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- Poucas mulheres com câncer endometrial têm menos de 40 anos de idade, sendo que a maior parte dessas mulheres pré-menopáusicas é obesa, tem anovulação crônica ou ambos (Peterson, 1968; Rose, 1996). Assim, o American College of Obstetricians and Gynecologists (2000) recomenda avaliação endometrial de qualquer mulher com mais de 35 anos e san-gramento anormal, assim como em mulheres com menos de 35 anos e suspeita de sangramento uterino anovulatório, refra-tário a tratamento clínico(Cap. 8, p. 225). ■ InfertilidadeInfertilidade e subfertilidade são queixas frequentes em mu-lheres com SOP e resultam de ciclos anovulatórios. Além dis-so, em mulheres com infertilidade secundária à anovulação, a SOP é a causa mais comum, sendo responsável por 80 a 90% dos casos (Adams, 1986; Hull, 1987). O Capítulo 20 (p. 530) descreve com mais detalhes a avaliação e o tratamento de infer-tilidade em mulheres com SOP . --- Exclusão de gravidezT odas as mulheres em idade reprodutiva e com amenorreia devem ser consideradas grávidas até prova em contrário. Por-tanto, sugere-se dosar os níveis urinário ou sérico de b-hCG. Retirada de progesteronaNormalmente, as pacientes são tratadas com progesterona exó-gena e monitoradas para verificar a presença de sangramento com a retirada do medicamento, alguns dias após completar o teste (teste de provocação com progesterona). No caso de sangramento, pressupõe-se que a paciente produza estrogênio, seu endométrio esteja desenvolvido e o trato genital inferior seja patente. Se não ocorrer sangramento, a paciente deve ser tratada com estrogênio seguido por progesterona. Se mesmo assim não ocorrer sangramento, o diagnóstico é de alguma anormalidade anatômica.
27,457	foi diagnosticado no meu preventivo a presença de gardnella vaginalis meu ginecologista prescreveu gynax n usei durante dias porém no dia ingeri bebida alcolica e não fiz uso do medicamento nesse dia os sintomas continuaram devido a essa interrupção qual fármaco seria indicado agora	a recidiva da gardnerella esta cada vez mais frequente e na maioria absoluta das vezes esta associada com stress cronico agudizado que desvia o fluxo de sangue da pele na região perineal fato que ocasiona baixa resistência e diminuição do fluxo de oxigênio o conjunto destes dois fatores facilitam o crescimento de germes oportunistas principal piora perto dos fluxos menstruais os dois fatores acima somados ao fato de deixar o companheiro colocar o pênis na vagininha sem ela estar preparada mesmo que a cabeça esteja pedindo causa microtraumas porta de entrada para germes oportunistas assim dias apos o sexo nestas condições a secreção e o odor pioram	Clamídia: tratada com azitromicina (1,0 grama), via oral por três dias, à partir da segunda metade da gravidez. Candidíase: tratada com derivados imidazóli-cos locais como o nitrato de miconazol a 1% (Ginodactarin) por 7 dias, o terconazol (Ginofungix) 5 dias ou tioconazol 300 mg (Ginotralen ) em aplicação única de um óvulo vaginal. Por via oral emprega-se Itraconazol: 200 mg/ dia, em duas to-madas. Vaginose (Gardnerella vaginalis): abordada com prioridade pelo risco de prematuridade, amniorre -xe e infecção puerperal, a vaginose deve ser trata-da com secnidazol (Unigy) 2g, ou tinidazol (Pletil) 2g, dose única via oral, à partir do segundo trimes-tre. No primeiro trimestre emprega-se a clindami-cina vaginal (Anaerocid ou Dalacin V ) por 7 dias ou ampicilina 500 mg , VO, qid , 7 dias. Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos corrimentos, mas todo possível é feito para tratá-las durante o pré-natal. --- 7. Tricomoníase: corrimento geralmente abundante, ardor, quei-mação, disúria, dispareunia nos casos agudos. Casos crônicos: 17Linhares IM, Amaral RL, Robial R, Eleutério Junior JProtocolos Febrasgo \| Nº24 \| 20188. Tratamento de tricomoníase: metronidazol 2g VO em dose única ou tinidazol 2g VO em dose única. Alternativamente: metronidazol 500 mg a cada 12 horas, durante sete dias (A). Proscrever a ingestão de álcool e atividade sexual. Importante a abordagem do(s) parceiro(s). Por tratar-se de infecção sexual-mente transmissível, rastrear para outras doenças sexualmen-te transmissíveis. 9. Vaginite citolítica: importante microscopia (aumento Lactobacillus, núcleos desnudos, ausência/raros leucócitos, presença de fragmentos celulares e ausência de fungos). Não há tratamento especí/f_i co; sugere-se alcalinizar o meio vaginal com duchas de água e bicarbonato de sódio, particularmente no período pré-menstrual (C). --- Tratamento: O objetivo é manter níveis pressóricos abaixo de 160X110mmHg, atingir 34 semanas de gestação e in-terromper a gravidez. • internação• repouso em decúbito lateral;• controle da diurese de 4/4 horas, com balanço hí-drico e peso diário • pressão arterial de 2/2 horas• medicação anti-hipertensiva:– Opção 1: nifedipina: 10mg de 8/8 horas, até dose máxima de 60 mg/dia– Opção 2: pindolol (Visken) até 20 mg/dia, em duas tomadas– Opção 3: associação nifedipina e pindololPré-eclâmpsia Diagnóstico e CondutaForma leveCaracterização: • Elevação da pressão arterial materna acima de 140X90mmHg, após a 20a semana de gestação, em mulher previamente normotensa, acompa -nhada de proteinúria: valor acima de 300mg/dia em urina de 24h ou pelo menos + na qualitativa em amostra única. • Na gestante previamente hipertensa: aumento súbito na pressão arterial ou proteinúria, após 20 semanas de gestação. • Ausência de sintomas neurogênicos: escotomas, cefaleia, dor epigástrica e outros. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- DiagnósticoNas mulheres com cólicas menstruais e nenhum outro sinal ou sintoma associado, não há necessidade de qualquer avaliação inicial adicional, desde que se tenha excluído a possibilidade de gravidez, sendo aceito o tratamento empírico (Proctor, 2006). Nas mulheres com risco de DIP , culturas para Chlamydia tra-chomatis e Neisseria gonorrhoeae são indicadas. Se a avaliação Veiacava inferiorVeiaovarianaVeiaovarianaEspiral deembolizaçãoVeia ilíacaexternaFIGURA 11-7 À direita da imagem as, varizes pélvicas já haviam sido tratadas por esclerose e espirais de embolização aplicadas na veia ova-riana esquerda. À esquerda da imagem, um cateter-guia foi inserido dentro da veia ovariana direita para realizar venografia e embolização ovarianas. (Retirada de Kim, 2006, com permissão.)Hoffman_11.indd 318 03/10/13 16:58pélvica ficou incompleta em razão do biotipo da paciente, a ultrassonografia transvaginal pode ser útil para excluir patolo-gia pélvica estrutural.	Clamídia: tratada com azitromicina (1,0 grama), via oral por três dias, à partir da segunda metade da gravidez. Candidíase: tratada com derivados imidazóli-cos locais como o nitrato de miconazol a 1% (Ginodactarin) por 7 dias, o terconazol (Ginofungix) 5 dias ou tioconazol 300 mg (Ginotralen ) em aplicação única de um óvulo vaginal. Por via oral emprega-se Itraconazol: 200 mg/ dia, em duas to-madas. Vaginose (Gardnerella vaginalis): abordada com prioridade pelo risco de prematuridade, amniorre -xe e infecção puerperal, a vaginose deve ser trata-da com secnidazol (Unigy) 2g, ou tinidazol (Pletil) 2g, dose única via oral, à partir do segundo trimes-tre. No primeiro trimestre emprega-se a clindami-cina vaginal (Anaerocid ou Dalacin V ) por 7 dias ou ampicilina 500 mg , VO, qid , 7 dias. Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos corrimentos, mas todo possível é feito para tratá-las durante o pré-natal. --- 7. Tricomoníase: corrimento geralmente abundante, ardor, quei-mação, disúria, dispareunia nos casos agudos. Casos crônicos: 17Linhares IM, Amaral RL, Robial R, Eleutério Junior JProtocolos Febrasgo \| Nº24 \| 20188. Tratamento de tricomoníase: metronidazol 2g VO em dose única ou tinidazol 2g VO em dose única. Alternativamente: metronidazol 500 mg a cada 12 horas, durante sete dias (A). Proscrever a ingestão de álcool e atividade sexual. Importante a abordagem do(s) parceiro(s). Por tratar-se de infecção sexual-mente transmissível, rastrear para outras doenças sexualmen-te transmissíveis. 9. Vaginite citolítica: importante microscopia (aumento Lactobacillus, núcleos desnudos, ausência/raros leucócitos, presença de fragmentos celulares e ausência de fungos). Não há tratamento especí/f_i co; sugere-se alcalinizar o meio vaginal com duchas de água e bicarbonato de sódio, particularmente no período pré-menstrual (C). --- Tratamento: O objetivo é manter níveis pressóricos abaixo de 160X110mmHg, atingir 34 semanas de gestação e in-terromper a gravidez. • internação• repouso em decúbito lateral;• controle da diurese de 4/4 horas, com balanço hí-drico e peso diário • pressão arterial de 2/2 horas• medicação anti-hipertensiva:– Opção 1: nifedipina: 10mg de 8/8 horas, até dose máxima de 60 mg/dia– Opção 2: pindolol (Visken) até 20 mg/dia, em duas tomadas– Opção 3: associação nifedipina e pindololPré-eclâmpsia Diagnóstico e CondutaForma leveCaracterização: • Elevação da pressão arterial materna acima de 140X90mmHg, após a 20a semana de gestação, em mulher previamente normotensa, acompa -nhada de proteinúria: valor acima de 300mg/dia em urina de 24h ou pelo menos + na qualitativa em amostra única. • Na gestante previamente hipertensa: aumento súbito na pressão arterial ou proteinúria, após 20 semanas de gestação. • Ausência de sintomas neurogênicos: escotomas, cefaleia, dor epigástrica e outros. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- DiagnósticoNas mulheres com cólicas menstruais e nenhum outro sinal ou sintoma associado, não há necessidade de qualquer avaliação inicial adicional, desde que se tenha excluído a possibilidade de gravidez, sendo aceito o tratamento empírico (Proctor, 2006). Nas mulheres com risco de DIP , culturas para Chlamydia tra-chomatis e Neisseria gonorrhoeae são indicadas. Se a avaliação Veiacava inferiorVeiaovarianaVeiaovarianaEspiral deembolizaçãoVeia ilíacaexternaFIGURA 11-7 À direita da imagem as, varizes pélvicas já haviam sido tratadas por esclerose e espirais de embolização aplicadas na veia ova-riana esquerda. À esquerda da imagem, um cateter-guia foi inserido dentro da veia ovariana direita para realizar venografia e embolização ovarianas. (Retirada de Kim, 2006, com permissão.)Hoffman_11.indd 318 03/10/13 16:58pélvica ficou incompleta em razão do biotipo da paciente, a ultrassonografia transvaginal pode ser útil para excluir patolo-gia pélvica estrutural.	Clamídia: tratada com azitromicina (1,0 grama), via oral por três dias, à partir da segunda metade da gravidez. Candidíase: tratada com derivados imidazóli-cos locais como o nitrato de miconazol a 1% (Ginodactarin) por 7 dias, o terconazol (Ginofungix) 5 dias ou tioconazol 300 mg (Ginotralen ) em aplicação única de um óvulo vaginal. Por via oral emprega-se Itraconazol: 200 mg/ dia, em duas to-madas. Vaginose (Gardnerella vaginalis): abordada com prioridade pelo risco de prematuridade, amniorre -xe e infecção puerperal, a vaginose deve ser trata-da com secnidazol (Unigy) 2g, ou tinidazol (Pletil) 2g, dose única via oral, à partir do segundo trimes-tre. No primeiro trimestre emprega-se a clindami-cina vaginal (Anaerocid ou Dalacin V ) por 7 dias ou ampicilina 500 mg , VO, qid , 7 dias. Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos corrimentos, mas todo possível é feito para tratá-las durante o pré-natal. --- Fiz exame preventivo e o resultado deu “cocobacilos”, o que significa? “Fiz um exame preventivo e o resultado deu: "Cocobacilos e bacilos supracitoplasmáticos sugestivos de Gardnerella vaginalis negativo para neoplasia". O que significa isso?” O resultado do exame preventivo que diz "cocobacilos e bacilos supracitoplasmáticos sugestivos de Gardnerella vaginalis negativo para neoplasia" significa uma provável vaginose bacteriana. A vaginose bacteriana é um tipo de infecção vaginal causada pelo aumento da população de bactérias que naturalmente estão presentes na flora vaginal, como a Gardnerella vaginalis. O exame preventivo é indicado para detecção precoce de câncer de colo de útero, mas também pode avaliar a flora vaginal e a presença de microrganismos prejudiciais à saúde da mulher. Para saber o que o resultado do seu preventivo significa, é recomendado consultar o ginecologista ou clínico geral. Como é feito o tratamento da vaginose bacteriana? O tratamento da vaginose bacteriana normalmente é feito com o uso de antibióticos, como o clindamicina ou metronidazol na forma de comprimidos ou cremes vaginais, que devem ser usados de acordo com a orientação do seu ginecologista. Além disso, para prevenir a vaginose bacteriana, é indicado fazer a higiene íntima corretamente, evitando duchas e o uso de sabonetes íntimos, por exemplo, e usar o preservativo nas relações sexuais. --- 7. Tricomoníase: corrimento geralmente abundante, ardor, quei-mação, disúria, dispareunia nos casos agudos. Casos crônicos: 17Linhares IM, Amaral RL, Robial R, Eleutério Junior JProtocolos Febrasgo \| Nº24 \| 20188. Tratamento de tricomoníase: metronidazol 2g VO em dose única ou tinidazol 2g VO em dose única. Alternativamente: metronidazol 500 mg a cada 12 horas, durante sete dias (A). Proscrever a ingestão de álcool e atividade sexual. Importante a abordagem do(s) parceiro(s). Por tratar-se de infecção sexual-mente transmissível, rastrear para outras doenças sexualmen-te transmissíveis. 9. Vaginite citolítica: importante microscopia (aumento Lactobacillus, núcleos desnudos, ausência/raros leucócitos, presença de fragmentos celulares e ausência de fungos). Não há tratamento especí/f_i co; sugere-se alcalinizar o meio vaginal com duchas de água e bicarbonato de sódio, particularmente no período pré-menstrual (C). --- Tratamento: O objetivo é manter níveis pressóricos abaixo de 160X110mmHg, atingir 34 semanas de gestação e in-terromper a gravidez. • internação• repouso em decúbito lateral;• controle da diurese de 4/4 horas, com balanço hí-drico e peso diário • pressão arterial de 2/2 horas• medicação anti-hipertensiva:– Opção 1: nifedipina: 10mg de 8/8 horas, até dose máxima de 60 mg/dia– Opção 2: pindolol (Visken) até 20 mg/dia, em duas tomadas– Opção 3: associação nifedipina e pindololPré-eclâmpsia Diagnóstico e CondutaForma leveCaracterização: • Elevação da pressão arterial materna acima de 140X90mmHg, após a 20a semana de gestação, em mulher previamente normotensa, acompa -nhada de proteinúria: valor acima de 300mg/dia em urina de 24h ou pelo menos + na qualitativa em amostra única. • Na gestante previamente hipertensa: aumento súbito na pressão arterial ou proteinúria, após 20 semanas de gestação. • Ausência de sintomas neurogênicos: escotomas, cefaleia, dor epigástrica e outros. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta.	Clamídia: tratada com azitromicina (1,0 grama), via oral por três dias, à partir da segunda metade da gravidez. Candidíase: tratada com derivados imidazóli-cos locais como o nitrato de miconazol a 1% (Ginodactarin) por 7 dias, o terconazol (Ginofungix) 5 dias ou tioconazol 300 mg (Ginotralen ) em aplicação única de um óvulo vaginal. Por via oral emprega-se Itraconazol: 200 mg/ dia, em duas to-madas. Vaginose (Gardnerella vaginalis): abordada com prioridade pelo risco de prematuridade, amniorre -xe e infecção puerperal, a vaginose deve ser trata-da com secnidazol (Unigy) 2g, ou tinidazol (Pletil) 2g, dose única via oral, à partir do segundo trimes-tre. No primeiro trimestre emprega-se a clindami-cina vaginal (Anaerocid ou Dalacin V ) por 7 dias ou ampicilina 500 mg , VO, qid , 7 dias. Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos corrimentos, mas todo possível é feito para tratá-las durante o pré-natal. --- Fiz exame preventivo e o resultado deu “cocobacilos”, o que significa? “Fiz um exame preventivo e o resultado deu: "Cocobacilos e bacilos supracitoplasmáticos sugestivos de Gardnerella vaginalis negativo para neoplasia". O que significa isso?” O resultado do exame preventivo que diz "cocobacilos e bacilos supracitoplasmáticos sugestivos de Gardnerella vaginalis negativo para neoplasia" significa uma provável vaginose bacteriana. A vaginose bacteriana é um tipo de infecção vaginal causada pelo aumento da população de bactérias que naturalmente estão presentes na flora vaginal, como a Gardnerella vaginalis. O exame preventivo é indicado para detecção precoce de câncer de colo de útero, mas também pode avaliar a flora vaginal e a presença de microrganismos prejudiciais à saúde da mulher. Para saber o que o resultado do seu preventivo significa, é recomendado consultar o ginecologista ou clínico geral. Como é feito o tratamento da vaginose bacteriana? O tratamento da vaginose bacteriana normalmente é feito com o uso de antibióticos, como o clindamicina ou metronidazol na forma de comprimidos ou cremes vaginais, que devem ser usados de acordo com a orientação do seu ginecologista. Além disso, para prevenir a vaginose bacteriana, é indicado fazer a higiene íntima corretamente, evitando duchas e o uso de sabonetes íntimos, por exemplo, e usar o preservativo nas relações sexuais. --- 7. Tricomoníase: corrimento geralmente abundante, ardor, quei-mação, disúria, dispareunia nos casos agudos. Casos crônicos: 17Linhares IM, Amaral RL, Robial R, Eleutério Junior JProtocolos Febrasgo \| Nº24 \| 20188. Tratamento de tricomoníase: metronidazol 2g VO em dose única ou tinidazol 2g VO em dose única. Alternativamente: metronidazol 500 mg a cada 12 horas, durante sete dias (A). Proscrever a ingestão de álcool e atividade sexual. Importante a abordagem do(s) parceiro(s). Por tratar-se de infecção sexual-mente transmissível, rastrear para outras doenças sexualmen-te transmissíveis. 9. Vaginite citolítica: importante microscopia (aumento Lactobacillus, núcleos desnudos, ausência/raros leucócitos, presença de fragmentos celulares e ausência de fungos). Não há tratamento especí/f_i co; sugere-se alcalinizar o meio vaginal com duchas de água e bicarbonato de sódio, particularmente no período pré-menstrual (C). --- Tratamento: O objetivo é manter níveis pressóricos abaixo de 160X110mmHg, atingir 34 semanas de gestação e in-terromper a gravidez. • internação• repouso em decúbito lateral;• controle da diurese de 4/4 horas, com balanço hí-drico e peso diário • pressão arterial de 2/2 horas• medicação anti-hipertensiva:– Opção 1: nifedipina: 10mg de 8/8 horas, até dose máxima de 60 mg/dia– Opção 2: pindolol (Visken) até 20 mg/dia, em duas tomadas– Opção 3: associação nifedipina e pindololPré-eclâmpsia Diagnóstico e CondutaForma leveCaracterização: • Elevação da pressão arterial materna acima de 140X90mmHg, após a 20a semana de gestação, em mulher previamente normotensa, acompa -nhada de proteinúria: valor acima de 300mg/dia em urina de 24h ou pelo menos + na qualitativa em amostra única. • Na gestante previamente hipertensa: aumento súbito na pressão arterial ou proteinúria, após 20 semanas de gestação. • Ausência de sintomas neurogênicos: escotomas, cefaleia, dor epigástrica e outros. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta.	Clamídia: tratada com azitromicina (1,0 grama), via oral por três dias, à partir da segunda metade da gravidez. Candidíase: tratada com derivados imidazóli-cos locais como o nitrato de miconazol a 1% (Ginodactarin) por 7 dias, o terconazol (Ginofungix) 5 dias ou tioconazol 300 mg (Ginotralen ) em aplicação única de um óvulo vaginal. Por via oral emprega-se Itraconazol: 200 mg/ dia, em duas to-madas. Vaginose (Gardnerella vaginalis): abordada com prioridade pelo risco de prematuridade, amniorre -xe e infecção puerperal, a vaginose deve ser trata-da com secnidazol (Unigy) 2g, ou tinidazol (Pletil) 2g, dose única via oral, à partir do segundo trimes-tre. No primeiro trimestre emprega-se a clindami-cina vaginal (Anaerocid ou Dalacin V ) por 7 dias ou ampicilina 500 mg , VO, qid , 7 dias. Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos corrimentos, mas todo possível é feito para tratá-las durante o pré-natal. --- 7. Tricomoníase: corrimento geralmente abundante, ardor, quei-mação, disúria, dispareunia nos casos agudos. Casos crônicos: 17Linhares IM, Amaral RL, Robial R, Eleutério Junior JProtocolos Febrasgo \| Nº24 \| 20188. Tratamento de tricomoníase: metronidazol 2g VO em dose única ou tinidazol 2g VO em dose única. Alternativamente: metronidazol 500 mg a cada 12 horas, durante sete dias (A). Proscrever a ingestão de álcool e atividade sexual. Importante a abordagem do(s) parceiro(s). Por tratar-se de infecção sexual-mente transmissível, rastrear para outras doenças sexualmen-te transmissíveis. 9. Vaginite citolítica: importante microscopia (aumento Lactobacillus, núcleos desnudos, ausência/raros leucócitos, presença de fragmentos celulares e ausência de fungos). Não há tratamento especí/f_i co; sugere-se alcalinizar o meio vaginal com duchas de água e bicarbonato de sódio, particularmente no período pré-menstrual (C). --- Tratamento: O objetivo é manter níveis pressóricos abaixo de 160X110mmHg, atingir 34 semanas de gestação e in-terromper a gravidez. • internação• repouso em decúbito lateral;• controle da diurese de 4/4 horas, com balanço hí-drico e peso diário • pressão arterial de 2/2 horas• medicação anti-hipertensiva:– Opção 1: nifedipina: 10mg de 8/8 horas, até dose máxima de 60 mg/dia– Opção 2: pindolol (Visken) até 20 mg/dia, em duas tomadas– Opção 3: associação nifedipina e pindololPré-eclâmpsia Diagnóstico e CondutaForma leveCaracterização: • Elevação da pressão arterial materna acima de 140X90mmHg, após a 20a semana de gestação, em mulher previamente normotensa, acompa -nhada de proteinúria: valor acima de 300mg/dia em urina de 24h ou pelo menos + na qualitativa em amostra única. • Na gestante previamente hipertensa: aumento súbito na pressão arterial ou proteinúria, após 20 semanas de gestação. • Ausência de sintomas neurogênicos: escotomas, cefaleia, dor epigástrica e outros. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- DiagnósticoNas mulheres com cólicas menstruais e nenhum outro sinal ou sintoma associado, não há necessidade de qualquer avaliação inicial adicional, desde que se tenha excluído a possibilidade de gravidez, sendo aceito o tratamento empírico (Proctor, 2006). Nas mulheres com risco de DIP , culturas para Chlamydia tra-chomatis e Neisseria gonorrhoeae são indicadas. Se a avaliação Veiacava inferiorVeiaovarianaVeiaovarianaEspiral deembolizaçãoVeia ilíacaexternaFIGURA 11-7 À direita da imagem as, varizes pélvicas já haviam sido tratadas por esclerose e espirais de embolização aplicadas na veia ova-riana esquerda. À esquerda da imagem, um cateter-guia foi inserido dentro da veia ovariana direita para realizar venografia e embolização ovarianas. (Retirada de Kim, 2006, com permissão.)Hoffman_11.indd 318 03/10/13 16:58pélvica ficou incompleta em razão do biotipo da paciente, a ultrassonografia transvaginal pode ser útil para excluir patolo-gia pélvica estrutural.	Clamídia: tratada com azitromicina (1,0 grama), via oral por três dias, à partir da segunda metade da gravidez. Candidíase: tratada com derivados imidazóli-cos locais como o nitrato de miconazol a 1% (Ginodactarin) por 7 dias, o terconazol (Ginofungix) 5 dias ou tioconazol 300 mg (Ginotralen ) em aplicação única de um óvulo vaginal. Por via oral emprega-se Itraconazol: 200 mg/ dia, em duas to-madas. Vaginose (Gardnerella vaginalis): abordada com prioridade pelo risco de prematuridade, amniorre -xe e infecção puerperal, a vaginose deve ser trata-da com secnidazol (Unigy) 2g, ou tinidazol (Pletil) 2g, dose única via oral, à partir do segundo trimes-tre. No primeiro trimestre emprega-se a clindami-cina vaginal (Anaerocid ou Dalacin V ) por 7 dias ou ampicilina 500 mg , VO, qid , 7 dias. Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos corrimentos, mas todo possível é feito para tratá-las durante o pré-natal. --- 7. Tricomoníase: corrimento geralmente abundante, ardor, quei-mação, disúria, dispareunia nos casos agudos. Casos crônicos: 17Linhares IM, Amaral RL, Robial R, Eleutério Junior JProtocolos Febrasgo \| Nº24 \| 20188. Tratamento de tricomoníase: metronidazol 2g VO em dose única ou tinidazol 2g VO em dose única. Alternativamente: metronidazol 500 mg a cada 12 horas, durante sete dias (A). Proscrever a ingestão de álcool e atividade sexual. Importante a abordagem do(s) parceiro(s). Por tratar-se de infecção sexual-mente transmissível, rastrear para outras doenças sexualmen-te transmissíveis. 9. Vaginite citolítica: importante microscopia (aumento Lactobacillus, núcleos desnudos, ausência/raros leucócitos, presença de fragmentos celulares e ausência de fungos). Não há tratamento especí/f_i co; sugere-se alcalinizar o meio vaginal com duchas de água e bicarbonato de sódio, particularmente no período pré-menstrual (C). --- Tratamento: O objetivo é manter níveis pressóricos abaixo de 160X110mmHg, atingir 34 semanas de gestação e in-terromper a gravidez. • internação• repouso em decúbito lateral;• controle da diurese de 4/4 horas, com balanço hí-drico e peso diário • pressão arterial de 2/2 horas• medicação anti-hipertensiva:– Opção 1: nifedipina: 10mg de 8/8 horas, até dose máxima de 60 mg/dia– Opção 2: pindolol (Visken) até 20 mg/dia, em duas tomadas– Opção 3: associação nifedipina e pindololPré-eclâmpsia Diagnóstico e CondutaForma leveCaracterização: • Elevação da pressão arterial materna acima de 140X90mmHg, após a 20a semana de gestação, em mulher previamente normotensa, acompa -nhada de proteinúria: valor acima de 300mg/dia em urina de 24h ou pelo menos + na qualitativa em amostra única. • Na gestante previamente hipertensa: aumento súbito na pressão arterial ou proteinúria, após 20 semanas de gestação. • Ausência de sintomas neurogênicos: escotomas, cefaleia, dor epigástrica e outros. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- DiagnósticoNas mulheres com cólicas menstruais e nenhum outro sinal ou sintoma associado, não há necessidade de qualquer avaliação inicial adicional, desde que se tenha excluído a possibilidade de gravidez, sendo aceito o tratamento empírico (Proctor, 2006). Nas mulheres com risco de DIP , culturas para Chlamydia tra-chomatis e Neisseria gonorrhoeae são indicadas. Se a avaliação Veiacava inferiorVeiaovarianaVeiaovarianaEspiral deembolizaçãoVeia ilíacaexternaFIGURA 11-7 À direita da imagem as, varizes pélvicas já haviam sido tratadas por esclerose e espirais de embolização aplicadas na veia ova-riana esquerda. À esquerda da imagem, um cateter-guia foi inserido dentro da veia ovariana direita para realizar venografia e embolização ovarianas. (Retirada de Kim, 2006, com permissão.)Hoffman_11.indd 318 03/10/13 16:58pélvica ficou incompleta em razão do biotipo da paciente, a ultrassonografia transvaginal pode ser útil para excluir patolo-gia pélvica estrutural.	Clamídia: tratada com azitromicina (1,0 grama), via oral por três dias, à partir da segunda metade da gravidez. Candidíase: tratada com derivados imidazóli-cos locais como o nitrato de miconazol a 1% (Ginodactarin) por 7 dias, o terconazol (Ginofungix) 5 dias ou tioconazol 300 mg (Ginotralen ) em aplicação única de um óvulo vaginal. Por via oral emprega-se Itraconazol: 200 mg/ dia, em duas to-madas. Vaginose (Gardnerella vaginalis): abordada com prioridade pelo risco de prematuridade, amniorre -xe e infecção puerperal, a vaginose deve ser trata-da com secnidazol (Unigy) 2g, ou tinidazol (Pletil) 2g, dose única via oral, à partir do segundo trimes-tre. No primeiro trimestre emprega-se a clindami-cina vaginal (Anaerocid ou Dalacin V ) por 7 dias ou ampicilina 500 mg , VO, qid , 7 dias. Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos corrimentos, mas todo possível é feito para tratá-las durante o pré-natal. --- 7. Tricomoníase: corrimento geralmente abundante, ardor, quei-mação, disúria, dispareunia nos casos agudos. Casos crônicos: 17Linhares IM, Amaral RL, Robial R, Eleutério Junior JProtocolos Febrasgo \| Nº24 \| 20188. Tratamento de tricomoníase: metronidazol 2g VO em dose única ou tinidazol 2g VO em dose única. Alternativamente: metronidazol 500 mg a cada 12 horas, durante sete dias (A). Proscrever a ingestão de álcool e atividade sexual. Importante a abordagem do(s) parceiro(s). Por tratar-se de infecção sexual-mente transmissível, rastrear para outras doenças sexualmen-te transmissíveis. 9. Vaginite citolítica: importante microscopia (aumento Lactobacillus, núcleos desnudos, ausência/raros leucócitos, presença de fragmentos celulares e ausência de fungos). Não há tratamento especí/f_i co; sugere-se alcalinizar o meio vaginal com duchas de água e bicarbonato de sódio, particularmente no período pré-menstrual (C). --- Tratamento: O objetivo é manter níveis pressóricos abaixo de 160X110mmHg, atingir 34 semanas de gestação e in-terromper a gravidez. • internação• repouso em decúbito lateral;• controle da diurese de 4/4 horas, com balanço hí-drico e peso diário • pressão arterial de 2/2 horas• medicação anti-hipertensiva:– Opção 1: nifedipina: 10mg de 8/8 horas, até dose máxima de 60 mg/dia– Opção 2: pindolol (Visken) até 20 mg/dia, em duas tomadas– Opção 3: associação nifedipina e pindololPré-eclâmpsia Diagnóstico e CondutaForma leveCaracterização: • Elevação da pressão arterial materna acima de 140X90mmHg, após a 20a semana de gestação, em mulher previamente normotensa, acompa -nhada de proteinúria: valor acima de 300mg/dia em urina de 24h ou pelo menos + na qualitativa em amostra única. • Na gestante previamente hipertensa: aumento súbito na pressão arterial ou proteinúria, após 20 semanas de gestação. • Ausência de sintomas neurogênicos: escotomas, cefaleia, dor epigástrica e outros. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- DiagnósticoNas mulheres com cólicas menstruais e nenhum outro sinal ou sintoma associado, não há necessidade de qualquer avaliação inicial adicional, desde que se tenha excluído a possibilidade de gravidez, sendo aceito o tratamento empírico (Proctor, 2006). Nas mulheres com risco de DIP , culturas para Chlamydia tra-chomatis e Neisseria gonorrhoeae são indicadas. Se a avaliação Veiacava inferiorVeiaovarianaVeiaovarianaEspiral deembolizaçãoVeia ilíacaexternaFIGURA 11-7 À direita da imagem as, varizes pélvicas já haviam sido tratadas por esclerose e espirais de embolização aplicadas na veia ova-riana esquerda. À esquerda da imagem, um cateter-guia foi inserido dentro da veia ovariana direita para realizar venografia e embolização ovarianas. (Retirada de Kim, 2006, com permissão.)Hoffman_11.indd 318 03/10/13 16:58pélvica ficou incompleta em razão do biotipo da paciente, a ultrassonografia transvaginal pode ser útil para excluir patolo-gia pélvica estrutural.
23,095	gostaria de saber se na hora da coleta do papanicolau o profissional já consegue identificar se tem alguma anormalidade eu fiz e enfermeira em falou q a olho nu está tudo bem não tem corrimento nem ferida e nem lesão porém estou muito preocupada com o resultado ao ponto de nem dormir a noite tô sentindo umas cólicas estranhas	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasa sua avaliação clínica através da sua história clínica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretoso papanicolaou não vai fazer o diagnóstico das suas cólicaso seu caso precisa ser revisto detalhadamente pelo seu médicoconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas agende a sua consulta	Realizando um exame de PapanicolaouPreparação da paciente. Idealmente, os exames de Papani-colaou devem ser agendados para evitar o período de mens-truação. As pacientes devem abster-se de sexo vaginal, duchas vaginais, o uso de tampões vaginais, cremes medicinais ou cre-mes anticoncepcionais por um período mínimo de 24 a 48 horas antes do exame. O ideal é que sejam tratadas cervicite ou vaginite antes do exame. Entretanto, o exame nunca deve ser adiado em razão de leucorreia inexplicada ou de sangramento inesperado, uma vez que esses sinais podem ser causados por câncer de colo uterino ou outros cânceres do trato genital. --- Exame de PapanicolaouHistoricamente, o exame de Papanicolaou não é uma ferra-menta sensível para diagnosticar câncer de endométrio, e 50% das mulheres com esse tipo de câncer apresentam resultado normal no teste (Gu, 2001). A citologia em base líquida parece aumentar a detecção de anormalidades glandulares, mas não o suficiente para produzir uma mudança na prática clínica (Gui-dos, 2000; Schorge, 2002). --- Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- O exame citológico realizado no momento da colposcopia tem valor questionável, pode atrapalhar os achados colposcó-picos e deve ser realizado apenas se houver indicação específica para o caso. Nos casos com cervicite intensa, exame a fresco, testes para infecção do colo uterino e tratamento de patógeno eventualmente identificado podem estar indicados antes da realização de biópsia ou curetagem endocervical. SoluçõesSolução salina normal. Utilizada no início do exame colpos-cópico, a solução salina ajuda a remover o muco cervical e permite a avaliação inicial do padrão vascular e do contorno superficial. Vasos anormais, especialmente quando visualizados com filtro de luz verde, podem estar mais destacados do que após a aplicação de ácido acético. --- Em mulheres assintomáticas e sem lesão aparente, a coleta para exame citopatológico deve obedecer aosmesmos critérios de periodicidade da não grávida, assim como o material deve incluir esfregaço do canal cervicalobtido com escova endocervical, conforme já mencionamos ao estudarmos as neoplasias intraepiteliais. Oencaminhamento para colposcopia também segue os mesmos critérios recomendados para a mulher não grávida. Se houver doença invasiva, a colposcopia pode mostrar achados anormais sugestivos de invasão com basenas alterações do padrão vascular, distância intercapilar e aspecto da superfície. É importante que ocolposcopista seja experimentado para distinguir entre as alterações fisiológicas da gravidez e as patológicaspara evitar biopsias desnecessárias.	Realizando um exame de PapanicolaouPreparação da paciente. Idealmente, os exames de Papani-colaou devem ser agendados para evitar o período de mens-truação. As pacientes devem abster-se de sexo vaginal, duchas vaginais, o uso de tampões vaginais, cremes medicinais ou cre-mes anticoncepcionais por um período mínimo de 24 a 48 horas antes do exame. O ideal é que sejam tratadas cervicite ou vaginite antes do exame. Entretanto, o exame nunca deve ser adiado em razão de leucorreia inexplicada ou de sangramento inesperado, uma vez que esses sinais podem ser causados por câncer de colo uterino ou outros cânceres do trato genital. --- Exame de PapanicolaouHistoricamente, o exame de Papanicolaou não é uma ferra-menta sensível para diagnosticar câncer de endométrio, e 50% das mulheres com esse tipo de câncer apresentam resultado normal no teste (Gu, 2001). A citologia em base líquida parece aumentar a detecção de anormalidades glandulares, mas não o suficiente para produzir uma mudança na prática clínica (Gui-dos, 2000; Schorge, 2002). --- Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- O exame citológico realizado no momento da colposcopia tem valor questionável, pode atrapalhar os achados colposcó-picos e deve ser realizado apenas se houver indicação específica para o caso. Nos casos com cervicite intensa, exame a fresco, testes para infecção do colo uterino e tratamento de patógeno eventualmente identificado podem estar indicados antes da realização de biópsia ou curetagem endocervical. SoluçõesSolução salina normal. Utilizada no início do exame colpos-cópico, a solução salina ajuda a remover o muco cervical e permite a avaliação inicial do padrão vascular e do contorno superficial. Vasos anormais, especialmente quando visualizados com filtro de luz verde, podem estar mais destacados do que após a aplicação de ácido acético. --- Em mulheres assintomáticas e sem lesão aparente, a coleta para exame citopatológico deve obedecer aosmesmos critérios de periodicidade da não grávida, assim como o material deve incluir esfregaço do canal cervicalobtido com escova endocervical, conforme já mencionamos ao estudarmos as neoplasias intraepiteliais. Oencaminhamento para colposcopia também segue os mesmos critérios recomendados para a mulher não grávida. Se houver doença invasiva, a colposcopia pode mostrar achados anormais sugestivos de invasão com basenas alterações do padrão vascular, distância intercapilar e aspecto da superfície. É importante que ocolposcopista seja experimentado para distinguir entre as alterações fisiológicas da gravidez e as patológicaspara evitar biopsias desnecessárias.	Realizando um exame de PapanicolaouPreparação da paciente. Idealmente, os exames de Papani-colaou devem ser agendados para evitar o período de mens-truação. As pacientes devem abster-se de sexo vaginal, duchas vaginais, o uso de tampões vaginais, cremes medicinais ou cre-mes anticoncepcionais por um período mínimo de 24 a 48 horas antes do exame. O ideal é que sejam tratadas cervicite ou vaginite antes do exame. Entretanto, o exame nunca deve ser adiado em razão de leucorreia inexplicada ou de sangramento inesperado, uma vez que esses sinais podem ser causados por câncer de colo uterino ou outros cânceres do trato genital. --- Exame de PapanicolaouHistoricamente, o exame de Papanicolaou não é uma ferra-menta sensível para diagnosticar câncer de endométrio, e 50% das mulheres com esse tipo de câncer apresentam resultado normal no teste (Gu, 2001). A citologia em base líquida parece aumentar a detecção de anormalidades glandulares, mas não o suficiente para produzir uma mudança na prática clínica (Gui-dos, 2000; Schorge, 2002). --- Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- O exame citológico realizado no momento da colposcopia tem valor questionável, pode atrapalhar os achados colposcó-picos e deve ser realizado apenas se houver indicação específica para o caso. Nos casos com cervicite intensa, exame a fresco, testes para infecção do colo uterino e tratamento de patógeno eventualmente identificado podem estar indicados antes da realização de biópsia ou curetagem endocervical. SoluçõesSolução salina normal. Utilizada no início do exame colpos-cópico, a solução salina ajuda a remover o muco cervical e permite a avaliação inicial do padrão vascular e do contorno superficial. Vasos anormais, especialmente quando visualizados com filtro de luz verde, podem estar mais destacados do que após a aplicação de ácido acético. --- Em mulheres assintomáticas e sem lesão aparente, a coleta para exame citopatológico deve obedecer aosmesmos critérios de periodicidade da não grávida, assim como o material deve incluir esfregaço do canal cervicalobtido com escova endocervical, conforme já mencionamos ao estudarmos as neoplasias intraepiteliais. Oencaminhamento para colposcopia também segue os mesmos critérios recomendados para a mulher não grávida. Se houver doença invasiva, a colposcopia pode mostrar achados anormais sugestivos de invasão com basenas alterações do padrão vascular, distância intercapilar e aspecto da superfície. É importante que ocolposcopista seja experimentado para distinguir entre as alterações fisiológicas da gravidez e as patológicaspara evitar biopsias desnecessárias.	Realizando um exame de PapanicolaouPreparação da paciente. Idealmente, os exames de Papani-colaou devem ser agendados para evitar o período de mens-truação. As pacientes devem abster-se de sexo vaginal, duchas vaginais, o uso de tampões vaginais, cremes medicinais ou cre-mes anticoncepcionais por um período mínimo de 24 a 48 horas antes do exame. O ideal é que sejam tratadas cervicite ou vaginite antes do exame. Entretanto, o exame nunca deve ser adiado em razão de leucorreia inexplicada ou de sangramento inesperado, uma vez que esses sinais podem ser causados por câncer de colo uterino ou outros cânceres do trato genital. --- Exame de PapanicolaouHistoricamente, o exame de Papanicolaou não é uma ferra-menta sensível para diagnosticar câncer de endométrio, e 50% das mulheres com esse tipo de câncer apresentam resultado normal no teste (Gu, 2001). A citologia em base líquida parece aumentar a detecção de anormalidades glandulares, mas não o suficiente para produzir uma mudança na prática clínica (Gui-dos, 2000; Schorge, 2002). --- Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- O exame citológico realizado no momento da colposcopia tem valor questionável, pode atrapalhar os achados colposcó-picos e deve ser realizado apenas se houver indicação específica para o caso. Nos casos com cervicite intensa, exame a fresco, testes para infecção do colo uterino e tratamento de patógeno eventualmente identificado podem estar indicados antes da realização de biópsia ou curetagem endocervical. SoluçõesSolução salina normal. Utilizada no início do exame colpos-cópico, a solução salina ajuda a remover o muco cervical e permite a avaliação inicial do padrão vascular e do contorno superficial. Vasos anormais, especialmente quando visualizados com filtro de luz verde, podem estar mais destacados do que após a aplicação de ácido acético. --- Em mulheres assintomáticas e sem lesão aparente, a coleta para exame citopatológico deve obedecer aosmesmos critérios de periodicidade da não grávida, assim como o material deve incluir esfregaço do canal cervicalobtido com escova endocervical, conforme já mencionamos ao estudarmos as neoplasias intraepiteliais. Oencaminhamento para colposcopia também segue os mesmos critérios recomendados para a mulher não grávida. Se houver doença invasiva, a colposcopia pode mostrar achados anormais sugestivos de invasão com basenas alterações do padrão vascular, distância intercapilar e aspecto da superfície. É importante que ocolposcopista seja experimentado para distinguir entre as alterações fisiológicas da gravidez e as patológicaspara evitar biopsias desnecessárias.	Realizando um exame de PapanicolaouPreparação da paciente. Idealmente, os exames de Papani-colaou devem ser agendados para evitar o período de mens-truação. As pacientes devem abster-se de sexo vaginal, duchas vaginais, o uso de tampões vaginais, cremes medicinais ou cre-mes anticoncepcionais por um período mínimo de 24 a 48 horas antes do exame. O ideal é que sejam tratadas cervicite ou vaginite antes do exame. Entretanto, o exame nunca deve ser adiado em razão de leucorreia inexplicada ou de sangramento inesperado, uma vez que esses sinais podem ser causados por câncer de colo uterino ou outros cânceres do trato genital. --- Exame de PapanicolaouHistoricamente, o exame de Papanicolaou não é uma ferra-menta sensível para diagnosticar câncer de endométrio, e 50% das mulheres com esse tipo de câncer apresentam resultado normal no teste (Gu, 2001). A citologia em base líquida parece aumentar a detecção de anormalidades glandulares, mas não o suficiente para produzir uma mudança na prática clínica (Gui-dos, 2000; Schorge, 2002). --- Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- O exame citológico realizado no momento da colposcopia tem valor questionável, pode atrapalhar os achados colposcó-picos e deve ser realizado apenas se houver indicação específica para o caso. Nos casos com cervicite intensa, exame a fresco, testes para infecção do colo uterino e tratamento de patógeno eventualmente identificado podem estar indicados antes da realização de biópsia ou curetagem endocervical. SoluçõesSolução salina normal. Utilizada no início do exame colpos-cópico, a solução salina ajuda a remover o muco cervical e permite a avaliação inicial do padrão vascular e do contorno superficial. Vasos anormais, especialmente quando visualizados com filtro de luz verde, podem estar mais destacados do que após a aplicação de ácido acético. --- Em mulheres assintomáticas e sem lesão aparente, a coleta para exame citopatológico deve obedecer aosmesmos critérios de periodicidade da não grávida, assim como o material deve incluir esfregaço do canal cervicalobtido com escova endocervical, conforme já mencionamos ao estudarmos as neoplasias intraepiteliais. Oencaminhamento para colposcopia também segue os mesmos critérios recomendados para a mulher não grávida. Se houver doença invasiva, a colposcopia pode mostrar achados anormais sugestivos de invasão com basenas alterações do padrão vascular, distância intercapilar e aspecto da superfície. É importante que ocolposcopista seja experimentado para distinguir entre as alterações fisiológicas da gravidez e as patológicaspara evitar biopsias desnecessárias.	Realizando um exame de PapanicolaouPreparação da paciente. Idealmente, os exames de Papani-colaou devem ser agendados para evitar o período de mens-truação. As pacientes devem abster-se de sexo vaginal, duchas vaginais, o uso de tampões vaginais, cremes medicinais ou cre-mes anticoncepcionais por um período mínimo de 24 a 48 horas antes do exame. O ideal é que sejam tratadas cervicite ou vaginite antes do exame. Entretanto, o exame nunca deve ser adiado em razão de leucorreia inexplicada ou de sangramento inesperado, uma vez que esses sinais podem ser causados por câncer de colo uterino ou outros cânceres do trato genital. --- Exame de PapanicolaouHistoricamente, o exame de Papanicolaou não é uma ferra-menta sensível para diagnosticar câncer de endométrio, e 50% das mulheres com esse tipo de câncer apresentam resultado normal no teste (Gu, 2001). A citologia em base líquida parece aumentar a detecção de anormalidades glandulares, mas não o suficiente para produzir uma mudança na prática clínica (Gui-dos, 2000; Schorge, 2002). --- Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- O exame citológico realizado no momento da colposcopia tem valor questionável, pode atrapalhar os achados colposcó-picos e deve ser realizado apenas se houver indicação específica para o caso. Nos casos com cervicite intensa, exame a fresco, testes para infecção do colo uterino e tratamento de patógeno eventualmente identificado podem estar indicados antes da realização de biópsia ou curetagem endocervical. SoluçõesSolução salina normal. Utilizada no início do exame colpos-cópico, a solução salina ajuda a remover o muco cervical e permite a avaliação inicial do padrão vascular e do contorno superficial. Vasos anormais, especialmente quando visualizados com filtro de luz verde, podem estar mais destacados do que após a aplicação de ácido acético. --- Em mulheres assintomáticas e sem lesão aparente, a coleta para exame citopatológico deve obedecer aosmesmos critérios de periodicidade da não grávida, assim como o material deve incluir esfregaço do canal cervicalobtido com escova endocervical, conforme já mencionamos ao estudarmos as neoplasias intraepiteliais. Oencaminhamento para colposcopia também segue os mesmos critérios recomendados para a mulher não grávida. Se houver doença invasiva, a colposcopia pode mostrar achados anormais sugestivos de invasão com basenas alterações do padrão vascular, distância intercapilar e aspecto da superfície. É importante que ocolposcopista seja experimentado para distinguir entre as alterações fisiológicas da gravidez e as patológicaspara evitar biopsias desnecessárias.	Realizando um exame de PapanicolaouPreparação da paciente. Idealmente, os exames de Papani-colaou devem ser agendados para evitar o período de mens-truação. As pacientes devem abster-se de sexo vaginal, duchas vaginais, o uso de tampões vaginais, cremes medicinais ou cre-mes anticoncepcionais por um período mínimo de 24 a 48 horas antes do exame. O ideal é que sejam tratadas cervicite ou vaginite antes do exame. Entretanto, o exame nunca deve ser adiado em razão de leucorreia inexplicada ou de sangramento inesperado, uma vez que esses sinais podem ser causados por câncer de colo uterino ou outros cânceres do trato genital. --- Exame de PapanicolaouHistoricamente, o exame de Papanicolaou não é uma ferra-menta sensível para diagnosticar câncer de endométrio, e 50% das mulheres com esse tipo de câncer apresentam resultado normal no teste (Gu, 2001). A citologia em base líquida parece aumentar a detecção de anormalidades glandulares, mas não o suficiente para produzir uma mudança na prática clínica (Gui-dos, 2000; Schorge, 2002). --- Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- O exame citológico realizado no momento da colposcopia tem valor questionável, pode atrapalhar os achados colposcó-picos e deve ser realizado apenas se houver indicação específica para o caso. Nos casos com cervicite intensa, exame a fresco, testes para infecção do colo uterino e tratamento de patógeno eventualmente identificado podem estar indicados antes da realização de biópsia ou curetagem endocervical. SoluçõesSolução salina normal. Utilizada no início do exame colpos-cópico, a solução salina ajuda a remover o muco cervical e permite a avaliação inicial do padrão vascular e do contorno superficial. Vasos anormais, especialmente quando visualizados com filtro de luz verde, podem estar mais destacados do que após a aplicação de ácido acético. --- Em mulheres assintomáticas e sem lesão aparente, a coleta para exame citopatológico deve obedecer aosmesmos critérios de periodicidade da não grávida, assim como o material deve incluir esfregaço do canal cervicalobtido com escova endocervical, conforme já mencionamos ao estudarmos as neoplasias intraepiteliais. Oencaminhamento para colposcopia também segue os mesmos critérios recomendados para a mulher não grávida. Se houver doença invasiva, a colposcopia pode mostrar achados anormais sugestivos de invasão com basenas alterações do padrão vascular, distância intercapilar e aspecto da superfície. É importante que ocolposcopista seja experimentado para distinguir entre as alterações fisiológicas da gravidez e as patológicaspara evitar biopsias desnecessárias.
25,391	qual a diferença do leiomioma submucososubseroso e intramural do utero	submucoso perto do endometrio podendo até ser pedicéulado paridointramural no meio do músculo do utero pode estar mais perto do endometrio ou do peritonio ou atravessar todo miometrio transmuralsuberoso perto do peritonio e órgãos interno da pelve podendo ser pediculado quando estão quase penduradosa disposição	A infusão de solução salina na cavidade endometrial du-rante ultrassonografia de fase folicular é outra abordagem para obter contraste entre cavidade e paredes uterinas. Esse procedi-mento tem muitas denominações, incluindo histerossonogra-fia, sono-histerografia ou ultrassonografia com infusão salina (UIS). No Capítulo 2 (p. 35) esse procedimento foi descrito em detalhes. A UIS tem sensibilidade de 75% e especificidade acima de 90% para detecção de malformações endometriais. Apresenta valor preditivo positivo aceitável de 50% e excelente valor preditivo negativo de 95%, muito superior ao da HSG (Soares, 2000). Além disso, a UIS é mais sensível que a HSG para definir se uma malformação cavitária é um leiomioma pediculado ou um pólipo (Figs. 8-9 e 8-10, p. 229). Talvez o fato mais importante seja que a UIS ajuda a determinar quan-A BLeiomioma submucoso Pólipo endometrialFIGURA 19-7 Aspecto de leiomiomas e de pólipos endometriais à histerossalpingografia (HSG). A. Uma falha de enchimento de base ampla ocorre na HSG de paciente com leiomioma submucoso. Observe a distorção do corno esquerdo produzida pela massa. B. O pólipo endometrial produz uma falhade enchimento mais irregular. Observe que os pólipos em geral têm inserção menos substancial no miométrio. (Imagens cedidas pela Dra. Diane Twickler.)Hoffman_19.indd 518 03/10/13 17:03519A BÚtero bicornoCÚtero didelfoÚtero septadoto do leiomioma submucoso se encontra dentro da cavidade, considerando que apenas aqueles com menos de 50% de com-ponente intramural são tratados com ressecção histeroscópica. --- sua localização, podendo localizar-se imediatamente abaixo do revestimento endometrial ou da decídua da cavidade uterina - submucoso -, imediatamente abaixo da serosa uterina - subseroso -, ou se mostrar confinado no miométrio - intramural. À medida que um mioma intramural cresce, pode desenvolver um significativo componente submucoso ou subseroso, ou ambos os miomas, submucoso e subseroso, podem ser pedunculados e sofrer torção com necrose. Por vezes, um mioma subseroso torna-se parasita, derivando o seu suprimento sanguíneo através do ornemo altamente vascularizado. Em um caso, um grande mioma ficou encarcerado até que se reduziu de forma espontânea com 20 semanas (Rose e cols., 2008). Os miomas durante a gravidez ocasionalmente sofrem degeneração rubra ou carnosa, na realidade um infarto hemorrágico. Os achados consistem em dor focal, dor à palpação bem como, por vezes, febre baixa e leucocitose. Ocasionalmente, o peritônio parietal suprajacente ao mioma infartado fica inflamado e se desenvolve um atrito peritonial. A degeneração do mioma pode ser difícil de dif erenciar da apendicite, descolamento de placenta, cálculo ureteral ou pielonefrite, auxiliando as técnicas de imagem na discriminação. O tratamento dos miomas sintomáticos consiste em analgesia e observação. Com mais frequência, os sinais e sintomas diminuem em alguns dias, mas a inflamação pode estimular o parto. A cirurgia raramente é necessária durante a gravidez. Exceção incomum, descrita por MacDonald e colaboradores (2004), foi uma obstrução do intestino delgado devido à degeneração de um mioma pedunculado. A rara forma de liomioma cotiledonoide pode envolver o intestino com aderências fibrosas (Mathew e cols., 2007). Subfertilidade Apesar da prevalência relativamente alta de miomas em mulheres jovens, não está claro se eles diminuem a fertilidade, excetuando por, possivelmente, provocar o aborto precoce (Stewart, 2001). Em revisão de 11 estudos, Pritt (2001) concluiu que apenas os miomas submucosos tinham um significativo impacto negativo sobre a fertilidade, reportando também que a miomectomia histeroscópica melhorou as taxas de infertilidade e aborto precoce em mulheres com tumores submucosos. Para uma revisão mais detalhada, ver o Cap. 9 em Williams Gynecology (Hoffinan, 2008). Embolização da artéria uterina Os dados sobre os resultados da gravidez após a embolização arterial de miomas uterinos são inconsistentes apesar dos numerosos estudos. Pron e colaboradores (2005) descreveram dois casos de placenta anterior e um de placenta acreta entre 18 gestações após a embolização. Walker e McDowell (2006) reportaram 56 gestações completadas em um grupo de 1.200 mulheres que haviam sido submetidas à embolização do mioma. Das mulheres que tiveram as referidas gestações completadas, 33 (66%) apresentaram resultados bem-sucedidos, incluindo seis partos pré-termo. No entanto, a taxa de cesarianas foi de cerca de 75%, incluindo tendo quase 20% das mulheres hemorragia pós-parto. Em sua revisão mais recente, Goldberg e Pereira (2006) compararam os resultados da gravidez após a miomectomia laparoscópica versus as técnicas de embolização, descobrindo que o aborto, placentação anormal, parto pré-termo e hemorragia pós-parto aumentaram de maneira uniforme nas mulheres que sofreram procedimentos de embolização. O American College of Obstetricians and Gynecologists (2004) considera a embolização para o liomioma como investigacional ou relativamente contraindicada às mulheres que desejam manter a fertilidade. É interessante notar que Rebarber e colaboradores (2009) reportaram o uso da embolização na gestação de 20 semanas para tratar uma grande malformação arteriovenosa seguida por parto de um neonato saudável com 35 semanas. Efeitos da gravidez sobre os mio mas Os efeitos estimuladores da gravidez sobre o crescimento dos miomas uterinos são, por vezes, impressionantes. Esses tumores respondem de maneira diferente em cada mulher, não sendo possível, desta forma, a predição exata do seu crescimento. Por exemplo, em estudo resumido na Tabela 40-4, apenas metade dos miomas mudou de maneira significativa de tamanho durante a gravidez. Durante o primeiro trimestre, os miomas de todos os tamanhos permaneceram inalterados ou ficaram maiores - possível resposta inicial ao maior estrogênio. Durante o segundo trimestre, miomas menores - de 2 a 6 em - comumente permaneceram inalterados ou aumentaram de tamanho, e os com mais de 6 em ficaram menores - provavelmente a partir do in ício da regulação para menor do receptor de estrogênio. Independente do tamanho inicial do mioma, durante o terceiro trimestre, os miomas comumente permaneceram inalterados ou diminuíram, refletindo a regulação para menor do receptor de estrogênio. Outros estudos também reportaram o maior crescimento dos miomas no início da gestação, mas não depois disso. O estudo por Neyger e colaboradores (2006), que acompanharam 72 mulheres com 137 miomas longitudinalmente durante a gravidez, não reflete os achados de muitos outros. Eles não encontraram aumento no volume médio do mioma à medida que a gravidez progrediu. TABELA 40-4 Alterações em miomas durante a gravidez medidas por meios ultrassonográficos- porcentual de miomas com alteração Primeiro Segundo Terceiro 60 55 60 40 30 5 o 1 5 35 20 40 30 Modificada de lev·Toaff e colaboradores (1987), com autorização. Os percentuais são arredondados para o 5% mais próximo. 80 15 10 o 50 60Winer-Muram et o/. (1984) Sangramento e dor Complicações maiores Aborto Parto pré-termo Hemorragia pós-parto Rice et oi. (1 989) Complicações maiores Parto pré-termo Descolamento Total Efeitos dos miomas sobre a gravidez Esses tumores comuns estão associados a várias complicações obstétricas, como o parto pré-termo, descolamento de placenta, apresentação fetal anômala, parto obstruído, cesariana e hemorragia pós-parto (Davis e cols., 1990; Klatsky e cols., 2008; Qj.dwai e cols., 2006; Sheiner e cols., 2004). Em revisão dos resultados da gravidez em 2.065 mulheres com liomioma, Coronado e colaboradores (2000) reportaram que o descolamento de placenta e apresentação pélvica estavam aumentados em 4 vezes, o sangramento no primeiro trimestre e o parto disfimcional em 2 vezes, bem como a cesariana em 6 vezes. Salvador e colaboradores (2002) reportaram 8 vezes maior risco de aborto no segundo trimestre nas mulheres com miomas, mas mostraram que a amniocentese genética não aumentou este risco. Os dois fàtores mais importantes na determinação da morbidade na gravidez são o tamanho e a localização do mioma (Fig. 40-11). Conforme demonstrado na Tabela 40-5, a proximidade dos miomas com o local de implantação na placenta é importante. De maneira específica, o aborto, descolamento de placenta, parto pré-termo e hemorragia pós-parto mostram-se aumentados quando a placenta é adjacente a ou está implantada sobre um mioma. Os tumores no colo ou segmento uterino inferior são particularmente problemáticos porque podem obstruir o parto (Fig. 40-12). Além disso, os miomas cervicais deslocam os ureteres lateralmente, podendo a histerectomia ser tecnicamente difícil . Os grandes miomas também podem distorcer a anatomia, tendo sido descrita, por Greene e colaboradores, (2002), uma mulher com obstrução completa da veia cava por um grande mioma com 17 semanas. Apesar destas complicações, Qj.dwai e colaboradores (2006) reportaram uma taxa de parto vaginal de 70% nas mulheres com miomas uterinos que mediam pelo menos 1 O em. Estes dados argumentam contra a cesariana empírica quando os miomas estão presentes. Em nossos hospitais, a menos que os miomas obstruam o canal de parto ou exista outra indicação para a cesariana, permitimos uma tentativa de parto. Exames de imagem A US é indispensável para identificar corretamente os miomas (ver a Fig. 40-11) . Os miomas podem ser confUndidos com massas ovarianas - tanto benignas, quanto malignas - bem como com a prenhez molar, prenhez ectópica, aborto oculto e anormalidades intestinais (Exacoustos e Rosati, 1993). Em alguns casos, o uso do Doppler colorido pode ser benéfico (Kessler e cols., 1993). 5/54 (9) 8/35 (23) 1/54 (2) 9/35 (26) o 5/35 (14) o 4/35 (11) 19/79 (24) 1/14 (7) 2/79 (3) 8/14 (57) 48/133 (36) 35/49 (71) A RM serve como um adjunto à US. Em estudos comparativos, descreveu-se que as técnicas de RM aumentam bastante a confiabilidade da identificação dos miomas uterinos (Schwartz e cols., 1998; Torashima e cols., 1998). Miomectomia A ressecção de miomas durante a gravidez geralmente é contraindicada. Em alguns casos, a dor incessante decorrente do infarto e da degeneração leva ao tratamento cirúrgico. Concordamos com a maioria das autoridades em que a cirurgia deve ser limitada aos tumores com um pedículo distinto que possa ser clampeado e facil mente ligado. A ressecção de miomas intramurais durante a gravidez ou no momento do parto comumente estimula o sangramento profuso. Dados limitados, relacionados com a miomectomia indicada durante a gravidez, são estimulantes. De Carolis e colaboradores (2001) bem como Celik e colaboradores (2002) descreveram bons resultados em 23 mulheres, muitas estando entre 14 e 20 semanas, tendo sido, em quase metade delas, a cirurgia efetuada por causa da dor. Em alguns dos referidos casos, um mioma intramural estava em contato com o local de FIGURA 40-11 US de liomioma ute rino. A grande massa não homogênea (setas) localiza-se ao lado do feto (observado no corte transversal), mostrando a clássica aparência de um liomioma na gravidez; origina-se do segmento uterino inferior, ocupando mais da metade do volume uterino total. --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteEm razão de seu impacto no planejamento pré e intraoperatório, informações como tama-nho, número e localização do leiomioma de-vem ser avaliadas antes da cirurgia, por meio de ultrassonografia, ressonância magnética ou histeroscopia, conforme descrito no Capítulo 9 (p. 252). Por exemplo, tumores de submu-cosa são mais facilmente removidos via histe-roscopia (Seção 42-16, p. 1.166), enquanto os tipos intramural e seroso normalmente requerem laparotomia ou laparoscopia. Os leiomiomas podem ser pequenos e ocultos no miométrio. Assim, informações precisas sobre número e localização dos leiomiomas contri-buem para sua excisão completa. Finalmente, os procedimentos envolvendo múltiplos tu-mores volumosos ou localizados no ligamento largo, no óstio tubário ou comprometendo o colo uterino têm maior chance de conversão para histerectomia. As pacientes devem ser in-formadas sobre esse risco. --- PÓS-OPERATÓRIOHoffman_42.indd 1165 03/10/13 17:5742-16Miomectomia histeroscópicaEm pacientes sintomáticas com leiomiomas submucosos, a ressecção histeroscópica desses tumores produz alívio dos sintomas na maioria dos casos. As indicações incluem sangramento uterino anormal, dismenorreia ou infertilida-de quando houver suspeita de contribuição dos leiomiomas. Os tumores selecionados para ressecção devem ser submucosos ou intramu-rais com componente submucoso importante. Durante a cirurgia, os leiomiomas submuco-sos pedunculados podem ser excisados de for-ma semelhante à descrita para os pólipos na Seção 42-15 (p. 1.164). Entretanto, os tumo-res com componente intramural exigem o uso de ressectoscópio, morcelador ou laser. --- A torção e/ou a necrose de miomas pedunculados são complicações menos frequentes, causando dorsemelhante à degeneração miomatosa, e devendo ser manejadas da mesma forma. ▶ Abortamento. Em algumas pacientes, os miomas submucosos podem afetar a implantação, a placentação e ocurso da gestação. Os mecanismos pelos quais os miomas podem causar abortamento não são conhecidos, masse acredita que possam interferir na circulação uteroplacentária, distorcendo a arquitetura vascular decidual; alémdisso, o crescimento do fibroide pode levar a contratilidade aumentada e produção de enzimas catalíticas pelaplacenta (Wallach & Wu, 1995; Blum, 1978; Jones, 1992). A associação dos miomas intramurais comabortamento é mais controversa (talvez relacionada com miomas maiores ou múltiplos), enquanto com ossubserosos parece não existir. ▶ Outras complicações.	A infusão de solução salina na cavidade endometrial du-rante ultrassonografia de fase folicular é outra abordagem para obter contraste entre cavidade e paredes uterinas. Esse procedi-mento tem muitas denominações, incluindo histerossonogra-fia, sono-histerografia ou ultrassonografia com infusão salina (UIS). No Capítulo 2 (p. 35) esse procedimento foi descrito em detalhes. A UIS tem sensibilidade de 75% e especificidade acima de 90% para detecção de malformações endometriais. Apresenta valor preditivo positivo aceitável de 50% e excelente valor preditivo negativo de 95%, muito superior ao da HSG (Soares, 2000). Além disso, a UIS é mais sensível que a HSG para definir se uma malformação cavitária é um leiomioma pediculado ou um pólipo (Figs. 8-9 e 8-10, p. 229). Talvez o fato mais importante seja que a UIS ajuda a determinar quan-A BLeiomioma submucoso Pólipo endometrialFIGURA 19-7 Aspecto de leiomiomas e de pólipos endometriais à histerossalpingografia (HSG). A. Uma falha de enchimento de base ampla ocorre na HSG de paciente com leiomioma submucoso. Observe a distorção do corno esquerdo produzida pela massa. B. O pólipo endometrial produz uma falhade enchimento mais irregular. Observe que os pólipos em geral têm inserção menos substancial no miométrio. (Imagens cedidas pela Dra. Diane Twickler.)Hoffman_19.indd 518 03/10/13 17:03519A BÚtero bicornoCÚtero didelfoÚtero septadoto do leiomioma submucoso se encontra dentro da cavidade, considerando que apenas aqueles com menos de 50% de com-ponente intramural são tratados com ressecção histeroscópica. --- sua localização, podendo localizar-se imediatamente abaixo do revestimento endometrial ou da decídua da cavidade uterina - submucoso -, imediatamente abaixo da serosa uterina - subseroso -, ou se mostrar confinado no miométrio - intramural. À medida que um mioma intramural cresce, pode desenvolver um significativo componente submucoso ou subseroso, ou ambos os miomas, submucoso e subseroso, podem ser pedunculados e sofrer torção com necrose. Por vezes, um mioma subseroso torna-se parasita, derivando o seu suprimento sanguíneo através do ornemo altamente vascularizado. Em um caso, um grande mioma ficou encarcerado até que se reduziu de forma espontânea com 20 semanas (Rose e cols., 2008). Os miomas durante a gravidez ocasionalmente sofrem degeneração rubra ou carnosa, na realidade um infarto hemorrágico. Os achados consistem em dor focal, dor à palpação bem como, por vezes, febre baixa e leucocitose. Ocasionalmente, o peritônio parietal suprajacente ao mioma infartado fica inflamado e se desenvolve um atrito peritonial. A degeneração do mioma pode ser difícil de dif erenciar da apendicite, descolamento de placenta, cálculo ureteral ou pielonefrite, auxiliando as técnicas de imagem na discriminação. O tratamento dos miomas sintomáticos consiste em analgesia e observação. Com mais frequência, os sinais e sintomas diminuem em alguns dias, mas a inflamação pode estimular o parto. A cirurgia raramente é necessária durante a gravidez. Exceção incomum, descrita por MacDonald e colaboradores (2004), foi uma obstrução do intestino delgado devido à degeneração de um mioma pedunculado. A rara forma de liomioma cotiledonoide pode envolver o intestino com aderências fibrosas (Mathew e cols., 2007). Subfertilidade Apesar da prevalência relativamente alta de miomas em mulheres jovens, não está claro se eles diminuem a fertilidade, excetuando por, possivelmente, provocar o aborto precoce (Stewart, 2001). Em revisão de 11 estudos, Pritt (2001) concluiu que apenas os miomas submucosos tinham um significativo impacto negativo sobre a fertilidade, reportando também que a miomectomia histeroscópica melhorou as taxas de infertilidade e aborto precoce em mulheres com tumores submucosos. Para uma revisão mais detalhada, ver o Cap. 9 em Williams Gynecology (Hoffinan, 2008). Embolização da artéria uterina Os dados sobre os resultados da gravidez após a embolização arterial de miomas uterinos são inconsistentes apesar dos numerosos estudos. Pron e colaboradores (2005) descreveram dois casos de placenta anterior e um de placenta acreta entre 18 gestações após a embolização. Walker e McDowell (2006) reportaram 56 gestações completadas em um grupo de 1.200 mulheres que haviam sido submetidas à embolização do mioma. Das mulheres que tiveram as referidas gestações completadas, 33 (66%) apresentaram resultados bem-sucedidos, incluindo seis partos pré-termo. No entanto, a taxa de cesarianas foi de cerca de 75%, incluindo tendo quase 20% das mulheres hemorragia pós-parto. Em sua revisão mais recente, Goldberg e Pereira (2006) compararam os resultados da gravidez após a miomectomia laparoscópica versus as técnicas de embolização, descobrindo que o aborto, placentação anormal, parto pré-termo e hemorragia pós-parto aumentaram de maneira uniforme nas mulheres que sofreram procedimentos de embolização. O American College of Obstetricians and Gynecologists (2004) considera a embolização para o liomioma como investigacional ou relativamente contraindicada às mulheres que desejam manter a fertilidade. É interessante notar que Rebarber e colaboradores (2009) reportaram o uso da embolização na gestação de 20 semanas para tratar uma grande malformação arteriovenosa seguida por parto de um neonato saudável com 35 semanas. Efeitos da gravidez sobre os mio mas Os efeitos estimuladores da gravidez sobre o crescimento dos miomas uterinos são, por vezes, impressionantes. Esses tumores respondem de maneira diferente em cada mulher, não sendo possível, desta forma, a predição exata do seu crescimento. Por exemplo, em estudo resumido na Tabela 40-4, apenas metade dos miomas mudou de maneira significativa de tamanho durante a gravidez. Durante o primeiro trimestre, os miomas de todos os tamanhos permaneceram inalterados ou ficaram maiores - possível resposta inicial ao maior estrogênio. Durante o segundo trimestre, miomas menores - de 2 a 6 em - comumente permaneceram inalterados ou aumentaram de tamanho, e os com mais de 6 em ficaram menores - provavelmente a partir do in ício da regulação para menor do receptor de estrogênio. Independente do tamanho inicial do mioma, durante o terceiro trimestre, os miomas comumente permaneceram inalterados ou diminuíram, refletindo a regulação para menor do receptor de estrogênio. Outros estudos também reportaram o maior crescimento dos miomas no início da gestação, mas não depois disso. O estudo por Neyger e colaboradores (2006), que acompanharam 72 mulheres com 137 miomas longitudinalmente durante a gravidez, não reflete os achados de muitos outros. Eles não encontraram aumento no volume médio do mioma à medida que a gravidez progrediu. TABELA 40-4 Alterações em miomas durante a gravidez medidas por meios ultrassonográficos- porcentual de miomas com alteração Primeiro Segundo Terceiro 60 55 60 40 30 5 o 1 5 35 20 40 30 Modificada de lev·Toaff e colaboradores (1987), com autorização. Os percentuais são arredondados para o 5% mais próximo. 80 15 10 o 50 60Winer-Muram et o/. (1984) Sangramento e dor Complicações maiores Aborto Parto pré-termo Hemorragia pós-parto Rice et oi. (1 989) Complicações maiores Parto pré-termo Descolamento Total Efeitos dos miomas sobre a gravidez Esses tumores comuns estão associados a várias complicações obstétricas, como o parto pré-termo, descolamento de placenta, apresentação fetal anômala, parto obstruído, cesariana e hemorragia pós-parto (Davis e cols., 1990; Klatsky e cols., 2008; Qj.dwai e cols., 2006; Sheiner e cols., 2004). Em revisão dos resultados da gravidez em 2.065 mulheres com liomioma, Coronado e colaboradores (2000) reportaram que o descolamento de placenta e apresentação pélvica estavam aumentados em 4 vezes, o sangramento no primeiro trimestre e o parto disfimcional em 2 vezes, bem como a cesariana em 6 vezes. Salvador e colaboradores (2002) reportaram 8 vezes maior risco de aborto no segundo trimestre nas mulheres com miomas, mas mostraram que a amniocentese genética não aumentou este risco. Os dois fàtores mais importantes na determinação da morbidade na gravidez são o tamanho e a localização do mioma (Fig. 40-11). Conforme demonstrado na Tabela 40-5, a proximidade dos miomas com o local de implantação na placenta é importante. De maneira específica, o aborto, descolamento de placenta, parto pré-termo e hemorragia pós-parto mostram-se aumentados quando a placenta é adjacente a ou está implantada sobre um mioma. Os tumores no colo ou segmento uterino inferior são particularmente problemáticos porque podem obstruir o parto (Fig. 40-12). Além disso, os miomas cervicais deslocam os ureteres lateralmente, podendo a histerectomia ser tecnicamente difícil . Os grandes miomas também podem distorcer a anatomia, tendo sido descrita, por Greene e colaboradores, (2002), uma mulher com obstrução completa da veia cava por um grande mioma com 17 semanas. Apesar destas complicações, Qj.dwai e colaboradores (2006) reportaram uma taxa de parto vaginal de 70% nas mulheres com miomas uterinos que mediam pelo menos 1 O em. Estes dados argumentam contra a cesariana empírica quando os miomas estão presentes. Em nossos hospitais, a menos que os miomas obstruam o canal de parto ou exista outra indicação para a cesariana, permitimos uma tentativa de parto. Exames de imagem A US é indispensável para identificar corretamente os miomas (ver a Fig. 40-11) . Os miomas podem ser confUndidos com massas ovarianas - tanto benignas, quanto malignas - bem como com a prenhez molar, prenhez ectópica, aborto oculto e anormalidades intestinais (Exacoustos e Rosati, 1993). Em alguns casos, o uso do Doppler colorido pode ser benéfico (Kessler e cols., 1993). 5/54 (9) 8/35 (23) 1/54 (2) 9/35 (26) o 5/35 (14) o 4/35 (11) 19/79 (24) 1/14 (7) 2/79 (3) 8/14 (57) 48/133 (36) 35/49 (71) A RM serve como um adjunto à US. Em estudos comparativos, descreveu-se que as técnicas de RM aumentam bastante a confiabilidade da identificação dos miomas uterinos (Schwartz e cols., 1998; Torashima e cols., 1998). Miomectomia A ressecção de miomas durante a gravidez geralmente é contraindicada. Em alguns casos, a dor incessante decorrente do infarto e da degeneração leva ao tratamento cirúrgico. Concordamos com a maioria das autoridades em que a cirurgia deve ser limitada aos tumores com um pedículo distinto que possa ser clampeado e facil mente ligado. A ressecção de miomas intramurais durante a gravidez ou no momento do parto comumente estimula o sangramento profuso. Dados limitados, relacionados com a miomectomia indicada durante a gravidez, são estimulantes. De Carolis e colaboradores (2001) bem como Celik e colaboradores (2002) descreveram bons resultados em 23 mulheres, muitas estando entre 14 e 20 semanas, tendo sido, em quase metade delas, a cirurgia efetuada por causa da dor. Em alguns dos referidos casos, um mioma intramural estava em contato com o local de FIGURA 40-11 US de liomioma ute rino. A grande massa não homogênea (setas) localiza-se ao lado do feto (observado no corte transversal), mostrando a clássica aparência de um liomioma na gravidez; origina-se do segmento uterino inferior, ocupando mais da metade do volume uterino total. --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteEm razão de seu impacto no planejamento pré e intraoperatório, informações como tama-nho, número e localização do leiomioma de-vem ser avaliadas antes da cirurgia, por meio de ultrassonografia, ressonância magnética ou histeroscopia, conforme descrito no Capítulo 9 (p. 252). Por exemplo, tumores de submu-cosa são mais facilmente removidos via histe-roscopia (Seção 42-16, p. 1.166), enquanto os tipos intramural e seroso normalmente requerem laparotomia ou laparoscopia. Os leiomiomas podem ser pequenos e ocultos no miométrio. Assim, informações precisas sobre número e localização dos leiomiomas contri-buem para sua excisão completa. Finalmente, os procedimentos envolvendo múltiplos tu-mores volumosos ou localizados no ligamento largo, no óstio tubário ou comprometendo o colo uterino têm maior chance de conversão para histerectomia. As pacientes devem ser in-formadas sobre esse risco. --- PÓS-OPERATÓRIOHoffman_42.indd 1165 03/10/13 17:5742-16Miomectomia histeroscópicaEm pacientes sintomáticas com leiomiomas submucosos, a ressecção histeroscópica desses tumores produz alívio dos sintomas na maioria dos casos. As indicações incluem sangramento uterino anormal, dismenorreia ou infertilida-de quando houver suspeita de contribuição dos leiomiomas. Os tumores selecionados para ressecção devem ser submucosos ou intramu-rais com componente submucoso importante. Durante a cirurgia, os leiomiomas submuco-sos pedunculados podem ser excisados de for-ma semelhante à descrita para os pólipos na Seção 42-15 (p. 1.164). Entretanto, os tumo-res com componente intramural exigem o uso de ressectoscópio, morcelador ou laser. --- A torção e/ou a necrose de miomas pedunculados são complicações menos frequentes, causando dorsemelhante à degeneração miomatosa, e devendo ser manejadas da mesma forma. ▶ Abortamento. Em algumas pacientes, os miomas submucosos podem afetar a implantação, a placentação e ocurso da gestação. Os mecanismos pelos quais os miomas podem causar abortamento não são conhecidos, masse acredita que possam interferir na circulação uteroplacentária, distorcendo a arquitetura vascular decidual; alémdisso, o crescimento do fibroide pode levar a contratilidade aumentada e produção de enzimas catalíticas pelaplacenta (Wallach & Wu, 1995; Blum, 1978; Jones, 1992). A associação dos miomas intramurais comabortamento é mais controversa (talvez relacionada com miomas maiores ou múltiplos), enquanto com ossubserosos parece não existir. ▶ Outras complicações.	A infusão de solução salina na cavidade endometrial du-rante ultrassonografia de fase folicular é outra abordagem para obter contraste entre cavidade e paredes uterinas. Esse procedi-mento tem muitas denominações, incluindo histerossonogra-fia, sono-histerografia ou ultrassonografia com infusão salina (UIS). No Capítulo 2 (p. 35) esse procedimento foi descrito em detalhes. A UIS tem sensibilidade de 75% e especificidade acima de 90% para detecção de malformações endometriais. Apresenta valor preditivo positivo aceitável de 50% e excelente valor preditivo negativo de 95%, muito superior ao da HSG (Soares, 2000). Além disso, a UIS é mais sensível que a HSG para definir se uma malformação cavitária é um leiomioma pediculado ou um pólipo (Figs. 8-9 e 8-10, p. 229). Talvez o fato mais importante seja que a UIS ajuda a determinar quan-A BLeiomioma submucoso Pólipo endometrialFIGURA 19-7 Aspecto de leiomiomas e de pólipos endometriais à histerossalpingografia (HSG). A. Uma falha de enchimento de base ampla ocorre na HSG de paciente com leiomioma submucoso. Observe a distorção do corno esquerdo produzida pela massa. B. O pólipo endometrial produz uma falhade enchimento mais irregular. Observe que os pólipos em geral têm inserção menos substancial no miométrio. (Imagens cedidas pela Dra. Diane Twickler.)Hoffman_19.indd 518 03/10/13 17:03519A BÚtero bicornoCÚtero didelfoÚtero septadoto do leiomioma submucoso se encontra dentro da cavidade, considerando que apenas aqueles com menos de 50% de com-ponente intramural são tratados com ressecção histeroscópica. --- sua localização, podendo localizar-se imediatamente abaixo do revestimento endometrial ou da decídua da cavidade uterina - submucoso -, imediatamente abaixo da serosa uterina - subseroso -, ou se mostrar confinado no miométrio - intramural. À medida que um mioma intramural cresce, pode desenvolver um significativo componente submucoso ou subseroso, ou ambos os miomas, submucoso e subseroso, podem ser pedunculados e sofrer torção com necrose. Por vezes, um mioma subseroso torna-se parasita, derivando o seu suprimento sanguíneo através do ornemo altamente vascularizado. Em um caso, um grande mioma ficou encarcerado até que se reduziu de forma espontânea com 20 semanas (Rose e cols., 2008). Os miomas durante a gravidez ocasionalmente sofrem degeneração rubra ou carnosa, na realidade um infarto hemorrágico. Os achados consistem em dor focal, dor à palpação bem como, por vezes, febre baixa e leucocitose. Ocasionalmente, o peritônio parietal suprajacente ao mioma infartado fica inflamado e se desenvolve um atrito peritonial. A degeneração do mioma pode ser difícil de dif erenciar da apendicite, descolamento de placenta, cálculo ureteral ou pielonefrite, auxiliando as técnicas de imagem na discriminação. O tratamento dos miomas sintomáticos consiste em analgesia e observação. Com mais frequência, os sinais e sintomas diminuem em alguns dias, mas a inflamação pode estimular o parto. A cirurgia raramente é necessária durante a gravidez. Exceção incomum, descrita por MacDonald e colaboradores (2004), foi uma obstrução do intestino delgado devido à degeneração de um mioma pedunculado. A rara forma de liomioma cotiledonoide pode envolver o intestino com aderências fibrosas (Mathew e cols., 2007). Subfertilidade Apesar da prevalência relativamente alta de miomas em mulheres jovens, não está claro se eles diminuem a fertilidade, excetuando por, possivelmente, provocar o aborto precoce (Stewart, 2001). Em revisão de 11 estudos, Pritt (2001) concluiu que apenas os miomas submucosos tinham um significativo impacto negativo sobre a fertilidade, reportando também que a miomectomia histeroscópica melhorou as taxas de infertilidade e aborto precoce em mulheres com tumores submucosos. Para uma revisão mais detalhada, ver o Cap. 9 em Williams Gynecology (Hoffinan, 2008). Embolização da artéria uterina Os dados sobre os resultados da gravidez após a embolização arterial de miomas uterinos são inconsistentes apesar dos numerosos estudos. Pron e colaboradores (2005) descreveram dois casos de placenta anterior e um de placenta acreta entre 18 gestações após a embolização. Walker e McDowell (2006) reportaram 56 gestações completadas em um grupo de 1.200 mulheres que haviam sido submetidas à embolização do mioma. Das mulheres que tiveram as referidas gestações completadas, 33 (66%) apresentaram resultados bem-sucedidos, incluindo seis partos pré-termo. No entanto, a taxa de cesarianas foi de cerca de 75%, incluindo tendo quase 20% das mulheres hemorragia pós-parto. Em sua revisão mais recente, Goldberg e Pereira (2006) compararam os resultados da gravidez após a miomectomia laparoscópica versus as técnicas de embolização, descobrindo que o aborto, placentação anormal, parto pré-termo e hemorragia pós-parto aumentaram de maneira uniforme nas mulheres que sofreram procedimentos de embolização. O American College of Obstetricians and Gynecologists (2004) considera a embolização para o liomioma como investigacional ou relativamente contraindicada às mulheres que desejam manter a fertilidade. É interessante notar que Rebarber e colaboradores (2009) reportaram o uso da embolização na gestação de 20 semanas para tratar uma grande malformação arteriovenosa seguida por parto de um neonato saudável com 35 semanas. Efeitos da gravidez sobre os mio mas Os efeitos estimuladores da gravidez sobre o crescimento dos miomas uterinos são, por vezes, impressionantes. Esses tumores respondem de maneira diferente em cada mulher, não sendo possível, desta forma, a predição exata do seu crescimento. Por exemplo, em estudo resumido na Tabela 40-4, apenas metade dos miomas mudou de maneira significativa de tamanho durante a gravidez. Durante o primeiro trimestre, os miomas de todos os tamanhos permaneceram inalterados ou ficaram maiores - possível resposta inicial ao maior estrogênio. Durante o segundo trimestre, miomas menores - de 2 a 6 em - comumente permaneceram inalterados ou aumentaram de tamanho, e os com mais de 6 em ficaram menores - provavelmente a partir do in ício da regulação para menor do receptor de estrogênio. Independente do tamanho inicial do mioma, durante o terceiro trimestre, os miomas comumente permaneceram inalterados ou diminuíram, refletindo a regulação para menor do receptor de estrogênio. Outros estudos também reportaram o maior crescimento dos miomas no início da gestação, mas não depois disso. O estudo por Neyger e colaboradores (2006), que acompanharam 72 mulheres com 137 miomas longitudinalmente durante a gravidez, não reflete os achados de muitos outros. Eles não encontraram aumento no volume médio do mioma à medida que a gravidez progrediu. TABELA 40-4 Alterações em miomas durante a gravidez medidas por meios ultrassonográficos- porcentual de miomas com alteração Primeiro Segundo Terceiro 60 55 60 40 30 5 o 1 5 35 20 40 30 Modificada de lev·Toaff e colaboradores (1987), com autorização. Os percentuais são arredondados para o 5% mais próximo. 80 15 10 o 50 60Winer-Muram et o/. (1984) Sangramento e dor Complicações maiores Aborto Parto pré-termo Hemorragia pós-parto Rice et oi. (1 989) Complicações maiores Parto pré-termo Descolamento Total Efeitos dos miomas sobre a gravidez Esses tumores comuns estão associados a várias complicações obstétricas, como o parto pré-termo, descolamento de placenta, apresentação fetal anômala, parto obstruído, cesariana e hemorragia pós-parto (Davis e cols., 1990; Klatsky e cols., 2008; Qj.dwai e cols., 2006; Sheiner e cols., 2004). Em revisão dos resultados da gravidez em 2.065 mulheres com liomioma, Coronado e colaboradores (2000) reportaram que o descolamento de placenta e apresentação pélvica estavam aumentados em 4 vezes, o sangramento no primeiro trimestre e o parto disfimcional em 2 vezes, bem como a cesariana em 6 vezes. Salvador e colaboradores (2002) reportaram 8 vezes maior risco de aborto no segundo trimestre nas mulheres com miomas, mas mostraram que a amniocentese genética não aumentou este risco. Os dois fàtores mais importantes na determinação da morbidade na gravidez são o tamanho e a localização do mioma (Fig. 40-11). Conforme demonstrado na Tabela 40-5, a proximidade dos miomas com o local de implantação na placenta é importante. De maneira específica, o aborto, descolamento de placenta, parto pré-termo e hemorragia pós-parto mostram-se aumentados quando a placenta é adjacente a ou está implantada sobre um mioma. Os tumores no colo ou segmento uterino inferior são particularmente problemáticos porque podem obstruir o parto (Fig. 40-12). Além disso, os miomas cervicais deslocam os ureteres lateralmente, podendo a histerectomia ser tecnicamente difícil . Os grandes miomas também podem distorcer a anatomia, tendo sido descrita, por Greene e colaboradores, (2002), uma mulher com obstrução completa da veia cava por um grande mioma com 17 semanas. Apesar destas complicações, Qj.dwai e colaboradores (2006) reportaram uma taxa de parto vaginal de 70% nas mulheres com miomas uterinos que mediam pelo menos 1 O em. Estes dados argumentam contra a cesariana empírica quando os miomas estão presentes. Em nossos hospitais, a menos que os miomas obstruam o canal de parto ou exista outra indicação para a cesariana, permitimos uma tentativa de parto. Exames de imagem A US é indispensável para identificar corretamente os miomas (ver a Fig. 40-11) . Os miomas podem ser confUndidos com massas ovarianas - tanto benignas, quanto malignas - bem como com a prenhez molar, prenhez ectópica, aborto oculto e anormalidades intestinais (Exacoustos e Rosati, 1993). Em alguns casos, o uso do Doppler colorido pode ser benéfico (Kessler e cols., 1993). 5/54 (9) 8/35 (23) 1/54 (2) 9/35 (26) o 5/35 (14) o 4/35 (11) 19/79 (24) 1/14 (7) 2/79 (3) 8/14 (57) 48/133 (36) 35/49 (71) A RM serve como um adjunto à US. Em estudos comparativos, descreveu-se que as técnicas de RM aumentam bastante a confiabilidade da identificação dos miomas uterinos (Schwartz e cols., 1998; Torashima e cols., 1998). Miomectomia A ressecção de miomas durante a gravidez geralmente é contraindicada. Em alguns casos, a dor incessante decorrente do infarto e da degeneração leva ao tratamento cirúrgico. Concordamos com a maioria das autoridades em que a cirurgia deve ser limitada aos tumores com um pedículo distinto que possa ser clampeado e facil mente ligado. A ressecção de miomas intramurais durante a gravidez ou no momento do parto comumente estimula o sangramento profuso. Dados limitados, relacionados com a miomectomia indicada durante a gravidez, são estimulantes. De Carolis e colaboradores (2001) bem como Celik e colaboradores (2002) descreveram bons resultados em 23 mulheres, muitas estando entre 14 e 20 semanas, tendo sido, em quase metade delas, a cirurgia efetuada por causa da dor. Em alguns dos referidos casos, um mioma intramural estava em contato com o local de FIGURA 40-11 US de liomioma ute rino. A grande massa não homogênea (setas) localiza-se ao lado do feto (observado no corte transversal), mostrando a clássica aparência de um liomioma na gravidez; origina-se do segmento uterino inferior, ocupando mais da metade do volume uterino total. --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteEm razão de seu impacto no planejamento pré e intraoperatório, informações como tama-nho, número e localização do leiomioma de-vem ser avaliadas antes da cirurgia, por meio de ultrassonografia, ressonância magnética ou histeroscopia, conforme descrito no Capítulo 9 (p. 252). Por exemplo, tumores de submu-cosa são mais facilmente removidos via histe-roscopia (Seção 42-16, p. 1.166), enquanto os tipos intramural e seroso normalmente requerem laparotomia ou laparoscopia. Os leiomiomas podem ser pequenos e ocultos no miométrio. Assim, informações precisas sobre número e localização dos leiomiomas contri-buem para sua excisão completa. Finalmente, os procedimentos envolvendo múltiplos tu-mores volumosos ou localizados no ligamento largo, no óstio tubário ou comprometendo o colo uterino têm maior chance de conversão para histerectomia. As pacientes devem ser in-formadas sobre esse risco. --- PÓS-OPERATÓRIOHoffman_42.indd 1165 03/10/13 17:5742-16Miomectomia histeroscópicaEm pacientes sintomáticas com leiomiomas submucosos, a ressecção histeroscópica desses tumores produz alívio dos sintomas na maioria dos casos. As indicações incluem sangramento uterino anormal, dismenorreia ou infertilida-de quando houver suspeita de contribuição dos leiomiomas. Os tumores selecionados para ressecção devem ser submucosos ou intramu-rais com componente submucoso importante. Durante a cirurgia, os leiomiomas submuco-sos pedunculados podem ser excisados de for-ma semelhante à descrita para os pólipos na Seção 42-15 (p. 1.164). Entretanto, os tumo-res com componente intramural exigem o uso de ressectoscópio, morcelador ou laser. --- A torção e/ou a necrose de miomas pedunculados são complicações menos frequentes, causando dorsemelhante à degeneração miomatosa, e devendo ser manejadas da mesma forma. ▶ Abortamento. Em algumas pacientes, os miomas submucosos podem afetar a implantação, a placentação e ocurso da gestação. Os mecanismos pelos quais os miomas podem causar abortamento não são conhecidos, masse acredita que possam interferir na circulação uteroplacentária, distorcendo a arquitetura vascular decidual; alémdisso, o crescimento do fibroide pode levar a contratilidade aumentada e produção de enzimas catalíticas pelaplacenta (Wallach & Wu, 1995; Blum, 1978; Jones, 1992). A associação dos miomas intramurais comabortamento é mais controversa (talvez relacionada com miomas maiores ou múltiplos), enquanto com ossubserosos parece não existir. ▶ Outras complicações.	A infusão de solução salina na cavidade endometrial du-rante ultrassonografia de fase folicular é outra abordagem para obter contraste entre cavidade e paredes uterinas. Esse procedi-mento tem muitas denominações, incluindo histerossonogra-fia, sono-histerografia ou ultrassonografia com infusão salina (UIS). No Capítulo 2 (p. 35) esse procedimento foi descrito em detalhes. A UIS tem sensibilidade de 75% e especificidade acima de 90% para detecção de malformações endometriais. Apresenta valor preditivo positivo aceitável de 50% e excelente valor preditivo negativo de 95%, muito superior ao da HSG (Soares, 2000). Além disso, a UIS é mais sensível que a HSG para definir se uma malformação cavitária é um leiomioma pediculado ou um pólipo (Figs. 8-9 e 8-10, p. 229). Talvez o fato mais importante seja que a UIS ajuda a determinar quan-A BLeiomioma submucoso Pólipo endometrialFIGURA 19-7 Aspecto de leiomiomas e de pólipos endometriais à histerossalpingografia (HSG). A. Uma falha de enchimento de base ampla ocorre na HSG de paciente com leiomioma submucoso. Observe a distorção do corno esquerdo produzida pela massa. B. O pólipo endometrial produz uma falhade enchimento mais irregular. Observe que os pólipos em geral têm inserção menos substancial no miométrio. (Imagens cedidas pela Dra. Diane Twickler.)Hoffman_19.indd 518 03/10/13 17:03519A BÚtero bicornoCÚtero didelfoÚtero septadoto do leiomioma submucoso se encontra dentro da cavidade, considerando que apenas aqueles com menos de 50% de com-ponente intramural são tratados com ressecção histeroscópica. --- sua localização, podendo localizar-se imediatamente abaixo do revestimento endometrial ou da decídua da cavidade uterina - submucoso -, imediatamente abaixo da serosa uterina - subseroso -, ou se mostrar confinado no miométrio - intramural. À medida que um mioma intramural cresce, pode desenvolver um significativo componente submucoso ou subseroso, ou ambos os miomas, submucoso e subseroso, podem ser pedunculados e sofrer torção com necrose. Por vezes, um mioma subseroso torna-se parasita, derivando o seu suprimento sanguíneo através do ornemo altamente vascularizado. Em um caso, um grande mioma ficou encarcerado até que se reduziu de forma espontânea com 20 semanas (Rose e cols., 2008). Os miomas durante a gravidez ocasionalmente sofrem degeneração rubra ou carnosa, na realidade um infarto hemorrágico. Os achados consistem em dor focal, dor à palpação bem como, por vezes, febre baixa e leucocitose. Ocasionalmente, o peritônio parietal suprajacente ao mioma infartado fica inflamado e se desenvolve um atrito peritonial. A degeneração do mioma pode ser difícil de dif erenciar da apendicite, descolamento de placenta, cálculo ureteral ou pielonefrite, auxiliando as técnicas de imagem na discriminação. O tratamento dos miomas sintomáticos consiste em analgesia e observação. Com mais frequência, os sinais e sintomas diminuem em alguns dias, mas a inflamação pode estimular o parto. A cirurgia raramente é necessária durante a gravidez. Exceção incomum, descrita por MacDonald e colaboradores (2004), foi uma obstrução do intestino delgado devido à degeneração de um mioma pedunculado. A rara forma de liomioma cotiledonoide pode envolver o intestino com aderências fibrosas (Mathew e cols., 2007). Subfertilidade Apesar da prevalência relativamente alta de miomas em mulheres jovens, não está claro se eles diminuem a fertilidade, excetuando por, possivelmente, provocar o aborto precoce (Stewart, 2001). Em revisão de 11 estudos, Pritt (2001) concluiu que apenas os miomas submucosos tinham um significativo impacto negativo sobre a fertilidade, reportando também que a miomectomia histeroscópica melhorou as taxas de infertilidade e aborto precoce em mulheres com tumores submucosos. Para uma revisão mais detalhada, ver o Cap. 9 em Williams Gynecology (Hoffinan, 2008). Embolização da artéria uterina Os dados sobre os resultados da gravidez após a embolização arterial de miomas uterinos são inconsistentes apesar dos numerosos estudos. Pron e colaboradores (2005) descreveram dois casos de placenta anterior e um de placenta acreta entre 18 gestações após a embolização. Walker e McDowell (2006) reportaram 56 gestações completadas em um grupo de 1.200 mulheres que haviam sido submetidas à embolização do mioma. Das mulheres que tiveram as referidas gestações completadas, 33 (66%) apresentaram resultados bem-sucedidos, incluindo seis partos pré-termo. No entanto, a taxa de cesarianas foi de cerca de 75%, incluindo tendo quase 20% das mulheres hemorragia pós-parto. Em sua revisão mais recente, Goldberg e Pereira (2006) compararam os resultados da gravidez após a miomectomia laparoscópica versus as técnicas de embolização, descobrindo que o aborto, placentação anormal, parto pré-termo e hemorragia pós-parto aumentaram de maneira uniforme nas mulheres que sofreram procedimentos de embolização. O American College of Obstetricians and Gynecologists (2004) considera a embolização para o liomioma como investigacional ou relativamente contraindicada às mulheres que desejam manter a fertilidade. É interessante notar que Rebarber e colaboradores (2009) reportaram o uso da embolização na gestação de 20 semanas para tratar uma grande malformação arteriovenosa seguida por parto de um neonato saudável com 35 semanas. Efeitos da gravidez sobre os mio mas Os efeitos estimuladores da gravidez sobre o crescimento dos miomas uterinos são, por vezes, impressionantes. Esses tumores respondem de maneira diferente em cada mulher, não sendo possível, desta forma, a predição exata do seu crescimento. Por exemplo, em estudo resumido na Tabela 40-4, apenas metade dos miomas mudou de maneira significativa de tamanho durante a gravidez. Durante o primeiro trimestre, os miomas de todos os tamanhos permaneceram inalterados ou ficaram maiores - possível resposta inicial ao maior estrogênio. Durante o segundo trimestre, miomas menores - de 2 a 6 em - comumente permaneceram inalterados ou aumentaram de tamanho, e os com mais de 6 em ficaram menores - provavelmente a partir do in ício da regulação para menor do receptor de estrogênio. Independente do tamanho inicial do mioma, durante o terceiro trimestre, os miomas comumente permaneceram inalterados ou diminuíram, refletindo a regulação para menor do receptor de estrogênio. Outros estudos também reportaram o maior crescimento dos miomas no início da gestação, mas não depois disso. O estudo por Neyger e colaboradores (2006), que acompanharam 72 mulheres com 137 miomas longitudinalmente durante a gravidez, não reflete os achados de muitos outros. Eles não encontraram aumento no volume médio do mioma à medida que a gravidez progrediu. TABELA 40-4 Alterações em miomas durante a gravidez medidas por meios ultrassonográficos- porcentual de miomas com alteração Primeiro Segundo Terceiro 60 55 60 40 30 5 o 1 5 35 20 40 30 Modificada de lev·Toaff e colaboradores (1987), com autorização. Os percentuais são arredondados para o 5% mais próximo. 80 15 10 o 50 60Winer-Muram et o/. (1984) Sangramento e dor Complicações maiores Aborto Parto pré-termo Hemorragia pós-parto Rice et oi. (1 989) Complicações maiores Parto pré-termo Descolamento Total Efeitos dos miomas sobre a gravidez Esses tumores comuns estão associados a várias complicações obstétricas, como o parto pré-termo, descolamento de placenta, apresentação fetal anômala, parto obstruído, cesariana e hemorragia pós-parto (Davis e cols., 1990; Klatsky e cols., 2008; Qj.dwai e cols., 2006; Sheiner e cols., 2004). Em revisão dos resultados da gravidez em 2.065 mulheres com liomioma, Coronado e colaboradores (2000) reportaram que o descolamento de placenta e apresentação pélvica estavam aumentados em 4 vezes, o sangramento no primeiro trimestre e o parto disfimcional em 2 vezes, bem como a cesariana em 6 vezes. Salvador e colaboradores (2002) reportaram 8 vezes maior risco de aborto no segundo trimestre nas mulheres com miomas, mas mostraram que a amniocentese genética não aumentou este risco. Os dois fàtores mais importantes na determinação da morbidade na gravidez são o tamanho e a localização do mioma (Fig. 40-11). Conforme demonstrado na Tabela 40-5, a proximidade dos miomas com o local de implantação na placenta é importante. De maneira específica, o aborto, descolamento de placenta, parto pré-termo e hemorragia pós-parto mostram-se aumentados quando a placenta é adjacente a ou está implantada sobre um mioma. Os tumores no colo ou segmento uterino inferior são particularmente problemáticos porque podem obstruir o parto (Fig. 40-12). Além disso, os miomas cervicais deslocam os ureteres lateralmente, podendo a histerectomia ser tecnicamente difícil . Os grandes miomas também podem distorcer a anatomia, tendo sido descrita, por Greene e colaboradores, (2002), uma mulher com obstrução completa da veia cava por um grande mioma com 17 semanas. Apesar destas complicações, Qj.dwai e colaboradores (2006) reportaram uma taxa de parto vaginal de 70% nas mulheres com miomas uterinos que mediam pelo menos 1 O em. Estes dados argumentam contra a cesariana empírica quando os miomas estão presentes. Em nossos hospitais, a menos que os miomas obstruam o canal de parto ou exista outra indicação para a cesariana, permitimos uma tentativa de parto. Exames de imagem A US é indispensável para identificar corretamente os miomas (ver a Fig. 40-11) . Os miomas podem ser confUndidos com massas ovarianas - tanto benignas, quanto malignas - bem como com a prenhez molar, prenhez ectópica, aborto oculto e anormalidades intestinais (Exacoustos e Rosati, 1993). Em alguns casos, o uso do Doppler colorido pode ser benéfico (Kessler e cols., 1993). 5/54 (9) 8/35 (23) 1/54 (2) 9/35 (26) o 5/35 (14) o 4/35 (11) 19/79 (24) 1/14 (7) 2/79 (3) 8/14 (57) 48/133 (36) 35/49 (71) A RM serve como um adjunto à US. Em estudos comparativos, descreveu-se que as técnicas de RM aumentam bastante a confiabilidade da identificação dos miomas uterinos (Schwartz e cols., 1998; Torashima e cols., 1998). Miomectomia A ressecção de miomas durante a gravidez geralmente é contraindicada. Em alguns casos, a dor incessante decorrente do infarto e da degeneração leva ao tratamento cirúrgico. Concordamos com a maioria das autoridades em que a cirurgia deve ser limitada aos tumores com um pedículo distinto que possa ser clampeado e facil mente ligado. A ressecção de miomas intramurais durante a gravidez ou no momento do parto comumente estimula o sangramento profuso. Dados limitados, relacionados com a miomectomia indicada durante a gravidez, são estimulantes. De Carolis e colaboradores (2001) bem como Celik e colaboradores (2002) descreveram bons resultados em 23 mulheres, muitas estando entre 14 e 20 semanas, tendo sido, em quase metade delas, a cirurgia efetuada por causa da dor. Em alguns dos referidos casos, um mioma intramural estava em contato com o local de FIGURA 40-11 US de liomioma ute rino. A grande massa não homogênea (setas) localiza-se ao lado do feto (observado no corte transversal), mostrando a clássica aparência de um liomioma na gravidez; origina-se do segmento uterino inferior, ocupando mais da metade do volume uterino total. --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteEm razão de seu impacto no planejamento pré e intraoperatório, informações como tama-nho, número e localização do leiomioma de-vem ser avaliadas antes da cirurgia, por meio de ultrassonografia, ressonância magnética ou histeroscopia, conforme descrito no Capítulo 9 (p. 252). Por exemplo, tumores de submu-cosa são mais facilmente removidos via histe-roscopia (Seção 42-16, p. 1.166), enquanto os tipos intramural e seroso normalmente requerem laparotomia ou laparoscopia. Os leiomiomas podem ser pequenos e ocultos no miométrio. Assim, informações precisas sobre número e localização dos leiomiomas contri-buem para sua excisão completa. Finalmente, os procedimentos envolvendo múltiplos tu-mores volumosos ou localizados no ligamento largo, no óstio tubário ou comprometendo o colo uterino têm maior chance de conversão para histerectomia. As pacientes devem ser in-formadas sobre esse risco. --- PÓS-OPERATÓRIOHoffman_42.indd 1165 03/10/13 17:5742-16Miomectomia histeroscópicaEm pacientes sintomáticas com leiomiomas submucosos, a ressecção histeroscópica desses tumores produz alívio dos sintomas na maioria dos casos. As indicações incluem sangramento uterino anormal, dismenorreia ou infertilida-de quando houver suspeita de contribuição dos leiomiomas. Os tumores selecionados para ressecção devem ser submucosos ou intramu-rais com componente submucoso importante. Durante a cirurgia, os leiomiomas submuco-sos pedunculados podem ser excisados de for-ma semelhante à descrita para os pólipos na Seção 42-15 (p. 1.164). Entretanto, os tumo-res com componente intramural exigem o uso de ressectoscópio, morcelador ou laser. --- A torção e/ou a necrose de miomas pedunculados são complicações menos frequentes, causando dorsemelhante à degeneração miomatosa, e devendo ser manejadas da mesma forma. ▶ Abortamento. Em algumas pacientes, os miomas submucosos podem afetar a implantação, a placentação e ocurso da gestação. Os mecanismos pelos quais os miomas podem causar abortamento não são conhecidos, masse acredita que possam interferir na circulação uteroplacentária, distorcendo a arquitetura vascular decidual; alémdisso, o crescimento do fibroide pode levar a contratilidade aumentada e produção de enzimas catalíticas pelaplacenta (Wallach & Wu, 1995; Blum, 1978; Jones, 1992). A associação dos miomas intramurais comabortamento é mais controversa (talvez relacionada com miomas maiores ou múltiplos), enquanto com ossubserosos parece não existir. ▶ Outras complicações.	A infusão de solução salina na cavidade endometrial du-rante ultrassonografia de fase folicular é outra abordagem para obter contraste entre cavidade e paredes uterinas. Esse procedi-mento tem muitas denominações, incluindo histerossonogra-fia, sono-histerografia ou ultrassonografia com infusão salina (UIS). No Capítulo 2 (p. 35) esse procedimento foi descrito em detalhes. A UIS tem sensibilidade de 75% e especificidade acima de 90% para detecção de malformações endometriais. Apresenta valor preditivo positivo aceitável de 50% e excelente valor preditivo negativo de 95%, muito superior ao da HSG (Soares, 2000). Além disso, a UIS é mais sensível que a HSG para definir se uma malformação cavitária é um leiomioma pediculado ou um pólipo (Figs. 8-9 e 8-10, p. 229). Talvez o fato mais importante seja que a UIS ajuda a determinar quan-A BLeiomioma submucoso Pólipo endometrialFIGURA 19-7 Aspecto de leiomiomas e de pólipos endometriais à histerossalpingografia (HSG). A. Uma falha de enchimento de base ampla ocorre na HSG de paciente com leiomioma submucoso. Observe a distorção do corno esquerdo produzida pela massa. B. O pólipo endometrial produz uma falhade enchimento mais irregular. Observe que os pólipos em geral têm inserção menos substancial no miométrio. (Imagens cedidas pela Dra. Diane Twickler.)Hoffman_19.indd 518 03/10/13 17:03519A BÚtero bicornoCÚtero didelfoÚtero septadoto do leiomioma submucoso se encontra dentro da cavidade, considerando que apenas aqueles com menos de 50% de com-ponente intramural são tratados com ressecção histeroscópica. --- sua localização, podendo localizar-se imediatamente abaixo do revestimento endometrial ou da decídua da cavidade uterina - submucoso -, imediatamente abaixo da serosa uterina - subseroso -, ou se mostrar confinado no miométrio - intramural. À medida que um mioma intramural cresce, pode desenvolver um significativo componente submucoso ou subseroso, ou ambos os miomas, submucoso e subseroso, podem ser pedunculados e sofrer torção com necrose. Por vezes, um mioma subseroso torna-se parasita, derivando o seu suprimento sanguíneo através do ornemo altamente vascularizado. Em um caso, um grande mioma ficou encarcerado até que se reduziu de forma espontânea com 20 semanas (Rose e cols., 2008). Os miomas durante a gravidez ocasionalmente sofrem degeneração rubra ou carnosa, na realidade um infarto hemorrágico. Os achados consistem em dor focal, dor à palpação bem como, por vezes, febre baixa e leucocitose. Ocasionalmente, o peritônio parietal suprajacente ao mioma infartado fica inflamado e se desenvolve um atrito peritonial. A degeneração do mioma pode ser difícil de dif erenciar da apendicite, descolamento de placenta, cálculo ureteral ou pielonefrite, auxiliando as técnicas de imagem na discriminação. O tratamento dos miomas sintomáticos consiste em analgesia e observação. Com mais frequência, os sinais e sintomas diminuem em alguns dias, mas a inflamação pode estimular o parto. A cirurgia raramente é necessária durante a gravidez. Exceção incomum, descrita por MacDonald e colaboradores (2004), foi uma obstrução do intestino delgado devido à degeneração de um mioma pedunculado. A rara forma de liomioma cotiledonoide pode envolver o intestino com aderências fibrosas (Mathew e cols., 2007). Subfertilidade Apesar da prevalência relativamente alta de miomas em mulheres jovens, não está claro se eles diminuem a fertilidade, excetuando por, possivelmente, provocar o aborto precoce (Stewart, 2001). Em revisão de 11 estudos, Pritt (2001) concluiu que apenas os miomas submucosos tinham um significativo impacto negativo sobre a fertilidade, reportando também que a miomectomia histeroscópica melhorou as taxas de infertilidade e aborto precoce em mulheres com tumores submucosos. Para uma revisão mais detalhada, ver o Cap. 9 em Williams Gynecology (Hoffinan, 2008). Embolização da artéria uterina Os dados sobre os resultados da gravidez após a embolização arterial de miomas uterinos são inconsistentes apesar dos numerosos estudos. Pron e colaboradores (2005) descreveram dois casos de placenta anterior e um de placenta acreta entre 18 gestações após a embolização. Walker e McDowell (2006) reportaram 56 gestações completadas em um grupo de 1.200 mulheres que haviam sido submetidas à embolização do mioma. Das mulheres que tiveram as referidas gestações completadas, 33 (66%) apresentaram resultados bem-sucedidos, incluindo seis partos pré-termo. No entanto, a taxa de cesarianas foi de cerca de 75%, incluindo tendo quase 20% das mulheres hemorragia pós-parto. Em sua revisão mais recente, Goldberg e Pereira (2006) compararam os resultados da gravidez após a miomectomia laparoscópica versus as técnicas de embolização, descobrindo que o aborto, placentação anormal, parto pré-termo e hemorragia pós-parto aumentaram de maneira uniforme nas mulheres que sofreram procedimentos de embolização. O American College of Obstetricians and Gynecologists (2004) considera a embolização para o liomioma como investigacional ou relativamente contraindicada às mulheres que desejam manter a fertilidade. É interessante notar que Rebarber e colaboradores (2009) reportaram o uso da embolização na gestação de 20 semanas para tratar uma grande malformação arteriovenosa seguida por parto de um neonato saudável com 35 semanas. Efeitos da gravidez sobre os mio mas Os efeitos estimuladores da gravidez sobre o crescimento dos miomas uterinos são, por vezes, impressionantes. Esses tumores respondem de maneira diferente em cada mulher, não sendo possível, desta forma, a predição exata do seu crescimento. Por exemplo, em estudo resumido na Tabela 40-4, apenas metade dos miomas mudou de maneira significativa de tamanho durante a gravidez. Durante o primeiro trimestre, os miomas de todos os tamanhos permaneceram inalterados ou ficaram maiores - possível resposta inicial ao maior estrogênio. Durante o segundo trimestre, miomas menores - de 2 a 6 em - comumente permaneceram inalterados ou aumentaram de tamanho, e os com mais de 6 em ficaram menores - provavelmente a partir do in ício da regulação para menor do receptor de estrogênio. Independente do tamanho inicial do mioma, durante o terceiro trimestre, os miomas comumente permaneceram inalterados ou diminuíram, refletindo a regulação para menor do receptor de estrogênio. Outros estudos também reportaram o maior crescimento dos miomas no início da gestação, mas não depois disso. O estudo por Neyger e colaboradores (2006), que acompanharam 72 mulheres com 137 miomas longitudinalmente durante a gravidez, não reflete os achados de muitos outros. Eles não encontraram aumento no volume médio do mioma à medida que a gravidez progrediu. TABELA 40-4 Alterações em miomas durante a gravidez medidas por meios ultrassonográficos- porcentual de miomas com alteração Primeiro Segundo Terceiro 60 55 60 40 30 5 o 1 5 35 20 40 30 Modificada de lev·Toaff e colaboradores (1987), com autorização. Os percentuais são arredondados para o 5% mais próximo. 80 15 10 o 50 60Winer-Muram et o/. (1984) Sangramento e dor Complicações maiores Aborto Parto pré-termo Hemorragia pós-parto Rice et oi. (1 989) Complicações maiores Parto pré-termo Descolamento Total Efeitos dos miomas sobre a gravidez Esses tumores comuns estão associados a várias complicações obstétricas, como o parto pré-termo, descolamento de placenta, apresentação fetal anômala, parto obstruído, cesariana e hemorragia pós-parto (Davis e cols., 1990; Klatsky e cols., 2008; Qj.dwai e cols., 2006; Sheiner e cols., 2004). Em revisão dos resultados da gravidez em 2.065 mulheres com liomioma, Coronado e colaboradores (2000) reportaram que o descolamento de placenta e apresentação pélvica estavam aumentados em 4 vezes, o sangramento no primeiro trimestre e o parto disfimcional em 2 vezes, bem como a cesariana em 6 vezes. Salvador e colaboradores (2002) reportaram 8 vezes maior risco de aborto no segundo trimestre nas mulheres com miomas, mas mostraram que a amniocentese genética não aumentou este risco. Os dois fàtores mais importantes na determinação da morbidade na gravidez são o tamanho e a localização do mioma (Fig. 40-11). Conforme demonstrado na Tabela 40-5, a proximidade dos miomas com o local de implantação na placenta é importante. De maneira específica, o aborto, descolamento de placenta, parto pré-termo e hemorragia pós-parto mostram-se aumentados quando a placenta é adjacente a ou está implantada sobre um mioma. Os tumores no colo ou segmento uterino inferior são particularmente problemáticos porque podem obstruir o parto (Fig. 40-12). Além disso, os miomas cervicais deslocam os ureteres lateralmente, podendo a histerectomia ser tecnicamente difícil . Os grandes miomas também podem distorcer a anatomia, tendo sido descrita, por Greene e colaboradores, (2002), uma mulher com obstrução completa da veia cava por um grande mioma com 17 semanas. Apesar destas complicações, Qj.dwai e colaboradores (2006) reportaram uma taxa de parto vaginal de 70% nas mulheres com miomas uterinos que mediam pelo menos 1 O em. Estes dados argumentam contra a cesariana empírica quando os miomas estão presentes. Em nossos hospitais, a menos que os miomas obstruam o canal de parto ou exista outra indicação para a cesariana, permitimos uma tentativa de parto. Exames de imagem A US é indispensável para identificar corretamente os miomas (ver a Fig. 40-11) . Os miomas podem ser confUndidos com massas ovarianas - tanto benignas, quanto malignas - bem como com a prenhez molar, prenhez ectópica, aborto oculto e anormalidades intestinais (Exacoustos e Rosati, 1993). Em alguns casos, o uso do Doppler colorido pode ser benéfico (Kessler e cols., 1993). 5/54 (9) 8/35 (23) 1/54 (2) 9/35 (26) o 5/35 (14) o 4/35 (11) 19/79 (24) 1/14 (7) 2/79 (3) 8/14 (57) 48/133 (36) 35/49 (71) A RM serve como um adjunto à US. Em estudos comparativos, descreveu-se que as técnicas de RM aumentam bastante a confiabilidade da identificação dos miomas uterinos (Schwartz e cols., 1998; Torashima e cols., 1998). Miomectomia A ressecção de miomas durante a gravidez geralmente é contraindicada. Em alguns casos, a dor incessante decorrente do infarto e da degeneração leva ao tratamento cirúrgico. Concordamos com a maioria das autoridades em que a cirurgia deve ser limitada aos tumores com um pedículo distinto que possa ser clampeado e facil mente ligado. A ressecção de miomas intramurais durante a gravidez ou no momento do parto comumente estimula o sangramento profuso. Dados limitados, relacionados com a miomectomia indicada durante a gravidez, são estimulantes. De Carolis e colaboradores (2001) bem como Celik e colaboradores (2002) descreveram bons resultados em 23 mulheres, muitas estando entre 14 e 20 semanas, tendo sido, em quase metade delas, a cirurgia efetuada por causa da dor. Em alguns dos referidos casos, um mioma intramural estava em contato com o local de FIGURA 40-11 US de liomioma ute rino. A grande massa não homogênea (setas) localiza-se ao lado do feto (observado no corte transversal), mostrando a clássica aparência de um liomioma na gravidez; origina-se do segmento uterino inferior, ocupando mais da metade do volume uterino total. --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteEm razão de seu impacto no planejamento pré e intraoperatório, informações como tama-nho, número e localização do leiomioma de-vem ser avaliadas antes da cirurgia, por meio de ultrassonografia, ressonância magnética ou histeroscopia, conforme descrito no Capítulo 9 (p. 252). Por exemplo, tumores de submu-cosa são mais facilmente removidos via histe-roscopia (Seção 42-16, p. 1.166), enquanto os tipos intramural e seroso normalmente requerem laparotomia ou laparoscopia. Os leiomiomas podem ser pequenos e ocultos no miométrio. Assim, informações precisas sobre número e localização dos leiomiomas contri-buem para sua excisão completa. Finalmente, os procedimentos envolvendo múltiplos tu-mores volumosos ou localizados no ligamento largo, no óstio tubário ou comprometendo o colo uterino têm maior chance de conversão para histerectomia. As pacientes devem ser in-formadas sobre esse risco. --- PÓS-OPERATÓRIOHoffman_42.indd 1165 03/10/13 17:5742-16Miomectomia histeroscópicaEm pacientes sintomáticas com leiomiomas submucosos, a ressecção histeroscópica desses tumores produz alívio dos sintomas na maioria dos casos. As indicações incluem sangramento uterino anormal, dismenorreia ou infertilida-de quando houver suspeita de contribuição dos leiomiomas. Os tumores selecionados para ressecção devem ser submucosos ou intramu-rais com componente submucoso importante. Durante a cirurgia, os leiomiomas submuco-sos pedunculados podem ser excisados de for-ma semelhante à descrita para os pólipos na Seção 42-15 (p. 1.164). Entretanto, os tumo-res com componente intramural exigem o uso de ressectoscópio, morcelador ou laser. --- A torção e/ou a necrose de miomas pedunculados são complicações menos frequentes, causando dorsemelhante à degeneração miomatosa, e devendo ser manejadas da mesma forma. ▶ Abortamento. Em algumas pacientes, os miomas submucosos podem afetar a implantação, a placentação e ocurso da gestação. Os mecanismos pelos quais os miomas podem causar abortamento não são conhecidos, masse acredita que possam interferir na circulação uteroplacentária, distorcendo a arquitetura vascular decidual; alémdisso, o crescimento do fibroide pode levar a contratilidade aumentada e produção de enzimas catalíticas pelaplacenta (Wallach & Wu, 1995; Blum, 1978; Jones, 1992). A associação dos miomas intramurais comabortamento é mais controversa (talvez relacionada com miomas maiores ou múltiplos), enquanto com ossubserosos parece não existir. ▶ Outras complicações.	Miomas uterinos(Leiomiomas; miomas)PorDavid G. Mutch, MD, Washington University School of Medicine;Scott W. Biest, MD, Washington University School of MedicineRevisado/Corrigido: mai. 2023Visão Educação para o pacienteMiomas uterinos (leiomiomas) são tumores benignos do músculo liso do útero. Os miomas frequentemente causam sangramento uterino anormal e pressão pélvica e, às vezes, sintomas urinários ou intestinais, infertilidade ou complicações na gestação. O diagnóstico é feito por exame pélvico clínico, ultrassonografia ou testes de imagem. O tratamento das pacientes depende dos sintomas e do desejo de fertilidade e preferências quanto aos tratamentos cirúrgicos. O tratamento pode incluir contraceptivos de estrogênio-progestina, terapia com progestina, ácido tranexâmico e procedimentos cirúrgicos (p. ex., histerectomia, miomectomia).Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (2)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Sistema de subclassificação...MiomaMiomas uterinos (leiomiomas) são os tumores pélvicos mais comuns, ocorrendo em aproximadamente 70% das mulheres brancas e 80% das mulheres negras nos Estados Unidos aos 50 anos de idade (1). Muitos miomas são pequenos ou assintomáticos. Há um maior risco de miomas uterinos em mulheres negras e naquelas com menarca precoce, obesidade e hipertensão; paridade alta (3 ou mais nascimentos) está associada a menor risco (2).Miomas são tumores de músculo liso que geralmente surgem do miométrio. A localização dos miomas no útero éSubserosoIntramuralSubmucosoOcasionalmente, ocorrem miomas nos ligamentos largos (intraligamentares), colo do útero ou, raramente, nas tubas uterinas. Alguns miomas são pedunculados e outros são sésseis. Miomas submucosos podem se estender para a cavidade uterina (miomas submucosos intracavitários).O sistema de classificação da International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) para causas de sangramento uterino anormal (Sistema PALM-COEIN) tem uma subclassificação para a localização dos miomas e o grau em que eles se projetam na cavidade endometrial (3).Sistema de subclassificação de leiomioma uterino PALM-COEIN *Categorias de leiomiomas por localizaçãoTipoLocalização específica no úteroSubmucoso (em contato com o endométrio e/ou protrusão na cavidade uterina)0Intracavitário pedunculado1Imagem (Fotografia da Marinha dos Estados Unidos)Referências1. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al: High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 188(1):100-107, 2003. doi:10.1067/mob.2003.992. Pavone D, Clemenza S, Sorbi F, et al: Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 46:3-11, 2018. doi:10.1016/j.bpobgyn.2017.09.0043. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237]. Int J Gynaecol Obstet 143(3):393-408, 2018. doi:10.1002/ijgo.12666Sinais e sintomas dos miomas uterinosMuitos miomas são assintomáticos; aproximadamente 15 a 30% dos pacientes com miomas desenvolvem sintomas graves (1). Os miomas podem causar sangramento uterino anormal (p. ex., sangramento menstrual intenso, sangramento intermenstrual). O sangramento pode ser grave o suficiente para causar anemia.Sintomas de volume, incluindo dor ou pressão pélvica, resultam do tamanho ou da posição dos miomas ou do aumento uterino decorrente de miomas. Os sintomas urinários (p. ex., aumento da frequência ou urgência urinária) podem resultar da compressão da bexiga e os sintomas intestinais (p. ex., obstipação intestinal) podem resultar da compressão do intestino.Menos comumente, se os miomas crescerem e se degenerarem ou se os miomas pediculados sofrerem torção, e pode ocorrer pressão ou forte dor aguda ou crônica.Os miomas podem estar associados à infertilidade, especialmente se forem submucosos. Durante a gestação, podem causar dor, abortos recorrentes, contrações prematuras, posicionamento fetal anormal, ou tornar necessária a cesárea. Miomas também podem causar hemorragia pós-parto, especialmente se localizado no segmento uterino inferior.Referência sobre sinais e sintomas1. Havryliuk Y, Setton R, Carlow JJ, et al: Symptomatic Fibroid Management: Systematic Review of the Literature. JSLS 21(3):e2017.00041, 2017. doi:10.4293/JSLS.2017.00041 Diagnóstico dos miomas uterinosExame de imagem (ultrassonografia com infusão de soro fisiológico ou RM)O diagnóstico de miomas uterinos é provável se o exame pélvico bimanual detectar um útero aumentado, irregular e móvel.Se um útero aumentado, irregular e móvel é um novo achado ou se os achados do exame pélvico mudaram (p. ex., aumento do tamanho uterino, possível massa anexial, massa fixa, novo achado de sensibilidade), estudos de imagem devem ser feitos para avaliar miomas ou outros patologia ginecológica (p. ex., massas ovarianas). Exames de imagem também podem ser feitos se a paciente tiver novos sintomas (p. ex., sangramento, dor).Quando a imagem é indicada, a ultrassonografia (geralmente transvaginal) é tipicamente o teste de primeira linha preferido. Se houver suspeita de miomas submucosos com componente intracavitário por sangramento uterino anormal, pode-se realizar ultrassonografia com infusão de solução salina. Na ultrassonografia com infusão de solução salina, a solução salina é instilada no útero, permitindo ao ultrassonografista visualizar mais especificamente a cavidade uterina.Se a ultrassonografia, incluindo sonografia com infusão de soro fisiológico (se feita), for inconclusiva, deve-se fazer uma RM. Se disponível, a RM deve ser realizada em uma paciente antes da miomectomia para localizar os miomas. Pode-se utilizar histeroscopia para visualizar diretamente miomas submucosos uterinos suspeitos e, se necessário, fazer biópsia ou ressecção de pequenos fibroides.Pacientes com sangramento pós-menopausa devem ser avaliadas para câncer uterino. Tratamento dos miomas uterinosMedicamentos hormonais ou não hormonais para diminuir o sangramento (p. ex., anti-inflamatórios não esteroides [AINEs], ácido tranexâmico, contraceptivos de estrogênio-progestina ou progestinas)Miomectomia (para preservar a fertilidade) ou histerectomiaÀs vezes, outros procedimentos (p. ex., embolização de mioma uterino)As opções de tratamento podem ser classificadas como médicas, procedimentais ou cirúrgicas.Os miomas assintomáticos não necessitam de tratamento. As pacientes devem ser reavaliadas periodicamente (a cada 6 a 12 meses).Para miomas sintomáticos, opções médicas são geralmente utilizadas primeiro, antes de considerar tratamentos cirúrgicos ou procedimentais. O tratamento medicamentoso é eficaz em alguns pacientes, mas muitas vezes é subótimo. Entretanto, os médicos devem primeiro considerar tentar o tratamento clínico antes de fazer a cirurgia. Em mulheres na perimenopausa com sintomas leves, pode-se tentar o tratamento expectante porque os sintomas podem desaparecer à medida que os miomas diminuem de tamanho após a menopausa.Medicamentos para tratar miomasOs medicamentos utilizados para tratar miomas podem ser hormonais ou não hormonais. O tratamento médico de primeira linha é geralmente feito com medicamentos que diminuem o sangramento, são fáceis de utilizar e são bem tolerados, incluindoContraceptivos de estrogênio-progestinaProgestinas (p. ex., dispositivo intrauterino de levonorgestrel [DIU])Ácido tranxenâmicoAnti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Contraceptivos de estrogênio-progestina ou um DIU levonorgestrel são boas opções para pacientes que também querem contracepção.As progestinas exógenas podem suprimir em parte a estimulação de estrogênio do crescimento mioma uterino. Progestinas podem diminuir o sangramento uterino, mas podem não reduzir os miomas tanto quanto os agonistas de GnRH. Acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia, ou 40 mg de acetato de megestrol por via oral uma vez ao dia, por 10 a 14 dias em todos os ciclos menstruais, pode limitar o sangramento abundante após 1 ou 2 ciclos de tratamento. Como alternativa, esses fármacos podem ser tomados todos os dias do mês (terapia contínua); essa terapia geralmente reduz o sangramento e serve como contraceptivo. O uso de 150 mg de medroxiprogesterona de depósito IM a cada 3 meses, têm efeitos similares aos do tratamento oral contínuo. Antes da terapia IM, deve-se tentar o uso de progestinas orais para determinar a tolerabilidade das pacientes aos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, depressão, sangramento irregular). Progestina faz com que cresçam miomas em algumas mulheres. Alternativamente, um dispositivo intrauterino (DIU) com levonorgestrel pode ser utilizado para reduzir o sangramento uterino.Ácido tranexâmico (um fármaco antifibrinolítico) pode reduzir o sangramento uterino em até 40%. A dosagem é 1.300 mg, a cada 8 horas, por até 5 dias. Seu papel está evoluindoAs DAINE podem ser utilizadas para tratar a dor, mas provavelmente não diminuem o sangramento.Outros medicamentos que às vezes são utilizados para tratar miomas sintomáticos incluemAnálogos do GnRHAntiprogestinasModuladores seletivos do receptor de estrogênio (MSREs)DanazolAnálogos do GnRH são agonistas (p. ex., leuprolida) ou antagonistas (elagolix e relugolix) que inibem o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano e induzem hipogonadismo, resultando em diminuição da produção de estrogênio. Em geral, esses fármacos não devem ser utilizados por muito tempo, pois é comum ocorrer um crescimento rebote, fazendo com que os miomas voltem ao mesmo tamanho de antes do tratamento em 6 meses. O uso de análogos do GnRH é muitas vezes limitado por efeitos adversos hipoestrogênicos como sintomas da menopausa, alterações desfavoráveis no perfil lipídico e/ou diminuição da densidade óssea. Para prevenir a desmineralização óssea quando esses fármacos são utilizados a longo prazo, os médicos devem administrar às pacientes estrogênio suplementar (terapia de reposição), como uma combinação de estrogênio-progestina em baixa dose.Análogos do GnRH são utilizados se outros medicamentos não tiverem sido eficazes, o sangramento for persistente e a paciente estiver anêmico. Alternativamente, eles são administrados no pré-operatório para reduzir o volume de miomas e uterinos, tornando a cirurgia tecnicamente mais viável e reduzindo a perda de sangue durante a cirurgia. Os agonistas do GnRH podem ser administrados como a seguir:IM ou por via subcutânea (p. ex., leuprolida 3,75 mg IM uma vez por mês, goserelina por via subcutânea 3,6 mg a cada 28 dias)Como um comprimido subdérmicoComo spray nasal (p. ex., nafarelina)Antagonistas do GnRH estão disponíveis em preparações orais formuladas para baixas doses de terapia de reposição para limitar os efeitos adversos hipoestrogênicos.Para antiprogestinas (p. ex., mifepristona), a dosagem é 5 a 50 mg, uma vez ao dia, durante 3 a 6 meses. Essa dose é menor que a dose de 200 mg utilizada para interrupção de gestação; assim, essa dose deve ser preparada especificamente por um farmacêutico e nem sempre está disponível.MSREs (p. ex., raloxifeno) podem ajudar a reduzir o crescimento dos miomas, mas não está claro se podem ou não aliviar os sintomas tanto quanto outros fármacos.O danazol, um agonista androgênico, pode suprimir o crescimento dos miomas, mas causa muitos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, acne, hirsutismo, edema, queda de cabelo, alterações da voz, fogachos, suores, secura vaginal), sendo, desse modo, menos aceito pelas pacientes.Procedimentos para tratar miomasA embolização da artéria uterina é uma opção de tratamento guiado por imagem cujo objetivo é causar infarto do tecido miomatoso preservando o tecido uterino normal. Para esse procedimento, o útero é visualizado por fluoroscopia, os cateteres são colocados na artéria femoral e avançados na artéria uterina e, em seguida, são utilizadas partículas embolizantes a fim de ocluir o suprimento sanguíneo para os miomas. Após esse procedimento, a paciente se recupera mais rapidamente do que após miomectomia ou histerectomia, mas as taxas de complicações (p. ex., sangramento, isquemia uterina) e retorno dos sintomas é maior. As taxas de insucesso do tratamento são de 20 a 23%; nesses casos, o tratamento definitivo com histerectomia é necessário. Pacientes que estão pensando em engravidar devem ser aconselhadas de que o procedimento pode aumentar certos resultados obstétricos, incluindo aborto espontâneo, cesárea e hemorragia pós-parto (1).A cirurgia de ultrassom focalizada guiada por ressonância magnética é um procedimento percutâneo sem histerectomia que utiliza ondas de ultrassom de alta intensidade para ablação de miomas.Cirurgia para miomasA cirurgia geralmente é reservada para mulheres que apresentam:Um rápido crescimento da massa pélvicaSangramento uterino recorrente refratário a medicaçõesDor intensa ou persistente ou pressão (p. ex., que requer analgésicos para ser controlada ou que é intolerável à paciente)Um útero grande que tem um efeito de massa no abdome, causando sintomas urinários ou intestinais ou comprimindo outros órgãos e causando disfunção (p. ex., hidronefrose, frequência urinária, dispareunia)Infertilidade (se miomas submucosos podem estar interferindo na concepção)Abortos espontâneos recorrentes (se a gestação for desejada)Outros fatores que favorecem a cirurgia são termino da idade fértil e o desejo da paciente por tratamento definitivo.Para pacientes com sangramento grave, agonistas do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) podem ser administrados antes da cirurgia para reduzir os tecidos fibroides; esses fármacos muitas vezes interrompem a menstruação e permitem aumentar a contagem sanguínea.Ablação de miomas por radiofrequência utiliza ultrassom em tempo real para identificar os miomas e aplicar energia de radiofrequência a partir de um dispositivo manual empregando uma abordagem laparoscópica ou transdo colo do útero.Miomectomia costuma ser feita por via laparoscópica e histeroscópica (utilizando óticas com angulação e ressectoscópio) com ou sem técnicas robóticas.Histerectomia também pode ser feita por via laparoscópica, vaginal ou por laparotomia.A maioria das indicações para miomectomia e histerectomia é semelhante, e as pacientes devem ser orientados sobre os riscos e benefícios de cada procedimento.A miomectomia é realizada quando as mulheres ainda desejam conceber ou manter o útero. Em cerca de 55% das mulheres com infertilidade causada apenas pela presença de miomas, a miomectomia pode restaurar a fertilidade, resultando em gestação após cerca de 15 meses. Miomectomia múltipla pode ser tecnicamente mais difícil do que a histerectomia. A miomectomia múltipla frequentemente envolve aumento do sangramento, dor pós-operatória e aderências, e pode aumentar o risco de ruptura uterina durante gestações subsequentes.Dicas e conselhosAo considerar o uso da morcelação para tratar miomas, informar as pacientes de que a disseminação do câncer uterino não diagnosticado é um risco.Os fatores que favorecem a histerectomia incluemA paciente não deseja ter filhos no futuro.A histerectomia é um tratamento definitivo. Após miomectomia, novos miomas podem começar a crescer novamente, e em 25% das mulheres que se submetem a miomectomias realizam histerectomia entre 4 e 8 anos depois.A paciente tem outras anormalidades que tornam uma cirurgia mais complexa como miomectomia mais complicada (p. ex., aderências extensas, endometriose).A histerectomia diminuiria o risco de outras doenças (p. ex., neoplasia intraepitelial do colo do útero, hiperplasia endometrial, endometriose, câncer ovariano em mulheres com uma mutação no BRCA, síndrome de Lynch).Se uma histerectomia ou miomectomia for feita por laparoscopia, devem-se utilizar técnicas para remover o tecido fibroide através das pequenas incisões laparoscópicas. Morcelação é um termo que descreve o corte de miomas ou tecido uterino em pequenos pedaços; isso pode ser feito com um bisturi ou dispositivo eletromecânico. Mulheres que são submetidas à cirurgia para investigar a possibilidade de haver miomas uterinos podem ter um sarcoma não diagnosticado e não esperado ou outro câncer uterino, embora isso seja raro, e a incidência estimada varia de 1 em 770 a Test your KnowledgeTake a Quiz! --- A infusão de solução salina na cavidade endometrial du-rante ultrassonografia de fase folicular é outra abordagem para obter contraste entre cavidade e paredes uterinas. Esse procedi-mento tem muitas denominações, incluindo histerossonogra-fia, sono-histerografia ou ultrassonografia com infusão salina (UIS). No Capítulo 2 (p. 35) esse procedimento foi descrito em detalhes. A UIS tem sensibilidade de 75% e especificidade acima de 90% para detecção de malformações endometriais. Apresenta valor preditivo positivo aceitável de 50% e excelente valor preditivo negativo de 95%, muito superior ao da HSG (Soares, 2000). Além disso, a UIS é mais sensível que a HSG para definir se uma malformação cavitária é um leiomioma pediculado ou um pólipo (Figs. 8-9 e 8-10, p. 229). Talvez o fato mais importante seja que a UIS ajuda a determinar quan-A BLeiomioma submucoso Pólipo endometrialFIGURA 19-7 Aspecto de leiomiomas e de pólipos endometriais à histerossalpingografia (HSG). A. Uma falha de enchimento de base ampla ocorre na HSG de paciente com leiomioma submucoso. Observe a distorção do corno esquerdo produzida pela massa. B. O pólipo endometrial produz uma falhade enchimento mais irregular. Observe que os pólipos em geral têm inserção menos substancial no miométrio. (Imagens cedidas pela Dra. Diane Twickler.)Hoffman_19.indd 518 03/10/13 17:03519A BÚtero bicornoCÚtero didelfoÚtero septadoto do leiomioma submucoso se encontra dentro da cavidade, considerando que apenas aqueles com menos de 50% de com-ponente intramural são tratados com ressecção histeroscópica. --- sua localização, podendo localizar-se imediatamente abaixo do revestimento endometrial ou da decídua da cavidade uterina - submucoso -, imediatamente abaixo da serosa uterina - subseroso -, ou se mostrar confinado no miométrio - intramural. À medida que um mioma intramural cresce, pode desenvolver um significativo componente submucoso ou subseroso, ou ambos os miomas, submucoso e subseroso, podem ser pedunculados e sofrer torção com necrose. Por vezes, um mioma subseroso torna-se parasita, derivando o seu suprimento sanguíneo através do ornemo altamente vascularizado. Em um caso, um grande mioma ficou encarcerado até que se reduziu de forma espontânea com 20 semanas (Rose e cols., 2008). Os miomas durante a gravidez ocasionalmente sofrem degeneração rubra ou carnosa, na realidade um infarto hemorrágico. Os achados consistem em dor focal, dor à palpação bem como, por vezes, febre baixa e leucocitose. Ocasionalmente, o peritônio parietal suprajacente ao mioma infartado fica inflamado e se desenvolve um atrito peritonial. A degeneração do mioma pode ser difícil de dif erenciar da apendicite, descolamento de placenta, cálculo ureteral ou pielonefrite, auxiliando as técnicas de imagem na discriminação. O tratamento dos miomas sintomáticos consiste em analgesia e observação. Com mais frequência, os sinais e sintomas diminuem em alguns dias, mas a inflamação pode estimular o parto. A cirurgia raramente é necessária durante a gravidez. Exceção incomum, descrita por MacDonald e colaboradores (2004), foi uma obstrução do intestino delgado devido à degeneração de um mioma pedunculado. A rara forma de liomioma cotiledonoide pode envolver o intestino com aderências fibrosas (Mathew e cols., 2007). Subfertilidade Apesar da prevalência relativamente alta de miomas em mulheres jovens, não está claro se eles diminuem a fertilidade, excetuando por, possivelmente, provocar o aborto precoce (Stewart, 2001). Em revisão de 11 estudos, Pritt (2001) concluiu que apenas os miomas submucosos tinham um significativo impacto negativo sobre a fertilidade, reportando também que a miomectomia histeroscópica melhorou as taxas de infertilidade e aborto precoce em mulheres com tumores submucosos. Para uma revisão mais detalhada, ver o Cap. 9 em Williams Gynecology (Hoffinan, 2008). Embolização da artéria uterina Os dados sobre os resultados da gravidez após a embolização arterial de miomas uterinos são inconsistentes apesar dos numerosos estudos. Pron e colaboradores (2005) descreveram dois casos de placenta anterior e um de placenta acreta entre 18 gestações após a embolização. Walker e McDowell (2006) reportaram 56 gestações completadas em um grupo de 1.200 mulheres que haviam sido submetidas à embolização do mioma. Das mulheres que tiveram as referidas gestações completadas, 33 (66%) apresentaram resultados bem-sucedidos, incluindo seis partos pré-termo. No entanto, a taxa de cesarianas foi de cerca de 75%, incluindo tendo quase 20% das mulheres hemorragia pós-parto. Em sua revisão mais recente, Goldberg e Pereira (2006) compararam os resultados da gravidez após a miomectomia laparoscópica versus as técnicas de embolização, descobrindo que o aborto, placentação anormal, parto pré-termo e hemorragia pós-parto aumentaram de maneira uniforme nas mulheres que sofreram procedimentos de embolização. O American College of Obstetricians and Gynecologists (2004) considera a embolização para o liomioma como investigacional ou relativamente contraindicada às mulheres que desejam manter a fertilidade. É interessante notar que Rebarber e colaboradores (2009) reportaram o uso da embolização na gestação de 20 semanas para tratar uma grande malformação arteriovenosa seguida por parto de um neonato saudável com 35 semanas. Efeitos da gravidez sobre os mio mas Os efeitos estimuladores da gravidez sobre o crescimento dos miomas uterinos são, por vezes, impressionantes. Esses tumores respondem de maneira diferente em cada mulher, não sendo possível, desta forma, a predição exata do seu crescimento. Por exemplo, em estudo resumido na Tabela 40-4, apenas metade dos miomas mudou de maneira significativa de tamanho durante a gravidez. Durante o primeiro trimestre, os miomas de todos os tamanhos permaneceram inalterados ou ficaram maiores - possível resposta inicial ao maior estrogênio. Durante o segundo trimestre, miomas menores - de 2 a 6 em - comumente permaneceram inalterados ou aumentaram de tamanho, e os com mais de 6 em ficaram menores - provavelmente a partir do in ício da regulação para menor do receptor de estrogênio. Independente do tamanho inicial do mioma, durante o terceiro trimestre, os miomas comumente permaneceram inalterados ou diminuíram, refletindo a regulação para menor do receptor de estrogênio. Outros estudos também reportaram o maior crescimento dos miomas no início da gestação, mas não depois disso. O estudo por Neyger e colaboradores (2006), que acompanharam 72 mulheres com 137 miomas longitudinalmente durante a gravidez, não reflete os achados de muitos outros. Eles não encontraram aumento no volume médio do mioma à medida que a gravidez progrediu. TABELA 40-4 Alterações em miomas durante a gravidez medidas por meios ultrassonográficos- porcentual de miomas com alteração Primeiro Segundo Terceiro 60 55 60 40 30 5 o 1 5 35 20 40 30 Modificada de lev·Toaff e colaboradores (1987), com autorização. Os percentuais são arredondados para o 5% mais próximo. 80 15 10 o 50 60Winer-Muram et o/. (1984) Sangramento e dor Complicações maiores Aborto Parto pré-termo Hemorragia pós-parto Rice et oi. (1 989) Complicações maiores Parto pré-termo Descolamento Total Efeitos dos miomas sobre a gravidez Esses tumores comuns estão associados a várias complicações obstétricas, como o parto pré-termo, descolamento de placenta, apresentação fetal anômala, parto obstruído, cesariana e hemorragia pós-parto (Davis e cols., 1990; Klatsky e cols., 2008; Qj.dwai e cols., 2006; Sheiner e cols., 2004). Em revisão dos resultados da gravidez em 2.065 mulheres com liomioma, Coronado e colaboradores (2000) reportaram que o descolamento de placenta e apresentação pélvica estavam aumentados em 4 vezes, o sangramento no primeiro trimestre e o parto disfimcional em 2 vezes, bem como a cesariana em 6 vezes. Salvador e colaboradores (2002) reportaram 8 vezes maior risco de aborto no segundo trimestre nas mulheres com miomas, mas mostraram que a amniocentese genética não aumentou este risco. Os dois fàtores mais importantes na determinação da morbidade na gravidez são o tamanho e a localização do mioma (Fig. 40-11). Conforme demonstrado na Tabela 40-5, a proximidade dos miomas com o local de implantação na placenta é importante. De maneira específica, o aborto, descolamento de placenta, parto pré-termo e hemorragia pós-parto mostram-se aumentados quando a placenta é adjacente a ou está implantada sobre um mioma. Os tumores no colo ou segmento uterino inferior são particularmente problemáticos porque podem obstruir o parto (Fig. 40-12). Além disso, os miomas cervicais deslocam os ureteres lateralmente, podendo a histerectomia ser tecnicamente difícil . Os grandes miomas também podem distorcer a anatomia, tendo sido descrita, por Greene e colaboradores, (2002), uma mulher com obstrução completa da veia cava por um grande mioma com 17 semanas. Apesar destas complicações, Qj.dwai e colaboradores (2006) reportaram uma taxa de parto vaginal de 70% nas mulheres com miomas uterinos que mediam pelo menos 1 O em. Estes dados argumentam contra a cesariana empírica quando os miomas estão presentes. Em nossos hospitais, a menos que os miomas obstruam o canal de parto ou exista outra indicação para a cesariana, permitimos uma tentativa de parto. Exames de imagem A US é indispensável para identificar corretamente os miomas (ver a Fig. 40-11) . Os miomas podem ser confUndidos com massas ovarianas - tanto benignas, quanto malignas - bem como com a prenhez molar, prenhez ectópica, aborto oculto e anormalidades intestinais (Exacoustos e Rosati, 1993). Em alguns casos, o uso do Doppler colorido pode ser benéfico (Kessler e cols., 1993). 5/54 (9) 8/35 (23) 1/54 (2) 9/35 (26) o 5/35 (14) o 4/35 (11) 19/79 (24) 1/14 (7) 2/79 (3) 8/14 (57) 48/133 (36) 35/49 (71) A RM serve como um adjunto à US. Em estudos comparativos, descreveu-se que as técnicas de RM aumentam bastante a confiabilidade da identificação dos miomas uterinos (Schwartz e cols., 1998; Torashima e cols., 1998). Miomectomia A ressecção de miomas durante a gravidez geralmente é contraindicada. Em alguns casos, a dor incessante decorrente do infarto e da degeneração leva ao tratamento cirúrgico. Concordamos com a maioria das autoridades em que a cirurgia deve ser limitada aos tumores com um pedículo distinto que possa ser clampeado e facil mente ligado. A ressecção de miomas intramurais durante a gravidez ou no momento do parto comumente estimula o sangramento profuso. Dados limitados, relacionados com a miomectomia indicada durante a gravidez, são estimulantes. De Carolis e colaboradores (2001) bem como Celik e colaboradores (2002) descreveram bons resultados em 23 mulheres, muitas estando entre 14 e 20 semanas, tendo sido, em quase metade delas, a cirurgia efetuada por causa da dor. Em alguns dos referidos casos, um mioma intramural estava em contato com o local de FIGURA 40-11 US de liomioma ute rino. A grande massa não homogênea (setas) localiza-se ao lado do feto (observado no corte transversal), mostrando a clássica aparência de um liomioma na gravidez; origina-se do segmento uterino inferior, ocupando mais da metade do volume uterino total. --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteEm razão de seu impacto no planejamento pré e intraoperatório, informações como tama-nho, número e localização do leiomioma de-vem ser avaliadas antes da cirurgia, por meio de ultrassonografia, ressonância magnética ou histeroscopia, conforme descrito no Capítulo 9 (p. 252). Por exemplo, tumores de submu-cosa são mais facilmente removidos via histe-roscopia (Seção 42-16, p. 1.166), enquanto os tipos intramural e seroso normalmente requerem laparotomia ou laparoscopia. Os leiomiomas podem ser pequenos e ocultos no miométrio. Assim, informações precisas sobre número e localização dos leiomiomas contri-buem para sua excisão completa. Finalmente, os procedimentos envolvendo múltiplos tu-mores volumosos ou localizados no ligamento largo, no óstio tubário ou comprometendo o colo uterino têm maior chance de conversão para histerectomia. As pacientes devem ser in-formadas sobre esse risco. --- PÓS-OPERATÓRIOHoffman_42.indd 1165 03/10/13 17:5742-16Miomectomia histeroscópicaEm pacientes sintomáticas com leiomiomas submucosos, a ressecção histeroscópica desses tumores produz alívio dos sintomas na maioria dos casos. As indicações incluem sangramento uterino anormal, dismenorreia ou infertilida-de quando houver suspeita de contribuição dos leiomiomas. Os tumores selecionados para ressecção devem ser submucosos ou intramu-rais com componente submucoso importante. Durante a cirurgia, os leiomiomas submuco-sos pedunculados podem ser excisados de for-ma semelhante à descrita para os pólipos na Seção 42-15 (p. 1.164). Entretanto, os tumo-res com componente intramural exigem o uso de ressectoscópio, morcelador ou laser.	Miomas uterinos(Leiomiomas; miomas)PorDavid G. Mutch, MD, Washington University School of Medicine;Scott W. Biest, MD, Washington University School of MedicineRevisado/Corrigido: mai. 2023Visão Educação para o pacienteMiomas uterinos (leiomiomas) são tumores benignos do músculo liso do útero. Os miomas frequentemente causam sangramento uterino anormal e pressão pélvica e, às vezes, sintomas urinários ou intestinais, infertilidade ou complicações na gestação. O diagnóstico é feito por exame pélvico clínico, ultrassonografia ou testes de imagem. O tratamento das pacientes depende dos sintomas e do desejo de fertilidade e preferências quanto aos tratamentos cirúrgicos. O tratamento pode incluir contraceptivos de estrogênio-progestina, terapia com progestina, ácido tranexâmico e procedimentos cirúrgicos (p. ex., histerectomia, miomectomia).Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (2)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Sistema de subclassificação...MiomaMiomas uterinos (leiomiomas) são os tumores pélvicos mais comuns, ocorrendo em aproximadamente 70% das mulheres brancas e 80% das mulheres negras nos Estados Unidos aos 50 anos de idade (1). Muitos miomas são pequenos ou assintomáticos. Há um maior risco de miomas uterinos em mulheres negras e naquelas com menarca precoce, obesidade e hipertensão; paridade alta (3 ou mais nascimentos) está associada a menor risco (2).Miomas são tumores de músculo liso que geralmente surgem do miométrio. A localização dos miomas no útero éSubserosoIntramuralSubmucosoOcasionalmente, ocorrem miomas nos ligamentos largos (intraligamentares), colo do útero ou, raramente, nas tubas uterinas. Alguns miomas são pedunculados e outros são sésseis. Miomas submucosos podem se estender para a cavidade uterina (miomas submucosos intracavitários).O sistema de classificação da International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) para causas de sangramento uterino anormal (Sistema PALM-COEIN) tem uma subclassificação para a localização dos miomas e o grau em que eles se projetam na cavidade endometrial (3).Sistema de subclassificação de leiomioma uterino PALM-COEIN *Categorias de leiomiomas por localizaçãoTipoLocalização específica no úteroSubmucoso (em contato com o endométrio e/ou protrusão na cavidade uterina)0Intracavitário pedunculado1Imagem (Fotografia da Marinha dos Estados Unidos)Referências1. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al: High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 188(1):100-107, 2003. doi:10.1067/mob.2003.992. Pavone D, Clemenza S, Sorbi F, et al: Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 46:3-11, 2018. doi:10.1016/j.bpobgyn.2017.09.0043. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237]. Int J Gynaecol Obstet 143(3):393-408, 2018. doi:10.1002/ijgo.12666Sinais e sintomas dos miomas uterinosMuitos miomas são assintomáticos; aproximadamente 15 a 30% dos pacientes com miomas desenvolvem sintomas graves (1). Os miomas podem causar sangramento uterino anormal (p. ex., sangramento menstrual intenso, sangramento intermenstrual). O sangramento pode ser grave o suficiente para causar anemia.Sintomas de volume, incluindo dor ou pressão pélvica, resultam do tamanho ou da posição dos miomas ou do aumento uterino decorrente de miomas. Os sintomas urinários (p. ex., aumento da frequência ou urgência urinária) podem resultar da compressão da bexiga e os sintomas intestinais (p. ex., obstipação intestinal) podem resultar da compressão do intestino.Menos comumente, se os miomas crescerem e se degenerarem ou se os miomas pediculados sofrerem torção, e pode ocorrer pressão ou forte dor aguda ou crônica.Os miomas podem estar associados à infertilidade, especialmente se forem submucosos. Durante a gestação, podem causar dor, abortos recorrentes, contrações prematuras, posicionamento fetal anormal, ou tornar necessária a cesárea. Miomas também podem causar hemorragia pós-parto, especialmente se localizado no segmento uterino inferior.Referência sobre sinais e sintomas1. Havryliuk Y, Setton R, Carlow JJ, et al: Symptomatic Fibroid Management: Systematic Review of the Literature. JSLS 21(3):e2017.00041, 2017. doi:10.4293/JSLS.2017.00041 Diagnóstico dos miomas uterinosExame de imagem (ultrassonografia com infusão de soro fisiológico ou RM)O diagnóstico de miomas uterinos é provável se o exame pélvico bimanual detectar um útero aumentado, irregular e móvel.Se um útero aumentado, irregular e móvel é um novo achado ou se os achados do exame pélvico mudaram (p. ex., aumento do tamanho uterino, possível massa anexial, massa fixa, novo achado de sensibilidade), estudos de imagem devem ser feitos para avaliar miomas ou outros patologia ginecológica (p. ex., massas ovarianas). Exames de imagem também podem ser feitos se a paciente tiver novos sintomas (p. ex., sangramento, dor).Quando a imagem é indicada, a ultrassonografia (geralmente transvaginal) é tipicamente o teste de primeira linha preferido. Se houver suspeita de miomas submucosos com componente intracavitário por sangramento uterino anormal, pode-se realizar ultrassonografia com infusão de solução salina. Na ultrassonografia com infusão de solução salina, a solução salina é instilada no útero, permitindo ao ultrassonografista visualizar mais especificamente a cavidade uterina.Se a ultrassonografia, incluindo sonografia com infusão de soro fisiológico (se feita), for inconclusiva, deve-se fazer uma RM. Se disponível, a RM deve ser realizada em uma paciente antes da miomectomia para localizar os miomas. Pode-se utilizar histeroscopia para visualizar diretamente miomas submucosos uterinos suspeitos e, se necessário, fazer biópsia ou ressecção de pequenos fibroides.Pacientes com sangramento pós-menopausa devem ser avaliadas para câncer uterino. Tratamento dos miomas uterinosMedicamentos hormonais ou não hormonais para diminuir o sangramento (p. ex., anti-inflamatórios não esteroides [AINEs], ácido tranexâmico, contraceptivos de estrogênio-progestina ou progestinas)Miomectomia (para preservar a fertilidade) ou histerectomiaÀs vezes, outros procedimentos (p. ex., embolização de mioma uterino)As opções de tratamento podem ser classificadas como médicas, procedimentais ou cirúrgicas.Os miomas assintomáticos não necessitam de tratamento. As pacientes devem ser reavaliadas periodicamente (a cada 6 a 12 meses).Para miomas sintomáticos, opções médicas são geralmente utilizadas primeiro, antes de considerar tratamentos cirúrgicos ou procedimentais. O tratamento medicamentoso é eficaz em alguns pacientes, mas muitas vezes é subótimo. Entretanto, os médicos devem primeiro considerar tentar o tratamento clínico antes de fazer a cirurgia. Em mulheres na perimenopausa com sintomas leves, pode-se tentar o tratamento expectante porque os sintomas podem desaparecer à medida que os miomas diminuem de tamanho após a menopausa.Medicamentos para tratar miomasOs medicamentos utilizados para tratar miomas podem ser hormonais ou não hormonais. O tratamento médico de primeira linha é geralmente feito com medicamentos que diminuem o sangramento, são fáceis de utilizar e são bem tolerados, incluindoContraceptivos de estrogênio-progestinaProgestinas (p. ex., dispositivo intrauterino de levonorgestrel [DIU])Ácido tranxenâmicoAnti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Contraceptivos de estrogênio-progestina ou um DIU levonorgestrel são boas opções para pacientes que também querem contracepção.As progestinas exógenas podem suprimir em parte a estimulação de estrogênio do crescimento mioma uterino. Progestinas podem diminuir o sangramento uterino, mas podem não reduzir os miomas tanto quanto os agonistas de GnRH. Acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia, ou 40 mg de acetato de megestrol por via oral uma vez ao dia, por 10 a 14 dias em todos os ciclos menstruais, pode limitar o sangramento abundante após 1 ou 2 ciclos de tratamento. Como alternativa, esses fármacos podem ser tomados todos os dias do mês (terapia contínua); essa terapia geralmente reduz o sangramento e serve como contraceptivo. O uso de 150 mg de medroxiprogesterona de depósito IM a cada 3 meses, têm efeitos similares aos do tratamento oral contínuo. Antes da terapia IM, deve-se tentar o uso de progestinas orais para determinar a tolerabilidade das pacientes aos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, depressão, sangramento irregular). Progestina faz com que cresçam miomas em algumas mulheres. Alternativamente, um dispositivo intrauterino (DIU) com levonorgestrel pode ser utilizado para reduzir o sangramento uterino.Ácido tranexâmico (um fármaco antifibrinolítico) pode reduzir o sangramento uterino em até 40%. A dosagem é 1.300 mg, a cada 8 horas, por até 5 dias. Seu papel está evoluindoAs DAINE podem ser utilizadas para tratar a dor, mas provavelmente não diminuem o sangramento.Outros medicamentos que às vezes são utilizados para tratar miomas sintomáticos incluemAnálogos do GnRHAntiprogestinasModuladores seletivos do receptor de estrogênio (MSREs)DanazolAnálogos do GnRH são agonistas (p. ex., leuprolida) ou antagonistas (elagolix e relugolix) que inibem o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano e induzem hipogonadismo, resultando em diminuição da produção de estrogênio. Em geral, esses fármacos não devem ser utilizados por muito tempo, pois é comum ocorrer um crescimento rebote, fazendo com que os miomas voltem ao mesmo tamanho de antes do tratamento em 6 meses. O uso de análogos do GnRH é muitas vezes limitado por efeitos adversos hipoestrogênicos como sintomas da menopausa, alterações desfavoráveis no perfil lipídico e/ou diminuição da densidade óssea. Para prevenir a desmineralização óssea quando esses fármacos são utilizados a longo prazo, os médicos devem administrar às pacientes estrogênio suplementar (terapia de reposição), como uma combinação de estrogênio-progestina em baixa dose.Análogos do GnRH são utilizados se outros medicamentos não tiverem sido eficazes, o sangramento for persistente e a paciente estiver anêmico. Alternativamente, eles são administrados no pré-operatório para reduzir o volume de miomas e uterinos, tornando a cirurgia tecnicamente mais viável e reduzindo a perda de sangue durante a cirurgia. Os agonistas do GnRH podem ser administrados como a seguir:IM ou por via subcutânea (p. ex., leuprolida 3,75 mg IM uma vez por mês, goserelina por via subcutânea 3,6 mg a cada 28 dias)Como um comprimido subdérmicoComo spray nasal (p. ex., nafarelina)Antagonistas do GnRH estão disponíveis em preparações orais formuladas para baixas doses de terapia de reposição para limitar os efeitos adversos hipoestrogênicos.Para antiprogestinas (p. ex., mifepristona), a dosagem é 5 a 50 mg, uma vez ao dia, durante 3 a 6 meses. Essa dose é menor que a dose de 200 mg utilizada para interrupção de gestação; assim, essa dose deve ser preparada especificamente por um farmacêutico e nem sempre está disponível.MSREs (p. ex., raloxifeno) podem ajudar a reduzir o crescimento dos miomas, mas não está claro se podem ou não aliviar os sintomas tanto quanto outros fármacos.O danazol, um agonista androgênico, pode suprimir o crescimento dos miomas, mas causa muitos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, acne, hirsutismo, edema, queda de cabelo, alterações da voz, fogachos, suores, secura vaginal), sendo, desse modo, menos aceito pelas pacientes.Procedimentos para tratar miomasA embolização da artéria uterina é uma opção de tratamento guiado por imagem cujo objetivo é causar infarto do tecido miomatoso preservando o tecido uterino normal. Para esse procedimento, o útero é visualizado por fluoroscopia, os cateteres são colocados na artéria femoral e avançados na artéria uterina e, em seguida, são utilizadas partículas embolizantes a fim de ocluir o suprimento sanguíneo para os miomas. Após esse procedimento, a paciente se recupera mais rapidamente do que após miomectomia ou histerectomia, mas as taxas de complicações (p. ex., sangramento, isquemia uterina) e retorno dos sintomas é maior. As taxas de insucesso do tratamento são de 20 a 23%; nesses casos, o tratamento definitivo com histerectomia é necessário. Pacientes que estão pensando em engravidar devem ser aconselhadas de que o procedimento pode aumentar certos resultados obstétricos, incluindo aborto espontâneo, cesárea e hemorragia pós-parto (1).A cirurgia de ultrassom focalizada guiada por ressonância magnética é um procedimento percutâneo sem histerectomia que utiliza ondas de ultrassom de alta intensidade para ablação de miomas.Cirurgia para miomasA cirurgia geralmente é reservada para mulheres que apresentam:Um rápido crescimento da massa pélvicaSangramento uterino recorrente refratário a medicaçõesDor intensa ou persistente ou pressão (p. ex., que requer analgésicos para ser controlada ou que é intolerável à paciente)Um útero grande que tem um efeito de massa no abdome, causando sintomas urinários ou intestinais ou comprimindo outros órgãos e causando disfunção (p. ex., hidronefrose, frequência urinária, dispareunia)Infertilidade (se miomas submucosos podem estar interferindo na concepção)Abortos espontâneos recorrentes (se a gestação for desejada)Outros fatores que favorecem a cirurgia são termino da idade fértil e o desejo da paciente por tratamento definitivo.Para pacientes com sangramento grave, agonistas do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) podem ser administrados antes da cirurgia para reduzir os tecidos fibroides; esses fármacos muitas vezes interrompem a menstruação e permitem aumentar a contagem sanguínea.Ablação de miomas por radiofrequência utiliza ultrassom em tempo real para identificar os miomas e aplicar energia de radiofrequência a partir de um dispositivo manual empregando uma abordagem laparoscópica ou transdo colo do útero.Miomectomia costuma ser feita por via laparoscópica e histeroscópica (utilizando óticas com angulação e ressectoscópio) com ou sem técnicas robóticas.Histerectomia também pode ser feita por via laparoscópica, vaginal ou por laparotomia.A maioria das indicações para miomectomia e histerectomia é semelhante, e as pacientes devem ser orientados sobre os riscos e benefícios de cada procedimento.A miomectomia é realizada quando as mulheres ainda desejam conceber ou manter o útero. Em cerca de 55% das mulheres com infertilidade causada apenas pela presença de miomas, a miomectomia pode restaurar a fertilidade, resultando em gestação após cerca de 15 meses. Miomectomia múltipla pode ser tecnicamente mais difícil do que a histerectomia. A miomectomia múltipla frequentemente envolve aumento do sangramento, dor pós-operatória e aderências, e pode aumentar o risco de ruptura uterina durante gestações subsequentes.Dicas e conselhosAo considerar o uso da morcelação para tratar miomas, informar as pacientes de que a disseminação do câncer uterino não diagnosticado é um risco.Os fatores que favorecem a histerectomia incluemA paciente não deseja ter filhos no futuro.A histerectomia é um tratamento definitivo. Após miomectomia, novos miomas podem começar a crescer novamente, e em 25% das mulheres que se submetem a miomectomias realizam histerectomia entre 4 e 8 anos depois.A paciente tem outras anormalidades que tornam uma cirurgia mais complexa como miomectomia mais complicada (p. ex., aderências extensas, endometriose).A histerectomia diminuiria o risco de outras doenças (p. ex., neoplasia intraepitelial do colo do útero, hiperplasia endometrial, endometriose, câncer ovariano em mulheres com uma mutação no BRCA, síndrome de Lynch).Se uma histerectomia ou miomectomia for feita por laparoscopia, devem-se utilizar técnicas para remover o tecido fibroide através das pequenas incisões laparoscópicas. Morcelação é um termo que descreve o corte de miomas ou tecido uterino em pequenos pedaços; isso pode ser feito com um bisturi ou dispositivo eletromecânico. Mulheres que são submetidas à cirurgia para investigar a possibilidade de haver miomas uterinos podem ter um sarcoma não diagnosticado e não esperado ou outro câncer uterino, embora isso seja raro, e a incidência estimada varia de 1 em 770 a Test your KnowledgeTake a Quiz! --- A infusão de solução salina na cavidade endometrial du-rante ultrassonografia de fase folicular é outra abordagem para obter contraste entre cavidade e paredes uterinas. Esse procedi-mento tem muitas denominações, incluindo histerossonogra-fia, sono-histerografia ou ultrassonografia com infusão salina (UIS). No Capítulo 2 (p. 35) esse procedimento foi descrito em detalhes. A UIS tem sensibilidade de 75% e especificidade acima de 90% para detecção de malformações endometriais. Apresenta valor preditivo positivo aceitável de 50% e excelente valor preditivo negativo de 95%, muito superior ao da HSG (Soares, 2000). Além disso, a UIS é mais sensível que a HSG para definir se uma malformação cavitária é um leiomioma pediculado ou um pólipo (Figs. 8-9 e 8-10, p. 229). Talvez o fato mais importante seja que a UIS ajuda a determinar quan-A BLeiomioma submucoso Pólipo endometrialFIGURA 19-7 Aspecto de leiomiomas e de pólipos endometriais à histerossalpingografia (HSG). A. Uma falha de enchimento de base ampla ocorre na HSG de paciente com leiomioma submucoso. Observe a distorção do corno esquerdo produzida pela massa. B. O pólipo endometrial produz uma falhade enchimento mais irregular. Observe que os pólipos em geral têm inserção menos substancial no miométrio. (Imagens cedidas pela Dra. Diane Twickler.)Hoffman_19.indd 518 03/10/13 17:03519A BÚtero bicornoCÚtero didelfoÚtero septadoto do leiomioma submucoso se encontra dentro da cavidade, considerando que apenas aqueles com menos de 50% de com-ponente intramural são tratados com ressecção histeroscópica. --- sua localização, podendo localizar-se imediatamente abaixo do revestimento endometrial ou da decídua da cavidade uterina - submucoso -, imediatamente abaixo da serosa uterina - subseroso -, ou se mostrar confinado no miométrio - intramural. À medida que um mioma intramural cresce, pode desenvolver um significativo componente submucoso ou subseroso, ou ambos os miomas, submucoso e subseroso, podem ser pedunculados e sofrer torção com necrose. Por vezes, um mioma subseroso torna-se parasita, derivando o seu suprimento sanguíneo através do ornemo altamente vascularizado. Em um caso, um grande mioma ficou encarcerado até que se reduziu de forma espontânea com 20 semanas (Rose e cols., 2008). Os miomas durante a gravidez ocasionalmente sofrem degeneração rubra ou carnosa, na realidade um infarto hemorrágico. Os achados consistem em dor focal, dor à palpação bem como, por vezes, febre baixa e leucocitose. Ocasionalmente, o peritônio parietal suprajacente ao mioma infartado fica inflamado e se desenvolve um atrito peritonial. A degeneração do mioma pode ser difícil de dif erenciar da apendicite, descolamento de placenta, cálculo ureteral ou pielonefrite, auxiliando as técnicas de imagem na discriminação. O tratamento dos miomas sintomáticos consiste em analgesia e observação. Com mais frequência, os sinais e sintomas diminuem em alguns dias, mas a inflamação pode estimular o parto. A cirurgia raramente é necessária durante a gravidez. Exceção incomum, descrita por MacDonald e colaboradores (2004), foi uma obstrução do intestino delgado devido à degeneração de um mioma pedunculado. A rara forma de liomioma cotiledonoide pode envolver o intestino com aderências fibrosas (Mathew e cols., 2007). Subfertilidade Apesar da prevalência relativamente alta de miomas em mulheres jovens, não está claro se eles diminuem a fertilidade, excetuando por, possivelmente, provocar o aborto precoce (Stewart, 2001). Em revisão de 11 estudos, Pritt (2001) concluiu que apenas os miomas submucosos tinham um significativo impacto negativo sobre a fertilidade, reportando também que a miomectomia histeroscópica melhorou as taxas de infertilidade e aborto precoce em mulheres com tumores submucosos. Para uma revisão mais detalhada, ver o Cap. 9 em Williams Gynecology (Hoffinan, 2008). Embolização da artéria uterina Os dados sobre os resultados da gravidez após a embolização arterial de miomas uterinos são inconsistentes apesar dos numerosos estudos. Pron e colaboradores (2005) descreveram dois casos de placenta anterior e um de placenta acreta entre 18 gestações após a embolização. Walker e McDowell (2006) reportaram 56 gestações completadas em um grupo de 1.200 mulheres que haviam sido submetidas à embolização do mioma. Das mulheres que tiveram as referidas gestações completadas, 33 (66%) apresentaram resultados bem-sucedidos, incluindo seis partos pré-termo. No entanto, a taxa de cesarianas foi de cerca de 75%, incluindo tendo quase 20% das mulheres hemorragia pós-parto. Em sua revisão mais recente, Goldberg e Pereira (2006) compararam os resultados da gravidez após a miomectomia laparoscópica versus as técnicas de embolização, descobrindo que o aborto, placentação anormal, parto pré-termo e hemorragia pós-parto aumentaram de maneira uniforme nas mulheres que sofreram procedimentos de embolização. O American College of Obstetricians and Gynecologists (2004) considera a embolização para o liomioma como investigacional ou relativamente contraindicada às mulheres que desejam manter a fertilidade. É interessante notar que Rebarber e colaboradores (2009) reportaram o uso da embolização na gestação de 20 semanas para tratar uma grande malformação arteriovenosa seguida por parto de um neonato saudável com 35 semanas. Efeitos da gravidez sobre os mio mas Os efeitos estimuladores da gravidez sobre o crescimento dos miomas uterinos são, por vezes, impressionantes. Esses tumores respondem de maneira diferente em cada mulher, não sendo possível, desta forma, a predição exata do seu crescimento. Por exemplo, em estudo resumido na Tabela 40-4, apenas metade dos miomas mudou de maneira significativa de tamanho durante a gravidez. Durante o primeiro trimestre, os miomas de todos os tamanhos permaneceram inalterados ou ficaram maiores - possível resposta inicial ao maior estrogênio. Durante o segundo trimestre, miomas menores - de 2 a 6 em - comumente permaneceram inalterados ou aumentaram de tamanho, e os com mais de 6 em ficaram menores - provavelmente a partir do in ício da regulação para menor do receptor de estrogênio. Independente do tamanho inicial do mioma, durante o terceiro trimestre, os miomas comumente permaneceram inalterados ou diminuíram, refletindo a regulação para menor do receptor de estrogênio. Outros estudos também reportaram o maior crescimento dos miomas no início da gestação, mas não depois disso. O estudo por Neyger e colaboradores (2006), que acompanharam 72 mulheres com 137 miomas longitudinalmente durante a gravidez, não reflete os achados de muitos outros. Eles não encontraram aumento no volume médio do mioma à medida que a gravidez progrediu. TABELA 40-4 Alterações em miomas durante a gravidez medidas por meios ultrassonográficos- porcentual de miomas com alteração Primeiro Segundo Terceiro 60 55 60 40 30 5 o 1 5 35 20 40 30 Modificada de lev·Toaff e colaboradores (1987), com autorização. Os percentuais são arredondados para o 5% mais próximo. 80 15 10 o 50 60Winer-Muram et o/. (1984) Sangramento e dor Complicações maiores Aborto Parto pré-termo Hemorragia pós-parto Rice et oi. (1 989) Complicações maiores Parto pré-termo Descolamento Total Efeitos dos miomas sobre a gravidez Esses tumores comuns estão associados a várias complicações obstétricas, como o parto pré-termo, descolamento de placenta, apresentação fetal anômala, parto obstruído, cesariana e hemorragia pós-parto (Davis e cols., 1990; Klatsky e cols., 2008; Qj.dwai e cols., 2006; Sheiner e cols., 2004). Em revisão dos resultados da gravidez em 2.065 mulheres com liomioma, Coronado e colaboradores (2000) reportaram que o descolamento de placenta e apresentação pélvica estavam aumentados em 4 vezes, o sangramento no primeiro trimestre e o parto disfimcional em 2 vezes, bem como a cesariana em 6 vezes. Salvador e colaboradores (2002) reportaram 8 vezes maior risco de aborto no segundo trimestre nas mulheres com miomas, mas mostraram que a amniocentese genética não aumentou este risco. Os dois fàtores mais importantes na determinação da morbidade na gravidez são o tamanho e a localização do mioma (Fig. 40-11). Conforme demonstrado na Tabela 40-5, a proximidade dos miomas com o local de implantação na placenta é importante. De maneira específica, o aborto, descolamento de placenta, parto pré-termo e hemorragia pós-parto mostram-se aumentados quando a placenta é adjacente a ou está implantada sobre um mioma. Os tumores no colo ou segmento uterino inferior são particularmente problemáticos porque podem obstruir o parto (Fig. 40-12). Além disso, os miomas cervicais deslocam os ureteres lateralmente, podendo a histerectomia ser tecnicamente difícil . Os grandes miomas também podem distorcer a anatomia, tendo sido descrita, por Greene e colaboradores, (2002), uma mulher com obstrução completa da veia cava por um grande mioma com 17 semanas. Apesar destas complicações, Qj.dwai e colaboradores (2006) reportaram uma taxa de parto vaginal de 70% nas mulheres com miomas uterinos que mediam pelo menos 1 O em. Estes dados argumentam contra a cesariana empírica quando os miomas estão presentes. Em nossos hospitais, a menos que os miomas obstruam o canal de parto ou exista outra indicação para a cesariana, permitimos uma tentativa de parto. Exames de imagem A US é indispensável para identificar corretamente os miomas (ver a Fig. 40-11) . Os miomas podem ser confUndidos com massas ovarianas - tanto benignas, quanto malignas - bem como com a prenhez molar, prenhez ectópica, aborto oculto e anormalidades intestinais (Exacoustos e Rosati, 1993). Em alguns casos, o uso do Doppler colorido pode ser benéfico (Kessler e cols., 1993). 5/54 (9) 8/35 (23) 1/54 (2) 9/35 (26) o 5/35 (14) o 4/35 (11) 19/79 (24) 1/14 (7) 2/79 (3) 8/14 (57) 48/133 (36) 35/49 (71) A RM serve como um adjunto à US. Em estudos comparativos, descreveu-se que as técnicas de RM aumentam bastante a confiabilidade da identificação dos miomas uterinos (Schwartz e cols., 1998; Torashima e cols., 1998). Miomectomia A ressecção de miomas durante a gravidez geralmente é contraindicada. Em alguns casos, a dor incessante decorrente do infarto e da degeneração leva ao tratamento cirúrgico. Concordamos com a maioria das autoridades em que a cirurgia deve ser limitada aos tumores com um pedículo distinto que possa ser clampeado e facil mente ligado. A ressecção de miomas intramurais durante a gravidez ou no momento do parto comumente estimula o sangramento profuso. Dados limitados, relacionados com a miomectomia indicada durante a gravidez, são estimulantes. De Carolis e colaboradores (2001) bem como Celik e colaboradores (2002) descreveram bons resultados em 23 mulheres, muitas estando entre 14 e 20 semanas, tendo sido, em quase metade delas, a cirurgia efetuada por causa da dor. Em alguns dos referidos casos, um mioma intramural estava em contato com o local de FIGURA 40-11 US de liomioma ute rino. A grande massa não homogênea (setas) localiza-se ao lado do feto (observado no corte transversal), mostrando a clássica aparência de um liomioma na gravidez; origina-se do segmento uterino inferior, ocupando mais da metade do volume uterino total. --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteEm razão de seu impacto no planejamento pré e intraoperatório, informações como tama-nho, número e localização do leiomioma de-vem ser avaliadas antes da cirurgia, por meio de ultrassonografia, ressonância magnética ou histeroscopia, conforme descrito no Capítulo 9 (p. 252). Por exemplo, tumores de submu-cosa são mais facilmente removidos via histe-roscopia (Seção 42-16, p. 1.166), enquanto os tipos intramural e seroso normalmente requerem laparotomia ou laparoscopia. Os leiomiomas podem ser pequenos e ocultos no miométrio. Assim, informações precisas sobre número e localização dos leiomiomas contri-buem para sua excisão completa. Finalmente, os procedimentos envolvendo múltiplos tu-mores volumosos ou localizados no ligamento largo, no óstio tubário ou comprometendo o colo uterino têm maior chance de conversão para histerectomia. As pacientes devem ser in-formadas sobre esse risco. --- PÓS-OPERATÓRIOHoffman_42.indd 1165 03/10/13 17:5742-16Miomectomia histeroscópicaEm pacientes sintomáticas com leiomiomas submucosos, a ressecção histeroscópica desses tumores produz alívio dos sintomas na maioria dos casos. As indicações incluem sangramento uterino anormal, dismenorreia ou infertilida-de quando houver suspeita de contribuição dos leiomiomas. Os tumores selecionados para ressecção devem ser submucosos ou intramu-rais com componente submucoso importante. Durante a cirurgia, os leiomiomas submuco-sos pedunculados podem ser excisados de for-ma semelhante à descrita para os pólipos na Seção 42-15 (p. 1.164). Entretanto, os tumo-res com componente intramural exigem o uso de ressectoscópio, morcelador ou laser.
11,411	a gonorreia pode ficar escondida no organismo mais de meses	olá a gonorreia pode vir acompanhada da clamídia o ideal é o tratamento dessas duas infecções com dois tipos de antibióticos diferentesa gonorreia e clamídia são infecções sexualmente transmissíveis lembre de tratar seus parceiros sexuaissolicite ao seu médico exames para descartar as outras infecções sexualmente transmissíveis como hiv hepatite b e c e sífilisprotejase use preservativos sempre que for exposto a gonorreia e clamídia você poderá pegar as infecçõesa gonorreia e clamídia estão associadas a sequelas como infertilidade dor e aderências pélvicas obstrução e dilatação das trompas abscesso pélvico artrite hepatite faça o tratamento corretoconverse com o seu médico	Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)SinonímiaDoença gonocócica, blenorragia, pingadeira, gota matinal, estrela da manhã, fogagem, esquentamento eescorrimento. ConceitoDoença infectocontagiosa de mucosas, clássica DST, sendo excepcional a contaminação acidental ou porfômites. Estima-se que mais de 60 milhões de casos ocorram no mundo a cada ano. No Brasil são mais de 1,5 milhãode novos casos por ano. Período de incubaçãoDois a 10 dias, após contato infectante. Contudo, leem-se relatos de casos cujo período de incubação foi de24 h e outros em que ultrapassou 20 dias. Agente etiológico•••Neisseria gonorrhoeae é uma bactéria diplococo gram-negativo, intracelular em polimorfonuclear. Todavia,pode ter suas características morfotintoriais alteradas nos processos crônicos ou após o uso de antibióticos. Emfase bem inicial, os gonococos podem também ser encontrados extracelularmente. São sensíveis à maioria dos antissépticos, morrendo facilmente fora do seu hábitat. --- Gonorreia e gravidezA gonorreia na gravidez pode estar associada a alto risco de prematuridade, ruptura prematura dasmembranas, perdas fetais, crescimento intrauterino retardado e febre no puerpério. Bartolinite pós-parto, peri-hepatite, artrite, endometrite e endocardite podem ocorrer. Complicações no recém-nascido incluem conjuntivite neonatal, pneumonia intersticial atípica, bronquite e otitemédia. A transmissão ocorre no canal de parto. Infecção por Chlamydia trachomatis (Figuras 62.16 a 62.19)SinonímiaUretrite não gonocócica (UNG), cervicite, doença inflamatória pélvica (DIP). ConceitoDST que se apresenta sob a forma de uretrite, endocervicite, oftalmia subaguda ou quadro de DIP. Período de incubaçãoDuas semanas, podendo estender-se até 1 mês ou mais. --- ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Período de incubaçãoDuas semanas, podendo estender-se até 1 mês ou mais. Agente etiológicoPrincipalmente a Chlamydia trachomatis, cepas D, E, F, G, I, J e K. São bactérias intracelulares obrigatórias,principalmente de células epiteliais cilíndricas. Só se desenvolvem em cultivos celulares tipo células de McCoy. Nocitoplasma, multiplicam-se em mitocôndrias ou inclusões, que envolvem o núcleo levando à lise celular em 72 h. Pelo pequeno tamanho e crescimento apenas em meio celular, as clamídias foram confundidas com vírus. Em casos de uretrite não gonocócica outros agentes menos frequentes são: Mycoplasma hominis,Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Candida albicans, Trichomonasvaginalis, HSV-2 e 1. Manifestações clínicas▶ Homens. Principal quadro é uretrite com secreção clara e mucoide, raramente purulenta, acompanhada dedisuria leve ou moderada. C. trachomatis no colo uterino causa friabilidade e muco turvo ou purulento, emborapossa ser assintomática.	Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)SinonímiaDoença gonocócica, blenorragia, pingadeira, gota matinal, estrela da manhã, fogagem, esquentamento eescorrimento. ConceitoDoença infectocontagiosa de mucosas, clássica DST, sendo excepcional a contaminação acidental ou porfômites. Estima-se que mais de 60 milhões de casos ocorram no mundo a cada ano. No Brasil são mais de 1,5 milhãode novos casos por ano. Período de incubaçãoDois a 10 dias, após contato infectante. Contudo, leem-se relatos de casos cujo período de incubação foi de24 h e outros em que ultrapassou 20 dias. Agente etiológico•••Neisseria gonorrhoeae é uma bactéria diplococo gram-negativo, intracelular em polimorfonuclear. Todavia,pode ter suas características morfotintoriais alteradas nos processos crônicos ou após o uso de antibióticos. Emfase bem inicial, os gonococos podem também ser encontrados extracelularmente. São sensíveis à maioria dos antissépticos, morrendo facilmente fora do seu hábitat. --- Gonorreia e gravidezA gonorreia na gravidez pode estar associada a alto risco de prematuridade, ruptura prematura dasmembranas, perdas fetais, crescimento intrauterino retardado e febre no puerpério. Bartolinite pós-parto, peri-hepatite, artrite, endometrite e endocardite podem ocorrer. Complicações no recém-nascido incluem conjuntivite neonatal, pneumonia intersticial atípica, bronquite e otitemédia. A transmissão ocorre no canal de parto. Infecção por Chlamydia trachomatis (Figuras 62.16 a 62.19)SinonímiaUretrite não gonocócica (UNG), cervicite, doença inflamatória pélvica (DIP). ConceitoDST que se apresenta sob a forma de uretrite, endocervicite, oftalmia subaguda ou quadro de DIP. Período de incubaçãoDuas semanas, podendo estender-se até 1 mês ou mais. --- ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Período de incubaçãoDuas semanas, podendo estender-se até 1 mês ou mais. Agente etiológicoPrincipalmente a Chlamydia trachomatis, cepas D, E, F, G, I, J e K. São bactérias intracelulares obrigatórias,principalmente de células epiteliais cilíndricas. Só se desenvolvem em cultivos celulares tipo células de McCoy. Nocitoplasma, multiplicam-se em mitocôndrias ou inclusões, que envolvem o núcleo levando à lise celular em 72 h. Pelo pequeno tamanho e crescimento apenas em meio celular, as clamídias foram confundidas com vírus. Em casos de uretrite não gonocócica outros agentes menos frequentes são: Mycoplasma hominis,Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Candida albicans, Trichomonasvaginalis, HSV-2 e 1. Manifestações clínicas▶ Homens. Principal quadro é uretrite com secreção clara e mucoide, raramente purulenta, acompanhada dedisuria leve ou moderada. C. trachomatis no colo uterino causa friabilidade e muco turvo ou purulento, emborapossa ser assintomática.	Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)SinonímiaDoença gonocócica, blenorragia, pingadeira, gota matinal, estrela da manhã, fogagem, esquentamento eescorrimento. ConceitoDoença infectocontagiosa de mucosas, clássica DST, sendo excepcional a contaminação acidental ou porfômites. Estima-se que mais de 60 milhões de casos ocorram no mundo a cada ano. No Brasil são mais de 1,5 milhãode novos casos por ano. Período de incubaçãoDois a 10 dias, após contato infectante. Contudo, leem-se relatos de casos cujo período de incubação foi de24 h e outros em que ultrapassou 20 dias. Agente etiológico•••Neisseria gonorrhoeae é uma bactéria diplococo gram-negativo, intracelular em polimorfonuclear. Todavia,pode ter suas características morfotintoriais alteradas nos processos crônicos ou após o uso de antibióticos. Emfase bem inicial, os gonococos podem também ser encontrados extracelularmente. São sensíveis à maioria dos antissépticos, morrendo facilmente fora do seu hábitat. --- Gonorreia e gravidezA gonorreia na gravidez pode estar associada a alto risco de prematuridade, ruptura prematura dasmembranas, perdas fetais, crescimento intrauterino retardado e febre no puerpério. Bartolinite pós-parto, peri-hepatite, artrite, endometrite e endocardite podem ocorrer. Complicações no recém-nascido incluem conjuntivite neonatal, pneumonia intersticial atípica, bronquite e otitemédia. A transmissão ocorre no canal de parto. Infecção por Chlamydia trachomatis (Figuras 62.16 a 62.19)SinonímiaUretrite não gonocócica (UNG), cervicite, doença inflamatória pélvica (DIP). ConceitoDST que se apresenta sob a forma de uretrite, endocervicite, oftalmia subaguda ou quadro de DIP. Período de incubaçãoDuas semanas, podendo estender-se até 1 mês ou mais. --- ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Período de incubaçãoDuas semanas, podendo estender-se até 1 mês ou mais. Agente etiológicoPrincipalmente a Chlamydia trachomatis, cepas D, E, F, G, I, J e K. São bactérias intracelulares obrigatórias,principalmente de células epiteliais cilíndricas. Só se desenvolvem em cultivos celulares tipo células de McCoy. Nocitoplasma, multiplicam-se em mitocôndrias ou inclusões, que envolvem o núcleo levando à lise celular em 72 h. Pelo pequeno tamanho e crescimento apenas em meio celular, as clamídias foram confundidas com vírus. Em casos de uretrite não gonocócica outros agentes menos frequentes são: Mycoplasma hominis,Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Candida albicans, Trichomonasvaginalis, HSV-2 e 1. Manifestações clínicas▶ Homens. Principal quadro é uretrite com secreção clara e mucoide, raramente purulenta, acompanhada dedisuria leve ou moderada. C. trachomatis no colo uterino causa friabilidade e muco turvo ou purulento, emborapossa ser assintomática.	Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)SinonímiaDoença gonocócica, blenorragia, pingadeira, gota matinal, estrela da manhã, fogagem, esquentamento eescorrimento. ConceitoDoença infectocontagiosa de mucosas, clássica DST, sendo excepcional a contaminação acidental ou porfômites. Estima-se que mais de 60 milhões de casos ocorram no mundo a cada ano. No Brasil são mais de 1,5 milhãode novos casos por ano. Período de incubaçãoDois a 10 dias, após contato infectante. Contudo, leem-se relatos de casos cujo período de incubação foi de24 h e outros em que ultrapassou 20 dias. Agente etiológico•••Neisseria gonorrhoeae é uma bactéria diplococo gram-negativo, intracelular em polimorfonuclear. Todavia,pode ter suas características morfotintoriais alteradas nos processos crônicos ou após o uso de antibióticos. Emfase bem inicial, os gonococos podem também ser encontrados extracelularmente. São sensíveis à maioria dos antissépticos, morrendo facilmente fora do seu hábitat. --- Gonorreia e gravidezA gonorreia na gravidez pode estar associada a alto risco de prematuridade, ruptura prematura dasmembranas, perdas fetais, crescimento intrauterino retardado e febre no puerpério. Bartolinite pós-parto, peri-hepatite, artrite, endometrite e endocardite podem ocorrer. Complicações no recém-nascido incluem conjuntivite neonatal, pneumonia intersticial atípica, bronquite e otitemédia. A transmissão ocorre no canal de parto. Infecção por Chlamydia trachomatis (Figuras 62.16 a 62.19)SinonímiaUretrite não gonocócica (UNG), cervicite, doença inflamatória pélvica (DIP). ConceitoDST que se apresenta sob a forma de uretrite, endocervicite, oftalmia subaguda ou quadro de DIP. Período de incubaçãoDuas semanas, podendo estender-se até 1 mês ou mais. --- ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Período de incubaçãoDuas semanas, podendo estender-se até 1 mês ou mais. Agente etiológicoPrincipalmente a Chlamydia trachomatis, cepas D, E, F, G, I, J e K. São bactérias intracelulares obrigatórias,principalmente de células epiteliais cilíndricas. Só se desenvolvem em cultivos celulares tipo células de McCoy. Nocitoplasma, multiplicam-se em mitocôndrias ou inclusões, que envolvem o núcleo levando à lise celular em 72 h. Pelo pequeno tamanho e crescimento apenas em meio celular, as clamídias foram confundidas com vírus. Em casos de uretrite não gonocócica outros agentes menos frequentes são: Mycoplasma hominis,Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Candida albicans, Trichomonasvaginalis, HSV-2 e 1. Manifestações clínicas▶ Homens. Principal quadro é uretrite com secreção clara e mucoide, raramente purulenta, acompanhada dedisuria leve ou moderada. C. trachomatis no colo uterino causa friabilidade e muco turvo ou purulento, emborapossa ser assintomática.	Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)SinonímiaDoença gonocócica, blenorragia, pingadeira, gota matinal, estrela da manhã, fogagem, esquentamento eescorrimento. ConceitoDoença infectocontagiosa de mucosas, clássica DST, sendo excepcional a contaminação acidental ou porfômites. Estima-se que mais de 60 milhões de casos ocorram no mundo a cada ano. No Brasil são mais de 1,5 milhãode novos casos por ano. Período de incubaçãoDois a 10 dias, após contato infectante. Contudo, leem-se relatos de casos cujo período de incubação foi de24 h e outros em que ultrapassou 20 dias. Agente etiológico•••Neisseria gonorrhoeae é uma bactéria diplococo gram-negativo, intracelular em polimorfonuclear. Todavia,pode ter suas características morfotintoriais alteradas nos processos crônicos ou após o uso de antibióticos. Emfase bem inicial, os gonococos podem também ser encontrados extracelularmente. São sensíveis à maioria dos antissépticos, morrendo facilmente fora do seu hábitat. --- Gonorreia e gravidezA gonorreia na gravidez pode estar associada a alto risco de prematuridade, ruptura prematura dasmembranas, perdas fetais, crescimento intrauterino retardado e febre no puerpério. Bartolinite pós-parto, peri-hepatite, artrite, endometrite e endocardite podem ocorrer. Complicações no recém-nascido incluem conjuntivite neonatal, pneumonia intersticial atípica, bronquite e otitemédia. A transmissão ocorre no canal de parto. Infecção por Chlamydia trachomatis (Figuras 62.16 a 62.19)SinonímiaUretrite não gonocócica (UNG), cervicite, doença inflamatória pélvica (DIP). ConceitoDST que se apresenta sob a forma de uretrite, endocervicite, oftalmia subaguda ou quadro de DIP. Período de incubaçãoDuas semanas, podendo estender-se até 1 mês ou mais. --- ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Período de incubaçãoDuas semanas, podendo estender-se até 1 mês ou mais. Agente etiológicoPrincipalmente a Chlamydia trachomatis, cepas D, E, F, G, I, J e K. São bactérias intracelulares obrigatórias,principalmente de células epiteliais cilíndricas. Só se desenvolvem em cultivos celulares tipo células de McCoy. Nocitoplasma, multiplicam-se em mitocôndrias ou inclusões, que envolvem o núcleo levando à lise celular em 72 h. Pelo pequeno tamanho e crescimento apenas em meio celular, as clamídias foram confundidas com vírus. Em casos de uretrite não gonocócica outros agentes menos frequentes são: Mycoplasma hominis,Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Candida albicans, Trichomonasvaginalis, HSV-2 e 1. Manifestações clínicas▶ Homens. Principal quadro é uretrite com secreção clara e mucoide, raramente purulenta, acompanhada dedisuria leve ou moderada. C. trachomatis no colo uterino causa friabilidade e muco turvo ou purulento, emborapossa ser assintomática.	Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)SinonímiaDoença gonocócica, blenorragia, pingadeira, gota matinal, estrela da manhã, fogagem, esquentamento eescorrimento. ConceitoDoença infectocontagiosa de mucosas, clássica DST, sendo excepcional a contaminação acidental ou porfômites. Estima-se que mais de 60 milhões de casos ocorram no mundo a cada ano. No Brasil são mais de 1,5 milhãode novos casos por ano. Período de incubaçãoDois a 10 dias, após contato infectante. Contudo, leem-se relatos de casos cujo período de incubação foi de24 h e outros em que ultrapassou 20 dias. Agente etiológico•••Neisseria gonorrhoeae é uma bactéria diplococo gram-negativo, intracelular em polimorfonuclear. Todavia,pode ter suas características morfotintoriais alteradas nos processos crônicos ou após o uso de antibióticos. Emfase bem inicial, os gonococos podem também ser encontrados extracelularmente. São sensíveis à maioria dos antissépticos, morrendo facilmente fora do seu hábitat. --- Gonorreia e gravidezA gonorreia na gravidez pode estar associada a alto risco de prematuridade, ruptura prematura dasmembranas, perdas fetais, crescimento intrauterino retardado e febre no puerpério. Bartolinite pós-parto, peri-hepatite, artrite, endometrite e endocardite podem ocorrer. Complicações no recém-nascido incluem conjuntivite neonatal, pneumonia intersticial atípica, bronquite e otitemédia. A transmissão ocorre no canal de parto. Infecção por Chlamydia trachomatis (Figuras 62.16 a 62.19)SinonímiaUretrite não gonocócica (UNG), cervicite, doença inflamatória pélvica (DIP). ConceitoDST que se apresenta sob a forma de uretrite, endocervicite, oftalmia subaguda ou quadro de DIP. Período de incubaçãoDuas semanas, podendo estender-se até 1 mês ou mais. --- AmenorreiaPorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: jan. 2023Visão Educação para o pacienteFisiopatologia\|Etiologia\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (4)Modelos 3D (0)Tabelas (4)Vídeo (0)Ciclo menstrual normalÓrgão alvo do eixo sistema...Avaliação da amenorreia primária...Avaliação da amenorreia secundári...Algumas causas de disfunção...Algumas causas de amenorreia...Parâmetros menstruais normaisHistória ou achados sugestivos...A amenorreia (ausência de menstruação) pode ser primária ou secundária.Amenorreia primária é a ausência de menstruação aos 15 anos de idade em pacientes com crescimento e características sexuais secundárias normais. Entretanto, a ausência de menarca e de qualquer desenvolvimento mamário até os 13 anos deve levar a uma avaliação imediata de amenorreia primária.Amenorreia secundária é a ausência da menstruação por 3 meses em pacientes com ciclos menstruais regulares ou durante ≥ 6 meses em pacientes com menstruações irregulares (1).Referências gerais1. Gordon CM, Ackerman KE, Berga SL, et al: Functional hypothalamic amenorrhea: An Endocrine Society clinical practice guideline. Clin Endocrinol Metab 102 (5):1413–1439, 2017. doi: 10.1210/jc.2017-00131Fisiopatologia da amenorreiaEm geral, o hipotálamo gera pulsos do hormônio liberador de gonadotropinas (GnRH). O GnRH estimula a hipófise a produzir gonadotropinas [hormônio foliculoestimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH) — ver figura Ciclo menstrual normal], que são liberadas na corrente sanguínea. As gonadotropinas estimulam o ovário a produzir estrogênios (principalmente estradiol), andrógenos (principalmente testosterona) e progesterona. Esses hormônios fazem o seguinte:O hormônio foliculoestimulante ativa a aromatase nas células granulosas ovarianas que circundam os oócitos em desenvolvimento para converter androgênios em estradiol.Pico do hormônio luteinizante durante o ciclo menstrual; esse pico promove a maturação do oócito dominante, liberação do oócito e a formação do corpo lúteo (que produz progesterona).Estrogen estimula o endométrio, fazendo com que se prolifere.Progesterona altera o endométrio em uma estrutura secretora e prepara-a para a implantação do óvulo (decidualização endometrial).Se a gestação não ocorrer, a produção de estrogênio e progesterona diminui, e o endométrio decompõe-se e é descartado durante a menstruação. A menstruação ocorre 14 dias após a ovulação em ciclos típicos.Ciclo menstrual normalEssa figura mostra alterações cíclicas idealizadas nas gonadotropinas da pituitária, estradiol (E2), progesterona (P) e endométrio uterino durante o ciclo menstrual normal.Quando há comprometimento de parte desse sistema, ocorre disfunção ovulatória. Há interrupção do ciclo de produção de estrogênio estimulada pela gonadotropina e das alterações cíclicas do endométrio, resultando em anovulação e o fluxo menstrual pode não ocorrer. Disfunção ovulatória é a causa mais comum de amenorreia, especialmente amenorreia secundária.No entanto, pode haver amenorreia quando a ovulação é normal, como acontece na vigência de alterações anatômicas genitais (p. ex., alterações congênitas que provocam obstrução da via de saída, aderências intrauterinas [síndrome de Asherman]) que impedem o fluxo menstrual normal, apesar da estimulação hormonal normal.Etiologia da amenorreiaPode-se classificar a amenorreia de acordo com diversos critérios diferentes, comoPrimária ou secundáriaDisgenesia gonadal, anatômica ou endocrinológicaDisgenesia gonadal e anomalias congênitas do trato reprodutivo provocam amenorreia primária.A amenorreia secundária pode ser causada por anormalidades anatômicas adquiridas no trato reprodutivo que interferem na função menstrual ou obstruem o fluxo menstrual.A amenorreia primária ou secundária pode ser decorrente de doenças endocrinológicas.Disgenesias gonadais decorrentes de anormalidades genéticas ou cromossômicas (que podem causar insuficiência ovariana primária) sãoSíndrome de TurnerDisgenesia gonadal 46,XYAs causas anatômicas da amenorreia sãoAnomalias congênitas do trato reprodutivo feminino (p. ex., agenesia vaginal, hímen imperfurado)Anormalidades adquiridas (p. ex., síndrome de Asherman ou estenose do colo do útero)As causas endocrinológicas comuns sãoAtraso constitucional da puberdadeGestação (a causa mais comum em mulheres em idade reprodutiva)Síndrome do ovário policísticoHiperprolactinemia (p. ex., decorrente de adenoma hipofisário, amenorreia durante a amamentação ou uso de antipsicóticos)Amenorreia hipotalâmica funcional (p. ex. decorrente de exercícios excessivos, distúrbios alimentares ou estresse [1])Insuficiência ovariana primária (insuficiência ovariana prematura)Medicamentos hormonais (p. ex., contraceptivos orais, medroxiprogesterona de depósito)Frequentemente, contraceptivos contendo apenas progestina causam amenorreia. Os contraceptivos que combinam estrogênio/progestina podem causar amenorreia se utilizados continuamente (sem pílulas placebo ou interrupção da medicação no final de um ciclo) ou por muito tempo (se o endométrio se tornar atrófico).Outras causas endocrinológicas incluem doenças de receptores ou enzimáticas (p. ex., síndrome de insensibilidade androgênica completa, deficiência de 5-alfa-redutase).Amenorreia decorrente de disfunção ovulatóriaA amenorreia decorrente de disfunção ovulatória é geralmente secundária, mas pode ser primária se nunca houve ovulação, p. ex., em decorrência de doença genética. Se a ovulação nunca começar, geralmente o resultado é puberdade tardia, e o desenvolvimento das características sexuais secundárias é anormal. Doenças genéticas que conferem a um cromossomo Y maior risco de câncer de células germinativas ovarianas.As causas mais comuns da disfunção ovulatória envolvem ruptura do eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano. Assim, as causas compreendemDisfunção hipotalâmica (particularmente a menorreia hipotalâmica funcional)Disfunção hipofisáriaInsuficiência ovariana primária (insuficiência ovariana prematura)Doenças endócrinas que provocam excesso de andrógeno (particularmente a síndrome do ovário policístico)A disfunção hipotalâmica pode resultar em menor produção de GnRH que, por sua vez, pode causar diminuição da produção de gonadotropinas. Uma causa comum é a ingestão energética insuficiente decorrente de restrição alimentar ou exercícios extenuantes. Mulheres com amenorreia decorrente de disfunção hipotalâmica têm níveis séricos mais baixos de leptina (hormônio anorético produzido pelas células adiposas); níveis mais baixos podem contribuir para a redução da produção de gonadotropinas (2).Órgão alvo do eixo sistema nervoso central-hipotalâmico-pituitário-gonadal Os hormônios ovarianos têm efeitos diretos e indiretos sobre outros tecidos (p. ex., osso, pele, músculo).FSH = hormônio foliculoestimulante; GnRH = hormônio liberador de gonadotropina; LH = hormônio luteinizante.TabelaAlgumas causas de disfunção ovulatóriaTabela Algumas causas de disfunção ovulatóriaCausaExemplosDisfunção hipotalâmica estruturalDoenças genéticas (p. ex., deficiência hormonal liberadora de gonadotropinas congênita, mutações no gene do receptor de GnRH que resultam em FSH e níveis de estradiol baixos e nível de LH elevado, síndrome de Prader-Willi)Doenças infiltrativas do hipotálamo (p. ex., histiocitose das células de Langerhans, linfoma, sarcoidose, tuberculose)Radiação do hipotálamoTraumatismo cranioencefálicoTumores do hipotálamoDisfunção hipotalâmica funcionalCaquexiaDoenças crônicas, especialmente as respiratórias, gastrointestinais, hematológicas, renais ou hepáticas (p. ex., doença de Crohn, fibrose cística, anemia falciforme e talassemia maior, cirrose, doença renal crônica com necessidade de hemodiálise), distúrbios convulsivosDietaAbuso de drogas (p. ex., álcool, cocaína, maconha ou opioides)Distúrbios alimentares (p. ex., anorexia nervosa, bulimia, ortorexia)Exercício, se o nível de energia necessário exceder a ingestão calóricaInfecções (p. ex., Infecção pelo HIV, tuberculose, encefalite, sífilis)ImunodeficiênciaPseudociese (falsa gestação)Transtornos psiquiátricos (p. ex., estresse, depressão, transtorno obsessivo-compulsivo e esquizofrenia)Medicamentos psicoativosDesnutriçãoDisfunção hipofisáriaAneurismas da hipófiseHiperprolactinemia†Hipogonadismo hipogonadotrófico idiopáticoDoenças infiltrativas da hipófise (p. ex., hemocromatose, granulomatose das células de Langerhans, sarcoidose e tuberculose)Deficiência gonadotrófica isoladaSíndrome de Kallmann (hipogonadismo gonadotrófico com anosmia)Necrose hipofisária pós-parto (síndrome de Sheehan)Traumatismo cranioencefálicoTumores do cérebro (p. ex., meningioma, craniofaringioma, gliomas)Tumores da hipófise [p. ex., microadenoma, carcinoma metastático, tumor do seio endodérmico, outros tumores hipofisários que secretam hormônios (p. ex., ACTH, tireotropina, hormônio do crescimento, FSH, LH)]Lesões ocupadoras de espaço (p. ex., sela turca vazia, aneurisma arterial cerebral)Disfunção ovarianaDoenças autoimunes (p. ex., ooforite autoimune, como ocorre na miastenia gravis, tireoidite ou vitiligo)Quimioterapia (p. ex., agentes alquilantes em altas doses)Anormalidades genéticas, incluindo anormalidades cromossômicas (p. ex., aplasia tímica congênita, síndrome do X frágil, síndrome de Turner [45, X], atresia folicular ovariana acelerada idiopática)Disgenesia gonádica (desenvolvimento ovariano incompleto e, às vezes, secundário a doenças genéticas)Radiação da pelveDistúrbios metabólicos (p. ex., doença de Addison, diabetes mellitus e galactossemia [‡])Tumores do ovário (p. ex., tumores de células da granulosa-teca, tumores de Brenner, teratomas, cistadenomas mucinosos ou serosos, tumores de Krukenberg, carcinoma metastático)Infecção viral (p. ex., parotidite)Outras disfunções endócrinasSíndrome de insensibilidade andrógena (feminização testicular)Virilismo suprarrenal congênito (hiperplasia suprarrenal congênita — p. ex., decorrente das deficiências de 17-hidroxilase ou 17,20-liase) ou virilismo suprarrenal iniciado na idade adulta§Síndrome de Cushing§,¶Virilização induzida por fármaco (p. ex., por andrógenos, antidepressivos, danazol ou progestinas em doses elevadas)§HipertireoidismoHipotireoidismoObesidade (que acarreta produção excessiva de estrogênio extraglandular)Síndrome do ovário policísticoHermafroditismo verdadeiro§Tumores que produzem andrógenos (em geral, ovarianos ou suprarrenais)§¶Tumores que produzem estrogênio ou de hCG (doença trofoblástica gestacional)* Caracteriza-se a ortorexia pela obsessão em ingerir alimentos saudáveis ou orgânicos; com comportamentos restritivos associados que podem resultar em restrição de nutrientes e calorias levando à amenorreia.† Hiperprolactinemia devido a outras condições (p. ex., hipotireoidismo, uso de certos medicamentos) também pode causar amenorreia.‡ Baseado em Berry GT: Galactosemia and amenorrhea in the adolescent.§ Mulheres com esses distúrbio podem ter virilização ou genitais ambíguos.¶ Virilização pode ocorrer na síndrome de Cushing secundária a um tumor suprarrenal.ACTH = adrenocorticotropic hormone; FSH = hormônio foliculoestimulante; GnRH = hormônio liberador de gonadotropina; LH = hormônio luteinizante.Amenorreia decorrente de anormalidades do trato reprodutivoA amenorreia também pode ocorrer se as pacientes tiverem anormalidades que afetam a função menstrual ou obstruem o fluxo menstrual. Muitas pacientes com essas condições têm função endócrina reprodutiva normal e podem ter ciclos menstruais ovulatórios.As causas mais comuns da amenorreia devido a anormalidades do trato reprodutivo sãoAlterações anatômicas congênitas dos órgãos genitais que obstruem o fluxo menstrualAnormalidades do trato reprodutivo feminino adquiridas (p. ex., síndrome de Asherman, estenose do colo do útero)TabelaAlgumas causas de amenorreia decorrente de anormalidades do trato reprodutivoTabela Algumas causas de amenorreia decorrente de anormalidades do trato reprodutivoCausaExemplosAlterações genitais congênitasHímen imperfuradoPseudo-hermafroditismoSepto vaginal transversoAgenesia ou aplasia vaginal, do colo do útero ou uterina (p. ex., agenesia de Müller)Alterações uterinas adquiridasSíndrome de AshermanEstenose do colo do úteroMiomas e pólipos obstrutivosTuberculose endometrialEm geral, alterações obstrutivas causam amenorreia primária e são acompanhadas de função hormonal normal. Essa obstrução pode resultar emHematocolpos (acúmulo de sangue menstrual na vagina), que podem causar protuberância da vaginaHematometra (acúmulo de sangue no útero), que pode causar distensão uterina que pode ser observada como uma massa pélvica ou abaulamento do colo do útero Como a função ovariana é normal, os órgãos genitais externos e outras características sexuais secundárias desenvolvem-se normalmente. Algumas doenças congênitas (p. ex., aquelas acompanhadas por aplasia vaginal ou septo vaginal) também provocam alterações do trato urinário e esqueleto.Algumas alterações anatômicas, como cicatrizes endometriais após instrumentação uterina (síndrome de Asherman), podem provocar amenorreia ovulatória secundária.Referências sobre etiologia1. Gordon CM, Ackerman KE, Berga SL, et al: Functional hypothalamic amenorrhea: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 102 (5):1413–1439, 2017. doi: 10.1210/jc.2017-001312. Bouzoni E, Perakakis N, Mantzoros CS: Circulating profile of activin-follistatin-inhibin axis in women with hypothalamic amenorrhea in response to leptin treatment. Metabolism 113:154392, 2020. doi: 10.1016/j.metabol.2020.154392 Epub 2020 Oct 10.Avaliação da amenorreiaAvalia-se a presença de amenorreia primária em meninas se a menarca não ocorreu e elas tiverem alcançado algum dos seguintes marcos:Aos 13 anos de idade e não apresentam sinais de puberdade (p. ex., desenvolvimento mamário, estirão de crescimento)Três anos depois da telarca (início do desenvolvimento mamário)Aos 15 anos de idade (em pacientes com crescimento normal e desenvolvimento das características sexuais secundárias)Deve-se avaliar meninas e mulheres em idade reprodutiva à procura de amenorreia secundária se já menstruaram e têmAusência de ciclos menstruais ≥ 3 meses se já tiveram ciclos menstruais regulares ou ≥ 6 meses se já tiveram ciclos menstruais irregulares (1) 38 dias (oligomenorreia)Uma nova e persistente alteração no padrão menstrual (frequência, volume, duração)HistóriaA história da doença atual consiste em perguntas sobre a função menstrual [ver tabela Parâmetros menstruais normais (2)]:Data do primeiro dia da última menstruaçãoFrequência do cicloRegularidade cíclica nos últimos 3 a 12 meses e se as menstruações já foram regularesDuração do sangramentoVolume de sangramentoTabelaParâmetros menstruais normaisTabela Parâmetros menstruais normaisParâmetrosValores normaisNotasFrequência≥ 24 a ≤ 38 diasDefine-se a duração do ciclo como o número de dias a partir do primeiro dia de um período menstrual até o primeiro dia do seguinte.Regularidade≤ 7 a 9 diasDefine-se regularidade como a variação da frequência do ciclo entre ciclos mais curtos e mais longos.Duração≤ 8 dias de sangramento por ciclo—Volume de sangramento 6,0 indica deficiência de estrogênio. Em meninas ou em algumas mulheres jovens, o exame pode detectar anormalidades genitais anatômicas (p. ex., hímen imperfurado, septo vaginal, aplasia vaginal, do colo do útero ou uterina). O abaulamento do hímen, que pode ser provocado por hematocolpo, sugerindo obstrução da via de saída genital.O exame físico geral deve focar as evidências de virilização, incluindo hirsutismo, calvície temporal, acne, aumento do timbre de voz e da massa muscular, e desfeminização (diminuição das características sexuais secundárias anteriormente normais, como diminuição do tamanho das mamas e atrofia vaginal). A virilização resulta da maior produção de androgênios pelas glândulas suprarrenais ou ovários. A hipertricose (crescimento excessivo de pelos das extremidades, cabeça e dorso), que é comum em algumas famílias, é diferenciada do verdadeiro hirsutismo, que se caracteriza pelo excesso de pelos no lábio superior, no queixo e entre as mamas.Encontrar manchas negras na pele decorrente de acantose nigricante é um possível sinal de síndrome do ovário policístico (SOPC) ou diabetes.Os médicos devem verificar se há hipotermia, bradicardia, hipotensão e redução da gordura subcutânea, que sugerem anorexia nervosa, e se há erosão dentária, lesões palatinas, reflexo faríngeo reduzido, hemorragia subconjuntival e alterações sutis nas mãos com calos no dorso da mão (devido a vômitos frequentes), que sugerem bulimia.Sinais de alertaOs achados a seguir são especialmente preocupantes em pacientes com amenorreia:Puberdade tardiaVirilizaçãoDefeitos do campo visualSentido prejudicado do olfato (anosmia)Secreção mamilar leitosa espontâneaAumento ou diminuição significativa no peso corporalDicas e conselhosSe ocorrer amenorreia em meninas com características sexuais secundárias normais ou em mulheres em idade reprodutiva, fazer teste de gravidez antes de continuar com avaliação adicional.Interpretação dos achadosHistória e achados do exame físico podem sugerir uma etiologia da amenorreia, mesmo antes dos exames laboratoriais (ver tabela Achados sugestivos de possíveis causas de amenorreia).Na amenorreia primária, a existência de características sexuais secundárias normais costumam refletir a função hormonal normal; em geral, a amenorreia é ovulatória e tipicamente decorrente de obstrução anatômica e congênita do trato genital. A amenorreia primária, acompanhada de características sexuais secundárias anormais, é habitualmente causada por disfunção ovulatória (p. ex., decorrente de doença congênita).Na amenorreia secundária, às vezes, os achados clínicos sugerem o mecanismo:Galactorreia sugere hiperprolactinemia (p. ex., disfunção hipofisária ou uso de certos fármacos); se também houver defeitos no campo visual e cefaleias, devem-se considerar tumores da hipófise.Sinais e sintomas de deficiência de estrogênio (p. ex., ondas de calor, sudorese noturna, ressecamento ou atrofia vaginal) sugerem insuficiência ovariana primária (insuficiência ovariana precoce) ou amenorreia hipotalâmica (p. ex., devido a exercícios excessivos, baixo peso corporal ou baixa gordura corporal)Virilização e aumento do clitóris sugerem excesso de andrógenos (p. ex., síndrome do ovário policístico, tumor secretor de andrógenos, síndrome de Cushing, uso de certos fármacos-drogas). Se as pacientes tiverem IMC elevado e/ou acantose nigricante, o diagnóstico de síndrome de ovário policístico é provável.TabelaHistória ou achados sugestivos de amenorreiaTabela História ou achados sugestivos de amenorreiaHistória ou achadosPossível história ou achados associadosPossível causaUso de certos medicamentosMedicamentos e drogas que afetam a dopamina (que ajuda a regular a secreção de prolactina):Drogas anti-hipertensivas (p. ex., reserpina, metildopa, verapamil)Antipsicóticos de 2ª geração (p. ex., molindona, olanzapina, risperidona)Antipsicóticos convencionais (p. ex., haloperidol, fenotiazinas, pimozida)CocaínaEstrogêniosMedicamentos gastrointestinais (p. ex., cimetidina, metoclopramida)AlucinógenosOpioides (p. ex., codeína, morfina)Antidepressivos tricíclicos (p. ex., clomipramina, desipramina)GalactorreiaHiperprolactinemiaHormônios e certos medicamentos que afetam o efeito de estrogênios e andrógenos:AndrogêniosFármacos anticonvulsivantes (p. ex., carbamazepina, fenitoína, valproato)Antidepressivos DanazolProgestinas em altas dosesVirilizaçãoVirilização induzida por medicamentoComposição corporalÍndice de massa corporal elevado (p. ex., > 30 kg/m2)VirilizaçãoSíndrome do ovário policísticoÍndice de massa corporal reduzido (p. ex., [a] Os valores normais sãoDHEAS: 250–300 ng/dL (0,7–0,8 mcmol/L)FSH: 5 a 20 UI/LLH: 5 a 40 UI/LCariótipo (feminino): 46,XXProlactina: 50 ng/mL (ver abaixo)Testosterone: 20–80 ng/dL (0,7–2,8 nmol/L)Embora esses valores sejam representativos, os intervalos normais podem variar entre laboratórios.Considerar prolactina 50–100 ng/mL levemente elevada e geralmente decorrente do uso de um medicamento. Considerar prolactina > 100 ng/mL elevada e mais provável que seja decorrente de tumor.[b] Alguns médicos verificam os níveis de LH ao medir os níveis de FSH ou quando os níveis de FSH são ambíguos.[c] Se as pacientes têm amenorreia primária e características sexuais secundárias normais, os testes devem começar com exame pélvico e ultrassonografia pélvica para verificar se há obstrução do trato genital anatômico congênito.[d] Crescimento e puberdade tardia constitucionais são possíveis.[e] O diagnóstico possível inclui anovulação hipotalâmica funcional crônica e doenças genéticas (p. ex., deficiência hormonal liberadora de gonadotropinas congênita, síndrome de Prader-Willi).[f] Diagnósticos possíveis incluem síndrome de Cushing, androgênios exógenos, virilismo suprarrenal congênito e síndrome do ovário policístico.[g] Diagnósticos possíveis incluem síndrome de Turner e transtornos caracterizados por material do cromossomo Y.[h] Pelos pubianos podem ser escassos.DHEAS = sulfato de desidroepiandrosterona; FSH = hormônio foliculoestimulante; LH = hormônio luteinizante.Avaliação da amenorreia secundária** Os valores normais sãoDHEAS: 250–300 ng/dL (0,7–0,8 mcmol/L)FSH: 5 a 20 UI/LCariótipo (feminino): 46,XXProlactina: 50 ng/mL (ver abaixo)Testosterone: 20–80 ng/dL (0,7–2,8 nmol/L)Embora esses valores sejam representativos, os intervalos normais podem variar entre laboratórios.Considerar prolactina 50–100 ng/mL levemente elevada e geralmente decorrente de efeito adverso de um fármaco. Considerar prolactina > 100 ng/mL elevada e mais provável que seja decorrente de tumor.† Alguns médicos medem simultaneamente os níveis de FSH e LH.‡Os médicos devem verificar a presença do cromossomo Y e da síndrome do X frágil (pré-mutação do gene FMR1).DHEAS = sulfato de desidroepiandrosterona; FSH = hormônio foliculoestimulante; LH = hormônio luteinizante; SOPC = síndrome do ovário policístico; TSH = hormônio tireoestimulante.Outros exames de sangue comumente realizados (para excluir etiologias específicas) incluemHormônio foliculoestimulante (insuficiência ovariana); se o nível estiver alto, deve ser medido mensalmente pelo menos duas vezesHormônio tireoestimulante (doença tireoidiana)Prolactina [se o nível for alto (hiperprolactinemia), deve ser medido novamente]Níveis séricos totais de testosterona ou sulfato de desidroepiandrosterona (SOPC, ou outras causas de hirsutismo ou virilização)Amenorreia com níveis altos do hormônio foliculoestimulante (hipogonadismo hipergonadotrófico) sugere disfunção ovariana. A amenorreia com baixos níveis de FSH (hipogonadismo hipogonadotrófico) sugere disfunção hipotalâmica ou hipofisária.Níveis levemente elevados de testosterona ou DHEAS sugerem SOPC, mas esses níveis também podem estar elevados em mulheres com disfunção hipotalâmica ou hipofisária e, às vezes, são normais em portadoras de hirsutismo e SOPC. Às vezes, é possível determinar a causa dos níveis elevados medindo o hormônio luteinizante (LH) sérico. Na síndrome de ovário policístico, com frequência os níveis circulantes de LH estão elevados, aumentando a proporção entre LH e FSH.Se os sinais ou sintomas sugerirem doença subjacente, pode-se indicar testes específicos. Por exemplo, pacientes com estrias abdominais, fácies em lua cheia, gibosidade, obesidade do tronco e extremidades delgadas devem ser submetidas a exames subsidiários para a síndrome de Cushing. Pacientes com cefaleias e defeitos de campo visual ou evidências de disfunção hipofisária necessitam de RM do crânio. Se a avaliação clínica sugerir doença crônica, é necessário solicitar exames de funções hepática e renal, além da velocidade de hemossedimentação (ESR).Teste provocativo com progestinaSe as pacientes têm amenorreia secundária com níveis normais de prolactina e FSH e função tireoidiana normal e não têm virilização, pode-se fazer um teste de progestina para tentar avaliar o estado do estrogênio. Se o nível de estrogênio é suficiente, um curso de progestina deve estimular o sangramento de abstinência após a interrupção da progestina (teste provocativo com progestina; também chamado teste de abstinência de progestina).O teste provocativo de progestina começa administrando medroxiprogesterona, 5 a 10 mg por via oral, uma vez ao dia, ou outra progestina por 7 a 10 dias. Após a última doseSe o sangramento ocorre após poucos dias, o nível de estrogênio é suficiente e a amenorreia é provavelmente causada por disfunção hipotalâmico-hipofisária, insuficiência ovariana ou excesso de estrogênio.Se não ocorrer sangramento, realiza-se teste de provocação de estrogênio/progestina.Teste de desafio com estrogênio/progestinaRealiza-se o teste de desafio de estrogênio/progestina administrando um estrogênio (p. ex., estrogênio equino conjugado, 1,25 mg, estradiol, 2 mg), por via oral, uma vez ao dia, por 21 dias, seguido de medroxiprogesterona, 10 mg, por via oral, uma vez ao dia, ou outro progestágeno por 7 a 10 dias. Após a última dose de progestina, se o sangramento não ocorrer, as pacientes podem ter lesão endometrial (p. ex., síndrome de Asherman) ou obstrução da via de saída (p. ex., estenose do colo do útero).Entretanto, o sangramento pode não ocorrer em pacientes sem essas anormalidades porque o útero é insensível ao estrogênio devido ao uso prolongado de contraceptivos de estrogênio/progestina ou doenças endócrinas raras (síndrome de insensibilidade ao estrogênio, resistência ao estrogênio). Portanto, pode-se repetir o ensaio com estrogênio e progestina para confirmação.Como esse ensaio demora semanas e os resultados podem ser inexatos, o diagnóstico de algumas doenças graves pode atrasar significativamente; portanto, deve-se considerar RM do cérebro antes ou durante o ensaio se houver suspeita de lesão hipofisária ou outra lesão cerebral.Referências sobre avaliação1. Rebar R: Evaluation of amenorrhea, anovulation, and abnormal bleeding [updated, 2018]. In Endotext [Internet], edited by KR Feingold, B Anawalt, A Boyce, et al. South Dartmouth (MA), MDText.com Inc, 2000.2. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS for the FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) Menstrual Disorders Committee): The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet 143 (3):393–408, 2018. doi: 10.1002/ijgo.12666 Epub 2018 Oct 10. Tratamento da amenorreiaÉ direcionado para a doença de base; às vezes, com a terapêutica, recupera-se a menstruação. Algumas alterações que obstruem a via de saída genital podem ser reparadas cirurgicamente. Se existir cromossomo Y, recomenda-se ooforectomia bilateral em vista do aumento do risco de câncer ovariano de células germinativas.Problemas comuns associados à amenorreia também podem exigir tratamento, envolvendoPara infertilidade se a gestação é desejada, induzir ovulaçãoTratar os sintomas e efeitos a longo prazo da deficiência de estrogênio (p. ex., osteoporose, doenças cardiovasculares, atrofia vaginal)Tratar os sintomas e controlar os efeitos a longo prazo do excesso de estrogênio (p. ex., sangramento prolongado, sensibilidade mamária persistente ou significativa, risco de hiperplasia ou câncer endometrial)Atenuação do hirsutismo e dos efeitos a longo prazo do excesso de andrógeno (p. ex., doenças cardiovasculares e hipertensão)Pontos-chaveA amenorreia primária em pacientes sem características sexuais secundárias normais geralmente é causada por disfunção ovulatória (p. ex., decorrente de doença genética).Sempre excluir gestação por exames de urina ou sangue, em vez de pela história.Avalia-se a amenorreia primária de maneira diferente da secundária.Se as pacientes têm amenorreia primária e características sexuais secundárias normais, começar os testes com ultrassonografia pélvica para verificar se há obstrução do trato genital anatômico congênito.Se as pacientes têm sinais de virilização, verificar se há condições que causam excesso de androgênios (p. ex., síndrome do ovário policístico, tumor secretor de androgênios, síndrome de Cushing, uso de certos medicamentos).Se as pacientes têm sinais e sintomas de deficiência de estrogênio (p. ex., ondas de calor, sudorese noturna, ressecamento ou atrofia vaginal) verificar se há insuficiência ovariana primária que causa amenorreia hipotalâmica funcional.Se as pacientes têm galactorreia, verificar se há condições que causam hiperprolactinemia (p. ex., disfunção da hipófise, uso de determinados medicamentos).Test your KnowledgeTake a Quiz! --- ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase.	Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)SinonímiaDoença gonocócica, blenorragia, pingadeira, gota matinal, estrela da manhã, fogagem, esquentamento eescorrimento. ConceitoDoença infectocontagiosa de mucosas, clássica DST, sendo excepcional a contaminação acidental ou porfômites. Estima-se que mais de 60 milhões de casos ocorram no mundo a cada ano. No Brasil são mais de 1,5 milhãode novos casos por ano. Período de incubaçãoDois a 10 dias, após contato infectante. Contudo, leem-se relatos de casos cujo período de incubação foi de24 h e outros em que ultrapassou 20 dias. Agente etiológico•••Neisseria gonorrhoeae é uma bactéria diplococo gram-negativo, intracelular em polimorfonuclear. Todavia,pode ter suas características morfotintoriais alteradas nos processos crônicos ou após o uso de antibióticos. Emfase bem inicial, os gonococos podem também ser encontrados extracelularmente. São sensíveis à maioria dos antissépticos, morrendo facilmente fora do seu hábitat. --- Gonorreia e gravidezA gonorreia na gravidez pode estar associada a alto risco de prematuridade, ruptura prematura dasmembranas, perdas fetais, crescimento intrauterino retardado e febre no puerpério. Bartolinite pós-parto, peri-hepatite, artrite, endometrite e endocardite podem ocorrer. Complicações no recém-nascido incluem conjuntivite neonatal, pneumonia intersticial atípica, bronquite e otitemédia. A transmissão ocorre no canal de parto. Infecção por Chlamydia trachomatis (Figuras 62.16 a 62.19)SinonímiaUretrite não gonocócica (UNG), cervicite, doença inflamatória pélvica (DIP). ConceitoDST que se apresenta sob a forma de uretrite, endocervicite, oftalmia subaguda ou quadro de DIP. Período de incubaçãoDuas semanas, podendo estender-se até 1 mês ou mais. --- AmenorreiaPorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: jan. 2023Visão Educação para o pacienteFisiopatologia\|Etiologia\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (4)Modelos 3D (0)Tabelas (4)Vídeo (0)Ciclo menstrual normalÓrgão alvo do eixo sistema...Avaliação da amenorreia primária...Avaliação da amenorreia secundári...Algumas causas de disfunção...Algumas causas de amenorreia...Parâmetros menstruais normaisHistória ou achados sugestivos...A amenorreia (ausência de menstruação) pode ser primária ou secundária.Amenorreia primária é a ausência de menstruação aos 15 anos de idade em pacientes com crescimento e características sexuais secundárias normais. Entretanto, a ausência de menarca e de qualquer desenvolvimento mamário até os 13 anos deve levar a uma avaliação imediata de amenorreia primária.Amenorreia secundária é a ausência da menstruação por 3 meses em pacientes com ciclos menstruais regulares ou durante ≥ 6 meses em pacientes com menstruações irregulares (1).Referências gerais1. Gordon CM, Ackerman KE, Berga SL, et al: Functional hypothalamic amenorrhea: An Endocrine Society clinical practice guideline. Clin Endocrinol Metab 102 (5):1413–1439, 2017. doi: 10.1210/jc.2017-00131Fisiopatologia da amenorreiaEm geral, o hipotálamo gera pulsos do hormônio liberador de gonadotropinas (GnRH). O GnRH estimula a hipófise a produzir gonadotropinas [hormônio foliculoestimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH) — ver figura Ciclo menstrual normal], que são liberadas na corrente sanguínea. As gonadotropinas estimulam o ovário a produzir estrogênios (principalmente estradiol), andrógenos (principalmente testosterona) e progesterona. Esses hormônios fazem o seguinte:O hormônio foliculoestimulante ativa a aromatase nas células granulosas ovarianas que circundam os oócitos em desenvolvimento para converter androgênios em estradiol.Pico do hormônio luteinizante durante o ciclo menstrual; esse pico promove a maturação do oócito dominante, liberação do oócito e a formação do corpo lúteo (que produz progesterona).Estrogen estimula o endométrio, fazendo com que se prolifere.Progesterona altera o endométrio em uma estrutura secretora e prepara-a para a implantação do óvulo (decidualização endometrial).Se a gestação não ocorrer, a produção de estrogênio e progesterona diminui, e o endométrio decompõe-se e é descartado durante a menstruação. A menstruação ocorre 14 dias após a ovulação em ciclos típicos.Ciclo menstrual normalEssa figura mostra alterações cíclicas idealizadas nas gonadotropinas da pituitária, estradiol (E2), progesterona (P) e endométrio uterino durante o ciclo menstrual normal.Quando há comprometimento de parte desse sistema, ocorre disfunção ovulatória. Há interrupção do ciclo de produção de estrogênio estimulada pela gonadotropina e das alterações cíclicas do endométrio, resultando em anovulação e o fluxo menstrual pode não ocorrer. Disfunção ovulatória é a causa mais comum de amenorreia, especialmente amenorreia secundária.No entanto, pode haver amenorreia quando a ovulação é normal, como acontece na vigência de alterações anatômicas genitais (p. ex., alterações congênitas que provocam obstrução da via de saída, aderências intrauterinas [síndrome de Asherman]) que impedem o fluxo menstrual normal, apesar da estimulação hormonal normal.Etiologia da amenorreiaPode-se classificar a amenorreia de acordo com diversos critérios diferentes, comoPrimária ou secundáriaDisgenesia gonadal, anatômica ou endocrinológicaDisgenesia gonadal e anomalias congênitas do trato reprodutivo provocam amenorreia primária.A amenorreia secundária pode ser causada por anormalidades anatômicas adquiridas no trato reprodutivo que interferem na função menstrual ou obstruem o fluxo menstrual.A amenorreia primária ou secundária pode ser decorrente de doenças endocrinológicas.Disgenesias gonadais decorrentes de anormalidades genéticas ou cromossômicas (que podem causar insuficiência ovariana primária) sãoSíndrome de TurnerDisgenesia gonadal 46,XYAs causas anatômicas da amenorreia sãoAnomalias congênitas do trato reprodutivo feminino (p. ex., agenesia vaginal, hímen imperfurado)Anormalidades adquiridas (p. ex., síndrome de Asherman ou estenose do colo do útero)As causas endocrinológicas comuns sãoAtraso constitucional da puberdadeGestação (a causa mais comum em mulheres em idade reprodutiva)Síndrome do ovário policísticoHiperprolactinemia (p. ex., decorrente de adenoma hipofisário, amenorreia durante a amamentação ou uso de antipsicóticos)Amenorreia hipotalâmica funcional (p. ex. decorrente de exercícios excessivos, distúrbios alimentares ou estresse [1])Insuficiência ovariana primária (insuficiência ovariana prematura)Medicamentos hormonais (p. ex., contraceptivos orais, medroxiprogesterona de depósito)Frequentemente, contraceptivos contendo apenas progestina causam amenorreia. Os contraceptivos que combinam estrogênio/progestina podem causar amenorreia se utilizados continuamente (sem pílulas placebo ou interrupção da medicação no final de um ciclo) ou por muito tempo (se o endométrio se tornar atrófico).Outras causas endocrinológicas incluem doenças de receptores ou enzimáticas (p. ex., síndrome de insensibilidade androgênica completa, deficiência de 5-alfa-redutase).Amenorreia decorrente de disfunção ovulatóriaA amenorreia decorrente de disfunção ovulatória é geralmente secundária, mas pode ser primária se nunca houve ovulação, p. ex., em decorrência de doença genética. Se a ovulação nunca começar, geralmente o resultado é puberdade tardia, e o desenvolvimento das características sexuais secundárias é anormal. Doenças genéticas que conferem a um cromossomo Y maior risco de câncer de células germinativas ovarianas.As causas mais comuns da disfunção ovulatória envolvem ruptura do eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano. Assim, as causas compreendemDisfunção hipotalâmica (particularmente a menorreia hipotalâmica funcional)Disfunção hipofisáriaInsuficiência ovariana primária (insuficiência ovariana prematura)Doenças endócrinas que provocam excesso de andrógeno (particularmente a síndrome do ovário policístico)A disfunção hipotalâmica pode resultar em menor produção de GnRH que, por sua vez, pode causar diminuição da produção de gonadotropinas. Uma causa comum é a ingestão energética insuficiente decorrente de restrição alimentar ou exercícios extenuantes. Mulheres com amenorreia decorrente de disfunção hipotalâmica têm níveis séricos mais baixos de leptina (hormônio anorético produzido pelas células adiposas); níveis mais baixos podem contribuir para a redução da produção de gonadotropinas (2).Órgão alvo do eixo sistema nervoso central-hipotalâmico-pituitário-gonadal Os hormônios ovarianos têm efeitos diretos e indiretos sobre outros tecidos (p. ex., osso, pele, músculo).FSH = hormônio foliculoestimulante; GnRH = hormônio liberador de gonadotropina; LH = hormônio luteinizante.TabelaAlgumas causas de disfunção ovulatóriaTabela Algumas causas de disfunção ovulatóriaCausaExemplosDisfunção hipotalâmica estruturalDoenças genéticas (p. ex., deficiência hormonal liberadora de gonadotropinas congênita, mutações no gene do receptor de GnRH que resultam em FSH e níveis de estradiol baixos e nível de LH elevado, síndrome de Prader-Willi)Doenças infiltrativas do hipotálamo (p. ex., histiocitose das células de Langerhans, linfoma, sarcoidose, tuberculose)Radiação do hipotálamoTraumatismo cranioencefálicoTumores do hipotálamoDisfunção hipotalâmica funcionalCaquexiaDoenças crônicas, especialmente as respiratórias, gastrointestinais, hematológicas, renais ou hepáticas (p. ex., doença de Crohn, fibrose cística, anemia falciforme e talassemia maior, cirrose, doença renal crônica com necessidade de hemodiálise), distúrbios convulsivosDietaAbuso de drogas (p. ex., álcool, cocaína, maconha ou opioides)Distúrbios alimentares (p. ex., anorexia nervosa, bulimia, ortorexia)Exercício, se o nível de energia necessário exceder a ingestão calóricaInfecções (p. ex., Infecção pelo HIV, tuberculose, encefalite, sífilis)ImunodeficiênciaPseudociese (falsa gestação)Transtornos psiquiátricos (p. ex., estresse, depressão, transtorno obsessivo-compulsivo e esquizofrenia)Medicamentos psicoativosDesnutriçãoDisfunção hipofisáriaAneurismas da hipófiseHiperprolactinemia†Hipogonadismo hipogonadotrófico idiopáticoDoenças infiltrativas da hipófise (p. ex., hemocromatose, granulomatose das células de Langerhans, sarcoidose e tuberculose)Deficiência gonadotrófica isoladaSíndrome de Kallmann (hipogonadismo gonadotrófico com anosmia)Necrose hipofisária pós-parto (síndrome de Sheehan)Traumatismo cranioencefálicoTumores do cérebro (p. ex., meningioma, craniofaringioma, gliomas)Tumores da hipófise [p. ex., microadenoma, carcinoma metastático, tumor do seio endodérmico, outros tumores hipofisários que secretam hormônios (p. ex., ACTH, tireotropina, hormônio do crescimento, FSH, LH)]Lesões ocupadoras de espaço (p. ex., sela turca vazia, aneurisma arterial cerebral)Disfunção ovarianaDoenças autoimunes (p. ex., ooforite autoimune, como ocorre na miastenia gravis, tireoidite ou vitiligo)Quimioterapia (p. ex., agentes alquilantes em altas doses)Anormalidades genéticas, incluindo anormalidades cromossômicas (p. ex., aplasia tímica congênita, síndrome do X frágil, síndrome de Turner [45, X], atresia folicular ovariana acelerada idiopática)Disgenesia gonádica (desenvolvimento ovariano incompleto e, às vezes, secundário a doenças genéticas)Radiação da pelveDistúrbios metabólicos (p. ex., doença de Addison, diabetes mellitus e galactossemia [‡])Tumores do ovário (p. ex., tumores de células da granulosa-teca, tumores de Brenner, teratomas, cistadenomas mucinosos ou serosos, tumores de Krukenberg, carcinoma metastático)Infecção viral (p. ex., parotidite)Outras disfunções endócrinasSíndrome de insensibilidade andrógena (feminização testicular)Virilismo suprarrenal congênito (hiperplasia suprarrenal congênita — p. ex., decorrente das deficiências de 17-hidroxilase ou 17,20-liase) ou virilismo suprarrenal iniciado na idade adulta§Síndrome de Cushing§,¶Virilização induzida por fármaco (p. ex., por andrógenos, antidepressivos, danazol ou progestinas em doses elevadas)§HipertireoidismoHipotireoidismoObesidade (que acarreta produção excessiva de estrogênio extraglandular)Síndrome do ovário policísticoHermafroditismo verdadeiro§Tumores que produzem andrógenos (em geral, ovarianos ou suprarrenais)§¶Tumores que produzem estrogênio ou de hCG (doença trofoblástica gestacional)* Caracteriza-se a ortorexia pela obsessão em ingerir alimentos saudáveis ou orgânicos; com comportamentos restritivos associados que podem resultar em restrição de nutrientes e calorias levando à amenorreia.† Hiperprolactinemia devido a outras condições (p. ex., hipotireoidismo, uso de certos medicamentos) também pode causar amenorreia.‡ Baseado em Berry GT: Galactosemia and amenorrhea in the adolescent.§ Mulheres com esses distúrbio podem ter virilização ou genitais ambíguos.¶ Virilização pode ocorrer na síndrome de Cushing secundária a um tumor suprarrenal.ACTH = adrenocorticotropic hormone; FSH = hormônio foliculoestimulante; GnRH = hormônio liberador de gonadotropina; LH = hormônio luteinizante.Amenorreia decorrente de anormalidades do trato reprodutivoA amenorreia também pode ocorrer se as pacientes tiverem anormalidades que afetam a função menstrual ou obstruem o fluxo menstrual. Muitas pacientes com essas condições têm função endócrina reprodutiva normal e podem ter ciclos menstruais ovulatórios.As causas mais comuns da amenorreia devido a anormalidades do trato reprodutivo sãoAlterações anatômicas congênitas dos órgãos genitais que obstruem o fluxo menstrualAnormalidades do trato reprodutivo feminino adquiridas (p. ex., síndrome de Asherman, estenose do colo do útero)TabelaAlgumas causas de amenorreia decorrente de anormalidades do trato reprodutivoTabela Algumas causas de amenorreia decorrente de anormalidades do trato reprodutivoCausaExemplosAlterações genitais congênitasHímen imperfuradoPseudo-hermafroditismoSepto vaginal transversoAgenesia ou aplasia vaginal, do colo do útero ou uterina (p. ex., agenesia de Müller)Alterações uterinas adquiridasSíndrome de AshermanEstenose do colo do úteroMiomas e pólipos obstrutivosTuberculose endometrialEm geral, alterações obstrutivas causam amenorreia primária e são acompanhadas de função hormonal normal. Essa obstrução pode resultar emHematocolpos (acúmulo de sangue menstrual na vagina), que podem causar protuberância da vaginaHematometra (acúmulo de sangue no útero), que pode causar distensão uterina que pode ser observada como uma massa pélvica ou abaulamento do colo do útero Como a função ovariana é normal, os órgãos genitais externos e outras características sexuais secundárias desenvolvem-se normalmente. Algumas doenças congênitas (p. ex., aquelas acompanhadas por aplasia vaginal ou septo vaginal) também provocam alterações do trato urinário e esqueleto.Algumas alterações anatômicas, como cicatrizes endometriais após instrumentação uterina (síndrome de Asherman), podem provocar amenorreia ovulatória secundária.Referências sobre etiologia1. Gordon CM, Ackerman KE, Berga SL, et al: Functional hypothalamic amenorrhea: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 102 (5):1413–1439, 2017. doi: 10.1210/jc.2017-001312. Bouzoni E, Perakakis N, Mantzoros CS: Circulating profile of activin-follistatin-inhibin axis in women with hypothalamic amenorrhea in response to leptin treatment. Metabolism 113:154392, 2020. doi: 10.1016/j.metabol.2020.154392 Epub 2020 Oct 10.Avaliação da amenorreiaAvalia-se a presença de amenorreia primária em meninas se a menarca não ocorreu e elas tiverem alcançado algum dos seguintes marcos:Aos 13 anos de idade e não apresentam sinais de puberdade (p. ex., desenvolvimento mamário, estirão de crescimento)Três anos depois da telarca (início do desenvolvimento mamário)Aos 15 anos de idade (em pacientes com crescimento normal e desenvolvimento das características sexuais secundárias)Deve-se avaliar meninas e mulheres em idade reprodutiva à procura de amenorreia secundária se já menstruaram e têmAusência de ciclos menstruais ≥ 3 meses se já tiveram ciclos menstruais regulares ou ≥ 6 meses se já tiveram ciclos menstruais irregulares (1) 38 dias (oligomenorreia)Uma nova e persistente alteração no padrão menstrual (frequência, volume, duração)HistóriaA história da doença atual consiste em perguntas sobre a função menstrual [ver tabela Parâmetros menstruais normais (2)]:Data do primeiro dia da última menstruaçãoFrequência do cicloRegularidade cíclica nos últimos 3 a 12 meses e se as menstruações já foram regularesDuração do sangramentoVolume de sangramentoTabelaParâmetros menstruais normaisTabela Parâmetros menstruais normaisParâmetrosValores normaisNotasFrequência≥ 24 a ≤ 38 diasDefine-se a duração do ciclo como o número de dias a partir do primeiro dia de um período menstrual até o primeiro dia do seguinte.Regularidade≤ 7 a 9 diasDefine-se regularidade como a variação da frequência do ciclo entre ciclos mais curtos e mais longos.Duração≤ 8 dias de sangramento por ciclo—Volume de sangramento 6,0 indica deficiência de estrogênio. Em meninas ou em algumas mulheres jovens, o exame pode detectar anormalidades genitais anatômicas (p. ex., hímen imperfurado, septo vaginal, aplasia vaginal, do colo do útero ou uterina). O abaulamento do hímen, que pode ser provocado por hematocolpo, sugerindo obstrução da via de saída genital.O exame físico geral deve focar as evidências de virilização, incluindo hirsutismo, calvície temporal, acne, aumento do timbre de voz e da massa muscular, e desfeminização (diminuição das características sexuais secundárias anteriormente normais, como diminuição do tamanho das mamas e atrofia vaginal). A virilização resulta da maior produção de androgênios pelas glândulas suprarrenais ou ovários. A hipertricose (crescimento excessivo de pelos das extremidades, cabeça e dorso), que é comum em algumas famílias, é diferenciada do verdadeiro hirsutismo, que se caracteriza pelo excesso de pelos no lábio superior, no queixo e entre as mamas.Encontrar manchas negras na pele decorrente de acantose nigricante é um possível sinal de síndrome do ovário policístico (SOPC) ou diabetes.Os médicos devem verificar se há hipotermia, bradicardia, hipotensão e redução da gordura subcutânea, que sugerem anorexia nervosa, e se há erosão dentária, lesões palatinas, reflexo faríngeo reduzido, hemorragia subconjuntival e alterações sutis nas mãos com calos no dorso da mão (devido a vômitos frequentes), que sugerem bulimia.Sinais de alertaOs achados a seguir são especialmente preocupantes em pacientes com amenorreia:Puberdade tardiaVirilizaçãoDefeitos do campo visualSentido prejudicado do olfato (anosmia)Secreção mamilar leitosa espontâneaAumento ou diminuição significativa no peso corporalDicas e conselhosSe ocorrer amenorreia em meninas com características sexuais secundárias normais ou em mulheres em idade reprodutiva, fazer teste de gravidez antes de continuar com avaliação adicional.Interpretação dos achadosHistória e achados do exame físico podem sugerir uma etiologia da amenorreia, mesmo antes dos exames laboratoriais (ver tabela Achados sugestivos de possíveis causas de amenorreia).Na amenorreia primária, a existência de características sexuais secundárias normais costumam refletir a função hormonal normal; em geral, a amenorreia é ovulatória e tipicamente decorrente de obstrução anatômica e congênita do trato genital. A amenorreia primária, acompanhada de características sexuais secundárias anormais, é habitualmente causada por disfunção ovulatória (p. ex., decorrente de doença congênita).Na amenorreia secundária, às vezes, os achados clínicos sugerem o mecanismo:Galactorreia sugere hiperprolactinemia (p. ex., disfunção hipofisária ou uso de certos fármacos); se também houver defeitos no campo visual e cefaleias, devem-se considerar tumores da hipófise.Sinais e sintomas de deficiência de estrogênio (p. ex., ondas de calor, sudorese noturna, ressecamento ou atrofia vaginal) sugerem insuficiência ovariana primária (insuficiência ovariana precoce) ou amenorreia hipotalâmica (p. ex., devido a exercícios excessivos, baixo peso corporal ou baixa gordura corporal)Virilização e aumento do clitóris sugerem excesso de andrógenos (p. ex., síndrome do ovário policístico, tumor secretor de andrógenos, síndrome de Cushing, uso de certos fármacos-drogas). Se as pacientes tiverem IMC elevado e/ou acantose nigricante, o diagnóstico de síndrome de ovário policístico é provável.TabelaHistória ou achados sugestivos de amenorreiaTabela História ou achados sugestivos de amenorreiaHistória ou achadosPossível história ou achados associadosPossível causaUso de certos medicamentosMedicamentos e drogas que afetam a dopamina (que ajuda a regular a secreção de prolactina):Drogas anti-hipertensivas (p. ex., reserpina, metildopa, verapamil)Antipsicóticos de 2ª geração (p. ex., molindona, olanzapina, risperidona)Antipsicóticos convencionais (p. ex., haloperidol, fenotiazinas, pimozida)CocaínaEstrogêniosMedicamentos gastrointestinais (p. ex., cimetidina, metoclopramida)AlucinógenosOpioides (p. ex., codeína, morfina)Antidepressivos tricíclicos (p. ex., clomipramina, desipramina)GalactorreiaHiperprolactinemiaHormônios e certos medicamentos que afetam o efeito de estrogênios e andrógenos:AndrogêniosFármacos anticonvulsivantes (p. ex., carbamazepina, fenitoína, valproato)Antidepressivos DanazolProgestinas em altas dosesVirilizaçãoVirilização induzida por medicamentoComposição corporalÍndice de massa corporal elevado (p. ex., > 30 kg/m2)VirilizaçãoSíndrome do ovário policísticoÍndice de massa corporal reduzido (p. ex., [a] Os valores normais sãoDHEAS: 250–300 ng/dL (0,7–0,8 mcmol/L)FSH: 5 a 20 UI/LLH: 5 a 40 UI/LCariótipo (feminino): 46,XXProlactina: 50 ng/mL (ver abaixo)Testosterone: 20–80 ng/dL (0,7–2,8 nmol/L)Embora esses valores sejam representativos, os intervalos normais podem variar entre laboratórios.Considerar prolactina 50–100 ng/mL levemente elevada e geralmente decorrente do uso de um medicamento. Considerar prolactina > 100 ng/mL elevada e mais provável que seja decorrente de tumor.[b] Alguns médicos verificam os níveis de LH ao medir os níveis de FSH ou quando os níveis de FSH são ambíguos.[c] Se as pacientes têm amenorreia primária e características sexuais secundárias normais, os testes devem começar com exame pélvico e ultrassonografia pélvica para verificar se há obstrução do trato genital anatômico congênito.[d] Crescimento e puberdade tardia constitucionais são possíveis.[e] O diagnóstico possível inclui anovulação hipotalâmica funcional crônica e doenças genéticas (p. ex., deficiência hormonal liberadora de gonadotropinas congênita, síndrome de Prader-Willi).[f] Diagnósticos possíveis incluem síndrome de Cushing, androgênios exógenos, virilismo suprarrenal congênito e síndrome do ovário policístico.[g] Diagnósticos possíveis incluem síndrome de Turner e transtornos caracterizados por material do cromossomo Y.[h] Pelos pubianos podem ser escassos.DHEAS = sulfato de desidroepiandrosterona; FSH = hormônio foliculoestimulante; LH = hormônio luteinizante.Avaliação da amenorreia secundária** Os valores normais sãoDHEAS: 250–300 ng/dL (0,7–0,8 mcmol/L)FSH: 5 a 20 UI/LCariótipo (feminino): 46,XXProlactina: 50 ng/mL (ver abaixo)Testosterone: 20–80 ng/dL (0,7–2,8 nmol/L)Embora esses valores sejam representativos, os intervalos normais podem variar entre laboratórios.Considerar prolactina 50–100 ng/mL levemente elevada e geralmente decorrente de efeito adverso de um fármaco. Considerar prolactina > 100 ng/mL elevada e mais provável que seja decorrente de tumor.† Alguns médicos medem simultaneamente os níveis de FSH e LH.‡Os médicos devem verificar a presença do cromossomo Y e da síndrome do X frágil (pré-mutação do gene FMR1).DHEAS = sulfato de desidroepiandrosterona; FSH = hormônio foliculoestimulante; LH = hormônio luteinizante; SOPC = síndrome do ovário policístico; TSH = hormônio tireoestimulante.Outros exames de sangue comumente realizados (para excluir etiologias específicas) incluemHormônio foliculoestimulante (insuficiência ovariana); se o nível estiver alto, deve ser medido mensalmente pelo menos duas vezesHormônio tireoestimulante (doença tireoidiana)Prolactina [se o nível for alto (hiperprolactinemia), deve ser medido novamente]Níveis séricos totais de testosterona ou sulfato de desidroepiandrosterona (SOPC, ou outras causas de hirsutismo ou virilização)Amenorreia com níveis altos do hormônio foliculoestimulante (hipogonadismo hipergonadotrófico) sugere disfunção ovariana. A amenorreia com baixos níveis de FSH (hipogonadismo hipogonadotrófico) sugere disfunção hipotalâmica ou hipofisária.Níveis levemente elevados de testosterona ou DHEAS sugerem SOPC, mas esses níveis também podem estar elevados em mulheres com disfunção hipotalâmica ou hipofisária e, às vezes, são normais em portadoras de hirsutismo e SOPC. Às vezes, é possível determinar a causa dos níveis elevados medindo o hormônio luteinizante (LH) sérico. Na síndrome de ovário policístico, com frequência os níveis circulantes de LH estão elevados, aumentando a proporção entre LH e FSH.Se os sinais ou sintomas sugerirem doença subjacente, pode-se indicar testes específicos. Por exemplo, pacientes com estrias abdominais, fácies em lua cheia, gibosidade, obesidade do tronco e extremidades delgadas devem ser submetidas a exames subsidiários para a síndrome de Cushing. Pacientes com cefaleias e defeitos de campo visual ou evidências de disfunção hipofisária necessitam de RM do crânio. Se a avaliação clínica sugerir doença crônica, é necessário solicitar exames de funções hepática e renal, além da velocidade de hemossedimentação (ESR).Teste provocativo com progestinaSe as pacientes têm amenorreia secundária com níveis normais de prolactina e FSH e função tireoidiana normal e não têm virilização, pode-se fazer um teste de progestina para tentar avaliar o estado do estrogênio. Se o nível de estrogênio é suficiente, um curso de progestina deve estimular o sangramento de abstinência após a interrupção da progestina (teste provocativo com progestina; também chamado teste de abstinência de progestina).O teste provocativo de progestina começa administrando medroxiprogesterona, 5 a 10 mg por via oral, uma vez ao dia, ou outra progestina por 7 a 10 dias. Após a última doseSe o sangramento ocorre após poucos dias, o nível de estrogênio é suficiente e a amenorreia é provavelmente causada por disfunção hipotalâmico-hipofisária, insuficiência ovariana ou excesso de estrogênio.Se não ocorrer sangramento, realiza-se teste de provocação de estrogênio/progestina.Teste de desafio com estrogênio/progestinaRealiza-se o teste de desafio de estrogênio/progestina administrando um estrogênio (p. ex., estrogênio equino conjugado, 1,25 mg, estradiol, 2 mg), por via oral, uma vez ao dia, por 21 dias, seguido de medroxiprogesterona, 10 mg, por via oral, uma vez ao dia, ou outro progestágeno por 7 a 10 dias. Após a última dose de progestina, se o sangramento não ocorrer, as pacientes podem ter lesão endometrial (p. ex., síndrome de Asherman) ou obstrução da via de saída (p. ex., estenose do colo do útero).Entretanto, o sangramento pode não ocorrer em pacientes sem essas anormalidades porque o útero é insensível ao estrogênio devido ao uso prolongado de contraceptivos de estrogênio/progestina ou doenças endócrinas raras (síndrome de insensibilidade ao estrogênio, resistência ao estrogênio). Portanto, pode-se repetir o ensaio com estrogênio e progestina para confirmação.Como esse ensaio demora semanas e os resultados podem ser inexatos, o diagnóstico de algumas doenças graves pode atrasar significativamente; portanto, deve-se considerar RM do cérebro antes ou durante o ensaio se houver suspeita de lesão hipofisária ou outra lesão cerebral.Referências sobre avaliação1. Rebar R: Evaluation of amenorrhea, anovulation, and abnormal bleeding [updated, 2018]. In Endotext [Internet], edited by KR Feingold, B Anawalt, A Boyce, et al. South Dartmouth (MA), MDText.com Inc, 2000.2. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS for the FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) Menstrual Disorders Committee): The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet 143 (3):393–408, 2018. doi: 10.1002/ijgo.12666 Epub 2018 Oct 10. Tratamento da amenorreiaÉ direcionado para a doença de base; às vezes, com a terapêutica, recupera-se a menstruação. Algumas alterações que obstruem a via de saída genital podem ser reparadas cirurgicamente. Se existir cromossomo Y, recomenda-se ooforectomia bilateral em vista do aumento do risco de câncer ovariano de células germinativas.Problemas comuns associados à amenorreia também podem exigir tratamento, envolvendoPara infertilidade se a gestação é desejada, induzir ovulaçãoTratar os sintomas e efeitos a longo prazo da deficiência de estrogênio (p. ex., osteoporose, doenças cardiovasculares, atrofia vaginal)Tratar os sintomas e controlar os efeitos a longo prazo do excesso de estrogênio (p. ex., sangramento prolongado, sensibilidade mamária persistente ou significativa, risco de hiperplasia ou câncer endometrial)Atenuação do hirsutismo e dos efeitos a longo prazo do excesso de andrógeno (p. ex., doenças cardiovasculares e hipertensão)Pontos-chaveA amenorreia primária em pacientes sem características sexuais secundárias normais geralmente é causada por disfunção ovulatória (p. ex., decorrente de doença genética).Sempre excluir gestação por exames de urina ou sangue, em vez de pela história.Avalia-se a amenorreia primária de maneira diferente da secundária.Se as pacientes têm amenorreia primária e características sexuais secundárias normais, começar os testes com ultrassonografia pélvica para verificar se há obstrução do trato genital anatômico congênito.Se as pacientes têm sinais de virilização, verificar se há condições que causam excesso de androgênios (p. ex., síndrome do ovário policístico, tumor secretor de androgênios, síndrome de Cushing, uso de certos medicamentos).Se as pacientes têm sinais e sintomas de deficiência de estrogênio (p. ex., ondas de calor, sudorese noturna, ressecamento ou atrofia vaginal) verificar se há insuficiência ovariana primária que causa amenorreia hipotalâmica funcional.Se as pacientes têm galactorreia, verificar se há condições que causam hiperprolactinemia (p. ex., disfunção da hipófise, uso de determinados medicamentos).Test your KnowledgeTake a Quiz! --- ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase.
8,983	para hpv qual método mais eficaz pcr ou captura híbrida genotipagem é o mesmo que pcr	olá para a detecção do hpv o pcr e a captura híbrida conseguem detectar o vírus enquanto o pcr detecta o tipo específico do vírus a captura híbrida vai detectar os grupos virais de alto risco ou grupo b oncogenico e baixo risco ou grupo a não oncogenicoo exame mais utilizado na prática clínica é a captura híbridao pcr detecta o material genético de cada subtipo viral esse exame faz a genotipagemconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas	Diagnóstico laboratorialSó quem pesquisar clamídia efetuará seu diagnóstico (Tabela 62.5). Como a maioria dos casos de cervicitepor Chlamydia são assintomáticos, é essencial a realização de rastreio do patógeno com métodos de altasensibilidade como PCR e captura híbrida (CH), em especial em mulheres como menos de 25 anos e aquelascom novos parceiros sexuais. Dos locais suspeitos (principalmente uretra e canal cervical) deverá ser coletadomaterial, por zaragatoa (swab) ou escovinha, e acondicionado segundo as normas do conjunto (kit) fornecido pelolaboratório. Caso a técnica seja por PCR ou CH, pequena quantidade da primeira urina também pode serutilizada, assim como a coleta em vestíbulo e a autocoleta. A sorologia só tem indicação nos casos de infecçãocomplicada, como salpingite (DIP), artrite, pneumonia ou linfogranuloma venéreo. As sorologias serãoconsideradas positivas quando iguais ou maiores do que 1:32. Embora a cultura ainda seja considerada padrão-ouro, hoje está restrita a algumas pesquisas científicas. --- Teste isolado de HPV para rastreamento primário. Há um crescente nas evidências em corroborar o uso de teste para HPV de alto risco sem citologia para rastreamento primário de câncer de colo uterino (Cuzick, 2006). O teste isolado de HPV é aproximadamente duas vezes mais sensível ( . 90%) que a citologia realizada isoladamente e leva à detecção mais precoce de neoplasias de alto grau. Entretanto, há perda significativa de especificidade, particularmente em jovens (Mayrand, 2007; Ronco, 2006, 2010). Estão sendo investigadas estratégias para vigilância em caso de resultado positivo no teste de HPV , como citologia reflexa para aquelas com teste positivo, com ou sem genotipagem para HPVs 16 e 18 (Wright, 2007a). --- Testes de HPV para rastreamento de câncer de colo uterino primárioCitologia e teste para HPV. Em 2003, o FDA aprovou o uso do teste da captura híbrida 2 para HPV de alto risco em com-binação com exame citológico para o rastreamento de câncer primário de colo uterino em mulheres com 30 anos ou mais. Esta estratégia não está aprovada para mulheres com menos de 30 anos em razão da alta prevalência de HPV de alto risco, o que prejudica sua efetividade. Pode-se enviar uma amostra do colo uterino para teste de HPV em um dispositivo separado da amostra para citologia. Assim, é possível processar simultanea-mente os dois componentes. Alternativamente, pode-se reali-zar testagem para HPV a partir do restante da amostra para CBL após o preparo da lâmina. O teste é realizado apenas para os tipos de HPV de alto risco. Não há indicação para testes para HPV de baixo risco. A combinação do teste de DNA para HPV com o exame citológico aumenta a sensibilidade de um único exame de Papanicolaou para neoplasia de alto grau de 50 a 85% para quase 100% (American College of Obstetri-cians and Gynecologists, 2005). A sensibilidade insuficiente para adenocarcinoma do colo uterino observada com o teste citológicos tradicional corrobora o uso de teste para HPV no rastreamento primário (Castellsagué, 2006). --- Resultados de colpocitologias com relato sugestivo de HPV devem ser encarados com prudência e exigemanálises conjuntas com dados clínicos e colposcópicos. •••••••Avaliação dos métodos laboratoriaisO uso rotineiro do teste de HPV por biologia molecular tem sido cada vez mais difundido em todo o mundo ehoje a pesquisa de DNA-HPV associada ou não a citologia é considerada para efeito de rastreio em algunspaíses, como EUA e México. Em outros protocolos, inclusive no Brasil, este método é considerado para triagemde casos como ASC-US, células escamosas atípicas de significado indeterminado. Mas a conduta clínica édeterminada pelo grau de alteração celular, não pela presença/ausência de HPV. Outro uso da pesquisa de DNA-HPV consagrado é o controle pós-conização ou exérese de zona de transformação em pacientes com lesãointraepitelial escamosa de alto grau. --- Outros métodos de rastreamento vêm sendo estudados e implementados na tentativa de melhorar suaefetividade. Desses, os mais estudados são aqueles baseados na detecção de tipos oncogênicos de HPV. Oresultando em muitos resultados positivos sem lesão significativa e muitos encaminhamentos desnecessários paracolposcopia. Seu melhor desempenho tem sido observado em mulheres com mais de 30 anos, quando a maioria dasinfecções transitórias pelo HPV já se resolveram e os testes podem detectar as infecções persistentes, quando émais provável a presença de uma lesão precursora (Cuzick et al.	Diagnóstico laboratorialSó quem pesquisar clamídia efetuará seu diagnóstico (Tabela 62.5). Como a maioria dos casos de cervicitepor Chlamydia são assintomáticos, é essencial a realização de rastreio do patógeno com métodos de altasensibilidade como PCR e captura híbrida (CH), em especial em mulheres como menos de 25 anos e aquelascom novos parceiros sexuais. Dos locais suspeitos (principalmente uretra e canal cervical) deverá ser coletadomaterial, por zaragatoa (swab) ou escovinha, e acondicionado segundo as normas do conjunto (kit) fornecido pelolaboratório. Caso a técnica seja por PCR ou CH, pequena quantidade da primeira urina também pode serutilizada, assim como a coleta em vestíbulo e a autocoleta. A sorologia só tem indicação nos casos de infecçãocomplicada, como salpingite (DIP), artrite, pneumonia ou linfogranuloma venéreo. As sorologias serãoconsideradas positivas quando iguais ou maiores do que 1:32. Embora a cultura ainda seja considerada padrão-ouro, hoje está restrita a algumas pesquisas científicas. --- Teste isolado de HPV para rastreamento primário. Há um crescente nas evidências em corroborar o uso de teste para HPV de alto risco sem citologia para rastreamento primário de câncer de colo uterino (Cuzick, 2006). O teste isolado de HPV é aproximadamente duas vezes mais sensível ( . 90%) que a citologia realizada isoladamente e leva à detecção mais precoce de neoplasias de alto grau. Entretanto, há perda significativa de especificidade, particularmente em jovens (Mayrand, 2007; Ronco, 2006, 2010). Estão sendo investigadas estratégias para vigilância em caso de resultado positivo no teste de HPV , como citologia reflexa para aquelas com teste positivo, com ou sem genotipagem para HPVs 16 e 18 (Wright, 2007a). --- Testes de HPV para rastreamento de câncer de colo uterino primárioCitologia e teste para HPV. Em 2003, o FDA aprovou o uso do teste da captura híbrida 2 para HPV de alto risco em com-binação com exame citológico para o rastreamento de câncer primário de colo uterino em mulheres com 30 anos ou mais. Esta estratégia não está aprovada para mulheres com menos de 30 anos em razão da alta prevalência de HPV de alto risco, o que prejudica sua efetividade. Pode-se enviar uma amostra do colo uterino para teste de HPV em um dispositivo separado da amostra para citologia. Assim, é possível processar simultanea-mente os dois componentes. Alternativamente, pode-se reali-zar testagem para HPV a partir do restante da amostra para CBL após o preparo da lâmina. O teste é realizado apenas para os tipos de HPV de alto risco. Não há indicação para testes para HPV de baixo risco. A combinação do teste de DNA para HPV com o exame citológico aumenta a sensibilidade de um único exame de Papanicolaou para neoplasia de alto grau de 50 a 85% para quase 100% (American College of Obstetri-cians and Gynecologists, 2005). A sensibilidade insuficiente para adenocarcinoma do colo uterino observada com o teste citológicos tradicional corrobora o uso de teste para HPV no rastreamento primário (Castellsagué, 2006). --- Resultados de colpocitologias com relato sugestivo de HPV devem ser encarados com prudência e exigemanálises conjuntas com dados clínicos e colposcópicos. •••••••Avaliação dos métodos laboratoriaisO uso rotineiro do teste de HPV por biologia molecular tem sido cada vez mais difundido em todo o mundo ehoje a pesquisa de DNA-HPV associada ou não a citologia é considerada para efeito de rastreio em algunspaíses, como EUA e México. Em outros protocolos, inclusive no Brasil, este método é considerado para triagemde casos como ASC-US, células escamosas atípicas de significado indeterminado. Mas a conduta clínica édeterminada pelo grau de alteração celular, não pela presença/ausência de HPV. Outro uso da pesquisa de DNA-HPV consagrado é o controle pós-conização ou exérese de zona de transformação em pacientes com lesãointraepitelial escamosa de alto grau. --- Outros métodos de rastreamento vêm sendo estudados e implementados na tentativa de melhorar suaefetividade. Desses, os mais estudados são aqueles baseados na detecção de tipos oncogênicos de HPV. Oresultando em muitos resultados positivos sem lesão significativa e muitos encaminhamentos desnecessários paracolposcopia. Seu melhor desempenho tem sido observado em mulheres com mais de 30 anos, quando a maioria dasinfecções transitórias pelo HPV já se resolveram e os testes podem detectar as infecções persistentes, quando émais provável a presença de uma lesão precursora (Cuzick et al.	Diagnóstico laboratorialSó quem pesquisar clamídia efetuará seu diagnóstico (Tabela 62.5). Como a maioria dos casos de cervicitepor Chlamydia são assintomáticos, é essencial a realização de rastreio do patógeno com métodos de altasensibilidade como PCR e captura híbrida (CH), em especial em mulheres como menos de 25 anos e aquelascom novos parceiros sexuais. Dos locais suspeitos (principalmente uretra e canal cervical) deverá ser coletadomaterial, por zaragatoa (swab) ou escovinha, e acondicionado segundo as normas do conjunto (kit) fornecido pelolaboratório. Caso a técnica seja por PCR ou CH, pequena quantidade da primeira urina também pode serutilizada, assim como a coleta em vestíbulo e a autocoleta. A sorologia só tem indicação nos casos de infecçãocomplicada, como salpingite (DIP), artrite, pneumonia ou linfogranuloma venéreo. As sorologias serãoconsideradas positivas quando iguais ou maiores do que 1:32. Embora a cultura ainda seja considerada padrão-ouro, hoje está restrita a algumas pesquisas científicas. --- Teste isolado de HPV para rastreamento primário. Há um crescente nas evidências em corroborar o uso de teste para HPV de alto risco sem citologia para rastreamento primário de câncer de colo uterino (Cuzick, 2006). O teste isolado de HPV é aproximadamente duas vezes mais sensível ( . 90%) que a citologia realizada isoladamente e leva à detecção mais precoce de neoplasias de alto grau. Entretanto, há perda significativa de especificidade, particularmente em jovens (Mayrand, 2007; Ronco, 2006, 2010). Estão sendo investigadas estratégias para vigilância em caso de resultado positivo no teste de HPV , como citologia reflexa para aquelas com teste positivo, com ou sem genotipagem para HPVs 16 e 18 (Wright, 2007a). --- Testes de HPV para rastreamento de câncer de colo uterino primárioCitologia e teste para HPV. Em 2003, o FDA aprovou o uso do teste da captura híbrida 2 para HPV de alto risco em com-binação com exame citológico para o rastreamento de câncer primário de colo uterino em mulheres com 30 anos ou mais. Esta estratégia não está aprovada para mulheres com menos de 30 anos em razão da alta prevalência de HPV de alto risco, o que prejudica sua efetividade. Pode-se enviar uma amostra do colo uterino para teste de HPV em um dispositivo separado da amostra para citologia. Assim, é possível processar simultanea-mente os dois componentes. Alternativamente, pode-se reali-zar testagem para HPV a partir do restante da amostra para CBL após o preparo da lâmina. O teste é realizado apenas para os tipos de HPV de alto risco. Não há indicação para testes para HPV de baixo risco. A combinação do teste de DNA para HPV com o exame citológico aumenta a sensibilidade de um único exame de Papanicolaou para neoplasia de alto grau de 50 a 85% para quase 100% (American College of Obstetri-cians and Gynecologists, 2005). A sensibilidade insuficiente para adenocarcinoma do colo uterino observada com o teste citológicos tradicional corrobora o uso de teste para HPV no rastreamento primário (Castellsagué, 2006). --- Resultados de colpocitologias com relato sugestivo de HPV devem ser encarados com prudência e exigemanálises conjuntas com dados clínicos e colposcópicos. •••••••Avaliação dos métodos laboratoriaisO uso rotineiro do teste de HPV por biologia molecular tem sido cada vez mais difundido em todo o mundo ehoje a pesquisa de DNA-HPV associada ou não a citologia é considerada para efeito de rastreio em algunspaíses, como EUA e México. Em outros protocolos, inclusive no Brasil, este método é considerado para triagemde casos como ASC-US, células escamosas atípicas de significado indeterminado. Mas a conduta clínica édeterminada pelo grau de alteração celular, não pela presença/ausência de HPV. Outro uso da pesquisa de DNA-HPV consagrado é o controle pós-conização ou exérese de zona de transformação em pacientes com lesãointraepitelial escamosa de alto grau. --- Outros métodos de rastreamento vêm sendo estudados e implementados na tentativa de melhorar suaefetividade. Desses, os mais estudados são aqueles baseados na detecção de tipos oncogênicos de HPV. Oresultando em muitos resultados positivos sem lesão significativa e muitos encaminhamentos desnecessários paracolposcopia. Seu melhor desempenho tem sido observado em mulheres com mais de 30 anos, quando a maioria dasinfecções transitórias pelo HPV já se resolveram e os testes podem detectar as infecções persistentes, quando émais provável a presença de uma lesão precursora (Cuzick et al.	Diagnóstico laboratorialSó quem pesquisar clamídia efetuará seu diagnóstico (Tabela 62.5). Como a maioria dos casos de cervicitepor Chlamydia são assintomáticos, é essencial a realização de rastreio do patógeno com métodos de altasensibilidade como PCR e captura híbrida (CH), em especial em mulheres como menos de 25 anos e aquelascom novos parceiros sexuais. Dos locais suspeitos (principalmente uretra e canal cervical) deverá ser coletadomaterial, por zaragatoa (swab) ou escovinha, e acondicionado segundo as normas do conjunto (kit) fornecido pelolaboratório. Caso a técnica seja por PCR ou CH, pequena quantidade da primeira urina também pode serutilizada, assim como a coleta em vestíbulo e a autocoleta. A sorologia só tem indicação nos casos de infecçãocomplicada, como salpingite (DIP), artrite, pneumonia ou linfogranuloma venéreo. As sorologias serãoconsideradas positivas quando iguais ou maiores do que 1:32. Embora a cultura ainda seja considerada padrão-ouro, hoje está restrita a algumas pesquisas científicas. --- Teste isolado de HPV para rastreamento primário. Há um crescente nas evidências em corroborar o uso de teste para HPV de alto risco sem citologia para rastreamento primário de câncer de colo uterino (Cuzick, 2006). O teste isolado de HPV é aproximadamente duas vezes mais sensível ( . 90%) que a citologia realizada isoladamente e leva à detecção mais precoce de neoplasias de alto grau. Entretanto, há perda significativa de especificidade, particularmente em jovens (Mayrand, 2007; Ronco, 2006, 2010). Estão sendo investigadas estratégias para vigilância em caso de resultado positivo no teste de HPV , como citologia reflexa para aquelas com teste positivo, com ou sem genotipagem para HPVs 16 e 18 (Wright, 2007a). --- Testes de HPV para rastreamento de câncer de colo uterino primárioCitologia e teste para HPV. Em 2003, o FDA aprovou o uso do teste da captura híbrida 2 para HPV de alto risco em com-binação com exame citológico para o rastreamento de câncer primário de colo uterino em mulheres com 30 anos ou mais. Esta estratégia não está aprovada para mulheres com menos de 30 anos em razão da alta prevalência de HPV de alto risco, o que prejudica sua efetividade. Pode-se enviar uma amostra do colo uterino para teste de HPV em um dispositivo separado da amostra para citologia. Assim, é possível processar simultanea-mente os dois componentes. Alternativamente, pode-se reali-zar testagem para HPV a partir do restante da amostra para CBL após o preparo da lâmina. O teste é realizado apenas para os tipos de HPV de alto risco. Não há indicação para testes para HPV de baixo risco. A combinação do teste de DNA para HPV com o exame citológico aumenta a sensibilidade de um único exame de Papanicolaou para neoplasia de alto grau de 50 a 85% para quase 100% (American College of Obstetri-cians and Gynecologists, 2005). A sensibilidade insuficiente para adenocarcinoma do colo uterino observada com o teste citológicos tradicional corrobora o uso de teste para HPV no rastreamento primário (Castellsagué, 2006). --- Resultados de colpocitologias com relato sugestivo de HPV devem ser encarados com prudência e exigemanálises conjuntas com dados clínicos e colposcópicos. •••••••Avaliação dos métodos laboratoriaisO uso rotineiro do teste de HPV por biologia molecular tem sido cada vez mais difundido em todo o mundo ehoje a pesquisa de DNA-HPV associada ou não a citologia é considerada para efeito de rastreio em algunspaíses, como EUA e México. Em outros protocolos, inclusive no Brasil, este método é considerado para triagemde casos como ASC-US, células escamosas atípicas de significado indeterminado. Mas a conduta clínica édeterminada pelo grau de alteração celular, não pela presença/ausência de HPV. Outro uso da pesquisa de DNA-HPV consagrado é o controle pós-conização ou exérese de zona de transformação em pacientes com lesãointraepitelial escamosa de alto grau. --- Outros métodos de rastreamento vêm sendo estudados e implementados na tentativa de melhorar suaefetividade. Desses, os mais estudados são aqueles baseados na detecção de tipos oncogênicos de HPV. Oresultando em muitos resultados positivos sem lesão significativa e muitos encaminhamentos desnecessários paracolposcopia. Seu melhor desempenho tem sido observado em mulheres com mais de 30 anos, quando a maioria dasinfecções transitórias pelo HPV já se resolveram e os testes podem detectar as infecções persistentes, quando émais provável a presença de uma lesão precursora (Cuzick et al.	Diagnóstico laboratorialSó quem pesquisar clamídia efetuará seu diagnóstico (Tabela 62.5). Como a maioria dos casos de cervicitepor Chlamydia são assintomáticos, é essencial a realização de rastreio do patógeno com métodos de altasensibilidade como PCR e captura híbrida (CH), em especial em mulheres como menos de 25 anos e aquelascom novos parceiros sexuais. Dos locais suspeitos (principalmente uretra e canal cervical) deverá ser coletadomaterial, por zaragatoa (swab) ou escovinha, e acondicionado segundo as normas do conjunto (kit) fornecido pelolaboratório. Caso a técnica seja por PCR ou CH, pequena quantidade da primeira urina também pode serutilizada, assim como a coleta em vestíbulo e a autocoleta. A sorologia só tem indicação nos casos de infecçãocomplicada, como salpingite (DIP), artrite, pneumonia ou linfogranuloma venéreo. As sorologias serãoconsideradas positivas quando iguais ou maiores do que 1:32. Embora a cultura ainda seja considerada padrão-ouro, hoje está restrita a algumas pesquisas científicas. --- Teste isolado de HPV para rastreamento primário. Há um crescente nas evidências em corroborar o uso de teste para HPV de alto risco sem citologia para rastreamento primário de câncer de colo uterino (Cuzick, 2006). O teste isolado de HPV é aproximadamente duas vezes mais sensível ( . 90%) que a citologia realizada isoladamente e leva à detecção mais precoce de neoplasias de alto grau. Entretanto, há perda significativa de especificidade, particularmente em jovens (Mayrand, 2007; Ronco, 2006, 2010). Estão sendo investigadas estratégias para vigilância em caso de resultado positivo no teste de HPV , como citologia reflexa para aquelas com teste positivo, com ou sem genotipagem para HPVs 16 e 18 (Wright, 2007a). --- Testes de HPV para rastreamento de câncer de colo uterino primárioCitologia e teste para HPV. Em 2003, o FDA aprovou o uso do teste da captura híbrida 2 para HPV de alto risco em com-binação com exame citológico para o rastreamento de câncer primário de colo uterino em mulheres com 30 anos ou mais. Esta estratégia não está aprovada para mulheres com menos de 30 anos em razão da alta prevalência de HPV de alto risco, o que prejudica sua efetividade. Pode-se enviar uma amostra do colo uterino para teste de HPV em um dispositivo separado da amostra para citologia. Assim, é possível processar simultanea-mente os dois componentes. Alternativamente, pode-se reali-zar testagem para HPV a partir do restante da amostra para CBL após o preparo da lâmina. O teste é realizado apenas para os tipos de HPV de alto risco. Não há indicação para testes para HPV de baixo risco. A combinação do teste de DNA para HPV com o exame citológico aumenta a sensibilidade de um único exame de Papanicolaou para neoplasia de alto grau de 50 a 85% para quase 100% (American College of Obstetri-cians and Gynecologists, 2005). A sensibilidade insuficiente para adenocarcinoma do colo uterino observada com o teste citológicos tradicional corrobora o uso de teste para HPV no rastreamento primário (Castellsagué, 2006). --- Resultados de colpocitologias com relato sugestivo de HPV devem ser encarados com prudência e exigemanálises conjuntas com dados clínicos e colposcópicos. •••••••Avaliação dos métodos laboratoriaisO uso rotineiro do teste de HPV por biologia molecular tem sido cada vez mais difundido em todo o mundo ehoje a pesquisa de DNA-HPV associada ou não a citologia é considerada para efeito de rastreio em algunspaíses, como EUA e México. Em outros protocolos, inclusive no Brasil, este método é considerado para triagemde casos como ASC-US, células escamosas atípicas de significado indeterminado. Mas a conduta clínica édeterminada pelo grau de alteração celular, não pela presença/ausência de HPV. Outro uso da pesquisa de DNA-HPV consagrado é o controle pós-conização ou exérese de zona de transformação em pacientes com lesãointraepitelial escamosa de alto grau. --- Outros métodos de rastreamento vêm sendo estudados e implementados na tentativa de melhorar suaefetividade. Desses, os mais estudados são aqueles baseados na detecção de tipos oncogênicos de HPV. Oresultando em muitos resultados positivos sem lesão significativa e muitos encaminhamentos desnecessários paracolposcopia. Seu melhor desempenho tem sido observado em mulheres com mais de 30 anos, quando a maioria dasinfecções transitórias pelo HPV já se resolveram e os testes podem detectar as infecções persistentes, quando émais provável a presença de uma lesão precursora (Cuzick et al.	Diagnóstico laboratorialSó quem pesquisar clamídia efetuará seu diagnóstico (Tabela 62.5). Como a maioria dos casos de cervicitepor Chlamydia são assintomáticos, é essencial a realização de rastreio do patógeno com métodos de altasensibilidade como PCR e captura híbrida (CH), em especial em mulheres como menos de 25 anos e aquelascom novos parceiros sexuais. Dos locais suspeitos (principalmente uretra e canal cervical) deverá ser coletadomaterial, por zaragatoa (swab) ou escovinha, e acondicionado segundo as normas do conjunto (kit) fornecido pelolaboratório. Caso a técnica seja por PCR ou CH, pequena quantidade da primeira urina também pode serutilizada, assim como a coleta em vestíbulo e a autocoleta. A sorologia só tem indicação nos casos de infecçãocomplicada, como salpingite (DIP), artrite, pneumonia ou linfogranuloma venéreo. As sorologias serãoconsideradas positivas quando iguais ou maiores do que 1:32. Embora a cultura ainda seja considerada padrão-ouro, hoje está restrita a algumas pesquisas científicas. --- Teste isolado de HPV para rastreamento primário. Há um crescente nas evidências em corroborar o uso de teste para HPV de alto risco sem citologia para rastreamento primário de câncer de colo uterino (Cuzick, 2006). O teste isolado de HPV é aproximadamente duas vezes mais sensível ( . 90%) que a citologia realizada isoladamente e leva à detecção mais precoce de neoplasias de alto grau. Entretanto, há perda significativa de especificidade, particularmente em jovens (Mayrand, 2007; Ronco, 2006, 2010). Estão sendo investigadas estratégias para vigilância em caso de resultado positivo no teste de HPV , como citologia reflexa para aquelas com teste positivo, com ou sem genotipagem para HPVs 16 e 18 (Wright, 2007a). --- Testes de HPV para rastreamento de câncer de colo uterino primárioCitologia e teste para HPV. Em 2003, o FDA aprovou o uso do teste da captura híbrida 2 para HPV de alto risco em com-binação com exame citológico para o rastreamento de câncer primário de colo uterino em mulheres com 30 anos ou mais. Esta estratégia não está aprovada para mulheres com menos de 30 anos em razão da alta prevalência de HPV de alto risco, o que prejudica sua efetividade. Pode-se enviar uma amostra do colo uterino para teste de HPV em um dispositivo separado da amostra para citologia. Assim, é possível processar simultanea-mente os dois componentes. Alternativamente, pode-se reali-zar testagem para HPV a partir do restante da amostra para CBL após o preparo da lâmina. O teste é realizado apenas para os tipos de HPV de alto risco. Não há indicação para testes para HPV de baixo risco. A combinação do teste de DNA para HPV com o exame citológico aumenta a sensibilidade de um único exame de Papanicolaou para neoplasia de alto grau de 50 a 85% para quase 100% (American College of Obstetri-cians and Gynecologists, 2005). A sensibilidade insuficiente para adenocarcinoma do colo uterino observada com o teste citológicos tradicional corrobora o uso de teste para HPV no rastreamento primário (Castellsagué, 2006). --- Resultados de colpocitologias com relato sugestivo de HPV devem ser encarados com prudência e exigemanálises conjuntas com dados clínicos e colposcópicos. •••••••Avaliação dos métodos laboratoriaisO uso rotineiro do teste de HPV por biologia molecular tem sido cada vez mais difundido em todo o mundo ehoje a pesquisa de DNA-HPV associada ou não a citologia é considerada para efeito de rastreio em algunspaíses, como EUA e México. Em outros protocolos, inclusive no Brasil, este método é considerado para triagemde casos como ASC-US, células escamosas atípicas de significado indeterminado. Mas a conduta clínica édeterminada pelo grau de alteração celular, não pela presença/ausência de HPV. Outro uso da pesquisa de DNA-HPV consagrado é o controle pós-conização ou exérese de zona de transformação em pacientes com lesãointraepitelial escamosa de alto grau. --- Outros métodos de rastreamento vêm sendo estudados e implementados na tentativa de melhorar suaefetividade. Desses, os mais estudados são aqueles baseados na detecção de tipos oncogênicos de HPV. Oresultando em muitos resultados positivos sem lesão significativa e muitos encaminhamentos desnecessários paracolposcopia. Seu melhor desempenho tem sido observado em mulheres com mais de 30 anos, quando a maioria dasinfecções transitórias pelo HPV já se resolveram e os testes podem detectar as infecções persistentes, quando émais provável a presença de uma lesão precursora (Cuzick et al.	Diagnóstico laboratorialSó quem pesquisar clamídia efetuará seu diagnóstico (Tabela 62.5). Como a maioria dos casos de cervicitepor Chlamydia são assintomáticos, é essencial a realização de rastreio do patógeno com métodos de altasensibilidade como PCR e captura híbrida (CH), em especial em mulheres como menos de 25 anos e aquelascom novos parceiros sexuais. Dos locais suspeitos (principalmente uretra e canal cervical) deverá ser coletadomaterial, por zaragatoa (swab) ou escovinha, e acondicionado segundo as normas do conjunto (kit) fornecido pelolaboratório. Caso a técnica seja por PCR ou CH, pequena quantidade da primeira urina também pode serutilizada, assim como a coleta em vestíbulo e a autocoleta. A sorologia só tem indicação nos casos de infecçãocomplicada, como salpingite (DIP), artrite, pneumonia ou linfogranuloma venéreo. As sorologias serãoconsideradas positivas quando iguais ou maiores do que 1:32. Embora a cultura ainda seja considerada padrão-ouro, hoje está restrita a algumas pesquisas científicas. --- Teste isolado de HPV para rastreamento primário. Há um crescente nas evidências em corroborar o uso de teste para HPV de alto risco sem citologia para rastreamento primário de câncer de colo uterino (Cuzick, 2006). O teste isolado de HPV é aproximadamente duas vezes mais sensível ( . 90%) que a citologia realizada isoladamente e leva à detecção mais precoce de neoplasias de alto grau. Entretanto, há perda significativa de especificidade, particularmente em jovens (Mayrand, 2007; Ronco, 2006, 2010). Estão sendo investigadas estratégias para vigilância em caso de resultado positivo no teste de HPV , como citologia reflexa para aquelas com teste positivo, com ou sem genotipagem para HPVs 16 e 18 (Wright, 2007a). --- Testes de HPV para rastreamento de câncer de colo uterino primárioCitologia e teste para HPV. Em 2003, o FDA aprovou o uso do teste da captura híbrida 2 para HPV de alto risco em com-binação com exame citológico para o rastreamento de câncer primário de colo uterino em mulheres com 30 anos ou mais. Esta estratégia não está aprovada para mulheres com menos de 30 anos em razão da alta prevalência de HPV de alto risco, o que prejudica sua efetividade. Pode-se enviar uma amostra do colo uterino para teste de HPV em um dispositivo separado da amostra para citologia. Assim, é possível processar simultanea-mente os dois componentes. Alternativamente, pode-se reali-zar testagem para HPV a partir do restante da amostra para CBL após o preparo da lâmina. O teste é realizado apenas para os tipos de HPV de alto risco. Não há indicação para testes para HPV de baixo risco. A combinação do teste de DNA para HPV com o exame citológico aumenta a sensibilidade de um único exame de Papanicolaou para neoplasia de alto grau de 50 a 85% para quase 100% (American College of Obstetri-cians and Gynecologists, 2005). A sensibilidade insuficiente para adenocarcinoma do colo uterino observada com o teste citológicos tradicional corrobora o uso de teste para HPV no rastreamento primário (Castellsagué, 2006). --- Resultados de colpocitologias com relato sugestivo de HPV devem ser encarados com prudência e exigemanálises conjuntas com dados clínicos e colposcópicos. •••••••Avaliação dos métodos laboratoriaisO uso rotineiro do teste de HPV por biologia molecular tem sido cada vez mais difundido em todo o mundo ehoje a pesquisa de DNA-HPV associada ou não a citologia é considerada para efeito de rastreio em algunspaíses, como EUA e México. Em outros protocolos, inclusive no Brasil, este método é considerado para triagemde casos como ASC-US, células escamosas atípicas de significado indeterminado. Mas a conduta clínica édeterminada pelo grau de alteração celular, não pela presença/ausência de HPV. Outro uso da pesquisa de DNA-HPV consagrado é o controle pós-conização ou exérese de zona de transformação em pacientes com lesãointraepitelial escamosa de alto grau. --- Outros métodos de rastreamento vêm sendo estudados e implementados na tentativa de melhorar suaefetividade. Desses, os mais estudados são aqueles baseados na detecção de tipos oncogênicos de HPV. Oresultando em muitos resultados positivos sem lesão significativa e muitos encaminhamentos desnecessários paracolposcopia. Seu melhor desempenho tem sido observado em mulheres com mais de 30 anos, quando a maioria dasinfecções transitórias pelo HPV já se resolveram e os testes podem detectar as infecções persistentes, quando émais provável a presença de uma lesão precursora (Cuzick et al.
23,206	olá estou com minha vagina com fissuras e inchada e desmando mais estou com escorrimento branquinho e estou desesperada pois não consigo andar por favor ajudeme o que deveria ser o que usar	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta e esclareça suas dúvidasa sua avaliação clínica através da história clínica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosvocê possivelmente está com uma vulvovaginite provavelmente uma candidiase vaginalprocure o seu médico faça o diagnóstico e tratamento corretos agende a sua consulta converse com o seu médico esclareça suas dúvidas	Inicialmente utilizam-se 800 mg de misoprostol vaginal, podendo ser repetida a dose se necessário (Tabela27.4). A paciente deve ser aconselhada de que o sangramento é mais intenso que o menstrual, potencialmenteacompanhado de cólicas e que a cirurgia poderá estar indicada se a expulsão não for completaTratamento cirúrgico. Mulheres que se apresentam com hemorragia, instabilidade hemodinâmica ou infecçãodevem ser tratadas urgentemente pelo esvaziamento uterino (ACOG, 2015). O esvaziamento cirúrgicotambém tem preferência em outras situações, incluindo a presença de complicações médicas, tais comoanemia grave, desordens da coagulação e doença cardiovascular. Até 12 semanas são procedimentos de escolha a dilatação seguida de aspiração a vácuo ou de curetagem(Capítulo 96). A aspiração é superior à curetagem (ACOG, 2015). A utilização de rotina de curetagem após aaspiração não traz nenhuma vantagem e está contraindicada. --- 10. Vaginite in/f_l amatória descamativa: sintomas geralmente crô-nicos, corrimento purulento, dispareunia, ardor; sinais in/f_l a-matórios de intensidade variável. Tratamento: clindamicina 2% por 14 dias ou hidrocortisona 10% por duas a quatro sema-nas, ou ambos associados. Estrogenioterapia local é útil (D). 11. Vaginite aeróbica: mesmas recomendações, acrescidas de anti-biótico oral, eventualmente (D). Referências1. Linhares IM, de Assis JS, Baracat EC. Infecções do trato reprodutivo recidivantes. In: Baracat EC. Condutas em ginecologia baseadas em evidências. São Paulo: Atheneu: 2016. p. 203-10. 2. Nasioudis D, Linhares IM, Ledger WJ, Witkin SS. Bacterial vaginosis: a critical analysis of current knowledge. BJOG. 2017;124(1):61-9. 3. Ledger WJ, Witkin SS, editors. Vulvovaginal infections. 2nd ed. Boca Raton (FL): CRC Press Taylor & Francis Group; 2016. Chapter 2 – Vaginal immunology. p. 7-12. --- TratamentoSão concomitantes ao esvaziamento uterino:Anti-infecciosos de largo espectro:Prescrever inicialmente: clindamicina, 800 a 900 mg IV de 8/8 h + gentamicina, 240 mg/dia em 100 mℓ desolução fisiológica (0,9%) em infusão venosa por 30 min. Se não resolver em cerca de 24 a 48 h, deve-seassociar ampicilina, 1 a 2 g IV de 6/6 hApós 48 a 72 h afebril: amoxicilina, 500 mg por via oral (VO) de 8/8 h, durante 7 a 10 diasOcitócicos: ocitocina, derivados ergóticosSangue, solutos glicosados ou salinos, Ringer com lactato, em função de anemia, desidratação, condiçõescirculatórias, depleção de eletrólitosNos casos graves com choque séptico, deve-se seguir o tratamento descrito no Capítulo 78Na peritonite, os abscessos devem ser drenados pelo fundo de saco posterior ou pela via alta, dependendo dalocalização. O diagnóstico ultrassonográfico dos abscessos resolve controvérsias sobre sua sede e extensãoNa infecção causada por Clostridium, está indicada, frequentemente, a histerectomia total com anexectomiabilateral, sendo inoperante o esvaziamento. --- , 2015;Sobel, 2007; Aguin & Sobel, 2015). Na gestação é ainda mais frequente, estando esta associação influenciadaet al., 2015; Young &Jewell, 2001). Os sintomas mais comuns são prurido e leucorreia branca, espessa e sem odor. Ardência e irritação vulvar,dispareunia e disúria terminal também estão frequentemente presentes. No exame físico, identificam-se eritema eedema de vulva, além de fissuras e lesões papulares (Cunningham et al., 2010a; Aguin & Sobel, 2015; Sobel,2007). O diagnóstico pode ser realizado por meio da visualização de hifas ao exame a fresco. Em pacientes comexame negativo e pH normal, a cultura da secreção vaginal deve ser realizada para confirmação do diagnóstico(Sobel, 2007). --- Na grávida não usar medicações orais. Uma aplicação vaginal, ao deitar, de nistatina durante 14 dias éconsiderada a melhor opção terapêutica. ComplicaçõesA forma disseminada é representada por endocardite, meningite e septicemia, comumente fatal. Adisseminação ocorre por via hemática. Em pacientes diabéticos e imunocomprometidos a candidíase é a infecçãomais constante, aparecendo precocemente assim que começa o comprometimento da imunidade celular. Além dacandidíase vulvovaginal recorrente, a infecção pode localizar-se na orofaringite ou disseminar-se, nos estágiosmais avançados da imunossupressão, causando esofagites, abscessos pulmonares e lesões do trato digestivoaté o ânus. Para pacientes com quadro de candidíase vulvovaginal recorrente, impõe-se o oferecimento, com ênfase, desorologia anti-HIV. ••••Figura 62.36 Quadro de intensa candidíase em grávida. Notar o edema, a hiperemia e a secreção branca emgrumos característicos de candidíase vulvovaginal durante a gestação.	Inicialmente utilizam-se 800 mg de misoprostol vaginal, podendo ser repetida a dose se necessário (Tabela27.4). A paciente deve ser aconselhada de que o sangramento é mais intenso que o menstrual, potencialmenteacompanhado de cólicas e que a cirurgia poderá estar indicada se a expulsão não for completaTratamento cirúrgico. Mulheres que se apresentam com hemorragia, instabilidade hemodinâmica ou infecçãodevem ser tratadas urgentemente pelo esvaziamento uterino (ACOG, 2015). O esvaziamento cirúrgicotambém tem preferência em outras situações, incluindo a presença de complicações médicas, tais comoanemia grave, desordens da coagulação e doença cardiovascular. Até 12 semanas são procedimentos de escolha a dilatação seguida de aspiração a vácuo ou de curetagem(Capítulo 96). A aspiração é superior à curetagem (ACOG, 2015). A utilização de rotina de curetagem após aaspiração não traz nenhuma vantagem e está contraindicada. --- 10. Vaginite in/f_l amatória descamativa: sintomas geralmente crô-nicos, corrimento purulento, dispareunia, ardor; sinais in/f_l a-matórios de intensidade variável. Tratamento: clindamicina 2% por 14 dias ou hidrocortisona 10% por duas a quatro sema-nas, ou ambos associados. Estrogenioterapia local é útil (D). 11. Vaginite aeróbica: mesmas recomendações, acrescidas de anti-biótico oral, eventualmente (D). Referências1. Linhares IM, de Assis JS, Baracat EC. Infecções do trato reprodutivo recidivantes. In: Baracat EC. Condutas em ginecologia baseadas em evidências. São Paulo: Atheneu: 2016. p. 203-10. 2. Nasioudis D, Linhares IM, Ledger WJ, Witkin SS. Bacterial vaginosis: a critical analysis of current knowledge. BJOG. 2017;124(1):61-9. 3. Ledger WJ, Witkin SS, editors. Vulvovaginal infections. 2nd ed. Boca Raton (FL): CRC Press Taylor & Francis Group; 2016. Chapter 2 – Vaginal immunology. p. 7-12. --- ► Uso de laxativos (metamucil, 1-2 envelopes/dia). ► Fibras vegetais, 2 a 4 colheres de sopa ao dia. Caso o paciente fique vários dias sem evacuar, recomenda-se o uso de laxativos decontato, como:► Picossulfato de sódio (7,5 mg/mL), 8 a 15 gotas/dia. ► Sementes de Plantago ovata, 2 colheres de chá, ou 1 envelope com 5 g, até 2 vezes aodia;► Óleo mineral, 1 colher de sopa 2 a 3 vezes ao dia. ► Também pode-se usar betanecol, 10 a 30 mg, VO, 3 vezes ao dia (preparado emfarmácia de manipulação). ► Em casos mais graves, e principalmente em idosos, pode-se optar por uma condutamais agressiva; na emergência, fazer lavagem intestinal ou enema, caso outras opçõesnão tenham dado resultados positivos. Obs.: A constipação é particularmente perigosa em idosos, pois pode causar obstruçãointestinal e íleo paralítico. Nesses pacientes, é recomendável usar um antidepressivoque não costume produzir esse efeito (p. ex., ISRSs). --- TratamentoSão concomitantes ao esvaziamento uterino:Anti-infecciosos de largo espectro:Prescrever inicialmente: clindamicina, 800 a 900 mg IV de 8/8 h + gentamicina, 240 mg/dia em 100 mℓ desolução fisiológica (0,9%) em infusão venosa por 30 min. Se não resolver em cerca de 24 a 48 h, deve-seassociar ampicilina, 1 a 2 g IV de 6/6 hApós 48 a 72 h afebril: amoxicilina, 500 mg por via oral (VO) de 8/8 h, durante 7 a 10 diasOcitócicos: ocitocina, derivados ergóticosSangue, solutos glicosados ou salinos, Ringer com lactato, em função de anemia, desidratação, condiçõescirculatórias, depleção de eletrólitosNos casos graves com choque séptico, deve-se seguir o tratamento descrito no Capítulo 78Na peritonite, os abscessos devem ser drenados pelo fundo de saco posterior ou pela via alta, dependendo dalocalização. O diagnóstico ultrassonográfico dos abscessos resolve controvérsias sobre sua sede e extensãoNa infecção causada por Clostridium, está indicada, frequentemente, a histerectomia total com anexectomiabilateral, sendo inoperante o esvaziamento. --- , 2015;Sobel, 2007; Aguin & Sobel, 2015). Na gestação é ainda mais frequente, estando esta associação influenciadaet al., 2015; Young &Jewell, 2001). Os sintomas mais comuns são prurido e leucorreia branca, espessa e sem odor. Ardência e irritação vulvar,dispareunia e disúria terminal também estão frequentemente presentes. No exame físico, identificam-se eritema eedema de vulva, além de fissuras e lesões papulares (Cunningham et al., 2010a; Aguin & Sobel, 2015; Sobel,2007). O diagnóstico pode ser realizado por meio da visualização de hifas ao exame a fresco. Em pacientes comexame negativo e pH normal, a cultura da secreção vaginal deve ser realizada para confirmação do diagnóstico(Sobel, 2007).	Inicialmente utilizam-se 800 mg de misoprostol vaginal, podendo ser repetida a dose se necessário (Tabela27.4). A paciente deve ser aconselhada de que o sangramento é mais intenso que o menstrual, potencialmenteacompanhado de cólicas e que a cirurgia poderá estar indicada se a expulsão não for completaTratamento cirúrgico. Mulheres que se apresentam com hemorragia, instabilidade hemodinâmica ou infecçãodevem ser tratadas urgentemente pelo esvaziamento uterino (ACOG, 2015). O esvaziamento cirúrgicotambém tem preferência em outras situações, incluindo a presença de complicações médicas, tais comoanemia grave, desordens da coagulação e doença cardiovascular. Até 12 semanas são procedimentos de escolha a dilatação seguida de aspiração a vácuo ou de curetagem(Capítulo 96). A aspiração é superior à curetagem (ACOG, 2015). A utilização de rotina de curetagem após aaspiração não traz nenhuma vantagem e está contraindicada. --- 10. Vaginite in/f_l amatória descamativa: sintomas geralmente crô-nicos, corrimento purulento, dispareunia, ardor; sinais in/f_l a-matórios de intensidade variável. Tratamento: clindamicina 2% por 14 dias ou hidrocortisona 10% por duas a quatro sema-nas, ou ambos associados. Estrogenioterapia local é útil (D). 11. Vaginite aeróbica: mesmas recomendações, acrescidas de anti-biótico oral, eventualmente (D). Referências1. Linhares IM, de Assis JS, Baracat EC. Infecções do trato reprodutivo recidivantes. In: Baracat EC. Condutas em ginecologia baseadas em evidências. São Paulo: Atheneu: 2016. p. 203-10. 2. Nasioudis D, Linhares IM, Ledger WJ, Witkin SS. Bacterial vaginosis: a critical analysis of current knowledge. BJOG. 2017;124(1):61-9. 3. Ledger WJ, Witkin SS, editors. Vulvovaginal infections. 2nd ed. Boca Raton (FL): CRC Press Taylor & Francis Group; 2016. Chapter 2 – Vaginal immunology. p. 7-12. --- Apareceu uma massinha branca na parte íntima, como posso tratar? “Estou com um corrimento e hoje apareceu uma massinha branca na parte íntima. O que pode ser? Como posso tratar?” Uma massinha branca na parte íntima pode ser causada por uma inflamação conhecida como vulvovaginite, especialmente se existirem sintomas associados à região genital, e o tratamento deve ser específico para a sua causa. A candidíase vaginal, por exemplo, é uma vulvovaginite que frequentemente causa um corrimento branco, espesso e um tipo secreção que pode ser semelhante a uma massinha branca em alguns casos, além de coceira e desconforto no local. Entenda melhor o que é candidíase vaginal e os sintomas. Neste caso, o tratamento normalmente é feito com o uso de antifúngicos na forma de creme vaginal ou comprimidos, por exemplo, que devem ser usados de acordo com a orientação do médico. --- TratamentoSão concomitantes ao esvaziamento uterino:Anti-infecciosos de largo espectro:Prescrever inicialmente: clindamicina, 800 a 900 mg IV de 8/8 h + gentamicina, 240 mg/dia em 100 mℓ desolução fisiológica (0,9%) em infusão venosa por 30 min. Se não resolver em cerca de 24 a 48 h, deve-seassociar ampicilina, 1 a 2 g IV de 6/6 hApós 48 a 72 h afebril: amoxicilina, 500 mg por via oral (VO) de 8/8 h, durante 7 a 10 diasOcitócicos: ocitocina, derivados ergóticosSangue, solutos glicosados ou salinos, Ringer com lactato, em função de anemia, desidratação, condiçõescirculatórias, depleção de eletrólitosNos casos graves com choque séptico, deve-se seguir o tratamento descrito no Capítulo 78Na peritonite, os abscessos devem ser drenados pelo fundo de saco posterior ou pela via alta, dependendo dalocalização. O diagnóstico ultrassonográfico dos abscessos resolve controvérsias sobre sua sede e extensãoNa infecção causada por Clostridium, está indicada, frequentemente, a histerectomia total com anexectomiabilateral, sendo inoperante o esvaziamento. --- , 2015;Sobel, 2007; Aguin & Sobel, 2015). Na gestação é ainda mais frequente, estando esta associação influenciadaet al., 2015; Young &Jewell, 2001). Os sintomas mais comuns são prurido e leucorreia branca, espessa e sem odor. Ardência e irritação vulvar,dispareunia e disúria terminal também estão frequentemente presentes. No exame físico, identificam-se eritema eedema de vulva, além de fissuras e lesões papulares (Cunningham et al., 2010a; Aguin & Sobel, 2015; Sobel,2007). O diagnóstico pode ser realizado por meio da visualização de hifas ao exame a fresco. Em pacientes comexame negativo e pH normal, a cultura da secreção vaginal deve ser realizada para confirmação do diagnóstico(Sobel, 2007).	Inicialmente utilizam-se 800 mg de misoprostol vaginal, podendo ser repetida a dose se necessário (Tabela27.4). A paciente deve ser aconselhada de que o sangramento é mais intenso que o menstrual, potencialmenteacompanhado de cólicas e que a cirurgia poderá estar indicada se a expulsão não for completaTratamento cirúrgico. Mulheres que se apresentam com hemorragia, instabilidade hemodinâmica ou infecçãodevem ser tratadas urgentemente pelo esvaziamento uterino (ACOG, 2015). O esvaziamento cirúrgicotambém tem preferência em outras situações, incluindo a presença de complicações médicas, tais comoanemia grave, desordens da coagulação e doença cardiovascular. Até 12 semanas são procedimentos de escolha a dilatação seguida de aspiração a vácuo ou de curetagem(Capítulo 96). A aspiração é superior à curetagem (ACOG, 2015). A utilização de rotina de curetagem após aaspiração não traz nenhuma vantagem e está contraindicada. --- 10. Vaginite in/f_l amatória descamativa: sintomas geralmente crô-nicos, corrimento purulento, dispareunia, ardor; sinais in/f_l a-matórios de intensidade variável. Tratamento: clindamicina 2% por 14 dias ou hidrocortisona 10% por duas a quatro sema-nas, ou ambos associados. Estrogenioterapia local é útil (D). 11. Vaginite aeróbica: mesmas recomendações, acrescidas de anti-biótico oral, eventualmente (D). Referências1. Linhares IM, de Assis JS, Baracat EC. Infecções do trato reprodutivo recidivantes. In: Baracat EC. Condutas em ginecologia baseadas em evidências. São Paulo: Atheneu: 2016. p. 203-10. 2. Nasioudis D, Linhares IM, Ledger WJ, Witkin SS. Bacterial vaginosis: a critical analysis of current knowledge. BJOG. 2017;124(1):61-9. 3. Ledger WJ, Witkin SS, editors. Vulvovaginal infections. 2nd ed. Boca Raton (FL): CRC Press Taylor & Francis Group; 2016. Chapter 2 – Vaginal immunology. p. 7-12. --- Apareceu uma massinha branca na parte íntima, como posso tratar? “Estou com um corrimento e hoje apareceu uma massinha branca na parte íntima. O que pode ser? Como posso tratar?” Uma massinha branca na parte íntima pode ser causada por uma inflamação conhecida como vulvovaginite, especialmente se existirem sintomas associados à região genital, e o tratamento deve ser específico para a sua causa. A candidíase vaginal, por exemplo, é uma vulvovaginite que frequentemente causa um corrimento branco, espesso e um tipo secreção que pode ser semelhante a uma massinha branca em alguns casos, além de coceira e desconforto no local. Entenda melhor o que é candidíase vaginal e os sintomas. Neste caso, o tratamento normalmente é feito com o uso de antifúngicos na forma de creme vaginal ou comprimidos, por exemplo, que devem ser usados de acordo com a orientação do médico. --- TratamentoSão concomitantes ao esvaziamento uterino:Anti-infecciosos de largo espectro:Prescrever inicialmente: clindamicina, 800 a 900 mg IV de 8/8 h + gentamicina, 240 mg/dia em 100 mℓ desolução fisiológica (0,9%) em infusão venosa por 30 min. Se não resolver em cerca de 24 a 48 h, deve-seassociar ampicilina, 1 a 2 g IV de 6/6 hApós 48 a 72 h afebril: amoxicilina, 500 mg por via oral (VO) de 8/8 h, durante 7 a 10 diasOcitócicos: ocitocina, derivados ergóticosSangue, solutos glicosados ou salinos, Ringer com lactato, em função de anemia, desidratação, condiçõescirculatórias, depleção de eletrólitosNos casos graves com choque séptico, deve-se seguir o tratamento descrito no Capítulo 78Na peritonite, os abscessos devem ser drenados pelo fundo de saco posterior ou pela via alta, dependendo dalocalização. O diagnóstico ultrassonográfico dos abscessos resolve controvérsias sobre sua sede e extensãoNa infecção causada por Clostridium, está indicada, frequentemente, a histerectomia total com anexectomiabilateral, sendo inoperante o esvaziamento. --- , 2015;Sobel, 2007; Aguin & Sobel, 2015). Na gestação é ainda mais frequente, estando esta associação influenciadaet al., 2015; Young &Jewell, 2001). Os sintomas mais comuns são prurido e leucorreia branca, espessa e sem odor. Ardência e irritação vulvar,dispareunia e disúria terminal também estão frequentemente presentes. No exame físico, identificam-se eritema eedema de vulva, além de fissuras e lesões papulares (Cunningham et al., 2010a; Aguin & Sobel, 2015; Sobel,2007). O diagnóstico pode ser realizado por meio da visualização de hifas ao exame a fresco. Em pacientes comexame negativo e pH normal, a cultura da secreção vaginal deve ser realizada para confirmação do diagnóstico(Sobel, 2007).	Inicialmente utilizam-se 800 mg de misoprostol vaginal, podendo ser repetida a dose se necessário (Tabela27.4). A paciente deve ser aconselhada de que o sangramento é mais intenso que o menstrual, potencialmenteacompanhado de cólicas e que a cirurgia poderá estar indicada se a expulsão não for completaTratamento cirúrgico. Mulheres que se apresentam com hemorragia, instabilidade hemodinâmica ou infecçãodevem ser tratadas urgentemente pelo esvaziamento uterino (ACOG, 2015). O esvaziamento cirúrgicotambém tem preferência em outras situações, incluindo a presença de complicações médicas, tais comoanemia grave, desordens da coagulação e doença cardiovascular. Até 12 semanas são procedimentos de escolha a dilatação seguida de aspiração a vácuo ou de curetagem(Capítulo 96). A aspiração é superior à curetagem (ACOG, 2015). A utilização de rotina de curetagem após aaspiração não traz nenhuma vantagem e está contraindicada. --- 10. Vaginite in/f_l amatória descamativa: sintomas geralmente crô-nicos, corrimento purulento, dispareunia, ardor; sinais in/f_l a-matórios de intensidade variável. Tratamento: clindamicina 2% por 14 dias ou hidrocortisona 10% por duas a quatro sema-nas, ou ambos associados. Estrogenioterapia local é útil (D). 11. Vaginite aeróbica: mesmas recomendações, acrescidas de anti-biótico oral, eventualmente (D). Referências1. Linhares IM, de Assis JS, Baracat EC. Infecções do trato reprodutivo recidivantes. In: Baracat EC. Condutas em ginecologia baseadas em evidências. São Paulo: Atheneu: 2016. p. 203-10. 2. Nasioudis D, Linhares IM, Ledger WJ, Witkin SS. Bacterial vaginosis: a critical analysis of current knowledge. BJOG. 2017;124(1):61-9. 3. Ledger WJ, Witkin SS, editors. Vulvovaginal infections. 2nd ed. Boca Raton (FL): CRC Press Taylor & Francis Group; 2016. Chapter 2 – Vaginal immunology. p. 7-12. --- TratamentoSão concomitantes ao esvaziamento uterino:Anti-infecciosos de largo espectro:Prescrever inicialmente: clindamicina, 800 a 900 mg IV de 8/8 h + gentamicina, 240 mg/dia em 100 mℓ desolução fisiológica (0,9%) em infusão venosa por 30 min. Se não resolver em cerca de 24 a 48 h, deve-seassociar ampicilina, 1 a 2 g IV de 6/6 hApós 48 a 72 h afebril: amoxicilina, 500 mg por via oral (VO) de 8/8 h, durante 7 a 10 diasOcitócicos: ocitocina, derivados ergóticosSangue, solutos glicosados ou salinos, Ringer com lactato, em função de anemia, desidratação, condiçõescirculatórias, depleção de eletrólitosNos casos graves com choque séptico, deve-se seguir o tratamento descrito no Capítulo 78Na peritonite, os abscessos devem ser drenados pelo fundo de saco posterior ou pela via alta, dependendo dalocalização. O diagnóstico ultrassonográfico dos abscessos resolve controvérsias sobre sua sede e extensãoNa infecção causada por Clostridium, está indicada, frequentemente, a histerectomia total com anexectomiabilateral, sendo inoperante o esvaziamento. --- , 2015;Sobel, 2007; Aguin & Sobel, 2015). Na gestação é ainda mais frequente, estando esta associação influenciadaet al., 2015; Young &Jewell, 2001). Os sintomas mais comuns são prurido e leucorreia branca, espessa e sem odor. Ardência e irritação vulvar,dispareunia e disúria terminal também estão frequentemente presentes. No exame físico, identificam-se eritema eedema de vulva, além de fissuras e lesões papulares (Cunningham et al., 2010a; Aguin & Sobel, 2015; Sobel,2007). O diagnóstico pode ser realizado por meio da visualização de hifas ao exame a fresco. Em pacientes comexame negativo e pH normal, a cultura da secreção vaginal deve ser realizada para confirmação do diagnóstico(Sobel, 2007). --- Na grávida não usar medicações orais. Uma aplicação vaginal, ao deitar, de nistatina durante 14 dias éconsiderada a melhor opção terapêutica. ComplicaçõesA forma disseminada é representada por endocardite, meningite e septicemia, comumente fatal. Adisseminação ocorre por via hemática. Em pacientes diabéticos e imunocomprometidos a candidíase é a infecçãomais constante, aparecendo precocemente assim que começa o comprometimento da imunidade celular. Além dacandidíase vulvovaginal recorrente, a infecção pode localizar-se na orofaringite ou disseminar-se, nos estágiosmais avançados da imunossupressão, causando esofagites, abscessos pulmonares e lesões do trato digestivoaté o ânus. Para pacientes com quadro de candidíase vulvovaginal recorrente, impõe-se o oferecimento, com ênfase, desorologia anti-HIV. ••••Figura 62.36 Quadro de intensa candidíase em grávida. Notar o edema, a hiperemia e a secreção branca emgrumos característicos de candidíase vulvovaginal durante a gestação.	Inicialmente utilizam-se 800 mg de misoprostol vaginal, podendo ser repetida a dose se necessário (Tabela27.4). A paciente deve ser aconselhada de que o sangramento é mais intenso que o menstrual, potencialmenteacompanhado de cólicas e que a cirurgia poderá estar indicada se a expulsão não for completaTratamento cirúrgico. Mulheres que se apresentam com hemorragia, instabilidade hemodinâmica ou infecçãodevem ser tratadas urgentemente pelo esvaziamento uterino (ACOG, 2015). O esvaziamento cirúrgicotambém tem preferência em outras situações, incluindo a presença de complicações médicas, tais comoanemia grave, desordens da coagulação e doença cardiovascular. Até 12 semanas são procedimentos de escolha a dilatação seguida de aspiração a vácuo ou de curetagem(Capítulo 96). A aspiração é superior à curetagem (ACOG, 2015). A utilização de rotina de curetagem após aaspiração não traz nenhuma vantagem e está contraindicada. --- Vaginite inflamatória(Vaginite inflamatória descamativa)PorOluwatosin Goje, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve UniversityRevisado/Corrigido: mar. 2023Visão Educação para o pacienteVaginite inflamatória é uma inflamação vaginal sem evidências das causas infecciosas comuns de vaginite. Ocorre mais comumente após a menopausa ou em outros estados hipoestrogênicos. Os sintomas incluem corrimento vaginal purulento, dispareunia, disúria e irritação vaginal. O diagnóstico é feito por exame pélvico, pH vaginal e exame a fresco. O tratamento é com creme vaginal de clindamicina.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|(Ver também Visão geral da vaginite.)Em pacientes com vaginite inflamatória, as células epiteliais da vagina necrosam-se superficialmente e os estreptococos crescem em demasia.A vaginite inflamatória ocorre e recorre mais comumente em pacientes que se tornam hipoestrogênicos devido a menopausa ou insuficiência ovariana primária (insuficiência ovariana prematura - p. ex., devido a doença autoimune, ooforectomia, radiação pélvica ou quimioterapia). A etiologia pode ser autoimune.Sinais e sintomas da vaginite inflamatóriaCorrimento vaginal purulento, dispareunia, disúria e irritação vaginal são comuns. Prurido vaginal e eritema podem ocorrer. Queimação, dor ou sangramento leve ocorrem com menos frequência. O tecido vaginal pode parecer fino e seco. A vaginite pode recidivar.Pacientes na pós-menopausa ou aqueles com insuficiência ovariana prematura também podem ter sinais e sintomas da síndrome geniturinária da menopausa (p. ex., atrofia vulvovaginal, urgência urinária, disúria). Diagnóstico da vaginite inflamatóriapH vaginal e exame direto a frescoOs sintomas da vaginite inflamatória se sobrepõem a outras formas de vaginite, e uma avaliação geral (p. ex., medição do pH do líquido vaginal, microscopia, teste do cheiro) deve ser realizada.Diagnostica-se a vaginite inflamatória seO pH do líquido vaginal é > 6.O exame das aminas é negativo.Exame microscópico mostra predominância de leucócitos e células parabasais.O exame ginecológico deve incluir a avaliação dos achados característicos de atrofia vulvovaginal (p. ex., reabsorção ou fusão dos pequenos lábios, fragilidade tecidual, palidez, perda das rugas vaginais). Tratamento da vaginite inflamatóriaCreme vaginal de clindamicina 2%O tratamento da vaginite inflamatória é com 5 g de clindamicina 2% em creme vaginal, todas as noites, por 2 semanas.Pode-se tratar a atrofia genital, se presente, com estrogênios tópicos como a seguir:Creme vaginal de estradiol a 0,01%, 2 a 4 g (uma vez ao dia, durante 1 a 2 semanas), seguido por 1 a 2 g (uma vez ao dia, por 1 a 2 semanas), então 1 g (1 a 3 vezes por semana)Comprimidos vaginais de estradiol, 4 ou 10 mcg, duas vezes por semanaAnel de estradiol (libera aproximadamente 7,5 mcg/dia) a cada 3 mesesEm geral, prefere-se terapia de reposição de estrogênios tópica com estrogênio na síndrome geniturinária da menopausa, porque é mais eficaz para essa indicação e tem menor risco de efeitos adversos do que a terapia hormonal sistêmica pós-menopausa.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- 10. Vaginite in/f_l amatória descamativa: sintomas geralmente crô-nicos, corrimento purulento, dispareunia, ardor; sinais in/f_l a-matórios de intensidade variável. Tratamento: clindamicina 2% por 14 dias ou hidrocortisona 10% por duas a quatro sema-nas, ou ambos associados. Estrogenioterapia local é útil (D). 11. Vaginite aeróbica: mesmas recomendações, acrescidas de anti-biótico oral, eventualmente (D). Referências1. Linhares IM, de Assis JS, Baracat EC. Infecções do trato reprodutivo recidivantes. In: Baracat EC. Condutas em ginecologia baseadas em evidências. São Paulo: Atheneu: 2016. p. 203-10. 2. Nasioudis D, Linhares IM, Ledger WJ, Witkin SS. Bacterial vaginosis: a critical analysis of current knowledge. BJOG. 2017;124(1):61-9. 3. Ledger WJ, Witkin SS, editors. Vulvovaginal infections. 2nd ed. Boca Raton (FL): CRC Press Taylor & Francis Group; 2016. Chapter 2 – Vaginal immunology. p. 7-12. --- Vaginite por cândidaPorOluwatosin Goje, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve UniversityRevisado/Corrigido: mar. 2023Visão Educação para o pacienteA vaginite por cândida é uma infecção causada por Candida spp, geralmente C. albicans. Os sintomas geralmente incluem um corrimento vaginal branco espesso e prurido vulvovaginal, que frequentemente é moderado a grave. O diagnóstico é feito por exame pélvico, pH vaginal e exame a fresco. O tratamento é feito com antifúngicos orais ou tópicos.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Hifas e esporos na vaginite...Alguns medicamentos para...(Ver também Visão geral da vaginite.)A maioria das vaginites por fungos é causada por C. albicans (candidíase), que coloniza de 15 a 20% das mulheres não gestantes e de 20 a 40% das gestantes.Fatores de risco de vaginite por candida incluem:DiabetesUso de antibióticos de amplo espectro ou corticoidesGestaçãoUso de roupas íntimas apertadasImunocomprometimentoA vaginite por Candida é incomum em mulheres na pós-menopausa, exceto naquelas que tomam terapia hormonal na menopausa.Sinais e sintomas da vaginite por CandidaOs sinais e sintomas típicos incluem prurido, queimação ou irritação vaginal ou vulvar que podem piorar durante as relações sexuais, além de corrimento vaginal espesso, caseoso, o qual se adere às paredes vaginais. Os sinais e sintomas aumentam na semana anterior à menstruação. Eritema, edema e escoriações são comuns.Mulheres com candidíase vulvovaginal podem não ter corrimento, podem ter um corrimento branco escasso ou então o corrimento caseoso típico.Infecção em parceiros do sexo é rara.Pode haver recorrência após o tratamento no caso de resistência a antifúngicos ou se a paciente tiver espécies Candida albicans, como Candida glabrata. Diagnóstico da vaginite por CandidaExame pélvicopH e microscopia vaginalCultura, se a vaginite é persistente ou recorrenteHifas e esporos na vaginite por CandidaImagem By permission of the publisher. De Sobel JD. In Atlas of Infectious Diseases: Fungal Infections. Editado por GL Mandell and RD Diamond. Philadelphia, Current Medicine, 2000. Também de Sobel JD. In Atlas of Infectious Diseases. Editado por GL Mandell and MF Rein. Philadelphia, Current Medicine, 1996.Os critérios para o diagnóstico de vaginite por candidíase incluemCorrimento típico (corrimento vaginal espesso, branco e caseoso)pH vaginal é Test your KnowledgeTake a Quiz! --- TratamentoSão concomitantes ao esvaziamento uterino:Anti-infecciosos de largo espectro:Prescrever inicialmente: clindamicina, 800 a 900 mg IV de 8/8 h + gentamicina, 240 mg/dia em 100 mℓ desolução fisiológica (0,9%) em infusão venosa por 30 min. Se não resolver em cerca de 24 a 48 h, deve-seassociar ampicilina, 1 a 2 g IV de 6/6 hApós 48 a 72 h afebril: amoxicilina, 500 mg por via oral (VO) de 8/8 h, durante 7 a 10 diasOcitócicos: ocitocina, derivados ergóticosSangue, solutos glicosados ou salinos, Ringer com lactato, em função de anemia, desidratação, condiçõescirculatórias, depleção de eletrólitosNos casos graves com choque séptico, deve-se seguir o tratamento descrito no Capítulo 78Na peritonite, os abscessos devem ser drenados pelo fundo de saco posterior ou pela via alta, dependendo dalocalização. O diagnóstico ultrassonográfico dos abscessos resolve controvérsias sobre sua sede e extensãoNa infecção causada por Clostridium, está indicada, frequentemente, a histerectomia total com anexectomiabilateral, sendo inoperante o esvaziamento.	Inicialmente utilizam-se 800 mg de misoprostol vaginal, podendo ser repetida a dose se necessário (Tabela27.4). A paciente deve ser aconselhada de que o sangramento é mais intenso que o menstrual, potencialmenteacompanhado de cólicas e que a cirurgia poderá estar indicada se a expulsão não for completaTratamento cirúrgico. Mulheres que se apresentam com hemorragia, instabilidade hemodinâmica ou infecçãodevem ser tratadas urgentemente pelo esvaziamento uterino (ACOG, 2015). O esvaziamento cirúrgicotambém tem preferência em outras situações, incluindo a presença de complicações médicas, tais comoanemia grave, desordens da coagulação e doença cardiovascular. Até 12 semanas são procedimentos de escolha a dilatação seguida de aspiração a vácuo ou de curetagem(Capítulo 96). A aspiração é superior à curetagem (ACOG, 2015). A utilização de rotina de curetagem após aaspiração não traz nenhuma vantagem e está contraindicada. --- Vaginite inflamatória(Vaginite inflamatória descamativa)PorOluwatosin Goje, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve UniversityRevisado/Corrigido: mar. 2023Visão Educação para o pacienteVaginite inflamatória é uma inflamação vaginal sem evidências das causas infecciosas comuns de vaginite. Ocorre mais comumente após a menopausa ou em outros estados hipoestrogênicos. Os sintomas incluem corrimento vaginal purulento, dispareunia, disúria e irritação vaginal. O diagnóstico é feito por exame pélvico, pH vaginal e exame a fresco. O tratamento é com creme vaginal de clindamicina.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|(Ver também Visão geral da vaginite.)Em pacientes com vaginite inflamatória, as células epiteliais da vagina necrosam-se superficialmente e os estreptococos crescem em demasia.A vaginite inflamatória ocorre e recorre mais comumente em pacientes que se tornam hipoestrogênicos devido a menopausa ou insuficiência ovariana primária (insuficiência ovariana prematura - p. ex., devido a doença autoimune, ooforectomia, radiação pélvica ou quimioterapia). A etiologia pode ser autoimune.Sinais e sintomas da vaginite inflamatóriaCorrimento vaginal purulento, dispareunia, disúria e irritação vaginal são comuns. Prurido vaginal e eritema podem ocorrer. Queimação, dor ou sangramento leve ocorrem com menos frequência. O tecido vaginal pode parecer fino e seco. A vaginite pode recidivar.Pacientes na pós-menopausa ou aqueles com insuficiência ovariana prematura também podem ter sinais e sintomas da síndrome geniturinária da menopausa (p. ex., atrofia vulvovaginal, urgência urinária, disúria). Diagnóstico da vaginite inflamatóriapH vaginal e exame direto a frescoOs sintomas da vaginite inflamatória se sobrepõem a outras formas de vaginite, e uma avaliação geral (p. ex., medição do pH do líquido vaginal, microscopia, teste do cheiro) deve ser realizada.Diagnostica-se a vaginite inflamatória seO pH do líquido vaginal é > 6.O exame das aminas é negativo.Exame microscópico mostra predominância de leucócitos e células parabasais.O exame ginecológico deve incluir a avaliação dos achados característicos de atrofia vulvovaginal (p. ex., reabsorção ou fusão dos pequenos lábios, fragilidade tecidual, palidez, perda das rugas vaginais). Tratamento da vaginite inflamatóriaCreme vaginal de clindamicina 2%O tratamento da vaginite inflamatória é com 5 g de clindamicina 2% em creme vaginal, todas as noites, por 2 semanas.Pode-se tratar a atrofia genital, se presente, com estrogênios tópicos como a seguir:Creme vaginal de estradiol a 0,01%, 2 a 4 g (uma vez ao dia, durante 1 a 2 semanas), seguido por 1 a 2 g (uma vez ao dia, por 1 a 2 semanas), então 1 g (1 a 3 vezes por semana)Comprimidos vaginais de estradiol, 4 ou 10 mcg, duas vezes por semanaAnel de estradiol (libera aproximadamente 7,5 mcg/dia) a cada 3 mesesEm geral, prefere-se terapia de reposição de estrogênios tópica com estrogênio na síndrome geniturinária da menopausa, porque é mais eficaz para essa indicação e tem menor risco de efeitos adversos do que a terapia hormonal sistêmica pós-menopausa.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- 10. Vaginite in/f_l amatória descamativa: sintomas geralmente crô-nicos, corrimento purulento, dispareunia, ardor; sinais in/f_l a-matórios de intensidade variável. Tratamento: clindamicina 2% por 14 dias ou hidrocortisona 10% por duas a quatro sema-nas, ou ambos associados. Estrogenioterapia local é útil (D). 11. Vaginite aeróbica: mesmas recomendações, acrescidas de anti-biótico oral, eventualmente (D). Referências1. Linhares IM, de Assis JS, Baracat EC. Infecções do trato reprodutivo recidivantes. In: Baracat EC. Condutas em ginecologia baseadas em evidências. São Paulo: Atheneu: 2016. p. 203-10. 2. Nasioudis D, Linhares IM, Ledger WJ, Witkin SS. Bacterial vaginosis: a critical analysis of current knowledge. BJOG. 2017;124(1):61-9. 3. Ledger WJ, Witkin SS, editors. Vulvovaginal infections. 2nd ed. Boca Raton (FL): CRC Press Taylor & Francis Group; 2016. Chapter 2 – Vaginal immunology. p. 7-12. --- Vaginite por cândidaPorOluwatosin Goje, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve UniversityRevisado/Corrigido: mar. 2023Visão Educação para o pacienteA vaginite por cândida é uma infecção causada por Candida spp, geralmente C. albicans. Os sintomas geralmente incluem um corrimento vaginal branco espesso e prurido vulvovaginal, que frequentemente é moderado a grave. O diagnóstico é feito por exame pélvico, pH vaginal e exame a fresco. O tratamento é feito com antifúngicos orais ou tópicos.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Hifas e esporos na vaginite...Alguns medicamentos para...(Ver também Visão geral da vaginite.)A maioria das vaginites por fungos é causada por C. albicans (candidíase), que coloniza de 15 a 20% das mulheres não gestantes e de 20 a 40% das gestantes.Fatores de risco de vaginite por candida incluem:DiabetesUso de antibióticos de amplo espectro ou corticoidesGestaçãoUso de roupas íntimas apertadasImunocomprometimentoA vaginite por Candida é incomum em mulheres na pós-menopausa, exceto naquelas que tomam terapia hormonal na menopausa.Sinais e sintomas da vaginite por CandidaOs sinais e sintomas típicos incluem prurido, queimação ou irritação vaginal ou vulvar que podem piorar durante as relações sexuais, além de corrimento vaginal espesso, caseoso, o qual se adere às paredes vaginais. Os sinais e sintomas aumentam na semana anterior à menstruação. Eritema, edema e escoriações são comuns.Mulheres com candidíase vulvovaginal podem não ter corrimento, podem ter um corrimento branco escasso ou então o corrimento caseoso típico.Infecção em parceiros do sexo é rara.Pode haver recorrência após o tratamento no caso de resistência a antifúngicos ou se a paciente tiver espécies Candida albicans, como Candida glabrata. Diagnóstico da vaginite por CandidaExame pélvicopH e microscopia vaginalCultura, se a vaginite é persistente ou recorrenteHifas e esporos na vaginite por CandidaImagem By permission of the publisher. De Sobel JD. In Atlas of Infectious Diseases: Fungal Infections. Editado por GL Mandell and RD Diamond. Philadelphia, Current Medicine, 2000. Também de Sobel JD. In Atlas of Infectious Diseases. Editado por GL Mandell and MF Rein. Philadelphia, Current Medicine, 1996.Os critérios para o diagnóstico de vaginite por candidíase incluemCorrimento típico (corrimento vaginal espesso, branco e caseoso)pH vaginal é Test your KnowledgeTake a Quiz! --- TratamentoSão concomitantes ao esvaziamento uterino:Anti-infecciosos de largo espectro:Prescrever inicialmente: clindamicina, 800 a 900 mg IV de 8/8 h + gentamicina, 240 mg/dia em 100 mℓ desolução fisiológica (0,9%) em infusão venosa por 30 min. Se não resolver em cerca de 24 a 48 h, deve-seassociar ampicilina, 1 a 2 g IV de 6/6 hApós 48 a 72 h afebril: amoxicilina, 500 mg por via oral (VO) de 8/8 h, durante 7 a 10 diasOcitócicos: ocitocina, derivados ergóticosSangue, solutos glicosados ou salinos, Ringer com lactato, em função de anemia, desidratação, condiçõescirculatórias, depleção de eletrólitosNos casos graves com choque séptico, deve-se seguir o tratamento descrito no Capítulo 78Na peritonite, os abscessos devem ser drenados pelo fundo de saco posterior ou pela via alta, dependendo dalocalização. O diagnóstico ultrassonográfico dos abscessos resolve controvérsias sobre sua sede e extensãoNa infecção causada por Clostridium, está indicada, frequentemente, a histerectomia total com anexectomiabilateral, sendo inoperante o esvaziamento.
23,381	pode curar a doença inflamatória pélvica só com cloridrato de ciprofloxacino	olá a doença inflamatória pélvica é causada por um conjunto de bactérias os principais agentes são a gonorreia clamidia ureaplasma e micoplasma além da segunda onda de invasão de anaeróbiosa ciprofloxacina trata apenas a gonorreia e não trata as outras bactérias cada vez mais a gonorreia está ficando resistente a ciprofloxacina este não é o melhor tratamento para essa infecçãosegundo o protocolo do ministério da saúde antibióticos são necessários para o correto tratamento da doença inflamatória pélvicalembre que são doenças sexualmente transmissíveis os seus parceiros sexuais precisam realizar o tratamento corretoa doença inflamatória pélvica pode estar associada a sequelas como infertilidade dor e aderências pélvicas obstrução e dilatação das trompas abscesso pélvico artrite hepatite etcsolicite ao seu médico exames para descartar as outras infecções sexualmente transmissíveis como hiv hepatite b e c e sífilisprotejase e use preservativos	A infecção gonocócica da grávida deverá ser tratada com cefalosporina. Mulheres que não puderem utilizareste fármaco poderão ter, como alternativa, dose única IM (2 g) de espectinomicina. Tanto azitromicina quantoamoxacilina (com ou sem clavulanato) poderão ser utilizadas quando do diagnóstico concomitante ou presuntivode clamídia. Tabela 62.4 Esquema terapêutico para gonorreia. --- Tabela 62.4 Esquema terapêutico para gonorreia. MS 2015*CDC 2015UK 2011Esquema recomendadoCiprofloxacino 500 mg VO, doseúnica, + azitromicina 1 g VO, doseúnica; ou ceftriaxona 500 mg, IM,dose única, + azitromicina 1 g VO,dose únicaCeftriaxona 250 mg, IM, dose única,+ azitromicina 1 g VO, dose únicaCeftriaxona 250 mg, IM, dose única,+ azitromicina 1 g VO, dose únicaEsquema alternativoCefotaxima 1 g, IM, dose únicaCeftizoxima 500 mg, IM, dose única;ou cefoxitina 2 g, IM, comprobenecida 1 g VO, dose única;ou cefotaxima 500 mg, IM, doseúnicaCefixima 400 mg VO, dose única; ouespectinomicina 2 g, IM, doseúnica; ou cefpodoxima 200 mgVO, dose únicaMS, Ministério da Saúde; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; UK, United Kingdom Guideline; VO, via oral; IM, via intramuscular. Complicações▶ Homens. Balanopostite, litrite, cowperite, prostatite, epididimite e estenose de uretra. ▶ Mulheres. --- Com relação ao diagnóstico da DIP , é eminentemente clínico, conforme quadro 3.(16)Quadro 3. Critérios diagnósticos de DIPObrigatórios (maiores)· Dor em baixo ventre espontânea· Dor à palpação anexial · Dor à mobilização cervicalAdicionais (menores) · Temperatura oral > 38,3º C· Secreção vaginal/cervical anormal · VHS ou PCR aumentados· Isolamento gonococo ou clamídia endocervicalPara concluir o diagnóstico, deve-se ter a somatória dos três critérios mínimos ACRESCIDOS, ao menos, a um dos adicionais. --- Endocervicites, bartolinites e salpingites por clamídia. ObservaçõesO insucesso terapêutico pode ser decorrente da resistência bacterianaMuitos casos em vários países de gonococos resistentes ao ciprofloxacino inviabilizam o uso deste antibióticoNo Brasil, não há monitoramento da Neisseria gonorrhoeae produtora de penicilinase, apenas trabalhos••isolados apontam no sentido de que ainda é seguro o uso de quinolona para tratamento de infecçãogonocócicaO risco de transmissão nas parceiras de homens com gonorreia uretral é de 90 a 97%; nos parceiros demulheres acometidas por gonorreia, o risco é de 50 a 60%Após tratamento de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência de secreção, sensação de fisgadae/ou prurido no meato uretral, deve-se instituir medicação para tricomoníaseJá foi relatado que 5 a 10% de homens e mulheres com gonorreia também são portadores de tricomoníaseQuadros de artrite infecciosa no adulto jovem têm no gonococo e na clamídia os principais agentesetiológicos. --- DiagnósticoNas mulheres com cólicas menstruais e nenhum outro sinal ou sintoma associado, não há necessidade de qualquer avaliação inicial adicional, desde que se tenha excluído a possibilidade de gravidez, sendo aceito o tratamento empírico (Proctor, 2006). Nas mulheres com risco de DIP , culturas para Chlamydia tra-chomatis e Neisseria gonorrhoeae são indicadas. Se a avaliação Veiacava inferiorVeiaovarianaVeiaovarianaEspiral deembolizaçãoVeia ilíacaexternaFIGURA 11-7 À direita da imagem as, varizes pélvicas já haviam sido tratadas por esclerose e espirais de embolização aplicadas na veia ova-riana esquerda. À esquerda da imagem, um cateter-guia foi inserido dentro da veia ovariana direita para realizar venografia e embolização ovarianas. (Retirada de Kim, 2006, com permissão.)Hoffman_11.indd 318 03/10/13 16:58pélvica ficou incompleta em razão do biotipo da paciente, a ultrassonografia transvaginal pode ser útil para excluir patolo-gia pélvica estrutural.	A infecção gonocócica da grávida deverá ser tratada com cefalosporina. Mulheres que não puderem utilizareste fármaco poderão ter, como alternativa, dose única IM (2 g) de espectinomicina. Tanto azitromicina quantoamoxacilina (com ou sem clavulanato) poderão ser utilizadas quando do diagnóstico concomitante ou presuntivode clamídia. Tabela 62.4 Esquema terapêutico para gonorreia. --- Tabela 62.4 Esquema terapêutico para gonorreia. MS 2015*CDC 2015UK 2011Esquema recomendadoCiprofloxacino 500 mg VO, doseúnica, + azitromicina 1 g VO, doseúnica; ou ceftriaxona 500 mg, IM,dose única, + azitromicina 1 g VO,dose únicaCeftriaxona 250 mg, IM, dose única,+ azitromicina 1 g VO, dose únicaCeftriaxona 250 mg, IM, dose única,+ azitromicina 1 g VO, dose únicaEsquema alternativoCefotaxima 1 g, IM, dose únicaCeftizoxima 500 mg, IM, dose única;ou cefoxitina 2 g, IM, comprobenecida 1 g VO, dose única;ou cefotaxima 500 mg, IM, doseúnicaCefixima 400 mg VO, dose única; ouespectinomicina 2 g, IM, doseúnica; ou cefpodoxima 200 mgVO, dose únicaMS, Ministério da Saúde; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; UK, United Kingdom Guideline; VO, via oral; IM, via intramuscular. Complicações▶ Homens. Balanopostite, litrite, cowperite, prostatite, epididimite e estenose de uretra. ▶ Mulheres. --- Com relação ao diagnóstico da DIP , é eminentemente clínico, conforme quadro 3.(16)Quadro 3. Critérios diagnósticos de DIPObrigatórios (maiores)· Dor em baixo ventre espontânea· Dor à palpação anexial · Dor à mobilização cervicalAdicionais (menores) · Temperatura oral > 38,3º C· Secreção vaginal/cervical anormal · VHS ou PCR aumentados· Isolamento gonococo ou clamídia endocervicalPara concluir o diagnóstico, deve-se ter a somatória dos três critérios mínimos ACRESCIDOS, ao menos, a um dos adicionais. --- Endocervicites, bartolinites e salpingites por clamídia. ObservaçõesO insucesso terapêutico pode ser decorrente da resistência bacterianaMuitos casos em vários países de gonococos resistentes ao ciprofloxacino inviabilizam o uso deste antibióticoNo Brasil, não há monitoramento da Neisseria gonorrhoeae produtora de penicilinase, apenas trabalhos••isolados apontam no sentido de que ainda é seguro o uso de quinolona para tratamento de infecçãogonocócicaO risco de transmissão nas parceiras de homens com gonorreia uretral é de 90 a 97%; nos parceiros demulheres acometidas por gonorreia, o risco é de 50 a 60%Após tratamento de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência de secreção, sensação de fisgadae/ou prurido no meato uretral, deve-se instituir medicação para tricomoníaseJá foi relatado que 5 a 10% de homens e mulheres com gonorreia também são portadores de tricomoníaseQuadros de artrite infecciosa no adulto jovem têm no gonococo e na clamídia os principais agentesetiológicos. --- DiagnósticoNas mulheres com cólicas menstruais e nenhum outro sinal ou sintoma associado, não há necessidade de qualquer avaliação inicial adicional, desde que se tenha excluído a possibilidade de gravidez, sendo aceito o tratamento empírico (Proctor, 2006). Nas mulheres com risco de DIP , culturas para Chlamydia tra-chomatis e Neisseria gonorrhoeae são indicadas. Se a avaliação Veiacava inferiorVeiaovarianaVeiaovarianaEspiral deembolizaçãoVeia ilíacaexternaFIGURA 11-7 À direita da imagem as, varizes pélvicas já haviam sido tratadas por esclerose e espirais de embolização aplicadas na veia ova-riana esquerda. À esquerda da imagem, um cateter-guia foi inserido dentro da veia ovariana direita para realizar venografia e embolização ovarianas. (Retirada de Kim, 2006, com permissão.)Hoffman_11.indd 318 03/10/13 16:58pélvica ficou incompleta em razão do biotipo da paciente, a ultrassonografia transvaginal pode ser útil para excluir patolo-gia pélvica estrutural.	A infecção gonocócica da grávida deverá ser tratada com cefalosporina. Mulheres que não puderem utilizareste fármaco poderão ter, como alternativa, dose única IM (2 g) de espectinomicina. Tanto azitromicina quantoamoxacilina (com ou sem clavulanato) poderão ser utilizadas quando do diagnóstico concomitante ou presuntivode clamídia. Tabela 62.4 Esquema terapêutico para gonorreia. --- Tabela 62.4 Esquema terapêutico para gonorreia. MS 2015*CDC 2015UK 2011Esquema recomendadoCiprofloxacino 500 mg VO, doseúnica, + azitromicina 1 g VO, doseúnica; ou ceftriaxona 500 mg, IM,dose única, + azitromicina 1 g VO,dose únicaCeftriaxona 250 mg, IM, dose única,+ azitromicina 1 g VO, dose únicaCeftriaxona 250 mg, IM, dose única,+ azitromicina 1 g VO, dose únicaEsquema alternativoCefotaxima 1 g, IM, dose únicaCeftizoxima 500 mg, IM, dose única;ou cefoxitina 2 g, IM, comprobenecida 1 g VO, dose única;ou cefotaxima 500 mg, IM, doseúnicaCefixima 400 mg VO, dose única; ouespectinomicina 2 g, IM, doseúnica; ou cefpodoxima 200 mgVO, dose únicaMS, Ministério da Saúde; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; UK, United Kingdom Guideline; VO, via oral; IM, via intramuscular. Complicações▶ Homens. Balanopostite, litrite, cowperite, prostatite, epididimite e estenose de uretra. ▶ Mulheres. --- Com relação ao diagnóstico da DIP , é eminentemente clínico, conforme quadro 3.(16)Quadro 3. Critérios diagnósticos de DIPObrigatórios (maiores)· Dor em baixo ventre espontânea· Dor à palpação anexial · Dor à mobilização cervicalAdicionais (menores) · Temperatura oral > 38,3º C· Secreção vaginal/cervical anormal · VHS ou PCR aumentados· Isolamento gonococo ou clamídia endocervicalPara concluir o diagnóstico, deve-se ter a somatória dos três critérios mínimos ACRESCIDOS, ao menos, a um dos adicionais. --- Endocervicites, bartolinites e salpingites por clamídia. ObservaçõesO insucesso terapêutico pode ser decorrente da resistência bacterianaMuitos casos em vários países de gonococos resistentes ao ciprofloxacino inviabilizam o uso deste antibióticoNo Brasil, não há monitoramento da Neisseria gonorrhoeae produtora de penicilinase, apenas trabalhos••isolados apontam no sentido de que ainda é seguro o uso de quinolona para tratamento de infecçãogonocócicaO risco de transmissão nas parceiras de homens com gonorreia uretral é de 90 a 97%; nos parceiros demulheres acometidas por gonorreia, o risco é de 50 a 60%Após tratamento de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência de secreção, sensação de fisgadae/ou prurido no meato uretral, deve-se instituir medicação para tricomoníaseJá foi relatado que 5 a 10% de homens e mulheres com gonorreia também são portadores de tricomoníaseQuadros de artrite infecciosa no adulto jovem têm no gonococo e na clamídia os principais agentesetiológicos. --- DiagnósticoNas mulheres com cólicas menstruais e nenhum outro sinal ou sintoma associado, não há necessidade de qualquer avaliação inicial adicional, desde que se tenha excluído a possibilidade de gravidez, sendo aceito o tratamento empírico (Proctor, 2006). Nas mulheres com risco de DIP , culturas para Chlamydia tra-chomatis e Neisseria gonorrhoeae são indicadas. Se a avaliação Veiacava inferiorVeiaovarianaVeiaovarianaEspiral deembolizaçãoVeia ilíacaexternaFIGURA 11-7 À direita da imagem as, varizes pélvicas já haviam sido tratadas por esclerose e espirais de embolização aplicadas na veia ova-riana esquerda. À esquerda da imagem, um cateter-guia foi inserido dentro da veia ovariana direita para realizar venografia e embolização ovarianas. (Retirada de Kim, 2006, com permissão.)Hoffman_11.indd 318 03/10/13 16:58pélvica ficou incompleta em razão do biotipo da paciente, a ultrassonografia transvaginal pode ser útil para excluir patolo-gia pélvica estrutural.	A infecção gonocócica da grávida deverá ser tratada com cefalosporina. Mulheres que não puderem utilizareste fármaco poderão ter, como alternativa, dose única IM (2 g) de espectinomicina. Tanto azitromicina quantoamoxacilina (com ou sem clavulanato) poderão ser utilizadas quando do diagnóstico concomitante ou presuntivode clamídia. Tabela 62.4 Esquema terapêutico para gonorreia. --- Tabela 62.4 Esquema terapêutico para gonorreia. MS 2015*CDC 2015UK 2011Esquema recomendadoCiprofloxacino 500 mg VO, doseúnica, + azitromicina 1 g VO, doseúnica; ou ceftriaxona 500 mg, IM,dose única, + azitromicina 1 g VO,dose únicaCeftriaxona 250 mg, IM, dose única,+ azitromicina 1 g VO, dose únicaCeftriaxona 250 mg, IM, dose única,+ azitromicina 1 g VO, dose únicaEsquema alternativoCefotaxima 1 g, IM, dose únicaCeftizoxima 500 mg, IM, dose única;ou cefoxitina 2 g, IM, comprobenecida 1 g VO, dose única;ou cefotaxima 500 mg, IM, doseúnicaCefixima 400 mg VO, dose única; ouespectinomicina 2 g, IM, doseúnica; ou cefpodoxima 200 mgVO, dose únicaMS, Ministério da Saúde; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; UK, United Kingdom Guideline; VO, via oral; IM, via intramuscular. Complicações▶ Homens. Balanopostite, litrite, cowperite, prostatite, epididimite e estenose de uretra. ▶ Mulheres. --- Com relação ao diagnóstico da DIP , é eminentemente clínico, conforme quadro 3.(16)Quadro 3. Critérios diagnósticos de DIPObrigatórios (maiores)· Dor em baixo ventre espontânea· Dor à palpação anexial · Dor à mobilização cervicalAdicionais (menores) · Temperatura oral > 38,3º C· Secreção vaginal/cervical anormal · VHS ou PCR aumentados· Isolamento gonococo ou clamídia endocervicalPara concluir o diagnóstico, deve-se ter a somatória dos três critérios mínimos ACRESCIDOS, ao menos, a um dos adicionais. --- Endocervicites, bartolinites e salpingites por clamídia. ObservaçõesO insucesso terapêutico pode ser decorrente da resistência bacterianaMuitos casos em vários países de gonococos resistentes ao ciprofloxacino inviabilizam o uso deste antibióticoNo Brasil, não há monitoramento da Neisseria gonorrhoeae produtora de penicilinase, apenas trabalhos••isolados apontam no sentido de que ainda é seguro o uso de quinolona para tratamento de infecçãogonocócicaO risco de transmissão nas parceiras de homens com gonorreia uretral é de 90 a 97%; nos parceiros demulheres acometidas por gonorreia, o risco é de 50 a 60%Após tratamento de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência de secreção, sensação de fisgadae/ou prurido no meato uretral, deve-se instituir medicação para tricomoníaseJá foi relatado que 5 a 10% de homens e mulheres com gonorreia também são portadores de tricomoníaseQuadros de artrite infecciosa no adulto jovem têm no gonococo e na clamídia os principais agentesetiológicos. --- DiagnósticoNas mulheres com cólicas menstruais e nenhum outro sinal ou sintoma associado, não há necessidade de qualquer avaliação inicial adicional, desde que se tenha excluído a possibilidade de gravidez, sendo aceito o tratamento empírico (Proctor, 2006). Nas mulheres com risco de DIP , culturas para Chlamydia tra-chomatis e Neisseria gonorrhoeae são indicadas. Se a avaliação Veiacava inferiorVeiaovarianaVeiaovarianaEspiral deembolizaçãoVeia ilíacaexternaFIGURA 11-7 À direita da imagem as, varizes pélvicas já haviam sido tratadas por esclerose e espirais de embolização aplicadas na veia ova-riana esquerda. À esquerda da imagem, um cateter-guia foi inserido dentro da veia ovariana direita para realizar venografia e embolização ovarianas. (Retirada de Kim, 2006, com permissão.)Hoffman_11.indd 318 03/10/13 16:58pélvica ficou incompleta em razão do biotipo da paciente, a ultrassonografia transvaginal pode ser útil para excluir patolo-gia pélvica estrutural.	A infecção gonocócica da grávida deverá ser tratada com cefalosporina. Mulheres que não puderem utilizareste fármaco poderão ter, como alternativa, dose única IM (2 g) de espectinomicina. Tanto azitromicina quantoamoxacilina (com ou sem clavulanato) poderão ser utilizadas quando do diagnóstico concomitante ou presuntivode clamídia. Tabela 62.4 Esquema terapêutico para gonorreia. --- Tabela 62.4 Esquema terapêutico para gonorreia. MS 2015*CDC 2015UK 2011Esquema recomendadoCiprofloxacino 500 mg VO, doseúnica, + azitromicina 1 g VO, doseúnica; ou ceftriaxona 500 mg, IM,dose única, + azitromicina 1 g VO,dose únicaCeftriaxona 250 mg, IM, dose única,+ azitromicina 1 g VO, dose únicaCeftriaxona 250 mg, IM, dose única,+ azitromicina 1 g VO, dose únicaEsquema alternativoCefotaxima 1 g, IM, dose únicaCeftizoxima 500 mg, IM, dose única;ou cefoxitina 2 g, IM, comprobenecida 1 g VO, dose única;ou cefotaxima 500 mg, IM, doseúnicaCefixima 400 mg VO, dose única; ouespectinomicina 2 g, IM, doseúnica; ou cefpodoxima 200 mgVO, dose únicaMS, Ministério da Saúde; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; UK, United Kingdom Guideline; VO, via oral; IM, via intramuscular. Complicações▶ Homens. Balanopostite, litrite, cowperite, prostatite, epididimite e estenose de uretra. ▶ Mulheres. --- Com relação ao diagnóstico da DIP , é eminentemente clínico, conforme quadro 3.(16)Quadro 3. Critérios diagnósticos de DIPObrigatórios (maiores)· Dor em baixo ventre espontânea· Dor à palpação anexial · Dor à mobilização cervicalAdicionais (menores) · Temperatura oral > 38,3º C· Secreção vaginal/cervical anormal · VHS ou PCR aumentados· Isolamento gonococo ou clamídia endocervicalPara concluir o diagnóstico, deve-se ter a somatória dos três critérios mínimos ACRESCIDOS, ao menos, a um dos adicionais. --- Endocervicites, bartolinites e salpingites por clamídia. ObservaçõesO insucesso terapêutico pode ser decorrente da resistência bacterianaMuitos casos em vários países de gonococos resistentes ao ciprofloxacino inviabilizam o uso deste antibióticoNo Brasil, não há monitoramento da Neisseria gonorrhoeae produtora de penicilinase, apenas trabalhos••isolados apontam no sentido de que ainda é seguro o uso de quinolona para tratamento de infecçãogonocócicaO risco de transmissão nas parceiras de homens com gonorreia uretral é de 90 a 97%; nos parceiros demulheres acometidas por gonorreia, o risco é de 50 a 60%Após tratamento de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência de secreção, sensação de fisgadae/ou prurido no meato uretral, deve-se instituir medicação para tricomoníaseJá foi relatado que 5 a 10% de homens e mulheres com gonorreia também são portadores de tricomoníaseQuadros de artrite infecciosa no adulto jovem têm no gonococo e na clamídia os principais agentesetiológicos. --- DiagnósticoNas mulheres com cólicas menstruais e nenhum outro sinal ou sintoma associado, não há necessidade de qualquer avaliação inicial adicional, desde que se tenha excluído a possibilidade de gravidez, sendo aceito o tratamento empírico (Proctor, 2006). Nas mulheres com risco de DIP , culturas para Chlamydia tra-chomatis e Neisseria gonorrhoeae são indicadas. Se a avaliação Veiacava inferiorVeiaovarianaVeiaovarianaEspiral deembolizaçãoVeia ilíacaexternaFIGURA 11-7 À direita da imagem as, varizes pélvicas já haviam sido tratadas por esclerose e espirais de embolização aplicadas na veia ova-riana esquerda. À esquerda da imagem, um cateter-guia foi inserido dentro da veia ovariana direita para realizar venografia e embolização ovarianas. (Retirada de Kim, 2006, com permissão.)Hoffman_11.indd 318 03/10/13 16:58pélvica ficou incompleta em razão do biotipo da paciente, a ultrassonografia transvaginal pode ser útil para excluir patolo-gia pélvica estrutural.	A infecção gonocócica da grávida deverá ser tratada com cefalosporina. Mulheres que não puderem utilizareste fármaco poderão ter, como alternativa, dose única IM (2 g) de espectinomicina. Tanto azitromicina quantoamoxacilina (com ou sem clavulanato) poderão ser utilizadas quando do diagnóstico concomitante ou presuntivode clamídia. Tabela 62.4 Esquema terapêutico para gonorreia. --- Tabela 62.4 Esquema terapêutico para gonorreia. MS 2015*CDC 2015UK 2011Esquema recomendadoCiprofloxacino 500 mg VO, doseúnica, + azitromicina 1 g VO, doseúnica; ou ceftriaxona 500 mg, IM,dose única, + azitromicina 1 g VO,dose únicaCeftriaxona 250 mg, IM, dose única,+ azitromicina 1 g VO, dose únicaCeftriaxona 250 mg, IM, dose única,+ azitromicina 1 g VO, dose únicaEsquema alternativoCefotaxima 1 g, IM, dose únicaCeftizoxima 500 mg, IM, dose única;ou cefoxitina 2 g, IM, comprobenecida 1 g VO, dose única;ou cefotaxima 500 mg, IM, doseúnicaCefixima 400 mg VO, dose única; ouespectinomicina 2 g, IM, doseúnica; ou cefpodoxima 200 mgVO, dose únicaMS, Ministério da Saúde; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; UK, United Kingdom Guideline; VO, via oral; IM, via intramuscular. Complicações▶ Homens. Balanopostite, litrite, cowperite, prostatite, epididimite e estenose de uretra. ▶ Mulheres. --- Doença inflamatória pélvica (DIP)PorOluwatosin Goje, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve UniversityRevisado/Corrigido: mar. 2023Visão Educação para o pacienteDoença inflamatória pélvica é uma infecção polimicrobiana do trato genital feminino superior: colo do útero, útero, tubas uterinas e ovários; podem ocorrer abscessos. A doença inflamatória pélvica pode ser causada por infecções sexualmente transmissíveis. Os sinais e sintomas comuns incluem dor abdominal inferior, sangramento vaginal irregular, corrimento do colo do útero e sensibilidade ao movimento do colo do útero. As complicações a longo prazo podem incluir infertilidade, dor pélvica crônica e gestação ectópica. O diagnóstico é feito por (PCR, polymerase chain reaction [reação em cadeia da polimerase]) da amostra do colo do útero para pesquisa de Neisseria gonorrhoeae e clamídia; exame microscópico da corrimento vaginal (normalmente) e ultrassonografia ou laparoscopia (ocasionalmente). O tratamento é com antibióticos.Etiologia\|Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Esquemas de tratamento para...Doença inflamatória pélvica (DIP) pode envolver o colo do útero, o útero, as tubas uterinas e/ou os ovários. A infecção do colo do útero (cervicite) causa secreção mucopurulenta. As infecções das tubas uterinas (salpingite), do útero (endometrite) e dos ovários (ooforite) tendem a ocorrer ao mesmo tempo. Se for grave, a infecção pode se espalhar para os ovários (ooforite) e, em seguida, o peritônio (peritonite). Salpingite com endometrite e ooforite, com ou sem peritonite, é muitas vezes chamada de salpingite embora outras estruturas estejam envolvidas. Pus pode se acumular nas tubas (piossalpinge) e um abcesso pode se formar (abcesso tuba-ovariano).Etiologia da doença inflamatória pélvicaA doença inflamatória pélvica é consequência da ascensão de microrganismos provindos da vagina e do colo do útero rumo ao útero, às tubas uterinas e ao peritônio. As infecções sexualmente transmissíveis Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis são causas comuns de doença inflamatória pélvica. Mycoplasma genitalium, que também é transmitida sexualmente, também pode causar ou contribuir para a doença inflamatória pélvica. A incidência da DIP sexualmente transmitida está diminuindo; 150 kg com infecção gonocócica documentada, deve-se administrar 1 g de ceftriaxona.§ Esse esquema pode ser considerado se oa paciente tem alergia à cefalosporina, se a prevalência na comunidade e o risco individual de gonorreia são baixos e se o acompanhamento é provável. Testes para gonorreia devem ser feitos antes do início da terapia, e recomenda-se o seguinte tratamento:Cultura positiva para gonorreia: tratamento baseado nos resultados da suscetibilidade antimicrobiana Identificação de Neisseria gonorrhoeae resistente à quinolona ou suscetibilidade antimicrobiana que não pode ser avaliada: consulta com um especialista em doenças infecciosas.Se as pacientes não melhoram após o tratamento que abrange os patógenos habituais, doença inflamatória pélvica por causa de M. genitalium deve ser considerada. As pacientes podem ser tratadas empiricamente com moxifloxacina, 400 mg por via oral uma vez ao dia, por 7 a 14 dias (p. ex., durante 10 dias).Mulheres com doença inflamatória pélvica geralmente são internadas se qualquer um dos seguintes está presente:Diagnóstico incerto, com incapacidade de excluir uma doença que requer tratamento cirúrgico (p. ex., apendicite)GestaçãoSintomas graves ou febre altaAbscesso tubo-ovarianoIncapacidade de tolerar ou seguir a terapia ambulatorial (p. ex., devido a vômitos)Falta de resposta ao tratamento ambulatorial (oral)Nesses casos, começa-se a administrar antibióticos IV (ver tabela Regimes para tratamento da doença inflamatória pélvica) tão logo sejam obtidas as culturas, sendo mantidos até as pacientes estarem afebris por 24 horas.O abscesso tubo-ovariano pode requerer terapia com antibióticos IV com duração mais prolongada. O tratamento de drenagem percutânea ou transvaginal guiada por ultrassom ou TC pode ser considerado, caso não haja resposta aos antibióticos ou o tratamento seja incompleto (1). Às vezes, é necessária laparoscopia ou laparotomia para se realizar a drenagem. A suspeita de ruptura de abscesso tubo-ovariano exige laparotomia imediata. Em mulheres em idade reprodutiva, a cirurgia deve ter por objetivo preservar os órgãos pélvicos (a fim de se preservar a fertilidade).Referência sobre tratamento1. Goje O, Markwei M, Kollikonda S, et al: Outcomes of minimally invasive management of tubo-ovarian abscess: A systematic review. J Minim Invasive Gynecol 28 (3):556–564, 2021. doi: 10.1016/j.jmig.2020.09.014Pontos-chaveOs patógenos sexualmente transmissíveis Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis são causas comuns de doença inflamatória pélvica, mas a infecção costuma ser polimicrobiana.A doença inflamatória pélvica pode causar cicatrizes e adesões tubárias, que geralmente resultam em dor pélvica crônica, menstruação irregular, infertilidade e risco aumentado de gestação ectópica.Em virtude de uma infecção pouco sintomática poder trazer sequelas graves, deve-se manter um alto índice de suspeita.PCR e culturas são testes precisos; mas se os resultados não estão disponíveis no local de atendimento, geralmente recomenda-se o tratamento empírico.Internar mulheres com doença inflamatória pélvica baseado em critérios clínicos (ver acima).Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Com relação ao diagnóstico da DIP , é eminentemente clínico, conforme quadro 3.(16)Quadro 3. Critérios diagnósticos de DIPObrigatórios (maiores)· Dor em baixo ventre espontânea· Dor à palpação anexial · Dor à mobilização cervicalAdicionais (menores) · Temperatura oral > 38,3º C· Secreção vaginal/cervical anormal · VHS ou PCR aumentados· Isolamento gonococo ou clamídia endocervicalPara concluir o diagnóstico, deve-se ter a somatória dos três critérios mínimos ACRESCIDOS, ao menos, a um dos adicionais. --- Endocervicites, bartolinites e salpingites por clamídia. ObservaçõesO insucesso terapêutico pode ser decorrente da resistência bacterianaMuitos casos em vários países de gonococos resistentes ao ciprofloxacino inviabilizam o uso deste antibióticoNo Brasil, não há monitoramento da Neisseria gonorrhoeae produtora de penicilinase, apenas trabalhos••isolados apontam no sentido de que ainda é seguro o uso de quinolona para tratamento de infecçãogonocócicaO risco de transmissão nas parceiras de homens com gonorreia uretral é de 90 a 97%; nos parceiros demulheres acometidas por gonorreia, o risco é de 50 a 60%Após tratamento de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência de secreção, sensação de fisgadae/ou prurido no meato uretral, deve-se instituir medicação para tricomoníaseJá foi relatado que 5 a 10% de homens e mulheres com gonorreia também são portadores de tricomoníaseQuadros de artrite infecciosa no adulto jovem têm no gonococo e na clamídia os principais agentesetiológicos.	A infecção gonocócica da grávida deverá ser tratada com cefalosporina. Mulheres que não puderem utilizareste fármaco poderão ter, como alternativa, dose única IM (2 g) de espectinomicina. Tanto azitromicina quantoamoxacilina (com ou sem clavulanato) poderão ser utilizadas quando do diagnóstico concomitante ou presuntivode clamídia. Tabela 62.4 Esquema terapêutico para gonorreia. --- Tabela 62.4 Esquema terapêutico para gonorreia. MS 2015*CDC 2015UK 2011Esquema recomendadoCiprofloxacino 500 mg VO, doseúnica, + azitromicina 1 g VO, doseúnica; ou ceftriaxona 500 mg, IM,dose única, + azitromicina 1 g VO,dose únicaCeftriaxona 250 mg, IM, dose única,+ azitromicina 1 g VO, dose únicaCeftriaxona 250 mg, IM, dose única,+ azitromicina 1 g VO, dose únicaEsquema alternativoCefotaxima 1 g, IM, dose únicaCeftizoxima 500 mg, IM, dose única;ou cefoxitina 2 g, IM, comprobenecida 1 g VO, dose única;ou cefotaxima 500 mg, IM, doseúnicaCefixima 400 mg VO, dose única; ouespectinomicina 2 g, IM, doseúnica; ou cefpodoxima 200 mgVO, dose únicaMS, Ministério da Saúde; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; UK, United Kingdom Guideline; VO, via oral; IM, via intramuscular. Complicações▶ Homens. Balanopostite, litrite, cowperite, prostatite, epididimite e estenose de uretra. ▶ Mulheres. --- Doença inflamatória pélvica (DIP)PorOluwatosin Goje, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve UniversityRevisado/Corrigido: mar. 2023Visão Educação para o pacienteDoença inflamatória pélvica é uma infecção polimicrobiana do trato genital feminino superior: colo do útero, útero, tubas uterinas e ovários; podem ocorrer abscessos. A doença inflamatória pélvica pode ser causada por infecções sexualmente transmissíveis. Os sinais e sintomas comuns incluem dor abdominal inferior, sangramento vaginal irregular, corrimento do colo do útero e sensibilidade ao movimento do colo do útero. As complicações a longo prazo podem incluir infertilidade, dor pélvica crônica e gestação ectópica. O diagnóstico é feito por (PCR, polymerase chain reaction [reação em cadeia da polimerase]) da amostra do colo do útero para pesquisa de Neisseria gonorrhoeae e clamídia; exame microscópico da corrimento vaginal (normalmente) e ultrassonografia ou laparoscopia (ocasionalmente). O tratamento é com antibióticos.Etiologia\|Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Esquemas de tratamento para...Doença inflamatória pélvica (DIP) pode envolver o colo do útero, o útero, as tubas uterinas e/ou os ovários. A infecção do colo do útero (cervicite) causa secreção mucopurulenta. As infecções das tubas uterinas (salpingite), do útero (endometrite) e dos ovários (ooforite) tendem a ocorrer ao mesmo tempo. Se for grave, a infecção pode se espalhar para os ovários (ooforite) e, em seguida, o peritônio (peritonite). Salpingite com endometrite e ooforite, com ou sem peritonite, é muitas vezes chamada de salpingite embora outras estruturas estejam envolvidas. Pus pode se acumular nas tubas (piossalpinge) e um abcesso pode se formar (abcesso tuba-ovariano).Etiologia da doença inflamatória pélvicaA doença inflamatória pélvica é consequência da ascensão de microrganismos provindos da vagina e do colo do útero rumo ao útero, às tubas uterinas e ao peritônio. As infecções sexualmente transmissíveis Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis são causas comuns de doença inflamatória pélvica. Mycoplasma genitalium, que também é transmitida sexualmente, também pode causar ou contribuir para a doença inflamatória pélvica. A incidência da DIP sexualmente transmitida está diminuindo; 150 kg com infecção gonocócica documentada, deve-se administrar 1 g de ceftriaxona.§ Esse esquema pode ser considerado se oa paciente tem alergia à cefalosporina, se a prevalência na comunidade e o risco individual de gonorreia são baixos e se o acompanhamento é provável. Testes para gonorreia devem ser feitos antes do início da terapia, e recomenda-se o seguinte tratamento:Cultura positiva para gonorreia: tratamento baseado nos resultados da suscetibilidade antimicrobiana Identificação de Neisseria gonorrhoeae resistente à quinolona ou suscetibilidade antimicrobiana que não pode ser avaliada: consulta com um especialista em doenças infecciosas.Se as pacientes não melhoram após o tratamento que abrange os patógenos habituais, doença inflamatória pélvica por causa de M. genitalium deve ser considerada. As pacientes podem ser tratadas empiricamente com moxifloxacina, 400 mg por via oral uma vez ao dia, por 7 a 14 dias (p. ex., durante 10 dias).Mulheres com doença inflamatória pélvica geralmente são internadas se qualquer um dos seguintes está presente:Diagnóstico incerto, com incapacidade de excluir uma doença que requer tratamento cirúrgico (p. ex., apendicite)GestaçãoSintomas graves ou febre altaAbscesso tubo-ovarianoIncapacidade de tolerar ou seguir a terapia ambulatorial (p. ex., devido a vômitos)Falta de resposta ao tratamento ambulatorial (oral)Nesses casos, começa-se a administrar antibióticos IV (ver tabela Regimes para tratamento da doença inflamatória pélvica) tão logo sejam obtidas as culturas, sendo mantidos até as pacientes estarem afebris por 24 horas.O abscesso tubo-ovariano pode requerer terapia com antibióticos IV com duração mais prolongada. O tratamento de drenagem percutânea ou transvaginal guiada por ultrassom ou TC pode ser considerado, caso não haja resposta aos antibióticos ou o tratamento seja incompleto (1). Às vezes, é necessária laparoscopia ou laparotomia para se realizar a drenagem. A suspeita de ruptura de abscesso tubo-ovariano exige laparotomia imediata. Em mulheres em idade reprodutiva, a cirurgia deve ter por objetivo preservar os órgãos pélvicos (a fim de se preservar a fertilidade).Referência sobre tratamento1. Goje O, Markwei M, Kollikonda S, et al: Outcomes of minimally invasive management of tubo-ovarian abscess: A systematic review. J Minim Invasive Gynecol 28 (3):556–564, 2021. doi: 10.1016/j.jmig.2020.09.014Pontos-chaveOs patógenos sexualmente transmissíveis Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis são causas comuns de doença inflamatória pélvica, mas a infecção costuma ser polimicrobiana.A doença inflamatória pélvica pode causar cicatrizes e adesões tubárias, que geralmente resultam em dor pélvica crônica, menstruação irregular, infertilidade e risco aumentado de gestação ectópica.Em virtude de uma infecção pouco sintomática poder trazer sequelas graves, deve-se manter um alto índice de suspeita.PCR e culturas são testes precisos; mas se os resultados não estão disponíveis no local de atendimento, geralmente recomenda-se o tratamento empírico.Internar mulheres com doença inflamatória pélvica baseado em critérios clínicos (ver acima).Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Com relação ao diagnóstico da DIP , é eminentemente clínico, conforme quadro 3.(16)Quadro 3. Critérios diagnósticos de DIPObrigatórios (maiores)· Dor em baixo ventre espontânea· Dor à palpação anexial · Dor à mobilização cervicalAdicionais (menores) · Temperatura oral > 38,3º C· Secreção vaginal/cervical anormal · VHS ou PCR aumentados· Isolamento gonococo ou clamídia endocervicalPara concluir o diagnóstico, deve-se ter a somatória dos três critérios mínimos ACRESCIDOS, ao menos, a um dos adicionais. --- Endocervicites, bartolinites e salpingites por clamídia. ObservaçõesO insucesso terapêutico pode ser decorrente da resistência bacterianaMuitos casos em vários países de gonococos resistentes ao ciprofloxacino inviabilizam o uso deste antibióticoNo Brasil, não há monitoramento da Neisseria gonorrhoeae produtora de penicilinase, apenas trabalhos••isolados apontam no sentido de que ainda é seguro o uso de quinolona para tratamento de infecçãogonocócicaO risco de transmissão nas parceiras de homens com gonorreia uretral é de 90 a 97%; nos parceiros demulheres acometidas por gonorreia, o risco é de 50 a 60%Após tratamento de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência de secreção, sensação de fisgadae/ou prurido no meato uretral, deve-se instituir medicação para tricomoníaseJá foi relatado que 5 a 10% de homens e mulheres com gonorreia também são portadores de tricomoníaseQuadros de artrite infecciosa no adulto jovem têm no gonococo e na clamídia os principais agentesetiológicos.
20,229	e normal que meu pé da barriga fique inchado após uma curetagem	um procedimento cirúrgico como a curetagem pode sim ser acompanhado de desconforto pélvico por dois ou tres dias para saber se você está normal só um exame local	Pé t o r to c o n gê n i t oTalipes equinovarus (pé torto) é um defeito congênito relativamente comum (ocorrendo emaproximadamente 1 a cada 1.000 nascimentos), e é a malformação musculoesquelética mais comum. Ele écaracterizado por múltiplos componentes que levam a uma posição anormal do pé, impedindo o apoio de pesonormal. A sola do pé está girada medialmente, e o pé está invertido (Fig. 16-15). O pé torto é bilateral emaproximadamente 50% dos casos, e é aproximadamente duas vezes mais frequente em homens. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 17 de 20 29/04/2016 12:39encurvamento dos pés. --- Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 17 de 20 29/04/2016 12:39encurvamento dos pés. Embora geralmente se aﬁrme que o pé torto resulte de um posicionamento anormal ou movimento restritodos membros inferiores do feto no útero, a evidência disto é inconclusiva. O pé torto parece ser causado porheranças multifatoriais, com fatores genéticos e ambientais atuando juntos. Nessa condição, todas asestruturas anatômicas estão presentes, assim a maioria dos casos pode ser tratada com engessamento emanipulação. Em outros casos, a deformidade é ﬂexível, assim a ﬁsioterapia pode resolver a deformidade. --- Após atingir a abertura, a cureta é re-direcionada ao fundo uterino e posicionada imediatamente lateral e adjacente ao cami-PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOFIGURA 41-15.1 Sonda uterina Sims. (Fotografia cedida por Steven Willard.)Hoffman_41.indd 1057 03/10/13 17:19nho feito pela sua primeira passagem. Após várias passagens, os tecidos coletados na re-gião do istmo são removidos para o curativo T elfa. Desse modo, toda a cavidade uterina é sequencialmente e circunferencialmente cure-tada. Os tecidos coletados são enviados para exame patológico. Assim como na dilatação, o útero pode ser perfurado durante a curetagem. No en-tanto, a cureta, por ser afiada, pode lacerar o intestino, vasos ou outros órgãos abdominais. Assim, sugere-se laparoscopia diagnóstica para avaliar a ocorrência de tais lesões. --- A perfuração uterina é mais comum durante a dilatação ou a histerometria, esta última hoje dispensável, eapós o acidente a aspiração há de ser monitorada com a ultrassonografia. Para pacientes assintomáticas, semsangramento intra-abdominal ou lesão visceral, a observação é medida apropriada. Para as sintomáticas, alaparotomia se impõe com o possível reparo dos intestinos ou de qualquer outra lesão intraperitoneal. Figura 96.2 Pormenor da curetagem. Figura 96.3 Exemplar de vela tipo Hegar, para a dilatação instrumental do canal do colo; cureta romba e cortante,com e sem fenestração; pinça de ovo tipo Kelly ou Munde. A), curagem (B) ecuretagem (C). Figura 96.5 Aparelho de aspiração a vácuo manual. Figura 96.6 Alguns acidentes da dilatação cervical e da curetagem. A. --- Caso 16-3Um bebê nasceu com pés tortos. O médico explicou que esse é um defeito congênito comum. ✹ Qual é o tipo mais comum de pé torto?✹ Quão comum ele é?✹ Descreva o pé de crianças nascidas com este defeito congênito e o tratamento. Caso 16-4Um bebê nasceu com sindactilia (membrana entre seus dedos). O médico aﬁrmou que este defeito simplespode ser facilmente corrigido cirurgicamente. ✹ A sindactilia é comum?✹ Ela ocorre mais frequentemente nas mãos do que nos pés?✹ Qual é a base embriológica da sindactilia?✹ Qual é a diferença entre a sindactilia simples e a complexa (óssea)?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal deste livro. Bibliografia e leitura sugeridaAmbler, C. A., Nowicki, J. L., Burke, A. C., et al. Assembly of trunk and limb blood vessels involves extensive migration andvasculogenesis of somite-derived angioblasts. Dev Biol. 2001; 234:352.	Pé t o r to c o n gê n i t oTalipes equinovarus (pé torto) é um defeito congênito relativamente comum (ocorrendo emaproximadamente 1 a cada 1.000 nascimentos), e é a malformação musculoesquelética mais comum. Ele écaracterizado por múltiplos componentes que levam a uma posição anormal do pé, impedindo o apoio de pesonormal. A sola do pé está girada medialmente, e o pé está invertido (Fig. 16-15). O pé torto é bilateral emaproximadamente 50% dos casos, e é aproximadamente duas vezes mais frequente em homens. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 17 de 20 29/04/2016 12:39encurvamento dos pés. --- Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 17 de 20 29/04/2016 12:39encurvamento dos pés. Embora geralmente se aﬁrme que o pé torto resulte de um posicionamento anormal ou movimento restritodos membros inferiores do feto no útero, a evidência disto é inconclusiva. O pé torto parece ser causado porheranças multifatoriais, com fatores genéticos e ambientais atuando juntos. Nessa condição, todas asestruturas anatômicas estão presentes, assim a maioria dos casos pode ser tratada com engessamento emanipulação. Em outros casos, a deformidade é ﬂexível, assim a ﬁsioterapia pode resolver a deformidade. --- Após atingir a abertura, a cureta é re-direcionada ao fundo uterino e posicionada imediatamente lateral e adjacente ao cami-PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOFIGURA 41-15.1 Sonda uterina Sims. (Fotografia cedida por Steven Willard.)Hoffman_41.indd 1057 03/10/13 17:19nho feito pela sua primeira passagem. Após várias passagens, os tecidos coletados na re-gião do istmo são removidos para o curativo T elfa. Desse modo, toda a cavidade uterina é sequencialmente e circunferencialmente cure-tada. Os tecidos coletados são enviados para exame patológico. Assim como na dilatação, o útero pode ser perfurado durante a curetagem. No en-tanto, a cureta, por ser afiada, pode lacerar o intestino, vasos ou outros órgãos abdominais. Assim, sugere-se laparoscopia diagnóstica para avaliar a ocorrência de tais lesões. --- A perfuração uterina é mais comum durante a dilatação ou a histerometria, esta última hoje dispensável, eapós o acidente a aspiração há de ser monitorada com a ultrassonografia. Para pacientes assintomáticas, semsangramento intra-abdominal ou lesão visceral, a observação é medida apropriada. Para as sintomáticas, alaparotomia se impõe com o possível reparo dos intestinos ou de qualquer outra lesão intraperitoneal. Figura 96.2 Pormenor da curetagem. Figura 96.3 Exemplar de vela tipo Hegar, para a dilatação instrumental do canal do colo; cureta romba e cortante,com e sem fenestração; pinça de ovo tipo Kelly ou Munde. A), curagem (B) ecuretagem (C). Figura 96.5 Aparelho de aspiração a vácuo manual. Figura 96.6 Alguns acidentes da dilatação cervical e da curetagem. A. --- Caso 16-3Um bebê nasceu com pés tortos. O médico explicou que esse é um defeito congênito comum. ✹ Qual é o tipo mais comum de pé torto?✹ Quão comum ele é?✹ Descreva o pé de crianças nascidas com este defeito congênito e o tratamento. Caso 16-4Um bebê nasceu com sindactilia (membrana entre seus dedos). O médico aﬁrmou que este defeito simplespode ser facilmente corrigido cirurgicamente. ✹ A sindactilia é comum?✹ Ela ocorre mais frequentemente nas mãos do que nos pés?✹ Qual é a base embriológica da sindactilia?✹ Qual é a diferença entre a sindactilia simples e a complexa (óssea)?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal deste livro. Bibliografia e leitura sugeridaAmbler, C. A., Nowicki, J. L., Burke, A. C., et al. Assembly of trunk and limb blood vessels involves extensive migration andvasculogenesis of somite-derived angioblasts. Dev Biol. 2001; 234:352.	Não fiz curetagem, é perigoso? “Tive um aborto, mas não fiz curetagem. Me falaram que é preciso fazer. É realmente perigoso não fazer a curetagem após um aborto?” Não fazer a curetagem não tem nenhum risco, desde que todo o conteúdo uterino seja eliminado após o aborto. Por isso, mulheres que sofreram um aborto devem sempre consultar um ginecologista, para avaliar se todo o conteúdo uterino foi eliminado. Além disso, é importante observar se existem sintomas que indiquem que alguma coisa não está bem, como dor, febre ou sangramento intenso. A curetagem é feita após um aborto retido, mas nem sempre é necessária. Em muitos casos, o médico pode propor aguardar a eliminação natural do conteúdo uterino. Em outros casos, pode ser realizada a aspiração uterina ou ser usado um medicamento para indução da eliminação. --- Tive relação e estou com dor no pé da barriga, o que pode ser? “Tive relação e estou com dor no pé da barriga. O que pode causar dor após ter relação? ” A dor no "pé da barriga" após uma relação sexual pode ter diversas causas, como endometriose, infecções uterinas, cicatrizes no útero ou uma variação da posição do útero dentro no abdome conhecida como “retroversão”. Por isso, para identificar a causa da dor depois da relação, o ideal é consultar um ginecologista. Esta consulta é ainda mais importante caso a dor seja frequente ou existam outros sintomas e o seu tratamento varia de acordo com a causa identificada. O tipo de dor que acontece após a relação sexual é conhecido como dispareunia e, em algumas mulheres, pode surgir antes ou durante a atividade sexual e afetar a região genital, além do “pé da barriga”, dependendo da sua causa. Causas de dor após a relação sexual A dor após a relação sexual pode ser causada por: Falta de lubrificação; Disfunção da musculatura pélvica ou útero em retroversão; Infecções sexualmente transmissíveis ou doença inflamatória pélvica; Endometriose; Cicatrizes uterinas, devido a infecções ou cirurgias, por exemplo; Câncer de colo do útero. Por isso, o ideal é consultar um ginecologista para que a causa da dor após as relações seja identificada e possa ser indicado o tratamento mais adequado, que pode envolver o uso de antibióticos ou analgésicos e, algumas vezes, cirurgia, por exemplo. --- Dor no pé da barriga na gravidez: o que pode ser e o que fazer Apesar da dor no pé da barriga ser motivo de preocupação para as gestantes, na maioria das vezes não representa situações graves, estando principalmente relacionadas com as alterações do corpo para acomodar o bebê em desenvolvimento, especialmente no caso da dor acontecer nas primeiras semanas de gravidez. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Por outro lado, quando a dor no pé da barriga durante a gravidez é intensa e acompanhada por outros sintomas como perda de líquidos pela vagina, febre, calafrios e dor na cabeça, pode ser indicativo de situações mais graves, devendo a mulher ir ao hospital o mais rápido possível para que seja feito o diagnóstico e iniciado o tratamento. Por isso, é importante que a mulher realize as consultas pré-natal e realize os exames necessários para cada fase da gestação, já que assim o médico pode identificar a causa da dor no pé da barriga e indicar o tratamento mais adequado para a situação. 1. Desenvolvimento da gravidez A dor no pé da barriga é uma situação bastante frequente na gravidez e acontece principalmente devido à expansão do útero e deslocamento dos órgãos abdominais para acomodar o bebê em desenvolvimento. Assim, é comum que à medida que o bebê cresce, a mulher sinta desconforto e uma dor leve e passageira no pé da barriga. O que fazer: Como a dor no pé da barriga é considerado normal e parte do processo de desenvolvimento da gestação, não é necessário qualquer tipo de tratamento. De qualquer forma, é importante que a mulher faça consultas regulares ao médico para que seja feito o acompanhamento da gravidez. 2. Contrações A ocorrência de contrações no segundo trimestre de gestação, conhecidas como contrações de treinamento ou contrações de Braxton Hicks, também podem causar dor no pé da barriga, que são mais leves e que duram no máximo 60 segundos. O que fazer: Essas contrações não são graves e normalmente desaparecem em pouco tempo apenas com a mudança de posição, não sendo motivo de preocupação. Porém quando se tornam frequentes, é recomendado consultar o médico para que sejam feitos exames que avaliem o desenvolvimento da gestação. 3. Gravidez ectópica A gravidez ectópica é também uma situação que pode provocar dor no pé da barriga na gravidez e é caracterizada pela implantação do embrião fora do útero, normalmente nas tubas uterinas. Além da dor no pé da barriga, que pode ser bastante intensa, pode haver também o surgimento de outros sintomas, e pequena perda de sangue pela vagina. O que fazer: É importante que a mulher consulte o ginecologista obstetra para que seja feita a avaliação e o diagnóstico de gravidez ectópica para que seja iniciado o tratamento mais adequado, que depende da localização de implantação do embrião e tempo de gestação. Normalmente, o tratamento para gravidez ectópica é feito com o uso de medicamentos para interromper a gestação, já que pode representar risco para a mulher, ou realização de cirurgia para retirar o embrião e reconstruir a tuba uterina. Saiba mais sobre o tratamento para gravidez ectópica. 4. Aborto espontâneo No caso da dor no pé da barriga estar relacionado com o aborto, a dor normalmente surge ainda no primeiro trimestre de gestação, é bastante intensa e é acompanhada por outros sinais e sintomas característicos, como febre, perda de líquidos pela vagina, sangramentos e dor de cabeça constante. O que fazer: Nesse caso, é muito importante que a mulher vá para o hospital para que se sejam feitos exames que permitam verificar os batimentos cardíacos do bebê e, assim proceder para o tratamento mais adequado. Conheça as principais causas do aborto e saiba o que fazer. Quando ir ao médico É recomendado ir ao ginecologista obstetra quando a dor no pé da barriga é forte, frequente ou é acompanhada por outros sintomas como dor de cabeça, calafrios, febre, sangramentos ou saída de coágulos pela vagina. Isso porque esses sintomas são normalmente indicativos de alterações mais graves e que precisam ser imediatamente investigadas e tratadas para evitar complicações para a mãe ou para o bebê. --- Quando engravidar após a curetagem O tempo que é preciso esperar para engravidar após uma curetagem varia de acordo com o seu tipo. Existem 2 tipos de curetagem: a de aborto e a semiótica, que possuem tempos de recuperação diferentes. A curetagem semiótica é feita para retirar pólipos ou coletar uma amostra de tecido do útero para exame de diagnóstico, e a curetagem de um aborto é feita para limpar o útero de restos embrionários. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Na curetagem semiótica, o tempo de espera recomendado para engravidar é de 1 mês, enquanto que na curetagem de um aborto, esse tempo de espera para tentar uma nova gravidez deve ser de 3 a 6 ciclos menstruais, que é o prazo em que o útero leva para se recuperar completamente. Veja mais detalhes sobre cada tipo de curetagem. Antes deste período, o tecido que reveste o útero não deverá estar completamente cicatrizado, aumentando o risco de hemorragia e de um novo aborto. Portanto, durante o tempo de espera, o casal deve usar algum método contraceptivo, pois a ovulação irá ocorrer normalmente na mulher, que pode correr o risco de engravidar. É mais fácil engravidar depois da curetagem? As probabilidades de gravidez depois de uma curetagem são as mesmas que as de qualquer outra mulher com a mesma idade. Isso porque a ovulação pode acontecer logo após passar por uma curetagem, e por isso não é incomum que a mulher engravide logo depois desse procedimento, ainda antes da vinda da menstruação. Porém, como os tecidos uterinos ainda não estão completamente cicatrizados, deve-se evitar engravidar logo após a curetagem, pois existe um maior risco de infecção e de um novo aborto. Dessa forma, não é recomendado ter relação sexual desprotegida logo depois da curetagem, devendo-se esperar pela cicatrização do útero antes de tentar engravidar. Como diminuir o risco de aborto Para diminuir o risco de abortar espontaneamente, o útero da mulher deve estar completamente saudável, sendo importante consultar o ginecologista para que seja orientada quanto ao melhor momento para voltar a tentar a engravidar. No entanto, mesmo que o tecido esteja completamente cicatrizado, é importante que a mulher tenha alguns cuidados para ter uma gravidez saudável e com menos riscos, como por exemplo: Fazer exames para avaliar a saúde uterina antes de começar a tentar engravidar; Ter relações sexuais, pelo menos, 3 vezes por semana, mas principalmente durante o período fértil. Saiba calcular o seu período mais fértil do mês; Tomar ácido fólico para ajudar na formação do sistema nervoso do bebê; Evitar comportamentos de risco, como não consumir drogas ilícitas, bebidas alcoólicas e evitar fumar. As mulheres que tiveram mais de 2 abortos podem tomar uma vacina especial desenvolvida para evitar abortos espontâneos recorrentes de acordo com a orientação do médico. Confira as principais causas de aborto espontâneo e como tratar. --- Quais exames preciso fazer depois da curetagem? “Fiz uma curetagem ontem e o médico só me disse para fazer repouso por 3 dias e voltar ao pronto-socorro se tivesse cólicas com febre ou sangramento intenso. Não preciso fazer outros exames?” Existem exames que podem ser solicitados pelo médico após a curetagem, mas apenas em casos específicos. Os exames mais indicados são: Contagem de plaquetas e provas de coagulação, em caso de hemorragia; Hemograma, para avaliar os efeitos do sangramento, em caso de hemorragia, febre ou suspeita de alguma infecção; Sorologia para saber se tem sífilis, no caso de aborto espontâneo, por poder ser uma causa. Nos casos em que existem complicações após a curetagem, podem ser necessários outros exames. Se a complicação for uma perfuração uterina, por exemplo, em alguns casos podem ser pedidos radiografia abdominal, ultrassonografia pélvica ou tomografia. Nos casos de curetagem após aborto espontâneo retido, podem ser pedidos exames para investigar a causa do aborto. Alguns exemplos são exame para pesquisa de síndrome antifosfolípide e avaliação da função tireoidiana. Caso tenha feito uma curetagem e queira ter certeza de que está tudo bem, consulte um ginecologista ou um médico de família.	Não fiz curetagem, é perigoso? “Tive um aborto, mas não fiz curetagem. Me falaram que é preciso fazer. É realmente perigoso não fazer a curetagem após um aborto?” Não fazer a curetagem não tem nenhum risco, desde que todo o conteúdo uterino seja eliminado após o aborto. Por isso, mulheres que sofreram um aborto devem sempre consultar um ginecologista, para avaliar se todo o conteúdo uterino foi eliminado. Além disso, é importante observar se existem sintomas que indiquem que alguma coisa não está bem, como dor, febre ou sangramento intenso. A curetagem é feita após um aborto retido, mas nem sempre é necessária. Em muitos casos, o médico pode propor aguardar a eliminação natural do conteúdo uterino. Em outros casos, pode ser realizada a aspiração uterina ou ser usado um medicamento para indução da eliminação. --- Tive relação e estou com dor no pé da barriga, o que pode ser? “Tive relação e estou com dor no pé da barriga. O que pode causar dor após ter relação? ” A dor no "pé da barriga" após uma relação sexual pode ter diversas causas, como endometriose, infecções uterinas, cicatrizes no útero ou uma variação da posição do útero dentro no abdome conhecida como “retroversão”. Por isso, para identificar a causa da dor depois da relação, o ideal é consultar um ginecologista. Esta consulta é ainda mais importante caso a dor seja frequente ou existam outros sintomas e o seu tratamento varia de acordo com a causa identificada. O tipo de dor que acontece após a relação sexual é conhecido como dispareunia e, em algumas mulheres, pode surgir antes ou durante a atividade sexual e afetar a região genital, além do “pé da barriga”, dependendo da sua causa. Causas de dor após a relação sexual A dor após a relação sexual pode ser causada por: Falta de lubrificação; Disfunção da musculatura pélvica ou útero em retroversão; Infecções sexualmente transmissíveis ou doença inflamatória pélvica; Endometriose; Cicatrizes uterinas, devido a infecções ou cirurgias, por exemplo; Câncer de colo do útero. Por isso, o ideal é consultar um ginecologista para que a causa da dor após as relações seja identificada e possa ser indicado o tratamento mais adequado, que pode envolver o uso de antibióticos ou analgésicos e, algumas vezes, cirurgia, por exemplo. --- Dor no pé da barriga na gravidez: o que pode ser e o que fazer Apesar da dor no pé da barriga ser motivo de preocupação para as gestantes, na maioria das vezes não representa situações graves, estando principalmente relacionadas com as alterações do corpo para acomodar o bebê em desenvolvimento, especialmente no caso da dor acontecer nas primeiras semanas de gravidez. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Por outro lado, quando a dor no pé da barriga durante a gravidez é intensa e acompanhada por outros sintomas como perda de líquidos pela vagina, febre, calafrios e dor na cabeça, pode ser indicativo de situações mais graves, devendo a mulher ir ao hospital o mais rápido possível para que seja feito o diagnóstico e iniciado o tratamento. Por isso, é importante que a mulher realize as consultas pré-natal e realize os exames necessários para cada fase da gestação, já que assim o médico pode identificar a causa da dor no pé da barriga e indicar o tratamento mais adequado para a situação. 1. Desenvolvimento da gravidez A dor no pé da barriga é uma situação bastante frequente na gravidez e acontece principalmente devido à expansão do útero e deslocamento dos órgãos abdominais para acomodar o bebê em desenvolvimento. Assim, é comum que à medida que o bebê cresce, a mulher sinta desconforto e uma dor leve e passageira no pé da barriga. O que fazer: Como a dor no pé da barriga é considerado normal e parte do processo de desenvolvimento da gestação, não é necessário qualquer tipo de tratamento. De qualquer forma, é importante que a mulher faça consultas regulares ao médico para que seja feito o acompanhamento da gravidez. 2. Contrações A ocorrência de contrações no segundo trimestre de gestação, conhecidas como contrações de treinamento ou contrações de Braxton Hicks, também podem causar dor no pé da barriga, que são mais leves e que duram no máximo 60 segundos. O que fazer: Essas contrações não são graves e normalmente desaparecem em pouco tempo apenas com a mudança de posição, não sendo motivo de preocupação. Porém quando se tornam frequentes, é recomendado consultar o médico para que sejam feitos exames que avaliem o desenvolvimento da gestação. 3. Gravidez ectópica A gravidez ectópica é também uma situação que pode provocar dor no pé da barriga na gravidez e é caracterizada pela implantação do embrião fora do útero, normalmente nas tubas uterinas. Além da dor no pé da barriga, que pode ser bastante intensa, pode haver também o surgimento de outros sintomas, e pequena perda de sangue pela vagina. O que fazer: É importante que a mulher consulte o ginecologista obstetra para que seja feita a avaliação e o diagnóstico de gravidez ectópica para que seja iniciado o tratamento mais adequado, que depende da localização de implantação do embrião e tempo de gestação. Normalmente, o tratamento para gravidez ectópica é feito com o uso de medicamentos para interromper a gestação, já que pode representar risco para a mulher, ou realização de cirurgia para retirar o embrião e reconstruir a tuba uterina. Saiba mais sobre o tratamento para gravidez ectópica. 4. Aborto espontâneo No caso da dor no pé da barriga estar relacionado com o aborto, a dor normalmente surge ainda no primeiro trimestre de gestação, é bastante intensa e é acompanhada por outros sinais e sintomas característicos, como febre, perda de líquidos pela vagina, sangramentos e dor de cabeça constante. O que fazer: Nesse caso, é muito importante que a mulher vá para o hospital para que se sejam feitos exames que permitam verificar os batimentos cardíacos do bebê e, assim proceder para o tratamento mais adequado. Conheça as principais causas do aborto e saiba o que fazer. Quando ir ao médico É recomendado ir ao ginecologista obstetra quando a dor no pé da barriga é forte, frequente ou é acompanhada por outros sintomas como dor de cabeça, calafrios, febre, sangramentos ou saída de coágulos pela vagina. Isso porque esses sintomas são normalmente indicativos de alterações mais graves e que precisam ser imediatamente investigadas e tratadas para evitar complicações para a mãe ou para o bebê. --- Quando engravidar após a curetagem O tempo que é preciso esperar para engravidar após uma curetagem varia de acordo com o seu tipo. Existem 2 tipos de curetagem: a de aborto e a semiótica, que possuem tempos de recuperação diferentes. A curetagem semiótica é feita para retirar pólipos ou coletar uma amostra de tecido do útero para exame de diagnóstico, e a curetagem de um aborto é feita para limpar o útero de restos embrionários. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Na curetagem semiótica, o tempo de espera recomendado para engravidar é de 1 mês, enquanto que na curetagem de um aborto, esse tempo de espera para tentar uma nova gravidez deve ser de 3 a 6 ciclos menstruais, que é o prazo em que o útero leva para se recuperar completamente. Veja mais detalhes sobre cada tipo de curetagem. Antes deste período, o tecido que reveste o útero não deverá estar completamente cicatrizado, aumentando o risco de hemorragia e de um novo aborto. Portanto, durante o tempo de espera, o casal deve usar algum método contraceptivo, pois a ovulação irá ocorrer normalmente na mulher, que pode correr o risco de engravidar. É mais fácil engravidar depois da curetagem? As probabilidades de gravidez depois de uma curetagem são as mesmas que as de qualquer outra mulher com a mesma idade. Isso porque a ovulação pode acontecer logo após passar por uma curetagem, e por isso não é incomum que a mulher engravide logo depois desse procedimento, ainda antes da vinda da menstruação. Porém, como os tecidos uterinos ainda não estão completamente cicatrizados, deve-se evitar engravidar logo após a curetagem, pois existe um maior risco de infecção e de um novo aborto. Dessa forma, não é recomendado ter relação sexual desprotegida logo depois da curetagem, devendo-se esperar pela cicatrização do útero antes de tentar engravidar. Como diminuir o risco de aborto Para diminuir o risco de abortar espontaneamente, o útero da mulher deve estar completamente saudável, sendo importante consultar o ginecologista para que seja orientada quanto ao melhor momento para voltar a tentar a engravidar. No entanto, mesmo que o tecido esteja completamente cicatrizado, é importante que a mulher tenha alguns cuidados para ter uma gravidez saudável e com menos riscos, como por exemplo: Fazer exames para avaliar a saúde uterina antes de começar a tentar engravidar; Ter relações sexuais, pelo menos, 3 vezes por semana, mas principalmente durante o período fértil. Saiba calcular o seu período mais fértil do mês; Tomar ácido fólico para ajudar na formação do sistema nervoso do bebê; Evitar comportamentos de risco, como não consumir drogas ilícitas, bebidas alcoólicas e evitar fumar. As mulheres que tiveram mais de 2 abortos podem tomar uma vacina especial desenvolvida para evitar abortos espontâneos recorrentes de acordo com a orientação do médico. Confira as principais causas de aborto espontâneo e como tratar. --- Quais exames preciso fazer depois da curetagem? “Fiz uma curetagem ontem e o médico só me disse para fazer repouso por 3 dias e voltar ao pronto-socorro se tivesse cólicas com febre ou sangramento intenso. Não preciso fazer outros exames?” Existem exames que podem ser solicitados pelo médico após a curetagem, mas apenas em casos específicos. Os exames mais indicados são: Contagem de plaquetas e provas de coagulação, em caso de hemorragia; Hemograma, para avaliar os efeitos do sangramento, em caso de hemorragia, febre ou suspeita de alguma infecção; Sorologia para saber se tem sífilis, no caso de aborto espontâneo, por poder ser uma causa. Nos casos em que existem complicações após a curetagem, podem ser necessários outros exames. Se a complicação for uma perfuração uterina, por exemplo, em alguns casos podem ser pedidos radiografia abdominal, ultrassonografia pélvica ou tomografia. Nos casos de curetagem após aborto espontâneo retido, podem ser pedidos exames para investigar a causa do aborto. Alguns exemplos são exame para pesquisa de síndrome antifosfolípide e avaliação da função tireoidiana. Caso tenha feito uma curetagem e queira ter certeza de que está tudo bem, consulte um ginecologista ou um médico de família.	Penfigoide gestacional(Herpes gestacional)PorAntonette T. Dulay, MD, Main Line Health SystemRevisado/Corrigido: abr. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosO penfigoide gestacional é uma erupção rara e intensamente pruriginosa que ocorre durante a gravidez ou logo após o parto.Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (2)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Penfigoide gestacionalPenfigoide gestacionalGeralmente, a erupção cutânea tem início ao redor do umbigo, aparece durante o segundo ou terceiro trimestre e desaparece no prazo de algumas semanas ou meses após o parto.Normalmente, o bebê não é afetado, embora alguns venham a apresentar uma erupção cutânea semelhante que desaparece sem tratamento no prazo de algumas semanas.O médico normalmente diagnostica o penfigoide gestacional com base na aparência da erupção cutânea.A erupção cutânea é tratada com um creme à base de corticosteroide ou, se for grave, com um corticosteroide tomado por via oral.Acredita-se que o penfigoide gestacional é causado por anticorpos anômalos que atacam os próprios tecidos do corpo, ou seja, uma reação autoimune. Esse distúrbio é relativamente raro.Sintomas do penfigoide gestacionalA erupção do penfigoide gestacional pode começar na forma de manchas vermelhas planas ou salientes que, frequentemente, surgem primeiramente no abdômen, ao redor do umbigo. Depois disso surgem bolhas e a erupção cutânea se espalha. As bolhas são pequenas ou grandes, têm formato irregular e têm líquido no seu interior. A erupção é extremamente pruriginosa. A erupção cutânea pode se espalhar para o resto do corpo, incluindo o tronco, braços, pernas, palmas das mãos e solas dos pés. O rosto e a boca geralmente não são afetados.A erupção geralmente aparece durante o segundo ou terceiro trimestre. No entanto, ela pode aparecer antes ou imediatamente após o parto. Normalmente, a erupção piora logo após o parto e desaparece em poucas semanas ou meses. Muitas vezes reaparece durante gestações seguintes e, às vezes, reaparece se a mulher mais tarde toma contraceptivos orais. Ela também pode voltar a surgir enquanto a mulher está tendo a menstruação ou quando o ovário libera um óvulo (na ovulação).Penfigoide gestacionalImagem © Springer Science+Business MediaPenfigoide gestacionalImagem © Springer Science+Business MediaNormalmente, o bebê não é afetado. Porém, ocasionalmente, o bebê nasce com uma erupção similar, que geralmente desaparece sem tratamento dentro de algumas semanas. Além disso, quando a mulher tiver penfigoide gestacional, há um aumento do risco de ocorrer problemas, incluindo morte do bebê, caso o bebê seja prematuro ou não tenha crescido tanto quanto esperado (restrição do crescimento intrauterino).Diagnóstico do penfigoide gestacionalAvaliação médicaÀs vezes, uma biópsia cutâneaO penfigoide gestacional é diagnosticado com base na aparência da erupção cutânea. Às vezes, o médico colhe uma amostra de pele da área afetada (biópsia de pele) e a examina para ver se existem anticorpos anômalos.Tratamento do penfigoide gestacionalCorticosteroidesAnti-histamínicosA aplicação de um creme à base de corticosteroides (por exemplo, a triancinolona) diretamente na pele muitas vezes ajuda a aliviar a coceira.Para erupções mais generalizadas, um corticosteroide (como a prednisona) é dado por via oral.Anti-histamínicos que não causam sonolência, tomados por via oral, podem também ser utilizados para aliviar a coceira.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Inchaço no final da gravidezPorEmily E. Bunce, MD, Wake Forest School of Medicine;Robert P. Heine, MD, Wake Forest School of MedicineRevisado/Corrigido: jul. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDECausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Algumas causas e características...Conforme a gravidez avança, o líquido pode se acumular nos tecidos, geralmente nos pés, tornozelos e parte inferior das pernas, fazendo com que eles fiquem inchados. Alguns acúmulos de líquido durante a gravidez são normais, especialmente durante o terceiro trimestre. Esse quadro clínico é denominado edema. Ocasionalmente, os dedos também apresentam inchaço leve. Se o inchaço for mais do que leve nas mãos ou se houver inchaço na face, a mulher deve ser avaliada por um médico. Líquido se acumula durante a gravidez porque as glândulas suprarrenais produzem mais hormônios que fazem com que o organismo retenha líquido (aldosterona e cortisol). Líquido se acumula também porque a ampliação do útero interfere com o fluxo de sangue a partir das pernas para o coração. Assim, o líquido se acumula nas veias das pernas e escoa para os tecidos circundantes.Causas de inchaço no final da gravidezCausas comunsNormalmente, durante a gravidez, o inchaço éEdema normal relacionado à gravidezCausas menos comunsCom menos frequência, o inchaço durante a gravidez resulta de um distúrbio (consulte a tabela Algumas causas e características do inchaço no final da gravidez). Esses distúrbios podem ser sérios. Eles incluem:Pré-eclâmpsiaCardiomiopatia periparto (insuficiência cardíaca que surge no final da gravidez ou após o parto)Trombose venosa profundaNa pré-eclâmpsia, um distúrbio que ocorre apenas no início da gravidez, a pressão arterial e os níveis de proteína na urina aumentam. Pode haver acúmulo de líquidos, causando inchaço no rosto, mãos ou pés e ganho de peso adicional; a maioria, mas não todas, as mulheres com pré-eclâmpsia apresentam inchaço. Se for grave, a pré-eclâmpsia pode danificar órgãos, como o cérebro, os rins, pulmões ou fígado, e causar problemas no bebê.Na trombose venosa profunda, coágulos sanguíneos se formam nas veias localizadas profundamente no corpo, geralmente nas pernas. A gravidez aumenta o risco desse distúrbio de várias maneiras. Durante a gravidez, o corpo produz mais das proteínas que ajudam a coagulação do sangue (fatores de coagulação), provavelmente com o intuito de evitar sangramento excessivo durante o parto. Além disso, alterações durante a gravidez fazem com que o sangue se acumule nas veias, aumentando a probabilidade de formação de coágulos. Se a gestante tiver menos mobilidade, é ainda mais provável que o sangue se acumule nas veias das pernas e coagule. Os coágulos podem interferir com o fluxo de sangue. Se um coágulo sanguíneo se rompe, ele pode viajar através da corrente sanguínea para os pulmões, bloqueando o fluxo de sangue ali. Esse bloqueio (um quadro clínico denominado embolia pulmonar) é potencialmente fatal.A cardiomiopatia periparto é um quadro clínico raro, mas grave, que causa falta de ar e fadiga, bem como inchaço.Fatores de riscoVários quadros clínicos (fatores de risco) aumentam o risco de pré‑eclâmpsia, trombose venosa profunda e cardiomiopatia periparto.Os fatores de risco altos para pré-eclâmpsia incluemPré-eclâmpsia durante uma gravidez anteriorUma gravidez com mais do que um fetoHipertensão arterial, que estava presente antes da gravidezDiabetesDoenças renaisDoenças autoimunesGravidez molar (uma massa anômala na placenta, com ou sem um feto, devido a um ovo fertilizado de maneira anômala)Os fatores de risco moderados para pré-eclâmpsia incluem Primeira gravidez ObesidadeHistórico familiar de pré-eclâmpsiaAscendência africanaBaixa rendaTer 35 anos de idade ou maisFertilização in vitroFatores do histórico pessoal (por exemplo, bebês anteriores com baixo peso de nascimento ou pequenos para a idade gestacional, resultado adverso de gravidez anterior, mais de 10 anos entre gestações)Os fatores de risco para trombose venosa profunda incluem:Um episódio anterior de trombose venosa profundaDistúrbios de coagulação hereditáriosLesão em uma veia da perna que impede que o sangue flua normalmenteUm distúrbio que faz com que o sangue fique mais propenso a coagular, como, por exemplo, câncer ou problemas renais ou cardíacosTabagismoImobilidade, que pode ocorrer após uma doença ou cirurgiaObesidadeOs fatores de risco para a cardiomiopatia periparto incluem:Ter 30 anos de idade ou maisUm diagnóstico anterior de miocardiopatia ou outro problema cardíacoAscendência africanaUma gravidez com mais do que um fetoPré-eclâmpsiaHipertensão arterial, que estava presente antes da gravidezAvaliação do inchaço no final da gravidezO médico precisa excluir a possibilidade de trombose venosa profunda, pré-eclâmpsia, doença cardíaca e outras causas possíveis antes de poder fazer um diagnóstico de edema fisiológico normal.Sinais de alertaOs seguintes sintomas são motivo de preocupação em gestantes com inchaço nas pernas:Inchaço moderado ou grave nas mãos (as mãos parecem visivelmente inchadas e/ou não é possível remover um anel de um dedo)Inchaço que aumenta subitamente em qualquer parte do corpoInchaço em apenas uma perna ou panturrilha, especialmente se a área estiver quente, vermelha e/ou sensível, ou se houver febreA pressão arterial que é de 140/90 mm Hg ou superiorDor de cabeça intensa e persistente, alterações na visão, confusão, dor intensa na parte superior do abdômen ou dificuldade para respirar são todos sintomas que podem ser causados por pré-eclâmpsiaDor torácica ou dificuldade para respirar – sintomas que podem ser causados por trombose venosa profundaQuando consultar um médicoA mulher deve ir para o hospital imediatamente se ela apresentar qualquer sinal de alerta. As mulheres sem sinais de alerta devem visitar o médico, mas mesmo uma demora de vários dias não costuma ser prejudicial.O que o médico fazPrimeiramente, o médico faz perguntas sobre o inchaço e outros sintomas e sobre o histórico médico. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que ele identifica durante a anamnese e o exame físico geralmente sugere uma causa para o inchaço e os exames que talvez sejam necessários (consulte a tabela Algumas causas e características do inchaço no final da gravidez).O médico faz as seguintes perguntas:Quando o inchaço começouHá quanto tempo ela está acontecendoSe alguma atividade (por exemplo, deitar-se sobre o lado esquerdo) faz com que ele diminua ou pioreO médico também faz perguntas sobre quadros clínicos que aumentam o risco de apresentar trombose venosa profunda, pré-eclâmpsia e cardiomiopatia periparto.Pergunta-se à mulher sobre outros sintomas, que podem sugerir uma causa. Ele também pergunta se ela já teve trombose venosa profunda, embolia pulmonar, pré-eclâmpsia, hipertensão arterial ou problemas cardíacos, inclusive miocardiopatia.Durante o exame físico, o médico procura evidências de uma causa grave do inchaço. Para verificar se há sintomas de pré-eclâmpsia, o médico mede a pressão arterial, faz uma ausculta cardíaca e pulmonar e, possivelmente, examina os reflexos da mulher e examina o fundo dos olhos com um oftalmoscópio (um dispositivo portátil que se assemelha a uma pequena lanterna). O médico também procura por regiões de inchaço, principalmente nas pernas, mãos e face. Todas as regiões inchadas são examinadas para ver se elas estão avermelhadas, quentes ou sensíveis.TabelaAlgumas causas e características do inchaço no final da gravidezTabela Algumas causas e características do inchaço no final da gravidezCausaCaracterísticas comunsAbordagem diagnóstica†Normal (fisiológica) edemaInchaço indolor (edema) em ambas as pernas Exame médicoPré-eclâmpsiaHipertensão arterial (140x90 mmHg ou superior)Inchaço de ambos os pés e tornozelos e, às vezes, na face e/ou mãosÀs vezes, dor de cabeça intensa e persistente, confusão, problemas de visão, dor abdominal superior intensa ou dificuldade para respirarSe forem muito graves, convulsões podem ocorrer Às vezes, fatores de risco para pré-eclâmpsiaMedição da pressão arterial Dosagem dos níveis de proteína na urinaExames de sangue para verificar a função hepática e renal e um hemograma completoTrombose venosa profundaInchaço e dor em apenas uma perna ou panturrilhaSensibilidade frequente, vermelhidão e calor na área afetadaCaso um coágulo sanguíneo se desloque para os pulmões e bloqueie um vaso sanguíneo (causando embolia pulmonar), dor no peito e dificuldade para respirarÀs vezes, fatores de risco para trombose venosa profundaUltrassonografia da perna afetada para verificar se há uma obstrução nas veiasÀs vezes, um exame de sangue para medir uma substância liberada por coágulos de sangue (chamada D-dímero)Se a mulher tiver dor no peito e dificuldade para respirar, às vezes TC do tórax e cintilografia de ventilação/perfusão pulmonar (exame de imagem nuclear)Cardiomiopatia peripartoInchaço em ambas as pernasFalta de ar e fadigaDificuldade em deitar-se em uma superfície planaRadiografia do tórax EletrocardiogramaEcocardiogramaExames de sangue que medem o alongamento no coração As características incluem sintomas e resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.† Em gestantes com sintomas preocupantes, o médico avalia os sinais vitais maternos, faz um exame físico e avalia o estado do feto com um monitor de frequência cardíaca fetal ou ultrassonografia.ExamesSe houver suspeita de pré-eclâmpsia, o nível de proteína é medido em uma amostra de urina e um hemograma completo, ionograma e provas de função renal e hepática são realizados. Nova ocorrência de pressão arterial elevada em conjunto com um alto nível de proteína na urina indicam pré-eclâmpsia. Se o diagnóstico não é claro, a mulher deve coletar sua urina de 24 horas, e a proteína é medida no volume de urina. Hipertensão arterial com dor de cabeça, alterações na visão, dor abdominal ou resultados de exames de sangue ou de urina alterados também podem indicar a presença de pré-eclâmpsia.Se houver suspeita de trombose venosa profunda, a ultrassonografia com Doppler da perna afetada é feita. Esse exame pode mostrar alterações no fluxo sanguíneo causadas por coágulos sanguíneos nas veias das pernas.Se houver suspeita de cardiomiopatia periparto, um eletrocardiograma, uma radiografia de tórax, uma ecocardiografia e exames de sangue são realizados para verificar a função cardíaca.Tratamento do inchaço no final da gravidezQuando o inchaço resulta de um distúrbio, esse distúrbio é tratado.O inchaço que normalmente ocorre durante a gravidez pode ser reduzido, fazendo o seguinte:Deitar-se sobre o lado esquerdo, o que afasta o útero da grande veia que devolve o sangue ao coração (veia cava inferior)Repousar frequentemente com as pernas elevadasUso de meias elásticas de suporteVestir roupas soltas que não restringem o fluxo de sangue, principalmente nas pernas (por exemplo, não usar meias ou meias que têm faixas apertadas em torno dos tornozelos ou panturrilhas)Pontos-chaveAlgum inchaço nas pernas e tornozelos é normal (fisiológico) durante a gravidez e ocorre durante o terceiro trimestre.O médico consegue identificar as causas graves de inchaço com base em resultados de um exame físico, aferição da pressão arterial, exames de sangue e urina e, às vezes, ultrassonografia.Se a própria gravidez for a causa, o inchaço pode ser reduzido ao deitar-se sobre o lado esquerdo, elevando as pernas periodicamente, usando meias de suporte e usar roupas que não restringem o fluxo sanguíneo.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Pé t o r to c o n gê n i t oTalipes equinovarus (pé torto) é um defeito congênito relativamente comum (ocorrendo emaproximadamente 1 a cada 1.000 nascimentos), e é a malformação musculoesquelética mais comum. Ele écaracterizado por múltiplos componentes que levam a uma posição anormal do pé, impedindo o apoio de pesonormal. A sola do pé está girada medialmente, e o pé está invertido (Fig. 16-15). O pé torto é bilateral emaproximadamente 50% dos casos, e é aproximadamente duas vezes mais frequente em homens. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 17 de 20 29/04/2016 12:39encurvamento dos pés. --- DOENÇAAlterações físicas durante a gravidezPorJessian L. Muñoz, MD, PhD, MPH, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: set. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosRecursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (5)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)MelasmaLinha nigraAngiomas de AranhaErupção polimórfica da gravidezPenfigoide gestacionalA gravidez provoca muitas alterações no corpo da mulher. Muitas das alterações são temporárias e retornam ao estado pré‑gestacional entre alguns dias e algumas semanas após o parto (por exemplo, batimentos cardíacos acelerados durante a prática de exercícios, o que é normal). No entanto, as mulheres que desenvolvem um problema de saúde ou complicação durante a gestação podem ter sintomas que não são alterações normais da gravidez. Sintomas que devem ser imediatamente comunicados ao médico se ocorrerem durante a gestação incluem (consulte também Sintomas durante a gestação):Náusea e vômito que começam após o primeiro trimestre (ou náusea e vômito graves, mesmo no primeiro trimestre)Sangramento vaginal ou manchas de sangueDor ou cãibras na parte inferior do abdômenFebre, diarreia ou outros sinais de infecçãoCorrimento vaginal com odor desagradável, de cor amarelada ou esverdeada, sanguinolento e pruriginosoDor ao urinar ou necessidade de urinar com muito mais frequência ou urgênciaVazamento vaginal de líquido (se o líquido não parecer urina)Inchaço dos pés ou pernas (sobretudo se uma perna estiver mais inchada do que a outra) ou das mãos ou faceFrequência cardíaca acelerada ou dor torácicaFalta de arTontura ou sensação de desmaio iminenteDores de cabeça graves, persistentes ou incomunsDistúrbios visuaisDiminuição da produção de urinaConvulsõesRedução nos movimentos do fetoContraçõesSe o parto nas gestações anteriores tiver sido rápido, a mulher deve avisar o médico assim que ela sentir qualquer indicação de que o trabalho de parto está prestes a iniciar.Saúde geralA fadiga é comum, sobretudo nas primeiras 14 semanas, voltando a surgir no final da gravidez. As gestantes talvez precisem descansar mais que o normal.Aparelho reprodutorO útero dilatado pode fazer com que o abdômen fique levemente saliente na 12ª semana de gestação. O útero continua a aumentar durante toda a gravidez. Às 20 semanas, o útero aumentado atinge a altura do umbigo e, por volta da 36ª semana, a extremidade inferior da cavidade torácica.A quantidade de secreção vaginal normal, que é transparente ou esbranquiçada, geralmente aumenta. Se a secreção apresentar uma cor ou um odor fora do normal, ou se for acompanhada de prurido vaginal, a mulher deve consultar o médico. Esses sintomas talvez indiquem a presença de infecção vaginal. A candidíase vaginal (uma infecção fúngica) é comum durante a gestação e pode ser tratada.MamasAs mamas tendem a aumentar de tamanho, porque os hormônios (principalmente o estrogênio) as estão preparando para a produção de leite. Ocorre um aumento gradativo do número de glândulas que produzem leite e elas se tornam capazes de produzir leite. É possível que as mamas fiquem sensíveis. Usar um sutiã que caiba corretamente e ofereça suporte pode ajudar.Durante as últimas semanas de gravidez, as mamas podem produzir uma fina secreção amarelada ou leitosa (colostro). O colostro é também produzido durante os primeiros dias depois do parto, antes da produção do leite. Esse líquido, rico em minerais e anticorpos, é o primeiro alimento do bebê amamentado. Secreção no mamilo com sangue não é normal e deve ser informada ao médico. Coração e fluxo sanguíneoDurante a gestação, o coração da mulher precisa trabalhar mais porque ele precisa bombear mais sangue para o útero à medida que o feto cresce. No final da gravidez, o útero recebe um quinto de todo o volume sanguíneo pré‑gestacional da mulher. Durante a gravidez, a quantidade de sangue que o coração bombeia (débito cardíaco) aumenta de 30% a 50%. À medida que o débito cardíaco aumenta, a frequência cardíaca em repouso acelera de 70 batimentos por minuto antes da gravidez para até 90 batimentos por minuto. Durante a prática de atividade física, o débito cardíaco e a frequência cardíaca aumentam mais quando uma mulher está grávida do que quando não está. Por volta da 30ª semana de gravidez, ocorre uma leve redução do débito cardíaco. Durante o parto, o débito cardíaco aumenta em mais 30%. Depois do parto, o débito cardíaco diminui, primeiro com rapidez e, depois, mais lentamente. Ele retorna ao nível anterior à gravidez aproximadamente seis semanas após o parto.Alguns tipos de sopros e irregularidades no ritmo cardíaco podem surgir devido ao aumento da atividade do coração. Essas alterações são normais durante a gravidez. Às vezes, uma gestante pode sentir essas irregularidades e ela deve discuti‑las com o médico para ver se é necessário realizar exames para doenças cardíacas. Alguns sons e ritmos cardíacos anormais exigem tratamento. A pressão arterial costuma diminuir durante o 2º trimestre, podendo, no entanto, voltar ao nível normal anterior à gravidez no 3º trimestre.O volume sanguíneo aumenta aproximadamente 50% durante a gravidez. A quantidade de líquido no sangue aumenta mais do que o número de glóbulos vermelhos (que transportam oxigênio). Assim, embora haja mais glóbulos vermelhos, exames de sangue indicam anemia leve, o que é normal. Por motivos não claramente entendidos, o número de glóbulos brancos (que combatem infecções), aumenta levemente durante a gravidez, e aumenta significativamente durante o trabalho de parto e nos primeiros dias após o parto.O aumento do útero exerce pressão sobre as veias na área pélvica e pode retardar o retorno do sangue das pernas e da área pélvica para o coração. Por esse motivo, o inchaço (edema) dos pés e tornozelos é algo comum. No entanto, inchaço grave dos pés, das panturrilhas, das mãos ou da face deve ser comunicado ao médico imediatamente.Podem surgir varizes nas pernas e na zona que circunda a abertura vaginal (vulva). Elas às vezes causam desconforto. As medidas a seguir não apenas aliviam o desconforto, como também podem reduzir o inchaço das pernas e aumentar a chance de as varizes desaparecerem após o parto:Usar meias-calças elásticas com suporteRepousar frequentemente com as pernas elevadasDeitar-se sobre o lado esquerdoDeitar-se sobre o lado esquerdo alivia a pressão que o útero dilatado exerce sobre a veia principal que transporta o sangue das pernas. Isso faz com que o fluxo sanguíneo melhore. Você sabia que...O volume sanguíneo de uma mulher aumenta em quase 50% durante a gravidez.Trato urinárioAssim como o coração, os rins trabalham mais durante toda a gravidez. Eles filtram o volume de sangue crescente. O volume de sangue filtrado pelos rins atinge seu máximo entre a 16ª e a 24ª semana, permanecendo assim até pouco antes do parto. Então, a pressão do útero dilatado pode diminuir levemente o fornecimento de sangue aos rins.A atividade dos rins normalmente aumenta quando a pessoa se deita e diminui quando a pessoa está de pé. Essa diferença é amplificada durante a gestação, motivo pelo qual a gestante talvez acorde durante a noite para urinar. No terceiro trimestre, deitar-se sobre o lado esquerdo alivia a pressão que o útero dilatado exerce sobre a veia principal que transporta o sangue das pernas. Assim, o fluxo sanguíneo melhora e a atividade renal aumenta.O útero exerce pressão sobre a bexiga e reduz o seu tamanho, de modo a encher-se de urina mais rapidamente que o habitual. Essa pressão faz com que a gestante sinta necessidade de urinar com mais frequência e urgência. Além disso, ele pressiona os ureteres (tubos que transportam a urina dos rins à bexiga). Essa pressão aumenta o risco de infecção renal (pielonefrite), que pode ser perigosa para uma gestante. Trato respiratórioA presença de níveis elevados de progesterona, um hormônio produzido continuamente durante a gravidez, sinaliza ao corpo a necessidade de respirar de maneira mais rápida e profunda. Assim, a gestante exala mais dióxido de carbono para manter os níveis de dióxido de carbono baixos (o dióxido de carbono é um produto da decomposição, exalado durante a respiração). Além disso, também é possível que a mulher respire mais rapidamente porque o aumento do útero exerce pressão sobre o diafragma (sob as costelas) e limita a expansão dos pulmões durante a inspiração. A circunferência do tórax da mulher aumenta levemente.A maioria das gestantes têm uma sensação de falta de ar quando realizam algum esforço físico, sobretudo no final da gravidez. Durante a prática de atividade física, a frequência respiratória aumenta mais quando a mulher está grávida do que quando não está.Como mais sangue é bombeado, o revestimento das vias aéreas recebe mais sangue e incha um pouco, estreitando as vias aéreas. Assim, às vezes, o nariz pode parecer trancado e as trompas de Eustáquio (que ligam o ouvido médio à parte posterior do nariz) podem ficar obstruídas. Esses efeitos podem mudar levemente o tom e a qualidade da voz.Trato digestivoNáusea e vômito, sobretudo pela manhã (enjoo matinal), ocorrem com frequência no primeiro trimestre e, às vezes, continuam até ao segundo e terceiro trimestres. Esses sintomas talvez sejam causados pela presença de uma alta concentração de estrogênio e gonadotrofina coriônica humana, dois hormônios que ajudam a manter a gravidez. É possível aliviar náuseas e vômitos com alterações na dieta ou no padrão de alimentação, ao tomar as seguintes medidas, por exemplo:Consumir pequenas porções de bebidas e alimentos com frequênciaComer alimentos leves (por exemplo, sopa transparente, arroz e bolachas simples)Tomar bebidas com gásManter bolachas ao lado da cama e comer uma ou duas antes de se levantarSe necessário, são administrados medicamentos para aliviar a náusea. O médico escolhe medicamentos que sejam seguros no início da gestação. A vitamina B6 é utilizada em primeiro lugar. Se ela for ineficaz, é possível que outro medicamento (doxilamina, metoclopramida, ondansetrona ou prometazina) também seja administrado.Às vezes, a náusea e os vômitos são tão intensos ou persistentes que a mulher pode apresentar desidratação, perda de peso ou outros problemas (um distúrbio denominado hiperêmese gravídica). Talvez seja necessário tratar a mulher com esse distúrbio com medicamentos que aliviam a náusea ou interná-la temporariamente no hospital para que ela possa receber hidratação intravenosa.Por vezes, as gestantes, sobretudo as que também sofrem de enjoos matinais, têm produção excessiva de saliva. Esse sintoma talvez seja incômodo, mas é inofensivo.Azia e eructação ocorrem com frequência, possivelmente porque os alimentos permanecem no estômago por mais tempo. A movimentação no sistema digestivo é mais lenta devido ao efeito da progesterona e à pressão do útero crescente. Além disso, o músculo em forma de anel (esfíncter) na extremidade inferior do esôfago tende a relaxar, permitindo que o conteúdo do estômago retorne ao esôfago. Várias medidas podem ajudar a aliviar a azia:Fazer refeições menoresFicar em uma posição ereta (não se curvar nem se deitar) por várias horas após a refeiçãoEvitar cafeínaTomar antiácidos (a mulher deve consultar o médico antes de tomar qualquer medicamento) A azia noturna pode ser aliviada por meio das seguintes medidas:Não comer por várias horas antes de ir para a camaLevantar a cabeceira da cama ou, usando travesseiros, elevar a cabeça e os ombrosConforme a gravidez avança, a pressão causada pelo aumento do útero sobre o reto e a parte inferior do intestino pode causar constipação. A constipação pode se agravar uma vez que uma alta concentração de progesterona durante a gravidez torna mais lentas as contrações musculares involuntárias que ocorrem normalmente no intestino para deslocar os alimentos. Uma dieta rica em fibras, ingestão abundante de líquido e a prática regular de atividade física podem ajudar a evitar a constipação.As hemorroidas, um problema comum, podem ser causadas pela pressão exercida pelo aumento do útero ou pela constipação. Amolecedores de fezes, hamamélis, medicamentos tópicos para hemorroidas (geralmente contendo medicamentos que encolhem os vasos sanguíneos, diminuem a inflamação e/ou reduzem a dor) ou banhos de assento mornos podem ser usados se as hemorroidas causarem dor.Algumas gestantes desenvolvem pica, um desejo de comer alimentos incomuns ou substâncias não comestíveis (por exemplo, amido ou argila).Cálculos biliares aparecem com maior frequência durante a gravidez.PeleA máscara da gravidez (melasma) consiste em um pigmento de cor castanha, semelhante a uma mancha na pele da testa e das bochechas. A pele ao redor dos mamilos (aréola) também pode escurecer. É comum aparecer uma linha escura (linha nigra) na parte central inferior do abdômen. Essas alterações podem ocorrer porque a placenta gera um hormônio que estimula os melanócitos, células que produzem um pigmento castanho-escuro na pele (melanina).MelasmaOcultar detalhes Uma mancha em tons de marrom (melasma, ou máscara de gravidez) pode aparecer na pele da testa e das bochechas de gestantes (como mostrado nesta fotografia). DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARYLinha nigraOcultar detalhes Uma linha escura (denominada linha nigra) pode surgir na parte central inferior do abdômen durante a gravidez. © Springer Science+Business MediaÀs vezes, surgem estrias de cor escura, rosada ou esbranquiçada/prateada no abdômen. Essa alteração decorre provavelmente do rápido crescimento do útero e do aumento dos níveis de hormônios suprarrenais.Além disso, pequenos vasos sanguíneos podem formar um padrão em forma de teia de aranha de cor vermelha na pele, geralmente acima da cintura. Essas formações são denominadas angiomas de aranha. Capilares dilatados de paredes finas podem ficar visíveis, sobretudo na parte inferior das pernas.Angiomas de AranhaOcultar detalhes Os angiomas de aranha são pequenos pontos vermelhos brilhantes, envolvidos por minúsculos vasos sanguíneos (capilares) que se assemelham às patas de uma aranha. Eles são normais em muitas pessoas saudáveis. Eles aparecem comumente em gestantes ou nas mulheres que tomam contraceptivos orais e em pessoas com cirrose hepática. Imagem fornecida pelo Dr. Thomas Habif.Erupção polimórfica da gravidezImagem © Springer Science+Business MediaPenfigoide gestacionalImagem © Springer Science+Business MediaAlguns problemas de pele ocorrem apenas durante a gestação, incluindo as seguintes erupções cutâneas intensamente pruriginosas:A erupção polimórfica da gravidez costuma surgir durante as últimas duas a três semanas de gestação, mas pode surgir em qualquer momento após a 24ª semana. Ocasionalmente, elas aparecem após o parto. Desconhece-se a causa.Penfigoide (herpes) gestacional pode surgir em qualquer momento após a 12ª semana de gestação ou imediatamente depois do parto. Acredita-se que ela seja causada por anticorpos anormais que atacam os próprios tecidos do corpo, ou seja, uma reação autoimune.HormôniosA concentração de estrogênio e de progesterona aumenta no início da gravidez, uma vez que a gonadotrofina coriônica humana, o principal hormônio produzido pela placenta, estimula os ovários a produzir esses hormônios continuamente. Depois de nove a dez semanas de gravidez, a placenta produz grandes quantidades de estrogênio e de progesterona. O estrogênio e a progesterona ajudam a manter a gravidez.A gravidez afeta muitos hormônios no organismo, principalmente devido aos efeitos dos hormônios produzidos pela placenta. Por exemplo, a placenta produz um hormônio que estimula a glândula tireoide para tornar sua atividade mais intensa e para gerar uma quantidade maior de hormônios da tireoide. Quando ocorre um aumento da atividade da tireoide, é possível que o coração bata mais rapidamente, fazendo com que a mulher perceba os batimentos cardíacos (palpitações). No entanto, é raro desenvolver hipertireoidismo (hiperatividade da glândula tireoide) durante a gestação.A placenta estimula as glândulas adrenais e produz mais aldosterona e cortisol (que ajudam a regular a excreção de líquido pelos rins). Assim, há maior retenção de líquido.Durante a gravidez, as alterações dos níveis hormonais afetam a forma como o organismo controla a glicose. Nos estágios mais avançados da gestação, o organismo não responde tão bem à insulina (um hormônio que controla o nível de açúcar [glicose] no sangue) como habitualmente. Em consequência, o nível de glicose no sangue aumenta. O corpo precisa produzir mais insulina durante a gestação. Caso já esteja presente, o diabetes pode piorar durante a gravidez. O diabetes também pode iniciar durante a gravidez. Este distúrbio é chamado de diabetes gestacional.Articulações e músculosAs articulações e os ligamentos (cordões fibrosos e cartilagens que unem os ossos) da região pélvica ficam mais frouxos e flexíveis. Essa alteração permite ganhar espaço para o aumento do útero e prepara o corpo da mulher para o parto. É muito frequente a mulher sofrer de dores nas costas de diferentes intensidades porque a coluna vertebral se curva mais para equilibrar o peso do útero dilatado. Evitar levantar pesos, dobrar os joelhos (em vez da cintura) para apanhar um objeto do chão e manter uma boa postura podem ajudar. Usar calçados sem salto com bom suporte ou uma cinta de suporte talvez ajude a reduzir a tensão nas costas.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 17 de 20 29/04/2016 12:39encurvamento dos pés. Embora geralmente se aﬁrme que o pé torto resulte de um posicionamento anormal ou movimento restritodos membros inferiores do feto no útero, a evidência disto é inconclusiva. O pé torto parece ser causado porheranças multifatoriais, com fatores genéticos e ambientais atuando juntos. Nessa condição, todas asestruturas anatômicas estão presentes, assim a maioria dos casos pode ser tratada com engessamento emanipulação. Em outros casos, a deformidade é ﬂexível, assim a ﬁsioterapia pode resolver a deformidade.	Pé t o r to c o n gê n i t oTalipes equinovarus (pé torto) é um defeito congênito relativamente comum (ocorrendo emaproximadamente 1 a cada 1.000 nascimentos), e é a malformação musculoesquelética mais comum. Ele écaracterizado por múltiplos componentes que levam a uma posição anormal do pé, impedindo o apoio de pesonormal. A sola do pé está girada medialmente, e o pé está invertido (Fig. 16-15). O pé torto é bilateral emaproximadamente 50% dos casos, e é aproximadamente duas vezes mais frequente em homens. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 17 de 20 29/04/2016 12:39encurvamento dos pés. --- Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 17 de 20 29/04/2016 12:39encurvamento dos pés. Embora geralmente se aﬁrme que o pé torto resulte de um posicionamento anormal ou movimento restritodos membros inferiores do feto no útero, a evidência disto é inconclusiva. O pé torto parece ser causado porheranças multifatoriais, com fatores genéticos e ambientais atuando juntos. Nessa condição, todas asestruturas anatômicas estão presentes, assim a maioria dos casos pode ser tratada com engessamento emanipulação. Em outros casos, a deformidade é ﬂexível, assim a ﬁsioterapia pode resolver a deformidade. --- Após atingir a abertura, a cureta é re-direcionada ao fundo uterino e posicionada imediatamente lateral e adjacente ao cami-PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOFIGURA 41-15.1 Sonda uterina Sims. (Fotografia cedida por Steven Willard.)Hoffman_41.indd 1057 03/10/13 17:19nho feito pela sua primeira passagem. Após várias passagens, os tecidos coletados na re-gião do istmo são removidos para o curativo T elfa. Desse modo, toda a cavidade uterina é sequencialmente e circunferencialmente cure-tada. Os tecidos coletados são enviados para exame patológico. Assim como na dilatação, o útero pode ser perfurado durante a curetagem. No en-tanto, a cureta, por ser afiada, pode lacerar o intestino, vasos ou outros órgãos abdominais. Assim, sugere-se laparoscopia diagnóstica para avaliar a ocorrência de tais lesões. --- A perfuração uterina é mais comum durante a dilatação ou a histerometria, esta última hoje dispensável, eapós o acidente a aspiração há de ser monitorada com a ultrassonografia. Para pacientes assintomáticas, semsangramento intra-abdominal ou lesão visceral, a observação é medida apropriada. Para as sintomáticas, alaparotomia se impõe com o possível reparo dos intestinos ou de qualquer outra lesão intraperitoneal. Figura 96.2 Pormenor da curetagem. Figura 96.3 Exemplar de vela tipo Hegar, para a dilatação instrumental do canal do colo; cureta romba e cortante,com e sem fenestração; pinça de ovo tipo Kelly ou Munde. A), curagem (B) ecuretagem (C). Figura 96.5 Aparelho de aspiração a vácuo manual. Figura 96.6 Alguns acidentes da dilatação cervical e da curetagem. A. --- Caso 16-3Um bebê nasceu com pés tortos. O médico explicou que esse é um defeito congênito comum. ✹ Qual é o tipo mais comum de pé torto?✹ Quão comum ele é?✹ Descreva o pé de crianças nascidas com este defeito congênito e o tratamento. Caso 16-4Um bebê nasceu com sindactilia (membrana entre seus dedos). O médico aﬁrmou que este defeito simplespode ser facilmente corrigido cirurgicamente. ✹ A sindactilia é comum?✹ Ela ocorre mais frequentemente nas mãos do que nos pés?✹ Qual é a base embriológica da sindactilia?✹ Qual é a diferença entre a sindactilia simples e a complexa (óssea)?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal deste livro. Bibliografia e leitura sugeridaAmbler, C. A., Nowicki, J. L., Burke, A. C., et al. Assembly of trunk and limb blood vessels involves extensive migration andvasculogenesis of somite-derived angioblasts. Dev Biol. 2001; 234:352.	Penfigoide gestacional(Herpes gestacional)PorAntonette T. Dulay, MD, Main Line Health SystemRevisado/Corrigido: abr. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosO penfigoide gestacional é uma erupção rara e intensamente pruriginosa que ocorre durante a gravidez ou logo após o parto.Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (2)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Penfigoide gestacionalPenfigoide gestacionalGeralmente, a erupção cutânea tem início ao redor do umbigo, aparece durante o segundo ou terceiro trimestre e desaparece no prazo de algumas semanas ou meses após o parto.Normalmente, o bebê não é afetado, embora alguns venham a apresentar uma erupção cutânea semelhante que desaparece sem tratamento no prazo de algumas semanas.O médico normalmente diagnostica o penfigoide gestacional com base na aparência da erupção cutânea.A erupção cutânea é tratada com um creme à base de corticosteroide ou, se for grave, com um corticosteroide tomado por via oral.Acredita-se que o penfigoide gestacional é causado por anticorpos anômalos que atacam os próprios tecidos do corpo, ou seja, uma reação autoimune. Esse distúrbio é relativamente raro.Sintomas do penfigoide gestacionalA erupção do penfigoide gestacional pode começar na forma de manchas vermelhas planas ou salientes que, frequentemente, surgem primeiramente no abdômen, ao redor do umbigo. Depois disso surgem bolhas e a erupção cutânea se espalha. As bolhas são pequenas ou grandes, têm formato irregular e têm líquido no seu interior. A erupção é extremamente pruriginosa. A erupção cutânea pode se espalhar para o resto do corpo, incluindo o tronco, braços, pernas, palmas das mãos e solas dos pés. O rosto e a boca geralmente não são afetados.A erupção geralmente aparece durante o segundo ou terceiro trimestre. No entanto, ela pode aparecer antes ou imediatamente após o parto. Normalmente, a erupção piora logo após o parto e desaparece em poucas semanas ou meses. Muitas vezes reaparece durante gestações seguintes e, às vezes, reaparece se a mulher mais tarde toma contraceptivos orais. Ela também pode voltar a surgir enquanto a mulher está tendo a menstruação ou quando o ovário libera um óvulo (na ovulação).Penfigoide gestacionalImagem © Springer Science+Business MediaPenfigoide gestacionalImagem © Springer Science+Business MediaNormalmente, o bebê não é afetado. Porém, ocasionalmente, o bebê nasce com uma erupção similar, que geralmente desaparece sem tratamento dentro de algumas semanas. Além disso, quando a mulher tiver penfigoide gestacional, há um aumento do risco de ocorrer problemas, incluindo morte do bebê, caso o bebê seja prematuro ou não tenha crescido tanto quanto esperado (restrição do crescimento intrauterino).Diagnóstico do penfigoide gestacionalAvaliação médicaÀs vezes, uma biópsia cutâneaO penfigoide gestacional é diagnosticado com base na aparência da erupção cutânea. Às vezes, o médico colhe uma amostra de pele da área afetada (biópsia de pele) e a examina para ver se existem anticorpos anômalos.Tratamento do penfigoide gestacionalCorticosteroidesAnti-histamínicosA aplicação de um creme à base de corticosteroides (por exemplo, a triancinolona) diretamente na pele muitas vezes ajuda a aliviar a coceira.Para erupções mais generalizadas, um corticosteroide (como a prednisona) é dado por via oral.Anti-histamínicos que não causam sonolência, tomados por via oral, podem também ser utilizados para aliviar a coceira.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Inchaço no final da gravidezPorEmily E. Bunce, MD, Wake Forest School of Medicine;Robert P. Heine, MD, Wake Forest School of MedicineRevisado/Corrigido: jul. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDECausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Algumas causas e características...Conforme a gravidez avança, o líquido pode se acumular nos tecidos, geralmente nos pés, tornozelos e parte inferior das pernas, fazendo com que eles fiquem inchados. Alguns acúmulos de líquido durante a gravidez são normais, especialmente durante o terceiro trimestre. Esse quadro clínico é denominado edema. Ocasionalmente, os dedos também apresentam inchaço leve. Se o inchaço for mais do que leve nas mãos ou se houver inchaço na face, a mulher deve ser avaliada por um médico. Líquido se acumula durante a gravidez porque as glândulas suprarrenais produzem mais hormônios que fazem com que o organismo retenha líquido (aldosterona e cortisol). Líquido se acumula também porque a ampliação do útero interfere com o fluxo de sangue a partir das pernas para o coração. Assim, o líquido se acumula nas veias das pernas e escoa para os tecidos circundantes.Causas de inchaço no final da gravidezCausas comunsNormalmente, durante a gravidez, o inchaço éEdema normal relacionado à gravidezCausas menos comunsCom menos frequência, o inchaço durante a gravidez resulta de um distúrbio (consulte a tabela Algumas causas e características do inchaço no final da gravidez). Esses distúrbios podem ser sérios. Eles incluem:Pré-eclâmpsiaCardiomiopatia periparto (insuficiência cardíaca que surge no final da gravidez ou após o parto)Trombose venosa profundaNa pré-eclâmpsia, um distúrbio que ocorre apenas no início da gravidez, a pressão arterial e os níveis de proteína na urina aumentam. Pode haver acúmulo de líquidos, causando inchaço no rosto, mãos ou pés e ganho de peso adicional; a maioria, mas não todas, as mulheres com pré-eclâmpsia apresentam inchaço. Se for grave, a pré-eclâmpsia pode danificar órgãos, como o cérebro, os rins, pulmões ou fígado, e causar problemas no bebê.Na trombose venosa profunda, coágulos sanguíneos se formam nas veias localizadas profundamente no corpo, geralmente nas pernas. A gravidez aumenta o risco desse distúrbio de várias maneiras. Durante a gravidez, o corpo produz mais das proteínas que ajudam a coagulação do sangue (fatores de coagulação), provavelmente com o intuito de evitar sangramento excessivo durante o parto. Além disso, alterações durante a gravidez fazem com que o sangue se acumule nas veias, aumentando a probabilidade de formação de coágulos. Se a gestante tiver menos mobilidade, é ainda mais provável que o sangue se acumule nas veias das pernas e coagule. Os coágulos podem interferir com o fluxo de sangue. Se um coágulo sanguíneo se rompe, ele pode viajar através da corrente sanguínea para os pulmões, bloqueando o fluxo de sangue ali. Esse bloqueio (um quadro clínico denominado embolia pulmonar) é potencialmente fatal.A cardiomiopatia periparto é um quadro clínico raro, mas grave, que causa falta de ar e fadiga, bem como inchaço.Fatores de riscoVários quadros clínicos (fatores de risco) aumentam o risco de pré‑eclâmpsia, trombose venosa profunda e cardiomiopatia periparto.Os fatores de risco altos para pré-eclâmpsia incluemPré-eclâmpsia durante uma gravidez anteriorUma gravidez com mais do que um fetoHipertensão arterial, que estava presente antes da gravidezDiabetesDoenças renaisDoenças autoimunesGravidez molar (uma massa anômala na placenta, com ou sem um feto, devido a um ovo fertilizado de maneira anômala)Os fatores de risco moderados para pré-eclâmpsia incluem Primeira gravidez ObesidadeHistórico familiar de pré-eclâmpsiaAscendência africanaBaixa rendaTer 35 anos de idade ou maisFertilização in vitroFatores do histórico pessoal (por exemplo, bebês anteriores com baixo peso de nascimento ou pequenos para a idade gestacional, resultado adverso de gravidez anterior, mais de 10 anos entre gestações)Os fatores de risco para trombose venosa profunda incluem:Um episódio anterior de trombose venosa profundaDistúrbios de coagulação hereditáriosLesão em uma veia da perna que impede que o sangue flua normalmenteUm distúrbio que faz com que o sangue fique mais propenso a coagular, como, por exemplo, câncer ou problemas renais ou cardíacosTabagismoImobilidade, que pode ocorrer após uma doença ou cirurgiaObesidadeOs fatores de risco para a cardiomiopatia periparto incluem:Ter 30 anos de idade ou maisUm diagnóstico anterior de miocardiopatia ou outro problema cardíacoAscendência africanaUma gravidez com mais do que um fetoPré-eclâmpsiaHipertensão arterial, que estava presente antes da gravidezAvaliação do inchaço no final da gravidezO médico precisa excluir a possibilidade de trombose venosa profunda, pré-eclâmpsia, doença cardíaca e outras causas possíveis antes de poder fazer um diagnóstico de edema fisiológico normal.Sinais de alertaOs seguintes sintomas são motivo de preocupação em gestantes com inchaço nas pernas:Inchaço moderado ou grave nas mãos (as mãos parecem visivelmente inchadas e/ou não é possível remover um anel de um dedo)Inchaço que aumenta subitamente em qualquer parte do corpoInchaço em apenas uma perna ou panturrilha, especialmente se a área estiver quente, vermelha e/ou sensível, ou se houver febreA pressão arterial que é de 140/90 mm Hg ou superiorDor de cabeça intensa e persistente, alterações na visão, confusão, dor intensa na parte superior do abdômen ou dificuldade para respirar são todos sintomas que podem ser causados por pré-eclâmpsiaDor torácica ou dificuldade para respirar – sintomas que podem ser causados por trombose venosa profundaQuando consultar um médicoA mulher deve ir para o hospital imediatamente se ela apresentar qualquer sinal de alerta. As mulheres sem sinais de alerta devem visitar o médico, mas mesmo uma demora de vários dias não costuma ser prejudicial.O que o médico fazPrimeiramente, o médico faz perguntas sobre o inchaço e outros sintomas e sobre o histórico médico. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que ele identifica durante a anamnese e o exame físico geralmente sugere uma causa para o inchaço e os exames que talvez sejam necessários (consulte a tabela Algumas causas e características do inchaço no final da gravidez).O médico faz as seguintes perguntas:Quando o inchaço começouHá quanto tempo ela está acontecendoSe alguma atividade (por exemplo, deitar-se sobre o lado esquerdo) faz com que ele diminua ou pioreO médico também faz perguntas sobre quadros clínicos que aumentam o risco de apresentar trombose venosa profunda, pré-eclâmpsia e cardiomiopatia periparto.Pergunta-se à mulher sobre outros sintomas, que podem sugerir uma causa. Ele também pergunta se ela já teve trombose venosa profunda, embolia pulmonar, pré-eclâmpsia, hipertensão arterial ou problemas cardíacos, inclusive miocardiopatia.Durante o exame físico, o médico procura evidências de uma causa grave do inchaço. Para verificar se há sintomas de pré-eclâmpsia, o médico mede a pressão arterial, faz uma ausculta cardíaca e pulmonar e, possivelmente, examina os reflexos da mulher e examina o fundo dos olhos com um oftalmoscópio (um dispositivo portátil que se assemelha a uma pequena lanterna). O médico também procura por regiões de inchaço, principalmente nas pernas, mãos e face. Todas as regiões inchadas são examinadas para ver se elas estão avermelhadas, quentes ou sensíveis.TabelaAlgumas causas e características do inchaço no final da gravidezTabela Algumas causas e características do inchaço no final da gravidezCausaCaracterísticas comunsAbordagem diagnóstica†Normal (fisiológica) edemaInchaço indolor (edema) em ambas as pernas Exame médicoPré-eclâmpsiaHipertensão arterial (140x90 mmHg ou superior)Inchaço de ambos os pés e tornozelos e, às vezes, na face e/ou mãosÀs vezes, dor de cabeça intensa e persistente, confusão, problemas de visão, dor abdominal superior intensa ou dificuldade para respirarSe forem muito graves, convulsões podem ocorrer Às vezes, fatores de risco para pré-eclâmpsiaMedição da pressão arterial Dosagem dos níveis de proteína na urinaExames de sangue para verificar a função hepática e renal e um hemograma completoTrombose venosa profundaInchaço e dor em apenas uma perna ou panturrilhaSensibilidade frequente, vermelhidão e calor na área afetadaCaso um coágulo sanguíneo se desloque para os pulmões e bloqueie um vaso sanguíneo (causando embolia pulmonar), dor no peito e dificuldade para respirarÀs vezes, fatores de risco para trombose venosa profundaUltrassonografia da perna afetada para verificar se há uma obstrução nas veiasÀs vezes, um exame de sangue para medir uma substância liberada por coágulos de sangue (chamada D-dímero)Se a mulher tiver dor no peito e dificuldade para respirar, às vezes TC do tórax e cintilografia de ventilação/perfusão pulmonar (exame de imagem nuclear)Cardiomiopatia peripartoInchaço em ambas as pernasFalta de ar e fadigaDificuldade em deitar-se em uma superfície planaRadiografia do tórax EletrocardiogramaEcocardiogramaExames de sangue que medem o alongamento no coração As características incluem sintomas e resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.† Em gestantes com sintomas preocupantes, o médico avalia os sinais vitais maternos, faz um exame físico e avalia o estado do feto com um monitor de frequência cardíaca fetal ou ultrassonografia.ExamesSe houver suspeita de pré-eclâmpsia, o nível de proteína é medido em uma amostra de urina e um hemograma completo, ionograma e provas de função renal e hepática são realizados. Nova ocorrência de pressão arterial elevada em conjunto com um alto nível de proteína na urina indicam pré-eclâmpsia. Se o diagnóstico não é claro, a mulher deve coletar sua urina de 24 horas, e a proteína é medida no volume de urina. Hipertensão arterial com dor de cabeça, alterações na visão, dor abdominal ou resultados de exames de sangue ou de urina alterados também podem indicar a presença de pré-eclâmpsia.Se houver suspeita de trombose venosa profunda, a ultrassonografia com Doppler da perna afetada é feita. Esse exame pode mostrar alterações no fluxo sanguíneo causadas por coágulos sanguíneos nas veias das pernas.Se houver suspeita de cardiomiopatia periparto, um eletrocardiograma, uma radiografia de tórax, uma ecocardiografia e exames de sangue são realizados para verificar a função cardíaca.Tratamento do inchaço no final da gravidezQuando o inchaço resulta de um distúrbio, esse distúrbio é tratado.O inchaço que normalmente ocorre durante a gravidez pode ser reduzido, fazendo o seguinte:Deitar-se sobre o lado esquerdo, o que afasta o útero da grande veia que devolve o sangue ao coração (veia cava inferior)Repousar frequentemente com as pernas elevadasUso de meias elásticas de suporteVestir roupas soltas que não restringem o fluxo de sangue, principalmente nas pernas (por exemplo, não usar meias ou meias que têm faixas apertadas em torno dos tornozelos ou panturrilhas)Pontos-chaveAlgum inchaço nas pernas e tornozelos é normal (fisiológico) durante a gravidez e ocorre durante o terceiro trimestre.O médico consegue identificar as causas graves de inchaço com base em resultados de um exame físico, aferição da pressão arterial, exames de sangue e urina e, às vezes, ultrassonografia.Se a própria gravidez for a causa, o inchaço pode ser reduzido ao deitar-se sobre o lado esquerdo, elevando as pernas periodicamente, usando meias de suporte e usar roupas que não restringem o fluxo sanguíneo.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Pé t o r to c o n gê n i t oTalipes equinovarus (pé torto) é um defeito congênito relativamente comum (ocorrendo emaproximadamente 1 a cada 1.000 nascimentos), e é a malformação musculoesquelética mais comum. Ele écaracterizado por múltiplos componentes que levam a uma posição anormal do pé, impedindo o apoio de pesonormal. A sola do pé está girada medialmente, e o pé está invertido (Fig. 16-15). O pé torto é bilateral emaproximadamente 50% dos casos, e é aproximadamente duas vezes mais frequente em homens. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 17 de 20 29/04/2016 12:39encurvamento dos pés. --- DOENÇAAlterações físicas durante a gravidezPorJessian L. Muñoz, MD, PhD, MPH, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: set. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosRecursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (5)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)MelasmaLinha nigraAngiomas de AranhaErupção polimórfica da gravidezPenfigoide gestacionalA gravidez provoca muitas alterações no corpo da mulher. Muitas das alterações são temporárias e retornam ao estado pré‑gestacional entre alguns dias e algumas semanas após o parto (por exemplo, batimentos cardíacos acelerados durante a prática de exercícios, o que é normal). No entanto, as mulheres que desenvolvem um problema de saúde ou complicação durante a gestação podem ter sintomas que não são alterações normais da gravidez. Sintomas que devem ser imediatamente comunicados ao médico se ocorrerem durante a gestação incluem (consulte também Sintomas durante a gestação):Náusea e vômito que começam após o primeiro trimestre (ou náusea e vômito graves, mesmo no primeiro trimestre)Sangramento vaginal ou manchas de sangueDor ou cãibras na parte inferior do abdômenFebre, diarreia ou outros sinais de infecçãoCorrimento vaginal com odor desagradável, de cor amarelada ou esverdeada, sanguinolento e pruriginosoDor ao urinar ou necessidade de urinar com muito mais frequência ou urgênciaVazamento vaginal de líquido (se o líquido não parecer urina)Inchaço dos pés ou pernas (sobretudo se uma perna estiver mais inchada do que a outra) ou das mãos ou faceFrequência cardíaca acelerada ou dor torácicaFalta de arTontura ou sensação de desmaio iminenteDores de cabeça graves, persistentes ou incomunsDistúrbios visuaisDiminuição da produção de urinaConvulsõesRedução nos movimentos do fetoContraçõesSe o parto nas gestações anteriores tiver sido rápido, a mulher deve avisar o médico assim que ela sentir qualquer indicação de que o trabalho de parto está prestes a iniciar.Saúde geralA fadiga é comum, sobretudo nas primeiras 14 semanas, voltando a surgir no final da gravidez. As gestantes talvez precisem descansar mais que o normal.Aparelho reprodutorO útero dilatado pode fazer com que o abdômen fique levemente saliente na 12ª semana de gestação. O útero continua a aumentar durante toda a gravidez. Às 20 semanas, o útero aumentado atinge a altura do umbigo e, por volta da 36ª semana, a extremidade inferior da cavidade torácica.A quantidade de secreção vaginal normal, que é transparente ou esbranquiçada, geralmente aumenta. Se a secreção apresentar uma cor ou um odor fora do normal, ou se for acompanhada de prurido vaginal, a mulher deve consultar o médico. Esses sintomas talvez indiquem a presença de infecção vaginal. A candidíase vaginal (uma infecção fúngica) é comum durante a gestação e pode ser tratada.MamasAs mamas tendem a aumentar de tamanho, porque os hormônios (principalmente o estrogênio) as estão preparando para a produção de leite. Ocorre um aumento gradativo do número de glândulas que produzem leite e elas se tornam capazes de produzir leite. É possível que as mamas fiquem sensíveis. Usar um sutiã que caiba corretamente e ofereça suporte pode ajudar.Durante as últimas semanas de gravidez, as mamas podem produzir uma fina secreção amarelada ou leitosa (colostro). O colostro é também produzido durante os primeiros dias depois do parto, antes da produção do leite. Esse líquido, rico em minerais e anticorpos, é o primeiro alimento do bebê amamentado. Secreção no mamilo com sangue não é normal e deve ser informada ao médico. Coração e fluxo sanguíneoDurante a gestação, o coração da mulher precisa trabalhar mais porque ele precisa bombear mais sangue para o útero à medida que o feto cresce. No final da gravidez, o útero recebe um quinto de todo o volume sanguíneo pré‑gestacional da mulher. Durante a gravidez, a quantidade de sangue que o coração bombeia (débito cardíaco) aumenta de 30% a 50%. À medida que o débito cardíaco aumenta, a frequência cardíaca em repouso acelera de 70 batimentos por minuto antes da gravidez para até 90 batimentos por minuto. Durante a prática de atividade física, o débito cardíaco e a frequência cardíaca aumentam mais quando uma mulher está grávida do que quando não está. Por volta da 30ª semana de gravidez, ocorre uma leve redução do débito cardíaco. Durante o parto, o débito cardíaco aumenta em mais 30%. Depois do parto, o débito cardíaco diminui, primeiro com rapidez e, depois, mais lentamente. Ele retorna ao nível anterior à gravidez aproximadamente seis semanas após o parto.Alguns tipos de sopros e irregularidades no ritmo cardíaco podem surgir devido ao aumento da atividade do coração. Essas alterações são normais durante a gravidez. Às vezes, uma gestante pode sentir essas irregularidades e ela deve discuti‑las com o médico para ver se é necessário realizar exames para doenças cardíacas. Alguns sons e ritmos cardíacos anormais exigem tratamento. A pressão arterial costuma diminuir durante o 2º trimestre, podendo, no entanto, voltar ao nível normal anterior à gravidez no 3º trimestre.O volume sanguíneo aumenta aproximadamente 50% durante a gravidez. A quantidade de líquido no sangue aumenta mais do que o número de glóbulos vermelhos (que transportam oxigênio). Assim, embora haja mais glóbulos vermelhos, exames de sangue indicam anemia leve, o que é normal. Por motivos não claramente entendidos, o número de glóbulos brancos (que combatem infecções), aumenta levemente durante a gravidez, e aumenta significativamente durante o trabalho de parto e nos primeiros dias após o parto.O aumento do útero exerce pressão sobre as veias na área pélvica e pode retardar o retorno do sangue das pernas e da área pélvica para o coração. Por esse motivo, o inchaço (edema) dos pés e tornozelos é algo comum. No entanto, inchaço grave dos pés, das panturrilhas, das mãos ou da face deve ser comunicado ao médico imediatamente.Podem surgir varizes nas pernas e na zona que circunda a abertura vaginal (vulva). Elas às vezes causam desconforto. As medidas a seguir não apenas aliviam o desconforto, como também podem reduzir o inchaço das pernas e aumentar a chance de as varizes desaparecerem após o parto:Usar meias-calças elásticas com suporteRepousar frequentemente com as pernas elevadasDeitar-se sobre o lado esquerdoDeitar-se sobre o lado esquerdo alivia a pressão que o útero dilatado exerce sobre a veia principal que transporta o sangue das pernas. Isso faz com que o fluxo sanguíneo melhore. Você sabia que...O volume sanguíneo de uma mulher aumenta em quase 50% durante a gravidez.Trato urinárioAssim como o coração, os rins trabalham mais durante toda a gravidez. Eles filtram o volume de sangue crescente. O volume de sangue filtrado pelos rins atinge seu máximo entre a 16ª e a 24ª semana, permanecendo assim até pouco antes do parto. Então, a pressão do útero dilatado pode diminuir levemente o fornecimento de sangue aos rins.A atividade dos rins normalmente aumenta quando a pessoa se deita e diminui quando a pessoa está de pé. Essa diferença é amplificada durante a gestação, motivo pelo qual a gestante talvez acorde durante a noite para urinar. No terceiro trimestre, deitar-se sobre o lado esquerdo alivia a pressão que o útero dilatado exerce sobre a veia principal que transporta o sangue das pernas. Assim, o fluxo sanguíneo melhora e a atividade renal aumenta.O útero exerce pressão sobre a bexiga e reduz o seu tamanho, de modo a encher-se de urina mais rapidamente que o habitual. Essa pressão faz com que a gestante sinta necessidade de urinar com mais frequência e urgência. Além disso, ele pressiona os ureteres (tubos que transportam a urina dos rins à bexiga). Essa pressão aumenta o risco de infecção renal (pielonefrite), que pode ser perigosa para uma gestante. Trato respiratórioA presença de níveis elevados de progesterona, um hormônio produzido continuamente durante a gravidez, sinaliza ao corpo a necessidade de respirar de maneira mais rápida e profunda. Assim, a gestante exala mais dióxido de carbono para manter os níveis de dióxido de carbono baixos (o dióxido de carbono é um produto da decomposição, exalado durante a respiração). Além disso, também é possível que a mulher respire mais rapidamente porque o aumento do útero exerce pressão sobre o diafragma (sob as costelas) e limita a expansão dos pulmões durante a inspiração. A circunferência do tórax da mulher aumenta levemente.A maioria das gestantes têm uma sensação de falta de ar quando realizam algum esforço físico, sobretudo no final da gravidez. Durante a prática de atividade física, a frequência respiratória aumenta mais quando a mulher está grávida do que quando não está.Como mais sangue é bombeado, o revestimento das vias aéreas recebe mais sangue e incha um pouco, estreitando as vias aéreas. Assim, às vezes, o nariz pode parecer trancado e as trompas de Eustáquio (que ligam o ouvido médio à parte posterior do nariz) podem ficar obstruídas. Esses efeitos podem mudar levemente o tom e a qualidade da voz.Trato digestivoNáusea e vômito, sobretudo pela manhã (enjoo matinal), ocorrem com frequência no primeiro trimestre e, às vezes, continuam até ao segundo e terceiro trimestres. Esses sintomas talvez sejam causados pela presença de uma alta concentração de estrogênio e gonadotrofina coriônica humana, dois hormônios que ajudam a manter a gravidez. É possível aliviar náuseas e vômitos com alterações na dieta ou no padrão de alimentação, ao tomar as seguintes medidas, por exemplo:Consumir pequenas porções de bebidas e alimentos com frequênciaComer alimentos leves (por exemplo, sopa transparente, arroz e bolachas simples)Tomar bebidas com gásManter bolachas ao lado da cama e comer uma ou duas antes de se levantarSe necessário, são administrados medicamentos para aliviar a náusea. O médico escolhe medicamentos que sejam seguros no início da gestação. A vitamina B6 é utilizada em primeiro lugar. Se ela for ineficaz, é possível que outro medicamento (doxilamina, metoclopramida, ondansetrona ou prometazina) também seja administrado.Às vezes, a náusea e os vômitos são tão intensos ou persistentes que a mulher pode apresentar desidratação, perda de peso ou outros problemas (um distúrbio denominado hiperêmese gravídica). Talvez seja necessário tratar a mulher com esse distúrbio com medicamentos que aliviam a náusea ou interná-la temporariamente no hospital para que ela possa receber hidratação intravenosa.Por vezes, as gestantes, sobretudo as que também sofrem de enjoos matinais, têm produção excessiva de saliva. Esse sintoma talvez seja incômodo, mas é inofensivo.Azia e eructação ocorrem com frequência, possivelmente porque os alimentos permanecem no estômago por mais tempo. A movimentação no sistema digestivo é mais lenta devido ao efeito da progesterona e à pressão do útero crescente. Além disso, o músculo em forma de anel (esfíncter) na extremidade inferior do esôfago tende a relaxar, permitindo que o conteúdo do estômago retorne ao esôfago. Várias medidas podem ajudar a aliviar a azia:Fazer refeições menoresFicar em uma posição ereta (não se curvar nem se deitar) por várias horas após a refeiçãoEvitar cafeínaTomar antiácidos (a mulher deve consultar o médico antes de tomar qualquer medicamento) A azia noturna pode ser aliviada por meio das seguintes medidas:Não comer por várias horas antes de ir para a camaLevantar a cabeceira da cama ou, usando travesseiros, elevar a cabeça e os ombrosConforme a gravidez avança, a pressão causada pelo aumento do útero sobre o reto e a parte inferior do intestino pode causar constipação. A constipação pode se agravar uma vez que uma alta concentração de progesterona durante a gravidez torna mais lentas as contrações musculares involuntárias que ocorrem normalmente no intestino para deslocar os alimentos. Uma dieta rica em fibras, ingestão abundante de líquido e a prática regular de atividade física podem ajudar a evitar a constipação.As hemorroidas, um problema comum, podem ser causadas pela pressão exercida pelo aumento do útero ou pela constipação. Amolecedores de fezes, hamamélis, medicamentos tópicos para hemorroidas (geralmente contendo medicamentos que encolhem os vasos sanguíneos, diminuem a inflamação e/ou reduzem a dor) ou banhos de assento mornos podem ser usados se as hemorroidas causarem dor.Algumas gestantes desenvolvem pica, um desejo de comer alimentos incomuns ou substâncias não comestíveis (por exemplo, amido ou argila).Cálculos biliares aparecem com maior frequência durante a gravidez.PeleA máscara da gravidez (melasma) consiste em um pigmento de cor castanha, semelhante a uma mancha na pele da testa e das bochechas. A pele ao redor dos mamilos (aréola) também pode escurecer. É comum aparecer uma linha escura (linha nigra) na parte central inferior do abdômen. Essas alterações podem ocorrer porque a placenta gera um hormônio que estimula os melanócitos, células que produzem um pigmento castanho-escuro na pele (melanina).MelasmaOcultar detalhes Uma mancha em tons de marrom (melasma, ou máscara de gravidez) pode aparecer na pele da testa e das bochechas de gestantes (como mostrado nesta fotografia). DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARYLinha nigraOcultar detalhes Uma linha escura (denominada linha nigra) pode surgir na parte central inferior do abdômen durante a gravidez. © Springer Science+Business MediaÀs vezes, surgem estrias de cor escura, rosada ou esbranquiçada/prateada no abdômen. Essa alteração decorre provavelmente do rápido crescimento do útero e do aumento dos níveis de hormônios suprarrenais.Além disso, pequenos vasos sanguíneos podem formar um padrão em forma de teia de aranha de cor vermelha na pele, geralmente acima da cintura. Essas formações são denominadas angiomas de aranha. Capilares dilatados de paredes finas podem ficar visíveis, sobretudo na parte inferior das pernas.Angiomas de AranhaOcultar detalhes Os angiomas de aranha são pequenos pontos vermelhos brilhantes, envolvidos por minúsculos vasos sanguíneos (capilares) que se assemelham às patas de uma aranha. Eles são normais em muitas pessoas saudáveis. Eles aparecem comumente em gestantes ou nas mulheres que tomam contraceptivos orais e em pessoas com cirrose hepática. Imagem fornecida pelo Dr. Thomas Habif.Erupção polimórfica da gravidezImagem © Springer Science+Business MediaPenfigoide gestacionalImagem © Springer Science+Business MediaAlguns problemas de pele ocorrem apenas durante a gestação, incluindo as seguintes erupções cutâneas intensamente pruriginosas:A erupção polimórfica da gravidez costuma surgir durante as últimas duas a três semanas de gestação, mas pode surgir em qualquer momento após a 24ª semana. Ocasionalmente, elas aparecem após o parto. Desconhece-se a causa.Penfigoide (herpes) gestacional pode surgir em qualquer momento após a 12ª semana de gestação ou imediatamente depois do parto. Acredita-se que ela seja causada por anticorpos anormais que atacam os próprios tecidos do corpo, ou seja, uma reação autoimune.HormôniosA concentração de estrogênio e de progesterona aumenta no início da gravidez, uma vez que a gonadotrofina coriônica humana, o principal hormônio produzido pela placenta, estimula os ovários a produzir esses hormônios continuamente. Depois de nove a dez semanas de gravidez, a placenta produz grandes quantidades de estrogênio e de progesterona. O estrogênio e a progesterona ajudam a manter a gravidez.A gravidez afeta muitos hormônios no organismo, principalmente devido aos efeitos dos hormônios produzidos pela placenta. Por exemplo, a placenta produz um hormônio que estimula a glândula tireoide para tornar sua atividade mais intensa e para gerar uma quantidade maior de hormônios da tireoide. Quando ocorre um aumento da atividade da tireoide, é possível que o coração bata mais rapidamente, fazendo com que a mulher perceba os batimentos cardíacos (palpitações). No entanto, é raro desenvolver hipertireoidismo (hiperatividade da glândula tireoide) durante a gestação.A placenta estimula as glândulas adrenais e produz mais aldosterona e cortisol (que ajudam a regular a excreção de líquido pelos rins). Assim, há maior retenção de líquido.Durante a gravidez, as alterações dos níveis hormonais afetam a forma como o organismo controla a glicose. Nos estágios mais avançados da gestação, o organismo não responde tão bem à insulina (um hormônio que controla o nível de açúcar [glicose] no sangue) como habitualmente. Em consequência, o nível de glicose no sangue aumenta. O corpo precisa produzir mais insulina durante a gestação. Caso já esteja presente, o diabetes pode piorar durante a gravidez. O diabetes também pode iniciar durante a gravidez. Este distúrbio é chamado de diabetes gestacional.Articulações e músculosAs articulações e os ligamentos (cordões fibrosos e cartilagens que unem os ossos) da região pélvica ficam mais frouxos e flexíveis. Essa alteração permite ganhar espaço para o aumento do útero e prepara o corpo da mulher para o parto. É muito frequente a mulher sofrer de dores nas costas de diferentes intensidades porque a coluna vertebral se curva mais para equilibrar o peso do útero dilatado. Evitar levantar pesos, dobrar os joelhos (em vez da cintura) para apanhar um objeto do chão e manter uma boa postura podem ajudar. Usar calçados sem salto com bom suporte ou uma cinta de suporte talvez ajude a reduzir a tensão nas costas.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 17 de 20 29/04/2016 12:39encurvamento dos pés. Embora geralmente se aﬁrme que o pé torto resulte de um posicionamento anormal ou movimento restritodos membros inferiores do feto no útero, a evidência disto é inconclusiva. O pé torto parece ser causado porheranças multifatoriais, com fatores genéticos e ambientais atuando juntos. Nessa condição, todas asestruturas anatômicas estão presentes, assim a maioria dos casos pode ser tratada com engessamento emanipulação. Em outros casos, a deformidade é ﬂexível, assim a ﬁsioterapia pode resolver a deformidade.
252	oláem julho fiz uma ressonância da pelve e descobri um endometrioma no ovário esquerdo medindo × cm o volume do ovário direito deu cm e do esquerdo cm também descobri que tenho folículos com aspecto micropolicístico aí passei com um ginecologista cirurgião e ele me passou allurene já faz meses que tomo o medicamento esse semana fiz um transvaginal e deu que meu ovário direito tá com cm de volume e o esquerdo com cm é normal ter diminuído e o endometrioma tá com as seguintes medições × × cm ele está diminuindo com o medicamento ou aumentou	querida é comum diminuir o volume ovariano pois os cistos entram no cálculo portanto inibido o crescimento dos cistos diminui o ovário a meu ver o endometrioma está basicamente igual mas tudo isso tem de ser avaliado pelo ginecologista que está tratando você	■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- ABFIGURA 21-2 Imagens de ultrassonografia transvaginal de ovários pré--menopáusico e pós-menopáusico, assinalados pelos marcadores. A. Em geral, os ovários pré-menopáusicos têm volume maior e contêm folículos, que são observados como múltiplos cistos anecoicos peque-nos de parede lisa. B. Em comparação, os ovários pós-menopáusicos têm volume menor e caracteristicamente são destituídos de estruturas foliculares. (Imagens cedidas pela Dra. Elysia Moschos.)Ovário na idade reprodutiva Ovário menopáusicoFolículos primordiaisFIGURA 21-3 Diferenças microscópicas entre ovários na idade reprodutiva e na menopausa. A. Ovário na idade reprodutiva. Observe a preponderân-cia de folículos primordiais. B. Imagem de alta potência de folículos primordiais. C. O ovário menopáusico mostra abundância de folículos atrésicos e de corpos albicantes persistentes de cor rosa pálido. (Fotografias cedidas pela Dra. Raheela Ashfaq.)Hoffman_21.indd 557 03/10/13 17:[email protected] ■ Alterações endometriaisAs alterações microscópicas que ocorrem no endométrio re-fletem diretamente o nível sistêmico de estrogênio e de pro-gesterona e, consequentemente, podem ser muito diferentes dependendo da fase da transição menopáusica. Durante a fase inicial da transição menopáusica, o endométrio reflete ciclos ovulatórios que prevalecem nesse período. Durante o estágio final da transição menopáusica, a anovulação é muito comum, e o endométrio refletirá o efeito do estrogênio atuando sem oposição à progesterona. Portanto, alterações proliferativas ou alterações proliferativas desordenadas são achados frequen-tes no exame patológico de amostras de biópsia endometrial (EMB, de endometrial samples ). Com a menopausa, o endo-métrio se torna atrófico em razão da ausência de estimulação estrogênica (Fig. 21-4). --- CondutaDiante de queixa de dor pélvica e ausência de sinais de ab -dome agudo em mulher com possibilidade de gravidez deve-se recorrer às dosagens seriadas do β-HCG e progesterona e solicitar ecografia endovaginal. Na suspeita pelo quadro laboratorial e ul-trassom realiza-se laparoscopia para localização de saco gestacio-nal e sua retirada. O tratamento da gravidez ectópica integra até 3,5cm de diâ-metro pode ser conservador, especialmente nos casos de infertili-dade e necessidade de preservação da tuba uterina. A escolha será o uso de metotrexate na dose de 50mg/metro quadrado de super-fície corporal. Realiza-se controle em 24 e 48 horas através de nova dosagem da gonadotrofina coriônica. Caso os valores estejam em queda, observa-se com dosagens a cada dois a três dias, até nega-tivar-se. No caso de ausência de queda nos valores ou surgimento de platô nos níveis séricos de β-HCG, será preciso repetir a dose do metotrexate. Quando se observa novamente elevação da dosa-gens estará indicado o tratamento cirúrgico por laparoscopia. --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo. --- SINTOMAS DA PACIENTEOvárioA BEndometriomaFIGURA 10-4 Fotografias de um endometrioma. A. Peça cirúrgica de ovário contendo endometrioma. B. Ao abrir o endometrioma, observa-se líqui-do cor de chocolate. (Fotografias cedidas pela Dra. Roxanne Pero.)Hoffman_10.indd 286 03/10/13 16:58DisúriaEmbora sejam sintomas menos comuns em casos de endome-triose, queixas como disúria e frequência e urgência urinárias cíclicas podem ser observadas nas mulheres afetadas. A endo-metriose deve ser suspeitada se tais sintomas forem acompa-nhados de culturas negativas de urina (Vercellini, 1996a). Se forem observados hematúria ou sintomas vesicais significati-vos, a cistoscopia pode ser realizada para investigação comple-mentar e confirmação diagnóstica.	■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- ABFIGURA 21-2 Imagens de ultrassonografia transvaginal de ovários pré--menopáusico e pós-menopáusico, assinalados pelos marcadores. A. Em geral, os ovários pré-menopáusicos têm volume maior e contêm folículos, que são observados como múltiplos cistos anecoicos peque-nos de parede lisa. B. Em comparação, os ovários pós-menopáusicos têm volume menor e caracteristicamente são destituídos de estruturas foliculares. (Imagens cedidas pela Dra. Elysia Moschos.)Ovário na idade reprodutiva Ovário menopáusicoFolículos primordiaisFIGURA 21-3 Diferenças microscópicas entre ovários na idade reprodutiva e na menopausa. A. Ovário na idade reprodutiva. Observe a preponderân-cia de folículos primordiais. B. Imagem de alta potência de folículos primordiais. C. O ovário menopáusico mostra abundância de folículos atrésicos e de corpos albicantes persistentes de cor rosa pálido. (Fotografias cedidas pela Dra. Raheela Ashfaq.)Hoffman_21.indd 557 03/10/13 17:[email protected] ■ Alterações endometriaisAs alterações microscópicas que ocorrem no endométrio re-fletem diretamente o nível sistêmico de estrogênio e de pro-gesterona e, consequentemente, podem ser muito diferentes dependendo da fase da transição menopáusica. Durante a fase inicial da transição menopáusica, o endométrio reflete ciclos ovulatórios que prevalecem nesse período. Durante o estágio final da transição menopáusica, a anovulação é muito comum, e o endométrio refletirá o efeito do estrogênio atuando sem oposição à progesterona. Portanto, alterações proliferativas ou alterações proliferativas desordenadas são achados frequen-tes no exame patológico de amostras de biópsia endometrial (EMB, de endometrial samples ). Com a menopausa, o endo-métrio se torna atrófico em razão da ausência de estimulação estrogênica (Fig. 21-4). --- CondutaDiante de queixa de dor pélvica e ausência de sinais de ab -dome agudo em mulher com possibilidade de gravidez deve-se recorrer às dosagens seriadas do β-HCG e progesterona e solicitar ecografia endovaginal. Na suspeita pelo quadro laboratorial e ul-trassom realiza-se laparoscopia para localização de saco gestacio-nal e sua retirada. O tratamento da gravidez ectópica integra até 3,5cm de diâ-metro pode ser conservador, especialmente nos casos de infertili-dade e necessidade de preservação da tuba uterina. A escolha será o uso de metotrexate na dose de 50mg/metro quadrado de super-fície corporal. Realiza-se controle em 24 e 48 horas através de nova dosagem da gonadotrofina coriônica. Caso os valores estejam em queda, observa-se com dosagens a cada dois a três dias, até nega-tivar-se. No caso de ausência de queda nos valores ou surgimento de platô nos níveis séricos de β-HCG, será preciso repetir a dose do metotrexate. Quando se observa novamente elevação da dosa-gens estará indicado o tratamento cirúrgico por laparoscopia. --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo. --- SINTOMAS DA PACIENTEOvárioA BEndometriomaFIGURA 10-4 Fotografias de um endometrioma. A. Peça cirúrgica de ovário contendo endometrioma. B. Ao abrir o endometrioma, observa-se líqui-do cor de chocolate. (Fotografias cedidas pela Dra. Roxanne Pero.)Hoffman_10.indd 286 03/10/13 16:58DisúriaEmbora sejam sintomas menos comuns em casos de endome-triose, queixas como disúria e frequência e urgência urinárias cíclicas podem ser observadas nas mulheres afetadas. A endo-metriose deve ser suspeitada se tais sintomas forem acompa-nhados de culturas negativas de urina (Vercellini, 1996a). Se forem observados hematúria ou sintomas vesicais significati-vos, a cistoscopia pode ser realizada para investigação comple-mentar e confirmação diagnóstica.	■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- ABFIGURA 21-2 Imagens de ultrassonografia transvaginal de ovários pré--menopáusico e pós-menopáusico, assinalados pelos marcadores. A. Em geral, os ovários pré-menopáusicos têm volume maior e contêm folículos, que são observados como múltiplos cistos anecoicos peque-nos de parede lisa. B. Em comparação, os ovários pós-menopáusicos têm volume menor e caracteristicamente são destituídos de estruturas foliculares. (Imagens cedidas pela Dra. Elysia Moschos.)Ovário na idade reprodutiva Ovário menopáusicoFolículos primordiaisFIGURA 21-3 Diferenças microscópicas entre ovários na idade reprodutiva e na menopausa. A. Ovário na idade reprodutiva. Observe a preponderân-cia de folículos primordiais. B. Imagem de alta potência de folículos primordiais. C. O ovário menopáusico mostra abundância de folículos atrésicos e de corpos albicantes persistentes de cor rosa pálido. (Fotografias cedidas pela Dra. Raheela Ashfaq.)Hoffman_21.indd 557 03/10/13 17:[email protected] ■ Alterações endometriaisAs alterações microscópicas que ocorrem no endométrio re-fletem diretamente o nível sistêmico de estrogênio e de pro-gesterona e, consequentemente, podem ser muito diferentes dependendo da fase da transição menopáusica. Durante a fase inicial da transição menopáusica, o endométrio reflete ciclos ovulatórios que prevalecem nesse período. Durante o estágio final da transição menopáusica, a anovulação é muito comum, e o endométrio refletirá o efeito do estrogênio atuando sem oposição à progesterona. Portanto, alterações proliferativas ou alterações proliferativas desordenadas são achados frequen-tes no exame patológico de amostras de biópsia endometrial (EMB, de endometrial samples ). Com a menopausa, o endo-métrio se torna atrófico em razão da ausência de estimulação estrogênica (Fig. 21-4). --- CondutaDiante de queixa de dor pélvica e ausência de sinais de ab -dome agudo em mulher com possibilidade de gravidez deve-se recorrer às dosagens seriadas do β-HCG e progesterona e solicitar ecografia endovaginal. Na suspeita pelo quadro laboratorial e ul-trassom realiza-se laparoscopia para localização de saco gestacio-nal e sua retirada. O tratamento da gravidez ectópica integra até 3,5cm de diâ-metro pode ser conservador, especialmente nos casos de infertili-dade e necessidade de preservação da tuba uterina. A escolha será o uso de metotrexate na dose de 50mg/metro quadrado de super-fície corporal. Realiza-se controle em 24 e 48 horas através de nova dosagem da gonadotrofina coriônica. Caso os valores estejam em queda, observa-se com dosagens a cada dois a três dias, até nega-tivar-se. No caso de ausência de queda nos valores ou surgimento de platô nos níveis séricos de β-HCG, será preciso repetir a dose do metotrexate. Quando se observa novamente elevação da dosa-gens estará indicado o tratamento cirúrgico por laparoscopia. --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo. --- SINTOMAS DA PACIENTEOvárioA BEndometriomaFIGURA 10-4 Fotografias de um endometrioma. A. Peça cirúrgica de ovário contendo endometrioma. B. Ao abrir o endometrioma, observa-se líqui-do cor de chocolate. (Fotografias cedidas pela Dra. Roxanne Pero.)Hoffman_10.indd 286 03/10/13 16:58DisúriaEmbora sejam sintomas menos comuns em casos de endome-triose, queixas como disúria e frequência e urgência urinárias cíclicas podem ser observadas nas mulheres afetadas. A endo-metriose deve ser suspeitada se tais sintomas forem acompa-nhados de culturas negativas de urina (Vercellini, 1996a). Se forem observados hematúria ou sintomas vesicais significati-vos, a cistoscopia pode ser realizada para investigação comple-mentar e confirmação diagnóstica.	■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- ABFIGURA 21-2 Imagens de ultrassonografia transvaginal de ovários pré--menopáusico e pós-menopáusico, assinalados pelos marcadores. A. Em geral, os ovários pré-menopáusicos têm volume maior e contêm folículos, que são observados como múltiplos cistos anecoicos peque-nos de parede lisa. B. Em comparação, os ovários pós-menopáusicos têm volume menor e caracteristicamente são destituídos de estruturas foliculares. (Imagens cedidas pela Dra. Elysia Moschos.)Ovário na idade reprodutiva Ovário menopáusicoFolículos primordiaisFIGURA 21-3 Diferenças microscópicas entre ovários na idade reprodutiva e na menopausa. A. Ovário na idade reprodutiva. Observe a preponderân-cia de folículos primordiais. B. Imagem de alta potência de folículos primordiais. C. O ovário menopáusico mostra abundância de folículos atrésicos e de corpos albicantes persistentes de cor rosa pálido. (Fotografias cedidas pela Dra. Raheela Ashfaq.)Hoffman_21.indd 557 03/10/13 17:[email protected] ■ Alterações endometriaisAs alterações microscópicas que ocorrem no endométrio re-fletem diretamente o nível sistêmico de estrogênio e de pro-gesterona e, consequentemente, podem ser muito diferentes dependendo da fase da transição menopáusica. Durante a fase inicial da transição menopáusica, o endométrio reflete ciclos ovulatórios que prevalecem nesse período. Durante o estágio final da transição menopáusica, a anovulação é muito comum, e o endométrio refletirá o efeito do estrogênio atuando sem oposição à progesterona. Portanto, alterações proliferativas ou alterações proliferativas desordenadas são achados frequen-tes no exame patológico de amostras de biópsia endometrial (EMB, de endometrial samples ). Com a menopausa, o endo-métrio se torna atrófico em razão da ausência de estimulação estrogênica (Fig. 21-4). --- CondutaDiante de queixa de dor pélvica e ausência de sinais de ab -dome agudo em mulher com possibilidade de gravidez deve-se recorrer às dosagens seriadas do β-HCG e progesterona e solicitar ecografia endovaginal. Na suspeita pelo quadro laboratorial e ul-trassom realiza-se laparoscopia para localização de saco gestacio-nal e sua retirada. O tratamento da gravidez ectópica integra até 3,5cm de diâ-metro pode ser conservador, especialmente nos casos de infertili-dade e necessidade de preservação da tuba uterina. A escolha será o uso de metotrexate na dose de 50mg/metro quadrado de super-fície corporal. Realiza-se controle em 24 e 48 horas através de nova dosagem da gonadotrofina coriônica. Caso os valores estejam em queda, observa-se com dosagens a cada dois a três dias, até nega-tivar-se. No caso de ausência de queda nos valores ou surgimento de platô nos níveis séricos de β-HCG, será preciso repetir a dose do metotrexate. Quando se observa novamente elevação da dosa-gens estará indicado o tratamento cirúrgico por laparoscopia. --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo. --- SINTOMAS DA PACIENTEOvárioA BEndometriomaFIGURA 10-4 Fotografias de um endometrioma. A. Peça cirúrgica de ovário contendo endometrioma. B. Ao abrir o endometrioma, observa-se líqui-do cor de chocolate. (Fotografias cedidas pela Dra. Roxanne Pero.)Hoffman_10.indd 286 03/10/13 16:58DisúriaEmbora sejam sintomas menos comuns em casos de endome-triose, queixas como disúria e frequência e urgência urinárias cíclicas podem ser observadas nas mulheres afetadas. A endo-metriose deve ser suspeitada se tais sintomas forem acompa-nhados de culturas negativas de urina (Vercellini, 1996a). Se forem observados hematúria ou sintomas vesicais significati-vos, a cistoscopia pode ser realizada para investigação comple-mentar e confirmação diagnóstica.	■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- ABFIGURA 21-2 Imagens de ultrassonografia transvaginal de ovários pré--menopáusico e pós-menopáusico, assinalados pelos marcadores. A. Em geral, os ovários pré-menopáusicos têm volume maior e contêm folículos, que são observados como múltiplos cistos anecoicos peque-nos de parede lisa. B. Em comparação, os ovários pós-menopáusicos têm volume menor e caracteristicamente são destituídos de estruturas foliculares. (Imagens cedidas pela Dra. Elysia Moschos.)Ovário na idade reprodutiva Ovário menopáusicoFolículos primordiaisFIGURA 21-3 Diferenças microscópicas entre ovários na idade reprodutiva e na menopausa. A. Ovário na idade reprodutiva. Observe a preponderân-cia de folículos primordiais. B. Imagem de alta potência de folículos primordiais. C. O ovário menopáusico mostra abundância de folículos atrésicos e de corpos albicantes persistentes de cor rosa pálido. (Fotografias cedidas pela Dra. Raheela Ashfaq.)Hoffman_21.indd 557 03/10/13 17:[email protected] ■ Alterações endometriaisAs alterações microscópicas que ocorrem no endométrio re-fletem diretamente o nível sistêmico de estrogênio e de pro-gesterona e, consequentemente, podem ser muito diferentes dependendo da fase da transição menopáusica. Durante a fase inicial da transição menopáusica, o endométrio reflete ciclos ovulatórios que prevalecem nesse período. Durante o estágio final da transição menopáusica, a anovulação é muito comum, e o endométrio refletirá o efeito do estrogênio atuando sem oposição à progesterona. Portanto, alterações proliferativas ou alterações proliferativas desordenadas são achados frequen-tes no exame patológico de amostras de biópsia endometrial (EMB, de endometrial samples ). Com a menopausa, o endo-métrio se torna atrófico em razão da ausência de estimulação estrogênica (Fig. 21-4). --- CondutaDiante de queixa de dor pélvica e ausência de sinais de ab -dome agudo em mulher com possibilidade de gravidez deve-se recorrer às dosagens seriadas do β-HCG e progesterona e solicitar ecografia endovaginal. Na suspeita pelo quadro laboratorial e ul-trassom realiza-se laparoscopia para localização de saco gestacio-nal e sua retirada. O tratamento da gravidez ectópica integra até 3,5cm de diâ-metro pode ser conservador, especialmente nos casos de infertili-dade e necessidade de preservação da tuba uterina. A escolha será o uso de metotrexate na dose de 50mg/metro quadrado de super-fície corporal. Realiza-se controle em 24 e 48 horas através de nova dosagem da gonadotrofina coriônica. Caso os valores estejam em queda, observa-se com dosagens a cada dois a três dias, até nega-tivar-se. No caso de ausência de queda nos valores ou surgimento de platô nos níveis séricos de β-HCG, será preciso repetir a dose do metotrexate. Quando se observa novamente elevação da dosa-gens estará indicado o tratamento cirúrgico por laparoscopia. --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo. --- Síndrome do ovário policístico (SOP)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEA síndrome do ovário policístico é caracterizada por menstruação irregular ou ausente e, com frequência, obesidade ou sintomas causados por uma concentração elevada de hormônios masculinos (andrógenos), tais como excesso de pelo no corpo e acne.Causas\|Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (2)Modelos 3D (1)Tabelas (0)Vídeo (0)Síndrome do ovário policístico...Acantose nigricans em síndrome...Síndrome do Ovário PolicísticoNormalmente, a mulher tem menstruações irregulares ou ausentes e, muitas vezes, ela tem sobrepeso ou é obesa e tem acne e características causadas por hormônios masculinos (por exemplo, excesso de pelos no corpo).Muitas vezes, o médico faz o diagnóstico com base nos sintomas, mas também pode realizar ultrassonografias e exames de sangue para medir as concentrações hormonais.Praticar atividade física, emagrecer e/ou usar medicamentos com estrogênio combinados com uma progestina são medidas que talvez ajudem a diminuir os sintomas (incluindo o excesso de pelos no corpo) e a restaurar as concentrações hormonais à normalidade.Se a mulher deseja engravidar, emagrecer e tomar clomifeno, e/ou metformina, isso pode resultar na liberação de um óvulo (ovulação).A síndrome do ovário policístico afeta aproximadamente 5 a 10% das mulheres. Nos Estados Unidos, ela é a causa mais comum da infertilidade.Síndrome do ovário policístico (SOP)Ocultar detalhes O nome da síndrome do ovário policístico se baseia na presença de muitas bolsas repletas de líquido (cistos) que costumam surgir nos ovários e fazem com que eles aumentem de tamanho (mostradas aqui no ovário direito).O nome dessa síndrome se deve às inúmeras bolsas repletas de líquido (cistos) que muitas vezes surgem nos ovários, fazendo com que aumentem de tamanho.Você sabia que...A síndrome do ovário policístico é a causa mais comum da infertilidade nos Estados Unidos.Em muitas mulheres com síndrome do ovário policístico, as células do corpo resistem aos efeitos da insulina (fenômeno conhecido como resistência à insulina ou, por vezes, pré-diabetes). A insulina ajuda o açúcar (glicose) a ser absorvido pelas células, para que possam usá-lo para produzir energia. Quando as células resistem a seus efeitos, o açúcar se acumula no sangue e o pâncreas produz mais insulina para tentar reduzir o nível de glicose no sangue. Caso a resistência à insulina se torne moderada ou grave, é possível que surja diabetes.Se a mulher com síndrome do ovário policístico e com sobrepeso ou obesidade engravidar, seu risco de ter complicações durante a gestação é maior. Essas complicações incluem diabetes gestacional (diabetes que surge durante a gravidez), parto prematuro e pré-eclâmpsia (um tipo de hipertensão arterial que surge durante a gravidez).Síndrome do Ovário Policístico MODELO 3DCausas da síndrome do ovário policísticoNão se sabe exatamente o que causa a síndrome do ovário policístico. Algumas evidências indicam que ela é causada pelo mau funcionamento da enzima que controla a produção de hormônios masculinos. Esse mau funcionamento faz com que ocorra um aumento na produção de hormônios masculinos (andrógenos).Uma concentração elevada de hormônios masculinos aumenta o risco de síndrome metabólica (com hipertensão arterial, níveis elevados de colesterol e resistência aos efeitos da insulina) e risco de obesidade. Se a concentração de hormônios masculinos permanecer elevada, há um aumento no risco de a mulher ter diabetes, doenças cardíacas e vasculares (incluindo aterosclerose e doença arterial coronariana) e hipertensão arterial. Além disso, alguns hormônios masculinos podem ser convertidos em estrogênio, aumentando a concentração de estrogênio. Se não for produzida uma quantidade suficiente de progesterona para equilibrar o aumento do nível de estrogênio e essa situação continuar por muito tempo, o revestimento do útero (endométrio) pode ficar extremamente espesso (um quadro clínico denominado hiperplasia endometrial) ou ela pode desenvolver câncer do revestimento do útero (câncer de endométrio). A síndrome do ovário policístico também pode aumentar o risco de ter esteatose hepática não alcoólica (um acúmulo anômalo de gordura nas células do fígado que não está relacionado ao consumo de álcool).Sintomas da síndrome do ovário policísticoOs sintomas da síndrome do ovário policístico geralmente se surgem durante a puberdade e pioram com o passar do tempo. Os sintomas variam de mulher para mulher.Às vezes, em meninas com síndrome do ovário policístico, a menstruação não começa na puberdade e os ovários não liberam um óvulo (ou seja, a mulher não ovula) ou o fazem de forma irregular. Mulheres ou meninas que já começaram a menstruar podem ter sangramento vaginal irregular ou a menstruação pode vir a parar.É possível que a mulher também apresente sintomas relacionados a uma alta concentração de hormônios masculinos – um fenômeno denominado masculinização ou virilização. Os sintomas comuns incluem acne e aumento dos pelos no corpo (hirsutismo). Em casos raros, as alterações incluem voz mais grossa, diminuição do tamanho das mamas, aumento do tamanho dos músculos, crescimento de pelos seguindo um padrão masculino (por exemplo, no tórax e na face), cabelos ralos ou calvície. Muitas mulheres com síndrome do ovário policístico têm excesso de peso corporal, mas algumas são magras. A produção excessiva de insulina contribui para o ganho de peso e dificulta o emagrecimento. O excesso de insulina devido à resistência à insulina também pode causar o escurecimento e o espessamento da pele nas axilas, na nuca e nas pregas cutâneas (um quadro clínico denominado acantose nigricans). Acantose nigricans em síndrome do ovário policísticoOcultar detalhes Em pessoas com síndrome do ovário policístico, a pele nas axilas, na nuca e nas pregas cutâneas pode ficar escura e espessa (um distúrbio chamado acantose nigricans). Em pessoas de pele escura, a pele pode ter uma aparência de couro (fotografia na parte inferior). Imagens fornecidas pelo Dr. Thomas Habif.Outros sintomas podem incluir fadiga, baixa energia, problemas relacionados ao sono (incluindo apneia do sono), alterações de humor, depressão, ansiedade e dores de cabeça.Se a mulher desenvolver síndrome metabólica, é possível que ocorra um acúmulo de gordura no abdômen.Diagnóstico da síndrome do ovário policísticoAvaliação de um médico com base em critérios diagnósticos específicosUltrassonografiaMedição das concentrações hormonaisO diagnóstico de síndrome do ovário policístico costuma se basear nos sintomas.Um exame de gravidez costuma ser feito. São realizados exames de sangue para medir os níveis de hormônios masculinos e, possivelmente, os níveis de outros hormônios para verificar quanto à presença de outros quadros clínicos, tais como menopausa precoce ou, em casos raros, síndrome de Cushing.A ultrassonografia é feita para ver se os ovários têm muitos cistos e para verificar se há um tumor em um ovário ou glândula adrenal. Esses tumores podem produzir hormônios masculinos em excesso e, assim, causar os mesmos sintomas da síndrome do ovário policístico. É possível que uma ultrassonografia seja realizada para verificar quanto à presença de alterações nos ovários. Uma ultrassonografia transvaginal será realizada se possível. Ela consiste no uso de um pequeno dispositivo portátil que é inserido na vagina para visualizar o interior do útero. A ultrassonografia transvaginal geralmente não é usada em meninas adolescentes porque as alterações da puberdade diminuem a probabilidade de esse exame ajudar a diagnosticar a síndrome do ovário policístico.Uma biópsia do endométrio (biópsia endometrial) costuma ser realizada para garantir que não há nenhum câncer, sobretudo se a mulher estiver tendo sangramento vaginal anômalo.Em mulheres com essa síndrome, é possível que o médico faça outros exames para verificar quanto à presença de complicações ou outros quadros clínicos que costumam ocorrer em mulheres com síndrome do ovário policístico. É possível que o médico meça a pressão arterial e também costuma medir os níveis sanguíneos de glicose e de gorduras (lipídios), como o colesterol, para tentar detectar a presença de síndrome metabólica, que aumenta o risco de ter doença arterial coronariana.É possível que o médico também faça exames de imagem para verificar quanto à presença de doença arterial coronariana. Os exames de imagem incluem a angiografia coronária (são tiradas radiografias das artérias após um agente de contraste radiopaco, que pode ser visto nas radiografias, ter sido injetado em uma artéria) e angiotomografia (AngioTC) (imagens bi- e tridimensionais dos vasos sanguíneos tiradas depois de um agente de contraste radiopaco ter sido injetado em uma veia).Uma vez que as mulheres com síndrome do ovário policístico podem ter depressão e ansiedade, o médico faz perguntas sobre os sintomas desses transtornos. Se um problema for identificado, ela será encaminhada a um profissional de saúde mental e/ou tratada conforme necessário.Tratamento da síndrome do ovário policísticoAtividade física, modificações na dieta e, às vezes, perder pesoMedicamentos, tais como pílulas anticoncepcionais, metformina ou espironolactonaControle do excesso de pelos no corpo e da acneControle dos riscos de longo prazo de apresentar alterações hormonaisTratamentos contra infertilidade se a mulher quiser engravidarA escolha do tratamento para a síndrome do ovário policístico depende:Do tipo e da gravidade dos sintomasDa idade da mulherDos planos da mulher em relação à gravidezMedidas geraisSe a concentração de insulina estiver alta, reduzi-la talvez ajude. Praticar atividade física (pelo menos 30 minutos por dia) e reduzir o consumo de carboidratos (encontrados em pães, massas, batatas e doces) pode ajudar a diminuir a concentração de insulina. Se a mulher tiver excesso de peso corporal (sobrepeso ou obesidade), a perda de peso pode ajudar a:Causar uma redução suficiente nos níveis de insulina para permitir o início da ovulaçãoAumentar a chance de engravidar Fazer com que as menstruações fiquem mais regularesDiminuir o crescimento de pelos e o risco de haver espessamento do revestimento uterinoA cirurgia para perda de peso (bariátrica) pode ajudar algumas mulheres. É improvável que a perda de peso beneficie a mulher com síndrome do ovário policístico cujo peso seja normal.MedicamentosGeralmente, a mulher que não deseja engravidar toma uma pílula anticoncepcional que contém estrogênio e uma progestina (um contraceptivo oral combinado) ou apenas uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona), tal como aquela que é liberada por um dispositivo intrauterino (DIU) ou medroxiprogesterona. Qualquer dos tipos de tratamento podeReduzir o risco de ter câncer de endométrio devido a uma alta concentração de estrogênioFazer com que as menstruações fiquem mais regularesAjudar a diminuir os níveis de hormônios masculinosReduzir levemente o excesso de pelos no corpo e a acneA metformina, usada para tratar o diabetes tipo 2, pode ser usada para aumentar a sensibilidade à insulina de modo que o corpo não tenha que produzir tanta insulina. Esse medicamento talvez ajude a mulher a perder peso e é possível que a ovulação e a menstruação voltem a acontecer. Se a mulher tomar metformina e não quiser engravidar, ela deve fazer uso de métodos anticoncepcionais. A metformina tem pouco ou nenhum efeito sobre o crescimento excessivo de pelos, acne ou infertilidade. Quando a metformina é usada, a mulher precisa realizar exames de sangue periodicamente para medir a glicose (açúcar) e avaliar a função renal e a hepática.Medicamentos que podem ajudar mulheres com síndrome do ovário policístico a perder peso incluem a liraglutida (usada para tratar o diabetes tipo 2) e o orlistate (usado para tratar a obesidade). O orlistate e o inositol (que fazem com que a insulina atue de forma mais eficiente) podem reduzir os sintomas relacionados a uma alta concentração de hormônios masculinos (por exemplo, o excesso de pelos no corpo) e diminuir a resistência à insulina.Se a mulher quiser engravidar e tiver excesso de peso corporal, emagrecer talvez ajude. Geralmente, essa mulher será encaminhada a um especialista em infertilidade. A mulher tenta tomar clomifeno (um medicamento para fertilidade) ou letrozol. Esses medicamentos estimulam a ovulação. Caso esses medicamentos sejam ineficazes e a mulher tiver resistência à insulina, a metformina talvez seja útil, pois reduzir a concentração de insulina pode estimular a ovulação. Caso nenhum desses medicamentos seja eficaz, talvez sejam tentados outros tratamentos para fertilidade. Eles incluem o hormônio folículo-estimulante (para estimular os ovários), os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (para estimular a liberação do hormônio folículo-estimulante) e a gonadotrofina coriônica humana (para desencadear a ovulação).Caso os medicamentos para fertilidade sejam ineficazes ou caso a mulher não queira tomá-los, uma cirurgia (por exemplo, o drilling ovariano) pode ser tentada. Esse procedimento é realizado por laparoscopia. O médico faz pequenas incisões logo acima ou abaixo do umbigo. Em seguida, ele insere um tubo fino de visualização (denominado laparoscópio) dentro da cavidade abdominal através de uma das incisões. Depois ele insere, através de outra incisão, ferramentas especiais que usam uma corrente elétrica ou laser para destruir pequenas regiões nos ovários que produzem hormônios masculinos (andrógenos). Dessa forma, ocorre uma redução da produção de andrógenos. Diminuir a alta concentração de andrógenos em mulheres com síndrome do ovário policístico pode ajudar a regular os ciclos menstruais e a aumentar a chance de engravidar. Essa cirurgia exige anestesia geral.Tratamento do excesso de pelos no corpoO tratamento do excesso de pelos inclui o clareamento ou remoção por eletrólise, pinça ou depilação com cera, líquidos ou cremes depilatórios, ou depilação a laser. Nenhum tratamento para remoção de excesso de pelos é ideal ou totalmente eficaz. As sugestões abaixo podem ajudar:Eflornitina em creme pode ajudar a remover pelos faciais indesejados.As pílulas anticoncepcionais talvez ajudem, mas elas precisam ser tomadas durante vários meses antes de surtirem qualquer efeito, que, muitas vezes, é muito brando.A espironolactona, um medicamento que bloqueia a produção e a ação dos hormônios masculinos, pode reduzir a quantidade de pelos indesejados. Seus efeitos colaterais incluem o aumento da produção de urina e pressão arterial baixa (às vezes causando desmaio). A espironolactona talvez não seja segura para o feto em desenvolvimento, de modo que a mulher sexualmente ativa que toma esse medicamento é aconselhada a usar métodos anticoncepcionais eficazes.A ciproterona, uma progestina forte que bloqueia a ação dos hormônios masculinos, reduz a quantidade de pelos indesejados em 50% a 75% das mulheres afetadas. É um medicamento usado em muitos países, mas não é aprovado nos Estados Unidos.Os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina estão sendo estudados como forma de tratamento para pelos indesejados. Ambos os tipos de medicamentos inibem a produção de hormônios sexuais pelos ovários. No entanto, ambos podem provocar perda óssea e levar à osteoporose.Perder peso reduz a produção de andrógenos e, portanto, pode retardar o crescimento dos pelos.Tratamento da acneA acne é tratada de forma habitual, com medicamentos, tais como o peróxido de benzoíla, tretinoína em creme, antibióticos aplicados sobre a pele ou antibióticos administrados por via oral.Test your KnowledgeTake a Quiz!	■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- ABFIGURA 21-2 Imagens de ultrassonografia transvaginal de ovários pré--menopáusico e pós-menopáusico, assinalados pelos marcadores. A. Em geral, os ovários pré-menopáusicos têm volume maior e contêm folículos, que são observados como múltiplos cistos anecoicos peque-nos de parede lisa. B. Em comparação, os ovários pós-menopáusicos têm volume menor e caracteristicamente são destituídos de estruturas foliculares. (Imagens cedidas pela Dra. Elysia Moschos.)Ovário na idade reprodutiva Ovário menopáusicoFolículos primordiaisFIGURA 21-3 Diferenças microscópicas entre ovários na idade reprodutiva e na menopausa. A. Ovário na idade reprodutiva. Observe a preponderân-cia de folículos primordiais. B. Imagem de alta potência de folículos primordiais. C. O ovário menopáusico mostra abundância de folículos atrésicos e de corpos albicantes persistentes de cor rosa pálido. (Fotografias cedidas pela Dra. Raheela Ashfaq.)Hoffman_21.indd 557 03/10/13 17:[email protected] ■ Alterações endometriaisAs alterações microscópicas que ocorrem no endométrio re-fletem diretamente o nível sistêmico de estrogênio e de pro-gesterona e, consequentemente, podem ser muito diferentes dependendo da fase da transição menopáusica. Durante a fase inicial da transição menopáusica, o endométrio reflete ciclos ovulatórios que prevalecem nesse período. Durante o estágio final da transição menopáusica, a anovulação é muito comum, e o endométrio refletirá o efeito do estrogênio atuando sem oposição à progesterona. Portanto, alterações proliferativas ou alterações proliferativas desordenadas são achados frequen-tes no exame patológico de amostras de biópsia endometrial (EMB, de endometrial samples ). Com a menopausa, o endo-métrio se torna atrófico em razão da ausência de estimulação estrogênica (Fig. 21-4). --- CondutaDiante de queixa de dor pélvica e ausência de sinais de ab -dome agudo em mulher com possibilidade de gravidez deve-se recorrer às dosagens seriadas do β-HCG e progesterona e solicitar ecografia endovaginal. Na suspeita pelo quadro laboratorial e ul-trassom realiza-se laparoscopia para localização de saco gestacio-nal e sua retirada. O tratamento da gravidez ectópica integra até 3,5cm de diâ-metro pode ser conservador, especialmente nos casos de infertili-dade e necessidade de preservação da tuba uterina. A escolha será o uso de metotrexate na dose de 50mg/metro quadrado de super-fície corporal. Realiza-se controle em 24 e 48 horas através de nova dosagem da gonadotrofina coriônica. Caso os valores estejam em queda, observa-se com dosagens a cada dois a três dias, até nega-tivar-se. No caso de ausência de queda nos valores ou surgimento de platô nos níveis séricos de β-HCG, será preciso repetir a dose do metotrexate. Quando se observa novamente elevação da dosa-gens estará indicado o tratamento cirúrgico por laparoscopia. --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo. --- SINTOMAS DA PACIENTEOvárioA BEndometriomaFIGURA 10-4 Fotografias de um endometrioma. A. Peça cirúrgica de ovário contendo endometrioma. B. Ao abrir o endometrioma, observa-se líqui-do cor de chocolate. (Fotografias cedidas pela Dra. Roxanne Pero.)Hoffman_10.indd 286 03/10/13 16:58DisúriaEmbora sejam sintomas menos comuns em casos de endome-triose, queixas como disúria e frequência e urgência urinárias cíclicas podem ser observadas nas mulheres afetadas. A endo-metriose deve ser suspeitada se tais sintomas forem acompa-nhados de culturas negativas de urina (Vercellini, 1996a). Se forem observados hematúria ou sintomas vesicais significati-vos, a cistoscopia pode ser realizada para investigação comple-mentar e confirmação diagnóstica.	■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- ABFIGURA 21-2 Imagens de ultrassonografia transvaginal de ovários pré--menopáusico e pós-menopáusico, assinalados pelos marcadores. A. Em geral, os ovários pré-menopáusicos têm volume maior e contêm folículos, que são observados como múltiplos cistos anecoicos peque-nos de parede lisa. B. Em comparação, os ovários pós-menopáusicos têm volume menor e caracteristicamente são destituídos de estruturas foliculares. (Imagens cedidas pela Dra. Elysia Moschos.)Ovário na idade reprodutiva Ovário menopáusicoFolículos primordiaisFIGURA 21-3 Diferenças microscópicas entre ovários na idade reprodutiva e na menopausa. A. Ovário na idade reprodutiva. Observe a preponderân-cia de folículos primordiais. B. Imagem de alta potência de folículos primordiais. C. O ovário menopáusico mostra abundância de folículos atrésicos e de corpos albicantes persistentes de cor rosa pálido. (Fotografias cedidas pela Dra. Raheela Ashfaq.)Hoffman_21.indd 557 03/10/13 17:[email protected] ■ Alterações endometriaisAs alterações microscópicas que ocorrem no endométrio re-fletem diretamente o nível sistêmico de estrogênio e de pro-gesterona e, consequentemente, podem ser muito diferentes dependendo da fase da transição menopáusica. Durante a fase inicial da transição menopáusica, o endométrio reflete ciclos ovulatórios que prevalecem nesse período. Durante o estágio final da transição menopáusica, a anovulação é muito comum, e o endométrio refletirá o efeito do estrogênio atuando sem oposição à progesterona. Portanto, alterações proliferativas ou alterações proliferativas desordenadas são achados frequen-tes no exame patológico de amostras de biópsia endometrial (EMB, de endometrial samples ). Com a menopausa, o endo-métrio se torna atrófico em razão da ausência de estimulação estrogênica (Fig. 21-4). --- CondutaDiante de queixa de dor pélvica e ausência de sinais de ab -dome agudo em mulher com possibilidade de gravidez deve-se recorrer às dosagens seriadas do β-HCG e progesterona e solicitar ecografia endovaginal. Na suspeita pelo quadro laboratorial e ul-trassom realiza-se laparoscopia para localização de saco gestacio-nal e sua retirada. O tratamento da gravidez ectópica integra até 3,5cm de diâ-metro pode ser conservador, especialmente nos casos de infertili-dade e necessidade de preservação da tuba uterina. A escolha será o uso de metotrexate na dose de 50mg/metro quadrado de super-fície corporal. Realiza-se controle em 24 e 48 horas através de nova dosagem da gonadotrofina coriônica. Caso os valores estejam em queda, observa-se com dosagens a cada dois a três dias, até nega-tivar-se. No caso de ausência de queda nos valores ou surgimento de platô nos níveis séricos de β-HCG, será preciso repetir a dose do metotrexate. Quando se observa novamente elevação da dosa-gens estará indicado o tratamento cirúrgico por laparoscopia. --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo. --- Síndrome do ovário policístico (SOP)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEA síndrome do ovário policístico é caracterizada por menstruação irregular ou ausente e, com frequência, obesidade ou sintomas causados por uma concentração elevada de hormônios masculinos (andrógenos), tais como excesso de pelo no corpo e acne.Causas\|Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (2)Modelos 3D (1)Tabelas (0)Vídeo (0)Síndrome do ovário policístico...Acantose nigricans em síndrome...Síndrome do Ovário PolicísticoNormalmente, a mulher tem menstruações irregulares ou ausentes e, muitas vezes, ela tem sobrepeso ou é obesa e tem acne e características causadas por hormônios masculinos (por exemplo, excesso de pelos no corpo).Muitas vezes, o médico faz o diagnóstico com base nos sintomas, mas também pode realizar ultrassonografias e exames de sangue para medir as concentrações hormonais.Praticar atividade física, emagrecer e/ou usar medicamentos com estrogênio combinados com uma progestina são medidas que talvez ajudem a diminuir os sintomas (incluindo o excesso de pelos no corpo) e a restaurar as concentrações hormonais à normalidade.Se a mulher deseja engravidar, emagrecer e tomar clomifeno, e/ou metformina, isso pode resultar na liberação de um óvulo (ovulação).A síndrome do ovário policístico afeta aproximadamente 5 a 10% das mulheres. Nos Estados Unidos, ela é a causa mais comum da infertilidade.Síndrome do ovário policístico (SOP)Ocultar detalhes O nome da síndrome do ovário policístico se baseia na presença de muitas bolsas repletas de líquido (cistos) que costumam surgir nos ovários e fazem com que eles aumentem de tamanho (mostradas aqui no ovário direito).O nome dessa síndrome se deve às inúmeras bolsas repletas de líquido (cistos) que muitas vezes surgem nos ovários, fazendo com que aumentem de tamanho.Você sabia que...A síndrome do ovário policístico é a causa mais comum da infertilidade nos Estados Unidos.Em muitas mulheres com síndrome do ovário policístico, as células do corpo resistem aos efeitos da insulina (fenômeno conhecido como resistência à insulina ou, por vezes, pré-diabetes). A insulina ajuda o açúcar (glicose) a ser absorvido pelas células, para que possam usá-lo para produzir energia. Quando as células resistem a seus efeitos, o açúcar se acumula no sangue e o pâncreas produz mais insulina para tentar reduzir o nível de glicose no sangue. Caso a resistência à insulina se torne moderada ou grave, é possível que surja diabetes.Se a mulher com síndrome do ovário policístico e com sobrepeso ou obesidade engravidar, seu risco de ter complicações durante a gestação é maior. Essas complicações incluem diabetes gestacional (diabetes que surge durante a gravidez), parto prematuro e pré-eclâmpsia (um tipo de hipertensão arterial que surge durante a gravidez).Síndrome do Ovário Policístico MODELO 3DCausas da síndrome do ovário policísticoNão se sabe exatamente o que causa a síndrome do ovário policístico. Algumas evidências indicam que ela é causada pelo mau funcionamento da enzima que controla a produção de hormônios masculinos. Esse mau funcionamento faz com que ocorra um aumento na produção de hormônios masculinos (andrógenos).Uma concentração elevada de hormônios masculinos aumenta o risco de síndrome metabólica (com hipertensão arterial, níveis elevados de colesterol e resistência aos efeitos da insulina) e risco de obesidade. Se a concentração de hormônios masculinos permanecer elevada, há um aumento no risco de a mulher ter diabetes, doenças cardíacas e vasculares (incluindo aterosclerose e doença arterial coronariana) e hipertensão arterial. Além disso, alguns hormônios masculinos podem ser convertidos em estrogênio, aumentando a concentração de estrogênio. Se não for produzida uma quantidade suficiente de progesterona para equilibrar o aumento do nível de estrogênio e essa situação continuar por muito tempo, o revestimento do útero (endométrio) pode ficar extremamente espesso (um quadro clínico denominado hiperplasia endometrial) ou ela pode desenvolver câncer do revestimento do útero (câncer de endométrio). A síndrome do ovário policístico também pode aumentar o risco de ter esteatose hepática não alcoólica (um acúmulo anômalo de gordura nas células do fígado que não está relacionado ao consumo de álcool).Sintomas da síndrome do ovário policísticoOs sintomas da síndrome do ovário policístico geralmente se surgem durante a puberdade e pioram com o passar do tempo. Os sintomas variam de mulher para mulher.Às vezes, em meninas com síndrome do ovário policístico, a menstruação não começa na puberdade e os ovários não liberam um óvulo (ou seja, a mulher não ovula) ou o fazem de forma irregular. Mulheres ou meninas que já começaram a menstruar podem ter sangramento vaginal irregular ou a menstruação pode vir a parar.É possível que a mulher também apresente sintomas relacionados a uma alta concentração de hormônios masculinos – um fenômeno denominado masculinização ou virilização. Os sintomas comuns incluem acne e aumento dos pelos no corpo (hirsutismo). Em casos raros, as alterações incluem voz mais grossa, diminuição do tamanho das mamas, aumento do tamanho dos músculos, crescimento de pelos seguindo um padrão masculino (por exemplo, no tórax e na face), cabelos ralos ou calvície. Muitas mulheres com síndrome do ovário policístico têm excesso de peso corporal, mas algumas são magras. A produção excessiva de insulina contribui para o ganho de peso e dificulta o emagrecimento. O excesso de insulina devido à resistência à insulina também pode causar o escurecimento e o espessamento da pele nas axilas, na nuca e nas pregas cutâneas (um quadro clínico denominado acantose nigricans). Acantose nigricans em síndrome do ovário policísticoOcultar detalhes Em pessoas com síndrome do ovário policístico, a pele nas axilas, na nuca e nas pregas cutâneas pode ficar escura e espessa (um distúrbio chamado acantose nigricans). Em pessoas de pele escura, a pele pode ter uma aparência de couro (fotografia na parte inferior). Imagens fornecidas pelo Dr. Thomas Habif.Outros sintomas podem incluir fadiga, baixa energia, problemas relacionados ao sono (incluindo apneia do sono), alterações de humor, depressão, ansiedade e dores de cabeça.Se a mulher desenvolver síndrome metabólica, é possível que ocorra um acúmulo de gordura no abdômen.Diagnóstico da síndrome do ovário policísticoAvaliação de um médico com base em critérios diagnósticos específicosUltrassonografiaMedição das concentrações hormonaisO diagnóstico de síndrome do ovário policístico costuma se basear nos sintomas.Um exame de gravidez costuma ser feito. São realizados exames de sangue para medir os níveis de hormônios masculinos e, possivelmente, os níveis de outros hormônios para verificar quanto à presença de outros quadros clínicos, tais como menopausa precoce ou, em casos raros, síndrome de Cushing.A ultrassonografia é feita para ver se os ovários têm muitos cistos e para verificar se há um tumor em um ovário ou glândula adrenal. Esses tumores podem produzir hormônios masculinos em excesso e, assim, causar os mesmos sintomas da síndrome do ovário policístico. É possível que uma ultrassonografia seja realizada para verificar quanto à presença de alterações nos ovários. Uma ultrassonografia transvaginal será realizada se possível. Ela consiste no uso de um pequeno dispositivo portátil que é inserido na vagina para visualizar o interior do útero. A ultrassonografia transvaginal geralmente não é usada em meninas adolescentes porque as alterações da puberdade diminuem a probabilidade de esse exame ajudar a diagnosticar a síndrome do ovário policístico.Uma biópsia do endométrio (biópsia endometrial) costuma ser realizada para garantir que não há nenhum câncer, sobretudo se a mulher estiver tendo sangramento vaginal anômalo.Em mulheres com essa síndrome, é possível que o médico faça outros exames para verificar quanto à presença de complicações ou outros quadros clínicos que costumam ocorrer em mulheres com síndrome do ovário policístico. É possível que o médico meça a pressão arterial e também costuma medir os níveis sanguíneos de glicose e de gorduras (lipídios), como o colesterol, para tentar detectar a presença de síndrome metabólica, que aumenta o risco de ter doença arterial coronariana.É possível que o médico também faça exames de imagem para verificar quanto à presença de doença arterial coronariana. Os exames de imagem incluem a angiografia coronária (são tiradas radiografias das artérias após um agente de contraste radiopaco, que pode ser visto nas radiografias, ter sido injetado em uma artéria) e angiotomografia (AngioTC) (imagens bi- e tridimensionais dos vasos sanguíneos tiradas depois de um agente de contraste radiopaco ter sido injetado em uma veia).Uma vez que as mulheres com síndrome do ovário policístico podem ter depressão e ansiedade, o médico faz perguntas sobre os sintomas desses transtornos. Se um problema for identificado, ela será encaminhada a um profissional de saúde mental e/ou tratada conforme necessário.Tratamento da síndrome do ovário policísticoAtividade física, modificações na dieta e, às vezes, perder pesoMedicamentos, tais como pílulas anticoncepcionais, metformina ou espironolactonaControle do excesso de pelos no corpo e da acneControle dos riscos de longo prazo de apresentar alterações hormonaisTratamentos contra infertilidade se a mulher quiser engravidarA escolha do tratamento para a síndrome do ovário policístico depende:Do tipo e da gravidade dos sintomasDa idade da mulherDos planos da mulher em relação à gravidezMedidas geraisSe a concentração de insulina estiver alta, reduzi-la talvez ajude. Praticar atividade física (pelo menos 30 minutos por dia) e reduzir o consumo de carboidratos (encontrados em pães, massas, batatas e doces) pode ajudar a diminuir a concentração de insulina. Se a mulher tiver excesso de peso corporal (sobrepeso ou obesidade), a perda de peso pode ajudar a:Causar uma redução suficiente nos níveis de insulina para permitir o início da ovulaçãoAumentar a chance de engravidar Fazer com que as menstruações fiquem mais regularesDiminuir o crescimento de pelos e o risco de haver espessamento do revestimento uterinoA cirurgia para perda de peso (bariátrica) pode ajudar algumas mulheres. É improvável que a perda de peso beneficie a mulher com síndrome do ovário policístico cujo peso seja normal.MedicamentosGeralmente, a mulher que não deseja engravidar toma uma pílula anticoncepcional que contém estrogênio e uma progestina (um contraceptivo oral combinado) ou apenas uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona), tal como aquela que é liberada por um dispositivo intrauterino (DIU) ou medroxiprogesterona. Qualquer dos tipos de tratamento podeReduzir o risco de ter câncer de endométrio devido a uma alta concentração de estrogênioFazer com que as menstruações fiquem mais regularesAjudar a diminuir os níveis de hormônios masculinosReduzir levemente o excesso de pelos no corpo e a acneA metformina, usada para tratar o diabetes tipo 2, pode ser usada para aumentar a sensibilidade à insulina de modo que o corpo não tenha que produzir tanta insulina. Esse medicamento talvez ajude a mulher a perder peso e é possível que a ovulação e a menstruação voltem a acontecer. Se a mulher tomar metformina e não quiser engravidar, ela deve fazer uso de métodos anticoncepcionais. A metformina tem pouco ou nenhum efeito sobre o crescimento excessivo de pelos, acne ou infertilidade. Quando a metformina é usada, a mulher precisa realizar exames de sangue periodicamente para medir a glicose (açúcar) e avaliar a função renal e a hepática.Medicamentos que podem ajudar mulheres com síndrome do ovário policístico a perder peso incluem a liraglutida (usada para tratar o diabetes tipo 2) e o orlistate (usado para tratar a obesidade). O orlistate e o inositol (que fazem com que a insulina atue de forma mais eficiente) podem reduzir os sintomas relacionados a uma alta concentração de hormônios masculinos (por exemplo, o excesso de pelos no corpo) e diminuir a resistência à insulina.Se a mulher quiser engravidar e tiver excesso de peso corporal, emagrecer talvez ajude. Geralmente, essa mulher será encaminhada a um especialista em infertilidade. A mulher tenta tomar clomifeno (um medicamento para fertilidade) ou letrozol. Esses medicamentos estimulam a ovulação. Caso esses medicamentos sejam ineficazes e a mulher tiver resistência à insulina, a metformina talvez seja útil, pois reduzir a concentração de insulina pode estimular a ovulação. Caso nenhum desses medicamentos seja eficaz, talvez sejam tentados outros tratamentos para fertilidade. Eles incluem o hormônio folículo-estimulante (para estimular os ovários), os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (para estimular a liberação do hormônio folículo-estimulante) e a gonadotrofina coriônica humana (para desencadear a ovulação).Caso os medicamentos para fertilidade sejam ineficazes ou caso a mulher não queira tomá-los, uma cirurgia (por exemplo, o drilling ovariano) pode ser tentada. Esse procedimento é realizado por laparoscopia. O médico faz pequenas incisões logo acima ou abaixo do umbigo. Em seguida, ele insere um tubo fino de visualização (denominado laparoscópio) dentro da cavidade abdominal através de uma das incisões. Depois ele insere, através de outra incisão, ferramentas especiais que usam uma corrente elétrica ou laser para destruir pequenas regiões nos ovários que produzem hormônios masculinos (andrógenos). Dessa forma, ocorre uma redução da produção de andrógenos. Diminuir a alta concentração de andrógenos em mulheres com síndrome do ovário policístico pode ajudar a regular os ciclos menstruais e a aumentar a chance de engravidar. Essa cirurgia exige anestesia geral.Tratamento do excesso de pelos no corpoO tratamento do excesso de pelos inclui o clareamento ou remoção por eletrólise, pinça ou depilação com cera, líquidos ou cremes depilatórios, ou depilação a laser. Nenhum tratamento para remoção de excesso de pelos é ideal ou totalmente eficaz. As sugestões abaixo podem ajudar:Eflornitina em creme pode ajudar a remover pelos faciais indesejados.As pílulas anticoncepcionais talvez ajudem, mas elas precisam ser tomadas durante vários meses antes de surtirem qualquer efeito, que, muitas vezes, é muito brando.A espironolactona, um medicamento que bloqueia a produção e a ação dos hormônios masculinos, pode reduzir a quantidade de pelos indesejados. Seus efeitos colaterais incluem o aumento da produção de urina e pressão arterial baixa (às vezes causando desmaio). A espironolactona talvez não seja segura para o feto em desenvolvimento, de modo que a mulher sexualmente ativa que toma esse medicamento é aconselhada a usar métodos anticoncepcionais eficazes.A ciproterona, uma progestina forte que bloqueia a ação dos hormônios masculinos, reduz a quantidade de pelos indesejados em 50% a 75% das mulheres afetadas. É um medicamento usado em muitos países, mas não é aprovado nos Estados Unidos.Os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina estão sendo estudados como forma de tratamento para pelos indesejados. Ambos os tipos de medicamentos inibem a produção de hormônios sexuais pelos ovários. No entanto, ambos podem provocar perda óssea e levar à osteoporose.Perder peso reduz a produção de andrógenos e, portanto, pode retardar o crescimento dos pelos.Tratamento da acneA acne é tratada de forma habitual, com medicamentos, tais como o peróxido de benzoíla, tretinoína em creme, antibióticos aplicados sobre a pele ou antibióticos administrados por via oral.Test your KnowledgeTake a Quiz!
29,282	em um exame foi constatado que possuo azosperma este problema é reversivo ou não qual tratamento se houver	como já colocado por alguns colegas seria necessário maior investigação para se chegar a origem sempre lembrando que uma parcela significativa não tem diagnóstico preciso o ideal é que procure um especialista nessa area para que possa te acompanhar e trabalhar junto a um ginecologista para em conjunto chegarem ao êxito de um bêbe em casa att	Alternativamente, a hipospermia pode ocorrer após obs-trução parcial ou total do ducto ejaculatório. Nesses casos, a ressecção transuretral do segmento estreitado do ducto ejacu-latório tem resultado em melhoria acentuada dos parâmetros de avaliação do sêmen, tendo havido sucesso na obtenção de gestações. Entretanto, os casais devem ser informados de que não é rara a ocorrência de obstrução pós-operatória total dos ductos ejaculatórios. Portanto, é importante considerar a hipó-tese de criopreservação de espermatozoides, antes de tentativas cirúrgicas em pacientes com obstrução parcial. AzoospermiaCaracterizada por ausência total de espermatozoides, no sê-men, a azoospermia pode resultar de obstrução no trato repro-dutivo masculino ou de causas não obstrutivas. --- , 2015;Sobel, 2007; Aguin & Sobel, 2015). Na gestação é ainda mais frequente, estando esta associação influenciadaet al., 2015; Young &Jewell, 2001). Os sintomas mais comuns são prurido e leucorreia branca, espessa e sem odor. Ardência e irritação vulvar,dispareunia e disúria terminal também estão frequentemente presentes. No exame físico, identificam-se eritema eedema de vulva, além de fissuras e lesões papulares (Cunningham et al., 2010a; Aguin & Sobel, 2015; Sobel,2007). O diagnóstico pode ser realizado por meio da visualização de hifas ao exame a fresco. Em pacientes comexame negativo e pH normal, a cultura da secreção vaginal deve ser realizada para confirmação do diagnóstico(Sobel, 2007). --- Raramente, a ooforectomia é uma opção viável para mu-lheres que não estejam interessadas em ter filhos e que apresen-tem sinais e sintomas de hipertecose ovariana e hiperandroge-nismo grave. REFERÊNCIASAdams J, Polson DW , Franks S: Prevalence of polycystic ovaries in women with anovulation and idiopathic hirsutism. Br Med J (Clin Res) 293:355, 1986Amer SA, Gopalan V , Li TC, et al: Long term follow-up of patients with polycystic ovarian syndrome after laparoscopic ovarian drilling: clinical ou-tcome. Hum Reprod 17:2035, 2002American College of Obstetricians and Gynecologists: Management of anovu-latory bleeding. Practice Bulletin No. 14, March 2000American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes—2010. Diabetes Care 33:S11, 2010Archer JS, Chang RJ: Hirsutism and acne in polycystic ovary syndrome. 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Esses dis-túrbios variam desde ausência congênita de vagina ou útero passando por defeitos na fusão lateral ou vertical dos ductos müllerianos até genitália externa ambígua na diferenciação se-xual. Frequentemente também são encontradas malformações anatômicas do trato urinário dessas pacientes em razão do de-senvolvimento embrionário concomitante dos tratos reprodu-tivo e urinário. --- TeratozoospermiaA teratozoospermia, ou morfologia anormal dos espermatozoi-des, ocorre com maior frequência em conjunto com oligosper-mia, astenospermia e oligoastenospermia. Não há tratamentos diretos para teratozoospermia, sendo que as opções terapêuti-cas incluem IIU e TRA. Como, em geral, a teratozoospermia é acompanhada por malformações na função do espermatozoi-de, que podem alterar a fertilização, a ICSI deve ser considera-da, caso a TRA seja a modalidade selecionada. --- Hoffman_19.indd 525 03/10/13 17:[email protected] azoospermia obstrutiva é decorrente de ausência bila-teral congênita dos vasos deferentes (CBAVD, de congenital bilateral absence of the vas deferens ). Cerca de 70 a 85% dos homens com CBAVD apresentam mutações no gene regulador da condutância transmembrana da fibrose cística (gene CFTR, de cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), embora nem todos tenham fibrose cística clinicamente evidente (Oa-tes, 1994; Ratbi, 2007). Por outro lado, em geral todos os ho-mens com fibrose cística clinicamente evidente são portadores de CBAVD. Felizmente, nesses homens, a função testicular em geral é normal, e espermatozoides adequados podem ser obtidos por aspiração do epidídimo para concepção via FIV . Aconselhamento genético e exame da parceira, para verificar o estado de portadora, são essenciais nessas situações.	Alternativamente, a hipospermia pode ocorrer após obs-trução parcial ou total do ducto ejaculatório. Nesses casos, a ressecção transuretral do segmento estreitado do ducto ejacu-latório tem resultado em melhoria acentuada dos parâmetros de avaliação do sêmen, tendo havido sucesso na obtenção de gestações. Entretanto, os casais devem ser informados de que não é rara a ocorrência de obstrução pós-operatória total dos ductos ejaculatórios. Portanto, é importante considerar a hipó-tese de criopreservação de espermatozoides, antes de tentativas cirúrgicas em pacientes com obstrução parcial. AzoospermiaCaracterizada por ausência total de espermatozoides, no sê-men, a azoospermia pode resultar de obstrução no trato repro-dutivo masculino ou de causas não obstrutivas. --- , 2015;Sobel, 2007; Aguin & Sobel, 2015). Na gestação é ainda mais frequente, estando esta associação influenciadaet al., 2015; Young &Jewell, 2001). Os sintomas mais comuns são prurido e leucorreia branca, espessa e sem odor. Ardência e irritação vulvar,dispareunia e disúria terminal também estão frequentemente presentes. No exame físico, identificam-se eritema eedema de vulva, além de fissuras e lesões papulares (Cunningham et al., 2010a; Aguin & Sobel, 2015; Sobel,2007). O diagnóstico pode ser realizado por meio da visualização de hifas ao exame a fresco. Em pacientes comexame negativo e pH normal, a cultura da secreção vaginal deve ser realizada para confirmação do diagnóstico(Sobel, 2007). --- Raramente, a ooforectomia é uma opção viável para mu-lheres que não estejam interessadas em ter filhos e que apresen-tem sinais e sintomas de hipertecose ovariana e hiperandroge-nismo grave. REFERÊNCIASAdams J, Polson DW , Franks S: Prevalence of polycystic ovaries in women with anovulation and idiopathic hirsutism. 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Esses dis-túrbios variam desde ausência congênita de vagina ou útero passando por defeitos na fusão lateral ou vertical dos ductos müllerianos até genitália externa ambígua na diferenciação se-xual. Frequentemente também são encontradas malformações anatômicas do trato urinário dessas pacientes em razão do de-senvolvimento embrionário concomitante dos tratos reprodu-tivo e urinário. --- TeratozoospermiaA teratozoospermia, ou morfologia anormal dos espermatozoi-des, ocorre com maior frequência em conjunto com oligosper-mia, astenospermia e oligoastenospermia. Não há tratamentos diretos para teratozoospermia, sendo que as opções terapêuti-cas incluem IIU e TRA. Como, em geral, a teratozoospermia é acompanhada por malformações na função do espermatozoi-de, que podem alterar a fertilização, a ICSI deve ser considera-da, caso a TRA seja a modalidade selecionada. --- Hoffman_19.indd 525 03/10/13 17:[email protected] azoospermia obstrutiva é decorrente de ausência bila-teral congênita dos vasos deferentes (CBAVD, de congenital bilateral absence of the vas deferens ). Cerca de 70 a 85% dos homens com CBAVD apresentam mutações no gene regulador da condutância transmembrana da fibrose cística (gene CFTR, de cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), embora nem todos tenham fibrose cística clinicamente evidente (Oa-tes, 1994; Ratbi, 2007). Por outro lado, em geral todos os ho-mens com fibrose cística clinicamente evidente são portadores de CBAVD. Felizmente, nesses homens, a função testicular em geral é normal, e espermatozoides adequados podem ser obtidos por aspiração do epidídimo para concepção via FIV . Aconselhamento genético e exame da parceira, para verificar o estado de portadora, são essenciais nessas situações.	Alternativamente, a hipospermia pode ocorrer após obs-trução parcial ou total do ducto ejaculatório. Nesses casos, a ressecção transuretral do segmento estreitado do ducto ejacu-latório tem resultado em melhoria acentuada dos parâmetros de avaliação do sêmen, tendo havido sucesso na obtenção de gestações. Entretanto, os casais devem ser informados de que não é rara a ocorrência de obstrução pós-operatória total dos ductos ejaculatórios. Portanto, é importante considerar a hipó-tese de criopreservação de espermatozoides, antes de tentativas cirúrgicas em pacientes com obstrução parcial. AzoospermiaCaracterizada por ausência total de espermatozoides, no sê-men, a azoospermia pode resultar de obstrução no trato repro-dutivo masculino ou de causas não obstrutivas. --- , 2015;Sobel, 2007; Aguin & Sobel, 2015). Na gestação é ainda mais frequente, estando esta associação influenciadaet al., 2015; Young &Jewell, 2001). Os sintomas mais comuns são prurido e leucorreia branca, espessa e sem odor. Ardência e irritação vulvar,dispareunia e disúria terminal também estão frequentemente presentes. No exame físico, identificam-se eritema eedema de vulva, além de fissuras e lesões papulares (Cunningham et al., 2010a; Aguin & Sobel, 2015; Sobel,2007). O diagnóstico pode ser realizado por meio da visualização de hifas ao exame a fresco. Em pacientes comexame negativo e pH normal, a cultura da secreção vaginal deve ser realizada para confirmação do diagnóstico(Sobel, 2007). --- Raramente, a ooforectomia é uma opção viável para mu-lheres que não estejam interessadas em ter filhos e que apresen-tem sinais e sintomas de hipertecose ovariana e hiperandroge-nismo grave. REFERÊNCIASAdams J, Polson DW , Franks S: Prevalence of polycystic ovaries in women with anovulation and idiopathic hirsutism. 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Boston, Blackwell Scientific, 1990, p 377Hoffman_17.indd 480 03/10/13 17:02EMBRIOLOGIA NORMAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481DISTÚRBIOS DO DESENVOLVIMENTO SEXUAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487MALFORMAÇÕES DA BEXIGA E DO PERÍNEO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491MALFORMAÇÕES DO CLITÓRIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491MALFORMAÇÕES HIMENAIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492SEPTO VAGINAL TRANSVERSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493SEPTO VAGINAL LONGITUDINAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494ANOMALIAS MÜLLERIANAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495ANOMALIAS NAS TUBAS UTERINAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502ANOMALIAS OVARIANAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503REFERÊNCIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503Com frequência ocorrem distúrbios anatômicos congênitos no sistema reprodutivo feminino, resultantes de mutações gené-ticas, parada no desenvolvimento, exposição anormal a hor-mônios ou a agressões ambientais que produzem efeitos em estágios críticos do desenvolvimento embrionário. Esses dis-túrbios variam desde ausência congênita de vagina ou útero passando por defeitos na fusão lateral ou vertical dos ductos müllerianos até genitália externa ambígua na diferenciação se-xual. Frequentemente também são encontradas malformações anatômicas do trato urinário dessas pacientes em razão do de-senvolvimento embrionário concomitante dos tratos reprodu-tivo e urinário. --- TeratozoospermiaA teratozoospermia, ou morfologia anormal dos espermatozoi-des, ocorre com maior frequência em conjunto com oligosper-mia, astenospermia e oligoastenospermia. Não há tratamentos diretos para teratozoospermia, sendo que as opções terapêuti-cas incluem IIU e TRA. Como, em geral, a teratozoospermia é acompanhada por malformações na função do espermatozoi-de, que podem alterar a fertilização, a ICSI deve ser considera-da, caso a TRA seja a modalidade selecionada. --- Hoffman_19.indd 525 03/10/13 17:[email protected] azoospermia obstrutiva é decorrente de ausência bila-teral congênita dos vasos deferentes (CBAVD, de congenital bilateral absence of the vas deferens ). Cerca de 70 a 85% dos homens com CBAVD apresentam mutações no gene regulador da condutância transmembrana da fibrose cística (gene CFTR, de cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), embora nem todos tenham fibrose cística clinicamente evidente (Oa-tes, 1994; Ratbi, 2007). Por outro lado, em geral todos os ho-mens com fibrose cística clinicamente evidente são portadores de CBAVD. Felizmente, nesses homens, a função testicular em geral é normal, e espermatozoides adequados podem ser obtidos por aspiração do epidídimo para concepção via FIV . Aconselhamento genético e exame da parceira, para verificar o estado de portadora, são essenciais nessas situações.	Alternativamente, a hipospermia pode ocorrer após obs-trução parcial ou total do ducto ejaculatório. Nesses casos, a ressecção transuretral do segmento estreitado do ducto ejacu-latório tem resultado em melhoria acentuada dos parâmetros de avaliação do sêmen, tendo havido sucesso na obtenção de gestações. Entretanto, os casais devem ser informados de que não é rara a ocorrência de obstrução pós-operatória total dos ductos ejaculatórios. Portanto, é importante considerar a hipó-tese de criopreservação de espermatozoides, antes de tentativas cirúrgicas em pacientes com obstrução parcial. AzoospermiaCaracterizada por ausência total de espermatozoides, no sê-men, a azoospermia pode resultar de obstrução no trato repro-dutivo masculino ou de causas não obstrutivas. --- , 2015;Sobel, 2007; Aguin & Sobel, 2015). Na gestação é ainda mais frequente, estando esta associação influenciadaet al., 2015; Young &Jewell, 2001). Os sintomas mais comuns são prurido e leucorreia branca, espessa e sem odor. Ardência e irritação vulvar,dispareunia e disúria terminal também estão frequentemente presentes. No exame físico, identificam-se eritema eedema de vulva, além de fissuras e lesões papulares (Cunningham et al., 2010a; Aguin & Sobel, 2015; Sobel,2007). O diagnóstico pode ser realizado por meio da visualização de hifas ao exame a fresco. Em pacientes comexame negativo e pH normal, a cultura da secreção vaginal deve ser realizada para confirmação do diagnóstico(Sobel, 2007). --- Raramente, a ooforectomia é uma opção viável para mu-lheres que não estejam interessadas em ter filhos e que apresen-tem sinais e sintomas de hipertecose ovariana e hiperandroge-nismo grave. REFERÊNCIASAdams J, Polson DW , Franks S: Prevalence of polycystic ovaries in women with anovulation and idiopathic hirsutism. 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Esses dis-túrbios variam desde ausência congênita de vagina ou útero passando por defeitos na fusão lateral ou vertical dos ductos müllerianos até genitália externa ambígua na diferenciação se-xual. Frequentemente também são encontradas malformações anatômicas do trato urinário dessas pacientes em razão do de-senvolvimento embrionário concomitante dos tratos reprodu-tivo e urinário. --- TeratozoospermiaA teratozoospermia, ou morfologia anormal dos espermatozoi-des, ocorre com maior frequência em conjunto com oligosper-mia, astenospermia e oligoastenospermia. Não há tratamentos diretos para teratozoospermia, sendo que as opções terapêuti-cas incluem IIU e TRA. Como, em geral, a teratozoospermia é acompanhada por malformações na função do espermatozoi-de, que podem alterar a fertilização, a ICSI deve ser considera-da, caso a TRA seja a modalidade selecionada. --- Hoffman_19.indd 525 03/10/13 17:[email protected] azoospermia obstrutiva é decorrente de ausência bila-teral congênita dos vasos deferentes (CBAVD, de congenital bilateral absence of the vas deferens ). Cerca de 70 a 85% dos homens com CBAVD apresentam mutações no gene regulador da condutância transmembrana da fibrose cística (gene CFTR, de cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), embora nem todos tenham fibrose cística clinicamente evidente (Oa-tes, 1994; Ratbi, 2007). Por outro lado, em geral todos os ho-mens com fibrose cística clinicamente evidente são portadores de CBAVD. Felizmente, nesses homens, a função testicular em geral é normal, e espermatozoides adequados podem ser obtidos por aspiração do epidídimo para concepção via FIV . Aconselhamento genético e exame da parceira, para verificar o estado de portadora, são essenciais nessas situações.	Alternativamente, a hipospermia pode ocorrer após obs-trução parcial ou total do ducto ejaculatório. Nesses casos, a ressecção transuretral do segmento estreitado do ducto ejacu-latório tem resultado em melhoria acentuada dos parâmetros de avaliação do sêmen, tendo havido sucesso na obtenção de gestações. Entretanto, os casais devem ser informados de que não é rara a ocorrência de obstrução pós-operatória total dos ductos ejaculatórios. Portanto, é importante considerar a hipó-tese de criopreservação de espermatozoides, antes de tentativas cirúrgicas em pacientes com obstrução parcial. AzoospermiaCaracterizada por ausência total de espermatozoides, no sê-men, a azoospermia pode resultar de obstrução no trato repro-dutivo masculino ou de causas não obstrutivas. --- , 2015;Sobel, 2007; Aguin & Sobel, 2015). Na gestação é ainda mais frequente, estando esta associação influenciadaet al., 2015; Young &Jewell, 2001). Os sintomas mais comuns são prurido e leucorreia branca, espessa e sem odor. Ardência e irritação vulvar,dispareunia e disúria terminal também estão frequentemente presentes. No exame físico, identificam-se eritema eedema de vulva, além de fissuras e lesões papulares (Cunningham et al., 2010a; Aguin & Sobel, 2015; Sobel,2007). O diagnóstico pode ser realizado por meio da visualização de hifas ao exame a fresco. Em pacientes comexame negativo e pH normal, a cultura da secreção vaginal deve ser realizada para confirmação do diagnóstico(Sobel, 2007). --- Raramente, a ooforectomia é uma opção viável para mu-lheres que não estejam interessadas em ter filhos e que apresen-tem sinais e sintomas de hipertecose ovariana e hiperandroge-nismo grave. REFERÊNCIASAdams J, Polson DW , Franks S: Prevalence of polycystic ovaries in women with anovulation and idiopathic hirsutism. 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Esses dis-túrbios variam desde ausência congênita de vagina ou útero passando por defeitos na fusão lateral ou vertical dos ductos müllerianos até genitália externa ambígua na diferenciação se-xual. Frequentemente também são encontradas malformações anatômicas do trato urinário dessas pacientes em razão do de-senvolvimento embrionário concomitante dos tratos reprodu-tivo e urinário. --- TeratozoospermiaA teratozoospermia, ou morfologia anormal dos espermatozoi-des, ocorre com maior frequência em conjunto com oligosper-mia, astenospermia e oligoastenospermia. Não há tratamentos diretos para teratozoospermia, sendo que as opções terapêuti-cas incluem IIU e TRA. Como, em geral, a teratozoospermia é acompanhada por malformações na função do espermatozoi-de, que podem alterar a fertilização, a ICSI deve ser considera-da, caso a TRA seja a modalidade selecionada. --- Hoffman_19.indd 525 03/10/13 17:[email protected] azoospermia obstrutiva é decorrente de ausência bila-teral congênita dos vasos deferentes (CBAVD, de congenital bilateral absence of the vas deferens ). Cerca de 70 a 85% dos homens com CBAVD apresentam mutações no gene regulador da condutância transmembrana da fibrose cística (gene CFTR, de cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), embora nem todos tenham fibrose cística clinicamente evidente (Oa-tes, 1994; Ratbi, 2007). Por outro lado, em geral todos os ho-mens com fibrose cística clinicamente evidente são portadores de CBAVD. Felizmente, nesses homens, a função testicular em geral é normal, e espermatozoides adequados podem ser obtidos por aspiração do epidídimo para concepção via FIV . Aconselhamento genético e exame da parceira, para verificar o estado de portadora, são essenciais nessas situações.	Alternativamente, a hipospermia pode ocorrer após obs-trução parcial ou total do ducto ejaculatório. Nesses casos, a ressecção transuretral do segmento estreitado do ducto ejacu-latório tem resultado em melhoria acentuada dos parâmetros de avaliação do sêmen, tendo havido sucesso na obtenção de gestações. Entretanto, os casais devem ser informados de que não é rara a ocorrência de obstrução pós-operatória total dos ductos ejaculatórios. Portanto, é importante considerar a hipó-tese de criopreservação de espermatozoides, antes de tentativas cirúrgicas em pacientes com obstrução parcial. AzoospermiaCaracterizada por ausência total de espermatozoides, no sê-men, a azoospermia pode resultar de obstrução no trato repro-dutivo masculino ou de causas não obstrutivas. --- , 2015;Sobel, 2007; Aguin & Sobel, 2015). Na gestação é ainda mais frequente, estando esta associação influenciadaet al., 2015; Young &Jewell, 2001). Os sintomas mais comuns são prurido e leucorreia branca, espessa e sem odor. Ardência e irritação vulvar,dispareunia e disúria terminal também estão frequentemente presentes. No exame físico, identificam-se eritema eedema de vulva, além de fissuras e lesões papulares (Cunningham et al., 2010a; Aguin & Sobel, 2015; Sobel,2007). O diagnóstico pode ser realizado por meio da visualização de hifas ao exame a fresco. Em pacientes comexame negativo e pH normal, a cultura da secreção vaginal deve ser realizada para confirmação do diagnóstico(Sobel, 2007). --- Raramente, a ooforectomia é uma opção viável para mu-lheres que não estejam interessadas em ter filhos e que apresen-tem sinais e sintomas de hipertecose ovariana e hiperandroge-nismo grave. REFERÊNCIASAdams J, Polson DW , Franks S: Prevalence of polycystic ovaries in women with anovulation and idiopathic hirsutism. 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Boston, Blackwell Scientific, 1990, p 377Hoffman_17.indd 480 03/10/13 17:02EMBRIOLOGIA NORMAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481DISTÚRBIOS DO DESENVOLVIMENTO SEXUAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487MALFORMAÇÕES DA BEXIGA E DO PERÍNEO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491MALFORMAÇÕES DO CLITÓRIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491MALFORMAÇÕES HIMENAIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492SEPTO VAGINAL TRANSVERSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493SEPTO VAGINAL LONGITUDINAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494ANOMALIAS MÜLLERIANAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495ANOMALIAS NAS TUBAS UTERINAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502ANOMALIAS OVARIANAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503REFERÊNCIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503Com frequência ocorrem distúrbios anatômicos congênitos no sistema reprodutivo feminino, resultantes de mutações gené-ticas, parada no desenvolvimento, exposição anormal a hor-mônios ou a agressões ambientais que produzem efeitos em estágios críticos do desenvolvimento embrionário. Esses dis-túrbios variam desde ausência congênita de vagina ou útero passando por defeitos na fusão lateral ou vertical dos ductos müllerianos até genitália externa ambígua na diferenciação se-xual. Frequentemente também são encontradas malformações anatômicas do trato urinário dessas pacientes em razão do de-senvolvimento embrionário concomitante dos tratos reprodu-tivo e urinário. --- TeratozoospermiaA teratozoospermia, ou morfologia anormal dos espermatozoi-des, ocorre com maior frequência em conjunto com oligosper-mia, astenospermia e oligoastenospermia. Não há tratamentos diretos para teratozoospermia, sendo que as opções terapêuti-cas incluem IIU e TRA. Como, em geral, a teratozoospermia é acompanhada por malformações na função do espermatozoi-de, que podem alterar a fertilização, a ICSI deve ser considera-da, caso a TRA seja a modalidade selecionada. --- Hoffman_19.indd 525 03/10/13 17:[email protected] azoospermia obstrutiva é decorrente de ausência bila-teral congênita dos vasos deferentes (CBAVD, de congenital bilateral absence of the vas deferens ). Cerca de 70 a 85% dos homens com CBAVD apresentam mutações no gene regulador da condutância transmembrana da fibrose cística (gene CFTR, de cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), embora nem todos tenham fibrose cística clinicamente evidente (Oa-tes, 1994; Ratbi, 2007). Por outro lado, em geral todos os ho-mens com fibrose cística clinicamente evidente são portadores de CBAVD. Felizmente, nesses homens, a função testicular em geral é normal, e espermatozoides adequados podem ser obtidos por aspiração do epidídimo para concepção via FIV . Aconselhamento genético e exame da parceira, para verificar o estado de portadora, são essenciais nessas situações.	Alternativamente, a hipospermia pode ocorrer após obs-trução parcial ou total do ducto ejaculatório. Nesses casos, a ressecção transuretral do segmento estreitado do ducto ejacu-latório tem resultado em melhoria acentuada dos parâmetros de avaliação do sêmen, tendo havido sucesso na obtenção de gestações. Entretanto, os casais devem ser informados de que não é rara a ocorrência de obstrução pós-operatória total dos ductos ejaculatórios. Portanto, é importante considerar a hipó-tese de criopreservação de espermatozoides, antes de tentativas cirúrgicas em pacientes com obstrução parcial. AzoospermiaCaracterizada por ausência total de espermatozoides, no sê-men, a azoospermia pode resultar de obstrução no trato repro-dutivo masculino ou de causas não obstrutivas. --- , 2015;Sobel, 2007; Aguin & Sobel, 2015). Na gestação é ainda mais frequente, estando esta associação influenciadaet al., 2015; Young &Jewell, 2001). Os sintomas mais comuns são prurido e leucorreia branca, espessa e sem odor. Ardência e irritação vulvar,dispareunia e disúria terminal também estão frequentemente presentes. No exame físico, identificam-se eritema eedema de vulva, além de fissuras e lesões papulares (Cunningham et al., 2010a; Aguin & Sobel, 2015; Sobel,2007). O diagnóstico pode ser realizado por meio da visualização de hifas ao exame a fresco. Em pacientes comexame negativo e pH normal, a cultura da secreção vaginal deve ser realizada para confirmação do diagnóstico(Sobel, 2007). --- Raramente, a ooforectomia é uma opção viável para mu-lheres que não estejam interessadas em ter filhos e que apresen-tem sinais e sintomas de hipertecose ovariana e hiperandroge-nismo grave. REFERÊNCIASAdams J, Polson DW , Franks S: Prevalence of polycystic ovaries in women with anovulation and idiopathic hirsutism. 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Boston, Blackwell Scientific, 1990, p 377Hoffman_17.indd 480 03/10/13 17:02EMBRIOLOGIA NORMAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481DISTÚRBIOS DO DESENVOLVIMENTO SEXUAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487MALFORMAÇÕES DA BEXIGA E DO PERÍNEO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491MALFORMAÇÕES DO CLITÓRIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491MALFORMAÇÕES HIMENAIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492SEPTO VAGINAL TRANSVERSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493SEPTO VAGINAL LONGITUDINAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494ANOMALIAS MÜLLERIANAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495ANOMALIAS NAS TUBAS UTERINAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502ANOMALIAS OVARIANAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503REFERÊNCIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503Com frequência ocorrem distúrbios anatômicos congênitos no sistema reprodutivo feminino, resultantes de mutações gené-ticas, parada no desenvolvimento, exposição anormal a hor-mônios ou a agressões ambientais que produzem efeitos em estágios críticos do desenvolvimento embrionário. Esses dis-túrbios variam desde ausência congênita de vagina ou útero passando por defeitos na fusão lateral ou vertical dos ductos müllerianos até genitália externa ambígua na diferenciação se-xual. Frequentemente também são encontradas malformações anatômicas do trato urinário dessas pacientes em razão do de-senvolvimento embrionário concomitante dos tratos reprodu-tivo e urinário. --- TeratozoospermiaA teratozoospermia, ou morfologia anormal dos espermatozoi-des, ocorre com maior frequência em conjunto com oligosper-mia, astenospermia e oligoastenospermia. Não há tratamentos diretos para teratozoospermia, sendo que as opções terapêuti-cas incluem IIU e TRA. Como, em geral, a teratozoospermia é acompanhada por malformações na função do espermatozoi-de, que podem alterar a fertilização, a ICSI deve ser considera-da, caso a TRA seja a modalidade selecionada. --- Hoffman_19.indd 525 03/10/13 17:[email protected] azoospermia obstrutiva é decorrente de ausência bila-teral congênita dos vasos deferentes (CBAVD, de congenital bilateral absence of the vas deferens ). Cerca de 70 a 85% dos homens com CBAVD apresentam mutações no gene regulador da condutância transmembrana da fibrose cística (gene CFTR, de cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), embora nem todos tenham fibrose cística clinicamente evidente (Oa-tes, 1994; Ratbi, 2007). Por outro lado, em geral todos os ho-mens com fibrose cística clinicamente evidente são portadores de CBAVD. Felizmente, nesses homens, a função testicular em geral é normal, e espermatozoides adequados podem ser obtidos por aspiração do epidídimo para concepção via FIV . Aconselhamento genético e exame da parceira, para verificar o estado de portadora, são essenciais nessas situações.
6,922	minha mae está com prolapso uterino externo a mais de dias o que fazer de imediato ela tem anos ainda tem menstruação de fluxo muito forte inclusive esta menstruando ja tem uma semana e ela tomou injeção mes passado para parar mas n resultou	boa tardeo prolapso não justificaria o sangramento uterino de sua mãe neste caso ele deve ser avaliada para se afastar outras causas de sangramento quanto ao prolapso dependendo da idade doenças concomitantes estilo de vida podese oferecer algumas opções de tratamento que melhor se adecuem a ela	■ Prevenção de doenças uroginecológicasO desenvolvimento de prolapso de órgão pélvico e de inconti-nência urinária é multifatorial. Portanto, a efetividadede me-didas preventivas, como parto cesariano, condicionamento da musculatura do soalho pélvico (exercícios de Kegel) e terapia estrogênica, não está confirmada. Os receptores de estrogênio são encontrados no trato urinário inferior e no trato repro-dutivo. Nessas regiões, o hipoestrogenismo está associado a alterações no colágeno e vascularização diminuída do plexo subepitelial uretral. Entretanto, é extremamente difícil separar os efeitos do hipoestrogenismo dos efeitos do envelhecimento na gênese de prolapso de órgão pélvico e da incontinência uri-nária (ver Capítulos 23, p. 607, e 24, p. 634). --- Hiperplasia endometrial não atípicaPacientes pré-menopáusicas. As mulheres pré-menopáusicas com hiperplasia endometrial não atípica em geral requerem te-rapia com baixa dosagem de progestogênio por um período de três a seis meses. Normalmente, costuma-se administrar acetato de medroxiprogesterona (MPA, de medroxyprogesterone acetate) cíclico por via oral por 12 a 14 dias em cada mês, na dosagem de 10 a 20 mg diários. Outra opção frequentemente utilizada é iniciar com contraceptivo oral combinado naquelas pacientes sem contraindicações. Os DIUs com progesterona também se mostraram efetivos (Wildemeersch, 2007). Em-bora as lesões possam regredir espontaneamente sem terapia, os progestogênios em geral são usados para tratar a etiologia subjacente, ou seja, anovulação crônica e hiperestrogenismo (T erakawa, 1997). Caso não seja identificado endométrio hi-perplásico residual na biópsia de controle, as pacientes devem continuar recebendo progestogênio e mantidas em observação até a menopausa. Caso haja novo episódio de sangramento será necessária outra biópsia do endométrio,. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- .. Ácido mefenâmico: 500 mg, de 8 em 8 horas por 5 dias. .. Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias. • Estrogênios (C): não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores estrogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(78)• Progestagênios isolados (D): apesar de não existirem ainda trabalhos comparando-os com placebo, eles têm sido cada vez mais utilizados: . Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos. . Norestisterona 10 mg de 12 em 12 horas por 21 dias. . AMP 10 mg de 12 em 12 horas por até 21 dias. --- Inicialmente utilizam-se 800 mg de misoprostol vaginal, podendo ser repetida a dose se necessário (Tabela27.4). A paciente deve ser aconselhada de que o sangramento é mais intenso que o menstrual, potencialmenteacompanhado de cólicas e que a cirurgia poderá estar indicada se a expulsão não for completaTratamento cirúrgico. Mulheres que se apresentam com hemorragia, instabilidade hemodinâmica ou infecçãodevem ser tratadas urgentemente pelo esvaziamento uterino (ACOG, 2015). O esvaziamento cirúrgicotambém tem preferência em outras situações, incluindo a presença de complicações médicas, tais comoanemia grave, desordens da coagulação e doença cardiovascular. Até 12 semanas são procedimentos de escolha a dilatação seguida de aspiração a vácuo ou de curetagem(Capítulo 96). A aspiração é superior à curetagem (ACOG, 2015). A utilização de rotina de curetagem após aaspiração não traz nenhuma vantagem e está contraindicada.	■ Prevenção de doenças uroginecológicasO desenvolvimento de prolapso de órgão pélvico e de inconti-nência urinária é multifatorial. Portanto, a efetividadede me-didas preventivas, como parto cesariano, condicionamento da musculatura do soalho pélvico (exercícios de Kegel) e terapia estrogênica, não está confirmada. Os receptores de estrogênio são encontrados no trato urinário inferior e no trato repro-dutivo. Nessas regiões, o hipoestrogenismo está associado a alterações no colágeno e vascularização diminuída do plexo subepitelial uretral. Entretanto, é extremamente difícil separar os efeitos do hipoestrogenismo dos efeitos do envelhecimento na gênese de prolapso de órgão pélvico e da incontinência uri-nária (ver Capítulos 23, p. 607, e 24, p. 634). --- Hiperplasia endometrial não atípicaPacientes pré-menopáusicas. As mulheres pré-menopáusicas com hiperplasia endometrial não atípica em geral requerem te-rapia com baixa dosagem de progestogênio por um período de três a seis meses. Normalmente, costuma-se administrar acetato de medroxiprogesterona (MPA, de medroxyprogesterone acetate) cíclico por via oral por 12 a 14 dias em cada mês, na dosagem de 10 a 20 mg diários. Outra opção frequentemente utilizada é iniciar com contraceptivo oral combinado naquelas pacientes sem contraindicações. Os DIUs com progesterona também se mostraram efetivos (Wildemeersch, 2007). Em-bora as lesões possam regredir espontaneamente sem terapia, os progestogênios em geral são usados para tratar a etiologia subjacente, ou seja, anovulação crônica e hiperestrogenismo (T erakawa, 1997). Caso não seja identificado endométrio hi-perplásico residual na biópsia de controle, as pacientes devem continuar recebendo progestogênio e mantidas em observação até a menopausa. Caso haja novo episódio de sangramento será necessária outra biópsia do endométrio,. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- .. Ácido mefenâmico: 500 mg, de 8 em 8 horas por 5 dias. .. Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias. • Estrogênios (C): não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores estrogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(78)• Progestagênios isolados (D): apesar de não existirem ainda trabalhos comparando-os com placebo, eles têm sido cada vez mais utilizados: . Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos. . Norestisterona 10 mg de 12 em 12 horas por 21 dias. . AMP 10 mg de 12 em 12 horas por até 21 dias. --- ► Uso de laxativos (metamucil, 1-2 envelopes/dia). ► Fibras vegetais, 2 a 4 colheres de sopa ao dia. Caso o paciente fique vários dias sem evacuar, recomenda-se o uso de laxativos decontato, como:► Picossulfato de sódio (7,5 mg/mL), 8 a 15 gotas/dia. ► Sementes de Plantago ovata, 2 colheres de chá, ou 1 envelope com 5 g, até 2 vezes aodia;► Óleo mineral, 1 colher de sopa 2 a 3 vezes ao dia. ► Também pode-se usar betanecol, 10 a 30 mg, VO, 3 vezes ao dia (preparado emfarmácia de manipulação). ► Em casos mais graves, e principalmente em idosos, pode-se optar por uma condutamais agressiva; na emergência, fazer lavagem intestinal ou enema, caso outras opçõesnão tenham dado resultados positivos. Obs.: A constipação é particularmente perigosa em idosos, pois pode causar obstruçãointestinal e íleo paralítico. Nesses pacientes, é recomendável usar um antidepressivoque não costume produzir esse efeito (p. ex., ISRSs).	■ Prevenção de doenças uroginecológicasO desenvolvimento de prolapso de órgão pélvico e de inconti-nência urinária é multifatorial. Portanto, a efetividadede me-didas preventivas, como parto cesariano, condicionamento da musculatura do soalho pélvico (exercícios de Kegel) e terapia estrogênica, não está confirmada. Os receptores de estrogênio são encontrados no trato urinário inferior e no trato repro-dutivo. Nessas regiões, o hipoestrogenismo está associado a alterações no colágeno e vascularização diminuída do plexo subepitelial uretral. Entretanto, é extremamente difícil separar os efeitos do hipoestrogenismo dos efeitos do envelhecimento na gênese de prolapso de órgão pélvico e da incontinência uri-nária (ver Capítulos 23, p. 607, e 24, p. 634). --- Hiperplasia endometrial não atípicaPacientes pré-menopáusicas. As mulheres pré-menopáusicas com hiperplasia endometrial não atípica em geral requerem te-rapia com baixa dosagem de progestogênio por um período de três a seis meses. Normalmente, costuma-se administrar acetato de medroxiprogesterona (MPA, de medroxyprogesterone acetate) cíclico por via oral por 12 a 14 dias em cada mês, na dosagem de 10 a 20 mg diários. Outra opção frequentemente utilizada é iniciar com contraceptivo oral combinado naquelas pacientes sem contraindicações. Os DIUs com progesterona também se mostraram efetivos (Wildemeersch, 2007). Em-bora as lesões possam regredir espontaneamente sem terapia, os progestogênios em geral são usados para tratar a etiologia subjacente, ou seja, anovulação crônica e hiperestrogenismo (T erakawa, 1997). Caso não seja identificado endométrio hi-perplásico residual na biópsia de controle, as pacientes devem continuar recebendo progestogênio e mantidas em observação até a menopausa. Caso haja novo episódio de sangramento será necessária outra biópsia do endométrio,. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- .. Ácido mefenâmico: 500 mg, de 8 em 8 horas por 5 dias. .. Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias. • Estrogênios (C): não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores estrogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(78)• Progestagênios isolados (D): apesar de não existirem ainda trabalhos comparando-os com placebo, eles têm sido cada vez mais utilizados: . Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos. . Norestisterona 10 mg de 12 em 12 horas por 21 dias. . AMP 10 mg de 12 em 12 horas por até 21 dias. --- Inicialmente utilizam-se 800 mg de misoprostol vaginal, podendo ser repetida a dose se necessário (Tabela27.4). A paciente deve ser aconselhada de que o sangramento é mais intenso que o menstrual, potencialmenteacompanhado de cólicas e que a cirurgia poderá estar indicada se a expulsão não for completaTratamento cirúrgico. Mulheres que se apresentam com hemorragia, instabilidade hemodinâmica ou infecçãodevem ser tratadas urgentemente pelo esvaziamento uterino (ACOG, 2015). O esvaziamento cirúrgicotambém tem preferência em outras situações, incluindo a presença de complicações médicas, tais comoanemia grave, desordens da coagulação e doença cardiovascular. Até 12 semanas são procedimentos de escolha a dilatação seguida de aspiração a vácuo ou de curetagem(Capítulo 96). A aspiração é superior à curetagem (ACOG, 2015). A utilização de rotina de curetagem após aaspiração não traz nenhuma vantagem e está contraindicada.	■ Prevenção de doenças uroginecológicasO desenvolvimento de prolapso de órgão pélvico e de inconti-nência urinária é multifatorial. Portanto, a efetividadede me-didas preventivas, como parto cesariano, condicionamento da musculatura do soalho pélvico (exercícios de Kegel) e terapia estrogênica, não está confirmada. Os receptores de estrogênio são encontrados no trato urinário inferior e no trato repro-dutivo. Nessas regiões, o hipoestrogenismo está associado a alterações no colágeno e vascularização diminuída do plexo subepitelial uretral. Entretanto, é extremamente difícil separar os efeitos do hipoestrogenismo dos efeitos do envelhecimento na gênese de prolapso de órgão pélvico e da incontinência uri-nária (ver Capítulos 23, p. 607, e 24, p. 634). --- Hiperplasia endometrial não atípicaPacientes pré-menopáusicas. As mulheres pré-menopáusicas com hiperplasia endometrial não atípica em geral requerem te-rapia com baixa dosagem de progestogênio por um período de três a seis meses. Normalmente, costuma-se administrar acetato de medroxiprogesterona (MPA, de medroxyprogesterone acetate) cíclico por via oral por 12 a 14 dias em cada mês, na dosagem de 10 a 20 mg diários. Outra opção frequentemente utilizada é iniciar com contraceptivo oral combinado naquelas pacientes sem contraindicações. Os DIUs com progesterona também se mostraram efetivos (Wildemeersch, 2007). Em-bora as lesões possam regredir espontaneamente sem terapia, os progestogênios em geral são usados para tratar a etiologia subjacente, ou seja, anovulação crônica e hiperestrogenismo (T erakawa, 1997). Caso não seja identificado endométrio hi-perplásico residual na biópsia de controle, as pacientes devem continuar recebendo progestogênio e mantidas em observação até a menopausa. Caso haja novo episódio de sangramento será necessária outra biópsia do endométrio,. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- .. Ácido mefenâmico: 500 mg, de 8 em 8 horas por 5 dias. .. Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias. • Estrogênios (C): não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores estrogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(78)• Progestagênios isolados (D): apesar de não existirem ainda trabalhos comparando-os com placebo, eles têm sido cada vez mais utilizados: . Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos. . Norestisterona 10 mg de 12 em 12 horas por 21 dias. . AMP 10 mg de 12 em 12 horas por até 21 dias. --- Inicialmente utilizam-se 800 mg de misoprostol vaginal, podendo ser repetida a dose se necessário (Tabela27.4). A paciente deve ser aconselhada de que o sangramento é mais intenso que o menstrual, potencialmenteacompanhado de cólicas e que a cirurgia poderá estar indicada se a expulsão não for completaTratamento cirúrgico. Mulheres que se apresentam com hemorragia, instabilidade hemodinâmica ou infecçãodevem ser tratadas urgentemente pelo esvaziamento uterino (ACOG, 2015). O esvaziamento cirúrgicotambém tem preferência em outras situações, incluindo a presença de complicações médicas, tais comoanemia grave, desordens da coagulação e doença cardiovascular. Até 12 semanas são procedimentos de escolha a dilatação seguida de aspiração a vácuo ou de curetagem(Capítulo 96). A aspiração é superior à curetagem (ACOG, 2015). A utilização de rotina de curetagem após aaspiração não traz nenhuma vantagem e está contraindicada.	■ Prevenção de doenças uroginecológicasO desenvolvimento de prolapso de órgão pélvico e de inconti-nência urinária é multifatorial. Portanto, a efetividadede me-didas preventivas, como parto cesariano, condicionamento da musculatura do soalho pélvico (exercícios de Kegel) e terapia estrogênica, não está confirmada. Os receptores de estrogênio são encontrados no trato urinário inferior e no trato repro-dutivo. Nessas regiões, o hipoestrogenismo está associado a alterações no colágeno e vascularização diminuída do plexo subepitelial uretral. Entretanto, é extremamente difícil separar os efeitos do hipoestrogenismo dos efeitos do envelhecimento na gênese de prolapso de órgão pélvico e da incontinência uri-nária (ver Capítulos 23, p. 607, e 24, p. 634). --- Hiperplasia endometrial não atípicaPacientes pré-menopáusicas. As mulheres pré-menopáusicas com hiperplasia endometrial não atípica em geral requerem te-rapia com baixa dosagem de progestogênio por um período de três a seis meses. Normalmente, costuma-se administrar acetato de medroxiprogesterona (MPA, de medroxyprogesterone acetate) cíclico por via oral por 12 a 14 dias em cada mês, na dosagem de 10 a 20 mg diários. Outra opção frequentemente utilizada é iniciar com contraceptivo oral combinado naquelas pacientes sem contraindicações. Os DIUs com progesterona também se mostraram efetivos (Wildemeersch, 2007). Em-bora as lesões possam regredir espontaneamente sem terapia, os progestogênios em geral são usados para tratar a etiologia subjacente, ou seja, anovulação crônica e hiperestrogenismo (T erakawa, 1997). Caso não seja identificado endométrio hi-perplásico residual na biópsia de controle, as pacientes devem continuar recebendo progestogênio e mantidas em observação até a menopausa. Caso haja novo episódio de sangramento será necessária outra biópsia do endométrio,. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- .. Ácido mefenâmico: 500 mg, de 8 em 8 horas por 5 dias. .. Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias. • Estrogênios (C): não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores estrogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(78)• Progestagênios isolados (D): apesar de não existirem ainda trabalhos comparando-os com placebo, eles têm sido cada vez mais utilizados: . Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos. . Norestisterona 10 mg de 12 em 12 horas por 21 dias. . AMP 10 mg de 12 em 12 horas por até 21 dias. --- Inicialmente utilizam-se 800 mg de misoprostol vaginal, podendo ser repetida a dose se necessário (Tabela27.4). A paciente deve ser aconselhada de que o sangramento é mais intenso que o menstrual, potencialmenteacompanhado de cólicas e que a cirurgia poderá estar indicada se a expulsão não for completaTratamento cirúrgico. Mulheres que se apresentam com hemorragia, instabilidade hemodinâmica ou infecçãodevem ser tratadas urgentemente pelo esvaziamento uterino (ACOG, 2015). O esvaziamento cirúrgicotambém tem preferência em outras situações, incluindo a presença de complicações médicas, tais comoanemia grave, desordens da coagulação e doença cardiovascular. Até 12 semanas são procedimentos de escolha a dilatação seguida de aspiração a vácuo ou de curetagem(Capítulo 96). A aspiração é superior à curetagem (ACOG, 2015). A utilização de rotina de curetagem após aaspiração não traz nenhuma vantagem e está contraindicada.	■ Prevenção de doenças uroginecológicasO desenvolvimento de prolapso de órgão pélvico e de inconti-nência urinária é multifatorial. Portanto, a efetividadede me-didas preventivas, como parto cesariano, condicionamento da musculatura do soalho pélvico (exercícios de Kegel) e terapia estrogênica, não está confirmada. Os receptores de estrogênio são encontrados no trato urinário inferior e no trato repro-dutivo. Nessas regiões, o hipoestrogenismo está associado a alterações no colágeno e vascularização diminuída do plexo subepitelial uretral. Entretanto, é extremamente difícil separar os efeitos do hipoestrogenismo dos efeitos do envelhecimento na gênese de prolapso de órgão pélvico e da incontinência uri-nária (ver Capítulos 23, p. 607, e 24, p. 634). --- Hiperplasia endometrial não atípicaPacientes pré-menopáusicas. As mulheres pré-menopáusicas com hiperplasia endometrial não atípica em geral requerem te-rapia com baixa dosagem de progestogênio por um período de três a seis meses. Normalmente, costuma-se administrar acetato de medroxiprogesterona (MPA, de medroxyprogesterone acetate) cíclico por via oral por 12 a 14 dias em cada mês, na dosagem de 10 a 20 mg diários. Outra opção frequentemente utilizada é iniciar com contraceptivo oral combinado naquelas pacientes sem contraindicações. Os DIUs com progesterona também se mostraram efetivos (Wildemeersch, 2007). Em-bora as lesões possam regredir espontaneamente sem terapia, os progestogênios em geral são usados para tratar a etiologia subjacente, ou seja, anovulação crônica e hiperestrogenismo (T erakawa, 1997). Caso não seja identificado endométrio hi-perplásico residual na biópsia de controle, as pacientes devem continuar recebendo progestogênio e mantidas em observação até a menopausa. Caso haja novo episódio de sangramento será necessária outra biópsia do endométrio,. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- .. Ácido mefenâmico: 500 mg, de 8 em 8 horas por 5 dias. .. Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias. • Estrogênios (C): não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores estrogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(78)• Progestagênios isolados (D): apesar de não existirem ainda trabalhos comparando-os com placebo, eles têm sido cada vez mais utilizados: . Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos. . Norestisterona 10 mg de 12 em 12 horas por 21 dias. . AMP 10 mg de 12 em 12 horas por até 21 dias. --- Prolapso uterino e apicalPorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: set. 2024Visão Educação para o pacienteProlapso uterino é a descida do útero em direção ao introito vaginal ou ultrapassando-o. Prolapso apical é a descida da vagina ou da cúpula vaginal (fundo vaginal) após histerectomia. Os sintomas incluem sensação de plenitude e pressão vaginal. O diagnóstico é clínico. O tratamento é feito com redução, pessários e cirurgias.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (2)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Prolapso uterinoProlapso vaginalNo prolapso uterino, o colo uterino desce e pode ser visualizado no exame pélvico ou, com prolapso grave, pode ser visualizado além do introito. Em pacientes que tiveram histerectomia total (colo do útero e útero removidos), a cúpula vaginal pode prolapsar. Com o prolapso da cúpula vaginal grave, a vagina pode evacuar completamente.Sinais e sintomas do prolapso uterino e apicalOs sintomas tendem a ser mínimos no prolapso uterino ou apical leve. No prolapso uterino ou apical mais grave, plenitude vaginal ou pélvica, pressão, disfunção sexual e sensação de que os órgãos estão caindo são comuns. O sintoma de apresentação mais comum é uma protuberância vaginal, embora possa ser intermitente porque pode ocorrer redução espontânea. Pode se desenvolver dor lombar. Esvaziamento incompleto da bexiga e obstipação são possíveis.Se a mucosa vaginal ou cervical se projetar para além da vagina, pode tornar-se seca, espessada, cronicamente inflamada, edemaciada e ulcerada. As úlceras podem ser dolorosas ou sangrar e precisam ser diferenciadas de infecção vulvovaginal ou dermatose.Prolapso uterinoImagem DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARYEm geral, há também cistocele e retocele.Prolapso vaginalImagem JIM VARNEY/SCIENCE PHOTO LIBRARYIncontinência urinária também está comumente presente. Alternativamente, os órgãos pélvicos prolapsados podem obstruir o fluxo urinário intermitentemente, causando retenção e incontinência urinárias e mascarando uma incontinência de esforço. O aumento da frequência miccional e da incontinência de urgência podem acompanhar o prolapso uterino ou vaginal. Diagnóstico do prolapso uterino e apicalExame pélvico com a paciente em repouso e enquanto faz forçaO diagnóstico do prolapso apical uterino ou vaginal é feito com espéculo de exame pélvico e exame pélvico bimanual com a paciente em repouso e então com o paciente realizando esforço. O sistema Pelvic Organ Prolapse-Quantification (POP-Q) costuma ser utilizado para documentar a gravidade.incontinência urinária ou retenção urinária concomitante requer avaliação. Tratamento do prolapso uterino e apicalPara prolapso sintomático leve, pessáriosCorreção cirúrgica das estruturas de suporte, se necessário, geralmente combinado com histerectomiaProlapso uterinoO prolapso assintomático não exige tratamento. O prolapso uterino sintomático provavelmente não responde aos exercícios do assoalho pélvico, mas um pessário é uma boa opção de tratamento de primeira linha. A cirurgia pode ser oferecida para pacientes que não desejam ou são incapazes de utilizar um pessário (1). Para encaixar um pessário, o médico deve fazer um exame pélvico e inserir o pessário. A paciente deve então se levantar e andar para avaliar o conforto. O médico deve fornecer instruções para remover, limpar e reinserir o pessário. Em alguns países, pessários podem ser livremente vendidos. Tamanho adequado, ajuste e posição são importantes, porque um pessário pode causar ulceração vaginal, se não se encaixar corretamente, e infecção, se não for limpo regularmente (pelo menos mensalmente).A cirurgia para prolapso uterovaginal pode ser realizada por via transvaginal ou transabdominal, utilizando diversas técnicas. Os fatores que determinam a escolha da técnica são a experiência do cirurgião e a preferência da paciente. As técnicas podem incluir um ou uma combinação dos seguintes:HisterectomiaReparo cirúrgico das estruturas de suporte pélvico (colporrafia)Suspensão da parte superior da vagina (sutura da vagina superior a uma estrutura estável próxima)Colpocleose [fechamento da vagina após a remoção do útero ou com o útero no lugar (procedimento de Le Fort)]Independentemente da via cirúrgica, os sintomas geralmente recorrem, principalmente ao longo da parede vaginal anterior.A cirurgia deve ser adiada até a cura completa de todas as úlceras.Prolapso vaginal apicalO tratamento do prolapso vaginal apical é similar ao do prolapso uterino.Se as mulheres não são boas candidatas à cirurgia prolongada (p. ex., se têm comorbidades graves) e não estão planejando relações sexuais futuras, pode-se oferecer-lhes uma colpocleise (sutura completa da vagina). As vantagens do fechamento vaginal são curta duração da cirurgia, baixo risco de morbidade perioperatória e risco muito baixo de recorrência do prolapso.A incontinência urinária requer tratamento concomitante.Referência1. Pelvic Organ Prolapse: ACOG Practice Bulletin, Number 214. Obstet Gynecol. 2019 (reaffirmed 2024);134(5):e126-e142. doi:10.1097/AOG.0000000000003519Pontos-chaveProlapso uterino é a descida do útero em direção ao introito vaginal ou ultrapassando-o. O prolapso vaginal apical é a descida da vagina ou da cúpula vaginal (fundo vaginal) após histerectomia.Os sintomas são plenitude pélvica ou vaginal, pressão e sensação de que os órgãos estão caindo. Os órgãos podem projetar-se para o canal vaginal ou através da abertura vaginal (introito), em particular durante o esforço e a tosse.Os órgãos pélvicos prolapsados podem obstruir o fluxo urinário intermitentemente, causando retenção e incontinência urinárias e mascarando uma incontinência de esforço.Diagnosticar prolapso apical uterino ou vaginal com espéculo e exame pélvico bimanual com a paciente em repouso e então com a paciente realizando esforço.O tratamento conservador de primeira linha é com pessários; tratar cirurgicamente se as mulheres preferem cirurgia a um pessário.Test your KnowledgeTake a Quiz!	■ Prevenção de doenças uroginecológicasO desenvolvimento de prolapso de órgão pélvico e de inconti-nência urinária é multifatorial. Portanto, a efetividadede me-didas preventivas, como parto cesariano, condicionamento da musculatura do soalho pélvico (exercícios de Kegel) e terapia estrogênica, não está confirmada. Os receptores de estrogênio são encontrados no trato urinário inferior e no trato repro-dutivo. Nessas regiões, o hipoestrogenismo está associado a alterações no colágeno e vascularização diminuída do plexo subepitelial uretral. Entretanto, é extremamente difícil separar os efeitos do hipoestrogenismo dos efeitos do envelhecimento na gênese de prolapso de órgão pélvico e da incontinência uri-nária (ver Capítulos 23, p. 607, e 24, p. 634). --- Hiperplasia endometrial não atípicaPacientes pré-menopáusicas. As mulheres pré-menopáusicas com hiperplasia endometrial não atípica em geral requerem te-rapia com baixa dosagem de progestogênio por um período de três a seis meses. Normalmente, costuma-se administrar acetato de medroxiprogesterona (MPA, de medroxyprogesterone acetate) cíclico por via oral por 12 a 14 dias em cada mês, na dosagem de 10 a 20 mg diários. Outra opção frequentemente utilizada é iniciar com contraceptivo oral combinado naquelas pacientes sem contraindicações. Os DIUs com progesterona também se mostraram efetivos (Wildemeersch, 2007). Em-bora as lesões possam regredir espontaneamente sem terapia, os progestogênios em geral são usados para tratar a etiologia subjacente, ou seja, anovulação crônica e hiperestrogenismo (T erakawa, 1997). Caso não seja identificado endométrio hi-perplásico residual na biópsia de controle, as pacientes devem continuar recebendo progestogênio e mantidas em observação até a menopausa. Caso haja novo episódio de sangramento será necessária outra biópsia do endométrio,. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- .. Ácido mefenâmico: 500 mg, de 8 em 8 horas por 5 dias. .. Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias. • Estrogênios (C): não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores estrogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(78)• Progestagênios isolados (D): apesar de não existirem ainda trabalhos comparando-os com placebo, eles têm sido cada vez mais utilizados: . Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos. . Norestisterona 10 mg de 12 em 12 horas por 21 dias. . AMP 10 mg de 12 em 12 horas por até 21 dias. --- Prolapso uterino e apicalPorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: set. 2024Visão Educação para o pacienteProlapso uterino é a descida do útero em direção ao introito vaginal ou ultrapassando-o. Prolapso apical é a descida da vagina ou da cúpula vaginal (fundo vaginal) após histerectomia. Os sintomas incluem sensação de plenitude e pressão vaginal. O diagnóstico é clínico. O tratamento é feito com redução, pessários e cirurgias.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (2)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Prolapso uterinoProlapso vaginalNo prolapso uterino, o colo uterino desce e pode ser visualizado no exame pélvico ou, com prolapso grave, pode ser visualizado além do introito. Em pacientes que tiveram histerectomia total (colo do útero e útero removidos), a cúpula vaginal pode prolapsar. Com o prolapso da cúpula vaginal grave, a vagina pode evacuar completamente.Sinais e sintomas do prolapso uterino e apicalOs sintomas tendem a ser mínimos no prolapso uterino ou apical leve. No prolapso uterino ou apical mais grave, plenitude vaginal ou pélvica, pressão, disfunção sexual e sensação de que os órgãos estão caindo são comuns. O sintoma de apresentação mais comum é uma protuberância vaginal, embora possa ser intermitente porque pode ocorrer redução espontânea. Pode se desenvolver dor lombar. Esvaziamento incompleto da bexiga e obstipação são possíveis.Se a mucosa vaginal ou cervical se projetar para além da vagina, pode tornar-se seca, espessada, cronicamente inflamada, edemaciada e ulcerada. As úlceras podem ser dolorosas ou sangrar e precisam ser diferenciadas de infecção vulvovaginal ou dermatose.Prolapso uterinoImagem DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARYEm geral, há também cistocele e retocele.Prolapso vaginalImagem JIM VARNEY/SCIENCE PHOTO LIBRARYIncontinência urinária também está comumente presente. Alternativamente, os órgãos pélvicos prolapsados podem obstruir o fluxo urinário intermitentemente, causando retenção e incontinência urinárias e mascarando uma incontinência de esforço. O aumento da frequência miccional e da incontinência de urgência podem acompanhar o prolapso uterino ou vaginal. Diagnóstico do prolapso uterino e apicalExame pélvico com a paciente em repouso e enquanto faz forçaO diagnóstico do prolapso apical uterino ou vaginal é feito com espéculo de exame pélvico e exame pélvico bimanual com a paciente em repouso e então com o paciente realizando esforço. O sistema Pelvic Organ Prolapse-Quantification (POP-Q) costuma ser utilizado para documentar a gravidade.incontinência urinária ou retenção urinária concomitante requer avaliação. Tratamento do prolapso uterino e apicalPara prolapso sintomático leve, pessáriosCorreção cirúrgica das estruturas de suporte, se necessário, geralmente combinado com histerectomiaProlapso uterinoO prolapso assintomático não exige tratamento. O prolapso uterino sintomático provavelmente não responde aos exercícios do assoalho pélvico, mas um pessário é uma boa opção de tratamento de primeira linha. A cirurgia pode ser oferecida para pacientes que não desejam ou são incapazes de utilizar um pessário (1). Para encaixar um pessário, o médico deve fazer um exame pélvico e inserir o pessário. A paciente deve então se levantar e andar para avaliar o conforto. O médico deve fornecer instruções para remover, limpar e reinserir o pessário. Em alguns países, pessários podem ser livremente vendidos. Tamanho adequado, ajuste e posição são importantes, porque um pessário pode causar ulceração vaginal, se não se encaixar corretamente, e infecção, se não for limpo regularmente (pelo menos mensalmente).A cirurgia para prolapso uterovaginal pode ser realizada por via transvaginal ou transabdominal, utilizando diversas técnicas. Os fatores que determinam a escolha da técnica são a experiência do cirurgião e a preferência da paciente. As técnicas podem incluir um ou uma combinação dos seguintes:HisterectomiaReparo cirúrgico das estruturas de suporte pélvico (colporrafia)Suspensão da parte superior da vagina (sutura da vagina superior a uma estrutura estável próxima)Colpocleose [fechamento da vagina após a remoção do útero ou com o útero no lugar (procedimento de Le Fort)]Independentemente da via cirúrgica, os sintomas geralmente recorrem, principalmente ao longo da parede vaginal anterior.A cirurgia deve ser adiada até a cura completa de todas as úlceras.Prolapso vaginal apicalO tratamento do prolapso vaginal apical é similar ao do prolapso uterino.Se as mulheres não são boas candidatas à cirurgia prolongada (p. ex., se têm comorbidades graves) e não estão planejando relações sexuais futuras, pode-se oferecer-lhes uma colpocleise (sutura completa da vagina). As vantagens do fechamento vaginal são curta duração da cirurgia, baixo risco de morbidade perioperatória e risco muito baixo de recorrência do prolapso.A incontinência urinária requer tratamento concomitante.Referência1. Pelvic Organ Prolapse: ACOG Practice Bulletin, Number 214. Obstet Gynecol. 2019 (reaffirmed 2024);134(5):e126-e142. doi:10.1097/AOG.0000000000003519Pontos-chaveProlapso uterino é a descida do útero em direção ao introito vaginal ou ultrapassando-o. O prolapso vaginal apical é a descida da vagina ou da cúpula vaginal (fundo vaginal) após histerectomia.Os sintomas são plenitude pélvica ou vaginal, pressão e sensação de que os órgãos estão caindo. Os órgãos podem projetar-se para o canal vaginal ou através da abertura vaginal (introito), em particular durante o esforço e a tosse.Os órgãos pélvicos prolapsados podem obstruir o fluxo urinário intermitentemente, causando retenção e incontinência urinárias e mascarando uma incontinência de esforço.Diagnosticar prolapso apical uterino ou vaginal com espéculo e exame pélvico bimanual com a paciente em repouso e então com a paciente realizando esforço.O tratamento conservador de primeira linha é com pessários; tratar cirurgicamente se as mulheres preferem cirurgia a um pessário.Test your KnowledgeTake a Quiz!
23,412	quem fez histerectomia total e tinha candídiase após ter feito histerectomia total pode ficar curado da candidiase	não pouco provável inclusive alguns medicamentos e antibióticos usados na cirurgia podem até piorar a candidíase além do próprio stress cirúrgicoveja com seu médico sobre a necessidade de tratamento adequado	Contudo, ensaios randomizados não provaram diferença nas funções urinária e sexual comparando-se histerectomias ab-dominais totais e supracervicais (Gimbel, 2005a; Kuppermann, 2005; Roussis, 2004; Thakar, 2002). Ademais, Learman e cola-boradores (2003) não encontraram dife-renças estatisticamente significativas entre as duas abordagens quanto a complicações cirúrgicas e resultados clínicos após 2 anos de acompanhamento. Além disso, é possível haver sangramento crônico após histerecto-mia supracervical. Dez a 20% das mulheres continuam a se queixar de sangramento va-ginal, presumivelmente com origem em en-dométrio retido no istmo. A maioria desses casos termina em traquelectomia (Gimbel, 2005b; Okaro, 2001).Com procedimentos que incluam ablação ou esvaziamento do centro do canal endocervical é possível pre-venir essa complicação (Jenkins, 2004; Sch-midt, 2011). --- Fechamento da ferida. A incisão abdo-minal é fechada conforme descrito na Seção 41-1 ou 41-2 (p. 1.021). PÓS-OPERATÓRIOOs cuidados pós-operatórios para histerecto-mia abdominal seguem o padrão para qual-quer cirurgia abdominal de grande porte (Cap. 39, p. 962). O período de internação normalmente varia de 1 a 4 dias, e retorno da função intestinal normal e morbidade febril geralmente determinam essa evolução. A ati-vidade pós-operatória é individualizada, em-bora relações sexuais devam ser proibidas até 4 a 6 semanas após a cirurgia para permitir que haja cicatrização da cúpula vaginal. --- ■ Preparação da pacienteNormalmente não há necessidade de antibio-ticoterapia pré-operatória. Se o estadiamento ovariano indicar a necessidade de histerecto-mia, pode-se administrar antibioticoterapia intraoperatória. INTRAOPERATÓRIOPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. Em razão da possível necessidade de es-tadiamento no abdome superior em caso de malignidade, normalmente indica-se aneste-sia geral para esse procedimento realizado em regime de internação. A paciente é colocada em posição supina, o abdome é preparado para cirurgia e instala-se cateter de Foley. Considerando-se a possível necessidade de histerectomia caso se encontre patologia ma-ligna, a vagina também deve ser preparada para a cirurgia. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Hoffman_33.indd 824 03/10/13 17:14825Caso seja diagnosticado câncer de endométrio inesperada-mente após histerectomia realizada por um generalista por ou-tros motivos, também recomenda-se encaminhamento. Entre as opções terapêuticas estão nenhuma terapia complementar man-tendo-se apenas a paciente sob monitoramento, nova operação para concluir o estadiamento cirúrgico, ou radioterapia para prevenir recidiva local. Em geral, as vantagens do estadiamento em termos de sobrevida devem ser ponderadas contra as compli-cações de um novo procedimento cirúrgico (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005). Felizmente, com o advento do reestadiamento laparoscópico e robótico reduziu-se o potencial de morbidade em casos específicos (Spirtos, 2005).	Contudo, ensaios randomizados não provaram diferença nas funções urinária e sexual comparando-se histerectomias ab-dominais totais e supracervicais (Gimbel, 2005a; Kuppermann, 2005; Roussis, 2004; Thakar, 2002). Ademais, Learman e cola-boradores (2003) não encontraram dife-renças estatisticamente significativas entre as duas abordagens quanto a complicações cirúrgicas e resultados clínicos após 2 anos de acompanhamento. Além disso, é possível haver sangramento crônico após histerecto-mia supracervical. Dez a 20% das mulheres continuam a se queixar de sangramento va-ginal, presumivelmente com origem em en-dométrio retido no istmo. A maioria desses casos termina em traquelectomia (Gimbel, 2005b; Okaro, 2001).Com procedimentos que incluam ablação ou esvaziamento do centro do canal endocervical é possível pre-venir essa complicação (Jenkins, 2004; Sch-midt, 2011). --- Fechamento da ferida. A incisão abdo-minal é fechada conforme descrito na Seção 41-1 ou 41-2 (p. 1.021). PÓS-OPERATÓRIOOs cuidados pós-operatórios para histerecto-mia abdominal seguem o padrão para qual-quer cirurgia abdominal de grande porte (Cap. 39, p. 962). O período de internação normalmente varia de 1 a 4 dias, e retorno da função intestinal normal e morbidade febril geralmente determinam essa evolução. A ati-vidade pós-operatória é individualizada, em-bora relações sexuais devam ser proibidas até 4 a 6 semanas após a cirurgia para permitir que haja cicatrização da cúpula vaginal. --- ■ Preparação da pacienteNormalmente não há necessidade de antibio-ticoterapia pré-operatória. Se o estadiamento ovariano indicar a necessidade de histerecto-mia, pode-se administrar antibioticoterapia intraoperatória. INTRAOPERATÓRIOPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. Em razão da possível necessidade de es-tadiamento no abdome superior em caso de malignidade, normalmente indica-se aneste-sia geral para esse procedimento realizado em regime de internação. A paciente é colocada em posição supina, o abdome é preparado para cirurgia e instala-se cateter de Foley. Considerando-se a possível necessidade de histerectomia caso se encontre patologia ma-ligna, a vagina também deve ser preparada para a cirurgia. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Hoffman_33.indd 824 03/10/13 17:14825Caso seja diagnosticado câncer de endométrio inesperada-mente após histerectomia realizada por um generalista por ou-tros motivos, também recomenda-se encaminhamento. Entre as opções terapêuticas estão nenhuma terapia complementar man-tendo-se apenas a paciente sob monitoramento, nova operação para concluir o estadiamento cirúrgico, ou radioterapia para prevenir recidiva local. Em geral, as vantagens do estadiamento em termos de sobrevida devem ser ponderadas contra as compli-cações de um novo procedimento cirúrgico (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005). Felizmente, com o advento do reestadiamento laparoscópico e robótico reduziu-se o potencial de morbidade em casos específicos (Spirtos, 2005).	Contudo, ensaios randomizados não provaram diferença nas funções urinária e sexual comparando-se histerectomias ab-dominais totais e supracervicais (Gimbel, 2005a; Kuppermann, 2005; Roussis, 2004; Thakar, 2002). Ademais, Learman e cola-boradores (2003) não encontraram dife-renças estatisticamente significativas entre as duas abordagens quanto a complicações cirúrgicas e resultados clínicos após 2 anos de acompanhamento. Além disso, é possível haver sangramento crônico após histerecto-mia supracervical. Dez a 20% das mulheres continuam a se queixar de sangramento va-ginal, presumivelmente com origem em en-dométrio retido no istmo. A maioria desses casos termina em traquelectomia (Gimbel, 2005b; Okaro, 2001).Com procedimentos que incluam ablação ou esvaziamento do centro do canal endocervical é possível pre-venir essa complicação (Jenkins, 2004; Sch-midt, 2011). --- Fechamento da ferida. A incisão abdo-minal é fechada conforme descrito na Seção 41-1 ou 41-2 (p. 1.021). PÓS-OPERATÓRIOOs cuidados pós-operatórios para histerecto-mia abdominal seguem o padrão para qual-quer cirurgia abdominal de grande porte (Cap. 39, p. 962). O período de internação normalmente varia de 1 a 4 dias, e retorno da função intestinal normal e morbidade febril geralmente determinam essa evolução. A ati-vidade pós-operatória é individualizada, em-bora relações sexuais devam ser proibidas até 4 a 6 semanas após a cirurgia para permitir que haja cicatrização da cúpula vaginal. --- ■ Preparação da pacienteNormalmente não há necessidade de antibio-ticoterapia pré-operatória. Se o estadiamento ovariano indicar a necessidade de histerecto-mia, pode-se administrar antibioticoterapia intraoperatória. INTRAOPERATÓRIOPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. Em razão da possível necessidade de es-tadiamento no abdome superior em caso de malignidade, normalmente indica-se aneste-sia geral para esse procedimento realizado em regime de internação. A paciente é colocada em posição supina, o abdome é preparado para cirurgia e instala-se cateter de Foley. Considerando-se a possível necessidade de histerectomia caso se encontre patologia ma-ligna, a vagina também deve ser preparada para a cirurgia. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Hoffman_33.indd 824 03/10/13 17:14825Caso seja diagnosticado câncer de endométrio inesperada-mente após histerectomia realizada por um generalista por ou-tros motivos, também recomenda-se encaminhamento. Entre as opções terapêuticas estão nenhuma terapia complementar man-tendo-se apenas a paciente sob monitoramento, nova operação para concluir o estadiamento cirúrgico, ou radioterapia para prevenir recidiva local. Em geral, as vantagens do estadiamento em termos de sobrevida devem ser ponderadas contra as compli-cações de um novo procedimento cirúrgico (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005). Felizmente, com o advento do reestadiamento laparoscópico e robótico reduziu-se o potencial de morbidade em casos específicos (Spirtos, 2005).	Contudo, ensaios randomizados não provaram diferença nas funções urinária e sexual comparando-se histerectomias ab-dominais totais e supracervicais (Gimbel, 2005a; Kuppermann, 2005; Roussis, 2004; Thakar, 2002). Ademais, Learman e cola-boradores (2003) não encontraram dife-renças estatisticamente significativas entre as duas abordagens quanto a complicações cirúrgicas e resultados clínicos após 2 anos de acompanhamento. Além disso, é possível haver sangramento crônico após histerecto-mia supracervical. Dez a 20% das mulheres continuam a se queixar de sangramento va-ginal, presumivelmente com origem em en-dométrio retido no istmo. A maioria desses casos termina em traquelectomia (Gimbel, 2005b; Okaro, 2001).Com procedimentos que incluam ablação ou esvaziamento do centro do canal endocervical é possível pre-venir essa complicação (Jenkins, 2004; Sch-midt, 2011). --- Fechamento da ferida. A incisão abdo-minal é fechada conforme descrito na Seção 41-1 ou 41-2 (p. 1.021). PÓS-OPERATÓRIOOs cuidados pós-operatórios para histerecto-mia abdominal seguem o padrão para qual-quer cirurgia abdominal de grande porte (Cap. 39, p. 962). O período de internação normalmente varia de 1 a 4 dias, e retorno da função intestinal normal e morbidade febril geralmente determinam essa evolução. A ati-vidade pós-operatória é individualizada, em-bora relações sexuais devam ser proibidas até 4 a 6 semanas após a cirurgia para permitir que haja cicatrização da cúpula vaginal. --- ■ Preparação da pacienteNormalmente não há necessidade de antibio-ticoterapia pré-operatória. Se o estadiamento ovariano indicar a necessidade de histerecto-mia, pode-se administrar antibioticoterapia intraoperatória. INTRAOPERATÓRIOPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. Em razão da possível necessidade de es-tadiamento no abdome superior em caso de malignidade, normalmente indica-se aneste-sia geral para esse procedimento realizado em regime de internação. A paciente é colocada em posição supina, o abdome é preparado para cirurgia e instala-se cateter de Foley. Considerando-se a possível necessidade de histerectomia caso se encontre patologia ma-ligna, a vagina também deve ser preparada para a cirurgia. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Hoffman_33.indd 824 03/10/13 17:14825Caso seja diagnosticado câncer de endométrio inesperada-mente após histerectomia realizada por um generalista por ou-tros motivos, também recomenda-se encaminhamento. Entre as opções terapêuticas estão nenhuma terapia complementar man-tendo-se apenas a paciente sob monitoramento, nova operação para concluir o estadiamento cirúrgico, ou radioterapia para prevenir recidiva local. Em geral, as vantagens do estadiamento em termos de sobrevida devem ser ponderadas contra as compli-cações de um novo procedimento cirúrgico (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005). Felizmente, com o advento do reestadiamento laparoscópico e robótico reduziu-se o potencial de morbidade em casos específicos (Spirtos, 2005).	Contudo, ensaios randomizados não provaram diferença nas funções urinária e sexual comparando-se histerectomias ab-dominais totais e supracervicais (Gimbel, 2005a; Kuppermann, 2005; Roussis, 2004; Thakar, 2002). Ademais, Learman e cola-boradores (2003) não encontraram dife-renças estatisticamente significativas entre as duas abordagens quanto a complicações cirúrgicas e resultados clínicos após 2 anos de acompanhamento. Além disso, é possível haver sangramento crônico após histerecto-mia supracervical. Dez a 20% das mulheres continuam a se queixar de sangramento va-ginal, presumivelmente com origem em en-dométrio retido no istmo. A maioria desses casos termina em traquelectomia (Gimbel, 2005b; Okaro, 2001).Com procedimentos que incluam ablação ou esvaziamento do centro do canal endocervical é possível pre-venir essa complicação (Jenkins, 2004; Sch-midt, 2011). --- Fechamento da ferida. A incisão abdo-minal é fechada conforme descrito na Seção 41-1 ou 41-2 (p. 1.021). PÓS-OPERATÓRIOOs cuidados pós-operatórios para histerecto-mia abdominal seguem o padrão para qual-quer cirurgia abdominal de grande porte (Cap. 39, p. 962). O período de internação normalmente varia de 1 a 4 dias, e retorno da função intestinal normal e morbidade febril geralmente determinam essa evolução. A ati-vidade pós-operatória é individualizada, em-bora relações sexuais devam ser proibidas até 4 a 6 semanas após a cirurgia para permitir que haja cicatrização da cúpula vaginal. --- ■ Preparação da pacienteNormalmente não há necessidade de antibio-ticoterapia pré-operatória. Se o estadiamento ovariano indicar a necessidade de histerecto-mia, pode-se administrar antibioticoterapia intraoperatória. INTRAOPERATÓRIOPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. Em razão da possível necessidade de es-tadiamento no abdome superior em caso de malignidade, normalmente indica-se aneste-sia geral para esse procedimento realizado em regime de internação. A paciente é colocada em posição supina, o abdome é preparado para cirurgia e instala-se cateter de Foley. Considerando-se a possível necessidade de histerectomia caso se encontre patologia ma-ligna, a vagina também deve ser preparada para a cirurgia. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Hoffman_33.indd 824 03/10/13 17:14825Caso seja diagnosticado câncer de endométrio inesperada-mente após histerectomia realizada por um generalista por ou-tros motivos, também recomenda-se encaminhamento. Entre as opções terapêuticas estão nenhuma terapia complementar man-tendo-se apenas a paciente sob monitoramento, nova operação para concluir o estadiamento cirúrgico, ou radioterapia para prevenir recidiva local. Em geral, as vantagens do estadiamento em termos de sobrevida devem ser ponderadas contra as compli-cações de um novo procedimento cirúrgico (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005). Felizmente, com o advento do reestadiamento laparoscópico e robótico reduziu-se o potencial de morbidade em casos específicos (Spirtos, 2005).	Contudo, ensaios randomizados não provaram diferença nas funções urinária e sexual comparando-se histerectomias ab-dominais totais e supracervicais (Gimbel, 2005a; Kuppermann, 2005; Roussis, 2004; Thakar, 2002). Ademais, Learman e cola-boradores (2003) não encontraram dife-renças estatisticamente significativas entre as duas abordagens quanto a complicações cirúrgicas e resultados clínicos após 2 anos de acompanhamento. Além disso, é possível haver sangramento crônico após histerecto-mia supracervical. Dez a 20% das mulheres continuam a se queixar de sangramento va-ginal, presumivelmente com origem em en-dométrio retido no istmo. A maioria desses casos termina em traquelectomia (Gimbel, 2005b; Okaro, 2001).Com procedimentos que incluam ablação ou esvaziamento do centro do canal endocervical é possível pre-venir essa complicação (Jenkins, 2004; Sch-midt, 2011). --- Fechamento da ferida. A incisão abdo-minal é fechada conforme descrito na Seção 41-1 ou 41-2 (p. 1.021). PÓS-OPERATÓRIOOs cuidados pós-operatórios para histerecto-mia abdominal seguem o padrão para qual-quer cirurgia abdominal de grande porte (Cap. 39, p. 962). O período de internação normalmente varia de 1 a 4 dias, e retorno da função intestinal normal e morbidade febril geralmente determinam essa evolução. A ati-vidade pós-operatória é individualizada, em-bora relações sexuais devam ser proibidas até 4 a 6 semanas após a cirurgia para permitir que haja cicatrização da cúpula vaginal. --- ■ Preparação da pacienteNormalmente não há necessidade de antibio-ticoterapia pré-operatória. Se o estadiamento ovariano indicar a necessidade de histerecto-mia, pode-se administrar antibioticoterapia intraoperatória. INTRAOPERATÓRIOPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. Em razão da possível necessidade de es-tadiamento no abdome superior em caso de malignidade, normalmente indica-se aneste-sia geral para esse procedimento realizado em regime de internação. A paciente é colocada em posição supina, o abdome é preparado para cirurgia e instala-se cateter de Foley. Considerando-se a possível necessidade de histerectomia caso se encontre patologia ma-ligna, a vagina também deve ser preparada para a cirurgia. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Hoffman_33.indd 824 03/10/13 17:14825Caso seja diagnosticado câncer de endométrio inesperada-mente após histerectomia realizada por um generalista por ou-tros motivos, também recomenda-se encaminhamento. Entre as opções terapêuticas estão nenhuma terapia complementar man-tendo-se apenas a paciente sob monitoramento, nova operação para concluir o estadiamento cirúrgico, ou radioterapia para prevenir recidiva local. Em geral, as vantagens do estadiamento em termos de sobrevida devem ser ponderadas contra as compli-cações de um novo procedimento cirúrgico (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005). Felizmente, com o advento do reestadiamento laparoscópico e robótico reduziu-se o potencial de morbidade em casos específicos (Spirtos, 2005).	Contudo, ensaios randomizados não provaram diferença nas funções urinária e sexual comparando-se histerectomias ab-dominais totais e supracervicais (Gimbel, 2005a; Kuppermann, 2005; Roussis, 2004; Thakar, 2002). Ademais, Learman e cola-boradores (2003) não encontraram dife-renças estatisticamente significativas entre as duas abordagens quanto a complicações cirúrgicas e resultados clínicos após 2 anos de acompanhamento. Além disso, é possível haver sangramento crônico após histerecto-mia supracervical. Dez a 20% das mulheres continuam a se queixar de sangramento va-ginal, presumivelmente com origem em en-dométrio retido no istmo. A maioria desses casos termina em traquelectomia (Gimbel, 2005b; Okaro, 2001).Com procedimentos que incluam ablação ou esvaziamento do centro do canal endocervical é possível pre-venir essa complicação (Jenkins, 2004; Sch-midt, 2011). --- Fechamento da ferida. A incisão abdo-minal é fechada conforme descrito na Seção 41-1 ou 41-2 (p. 1.021). PÓS-OPERATÓRIOOs cuidados pós-operatórios para histerecto-mia abdominal seguem o padrão para qual-quer cirurgia abdominal de grande porte (Cap. 39, p. 962). O período de internação normalmente varia de 1 a 4 dias, e retorno da função intestinal normal e morbidade febril geralmente determinam essa evolução. A ati-vidade pós-operatória é individualizada, em-bora relações sexuais devam ser proibidas até 4 a 6 semanas após a cirurgia para permitir que haja cicatrização da cúpula vaginal. --- ■ Preparação da pacienteNormalmente não há necessidade de antibio-ticoterapia pré-operatória. Se o estadiamento ovariano indicar a necessidade de histerecto-mia, pode-se administrar antibioticoterapia intraoperatória. INTRAOPERATÓRIOPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. Em razão da possível necessidade de es-tadiamento no abdome superior em caso de malignidade, normalmente indica-se aneste-sia geral para esse procedimento realizado em regime de internação. A paciente é colocada em posição supina, o abdome é preparado para cirurgia e instala-se cateter de Foley. Considerando-se a possível necessidade de histerectomia caso se encontre patologia ma-ligna, a vagina também deve ser preparada para a cirurgia. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Hoffman_33.indd 824 03/10/13 17:14825Caso seja diagnosticado câncer de endométrio inesperada-mente após histerectomia realizada por um generalista por ou-tros motivos, também recomenda-se encaminhamento. Entre as opções terapêuticas estão nenhuma terapia complementar man-tendo-se apenas a paciente sob monitoramento, nova operação para concluir o estadiamento cirúrgico, ou radioterapia para prevenir recidiva local. Em geral, as vantagens do estadiamento em termos de sobrevida devem ser ponderadas contra as compli-cações de um novo procedimento cirúrgico (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005). Felizmente, com o advento do reestadiamento laparoscópico e robótico reduziu-se o potencial de morbidade em casos específicos (Spirtos, 2005).
17,626	já estou com meses que fiz uma operação da gravidez é típica depois dessa data posso fazer exercícios físicos	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasquem teve uma gravidez ectópica possui um risco maior de uma nova gravidez ectópica em uma futura gravidez a causa da ectópica é a lesão da camada ciliar e muscular da trompa por processos inflamatórios e infecciosos se uma trompa foi lesada e acarretou a ectópica a outra pode ter sido lesada tambémos processos infecciosos e inflamatórios que acometem as trompas são a endometriose a a doença inflamatória pélvicaconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas agende a sua consultapara saber se tudo está bem com a sua cirurgia a sua avaliação clínica é fundamentaldiscuta com o seu médico a liberação para relações sexuais para uma gravidez atividades físicas e atividades de vida habituaisnão corra o risco de uma gravidez indesejada discuta a sua anticoncepçãonunca inicie ou troque uma medicação anticoncepcional sem a ajuda do seu médico nem todas as mulheres podem usar qualquer anticoncepcional essas medicações podem estar associadas a eventos graves como trombose o uso errado pode aumentar o risco de uma gravidez indesejada	A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, contudo, devem ser postergadas até que a incisão vaginal tenha cicatrizado. O período para retomada de exer-cícios e atividades físicas extremas é controver-so. A recomendação tradicional tem sido pos-tergar esse tipo de atividade no mínimo por 2 meses, embora não haja dados que corrobo-rem essa orientação. Contudo, a lógica indica que esse período é razoável para permitir uma cicatrização adequada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-4.1 Introdução da agulha. FIGURA 43-4.2 Passagem da agulha. FIGURA 43-4.3 Posicionamento da fita. FIGURA 43-4.4 Ajuste da tensão da fita. --- Fechamento da ferida. As etapas cirúrgi-cas seguintes seguem as descritas para laparos-copia (Seção 42-1, p. 1116). PÓS-OPERATÓRIOAssim como ocorre na maioria das cirurgias laparoscópicas, as pacientes podem retornar à dieta e às atividades físicas de acordo com sua vontade, normalmente em alguns dias. --- PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- Tabela 41.3 Conduta na gravidez subsequente após a morte fetal. Consulta pré-concepcional ou 1a pré-natalHistória obstétrica e médica pormenorizadaAvaliação do natimorto prévioDeterminação do risco de recorrênciaParada do tabagismoPerda de peso na obesa (apenas pré-concepcional)Rastreamento de trombofilia: anticorpos antifosfolipídios (apenas se especialmente indicado)Suporte emocional1o trimestreUltrassonografia de 1o trimestreTeste combinado: TN + hCG + PAPP-ASuporte emocional2o trimestreUltrassonografia morfológica (18 a 20 semanas)Alfafetoproteína no soro maternoSuporte emocional3o trimestreUltrassonografia para CIR após 28 semanasContagem de movimentos fetais após 28 semanasMonitoramento fetal a partir de 32 semanas ou 1 a 2 meses antes do óbito fetal prévioSuporte emocionalPartoIndução eletiva com 39 semanas**Conduta não mais recomendada (Spong et al. , 2011). Adaptada do ACOG, 2009. --- PÓS-OPERATÓRIOAntes da alta da unidade ambulatorial, pro-cede-se a um teste de micção ativa (Cap. 39, p. 966). Se a paciente não passar no teste, o cateter de Foley deve ser mantido. Um se-gundo teste de micção deve ser repetido em alguns dias ou a critério do cirurgião. Alter-nativamente, a paciente pode ser ensinada a fazer autocateterização. A conduta deve ser mantida até que se obtenha resíduo pós--miccional inferior a 100 mL. Dieta e atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-opera-tório. Contudo, as relações sexuais devem ser postergadas até que a incisão vaginal te-nha cicatrizado. O período até a liberação de exercícios e atividades físicas extremas é controverso. A recomendação tradicional é proibir essas atividades por no mínimo 2 meses, embora não haja dados que a corro-borem. Contudo, a lógica sugere que esse pe-ríodo seja razoável para permitir cicatrização adequada.	A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, contudo, devem ser postergadas até que a incisão vaginal tenha cicatrizado. O período para retomada de exer-cícios e atividades físicas extremas é controver-so. A recomendação tradicional tem sido pos-tergar esse tipo de atividade no mínimo por 2 meses, embora não haja dados que corrobo-rem essa orientação. Contudo, a lógica indica que esse período é razoável para permitir uma cicatrização adequada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-4.1 Introdução da agulha. FIGURA 43-4.2 Passagem da agulha. FIGURA 43-4.3 Posicionamento da fita. FIGURA 43-4.4 Ajuste da tensão da fita. --- Fechamento da ferida. As etapas cirúrgi-cas seguintes seguem as descritas para laparos-copia (Seção 42-1, p. 1116). PÓS-OPERATÓRIOAssim como ocorre na maioria das cirurgias laparoscópicas, as pacientes podem retornar à dieta e às atividades físicas de acordo com sua vontade, normalmente em alguns dias. --- PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- Tabela 41.3 Conduta na gravidez subsequente após a morte fetal. Consulta pré-concepcional ou 1a pré-natalHistória obstétrica e médica pormenorizadaAvaliação do natimorto prévioDeterminação do risco de recorrênciaParada do tabagismoPerda de peso na obesa (apenas pré-concepcional)Rastreamento de trombofilia: anticorpos antifosfolipídios (apenas se especialmente indicado)Suporte emocional1o trimestreUltrassonografia de 1o trimestreTeste combinado: TN + hCG + PAPP-ASuporte emocional2o trimestreUltrassonografia morfológica (18 a 20 semanas)Alfafetoproteína no soro maternoSuporte emocional3o trimestreUltrassonografia para CIR após 28 semanasContagem de movimentos fetais após 28 semanasMonitoramento fetal a partir de 32 semanas ou 1 a 2 meses antes do óbito fetal prévioSuporte emocionalPartoIndução eletiva com 39 semanas**Conduta não mais recomendada (Spong et al. , 2011). Adaptada do ACOG, 2009. --- PÓS-OPERATÓRIOAntes da alta da unidade ambulatorial, pro-cede-se a um teste de micção ativa (Cap. 39, p. 966). Se a paciente não passar no teste, o cateter de Foley deve ser mantido. Um se-gundo teste de micção deve ser repetido em alguns dias ou a critério do cirurgião. Alter-nativamente, a paciente pode ser ensinada a fazer autocateterização. A conduta deve ser mantida até que se obtenha resíduo pós--miccional inferior a 100 mL. Dieta e atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-opera-tório. Contudo, as relações sexuais devem ser postergadas até que a incisão vaginal te-nha cicatrizado. O período até a liberação de exercícios e atividades físicas extremas é controverso. A recomendação tradicional é proibir essas atividades por no mínimo 2 meses, embora não haja dados que a corro-borem. Contudo, a lógica sugere que esse pe-ríodo seja razoável para permitir cicatrização adequada.	A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, contudo, devem ser postergadas até que a incisão vaginal tenha cicatrizado. O período para retomada de exer-cícios e atividades físicas extremas é controver-so. A recomendação tradicional tem sido pos-tergar esse tipo de atividade no mínimo por 2 meses, embora não haja dados que corrobo-rem essa orientação. Contudo, a lógica indica que esse período é razoável para permitir uma cicatrização adequada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-4.1 Introdução da agulha. FIGURA 43-4.2 Passagem da agulha. FIGURA 43-4.3 Posicionamento da fita. FIGURA 43-4.4 Ajuste da tensão da fita. --- Fechamento da ferida. As etapas cirúrgi-cas seguintes seguem as descritas para laparos-copia (Seção 42-1, p. 1116). PÓS-OPERATÓRIOAssim como ocorre na maioria das cirurgias laparoscópicas, as pacientes podem retornar à dieta e às atividades físicas de acordo com sua vontade, normalmente em alguns dias. --- PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- Tabela 41.3 Conduta na gravidez subsequente após a morte fetal. Consulta pré-concepcional ou 1a pré-natalHistória obstétrica e médica pormenorizadaAvaliação do natimorto prévioDeterminação do risco de recorrênciaParada do tabagismoPerda de peso na obesa (apenas pré-concepcional)Rastreamento de trombofilia: anticorpos antifosfolipídios (apenas se especialmente indicado)Suporte emocional1o trimestreUltrassonografia de 1o trimestreTeste combinado: TN + hCG + PAPP-ASuporte emocional2o trimestreUltrassonografia morfológica (18 a 20 semanas)Alfafetoproteína no soro maternoSuporte emocional3o trimestreUltrassonografia para CIR após 28 semanasContagem de movimentos fetais após 28 semanasMonitoramento fetal a partir de 32 semanas ou 1 a 2 meses antes do óbito fetal prévioSuporte emocionalPartoIndução eletiva com 39 semanas**Conduta não mais recomendada (Spong et al. , 2011). Adaptada do ACOG, 2009. --- PÓS-OPERATÓRIOAntes da alta da unidade ambulatorial, pro-cede-se a um teste de micção ativa (Cap. 39, p. 966). Se a paciente não passar no teste, o cateter de Foley deve ser mantido. Um se-gundo teste de micção deve ser repetido em alguns dias ou a critério do cirurgião. Alter-nativamente, a paciente pode ser ensinada a fazer autocateterização. A conduta deve ser mantida até que se obtenha resíduo pós--miccional inferior a 100 mL. Dieta e atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-opera-tório. Contudo, as relações sexuais devem ser postergadas até que a incisão vaginal te-nha cicatrizado. O período até a liberação de exercícios e atividades físicas extremas é controverso. A recomendação tradicional é proibir essas atividades por no mínimo 2 meses, embora não haja dados que a corro-borem. Contudo, a lógica sugere que esse pe-ríodo seja razoável para permitir cicatrização adequada.	A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, contudo, devem ser postergadas até que a incisão vaginal tenha cicatrizado. O período para retomada de exer-cícios e atividades físicas extremas é controver-so. A recomendação tradicional tem sido pos-tergar esse tipo de atividade no mínimo por 2 meses, embora não haja dados que corrobo-rem essa orientação. Contudo, a lógica indica que esse período é razoável para permitir uma cicatrização adequada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-4.1 Introdução da agulha. FIGURA 43-4.2 Passagem da agulha. FIGURA 43-4.3 Posicionamento da fita. FIGURA 43-4.4 Ajuste da tensão da fita. --- Fechamento da ferida. As etapas cirúrgi-cas seguintes seguem as descritas para laparos-copia (Seção 42-1, p. 1116). PÓS-OPERATÓRIOAssim como ocorre na maioria das cirurgias laparoscópicas, as pacientes podem retornar à dieta e às atividades físicas de acordo com sua vontade, normalmente em alguns dias. --- PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- Tabela 41.3 Conduta na gravidez subsequente após a morte fetal. Consulta pré-concepcional ou 1a pré-natalHistória obstétrica e médica pormenorizadaAvaliação do natimorto prévioDeterminação do risco de recorrênciaParada do tabagismoPerda de peso na obesa (apenas pré-concepcional)Rastreamento de trombofilia: anticorpos antifosfolipídios (apenas se especialmente indicado)Suporte emocional1o trimestreUltrassonografia de 1o trimestreTeste combinado: TN + hCG + PAPP-ASuporte emocional2o trimestreUltrassonografia morfológica (18 a 20 semanas)Alfafetoproteína no soro maternoSuporte emocional3o trimestreUltrassonografia para CIR após 28 semanasContagem de movimentos fetais após 28 semanasMonitoramento fetal a partir de 32 semanas ou 1 a 2 meses antes do óbito fetal prévioSuporte emocionalPartoIndução eletiva com 39 semanas**Conduta não mais recomendada (Spong et al. , 2011). Adaptada do ACOG, 2009. --- PÓS-OPERATÓRIOAntes da alta da unidade ambulatorial, pro-cede-se a um teste de micção ativa (Cap. 39, p. 966). Se a paciente não passar no teste, o cateter de Foley deve ser mantido. Um se-gundo teste de micção deve ser repetido em alguns dias ou a critério do cirurgião. Alter-nativamente, a paciente pode ser ensinada a fazer autocateterização. A conduta deve ser mantida até que se obtenha resíduo pós--miccional inferior a 100 mL. Dieta e atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-opera-tório. Contudo, as relações sexuais devem ser postergadas até que a incisão vaginal te-nha cicatrizado. O período até a liberação de exercícios e atividades físicas extremas é controverso. A recomendação tradicional é proibir essas atividades por no mínimo 2 meses, embora não haja dados que a corro-borem. Contudo, a lógica sugere que esse pe-ríodo seja razoável para permitir cicatrização adequada.	A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, contudo, devem ser postergadas até que a incisão vaginal tenha cicatrizado. O período para retomada de exer-cícios e atividades físicas extremas é controver-so. A recomendação tradicional tem sido pos-tergar esse tipo de atividade no mínimo por 2 meses, embora não haja dados que corrobo-rem essa orientação. Contudo, a lógica indica que esse período é razoável para permitir uma cicatrização adequada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-4.1 Introdução da agulha. FIGURA 43-4.2 Passagem da agulha. FIGURA 43-4.3 Posicionamento da fita. FIGURA 43-4.4 Ajuste da tensão da fita. --- Fechamento da ferida. As etapas cirúrgi-cas seguintes seguem as descritas para laparos-copia (Seção 42-1, p. 1116). PÓS-OPERATÓRIOAssim como ocorre na maioria das cirurgias laparoscópicas, as pacientes podem retornar à dieta e às atividades físicas de acordo com sua vontade, normalmente em alguns dias. --- PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- Tabela 41.3 Conduta na gravidez subsequente após a morte fetal. Consulta pré-concepcional ou 1a pré-natalHistória obstétrica e médica pormenorizadaAvaliação do natimorto prévioDeterminação do risco de recorrênciaParada do tabagismoPerda de peso na obesa (apenas pré-concepcional)Rastreamento de trombofilia: anticorpos antifosfolipídios (apenas se especialmente indicado)Suporte emocional1o trimestreUltrassonografia de 1o trimestreTeste combinado: TN + hCG + PAPP-ASuporte emocional2o trimestreUltrassonografia morfológica (18 a 20 semanas)Alfafetoproteína no soro maternoSuporte emocional3o trimestreUltrassonografia para CIR após 28 semanasContagem de movimentos fetais após 28 semanasMonitoramento fetal a partir de 32 semanas ou 1 a 2 meses antes do óbito fetal prévioSuporte emocionalPartoIndução eletiva com 39 semanas**Conduta não mais recomendada (Spong et al. , 2011). Adaptada do ACOG, 2009. --- PÓS-OPERATÓRIOAntes da alta da unidade ambulatorial, pro-cede-se a um teste de micção ativa (Cap. 39, p. 966). Se a paciente não passar no teste, o cateter de Foley deve ser mantido. Um se-gundo teste de micção deve ser repetido em alguns dias ou a critério do cirurgião. Alter-nativamente, a paciente pode ser ensinada a fazer autocateterização. A conduta deve ser mantida até que se obtenha resíduo pós--miccional inferior a 100 mL. Dieta e atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-opera-tório. Contudo, as relações sexuais devem ser postergadas até que a incisão vaginal te-nha cicatrizado. O período até a liberação de exercícios e atividades físicas extremas é controverso. A recomendação tradicional é proibir essas atividades por no mínimo 2 meses, embora não haja dados que a corro-borem. Contudo, a lógica sugere que esse pe-ríodo seja razoável para permitir cicatrização adequada.	A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, contudo, devem ser postergadas até que a incisão vaginal tenha cicatrizado. O período para retomada de exer-cícios e atividades físicas extremas é controver-so. A recomendação tradicional tem sido pos-tergar esse tipo de atividade no mínimo por 2 meses, embora não haja dados que corrobo-rem essa orientação. Contudo, a lógica indica que esse período é razoável para permitir uma cicatrização adequada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-4.1 Introdução da agulha. FIGURA 43-4.2 Passagem da agulha. FIGURA 43-4.3 Posicionamento da fita. FIGURA 43-4.4 Ajuste da tensão da fita. --- Fechamento da ferida. As etapas cirúrgi-cas seguintes seguem as descritas para laparos-copia (Seção 42-1, p. 1116). PÓS-OPERATÓRIOAssim como ocorre na maioria das cirurgias laparoscópicas, as pacientes podem retornar à dieta e às atividades físicas de acordo com sua vontade, normalmente em alguns dias. --- PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- Tabela 41.3 Conduta na gravidez subsequente após a morte fetal. Consulta pré-concepcional ou 1a pré-natalHistória obstétrica e médica pormenorizadaAvaliação do natimorto prévioDeterminação do risco de recorrênciaParada do tabagismoPerda de peso na obesa (apenas pré-concepcional)Rastreamento de trombofilia: anticorpos antifosfolipídios (apenas se especialmente indicado)Suporte emocional1o trimestreUltrassonografia de 1o trimestreTeste combinado: TN + hCG + PAPP-ASuporte emocional2o trimestreUltrassonografia morfológica (18 a 20 semanas)Alfafetoproteína no soro maternoSuporte emocional3o trimestreUltrassonografia para CIR após 28 semanasContagem de movimentos fetais após 28 semanasMonitoramento fetal a partir de 32 semanas ou 1 a 2 meses antes do óbito fetal prévioSuporte emocionalPartoIndução eletiva com 39 semanas**Conduta não mais recomendada (Spong et al. , 2011). Adaptada do ACOG, 2009. --- PÓS-OPERATÓRIOAntes da alta da unidade ambulatorial, pro-cede-se a um teste de micção ativa (Cap. 39, p. 966). Se a paciente não passar no teste, o cateter de Foley deve ser mantido. Um se-gundo teste de micção deve ser repetido em alguns dias ou a critério do cirurgião. Alter-nativamente, a paciente pode ser ensinada a fazer autocateterização. A conduta deve ser mantida até que se obtenha resíduo pós--miccional inferior a 100 mL. Dieta e atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-opera-tório. Contudo, as relações sexuais devem ser postergadas até que a incisão vaginal te-nha cicatrizado. O período até a liberação de exercícios e atividades físicas extremas é controverso. A recomendação tradicional é proibir essas atividades por no mínimo 2 meses, embora não haja dados que a corro-borem. Contudo, a lógica sugere que esse pe-ríodo seja razoável para permitir cicatrização adequada.	A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, contudo, devem ser postergadas até que a incisão vaginal tenha cicatrizado. O período para retomada de exer-cícios e atividades físicas extremas é controver-so. A recomendação tradicional tem sido pos-tergar esse tipo de atividade no mínimo por 2 meses, embora não haja dados que corrobo-rem essa orientação. Contudo, a lógica indica que esse período é razoável para permitir uma cicatrização adequada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-4.1 Introdução da agulha. FIGURA 43-4.2 Passagem da agulha. FIGURA 43-4.3 Posicionamento da fita. FIGURA 43-4.4 Ajuste da tensão da fita. --- Fechamento da ferida. As etapas cirúrgi-cas seguintes seguem as descritas para laparos-copia (Seção 42-1, p. 1116). PÓS-OPERATÓRIOAssim como ocorre na maioria das cirurgias laparoscópicas, as pacientes podem retornar à dieta e às atividades físicas de acordo com sua vontade, normalmente em alguns dias. --- PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- Tabela 41.3 Conduta na gravidez subsequente após a morte fetal. Consulta pré-concepcional ou 1a pré-natalHistória obstétrica e médica pormenorizadaAvaliação do natimorto prévioDeterminação do risco de recorrênciaParada do tabagismoPerda de peso na obesa (apenas pré-concepcional)Rastreamento de trombofilia: anticorpos antifosfolipídios (apenas se especialmente indicado)Suporte emocional1o trimestreUltrassonografia de 1o trimestreTeste combinado: TN + hCG + PAPP-ASuporte emocional2o trimestreUltrassonografia morfológica (18 a 20 semanas)Alfafetoproteína no soro maternoSuporte emocional3o trimestreUltrassonografia para CIR após 28 semanasContagem de movimentos fetais após 28 semanasMonitoramento fetal a partir de 32 semanas ou 1 a 2 meses antes do óbito fetal prévioSuporte emocionalPartoIndução eletiva com 39 semanas**Conduta não mais recomendada (Spong et al. , 2011). Adaptada do ACOG, 2009. --- PÓS-OPERATÓRIOAntes da alta da unidade ambulatorial, pro-cede-se a um teste de micção ativa (Cap. 39, p. 966). Se a paciente não passar no teste, o cateter de Foley deve ser mantido. Um se-gundo teste de micção deve ser repetido em alguns dias ou a critério do cirurgião. Alter-nativamente, a paciente pode ser ensinada a fazer autocateterização. A conduta deve ser mantida até que se obtenha resíduo pós--miccional inferior a 100 mL. Dieta e atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-opera-tório. Contudo, as relações sexuais devem ser postergadas até que a incisão vaginal te-nha cicatrizado. O período até a liberação de exercícios e atividades físicas extremas é controverso. A recomendação tradicional é proibir essas atividades por no mínimo 2 meses, embora não haja dados que a corro-borem. Contudo, a lógica sugere que esse pe-ríodo seja razoável para permitir cicatrização adequada.
12,973	tive tromboflebite há anos agora estou na menopausa posso usar stele estriol creme vaginal	olá os creme vaginais contendo estrogênio como o stele podem ser prescritos em pacientes com história de tromboflebite superficial a única contraindicação aos cremes vaginais com estrogênio é o câncer de mamaattdra graziella	(19) O efeito do metabolismo de primeira passagem hepática do estro-gênio oral pode potencialmente resultar em alterações hemostáticas pró-trombóticas, todavia essas não são observadas em usuárias de es-trogênio por via não oral. Essa é a explicação para o aumento do ris-co de TVP nas usuárias de estrogênios por via oral e o menor risco em mulheres com estrogênio não oral.(20) A TH por via oral pode elevar o risco de eventos tromboembólicos venosos, embora esse risco seja raro (1/1.000) em mulheres entre 50 e 59 anos de idade (nível de evidência: D).(4) Por sua vez, os estrogênios administrados por via não oral atin-gem diretamente a circulação sanguínea, com nível hepático inferior a via oral, não ocorrendo à primeira passagem hepática e suas consequ-ências metabólicas.(19) Dados sugerem menor risco de TVP com a via transdérmica do que com a via oral do estrogênio. O estudo multicêntri-co caso-controle ESTHER encontrou um risco relativo (RR) de TVP de 4,2 apenas para a via oral, mas não para a transdérmica (RR=0,9) (nível de evidência: B).(17) No estudo de base populacional francês prospectivo 13Nahas EA, Nahas Neto JProtocolos Febrasgo \| Nº54 \| 2018A terapia estrogênica vaginal é a opção eficaz e segura no trata-mento da atrofia vulvovaginal de moderada a grave.(22,23) Recente estu-do duplo-cego e placebo-controlado comparou a eficácia do estradiol vaginal de baixa dose ou do hidratante vaginal ao gel placebo, no trata-mento de sintomas vulvovaginais em 302 mulheres na pós-menopau-sa (61 anos em média), durante 12 semanas. Não foram observadas diferenças entre os grupos de tratamento na redução dos sintomas clínicos, como ressecamento vaginal e dispaurenia. Contudo mulhe-res no grupo de estradiol apresentaram redução no pH vaginal e au-mento no índice de maturação vaginal.(24) As formulações estrogênicas vaginais demonstram melhora dos sintomas clínicos e dos resultados citológicos vaginais quando comparadas aos estrogênios por via oral, que podem falhar em 10% a 25% no alívio dos sintomas da atrofia vul-vovaginal.(9) A estrogenoterapia vaginal consiste em uma dose diária de ataque, seguida por redução de 2 a 3 vezes por semana até alcançar a mínima dose que mantenha a integridade vaginal. Pode ser usada durante 1-3 meses para alívio dos sintomas, embora estes possam rea-parecer após a cessação do tratamento (nível de evidência: A).(22) Como os dados de segurança endometrial de longo prazo não são disponí-veis, o uso de curta duração de estrogênio vaginal deve ser empregado conforme a necessidade da paciente. Assim como não existem dados suficientes para confirmar a segurança do uso vaginal de estrogênio em mulheres com câncer de mama (nível de evidência: D).(23) Com a terapia estrogênica vaginal não é preciso associar progestagênios para proteger o endométrio nem recomendar monitoração endometrial, pois as baixas doses das preparações vaginais não apresentam absor-ção sistêmica significativa (nível de evidência: B).(22)14Terapêutica hormonal: benefícios, riscos e regimes terapêuticosProtocolos Febrasgo \| Nº54 \| 2018na molécula da própria progesterona, da testosterona ou da espiro-lactona.(25) As características desejáveis na escolha do progestagênio são: adequada potência progestacional, segurança endometrial e que possa preservar os benefícios estrogênicos com mínimos efeitos co-laterais (nível de evidência: D).(26) Todos progestagênios empregados na TH têm um efeito em comum, o efeito secretor no endométrio, selecionados por apresentarem adequada atividade após administra-ção e biodisponibilidade. Entretanto diferenciam-se entre si quanto a outros efeitos que possam desempenhar.(27) Não existem diretrizes claras para a escolha do progestagênio. A tendência atual é preferir os progestagênios mais seletivos aos receptores de progesterona (ní-vel de evidência: D). (3) Os progestagênios utilizados em associação aos estrogênios na TH e as doses mínimas necessárias diárias para efetiva proteção endometrial estão listados no quadro 3. Quadro 3. Via de administração e dose dos progestagênios empregados na terapia hormonal da menopausaTipos Dose Via de administraçãoAcetato de Ciproterona 1.0 mg/dia OralAcetato de Medroxiprogesterona (AMP) 1.5, 2.5, 5.0 e 10 mg/dia OralAcetato de Nomegestrol (NOMAC) 2.5 e 5.0 mg/dia OralAcetato de Noretisterona (NETA) 0.35, 0.5 e 1.0 mg/dia Oral125, 140 e 250 mg/dia Transdérmica (adesivo)Didrogesterona 5 e 10 mg/dia OralDrospirenona 2.0 mg/dia OralGestodeno 0.025 mg/dia OralLevonorgestrel 0.25mg/dia OralLibera 20 mg/dia Sistema intrauterinoProgesterona micronizada 100, 200 e 300 mg/dia Oral ou vaginalTrimegestona 0.125 e 0.250 mg/dia Oral15Nahas EA, Nahas Neto JProtocolos Febrasgo \| Nº54 \| 2018da ligação não apenas ao receptor da progesterona, mas também pela afinidade variada a outros receptores esteroides, tais como os glicocorticoides, mineralocorticoides e androgênicos. (28) Podem apresentar efeito androgênico parcial (levonorgestrel, acetato de noretisterona) ou antiandrogênico parcial (ciproterona, drospire -nona), com ação glicocorticoide parcial (AMP) ou antimineralocor-ticoide parcial (drospirenona), ou serem agonistas puros seletivos do receptor para progesterona (didrogesterona, trimegestona). (27) Os progestagênios mais seletivos são menos antagônicos ao efeito de melhora do perfil lipídico observado com os estrogênios. Por sua vez, os progestagênios estruturalmente relacionados à testostero -na, como a noretisterona, diminuem os benefícios sobre o perfil lipídico (nível de evidência: B).(29) Outra diferença entre os diversos progestagênios pode ser observada com a drospirenona, pelo seu efeito antimineralocorticoide, pela ação antagonista ao receptor de aldosterona e que pode resultar em diminuição da pressão arterial em mulheres hipertensas.(26,30) O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) tem sido empregado como forma alter -nativa de proteção endometrial em regime de estrogênio terapia (nível de evidência: B). (31) A segurança da administração local da progesterona no endométrio está bem documentada ao longo de muitos anos de seguimento na contracepção e os benefícios do SIU-LNG, na TH, justificam sua utilização em mulheres na pós-menopausa (nível de evidência: D).(32)A tibolona é considerada uma forma de TH, mas com caracte -rísticas próprias. É um esteroide sintético derivado da 19-nortes -tosterona, com propriedades progestagênica (1/8 do acetato de no-16Terapêutica hormonal: benefícios, riscos e regimes terapêuticosProtocolos Febrasgo \| Nº54 \| 2018principais metabólitos, 3-alfa e 3-beta-hidroxitibolona com afini -dade pelo receptor estrogênico e o delta 4-isômero, com afinidade pelo receptor progestagênico e androgênico.(33) Esse mecanismo de ação tecidual específica da tibolona a difere da terapia estroproges-tativa. A tibolona é empregada para alívio dos sintomas climaté -ricos e da atrofia vulvovaginal, e na prevenção da perda de massa óssea e de fraturas osteoporóticas (nível de evidência A). (34,35) Em mulheres na pós-menopausa, a tibolona apresenta efeitos positi -vos sobre a sexualidade, o bem-estar e o humor. (35,36) A tibolona pode melhorar a função sexual devido à ação androgênica da molé-cula e, indiretamente, por redução do SHBG e o aumento da testos-terona livre com maior repercussão sobre os sinais e sintomas da deficiência androgênica como perda da libido, fadiga, sarcopenia e redução do bem-estar. E, diferentemente da TH estroprogestativa, estudos relatam que a tibolona não estimula a proliferação mamá-ria e não aumenta a densidade mamográfica, com baixa incidência de mastalgia.(35)Recomendações finaisA TH é considerada o tratamento mais eficaz para os sintomas de-correntes da falência ovariana, sendo que os benefícios superam os riscos para a maioria das mulheres sintomáticas com menos de 60 anos de idade ou dentro do período de 10 anos da pós-menopausa. O uso de TH é uma decisão individualizada, em que a qualidade de vida e os fatores de risco, como idade, tempo de pós-menopau -sa e risco individual de tromboembolismo, de DCV e de câncer de mama, devem ser avaliados. Recomenda-se a menor dose efetiva 17Nahas EA, Nahas Neto JProtocolos Febrasgo \| Nº54 \| 2018to deve ser considerado de acordo com os objetivos da prescrição e com os critérios de segurança na utilização. --- O estrogênio comumente é administrado por via tópica e há diversos esquemas considerados apropriados. Em nossa instituição, usamos creme de estrogênio equino conjugado, administrado diariamente durante duas semanas e, a seguir, duas vezes por semana. Embora não haja dados disponíveis acerca da duração do tratamento, as pacientes podem ser tra-tadas cronicamente com creme de estrogênio tópico. Como alternativa, pode ser prescrito estrogênio por via oral se houver outros sintomas de menopausa que indiquem esse esquema de tratamento (Capítulo 22, p. 584). Contudo, apesar dos benefícios sugeridos, não há consen-so acerca dos possíveis efeitos benéficos do estrogênio sobre o trato urinário inferior. Especificamente, alguns trabalhos mos-traram piora ou evolução com incontinência urinária com a administração de estrogênio sistêmico (Grady, 2001; Grods-tein, 2004; Hendrix, 2005; Jackson, 2006). --- Protocolos Febrasgo \| Nº11 \| 2018sexual. Quando a disfunção de excitação está associada ao resseca-mento vaginal na peri e pós-menopausa, a TH tópica pode resolver a queixa.(38) Segue: • Terapia Estrogênica Local : creme de estrogênio conjugado 0,625 mg/g; creme de estradiol 100 mcg/g, creme de estriol 1 mg e promestrieno creme vaginal 1% (10 mg/g) ou promes -trieno cápsula vaginal 10 mg. Uso local, intravaginal, contí -nuo, à noite, durante 2-3 semanas e, em seguida, 2-3 vezes por semana para manutenção. Recomendado para tratar os sintomas específicos da atrofia vulvovaginal com ausência ou dificuldade de lubrificação genital e de permanecer lubrifica -da durante todo o ato sexual em mulheres na pós-menopau -sa.(38) O uso de estrogênio local aumenta a lubrificação e o fluxo sanguíneo vaginal, assim, agindo indiretamente no de -sejo sexual e na excitação. Eficácia, segurança e tolerabilidade foram estabelecidas em mulheres na pós-menopausa usando este tipo de tratamento. Contraindicação para mulheres na pós-menopausa com sangramento uterino sem causa apa -rente. É controverso o uso local nos casos de neoplasia es -trogênio dependente (por exemplo, de mama ou endométrio) (Grau de recomendação A). (39)• Testosterona: o uso de creme de testosterona (300 µg de pro-pionato de testosterona em 1 grama de creme) administrado por via vaginal só ou em combinação com um creme de estrogênio vaginal demonstrou melhorar a função sexual. Recomendado para as mulheres com disfunção da excitação genital, mas me-lhora o desejo sexual (Grau de recomendação A).(17, 40)16Tratamento das disfunções sexuais no consultório do ginecologistaProtocolos Febrasgo \| Nº11 \| 2018médicas claras, como diabetes tipo 1, lesão medular, esclerose múltipla e distúrbio de excitação sexual secundária ao uso de inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS). Os da-dos sugerem um potencial efeito terapêutico para esses agen -tes vasoativos orais em condições médicas bem-estabelecidas que interferem com substratos neurovasculares genitais (Grau de recomendação B). (41-43) O transtorno de excitação genital persistente (PGAD) é considerado uma patologia grave com prevalência desconhecida, etiologia indeterminada e é caracte-rizado por sentimentos excessivos e incessantes da excitação genital na ausência de desejo sexual. Com apenas dados míni -mos sobre a etiologia do PGAD, o tratamento torna-se difícil com evidências limitadas. Algumas tentativas farmacológicas são sugeridas, como o uso da duloxetina, pregabalina e vareni-clina. Opções, também, descritas são a terapia eletroconvulsi -va e a psicoterapia.(44,45) A história clínica detalhada pode levar ao diagnóstico etiológico. Isso é válido para outros transtornos sexuais, tais como o de desejo e o de orgasmo. --- T em-se recomendado o uso de creme vaginal de estrogênio nas 6 a 8 semanas que antecedem a cirurgia. Acredita-se que o tra-tamento com estrogênio aumente a vasculari-zação promovendo a cicatrização e fortalecen-do os tecidos. Embora essa seja uma prática corrente e pareça ter fundamento lógico, não há dados que sugiram que o tratamento pré--operatório com estrogênio seja benéfico. --- Como alternativa, há um comprimido contendo 25 mg de 17 -estradiol para aplicação vaginal. Inicialmente a pacien-te deve inserir um comprimido por dia durante duas sema-nas e, a seguir, uma aplicação duas vezes por semana. Esses comprimidos e o creme vaginal de EEC foram considerados equivalentes no alívio de sintomas de vaginite atrófica (Rioux, 2000). Como vantagem adicional, as mulheres que usaram comprimidos vaginais tiveram menos proliferação ou hiper-plasia endometrial do que as que usaram creme. Além disso, os comprimidos foram mais bem aceitos que o creme, e seu uso foi associado à redução no número de pacientes que desistiram do estudo.	(19) O efeito do metabolismo de primeira passagem hepática do estro-gênio oral pode potencialmente resultar em alterações hemostáticas pró-trombóticas, todavia essas não são observadas em usuárias de es-trogênio por via não oral. Essa é a explicação para o aumento do ris-co de TVP nas usuárias de estrogênios por via oral e o menor risco em mulheres com estrogênio não oral.(20) A TH por via oral pode elevar o risco de eventos tromboembólicos venosos, embora esse risco seja raro (1/1.000) em mulheres entre 50 e 59 anos de idade (nível de evidência: D).(4) Por sua vez, os estrogênios administrados por via não oral atin-gem diretamente a circulação sanguínea, com nível hepático inferior a via oral, não ocorrendo à primeira passagem hepática e suas consequ-ências metabólicas.(19) Dados sugerem menor risco de TVP com a via transdérmica do que com a via oral do estrogênio. O estudo multicêntri-co caso-controle ESTHER encontrou um risco relativo (RR) de TVP de 4,2 apenas para a via oral, mas não para a transdérmica (RR=0,9) (nível de evidência: B).(17) No estudo de base populacional francês prospectivo 13Nahas EA, Nahas Neto JProtocolos Febrasgo \| Nº54 \| 2018A terapia estrogênica vaginal é a opção eficaz e segura no trata-mento da atrofia vulvovaginal de moderada a grave.(22,23) Recente estu-do duplo-cego e placebo-controlado comparou a eficácia do estradiol vaginal de baixa dose ou do hidratante vaginal ao gel placebo, no trata-mento de sintomas vulvovaginais em 302 mulheres na pós-menopau-sa (61 anos em média), durante 12 semanas. Não foram observadas diferenças entre os grupos de tratamento na redução dos sintomas clínicos, como ressecamento vaginal e dispaurenia. Contudo mulhe-res no grupo de estradiol apresentaram redução no pH vaginal e au-mento no índice de maturação vaginal.(24) As formulações estrogênicas vaginais demonstram melhora dos sintomas clínicos e dos resultados citológicos vaginais quando comparadas aos estrogênios por via oral, que podem falhar em 10% a 25% no alívio dos sintomas da atrofia vul-vovaginal.(9) A estrogenoterapia vaginal consiste em uma dose diária de ataque, seguida por redução de 2 a 3 vezes por semana até alcançar a mínima dose que mantenha a integridade vaginal. Pode ser usada durante 1-3 meses para alívio dos sintomas, embora estes possam rea-parecer após a cessação do tratamento (nível de evidência: A).(22) Como os dados de segurança endometrial de longo prazo não são disponí-veis, o uso de curta duração de estrogênio vaginal deve ser empregado conforme a necessidade da paciente. Assim como não existem dados suficientes para confirmar a segurança do uso vaginal de estrogênio em mulheres com câncer de mama (nível de evidência: D).(23) Com a terapia estrogênica vaginal não é preciso associar progestagênios para proteger o endométrio nem recomendar monitoração endometrial, pois as baixas doses das preparações vaginais não apresentam absor-ção sistêmica significativa (nível de evidência: B).(22)14Terapêutica hormonal: benefícios, riscos e regimes terapêuticosProtocolos Febrasgo \| Nº54 \| 2018na molécula da própria progesterona, da testosterona ou da espiro-lactona.(25) As características desejáveis na escolha do progestagênio são: adequada potência progestacional, segurança endometrial e que possa preservar os benefícios estrogênicos com mínimos efeitos co-laterais (nível de evidência: D).(26) Todos progestagênios empregados na TH têm um efeito em comum, o efeito secretor no endométrio, selecionados por apresentarem adequada atividade após administra-ção e biodisponibilidade. Entretanto diferenciam-se entre si quanto a outros efeitos que possam desempenhar.(27) Não existem diretrizes claras para a escolha do progestagênio. A tendência atual é preferir os progestagênios mais seletivos aos receptores de progesterona (ní-vel de evidência: D). (3) Os progestagênios utilizados em associação aos estrogênios na TH e as doses mínimas necessárias diárias para efetiva proteção endometrial estão listados no quadro 3. Quadro 3. Via de administração e dose dos progestagênios empregados na terapia hormonal da menopausaTipos Dose Via de administraçãoAcetato de Ciproterona 1.0 mg/dia OralAcetato de Medroxiprogesterona (AMP) 1.5, 2.5, 5.0 e 10 mg/dia OralAcetato de Nomegestrol (NOMAC) 2.5 e 5.0 mg/dia OralAcetato de Noretisterona (NETA) 0.35, 0.5 e 1.0 mg/dia Oral125, 140 e 250 mg/dia Transdérmica (adesivo)Didrogesterona 5 e 10 mg/dia OralDrospirenona 2.0 mg/dia OralGestodeno 0.025 mg/dia OralLevonorgestrel 0.25mg/dia OralLibera 20 mg/dia Sistema intrauterinoProgesterona micronizada 100, 200 e 300 mg/dia Oral ou vaginalTrimegestona 0.125 e 0.250 mg/dia Oral15Nahas EA, Nahas Neto JProtocolos Febrasgo \| Nº54 \| 2018da ligação não apenas ao receptor da progesterona, mas também pela afinidade variada a outros receptores esteroides, tais como os glicocorticoides, mineralocorticoides e androgênicos. (28) Podem apresentar efeito androgênico parcial (levonorgestrel, acetato de noretisterona) ou antiandrogênico parcial (ciproterona, drospire -nona), com ação glicocorticoide parcial (AMP) ou antimineralocor-ticoide parcial (drospirenona), ou serem agonistas puros seletivos do receptor para progesterona (didrogesterona, trimegestona). (27) Os progestagênios mais seletivos são menos antagônicos ao efeito de melhora do perfil lipídico observado com os estrogênios. Por sua vez, os progestagênios estruturalmente relacionados à testostero -na, como a noretisterona, diminuem os benefícios sobre o perfil lipídico (nível de evidência: B).(29) Outra diferença entre os diversos progestagênios pode ser observada com a drospirenona, pelo seu efeito antimineralocorticoide, pela ação antagonista ao receptor de aldosterona e que pode resultar em diminuição da pressão arterial em mulheres hipertensas.(26,30) O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) tem sido empregado como forma alter -nativa de proteção endometrial em regime de estrogênio terapia (nível de evidência: B). (31) A segurança da administração local da progesterona no endométrio está bem documentada ao longo de muitos anos de seguimento na contracepção e os benefícios do SIU-LNG, na TH, justificam sua utilização em mulheres na pós-menopausa (nível de evidência: D).(32)A tibolona é considerada uma forma de TH, mas com caracte -rísticas próprias. É um esteroide sintético derivado da 19-nortes -tosterona, com propriedades progestagênica (1/8 do acetato de no-16Terapêutica hormonal: benefícios, riscos e regimes terapêuticosProtocolos Febrasgo \| Nº54 \| 2018principais metabólitos, 3-alfa e 3-beta-hidroxitibolona com afini -dade pelo receptor estrogênico e o delta 4-isômero, com afinidade pelo receptor progestagênico e androgênico.(33) Esse mecanismo de ação tecidual específica da tibolona a difere da terapia estroproges-tativa. A tibolona é empregada para alívio dos sintomas climaté -ricos e da atrofia vulvovaginal, e na prevenção da perda de massa óssea e de fraturas osteoporóticas (nível de evidência A). (34,35) Em mulheres na pós-menopausa, a tibolona apresenta efeitos positi -vos sobre a sexualidade, o bem-estar e o humor. (35,36) A tibolona pode melhorar a função sexual devido à ação androgênica da molé-cula e, indiretamente, por redução do SHBG e o aumento da testos-terona livre com maior repercussão sobre os sinais e sintomas da deficiência androgênica como perda da libido, fadiga, sarcopenia e redução do bem-estar. E, diferentemente da TH estroprogestativa, estudos relatam que a tibolona não estimula a proliferação mamá-ria e não aumenta a densidade mamográfica, com baixa incidência de mastalgia.(35)Recomendações finaisA TH é considerada o tratamento mais eficaz para os sintomas de-correntes da falência ovariana, sendo que os benefícios superam os riscos para a maioria das mulheres sintomáticas com menos de 60 anos de idade ou dentro do período de 10 anos da pós-menopausa. O uso de TH é uma decisão individualizada, em que a qualidade de vida e os fatores de risco, como idade, tempo de pós-menopau -sa e risco individual de tromboembolismo, de DCV e de câncer de mama, devem ser avaliados. Recomenda-se a menor dose efetiva 17Nahas EA, Nahas Neto JProtocolos Febrasgo \| Nº54 \| 2018to deve ser considerado de acordo com os objetivos da prescrição e com os critérios de segurança na utilização. --- O estrogênio comumente é administrado por via tópica e há diversos esquemas considerados apropriados. Em nossa instituição, usamos creme de estrogênio equino conjugado, administrado diariamente durante duas semanas e, a seguir, duas vezes por semana. Embora não haja dados disponíveis acerca da duração do tratamento, as pacientes podem ser tra-tadas cronicamente com creme de estrogênio tópico. Como alternativa, pode ser prescrito estrogênio por via oral se houver outros sintomas de menopausa que indiquem esse esquema de tratamento (Capítulo 22, p. 584). Contudo, apesar dos benefícios sugeridos, não há consen-so acerca dos possíveis efeitos benéficos do estrogênio sobre o trato urinário inferior. Especificamente, alguns trabalhos mos-traram piora ou evolução com incontinência urinária com a administração de estrogênio sistêmico (Grady, 2001; Grods-tein, 2004; Hendrix, 2005; Jackson, 2006). --- Protocolos Febrasgo \| Nº11 \| 2018sexual. Quando a disfunção de excitação está associada ao resseca-mento vaginal na peri e pós-menopausa, a TH tópica pode resolver a queixa.(38) Segue: • Terapia Estrogênica Local : creme de estrogênio conjugado 0,625 mg/g; creme de estradiol 100 mcg/g, creme de estriol 1 mg e promestrieno creme vaginal 1% (10 mg/g) ou promes -trieno cápsula vaginal 10 mg. Uso local, intravaginal, contí -nuo, à noite, durante 2-3 semanas e, em seguida, 2-3 vezes por semana para manutenção. Recomendado para tratar os sintomas específicos da atrofia vulvovaginal com ausência ou dificuldade de lubrificação genital e de permanecer lubrifica -da durante todo o ato sexual em mulheres na pós-menopau -sa.(38) O uso de estrogênio local aumenta a lubrificação e o fluxo sanguíneo vaginal, assim, agindo indiretamente no de -sejo sexual e na excitação. Eficácia, segurança e tolerabilidade foram estabelecidas em mulheres na pós-menopausa usando este tipo de tratamento. Contraindicação para mulheres na pós-menopausa com sangramento uterino sem causa apa -rente. É controverso o uso local nos casos de neoplasia es -trogênio dependente (por exemplo, de mama ou endométrio) (Grau de recomendação A). (39)• Testosterona: o uso de creme de testosterona (300 µg de pro-pionato de testosterona em 1 grama de creme) administrado por via vaginal só ou em combinação com um creme de estrogênio vaginal demonstrou melhorar a função sexual. Recomendado para as mulheres com disfunção da excitação genital, mas me-lhora o desejo sexual (Grau de recomendação A).(17, 40)16Tratamento das disfunções sexuais no consultório do ginecologistaProtocolos Febrasgo \| Nº11 \| 2018médicas claras, como diabetes tipo 1, lesão medular, esclerose múltipla e distúrbio de excitação sexual secundária ao uso de inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS). Os da-dos sugerem um potencial efeito terapêutico para esses agen -tes vasoativos orais em condições médicas bem-estabelecidas que interferem com substratos neurovasculares genitais (Grau de recomendação B). (41-43) O transtorno de excitação genital persistente (PGAD) é considerado uma patologia grave com prevalência desconhecida, etiologia indeterminada e é caracte-rizado por sentimentos excessivos e incessantes da excitação genital na ausência de desejo sexual. Com apenas dados míni -mos sobre a etiologia do PGAD, o tratamento torna-se difícil com evidências limitadas. Algumas tentativas farmacológicas são sugeridas, como o uso da duloxetina, pregabalina e vareni-clina. Opções, também, descritas são a terapia eletroconvulsi -va e a psicoterapia.(44,45) A história clínica detalhada pode levar ao diagnóstico etiológico. Isso é válido para outros transtornos sexuais, tais como o de desejo e o de orgasmo. --- T em-se recomendado o uso de creme vaginal de estrogênio nas 6 a 8 semanas que antecedem a cirurgia. Acredita-se que o tra-tamento com estrogênio aumente a vasculari-zação promovendo a cicatrização e fortalecen-do os tecidos. Embora essa seja uma prática corrente e pareça ter fundamento lógico, não há dados que sugiram que o tratamento pré--operatório com estrogênio seja benéfico. --- Como alternativa, há um comprimido contendo 25 mg de 17 -estradiol para aplicação vaginal. Inicialmente a pacien-te deve inserir um comprimido por dia durante duas sema-nas e, a seguir, uma aplicação duas vezes por semana. Esses comprimidos e o creme vaginal de EEC foram considerados equivalentes no alívio de sintomas de vaginite atrófica (Rioux, 2000). Como vantagem adicional, as mulheres que usaram comprimidos vaginais tiveram menos proliferação ou hiper-plasia endometrial do que as que usaram creme. Além disso, os comprimidos foram mais bem aceitos que o creme, e seu uso foi associado à redução no número de pacientes que desistiram do estudo.	(19) O efeito do metabolismo de primeira passagem hepática do estro-gênio oral pode potencialmente resultar em alterações hemostáticas pró-trombóticas, todavia essas não são observadas em usuárias de es-trogênio por via não oral. Essa é a explicação para o aumento do ris-co de TVP nas usuárias de estrogênios por via oral e o menor risco em mulheres com estrogênio não oral.(20) A TH por via oral pode elevar o risco de eventos tromboembólicos venosos, embora esse risco seja raro (1/1.000) em mulheres entre 50 e 59 anos de idade (nível de evidência: D).(4) Por sua vez, os estrogênios administrados por via não oral atin-gem diretamente a circulação sanguínea, com nível hepático inferior a via oral, não ocorrendo à primeira passagem hepática e suas consequ-ências metabólicas.(19) Dados sugerem menor risco de TVP com a via transdérmica do que com a via oral do estrogênio. O estudo multicêntri-co caso-controle ESTHER encontrou um risco relativo (RR) de TVP de 4,2 apenas para a via oral, mas não para a transdérmica (RR=0,9) (nível de evidência: B).(17) No estudo de base populacional francês prospectivo 13Nahas EA, Nahas Neto JProtocolos Febrasgo \| Nº54 \| 2018A terapia estrogênica vaginal é a opção eficaz e segura no trata-mento da atrofia vulvovaginal de moderada a grave.(22,23) Recente estu-do duplo-cego e placebo-controlado comparou a eficácia do estradiol vaginal de baixa dose ou do hidratante vaginal ao gel placebo, no trata-mento de sintomas vulvovaginais em 302 mulheres na pós-menopau-sa (61 anos em média), durante 12 semanas. Não foram observadas diferenças entre os grupos de tratamento na redução dos sintomas clínicos, como ressecamento vaginal e dispaurenia. Contudo mulhe-res no grupo de estradiol apresentaram redução no pH vaginal e au-mento no índice de maturação vaginal.(24) As formulações estrogênicas vaginais demonstram melhora dos sintomas clínicos e dos resultados citológicos vaginais quando comparadas aos estrogênios por via oral, que podem falhar em 10% a 25% no alívio dos sintomas da atrofia vul-vovaginal.(9) A estrogenoterapia vaginal consiste em uma dose diária de ataque, seguida por redução de 2 a 3 vezes por semana até alcançar a mínima dose que mantenha a integridade vaginal. Pode ser usada durante 1-3 meses para alívio dos sintomas, embora estes possam rea-parecer após a cessação do tratamento (nível de evidência: A).(22) Como os dados de segurança endometrial de longo prazo não são disponí-veis, o uso de curta duração de estrogênio vaginal deve ser empregado conforme a necessidade da paciente. Assim como não existem dados suficientes para confirmar a segurança do uso vaginal de estrogênio em mulheres com câncer de mama (nível de evidência: D).(23) Com a terapia estrogênica vaginal não é preciso associar progestagênios para proteger o endométrio nem recomendar monitoração endometrial, pois as baixas doses das preparações vaginais não apresentam absor-ção sistêmica significativa (nível de evidência: B).(22)14Terapêutica hormonal: benefícios, riscos e regimes terapêuticosProtocolos Febrasgo \| Nº54 \| 2018na molécula da própria progesterona, da testosterona ou da espiro-lactona.(25) As características desejáveis na escolha do progestagênio são: adequada potência progestacional, segurança endometrial e que possa preservar os benefícios estrogênicos com mínimos efeitos co-laterais (nível de evidência: D).(26) Todos progestagênios empregados na TH têm um efeito em comum, o efeito secretor no endométrio, selecionados por apresentarem adequada atividade após administra-ção e biodisponibilidade. Entretanto diferenciam-se entre si quanto a outros efeitos que possam desempenhar.(27) Não existem diretrizes claras para a escolha do progestagênio. A tendência atual é preferir os progestagênios mais seletivos aos receptores de progesterona (ní-vel de evidência: D). (3) Os progestagênios utilizados em associação aos estrogênios na TH e as doses mínimas necessárias diárias para efetiva proteção endometrial estão listados no quadro 3. Quadro 3. Via de administração e dose dos progestagênios empregados na terapia hormonal da menopausaTipos Dose Via de administraçãoAcetato de Ciproterona 1.0 mg/dia OralAcetato de Medroxiprogesterona (AMP) 1.5, 2.5, 5.0 e 10 mg/dia OralAcetato de Nomegestrol (NOMAC) 2.5 e 5.0 mg/dia OralAcetato de Noretisterona (NETA) 0.35, 0.5 e 1.0 mg/dia Oral125, 140 e 250 mg/dia Transdérmica (adesivo)Didrogesterona 5 e 10 mg/dia OralDrospirenona 2.0 mg/dia OralGestodeno 0.025 mg/dia OralLevonorgestrel 0.25mg/dia OralLibera 20 mg/dia Sistema intrauterinoProgesterona micronizada 100, 200 e 300 mg/dia Oral ou vaginalTrimegestona 0.125 e 0.250 mg/dia Oral15Nahas EA, Nahas Neto JProtocolos Febrasgo \| Nº54 \| 2018da ligação não apenas ao receptor da progesterona, mas também pela afinidade variada a outros receptores esteroides, tais como os glicocorticoides, mineralocorticoides e androgênicos. (28) Podem apresentar efeito androgênico parcial (levonorgestrel, acetato de noretisterona) ou antiandrogênico parcial (ciproterona, drospire -nona), com ação glicocorticoide parcial (AMP) ou antimineralocor-ticoide parcial (drospirenona), ou serem agonistas puros seletivos do receptor para progesterona (didrogesterona, trimegestona). (27) Os progestagênios mais seletivos são menos antagônicos ao efeito de melhora do perfil lipídico observado com os estrogênios. Por sua vez, os progestagênios estruturalmente relacionados à testostero -na, como a noretisterona, diminuem os benefícios sobre o perfil lipídico (nível de evidência: B).(29) Outra diferença entre os diversos progestagênios pode ser observada com a drospirenona, pelo seu efeito antimineralocorticoide, pela ação antagonista ao receptor de aldosterona e que pode resultar em diminuição da pressão arterial em mulheres hipertensas.(26,30) O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) tem sido empregado como forma alter -nativa de proteção endometrial em regime de estrogênio terapia (nível de evidência: B). (31) A segurança da administração local da progesterona no endométrio está bem documentada ao longo de muitos anos de seguimento na contracepção e os benefícios do SIU-LNG, na TH, justificam sua utilização em mulheres na pós-menopausa (nível de evidência: D).(32)A tibolona é considerada uma forma de TH, mas com caracte -rísticas próprias. É um esteroide sintético derivado da 19-nortes -tosterona, com propriedades progestagênica (1/8 do acetato de no-16Terapêutica hormonal: benefícios, riscos e regimes terapêuticosProtocolos Febrasgo \| Nº54 \| 2018principais metabólitos, 3-alfa e 3-beta-hidroxitibolona com afini -dade pelo receptor estrogênico e o delta 4-isômero, com afinidade pelo receptor progestagênico e androgênico.(33) Esse mecanismo de ação tecidual específica da tibolona a difere da terapia estroproges-tativa. A tibolona é empregada para alívio dos sintomas climaté -ricos e da atrofia vulvovaginal, e na prevenção da perda de massa óssea e de fraturas osteoporóticas (nível de evidência A). (34,35) Em mulheres na pós-menopausa, a tibolona apresenta efeitos positi -vos sobre a sexualidade, o bem-estar e o humor. (35,36) A tibolona pode melhorar a função sexual devido à ação androgênica da molé-cula e, indiretamente, por redução do SHBG e o aumento da testos-terona livre com maior repercussão sobre os sinais e sintomas da deficiência androgênica como perda da libido, fadiga, sarcopenia e redução do bem-estar. E, diferentemente da TH estroprogestativa, estudos relatam que a tibolona não estimula a proliferação mamá-ria e não aumenta a densidade mamográfica, com baixa incidência de mastalgia.(35)Recomendações finaisA TH é considerada o tratamento mais eficaz para os sintomas de-correntes da falência ovariana, sendo que os benefícios superam os riscos para a maioria das mulheres sintomáticas com menos de 60 anos de idade ou dentro do período de 10 anos da pós-menopausa. O uso de TH é uma decisão individualizada, em que a qualidade de vida e os fatores de risco, como idade, tempo de pós-menopau -sa e risco individual de tromboembolismo, de DCV e de câncer de mama, devem ser avaliados. Recomenda-se a menor dose efetiva 17Nahas EA, Nahas Neto JProtocolos Febrasgo \| Nº54 \| 2018to deve ser considerado de acordo com os objetivos da prescrição e com os critérios de segurança na utilização. --- O estrogênio comumente é administrado por via tópica e há diversos esquemas considerados apropriados. Em nossa instituição, usamos creme de estrogênio equino conjugado, administrado diariamente durante duas semanas e, a seguir, duas vezes por semana. Embora não haja dados disponíveis acerca da duração do tratamento, as pacientes podem ser tra-tadas cronicamente com creme de estrogênio tópico. Como alternativa, pode ser prescrito estrogênio por via oral se houver outros sintomas de menopausa que indiquem esse esquema de tratamento (Capítulo 22, p. 584). Contudo, apesar dos benefícios sugeridos, não há consen-so acerca dos possíveis efeitos benéficos do estrogênio sobre o trato urinário inferior. Especificamente, alguns trabalhos mos-traram piora ou evolução com incontinência urinária com a administração de estrogênio sistêmico (Grady, 2001; Grods-tein, 2004; Hendrix, 2005; Jackson, 2006). --- Protocolos Febrasgo \| Nº11 \| 2018sexual. Quando a disfunção de excitação está associada ao resseca-mento vaginal na peri e pós-menopausa, a TH tópica pode resolver a queixa.(38) Segue: • Terapia Estrogênica Local : creme de estrogênio conjugado 0,625 mg/g; creme de estradiol 100 mcg/g, creme de estriol 1 mg e promestrieno creme vaginal 1% (10 mg/g) ou promes -trieno cápsula vaginal 10 mg. Uso local, intravaginal, contí -nuo, à noite, durante 2-3 semanas e, em seguida, 2-3 vezes por semana para manutenção. Recomendado para tratar os sintomas específicos da atrofia vulvovaginal com ausência ou dificuldade de lubrificação genital e de permanecer lubrifica -da durante todo o ato sexual em mulheres na pós-menopau -sa.(38) O uso de estrogênio local aumenta a lubrificação e o fluxo sanguíneo vaginal, assim, agindo indiretamente no de -sejo sexual e na excitação. Eficácia, segurança e tolerabilidade foram estabelecidas em mulheres na pós-menopausa usando este tipo de tratamento. Contraindicação para mulheres na pós-menopausa com sangramento uterino sem causa apa -rente. É controverso o uso local nos casos de neoplasia es -trogênio dependente (por exemplo, de mama ou endométrio) (Grau de recomendação A). (39)• Testosterona: o uso de creme de testosterona (300 µg de pro-pionato de testosterona em 1 grama de creme) administrado por via vaginal só ou em combinação com um creme de estrogênio vaginal demonstrou melhorar a função sexual. Recomendado para as mulheres com disfunção da excitação genital, mas me-lhora o desejo sexual (Grau de recomendação A).(17, 40)16Tratamento das disfunções sexuais no consultório do ginecologistaProtocolos Febrasgo \| Nº11 \| 2018médicas claras, como diabetes tipo 1, lesão medular, esclerose múltipla e distúrbio de excitação sexual secundária ao uso de inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS). Os da-dos sugerem um potencial efeito terapêutico para esses agen -tes vasoativos orais em condições médicas bem-estabelecidas que interferem com substratos neurovasculares genitais (Grau de recomendação B). (41-43) O transtorno de excitação genital persistente (PGAD) é considerado uma patologia grave com prevalência desconhecida, etiologia indeterminada e é caracte-rizado por sentimentos excessivos e incessantes da excitação genital na ausência de desejo sexual. Com apenas dados míni -mos sobre a etiologia do PGAD, o tratamento torna-se difícil com evidências limitadas. Algumas tentativas farmacológicas são sugeridas, como o uso da duloxetina, pregabalina e vareni-clina. Opções, também, descritas são a terapia eletroconvulsi -va e a psicoterapia.(44,45) A história clínica detalhada pode levar ao diagnóstico etiológico. Isso é válido para outros transtornos sexuais, tais como o de desejo e o de orgasmo. --- T em-se recomendado o uso de creme vaginal de estrogênio nas 6 a 8 semanas que antecedem a cirurgia. Acredita-se que o tra-tamento com estrogênio aumente a vasculari-zação promovendo a cicatrização e fortalecen-do os tecidos. Embora essa seja uma prática corrente e pareça ter fundamento lógico, não há dados que sugiram que o tratamento pré--operatório com estrogênio seja benéfico. --- Como alternativa, há um comprimido contendo 25 mg de 17 -estradiol para aplicação vaginal. Inicialmente a pacien-te deve inserir um comprimido por dia durante duas sema-nas e, a seguir, uma aplicação duas vezes por semana. Esses comprimidos e o creme vaginal de EEC foram considerados equivalentes no alívio de sintomas de vaginite atrófica (Rioux, 2000). Como vantagem adicional, as mulheres que usaram comprimidos vaginais tiveram menos proliferação ou hiper-plasia endometrial do que as que usaram creme. Além disso, os comprimidos foram mais bem aceitos que o creme, e seu uso foi associado à redução no número de pacientes que desistiram do estudo.	Estriol: para que serve, como usar (e quando não é indicado) Estriol é um remédio hormonal indicado para reposição hormonal na menopausa, ajudando a aliviar os sintomas vaginais relacionados com a falta do hormônio estrogênio. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Esse remédio pode ser comprado em farmácias ou drogarias, com o nome comercial de Ovestrion, sob a forma de creme vaginal ou comprimidos. O estriol deve ser usado somente com indicação do ginecologista, após avaliação do estado de saúde e riscos da reposição hormonal na menopausa. Veja como é feita a reposição hormonal na menopausa. Para que serve O estriol é indicado para: Reposição hormonal na menopausa; Melhorar a cicatrização de cirurgias vaginais em mulheres na pós-menopausa; Auxiliar na avaliação da secreção vaginal em mulheres na pós-menopausa. O estriol é um tipo de estrogênio, que tem suas quantidades diminuídas na menopausa, podendo deixar a parede da vagina fina e seca, causar desconforto durante o contato íntimo e aumentar o risco de infecções vaginais. Por isso, esse remédio é indicado na menopausa ou pós menopausa, para repor o estrogênio no corpo e aliviar esses sintomas. Saiba identificar os sintomas da menopausa. Estriol serve para infecção urinária? O estriol não serve para tratar infecção urinária, no entanto, quando usado como terapia de reposição hormonal na menopausa, pode ajudar a aliviar os sintomas genitourinários e reduzir o risco de infecção urinária. Leia também: 9 principais sintomas de infecção urinária tuasaude.com/sintomas-de-infeccao-urinaria Como usar A forma de usar o estriol varia de acordo com sua apresentação e a condição a ser tratada, sendo que as orientação gerais são: 1. Estriol creme vaginal O estriol creme vaginal deve ser usado intravaginal, colocando o creme no aplicador e depois introduzi-lo no canal vaginal profundamente para liberar a pomada. A posologia normalmente recomendada é atrofia do trato genitourinário é de 1 aplicação por dia, durante as primeiras semanas, conforme orientação médica. Essa aplicação pode ser diminuída pelo médico para 1 aplicação duas vezes por semana. O aplicador deve ser lavado com água morna e sabonete neutro após o seu uso. 2. Estriol comprimidos orais O estriol comprimido deve ser tomado por via oral, com um copo de água e sempre no mesmo horário. A dose normalmente recomendada para o tratamento dos sintomas da menopausa é de 4 a 8 mg por dia (2 a 4 comprimidos de 2 mg, ou 4 a 8 comprimidos de 1 mg) durante as primeiras semanas. Após esse período, o ginecologista pode diminuir a dose gradativamente para 1 a 2 mg por dia (1/2 a 1 comprimido de 2 mg, ou 1 a 2 comprimidos de 1 mg). Possíveis efeitos colaterais Os efeitos colaterais mais comuns do estriol incluem vômito, dores de cabeça, câimbras, sensibilidade nas mamas e coceira ou irritação local. Quem não deve usar O estriol não deve ser usado por mulheres grávidas ou mulheres com sangramento vaginal sem diagnóstico. Além disso, o estriol não deve ser usado nos casos de otosclerose, câncer de mama, tumores malignos, hiperplasia endometrial, tromboembolismo venoso, doença tromboembólica arterial, doença hepática aguda, porfiria ou alergia a algum dos componentes da fórmula. --- (19) O efeito do metabolismo de primeira passagem hepática do estro-gênio oral pode potencialmente resultar em alterações hemostáticas pró-trombóticas, todavia essas não são observadas em usuárias de es-trogênio por via não oral. Essa é a explicação para o aumento do ris-co de TVP nas usuárias de estrogênios por via oral e o menor risco em mulheres com estrogênio não oral.(20) A TH por via oral pode elevar o risco de eventos tromboembólicos venosos, embora esse risco seja raro (1/1.000) em mulheres entre 50 e 59 anos de idade (nível de evidência: D).(4) Por sua vez, os estrogênios administrados por via não oral atin-gem diretamente a circulação sanguínea, com nível hepático inferior a via oral, não ocorrendo à primeira passagem hepática e suas consequ-ências metabólicas.(19) Dados sugerem menor risco de TVP com a via transdérmica do que com a via oral do estrogênio. O estudo multicêntri-co caso-controle ESTHER encontrou um risco relativo (RR) de TVP de 4,2 apenas para a via oral, mas não para a transdérmica (RR=0,9) (nível de evidência: B).(17) No estudo de base populacional francês prospectivo 13Nahas EA, Nahas Neto JProtocolos Febrasgo \| Nº54 \| 2018A terapia estrogênica vaginal é a opção eficaz e segura no trata-mento da atrofia vulvovaginal de moderada a grave.(22,23) Recente estu-do duplo-cego e placebo-controlado comparou a eficácia do estradiol vaginal de baixa dose ou do hidratante vaginal ao gel placebo, no trata-mento de sintomas vulvovaginais em 302 mulheres na pós-menopau-sa (61 anos em média), durante 12 semanas. Não foram observadas diferenças entre os grupos de tratamento na redução dos sintomas clínicos, como ressecamento vaginal e dispaurenia. Contudo mulhe-res no grupo de estradiol apresentaram redução no pH vaginal e au-mento no índice de maturação vaginal.(24) As formulações estrogênicas vaginais demonstram melhora dos sintomas clínicos e dos resultados citológicos vaginais quando comparadas aos estrogênios por via oral, que podem falhar em 10% a 25% no alívio dos sintomas da atrofia vul-vovaginal.(9) A estrogenoterapia vaginal consiste em uma dose diária de ataque, seguida por redução de 2 a 3 vezes por semana até alcançar a mínima dose que mantenha a integridade vaginal. Pode ser usada durante 1-3 meses para alívio dos sintomas, embora estes possam rea-parecer após a cessação do tratamento (nível de evidência: A).(22) Como os dados de segurança endometrial de longo prazo não são disponí-veis, o uso de curta duração de estrogênio vaginal deve ser empregado conforme a necessidade da paciente. Assim como não existem dados suficientes para confirmar a segurança do uso vaginal de estrogênio em mulheres com câncer de mama (nível de evidência: D).(23) Com a terapia estrogênica vaginal não é preciso associar progestagênios para proteger o endométrio nem recomendar monitoração endometrial, pois as baixas doses das preparações vaginais não apresentam absor-ção sistêmica significativa (nível de evidência: B).(22)14Terapêutica hormonal: benefícios, riscos e regimes terapêuticosProtocolos Febrasgo \| Nº54 \| 2018na molécula da própria progesterona, da testosterona ou da espiro-lactona.(25) As características desejáveis na escolha do progestagênio são: adequada potência progestacional, segurança endometrial e que possa preservar os benefícios estrogênicos com mínimos efeitos co-laterais (nível de evidência: D).(26) Todos progestagênios empregados na TH têm um efeito em comum, o efeito secretor no endométrio, selecionados por apresentarem adequada atividade após administra-ção e biodisponibilidade. Entretanto diferenciam-se entre si quanto a outros efeitos que possam desempenhar.(27) Não existem diretrizes claras para a escolha do progestagênio. A tendência atual é preferir os progestagênios mais seletivos aos receptores de progesterona (ní-vel de evidência: D). (3) Os progestagênios utilizados em associação aos estrogênios na TH e as doses mínimas necessárias diárias para efetiva proteção endometrial estão listados no quadro 3. Quadro 3. Via de administração e dose dos progestagênios empregados na terapia hormonal da menopausaTipos Dose Via de administraçãoAcetato de Ciproterona 1.0 mg/dia OralAcetato de Medroxiprogesterona (AMP) 1.5, 2.5, 5.0 e 10 mg/dia OralAcetato de Nomegestrol (NOMAC) 2.5 e 5.0 mg/dia OralAcetato de Noretisterona (NETA) 0.35, 0.5 e 1.0 mg/dia Oral125, 140 e 250 mg/dia Transdérmica (adesivo)Didrogesterona 5 e 10 mg/dia OralDrospirenona 2.0 mg/dia OralGestodeno 0.025 mg/dia OralLevonorgestrel 0.25mg/dia OralLibera 20 mg/dia Sistema intrauterinoProgesterona micronizada 100, 200 e 300 mg/dia Oral ou vaginalTrimegestona 0.125 e 0.250 mg/dia Oral15Nahas EA, Nahas Neto JProtocolos Febrasgo \| Nº54 \| 2018da ligação não apenas ao receptor da progesterona, mas também pela afinidade variada a outros receptores esteroides, tais como os glicocorticoides, mineralocorticoides e androgênicos. (28) Podem apresentar efeito androgênico parcial (levonorgestrel, acetato de noretisterona) ou antiandrogênico parcial (ciproterona, drospire -nona), com ação glicocorticoide parcial (AMP) ou antimineralocor-ticoide parcial (drospirenona), ou serem agonistas puros seletivos do receptor para progesterona (didrogesterona, trimegestona). (27) Os progestagênios mais seletivos são menos antagônicos ao efeito de melhora do perfil lipídico observado com os estrogênios. Por sua vez, os progestagênios estruturalmente relacionados à testostero -na, como a noretisterona, diminuem os benefícios sobre o perfil lipídico (nível de evidência: B).(29) Outra diferença entre os diversos progestagênios pode ser observada com a drospirenona, pelo seu efeito antimineralocorticoide, pela ação antagonista ao receptor de aldosterona e que pode resultar em diminuição da pressão arterial em mulheres hipertensas.(26,30) O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) tem sido empregado como forma alter -nativa de proteção endometrial em regime de estrogênio terapia (nível de evidência: B). (31) A segurança da administração local da progesterona no endométrio está bem documentada ao longo de muitos anos de seguimento na contracepção e os benefícios do SIU-LNG, na TH, justificam sua utilização em mulheres na pós-menopausa (nível de evidência: D).(32)A tibolona é considerada uma forma de TH, mas com caracte -rísticas próprias. É um esteroide sintético derivado da 19-nortes -tosterona, com propriedades progestagênica (1/8 do acetato de no-16Terapêutica hormonal: benefícios, riscos e regimes terapêuticosProtocolos Febrasgo \| Nº54 \| 2018principais metabólitos, 3-alfa e 3-beta-hidroxitibolona com afini -dade pelo receptor estrogênico e o delta 4-isômero, com afinidade pelo receptor progestagênico e androgênico.(33) Esse mecanismo de ação tecidual específica da tibolona a difere da terapia estroproges-tativa. A tibolona é empregada para alívio dos sintomas climaté -ricos e da atrofia vulvovaginal, e na prevenção da perda de massa óssea e de fraturas osteoporóticas (nível de evidência A). (34,35) Em mulheres na pós-menopausa, a tibolona apresenta efeitos positi -vos sobre a sexualidade, o bem-estar e o humor. (35,36) A tibolona pode melhorar a função sexual devido à ação androgênica da molé-cula e, indiretamente, por redução do SHBG e o aumento da testos-terona livre com maior repercussão sobre os sinais e sintomas da deficiência androgênica como perda da libido, fadiga, sarcopenia e redução do bem-estar. E, diferentemente da TH estroprogestativa, estudos relatam que a tibolona não estimula a proliferação mamá-ria e não aumenta a densidade mamográfica, com baixa incidência de mastalgia.(35)Recomendações finaisA TH é considerada o tratamento mais eficaz para os sintomas de-correntes da falência ovariana, sendo que os benefícios superam os riscos para a maioria das mulheres sintomáticas com menos de 60 anos de idade ou dentro do período de 10 anos da pós-menopausa. O uso de TH é uma decisão individualizada, em que a qualidade de vida e os fatores de risco, como idade, tempo de pós-menopau -sa e risco individual de tromboembolismo, de DCV e de câncer de mama, devem ser avaliados. Recomenda-se a menor dose efetiva 17Nahas EA, Nahas Neto JProtocolos Febrasgo \| Nº54 \| 2018to deve ser considerado de acordo com os objetivos da prescrição e com os critérios de segurança na utilização. --- O estrogênio comumente é administrado por via tópica e há diversos esquemas considerados apropriados. Em nossa instituição, usamos creme de estrogênio equino conjugado, administrado diariamente durante duas semanas e, a seguir, duas vezes por semana. Embora não haja dados disponíveis acerca da duração do tratamento, as pacientes podem ser tra-tadas cronicamente com creme de estrogênio tópico. Como alternativa, pode ser prescrito estrogênio por via oral se houver outros sintomas de menopausa que indiquem esse esquema de tratamento (Capítulo 22, p. 584). Contudo, apesar dos benefícios sugeridos, não há consen-so acerca dos possíveis efeitos benéficos do estrogênio sobre o trato urinário inferior. Especificamente, alguns trabalhos mos-traram piora ou evolução com incontinência urinária com a administração de estrogênio sistêmico (Grady, 2001; Grods-tein, 2004; Hendrix, 2005; Jackson, 2006). --- Protocolos Febrasgo \| Nº11 \| 2018sexual. Quando a disfunção de excitação está associada ao resseca-mento vaginal na peri e pós-menopausa, a TH tópica pode resolver a queixa.(38) Segue: • Terapia Estrogênica Local : creme de estrogênio conjugado 0,625 mg/g; creme de estradiol 100 mcg/g, creme de estriol 1 mg e promestrieno creme vaginal 1% (10 mg/g) ou promes -trieno cápsula vaginal 10 mg. Uso local, intravaginal, contí -nuo, à noite, durante 2-3 semanas e, em seguida, 2-3 vezes por semana para manutenção. Recomendado para tratar os sintomas específicos da atrofia vulvovaginal com ausência ou dificuldade de lubrificação genital e de permanecer lubrifica -da durante todo o ato sexual em mulheres na pós-menopau -sa.(38) O uso de estrogênio local aumenta a lubrificação e o fluxo sanguíneo vaginal, assim, agindo indiretamente no de -sejo sexual e na excitação. Eficácia, segurança e tolerabilidade foram estabelecidas em mulheres na pós-menopausa usando este tipo de tratamento. Contraindicação para mulheres na pós-menopausa com sangramento uterino sem causa apa -rente. É controverso o uso local nos casos de neoplasia es -trogênio dependente (por exemplo, de mama ou endométrio) (Grau de recomendação A). (39)• Testosterona: o uso de creme de testosterona (300 µg de pro-pionato de testosterona em 1 grama de creme) administrado por via vaginal só ou em combinação com um creme de estrogênio vaginal demonstrou melhorar a função sexual. Recomendado para as mulheres com disfunção da excitação genital, mas me-lhora o desejo sexual (Grau de recomendação A).(17, 40)16Tratamento das disfunções sexuais no consultório do ginecologistaProtocolos Febrasgo \| Nº11 \| 2018médicas claras, como diabetes tipo 1, lesão medular, esclerose múltipla e distúrbio de excitação sexual secundária ao uso de inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS). Os da-dos sugerem um potencial efeito terapêutico para esses agen -tes vasoativos orais em condições médicas bem-estabelecidas que interferem com substratos neurovasculares genitais (Grau de recomendação B). (41-43) O transtorno de excitação genital persistente (PGAD) é considerado uma patologia grave com prevalência desconhecida, etiologia indeterminada e é caracte-rizado por sentimentos excessivos e incessantes da excitação genital na ausência de desejo sexual. Com apenas dados míni -mos sobre a etiologia do PGAD, o tratamento torna-se difícil com evidências limitadas. Algumas tentativas farmacológicas são sugeridas, como o uso da duloxetina, pregabalina e vareni-clina. Opções, também, descritas são a terapia eletroconvulsi -va e a psicoterapia.(44,45) A história clínica detalhada pode levar ao diagnóstico etiológico. Isso é válido para outros transtornos sexuais, tais como o de desejo e o de orgasmo. --- T em-se recomendado o uso de creme vaginal de estrogênio nas 6 a 8 semanas que antecedem a cirurgia. Acredita-se que o tra-tamento com estrogênio aumente a vasculari-zação promovendo a cicatrização e fortalecen-do os tecidos. Embora essa seja uma prática corrente e pareça ter fundamento lógico, não há dados que sugiram que o tratamento pré--operatório com estrogênio seja benéfico.	(19) O efeito do metabolismo de primeira passagem hepática do estro-gênio oral pode potencialmente resultar em alterações hemostáticas pró-trombóticas, todavia essas não são observadas em usuárias de es-trogênio por via não oral. Essa é a explicação para o aumento do ris-co de TVP nas usuárias de estrogênios por via oral e o menor risco em mulheres com estrogênio não oral.(20) A TH por via oral pode elevar o risco de eventos tromboembólicos venosos, embora esse risco seja raro (1/1.000) em mulheres entre 50 e 59 anos de idade (nível de evidência: D).(4) Por sua vez, os estrogênios administrados por via não oral atin-gem diretamente a circulação sanguínea, com nível hepático inferior a via oral, não ocorrendo à primeira passagem hepática e suas consequ-ências metabólicas.(19) Dados sugerem menor risco de TVP com a via transdérmica do que com a via oral do estrogênio. O estudo multicêntri-co caso-controle ESTHER encontrou um risco relativo (RR) de TVP de 4,2 apenas para a via oral, mas não para a transdérmica (RR=0,9) (nível de evidência: B).(17) No estudo de base populacional francês prospectivo 13Nahas EA, Nahas Neto JProtocolos Febrasgo \| Nº54 \| 2018A terapia estrogênica vaginal é a opção eficaz e segura no trata-mento da atrofia vulvovaginal de moderada a grave.(22,23) Recente estu-do duplo-cego e placebo-controlado comparou a eficácia do estradiol vaginal de baixa dose ou do hidratante vaginal ao gel placebo, no trata-mento de sintomas vulvovaginais em 302 mulheres na pós-menopau-sa (61 anos em média), durante 12 semanas. Não foram observadas diferenças entre os grupos de tratamento na redução dos sintomas clínicos, como ressecamento vaginal e dispaurenia. Contudo mulhe-res no grupo de estradiol apresentaram redução no pH vaginal e au-mento no índice de maturação vaginal.(24) As formulações estrogênicas vaginais demonstram melhora dos sintomas clínicos e dos resultados citológicos vaginais quando comparadas aos estrogênios por via oral, que podem falhar em 10% a 25% no alívio dos sintomas da atrofia vul-vovaginal.(9) A estrogenoterapia vaginal consiste em uma dose diária de ataque, seguida por redução de 2 a 3 vezes por semana até alcançar a mínima dose que mantenha a integridade vaginal. Pode ser usada durante 1-3 meses para alívio dos sintomas, embora estes possam rea-parecer após a cessação do tratamento (nível de evidência: A).(22) Como os dados de segurança endometrial de longo prazo não são disponí-veis, o uso de curta duração de estrogênio vaginal deve ser empregado conforme a necessidade da paciente. Assim como não existem dados suficientes para confirmar a segurança do uso vaginal de estrogênio em mulheres com câncer de mama (nível de evidência: D).(23) Com a terapia estrogênica vaginal não é preciso associar progestagênios para proteger o endométrio nem recomendar monitoração endometrial, pois as baixas doses das preparações vaginais não apresentam absor-ção sistêmica significativa (nível de evidência: B).(22)14Terapêutica hormonal: benefícios, riscos e regimes terapêuticosProtocolos Febrasgo \| Nº54 \| 2018na molécula da própria progesterona, da testosterona ou da espiro-lactona.(25) As características desejáveis na escolha do progestagênio são: adequada potência progestacional, segurança endometrial e que possa preservar os benefícios estrogênicos com mínimos efeitos co-laterais (nível de evidência: D).(26) Todos progestagênios empregados na TH têm um efeito em comum, o efeito secretor no endométrio, selecionados por apresentarem adequada atividade após administra-ção e biodisponibilidade. Entretanto diferenciam-se entre si quanto a outros efeitos que possam desempenhar.(27) Não existem diretrizes claras para a escolha do progestagênio. A tendência atual é preferir os progestagênios mais seletivos aos receptores de progesterona (ní-vel de evidência: D). (3) Os progestagênios utilizados em associação aos estrogênios na TH e as doses mínimas necessárias diárias para efetiva proteção endometrial estão listados no quadro 3. Quadro 3. Via de administração e dose dos progestagênios empregados na terapia hormonal da menopausaTipos Dose Via de administraçãoAcetato de Ciproterona 1.0 mg/dia OralAcetato de Medroxiprogesterona (AMP) 1.5, 2.5, 5.0 e 10 mg/dia OralAcetato de Nomegestrol (NOMAC) 2.5 e 5.0 mg/dia OralAcetato de Noretisterona (NETA) 0.35, 0.5 e 1.0 mg/dia Oral125, 140 e 250 mg/dia Transdérmica (adesivo)Didrogesterona 5 e 10 mg/dia OralDrospirenona 2.0 mg/dia OralGestodeno 0.025 mg/dia OralLevonorgestrel 0.25mg/dia OralLibera 20 mg/dia Sistema intrauterinoProgesterona micronizada 100, 200 e 300 mg/dia Oral ou vaginalTrimegestona 0.125 e 0.250 mg/dia Oral15Nahas EA, Nahas Neto JProtocolos Febrasgo \| Nº54 \| 2018da ligação não apenas ao receptor da progesterona, mas também pela afinidade variada a outros receptores esteroides, tais como os glicocorticoides, mineralocorticoides e androgênicos. (28) Podem apresentar efeito androgênico parcial (levonorgestrel, acetato de noretisterona) ou antiandrogênico parcial (ciproterona, drospire -nona), com ação glicocorticoide parcial (AMP) ou antimineralocor-ticoide parcial (drospirenona), ou serem agonistas puros seletivos do receptor para progesterona (didrogesterona, trimegestona). (27) Os progestagênios mais seletivos são menos antagônicos ao efeito de melhora do perfil lipídico observado com os estrogênios. Por sua vez, os progestagênios estruturalmente relacionados à testostero -na, como a noretisterona, diminuem os benefícios sobre o perfil lipídico (nível de evidência: B).(29) Outra diferença entre os diversos progestagênios pode ser observada com a drospirenona, pelo seu efeito antimineralocorticoide, pela ação antagonista ao receptor de aldosterona e que pode resultar em diminuição da pressão arterial em mulheres hipertensas.(26,30) O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) tem sido empregado como forma alter -nativa de proteção endometrial em regime de estrogênio terapia (nível de evidência: B). (31) A segurança da administração local da progesterona no endométrio está bem documentada ao longo de muitos anos de seguimento na contracepção e os benefícios do SIU-LNG, na TH, justificam sua utilização em mulheres na pós-menopausa (nível de evidência: D).(32)A tibolona é considerada uma forma de TH, mas com caracte -rísticas próprias. É um esteroide sintético derivado da 19-nortes -tosterona, com propriedades progestagênica (1/8 do acetato de no-16Terapêutica hormonal: benefícios, riscos e regimes terapêuticosProtocolos Febrasgo \| Nº54 \| 2018principais metabólitos, 3-alfa e 3-beta-hidroxitibolona com afini -dade pelo receptor estrogênico e o delta 4-isômero, com afinidade pelo receptor progestagênico e androgênico.(33) Esse mecanismo de ação tecidual específica da tibolona a difere da terapia estroproges-tativa. A tibolona é empregada para alívio dos sintomas climaté -ricos e da atrofia vulvovaginal, e na prevenção da perda de massa óssea e de fraturas osteoporóticas (nível de evidência A). (34,35) Em mulheres na pós-menopausa, a tibolona apresenta efeitos positi -vos sobre a sexualidade, o bem-estar e o humor. (35,36) A tibolona pode melhorar a função sexual devido à ação androgênica da molé-cula e, indiretamente, por redução do SHBG e o aumento da testos-terona livre com maior repercussão sobre os sinais e sintomas da deficiência androgênica como perda da libido, fadiga, sarcopenia e redução do bem-estar. E, diferentemente da TH estroprogestativa, estudos relatam que a tibolona não estimula a proliferação mamá-ria e não aumenta a densidade mamográfica, com baixa incidência de mastalgia.(35)Recomendações finaisA TH é considerada o tratamento mais eficaz para os sintomas de-correntes da falência ovariana, sendo que os benefícios superam os riscos para a maioria das mulheres sintomáticas com menos de 60 anos de idade ou dentro do período de 10 anos da pós-menopausa. O uso de TH é uma decisão individualizada, em que a qualidade de vida e os fatores de risco, como idade, tempo de pós-menopau -sa e risco individual de tromboembolismo, de DCV e de câncer de mama, devem ser avaliados. Recomenda-se a menor dose efetiva 17Nahas EA, Nahas Neto JProtocolos Febrasgo \| Nº54 \| 2018to deve ser considerado de acordo com os objetivos da prescrição e com os critérios de segurança na utilização. --- O estrogênio comumente é administrado por via tópica e há diversos esquemas considerados apropriados. Em nossa instituição, usamos creme de estrogênio equino conjugado, administrado diariamente durante duas semanas e, a seguir, duas vezes por semana. Embora não haja dados disponíveis acerca da duração do tratamento, as pacientes podem ser tra-tadas cronicamente com creme de estrogênio tópico. Como alternativa, pode ser prescrito estrogênio por via oral se houver outros sintomas de menopausa que indiquem esse esquema de tratamento (Capítulo 22, p. 584). Contudo, apesar dos benefícios sugeridos, não há consen-so acerca dos possíveis efeitos benéficos do estrogênio sobre o trato urinário inferior. Especificamente, alguns trabalhos mos-traram piora ou evolução com incontinência urinária com a administração de estrogênio sistêmico (Grady, 2001; Grods-tein, 2004; Hendrix, 2005; Jackson, 2006). --- Protocolos Febrasgo \| Nº11 \| 2018sexual. Quando a disfunção de excitação está associada ao resseca-mento vaginal na peri e pós-menopausa, a TH tópica pode resolver a queixa.(38) Segue: • Terapia Estrogênica Local : creme de estrogênio conjugado 0,625 mg/g; creme de estradiol 100 mcg/g, creme de estriol 1 mg e promestrieno creme vaginal 1% (10 mg/g) ou promes -trieno cápsula vaginal 10 mg. Uso local, intravaginal, contí -nuo, à noite, durante 2-3 semanas e, em seguida, 2-3 vezes por semana para manutenção. Recomendado para tratar os sintomas específicos da atrofia vulvovaginal com ausência ou dificuldade de lubrificação genital e de permanecer lubrifica -da durante todo o ato sexual em mulheres na pós-menopau -sa.(38) O uso de estrogênio local aumenta a lubrificação e o fluxo sanguíneo vaginal, assim, agindo indiretamente no de -sejo sexual e na excitação. Eficácia, segurança e tolerabilidade foram estabelecidas em mulheres na pós-menopausa usando este tipo de tratamento. Contraindicação para mulheres na pós-menopausa com sangramento uterino sem causa apa -rente. É controverso o uso local nos casos de neoplasia es -trogênio dependente (por exemplo, de mama ou endométrio) (Grau de recomendação A). (39)• Testosterona: o uso de creme de testosterona (300 µg de pro-pionato de testosterona em 1 grama de creme) administrado por via vaginal só ou em combinação com um creme de estrogênio vaginal demonstrou melhorar a função sexual. Recomendado para as mulheres com disfunção da excitação genital, mas me-lhora o desejo sexual (Grau de recomendação A).(17, 40)16Tratamento das disfunções sexuais no consultório do ginecologistaProtocolos Febrasgo \| Nº11 \| 2018médicas claras, como diabetes tipo 1, lesão medular, esclerose múltipla e distúrbio de excitação sexual secundária ao uso de inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS). Os da-dos sugerem um potencial efeito terapêutico para esses agen -tes vasoativos orais em condições médicas bem-estabelecidas que interferem com substratos neurovasculares genitais (Grau de recomendação B). (41-43) O transtorno de excitação genital persistente (PGAD) é considerado uma patologia grave com prevalência desconhecida, etiologia indeterminada e é caracte-rizado por sentimentos excessivos e incessantes da excitação genital na ausência de desejo sexual. Com apenas dados míni -mos sobre a etiologia do PGAD, o tratamento torna-se difícil com evidências limitadas. Algumas tentativas farmacológicas são sugeridas, como o uso da duloxetina, pregabalina e vareni-clina. Opções, também, descritas são a terapia eletroconvulsi -va e a psicoterapia.(44,45) A história clínica detalhada pode levar ao diagnóstico etiológico. Isso é válido para outros transtornos sexuais, tais como o de desejo e o de orgasmo. --- T em-se recomendado o uso de creme vaginal de estrogênio nas 6 a 8 semanas que antecedem a cirurgia. Acredita-se que o tra-tamento com estrogênio aumente a vasculari-zação promovendo a cicatrização e fortalecen-do os tecidos. Embora essa seja uma prática corrente e pareça ter fundamento lógico, não há dados que sugiram que o tratamento pré--operatório com estrogênio seja benéfico. --- Como alternativa, há um comprimido contendo 25 mg de 17 -estradiol para aplicação vaginal. Inicialmente a pacien-te deve inserir um comprimido por dia durante duas sema-nas e, a seguir, uma aplicação duas vezes por semana. Esses comprimidos e o creme vaginal de EEC foram considerados equivalentes no alívio de sintomas de vaginite atrófica (Rioux, 2000). Como vantagem adicional, as mulheres que usaram comprimidos vaginais tiveram menos proliferação ou hiper-plasia endometrial do que as que usaram creme. Além disso, os comprimidos foram mais bem aceitos que o creme, e seu uso foi associado à redução no número de pacientes que desistiram do estudo.	(19) O efeito do metabolismo de primeira passagem hepática do estro-gênio oral pode potencialmente resultar em alterações hemostáticas pró-trombóticas, todavia essas não são observadas em usuárias de es-trogênio por via não oral. Essa é a explicação para o aumento do ris-co de TVP nas usuárias de estrogênios por via oral e o menor risco em mulheres com estrogênio não oral.(20) A TH por via oral pode elevar o risco de eventos tromboembólicos venosos, embora esse risco seja raro (1/1.000) em mulheres entre 50 e 59 anos de idade (nível de evidência: D).(4) Por sua vez, os estrogênios administrados por via não oral atin-gem diretamente a circulação sanguínea, com nível hepático inferior a via oral, não ocorrendo à primeira passagem hepática e suas consequ-ências metabólicas.(19) Dados sugerem menor risco de TVP com a via transdérmica do que com a via oral do estrogênio. O estudo multicêntri-co caso-controle ESTHER encontrou um risco relativo (RR) de TVP de 4,2 apenas para a via oral, mas não para a transdérmica (RR=0,9) (nível de evidência: B).(17) No estudo de base populacional francês prospectivo 13Nahas EA, Nahas Neto JProtocolos Febrasgo \| Nº54 \| 2018A terapia estrogênica vaginal é a opção eficaz e segura no trata-mento da atrofia vulvovaginal de moderada a grave.(22,23) Recente estu-do duplo-cego e placebo-controlado comparou a eficácia do estradiol vaginal de baixa dose ou do hidratante vaginal ao gel placebo, no trata-mento de sintomas vulvovaginais em 302 mulheres na pós-menopau-sa (61 anos em média), durante 12 semanas. Não foram observadas diferenças entre os grupos de tratamento na redução dos sintomas clínicos, como ressecamento vaginal e dispaurenia. Contudo mulhe-res no grupo de estradiol apresentaram redução no pH vaginal e au-mento no índice de maturação vaginal.(24) As formulações estrogênicas vaginais demonstram melhora dos sintomas clínicos e dos resultados citológicos vaginais quando comparadas aos estrogênios por via oral, que podem falhar em 10% a 25% no alívio dos sintomas da atrofia vul-vovaginal.(9) A estrogenoterapia vaginal consiste em uma dose diária de ataque, seguida por redução de 2 a 3 vezes por semana até alcançar a mínima dose que mantenha a integridade vaginal. Pode ser usada durante 1-3 meses para alívio dos sintomas, embora estes possam rea-parecer após a cessação do tratamento (nível de evidência: A).(22) Como os dados de segurança endometrial de longo prazo não são disponí-veis, o uso de curta duração de estrogênio vaginal deve ser empregado conforme a necessidade da paciente. Assim como não existem dados suficientes para confirmar a segurança do uso vaginal de estrogênio em mulheres com câncer de mama (nível de evidência: D).(23) Com a terapia estrogênica vaginal não é preciso associar progestagênios para proteger o endométrio nem recomendar monitoração endometrial, pois as baixas doses das preparações vaginais não apresentam absor-ção sistêmica significativa (nível de evidência: B).(22)14Terapêutica hormonal: benefícios, riscos e regimes terapêuticosProtocolos Febrasgo \| Nº54 \| 2018na molécula da própria progesterona, da testosterona ou da espiro-lactona.(25) As características desejáveis na escolha do progestagênio são: adequada potência progestacional, segurança endometrial e que possa preservar os benefícios estrogênicos com mínimos efeitos co-laterais (nível de evidência: D).(26) Todos progestagênios empregados na TH têm um efeito em comum, o efeito secretor no endométrio, selecionados por apresentarem adequada atividade após administra-ção e biodisponibilidade. Entretanto diferenciam-se entre si quanto a outros efeitos que possam desempenhar.(27) Não existem diretrizes claras para a escolha do progestagênio. A tendência atual é preferir os progestagênios mais seletivos aos receptores de progesterona (ní-vel de evidência: D). (3) Os progestagênios utilizados em associação aos estrogênios na TH e as doses mínimas necessárias diárias para efetiva proteção endometrial estão listados no quadro 3. Quadro 3. Via de administração e dose dos progestagênios empregados na terapia hormonal da menopausaTipos Dose Via de administraçãoAcetato de Ciproterona 1.0 mg/dia OralAcetato de Medroxiprogesterona (AMP) 1.5, 2.5, 5.0 e 10 mg/dia OralAcetato de Nomegestrol (NOMAC) 2.5 e 5.0 mg/dia OralAcetato de Noretisterona (NETA) 0.35, 0.5 e 1.0 mg/dia Oral125, 140 e 250 mg/dia Transdérmica (adesivo)Didrogesterona 5 e 10 mg/dia OralDrospirenona 2.0 mg/dia OralGestodeno 0.025 mg/dia OralLevonorgestrel 0.25mg/dia OralLibera 20 mg/dia Sistema intrauterinoProgesterona micronizada 100, 200 e 300 mg/dia Oral ou vaginalTrimegestona 0.125 e 0.250 mg/dia Oral15Nahas EA, Nahas Neto JProtocolos Febrasgo \| Nº54 \| 2018da ligação não apenas ao receptor da progesterona, mas também pela afinidade variada a outros receptores esteroides, tais como os glicocorticoides, mineralocorticoides e androgênicos. (28) Podem apresentar efeito androgênico parcial (levonorgestrel, acetato de noretisterona) ou antiandrogênico parcial (ciproterona, drospire -nona), com ação glicocorticoide parcial (AMP) ou antimineralocor-ticoide parcial (drospirenona), ou serem agonistas puros seletivos do receptor para progesterona (didrogesterona, trimegestona). (27) Os progestagênios mais seletivos são menos antagônicos ao efeito de melhora do perfil lipídico observado com os estrogênios. Por sua vez, os progestagênios estruturalmente relacionados à testostero -na, como a noretisterona, diminuem os benefícios sobre o perfil lipídico (nível de evidência: B).(29) Outra diferença entre os diversos progestagênios pode ser observada com a drospirenona, pelo seu efeito antimineralocorticoide, pela ação antagonista ao receptor de aldosterona e que pode resultar em diminuição da pressão arterial em mulheres hipertensas.(26,30) O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) tem sido empregado como forma alter -nativa de proteção endometrial em regime de estrogênio terapia (nível de evidência: B). (31) A segurança da administração local da progesterona no endométrio está bem documentada ao longo de muitos anos de seguimento na contracepção e os benefícios do SIU-LNG, na TH, justificam sua utilização em mulheres na pós-menopausa (nível de evidência: D).(32)A tibolona é considerada uma forma de TH, mas com caracte -rísticas próprias. É um esteroide sintético derivado da 19-nortes -tosterona, com propriedades progestagênica (1/8 do acetato de no-16Terapêutica hormonal: benefícios, riscos e regimes terapêuticosProtocolos Febrasgo \| Nº54 \| 2018principais metabólitos, 3-alfa e 3-beta-hidroxitibolona com afini -dade pelo receptor estrogênico e o delta 4-isômero, com afinidade pelo receptor progestagênico e androgênico.(33) Esse mecanismo de ação tecidual específica da tibolona a difere da terapia estroproges-tativa. A tibolona é empregada para alívio dos sintomas climaté -ricos e da atrofia vulvovaginal, e na prevenção da perda de massa óssea e de fraturas osteoporóticas (nível de evidência A). (34,35) Em mulheres na pós-menopausa, a tibolona apresenta efeitos positi -vos sobre a sexualidade, o bem-estar e o humor. (35,36) A tibolona pode melhorar a função sexual devido à ação androgênica da molé-cula e, indiretamente, por redução do SHBG e o aumento da testos-terona livre com maior repercussão sobre os sinais e sintomas da deficiência androgênica como perda da libido, fadiga, sarcopenia e redução do bem-estar. E, diferentemente da TH estroprogestativa, estudos relatam que a tibolona não estimula a proliferação mamá-ria e não aumenta a densidade mamográfica, com baixa incidência de mastalgia.(35)Recomendações finaisA TH é considerada o tratamento mais eficaz para os sintomas de-correntes da falência ovariana, sendo que os benefícios superam os riscos para a maioria das mulheres sintomáticas com menos de 60 anos de idade ou dentro do período de 10 anos da pós-menopausa. O uso de TH é uma decisão individualizada, em que a qualidade de vida e os fatores de risco, como idade, tempo de pós-menopau -sa e risco individual de tromboembolismo, de DCV e de câncer de mama, devem ser avaliados. Recomenda-se a menor dose efetiva 17Nahas EA, Nahas Neto JProtocolos Febrasgo \| Nº54 \| 2018to deve ser considerado de acordo com os objetivos da prescrição e com os critérios de segurança na utilização. --- O estrogênio comumente é administrado por via tópica e há diversos esquemas considerados apropriados. Em nossa instituição, usamos creme de estrogênio equino conjugado, administrado diariamente durante duas semanas e, a seguir, duas vezes por semana. Embora não haja dados disponíveis acerca da duração do tratamento, as pacientes podem ser tra-tadas cronicamente com creme de estrogênio tópico. Como alternativa, pode ser prescrito estrogênio por via oral se houver outros sintomas de menopausa que indiquem esse esquema de tratamento (Capítulo 22, p. 584). Contudo, apesar dos benefícios sugeridos, não há consen-so acerca dos possíveis efeitos benéficos do estrogênio sobre o trato urinário inferior. Especificamente, alguns trabalhos mos-traram piora ou evolução com incontinência urinária com a administração de estrogênio sistêmico (Grady, 2001; Grods-tein, 2004; Hendrix, 2005; Jackson, 2006). --- Protocolos Febrasgo \| Nº11 \| 2018sexual. Quando a disfunção de excitação está associada ao resseca-mento vaginal na peri e pós-menopausa, a TH tópica pode resolver a queixa.(38) Segue: • Terapia Estrogênica Local : creme de estrogênio conjugado 0,625 mg/g; creme de estradiol 100 mcg/g, creme de estriol 1 mg e promestrieno creme vaginal 1% (10 mg/g) ou promes -trieno cápsula vaginal 10 mg. Uso local, intravaginal, contí -nuo, à noite, durante 2-3 semanas e, em seguida, 2-3 vezes por semana para manutenção. Recomendado para tratar os sintomas específicos da atrofia vulvovaginal com ausência ou dificuldade de lubrificação genital e de permanecer lubrifica -da durante todo o ato sexual em mulheres na pós-menopau -sa.(38) O uso de estrogênio local aumenta a lubrificação e o fluxo sanguíneo vaginal, assim, agindo indiretamente no de -sejo sexual e na excitação. Eficácia, segurança e tolerabilidade foram estabelecidas em mulheres na pós-menopausa usando este tipo de tratamento. Contraindicação para mulheres na pós-menopausa com sangramento uterino sem causa apa -rente. É controverso o uso local nos casos de neoplasia es -trogênio dependente (por exemplo, de mama ou endométrio) (Grau de recomendação A). (39)• Testosterona: o uso de creme de testosterona (300 µg de pro-pionato de testosterona em 1 grama de creme) administrado por via vaginal só ou em combinação com um creme de estrogênio vaginal demonstrou melhorar a função sexual. Recomendado para as mulheres com disfunção da excitação genital, mas me-lhora o desejo sexual (Grau de recomendação A).(17, 40)16Tratamento das disfunções sexuais no consultório do ginecologistaProtocolos Febrasgo \| Nº11 \| 2018médicas claras, como diabetes tipo 1, lesão medular, esclerose múltipla e distúrbio de excitação sexual secundária ao uso de inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS). Os da-dos sugerem um potencial efeito terapêutico para esses agen -tes vasoativos orais em condições médicas bem-estabelecidas que interferem com substratos neurovasculares genitais (Grau de recomendação B). (41-43) O transtorno de excitação genital persistente (PGAD) é considerado uma patologia grave com prevalência desconhecida, etiologia indeterminada e é caracte-rizado por sentimentos excessivos e incessantes da excitação genital na ausência de desejo sexual. Com apenas dados míni -mos sobre a etiologia do PGAD, o tratamento torna-se difícil com evidências limitadas. Algumas tentativas farmacológicas são sugeridas, como o uso da duloxetina, pregabalina e vareni-clina. Opções, também, descritas são a terapia eletroconvulsi -va e a psicoterapia.(44,45) A história clínica detalhada pode levar ao diagnóstico etiológico. Isso é válido para outros transtornos sexuais, tais como o de desejo e o de orgasmo. --- T em-se recomendado o uso de creme vaginal de estrogênio nas 6 a 8 semanas que antecedem a cirurgia. Acredita-se que o tra-tamento com estrogênio aumente a vasculari-zação promovendo a cicatrização e fortalecen-do os tecidos. Embora essa seja uma prática corrente e pareça ter fundamento lógico, não há dados que sugiram que o tratamento pré--operatório com estrogênio seja benéfico. --- Como alternativa, há um comprimido contendo 25 mg de 17 -estradiol para aplicação vaginal. Inicialmente a pacien-te deve inserir um comprimido por dia durante duas sema-nas e, a seguir, uma aplicação duas vezes por semana. Esses comprimidos e o creme vaginal de EEC foram considerados equivalentes no alívio de sintomas de vaginite atrófica (Rioux, 2000). Como vantagem adicional, as mulheres que usaram comprimidos vaginais tiveram menos proliferação ou hiper-plasia endometrial do que as que usaram creme. Além disso, os comprimidos foram mais bem aceitos que o creme, e seu uso foi associado à redução no número de pacientes que desistiram do estudo.	(19) O efeito do metabolismo de primeira passagem hepática do estro-gênio oral pode potencialmente resultar em alterações hemostáticas pró-trombóticas, todavia essas não são observadas em usuárias de es-trogênio por via não oral. Essa é a explicação para o aumento do ris-co de TVP nas usuárias de estrogênios por via oral e o menor risco em mulheres com estrogênio não oral.(20) A TH por via oral pode elevar o risco de eventos tromboembólicos venosos, embora esse risco seja raro (1/1.000) em mulheres entre 50 e 59 anos de idade (nível de evidência: D).(4) Por sua vez, os estrogênios administrados por via não oral atin-gem diretamente a circulação sanguínea, com nível hepático inferior a via oral, não ocorrendo à primeira passagem hepática e suas consequ-ências metabólicas.(19) Dados sugerem menor risco de TVP com a via transdérmica do que com a via oral do estrogênio. O estudo multicêntri-co caso-controle ESTHER encontrou um risco relativo (RR) de TVP de 4,2 apenas para a via oral, mas não para a transdérmica (RR=0,9) (nível de evidência: B).(17) No estudo de base populacional francês prospectivo 13Nahas EA, Nahas Neto JProtocolos Febrasgo \| Nº54 \| 2018A terapia estrogênica vaginal é a opção eficaz e segura no trata-mento da atrofia vulvovaginal de moderada a grave.(22,23) Recente estu-do duplo-cego e placebo-controlado comparou a eficácia do estradiol vaginal de baixa dose ou do hidratante vaginal ao gel placebo, no trata-mento de sintomas vulvovaginais em 302 mulheres na pós-menopau-sa (61 anos em média), durante 12 semanas. Não foram observadas diferenças entre os grupos de tratamento na redução dos sintomas clínicos, como ressecamento vaginal e dispaurenia. Contudo mulhe-res no grupo de estradiol apresentaram redução no pH vaginal e au-mento no índice de maturação vaginal.(24) As formulações estrogênicas vaginais demonstram melhora dos sintomas clínicos e dos resultados citológicos vaginais quando comparadas aos estrogênios por via oral, que podem falhar em 10% a 25% no alívio dos sintomas da atrofia vul-vovaginal.(9) A estrogenoterapia vaginal consiste em uma dose diária de ataque, seguida por redução de 2 a 3 vezes por semana até alcançar a mínima dose que mantenha a integridade vaginal. Pode ser usada durante 1-3 meses para alívio dos sintomas, embora estes possam rea-parecer após a cessação do tratamento (nível de evidência: A).(22) Como os dados de segurança endometrial de longo prazo não são disponí-veis, o uso de curta duração de estrogênio vaginal deve ser empregado conforme a necessidade da paciente. Assim como não existem dados suficientes para confirmar a segurança do uso vaginal de estrogênio em mulheres com câncer de mama (nível de evidência: D).(23) Com a terapia estrogênica vaginal não é preciso associar progestagênios para proteger o endométrio nem recomendar monitoração endometrial, pois as baixas doses das preparações vaginais não apresentam absor-ção sistêmica significativa (nível de evidência: B).(22)14Terapêutica hormonal: benefícios, riscos e regimes terapêuticosProtocolos Febrasgo \| Nº54 \| 2018na molécula da própria progesterona, da testosterona ou da espiro-lactona.(25) As características desejáveis na escolha do progestagênio são: adequada potência progestacional, segurança endometrial e que possa preservar os benefícios estrogênicos com mínimos efeitos co-laterais (nível de evidência: D).(26) Todos progestagênios empregados na TH têm um efeito em comum, o efeito secretor no endométrio, selecionados por apresentarem adequada atividade após administra-ção e biodisponibilidade. Entretanto diferenciam-se entre si quanto a outros efeitos que possam desempenhar.(27) Não existem diretrizes claras para a escolha do progestagênio. A tendência atual é preferir os progestagênios mais seletivos aos receptores de progesterona (ní-vel de evidência: D). (3) Os progestagênios utilizados em associação aos estrogênios na TH e as doses mínimas necessárias diárias para efetiva proteção endometrial estão listados no quadro 3. Quadro 3. Via de administração e dose dos progestagênios empregados na terapia hormonal da menopausaTipos Dose Via de administraçãoAcetato de Ciproterona 1.0 mg/dia OralAcetato de Medroxiprogesterona (AMP) 1.5, 2.5, 5.0 e 10 mg/dia OralAcetato de Nomegestrol (NOMAC) 2.5 e 5.0 mg/dia OralAcetato de Noretisterona (NETA) 0.35, 0.5 e 1.0 mg/dia Oral125, 140 e 250 mg/dia Transdérmica (adesivo)Didrogesterona 5 e 10 mg/dia OralDrospirenona 2.0 mg/dia OralGestodeno 0.025 mg/dia OralLevonorgestrel 0.25mg/dia OralLibera 20 mg/dia Sistema intrauterinoProgesterona micronizada 100, 200 e 300 mg/dia Oral ou vaginalTrimegestona 0.125 e 0.250 mg/dia Oral15Nahas EA, Nahas Neto JProtocolos Febrasgo \| Nº54 \| 2018da ligação não apenas ao receptor da progesterona, mas também pela afinidade variada a outros receptores esteroides, tais como os glicocorticoides, mineralocorticoides e androgênicos. (28) Podem apresentar efeito androgênico parcial (levonorgestrel, acetato de noretisterona) ou antiandrogênico parcial (ciproterona, drospire -nona), com ação glicocorticoide parcial (AMP) ou antimineralocor-ticoide parcial (drospirenona), ou serem agonistas puros seletivos do receptor para progesterona (didrogesterona, trimegestona). (27) Os progestagênios mais seletivos são menos antagônicos ao efeito de melhora do perfil lipídico observado com os estrogênios. Por sua vez, os progestagênios estruturalmente relacionados à testostero -na, como a noretisterona, diminuem os benefícios sobre o perfil lipídico (nível de evidência: B).(29) Outra diferença entre os diversos progestagênios pode ser observada com a drospirenona, pelo seu efeito antimineralocorticoide, pela ação antagonista ao receptor de aldosterona e que pode resultar em diminuição da pressão arterial em mulheres hipertensas.(26,30) O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) tem sido empregado como forma alter -nativa de proteção endometrial em regime de estrogênio terapia (nível de evidência: B). (31) A segurança da administração local da progesterona no endométrio está bem documentada ao longo de muitos anos de seguimento na contracepção e os benefícios do SIU-LNG, na TH, justificam sua utilização em mulheres na pós-menopausa (nível de evidência: D).(32)A tibolona é considerada uma forma de TH, mas com caracte -rísticas próprias. É um esteroide sintético derivado da 19-nortes -tosterona, com propriedades progestagênica (1/8 do acetato de no-16Terapêutica hormonal: benefícios, riscos e regimes terapêuticosProtocolos Febrasgo \| Nº54 \| 2018principais metabólitos, 3-alfa e 3-beta-hidroxitibolona com afini -dade pelo receptor estrogênico e o delta 4-isômero, com afinidade pelo receptor progestagênico e androgênico.(33) Esse mecanismo de ação tecidual específica da tibolona a difere da terapia estroproges-tativa. A tibolona é empregada para alívio dos sintomas climaté -ricos e da atrofia vulvovaginal, e na prevenção da perda de massa óssea e de fraturas osteoporóticas (nível de evidência A). (34,35) Em mulheres na pós-menopausa, a tibolona apresenta efeitos positi -vos sobre a sexualidade, o bem-estar e o humor. (35,36) A tibolona pode melhorar a função sexual devido à ação androgênica da molé-cula e, indiretamente, por redução do SHBG e o aumento da testos-terona livre com maior repercussão sobre os sinais e sintomas da deficiência androgênica como perda da libido, fadiga, sarcopenia e redução do bem-estar. E, diferentemente da TH estroprogestativa, estudos relatam que a tibolona não estimula a proliferação mamá-ria e não aumenta a densidade mamográfica, com baixa incidência de mastalgia.(35)Recomendações finaisA TH é considerada o tratamento mais eficaz para os sintomas de-correntes da falência ovariana, sendo que os benefícios superam os riscos para a maioria das mulheres sintomáticas com menos de 60 anos de idade ou dentro do período de 10 anos da pós-menopausa. O uso de TH é uma decisão individualizada, em que a qualidade de vida e os fatores de risco, como idade, tempo de pós-menopau -sa e risco individual de tromboembolismo, de DCV e de câncer de mama, devem ser avaliados. Recomenda-se a menor dose efetiva 17Nahas EA, Nahas Neto JProtocolos Febrasgo \| Nº54 \| 2018to deve ser considerado de acordo com os objetivos da prescrição e com os critérios de segurança na utilização. --- O estrogênio comumente é administrado por via tópica e há diversos esquemas considerados apropriados. Em nossa instituição, usamos creme de estrogênio equino conjugado, administrado diariamente durante duas semanas e, a seguir, duas vezes por semana. Embora não haja dados disponíveis acerca da duração do tratamento, as pacientes podem ser tra-tadas cronicamente com creme de estrogênio tópico. Como alternativa, pode ser prescrito estrogênio por via oral se houver outros sintomas de menopausa que indiquem esse esquema de tratamento (Capítulo 22, p. 584). Contudo, apesar dos benefícios sugeridos, não há consen-so acerca dos possíveis efeitos benéficos do estrogênio sobre o trato urinário inferior. Especificamente, alguns trabalhos mos-traram piora ou evolução com incontinência urinária com a administração de estrogênio sistêmico (Grady, 2001; Grods-tein, 2004; Hendrix, 2005; Jackson, 2006). --- Protocolos Febrasgo \| Nº11 \| 2018sexual. Quando a disfunção de excitação está associada ao resseca-mento vaginal na peri e pós-menopausa, a TH tópica pode resolver a queixa.(38) Segue: • Terapia Estrogênica Local : creme de estrogênio conjugado 0,625 mg/g; creme de estradiol 100 mcg/g, creme de estriol 1 mg e promestrieno creme vaginal 1% (10 mg/g) ou promes -trieno cápsula vaginal 10 mg. Uso local, intravaginal, contí -nuo, à noite, durante 2-3 semanas e, em seguida, 2-3 vezes por semana para manutenção. Recomendado para tratar os sintomas específicos da atrofia vulvovaginal com ausência ou dificuldade de lubrificação genital e de permanecer lubrifica -da durante todo o ato sexual em mulheres na pós-menopau -sa.(38) O uso de estrogênio local aumenta a lubrificação e o fluxo sanguíneo vaginal, assim, agindo indiretamente no de -sejo sexual e na excitação. Eficácia, segurança e tolerabilidade foram estabelecidas em mulheres na pós-menopausa usando este tipo de tratamento. Contraindicação para mulheres na pós-menopausa com sangramento uterino sem causa apa -rente. É controverso o uso local nos casos de neoplasia es -trogênio dependente (por exemplo, de mama ou endométrio) (Grau de recomendação A). (39)• Testosterona: o uso de creme de testosterona (300 µg de pro-pionato de testosterona em 1 grama de creme) administrado por via vaginal só ou em combinação com um creme de estrogênio vaginal demonstrou melhorar a função sexual. Recomendado para as mulheres com disfunção da excitação genital, mas me-lhora o desejo sexual (Grau de recomendação A).(17, 40)16Tratamento das disfunções sexuais no consultório do ginecologistaProtocolos Febrasgo \| Nº11 \| 2018médicas claras, como diabetes tipo 1, lesão medular, esclerose múltipla e distúrbio de excitação sexual secundária ao uso de inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS). Os da-dos sugerem um potencial efeito terapêutico para esses agen -tes vasoativos orais em condições médicas bem-estabelecidas que interferem com substratos neurovasculares genitais (Grau de recomendação B). (41-43) O transtorno de excitação genital persistente (PGAD) é considerado uma patologia grave com prevalência desconhecida, etiologia indeterminada e é caracte-rizado por sentimentos excessivos e incessantes da excitação genital na ausência de desejo sexual. Com apenas dados míni -mos sobre a etiologia do PGAD, o tratamento torna-se difícil com evidências limitadas. Algumas tentativas farmacológicas são sugeridas, como o uso da duloxetina, pregabalina e vareni-clina. Opções, também, descritas são a terapia eletroconvulsi -va e a psicoterapia.(44,45) A história clínica detalhada pode levar ao diagnóstico etiológico. Isso é válido para outros transtornos sexuais, tais como o de desejo e o de orgasmo. --- T em-se recomendado o uso de creme vaginal de estrogênio nas 6 a 8 semanas que antecedem a cirurgia. Acredita-se que o tra-tamento com estrogênio aumente a vasculari-zação promovendo a cicatrização e fortalecen-do os tecidos. Embora essa seja uma prática corrente e pareça ter fundamento lógico, não há dados que sugiram que o tratamento pré--operatório com estrogênio seja benéfico. --- Como alternativa, há um comprimido contendo 25 mg de 17 -estradiol para aplicação vaginal. Inicialmente a pacien-te deve inserir um comprimido por dia durante duas sema-nas e, a seguir, uma aplicação duas vezes por semana. Esses comprimidos e o creme vaginal de EEC foram considerados equivalentes no alívio de sintomas de vaginite atrófica (Rioux, 2000). Como vantagem adicional, as mulheres que usaram comprimidos vaginais tiveram menos proliferação ou hiper-plasia endometrial do que as que usaram creme. Além disso, os comprimidos foram mais bem aceitos que o creme, e seu uso foi associado à redução no número de pacientes que desistiram do estudo.
4,102	vou tomar a vacina da covid tenho q tomar ibuprofeno tem algum poblema	não há necessidade de tomar ibuprofeno por causa da vacina do covid se você tem prescrição do ibuprofeno feita por algum médico ele deve ter comentado que algumas pessoas têm efeito colateral com tais medicamentos	SubstânciasAnfetaminaHidralazinaMaconhaOxprenololNicotinaRetirada abrupta da clonidinaFenoxibenzaminaDiuréticosCafeínaMinoxidilNifedipinoPropranololCocaínaCrackPrazosinaAbstinência alcoólicaCondiçõesInsuficiência cardíaca grave Obesidade•••••••••••••Hipoglicemia agudaAVCInsuficiência renalHipotensão arterialInfarto agudo do miocárdioSepticemiaInsuficiência respiratóriaApneia do sono obstrutivaAnsiedadeExercíciosAnemiaHipotireoidismoCetoacidose diabéticaAnoxia, dor e frioPunção venosaAVC: acidente vascular cerebral. --- FármacoRisco fetalConsiderações clínicasFontes dos dadosÁcido acetilsalicílico(baixa dose)NãoPrevenção de pré-eclâmpsia em grupos dealto risco, recomendado em síndromeGrandes estudos prospectivos em humanosNãoHepatotoxicidade em altas dosesEstudos observacionais em humanosAnti-inflamatórionão esteroide(AINE) e inibidorda COX-2Fechamento do ducto arterioso no 3otrimestre, redução da funçãorenal fetalAntiagregante plaquetário, redução dafunção renalAINE: Estudos observacionais em humanosInibidor da COX-2: sem estudosHidroxicloroquinaNãoRecomendada em lúpus eritematososistêmico (LES), síndrome de Sjögren eanti-Ro/SSA(+). --- Os comprimidos devem ser tomados em dose única diária e preferencialmente de manhã em jejum (uma horaantes ou duas horas após a alimentação). Nos casos de intolerância digestiva, como náuseas, por exemplo, omedicamento pode ser tomado junto com a refeição. As gestantes estão sujeitas aos mesmos efeitos colaterais que os outros pacientes, sendo os seguintesfatores mais associados à ocorrência de efeitos colaterais “maiores”, que determinam alguma modificação notratamento:Idade (a partir da quarta década de vida)AlcoolismoDesnutriçãoDoença hepática préviaCoinfencção pelo vírus HIV. Tabela 53.1 Esquema básico de tratamento para tuberculose em adultos. --- • manifestações sistêmicas: é possível também que apareçam manifestações gerais leves como febre, mal-estar e mialgia que podem começar entre 6 e 12 horas após a vacinação e persistir por um a dois dias. Essas manifestações são mais frequentes em pessoas que não tiveram contato anterior com os antíge-nos da vacina (por exemplo, as crianças). Se necessário, analgésicos e antitér-micos como o paracetamol e dipirona podem ser utilizados nestes casos. • Reações de hipersensibilidade: as reações anafiláticas são raras e se ca-racterizam por urticária, edema de glote, broncoespasmo e choque que apa-recem, em geral, dentro de 30 minutos após a vacinação. Podem ocorrer por hipersensibilidade a qualquer componente da vacina. Medicações como adrenalina e anti-histamínicos devem estar sempre disponíveis e em lugar de fácil acesso para sua utilização, sempre que necessário. --- efeitos adversos: reações no local da injeção como dor, eritema e edema, leves e de curta duração podem ocorrer, e se ficarem acentuadas, necessita notifica-ção. Efeitos adversos sistêmicos como febre, irritabilidade, fadiga, tontura, cefaleia, desconforto gastrintestinal leve podem ocorrer e controlados com sintomáticos, sem necessidade de notificar. Se ocorrer púrpura trombocitopênica idiopática (até 2 meses; raro) ou reação anafilática (até 2 horas; 1/600 mil doses) é necessário notifi-car e contraindica novas doses.(9)Contraindicações: alergias a fungos ou componentes da vacina. Não está contraindicada em pessoas com história de esclerose múltipla, síndrome de Guillain--Barré, doenças autoimunes ou outras doenças crônicas.	SubstânciasAnfetaminaHidralazinaMaconhaOxprenololNicotinaRetirada abrupta da clonidinaFenoxibenzaminaDiuréticosCafeínaMinoxidilNifedipinoPropranololCocaínaCrackPrazosinaAbstinência alcoólicaCondiçõesInsuficiência cardíaca grave Obesidade•••••••••••••Hipoglicemia agudaAVCInsuficiência renalHipotensão arterialInfarto agudo do miocárdioSepticemiaInsuficiência respiratóriaApneia do sono obstrutivaAnsiedadeExercíciosAnemiaHipotireoidismoCetoacidose diabéticaAnoxia, dor e frioPunção venosaAVC: acidente vascular cerebral. --- FármacoRisco fetalConsiderações clínicasFontes dos dadosÁcido acetilsalicílico(baixa dose)NãoPrevenção de pré-eclâmpsia em grupos dealto risco, recomendado em síndromeGrandes estudos prospectivos em humanosNãoHepatotoxicidade em altas dosesEstudos observacionais em humanosAnti-inflamatórionão esteroide(AINE) e inibidorda COX-2Fechamento do ducto arterioso no 3otrimestre, redução da funçãorenal fetalAntiagregante plaquetário, redução dafunção renalAINE: Estudos observacionais em humanosInibidor da COX-2: sem estudosHidroxicloroquinaNãoRecomendada em lúpus eritematososistêmico (LES), síndrome de Sjögren eanti-Ro/SSA(+). --- Os comprimidos devem ser tomados em dose única diária e preferencialmente de manhã em jejum (uma horaantes ou duas horas após a alimentação). Nos casos de intolerância digestiva, como náuseas, por exemplo, omedicamento pode ser tomado junto com a refeição. As gestantes estão sujeitas aos mesmos efeitos colaterais que os outros pacientes, sendo os seguintesfatores mais associados à ocorrência de efeitos colaterais “maiores”, que determinam alguma modificação notratamento:Idade (a partir da quarta década de vida)AlcoolismoDesnutriçãoDoença hepática préviaCoinfencção pelo vírus HIV. Tabela 53.1 Esquema básico de tratamento para tuberculose em adultos. --- • manifestações sistêmicas: é possível também que apareçam manifestações gerais leves como febre, mal-estar e mialgia que podem começar entre 6 e 12 horas após a vacinação e persistir por um a dois dias. Essas manifestações são mais frequentes em pessoas que não tiveram contato anterior com os antíge-nos da vacina (por exemplo, as crianças). Se necessário, analgésicos e antitér-micos como o paracetamol e dipirona podem ser utilizados nestes casos. • Reações de hipersensibilidade: as reações anafiláticas são raras e se ca-racterizam por urticária, edema de glote, broncoespasmo e choque que apa-recem, em geral, dentro de 30 minutos após a vacinação. Podem ocorrer por hipersensibilidade a qualquer componente da vacina. Medicações como adrenalina e anti-histamínicos devem estar sempre disponíveis e em lugar de fácil acesso para sua utilização, sempre que necessário. --- efeitos adversos: reações no local da injeção como dor, eritema e edema, leves e de curta duração podem ocorrer, e se ficarem acentuadas, necessita notifica-ção. Efeitos adversos sistêmicos como febre, irritabilidade, fadiga, tontura, cefaleia, desconforto gastrintestinal leve podem ocorrer e controlados com sintomáticos, sem necessidade de notificar. Se ocorrer púrpura trombocitopênica idiopática (até 2 meses; raro) ou reação anafilática (até 2 horas; 1/600 mil doses) é necessário notifi-car e contraindica novas doses.(9)Contraindicações: alergias a fungos ou componentes da vacina. Não está contraindicada em pessoas com história de esclerose múltipla, síndrome de Guillain--Barré, doenças autoimunes ou outras doenças crônicas.	SubstânciasAnfetaminaHidralazinaMaconhaOxprenololNicotinaRetirada abrupta da clonidinaFenoxibenzaminaDiuréticosCafeínaMinoxidilNifedipinoPropranololCocaínaCrackPrazosinaAbstinência alcoólicaCondiçõesInsuficiência cardíaca grave Obesidade•••••••••••••Hipoglicemia agudaAVCInsuficiência renalHipotensão arterialInfarto agudo do miocárdioSepticemiaInsuficiência respiratóriaApneia do sono obstrutivaAnsiedadeExercíciosAnemiaHipotireoidismoCetoacidose diabéticaAnoxia, dor e frioPunção venosaAVC: acidente vascular cerebral. --- FármacoRisco fetalConsiderações clínicasFontes dos dadosÁcido acetilsalicílico(baixa dose)NãoPrevenção de pré-eclâmpsia em grupos dealto risco, recomendado em síndromeGrandes estudos prospectivos em humanosNãoHepatotoxicidade em altas dosesEstudos observacionais em humanosAnti-inflamatórionão esteroide(AINE) e inibidorda COX-2Fechamento do ducto arterioso no 3otrimestre, redução da funçãorenal fetalAntiagregante plaquetário, redução dafunção renalAINE: Estudos observacionais em humanosInibidor da COX-2: sem estudosHidroxicloroquinaNãoRecomendada em lúpus eritematososistêmico (LES), síndrome de Sjögren eanti-Ro/SSA(+). --- Os comprimidos devem ser tomados em dose única diária e preferencialmente de manhã em jejum (uma horaantes ou duas horas após a alimentação). Nos casos de intolerância digestiva, como náuseas, por exemplo, omedicamento pode ser tomado junto com a refeição. As gestantes estão sujeitas aos mesmos efeitos colaterais que os outros pacientes, sendo os seguintesfatores mais associados à ocorrência de efeitos colaterais “maiores”, que determinam alguma modificação notratamento:Idade (a partir da quarta década de vida)AlcoolismoDesnutriçãoDoença hepática préviaCoinfencção pelo vírus HIV. Tabela 53.1 Esquema básico de tratamento para tuberculose em adultos. --- • manifestações sistêmicas: é possível também que apareçam manifestações gerais leves como febre, mal-estar e mialgia que podem começar entre 6 e 12 horas após a vacinação e persistir por um a dois dias. Essas manifestações são mais frequentes em pessoas que não tiveram contato anterior com os antíge-nos da vacina (por exemplo, as crianças). Se necessário, analgésicos e antitér-micos como o paracetamol e dipirona podem ser utilizados nestes casos. • Reações de hipersensibilidade: as reações anafiláticas são raras e se ca-racterizam por urticária, edema de glote, broncoespasmo e choque que apa-recem, em geral, dentro de 30 minutos após a vacinação. Podem ocorrer por hipersensibilidade a qualquer componente da vacina. Medicações como adrenalina e anti-histamínicos devem estar sempre disponíveis e em lugar de fácil acesso para sua utilização, sempre que necessário. --- efeitos adversos: reações no local da injeção como dor, eritema e edema, leves e de curta duração podem ocorrer, e se ficarem acentuadas, necessita notifica-ção. Efeitos adversos sistêmicos como febre, irritabilidade, fadiga, tontura, cefaleia, desconforto gastrintestinal leve podem ocorrer e controlados com sintomáticos, sem necessidade de notificar. Se ocorrer púrpura trombocitopênica idiopática (até 2 meses; raro) ou reação anafilática (até 2 horas; 1/600 mil doses) é necessário notifi-car e contraindica novas doses.(9)Contraindicações: alergias a fungos ou componentes da vacina. Não está contraindicada em pessoas com história de esclerose múltipla, síndrome de Guillain--Barré, doenças autoimunes ou outras doenças crônicas.	SubstânciasAnfetaminaHidralazinaMaconhaOxprenololNicotinaRetirada abrupta da clonidinaFenoxibenzaminaDiuréticosCafeínaMinoxidilNifedipinoPropranololCocaínaCrackPrazosinaAbstinência alcoólicaCondiçõesInsuficiência cardíaca grave Obesidade•••••••••••••Hipoglicemia agudaAVCInsuficiência renalHipotensão arterialInfarto agudo do miocárdioSepticemiaInsuficiência respiratóriaApneia do sono obstrutivaAnsiedadeExercíciosAnemiaHipotireoidismoCetoacidose diabéticaAnoxia, dor e frioPunção venosaAVC: acidente vascular cerebral. --- FármacoRisco fetalConsiderações clínicasFontes dos dadosÁcido acetilsalicílico(baixa dose)NãoPrevenção de pré-eclâmpsia em grupos dealto risco, recomendado em síndromeGrandes estudos prospectivos em humanosNãoHepatotoxicidade em altas dosesEstudos observacionais em humanosAnti-inflamatórionão esteroide(AINE) e inibidorda COX-2Fechamento do ducto arterioso no 3otrimestre, redução da funçãorenal fetalAntiagregante plaquetário, redução dafunção renalAINE: Estudos observacionais em humanosInibidor da COX-2: sem estudosHidroxicloroquinaNãoRecomendada em lúpus eritematososistêmico (LES), síndrome de Sjögren eanti-Ro/SSA(+). --- Os comprimidos devem ser tomados em dose única diária e preferencialmente de manhã em jejum (uma horaantes ou duas horas após a alimentação). Nos casos de intolerância digestiva, como náuseas, por exemplo, omedicamento pode ser tomado junto com a refeição. As gestantes estão sujeitas aos mesmos efeitos colaterais que os outros pacientes, sendo os seguintesfatores mais associados à ocorrência de efeitos colaterais “maiores”, que determinam alguma modificação notratamento:Idade (a partir da quarta década de vida)AlcoolismoDesnutriçãoDoença hepática préviaCoinfencção pelo vírus HIV. Tabela 53.1 Esquema básico de tratamento para tuberculose em adultos. --- • manifestações sistêmicas: é possível também que apareçam manifestações gerais leves como febre, mal-estar e mialgia que podem começar entre 6 e 12 horas após a vacinação e persistir por um a dois dias. Essas manifestações são mais frequentes em pessoas que não tiveram contato anterior com os antíge-nos da vacina (por exemplo, as crianças). Se necessário, analgésicos e antitér-micos como o paracetamol e dipirona podem ser utilizados nestes casos. • Reações de hipersensibilidade: as reações anafiláticas são raras e se ca-racterizam por urticária, edema de glote, broncoespasmo e choque que apa-recem, em geral, dentro de 30 minutos após a vacinação. Podem ocorrer por hipersensibilidade a qualquer componente da vacina. Medicações como adrenalina e anti-histamínicos devem estar sempre disponíveis e em lugar de fácil acesso para sua utilização, sempre que necessário. --- efeitos adversos: reações no local da injeção como dor, eritema e edema, leves e de curta duração podem ocorrer, e se ficarem acentuadas, necessita notifica-ção. Efeitos adversos sistêmicos como febre, irritabilidade, fadiga, tontura, cefaleia, desconforto gastrintestinal leve podem ocorrer e controlados com sintomáticos, sem necessidade de notificar. 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SubstânciasAnfetaminaHidralazinaMaconhaOxprenololNicotinaRetirada abrupta da clonidinaFenoxibenzaminaDiuréticosCafeínaMinoxidilNifedipinoPropranololCocaínaCrackPrazosinaAbstinência alcoólicaCondiçõesInsuficiência cardíaca grave Obesidade•••••••••••••Hipoglicemia agudaAVCInsuficiência renalHipotensão arterialInfarto agudo do miocárdioSepticemiaInsuficiência respiratóriaApneia do sono obstrutivaAnsiedadeExercíciosAnemiaHipotireoidismoCetoacidose diabéticaAnoxia, dor e frioPunção venosaAVC: acidente vascular cerebral. --- FármacoRisco fetalConsiderações clínicasFontes dos dadosÁcido acetilsalicílico(baixa dose)NãoPrevenção de pré-eclâmpsia em grupos dealto risco, recomendado em síndromeGrandes estudos prospectivos em humanosNãoHepatotoxicidade em altas dosesEstudos observacionais em humanosAnti-inflamatórionão esteroide(AINE) e inibidorda COX-2Fechamento do ducto arterioso no 3otrimestre, redução da funçãorenal fetalAntiagregante plaquetário, redução dafunção renalAINE: Estudos observacionais em humanosInibidor da COX-2: sem estudosHidroxicloroquinaNãoRecomendada em lúpus eritematososistêmico (LES), síndrome de Sjögren eanti-Ro/SSA(+). --- Os comprimidos devem ser tomados em dose única diária e preferencialmente de manhã em jejum (uma horaantes ou duas horas após a alimentação). 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SubstânciasAnfetaminaHidralazinaMaconhaOxprenololNicotinaRetirada abrupta da clonidinaFenoxibenzaminaDiuréticosCafeínaMinoxidilNifedipinoPropranololCocaínaCrackPrazosinaAbstinência alcoólicaCondiçõesInsuficiência cardíaca grave Obesidade•••••••••••••Hipoglicemia agudaAVCInsuficiência renalHipotensão arterialInfarto agudo do miocárdioSepticemiaInsuficiência respiratóriaApneia do sono obstrutivaAnsiedadeExercíciosAnemiaHipotireoidismoCetoacidose diabéticaAnoxia, dor e frioPunção venosaAVC: acidente vascular cerebral. --- FármacoRisco fetalConsiderações clínicasFontes dos dadosÁcido acetilsalicílico(baixa dose)NãoPrevenção de pré-eclâmpsia em grupos dealto risco, recomendado em síndromeGrandes estudos prospectivos em humanosNãoHepatotoxicidade em altas dosesEstudos observacionais em humanosAnti-inflamatórionão esteroide(AINE) e inibidorda COX-2Fechamento do ducto arterioso no 3otrimestre, redução da funçãorenal fetalAntiagregante plaquetário, redução dafunção renalAINE: Estudos observacionais em humanosInibidor da COX-2: sem estudosHidroxicloroquinaNãoRecomendada em lúpus eritematososistêmico (LES), síndrome de Sjögren eanti-Ro/SSA(+). --- Os comprimidos devem ser tomados em dose única diária e preferencialmente de manhã em jejum (uma horaantes ou duas horas após a alimentação). Nos casos de intolerância digestiva, como náuseas, por exemplo, omedicamento pode ser tomado junto com a refeição. As gestantes estão sujeitas aos mesmos efeitos colaterais que os outros pacientes, sendo os seguintesfatores mais associados à ocorrência de efeitos colaterais “maiores”, que determinam alguma modificação notratamento:Idade (a partir da quarta década de vida)AlcoolismoDesnutriçãoDoença hepática préviaCoinfencção pelo vírus HIV. Tabela 53.1 Esquema básico de tratamento para tuberculose em adultos. --- • manifestações sistêmicas: é possível também que apareçam manifestações gerais leves como febre, mal-estar e mialgia que podem começar entre 6 e 12 horas após a vacinação e persistir por um a dois dias. Essas manifestações são mais frequentes em pessoas que não tiveram contato anterior com os antíge-nos da vacina (por exemplo, as crianças). Se necessário, analgésicos e antitér-micos como o paracetamol e dipirona podem ser utilizados nestes casos. • Reações de hipersensibilidade: as reações anafiláticas são raras e se ca-racterizam por urticária, edema de glote, broncoespasmo e choque que apa-recem, em geral, dentro de 30 minutos após a vacinação. Podem ocorrer por hipersensibilidade a qualquer componente da vacina. Medicações como adrenalina e anti-histamínicos devem estar sempre disponíveis e em lugar de fácil acesso para sua utilização, sempre que necessário. --- efeitos adversos: reações no local da injeção como dor, eritema e edema, leves e de curta duração podem ocorrer, e se ficarem acentuadas, necessita notifica-ção. Efeitos adversos sistêmicos como febre, irritabilidade, fadiga, tontura, cefaleia, desconforto gastrintestinal leve podem ocorrer e controlados com sintomáticos, sem necessidade de notificar. 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SubstânciasAnfetaminaHidralazinaMaconhaOxprenololNicotinaRetirada abrupta da clonidinaFenoxibenzaminaDiuréticosCafeínaMinoxidilNifedipinoPropranololCocaínaCrackPrazosinaAbstinência alcoólicaCondiçõesInsuficiência cardíaca grave Obesidade•••••••••••••Hipoglicemia agudaAVCInsuficiência renalHipotensão arterialInfarto agudo do miocárdioSepticemiaInsuficiência respiratóriaApneia do sono obstrutivaAnsiedadeExercíciosAnemiaHipotireoidismoCetoacidose diabéticaAnoxia, dor e frioPunção venosaAVC: acidente vascular cerebral. --- FármacoRisco fetalConsiderações clínicasFontes dos dadosÁcido acetilsalicílico(baixa dose)NãoPrevenção de pré-eclâmpsia em grupos dealto risco, recomendado em síndromeGrandes estudos prospectivos em humanosNãoHepatotoxicidade em altas dosesEstudos observacionais em humanosAnti-inflamatórionão esteroide(AINE) e inibidorda COX-2Fechamento do ducto arterioso no 3otrimestre, redução da funçãorenal fetalAntiagregante plaquetário, redução dafunção renalAINE: Estudos observacionais em humanosInibidor da COX-2: sem estudosHidroxicloroquinaNãoRecomendada em lúpus eritematososistêmico (LES), síndrome de Sjögren eanti-Ro/SSA(+). --- Os comprimidos devem ser tomados em dose única diária e preferencialmente de manhã em jejum (uma horaantes ou duas horas após a alimentação). Nos casos de intolerância digestiva, como náuseas, por exemplo, omedicamento pode ser tomado junto com a refeição. As gestantes estão sujeitas aos mesmos efeitos colaterais que os outros pacientes, sendo os seguintesfatores mais associados à ocorrência de efeitos colaterais “maiores”, que determinam alguma modificação notratamento:Idade (a partir da quarta década de vida)AlcoolismoDesnutriçãoDoença hepática préviaCoinfencção pelo vírus HIV. Tabela 53.1 Esquema básico de tratamento para tuberculose em adultos. --- • manifestações sistêmicas: é possível também que apareçam manifestações gerais leves como febre, mal-estar e mialgia que podem começar entre 6 e 12 horas após a vacinação e persistir por um a dois dias. Essas manifestações são mais frequentes em pessoas que não tiveram contato anterior com os antíge-nos da vacina (por exemplo, as crianças). Se necessário, analgésicos e antitér-micos como o paracetamol e dipirona podem ser utilizados nestes casos. • Reações de hipersensibilidade: as reações anafiláticas são raras e se ca-racterizam por urticária, edema de glote, broncoespasmo e choque que apa-recem, em geral, dentro de 30 minutos após a vacinação. Podem ocorrer por hipersensibilidade a qualquer componente da vacina. Medicações como adrenalina e anti-histamínicos devem estar sempre disponíveis e em lugar de fácil acesso para sua utilização, sempre que necessário. --- efeitos adversos: reações no local da injeção como dor, eritema e edema, leves e de curta duração podem ocorrer, e se ficarem acentuadas, necessita notifica-ção. Efeitos adversos sistêmicos como febre, irritabilidade, fadiga, tontura, cefaleia, desconforto gastrintestinal leve podem ocorrer e controlados com sintomáticos, sem necessidade de notificar. Se ocorrer púrpura trombocitopênica idiopática (até 2 meses; raro) ou reação anafilática (até 2 horas; 1/600 mil doses) é necessário notifi-car e contraindica novas doses.(9)Contraindicações: alergias a fungos ou componentes da vacina. Não está contraindicada em pessoas com história de esclerose múltipla, síndrome de Guillain--Barré, doenças autoimunes ou outras doenças crônicas.
20,968	com quanto tempo após aborto espontâneo poder ter relação e engravidar novamente	após o aborto espontâneo ou provocado a mulher pode ovular já no mês seguinte e engravidar novamentepor isto é importante usar um metodo anticoncepcional caso não deseje engravidar ma caso a mulher queira engravidar é aconselhável aguardar meses tomando ácido folico e ferro para que o organismo da mulher possa se refazer tanto pela perda de sangue como pelo endometrio que estará atrófico e pode provocar um novo aborto	O abortamento pode ser precoce ou tardio, conforme a idade ges -tacional, ou seja, até a 12ª semana e entre a 13ª e a 20ª semana, respectivamente. Os abortamentos precoces, com menos de 12 se-manas, respondem por 80% dos abortamentos e reconhecem uma multiplicidade maior de causas. (3)Espontâneo ou provocadoO abortamento espontâneo é aquele que ocorre sem nenhuma intervenção externa e pode ser causado por doenças da mãe ou por anormalidades do embrião ou feto. A incidência de aborta -mento espontâneo, clinicamente reconhecido na população em geral, é de 10% a 15%. No entanto, através de testes altamen -te sensíveis da gonadotrofina coriônica humana, evidenciou-se que a magnitude da perda gestacional após a implantação é da ordem de 62%. (4,5) Por isso, o abortamento espontâneo é a com -plicação mais frequente da gravidez, e a grande maioria ocorre no primeiro trimestre. As anormalidades cromossômicas são as causas mais frequentes de abortamento espontâneo. Já o aborta -mento provocado refere-se à interrupção da gravidez causada por uma intervenção externa e intencional. Estima-se que, no Brasil, por ano, são realizados em torno de um milhão de abortamentos provocados, a maioria de forma insegura, gerando um custo de mais de 30 milhões de reais ao Sistema Único de Saúde (SUS) em consequência de suas complicações, principalmente, quando evo -lui para aborto infectado. (3,6) Conforme a pesquisa de 2010, (7) 22% das mulheres brasileiras de 35 a 39 anos, residentes em áreas ur -banas, já provocaram aborto. --- 18 no aborto recorrenteTIPO dE ESTudO TRATAmENTOESTudOEl-Zibdeh 2005(16)Kumar et al. 2014(14)Ghosh et al. 2014(17)Coomarasamy et al. 2015(18)Randomizado, abertoRandomizado, duplo-cego, placebo-controladoRandomizado, simples cego, controladoRandomizado, duplo-cego, placebo-controlado10 mg (2x/dia) de didrogesterona, do diagnóstico de gestação até a 12ª semana + repouso e vitaminas versus apenas repouso e vitaminas10 mg (2x/dia) de didrogesterona, do diagnóstico de gestação até a 20ª semana versus placebo versus cuidados de rotina10 mg (2x/dia) de didrogesterona versus 100 mg (3x/dia) de progesterona vaginal micronizada, do diagnóstico de gestação até 12ª semana versus controle400 mg (2x/dia) de progesterona vaginal micronizada, do diagnóstico de gestação até a 12ª semana versus placebomg= miligramas. --- Abortamento retidoQuadro clínicoNo abortamento retido, o útero retém o ovo morto por dias ou semanas (Figura 27.7). Após a morte fetal,pode ou não haver sangramento vaginal. O útero mantém-se estacionário e pode até diminuir. A ultrassonografianão exibe BCF após o embrião ter atingido ≥ 7 mm ou o SG for ≥ 25 mm e embrião estiver ausente. Nas retenções prolongadas do ovo morto (> 4 semanas), os distúrbios da hemocoagulação constituem acomplicação mais temida. Chama-se ovo anembrionado o tipo de abortamento retido no qual a ultrassonografia não identifica o embrião,estando o SG ≥ 25 mm (Doubilet et al. , 2013; American College of Radiology [ACR], 2013) (Figura 27.8). O diagnóstico definitivo de abortamento retido deve ser sempre confirmado por duas ultrassonografiasespaçadas de 7 a 10 dias. TratamentoA despeito da conduta expectante e médica (misoprostol) para o abortamento retido no 1o trimestre, aintervenção cirúrgica ainda representa 90% dos desfechos no Reino Unido (Capítulo 96). --- Diversos testes laboratoriais são realizados após a morte fetal (Tabela 41.2). PartoO método e a época do parto após a morte fetal dependem do período da gravidez no qual ocorre o óbito, dahistória de cicatriz prévia e do desejo materno. A grande maioria das mulheres prefere a interrupção imediata dagravidez, logo após a morte fetal; mas a espera não é crítica, pois são raros os acidentes de coagulaçãointravascular disseminada (CID). No segundo trimestre, a dilatação e o esvaziamento (D & E) podem ser oferecidos. Antes de 28 semanas, omisoprostol vaginal é o método mais eficiente: 200 a 400 μg a cada 4 a 12 h. Após 28 semanas, a indução doparto segue o protocolo habitual. --- Stray-Pedersen B, Lorentzen-Styr AM. Uterine Toxoplasma infection and repeated abortions. Am J ObstetGynecol 1977; 128:716. Weng X, Odouli R Li, D-K. Maternal caffeine consuption during pregnancy and the risk of miscarriage: aprospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2008; 198(3):279e1. Williams Z. Inducing tolerance to pregnancy. N Engl J Med 2012; 367: 1159. Wong SF, Lam MH, Ho LC. Transvaginal sonography in the detection of retained products of conception after first-trimester spontaneous abortion. J Clin Ultrasound 2002; 30: 428. ■■■■■■Nótula históricaEtiologiaPatologiaQuadro clínico e diagnósticoFormas clínicasTratamentoPrognósticoBibliografia suplementar A gravidez ectópica (ectociese) ocorre quando o ovo se implanta fora do útero, e, nesse sentido, é sinônimode gravidez extrauterina (tubária, ovariana, abdominal).	O abortamento pode ser precoce ou tardio, conforme a idade ges -tacional, ou seja, até a 12ª semana e entre a 13ª e a 20ª semana, respectivamente. Os abortamentos precoces, com menos de 12 se-manas, respondem por 80% dos abortamentos e reconhecem uma multiplicidade maior de causas. (3)Espontâneo ou provocadoO abortamento espontâneo é aquele que ocorre sem nenhuma intervenção externa e pode ser causado por doenças da mãe ou por anormalidades do embrião ou feto. A incidência de aborta -mento espontâneo, clinicamente reconhecido na população em geral, é de 10% a 15%. No entanto, através de testes altamen -te sensíveis da gonadotrofina coriônica humana, evidenciou-se que a magnitude da perda gestacional após a implantação é da ordem de 62%. (4,5) Por isso, o abortamento espontâneo é a com -plicação mais frequente da gravidez, e a grande maioria ocorre no primeiro trimestre. As anormalidades cromossômicas são as causas mais frequentes de abortamento espontâneo. Já o aborta -mento provocado refere-se à interrupção da gravidez causada por uma intervenção externa e intencional. Estima-se que, no Brasil, por ano, são realizados em torno de um milhão de abortamentos provocados, a maioria de forma insegura, gerando um custo de mais de 30 milhões de reais ao Sistema Único de Saúde (SUS) em consequência de suas complicações, principalmente, quando evo -lui para aborto infectado. (3,6) Conforme a pesquisa de 2010, (7) 22% das mulheres brasileiras de 35 a 39 anos, residentes em áreas ur -banas, já provocaram aborto. --- 18 no aborto recorrenteTIPO dE ESTudO TRATAmENTOESTudOEl-Zibdeh 2005(16)Kumar et al. 2014(14)Ghosh et al. 2014(17)Coomarasamy et al. 2015(18)Randomizado, abertoRandomizado, duplo-cego, placebo-controladoRandomizado, simples cego, controladoRandomizado, duplo-cego, placebo-controlado10 mg (2x/dia) de didrogesterona, do diagnóstico de gestação até a 12ª semana + repouso e vitaminas versus apenas repouso e vitaminas10 mg (2x/dia) de didrogesterona, do diagnóstico de gestação até a 20ª semana versus placebo versus cuidados de rotina10 mg (2x/dia) de didrogesterona versus 100 mg (3x/dia) de progesterona vaginal micronizada, do diagnóstico de gestação até 12ª semana versus controle400 mg (2x/dia) de progesterona vaginal micronizada, do diagnóstico de gestação até a 12ª semana versus placebomg= miligramas. --- Abortamento retidoQuadro clínicoNo abortamento retido, o útero retém o ovo morto por dias ou semanas (Figura 27.7). Após a morte fetal,pode ou não haver sangramento vaginal. O útero mantém-se estacionário e pode até diminuir. A ultrassonografianão exibe BCF após o embrião ter atingido ≥ 7 mm ou o SG for ≥ 25 mm e embrião estiver ausente. Nas retenções prolongadas do ovo morto (> 4 semanas), os distúrbios da hemocoagulação constituem acomplicação mais temida. Chama-se ovo anembrionado o tipo de abortamento retido no qual a ultrassonografia não identifica o embrião,estando o SG ≥ 25 mm (Doubilet et al. , 2013; American College of Radiology [ACR], 2013) (Figura 27.8). O diagnóstico definitivo de abortamento retido deve ser sempre confirmado por duas ultrassonografiasespaçadas de 7 a 10 dias. TratamentoA despeito da conduta expectante e médica (misoprostol) para o abortamento retido no 1o trimestre, aintervenção cirúrgica ainda representa 90% dos desfechos no Reino Unido (Capítulo 96). --- Diversos testes laboratoriais são realizados após a morte fetal (Tabela 41.2). PartoO método e a época do parto após a morte fetal dependem do período da gravidez no qual ocorre o óbito, dahistória de cicatriz prévia e do desejo materno. A grande maioria das mulheres prefere a interrupção imediata dagravidez, logo após a morte fetal; mas a espera não é crítica, pois são raros os acidentes de coagulaçãointravascular disseminada (CID). No segundo trimestre, a dilatação e o esvaziamento (D & E) podem ser oferecidos. Antes de 28 semanas, omisoprostol vaginal é o método mais eficiente: 200 a 400 μg a cada 4 a 12 h. Após 28 semanas, a indução doparto segue o protocolo habitual. --- Stray-Pedersen B, Lorentzen-Styr AM. Uterine Toxoplasma infection and repeated abortions. Am J ObstetGynecol 1977; 128:716. Weng X, Odouli R Li, D-K. Maternal caffeine consuption during pregnancy and the risk of miscarriage: aprospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2008; 198(3):279e1. Williams Z. Inducing tolerance to pregnancy. N Engl J Med 2012; 367: 1159. Wong SF, Lam MH, Ho LC. Transvaginal sonography in the detection of retained products of conception after first-trimester spontaneous abortion. J Clin Ultrasound 2002; 30: 428. ■■■■■■Nótula históricaEtiologiaPatologiaQuadro clínico e diagnósticoFormas clínicasTratamentoPrognósticoBibliografia suplementar A gravidez ectópica (ectociese) ocorre quando o ovo se implanta fora do útero, e, nesse sentido, é sinônimode gravidez extrauterina (tubária, ovariana, abdominal).	Quando posso engravidar novamente? O tempo em que a mulher pode voltar a engravidar é diferente, pois depende de alguns fatores, que podem determinar o risco de complicações, como a ruptura uterina, placenta prévia, anemia, partos prematuros ou bebê de baixo peso, que podem colocar em risco a vida da mãe e do bebê. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Quando posso engravidar depois da curetagem? A mulher pode engravidar de 6 meses a 1 ano após uma curetagem feita por causa de um aborto. O que quer dizer que as tentativas para engravidar devem começar após este período e antes disso deve-se utilizar algum método contraceptivo. Este tempo de espera é necessário, pois antes deste tempo o útero ainda não estará completamente cicatrizado e as chances de um aborto seriam maiores. Quando posso engravidar depois de um aborto espontâneo? Após um aborto espontâneo no qual foi necessário realizar uma curetagem o tempo que a mulher deve esperar para engravidar novamente varia entre 6 meses a 1 ano. Quando posso engravidar depois da cesárea? Após uma cesária, é recomendado iniciar as tentativas para engravidar de 9 meses a 1 ano após o nascimento do bebê anterior, para que exista um período de pelo menos 2 anos entre partos. Na cesárea, o útero é cortado, assim como outros tecidos que começam a cicatrizar logo no dia do parto, mas demora mais de 270 dias para estar realmente todos estes tecidos estarem realmente cicatrizados. Quando posso engravidar depois do parto normal? O intervalo ideal para engravidar depois do parto normal é de 2 anos idealmente, mas ser for menos um pouco não é muito grave. Porém, após uma cesariana não menos que os 2 anos entre gravidezes. O tempo real e ideal não é uniforme sendo importante a opinião do médico obstetra que deverá considerar também o tipo de incisão cirúrgica feita no parto anterior, a idade da mulher e até mesmo a qualidade muscular do útero, além do número de cesarianas que a mulher já fez. Período em que a mulher tem mais chance de engravidar O período em que a mulher tem mais chance de engravidar é durante o seu período fértil, que começa no 14º dia após o início da menstruação passada. Mulheres que pretendam engravidar não devem fazer uso do medicamento Voltaren, que tem o diclofenaco como princípio ativo. É uma das advertências presentes na bula do medicamento. --- Existe risco em perder o bebê e engravidar no mês seguinte? “Infelizmente tive um aborto há pouco tempo, mas por sorte consegui engravidar logo no mês seguinte. Tudo tem corrido bem, mas fiquei com dúvida. Existe algum problema em engravidar logo depois de perder um bebê?” Engravidar depois de uma perda espontânea não é considerado um risco. A maioria das mulheres consegue ter uma gravidez normal e um bebê saudável nessa situação. Se tem dúvidas em relação a perda espontânea de gravidez, o ideal é consultar um ginecologista para esclarecer todas as questões e receber o acompanhamento adequado para preparar uma próxima gestação. Caso o aborto tenha ficado retido e tenha sido necessário algum procedimento médico, existe um risco aumentado de problemas na gravidez atual. As complicações que podem acontecer são: Sangramento no primeiro trimestre; Parto prematuro; Morte fetal. Outra questão a ser considerada para se saber se existe risco de uma nova perda na gravidez atual é quantas perdas já ocorreram. Quando os abortos são repetidos, o risco de uma nova perda é maior. Nesses casos, é preciso ter um acompanhamento mais cuidadoso no pré-natal. No caso de ainda não ter se recuperado emocionalmente da perda anterior ou sentir muito medo de perder novamente o bebê, procure cuidados emocionais com um psicólogo, por exemplo. Isso também vale para o seu parceiro. Além disso, é importante conversar com seu médico sobre os seus medos. --- Como engravidar depois de uma Gravidez Tubária Para engravidar novamente depois de uma gravidez tubária é aconselhado esperar cerca de 4 meses se o tratamento foi realizado com medicamentos ou curetagem, e 6 meses em caso de ter sido realizada uma cirurgia abdominal. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico A gravidez tubária é caracterizada pela implantação do embrião fora do útero, sendo o local mais comum de implantação as Trompas de Falópio. Essa condição também é conhecida como gravidez ectópica e geralmente é identificada quando a mulher apresenta sintomas como dor abdominal aguda e sangramento, mas o médico pode descobrir que se trata de uma gravidez tubária ao realizar a ultrassonografia. É mais difícil engravidar depois da gravidez tubária? Algumas mulheres podem encontrar alguma dificuldade para engravidar novamente depois de ter tido uma gravidez ectópica, especialmente se uma das trompas rompeu ou ficou lesionada durante a remoção do embrião. Já as mulheres que precisaram remover ou lesionaram as duas trompas, não poderão engravidar novamente de forma natural, sendo preciso realizar um tratamento como a fertilização in vitro, por exemplo. É possível saber se uma das trompas ainda tem boas condições, havendo chance de engravidar novamente de forma natural, realizando um exame específico chamado histerossalpingografia. Esse exame consiste em colocar uma substância contrastante dentro das tubas, evidenciando assim alguma lesão ou 'entupimento'. Dicas para aumentar as chances de engravidar Se você ainda possui pelo menos uma trompa em boas condições e possui óvulos que ficam maduros ainda tem chance de engravidar. Por isso deve ficar atenta ao seu período fértil, que é quando os óvulos estão maduros e podem ser penetrados pelo espermatozoide. Você pode calcular seu próximo período inserindo seus dados a seguir: Primeiro dia da sua última menstruação: help Erro Quantos dias (em média) dura o seu ciclo menstrual help Erro Calcular Agora que você já sabe quais são os melhores dias para você engravidar, deve investir no contato íntimo nesses dias. Algumas ajudas que podem ser úteis incluem: Usar um lubrificante íntimo que aumenta a fertilidade chamado Conceive Plus; Permanecer deitada após a relação sexual, evitando a saída do líquido ejaculado; Lavar somente a região externa (vulva), não realizando duche vaginal; Comer alimentos que aumentam a fertilidade como frutas secas, pimentão e abacate. Conheça outros exemplos aqui. Tomar remédios que estimulam a ovulação como Clomid. Além disso, é importante manter a calma e evitar o stress e a ansiedade que podem levar a alterações hormonais, que podem alterar até mesmo o ciclo menstrual e consequentemente os dias férteis. Normalmente as mulheres conseguem engravidar em menos de 1 ano de tentativas, mas se o casal não conseguir engravidar após esse período deve ser acompanhado pelo ginecologista e urologista para identificar e causa e realizar o tratamento adequado. --- Tive relação desprotegida, posso engravidar? “Tive uma relação sexual sem proteção. Foi uma única vez, mas agora estou preocupada se fiquei grávida. Posso engravidar?” Toda relação sexual sem o uso de um método contraceptivo pode resultar em gravidez. As chances dependem principalmente da fase do ciclo menstrual em que se teve a relação, sendo maior caso a mulher esteja em seu período fértil. A ovulação normalmente acontece 14 dias antes do 1º dia da próxima menstruação e o período fértil varia de 5 dias antes da ovulação até 2 dias após, porque o espermatozoide pode sobreviver por até 72 horas no corpo da mulher e, o óvulo, por até 48 horas. Caso suspeite de uma gravidez, especialmente se você notar que a próxima menstruação está atrasada, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se realmente está grávida ou não. Relação sexual sem proteção durante a menstruação pode engravidar? Relação sexual sem proteção durante a menstruação também pode engravidar. No entanto, é mais raro porque, normalmente, esse é o período do mês que está mais distante do dia da ovulação. Os períodos menstruais e o dia em que a ovulação acontece podem não ser exatos, devido a alterações no peso, ansiedade, prática de exercícios físicos ou problemas de saúde, por exemplo. Por isso, apesar do risco ser baixo, engravidar durante a menstruação pode acontecer. --- Não fiz a curetagem, posso engravidar? “Tive um aborto retido e não fiz curetagem. Queria saber se posso engravidar outra vez.” Não é necessário fazer curetagem após um aborto para poder engravidar novamente. Apesar da eliminação completa do conteúdo do útero ser necessária para não haver complicações em futuras gestações, nem sempre é preciso recorrer à curetagem, já que essa eliminação pode acontecer naturalmente em alguns casos. Além disso, existem outros casos, como os de aborto retido no primeiro trimestre, em que pode ser usado um medicamento para estimular a eliminação do conteúdo uterino, substituindo a curetagem. O ideal é sempre consultar um ginecologista ou o obstetra após o aborto para saber se existe necessidade de curetagem ou de outro procedimento. O médico também pode orientar quanto tempo é necessário esperar para engravidar novamente.	Quando posso engravidar novamente? O tempo em que a mulher pode voltar a engravidar é diferente, pois depende de alguns fatores, que podem determinar o risco de complicações, como a ruptura uterina, placenta prévia, anemia, partos prematuros ou bebê de baixo peso, que podem colocar em risco a vida da mãe e do bebê. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Quando posso engravidar depois da curetagem? A mulher pode engravidar de 6 meses a 1 ano após uma curetagem feita por causa de um aborto. O que quer dizer que as tentativas para engravidar devem começar após este período e antes disso deve-se utilizar algum método contraceptivo. Este tempo de espera é necessário, pois antes deste tempo o útero ainda não estará completamente cicatrizado e as chances de um aborto seriam maiores. Quando posso engravidar depois de um aborto espontâneo? Após um aborto espontâneo no qual foi necessário realizar uma curetagem o tempo que a mulher deve esperar para engravidar novamente varia entre 6 meses a 1 ano. Quando posso engravidar depois da cesárea? Após uma cesária, é recomendado iniciar as tentativas para engravidar de 9 meses a 1 ano após o nascimento do bebê anterior, para que exista um período de pelo menos 2 anos entre partos. Na cesárea, o útero é cortado, assim como outros tecidos que começam a cicatrizar logo no dia do parto, mas demora mais de 270 dias para estar realmente todos estes tecidos estarem realmente cicatrizados. Quando posso engravidar depois do parto normal? O intervalo ideal para engravidar depois do parto normal é de 2 anos idealmente, mas ser for menos um pouco não é muito grave. Porém, após uma cesariana não menos que os 2 anos entre gravidezes. O tempo real e ideal não é uniforme sendo importante a opinião do médico obstetra que deverá considerar também o tipo de incisão cirúrgica feita no parto anterior, a idade da mulher e até mesmo a qualidade muscular do útero, além do número de cesarianas que a mulher já fez. Período em que a mulher tem mais chance de engravidar O período em que a mulher tem mais chance de engravidar é durante o seu período fértil, que começa no 14º dia após o início da menstruação passada. Mulheres que pretendam engravidar não devem fazer uso do medicamento Voltaren, que tem o diclofenaco como princípio ativo. É uma das advertências presentes na bula do medicamento. --- Existe risco em perder o bebê e engravidar no mês seguinte? “Infelizmente tive um aborto há pouco tempo, mas por sorte consegui engravidar logo no mês seguinte. Tudo tem corrido bem, mas fiquei com dúvida. Existe algum problema em engravidar logo depois de perder um bebê?” Engravidar depois de uma perda espontânea não é considerado um risco. A maioria das mulheres consegue ter uma gravidez normal e um bebê saudável nessa situação. Se tem dúvidas em relação a perda espontânea de gravidez, o ideal é consultar um ginecologista para esclarecer todas as questões e receber o acompanhamento adequado para preparar uma próxima gestação. Caso o aborto tenha ficado retido e tenha sido necessário algum procedimento médico, existe um risco aumentado de problemas na gravidez atual. As complicações que podem acontecer são: Sangramento no primeiro trimestre; Parto prematuro; Morte fetal. Outra questão a ser considerada para se saber se existe risco de uma nova perda na gravidez atual é quantas perdas já ocorreram. Quando os abortos são repetidos, o risco de uma nova perda é maior. Nesses casos, é preciso ter um acompanhamento mais cuidadoso no pré-natal. No caso de ainda não ter se recuperado emocionalmente da perda anterior ou sentir muito medo de perder novamente o bebê, procure cuidados emocionais com um psicólogo, por exemplo. Isso também vale para o seu parceiro. Além disso, é importante conversar com seu médico sobre os seus medos. --- Como engravidar depois de uma Gravidez Tubária Para engravidar novamente depois de uma gravidez tubária é aconselhado esperar cerca de 4 meses se o tratamento foi realizado com medicamentos ou curetagem, e 6 meses em caso de ter sido realizada uma cirurgia abdominal. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico A gravidez tubária é caracterizada pela implantação do embrião fora do útero, sendo o local mais comum de implantação as Trompas de Falópio. Essa condição também é conhecida como gravidez ectópica e geralmente é identificada quando a mulher apresenta sintomas como dor abdominal aguda e sangramento, mas o médico pode descobrir que se trata de uma gravidez tubária ao realizar a ultrassonografia. É mais difícil engravidar depois da gravidez tubária? Algumas mulheres podem encontrar alguma dificuldade para engravidar novamente depois de ter tido uma gravidez ectópica, especialmente se uma das trompas rompeu ou ficou lesionada durante a remoção do embrião. Já as mulheres que precisaram remover ou lesionaram as duas trompas, não poderão engravidar novamente de forma natural, sendo preciso realizar um tratamento como a fertilização in vitro, por exemplo. É possível saber se uma das trompas ainda tem boas condições, havendo chance de engravidar novamente de forma natural, realizando um exame específico chamado histerossalpingografia. Esse exame consiste em colocar uma substância contrastante dentro das tubas, evidenciando assim alguma lesão ou 'entupimento'. Dicas para aumentar as chances de engravidar Se você ainda possui pelo menos uma trompa em boas condições e possui óvulos que ficam maduros ainda tem chance de engravidar. Por isso deve ficar atenta ao seu período fértil, que é quando os óvulos estão maduros e podem ser penetrados pelo espermatozoide. Você pode calcular seu próximo período inserindo seus dados a seguir: Primeiro dia da sua última menstruação: help Erro Quantos dias (em média) dura o seu ciclo menstrual help Erro Calcular Agora que você já sabe quais são os melhores dias para você engravidar, deve investir no contato íntimo nesses dias. Algumas ajudas que podem ser úteis incluem: Usar um lubrificante íntimo que aumenta a fertilidade chamado Conceive Plus; Permanecer deitada após a relação sexual, evitando a saída do líquido ejaculado; Lavar somente a região externa (vulva), não realizando duche vaginal; Comer alimentos que aumentam a fertilidade como frutas secas, pimentão e abacate. Conheça outros exemplos aqui. Tomar remédios que estimulam a ovulação como Clomid. Além disso, é importante manter a calma e evitar o stress e a ansiedade que podem levar a alterações hormonais, que podem alterar até mesmo o ciclo menstrual e consequentemente os dias férteis. Normalmente as mulheres conseguem engravidar em menos de 1 ano de tentativas, mas se o casal não conseguir engravidar após esse período deve ser acompanhado pelo ginecologista e urologista para identificar e causa e realizar o tratamento adequado. --- Tive relação desprotegida, posso engravidar? “Tive uma relação sexual sem proteção. Foi uma única vez, mas agora estou preocupada se fiquei grávida. Posso engravidar?” Toda relação sexual sem o uso de um método contraceptivo pode resultar em gravidez. As chances dependem principalmente da fase do ciclo menstrual em que se teve a relação, sendo maior caso a mulher esteja em seu período fértil. A ovulação normalmente acontece 14 dias antes do 1º dia da próxima menstruação e o período fértil varia de 5 dias antes da ovulação até 2 dias após, porque o espermatozoide pode sobreviver por até 72 horas no corpo da mulher e, o óvulo, por até 48 horas. Caso suspeite de uma gravidez, especialmente se você notar que a próxima menstruação está atrasada, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se realmente está grávida ou não. Relação sexual sem proteção durante a menstruação pode engravidar? Relação sexual sem proteção durante a menstruação também pode engravidar. No entanto, é mais raro porque, normalmente, esse é o período do mês que está mais distante do dia da ovulação. Os períodos menstruais e o dia em que a ovulação acontece podem não ser exatos, devido a alterações no peso, ansiedade, prática de exercícios físicos ou problemas de saúde, por exemplo. Por isso, apesar do risco ser baixo, engravidar durante a menstruação pode acontecer. --- Não fiz a curetagem, posso engravidar? “Tive um aborto retido e não fiz curetagem. Queria saber se posso engravidar outra vez.” Não é necessário fazer curetagem após um aborto para poder engravidar novamente. Apesar da eliminação completa do conteúdo do útero ser necessária para não haver complicações em futuras gestações, nem sempre é preciso recorrer à curetagem, já que essa eliminação pode acontecer naturalmente em alguns casos. Além disso, existem outros casos, como os de aborto retido no primeiro trimestre, em que pode ser usado um medicamento para estimular a eliminação do conteúdo uterino, substituindo a curetagem. O ideal é sempre consultar um ginecologista ou o obstetra após o aborto para saber se existe necessidade de curetagem ou de outro procedimento. O médico também pode orientar quanto tempo é necessário esperar para engravidar novamente.	O abortamento pode ser precoce ou tardio, conforme a idade ges -tacional, ou seja, até a 12ª semana e entre a 13ª e a 20ª semana, respectivamente. Os abortamentos precoces, com menos de 12 se-manas, respondem por 80% dos abortamentos e reconhecem uma multiplicidade maior de causas. (3)Espontâneo ou provocadoO abortamento espontâneo é aquele que ocorre sem nenhuma intervenção externa e pode ser causado por doenças da mãe ou por anormalidades do embrião ou feto. A incidência de aborta -mento espontâneo, clinicamente reconhecido na população em geral, é de 10% a 15%. No entanto, através de testes altamen -te sensíveis da gonadotrofina coriônica humana, evidenciou-se que a magnitude da perda gestacional após a implantação é da ordem de 62%. (4,5) Por isso, o abortamento espontâneo é a com -plicação mais frequente da gravidez, e a grande maioria ocorre no primeiro trimestre. As anormalidades cromossômicas são as causas mais frequentes de abortamento espontâneo. Já o aborta -mento provocado refere-se à interrupção da gravidez causada por uma intervenção externa e intencional. Estima-se que, no Brasil, por ano, são realizados em torno de um milhão de abortamentos provocados, a maioria de forma insegura, gerando um custo de mais de 30 milhões de reais ao Sistema Único de Saúde (SUS) em consequência de suas complicações, principalmente, quando evo -lui para aborto infectado. (3,6) Conforme a pesquisa de 2010, (7) 22% das mulheres brasileiras de 35 a 39 anos, residentes em áreas ur -banas, já provocaram aborto. --- 18 no aborto recorrenteTIPO dE ESTudO TRATAmENTOESTudOEl-Zibdeh 2005(16)Kumar et al. 2014(14)Ghosh et al. 2014(17)Coomarasamy et al. 2015(18)Randomizado, abertoRandomizado, duplo-cego, placebo-controladoRandomizado, simples cego, controladoRandomizado, duplo-cego, placebo-controlado10 mg (2x/dia) de didrogesterona, do diagnóstico de gestação até a 12ª semana + repouso e vitaminas versus apenas repouso e vitaminas10 mg (2x/dia) de didrogesterona, do diagnóstico de gestação até a 20ª semana versus placebo versus cuidados de rotina10 mg (2x/dia) de didrogesterona versus 100 mg (3x/dia) de progesterona vaginal micronizada, do diagnóstico de gestação até 12ª semana versus controle400 mg (2x/dia) de progesterona vaginal micronizada, do diagnóstico de gestação até a 12ª semana versus placebomg= miligramas. --- Aborto(Interrupção da gravidez)PorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: ago. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosO aborto induzido é o término voluntário de uma gravidez por cirurgia ou medicamentos.Métodos\|Complicações\|Uma gravidez pode ser encerrada removendo cirurgicamente o conteúdo do útero ou administrando certos medicamentos.Complicações são pouco frequentes quando o aborto é feito por um profissional de saúde treinado em um hospital ou uma clínica.O aborto induzido não aumenta os riscos para o feto ou a mulher em gestações futuras.Nos Estados Unidos, aproximadamente 50% das gestações não são planejadas. Aproximadamente 40% das gestações não intencionais terminam com aborto induzido; 90% dos abortos são feitos durante o primeiro trimestre. Os estados podem estabelecer restrições (por exemplo, períodos de espera obrigatória, número de semanas de gestação ou consentimento com reconhecimento de firma para menores de idade). Essas restrições podem retardar ou impedir o acesso ao aborto. É raro acontecer complicações em países em que o aborto é permitido por lei. No mundo todo, aproximadamente 13% das mortes de gestantes se deve a aborto inseguro. A maioria das mortes ocorre em países em que o aborto é extremamente limitado ou ilegal.A gravidez é confirmada antes de ser iniciado o procedimento de aborto. Muitas vezes, uma ultrassonografia é usada para estimar a idade do feto mas às vezes, a avaliação de um profissional de saúde consegue estimar a idade durante o primeiro trimestre. Se a mulher tiver fatores de risco para problemas relacionados a um aborto (por exemplo, doença cardíaca ou pulmonar, convulsões ou histórico de partos por cesariana), talvez ela precise de outras avaliações. A contracepção pode ser iniciada imediatamente após um aborto realizado até a 28ª semana de gravidez.Métodos abortivosOs métodos abortivos incluemAborto cirúrgico (evacuação cirúrgica): Remoção do conteúdo do útero através do colo do úteroMedicamentos que causam (induzem) o aborto: Uso de medicamentos para estimular contrações do útero, que expelem o conteúdo do úteroO método usado depende, em parte, do tempo de gestação. Ultrassonografia costuma ser realizada para estimar o tempo de gravidez. O aborto cirúrgico pode ser usado na maioria das gestações com até 24 semanas de duração. Os medicamentos para aborto podem ser usados nas gestações que têm menos de 11 semanas ou mais de 15 semanas de duração.No caso de abortos realizados no início da gravidez, talvez seja necessária apenas anestesia local. A sedação consciente (medicamentos que aliviam a dor e ajudam a mulher a relaxar, mas permitem que a mulher permaneça consciente) também pode ser usada. Anestesia geral é raramente necessária.Antes de um aborto cirúrgico, a mulher recebe antibióticos que combatem infecções no aparelho reprodutor.Depois de todo aborto (quer cirúrgico ou medicamentoso), as mulheres com sangue Rh negativo recebem uma injeção de anticorpos Rh denominada imunoglobulina Rho(D). Se o feto tiver sangue Rh positivo, uma mulher com sangue Rh negativo pode vir a produzir anticorpos contra o fator Rh. Esses anticorpos podem destruir os glóbulos vermelhos do feto. O tratamento com a imunoglobulina Rho(D) reduz o risco de que o sistema imunológico da mulher produza esses anticorpos e coloque em risco gestações posteriores. O tratamento com imunoglobulina pode ser opcional antes da oitava semana de gravidez.Aborto cirúrgicoO conteúdo do útero é removido pela vagina. Diferentes técnicas são utilizadas, dependendo do tempo de gravidez. IncluemDilatação e curetagem (D e C) com sucçãoDilatação e evacuação (D e E)O processo de dilatação diz respeito ao alargamento do colo do útero. É possível utilizar vários tipos de dilatadores, dependendo de quanto tempo a gravidez durou e quantos filhos a mulher já teve. Para reduzir a possibilidade de haver lesões ao colo do útero durante a dilatação, é possível que o médico use substâncias que absorvem líquidos, como caules de algas marinas secas (laminária) ou um dilatador sintético. A laminária é colocada na abertura do colo do útero e permanece no lugar por, no mínimo, quatro horas e, às vezes, de um dia para outro. Conforme os dilatadores absorvem grandes quantidades de líquido do corpo, eles aumentam de tamanho e dilatam a abertura do colo do útero. Também é possível usar medicamentos, como o misoprostol (um tipo de prostaglandina) para dilatar o colo do útero.A dilatação e curetagem (D e C) com sucção costuma ser utilizada em gestações com menos de 14 semanas de duração. Um espéculo é usado na vagina para que o clínico consiga ver o colo do útero. Um anestésico local (por exemplo, lidocaína) é injetado no colo do útero para reduzir o desconforto, e o colo do útero é dilatado. Em seguida, um tubo flexível conectado a uma fonte de vácuo é inserido no útero para remover o feto e a placenta. A fonte de vácuo pode ser uma seringa portátil ou instrumento similar ou um aparelho de sucção elétrico. Às vezes, um pequeno instrumento afiado em forma de colher (cureta) é inserido para remover algum tecido remanescente. Esse procedimento é realizado delicadamente para reduzir o risco de haver formação de cicatrizes e infertilidade.O procedimento de dilatação e evacuação (D e E) costuma ser usado em gestações com 14 e 24 semanas de duração. Depois da dilatação do colo do útero, utilizam-se sucção e fórceps para remover o feto e a placenta. Uma cureta afiada talvez seja usada gentilmente para garantir que todos os produtos da concepção foram removidos.Caso a mulher queira evitar futuras gestações, ela pode iniciar um método contraceptivo, inclusive a colocação de um dispositivo intrauterino (DIU) de cobre ou liberador de levonorgestrel assim que o aborto tiver sido concluído.Aborto medicamentosoOs medicamentos para aborto podem ser usados nas gestações com menos de 11 semanas ou com mais de 15 semanas de duração. No caso de um aborto no início da gravidez (menos de onze semanas), o processo de aborto pode ser concluído em casa. No caso de um aborto durante uma fase mais avançada da gravidez, a mulher costuma ser internada no hospital para tomar os medicamentos que irão induzir o trabalho de parto. Entre os anos de 2014 e 2017 nos Estados Unidos, o aborto medicamentoso foi responsável por 53% dos abortos realizados em gestações de menos de 11 semanas. Os medicamentos utilizados para induzir o aborto incluem a mifepristona (RU 486) seguida por uma prostaglandina, como, por exemplo, o misoprostol.A mifepristona, tomada por via oral, bloqueia a ação do hormônio progesterona, que prepara o revestimento do útero para uma gravidez. A mifepristona também faz com que o útero fique mais suscetível ao segundo medicamento que é administrado (a prostaglandina).Os clínicos confirmam a conclusão do aborto por meio de:UltrassonografiaUm exame de urina para medir a gonadotrofina coriônica humana (hCG) no dia em que o medicamento é administrado e uma semana depois (o hCG é produzido no início da gravidez)Um exame de gravidez na urina de cinco semanas no caso de um aborto medicamentosoAs prostaglandinas são uma substância semelhante aos hormônios que estimulam as contrações do útero. Elas podem ser usadas com a mifepristona. As prostaglandinas podem ser mantidas na boca (junto à bochecha ou sob a língua) até dissolverem ou podem ser colocadas na vagina. O esquema mais comum para abortos em gestações de menos de onze semanas envolve tomar um comprimido de mifepristona seguido de misoprostol, que é tomado um a dois dias depois. O comprimido de misoprostol é mantido entre a gengiva e a bochecha até ele dissolver ou é colocado na vagina. A mulher pode tomar mifepristona ou misoprostol por conta própria ou pedi-la ao médico. Esse esquema causa o aborto em aproximadamente95% das gestações entre oito a nove semanas de duração87% a 92% das gestações entre nove e onze semanas de duraçãoUma dose adicional de misoprostol melhora a eficácia em gestações com mais de nove semanas de duração.Talvez seja necessário realizar um aborto cirúrgico se um aborto medicamentoso falhar.Em gestações com mais de 15 semanas, a mulher fica na clínica ou no hospital até que o aborto seja concluído. É possível tomar comprimidos de mifepristona, seguidos por uma prostaglandina, como o misoprostol, um a dois dias depois ou o misoprostol pode ser tomado isoladamente.Complicações do abortoAs complicações do aborto são raras quando ele é realizado por um profissional de saúde qualificado, em um hospital ou clínica. Ainda, as complicações ocorrem com muito mais frequência após um aborto do que após o parto de um bebê a termo. Complicações graves ocorrem em menos de 1% das mulheres que fizeram um aborto. A morte após um aborto ocorre muito raramente. Aproximadamente seis de cada milhão de mulheres que fizeram um aborto morrem, em comparação com aproximadamente 140 de cada milhão de mulheres que dão à luz um bebê a termo.Quanto mais avançada a gestação, maior é o número de complicações.O risco de complicações está relacionado ao método utilizado.Evacuação cirúrgica: Complicações são raras quando abortos cirúrgicos são feitos por profissionais de saúde. Uma laceração (perfuração) no útero por um instrumento cirúrgico ocorre em menos de um em cada mil abortos. Lesão ao intestino ou a outro órgão é ainda mais rara. Hemorragia grave durante ou imediatamente após o procedimento ocorre em seis em cada dez mil abortos. Muito raramente, o procedimento ou uma infecção posterior causa a formação de tecido cicatricial no revestimento do útero, resultando em infertilidade. Esse distúrbio se chama síndrome de Asherman. Medicamentos: A mifepristona e a prostaglandina misoprostol têm efeitos colaterais. Os mais comuns são dor pélvica tipo cólica, sangramento vaginal e problemas gastrointestinais, como náusea, vômito e diarreia.Qualquer um dos métodos: Hemorragia ou infecção pode ocorrer se parte da placenta permanecer no útero. Se ocorrer hemorragia ou houver suspeita de infecção, o clínico usa uma ultrassonografia para determinar se parte da placenta permanece no útero.Você sabia que...As complicações do aborto são raras quando ele é realizado por um profissional de saúde qualificado, em um hospital ou clínica.Posteriormente, especialmente se a mulher estiver inativa, é possível que surjam coágulos sanguíneos nas pernas.Se o feto tiver sangue Rh positivo, uma mulher com sangue Rh negativo pode produzir anticorpos Rh, como em qualquer gravidez, aborto espontâneo ou parto. Esses anticorpos podem prejudicar gestações seguintes. Administrar à mulher injeções de imunoglobulina Rho(D) previne o desenvolvimento de anticorpos. A imunoglobulina pode ser opcional para gestações com menos de oito semanas de duração.Existe uma probabilidade maior de haver problemas psicológicos após um aborto caso os fatores a seguir estejam presentesSintomas psicológicos antes da gravidezApoio social limitado ou sentimento de condenação pelo sistema de apoioTest your KnowledgeTake a Quiz! --- Abortamento retidoQuadro clínicoNo abortamento retido, o útero retém o ovo morto por dias ou semanas (Figura 27.7). Após a morte fetal,pode ou não haver sangramento vaginal. O útero mantém-se estacionário e pode até diminuir. A ultrassonografianão exibe BCF após o embrião ter atingido ≥ 7 mm ou o SG for ≥ 25 mm e embrião estiver ausente. Nas retenções prolongadas do ovo morto (> 4 semanas), os distúrbios da hemocoagulação constituem acomplicação mais temida. Chama-se ovo anembrionado o tipo de abortamento retido no qual a ultrassonografia não identifica o embrião,estando o SG ≥ 25 mm (Doubilet et al. , 2013; American College of Radiology [ACR], 2013) (Figura 27.8). O diagnóstico definitivo de abortamento retido deve ser sempre confirmado por duas ultrassonografiasespaçadas de 7 a 10 dias. TratamentoA despeito da conduta expectante e médica (misoprostol) para o abortamento retido no 1o trimestre, aintervenção cirúrgica ainda representa 90% dos desfechos no Reino Unido (Capítulo 96). --- Diversos testes laboratoriais são realizados após a morte fetal (Tabela 41.2). PartoO método e a época do parto após a morte fetal dependem do período da gravidez no qual ocorre o óbito, dahistória de cicatriz prévia e do desejo materno. A grande maioria das mulheres prefere a interrupção imediata dagravidez, logo após a morte fetal; mas a espera não é crítica, pois são raros os acidentes de coagulaçãointravascular disseminada (CID). No segundo trimestre, a dilatação e o esvaziamento (D & E) podem ser oferecidos. Antes de 28 semanas, omisoprostol vaginal é o método mais eficiente: 200 a 400 μg a cada 4 a 12 h. Após 28 semanas, a indução doparto segue o protocolo habitual.	Aborto espontâneo(Aborto espontâneo; Perda de gestação)PorAparna Sridhar, MD, UCLA HealthRevisado/Corrigido: out. 2023Visão Educação para o pacienteAborto espontâneo é a perda da gestação antes de 20 semanas de gestação. Realiza-se o diagnóstico por exame pélvico, mensuração da subunidade beta da gonadotropina coriônica humana e ultrassonografia. O tratamento pode envolver uma conduta expectante, ou utilizar medicação ou um procedimento de evacuação uterina.Etiologia\|Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (4)Vídeo (0)Classificação do abortoSinais e sintomas característicos...Algumas causas de sangramento...Algumas causas da dor pélvica...Aproximadamente 10 a 15% das gestações confirmadas evoluem com aborto espontâneo e mais de 80% dos abortos espontâneos ocorrem no primeiro trimestre de gestação (1).A morte fetal e o parto prematuro são classificados como segue (2, 3):Aborto espontâneo: perda da gravidez antes de 20 semanas de gestaçãoMorte fetal (natimorto): morte do feto com ≥ 20 semanasParto prematuro: parto de feto vivo entre 20 e 36 semanas/6 diasO American College of Obstetricians and Gynecologists define um aborto espontâneo no primeiro trimestre como uma gestação intrauterina não viável com um saco gestacional vazio ou um saco gestacional contendo um embrião ou feto sem atividade cardíaca fetal nas primeiras 12 6/7 semanas de gestação (3).A terminologia para o aborto varia com base em vários fatores. As definições especificam o estágio de desenvolvimento, embrionário (≤ 10 semanas de gestação) ou fetal (≥ 11 semanas). No caso do aborto espontâneo, as descrições baseiam-se na localização do feto e de outros produtos da concepção e se há dilatação do colo do útero (ver tabela Classificação do aborto).TabelaClassificação do abortoTabela Classificação do abortoTipoDefiniçãoPrecoceAborto antes de 12 semanas de gestaçãoTardioAborto entre a 12 e a 20 semanas de gestaçãoEspontâneoPerda de gestação com 45 (57%) (1).Distúrbios subclínicos da tireoide, um útero retrovertido e traumas leves não são considerados causas de abortos espontâneos.Referência sobre etiologia1. Magnus MC, Wilcox AJ, Morken NH, et al: Role of maternal age and pregnancy history in risk of miscarriage: Prospective register based study. BMJ 364:l869, 2019. doi: 10.1136/bmj.l869Sinais e sintomas do aborto espontâneoOs sintomas do aborto espontâneo incluem dor pélvica do tipo cólica, sangramento uterino e, com o tempo, expulsão de restos ovulares.O sangramento no início da gestação é comum; em um estudo com mais de 4.500 mulheres, ocorreu sangramento em aproximadamente 25% das gestações no primeiro trimestre e 12% das gestações com sangramento resultaram em aborto espontâneo (1).Aborto espontâneo tardio pode se iniciar com golfada de líquido em decorrência da ruptura das membranas. A hemorragia raramente é excessiva. A dilatação do colo do útero indica que o aborto é inevitável.Caso os produtos da concepção permaneçam no interior da cavidade uterina após o aborto espontâneo, o sangramento uterino pode ocorrer, normalmente, algumas vezes após um atraso de horas ou dias. Infecção também pode ocorrer, causando febre, dor e, algumas vezes, sepse (chamado aborto séptico).Referência sobre sinais e sintomas1. Hasan R, Baird DD, Herring AH, et al: Patterns and predictors of vaginal bleeding in the first trimester of pregnancy. Ann Epidemiol 20(7):524-531, 2010. doi:10.1016/j.annepidem.2010.02.006 Diagnóstico do aborto espontâneoUltrassonografia transvaginalNormalmente, subunidade beta quantitativa da gonadotropina coriônica humana (beta-hCG)Exame pélvicoA gravidez é diagnosticada por meio de um teste de beta-hCG na urina ou soro sanguíneo. A ultrassonografia transvaginal é o principal método utilizado para avaliar o aborto espontâneo. Se a ultrassonografia não estiver disponível, os resultados do hCG podem ser informativos. Não existe um nível único de hCG que seja diagnóstico de aborto espontâneo; níveis seriados de beta-hCG que diminuem em várias medições são consistentes com uma gravidez malsucedida.Realiza-se ultrassonografia transvaginal para confirmar a gestação intrauterina e verificar a atividade cardíaca fetal, que geralmente é detectável após 5,5 a 6 semanas de gestação. Entretanto, a idade gestacional costuma ser incerta e frequentemente é necessária uma ultrassonografia seriada. Se a atividade cardíaca estiver ausente e tiver sido detectada previamente na atual gestação, diagnostica-se morte fetal.No início da gestação, para pacientes com suspeita de aborto espontâneo, os achados da ultrassonografia transvaginal diagnósticos de falha da gestação são um ou mais dos seguintes (1):Comprimento coroa-nádega ≥ 7 mm e ausência de batimento cardíaco fetalDiâmetro médio do saco ≥ 25 mm e nenhum embriãoAusência de um embrião com batimento cardíaco, depois de um exame prévio na gestação atual: ≥ 2 semanas antes que mostrou um saco gestacional sem um saco vitelino OU ≥ 11 dias antes na gestação atual que mostrou um saco gestacional com um saco vitelinoHá muitos achados ultrassonográficos que levantam a suspeita, mas não são diagnósticos de falha gestacional, incluindo características do saco gestacional ou vitelínico, ausência de embrião ou batimento cardíaco fetal e comprimento coroa-nádega. Se esses achados estiverem presentes, é necessário fazer uma avaliação seriada para confirmar se a gestação é viável.Tradicionalmente, o status do processo de aborto é classificado como a seguir:Ameaça de aborto: as pacientes têm sangramento uterino e é muito cedo para avaliar se o feto está vivo e viável e se o colo do útero está fechado. Potencialmente, a gestação pode continuar sem complicações.Aborto inevitável: o colo do útero está dilatada. Se o colo do útero estiver dilatado, deve-se avaliar o volume de sangramento porque ele às vezes é significativo.Aborto incompleto: os produtos da concepção são parcialmente expelidos.Aborto completo: os produtos da concepção passaram e o colo do útero está fechado (ver tabela Sinais e sintomas característicos nos abortos espontâneos).Aborto não percebido: confirma-se a morte de um embrião ou feto, mas não há sangramento ou dilatação do colo do útero e os produtos da concepção não foram expelidos.TabelaSinais e sintomas característicos em abortos espontâneosTabela Sinais e sintomas característicos em abortos espontâneosTipo de abortoSangramento vaginalDilatação do colo do úteroPassagem de produtos da concepção†Ameaça de abortoSNNInevitávelSSNIncompletoSSY†CompletoSS ou NSOcultoS ou NNNO orifício do colo do útero interno encontra-se aberto o suficiente para admitir a ponta do dedo durante exame digital.†Os produtos da concepção podem ser visíveis na vagina. O exame dos tecidos às vezes é necessário para diferenciação entre os coágulos sanguíneos e os produtos da concepção. Antes da avaliação, os produtos da concepção podem ter sido eliminados sem a paciente reconhecê-los.Uma gestação anembrionária (anteriormente denominada "ovo cego") refere-se a uma gestação não viável com presença de saco gestacional, mas na ausência de saco vitelínico ou embrião na ultrassonografia transvaginal.Para o aborto recorrente, geralmente se faz um teste para determinar a causa do aborto.Diagnóstico diferencialSangramento é comum no início da gravidez (para diagnóstico diferencial, ver tabela Algumas causas de sangramento vaginal no início da gestação).TabelaAlgumas causas de sangramento vaginal no início da gestaçãoTabela Algumas causas de sangramento vaginal no início da gestaçãoCausaAchados sugestivosAbordagem diagnósticaDoenças obstétricasGestação ectópicaSangramento vaginal com ou sem dor abdominal ou pélvica (muitas vezes súbita, localizada e constante, sem cãibras)Óstio do útero fechadoAusência de sons cardíacos fetaisPossível instabilidade hemodinâmica, caso a gestação ectópica esteja rotaAlgumas vezes, massa anexial palpávelDosagem quantitativa de beta-hCG, repetida a cada 2 dias se o diagnóstico for incertoHemograma completoUltrassonografia pélvicaÀs vezes, amostragem endometrialLaparoscopia ou, se a paciente está hemodinamicamente instável, laparotomiaAmeaça de abortoSangramento vaginal com ou sem dor abdominal em cólicaÓstio do útero fechadoAusculta de frequência cardíaca fetalMedida quantitativa de beta-hCGHemograma completoUltrassonografia pélvicaAborto inevitávelSangramento vaginal com dor abdominal em cólicaÓstio do útero aberto (colo do útero dilatado)Avaliação de risco de abortoAborto incompletoSangramento vaginal com dor abdominal em cólicaÓstio do útero aberto ou fechadoEm geral, produtos de concepção observados ou palpados através do óstioAvaliação de risco de abortoAborto completoSangramento vaginal brando à apresentação, mas, geralmente, história de sangramento vaginal significativo imediatamente antes da visita médica; às vezes, com dor abdominal leve em cólicaÓstio do útero fechado; o útero não tem tamanho suficiente para uma gestaçãoAvaliação de risco de abortoAborto sépticoEm geral, história de aborto induzido ou espontâneo recente (o risco é maior se o aborto induzido for realizado sem médicos e equipamentos adequadamente treinados ou se autoinduzido)Febre, calafrios, dor abdominal ou pélvica constanteSangramento vaginal e/ou corrimento vaginal purulentoDor do úteroÓstio do útero abertoAvaliação de risco de aborto mais avaliação para ISTs e vaginiteDoença trofoblástica gestacional (mola hidatiforme)Sangramento vaginal com ou sem dor abdominal em cólicaTamanho do útero maior do que o esperado, geralmente pressão arterial elevada, vômitos intensosSe mais avançada, às vezes, a passagem de tecido com aparência vesicular pela vaginaAvaliação quanto à ameaça de aborto mais testes de tireoide, creatinina, exames de fígado, radiografia de tóraxRuptura de cisto de corpo lúteoDor abdominal localizada, sangramento vaginal, algumas vezes náuseas e vômitosInício súbito dos sintomasAvaliação semelhante à da gestação ectópicaDoenças ginecológicas ou outrasTraumaHistória ou suspeita de trauma físico (p. ex., acidente automobilístico, laceração do colo do útero ou da vagina decorrente de instrumentação ou violência sexual, às vezes uma complicação da biópsia da vilosidade coriônica, ou por causa da uma amniocentese)Hemograma completoUltrassonografia pélvica (para avaliar o feto)Outros exames de imagem (para avaliar lesão ou sangramento interno)Perguntas sobre possível violência por parceiro íntimo ou agressão sexual, se houver suspeitaVaginiteGotas ou sangramento escasso acompanhado de corrimentoAlgumas vezes, dispareuniaAvaliação de vaginite e infecções sexualmente transmissíveisCerviciteCorrimento do colo do útero mucopurulentoAlgumas vezes, sangramento vaginalAlgumas vezes, sensibilidade à movimentação do colo do útero, dor abdominal ou ambosAvaliação para infecções sexualmente transmissíveis e vaginitesPólipo do colo do úteroSangramento vaginal escasso, sem dorMassa polipoide que se protrai na colo do úteroExame pélvicoHistologia da amostra após biópsia ou remoçãoBeta-hCG = subunidade beta da gonadotropina coriônica humana; IST = infecções sexualmente transmissíveis. A avaliação dos sintomas preocupantes em todas as gestantes deve incluir avaliação dos sinais vitais maternos, exame físico e avaliação do estado fetal com monitoramento da frequência cardíaca fetal ou ultrassonografia.Dor ou pressão pélvica também são sintomas comuns da gestação (ver tabela Algumas causas de dor pélvica no início da gestação para diagnóstico diferencial).TabelaAlgumas causas da dor pélvica no início da gestaçãoTabela Algumas causas da dor pélvica no início da gestaçãoCausaAchados sugestivosAbordagem diagnósticaDoenças obstétricasAlterações normais da gestação, incluindo aqueles decorrentes de estiramento e crescimento do útero e tecidos conjuntivos circundantesSensação de cólica ou pressão na parte inferior do abdome, pelve, região lombar ou uma combinação destesÀs vezes, com movimento, dor aguda repentina (dor no ligamento redondo)Avaliação pré-natal de rotina com sinais vitais maternos, exame abdominal, às vezes exame pélvico e ausculta da frequência cardíaca fetal (dependendo da idade gestacional)Às vezes, ultrassonografia pélvicaAvaliação para gestação ectópica ou outras condições, se houver suspeitaGestação ectópicaDor abdominal ou pélvica, geralmente de início súbito, localizada, constante (sem cãibras), geralmente com sangramento vaginalÓstio do útero fechadoAusência de sons cardíacos fetaisPossível instabilidade hemodinâmica, se houver ruptura da gestação ectópicaAlgumas vezes, massa anexial palpávelDosagem quantitativa de beta-hCG, repetida a cada 2 dias se o diagnóstico for incertoHemograma completoUltrassonografia pélvicaÀs vezes, amostragem endometrialLaparoscopia ou, se a paciente está hemodinamicamente instável, laparotomiaAborto espontâneo (ameaça, inevitável, incompleto, completo, perdido ou retido)Dor abdominal difusa com cólica, geralmente com sangramento vaginalÓstio do útero aberto ou fechado, dependendo do tipo de aborto (ver tabela Algumas causas do sangramento vaginal)Ausculta de frequência cardíaca fetalDosagem quantitativa de beta-hCG, repetida a cada 2 dias se o diagnóstico for incertoHemograma completoUltrassonografia pélvicaAborto sépticoEm geral, história de aborto induzido ou espontâneo recente (o risco é maior se o aborto induzido for realizado sem médicos e equipamentos adequadamente treinados ou se autoinduzido)Febre, calafrios, dor abdominal ou pélvica constanteSangramento vaginal e/ou corrimento vaginal purulentoDor do úteroÓstio do útero abertoAvaliação como para aborto espontâneo mais avaliação para DSTs e vaginiteDistúrbios ginecológicosDegeneração de mioma uterinoInício súbito de dor pélvica, difusa ou pontual, geralmente aguda, frequentemente com náuseas, vômitos e febreAlgumas vezes, sangramento vaginalDor do úteroUltrassonografiaRM (utilizada apenas se o diagnóstico for incerto)Torção de anexo (ovariano)Início súbito de dor pélvica localizada, que pode ser aguda e intermitente (se a torção desaparecer espontaneamente)Em geral, náuseas, vômitosUltrassonografia por DopplerRuptura de cisto de corpo lúteoDor abdominal ou pélvica localizadaAlgumas vezes, sangramento vaginalEm geral, início súbitoUltrassonografiaHemograma completoDoença inflamatória pélvica (pouco comum durante a gestação)Corrimento cervicovaginal purulentoMovimento do colo do útero significativo, sensibilidade uterina e/ou anexialFrequentemente febre e/ou sangramento vaginal anormalAvaliação para infecções sexualmente transmissíveis e vaginitesLeucócitosTumor ovariano benigno ou malignoDor abdominal maçante ou pressãoÀs vezes, perda ponderalÀs vezes, distensão abdominal e asciteÀs vezes, fatores de risco de câncer ovarianoUltrassonografiaMarcadores tumoraisÀs vezes, laparoscopia diagnósticaSíndrome de hiperestimulação ovarianaUso de medicamentos para fertilidade na gestação atualDor abdominal maçante ou pressãoSe moderada ou grave, ganho ponderal, distensão abdominal e ascite, doença renal aguda, derrame pleural ou coagulação intravascular disseminadaUltrassonografiaHemograma completoPerfil metabólico abrangenteDoenças não ginecológicasApendiciteEm geral, dor abdominal contínua, difusa ou localizada, e sensibilidadePossível localização atípica (p. ex., no hipocôndrio direito) ou qualidades atípicas (mais leves, cólicas, sem sinais peritoneais), comparadas à dor em mulheres não grávidas; o apêndice pode estar em uma posição diferente devido ao aumento do úteroÀs vezes, sinais peritoneaisÀs vezes, náuseas, vômitos ou perda de apetiteUltrassonografia pélvica/abdominal, seguida de RM se a ultrassonografia for inconclusiva; considerar TC se RM não estiver prontamente disponívelLeucócitos ou proteína C reativaInfecção do trato urinárioDesconforto suprapúbico, geralmente com sintomas vesicais (p. ex., ardor, polaciúria, urgência)Às vezes, febre, calafrios e/ou dor no flanco (o risco de pielonefrite aumenta na gestação)Urinálise e cultura de urinaDoença inflamatória intestinalDor variável (cãibras ou constante), sem localização consistente; em geral, com diarreia, algumas vezes com muco ou sangueÀs vezes, febreGeralmente com história conhecida de DIIÀs vezes, calprotectina fecalAlgumas vezes, endoscopiaObstrução intestinalNáuseas e vômitos intensos, geralmente em pacientes submetidos a cirurgia abdominal, têm neoplasia intra-abdominal ou, eventualmente, hérnia encarcerada detectada durante o exameDor em cólica, vômitos, ausência de movimentos intestinais ou flatosAbdome distendido, timpânico à percussãoEm geral, história de cirurgia abdominal (causando aderências), têm uma neoplasia intra-adominal, ou, algumas vezes, hérnia encarcerada, detectada durante o examePode ser causada por apendicite ou ocorrer em pacientes com a doençaAvaliação semelhante à da gestação ectópicaExames de imagem abdominais com radiografia simples e em pé; ultrassonografia e, possivelmente, TC (se os resultados da radiografia e da ultrassonografia não forem conclusivos)GastroenteriteGeralmente vômitos e diarreiaSem sinais peritoneaisÀs vezes, exames de fezes (se houver suspeita de infecção bacteriana ou parasitária)Beta-hCG = subunidade beta da gonadotropina coriônica humana; ISTs = infecções sexualmente transmissíveis. A avaliação dos sintomas preocupantes em todas as gestantes deve incluir avaliação dos sinais vitais maternos, exame físico e avaliação do estado fetal com monitoramento da frequência cardíaca fetal ou ultrassonografia.Referência sobre diagnóstico1. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, et al: Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med 369(15):1443-1451, 2013. doi:10.1056/NEJMra1302417 Tratamento do aborto espontâneoPara ameaça de aborto, observação Para abortos inevitáveis, incompletos ou perdidos, observação ou esvaziamento uterino cirúrgica ou clínicaSe a mãe é Rh-negativa, imunoglobulina Rho(D)Medicação para dor conforme necessárioSuporte emocionalNa ameaça de aborto, a conduta é expectante, mas os médicos podem avaliar periodicamente os sintomas da mulher ou fazer uma ultrassonografia para verificar o estado fetal. Nenhuma evidência sugere que o repouso diminui o risco de subsequente aborto completo.Para abortos inevitáveis, incompletos ou ocultos, o tratamento é esperar pela passagem espontânea dos produtos da concepção, tratamento com medicamentos ou esvaziamento uterino.No primeiro trimestre, a conduta expectante é uma opção, mas essa abordagem não é recomendada durante o segundo trimestre em razão dos estudos de segurança limitados e do risco de hemorragia (1). A conduta expectante tem uma taxa de sucesso de 80% de expulsão completa em 8 semanas, com mulheres sintomáticas tendo melhores desfechos do que mulheres assintomáticas. Pode ocorrer sangramento e cólicas; as pacientes devem ser aconselhadas em relação a quando retornar à unidade de saúde se os sintomas forem graves ou para confirmar a passagem dos tecidos gestacionais. Utilizam-se ultrassonografia e sintomas relatados para confirmar a passagem dos tecidos gestacionais; em uma paciente cuja ultrassonografia prévia mostrava um saco gestacional, uma ultrassonografia de acompanhamento sem o saco gestacional é o critério mais comum para se considerar que houve uma expulsão completa. Para pacientes que não podem retornar para confirmação por ultrassonografia, o acompanhamento via telemedicina e/ou testes de gravidez com coleta domiciliar de urina podem ser úteis. Se a expulsão completa não for alcançada dentro de um período de tempo razoável, pode ser necessário tratamento clínico ou cirurgia.Até 10 a 12 semanas de gestação, pode-se utilizar tratamento clínico se a expulsão espontânea não ocorrer ou se a paciente preferir o uso de medicamentos para possibilitar um processo mais previsível. Um esquema medicamentoso comumente utilizado inclui 800 mcg de misoprostol por via vaginal; pode ser necessário repetir a dose. A administração de 200 mg de mifepristona por via oral 24 horas antes do misoprostol pode melhorar significativamente o sucesso do tratamento se a mifepristona estiver disponível (1).Abortos espontâneos que não são completamente expelidos com conduta expectante ou os medicamentos requerem evacuação cirúrgica do útero. Além disso, algumas mulheres podem preferir uma evacuação cirúrgica por causa da resolução mais imediata da condição e da menor necessidade de cuidados de acompanhamento. Tradicionalmente, a evacuação uterina era realizada apenas com curetagem afiada. Entretanto, atualmente prefere-se a curetagem por sucção por causa dos desfechos melhores e da possibilidade de realização em consultório com anestesia local e/ou sedação em pacientes com aborto ocorrido no primeiro trimestre de gestação.A evacuação cirúrgica de urgência pode ser necessária em casos de hemorragia, instabilidade hemodinâmica ou infecção.Se parece provável que houve um aborto completo com base nos sintomas e/ou ultrassonografia, tipicamente não é necessário tratamento adicional com medicamentos ou evacuação uterina. O esvaziamento uterino pode ser necessário no caso de ocorrer sangramento e/ou outros sinais indicarem que os produtos da concepção podem estar retidos.Deve-se administrar analgésicos, conforme apropriado. Administra-se imunoglobulina Rho(D) se a paciente grávida é Rh-negativa.Após um aborto espontâneo, os pais podem sentir pesar ou culpa. Devem receber apoio emocional e, na maioria dos caso de abortos espontâneos, tranquilização no sentido de que seus atos não foram a causa. Aconselhamento formal ou grupos de apoio podem ser disponibilizados, se apropriado.Referências sobre o tratamento1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin No. 200: Early pregnancy loss. Obstet Gynecol 132(5):e197–e207, 2018. doi:10.1097/AOG.00000000000028992. Zhang J, Gilles JM, Barnhart K, et al: A comparison of medical management with misoprostol and surgical management for early pregnancy failure. N Engl J Med 353(8):761-769, 2005. doi:10.1056/NEJMoa0440643. Schreiber CA, Creinin MD, Atrio J, et al: Mifepristone pretreatment for the medical management of early pregnancy loss. N Engl J Med 378(23):2161-2170, 2018. doi:10.1056/NEJMoa1715726Pontos-chaveAborto espontâneo é a perda de gestação antes de 20 semanas de gestação; ocorre em aproximadamente 10-15% das gestações.O aborto espontâneo é muitas vezes causado por anormalidades cromossômicas ou anormalidades do trato reprodutivo materno (p. ex., útero bicorno, miomas), mas a etiologia de cada caso específico geralmente não é confirmada.Confirmar o aborto espontâneo e determinar o estado da gestação com um exame de beta-hCG quantitativo, ultrassonografia e exame ginecológico; um colo do útero dilatado significa que o aborto é inevitável.Tratar com conduta expectante (observar a passagem dos produtos da concepção), cirurgia ou esvaziamento uterino com medicação (com misoprostol ou, às vezes, mifepristona).Com frequência, o esvaziamento uterino não é necessário para abortos completos.Fornecer apoio emocional aos pais.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- O abortamento pode ser precoce ou tardio, conforme a idade ges -tacional, ou seja, até a 12ª semana e entre a 13ª e a 20ª semana, respectivamente. Os abortamentos precoces, com menos de 12 se-manas, respondem por 80% dos abortamentos e reconhecem uma multiplicidade maior de causas. (3)Espontâneo ou provocadoO abortamento espontâneo é aquele que ocorre sem nenhuma intervenção externa e pode ser causado por doenças da mãe ou por anormalidades do embrião ou feto. A incidência de aborta -mento espontâneo, clinicamente reconhecido na população em geral, é de 10% a 15%. No entanto, através de testes altamen -te sensíveis da gonadotrofina coriônica humana, evidenciou-se que a magnitude da perda gestacional após a implantação é da ordem de 62%. (4,5) Por isso, o abortamento espontâneo é a com -plicação mais frequente da gravidez, e a grande maioria ocorre no primeiro trimestre. As anormalidades cromossômicas são as causas mais frequentes de abortamento espontâneo. Já o aborta -mento provocado refere-se à interrupção da gravidez causada por uma intervenção externa e intencional. Estima-se que, no Brasil, por ano, são realizados em torno de um milhão de abortamentos provocados, a maioria de forma insegura, gerando um custo de mais de 30 milhões de reais ao Sistema Único de Saúde (SUS) em consequência de suas complicações, principalmente, quando evo -lui para aborto infectado. (3,6) Conforme a pesquisa de 2010, (7) 22% das mulheres brasileiras de 35 a 39 anos, residentes em áreas ur -banas, já provocaram aborto. --- 18 no aborto recorrenteTIPO dE ESTudO TRATAmENTOESTudOEl-Zibdeh 2005(16)Kumar et al. 2014(14)Ghosh et al. 2014(17)Coomarasamy et al. 2015(18)Randomizado, abertoRandomizado, duplo-cego, placebo-controladoRandomizado, simples cego, controladoRandomizado, duplo-cego, placebo-controlado10 mg (2x/dia) de didrogesterona, do diagnóstico de gestação até a 12ª semana + repouso e vitaminas versus apenas repouso e vitaminas10 mg (2x/dia) de didrogesterona, do diagnóstico de gestação até a 20ª semana versus placebo versus cuidados de rotina10 mg (2x/dia) de didrogesterona versus 100 mg (3x/dia) de progesterona vaginal micronizada, do diagnóstico de gestação até 12ª semana versus controle400 mg (2x/dia) de progesterona vaginal micronizada, do diagnóstico de gestação até a 12ª semana versus placebomg= miligramas. --- Aborto sépticoPorAparna Sridhar, MD, UCLA HealthRevisado/Corrigido: out. 2023Visão Educação para o pacienteO aborto séptico é uma infecção uterina grave durante, um pouco antes ou depois de um aborto espontâneo ou induzido. O aborto séptico é uma emergência ginecológica.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Os abortos sépticos geralmente resultam do uso de técnicas não estéreis para esvaziamento uterino após um aborto induzido ou espontâneo. Os abortos sépticos são muito mais comuns após um aborto induzido feito por médicos não treinados (ou pela própria gestante) e sem equipamento cirúrgico adequado e preparo estéril, geralmente porque há barreiras legais, de acesso à saúde ou pessoais para receber cuidados médicos profissionais.O aborto séptico também pode resultar de um aborto incompleto que foi secundariamente infectado em razão de um óstio do útero aberto.Os microrganismos causadores típicos incluem Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris, estreptococos hemolíticos, estafilococos e alguns organismos anaeróbios (p. ex., Clostridium perfringens). Um ou mais organismos podem estar envolvidos.Sinais e sintomas do aborto sépticoOs sinais e sintomas do aborto séptico tipicamente aparecem em 24 a 48 horas depois do aborto e são similares àqueles da doença inflamatória pélvica (p. ex., calafrios, febre, corrimento vaginal e, geralmente, peritonite) e geralmente aqueles de ameaça de aborto ou aborto incompleto (p. ex., sangramento vaginal, dilatação do colo do útero, passagem dos produtos da concepção). A perfuração do útero durante o aborto geralmente provoca dores pélvicas ou abdominais intensas.Pode acontecer choque séptico, provocando hipotermia, hipotensão, oligúria e dificuldade respiratória. Sepse por C. perfringens pode resultar em trombocitopenia, equimoses e achados de hemólise intravascular (p. ex., anúria, anemia, icterícia, hemoglobinúria e hemossiderinúria). Diagnóstico do aborto sépticoSinais vitais e exame pélvico e abdominalHemoculturas para orientar a terapia antibióticaHemograma completo e outros exames para avaliar o estado da pacienteUltrassonografiaO aborto séptico costuma ser evidente clinicamente, em geral, com base no achado de sinais e sintomas de infecção grave em mulheres que estão ou estiveram grávidas recentemente. Ultrassonografia deve ser feita para verificar se há produtos retidos como uma possível causa. Perfuração uterina deve ser suspeita quando as mulheres têm dor abdominal intensa inexplicável e peritonite. Ultrassonografia não é sensível para detectar perfuração.Quando há suspeita de aborto séptico, culturas organismo aeróbias e anorganismo aeróbias do sangue são feitas para ajudar a direcionar a terapia antibiótica. Os testes laboratoriais devem incluir hemograma completo (HC) com diferencial, testes de função hepática, níveis de eletrólitos, glicose, nitrogênio da ureia sanguínea e creatinina. Tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial (TTP) são medidos se os resultados dos testes de função hepática são anormais ou se as mulheres têm sangramento excessivo. Os produtos da concepção devem ser enviados à microbiologia, se possível. Em pacientes com sepse, avaliar a procura de Streptococcus do grupo A e Clostridia. Tratamento do aborto sépticoTerapia intravenosa empírica com antibióticos de amplo espectro (p. ex., clindamicina mais gentamicina com ou sem ampicilina)Esvaziamento uterinoÀs vezes, exames de imagem da parede pélvica ou abdominalO tratamento do aborto séptico inclui antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro, que deve ser iniciada imediatamente. A escolha dos antibióticos deve levar em consideração que as infecções são polimicrobianas e o tratamento deve abranger bactérias Gram-positivas, Gram-negativas e anaeróbias. Um esquema típico com antibióticos empíricos inclui clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas mais gentamicina 5 mg/kg IV, uma vez ao dia, com ou sem ampicilina 2 g IV a cada 4 horas. Alternativamente, uma combinação de ampicilina, gentamicina e metronidazol 500 mg IV, a cada 8 horas, pode ser utilizada. Pode-se modificar o esquema de antibióticos com base nos resultados da cultura.Além disso, a evacuação uterina deve ser realizada quando a paciente estiver estável. Pacientes com sangramento ou suspeita de perfuração uterina ou lesão de órgão podem precisar de exames de imagem adicionais (p. ex., RM).Pontos-chaveEm geral, os abortos sépticos resultam do uso de técnicas não estéreis para esvaziamento uterino após um aborto induzido ou espontâneo; são muito mais comuns após procedimentos de aborto induzido feitos por médicos não treinados, utilizando técnicas não estéreis.O aborto séptico também pode surgir de um aborto incompleto que foi secundariamente infectado em razão de um óstio do útero aberto.Os sinais e sintomas (p. ex., calafrios, febre, descarga vaginal, peritonite, sangramento vaginal) geralmente aparecem em 24 a 48 horas após o aborto. As pacientes também podem apresentar dor pélvica ou abdominal grave inexplicável.Se houver suspeita de aborto séptico, iniciar imediatamente o tratamento com antibióticos de amplo espectro, seguido de evacuação uterina imediata; obter hemoculturas para orientar a terapia antibiótica.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Aborto recorrentePorRobert W. Rebar, MD, Western Michigan University Homer Stryker M.D. School of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2024Visão Educação para o pacienteO aborto recorrente é geralmente definido como a perda de ≥ 2 gestações. Cada aborto espontâneo deve ser seguido por uma revisão cuidadosa para determinar se é apropriado realizar uma avaliação da mulher ou do casal. O aborto recorrente não é classificado como infertilidade.Etiologia\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Etiologia da perda recorrente de gestaçãoAs causas de aborto recorrente podem ser maternas, paternas, fetais ou placentárias.As causa maternas comuns incluemAnormalidades uterinas ou do colo do útero (p. ex., polipos, adesões, insuficiência do colo do útero)Anormalidades cromossômicas maternas (ou paternas) (p. ex., translocações equilibradas)Distúrbios crônicos mal controlados (p. ex., hipotireoidismo, hipertireoidismo, diabetes mellitus, hipertensão, doença renal crônica) Doenças trombóticas adquiridas [p. ex., relacionadas à síndrome antifosfolipídica com anticoagulantes para lúpus, anticardiolipina (IgG ou IgM) ou glicoproteína I anti-beta2 (IgG ou IgM)] estão associados a ≥ 3 abortos recorrentes após 10 semanas, depois de outras causas genéticas e maternas serem excluídas. O aborto espontâneo em uma ou mais gestações aparentemente normais depois 10 semanas pode levantar a suspeita de síndrome antifosfolipídica (1). A associação com distúrbios trombóticos hereditários é menos clara, mas não parece ser forte, exceto, possivelmente, para mutação do fator V de Leiden.Causas paternas são menos claras, mas o risco de aborto é maior se o homem tem determinadas anormalidades à análise do sêmen. Estudou-se a influência de uma idade paterna > 35 anos, mas os dados sobre o risco aumentado de aborto espontâneo foram conflitantes.Causas placentárias incluem doenças crônicas preexistentes mal controladas (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico, hipertensão arterial crônica).Causas fetais geralmente sãoAlterações genéticas ou cromossômicasMalformações anatômicasAnormalidades cromossômicas nos fetos podem causar 50% das perdas gestacionais recorrentes; perdas devido a anormalidades cromossômicas são mais comuns durante a gestação precoce. Aneuploidias estão envolvidas em até 80% de todos os abortos espontâneos que ocorrem em gestações com Test your KnowledgeTake a Quiz!	Aborto espontâneo(Aborto espontâneo; Perda de gestação)PorAparna Sridhar, MD, UCLA HealthRevisado/Corrigido: out. 2023Visão Educação para o pacienteAborto espontâneo é a perda da gestação antes de 20 semanas de gestação. Realiza-se o diagnóstico por exame pélvico, mensuração da subunidade beta da gonadotropina coriônica humana e ultrassonografia. O tratamento pode envolver uma conduta expectante, ou utilizar medicação ou um procedimento de evacuação uterina.Etiologia\|Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (4)Vídeo (0)Classificação do abortoSinais e sintomas característicos...Algumas causas de sangramento...Algumas causas da dor pélvica...Aproximadamente 10 a 15% das gestações confirmadas evoluem com aborto espontâneo e mais de 80% dos abortos espontâneos ocorrem no primeiro trimestre de gestação (1).A morte fetal e o parto prematuro são classificados como segue (2, 3):Aborto espontâneo: perda da gravidez antes de 20 semanas de gestaçãoMorte fetal (natimorto): morte do feto com ≥ 20 semanasParto prematuro: parto de feto vivo entre 20 e 36 semanas/6 diasO American College of Obstetricians and Gynecologists define um aborto espontâneo no primeiro trimestre como uma gestação intrauterina não viável com um saco gestacional vazio ou um saco gestacional contendo um embrião ou feto sem atividade cardíaca fetal nas primeiras 12 6/7 semanas de gestação (3).A terminologia para o aborto varia com base em vários fatores. As definições especificam o estágio de desenvolvimento, embrionário (≤ 10 semanas de gestação) ou fetal (≥ 11 semanas). No caso do aborto espontâneo, as descrições baseiam-se na localização do feto e de outros produtos da concepção e se há dilatação do colo do útero (ver tabela Classificação do aborto).TabelaClassificação do abortoTabela Classificação do abortoTipoDefiniçãoPrecoceAborto antes de 12 semanas de gestaçãoTardioAborto entre a 12 e a 20 semanas de gestaçãoEspontâneoPerda de gestação com 45 (57%) (1).Distúrbios subclínicos da tireoide, um útero retrovertido e traumas leves não são considerados causas de abortos espontâneos.Referência sobre etiologia1. Magnus MC, Wilcox AJ, Morken NH, et al: Role of maternal age and pregnancy history in risk of miscarriage: Prospective register based study. BMJ 364:l869, 2019. doi: 10.1136/bmj.l869Sinais e sintomas do aborto espontâneoOs sintomas do aborto espontâneo incluem dor pélvica do tipo cólica, sangramento uterino e, com o tempo, expulsão de restos ovulares.O sangramento no início da gestação é comum; em um estudo com mais de 4.500 mulheres, ocorreu sangramento em aproximadamente 25% das gestações no primeiro trimestre e 12% das gestações com sangramento resultaram em aborto espontâneo (1).Aborto espontâneo tardio pode se iniciar com golfada de líquido em decorrência da ruptura das membranas. A hemorragia raramente é excessiva. A dilatação do colo do útero indica que o aborto é inevitável.Caso os produtos da concepção permaneçam no interior da cavidade uterina após o aborto espontâneo, o sangramento uterino pode ocorrer, normalmente, algumas vezes após um atraso de horas ou dias. Infecção também pode ocorrer, causando febre, dor e, algumas vezes, sepse (chamado aborto séptico).Referência sobre sinais e sintomas1. Hasan R, Baird DD, Herring AH, et al: Patterns and predictors of vaginal bleeding in the first trimester of pregnancy. Ann Epidemiol 20(7):524-531, 2010. doi:10.1016/j.annepidem.2010.02.006 Diagnóstico do aborto espontâneoUltrassonografia transvaginalNormalmente, subunidade beta quantitativa da gonadotropina coriônica humana (beta-hCG)Exame pélvicoA gravidez é diagnosticada por meio de um teste de beta-hCG na urina ou soro sanguíneo. A ultrassonografia transvaginal é o principal método utilizado para avaliar o aborto espontâneo. Se a ultrassonografia não estiver disponível, os resultados do hCG podem ser informativos. Não existe um nível único de hCG que seja diagnóstico de aborto espontâneo; níveis seriados de beta-hCG que diminuem em várias medições são consistentes com uma gravidez malsucedida.Realiza-se ultrassonografia transvaginal para confirmar a gestação intrauterina e verificar a atividade cardíaca fetal, que geralmente é detectável após 5,5 a 6 semanas de gestação. Entretanto, a idade gestacional costuma ser incerta e frequentemente é necessária uma ultrassonografia seriada. Se a atividade cardíaca estiver ausente e tiver sido detectada previamente na atual gestação, diagnostica-se morte fetal.No início da gestação, para pacientes com suspeita de aborto espontâneo, os achados da ultrassonografia transvaginal diagnósticos de falha da gestação são um ou mais dos seguintes (1):Comprimento coroa-nádega ≥ 7 mm e ausência de batimento cardíaco fetalDiâmetro médio do saco ≥ 25 mm e nenhum embriãoAusência de um embrião com batimento cardíaco, depois de um exame prévio na gestação atual: ≥ 2 semanas antes que mostrou um saco gestacional sem um saco vitelino OU ≥ 11 dias antes na gestação atual que mostrou um saco gestacional com um saco vitelinoHá muitos achados ultrassonográficos que levantam a suspeita, mas não são diagnósticos de falha gestacional, incluindo características do saco gestacional ou vitelínico, ausência de embrião ou batimento cardíaco fetal e comprimento coroa-nádega. Se esses achados estiverem presentes, é necessário fazer uma avaliação seriada para confirmar se a gestação é viável.Tradicionalmente, o status do processo de aborto é classificado como a seguir:Ameaça de aborto: as pacientes têm sangramento uterino e é muito cedo para avaliar se o feto está vivo e viável e se o colo do útero está fechado. Potencialmente, a gestação pode continuar sem complicações.Aborto inevitável: o colo do útero está dilatada. Se o colo do útero estiver dilatado, deve-se avaliar o volume de sangramento porque ele às vezes é significativo.Aborto incompleto: os produtos da concepção são parcialmente expelidos.Aborto completo: os produtos da concepção passaram e o colo do útero está fechado (ver tabela Sinais e sintomas característicos nos abortos espontâneos).Aborto não percebido: confirma-se a morte de um embrião ou feto, mas não há sangramento ou dilatação do colo do útero e os produtos da concepção não foram expelidos.TabelaSinais e sintomas característicos em abortos espontâneosTabela Sinais e sintomas característicos em abortos espontâneosTipo de abortoSangramento vaginalDilatação do colo do úteroPassagem de produtos da concepção†Ameaça de abortoSNNInevitávelSSNIncompletoSSY†CompletoSS ou NSOcultoS ou NNNO orifício do colo do útero interno encontra-se aberto o suficiente para admitir a ponta do dedo durante exame digital.†Os produtos da concepção podem ser visíveis na vagina. O exame dos tecidos às vezes é necessário para diferenciação entre os coágulos sanguíneos e os produtos da concepção. Antes da avaliação, os produtos da concepção podem ter sido eliminados sem a paciente reconhecê-los.Uma gestação anembrionária (anteriormente denominada "ovo cego") refere-se a uma gestação não viável com presença de saco gestacional, mas na ausência de saco vitelínico ou embrião na ultrassonografia transvaginal.Para o aborto recorrente, geralmente se faz um teste para determinar a causa do aborto.Diagnóstico diferencialSangramento é comum no início da gravidez (para diagnóstico diferencial, ver tabela Algumas causas de sangramento vaginal no início da gestação).TabelaAlgumas causas de sangramento vaginal no início da gestaçãoTabela Algumas causas de sangramento vaginal no início da gestaçãoCausaAchados sugestivosAbordagem diagnósticaDoenças obstétricasGestação ectópicaSangramento vaginal com ou sem dor abdominal ou pélvica (muitas vezes súbita, localizada e constante, sem cãibras)Óstio do útero fechadoAusência de sons cardíacos fetaisPossível instabilidade hemodinâmica, caso a gestação ectópica esteja rotaAlgumas vezes, massa anexial palpávelDosagem quantitativa de beta-hCG, repetida a cada 2 dias se o diagnóstico for incertoHemograma completoUltrassonografia pélvicaÀs vezes, amostragem endometrialLaparoscopia ou, se a paciente está hemodinamicamente instável, laparotomiaAmeaça de abortoSangramento vaginal com ou sem dor abdominal em cólicaÓstio do útero fechadoAusculta de frequência cardíaca fetalMedida quantitativa de beta-hCGHemograma completoUltrassonografia pélvicaAborto inevitávelSangramento vaginal com dor abdominal em cólicaÓstio do útero aberto (colo do útero dilatado)Avaliação de risco de abortoAborto incompletoSangramento vaginal com dor abdominal em cólicaÓstio do útero aberto ou fechadoEm geral, produtos de concepção observados ou palpados através do óstioAvaliação de risco de abortoAborto completoSangramento vaginal brando à apresentação, mas, geralmente, história de sangramento vaginal significativo imediatamente antes da visita médica; às vezes, com dor abdominal leve em cólicaÓstio do útero fechado; o útero não tem tamanho suficiente para uma gestaçãoAvaliação de risco de abortoAborto sépticoEm geral, história de aborto induzido ou espontâneo recente (o risco é maior se o aborto induzido for realizado sem médicos e equipamentos adequadamente treinados ou se autoinduzido)Febre, calafrios, dor abdominal ou pélvica constanteSangramento vaginal e/ou corrimento vaginal purulentoDor do úteroÓstio do útero abertoAvaliação de risco de aborto mais avaliação para ISTs e vaginiteDoença trofoblástica gestacional (mola hidatiforme)Sangramento vaginal com ou sem dor abdominal em cólicaTamanho do útero maior do que o esperado, geralmente pressão arterial elevada, vômitos intensosSe mais avançada, às vezes, a passagem de tecido com aparência vesicular pela vaginaAvaliação quanto à ameaça de aborto mais testes de tireoide, creatinina, exames de fígado, radiografia de tóraxRuptura de cisto de corpo lúteoDor abdominal localizada, sangramento vaginal, algumas vezes náuseas e vômitosInício súbito dos sintomasAvaliação semelhante à da gestação ectópicaDoenças ginecológicas ou outrasTraumaHistória ou suspeita de trauma físico (p. ex., acidente automobilístico, laceração do colo do útero ou da vagina decorrente de instrumentação ou violência sexual, às vezes uma complicação da biópsia da vilosidade coriônica, ou por causa da uma amniocentese)Hemograma completoUltrassonografia pélvica (para avaliar o feto)Outros exames de imagem (para avaliar lesão ou sangramento interno)Perguntas sobre possível violência por parceiro íntimo ou agressão sexual, se houver suspeitaVaginiteGotas ou sangramento escasso acompanhado de corrimentoAlgumas vezes, dispareuniaAvaliação de vaginite e infecções sexualmente transmissíveisCerviciteCorrimento do colo do útero mucopurulentoAlgumas vezes, sangramento vaginalAlgumas vezes, sensibilidade à movimentação do colo do útero, dor abdominal ou ambosAvaliação para infecções sexualmente transmissíveis e vaginitesPólipo do colo do úteroSangramento vaginal escasso, sem dorMassa polipoide que se protrai na colo do úteroExame pélvicoHistologia da amostra após biópsia ou remoçãoBeta-hCG = subunidade beta da gonadotropina coriônica humana; IST = infecções sexualmente transmissíveis. A avaliação dos sintomas preocupantes em todas as gestantes deve incluir avaliação dos sinais vitais maternos, exame físico e avaliação do estado fetal com monitoramento da frequência cardíaca fetal ou ultrassonografia.Dor ou pressão pélvica também são sintomas comuns da gestação (ver tabela Algumas causas de dor pélvica no início da gestação para diagnóstico diferencial).TabelaAlgumas causas da dor pélvica no início da gestaçãoTabela Algumas causas da dor pélvica no início da gestaçãoCausaAchados sugestivosAbordagem diagnósticaDoenças obstétricasAlterações normais da gestação, incluindo aqueles decorrentes de estiramento e crescimento do útero e tecidos conjuntivos circundantesSensação de cólica ou pressão na parte inferior do abdome, pelve, região lombar ou uma combinação destesÀs vezes, com movimento, dor aguda repentina (dor no ligamento redondo)Avaliação pré-natal de rotina com sinais vitais maternos, exame abdominal, às vezes exame pélvico e ausculta da frequência cardíaca fetal (dependendo da idade gestacional)Às vezes, ultrassonografia pélvicaAvaliação para gestação ectópica ou outras condições, se houver suspeitaGestação ectópicaDor abdominal ou pélvica, geralmente de início súbito, localizada, constante (sem cãibras), geralmente com sangramento vaginalÓstio do útero fechadoAusência de sons cardíacos fetaisPossível instabilidade hemodinâmica, se houver ruptura da gestação ectópicaAlgumas vezes, massa anexial palpávelDosagem quantitativa de beta-hCG, repetida a cada 2 dias se o diagnóstico for incertoHemograma completoUltrassonografia pélvicaÀs vezes, amostragem endometrialLaparoscopia ou, se a paciente está hemodinamicamente instável, laparotomiaAborto espontâneo (ameaça, inevitável, incompleto, completo, perdido ou retido)Dor abdominal difusa com cólica, geralmente com sangramento vaginalÓstio do útero aberto ou fechado, dependendo do tipo de aborto (ver tabela Algumas causas do sangramento vaginal)Ausculta de frequência cardíaca fetalDosagem quantitativa de beta-hCG, repetida a cada 2 dias se o diagnóstico for incertoHemograma completoUltrassonografia pélvicaAborto sépticoEm geral, história de aborto induzido ou espontâneo recente (o risco é maior se o aborto induzido for realizado sem médicos e equipamentos adequadamente treinados ou se autoinduzido)Febre, calafrios, dor abdominal ou pélvica constanteSangramento vaginal e/ou corrimento vaginal purulentoDor do úteroÓstio do útero abertoAvaliação como para aborto espontâneo mais avaliação para DSTs e vaginiteDistúrbios ginecológicosDegeneração de mioma uterinoInício súbito de dor pélvica, difusa ou pontual, geralmente aguda, frequentemente com náuseas, vômitos e febreAlgumas vezes, sangramento vaginalDor do úteroUltrassonografiaRM (utilizada apenas se o diagnóstico for incerto)Torção de anexo (ovariano)Início súbito de dor pélvica localizada, que pode ser aguda e intermitente (se a torção desaparecer espontaneamente)Em geral, náuseas, vômitosUltrassonografia por DopplerRuptura de cisto de corpo lúteoDor abdominal ou pélvica localizadaAlgumas vezes, sangramento vaginalEm geral, início súbitoUltrassonografiaHemograma completoDoença inflamatória pélvica (pouco comum durante a gestação)Corrimento cervicovaginal purulentoMovimento do colo do útero significativo, sensibilidade uterina e/ou anexialFrequentemente febre e/ou sangramento vaginal anormalAvaliação para infecções sexualmente transmissíveis e vaginitesLeucócitosTumor ovariano benigno ou malignoDor abdominal maçante ou pressãoÀs vezes, perda ponderalÀs vezes, distensão abdominal e asciteÀs vezes, fatores de risco de câncer ovarianoUltrassonografiaMarcadores tumoraisÀs vezes, laparoscopia diagnósticaSíndrome de hiperestimulação ovarianaUso de medicamentos para fertilidade na gestação atualDor abdominal maçante ou pressãoSe moderada ou grave, ganho ponderal, distensão abdominal e ascite, doença renal aguda, derrame pleural ou coagulação intravascular disseminadaUltrassonografiaHemograma completoPerfil metabólico abrangenteDoenças não ginecológicasApendiciteEm geral, dor abdominal contínua, difusa ou localizada, e sensibilidadePossível localização atípica (p. ex., no hipocôndrio direito) ou qualidades atípicas (mais leves, cólicas, sem sinais peritoneais), comparadas à dor em mulheres não grávidas; o apêndice pode estar em uma posição diferente devido ao aumento do úteroÀs vezes, sinais peritoneaisÀs vezes, náuseas, vômitos ou perda de apetiteUltrassonografia pélvica/abdominal, seguida de RM se a ultrassonografia for inconclusiva; considerar TC se RM não estiver prontamente disponívelLeucócitos ou proteína C reativaInfecção do trato urinárioDesconforto suprapúbico, geralmente com sintomas vesicais (p. ex., ardor, polaciúria, urgência)Às vezes, febre, calafrios e/ou dor no flanco (o risco de pielonefrite aumenta na gestação)Urinálise e cultura de urinaDoença inflamatória intestinalDor variável (cãibras ou constante), sem localização consistente; em geral, com diarreia, algumas vezes com muco ou sangueÀs vezes, febreGeralmente com história conhecida de DIIÀs vezes, calprotectina fecalAlgumas vezes, endoscopiaObstrução intestinalNáuseas e vômitos intensos, geralmente em pacientes submetidos a cirurgia abdominal, têm neoplasia intra-abdominal ou, eventualmente, hérnia encarcerada detectada durante o exameDor em cólica, vômitos, ausência de movimentos intestinais ou flatosAbdome distendido, timpânico à percussãoEm geral, história de cirurgia abdominal (causando aderências), têm uma neoplasia intra-adominal, ou, algumas vezes, hérnia encarcerada, detectada durante o examePode ser causada por apendicite ou ocorrer em pacientes com a doençaAvaliação semelhante à da gestação ectópicaExames de imagem abdominais com radiografia simples e em pé; ultrassonografia e, possivelmente, TC (se os resultados da radiografia e da ultrassonografia não forem conclusivos)GastroenteriteGeralmente vômitos e diarreiaSem sinais peritoneaisÀs vezes, exames de fezes (se houver suspeita de infecção bacteriana ou parasitária)Beta-hCG = subunidade beta da gonadotropina coriônica humana; ISTs = infecções sexualmente transmissíveis. A avaliação dos sintomas preocupantes em todas as gestantes deve incluir avaliação dos sinais vitais maternos, exame físico e avaliação do estado fetal com monitoramento da frequência cardíaca fetal ou ultrassonografia.Referência sobre diagnóstico1. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, et al: Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med 369(15):1443-1451, 2013. doi:10.1056/NEJMra1302417 Tratamento do aborto espontâneoPara ameaça de aborto, observação Para abortos inevitáveis, incompletos ou perdidos, observação ou esvaziamento uterino cirúrgica ou clínicaSe a mãe é Rh-negativa, imunoglobulina Rho(D)Medicação para dor conforme necessárioSuporte emocionalNa ameaça de aborto, a conduta é expectante, mas os médicos podem avaliar periodicamente os sintomas da mulher ou fazer uma ultrassonografia para verificar o estado fetal. Nenhuma evidência sugere que o repouso diminui o risco de subsequente aborto completo.Para abortos inevitáveis, incompletos ou ocultos, o tratamento é esperar pela passagem espontânea dos produtos da concepção, tratamento com medicamentos ou esvaziamento uterino.No primeiro trimestre, a conduta expectante é uma opção, mas essa abordagem não é recomendada durante o segundo trimestre em razão dos estudos de segurança limitados e do risco de hemorragia (1). A conduta expectante tem uma taxa de sucesso de 80% de expulsão completa em 8 semanas, com mulheres sintomáticas tendo melhores desfechos do que mulheres assintomáticas. Pode ocorrer sangramento e cólicas; as pacientes devem ser aconselhadas em relação a quando retornar à unidade de saúde se os sintomas forem graves ou para confirmar a passagem dos tecidos gestacionais. Utilizam-se ultrassonografia e sintomas relatados para confirmar a passagem dos tecidos gestacionais; em uma paciente cuja ultrassonografia prévia mostrava um saco gestacional, uma ultrassonografia de acompanhamento sem o saco gestacional é o critério mais comum para se considerar que houve uma expulsão completa. Para pacientes que não podem retornar para confirmação por ultrassonografia, o acompanhamento via telemedicina e/ou testes de gravidez com coleta domiciliar de urina podem ser úteis. Se a expulsão completa não for alcançada dentro de um período de tempo razoável, pode ser necessário tratamento clínico ou cirurgia.Até 10 a 12 semanas de gestação, pode-se utilizar tratamento clínico se a expulsão espontânea não ocorrer ou se a paciente preferir o uso de medicamentos para possibilitar um processo mais previsível. Um esquema medicamentoso comumente utilizado inclui 800 mcg de misoprostol por via vaginal; pode ser necessário repetir a dose. A administração de 200 mg de mifepristona por via oral 24 horas antes do misoprostol pode melhorar significativamente o sucesso do tratamento se a mifepristona estiver disponível (1).Abortos espontâneos que não são completamente expelidos com conduta expectante ou os medicamentos requerem evacuação cirúrgica do útero. Além disso, algumas mulheres podem preferir uma evacuação cirúrgica por causa da resolução mais imediata da condição e da menor necessidade de cuidados de acompanhamento. Tradicionalmente, a evacuação uterina era realizada apenas com curetagem afiada. Entretanto, atualmente prefere-se a curetagem por sucção por causa dos desfechos melhores e da possibilidade de realização em consultório com anestesia local e/ou sedação em pacientes com aborto ocorrido no primeiro trimestre de gestação.A evacuação cirúrgica de urgência pode ser necessária em casos de hemorragia, instabilidade hemodinâmica ou infecção.Se parece provável que houve um aborto completo com base nos sintomas e/ou ultrassonografia, tipicamente não é necessário tratamento adicional com medicamentos ou evacuação uterina. O esvaziamento uterino pode ser necessário no caso de ocorrer sangramento e/ou outros sinais indicarem que os produtos da concepção podem estar retidos.Deve-se administrar analgésicos, conforme apropriado. Administra-se imunoglobulina Rho(D) se a paciente grávida é Rh-negativa.Após um aborto espontâneo, os pais podem sentir pesar ou culpa. Devem receber apoio emocional e, na maioria dos caso de abortos espontâneos, tranquilização no sentido de que seus atos não foram a causa. Aconselhamento formal ou grupos de apoio podem ser disponibilizados, se apropriado.Referências sobre o tratamento1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin No. 200: Early pregnancy loss. Obstet Gynecol 132(5):e197–e207, 2018. doi:10.1097/AOG.00000000000028992. Zhang J, Gilles JM, Barnhart K, et al: A comparison of medical management with misoprostol and surgical management for early pregnancy failure. N Engl J Med 353(8):761-769, 2005. doi:10.1056/NEJMoa0440643. Schreiber CA, Creinin MD, Atrio J, et al: Mifepristone pretreatment for the medical management of early pregnancy loss. N Engl J Med 378(23):2161-2170, 2018. doi:10.1056/NEJMoa1715726Pontos-chaveAborto espontâneo é a perda de gestação antes de 20 semanas de gestação; ocorre em aproximadamente 10-15% das gestações.O aborto espontâneo é muitas vezes causado por anormalidades cromossômicas ou anormalidades do trato reprodutivo materno (p. ex., útero bicorno, miomas), mas a etiologia de cada caso específico geralmente não é confirmada.Confirmar o aborto espontâneo e determinar o estado da gestação com um exame de beta-hCG quantitativo, ultrassonografia e exame ginecológico; um colo do útero dilatado significa que o aborto é inevitável.Tratar com conduta expectante (observar a passagem dos produtos da concepção), cirurgia ou esvaziamento uterino com medicação (com misoprostol ou, às vezes, mifepristona).Com frequência, o esvaziamento uterino não é necessário para abortos completos.Fornecer apoio emocional aos pais.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- O abortamento pode ser precoce ou tardio, conforme a idade ges -tacional, ou seja, até a 12ª semana e entre a 13ª e a 20ª semana, respectivamente. Os abortamentos precoces, com menos de 12 se-manas, respondem por 80% dos abortamentos e reconhecem uma multiplicidade maior de causas. (3)Espontâneo ou provocadoO abortamento espontâneo é aquele que ocorre sem nenhuma intervenção externa e pode ser causado por doenças da mãe ou por anormalidades do embrião ou feto. A incidência de aborta -mento espontâneo, clinicamente reconhecido na população em geral, é de 10% a 15%. No entanto, através de testes altamen -te sensíveis da gonadotrofina coriônica humana, evidenciou-se que a magnitude da perda gestacional após a implantação é da ordem de 62%. (4,5) Por isso, o abortamento espontâneo é a com -plicação mais frequente da gravidez, e a grande maioria ocorre no primeiro trimestre. As anormalidades cromossômicas são as causas mais frequentes de abortamento espontâneo. Já o aborta -mento provocado refere-se à interrupção da gravidez causada por uma intervenção externa e intencional. Estima-se que, no Brasil, por ano, são realizados em torno de um milhão de abortamentos provocados, a maioria de forma insegura, gerando um custo de mais de 30 milhões de reais ao Sistema Único de Saúde (SUS) em consequência de suas complicações, principalmente, quando evo -lui para aborto infectado. (3,6) Conforme a pesquisa de 2010, (7) 22% das mulheres brasileiras de 35 a 39 anos, residentes em áreas ur -banas, já provocaram aborto. --- 18 no aborto recorrenteTIPO dE ESTudO TRATAmENTOESTudOEl-Zibdeh 2005(16)Kumar et al. 2014(14)Ghosh et al. 2014(17)Coomarasamy et al. 2015(18)Randomizado, abertoRandomizado, duplo-cego, placebo-controladoRandomizado, simples cego, controladoRandomizado, duplo-cego, placebo-controlado10 mg (2x/dia) de didrogesterona, do diagnóstico de gestação até a 12ª semana + repouso e vitaminas versus apenas repouso e vitaminas10 mg (2x/dia) de didrogesterona, do diagnóstico de gestação até a 20ª semana versus placebo versus cuidados de rotina10 mg (2x/dia) de didrogesterona versus 100 mg (3x/dia) de progesterona vaginal micronizada, do diagnóstico de gestação até 12ª semana versus controle400 mg (2x/dia) de progesterona vaginal micronizada, do diagnóstico de gestação até a 12ª semana versus placebomg= miligramas. --- Aborto sépticoPorAparna Sridhar, MD, UCLA HealthRevisado/Corrigido: out. 2023Visão Educação para o pacienteO aborto séptico é uma infecção uterina grave durante, um pouco antes ou depois de um aborto espontâneo ou induzido. O aborto séptico é uma emergência ginecológica.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Os abortos sépticos geralmente resultam do uso de técnicas não estéreis para esvaziamento uterino após um aborto induzido ou espontâneo. Os abortos sépticos são muito mais comuns após um aborto induzido feito por médicos não treinados (ou pela própria gestante) e sem equipamento cirúrgico adequado e preparo estéril, geralmente porque há barreiras legais, de acesso à saúde ou pessoais para receber cuidados médicos profissionais.O aborto séptico também pode resultar de um aborto incompleto que foi secundariamente infectado em razão de um óstio do útero aberto.Os microrganismos causadores típicos incluem Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris, estreptococos hemolíticos, estafilococos e alguns organismos anaeróbios (p. ex., Clostridium perfringens). Um ou mais organismos podem estar envolvidos.Sinais e sintomas do aborto sépticoOs sinais e sintomas do aborto séptico tipicamente aparecem em 24 a 48 horas depois do aborto e são similares àqueles da doença inflamatória pélvica (p. ex., calafrios, febre, corrimento vaginal e, geralmente, peritonite) e geralmente aqueles de ameaça de aborto ou aborto incompleto (p. ex., sangramento vaginal, dilatação do colo do útero, passagem dos produtos da concepção). A perfuração do útero durante o aborto geralmente provoca dores pélvicas ou abdominais intensas.Pode acontecer choque séptico, provocando hipotermia, hipotensão, oligúria e dificuldade respiratória. Sepse por C. perfringens pode resultar em trombocitopenia, equimoses e achados de hemólise intravascular (p. ex., anúria, anemia, icterícia, hemoglobinúria e hemossiderinúria). Diagnóstico do aborto sépticoSinais vitais e exame pélvico e abdominalHemoculturas para orientar a terapia antibióticaHemograma completo e outros exames para avaliar o estado da pacienteUltrassonografiaO aborto séptico costuma ser evidente clinicamente, em geral, com base no achado de sinais e sintomas de infecção grave em mulheres que estão ou estiveram grávidas recentemente. Ultrassonografia deve ser feita para verificar se há produtos retidos como uma possível causa. Perfuração uterina deve ser suspeita quando as mulheres têm dor abdominal intensa inexplicável e peritonite. Ultrassonografia não é sensível para detectar perfuração.Quando há suspeita de aborto séptico, culturas organismo aeróbias e anorganismo aeróbias do sangue são feitas para ajudar a direcionar a terapia antibiótica. Os testes laboratoriais devem incluir hemograma completo (HC) com diferencial, testes de função hepática, níveis de eletrólitos, glicose, nitrogênio da ureia sanguínea e creatinina. Tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial (TTP) são medidos se os resultados dos testes de função hepática são anormais ou se as mulheres têm sangramento excessivo. Os produtos da concepção devem ser enviados à microbiologia, se possível. Em pacientes com sepse, avaliar a procura de Streptococcus do grupo A e Clostridia. Tratamento do aborto sépticoTerapia intravenosa empírica com antibióticos de amplo espectro (p. ex., clindamicina mais gentamicina com ou sem ampicilina)Esvaziamento uterinoÀs vezes, exames de imagem da parede pélvica ou abdominalO tratamento do aborto séptico inclui antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro, que deve ser iniciada imediatamente. A escolha dos antibióticos deve levar em consideração que as infecções são polimicrobianas e o tratamento deve abranger bactérias Gram-positivas, Gram-negativas e anaeróbias. Um esquema típico com antibióticos empíricos inclui clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas mais gentamicina 5 mg/kg IV, uma vez ao dia, com ou sem ampicilina 2 g IV a cada 4 horas. Alternativamente, uma combinação de ampicilina, gentamicina e metronidazol 500 mg IV, a cada 8 horas, pode ser utilizada. Pode-se modificar o esquema de antibióticos com base nos resultados da cultura.Além disso, a evacuação uterina deve ser realizada quando a paciente estiver estável. Pacientes com sangramento ou suspeita de perfuração uterina ou lesão de órgão podem precisar de exames de imagem adicionais (p. ex., RM).Pontos-chaveEm geral, os abortos sépticos resultam do uso de técnicas não estéreis para esvaziamento uterino após um aborto induzido ou espontâneo; são muito mais comuns após procedimentos de aborto induzido feitos por médicos não treinados, utilizando técnicas não estéreis.O aborto séptico também pode surgir de um aborto incompleto que foi secundariamente infectado em razão de um óstio do útero aberto.Os sinais e sintomas (p. ex., calafrios, febre, descarga vaginal, peritonite, sangramento vaginal) geralmente aparecem em 24 a 48 horas após o aborto. As pacientes também podem apresentar dor pélvica ou abdominal grave inexplicável.Se houver suspeita de aborto séptico, iniciar imediatamente o tratamento com antibióticos de amplo espectro, seguido de evacuação uterina imediata; obter hemoculturas para orientar a terapia antibiótica.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Aborto recorrentePorRobert W. Rebar, MD, Western Michigan University Homer Stryker M.D. School of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2024Visão Educação para o pacienteO aborto recorrente é geralmente definido como a perda de ≥ 2 gestações. Cada aborto espontâneo deve ser seguido por uma revisão cuidadosa para determinar se é apropriado realizar uma avaliação da mulher ou do casal. O aborto recorrente não é classificado como infertilidade.Etiologia\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Etiologia da perda recorrente de gestaçãoAs causas de aborto recorrente podem ser maternas, paternas, fetais ou placentárias.As causa maternas comuns incluemAnormalidades uterinas ou do colo do útero (p. ex., polipos, adesões, insuficiência do colo do útero)Anormalidades cromossômicas maternas (ou paternas) (p. ex., translocações equilibradas)Distúrbios crônicos mal controlados (p. ex., hipotireoidismo, hipertireoidismo, diabetes mellitus, hipertensão, doença renal crônica) Doenças trombóticas adquiridas [p. ex., relacionadas à síndrome antifosfolipídica com anticoagulantes para lúpus, anticardiolipina (IgG ou IgM) ou glicoproteína I anti-beta2 (IgG ou IgM)] estão associados a ≥ 3 abortos recorrentes após 10 semanas, depois de outras causas genéticas e maternas serem excluídas. O aborto espontâneo em uma ou mais gestações aparentemente normais depois 10 semanas pode levantar a suspeita de síndrome antifosfolipídica (1). A associação com distúrbios trombóticos hereditários é menos clara, mas não parece ser forte, exceto, possivelmente, para mutação do fator V de Leiden.Causas paternas são menos claras, mas o risco de aborto é maior se o homem tem determinadas anormalidades à análise do sêmen. Estudou-se a influência de uma idade paterna > 35 anos, mas os dados sobre o risco aumentado de aborto espontâneo foram conflitantes.Causas placentárias incluem doenças crônicas preexistentes mal controladas (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico, hipertensão arterial crônica).Causas fetais geralmente sãoAlterações genéticas ou cromossômicasMalformações anatômicasAnormalidades cromossômicas nos fetos podem causar 50% das perdas gestacionais recorrentes; perdas devido a anormalidades cromossômicas são mais comuns durante a gestação precoce. Aneuploidias estão envolvidas em até 80% de todos os abortos espontâneos que ocorrem em gestações com Test your KnowledgeTake a Quiz!
7,450	meu papanicolau deu lesão intraepitial escamosa de baixo grau lsil o que devo fazer meu parceiro também tem tirar o útero é uma solução definitiva para se livrar do vírus	oláprimeiramente é importante saber que a alteração encontrada no seu exame pode ser do colo do útero eou das paredes vaginaiso próximo passo é realizar uma colposcopia com o intuito de identificar possíveis lesões com biópsias das mesmas podendo confirmar o diagnóstico que já possui e se possível também exame de pesquisa de hpv para definir se de baixo ou alto risco para cânceroutro ponto relevante é entender que lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau tendem a regredir espontaneamente sendo apenas necessário acompanhamento das mesmas com papanicolau e colposcopia a cada mesesas infecções pelo hpv em geral estão no trato genital inferiorcolo vagina e vulva desta forma retirar o útero não te livra necessariamente do vírusé importante que procure um ginecologista que poderá tirar todas as suas dúvidas e acompanhar seu caso	2. Lesão escamosa de baixo grau (LSIL/LIEBG): representa o segundo diagnóstico citopatológico mais frequente, precedida apenas pela categoria ASC-US. A conduta é repetir a colpocitolo-gia pelo menos seis a 12 semanas após o término da gestação.(16)3. Lesão escamosa de alto grau (HSIL/LIEAG) ou lesões de maior gravidade: encaminhar a gestante para colposcopia de imediato, independente da idade gestacional. • Colposcopia evidencia achados suspeitos de invasão: realizar bi-ópsia dirigida e manejo de acordo com o resultado histológico. --- Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. Existem mais de 200 tipos, sendo 45 específicos para o epitélioanogenital. Os tipos mais frequentes, de acordo com o aumento de risco para lesão intraepitelial escamosa (SIL),são:Baixo risco: HPV 6, 11, 42, 43, 44. São encontrados, comumente, não integrados ao genoma da célulahospedeira. Estão mais presentes em lesões condilomatosas (verrugas)Alto risco: HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. Têm a capacidade de se integrarem aogenoma da célula hospedeira. Estão associados às lesões intraepiteliais escamosas, em especiaas de altograu e ao carcinoma invasor. --- ▶ Tratamento da infecção primária. O tratamento com antivirais, inclusive no 1o trimestre da gravidez, pode serapropriado se os sintomas maternos forem muito intensos (Tabela 62.14). O aciclovir e o valaciclovir são segurosem qualquer época da gestação. A supressão antiviral também pode ser oferecida ao parceiro com infecçãogenital pelo HSV (em associação com o uso do condom), para diminuir o risco de transmissão à grávida. ▶ Tipo de parto na infecção primária. A infecção primária genital, seja do tipo 1 ou tipo 2, no 3o trimestre dagravidez, constitui-se no mais elevado risco (30 a 50%) ao bebê. A operação cesariana está indicada (Figura62.32). Cultura para HSV no recém-nascido deve ser realizada e o bebê será observado para sinais da infecção. Há indicação de parto cesáreo na vigência de lesão genital ou se esta aconteceu até uma/duas semanasantes do início do trabalho de parto, especialmente se for primomanifestação. --- A laceração cervical requer reparo cirúrgico com fio absorvível. Se o sangramento persistir após a laceraçãocervical alta, deve ser considerada a possibilidade de ruptura da artéria uterina, e indicada a laparotomia. Em casos de placenta acreta, a embolização da artéria uterina é bem-sucedida em 40% dos casos, mas ahisterectomia pode ser o tratamento mais indicado. Bibliografia suplementarAmerican College of Obstetricians and Gynecologists. Medical management of abortion. ACOG Practice BulletinNo 67. Obstet Gynecol 2005; 106:871. American College of Obstetricians and Gynecologists. Second-trimester abortion. ACOG Practice Bulletin No 135. Obstet Gynecol 2013; 121:1394. Bartz D, Goldberg A. Medication abortion. Clin Obstet Gynecol 2009; 52:140. Britristan S, Gilliam M. First trimester surgical abortion. Clin Obstet Gynecol 2009; 52:151. Cook RJ, Dickens BM, Horga M. Safe abortion: WHO technical and policy guidance. Int J Obstet Gynecol 2004;86:79. --- DiagnósticoNas mulheres com cólicas menstruais e nenhum outro sinal ou sintoma associado, não há necessidade de qualquer avaliação inicial adicional, desde que se tenha excluído a possibilidade de gravidez, sendo aceito o tratamento empírico (Proctor, 2006). Nas mulheres com risco de DIP , culturas para Chlamydia tra-chomatis e Neisseria gonorrhoeae são indicadas. Se a avaliação Veiacava inferiorVeiaovarianaVeiaovarianaEspiral deembolizaçãoVeia ilíacaexternaFIGURA 11-7 À direita da imagem as, varizes pélvicas já haviam sido tratadas por esclerose e espirais de embolização aplicadas na veia ova-riana esquerda. À esquerda da imagem, um cateter-guia foi inserido dentro da veia ovariana direita para realizar venografia e embolização ovarianas. (Retirada de Kim, 2006, com permissão.)Hoffman_11.indd 318 03/10/13 16:58pélvica ficou incompleta em razão do biotipo da paciente, a ultrassonografia transvaginal pode ser útil para excluir patolo-gia pélvica estrutural.	2. Lesão escamosa de baixo grau (LSIL/LIEBG): representa o segundo diagnóstico citopatológico mais frequente, precedida apenas pela categoria ASC-US. A conduta é repetir a colpocitolo-gia pelo menos seis a 12 semanas após o término da gestação.(16)3. Lesão escamosa de alto grau (HSIL/LIEAG) ou lesões de maior gravidade: encaminhar a gestante para colposcopia de imediato, independente da idade gestacional. • Colposcopia evidencia achados suspeitos de invasão: realizar bi-ópsia dirigida e manejo de acordo com o resultado histológico. --- Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. Existem mais de 200 tipos, sendo 45 específicos para o epitélioanogenital. Os tipos mais frequentes, de acordo com o aumento de risco para lesão intraepitelial escamosa (SIL),são:Baixo risco: HPV 6, 11, 42, 43, 44. São encontrados, comumente, não integrados ao genoma da célulahospedeira. Estão mais presentes em lesões condilomatosas (verrugas)Alto risco: HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. Têm a capacidade de se integrarem aogenoma da célula hospedeira. Estão associados às lesões intraepiteliais escamosas, em especiaas de altograu e ao carcinoma invasor. --- ▶ Tratamento da infecção primária. O tratamento com antivirais, inclusive no 1o trimestre da gravidez, pode serapropriado se os sintomas maternos forem muito intensos (Tabela 62.14). O aciclovir e o valaciclovir são segurosem qualquer época da gestação. A supressão antiviral também pode ser oferecida ao parceiro com infecçãogenital pelo HSV (em associação com o uso do condom), para diminuir o risco de transmissão à grávida. ▶ Tipo de parto na infecção primária. A infecção primária genital, seja do tipo 1 ou tipo 2, no 3o trimestre dagravidez, constitui-se no mais elevado risco (30 a 50%) ao bebê. A operação cesariana está indicada (Figura62.32). Cultura para HSV no recém-nascido deve ser realizada e o bebê será observado para sinais da infecção. Há indicação de parto cesáreo na vigência de lesão genital ou se esta aconteceu até uma/duas semanasantes do início do trabalho de parto, especialmente se for primomanifestação. --- A laceração cervical requer reparo cirúrgico com fio absorvível. Se o sangramento persistir após a laceraçãocervical alta, deve ser considerada a possibilidade de ruptura da artéria uterina, e indicada a laparotomia. Em casos de placenta acreta, a embolização da artéria uterina é bem-sucedida em 40% dos casos, mas ahisterectomia pode ser o tratamento mais indicado. Bibliografia suplementarAmerican College of Obstetricians and Gynecologists. Medical management of abortion. ACOG Practice BulletinNo 67. Obstet Gynecol 2005; 106:871. American College of Obstetricians and Gynecologists. Second-trimester abortion. ACOG Practice Bulletin No 135. Obstet Gynecol 2013; 121:1394. Bartz D, Goldberg A. Medication abortion. Clin Obstet Gynecol 2009; 52:140. Britristan S, Gilliam M. First trimester surgical abortion. Clin Obstet Gynecol 2009; 52:151. Cook RJ, Dickens BM, Horga M. Safe abortion: WHO technical and policy guidance. Int J Obstet Gynecol 2004;86:79. --- DiagnósticoNas mulheres com cólicas menstruais e nenhum outro sinal ou sintoma associado, não há necessidade de qualquer avaliação inicial adicional, desde que se tenha excluído a possibilidade de gravidez, sendo aceito o tratamento empírico (Proctor, 2006). Nas mulheres com risco de DIP , culturas para Chlamydia tra-chomatis e Neisseria gonorrhoeae são indicadas. Se a avaliação Veiacava inferiorVeiaovarianaVeiaovarianaEspiral deembolizaçãoVeia ilíacaexternaFIGURA 11-7 À direita da imagem as, varizes pélvicas já haviam sido tratadas por esclerose e espirais de embolização aplicadas na veia ova-riana esquerda. À esquerda da imagem, um cateter-guia foi inserido dentro da veia ovariana direita para realizar venografia e embolização ovarianas. (Retirada de Kim, 2006, com permissão.)Hoffman_11.indd 318 03/10/13 16:58pélvica ficou incompleta em razão do biotipo da paciente, a ultrassonografia transvaginal pode ser útil para excluir patolo-gia pélvica estrutural.	2. Lesão escamosa de baixo grau (LSIL/LIEBG): representa o segundo diagnóstico citopatológico mais frequente, precedida apenas pela categoria ASC-US. A conduta é repetir a colpocitolo-gia pelo menos seis a 12 semanas após o término da gestação.(16)3. Lesão escamosa de alto grau (HSIL/LIEAG) ou lesões de maior gravidade: encaminhar a gestante para colposcopia de imediato, independente da idade gestacional. • Colposcopia evidencia achados suspeitos de invasão: realizar bi-ópsia dirigida e manejo de acordo com o resultado histológico. --- Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. Existem mais de 200 tipos, sendo 45 específicos para o epitélioanogenital. Os tipos mais frequentes, de acordo com o aumento de risco para lesão intraepitelial escamosa (SIL),são:Baixo risco: HPV 6, 11, 42, 43, 44. São encontrados, comumente, não integrados ao genoma da célulahospedeira. Estão mais presentes em lesões condilomatosas (verrugas)Alto risco: HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. Têm a capacidade de se integrarem aogenoma da célula hospedeira. Estão associados às lesões intraepiteliais escamosas, em especiaas de altograu e ao carcinoma invasor. --- ▶ Tratamento da infecção primária. O tratamento com antivirais, inclusive no 1o trimestre da gravidez, pode serapropriado se os sintomas maternos forem muito intensos (Tabela 62.14). O aciclovir e o valaciclovir são segurosem qualquer época da gestação. A supressão antiviral também pode ser oferecida ao parceiro com infecçãogenital pelo HSV (em associação com o uso do condom), para diminuir o risco de transmissão à grávida. ▶ Tipo de parto na infecção primária. A infecção primária genital, seja do tipo 1 ou tipo 2, no 3o trimestre dagravidez, constitui-se no mais elevado risco (30 a 50%) ao bebê. A operação cesariana está indicada (Figura62.32). Cultura para HSV no recém-nascido deve ser realizada e o bebê será observado para sinais da infecção. Há indicação de parto cesáreo na vigência de lesão genital ou se esta aconteceu até uma/duas semanasantes do início do trabalho de parto, especialmente se for primomanifestação. --- A laceração cervical requer reparo cirúrgico com fio absorvível. Se o sangramento persistir após a laceraçãocervical alta, deve ser considerada a possibilidade de ruptura da artéria uterina, e indicada a laparotomia. Em casos de placenta acreta, a embolização da artéria uterina é bem-sucedida em 40% dos casos, mas ahisterectomia pode ser o tratamento mais indicado. Bibliografia suplementarAmerican College of Obstetricians and Gynecologists. Medical management of abortion. ACOG Practice BulletinNo 67. Obstet Gynecol 2005; 106:871. American College of Obstetricians and Gynecologists. Second-trimester abortion. ACOG Practice Bulletin No 135. Obstet Gynecol 2013; 121:1394. Bartz D, Goldberg A. Medication abortion. Clin Obstet Gynecol 2009; 52:140. Britristan S, Gilliam M. First trimester surgical abortion. Clin Obstet Gynecol 2009; 52:151. Cook RJ, Dickens BM, Horga M. Safe abortion: WHO technical and policy guidance. Int J Obstet Gynecol 2004;86:79. --- DiagnósticoNas mulheres com cólicas menstruais e nenhum outro sinal ou sintoma associado, não há necessidade de qualquer avaliação inicial adicional, desde que se tenha excluído a possibilidade de gravidez, sendo aceito o tratamento empírico (Proctor, 2006). Nas mulheres com risco de DIP , culturas para Chlamydia tra-chomatis e Neisseria gonorrhoeae são indicadas. Se a avaliação Veiacava inferiorVeiaovarianaVeiaovarianaEspiral deembolizaçãoVeia ilíacaexternaFIGURA 11-7 À direita da imagem as, varizes pélvicas já haviam sido tratadas por esclerose e espirais de embolização aplicadas na veia ova-riana esquerda. À esquerda da imagem, um cateter-guia foi inserido dentro da veia ovariana direita para realizar venografia e embolização ovarianas. (Retirada de Kim, 2006, com permissão.)Hoffman_11.indd 318 03/10/13 16:58pélvica ficou incompleta em razão do biotipo da paciente, a ultrassonografia transvaginal pode ser útil para excluir patolo-gia pélvica estrutural.	2. Lesão escamosa de baixo grau (LSIL/LIEBG): representa o segundo diagnóstico citopatológico mais frequente, precedida apenas pela categoria ASC-US. A conduta é repetir a colpocitolo-gia pelo menos seis a 12 semanas após o término da gestação.(16)3. Lesão escamosa de alto grau (HSIL/LIEAG) ou lesões de maior gravidade: encaminhar a gestante para colposcopia de imediato, independente da idade gestacional. • Colposcopia evidencia achados suspeitos de invasão: realizar bi-ópsia dirigida e manejo de acordo com o resultado histológico. --- Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. Existem mais de 200 tipos, sendo 45 específicos para o epitélioanogenital. Os tipos mais frequentes, de acordo com o aumento de risco para lesão intraepitelial escamosa (SIL),são:Baixo risco: HPV 6, 11, 42, 43, 44. São encontrados, comumente, não integrados ao genoma da célulahospedeira. Estão mais presentes em lesões condilomatosas (verrugas)Alto risco: HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. Têm a capacidade de se integrarem aogenoma da célula hospedeira. Estão associados às lesões intraepiteliais escamosas, em especiaas de altograu e ao carcinoma invasor. --- ▶ Tratamento da infecção primária. O tratamento com antivirais, inclusive no 1o trimestre da gravidez, pode serapropriado se os sintomas maternos forem muito intensos (Tabela 62.14). O aciclovir e o valaciclovir são segurosem qualquer época da gestação. A supressão antiviral também pode ser oferecida ao parceiro com infecçãogenital pelo HSV (em associação com o uso do condom), para diminuir o risco de transmissão à grávida. ▶ Tipo de parto na infecção primária. A infecção primária genital, seja do tipo 1 ou tipo 2, no 3o trimestre dagravidez, constitui-se no mais elevado risco (30 a 50%) ao bebê. A operação cesariana está indicada (Figura62.32). Cultura para HSV no recém-nascido deve ser realizada e o bebê será observado para sinais da infecção. Há indicação de parto cesáreo na vigência de lesão genital ou se esta aconteceu até uma/duas semanasantes do início do trabalho de parto, especialmente se for primomanifestação. --- A laceração cervical requer reparo cirúrgico com fio absorvível. Se o sangramento persistir após a laceraçãocervical alta, deve ser considerada a possibilidade de ruptura da artéria uterina, e indicada a laparotomia. Em casos de placenta acreta, a embolização da artéria uterina é bem-sucedida em 40% dos casos, mas ahisterectomia pode ser o tratamento mais indicado. Bibliografia suplementarAmerican College of Obstetricians and Gynecologists. Medical management of abortion. ACOG Practice BulletinNo 67. Obstet Gynecol 2005; 106:871. American College of Obstetricians and Gynecologists. Second-trimester abortion. ACOG Practice Bulletin No 135. Obstet Gynecol 2013; 121:1394. Bartz D, Goldberg A. Medication abortion. Clin Obstet Gynecol 2009; 52:140. Britristan S, Gilliam M. First trimester surgical abortion. Clin Obstet Gynecol 2009; 52:151. Cook RJ, Dickens BM, Horga M. Safe abortion: WHO technical and policy guidance. Int J Obstet Gynecol 2004;86:79. --- DiagnósticoNas mulheres com cólicas menstruais e nenhum outro sinal ou sintoma associado, não há necessidade de qualquer avaliação inicial adicional, desde que se tenha excluído a possibilidade de gravidez, sendo aceito o tratamento empírico (Proctor, 2006). Nas mulheres com risco de DIP , culturas para Chlamydia tra-chomatis e Neisseria gonorrhoeae são indicadas. Se a avaliação Veiacava inferiorVeiaovarianaVeiaovarianaEspiral deembolizaçãoVeia ilíacaexternaFIGURA 11-7 À direita da imagem as, varizes pélvicas já haviam sido tratadas por esclerose e espirais de embolização aplicadas na veia ova-riana esquerda. À esquerda da imagem, um cateter-guia foi inserido dentro da veia ovariana direita para realizar venografia e embolização ovarianas. (Retirada de Kim, 2006, com permissão.)Hoffman_11.indd 318 03/10/13 16:58pélvica ficou incompleta em razão do biotipo da paciente, a ultrassonografia transvaginal pode ser útil para excluir patolo-gia pélvica estrutural.	2. Lesão escamosa de baixo grau (LSIL/LIEBG): representa o segundo diagnóstico citopatológico mais frequente, precedida apenas pela categoria ASC-US. A conduta é repetir a colpocitolo-gia pelo menos seis a 12 semanas após o término da gestação.(16)3. Lesão escamosa de alto grau (HSIL/LIEAG) ou lesões de maior gravidade: encaminhar a gestante para colposcopia de imediato, independente da idade gestacional. • Colposcopia evidencia achados suspeitos de invasão: realizar bi-ópsia dirigida e manejo de acordo com o resultado histológico. --- Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. Existem mais de 200 tipos, sendo 45 específicos para o epitélioanogenital. Os tipos mais frequentes, de acordo com o aumento de risco para lesão intraepitelial escamosa (SIL),são:Baixo risco: HPV 6, 11, 42, 43, 44. São encontrados, comumente, não integrados ao genoma da célulahospedeira. Estão mais presentes em lesões condilomatosas (verrugas)Alto risco: HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. Têm a capacidade de se integrarem aogenoma da célula hospedeira. Estão associados às lesões intraepiteliais escamosas, em especiaas de altograu e ao carcinoma invasor. --- ▶ Tratamento da infecção primária. O tratamento com antivirais, inclusive no 1o trimestre da gravidez, pode serapropriado se os sintomas maternos forem muito intensos (Tabela 62.14). O aciclovir e o valaciclovir são segurosem qualquer época da gestação. A supressão antiviral também pode ser oferecida ao parceiro com infecçãogenital pelo HSV (em associação com o uso do condom), para diminuir o risco de transmissão à grávida. ▶ Tipo de parto na infecção primária. A infecção primária genital, seja do tipo 1 ou tipo 2, no 3o trimestre dagravidez, constitui-se no mais elevado risco (30 a 50%) ao bebê. A operação cesariana está indicada (Figura62.32). Cultura para HSV no recém-nascido deve ser realizada e o bebê será observado para sinais da infecção. Há indicação de parto cesáreo na vigência de lesão genital ou se esta aconteceu até uma/duas semanasantes do início do trabalho de parto, especialmente se for primomanifestação. --- A laceração cervical requer reparo cirúrgico com fio absorvível. Se o sangramento persistir após a laceraçãocervical alta, deve ser considerada a possibilidade de ruptura da artéria uterina, e indicada a laparotomia. Em casos de placenta acreta, a embolização da artéria uterina é bem-sucedida em 40% dos casos, mas ahisterectomia pode ser o tratamento mais indicado. Bibliografia suplementarAmerican College of Obstetricians and Gynecologists. Medical management of abortion. ACOG Practice BulletinNo 67. Obstet Gynecol 2005; 106:871. American College of Obstetricians and Gynecologists. Second-trimester abortion. ACOG Practice Bulletin No 135. Obstet Gynecol 2013; 121:1394. Bartz D, Goldberg A. Medication abortion. Clin Obstet Gynecol 2009; 52:140. Britristan S, Gilliam M. First trimester surgical abortion. Clin Obstet Gynecol 2009; 52:151. Cook RJ, Dickens BM, Horga M. Safe abortion: WHO technical and policy guidance. Int J Obstet Gynecol 2004;86:79. --- DiagnósticoNas mulheres com cólicas menstruais e nenhum outro sinal ou sintoma associado, não há necessidade de qualquer avaliação inicial adicional, desde que se tenha excluído a possibilidade de gravidez, sendo aceito o tratamento empírico (Proctor, 2006). Nas mulheres com risco de DIP , culturas para Chlamydia tra-chomatis e Neisseria gonorrhoeae são indicadas. Se a avaliação Veiacava inferiorVeiaovarianaVeiaovarianaEspiral deembolizaçãoVeia ilíacaexternaFIGURA 11-7 À direita da imagem as, varizes pélvicas já haviam sido tratadas por esclerose e espirais de embolização aplicadas na veia ova-riana esquerda. À esquerda da imagem, um cateter-guia foi inserido dentro da veia ovariana direita para realizar venografia e embolização ovarianas. (Retirada de Kim, 2006, com permissão.)Hoffman_11.indd 318 03/10/13 16:58pélvica ficou incompleta em razão do biotipo da paciente, a ultrassonografia transvaginal pode ser útil para excluir patolo-gia pélvica estrutural.	2. Lesão escamosa de baixo grau (LSIL/LIEBG): representa o segundo diagnóstico citopatológico mais frequente, precedida apenas pela categoria ASC-US. A conduta é repetir a colpocitolo-gia pelo menos seis a 12 semanas após o término da gestação.(16)3. Lesão escamosa de alto grau (HSIL/LIEAG) ou lesões de maior gravidade: encaminhar a gestante para colposcopia de imediato, independente da idade gestacional. • Colposcopia evidencia achados suspeitos de invasão: realizar bi-ópsia dirigida e manejo de acordo com o resultado histológico. --- Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. Existem mais de 200 tipos, sendo 45 específicos para o epitélioanogenital. Os tipos mais frequentes, de acordo com o aumento de risco para lesão intraepitelial escamosa (SIL),são:Baixo risco: HPV 6, 11, 42, 43, 44. São encontrados, comumente, não integrados ao genoma da célulahospedeira. Estão mais presentes em lesões condilomatosas (verrugas)Alto risco: HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. Têm a capacidade de se integrarem aogenoma da célula hospedeira. Estão associados às lesões intraepiteliais escamosas, em especiaas de altograu e ao carcinoma invasor. --- ▶ Tratamento da infecção primária. O tratamento com antivirais, inclusive no 1o trimestre da gravidez, pode serapropriado se os sintomas maternos forem muito intensos (Tabela 62.14). O aciclovir e o valaciclovir são segurosem qualquer época da gestação. A supressão antiviral também pode ser oferecida ao parceiro com infecçãogenital pelo HSV (em associação com o uso do condom), para diminuir o risco de transmissão à grávida. ▶ Tipo de parto na infecção primária. A infecção primária genital, seja do tipo 1 ou tipo 2, no 3o trimestre dagravidez, constitui-se no mais elevado risco (30 a 50%) ao bebê. A operação cesariana está indicada (Figura62.32). Cultura para HSV no recém-nascido deve ser realizada e o bebê será observado para sinais da infecção. Há indicação de parto cesáreo na vigência de lesão genital ou se esta aconteceu até uma/duas semanasantes do início do trabalho de parto, especialmente se for primomanifestação. --- A laceração cervical requer reparo cirúrgico com fio absorvível. Se o sangramento persistir após a laceraçãocervical alta, deve ser considerada a possibilidade de ruptura da artéria uterina, e indicada a laparotomia. Em casos de placenta acreta, a embolização da artéria uterina é bem-sucedida em 40% dos casos, mas ahisterectomia pode ser o tratamento mais indicado. Bibliografia suplementarAmerican College of Obstetricians and Gynecologists. Medical management of abortion. ACOG Practice BulletinNo 67. Obstet Gynecol 2005; 106:871. American College of Obstetricians and Gynecologists. Second-trimester abortion. ACOG Practice Bulletin No 135. Obstet Gynecol 2013; 121:1394. Bartz D, Goldberg A. Medication abortion. Clin Obstet Gynecol 2009; 52:140. Britristan S, Gilliam M. First trimester surgical abortion. Clin Obstet Gynecol 2009; 52:151. Cook RJ, Dickens BM, Horga M. Safe abortion: WHO technical and policy guidance. Int J Obstet Gynecol 2004;86:79. --- DiagnósticoNas mulheres com cólicas menstruais e nenhum outro sinal ou sintoma associado, não há necessidade de qualquer avaliação inicial adicional, desde que se tenha excluído a possibilidade de gravidez, sendo aceito o tratamento empírico (Proctor, 2006). Nas mulheres com risco de DIP , culturas para Chlamydia tra-chomatis e Neisseria gonorrhoeae são indicadas. Se a avaliação Veiacava inferiorVeiaovarianaVeiaovarianaEspiral deembolizaçãoVeia ilíacaexternaFIGURA 11-7 À direita da imagem as, varizes pélvicas já haviam sido tratadas por esclerose e espirais de embolização aplicadas na veia ova-riana esquerda. À esquerda da imagem, um cateter-guia foi inserido dentro da veia ovariana direita para realizar venografia e embolização ovarianas. (Retirada de Kim, 2006, com permissão.)Hoffman_11.indd 318 03/10/13 16:58pélvica ficou incompleta em razão do biotipo da paciente, a ultrassonografia transvaginal pode ser útil para excluir patolo-gia pélvica estrutural.	2. Lesão escamosa de baixo grau (LSIL/LIEBG): representa o segundo diagnóstico citopatológico mais frequente, precedida apenas pela categoria ASC-US. A conduta é repetir a colpocitolo-gia pelo menos seis a 12 semanas após o término da gestação.(16)3. Lesão escamosa de alto grau (HSIL/LIEAG) ou lesões de maior gravidade: encaminhar a gestante para colposcopia de imediato, independente da idade gestacional. • Colposcopia evidencia achados suspeitos de invasão: realizar bi-ópsia dirigida e manejo de acordo com o resultado histológico. --- Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. Existem mais de 200 tipos, sendo 45 específicos para o epitélioanogenital. Os tipos mais frequentes, de acordo com o aumento de risco para lesão intraepitelial escamosa (SIL),são:Baixo risco: HPV 6, 11, 42, 43, 44. São encontrados, comumente, não integrados ao genoma da célulahospedeira. Estão mais presentes em lesões condilomatosas (verrugas)Alto risco: HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. Têm a capacidade de se integrarem aogenoma da célula hospedeira. Estão associados às lesões intraepiteliais escamosas, em especiaas de altograu e ao carcinoma invasor. --- ▶ Tratamento da infecção primária. O tratamento com antivirais, inclusive no 1o trimestre da gravidez, pode serapropriado se os sintomas maternos forem muito intensos (Tabela 62.14). O aciclovir e o valaciclovir são segurosem qualquer época da gestação. A supressão antiviral também pode ser oferecida ao parceiro com infecçãogenital pelo HSV (em associação com o uso do condom), para diminuir o risco de transmissão à grávida. ▶ Tipo de parto na infecção primária. A infecção primária genital, seja do tipo 1 ou tipo 2, no 3o trimestre dagravidez, constitui-se no mais elevado risco (30 a 50%) ao bebê. A operação cesariana está indicada (Figura62.32). Cultura para HSV no recém-nascido deve ser realizada e o bebê será observado para sinais da infecção. Há indicação de parto cesáreo na vigência de lesão genital ou se esta aconteceu até uma/duas semanasantes do início do trabalho de parto, especialmente se for primomanifestação. --- A laceração cervical requer reparo cirúrgico com fio absorvível. Se o sangramento persistir após a laceraçãocervical alta, deve ser considerada a possibilidade de ruptura da artéria uterina, e indicada a laparotomia. Em casos de placenta acreta, a embolização da artéria uterina é bem-sucedida em 40% dos casos, mas ahisterectomia pode ser o tratamento mais indicado. Bibliografia suplementarAmerican College of Obstetricians and Gynecologists. Medical management of abortion. ACOG Practice BulletinNo 67. Obstet Gynecol 2005; 106:871. American College of Obstetricians and Gynecologists. Second-trimester abortion. ACOG Practice Bulletin No 135. Obstet Gynecol 2013; 121:1394. Bartz D, Goldberg A. Medication abortion. Clin Obstet Gynecol 2009; 52:140. Britristan S, Gilliam M. First trimester surgical abortion. Clin Obstet Gynecol 2009; 52:151. Cook RJ, Dickens BM, Horga M. Safe abortion: WHO technical and policy guidance. Int J Obstet Gynecol 2004;86:79. --- DiagnósticoNas mulheres com cólicas menstruais e nenhum outro sinal ou sintoma associado, não há necessidade de qualquer avaliação inicial adicional, desde que se tenha excluído a possibilidade de gravidez, sendo aceito o tratamento empírico (Proctor, 2006). Nas mulheres com risco de DIP , culturas para Chlamydia tra-chomatis e Neisseria gonorrhoeae são indicadas. Se a avaliação Veiacava inferiorVeiaovarianaVeiaovarianaEspiral deembolizaçãoVeia ilíacaexternaFIGURA 11-7 À direita da imagem as, varizes pélvicas já haviam sido tratadas por esclerose e espirais de embolização aplicadas na veia ova-riana esquerda. À esquerda da imagem, um cateter-guia foi inserido dentro da veia ovariana direita para realizar venografia e embolização ovarianas. (Retirada de Kim, 2006, com permissão.)Hoffman_11.indd 318 03/10/13 16:58pélvica ficou incompleta em razão do biotipo da paciente, a ultrassonografia transvaginal pode ser útil para excluir patolo-gia pélvica estrutural.
20,908	tive um aborto espontâneo sinto muita cólica não fiz curetagem é normal	sinto muito pela sua perdase o seu corpo conseguiu limpar o utero após o aborto e o sangramento já parou não é normal ter muita cólica se esse foi o caso é preciso uma avalição para entender o que esta acontecendo	Curetagem com lâmina. Quando não houver mais saída de tecido pelo tubo de as-piração, deve-se proceder a uma curetagem suave com lâmina para remover qualquer fragmento fetal ou de placenta remanescente, conforme descrição em mais detalhes na Se-ção 41-15 (p. 1.057) (Fig. 41-16.9). PÓS-OPERATÓRIOA recuperação do procedimento de dilata-ção e aspiração normalmente é rápida e sem complicações. As pacientes podem voltar às atividades quando se sentirem aptas, porém recomenda-se abstinência sexual na primeira semana após a cirurgia. A ovulação pode voltar a ocorrer 2 sema-nas após o término de gestação inicial. Assim, se não há interesse de engravidar, a contracep-ção deve ser iniciada logo após o abortamento. PÓS-OPERATÓRIOCBAFIGURA 41-16.2 A. Aplicação correta da laminária. B. Laminária expandida. C. Laminária inserida muito profundamente, ultrapassando o orifício cervical interno óstio interno do colo uterino. --- Abortamento completoAo exame clínico observa-se discreto sangramento genital, o útero geralmente já encontra-se de volu-me normal e colo fechado. A cavidade uterina apre-senta-se com contornos regulares e sem conteúdo sugestivo de embrião ou restos ovulares, ao ultras-som. A paciente com frequência relata história de eliminação de produto da gravidez. Abortamento infectadoRefere-se à presença de agente infeccioso na ca-vidade uterina, podendo acontecer em qualquer dos tipos anteriores, especialmente quando o colo uterino está dilatado. A ocorrência de infecção in-tracavitária traz repercussões clínicas como febre (temperatura acima de 38oC), taquicardia, queda do estado geral, mau cheiro vaginal. Acompanha-se também de alterações nos exames hematológicos (PCR, leucometria, gama GT). O abortamento também pode ser classificado em função do período gestacional em que ocorre e em função da sua frequência. --- Abortamento incompletoÉ a forma clínica mais frequente. O diagnóstico é eminentemen -te clínico, geralmente, caracterizado mediante a sintomatologia esboçada. Aqui se expulsa o concepto e permanece a placenta ou os restos placentários. O ovo é eliminado parcialmente. O sangra -mento é o sintoma maior; o útero se reduz em proporções e fica menor que o esperado para a idade gestacional e as dores assumem as características de cólicas no intento de expulsar o conteúdo refratário. A cérvice é dilatada e o comprometimento do estado 7Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018vacuoaspiração com menos de 12 semanas, pelo tamanho uterino. Naqueles casos com volume uterino maior de 12 semanas em que o feto ainda está presente na cavidade uterina (inevitável e reti -do), primeiro, promove-se sua expulsão com uso de misoprostol para, depois, completar o esvaziamento uterino com curetagem. Quando a expulsão já ocorreu espontaneamente nos casos com mais de 12 semanas, como é o caso de abortamento incompleto, realiza-se a curetagem uterina de imediato. É indicado o esvazia -mento uterino através da curetagem para os casos de abortamento incompleto.(16,17)Abortamento completoDiz-se do abortamento em que há eliminação integral do ovo. É uma forma clínica que segue a anterior, que não experimenta in -tervenção. A sintomatologia é representada pela diminuição ou mesmo parada do sangramento e das cólicas após a expulsão de ovo íntegro. Se não se presencia o fenômeno e o diagnóstico é ape-nas através da anamnese, é de bom alvitre realizar ecografia pélvica que ratificará ou não o diagnóstico.(9) A conduta é apenas expectan-te com monitoramento da hemorragia.(16)Abortamento retidoO conceito clássico é aquele concepto que permanece na cavidade uterina sem vitalidade. Os sinais gravídicos experimentam re -gressão, a ecografia mostra o coração inerte, diminui a altura do fundo uterino e míngua a circunferência abdominal, a turgescên -cia mamária desaparece, bem como os sintomas ligados à presun -ção de gravidez. O diagnóstico é sugerido pela sintomatologia e 8Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018que se seguem ao decesso do ovo, a grande maioria redunda em trabalho de abortamento com expulsão do produto da concepção. Precedendo a qualquer método terapêutico, o coagulograma se impõe quando a retenção é maior que quatro semanas. Portanto, para o abortamento retido em gestação no 1º trimestre (precoce), pode-se aguardar naturalmente o início do trabalho de aborta -mento com controle clínico ou proceder o esvaziamento uterino mecanicamente - aspiração manual intrauterina (AMIU) ou far -macologicamente (misoprostol). Se decidido pelo esvaziamento mecânico, a utilização prévia (3 a 6 horas) de 400 µg misoprostol via vaginal promove amolecimento do colo e facilita a realização do procedimento. (16-18) (A) Precedendo qualquer método terapêu -tico, o coagulograma impõe-se quando a retenção é maior que quatro semanas. No entanto, quando o abortamento retido é tar -dio (2º trimestre ou maior que 12 semanas), a melhor conduta é a promoção da expulsão do feto com uso de misoprotol, para, em seguida, completar o esvaziamento uterino, quase invariavel -mente, através da curetagem uterina. (18)Aborto infectadoA etiologia quase sempre resulta da tentativa de esvaziar o útero através do uso de técnicas inadequadas e inseguras (introdução de sondas, agulhas, laminárias e soluções variadas). Tem, portanto, a anamnese um valor muito grande na definição diagnóstica ao (identificar) catar na história o episódio provocador. O contexto clínico é multifacetário e a sintomatologia está na dependência direta do grau de evolução da entidade patológica em epígrafe. O 9Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018com odor fétido. Nas formas iniciais, em que apenas o endomé -trio e o miométrio estão comprometidos pelo processo infeccio -so, além dos sintomas de abortamento incompleto, detectam-se aqueles outros que traduzem a infecção, principalmente, a febre em torno de 38ºC, dor média, tipo de cólicas intermitentes, bom estado geral, sendo o exame físico possível, apresentando dor mo -derada à mobilização do colo uterino e à palpação abdominal. Se o processo progrediu para estágios mais avançados, injuriando o pe-ritônio pélvico, então, a sintomatologia é mais enriquecida e, além da temperatura mais elevada (39ºC), a dor é mais intensa; o estado geral é comprometido com taquicardia, algum grau de desidratação com pele e mucosas descoradas. É difícil a palpação uterina devido à contratura dos retos abdominais (resultante da) pela dor e/ou reação peritoneal. No toque vaginal combinado, constata-se o colo uterino aberto, muitas vezes, com saída de conteúdo purulento, no entanto a sua realização é bastante dolorosa devido à reação peri -toneal, praticamente impossibilitando a mobilização do útero. Se a sepse instala-se, a gravidade aumenta e o estado geral é fortemente deteriorado, com sinais tóxicos evidentes, altas temperaturas re -fratárias à medicação, calafrios, cianose, desidratação, hipotensão, taquicardia, pulso filiforme com distensão abdominal e vômitos. Com frequência, o próprio decesso materno é o epílogo desses ca -sos, apesar de toda a terapêutica supostamente efetiva. O diagnós-tico é ajudado pelo leucograma infeccioso e pelas imagens ecográfi-cas sugestivas de abscesso no fundo de saco de Douglas, ou mesmo no restante do abdome. O tratamento resume-se em administrar o antibiótico adequado e remover o foco infeccioso. Nas formas ini -10Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018Ainda como parte do tratamento clínico, deve-se equilibrar o esta-do geral da paciente com a administração de solutos e até mesmo sangue, se necessário. O tratamento definitivo, que é o cirúrgico, após as providências já sugeridas, é representado pela curetagem uterina com remoção do foco infeccioso, quase sempre traduzido nos restos placentários infectados. Se as medidas mobilizadas não resultarem em melhora do quadro clínico ou houver suspeita de perfuração uterina, lesão de alça e abscesso pélvico, procedimentos mais radicais são exigidos, impondo-se laparotomia seguida de ex-tirpação do foco, inclusive histerctomia, se for o caso.(18,19)Outras formasDeixa-se de referir o abortamento habitual, abortamento previsto em lei, abortamento tubário e o molar por serem entidades clínicas e situações de características singulares e, como tal, devem assumir autonomia como entidades individualizadas dentro da obstetrícia e, por isso, serão tratadas em outros capítulos. --- Quadro clínico e diagnósticoPacientes com gravidez tubária rota exibem quadro clínico de choque, incluindo hipotensão, taquicardia e dor àpalpação e devem ser tratadas em bases emergenciais. Figura 28.5 Gravidez cervical. (De Fylstra, 2014.)Figura 28.6 Gravidez cervical de 9 semanas com batimento cardiofetal. (Cortesia de Novaes.)Todavia, antes da ruptura, a maioria das pacientes apresenta-se com manifestações inespecíficas que podemmimetizar quadro de abortamento. Esses sinais e sintomas incluem hemorragia de 1o trimestre (de sangue escuroou claro, que raramente excede o fluxo menstrual normal), dor abdominal ou pélvica que pode ser leve a•■•••debilitante. Mulheres com esse quadro clínico devem ser consideradas altamente suspeitas de gravidez ectópica,sendo necessário o diagnóstico definitivo. --- Amostragem endocervical. Para pacientes não grávidas, a co-leta de amostra endocervical por curetagem (CEC) é empre-gada para avaliar o tecido no interior do canal endocervical não visualizado pela colposcopia. Uma CEC normal adicio-na certeza de que não há lesão neoplásica na endocérvice e aumenta a sensibilidade do exame colposcópico (Grainger, 1987; Pretorius, 2004). Apesar de seu uso comum, não há en-saios randomizados que corroborem a realização rotineira de CEC durante colposcopia, e seu uso rotineiro foi questionado (Abu, 2005).	Curetagem com lâmina. Quando não houver mais saída de tecido pelo tubo de as-piração, deve-se proceder a uma curetagem suave com lâmina para remover qualquer fragmento fetal ou de placenta remanescente, conforme descrição em mais detalhes na Se-ção 41-15 (p. 1.057) (Fig. 41-16.9). PÓS-OPERATÓRIOA recuperação do procedimento de dilata-ção e aspiração normalmente é rápida e sem complicações. As pacientes podem voltar às atividades quando se sentirem aptas, porém recomenda-se abstinência sexual na primeira semana após a cirurgia. A ovulação pode voltar a ocorrer 2 sema-nas após o término de gestação inicial. Assim, se não há interesse de engravidar, a contracep-ção deve ser iniciada logo após o abortamento. PÓS-OPERATÓRIOCBAFIGURA 41-16.2 A. Aplicação correta da laminária. B. Laminária expandida. C. Laminária inserida muito profundamente, ultrapassando o orifício cervical interno óstio interno do colo uterino. --- Abortamento completoAo exame clínico observa-se discreto sangramento genital, o útero geralmente já encontra-se de volu-me normal e colo fechado. A cavidade uterina apre-senta-se com contornos regulares e sem conteúdo sugestivo de embrião ou restos ovulares, ao ultras-som. A paciente com frequência relata história de eliminação de produto da gravidez. Abortamento infectadoRefere-se à presença de agente infeccioso na ca-vidade uterina, podendo acontecer em qualquer dos tipos anteriores, especialmente quando o colo uterino está dilatado. A ocorrência de infecção in-tracavitária traz repercussões clínicas como febre (temperatura acima de 38oC), taquicardia, queda do estado geral, mau cheiro vaginal. Acompanha-se também de alterações nos exames hematológicos (PCR, leucometria, gama GT). O abortamento também pode ser classificado em função do período gestacional em que ocorre e em função da sua frequência. --- Abortamento incompletoÉ a forma clínica mais frequente. O diagnóstico é eminentemen -te clínico, geralmente, caracterizado mediante a sintomatologia esboçada. Aqui se expulsa o concepto e permanece a placenta ou os restos placentários. O ovo é eliminado parcialmente. O sangra -mento é o sintoma maior; o útero se reduz em proporções e fica menor que o esperado para a idade gestacional e as dores assumem as características de cólicas no intento de expulsar o conteúdo refratário. A cérvice é dilatada e o comprometimento do estado 7Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018vacuoaspiração com menos de 12 semanas, pelo tamanho uterino. Naqueles casos com volume uterino maior de 12 semanas em que o feto ainda está presente na cavidade uterina (inevitável e reti -do), primeiro, promove-se sua expulsão com uso de misoprostol para, depois, completar o esvaziamento uterino com curetagem. Quando a expulsão já ocorreu espontaneamente nos casos com mais de 12 semanas, como é o caso de abortamento incompleto, realiza-se a curetagem uterina de imediato. É indicado o esvazia -mento uterino através da curetagem para os casos de abortamento incompleto.(16,17)Abortamento completoDiz-se do abortamento em que há eliminação integral do ovo. É uma forma clínica que segue a anterior, que não experimenta in -tervenção. A sintomatologia é representada pela diminuição ou mesmo parada do sangramento e das cólicas após a expulsão de ovo íntegro. Se não se presencia o fenômeno e o diagnóstico é ape-nas através da anamnese, é de bom alvitre realizar ecografia pélvica que ratificará ou não o diagnóstico.(9) A conduta é apenas expectan-te com monitoramento da hemorragia.(16)Abortamento retidoO conceito clássico é aquele concepto que permanece na cavidade uterina sem vitalidade. Os sinais gravídicos experimentam re -gressão, a ecografia mostra o coração inerte, diminui a altura do fundo uterino e míngua a circunferência abdominal, a turgescên -cia mamária desaparece, bem como os sintomas ligados à presun -ção de gravidez. O diagnóstico é sugerido pela sintomatologia e 8Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018que se seguem ao decesso do ovo, a grande maioria redunda em trabalho de abortamento com expulsão do produto da concepção. Precedendo a qualquer método terapêutico, o coagulograma se impõe quando a retenção é maior que quatro semanas. Portanto, para o abortamento retido em gestação no 1º trimestre (precoce), pode-se aguardar naturalmente o início do trabalho de aborta -mento com controle clínico ou proceder o esvaziamento uterino mecanicamente - aspiração manual intrauterina (AMIU) ou far -macologicamente (misoprostol). Se decidido pelo esvaziamento mecânico, a utilização prévia (3 a 6 horas) de 400 µg misoprostol via vaginal promove amolecimento do colo e facilita a realização do procedimento. (16-18) (A) Precedendo qualquer método terapêu -tico, o coagulograma impõe-se quando a retenção é maior que quatro semanas. No entanto, quando o abortamento retido é tar -dio (2º trimestre ou maior que 12 semanas), a melhor conduta é a promoção da expulsão do feto com uso de misoprotol, para, em seguida, completar o esvaziamento uterino, quase invariavel -mente, através da curetagem uterina. (18)Aborto infectadoA etiologia quase sempre resulta da tentativa de esvaziar o útero através do uso de técnicas inadequadas e inseguras (introdução de sondas, agulhas, laminárias e soluções variadas). Tem, portanto, a anamnese um valor muito grande na definição diagnóstica ao (identificar) catar na história o episódio provocador. O contexto clínico é multifacetário e a sintomatologia está na dependência direta do grau de evolução da entidade patológica em epígrafe. O 9Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018com odor fétido. Nas formas iniciais, em que apenas o endomé -trio e o miométrio estão comprometidos pelo processo infeccio -so, além dos sintomas de abortamento incompleto, detectam-se aqueles outros que traduzem a infecção, principalmente, a febre em torno de 38ºC, dor média, tipo de cólicas intermitentes, bom estado geral, sendo o exame físico possível, apresentando dor mo -derada à mobilização do colo uterino e à palpação abdominal. Se o processo progrediu para estágios mais avançados, injuriando o pe-ritônio pélvico, então, a sintomatologia é mais enriquecida e, além da temperatura mais elevada (39ºC), a dor é mais intensa; o estado geral é comprometido com taquicardia, algum grau de desidratação com pele e mucosas descoradas. É difícil a palpação uterina devido à contratura dos retos abdominais (resultante da) pela dor e/ou reação peritoneal. No toque vaginal combinado, constata-se o colo uterino aberto, muitas vezes, com saída de conteúdo purulento, no entanto a sua realização é bastante dolorosa devido à reação peri -toneal, praticamente impossibilitando a mobilização do útero. Se a sepse instala-se, a gravidade aumenta e o estado geral é fortemente deteriorado, com sinais tóxicos evidentes, altas temperaturas re -fratárias à medicação, calafrios, cianose, desidratação, hipotensão, taquicardia, pulso filiforme com distensão abdominal e vômitos. Com frequência, o próprio decesso materno é o epílogo desses ca -sos, apesar de toda a terapêutica supostamente efetiva. O diagnós-tico é ajudado pelo leucograma infeccioso e pelas imagens ecográfi-cas sugestivas de abscesso no fundo de saco de Douglas, ou mesmo no restante do abdome. O tratamento resume-se em administrar o antibiótico adequado e remover o foco infeccioso. Nas formas ini -10Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018Ainda como parte do tratamento clínico, deve-se equilibrar o esta-do geral da paciente com a administração de solutos e até mesmo sangue, se necessário. O tratamento definitivo, que é o cirúrgico, após as providências já sugeridas, é representado pela curetagem uterina com remoção do foco infeccioso, quase sempre traduzido nos restos placentários infectados. Se as medidas mobilizadas não resultarem em melhora do quadro clínico ou houver suspeita de perfuração uterina, lesão de alça e abscesso pélvico, procedimentos mais radicais são exigidos, impondo-se laparotomia seguida de ex-tirpação do foco, inclusive histerctomia, se for o caso.(18,19)Outras formasDeixa-se de referir o abortamento habitual, abortamento previsto em lei, abortamento tubário e o molar por serem entidades clínicas e situações de características singulares e, como tal, devem assumir autonomia como entidades individualizadas dentro da obstetrícia e, por isso, serão tratadas em outros capítulos. --- Quadro clínico e diagnósticoPacientes com gravidez tubária rota exibem quadro clínico de choque, incluindo hipotensão, taquicardia e dor àpalpação e devem ser tratadas em bases emergenciais. Figura 28.5 Gravidez cervical. (De Fylstra, 2014.)Figura 28.6 Gravidez cervical de 9 semanas com batimento cardiofetal. (Cortesia de Novaes.)Todavia, antes da ruptura, a maioria das pacientes apresenta-se com manifestações inespecíficas que podemmimetizar quadro de abortamento. Esses sinais e sintomas incluem hemorragia de 1o trimestre (de sangue escuroou claro, que raramente excede o fluxo menstrual normal), dor abdominal ou pélvica que pode ser leve a•■•••debilitante. Mulheres com esse quadro clínico devem ser consideradas altamente suspeitas de gravidez ectópica,sendo necessário o diagnóstico definitivo. --- Amostragem endocervical. Para pacientes não grávidas, a co-leta de amostra endocervical por curetagem (CEC) é empre-gada para avaliar o tecido no interior do canal endocervical não visualizado pela colposcopia. Uma CEC normal adicio-na certeza de que não há lesão neoplásica na endocérvice e aumenta a sensibilidade do exame colposcópico (Grainger, 1987; Pretorius, 2004). Apesar de seu uso comum, não há en-saios randomizados que corroborem a realização rotineira de CEC durante colposcopia, e seu uso rotineiro foi questionado (Abu, 2005).	Não fiz curetagem, é perigoso? “Tive um aborto, mas não fiz curetagem. Me falaram que é preciso fazer. É realmente perigoso não fazer a curetagem após um aborto?” Não fazer a curetagem não tem nenhum risco, desde que todo o conteúdo uterino seja eliminado após o aborto. Por isso, mulheres que sofreram um aborto devem sempre consultar um ginecologista, para avaliar se todo o conteúdo uterino foi eliminado. Além disso, é importante observar se existem sintomas que indiquem que alguma coisa não está bem, como dor, febre ou sangramento intenso. A curetagem é feita após um aborto retido, mas nem sempre é necessária. Em muitos casos, o médico pode propor aguardar a eliminação natural do conteúdo uterino. Em outros casos, pode ser realizada a aspiração uterina ou ser usado um medicamento para indução da eliminação. --- Quais exames preciso fazer depois da curetagem? “Fiz uma curetagem ontem e o médico só me disse para fazer repouso por 3 dias e voltar ao pronto-socorro se tivesse cólicas com febre ou sangramento intenso. Não preciso fazer outros exames?” Existem exames que podem ser solicitados pelo médico após a curetagem, mas apenas em casos específicos. Os exames mais indicados são: Contagem de plaquetas e provas de coagulação, em caso de hemorragia; Hemograma, para avaliar os efeitos do sangramento, em caso de hemorragia, febre ou suspeita de alguma infecção; Sorologia para saber se tem sífilis, no caso de aborto espontâneo, por poder ser uma causa. Nos casos em que existem complicações após a curetagem, podem ser necessários outros exames. Se a complicação for uma perfuração uterina, por exemplo, em alguns casos podem ser pedidos radiografia abdominal, ultrassonografia pélvica ou tomografia. Nos casos de curetagem após aborto espontâneo retido, podem ser pedidos exames para investigar a causa do aborto. Alguns exemplos são exame para pesquisa de síndrome antifosfolípide e avaliação da função tireoidiana. Caso tenha feito uma curetagem e queira ter certeza de que está tudo bem, consulte um ginecologista ou um médico de família. --- Não fiz a curetagem, posso engravidar? “Tive um aborto retido e não fiz curetagem. Queria saber se posso engravidar outra vez.” Não é necessário fazer curetagem após um aborto para poder engravidar novamente. Apesar da eliminação completa do conteúdo do útero ser necessária para não haver complicações em futuras gestações, nem sempre é preciso recorrer à curetagem, já que essa eliminação pode acontecer naturalmente em alguns casos. Além disso, existem outros casos, como os de aborto retido no primeiro trimestre, em que pode ser usado um medicamento para estimular a eliminação do conteúdo uterino, substituindo a curetagem. O ideal é sempre consultar um ginecologista ou o obstetra após o aborto para saber se existe necessidade de curetagem ou de outro procedimento. O médico também pode orientar quanto tempo é necessário esperar para engravidar novamente. --- Como expelir os restos ovulares naturalmente? “Tive um aborto e o ultrassom que fiz ainda mostrou restos ovulares. Como expelir esses restos naturalmente?” Não há um método específico que possa ser indicado para eliminar os restos ovulares naturalmente. O organismo da mulher pode já fazer esse processo de forma natural e a maioria das mulheres elimina os restos ovulares em aproximadamente 2 semanas após um aborto. Outras opções de tratamento normalmente já envolvem o uso de medicamentos, como misoprostol, ou curetagem que tendem a ser indicadas de acordo com a avaliação médica e desejo da mulher. A curetagem é um procedimento realizado por via vaginal e com anestesia geral ou raquidiana em que o ginecologista raspa cuidadosamente o interior do útero com um instrumento semelhante a uma colher. Entenda melhor como é feita a curetagem. --- Curetagem com lâmina. Quando não houver mais saída de tecido pelo tubo de as-piração, deve-se proceder a uma curetagem suave com lâmina para remover qualquer fragmento fetal ou de placenta remanescente, conforme descrição em mais detalhes na Se-ção 41-15 (p. 1.057) (Fig. 41-16.9). PÓS-OPERATÓRIOA recuperação do procedimento de dilata-ção e aspiração normalmente é rápida e sem complicações. As pacientes podem voltar às atividades quando se sentirem aptas, porém recomenda-se abstinência sexual na primeira semana após a cirurgia. A ovulação pode voltar a ocorrer 2 sema-nas após o término de gestação inicial. Assim, se não há interesse de engravidar, a contracep-ção deve ser iniciada logo após o abortamento. PÓS-OPERATÓRIOCBAFIGURA 41-16.2 A. Aplicação correta da laminária. B. Laminária expandida. C. Laminária inserida muito profundamente, ultrapassando o orifício cervical interno óstio interno do colo uterino.	Não fiz curetagem, é perigoso? “Tive um aborto, mas não fiz curetagem. Me falaram que é preciso fazer. É realmente perigoso não fazer a curetagem após um aborto?” Não fazer a curetagem não tem nenhum risco, desde que todo o conteúdo uterino seja eliminado após o aborto. Por isso, mulheres que sofreram um aborto devem sempre consultar um ginecologista, para avaliar se todo o conteúdo uterino foi eliminado. Além disso, é importante observar se existem sintomas que indiquem que alguma coisa não está bem, como dor, febre ou sangramento intenso. A curetagem é feita após um aborto retido, mas nem sempre é necessária. Em muitos casos, o médico pode propor aguardar a eliminação natural do conteúdo uterino. Em outros casos, pode ser realizada a aspiração uterina ou ser usado um medicamento para indução da eliminação. --- Quais exames preciso fazer depois da curetagem? “Fiz uma curetagem ontem e o médico só me disse para fazer repouso por 3 dias e voltar ao pronto-socorro se tivesse cólicas com febre ou sangramento intenso. Não preciso fazer outros exames?” Existem exames que podem ser solicitados pelo médico após a curetagem, mas apenas em casos específicos. Os exames mais indicados são: Contagem de plaquetas e provas de coagulação, em caso de hemorragia; Hemograma, para avaliar os efeitos do sangramento, em caso de hemorragia, febre ou suspeita de alguma infecção; Sorologia para saber se tem sífilis, no caso de aborto espontâneo, por poder ser uma causa. Nos casos em que existem complicações após a curetagem, podem ser necessários outros exames. Se a complicação for uma perfuração uterina, por exemplo, em alguns casos podem ser pedidos radiografia abdominal, ultrassonografia pélvica ou tomografia. Nos casos de curetagem após aborto espontâneo retido, podem ser pedidos exames para investigar a causa do aborto. Alguns exemplos são exame para pesquisa de síndrome antifosfolípide e avaliação da função tireoidiana. Caso tenha feito uma curetagem e queira ter certeza de que está tudo bem, consulte um ginecologista ou um médico de família. --- Não fiz a curetagem, posso engravidar? “Tive um aborto retido e não fiz curetagem. Queria saber se posso engravidar outra vez.” Não é necessário fazer curetagem após um aborto para poder engravidar novamente. Apesar da eliminação completa do conteúdo do útero ser necessária para não haver complicações em futuras gestações, nem sempre é preciso recorrer à curetagem, já que essa eliminação pode acontecer naturalmente em alguns casos. Além disso, existem outros casos, como os de aborto retido no primeiro trimestre, em que pode ser usado um medicamento para estimular a eliminação do conteúdo uterino, substituindo a curetagem. O ideal é sempre consultar um ginecologista ou o obstetra após o aborto para saber se existe necessidade de curetagem ou de outro procedimento. O médico também pode orientar quanto tempo é necessário esperar para engravidar novamente. --- Como expelir os restos ovulares naturalmente? “Tive um aborto e o ultrassom que fiz ainda mostrou restos ovulares. Como expelir esses restos naturalmente?” Não há um método específico que possa ser indicado para eliminar os restos ovulares naturalmente. O organismo da mulher pode já fazer esse processo de forma natural e a maioria das mulheres elimina os restos ovulares em aproximadamente 2 semanas após um aborto. Outras opções de tratamento normalmente já envolvem o uso de medicamentos, como misoprostol, ou curetagem que tendem a ser indicadas de acordo com a avaliação médica e desejo da mulher. A curetagem é um procedimento realizado por via vaginal e com anestesia geral ou raquidiana em que o ginecologista raspa cuidadosamente o interior do útero com um instrumento semelhante a uma colher. Entenda melhor como é feita a curetagem. --- Curetagem com lâmina. Quando não houver mais saída de tecido pelo tubo de as-piração, deve-se proceder a uma curetagem suave com lâmina para remover qualquer fragmento fetal ou de placenta remanescente, conforme descrição em mais detalhes na Se-ção 41-15 (p. 1.057) (Fig. 41-16.9). PÓS-OPERATÓRIOA recuperação do procedimento de dilata-ção e aspiração normalmente é rápida e sem complicações. As pacientes podem voltar às atividades quando se sentirem aptas, porém recomenda-se abstinência sexual na primeira semana após a cirurgia. A ovulação pode voltar a ocorrer 2 sema-nas após o término de gestação inicial. Assim, se não há interesse de engravidar, a contracep-ção deve ser iniciada logo após o abortamento. PÓS-OPERATÓRIOCBAFIGURA 41-16.2 A. Aplicação correta da laminária. B. Laminária expandida. C. Laminária inserida muito profundamente, ultrapassando o orifício cervical interno óstio interno do colo uterino.	Curetagem com lâmina. Quando não houver mais saída de tecido pelo tubo de as-piração, deve-se proceder a uma curetagem suave com lâmina para remover qualquer fragmento fetal ou de placenta remanescente, conforme descrição em mais detalhes na Se-ção 41-15 (p. 1.057) (Fig. 41-16.9). PÓS-OPERATÓRIOA recuperação do procedimento de dilata-ção e aspiração normalmente é rápida e sem complicações. As pacientes podem voltar às atividades quando se sentirem aptas, porém recomenda-se abstinência sexual na primeira semana após a cirurgia. A ovulação pode voltar a ocorrer 2 sema-nas após o término de gestação inicial. Assim, se não há interesse de engravidar, a contracep-ção deve ser iniciada logo após o abortamento. PÓS-OPERATÓRIOCBAFIGURA 41-16.2 A. Aplicação correta da laminária. B. Laminária expandida. C. Laminária inserida muito profundamente, ultrapassando o orifício cervical interno óstio interno do colo uterino. --- Abortamento completoAo exame clínico observa-se discreto sangramento genital, o útero geralmente já encontra-se de volu-me normal e colo fechado. A cavidade uterina apre-senta-se com contornos regulares e sem conteúdo sugestivo de embrião ou restos ovulares, ao ultras-som. A paciente com frequência relata história de eliminação de produto da gravidez. Abortamento infectadoRefere-se à presença de agente infeccioso na ca-vidade uterina, podendo acontecer em qualquer dos tipos anteriores, especialmente quando o colo uterino está dilatado. A ocorrência de infecção in-tracavitária traz repercussões clínicas como febre (temperatura acima de 38oC), taquicardia, queda do estado geral, mau cheiro vaginal. Acompanha-se também de alterações nos exames hematológicos (PCR, leucometria, gama GT). O abortamento também pode ser classificado em função do período gestacional em que ocorre e em função da sua frequência. --- Abortamento incompletoÉ a forma clínica mais frequente. O diagnóstico é eminentemen -te clínico, geralmente, caracterizado mediante a sintomatologia esboçada. Aqui se expulsa o concepto e permanece a placenta ou os restos placentários. O ovo é eliminado parcialmente. O sangra -mento é o sintoma maior; o útero se reduz em proporções e fica menor que o esperado para a idade gestacional e as dores assumem as características de cólicas no intento de expulsar o conteúdo refratário. A cérvice é dilatada e o comprometimento do estado 7Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018vacuoaspiração com menos de 12 semanas, pelo tamanho uterino. Naqueles casos com volume uterino maior de 12 semanas em que o feto ainda está presente na cavidade uterina (inevitável e reti -do), primeiro, promove-se sua expulsão com uso de misoprostol para, depois, completar o esvaziamento uterino com curetagem. Quando a expulsão já ocorreu espontaneamente nos casos com mais de 12 semanas, como é o caso de abortamento incompleto, realiza-se a curetagem uterina de imediato. É indicado o esvazia -mento uterino através da curetagem para os casos de abortamento incompleto.(16,17)Abortamento completoDiz-se do abortamento em que há eliminação integral do ovo. É uma forma clínica que segue a anterior, que não experimenta in -tervenção. A sintomatologia é representada pela diminuição ou mesmo parada do sangramento e das cólicas após a expulsão de ovo íntegro. Se não se presencia o fenômeno e o diagnóstico é ape-nas através da anamnese, é de bom alvitre realizar ecografia pélvica que ratificará ou não o diagnóstico.(9) A conduta é apenas expectan-te com monitoramento da hemorragia.(16)Abortamento retidoO conceito clássico é aquele concepto que permanece na cavidade uterina sem vitalidade. Os sinais gravídicos experimentam re -gressão, a ecografia mostra o coração inerte, diminui a altura do fundo uterino e míngua a circunferência abdominal, a turgescên -cia mamária desaparece, bem como os sintomas ligados à presun -ção de gravidez. O diagnóstico é sugerido pela sintomatologia e 8Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018que se seguem ao decesso do ovo, a grande maioria redunda em trabalho de abortamento com expulsão do produto da concepção. Precedendo a qualquer método terapêutico, o coagulograma se impõe quando a retenção é maior que quatro semanas. Portanto, para o abortamento retido em gestação no 1º trimestre (precoce), pode-se aguardar naturalmente o início do trabalho de aborta -mento com controle clínico ou proceder o esvaziamento uterino mecanicamente - aspiração manual intrauterina (AMIU) ou far -macologicamente (misoprostol). Se decidido pelo esvaziamento mecânico, a utilização prévia (3 a 6 horas) de 400 µg misoprostol via vaginal promove amolecimento do colo e facilita a realização do procedimento. (16-18) (A) Precedendo qualquer método terapêu -tico, o coagulograma impõe-se quando a retenção é maior que quatro semanas. No entanto, quando o abortamento retido é tar -dio (2º trimestre ou maior que 12 semanas), a melhor conduta é a promoção da expulsão do feto com uso de misoprotol, para, em seguida, completar o esvaziamento uterino, quase invariavel -mente, através da curetagem uterina. (18)Aborto infectadoA etiologia quase sempre resulta da tentativa de esvaziar o útero através do uso de técnicas inadequadas e inseguras (introdução de sondas, agulhas, laminárias e soluções variadas). Tem, portanto, a anamnese um valor muito grande na definição diagnóstica ao (identificar) catar na história o episódio provocador. O contexto clínico é multifacetário e a sintomatologia está na dependência direta do grau de evolução da entidade patológica em epígrafe. O 9Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018com odor fétido. Nas formas iniciais, em que apenas o endomé -trio e o miométrio estão comprometidos pelo processo infeccio -so, além dos sintomas de abortamento incompleto, detectam-se aqueles outros que traduzem a infecção, principalmente, a febre em torno de 38ºC, dor média, tipo de cólicas intermitentes, bom estado geral, sendo o exame físico possível, apresentando dor mo -derada à mobilização do colo uterino e à palpação abdominal. Se o processo progrediu para estágios mais avançados, injuriando o pe-ritônio pélvico, então, a sintomatologia é mais enriquecida e, além da temperatura mais elevada (39ºC), a dor é mais intensa; o estado geral é comprometido com taquicardia, algum grau de desidratação com pele e mucosas descoradas. É difícil a palpação uterina devido à contratura dos retos abdominais (resultante da) pela dor e/ou reação peritoneal. No toque vaginal combinado, constata-se o colo uterino aberto, muitas vezes, com saída de conteúdo purulento, no entanto a sua realização é bastante dolorosa devido à reação peri -toneal, praticamente impossibilitando a mobilização do útero. Se a sepse instala-se, a gravidade aumenta e o estado geral é fortemente deteriorado, com sinais tóxicos evidentes, altas temperaturas re -fratárias à medicação, calafrios, cianose, desidratação, hipotensão, taquicardia, pulso filiforme com distensão abdominal e vômitos. Com frequência, o próprio decesso materno é o epílogo desses ca -sos, apesar de toda a terapêutica supostamente efetiva. O diagnós-tico é ajudado pelo leucograma infeccioso e pelas imagens ecográfi-cas sugestivas de abscesso no fundo de saco de Douglas, ou mesmo no restante do abdome. O tratamento resume-se em administrar o antibiótico adequado e remover o foco infeccioso. Nas formas ini -10Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018Ainda como parte do tratamento clínico, deve-se equilibrar o esta-do geral da paciente com a administração de solutos e até mesmo sangue, se necessário. O tratamento definitivo, que é o cirúrgico, após as providências já sugeridas, é representado pela curetagem uterina com remoção do foco infeccioso, quase sempre traduzido nos restos placentários infectados. Se as medidas mobilizadas não resultarem em melhora do quadro clínico ou houver suspeita de perfuração uterina, lesão de alça e abscesso pélvico, procedimentos mais radicais são exigidos, impondo-se laparotomia seguida de ex-tirpação do foco, inclusive histerctomia, se for o caso.(18,19)Outras formasDeixa-se de referir o abortamento habitual, abortamento previsto em lei, abortamento tubário e o molar por serem entidades clínicas e situações de características singulares e, como tal, devem assumir autonomia como entidades individualizadas dentro da obstetrícia e, por isso, serão tratadas em outros capítulos. --- Quadro clínico e diagnósticoPacientes com gravidez tubária rota exibem quadro clínico de choque, incluindo hipotensão, taquicardia e dor àpalpação e devem ser tratadas em bases emergenciais. Figura 28.5 Gravidez cervical. (De Fylstra, 2014.)Figura 28.6 Gravidez cervical de 9 semanas com batimento cardiofetal. (Cortesia de Novaes.)Todavia, antes da ruptura, a maioria das pacientes apresenta-se com manifestações inespecíficas que podemmimetizar quadro de abortamento. Esses sinais e sintomas incluem hemorragia de 1o trimestre (de sangue escuroou claro, que raramente excede o fluxo menstrual normal), dor abdominal ou pélvica que pode ser leve a•■•••debilitante. Mulheres com esse quadro clínico devem ser consideradas altamente suspeitas de gravidez ectópica,sendo necessário o diagnóstico definitivo. --- Amostragem endocervical. Para pacientes não grávidas, a co-leta de amostra endocervical por curetagem (CEC) é empre-gada para avaliar o tecido no interior do canal endocervical não visualizado pela colposcopia. Uma CEC normal adicio-na certeza de que não há lesão neoplásica na endocérvice e aumenta a sensibilidade do exame colposcópico (Grainger, 1987; Pretorius, 2004). Apesar de seu uso comum, não há en-saios randomizados que corroborem a realização rotineira de CEC durante colposcopia, e seu uso rotineiro foi questionado (Abu, 2005).	Curetagem com lâmina. Quando não houver mais saída de tecido pelo tubo de as-piração, deve-se proceder a uma curetagem suave com lâmina para remover qualquer fragmento fetal ou de placenta remanescente, conforme descrição em mais detalhes na Se-ção 41-15 (p. 1.057) (Fig. 41-16.9). PÓS-OPERATÓRIOA recuperação do procedimento de dilata-ção e aspiração normalmente é rápida e sem complicações. As pacientes podem voltar às atividades quando se sentirem aptas, porém recomenda-se abstinência sexual na primeira semana após a cirurgia. A ovulação pode voltar a ocorrer 2 sema-nas após o término de gestação inicial. Assim, se não há interesse de engravidar, a contracep-ção deve ser iniciada logo após o abortamento. PÓS-OPERATÓRIOCBAFIGURA 41-16.2 A. Aplicação correta da laminária. B. Laminária expandida. C. Laminária inserida muito profundamente, ultrapassando o orifício cervical interno óstio interno do colo uterino. --- Abortamento completoAo exame clínico observa-se discreto sangramento genital, o útero geralmente já encontra-se de volu-me normal e colo fechado. A cavidade uterina apre-senta-se com contornos regulares e sem conteúdo sugestivo de embrião ou restos ovulares, ao ultras-som. A paciente com frequência relata história de eliminação de produto da gravidez. Abortamento infectadoRefere-se à presença de agente infeccioso na ca-vidade uterina, podendo acontecer em qualquer dos tipos anteriores, especialmente quando o colo uterino está dilatado. A ocorrência de infecção in-tracavitária traz repercussões clínicas como febre (temperatura acima de 38oC), taquicardia, queda do estado geral, mau cheiro vaginal. Acompanha-se também de alterações nos exames hematológicos (PCR, leucometria, gama GT). O abortamento também pode ser classificado em função do período gestacional em que ocorre e em função da sua frequência. --- Aborto sépticoPorAparna Sridhar, MD, UCLA HealthRevisado/Corrigido: out. 2023Visão Educação para o pacienteO aborto séptico é uma infecção uterina grave durante, um pouco antes ou depois de um aborto espontâneo ou induzido. O aborto séptico é uma emergência ginecológica.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Os abortos sépticos geralmente resultam do uso de técnicas não estéreis para esvaziamento uterino após um aborto induzido ou espontâneo. Os abortos sépticos são muito mais comuns após um aborto induzido feito por médicos não treinados (ou pela própria gestante) e sem equipamento cirúrgico adequado e preparo estéril, geralmente porque há barreiras legais, de acesso à saúde ou pessoais para receber cuidados médicos profissionais.O aborto séptico também pode resultar de um aborto incompleto que foi secundariamente infectado em razão de um óstio do útero aberto.Os microrganismos causadores típicos incluem Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris, estreptococos hemolíticos, estafilococos e alguns organismos anaeróbios (p. ex., Clostridium perfringens). Um ou mais organismos podem estar envolvidos.Sinais e sintomas do aborto sépticoOs sinais e sintomas do aborto séptico tipicamente aparecem em 24 a 48 horas depois do aborto e são similares àqueles da doença inflamatória pélvica (p. ex., calafrios, febre, corrimento vaginal e, geralmente, peritonite) e geralmente aqueles de ameaça de aborto ou aborto incompleto (p. ex., sangramento vaginal, dilatação do colo do útero, passagem dos produtos da concepção). A perfuração do útero durante o aborto geralmente provoca dores pélvicas ou abdominais intensas.Pode acontecer choque séptico, provocando hipotermia, hipotensão, oligúria e dificuldade respiratória. Sepse por C. perfringens pode resultar em trombocitopenia, equimoses e achados de hemólise intravascular (p. ex., anúria, anemia, icterícia, hemoglobinúria e hemossiderinúria). Diagnóstico do aborto sépticoSinais vitais e exame pélvico e abdominalHemoculturas para orientar a terapia antibióticaHemograma completo e outros exames para avaliar o estado da pacienteUltrassonografiaO aborto séptico costuma ser evidente clinicamente, em geral, com base no achado de sinais e sintomas de infecção grave em mulheres que estão ou estiveram grávidas recentemente. Ultrassonografia deve ser feita para verificar se há produtos retidos como uma possível causa. Perfuração uterina deve ser suspeita quando as mulheres têm dor abdominal intensa inexplicável e peritonite. Ultrassonografia não é sensível para detectar perfuração.Quando há suspeita de aborto séptico, culturas organismo aeróbias e anorganismo aeróbias do sangue são feitas para ajudar a direcionar a terapia antibiótica. Os testes laboratoriais devem incluir hemograma completo (HC) com diferencial, testes de função hepática, níveis de eletrólitos, glicose, nitrogênio da ureia sanguínea e creatinina. Tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial (TTP) são medidos se os resultados dos testes de função hepática são anormais ou se as mulheres têm sangramento excessivo. Os produtos da concepção devem ser enviados à microbiologia, se possível. Em pacientes com sepse, avaliar a procura de Streptococcus do grupo A e Clostridia. Tratamento do aborto sépticoTerapia intravenosa empírica com antibióticos de amplo espectro (p. ex., clindamicina mais gentamicina com ou sem ampicilina)Esvaziamento uterinoÀs vezes, exames de imagem da parede pélvica ou abdominalO tratamento do aborto séptico inclui antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro, que deve ser iniciada imediatamente. A escolha dos antibióticos deve levar em consideração que as infecções são polimicrobianas e o tratamento deve abranger bactérias Gram-positivas, Gram-negativas e anaeróbias. Um esquema típico com antibióticos empíricos inclui clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas mais gentamicina 5 mg/kg IV, uma vez ao dia, com ou sem ampicilina 2 g IV a cada 4 horas. Alternativamente, uma combinação de ampicilina, gentamicina e metronidazol 500 mg IV, a cada 8 horas, pode ser utilizada. Pode-se modificar o esquema de antibióticos com base nos resultados da cultura.Além disso, a evacuação uterina deve ser realizada quando a paciente estiver estável. Pacientes com sangramento ou suspeita de perfuração uterina ou lesão de órgão podem precisar de exames de imagem adicionais (p. ex., RM).Pontos-chaveEm geral, os abortos sépticos resultam do uso de técnicas não estéreis para esvaziamento uterino após um aborto induzido ou espontâneo; são muito mais comuns após procedimentos de aborto induzido feitos por médicos não treinados, utilizando técnicas não estéreis.O aborto séptico também pode surgir de um aborto incompleto que foi secundariamente infectado em razão de um óstio do útero aberto.Os sinais e sintomas (p. ex., calafrios, febre, descarga vaginal, peritonite, sangramento vaginal) geralmente aparecem em 24 a 48 horas após o aborto. As pacientes também podem apresentar dor pélvica ou abdominal grave inexplicável.Se houver suspeita de aborto séptico, iniciar imediatamente o tratamento com antibióticos de amplo espectro, seguido de evacuação uterina imediata; obter hemoculturas para orientar a terapia antibiótica.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Abortamento incompletoÉ a forma clínica mais frequente. O diagnóstico é eminentemen -te clínico, geralmente, caracterizado mediante a sintomatologia esboçada. Aqui se expulsa o concepto e permanece a placenta ou os restos placentários. O ovo é eliminado parcialmente. O sangra -mento é o sintoma maior; o útero se reduz em proporções e fica menor que o esperado para a idade gestacional e as dores assumem as características de cólicas no intento de expulsar o conteúdo refratário. A cérvice é dilatada e o comprometimento do estado 7Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018vacuoaspiração com menos de 12 semanas, pelo tamanho uterino. Naqueles casos com volume uterino maior de 12 semanas em que o feto ainda está presente na cavidade uterina (inevitável e reti -do), primeiro, promove-se sua expulsão com uso de misoprostol para, depois, completar o esvaziamento uterino com curetagem. Quando a expulsão já ocorreu espontaneamente nos casos com mais de 12 semanas, como é o caso de abortamento incompleto, realiza-se a curetagem uterina de imediato. É indicado o esvazia -mento uterino através da curetagem para os casos de abortamento incompleto.(16,17)Abortamento completoDiz-se do abortamento em que há eliminação integral do ovo. É uma forma clínica que segue a anterior, que não experimenta in -tervenção. A sintomatologia é representada pela diminuição ou mesmo parada do sangramento e das cólicas após a expulsão de ovo íntegro. Se não se presencia o fenômeno e o diagnóstico é ape-nas através da anamnese, é de bom alvitre realizar ecografia pélvica que ratificará ou não o diagnóstico.(9) A conduta é apenas expectan-te com monitoramento da hemorragia.(16)Abortamento retidoO conceito clássico é aquele concepto que permanece na cavidade uterina sem vitalidade. Os sinais gravídicos experimentam re -gressão, a ecografia mostra o coração inerte, diminui a altura do fundo uterino e míngua a circunferência abdominal, a turgescên -cia mamária desaparece, bem como os sintomas ligados à presun -ção de gravidez. O diagnóstico é sugerido pela sintomatologia e 8Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018que se seguem ao decesso do ovo, a grande maioria redunda em trabalho de abortamento com expulsão do produto da concepção. Precedendo a qualquer método terapêutico, o coagulograma se impõe quando a retenção é maior que quatro semanas. Portanto, para o abortamento retido em gestação no 1º trimestre (precoce), pode-se aguardar naturalmente o início do trabalho de aborta -mento com controle clínico ou proceder o esvaziamento uterino mecanicamente - aspiração manual intrauterina (AMIU) ou far -macologicamente (misoprostol). Se decidido pelo esvaziamento mecânico, a utilização prévia (3 a 6 horas) de 400 µg misoprostol via vaginal promove amolecimento do colo e facilita a realização do procedimento. (16-18) (A) Precedendo qualquer método terapêu -tico, o coagulograma impõe-se quando a retenção é maior que quatro semanas. No entanto, quando o abortamento retido é tar -dio (2º trimestre ou maior que 12 semanas), a melhor conduta é a promoção da expulsão do feto com uso de misoprotol, para, em seguida, completar o esvaziamento uterino, quase invariavel -mente, através da curetagem uterina. (18)Aborto infectadoA etiologia quase sempre resulta da tentativa de esvaziar o útero através do uso de técnicas inadequadas e inseguras (introdução de sondas, agulhas, laminárias e soluções variadas). Tem, portanto, a anamnese um valor muito grande na definição diagnóstica ao (identificar) catar na história o episódio provocador. O contexto clínico é multifacetário e a sintomatologia está na dependência direta do grau de evolução da entidade patológica em epígrafe. O 9Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018com odor fétido. Nas formas iniciais, em que apenas o endomé -trio e o miométrio estão comprometidos pelo processo infeccio -so, além dos sintomas de abortamento incompleto, detectam-se aqueles outros que traduzem a infecção, principalmente, a febre em torno de 38ºC, dor média, tipo de cólicas intermitentes, bom estado geral, sendo o exame físico possível, apresentando dor mo -derada à mobilização do colo uterino e à palpação abdominal. Se o processo progrediu para estágios mais avançados, injuriando o pe-ritônio pélvico, então, a sintomatologia é mais enriquecida e, além da temperatura mais elevada (39ºC), a dor é mais intensa; o estado geral é comprometido com taquicardia, algum grau de desidratação com pele e mucosas descoradas. É difícil a palpação uterina devido à contratura dos retos abdominais (resultante da) pela dor e/ou reação peritoneal. No toque vaginal combinado, constata-se o colo uterino aberto, muitas vezes, com saída de conteúdo purulento, no entanto a sua realização é bastante dolorosa devido à reação peri -toneal, praticamente impossibilitando a mobilização do útero. Se a sepse instala-se, a gravidade aumenta e o estado geral é fortemente deteriorado, com sinais tóxicos evidentes, altas temperaturas re -fratárias à medicação, calafrios, cianose, desidratação, hipotensão, taquicardia, pulso filiforme com distensão abdominal e vômitos. Com frequência, o próprio decesso materno é o epílogo desses ca -sos, apesar de toda a terapêutica supostamente efetiva. O diagnós-tico é ajudado pelo leucograma infeccioso e pelas imagens ecográfi-cas sugestivas de abscesso no fundo de saco de Douglas, ou mesmo no restante do abdome. O tratamento resume-se em administrar o antibiótico adequado e remover o foco infeccioso. Nas formas ini -10Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018Ainda como parte do tratamento clínico, deve-se equilibrar o esta-do geral da paciente com a administração de solutos e até mesmo sangue, se necessário. O tratamento definitivo, que é o cirúrgico, após as providências já sugeridas, é representado pela curetagem uterina com remoção do foco infeccioso, quase sempre traduzido nos restos placentários infectados. Se as medidas mobilizadas não resultarem em melhora do quadro clínico ou houver suspeita de perfuração uterina, lesão de alça e abscesso pélvico, procedimentos mais radicais são exigidos, impondo-se laparotomia seguida de ex-tirpação do foco, inclusive histerctomia, se for o caso.(18,19)Outras formasDeixa-se de referir o abortamento habitual, abortamento previsto em lei, abortamento tubário e o molar por serem entidades clínicas e situações de características singulares e, como tal, devem assumir autonomia como entidades individualizadas dentro da obstetrícia e, por isso, serão tratadas em outros capítulos. --- Quadro clínico e diagnósticoPacientes com gravidez tubária rota exibem quadro clínico de choque, incluindo hipotensão, taquicardia e dor àpalpação e devem ser tratadas em bases emergenciais. Figura 28.5 Gravidez cervical. (De Fylstra, 2014.)Figura 28.6 Gravidez cervical de 9 semanas com batimento cardiofetal. (Cortesia de Novaes.)Todavia, antes da ruptura, a maioria das pacientes apresenta-se com manifestações inespecíficas que podemmimetizar quadro de abortamento. Esses sinais e sintomas incluem hemorragia de 1o trimestre (de sangue escuroou claro, que raramente excede o fluxo menstrual normal), dor abdominal ou pélvica que pode ser leve a•■•••debilitante. Mulheres com esse quadro clínico devem ser consideradas altamente suspeitas de gravidez ectópica,sendo necessário o diagnóstico definitivo.	Curetagem com lâmina. Quando não houver mais saída de tecido pelo tubo de as-piração, deve-se proceder a uma curetagem suave com lâmina para remover qualquer fragmento fetal ou de placenta remanescente, conforme descrição em mais detalhes na Se-ção 41-15 (p. 1.057) (Fig. 41-16.9). PÓS-OPERATÓRIOA recuperação do procedimento de dilata-ção e aspiração normalmente é rápida e sem complicações. As pacientes podem voltar às atividades quando se sentirem aptas, porém recomenda-se abstinência sexual na primeira semana após a cirurgia. A ovulação pode voltar a ocorrer 2 sema-nas após o término de gestação inicial. Assim, se não há interesse de engravidar, a contracep-ção deve ser iniciada logo após o abortamento. PÓS-OPERATÓRIOCBAFIGURA 41-16.2 A. Aplicação correta da laminária. B. Laminária expandida. C. Laminária inserida muito profundamente, ultrapassando o orifício cervical interno óstio interno do colo uterino. --- Abortamento completoAo exame clínico observa-se discreto sangramento genital, o útero geralmente já encontra-se de volu-me normal e colo fechado. A cavidade uterina apre-senta-se com contornos regulares e sem conteúdo sugestivo de embrião ou restos ovulares, ao ultras-som. A paciente com frequência relata história de eliminação de produto da gravidez. Abortamento infectadoRefere-se à presença de agente infeccioso na ca-vidade uterina, podendo acontecer em qualquer dos tipos anteriores, especialmente quando o colo uterino está dilatado. A ocorrência de infecção in-tracavitária traz repercussões clínicas como febre (temperatura acima de 38oC), taquicardia, queda do estado geral, mau cheiro vaginal. Acompanha-se também de alterações nos exames hematológicos (PCR, leucometria, gama GT). O abortamento também pode ser classificado em função do período gestacional em que ocorre e em função da sua frequência. --- Aborto sépticoPorAparna Sridhar, MD, UCLA HealthRevisado/Corrigido: out. 2023Visão Educação para o pacienteO aborto séptico é uma infecção uterina grave durante, um pouco antes ou depois de um aborto espontâneo ou induzido. O aborto séptico é uma emergência ginecológica.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Os abortos sépticos geralmente resultam do uso de técnicas não estéreis para esvaziamento uterino após um aborto induzido ou espontâneo. Os abortos sépticos são muito mais comuns após um aborto induzido feito por médicos não treinados (ou pela própria gestante) e sem equipamento cirúrgico adequado e preparo estéril, geralmente porque há barreiras legais, de acesso à saúde ou pessoais para receber cuidados médicos profissionais.O aborto séptico também pode resultar de um aborto incompleto que foi secundariamente infectado em razão de um óstio do útero aberto.Os microrganismos causadores típicos incluem Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris, estreptococos hemolíticos, estafilococos e alguns organismos anaeróbios (p. ex., Clostridium perfringens). Um ou mais organismos podem estar envolvidos.Sinais e sintomas do aborto sépticoOs sinais e sintomas do aborto séptico tipicamente aparecem em 24 a 48 horas depois do aborto e são similares àqueles da doença inflamatória pélvica (p. ex., calafrios, febre, corrimento vaginal e, geralmente, peritonite) e geralmente aqueles de ameaça de aborto ou aborto incompleto (p. ex., sangramento vaginal, dilatação do colo do útero, passagem dos produtos da concepção). A perfuração do útero durante o aborto geralmente provoca dores pélvicas ou abdominais intensas.Pode acontecer choque séptico, provocando hipotermia, hipotensão, oligúria e dificuldade respiratória. Sepse por C. perfringens pode resultar em trombocitopenia, equimoses e achados de hemólise intravascular (p. ex., anúria, anemia, icterícia, hemoglobinúria e hemossiderinúria). Diagnóstico do aborto sépticoSinais vitais e exame pélvico e abdominalHemoculturas para orientar a terapia antibióticaHemograma completo e outros exames para avaliar o estado da pacienteUltrassonografiaO aborto séptico costuma ser evidente clinicamente, em geral, com base no achado de sinais e sintomas de infecção grave em mulheres que estão ou estiveram grávidas recentemente. Ultrassonografia deve ser feita para verificar se há produtos retidos como uma possível causa. Perfuração uterina deve ser suspeita quando as mulheres têm dor abdominal intensa inexplicável e peritonite. Ultrassonografia não é sensível para detectar perfuração.Quando há suspeita de aborto séptico, culturas organismo aeróbias e anorganismo aeróbias do sangue são feitas para ajudar a direcionar a terapia antibiótica. Os testes laboratoriais devem incluir hemograma completo (HC) com diferencial, testes de função hepática, níveis de eletrólitos, glicose, nitrogênio da ureia sanguínea e creatinina. Tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial (TTP) são medidos se os resultados dos testes de função hepática são anormais ou se as mulheres têm sangramento excessivo. Os produtos da concepção devem ser enviados à microbiologia, se possível. Em pacientes com sepse, avaliar a procura de Streptococcus do grupo A e Clostridia. Tratamento do aborto sépticoTerapia intravenosa empírica com antibióticos de amplo espectro (p. ex., clindamicina mais gentamicina com ou sem ampicilina)Esvaziamento uterinoÀs vezes, exames de imagem da parede pélvica ou abdominalO tratamento do aborto séptico inclui antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro, que deve ser iniciada imediatamente. A escolha dos antibióticos deve levar em consideração que as infecções são polimicrobianas e o tratamento deve abranger bactérias Gram-positivas, Gram-negativas e anaeróbias. Um esquema típico com antibióticos empíricos inclui clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas mais gentamicina 5 mg/kg IV, uma vez ao dia, com ou sem ampicilina 2 g IV a cada 4 horas. Alternativamente, uma combinação de ampicilina, gentamicina e metronidazol 500 mg IV, a cada 8 horas, pode ser utilizada. Pode-se modificar o esquema de antibióticos com base nos resultados da cultura.Além disso, a evacuação uterina deve ser realizada quando a paciente estiver estável. Pacientes com sangramento ou suspeita de perfuração uterina ou lesão de órgão podem precisar de exames de imagem adicionais (p. ex., RM).Pontos-chaveEm geral, os abortos sépticos resultam do uso de técnicas não estéreis para esvaziamento uterino após um aborto induzido ou espontâneo; são muito mais comuns após procedimentos de aborto induzido feitos por médicos não treinados, utilizando técnicas não estéreis.O aborto séptico também pode surgir de um aborto incompleto que foi secundariamente infectado em razão de um óstio do útero aberto.Os sinais e sintomas (p. ex., calafrios, febre, descarga vaginal, peritonite, sangramento vaginal) geralmente aparecem em 24 a 48 horas após o aborto. As pacientes também podem apresentar dor pélvica ou abdominal grave inexplicável.Se houver suspeita de aborto séptico, iniciar imediatamente o tratamento com antibióticos de amplo espectro, seguido de evacuação uterina imediata; obter hemoculturas para orientar a terapia antibiótica.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Abortamento incompletoÉ a forma clínica mais frequente. O diagnóstico é eminentemen -te clínico, geralmente, caracterizado mediante a sintomatologia esboçada. Aqui se expulsa o concepto e permanece a placenta ou os restos placentários. O ovo é eliminado parcialmente. O sangra -mento é o sintoma maior; o útero se reduz em proporções e fica menor que o esperado para a idade gestacional e as dores assumem as características de cólicas no intento de expulsar o conteúdo refratário. A cérvice é dilatada e o comprometimento do estado 7Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018vacuoaspiração com menos de 12 semanas, pelo tamanho uterino. Naqueles casos com volume uterino maior de 12 semanas em que o feto ainda está presente na cavidade uterina (inevitável e reti -do), primeiro, promove-se sua expulsão com uso de misoprostol para, depois, completar o esvaziamento uterino com curetagem. Quando a expulsão já ocorreu espontaneamente nos casos com mais de 12 semanas, como é o caso de abortamento incompleto, realiza-se a curetagem uterina de imediato. É indicado o esvazia -mento uterino através da curetagem para os casos de abortamento incompleto.(16,17)Abortamento completoDiz-se do abortamento em que há eliminação integral do ovo. É uma forma clínica que segue a anterior, que não experimenta in -tervenção. A sintomatologia é representada pela diminuição ou mesmo parada do sangramento e das cólicas após a expulsão de ovo íntegro. Se não se presencia o fenômeno e o diagnóstico é ape-nas através da anamnese, é de bom alvitre realizar ecografia pélvica que ratificará ou não o diagnóstico.(9) A conduta é apenas expectan-te com monitoramento da hemorragia.(16)Abortamento retidoO conceito clássico é aquele concepto que permanece na cavidade uterina sem vitalidade. Os sinais gravídicos experimentam re -gressão, a ecografia mostra o coração inerte, diminui a altura do fundo uterino e míngua a circunferência abdominal, a turgescên -cia mamária desaparece, bem como os sintomas ligados à presun -ção de gravidez. O diagnóstico é sugerido pela sintomatologia e 8Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018que se seguem ao decesso do ovo, a grande maioria redunda em trabalho de abortamento com expulsão do produto da concepção. Precedendo a qualquer método terapêutico, o coagulograma se impõe quando a retenção é maior que quatro semanas. Portanto, para o abortamento retido em gestação no 1º trimestre (precoce), pode-se aguardar naturalmente o início do trabalho de aborta -mento com controle clínico ou proceder o esvaziamento uterino mecanicamente - aspiração manual intrauterina (AMIU) ou far -macologicamente (misoprostol). Se decidido pelo esvaziamento mecânico, a utilização prévia (3 a 6 horas) de 400 µg misoprostol via vaginal promove amolecimento do colo e facilita a realização do procedimento. (16-18) (A) Precedendo qualquer método terapêu -tico, o coagulograma impõe-se quando a retenção é maior que quatro semanas. No entanto, quando o abortamento retido é tar -dio (2º trimestre ou maior que 12 semanas), a melhor conduta é a promoção da expulsão do feto com uso de misoprotol, para, em seguida, completar o esvaziamento uterino, quase invariavel -mente, através da curetagem uterina. (18)Aborto infectadoA etiologia quase sempre resulta da tentativa de esvaziar o útero através do uso de técnicas inadequadas e inseguras (introdução de sondas, agulhas, laminárias e soluções variadas). Tem, portanto, a anamnese um valor muito grande na definição diagnóstica ao (identificar) catar na história o episódio provocador. O contexto clínico é multifacetário e a sintomatologia está na dependência direta do grau de evolução da entidade patológica em epígrafe. O 9Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018com odor fétido. Nas formas iniciais, em que apenas o endomé -trio e o miométrio estão comprometidos pelo processo infeccio -so, além dos sintomas de abortamento incompleto, detectam-se aqueles outros que traduzem a infecção, principalmente, a febre em torno de 38ºC, dor média, tipo de cólicas intermitentes, bom estado geral, sendo o exame físico possível, apresentando dor mo -derada à mobilização do colo uterino e à palpação abdominal. Se o processo progrediu para estágios mais avançados, injuriando o pe-ritônio pélvico, então, a sintomatologia é mais enriquecida e, além da temperatura mais elevada (39ºC), a dor é mais intensa; o estado geral é comprometido com taquicardia, algum grau de desidratação com pele e mucosas descoradas. É difícil a palpação uterina devido à contratura dos retos abdominais (resultante da) pela dor e/ou reação peritoneal. No toque vaginal combinado, constata-se o colo uterino aberto, muitas vezes, com saída de conteúdo purulento, no entanto a sua realização é bastante dolorosa devido à reação peri -toneal, praticamente impossibilitando a mobilização do útero. Se a sepse instala-se, a gravidade aumenta e o estado geral é fortemente deteriorado, com sinais tóxicos evidentes, altas temperaturas re -fratárias à medicação, calafrios, cianose, desidratação, hipotensão, taquicardia, pulso filiforme com distensão abdominal e vômitos. Com frequência, o próprio decesso materno é o epílogo desses ca -sos, apesar de toda a terapêutica supostamente efetiva. O diagnós-tico é ajudado pelo leucograma infeccioso e pelas imagens ecográfi-cas sugestivas de abscesso no fundo de saco de Douglas, ou mesmo no restante do abdome. O tratamento resume-se em administrar o antibiótico adequado e remover o foco infeccioso. Nas formas ini -10Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018Ainda como parte do tratamento clínico, deve-se equilibrar o esta-do geral da paciente com a administração de solutos e até mesmo sangue, se necessário. O tratamento definitivo, que é o cirúrgico, após as providências já sugeridas, é representado pela curetagem uterina com remoção do foco infeccioso, quase sempre traduzido nos restos placentários infectados. Se as medidas mobilizadas não resultarem em melhora do quadro clínico ou houver suspeita de perfuração uterina, lesão de alça e abscesso pélvico, procedimentos mais radicais são exigidos, impondo-se laparotomia seguida de ex-tirpação do foco, inclusive histerctomia, se for o caso.(18,19)Outras formasDeixa-se de referir o abortamento habitual, abortamento previsto em lei, abortamento tubário e o molar por serem entidades clínicas e situações de características singulares e, como tal, devem assumir autonomia como entidades individualizadas dentro da obstetrícia e, por isso, serão tratadas em outros capítulos. --- Quadro clínico e diagnósticoPacientes com gravidez tubária rota exibem quadro clínico de choque, incluindo hipotensão, taquicardia e dor àpalpação e devem ser tratadas em bases emergenciais. Figura 28.5 Gravidez cervical. (De Fylstra, 2014.)Figura 28.6 Gravidez cervical de 9 semanas com batimento cardiofetal. (Cortesia de Novaes.)Todavia, antes da ruptura, a maioria das pacientes apresenta-se com manifestações inespecíficas que podemmimetizar quadro de abortamento. Esses sinais e sintomas incluem hemorragia de 1o trimestre (de sangue escuroou claro, que raramente excede o fluxo menstrual normal), dor abdominal ou pélvica que pode ser leve a•■•••debilitante. Mulheres com esse quadro clínico devem ser consideradas altamente suspeitas de gravidez ectópica,sendo necessário o diagnóstico definitivo.
1,484	candidíase de repetição pode ser causada por disbiose intestinal	olá disbiose intestinal é uma alteração da flora intestinal com redução dos microorganismos protetores flora normal ou microorganismos bons e ao aumento dos microorganismos patogênicos microorganismos ruins essa alteração da flora pode estar associada a diarréia náuseas vômitos distensão abdominal dor abdominal febre etc o principal reservatório da cândida é intestinal essa cândida coloniza região perianal períneo e vagina favorecendo o desenvolvimento da candidiase se houver um desbalanço da flora intestinal com aumento da cândida isso pode favorecer episódios de candidiase	Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Dentre as infecções do trato reprodutivo, destacam-se as vul-vovaginites e vaginoses, processos nos quais o meio ambiente va-ginal /f_i siológico, composto primordialmente por Lactobacillus, en-contra-se alterado, assim, possibilitando a proliferação de outros microrganismos e podendo estar associado a processo in/f_l amatório (vaginites) ou sem evidências de in/f_l amação (vaginoses). As vulvo-vaginites e vaginoses representam as queixas mais frequentes nos consultórios de ginecologia, sendo responsáveis por aproximada-mente 40% dos motivos de consulta. Os sintomas são representa-dos principalmente por corrimento vaginal, em quantidade, colo-ração e aspecto variáveis, associados a outros sintomas como odor desagradável, prurido, sensação de ardor e/ou queimação, disúria e dispareunia, a depender do(s) agente(s) etiológicos(s). Tais sinto-mas, além das repercussões anteriormente mencionadas, podem afetar negativamente a qualidade de vida. A Classi/f_i cação Internacional das Doenças (CID-10) inclui as vulvovaginites no item N76 – Outras afecções in/f_l amatórias da va-gina e da vulva, subitens N76.0 – Vaginite aguda e N76.1 – Vagi-nite subaguda e crônica. A candidíase vulvovaginal está inclusa no item B37 – Candidíase, subitem B37.3 – Candidíase da vulva e da vagina. Não existe item especí/f_i co para as vaginoses (que não são processos in/f_l amatórios); por tal motivo, quando houver necessi-dade de aplicação da CID-10, podem ser designadas como N76.1. --- Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- Após a gravidezA gestação não parece influir de modo significativo no curso clínico evolutivo das DII. De fato, Castiglione et al. estudaram 18 mulheres com doença de Crohn (29 gestações) e 19 mulheres com retocolite ulcerativa (25gestações) e observaram que as recidivas clínicas destas doenças ocorreram em proporção menor nos 3 anosque se seguiram à gestação em comparação aos 3 anos que a antecederam. Especula-se que isso se deva amodificações na resposta imunitária intestinal induzidas pela gravidez (Castiglione et al., 1996). Avaliação da atividade da DII durante a gravidezO exame endoscópico intestinal (retossigmoidoscopia e colonoscopia) não são fatores que induzam o trabalhode parto ou resultem em malformações congênitas (Figura 57.9).	Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Dentre as infecções do trato reprodutivo, destacam-se as vul-vovaginites e vaginoses, processos nos quais o meio ambiente va-ginal /f_i siológico, composto primordialmente por Lactobacillus, en-contra-se alterado, assim, possibilitando a proliferação de outros microrganismos e podendo estar associado a processo in/f_l amatório (vaginites) ou sem evidências de in/f_l amação (vaginoses). As vulvo-vaginites e vaginoses representam as queixas mais frequentes nos consultórios de ginecologia, sendo responsáveis por aproximada-mente 40% dos motivos de consulta. Os sintomas são representa-dos principalmente por corrimento vaginal, em quantidade, colo-ração e aspecto variáveis, associados a outros sintomas como odor desagradável, prurido, sensação de ardor e/ou queimação, disúria e dispareunia, a depender do(s) agente(s) etiológicos(s). Tais sinto-mas, além das repercussões anteriormente mencionadas, podem afetar negativamente a qualidade de vida. A Classi/f_i cação Internacional das Doenças (CID-10) inclui as vulvovaginites no item N76 – Outras afecções in/f_l amatórias da va-gina e da vulva, subitens N76.0 – Vaginite aguda e N76.1 – Vagi-nite subaguda e crônica. A candidíase vulvovaginal está inclusa no item B37 – Candidíase, subitem B37.3 – Candidíase da vulva e da vagina. Não existe item especí/f_i co para as vaginoses (que não são processos in/f_l amatórios); por tal motivo, quando houver necessi-dade de aplicação da CID-10, podem ser designadas como N76.1. --- mucosa intestinal de forma crônica. Entre as manifestações extraintestinais da DII, estãoa artrite, as reações cutâneas e os distúrbios renais e hepáticos. Há inúmerasespeculações quanto à etiologia dessa doença, tais como fatores genéticos, infecciosos,imunológicos e psicológicos. Estes últimos podem ser responsáveis tanto pelaexacerbação dos sintomas quanto pelo comprometimento da capacidade de o indivíduoenfrentar o caráter crônico e debilitante da doença. Esses pacientes desenvolvemdepressão em uma taxa até 3 vezes maior do que a população em geral. A depressãopode também piorar a resposta a alguns tipos de tratamento para DII. --- Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados.	Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Dentre as infecções do trato reprodutivo, destacam-se as vul-vovaginites e vaginoses, processos nos quais o meio ambiente va-ginal /f_i siológico, composto primordialmente por Lactobacillus, en-contra-se alterado, assim, possibilitando a proliferação de outros microrganismos e podendo estar associado a processo in/f_l amatório (vaginites) ou sem evidências de in/f_l amação (vaginoses). As vulvo-vaginites e vaginoses representam as queixas mais frequentes nos consultórios de ginecologia, sendo responsáveis por aproximada-mente 40% dos motivos de consulta. Os sintomas são representa-dos principalmente por corrimento vaginal, em quantidade, colo-ração e aspecto variáveis, associados a outros sintomas como odor desagradável, prurido, sensação de ardor e/ou queimação, disúria e dispareunia, a depender do(s) agente(s) etiológicos(s). Tais sinto-mas, além das repercussões anteriormente mencionadas, podem afetar negativamente a qualidade de vida. A Classi/f_i cação Internacional das Doenças (CID-10) inclui as vulvovaginites no item N76 – Outras afecções in/f_l amatórias da va-gina e da vulva, subitens N76.0 – Vaginite aguda e N76.1 – Vagi-nite subaguda e crônica. A candidíase vulvovaginal está inclusa no item B37 – Candidíase, subitem B37.3 – Candidíase da vulva e da vagina. Não existe item especí/f_i co para as vaginoses (que não são processos in/f_l amatórios); por tal motivo, quando houver necessi-dade de aplicação da CID-10, podem ser designadas como N76.1. --- Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- Após a gravidezA gestação não parece influir de modo significativo no curso clínico evolutivo das DII. De fato, Castiglione et al. estudaram 18 mulheres com doença de Crohn (29 gestações) e 19 mulheres com retocolite ulcerativa (25gestações) e observaram que as recidivas clínicas destas doenças ocorreram em proporção menor nos 3 anosque se seguiram à gestação em comparação aos 3 anos que a antecederam. Especula-se que isso se deva amodificações na resposta imunitária intestinal induzidas pela gravidez (Castiglione et al., 1996). Avaliação da atividade da DII durante a gravidezO exame endoscópico intestinal (retossigmoidoscopia e colonoscopia) não são fatores que induzam o trabalhode parto ou resultem em malformações congênitas (Figura 57.9).	Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Dentre as infecções do trato reprodutivo, destacam-se as vul-vovaginites e vaginoses, processos nos quais o meio ambiente va-ginal /f_i siológico, composto primordialmente por Lactobacillus, en-contra-se alterado, assim, possibilitando a proliferação de outros microrganismos e podendo estar associado a processo in/f_l amatório (vaginites) ou sem evidências de in/f_l amação (vaginoses). As vulvo-vaginites e vaginoses representam as queixas mais frequentes nos consultórios de ginecologia, sendo responsáveis por aproximada-mente 40% dos motivos de consulta. Os sintomas são representa-dos principalmente por corrimento vaginal, em quantidade, colo-ração e aspecto variáveis, associados a outros sintomas como odor desagradável, prurido, sensação de ardor e/ou queimação, disúria e dispareunia, a depender do(s) agente(s) etiológicos(s). Tais sinto-mas, além das repercussões anteriormente mencionadas, podem afetar negativamente a qualidade de vida. A Classi/f_i cação Internacional das Doenças (CID-10) inclui as vulvovaginites no item N76 – Outras afecções in/f_l amatórias da va-gina e da vulva, subitens N76.0 – Vaginite aguda e N76.1 – Vagi-nite subaguda e crônica. A candidíase vulvovaginal está inclusa no item B37 – Candidíase, subitem B37.3 – Candidíase da vulva e da vagina. Não existe item especí/f_i co para as vaginoses (que não são processos in/f_l amatórios); por tal motivo, quando houver necessi-dade de aplicação da CID-10, podem ser designadas como N76.1. --- Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- Após a gravidezA gestação não parece influir de modo significativo no curso clínico evolutivo das DII. De fato, Castiglione et al. estudaram 18 mulheres com doença de Crohn (29 gestações) e 19 mulheres com retocolite ulcerativa (25gestações) e observaram que as recidivas clínicas destas doenças ocorreram em proporção menor nos 3 anosque se seguiram à gestação em comparação aos 3 anos que a antecederam. Especula-se que isso se deva amodificações na resposta imunitária intestinal induzidas pela gravidez (Castiglione et al., 1996). Avaliação da atividade da DII durante a gravidezO exame endoscópico intestinal (retossigmoidoscopia e colonoscopia) não são fatores que induzam o trabalhode parto ou resultem em malformações congênitas (Figura 57.9).	Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Dentre as infecções do trato reprodutivo, destacam-se as vul-vovaginites e vaginoses, processos nos quais o meio ambiente va-ginal /f_i siológico, composto primordialmente por Lactobacillus, en-contra-se alterado, assim, possibilitando a proliferação de outros microrganismos e podendo estar associado a processo in/f_l amatório (vaginites) ou sem evidências de in/f_l amação (vaginoses). As vulvo-vaginites e vaginoses representam as queixas mais frequentes nos consultórios de ginecologia, sendo responsáveis por aproximada-mente 40% dos motivos de consulta. Os sintomas são representa-dos principalmente por corrimento vaginal, em quantidade, colo-ração e aspecto variáveis, associados a outros sintomas como odor desagradável, prurido, sensação de ardor e/ou queimação, disúria e dispareunia, a depender do(s) agente(s) etiológicos(s). Tais sinto-mas, além das repercussões anteriormente mencionadas, podem afetar negativamente a qualidade de vida. A Classi/f_i cação Internacional das Doenças (CID-10) inclui as vulvovaginites no item N76 – Outras afecções in/f_l amatórias da va-gina e da vulva, subitens N76.0 – Vaginite aguda e N76.1 – Vagi-nite subaguda e crônica. A candidíase vulvovaginal está inclusa no item B37 – Candidíase, subitem B37.3 – Candidíase da vulva e da vagina. Não existe item especí/f_i co para as vaginoses (que não são processos in/f_l amatórios); por tal motivo, quando houver necessi-dade de aplicação da CID-10, podem ser designadas como N76.1. --- Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- Após a gravidezA gestação não parece influir de modo significativo no curso clínico evolutivo das DII. De fato, Castiglione et al. estudaram 18 mulheres com doença de Crohn (29 gestações) e 19 mulheres com retocolite ulcerativa (25gestações) e observaram que as recidivas clínicas destas doenças ocorreram em proporção menor nos 3 anosque se seguiram à gestação em comparação aos 3 anos que a antecederam. Especula-se que isso se deva amodificações na resposta imunitária intestinal induzidas pela gravidez (Castiglione et al., 1996). Avaliação da atividade da DII durante a gravidezO exame endoscópico intestinal (retossigmoidoscopia e colonoscopia) não são fatores que induzam o trabalhode parto ou resultem em malformações congênitas (Figura 57.9).	Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Dentre as infecções do trato reprodutivo, destacam-se as vul-vovaginites e vaginoses, processos nos quais o meio ambiente va-ginal /f_i siológico, composto primordialmente por Lactobacillus, en-contra-se alterado, assim, possibilitando a proliferação de outros microrganismos e podendo estar associado a processo in/f_l amatório (vaginites) ou sem evidências de in/f_l amação (vaginoses). As vulvo-vaginites e vaginoses representam as queixas mais frequentes nos consultórios de ginecologia, sendo responsáveis por aproximada-mente 40% dos motivos de consulta. Os sintomas são representa-dos principalmente por corrimento vaginal, em quantidade, colo-ração e aspecto variáveis, associados a outros sintomas como odor desagradável, prurido, sensação de ardor e/ou queimação, disúria e dispareunia, a depender do(s) agente(s) etiológicos(s). Tais sinto-mas, além das repercussões anteriormente mencionadas, podem afetar negativamente a qualidade de vida. A Classi/f_i cação Internacional das Doenças (CID-10) inclui as vulvovaginites no item N76 – Outras afecções in/f_l amatórias da va-gina e da vulva, subitens N76.0 – Vaginite aguda e N76.1 – Vagi-nite subaguda e crônica. A candidíase vulvovaginal está inclusa no item B37 – Candidíase, subitem B37.3 – Candidíase da vulva e da vagina. Não existe item especí/f_i co para as vaginoses (que não são processos in/f_l amatórios); por tal motivo, quando houver necessi-dade de aplicação da CID-10, podem ser designadas como N76.1. --- Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- Após a gravidezA gestação não parece influir de modo significativo no curso clínico evolutivo das DII. De fato, Castiglione et al. estudaram 18 mulheres com doença de Crohn (29 gestações) e 19 mulheres com retocolite ulcerativa (25gestações) e observaram que as recidivas clínicas destas doenças ocorreram em proporção menor nos 3 anosque se seguiram à gestação em comparação aos 3 anos que a antecederam. Especula-se que isso se deva amodificações na resposta imunitária intestinal induzidas pela gravidez (Castiglione et al., 1996). Avaliação da atividade da DII durante a gravidezO exame endoscópico intestinal (retossigmoidoscopia e colonoscopia) não são fatores que induzam o trabalhode parto ou resultem em malformações congênitas (Figura 57.9).	Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Dentre as infecções do trato reprodutivo, destacam-se as vul-vovaginites e vaginoses, processos nos quais o meio ambiente va-ginal /f_i siológico, composto primordialmente por Lactobacillus, en-contra-se alterado, assim, possibilitando a proliferação de outros microrganismos e podendo estar associado a processo in/f_l amatório (vaginites) ou sem evidências de in/f_l amação (vaginoses). As vulvo-vaginites e vaginoses representam as queixas mais frequentes nos consultórios de ginecologia, sendo responsáveis por aproximada-mente 40% dos motivos de consulta. Os sintomas são representa-dos principalmente por corrimento vaginal, em quantidade, colo-ração e aspecto variáveis, associados a outros sintomas como odor desagradável, prurido, sensação de ardor e/ou queimação, disúria e dispareunia, a depender do(s) agente(s) etiológicos(s). Tais sinto-mas, além das repercussões anteriormente mencionadas, podem afetar negativamente a qualidade de vida. A Classi/f_i cação Internacional das Doenças (CID-10) inclui as vulvovaginites no item N76 – Outras afecções in/f_l amatórias da va-gina e da vulva, subitens N76.0 – Vaginite aguda e N76.1 – Vagi-nite subaguda e crônica. A candidíase vulvovaginal está inclusa no item B37 – Candidíase, subitem B37.3 – Candidíase da vulva e da vagina. Não existe item especí/f_i co para as vaginoses (que não são processos in/f_l amatórios); por tal motivo, quando houver necessi-dade de aplicação da CID-10, podem ser designadas como N76.1. --- Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- Após a gravidezA gestação não parece influir de modo significativo no curso clínico evolutivo das DII. De fato, Castiglione et al. estudaram 18 mulheres com doença de Crohn (29 gestações) e 19 mulheres com retocolite ulcerativa (25gestações) e observaram que as recidivas clínicas destas doenças ocorreram em proporção menor nos 3 anosque se seguiram à gestação em comparação aos 3 anos que a antecederam. Especula-se que isso se deva amodificações na resposta imunitária intestinal induzidas pela gravidez (Castiglione et al., 1996). Avaliação da atividade da DII durante a gravidezO exame endoscópico intestinal (retossigmoidoscopia e colonoscopia) não são fatores que induzam o trabalhode parto ou resultem em malformações congênitas (Figura 57.9).
13,241	estou gestante e já tive toxoplasmose diagnosticada e fiz tratamento o igg positivo minha dúvida é se o protozoário pode ser ativado novamente e causar algum problema para o meu bebê ou seja posso pegar novamente a doença	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasa sua avaliação clínica através da sua história clínica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosfaça o prénatal corretamente use o ácido fólicose você já teve toxoplasmose você é imune ao parasita não tem risco para o seu bebêa reativação na gravidez não é comumconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas agende a sua consulta	Transmissão congênitaA infecção primária adquirida antes da gravidez não afeta o concepto, exceto em mulher imunodeprimida. Noentanto, é aconselhável que, após infecção por toxoplasmose, a mulher espere 6 meses para engravidar (Societyof Obstetricians and Gynaecologists of Canada [SOGC, 2013]). A infecção primária ocorrida na gestação podeser transmitida ao feto pela via transplacentária (Figura 71.2). A invasão da placenta pelos taquizoítos e amultiplicação dos parasitas neste local é um cenário provável. A toxoplasmose congênita pode determinarabortamento e malformação fetal, com graves repercussões no recém-nascido, inclusive levando ao óbito. apenas 10 a 20% dos adultos infectados, quase sempre como linfadenopatia cervical (American College ofObstetricians and Gynecologists [ACOG, 2015]). Outros sintomas incluem febre, mal-estar ehepatoesplenomegalia. --- O protozoário envolvido era o Toxoplasma gondii, que é um parasita intracelular. Os defeitos congênitosresultam da invasão da corrente sanguínea fetal e órgãos em desenvolvimento por parasitas Toxoplasma. Osparasitas perturbam o desenvolvimento do sistema nervoso central, incluindo os olhos, que se desenvolvem apartir de proeminêcias do encéfalo (vesículas ópticas). O médico deve informar à mulher sobre cistos deToxoplasma presentes na carne e aconselhar a mulher a cozinhar bem a carne a ser consumida, especialmentese ela decidir ter mais ﬁlhos. O médico deve também dizer-lhe que oocistos de Toxoplasma sãofrequentemente encontrados nas fezes de gatos e que é importante ela lavar as mãos com sabãoantibacteriano após manusear seu gato e a caixa de areia. --- Já na presença de doença aguda após 32 semanas de gestação não é recomendado o procedimento invasivo pela elevada taxa de transmissão vertical neste período e pelo curto intervalo de tem-po para o tratamento, deve-se iniciar imediatamente o tratamento com as três drogas. O procedimento é realizado após 18 semanas de gestação, guiado por ultrassonogra/f_i a, e a coleta de amostra de líquido amni-ótico /f_i ca em torno de 20ml para pesquisa do parasita pela técnica do PCR (reação em cadeia de polimerase).(2)10Toxoplasmose e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº67 \| 2018mensal. Com o resultado positivo no líquido amniótico, conside-ra-se o feto infectado e inicia-se o tratamento com as três drogas descritas abaixo. --- Enquanto o risco de transmissão para o feto aumenta com a duração da gravidez – 10 a 15% no primeirotrimestre, 25% no segundo e > 60% no terceiro –, a sua gravidade diminui. Globalmente, a transmissão congênitaocorre em 20 a 50% das grávidas infectadas e não tratadas (ACOG, 2015). Cerca de 10% das infecções resultam em abortamento. A tríade clássica coriorretinite, hidrocefalia ecalcificações intracerebrais (síndrome toxoplasmósica) ocorre em apenas 10% dos casos (Dubey & Beattie,1988) (Figura 71.2). Outros recém-nascidos exibem variedade de sintomas da infecção aguda – convulsões,esplenomegalia, febre, anemia, icterícia e linfadenopatia. Dentre os recém-nascidos infectados sintomáticos, aproximadamente 10 a 15% morrem da doença; os quesobrevivem sofrem de progressivo retardo mental ou de outras deficiências neurológicas. No entanto, se a transmissão ocorrer mais tarde na gravidez, especialmente após 20 semanas, ela é muitomenos grave. --- Diagnóstico e conduta na toxoplasmose aguda durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoO rastreamento é universal e se inicia na primeira consulta de pré-natal devendo ser repetido trimes-tralmente. O diagnóstico é feito a partir da conver-são sorológica. As possibilidades de diagnostico são descritas abaixo (qualquer método – Elisa , RIE ou outros):• Ig G negativo e Ig M positivo: confirmação com IgG positivado após quatro semanas. • Ig G positivo em ascensão e Ig M positivo em queda. • Ig G positivo e Ig M negativo, com história clinica da doença e teste da avidez mostran-do período provável de infecção dentro da gestação. Teste da Avidez – Menor que 30% – infecção a me-nos de 6 meses. Maior que 60% – infecção a mais de 6 meses.	Transmissão congênitaA infecção primária adquirida antes da gravidez não afeta o concepto, exceto em mulher imunodeprimida. Noentanto, é aconselhável que, após infecção por toxoplasmose, a mulher espere 6 meses para engravidar (Societyof Obstetricians and Gynaecologists of Canada [SOGC, 2013]). A infecção primária ocorrida na gestação podeser transmitida ao feto pela via transplacentária (Figura 71.2). A invasão da placenta pelos taquizoítos e amultiplicação dos parasitas neste local é um cenário provável. A toxoplasmose congênita pode determinarabortamento e malformação fetal, com graves repercussões no recém-nascido, inclusive levando ao óbito. apenas 10 a 20% dos adultos infectados, quase sempre como linfadenopatia cervical (American College ofObstetricians and Gynecologists [ACOG, 2015]). Outros sintomas incluem febre, mal-estar ehepatoesplenomegalia. --- O protozoário envolvido era o Toxoplasma gondii, que é um parasita intracelular. Os defeitos congênitosresultam da invasão da corrente sanguínea fetal e órgãos em desenvolvimento por parasitas Toxoplasma. Osparasitas perturbam o desenvolvimento do sistema nervoso central, incluindo os olhos, que se desenvolvem apartir de proeminêcias do encéfalo (vesículas ópticas). O médico deve informar à mulher sobre cistos deToxoplasma presentes na carne e aconselhar a mulher a cozinhar bem a carne a ser consumida, especialmentese ela decidir ter mais ﬁlhos. O médico deve também dizer-lhe que oocistos de Toxoplasma sãofrequentemente encontrados nas fezes de gatos e que é importante ela lavar as mãos com sabãoantibacteriano após manusear seu gato e a caixa de areia. --- Já na presença de doença aguda após 32 semanas de gestação não é recomendado o procedimento invasivo pela elevada taxa de transmissão vertical neste período e pelo curto intervalo de tem-po para o tratamento, deve-se iniciar imediatamente o tratamento com as três drogas. O procedimento é realizado após 18 semanas de gestação, guiado por ultrassonogra/f_i a, e a coleta de amostra de líquido amni-ótico /f_i ca em torno de 20ml para pesquisa do parasita pela técnica do PCR (reação em cadeia de polimerase).(2)10Toxoplasmose e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº67 \| 2018mensal. Com o resultado positivo no líquido amniótico, conside-ra-se o feto infectado e inicia-se o tratamento com as três drogas descritas abaixo. --- Enquanto o risco de transmissão para o feto aumenta com a duração da gravidez – 10 a 15% no primeirotrimestre, 25% no segundo e > 60% no terceiro –, a sua gravidade diminui. Globalmente, a transmissão congênitaocorre em 20 a 50% das grávidas infectadas e não tratadas (ACOG, 2015). Cerca de 10% das infecções resultam em abortamento. A tríade clássica coriorretinite, hidrocefalia ecalcificações intracerebrais (síndrome toxoplasmósica) ocorre em apenas 10% dos casos (Dubey & Beattie,1988) (Figura 71.2). Outros recém-nascidos exibem variedade de sintomas da infecção aguda – convulsões,esplenomegalia, febre, anemia, icterícia e linfadenopatia. Dentre os recém-nascidos infectados sintomáticos, aproximadamente 10 a 15% morrem da doença; os quesobrevivem sofrem de progressivo retardo mental ou de outras deficiências neurológicas. No entanto, se a transmissão ocorrer mais tarde na gravidez, especialmente após 20 semanas, ela é muitomenos grave. --- Diagnóstico e conduta na toxoplasmose aguda durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoO rastreamento é universal e se inicia na primeira consulta de pré-natal devendo ser repetido trimes-tralmente. O diagnóstico é feito a partir da conver-são sorológica. As possibilidades de diagnostico são descritas abaixo (qualquer método – Elisa , RIE ou outros):• Ig G negativo e Ig M positivo: confirmação com IgG positivado após quatro semanas. • Ig G positivo em ascensão e Ig M positivo em queda. • Ig G positivo e Ig M negativo, com história clinica da doença e teste da avidez mostran-do período provável de infecção dentro da gestação. Teste da Avidez – Menor que 30% – infecção a me-nos de 6 meses. Maior que 60% – infecção a mais de 6 meses.	Transmissão congênitaA infecção primária adquirida antes da gravidez não afeta o concepto, exceto em mulher imunodeprimida. Noentanto, é aconselhável que, após infecção por toxoplasmose, a mulher espere 6 meses para engravidar (Societyof Obstetricians and Gynaecologists of Canada [SOGC, 2013]). A infecção primária ocorrida na gestação podeser transmitida ao feto pela via transplacentária (Figura 71.2). A invasão da placenta pelos taquizoítos e amultiplicação dos parasitas neste local é um cenário provável. A toxoplasmose congênita pode determinarabortamento e malformação fetal, com graves repercussões no recém-nascido, inclusive levando ao óbito. apenas 10 a 20% dos adultos infectados, quase sempre como linfadenopatia cervical (American College ofObstetricians and Gynecologists [ACOG, 2015]). Outros sintomas incluem febre, mal-estar ehepatoesplenomegalia. --- O protozoário envolvido era o Toxoplasma gondii, que é um parasita intracelular. Os defeitos congênitosresultam da invasão da corrente sanguínea fetal e órgãos em desenvolvimento por parasitas Toxoplasma. Osparasitas perturbam o desenvolvimento do sistema nervoso central, incluindo os olhos, que se desenvolvem apartir de proeminêcias do encéfalo (vesículas ópticas). O médico deve informar à mulher sobre cistos deToxoplasma presentes na carne e aconselhar a mulher a cozinhar bem a carne a ser consumida, especialmentese ela decidir ter mais ﬁlhos. O médico deve também dizer-lhe que oocistos de Toxoplasma sãofrequentemente encontrados nas fezes de gatos e que é importante ela lavar as mãos com sabãoantibacteriano após manusear seu gato e a caixa de areia. --- Já na presença de doença aguda após 32 semanas de gestação não é recomendado o procedimento invasivo pela elevada taxa de transmissão vertical neste período e pelo curto intervalo de tem-po para o tratamento, deve-se iniciar imediatamente o tratamento com as três drogas. O procedimento é realizado após 18 semanas de gestação, guiado por ultrassonogra/f_i a, e a coleta de amostra de líquido amni-ótico /f_i ca em torno de 20ml para pesquisa do parasita pela técnica do PCR (reação em cadeia de polimerase).(2)10Toxoplasmose e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº67 \| 2018mensal. Com o resultado positivo no líquido amniótico, conside-ra-se o feto infectado e inicia-se o tratamento com as três drogas descritas abaixo. --- Enquanto o risco de transmissão para o feto aumenta com a duração da gravidez – 10 a 15% no primeirotrimestre, 25% no segundo e > 60% no terceiro –, a sua gravidade diminui. Globalmente, a transmissão congênitaocorre em 20 a 50% das grávidas infectadas e não tratadas (ACOG, 2015). Cerca de 10% das infecções resultam em abortamento. A tríade clássica coriorretinite, hidrocefalia ecalcificações intracerebrais (síndrome toxoplasmósica) ocorre em apenas 10% dos casos (Dubey & Beattie,1988) (Figura 71.2). Outros recém-nascidos exibem variedade de sintomas da infecção aguda – convulsões,esplenomegalia, febre, anemia, icterícia e linfadenopatia. Dentre os recém-nascidos infectados sintomáticos, aproximadamente 10 a 15% morrem da doença; os quesobrevivem sofrem de progressivo retardo mental ou de outras deficiências neurológicas. No entanto, se a transmissão ocorrer mais tarde na gravidez, especialmente após 20 semanas, ela é muitomenos grave. --- Diagnóstico e conduta na toxoplasmose aguda durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoO rastreamento é universal e se inicia na primeira consulta de pré-natal devendo ser repetido trimes-tralmente. O diagnóstico é feito a partir da conver-são sorológica. As possibilidades de diagnostico são descritas abaixo (qualquer método – Elisa , RIE ou outros):• Ig G negativo e Ig M positivo: confirmação com IgG positivado após quatro semanas. • Ig G positivo em ascensão e Ig M positivo em queda. • Ig G positivo e Ig M negativo, com história clinica da doença e teste da avidez mostran-do período provável de infecção dentro da gestação. Teste da Avidez – Menor que 30% – infecção a me-nos de 6 meses. Maior que 60% – infecção a mais de 6 meses.	Transmissão congênitaA infecção primária adquirida antes da gravidez não afeta o concepto, exceto em mulher imunodeprimida. Noentanto, é aconselhável que, após infecção por toxoplasmose, a mulher espere 6 meses para engravidar (Societyof Obstetricians and Gynaecologists of Canada [SOGC, 2013]). A infecção primária ocorrida na gestação podeser transmitida ao feto pela via transplacentária (Figura 71.2). A invasão da placenta pelos taquizoítos e amultiplicação dos parasitas neste local é um cenário provável. A toxoplasmose congênita pode determinarabortamento e malformação fetal, com graves repercussões no recém-nascido, inclusive levando ao óbito. apenas 10 a 20% dos adultos infectados, quase sempre como linfadenopatia cervical (American College ofObstetricians and Gynecologists [ACOG, 2015]). Outros sintomas incluem febre, mal-estar ehepatoesplenomegalia. --- O protozoário envolvido era o Toxoplasma gondii, que é um parasita intracelular. Os defeitos congênitosresultam da invasão da corrente sanguínea fetal e órgãos em desenvolvimento por parasitas Toxoplasma. Osparasitas perturbam o desenvolvimento do sistema nervoso central, incluindo os olhos, que se desenvolvem apartir de proeminêcias do encéfalo (vesículas ópticas). O médico deve informar à mulher sobre cistos deToxoplasma presentes na carne e aconselhar a mulher a cozinhar bem a carne a ser consumida, especialmentese ela decidir ter mais ﬁlhos. O médico deve também dizer-lhe que oocistos de Toxoplasma sãofrequentemente encontrados nas fezes de gatos e que é importante ela lavar as mãos com sabãoantibacteriano após manusear seu gato e a caixa de areia. --- Já na presença de doença aguda após 32 semanas de gestação não é recomendado o procedimento invasivo pela elevada taxa de transmissão vertical neste período e pelo curto intervalo de tem-po para o tratamento, deve-se iniciar imediatamente o tratamento com as três drogas. O procedimento é realizado após 18 semanas de gestação, guiado por ultrassonogra/f_i a, e a coleta de amostra de líquido amni-ótico /f_i ca em torno de 20ml para pesquisa do parasita pela técnica do PCR (reação em cadeia de polimerase).(2)10Toxoplasmose e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº67 \| 2018mensal. Com o resultado positivo no líquido amniótico, conside-ra-se o feto infectado e inicia-se o tratamento com as três drogas descritas abaixo. --- Enquanto o risco de transmissão para o feto aumenta com a duração da gravidez – 10 a 15% no primeirotrimestre, 25% no segundo e > 60% no terceiro –, a sua gravidade diminui. Globalmente, a transmissão congênitaocorre em 20 a 50% das grávidas infectadas e não tratadas (ACOG, 2015). Cerca de 10% das infecções resultam em abortamento. A tríade clássica coriorretinite, hidrocefalia ecalcificações intracerebrais (síndrome toxoplasmósica) ocorre em apenas 10% dos casos (Dubey & Beattie,1988) (Figura 71.2). Outros recém-nascidos exibem variedade de sintomas da infecção aguda – convulsões,esplenomegalia, febre, anemia, icterícia e linfadenopatia. Dentre os recém-nascidos infectados sintomáticos, aproximadamente 10 a 15% morrem da doença; os quesobrevivem sofrem de progressivo retardo mental ou de outras deficiências neurológicas. No entanto, se a transmissão ocorrer mais tarde na gravidez, especialmente após 20 semanas, ela é muitomenos grave. --- Diagnóstico e conduta na toxoplasmose aguda durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoO rastreamento é universal e se inicia na primeira consulta de pré-natal devendo ser repetido trimes-tralmente. O diagnóstico é feito a partir da conver-são sorológica. As possibilidades de diagnostico são descritas abaixo (qualquer método – Elisa , RIE ou outros):• Ig G negativo e Ig M positivo: confirmação com IgG positivado após quatro semanas. • Ig G positivo em ascensão e Ig M positivo em queda. • Ig G positivo e Ig M negativo, com história clinica da doença e teste da avidez mostran-do período provável de infecção dentro da gestação. Teste da Avidez – Menor que 30% – infecção a me-nos de 6 meses. Maior que 60% – infecção a mais de 6 meses.	Transmissão congênitaA infecção primária adquirida antes da gravidez não afeta o concepto, exceto em mulher imunodeprimida. Noentanto, é aconselhável que, após infecção por toxoplasmose, a mulher espere 6 meses para engravidar (Societyof Obstetricians and Gynaecologists of Canada [SOGC, 2013]). A infecção primária ocorrida na gestação podeser transmitida ao feto pela via transplacentária (Figura 71.2). A invasão da placenta pelos taquizoítos e amultiplicação dos parasitas neste local é um cenário provável. A toxoplasmose congênita pode determinarabortamento e malformação fetal, com graves repercussões no recém-nascido, inclusive levando ao óbito. apenas 10 a 20% dos adultos infectados, quase sempre como linfadenopatia cervical (American College ofObstetricians and Gynecologists [ACOG, 2015]). Outros sintomas incluem febre, mal-estar ehepatoesplenomegalia. --- O protozoário envolvido era o Toxoplasma gondii, que é um parasita intracelular. Os defeitos congênitosresultam da invasão da corrente sanguínea fetal e órgãos em desenvolvimento por parasitas Toxoplasma. Osparasitas perturbam o desenvolvimento do sistema nervoso central, incluindo os olhos, que se desenvolvem apartir de proeminêcias do encéfalo (vesículas ópticas). O médico deve informar à mulher sobre cistos deToxoplasma presentes na carne e aconselhar a mulher a cozinhar bem a carne a ser consumida, especialmentese ela decidir ter mais ﬁlhos. O médico deve também dizer-lhe que oocistos de Toxoplasma sãofrequentemente encontrados nas fezes de gatos e que é importante ela lavar as mãos com sabãoantibacteriano após manusear seu gato e a caixa de areia. --- Já na presença de doença aguda após 32 semanas de gestação não é recomendado o procedimento invasivo pela elevada taxa de transmissão vertical neste período e pelo curto intervalo de tem-po para o tratamento, deve-se iniciar imediatamente o tratamento com as três drogas. O procedimento é realizado após 18 semanas de gestação, guiado por ultrassonogra/f_i a, e a coleta de amostra de líquido amni-ótico /f_i ca em torno de 20ml para pesquisa do parasita pela técnica do PCR (reação em cadeia de polimerase).(2)10Toxoplasmose e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº67 \| 2018mensal. Com o resultado positivo no líquido amniótico, conside-ra-se o feto infectado e inicia-se o tratamento com as três drogas descritas abaixo. --- Enquanto o risco de transmissão para o feto aumenta com a duração da gravidez – 10 a 15% no primeirotrimestre, 25% no segundo e > 60% no terceiro –, a sua gravidade diminui. Globalmente, a transmissão congênitaocorre em 20 a 50% das grávidas infectadas e não tratadas (ACOG, 2015). Cerca de 10% das infecções resultam em abortamento. A tríade clássica coriorretinite, hidrocefalia ecalcificações intracerebrais (síndrome toxoplasmósica) ocorre em apenas 10% dos casos (Dubey & Beattie,1988) (Figura 71.2). Outros recém-nascidos exibem variedade de sintomas da infecção aguda – convulsões,esplenomegalia, febre, anemia, icterícia e linfadenopatia. Dentre os recém-nascidos infectados sintomáticos, aproximadamente 10 a 15% morrem da doença; os quesobrevivem sofrem de progressivo retardo mental ou de outras deficiências neurológicas. No entanto, se a transmissão ocorrer mais tarde na gravidez, especialmente após 20 semanas, ela é muitomenos grave. --- Infecções durante a gravidezPorJessian L. Muñoz, MD, PhD, MPH, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: set. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDETratamento.\|As infecções que ocorrem com mais frequência durante a gravidez, tais como as infecções do trato urinário e do trato respiratório, não causam problemas sérios. Entretanto, algumas infecções podem ser transmitidas ao feto antes ou durante o parto e prejudicar o feto (por exemplo, causar surdez) ou causar um aborto espontâneo, natimorto ou parto prematuro. Infecções sexualmente transmissíveis que podem causar problemas incluem:A clamídia pode causar ruptura prematura das membranas ou parto prematuro. Ela também pode causar infecção ocular (conjuntivite) no recém‑nascido.A gonorreia pode também causar conjuntivite no recém-nascido.A sífilis pode ser transmitida da mãe para o feto através da placenta. A sífilis no feto pode causar vários defeitos congênitos, natimorto ou problemas no recém-nascido. Exames são feitos rotineiramente em gestantes quanto à presença de sífilis no início da gravidez. Geralmente, o tratamento da sífilis durante a gravidez cura tanto a mãe como o feto.A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) é transmitida ao feto em aproximadamente 25% das gestações se a gestante infectada não for tratada. Mulheres com infecção por HIV devem tomar medicamentos antirretrovirais, algo que é muito importante durante a gestação. No caso de algumas mulheres infectadas pelo HIV, o parto por cesariana, planejado com antecedência, pode reduzir ainda mais o risco de transmissão do HIV para o bebê. O herpes genital pode ser transmitido ao bebê durante um parto normal. O bebê que foi infectado com herpes podem apresentar uma infecção cerebral potencialmente fatal, denominada encefalite herpética. Uma infecção por herpes em bebês também pode danificar outros órgãos internos e causar convulsões, feridas na pele e na boca, danos cerebrais permanentes ou mesmo a morte. Se a mulher tiver antecedentes de herpes genital, ela deve tomar medicamentos no final da gestação para prevenir ter herpes ativo no momento do parto. Se a mulher tiver sintomas de herpes ou desenvolver feridas na área genital no final da gestação, exames da área vulvovaginal quanto à presença de herpes devem ser feitos. Se uma infecção ativa for confirmada, geralmente se aconselha à mulher que faça um parto por cesariana. A infecção por vírus Zika em uma gestante pode fazer com que o bebê tenha uma cabeça pequena (microcefalia). A cabeça é pequena porque ela não se desenvolve normalmente. A infecção por vírus Zika também pode causar anomalias oculares no bebê. O vírus Zika é disseminado por mosquitos, mas também pode ser disseminado por relações sexuais, por transfusões de sangue e de uma gestante para seu bebê antes ou durante o nascimento.Outras infecções que podem causar problemas incluem:A rubéola pode causar problemas, sobretudo um crescimento inadequado antes do nascimento (pequeno para a idade gestacional), catarata, defeitos cardíacos congênitos, perda de audição e atraso do desenvolvimento.A infecção por citomegalovírus pode atravessar a placenta e danificar o fígado e o cérebro do feto e o feto pode não crescer tanto quanto o esperado.A catapora (varicela) aumenta o risco de ter um aborto espontâneo. Ela pode danificar os olhos do feto ou causar defeitos nos membros, cegueira ou deficiência intelectual. A cabeça do feto pode ser menor que o normal (microcefalia).A toxoplasmose, uma infecção por protozoários, pode causar aborto espontâneo, morte do feto e defeitos congênitos graves.A listeriose, uma infecção bacteriana, aumenta o risco de haver trabalho de parto prematuro, aborto espontâneo e natimorto. É possível que o recém-nascido tenha a infecção, mas pode demorar muitas semanas após o nascimento até eles se manifestarem.As infecções vaginais bacterianas (por exemplo, vaginose bacteriana) podem causar trabalho de parto prematuro ou ruptura prematura das membranas.Infecções do trato urinário aumentam o risco de haver trabalho de parto prematuro e de ruptura prematura das membranas.A hepatite pode ser transmitida sexualmente, mas ela com frequência é transmitida de outras maneiras. Assim, ela não costuma ser considerada uma infecção sexualmente transmissível. A hepatite na gestante pode aumentar o risco de haver parto prematuro. Ela também pode ser transmitida da mãe para o bebê durante o parto, o que causa problemas.Tratamento de infecções durante a gravidezÀs vezes, medicamentos, dependendo da proporção entre os benefícios e os riscosO médico compara os riscos de usar os antibióticos (ou antivirais) com os riscos da infecção para determinar se deve ou não tratar a gestante com aquele medicamento.Alguns antibióticos, tais como penicilinas, cefalosporinas e os medicamentos relacionados à eritromicina (denominados macrolídeos), são geralmente considerados seguros para uso durante a gravidez. Outros antibióticos, incluindo as tetraciclinas e as fluoroquinolonas, podem causar problemas ao feto (consulte a tabela Alguns medicamentos e o risco de problemas durante a gravidez). A maioria dos medicamentos antivirais é segura na gravidez, mas a gestante deve conversar com o médico antes de começar a tomar qualquer medicamento.O médico também leva em consideração a probabilidade de o tratamento trazer qualquer benefício. Por exemplo, se as mulheres tiverem vaginose bacteriana, mas não apresentam os sintomas e, se a gravidez não é considerada de alto risco, o tratamento da vaginose bacteriana não é conhecido por ter quaisquer benefícios.Test your KnowledgeTake a Quiz!	Transmissão congênitaA infecção primária adquirida antes da gravidez não afeta o concepto, exceto em mulher imunodeprimida. Noentanto, é aconselhável que, após infecção por toxoplasmose, a mulher espere 6 meses para engravidar (Societyof Obstetricians and Gynaecologists of Canada [SOGC, 2013]). A infecção primária ocorrida na gestação podeser transmitida ao feto pela via transplacentária (Figura 71.2). A invasão da placenta pelos taquizoítos e amultiplicação dos parasitas neste local é um cenário provável. A toxoplasmose congênita pode determinarabortamento e malformação fetal, com graves repercussões no recém-nascido, inclusive levando ao óbito. apenas 10 a 20% dos adultos infectados, quase sempre como linfadenopatia cervical (American College ofObstetricians and Gynecologists [ACOG, 2015]). Outros sintomas incluem febre, mal-estar ehepatoesplenomegalia. --- O protozoário envolvido era o Toxoplasma gondii, que é um parasita intracelular. Os defeitos congênitosresultam da invasão da corrente sanguínea fetal e órgãos em desenvolvimento por parasitas Toxoplasma. Osparasitas perturbam o desenvolvimento do sistema nervoso central, incluindo os olhos, que se desenvolvem apartir de proeminêcias do encéfalo (vesículas ópticas). O médico deve informar à mulher sobre cistos deToxoplasma presentes na carne e aconselhar a mulher a cozinhar bem a carne a ser consumida, especialmentese ela decidir ter mais ﬁlhos. O médico deve também dizer-lhe que oocistos de Toxoplasma sãofrequentemente encontrados nas fezes de gatos e que é importante ela lavar as mãos com sabãoantibacteriano após manusear seu gato e a caixa de areia. --- Já na presença de doença aguda após 32 semanas de gestação não é recomendado o procedimento invasivo pela elevada taxa de transmissão vertical neste período e pelo curto intervalo de tem-po para o tratamento, deve-se iniciar imediatamente o tratamento com as três drogas. O procedimento é realizado após 18 semanas de gestação, guiado por ultrassonogra/f_i a, e a coleta de amostra de líquido amni-ótico /f_i ca em torno de 20ml para pesquisa do parasita pela técnica do PCR (reação em cadeia de polimerase).(2)10Toxoplasmose e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº67 \| 2018mensal. Com o resultado positivo no líquido amniótico, conside-ra-se o feto infectado e inicia-se o tratamento com as três drogas descritas abaixo. --- Enquanto o risco de transmissão para o feto aumenta com a duração da gravidez – 10 a 15% no primeirotrimestre, 25% no segundo e > 60% no terceiro –, a sua gravidade diminui. Globalmente, a transmissão congênitaocorre em 20 a 50% das grávidas infectadas e não tratadas (ACOG, 2015). Cerca de 10% das infecções resultam em abortamento. A tríade clássica coriorretinite, hidrocefalia ecalcificações intracerebrais (síndrome toxoplasmósica) ocorre em apenas 10% dos casos (Dubey & Beattie,1988) (Figura 71.2). Outros recém-nascidos exibem variedade de sintomas da infecção aguda – convulsões,esplenomegalia, febre, anemia, icterícia e linfadenopatia. Dentre os recém-nascidos infectados sintomáticos, aproximadamente 10 a 15% morrem da doença; os quesobrevivem sofrem de progressivo retardo mental ou de outras deficiências neurológicas. No entanto, se a transmissão ocorrer mais tarde na gravidez, especialmente após 20 semanas, ela é muitomenos grave. --- Diagnóstico e conduta na toxoplasmose aguda durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoO rastreamento é universal e se inicia na primeira consulta de pré-natal devendo ser repetido trimes-tralmente. O diagnóstico é feito a partir da conver-são sorológica. As possibilidades de diagnostico são descritas abaixo (qualquer método – Elisa , RIE ou outros):• Ig G negativo e Ig M positivo: confirmação com IgG positivado após quatro semanas. • Ig G positivo em ascensão e Ig M positivo em queda. • Ig G positivo e Ig M negativo, com história clinica da doença e teste da avidez mostran-do período provável de infecção dentro da gestação. Teste da Avidez – Menor que 30% – infecção a me-nos de 6 meses. Maior que 60% – infecção a mais de 6 meses.	Transmissão congênitaA infecção primária adquirida antes da gravidez não afeta o concepto, exceto em mulher imunodeprimida. Noentanto, é aconselhável que, após infecção por toxoplasmose, a mulher espere 6 meses para engravidar (Societyof Obstetricians and Gynaecologists of Canada [SOGC, 2013]). A infecção primária ocorrida na gestação podeser transmitida ao feto pela via transplacentária (Figura 71.2). A invasão da placenta pelos taquizoítos e amultiplicação dos parasitas neste local é um cenário provável. A toxoplasmose congênita pode determinarabortamento e malformação fetal, com graves repercussões no recém-nascido, inclusive levando ao óbito. apenas 10 a 20% dos adultos infectados, quase sempre como linfadenopatia cervical (American College ofObstetricians and Gynecologists [ACOG, 2015]). Outros sintomas incluem febre, mal-estar ehepatoesplenomegalia. --- O protozoário envolvido era o Toxoplasma gondii, que é um parasita intracelular. Os defeitos congênitosresultam da invasão da corrente sanguínea fetal e órgãos em desenvolvimento por parasitas Toxoplasma. Osparasitas perturbam o desenvolvimento do sistema nervoso central, incluindo os olhos, que se desenvolvem apartir de proeminêcias do encéfalo (vesículas ópticas). O médico deve informar à mulher sobre cistos deToxoplasma presentes na carne e aconselhar a mulher a cozinhar bem a carne a ser consumida, especialmentese ela decidir ter mais ﬁlhos. O médico deve também dizer-lhe que oocistos de Toxoplasma sãofrequentemente encontrados nas fezes de gatos e que é importante ela lavar as mãos com sabãoantibacteriano após manusear seu gato e a caixa de areia. --- Já na presença de doença aguda após 32 semanas de gestação não é recomendado o procedimento invasivo pela elevada taxa de transmissão vertical neste período e pelo curto intervalo de tem-po para o tratamento, deve-se iniciar imediatamente o tratamento com as três drogas. O procedimento é realizado após 18 semanas de gestação, guiado por ultrassonogra/f_i a, e a coleta de amostra de líquido amni-ótico /f_i ca em torno de 20ml para pesquisa do parasita pela técnica do PCR (reação em cadeia de polimerase).(2)10Toxoplasmose e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº67 \| 2018mensal. Com o resultado positivo no líquido amniótico, conside-ra-se o feto infectado e inicia-se o tratamento com as três drogas descritas abaixo. --- Enquanto o risco de transmissão para o feto aumenta com a duração da gravidez – 10 a 15% no primeirotrimestre, 25% no segundo e > 60% no terceiro –, a sua gravidade diminui. Globalmente, a transmissão congênitaocorre em 20 a 50% das grávidas infectadas e não tratadas (ACOG, 2015). Cerca de 10% das infecções resultam em abortamento. A tríade clássica coriorretinite, hidrocefalia ecalcificações intracerebrais (síndrome toxoplasmósica) ocorre em apenas 10% dos casos (Dubey & Beattie,1988) (Figura 71.2). Outros recém-nascidos exibem variedade de sintomas da infecção aguda – convulsões,esplenomegalia, febre, anemia, icterícia e linfadenopatia. Dentre os recém-nascidos infectados sintomáticos, aproximadamente 10 a 15% morrem da doença; os quesobrevivem sofrem de progressivo retardo mental ou de outras deficiências neurológicas. No entanto, se a transmissão ocorrer mais tarde na gravidez, especialmente após 20 semanas, ela é muitomenos grave. --- Infecções durante a gravidezPorJessian L. Muñoz, MD, PhD, MPH, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: set. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDETratamento.\|As infecções que ocorrem com mais frequência durante a gravidez, tais como as infecções do trato urinário e do trato respiratório, não causam problemas sérios. Entretanto, algumas infecções podem ser transmitidas ao feto antes ou durante o parto e prejudicar o feto (por exemplo, causar surdez) ou causar um aborto espontâneo, natimorto ou parto prematuro. Infecções sexualmente transmissíveis que podem causar problemas incluem:A clamídia pode causar ruptura prematura das membranas ou parto prematuro. Ela também pode causar infecção ocular (conjuntivite) no recém‑nascido.A gonorreia pode também causar conjuntivite no recém-nascido.A sífilis pode ser transmitida da mãe para o feto através da placenta. A sífilis no feto pode causar vários defeitos congênitos, natimorto ou problemas no recém-nascido. Exames são feitos rotineiramente em gestantes quanto à presença de sífilis no início da gravidez. Geralmente, o tratamento da sífilis durante a gravidez cura tanto a mãe como o feto.A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) é transmitida ao feto em aproximadamente 25% das gestações se a gestante infectada não for tratada. Mulheres com infecção por HIV devem tomar medicamentos antirretrovirais, algo que é muito importante durante a gestação. No caso de algumas mulheres infectadas pelo HIV, o parto por cesariana, planejado com antecedência, pode reduzir ainda mais o risco de transmissão do HIV para o bebê. O herpes genital pode ser transmitido ao bebê durante um parto normal. O bebê que foi infectado com herpes podem apresentar uma infecção cerebral potencialmente fatal, denominada encefalite herpética. Uma infecção por herpes em bebês também pode danificar outros órgãos internos e causar convulsões, feridas na pele e na boca, danos cerebrais permanentes ou mesmo a morte. Se a mulher tiver antecedentes de herpes genital, ela deve tomar medicamentos no final da gestação para prevenir ter herpes ativo no momento do parto. Se a mulher tiver sintomas de herpes ou desenvolver feridas na área genital no final da gestação, exames da área vulvovaginal quanto à presença de herpes devem ser feitos. Se uma infecção ativa for confirmada, geralmente se aconselha à mulher que faça um parto por cesariana. A infecção por vírus Zika em uma gestante pode fazer com que o bebê tenha uma cabeça pequena (microcefalia). A cabeça é pequena porque ela não se desenvolve normalmente. A infecção por vírus Zika também pode causar anomalias oculares no bebê. O vírus Zika é disseminado por mosquitos, mas também pode ser disseminado por relações sexuais, por transfusões de sangue e de uma gestante para seu bebê antes ou durante o nascimento.Outras infecções que podem causar problemas incluem:A rubéola pode causar problemas, sobretudo um crescimento inadequado antes do nascimento (pequeno para a idade gestacional), catarata, defeitos cardíacos congênitos, perda de audição e atraso do desenvolvimento.A infecção por citomegalovírus pode atravessar a placenta e danificar o fígado e o cérebro do feto e o feto pode não crescer tanto quanto o esperado.A catapora (varicela) aumenta o risco de ter um aborto espontâneo. Ela pode danificar os olhos do feto ou causar defeitos nos membros, cegueira ou deficiência intelectual. A cabeça do feto pode ser menor que o normal (microcefalia).A toxoplasmose, uma infecção por protozoários, pode causar aborto espontâneo, morte do feto e defeitos congênitos graves.A listeriose, uma infecção bacteriana, aumenta o risco de haver trabalho de parto prematuro, aborto espontâneo e natimorto. É possível que o recém-nascido tenha a infecção, mas pode demorar muitas semanas após o nascimento até eles se manifestarem.As infecções vaginais bacterianas (por exemplo, vaginose bacteriana) podem causar trabalho de parto prematuro ou ruptura prematura das membranas.Infecções do trato urinário aumentam o risco de haver trabalho de parto prematuro e de ruptura prematura das membranas.A hepatite pode ser transmitida sexualmente, mas ela com frequência é transmitida de outras maneiras. Assim, ela não costuma ser considerada uma infecção sexualmente transmissível. A hepatite na gestante pode aumentar o risco de haver parto prematuro. Ela também pode ser transmitida da mãe para o bebê durante o parto, o que causa problemas.Tratamento de infecções durante a gravidezÀs vezes, medicamentos, dependendo da proporção entre os benefícios e os riscosO médico compara os riscos de usar os antibióticos (ou antivirais) com os riscos da infecção para determinar se deve ou não tratar a gestante com aquele medicamento.Alguns antibióticos, tais como penicilinas, cefalosporinas e os medicamentos relacionados à eritromicina (denominados macrolídeos), são geralmente considerados seguros para uso durante a gravidez. Outros antibióticos, incluindo as tetraciclinas e as fluoroquinolonas, podem causar problemas ao feto (consulte a tabela Alguns medicamentos e o risco de problemas durante a gravidez). A maioria dos medicamentos antivirais é segura na gravidez, mas a gestante deve conversar com o médico antes de começar a tomar qualquer medicamento.O médico também leva em consideração a probabilidade de o tratamento trazer qualquer benefício. Por exemplo, se as mulheres tiverem vaginose bacteriana, mas não apresentam os sintomas e, se a gravidez não é considerada de alto risco, o tratamento da vaginose bacteriana não é conhecido por ter quaisquer benefícios.Test your KnowledgeTake a Quiz!
15,198	minha filha anos menstruou pela primeira vez ano e meses normal e datas certas porém faz meses sem menstruar é normal ela não tem relação sexual	sim é normal que a menstruação seja irregular nos primeiros anos após a primeira menstruação devido às flutuações hormonais da adolescência nos primeiros a anos é comum ter ciclos irregulares fatores como estresse mudanças de estilo de vida e condições de saúde também podem influenciar a regularidade do ciclo menstrual se não houver outros sintomas preocupantes geralmente não há motivo para alarme no entanto se as irregularidades persistirem ou outros sintomas surgirem é aconselhável consultar um médico para uma avaliação	IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- CICLO MENSTRUALDefine-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 67 dias, fluxo durando 4 6 2 dias, e perda média de 20 a 60 mL de sangue. Por convenção, o primeiro dia de sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Os intervalos entre ciclos menstruais variam entre as mulheres e, com frequên-cia, em uma mesma mulher em épocas diferentes de sua vida reprodutiva (Fig. 15-18). Em um estudo envolvendo mais de 2.700 mulheres, os intervalos entre os ciclos menstruais foram-mais irregulares nos dois primeiros anos após a menarca e nos três anos antes da menopausa (T reloar, 1967). Especificamente, é comum haver tendência a intervalos mais curtos durante a fase inicial de transição até a menopausa, mas tal tendência é seguida por prolongamento no intervalo na fase final de transição.O ci-clo menstrual varia menos entre 20 e 40 anos de idade. --- quadro 1. caso clínico sobre comportamento sexual na adolescênciaBeatriz* tem 12 anos e está grávida de quatro meses. Teve a primeira menstruação aos dez anos e logo começou a namorar e iniciou a vida sexual. Ao engravidar foi morar com o namorado na casa dos pais dele. Viveram juntos durante quatro meses, mas a Beatriz decidiu deixá-lo porque não gostava mais dele e porque esta-va apaixonada por outra pessoa, uma mulher mais velha. Então, decidiram morar juntas... --- O sangramento uterino que ocorre uma vez em vários dias ou mensalmente sem outros sinais de puberdade é denomi-nado menarca precoce. Essa condição é rara, e outras causas de sangramento devem ser consideradas e excluídas primeiro. ■ Puberdade tardiaA puberdade é considerada tardia se nenhuma característica sexual secundária estiver presente aos 13 anos de idade, o que é mais do que dois desvios-padrão da média de idade, ou se as menstruações não tiverem sido iniciadas aos 16 anos de idade (Tabela 14-5). A puberdade tardia afeta 3% das adolescentes, e como causas estão anovulação crônica, retardo constitucional, anormalidades anatômicas, hipogonadismo hipergonadotrófi-co e hipogonadismo hipogonadotrófico. Com exceção do re-tardo constitucional, essas anormalidades serão discutidas em mais detalhes nos Capítulos 16 e 18. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- CICLO MENSTRUALDefine-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 67 dias, fluxo durando 4 6 2 dias, e perda média de 20 a 60 mL de sangue. Por convenção, o primeiro dia de sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Os intervalos entre ciclos menstruais variam entre as mulheres e, com frequên-cia, em uma mesma mulher em épocas diferentes de sua vida reprodutiva (Fig. 15-18). Em um estudo envolvendo mais de 2.700 mulheres, os intervalos entre os ciclos menstruais foram-mais irregulares nos dois primeiros anos após a menarca e nos três anos antes da menopausa (T reloar, 1967). Especificamente, é comum haver tendência a intervalos mais curtos durante a fase inicial de transição até a menopausa, mas tal tendência é seguida por prolongamento no intervalo na fase final de transição.O ci-clo menstrual varia menos entre 20 e 40 anos de idade. --- quadro 1. caso clínico sobre comportamento sexual na adolescênciaBeatriz* tem 12 anos e está grávida de quatro meses. Teve a primeira menstruação aos dez anos e logo começou a namorar e iniciou a vida sexual. Ao engravidar foi morar com o namorado na casa dos pais dele. Viveram juntos durante quatro meses, mas a Beatriz decidiu deixá-lo porque não gostava mais dele e porque esta-va apaixonada por outra pessoa, uma mulher mais velha. Então, decidiram morar juntas... --- O sangramento uterino que ocorre uma vez em vários dias ou mensalmente sem outros sinais de puberdade é denomi-nado menarca precoce. Essa condição é rara, e outras causas de sangramento devem ser consideradas e excluídas primeiro. ■ Puberdade tardiaA puberdade é considerada tardia se nenhuma característica sexual secundária estiver presente aos 13 anos de idade, o que é mais do que dois desvios-padrão da média de idade, ou se as menstruações não tiverem sido iniciadas aos 16 anos de idade (Tabela 14-5). A puberdade tardia afeta 3% das adolescentes, e como causas estão anovulação crônica, retardo constitucional, anormalidades anatômicas, hipogonadismo hipergonadotrófi-co e hipogonadismo hipogonadotrófico. Com exceção do re-tardo constitucional, essas anormalidades serão discutidas em mais detalhes nos Capítulos 16 e 18. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- CICLO MENSTRUALDefine-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 67 dias, fluxo durando 4 6 2 dias, e perda média de 20 a 60 mL de sangue. Por convenção, o primeiro dia de sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Os intervalos entre ciclos menstruais variam entre as mulheres e, com frequên-cia, em uma mesma mulher em épocas diferentes de sua vida reprodutiva (Fig. 15-18). Em um estudo envolvendo mais de 2.700 mulheres, os intervalos entre os ciclos menstruais foram-mais irregulares nos dois primeiros anos após a menarca e nos três anos antes da menopausa (T reloar, 1967). Especificamente, é comum haver tendência a intervalos mais curtos durante a fase inicial de transição até a menopausa, mas tal tendência é seguida por prolongamento no intervalo na fase final de transição.O ci-clo menstrual varia menos entre 20 e 40 anos de idade. --- Tive relação menstruada e ela parou. Posso estar grávida? “Minha menstruação veio esses dias, mas depois que tive relação notei que ela parou. Posso estar grávida?” Se teve relação sexual menstruada e ela parou, é um sinal de que o seu período menstrual chegou ao fim e não é nenhum sintoma de que você está grávida. Além disso, ter relações íntimas durante a menstruação normalmente não a interrompe. Em um ciclo menstrual de 28 dias, o óvulo é liberado cerca de 14 dias antes do 1º dia da menstruação e sobrevive por em torno de 24 horas. Assim, quando a relação acontece durante a menstruação, é pouco provável que exista um óvulo para ser fecundado, o que diminui as chances de um gravidez. Caso suspeite de uma gravidez, especialmente se você notar que a próxima menstruação está atrasada, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se realmente está grávida ou não. Quando é possível engravidar se tiver relação menstruada? A chance de engravidar ao ter relação durante a menstruação é maior principalmente quando o ciclo menstrual é menor do que 26 dias ou maior que 32 dias, porque nestes casos é mais difícil prever quando a ovulação acontece. No entanto, quando a mulher tem relação sexual menstruada dificilmente engravida, pois esse é o período do mês que normalmente está mais distante do dia da ovulação. --- Terminei a cartela e a menstruação não desceu, é normal? “Terminei a cartela do meu anticoncepcional e a menstruação ainda não desceu. Isso é normal? O que eu faço?” Em alguns casos, é normal não apresentar menstruação após o término da cartela do anticoncepcional, no intervalo sem comprimidos. A ausência de menstruação é um efeito colateral comum do uso de alguns anticoncepcionais e também pode ser causada pela troca do anticoncepcional, por exemplo. No entanto, caso o anticoncepcional não esteja sendo tomado corretamente, não tenha sido utilizado nenhum outro método contraceptivo durante a troca do anticoncepcional ou não ocorram duas menstruações consecutivas, a ausência de menstruação também pode indicar uma gravidez. Caso você suspeite de uma gravidez, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se está grávida ou não. Até ser descartada esta possibilidade, o ideal é interromper o anticoncepcional e utilizar um método contraceptivo não hormonal, como o preservativo. --- Parei o anticoncepcional e a menstruação não veio, é normal? “Parei de tomar o anticoncepcional e a menstruação não veio mais. Isso é normal?” Após a parada do uso do anticoncepcional, a mulher retorna o seu ciclo menstrual geralmente nas próximas 4 semanas. No entanto, é possível que o ciclo menstrual demore um pouco mais para retornar, por isso algumas mulheres podem apresentar atraso menstrual, ciclos irregulares ou mesmo a ausência de menstruação até 6 meses após parar de tomar a pílula, ou anticoncepcional injetável. Após esse período é provável que a amenorreia ou irregularidade se deva a outras razões e não ao uso do contraceptivo. Por isso, caso a sua menstruação demore mais do que 3 meses para voltar, consulte um ginecologista. Diferentes condições e situações podem afetar a regularidade da menstruação ou mesmo provocar a sua ausência e coincidir com a parada do uso do contraceptivo. Elas incluem: Obesidade; Excesso de exercício físico; Magreza excessiva; Estresse; Síndrome dos ovários policísticos, Quando a mulher para de tomar a pílula anticoncepcional o primeiro sangramento observado é chamado de sangramento de abstinência e ocorre por conta da diminuição repentina dos níveis hormonais, portanto apenas o segundo sangramento após interromper a pílula corresponde a menstruação. Vale ressaltar que a ausência da menstruação ou alterações menstruais podem ocorrer em usuárias de qualquer forma de contraceptivo hormonal, seja pílula ou injeção. Caso após parar de tomar a pílula a mulher tenha mantido relações sexuais desprotegidas é possível a ocorrência de gravidez, mesmo que o ciclo menstrual ainda apresente irregularidades. Na suspeita de gravidez é importante a realização de um teste diagnóstico, como o Beta-HCG na urina ou no sangue. Para mais informações consulte um ginecologista ou médico de família.	IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- CICLO MENSTRUALDefine-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 67 dias, fluxo durando 4 6 2 dias, e perda média de 20 a 60 mL de sangue. Por convenção, o primeiro dia de sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Os intervalos entre ciclos menstruais variam entre as mulheres e, com frequên-cia, em uma mesma mulher em épocas diferentes de sua vida reprodutiva (Fig. 15-18). Em um estudo envolvendo mais de 2.700 mulheres, os intervalos entre os ciclos menstruais foram-mais irregulares nos dois primeiros anos após a menarca e nos três anos antes da menopausa (T reloar, 1967). Especificamente, é comum haver tendência a intervalos mais curtos durante a fase inicial de transição até a menopausa, mas tal tendência é seguida por prolongamento no intervalo na fase final de transição.O ci-clo menstrual varia menos entre 20 e 40 anos de idade. --- Tive relação menstruada e ela parou. Posso estar grávida? “Minha menstruação veio esses dias, mas depois que tive relação notei que ela parou. Posso estar grávida?” Se teve relação sexual menstruada e ela parou, é um sinal de que o seu período menstrual chegou ao fim e não é nenhum sintoma de que você está grávida. Além disso, ter relações íntimas durante a menstruação normalmente não a interrompe. Em um ciclo menstrual de 28 dias, o óvulo é liberado cerca de 14 dias antes do 1º dia da menstruação e sobrevive por em torno de 24 horas. Assim, quando a relação acontece durante a menstruação, é pouco provável que exista um óvulo para ser fecundado, o que diminui as chances de um gravidez. Caso suspeite de uma gravidez, especialmente se você notar que a próxima menstruação está atrasada, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se realmente está grávida ou não. Quando é possível engravidar se tiver relação menstruada? A chance de engravidar ao ter relação durante a menstruação é maior principalmente quando o ciclo menstrual é menor do que 26 dias ou maior que 32 dias, porque nestes casos é mais difícil prever quando a ovulação acontece. No entanto, quando a mulher tem relação sexual menstruada dificilmente engravida, pois esse é o período do mês que normalmente está mais distante do dia da ovulação. --- Terminei a cartela e a menstruação não desceu, é normal? “Terminei a cartela do meu anticoncepcional e a menstruação ainda não desceu. Isso é normal? O que eu faço?” Em alguns casos, é normal não apresentar menstruação após o término da cartela do anticoncepcional, no intervalo sem comprimidos. A ausência de menstruação é um efeito colateral comum do uso de alguns anticoncepcionais e também pode ser causada pela troca do anticoncepcional, por exemplo. No entanto, caso o anticoncepcional não esteja sendo tomado corretamente, não tenha sido utilizado nenhum outro método contraceptivo durante a troca do anticoncepcional ou não ocorram duas menstruações consecutivas, a ausência de menstruação também pode indicar uma gravidez. Caso você suspeite de uma gravidez, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se está grávida ou não. Até ser descartada esta possibilidade, o ideal é interromper o anticoncepcional e utilizar um método contraceptivo não hormonal, como o preservativo. --- Parei o anticoncepcional e a menstruação não veio, é normal? “Parei de tomar o anticoncepcional e a menstruação não veio mais. Isso é normal?” Após a parada do uso do anticoncepcional, a mulher retorna o seu ciclo menstrual geralmente nas próximas 4 semanas. No entanto, é possível que o ciclo menstrual demore um pouco mais para retornar, por isso algumas mulheres podem apresentar atraso menstrual, ciclos irregulares ou mesmo a ausência de menstruação até 6 meses após parar de tomar a pílula, ou anticoncepcional injetável. Após esse período é provável que a amenorreia ou irregularidade se deva a outras razões e não ao uso do contraceptivo. Por isso, caso a sua menstruação demore mais do que 3 meses para voltar, consulte um ginecologista. Diferentes condições e situações podem afetar a regularidade da menstruação ou mesmo provocar a sua ausência e coincidir com a parada do uso do contraceptivo. Elas incluem: Obesidade; Excesso de exercício físico; Magreza excessiva; Estresse; Síndrome dos ovários policísticos, Quando a mulher para de tomar a pílula anticoncepcional o primeiro sangramento observado é chamado de sangramento de abstinência e ocorre por conta da diminuição repentina dos níveis hormonais, portanto apenas o segundo sangramento após interromper a pílula corresponde a menstruação. Vale ressaltar que a ausência da menstruação ou alterações menstruais podem ocorrer em usuárias de qualquer forma de contraceptivo hormonal, seja pílula ou injeção. Caso após parar de tomar a pílula a mulher tenha mantido relações sexuais desprotegidas é possível a ocorrência de gravidez, mesmo que o ciclo menstrual ainda apresente irregularidades. Na suspeita de gravidez é importante a realização de um teste diagnóstico, como o Beta-HCG na urina ou no sangue. Para mais informações consulte um ginecologista ou médico de família.	IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- CICLO MENSTRUALDefine-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 67 dias, fluxo durando 4 6 2 dias, e perda média de 20 a 60 mL de sangue. Por convenção, o primeiro dia de sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Os intervalos entre ciclos menstruais variam entre as mulheres e, com frequên-cia, em uma mesma mulher em épocas diferentes de sua vida reprodutiva (Fig. 15-18). Em um estudo envolvendo mais de 2.700 mulheres, os intervalos entre os ciclos menstruais foram-mais irregulares nos dois primeiros anos após a menarca e nos três anos antes da menopausa (T reloar, 1967). Especificamente, é comum haver tendência a intervalos mais curtos durante a fase inicial de transição até a menopausa, mas tal tendência é seguida por prolongamento no intervalo na fase final de transição.O ci-clo menstrual varia menos entre 20 e 40 anos de idade. --- quadro 1. caso clínico sobre comportamento sexual na adolescênciaBeatriz* tem 12 anos e está grávida de quatro meses. Teve a primeira menstruação aos dez anos e logo começou a namorar e iniciou a vida sexual. Ao engravidar foi morar com o namorado na casa dos pais dele. Viveram juntos durante quatro meses, mas a Beatriz decidiu deixá-lo porque não gostava mais dele e porque esta-va apaixonada por outra pessoa, uma mulher mais velha. Então, decidiram morar juntas... --- O sangramento uterino que ocorre uma vez em vários dias ou mensalmente sem outros sinais de puberdade é denomi-nado menarca precoce. Essa condição é rara, e outras causas de sangramento devem ser consideradas e excluídas primeiro. ■ Puberdade tardiaA puberdade é considerada tardia se nenhuma característica sexual secundária estiver presente aos 13 anos de idade, o que é mais do que dois desvios-padrão da média de idade, ou se as menstruações não tiverem sido iniciadas aos 16 anos de idade (Tabela 14-5). A puberdade tardia afeta 3% das adolescentes, e como causas estão anovulação crônica, retardo constitucional, anormalidades anatômicas, hipogonadismo hipergonadotrófi-co e hipogonadismo hipogonadotrófico. Com exceção do re-tardo constitucional, essas anormalidades serão discutidas em mais detalhes nos Capítulos 16 e 18. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- CICLO MENSTRUALDefine-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 67 dias, fluxo durando 4 6 2 dias, e perda média de 20 a 60 mL de sangue. Por convenção, o primeiro dia de sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Os intervalos entre ciclos menstruais variam entre as mulheres e, com frequên-cia, em uma mesma mulher em épocas diferentes de sua vida reprodutiva (Fig. 15-18). Em um estudo envolvendo mais de 2.700 mulheres, os intervalos entre os ciclos menstruais foram-mais irregulares nos dois primeiros anos após a menarca e nos três anos antes da menopausa (T reloar, 1967). Especificamente, é comum haver tendência a intervalos mais curtos durante a fase inicial de transição até a menopausa, mas tal tendência é seguida por prolongamento no intervalo na fase final de transição.O ci-clo menstrual varia menos entre 20 e 40 anos de idade. --- quadro 1. caso clínico sobre comportamento sexual na adolescênciaBeatriz* tem 12 anos e está grávida de quatro meses. Teve a primeira menstruação aos dez anos e logo começou a namorar e iniciou a vida sexual. Ao engravidar foi morar com o namorado na casa dos pais dele. Viveram juntos durante quatro meses, mas a Beatriz decidiu deixá-lo porque não gostava mais dele e porque esta-va apaixonada por outra pessoa, uma mulher mais velha. Então, decidiram morar juntas... --- O sangramento uterino que ocorre uma vez em vários dias ou mensalmente sem outros sinais de puberdade é denomi-nado menarca precoce. Essa condição é rara, e outras causas de sangramento devem ser consideradas e excluídas primeiro. ■ Puberdade tardiaA puberdade é considerada tardia se nenhuma característica sexual secundária estiver presente aos 13 anos de idade, o que é mais do que dois desvios-padrão da média de idade, ou se as menstruações não tiverem sido iniciadas aos 16 anos de idade (Tabela 14-5). A puberdade tardia afeta 3% das adolescentes, e como causas estão anovulação crônica, retardo constitucional, anormalidades anatômicas, hipogonadismo hipergonadotrófi-co e hipogonadismo hipogonadotrófico. Com exceção do re-tardo constitucional, essas anormalidades serão discutidas em mais detalhes nos Capítulos 16 e 18. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- CICLO MENSTRUALDefine-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 67 dias, fluxo durando 4 6 2 dias, e perda média de 20 a 60 mL de sangue. Por convenção, o primeiro dia de sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Os intervalos entre ciclos menstruais variam entre as mulheres e, com frequên-cia, em uma mesma mulher em épocas diferentes de sua vida reprodutiva (Fig. 15-18). Em um estudo envolvendo mais de 2.700 mulheres, os intervalos entre os ciclos menstruais foram-mais irregulares nos dois primeiros anos após a menarca e nos três anos antes da menopausa (T reloar, 1967). Especificamente, é comum haver tendência a intervalos mais curtos durante a fase inicial de transição até a menopausa, mas tal tendência é seguida por prolongamento no intervalo na fase final de transição.O ci-clo menstrual varia menos entre 20 e 40 anos de idade. --- quadro 1. caso clínico sobre comportamento sexual na adolescênciaBeatriz* tem 12 anos e está grávida de quatro meses. Teve a primeira menstruação aos dez anos e logo começou a namorar e iniciou a vida sexual. Ao engravidar foi morar com o namorado na casa dos pais dele. Viveram juntos durante quatro meses, mas a Beatriz decidiu deixá-lo porque não gostava mais dele e porque esta-va apaixonada por outra pessoa, uma mulher mais velha. Então, decidiram morar juntas... --- O sangramento uterino que ocorre uma vez em vários dias ou mensalmente sem outros sinais de puberdade é denomi-nado menarca precoce. Essa condição é rara, e outras causas de sangramento devem ser consideradas e excluídas primeiro. ■ Puberdade tardiaA puberdade é considerada tardia se nenhuma característica sexual secundária estiver presente aos 13 anos de idade, o que é mais do que dois desvios-padrão da média de idade, ou se as menstruações não tiverem sido iniciadas aos 16 anos de idade (Tabela 14-5). A puberdade tardia afeta 3% das adolescentes, e como causas estão anovulação crônica, retardo constitucional, anormalidades anatômicas, hipogonadismo hipergonadotrófi-co e hipogonadismo hipogonadotrófico. Com exceção do re-tardo constitucional, essas anormalidades serão discutidas em mais detalhes nos Capítulos 16 e 18. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.
7,455	eu e meu marido fizemos exames de hepatite c é hpv é deu negativopassando alguns mesesfiz preventivo e deu hpvfoi retirado uma pequena parte do ultero q era um pequeno câncer o que significa isso	boa noiteo hpv causa transformações no tecido que recobre o colo uterino epitélio levando ao surgimento de lesões précancerosas conhecidas popularmente como nic e posterior progressão para desenvolvimento de uma neoplasia maligna câncer invasivo importante entender que a presença do hpv não significa obrigatoriamente que exista alguma doença pelo seu relato este pequeno câncer pode ter sido uma lesão précancerosa ou mesmo um câncer numa fase bem inicial de qualquer sorte sugiro que procure um profissional especializado ginecologistas ou oncoginecologistascirurgiões oncológicos para maiores esclarecimentoste convidamos para uma consulta consulta com cirurgião oncológico rvocê pode reservar uma consulta através do site doctoralia clicando no botão agendar consulta	reFerênCias 1. World Health Organization (WHO). ICO. Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Human papillomavirus and related cancers in world. Summary Report 2016. Geneva: WHO; 2016.[cited 2017 July 3]. Available from: http://betterhealthcareforafrica.org/blog/wp-content/uploads/2017/01/WHO-ICO_Report_HPV_ZW2016.pdf2. Sasagawa T, Takagi H, Makinoda S. Immune responses against human papillomavirus (HPV) infection and evasion of host defense in cervical cancer. J Infect Chemother. 2012;18(6):807-15. 3. Instituto Nacional do Câncer (INCA). Estimativa câncer de colo para 2016. Rio de Janeiro: INCA; 2016. [citado 2017 Jul 9]. Disponivel em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/colo_utero/definicao. Acessado em 15/06/2017. 4. Neves NA. Vacinação de mulher: manual de orientação. São Paulo: FEBRASGO; 2010. Vacina papilomavirus humano. p.212-4. --- O exame do parceiro masculino não traz benefícios à par-ceira feminina, seja por influência com reinfecção ou por alte-rar o curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas genitais ou neoplasia do TGI (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). ■ Prevenção de infecção por HPVIntervenções comportamentaisAbstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e redução no número de parceiros sexuais são estratégias lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e seus efeitos adversos. T odavia, faltam evidências obtidas em ensaios de aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais. --- TABELA 29-5 Citologia do colo uterino: conduta inicial nos casos com anormalidades nas células epiteliaisAnormalidade nas células epiteliais Recomendação geral Circunstâncias específicasASC-US Repetir citologia aos 6 e 12 mesesReflex test para DNA de HPVColposcopiaEncaminhar para colposcopia em caso de citologia anormal recorrente ou reflex test positivo para HPV; para adolescentea indica-se citologia repetida anualmenteLIEBG Colposcopia para mulheres não adolescentesAdolescentesa conduzidas com citologia anual; teste de DNA para HPV aos 12 meses ou citologia de repetição aos 6 e 12 meses também são aceitáveis para pacientes pós-menopáusicasASC-H, LIEAG, carcinoma de células escamosasColposcopiaAGC, AIS, adenocarcinoma Colposcopia, curetagem endocervicalb; teste de DNA para HPV para AGCIndicada amostragem endometrialb para idade . 35 anos, sangramento anormal, anovulação crônica ou células endometriais atípicas especificadasaAdolescentes 5 , 21 anos. --- 10HPV e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº94 \| 2018indeterminadoEscamosaASCASC-HCOLPOSCOPIAASC-USatipiamais frequenteREPETIR CITOLOGIA6-12 SEMANASPÓS-PARTOGlandularAGCEtiologiaInde/f_inidaFonte: Elaborado pelos autores. Figura 1. Manejo do achado citológico de células atípicas de significado indeterminado durante a gestaçãoCOLPOCITOLOGIALESÃO EPITELIAL ESCAMOSAOU GLANDULARLIEBG (NIC I)REPETIRCOLPOCITOLOGIA6-12 SEMANASPÓS-PARTOLIEAG (NICII / III) LIEAG não excluimicroinvasãoCarcinomainvasorAdenoCA insitu ouinvasorCOLPOSCOPIAFonte: Elaborado pelos autores. --- 2. Schiffman M, Doorbar J, Wentzensen N, de Sanjosé S, Fakhry C, Monk BJ, Stanley MA, Franceschi S. Carcinogenic human papillomavirus infection. Nat Rev Dis Primers. 2016 Dec 1;2:16086. DOI: 10.1038/nrdp.2016.86. Review. 3. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Biological agents: a review of human carcino-gens. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum 2012;100B:1–475. 19de citologia cervical positivos nos programas de rastreamento. (1) Esse exame deve ser realizado por profissionais devidamente treinados e qualificados e não deve ser utilizado como um método de rastreamento do câncer de colo uterino.(2) A colposcopia pode permitir:(2) • Avaliar lesões pré-invasoras e invasoras do colo uterino como propedêutica; • Complementar aos métodos de rastreamento;• Definir a extensão das lesões;• Guiar biópsias de áreas que parecem anormais;• Auxiliar o tratamento com crioterapia ou LEEP;• Seguimento após tratamento de lesões pré-invasoras do colo uterino.	reFerênCias 1. World Health Organization (WHO). ICO. Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Human papillomavirus and related cancers in world. Summary Report 2016. Geneva: WHO; 2016.[cited 2017 July 3]. Available from: http://betterhealthcareforafrica.org/blog/wp-content/uploads/2017/01/WHO-ICO_Report_HPV_ZW2016.pdf2. Sasagawa T, Takagi H, Makinoda S. Immune responses against human papillomavirus (HPV) infection and evasion of host defense in cervical cancer. J Infect Chemother. 2012;18(6):807-15. 3. Instituto Nacional do Câncer (INCA). Estimativa câncer de colo para 2016. Rio de Janeiro: INCA; 2016. [citado 2017 Jul 9]. Disponivel em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/colo_utero/definicao. Acessado em 15/06/2017. 4. Neves NA. Vacinação de mulher: manual de orientação. São Paulo: FEBRASGO; 2010. Vacina papilomavirus humano. p.212-4. --- O exame do parceiro masculino não traz benefícios à par-ceira feminina, seja por influência com reinfecção ou por alte-rar o curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas genitais ou neoplasia do TGI (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). ■ Prevenção de infecção por HPVIntervenções comportamentaisAbstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e redução no número de parceiros sexuais são estratégias lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e seus efeitos adversos. T odavia, faltam evidências obtidas em ensaios de aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais. --- TABELA 29-5 Citologia do colo uterino: conduta inicial nos casos com anormalidades nas células epiteliaisAnormalidade nas células epiteliais Recomendação geral Circunstâncias específicasASC-US Repetir citologia aos 6 e 12 mesesReflex test para DNA de HPVColposcopiaEncaminhar para colposcopia em caso de citologia anormal recorrente ou reflex test positivo para HPV; para adolescentea indica-se citologia repetida anualmenteLIEBG Colposcopia para mulheres não adolescentesAdolescentesa conduzidas com citologia anual; teste de DNA para HPV aos 12 meses ou citologia de repetição aos 6 e 12 meses também são aceitáveis para pacientes pós-menopáusicasASC-H, LIEAG, carcinoma de células escamosasColposcopiaAGC, AIS, adenocarcinoma Colposcopia, curetagem endocervicalb; teste de DNA para HPV para AGCIndicada amostragem endometrialb para idade . 35 anos, sangramento anormal, anovulação crônica ou células endometriais atípicas especificadasaAdolescentes 5 , 21 anos. --- 10HPV e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº94 \| 2018indeterminadoEscamosaASCASC-HCOLPOSCOPIAASC-USatipiamais frequenteREPETIR CITOLOGIA6-12 SEMANASPÓS-PARTOGlandularAGCEtiologiaInde/f_inidaFonte: Elaborado pelos autores. Figura 1. Manejo do achado citológico de células atípicas de significado indeterminado durante a gestaçãoCOLPOCITOLOGIALESÃO EPITELIAL ESCAMOSAOU GLANDULARLIEBG (NIC I)REPETIRCOLPOCITOLOGIA6-12 SEMANASPÓS-PARTOLIEAG (NICII / III) LIEAG não excluimicroinvasãoCarcinomainvasorAdenoCA insitu ouinvasorCOLPOSCOPIAFonte: Elaborado pelos autores. --- 2. Schiffman M, Doorbar J, Wentzensen N, de Sanjosé S, Fakhry C, Monk BJ, Stanley MA, Franceschi S. Carcinogenic human papillomavirus infection. Nat Rev Dis Primers. 2016 Dec 1;2:16086. DOI: 10.1038/nrdp.2016.86. Review. 3. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Biological agents: a review of human carcino-gens. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum 2012;100B:1–475. 19de citologia cervical positivos nos programas de rastreamento. (1) Esse exame deve ser realizado por profissionais devidamente treinados e qualificados e não deve ser utilizado como um método de rastreamento do câncer de colo uterino.(2) A colposcopia pode permitir:(2) • Avaliar lesões pré-invasoras e invasoras do colo uterino como propedêutica; • Complementar aos métodos de rastreamento;• Definir a extensão das lesões;• Guiar biópsias de áreas que parecem anormais;• Auxiliar o tratamento com crioterapia ou LEEP;• Seguimento após tratamento de lesões pré-invasoras do colo uterino.	reFerênCias 1. World Health Organization (WHO). ICO. Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Human papillomavirus and related cancers in world. Summary Report 2016. Geneva: WHO; 2016.[cited 2017 July 3]. Available from: http://betterhealthcareforafrica.org/blog/wp-content/uploads/2017/01/WHO-ICO_Report_HPV_ZW2016.pdf2. Sasagawa T, Takagi H, Makinoda S. Immune responses against human papillomavirus (HPV) infection and evasion of host defense in cervical cancer. J Infect Chemother. 2012;18(6):807-15. 3. Instituto Nacional do Câncer (INCA). Estimativa câncer de colo para 2016. Rio de Janeiro: INCA; 2016. [citado 2017 Jul 9]. Disponivel em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/colo_utero/definicao. Acessado em 15/06/2017. 4. Neves NA. Vacinação de mulher: manual de orientação. São Paulo: FEBRASGO; 2010. Vacina papilomavirus humano. p.212-4. --- O exame do parceiro masculino não traz benefícios à par-ceira feminina, seja por influência com reinfecção ou por alte-rar o curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas genitais ou neoplasia do TGI (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). ■ Prevenção de infecção por HPVIntervenções comportamentaisAbstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e redução no número de parceiros sexuais são estratégias lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e seus efeitos adversos. T odavia, faltam evidências obtidas em ensaios de aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais. --- TABELA 29-5 Citologia do colo uterino: conduta inicial nos casos com anormalidades nas células epiteliaisAnormalidade nas células epiteliais Recomendação geral Circunstâncias específicasASC-US Repetir citologia aos 6 e 12 mesesReflex test para DNA de HPVColposcopiaEncaminhar para colposcopia em caso de citologia anormal recorrente ou reflex test positivo para HPV; para adolescentea indica-se citologia repetida anualmenteLIEBG Colposcopia para mulheres não adolescentesAdolescentesa conduzidas com citologia anual; teste de DNA para HPV aos 12 meses ou citologia de repetição aos 6 e 12 meses também são aceitáveis para pacientes pós-menopáusicasASC-H, LIEAG, carcinoma de células escamosasColposcopiaAGC, AIS, adenocarcinoma Colposcopia, curetagem endocervicalb; teste de DNA para HPV para AGCIndicada amostragem endometrialb para idade . 35 anos, sangramento anormal, anovulação crônica ou células endometriais atípicas especificadasaAdolescentes 5 , 21 anos. --- 10HPV e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº94 \| 2018indeterminadoEscamosaASCASC-HCOLPOSCOPIAASC-USatipiamais frequenteREPETIR CITOLOGIA6-12 SEMANASPÓS-PARTOGlandularAGCEtiologiaInde/f_inidaFonte: Elaborado pelos autores. Figura 1. Manejo do achado citológico de células atípicas de significado indeterminado durante a gestaçãoCOLPOCITOLOGIALESÃO EPITELIAL ESCAMOSAOU GLANDULARLIEBG (NIC I)REPETIRCOLPOCITOLOGIA6-12 SEMANASPÓS-PARTOLIEAG (NICII / III) LIEAG não excluimicroinvasãoCarcinomainvasorAdenoCA insitu ouinvasorCOLPOSCOPIAFonte: Elaborado pelos autores. --- 2. Schiffman M, Doorbar J, Wentzensen N, de Sanjosé S, Fakhry C, Monk BJ, Stanley MA, Franceschi S. Carcinogenic human papillomavirus infection. Nat Rev Dis Primers. 2016 Dec 1;2:16086. DOI: 10.1038/nrdp.2016.86. Review. 3. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Biological agents: a review of human carcino-gens. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum 2012;100B:1–475. 19de citologia cervical positivos nos programas de rastreamento. (1) Esse exame deve ser realizado por profissionais devidamente treinados e qualificados e não deve ser utilizado como um método de rastreamento do câncer de colo uterino.(2) A colposcopia pode permitir:(2) • Avaliar lesões pré-invasoras e invasoras do colo uterino como propedêutica; • Complementar aos métodos de rastreamento;• Definir a extensão das lesões;• Guiar biópsias de áreas que parecem anormais;• Auxiliar o tratamento com crioterapia ou LEEP;• Seguimento após tratamento de lesões pré-invasoras do colo uterino.	reFerênCias 1. World Health Organization (WHO). ICO. Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Human papillomavirus and related cancers in world. Summary Report 2016. Geneva: WHO; 2016.[cited 2017 July 3]. Available from: http://betterhealthcareforafrica.org/blog/wp-content/uploads/2017/01/WHO-ICO_Report_HPV_ZW2016.pdf2. Sasagawa T, Takagi H, Makinoda S. Immune responses against human papillomavirus (HPV) infection and evasion of host defense in cervical cancer. J Infect Chemother. 2012;18(6):807-15. 3. Instituto Nacional do Câncer (INCA). Estimativa câncer de colo para 2016. Rio de Janeiro: INCA; 2016. [citado 2017 Jul 9]. Disponivel em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/colo_utero/definicao. Acessado em 15/06/2017. 4. Neves NA. Vacinação de mulher: manual de orientação. São Paulo: FEBRASGO; 2010. Vacina papilomavirus humano. p.212-4. --- O exame do parceiro masculino não traz benefícios à par-ceira feminina, seja por influência com reinfecção ou por alte-rar o curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas genitais ou neoplasia do TGI (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). ■ Prevenção de infecção por HPVIntervenções comportamentaisAbstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e redução no número de parceiros sexuais são estratégias lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e seus efeitos adversos. T odavia, faltam evidências obtidas em ensaios de aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais. --- TABELA 29-5 Citologia do colo uterino: conduta inicial nos casos com anormalidades nas células epiteliaisAnormalidade nas células epiteliais Recomendação geral Circunstâncias específicasASC-US Repetir citologia aos 6 e 12 mesesReflex test para DNA de HPVColposcopiaEncaminhar para colposcopia em caso de citologia anormal recorrente ou reflex test positivo para HPV; para adolescentea indica-se citologia repetida anualmenteLIEBG Colposcopia para mulheres não adolescentesAdolescentesa conduzidas com citologia anual; teste de DNA para HPV aos 12 meses ou citologia de repetição aos 6 e 12 meses também são aceitáveis para pacientes pós-menopáusicasASC-H, LIEAG, carcinoma de células escamosasColposcopiaAGC, AIS, adenocarcinoma Colposcopia, curetagem endocervicalb; teste de DNA para HPV para AGCIndicada amostragem endometrialb para idade . 35 anos, sangramento anormal, anovulação crônica ou células endometriais atípicas especificadasaAdolescentes 5 , 21 anos. --- 10HPV e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº94 \| 2018indeterminadoEscamosaASCASC-HCOLPOSCOPIAASC-USatipiamais frequenteREPETIR CITOLOGIA6-12 SEMANASPÓS-PARTOGlandularAGCEtiologiaInde/f_inidaFonte: Elaborado pelos autores. Figura 1. Manejo do achado citológico de células atípicas de significado indeterminado durante a gestaçãoCOLPOCITOLOGIALESÃO EPITELIAL ESCAMOSAOU GLANDULARLIEBG (NIC I)REPETIRCOLPOCITOLOGIA6-12 SEMANASPÓS-PARTOLIEAG (NICII / III) LIEAG não excluimicroinvasãoCarcinomainvasorAdenoCA insitu ouinvasorCOLPOSCOPIAFonte: Elaborado pelos autores. --- 2. Schiffman M, Doorbar J, Wentzensen N, de Sanjosé S, Fakhry C, Monk BJ, Stanley MA, Franceschi S. Carcinogenic human papillomavirus infection. Nat Rev Dis Primers. 2016 Dec 1;2:16086. DOI: 10.1038/nrdp.2016.86. Review. 3. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Biological agents: a review of human carcino-gens. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum 2012;100B:1–475. 19de citologia cervical positivos nos programas de rastreamento. (1) Esse exame deve ser realizado por profissionais devidamente treinados e qualificados e não deve ser utilizado como um método de rastreamento do câncer de colo uterino.(2) A colposcopia pode permitir:(2) • Avaliar lesões pré-invasoras e invasoras do colo uterino como propedêutica; • Complementar aos métodos de rastreamento;• Definir a extensão das lesões;• Guiar biópsias de áreas que parecem anormais;• Auxiliar o tratamento com crioterapia ou LEEP;• Seguimento após tratamento de lesões pré-invasoras do colo uterino.	reFerênCias 1. World Health Organization (WHO). ICO. Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Human papillomavirus and related cancers in world. Summary Report 2016. Geneva: WHO; 2016.[cited 2017 July 3]. Available from: http://betterhealthcareforafrica.org/blog/wp-content/uploads/2017/01/WHO-ICO_Report_HPV_ZW2016.pdf2. Sasagawa T, Takagi H, Makinoda S. Immune responses against human papillomavirus (HPV) infection and evasion of host defense in cervical cancer. J Infect Chemother. 2012;18(6):807-15. 3. Instituto Nacional do Câncer (INCA). Estimativa câncer de colo para 2016. Rio de Janeiro: INCA; 2016. [citado 2017 Jul 9]. Disponivel em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/colo_utero/definicao. Acessado em 15/06/2017. 4. Neves NA. Vacinação de mulher: manual de orientação. São Paulo: FEBRASGO; 2010. Vacina papilomavirus humano. p.212-4. --- O exame do parceiro masculino não traz benefícios à par-ceira feminina, seja por influência com reinfecção ou por alte-rar o curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas genitais ou neoplasia do TGI (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). ■ Prevenção de infecção por HPVIntervenções comportamentaisAbstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e redução no número de parceiros sexuais são estratégias lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e seus efeitos adversos. T odavia, faltam evidências obtidas em ensaios de aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais. --- TABELA 29-5 Citologia do colo uterino: conduta inicial nos casos com anormalidades nas células epiteliaisAnormalidade nas células epiteliais Recomendação geral Circunstâncias específicasASC-US Repetir citologia aos 6 e 12 mesesReflex test para DNA de HPVColposcopiaEncaminhar para colposcopia em caso de citologia anormal recorrente ou reflex test positivo para HPV; para adolescentea indica-se citologia repetida anualmenteLIEBG Colposcopia para mulheres não adolescentesAdolescentesa conduzidas com citologia anual; teste de DNA para HPV aos 12 meses ou citologia de repetição aos 6 e 12 meses também são aceitáveis para pacientes pós-menopáusicasASC-H, LIEAG, carcinoma de células escamosasColposcopiaAGC, AIS, adenocarcinoma Colposcopia, curetagem endocervicalb; teste de DNA para HPV para AGCIndicada amostragem endometrialb para idade . 35 anos, sangramento anormal, anovulação crônica ou células endometriais atípicas especificadasaAdolescentes 5 , 21 anos. --- 10HPV e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº94 \| 2018indeterminadoEscamosaASCASC-HCOLPOSCOPIAASC-USatipiamais frequenteREPETIR CITOLOGIA6-12 SEMANASPÓS-PARTOGlandularAGCEtiologiaInde/f_inidaFonte: Elaborado pelos autores. Figura 1. Manejo do achado citológico de células atípicas de significado indeterminado durante a gestaçãoCOLPOCITOLOGIALESÃO EPITELIAL ESCAMOSAOU GLANDULARLIEBG (NIC I)REPETIRCOLPOCITOLOGIA6-12 SEMANASPÓS-PARTOLIEAG (NICII / III) LIEAG não excluimicroinvasãoCarcinomainvasorAdenoCA insitu ouinvasorCOLPOSCOPIAFonte: Elaborado pelos autores. --- 2. Schiffman M, Doorbar J, Wentzensen N, de Sanjosé S, Fakhry C, Monk BJ, Stanley MA, Franceschi S. Carcinogenic human papillomavirus infection. Nat Rev Dis Primers. 2016 Dec 1;2:16086. DOI: 10.1038/nrdp.2016.86. Review. 3. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Biological agents: a review of human carcino-gens. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum 2012;100B:1–475. 19de citologia cervical positivos nos programas de rastreamento. (1) Esse exame deve ser realizado por profissionais devidamente treinados e qualificados e não deve ser utilizado como um método de rastreamento do câncer de colo uterino.(2) A colposcopia pode permitir:(2) • Avaliar lesões pré-invasoras e invasoras do colo uterino como propedêutica; • Complementar aos métodos de rastreamento;• Definir a extensão das lesões;• Guiar biópsias de áreas que parecem anormais;• Auxiliar o tratamento com crioterapia ou LEEP;• Seguimento após tratamento de lesões pré-invasoras do colo uterino.	reFerênCias 1. World Health Organization (WHO). ICO. Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Human papillomavirus and related cancers in world. Summary Report 2016. Geneva: WHO; 2016.[cited 2017 July 3]. Available from: http://betterhealthcareforafrica.org/blog/wp-content/uploads/2017/01/WHO-ICO_Report_HPV_ZW2016.pdf2. Sasagawa T, Takagi H, Makinoda S. Immune responses against human papillomavirus (HPV) infection and evasion of host defense in cervical cancer. J Infect Chemother. 2012;18(6):807-15. 3. Instituto Nacional do Câncer (INCA). Estimativa câncer de colo para 2016. Rio de Janeiro: INCA; 2016. [citado 2017 Jul 9]. Disponivel em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/colo_utero/definicao. Acessado em 15/06/2017. 4. Neves NA. Vacinação de mulher: manual de orientação. São Paulo: FEBRASGO; 2010. Vacina papilomavirus humano. p.212-4. --- O exame do parceiro masculino não traz benefícios à par-ceira feminina, seja por influência com reinfecção ou por alte-rar o curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas genitais ou neoplasia do TGI (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). ■ Prevenção de infecção por HPVIntervenções comportamentaisAbstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e redução no número de parceiros sexuais são estratégias lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e seus efeitos adversos. T odavia, faltam evidências obtidas em ensaios de aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais. --- TABELA 29-5 Citologia do colo uterino: conduta inicial nos casos com anormalidades nas células epiteliaisAnormalidade nas células epiteliais Recomendação geral Circunstâncias específicasASC-US Repetir citologia aos 6 e 12 mesesReflex test para DNA de HPVColposcopiaEncaminhar para colposcopia em caso de citologia anormal recorrente ou reflex test positivo para HPV; para adolescentea indica-se citologia repetida anualmenteLIEBG Colposcopia para mulheres não adolescentesAdolescentesa conduzidas com citologia anual; teste de DNA para HPV aos 12 meses ou citologia de repetição aos 6 e 12 meses também são aceitáveis para pacientes pós-menopáusicasASC-H, LIEAG, carcinoma de células escamosasColposcopiaAGC, AIS, adenocarcinoma Colposcopia, curetagem endocervicalb; teste de DNA para HPV para AGCIndicada amostragem endometrialb para idade . 35 anos, sangramento anormal, anovulação crônica ou células endometriais atípicas especificadasaAdolescentes 5 , 21 anos. --- 10HPV e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº94 \| 2018indeterminadoEscamosaASCASC-HCOLPOSCOPIAASC-USatipiamais frequenteREPETIR CITOLOGIA6-12 SEMANASPÓS-PARTOGlandularAGCEtiologiaInde/f_inidaFonte: Elaborado pelos autores. Figura 1. Manejo do achado citológico de células atípicas de significado indeterminado durante a gestaçãoCOLPOCITOLOGIALESÃO EPITELIAL ESCAMOSAOU GLANDULARLIEBG (NIC I)REPETIRCOLPOCITOLOGIA6-12 SEMANASPÓS-PARTOLIEAG (NICII / III) LIEAG não excluimicroinvasãoCarcinomainvasorAdenoCA insitu ouinvasorCOLPOSCOPIAFonte: Elaborado pelos autores. --- 2. Schiffman M, Doorbar J, Wentzensen N, de Sanjosé S, Fakhry C, Monk BJ, Stanley MA, Franceschi S. Carcinogenic human papillomavirus infection. Nat Rev Dis Primers. 2016 Dec 1;2:16086. DOI: 10.1038/nrdp.2016.86. Review. 3. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Biological agents: a review of human carcino-gens. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum 2012;100B:1–475. 19de citologia cervical positivos nos programas de rastreamento. (1) Esse exame deve ser realizado por profissionais devidamente treinados e qualificados e não deve ser utilizado como um método de rastreamento do câncer de colo uterino.(2) A colposcopia pode permitir:(2) • Avaliar lesões pré-invasoras e invasoras do colo uterino como propedêutica; • Complementar aos métodos de rastreamento;• Definir a extensão das lesões;• Guiar biópsias de áreas que parecem anormais;• Auxiliar o tratamento com crioterapia ou LEEP;• Seguimento após tratamento de lesões pré-invasoras do colo uterino.	reFerênCias 1. World Health Organization (WHO). ICO. Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Human papillomavirus and related cancers in world. Summary Report 2016. Geneva: WHO; 2016.[cited 2017 July 3]. Available from: http://betterhealthcareforafrica.org/blog/wp-content/uploads/2017/01/WHO-ICO_Report_HPV_ZW2016.pdf2. Sasagawa T, Takagi H, Makinoda S. Immune responses against human papillomavirus (HPV) infection and evasion of host defense in cervical cancer. J Infect Chemother. 2012;18(6):807-15. 3. Instituto Nacional do Câncer (INCA). Estimativa câncer de colo para 2016. Rio de Janeiro: INCA; 2016. [citado 2017 Jul 9]. Disponivel em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/colo_utero/definicao. Acessado em 15/06/2017. 4. Neves NA. Vacinação de mulher: manual de orientação. São Paulo: FEBRASGO; 2010. Vacina papilomavirus humano. p.212-4. --- O exame do parceiro masculino não traz benefícios à par-ceira feminina, seja por influência com reinfecção ou por alte-rar o curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas genitais ou neoplasia do TGI (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). ■ Prevenção de infecção por HPVIntervenções comportamentaisAbstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e redução no número de parceiros sexuais são estratégias lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e seus efeitos adversos. T odavia, faltam evidências obtidas em ensaios de aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais. --- TABELA 29-5 Citologia do colo uterino: conduta inicial nos casos com anormalidades nas células epiteliaisAnormalidade nas células epiteliais Recomendação geral Circunstâncias específicasASC-US Repetir citologia aos 6 e 12 mesesReflex test para DNA de HPVColposcopiaEncaminhar para colposcopia em caso de citologia anormal recorrente ou reflex test positivo para HPV; para adolescentea indica-se citologia repetida anualmenteLIEBG Colposcopia para mulheres não adolescentesAdolescentesa conduzidas com citologia anual; teste de DNA para HPV aos 12 meses ou citologia de repetição aos 6 e 12 meses também são aceitáveis para pacientes pós-menopáusicasASC-H, LIEAG, carcinoma de células escamosasColposcopiaAGC, AIS, adenocarcinoma Colposcopia, curetagem endocervicalb; teste de DNA para HPV para AGCIndicada amostragem endometrialb para idade . 35 anos, sangramento anormal, anovulação crônica ou células endometriais atípicas especificadasaAdolescentes 5 , 21 anos. --- 10HPV e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº94 \| 2018indeterminadoEscamosaASCASC-HCOLPOSCOPIAASC-USatipiamais frequenteREPETIR CITOLOGIA6-12 SEMANASPÓS-PARTOGlandularAGCEtiologiaInde/f_inidaFonte: Elaborado pelos autores. Figura 1. Manejo do achado citológico de células atípicas de significado indeterminado durante a gestaçãoCOLPOCITOLOGIALESÃO EPITELIAL ESCAMOSAOU GLANDULARLIEBG (NIC I)REPETIRCOLPOCITOLOGIA6-12 SEMANASPÓS-PARTOLIEAG (NICII / III) LIEAG não excluimicroinvasãoCarcinomainvasorAdenoCA insitu ouinvasorCOLPOSCOPIAFonte: Elaborado pelos autores. --- 2. Schiffman M, Doorbar J, Wentzensen N, de Sanjosé S, Fakhry C, Monk BJ, Stanley MA, Franceschi S. Carcinogenic human papillomavirus infection. Nat Rev Dis Primers. 2016 Dec 1;2:16086. DOI: 10.1038/nrdp.2016.86. Review. 3. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Biological agents: a review of human carcino-gens. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum 2012;100B:1–475. 19de citologia cervical positivos nos programas de rastreamento. (1) Esse exame deve ser realizado por profissionais devidamente treinados e qualificados e não deve ser utilizado como um método de rastreamento do câncer de colo uterino.(2) A colposcopia pode permitir:(2) • Avaliar lesões pré-invasoras e invasoras do colo uterino como propedêutica; • Complementar aos métodos de rastreamento;• Definir a extensão das lesões;• Guiar biópsias de áreas que parecem anormais;• Auxiliar o tratamento com crioterapia ou LEEP;• Seguimento após tratamento de lesões pré-invasoras do colo uterino.
15,999	tenho diagnostico de síndrome do ovário policístico e gostaria de saber se existe alguma alternativa de tratamento que não envolva uso de hormônios obrigada	olá em geral o uso de anticoncepcional hormonal associado ou não a outras medicações é o tratamento de escolha na síndrome do ovário policístico para controle dos sintomas excesso de pelos grossos irregularidade menstrual etc entretanto a manutenção de um peso adequado por meio de dieta balanceada e prática regular de atividade física é fundamental para essas pacientes e deve ser sempre incentivada	INTRODUÇÃOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico muito co-mum no período reprodutivo, acometendo aproximadamente 10% das mulheres.(1) A Como citar:Soares Júnior JM, Baracat MC, Baracat EC. Repercussões metabólicas: quais, como e porque investigar? In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 3. p.29-39. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- DescritoresSíndrome dos ovários policísticos/terapia; Anovulação; Infertilidade; HirsutismoCIDE28.2Como citar? Soares Júnior JM. Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 39/ Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Endócrina). --- 12Síndrome dos ovários policísticosProtocolos Febrasgo \| Nº39 \| 2018acordo com a apresentação clínica. A mudança de estilo de vida é o primeiro passo a ser recomendado. Com a queda de 5% a 10% do peso corporal, observaram-se benefícios na disfunção menstrual, e também na fertilidade dessas mulheres com SOP . Contudo, quando houver resistência insulínica, podem ser em-pregados fármacos para corrigi-la. • A forma mais singela e e/f_i caz de tratar o hirsutismo e regulari-zar a menstruação é ainda a pílula contraceptiva. Todavia pode haver necessidade de associar agentes antiandrogênicos nos casos de hiperandrogenismo mais intenso ou não responsivo. • A infertilidade na SOP constitui ainda um desa/f_i o. Em muitos casos, a indução da ovulação pode ser su/f_i ciente, mas, em ou-tros, há a necessidade de utilizar técnicas de reprodução assis-tida. Nos casosem que não respondam adequadamente e nas mulheres obesas com comorbidades, a cirurgia bariátrica pode ser uma alternativa. Referências 1. Ehrmann DA. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med. 2005;352(12):1223–36. --- DescritoresAnovulação; Infertilidade; Fármacos para fertilidade; Clomifeno; Inibidores da aromatase; Gonadotrofinas; Fertilização in vitroRESUMOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é responsável por cerca de 80% dos casos de infertilidade anovulatória. Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mu-danças no estilo de vida, frequentemente envolve a indução farmacológica da ovulação e, em casos selecionados, as técnicas de reprodução assistida e o drilling ovariano lapa-roscópico. Este texto pretende reunir informações atuais sobre o manejo da infertilidade em mulheres com SOP e, dessa forma, permitir ao ginecologista a escolha da melhor abordagem, de forma individualizada e baseada nas melhores evidências disponíveis. --- INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina).	INTRODUÇÃOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico muito co-mum no período reprodutivo, acometendo aproximadamente 10% das mulheres.(1) A Como citar:Soares Júnior JM, Baracat MC, Baracat EC. Repercussões metabólicas: quais, como e porque investigar? In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 3. p.29-39. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- DescritoresSíndrome dos ovários policísticos/terapia; Anovulação; Infertilidade; HirsutismoCIDE28.2Como citar? Soares Júnior JM. Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 39/ Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Endócrina). --- 12Síndrome dos ovários policísticosProtocolos Febrasgo \| Nº39 \| 2018acordo com a apresentação clínica. A mudança de estilo de vida é o primeiro passo a ser recomendado. Com a queda de 5% a 10% do peso corporal, observaram-se benefícios na disfunção menstrual, e também na fertilidade dessas mulheres com SOP . Contudo, quando houver resistência insulínica, podem ser em-pregados fármacos para corrigi-la. • A forma mais singela e e/f_i caz de tratar o hirsutismo e regulari-zar a menstruação é ainda a pílula contraceptiva. Todavia pode haver necessidade de associar agentes antiandrogênicos nos casos de hiperandrogenismo mais intenso ou não responsivo. • A infertilidade na SOP constitui ainda um desa/f_i o. Em muitos casos, a indução da ovulação pode ser su/f_i ciente, mas, em ou-tros, há a necessidade de utilizar técnicas de reprodução assis-tida. Nos casosem que não respondam adequadamente e nas mulheres obesas com comorbidades, a cirurgia bariátrica pode ser uma alternativa. Referências 1. Ehrmann DA. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med. 2005;352(12):1223–36. --- DescritoresAnovulação; Infertilidade; Fármacos para fertilidade; Clomifeno; Inibidores da aromatase; Gonadotrofinas; Fertilização in vitroRESUMOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é responsável por cerca de 80% dos casos de infertilidade anovulatória. Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mu-danças no estilo de vida, frequentemente envolve a indução farmacológica da ovulação e, em casos selecionados, as técnicas de reprodução assistida e o drilling ovariano lapa-roscópico. Este texto pretende reunir informações atuais sobre o manejo da infertilidade em mulheres com SOP e, dessa forma, permitir ao ginecologista a escolha da melhor abordagem, de forma individualizada e baseada nas melhores evidências disponíveis. --- INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina).	INTRODUÇÃOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico muito co-mum no período reprodutivo, acometendo aproximadamente 10% das mulheres.(1) A Como citar:Soares Júnior JM, Baracat MC, Baracat EC. Repercussões metabólicas: quais, como e porque investigar? In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 3. p.29-39. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- DescritoresSíndrome dos ovários policísticos/terapia; Anovulação; Infertilidade; HirsutismoCIDE28.2Como citar? Soares Júnior JM. Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 39/ Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Endócrina). --- 12Síndrome dos ovários policísticosProtocolos Febrasgo \| Nº39 \| 2018acordo com a apresentação clínica. A mudança de estilo de vida é o primeiro passo a ser recomendado. Com a queda de 5% a 10% do peso corporal, observaram-se benefícios na disfunção menstrual, e também na fertilidade dessas mulheres com SOP . Contudo, quando houver resistência insulínica, podem ser em-pregados fármacos para corrigi-la. • A forma mais singela e e/f_i caz de tratar o hirsutismo e regulari-zar a menstruação é ainda a pílula contraceptiva. Todavia pode haver necessidade de associar agentes antiandrogênicos nos casos de hiperandrogenismo mais intenso ou não responsivo. • A infertilidade na SOP constitui ainda um desa/f_i o. Em muitos casos, a indução da ovulação pode ser su/f_i ciente, mas, em ou-tros, há a necessidade de utilizar técnicas de reprodução assis-tida. Nos casosem que não respondam adequadamente e nas mulheres obesas com comorbidades, a cirurgia bariátrica pode ser uma alternativa. Referências 1. Ehrmann DA. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med. 2005;352(12):1223–36. --- DescritoresAnovulação; Infertilidade; Fármacos para fertilidade; Clomifeno; Inibidores da aromatase; Gonadotrofinas; Fertilização in vitroRESUMOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é responsável por cerca de 80% dos casos de infertilidade anovulatória. Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mu-danças no estilo de vida, frequentemente envolve a indução farmacológica da ovulação e, em casos selecionados, as técnicas de reprodução assistida e o drilling ovariano lapa-roscópico. Este texto pretende reunir informações atuais sobre o manejo da infertilidade em mulheres com SOP e, dessa forma, permitir ao ginecologista a escolha da melhor abordagem, de forma individualizada e baseada nas melhores evidências disponíveis. --- INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina).	INTRODUÇÃOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico muito co-mum no período reprodutivo, acometendo aproximadamente 10% das mulheres.(1) A Como citar:Soares Júnior JM, Baracat MC, Baracat EC. Repercussões metabólicas: quais, como e porque investigar? In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 3. p.29-39. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- DescritoresSíndrome dos ovários policísticos/terapia; Anovulação; Infertilidade; HirsutismoCIDE28.2Como citar? Soares Júnior JM. Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 39/ Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Endócrina). --- 12Síndrome dos ovários policísticosProtocolos Febrasgo \| Nº39 \| 2018acordo com a apresentação clínica. A mudança de estilo de vida é o primeiro passo a ser recomendado. Com a queda de 5% a 10% do peso corporal, observaram-se benefícios na disfunção menstrual, e também na fertilidade dessas mulheres com SOP . Contudo, quando houver resistência insulínica, podem ser em-pregados fármacos para corrigi-la. • A forma mais singela e e/f_i caz de tratar o hirsutismo e regulari-zar a menstruação é ainda a pílula contraceptiva. Todavia pode haver necessidade de associar agentes antiandrogênicos nos casos de hiperandrogenismo mais intenso ou não responsivo. • A infertilidade na SOP constitui ainda um desa/f_i o. Em muitos casos, a indução da ovulação pode ser su/f_i ciente, mas, em ou-tros, há a necessidade de utilizar técnicas de reprodução assis-tida. Nos casosem que não respondam adequadamente e nas mulheres obesas com comorbidades, a cirurgia bariátrica pode ser uma alternativa. Referências 1. Ehrmann DA. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med. 2005;352(12):1223–36. --- DescritoresAnovulação; Infertilidade; Fármacos para fertilidade; Clomifeno; Inibidores da aromatase; Gonadotrofinas; Fertilização in vitroRESUMOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é responsável por cerca de 80% dos casos de infertilidade anovulatória. Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mu-danças no estilo de vida, frequentemente envolve a indução farmacológica da ovulação e, em casos selecionados, as técnicas de reprodução assistida e o drilling ovariano lapa-roscópico. Este texto pretende reunir informações atuais sobre o manejo da infertilidade em mulheres com SOP e, dessa forma, permitir ao ginecologista a escolha da melhor abordagem, de forma individualizada e baseada nas melhores evidências disponíveis. --- INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina).	INTRODUÇÃOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico muito co-mum no período reprodutivo, acometendo aproximadamente 10% das mulheres.(1) A Como citar:Soares Júnior JM, Baracat MC, Baracat EC. Repercussões metabólicas: quais, como e porque investigar? In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 3. p.29-39. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- DescritoresSíndrome dos ovários policísticos/terapia; Anovulação; Infertilidade; HirsutismoCIDE28.2Como citar? Soares Júnior JM. Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 39/ Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Endócrina). --- 12Síndrome dos ovários policísticosProtocolos Febrasgo \| Nº39 \| 2018acordo com a apresentação clínica. A mudança de estilo de vida é o primeiro passo a ser recomendado. Com a queda de 5% a 10% do peso corporal, observaram-se benefícios na disfunção menstrual, e também na fertilidade dessas mulheres com SOP . Contudo, quando houver resistência insulínica, podem ser em-pregados fármacos para corrigi-la. • A forma mais singela e e/f_i caz de tratar o hirsutismo e regulari-zar a menstruação é ainda a pílula contraceptiva. Todavia pode haver necessidade de associar agentes antiandrogênicos nos casos de hiperandrogenismo mais intenso ou não responsivo. • A infertilidade na SOP constitui ainda um desa/f_i o. Em muitos casos, a indução da ovulação pode ser su/f_i ciente, mas, em ou-tros, há a necessidade de utilizar técnicas de reprodução assis-tida. Nos casosem que não respondam adequadamente e nas mulheres obesas com comorbidades, a cirurgia bariátrica pode ser uma alternativa. Referências 1. Ehrmann DA. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med. 2005;352(12):1223–36. --- Síndrome do ovário policístico (SOP)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEA síndrome do ovário policístico é caracterizada por menstruação irregular ou ausente e, com frequência, obesidade ou sintomas causados por uma concentração elevada de hormônios masculinos (andrógenos), tais como excesso de pelo no corpo e acne.Causas\|Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (2)Modelos 3D (1)Tabelas (0)Vídeo (0)Síndrome do ovário policístico...Acantose nigricans em síndrome...Síndrome do Ovário PolicísticoNormalmente, a mulher tem menstruações irregulares ou ausentes e, muitas vezes, ela tem sobrepeso ou é obesa e tem acne e características causadas por hormônios masculinos (por exemplo, excesso de pelos no corpo).Muitas vezes, o médico faz o diagnóstico com base nos sintomas, mas também pode realizar ultrassonografias e exames de sangue para medir as concentrações hormonais.Praticar atividade física, emagrecer e/ou usar medicamentos com estrogênio combinados com uma progestina são medidas que talvez ajudem a diminuir os sintomas (incluindo o excesso de pelos no corpo) e a restaurar as concentrações hormonais à normalidade.Se a mulher deseja engravidar, emagrecer e tomar clomifeno, e/ou metformina, isso pode resultar na liberação de um óvulo (ovulação).A síndrome do ovário policístico afeta aproximadamente 5 a 10% das mulheres. Nos Estados Unidos, ela é a causa mais comum da infertilidade.Síndrome do ovário policístico (SOP)Ocultar detalhes O nome da síndrome do ovário policístico se baseia na presença de muitas bolsas repletas de líquido (cistos) que costumam surgir nos ovários e fazem com que eles aumentem de tamanho (mostradas aqui no ovário direito).O nome dessa síndrome se deve às inúmeras bolsas repletas de líquido (cistos) que muitas vezes surgem nos ovários, fazendo com que aumentem de tamanho.Você sabia que...A síndrome do ovário policístico é a causa mais comum da infertilidade nos Estados Unidos.Em muitas mulheres com síndrome do ovário policístico, as células do corpo resistem aos efeitos da insulina (fenômeno conhecido como resistência à insulina ou, por vezes, pré-diabetes). A insulina ajuda o açúcar (glicose) a ser absorvido pelas células, para que possam usá-lo para produzir energia. Quando as células resistem a seus efeitos, o açúcar se acumula no sangue e o pâncreas produz mais insulina para tentar reduzir o nível de glicose no sangue. Caso a resistência à insulina se torne moderada ou grave, é possível que surja diabetes.Se a mulher com síndrome do ovário policístico e com sobrepeso ou obesidade engravidar, seu risco de ter complicações durante a gestação é maior. Essas complicações incluem diabetes gestacional (diabetes que surge durante a gravidez), parto prematuro e pré-eclâmpsia (um tipo de hipertensão arterial que surge durante a gravidez).Síndrome do Ovário Policístico MODELO 3DCausas da síndrome do ovário policísticoNão se sabe exatamente o que causa a síndrome do ovário policístico. Algumas evidências indicam que ela é causada pelo mau funcionamento da enzima que controla a produção de hormônios masculinos. Esse mau funcionamento faz com que ocorra um aumento na produção de hormônios masculinos (andrógenos).Uma concentração elevada de hormônios masculinos aumenta o risco de síndrome metabólica (com hipertensão arterial, níveis elevados de colesterol e resistência aos efeitos da insulina) e risco de obesidade. Se a concentração de hormônios masculinos permanecer elevada, há um aumento no risco de a mulher ter diabetes, doenças cardíacas e vasculares (incluindo aterosclerose e doença arterial coronariana) e hipertensão arterial. Além disso, alguns hormônios masculinos podem ser convertidos em estrogênio, aumentando a concentração de estrogênio. Se não for produzida uma quantidade suficiente de progesterona para equilibrar o aumento do nível de estrogênio e essa situação continuar por muito tempo, o revestimento do útero (endométrio) pode ficar extremamente espesso (um quadro clínico denominado hiperplasia endometrial) ou ela pode desenvolver câncer do revestimento do útero (câncer de endométrio). A síndrome do ovário policístico também pode aumentar o risco de ter esteatose hepática não alcoólica (um acúmulo anômalo de gordura nas células do fígado que não está relacionado ao consumo de álcool).Sintomas da síndrome do ovário policísticoOs sintomas da síndrome do ovário policístico geralmente se surgem durante a puberdade e pioram com o passar do tempo. Os sintomas variam de mulher para mulher.Às vezes, em meninas com síndrome do ovário policístico, a menstruação não começa na puberdade e os ovários não liberam um óvulo (ou seja, a mulher não ovula) ou o fazem de forma irregular. Mulheres ou meninas que já começaram a menstruar podem ter sangramento vaginal irregular ou a menstruação pode vir a parar.É possível que a mulher também apresente sintomas relacionados a uma alta concentração de hormônios masculinos – um fenômeno denominado masculinização ou virilização. Os sintomas comuns incluem acne e aumento dos pelos no corpo (hirsutismo). Em casos raros, as alterações incluem voz mais grossa, diminuição do tamanho das mamas, aumento do tamanho dos músculos, crescimento de pelos seguindo um padrão masculino (por exemplo, no tórax e na face), cabelos ralos ou calvície. Muitas mulheres com síndrome do ovário policístico têm excesso de peso corporal, mas algumas são magras. A produção excessiva de insulina contribui para o ganho de peso e dificulta o emagrecimento. O excesso de insulina devido à resistência à insulina também pode causar o escurecimento e o espessamento da pele nas axilas, na nuca e nas pregas cutâneas (um quadro clínico denominado acantose nigricans). Acantose nigricans em síndrome do ovário policísticoOcultar detalhes Em pessoas com síndrome do ovário policístico, a pele nas axilas, na nuca e nas pregas cutâneas pode ficar escura e espessa (um distúrbio chamado acantose nigricans). Em pessoas de pele escura, a pele pode ter uma aparência de couro (fotografia na parte inferior). Imagens fornecidas pelo Dr. Thomas Habif.Outros sintomas podem incluir fadiga, baixa energia, problemas relacionados ao sono (incluindo apneia do sono), alterações de humor, depressão, ansiedade e dores de cabeça.Se a mulher desenvolver síndrome metabólica, é possível que ocorra um acúmulo de gordura no abdômen.Diagnóstico da síndrome do ovário policísticoAvaliação de um médico com base em critérios diagnósticos específicosUltrassonografiaMedição das concentrações hormonaisO diagnóstico de síndrome do ovário policístico costuma se basear nos sintomas.Um exame de gravidez costuma ser feito. São realizados exames de sangue para medir os níveis de hormônios masculinos e, possivelmente, os níveis de outros hormônios para verificar quanto à presença de outros quadros clínicos, tais como menopausa precoce ou, em casos raros, síndrome de Cushing.A ultrassonografia é feita para ver se os ovários têm muitos cistos e para verificar se há um tumor em um ovário ou glândula adrenal. Esses tumores podem produzir hormônios masculinos em excesso e, assim, causar os mesmos sintomas da síndrome do ovário policístico. É possível que uma ultrassonografia seja realizada para verificar quanto à presença de alterações nos ovários. Uma ultrassonografia transvaginal será realizada se possível. Ela consiste no uso de um pequeno dispositivo portátil que é inserido na vagina para visualizar o interior do útero. A ultrassonografia transvaginal geralmente não é usada em meninas adolescentes porque as alterações da puberdade diminuem a probabilidade de esse exame ajudar a diagnosticar a síndrome do ovário policístico.Uma biópsia do endométrio (biópsia endometrial) costuma ser realizada para garantir que não há nenhum câncer, sobretudo se a mulher estiver tendo sangramento vaginal anômalo.Em mulheres com essa síndrome, é possível que o médico faça outros exames para verificar quanto à presença de complicações ou outros quadros clínicos que costumam ocorrer em mulheres com síndrome do ovário policístico. É possível que o médico meça a pressão arterial e também costuma medir os níveis sanguíneos de glicose e de gorduras (lipídios), como o colesterol, para tentar detectar a presença de síndrome metabólica, que aumenta o risco de ter doença arterial coronariana.É possível que o médico também faça exames de imagem para verificar quanto à presença de doença arterial coronariana. Os exames de imagem incluem a angiografia coronária (são tiradas radiografias das artérias após um agente de contraste radiopaco, que pode ser visto nas radiografias, ter sido injetado em uma artéria) e angiotomografia (AngioTC) (imagens bi- e tridimensionais dos vasos sanguíneos tiradas depois de um agente de contraste radiopaco ter sido injetado em uma veia).Uma vez que as mulheres com síndrome do ovário policístico podem ter depressão e ansiedade, o médico faz perguntas sobre os sintomas desses transtornos. Se um problema for identificado, ela será encaminhada a um profissional de saúde mental e/ou tratada conforme necessário.Tratamento da síndrome do ovário policísticoAtividade física, modificações na dieta e, às vezes, perder pesoMedicamentos, tais como pílulas anticoncepcionais, metformina ou espironolactonaControle do excesso de pelos no corpo e da acneControle dos riscos de longo prazo de apresentar alterações hormonaisTratamentos contra infertilidade se a mulher quiser engravidarA escolha do tratamento para a síndrome do ovário policístico depende:Do tipo e da gravidade dos sintomasDa idade da mulherDos planos da mulher em relação à gravidezMedidas geraisSe a concentração de insulina estiver alta, reduzi-la talvez ajude. Praticar atividade física (pelo menos 30 minutos por dia) e reduzir o consumo de carboidratos (encontrados em pães, massas, batatas e doces) pode ajudar a diminuir a concentração de insulina. Se a mulher tiver excesso de peso corporal (sobrepeso ou obesidade), a perda de peso pode ajudar a:Causar uma redução suficiente nos níveis de insulina para permitir o início da ovulaçãoAumentar a chance de engravidar Fazer com que as menstruações fiquem mais regularesDiminuir o crescimento de pelos e o risco de haver espessamento do revestimento uterinoA cirurgia para perda de peso (bariátrica) pode ajudar algumas mulheres. É improvável que a perda de peso beneficie a mulher com síndrome do ovário policístico cujo peso seja normal.MedicamentosGeralmente, a mulher que não deseja engravidar toma uma pílula anticoncepcional que contém estrogênio e uma progestina (um contraceptivo oral combinado) ou apenas uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona), tal como aquela que é liberada por um dispositivo intrauterino (DIU) ou medroxiprogesterona. Qualquer dos tipos de tratamento podeReduzir o risco de ter câncer de endométrio devido a uma alta concentração de estrogênioFazer com que as menstruações fiquem mais regularesAjudar a diminuir os níveis de hormônios masculinosReduzir levemente o excesso de pelos no corpo e a acneA metformina, usada para tratar o diabetes tipo 2, pode ser usada para aumentar a sensibilidade à insulina de modo que o corpo não tenha que produzir tanta insulina. Esse medicamento talvez ajude a mulher a perder peso e é possível que a ovulação e a menstruação voltem a acontecer. Se a mulher tomar metformina e não quiser engravidar, ela deve fazer uso de métodos anticoncepcionais. A metformina tem pouco ou nenhum efeito sobre o crescimento excessivo de pelos, acne ou infertilidade. Quando a metformina é usada, a mulher precisa realizar exames de sangue periodicamente para medir a glicose (açúcar) e avaliar a função renal e a hepática.Medicamentos que podem ajudar mulheres com síndrome do ovário policístico a perder peso incluem a liraglutida (usada para tratar o diabetes tipo 2) e o orlistate (usado para tratar a obesidade). O orlistate e o inositol (que fazem com que a insulina atue de forma mais eficiente) podem reduzir os sintomas relacionados a uma alta concentração de hormônios masculinos (por exemplo, o excesso de pelos no corpo) e diminuir a resistência à insulina.Se a mulher quiser engravidar e tiver excesso de peso corporal, emagrecer talvez ajude. Geralmente, essa mulher será encaminhada a um especialista em infertilidade. A mulher tenta tomar clomifeno (um medicamento para fertilidade) ou letrozol. Esses medicamentos estimulam a ovulação. Caso esses medicamentos sejam ineficazes e a mulher tiver resistência à insulina, a metformina talvez seja útil, pois reduzir a concentração de insulina pode estimular a ovulação. Caso nenhum desses medicamentos seja eficaz, talvez sejam tentados outros tratamentos para fertilidade. Eles incluem o hormônio folículo-estimulante (para estimular os ovários), os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (para estimular a liberação do hormônio folículo-estimulante) e a gonadotrofina coriônica humana (para desencadear a ovulação).Caso os medicamentos para fertilidade sejam ineficazes ou caso a mulher não queira tomá-los, uma cirurgia (por exemplo, o drilling ovariano) pode ser tentada. Esse procedimento é realizado por laparoscopia. O médico faz pequenas incisões logo acima ou abaixo do umbigo. Em seguida, ele insere um tubo fino de visualização (denominado laparoscópio) dentro da cavidade abdominal através de uma das incisões. Depois ele insere, através de outra incisão, ferramentas especiais que usam uma corrente elétrica ou laser para destruir pequenas regiões nos ovários que produzem hormônios masculinos (andrógenos). Dessa forma, ocorre uma redução da produção de andrógenos. Diminuir a alta concentração de andrógenos em mulheres com síndrome do ovário policístico pode ajudar a regular os ciclos menstruais e a aumentar a chance de engravidar. Essa cirurgia exige anestesia geral.Tratamento do excesso de pelos no corpoO tratamento do excesso de pelos inclui o clareamento ou remoção por eletrólise, pinça ou depilação com cera, líquidos ou cremes depilatórios, ou depilação a laser. Nenhum tratamento para remoção de excesso de pelos é ideal ou totalmente eficaz. As sugestões abaixo podem ajudar:Eflornitina em creme pode ajudar a remover pelos faciais indesejados.As pílulas anticoncepcionais talvez ajudem, mas elas precisam ser tomadas durante vários meses antes de surtirem qualquer efeito, que, muitas vezes, é muito brando.A espironolactona, um medicamento que bloqueia a produção e a ação dos hormônios masculinos, pode reduzir a quantidade de pelos indesejados. Seus efeitos colaterais incluem o aumento da produção de urina e pressão arterial baixa (às vezes causando desmaio). A espironolactona talvez não seja segura para o feto em desenvolvimento, de modo que a mulher sexualmente ativa que toma esse medicamento é aconselhada a usar métodos anticoncepcionais eficazes.A ciproterona, uma progestina forte que bloqueia a ação dos hormônios masculinos, reduz a quantidade de pelos indesejados em 50% a 75% das mulheres afetadas. É um medicamento usado em muitos países, mas não é aprovado nos Estados Unidos.Os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina estão sendo estudados como forma de tratamento para pelos indesejados. Ambos os tipos de medicamentos inibem a produção de hormônios sexuais pelos ovários. No entanto, ambos podem provocar perda óssea e levar à osteoporose.Perder peso reduz a produção de andrógenos e, portanto, pode retardar o crescimento dos pelos.Tratamento da acneA acne é tratada de forma habitual, com medicamentos, tais como o peróxido de benzoíla, tretinoína em creme, antibióticos aplicados sobre a pele ou antibióticos administrados por via oral.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- DescritoresAnovulação; Infertilidade; Fármacos para fertilidade; Clomifeno; Inibidores da aromatase; Gonadotrofinas; Fertilização in vitroRESUMOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é responsável por cerca de 80% dos casos de infertilidade anovulatória. Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mu-danças no estilo de vida, frequentemente envolve a indução farmacológica da ovulação e, em casos selecionados, as técnicas de reprodução assistida e o drilling ovariano lapa-roscópico. Este texto pretende reunir informações atuais sobre o manejo da infertilidade em mulheres com SOP e, dessa forma, permitir ao ginecologista a escolha da melhor abordagem, de forma individualizada e baseada nas melhores evidências disponíveis.	INTRODUÇÃOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico muito co-mum no período reprodutivo, acometendo aproximadamente 10% das mulheres.(1) A Como citar:Soares Júnior JM, Baracat MC, Baracat EC. Repercussões metabólicas: quais, como e porque investigar? In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 3. p.29-39. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- DescritoresSíndrome dos ovários policísticos/terapia; Anovulação; Infertilidade; HirsutismoCIDE28.2Como citar? Soares Júnior JM. Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 39/ Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Endócrina). --- 12Síndrome dos ovários policísticosProtocolos Febrasgo \| Nº39 \| 2018acordo com a apresentação clínica. A mudança de estilo de vida é o primeiro passo a ser recomendado. Com a queda de 5% a 10% do peso corporal, observaram-se benefícios na disfunção menstrual, e também na fertilidade dessas mulheres com SOP . Contudo, quando houver resistência insulínica, podem ser em-pregados fármacos para corrigi-la. • A forma mais singela e e/f_i caz de tratar o hirsutismo e regulari-zar a menstruação é ainda a pílula contraceptiva. Todavia pode haver necessidade de associar agentes antiandrogênicos nos casos de hiperandrogenismo mais intenso ou não responsivo. • A infertilidade na SOP constitui ainda um desa/f_i o. Em muitos casos, a indução da ovulação pode ser su/f_i ciente, mas, em ou-tros, há a necessidade de utilizar técnicas de reprodução assis-tida. Nos casosem que não respondam adequadamente e nas mulheres obesas com comorbidades, a cirurgia bariátrica pode ser uma alternativa. Referências 1. Ehrmann DA. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med. 2005;352(12):1223–36. --- DescritoresAnovulação; Infertilidade; Fármacos para fertilidade; Clomifeno; Inibidores da aromatase; Gonadotrofinas; Fertilização in vitroRESUMOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é responsável por cerca de 80% dos casos de infertilidade anovulatória. Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mu-danças no estilo de vida, frequentemente envolve a indução farmacológica da ovulação e, em casos selecionados, as técnicas de reprodução assistida e o drilling ovariano lapa-roscópico. Este texto pretende reunir informações atuais sobre o manejo da infertilidade em mulheres com SOP e, dessa forma, permitir ao ginecologista a escolha da melhor abordagem, de forma individualizada e baseada nas melhores evidências disponíveis. --- INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina).	INTRODUÇÃOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico muito co-mum no período reprodutivo, acometendo aproximadamente 10% das mulheres.(1) A Como citar:Soares Júnior JM, Baracat MC, Baracat EC. Repercussões metabólicas: quais, como e porque investigar? In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 3. p.29-39. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- DescritoresSíndrome dos ovários policísticos/terapia; Anovulação; Infertilidade; HirsutismoCIDE28.2Como citar? Soares Júnior JM. Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 39/ Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Endócrina). --- 12Síndrome dos ovários policísticosProtocolos Febrasgo \| Nº39 \| 2018acordo com a apresentação clínica. A mudança de estilo de vida é o primeiro passo a ser recomendado. Com a queda de 5% a 10% do peso corporal, observaram-se benefícios na disfunção menstrual, e também na fertilidade dessas mulheres com SOP . Contudo, quando houver resistência insulínica, podem ser em-pregados fármacos para corrigi-la. • A forma mais singela e e/f_i caz de tratar o hirsutismo e regulari-zar a menstruação é ainda a pílula contraceptiva. Todavia pode haver necessidade de associar agentes antiandrogênicos nos casos de hiperandrogenismo mais intenso ou não responsivo. • A infertilidade na SOP constitui ainda um desa/f_i o. Em muitos casos, a indução da ovulação pode ser su/f_i ciente, mas, em ou-tros, há a necessidade de utilizar técnicas de reprodução assis-tida. Nos casosem que não respondam adequadamente e nas mulheres obesas com comorbidades, a cirurgia bariátrica pode ser uma alternativa. Referências 1. Ehrmann DA. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med. 2005;352(12):1223–36. --- Síndrome do ovário policístico (SOP)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEA síndrome do ovário policístico é caracterizada por menstruação irregular ou ausente e, com frequência, obesidade ou sintomas causados por uma concentração elevada de hormônios masculinos (andrógenos), tais como excesso de pelo no corpo e acne.Causas\|Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (2)Modelos 3D (1)Tabelas (0)Vídeo (0)Síndrome do ovário policístico...Acantose nigricans em síndrome...Síndrome do Ovário PolicísticoNormalmente, a mulher tem menstruações irregulares ou ausentes e, muitas vezes, ela tem sobrepeso ou é obesa e tem acne e características causadas por hormônios masculinos (por exemplo, excesso de pelos no corpo).Muitas vezes, o médico faz o diagnóstico com base nos sintomas, mas também pode realizar ultrassonografias e exames de sangue para medir as concentrações hormonais.Praticar atividade física, emagrecer e/ou usar medicamentos com estrogênio combinados com uma progestina são medidas que talvez ajudem a diminuir os sintomas (incluindo o excesso de pelos no corpo) e a restaurar as concentrações hormonais à normalidade.Se a mulher deseja engravidar, emagrecer e tomar clomifeno, e/ou metformina, isso pode resultar na liberação de um óvulo (ovulação).A síndrome do ovário policístico afeta aproximadamente 5 a 10% das mulheres. Nos Estados Unidos, ela é a causa mais comum da infertilidade.Síndrome do ovário policístico (SOP)Ocultar detalhes O nome da síndrome do ovário policístico se baseia na presença de muitas bolsas repletas de líquido (cistos) que costumam surgir nos ovários e fazem com que eles aumentem de tamanho (mostradas aqui no ovário direito).O nome dessa síndrome se deve às inúmeras bolsas repletas de líquido (cistos) que muitas vezes surgem nos ovários, fazendo com que aumentem de tamanho.Você sabia que...A síndrome do ovário policístico é a causa mais comum da infertilidade nos Estados Unidos.Em muitas mulheres com síndrome do ovário policístico, as células do corpo resistem aos efeitos da insulina (fenômeno conhecido como resistência à insulina ou, por vezes, pré-diabetes). A insulina ajuda o açúcar (glicose) a ser absorvido pelas células, para que possam usá-lo para produzir energia. Quando as células resistem a seus efeitos, o açúcar se acumula no sangue e o pâncreas produz mais insulina para tentar reduzir o nível de glicose no sangue. Caso a resistência à insulina se torne moderada ou grave, é possível que surja diabetes.Se a mulher com síndrome do ovário policístico e com sobrepeso ou obesidade engravidar, seu risco de ter complicações durante a gestação é maior. Essas complicações incluem diabetes gestacional (diabetes que surge durante a gravidez), parto prematuro e pré-eclâmpsia (um tipo de hipertensão arterial que surge durante a gravidez).Síndrome do Ovário Policístico MODELO 3DCausas da síndrome do ovário policísticoNão se sabe exatamente o que causa a síndrome do ovário policístico. Algumas evidências indicam que ela é causada pelo mau funcionamento da enzima que controla a produção de hormônios masculinos. Esse mau funcionamento faz com que ocorra um aumento na produção de hormônios masculinos (andrógenos).Uma concentração elevada de hormônios masculinos aumenta o risco de síndrome metabólica (com hipertensão arterial, níveis elevados de colesterol e resistência aos efeitos da insulina) e risco de obesidade. Se a concentração de hormônios masculinos permanecer elevada, há um aumento no risco de a mulher ter diabetes, doenças cardíacas e vasculares (incluindo aterosclerose e doença arterial coronariana) e hipertensão arterial. Além disso, alguns hormônios masculinos podem ser convertidos em estrogênio, aumentando a concentração de estrogênio. Se não for produzida uma quantidade suficiente de progesterona para equilibrar o aumento do nível de estrogênio e essa situação continuar por muito tempo, o revestimento do útero (endométrio) pode ficar extremamente espesso (um quadro clínico denominado hiperplasia endometrial) ou ela pode desenvolver câncer do revestimento do útero (câncer de endométrio). A síndrome do ovário policístico também pode aumentar o risco de ter esteatose hepática não alcoólica (um acúmulo anômalo de gordura nas células do fígado que não está relacionado ao consumo de álcool).Sintomas da síndrome do ovário policísticoOs sintomas da síndrome do ovário policístico geralmente se surgem durante a puberdade e pioram com o passar do tempo. Os sintomas variam de mulher para mulher.Às vezes, em meninas com síndrome do ovário policístico, a menstruação não começa na puberdade e os ovários não liberam um óvulo (ou seja, a mulher não ovula) ou o fazem de forma irregular. Mulheres ou meninas que já começaram a menstruar podem ter sangramento vaginal irregular ou a menstruação pode vir a parar.É possível que a mulher também apresente sintomas relacionados a uma alta concentração de hormônios masculinos – um fenômeno denominado masculinização ou virilização. Os sintomas comuns incluem acne e aumento dos pelos no corpo (hirsutismo). Em casos raros, as alterações incluem voz mais grossa, diminuição do tamanho das mamas, aumento do tamanho dos músculos, crescimento de pelos seguindo um padrão masculino (por exemplo, no tórax e na face), cabelos ralos ou calvície. Muitas mulheres com síndrome do ovário policístico têm excesso de peso corporal, mas algumas são magras. A produção excessiva de insulina contribui para o ganho de peso e dificulta o emagrecimento. O excesso de insulina devido à resistência à insulina também pode causar o escurecimento e o espessamento da pele nas axilas, na nuca e nas pregas cutâneas (um quadro clínico denominado acantose nigricans). Acantose nigricans em síndrome do ovário policísticoOcultar detalhes Em pessoas com síndrome do ovário policístico, a pele nas axilas, na nuca e nas pregas cutâneas pode ficar escura e espessa (um distúrbio chamado acantose nigricans). Em pessoas de pele escura, a pele pode ter uma aparência de couro (fotografia na parte inferior). Imagens fornecidas pelo Dr. Thomas Habif.Outros sintomas podem incluir fadiga, baixa energia, problemas relacionados ao sono (incluindo apneia do sono), alterações de humor, depressão, ansiedade e dores de cabeça.Se a mulher desenvolver síndrome metabólica, é possível que ocorra um acúmulo de gordura no abdômen.Diagnóstico da síndrome do ovário policísticoAvaliação de um médico com base em critérios diagnósticos específicosUltrassonografiaMedição das concentrações hormonaisO diagnóstico de síndrome do ovário policístico costuma se basear nos sintomas.Um exame de gravidez costuma ser feito. São realizados exames de sangue para medir os níveis de hormônios masculinos e, possivelmente, os níveis de outros hormônios para verificar quanto à presença de outros quadros clínicos, tais como menopausa precoce ou, em casos raros, síndrome de Cushing.A ultrassonografia é feita para ver se os ovários têm muitos cistos e para verificar se há um tumor em um ovário ou glândula adrenal. Esses tumores podem produzir hormônios masculinos em excesso e, assim, causar os mesmos sintomas da síndrome do ovário policístico. É possível que uma ultrassonografia seja realizada para verificar quanto à presença de alterações nos ovários. Uma ultrassonografia transvaginal será realizada se possível. Ela consiste no uso de um pequeno dispositivo portátil que é inserido na vagina para visualizar o interior do útero. A ultrassonografia transvaginal geralmente não é usada em meninas adolescentes porque as alterações da puberdade diminuem a probabilidade de esse exame ajudar a diagnosticar a síndrome do ovário policístico.Uma biópsia do endométrio (biópsia endometrial) costuma ser realizada para garantir que não há nenhum câncer, sobretudo se a mulher estiver tendo sangramento vaginal anômalo.Em mulheres com essa síndrome, é possível que o médico faça outros exames para verificar quanto à presença de complicações ou outros quadros clínicos que costumam ocorrer em mulheres com síndrome do ovário policístico. É possível que o médico meça a pressão arterial e também costuma medir os níveis sanguíneos de glicose e de gorduras (lipídios), como o colesterol, para tentar detectar a presença de síndrome metabólica, que aumenta o risco de ter doença arterial coronariana.É possível que o médico também faça exames de imagem para verificar quanto à presença de doença arterial coronariana. Os exames de imagem incluem a angiografia coronária (são tiradas radiografias das artérias após um agente de contraste radiopaco, que pode ser visto nas radiografias, ter sido injetado em uma artéria) e angiotomografia (AngioTC) (imagens bi- e tridimensionais dos vasos sanguíneos tiradas depois de um agente de contraste radiopaco ter sido injetado em uma veia).Uma vez que as mulheres com síndrome do ovário policístico podem ter depressão e ansiedade, o médico faz perguntas sobre os sintomas desses transtornos. Se um problema for identificado, ela será encaminhada a um profissional de saúde mental e/ou tratada conforme necessário.Tratamento da síndrome do ovário policísticoAtividade física, modificações na dieta e, às vezes, perder pesoMedicamentos, tais como pílulas anticoncepcionais, metformina ou espironolactonaControle do excesso de pelos no corpo e da acneControle dos riscos de longo prazo de apresentar alterações hormonaisTratamentos contra infertilidade se a mulher quiser engravidarA escolha do tratamento para a síndrome do ovário policístico depende:Do tipo e da gravidade dos sintomasDa idade da mulherDos planos da mulher em relação à gravidezMedidas geraisSe a concentração de insulina estiver alta, reduzi-la talvez ajude. Praticar atividade física (pelo menos 30 minutos por dia) e reduzir o consumo de carboidratos (encontrados em pães, massas, batatas e doces) pode ajudar a diminuir a concentração de insulina. Se a mulher tiver excesso de peso corporal (sobrepeso ou obesidade), a perda de peso pode ajudar a:Causar uma redução suficiente nos níveis de insulina para permitir o início da ovulaçãoAumentar a chance de engravidar Fazer com que as menstruações fiquem mais regularesDiminuir o crescimento de pelos e o risco de haver espessamento do revestimento uterinoA cirurgia para perda de peso (bariátrica) pode ajudar algumas mulheres. É improvável que a perda de peso beneficie a mulher com síndrome do ovário policístico cujo peso seja normal.MedicamentosGeralmente, a mulher que não deseja engravidar toma uma pílula anticoncepcional que contém estrogênio e uma progestina (um contraceptivo oral combinado) ou apenas uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona), tal como aquela que é liberada por um dispositivo intrauterino (DIU) ou medroxiprogesterona. Qualquer dos tipos de tratamento podeReduzir o risco de ter câncer de endométrio devido a uma alta concentração de estrogênioFazer com que as menstruações fiquem mais regularesAjudar a diminuir os níveis de hormônios masculinosReduzir levemente o excesso de pelos no corpo e a acneA metformina, usada para tratar o diabetes tipo 2, pode ser usada para aumentar a sensibilidade à insulina de modo que o corpo não tenha que produzir tanta insulina. Esse medicamento talvez ajude a mulher a perder peso e é possível que a ovulação e a menstruação voltem a acontecer. Se a mulher tomar metformina e não quiser engravidar, ela deve fazer uso de métodos anticoncepcionais. A metformina tem pouco ou nenhum efeito sobre o crescimento excessivo de pelos, acne ou infertilidade. Quando a metformina é usada, a mulher precisa realizar exames de sangue periodicamente para medir a glicose (açúcar) e avaliar a função renal e a hepática.Medicamentos que podem ajudar mulheres com síndrome do ovário policístico a perder peso incluem a liraglutida (usada para tratar o diabetes tipo 2) e o orlistate (usado para tratar a obesidade). O orlistate e o inositol (que fazem com que a insulina atue de forma mais eficiente) podem reduzir os sintomas relacionados a uma alta concentração de hormônios masculinos (por exemplo, o excesso de pelos no corpo) e diminuir a resistência à insulina.Se a mulher quiser engravidar e tiver excesso de peso corporal, emagrecer talvez ajude. Geralmente, essa mulher será encaminhada a um especialista em infertilidade. A mulher tenta tomar clomifeno (um medicamento para fertilidade) ou letrozol. Esses medicamentos estimulam a ovulação. Caso esses medicamentos sejam ineficazes e a mulher tiver resistência à insulina, a metformina talvez seja útil, pois reduzir a concentração de insulina pode estimular a ovulação. Caso nenhum desses medicamentos seja eficaz, talvez sejam tentados outros tratamentos para fertilidade. Eles incluem o hormônio folículo-estimulante (para estimular os ovários), os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (para estimular a liberação do hormônio folículo-estimulante) e a gonadotrofina coriônica humana (para desencadear a ovulação).Caso os medicamentos para fertilidade sejam ineficazes ou caso a mulher não queira tomá-los, uma cirurgia (por exemplo, o drilling ovariano) pode ser tentada. Esse procedimento é realizado por laparoscopia. O médico faz pequenas incisões logo acima ou abaixo do umbigo. Em seguida, ele insere um tubo fino de visualização (denominado laparoscópio) dentro da cavidade abdominal através de uma das incisões. Depois ele insere, através de outra incisão, ferramentas especiais que usam uma corrente elétrica ou laser para destruir pequenas regiões nos ovários que produzem hormônios masculinos (andrógenos). Dessa forma, ocorre uma redução da produção de andrógenos. Diminuir a alta concentração de andrógenos em mulheres com síndrome do ovário policístico pode ajudar a regular os ciclos menstruais e a aumentar a chance de engravidar. Essa cirurgia exige anestesia geral.Tratamento do excesso de pelos no corpoO tratamento do excesso de pelos inclui o clareamento ou remoção por eletrólise, pinça ou depilação com cera, líquidos ou cremes depilatórios, ou depilação a laser. Nenhum tratamento para remoção de excesso de pelos é ideal ou totalmente eficaz. As sugestões abaixo podem ajudar:Eflornitina em creme pode ajudar a remover pelos faciais indesejados.As pílulas anticoncepcionais talvez ajudem, mas elas precisam ser tomadas durante vários meses antes de surtirem qualquer efeito, que, muitas vezes, é muito brando.A espironolactona, um medicamento que bloqueia a produção e a ação dos hormônios masculinos, pode reduzir a quantidade de pelos indesejados. Seus efeitos colaterais incluem o aumento da produção de urina e pressão arterial baixa (às vezes causando desmaio). A espironolactona talvez não seja segura para o feto em desenvolvimento, de modo que a mulher sexualmente ativa que toma esse medicamento é aconselhada a usar métodos anticoncepcionais eficazes.A ciproterona, uma progestina forte que bloqueia a ação dos hormônios masculinos, reduz a quantidade de pelos indesejados em 50% a 75% das mulheres afetadas. É um medicamento usado em muitos países, mas não é aprovado nos Estados Unidos.Os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina estão sendo estudados como forma de tratamento para pelos indesejados. Ambos os tipos de medicamentos inibem a produção de hormônios sexuais pelos ovários. No entanto, ambos podem provocar perda óssea e levar à osteoporose.Perder peso reduz a produção de andrógenos e, portanto, pode retardar o crescimento dos pelos.Tratamento da acneA acne é tratada de forma habitual, com medicamentos, tais como o peróxido de benzoíla, tretinoína em creme, antibióticos aplicados sobre a pele ou antibióticos administrados por via oral.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- DescritoresAnovulação; Infertilidade; Fármacos para fertilidade; Clomifeno; Inibidores da aromatase; Gonadotrofinas; Fertilização in vitroRESUMOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é responsável por cerca de 80% dos casos de infertilidade anovulatória. Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mu-danças no estilo de vida, frequentemente envolve a indução farmacológica da ovulação e, em casos selecionados, as técnicas de reprodução assistida e o drilling ovariano lapa-roscópico. Este texto pretende reunir informações atuais sobre o manejo da infertilidade em mulheres com SOP e, dessa forma, permitir ao ginecologista a escolha da melhor abordagem, de forma individualizada e baseada nas melhores evidências disponíveis.
7,362	dr tenho hpv tinha verrugas mas ja fiz o tratamento porém tive relação sem camisinha tem possibilidade de ter transmitido mesmo sem as verrugas	ter apresentado verrugas vulvares em alguma fase de sua vida não quer dizer que você terá o vírus do hpv para o resto da vida após o tratamento se não houver mais lesões é possível que não haja mais infecção existem vários tipos de hpv alguns deles não causam lesões como verrugas mas podem causar lesão no colo uterino ou na vagina é importante estar em dia com a sua rotina ginecológica o uso da camisinha é muito importante para evitar as infecções sexualmente transmissíveis mas se houver lesão fora da área coberta pela camisinha pode haver a transmissão mesmo com o uso correto da mesma principalmente quando há condilomas que são altamente infectantesprocure seu ginecologista para avaliar o seu caso e te orientar sobre a melhor conduta com seu parceiro protejase sempre	Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau.	Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau.	Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau.	Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau.	Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau.	Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau.	Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau.
14,513	olá fiz o exame de vdrl e deu depois fiz o ftaabs e deu igg reagente e igm reagente eu queria saber a quanto tempo estou com a doença ou se tem como saber	olá não é possível saber pelos seus exames há quanto tempo está com a sífilisvocê teve alguma lesão pela sífilis cancro duroroséolaspara ser considerada adequadamente tratada você e seu parceiro sexual tem que realizar o tratamento correto e com a dose correta do antibiótico conforme o estágio da sífilis lembre de tratar seu parceiro sexualo controle do tratamento deverá ser feito em meses com o vdrl não tenha relações sexuais até a realização deste examea sífilis é uma doença sexualmente transmissível e infectocontagiosa grave faça o tratamento corretoprotejase use preservativos sempre que for exposta a sífilis você poderá pegar a infecçãosolicite ao seu médico exames para a avaliar as doenças sexualmente transmissíveis como hiv hepatite b e cconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas	• Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- - Celularidade – acima de 10 linfócitos por mL (entre 5 a 9 linfócitos/ml é apenas suspeito); no período neonatal acima de 25 linfócitos por mL. - Dosagem das proteínas – superior a 40mg%; no período ne-onatal acima de 150mg%. - Reações sorológicas – o VDRL apresenta positividade entre 22% a 61% dos pacientes com neurossí/f_i lis; o teste RPR não se presta para o LCR;(20) o FTA-abs no liquor é menos especí-/f_i co que o VDRL, mas é mais sensível. --- Para o diagnóstico laboratorial da sí/f_i lis são necessários exames treponêmicos e não treponêmicos. A ordem de realização /f_i ca a cri-tério do serviço de saúde. Quando o teste rápido for utilizado como triagem, nos casos reagentes, uma amostra de sangue venoso deverá ser coletada e encaminhada para realização de teste não treponêmico. 23Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018algumas peculiaridades na interpretação dos testes sorológicos. Recém-nascidos não infectados podem apresentar anticorpos não treponêmicos maternos transferidos através da placenta, e estes se mantêm reagentes até o sexto mês de vida ou mais. O mesmo acontecendo com a fração IgG do FTA-Abs. A fração IgM do FTA-Abs apresenta baixa sensibilidade (64%). Poderia se utilizar o teste FTA-abs/IgM-19S,(16) pois como essa fração, devido ao seu tama-nho, não ultrapassa a barreira placentária, seu encontro no sangue da criança de/f_i niria a sua infecção, mas ainda não é comercializado no Brasil. --- Sí/f_i lis congênita tardia• Penicilina G cristalina na dose de 200.000- 300.000 UI/Kg/dia, por via endovenosa ou IM, administrada 50.000 UI/Kg/dose, a cada 4-6 horas por 10-14 dias; ou• Eritromicina, 7.5-12.5 mg/kg VO, 6/6 horas por 30 dias. Seguimento da criança• Consultas ambulatoriais mensais até o 6º mês de vida e bimen-sais do 6º ao 12º mês. • Realizar VDRL com 1 mês, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, in-terrompendo o seguimento com dois exames consecutivos de VDRL negativos. • Realizar TPHA ou FTA-Abs para sí/f_i lis após os 18 meses de ida-de para a con/f_i rmação do caso. • Caso sejam observados sinais clínicos compatíveis com a infec-ção treponêmica congênita, deve-se proceder à repetição dos exames sorológicos, ainda que não esteja no momento previs-to acima. 35Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018ceder ao tratamento. • Recomenda-se o acompanhamento oftalmológico, neurológico e audiológico semestral por dois anos. --- • Pacientes que mantêm sorologia elevada mesmo após trata-mento correto. • Para alta de/f_i nitiva destes casos. • Toda criança com VDRL positivo no LCR é diagnosticada como tendo neurossí/f_i lis independentemente de haver alterações na celularidade e/ou dosagem proteica. O encontro de outras al-terações no LCR é mais frequente nas crianças que apresentam evidências clínicas de sí/f_i lis congênita do que naquelas assinto-máticas apesar de infectadas. Caso não haja contraindicações, recomenda-se realizar punção lombar para a coleta de LCR com o objetivo de avaliar a celularidade, o per/f_i l proteico e o 25Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018• Na análise laboratorial do liquor,faz-se necessário pesquisar seu aspecto, celularidade, dosagem de proteínas e resultado das provas sorológicas para sí/f_i lis. Em caso de comprometi-mento do sistema nervoso central pelo T pallidum, observa-se: - Aspecto – claro.	• Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- - Celularidade – acima de 10 linfócitos por mL (entre 5 a 9 linfócitos/ml é apenas suspeito); no período neonatal acima de 25 linfócitos por mL. - Dosagem das proteínas – superior a 40mg%; no período ne-onatal acima de 150mg%. - Reações sorológicas – o VDRL apresenta positividade entre 22% a 61% dos pacientes com neurossí/f_i lis; o teste RPR não se presta para o LCR;(20) o FTA-abs no liquor é menos especí-/f_i co que o VDRL, mas é mais sensível. --- Para o diagnóstico laboratorial da sí/f_i lis são necessários exames treponêmicos e não treponêmicos. A ordem de realização /f_i ca a cri-tério do serviço de saúde. Quando o teste rápido for utilizado como triagem, nos casos reagentes, uma amostra de sangue venoso deverá ser coletada e encaminhada para realização de teste não treponêmico. 23Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018algumas peculiaridades na interpretação dos testes sorológicos. Recém-nascidos não infectados podem apresentar anticorpos não treponêmicos maternos transferidos através da placenta, e estes se mantêm reagentes até o sexto mês de vida ou mais. O mesmo acontecendo com a fração IgG do FTA-Abs. A fração IgM do FTA-Abs apresenta baixa sensibilidade (64%). Poderia se utilizar o teste FTA-abs/IgM-19S,(16) pois como essa fração, devido ao seu tama-nho, não ultrapassa a barreira placentária, seu encontro no sangue da criança de/f_i niria a sua infecção, mas ainda não é comercializado no Brasil. --- Sí/f_i lis congênita tardia• Penicilina G cristalina na dose de 200.000- 300.000 UI/Kg/dia, por via endovenosa ou IM, administrada 50.000 UI/Kg/dose, a cada 4-6 horas por 10-14 dias; ou• Eritromicina, 7.5-12.5 mg/kg VO, 6/6 horas por 30 dias. Seguimento da criança• Consultas ambulatoriais mensais até o 6º mês de vida e bimen-sais do 6º ao 12º mês. • Realizar VDRL com 1 mês, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, in-terrompendo o seguimento com dois exames consecutivos de VDRL negativos. • Realizar TPHA ou FTA-Abs para sí/f_i lis após os 18 meses de ida-de para a con/f_i rmação do caso. • Caso sejam observados sinais clínicos compatíveis com a infec-ção treponêmica congênita, deve-se proceder à repetição dos exames sorológicos, ainda que não esteja no momento previs-to acima. 35Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018ceder ao tratamento. • Recomenda-se o acompanhamento oftalmológico, neurológico e audiológico semestral por dois anos. --- • Pacientes que mantêm sorologia elevada mesmo após trata-mento correto. • Para alta de/f_i nitiva destes casos. • Toda criança com VDRL positivo no LCR é diagnosticada como tendo neurossí/f_i lis independentemente de haver alterações na celularidade e/ou dosagem proteica. O encontro de outras al-terações no LCR é mais frequente nas crianças que apresentam evidências clínicas de sí/f_i lis congênita do que naquelas assinto-máticas apesar de infectadas. Caso não haja contraindicações, recomenda-se realizar punção lombar para a coleta de LCR com o objetivo de avaliar a celularidade, o per/f_i l proteico e o 25Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018• Na análise laboratorial do liquor,faz-se necessário pesquisar seu aspecto, celularidade, dosagem de proteínas e resultado das provas sorológicas para sí/f_i lis. Em caso de comprometi-mento do sistema nervoso central pelo T pallidum, observa-se: - Aspecto – claro.	• Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- - Celularidade – acima de 10 linfócitos por mL (entre 5 a 9 linfócitos/ml é apenas suspeito); no período neonatal acima de 25 linfócitos por mL. - Dosagem das proteínas – superior a 40mg%; no período ne-onatal acima de 150mg%. - Reações sorológicas – o VDRL apresenta positividade entre 22% a 61% dos pacientes com neurossí/f_i lis; o teste RPR não se presta para o LCR;(20) o FTA-abs no liquor é menos especí-/f_i co que o VDRL, mas é mais sensível. --- Para o diagnóstico laboratorial da sí/f_i lis são necessários exames treponêmicos e não treponêmicos. A ordem de realização /f_i ca a cri-tério do serviço de saúde. Quando o teste rápido for utilizado como triagem, nos casos reagentes, uma amostra de sangue venoso deverá ser coletada e encaminhada para realização de teste não treponêmico. 23Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018algumas peculiaridades na interpretação dos testes sorológicos. Recém-nascidos não infectados podem apresentar anticorpos não treponêmicos maternos transferidos através da placenta, e estes se mantêm reagentes até o sexto mês de vida ou mais. O mesmo acontecendo com a fração IgG do FTA-Abs. A fração IgM do FTA-Abs apresenta baixa sensibilidade (64%). Poderia se utilizar o teste FTA-abs/IgM-19S,(16) pois como essa fração, devido ao seu tama-nho, não ultrapassa a barreira placentária, seu encontro no sangue da criança de/f_i niria a sua infecção, mas ainda não é comercializado no Brasil. --- Sí/f_i lis congênita tardia• Penicilina G cristalina na dose de 200.000- 300.000 UI/Kg/dia, por via endovenosa ou IM, administrada 50.000 UI/Kg/dose, a cada 4-6 horas por 10-14 dias; ou• Eritromicina, 7.5-12.5 mg/kg VO, 6/6 horas por 30 dias. Seguimento da criança• Consultas ambulatoriais mensais até o 6º mês de vida e bimen-sais do 6º ao 12º mês. • Realizar VDRL com 1 mês, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, in-terrompendo o seguimento com dois exames consecutivos de VDRL negativos. • Realizar TPHA ou FTA-Abs para sí/f_i lis após os 18 meses de ida-de para a con/f_i rmação do caso. • Caso sejam observados sinais clínicos compatíveis com a infec-ção treponêmica congênita, deve-se proceder à repetição dos exames sorológicos, ainda que não esteja no momento previs-to acima. 35Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018ceder ao tratamento. • Recomenda-se o acompanhamento oftalmológico, neurológico e audiológico semestral por dois anos. --- • Pacientes que mantêm sorologia elevada mesmo após trata-mento correto. • Para alta de/f_i nitiva destes casos. • Toda criança com VDRL positivo no LCR é diagnosticada como tendo neurossí/f_i lis independentemente de haver alterações na celularidade e/ou dosagem proteica. O encontro de outras al-terações no LCR é mais frequente nas crianças que apresentam evidências clínicas de sí/f_i lis congênita do que naquelas assinto-máticas apesar de infectadas. Caso não haja contraindicações, recomenda-se realizar punção lombar para a coleta de LCR com o objetivo de avaliar a celularidade, o per/f_i l proteico e o 25Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018• Na análise laboratorial do liquor,faz-se necessário pesquisar seu aspecto, celularidade, dosagem de proteínas e resultado das provas sorológicas para sí/f_i lis. Em caso de comprometi-mento do sistema nervoso central pelo T pallidum, observa-se: - Aspecto – claro.	• Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- - Celularidade – acima de 10 linfócitos por mL (entre 5 a 9 linfócitos/ml é apenas suspeito); no período neonatal acima de 25 linfócitos por mL. - Dosagem das proteínas – superior a 40mg%; no período ne-onatal acima de 150mg%. - Reações sorológicas – o VDRL apresenta positividade entre 22% a 61% dos pacientes com neurossí/f_i lis; o teste RPR não se presta para o LCR;(20) o FTA-abs no liquor é menos especí-/f_i co que o VDRL, mas é mais sensível. --- Para o diagnóstico laboratorial da sí/f_i lis são necessários exames treponêmicos e não treponêmicos. A ordem de realização /f_i ca a cri-tério do serviço de saúde. Quando o teste rápido for utilizado como triagem, nos casos reagentes, uma amostra de sangue venoso deverá ser coletada e encaminhada para realização de teste não treponêmico. 23Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018algumas peculiaridades na interpretação dos testes sorológicos. Recém-nascidos não infectados podem apresentar anticorpos não treponêmicos maternos transferidos através da placenta, e estes se mantêm reagentes até o sexto mês de vida ou mais. O mesmo acontecendo com a fração IgG do FTA-Abs. A fração IgM do FTA-Abs apresenta baixa sensibilidade (64%). Poderia se utilizar o teste FTA-abs/IgM-19S,(16) pois como essa fração, devido ao seu tama-nho, não ultrapassa a barreira placentária, seu encontro no sangue da criança de/f_i niria a sua infecção, mas ainda não é comercializado no Brasil. --- Sí/f_i lis congênita tardia• Penicilina G cristalina na dose de 200.000- 300.000 UI/Kg/dia, por via endovenosa ou IM, administrada 50.000 UI/Kg/dose, a cada 4-6 horas por 10-14 dias; ou• Eritromicina, 7.5-12.5 mg/kg VO, 6/6 horas por 30 dias. Seguimento da criança• Consultas ambulatoriais mensais até o 6º mês de vida e bimen-sais do 6º ao 12º mês. • Realizar VDRL com 1 mês, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, in-terrompendo o seguimento com dois exames consecutivos de VDRL negativos. • Realizar TPHA ou FTA-Abs para sí/f_i lis após os 18 meses de ida-de para a con/f_i rmação do caso. • Caso sejam observados sinais clínicos compatíveis com a infec-ção treponêmica congênita, deve-se proceder à repetição dos exames sorológicos, ainda que não esteja no momento previs-to acima. 35Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018ceder ao tratamento. • Recomenda-se o acompanhamento oftalmológico, neurológico e audiológico semestral por dois anos. --- • Pacientes que mantêm sorologia elevada mesmo após trata-mento correto. • Para alta de/f_i nitiva destes casos. • Toda criança com VDRL positivo no LCR é diagnosticada como tendo neurossí/f_i lis independentemente de haver alterações na celularidade e/ou dosagem proteica. O encontro de outras al-terações no LCR é mais frequente nas crianças que apresentam evidências clínicas de sí/f_i lis congênita do que naquelas assinto-máticas apesar de infectadas. Caso não haja contraindicações, recomenda-se realizar punção lombar para a coleta de LCR com o objetivo de avaliar a celularidade, o per/f_i l proteico e o 25Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018• Na análise laboratorial do liquor,faz-se necessário pesquisar seu aspecto, celularidade, dosagem de proteínas e resultado das provas sorológicas para sí/f_i lis. Em caso de comprometi-mento do sistema nervoso central pelo T pallidum, observa-se: - Aspecto – claro.	• Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- - Celularidade – acima de 10 linfócitos por mL (entre 5 a 9 linfócitos/ml é apenas suspeito); no período neonatal acima de 25 linfócitos por mL. - Dosagem das proteínas – superior a 40mg%; no período ne-onatal acima de 150mg%. - Reações sorológicas – o VDRL apresenta positividade entre 22% a 61% dos pacientes com neurossí/f_i lis; o teste RPR não se presta para o LCR;(20) o FTA-abs no liquor é menos especí-/f_i co que o VDRL, mas é mais sensível. --- Para o diagnóstico laboratorial da sí/f_i lis são necessários exames treponêmicos e não treponêmicos. A ordem de realização /f_i ca a cri-tério do serviço de saúde. Quando o teste rápido for utilizado como triagem, nos casos reagentes, uma amostra de sangue venoso deverá ser coletada e encaminhada para realização de teste não treponêmico. 23Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018algumas peculiaridades na interpretação dos testes sorológicos. Recém-nascidos não infectados podem apresentar anticorpos não treponêmicos maternos transferidos através da placenta, e estes se mantêm reagentes até o sexto mês de vida ou mais. O mesmo acontecendo com a fração IgG do FTA-Abs. A fração IgM do FTA-Abs apresenta baixa sensibilidade (64%). Poderia se utilizar o teste FTA-abs/IgM-19S,(16) pois como essa fração, devido ao seu tama-nho, não ultrapassa a barreira placentária, seu encontro no sangue da criança de/f_i niria a sua infecção, mas ainda não é comercializado no Brasil. --- Sí/f_i lis congênita tardia• Penicilina G cristalina na dose de 200.000- 300.000 UI/Kg/dia, por via endovenosa ou IM, administrada 50.000 UI/Kg/dose, a cada 4-6 horas por 10-14 dias; ou• Eritromicina, 7.5-12.5 mg/kg VO, 6/6 horas por 30 dias. Seguimento da criança• Consultas ambulatoriais mensais até o 6º mês de vida e bimen-sais do 6º ao 12º mês. • Realizar VDRL com 1 mês, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, in-terrompendo o seguimento com dois exames consecutivos de VDRL negativos. • Realizar TPHA ou FTA-Abs para sí/f_i lis após os 18 meses de ida-de para a con/f_i rmação do caso. • Caso sejam observados sinais clínicos compatíveis com a infec-ção treponêmica congênita, deve-se proceder à repetição dos exames sorológicos, ainda que não esteja no momento previs-to acima. 35Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018ceder ao tratamento. • Recomenda-se o acompanhamento oftalmológico, neurológico e audiológico semestral por dois anos. --- • Pacientes que mantêm sorologia elevada mesmo após trata-mento correto. • Para alta de/f_i nitiva destes casos. • Toda criança com VDRL positivo no LCR é diagnosticada como tendo neurossí/f_i lis independentemente de haver alterações na celularidade e/ou dosagem proteica. O encontro de outras al-terações no LCR é mais frequente nas crianças que apresentam evidências clínicas de sí/f_i lis congênita do que naquelas assinto-máticas apesar de infectadas. Caso não haja contraindicações, recomenda-se realizar punção lombar para a coleta de LCR com o objetivo de avaliar a celularidade, o per/f_i l proteico e o 25Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018• Na análise laboratorial do liquor,faz-se necessário pesquisar seu aspecto, celularidade, dosagem de proteínas e resultado das provas sorológicas para sí/f_i lis. Em caso de comprometi-mento do sistema nervoso central pelo T pallidum, observa-se: - Aspecto – claro.	• Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- - Celularidade – acima de 10 linfócitos por mL (entre 5 a 9 linfócitos/ml é apenas suspeito); no período neonatal acima de 25 linfócitos por mL. - Dosagem das proteínas – superior a 40mg%; no período ne-onatal acima de 150mg%. - Reações sorológicas – o VDRL apresenta positividade entre 22% a 61% dos pacientes com neurossí/f_i lis; o teste RPR não se presta para o LCR;(20) o FTA-abs no liquor é menos especí-/f_i co que o VDRL, mas é mais sensível. --- Para o diagnóstico laboratorial da sí/f_i lis são necessários exames treponêmicos e não treponêmicos. A ordem de realização /f_i ca a cri-tério do serviço de saúde. Quando o teste rápido for utilizado como triagem, nos casos reagentes, uma amostra de sangue venoso deverá ser coletada e encaminhada para realização de teste não treponêmico. 23Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018algumas peculiaridades na interpretação dos testes sorológicos. Recém-nascidos não infectados podem apresentar anticorpos não treponêmicos maternos transferidos através da placenta, e estes se mantêm reagentes até o sexto mês de vida ou mais. O mesmo acontecendo com a fração IgG do FTA-Abs. A fração IgM do FTA-Abs apresenta baixa sensibilidade (64%). Poderia se utilizar o teste FTA-abs/IgM-19S,(16) pois como essa fração, devido ao seu tama-nho, não ultrapassa a barreira placentária, seu encontro no sangue da criança de/f_i niria a sua infecção, mas ainda não é comercializado no Brasil. --- Sí/f_i lis congênita tardia• Penicilina G cristalina na dose de 200.000- 300.000 UI/Kg/dia, por via endovenosa ou IM, administrada 50.000 UI/Kg/dose, a cada 4-6 horas por 10-14 dias; ou• Eritromicina, 7.5-12.5 mg/kg VO, 6/6 horas por 30 dias. Seguimento da criança• Consultas ambulatoriais mensais até o 6º mês de vida e bimen-sais do 6º ao 12º mês. • Realizar VDRL com 1 mês, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, in-terrompendo o seguimento com dois exames consecutivos de VDRL negativos. • Realizar TPHA ou FTA-Abs para sí/f_i lis após os 18 meses de ida-de para a con/f_i rmação do caso. • Caso sejam observados sinais clínicos compatíveis com a infec-ção treponêmica congênita, deve-se proceder à repetição dos exames sorológicos, ainda que não esteja no momento previs-to acima. 35Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018ceder ao tratamento. • Recomenda-se o acompanhamento oftalmológico, neurológico e audiológico semestral por dois anos. --- • Pacientes que mantêm sorologia elevada mesmo após trata-mento correto. • Para alta de/f_i nitiva destes casos. • Toda criança com VDRL positivo no LCR é diagnosticada como tendo neurossí/f_i lis independentemente de haver alterações na celularidade e/ou dosagem proteica. O encontro de outras al-terações no LCR é mais frequente nas crianças que apresentam evidências clínicas de sí/f_i lis congênita do que naquelas assinto-máticas apesar de infectadas. Caso não haja contraindicações, recomenda-se realizar punção lombar para a coleta de LCR com o objetivo de avaliar a celularidade, o per/f_i l proteico e o 25Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018• Na análise laboratorial do liquor,faz-se necessário pesquisar seu aspecto, celularidade, dosagem de proteínas e resultado das provas sorológicas para sí/f_i lis. Em caso de comprometi-mento do sistema nervoso central pelo T pallidum, observa-se: - Aspecto – claro.	• Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- - Celularidade – acima de 10 linfócitos por mL (entre 5 a 9 linfócitos/ml é apenas suspeito); no período neonatal acima de 25 linfócitos por mL. - Dosagem das proteínas – superior a 40mg%; no período ne-onatal acima de 150mg%. - Reações sorológicas – o VDRL apresenta positividade entre 22% a 61% dos pacientes com neurossí/f_i lis; o teste RPR não se presta para o LCR;(20) o FTA-abs no liquor é menos especí-/f_i co que o VDRL, mas é mais sensível. --- Para o diagnóstico laboratorial da sí/f_i lis são necessários exames treponêmicos e não treponêmicos. A ordem de realização /f_i ca a cri-tério do serviço de saúde. Quando o teste rápido for utilizado como triagem, nos casos reagentes, uma amostra de sangue venoso deverá ser coletada e encaminhada para realização de teste não treponêmico. 23Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018algumas peculiaridades na interpretação dos testes sorológicos. Recém-nascidos não infectados podem apresentar anticorpos não treponêmicos maternos transferidos através da placenta, e estes se mantêm reagentes até o sexto mês de vida ou mais. O mesmo acontecendo com a fração IgG do FTA-Abs. A fração IgM do FTA-Abs apresenta baixa sensibilidade (64%). Poderia se utilizar o teste FTA-abs/IgM-19S,(16) pois como essa fração, devido ao seu tama-nho, não ultrapassa a barreira placentária, seu encontro no sangue da criança de/f_i niria a sua infecção, mas ainda não é comercializado no Brasil. --- Sí/f_i lis congênita tardia• Penicilina G cristalina na dose de 200.000- 300.000 UI/Kg/dia, por via endovenosa ou IM, administrada 50.000 UI/Kg/dose, a cada 4-6 horas por 10-14 dias; ou• Eritromicina, 7.5-12.5 mg/kg VO, 6/6 horas por 30 dias. Seguimento da criança• Consultas ambulatoriais mensais até o 6º mês de vida e bimen-sais do 6º ao 12º mês. • Realizar VDRL com 1 mês, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, in-terrompendo o seguimento com dois exames consecutivos de VDRL negativos. • Realizar TPHA ou FTA-Abs para sí/f_i lis após os 18 meses de ida-de para a con/f_i rmação do caso. • Caso sejam observados sinais clínicos compatíveis com a infec-ção treponêmica congênita, deve-se proceder à repetição dos exames sorológicos, ainda que não esteja no momento previs-to acima. 35Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018ceder ao tratamento. • Recomenda-se o acompanhamento oftalmológico, neurológico e audiológico semestral por dois anos. --- • Pacientes que mantêm sorologia elevada mesmo após trata-mento correto. • Para alta de/f_i nitiva destes casos. • Toda criança com VDRL positivo no LCR é diagnosticada como tendo neurossí/f_i lis independentemente de haver alterações na celularidade e/ou dosagem proteica. O encontro de outras al-terações no LCR é mais frequente nas crianças que apresentam evidências clínicas de sí/f_i lis congênita do que naquelas assinto-máticas apesar de infectadas. Caso não haja contraindicações, recomenda-se realizar punção lombar para a coleta de LCR com o objetivo de avaliar a celularidade, o per/f_i l proteico e o 25Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018• Na análise laboratorial do liquor,faz-se necessário pesquisar seu aspecto, celularidade, dosagem de proteínas e resultado das provas sorológicas para sí/f_i lis. Em caso de comprometi-mento do sistema nervoso central pelo T pallidum, observa-se: - Aspecto – claro.
1,408	tenho endometriose no umbigo que está endurecido e escuro gostaria de saber se há alguma medicação ou só mesmo a cirurgia pra retirada	a endometriose é uma doença imunológica o tratamento dessa patologia dependerá de vários fatores que serão analisados pelo seu médico assistente os tratamentos podem ser não invasivos medicamentos ou invasivos cirurgias existem vários medicamentos e vários tipos de acesso cirúrgico logo o ideal é vc procurar um colega especialista em endometriose e então esclarecer sua dúvida	TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- ■ Tratamento da infertilidade relacionada à endometrioseO tratamento clínico utilizado para dor relacionada à endome-triose não se mostrou efetivo para aumentar a fecundidade em mulheres com endometriose (Hughes, 2003). A ablação cirúr-Hoffman_10.indd 298 03/10/13 16:58gica foi sugerida como possivelmente benéfica para as mulhe-res com infertilidade e endometriose de mínima a leve, embora o efeito tenha sido mínimo (Marcoux, 1997). Outros pesqui-sadores não observaram benefícios para a fertilidade com a ablação cirúrgica em casos de endometriose leve a moderada. (Parazzini, 1999). A endometriose de moderada a grave pode ser tratada com cirurgia para restaurar a anatomia normal e a função tubária. No entanto, há carência de ensaios bem-de-senhados para avaliar o papel da cirurgia na subfertilidade de mulheres com endometriose grave. Por outro lado, as pacientes com endometriose e infertilidade são candidatas a tratamentos para fertilidade, como hiperestimulação ovariana controlada, inseminação intrauterina e FIV (Capítulo 20, p. 545). --- ■ Obstrução intestinal e ureteralA endometriose pode envolver intestino delgado, ceco, apên-dice ou colo retossigmoide e levar à obstrução intestinal em alguns casos (Cameron, 1995; Varras, 2002; Wickramasekera, 1999). A endometriose do trato gastrintestinal em geral está res-trita à subserosa e muscular própria. Entretanto, os casos mais graves podem envolver a parede intestinal no aspecto transmu-ral e levar a um quadro clínico e radiográfico consistente com malignidade (Decker, 2004). O diagnóstico e o tratamento pré-operatórios precisos são difíceis em razão da apresentação atípi-ca. Normalmente, a laparoscopia leva ao diagnóstico definitivo. Em geral, o tratamento é cirúrgico, com ressecção e anastomose primária do segmento intestinal afetado. Entretanto, nas mu-lheres sem sintomas de obstrução, o tratamento conservador com terapia hormonal pode ser considerado. --- Abordagem para histerectomia com ooforectomia Não há um procedimento que seja considerado o mais correto para a rea-lização de histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral em pacientes com endometriose, e a cirurgia pode ser concluída por via laparoscópica, abdominal ou vaginal. Entretanto, as aderências e a anatomia distorcida secundária à endometrio-se muitas vezes tornam a abordagem laparoscópica ou vaginal mais difícil. Além disso, a necessidade de remover os ovários pode tornar a abordagem vaginal menos viável. Portanto, a es-colha do procedimento dependerá de disponibilidade de equi-pamento, experiência do cirurgião e extensão da doença. --- ■ Tratamento cirúrgico da dor relacionada à endometrioseRemoção da lesão e adesióliseComo o principal método de diagnóstico da endometriose é a laparoscopia, o tratamento cirúrgico durante o diagnóstico é uma opção vantajosa. Diversos ensaios avaliaram a remoção de lesões endometrióticas, tanto por excisão quanto por ablação. Infelizmente, muitos desses estudos não foram controlados ou foram retrospectivos. No entanto, um único ensaio randomi-zado e controlado comparou ablação laparoscópica de lesões endometrióticas mais ablação laparoscópica de nervos uterinos, com laparoscopia diagnóstica realizada isoladamente. No grupo tratado com ablação, 63% das pacientes tiveram alívio sintomá-tico significativo, em comparação com 23% no grupo tratado com conduta expectante. Entretanto, a recorrência é comum após excisão cirúrgica. Jones (2001) demonstrou recorrência da dor em 74% das pacientes ao longo de 73 meses após a cirurgia. O período médio para recorrência foi 20 meses.	TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- ■ Tratamento da infertilidade relacionada à endometrioseO tratamento clínico utilizado para dor relacionada à endome-triose não se mostrou efetivo para aumentar a fecundidade em mulheres com endometriose (Hughes, 2003). A ablação cirúr-Hoffman_10.indd 298 03/10/13 16:58gica foi sugerida como possivelmente benéfica para as mulhe-res com infertilidade e endometriose de mínima a leve, embora o efeito tenha sido mínimo (Marcoux, 1997). Outros pesqui-sadores não observaram benefícios para a fertilidade com a ablação cirúrgica em casos de endometriose leve a moderada. (Parazzini, 1999). A endometriose de moderada a grave pode ser tratada com cirurgia para restaurar a anatomia normal e a função tubária. No entanto, há carência de ensaios bem-de-senhados para avaliar o papel da cirurgia na subfertilidade de mulheres com endometriose grave. Por outro lado, as pacientes com endometriose e infertilidade são candidatas a tratamentos para fertilidade, como hiperestimulação ovariana controlada, inseminação intrauterina e FIV (Capítulo 20, p. 545). --- ■ Obstrução intestinal e ureteralA endometriose pode envolver intestino delgado, ceco, apên-dice ou colo retossigmoide e levar à obstrução intestinal em alguns casos (Cameron, 1995; Varras, 2002; Wickramasekera, 1999). A endometriose do trato gastrintestinal em geral está res-trita à subserosa e muscular própria. Entretanto, os casos mais graves podem envolver a parede intestinal no aspecto transmu-ral e levar a um quadro clínico e radiográfico consistente com malignidade (Decker, 2004). O diagnóstico e o tratamento pré-operatórios precisos são difíceis em razão da apresentação atípi-ca. Normalmente, a laparoscopia leva ao diagnóstico definitivo. Em geral, o tratamento é cirúrgico, com ressecção e anastomose primária do segmento intestinal afetado. Entretanto, nas mu-lheres sem sintomas de obstrução, o tratamento conservador com terapia hormonal pode ser considerado. --- Abordagem para histerectomia com ooforectomia Não há um procedimento que seja considerado o mais correto para a rea-lização de histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral em pacientes com endometriose, e a cirurgia pode ser concluída por via laparoscópica, abdominal ou vaginal. Entretanto, as aderências e a anatomia distorcida secundária à endometrio-se muitas vezes tornam a abordagem laparoscópica ou vaginal mais difícil. Além disso, a necessidade de remover os ovários pode tornar a abordagem vaginal menos viável. Portanto, a es-colha do procedimento dependerá de disponibilidade de equi-pamento, experiência do cirurgião e extensão da doença. --- ■ Tratamento cirúrgico da dor relacionada à endometrioseRemoção da lesão e adesióliseComo o principal método de diagnóstico da endometriose é a laparoscopia, o tratamento cirúrgico durante o diagnóstico é uma opção vantajosa. Diversos ensaios avaliaram a remoção de lesões endometrióticas, tanto por excisão quanto por ablação. Infelizmente, muitos desses estudos não foram controlados ou foram retrospectivos. No entanto, um único ensaio randomi-zado e controlado comparou ablação laparoscópica de lesões endometrióticas mais ablação laparoscópica de nervos uterinos, com laparoscopia diagnóstica realizada isoladamente. No grupo tratado com ablação, 63% das pacientes tiveram alívio sintomá-tico significativo, em comparação com 23% no grupo tratado com conduta expectante. Entretanto, a recorrência é comum após excisão cirúrgica. Jones (2001) demonstrou recorrência da dor em 74% das pacientes ao longo de 73 meses após a cirurgia. O período médio para recorrência foi 20 meses.	TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- ■ Tratamento da infertilidade relacionada à endometrioseO tratamento clínico utilizado para dor relacionada à endome-triose não se mostrou efetivo para aumentar a fecundidade em mulheres com endometriose (Hughes, 2003). A ablação cirúr-Hoffman_10.indd 298 03/10/13 16:58gica foi sugerida como possivelmente benéfica para as mulhe-res com infertilidade e endometriose de mínima a leve, embora o efeito tenha sido mínimo (Marcoux, 1997). Outros pesqui-sadores não observaram benefícios para a fertilidade com a ablação cirúrgica em casos de endometriose leve a moderada. (Parazzini, 1999). A endometriose de moderada a grave pode ser tratada com cirurgia para restaurar a anatomia normal e a função tubária. No entanto, há carência de ensaios bem-de-senhados para avaliar o papel da cirurgia na subfertilidade de mulheres com endometriose grave. Por outro lado, as pacientes com endometriose e infertilidade são candidatas a tratamentos para fertilidade, como hiperestimulação ovariana controlada, inseminação intrauterina e FIV (Capítulo 20, p. 545). --- ■ Obstrução intestinal e ureteralA endometriose pode envolver intestino delgado, ceco, apên-dice ou colo retossigmoide e levar à obstrução intestinal em alguns casos (Cameron, 1995; Varras, 2002; Wickramasekera, 1999). A endometriose do trato gastrintestinal em geral está res-trita à subserosa e muscular própria. Entretanto, os casos mais graves podem envolver a parede intestinal no aspecto transmu-ral e levar a um quadro clínico e radiográfico consistente com malignidade (Decker, 2004). O diagnóstico e o tratamento pré-operatórios precisos são difíceis em razão da apresentação atípi-ca. Normalmente, a laparoscopia leva ao diagnóstico definitivo. Em geral, o tratamento é cirúrgico, com ressecção e anastomose primária do segmento intestinal afetado. Entretanto, nas mu-lheres sem sintomas de obstrução, o tratamento conservador com terapia hormonal pode ser considerado. --- Abordagem para histerectomia com ooforectomia Não há um procedimento que seja considerado o mais correto para a rea-lização de histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral em pacientes com endometriose, e a cirurgia pode ser concluída por via laparoscópica, abdominal ou vaginal. Entretanto, as aderências e a anatomia distorcida secundária à endometrio-se muitas vezes tornam a abordagem laparoscópica ou vaginal mais difícil. Além disso, a necessidade de remover os ovários pode tornar a abordagem vaginal menos viável. Portanto, a es-colha do procedimento dependerá de disponibilidade de equi-pamento, experiência do cirurgião e extensão da doença. --- ■ Tratamento cirúrgico da dor relacionada à endometrioseRemoção da lesão e adesióliseComo o principal método de diagnóstico da endometriose é a laparoscopia, o tratamento cirúrgico durante o diagnóstico é uma opção vantajosa. Diversos ensaios avaliaram a remoção de lesões endometrióticas, tanto por excisão quanto por ablação. Infelizmente, muitos desses estudos não foram controlados ou foram retrospectivos. No entanto, um único ensaio randomi-zado e controlado comparou ablação laparoscópica de lesões endometrióticas mais ablação laparoscópica de nervos uterinos, com laparoscopia diagnóstica realizada isoladamente. No grupo tratado com ablação, 63% das pacientes tiveram alívio sintomá-tico significativo, em comparação com 23% no grupo tratado com conduta expectante. Entretanto, a recorrência é comum após excisão cirúrgica. Jones (2001) demonstrou recorrência da dor em 74% das pacientes ao longo de 73 meses após a cirurgia. O período médio para recorrência foi 20 meses.	TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- ■ Tratamento da infertilidade relacionada à endometrioseO tratamento clínico utilizado para dor relacionada à endome-triose não se mostrou efetivo para aumentar a fecundidade em mulheres com endometriose (Hughes, 2003). A ablação cirúr-Hoffman_10.indd 298 03/10/13 16:58gica foi sugerida como possivelmente benéfica para as mulhe-res com infertilidade e endometriose de mínima a leve, embora o efeito tenha sido mínimo (Marcoux, 1997). Outros pesqui-sadores não observaram benefícios para a fertilidade com a ablação cirúrgica em casos de endometriose leve a moderada. (Parazzini, 1999). A endometriose de moderada a grave pode ser tratada com cirurgia para restaurar a anatomia normal e a função tubária. No entanto, há carência de ensaios bem-de-senhados para avaliar o papel da cirurgia na subfertilidade de mulheres com endometriose grave. Por outro lado, as pacientes com endometriose e infertilidade são candidatas a tratamentos para fertilidade, como hiperestimulação ovariana controlada, inseminação intrauterina e FIV (Capítulo 20, p. 545). --- ■ Obstrução intestinal e ureteralA endometriose pode envolver intestino delgado, ceco, apên-dice ou colo retossigmoide e levar à obstrução intestinal em alguns casos (Cameron, 1995; Varras, 2002; Wickramasekera, 1999). A endometriose do trato gastrintestinal em geral está res-trita à subserosa e muscular própria. Entretanto, os casos mais graves podem envolver a parede intestinal no aspecto transmu-ral e levar a um quadro clínico e radiográfico consistente com malignidade (Decker, 2004). O diagnóstico e o tratamento pré-operatórios precisos são difíceis em razão da apresentação atípi-ca. Normalmente, a laparoscopia leva ao diagnóstico definitivo. Em geral, o tratamento é cirúrgico, com ressecção e anastomose primária do segmento intestinal afetado. Entretanto, nas mu-lheres sem sintomas de obstrução, o tratamento conservador com terapia hormonal pode ser considerado. --- Abordagem para histerectomia com ooforectomia Não há um procedimento que seja considerado o mais correto para a rea-lização de histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral em pacientes com endometriose, e a cirurgia pode ser concluída por via laparoscópica, abdominal ou vaginal. Entretanto, as aderências e a anatomia distorcida secundária à endometrio-se muitas vezes tornam a abordagem laparoscópica ou vaginal mais difícil. Além disso, a necessidade de remover os ovários pode tornar a abordagem vaginal menos viável. Portanto, a es-colha do procedimento dependerá de disponibilidade de equi-pamento, experiência do cirurgião e extensão da doença. --- ■ Tratamento cirúrgico da dor relacionada à endometrioseRemoção da lesão e adesióliseComo o principal método de diagnóstico da endometriose é a laparoscopia, o tratamento cirúrgico durante o diagnóstico é uma opção vantajosa. Diversos ensaios avaliaram a remoção de lesões endometrióticas, tanto por excisão quanto por ablação. Infelizmente, muitos desses estudos não foram controlados ou foram retrospectivos. No entanto, um único ensaio randomi-zado e controlado comparou ablação laparoscópica de lesões endometrióticas mais ablação laparoscópica de nervos uterinos, com laparoscopia diagnóstica realizada isoladamente. No grupo tratado com ablação, 63% das pacientes tiveram alívio sintomá-tico significativo, em comparação com 23% no grupo tratado com conduta expectante. Entretanto, a recorrência é comum após excisão cirúrgica. Jones (2001) demonstrou recorrência da dor em 74% das pacientes ao longo de 73 meses após a cirurgia. O período médio para recorrência foi 20 meses.	TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- ■ Tratamento da infertilidade relacionada à endometrioseO tratamento clínico utilizado para dor relacionada à endome-triose não se mostrou efetivo para aumentar a fecundidade em mulheres com endometriose (Hughes, 2003). A ablação cirúr-Hoffman_10.indd 298 03/10/13 16:58gica foi sugerida como possivelmente benéfica para as mulhe-res com infertilidade e endometriose de mínima a leve, embora o efeito tenha sido mínimo (Marcoux, 1997). Outros pesqui-sadores não observaram benefícios para a fertilidade com a ablação cirúrgica em casos de endometriose leve a moderada. (Parazzini, 1999). A endometriose de moderada a grave pode ser tratada com cirurgia para restaurar a anatomia normal e a função tubária. No entanto, há carência de ensaios bem-de-senhados para avaliar o papel da cirurgia na subfertilidade de mulheres com endometriose grave. Por outro lado, as pacientes com endometriose e infertilidade são candidatas a tratamentos para fertilidade, como hiperestimulação ovariana controlada, inseminação intrauterina e FIV (Capítulo 20, p. 545). --- ■ Obstrução intestinal e ureteralA endometriose pode envolver intestino delgado, ceco, apên-dice ou colo retossigmoide e levar à obstrução intestinal em alguns casos (Cameron, 1995; Varras, 2002; Wickramasekera, 1999). A endometriose do trato gastrintestinal em geral está res-trita à subserosa e muscular própria. Entretanto, os casos mais graves podem envolver a parede intestinal no aspecto transmu-ral e levar a um quadro clínico e radiográfico consistente com malignidade (Decker, 2004). O diagnóstico e o tratamento pré-operatórios precisos são difíceis em razão da apresentação atípi-ca. Normalmente, a laparoscopia leva ao diagnóstico definitivo. Em geral, o tratamento é cirúrgico, com ressecção e anastomose primária do segmento intestinal afetado. Entretanto, nas mu-lheres sem sintomas de obstrução, o tratamento conservador com terapia hormonal pode ser considerado. --- Abordagem para histerectomia com ooforectomia Não há um procedimento que seja considerado o mais correto para a rea-lização de histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral em pacientes com endometriose, e a cirurgia pode ser concluída por via laparoscópica, abdominal ou vaginal. Entretanto, as aderências e a anatomia distorcida secundária à endometrio-se muitas vezes tornam a abordagem laparoscópica ou vaginal mais difícil. Além disso, a necessidade de remover os ovários pode tornar a abordagem vaginal menos viável. Portanto, a es-colha do procedimento dependerá de disponibilidade de equi-pamento, experiência do cirurgião e extensão da doença. --- ■ Tratamento cirúrgico da dor relacionada à endometrioseRemoção da lesão e adesióliseComo o principal método de diagnóstico da endometriose é a laparoscopia, o tratamento cirúrgico durante o diagnóstico é uma opção vantajosa. Diversos ensaios avaliaram a remoção de lesões endometrióticas, tanto por excisão quanto por ablação. Infelizmente, muitos desses estudos não foram controlados ou foram retrospectivos. No entanto, um único ensaio randomi-zado e controlado comparou ablação laparoscópica de lesões endometrióticas mais ablação laparoscópica de nervos uterinos, com laparoscopia diagnóstica realizada isoladamente. No grupo tratado com ablação, 63% das pacientes tiveram alívio sintomá-tico significativo, em comparação com 23% no grupo tratado com conduta expectante. Entretanto, a recorrência é comum após excisão cirúrgica. Jones (2001) demonstrou recorrência da dor em 74% das pacientes ao longo de 73 meses após a cirurgia. O período médio para recorrência foi 20 meses.	TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- ■ Tratamento da infertilidade relacionada à endometrioseO tratamento clínico utilizado para dor relacionada à endome-triose não se mostrou efetivo para aumentar a fecundidade em mulheres com endometriose (Hughes, 2003). A ablação cirúr-Hoffman_10.indd 298 03/10/13 16:58gica foi sugerida como possivelmente benéfica para as mulhe-res com infertilidade e endometriose de mínima a leve, embora o efeito tenha sido mínimo (Marcoux, 1997). Outros pesqui-sadores não observaram benefícios para a fertilidade com a ablação cirúrgica em casos de endometriose leve a moderada. (Parazzini, 1999). A endometriose de moderada a grave pode ser tratada com cirurgia para restaurar a anatomia normal e a função tubária. No entanto, há carência de ensaios bem-de-senhados para avaliar o papel da cirurgia na subfertilidade de mulheres com endometriose grave. Por outro lado, as pacientes com endometriose e infertilidade são candidatas a tratamentos para fertilidade, como hiperestimulação ovariana controlada, inseminação intrauterina e FIV (Capítulo 20, p. 545). --- ■ Obstrução intestinal e ureteralA endometriose pode envolver intestino delgado, ceco, apên-dice ou colo retossigmoide e levar à obstrução intestinal em alguns casos (Cameron, 1995; Varras, 2002; Wickramasekera, 1999). A endometriose do trato gastrintestinal em geral está res-trita à subserosa e muscular própria. Entretanto, os casos mais graves podem envolver a parede intestinal no aspecto transmu-ral e levar a um quadro clínico e radiográfico consistente com malignidade (Decker, 2004). O diagnóstico e o tratamento pré-operatórios precisos são difíceis em razão da apresentação atípi-ca. Normalmente, a laparoscopia leva ao diagnóstico definitivo. Em geral, o tratamento é cirúrgico, com ressecção e anastomose primária do segmento intestinal afetado. Entretanto, nas mu-lheres sem sintomas de obstrução, o tratamento conservador com terapia hormonal pode ser considerado. --- Abordagem para histerectomia com ooforectomia Não há um procedimento que seja considerado o mais correto para a rea-lização de histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral em pacientes com endometriose, e a cirurgia pode ser concluída por via laparoscópica, abdominal ou vaginal. Entretanto, as aderências e a anatomia distorcida secundária à endometrio-se muitas vezes tornam a abordagem laparoscópica ou vaginal mais difícil. Além disso, a necessidade de remover os ovários pode tornar a abordagem vaginal menos viável. Portanto, a es-colha do procedimento dependerá de disponibilidade de equi-pamento, experiência do cirurgião e extensão da doença. --- ■ Tratamento cirúrgico da dor relacionada à endometrioseRemoção da lesão e adesióliseComo o principal método de diagnóstico da endometriose é a laparoscopia, o tratamento cirúrgico durante o diagnóstico é uma opção vantajosa. Diversos ensaios avaliaram a remoção de lesões endometrióticas, tanto por excisão quanto por ablação. Infelizmente, muitos desses estudos não foram controlados ou foram retrospectivos. No entanto, um único ensaio randomi-zado e controlado comparou ablação laparoscópica de lesões endometrióticas mais ablação laparoscópica de nervos uterinos, com laparoscopia diagnóstica realizada isoladamente. No grupo tratado com ablação, 63% das pacientes tiveram alívio sintomá-tico significativo, em comparação com 23% no grupo tratado com conduta expectante. Entretanto, a recorrência é comum após excisão cirúrgica. Jones (2001) demonstrou recorrência da dor em 74% das pacientes ao longo de 73 meses após a cirurgia. O período médio para recorrência foi 20 meses.	TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- ■ Tratamento da infertilidade relacionada à endometrioseO tratamento clínico utilizado para dor relacionada à endome-triose não se mostrou efetivo para aumentar a fecundidade em mulheres com endometriose (Hughes, 2003). A ablação cirúr-Hoffman_10.indd 298 03/10/13 16:58gica foi sugerida como possivelmente benéfica para as mulhe-res com infertilidade e endometriose de mínima a leve, embora o efeito tenha sido mínimo (Marcoux, 1997). Outros pesqui-sadores não observaram benefícios para a fertilidade com a ablação cirúrgica em casos de endometriose leve a moderada. (Parazzini, 1999). A endometriose de moderada a grave pode ser tratada com cirurgia para restaurar a anatomia normal e a função tubária. No entanto, há carência de ensaios bem-de-senhados para avaliar o papel da cirurgia na subfertilidade de mulheres com endometriose grave. Por outro lado, as pacientes com endometriose e infertilidade são candidatas a tratamentos para fertilidade, como hiperestimulação ovariana controlada, inseminação intrauterina e FIV (Capítulo 20, p. 545). --- ■ Obstrução intestinal e ureteralA endometriose pode envolver intestino delgado, ceco, apên-dice ou colo retossigmoide e levar à obstrução intestinal em alguns casos (Cameron, 1995; Varras, 2002; Wickramasekera, 1999). A endometriose do trato gastrintestinal em geral está res-trita à subserosa e muscular própria. Entretanto, os casos mais graves podem envolver a parede intestinal no aspecto transmu-ral e levar a um quadro clínico e radiográfico consistente com malignidade (Decker, 2004). O diagnóstico e o tratamento pré-operatórios precisos são difíceis em razão da apresentação atípi-ca. Normalmente, a laparoscopia leva ao diagnóstico definitivo. Em geral, o tratamento é cirúrgico, com ressecção e anastomose primária do segmento intestinal afetado. Entretanto, nas mu-lheres sem sintomas de obstrução, o tratamento conservador com terapia hormonal pode ser considerado. --- Abordagem para histerectomia com ooforectomia Não há um procedimento que seja considerado o mais correto para a rea-lização de histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral em pacientes com endometriose, e a cirurgia pode ser concluída por via laparoscópica, abdominal ou vaginal. Entretanto, as aderências e a anatomia distorcida secundária à endometrio-se muitas vezes tornam a abordagem laparoscópica ou vaginal mais difícil. Além disso, a necessidade de remover os ovários pode tornar a abordagem vaginal menos viável. Portanto, a es-colha do procedimento dependerá de disponibilidade de equi-pamento, experiência do cirurgião e extensão da doença. --- ■ Tratamento cirúrgico da dor relacionada à endometrioseRemoção da lesão e adesióliseComo o principal método de diagnóstico da endometriose é a laparoscopia, o tratamento cirúrgico durante o diagnóstico é uma opção vantajosa. Diversos ensaios avaliaram a remoção de lesões endometrióticas, tanto por excisão quanto por ablação. Infelizmente, muitos desses estudos não foram controlados ou foram retrospectivos. No entanto, um único ensaio randomi-zado e controlado comparou ablação laparoscópica de lesões endometrióticas mais ablação laparoscópica de nervos uterinos, com laparoscopia diagnóstica realizada isoladamente. No grupo tratado com ablação, 63% das pacientes tiveram alívio sintomá-tico significativo, em comparação com 23% no grupo tratado com conduta expectante. Entretanto, a recorrência é comum após excisão cirúrgica. Jones (2001) demonstrou recorrência da dor em 74% das pacientes ao longo de 73 meses após a cirurgia. O período médio para recorrência foi 20 meses.
21,403	cisto anecoide causa hidrossalping nas trompas e qual a diferença entre cisto paraovario e cisto anecoide	olá a sua avaliação clínica através da história clínica suas queixas exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosa avaliação completa das características do cisto ao ultrassom é importante tamanho capsula septos vascularização ao doppler presença de papilas etcos marcadores tumorais podem ser importantes para o diagnóstico a ressonância pode trazer informações adicionaisa maior parte dos cistos ovarianos são devido ao próprio funcionamento do ovário isto é são funcionais eles não geram sintomas como dor pélvica e não precisam de qualquer tratamento medicamentoso ou cirúrgico se o ultrassom for repetido em meses o cisto irá desaparecer o anticoncepcional não trata o cistoo cisto paraovariano é um cisto que fica próximo ao ovário pode ser uma hidátide de morgagni uma hidrossalpinge ou um cisto de retenção peritonealse a cirurgia for necessária procure um médico com experiência em laparoscopiaessa via de acesso cirúrgico irá ajudar na sua recuperação pósoperatóriaconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas agende a sua consulta	MASSAS PARAOVARIANAS ■ Cistos paraovarianos e paratubáriosA maioria desses cistos não é neoplásica, mas sim resíduos dis-tendidos dos ductos paramesonéfricos ou cistos de inclusão mesotelial. O cisto paramesonéfrico mais comum é a hidátide de Morgagni, um apêndice pediculado, em geral pendurado em uma das fímbrias (Fig. 9-24). Foram observados em tamanhos extremos, mas em sua maioria medem menos de 3 cm (Gena-dry, 1977). A incidência relatada de cistos paraovarianos varia, mas em uma série de estudos de necropsias citou-se índice apro-ximado de 5% de cistos anexiais (Dorum, 2005). Os cistos pa-raovarianos neoplásicos são raros e histologicamente lembram tumores de origem ovariana. Em geral, são cistoadenomas ou cistoadenofibromas e raramente apresentam potencial limítrofe (borderline) ou maligno (Honore, 1980; Korbin, 1998). --- A ultrassonografia transvaginal frequentemente é usada como ferramenta primária para a avaliação de mulheres sin-tomáticas, e, em sua maioria, esses cistos apresentam paredes finas e lisas, assim com centro anecoico. No entanto, o exame ultrassonográfico apresenta limitações na diferenciação en-tre patologia paraovariana e ovariana (Athey, 1985; Barloon, 1996). Além disso, a imagem por RM é ruim para diferen-ciar cistos ovarianos e paraovarianos (Ghossain, 2005). Con-sequentemente, muitas pacientes são tratadas de forma seme-lhante àquelas com diagnóstico de cisto ovariano. Quando tratadas cirurgicamente, a cistectomia ou, menos frequente-mente, a drenagem e a fulguração da parede do cisto são rea-lizadas. Quando identificados como achado incidental intrao-peratório, esses cistos geralmente são removidos, embora esta conduta não tenha base em evidências. --- Alternativamente, em caso de cistos maiores, a cânula é removida e a parte su-perior da bolsa fechada e franzida é puxada pela incisão do trocarte e espalhada sobre a superfície da pele. As bordas abertas da bolsa são tracionadas para cima a fim de levantar e pressionar o cisto contra a incisão. A seguir, uma ponta de agulha é usada para perfurar o cisto no interior da bolsa. Utiliza-se uma FIGURA 42-6.2 Início da dissecção. FIGURA 42-6.3 Hidrodissecção. FIGURA 42-6.4 Após a enucleação do cisto, as bordas da cápsula ovariana são coaguladas. --- Caso 9-2Durante uma tireoidectomia subtotal, o cirurgião localizou apenas uma glândula paratireoide inferior. ✹ Onde poderia estar localizada a outra?✹ Qual é a base embriológica para a localização ectópica desta glândula?Caso 9-3Uma mulher jovem consultou seu médico sobre um inchaço na parte anterior de seu pescoço, imediatamenteinferior ao osso hioide. ✹ Que tipo de cisto é este?✹ Eles estão sempre no plano mediano?✹ Discuta a base embriológica desse cisto. ✹ Qual outra condição poderia ser confundida com esse inchaço?Caso 9-4Um recém-nascido do sexo masculino apresenta uma fenda labial unilateral que se estende para o nariz eatravés do processo alveolar de sua maxila. --- ■ DiagnósticoImagemA ultrassonografia desempenha um papel essencial na investi-gação. No entanto, os achados ultrassonográficos podem variar muito dependendo do grau de comprometimento vascular, das características de qualquer massa intraovariana ou intratu-bária associada e da presença ou ausência de hemorragia ane-xial. Aoexameultrassonográfico, a torção pode ser confundida comgravidez ectópica, abscesso tubo-ovariano, cisto ovariano hemorrágico e endometrioma. Consequentemente, as taxas de diagnóstico ultrassonográfico correto variam de 50 a 70% (Graif, 1984; Helvie, 1989).	MASSAS PARAOVARIANAS ■ Cistos paraovarianos e paratubáriosA maioria desses cistos não é neoplásica, mas sim resíduos dis-tendidos dos ductos paramesonéfricos ou cistos de inclusão mesotelial. O cisto paramesonéfrico mais comum é a hidátide de Morgagni, um apêndice pediculado, em geral pendurado em uma das fímbrias (Fig. 9-24). Foram observados em tamanhos extremos, mas em sua maioria medem menos de 3 cm (Gena-dry, 1977). A incidência relatada de cistos paraovarianos varia, mas em uma série de estudos de necropsias citou-se índice apro-ximado de 5% de cistos anexiais (Dorum, 2005). Os cistos pa-raovarianos neoplásicos são raros e histologicamente lembram tumores de origem ovariana. Em geral, são cistoadenomas ou cistoadenofibromas e raramente apresentam potencial limítrofe (borderline) ou maligno (Honore, 1980; Korbin, 1998). --- A ultrassonografia transvaginal frequentemente é usada como ferramenta primária para a avaliação de mulheres sin-tomáticas, e, em sua maioria, esses cistos apresentam paredes finas e lisas, assim com centro anecoico. No entanto, o exame ultrassonográfico apresenta limitações na diferenciação en-tre patologia paraovariana e ovariana (Athey, 1985; Barloon, 1996). Além disso, a imagem por RM é ruim para diferen-ciar cistos ovarianos e paraovarianos (Ghossain, 2005). Con-sequentemente, muitas pacientes são tratadas de forma seme-lhante àquelas com diagnóstico de cisto ovariano. Quando tratadas cirurgicamente, a cistectomia ou, menos frequente-mente, a drenagem e a fulguração da parede do cisto são rea-lizadas. Quando identificados como achado incidental intrao-peratório, esses cistos geralmente são removidos, embora esta conduta não tenha base em evidências. --- Alternativamente, em caso de cistos maiores, a cânula é removida e a parte su-perior da bolsa fechada e franzida é puxada pela incisão do trocarte e espalhada sobre a superfície da pele. As bordas abertas da bolsa são tracionadas para cima a fim de levantar e pressionar o cisto contra a incisão. A seguir, uma ponta de agulha é usada para perfurar o cisto no interior da bolsa. Utiliza-se uma FIGURA 42-6.2 Início da dissecção. FIGURA 42-6.3 Hidrodissecção. FIGURA 42-6.4 Após a enucleação do cisto, as bordas da cápsula ovariana são coaguladas. --- Caso 9-2Durante uma tireoidectomia subtotal, o cirurgião localizou apenas uma glândula paratireoide inferior. ✹ Onde poderia estar localizada a outra?✹ Qual é a base embriológica para a localização ectópica desta glândula?Caso 9-3Uma mulher jovem consultou seu médico sobre um inchaço na parte anterior de seu pescoço, imediatamenteinferior ao osso hioide. ✹ Que tipo de cisto é este?✹ Eles estão sempre no plano mediano?✹ Discuta a base embriológica desse cisto. ✹ Qual outra condição poderia ser confundida com esse inchaço?Caso 9-4Um recém-nascido do sexo masculino apresenta uma fenda labial unilateral que se estende para o nariz eatravés do processo alveolar de sua maxila. --- ■ DiagnósticoImagemA ultrassonografia desempenha um papel essencial na investi-gação. No entanto, os achados ultrassonográficos podem variar muito dependendo do grau de comprometimento vascular, das características de qualquer massa intraovariana ou intratu-bária associada e da presença ou ausência de hemorragia ane-xial. Aoexameultrassonográfico, a torção pode ser confundida comgravidez ectópica, abscesso tubo-ovariano, cisto ovariano hemorrágico e endometrioma. Consequentemente, as taxas de diagnóstico ultrassonográfico correto variam de 50 a 70% (Graif, 1984; Helvie, 1989).	MASSAS PARAOVARIANAS ■ Cistos paraovarianos e paratubáriosA maioria desses cistos não é neoplásica, mas sim resíduos dis-tendidos dos ductos paramesonéfricos ou cistos de inclusão mesotelial. O cisto paramesonéfrico mais comum é a hidátide de Morgagni, um apêndice pediculado, em geral pendurado em uma das fímbrias (Fig. 9-24). Foram observados em tamanhos extremos, mas em sua maioria medem menos de 3 cm (Gena-dry, 1977). A incidência relatada de cistos paraovarianos varia, mas em uma série de estudos de necropsias citou-se índice apro-ximado de 5% de cistos anexiais (Dorum, 2005). Os cistos pa-raovarianos neoplásicos são raros e histologicamente lembram tumores de origem ovariana. Em geral, são cistoadenomas ou cistoadenofibromas e raramente apresentam potencial limítrofe (borderline) ou maligno (Honore, 1980; Korbin, 1998). --- A ultrassonografia transvaginal frequentemente é usada como ferramenta primária para a avaliação de mulheres sin-tomáticas, e, em sua maioria, esses cistos apresentam paredes finas e lisas, assim com centro anecoico. No entanto, o exame ultrassonográfico apresenta limitações na diferenciação en-tre patologia paraovariana e ovariana (Athey, 1985; Barloon, 1996). Além disso, a imagem por RM é ruim para diferen-ciar cistos ovarianos e paraovarianos (Ghossain, 2005). Con-sequentemente, muitas pacientes são tratadas de forma seme-lhante àquelas com diagnóstico de cisto ovariano. Quando tratadas cirurgicamente, a cistectomia ou, menos frequente-mente, a drenagem e a fulguração da parede do cisto são rea-lizadas. Quando identificados como achado incidental intrao-peratório, esses cistos geralmente são removidos, embora esta conduta não tenha base em evidências. --- Alternativamente, em caso de cistos maiores, a cânula é removida e a parte su-perior da bolsa fechada e franzida é puxada pela incisão do trocarte e espalhada sobre a superfície da pele. As bordas abertas da bolsa são tracionadas para cima a fim de levantar e pressionar o cisto contra a incisão. A seguir, uma ponta de agulha é usada para perfurar o cisto no interior da bolsa. Utiliza-se uma FIGURA 42-6.2 Início da dissecção. FIGURA 42-6.3 Hidrodissecção. FIGURA 42-6.4 Após a enucleação do cisto, as bordas da cápsula ovariana são coaguladas. --- Caso 9-2Durante uma tireoidectomia subtotal, o cirurgião localizou apenas uma glândula paratireoide inferior. ✹ Onde poderia estar localizada a outra?✹ Qual é a base embriológica para a localização ectópica desta glândula?Caso 9-3Uma mulher jovem consultou seu médico sobre um inchaço na parte anterior de seu pescoço, imediatamenteinferior ao osso hioide. ✹ Que tipo de cisto é este?✹ Eles estão sempre no plano mediano?✹ Discuta a base embriológica desse cisto. ✹ Qual outra condição poderia ser confundida com esse inchaço?Caso 9-4Um recém-nascido do sexo masculino apresenta uma fenda labial unilateral que se estende para o nariz eatravés do processo alveolar de sua maxila. --- ■ DiagnósticoImagemA ultrassonografia desempenha um papel essencial na investi-gação. No entanto, os achados ultrassonográficos podem variar muito dependendo do grau de comprometimento vascular, das características de qualquer massa intraovariana ou intratu-bária associada e da presença ou ausência de hemorragia ane-xial. Aoexameultrassonográfico, a torção pode ser confundida comgravidez ectópica, abscesso tubo-ovariano, cisto ovariano hemorrágico e endometrioma. Consequentemente, as taxas de diagnóstico ultrassonográfico correto variam de 50 a 70% (Graif, 1984; Helvie, 1989).	MASSAS PARAOVARIANAS ■ Cistos paraovarianos e paratubáriosA maioria desses cistos não é neoplásica, mas sim resíduos dis-tendidos dos ductos paramesonéfricos ou cistos de inclusão mesotelial. O cisto paramesonéfrico mais comum é a hidátide de Morgagni, um apêndice pediculado, em geral pendurado em uma das fímbrias (Fig. 9-24). Foram observados em tamanhos extremos, mas em sua maioria medem menos de 3 cm (Gena-dry, 1977). A incidência relatada de cistos paraovarianos varia, mas em uma série de estudos de necropsias citou-se índice apro-ximado de 5% de cistos anexiais (Dorum, 2005). Os cistos pa-raovarianos neoplásicos são raros e histologicamente lembram tumores de origem ovariana. Em geral, são cistoadenomas ou cistoadenofibromas e raramente apresentam potencial limítrofe (borderline) ou maligno (Honore, 1980; Korbin, 1998). --- A ultrassonografia transvaginal frequentemente é usada como ferramenta primária para a avaliação de mulheres sin-tomáticas, e, em sua maioria, esses cistos apresentam paredes finas e lisas, assim com centro anecoico. No entanto, o exame ultrassonográfico apresenta limitações na diferenciação en-tre patologia paraovariana e ovariana (Athey, 1985; Barloon, 1996). Além disso, a imagem por RM é ruim para diferen-ciar cistos ovarianos e paraovarianos (Ghossain, 2005). Con-sequentemente, muitas pacientes são tratadas de forma seme-lhante àquelas com diagnóstico de cisto ovariano. Quando tratadas cirurgicamente, a cistectomia ou, menos frequente-mente, a drenagem e a fulguração da parede do cisto são rea-lizadas. Quando identificados como achado incidental intrao-peratório, esses cistos geralmente são removidos, embora esta conduta não tenha base em evidências. --- Alternativamente, em caso de cistos maiores, a cânula é removida e a parte su-perior da bolsa fechada e franzida é puxada pela incisão do trocarte e espalhada sobre a superfície da pele. As bordas abertas da bolsa são tracionadas para cima a fim de levantar e pressionar o cisto contra a incisão. A seguir, uma ponta de agulha é usada para perfurar o cisto no interior da bolsa. Utiliza-se uma FIGURA 42-6.2 Início da dissecção. FIGURA 42-6.3 Hidrodissecção. FIGURA 42-6.4 Após a enucleação do cisto, as bordas da cápsula ovariana são coaguladas. --- Caso 9-2Durante uma tireoidectomia subtotal, o cirurgião localizou apenas uma glândula paratireoide inferior. ✹ Onde poderia estar localizada a outra?✹ Qual é a base embriológica para a localização ectópica desta glândula?Caso 9-3Uma mulher jovem consultou seu médico sobre um inchaço na parte anterior de seu pescoço, imediatamenteinferior ao osso hioide. ✹ Que tipo de cisto é este?✹ Eles estão sempre no plano mediano?✹ Discuta a base embriológica desse cisto. ✹ Qual outra condição poderia ser confundida com esse inchaço?Caso 9-4Um recém-nascido do sexo masculino apresenta uma fenda labial unilateral que se estende para o nariz eatravés do processo alveolar de sua maxila. --- ■ DiagnósticoImagemA ultrassonografia desempenha um papel essencial na investi-gação. No entanto, os achados ultrassonográficos podem variar muito dependendo do grau de comprometimento vascular, das características de qualquer massa intraovariana ou intratu-bária associada e da presença ou ausência de hemorragia ane-xial. Aoexameultrassonográfico, a torção pode ser confundida comgravidez ectópica, abscesso tubo-ovariano, cisto ovariano hemorrágico e endometrioma. Consequentemente, as taxas de diagnóstico ultrassonográfico correto variam de 50 a 70% (Graif, 1984; Helvie, 1989).	MASSAS PARAOVARIANAS ■ Cistos paraovarianos e paratubáriosA maioria desses cistos não é neoplásica, mas sim resíduos dis-tendidos dos ductos paramesonéfricos ou cistos de inclusão mesotelial. O cisto paramesonéfrico mais comum é a hidátide de Morgagni, um apêndice pediculado, em geral pendurado em uma das fímbrias (Fig. 9-24). Foram observados em tamanhos extremos, mas em sua maioria medem menos de 3 cm (Gena-dry, 1977). A incidência relatada de cistos paraovarianos varia, mas em uma série de estudos de necropsias citou-se índice apro-ximado de 5% de cistos anexiais (Dorum, 2005). Os cistos pa-raovarianos neoplásicos são raros e histologicamente lembram tumores de origem ovariana. Em geral, são cistoadenomas ou cistoadenofibromas e raramente apresentam potencial limítrofe (borderline) ou maligno (Honore, 1980; Korbin, 1998). --- Torção anexial(Torção ovariana; torção das trompas de Falópio)PorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEA torção anexial é o giro do ovário e, às vezes, da trompa de Falópio, interrompendo ou cortando o suprimento de sangue para esses órgãos.Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Torções causam dor intensa e repentina e, muitas vezes, náuseas e vômitos.O médico utiliza um dispositivo de ultrassom inserido na vagina (ultrassonografia transvaginal) para ajudar a fazer o diagnóstico.Cirurgia laparoscópica é realizada imediatamente para destorcer o ovário ou removê-lo.Um ovário e, às vezes, uma trompa de Falópio, se torce nos tecidos semelhantes a ligamento que lhe dão sustentação. A torção de um ovário (torção anexial) é um dos tipos de emergência médica que ocorrem com mais frequência em mulheres. Tem uma probabilidade maior de ocorrer em mulheres em idade fértil. Normalmente ocorre quando há um problema com um ovário.Os seguintes quadros clínicos aumentam a probabilidade de ocorrência da torção anexial:Gravidez se um cisto de corpo lúteo grande estiver presenteUso de hormônios para estimular a ovulação (para problemas de infertilidade)Aumento do ovário, geralmente decorrente de tumores ou cistos não cancerosos (benignos)Um episódio anterior de torção anexialTumores não cancerosos têm maior probabilidade de causar torção que tumores cancerosos.Raramente um ovário normal se torce. Crianças e adolescentes têm uma probabilidade maior de ter esse tipo de torção.A torção anexial normalmente ocorre em apenas um lado. Em geral, apenas o ovário está envolvido, mas às vezes a trompa de Falópio também se torce. Caso o suprimento de sangue para os ovários e/ou as trompas de Falópio fique interrompido por muito tempo, os tecidos nesses órgãos podem morrer e os ovários talvez não consigam mais funcionar normalmente ou é possível que as trompas de Falópio sejam danificadas.Sintomas da torção anexialQuando um ovário se torce, a mulher sente uma dor intensa na área pélvica. A dor costuma ser acompanhada de náusea e vômito. A mulher pode ter cólicas intermitentes por dias ou mesmo semanas antes de ter a dor repentina. Essa dor pode ocorrer devido a torções e distorções repetidas do ovário. O abdômen pode ficar sensível.A dor pode ser sentida em apenas um lado ou ser generalizada por toda a área pélvica.Algumas mulheres têm febre ou batimentos cardíacos acelerados.Diagnóstico da torção anexialSintomasExame pélvicoUltrassonografiaCirurgia exploratóriaGeralmente, o médico suspeita da presença de torção anexial com base nos sintomas e nos resultados de um exame físico e de uma ultrassonografia.Uma ultrassonografia é realizada por meio da introdução de um dispositivo de ultrassom na vagina (ultrassonografia transvaginal). Se o ovário estiver torcido, esse procedimento pode mostrar que o ovário está aumentado ou uma massa no ovário, que dá respaldo ao diagnóstico de torção anexial. Geralmente, uma ultrassonografia com Doppler a cores consegue determinar se houve interrupção do fluxo de sangue para os ovários.A cirurgia para visualizar os ovários é a única maneira de confirmar o diagnóstico.Tratamento da torção anexialCirurgia para destorcer o ovárioSe houver suspeita de torção anexial, uma cirurgia é realizada imediatamente para verificar a presença de um ovário torcido e, assim, confirmar o diagnóstico e, se estiver torcido, destorcê-lo. Um dos procedimentos a seguir é usado para tentar destorcer o ovário e, dessa forma, salvá-lo:Laparoscopia: É possível que o médico faça uma ou mais incisões pequenas no abdômen. Eles então inserem um tubo de visualização flexível (laparoscópio) através da incisão. Usando instrumentos roscados através de outras incisões, eles tentam destorcer o ovário e, se também estiver torcida, a trompa de Falópio. A laparoscopia é realizada em um hospital e normalmente requer anestesia geral, mas não exige internação.Laparotomia: Em casos raros, o médico precisa fazer uma incisão maior no abdômen se a massa ovariana for maior. Um laparoscópio não é usado, porque o médico consegue visualizar diretamente os órgãos afetados. A laparotomia exige que a pessoa fique em observação por um longo período após o procedimento ou passe uma noite no hospital e pode causar mais dor após o procedimento que a laparoscopia.Se um cisto ovariano estiver presente e o ovário puder ser salvo, o cisto é removido (um procedimento denominado cistectomia).Se o suprimento sanguíneo for cortado e houver morte de tecidos, a remoção das trompas de Falópio e dos ovários (salpingo-ooforectomia) é necessária. Se um tumor ovariano estiver presente, o ovário inteiro será removido (um procedimento denominado ooforectomia).Test your KnowledgeTake a Quiz! --- A ultrassonografia transvaginal frequentemente é usada como ferramenta primária para a avaliação de mulheres sin-tomáticas, e, em sua maioria, esses cistos apresentam paredes finas e lisas, assim com centro anecoico. No entanto, o exame ultrassonográfico apresenta limitações na diferenciação en-tre patologia paraovariana e ovariana (Athey, 1985; Barloon, 1996). Além disso, a imagem por RM é ruim para diferen-ciar cistos ovarianos e paraovarianos (Ghossain, 2005). Con-sequentemente, muitas pacientes são tratadas de forma seme-lhante àquelas com diagnóstico de cisto ovariano. Quando tratadas cirurgicamente, a cistectomia ou, menos frequente-mente, a drenagem e a fulguração da parede do cisto são rea-lizadas. Quando identificados como achado incidental intrao-peratório, esses cistos geralmente são removidos, embora esta conduta não tenha base em evidências. --- Alternativamente, em caso de cistos maiores, a cânula é removida e a parte su-perior da bolsa fechada e franzida é puxada pela incisão do trocarte e espalhada sobre a superfície da pele. As bordas abertas da bolsa são tracionadas para cima a fim de levantar e pressionar o cisto contra a incisão. A seguir, uma ponta de agulha é usada para perfurar o cisto no interior da bolsa. Utiliza-se uma FIGURA 42-6.2 Início da dissecção. FIGURA 42-6.3 Hidrodissecção. FIGURA 42-6.4 Após a enucleação do cisto, as bordas da cápsula ovariana são coaguladas. --- Caso 9-2Durante uma tireoidectomia subtotal, o cirurgião localizou apenas uma glândula paratireoide inferior. ✹ Onde poderia estar localizada a outra?✹ Qual é a base embriológica para a localização ectópica desta glândula?Caso 9-3Uma mulher jovem consultou seu médico sobre um inchaço na parte anterior de seu pescoço, imediatamenteinferior ao osso hioide. ✹ Que tipo de cisto é este?✹ Eles estão sempre no plano mediano?✹ Discuta a base embriológica desse cisto. ✹ Qual outra condição poderia ser confundida com esse inchaço?Caso 9-4Um recém-nascido do sexo masculino apresenta uma fenda labial unilateral que se estende para o nariz eatravés do processo alveolar de sua maxila.	MASSAS PARAOVARIANAS ■ Cistos paraovarianos e paratubáriosA maioria desses cistos não é neoplásica, mas sim resíduos dis-tendidos dos ductos paramesonéfricos ou cistos de inclusão mesotelial. O cisto paramesonéfrico mais comum é a hidátide de Morgagni, um apêndice pediculado, em geral pendurado em uma das fímbrias (Fig. 9-24). Foram observados em tamanhos extremos, mas em sua maioria medem menos de 3 cm (Gena-dry, 1977). A incidência relatada de cistos paraovarianos varia, mas em uma série de estudos de necropsias citou-se índice apro-ximado de 5% de cistos anexiais (Dorum, 2005). Os cistos pa-raovarianos neoplásicos são raros e histologicamente lembram tumores de origem ovariana. Em geral, são cistoadenomas ou cistoadenofibromas e raramente apresentam potencial limítrofe (borderline) ou maligno (Honore, 1980; Korbin, 1998). --- A ultrassonografia transvaginal frequentemente é usada como ferramenta primária para a avaliação de mulheres sin-tomáticas, e, em sua maioria, esses cistos apresentam paredes finas e lisas, assim com centro anecoico. No entanto, o exame ultrassonográfico apresenta limitações na diferenciação en-tre patologia paraovariana e ovariana (Athey, 1985; Barloon, 1996). Além disso, a imagem por RM é ruim para diferen-ciar cistos ovarianos e paraovarianos (Ghossain, 2005). Con-sequentemente, muitas pacientes são tratadas de forma seme-lhante àquelas com diagnóstico de cisto ovariano. Quando tratadas cirurgicamente, a cistectomia ou, menos frequente-mente, a drenagem e a fulguração da parede do cisto são rea-lizadas. Quando identificados como achado incidental intrao-peratório, esses cistos geralmente são removidos, embora esta conduta não tenha base em evidências. --- Alternativamente, em caso de cistos maiores, a cânula é removida e a parte su-perior da bolsa fechada e franzida é puxada pela incisão do trocarte e espalhada sobre a superfície da pele. As bordas abertas da bolsa são tracionadas para cima a fim de levantar e pressionar o cisto contra a incisão. A seguir, uma ponta de agulha é usada para perfurar o cisto no interior da bolsa. Utiliza-se uma FIGURA 42-6.2 Início da dissecção. FIGURA 42-6.3 Hidrodissecção. FIGURA 42-6.4 Após a enucleação do cisto, as bordas da cápsula ovariana são coaguladas. --- Caso 9-2Durante uma tireoidectomia subtotal, o cirurgião localizou apenas uma glândula paratireoide inferior. ✹ Onde poderia estar localizada a outra?✹ Qual é a base embriológica para a localização ectópica desta glândula?Caso 9-3Uma mulher jovem consultou seu médico sobre um inchaço na parte anterior de seu pescoço, imediatamenteinferior ao osso hioide. ✹ Que tipo de cisto é este?✹ Eles estão sempre no plano mediano?✹ Discuta a base embriológica desse cisto. ✹ Qual outra condição poderia ser confundida com esse inchaço?Caso 9-4Um recém-nascido do sexo masculino apresenta uma fenda labial unilateral que se estende para o nariz eatravés do processo alveolar de sua maxila. --- ■ DiagnósticoImagemA ultrassonografia desempenha um papel essencial na investi-gação. No entanto, os achados ultrassonográficos podem variar muito dependendo do grau de comprometimento vascular, das características de qualquer massa intraovariana ou intratu-bária associada e da presença ou ausência de hemorragia ane-xial. Aoexameultrassonográfico, a torção pode ser confundida comgravidez ectópica, abscesso tubo-ovariano, cisto ovariano hemorrágico e endometrioma. Consequentemente, as taxas de diagnóstico ultrassonográfico correto variam de 50 a 70% (Graif, 1984; Helvie, 1989).	MASSAS PARAOVARIANAS ■ Cistos paraovarianos e paratubáriosA maioria desses cistos não é neoplásica, mas sim resíduos dis-tendidos dos ductos paramesonéfricos ou cistos de inclusão mesotelial. O cisto paramesonéfrico mais comum é a hidátide de Morgagni, um apêndice pediculado, em geral pendurado em uma das fímbrias (Fig. 9-24). Foram observados em tamanhos extremos, mas em sua maioria medem menos de 3 cm (Gena-dry, 1977). A incidência relatada de cistos paraovarianos varia, mas em uma série de estudos de necropsias citou-se índice apro-ximado de 5% de cistos anexiais (Dorum, 2005). Os cistos pa-raovarianos neoplásicos são raros e histologicamente lembram tumores de origem ovariana. Em geral, são cistoadenomas ou cistoadenofibromas e raramente apresentam potencial limítrofe (borderline) ou maligno (Honore, 1980; Korbin, 1998). --- Torção anexial(Torção ovariana; torção das trompas de Falópio)PorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEA torção anexial é o giro do ovário e, às vezes, da trompa de Falópio, interrompendo ou cortando o suprimento de sangue para esses órgãos.Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Torções causam dor intensa e repentina e, muitas vezes, náuseas e vômitos.O médico utiliza um dispositivo de ultrassom inserido na vagina (ultrassonografia transvaginal) para ajudar a fazer o diagnóstico.Cirurgia laparoscópica é realizada imediatamente para destorcer o ovário ou removê-lo.Um ovário e, às vezes, uma trompa de Falópio, se torce nos tecidos semelhantes a ligamento que lhe dão sustentação. A torção de um ovário (torção anexial) é um dos tipos de emergência médica que ocorrem com mais frequência em mulheres. Tem uma probabilidade maior de ocorrer em mulheres em idade fértil. Normalmente ocorre quando há um problema com um ovário.Os seguintes quadros clínicos aumentam a probabilidade de ocorrência da torção anexial:Gravidez se um cisto de corpo lúteo grande estiver presenteUso de hormônios para estimular a ovulação (para problemas de infertilidade)Aumento do ovário, geralmente decorrente de tumores ou cistos não cancerosos (benignos)Um episódio anterior de torção anexialTumores não cancerosos têm maior probabilidade de causar torção que tumores cancerosos.Raramente um ovário normal se torce. Crianças e adolescentes têm uma probabilidade maior de ter esse tipo de torção.A torção anexial normalmente ocorre em apenas um lado. Em geral, apenas o ovário está envolvido, mas às vezes a trompa de Falópio também se torce. Caso o suprimento de sangue para os ovários e/ou as trompas de Falópio fique interrompido por muito tempo, os tecidos nesses órgãos podem morrer e os ovários talvez não consigam mais funcionar normalmente ou é possível que as trompas de Falópio sejam danificadas.Sintomas da torção anexialQuando um ovário se torce, a mulher sente uma dor intensa na área pélvica. A dor costuma ser acompanhada de náusea e vômito. A mulher pode ter cólicas intermitentes por dias ou mesmo semanas antes de ter a dor repentina. Essa dor pode ocorrer devido a torções e distorções repetidas do ovário. O abdômen pode ficar sensível.A dor pode ser sentida em apenas um lado ou ser generalizada por toda a área pélvica.Algumas mulheres têm febre ou batimentos cardíacos acelerados.Diagnóstico da torção anexialSintomasExame pélvicoUltrassonografiaCirurgia exploratóriaGeralmente, o médico suspeita da presença de torção anexial com base nos sintomas e nos resultados de um exame físico e de uma ultrassonografia.Uma ultrassonografia é realizada por meio da introdução de um dispositivo de ultrassom na vagina (ultrassonografia transvaginal). Se o ovário estiver torcido, esse procedimento pode mostrar que o ovário está aumentado ou uma massa no ovário, que dá respaldo ao diagnóstico de torção anexial. Geralmente, uma ultrassonografia com Doppler a cores consegue determinar se houve interrupção do fluxo de sangue para os ovários.A cirurgia para visualizar os ovários é a única maneira de confirmar o diagnóstico.Tratamento da torção anexialCirurgia para destorcer o ovárioSe houver suspeita de torção anexial, uma cirurgia é realizada imediatamente para verificar a presença de um ovário torcido e, assim, confirmar o diagnóstico e, se estiver torcido, destorcê-lo. Um dos procedimentos a seguir é usado para tentar destorcer o ovário e, dessa forma, salvá-lo:Laparoscopia: É possível que o médico faça uma ou mais incisões pequenas no abdômen. Eles então inserem um tubo de visualização flexível (laparoscópio) através da incisão. Usando instrumentos roscados através de outras incisões, eles tentam destorcer o ovário e, se também estiver torcida, a trompa de Falópio. A laparoscopia é realizada em um hospital e normalmente requer anestesia geral, mas não exige internação.Laparotomia: Em casos raros, o médico precisa fazer uma incisão maior no abdômen se a massa ovariana for maior. Um laparoscópio não é usado, porque o médico consegue visualizar diretamente os órgãos afetados. A laparotomia exige que a pessoa fique em observação por um longo período após o procedimento ou passe uma noite no hospital e pode causar mais dor após o procedimento que a laparoscopia.Se um cisto ovariano estiver presente e o ovário puder ser salvo, o cisto é removido (um procedimento denominado cistectomia).Se o suprimento sanguíneo for cortado e houver morte de tecidos, a remoção das trompas de Falópio e dos ovários (salpingo-ooforectomia) é necessária. Se um tumor ovariano estiver presente, o ovário inteiro será removido (um procedimento denominado ooforectomia).Test your KnowledgeTake a Quiz! --- A ultrassonografia transvaginal frequentemente é usada como ferramenta primária para a avaliação de mulheres sin-tomáticas, e, em sua maioria, esses cistos apresentam paredes finas e lisas, assim com centro anecoico. No entanto, o exame ultrassonográfico apresenta limitações na diferenciação en-tre patologia paraovariana e ovariana (Athey, 1985; Barloon, 1996). Além disso, a imagem por RM é ruim para diferen-ciar cistos ovarianos e paraovarianos (Ghossain, 2005). Con-sequentemente, muitas pacientes são tratadas de forma seme-lhante àquelas com diagnóstico de cisto ovariano. Quando tratadas cirurgicamente, a cistectomia ou, menos frequente-mente, a drenagem e a fulguração da parede do cisto são rea-lizadas. Quando identificados como achado incidental intrao-peratório, esses cistos geralmente são removidos, embora esta conduta não tenha base em evidências. --- Alternativamente, em caso de cistos maiores, a cânula é removida e a parte su-perior da bolsa fechada e franzida é puxada pela incisão do trocarte e espalhada sobre a superfície da pele. As bordas abertas da bolsa são tracionadas para cima a fim de levantar e pressionar o cisto contra a incisão. A seguir, uma ponta de agulha é usada para perfurar o cisto no interior da bolsa. Utiliza-se uma FIGURA 42-6.2 Início da dissecção. FIGURA 42-6.3 Hidrodissecção. FIGURA 42-6.4 Após a enucleação do cisto, as bordas da cápsula ovariana são coaguladas. --- Caso 9-2Durante uma tireoidectomia subtotal, o cirurgião localizou apenas uma glândula paratireoide inferior. ✹ Onde poderia estar localizada a outra?✹ Qual é a base embriológica para a localização ectópica desta glândula?Caso 9-3Uma mulher jovem consultou seu médico sobre um inchaço na parte anterior de seu pescoço, imediatamenteinferior ao osso hioide. ✹ Que tipo de cisto é este?✹ Eles estão sempre no plano mediano?✹ Discuta a base embriológica desse cisto. ✹ Qual outra condição poderia ser confundida com esse inchaço?Caso 9-4Um recém-nascido do sexo masculino apresenta uma fenda labial unilateral que se estende para o nariz eatravés do processo alveolar de sua maxila.
12,430	boa tarde posso tomar menozem pra diminuir o calor da menopausa	olá você não deve iniciar nenhuma medicação sem o consentimento médico quando falamos da menopausa existem várias opções disponíveis e seus sintomas devem ser bem avaliados	■ Tratamento de sintomas vasomotoresOs sintomas vasomotores, conhecidos como fogachos ou on-das de calor, são as queixas mais frequentes da transição meno-páusica (Capítulo 21, p. 560). Após a menopausa, os fogachos permanecem e ocorrem em 50 a 85% das mulheres pós-me-nopáusicas. Aproximadamente 25% das mulheres sentem des-conforto significativo. Os distúrbios do sono podem levar a estados letárgicos e depressivos. A frequência dos fogachos diminui com o tempo. No ensaio PEPI, o percentual de mulheres do grupo placebo que apresentaram sintomas vasomotores diminuiu de 56%, no momento de entrada no estudo, para 30% no terceiro ano de teste (Greendale, 1998). Somente uma pequena percentagem de mulheres continua a sofrer de fogachos 10 anos após a me-nopausa. Quinze anos após a menopausa, cerca de 3% das mu-lheres relatam fogachos frequentes, e 12% relatam sintomas vasomotores variando de moderados a graves (Barnabei, 2002; Hays, 2003). --- ■ Alterações na termorregulação centralIncidênciaDos diversos sintomas da menopausa capazes de afetar a qua-lidade de vida, os mais comuns são os relacionados com a ter-morregulação. Esses sintomas vasomotores podem ser descri-tos como ondas de calor, fogachos e suores noturnos. Kronenberg (1990) tabulou todos os estudos epidemiológicos publicados e determinou que os sintomas vasomotores ocorrem em 11 a 60% das mulheres que menstruavam durante a transição. No Massachusetts Women’s Health Study, a incidência de foga-chos aumentou de 10% durante o período pré-menopáusico para aproximadamente 50% após a cessação da menstruação (McKinlay, 1992). Os episódios de fogacho iniciam-se em mé-dia dois anos antes do FMP , e 85% das mulheres com o sinto-ma mantêm a queixa por mais de um ano. Entre essas mulhe-res, de 25 a 50% terão fogachos por cinco anos, e /H11350 15% por mais de 15 anos (Kronenberg, 1990). --- b Considere usar formulação bioidêntica. c As primeiras 14 pílulas contêm estrogênio, e as subsequentes (de 15 a 28), estrogênio com progestogênio. * N. de R.T. Os nomes comerciais da tabela são os disponíveis nos EUA. Hoffman_22.indd 587 03/10/13 17:[email protected] (uma ou duas vezes por semana). Não há informações sobre qual a seja a dose mínima eficaz, mas esse mantra é citado pela maioria das principais organizações que se ocupam da me-nopausa como forma de assegurar segurança. Progestogênios. Os progestogênios isoladamente são até certo ponto efetivos para o tratamento de fogachos em mulheres para as quais o estrogênio esteja contraindicado, como aquelas com histórico de tromboembolismo venoso ou câncer de mama. En-tretanto, efeitos adversos, que incluem sangramento vaginal e ganho de peso, podem limitar o uso desse medicamento. --- Referências1. Baber RJ, Panay N, Fenton A; IMS Writing Group. 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric. 2016;19(2):109–50. 2. de Villiers TJ, Hall JE, Pinkerton JV, Pérez SC, Rees M, Yang C, et al. Revised global consensus statement on menopausal hormone therapy. Maturitas. 2016; 91:153–5. 3. The NAMS 2017 Hormone Therapy Position Statement Advisory Panel. The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2017;24(7):728–53. 4. Wender MC, Pompei LM, Fernandes CE, Associação Brasileira de Climatério (SOBRAC). Consenso brasileiro de terapêutica hormonal da menopausa. São Paulo: Leitura Médica; 2014. 5. Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE, Wu L, Barad D, Barnabei VM, et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA. 2007;297(13):1465–77. --- 24Deve ser usado durante a menstruação e apresenta o benefício da redução da dismenorreia. Os efeitos colaterais mais frequentes estão relacionados a efeitos gastrointestinais, devendo ser evitados em mulheres com história de úlcera(27,42). (b, c) Uma recente revisão de literatura(43) (a) mostrou que os anti-inflamató-rios causam redução do fluxo menstrual quando comparados com placebo, mas o ácido tranexâmico e o SIU-LNG causam maior redução. Também foram comparados ao danazol, que reduz mais o sangramento, mas tem efeitos colaterais mais evidentes. A mesma revisão comparou o ácido mefenâmico ao naproxeno, sem diferença entre ambos.	■ Tratamento de sintomas vasomotoresOs sintomas vasomotores, conhecidos como fogachos ou on-das de calor, são as queixas mais frequentes da transição meno-páusica (Capítulo 21, p. 560). Após a menopausa, os fogachos permanecem e ocorrem em 50 a 85% das mulheres pós-me-nopáusicas. Aproximadamente 25% das mulheres sentem des-conforto significativo. Os distúrbios do sono podem levar a estados letárgicos e depressivos. A frequência dos fogachos diminui com o tempo. No ensaio PEPI, o percentual de mulheres do grupo placebo que apresentaram sintomas vasomotores diminuiu de 56%, no momento de entrada no estudo, para 30% no terceiro ano de teste (Greendale, 1998). Somente uma pequena percentagem de mulheres continua a sofrer de fogachos 10 anos após a me-nopausa. Quinze anos após a menopausa, cerca de 3% das mu-lheres relatam fogachos frequentes, e 12% relatam sintomas vasomotores variando de moderados a graves (Barnabei, 2002; Hays, 2003). --- ■ Alterações na termorregulação centralIncidênciaDos diversos sintomas da menopausa capazes de afetar a qua-lidade de vida, os mais comuns são os relacionados com a ter-morregulação. Esses sintomas vasomotores podem ser descri-tos como ondas de calor, fogachos e suores noturnos. Kronenberg (1990) tabulou todos os estudos epidemiológicos publicados e determinou que os sintomas vasomotores ocorrem em 11 a 60% das mulheres que menstruavam durante a transição. No Massachusetts Women’s Health Study, a incidência de foga-chos aumentou de 10% durante o período pré-menopáusico para aproximadamente 50% após a cessação da menstruação (McKinlay, 1992). Os episódios de fogacho iniciam-se em mé-dia dois anos antes do FMP , e 85% das mulheres com o sinto-ma mantêm a queixa por mais de um ano. Entre essas mulhe-res, de 25 a 50% terão fogachos por cinco anos, e /H11350 15% por mais de 15 anos (Kronenberg, 1990). --- b Considere usar formulação bioidêntica. c As primeiras 14 pílulas contêm estrogênio, e as subsequentes (de 15 a 28), estrogênio com progestogênio. * N. de R.T. Os nomes comerciais da tabela são os disponíveis nos EUA. Hoffman_22.indd 587 03/10/13 17:[email protected] (uma ou duas vezes por semana). Não há informações sobre qual a seja a dose mínima eficaz, mas esse mantra é citado pela maioria das principais organizações que se ocupam da me-nopausa como forma de assegurar segurança. Progestogênios. Os progestogênios isoladamente são até certo ponto efetivos para o tratamento de fogachos em mulheres para as quais o estrogênio esteja contraindicado, como aquelas com histórico de tromboembolismo venoso ou câncer de mama. En-tretanto, efeitos adversos, que incluem sangramento vaginal e ganho de peso, podem limitar o uso desse medicamento. --- Referências1. Baber RJ, Panay N, Fenton A; IMS Writing Group. 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric. 2016;19(2):109–50. 2. de Villiers TJ, Hall JE, Pinkerton JV, Pérez SC, Rees M, Yang C, et al. Revised global consensus statement on menopausal hormone therapy. Maturitas. 2016; 91:153–5. 3. The NAMS 2017 Hormone Therapy Position Statement Advisory Panel. The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2017;24(7):728–53. 4. Wender MC, Pompei LM, Fernandes CE, Associação Brasileira de Climatério (SOBRAC). Consenso brasileiro de terapêutica hormonal da menopausa. São Paulo: Leitura Médica; 2014. 5. Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE, Wu L, Barad D, Barnabei VM, et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA. 2007;297(13):1465–77. --- 24Deve ser usado durante a menstruação e apresenta o benefício da redução da dismenorreia. Os efeitos colaterais mais frequentes estão relacionados a efeitos gastrointestinais, devendo ser evitados em mulheres com história de úlcera(27,42). (b, c) Uma recente revisão de literatura(43) (a) mostrou que os anti-inflamató-rios causam redução do fluxo menstrual quando comparados com placebo, mas o ácido tranexâmico e o SIU-LNG causam maior redução. Também foram comparados ao danazol, que reduz mais o sangramento, mas tem efeitos colaterais mais evidentes. A mesma revisão comparou o ácido mefenâmico ao naproxeno, sem diferença entre ambos.	Como combater as ondas de calor da menopausa Algumas formas de combater as ondas de calor da menopausa são fazer a terapia de reposição hormonal, usar remédios antidepressivos, mudar os hábitos de vida, incluir na dieta alimentos à base de soja, ou até usar suplementos naturais ou chás, por exemplo. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico As ondas de calor são um dos sintomas mais comuns da menopausa, que surgem devido à diminuição da produção de estrogênio pelos ovários, podendo surgir alguns meses antes de se entrar realmente na menopausa e se manifestar repentinamente em vários momentos do dia, variando de intensidade de acordo com cada mulher e podendo afetar a qualidade de vida. Para selecionar o melhor tratamento para o calor da menopausa, a mulher deve consultar o ginecologista e, junto com ele, discutir as várias opções disponíveis, uma vez que existem algumas contra-indicações, especialmente para a terapia de reposição hormonal com remédios ou natural. As principais formas de combater as ondas de calor da menopausa são: 1. Terapia de reposição hormonal A terapia de reposição hormonal (TRH), com remédios ou adesivo contendo estrogênio, é o tratamento mais eficaz para combater as ondas de calor da menopausa, pois ajuda a repor a quantidade de estrogênio no corpo, que tem sua quantidade diminuída na menopausa. Além disso, a TRH ajuda a aliviar outros sintomas, como cansaço excessivo, secura vaginal ou queda de cabelos, por exemplo, e a prevenir a osteoporose. Saiba como é feita a terapia de reposição hormonal. A terapia de reposição hormonal deve ser feita somente se recomendado pelo ginecologista, pois é contra-indicada para mulheres com histórico pessoal ou familiar de câncer de mama ou de útero, trombose, problemas circulatórios, histórico de infarto ou derrame cerebral, ou doenças no fígado, como cirrose, por exemplo. 2. Remédios antidepressivos Os antidepressivos, como fluoxetina, paroxetina ou venlafaxina, também podem ser indicados em baixas doses pelo ginecologista para ajudar a aliviar as ondas de calor da menopausa, especialmente em mulheres que possuem contra-indicações para a terapia de reposição hormonal. Esses antidepressivos, normalmente, só são utilizados nos casos em que as ondas de calor afetam a qualidade de vida da mulher. Isto porque, todos os remédios podem ter alguns efeitos colaterais e, por isso, só devem ser usados se existir benefício. 3. Remédios anticonvulsivantes Os anticonvulsivantes, como a gabapentina ou pregabalina, geralmente são remédios indicados para o tratamento de convulsões, epilepsia ou enxaqueca, no entanto, podem ser indicados pelo ginecologista para aliviar as ondas de calor da menopausa. Normalmente, os anticonvulsivantes são indicados para mulheres que possuem contra-indicações para utilização de reposição hormonal. 4. Remédios anti-hipertensivos Os anti-hipertensivos, como a clonidina, são remédios indicados para o tratamento da pressão alta ou o alívio de enxaquecas, mas podem ser indicados pelo ginecologista para diminuir a frequência das ondas de calor em algumas mulheres. Isto porque a diminuição da produção de estrogênios pode afetar o funcionamento do sistema circulatório, provocando sintomas vasomotores, que inclui as ondas de calor e suor noturno. Além disso, para as mulheres que apresentam maior intensidade de ondas de calor durante a noite, com muitos suores noturnos, o médico pode também recomendar o uso de medicamentos para ajudar a dormir melhor, como zolpidem ou zopiclona, por exemplo. 5. Fitoestrógenos Os fitoestrógenos, especialmente, a isoflavona da soja, podem ser indicados como terapia de reposição hormonal natural na menopausa, pois possuem ação semelhante ao estrogênio produzido pelo corpo, o que pode ajudar a aliviar a frequência das ondas de calor, além do suor noturno ou a insônia. Saiba como usar a isoflavona da soja. No entanto, a isoflavona da soja não é indicada para mulheres que que têm ou já tiveram câncer de mama ou útero, que usam remédios para tireóide ou tamoxifeno. 6. Remédios naturais Alguns remédios naturais para menopausa, assim como suplementos naturais feitos a partir de plantas medicinais, podem ajudar a aliviar as ondas de calor e melhorar o bem-estar das mulheres na menopausa. Alguns exemplos de remédios naturais para menopausa são: Cohosh preto ou erva-de-São-Cristóvão: alguns estudos indicam que pode aliviar as ondas de calor, pois possui ação semelhante aos aos antidepressivos, mas deve ser sempre indicado por um profissional, já que pode afetar o fígado; Pycnogenol: é uma substância retirada dos pinheiros marinhos que pode ajudar a aliviar vários sintomas da menopausa, incluindo as ondas de calor; Dong Quai ou angélica chinesa: é uma importante planta para a saúde feminina, ajudando nos sintomas da TPM e também da menopausa; Trevo vermelho: é bastante rico em fitoestrogênios que ajudam a combater a intensidade e a frequência das ondas de calor. Embora possam ter um efeito benéfico, estes remédios naturais não substituem a orientação do médico e devem sempre ser discutidos com o profissional. Veja outras opções de tratamento natural para a menopausa. Além disso, como os suplementos naturais podem ter vários efeitos no corpo, devem ser sempre orientados por um naturopata ou fitoterapeuta com experiência, especialmente para saber a dosagem e tempo de tratamento. 6. Mudanças nos hábitos de vida As mudanças nos hábitos de vida, podem ajudar a aliviar o desconforto do calor da menopausa, podendo ser orientado pelo médico algumas medidas, como: Usar roupas leves e de algodão, para evitar o aumento da temperatura corporal; Beber cerca de 2 litros de água por dia, para manter o corpo bem hidratado; Evitar locais fechados e muito quentes, ou dar preferência para locais com ar condicionado; Participar em atividades relaxantes, como ioga ou meditação, pois diminuem a ansiedade, reduzindo as chances de ter ondas de calor; Tomar uma bebida refrescante, como água de coco ou uma limonada gelada, quando uma onda de calor estiver chegando; Evitar fumar ou beber bebidas alcoólicas, pois podem estimular o surgimento do calor. Além disso, pode ser útil ter sempre perto um leque ou um ventilador portátil, para se refrescar quando a onda de calor começar. 9. Alimentação para menopausa A alimentação é um impontante fator que também pode ajudar a diminuir o aparecimento das ondas de calor típicas da menopausa. Mulheres nesta fase da vida devem dar preferência para o consumo de frutas cítricas, como a laranja, o abacaxi ou a tangerina, assim como para a ingestão de sementes de linhaça e derivados da soja, como o tofu. No entanto, as proteínas da soja devem ser evitadas por mulheres que utilizam tamoxifeno para o tratamento do câncer de mama, pois pode diminuir a eficácia do tratamento. Além disso, é importante evitar fazer refeições muito pesada, assim como se deve reduzir o consumo de alimentos açucarados, salgados ou muito condimentados. Assista o video a seguir com dicas de como deve ser alimentação na menopausa: MENOPAUSA \| Dieta para Aliviar Sintomas 06:23 \| 515.910 visualizações --- ■ Tratamento de sintomas vasomotoresOs sintomas vasomotores, conhecidos como fogachos ou on-das de calor, são as queixas mais frequentes da transição meno-páusica (Capítulo 21, p. 560). Após a menopausa, os fogachos permanecem e ocorrem em 50 a 85% das mulheres pós-me-nopáusicas. Aproximadamente 25% das mulheres sentem des-conforto significativo. Os distúrbios do sono podem levar a estados letárgicos e depressivos. A frequência dos fogachos diminui com o tempo. No ensaio PEPI, o percentual de mulheres do grupo placebo que apresentaram sintomas vasomotores diminuiu de 56%, no momento de entrada no estudo, para 30% no terceiro ano de teste (Greendale, 1998). Somente uma pequena percentagem de mulheres continua a sofrer de fogachos 10 anos após a me-nopausa. Quinze anos após a menopausa, cerca de 3% das mu-lheres relatam fogachos frequentes, e 12% relatam sintomas vasomotores variando de moderados a graves (Barnabei, 2002; Hays, 2003). --- ■ Alterações na termorregulação centralIncidênciaDos diversos sintomas da menopausa capazes de afetar a qua-lidade de vida, os mais comuns são os relacionados com a ter-morregulação. Esses sintomas vasomotores podem ser descri-tos como ondas de calor, fogachos e suores noturnos. Kronenberg (1990) tabulou todos os estudos epidemiológicos publicados e determinou que os sintomas vasomotores ocorrem em 11 a 60% das mulheres que menstruavam durante a transição. No Massachusetts Women’s Health Study, a incidência de foga-chos aumentou de 10% durante o período pré-menopáusico para aproximadamente 50% após a cessação da menstruação (McKinlay, 1992). Os episódios de fogacho iniciam-se em mé-dia dois anos antes do FMP , e 85% das mulheres com o sinto-ma mantêm a queixa por mais de um ano. Entre essas mulhe-res, de 25 a 50% terão fogachos por cinco anos, e /H11350 15% por mais de 15 anos (Kronenberg, 1990). --- b Considere usar formulação bioidêntica. c As primeiras 14 pílulas contêm estrogênio, e as subsequentes (de 15 a 28), estrogênio com progestogênio. * N. de R.T. Os nomes comerciais da tabela são os disponíveis nos EUA. Hoffman_22.indd 587 03/10/13 17:[email protected] (uma ou duas vezes por semana). Não há informações sobre qual a seja a dose mínima eficaz, mas esse mantra é citado pela maioria das principais organizações que se ocupam da me-nopausa como forma de assegurar segurança. Progestogênios. Os progestogênios isoladamente são até certo ponto efetivos para o tratamento de fogachos em mulheres para as quais o estrogênio esteja contraindicado, como aquelas com histórico de tromboembolismo venoso ou câncer de mama. En-tretanto, efeitos adversos, que incluem sangramento vaginal e ganho de peso, podem limitar o uso desse medicamento. --- 13 sintomas da menopausa e como aliviar (com teste online) Os sintomas da menopausa como menstruação irregular, ondas de calor ou suor noturno normalmente aparecem de forma gradual alguns meses antes da mulher entrar nessa fase, devido a diminuição dos níveis de estrógenos ao longo do tempo. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Estes sintomas podem variar de intensidade de uma mulher para outra e, geralmente, surgem entre os 45 e 51 anos, mas também podem ocorrer antes ou após essa faixa de idade. Caso confirmada a menopausa, o médico pode indicar um tratamento com terapia de reposição hormonal e mudanças no estilo de vida para aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida da mulher. Principais sintomas da menopausa Os principais sintomas da menopausa são: 1. Menstruação irregular Um dos primeiros sinais de que a mulher pode estar entrando na menopausa é a menstruação irregular que pode vir com mais ou menos frequência, ser mais abundante ou pouca, ou durar mais ou menos dias do que antes. Este período em que a menstruação fica irregular é chamado de perimenopausa e é uma fase de transição entre a vida reprodutiva e a não reprodutiva, que ocorre antes da mulher entrar na menopausa e que pode durar alguns meses ou anos. É importante ressaltar que, quando a menstruação é irregular, é mais difícil engravidar, mas ainda é possível. Por isso, para mulheres que desejam evitar gravidez é necessário usar um método contraceptivo indicado pelo ginecologista. Não ignore os sinais que seu corpo está dando! Conte com os nossos especialistas para entender a causa dos seus sintomas. Marque sua consulta já! Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. 2. Menstruação com coágulos Durante o climatério, que é o período de transição da fase reprodutiva para a não-reprodutiva, é comum notar o aparecimento de alguns coágulos na menstruação. No entanto, se forem notados muitos coágulos, é importante que o ginecologista seja consultado, pois pode ser sinal de alterações que devem ser tratadas adequadamente. Conheça as principais causas de menstruação com coágulos. 3. Ondas de calor As ondas de calor podem ocorrer em algumas mulheres no período antes de entrar na menopausa, podendo surgir até mesmo antes da menstruação ficar irregular, e durar por alguns anos, mesmo depois de já estar na menopausa. Esse sintoma pode fazer a mulher sentir calor de repente e sem motivo aparente, geralmente no rosto, pescoço ou tórax, que pode deixar a pele vermelha e suada, e o coração batendo mais rápido, por 1 a 5 minutos. Entretanto, apesar de ser um sintoma comum de que a mulher pode estar entrando na menopausa, nem todas as mulheres apresentam esse sintoma. Se a mulher tiver ondas de calor, mas não tiver certeza se está relacionado à menopausa, deve-se consultar o ginecologista, pois existem outras condições médicas, como hipertireoidismo ou hipogonadismo, e até mesmo o uso de remédios, que podem causar ondas de calor. Confira outras causas das ondas de calor. 4. Suores noturnos Os suores noturnos são as ondas de calor que acontecem durante o sono e podem ser tão intensos que podem interromper o sono. Esse sintoma pode variar muito de mulher para mulher, sendo que algumas podem apresentar o suor noturno antes mesmo de entrar na menopausa e continuar após a menopausa ou nunca apresentar esse sintoma. Além da menopausa, outras causas de suor noturno podem ser estresse ou ansiedade, diabetes ou até mesmo a temperatura do quarto em que se dorme. Veja outras causas de suor noturno. 5. Dificuldade para dormir ou insônia Acordar durante a noite, ter dificuldade para dormir ou insônia podem acontecer por vários motivos, mas se a mulher normalmente não tem problemas para dormir, pode ser um sinal de que a menopausa está se aproximando. Além disso, a mulher também pode ter um sono com menor qualidade e menos reparador, fazendo com que se sinta mais cansada ou irritada durante o dia. Leia também: 6 consequências da privação de sono para a saúde tuasaude.com/privacao-do-sono 6. Alterações de humor Outro sintoma que pode indicar que a menopausa está próxima, são as alterações de humor como irritabilidade, ansiedade, cansaço excessivo e mau humor, e que até podem provocar uma sensação de estar fora de controle. Essas alterações podem ocorrer por causa das variações hormonais da menopausa e aumentar o risco de desenvolver depressão. Saiba identificar os sintomas de depressão. No caso da mulher se sentir deprimida ou ter alterações de humor frequentes por mais de duas ou três semanas, é importante consultar o ginecologista para confirmar se se trata da menopausa ou se pode existir outra causa que precise de tratamento mais adequado. 7. Secura vaginal A secura vaginal é um sintoma que pode surgir em algumas mulheres, devido à diminuição da produção de estrógeno pelos ovários, o que gera uma alteração no revestimento do canal vaginal e diminuição da produção do muco que mantém a vagina úmida. Esse sintoma pode causar dor ou desconforto durante a relação sexual, coceira dentro e ao redor da vagina ou vontade de urinar com frequência. Além disso, pode aumentar o risco da mulher desenvolver candidíase ou cistite, por exemplo, de forma mais frequente. Leia também: Candidíase vaginal: o que é, sintomas, causas e tratamento tuasaude.com/candidiase-vaginal 8. Diminuição do desejo sexual A diminuição do desejo sexual pode ocorrer por vários motivos na vida da mulher como estresse ou cansaço, mas também é um sintoma que pode indicar que pode estar entrando na menopausa. Isso porque as alterações hormonais dessa fase da vida da mulher, podem reduzir o interesse pelo contato íntimo. Leia também: Falta de libido: 11 principais causas (e o que fazer) tuasaude.com/libido 9. Incontinência urinária A incontinência urinária pode ocorrer na menopausa, pois a redução de estrógeno também afeta o revestimento da uretra, que é o canal por onde a urina é eliminada, tornando-a mais fina, menos flexível e menos elástica, o que pode ocasionar perda persistente e involuntária de urina. Além disso, devido às alterações da uretra, a mulher pode ter infecções urinárias com mais frequência na menopausa, sendo importante consultar o ginecologista caso tenha sintomas de dor ou ardor ao urinar, ou febre baixa constante. Confira todos os sintomas de infecção urinária. 10. Memória fraca A memória fraca, dificuldade de aprendizado, de recordar palavras ou de lembrar nomes e lugares onde guardou objetos, por exemplo, podem ocorrer porque na menopausa os ovários não produzem estrógeno, que é um hormônio importante para a concentração, aprendizado e memória da mulher. Além disso, a mulher pode apresentar problemas de organização ou de planejamento devido a essa alteração hormonal. Leia também: 11 dicas para melhorar a memória rápido tuasaude.com/5-dicas-para-melhorar-a-memoria No entanto, existem outras causas para a memória fraca que pode ocorrer devido ao envelhecimento natural como a doença de Alzheimer, por exemplo, e por isso é importante consultar o ginecologista para confirmar se esse sintoma é indicativo de menopausa. 11. Pele seca Outro sintoma comum que pode indicar que a mulher está entrando na menopausa, é a pele ficar mais seca, mais fina, mais flácida ou sem brilho, e isto ocorre porque o estrógeno é essencial para produção de colágeno que deixa a pele mais úmida, hidratada e firme. Leia também: Pele seca: características e como cuidar (com 11 dicas infalíveis!) tuasaude.com/tratamento-para-pele-seca 12. Queda de cabelo A menopausa pode deixar os cabelos mais frágeis, além de que a mulher também pode ter queda de cabelo. Além disso, o cabelo fica mais fino e demora mais para crescer. 13. Aumento de peso corporal Na menopausa, a mulher pode aumentar o peso corporal, pois ocorre uma diminuição no metabolismo e, consequentemente, na queima de calorias. Isso ocorre devido à redução dos níveis de estrógeno, o que pode fazer com que a mulher aumente de peso mais facilmente, além de apresentar acúmulo de gordura ao redor da cintura. No entanto, outras situações como o hipotireoidismo, pode também aumentar o peso corporal, sendo necessária uma avaliação médica. Teste online de sintomas da menopausa Caso ache que tem ou que pode que pode estar entrando na menopausa, assinale os sintomas no teste a seguir: 1. Menstruação irregular Sim Não 2. Ausência de menstruação por 12 meses seguidos Sim Não 3. Ondas de calor que começam de repente e sem causa aparente Sim Não 4. Suores noturnos intensos que podem interromper o sono Sim Não 5. Cansaço frequente Sim Não 6. Alterações de humor como irritabilidade, ansiedade ou tristeza Sim Não 7. Dificuldade para dormir ou menor qualidade de sono Sim Não 8. Secura vaginal Sim Não 9. Queda de cabelos Sim Não 10. Diminuição da libido Sim Não Calcular O teste de sintomas é apenas uma ferramenta de orientação, não substituindo a consulta com o ginecologista. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico de menopausa é feito pelo ginecologista com base nos sintomas que a mulher apresenta e na ausência de menstruação por 12 meses seguidos. Além disso, o médico também poderá solicitar a realização de um exame que verifica os níveis do hormônio FSH, estrógeno e progesterona no sangue, para confirmar que a mulher está na menopausa. Veja os principais exames para identificar a menopausa. Como aliviar os sintomas Muitos sintomas associados à menopausa são temporários, mas existem algumas dicas que podem ajudar a aliviar, a reduzir ou prevenir seus efeitos: Vestir-se em camadas de roupas e ir tirando ou colocando à medida que as ondas de calor ou o suor noturno apareçam; Tentar identificar o que provoca as ondas de calor, pois para algumas mulheres, os gatilhos podem incluir bebidas quentes, cafeína, alimentos picantes, álcool, estresse, clima quente e até mesmo uma sala quente; Evitar bebidas que contenham cafeína, como café, chá preto ou chá verde, por exemplo, pois podem dificultar o sono ou causar insônia, especialmente se tomados à noite; Fazer exercícios de Kegel diariamente, para fortalecer os músculos do assoalho pélvico e melhorar a incontinência urinária. Veja como fazer os exercícios de Kegel corretamente. Usar um lubrificante vaginal à base de água, indicado pelo médico, para ajudar a reduzir o desconforto da secura vaginal, principalmente durante a relação sexual que pode causar dor ou desconforto; Evitar fumar, pois o cigarro pode aumentar as ondas de calor e provocar a menopausa precoce. Experimentar técnicas de relaxamento como meditação, ioga ou massagem, pois podem reduzir as alterações de humor, o estresse e a ansiedade. Confira as principais técnicas de relaxamento; Praticar atividades físicas regularmente porque ajuda a liberar endorfinas que aumentam a sensação de bem-estar e prazer, o que pode ajudar a melhorar o humor ou a depressão. É sempre importante consultar o ginecologista ao apresentar possíveis sintomas de menopausa para fazer uma avaliação, confirmar o diagnóstico e, se necessário, iniciar o tratamento com reposição hormonal. Saiba como é feita a terapia de reposição hormonal. Além disso, é importante ter uma alimentação saudável incluindo frutas e vegetais frescos e grãos inteiros, evitando alimentos enlatados ou embutidos e açúcar, para ajudar aliviar os sintomas da menopausa e controlar o peso corporal. Assista o vídeo com a nutricionista Tatiana Zanin com essas e outras dicas alimentares de como aliviar os sintomas da menopausa: MENOPAUSA \| Dieta para Aliviar Sintomas 06:23 \| 515.915 visualizações	Como combater as ondas de calor da menopausa Algumas formas de combater as ondas de calor da menopausa são fazer a terapia de reposição hormonal, usar remédios antidepressivos, mudar os hábitos de vida, incluir na dieta alimentos à base de soja, ou até usar suplementos naturais ou chás, por exemplo. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico As ondas de calor são um dos sintomas mais comuns da menopausa, que surgem devido à diminuição da produção de estrogênio pelos ovários, podendo surgir alguns meses antes de se entrar realmente na menopausa e se manifestar repentinamente em vários momentos do dia, variando de intensidade de acordo com cada mulher e podendo afetar a qualidade de vida. Para selecionar o melhor tratamento para o calor da menopausa, a mulher deve consultar o ginecologista e, junto com ele, discutir as várias opções disponíveis, uma vez que existem algumas contra-indicações, especialmente para a terapia de reposição hormonal com remédios ou natural. As principais formas de combater as ondas de calor da menopausa são: 1. Terapia de reposição hormonal A terapia de reposição hormonal (TRH), com remédios ou adesivo contendo estrogênio, é o tratamento mais eficaz para combater as ondas de calor da menopausa, pois ajuda a repor a quantidade de estrogênio no corpo, que tem sua quantidade diminuída na menopausa. Além disso, a TRH ajuda a aliviar outros sintomas, como cansaço excessivo, secura vaginal ou queda de cabelos, por exemplo, e a prevenir a osteoporose. Saiba como é feita a terapia de reposição hormonal. A terapia de reposição hormonal deve ser feita somente se recomendado pelo ginecologista, pois é contra-indicada para mulheres com histórico pessoal ou familiar de câncer de mama ou de útero, trombose, problemas circulatórios, histórico de infarto ou derrame cerebral, ou doenças no fígado, como cirrose, por exemplo. 2. Remédios antidepressivos Os antidepressivos, como fluoxetina, paroxetina ou venlafaxina, também podem ser indicados em baixas doses pelo ginecologista para ajudar a aliviar as ondas de calor da menopausa, especialmente em mulheres que possuem contra-indicações para a terapia de reposição hormonal. Esses antidepressivos, normalmente, só são utilizados nos casos em que as ondas de calor afetam a qualidade de vida da mulher. Isto porque, todos os remédios podem ter alguns efeitos colaterais e, por isso, só devem ser usados se existir benefício. 3. Remédios anticonvulsivantes Os anticonvulsivantes, como a gabapentina ou pregabalina, geralmente são remédios indicados para o tratamento de convulsões, epilepsia ou enxaqueca, no entanto, podem ser indicados pelo ginecologista para aliviar as ondas de calor da menopausa. Normalmente, os anticonvulsivantes são indicados para mulheres que possuem contra-indicações para utilização de reposição hormonal. 4. Remédios anti-hipertensivos Os anti-hipertensivos, como a clonidina, são remédios indicados para o tratamento da pressão alta ou o alívio de enxaquecas, mas podem ser indicados pelo ginecologista para diminuir a frequência das ondas de calor em algumas mulheres. Isto porque a diminuição da produção de estrogênios pode afetar o funcionamento do sistema circulatório, provocando sintomas vasomotores, que inclui as ondas de calor e suor noturno. Além disso, para as mulheres que apresentam maior intensidade de ondas de calor durante a noite, com muitos suores noturnos, o médico pode também recomendar o uso de medicamentos para ajudar a dormir melhor, como zolpidem ou zopiclona, por exemplo. 5. Fitoestrógenos Os fitoestrógenos, especialmente, a isoflavona da soja, podem ser indicados como terapia de reposição hormonal natural na menopausa, pois possuem ação semelhante ao estrogênio produzido pelo corpo, o que pode ajudar a aliviar a frequência das ondas de calor, além do suor noturno ou a insônia. Saiba como usar a isoflavona da soja. No entanto, a isoflavona da soja não é indicada para mulheres que que têm ou já tiveram câncer de mama ou útero, que usam remédios para tireóide ou tamoxifeno. 6. Remédios naturais Alguns remédios naturais para menopausa, assim como suplementos naturais feitos a partir de plantas medicinais, podem ajudar a aliviar as ondas de calor e melhorar o bem-estar das mulheres na menopausa. Alguns exemplos de remédios naturais para menopausa são: Cohosh preto ou erva-de-São-Cristóvão: alguns estudos indicam que pode aliviar as ondas de calor, pois possui ação semelhante aos aos antidepressivos, mas deve ser sempre indicado por um profissional, já que pode afetar o fígado; Pycnogenol: é uma substância retirada dos pinheiros marinhos que pode ajudar a aliviar vários sintomas da menopausa, incluindo as ondas de calor; Dong Quai ou angélica chinesa: é uma importante planta para a saúde feminina, ajudando nos sintomas da TPM e também da menopausa; Trevo vermelho: é bastante rico em fitoestrogênios que ajudam a combater a intensidade e a frequência das ondas de calor. Embora possam ter um efeito benéfico, estes remédios naturais não substituem a orientação do médico e devem sempre ser discutidos com o profissional. Veja outras opções de tratamento natural para a menopausa. Além disso, como os suplementos naturais podem ter vários efeitos no corpo, devem ser sempre orientados por um naturopata ou fitoterapeuta com experiência, especialmente para saber a dosagem e tempo de tratamento. 6. Mudanças nos hábitos de vida As mudanças nos hábitos de vida, podem ajudar a aliviar o desconforto do calor da menopausa, podendo ser orientado pelo médico algumas medidas, como: Usar roupas leves e de algodão, para evitar o aumento da temperatura corporal; Beber cerca de 2 litros de água por dia, para manter o corpo bem hidratado; Evitar locais fechados e muito quentes, ou dar preferência para locais com ar condicionado; Participar em atividades relaxantes, como ioga ou meditação, pois diminuem a ansiedade, reduzindo as chances de ter ondas de calor; Tomar uma bebida refrescante, como água de coco ou uma limonada gelada, quando uma onda de calor estiver chegando; Evitar fumar ou beber bebidas alcoólicas, pois podem estimular o surgimento do calor. Além disso, pode ser útil ter sempre perto um leque ou um ventilador portátil, para se refrescar quando a onda de calor começar. 9. Alimentação para menopausa A alimentação é um impontante fator que também pode ajudar a diminuir o aparecimento das ondas de calor típicas da menopausa. Mulheres nesta fase da vida devem dar preferência para o consumo de frutas cítricas, como a laranja, o abacaxi ou a tangerina, assim como para a ingestão de sementes de linhaça e derivados da soja, como o tofu. No entanto, as proteínas da soja devem ser evitadas por mulheres que utilizam tamoxifeno para o tratamento do câncer de mama, pois pode diminuir a eficácia do tratamento. Além disso, é importante evitar fazer refeições muito pesada, assim como se deve reduzir o consumo de alimentos açucarados, salgados ou muito condimentados. Assista o video a seguir com dicas de como deve ser alimentação na menopausa: MENOPAUSA \| Dieta para Aliviar Sintomas 06:23 \| 515.910 visualizações --- ■ Tratamento de sintomas vasomotoresOs sintomas vasomotores, conhecidos como fogachos ou on-das de calor, são as queixas mais frequentes da transição meno-páusica (Capítulo 21, p. 560). Após a menopausa, os fogachos permanecem e ocorrem em 50 a 85% das mulheres pós-me-nopáusicas. Aproximadamente 25% das mulheres sentem des-conforto significativo. Os distúrbios do sono podem levar a estados letárgicos e depressivos. A frequência dos fogachos diminui com o tempo. No ensaio PEPI, o percentual de mulheres do grupo placebo que apresentaram sintomas vasomotores diminuiu de 56%, no momento de entrada no estudo, para 30% no terceiro ano de teste (Greendale, 1998). Somente uma pequena percentagem de mulheres continua a sofrer de fogachos 10 anos após a me-nopausa. Quinze anos após a menopausa, cerca de 3% das mu-lheres relatam fogachos frequentes, e 12% relatam sintomas vasomotores variando de moderados a graves (Barnabei, 2002; Hays, 2003). --- ■ Alterações na termorregulação centralIncidênciaDos diversos sintomas da menopausa capazes de afetar a qua-lidade de vida, os mais comuns são os relacionados com a ter-morregulação. Esses sintomas vasomotores podem ser descri-tos como ondas de calor, fogachos e suores noturnos. Kronenberg (1990) tabulou todos os estudos epidemiológicos publicados e determinou que os sintomas vasomotores ocorrem em 11 a 60% das mulheres que menstruavam durante a transição. No Massachusetts Women’s Health Study, a incidência de foga-chos aumentou de 10% durante o período pré-menopáusico para aproximadamente 50% após a cessação da menstruação (McKinlay, 1992). Os episódios de fogacho iniciam-se em mé-dia dois anos antes do FMP , e 85% das mulheres com o sinto-ma mantêm a queixa por mais de um ano. Entre essas mulhe-res, de 25 a 50% terão fogachos por cinco anos, e /H11350 15% por mais de 15 anos (Kronenberg, 1990). --- b Considere usar formulação bioidêntica. c As primeiras 14 pílulas contêm estrogênio, e as subsequentes (de 15 a 28), estrogênio com progestogênio. * N. de R.T. Os nomes comerciais da tabela são os disponíveis nos EUA. Hoffman_22.indd 587 03/10/13 17:[email protected] (uma ou duas vezes por semana). Não há informações sobre qual a seja a dose mínima eficaz, mas esse mantra é citado pela maioria das principais organizações que se ocupam da me-nopausa como forma de assegurar segurança. Progestogênios. Os progestogênios isoladamente são até certo ponto efetivos para o tratamento de fogachos em mulheres para as quais o estrogênio esteja contraindicado, como aquelas com histórico de tromboembolismo venoso ou câncer de mama. En-tretanto, efeitos adversos, que incluem sangramento vaginal e ganho de peso, podem limitar o uso desse medicamento. --- 13 sintomas da menopausa e como aliviar (com teste online) Os sintomas da menopausa como menstruação irregular, ondas de calor ou suor noturno normalmente aparecem de forma gradual alguns meses antes da mulher entrar nessa fase, devido a diminuição dos níveis de estrógenos ao longo do tempo. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Estes sintomas podem variar de intensidade de uma mulher para outra e, geralmente, surgem entre os 45 e 51 anos, mas também podem ocorrer antes ou após essa faixa de idade. Caso confirmada a menopausa, o médico pode indicar um tratamento com terapia de reposição hormonal e mudanças no estilo de vida para aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida da mulher. Principais sintomas da menopausa Os principais sintomas da menopausa são: 1. Menstruação irregular Um dos primeiros sinais de que a mulher pode estar entrando na menopausa é a menstruação irregular que pode vir com mais ou menos frequência, ser mais abundante ou pouca, ou durar mais ou menos dias do que antes. Este período em que a menstruação fica irregular é chamado de perimenopausa e é uma fase de transição entre a vida reprodutiva e a não reprodutiva, que ocorre antes da mulher entrar na menopausa e que pode durar alguns meses ou anos. É importante ressaltar que, quando a menstruação é irregular, é mais difícil engravidar, mas ainda é possível. Por isso, para mulheres que desejam evitar gravidez é necessário usar um método contraceptivo indicado pelo ginecologista. Não ignore os sinais que seu corpo está dando! Conte com os nossos especialistas para entender a causa dos seus sintomas. Marque sua consulta já! Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. 2. Menstruação com coágulos Durante o climatério, que é o período de transição da fase reprodutiva para a não-reprodutiva, é comum notar o aparecimento de alguns coágulos na menstruação. No entanto, se forem notados muitos coágulos, é importante que o ginecologista seja consultado, pois pode ser sinal de alterações que devem ser tratadas adequadamente. Conheça as principais causas de menstruação com coágulos. 3. Ondas de calor As ondas de calor podem ocorrer em algumas mulheres no período antes de entrar na menopausa, podendo surgir até mesmo antes da menstruação ficar irregular, e durar por alguns anos, mesmo depois de já estar na menopausa. Esse sintoma pode fazer a mulher sentir calor de repente e sem motivo aparente, geralmente no rosto, pescoço ou tórax, que pode deixar a pele vermelha e suada, e o coração batendo mais rápido, por 1 a 5 minutos. Entretanto, apesar de ser um sintoma comum de que a mulher pode estar entrando na menopausa, nem todas as mulheres apresentam esse sintoma. Se a mulher tiver ondas de calor, mas não tiver certeza se está relacionado à menopausa, deve-se consultar o ginecologista, pois existem outras condições médicas, como hipertireoidismo ou hipogonadismo, e até mesmo o uso de remédios, que podem causar ondas de calor. Confira outras causas das ondas de calor. 4. Suores noturnos Os suores noturnos são as ondas de calor que acontecem durante o sono e podem ser tão intensos que podem interromper o sono. Esse sintoma pode variar muito de mulher para mulher, sendo que algumas podem apresentar o suor noturno antes mesmo de entrar na menopausa e continuar após a menopausa ou nunca apresentar esse sintoma. Além da menopausa, outras causas de suor noturno podem ser estresse ou ansiedade, diabetes ou até mesmo a temperatura do quarto em que se dorme. Veja outras causas de suor noturno. 5. Dificuldade para dormir ou insônia Acordar durante a noite, ter dificuldade para dormir ou insônia podem acontecer por vários motivos, mas se a mulher normalmente não tem problemas para dormir, pode ser um sinal de que a menopausa está se aproximando. Além disso, a mulher também pode ter um sono com menor qualidade e menos reparador, fazendo com que se sinta mais cansada ou irritada durante o dia. Leia também: 6 consequências da privação de sono para a saúde tuasaude.com/privacao-do-sono 6. Alterações de humor Outro sintoma que pode indicar que a menopausa está próxima, são as alterações de humor como irritabilidade, ansiedade, cansaço excessivo e mau humor, e que até podem provocar uma sensação de estar fora de controle. Essas alterações podem ocorrer por causa das variações hormonais da menopausa e aumentar o risco de desenvolver depressão. Saiba identificar os sintomas de depressão. No caso da mulher se sentir deprimida ou ter alterações de humor frequentes por mais de duas ou três semanas, é importante consultar o ginecologista para confirmar se se trata da menopausa ou se pode existir outra causa que precise de tratamento mais adequado. 7. Secura vaginal A secura vaginal é um sintoma que pode surgir em algumas mulheres, devido à diminuição da produção de estrógeno pelos ovários, o que gera uma alteração no revestimento do canal vaginal e diminuição da produção do muco que mantém a vagina úmida. Esse sintoma pode causar dor ou desconforto durante a relação sexual, coceira dentro e ao redor da vagina ou vontade de urinar com frequência. Além disso, pode aumentar o risco da mulher desenvolver candidíase ou cistite, por exemplo, de forma mais frequente. Leia também: Candidíase vaginal: o que é, sintomas, causas e tratamento tuasaude.com/candidiase-vaginal 8. Diminuição do desejo sexual A diminuição do desejo sexual pode ocorrer por vários motivos na vida da mulher como estresse ou cansaço, mas também é um sintoma que pode indicar que pode estar entrando na menopausa. Isso porque as alterações hormonais dessa fase da vida da mulher, podem reduzir o interesse pelo contato íntimo. Leia também: Falta de libido: 11 principais causas (e o que fazer) tuasaude.com/libido 9. Incontinência urinária A incontinência urinária pode ocorrer na menopausa, pois a redução de estrógeno também afeta o revestimento da uretra, que é o canal por onde a urina é eliminada, tornando-a mais fina, menos flexível e menos elástica, o que pode ocasionar perda persistente e involuntária de urina. Além disso, devido às alterações da uretra, a mulher pode ter infecções urinárias com mais frequência na menopausa, sendo importante consultar o ginecologista caso tenha sintomas de dor ou ardor ao urinar, ou febre baixa constante. Confira todos os sintomas de infecção urinária. 10. Memória fraca A memória fraca, dificuldade de aprendizado, de recordar palavras ou de lembrar nomes e lugares onde guardou objetos, por exemplo, podem ocorrer porque na menopausa os ovários não produzem estrógeno, que é um hormônio importante para a concentração, aprendizado e memória da mulher. Além disso, a mulher pode apresentar problemas de organização ou de planejamento devido a essa alteração hormonal. Leia também: 11 dicas para melhorar a memória rápido tuasaude.com/5-dicas-para-melhorar-a-memoria No entanto, existem outras causas para a memória fraca que pode ocorrer devido ao envelhecimento natural como a doença de Alzheimer, por exemplo, e por isso é importante consultar o ginecologista para confirmar se esse sintoma é indicativo de menopausa. 11. Pele seca Outro sintoma comum que pode indicar que a mulher está entrando na menopausa, é a pele ficar mais seca, mais fina, mais flácida ou sem brilho, e isto ocorre porque o estrógeno é essencial para produção de colágeno que deixa a pele mais úmida, hidratada e firme. Leia também: Pele seca: características e como cuidar (com 11 dicas infalíveis!) tuasaude.com/tratamento-para-pele-seca 12. Queda de cabelo A menopausa pode deixar os cabelos mais frágeis, além de que a mulher também pode ter queda de cabelo. Além disso, o cabelo fica mais fino e demora mais para crescer. 13. Aumento de peso corporal Na menopausa, a mulher pode aumentar o peso corporal, pois ocorre uma diminuição no metabolismo e, consequentemente, na queima de calorias. Isso ocorre devido à redução dos níveis de estrógeno, o que pode fazer com que a mulher aumente de peso mais facilmente, além de apresentar acúmulo de gordura ao redor da cintura. No entanto, outras situações como o hipotireoidismo, pode também aumentar o peso corporal, sendo necessária uma avaliação médica. Teste online de sintomas da menopausa Caso ache que tem ou que pode que pode estar entrando na menopausa, assinale os sintomas no teste a seguir: 1. Menstruação irregular Sim Não 2. Ausência de menstruação por 12 meses seguidos Sim Não 3. Ondas de calor que começam de repente e sem causa aparente Sim Não 4. Suores noturnos intensos que podem interromper o sono Sim Não 5. Cansaço frequente Sim Não 6. Alterações de humor como irritabilidade, ansiedade ou tristeza Sim Não 7. Dificuldade para dormir ou menor qualidade de sono Sim Não 8. Secura vaginal Sim Não 9. Queda de cabelos Sim Não 10. Diminuição da libido Sim Não Calcular O teste de sintomas é apenas uma ferramenta de orientação, não substituindo a consulta com o ginecologista. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico de menopausa é feito pelo ginecologista com base nos sintomas que a mulher apresenta e na ausência de menstruação por 12 meses seguidos. Além disso, o médico também poderá solicitar a realização de um exame que verifica os níveis do hormônio FSH, estrógeno e progesterona no sangue, para confirmar que a mulher está na menopausa. Veja os principais exames para identificar a menopausa. Como aliviar os sintomas Muitos sintomas associados à menopausa são temporários, mas existem algumas dicas que podem ajudar a aliviar, a reduzir ou prevenir seus efeitos: Vestir-se em camadas de roupas e ir tirando ou colocando à medida que as ondas de calor ou o suor noturno apareçam; Tentar identificar o que provoca as ondas de calor, pois para algumas mulheres, os gatilhos podem incluir bebidas quentes, cafeína, alimentos picantes, álcool, estresse, clima quente e até mesmo uma sala quente; Evitar bebidas que contenham cafeína, como café, chá preto ou chá verde, por exemplo, pois podem dificultar o sono ou causar insônia, especialmente se tomados à noite; Fazer exercícios de Kegel diariamente, para fortalecer os músculos do assoalho pélvico e melhorar a incontinência urinária. Veja como fazer os exercícios de Kegel corretamente. Usar um lubrificante vaginal à base de água, indicado pelo médico, para ajudar a reduzir o desconforto da secura vaginal, principalmente durante a relação sexual que pode causar dor ou desconforto; Evitar fumar, pois o cigarro pode aumentar as ondas de calor e provocar a menopausa precoce. Experimentar técnicas de relaxamento como meditação, ioga ou massagem, pois podem reduzir as alterações de humor, o estresse e a ansiedade. Confira as principais técnicas de relaxamento; Praticar atividades físicas regularmente porque ajuda a liberar endorfinas que aumentam a sensação de bem-estar e prazer, o que pode ajudar a melhorar o humor ou a depressão. É sempre importante consultar o ginecologista ao apresentar possíveis sintomas de menopausa para fazer uma avaliação, confirmar o diagnóstico e, se necessário, iniciar o tratamento com reposição hormonal. Saiba como é feita a terapia de reposição hormonal. Além disso, é importante ter uma alimentação saudável incluindo frutas e vegetais frescos e grãos inteiros, evitando alimentos enlatados ou embutidos e açúcar, para ajudar aliviar os sintomas da menopausa e controlar o peso corporal. Assista o vídeo com a nutricionista Tatiana Zanin com essas e outras dicas alimentares de como aliviar os sintomas da menopausa: MENOPAUSA \| Dieta para Aliviar Sintomas 06:23 \| 515.915 visualizações	■ Tratamento de sintomas vasomotoresOs sintomas vasomotores, conhecidos como fogachos ou on-das de calor, são as queixas mais frequentes da transição meno-páusica (Capítulo 21, p. 560). Após a menopausa, os fogachos permanecem e ocorrem em 50 a 85% das mulheres pós-me-nopáusicas. Aproximadamente 25% das mulheres sentem des-conforto significativo. Os distúrbios do sono podem levar a estados letárgicos e depressivos. A frequência dos fogachos diminui com o tempo. No ensaio PEPI, o percentual de mulheres do grupo placebo que apresentaram sintomas vasomotores diminuiu de 56%, no momento de entrada no estudo, para 30% no terceiro ano de teste (Greendale, 1998). Somente uma pequena percentagem de mulheres continua a sofrer de fogachos 10 anos após a me-nopausa. Quinze anos após a menopausa, cerca de 3% das mu-lheres relatam fogachos frequentes, e 12% relatam sintomas vasomotores variando de moderados a graves (Barnabei, 2002; Hays, 2003). --- ■ Alterações na termorregulação centralIncidênciaDos diversos sintomas da menopausa capazes de afetar a qua-lidade de vida, os mais comuns são os relacionados com a ter-morregulação. Esses sintomas vasomotores podem ser descri-tos como ondas de calor, fogachos e suores noturnos. Kronenberg (1990) tabulou todos os estudos epidemiológicos publicados e determinou que os sintomas vasomotores ocorrem em 11 a 60% das mulheres que menstruavam durante a transição. No Massachusetts Women’s Health Study, a incidência de foga-chos aumentou de 10% durante o período pré-menopáusico para aproximadamente 50% após a cessação da menstruação (McKinlay, 1992). Os episódios de fogacho iniciam-se em mé-dia dois anos antes do FMP , e 85% das mulheres com o sinto-ma mantêm a queixa por mais de um ano. Entre essas mulhe-res, de 25 a 50% terão fogachos por cinco anos, e /H11350 15% por mais de 15 anos (Kronenberg, 1990). --- b Considere usar formulação bioidêntica. c As primeiras 14 pílulas contêm estrogênio, e as subsequentes (de 15 a 28), estrogênio com progestogênio. * N. de R.T. Os nomes comerciais da tabela são os disponíveis nos EUA. Hoffman_22.indd 587 03/10/13 17:[email protected] (uma ou duas vezes por semana). Não há informações sobre qual a seja a dose mínima eficaz, mas esse mantra é citado pela maioria das principais organizações que se ocupam da me-nopausa como forma de assegurar segurança. Progestogênios. Os progestogênios isoladamente são até certo ponto efetivos para o tratamento de fogachos em mulheres para as quais o estrogênio esteja contraindicado, como aquelas com histórico de tromboembolismo venoso ou câncer de mama. En-tretanto, efeitos adversos, que incluem sangramento vaginal e ganho de peso, podem limitar o uso desse medicamento. --- Referências1. Baber RJ, Panay N, Fenton A; IMS Writing Group. 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric. 2016;19(2):109–50. 2. de Villiers TJ, Hall JE, Pinkerton JV, Pérez SC, Rees M, Yang C, et al. Revised global consensus statement on menopausal hormone therapy. Maturitas. 2016; 91:153–5. 3. The NAMS 2017 Hormone Therapy Position Statement Advisory Panel. The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2017;24(7):728–53. 4. Wender MC, Pompei LM, Fernandes CE, Associação Brasileira de Climatério (SOBRAC). Consenso brasileiro de terapêutica hormonal da menopausa. São Paulo: Leitura Médica; 2014. 5. Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE, Wu L, Barad D, Barnabei VM, et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA. 2007;297(13):1465–77. --- 24Deve ser usado durante a menstruação e apresenta o benefício da redução da dismenorreia. Os efeitos colaterais mais frequentes estão relacionados a efeitos gastrointestinais, devendo ser evitados em mulheres com história de úlcera(27,42). (b, c) Uma recente revisão de literatura(43) (a) mostrou que os anti-inflamató-rios causam redução do fluxo menstrual quando comparados com placebo, mas o ácido tranexâmico e o SIU-LNG causam maior redução. Também foram comparados ao danazol, que reduz mais o sangramento, mas tem efeitos colaterais mais evidentes. A mesma revisão comparou o ácido mefenâmico ao naproxeno, sem diferença entre ambos.	■ Tratamento de sintomas vasomotoresOs sintomas vasomotores, conhecidos como fogachos ou on-das de calor, são as queixas mais frequentes da transição meno-páusica (Capítulo 21, p. 560). Após a menopausa, os fogachos permanecem e ocorrem em 50 a 85% das mulheres pós-me-nopáusicas. Aproximadamente 25% das mulheres sentem des-conforto significativo. Os distúrbios do sono podem levar a estados letárgicos e depressivos. A frequência dos fogachos diminui com o tempo. No ensaio PEPI, o percentual de mulheres do grupo placebo que apresentaram sintomas vasomotores diminuiu de 56%, no momento de entrada no estudo, para 30% no terceiro ano de teste (Greendale, 1998). Somente uma pequena percentagem de mulheres continua a sofrer de fogachos 10 anos após a me-nopausa. Quinze anos após a menopausa, cerca de 3% das mu-lheres relatam fogachos frequentes, e 12% relatam sintomas vasomotores variando de moderados a graves (Barnabei, 2002; Hays, 2003). --- ■ Alterações na termorregulação centralIncidênciaDos diversos sintomas da menopausa capazes de afetar a qua-lidade de vida, os mais comuns são os relacionados com a ter-morregulação. Esses sintomas vasomotores podem ser descri-tos como ondas de calor, fogachos e suores noturnos. Kronenberg (1990) tabulou todos os estudos epidemiológicos publicados e determinou que os sintomas vasomotores ocorrem em 11 a 60% das mulheres que menstruavam durante a transição. No Massachusetts Women’s Health Study, a incidência de foga-chos aumentou de 10% durante o período pré-menopáusico para aproximadamente 50% após a cessação da menstruação (McKinlay, 1992). Os episódios de fogacho iniciam-se em mé-dia dois anos antes do FMP , e 85% das mulheres com o sinto-ma mantêm a queixa por mais de um ano. Entre essas mulhe-res, de 25 a 50% terão fogachos por cinco anos, e /H11350 15% por mais de 15 anos (Kronenberg, 1990). --- b Considere usar formulação bioidêntica. c As primeiras 14 pílulas contêm estrogênio, e as subsequentes (de 15 a 28), estrogênio com progestogênio. * N. de R.T. Os nomes comerciais da tabela são os disponíveis nos EUA. Hoffman_22.indd 587 03/10/13 17:[email protected] (uma ou duas vezes por semana). Não há informações sobre qual a seja a dose mínima eficaz, mas esse mantra é citado pela maioria das principais organizações que se ocupam da me-nopausa como forma de assegurar segurança. Progestogênios. Os progestogênios isoladamente são até certo ponto efetivos para o tratamento de fogachos em mulheres para as quais o estrogênio esteja contraindicado, como aquelas com histórico de tromboembolismo venoso ou câncer de mama. En-tretanto, efeitos adversos, que incluem sangramento vaginal e ganho de peso, podem limitar o uso desse medicamento. --- Referências1. Baber RJ, Panay N, Fenton A; IMS Writing Group. 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric. 2016;19(2):109–50. 2. de Villiers TJ, Hall JE, Pinkerton JV, Pérez SC, Rees M, Yang C, et al. Revised global consensus statement on menopausal hormone therapy. Maturitas. 2016; 91:153–5. 3. The NAMS 2017 Hormone Therapy Position Statement Advisory Panel. The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2017;24(7):728–53. 4. Wender MC, Pompei LM, Fernandes CE, Associação Brasileira de Climatério (SOBRAC). Consenso brasileiro de terapêutica hormonal da menopausa. São Paulo: Leitura Médica; 2014. 5. Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE, Wu L, Barad D, Barnabei VM, et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA. 2007;297(13):1465–77. --- 24Deve ser usado durante a menstruação e apresenta o benefício da redução da dismenorreia. Os efeitos colaterais mais frequentes estão relacionados a efeitos gastrointestinais, devendo ser evitados em mulheres com história de úlcera(27,42). (b, c) Uma recente revisão de literatura(43) (a) mostrou que os anti-inflamató-rios causam redução do fluxo menstrual quando comparados com placebo, mas o ácido tranexâmico e o SIU-LNG causam maior redução. Também foram comparados ao danazol, que reduz mais o sangramento, mas tem efeitos colaterais mais evidentes. A mesma revisão comparou o ácido mefenâmico ao naproxeno, sem diferença entre ambos.	■ Tratamento de sintomas vasomotoresOs sintomas vasomotores, conhecidos como fogachos ou on-das de calor, são as queixas mais frequentes da transição meno-páusica (Capítulo 21, p. 560). Após a menopausa, os fogachos permanecem e ocorrem em 50 a 85% das mulheres pós-me-nopáusicas. Aproximadamente 25% das mulheres sentem des-conforto significativo. Os distúrbios do sono podem levar a estados letárgicos e depressivos. A frequência dos fogachos diminui com o tempo. No ensaio PEPI, o percentual de mulheres do grupo placebo que apresentaram sintomas vasomotores diminuiu de 56%, no momento de entrada no estudo, para 30% no terceiro ano de teste (Greendale, 1998). Somente uma pequena percentagem de mulheres continua a sofrer de fogachos 10 anos após a me-nopausa. Quinze anos após a menopausa, cerca de 3% das mu-lheres relatam fogachos frequentes, e 12% relatam sintomas vasomotores variando de moderados a graves (Barnabei, 2002; Hays, 2003). --- ■ Alterações na termorregulação centralIncidênciaDos diversos sintomas da menopausa capazes de afetar a qua-lidade de vida, os mais comuns são os relacionados com a ter-morregulação. Esses sintomas vasomotores podem ser descri-tos como ondas de calor, fogachos e suores noturnos. Kronenberg (1990) tabulou todos os estudos epidemiológicos publicados e determinou que os sintomas vasomotores ocorrem em 11 a 60% das mulheres que menstruavam durante a transição. No Massachusetts Women’s Health Study, a incidência de foga-chos aumentou de 10% durante o período pré-menopáusico para aproximadamente 50% após a cessação da menstruação (McKinlay, 1992). Os episódios de fogacho iniciam-se em mé-dia dois anos antes do FMP , e 85% das mulheres com o sinto-ma mantêm a queixa por mais de um ano. Entre essas mulhe-res, de 25 a 50% terão fogachos por cinco anos, e /H11350 15% por mais de 15 anos (Kronenberg, 1990). --- b Considere usar formulação bioidêntica. c As primeiras 14 pílulas contêm estrogênio, e as subsequentes (de 15 a 28), estrogênio com progestogênio. * N. de R.T. Os nomes comerciais da tabela são os disponíveis nos EUA. Hoffman_22.indd 587 03/10/13 17:[email protected] (uma ou duas vezes por semana). Não há informações sobre qual a seja a dose mínima eficaz, mas esse mantra é citado pela maioria das principais organizações que se ocupam da me-nopausa como forma de assegurar segurança. Progestogênios. Os progestogênios isoladamente são até certo ponto efetivos para o tratamento de fogachos em mulheres para as quais o estrogênio esteja contraindicado, como aquelas com histórico de tromboembolismo venoso ou câncer de mama. En-tretanto, efeitos adversos, que incluem sangramento vaginal e ganho de peso, podem limitar o uso desse medicamento. --- Referências1. Baber RJ, Panay N, Fenton A; IMS Writing Group. 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric. 2016;19(2):109–50. 2. de Villiers TJ, Hall JE, Pinkerton JV, Pérez SC, Rees M, Yang C, et al. Revised global consensus statement on menopausal hormone therapy. Maturitas. 2016; 91:153–5. 3. The NAMS 2017 Hormone Therapy Position Statement Advisory Panel. The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2017;24(7):728–53. 4. Wender MC, Pompei LM, Fernandes CE, Associação Brasileira de Climatério (SOBRAC). Consenso brasileiro de terapêutica hormonal da menopausa. São Paulo: Leitura Médica; 2014. 5. Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE, Wu L, Barad D, Barnabei VM, et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA. 2007;297(13):1465–77. --- 24Deve ser usado durante a menstruação e apresenta o benefício da redução da dismenorreia. Os efeitos colaterais mais frequentes estão relacionados a efeitos gastrointestinais, devendo ser evitados em mulheres com história de úlcera(27,42). (b, c) Uma recente revisão de literatura(43) (a) mostrou que os anti-inflamató-rios causam redução do fluxo menstrual quando comparados com placebo, mas o ácido tranexâmico e o SIU-LNG causam maior redução. Também foram comparados ao danazol, que reduz mais o sangramento, mas tem efeitos colaterais mais evidentes. A mesma revisão comparou o ácido mefenâmico ao naproxeno, sem diferença entre ambos.
313	estou tomando alurax a meses não estou mestruando posso engravidar tô com medo não tomo anticoncepcional	olá boa tardeo uso contínuo do alurax tem como objetivo cessar a menstruação e tratamento de algumas patologias ginecológicas como por exemplo a endometriose mas ele não é contraceptivopara evitar gravidez o mais prudente é utilizar um método contraceptivo de barreira como o preservativo associadocaso se interesse existem outras alternativas terapêuticas que também evitam filhosconverse com seu ginecologista boa sorte	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Exclusão de gravidezT odas as mulheres em idade reprodutiva e com amenorreia devem ser consideradas grávidas até prova em contrário. Por-tanto, sugere-se dosar os níveis urinário ou sérico de b-hCG. Retirada de progesteronaNormalmente, as pacientes são tratadas com progesterona exó-gena e monitoradas para verificar a presença de sangramento com a retirada do medicamento, alguns dias após completar o teste (teste de provocação com progesterona). No caso de sangramento, pressupõe-se que a paciente produza estrogênio, seu endométrio esteja desenvolvido e o trato genital inferior seja patente. Se não ocorrer sangramento, a paciente deve ser tratada com estrogênio seguido por progesterona. Se mesmo assim não ocorrer sangramento, o diagnóstico é de alguma anormalidade anatômica. --- A laqueadura está programada para 6 semanas do pós-parto e está contraindicada em mulheres queapresentam infecção pélvica ativa ou recente (Osthoff et al., 2015). A técnica de oclusão histeroscópica, seguidapela histerossalpingografia confirmatória, apresenta eficácia no mínimo igual se não superior à oclusão tubária porlaparoscopia ou por minilaparotomia (ACOG, 2013). É recomendado o uso de um método alternativo deanticoncepção por pelo menos 3 meses após a colocação, até que a histerossalpingografia confirmatória indiquea oclusão tubária efetiva. A taxa de gravidez com o Essure é de 1,64 por 1.000 procedimentos em 5 anos e a degravidez ectópica nula (ACOG, 2013). Tabela 106.1 Recomendações de elegibilidade médica para laqueadura. AAcceptNão há razões médicas para contraindicar a esterilização tubária na vigência dessa condição. CCautionO procedimento é conduzido normalmente, mas com cuidados na preparação e com precauções. --- ■ Tratamento de oligo-ovulação e anovulaçãoMulheres com oligo-ovulação ou anovulação caracteristica-mente apresentam menos de oito menstruações por ano e, com frequência, deixam de menstruar durante vários meses conse-cutivos, ou simplesmente se apresentam com amenorreia. O fluxo pode ser escasso ou muito longo e intenso, resultando em anemia. Contraceptivos orais combinadosO tratamento de primeira linha para irregularidades na mens-truação é o uso de contraceptivos orais combinados (COCs), cuja função é induzir ciclos menstruais regulares. Além dis-so, os COCs reduzem os níveis androgênicos. Em especial, os COCs suprimem a liberação de gonadotrofina, o que, por sua vez, resulta em redução da produção de androgênio ovariano. Além disso, o componente estrogênico aumenta os níveis de SHBG. Finalmente, a progesterona antagoniza o efeito proli-ferativo endometrial do estrogênio, reduzindo, consequente-mente, os riscos de hiperplasia endometrial pela presença de estrogênio sem oposição. --- CondutaDiante de queixa de dor pélvica e ausência de sinais de ab -dome agudo em mulher com possibilidade de gravidez deve-se recorrer às dosagens seriadas do β-HCG e progesterona e solicitar ecografia endovaginal. Na suspeita pelo quadro laboratorial e ul-trassom realiza-se laparoscopia para localização de saco gestacio-nal e sua retirada. O tratamento da gravidez ectópica integra até 3,5cm de diâ-metro pode ser conservador, especialmente nos casos de infertili-dade e necessidade de preservação da tuba uterina. A escolha será o uso de metotrexate na dose de 50mg/metro quadrado de super-fície corporal. Realiza-se controle em 24 e 48 horas através de nova dosagem da gonadotrofina coriônica. Caso os valores estejam em queda, observa-se com dosagens a cada dois a três dias, até nega-tivar-se. No caso de ausência de queda nos valores ou surgimento de platô nos níveis séricos de β-HCG, será preciso repetir a dose do metotrexate. Quando se observa novamente elevação da dosa-gens estará indicado o tratamento cirúrgico por laparoscopia.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Exclusão de gravidezT odas as mulheres em idade reprodutiva e com amenorreia devem ser consideradas grávidas até prova em contrário. Por-tanto, sugere-se dosar os níveis urinário ou sérico de b-hCG. Retirada de progesteronaNormalmente, as pacientes são tratadas com progesterona exó-gena e monitoradas para verificar a presença de sangramento com a retirada do medicamento, alguns dias após completar o teste (teste de provocação com progesterona). No caso de sangramento, pressupõe-se que a paciente produza estrogênio, seu endométrio esteja desenvolvido e o trato genital inferior seja patente. Se não ocorrer sangramento, a paciente deve ser tratada com estrogênio seguido por progesterona. Se mesmo assim não ocorrer sangramento, o diagnóstico é de alguma anormalidade anatômica. --- A laqueadura está programada para 6 semanas do pós-parto e está contraindicada em mulheres queapresentam infecção pélvica ativa ou recente (Osthoff et al., 2015). A técnica de oclusão histeroscópica, seguidapela histerossalpingografia confirmatória, apresenta eficácia no mínimo igual se não superior à oclusão tubária porlaparoscopia ou por minilaparotomia (ACOG, 2013). É recomendado o uso de um método alternativo deanticoncepção por pelo menos 3 meses após a colocação, até que a histerossalpingografia confirmatória indiquea oclusão tubária efetiva. A taxa de gravidez com o Essure é de 1,64 por 1.000 procedimentos em 5 anos e a degravidez ectópica nula (ACOG, 2013). Tabela 106.1 Recomendações de elegibilidade médica para laqueadura. AAcceptNão há razões médicas para contraindicar a esterilização tubária na vigência dessa condição. CCautionO procedimento é conduzido normalmente, mas com cuidados na preparação e com precauções. --- ■ Tratamento de oligo-ovulação e anovulaçãoMulheres com oligo-ovulação ou anovulação caracteristica-mente apresentam menos de oito menstruações por ano e, com frequência, deixam de menstruar durante vários meses conse-cutivos, ou simplesmente se apresentam com amenorreia. O fluxo pode ser escasso ou muito longo e intenso, resultando em anemia. Contraceptivos orais combinadosO tratamento de primeira linha para irregularidades na mens-truação é o uso de contraceptivos orais combinados (COCs), cuja função é induzir ciclos menstruais regulares. Além dis-so, os COCs reduzem os níveis androgênicos. Em especial, os COCs suprimem a liberação de gonadotrofina, o que, por sua vez, resulta em redução da produção de androgênio ovariano. Além disso, o componente estrogênico aumenta os níveis de SHBG. Finalmente, a progesterona antagoniza o efeito proli-ferativo endometrial do estrogênio, reduzindo, consequente-mente, os riscos de hiperplasia endometrial pela presença de estrogênio sem oposição. --- CondutaDiante de queixa de dor pélvica e ausência de sinais de ab -dome agudo em mulher com possibilidade de gravidez deve-se recorrer às dosagens seriadas do β-HCG e progesterona e solicitar ecografia endovaginal. Na suspeita pelo quadro laboratorial e ul-trassom realiza-se laparoscopia para localização de saco gestacio-nal e sua retirada. O tratamento da gravidez ectópica integra até 3,5cm de diâ-metro pode ser conservador, especialmente nos casos de infertili-dade e necessidade de preservação da tuba uterina. A escolha será o uso de metotrexate na dose de 50mg/metro quadrado de super-fície corporal. Realiza-se controle em 24 e 48 horas através de nova dosagem da gonadotrofina coriônica. Caso os valores estejam em queda, observa-se com dosagens a cada dois a três dias, até nega-tivar-se. No caso de ausência de queda nos valores ou surgimento de platô nos níveis séricos de β-HCG, será preciso repetir a dose do metotrexate. Quando se observa novamente elevação da dosa-gens estará indicado o tratamento cirúrgico por laparoscopia.	Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos. --- Tomei a injeção de 3 meses pela primeira vez, posso engravidar? “Tomei hoje a injeção anticoncepcional de 3 meses pela primeira vez. Posso engravidar se eu tiver relação?” Após tomar pela primeira vez a injeção de 3 meses, que contém acetato de medroxiprogesterona, as chances de uma gravidez são baixas desde que o seu uso seja feito de acordo com a orientação do ginecologista. Este anticoncepcional começa a fazer efeito imediatamente somente se aplicado em até 7 dias após o início da menstruação. Caso contrário, deve-se evitar ter relações ou fazer uso de outro método contraceptivo nos próximos 7 dias após o uso. Em cada 100 mulheres que usam este anticoncepcional, até em torno de 6 engravidam por ano. No entanto, as chances de uma gravidez são ainda menores quando o seu uso é continuado corretamente. Veja como usar a injeção anticoncepcional trimestral. --- Tomo anticoncepcional e a menstruação não veio, posso estar grávida? “Tomo anticoncepcional mas a menstruação não veio quando deveria, posso estar grávida?” Caso tenha ocorrido alguma irregularidade no uso do anticoncepcional existe o risco de gravidez, mas caso o uso do anticoncepcional tenha sido correto, sem nenhuma falha, dificilmente você pode estar grávida. É um efeito adverso comum dos anticoncepcionais hormonais causarem irregularidade menstrual, diminuição do fluxo menstrual ou a total ausência da menstruação (amenorreia). Uso irregular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se você tomou o anticoncepcional de forma irregular, esqueceu de tomar a pílula ou ainda apresentou diarreia, vômitos, ou usou algum medicamento que interfere na eficácia da pílula (rifampicina, anticonvulsivantes, barbitúricos ou antirretrovirais), pode estar grávida. Caso a menstruação se mantenha atrasada por mais de 15 dias, realize um teste de gravidez para confirmar ou afastar essa hipótese e, se a dúvida persistir, consulte um médico para uma avaliação. Uso regular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se, por outro lado, você toma anticoncepcional corretamente e não houve nenhuma falha no método, como esquecimento de comprimido ou atraso para tomar a injeção, a possibilidade de gravidez é muito baixa, menos de 1% de chance. As mulheres que utilizam anticoncepcional apresentam o sangramento mensal reduzido ou mesmo ausência de menstruação. Isso acontece, pois, os hormônios dos anticoncepcionais tentam imitar o ciclo menstrual da mulher, mas de uma maneira que não ocorra a ovulação e, por consequência, a gravidez. Dessa forma, a camada interna do útero (endométrio) fica constantemente fina e muitas vezes não há o que descamar e nesses casos não ocorre a menstruação. Por isso, caso tenha mesmo feito o uso correto da pílula a chance de gravidez é mínima, e você pode continuar a tomar a pílula normalmente. É possível que a menstruação venha na próxima pausa da cartela. Caso o atraso menstrual persista por mais tempo, consulte um médico para uma avaliação. A menstruação não veio com o anticoncepcional injetável Em mulheres que recorrem ao anticoncepcional injetável trimestral ou mensal, o atraso ou mesmo ausência da menstruação, é ainda mais comum, principalmente, com o uso da injeção trimestral. Portanto, no caso de a menstruação não vir com o anticoncepcional injetável e o uso do anticoncepcional for correto e regular praticamente não há risco de gravidez. No entanto, caso o uso da injeção tenha sido irregular como esquecimentos da aplicação ou atrasos, é importante consultar o médico para uma avaliação. Lembre-se sempre que existem outras causas para o atraso menstrual, além da gravidez, como prática excessiva de atividade física, estresse, Síndrome do ovário policístico, distúrbios da tireoide, uso de medicamentos e outras doenças. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Tomei injeção anticoncepcional e tive relação. Posso engravidar? “Fiquei uns 4 meses sem tomar injeção anticoncepcional, voltei a tomar recentemente e tive uma relação sexual sem preservativo no dia seguinte. Corro o risco de engravidar?” Sim, o risco de engravidar é pequeno, mas existe. O tempo de início do efeito da injeção anticoncepcional irá depender de quando começou o seu uso. Caso tenha iniciado a injeção anticoncepcional até 7 dias após o primeiro dia da menstruação, já está protegida logo a seguir, e o risco de gravidez é mínimo, portanto já poderá ter relação logo após a aplicação. Contudo, caso tenha tomado a injeção anticoncepcional mais de 7 dias após o primeiro dia da menstruação, só poderá ter relação desprotegida depois de sete dias da aplicação da injeção, já que a proteção contra gravidez só é garantida após esse período. Neste último caso é recomendado o uso de um método de barreira, como a camisinha, por pelo menos 7 dias após a aplicação da injeção. Essa recomendação é válida tanto para anticoncepcionais injetáveis mensais (Perlutan®, Ciclovular®, Mesigyna®), quanto para os injetáveis trimestrais (Depo-provera®, Contracep®). Sempre que tiver dúvidas sobre o uso de algum tipo de método contraceptivo, o ideal é que consulte um ginecologista. Esse é o especialista mais indicado para esclarecer todas as dúvidas e planejar uma contracepção segura.	Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos. --- Tomei a injeção de 3 meses pela primeira vez, posso engravidar? “Tomei hoje a injeção anticoncepcional de 3 meses pela primeira vez. Posso engravidar se eu tiver relação?” Após tomar pela primeira vez a injeção de 3 meses, que contém acetato de medroxiprogesterona, as chances de uma gravidez são baixas desde que o seu uso seja feito de acordo com a orientação do ginecologista. Este anticoncepcional começa a fazer efeito imediatamente somente se aplicado em até 7 dias após o início da menstruação. Caso contrário, deve-se evitar ter relações ou fazer uso de outro método contraceptivo nos próximos 7 dias após o uso. Em cada 100 mulheres que usam este anticoncepcional, até em torno de 6 engravidam por ano. No entanto, as chances de uma gravidez são ainda menores quando o seu uso é continuado corretamente. Veja como usar a injeção anticoncepcional trimestral. --- Tomo anticoncepcional e a menstruação não veio, posso estar grávida? “Tomo anticoncepcional mas a menstruação não veio quando deveria, posso estar grávida?” Caso tenha ocorrido alguma irregularidade no uso do anticoncepcional existe o risco de gravidez, mas caso o uso do anticoncepcional tenha sido correto, sem nenhuma falha, dificilmente você pode estar grávida. É um efeito adverso comum dos anticoncepcionais hormonais causarem irregularidade menstrual, diminuição do fluxo menstrual ou a total ausência da menstruação (amenorreia). Uso irregular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se você tomou o anticoncepcional de forma irregular, esqueceu de tomar a pílula ou ainda apresentou diarreia, vômitos, ou usou algum medicamento que interfere na eficácia da pílula (rifampicina, anticonvulsivantes, barbitúricos ou antirretrovirais), pode estar grávida. Caso a menstruação se mantenha atrasada por mais de 15 dias, realize um teste de gravidez para confirmar ou afastar essa hipótese e, se a dúvida persistir, consulte um médico para uma avaliação. Uso regular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se, por outro lado, você toma anticoncepcional corretamente e não houve nenhuma falha no método, como esquecimento de comprimido ou atraso para tomar a injeção, a possibilidade de gravidez é muito baixa, menos de 1% de chance. As mulheres que utilizam anticoncepcional apresentam o sangramento mensal reduzido ou mesmo ausência de menstruação. Isso acontece, pois, os hormônios dos anticoncepcionais tentam imitar o ciclo menstrual da mulher, mas de uma maneira que não ocorra a ovulação e, por consequência, a gravidez. Dessa forma, a camada interna do útero (endométrio) fica constantemente fina e muitas vezes não há o que descamar e nesses casos não ocorre a menstruação. Por isso, caso tenha mesmo feito o uso correto da pílula a chance de gravidez é mínima, e você pode continuar a tomar a pílula normalmente. É possível que a menstruação venha na próxima pausa da cartela. Caso o atraso menstrual persista por mais tempo, consulte um médico para uma avaliação. A menstruação não veio com o anticoncepcional injetável Em mulheres que recorrem ao anticoncepcional injetável trimestral ou mensal, o atraso ou mesmo ausência da menstruação, é ainda mais comum, principalmente, com o uso da injeção trimestral. Portanto, no caso de a menstruação não vir com o anticoncepcional injetável e o uso do anticoncepcional for correto e regular praticamente não há risco de gravidez. No entanto, caso o uso da injeção tenha sido irregular como esquecimentos da aplicação ou atrasos, é importante consultar o médico para uma avaliação. Lembre-se sempre que existem outras causas para o atraso menstrual, além da gravidez, como prática excessiva de atividade física, estresse, Síndrome do ovário policístico, distúrbios da tireoide, uso de medicamentos e outras doenças. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Tomei injeção anticoncepcional e tive relação. Posso engravidar? “Fiquei uns 4 meses sem tomar injeção anticoncepcional, voltei a tomar recentemente e tive uma relação sexual sem preservativo no dia seguinte. Corro o risco de engravidar?” Sim, o risco de engravidar é pequeno, mas existe. O tempo de início do efeito da injeção anticoncepcional irá depender de quando começou o seu uso. Caso tenha iniciado a injeção anticoncepcional até 7 dias após o primeiro dia da menstruação, já está protegida logo a seguir, e o risco de gravidez é mínimo, portanto já poderá ter relação logo após a aplicação. Contudo, caso tenha tomado a injeção anticoncepcional mais de 7 dias após o primeiro dia da menstruação, só poderá ter relação desprotegida depois de sete dias da aplicação da injeção, já que a proteção contra gravidez só é garantida após esse período. Neste último caso é recomendado o uso de um método de barreira, como a camisinha, por pelo menos 7 dias após a aplicação da injeção. Essa recomendação é válida tanto para anticoncepcionais injetáveis mensais (Perlutan®, Ciclovular®, Mesigyna®), quanto para os injetáveis trimestrais (Depo-provera®, Contracep®). Sempre que tiver dúvidas sobre o uso de algum tipo de método contraceptivo, o ideal é que consulte um ginecologista. Esse é o especialista mais indicado para esclarecer todas as dúvidas e planejar uma contracepção segura.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Exclusão de gravidezT odas as mulheres em idade reprodutiva e com amenorreia devem ser consideradas grávidas até prova em contrário. Por-tanto, sugere-se dosar os níveis urinário ou sérico de b-hCG. Retirada de progesteronaNormalmente, as pacientes são tratadas com progesterona exó-gena e monitoradas para verificar a presença de sangramento com a retirada do medicamento, alguns dias após completar o teste (teste de provocação com progesterona). No caso de sangramento, pressupõe-se que a paciente produza estrogênio, seu endométrio esteja desenvolvido e o trato genital inferior seja patente. Se não ocorrer sangramento, a paciente deve ser tratada com estrogênio seguido por progesterona. Se mesmo assim não ocorrer sangramento, o diagnóstico é de alguma anormalidade anatômica. --- A laqueadura está programada para 6 semanas do pós-parto e está contraindicada em mulheres queapresentam infecção pélvica ativa ou recente (Osthoff et al., 2015). A técnica de oclusão histeroscópica, seguidapela histerossalpingografia confirmatória, apresenta eficácia no mínimo igual se não superior à oclusão tubária porlaparoscopia ou por minilaparotomia (ACOG, 2013). É recomendado o uso de um método alternativo deanticoncepção por pelo menos 3 meses após a colocação, até que a histerossalpingografia confirmatória indiquea oclusão tubária efetiva. A taxa de gravidez com o Essure é de 1,64 por 1.000 procedimentos em 5 anos e a degravidez ectópica nula (ACOG, 2013). Tabela 106.1 Recomendações de elegibilidade médica para laqueadura. AAcceptNão há razões médicas para contraindicar a esterilização tubária na vigência dessa condição. CCautionO procedimento é conduzido normalmente, mas com cuidados na preparação e com precauções. --- ■ Tratamento de oligo-ovulação e anovulaçãoMulheres com oligo-ovulação ou anovulação caracteristica-mente apresentam menos de oito menstruações por ano e, com frequência, deixam de menstruar durante vários meses conse-cutivos, ou simplesmente se apresentam com amenorreia. O fluxo pode ser escasso ou muito longo e intenso, resultando em anemia. Contraceptivos orais combinadosO tratamento de primeira linha para irregularidades na mens-truação é o uso de contraceptivos orais combinados (COCs), cuja função é induzir ciclos menstruais regulares. Além dis-so, os COCs reduzem os níveis androgênicos. Em especial, os COCs suprimem a liberação de gonadotrofina, o que, por sua vez, resulta em redução da produção de androgênio ovariano. Além disso, o componente estrogênico aumenta os níveis de SHBG. Finalmente, a progesterona antagoniza o efeito proli-ferativo endometrial do estrogênio, reduzindo, consequente-mente, os riscos de hiperplasia endometrial pela presença de estrogênio sem oposição. --- CondutaDiante de queixa de dor pélvica e ausência de sinais de ab -dome agudo em mulher com possibilidade de gravidez deve-se recorrer às dosagens seriadas do β-HCG e progesterona e solicitar ecografia endovaginal. Na suspeita pelo quadro laboratorial e ul-trassom realiza-se laparoscopia para localização de saco gestacio-nal e sua retirada. O tratamento da gravidez ectópica integra até 3,5cm de diâ-metro pode ser conservador, especialmente nos casos de infertili-dade e necessidade de preservação da tuba uterina. A escolha será o uso de metotrexate na dose de 50mg/metro quadrado de super-fície corporal. Realiza-se controle em 24 e 48 horas através de nova dosagem da gonadotrofina coriônica. Caso os valores estejam em queda, observa-se com dosagens a cada dois a três dias, até nega-tivar-se. No caso de ausência de queda nos valores ou surgimento de platô nos níveis séricos de β-HCG, será preciso repetir a dose do metotrexate. Quando se observa novamente elevação da dosa-gens estará indicado o tratamento cirúrgico por laparoscopia.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Exclusão de gravidezT odas as mulheres em idade reprodutiva e com amenorreia devem ser consideradas grávidas até prova em contrário. Por-tanto, sugere-se dosar os níveis urinário ou sérico de b-hCG. Retirada de progesteronaNormalmente, as pacientes são tratadas com progesterona exó-gena e monitoradas para verificar a presença de sangramento com a retirada do medicamento, alguns dias após completar o teste (teste de provocação com progesterona). No caso de sangramento, pressupõe-se que a paciente produza estrogênio, seu endométrio esteja desenvolvido e o trato genital inferior seja patente. Se não ocorrer sangramento, a paciente deve ser tratada com estrogênio seguido por progesterona. Se mesmo assim não ocorrer sangramento, o diagnóstico é de alguma anormalidade anatômica. --- A laqueadura está programada para 6 semanas do pós-parto e está contraindicada em mulheres queapresentam infecção pélvica ativa ou recente (Osthoff et al., 2015). A técnica de oclusão histeroscópica, seguidapela histerossalpingografia confirmatória, apresenta eficácia no mínimo igual se não superior à oclusão tubária porlaparoscopia ou por minilaparotomia (ACOG, 2013). É recomendado o uso de um método alternativo deanticoncepção por pelo menos 3 meses após a colocação, até que a histerossalpingografia confirmatória indiquea oclusão tubária efetiva. A taxa de gravidez com o Essure é de 1,64 por 1.000 procedimentos em 5 anos e a degravidez ectópica nula (ACOG, 2013). Tabela 106.1 Recomendações de elegibilidade médica para laqueadura. AAcceptNão há razões médicas para contraindicar a esterilização tubária na vigência dessa condição. CCautionO procedimento é conduzido normalmente, mas com cuidados na preparação e com precauções. --- ■ Tratamento de oligo-ovulação e anovulaçãoMulheres com oligo-ovulação ou anovulação caracteristica-mente apresentam menos de oito menstruações por ano e, com frequência, deixam de menstruar durante vários meses conse-cutivos, ou simplesmente se apresentam com amenorreia. O fluxo pode ser escasso ou muito longo e intenso, resultando em anemia. Contraceptivos orais combinadosO tratamento de primeira linha para irregularidades na mens-truação é o uso de contraceptivos orais combinados (COCs), cuja função é induzir ciclos menstruais regulares. Além dis-so, os COCs reduzem os níveis androgênicos. Em especial, os COCs suprimem a liberação de gonadotrofina, o que, por sua vez, resulta em redução da produção de androgênio ovariano. Além disso, o componente estrogênico aumenta os níveis de SHBG. Finalmente, a progesterona antagoniza o efeito proli-ferativo endometrial do estrogênio, reduzindo, consequente-mente, os riscos de hiperplasia endometrial pela presença de estrogênio sem oposição. --- CondutaDiante de queixa de dor pélvica e ausência de sinais de ab -dome agudo em mulher com possibilidade de gravidez deve-se recorrer às dosagens seriadas do β-HCG e progesterona e solicitar ecografia endovaginal. Na suspeita pelo quadro laboratorial e ul-trassom realiza-se laparoscopia para localização de saco gestacio-nal e sua retirada. O tratamento da gravidez ectópica integra até 3,5cm de diâ-metro pode ser conservador, especialmente nos casos de infertili-dade e necessidade de preservação da tuba uterina. A escolha será o uso de metotrexate na dose de 50mg/metro quadrado de super-fície corporal. Realiza-se controle em 24 e 48 horas através de nova dosagem da gonadotrofina coriônica. Caso os valores estejam em queda, observa-se com dosagens a cada dois a três dias, até nega-tivar-se. No caso de ausência de queda nos valores ou surgimento de platô nos níveis séricos de β-HCG, será preciso repetir a dose do metotrexate. Quando se observa novamente elevação da dosa-gens estará indicado o tratamento cirúrgico por laparoscopia.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Exclusão de gravidezT odas as mulheres em idade reprodutiva e com amenorreia devem ser consideradas grávidas até prova em contrário. Por-tanto, sugere-se dosar os níveis urinário ou sérico de b-hCG. Retirada de progesteronaNormalmente, as pacientes são tratadas com progesterona exó-gena e monitoradas para verificar a presença de sangramento com a retirada do medicamento, alguns dias após completar o teste (teste de provocação com progesterona). No caso de sangramento, pressupõe-se que a paciente produza estrogênio, seu endométrio esteja desenvolvido e o trato genital inferior seja patente. Se não ocorrer sangramento, a paciente deve ser tratada com estrogênio seguido por progesterona. Se mesmo assim não ocorrer sangramento, o diagnóstico é de alguma anormalidade anatômica. --- A laqueadura está programada para 6 semanas do pós-parto e está contraindicada em mulheres queapresentam infecção pélvica ativa ou recente (Osthoff et al., 2015). A técnica de oclusão histeroscópica, seguidapela histerossalpingografia confirmatória, apresenta eficácia no mínimo igual se não superior à oclusão tubária porlaparoscopia ou por minilaparotomia (ACOG, 2013). É recomendado o uso de um método alternativo deanticoncepção por pelo menos 3 meses após a colocação, até que a histerossalpingografia confirmatória indiquea oclusão tubária efetiva. A taxa de gravidez com o Essure é de 1,64 por 1.000 procedimentos em 5 anos e a degravidez ectópica nula (ACOG, 2013). Tabela 106.1 Recomendações de elegibilidade médica para laqueadura. AAcceptNão há razões médicas para contraindicar a esterilização tubária na vigência dessa condição. CCautionO procedimento é conduzido normalmente, mas com cuidados na preparação e com precauções. --- ■ Tratamento de oligo-ovulação e anovulaçãoMulheres com oligo-ovulação ou anovulação caracteristica-mente apresentam menos de oito menstruações por ano e, com frequência, deixam de menstruar durante vários meses conse-cutivos, ou simplesmente se apresentam com amenorreia. O fluxo pode ser escasso ou muito longo e intenso, resultando em anemia. Contraceptivos orais combinadosO tratamento de primeira linha para irregularidades na mens-truação é o uso de contraceptivos orais combinados (COCs), cuja função é induzir ciclos menstruais regulares. Além dis-so, os COCs reduzem os níveis androgênicos. Em especial, os COCs suprimem a liberação de gonadotrofina, o que, por sua vez, resulta em redução da produção de androgênio ovariano. Além disso, o componente estrogênico aumenta os níveis de SHBG. Finalmente, a progesterona antagoniza o efeito proli-ferativo endometrial do estrogênio, reduzindo, consequente-mente, os riscos de hiperplasia endometrial pela presença de estrogênio sem oposição. --- CondutaDiante de queixa de dor pélvica e ausência de sinais de ab -dome agudo em mulher com possibilidade de gravidez deve-se recorrer às dosagens seriadas do β-HCG e progesterona e solicitar ecografia endovaginal. Na suspeita pelo quadro laboratorial e ul-trassom realiza-se laparoscopia para localização de saco gestacio-nal e sua retirada. O tratamento da gravidez ectópica integra até 3,5cm de diâ-metro pode ser conservador, especialmente nos casos de infertili-dade e necessidade de preservação da tuba uterina. A escolha será o uso de metotrexate na dose de 50mg/metro quadrado de super-fície corporal. Realiza-se controle em 24 e 48 horas através de nova dosagem da gonadotrofina coriônica. Caso os valores estejam em queda, observa-se com dosagens a cada dois a três dias, até nega-tivar-se. No caso de ausência de queda nos valores ou surgimento de platô nos níveis séricos de β-HCG, será preciso repetir a dose do metotrexate. Quando se observa novamente elevação da dosa-gens estará indicado o tratamento cirúrgico por laparoscopia.
8,389	depois de cauterizada a verruga por hpv quanto tempo depois pode fazer exercicio fisico intenso ou moderado e quanto tempo depois pode pegar sol na praia ou tomar um banho de piscina ou mar ou praticar natação quanto devo esperar depois da cauterização ou ja esta liberado pra tudo	olá sempre que realizar um procedimento solicite ao seu médico que te informe sobre as orientações após cada procedimento é único e fica difícil avaliar seu pós operatório sem visualizar a quantidade de lesões e a extensão da mesmasugiro que entre em contato com seu médico para uma reavaliação	A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, contudo, devem ser postergadas até que a incisão vaginal tenha cicatrizado. O período para retomada de exer-cícios e atividades físicas extremas é controver-so. A recomendação tradicional tem sido pos-tergar esse tipo de atividade no mínimo por 2 meses, embora não haja dados que corrobo-rem essa orientação. Contudo, a lógica indica que esse período é razoável para permitir uma cicatrização adequada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-4.1 Introdução da agulha. FIGURA 43-4.2 Passagem da agulha. FIGURA 43-4.3 Posicionamento da fita. FIGURA 43-4.4 Ajuste da tensão da fita. --- PÓS-OPERATÓRIOAntes da alta da unidade ambulatorial, pro-cede-se a um teste de micção ativa (Cap. 39, p. 966). Se a paciente não passar no teste, o cateter de Foley deve ser mantido. Um se-gundo teste de micção deve ser repetido em alguns dias ou a critério do cirurgião. Alter-nativamente, a paciente pode ser ensinada a fazer autocateterização. A conduta deve ser mantida até que se obtenha resíduo pós--miccional inferior a 100 mL. Dieta e atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-opera-tório. Contudo, as relações sexuais devem ser postergadas até que a incisão vaginal te-nha cicatrizado. O período até a liberação de exercícios e atividades físicas extremas é controverso. A recomendação tradicional é proibir essas atividades por no mínimo 2 meses, embora não haja dados que a corro-borem. Contudo, a lógica sugere que esse pe-ríodo seja razoável para permitir cicatrização adequada. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática. --- Fechamento da ferida. As etapas cirúrgi-cas seguintes seguem as descritas para laparos-copia (Seção 42-1, p. 1116). PÓS-OPERATÓRIOAssim como ocorre na maioria das cirurgias laparoscópicas, as pacientes podem retornar à dieta e às atividades físicas de acordo com sua vontade, normalmente em alguns dias. --- Marsupialização. Utiliza-se sutura contí-nua com fio de absorção lenta 4-0 circunfe-rencialmente ao redor do meato alargado para aproximar as bordas da incisão nos epitélios vaginal e uretral. PÓS-OPERATÓRIOOs cuidados com o cateter representam um aspecto importante da atenção pós-operató-ria. Embora não haja diretrizes consensuais, a maioria dos especialistas recomenda ma-nutenção do cateter por 5 a 7 dias. Cirurgias mais complexas podem requerer maior per-manência. Não há indicação de supressão com antibióticos para esse tipo de uso de ca-teter. A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, entretanto, de-vem ser postergadas até que a incisão vaginal esteja cicatrizada.	A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, contudo, devem ser postergadas até que a incisão vaginal tenha cicatrizado. O período para retomada de exer-cícios e atividades físicas extremas é controver-so. A recomendação tradicional tem sido pos-tergar esse tipo de atividade no mínimo por 2 meses, embora não haja dados que corrobo-rem essa orientação. Contudo, a lógica indica que esse período é razoável para permitir uma cicatrização adequada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-4.1 Introdução da agulha. FIGURA 43-4.2 Passagem da agulha. FIGURA 43-4.3 Posicionamento da fita. FIGURA 43-4.4 Ajuste da tensão da fita. --- PÓS-OPERATÓRIOAntes da alta da unidade ambulatorial, pro-cede-se a um teste de micção ativa (Cap. 39, p. 966). Se a paciente não passar no teste, o cateter de Foley deve ser mantido. Um se-gundo teste de micção deve ser repetido em alguns dias ou a critério do cirurgião. Alter-nativamente, a paciente pode ser ensinada a fazer autocateterização. A conduta deve ser mantida até que se obtenha resíduo pós--miccional inferior a 100 mL. Dieta e atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-opera-tório. Contudo, as relações sexuais devem ser postergadas até que a incisão vaginal te-nha cicatrizado. O período até a liberação de exercícios e atividades físicas extremas é controverso. A recomendação tradicional é proibir essas atividades por no mínimo 2 meses, embora não haja dados que a corro-borem. Contudo, a lógica sugere que esse pe-ríodo seja razoável para permitir cicatrização adequada. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática. --- Fechamento da ferida. As etapas cirúrgi-cas seguintes seguem as descritas para laparos-copia (Seção 42-1, p. 1116). PÓS-OPERATÓRIOAssim como ocorre na maioria das cirurgias laparoscópicas, as pacientes podem retornar à dieta e às atividades físicas de acordo com sua vontade, normalmente em alguns dias. --- Marsupialização. Utiliza-se sutura contí-nua com fio de absorção lenta 4-0 circunfe-rencialmente ao redor do meato alargado para aproximar as bordas da incisão nos epitélios vaginal e uretral. PÓS-OPERATÓRIOOs cuidados com o cateter representam um aspecto importante da atenção pós-operató-ria. Embora não haja diretrizes consensuais, a maioria dos especialistas recomenda ma-nutenção do cateter por 5 a 7 dias. Cirurgias mais complexas podem requerer maior per-manência. Não há indicação de supressão com antibióticos para esse tipo de uso de ca-teter. A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, entretanto, de-vem ser postergadas até que a incisão vaginal esteja cicatrizada.	A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, contudo, devem ser postergadas até que a incisão vaginal tenha cicatrizado. O período para retomada de exer-cícios e atividades físicas extremas é controver-so. A recomendação tradicional tem sido pos-tergar esse tipo de atividade no mínimo por 2 meses, embora não haja dados que corrobo-rem essa orientação. Contudo, a lógica indica que esse período é razoável para permitir uma cicatrização adequada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-4.1 Introdução da agulha. FIGURA 43-4.2 Passagem da agulha. FIGURA 43-4.3 Posicionamento da fita. FIGURA 43-4.4 Ajuste da tensão da fita. --- PÓS-OPERATÓRIOAntes da alta da unidade ambulatorial, pro-cede-se a um teste de micção ativa (Cap. 39, p. 966). Se a paciente não passar no teste, o cateter de Foley deve ser mantido. Um se-gundo teste de micção deve ser repetido em alguns dias ou a critério do cirurgião. Alter-nativamente, a paciente pode ser ensinada a fazer autocateterização. A conduta deve ser mantida até que se obtenha resíduo pós--miccional inferior a 100 mL. Dieta e atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-opera-tório. Contudo, as relações sexuais devem ser postergadas até que a incisão vaginal te-nha cicatrizado. O período até a liberação de exercícios e atividades físicas extremas é controverso. A recomendação tradicional é proibir essas atividades por no mínimo 2 meses, embora não haja dados que a corro-borem. Contudo, a lógica sugere que esse pe-ríodo seja razoável para permitir cicatrização adequada. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática. --- Fechamento da ferida. As etapas cirúrgi-cas seguintes seguem as descritas para laparos-copia (Seção 42-1, p. 1116). PÓS-OPERATÓRIOAssim como ocorre na maioria das cirurgias laparoscópicas, as pacientes podem retornar à dieta e às atividades físicas de acordo com sua vontade, normalmente em alguns dias. --- Marsupialização. Utiliza-se sutura contí-nua com fio de absorção lenta 4-0 circunfe-rencialmente ao redor do meato alargado para aproximar as bordas da incisão nos epitélios vaginal e uretral. PÓS-OPERATÓRIOOs cuidados com o cateter representam um aspecto importante da atenção pós-operató-ria. Embora não haja diretrizes consensuais, a maioria dos especialistas recomenda ma-nutenção do cateter por 5 a 7 dias. Cirurgias mais complexas podem requerer maior per-manência. Não há indicação de supressão com antibióticos para esse tipo de uso de ca-teter. A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, entretanto, de-vem ser postergadas até que a incisão vaginal esteja cicatrizada.	A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, contudo, devem ser postergadas até que a incisão vaginal tenha cicatrizado. O período para retomada de exer-cícios e atividades físicas extremas é controver-so. A recomendação tradicional tem sido pos-tergar esse tipo de atividade no mínimo por 2 meses, embora não haja dados que corrobo-rem essa orientação. Contudo, a lógica indica que esse período é razoável para permitir uma cicatrização adequada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-4.1 Introdução da agulha. FIGURA 43-4.2 Passagem da agulha. FIGURA 43-4.3 Posicionamento da fita. FIGURA 43-4.4 Ajuste da tensão da fita. --- PÓS-OPERATÓRIOAntes da alta da unidade ambulatorial, pro-cede-se a um teste de micção ativa (Cap. 39, p. 966). Se a paciente não passar no teste, o cateter de Foley deve ser mantido. Um se-gundo teste de micção deve ser repetido em alguns dias ou a critério do cirurgião. Alter-nativamente, a paciente pode ser ensinada a fazer autocateterização. A conduta deve ser mantida até que se obtenha resíduo pós--miccional inferior a 100 mL. Dieta e atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-opera-tório. Contudo, as relações sexuais devem ser postergadas até que a incisão vaginal te-nha cicatrizado. O período até a liberação de exercícios e atividades físicas extremas é controverso. A recomendação tradicional é proibir essas atividades por no mínimo 2 meses, embora não haja dados que a corro-borem. Contudo, a lógica sugere que esse pe-ríodo seja razoável para permitir cicatrização adequada. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática. --- Fechamento da ferida. As etapas cirúrgi-cas seguintes seguem as descritas para laparos-copia (Seção 42-1, p. 1116). PÓS-OPERATÓRIOAssim como ocorre na maioria das cirurgias laparoscópicas, as pacientes podem retornar à dieta e às atividades físicas de acordo com sua vontade, normalmente em alguns dias. --- Marsupialização. Utiliza-se sutura contí-nua com fio de absorção lenta 4-0 circunfe-rencialmente ao redor do meato alargado para aproximar as bordas da incisão nos epitélios vaginal e uretral. PÓS-OPERATÓRIOOs cuidados com o cateter representam um aspecto importante da atenção pós-operató-ria. Embora não haja diretrizes consensuais, a maioria dos especialistas recomenda ma-nutenção do cateter por 5 a 7 dias. Cirurgias mais complexas podem requerer maior per-manência. Não há indicação de supressão com antibióticos para esse tipo de uso de ca-teter. A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, entretanto, de-vem ser postergadas até que a incisão vaginal esteja cicatrizada.	A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, contudo, devem ser postergadas até que a incisão vaginal tenha cicatrizado. O período para retomada de exer-cícios e atividades físicas extremas é controver-so. A recomendação tradicional tem sido pos-tergar esse tipo de atividade no mínimo por 2 meses, embora não haja dados que corrobo-rem essa orientação. Contudo, a lógica indica que esse período é razoável para permitir uma cicatrização adequada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-4.1 Introdução da agulha. FIGURA 43-4.2 Passagem da agulha. FIGURA 43-4.3 Posicionamento da fita. FIGURA 43-4.4 Ajuste da tensão da fita. --- PÓS-OPERATÓRIOAntes da alta da unidade ambulatorial, pro-cede-se a um teste de micção ativa (Cap. 39, p. 966). Se a paciente não passar no teste, o cateter de Foley deve ser mantido. Um se-gundo teste de micção deve ser repetido em alguns dias ou a critério do cirurgião. Alter-nativamente, a paciente pode ser ensinada a fazer autocateterização. A conduta deve ser mantida até que se obtenha resíduo pós--miccional inferior a 100 mL. Dieta e atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-opera-tório. Contudo, as relações sexuais devem ser postergadas até que a incisão vaginal te-nha cicatrizado. O período até a liberação de exercícios e atividades físicas extremas é controverso. A recomendação tradicional é proibir essas atividades por no mínimo 2 meses, embora não haja dados que a corro-borem. Contudo, a lógica sugere que esse pe-ríodo seja razoável para permitir cicatrização adequada. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática. --- Fechamento da ferida. As etapas cirúrgi-cas seguintes seguem as descritas para laparos-copia (Seção 42-1, p. 1116). PÓS-OPERATÓRIOAssim como ocorre na maioria das cirurgias laparoscópicas, as pacientes podem retornar à dieta e às atividades físicas de acordo com sua vontade, normalmente em alguns dias. --- Marsupialização. Utiliza-se sutura contí-nua com fio de absorção lenta 4-0 circunfe-rencialmente ao redor do meato alargado para aproximar as bordas da incisão nos epitélios vaginal e uretral. PÓS-OPERATÓRIOOs cuidados com o cateter representam um aspecto importante da atenção pós-operató-ria. Embora não haja diretrizes consensuais, a maioria dos especialistas recomenda ma-nutenção do cateter por 5 a 7 dias. Cirurgias mais complexas podem requerer maior per-manência. Não há indicação de supressão com antibióticos para esse tipo de uso de ca-teter. A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, entretanto, de-vem ser postergadas até que a incisão vaginal esteja cicatrizada.	A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, contudo, devem ser postergadas até que a incisão vaginal tenha cicatrizado. O período para retomada de exer-cícios e atividades físicas extremas é controver-so. A recomendação tradicional tem sido pos-tergar esse tipo de atividade no mínimo por 2 meses, embora não haja dados que corrobo-rem essa orientação. Contudo, a lógica indica que esse período é razoável para permitir uma cicatrização adequada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-4.1 Introdução da agulha. FIGURA 43-4.2 Passagem da agulha. FIGURA 43-4.3 Posicionamento da fita. FIGURA 43-4.4 Ajuste da tensão da fita. --- PÓS-OPERATÓRIOAntes da alta da unidade ambulatorial, pro-cede-se a um teste de micção ativa (Cap. 39, p. 966). Se a paciente não passar no teste, o cateter de Foley deve ser mantido. Um se-gundo teste de micção deve ser repetido em alguns dias ou a critério do cirurgião. Alter-nativamente, a paciente pode ser ensinada a fazer autocateterização. A conduta deve ser mantida até que se obtenha resíduo pós--miccional inferior a 100 mL. Dieta e atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-opera-tório. Contudo, as relações sexuais devem ser postergadas até que a incisão vaginal te-nha cicatrizado. O período até a liberação de exercícios e atividades físicas extremas é controverso. A recomendação tradicional é proibir essas atividades por no mínimo 2 meses, embora não haja dados que a corro-borem. Contudo, a lógica sugere que esse pe-ríodo seja razoável para permitir cicatrização adequada. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática. --- Fechamento da ferida. As etapas cirúrgi-cas seguintes seguem as descritas para laparos-copia (Seção 42-1, p. 1116). PÓS-OPERATÓRIOAssim como ocorre na maioria das cirurgias laparoscópicas, as pacientes podem retornar à dieta e às atividades físicas de acordo com sua vontade, normalmente em alguns dias. --- Marsupialização. Utiliza-se sutura contí-nua com fio de absorção lenta 4-0 circunfe-rencialmente ao redor do meato alargado para aproximar as bordas da incisão nos epitélios vaginal e uretral. PÓS-OPERATÓRIOOs cuidados com o cateter representam um aspecto importante da atenção pós-operató-ria. Embora não haja diretrizes consensuais, a maioria dos especialistas recomenda ma-nutenção do cateter por 5 a 7 dias. Cirurgias mais complexas podem requerer maior per-manência. Não há indicação de supressão com antibióticos para esse tipo de uso de ca-teter. A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, entretanto, de-vem ser postergadas até que a incisão vaginal esteja cicatrizada.	A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, contudo, devem ser postergadas até que a incisão vaginal tenha cicatrizado. O período para retomada de exer-cícios e atividades físicas extremas é controver-so. A recomendação tradicional tem sido pos-tergar esse tipo de atividade no mínimo por 2 meses, embora não haja dados que corrobo-rem essa orientação. Contudo, a lógica indica que esse período é razoável para permitir uma cicatrização adequada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-4.1 Introdução da agulha. FIGURA 43-4.2 Passagem da agulha. FIGURA 43-4.3 Posicionamento da fita. FIGURA 43-4.4 Ajuste da tensão da fita. --- PÓS-OPERATÓRIOAntes da alta da unidade ambulatorial, pro-cede-se a um teste de micção ativa (Cap. 39, p. 966). Se a paciente não passar no teste, o cateter de Foley deve ser mantido. Um se-gundo teste de micção deve ser repetido em alguns dias ou a critério do cirurgião. Alter-nativamente, a paciente pode ser ensinada a fazer autocateterização. A conduta deve ser mantida até que se obtenha resíduo pós--miccional inferior a 100 mL. Dieta e atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-opera-tório. Contudo, as relações sexuais devem ser postergadas até que a incisão vaginal te-nha cicatrizado. O período até a liberação de exercícios e atividades físicas extremas é controverso. A recomendação tradicional é proibir essas atividades por no mínimo 2 meses, embora não haja dados que a corro-borem. Contudo, a lógica sugere que esse pe-ríodo seja razoável para permitir cicatrização adequada. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática. --- Fechamento da ferida. As etapas cirúrgi-cas seguintes seguem as descritas para laparos-copia (Seção 42-1, p. 1116). PÓS-OPERATÓRIOAssim como ocorre na maioria das cirurgias laparoscópicas, as pacientes podem retornar à dieta e às atividades físicas de acordo com sua vontade, normalmente em alguns dias. --- Marsupialização. Utiliza-se sutura contí-nua com fio de absorção lenta 4-0 circunfe-rencialmente ao redor do meato alargado para aproximar as bordas da incisão nos epitélios vaginal e uretral. PÓS-OPERATÓRIOOs cuidados com o cateter representam um aspecto importante da atenção pós-operató-ria. Embora não haja diretrizes consensuais, a maioria dos especialistas recomenda ma-nutenção do cateter por 5 a 7 dias. Cirurgias mais complexas podem requerer maior per-manência. Não há indicação de supressão com antibióticos para esse tipo de uso de ca-teter. A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, entretanto, de-vem ser postergadas até que a incisão vaginal esteja cicatrizada.
8,868	hpv bucal passa por talheres dividi uma colher com alguém que estava com hpv mais não sabia então que a pessoa tinha a colher foi na boca dela eu peguei mais um pouco de comida e foi na minha de novo qual a chances de contaminação	o hpv é um virus responsavel por dos casos de câncer do colo uterino sua transmissão ocorre através da relação sexual e contato íntimo pele a pele com as verrugas genitais motivo pelo qual o uso de preservativos não protege totalmente contra a doença recomendandose a vacinação dos aos anos destra forma não foi transmitida através de colher fique tranquila	Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- Os tipos de HPV mais encontrados nos cânceres de colo uterino (tipos 16, 18, 45 e 31) são também os mais prevalen-tes na população geral. O HPV 16 é o tipo mais comumente descrito nas lesões de baixo grau e nas mulheres sem neoplasia (Herrero, 2000). A infecção por HPV de alto risco não resulta em neoplasia na maioria das mulheres infectadas. Isso indica que fatores ligados à hospedeira e ao ambiente determinam se o HPV de alto risco causará ou não neoplasia. ■ Transmissão do HPVA transmissão do HPV genital ocorre por contato direto, nor-malmente contato sexual com pele ou mucosas genitais ou com líquidos corporais de um parceiro com verrugas ou in-fecção subclínica por HPV (Abu, 2005; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005). --- Manifestações clínicasTrabalhar com a medicina por evidência científica permite, atualmente, afirmar que estudos genéticos comHPV demonstraram que essas infecções podem seguir três cursos:Apresentar-se como infecções transitórias, em cerca de 50% dos casos, com completa eliminação do vírus,caso o organismo esteja imunologicamente competenteDeterminar o aparecimento de lesões que, por sua vez, podem regredir espontaneamente em 30 a 50% doscasosEvoluir para lesões que, mesmo após tratamento, não conduzam à eliminação viral, estabelecendo infecçõespersistentes, resistentes aos tratamentos convencionais; são consideradas de alto risco para odesenvolvimento de câncer. Quando das lesões condilomatosas, estas podem ser únicas ou múltiplas. Ainda podem desaparecerespontaneamente ou evoluir em número e tamanho até formarem grandes massas vegetantes com o aspecto de“couve-flor”. Podem expressar-se de forma clínica ou subclínica (mais bem visualizadas com a ajuda de instrumentos –colposcópio).	Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- Os tipos de HPV mais encontrados nos cânceres de colo uterino (tipos 16, 18, 45 e 31) são também os mais prevalen-tes na população geral. O HPV 16 é o tipo mais comumente descrito nas lesões de baixo grau e nas mulheres sem neoplasia (Herrero, 2000). A infecção por HPV de alto risco não resulta em neoplasia na maioria das mulheres infectadas. Isso indica que fatores ligados à hospedeira e ao ambiente determinam se o HPV de alto risco causará ou não neoplasia. ■ Transmissão do HPVA transmissão do HPV genital ocorre por contato direto, nor-malmente contato sexual com pele ou mucosas genitais ou com líquidos corporais de um parceiro com verrugas ou in-fecção subclínica por HPV (Abu, 2005; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005). --- Manifestações clínicasTrabalhar com a medicina por evidência científica permite, atualmente, afirmar que estudos genéticos comHPV demonstraram que essas infecções podem seguir três cursos:Apresentar-se como infecções transitórias, em cerca de 50% dos casos, com completa eliminação do vírus,caso o organismo esteja imunologicamente competenteDeterminar o aparecimento de lesões que, por sua vez, podem regredir espontaneamente em 30 a 50% doscasosEvoluir para lesões que, mesmo após tratamento, não conduzam à eliminação viral, estabelecendo infecçõespersistentes, resistentes aos tratamentos convencionais; são consideradas de alto risco para odesenvolvimento de câncer. Quando das lesões condilomatosas, estas podem ser únicas ou múltiplas. Ainda podem desaparecerespontaneamente ou evoluir em número e tamanho até formarem grandes massas vegetantes com o aspecto de“couve-flor”. Podem expressar-se de forma clínica ou subclínica (mais bem visualizadas com a ajuda de instrumentos –colposcópio).	Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- Os tipos de HPV mais encontrados nos cânceres de colo uterino (tipos 16, 18, 45 e 31) são também os mais prevalen-tes na população geral. O HPV 16 é o tipo mais comumente descrito nas lesões de baixo grau e nas mulheres sem neoplasia (Herrero, 2000). A infecção por HPV de alto risco não resulta em neoplasia na maioria das mulheres infectadas. Isso indica que fatores ligados à hospedeira e ao ambiente determinam se o HPV de alto risco causará ou não neoplasia. ■ Transmissão do HPVA transmissão do HPV genital ocorre por contato direto, nor-malmente contato sexual com pele ou mucosas genitais ou com líquidos corporais de um parceiro com verrugas ou in-fecção subclínica por HPV (Abu, 2005; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005). --- Manifestações clínicasTrabalhar com a medicina por evidência científica permite, atualmente, afirmar que estudos genéticos comHPV demonstraram que essas infecções podem seguir três cursos:Apresentar-se como infecções transitórias, em cerca de 50% dos casos, com completa eliminação do vírus,caso o organismo esteja imunologicamente competenteDeterminar o aparecimento de lesões que, por sua vez, podem regredir espontaneamente em 30 a 50% doscasosEvoluir para lesões que, mesmo após tratamento, não conduzam à eliminação viral, estabelecendo infecçõespersistentes, resistentes aos tratamentos convencionais; são consideradas de alto risco para odesenvolvimento de câncer. Quando das lesões condilomatosas, estas podem ser únicas ou múltiplas. Ainda podem desaparecerespontaneamente ou evoluir em número e tamanho até formarem grandes massas vegetantes com o aspecto de“couve-flor”. Podem expressar-se de forma clínica ou subclínica (mais bem visualizadas com a ajuda de instrumentos –colposcópio).	Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- Os tipos de HPV mais encontrados nos cânceres de colo uterino (tipos 16, 18, 45 e 31) são também os mais prevalen-tes na população geral. O HPV 16 é o tipo mais comumente descrito nas lesões de baixo grau e nas mulheres sem neoplasia (Herrero, 2000). A infecção por HPV de alto risco não resulta em neoplasia na maioria das mulheres infectadas. Isso indica que fatores ligados à hospedeira e ao ambiente determinam se o HPV de alto risco causará ou não neoplasia. ■ Transmissão do HPVA transmissão do HPV genital ocorre por contato direto, nor-malmente contato sexual com pele ou mucosas genitais ou com líquidos corporais de um parceiro com verrugas ou in-fecção subclínica por HPV (Abu, 2005; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005). --- Manifestações clínicasTrabalhar com a medicina por evidência científica permite, atualmente, afirmar que estudos genéticos comHPV demonstraram que essas infecções podem seguir três cursos:Apresentar-se como infecções transitórias, em cerca de 50% dos casos, com completa eliminação do vírus,caso o organismo esteja imunologicamente competenteDeterminar o aparecimento de lesões que, por sua vez, podem regredir espontaneamente em 30 a 50% doscasosEvoluir para lesões que, mesmo após tratamento, não conduzam à eliminação viral, estabelecendo infecçõespersistentes, resistentes aos tratamentos convencionais; são consideradas de alto risco para odesenvolvimento de câncer. Quando das lesões condilomatosas, estas podem ser únicas ou múltiplas. Ainda podem desaparecerespontaneamente ou evoluir em número e tamanho até formarem grandes massas vegetantes com o aspecto de“couve-flor”. Podem expressar-se de forma clínica ou subclínica (mais bem visualizadas com a ajuda de instrumentos –colposcópio).	Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- Os tipos de HPV mais encontrados nos cânceres de colo uterino (tipos 16, 18, 45 e 31) são também os mais prevalen-tes na população geral. O HPV 16 é o tipo mais comumente descrito nas lesões de baixo grau e nas mulheres sem neoplasia (Herrero, 2000). A infecção por HPV de alto risco não resulta em neoplasia na maioria das mulheres infectadas. Isso indica que fatores ligados à hospedeira e ao ambiente determinam se o HPV de alto risco causará ou não neoplasia. ■ Transmissão do HPVA transmissão do HPV genital ocorre por contato direto, nor-malmente contato sexual com pele ou mucosas genitais ou com líquidos corporais de um parceiro com verrugas ou in-fecção subclínica por HPV (Abu, 2005; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005). --- Manifestações clínicasTrabalhar com a medicina por evidência científica permite, atualmente, afirmar que estudos genéticos comHPV demonstraram que essas infecções podem seguir três cursos:Apresentar-se como infecções transitórias, em cerca de 50% dos casos, com completa eliminação do vírus,caso o organismo esteja imunologicamente competenteDeterminar o aparecimento de lesões que, por sua vez, podem regredir espontaneamente em 30 a 50% doscasosEvoluir para lesões que, mesmo após tratamento, não conduzam à eliminação viral, estabelecendo infecçõespersistentes, resistentes aos tratamentos convencionais; são consideradas de alto risco para odesenvolvimento de câncer. Quando das lesões condilomatosas, estas podem ser únicas ou múltiplas. Ainda podem desaparecerespontaneamente ou evoluir em número e tamanho até formarem grandes massas vegetantes com o aspecto de“couve-flor”. Podem expressar-se de forma clínica ou subclínica (mais bem visualizadas com a ajuda de instrumentos –colposcópio).	Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- Os tipos de HPV mais encontrados nos cânceres de colo uterino (tipos 16, 18, 45 e 31) são também os mais prevalen-tes na população geral. O HPV 16 é o tipo mais comumente descrito nas lesões de baixo grau e nas mulheres sem neoplasia (Herrero, 2000). A infecção por HPV de alto risco não resulta em neoplasia na maioria das mulheres infectadas. Isso indica que fatores ligados à hospedeira e ao ambiente determinam se o HPV de alto risco causará ou não neoplasia. ■ Transmissão do HPVA transmissão do HPV genital ocorre por contato direto, nor-malmente contato sexual com pele ou mucosas genitais ou com líquidos corporais de um parceiro com verrugas ou in-fecção subclínica por HPV (Abu, 2005; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005). --- Manifestações clínicasTrabalhar com a medicina por evidência científica permite, atualmente, afirmar que estudos genéticos comHPV demonstraram que essas infecções podem seguir três cursos:Apresentar-se como infecções transitórias, em cerca de 50% dos casos, com completa eliminação do vírus,caso o organismo esteja imunologicamente competenteDeterminar o aparecimento de lesões que, por sua vez, podem regredir espontaneamente em 30 a 50% doscasosEvoluir para lesões que, mesmo após tratamento, não conduzam à eliminação viral, estabelecendo infecçõespersistentes, resistentes aos tratamentos convencionais; são consideradas de alto risco para odesenvolvimento de câncer. Quando das lesões condilomatosas, estas podem ser únicas ou múltiplas. Ainda podem desaparecerespontaneamente ou evoluir em número e tamanho até formarem grandes massas vegetantes com o aspecto de“couve-flor”. Podem expressar-se de forma clínica ou subclínica (mais bem visualizadas com a ajuda de instrumentos –colposcópio).	Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- Os tipos de HPV mais encontrados nos cânceres de colo uterino (tipos 16, 18, 45 e 31) são também os mais prevalen-tes na população geral. O HPV 16 é o tipo mais comumente descrito nas lesões de baixo grau e nas mulheres sem neoplasia (Herrero, 2000). A infecção por HPV de alto risco não resulta em neoplasia na maioria das mulheres infectadas. Isso indica que fatores ligados à hospedeira e ao ambiente determinam se o HPV de alto risco causará ou não neoplasia. ■ Transmissão do HPVA transmissão do HPV genital ocorre por contato direto, nor-malmente contato sexual com pele ou mucosas genitais ou com líquidos corporais de um parceiro com verrugas ou in-fecção subclínica por HPV (Abu, 2005; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005). --- Manifestações clínicasTrabalhar com a medicina por evidência científica permite, atualmente, afirmar que estudos genéticos comHPV demonstraram que essas infecções podem seguir três cursos:Apresentar-se como infecções transitórias, em cerca de 50% dos casos, com completa eliminação do vírus,caso o organismo esteja imunologicamente competenteDeterminar o aparecimento de lesões que, por sua vez, podem regredir espontaneamente em 30 a 50% doscasosEvoluir para lesões que, mesmo após tratamento, não conduzam à eliminação viral, estabelecendo infecçõespersistentes, resistentes aos tratamentos convencionais; são consideradas de alto risco para odesenvolvimento de câncer. Quando das lesões condilomatosas, estas podem ser únicas ou múltiplas. Ainda podem desaparecerespontaneamente ou evoluir em número e tamanho até formarem grandes massas vegetantes com o aspecto de“couve-flor”. Podem expressar-se de forma clínica ou subclínica (mais bem visualizadas com a ajuda de instrumentos –colposcópio).
10,391	estou com cisto dermóide no ovário esquerdo medido ××cmcm tenho que operar	olá o cisto dermoide ou teratoma maduro é um tumor benigno de células germinativas do ovário a confirmação da benignidade é pela avaliação do material pelo patologista o crescimento do teratoma pode progressivamente destruir o tecido normal do ovário o teratoma pode estar associado a complicações como torção ovarianapor essas razões o tratamento deverá ser cirúrgico se for operar procure um médico com experiência em laparoscopia essa via de acesso pode favorecer a sua recuperação pósoperatóriaconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta o seu tratamento	Exames de imagemOs teratomas císticos maduros (cistos dermoides) em geral apresentam traços característicos quando avaliados por ultras-sonografia ou tomografia computadorizada (TC) (Capítulo 9, p. 269). Contudo, o aspecto dos tumores malignos de células germinativas é diferente, sendo característica uma massa ovaria-na complexa multilobulada (Fig. 36-2). Além disso, é possível observar fluxo sanguíneo proeminente nos septos fibrovascu-lares utilizando ultrassonografia com Doppler colorido, o que sugere a possibilidade de doença maligna (Kim, 1995). O uso de TC ou ressonância magnética (RM) complementar no pré-operatório depende de suspeita clínica. Há indicação de radio-grafia do tórax no momento do diagnóstico a fim de detectar possíveis metástases tumorais para pulmões ou mediastino. --- Fechamento da incisão. As compressas são removidas do fundo de saco, e a pelve é ir-rigada abundantemente com solução isotôni-ca como o Ringer Lactato. A irrigação tem um papel ainda mais importante caso haja ruptu-ra do cisto. Por exemplo, o conteúdo de um teratoma maduro (cisto dermoide), quando negligenciado, pode levar à peritonite quími-ca. Dependendo da preferência do cirurgião e da anatomia da paciente, pode-se colocar uma barreira adesiva em torno do ovário. Retra-tores e materiais gestantes são removidos, e a incisão abdominal é fechada. PÓS-OPERATÓRIOApós o procedimento, os cuidados devem seguir aqueles descritos para laparotomia em geral (Seção 41-1, p. 1.021). PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 41-5.3 Fechamento do ovário. --- Alternativamente, em caso de cistos maiores, a cânula é removida e a parte supe-rior da bolsa fechada e franzida é puxada pela incisão do trocarte e espalhada sobre a super-fície da pele. As bordas abertas da bolsa são tracionadas para cima a fim de levantar e pres-sionar o cisto contra a incisão. A seguir, uma ponta de agulha é passada pela incisão para PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOHoffman_42.indd 1137 03/10/13 17:57dentro da bolsa. O ovário é puncionado e a drenagem é finalizada com a ajuda da seringa acoplada. Alternativamente, o cisto pode ser rompido com uma pinça denteada de Kocher através da incisão cutânea e dentro da bolsa endoscópica. Desse modo, o líquido cístico é mantido dentro da bolsa. A bolsa endoscópica e a parede do cisto descomprimido são então removidas em bloco pela incisão. Durante a remoção, deve-se tomar cuidado para não per-furar ou rasgar a bolsa endoscópica, e todos os esforços devem ser envidados para evitar que haja derramamento do conteúdo do cisto no interior do abdome ou no portal de acesso. Adicionalmente, para evitar que haja derra-mamento, ou quando houver massa sólida volumosa, os anexos poderão ser removidos através de minilaparotomia ou de colpotomia. --- TUMORES MALIGNOS DE CÉLULAS GERMINATIVAS OVARIANASOs tumores de células germinativas originam-se dos elemen-tos germinativos do ovário e compreendem um terço de todas as neoplasias ovarianas. O teratoma cístico maduro, também chamado de cisto dermoide, certamente é o subtipo mais co-mum. Ele corresponde a 95% de todos os tumores de células germinativas e é clinicamente benigno (Capítulo 9, p. 266). Por outro lado, os tumores malignos de células germinativas são responsáveis por menos de 5% dos cânceres malignos de ovário nos países ocidentais e incluem disgerminoma, tumor de saco vitelino, teratoma imaturo e outros tipos menos comuns. --- Aplica-se retrator autorretrátil no inte-rior da incisão e intestino e omento são afasta-dos em bloco do campo operatório. O ovário é identificado e posicionam-se compressas de laparotomia para absorção no fundo de saco e sob o ovário. Esse procedimento ajuda a redu-zir a contaminação caso o cisto sofra ruptura durante a excisão. Incisão do ovário. O ovário é mantido entre o polegar e os dedos opositores do ci-rurgião. A cápsula ovariana que se encontra acima da cúpula do cisto sofre, então, incisão com lâmina de bisturi ou com ponta de agu-lha eletrocirúrgica. Essa incisão idealmente deve ser realizada na superfície antimesen-térica do ovário para reduzir a dissecção na base extensamente vascularizada do ovário. Deve-se ter cuidado ao estender a incisão para o estroma ovariano ao nível da parede do cis-to, a fim de evitar penetrar ou romper o cisto (Fig. 41-5.1). Aplica-se pinça de Allis nas bor-das da cápsula ovariana que sofrerem incisão.	Exames de imagemOs teratomas císticos maduros (cistos dermoides) em geral apresentam traços característicos quando avaliados por ultras-sonografia ou tomografia computadorizada (TC) (Capítulo 9, p. 269). Contudo, o aspecto dos tumores malignos de células germinativas é diferente, sendo característica uma massa ovaria-na complexa multilobulada (Fig. 36-2). Além disso, é possível observar fluxo sanguíneo proeminente nos septos fibrovascu-lares utilizando ultrassonografia com Doppler colorido, o que sugere a possibilidade de doença maligna (Kim, 1995). O uso de TC ou ressonância magnética (RM) complementar no pré-operatório depende de suspeita clínica. Há indicação de radio-grafia do tórax no momento do diagnóstico a fim de detectar possíveis metástases tumorais para pulmões ou mediastino. --- Fechamento da incisão. As compressas são removidas do fundo de saco, e a pelve é ir-rigada abundantemente com solução isotôni-ca como o Ringer Lactato. A irrigação tem um papel ainda mais importante caso haja ruptu-ra do cisto. Por exemplo, o conteúdo de um teratoma maduro (cisto dermoide), quando negligenciado, pode levar à peritonite quími-ca. Dependendo da preferência do cirurgião e da anatomia da paciente, pode-se colocar uma barreira adesiva em torno do ovário. Retra-tores e materiais gestantes são removidos, e a incisão abdominal é fechada. PÓS-OPERATÓRIOApós o procedimento, os cuidados devem seguir aqueles descritos para laparotomia em geral (Seção 41-1, p. 1.021). PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 41-5.3 Fechamento do ovário. --- Alternativamente, em caso de cistos maiores, a cânula é removida e a parte supe-rior da bolsa fechada e franzida é puxada pela incisão do trocarte e espalhada sobre a super-fície da pele. As bordas abertas da bolsa são tracionadas para cima a fim de levantar e pres-sionar o cisto contra a incisão. A seguir, uma ponta de agulha é passada pela incisão para PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOHoffman_42.indd 1137 03/10/13 17:57dentro da bolsa. O ovário é puncionado e a drenagem é finalizada com a ajuda da seringa acoplada. Alternativamente, o cisto pode ser rompido com uma pinça denteada de Kocher através da incisão cutânea e dentro da bolsa endoscópica. Desse modo, o líquido cístico é mantido dentro da bolsa. A bolsa endoscópica e a parede do cisto descomprimido são então removidas em bloco pela incisão. Durante a remoção, deve-se tomar cuidado para não per-furar ou rasgar a bolsa endoscópica, e todos os esforços devem ser envidados para evitar que haja derramamento do conteúdo do cisto no interior do abdome ou no portal de acesso. Adicionalmente, para evitar que haja derra-mamento, ou quando houver massa sólida volumosa, os anexos poderão ser removidos através de minilaparotomia ou de colpotomia. --- TUMORES MALIGNOS DE CÉLULAS GERMINATIVAS OVARIANASOs tumores de células germinativas originam-se dos elemen-tos germinativos do ovário e compreendem um terço de todas as neoplasias ovarianas. O teratoma cístico maduro, também chamado de cisto dermoide, certamente é o subtipo mais co-mum. Ele corresponde a 95% de todos os tumores de células germinativas e é clinicamente benigno (Capítulo 9, p. 266). Por outro lado, os tumores malignos de células germinativas são responsáveis por menos de 5% dos cânceres malignos de ovário nos países ocidentais e incluem disgerminoma, tumor de saco vitelino, teratoma imaturo e outros tipos menos comuns. --- Aplica-se retrator autorretrátil no inte-rior da incisão e intestino e omento são afasta-dos em bloco do campo operatório. O ovário é identificado e posicionam-se compressas de laparotomia para absorção no fundo de saco e sob o ovário. Esse procedimento ajuda a redu-zir a contaminação caso o cisto sofra ruptura durante a excisão. Incisão do ovário. O ovário é mantido entre o polegar e os dedos opositores do ci-rurgião. A cápsula ovariana que se encontra acima da cúpula do cisto sofre, então, incisão com lâmina de bisturi ou com ponta de agu-lha eletrocirúrgica. Essa incisão idealmente deve ser realizada na superfície antimesen-térica do ovário para reduzir a dissecção na base extensamente vascularizada do ovário. Deve-se ter cuidado ao estender a incisão para o estroma ovariano ao nível da parede do cis-to, a fim de evitar penetrar ou romper o cisto (Fig. 41-5.1). Aplica-se pinça de Allis nas bor-das da cápsula ovariana que sofrerem incisão.	Exames de imagemOs teratomas císticos maduros (cistos dermoides) em geral apresentam traços característicos quando avaliados por ultras-sonografia ou tomografia computadorizada (TC) (Capítulo 9, p. 269). Contudo, o aspecto dos tumores malignos de células germinativas é diferente, sendo característica uma massa ovaria-na complexa multilobulada (Fig. 36-2). Além disso, é possível observar fluxo sanguíneo proeminente nos septos fibrovascu-lares utilizando ultrassonografia com Doppler colorido, o que sugere a possibilidade de doença maligna (Kim, 1995). O uso de TC ou ressonância magnética (RM) complementar no pré-operatório depende de suspeita clínica. Há indicação de radio-grafia do tórax no momento do diagnóstico a fim de detectar possíveis metástases tumorais para pulmões ou mediastino. --- Fechamento da incisão. As compressas são removidas do fundo de saco, e a pelve é ir-rigada abundantemente com solução isotôni-ca como o Ringer Lactato. A irrigação tem um papel ainda mais importante caso haja ruptu-ra do cisto. Por exemplo, o conteúdo de um teratoma maduro (cisto dermoide), quando negligenciado, pode levar à peritonite quími-ca. Dependendo da preferência do cirurgião e da anatomia da paciente, pode-se colocar uma barreira adesiva em torno do ovário. Retra-tores e materiais gestantes são removidos, e a incisão abdominal é fechada. PÓS-OPERATÓRIOApós o procedimento, os cuidados devem seguir aqueles descritos para laparotomia em geral (Seção 41-1, p. 1.021). PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 41-5.3 Fechamento do ovário. --- Alternativamente, em caso de cistos maiores, a cânula é removida e a parte supe-rior da bolsa fechada e franzida é puxada pela incisão do trocarte e espalhada sobre a super-fície da pele. As bordas abertas da bolsa são tracionadas para cima a fim de levantar e pres-sionar o cisto contra a incisão. A seguir, uma ponta de agulha é passada pela incisão para PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOHoffman_42.indd 1137 03/10/13 17:57dentro da bolsa. O ovário é puncionado e a drenagem é finalizada com a ajuda da seringa acoplada. Alternativamente, o cisto pode ser rompido com uma pinça denteada de Kocher através da incisão cutânea e dentro da bolsa endoscópica. Desse modo, o líquido cístico é mantido dentro da bolsa. A bolsa endoscópica e a parede do cisto descomprimido são então removidas em bloco pela incisão. Durante a remoção, deve-se tomar cuidado para não per-furar ou rasgar a bolsa endoscópica, e todos os esforços devem ser envidados para evitar que haja derramamento do conteúdo do cisto no interior do abdome ou no portal de acesso. Adicionalmente, para evitar que haja derra-mamento, ou quando houver massa sólida volumosa, os anexos poderão ser removidos através de minilaparotomia ou de colpotomia. --- TUMORES MALIGNOS DE CÉLULAS GERMINATIVAS OVARIANASOs tumores de células germinativas originam-se dos elemen-tos germinativos do ovário e compreendem um terço de todas as neoplasias ovarianas. O teratoma cístico maduro, também chamado de cisto dermoide, certamente é o subtipo mais co-mum. Ele corresponde a 95% de todos os tumores de células germinativas e é clinicamente benigno (Capítulo 9, p. 266). Por outro lado, os tumores malignos de células germinativas são responsáveis por menos de 5% dos cânceres malignos de ovário nos países ocidentais e incluem disgerminoma, tumor de saco vitelino, teratoma imaturo e outros tipos menos comuns. --- Aplica-se retrator autorretrátil no inte-rior da incisão e intestino e omento são afasta-dos em bloco do campo operatório. O ovário é identificado e posicionam-se compressas de laparotomia para absorção no fundo de saco e sob o ovário. Esse procedimento ajuda a redu-zir a contaminação caso o cisto sofra ruptura durante a excisão. Incisão do ovário. O ovário é mantido entre o polegar e os dedos opositores do ci-rurgião. A cápsula ovariana que se encontra acima da cúpula do cisto sofre, então, incisão com lâmina de bisturi ou com ponta de agu-lha eletrocirúrgica. Essa incisão idealmente deve ser realizada na superfície antimesen-térica do ovário para reduzir a dissecção na base extensamente vascularizada do ovário. Deve-se ter cuidado ao estender a incisão para o estroma ovariano ao nível da parede do cis-to, a fim de evitar penetrar ou romper o cisto (Fig. 41-5.1). Aplica-se pinça de Allis nas bor-das da cápsula ovariana que sofrerem incisão.	Exames de imagemOs teratomas císticos maduros (cistos dermoides) em geral apresentam traços característicos quando avaliados por ultras-sonografia ou tomografia computadorizada (TC) (Capítulo 9, p. 269). Contudo, o aspecto dos tumores malignos de células germinativas é diferente, sendo característica uma massa ovaria-na complexa multilobulada (Fig. 36-2). Além disso, é possível observar fluxo sanguíneo proeminente nos septos fibrovascu-lares utilizando ultrassonografia com Doppler colorido, o que sugere a possibilidade de doença maligna (Kim, 1995). O uso de TC ou ressonância magnética (RM) complementar no pré-operatório depende de suspeita clínica. Há indicação de radio-grafia do tórax no momento do diagnóstico a fim de detectar possíveis metástases tumorais para pulmões ou mediastino. --- Fechamento da incisão. As compressas são removidas do fundo de saco, e a pelve é ir-rigada abundantemente com solução isotôni-ca como o Ringer Lactato. A irrigação tem um papel ainda mais importante caso haja ruptu-ra do cisto. Por exemplo, o conteúdo de um teratoma maduro (cisto dermoide), quando negligenciado, pode levar à peritonite quími-ca. Dependendo da preferência do cirurgião e da anatomia da paciente, pode-se colocar uma barreira adesiva em torno do ovário. Retra-tores e materiais gestantes são removidos, e a incisão abdominal é fechada. PÓS-OPERATÓRIOApós o procedimento, os cuidados devem seguir aqueles descritos para laparotomia em geral (Seção 41-1, p. 1.021). PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 41-5.3 Fechamento do ovário. --- Alternativamente, em caso de cistos maiores, a cânula é removida e a parte supe-rior da bolsa fechada e franzida é puxada pela incisão do trocarte e espalhada sobre a super-fície da pele. As bordas abertas da bolsa são tracionadas para cima a fim de levantar e pres-sionar o cisto contra a incisão. A seguir, uma ponta de agulha é passada pela incisão para PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOHoffman_42.indd 1137 03/10/13 17:57dentro da bolsa. O ovário é puncionado e a drenagem é finalizada com a ajuda da seringa acoplada. Alternativamente, o cisto pode ser rompido com uma pinça denteada de Kocher através da incisão cutânea e dentro da bolsa endoscópica. Desse modo, o líquido cístico é mantido dentro da bolsa. A bolsa endoscópica e a parede do cisto descomprimido são então removidas em bloco pela incisão. Durante a remoção, deve-se tomar cuidado para não per-furar ou rasgar a bolsa endoscópica, e todos os esforços devem ser envidados para evitar que haja derramamento do conteúdo do cisto no interior do abdome ou no portal de acesso. Adicionalmente, para evitar que haja derra-mamento, ou quando houver massa sólida volumosa, os anexos poderão ser removidos através de minilaparotomia ou de colpotomia. --- TUMORES MALIGNOS DE CÉLULAS GERMINATIVAS OVARIANASOs tumores de células germinativas originam-se dos elemen-tos germinativos do ovário e compreendem um terço de todas as neoplasias ovarianas. O teratoma cístico maduro, também chamado de cisto dermoide, certamente é o subtipo mais co-mum. Ele corresponde a 95% de todos os tumores de células germinativas e é clinicamente benigno (Capítulo 9, p. 266). Por outro lado, os tumores malignos de células germinativas são responsáveis por menos de 5% dos cânceres malignos de ovário nos países ocidentais e incluem disgerminoma, tumor de saco vitelino, teratoma imaturo e outros tipos menos comuns. --- Aplica-se retrator autorretrátil no inte-rior da incisão e intestino e omento são afasta-dos em bloco do campo operatório. O ovário é identificado e posicionam-se compressas de laparotomia para absorção no fundo de saco e sob o ovário. Esse procedimento ajuda a redu-zir a contaminação caso o cisto sofra ruptura durante a excisão. Incisão do ovário. O ovário é mantido entre o polegar e os dedos opositores do ci-rurgião. A cápsula ovariana que se encontra acima da cúpula do cisto sofre, então, incisão com lâmina de bisturi ou com ponta de agu-lha eletrocirúrgica. Essa incisão idealmente deve ser realizada na superfície antimesen-térica do ovário para reduzir a dissecção na base extensamente vascularizada do ovário. Deve-se ter cuidado ao estender a incisão para o estroma ovariano ao nível da parede do cis-to, a fim de evitar penetrar ou romper o cisto (Fig. 41-5.1). Aplica-se pinça de Allis nas bor-das da cápsula ovariana que sofrerem incisão.	Exames de imagemOs teratomas císticos maduros (cistos dermoides) em geral apresentam traços característicos quando avaliados por ultras-sonografia ou tomografia computadorizada (TC) (Capítulo 9, p. 269). Contudo, o aspecto dos tumores malignos de células germinativas é diferente, sendo característica uma massa ovaria-na complexa multilobulada (Fig. 36-2). Além disso, é possível observar fluxo sanguíneo proeminente nos septos fibrovascu-lares utilizando ultrassonografia com Doppler colorido, o que sugere a possibilidade de doença maligna (Kim, 1995). O uso de TC ou ressonância magnética (RM) complementar no pré-operatório depende de suspeita clínica. Há indicação de radio-grafia do tórax no momento do diagnóstico a fim de detectar possíveis metástases tumorais para pulmões ou mediastino. --- Fechamento da incisão. As compressas são removidas do fundo de saco, e a pelve é ir-rigada abundantemente com solução isotôni-ca como o Ringer Lactato. A irrigação tem um papel ainda mais importante caso haja ruptu-ra do cisto. Por exemplo, o conteúdo de um teratoma maduro (cisto dermoide), quando negligenciado, pode levar à peritonite quími-ca. Dependendo da preferência do cirurgião e da anatomia da paciente, pode-se colocar uma barreira adesiva em torno do ovário. Retra-tores e materiais gestantes são removidos, e a incisão abdominal é fechada. PÓS-OPERATÓRIOApós o procedimento, os cuidados devem seguir aqueles descritos para laparotomia em geral (Seção 41-1, p. 1.021). PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 41-5.3 Fechamento do ovário. --- Alternativamente, em caso de cistos maiores, a cânula é removida e a parte supe-rior da bolsa fechada e franzida é puxada pela incisão do trocarte e espalhada sobre a super-fície da pele. As bordas abertas da bolsa são tracionadas para cima a fim de levantar e pres-sionar o cisto contra a incisão. A seguir, uma ponta de agulha é passada pela incisão para PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOHoffman_42.indd 1137 03/10/13 17:57dentro da bolsa. O ovário é puncionado e a drenagem é finalizada com a ajuda da seringa acoplada. Alternativamente, o cisto pode ser rompido com uma pinça denteada de Kocher através da incisão cutânea e dentro da bolsa endoscópica. Desse modo, o líquido cístico é mantido dentro da bolsa. A bolsa endoscópica e a parede do cisto descomprimido são então removidas em bloco pela incisão. Durante a remoção, deve-se tomar cuidado para não per-furar ou rasgar a bolsa endoscópica, e todos os esforços devem ser envidados para evitar que haja derramamento do conteúdo do cisto no interior do abdome ou no portal de acesso. Adicionalmente, para evitar que haja derra-mamento, ou quando houver massa sólida volumosa, os anexos poderão ser removidos através de minilaparotomia ou de colpotomia. --- TUMORES MALIGNOS DE CÉLULAS GERMINATIVAS OVARIANASOs tumores de células germinativas originam-se dos elemen-tos germinativos do ovário e compreendem um terço de todas as neoplasias ovarianas. O teratoma cístico maduro, também chamado de cisto dermoide, certamente é o subtipo mais co-mum. Ele corresponde a 95% de todos os tumores de células germinativas e é clinicamente benigno (Capítulo 9, p. 266). Por outro lado, os tumores malignos de células germinativas são responsáveis por menos de 5% dos cânceres malignos de ovário nos países ocidentais e incluem disgerminoma, tumor de saco vitelino, teratoma imaturo e outros tipos menos comuns. --- Aplica-se retrator autorretrátil no inte-rior da incisão e intestino e omento são afasta-dos em bloco do campo operatório. O ovário é identificado e posicionam-se compressas de laparotomia para absorção no fundo de saco e sob o ovário. Esse procedimento ajuda a redu-zir a contaminação caso o cisto sofra ruptura durante a excisão. Incisão do ovário. O ovário é mantido entre o polegar e os dedos opositores do ci-rurgião. A cápsula ovariana que se encontra acima da cúpula do cisto sofre, então, incisão com lâmina de bisturi ou com ponta de agu-lha eletrocirúrgica. Essa incisão idealmente deve ser realizada na superfície antimesen-térica do ovário para reduzir a dissecção na base extensamente vascularizada do ovário. Deve-se ter cuidado ao estender a incisão para o estroma ovariano ao nível da parede do cis-to, a fim de evitar penetrar ou romper o cisto (Fig. 41-5.1). Aplica-se pinça de Allis nas bor-das da cápsula ovariana que sofrerem incisão.	Exames de imagemOs teratomas císticos maduros (cistos dermoides) em geral apresentam traços característicos quando avaliados por ultras-sonografia ou tomografia computadorizada (TC) (Capítulo 9, p. 269). Contudo, o aspecto dos tumores malignos de células germinativas é diferente, sendo característica uma massa ovaria-na complexa multilobulada (Fig. 36-2). Além disso, é possível observar fluxo sanguíneo proeminente nos septos fibrovascu-lares utilizando ultrassonografia com Doppler colorido, o que sugere a possibilidade de doença maligna (Kim, 1995). O uso de TC ou ressonância magnética (RM) complementar no pré-operatório depende de suspeita clínica. Há indicação de radio-grafia do tórax no momento do diagnóstico a fim de detectar possíveis metástases tumorais para pulmões ou mediastino. --- Fechamento da incisão. As compressas são removidas do fundo de saco, e a pelve é ir-rigada abundantemente com solução isotôni-ca como o Ringer Lactato. A irrigação tem um papel ainda mais importante caso haja ruptu-ra do cisto. Por exemplo, o conteúdo de um teratoma maduro (cisto dermoide), quando negligenciado, pode levar à peritonite quími-ca. Dependendo da preferência do cirurgião e da anatomia da paciente, pode-se colocar uma barreira adesiva em torno do ovário. Retra-tores e materiais gestantes são removidos, e a incisão abdominal é fechada. PÓS-OPERATÓRIOApós o procedimento, os cuidados devem seguir aqueles descritos para laparotomia em geral (Seção 41-1, p. 1.021). PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 41-5.3 Fechamento do ovário. --- Alternativamente, em caso de cistos maiores, a cânula é removida e a parte supe-rior da bolsa fechada e franzida é puxada pela incisão do trocarte e espalhada sobre a super-fície da pele. As bordas abertas da bolsa são tracionadas para cima a fim de levantar e pres-sionar o cisto contra a incisão. A seguir, uma ponta de agulha é passada pela incisão para PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOHoffman_42.indd 1137 03/10/13 17:57dentro da bolsa. O ovário é puncionado e a drenagem é finalizada com a ajuda da seringa acoplada. Alternativamente, o cisto pode ser rompido com uma pinça denteada de Kocher através da incisão cutânea e dentro da bolsa endoscópica. Desse modo, o líquido cístico é mantido dentro da bolsa. A bolsa endoscópica e a parede do cisto descomprimido são então removidas em bloco pela incisão. Durante a remoção, deve-se tomar cuidado para não per-furar ou rasgar a bolsa endoscópica, e todos os esforços devem ser envidados para evitar que haja derramamento do conteúdo do cisto no interior do abdome ou no portal de acesso. Adicionalmente, para evitar que haja derra-mamento, ou quando houver massa sólida volumosa, os anexos poderão ser removidos através de minilaparotomia ou de colpotomia. --- TUMORES MALIGNOS DE CÉLULAS GERMINATIVAS OVARIANASOs tumores de células germinativas originam-se dos elemen-tos germinativos do ovário e compreendem um terço de todas as neoplasias ovarianas. O teratoma cístico maduro, também chamado de cisto dermoide, certamente é o subtipo mais co-mum. Ele corresponde a 95% de todos os tumores de células germinativas e é clinicamente benigno (Capítulo 9, p. 266). Por outro lado, os tumores malignos de células germinativas são responsáveis por menos de 5% dos cânceres malignos de ovário nos países ocidentais e incluem disgerminoma, tumor de saco vitelino, teratoma imaturo e outros tipos menos comuns. --- Aplica-se retrator autorretrátil no inte-rior da incisão e intestino e omento são afasta-dos em bloco do campo operatório. O ovário é identificado e posicionam-se compressas de laparotomia para absorção no fundo de saco e sob o ovário. Esse procedimento ajuda a redu-zir a contaminação caso o cisto sofra ruptura durante a excisão. Incisão do ovário. O ovário é mantido entre o polegar e os dedos opositores do ci-rurgião. A cápsula ovariana que se encontra acima da cúpula do cisto sofre, então, incisão com lâmina de bisturi ou com ponta de agu-lha eletrocirúrgica. Essa incisão idealmente deve ser realizada na superfície antimesen-térica do ovário para reduzir a dissecção na base extensamente vascularizada do ovário. Deve-se ter cuidado ao estender a incisão para o estroma ovariano ao nível da parede do cis-to, a fim de evitar penetrar ou romper o cisto (Fig. 41-5.1). Aplica-se pinça de Allis nas bor-das da cápsula ovariana que sofrerem incisão.	Exames de imagemOs teratomas císticos maduros (cistos dermoides) em geral apresentam traços característicos quando avaliados por ultras-sonografia ou tomografia computadorizada (TC) (Capítulo 9, p. 269). Contudo, o aspecto dos tumores malignos de células germinativas é diferente, sendo característica uma massa ovaria-na complexa multilobulada (Fig. 36-2). Além disso, é possível observar fluxo sanguíneo proeminente nos septos fibrovascu-lares utilizando ultrassonografia com Doppler colorido, o que sugere a possibilidade de doença maligna (Kim, 1995). O uso de TC ou ressonância magnética (RM) complementar no pré-operatório depende de suspeita clínica. Há indicação de radio-grafia do tórax no momento do diagnóstico a fim de detectar possíveis metástases tumorais para pulmões ou mediastino. --- Fechamento da incisão. As compressas são removidas do fundo de saco, e a pelve é ir-rigada abundantemente com solução isotôni-ca como o Ringer Lactato. A irrigação tem um papel ainda mais importante caso haja ruptu-ra do cisto. Por exemplo, o conteúdo de um teratoma maduro (cisto dermoide), quando negligenciado, pode levar à peritonite quími-ca. Dependendo da preferência do cirurgião e da anatomia da paciente, pode-se colocar uma barreira adesiva em torno do ovário. Retra-tores e materiais gestantes são removidos, e a incisão abdominal é fechada. PÓS-OPERATÓRIOApós o procedimento, os cuidados devem seguir aqueles descritos para laparotomia em geral (Seção 41-1, p. 1.021). PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 41-5.3 Fechamento do ovário. --- Alternativamente, em caso de cistos maiores, a cânula é removida e a parte supe-rior da bolsa fechada e franzida é puxada pela incisão do trocarte e espalhada sobre a super-fície da pele. As bordas abertas da bolsa são tracionadas para cima a fim de levantar e pres-sionar o cisto contra a incisão. A seguir, uma ponta de agulha é passada pela incisão para PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOHoffman_42.indd 1137 03/10/13 17:57dentro da bolsa. O ovário é puncionado e a drenagem é finalizada com a ajuda da seringa acoplada. Alternativamente, o cisto pode ser rompido com uma pinça denteada de Kocher através da incisão cutânea e dentro da bolsa endoscópica. Desse modo, o líquido cístico é mantido dentro da bolsa. A bolsa endoscópica e a parede do cisto descomprimido são então removidas em bloco pela incisão. Durante a remoção, deve-se tomar cuidado para não per-furar ou rasgar a bolsa endoscópica, e todos os esforços devem ser envidados para evitar que haja derramamento do conteúdo do cisto no interior do abdome ou no portal de acesso. Adicionalmente, para evitar que haja derra-mamento, ou quando houver massa sólida volumosa, os anexos poderão ser removidos através de minilaparotomia ou de colpotomia. --- TUMORES MALIGNOS DE CÉLULAS GERMINATIVAS OVARIANASOs tumores de células germinativas originam-se dos elemen-tos germinativos do ovário e compreendem um terço de todas as neoplasias ovarianas. O teratoma cístico maduro, também chamado de cisto dermoide, certamente é o subtipo mais co-mum. Ele corresponde a 95% de todos os tumores de células germinativas e é clinicamente benigno (Capítulo 9, p. 266). Por outro lado, os tumores malignos de células germinativas são responsáveis por menos de 5% dos cânceres malignos de ovário nos países ocidentais e incluem disgerminoma, tumor de saco vitelino, teratoma imaturo e outros tipos menos comuns. --- Aplica-se retrator autorretrátil no inte-rior da incisão e intestino e omento são afasta-dos em bloco do campo operatório. O ovário é identificado e posicionam-se compressas de laparotomia para absorção no fundo de saco e sob o ovário. Esse procedimento ajuda a redu-zir a contaminação caso o cisto sofra ruptura durante a excisão. Incisão do ovário. O ovário é mantido entre o polegar e os dedos opositores do ci-rurgião. A cápsula ovariana que se encontra acima da cúpula do cisto sofre, então, incisão com lâmina de bisturi ou com ponta de agu-lha eletrocirúrgica. Essa incisão idealmente deve ser realizada na superfície antimesen-térica do ovário para reduzir a dissecção na base extensamente vascularizada do ovário. Deve-se ter cuidado ao estender a incisão para o estroma ovariano ao nível da parede do cis-to, a fim de evitar penetrar ou romper o cisto (Fig. 41-5.1). Aplica-se pinça de Allis nas bor-das da cápsula ovariana que sofrerem incisão.
21,562	para quem tem trombofilia o ideal é fazer cesárea com semanas ou de a seria melhor para evitar qualquer imprevisto	olao ideal mesmo seria evoluir para um parto vaginal para que deambule o mais precocemente e nao seja submetida a um procedimento cirurgico converse direitinho com o seu pre natalista e tire todas as duvidas abraços	Tabela 97.2 Risco de tromboembolismo em pacientes submetidas à cesariana. •••••••••••Baixo-risco: deambulação precoceCesariana em gestação não complicada e sem fatores de riscoRisco moderado: heparina de baixo peso molecular ou meias compressivasIdade > 35 anosIMC > 30Paridade > 3Varizes de grande calibreInfecçãoPré-eclâmpsiaImobilidade > 4 dias da cirurgiaExistência de doença maiorCesárea de emergência durante trabalho de partoAlto-risco: heparina de baixo peso molecular e meias compressivasPresença de mais de 2 fatores de risco moderadoHisterectomia-cesáreaHistória de trombose de veia profunda ou trombofilia conhecidaEssa maior segurança da cesariana tem levado ao incremento de sua prática por razões não médicas,elevando sobremaneira as taxas de cirurgia primária (Liu et al. , 2007), sem considerar os riscos a ela inerentes. --- , 2005). ▶ Tromboprofilaxia. A cesariana é grande fator de risco para o tromboembolismo venoso. Como já referido, aprofilaxia desse evento deverá seguir as orientações da Tabela 97.2. Pós-operatórioApós a cesariana, a paciente deve ser mantida em observação por equipe treinada; permanecerá na sala deoperação (ou de recuperação, se houver) até restabelecer as funções vitais: sonolenta, porém lúcida após aextubação da anestesia geral, ou já apresentando início de regressão das anestesias espinais (movimentando ospés mediante solicitação); respiração, pulso e pressão arterial satisfatórios; sangramento discreto e diurese nomínimo de 30 mℓ/h, a parturiente pode ser encaminhada ao seu leito. Após a recuperação da anestesia,observações quanto às frequências respiratória e cardíaca, pressão arterial, dor e sedação devem ser realizadasa cada 30 min por 2 h e, posteriormente, a cada hora até que as observações estejam satisfatórias (NICE, 2004). --- Em vista dos riscos de hemorragia durante a cesárea, em pa -cientes com plaquetas abaixo de 50.000/mm3, recomenda-se a transfusão de plaquetas, precedendo o início do ato operatório, seguindo as doses preconizadas de uma unidade para cada 10 Kg de peso. (15) Cumpre destacar que a transfusão de plaquetas está indicada para todas as pacientes com trombocitopenia grave (< 20.000 plaquetas), mesmo sem sangramento e independente do tipo de parto planejado. No tocante à incisão uterina, diante de idades gestacionais muito precoces, a incisão de segmento corporal pode ser necessária para facilitar a extração fetal e reduzir os ris -cos de hemorragia materna. Nestas pacientes, devido às alterações intrínsecas dessa síndrome, não é raro ocorrer atonia uterina. Para prevenir esta situação, a paciente deve receber 10 UI intramuscu -lar ou EV de ocitocina imediatamente após a extração fetal. Caso a situação persista, considerar o uso de misoprostol via retal (600 microgramas). Eventualmente, a sutura hemostática de B-Lynch pode controlar a situação e evitar a realização de histerectomia puerperal. --- Após o parto cesárea, recomenda-se a pro/f_i laxia de trombose com heparina de baixo peso molecular: 40 mg de enoxaparina por dia.(15) O uso de meias elásticas e a deambulação precoce devem ser recomendados. A consulta de revisão pós-parto deve ser programada para a mesma unidade que fez o PN. Deve-se recomendara perda de peso e todas as comorbidades devem ser avaliadas e, se possível, tratadas.(5) O espaçamento das gestações mediante o uso de con-tracepção e/f_i caz é extremamente recomendado. (5,16)O DIU Tcu 380 é o método reversível mais recomendado e a esterilização pedida e consentida pelo casal é uma boa opção, considerados os aspectos legais. --- 9Oliveira AL, Marques MA, von Ristow A, Paschoa AFProtocolos Febrasgo \| Nº56 \| 2018de cada paciente e deve ser realizada em todas as mulheres antes da gestação e logo que engravidam, recomendando-se repeti-la ao longo do pré-natal, diante de eventual surgimento de novos fatores de riscos. As preferências e as considerações das gestantes devem ser levadas em conta no momento da escolha da trombopro/f_i laxia.	Tabela 97.2 Risco de tromboembolismo em pacientes submetidas à cesariana. •••••••••••Baixo-risco: deambulação precoceCesariana em gestação não complicada e sem fatores de riscoRisco moderado: heparina de baixo peso molecular ou meias compressivasIdade > 35 anosIMC > 30Paridade > 3Varizes de grande calibreInfecçãoPré-eclâmpsiaImobilidade > 4 dias da cirurgiaExistência de doença maiorCesárea de emergência durante trabalho de partoAlto-risco: heparina de baixo peso molecular e meias compressivasPresença de mais de 2 fatores de risco moderadoHisterectomia-cesáreaHistória de trombose de veia profunda ou trombofilia conhecidaEssa maior segurança da cesariana tem levado ao incremento de sua prática por razões não médicas,elevando sobremaneira as taxas de cirurgia primária (Liu et al. , 2007), sem considerar os riscos a ela inerentes. --- , 2005). ▶ Tromboprofilaxia. A cesariana é grande fator de risco para o tromboembolismo venoso. Como já referido, aprofilaxia desse evento deverá seguir as orientações da Tabela 97.2. Pós-operatórioApós a cesariana, a paciente deve ser mantida em observação por equipe treinada; permanecerá na sala deoperação (ou de recuperação, se houver) até restabelecer as funções vitais: sonolenta, porém lúcida após aextubação da anestesia geral, ou já apresentando início de regressão das anestesias espinais (movimentando ospés mediante solicitação); respiração, pulso e pressão arterial satisfatórios; sangramento discreto e diurese nomínimo de 30 mℓ/h, a parturiente pode ser encaminhada ao seu leito. Após a recuperação da anestesia,observações quanto às frequências respiratória e cardíaca, pressão arterial, dor e sedação devem ser realizadasa cada 30 min por 2 h e, posteriormente, a cada hora até que as observações estejam satisfatórias (NICE, 2004). --- Em vista dos riscos de hemorragia durante a cesárea, em pa -cientes com plaquetas abaixo de 50.000/mm3, recomenda-se a transfusão de plaquetas, precedendo o início do ato operatório, seguindo as doses preconizadas de uma unidade para cada 10 Kg de peso. (15) Cumpre destacar que a transfusão de plaquetas está indicada para todas as pacientes com trombocitopenia grave (< 20.000 plaquetas), mesmo sem sangramento e independente do tipo de parto planejado. No tocante à incisão uterina, diante de idades gestacionais muito precoces, a incisão de segmento corporal pode ser necessária para facilitar a extração fetal e reduzir os ris -cos de hemorragia materna. Nestas pacientes, devido às alterações intrínsecas dessa síndrome, não é raro ocorrer atonia uterina. Para prevenir esta situação, a paciente deve receber 10 UI intramuscu -lar ou EV de ocitocina imediatamente após a extração fetal. Caso a situação persista, considerar o uso de misoprostol via retal (600 microgramas). Eventualmente, a sutura hemostática de B-Lynch pode controlar a situação e evitar a realização de histerectomia puerperal. --- Após o parto cesárea, recomenda-se a pro/f_i laxia de trombose com heparina de baixo peso molecular: 40 mg de enoxaparina por dia.(15) O uso de meias elásticas e a deambulação precoce devem ser recomendados. A consulta de revisão pós-parto deve ser programada para a mesma unidade que fez o PN. Deve-se recomendara perda de peso e todas as comorbidades devem ser avaliadas e, se possível, tratadas.(5) O espaçamento das gestações mediante o uso de con-tracepção e/f_i caz é extremamente recomendado. (5,16)O DIU Tcu 380 é o método reversível mais recomendado e a esterilização pedida e consentida pelo casal é uma boa opção, considerados os aspectos legais. --- 9Oliveira AL, Marques MA, von Ristow A, Paschoa AFProtocolos Febrasgo \| Nº56 \| 2018de cada paciente e deve ser realizada em todas as mulheres antes da gestação e logo que engravidam, recomendando-se repeti-la ao longo do pré-natal, diante de eventual surgimento de novos fatores de riscos. As preferências e as considerações das gestantes devem ser levadas em conta no momento da escolha da trombopro/f_i laxia.	Tabela 97.2 Risco de tromboembolismo em pacientes submetidas à cesariana. •••••••••••Baixo-risco: deambulação precoceCesariana em gestação não complicada e sem fatores de riscoRisco moderado: heparina de baixo peso molecular ou meias compressivasIdade > 35 anosIMC > 30Paridade > 3Varizes de grande calibreInfecçãoPré-eclâmpsiaImobilidade > 4 dias da cirurgiaExistência de doença maiorCesárea de emergência durante trabalho de partoAlto-risco: heparina de baixo peso molecular e meias compressivasPresença de mais de 2 fatores de risco moderadoHisterectomia-cesáreaHistória de trombose de veia profunda ou trombofilia conhecidaEssa maior segurança da cesariana tem levado ao incremento de sua prática por razões não médicas,elevando sobremaneira as taxas de cirurgia primária (Liu et al. , 2007), sem considerar os riscos a ela inerentes. --- , 2005). ▶ Tromboprofilaxia. A cesariana é grande fator de risco para o tromboembolismo venoso. Como já referido, aprofilaxia desse evento deverá seguir as orientações da Tabela 97.2. Pós-operatórioApós a cesariana, a paciente deve ser mantida em observação por equipe treinada; permanecerá na sala deoperação (ou de recuperação, se houver) até restabelecer as funções vitais: sonolenta, porém lúcida após aextubação da anestesia geral, ou já apresentando início de regressão das anestesias espinais (movimentando ospés mediante solicitação); respiração, pulso e pressão arterial satisfatórios; sangramento discreto e diurese nomínimo de 30 mℓ/h, a parturiente pode ser encaminhada ao seu leito. Após a recuperação da anestesia,observações quanto às frequências respiratória e cardíaca, pressão arterial, dor e sedação devem ser realizadasa cada 30 min por 2 h e, posteriormente, a cada hora até que as observações estejam satisfatórias (NICE, 2004). --- Em vista dos riscos de hemorragia durante a cesárea, em pa -cientes com plaquetas abaixo de 50.000/mm3, recomenda-se a transfusão de plaquetas, precedendo o início do ato operatório, seguindo as doses preconizadas de uma unidade para cada 10 Kg de peso. (15) Cumpre destacar que a transfusão de plaquetas está indicada para todas as pacientes com trombocitopenia grave (< 20.000 plaquetas), mesmo sem sangramento e independente do tipo de parto planejado. No tocante à incisão uterina, diante de idades gestacionais muito precoces, a incisão de segmento corporal pode ser necessária para facilitar a extração fetal e reduzir os ris -cos de hemorragia materna. Nestas pacientes, devido às alterações intrínsecas dessa síndrome, não é raro ocorrer atonia uterina. Para prevenir esta situação, a paciente deve receber 10 UI intramuscu -lar ou EV de ocitocina imediatamente após a extração fetal. Caso a situação persista, considerar o uso de misoprostol via retal (600 microgramas). Eventualmente, a sutura hemostática de B-Lynch pode controlar a situação e evitar a realização de histerectomia puerperal. --- Após o parto cesárea, recomenda-se a pro/f_i laxia de trombose com heparina de baixo peso molecular: 40 mg de enoxaparina por dia.(15) O uso de meias elásticas e a deambulação precoce devem ser recomendados. A consulta de revisão pós-parto deve ser programada para a mesma unidade que fez o PN. Deve-se recomendara perda de peso e todas as comorbidades devem ser avaliadas e, se possível, tratadas.(5) O espaçamento das gestações mediante o uso de con-tracepção e/f_i caz é extremamente recomendado. (5,16)O DIU Tcu 380 é o método reversível mais recomendado e a esterilização pedida e consentida pelo casal é uma boa opção, considerados os aspectos legais. --- 9Oliveira AL, Marques MA, von Ristow A, Paschoa AFProtocolos Febrasgo \| Nº56 \| 2018de cada paciente e deve ser realizada em todas as mulheres antes da gestação e logo que engravidam, recomendando-se repeti-la ao longo do pré-natal, diante de eventual surgimento de novos fatores de riscos. As preferências e as considerações das gestantes devem ser levadas em conta no momento da escolha da trombopro/f_i laxia.	Tabela 97.2 Risco de tromboembolismo em pacientes submetidas à cesariana. •••••••••••Baixo-risco: deambulação precoceCesariana em gestação não complicada e sem fatores de riscoRisco moderado: heparina de baixo peso molecular ou meias compressivasIdade > 35 anosIMC > 30Paridade > 3Varizes de grande calibreInfecçãoPré-eclâmpsiaImobilidade > 4 dias da cirurgiaExistência de doença maiorCesárea de emergência durante trabalho de partoAlto-risco: heparina de baixo peso molecular e meias compressivasPresença de mais de 2 fatores de risco moderadoHisterectomia-cesáreaHistória de trombose de veia profunda ou trombofilia conhecidaEssa maior segurança da cesariana tem levado ao incremento de sua prática por razões não médicas,elevando sobremaneira as taxas de cirurgia primária (Liu et al. , 2007), sem considerar os riscos a ela inerentes. --- , 2005). ▶ Tromboprofilaxia. A cesariana é grande fator de risco para o tromboembolismo venoso. Como já referido, aprofilaxia desse evento deverá seguir as orientações da Tabela 97.2. Pós-operatórioApós a cesariana, a paciente deve ser mantida em observação por equipe treinada; permanecerá na sala deoperação (ou de recuperação, se houver) até restabelecer as funções vitais: sonolenta, porém lúcida após aextubação da anestesia geral, ou já apresentando início de regressão das anestesias espinais (movimentando ospés mediante solicitação); respiração, pulso e pressão arterial satisfatórios; sangramento discreto e diurese nomínimo de 30 mℓ/h, a parturiente pode ser encaminhada ao seu leito. Após a recuperação da anestesia,observações quanto às frequências respiratória e cardíaca, pressão arterial, dor e sedação devem ser realizadasa cada 30 min por 2 h e, posteriormente, a cada hora até que as observações estejam satisfatórias (NICE, 2004). --- Em vista dos riscos de hemorragia durante a cesárea, em pa -cientes com plaquetas abaixo de 50.000/mm3, recomenda-se a transfusão de plaquetas, precedendo o início do ato operatório, seguindo as doses preconizadas de uma unidade para cada 10 Kg de peso. (15) Cumpre destacar que a transfusão de plaquetas está indicada para todas as pacientes com trombocitopenia grave (< 20.000 plaquetas), mesmo sem sangramento e independente do tipo de parto planejado. No tocante à incisão uterina, diante de idades gestacionais muito precoces, a incisão de segmento corporal pode ser necessária para facilitar a extração fetal e reduzir os ris -cos de hemorragia materna. Nestas pacientes, devido às alterações intrínsecas dessa síndrome, não é raro ocorrer atonia uterina. Para prevenir esta situação, a paciente deve receber 10 UI intramuscu -lar ou EV de ocitocina imediatamente após a extração fetal. Caso a situação persista, considerar o uso de misoprostol via retal (600 microgramas). Eventualmente, a sutura hemostática de B-Lynch pode controlar a situação e evitar a realização de histerectomia puerperal. --- Após o parto cesárea, recomenda-se a pro/f_i laxia de trombose com heparina de baixo peso molecular: 40 mg de enoxaparina por dia.(15) O uso de meias elásticas e a deambulação precoce devem ser recomendados. A consulta de revisão pós-parto deve ser programada para a mesma unidade que fez o PN. Deve-se recomendara perda de peso e todas as comorbidades devem ser avaliadas e, se possível, tratadas.(5) O espaçamento das gestações mediante o uso de con-tracepção e/f_i caz é extremamente recomendado. (5,16)O DIU Tcu 380 é o método reversível mais recomendado e a esterilização pedida e consentida pelo casal é uma boa opção, considerados os aspectos legais. --- 9Oliveira AL, Marques MA, von Ristow A, Paschoa AFProtocolos Febrasgo \| Nº56 \| 2018de cada paciente e deve ser realizada em todas as mulheres antes da gestação e logo que engravidam, recomendando-se repeti-la ao longo do pré-natal, diante de eventual surgimento de novos fatores de riscos. As preferências e as considerações das gestantes devem ser levadas em conta no momento da escolha da trombopro/f_i laxia.	Tabela 97.2 Risco de tromboembolismo em pacientes submetidas à cesariana. •••••••••••Baixo-risco: deambulação precoceCesariana em gestação não complicada e sem fatores de riscoRisco moderado: heparina de baixo peso molecular ou meias compressivasIdade > 35 anosIMC > 30Paridade > 3Varizes de grande calibreInfecçãoPré-eclâmpsiaImobilidade > 4 dias da cirurgiaExistência de doença maiorCesárea de emergência durante trabalho de partoAlto-risco: heparina de baixo peso molecular e meias compressivasPresença de mais de 2 fatores de risco moderadoHisterectomia-cesáreaHistória de trombose de veia profunda ou trombofilia conhecidaEssa maior segurança da cesariana tem levado ao incremento de sua prática por razões não médicas,elevando sobremaneira as taxas de cirurgia primária (Liu et al. , 2007), sem considerar os riscos a ela inerentes. --- , 2005). ▶ Tromboprofilaxia. A cesariana é grande fator de risco para o tromboembolismo venoso. Como já referido, aprofilaxia desse evento deverá seguir as orientações da Tabela 97.2. Pós-operatórioApós a cesariana, a paciente deve ser mantida em observação por equipe treinada; permanecerá na sala deoperação (ou de recuperação, se houver) até restabelecer as funções vitais: sonolenta, porém lúcida após aextubação da anestesia geral, ou já apresentando início de regressão das anestesias espinais (movimentando ospés mediante solicitação); respiração, pulso e pressão arterial satisfatórios; sangramento discreto e diurese nomínimo de 30 mℓ/h, a parturiente pode ser encaminhada ao seu leito. Após a recuperação da anestesia,observações quanto às frequências respiratória e cardíaca, pressão arterial, dor e sedação devem ser realizadasa cada 30 min por 2 h e, posteriormente, a cada hora até que as observações estejam satisfatórias (NICE, 2004). --- Em vista dos riscos de hemorragia durante a cesárea, em pa -cientes com plaquetas abaixo de 50.000/mm3, recomenda-se a transfusão de plaquetas, precedendo o início do ato operatório, seguindo as doses preconizadas de uma unidade para cada 10 Kg de peso. (15) Cumpre destacar que a transfusão de plaquetas está indicada para todas as pacientes com trombocitopenia grave (< 20.000 plaquetas), mesmo sem sangramento e independente do tipo de parto planejado. No tocante à incisão uterina, diante de idades gestacionais muito precoces, a incisão de segmento corporal pode ser necessária para facilitar a extração fetal e reduzir os ris -cos de hemorragia materna. Nestas pacientes, devido às alterações intrínsecas dessa síndrome, não é raro ocorrer atonia uterina. Para prevenir esta situação, a paciente deve receber 10 UI intramuscu -lar ou EV de ocitocina imediatamente após a extração fetal. Caso a situação persista, considerar o uso de misoprostol via retal (600 microgramas). Eventualmente, a sutura hemostática de B-Lynch pode controlar a situação e evitar a realização de histerectomia puerperal. --- Após o parto cesárea, recomenda-se a pro/f_i laxia de trombose com heparina de baixo peso molecular: 40 mg de enoxaparina por dia.(15) O uso de meias elásticas e a deambulação precoce devem ser recomendados. A consulta de revisão pós-parto deve ser programada para a mesma unidade que fez o PN. Deve-se recomendara perda de peso e todas as comorbidades devem ser avaliadas e, se possível, tratadas.(5) O espaçamento das gestações mediante o uso de con-tracepção e/f_i caz é extremamente recomendado. (5,16)O DIU Tcu 380 é o método reversível mais recomendado e a esterilização pedida e consentida pelo casal é uma boa opção, considerados os aspectos legais. --- 9Oliveira AL, Marques MA, von Ristow A, Paschoa AFProtocolos Febrasgo \| Nº56 \| 2018de cada paciente e deve ser realizada em todas as mulheres antes da gestação e logo que engravidam, recomendando-se repeti-la ao longo do pré-natal, diante de eventual surgimento de novos fatores de riscos. As preferências e as considerações das gestantes devem ser levadas em conta no momento da escolha da trombopro/f_i laxia.	Tabela 97.2 Risco de tromboembolismo em pacientes submetidas à cesariana. •••••••••••Baixo-risco: deambulação precoceCesariana em gestação não complicada e sem fatores de riscoRisco moderado: heparina de baixo peso molecular ou meias compressivasIdade > 35 anosIMC > 30Paridade > 3Varizes de grande calibreInfecçãoPré-eclâmpsiaImobilidade > 4 dias da cirurgiaExistência de doença maiorCesárea de emergência durante trabalho de partoAlto-risco: heparina de baixo peso molecular e meias compressivasPresença de mais de 2 fatores de risco moderadoHisterectomia-cesáreaHistória de trombose de veia profunda ou trombofilia conhecidaEssa maior segurança da cesariana tem levado ao incremento de sua prática por razões não médicas,elevando sobremaneira as taxas de cirurgia primária (Liu et al. , 2007), sem considerar os riscos a ela inerentes. --- , 2005). ▶ Tromboprofilaxia. A cesariana é grande fator de risco para o tromboembolismo venoso. Como já referido, aprofilaxia desse evento deverá seguir as orientações da Tabela 97.2. Pós-operatórioApós a cesariana, a paciente deve ser mantida em observação por equipe treinada; permanecerá na sala deoperação (ou de recuperação, se houver) até restabelecer as funções vitais: sonolenta, porém lúcida após aextubação da anestesia geral, ou já apresentando início de regressão das anestesias espinais (movimentando ospés mediante solicitação); respiração, pulso e pressão arterial satisfatórios; sangramento discreto e diurese nomínimo de 30 mℓ/h, a parturiente pode ser encaminhada ao seu leito. Após a recuperação da anestesia,observações quanto às frequências respiratória e cardíaca, pressão arterial, dor e sedação devem ser realizadasa cada 30 min por 2 h e, posteriormente, a cada hora até que as observações estejam satisfatórias (NICE, 2004). --- Em vista dos riscos de hemorragia durante a cesárea, em pa -cientes com plaquetas abaixo de 50.000/mm3, recomenda-se a transfusão de plaquetas, precedendo o início do ato operatório, seguindo as doses preconizadas de uma unidade para cada 10 Kg de peso. (15) Cumpre destacar que a transfusão de plaquetas está indicada para todas as pacientes com trombocitopenia grave (< 20.000 plaquetas), mesmo sem sangramento e independente do tipo de parto planejado. No tocante à incisão uterina, diante de idades gestacionais muito precoces, a incisão de segmento corporal pode ser necessária para facilitar a extração fetal e reduzir os ris -cos de hemorragia materna. Nestas pacientes, devido às alterações intrínsecas dessa síndrome, não é raro ocorrer atonia uterina. Para prevenir esta situação, a paciente deve receber 10 UI intramuscu -lar ou EV de ocitocina imediatamente após a extração fetal. Caso a situação persista, considerar o uso de misoprostol via retal (600 microgramas). Eventualmente, a sutura hemostática de B-Lynch pode controlar a situação e evitar a realização de histerectomia puerperal. --- Após o parto cesárea, recomenda-se a pro/f_i laxia de trombose com heparina de baixo peso molecular: 40 mg de enoxaparina por dia.(15) O uso de meias elásticas e a deambulação precoce devem ser recomendados. A consulta de revisão pós-parto deve ser programada para a mesma unidade que fez o PN. Deve-se recomendara perda de peso e todas as comorbidades devem ser avaliadas e, se possível, tratadas.(5) O espaçamento das gestações mediante o uso de con-tracepção e/f_i caz é extremamente recomendado. (5,16)O DIU Tcu 380 é o método reversível mais recomendado e a esterilização pedida e consentida pelo casal é uma boa opção, considerados os aspectos legais. --- 9Oliveira AL, Marques MA, von Ristow A, Paschoa AFProtocolos Febrasgo \| Nº56 \| 2018de cada paciente e deve ser realizada em todas as mulheres antes da gestação e logo que engravidam, recomendando-se repeti-la ao longo do pré-natal, diante de eventual surgimento de novos fatores de riscos. As preferências e as considerações das gestantes devem ser levadas em conta no momento da escolha da trombopro/f_i laxia.	Tabela 97.2 Risco de tromboembolismo em pacientes submetidas à cesariana. •••••••••••Baixo-risco: deambulação precoceCesariana em gestação não complicada e sem fatores de riscoRisco moderado: heparina de baixo peso molecular ou meias compressivasIdade > 35 anosIMC > 30Paridade > 3Varizes de grande calibreInfecçãoPré-eclâmpsiaImobilidade > 4 dias da cirurgiaExistência de doença maiorCesárea de emergência durante trabalho de partoAlto-risco: heparina de baixo peso molecular e meias compressivasPresença de mais de 2 fatores de risco moderadoHisterectomia-cesáreaHistória de trombose de veia profunda ou trombofilia conhecidaEssa maior segurança da cesariana tem levado ao incremento de sua prática por razões não médicas,elevando sobremaneira as taxas de cirurgia primária (Liu et al. , 2007), sem considerar os riscos a ela inerentes. --- , 2005). ▶ Tromboprofilaxia. A cesariana é grande fator de risco para o tromboembolismo venoso. Como já referido, aprofilaxia desse evento deverá seguir as orientações da Tabela 97.2. Pós-operatórioApós a cesariana, a paciente deve ser mantida em observação por equipe treinada; permanecerá na sala deoperação (ou de recuperação, se houver) até restabelecer as funções vitais: sonolenta, porém lúcida após aextubação da anestesia geral, ou já apresentando início de regressão das anestesias espinais (movimentando ospés mediante solicitação); respiração, pulso e pressão arterial satisfatórios; sangramento discreto e diurese nomínimo de 30 mℓ/h, a parturiente pode ser encaminhada ao seu leito. Após a recuperação da anestesia,observações quanto às frequências respiratória e cardíaca, pressão arterial, dor e sedação devem ser realizadasa cada 30 min por 2 h e, posteriormente, a cada hora até que as observações estejam satisfatórias (NICE, 2004). --- Em vista dos riscos de hemorragia durante a cesárea, em pa -cientes com plaquetas abaixo de 50.000/mm3, recomenda-se a transfusão de plaquetas, precedendo o início do ato operatório, seguindo as doses preconizadas de uma unidade para cada 10 Kg de peso. (15) Cumpre destacar que a transfusão de plaquetas está indicada para todas as pacientes com trombocitopenia grave (< 20.000 plaquetas), mesmo sem sangramento e independente do tipo de parto planejado. No tocante à incisão uterina, diante de idades gestacionais muito precoces, a incisão de segmento corporal pode ser necessária para facilitar a extração fetal e reduzir os ris -cos de hemorragia materna. Nestas pacientes, devido às alterações intrínsecas dessa síndrome, não é raro ocorrer atonia uterina. Para prevenir esta situação, a paciente deve receber 10 UI intramuscu -lar ou EV de ocitocina imediatamente após a extração fetal. Caso a situação persista, considerar o uso de misoprostol via retal (600 microgramas). Eventualmente, a sutura hemostática de B-Lynch pode controlar a situação e evitar a realização de histerectomia puerperal. --- Após o parto cesárea, recomenda-se a pro/f_i laxia de trombose com heparina de baixo peso molecular: 40 mg de enoxaparina por dia.(15) O uso de meias elásticas e a deambulação precoce devem ser recomendados. A consulta de revisão pós-parto deve ser programada para a mesma unidade que fez o PN. Deve-se recomendara perda de peso e todas as comorbidades devem ser avaliadas e, se possível, tratadas.(5) O espaçamento das gestações mediante o uso de con-tracepção e/f_i caz é extremamente recomendado. (5,16)O DIU Tcu 380 é o método reversível mais recomendado e a esterilização pedida e consentida pelo casal é uma boa opção, considerados os aspectos legais. --- 9Oliveira AL, Marques MA, von Ristow A, Paschoa AFProtocolos Febrasgo \| Nº56 \| 2018de cada paciente e deve ser realizada em todas as mulheres antes da gestação e logo que engravidam, recomendando-se repeti-la ao longo do pré-natal, diante de eventual surgimento de novos fatores de riscos. As preferências e as considerações das gestantes devem ser levadas em conta no momento da escolha da trombopro/f_i laxia.
28,846	tenho um mioma x e estou gravida pode ser um risco para o bebê	a localização do mioma é importante em relação a apresentação fetal pode ser pélvica ou transversa caso o mioma tenha uma localização baixa no útero em parede posterior ou intraligamentar com volume grande interferindo na posição do feto na pequena pelve nesse caso a gravidez está seguindo sem intercorrências e não acredito que possa causar mais algum problema apesar dos dados clínicos sobre o mioma serem escassos boa sorte	▶ Outras complicações. Parece haver um pequeno aumento na chance de trabalho de parto pré-termo (1,9 vez)e de nascimento pré-termo (1,5 vez), especialmente com múltiplos miomas, placentação adjacente ao fibroma etamanho maior que 5 cm (Klatsky et al., 2008). Como essa associação não é consistente na literatura, não existequalquer recomendação de rastreio ou prevenção de trabalho de parto pré-termo em gestantes com miomatose. Não parece haver aumento no risco de ruptura prematura de membranas, embora haja dados conflitantessobre o assunto. --- O local e o tamanho do mioma têm grande valor prognóstico. Aproximadamente 10 a 30% dos miomas na gravidez desenvolvem complicações. Cerca de 20 a 30%aumentam durante a gestação, especialmente no 1o trimestre, e os mais volumosos experimentam tendência asofrer degeneração vermelha, que ocorre em 10% dos casos. Miomas submucosos predispõem ao abortamentoe ao parto pré-termo; os cervicais podem obstruir o canal do parto (tumor prévio), impedindo o parto vaginal. Osmiomas subserosos pediculados podem sofrer torção. É maior a incidência de descolamento prematuro daplacenta, placenta prévia, cesárea, retenção da placenta e hemorragia pós-parto. A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. --- (Cortesia da Profa. Nazaré da Serra-Freire.)TratamentoNeoplasia trofoblástica gestacional de baixo riscoAs pacientes de baixo risco são tratadas por agente único. Em virtude de sua eficácia e segurança, otratamento com metotrexato (MTX) e o resgate com o ácido folínico constituem o esquema mais usado (Tabela29.5). Tende a ser preferida a dosagem de 1 mg/kg de peso de MTX nos dias 1, 3, 5 e 7; alternando-se comácido folínico 15 mg VO nos dias 2, 4, 6 e 8. A histerectomia é complementar à quimioterapia para mulheres maisidosas, que tenham completado a sua família e se situem no estádio I. Tabela 29.4 Sistema de contagem revisado de 2000 da International Federation of Gynecology and Obstetrics(FIGO). --- A cesariana deve ser reservada às indicações obstétricas habituais (p. ex., falha de progressão, máapresentação fetal) e considerada eletivamente naquelas gestantes com miomas volumosos (ou seja, quedistorcem a cavidade) localizados no colo ou no segmento uterino inferior, os quais, no 3o trimestre, estejamposicionados entre o polo cefálico e a cérvice uterina. É importante salientar que a cesariana em pacientes commiomatose tem maior risco de hemorragia intraoperatória, especialmente com miomas volumosos,retroplacentários ou de segmento anterior; por vezes, faz-se necessário planejar o procedimento para que tenhacondições clínicas e estrutura ideais, com hemoglobina pré-operatória de ao menos 9,5 a 10 mg/dl, reserva dehemoderivados e até mesmo cateterização de artérias hipogástricas com balão. A cirurgia e o acesso ao fetotambém podem ser complicados pela posição e volume dos miomas, exigindo eventualmente uma incisão cutâneavertical ou em “T” e histerotomia clássica. Deve-se sempre evitar transeccionar o mioma durante a histerotomia,uma vez que pode ser impossível proceder à rafia sem excisar o tumor. --- Com relação a repercussões para o feto, pode haver um efeito mínimo sobre o crescimento fetal, aumentandoa frequência de neonatos pequenos para a idade gestacional (especialmente nos casos de miomas maiores que200 mℓ). Anomalias fetais como redução de membros, torcicolo congênito e deformidades da cabeça,provavelmente relacionadas com a limitação espacial ao crescimento do concepto, foram relatadas em gestaçõescomplicadas por grandes miomas submucosos. Com relação à associação a morte fetal intrauterina, a literatura écontroversa, com pelo menos um estudo retrospectivo apontando aumento significativo no risco de perda fetal(odds ratio: 2,7) nas gestações com menos de 32 semanas (Lai et al., 2012; Coronado et al., 2000; Ouyang &Norowitz, 2015).	▶ Outras complicações. Parece haver um pequeno aumento na chance de trabalho de parto pré-termo (1,9 vez)e de nascimento pré-termo (1,5 vez), especialmente com múltiplos miomas, placentação adjacente ao fibroma etamanho maior que 5 cm (Klatsky et al., 2008). Como essa associação não é consistente na literatura, não existequalquer recomendação de rastreio ou prevenção de trabalho de parto pré-termo em gestantes com miomatose. Não parece haver aumento no risco de ruptura prematura de membranas, embora haja dados conflitantessobre o assunto. --- O local e o tamanho do mioma têm grande valor prognóstico. Aproximadamente 10 a 30% dos miomas na gravidez desenvolvem complicações. Cerca de 20 a 30%aumentam durante a gestação, especialmente no 1o trimestre, e os mais volumosos experimentam tendência asofrer degeneração vermelha, que ocorre em 10% dos casos. Miomas submucosos predispõem ao abortamentoe ao parto pré-termo; os cervicais podem obstruir o canal do parto (tumor prévio), impedindo o parto vaginal. Osmiomas subserosos pediculados podem sofrer torção. É maior a incidência de descolamento prematuro daplacenta, placenta prévia, cesárea, retenção da placenta e hemorragia pós-parto. A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. --- (Cortesia da Profa. Nazaré da Serra-Freire.)TratamentoNeoplasia trofoblástica gestacional de baixo riscoAs pacientes de baixo risco são tratadas por agente único. Em virtude de sua eficácia e segurança, otratamento com metotrexato (MTX) e o resgate com o ácido folínico constituem o esquema mais usado (Tabela29.5). Tende a ser preferida a dosagem de 1 mg/kg de peso de MTX nos dias 1, 3, 5 e 7; alternando-se comácido folínico 15 mg VO nos dias 2, 4, 6 e 8. A histerectomia é complementar à quimioterapia para mulheres maisidosas, que tenham completado a sua família e se situem no estádio I. Tabela 29.4 Sistema de contagem revisado de 2000 da International Federation of Gynecology and Obstetrics(FIGO). --- A cesariana deve ser reservada às indicações obstétricas habituais (p. ex., falha de progressão, máapresentação fetal) e considerada eletivamente naquelas gestantes com miomas volumosos (ou seja, quedistorcem a cavidade) localizados no colo ou no segmento uterino inferior, os quais, no 3o trimestre, estejamposicionados entre o polo cefálico e a cérvice uterina. É importante salientar que a cesariana em pacientes commiomatose tem maior risco de hemorragia intraoperatória, especialmente com miomas volumosos,retroplacentários ou de segmento anterior; por vezes, faz-se necessário planejar o procedimento para que tenhacondições clínicas e estrutura ideais, com hemoglobina pré-operatória de ao menos 9,5 a 10 mg/dl, reserva dehemoderivados e até mesmo cateterização de artérias hipogástricas com balão. A cirurgia e o acesso ao fetotambém podem ser complicados pela posição e volume dos miomas, exigindo eventualmente uma incisão cutâneavertical ou em “T” e histerotomia clássica. Deve-se sempre evitar transeccionar o mioma durante a histerotomia,uma vez que pode ser impossível proceder à rafia sem excisar o tumor. --- Com relação a repercussões para o feto, pode haver um efeito mínimo sobre o crescimento fetal, aumentandoa frequência de neonatos pequenos para a idade gestacional (especialmente nos casos de miomas maiores que200 mℓ). Anomalias fetais como redução de membros, torcicolo congênito e deformidades da cabeça,provavelmente relacionadas com a limitação espacial ao crescimento do concepto, foram relatadas em gestaçõescomplicadas por grandes miomas submucosos. Com relação à associação a morte fetal intrauterina, a literatura écontroversa, com pelo menos um estudo retrospectivo apontando aumento significativo no risco de perda fetal(odds ratio: 2,7) nas gestações com menos de 32 semanas (Lai et al., 2012; Coronado et al., 2000; Ouyang &Norowitz, 2015).	Mioma na gravidez: sintomas, riscos e tratamento Mioma na gravidez nem sempre é considerado um problema sério, mas pode causar sintomas como dor e sangramento intenso e, dependendo da sua localização, tamanho e número, pode ainda aumentar o risco de complicações durante a gestação e parto, como hemorragia ou parto prematuro. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O mioma uterino é um tumor benigno que surge no músculo que existe na parede do útero e que nem sempre necessita de tratamento específico, podendo ser indicado apenas repouso e medicamentos como paracetamol e ibuprofeno, para aliviar os sintomas. Entenda melhor o que é mioma e o seu tratamento. Em caso de suspeita de mioma na gravidez é importante consultar um obstetra para uma avaliação. Quando o tratamento é indicado, além de medicamentos e repouso, a remoção do mioma pode ser recomendada mesmo durante a gestação ou parto em alguns casos. Sintomas de mioma na gravidez O mioma na gravidez pode causar sintomas como: Dor no abdome ou nas costas; Sangramento; Sensação de peso no abdome; Vontade frequente para urinar; Prisão de ventre. Embora geralmente cause poucos ou nenhum sintoma, o mioma tende a aumentar de tamanho durante a gravidez, o que pode fazer com que os sintomas surjam ou se tornem mais intensos. Saiba como identificar os principais sintomas de mioma uterino. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico do mioma na gravidez é feito pelo obstetra através da avaliação dos sintomas, histórico de saúde e de mioma, e exame ginecológico. Marque uma consulta com o obstetra na região mais próxima de você: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Além disso, pode ser solicitados pelo médico um ultrassom transvaginal para verificar o tipo de mioma, seu tamanho e localização. Saiba como é feito o ultrassom transvaginal. Riscos do mioma na gravidez Os principais riscos do mioma na gravidez são: Aborto espontâneo; Limitação do crescimento do bebê; Parto prematuro; Descolamento de placenta; Necessidade de cesárea; Anormalidades do desenvolvimento da placenta, como placenta prévia; Sangramento após o parto; Alterações do posicionamento do bebê no útero. Os riscos tendem a ser maiores dependendo do tamanho, localização e quantidade de miomas, sendo mais elevado principalmente nos casos em que os miomas são grandes ou numerosos, afetando a forma do útero. Possíveis causas A causa exata do mioma não é totalmente conhecida, mas sabe-se que acontece por um crescimento anormal de células da parede do útero. Além disso, o crescimento desse tipo de tumor é dependente de estrogênio para crescer, e na gravidez esse hormônio tem seus níveis aumentados Como é feito o tratamento Nem sempre o tratamento do mioma na gravidez é necessário, no entanto podem ser indicados repouso e o uso de medicamentos como paracetamol ou ibuprofeno nos casos em que ocorrem sintomas como dor e sangramento leve. Entenda melhor como é o tratamento do mioma. Além disso, a cirurgia para a retirada do mioma também pode ser indicada durante a gravidez e algumas vezes pode ser realizada até mesmo durante o parto. Durante a gravidez, a cirurgia geralmente é indicada em caso de dor intensa e frequente, rápido crescimento do mioma ou risco à saúde do bebê, por exemplo. Leia também: Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação tuasaude.com/miomectomia Como fica o parto em caso de mioma Mesmo em caso de mioma na gravidez o parto pode ser normal, principalmente nas mulheres com miomas pequenos e pouco numerosos. No entanto, a cesárea pode ser indicada pelo obstetra quando o mioma: Tem elevado risco de sangramento após o parto; Ocupa muito espaço do útero, dificultando a saída do bebê; Causa um posicionamento bebê no útero desfavorável ao parto normal; Afeta grande parte da parede do útero, o que pode dificultar a sua contração. Além disso, a escolha do tipo de parto pode ser discutida com o obstetra, que leva em consideração o tamanho, número e localização do mioma, assim como o desejo da mulher em ter parto normal ou cesárea. Uma vantagem de se realizar a cesárea, é a possibilidade de se retirar o mioma durante o parto em alguns casos. --- ▶ Outras complicações. Parece haver um pequeno aumento na chance de trabalho de parto pré-termo (1,9 vez)e de nascimento pré-termo (1,5 vez), especialmente com múltiplos miomas, placentação adjacente ao fibroma etamanho maior que 5 cm (Klatsky et al., 2008). Como essa associação não é consistente na literatura, não existequalquer recomendação de rastreio ou prevenção de trabalho de parto pré-termo em gestantes com miomatose. Não parece haver aumento no risco de ruptura prematura de membranas, embora haja dados conflitantessobre o assunto. --- O local e o tamanho do mioma têm grande valor prognóstico. Aproximadamente 10 a 30% dos miomas na gravidez desenvolvem complicações. Cerca de 20 a 30%aumentam durante a gestação, especialmente no 1o trimestre, e os mais volumosos experimentam tendência asofrer degeneração vermelha, que ocorre em 10% dos casos. Miomas submucosos predispõem ao abortamentoe ao parto pré-termo; os cervicais podem obstruir o canal do parto (tumor prévio), impedindo o parto vaginal. Osmiomas subserosos pediculados podem sofrer torção. É maior a incidência de descolamento prematuro daplacenta, placenta prévia, cesárea, retenção da placenta e hemorragia pós-parto. A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. --- (Cortesia da Profa. Nazaré da Serra-Freire.)TratamentoNeoplasia trofoblástica gestacional de baixo riscoAs pacientes de baixo risco são tratadas por agente único. Em virtude de sua eficácia e segurança, otratamento com metotrexato (MTX) e o resgate com o ácido folínico constituem o esquema mais usado (Tabela29.5). Tende a ser preferida a dosagem de 1 mg/kg de peso de MTX nos dias 1, 3, 5 e 7; alternando-se comácido folínico 15 mg VO nos dias 2, 4, 6 e 8. A histerectomia é complementar à quimioterapia para mulheres maisidosas, que tenham completado a sua família e se situem no estádio I. Tabela 29.4 Sistema de contagem revisado de 2000 da International Federation of Gynecology and Obstetrics(FIGO). --- A cesariana deve ser reservada às indicações obstétricas habituais (p. ex., falha de progressão, máapresentação fetal) e considerada eletivamente naquelas gestantes com miomas volumosos (ou seja, quedistorcem a cavidade) localizados no colo ou no segmento uterino inferior, os quais, no 3o trimestre, estejamposicionados entre o polo cefálico e a cérvice uterina. É importante salientar que a cesariana em pacientes commiomatose tem maior risco de hemorragia intraoperatória, especialmente com miomas volumosos,retroplacentários ou de segmento anterior; por vezes, faz-se necessário planejar o procedimento para que tenhacondições clínicas e estrutura ideais, com hemoglobina pré-operatória de ao menos 9,5 a 10 mg/dl, reserva dehemoderivados e até mesmo cateterização de artérias hipogástricas com balão. A cirurgia e o acesso ao fetotambém podem ser complicados pela posição e volume dos miomas, exigindo eventualmente uma incisão cutâneavertical ou em “T” e histerotomia clássica. Deve-se sempre evitar transeccionar o mioma durante a histerotomia,uma vez que pode ser impossível proceder à rafia sem excisar o tumor.	Mioma na gravidez: sintomas, riscos e tratamento Mioma na gravidez nem sempre é considerado um problema sério, mas pode causar sintomas como dor e sangramento intenso e, dependendo da sua localização, tamanho e número, pode ainda aumentar o risco de complicações durante a gestação e parto, como hemorragia ou parto prematuro. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O mioma uterino é um tumor benigno que surge no músculo que existe na parede do útero e que nem sempre necessita de tratamento específico, podendo ser indicado apenas repouso e medicamentos como paracetamol e ibuprofeno, para aliviar os sintomas. Entenda melhor o que é mioma e o seu tratamento. Em caso de suspeita de mioma na gravidez é importante consultar um obstetra para uma avaliação. Quando o tratamento é indicado, além de medicamentos e repouso, a remoção do mioma pode ser recomendada mesmo durante a gestação ou parto em alguns casos. Sintomas de mioma na gravidez O mioma na gravidez pode causar sintomas como: Dor no abdome ou nas costas; Sangramento; Sensação de peso no abdome; Vontade frequente para urinar; Prisão de ventre. Embora geralmente cause poucos ou nenhum sintoma, o mioma tende a aumentar de tamanho durante a gravidez, o que pode fazer com que os sintomas surjam ou se tornem mais intensos. Saiba como identificar os principais sintomas de mioma uterino. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico do mioma na gravidez é feito pelo obstetra através da avaliação dos sintomas, histórico de saúde e de mioma, e exame ginecológico. Marque uma consulta com o obstetra na região mais próxima de você: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Além disso, pode ser solicitados pelo médico um ultrassom transvaginal para verificar o tipo de mioma, seu tamanho e localização. Saiba como é feito o ultrassom transvaginal. Riscos do mioma na gravidez Os principais riscos do mioma na gravidez são: Aborto espontâneo; Limitação do crescimento do bebê; Parto prematuro; Descolamento de placenta; Necessidade de cesárea; Anormalidades do desenvolvimento da placenta, como placenta prévia; Sangramento após o parto; Alterações do posicionamento do bebê no útero. Os riscos tendem a ser maiores dependendo do tamanho, localização e quantidade de miomas, sendo mais elevado principalmente nos casos em que os miomas são grandes ou numerosos, afetando a forma do útero. Possíveis causas A causa exata do mioma não é totalmente conhecida, mas sabe-se que acontece por um crescimento anormal de células da parede do útero. Além disso, o crescimento desse tipo de tumor é dependente de estrogênio para crescer, e na gravidez esse hormônio tem seus níveis aumentados Como é feito o tratamento Nem sempre o tratamento do mioma na gravidez é necessário, no entanto podem ser indicados repouso e o uso de medicamentos como paracetamol ou ibuprofeno nos casos em que ocorrem sintomas como dor e sangramento leve. Entenda melhor como é o tratamento do mioma. Além disso, a cirurgia para a retirada do mioma também pode ser indicada durante a gravidez e algumas vezes pode ser realizada até mesmo durante o parto. Durante a gravidez, a cirurgia geralmente é indicada em caso de dor intensa e frequente, rápido crescimento do mioma ou risco à saúde do bebê, por exemplo. Leia também: Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação tuasaude.com/miomectomia Como fica o parto em caso de mioma Mesmo em caso de mioma na gravidez o parto pode ser normal, principalmente nas mulheres com miomas pequenos e pouco numerosos. No entanto, a cesárea pode ser indicada pelo obstetra quando o mioma: Tem elevado risco de sangramento após o parto; Ocupa muito espaço do útero, dificultando a saída do bebê; Causa um posicionamento bebê no útero desfavorável ao parto normal; Afeta grande parte da parede do útero, o que pode dificultar a sua contração. Além disso, a escolha do tipo de parto pode ser discutida com o obstetra, que leva em consideração o tamanho, número e localização do mioma, assim como o desejo da mulher em ter parto normal ou cesárea. Uma vantagem de se realizar a cesárea, é a possibilidade de se retirar o mioma durante o parto em alguns casos. --- ▶ Outras complicações. Parece haver um pequeno aumento na chance de trabalho de parto pré-termo (1,9 vez)e de nascimento pré-termo (1,5 vez), especialmente com múltiplos miomas, placentação adjacente ao fibroma etamanho maior que 5 cm (Klatsky et al., 2008). Como essa associação não é consistente na literatura, não existequalquer recomendação de rastreio ou prevenção de trabalho de parto pré-termo em gestantes com miomatose. Não parece haver aumento no risco de ruptura prematura de membranas, embora haja dados conflitantessobre o assunto. --- O local e o tamanho do mioma têm grande valor prognóstico. Aproximadamente 10 a 30% dos miomas na gravidez desenvolvem complicações. Cerca de 20 a 30%aumentam durante a gestação, especialmente no 1o trimestre, e os mais volumosos experimentam tendência asofrer degeneração vermelha, que ocorre em 10% dos casos. Miomas submucosos predispõem ao abortamentoe ao parto pré-termo; os cervicais podem obstruir o canal do parto (tumor prévio), impedindo o parto vaginal. Osmiomas subserosos pediculados podem sofrer torção. É maior a incidência de descolamento prematuro daplacenta, placenta prévia, cesárea, retenção da placenta e hemorragia pós-parto. A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. --- (Cortesia da Profa. Nazaré da Serra-Freire.)TratamentoNeoplasia trofoblástica gestacional de baixo riscoAs pacientes de baixo risco são tratadas por agente único. Em virtude de sua eficácia e segurança, otratamento com metotrexato (MTX) e o resgate com o ácido folínico constituem o esquema mais usado (Tabela29.5). Tende a ser preferida a dosagem de 1 mg/kg de peso de MTX nos dias 1, 3, 5 e 7; alternando-se comácido folínico 15 mg VO nos dias 2, 4, 6 e 8. A histerectomia é complementar à quimioterapia para mulheres maisidosas, que tenham completado a sua família e se situem no estádio I. Tabela 29.4 Sistema de contagem revisado de 2000 da International Federation of Gynecology and Obstetrics(FIGO). --- A cesariana deve ser reservada às indicações obstétricas habituais (p. ex., falha de progressão, máapresentação fetal) e considerada eletivamente naquelas gestantes com miomas volumosos (ou seja, quedistorcem a cavidade) localizados no colo ou no segmento uterino inferior, os quais, no 3o trimestre, estejamposicionados entre o polo cefálico e a cérvice uterina. É importante salientar que a cesariana em pacientes commiomatose tem maior risco de hemorragia intraoperatória, especialmente com miomas volumosos,retroplacentários ou de segmento anterior; por vezes, faz-se necessário planejar o procedimento para que tenhacondições clínicas e estrutura ideais, com hemoglobina pré-operatória de ao menos 9,5 a 10 mg/dl, reserva dehemoderivados e até mesmo cateterização de artérias hipogástricas com balão. A cirurgia e o acesso ao fetotambém podem ser complicados pela posição e volume dos miomas, exigindo eventualmente uma incisão cutâneavertical ou em “T” e histerotomia clássica. Deve-se sempre evitar transeccionar o mioma durante a histerotomia,uma vez que pode ser impossível proceder à rafia sem excisar o tumor.	▶ Outras complicações. Parece haver um pequeno aumento na chance de trabalho de parto pré-termo (1,9 vez)e de nascimento pré-termo (1,5 vez), especialmente com múltiplos miomas, placentação adjacente ao fibroma etamanho maior que 5 cm (Klatsky et al., 2008). Como essa associação não é consistente na literatura, não existequalquer recomendação de rastreio ou prevenção de trabalho de parto pré-termo em gestantes com miomatose. Não parece haver aumento no risco de ruptura prematura de membranas, embora haja dados conflitantessobre o assunto. --- O local e o tamanho do mioma têm grande valor prognóstico. Aproximadamente 10 a 30% dos miomas na gravidez desenvolvem complicações. Cerca de 20 a 30%aumentam durante a gestação, especialmente no 1o trimestre, e os mais volumosos experimentam tendência asofrer degeneração vermelha, que ocorre em 10% dos casos. Miomas submucosos predispõem ao abortamentoe ao parto pré-termo; os cervicais podem obstruir o canal do parto (tumor prévio), impedindo o parto vaginal. Osmiomas subserosos pediculados podem sofrer torção. É maior a incidência de descolamento prematuro daplacenta, placenta prévia, cesárea, retenção da placenta e hemorragia pós-parto. A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. --- (Cortesia da Profa. Nazaré da Serra-Freire.)TratamentoNeoplasia trofoblástica gestacional de baixo riscoAs pacientes de baixo risco são tratadas por agente único. Em virtude de sua eficácia e segurança, otratamento com metotrexato (MTX) e o resgate com o ácido folínico constituem o esquema mais usado (Tabela29.5). Tende a ser preferida a dosagem de 1 mg/kg de peso de MTX nos dias 1, 3, 5 e 7; alternando-se comácido folínico 15 mg VO nos dias 2, 4, 6 e 8. A histerectomia é complementar à quimioterapia para mulheres maisidosas, que tenham completado a sua família e se situem no estádio I. Tabela 29.4 Sistema de contagem revisado de 2000 da International Federation of Gynecology and Obstetrics(FIGO). --- A cesariana deve ser reservada às indicações obstétricas habituais (p. ex., falha de progressão, máapresentação fetal) e considerada eletivamente naquelas gestantes com miomas volumosos (ou seja, quedistorcem a cavidade) localizados no colo ou no segmento uterino inferior, os quais, no 3o trimestre, estejamposicionados entre o polo cefálico e a cérvice uterina. É importante salientar que a cesariana em pacientes commiomatose tem maior risco de hemorragia intraoperatória, especialmente com miomas volumosos,retroplacentários ou de segmento anterior; por vezes, faz-se necessário planejar o procedimento para que tenhacondições clínicas e estrutura ideais, com hemoglobina pré-operatória de ao menos 9,5 a 10 mg/dl, reserva dehemoderivados e até mesmo cateterização de artérias hipogástricas com balão. A cirurgia e o acesso ao fetotambém podem ser complicados pela posição e volume dos miomas, exigindo eventualmente uma incisão cutâneavertical ou em “T” e histerotomia clássica. Deve-se sempre evitar transeccionar o mioma durante a histerotomia,uma vez que pode ser impossível proceder à rafia sem excisar o tumor. --- Com relação a repercussões para o feto, pode haver um efeito mínimo sobre o crescimento fetal, aumentandoa frequência de neonatos pequenos para a idade gestacional (especialmente nos casos de miomas maiores que200 mℓ). Anomalias fetais como redução de membros, torcicolo congênito e deformidades da cabeça,provavelmente relacionadas com a limitação espacial ao crescimento do concepto, foram relatadas em gestaçõescomplicadas por grandes miomas submucosos. Com relação à associação a morte fetal intrauterina, a literatura écontroversa, com pelo menos um estudo retrospectivo apontando aumento significativo no risco de perda fetal(odds ratio: 2,7) nas gestações com menos de 32 semanas (Lai et al., 2012; Coronado et al., 2000; Ouyang &Norowitz, 2015).	▶ Outras complicações. Parece haver um pequeno aumento na chance de trabalho de parto pré-termo (1,9 vez)e de nascimento pré-termo (1,5 vez), especialmente com múltiplos miomas, placentação adjacente ao fibroma etamanho maior que 5 cm (Klatsky et al., 2008). Como essa associação não é consistente na literatura, não existequalquer recomendação de rastreio ou prevenção de trabalho de parto pré-termo em gestantes com miomatose. Não parece haver aumento no risco de ruptura prematura de membranas, embora haja dados conflitantessobre o assunto. --- O local e o tamanho do mioma têm grande valor prognóstico. Aproximadamente 10 a 30% dos miomas na gravidez desenvolvem complicações. Cerca de 20 a 30%aumentam durante a gestação, especialmente no 1o trimestre, e os mais volumosos experimentam tendência asofrer degeneração vermelha, que ocorre em 10% dos casos. Miomas submucosos predispõem ao abortamentoe ao parto pré-termo; os cervicais podem obstruir o canal do parto (tumor prévio), impedindo o parto vaginal. Osmiomas subserosos pediculados podem sofrer torção. É maior a incidência de descolamento prematuro daplacenta, placenta prévia, cesárea, retenção da placenta e hemorragia pós-parto. A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. --- (Cortesia da Profa. Nazaré da Serra-Freire.)TratamentoNeoplasia trofoblástica gestacional de baixo riscoAs pacientes de baixo risco são tratadas por agente único. Em virtude de sua eficácia e segurança, otratamento com metotrexato (MTX) e o resgate com o ácido folínico constituem o esquema mais usado (Tabela29.5). Tende a ser preferida a dosagem de 1 mg/kg de peso de MTX nos dias 1, 3, 5 e 7; alternando-se comácido folínico 15 mg VO nos dias 2, 4, 6 e 8. A histerectomia é complementar à quimioterapia para mulheres maisidosas, que tenham completado a sua família e se situem no estádio I. Tabela 29.4 Sistema de contagem revisado de 2000 da International Federation of Gynecology and Obstetrics(FIGO). --- A cesariana deve ser reservada às indicações obstétricas habituais (p. ex., falha de progressão, máapresentação fetal) e considerada eletivamente naquelas gestantes com miomas volumosos (ou seja, quedistorcem a cavidade) localizados no colo ou no segmento uterino inferior, os quais, no 3o trimestre, estejamposicionados entre o polo cefálico e a cérvice uterina. É importante salientar que a cesariana em pacientes commiomatose tem maior risco de hemorragia intraoperatória, especialmente com miomas volumosos,retroplacentários ou de segmento anterior; por vezes, faz-se necessário planejar o procedimento para que tenhacondições clínicas e estrutura ideais, com hemoglobina pré-operatória de ao menos 9,5 a 10 mg/dl, reserva dehemoderivados e até mesmo cateterização de artérias hipogástricas com balão. A cirurgia e o acesso ao fetotambém podem ser complicados pela posição e volume dos miomas, exigindo eventualmente uma incisão cutâneavertical ou em “T” e histerotomia clássica. Deve-se sempre evitar transeccionar o mioma durante a histerotomia,uma vez que pode ser impossível proceder à rafia sem excisar o tumor. --- Com relação a repercussões para o feto, pode haver um efeito mínimo sobre o crescimento fetal, aumentandoa frequência de neonatos pequenos para a idade gestacional (especialmente nos casos de miomas maiores que200 mℓ). Anomalias fetais como redução de membros, torcicolo congênito e deformidades da cabeça,provavelmente relacionadas com a limitação espacial ao crescimento do concepto, foram relatadas em gestaçõescomplicadas por grandes miomas submucosos. Com relação à associação a morte fetal intrauterina, a literatura écontroversa, com pelo menos um estudo retrospectivo apontando aumento significativo no risco de perda fetal(odds ratio: 2,7) nas gestações com menos de 32 semanas (Lai et al., 2012; Coronado et al., 2000; Ouyang &Norowitz, 2015).	▶ Outras complicações. Parece haver um pequeno aumento na chance de trabalho de parto pré-termo (1,9 vez)e de nascimento pré-termo (1,5 vez), especialmente com múltiplos miomas, placentação adjacente ao fibroma etamanho maior que 5 cm (Klatsky et al., 2008). Como essa associação não é consistente na literatura, não existequalquer recomendação de rastreio ou prevenção de trabalho de parto pré-termo em gestantes com miomatose. Não parece haver aumento no risco de ruptura prematura de membranas, embora haja dados conflitantessobre o assunto. --- O local e o tamanho do mioma têm grande valor prognóstico. Aproximadamente 10 a 30% dos miomas na gravidez desenvolvem complicações. Cerca de 20 a 30%aumentam durante a gestação, especialmente no 1o trimestre, e os mais volumosos experimentam tendência asofrer degeneração vermelha, que ocorre em 10% dos casos. Miomas submucosos predispõem ao abortamentoe ao parto pré-termo; os cervicais podem obstruir o canal do parto (tumor prévio), impedindo o parto vaginal. Osmiomas subserosos pediculados podem sofrer torção. É maior a incidência de descolamento prematuro daplacenta, placenta prévia, cesárea, retenção da placenta e hemorragia pós-parto. A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. --- (Cortesia da Profa. Nazaré da Serra-Freire.)TratamentoNeoplasia trofoblástica gestacional de baixo riscoAs pacientes de baixo risco são tratadas por agente único. Em virtude de sua eficácia e segurança, otratamento com metotrexato (MTX) e o resgate com o ácido folínico constituem o esquema mais usado (Tabela29.5). Tende a ser preferida a dosagem de 1 mg/kg de peso de MTX nos dias 1, 3, 5 e 7; alternando-se comácido folínico 15 mg VO nos dias 2, 4, 6 e 8. A histerectomia é complementar à quimioterapia para mulheres maisidosas, que tenham completado a sua família e se situem no estádio I. Tabela 29.4 Sistema de contagem revisado de 2000 da International Federation of Gynecology and Obstetrics(FIGO). --- A cesariana deve ser reservada às indicações obstétricas habituais (p. ex., falha de progressão, máapresentação fetal) e considerada eletivamente naquelas gestantes com miomas volumosos (ou seja, quedistorcem a cavidade) localizados no colo ou no segmento uterino inferior, os quais, no 3o trimestre, estejamposicionados entre o polo cefálico e a cérvice uterina. É importante salientar que a cesariana em pacientes commiomatose tem maior risco de hemorragia intraoperatória, especialmente com miomas volumosos,retroplacentários ou de segmento anterior; por vezes, faz-se necessário planejar o procedimento para que tenhacondições clínicas e estrutura ideais, com hemoglobina pré-operatória de ao menos 9,5 a 10 mg/dl, reserva dehemoderivados e até mesmo cateterização de artérias hipogástricas com balão. A cirurgia e o acesso ao fetotambém podem ser complicados pela posição e volume dos miomas, exigindo eventualmente uma incisão cutâneavertical ou em “T” e histerotomia clássica. Deve-se sempre evitar transeccionar o mioma durante a histerotomia,uma vez que pode ser impossível proceder à rafia sem excisar o tumor. --- Com relação a repercussões para o feto, pode haver um efeito mínimo sobre o crescimento fetal, aumentandoa frequência de neonatos pequenos para a idade gestacional (especialmente nos casos de miomas maiores que200 mℓ). Anomalias fetais como redução de membros, torcicolo congênito e deformidades da cabeça,provavelmente relacionadas com a limitação espacial ao crescimento do concepto, foram relatadas em gestaçõescomplicadas por grandes miomas submucosos. Com relação à associação a morte fetal intrauterina, a literatura écontroversa, com pelo menos um estudo retrospectivo apontando aumento significativo no risco de perda fetal(odds ratio: 2,7) nas gestações com menos de 32 semanas (Lai et al., 2012; Coronado et al., 2000; Ouyang &Norowitz, 2015).
12,836	a ginecologista passou clomifeno para menopausa porque as unhas estão quebrado esse medicamento serve para menopausa também	agradeço a pergunta quanto ao medicamento em questão usualmente não aconselharia para resolver o problema da menopausa e das unhas sugiro uma consulta com seu ginecologista para que sejam sanadas todas as dúvidas nunca se auto mediqueexistem várias opções para voce mas tudo através de uma consulta com o especialista	8. Ela provavelmente tomou clomifeno para a estimulação da ovulação. O nascimento desete gêmeos naturais quase nunca é visto. 9. A introdução de mais de um embrião dentro da tuba da mulher é normalmente feitaporque a chance de que um único embrião implantado sobreviva até o momento do partoimplantados sem a inconveniência e custo da obtenção de novos ovócitos da mãe e pode-se fertilizá-los in vitro. 10. Nos casos de incompatibilidade entre o espermatozoide e o óvulo, motilidadeinsuficiente do espermatozoide ou receptores de espermatozoides deficientes na zona, aintrodução do espermatozoide diretamente ou próximo ao ovócito pode ultrapassar umponto fraco na sequência reprodutiva dos eventos. Ela teve uma gravidez ectópica em sua tuba uterina direita. Com o rápido aumento dotamanho do embrião e de suas estruturas extraembrionárias, essa tuba se rompeu. Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Teste com citrato de clomifenoConsiste na administração de 100 mg/dia de clomifeno, por 5 dias, com dosagens do FSH e LH no primeiro e no quinto dia eprogesterona em fase lútea ou ecografia transvaginal seriada. Podem ocorrer: (1) ovulação e fluxo menstrual; (2) apenassangramento “de privação”, sem ovulação; e (3) ausência de fluxo menstrual. 2 Esse teste possibilita avaliar o grau decomprometimento da função hipotalâmica relacionada com o eixo gonadotrófico. Seu uso restringe-se a confirmar suspeita deamenorreia hipotalâmica, na investigação de infertilidade, para escolha da melhor terapêutica, incluindo o uso de bomba deinfusão de GnRH.2Exames de imagemPara a avaliação de alterações no trato genital, serão solicitadas, de acordo com o caso, histerossalpingografia e/ouhisteroscopia, ecografia pélvica e/ou abdominal, tomografia pélvica e/ou abdominal. A medida do útero e anexos obtida porecografia pélvica será de especial importância para o acompanhamento do tratamento. A existência ou não de folículosovarianos preservados, especialmente na disgenesia gonadal, tem importância prognóstica com relação ao potencial defertilidade.6,11,14 Na investigação de causas centrais para a amenorreia, serão solicitadas tomografia computadorizada ou, depreferência, ressonância magnética da região hipotalâmico-hipofisária. A campimetria visual poderá também ser útil se houverevidência de compressão quiasmática.6,11,35Nas Figuras 54.1 e 54.2, estão resumidas as condutas na investigação complementar da amenorreia. --- Inibidores da secreção hormonalSupressão ovarianaAnticoncepcionais oraisAgonistas do GnRHLeuprorrelidaNafarrelina etc. Supressão adrenalGlicocorticoidesAntiandrogêniosBloqueadores do receptor androgênicoEspironolactonaAcetato de ciproteronaFlutamidaInibidores da 5α-redutaseFinasteridaTratamento cosméticoDescoloraçãoRemoção temporáriaRaspagemDepilaçãoRemoção definitivaEletróliseLaserOutrosEflornitina (creme a 13,9%)GnRH: hormônio liberador das gonadotrofinas. --- Restauração da fertilidadeNas mulheres com insuficiência ovariana prematura é possível a gravidez com óvulo de doadora. Nas amenorreias centrais (hipo -talâmicas e hipofisárias) ou nas causadas por doenças que levam à anovulação crônica, considerar a indução da ovulação, caso exista desejo reprodutivo, com escolhas variáveis a depender, especial -mente, da causa da amenorreia e do estado estrogênico: citrato de clomifeno (na dose de 50-150 mg/dia, iniciando a partir do 2º ao 5o dia do ciclo menstrual e por 5 dias); letrozol ou gonadotrofinas 16Amenorreia Protocolos Febrasgo \| Nº38 \| 2018Recomendações finaisAmenorreia é um sintoma com múltiplos fatores etiológicos, sen -do relativamente frequente na população. Requer história clínica minuciosa e exame físico detalhado. Esta afecção pode trazer pre -ocupações sobre a feminilidade e fertilidade, com consequências negativas para autoestima e autoimagem da mulher, por vezes, necessitando de apoio psicológico concomitante ao tratamento. O tratamento da amenorreia deve obedecer aos anseios da mulher e compreende combater o fator etiológico, o tratamento do hipoes -trogenismo, o tratamento das manifestações associadas e, quando possível, a restauração da fertilidade.	8. Ela provavelmente tomou clomifeno para a estimulação da ovulação. O nascimento desete gêmeos naturais quase nunca é visto. 9. A introdução de mais de um embrião dentro da tuba da mulher é normalmente feitaporque a chance de que um único embrião implantado sobreviva até o momento do partoimplantados sem a inconveniência e custo da obtenção de novos ovócitos da mãe e pode-se fertilizá-los in vitro. 10. Nos casos de incompatibilidade entre o espermatozoide e o óvulo, motilidadeinsuficiente do espermatozoide ou receptores de espermatozoides deficientes na zona, aintrodução do espermatozoide diretamente ou próximo ao ovócito pode ultrapassar umponto fraco na sequência reprodutiva dos eventos. Ela teve uma gravidez ectópica em sua tuba uterina direita. Com o rápido aumento dotamanho do embrião e de suas estruturas extraembrionárias, essa tuba se rompeu. Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Teste com citrato de clomifenoConsiste na administração de 100 mg/dia de clomifeno, por 5 dias, com dosagens do FSH e LH no primeiro e no quinto dia eprogesterona em fase lútea ou ecografia transvaginal seriada. Podem ocorrer: (1) ovulação e fluxo menstrual; (2) apenassangramento “de privação”, sem ovulação; e (3) ausência de fluxo menstrual. 2 Esse teste possibilita avaliar o grau decomprometimento da função hipotalâmica relacionada com o eixo gonadotrófico. Seu uso restringe-se a confirmar suspeita deamenorreia hipotalâmica, na investigação de infertilidade, para escolha da melhor terapêutica, incluindo o uso de bomba deinfusão de GnRH.2Exames de imagemPara a avaliação de alterações no trato genital, serão solicitadas, de acordo com o caso, histerossalpingografia e/ouhisteroscopia, ecografia pélvica e/ou abdominal, tomografia pélvica e/ou abdominal. A medida do útero e anexos obtida porecografia pélvica será de especial importância para o acompanhamento do tratamento. A existência ou não de folículosovarianos preservados, especialmente na disgenesia gonadal, tem importância prognóstica com relação ao potencial defertilidade.6,11,14 Na investigação de causas centrais para a amenorreia, serão solicitadas tomografia computadorizada ou, depreferência, ressonância magnética da região hipotalâmico-hipofisária. A campimetria visual poderá também ser útil se houverevidência de compressão quiasmática.6,11,35Nas Figuras 54.1 e 54.2, estão resumidas as condutas na investigação complementar da amenorreia. --- Inibidores da secreção hormonalSupressão ovarianaAnticoncepcionais oraisAgonistas do GnRHLeuprorrelidaNafarrelina etc. Supressão adrenalGlicocorticoidesAntiandrogêniosBloqueadores do receptor androgênicoEspironolactonaAcetato de ciproteronaFlutamidaInibidores da 5α-redutaseFinasteridaTratamento cosméticoDescoloraçãoRemoção temporáriaRaspagemDepilaçãoRemoção definitivaEletróliseLaserOutrosEflornitina (creme a 13,9%)GnRH: hormônio liberador das gonadotrofinas. --- Restauração da fertilidadeNas mulheres com insuficiência ovariana prematura é possível a gravidez com óvulo de doadora. Nas amenorreias centrais (hipo -talâmicas e hipofisárias) ou nas causadas por doenças que levam à anovulação crônica, considerar a indução da ovulação, caso exista desejo reprodutivo, com escolhas variáveis a depender, especial -mente, da causa da amenorreia e do estado estrogênico: citrato de clomifeno (na dose de 50-150 mg/dia, iniciando a partir do 2º ao 5o dia do ciclo menstrual e por 5 dias); letrozol ou gonadotrofinas 16Amenorreia Protocolos Febrasgo \| Nº38 \| 2018Recomendações finaisAmenorreia é um sintoma com múltiplos fatores etiológicos, sen -do relativamente frequente na população. Requer história clínica minuciosa e exame físico detalhado. Esta afecção pode trazer pre -ocupações sobre a feminilidade e fertilidade, com consequências negativas para autoestima e autoimagem da mulher, por vezes, necessitando de apoio psicológico concomitante ao tratamento. O tratamento da amenorreia deve obedecer aos anseios da mulher e compreende combater o fator etiológico, o tratamento do hipoes -trogenismo, o tratamento das manifestações associadas e, quando possível, a restauração da fertilidade.	8. Ela provavelmente tomou clomifeno para a estimulação da ovulação. O nascimento desete gêmeos naturais quase nunca é visto. 9. A introdução de mais de um embrião dentro da tuba da mulher é normalmente feitaporque a chance de que um único embrião implantado sobreviva até o momento do partoimplantados sem a inconveniência e custo da obtenção de novos ovócitos da mãe e pode-se fertilizá-los in vitro. 10. Nos casos de incompatibilidade entre o espermatozoide e o óvulo, motilidadeinsuficiente do espermatozoide ou receptores de espermatozoides deficientes na zona, aintrodução do espermatozoide diretamente ou próximo ao ovócito pode ultrapassar umponto fraco na sequência reprodutiva dos eventos. Ela teve uma gravidez ectópica em sua tuba uterina direita. Com o rápido aumento dotamanho do embrião e de suas estruturas extraembrionárias, essa tuba se rompeu. Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Teste com citrato de clomifenoConsiste na administração de 100 mg/dia de clomifeno, por 5 dias, com dosagens do FSH e LH no primeiro e no quinto dia eprogesterona em fase lútea ou ecografia transvaginal seriada. Podem ocorrer: (1) ovulação e fluxo menstrual; (2) apenassangramento “de privação”, sem ovulação; e (3) ausência de fluxo menstrual. 2 Esse teste possibilita avaliar o grau decomprometimento da função hipotalâmica relacionada com o eixo gonadotrófico. Seu uso restringe-se a confirmar suspeita deamenorreia hipotalâmica, na investigação de infertilidade, para escolha da melhor terapêutica, incluindo o uso de bomba deinfusão de GnRH.2Exames de imagemPara a avaliação de alterações no trato genital, serão solicitadas, de acordo com o caso, histerossalpingografia e/ouhisteroscopia, ecografia pélvica e/ou abdominal, tomografia pélvica e/ou abdominal. A medida do útero e anexos obtida porecografia pélvica será de especial importância para o acompanhamento do tratamento. A existência ou não de folículosovarianos preservados, especialmente na disgenesia gonadal, tem importância prognóstica com relação ao potencial defertilidade.6,11,14 Na investigação de causas centrais para a amenorreia, serão solicitadas tomografia computadorizada ou, depreferência, ressonância magnética da região hipotalâmico-hipofisária. A campimetria visual poderá também ser útil se houverevidência de compressão quiasmática.6,11,35Nas Figuras 54.1 e 54.2, estão resumidas as condutas na investigação complementar da amenorreia. --- Inibidores da secreção hormonalSupressão ovarianaAnticoncepcionais oraisAgonistas do GnRHLeuprorrelidaNafarrelina etc. Supressão adrenalGlicocorticoidesAntiandrogêniosBloqueadores do receptor androgênicoEspironolactonaAcetato de ciproteronaFlutamidaInibidores da 5α-redutaseFinasteridaTratamento cosméticoDescoloraçãoRemoção temporáriaRaspagemDepilaçãoRemoção definitivaEletróliseLaserOutrosEflornitina (creme a 13,9%)GnRH: hormônio liberador das gonadotrofinas. --- Restauração da fertilidadeNas mulheres com insuficiência ovariana prematura é possível a gravidez com óvulo de doadora. Nas amenorreias centrais (hipo -talâmicas e hipofisárias) ou nas causadas por doenças que levam à anovulação crônica, considerar a indução da ovulação, caso exista desejo reprodutivo, com escolhas variáveis a depender, especial -mente, da causa da amenorreia e do estado estrogênico: citrato de clomifeno (na dose de 50-150 mg/dia, iniciando a partir do 2º ao 5o dia do ciclo menstrual e por 5 dias); letrozol ou gonadotrofinas 16Amenorreia Protocolos Febrasgo \| Nº38 \| 2018Recomendações finaisAmenorreia é um sintoma com múltiplos fatores etiológicos, sen -do relativamente frequente na população. Requer história clínica minuciosa e exame físico detalhado. Esta afecção pode trazer pre -ocupações sobre a feminilidade e fertilidade, com consequências negativas para autoestima e autoimagem da mulher, por vezes, necessitando de apoio psicológico concomitante ao tratamento. O tratamento da amenorreia deve obedecer aos anseios da mulher e compreende combater o fator etiológico, o tratamento do hipoes -trogenismo, o tratamento das manifestações associadas e, quando possível, a restauração da fertilidade.	8. Ela provavelmente tomou clomifeno para a estimulação da ovulação. O nascimento desete gêmeos naturais quase nunca é visto. 9. A introdução de mais de um embrião dentro da tuba da mulher é normalmente feitaporque a chance de que um único embrião implantado sobreviva até o momento do partoimplantados sem a inconveniência e custo da obtenção de novos ovócitos da mãe e pode-se fertilizá-los in vitro. 10. Nos casos de incompatibilidade entre o espermatozoide e o óvulo, motilidadeinsuficiente do espermatozoide ou receptores de espermatozoides deficientes na zona, aintrodução do espermatozoide diretamente ou próximo ao ovócito pode ultrapassar umponto fraco na sequência reprodutiva dos eventos. Ela teve uma gravidez ectópica em sua tuba uterina direita. Com o rápido aumento dotamanho do embrião e de suas estruturas extraembrionárias, essa tuba se rompeu. Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Teste com citrato de clomifenoConsiste na administração de 100 mg/dia de clomifeno, por 5 dias, com dosagens do FSH e LH no primeiro e no quinto dia eprogesterona em fase lútea ou ecografia transvaginal seriada. Podem ocorrer: (1) ovulação e fluxo menstrual; (2) apenassangramento “de privação”, sem ovulação; e (3) ausência de fluxo menstrual. 2 Esse teste possibilita avaliar o grau decomprometimento da função hipotalâmica relacionada com o eixo gonadotrófico. Seu uso restringe-se a confirmar suspeita deamenorreia hipotalâmica, na investigação de infertilidade, para escolha da melhor terapêutica, incluindo o uso de bomba deinfusão de GnRH.2Exames de imagemPara a avaliação de alterações no trato genital, serão solicitadas, de acordo com o caso, histerossalpingografia e/ouhisteroscopia, ecografia pélvica e/ou abdominal, tomografia pélvica e/ou abdominal. A medida do útero e anexos obtida porecografia pélvica será de especial importância para o acompanhamento do tratamento. A existência ou não de folículosovarianos preservados, especialmente na disgenesia gonadal, tem importância prognóstica com relação ao potencial defertilidade.6,11,14 Na investigação de causas centrais para a amenorreia, serão solicitadas tomografia computadorizada ou, depreferência, ressonância magnética da região hipotalâmico-hipofisária. A campimetria visual poderá também ser útil se houverevidência de compressão quiasmática.6,11,35Nas Figuras 54.1 e 54.2, estão resumidas as condutas na investigação complementar da amenorreia. --- Inibidores da secreção hormonalSupressão ovarianaAnticoncepcionais oraisAgonistas do GnRHLeuprorrelidaNafarrelina etc. Supressão adrenalGlicocorticoidesAntiandrogêniosBloqueadores do receptor androgênicoEspironolactonaAcetato de ciproteronaFlutamidaInibidores da 5α-redutaseFinasteridaTratamento cosméticoDescoloraçãoRemoção temporáriaRaspagemDepilaçãoRemoção definitivaEletróliseLaserOutrosEflornitina (creme a 13,9%)GnRH: hormônio liberador das gonadotrofinas. --- Restauração da fertilidadeNas mulheres com insuficiência ovariana prematura é possível a gravidez com óvulo de doadora. Nas amenorreias centrais (hipo -talâmicas e hipofisárias) ou nas causadas por doenças que levam à anovulação crônica, considerar a indução da ovulação, caso exista desejo reprodutivo, com escolhas variáveis a depender, especial -mente, da causa da amenorreia e do estado estrogênico: citrato de clomifeno (na dose de 50-150 mg/dia, iniciando a partir do 2º ao 5o dia do ciclo menstrual e por 5 dias); letrozol ou gonadotrofinas 16Amenorreia Protocolos Febrasgo \| Nº38 \| 2018Recomendações finaisAmenorreia é um sintoma com múltiplos fatores etiológicos, sen -do relativamente frequente na população. Requer história clínica minuciosa e exame físico detalhado. Esta afecção pode trazer pre -ocupações sobre a feminilidade e fertilidade, com consequências negativas para autoestima e autoimagem da mulher, por vezes, necessitando de apoio psicológico concomitante ao tratamento. O tratamento da amenorreia deve obedecer aos anseios da mulher e compreende combater o fator etiológico, o tratamento do hipoes -trogenismo, o tratamento das manifestações associadas e, quando possível, a restauração da fertilidade.	8. Ela provavelmente tomou clomifeno para a estimulação da ovulação. O nascimento desete gêmeos naturais quase nunca é visto. 9. A introdução de mais de um embrião dentro da tuba da mulher é normalmente feitaporque a chance de que um único embrião implantado sobreviva até o momento do partoimplantados sem a inconveniência e custo da obtenção de novos ovócitos da mãe e pode-se fertilizá-los in vitro. 10. Nos casos de incompatibilidade entre o espermatozoide e o óvulo, motilidadeinsuficiente do espermatozoide ou receptores de espermatozoides deficientes na zona, aintrodução do espermatozoide diretamente ou próximo ao ovócito pode ultrapassar umponto fraco na sequência reprodutiva dos eventos. Ela teve uma gravidez ectópica em sua tuba uterina direita. Com o rápido aumento dotamanho do embrião e de suas estruturas extraembrionárias, essa tuba se rompeu. Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Teste com citrato de clomifenoConsiste na administração de 100 mg/dia de clomifeno, por 5 dias, com dosagens do FSH e LH no primeiro e no quinto dia eprogesterona em fase lútea ou ecografia transvaginal seriada. Podem ocorrer: (1) ovulação e fluxo menstrual; (2) apenassangramento “de privação”, sem ovulação; e (3) ausência de fluxo menstrual. 2 Esse teste possibilita avaliar o grau decomprometimento da função hipotalâmica relacionada com o eixo gonadotrófico. Seu uso restringe-se a confirmar suspeita deamenorreia hipotalâmica, na investigação de infertilidade, para escolha da melhor terapêutica, incluindo o uso de bomba deinfusão de GnRH.2Exames de imagemPara a avaliação de alterações no trato genital, serão solicitadas, de acordo com o caso, histerossalpingografia e/ouhisteroscopia, ecografia pélvica e/ou abdominal, tomografia pélvica e/ou abdominal. A medida do útero e anexos obtida porecografia pélvica será de especial importância para o acompanhamento do tratamento. A existência ou não de folículosovarianos preservados, especialmente na disgenesia gonadal, tem importância prognóstica com relação ao potencial defertilidade.6,11,14 Na investigação de causas centrais para a amenorreia, serão solicitadas tomografia computadorizada ou, depreferência, ressonância magnética da região hipotalâmico-hipofisária. A campimetria visual poderá também ser útil se houverevidência de compressão quiasmática.6,11,35Nas Figuras 54.1 e 54.2, estão resumidas as condutas na investigação complementar da amenorreia. --- Inibidores da secreção hormonalSupressão ovarianaAnticoncepcionais oraisAgonistas do GnRHLeuprorrelidaNafarrelina etc. Supressão adrenalGlicocorticoidesAntiandrogêniosBloqueadores do receptor androgênicoEspironolactonaAcetato de ciproteronaFlutamidaInibidores da 5α-redutaseFinasteridaTratamento cosméticoDescoloraçãoRemoção temporáriaRaspagemDepilaçãoRemoção definitivaEletróliseLaserOutrosEflornitina (creme a 13,9%)GnRH: hormônio liberador das gonadotrofinas. --- Restauração da fertilidadeNas mulheres com insuficiência ovariana prematura é possível a gravidez com óvulo de doadora. Nas amenorreias centrais (hipo -talâmicas e hipofisárias) ou nas causadas por doenças que levam à anovulação crônica, considerar a indução da ovulação, caso exista desejo reprodutivo, com escolhas variáveis a depender, especial -mente, da causa da amenorreia e do estado estrogênico: citrato de clomifeno (na dose de 50-150 mg/dia, iniciando a partir do 2º ao 5o dia do ciclo menstrual e por 5 dias); letrozol ou gonadotrofinas 16Amenorreia Protocolos Febrasgo \| Nº38 \| 2018Recomendações finaisAmenorreia é um sintoma com múltiplos fatores etiológicos, sen -do relativamente frequente na população. Requer história clínica minuciosa e exame físico detalhado. Esta afecção pode trazer pre -ocupações sobre a feminilidade e fertilidade, com consequências negativas para autoestima e autoimagem da mulher, por vezes, necessitando de apoio psicológico concomitante ao tratamento. O tratamento da amenorreia deve obedecer aos anseios da mulher e compreende combater o fator etiológico, o tratamento do hipoes -trogenismo, o tratamento das manifestações associadas e, quando possível, a restauração da fertilidade.	8. Ela provavelmente tomou clomifeno para a estimulação da ovulação. O nascimento desete gêmeos naturais quase nunca é visto. 9. A introdução de mais de um embrião dentro da tuba da mulher é normalmente feitaporque a chance de que um único embrião implantado sobreviva até o momento do partoimplantados sem a inconveniência e custo da obtenção de novos ovócitos da mãe e pode-se fertilizá-los in vitro. 10. Nos casos de incompatibilidade entre o espermatozoide e o óvulo, motilidadeinsuficiente do espermatozoide ou receptores de espermatozoides deficientes na zona, aintrodução do espermatozoide diretamente ou próximo ao ovócito pode ultrapassar umponto fraco na sequência reprodutiva dos eventos. Ela teve uma gravidez ectópica em sua tuba uterina direita. Com o rápido aumento dotamanho do embrião e de suas estruturas extraembrionárias, essa tuba se rompeu. Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Teste com citrato de clomifenoConsiste na administração de 100 mg/dia de clomifeno, por 5 dias, com dosagens do FSH e LH no primeiro e no quinto dia eprogesterona em fase lútea ou ecografia transvaginal seriada. Podem ocorrer: (1) ovulação e fluxo menstrual; (2) apenassangramento “de privação”, sem ovulação; e (3) ausência de fluxo menstrual. 2 Esse teste possibilita avaliar o grau decomprometimento da função hipotalâmica relacionada com o eixo gonadotrófico. Seu uso restringe-se a confirmar suspeita deamenorreia hipotalâmica, na investigação de infertilidade, para escolha da melhor terapêutica, incluindo o uso de bomba deinfusão de GnRH.2Exames de imagemPara a avaliação de alterações no trato genital, serão solicitadas, de acordo com o caso, histerossalpingografia e/ouhisteroscopia, ecografia pélvica e/ou abdominal, tomografia pélvica e/ou abdominal. A medida do útero e anexos obtida porecografia pélvica será de especial importância para o acompanhamento do tratamento. A existência ou não de folículosovarianos preservados, especialmente na disgenesia gonadal, tem importância prognóstica com relação ao potencial defertilidade.6,11,14 Na investigação de causas centrais para a amenorreia, serão solicitadas tomografia computadorizada ou, depreferência, ressonância magnética da região hipotalâmico-hipofisária. A campimetria visual poderá também ser útil se houverevidência de compressão quiasmática.6,11,35Nas Figuras 54.1 e 54.2, estão resumidas as condutas na investigação complementar da amenorreia. --- Inibidores da secreção hormonalSupressão ovarianaAnticoncepcionais oraisAgonistas do GnRHLeuprorrelidaNafarrelina etc. Supressão adrenalGlicocorticoidesAntiandrogêniosBloqueadores do receptor androgênicoEspironolactonaAcetato de ciproteronaFlutamidaInibidores da 5α-redutaseFinasteridaTratamento cosméticoDescoloraçãoRemoção temporáriaRaspagemDepilaçãoRemoção definitivaEletróliseLaserOutrosEflornitina (creme a 13,9%)GnRH: hormônio liberador das gonadotrofinas. --- Restauração da fertilidadeNas mulheres com insuficiência ovariana prematura é possível a gravidez com óvulo de doadora. Nas amenorreias centrais (hipo -talâmicas e hipofisárias) ou nas causadas por doenças que levam à anovulação crônica, considerar a indução da ovulação, caso exista desejo reprodutivo, com escolhas variáveis a depender, especial -mente, da causa da amenorreia e do estado estrogênico: citrato de clomifeno (na dose de 50-150 mg/dia, iniciando a partir do 2º ao 5o dia do ciclo menstrual e por 5 dias); letrozol ou gonadotrofinas 16Amenorreia Protocolos Febrasgo \| Nº38 \| 2018Recomendações finaisAmenorreia é um sintoma com múltiplos fatores etiológicos, sen -do relativamente frequente na população. Requer história clínica minuciosa e exame físico detalhado. Esta afecção pode trazer pre -ocupações sobre a feminilidade e fertilidade, com consequências negativas para autoestima e autoimagem da mulher, por vezes, necessitando de apoio psicológico concomitante ao tratamento. O tratamento da amenorreia deve obedecer aos anseios da mulher e compreende combater o fator etiológico, o tratamento do hipoes -trogenismo, o tratamento das manifestações associadas e, quando possível, a restauração da fertilidade.	8. Ela provavelmente tomou clomifeno para a estimulação da ovulação. O nascimento desete gêmeos naturais quase nunca é visto. 9. A introdução de mais de um embrião dentro da tuba da mulher é normalmente feitaporque a chance de que um único embrião implantado sobreviva até o momento do partoimplantados sem a inconveniência e custo da obtenção de novos ovócitos da mãe e pode-se fertilizá-los in vitro. 10. Nos casos de incompatibilidade entre o espermatozoide e o óvulo, motilidadeinsuficiente do espermatozoide ou receptores de espermatozoides deficientes na zona, aintrodução do espermatozoide diretamente ou próximo ao ovócito pode ultrapassar umponto fraco na sequência reprodutiva dos eventos. Ela teve uma gravidez ectópica em sua tuba uterina direita. Com o rápido aumento dotamanho do embrião e de suas estruturas extraembrionárias, essa tuba se rompeu. Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Teste com citrato de clomifenoConsiste na administração de 100 mg/dia de clomifeno, por 5 dias, com dosagens do FSH e LH no primeiro e no quinto dia eprogesterona em fase lútea ou ecografia transvaginal seriada. Podem ocorrer: (1) ovulação e fluxo menstrual; (2) apenassangramento “de privação”, sem ovulação; e (3) ausência de fluxo menstrual. 2 Esse teste possibilita avaliar o grau decomprometimento da função hipotalâmica relacionada com o eixo gonadotrófico. Seu uso restringe-se a confirmar suspeita deamenorreia hipotalâmica, na investigação de infertilidade, para escolha da melhor terapêutica, incluindo o uso de bomba deinfusão de GnRH.2Exames de imagemPara a avaliação de alterações no trato genital, serão solicitadas, de acordo com o caso, histerossalpingografia e/ouhisteroscopia, ecografia pélvica e/ou abdominal, tomografia pélvica e/ou abdominal. A medida do útero e anexos obtida porecografia pélvica será de especial importância para o acompanhamento do tratamento. A existência ou não de folículosovarianos preservados, especialmente na disgenesia gonadal, tem importância prognóstica com relação ao potencial defertilidade.6,11,14 Na investigação de causas centrais para a amenorreia, serão solicitadas tomografia computadorizada ou, depreferência, ressonância magnética da região hipotalâmico-hipofisária. A campimetria visual poderá também ser útil se houverevidência de compressão quiasmática.6,11,35Nas Figuras 54.1 e 54.2, estão resumidas as condutas na investigação complementar da amenorreia. --- Inibidores da secreção hormonalSupressão ovarianaAnticoncepcionais oraisAgonistas do GnRHLeuprorrelidaNafarrelina etc. Supressão adrenalGlicocorticoidesAntiandrogêniosBloqueadores do receptor androgênicoEspironolactonaAcetato de ciproteronaFlutamidaInibidores da 5α-redutaseFinasteridaTratamento cosméticoDescoloraçãoRemoção temporáriaRaspagemDepilaçãoRemoção definitivaEletróliseLaserOutrosEflornitina (creme a 13,9%)GnRH: hormônio liberador das gonadotrofinas. --- Restauração da fertilidadeNas mulheres com insuficiência ovariana prematura é possível a gravidez com óvulo de doadora. Nas amenorreias centrais (hipo -talâmicas e hipofisárias) ou nas causadas por doenças que levam à anovulação crônica, considerar a indução da ovulação, caso exista desejo reprodutivo, com escolhas variáveis a depender, especial -mente, da causa da amenorreia e do estado estrogênico: citrato de clomifeno (na dose de 50-150 mg/dia, iniciando a partir do 2º ao 5o dia do ciclo menstrual e por 5 dias); letrozol ou gonadotrofinas 16Amenorreia Protocolos Febrasgo \| Nº38 \| 2018Recomendações finaisAmenorreia é um sintoma com múltiplos fatores etiológicos, sen -do relativamente frequente na população. Requer história clínica minuciosa e exame físico detalhado. Esta afecção pode trazer pre -ocupações sobre a feminilidade e fertilidade, com consequências negativas para autoestima e autoimagem da mulher, por vezes, necessitando de apoio psicológico concomitante ao tratamento. O tratamento da amenorreia deve obedecer aos anseios da mulher e compreende combater o fator etiológico, o tratamento do hipoes -trogenismo, o tratamento das manifestações associadas e, quando possível, a restauração da fertilidade.
25,594	toda bolha na virilha é herpes	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidas a maior parte das pessoas expostas ao vírus da herpes adquirem o vírus e nunca terão lesões aproximadamente da população homens e mulheres tem exames positivos para a herpes tipo e apenas tem lesões aproximadamente da população tem exames positivos para herpes tipo e apenas tiveram lesões a herpes é a infecção sexualmente transmissível mais comum todos os parceiros sexuais devem procurar atendimento médico solicite ao seu médico exames para descartar as outras infecções sexualmente como hiv hepatite b e c e sífilis após o contato com o vírus da herpes ele ficará nas raizes nervosas como uma infecção crônica e latente na forma da infecção latente a doença não é transmitida as lesões ativas são caracterizadas pela presença de vesículas úlceras e crostas neste estágio a doença é transmitida não tenha relações sexuais na presença de lesões ativas converse com o seu médico esclareça suas dúvidasfaça os seus exames periódicos e de rotinaa herpes é uma causa importante de vesículas em região genital outras causas precisam ser descartadas como o traumao ginecologista tem a função de prevenir diversos problemas de saúde e promover saúde na consulta o médico consegue prevenir câncer de colo uterino câncer de mama câncer colorretal câncer de ovário câncer de endométrio osteoporose doenças cardiovasculares diabetes alterações do colesterol distúrbios da tireóide infeccoes sexualmente transmissíveis transtornos do humor etc serão identificados hábitos nocivos como tabagismo etilismo e sedentarismo as atividades físicas e os hábitos animais saudáveis serão estimulados a anticoncepção e reposição hormonal serão discutidas	Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- Após a infecção primária, o vírus pode permanecer adormecido no gânglio das raízes de nervos sensoriais,mas pode ser reativado, causando herpes-zóster, exantema vesicular na pele, doloroso, limitado ao dermátomo. Varicela-zóster materna15 vezes maior que na criança. --- TratamentoO esquema terapêutico pode ser visto na Tabela 62.13. ComplicaçõesInfecção no sistema nervoso central (meningite/encefalites) ou doença disseminada. Figura 62.28 Paciente infectada por HIV com quadro grave de herpes genital. Tais lesões não cedem commedicação oral. Em geral é necessário hospitalização e administração de aciclovir venoso. Figura 62.29 Citologia de esfregaço de lesão de herpes genital visualizando o efeito citopático típico, qual seja,multinucleação. Figura 62.31 Lesões múltiplas exulceradas com halos de hiperemia características de herpes genital. Tabela 62.12 Avaliação dos métodos laboratoriais para herpes genital. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Teste de Tzanck40 a 50> 99Papanicolaou30 a 40> 95IF direta70 a 80> 95Cultura viral25 a 90> 95> 95Tabela 62.13 Esquema terapêutico para herpes genital. --- VaricelaA varicela (catapora) e o herpes-zoster (cobreiro) são causados pelo mesmo vírus varicela-zoster, que éaltamente infeccioso. A infecção materna por varicela nos dois primeiros trimestres causa os seguintes defeitoscongênitos: lesões cutâneas, atroﬁa muscular, hipoplasia dos membros, dedos rudimentares, lesão ocular eencefálica e deﬁciência mental (Capítulo 20, Tabela 20-6). Existe uma possibilidade de 20% destes ou outrosdefeitos quando a infecção ocorre durante o período crítico do desenvolvimento (Fig. 20-15). Após 20 semanasde gestação, não existe um risco teratogênico comprovado. --- IntroduçãoO herpes genital é uma das mais frequentes infecções sexualmente transmissíveis (IST). Essa infecção é causada pelo herpes simples vírus (HSV), que provoca lesões na pele e nas mucosas dos órgãos genitais masculinos e femininos, sendo também este o principal responsável por úlceras genitais de causa infecciosa nos países desenvolvidos.(1-4) O surto herpético caracteriza-se pela apresen -tação de vesículas na região dos genitais, períneo, nádegas, parte superior das coxas ou áreas perianais, que costumam ulcerar antes de desaparecer. Os sintomas da infecção primária podem incluir ainda mal-estar, febre ou adenopatia localizada. Os surtos subse -1Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. 2Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 3Weill Cornell Medical College, Nova York, Estados Unidos. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-Contagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 102, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018ferenças comportamentais que podem afetar a maneira que a pes -soa portadora do vírus vai lidar com ele, uma vez que os pacientes com HSV-2 apresentam também um maior risco de adquirir vírus da imunodeficiência humana (HIV). (3-8) O HSV-2 é encontrado em 22% das mulheres grávidas. Um número crescente de infecções por herpes genital é devido à transmissão labial oral de HSV-1. As mu-lheres com infecção primária de HSV-1 ou HSV-2, no momento do parto, têm um risco de 57% de infecção neonatal. O tratamento dos surtos primários e posteriores com análogos de nucleosíde -os é bem tolerado e reduz a duração, a gravidade e a frequência das recorrências. O tratamento de pacientes HIV positivos com HSV reduz a transmissão de HSV para parceiros não infectados. (8) Durante a gravidez, recomenda-se profilaxia antiviral com aciclovir a partir das 36 semanas de gestação até o parto em mulheres com história de herpes genital. A cesariana eletiva deve ser realizada em pacientes que apresentem lesões ativas no momento do parto, para reduzir o risco de herpes neonatal.(8)EtiologiaOs herpes-vírus pertencem à família Herpesviridae, são vírus DNA e têm diferentes propriedades biológicas, variando quanto à com -posição química; podem ser diferenciados por técnicas imunológi -cas. Acreditava-se existir uma distinção bem nítida nos locais de infecções, e que o HSV-1 causaria doença predominantemente na cavidade oral, enquanto HSV-2 era responsável pelas infecções do trato genital. Novos estudos, porém, apontam que ambos, HSV-1 e HSV-2, são patógenos do trato genital e que, de fato, o HSV-1 5Amaral RL, Giraldo PC, Gonçalves AK, Linhares IMProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018FisiopatologiaO HSV é transmitido através do contato direto da mucosa, o que resulta na replicação na derme e epiderme. A imunidade humoral parece não impedir a aquisição viral inicial ou a reativação espo -rádica com proliferação viral e infectividade. Porém a capacidade funcional das defesas imunológicas antiviral do indivíduo pode modificar a duração, a gravidade e até mesmo a frequência de rea -tivação viral.(13)Fatores de risco para a transmissão vertical:(13)• Tipo de infecção (primária versus recorrente); • Tipo de HSV (HSV-1 vs HSV-2);• Presença de anticorpo materno; • Tipo de Parto (cesariana vs parto vaginal); • Duração da ruptura da membrana; • Integridade da barreira cutânea; • Presença de HSV no trato genital materno. DiagnósticoNa prática, o diagnóstico é eminentemente clínico.(1)Características clínicasO herpes genital manifesta-se por pequenas vesículas que se agru-pam nos genitais masculinos e femininos. Algumas vezes, as lesões estão presentes dentro do meato uretral ou, por contiguidade, po -dem atingir a região anal e perianal, de onde se disseminam caso o sistema imunológico esteja debilitado. As lesões do herpes genital 6Herpes e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018cluindo os infectados pelo HIV , as manifestações clínicas adquirem dimensões extraordinárias.	Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- Após a infecção primária, o vírus pode permanecer adormecido no gânglio das raízes de nervos sensoriais,mas pode ser reativado, causando herpes-zóster, exantema vesicular na pele, doloroso, limitado ao dermátomo. Varicela-zóster materna15 vezes maior que na criança. --- TratamentoO esquema terapêutico pode ser visto na Tabela 62.13. ComplicaçõesInfecção no sistema nervoso central (meningite/encefalites) ou doença disseminada. Figura 62.28 Paciente infectada por HIV com quadro grave de herpes genital. Tais lesões não cedem commedicação oral. Em geral é necessário hospitalização e administração de aciclovir venoso. Figura 62.29 Citologia de esfregaço de lesão de herpes genital visualizando o efeito citopático típico, qual seja,multinucleação. Figura 62.31 Lesões múltiplas exulceradas com halos de hiperemia características de herpes genital. Tabela 62.12 Avaliação dos métodos laboratoriais para herpes genital. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Teste de Tzanck40 a 50> 99Papanicolaou30 a 40> 95IF direta70 a 80> 95Cultura viral25 a 90> 95> 95Tabela 62.13 Esquema terapêutico para herpes genital. --- VaricelaA varicela (catapora) e o herpes-zoster (cobreiro) são causados pelo mesmo vírus varicela-zoster, que éaltamente infeccioso. A infecção materna por varicela nos dois primeiros trimestres causa os seguintes defeitoscongênitos: lesões cutâneas, atroﬁa muscular, hipoplasia dos membros, dedos rudimentares, lesão ocular eencefálica e deﬁciência mental (Capítulo 20, Tabela 20-6). Existe uma possibilidade de 20% destes ou outrosdefeitos quando a infecção ocorre durante o período crítico do desenvolvimento (Fig. 20-15). Após 20 semanasde gestação, não existe um risco teratogênico comprovado. --- IntroduçãoO herpes genital é uma das mais frequentes infecções sexualmente transmissíveis (IST). Essa infecção é causada pelo herpes simples vírus (HSV), que provoca lesões na pele e nas mucosas dos órgãos genitais masculinos e femininos, sendo também este o principal responsável por úlceras genitais de causa infecciosa nos países desenvolvidos.(1-4) O surto herpético caracteriza-se pela apresen -tação de vesículas na região dos genitais, períneo, nádegas, parte superior das coxas ou áreas perianais, que costumam ulcerar antes de desaparecer. Os sintomas da infecção primária podem incluir ainda mal-estar, febre ou adenopatia localizada. Os surtos subse -1Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. 2Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 3Weill Cornell Medical College, Nova York, Estados Unidos. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-Contagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 102, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018ferenças comportamentais que podem afetar a maneira que a pes -soa portadora do vírus vai lidar com ele, uma vez que os pacientes com HSV-2 apresentam também um maior risco de adquirir vírus da imunodeficiência humana (HIV). (3-8) O HSV-2 é encontrado em 22% das mulheres grávidas. Um número crescente de infecções por herpes genital é devido à transmissão labial oral de HSV-1. As mu-lheres com infecção primária de HSV-1 ou HSV-2, no momento do parto, têm um risco de 57% de infecção neonatal. O tratamento dos surtos primários e posteriores com análogos de nucleosíde -os é bem tolerado e reduz a duração, a gravidade e a frequência das recorrências. O tratamento de pacientes HIV positivos com HSV reduz a transmissão de HSV para parceiros não infectados. (8) Durante a gravidez, recomenda-se profilaxia antiviral com aciclovir a partir das 36 semanas de gestação até o parto em mulheres com história de herpes genital. A cesariana eletiva deve ser realizada em pacientes que apresentem lesões ativas no momento do parto, para reduzir o risco de herpes neonatal.(8)EtiologiaOs herpes-vírus pertencem à família Herpesviridae, são vírus DNA e têm diferentes propriedades biológicas, variando quanto à com -posição química; podem ser diferenciados por técnicas imunológi -cas. Acreditava-se existir uma distinção bem nítida nos locais de infecções, e que o HSV-1 causaria doença predominantemente na cavidade oral, enquanto HSV-2 era responsável pelas infecções do trato genital. Novos estudos, porém, apontam que ambos, HSV-1 e HSV-2, são patógenos do trato genital e que, de fato, o HSV-1 5Amaral RL, Giraldo PC, Gonçalves AK, Linhares IMProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018FisiopatologiaO HSV é transmitido através do contato direto da mucosa, o que resulta na replicação na derme e epiderme. A imunidade humoral parece não impedir a aquisição viral inicial ou a reativação espo -rádica com proliferação viral e infectividade. Porém a capacidade funcional das defesas imunológicas antiviral do indivíduo pode modificar a duração, a gravidade e até mesmo a frequência de rea -tivação viral.(13)Fatores de risco para a transmissão vertical:(13)• Tipo de infecção (primária versus recorrente); • Tipo de HSV (HSV-1 vs HSV-2);• Presença de anticorpo materno; • Tipo de Parto (cesariana vs parto vaginal); • Duração da ruptura da membrana; • Integridade da barreira cutânea; • Presença de HSV no trato genital materno. DiagnósticoNa prática, o diagnóstico é eminentemente clínico.(1)Características clínicasO herpes genital manifesta-se por pequenas vesículas que se agru-pam nos genitais masculinos e femininos. Algumas vezes, as lesões estão presentes dentro do meato uretral ou, por contiguidade, po -dem atingir a região anal e perianal, de onde se disseminam caso o sistema imunológico esteja debilitado. As lesões do herpes genital 6Herpes e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018cluindo os infectados pelo HIV , as manifestações clínicas adquirem dimensões extraordinárias.	Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- Herpes genital na gravidez: riscos, o que fazer e como tratar Herpes genital na gravidez pode ser perigoso, pois existe o risco da gestante transmitir o vírus para o bebê no momento do parto, podendo provocar a morte ou graves problemas neurológicos no bebê. Embora seja raro, também pode ocorrer transmissão durante a gestação, o que geralmente pode levar à morte fetal. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Apesar disso, a transmissão nem sempre acontece e muitas mulheres com herpes genital inativo no momento da passagem pelo canal de parto, têm bebês saudáveis. Porém, no caso das mulheres que apresentam herpes genital ativa no momento do parto, é recomendado que seja realizada a cesariana para evitar a infecção do bebê. Leia também: Herpes: o que é, sintomas, tipos, transmissão e tratamento tuasaude.com/herpes-o-que-e No entanto, é importante que o obstetra seja consultado para avaliar a necessidade de iniciar o tratamento com antivirais ainda durante a gestação para diminuir o risco de transmissão para o bebê. Riscos para o bebê O risco de contaminação do bebê é maior quando a grávida é infectada pela primeira vez com o vírus do herpes genital durante a gestação, principalmente no 3ª trimestre, porque a grávida não tem tempo de produzir anticorpos, sendo menor o risco em casos de herpes genital recorrente. Os riscos da transmissão do vírus para o bebê incluem o aborto, ocorrência de malformações, como problemas de pele, olhos e boca, infecções do sistema nervoso, como encefalite ou hidrocefalia e hepatite. Teste online de sintomas de herpes genital Para saber a possibilidade de ter herpes genital, por favor, marque abaixo os sintomas que apresenta: 1. Uma ou mais vesículas (pequenas bolhas) na região íntima Sim Não 2. Uma ou mais feridas na região genital ou anal, nádega ou parte superior da coxa Sim Não 3. Dor ou desconforto na região íntima Sim Não 4. Sensação de mal estar geral Sim Não 5. Caroços ou ínguas na virilha Sim Não 6. Febre acima de 38ºC Sim Não Calcular Este teste serve apenas como meio de orientação, não tendo a finalidade de dar um diagnóstico e nem de substituir a consulta com o urologista ou ginecologista ou infectologista. O que fazer quando surgem os sintomas Quando surgem sintomas de herpes genital, como bolhas vermelhas, coceira, ardor na região genital ou febre, é importante: Ir ao médico obstetra para observar as lesões e fazer o diagnóstico correto; Evitar exposição solar excessiva e estresse, pois tornam o vírus mais ativo; Manter uma alimentação equilibrada e rica em vitaminas, além de dormir, pelo menos, 8 horas por noite; Evitar contato íntimo sem camisinha. Além disso, no caso do médico recomendar o uso de remédios, é importante fazer o tratamento seguindo todas as indicações. No caso de não fazer o tratamento, o vírus pode se espalhar e provocar lesões em outras regiões do corpo, como barriga ou olhos, podendo por em risco a própria vida. Como é feito o tratamento O herpes genital não tem cura e o tratamento deve ser indicado pelo ginecologista ou obstetra, que pode recomendar o uso de remédios antivirais, como o aciclovir. Porém, antes de administrar este medicamento, devem ser considerados os benefícios do medicamento devido aos riscos, já que é um remédio contraindicado para grávidas, principalmente durante o primeiro trimestre de gestação. Na maior parte dos casos, a dose recomendada é de 200 mg, por via oral, 5 vezes ao dia, até à cura das lesões. Além disso, é recomendado realizar o parto por cesariana caso a grávida tenha uma primo-infecção pelo vírus do herpes ou apresente lesões genitais no momento do parto. O recém-nascido deve ser observado pelo menos durante 14 dias após o parto e, caso seja diagnosticado com herpes, também deve ser tratado com aciclovir. Veja mais detalhes sobre o tratamento para herpes genital. --- Após a infecção primária, o vírus pode permanecer adormecido no gânglio das raízes de nervos sensoriais,mas pode ser reativado, causando herpes-zóster, exantema vesicular na pele, doloroso, limitado ao dermátomo. Varicela-zóster materna15 vezes maior que na criança. --- TratamentoO esquema terapêutico pode ser visto na Tabela 62.13. ComplicaçõesInfecção no sistema nervoso central (meningite/encefalites) ou doença disseminada. Figura 62.28 Paciente infectada por HIV com quadro grave de herpes genital. Tais lesões não cedem commedicação oral. Em geral é necessário hospitalização e administração de aciclovir venoso. Figura 62.29 Citologia de esfregaço de lesão de herpes genital visualizando o efeito citopático típico, qual seja,multinucleação. Figura 62.31 Lesões múltiplas exulceradas com halos de hiperemia características de herpes genital. Tabela 62.12 Avaliação dos métodos laboratoriais para herpes genital. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Teste de Tzanck40 a 50> 99Papanicolaou30 a 40> 95IF direta70 a 80> 95Cultura viral25 a 90> 95> 95Tabela 62.13 Esquema terapêutico para herpes genital. --- VaricelaA varicela (catapora) e o herpes-zoster (cobreiro) são causados pelo mesmo vírus varicela-zoster, que éaltamente infeccioso. A infecção materna por varicela nos dois primeiros trimestres causa os seguintes defeitoscongênitos: lesões cutâneas, atroﬁa muscular, hipoplasia dos membros, dedos rudimentares, lesão ocular eencefálica e deﬁciência mental (Capítulo 20, Tabela 20-6). Existe uma possibilidade de 20% destes ou outrosdefeitos quando a infecção ocorre durante o período crítico do desenvolvimento (Fig. 20-15). Após 20 semanasde gestação, não existe um risco teratogênico comprovado.	Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- Herpes genital na gravidez: riscos, o que fazer e como tratar Herpes genital na gravidez pode ser perigoso, pois existe o risco da gestante transmitir o vírus para o bebê no momento do parto, podendo provocar a morte ou graves problemas neurológicos no bebê. Embora seja raro, também pode ocorrer transmissão durante a gestação, o que geralmente pode levar à morte fetal. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Apesar disso, a transmissão nem sempre acontece e muitas mulheres com herpes genital inativo no momento da passagem pelo canal de parto, têm bebês saudáveis. Porém, no caso das mulheres que apresentam herpes genital ativa no momento do parto, é recomendado que seja realizada a cesariana para evitar a infecção do bebê. Leia também: Herpes: o que é, sintomas, tipos, transmissão e tratamento tuasaude.com/herpes-o-que-e No entanto, é importante que o obstetra seja consultado para avaliar a necessidade de iniciar o tratamento com antivirais ainda durante a gestação para diminuir o risco de transmissão para o bebê. Riscos para o bebê O risco de contaminação do bebê é maior quando a grávida é infectada pela primeira vez com o vírus do herpes genital durante a gestação, principalmente no 3ª trimestre, porque a grávida não tem tempo de produzir anticorpos, sendo menor o risco em casos de herpes genital recorrente. Os riscos da transmissão do vírus para o bebê incluem o aborto, ocorrência de malformações, como problemas de pele, olhos e boca, infecções do sistema nervoso, como encefalite ou hidrocefalia e hepatite. Teste online de sintomas de herpes genital Para saber a possibilidade de ter herpes genital, por favor, marque abaixo os sintomas que apresenta: 1. Uma ou mais vesículas (pequenas bolhas) na região íntima Sim Não 2. Uma ou mais feridas na região genital ou anal, nádega ou parte superior da coxa Sim Não 3. Dor ou desconforto na região íntima Sim Não 4. Sensação de mal estar geral Sim Não 5. Caroços ou ínguas na virilha Sim Não 6. Febre acima de 38ºC Sim Não Calcular Este teste serve apenas como meio de orientação, não tendo a finalidade de dar um diagnóstico e nem de substituir a consulta com o urologista ou ginecologista ou infectologista. O que fazer quando surgem os sintomas Quando surgem sintomas de herpes genital, como bolhas vermelhas, coceira, ardor na região genital ou febre, é importante: Ir ao médico obstetra para observar as lesões e fazer o diagnóstico correto; Evitar exposição solar excessiva e estresse, pois tornam o vírus mais ativo; Manter uma alimentação equilibrada e rica em vitaminas, além de dormir, pelo menos, 8 horas por noite; Evitar contato íntimo sem camisinha. Além disso, no caso do médico recomendar o uso de remédios, é importante fazer o tratamento seguindo todas as indicações. No caso de não fazer o tratamento, o vírus pode se espalhar e provocar lesões em outras regiões do corpo, como barriga ou olhos, podendo por em risco a própria vida. Como é feito o tratamento O herpes genital não tem cura e o tratamento deve ser indicado pelo ginecologista ou obstetra, que pode recomendar o uso de remédios antivirais, como o aciclovir. Porém, antes de administrar este medicamento, devem ser considerados os benefícios do medicamento devido aos riscos, já que é um remédio contraindicado para grávidas, principalmente durante o primeiro trimestre de gestação. Na maior parte dos casos, a dose recomendada é de 200 mg, por via oral, 5 vezes ao dia, até à cura das lesões. Além disso, é recomendado realizar o parto por cesariana caso a grávida tenha uma primo-infecção pelo vírus do herpes ou apresente lesões genitais no momento do parto. O recém-nascido deve ser observado pelo menos durante 14 dias após o parto e, caso seja diagnosticado com herpes, também deve ser tratado com aciclovir. Veja mais detalhes sobre o tratamento para herpes genital. --- Após a infecção primária, o vírus pode permanecer adormecido no gânglio das raízes de nervos sensoriais,mas pode ser reativado, causando herpes-zóster, exantema vesicular na pele, doloroso, limitado ao dermátomo. Varicela-zóster materna15 vezes maior que na criança. --- TratamentoO esquema terapêutico pode ser visto na Tabela 62.13. ComplicaçõesInfecção no sistema nervoso central (meningite/encefalites) ou doença disseminada. Figura 62.28 Paciente infectada por HIV com quadro grave de herpes genital. Tais lesões não cedem commedicação oral. Em geral é necessário hospitalização e administração de aciclovir venoso. Figura 62.29 Citologia de esfregaço de lesão de herpes genital visualizando o efeito citopático típico, qual seja,multinucleação. Figura 62.31 Lesões múltiplas exulceradas com halos de hiperemia características de herpes genital. Tabela 62.12 Avaliação dos métodos laboratoriais para herpes genital. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Teste de Tzanck40 a 50> 99Papanicolaou30 a 40> 95IF direta70 a 80> 95Cultura viral25 a 90> 95> 95Tabela 62.13 Esquema terapêutico para herpes genital. --- VaricelaA varicela (catapora) e o herpes-zoster (cobreiro) são causados pelo mesmo vírus varicela-zoster, que éaltamente infeccioso. A infecção materna por varicela nos dois primeiros trimestres causa os seguintes defeitoscongênitos: lesões cutâneas, atroﬁa muscular, hipoplasia dos membros, dedos rudimentares, lesão ocular eencefálica e deﬁciência mental (Capítulo 20, Tabela 20-6). Existe uma possibilidade de 20% destes ou outrosdefeitos quando a infecção ocorre durante o período crítico do desenvolvimento (Fig. 20-15). Após 20 semanasde gestação, não existe um risco teratogênico comprovado.	Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- Após a infecção primária, o vírus pode permanecer adormecido no gânglio das raízes de nervos sensoriais,mas pode ser reativado, causando herpes-zóster, exantema vesicular na pele, doloroso, limitado ao dermátomo. Varicela-zóster materna15 vezes maior que na criança. --- TratamentoO esquema terapêutico pode ser visto na Tabela 62.13. ComplicaçõesInfecção no sistema nervoso central (meningite/encefalites) ou doença disseminada. Figura 62.28 Paciente infectada por HIV com quadro grave de herpes genital. Tais lesões não cedem commedicação oral. Em geral é necessário hospitalização e administração de aciclovir venoso. Figura 62.29 Citologia de esfregaço de lesão de herpes genital visualizando o efeito citopático típico, qual seja,multinucleação. Figura 62.31 Lesões múltiplas exulceradas com halos de hiperemia características de herpes genital. Tabela 62.12 Avaliação dos métodos laboratoriais para herpes genital. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Teste de Tzanck40 a 50> 99Papanicolaou30 a 40> 95IF direta70 a 80> 95Cultura viral25 a 90> 95> 95Tabela 62.13 Esquema terapêutico para herpes genital. --- VaricelaA varicela (catapora) e o herpes-zoster (cobreiro) são causados pelo mesmo vírus varicela-zoster, que éaltamente infeccioso. A infecção materna por varicela nos dois primeiros trimestres causa os seguintes defeitoscongênitos: lesões cutâneas, atroﬁa muscular, hipoplasia dos membros, dedos rudimentares, lesão ocular eencefálica e deﬁciência mental (Capítulo 20, Tabela 20-6). Existe uma possibilidade de 20% destes ou outrosdefeitos quando a infecção ocorre durante o período crítico do desenvolvimento (Fig. 20-15). Após 20 semanasde gestação, não existe um risco teratogênico comprovado. --- IntroduçãoO herpes genital é uma das mais frequentes infecções sexualmente transmissíveis (IST). Essa infecção é causada pelo herpes simples vírus (HSV), que provoca lesões na pele e nas mucosas dos órgãos genitais masculinos e femininos, sendo também este o principal responsável por úlceras genitais de causa infecciosa nos países desenvolvidos.(1-4) O surto herpético caracteriza-se pela apresen -tação de vesículas na região dos genitais, períneo, nádegas, parte superior das coxas ou áreas perianais, que costumam ulcerar antes de desaparecer. Os sintomas da infecção primária podem incluir ainda mal-estar, febre ou adenopatia localizada. Os surtos subse -1Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. 2Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 3Weill Cornell Medical College, Nova York, Estados Unidos. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-Contagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 102, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018ferenças comportamentais que podem afetar a maneira que a pes -soa portadora do vírus vai lidar com ele, uma vez que os pacientes com HSV-2 apresentam também um maior risco de adquirir vírus da imunodeficiência humana (HIV). (3-8) O HSV-2 é encontrado em 22% das mulheres grávidas. Um número crescente de infecções por herpes genital é devido à transmissão labial oral de HSV-1. As mu-lheres com infecção primária de HSV-1 ou HSV-2, no momento do parto, têm um risco de 57% de infecção neonatal. O tratamento dos surtos primários e posteriores com análogos de nucleosíde -os é bem tolerado e reduz a duração, a gravidade e a frequência das recorrências. O tratamento de pacientes HIV positivos com HSV reduz a transmissão de HSV para parceiros não infectados. (8) Durante a gravidez, recomenda-se profilaxia antiviral com aciclovir a partir das 36 semanas de gestação até o parto em mulheres com história de herpes genital. A cesariana eletiva deve ser realizada em pacientes que apresentem lesões ativas no momento do parto, para reduzir o risco de herpes neonatal.(8)EtiologiaOs herpes-vírus pertencem à família Herpesviridae, são vírus DNA e têm diferentes propriedades biológicas, variando quanto à com -posição química; podem ser diferenciados por técnicas imunológi -cas. Acreditava-se existir uma distinção bem nítida nos locais de infecções, e que o HSV-1 causaria doença predominantemente na cavidade oral, enquanto HSV-2 era responsável pelas infecções do trato genital. Novos estudos, porém, apontam que ambos, HSV-1 e HSV-2, são patógenos do trato genital e que, de fato, o HSV-1 5Amaral RL, Giraldo PC, Gonçalves AK, Linhares IMProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018FisiopatologiaO HSV é transmitido através do contato direto da mucosa, o que resulta na replicação na derme e epiderme. A imunidade humoral parece não impedir a aquisição viral inicial ou a reativação espo -rádica com proliferação viral e infectividade. Porém a capacidade funcional das defesas imunológicas antiviral do indivíduo pode modificar a duração, a gravidade e até mesmo a frequência de rea -tivação viral.(13)Fatores de risco para a transmissão vertical:(13)• Tipo de infecção (primária versus recorrente); • Tipo de HSV (HSV-1 vs HSV-2);• Presença de anticorpo materno; • Tipo de Parto (cesariana vs parto vaginal); • Duração da ruptura da membrana; • Integridade da barreira cutânea; • Presença de HSV no trato genital materno. DiagnósticoNa prática, o diagnóstico é eminentemente clínico.(1)Características clínicasO herpes genital manifesta-se por pequenas vesículas que se agru-pam nos genitais masculinos e femininos. Algumas vezes, as lesões estão presentes dentro do meato uretral ou, por contiguidade, po -dem atingir a região anal e perianal, de onde se disseminam caso o sistema imunológico esteja debilitado. As lesões do herpes genital 6Herpes e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018cluindo os infectados pelo HIV , as manifestações clínicas adquirem dimensões extraordinárias.	Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- Após a infecção primária, o vírus pode permanecer adormecido no gânglio das raízes de nervos sensoriais,mas pode ser reativado, causando herpes-zóster, exantema vesicular na pele, doloroso, limitado ao dermátomo. Varicela-zóster materna15 vezes maior que na criança. --- TratamentoO esquema terapêutico pode ser visto na Tabela 62.13. ComplicaçõesInfecção no sistema nervoso central (meningite/encefalites) ou doença disseminada. Figura 62.28 Paciente infectada por HIV com quadro grave de herpes genital. Tais lesões não cedem commedicação oral. Em geral é necessário hospitalização e administração de aciclovir venoso. Figura 62.29 Citologia de esfregaço de lesão de herpes genital visualizando o efeito citopático típico, qual seja,multinucleação. Figura 62.31 Lesões múltiplas exulceradas com halos de hiperemia características de herpes genital. Tabela 62.12 Avaliação dos métodos laboratoriais para herpes genital. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Teste de Tzanck40 a 50> 99Papanicolaou30 a 40> 95IF direta70 a 80> 95Cultura viral25 a 90> 95> 95Tabela 62.13 Esquema terapêutico para herpes genital. --- VaricelaA varicela (catapora) e o herpes-zoster (cobreiro) são causados pelo mesmo vírus varicela-zoster, que éaltamente infeccioso. A infecção materna por varicela nos dois primeiros trimestres causa os seguintes defeitoscongênitos: lesões cutâneas, atroﬁa muscular, hipoplasia dos membros, dedos rudimentares, lesão ocular eencefálica e deﬁciência mental (Capítulo 20, Tabela 20-6). Existe uma possibilidade de 20% destes ou outrosdefeitos quando a infecção ocorre durante o período crítico do desenvolvimento (Fig. 20-15). Após 20 semanasde gestação, não existe um risco teratogênico comprovado. --- IntroduçãoO herpes genital é uma das mais frequentes infecções sexualmente transmissíveis (IST). Essa infecção é causada pelo herpes simples vírus (HSV), que provoca lesões na pele e nas mucosas dos órgãos genitais masculinos e femininos, sendo também este o principal responsável por úlceras genitais de causa infecciosa nos países desenvolvidos.(1-4) O surto herpético caracteriza-se pela apresen -tação de vesículas na região dos genitais, períneo, nádegas, parte superior das coxas ou áreas perianais, que costumam ulcerar antes de desaparecer. Os sintomas da infecção primária podem incluir ainda mal-estar, febre ou adenopatia localizada. Os surtos subse -1Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. 2Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 3Weill Cornell Medical College, Nova York, Estados Unidos. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-Contagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 102, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018ferenças comportamentais que podem afetar a maneira que a pes -soa portadora do vírus vai lidar com ele, uma vez que os pacientes com HSV-2 apresentam também um maior risco de adquirir vírus da imunodeficiência humana (HIV). (3-8) O HSV-2 é encontrado em 22% das mulheres grávidas. Um número crescente de infecções por herpes genital é devido à transmissão labial oral de HSV-1. As mu-lheres com infecção primária de HSV-1 ou HSV-2, no momento do parto, têm um risco de 57% de infecção neonatal. O tratamento dos surtos primários e posteriores com análogos de nucleosíde -os é bem tolerado e reduz a duração, a gravidade e a frequência das recorrências. O tratamento de pacientes HIV positivos com HSV reduz a transmissão de HSV para parceiros não infectados. (8) Durante a gravidez, recomenda-se profilaxia antiviral com aciclovir a partir das 36 semanas de gestação até o parto em mulheres com história de herpes genital. A cesariana eletiva deve ser realizada em pacientes que apresentem lesões ativas no momento do parto, para reduzir o risco de herpes neonatal.(8)EtiologiaOs herpes-vírus pertencem à família Herpesviridae, são vírus DNA e têm diferentes propriedades biológicas, variando quanto à com -posição química; podem ser diferenciados por técnicas imunológi -cas. Acreditava-se existir uma distinção bem nítida nos locais de infecções, e que o HSV-1 causaria doença predominantemente na cavidade oral, enquanto HSV-2 era responsável pelas infecções do trato genital. Novos estudos, porém, apontam que ambos, HSV-1 e HSV-2, são patógenos do trato genital e que, de fato, o HSV-1 5Amaral RL, Giraldo PC, Gonçalves AK, Linhares IMProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018FisiopatologiaO HSV é transmitido através do contato direto da mucosa, o que resulta na replicação na derme e epiderme. A imunidade humoral parece não impedir a aquisição viral inicial ou a reativação espo -rádica com proliferação viral e infectividade. Porém a capacidade funcional das defesas imunológicas antiviral do indivíduo pode modificar a duração, a gravidade e até mesmo a frequência de rea -tivação viral.(13)Fatores de risco para a transmissão vertical:(13)• Tipo de infecção (primária versus recorrente); • Tipo de HSV (HSV-1 vs HSV-2);• Presença de anticorpo materno; • Tipo de Parto (cesariana vs parto vaginal); • Duração da ruptura da membrana; • Integridade da barreira cutânea; • Presença de HSV no trato genital materno. DiagnósticoNa prática, o diagnóstico é eminentemente clínico.(1)Características clínicasO herpes genital manifesta-se por pequenas vesículas que se agru-pam nos genitais masculinos e femininos. Algumas vezes, as lesões estão presentes dentro do meato uretral ou, por contiguidade, po -dem atingir a região anal e perianal, de onde se disseminam caso o sistema imunológico esteja debilitado. As lesões do herpes genital 6Herpes e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018cluindo os infectados pelo HIV , as manifestações clínicas adquirem dimensões extraordinárias.	Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- Após a infecção primária, o vírus pode permanecer adormecido no gânglio das raízes de nervos sensoriais,mas pode ser reativado, causando herpes-zóster, exantema vesicular na pele, doloroso, limitado ao dermátomo. Varicela-zóster materna15 vezes maior que na criança. --- TratamentoO esquema terapêutico pode ser visto na Tabela 62.13. ComplicaçõesInfecção no sistema nervoso central (meningite/encefalites) ou doença disseminada. Figura 62.28 Paciente infectada por HIV com quadro grave de herpes genital. Tais lesões não cedem commedicação oral. Em geral é necessário hospitalização e administração de aciclovir venoso. Figura 62.29 Citologia de esfregaço de lesão de herpes genital visualizando o efeito citopático típico, qual seja,multinucleação. Figura 62.31 Lesões múltiplas exulceradas com halos de hiperemia características de herpes genital. Tabela 62.12 Avaliação dos métodos laboratoriais para herpes genital. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Teste de Tzanck40 a 50> 99Papanicolaou30 a 40> 95IF direta70 a 80> 95Cultura viral25 a 90> 95> 95Tabela 62.13 Esquema terapêutico para herpes genital. --- VaricelaA varicela (catapora) e o herpes-zoster (cobreiro) são causados pelo mesmo vírus varicela-zoster, que éaltamente infeccioso. A infecção materna por varicela nos dois primeiros trimestres causa os seguintes defeitoscongênitos: lesões cutâneas, atroﬁa muscular, hipoplasia dos membros, dedos rudimentares, lesão ocular eencefálica e deﬁciência mental (Capítulo 20, Tabela 20-6). Existe uma possibilidade de 20% destes ou outrosdefeitos quando a infecção ocorre durante o período crítico do desenvolvimento (Fig. 20-15). Após 20 semanasde gestação, não existe um risco teratogênico comprovado. --- IntroduçãoO herpes genital é uma das mais frequentes infecções sexualmente transmissíveis (IST). Essa infecção é causada pelo herpes simples vírus (HSV), que provoca lesões na pele e nas mucosas dos órgãos genitais masculinos e femininos, sendo também este o principal responsável por úlceras genitais de causa infecciosa nos países desenvolvidos.(1-4) O surto herpético caracteriza-se pela apresen -tação de vesículas na região dos genitais, períneo, nádegas, parte superior das coxas ou áreas perianais, que costumam ulcerar antes de desaparecer. Os sintomas da infecção primária podem incluir ainda mal-estar, febre ou adenopatia localizada. Os surtos subse -1Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. 2Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 3Weill Cornell Medical College, Nova York, Estados Unidos. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-Contagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 102, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018ferenças comportamentais que podem afetar a maneira que a pes -soa portadora do vírus vai lidar com ele, uma vez que os pacientes com HSV-2 apresentam também um maior risco de adquirir vírus da imunodeficiência humana (HIV). (3-8) O HSV-2 é encontrado em 22% das mulheres grávidas. Um número crescente de infecções por herpes genital é devido à transmissão labial oral de HSV-1. As mu-lheres com infecção primária de HSV-1 ou HSV-2, no momento do parto, têm um risco de 57% de infecção neonatal. O tratamento dos surtos primários e posteriores com análogos de nucleosíde -os é bem tolerado e reduz a duração, a gravidade e a frequência das recorrências. O tratamento de pacientes HIV positivos com HSV reduz a transmissão de HSV para parceiros não infectados. (8) Durante a gravidez, recomenda-se profilaxia antiviral com aciclovir a partir das 36 semanas de gestação até o parto em mulheres com história de herpes genital. A cesariana eletiva deve ser realizada em pacientes que apresentem lesões ativas no momento do parto, para reduzir o risco de herpes neonatal.(8)EtiologiaOs herpes-vírus pertencem à família Herpesviridae, são vírus DNA e têm diferentes propriedades biológicas, variando quanto à com -posição química; podem ser diferenciados por técnicas imunológi -cas. Acreditava-se existir uma distinção bem nítida nos locais de infecções, e que o HSV-1 causaria doença predominantemente na cavidade oral, enquanto HSV-2 era responsável pelas infecções do trato genital. Novos estudos, porém, apontam que ambos, HSV-1 e HSV-2, são patógenos do trato genital e que, de fato, o HSV-1 5Amaral RL, Giraldo PC, Gonçalves AK, Linhares IMProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018FisiopatologiaO HSV é transmitido através do contato direto da mucosa, o que resulta na replicação na derme e epiderme. A imunidade humoral parece não impedir a aquisição viral inicial ou a reativação espo -rádica com proliferação viral e infectividade. Porém a capacidade funcional das defesas imunológicas antiviral do indivíduo pode modificar a duração, a gravidade e até mesmo a frequência de rea -tivação viral.(13)Fatores de risco para a transmissão vertical:(13)• Tipo de infecção (primária versus recorrente); • Tipo de HSV (HSV-1 vs HSV-2);• Presença de anticorpo materno; • Tipo de Parto (cesariana vs parto vaginal); • Duração da ruptura da membrana; • Integridade da barreira cutânea; • Presença de HSV no trato genital materno. DiagnósticoNa prática, o diagnóstico é eminentemente clínico.(1)Características clínicasO herpes genital manifesta-se por pequenas vesículas que se agru-pam nos genitais masculinos e femininos. Algumas vezes, as lesões estão presentes dentro do meato uretral ou, por contiguidade, po -dem atingir a região anal e perianal, de onde se disseminam caso o sistema imunológico esteja debilitado. As lesões do herpes genital 6Herpes e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018cluindo os infectados pelo HIV , as manifestações clínicas adquirem dimensões extraordinárias.
14,482	sou gestante de meses e meiomeu exame de vdrl deu reagentejá iniciei o tratamentoesse valor do vdrl é gravemeu bebê pode já ter sido contaminadonessa fase da gestaçãomeu bebê pode estar desenvolvendo problemas na formação deleestou muito preocupadaobrigada	olá a sífilis é uma doença infectocontagiosa e sexualmente transmissível grave na gravidez ela pode infectar o bebê determinando óbito intrauterino malformações e sífilis congênita quanto mais precoce a gravidez menor o risco de contaminação do bebê mas quanto mais precoce a contaminação maior os riscos de alterações fetaiso tratamento deve ser iniciar ainda dentro da barriga para ser considerada corretamente tratada você e seu parceiro sexual precisam realizar o tratamento correto e com a dose correta de antibiótico conforme o estágio da sífilislembre de tratar seu parceiro sexualo controle do tratamento e avaliação de cura deverá ser feito em meses com o vdrl não tenha relações até realizar esse exameprotejase use preservativos se você fo exposta novamente a sífilis você poderá pegar a infecçãocomo estão os exames das outras infecções sexualmente transmissíveis como hiv hepatite b e cfaça o prénatal corretamente use o ácido fólico	- Celularidade – acima de 10 linfócitos por mL (entre 5 a 9 linfócitos/ml é apenas suspeito); no período neonatal acima de 25 linfócitos por mL. - Dosagem das proteínas – superior a 40mg%; no período ne-onatal acima de 150mg%. - Reações sorológicas – o VDRL apresenta positividade entre 22% a 61% dos pacientes com neurossí/f_i lis; o teste RPR não se presta para o LCR;(20) o FTA-abs no liquor é menos especí-/f_i co que o VDRL, mas é mais sensível. --- Testes diagnósticosO aconselhamento às pacientes sobre os riscos dos testes diagnósticos na gravidez gemelar é mais complexoporque os dados são limitados (ACOG, 2016a). A taxa de perda gestacional relacionada com a BVC ou com aamniocentese está estimada em 1%. Com a BVC há, ainda, o risco de contaminação cruzada, ou coletainadvertida da mesma placenta, o que conduz a resultados errados; esse risco está estimado emaproximadamente 1%. Na variedade monocoriônica, como o risco de discordância para anormalidades nocariótipo é baixo, a paciente pode optar pela análise em apenas um dos fetos. --- B2- Se houver alteração liquórica, o tratamento deverá ser fei-to como em A2. C- Nos recém-nascidos de mães adequadamente tratadas: re-alizar o VDRL em amostra de sangue periférico do recém-nascido:C1- Se for assintomático e o VDRL não for reagente proceder apenas ao seguimento clínico-laboratorial. Na impossibilidade de garantir o seguimento, deve-se proceder ao tratamento com peni-cilina G benzatina, IM, na dose única de 50.000 UI/Kg. C2- Se for assintomático e tiver o VDRL reagente, com títu-lo igual ou menor que o materno, acompanhar clinicamente. Na impossibilidade do seguimento clínico, investigar e tratar como A1(sem alterações de LCR) ou A2 (se houver alterações no LCR). --- O VDRL pode dar falso-positivo em títulos baixos por causa de reações cruzadas e falso-negativoprincipalmente nas fases primária e latente tardia. O mesmo pode ocorrer com exames treponêmicos, porém,com menor frequência. •••••Efeito prozona é quando ocorre excesso de anticorpos com relação ao antígeno, durante a realização doVDRL, apresentando resultado falso-negativo. Com a diluição do soro podem-se observar títulos finais altos. Opaciente normalmente estará na fase secundária. Tratamento e controle de cura (Tabela 62.2)Critério de cura: VDRL 3, 6 e 12 meses após o tratamento. Deverá haver queda de quatro títulos da sorologiaou sua negativação em 6 meses-1 ano. As gestantes devem ser acompanhadas mensalmente. Deve ser feitoum novo tratamento se a sorologia aumentar quatro títulos. O esperado é a diminuição de um título por mês. --- A sorologia não treponêmica (VDRL e RPR) é indicada para diag-nóstico e seguimento terapêutico devido à propriedade de ser passível 24Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018tra do recém-nascido apresenta um título quatro vezes maior do que o título na amostra da mãe (con/f_i rmado em uma segunda coleta na criança). Recém-nascidos com sorologias (VDRL/RPR) não reagentes, mas com suspeita epidemiológica, devem repetir esses testes após o terceiro mês devido à possibilidade de soroconversão tardia. A sorologia treponêmica é de uso limitado em recém-nascidos, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentá-ria. Em crianças maiores de 18 meses, um resultado reagente de teste treponêmico con/f_i rma a infecção, pois os anticorpos mater-nos transferidos passivamente já terão desaparecido da circulação sanguínea da criança. No adulto, os anticorpos detectados por es-ses testes permanecem positivos para o resto da vida do indivíduo, mesmo após tratamento adequado. Exame do líquido cefalorraquiano (LCR): está indicado nos seguintes casos:• Pacientes com quadro de neurossí/f_i lis sintomática.	- Celularidade – acima de 10 linfócitos por mL (entre 5 a 9 linfócitos/ml é apenas suspeito); no período neonatal acima de 25 linfócitos por mL. - Dosagem das proteínas – superior a 40mg%; no período ne-onatal acima de 150mg%. - Reações sorológicas – o VDRL apresenta positividade entre 22% a 61% dos pacientes com neurossí/f_i lis; o teste RPR não se presta para o LCR;(20) o FTA-abs no liquor é menos especí-/f_i co que o VDRL, mas é mais sensível. --- Testes diagnósticosO aconselhamento às pacientes sobre os riscos dos testes diagnósticos na gravidez gemelar é mais complexoporque os dados são limitados (ACOG, 2016a). A taxa de perda gestacional relacionada com a BVC ou com aamniocentese está estimada em 1%. Com a BVC há, ainda, o risco de contaminação cruzada, ou coletainadvertida da mesma placenta, o que conduz a resultados errados; esse risco está estimado emaproximadamente 1%. Na variedade monocoriônica, como o risco de discordância para anormalidades nocariótipo é baixo, a paciente pode optar pela análise em apenas um dos fetos. --- B2- Se houver alteração liquórica, o tratamento deverá ser fei-to como em A2. C- Nos recém-nascidos de mães adequadamente tratadas: re-alizar o VDRL em amostra de sangue periférico do recém-nascido:C1- Se for assintomático e o VDRL não for reagente proceder apenas ao seguimento clínico-laboratorial. Na impossibilidade de garantir o seguimento, deve-se proceder ao tratamento com peni-cilina G benzatina, IM, na dose única de 50.000 UI/Kg. C2- Se for assintomático e tiver o VDRL reagente, com títu-lo igual ou menor que o materno, acompanhar clinicamente. Na impossibilidade do seguimento clínico, investigar e tratar como A1(sem alterações de LCR) ou A2 (se houver alterações no LCR). --- O VDRL pode dar falso-positivo em títulos baixos por causa de reações cruzadas e falso-negativoprincipalmente nas fases primária e latente tardia. O mesmo pode ocorrer com exames treponêmicos, porém,com menor frequência. •••••Efeito prozona é quando ocorre excesso de anticorpos com relação ao antígeno, durante a realização doVDRL, apresentando resultado falso-negativo. Com a diluição do soro podem-se observar títulos finais altos. Opaciente normalmente estará na fase secundária. Tratamento e controle de cura (Tabela 62.2)Critério de cura: VDRL 3, 6 e 12 meses após o tratamento. Deverá haver queda de quatro títulos da sorologiaou sua negativação em 6 meses-1 ano. As gestantes devem ser acompanhadas mensalmente. Deve ser feitoum novo tratamento se a sorologia aumentar quatro títulos. O esperado é a diminuição de um título por mês. --- A sorologia não treponêmica (VDRL e RPR) é indicada para diag-nóstico e seguimento terapêutico devido à propriedade de ser passível 24Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018tra do recém-nascido apresenta um título quatro vezes maior do que o título na amostra da mãe (con/f_i rmado em uma segunda coleta na criança). Recém-nascidos com sorologias (VDRL/RPR) não reagentes, mas com suspeita epidemiológica, devem repetir esses testes após o terceiro mês devido à possibilidade de soroconversão tardia. A sorologia treponêmica é de uso limitado em recém-nascidos, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentá-ria. Em crianças maiores de 18 meses, um resultado reagente de teste treponêmico con/f_i rma a infecção, pois os anticorpos mater-nos transferidos passivamente já terão desaparecido da circulação sanguínea da criança. No adulto, os anticorpos detectados por es-ses testes permanecem positivos para o resto da vida do indivíduo, mesmo após tratamento adequado. Exame do líquido cefalorraquiano (LCR): está indicado nos seguintes casos:• Pacientes com quadro de neurossí/f_i lis sintomática.	- Celularidade – acima de 10 linfócitos por mL (entre 5 a 9 linfócitos/ml é apenas suspeito); no período neonatal acima de 25 linfócitos por mL. - Dosagem das proteínas – superior a 40mg%; no período ne-onatal acima de 150mg%. - Reações sorológicas – o VDRL apresenta positividade entre 22% a 61% dos pacientes com neurossí/f_i lis; o teste RPR não se presta para o LCR;(20) o FTA-abs no liquor é menos especí-/f_i co que o VDRL, mas é mais sensível. --- Testes diagnósticosO aconselhamento às pacientes sobre os riscos dos testes diagnósticos na gravidez gemelar é mais complexoporque os dados são limitados (ACOG, 2016a). A taxa de perda gestacional relacionada com a BVC ou com aamniocentese está estimada em 1%. Com a BVC há, ainda, o risco de contaminação cruzada, ou coletainadvertida da mesma placenta, o que conduz a resultados errados; esse risco está estimado emaproximadamente 1%. Na variedade monocoriônica, como o risco de discordância para anormalidades nocariótipo é baixo, a paciente pode optar pela análise em apenas um dos fetos. --- B2- Se houver alteração liquórica, o tratamento deverá ser fei-to como em A2. C- Nos recém-nascidos de mães adequadamente tratadas: re-alizar o VDRL em amostra de sangue periférico do recém-nascido:C1- Se for assintomático e o VDRL não for reagente proceder apenas ao seguimento clínico-laboratorial. Na impossibilidade de garantir o seguimento, deve-se proceder ao tratamento com peni-cilina G benzatina, IM, na dose única de 50.000 UI/Kg. C2- Se for assintomático e tiver o VDRL reagente, com títu-lo igual ou menor que o materno, acompanhar clinicamente. Na impossibilidade do seguimento clínico, investigar e tratar como A1(sem alterações de LCR) ou A2 (se houver alterações no LCR). --- Sífilis na gravidez: sintomas, riscos para o bebê e tratamento A sífilis na gravidez pode prejudicar o bebê devido ao risco de transmissão da infecção para a criança através da placenta, o que pode causar problemas graves à sua saúde como perda auditiva, deficiência visual, problemas neurológicos e nos ossos. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico A identificação da sífilis na gravidez pode ser feita inicialmente através de sintomas como feridas na região genital ou manchas vermelhas no corpo, no entanto para confirmar o diagnóstico geralmente são indicados exames no sangue como o VDRL ou FTA-Abs. Em caso de suspeita de sífilis na gravidez é importante consultar um obstetra para uma avaliação e iniciar o tratamento apropriado, que geralmente envolve a injeção de penicilina. Por meio do tratamento adequado é possível prevenir a transmissão de sífilis para o bebê. Sintomas de sífilis na gravidez Os sintomas de sífilis na gravidez são: Ferida na região genital, que pode desaparecer em 3 a 6 semanas, mesmo sem tratamento; Manchas vermelhas na pele; Perda de cabelo; Placas semelhantes a verrugas na região íntima. Em alguns casos, pode também haver descamação da pele, dor de cabeça, dor muscular, dor de garganta e mal estar. Saiba reconhecer os sintomas de sífilis. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico da sífilis é feito através da realização de exames de sangue, como o FTA-Abs e o VDRL. O VDRL deve ser realizado no início do pré-natal e deve ser repetido no segundo trimestre, mesmo que o resultado seja negativo pois o bebê pode ficar com problemas neurológicos se a mãe tiver sífilis. No caso de VDRL positivo ou reagente, o VDRL deve ser repetido todos os meses até ao final da gravidez para que seja avaliada a resposta da mulher ao tratamento e, assim, poder saber se a bactéria causadora da sífilis foi eliminada. Leia também: Exame VDRL: para que serve, resultados e como é feito tuasaude.com/exame-vdrl Marque uma consulta com o obstetra mais próximo, usando a ferramenta a seguir, para entender melhor o resultado do exame VDRL: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Teste online de sintomas Para saber quais as chances de ter sífilis, por favor, selecione os sintomas que apresenta: 1. Tem uma ferida endurecida na região genital que não dói Sim Não 2. Teve alguma relação sexual desprotegidas nos últimos 3 meses Sim Não 3. Manchas vermelhas ou acastanhadas na pele, especialmente no tronco, palmas das mãos ou plantas dos pés Sim Não 4. Placas ou caroços de cor clara na região genital, língua, lábios ou boca Sim Não 5. Queda de cabelo ou pelos das sobrancelhas Sim Não 6. Febre baixa Sim Não 7. Sensação de mal-estar Sim Não 8. Ínguas inchadas em um ou mais locais do corpo Sim Não 9. Úlceras na pele Sim Não 10. Confusão mental ou dificuldade de raciocínio/memória Sim Não 11. Dor de cabeça constante Sim Não Calcular Este teste apenas é uma ferramenta de orientação e não tem o objetivo de dar um diagnóstico e nem de substituir a consulta com um urologista, ginecologista ou infectologista. Principais riscos para o bebê Os principais risco da sífilis para o bebê são: Morte fetal ou parto prematuro; Baixo peso ao nascer; Manchas na pele; Alterações nos ossos; Síndrome nefrótica; Edema; Meningite; Deformação do nariz, nos dentes, na mandíbula, céu da boca; Surdez; Convulsões e dificuldade de aprendizado. A sífilis na gravidez é grave principalmente se a infecção estiver na fase inicial, em que é mais transmissível, embora a contaminação possa acontecer em qualquer fase da gestação. O bebê também pode ser contaminado durante o parto normal, se houver alguma ferida de sífilis na região da vagina. A maioria dos bebês infectados não apresenta qualquer sintoma ao nascer e, por isso, pode ser indicado realizar o exame VDRL regularmente após o nascimento e iniciar o tratamento logo que a doença seja descoberta. Como é feito o tratamento O tratamento para sífilis na gravidez é indicado pelo obstetra e, normalmente, é feito com injeções de penicilina em 1 ou 3 doses, dependendo da gravidade e do tempo de contaminação: Sífilis primária, secundária ou latente recente (com até um ano de evolução) na gravidez: 1 dose única de penicilina; Sífilis latente tardia (com mais de um ano de evolução): 3 doses de penicilina, uma por semana; Sífilis latente com duração desconhecida: 3 doses de penicilina, uma por semana; É importante realizar o tratamento até o final para evitar transmitir a sífilis para o bebê. Assim, caso o tratamento não seja completo é recomendado consultar um obstetra, que pode indicar iniciar o tratamento novamente. Além disso, também é recomendado o tratamento do parceiro e evitar relações desprotegidas durante o período de tratamento para evitar que a mulher se contamine novamente e coloque o bebê em risco. Após o nascimento do bebê é importante consultar um pediatra para uma avaliação e, caso seja necessário, o tratamento também com penicilina também pode ser indicado para o bebê. Veja como é feito o tratamento da sífilis no bebê. Efeitos colaterais do tratamento na gestante Com o tratamento com Penicilina, a gestante pode ter alguns efeitos colaterais como contrações, febre, dor de cabeça, nos músculos ou articulações, calafrios e diarreia, sendo importante informar o médico caso ocorram. Para diminuir a febre e as dores de cabeça, a gestante pode colocar uma compressa com água fria na testa. Em caso de dor muscular e nas articulações, uma opção é tomar um banho quente ou receber uma massagem relaxante. Além disso, o paracetamol também pode ajudar a aliviar esses efeitos colaterais, mas deve ser utilizado com cautela. Em caso de diarreia, uma boa dica é aumentar a ingestão de yakult, pois este iogurte contém lactobacilos vivos que ajudam a regular o intestino, assim como tomar bastante água para compensar as perdas de água e hidratar o organismo. Grávida alérgica a penicilina O tratamento da sífilis para gestante alérgica à penicilina pode ser feito com outros antibióticos como a ceftriaxona, por exemplo, no entanto, atualmente não há outros antibióticos além da penicilina que garantem o tratamento tanto da mãe quanto do bebê. Por isso, é importante consultar um obstetra em caso de suspeita de alergia à penicilina para uma avaliação. Algumas vezes o tratamento da alergia pode ser indicado. Sinais de melhora e piora Os sinais de melhora da sífilis na gravidez incluem a diminuição ou o desaparecimento das feridas na região íntima, assim como das lesões na pele e boca, se existirem, e diminuição do inchaço e da dor das ínguas. Os sinais de piora da sífilis na gravidez incluem o aumento das feridas na região íntima, aparecimento ou aumento de lesões na pele e na boca, aumento das ínguas, febre, rigidez muscular e paralisia dos membros. Complicações da sífilis na gravidez As complicações da sífilis na gravidez são mais comuns de ocorrer em grávidas que não realizam o tratamento corretamente. Neste caso, o risco de transmissão da sífilis para o bebê através da placenta ou do canal do parto é maior e o bebê pode desenvolver sífilis congênita. Outra complicação grave da sífilis para mulher é a neurossífilis em que o cérebro e a medula são infectados podendo provocar lesões no sistema nervoso como paralisia ou cegueira. Saiba mais sobre a doença, no vídeo seguinte: Tudo que precisa saber sobre SÍFILIS 08:49 \| 115.122 visualizações --- O VDRL pode dar falso-positivo em títulos baixos por causa de reações cruzadas e falso-negativoprincipalmente nas fases primária e latente tardia. O mesmo pode ocorrer com exames treponêmicos, porém,com menor frequência. •••••Efeito prozona é quando ocorre excesso de anticorpos com relação ao antígeno, durante a realização doVDRL, apresentando resultado falso-negativo. Com a diluição do soro podem-se observar títulos finais altos. Opaciente normalmente estará na fase secundária. Tratamento e controle de cura (Tabela 62.2)Critério de cura: VDRL 3, 6 e 12 meses após o tratamento. Deverá haver queda de quatro títulos da sorologiaou sua negativação em 6 meses-1 ano. As gestantes devem ser acompanhadas mensalmente. Deve ser feitoum novo tratamento se a sorologia aumentar quatro títulos. O esperado é a diminuição de um título por mês.	- Celularidade – acima de 10 linfócitos por mL (entre 5 a 9 linfócitos/ml é apenas suspeito); no período neonatal acima de 25 linfócitos por mL. - Dosagem das proteínas – superior a 40mg%; no período ne-onatal acima de 150mg%. - Reações sorológicas – o VDRL apresenta positividade entre 22% a 61% dos pacientes com neurossí/f_i lis; o teste RPR não se presta para o LCR;(20) o FTA-abs no liquor é menos especí-/f_i co que o VDRL, mas é mais sensível. --- Testes diagnósticosO aconselhamento às pacientes sobre os riscos dos testes diagnósticos na gravidez gemelar é mais complexoporque os dados são limitados (ACOG, 2016a). A taxa de perda gestacional relacionada com a BVC ou com aamniocentese está estimada em 1%. Com a BVC há, ainda, o risco de contaminação cruzada, ou coletainadvertida da mesma placenta, o que conduz a resultados errados; esse risco está estimado emaproximadamente 1%. Na variedade monocoriônica, como o risco de discordância para anormalidades nocariótipo é baixo, a paciente pode optar pela análise em apenas um dos fetos. --- B2- Se houver alteração liquórica, o tratamento deverá ser fei-to como em A2. C- Nos recém-nascidos de mães adequadamente tratadas: re-alizar o VDRL em amostra de sangue periférico do recém-nascido:C1- Se for assintomático e o VDRL não for reagente proceder apenas ao seguimento clínico-laboratorial. Na impossibilidade de garantir o seguimento, deve-se proceder ao tratamento com peni-cilina G benzatina, IM, na dose única de 50.000 UI/Kg. C2- Se for assintomático e tiver o VDRL reagente, com títu-lo igual ou menor que o materno, acompanhar clinicamente. Na impossibilidade do seguimento clínico, investigar e tratar como A1(sem alterações de LCR) ou A2 (se houver alterações no LCR). --- Sífilis na gravidez: sintomas, riscos para o bebê e tratamento A sífilis na gravidez pode prejudicar o bebê devido ao risco de transmissão da infecção para a criança através da placenta, o que pode causar problemas graves à sua saúde como perda auditiva, deficiência visual, problemas neurológicos e nos ossos. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico A identificação da sífilis na gravidez pode ser feita inicialmente através de sintomas como feridas na região genital ou manchas vermelhas no corpo, no entanto para confirmar o diagnóstico geralmente são indicados exames no sangue como o VDRL ou FTA-Abs. Em caso de suspeita de sífilis na gravidez é importante consultar um obstetra para uma avaliação e iniciar o tratamento apropriado, que geralmente envolve a injeção de penicilina. Por meio do tratamento adequado é possível prevenir a transmissão de sífilis para o bebê. Sintomas de sífilis na gravidez Os sintomas de sífilis na gravidez são: Ferida na região genital, que pode desaparecer em 3 a 6 semanas, mesmo sem tratamento; Manchas vermelhas na pele; Perda de cabelo; Placas semelhantes a verrugas na região íntima. Em alguns casos, pode também haver descamação da pele, dor de cabeça, dor muscular, dor de garganta e mal estar. Saiba reconhecer os sintomas de sífilis. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico da sífilis é feito através da realização de exames de sangue, como o FTA-Abs e o VDRL. O VDRL deve ser realizado no início do pré-natal e deve ser repetido no segundo trimestre, mesmo que o resultado seja negativo pois o bebê pode ficar com problemas neurológicos se a mãe tiver sífilis. No caso de VDRL positivo ou reagente, o VDRL deve ser repetido todos os meses até ao final da gravidez para que seja avaliada a resposta da mulher ao tratamento e, assim, poder saber se a bactéria causadora da sífilis foi eliminada. Leia também: Exame VDRL: para que serve, resultados e como é feito tuasaude.com/exame-vdrl Marque uma consulta com o obstetra mais próximo, usando a ferramenta a seguir, para entender melhor o resultado do exame VDRL: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Teste online de sintomas Para saber quais as chances de ter sífilis, por favor, selecione os sintomas que apresenta: 1. Tem uma ferida endurecida na região genital que não dói Sim Não 2. Teve alguma relação sexual desprotegidas nos últimos 3 meses Sim Não 3. Manchas vermelhas ou acastanhadas na pele, especialmente no tronco, palmas das mãos ou plantas dos pés Sim Não 4. Placas ou caroços de cor clara na região genital, língua, lábios ou boca Sim Não 5. Queda de cabelo ou pelos das sobrancelhas Sim Não 6. Febre baixa Sim Não 7. Sensação de mal-estar Sim Não 8. Ínguas inchadas em um ou mais locais do corpo Sim Não 9. Úlceras na pele Sim Não 10. Confusão mental ou dificuldade de raciocínio/memória Sim Não 11. Dor de cabeça constante Sim Não Calcular Este teste apenas é uma ferramenta de orientação e não tem o objetivo de dar um diagnóstico e nem de substituir a consulta com um urologista, ginecologista ou infectologista. Principais riscos para o bebê Os principais risco da sífilis para o bebê são: Morte fetal ou parto prematuro; Baixo peso ao nascer; Manchas na pele; Alterações nos ossos; Síndrome nefrótica; Edema; Meningite; Deformação do nariz, nos dentes, na mandíbula, céu da boca; Surdez; Convulsões e dificuldade de aprendizado. A sífilis na gravidez é grave principalmente se a infecção estiver na fase inicial, em que é mais transmissível, embora a contaminação possa acontecer em qualquer fase da gestação. O bebê também pode ser contaminado durante o parto normal, se houver alguma ferida de sífilis na região da vagina. A maioria dos bebês infectados não apresenta qualquer sintoma ao nascer e, por isso, pode ser indicado realizar o exame VDRL regularmente após o nascimento e iniciar o tratamento logo que a doença seja descoberta. Como é feito o tratamento O tratamento para sífilis na gravidez é indicado pelo obstetra e, normalmente, é feito com injeções de penicilina em 1 ou 3 doses, dependendo da gravidade e do tempo de contaminação: Sífilis primária, secundária ou latente recente (com até um ano de evolução) na gravidez: 1 dose única de penicilina; Sífilis latente tardia (com mais de um ano de evolução): 3 doses de penicilina, uma por semana; Sífilis latente com duração desconhecida: 3 doses de penicilina, uma por semana; É importante realizar o tratamento até o final para evitar transmitir a sífilis para o bebê. Assim, caso o tratamento não seja completo é recomendado consultar um obstetra, que pode indicar iniciar o tratamento novamente. Além disso, também é recomendado o tratamento do parceiro e evitar relações desprotegidas durante o período de tratamento para evitar que a mulher se contamine novamente e coloque o bebê em risco. Após o nascimento do bebê é importante consultar um pediatra para uma avaliação e, caso seja necessário, o tratamento também com penicilina também pode ser indicado para o bebê. Veja como é feito o tratamento da sífilis no bebê. Efeitos colaterais do tratamento na gestante Com o tratamento com Penicilina, a gestante pode ter alguns efeitos colaterais como contrações, febre, dor de cabeça, nos músculos ou articulações, calafrios e diarreia, sendo importante informar o médico caso ocorram. Para diminuir a febre e as dores de cabeça, a gestante pode colocar uma compressa com água fria na testa. Em caso de dor muscular e nas articulações, uma opção é tomar um banho quente ou receber uma massagem relaxante. Além disso, o paracetamol também pode ajudar a aliviar esses efeitos colaterais, mas deve ser utilizado com cautela. Em caso de diarreia, uma boa dica é aumentar a ingestão de yakult, pois este iogurte contém lactobacilos vivos que ajudam a regular o intestino, assim como tomar bastante água para compensar as perdas de água e hidratar o organismo. Grávida alérgica a penicilina O tratamento da sífilis para gestante alérgica à penicilina pode ser feito com outros antibióticos como a ceftriaxona, por exemplo, no entanto, atualmente não há outros antibióticos além da penicilina que garantem o tratamento tanto da mãe quanto do bebê. Por isso, é importante consultar um obstetra em caso de suspeita de alergia à penicilina para uma avaliação. Algumas vezes o tratamento da alergia pode ser indicado. Sinais de melhora e piora Os sinais de melhora da sífilis na gravidez incluem a diminuição ou o desaparecimento das feridas na região íntima, assim como das lesões na pele e boca, se existirem, e diminuição do inchaço e da dor das ínguas. Os sinais de piora da sífilis na gravidez incluem o aumento das feridas na região íntima, aparecimento ou aumento de lesões na pele e na boca, aumento das ínguas, febre, rigidez muscular e paralisia dos membros. Complicações da sífilis na gravidez As complicações da sífilis na gravidez são mais comuns de ocorrer em grávidas que não realizam o tratamento corretamente. Neste caso, o risco de transmissão da sífilis para o bebê através da placenta ou do canal do parto é maior e o bebê pode desenvolver sífilis congênita. Outra complicação grave da sífilis para mulher é a neurossífilis em que o cérebro e a medula são infectados podendo provocar lesões no sistema nervoso como paralisia ou cegueira. Saiba mais sobre a doença, no vídeo seguinte: Tudo que precisa saber sobre SÍFILIS 08:49 \| 115.122 visualizações --- O VDRL pode dar falso-positivo em títulos baixos por causa de reações cruzadas e falso-negativoprincipalmente nas fases primária e latente tardia. O mesmo pode ocorrer com exames treponêmicos, porém,com menor frequência. •••••Efeito prozona é quando ocorre excesso de anticorpos com relação ao antígeno, durante a realização doVDRL, apresentando resultado falso-negativo. Com a diluição do soro podem-se observar títulos finais altos. Opaciente normalmente estará na fase secundária. Tratamento e controle de cura (Tabela 62.2)Critério de cura: VDRL 3, 6 e 12 meses após o tratamento. Deverá haver queda de quatro títulos da sorologiaou sua negativação em 6 meses-1 ano. As gestantes devem ser acompanhadas mensalmente. Deve ser feitoum novo tratamento se a sorologia aumentar quatro títulos. O esperado é a diminuição de um título por mês.	- Celularidade – acima de 10 linfócitos por mL (entre 5 a 9 linfócitos/ml é apenas suspeito); no período neonatal acima de 25 linfócitos por mL. - Dosagem das proteínas – superior a 40mg%; no período ne-onatal acima de 150mg%. - Reações sorológicas – o VDRL apresenta positividade entre 22% a 61% dos pacientes com neurossí/f_i lis; o teste RPR não se presta para o LCR;(20) o FTA-abs no liquor é menos especí-/f_i co que o VDRL, mas é mais sensível. --- Testes diagnósticosO aconselhamento às pacientes sobre os riscos dos testes diagnósticos na gravidez gemelar é mais complexoporque os dados são limitados (ACOG, 2016a). A taxa de perda gestacional relacionada com a BVC ou com aamniocentese está estimada em 1%. Com a BVC há, ainda, o risco de contaminação cruzada, ou coletainadvertida da mesma placenta, o que conduz a resultados errados; esse risco está estimado emaproximadamente 1%. Na variedade monocoriônica, como o risco de discordância para anormalidades nocariótipo é baixo, a paciente pode optar pela análise em apenas um dos fetos. --- B2- Se houver alteração liquórica, o tratamento deverá ser fei-to como em A2. C- Nos recém-nascidos de mães adequadamente tratadas: re-alizar o VDRL em amostra de sangue periférico do recém-nascido:C1- Se for assintomático e o VDRL não for reagente proceder apenas ao seguimento clínico-laboratorial. Na impossibilidade de garantir o seguimento, deve-se proceder ao tratamento com peni-cilina G benzatina, IM, na dose única de 50.000 UI/Kg. C2- Se for assintomático e tiver o VDRL reagente, com títu-lo igual ou menor que o materno, acompanhar clinicamente. Na impossibilidade do seguimento clínico, investigar e tratar como A1(sem alterações de LCR) ou A2 (se houver alterações no LCR). --- O VDRL pode dar falso-positivo em títulos baixos por causa de reações cruzadas e falso-negativoprincipalmente nas fases primária e latente tardia. O mesmo pode ocorrer com exames treponêmicos, porém,com menor frequência. •••••Efeito prozona é quando ocorre excesso de anticorpos com relação ao antígeno, durante a realização doVDRL, apresentando resultado falso-negativo. Com a diluição do soro podem-se observar títulos finais altos. Opaciente normalmente estará na fase secundária. Tratamento e controle de cura (Tabela 62.2)Critério de cura: VDRL 3, 6 e 12 meses após o tratamento. Deverá haver queda de quatro títulos da sorologiaou sua negativação em 6 meses-1 ano. As gestantes devem ser acompanhadas mensalmente. Deve ser feitoum novo tratamento se a sorologia aumentar quatro títulos. O esperado é a diminuição de um título por mês. --- A sorologia não treponêmica (VDRL e RPR) é indicada para diag-nóstico e seguimento terapêutico devido à propriedade de ser passível 24Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018tra do recém-nascido apresenta um título quatro vezes maior do que o título na amostra da mãe (con/f_i rmado em uma segunda coleta na criança). Recém-nascidos com sorologias (VDRL/RPR) não reagentes, mas com suspeita epidemiológica, devem repetir esses testes após o terceiro mês devido à possibilidade de soroconversão tardia. A sorologia treponêmica é de uso limitado em recém-nascidos, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentá-ria. Em crianças maiores de 18 meses, um resultado reagente de teste treponêmico con/f_i rma a infecção, pois os anticorpos mater-nos transferidos passivamente já terão desaparecido da circulação sanguínea da criança. No adulto, os anticorpos detectados por es-ses testes permanecem positivos para o resto da vida do indivíduo, mesmo após tratamento adequado. Exame do líquido cefalorraquiano (LCR): está indicado nos seguintes casos:• Pacientes com quadro de neurossí/f_i lis sintomática.	- Celularidade – acima de 10 linfócitos por mL (entre 5 a 9 linfócitos/ml é apenas suspeito); no período neonatal acima de 25 linfócitos por mL. - Dosagem das proteínas – superior a 40mg%; no período ne-onatal acima de 150mg%. - Reações sorológicas – o VDRL apresenta positividade entre 22% a 61% dos pacientes com neurossí/f_i lis; o teste RPR não se presta para o LCR;(20) o FTA-abs no liquor é menos especí-/f_i co que o VDRL, mas é mais sensível. --- Testes diagnósticosO aconselhamento às pacientes sobre os riscos dos testes diagnósticos na gravidez gemelar é mais complexoporque os dados são limitados (ACOG, 2016a). A taxa de perda gestacional relacionada com a BVC ou com aamniocentese está estimada em 1%. Com a BVC há, ainda, o risco de contaminação cruzada, ou coletainadvertida da mesma placenta, o que conduz a resultados errados; esse risco está estimado emaproximadamente 1%. Na variedade monocoriônica, como o risco de discordância para anormalidades nocariótipo é baixo, a paciente pode optar pela análise em apenas um dos fetos. --- B2- Se houver alteração liquórica, o tratamento deverá ser fei-to como em A2. C- Nos recém-nascidos de mães adequadamente tratadas: re-alizar o VDRL em amostra de sangue periférico do recém-nascido:C1- Se for assintomático e o VDRL não for reagente proceder apenas ao seguimento clínico-laboratorial. Na impossibilidade de garantir o seguimento, deve-se proceder ao tratamento com peni-cilina G benzatina, IM, na dose única de 50.000 UI/Kg. C2- Se for assintomático e tiver o VDRL reagente, com títu-lo igual ou menor que o materno, acompanhar clinicamente. Na impossibilidade do seguimento clínico, investigar e tratar como A1(sem alterações de LCR) ou A2 (se houver alterações no LCR). --- O VDRL pode dar falso-positivo em títulos baixos por causa de reações cruzadas e falso-negativoprincipalmente nas fases primária e latente tardia. O mesmo pode ocorrer com exames treponêmicos, porém,com menor frequência. •••••Efeito prozona é quando ocorre excesso de anticorpos com relação ao antígeno, durante a realização doVDRL, apresentando resultado falso-negativo. Com a diluição do soro podem-se observar títulos finais altos. Opaciente normalmente estará na fase secundária. Tratamento e controle de cura (Tabela 62.2)Critério de cura: VDRL 3, 6 e 12 meses após o tratamento. Deverá haver queda de quatro títulos da sorologiaou sua negativação em 6 meses-1 ano. As gestantes devem ser acompanhadas mensalmente. Deve ser feitoum novo tratamento se a sorologia aumentar quatro títulos. O esperado é a diminuição de um título por mês. --- A sorologia não treponêmica (VDRL e RPR) é indicada para diag-nóstico e seguimento terapêutico devido à propriedade de ser passível 24Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018tra do recém-nascido apresenta um título quatro vezes maior do que o título na amostra da mãe (con/f_i rmado em uma segunda coleta na criança). Recém-nascidos com sorologias (VDRL/RPR) não reagentes, mas com suspeita epidemiológica, devem repetir esses testes após o terceiro mês devido à possibilidade de soroconversão tardia. A sorologia treponêmica é de uso limitado em recém-nascidos, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentá-ria. Em crianças maiores de 18 meses, um resultado reagente de teste treponêmico con/f_i rma a infecção, pois os anticorpos mater-nos transferidos passivamente já terão desaparecido da circulação sanguínea da criança. No adulto, os anticorpos detectados por es-ses testes permanecem positivos para o resto da vida do indivíduo, mesmo após tratamento adequado. Exame do líquido cefalorraquiano (LCR): está indicado nos seguintes casos:• Pacientes com quadro de neurossí/f_i lis sintomática.	- Celularidade – acima de 10 linfócitos por mL (entre 5 a 9 linfócitos/ml é apenas suspeito); no período neonatal acima de 25 linfócitos por mL. - Dosagem das proteínas – superior a 40mg%; no período ne-onatal acima de 150mg%. - Reações sorológicas – o VDRL apresenta positividade entre 22% a 61% dos pacientes com neurossí/f_i lis; o teste RPR não se presta para o LCR;(20) o FTA-abs no liquor é menos especí-/f_i co que o VDRL, mas é mais sensível. --- Testes diagnósticosO aconselhamento às pacientes sobre os riscos dos testes diagnósticos na gravidez gemelar é mais complexoporque os dados são limitados (ACOG, 2016a). A taxa de perda gestacional relacionada com a BVC ou com aamniocentese está estimada em 1%. Com a BVC há, ainda, o risco de contaminação cruzada, ou coletainadvertida da mesma placenta, o que conduz a resultados errados; esse risco está estimado emaproximadamente 1%. Na variedade monocoriônica, como o risco de discordância para anormalidades nocariótipo é baixo, a paciente pode optar pela análise em apenas um dos fetos. --- B2- Se houver alteração liquórica, o tratamento deverá ser fei-to como em A2. C- Nos recém-nascidos de mães adequadamente tratadas: re-alizar o VDRL em amostra de sangue periférico do recém-nascido:C1- Se for assintomático e o VDRL não for reagente proceder apenas ao seguimento clínico-laboratorial. Na impossibilidade de garantir o seguimento, deve-se proceder ao tratamento com peni-cilina G benzatina, IM, na dose única de 50.000 UI/Kg. C2- Se for assintomático e tiver o VDRL reagente, com títu-lo igual ou menor que o materno, acompanhar clinicamente. Na impossibilidade do seguimento clínico, investigar e tratar como A1(sem alterações de LCR) ou A2 (se houver alterações no LCR). --- O VDRL pode dar falso-positivo em títulos baixos por causa de reações cruzadas e falso-negativoprincipalmente nas fases primária e latente tardia. O mesmo pode ocorrer com exames treponêmicos, porém,com menor frequência. •••••Efeito prozona é quando ocorre excesso de anticorpos com relação ao antígeno, durante a realização doVDRL, apresentando resultado falso-negativo. Com a diluição do soro podem-se observar títulos finais altos. Opaciente normalmente estará na fase secundária. Tratamento e controle de cura (Tabela 62.2)Critério de cura: VDRL 3, 6 e 12 meses após o tratamento. Deverá haver queda de quatro títulos da sorologiaou sua negativação em 6 meses-1 ano. As gestantes devem ser acompanhadas mensalmente. Deve ser feitoum novo tratamento se a sorologia aumentar quatro títulos. O esperado é a diminuição de um título por mês. --- A sorologia não treponêmica (VDRL e RPR) é indicada para diag-nóstico e seguimento terapêutico devido à propriedade de ser passível 24Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018tra do recém-nascido apresenta um título quatro vezes maior do que o título na amostra da mãe (con/f_i rmado em uma segunda coleta na criança). Recém-nascidos com sorologias (VDRL/RPR) não reagentes, mas com suspeita epidemiológica, devem repetir esses testes após o terceiro mês devido à possibilidade de soroconversão tardia. A sorologia treponêmica é de uso limitado em recém-nascidos, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentá-ria. Em crianças maiores de 18 meses, um resultado reagente de teste treponêmico con/f_i rma a infecção, pois os anticorpos mater-nos transferidos passivamente já terão desaparecido da circulação sanguínea da criança. No adulto, os anticorpos detectados por es-ses testes permanecem positivos para o resto da vida do indivíduo, mesmo após tratamento adequado. Exame do líquido cefalorraquiano (LCR): está indicado nos seguintes casos:• Pacientes com quadro de neurossí/f_i lis sintomática.
14,092	minha prima foi diagnosticada com sífilis e semana passada eu bebi cerveja no mesmo copo que ela posso ter contraído a doença	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta e esclareça suas dúvidasa sífilis é uma infecção sexualmente transmissível e contagiosa grave faça o tratamento corretopara ser considerada corretamente tratada você e seu parceiro sexual precisam realizar o tratamento correto com a dose correta do antibiótico conforme o estágio da sífilis lembre de tratar o seu parceiro sexualo controle do tratamento da sífilis deverá ser feito em meses do final do tratamento com o vdrl não tenha relações sexuais até realizar este exame a queda de vezes do título do exame é sugestivo de cura o seguimento deverá ser feito com e meses do tratamentosolicite ao seu médico exames para descartar as outras infecções sexualmente transmissíveis como hiv hepatite b e cprotejase use preservativos sempre que for exposto a sífilis você poderá pegar a infecçãoconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta o seu diagnóstico e tratamento o seu caso precisa ser revisto	Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- 3. Raspar novamente a base da úlcera quantas vezes forem ne-cessárias para inoculação em: meio de transporte, soro /f_i sio-lógico, meio de /f_i xação para PCR (usar os meios que estiverem disponíveis). 4. Limpar a úlcera e coletar linfa da base (espremer) colocando-a em soro /f_i siológico e lâmina de vidro para investigação de Treponema pallidum em microscopia de campo escuro. 5. Coletar sangue para sorologia de Sí/f_i lis (VDRL, FTA-Abs), Hepatite B e C, HIV (procedimento disponível na saúde pública). --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Recomendações finais1. Ofertar testagem combinada de HIV , sífilis e hepatite B à ges-tante, na 1ª consulta e no 3º trimestre. 2. Os TR são métodos preferenciais para diagnóstico, pois pos -sibilitam início adequado da TARV e resposta virológica mais precoce. 3. O teste de genotipagem pré-tratamento está indicado para to-das as gestantes. 4. Não é necessário aguardar o resultado da genotipagem para o início da TARV . 5. Realizar exame físico detalhado em busca atenta de sinais clí -nicos sugestivos de manifestações da doença, IO e outras IST, na pele, na cabeça e no pescoço, linfonodos, abdômen, sistema neurológico, trato genital inferior.	Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- 3. Raspar novamente a base da úlcera quantas vezes forem ne-cessárias para inoculação em: meio de transporte, soro /f_i sio-lógico, meio de /f_i xação para PCR (usar os meios que estiverem disponíveis). 4. Limpar a úlcera e coletar linfa da base (espremer) colocando-a em soro /f_i siológico e lâmina de vidro para investigação de Treponema pallidum em microscopia de campo escuro. 5. Coletar sangue para sorologia de Sí/f_i lis (VDRL, FTA-Abs), Hepatite B e C, HIV (procedimento disponível na saúde pública). --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Recomendações finais1. Ofertar testagem combinada de HIV , sífilis e hepatite B à ges-tante, na 1ª consulta e no 3º trimestre. 2. Os TR são métodos preferenciais para diagnóstico, pois pos -sibilitam início adequado da TARV e resposta virológica mais precoce. 3. O teste de genotipagem pré-tratamento está indicado para to-das as gestantes. 4. Não é necessário aguardar o resultado da genotipagem para o início da TARV . 5. Realizar exame físico detalhado em busca atenta de sinais clí -nicos sugestivos de manifestações da doença, IO e outras IST, na pele, na cabeça e no pescoço, linfonodos, abdômen, sistema neurológico, trato genital inferior.	Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- 3. Raspar novamente a base da úlcera quantas vezes forem ne-cessárias para inoculação em: meio de transporte, soro /f_i sio-lógico, meio de /f_i xação para PCR (usar os meios que estiverem disponíveis). 4. Limpar a úlcera e coletar linfa da base (espremer) colocando-a em soro /f_i siológico e lâmina de vidro para investigação de Treponema pallidum em microscopia de campo escuro. 5. Coletar sangue para sorologia de Sí/f_i lis (VDRL, FTA-Abs), Hepatite B e C, HIV (procedimento disponível na saúde pública). --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Recomendações finais1. Ofertar testagem combinada de HIV , sífilis e hepatite B à ges-tante, na 1ª consulta e no 3º trimestre. 2. Os TR são métodos preferenciais para diagnóstico, pois pos -sibilitam início adequado da TARV e resposta virológica mais precoce. 3. O teste de genotipagem pré-tratamento está indicado para to-das as gestantes. 4. Não é necessário aguardar o resultado da genotipagem para o início da TARV . 5. Realizar exame físico detalhado em busca atenta de sinais clí -nicos sugestivos de manifestações da doença, IO e outras IST, na pele, na cabeça e no pescoço, linfonodos, abdômen, sistema neurológico, trato genital inferior.	Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- 3. Raspar novamente a base da úlcera quantas vezes forem ne-cessárias para inoculação em: meio de transporte, soro /f_i sio-lógico, meio de /f_i xação para PCR (usar os meios que estiverem disponíveis). 4. Limpar a úlcera e coletar linfa da base (espremer) colocando-a em soro /f_i siológico e lâmina de vidro para investigação de Treponema pallidum em microscopia de campo escuro. 5. Coletar sangue para sorologia de Sí/f_i lis (VDRL, FTA-Abs), Hepatite B e C, HIV (procedimento disponível na saúde pública). --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Recomendações finais1. Ofertar testagem combinada de HIV , sífilis e hepatite B à ges-tante, na 1ª consulta e no 3º trimestre. 2. Os TR são métodos preferenciais para diagnóstico, pois pos -sibilitam início adequado da TARV e resposta virológica mais precoce. 3. O teste de genotipagem pré-tratamento está indicado para to-das as gestantes. 4. Não é necessário aguardar o resultado da genotipagem para o início da TARV . 5. Realizar exame físico detalhado em busca atenta de sinais clí -nicos sugestivos de manifestações da doença, IO e outras IST, na pele, na cabeça e no pescoço, linfonodos, abdômen, sistema neurológico, trato genital inferior.	Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- 3. Raspar novamente a base da úlcera quantas vezes forem ne-cessárias para inoculação em: meio de transporte, soro /f_i sio-lógico, meio de /f_i xação para PCR (usar os meios que estiverem disponíveis). 4. Limpar a úlcera e coletar linfa da base (espremer) colocando-a em soro /f_i siológico e lâmina de vidro para investigação de Treponema pallidum em microscopia de campo escuro. 5. Coletar sangue para sorologia de Sí/f_i lis (VDRL, FTA-Abs), Hepatite B e C, HIV (procedimento disponível na saúde pública). --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Infecções durante a gravidezPorJessian L. Muñoz, MD, PhD, MPH, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: set. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDETratamento.\|As infecções que ocorrem com mais frequência durante a gravidez, tais como as infecções do trato urinário e do trato respiratório, não causam problemas sérios. Entretanto, algumas infecções podem ser transmitidas ao feto antes ou durante o parto e prejudicar o feto (por exemplo, causar surdez) ou causar um aborto espontâneo, natimorto ou parto prematuro. Infecções sexualmente transmissíveis que podem causar problemas incluem:A clamídia pode causar ruptura prematura das membranas ou parto prematuro. Ela também pode causar infecção ocular (conjuntivite) no recém‑nascido.A gonorreia pode também causar conjuntivite no recém-nascido.A sífilis pode ser transmitida da mãe para o feto através da placenta. A sífilis no feto pode causar vários defeitos congênitos, natimorto ou problemas no recém-nascido. Exames são feitos rotineiramente em gestantes quanto à presença de sífilis no início da gravidez. Geralmente, o tratamento da sífilis durante a gravidez cura tanto a mãe como o feto.A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) é transmitida ao feto em aproximadamente 25% das gestações se a gestante infectada não for tratada. Mulheres com infecção por HIV devem tomar medicamentos antirretrovirais, algo que é muito importante durante a gestação. No caso de algumas mulheres infectadas pelo HIV, o parto por cesariana, planejado com antecedência, pode reduzir ainda mais o risco de transmissão do HIV para o bebê. O herpes genital pode ser transmitido ao bebê durante um parto normal. O bebê que foi infectado com herpes podem apresentar uma infecção cerebral potencialmente fatal, denominada encefalite herpética. Uma infecção por herpes em bebês também pode danificar outros órgãos internos e causar convulsões, feridas na pele e na boca, danos cerebrais permanentes ou mesmo a morte. Se a mulher tiver antecedentes de herpes genital, ela deve tomar medicamentos no final da gestação para prevenir ter herpes ativo no momento do parto. Se a mulher tiver sintomas de herpes ou desenvolver feridas na área genital no final da gestação, exames da área vulvovaginal quanto à presença de herpes devem ser feitos. Se uma infecção ativa for confirmada, geralmente se aconselha à mulher que faça um parto por cesariana. A infecção por vírus Zika em uma gestante pode fazer com que o bebê tenha uma cabeça pequena (microcefalia). A cabeça é pequena porque ela não se desenvolve normalmente. A infecção por vírus Zika também pode causar anomalias oculares no bebê. O vírus Zika é disseminado por mosquitos, mas também pode ser disseminado por relações sexuais, por transfusões de sangue e de uma gestante para seu bebê antes ou durante o nascimento.Outras infecções que podem causar problemas incluem:A rubéola pode causar problemas, sobretudo um crescimento inadequado antes do nascimento (pequeno para a idade gestacional), catarata, defeitos cardíacos congênitos, perda de audição e atraso do desenvolvimento.A infecção por citomegalovírus pode atravessar a placenta e danificar o fígado e o cérebro do feto e o feto pode não crescer tanto quanto o esperado.A catapora (varicela) aumenta o risco de ter um aborto espontâneo. Ela pode danificar os olhos do feto ou causar defeitos nos membros, cegueira ou deficiência intelectual. A cabeça do feto pode ser menor que o normal (microcefalia).A toxoplasmose, uma infecção por protozoários, pode causar aborto espontâneo, morte do feto e defeitos congênitos graves.A listeriose, uma infecção bacteriana, aumenta o risco de haver trabalho de parto prematuro, aborto espontâneo e natimorto. É possível que o recém-nascido tenha a infecção, mas pode demorar muitas semanas após o nascimento até eles se manifestarem.As infecções vaginais bacterianas (por exemplo, vaginose bacteriana) podem causar trabalho de parto prematuro ou ruptura prematura das membranas.Infecções do trato urinário aumentam o risco de haver trabalho de parto prematuro e de ruptura prematura das membranas.A hepatite pode ser transmitida sexualmente, mas ela com frequência é transmitida de outras maneiras. Assim, ela não costuma ser considerada uma infecção sexualmente transmissível. A hepatite na gestante pode aumentar o risco de haver parto prematuro. Ela também pode ser transmitida da mãe para o bebê durante o parto, o que causa problemas.Tratamento de infecções durante a gravidezÀs vezes, medicamentos, dependendo da proporção entre os benefícios e os riscosO médico compara os riscos de usar os antibióticos (ou antivirais) com os riscos da infecção para determinar se deve ou não tratar a gestante com aquele medicamento.Alguns antibióticos, tais como penicilinas, cefalosporinas e os medicamentos relacionados à eritromicina (denominados macrolídeos), são geralmente considerados seguros para uso durante a gravidez. Outros antibióticos, incluindo as tetraciclinas e as fluoroquinolonas, podem causar problemas ao feto (consulte a tabela Alguns medicamentos e o risco de problemas durante a gravidez). A maioria dos medicamentos antivirais é segura na gravidez, mas a gestante deve conversar com o médico antes de começar a tomar qualquer medicamento.O médico também leva em consideração a probabilidade de o tratamento trazer qualquer benefício. Por exemplo, se as mulheres tiverem vaginose bacteriana, mas não apresentam os sintomas e, se a gravidez não é considerada de alto risco, o tratamento da vaginose bacteriana não é conhecido por ter quaisquer benefícios.Test your KnowledgeTake a Quiz!	Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- 3. Raspar novamente a base da úlcera quantas vezes forem ne-cessárias para inoculação em: meio de transporte, soro /f_i sio-lógico, meio de /f_i xação para PCR (usar os meios que estiverem disponíveis). 4. Limpar a úlcera e coletar linfa da base (espremer) colocando-a em soro /f_i siológico e lâmina de vidro para investigação de Treponema pallidum em microscopia de campo escuro. 5. Coletar sangue para sorologia de Sí/f_i lis (VDRL, FTA-Abs), Hepatite B e C, HIV (procedimento disponível na saúde pública). --- Doenças infecciosas durante a gestaçãoPorJessian L. Muñoz, MD, PhD, MPH, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: jul. 2024Visão Educação para o pacientePontos-chave\|Infecções maternas comuns (p. ex., infecção do trato urinário [ITU] ou infecções do trato respiratório) geralmente não são complicadas. Entretanto, algumas infecções aumentam o risco de morbidade ou mortalidade materna ou fetal. Assim, o rastreamento pré-natal de rotina inclui testes para certas infecções ou colonização bacteriana, e as gestantes com sintomas de infecção devem ser avaliadas e tratadas imediatamente.Anomalias congênitas ou outras doenças agudas ou crônicas (p. ex., perda de audição ou visão ou problemas de neurodesenvolvimento) em uma criança podem ser causadas por certas infecções, incluindo:Sífilis congênitaInfecção congênita por citomegalovírusRubéola congênitaToxoplasmose congênitaInfecção neonatal pelo herpes-vírus simplesHepatite neonatalAs taxas de sífilis congênita aumentaram significativamente nos Estados Unidos; de 2012 a 2021, o número de casos de sífilis congênita notificados por ano aumentou 755%, de 335 para 2.865 (1). Gestantes devem ser avaliadas para sífilis na consulta inicial de pré-natal. Dependendo da prevalência da sífilis em sua comunidade, exames devem ser feitos 2 a 3 vezes durante a gestação. Pacientes com diagnóstico de sífilis devem ser tratados adequadamente para prevenir a sífilis congênita no feto.Infecção pelo HIV pode ser transmitida da mãe para a criança por via transplacentária ou perinatal. Quando a mãe não é tratada, o risco de transmissão no nascimento é cerca de 25 a 35%. A maioria das gestantes em países com muitos recursos é tratada com antirretrovirais altamente ativos (ARVAA) durante a gestação, o que reduz drasticamente o risco de transmissão de mãe para filho. Com base na carga viral do HIV em 36 semanas, as pacientes gestantes são triadas para o parto e parto vaginal versus cesariana sem trabalho de parto (2).A listeriose é mais comum durante a gestação e é causada pela ingestão de um grande inóculo de Listeria monocytogenes em alimentos. A listeriose se manifesta como gastroenterite, geralmente no terceiro trimestre, e é uma causa comum de infecção intra-amniótica hematogênica. Listeriose aumenta o risco de:Aborto espontâneoTrabalho de parto prematuroNatimorto A listeriose pode ser transmitida da mãe para a criança por via transplacentária ou perinatal. O tratamento é com penicilinas.Infecções do trato genital podem causar complicações maternas ou neonatais, incluindo (3):Vaginose bacteriana: nascimento prematuro, endometriteClamídia: aborto espontâneo, nascimento pré-termo, natimorto, conjuntivite neonatal e pneumonia neonatalGonorreia: nascimento prematuro, baixo peso ao nascer e conjuntivite neonatalRuptura prematura das membranas antes do trabalho de partoTrabalho de parto prematuro Os testes para essas infecções são realizados durante a avaliação pré-natal rotineira ou caso os sintomas se desenvolvam. O herpes genital pode ser transmitido ao neonato durante o parto. A infecção neonatal pode envolver convulsões ou outros efeitos adversos graves. O risco é alto o suficiente para a cesariana ser preferida se os seguintes fatores estiverem presentes (4):Lesões herpéticas visíveis ao redor do períneo, genitais externos e vaginaHistória conhecida de infecção com sintomas prodrômicos antes do trabalho de parto Se lesões visíveis ou pródromos da infecção estiverem ausentes, até mesmo em mulheres com infecções periódicas, o risco é baixo e o parto vaginal é possível. Mulheres com história de herpes genital devem ser submetidas a exame pélvico o mais cedo possível no trabalho de parto para verificar se há lesões ativas perineais, vulvares ou vaginais. Pacientes livres de lesões podem iniciar o parto vaginal.Antivirais (aciclovir ou valaciclovir) são seguros durante a gestação. Pacientes com infecção ativa por herpes durante a gestação devem ser tratadas com aciclovir ou valaciclovir (5). Gestantes com história de herpes devem ser iniciadas em um antiviral com 36 semanas de gestação para evitar crises ou recorrência perto do parto.AntimicrobianosOs medicamentos só devem ser administrados para as gestantes se forem indicados e forem seguros durante a gestação. O uso de qualquer antimicrobiano durante a gestação deve basear-se no fato de os benefícios excederem os riscos, os quais variam de acordo com o trimestre (ver tabela Segurança de medicamentos selecionados na gestação).Referências1. McDonald R, O'Callaghan K, Torrone E, et al. Vital Signs: Missed Opportunities for Preventing Congenital Syphilis - United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(46):1269-1274. Publicado em 17 de novembro de 2023. doi:10.15585/mmwr.mm7246e12. Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission: Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Department of Health and Human Services. Updated January 31, 2024.3. Olaleye AO, Babah OA, Osuagwu CS, Ogunsola FT, Afolabi BB: Sexually transmitted infections in pregnancy - An update on Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020;255:1-12. doi:10.1016/j.ejogrb.2020.10.0024. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Management of Genital Herpes in Pregnancy: ACOG Practice Bulletin, Number 220. Obstet Gynecol. 2020;135(5):e193-e202. doi:10.1097/AOG.00000000000038405. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021, MMWR Recomm Rep 2021;70, 4 Pontos-chaveInfecções comuns na gestação (p. ex., ITU, infecções do trato respiratório) geralmente não são complicadas, mas algumas têm efeitos adversos maternos ou fetais graves.Infecções maternas que podem causar anomalias congênitas ou outras doenças agudas ou crônicas em uma criança são infecção por citomegalovírus, infecção por vírus herpes simples, rubéola, toxoplasmose, hepatite B e sífilis. Administrar antibacterianos a pacientes gestantes apenas quando há evidências fortes de infecção bacteriana e somente se os benefícios do tratamento superam o risco, que varia de acordo com o trimestre.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio.	Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- 3. Raspar novamente a base da úlcera quantas vezes forem ne-cessárias para inoculação em: meio de transporte, soro /f_i sio-lógico, meio de /f_i xação para PCR (usar os meios que estiverem disponíveis). 4. Limpar a úlcera e coletar linfa da base (espremer) colocando-a em soro /f_i siológico e lâmina de vidro para investigação de Treponema pallidum em microscopia de campo escuro. 5. Coletar sangue para sorologia de Sí/f_i lis (VDRL, FTA-Abs), Hepatite B e C, HIV (procedimento disponível na saúde pública). --- Doenças infecciosas durante a gestaçãoPorJessian L. Muñoz, MD, PhD, MPH, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: jul. 2024Visão Educação para o pacientePontos-chave\|Infecções maternas comuns (p. ex., infecção do trato urinário [ITU] ou infecções do trato respiratório) geralmente não são complicadas. Entretanto, algumas infecções aumentam o risco de morbidade ou mortalidade materna ou fetal. Assim, o rastreamento pré-natal de rotina inclui testes para certas infecções ou colonização bacteriana, e as gestantes com sintomas de infecção devem ser avaliadas e tratadas imediatamente.Anomalias congênitas ou outras doenças agudas ou crônicas (p. ex., perda de audição ou visão ou problemas de neurodesenvolvimento) em uma criança podem ser causadas por certas infecções, incluindo:Sífilis congênitaInfecção congênita por citomegalovírusRubéola congênitaToxoplasmose congênitaInfecção neonatal pelo herpes-vírus simplesHepatite neonatalAs taxas de sífilis congênita aumentaram significativamente nos Estados Unidos; de 2012 a 2021, o número de casos de sífilis congênita notificados por ano aumentou 755%, de 335 para 2.865 (1). Gestantes devem ser avaliadas para sífilis na consulta inicial de pré-natal. Dependendo da prevalência da sífilis em sua comunidade, exames devem ser feitos 2 a 3 vezes durante a gestação. Pacientes com diagnóstico de sífilis devem ser tratados adequadamente para prevenir a sífilis congênita no feto.Infecção pelo HIV pode ser transmitida da mãe para a criança por via transplacentária ou perinatal. Quando a mãe não é tratada, o risco de transmissão no nascimento é cerca de 25 a 35%. A maioria das gestantes em países com muitos recursos é tratada com antirretrovirais altamente ativos (ARVAA) durante a gestação, o que reduz drasticamente o risco de transmissão de mãe para filho. Com base na carga viral do HIV em 36 semanas, as pacientes gestantes são triadas para o parto e parto vaginal versus cesariana sem trabalho de parto (2).A listeriose é mais comum durante a gestação e é causada pela ingestão de um grande inóculo de Listeria monocytogenes em alimentos. A listeriose se manifesta como gastroenterite, geralmente no terceiro trimestre, e é uma causa comum de infecção intra-amniótica hematogênica. Listeriose aumenta o risco de:Aborto espontâneoTrabalho de parto prematuroNatimorto A listeriose pode ser transmitida da mãe para a criança por via transplacentária ou perinatal. O tratamento é com penicilinas.Infecções do trato genital podem causar complicações maternas ou neonatais, incluindo (3):Vaginose bacteriana: nascimento prematuro, endometriteClamídia: aborto espontâneo, nascimento pré-termo, natimorto, conjuntivite neonatal e pneumonia neonatalGonorreia: nascimento prematuro, baixo peso ao nascer e conjuntivite neonatalRuptura prematura das membranas antes do trabalho de partoTrabalho de parto prematuro Os testes para essas infecções são realizados durante a avaliação pré-natal rotineira ou caso os sintomas se desenvolvam. O herpes genital pode ser transmitido ao neonato durante o parto. A infecção neonatal pode envolver convulsões ou outros efeitos adversos graves. O risco é alto o suficiente para a cesariana ser preferida se os seguintes fatores estiverem presentes (4):Lesões herpéticas visíveis ao redor do períneo, genitais externos e vaginaHistória conhecida de infecção com sintomas prodrômicos antes do trabalho de parto Se lesões visíveis ou pródromos da infecção estiverem ausentes, até mesmo em mulheres com infecções periódicas, o risco é baixo e o parto vaginal é possível. Mulheres com história de herpes genital devem ser submetidas a exame pélvico o mais cedo possível no trabalho de parto para verificar se há lesões ativas perineais, vulvares ou vaginais. Pacientes livres de lesões podem iniciar o parto vaginal.Antivirais (aciclovir ou valaciclovir) são seguros durante a gestação. Pacientes com infecção ativa por herpes durante a gestação devem ser tratadas com aciclovir ou valaciclovir (5). Gestantes com história de herpes devem ser iniciadas em um antiviral com 36 semanas de gestação para evitar crises ou recorrência perto do parto.AntimicrobianosOs medicamentos só devem ser administrados para as gestantes se forem indicados e forem seguros durante a gestação. O uso de qualquer antimicrobiano durante a gestação deve basear-se no fato de os benefícios excederem os riscos, os quais variam de acordo com o trimestre (ver tabela Segurança de medicamentos selecionados na gestação).Referências1. McDonald R, O'Callaghan K, Torrone E, et al. Vital Signs: Missed Opportunities for Preventing Congenital Syphilis - United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(46):1269-1274. Publicado em 17 de novembro de 2023. doi:10.15585/mmwr.mm7246e12. Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission: Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Department of Health and Human Services. Updated January 31, 2024.3. Olaleye AO, Babah OA, Osuagwu CS, Ogunsola FT, Afolabi BB: Sexually transmitted infections in pregnancy - An update on Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020;255:1-12. doi:10.1016/j.ejogrb.2020.10.0024. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Management of Genital Herpes in Pregnancy: ACOG Practice Bulletin, Number 220. Obstet Gynecol. 2020;135(5):e193-e202. doi:10.1097/AOG.00000000000038405. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021, MMWR Recomm Rep 2021;70, 4 Pontos-chaveInfecções comuns na gestação (p. ex., ITU, infecções do trato respiratório) geralmente não são complicadas, mas algumas têm efeitos adversos maternos ou fetais graves.Infecções maternas que podem causar anomalias congênitas ou outras doenças agudas ou crônicas em uma criança são infecção por citomegalovírus, infecção por vírus herpes simples, rubéola, toxoplasmose, hepatite B e sífilis. Administrar antibacterianos a pacientes gestantes apenas quando há evidências fortes de infecção bacteriana e somente se os benefícios do tratamento superam o risco, que varia de acordo com o trimestre.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio.
16,909	olá sou mulher anos e há anos tenho dores abdominaisventrais dor difusa do lado esquerdo essas dores somem e voltam tenho sensação de peso no local excesso e dificuldade para liberar gases intestinais a dor melhora quando consigo mas piora após urinar e quando faço jump na academia o que me recomendariam	dor pélvica pode ter varias causas deve ser feitos exames ginecológico clinico laboratoriais e de imagem para o diagnostico até gases intestinais podem causar muitas dores mas também infecções endometriose varizes pélvicas e tumores devem ser investigados	PrognósticoA mulher cesareada, uma e mais vezes, dificilmente se exime de patologia própria à repetição delaparotomias, e sua história ginecológica é povoada de queixas vinculadas às intervenções. Nas incisões abdominais transversas são frequentes os danos a ramos dos nervos ilioinguinal e ílio-hipogástrico, o que pode levar a dormência e insensibilidade na região em torno da cicatriz. Muito raramente podehaver dor lancinante decorrente de compressão nervosa (Berghella, 2009a). Endometriose de parede é outra complicação incomum, porém de incidência crescente entre as mulherespreviamente cesareadas. Dor cíclica ou contínua associada à massa na parede abdominal que cresce durante osperíodos menstruais caracteriza essa doença (Berghella, 2009). A adenomiose também é mais frequente nessaspacientes, o que é atribuído à inclusão da camada decidual nas suturas. --- A cirurgia abdominal aberta é preferida quando a mulher está hemodinamicamente instável ou alaparoscopia não está prontamente disponível. AgudaCom a localização habitual do ovo no istmo da tuba uterina, a ruptura ocorre com intensa hemorragiaintraperitoneal. Geralmente, a forma aguda corresponde à ruptura tubária (30% dos casos). A paciente refere dor violenta, em punhalada, na fossa ilíaca ou no hipogástrio. Ao deitar-se, o sangue intra-abdominal pode ascender ao diafragma, irritar o nervo frênico e determinar dor escapular, sinal expressivo econstante, geralmente no lado direito. A paciente, nesse caso, apresenta-se em estado de choque: palidez, sudorese, extremidades frias, pulso finoe rápido, hipotensão. O sangue intra-abdominal acumula-se no fundo de saco posterior (hematocele de Douglas), causandosensação de peso no reto e na bexiga e dor à defecação e à micção. Figura 28.12 Visão laparoscópica da gravidez tubária. --- DOR AGUDAAs dores agudas no abdome inferior e na pelve são queixas co-muns. A definição varia de acordo com a duração, mas, em geral, o desconforto está presente há menos de sete dias. As causas de dor aguda no abdome inferior e na pelve são inúme-ras e anamnese completa com exame físico minucioso podem ajudar a reduzir as causas possíveis (Tabela 11-1). ■ DiagnósticoO objetivo é chegar a um diagnóstico acurado e oportuno, o que assegura melhores resultado clínico e prognóstico à pacien-te. Consequentemente, deve-se tentar obter a história clínica enquanto se realiza a primeira etapa do exame físico, ou seja, a inspeção da paciente. Devem ser observados seu aspecto geral e características físicas e emocionais específicas. Embora anam-nese e exame físico sejam descritos separadamente a seguir, no ambiente clínico devem ser realizados quase simultaneamente para que se obtenham os melhores resultados. --- Há evidências de que mulheres com DPC diminuíram limites à dor nos músculos do assoalho pélvico, sugerindo que a mialgia tensão do assoalho pélvico pode, às vezes, ser uma sequela direta do DPC devido a outras doenças, como endometriose ou cistite in-tersticial.(38)Dor de origem posturalA má postura pode causar desequilíbrio muscular envolvendo a musculatura abdominal, fáscia toracolombar, lombar, extensores ou /f_l exores dos quadris e abdutores, levando à dor local ou referida. 16Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018é reconhecida, ou é confundida com a dor visceral, exigindoextensa investigação antes que um diagnóstico preciso seja alcançado. Pode estar relacionada com a lesão muscular ou uma tensão (por exemplo, reto abdominal, piramidal, oblíquos externo, transverso abdominal) ou lesão do nervo (ilio-hipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral, cutâneo femoral lateral, pudendo). Patologia dos nervos também pode resultar em dor nos referidos órgãos viscerais. A dor crônica da parede abdominal ocorre em 7%-9% das mulheres depois de uma incisão de Pfannenstiel.(39) Síndrome miofascial é a dor que se origina após contato com pontos-gatilho miofasciais na musculatura esque-lética. A compressão desses locais hipersensíveis provoca dor local e referida, por vezes, acompanhada de fenômenos autonômicos (pi-loereção, vasodilatação hiperidrose, ou vasoconstrição) e sintomas visceral (diarreia, vômito).(40) Pode desenvolver-se após uma lesão (lesão muscular direta ou tensão excessiva), ou estar relacionada à escoliose postural ou outras anormalidades articulares. Osteíte púbicaRefere-se a mais baixa dor abdominal e pélvica devido à in/f_l amação não infecciosa da sín/f_i se púbica. Pode ser uma complicação da ci-rurgia (por exemplo, procedimentos uroginecológica) ou relaciona-das à gravidez/ao parto, atividades esportivas, trauma ou doenças reumatológicas. A dor é agravada por movimentos como andar, su-bir escadas e tosse. No exame, a sín/f_i se púbica é macia à palpação. DPC associada à saúde mentalOs transtornos mentais, especialmente, o transtorno de somati-zação, o uso frequente de drogas ou dependência de opiáceos, as 17Ribeiro PA, Abdalla-Ribeiro HS, Eras AProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018Transtorno de somatizaçãoÉ um diagnóstico de exclusão, em indivíduos com múltiplas queixas físicas que não podem ser totalmente explicadas por uma condição médica conhecida. Para diagnóstico, devem estar presentes os seguintes critérios: pelo menos quatro locais dife-rentes de dor, dois sintomas gastrointestinais, além da dor, um sintoma neurológico, e um problema sexual e reprodutiva (que não seja a dor). Dependência de opiáceosPacientes tratados com opioides para dor crônica têm um risco de 3% a 7% de manifestar uma desordem de dependência. Além disso, pacientes com dor crônica têm uma resposta diminuída aos analgésicos opioides, de tal forma que doses superiores às normais são necessárias para a analgesia adequada. Devido a esses fatores, a decisão de tratar as mulheres com DPC com opioides deve ser feita somente após uma avaliação cuidadosa, após falha de outras modalidades de tratamento e mediante orientação adequada dos riscos. Abuso sexual e outras formasPacientes com dor crônica parecem ter maior incidência de abuso físico ou sexual prévia, e esse parece ser o caso do DPC. Até 47% das mulheres com DPC,referem história de abuso físicoe sexual.(41) Passado de experiências traumáticas pode alterar o processamento neuropsicológico dos sinais de dor,bem como as respostas hipó/f_i se-adrenaise autonômicas ao estresse. --- A patologia pélvica subjacente pode se estender a partir da víscera ao peritônio parietal adjacente. Nesses casos, encon-tra-se dor somática aguda, frequentemente localizada, unila-teral e concentrada em um dermátomo específico. Utilizando novamente a apendicite como exemplo, a migração clássica da dor para o local de irritação peritoneal no quadrante superior direito ilustra a dor somática aguda. Em outras circunstâncias, a dor aguda e localizada talvez não se origine no peritônio pa-rietal, mas sim de patologia de músculos específicos ou em áreas isoladas da pele ou de tecidos subcutâneos. Em qualquer dos casos, na presença de dor somática, as pacientes classica-DOR AGUDATABELA 11-1 Etiologias de dor aguda no abdome inferior e na pelve GinecológicasDismenorreiaAbortamento incompleto ou completoDoença inflamatória pélvicaTorção de ovárioGravidez ectópicaAbscesso tubo-ovarianoMittelschmerz (dor da ovulação)Massa ovarianaProlapso de leiomiomaObstrução do trato genital inferiorGastrintestinaisGastrenteriteColiteDoença do intestino irritávelApendiciteDiverticuliteDoença inflamatória intestinalConstipaçãoObstrução do intestino delgadoIsquemia mesentéricaCânceres gastrintestinaisUrológicasCistitePielonefriteLitíase urináriaAbscesso perinéfricoMusculoesqueléticasHérniaPeritoniteTrauma de parede abdominalOutrasCetoacidose diabéticaHerpes-zósterAbstinência de opioideHipercalcemiaCrise falcêmicaVasculiteRuptura de aneurisma da aorta abdominalDissecção de aneurisma da aorta abdominalPorfiriaToxicidade por metais pesadosHoffman_11.indd 306 03/10/13 16:58mente se mantêm imóveis para evitar movimentar peritônio, músculo ou pele afetados.	PrognósticoA mulher cesareada, uma e mais vezes, dificilmente se exime de patologia própria à repetição delaparotomias, e sua história ginecológica é povoada de queixas vinculadas às intervenções. Nas incisões abdominais transversas são frequentes os danos a ramos dos nervos ilioinguinal e ílio-hipogástrico, o que pode levar a dormência e insensibilidade na região em torno da cicatriz. Muito raramente podehaver dor lancinante decorrente de compressão nervosa (Berghella, 2009a). Endometriose de parede é outra complicação incomum, porém de incidência crescente entre as mulherespreviamente cesareadas. Dor cíclica ou contínua associada à massa na parede abdominal que cresce durante osperíodos menstruais caracteriza essa doença (Berghella, 2009). A adenomiose também é mais frequente nessaspacientes, o que é atribuído à inclusão da camada decidual nas suturas. --- A cirurgia abdominal aberta é preferida quando a mulher está hemodinamicamente instável ou alaparoscopia não está prontamente disponível. AgudaCom a localização habitual do ovo no istmo da tuba uterina, a ruptura ocorre com intensa hemorragiaintraperitoneal. Geralmente, a forma aguda corresponde à ruptura tubária (30% dos casos). A paciente refere dor violenta, em punhalada, na fossa ilíaca ou no hipogástrio. Ao deitar-se, o sangue intra-abdominal pode ascender ao diafragma, irritar o nervo frênico e determinar dor escapular, sinal expressivo econstante, geralmente no lado direito. A paciente, nesse caso, apresenta-se em estado de choque: palidez, sudorese, extremidades frias, pulso finoe rápido, hipotensão. O sangue intra-abdominal acumula-se no fundo de saco posterior (hematocele de Douglas), causandosensação de peso no reto e na bexiga e dor à defecação e à micção. Figura 28.12 Visão laparoscópica da gravidez tubária. --- DOR AGUDAAs dores agudas no abdome inferior e na pelve são queixas co-muns. A definição varia de acordo com a duração, mas, em geral, o desconforto está presente há menos de sete dias. As causas de dor aguda no abdome inferior e na pelve são inúme-ras e anamnese completa com exame físico minucioso podem ajudar a reduzir as causas possíveis (Tabela 11-1). ■ DiagnósticoO objetivo é chegar a um diagnóstico acurado e oportuno, o que assegura melhores resultado clínico e prognóstico à pacien-te. Consequentemente, deve-se tentar obter a história clínica enquanto se realiza a primeira etapa do exame físico, ou seja, a inspeção da paciente. Devem ser observados seu aspecto geral e características físicas e emocionais específicas. Embora anam-nese e exame físico sejam descritos separadamente a seguir, no ambiente clínico devem ser realizados quase simultaneamente para que se obtenham os melhores resultados. --- Há evidências de que mulheres com DPC diminuíram limites à dor nos músculos do assoalho pélvico, sugerindo que a mialgia tensão do assoalho pélvico pode, às vezes, ser uma sequela direta do DPC devido a outras doenças, como endometriose ou cistite in-tersticial.(38)Dor de origem posturalA má postura pode causar desequilíbrio muscular envolvendo a musculatura abdominal, fáscia toracolombar, lombar, extensores ou /f_l exores dos quadris e abdutores, levando à dor local ou referida. 16Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018é reconhecida, ou é confundida com a dor visceral, exigindoextensa investigação antes que um diagnóstico preciso seja alcançado. Pode estar relacionada com a lesão muscular ou uma tensão (por exemplo, reto abdominal, piramidal, oblíquos externo, transverso abdominal) ou lesão do nervo (ilio-hipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral, cutâneo femoral lateral, pudendo). Patologia dos nervos também pode resultar em dor nos referidos órgãos viscerais. A dor crônica da parede abdominal ocorre em 7%-9% das mulheres depois de uma incisão de Pfannenstiel.(39) Síndrome miofascial é a dor que se origina após contato com pontos-gatilho miofasciais na musculatura esque-lética. A compressão desses locais hipersensíveis provoca dor local e referida, por vezes, acompanhada de fenômenos autonômicos (pi-loereção, vasodilatação hiperidrose, ou vasoconstrição) e sintomas visceral (diarreia, vômito).(40) Pode desenvolver-se após uma lesão (lesão muscular direta ou tensão excessiva), ou estar relacionada à escoliose postural ou outras anormalidades articulares. Osteíte púbicaRefere-se a mais baixa dor abdominal e pélvica devido à in/f_l amação não infecciosa da sín/f_i se púbica. Pode ser uma complicação da ci-rurgia (por exemplo, procedimentos uroginecológica) ou relaciona-das à gravidez/ao parto, atividades esportivas, trauma ou doenças reumatológicas. A dor é agravada por movimentos como andar, su-bir escadas e tosse. No exame, a sín/f_i se púbica é macia à palpação. DPC associada à saúde mentalOs transtornos mentais, especialmente, o transtorno de somati-zação, o uso frequente de drogas ou dependência de opiáceos, as 17Ribeiro PA, Abdalla-Ribeiro HS, Eras AProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018Transtorno de somatizaçãoÉ um diagnóstico de exclusão, em indivíduos com múltiplas queixas físicas que não podem ser totalmente explicadas por uma condição médica conhecida. Para diagnóstico, devem estar presentes os seguintes critérios: pelo menos quatro locais dife-rentes de dor, dois sintomas gastrointestinais, além da dor, um sintoma neurológico, e um problema sexual e reprodutiva (que não seja a dor). Dependência de opiáceosPacientes tratados com opioides para dor crônica têm um risco de 3% a 7% de manifestar uma desordem de dependência. Além disso, pacientes com dor crônica têm uma resposta diminuída aos analgésicos opioides, de tal forma que doses superiores às normais são necessárias para a analgesia adequada. Devido a esses fatores, a decisão de tratar as mulheres com DPC com opioides deve ser feita somente após uma avaliação cuidadosa, após falha de outras modalidades de tratamento e mediante orientação adequada dos riscos. Abuso sexual e outras formasPacientes com dor crônica parecem ter maior incidência de abuso físico ou sexual prévia, e esse parece ser o caso do DPC. Até 47% das mulheres com DPC,referem história de abuso físicoe sexual.(41) Passado de experiências traumáticas pode alterar o processamento neuropsicológico dos sinais de dor,bem como as respostas hipó/f_i se-adrenaise autonômicas ao estresse. --- A patologia pélvica subjacente pode se estender a partir da víscera ao peritônio parietal adjacente. Nesses casos, encon-tra-se dor somática aguda, frequentemente localizada, unila-teral e concentrada em um dermátomo específico. Utilizando novamente a apendicite como exemplo, a migração clássica da dor para o local de irritação peritoneal no quadrante superior direito ilustra a dor somática aguda. Em outras circunstâncias, a dor aguda e localizada talvez não se origine no peritônio pa-rietal, mas sim de patologia de músculos específicos ou em áreas isoladas da pele ou de tecidos subcutâneos. Em qualquer dos casos, na presença de dor somática, as pacientes classica-DOR AGUDATABELA 11-1 Etiologias de dor aguda no abdome inferior e na pelve GinecológicasDismenorreiaAbortamento incompleto ou completoDoença inflamatória pélvicaTorção de ovárioGravidez ectópicaAbscesso tubo-ovarianoMittelschmerz (dor da ovulação)Massa ovarianaProlapso de leiomiomaObstrução do trato genital inferiorGastrintestinaisGastrenteriteColiteDoença do intestino irritávelApendiciteDiverticuliteDoença inflamatória intestinalConstipaçãoObstrução do intestino delgadoIsquemia mesentéricaCânceres gastrintestinaisUrológicasCistitePielonefriteLitíase urináriaAbscesso perinéfricoMusculoesqueléticasHérniaPeritoniteTrauma de parede abdominalOutrasCetoacidose diabéticaHerpes-zósterAbstinência de opioideHipercalcemiaCrise falcêmicaVasculiteRuptura de aneurisma da aorta abdominalDissecção de aneurisma da aorta abdominalPorfiriaToxicidade por metais pesadosHoffman_11.indd 306 03/10/13 16:58mente se mantêm imóveis para evitar movimentar peritônio, músculo ou pele afetados.	PrognósticoA mulher cesareada, uma e mais vezes, dificilmente se exime de patologia própria à repetição delaparotomias, e sua história ginecológica é povoada de queixas vinculadas às intervenções. Nas incisões abdominais transversas são frequentes os danos a ramos dos nervos ilioinguinal e ílio-hipogástrico, o que pode levar a dormência e insensibilidade na região em torno da cicatriz. Muito raramente podehaver dor lancinante decorrente de compressão nervosa (Berghella, 2009a). Endometriose de parede é outra complicação incomum, porém de incidência crescente entre as mulherespreviamente cesareadas. Dor cíclica ou contínua associada à massa na parede abdominal que cresce durante osperíodos menstruais caracteriza essa doença (Berghella, 2009). A adenomiose também é mais frequente nessaspacientes, o que é atribuído à inclusão da camada decidual nas suturas. --- A cirurgia abdominal aberta é preferida quando a mulher está hemodinamicamente instável ou alaparoscopia não está prontamente disponível. AgudaCom a localização habitual do ovo no istmo da tuba uterina, a ruptura ocorre com intensa hemorragiaintraperitoneal. Geralmente, a forma aguda corresponde à ruptura tubária (30% dos casos). A paciente refere dor violenta, em punhalada, na fossa ilíaca ou no hipogástrio. Ao deitar-se, o sangue intra-abdominal pode ascender ao diafragma, irritar o nervo frênico e determinar dor escapular, sinal expressivo econstante, geralmente no lado direito. A paciente, nesse caso, apresenta-se em estado de choque: palidez, sudorese, extremidades frias, pulso finoe rápido, hipotensão. O sangue intra-abdominal acumula-se no fundo de saco posterior (hematocele de Douglas), causandosensação de peso no reto e na bexiga e dor à defecação e à micção. Figura 28.12 Visão laparoscópica da gravidez tubária. --- DOR AGUDAAs dores agudas no abdome inferior e na pelve são queixas co-muns. A definição varia de acordo com a duração, mas, em geral, o desconforto está presente há menos de sete dias. As causas de dor aguda no abdome inferior e na pelve são inúme-ras e anamnese completa com exame físico minucioso podem ajudar a reduzir as causas possíveis (Tabela 11-1). ■ DiagnósticoO objetivo é chegar a um diagnóstico acurado e oportuno, o que assegura melhores resultado clínico e prognóstico à pacien-te. Consequentemente, deve-se tentar obter a história clínica enquanto se realiza a primeira etapa do exame físico, ou seja, a inspeção da paciente. Devem ser observados seu aspecto geral e características físicas e emocionais específicas. Embora anam-nese e exame físico sejam descritos separadamente a seguir, no ambiente clínico devem ser realizados quase simultaneamente para que se obtenham os melhores resultados. --- Há evidências de que mulheres com DPC diminuíram limites à dor nos músculos do assoalho pélvico, sugerindo que a mialgia tensão do assoalho pélvico pode, às vezes, ser uma sequela direta do DPC devido a outras doenças, como endometriose ou cistite in-tersticial.(38)Dor de origem posturalA má postura pode causar desequilíbrio muscular envolvendo a musculatura abdominal, fáscia toracolombar, lombar, extensores ou /f_l exores dos quadris e abdutores, levando à dor local ou referida. 16Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018é reconhecida, ou é confundida com a dor visceral, exigindoextensa investigação antes que um diagnóstico preciso seja alcançado. Pode estar relacionada com a lesão muscular ou uma tensão (por exemplo, reto abdominal, piramidal, oblíquos externo, transverso abdominal) ou lesão do nervo (ilio-hipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral, cutâneo femoral lateral, pudendo). Patologia dos nervos também pode resultar em dor nos referidos órgãos viscerais. A dor crônica da parede abdominal ocorre em 7%-9% das mulheres depois de uma incisão de Pfannenstiel.(39) Síndrome miofascial é a dor que se origina após contato com pontos-gatilho miofasciais na musculatura esque-lética. A compressão desses locais hipersensíveis provoca dor local e referida, por vezes, acompanhada de fenômenos autonômicos (pi-loereção, vasodilatação hiperidrose, ou vasoconstrição) e sintomas visceral (diarreia, vômito).(40) Pode desenvolver-se após uma lesão (lesão muscular direta ou tensão excessiva), ou estar relacionada à escoliose postural ou outras anormalidades articulares. Osteíte púbicaRefere-se a mais baixa dor abdominal e pélvica devido à in/f_l amação não infecciosa da sín/f_i se púbica. Pode ser uma complicação da ci-rurgia (por exemplo, procedimentos uroginecológica) ou relaciona-das à gravidez/ao parto, atividades esportivas, trauma ou doenças reumatológicas. A dor é agravada por movimentos como andar, su-bir escadas e tosse. No exame, a sín/f_i se púbica é macia à palpação. DPC associada à saúde mentalOs transtornos mentais, especialmente, o transtorno de somati-zação, o uso frequente de drogas ou dependência de opiáceos, as 17Ribeiro PA, Abdalla-Ribeiro HS, Eras AProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018Transtorno de somatizaçãoÉ um diagnóstico de exclusão, em indivíduos com múltiplas queixas físicas que não podem ser totalmente explicadas por uma condição médica conhecida. Para diagnóstico, devem estar presentes os seguintes critérios: pelo menos quatro locais dife-rentes de dor, dois sintomas gastrointestinais, além da dor, um sintoma neurológico, e um problema sexual e reprodutiva (que não seja a dor). Dependência de opiáceosPacientes tratados com opioides para dor crônica têm um risco de 3% a 7% de manifestar uma desordem de dependência. Além disso, pacientes com dor crônica têm uma resposta diminuída aos analgésicos opioides, de tal forma que doses superiores às normais são necessárias para a analgesia adequada. Devido a esses fatores, a decisão de tratar as mulheres com DPC com opioides deve ser feita somente após uma avaliação cuidadosa, após falha de outras modalidades de tratamento e mediante orientação adequada dos riscos. Abuso sexual e outras formasPacientes com dor crônica parecem ter maior incidência de abuso físico ou sexual prévia, e esse parece ser o caso do DPC. Até 47% das mulheres com DPC,referem história de abuso físicoe sexual.(41) Passado de experiências traumáticas pode alterar o processamento neuropsicológico dos sinais de dor,bem como as respostas hipó/f_i se-adrenaise autonômicas ao estresse. --- A patologia pélvica subjacente pode se estender a partir da víscera ao peritônio parietal adjacente. Nesses casos, encon-tra-se dor somática aguda, frequentemente localizada, unila-teral e concentrada em um dermátomo específico. Utilizando novamente a apendicite como exemplo, a migração clássica da dor para o local de irritação peritoneal no quadrante superior direito ilustra a dor somática aguda. Em outras circunstâncias, a dor aguda e localizada talvez não se origine no peritônio pa-rietal, mas sim de patologia de músculos específicos ou em áreas isoladas da pele ou de tecidos subcutâneos. Em qualquer dos casos, na presença de dor somática, as pacientes classica-DOR AGUDATABELA 11-1 Etiologias de dor aguda no abdome inferior e na pelve GinecológicasDismenorreiaAbortamento incompleto ou completoDoença inflamatória pélvicaTorção de ovárioGravidez ectópicaAbscesso tubo-ovarianoMittelschmerz (dor da ovulação)Massa ovarianaProlapso de leiomiomaObstrução do trato genital inferiorGastrintestinaisGastrenteriteColiteDoença do intestino irritávelApendiciteDiverticuliteDoença inflamatória intestinalConstipaçãoObstrução do intestino delgadoIsquemia mesentéricaCânceres gastrintestinaisUrológicasCistitePielonefriteLitíase urináriaAbscesso perinéfricoMusculoesqueléticasHérniaPeritoniteTrauma de parede abdominalOutrasCetoacidose diabéticaHerpes-zósterAbstinência de opioideHipercalcemiaCrise falcêmicaVasculiteRuptura de aneurisma da aorta abdominalDissecção de aneurisma da aorta abdominalPorfiriaToxicidade por metais pesadosHoffman_11.indd 306 03/10/13 16:58mente se mantêm imóveis para evitar movimentar peritônio, músculo ou pele afetados.	PrognósticoA mulher cesareada, uma e mais vezes, dificilmente se exime de patologia própria à repetição delaparotomias, e sua história ginecológica é povoada de queixas vinculadas às intervenções. Nas incisões abdominais transversas são frequentes os danos a ramos dos nervos ilioinguinal e ílio-hipogástrico, o que pode levar a dormência e insensibilidade na região em torno da cicatriz. Muito raramente podehaver dor lancinante decorrente de compressão nervosa (Berghella, 2009a). Endometriose de parede é outra complicação incomum, porém de incidência crescente entre as mulherespreviamente cesareadas. Dor cíclica ou contínua associada à massa na parede abdominal que cresce durante osperíodos menstruais caracteriza essa doença (Berghella, 2009). A adenomiose também é mais frequente nessaspacientes, o que é atribuído à inclusão da camada decidual nas suturas. --- A cirurgia abdominal aberta é preferida quando a mulher está hemodinamicamente instável ou alaparoscopia não está prontamente disponível. AgudaCom a localização habitual do ovo no istmo da tuba uterina, a ruptura ocorre com intensa hemorragiaintraperitoneal. Geralmente, a forma aguda corresponde à ruptura tubária (30% dos casos). A paciente refere dor violenta, em punhalada, na fossa ilíaca ou no hipogástrio. Ao deitar-se, o sangue intra-abdominal pode ascender ao diafragma, irritar o nervo frênico e determinar dor escapular, sinal expressivo econstante, geralmente no lado direito. A paciente, nesse caso, apresenta-se em estado de choque: palidez, sudorese, extremidades frias, pulso finoe rápido, hipotensão. O sangue intra-abdominal acumula-se no fundo de saco posterior (hematocele de Douglas), causandosensação de peso no reto e na bexiga e dor à defecação e à micção. Figura 28.12 Visão laparoscópica da gravidez tubária. --- DOR AGUDAAs dores agudas no abdome inferior e na pelve são queixas co-muns. A definição varia de acordo com a duração, mas, em geral, o desconforto está presente há menos de sete dias. As causas de dor aguda no abdome inferior e na pelve são inúme-ras e anamnese completa com exame físico minucioso podem ajudar a reduzir as causas possíveis (Tabela 11-1). ■ DiagnósticoO objetivo é chegar a um diagnóstico acurado e oportuno, o que assegura melhores resultado clínico e prognóstico à pacien-te. Consequentemente, deve-se tentar obter a história clínica enquanto se realiza a primeira etapa do exame físico, ou seja, a inspeção da paciente. Devem ser observados seu aspecto geral e características físicas e emocionais específicas. Embora anam-nese e exame físico sejam descritos separadamente a seguir, no ambiente clínico devem ser realizados quase simultaneamente para que se obtenham os melhores resultados. --- Há evidências de que mulheres com DPC diminuíram limites à dor nos músculos do assoalho pélvico, sugerindo que a mialgia tensão do assoalho pélvico pode, às vezes, ser uma sequela direta do DPC devido a outras doenças, como endometriose ou cistite in-tersticial.(38)Dor de origem posturalA má postura pode causar desequilíbrio muscular envolvendo a musculatura abdominal, fáscia toracolombar, lombar, extensores ou /f_l exores dos quadris e abdutores, levando à dor local ou referida. 16Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018é reconhecida, ou é confundida com a dor visceral, exigindoextensa investigação antes que um diagnóstico preciso seja alcançado. Pode estar relacionada com a lesão muscular ou uma tensão (por exemplo, reto abdominal, piramidal, oblíquos externo, transverso abdominal) ou lesão do nervo (ilio-hipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral, cutâneo femoral lateral, pudendo). Patologia dos nervos também pode resultar em dor nos referidos órgãos viscerais. A dor crônica da parede abdominal ocorre em 7%-9% das mulheres depois de uma incisão de Pfannenstiel.(39) Síndrome miofascial é a dor que se origina após contato com pontos-gatilho miofasciais na musculatura esque-lética. A compressão desses locais hipersensíveis provoca dor local e referida, por vezes, acompanhada de fenômenos autonômicos (pi-loereção, vasodilatação hiperidrose, ou vasoconstrição) e sintomas visceral (diarreia, vômito).(40) Pode desenvolver-se após uma lesão (lesão muscular direta ou tensão excessiva), ou estar relacionada à escoliose postural ou outras anormalidades articulares. Osteíte púbicaRefere-se a mais baixa dor abdominal e pélvica devido à in/f_l amação não infecciosa da sín/f_i se púbica. Pode ser uma complicação da ci-rurgia (por exemplo, procedimentos uroginecológica) ou relaciona-das à gravidez/ao parto, atividades esportivas, trauma ou doenças reumatológicas. A dor é agravada por movimentos como andar, su-bir escadas e tosse. No exame, a sín/f_i se púbica é macia à palpação. DPC associada à saúde mentalOs transtornos mentais, especialmente, o transtorno de somati-zação, o uso frequente de drogas ou dependência de opiáceos, as 17Ribeiro PA, Abdalla-Ribeiro HS, Eras AProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018Transtorno de somatizaçãoÉ um diagnóstico de exclusão, em indivíduos com múltiplas queixas físicas que não podem ser totalmente explicadas por uma condição médica conhecida. Para diagnóstico, devem estar presentes os seguintes critérios: pelo menos quatro locais dife-rentes de dor, dois sintomas gastrointestinais, além da dor, um sintoma neurológico, e um problema sexual e reprodutiva (que não seja a dor). Dependência de opiáceosPacientes tratados com opioides para dor crônica têm um risco de 3% a 7% de manifestar uma desordem de dependência. Além disso, pacientes com dor crônica têm uma resposta diminuída aos analgésicos opioides, de tal forma que doses superiores às normais são necessárias para a analgesia adequada. Devido a esses fatores, a decisão de tratar as mulheres com DPC com opioides deve ser feita somente após uma avaliação cuidadosa, após falha de outras modalidades de tratamento e mediante orientação adequada dos riscos. Abuso sexual e outras formasPacientes com dor crônica parecem ter maior incidência de abuso físico ou sexual prévia, e esse parece ser o caso do DPC. Até 47% das mulheres com DPC,referem história de abuso físicoe sexual.(41) Passado de experiências traumáticas pode alterar o processamento neuropsicológico dos sinais de dor,bem como as respostas hipó/f_i se-adrenaise autonômicas ao estresse. --- A patologia pélvica subjacente pode se estender a partir da víscera ao peritônio parietal adjacente. Nesses casos, encon-tra-se dor somática aguda, frequentemente localizada, unila-teral e concentrada em um dermátomo específico. Utilizando novamente a apendicite como exemplo, a migração clássica da dor para o local de irritação peritoneal no quadrante superior direito ilustra a dor somática aguda. Em outras circunstâncias, a dor aguda e localizada talvez não se origine no peritônio pa-rietal, mas sim de patologia de músculos específicos ou em áreas isoladas da pele ou de tecidos subcutâneos. Em qualquer dos casos, na presença de dor somática, as pacientes classica-DOR AGUDATABELA 11-1 Etiologias de dor aguda no abdome inferior e na pelve GinecológicasDismenorreiaAbortamento incompleto ou completoDoença inflamatória pélvicaTorção de ovárioGravidez ectópicaAbscesso tubo-ovarianoMittelschmerz (dor da ovulação)Massa ovarianaProlapso de leiomiomaObstrução do trato genital inferiorGastrintestinaisGastrenteriteColiteDoença do intestino irritávelApendiciteDiverticuliteDoença inflamatória intestinalConstipaçãoObstrução do intestino delgadoIsquemia mesentéricaCânceres gastrintestinaisUrológicasCistitePielonefriteLitíase urináriaAbscesso perinéfricoMusculoesqueléticasHérniaPeritoniteTrauma de parede abdominalOutrasCetoacidose diabéticaHerpes-zósterAbstinência de opioideHipercalcemiaCrise falcêmicaVasculiteRuptura de aneurisma da aorta abdominalDissecção de aneurisma da aorta abdominalPorfiriaToxicidade por metais pesadosHoffman_11.indd 306 03/10/13 16:58mente se mantêm imóveis para evitar movimentar peritônio, músculo ou pele afetados.	PrognósticoA mulher cesareada, uma e mais vezes, dificilmente se exime de patologia própria à repetição delaparotomias, e sua história ginecológica é povoada de queixas vinculadas às intervenções. Nas incisões abdominais transversas são frequentes os danos a ramos dos nervos ilioinguinal e ílio-hipogástrico, o que pode levar a dormência e insensibilidade na região em torno da cicatriz. Muito raramente podehaver dor lancinante decorrente de compressão nervosa (Berghella, 2009a). Endometriose de parede é outra complicação incomum, porém de incidência crescente entre as mulherespreviamente cesareadas. Dor cíclica ou contínua associada à massa na parede abdominal que cresce durante osperíodos menstruais caracteriza essa doença (Berghella, 2009). A adenomiose também é mais frequente nessaspacientes, o que é atribuído à inclusão da camada decidual nas suturas. --- A cirurgia abdominal aberta é preferida quando a mulher está hemodinamicamente instável ou alaparoscopia não está prontamente disponível. AgudaCom a localização habitual do ovo no istmo da tuba uterina, a ruptura ocorre com intensa hemorragiaintraperitoneal. Geralmente, a forma aguda corresponde à ruptura tubária (30% dos casos). A paciente refere dor violenta, em punhalada, na fossa ilíaca ou no hipogástrio. Ao deitar-se, o sangue intra-abdominal pode ascender ao diafragma, irritar o nervo frênico e determinar dor escapular, sinal expressivo econstante, geralmente no lado direito. A paciente, nesse caso, apresenta-se em estado de choque: palidez, sudorese, extremidades frias, pulso finoe rápido, hipotensão. O sangue intra-abdominal acumula-se no fundo de saco posterior (hematocele de Douglas), causandosensação de peso no reto e na bexiga e dor à defecação e à micção. Figura 28.12 Visão laparoscópica da gravidez tubária. --- DOR AGUDAAs dores agudas no abdome inferior e na pelve são queixas co-muns. A definição varia de acordo com a duração, mas, em geral, o desconforto está presente há menos de sete dias. As causas de dor aguda no abdome inferior e na pelve são inúme-ras e anamnese completa com exame físico minucioso podem ajudar a reduzir as causas possíveis (Tabela 11-1). ■ DiagnósticoO objetivo é chegar a um diagnóstico acurado e oportuno, o que assegura melhores resultado clínico e prognóstico à pacien-te. Consequentemente, deve-se tentar obter a história clínica enquanto se realiza a primeira etapa do exame físico, ou seja, a inspeção da paciente. Devem ser observados seu aspecto geral e características físicas e emocionais específicas. Embora anam-nese e exame físico sejam descritos separadamente a seguir, no ambiente clínico devem ser realizados quase simultaneamente para que se obtenham os melhores resultados. --- Há evidências de que mulheres com DPC diminuíram limites à dor nos músculos do assoalho pélvico, sugerindo que a mialgia tensão do assoalho pélvico pode, às vezes, ser uma sequela direta do DPC devido a outras doenças, como endometriose ou cistite in-tersticial.(38)Dor de origem posturalA má postura pode causar desequilíbrio muscular envolvendo a musculatura abdominal, fáscia toracolombar, lombar, extensores ou /f_l exores dos quadris e abdutores, levando à dor local ou referida. 16Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018é reconhecida, ou é confundida com a dor visceral, exigindoextensa investigação antes que um diagnóstico preciso seja alcançado. Pode estar relacionada com a lesão muscular ou uma tensão (por exemplo, reto abdominal, piramidal, oblíquos externo, transverso abdominal) ou lesão do nervo (ilio-hipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral, cutâneo femoral lateral, pudendo). Patologia dos nervos também pode resultar em dor nos referidos órgãos viscerais. A dor crônica da parede abdominal ocorre em 7%-9% das mulheres depois de uma incisão de Pfannenstiel.(39) Síndrome miofascial é a dor que se origina após contato com pontos-gatilho miofasciais na musculatura esque-lética. A compressão desses locais hipersensíveis provoca dor local e referida, por vezes, acompanhada de fenômenos autonômicos (pi-loereção, vasodilatação hiperidrose, ou vasoconstrição) e sintomas visceral (diarreia, vômito).(40) Pode desenvolver-se após uma lesão (lesão muscular direta ou tensão excessiva), ou estar relacionada à escoliose postural ou outras anormalidades articulares. Osteíte púbicaRefere-se a mais baixa dor abdominal e pélvica devido à in/f_l amação não infecciosa da sín/f_i se púbica. Pode ser uma complicação da ci-rurgia (por exemplo, procedimentos uroginecológica) ou relaciona-das à gravidez/ao parto, atividades esportivas, trauma ou doenças reumatológicas. A dor é agravada por movimentos como andar, su-bir escadas e tosse. No exame, a sín/f_i se púbica é macia à palpação. DPC associada à saúde mentalOs transtornos mentais, especialmente, o transtorno de somati-zação, o uso frequente de drogas ou dependência de opiáceos, as 17Ribeiro PA, Abdalla-Ribeiro HS, Eras AProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018Transtorno de somatizaçãoÉ um diagnóstico de exclusão, em indivíduos com múltiplas queixas físicas que não podem ser totalmente explicadas por uma condição médica conhecida. Para diagnóstico, devem estar presentes os seguintes critérios: pelo menos quatro locais dife-rentes de dor, dois sintomas gastrointestinais, além da dor, um sintoma neurológico, e um problema sexual e reprodutiva (que não seja a dor). Dependência de opiáceosPacientes tratados com opioides para dor crônica têm um risco de 3% a 7% de manifestar uma desordem de dependência. Além disso, pacientes com dor crônica têm uma resposta diminuída aos analgésicos opioides, de tal forma que doses superiores às normais são necessárias para a analgesia adequada. Devido a esses fatores, a decisão de tratar as mulheres com DPC com opioides deve ser feita somente após uma avaliação cuidadosa, após falha de outras modalidades de tratamento e mediante orientação adequada dos riscos. Abuso sexual e outras formasPacientes com dor crônica parecem ter maior incidência de abuso físico ou sexual prévia, e esse parece ser o caso do DPC. Até 47% das mulheres com DPC,referem história de abuso físicoe sexual.(41) Passado de experiências traumáticas pode alterar o processamento neuropsicológico dos sinais de dor,bem como as respostas hipó/f_i se-adrenaise autonômicas ao estresse. --- A patologia pélvica subjacente pode se estender a partir da víscera ao peritônio parietal adjacente. Nesses casos, encon-tra-se dor somática aguda, frequentemente localizada, unila-teral e concentrada em um dermátomo específico. Utilizando novamente a apendicite como exemplo, a migração clássica da dor para o local de irritação peritoneal no quadrante superior direito ilustra a dor somática aguda. Em outras circunstâncias, a dor aguda e localizada talvez não se origine no peritônio pa-rietal, mas sim de patologia de músculos específicos ou em áreas isoladas da pele ou de tecidos subcutâneos. Em qualquer dos casos, na presença de dor somática, as pacientes classica-DOR AGUDATABELA 11-1 Etiologias de dor aguda no abdome inferior e na pelve GinecológicasDismenorreiaAbortamento incompleto ou completoDoença inflamatória pélvicaTorção de ovárioGravidez ectópicaAbscesso tubo-ovarianoMittelschmerz (dor da ovulação)Massa ovarianaProlapso de leiomiomaObstrução do trato genital inferiorGastrintestinaisGastrenteriteColiteDoença do intestino irritávelApendiciteDiverticuliteDoença inflamatória intestinalConstipaçãoObstrução do intestino delgadoIsquemia mesentéricaCânceres gastrintestinaisUrológicasCistitePielonefriteLitíase urináriaAbscesso perinéfricoMusculoesqueléticasHérniaPeritoniteTrauma de parede abdominalOutrasCetoacidose diabéticaHerpes-zósterAbstinência de opioideHipercalcemiaCrise falcêmicaVasculiteRuptura de aneurisma da aorta abdominalDissecção de aneurisma da aorta abdominalPorfiriaToxicidade por metais pesadosHoffman_11.indd 306 03/10/13 16:58mente se mantêm imóveis para evitar movimentar peritônio, músculo ou pele afetados.	PrognósticoA mulher cesareada, uma e mais vezes, dificilmente se exime de patologia própria à repetição delaparotomias, e sua história ginecológica é povoada de queixas vinculadas às intervenções. Nas incisões abdominais transversas são frequentes os danos a ramos dos nervos ilioinguinal e ílio-hipogástrico, o que pode levar a dormência e insensibilidade na região em torno da cicatriz. Muito raramente podehaver dor lancinante decorrente de compressão nervosa (Berghella, 2009a). Endometriose de parede é outra complicação incomum, porém de incidência crescente entre as mulherespreviamente cesareadas. Dor cíclica ou contínua associada à massa na parede abdominal que cresce durante osperíodos menstruais caracteriza essa doença (Berghella, 2009). A adenomiose também é mais frequente nessaspacientes, o que é atribuído à inclusão da camada decidual nas suturas. --- A cirurgia abdominal aberta é preferida quando a mulher está hemodinamicamente instável ou alaparoscopia não está prontamente disponível. AgudaCom a localização habitual do ovo no istmo da tuba uterina, a ruptura ocorre com intensa hemorragiaintraperitoneal. Geralmente, a forma aguda corresponde à ruptura tubária (30% dos casos). A paciente refere dor violenta, em punhalada, na fossa ilíaca ou no hipogástrio. Ao deitar-se, o sangue intra-abdominal pode ascender ao diafragma, irritar o nervo frênico e determinar dor escapular, sinal expressivo econstante, geralmente no lado direito. A paciente, nesse caso, apresenta-se em estado de choque: palidez, sudorese, extremidades frias, pulso finoe rápido, hipotensão. O sangue intra-abdominal acumula-se no fundo de saco posterior (hematocele de Douglas), causandosensação de peso no reto e na bexiga e dor à defecação e à micção. Figura 28.12 Visão laparoscópica da gravidez tubária. --- DOR AGUDAAs dores agudas no abdome inferior e na pelve são queixas co-muns. A definição varia de acordo com a duração, mas, em geral, o desconforto está presente há menos de sete dias. As causas de dor aguda no abdome inferior e na pelve são inúme-ras e anamnese completa com exame físico minucioso podem ajudar a reduzir as causas possíveis (Tabela 11-1). ■ DiagnósticoO objetivo é chegar a um diagnóstico acurado e oportuno, o que assegura melhores resultado clínico e prognóstico à pacien-te. Consequentemente, deve-se tentar obter a história clínica enquanto se realiza a primeira etapa do exame físico, ou seja, a inspeção da paciente. Devem ser observados seu aspecto geral e características físicas e emocionais específicas. Embora anam-nese e exame físico sejam descritos separadamente a seguir, no ambiente clínico devem ser realizados quase simultaneamente para que se obtenham os melhores resultados. --- Há evidências de que mulheres com DPC diminuíram limites à dor nos músculos do assoalho pélvico, sugerindo que a mialgia tensão do assoalho pélvico pode, às vezes, ser uma sequela direta do DPC devido a outras doenças, como endometriose ou cistite in-tersticial.(38)Dor de origem posturalA má postura pode causar desequilíbrio muscular envolvendo a musculatura abdominal, fáscia toracolombar, lombar, extensores ou /f_l exores dos quadris e abdutores, levando à dor local ou referida. 16Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018é reconhecida, ou é confundida com a dor visceral, exigindoextensa investigação antes que um diagnóstico preciso seja alcançado. Pode estar relacionada com a lesão muscular ou uma tensão (por exemplo, reto abdominal, piramidal, oblíquos externo, transverso abdominal) ou lesão do nervo (ilio-hipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral, cutâneo femoral lateral, pudendo). Patologia dos nervos também pode resultar em dor nos referidos órgãos viscerais. A dor crônica da parede abdominal ocorre em 7%-9% das mulheres depois de uma incisão de Pfannenstiel.(39) Síndrome miofascial é a dor que se origina após contato com pontos-gatilho miofasciais na musculatura esque-lética. A compressão desses locais hipersensíveis provoca dor local e referida, por vezes, acompanhada de fenômenos autonômicos (pi-loereção, vasodilatação hiperidrose, ou vasoconstrição) e sintomas visceral (diarreia, vômito).(40) Pode desenvolver-se após uma lesão (lesão muscular direta ou tensão excessiva), ou estar relacionada à escoliose postural ou outras anormalidades articulares. Osteíte púbicaRefere-se a mais baixa dor abdominal e pélvica devido à in/f_l amação não infecciosa da sín/f_i se púbica. Pode ser uma complicação da ci-rurgia (por exemplo, procedimentos uroginecológica) ou relaciona-das à gravidez/ao parto, atividades esportivas, trauma ou doenças reumatológicas. A dor é agravada por movimentos como andar, su-bir escadas e tosse. No exame, a sín/f_i se púbica é macia à palpação. DPC associada à saúde mentalOs transtornos mentais, especialmente, o transtorno de somati-zação, o uso frequente de drogas ou dependência de opiáceos, as 17Ribeiro PA, Abdalla-Ribeiro HS, Eras AProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018Transtorno de somatizaçãoÉ um diagnóstico de exclusão, em indivíduos com múltiplas queixas físicas que não podem ser totalmente explicadas por uma condição médica conhecida. Para diagnóstico, devem estar presentes os seguintes critérios: pelo menos quatro locais dife-rentes de dor, dois sintomas gastrointestinais, além da dor, um sintoma neurológico, e um problema sexual e reprodutiva (que não seja a dor). Dependência de opiáceosPacientes tratados com opioides para dor crônica têm um risco de 3% a 7% de manifestar uma desordem de dependência. Além disso, pacientes com dor crônica têm uma resposta diminuída aos analgésicos opioides, de tal forma que doses superiores às normais são necessárias para a analgesia adequada. Devido a esses fatores, a decisão de tratar as mulheres com DPC com opioides deve ser feita somente após uma avaliação cuidadosa, após falha de outras modalidades de tratamento e mediante orientação adequada dos riscos. Abuso sexual e outras formasPacientes com dor crônica parecem ter maior incidência de abuso físico ou sexual prévia, e esse parece ser o caso do DPC. Até 47% das mulheres com DPC,referem história de abuso físicoe sexual.(41) Passado de experiências traumáticas pode alterar o processamento neuropsicológico dos sinais de dor,bem como as respostas hipó/f_i se-adrenaise autonômicas ao estresse. --- A patologia pélvica subjacente pode se estender a partir da víscera ao peritônio parietal adjacente. Nesses casos, encon-tra-se dor somática aguda, frequentemente localizada, unila-teral e concentrada em um dermátomo específico. Utilizando novamente a apendicite como exemplo, a migração clássica da dor para o local de irritação peritoneal no quadrante superior direito ilustra a dor somática aguda. Em outras circunstâncias, a dor aguda e localizada talvez não se origine no peritônio pa-rietal, mas sim de patologia de músculos específicos ou em áreas isoladas da pele ou de tecidos subcutâneos. Em qualquer dos casos, na presença de dor somática, as pacientes classica-DOR AGUDATABELA 11-1 Etiologias de dor aguda no abdome inferior e na pelve GinecológicasDismenorreiaAbortamento incompleto ou completoDoença inflamatória pélvicaTorção de ovárioGravidez ectópicaAbscesso tubo-ovarianoMittelschmerz (dor da ovulação)Massa ovarianaProlapso de leiomiomaObstrução do trato genital inferiorGastrintestinaisGastrenteriteColiteDoença do intestino irritávelApendiciteDiverticuliteDoença inflamatória intestinalConstipaçãoObstrução do intestino delgadoIsquemia mesentéricaCânceres gastrintestinaisUrológicasCistitePielonefriteLitíase urináriaAbscesso perinéfricoMusculoesqueléticasHérniaPeritoniteTrauma de parede abdominalOutrasCetoacidose diabéticaHerpes-zósterAbstinência de opioideHipercalcemiaCrise falcêmicaVasculiteRuptura de aneurisma da aorta abdominalDissecção de aneurisma da aorta abdominalPorfiriaToxicidade por metais pesadosHoffman_11.indd 306 03/10/13 16:58mente se mantêm imóveis para evitar movimentar peritônio, músculo ou pele afetados.	PrognósticoA mulher cesareada, uma e mais vezes, dificilmente se exime de patologia própria à repetição delaparotomias, e sua história ginecológica é povoada de queixas vinculadas às intervenções. Nas incisões abdominais transversas são frequentes os danos a ramos dos nervos ilioinguinal e ílio-hipogástrico, o que pode levar a dormência e insensibilidade na região em torno da cicatriz. Muito raramente podehaver dor lancinante decorrente de compressão nervosa (Berghella, 2009a). Endometriose de parede é outra complicação incomum, porém de incidência crescente entre as mulherespreviamente cesareadas. Dor cíclica ou contínua associada à massa na parede abdominal que cresce durante osperíodos menstruais caracteriza essa doença (Berghella, 2009). A adenomiose também é mais frequente nessaspacientes, o que é atribuído à inclusão da camada decidual nas suturas. --- A cirurgia abdominal aberta é preferida quando a mulher está hemodinamicamente instável ou alaparoscopia não está prontamente disponível. AgudaCom a localização habitual do ovo no istmo da tuba uterina, a ruptura ocorre com intensa hemorragiaintraperitoneal. Geralmente, a forma aguda corresponde à ruptura tubária (30% dos casos). A paciente refere dor violenta, em punhalada, na fossa ilíaca ou no hipogástrio. Ao deitar-se, o sangue intra-abdominal pode ascender ao diafragma, irritar o nervo frênico e determinar dor escapular, sinal expressivo econstante, geralmente no lado direito. A paciente, nesse caso, apresenta-se em estado de choque: palidez, sudorese, extremidades frias, pulso finoe rápido, hipotensão. O sangue intra-abdominal acumula-se no fundo de saco posterior (hematocele de Douglas), causandosensação de peso no reto e na bexiga e dor à defecação e à micção. Figura 28.12 Visão laparoscópica da gravidez tubária. --- DOR AGUDAAs dores agudas no abdome inferior e na pelve são queixas co-muns. A definição varia de acordo com a duração, mas, em geral, o desconforto está presente há menos de sete dias. As causas de dor aguda no abdome inferior e na pelve são inúme-ras e anamnese completa com exame físico minucioso podem ajudar a reduzir as causas possíveis (Tabela 11-1). ■ DiagnósticoO objetivo é chegar a um diagnóstico acurado e oportuno, o que assegura melhores resultado clínico e prognóstico à pacien-te. Consequentemente, deve-se tentar obter a história clínica enquanto se realiza a primeira etapa do exame físico, ou seja, a inspeção da paciente. Devem ser observados seu aspecto geral e características físicas e emocionais específicas. Embora anam-nese e exame físico sejam descritos separadamente a seguir, no ambiente clínico devem ser realizados quase simultaneamente para que se obtenham os melhores resultados. --- Há evidências de que mulheres com DPC diminuíram limites à dor nos músculos do assoalho pélvico, sugerindo que a mialgia tensão do assoalho pélvico pode, às vezes, ser uma sequela direta do DPC devido a outras doenças, como endometriose ou cistite in-tersticial.(38)Dor de origem posturalA má postura pode causar desequilíbrio muscular envolvendo a musculatura abdominal, fáscia toracolombar, lombar, extensores ou /f_l exores dos quadris e abdutores, levando à dor local ou referida. 16Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018é reconhecida, ou é confundida com a dor visceral, exigindoextensa investigação antes que um diagnóstico preciso seja alcançado. Pode estar relacionada com a lesão muscular ou uma tensão (por exemplo, reto abdominal, piramidal, oblíquos externo, transverso abdominal) ou lesão do nervo (ilio-hipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral, cutâneo femoral lateral, pudendo). Patologia dos nervos também pode resultar em dor nos referidos órgãos viscerais. A dor crônica da parede abdominal ocorre em 7%-9% das mulheres depois de uma incisão de Pfannenstiel.(39) Síndrome miofascial é a dor que se origina após contato com pontos-gatilho miofasciais na musculatura esque-lética. A compressão desses locais hipersensíveis provoca dor local e referida, por vezes, acompanhada de fenômenos autonômicos (pi-loereção, vasodilatação hiperidrose, ou vasoconstrição) e sintomas visceral (diarreia, vômito).(40) Pode desenvolver-se após uma lesão (lesão muscular direta ou tensão excessiva), ou estar relacionada à escoliose postural ou outras anormalidades articulares. Osteíte púbicaRefere-se a mais baixa dor abdominal e pélvica devido à in/f_l amação não infecciosa da sín/f_i se púbica. Pode ser uma complicação da ci-rurgia (por exemplo, procedimentos uroginecológica) ou relaciona-das à gravidez/ao parto, atividades esportivas, trauma ou doenças reumatológicas. A dor é agravada por movimentos como andar, su-bir escadas e tosse. No exame, a sín/f_i se púbica é macia à palpação. DPC associada à saúde mentalOs transtornos mentais, especialmente, o transtorno de somati-zação, o uso frequente de drogas ou dependência de opiáceos, as 17Ribeiro PA, Abdalla-Ribeiro HS, Eras AProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018Transtorno de somatizaçãoÉ um diagnóstico de exclusão, em indivíduos com múltiplas queixas físicas que não podem ser totalmente explicadas por uma condição médica conhecida. Para diagnóstico, devem estar presentes os seguintes critérios: pelo menos quatro locais dife-rentes de dor, dois sintomas gastrointestinais, além da dor, um sintoma neurológico, e um problema sexual e reprodutiva (que não seja a dor). Dependência de opiáceosPacientes tratados com opioides para dor crônica têm um risco de 3% a 7% de manifestar uma desordem de dependência. Além disso, pacientes com dor crônica têm uma resposta diminuída aos analgésicos opioides, de tal forma que doses superiores às normais são necessárias para a analgesia adequada. Devido a esses fatores, a decisão de tratar as mulheres com DPC com opioides deve ser feita somente após uma avaliação cuidadosa, após falha de outras modalidades de tratamento e mediante orientação adequada dos riscos. Abuso sexual e outras formasPacientes com dor crônica parecem ter maior incidência de abuso físico ou sexual prévia, e esse parece ser o caso do DPC. Até 47% das mulheres com DPC,referem história de abuso físicoe sexual.(41) Passado de experiências traumáticas pode alterar o processamento neuropsicológico dos sinais de dor,bem como as respostas hipó/f_i se-adrenaise autonômicas ao estresse. --- A patologia pélvica subjacente pode se estender a partir da víscera ao peritônio parietal adjacente. Nesses casos, encon-tra-se dor somática aguda, frequentemente localizada, unila-teral e concentrada em um dermátomo específico. Utilizando novamente a apendicite como exemplo, a migração clássica da dor para o local de irritação peritoneal no quadrante superior direito ilustra a dor somática aguda. Em outras circunstâncias, a dor aguda e localizada talvez não se origine no peritônio pa-rietal, mas sim de patologia de músculos específicos ou em áreas isoladas da pele ou de tecidos subcutâneos. Em qualquer dos casos, na presença de dor somática, as pacientes classica-DOR AGUDATABELA 11-1 Etiologias de dor aguda no abdome inferior e na pelve GinecológicasDismenorreiaAbortamento incompleto ou completoDoença inflamatória pélvicaTorção de ovárioGravidez ectópicaAbscesso tubo-ovarianoMittelschmerz (dor da ovulação)Massa ovarianaProlapso de leiomiomaObstrução do trato genital inferiorGastrintestinaisGastrenteriteColiteDoença do intestino irritávelApendiciteDiverticuliteDoença inflamatória intestinalConstipaçãoObstrução do intestino delgadoIsquemia mesentéricaCânceres gastrintestinaisUrológicasCistitePielonefriteLitíase urináriaAbscesso perinéfricoMusculoesqueléticasHérniaPeritoniteTrauma de parede abdominalOutrasCetoacidose diabéticaHerpes-zósterAbstinência de opioideHipercalcemiaCrise falcêmicaVasculiteRuptura de aneurisma da aorta abdominalDissecção de aneurisma da aorta abdominalPorfiriaToxicidade por metais pesadosHoffman_11.indd 306 03/10/13 16:58mente se mantêm imóveis para evitar movimentar peritônio, músculo ou pele afetados.
29,176	existe a possibilidade de um homem de anos ser fértil	sim a fertilidade masculina reduz em torno de ao longo da vida após a puberdade portanto exceto hajam doenças adquiridas varicocele infecções problemas hormonaisetc o homem preservase fertil até o final da vida alterações das funções erétil e ejaculatórias e doenças da próstata podem influenciar mas são tratadas com bons resultados pelos urologistas	A espermatogênese é comandada por genes do cromosso-mo Y. Também há grande contribuição de genes autossômicos, que continua sendo elucidada. Portanto, anormalidades gené-ticas também podem ter efeitos adversos sobre esse processo, o que será discutido adiante neste capítulo. A fertilidade masculina diminui pouco com a idade. Vá-rios estudos demonstraram que as taxas de gravidez diminuem e o tempo de concepção aumenta com o envelhecimento mas-culino. As pesquisas usando parâmetros do espermograma ao longo da idade sugeriram que a concentração de espermatozoi-desé mantida, embora com piora progressiva nas suas mobili-dade e morfologia (Levitas, 2007). O significado clínico dessa mudança não é muito claro (Kidd, 2001). Resumindo, embora o envelhecimento masculina possa ter impacto sobre a fertili-dade, provavelmente tal impacto seja insignificante em com-paração com as alterações relacionadas com a idade na mulher. --- Figura 105.2 Resultados de gravidez por idade da mulher. (Adaptada do relatório de tecnologias de reproduçãoassistida do Centers for Disease Control and Prevention – CDC, 2012.)A técnica de FIV proporciona a fertilização dos óvulos obtidos a partir de uma estimulação ovariana, com osespermatozoides em laboratório com o objetivo de obter maior chance de fertilização e gravidez. A FIV estaindicada a mulheres com doença tubária, disfunção ovariana, fator cervical, endometriose, patologias femininasassociadas ou não a fator masculino leve, bem como às pacientes que não engravidam após várias tentativas deindução da ovulação com coito programado e depois de três a quatro inseminações intrauterinas sem resultados. --- No entanto,caso a mulher tenha mais de 35 anos de idade, o prazo para a realização do diagnóstico cai para 6 meses detentativa. Estima-se que a infertilidade atinja, na população mundial, de 10 a 15% dos casais em idade fértil, comincidência em contínuo crescimento devido à idade dos casais. A probabilidade de gravidez em cada ciclomenstrual é de cerca de 20% e após 1 ano de tentativa; 85% dos casais conseguem engravidar e 5% conseguemconceber após esse período. No Brasil, acredita-se que aproximadamente 2 milhões de casais venham aapresentar algum tipo de dificuldade ao longo de sua vida reprodutiva. São muitas as possíveis causas de infertilidade, com registro de 30 a 40% dos casos relacionados comfatores femininos e masculinos simultaneamente; 20% dos casos apenas com fatores masculinos; 30 a 40% doscasos relacionados apenas com a infertilidade feminina; e 10% dos casos sem causa aparente (Figura 105.1). --- Por outro lado, fecundidade é a capacidade de conceber, sendo que dados obtidos em grandes estudos populacionais mostram que a probabilidade mensal de conceber se situa entre 20 e 25%. Entre aquelas mulheres que estejam tentando con-ceber, cerca de 50% estarão grávidas em três meses, 75% em seis meses e mais de 85% em um ano (Fig. 19-1) (Guttmacher, 1956; Mosher, 1991). A infertilidade é uma condição comum que afeta entre 10 e 15% dos casais em idade reprodutiva. É importante observar que, mesmo sem tratamento, aproximadamente 50% irão con-ceber no segundo ano de tentativa. Embora se suponha que a prevalência de infertilidade tenha permanecido relativamente estável nos últimos 40 anos, a demanda por investigaçãoe tra-tamento aumentou consideravelmente (Chandra, 2010). Com a divulgação dos avanços nos tratamentos de infertilidade, as pacientes atualmente têm maior expectativa de que a interven-ção médica as ajude a atingir seus objetivos. --- Ao contrário dos ovários, os testículos contêm células-tronco que permitem a produção de células germinativas ma-duras durante toda a vida do homem. Em homens férteis, são produzidos aproximadamente 100 a 200 milhões de esperma-tozoides por dia (Sigman, 1997). O processo inicia-se com uma espermatogônia diploide (46,XY), que cresce e se trans-forma no espermatócito primário. A primeira divisão meió-tica produz dois espermatócitos secundários, e a conclusão da meiose resulta em quatro espermatozoides maduros com cariótipo haploide (23,X ou 23,Y). Durante esse desenvolvi-mento, a maior parte do citoplasma dos espermatozoides se perde, as mitocôndrias que fornecem energia se posicionam na região intermediária do espermatozoide, e ocorre o cresci-mento do flagelo.	A espermatogênese é comandada por genes do cromosso-mo Y. Também há grande contribuição de genes autossômicos, que continua sendo elucidada. Portanto, anormalidades gené-ticas também podem ter efeitos adversos sobre esse processo, o que será discutido adiante neste capítulo. A fertilidade masculina diminui pouco com a idade. Vá-rios estudos demonstraram que as taxas de gravidez diminuem e o tempo de concepção aumenta com o envelhecimento mas-culino. As pesquisas usando parâmetros do espermograma ao longo da idade sugeriram que a concentração de espermatozoi-desé mantida, embora com piora progressiva nas suas mobili-dade e morfologia (Levitas, 2007). O significado clínico dessa mudança não é muito claro (Kidd, 2001). Resumindo, embora o envelhecimento masculina possa ter impacto sobre a fertili-dade, provavelmente tal impacto seja insignificante em com-paração com as alterações relacionadas com a idade na mulher. --- Figura 105.2 Resultados de gravidez por idade da mulher. (Adaptada do relatório de tecnologias de reproduçãoassistida do Centers for Disease Control and Prevention – CDC, 2012.)A técnica de FIV proporciona a fertilização dos óvulos obtidos a partir de uma estimulação ovariana, com osespermatozoides em laboratório com o objetivo de obter maior chance de fertilização e gravidez. A FIV estaindicada a mulheres com doença tubária, disfunção ovariana, fator cervical, endometriose, patologias femininasassociadas ou não a fator masculino leve, bem como às pacientes que não engravidam após várias tentativas deindução da ovulação com coito programado e depois de três a quatro inseminações intrauterinas sem resultados. --- No entanto,caso a mulher tenha mais de 35 anos de idade, o prazo para a realização do diagnóstico cai para 6 meses detentativa. Estima-se que a infertilidade atinja, na população mundial, de 10 a 15% dos casais em idade fértil, comincidência em contínuo crescimento devido à idade dos casais. A probabilidade de gravidez em cada ciclomenstrual é de cerca de 20% e após 1 ano de tentativa; 85% dos casais conseguem engravidar e 5% conseguemconceber após esse período. No Brasil, acredita-se que aproximadamente 2 milhões de casais venham aapresentar algum tipo de dificuldade ao longo de sua vida reprodutiva. São muitas as possíveis causas de infertilidade, com registro de 30 a 40% dos casos relacionados comfatores femininos e masculinos simultaneamente; 20% dos casos apenas com fatores masculinos; 30 a 40% doscasos relacionados apenas com a infertilidade feminina; e 10% dos casos sem causa aparente (Figura 105.1). --- Por outro lado, fecundidade é a capacidade de conceber, sendo que dados obtidos em grandes estudos populacionais mostram que a probabilidade mensal de conceber se situa entre 20 e 25%. Entre aquelas mulheres que estejam tentando con-ceber, cerca de 50% estarão grávidas em três meses, 75% em seis meses e mais de 85% em um ano (Fig. 19-1) (Guttmacher, 1956; Mosher, 1991). A infertilidade é uma condição comum que afeta entre 10 e 15% dos casais em idade reprodutiva. É importante observar que, mesmo sem tratamento, aproximadamente 50% irão con-ceber no segundo ano de tentativa. Embora se suponha que a prevalência de infertilidade tenha permanecido relativamente estável nos últimos 40 anos, a demanda por investigaçãoe tra-tamento aumentou consideravelmente (Chandra, 2010). Com a divulgação dos avanços nos tratamentos de infertilidade, as pacientes atualmente têm maior expectativa de que a interven-ção médica as ajude a atingir seus objetivos. --- Ao contrário dos ovários, os testículos contêm células-tronco que permitem a produção de células germinativas ma-duras durante toda a vida do homem. Em homens férteis, são produzidos aproximadamente 100 a 200 milhões de esperma-tozoides por dia (Sigman, 1997). O processo inicia-se com uma espermatogônia diploide (46,XY), que cresce e se trans-forma no espermatócito primário. A primeira divisão meió-tica produz dois espermatócitos secundários, e a conclusão da meiose resulta em quatro espermatozoides maduros com cariótipo haploide (23,X ou 23,Y). Durante esse desenvolvi-mento, a maior parte do citoplasma dos espermatozoides se perde, as mitocôndrias que fornecem energia se posicionam na região intermediária do espermatozoide, e ocorre o cresci-mento do flagelo.	A espermatogênese é comandada por genes do cromosso-mo Y. Também há grande contribuição de genes autossômicos, que continua sendo elucidada. Portanto, anormalidades gené-ticas também podem ter efeitos adversos sobre esse processo, o que será discutido adiante neste capítulo. A fertilidade masculina diminui pouco com a idade. Vá-rios estudos demonstraram que as taxas de gravidez diminuem e o tempo de concepção aumenta com o envelhecimento mas-culino. As pesquisas usando parâmetros do espermograma ao longo da idade sugeriram que a concentração de espermatozoi-desé mantida, embora com piora progressiva nas suas mobili-dade e morfologia (Levitas, 2007). O significado clínico dessa mudança não é muito claro (Kidd, 2001). Resumindo, embora o envelhecimento masculina possa ter impacto sobre a fertili-dade, provavelmente tal impacto seja insignificante em com-paração com as alterações relacionadas com a idade na mulher. --- Figura 105.2 Resultados de gravidez por idade da mulher. (Adaptada do relatório de tecnologias de reproduçãoassistida do Centers for Disease Control and Prevention – CDC, 2012.)A técnica de FIV proporciona a fertilização dos óvulos obtidos a partir de uma estimulação ovariana, com osespermatozoides em laboratório com o objetivo de obter maior chance de fertilização e gravidez. A FIV estaindicada a mulheres com doença tubária, disfunção ovariana, fator cervical, endometriose, patologias femininasassociadas ou não a fator masculino leve, bem como às pacientes que não engravidam após várias tentativas deindução da ovulação com coito programado e depois de três a quatro inseminações intrauterinas sem resultados. --- No entanto,caso a mulher tenha mais de 35 anos de idade, o prazo para a realização do diagnóstico cai para 6 meses detentativa. Estima-se que a infertilidade atinja, na população mundial, de 10 a 15% dos casais em idade fértil, comincidência em contínuo crescimento devido à idade dos casais. A probabilidade de gravidez em cada ciclomenstrual é de cerca de 20% e após 1 ano de tentativa; 85% dos casais conseguem engravidar e 5% conseguemconceber após esse período. No Brasil, acredita-se que aproximadamente 2 milhões de casais venham aapresentar algum tipo de dificuldade ao longo de sua vida reprodutiva. São muitas as possíveis causas de infertilidade, com registro de 30 a 40% dos casos relacionados comfatores femininos e masculinos simultaneamente; 20% dos casos apenas com fatores masculinos; 30 a 40% doscasos relacionados apenas com a infertilidade feminina; e 10% dos casos sem causa aparente (Figura 105.1). --- Por outro lado, fecundidade é a capacidade de conceber, sendo que dados obtidos em grandes estudos populacionais mostram que a probabilidade mensal de conceber se situa entre 20 e 25%. Entre aquelas mulheres que estejam tentando con-ceber, cerca de 50% estarão grávidas em três meses, 75% em seis meses e mais de 85% em um ano (Fig. 19-1) (Guttmacher, 1956; Mosher, 1991). A infertilidade é uma condição comum que afeta entre 10 e 15% dos casais em idade reprodutiva. É importante observar que, mesmo sem tratamento, aproximadamente 50% irão con-ceber no segundo ano de tentativa. Embora se suponha que a prevalência de infertilidade tenha permanecido relativamente estável nos últimos 40 anos, a demanda por investigaçãoe tra-tamento aumentou consideravelmente (Chandra, 2010). Com a divulgação dos avanços nos tratamentos de infertilidade, as pacientes atualmente têm maior expectativa de que a interven-ção médica as ajude a atingir seus objetivos. --- Ao contrário dos ovários, os testículos contêm células-tronco que permitem a produção de células germinativas ma-duras durante toda a vida do homem. Em homens férteis, são produzidos aproximadamente 100 a 200 milhões de esperma-tozoides por dia (Sigman, 1997). O processo inicia-se com uma espermatogônia diploide (46,XY), que cresce e se trans-forma no espermatócito primário. A primeira divisão meió-tica produz dois espermatócitos secundários, e a conclusão da meiose resulta em quatro espermatozoides maduros com cariótipo haploide (23,X ou 23,Y). Durante esse desenvolvi-mento, a maior parte do citoplasma dos espermatozoides se perde, as mitocôndrias que fornecem energia se posicionam na região intermediária do espermatozoide, e ocorre o cresci-mento do flagelo.	A espermatogênese é comandada por genes do cromosso-mo Y. Também há grande contribuição de genes autossômicos, que continua sendo elucidada. Portanto, anormalidades gené-ticas também podem ter efeitos adversos sobre esse processo, o que será discutido adiante neste capítulo. A fertilidade masculina diminui pouco com a idade. Vá-rios estudos demonstraram que as taxas de gravidez diminuem e o tempo de concepção aumenta com o envelhecimento mas-culino. As pesquisas usando parâmetros do espermograma ao longo da idade sugeriram que a concentração de espermatozoi-desé mantida, embora com piora progressiva nas suas mobili-dade e morfologia (Levitas, 2007). O significado clínico dessa mudança não é muito claro (Kidd, 2001). Resumindo, embora o envelhecimento masculina possa ter impacto sobre a fertili-dade, provavelmente tal impacto seja insignificante em com-paração com as alterações relacionadas com a idade na mulher. --- Figura 105.2 Resultados de gravidez por idade da mulher. (Adaptada do relatório de tecnologias de reproduçãoassistida do Centers for Disease Control and Prevention – CDC, 2012.)A técnica de FIV proporciona a fertilização dos óvulos obtidos a partir de uma estimulação ovariana, com osespermatozoides em laboratório com o objetivo de obter maior chance de fertilização e gravidez. A FIV estaindicada a mulheres com doença tubária, disfunção ovariana, fator cervical, endometriose, patologias femininasassociadas ou não a fator masculino leve, bem como às pacientes que não engravidam após várias tentativas deindução da ovulação com coito programado e depois de três a quatro inseminações intrauterinas sem resultados. --- No entanto,caso a mulher tenha mais de 35 anos de idade, o prazo para a realização do diagnóstico cai para 6 meses detentativa. Estima-se que a infertilidade atinja, na população mundial, de 10 a 15% dos casais em idade fértil, comincidência em contínuo crescimento devido à idade dos casais. A probabilidade de gravidez em cada ciclomenstrual é de cerca de 20% e após 1 ano de tentativa; 85% dos casais conseguem engravidar e 5% conseguemconceber após esse período. No Brasil, acredita-se que aproximadamente 2 milhões de casais venham aapresentar algum tipo de dificuldade ao longo de sua vida reprodutiva. São muitas as possíveis causas de infertilidade, com registro de 30 a 40% dos casos relacionados comfatores femininos e masculinos simultaneamente; 20% dos casos apenas com fatores masculinos; 30 a 40% doscasos relacionados apenas com a infertilidade feminina; e 10% dos casos sem causa aparente (Figura 105.1). --- Por outro lado, fecundidade é a capacidade de conceber, sendo que dados obtidos em grandes estudos populacionais mostram que a probabilidade mensal de conceber se situa entre 20 e 25%. Entre aquelas mulheres que estejam tentando con-ceber, cerca de 50% estarão grávidas em três meses, 75% em seis meses e mais de 85% em um ano (Fig. 19-1) (Guttmacher, 1956; Mosher, 1991). A infertilidade é uma condição comum que afeta entre 10 e 15% dos casais em idade reprodutiva. É importante observar que, mesmo sem tratamento, aproximadamente 50% irão con-ceber no segundo ano de tentativa. Embora se suponha que a prevalência de infertilidade tenha permanecido relativamente estável nos últimos 40 anos, a demanda por investigaçãoe tra-tamento aumentou consideravelmente (Chandra, 2010). Com a divulgação dos avanços nos tratamentos de infertilidade, as pacientes atualmente têm maior expectativa de que a interven-ção médica as ajude a atingir seus objetivos. --- Ao contrário dos ovários, os testículos contêm células-tronco que permitem a produção de células germinativas ma-duras durante toda a vida do homem. Em homens férteis, são produzidos aproximadamente 100 a 200 milhões de esperma-tozoides por dia (Sigman, 1997). O processo inicia-se com uma espermatogônia diploide (46,XY), que cresce e se trans-forma no espermatócito primário. A primeira divisão meió-tica produz dois espermatócitos secundários, e a conclusão da meiose resulta em quatro espermatozoides maduros com cariótipo haploide (23,X ou 23,Y). Durante esse desenvolvi-mento, a maior parte do citoplasma dos espermatozoides se perde, as mitocôndrias que fornecem energia se posicionam na região intermediária do espermatozoide, e ocorre o cresci-mento do flagelo.	A espermatogênese é comandada por genes do cromosso-mo Y. Também há grande contribuição de genes autossômicos, que continua sendo elucidada. Portanto, anormalidades gené-ticas também podem ter efeitos adversos sobre esse processo, o que será discutido adiante neste capítulo. A fertilidade masculina diminui pouco com a idade. Vá-rios estudos demonstraram que as taxas de gravidez diminuem e o tempo de concepção aumenta com o envelhecimento mas-culino. As pesquisas usando parâmetros do espermograma ao longo da idade sugeriram que a concentração de espermatozoi-desé mantida, embora com piora progressiva nas suas mobili-dade e morfologia (Levitas, 2007). O significado clínico dessa mudança não é muito claro (Kidd, 2001). Resumindo, embora o envelhecimento masculina possa ter impacto sobre a fertili-dade, provavelmente tal impacto seja insignificante em com-paração com as alterações relacionadas com a idade na mulher. --- Figura 105.2 Resultados de gravidez por idade da mulher. (Adaptada do relatório de tecnologias de reproduçãoassistida do Centers for Disease Control and Prevention – CDC, 2012.)A técnica de FIV proporciona a fertilização dos óvulos obtidos a partir de uma estimulação ovariana, com osespermatozoides em laboratório com o objetivo de obter maior chance de fertilização e gravidez. A FIV estaindicada a mulheres com doença tubária, disfunção ovariana, fator cervical, endometriose, patologias femininasassociadas ou não a fator masculino leve, bem como às pacientes que não engravidam após várias tentativas deindução da ovulação com coito programado e depois de três a quatro inseminações intrauterinas sem resultados. --- No entanto,caso a mulher tenha mais de 35 anos de idade, o prazo para a realização do diagnóstico cai para 6 meses detentativa. Estima-se que a infertilidade atinja, na população mundial, de 10 a 15% dos casais em idade fértil, comincidência em contínuo crescimento devido à idade dos casais. A probabilidade de gravidez em cada ciclomenstrual é de cerca de 20% e após 1 ano de tentativa; 85% dos casais conseguem engravidar e 5% conseguemconceber após esse período. No Brasil, acredita-se que aproximadamente 2 milhões de casais venham aapresentar algum tipo de dificuldade ao longo de sua vida reprodutiva. São muitas as possíveis causas de infertilidade, com registro de 30 a 40% dos casos relacionados comfatores femininos e masculinos simultaneamente; 20% dos casos apenas com fatores masculinos; 30 a 40% doscasos relacionados apenas com a infertilidade feminina; e 10% dos casos sem causa aparente (Figura 105.1). --- Por outro lado, fecundidade é a capacidade de conceber, sendo que dados obtidos em grandes estudos populacionais mostram que a probabilidade mensal de conceber se situa entre 20 e 25%. Entre aquelas mulheres que estejam tentando con-ceber, cerca de 50% estarão grávidas em três meses, 75% em seis meses e mais de 85% em um ano (Fig. 19-1) (Guttmacher, 1956; Mosher, 1991). A infertilidade é uma condição comum que afeta entre 10 e 15% dos casais em idade reprodutiva. É importante observar que, mesmo sem tratamento, aproximadamente 50% irão con-ceber no segundo ano de tentativa. Embora se suponha que a prevalência de infertilidade tenha permanecido relativamente estável nos últimos 40 anos, a demanda por investigaçãoe tra-tamento aumentou consideravelmente (Chandra, 2010). Com a divulgação dos avanços nos tratamentos de infertilidade, as pacientes atualmente têm maior expectativa de que a interven-ção médica as ajude a atingir seus objetivos. --- Ao contrário dos ovários, os testículos contêm células-tronco que permitem a produção de células germinativas ma-duras durante toda a vida do homem. Em homens férteis, são produzidos aproximadamente 100 a 200 milhões de esperma-tozoides por dia (Sigman, 1997). O processo inicia-se com uma espermatogônia diploide (46,XY), que cresce e se trans-forma no espermatócito primário. A primeira divisão meió-tica produz dois espermatócitos secundários, e a conclusão da meiose resulta em quatro espermatozoides maduros com cariótipo haploide (23,X ou 23,Y). Durante esse desenvolvi-mento, a maior parte do citoplasma dos espermatozoides se perde, as mitocôndrias que fornecem energia se posicionam na região intermediária do espermatozoide, e ocorre o cresci-mento do flagelo.	A espermatogênese é comandada por genes do cromosso-mo Y. Também há grande contribuição de genes autossômicos, que continua sendo elucidada. Portanto, anormalidades gené-ticas também podem ter efeitos adversos sobre esse processo, o que será discutido adiante neste capítulo. A fertilidade masculina diminui pouco com a idade. Vá-rios estudos demonstraram que as taxas de gravidez diminuem e o tempo de concepção aumenta com o envelhecimento mas-culino. As pesquisas usando parâmetros do espermograma ao longo da idade sugeriram que a concentração de espermatozoi-desé mantida, embora com piora progressiva nas suas mobili-dade e morfologia (Levitas, 2007). O significado clínico dessa mudança não é muito claro (Kidd, 2001). Resumindo, embora o envelhecimento masculina possa ter impacto sobre a fertili-dade, provavelmente tal impacto seja insignificante em com-paração com as alterações relacionadas com a idade na mulher. --- Figura 105.2 Resultados de gravidez por idade da mulher. (Adaptada do relatório de tecnologias de reproduçãoassistida do Centers for Disease Control and Prevention – CDC, 2012.)A técnica de FIV proporciona a fertilização dos óvulos obtidos a partir de uma estimulação ovariana, com osespermatozoides em laboratório com o objetivo de obter maior chance de fertilização e gravidez. A FIV estaindicada a mulheres com doença tubária, disfunção ovariana, fator cervical, endometriose, patologias femininasassociadas ou não a fator masculino leve, bem como às pacientes que não engravidam após várias tentativas deindução da ovulação com coito programado e depois de três a quatro inseminações intrauterinas sem resultados. --- No entanto,caso a mulher tenha mais de 35 anos de idade, o prazo para a realização do diagnóstico cai para 6 meses detentativa. Estima-se que a infertilidade atinja, na população mundial, de 10 a 15% dos casais em idade fértil, comincidência em contínuo crescimento devido à idade dos casais. A probabilidade de gravidez em cada ciclomenstrual é de cerca de 20% e após 1 ano de tentativa; 85% dos casais conseguem engravidar e 5% conseguemconceber após esse período. No Brasil, acredita-se que aproximadamente 2 milhões de casais venham aapresentar algum tipo de dificuldade ao longo de sua vida reprodutiva. São muitas as possíveis causas de infertilidade, com registro de 30 a 40% dos casos relacionados comfatores femininos e masculinos simultaneamente; 20% dos casos apenas com fatores masculinos; 30 a 40% doscasos relacionados apenas com a infertilidade feminina; e 10% dos casos sem causa aparente (Figura 105.1). --- Por outro lado, fecundidade é a capacidade de conceber, sendo que dados obtidos em grandes estudos populacionais mostram que a probabilidade mensal de conceber se situa entre 20 e 25%. Entre aquelas mulheres que estejam tentando con-ceber, cerca de 50% estarão grávidas em três meses, 75% em seis meses e mais de 85% em um ano (Fig. 19-1) (Guttmacher, 1956; Mosher, 1991). A infertilidade é uma condição comum que afeta entre 10 e 15% dos casais em idade reprodutiva. É importante observar que, mesmo sem tratamento, aproximadamente 50% irão con-ceber no segundo ano de tentativa. Embora se suponha que a prevalência de infertilidade tenha permanecido relativamente estável nos últimos 40 anos, a demanda por investigaçãoe tra-tamento aumentou consideravelmente (Chandra, 2010). Com a divulgação dos avanços nos tratamentos de infertilidade, as pacientes atualmente têm maior expectativa de que a interven-ção médica as ajude a atingir seus objetivos. --- Ao contrário dos ovários, os testículos contêm células-tronco que permitem a produção de células germinativas ma-duras durante toda a vida do homem. Em homens férteis, são produzidos aproximadamente 100 a 200 milhões de esperma-tozoides por dia (Sigman, 1997). O processo inicia-se com uma espermatogônia diploide (46,XY), que cresce e se trans-forma no espermatócito primário. A primeira divisão meió-tica produz dois espermatócitos secundários, e a conclusão da meiose resulta em quatro espermatozoides maduros com cariótipo haploide (23,X ou 23,Y). Durante esse desenvolvi-mento, a maior parte do citoplasma dos espermatozoides se perde, as mitocôndrias que fornecem energia se posicionam na região intermediária do espermatozoide, e ocorre o cresci-mento do flagelo.	A espermatogênese é comandada por genes do cromosso-mo Y. Também há grande contribuição de genes autossômicos, que continua sendo elucidada. Portanto, anormalidades gené-ticas também podem ter efeitos adversos sobre esse processo, o que será discutido adiante neste capítulo. A fertilidade masculina diminui pouco com a idade. Vá-rios estudos demonstraram que as taxas de gravidez diminuem e o tempo de concepção aumenta com o envelhecimento mas-culino. As pesquisas usando parâmetros do espermograma ao longo da idade sugeriram que a concentração de espermatozoi-desé mantida, embora com piora progressiva nas suas mobili-dade e morfologia (Levitas, 2007). O significado clínico dessa mudança não é muito claro (Kidd, 2001). Resumindo, embora o envelhecimento masculina possa ter impacto sobre a fertili-dade, provavelmente tal impacto seja insignificante em com-paração com as alterações relacionadas com a idade na mulher. --- Figura 105.2 Resultados de gravidez por idade da mulher. (Adaptada do relatório de tecnologias de reproduçãoassistida do Centers for Disease Control and Prevention – CDC, 2012.)A técnica de FIV proporciona a fertilização dos óvulos obtidos a partir de uma estimulação ovariana, com osespermatozoides em laboratório com o objetivo de obter maior chance de fertilização e gravidez. A FIV estaindicada a mulheres com doença tubária, disfunção ovariana, fator cervical, endometriose, patologias femininasassociadas ou não a fator masculino leve, bem como às pacientes que não engravidam após várias tentativas deindução da ovulação com coito programado e depois de três a quatro inseminações intrauterinas sem resultados. --- No entanto,caso a mulher tenha mais de 35 anos de idade, o prazo para a realização do diagnóstico cai para 6 meses detentativa. Estima-se que a infertilidade atinja, na população mundial, de 10 a 15% dos casais em idade fértil, comincidência em contínuo crescimento devido à idade dos casais. A probabilidade de gravidez em cada ciclomenstrual é de cerca de 20% e após 1 ano de tentativa; 85% dos casais conseguem engravidar e 5% conseguemconceber após esse período. No Brasil, acredita-se que aproximadamente 2 milhões de casais venham aapresentar algum tipo de dificuldade ao longo de sua vida reprodutiva. São muitas as possíveis causas de infertilidade, com registro de 30 a 40% dos casos relacionados comfatores femininos e masculinos simultaneamente; 20% dos casos apenas com fatores masculinos; 30 a 40% doscasos relacionados apenas com a infertilidade feminina; e 10% dos casos sem causa aparente (Figura 105.1). --- Por outro lado, fecundidade é a capacidade de conceber, sendo que dados obtidos em grandes estudos populacionais mostram que a probabilidade mensal de conceber se situa entre 20 e 25%. Entre aquelas mulheres que estejam tentando con-ceber, cerca de 50% estarão grávidas em três meses, 75% em seis meses e mais de 85% em um ano (Fig. 19-1) (Guttmacher, 1956; Mosher, 1991). A infertilidade é uma condição comum que afeta entre 10 e 15% dos casais em idade reprodutiva. É importante observar que, mesmo sem tratamento, aproximadamente 50% irão con-ceber no segundo ano de tentativa. Embora se suponha que a prevalência de infertilidade tenha permanecido relativamente estável nos últimos 40 anos, a demanda por investigaçãoe tra-tamento aumentou consideravelmente (Chandra, 2010). Com a divulgação dos avanços nos tratamentos de infertilidade, as pacientes atualmente têm maior expectativa de que a interven-ção médica as ajude a atingir seus objetivos. --- Ao contrário dos ovários, os testículos contêm células-tronco que permitem a produção de células germinativas ma-duras durante toda a vida do homem. Em homens férteis, são produzidos aproximadamente 100 a 200 milhões de esperma-tozoides por dia (Sigman, 1997). O processo inicia-se com uma espermatogônia diploide (46,XY), que cresce e se trans-forma no espermatócito primário. A primeira divisão meió-tica produz dois espermatócitos secundários, e a conclusão da meiose resulta em quatro espermatozoides maduros com cariótipo haploide (23,X ou 23,Y). Durante esse desenvolvi-mento, a maior parte do citoplasma dos espermatozoides se perde, as mitocôndrias que fornecem energia se posicionam na região intermediária do espermatozoide, e ocorre o cresci-mento do flagelo.
24,645	ola depois q ganhei minhas bb minha mestruaçao desceufiquei vinte dias mestruandodpois q acabou ate hoje n desceuja vai fazer quatro mesesfiz teste de farmacia e deu negativomais estou mt preocupada isso é normal	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidas a sua avaliação clínica através da historia clinica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretos a ausência de menstruação precisa ser investigada a amamentação pode ser a causa da irregularidade menstrual você está usando algum anticoncepcional essa pode sera causa da ausência da sua menstruação os estresses físicos e emocionais e as atividades físicas extenuantes podem provocar ausência de menstruação as disfunções hormonais precisam ser investigadas menopausa hiperprolactinemia disfunções da tireoide disfunções da adrenal síndrome do ovário policístico etc alguns problemas de saúde como a obesidade podem provocar irregularidade menstrual no entanto o primeiro passo é sempre descartar uma gravidez faça um novo teste de gravidez converse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta o seu diagnóstico e tratamentodiscuta a sua anticoncepção	A paciente deve ser seguida por um ano, mantida em con-tracepção segura neste período e ter a queda da concentração de β-HCG acompanhada. Para isto, solicitar β-hCG quantitativo a cada semana até negativação; a partir de dois exames negativos conse-cutivos repetir mensalmente por 6 meses e então a cada 2 meses até um total de 1 ano. Em 8 a 12 semanas deve ocorrer esta ne-gativação. Em caso de persistência das dosagens ou manutenção em platô ou mesmo elevação da concentração sérica de β-HCG durante o controle, deve-se pensar em recidiva da doença ou me -tástase da mola. --- ObservaçõesA gestante deve efetuar pelo menos dois testes sorológicos, um na primeira visita e outro na 34 a a 36asemana. Na ocorrência de lesões genitais, investigar rapidamenteNão há indicação de solicitação de sorologia imediatamente após o tratamentoNos casos de hipersensibilidade à penicilina, a dessensibilização só deve ser feita em ambiente seguro e comprofissionais experientesA sorologia pode permanecer reatora em títulos baixos (1:4) por toda a vida, mesmo após tratamento correto•••••■(cicatriz imunológica)Falhas terapêuticas podem ocorrer em qualquer esquema terapêutico, embora não exista relato de resistênciatreponêmica à penicilinaA reação de Jarish-Herxheimer pode ocorrer após a primeira dose de qualquer treponemicida. Expressa-secomo exacerbação das lesões cutâneas, febre, cefaleia e artralgias. Ocorre mais na fase exantemática; cedecom analgésico/antitérmico. Há quem indique 12 mg de betametasona intramuscular (IM) e ácidoacetilsalicílico 500 mg VO, antes da primeira dose de antibiótico. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- Registre dia (Segunda-feira 5 “S”, quinta-feira 5 “Qi” etc.)Registre gotejamento de sangue com a letra “G”Registre menstruação com a letra “M”Inicie a avaliação no dia correto do calendárioSentiu-se deprimida, triste, “cabisbaixa” ou “melancólica”, ou desesperançada; ou inútil ou culpadaSentiu-se ansiosa, tensa, “ligada” ou com nervos “a flor da pele”Alterações no humor (i.e. subitamente sentiu-se triste ou lacrimoso) ou sentiu-se sensível a rejeição ou excessivamente suscetível a ofensasRaiva ou irritaçãoMenos interesse nas atividades cotidianas (trabalho, escola, amigos, hobbies)Dificuldade de concentraçãoLetargia, cansaço ou fadiga; ou falta de energiaAumento do apetite ou comeu excessiva-mente; ou desejo por alimentos específicosDormiu mais, cochilou, achou difícil levantar na hora pretendida; ou problemas para adormecer ou para se manter no sonoSentiu-se oprimida ou incapaz de enfrentar problemas; ou sentiu-se fora de controleSensibilidade mamária, inchaço das mamas, sensação de distensão, ganho de peso, cefaleia, dor muscular ou articular ou qualquer outro sintoma físicoAo menos um dos problemas listados acima causou redução da produtividade ou ineficiência no trabalho, na escola, em casa, ou nas rotinas cotidianasAo menos um dos problemas listados acima causou menor ou nenhuma participação em atividades sociais ou de lazer.	A paciente deve ser seguida por um ano, mantida em con-tracepção segura neste período e ter a queda da concentração de β-HCG acompanhada. Para isto, solicitar β-hCG quantitativo a cada semana até negativação; a partir de dois exames negativos conse-cutivos repetir mensalmente por 6 meses e então a cada 2 meses até um total de 1 ano. Em 8 a 12 semanas deve ocorrer esta ne-gativação. Em caso de persistência das dosagens ou manutenção em platô ou mesmo elevação da concentração sérica de β-HCG durante o controle, deve-se pensar em recidiva da doença ou me -tástase da mola. --- ObservaçõesA gestante deve efetuar pelo menos dois testes sorológicos, um na primeira visita e outro na 34 a a 36asemana. Na ocorrência de lesões genitais, investigar rapidamenteNão há indicação de solicitação de sorologia imediatamente após o tratamentoNos casos de hipersensibilidade à penicilina, a dessensibilização só deve ser feita em ambiente seguro e comprofissionais experientesA sorologia pode permanecer reatora em títulos baixos (1:4) por toda a vida, mesmo após tratamento correto•••••■(cicatriz imunológica)Falhas terapêuticas podem ocorrer em qualquer esquema terapêutico, embora não exista relato de resistênciatreponêmica à penicilinaA reação de Jarish-Herxheimer pode ocorrer após a primeira dose de qualquer treponemicida. Expressa-secomo exacerbação das lesões cutâneas, febre, cefaleia e artralgias. Ocorre mais na fase exantemática; cedecom analgésico/antitérmico. Há quem indique 12 mg de betametasona intramuscular (IM) e ácidoacetilsalicílico 500 mg VO, antes da primeira dose de antibiótico. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- Registre dia (Segunda-feira 5 “S”, quinta-feira 5 “Qi” etc.)Registre gotejamento de sangue com a letra “G”Registre menstruação com a letra “M”Inicie a avaliação no dia correto do calendárioSentiu-se deprimida, triste, “cabisbaixa” ou “melancólica”, ou desesperançada; ou inútil ou culpadaSentiu-se ansiosa, tensa, “ligada” ou com nervos “a flor da pele”Alterações no humor (i.e. subitamente sentiu-se triste ou lacrimoso) ou sentiu-se sensível a rejeição ou excessivamente suscetível a ofensasRaiva ou irritaçãoMenos interesse nas atividades cotidianas (trabalho, escola, amigos, hobbies)Dificuldade de concentraçãoLetargia, cansaço ou fadiga; ou falta de energiaAumento do apetite ou comeu excessiva-mente; ou desejo por alimentos específicosDormiu mais, cochilou, achou difícil levantar na hora pretendida; ou problemas para adormecer ou para se manter no sonoSentiu-se oprimida ou incapaz de enfrentar problemas; ou sentiu-se fora de controleSensibilidade mamária, inchaço das mamas, sensação de distensão, ganho de peso, cefaleia, dor muscular ou articular ou qualquer outro sintoma físicoAo menos um dos problemas listados acima causou redução da produtividade ou ineficiência no trabalho, na escola, em casa, ou nas rotinas cotidianasAo menos um dos problemas listados acima causou menor ou nenhuma participação em atividades sociais ou de lazer.	A paciente deve ser seguida por um ano, mantida em con-tracepção segura neste período e ter a queda da concentração de β-HCG acompanhada. Para isto, solicitar β-hCG quantitativo a cada semana até negativação; a partir de dois exames negativos conse-cutivos repetir mensalmente por 6 meses e então a cada 2 meses até um total de 1 ano. Em 8 a 12 semanas deve ocorrer esta ne-gativação. Em caso de persistência das dosagens ou manutenção em platô ou mesmo elevação da concentração sérica de β-HCG durante o controle, deve-se pensar em recidiva da doença ou me -tástase da mola. --- Resultado de Beta-hCG inferior a 2,0 é positivo? “O meu resultado de beta hCG deu inferior a 2,0. Gostaria de saber se é um resultado positivo e se posso estar grávida. Obrigada!” Resultados de beta hCG inferiores a 2,0 mlU/ml indicam que o exame deu negativo e, por isso, é muito provável que não esteja grávida. Porém, é importante lembrar que os valores de referência podem variar de laboratório para laboratório, e de acordo com fatores individuais. Em geral, valores de beta hCG entre 0 e 25 mlU/ml indicam resultado negativo. Porém, mulheres que estão na 1º ou 2º semana de gestação podem apresentar valores menores que 25. Por isso, se o exame deu negativo, é indicado aguardar mais 10 a 15 dias. Se a menstruação continuar atrasada, recomenda-se repetir o exame. --- ObservaçõesA gestante deve efetuar pelo menos dois testes sorológicos, um na primeira visita e outro na 34 a a 36asemana. Na ocorrência de lesões genitais, investigar rapidamenteNão há indicação de solicitação de sorologia imediatamente após o tratamentoNos casos de hipersensibilidade à penicilina, a dessensibilização só deve ser feita em ambiente seguro e comprofissionais experientesA sorologia pode permanecer reatora em títulos baixos (1:4) por toda a vida, mesmo após tratamento correto•••••■(cicatriz imunológica)Falhas terapêuticas podem ocorrer em qualquer esquema terapêutico, embora não exista relato de resistênciatreponêmica à penicilinaA reação de Jarish-Herxheimer pode ocorrer após a primeira dose de qualquer treponemicida. Expressa-secomo exacerbação das lesões cutâneas, febre, cefaleia e artralgias. Ocorre mais na fase exantemática; cedecom analgésico/antitérmico. Há quem indique 12 mg de betametasona intramuscular (IM) e ácidoacetilsalicílico 500 mg VO, antes da primeira dose de antibiótico. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Menstruação não desceu na pausa do anticoncepcional, é normal? “Sempre tomei o anticoncepcional direitinho e a menstruação desceu na pausa. Mas esse mês, a menstruação não veio quando parei. É normal? Preciso me preocupar?” Embora seja pouco comum, a menstruação pode não descer durante a pausa ou intervalo do anticoncepcional. Se o anticoncepcional foi tomado corretamente sem esquecimentos, é provável que a ausência da menstruação na pausa, seja apena um efeito do próprio anticoncepcional, portanto, pode ser considerada uma situação normal. Portanto, nesse tipo de situação deve-se continuar o uso normalmente da pílula. Reinicie a nova cartela na data prevista, mesmo que não tenha apresentado nenhum sangramento. É possível que a sua menstruação venha na próxima pausa. Outras situações que podem fazer com que a menstruação não venha no intervalo entre uma cartela e outra são: o uso irregular ou com falhas do anticoncepcional ou a troca de um anticoncepcional por outro de outro formulação ou tipo. Nessas situações é importante realizar um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais, pois existe o risco de estar gravida. Menstruação não desceu e o uso do anticoncepcional foi irregular Se durante o uso do anticoncepcional ocorreram esquecimentos, mudanças de horário, ocorrência de vômitos, uso de medicamentos ou qualquer outro fator que possa interferir na eficacia do contraceptivo, então a ausência do sangramento no período de pausa deve levantar a suspeita de uma gravidez. Deve-se realizar um teste de gravidez ou procurar o seu médico para uma avaliação. Menstruação não desceu no intervalo entre a troca de anticoncepcional Ao realizar a mudança de um anticoncepcional oral por outro de outra marca comercial, ou de dosagem diferente, ou de formulação hormonal diferente, pode ocorrer atraso menstrual ou mesmo ausência da menstruação no momento da troca e no primeiro mês. Realize um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais nesse período. Pode ainda ser usado na primeira semana do novo anticoncepcional um outro método contraceptivo de barreira de forma complementar como a camisinha. Caso tenha dúvidas sobre o uso do anticoncepcional consulte o ginecologista.	A paciente deve ser seguida por um ano, mantida em con-tracepção segura neste período e ter a queda da concentração de β-HCG acompanhada. Para isto, solicitar β-hCG quantitativo a cada semana até negativação; a partir de dois exames negativos conse-cutivos repetir mensalmente por 6 meses e então a cada 2 meses até um total de 1 ano. Em 8 a 12 semanas deve ocorrer esta ne-gativação. Em caso de persistência das dosagens ou manutenção em platô ou mesmo elevação da concentração sérica de β-HCG durante o controle, deve-se pensar em recidiva da doença ou me -tástase da mola. --- Resultado de Beta-hCG inferior a 2,0 é positivo? “O meu resultado de beta hCG deu inferior a 2,0. Gostaria de saber se é um resultado positivo e se posso estar grávida. Obrigada!” Resultados de beta hCG inferiores a 2,0 mlU/ml indicam que o exame deu negativo e, por isso, é muito provável que não esteja grávida. Porém, é importante lembrar que os valores de referência podem variar de laboratório para laboratório, e de acordo com fatores individuais. Em geral, valores de beta hCG entre 0 e 25 mlU/ml indicam resultado negativo. Porém, mulheres que estão na 1º ou 2º semana de gestação podem apresentar valores menores que 25. Por isso, se o exame deu negativo, é indicado aguardar mais 10 a 15 dias. Se a menstruação continuar atrasada, recomenda-se repetir o exame. --- ObservaçõesA gestante deve efetuar pelo menos dois testes sorológicos, um na primeira visita e outro na 34 a a 36asemana. Na ocorrência de lesões genitais, investigar rapidamenteNão há indicação de solicitação de sorologia imediatamente após o tratamentoNos casos de hipersensibilidade à penicilina, a dessensibilização só deve ser feita em ambiente seguro e comprofissionais experientesA sorologia pode permanecer reatora em títulos baixos (1:4) por toda a vida, mesmo após tratamento correto•••••■(cicatriz imunológica)Falhas terapêuticas podem ocorrer em qualquer esquema terapêutico, embora não exista relato de resistênciatreponêmica à penicilinaA reação de Jarish-Herxheimer pode ocorrer após a primeira dose de qualquer treponemicida. Expressa-secomo exacerbação das lesões cutâneas, febre, cefaleia e artralgias. Ocorre mais na fase exantemática; cedecom analgésico/antitérmico. Há quem indique 12 mg de betametasona intramuscular (IM) e ácidoacetilsalicílico 500 mg VO, antes da primeira dose de antibiótico. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Menstruação não desceu na pausa do anticoncepcional, é normal? “Sempre tomei o anticoncepcional direitinho e a menstruação desceu na pausa. Mas esse mês, a menstruação não veio quando parei. É normal? Preciso me preocupar?” Embora seja pouco comum, a menstruação pode não descer durante a pausa ou intervalo do anticoncepcional. Se o anticoncepcional foi tomado corretamente sem esquecimentos, é provável que a ausência da menstruação na pausa, seja apena um efeito do próprio anticoncepcional, portanto, pode ser considerada uma situação normal. Portanto, nesse tipo de situação deve-se continuar o uso normalmente da pílula. Reinicie a nova cartela na data prevista, mesmo que não tenha apresentado nenhum sangramento. É possível que a sua menstruação venha na próxima pausa. Outras situações que podem fazer com que a menstruação não venha no intervalo entre uma cartela e outra são: o uso irregular ou com falhas do anticoncepcional ou a troca de um anticoncepcional por outro de outro formulação ou tipo. Nessas situações é importante realizar um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais, pois existe o risco de estar gravida. Menstruação não desceu e o uso do anticoncepcional foi irregular Se durante o uso do anticoncepcional ocorreram esquecimentos, mudanças de horário, ocorrência de vômitos, uso de medicamentos ou qualquer outro fator que possa interferir na eficacia do contraceptivo, então a ausência do sangramento no período de pausa deve levantar a suspeita de uma gravidez. Deve-se realizar um teste de gravidez ou procurar o seu médico para uma avaliação. Menstruação não desceu no intervalo entre a troca de anticoncepcional Ao realizar a mudança de um anticoncepcional oral por outro de outra marca comercial, ou de dosagem diferente, ou de formulação hormonal diferente, pode ocorrer atraso menstrual ou mesmo ausência da menstruação no momento da troca e no primeiro mês. Realize um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais nesse período. Pode ainda ser usado na primeira semana do novo anticoncepcional um outro método contraceptivo de barreira de forma complementar como a camisinha. Caso tenha dúvidas sobre o uso do anticoncepcional consulte o ginecologista.	A paciente deve ser seguida por um ano, mantida em con-tracepção segura neste período e ter a queda da concentração de β-HCG acompanhada. Para isto, solicitar β-hCG quantitativo a cada semana até negativação; a partir de dois exames negativos conse-cutivos repetir mensalmente por 6 meses e então a cada 2 meses até um total de 1 ano. Em 8 a 12 semanas deve ocorrer esta ne-gativação. Em caso de persistência das dosagens ou manutenção em platô ou mesmo elevação da concentração sérica de β-HCG durante o controle, deve-se pensar em recidiva da doença ou me -tástase da mola. --- ObservaçõesA gestante deve efetuar pelo menos dois testes sorológicos, um na primeira visita e outro na 34 a a 36asemana. Na ocorrência de lesões genitais, investigar rapidamenteNão há indicação de solicitação de sorologia imediatamente após o tratamentoNos casos de hipersensibilidade à penicilina, a dessensibilização só deve ser feita em ambiente seguro e comprofissionais experientesA sorologia pode permanecer reatora em títulos baixos (1:4) por toda a vida, mesmo após tratamento correto•••••■(cicatriz imunológica)Falhas terapêuticas podem ocorrer em qualquer esquema terapêutico, embora não exista relato de resistênciatreponêmica à penicilinaA reação de Jarish-Herxheimer pode ocorrer após a primeira dose de qualquer treponemicida. Expressa-secomo exacerbação das lesões cutâneas, febre, cefaleia e artralgias. Ocorre mais na fase exantemática; cedecom analgésico/antitérmico. Há quem indique 12 mg de betametasona intramuscular (IM) e ácidoacetilsalicílico 500 mg VO, antes da primeira dose de antibiótico. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- Registre dia (Segunda-feira 5 “S”, quinta-feira 5 “Qi” etc.)Registre gotejamento de sangue com a letra “G”Registre menstruação com a letra “M”Inicie a avaliação no dia correto do calendárioSentiu-se deprimida, triste, “cabisbaixa” ou “melancólica”, ou desesperançada; ou inútil ou culpadaSentiu-se ansiosa, tensa, “ligada” ou com nervos “a flor da pele”Alterações no humor (i.e. subitamente sentiu-se triste ou lacrimoso) ou sentiu-se sensível a rejeição ou excessivamente suscetível a ofensasRaiva ou irritaçãoMenos interesse nas atividades cotidianas (trabalho, escola, amigos, hobbies)Dificuldade de concentraçãoLetargia, cansaço ou fadiga; ou falta de energiaAumento do apetite ou comeu excessiva-mente; ou desejo por alimentos específicosDormiu mais, cochilou, achou difícil levantar na hora pretendida; ou problemas para adormecer ou para se manter no sonoSentiu-se oprimida ou incapaz de enfrentar problemas; ou sentiu-se fora de controleSensibilidade mamária, inchaço das mamas, sensação de distensão, ganho de peso, cefaleia, dor muscular ou articular ou qualquer outro sintoma físicoAo menos um dos problemas listados acima causou redução da produtividade ou ineficiência no trabalho, na escola, em casa, ou nas rotinas cotidianasAo menos um dos problemas listados acima causou menor ou nenhuma participação em atividades sociais ou de lazer.	A paciente deve ser seguida por um ano, mantida em con-tracepção segura neste período e ter a queda da concentração de β-HCG acompanhada. Para isto, solicitar β-hCG quantitativo a cada semana até negativação; a partir de dois exames negativos conse-cutivos repetir mensalmente por 6 meses e então a cada 2 meses até um total de 1 ano. Em 8 a 12 semanas deve ocorrer esta ne-gativação. Em caso de persistência das dosagens ou manutenção em platô ou mesmo elevação da concentração sérica de β-HCG durante o controle, deve-se pensar em recidiva da doença ou me -tástase da mola. --- ObservaçõesA gestante deve efetuar pelo menos dois testes sorológicos, um na primeira visita e outro na 34 a a 36asemana. Na ocorrência de lesões genitais, investigar rapidamenteNão há indicação de solicitação de sorologia imediatamente após o tratamentoNos casos de hipersensibilidade à penicilina, a dessensibilização só deve ser feita em ambiente seguro e comprofissionais experientesA sorologia pode permanecer reatora em títulos baixos (1:4) por toda a vida, mesmo após tratamento correto•••••■(cicatriz imunológica)Falhas terapêuticas podem ocorrer em qualquer esquema terapêutico, embora não exista relato de resistênciatreponêmica à penicilinaA reação de Jarish-Herxheimer pode ocorrer após a primeira dose de qualquer treponemicida. Expressa-secomo exacerbação das lesões cutâneas, febre, cefaleia e artralgias. Ocorre mais na fase exantemática; cedecom analgésico/antitérmico. Há quem indique 12 mg de betametasona intramuscular (IM) e ácidoacetilsalicílico 500 mg VO, antes da primeira dose de antibiótico. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- Registre dia (Segunda-feira 5 “S”, quinta-feira 5 “Qi” etc.)Registre gotejamento de sangue com a letra “G”Registre menstruação com a letra “M”Inicie a avaliação no dia correto do calendárioSentiu-se deprimida, triste, “cabisbaixa” ou “melancólica”, ou desesperançada; ou inútil ou culpadaSentiu-se ansiosa, tensa, “ligada” ou com nervos “a flor da pele”Alterações no humor (i.e. subitamente sentiu-se triste ou lacrimoso) ou sentiu-se sensível a rejeição ou excessivamente suscetível a ofensasRaiva ou irritaçãoMenos interesse nas atividades cotidianas (trabalho, escola, amigos, hobbies)Dificuldade de concentraçãoLetargia, cansaço ou fadiga; ou falta de energiaAumento do apetite ou comeu excessiva-mente; ou desejo por alimentos específicosDormiu mais, cochilou, achou difícil levantar na hora pretendida; ou problemas para adormecer ou para se manter no sonoSentiu-se oprimida ou incapaz de enfrentar problemas; ou sentiu-se fora de controleSensibilidade mamária, inchaço das mamas, sensação de distensão, ganho de peso, cefaleia, dor muscular ou articular ou qualquer outro sintoma físicoAo menos um dos problemas listados acima causou redução da produtividade ou ineficiência no trabalho, na escola, em casa, ou nas rotinas cotidianasAo menos um dos problemas listados acima causou menor ou nenhuma participação em atividades sociais ou de lazer.	A paciente deve ser seguida por um ano, mantida em con-tracepção segura neste período e ter a queda da concentração de β-HCG acompanhada. Para isto, solicitar β-hCG quantitativo a cada semana até negativação; a partir de dois exames negativos conse-cutivos repetir mensalmente por 6 meses e então a cada 2 meses até um total de 1 ano. Em 8 a 12 semanas deve ocorrer esta ne-gativação. Em caso de persistência das dosagens ou manutenção em platô ou mesmo elevação da concentração sérica de β-HCG durante o controle, deve-se pensar em recidiva da doença ou me -tástase da mola. --- ObservaçõesA gestante deve efetuar pelo menos dois testes sorológicos, um na primeira visita e outro na 34 a a 36asemana. Na ocorrência de lesões genitais, investigar rapidamenteNão há indicação de solicitação de sorologia imediatamente após o tratamentoNos casos de hipersensibilidade à penicilina, a dessensibilização só deve ser feita em ambiente seguro e comprofissionais experientesA sorologia pode permanecer reatora em títulos baixos (1:4) por toda a vida, mesmo após tratamento correto•••••■(cicatriz imunológica)Falhas terapêuticas podem ocorrer em qualquer esquema terapêutico, embora não exista relato de resistênciatreponêmica à penicilinaA reação de Jarish-Herxheimer pode ocorrer após a primeira dose de qualquer treponemicida. Expressa-secomo exacerbação das lesões cutâneas, febre, cefaleia e artralgias. Ocorre mais na fase exantemática; cedecom analgésico/antitérmico. Há quem indique 12 mg de betametasona intramuscular (IM) e ácidoacetilsalicílico 500 mg VO, antes da primeira dose de antibiótico. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- Registre dia (Segunda-feira 5 “S”, quinta-feira 5 “Qi” etc.)Registre gotejamento de sangue com a letra “G”Registre menstruação com a letra “M”Inicie a avaliação no dia correto do calendárioSentiu-se deprimida, triste, “cabisbaixa” ou “melancólica”, ou desesperançada; ou inútil ou culpadaSentiu-se ansiosa, tensa, “ligada” ou com nervos “a flor da pele”Alterações no humor (i.e. subitamente sentiu-se triste ou lacrimoso) ou sentiu-se sensível a rejeição ou excessivamente suscetível a ofensasRaiva ou irritaçãoMenos interesse nas atividades cotidianas (trabalho, escola, amigos, hobbies)Dificuldade de concentraçãoLetargia, cansaço ou fadiga; ou falta de energiaAumento do apetite ou comeu excessiva-mente; ou desejo por alimentos específicosDormiu mais, cochilou, achou difícil levantar na hora pretendida; ou problemas para adormecer ou para se manter no sonoSentiu-se oprimida ou incapaz de enfrentar problemas; ou sentiu-se fora de controleSensibilidade mamária, inchaço das mamas, sensação de distensão, ganho de peso, cefaleia, dor muscular ou articular ou qualquer outro sintoma físicoAo menos um dos problemas listados acima causou redução da produtividade ou ineficiência no trabalho, na escola, em casa, ou nas rotinas cotidianasAo menos um dos problemas listados acima causou menor ou nenhuma participação em atividades sociais ou de lazer.
5,660	o que significa ovário esquerdo tópico de dimensões aumentadas devido a presença de cisto de conteúdo homogêneo medindo ×mm	ovário tópico no lugar certo dimensão tamanho aumentado com cisto homogêneo que é um cisto simples não é complexoou seja tem de fazer acompanhamento de cm acompanhamento com seu ginecologista a disposicao	Clinicamente, há muitas semelhanças com o câncer epi-telial de ovário. Em grande parte, fatores de risco, tipos histo-TABELA 35-6 Critérios para o diagnóstico de carcinoma peritoneal primário quando há ovários presentesAmbos os ovários devem ser normais em tamanho ou aumentados em razão de processo benignoO envolvimento nos pontos extraovarianos deve ser maior que o envolvimento na superfície de cada ovárioO envolvimento ovariano deve ser inexistente, restrito ao epitélio superficial do ovário sem invasão do estroma, ou envolvendo o estroma cortical com tamanho inferior a 5 3 5 mmOvárioFímbriasLocal daovulaçãoABCFIGURA 35-14 A. Células epiteliais das fímbrias são liberadas e implan-tam-se na superfície desnuda do ovário no local da ovulação. B e C. Subsequentemente, forma-se um cisto de inclusão. --- Um aumento dos anexos uterinos pode ser notado durante palpação abdominal e principalmente no toque bimanual. Esse au-mento pode ser decorrente principalmente de cistos ou tumores ovarianos, endometriomas, gestação ectópica, hidro/hematossal-pinge e abscesso tubo-ovariano. A presença de cistos de inclusão 22Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018A presença de ascite deve suscitar hipótese de malignidade e deve-se tentar palpar os ovários. A palpação de uma massa pélvica após realização o oforectomia e/ou histerectomia sugere síndrome do ovário remanescente, síndrome do ovário residual, ou ainda presença de cistos de inclusão peritoneal. --- Hoffman_10.indd 285 03/10/13 16:[email protected] endometriomas ovarianos são uma manifestação co-mum da endometriose (Fig. 10-4). Esses cistos ovarianos apre-sentam paredes lisas, têm cor marrom-escura e são repletos de líquido com aspecto de chocolate, podendo ser uniloculares ou, quando muito grandes, multiloculares. Supõe-se que os endometriomas ovarianos sejam formados por invaginação do córtex ovariano e posterior incorporação de resíduos mens-truais que se tenham aderido à superfície ovariana (Hughes-don, 1957). Outra teoria sugeriu que a endometriose ocorreria como resultado de metaplasia celômica de inclusões epiteliais invaginadas (Nisolle, 1997). --- Hoffman_37.indd 900 03/10/13 17:16901ocorrem quando há exposição prolongada ao hormônio lutei-nizante (LH) ou à b-hCG (Fig. 37-4). Esses cistos variam de tamanho, desde 3 até 20 cm, e a maioria regride com a queda nos títulos da b-hCG após a evacuação da mola. Se presente e, especialmente, se bilateral, o risco de NTG é maior. --- FIGURA 9-16 Ultrassonografia transvaginal no plano sagital de ovário contendo cisto folicular. Observe as paredes lisas e a ausência de ecos internos. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)BAFIGURA 9-17 Ultrassonografia transvaginal em plano transversal de dois cistos hemorrágicos de corpo lúteo. A. Ecos difusos de baixa intensidade, comumente associados à hemorragia, são observados neste cisto de paredes lisas. B. Interfaces reticulares no interior de cisto hemorrágico são outro achado ultrassonográfico comum revelado dentro de um cisto hemorrágico em resolução. (Imagens cedidas pela Dra. Elysia Moschos.)Hoffman_09.indd 266 03/10/13 16:57Teratoma ovarianoPertence à família das neoplasias ovarianas das células germina-tivas. Os teratomas surgem de uma única célula germinativa e por isso podem conter qualquer uma das três camadas germina-tivas – ectoderma, mesoderma ou endoderma. É característico essas camadas formarem tecidos que são estranhos ao ovário e que apresentam uma estrutura desorganizada. Como resultado, os teratomas costumam conter acúmulo casual de tecidos, como cabelo, gordura, osso e dentes. Sua denominação tem origem na palavra grega teras, que significada monstro. O termo “dermoide” foi cunhado mais tarde para descrever esses tumores em razão da prevalência de elementos dérmicos nesses cistos (Pantoja, 1975b).	Clinicamente, há muitas semelhanças com o câncer epi-telial de ovário. Em grande parte, fatores de risco, tipos histo-TABELA 35-6 Critérios para o diagnóstico de carcinoma peritoneal primário quando há ovários presentesAmbos os ovários devem ser normais em tamanho ou aumentados em razão de processo benignoO envolvimento nos pontos extraovarianos deve ser maior que o envolvimento na superfície de cada ovárioO envolvimento ovariano deve ser inexistente, restrito ao epitélio superficial do ovário sem invasão do estroma, ou envolvendo o estroma cortical com tamanho inferior a 5 3 5 mmOvárioFímbriasLocal daovulaçãoABCFIGURA 35-14 A. Células epiteliais das fímbrias são liberadas e implan-tam-se na superfície desnuda do ovário no local da ovulação. B e C. Subsequentemente, forma-se um cisto de inclusão. --- Um aumento dos anexos uterinos pode ser notado durante palpação abdominal e principalmente no toque bimanual. Esse au-mento pode ser decorrente principalmente de cistos ou tumores ovarianos, endometriomas, gestação ectópica, hidro/hematossal-pinge e abscesso tubo-ovariano. A presença de cistos de inclusão 22Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018A presença de ascite deve suscitar hipótese de malignidade e deve-se tentar palpar os ovários. A palpação de uma massa pélvica após realização o oforectomia e/ou histerectomia sugere síndrome do ovário remanescente, síndrome do ovário residual, ou ainda presença de cistos de inclusão peritoneal. --- Hoffman_10.indd 285 03/10/13 16:[email protected] endometriomas ovarianos são uma manifestação co-mum da endometriose (Fig. 10-4). Esses cistos ovarianos apre-sentam paredes lisas, têm cor marrom-escura e são repletos de líquido com aspecto de chocolate, podendo ser uniloculares ou, quando muito grandes, multiloculares. Supõe-se que os endometriomas ovarianos sejam formados por invaginação do córtex ovariano e posterior incorporação de resíduos mens-truais que se tenham aderido à superfície ovariana (Hughes-don, 1957). Outra teoria sugeriu que a endometriose ocorreria como resultado de metaplasia celômica de inclusões epiteliais invaginadas (Nisolle, 1997). --- Hoffman_37.indd 900 03/10/13 17:16901ocorrem quando há exposição prolongada ao hormônio lutei-nizante (LH) ou à b-hCG (Fig. 37-4). Esses cistos variam de tamanho, desde 3 até 20 cm, e a maioria regride com a queda nos títulos da b-hCG após a evacuação da mola. Se presente e, especialmente, se bilateral, o risco de NTG é maior. --- FIGURA 9-16 Ultrassonografia transvaginal no plano sagital de ovário contendo cisto folicular. Observe as paredes lisas e a ausência de ecos internos. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)BAFIGURA 9-17 Ultrassonografia transvaginal em plano transversal de dois cistos hemorrágicos de corpo lúteo. A. Ecos difusos de baixa intensidade, comumente associados à hemorragia, são observados neste cisto de paredes lisas. B. Interfaces reticulares no interior de cisto hemorrágico são outro achado ultrassonográfico comum revelado dentro de um cisto hemorrágico em resolução. (Imagens cedidas pela Dra. Elysia Moschos.)Hoffman_09.indd 266 03/10/13 16:57Teratoma ovarianoPertence à família das neoplasias ovarianas das células germina-tivas. Os teratomas surgem de uma única célula germinativa e por isso podem conter qualquer uma das três camadas germina-tivas – ectoderma, mesoderma ou endoderma. É característico essas camadas formarem tecidos que são estranhos ao ovário e que apresentam uma estrutura desorganizada. Como resultado, os teratomas costumam conter acúmulo casual de tecidos, como cabelo, gordura, osso e dentes. Sua denominação tem origem na palavra grega teras, que significada monstro. O termo “dermoide” foi cunhado mais tarde para descrever esses tumores em razão da prevalência de elementos dérmicos nesses cistos (Pantoja, 1975b).	Clinicamente, há muitas semelhanças com o câncer epi-telial de ovário. Em grande parte, fatores de risco, tipos histo-TABELA 35-6 Critérios para o diagnóstico de carcinoma peritoneal primário quando há ovários presentesAmbos os ovários devem ser normais em tamanho ou aumentados em razão de processo benignoO envolvimento nos pontos extraovarianos deve ser maior que o envolvimento na superfície de cada ovárioO envolvimento ovariano deve ser inexistente, restrito ao epitélio superficial do ovário sem invasão do estroma, ou envolvendo o estroma cortical com tamanho inferior a 5 3 5 mmOvárioFímbriasLocal daovulaçãoABCFIGURA 35-14 A. Células epiteliais das fímbrias são liberadas e implan-tam-se na superfície desnuda do ovário no local da ovulação. B e C. Subsequentemente, forma-se um cisto de inclusão. --- Um aumento dos anexos uterinos pode ser notado durante palpação abdominal e principalmente no toque bimanual. Esse au-mento pode ser decorrente principalmente de cistos ou tumores ovarianos, endometriomas, gestação ectópica, hidro/hematossal-pinge e abscesso tubo-ovariano. A presença de cistos de inclusão 22Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018A presença de ascite deve suscitar hipótese de malignidade e deve-se tentar palpar os ovários. A palpação de uma massa pélvica após realização o oforectomia e/ou histerectomia sugere síndrome do ovário remanescente, síndrome do ovário residual, ou ainda presença de cistos de inclusão peritoneal. --- Hoffman_10.indd 285 03/10/13 16:[email protected] endometriomas ovarianos são uma manifestação co-mum da endometriose (Fig. 10-4). Esses cistos ovarianos apre-sentam paredes lisas, têm cor marrom-escura e são repletos de líquido com aspecto de chocolate, podendo ser uniloculares ou, quando muito grandes, multiloculares. Supõe-se que os endometriomas ovarianos sejam formados por invaginação do córtex ovariano e posterior incorporação de resíduos mens-truais que se tenham aderido à superfície ovariana (Hughes-don, 1957). Outra teoria sugeriu que a endometriose ocorreria como resultado de metaplasia celômica de inclusões epiteliais invaginadas (Nisolle, 1997). --- Hoffman_37.indd 900 03/10/13 17:16901ocorrem quando há exposição prolongada ao hormônio lutei-nizante (LH) ou à b-hCG (Fig. 37-4). Esses cistos variam de tamanho, desde 3 até 20 cm, e a maioria regride com a queda nos títulos da b-hCG após a evacuação da mola. Se presente e, especialmente, se bilateral, o risco de NTG é maior. --- FIGURA 9-16 Ultrassonografia transvaginal no plano sagital de ovário contendo cisto folicular. Observe as paredes lisas e a ausência de ecos internos. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)BAFIGURA 9-17 Ultrassonografia transvaginal em plano transversal de dois cistos hemorrágicos de corpo lúteo. A. Ecos difusos de baixa intensidade, comumente associados à hemorragia, são observados neste cisto de paredes lisas. B. Interfaces reticulares no interior de cisto hemorrágico são outro achado ultrassonográfico comum revelado dentro de um cisto hemorrágico em resolução. (Imagens cedidas pela Dra. Elysia Moschos.)Hoffman_09.indd 266 03/10/13 16:57Teratoma ovarianoPertence à família das neoplasias ovarianas das células germina-tivas. Os teratomas surgem de uma única célula germinativa e por isso podem conter qualquer uma das três camadas germina-tivas – ectoderma, mesoderma ou endoderma. É característico essas camadas formarem tecidos que são estranhos ao ovário e que apresentam uma estrutura desorganizada. Como resultado, os teratomas costumam conter acúmulo casual de tecidos, como cabelo, gordura, osso e dentes. Sua denominação tem origem na palavra grega teras, que significada monstro. O termo “dermoide” foi cunhado mais tarde para descrever esses tumores em razão da prevalência de elementos dérmicos nesses cistos (Pantoja, 1975b).	Clinicamente, há muitas semelhanças com o câncer epi-telial de ovário. Em grande parte, fatores de risco, tipos histo-TABELA 35-6 Critérios para o diagnóstico de carcinoma peritoneal primário quando há ovários presentesAmbos os ovários devem ser normais em tamanho ou aumentados em razão de processo benignoO envolvimento nos pontos extraovarianos deve ser maior que o envolvimento na superfície de cada ovárioO envolvimento ovariano deve ser inexistente, restrito ao epitélio superficial do ovário sem invasão do estroma, ou envolvendo o estroma cortical com tamanho inferior a 5 3 5 mmOvárioFímbriasLocal daovulaçãoABCFIGURA 35-14 A. Células epiteliais das fímbrias são liberadas e implan-tam-se na superfície desnuda do ovário no local da ovulação. B e C. Subsequentemente, forma-se um cisto de inclusão. --- Um aumento dos anexos uterinos pode ser notado durante palpação abdominal e principalmente no toque bimanual. Esse au-mento pode ser decorrente principalmente de cistos ou tumores ovarianos, endometriomas, gestação ectópica, hidro/hematossal-pinge e abscesso tubo-ovariano. A presença de cistos de inclusão 22Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018A presença de ascite deve suscitar hipótese de malignidade e deve-se tentar palpar os ovários. A palpação de uma massa pélvica após realização o oforectomia e/ou histerectomia sugere síndrome do ovário remanescente, síndrome do ovário residual, ou ainda presença de cistos de inclusão peritoneal. --- Hoffman_10.indd 285 03/10/13 16:[email protected] endometriomas ovarianos são uma manifestação co-mum da endometriose (Fig. 10-4). Esses cistos ovarianos apre-sentam paredes lisas, têm cor marrom-escura e são repletos de líquido com aspecto de chocolate, podendo ser uniloculares ou, quando muito grandes, multiloculares. Supõe-se que os endometriomas ovarianos sejam formados por invaginação do córtex ovariano e posterior incorporação de resíduos mens-truais que se tenham aderido à superfície ovariana (Hughes-don, 1957). Outra teoria sugeriu que a endometriose ocorreria como resultado de metaplasia celômica de inclusões epiteliais invaginadas (Nisolle, 1997). --- Hoffman_37.indd 900 03/10/13 17:16901ocorrem quando há exposição prolongada ao hormônio lutei-nizante (LH) ou à b-hCG (Fig. 37-4). Esses cistos variam de tamanho, desde 3 até 20 cm, e a maioria regride com a queda nos títulos da b-hCG após a evacuação da mola. Se presente e, especialmente, se bilateral, o risco de NTG é maior. --- FIGURA 9-16 Ultrassonografia transvaginal no plano sagital de ovário contendo cisto folicular. Observe as paredes lisas e a ausência de ecos internos. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)BAFIGURA 9-17 Ultrassonografia transvaginal em plano transversal de dois cistos hemorrágicos de corpo lúteo. A. Ecos difusos de baixa intensidade, comumente associados à hemorragia, são observados neste cisto de paredes lisas. B. Interfaces reticulares no interior de cisto hemorrágico são outro achado ultrassonográfico comum revelado dentro de um cisto hemorrágico em resolução. (Imagens cedidas pela Dra. Elysia Moschos.)Hoffman_09.indd 266 03/10/13 16:57Teratoma ovarianoPertence à família das neoplasias ovarianas das células germina-tivas. Os teratomas surgem de uma única célula germinativa e por isso podem conter qualquer uma das três camadas germina-tivas – ectoderma, mesoderma ou endoderma. É característico essas camadas formarem tecidos que são estranhos ao ovário e que apresentam uma estrutura desorganizada. Como resultado, os teratomas costumam conter acúmulo casual de tecidos, como cabelo, gordura, osso e dentes. Sua denominação tem origem na palavra grega teras, que significada monstro. O termo “dermoide” foi cunhado mais tarde para descrever esses tumores em razão da prevalência de elementos dérmicos nesses cistos (Pantoja, 1975b).	Clinicamente, há muitas semelhanças com o câncer epi-telial de ovário. Em grande parte, fatores de risco, tipos histo-TABELA 35-6 Critérios para o diagnóstico de carcinoma peritoneal primário quando há ovários presentesAmbos os ovários devem ser normais em tamanho ou aumentados em razão de processo benignoO envolvimento nos pontos extraovarianos deve ser maior que o envolvimento na superfície de cada ovárioO envolvimento ovariano deve ser inexistente, restrito ao epitélio superficial do ovário sem invasão do estroma, ou envolvendo o estroma cortical com tamanho inferior a 5 3 5 mmOvárioFímbriasLocal daovulaçãoABCFIGURA 35-14 A. Células epiteliais das fímbrias são liberadas e implan-tam-se na superfície desnuda do ovário no local da ovulação. B e C. Subsequentemente, forma-se um cisto de inclusão. --- Cistos ovarianos e outras massas ovarianas benignas(Tumores ovarianos benignos)PorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDENódulos ovarianos não cancerosos (benignos) incluem cistos (principalmente cistos funcionais) e massas, incluindo tumores não cancerosos.Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Cisto ovarianoA maioria dos cistos e tumores não cancerosos não causa nenhum sintoma, mas alguns causam dor e sensação de pressão na região pélvica.É possível que o médico detecte nódulos durante um exame pélvico, e então utilize ultrassonografia para confirmar o diagnóstico.Alguns cistos desaparecem sozinhos.Cistos ou tumores podem ser removidos através de uma ou mais incisões pequenas ou mesmo uma incisão grande no abdômen e, às vezes, o ovário afetado também precisa ser removido.Cisto ovarianoImagem VERONIKA ZAKHAROVA/SCIENCE PHOTO LIBRARYCistos ovarianos são bolsas repletas de líquido que se formam dentro ou sobre um ovário. Tais cistos são relativamente comuns. A maioria não é cancerosa (benigna) e desaparece sozinha. O câncer de ovário tem mais probabilidade de ocorrer em mulheres com mais de 50 anos de idade.Cistos ovarianos funcionaisOs cistos funcionais se formam a partir das cavidades repletas de líquido (folículos) nos ovários. Cada folículo contém um óvulo. Normalmente, durante cada ciclo menstrual, um folículo libera um óvulo e então desaparece depois que o óvulo é liberado. Contudo, se o óvulo não for liberado, o folículo pode continuar a aumentar, formando um cisto maior.Aproximadamente 30% das mulheres na pré‑menopausa desenvolvem um cisto. Cistos funcionais raramente surgem após a menopausa.Há dois tipos de cistos funcionais:Cistos foliculares: Esses cistos se formam conforme o óvulo está se desenvolvendo no folículo.Cistos do corpo lúteo: Esses cistos se desenvolvem a partir da estrutura que se forma após a ruptura do folículo e liberação do óvulo. Essa estrutura é chamada de corpo lúteo. Os cistos do corpo lúteo podem sangrar, fazendo com que o ovário fique volumoso ou eles podem se romper. Se o cisto se romper, os líquidos escapam para os espaços no abdômen (cavidade abdominal) e podem causar dor intensa.A maioria dos cistos funcionais tem menos de aproximadamente 1,5 centímetros de diâmetro. Alguns medem cinco centímetros ou mais.Os cistos funcionais normalmente desaparecem sozinhos depois de alguns dias ou semanas.Tumores ovarianos benignosTumores ovarianos não cancerosos (benignos) em geral crescem lentamente e raramente se tornam cancerosos. Os mais comuns incluem:Teratomas benignos (cistos dermoides): Esses tumores normalmente se desenvolvem a partir de todas as três camadas de tecido no embrião (denominadas de célula germinativa). Todos os órgãos se formam a partir desses tecidos. Assim, teratomas podem conter tecidos de outras estruturas, como nervos, glândulas e pele.Fibromas: Esses tumores são massas sólidas formadas por tecido conjuntivo (o tecido que une as estruturas). O crescimento dos fibromas é lento e eles costumam ter menos de sete centímetros de diâmetro. Normalmente ocorrem apenas em um lado.Cistadenomas: Esses cistos repletos de líquidos se desenvolvem a partir da superfície do ovário e contêm algum tecido das glândulas nos ovários.SintomasA maioria dos cistos funcionais e dos tumores ovarianos não cancerosos não causa sintomas. Porém, alguns causam dor pélvica intermitente, tanto surda como em pontada. Às vezes, eles causam anomalias menstruais. Algumas mulheres sentem dor abdominal profunda durante a atividade sexual.Alguns cistos produzem hormônios que afetam os períodos menstruais. Assim, as menstruações podem ser irregulares ou mais intensas que o normal. É possível que ocorram manchas de sangue entre as menstruações. Em mulheres na pós-menopausa, tais cistos podem causar sangramento vaginal.Se os cistos do corpo lúteo sangrarem, eles podem causar dor ou sensibilidade na área pélvica. Ocasionalmente, dor abdominal intensa ocorre, porque um cisto ou massa grande causa a torção do ovário (um distúrbio denominado torção anexial).Em casos raros, ocorre um acúmulo de líquido no abdômen (ascite) ou ao redor dos pulmões (derrame pleural) em mulheres com fibromas ou câncer de ovário. A combinação de fibromas, ascite e derrame pleural é denominada síndrome de Meigs. A ascite pode causar uma sensação de pressão ou peso no abdômen.DiagnósticoUm exame pélvicoUltrassonografiaÀs vezes, exames de sangueÀs vezes, o médico detecta cistos ou tumores durante um exame pélvico de rotina. Às vezes, a suspeita do médico toma por base os sintomas. Muitas vezes, eles são identificados quando um exame de diagnóstico por imagem (por exemplo, ultrassonografia) é realizado por outro motivo.Uma ultrassonografia na qual um dispositivo de ultrassom é inserido na vagina (ultrassonografia transvaginal) é realizada quando for necessário confirmar o diagnóstico.Um exame de gravidez é realizado para descartar a hipótese de gravidez, incluindo gravidez localizada fora do útero (gravidez ectópica).Caso os exames de imagem sugiram que o nódulo pode ser canceroso ou se ascite estiver presente, o médico o remove e o examina ao microscópio. Um laparoscópio inserido através de uma pequena incisão um pouco abaixo do umbigo pode ser utilizado para examinar os ovários e remover o nódulo.Se o médico suspeitar da presença de câncer de ovário, ele realiza exames de sangue para verificar quanto à presença de substâncias denominadas marcadores de tumor, que podem aparecer no sangue ou podem aumentar quando alguns tipos de câncer estão presentes. No entanto, esses exames não são confiáveis para fazer um diagnóstico. Eles são mais úteis para monitorar de que maneira as mulheres com câncer de ovário respondem ao tratamentoTratamentoPara alguns tipos de cisto, monitoramento regular com ultrassonografia transvaginalÀs vezes, cirurgiaCistos ovarianosSe os cistos ovarianos tiverem menos de aproximadamente cinco centímetros de diâmetro, eles normalmente desaparecem sem tratamento. A ultrassonografia transvaginal é realizada periodicamente para determinar se eles estão desaparecendo.Se um cisto tiver mais de cinco centímetros e não desaparecer, pode ser necessário removê-lo. Se o câncer não puder ser descartado, o ovário será removido. Se o cisto for canceroso, tanto os cistos como o ovário afetado e as trompas de Falópio são removidos. Apenas o monitoramento com ultrassonografia transvaginal pode ser suficiente no caso de alguns tipos de cistos grandes que não têm características de câncer.Tumores ovarianosOs tumores benignos, tais como fibromas e cistadenomas, exigem tratamento.Se um tumor parecer canceroso, uma cirurgia é feita para avaliar o tumor e, se possível, removê-lo. Um dos procedimentos a seguir é realizado:LaparoscopiaLaparotomiaA laparoscopia exige a realização de uma ou mais incisões pequenas no abdômen. Ela é feita em um hospital e normalmente requer um anestésico geral. No entanto, a mulher talvez não precise passar a noite no hospital.A laparotomia é parecida, mas exige a realização de uma incisão maior e uma internação de um dia para outro no hospital.O procedimento que será usado depende do tamanho do nódulo e se outros órgãos foram afetados. Caso tecnicamente possível, o objetivo do médico é preservar os ovários ao remover apenas o cisto (cistectomia).A remoção do ovário afetado (ooforectomia) é necessária no caso de:Fibromas ou outros tumores sólidos se o tumor não puder ser removido por cistectomiaCistadenomasTeratomas císticos maiores que 10 centímetrosCistos que não podem ser cirurgicamente separados do ovárioA maioria dos cistos que ocorre em mulheres na pós-menopausa e que medem aproximadamente cinco centímetros ou maisTest your KnowledgeTake a Quiz! --- Um aumento dos anexos uterinos pode ser notado durante palpação abdominal e principalmente no toque bimanual. Esse au-mento pode ser decorrente principalmente de cistos ou tumores ovarianos, endometriomas, gestação ectópica, hidro/hematossal-pinge e abscesso tubo-ovariano. A presença de cistos de inclusão 22Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018A presença de ascite deve suscitar hipótese de malignidade e deve-se tentar palpar os ovários. A palpação de uma massa pélvica após realização o oforectomia e/ou histerectomia sugere síndrome do ovário remanescente, síndrome do ovário residual, ou ainda presença de cistos de inclusão peritoneal. --- Hoffman_10.indd 285 03/10/13 16:[email protected] endometriomas ovarianos são uma manifestação co-mum da endometriose (Fig. 10-4). Esses cistos ovarianos apre-sentam paredes lisas, têm cor marrom-escura e são repletos de líquido com aspecto de chocolate, podendo ser uniloculares ou, quando muito grandes, multiloculares. Supõe-se que os endometriomas ovarianos sejam formados por invaginação do córtex ovariano e posterior incorporação de resíduos mens-truais que se tenham aderido à superfície ovariana (Hughes-don, 1957). Outra teoria sugeriu que a endometriose ocorreria como resultado de metaplasia celômica de inclusões epiteliais invaginadas (Nisolle, 1997). --- Hoffman_37.indd 900 03/10/13 17:16901ocorrem quando há exposição prolongada ao hormônio lutei-nizante (LH) ou à b-hCG (Fig. 37-4). Esses cistos variam de tamanho, desde 3 até 20 cm, e a maioria regride com a queda nos títulos da b-hCG após a evacuação da mola. Se presente e, especialmente, se bilateral, o risco de NTG é maior.	Clinicamente, há muitas semelhanças com o câncer epi-telial de ovário. Em grande parte, fatores de risco, tipos histo-TABELA 35-6 Critérios para o diagnóstico de carcinoma peritoneal primário quando há ovários presentesAmbos os ovários devem ser normais em tamanho ou aumentados em razão de processo benignoO envolvimento nos pontos extraovarianos deve ser maior que o envolvimento na superfície de cada ovárioO envolvimento ovariano deve ser inexistente, restrito ao epitélio superficial do ovário sem invasão do estroma, ou envolvendo o estroma cortical com tamanho inferior a 5 3 5 mmOvárioFímbriasLocal daovulaçãoABCFIGURA 35-14 A. Células epiteliais das fímbrias são liberadas e implan-tam-se na superfície desnuda do ovário no local da ovulação. B e C. Subsequentemente, forma-se um cisto de inclusão. --- Massas ovarianas benignasPorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023Visão Educação para o pacienteMassas ovarianas benignas consistem em cistos funcionais (p. ex., cistos do corpo lúteo) e neoplasias (p. ex., teratomas benignos). A maioria é assintomática; algumas causam dor pélvica. A avaliação inclui exame ginecológico, ultrassonografia transvaginal e, às vezes, mensuração de marcadores tumorais. O tratamento varia de acordo com o tipo de massa; realizam-se cirurgias de cistectomia ou ooforectomia se a massa for sintomática ou houver suspeita de câncer.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Cistos ovarianos ou outras massas ovarianas são um problema ginecológico comum. Cistos funcionais, que se desenvolvem como parte do ciclo menstrual, são comuns e, em geral, desaparecem sem tratamento. Talvez seja necessário remover massas sintomáticas ou que não desaparecem cirurgicamente para serem tratadas e verificadas quanto à presença de câncer de ovário.Cistos ovarianos funcionaisHá 2 tipos de cistos funcionais:Cistos foliculares: esses cistos se desenvolvem dos folículos de Graaf (sacos cheios de líquido que contêm ovos e estão localizados nos ovários).Cistos do corpo lúteo: esses cistos se desenvolvem do corpo lúteo (que se forma a partir do folículo dominante depois da ovulação). Podem sangrar para o interior da cavidade cística, distendendo a cápsula ovariana ou se rompendo no peritônio.A maioria dos cistos funcionais tem 4 cm.Em casos raros, ascite e derrame pleural acompanham fibromas ovarianos; essa tríade de achados é chamada de síndrome de Meigs. Diagnóstico das massas ovarianas benignasUltrassonografia transvaginalÀs vezes, testes para marcadores tumoraisEm geral, as massas são detectadas casualmente durante exame pélvico ou exames de imagem, mas podem ser sugeridas por sinais e sintomas.Realiza-se teste de gravidez para excluir gestação ectópica ou ameaça de aborto em uma paciente com dor pélvica ou sangramento uterino anormal.Em geral, ultrassonografia transvaginal é o exame de primeira linha para confirmar o diagnóstico.Massas com características radiográficas de câncer (p. ex., componentes císticos e sólidos mistos, excrescências na superfície, aparência multilocular, septações espessas, forma irregular) ou acompanhadas de ascite exigem consulta com um especialista e excisão.Realizam-se testes para marcadores tumorais se houver suspeita de câncer de ovário. Em geral, dosa-se a proteína CA 125 em mulheres na pós-menopausa com massa ovariana, mas seu uso em mulheres na pré-menopausa requer julgamento clínico. Esse e outros marcadores tumorais não são confiáveis para o diagnóstico porque não têm sensibilidade, especificidade e valores preditivos adequados. Por exemplo, os valores dos marcadores tumorais podem ser falsamente elevados em mulheres com endometriose, miomas uterinos, peritonite, colecistite, pancreatite, doença inflamatória do intestino ou vários cânceres. Marcadores tumorais são mais bem utilizados para monitorar a resposta ao tratamento nas pacientes com câncer ovariano conhecido Tratamento das massas ovarianas benignasMonitoramento com ultrassonografia transvaginal seriada para acompanhar cistos específicosÀs vezes, cirurgia (cistectomia ou ooforectomia)Muitos cistos funcionais 10 cmOutros tipos de cistos que não podem ser removidos separadamente dos ováriosEm mulheres na pós-menopausa, a maioria dos cistos ou massas, especialmente se tiverem > 5 cmPontos-chaveCistos ovarianos e tumores ovarianos benignos são problemas ginecológicos comuns.Cistos funcionais, que se desenvolvem como parte do ciclo menstrual, tendem a ser pequenos (geralmente Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Um aumento dos anexos uterinos pode ser notado durante palpação abdominal e principalmente no toque bimanual. Esse au-mento pode ser decorrente principalmente de cistos ou tumores ovarianos, endometriomas, gestação ectópica, hidro/hematossal-pinge e abscesso tubo-ovariano. A presença de cistos de inclusão 22Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018A presença de ascite deve suscitar hipótese de malignidade e deve-se tentar palpar os ovários. A palpação de uma massa pélvica após realização o oforectomia e/ou histerectomia sugere síndrome do ovário remanescente, síndrome do ovário residual, ou ainda presença de cistos de inclusão peritoneal. --- Hoffman_10.indd 285 03/10/13 16:[email protected] endometriomas ovarianos são uma manifestação co-mum da endometriose (Fig. 10-4). Esses cistos ovarianos apre-sentam paredes lisas, têm cor marrom-escura e são repletos de líquido com aspecto de chocolate, podendo ser uniloculares ou, quando muito grandes, multiloculares. Supõe-se que os endometriomas ovarianos sejam formados por invaginação do córtex ovariano e posterior incorporação de resíduos mens-truais que se tenham aderido à superfície ovariana (Hughes-don, 1957). Outra teoria sugeriu que a endometriose ocorreria como resultado de metaplasia celômica de inclusões epiteliais invaginadas (Nisolle, 1997). --- Hoffman_37.indd 900 03/10/13 17:16901ocorrem quando há exposição prolongada ao hormônio lutei-nizante (LH) ou à b-hCG (Fig. 37-4). Esses cistos variam de tamanho, desde 3 até 20 cm, e a maioria regride com a queda nos títulos da b-hCG após a evacuação da mola. Se presente e, especialmente, se bilateral, o risco de NTG é maior.	Clinicamente, há muitas semelhanças com o câncer epi-telial de ovário. Em grande parte, fatores de risco, tipos histo-TABELA 35-6 Critérios para o diagnóstico de carcinoma peritoneal primário quando há ovários presentesAmbos os ovários devem ser normais em tamanho ou aumentados em razão de processo benignoO envolvimento nos pontos extraovarianos deve ser maior que o envolvimento na superfície de cada ovárioO envolvimento ovariano deve ser inexistente, restrito ao epitélio superficial do ovário sem invasão do estroma, ou envolvendo o estroma cortical com tamanho inferior a 5 3 5 mmOvárioFímbriasLocal daovulaçãoABCFIGURA 35-14 A. Células epiteliais das fímbrias são liberadas e implan-tam-se na superfície desnuda do ovário no local da ovulação. B e C. Subsequentemente, forma-se um cisto de inclusão. --- Cistos ovarianos e outras massas ovarianas benignas(Tumores ovarianos benignos)PorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDENódulos ovarianos não cancerosos (benignos) incluem cistos (principalmente cistos funcionais) e massas, incluindo tumores não cancerosos.Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Cisto ovarianoA maioria dos cistos e tumores não cancerosos não causa nenhum sintoma, mas alguns causam dor e sensação de pressão na região pélvica.É possível que o médico detecte nódulos durante um exame pélvico, e então utilize ultrassonografia para confirmar o diagnóstico.Alguns cistos desaparecem sozinhos.Cistos ou tumores podem ser removidos através de uma ou mais incisões pequenas ou mesmo uma incisão grande no abdômen e, às vezes, o ovário afetado também precisa ser removido.Cisto ovarianoImagem VERONIKA ZAKHAROVA/SCIENCE PHOTO LIBRARYCistos ovarianos são bolsas repletas de líquido que se formam dentro ou sobre um ovário. Tais cistos são relativamente comuns. A maioria não é cancerosa (benigna) e desaparece sozinha. O câncer de ovário tem mais probabilidade de ocorrer em mulheres com mais de 50 anos de idade.Cistos ovarianos funcionaisOs cistos funcionais se formam a partir das cavidades repletas de líquido (folículos) nos ovários. Cada folículo contém um óvulo. Normalmente, durante cada ciclo menstrual, um folículo libera um óvulo e então desaparece depois que o óvulo é liberado. Contudo, se o óvulo não for liberado, o folículo pode continuar a aumentar, formando um cisto maior.Aproximadamente 30% das mulheres na pré‑menopausa desenvolvem um cisto. Cistos funcionais raramente surgem após a menopausa.Há dois tipos de cistos funcionais:Cistos foliculares: Esses cistos se formam conforme o óvulo está se desenvolvendo no folículo.Cistos do corpo lúteo: Esses cistos se desenvolvem a partir da estrutura que se forma após a ruptura do folículo e liberação do óvulo. Essa estrutura é chamada de corpo lúteo. Os cistos do corpo lúteo podem sangrar, fazendo com que o ovário fique volumoso ou eles podem se romper. Se o cisto se romper, os líquidos escapam para os espaços no abdômen (cavidade abdominal) e podem causar dor intensa.A maioria dos cistos funcionais tem menos de aproximadamente 1,5 centímetros de diâmetro. Alguns medem cinco centímetros ou mais.Os cistos funcionais normalmente desaparecem sozinhos depois de alguns dias ou semanas.Tumores ovarianos benignosTumores ovarianos não cancerosos (benignos) em geral crescem lentamente e raramente se tornam cancerosos. Os mais comuns incluem:Teratomas benignos (cistos dermoides): Esses tumores normalmente se desenvolvem a partir de todas as três camadas de tecido no embrião (denominadas de célula germinativa). Todos os órgãos se formam a partir desses tecidos. Assim, teratomas podem conter tecidos de outras estruturas, como nervos, glândulas e pele.Fibromas: Esses tumores são massas sólidas formadas por tecido conjuntivo (o tecido que une as estruturas). O crescimento dos fibromas é lento e eles costumam ter menos de sete centímetros de diâmetro. Normalmente ocorrem apenas em um lado.Cistadenomas: Esses cistos repletos de líquidos se desenvolvem a partir da superfície do ovário e contêm algum tecido das glândulas nos ovários.SintomasA maioria dos cistos funcionais e dos tumores ovarianos não cancerosos não causa sintomas. Porém, alguns causam dor pélvica intermitente, tanto surda como em pontada. Às vezes, eles causam anomalias menstruais. Algumas mulheres sentem dor abdominal profunda durante a atividade sexual.Alguns cistos produzem hormônios que afetam os períodos menstruais. Assim, as menstruações podem ser irregulares ou mais intensas que o normal. É possível que ocorram manchas de sangue entre as menstruações. Em mulheres na pós-menopausa, tais cistos podem causar sangramento vaginal.Se os cistos do corpo lúteo sangrarem, eles podem causar dor ou sensibilidade na área pélvica. Ocasionalmente, dor abdominal intensa ocorre, porque um cisto ou massa grande causa a torção do ovário (um distúrbio denominado torção anexial).Em casos raros, ocorre um acúmulo de líquido no abdômen (ascite) ou ao redor dos pulmões (derrame pleural) em mulheres com fibromas ou câncer de ovário. A combinação de fibromas, ascite e derrame pleural é denominada síndrome de Meigs. A ascite pode causar uma sensação de pressão ou peso no abdômen.DiagnósticoUm exame pélvicoUltrassonografiaÀs vezes, exames de sangueÀs vezes, o médico detecta cistos ou tumores durante um exame pélvico de rotina. Às vezes, a suspeita do médico toma por base os sintomas. Muitas vezes, eles são identificados quando um exame de diagnóstico por imagem (por exemplo, ultrassonografia) é realizado por outro motivo.Uma ultrassonografia na qual um dispositivo de ultrassom é inserido na vagina (ultrassonografia transvaginal) é realizada quando for necessário confirmar o diagnóstico.Um exame de gravidez é realizado para descartar a hipótese de gravidez, incluindo gravidez localizada fora do útero (gravidez ectópica).Caso os exames de imagem sugiram que o nódulo pode ser canceroso ou se ascite estiver presente, o médico o remove e o examina ao microscópio. Um laparoscópio inserido através de uma pequena incisão um pouco abaixo do umbigo pode ser utilizado para examinar os ovários e remover o nódulo.Se o médico suspeitar da presença de câncer de ovário, ele realiza exames de sangue para verificar quanto à presença de substâncias denominadas marcadores de tumor, que podem aparecer no sangue ou podem aumentar quando alguns tipos de câncer estão presentes. No entanto, esses exames não são confiáveis para fazer um diagnóstico. Eles são mais úteis para monitorar de que maneira as mulheres com câncer de ovário respondem ao tratamentoTratamentoPara alguns tipos de cisto, monitoramento regular com ultrassonografia transvaginalÀs vezes, cirurgiaCistos ovarianosSe os cistos ovarianos tiverem menos de aproximadamente cinco centímetros de diâmetro, eles normalmente desaparecem sem tratamento. A ultrassonografia transvaginal é realizada periodicamente para determinar se eles estão desaparecendo.Se um cisto tiver mais de cinco centímetros e não desaparecer, pode ser necessário removê-lo. Se o câncer não puder ser descartado, o ovário será removido. Se o cisto for canceroso, tanto os cistos como o ovário afetado e as trompas de Falópio são removidos. Apenas o monitoramento com ultrassonografia transvaginal pode ser suficiente no caso de alguns tipos de cistos grandes que não têm características de câncer.Tumores ovarianosOs tumores benignos, tais como fibromas e cistadenomas, exigem tratamento.Se um tumor parecer canceroso, uma cirurgia é feita para avaliar o tumor e, se possível, removê-lo. Um dos procedimentos a seguir é realizado:LaparoscopiaLaparotomiaA laparoscopia exige a realização de uma ou mais incisões pequenas no abdômen. Ela é feita em um hospital e normalmente requer um anestésico geral. No entanto, a mulher talvez não precise passar a noite no hospital.A laparotomia é parecida, mas exige a realização de uma incisão maior e uma internação de um dia para outro no hospital.O procedimento que será usado depende do tamanho do nódulo e se outros órgãos foram afetados. Caso tecnicamente possível, o objetivo do médico é preservar os ovários ao remover apenas o cisto (cistectomia).A remoção do ovário afetado (ooforectomia) é necessária no caso de:Fibromas ou outros tumores sólidos se o tumor não puder ser removido por cistectomiaCistadenomasTeratomas císticos maiores que 10 centímetrosCistos que não podem ser cirurgicamente separados do ovárioA maioria dos cistos que ocorre em mulheres na pós-menopausa e que medem aproximadamente cinco centímetros ou maisTest your KnowledgeTake a Quiz! --- Massas ovarianas benignasPorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023Visão Educação para o pacienteMassas ovarianas benignas consistem em cistos funcionais (p. ex., cistos do corpo lúteo) e neoplasias (p. ex., teratomas benignos). A maioria é assintomática; algumas causam dor pélvica. A avaliação inclui exame ginecológico, ultrassonografia transvaginal e, às vezes, mensuração de marcadores tumorais. O tratamento varia de acordo com o tipo de massa; realizam-se cirurgias de cistectomia ou ooforectomia se a massa for sintomática ou houver suspeita de câncer.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Cistos ovarianos ou outras massas ovarianas são um problema ginecológico comum. Cistos funcionais, que se desenvolvem como parte do ciclo menstrual, são comuns e, em geral, desaparecem sem tratamento. Talvez seja necessário remover massas sintomáticas ou que não desaparecem cirurgicamente para serem tratadas e verificadas quanto à presença de câncer de ovário.Cistos ovarianos funcionaisHá 2 tipos de cistos funcionais:Cistos foliculares: esses cistos se desenvolvem dos folículos de Graaf (sacos cheios de líquido que contêm ovos e estão localizados nos ovários).Cistos do corpo lúteo: esses cistos se desenvolvem do corpo lúteo (que se forma a partir do folículo dominante depois da ovulação). Podem sangrar para o interior da cavidade cística, distendendo a cápsula ovariana ou se rompendo no peritônio.A maioria dos cistos funcionais tem 4 cm.Em casos raros, ascite e derrame pleural acompanham fibromas ovarianos; essa tríade de achados é chamada de síndrome de Meigs. Diagnóstico das massas ovarianas benignasUltrassonografia transvaginalÀs vezes, testes para marcadores tumoraisEm geral, as massas são detectadas casualmente durante exame pélvico ou exames de imagem, mas podem ser sugeridas por sinais e sintomas.Realiza-se teste de gravidez para excluir gestação ectópica ou ameaça de aborto em uma paciente com dor pélvica ou sangramento uterino anormal.Em geral, ultrassonografia transvaginal é o exame de primeira linha para confirmar o diagnóstico.Massas com características radiográficas de câncer (p. ex., componentes císticos e sólidos mistos, excrescências na superfície, aparência multilocular, septações espessas, forma irregular) ou acompanhadas de ascite exigem consulta com um especialista e excisão.Realizam-se testes para marcadores tumorais se houver suspeita de câncer de ovário. Em geral, dosa-se a proteína CA 125 em mulheres na pós-menopausa com massa ovariana, mas seu uso em mulheres na pré-menopausa requer julgamento clínico. Esse e outros marcadores tumorais não são confiáveis para o diagnóstico porque não têm sensibilidade, especificidade e valores preditivos adequados. Por exemplo, os valores dos marcadores tumorais podem ser falsamente elevados em mulheres com endometriose, miomas uterinos, peritonite, colecistite, pancreatite, doença inflamatória do intestino ou vários cânceres. Marcadores tumorais são mais bem utilizados para monitorar a resposta ao tratamento nas pacientes com câncer ovariano conhecido Tratamento das massas ovarianas benignasMonitoramento com ultrassonografia transvaginal seriada para acompanhar cistos específicosÀs vezes, cirurgia (cistectomia ou ooforectomia)Muitos cistos funcionais 10 cmOutros tipos de cistos que não podem ser removidos separadamente dos ováriosEm mulheres na pós-menopausa, a maioria dos cistos ou massas, especialmente se tiverem > 5 cmPontos-chaveCistos ovarianos e tumores ovarianos benignos são problemas ginecológicos comuns.Cistos funcionais, que se desenvolvem como parte do ciclo menstrual, tendem a ser pequenos (geralmente Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Um aumento dos anexos uterinos pode ser notado durante palpação abdominal e principalmente no toque bimanual. Esse au-mento pode ser decorrente principalmente de cistos ou tumores ovarianos, endometriomas, gestação ectópica, hidro/hematossal-pinge e abscesso tubo-ovariano. A presença de cistos de inclusão 22Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018A presença de ascite deve suscitar hipótese de malignidade e deve-se tentar palpar os ovários. A palpação de uma massa pélvica após realização o oforectomia e/ou histerectomia sugere síndrome do ovário remanescente, síndrome do ovário residual, ou ainda presença de cistos de inclusão peritoneal. --- Hoffman_10.indd 285 03/10/13 16:[email protected] endometriomas ovarianos são uma manifestação co-mum da endometriose (Fig. 10-4). Esses cistos ovarianos apre-sentam paredes lisas, têm cor marrom-escura e são repletos de líquido com aspecto de chocolate, podendo ser uniloculares ou, quando muito grandes, multiloculares. Supõe-se que os endometriomas ovarianos sejam formados por invaginação do córtex ovariano e posterior incorporação de resíduos mens-truais que se tenham aderido à superfície ovariana (Hughes-don, 1957). Outra teoria sugeriu que a endometriose ocorreria como resultado de metaplasia celômica de inclusões epiteliais invaginadas (Nisolle, 1997).
18,391	tomo anticoncepcional a muitos anosse eu parar de tomar é possível engravidar rápido ou não	olácompreendo suas dúvidas quando você decide parar de tomar anticoncepcionais após usálos por muitos anos é normal se perguntar se é possível engravidar rapidamente a resposta pode variar de mulher para mulherapós interromper o uso do anticoncepcional seu corpo precisa de um tempo para se ajustar aos níveis hormonais naturais novamente algumas mulheres podem engravidar logo após a interrupção enquanto outras podem levar algum tempo para que seu ciclo menstrual se normalize e a fertilidade seja restabelecidacada organismo é único então é difícil prever exatamente quando ocorrerá a gravidez após parar de tomar o anticoncepcional é importante lembrar que a concepção acontece quando há a liberação de um óvulo maduro e o encontro com um espermatozoidese você está planejando engravidar é aconselhável conversar com um ginecologista eles poderão fornecer orientações personalizadas com base no seu histórico médico ajudar a compreender melhor o seu corpo e fornecer conselhos adequados para otimizar suas chances de engravidarlembrese de que cada caso é único então é sempre uma boa ideia buscar orientação médica para uma avaliação individualizada espero ter fornecido informações úteis para você	OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- A incidência de defeitos congênitos nos abortos precoces é elevada em mulheres que engravidam logo após ainterrupção do uso de pílulas anticoncepcionais. Observou-se um aumento acentuado da taxa de poliploidia(células que contêm três vezes ou mais o número haploide de cromossomos) em embriões expulsos duranteabortos espontâneos quando a concepção ocorreu 2 meses após a interrupção da contracepção oral. Apoliploidia é fatal para os embriões em desenvolvimento. Essa informação sugere que é aconselhável usar algumEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 2 de 12 29/04/2016 12:49provavelmente a expulsão espontânea de um embrião que não poderia ter sobrevivido porque elepossivelmente tinha anomalias cromossômicas graves. Algumas mulheres engravidam um mês após ainterrupção do uso de pílulas anticoncepcionais e dão à luz bebês normais. --- 13Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018• Rifampicina• Rifambutina• Griseofulvina• Antirretrovirais (ARV)• Carbamazepina• Oxicarbamazepina• Barbitúricos• Hidantoínas (Fenintoína)• TopiramatoFonte: Sanchez ZM, Nappo SA, Cruz JI, Carlini EA, Carlini CM, Martins SS. Sexual behavior among high school students in Brazil: alcohol consumption and legal and illegal drug use associated with unprotected sex. Clinics (São Paulo). 2013;68(4):489–94.(29)Um trabalho que estudou a farmacocinética do ENG em usuá -rias de TARV mostrou diminuição da biodisponibilidade do ENG, com diminuição, também, da da área sob a curva de 50% a 70% em usuárias de Efavirenz e, ainda, um aumento da biodisponibilidade, com aumento da área sob a curva, do progestagênio de 35% a 60%, em usuárias de Lopinavir/ritonavir, em comparação ao grupo con-trole (não usuárias de TARV). (38) Isso poderia aumentar a taxa de falha do contraceptivo em usuárias dessa medicação, o que foi mos-trado em trabalho realizado na África, onde as usuárias de implan-tes (levonorgestrel e etonorgestrel) e Efavirenz tiveram uma taxa de gravidez maior do que as usuárias de implantes e Nevirapina como componente de TARV).(38) No entanto, analisando esse mes-mo trabalho, a OMS concluiu que os implantes são altamente efi -cazes na redução do risco de gravidez em mulheres infectadas pelo HIV , incluindo aquelas em uso simultâneo de TARV . Não havendo nenhuma evidência que apoie a hipótese de que mulheres infecta -das pelo HIV em uso de antirretrovirais não devam usar implantes como contracepção.(18) A mesma recomendação é dada pelo CDC 14Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018diminuição da eficácia para implantes, a eficácia global ainda pode ser suficientemente elevada em comparação a outras opções de contracepção, tais como contraceptivos orais combinados (que têm taxas de insucesso mais elevadas do que implantes em geral) e tam-bém interação medicamentosa.(39)B2 – Indicação em comorbidadesComo o implante liberador de ENG é um contraceptivo só com progestagênio, ele pode ser usado na anticoncepção de pacien -tes com várias comorbidades que contraindicariam o uso de es -trogênio, como pacientes hipertensas, fumantes maiores de 35 anos, diabéticas há mais de 20 anos ou com lesão de órgão-alvo, pacientes com enxaqueca com aura ou aquelas sem aura, porém maiores de 35 anos. (17) Revisões sistemáticas não têm mostrado evidências de aumento de risco para eventos tromboembólicos venosos ou arteriais com contraceptivos apenas de progestagê -nio,(40,41) revelando que o implante liberador de ENG pode ser uma indicação importante para contracepção de pacientes com trombofilias e antecedente pessoal de tromboembolismo (pode ser usado assim que passar a fase aguda). (17) Outra indicação para o uso do implante liberador de ENG pode ser na dismenorreia, pois estudo com mulheres com essa sintomatologia mostrou que 77% referiram desaparecimento dos sintomas e 6%, melhora da intensidade deles. (42) Esse contraceptivo também apresentou efei -to positivo no alívio da dor em pacientes com endometriose, (43,44) e por ser um método que provoca anovulação, favorece a diminui -ção de sintomas pré-menstruais. --- 8Anticoncepção hormonal combinadaProtocolos Febrasgo \| Nº69 \| 2018Diabete melito complicada com nefropatia, retinopatia, neuropatia ou outra vasculopatia, ou >20 anos de doençaCirrose descompensada, adenoma hepatocelular e hepatoma (categoria 3 se injetável)Lactante nas primeiras 6 semanas pós-partoPuérpera não lactante, com fator de risco para TVP, nos primeiros 21 diasFonte: World Health Organization (WHO). Medical eligibility criteria for contraceptive use [Internet]. 5rd ed. Geneva: WHO; 2015. [cited 2018 Aug 19]. Available from: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/en/index.html(12)TVP - trombose venosa profunda, EP: embolia pulmonar, IAM - infarto agudo do miocárdio, AVC - acidente vascular cerebral, FA - fibrilação atrial; DM: diabete melito, HAS - hipertensão arterial sistêmica, DCV - doença cardiovascular; ACA: anticorpo antifosfolipide; HNF: hiperplasia nodular focal. São considerados fatores de risco para TVP: passado de TVP , trombofilia, obesidade, hemorragia ou transfusão sanguínea pós-parto, imobilidade, pré-eclâmpsia, tabagismo, parto cesariano imediatoUso não contraceptivoOs AHCs têm vários efeitos benéficos como melhora dos sinto-mas da síndrome da tensão pré-menstrual (mastalgia, irritabi-lidade, cefaleia), da dismenorreia primária ou secundária, dos sintomas da endometriose, e diminuição do volume da perda sanguínea.(13) Também ajuda na redução e no desaparecimento de cistos ovarianos simples, por vezes, de grandes dimensões, devido ao “repouso ovariano”. Estudos mostram que usuária de longa data de contraceptivos hormonais combinados tem me-nos risco de câncer de ovário, de endométrio e intestinal.(14)Uso clínicoA prescrição dos AHCs deve iniciar na fase folicular precoce, prefe-rencialmente, até o 5° dia do ciclo menstrual. As formulações orais podem ser administradas a cada 24 horas, das seguintes formas:• 21 dias, com 7 dias de pausa – etinilestradiol associado com levonogestrel (Microvlar®, Ciclo 21®, Miranova®, Level®), ges -Continuação. --- 1 de 12 29/04/2016 12:49endométrio. Esses hormônios impedem a implantação, não a fecundação; consequentemente, não devem serchamadas de pílulas anticoncepcionais. A concepção ocorre, mas o blastocisto não se implanta. Seria maisapropriado chamar os comprimidos de “pílulas contraimplantação”. Uma vez que o termo aborto refere-se ainterrupção prematura de uma gestação, ele poderia ser aplicado a esta interrupção precoce da gestação pelaprevenção da implantação do blastocisto. 6. Muitos embriões em estágios iniciais são espontaneamente abortados; a taxa global de aborto precoceespontâneo é de aproximadamente 45%. A causa comum de aborto espontâneo precoce é a presença deanomalias cromossômicas, tais como as resultantes da não separação, a falha na separação de um ou maispares de cromossomos.	OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- A incidência de defeitos congênitos nos abortos precoces é elevada em mulheres que engravidam logo após ainterrupção do uso de pílulas anticoncepcionais. Observou-se um aumento acentuado da taxa de poliploidia(células que contêm três vezes ou mais o número haploide de cromossomos) em embriões expulsos duranteabortos espontâneos quando a concepção ocorreu 2 meses após a interrupção da contracepção oral. Apoliploidia é fatal para os embriões em desenvolvimento. Essa informação sugere que é aconselhável usar algumEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 2 de 12 29/04/2016 12:49provavelmente a expulsão espontânea de um embrião que não poderia ter sobrevivido porque elepossivelmente tinha anomalias cromossômicas graves. Algumas mulheres engravidam um mês após ainterrupção do uso de pílulas anticoncepcionais e dão à luz bebês normais. --- 13Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018• Rifampicina• Rifambutina• Griseofulvina• Antirretrovirais (ARV)• Carbamazepina• Oxicarbamazepina• Barbitúricos• Hidantoínas (Fenintoína)• TopiramatoFonte: Sanchez ZM, Nappo SA, Cruz JI, Carlini EA, Carlini CM, Martins SS. Sexual behavior among high school students in Brazil: alcohol consumption and legal and illegal drug use associated with unprotected sex. Clinics (São Paulo). 2013;68(4):489–94.(29)Um trabalho que estudou a farmacocinética do ENG em usuá -rias de TARV mostrou diminuição da biodisponibilidade do ENG, com diminuição, também, da da área sob a curva de 50% a 70% em usuárias de Efavirenz e, ainda, um aumento da biodisponibilidade, com aumento da área sob a curva, do progestagênio de 35% a 60%, em usuárias de Lopinavir/ritonavir, em comparação ao grupo con-trole (não usuárias de TARV). (38) Isso poderia aumentar a taxa de falha do contraceptivo em usuárias dessa medicação, o que foi mos-trado em trabalho realizado na África, onde as usuárias de implan-tes (levonorgestrel e etonorgestrel) e Efavirenz tiveram uma taxa de gravidez maior do que as usuárias de implantes e Nevirapina como componente de TARV).(38) No entanto, analisando esse mes-mo trabalho, a OMS concluiu que os implantes são altamente efi -cazes na redução do risco de gravidez em mulheres infectadas pelo HIV , incluindo aquelas em uso simultâneo de TARV . Não havendo nenhuma evidência que apoie a hipótese de que mulheres infecta -das pelo HIV em uso de antirretrovirais não devam usar implantes como contracepção.(18) A mesma recomendação é dada pelo CDC 14Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018diminuição da eficácia para implantes, a eficácia global ainda pode ser suficientemente elevada em comparação a outras opções de contracepção, tais como contraceptivos orais combinados (que têm taxas de insucesso mais elevadas do que implantes em geral) e tam-bém interação medicamentosa.(39)B2 – Indicação em comorbidadesComo o implante liberador de ENG é um contraceptivo só com progestagênio, ele pode ser usado na anticoncepção de pacien -tes com várias comorbidades que contraindicariam o uso de es -trogênio, como pacientes hipertensas, fumantes maiores de 35 anos, diabéticas há mais de 20 anos ou com lesão de órgão-alvo, pacientes com enxaqueca com aura ou aquelas sem aura, porém maiores de 35 anos. (17) Revisões sistemáticas não têm mostrado evidências de aumento de risco para eventos tromboembólicos venosos ou arteriais com contraceptivos apenas de progestagê -nio,(40,41) revelando que o implante liberador de ENG pode ser uma indicação importante para contracepção de pacientes com trombofilias e antecedente pessoal de tromboembolismo (pode ser usado assim que passar a fase aguda). (17) Outra indicação para o uso do implante liberador de ENG pode ser na dismenorreia, pois estudo com mulheres com essa sintomatologia mostrou que 77% referiram desaparecimento dos sintomas e 6%, melhora da intensidade deles. (42) Esse contraceptivo também apresentou efei -to positivo no alívio da dor em pacientes com endometriose, (43,44) e por ser um método que provoca anovulação, favorece a diminui -ção de sintomas pré-menstruais. --- 8Anticoncepção hormonal combinadaProtocolos Febrasgo \| Nº69 \| 2018Diabete melito complicada com nefropatia, retinopatia, neuropatia ou outra vasculopatia, ou >20 anos de doençaCirrose descompensada, adenoma hepatocelular e hepatoma (categoria 3 se injetável)Lactante nas primeiras 6 semanas pós-partoPuérpera não lactante, com fator de risco para TVP, nos primeiros 21 diasFonte: World Health Organization (WHO). Medical eligibility criteria for contraceptive use [Internet]. 5rd ed. Geneva: WHO; 2015. [cited 2018 Aug 19]. Available from: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/en/index.html(12)TVP - trombose venosa profunda, EP: embolia pulmonar, IAM - infarto agudo do miocárdio, AVC - acidente vascular cerebral, FA - fibrilação atrial; DM: diabete melito, HAS - hipertensão arterial sistêmica, DCV - doença cardiovascular; ACA: anticorpo antifosfolipide; HNF: hiperplasia nodular focal. São considerados fatores de risco para TVP: passado de TVP , trombofilia, obesidade, hemorragia ou transfusão sanguínea pós-parto, imobilidade, pré-eclâmpsia, tabagismo, parto cesariano imediatoUso não contraceptivoOs AHCs têm vários efeitos benéficos como melhora dos sinto-mas da síndrome da tensão pré-menstrual (mastalgia, irritabi-lidade, cefaleia), da dismenorreia primária ou secundária, dos sintomas da endometriose, e diminuição do volume da perda sanguínea.(13) Também ajuda na redução e no desaparecimento de cistos ovarianos simples, por vezes, de grandes dimensões, devido ao “repouso ovariano”. Estudos mostram que usuária de longa data de contraceptivos hormonais combinados tem me-nos risco de câncer de ovário, de endométrio e intestinal.(14)Uso clínicoA prescrição dos AHCs deve iniciar na fase folicular precoce, prefe-rencialmente, até o 5° dia do ciclo menstrual. As formulações orais podem ser administradas a cada 24 horas, das seguintes formas:• 21 dias, com 7 dias de pausa – etinilestradiol associado com levonogestrel (Microvlar®, Ciclo 21®, Miranova®, Level®), ges -Continuação. --- 1 de 12 29/04/2016 12:49endométrio. Esses hormônios impedem a implantação, não a fecundação; consequentemente, não devem serchamadas de pílulas anticoncepcionais. A concepção ocorre, mas o blastocisto não se implanta. Seria maisapropriado chamar os comprimidos de “pílulas contraimplantação”. Uma vez que o termo aborto refere-se ainterrupção prematura de uma gestação, ele poderia ser aplicado a esta interrupção precoce da gestação pelaprevenção da implantação do blastocisto. 6. Muitos embriões em estágios iniciais são espontaneamente abortados; a taxa global de aborto precoceespontâneo é de aproximadamente 45%. A causa comum de aborto espontâneo precoce é a presença deanomalias cromossômicas, tais como as resultantes da não separação, a falha na separação de um ou maispares de cromossomos.	Como parar de tomar o anticoncepcional para engravidar A maioria das mulheres consegue engravidar nos primeiros 12 meses após parar o uso do anticoncepcional. Este tempo tende a ser menor no caso do uso de DIU e das pílulas anticoncepcionais. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico De qualquer forma, após parar o uso do anticoncepcional é comum demorar alguns meses para engravidar. Isso normalmente acontece porque demora algum tempo para o organismo eliminar os hormônios do anticoncepcional e o útero voltar a funcionar normalmente. Por isso, é importante conversar com o ginecologista antes de iniciar o uso do anticoncepcional para que possa ser indicado desde o início aquele mais adequado para a mulher e o melhor momento de parar o uso, caso a mulher deseje engravidar. Saiba como escolher o anticoncepcional. Quanto tempo depois de parar o anticoncepcional posso engravidar? Após parar o anticoncepcional, a maioria das mulheres consegue engravidar nos primeiros 12 meses. No entanto, o tempo que demora para engravidar tende a variar de acordo com o método contraceptivo utilizado. 1. Anticoncepcional injetável Demora em média 10 meses para engravidar após parar o anticoncepcional injetável e, para algumas mulheres, pode demorar até mais. No entanto, a maioria das mulheres que usavam anticoncepcionais injetáveis pode engravidar nos primeiros 12 meses após a parada. 2. Pílula anticoncepcional Após parar a pílula anticoncepcional, pode demorar até em torno de 3 ciclos menstruais para engravidar. Embora a chance de engravidar geralmente seja menor nos primeiros meses, até 12 meses após a parada da pílula já é esperado que tenha voltado ao normal. 3. DIU Pode demorar até cerca de 2 ciclos menstruais após a retirada do DIU para engravidar. Além disso, a maioria das mulheres consegue engravidar dentro do primeiro ano após parar o uso do DIU. Entenda melhor o que é o DIU. Depois de parar o anticoncepcional, é possível engravidar no primeiro mês? É possível engravidar no primeiro mês após parar de tomar o anticoncepcional. No entanto, é comum demorar mais tempo, porque normalmente demora alguns meses até o organismo eliminar os hormônios do anticoncepcional do sangue e o funcionamento do útero voltar ao normal. Quando é a primeira menstruação após parar o anticoncepcional? É comum a menstruação demorar algumas semanas para voltar a acontecer após parar de tomar o anticoncepcional. No caso da pílula anticoncepcional, alguns estudos apontam uma média de 32 dias até o retorno da menstruação. Quanto tempo demora para o anticoncepcional sair do organismo? O anticoncepcional pode demorar alguns meses até sair completamente do organismo, especialmente os anticoncepcionais injetáveis, que contém doses mais elevadas de hormônio e são produzidos para ter um efeito por pelo menos 90 dias. Veja como funciona o anticoncepcional injetável. --- Se tomar anticoncepcional antes do horário, posso engravidar? “Se eu tomar anticoncepcional adiantado, posso engravidar?” Dificilmente. Não há um aumento no risco de engravidar se tomar o anticoncepcional antes do horário normal. Geralmente a perda de eficácia do anticoncepcional só ocorre quando se toma atrasado (depois do horário). Tomar anticoncepcional adiantando, geralmente,não tem problema. De qualquer forma, se tem dúvidas, o ideal é que consulte um ginecologista para analisar o seu caso específico e receber as orientações mais adequadas. O que fazer se tomar anticoncepcional adiantado Continue a tomar a pílula normalmente, um comprimido ao dia, e faça a pausa no fim da cartela conforme o previsto. O risco de gravidez é mínimo. Veja o que deve ser feito: Tomei adiantado algumas horas: caso tenha tomado adiantado algumas horas, não há com o que se preocupar, no dia a seguir tome a pílula no horário habitual e siga o uso, sem mudanças. Comecei uma nova cartela adiantada: caso tenha tomado o comprimido um dia antes do esperado ao recomeçar uma nova cartela e já faz uso do anticoncepcional, também é só continuar o uso normalmente. Tomei adiantado em um dia no meio da cartela: se tomou o comprimido adiantado no meio da cartela e tenha tomado dois comprimidos no mesmo dia, também não há nenhum problema, é só seguir o uso normalmente nos próximos dias. Nessa situação a cartela terminará um dia mais cedo. O fato de ter tomado o anticoncepcional adiantado não trará riscos a mais para a saúde, além dos riscos próprios de todo anticoncepcional hormonal. Posso reduzir os dias de pausa entre uma cartela e outra? Sim, pode. Se já faz uso do anticoncepcional e deseja começar uma nova cartela alguns dias antes do fim da pausa de 7 dias (ou 4 dias em algumas formulações) não haverá um risco maior de gravidez por conta disso, continuará protegida. Inclusive algumas mulheres costumam não fazer a pausa entre uma cartela e outra quando não desejam menstruar, essa também é uma possibilidade que não interfere no efeito do anticoncepcional, mas que deve, sempre que possível, ser discutida com o ginecologista. --- Tomo anticoncepcional e a menstruação não veio, posso estar grávida? “Tomo anticoncepcional mas a menstruação não veio quando deveria, posso estar grávida?” Caso tenha ocorrido alguma irregularidade no uso do anticoncepcional existe o risco de gravidez, mas caso o uso do anticoncepcional tenha sido correto, sem nenhuma falha, dificilmente você pode estar grávida. É um efeito adverso comum dos anticoncepcionais hormonais causarem irregularidade menstrual, diminuição do fluxo menstrual ou a total ausência da menstruação (amenorreia). Uso irregular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se você tomou o anticoncepcional de forma irregular, esqueceu de tomar a pílula ou ainda apresentou diarreia, vômitos, ou usou algum medicamento que interfere na eficácia da pílula (rifampicina, anticonvulsivantes, barbitúricos ou antirretrovirais), pode estar grávida. Caso a menstruação se mantenha atrasada por mais de 15 dias, realize um teste de gravidez para confirmar ou afastar essa hipótese e, se a dúvida persistir, consulte um médico para uma avaliação. Uso regular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se, por outro lado, você toma anticoncepcional corretamente e não houve nenhuma falha no método, como esquecimento de comprimido ou atraso para tomar a injeção, a possibilidade de gravidez é muito baixa, menos de 1% de chance. As mulheres que utilizam anticoncepcional apresentam o sangramento mensal reduzido ou mesmo ausência de menstruação. Isso acontece, pois, os hormônios dos anticoncepcionais tentam imitar o ciclo menstrual da mulher, mas de uma maneira que não ocorra a ovulação e, por consequência, a gravidez. Dessa forma, a camada interna do útero (endométrio) fica constantemente fina e muitas vezes não há o que descamar e nesses casos não ocorre a menstruação. Por isso, caso tenha mesmo feito o uso correto da pílula a chance de gravidez é mínima, e você pode continuar a tomar a pílula normalmente. É possível que a menstruação venha na próxima pausa da cartela. Caso o atraso menstrual persista por mais tempo, consulte um médico para uma avaliação. A menstruação não veio com o anticoncepcional injetável Em mulheres que recorrem ao anticoncepcional injetável trimestral ou mensal, o atraso ou mesmo ausência da menstruação, é ainda mais comum, principalmente, com o uso da injeção trimestral. Portanto, no caso de a menstruação não vir com o anticoncepcional injetável e o uso do anticoncepcional for correto e regular praticamente não há risco de gravidez. No entanto, caso o uso da injeção tenha sido irregular como esquecimentos da aplicação ou atrasos, é importante consultar o médico para uma avaliação. Lembre-se sempre que existem outras causas para o atraso menstrual, além da gravidez, como prática excessiva de atividade física, estresse, Síndrome do ovário policístico, distúrbios da tireoide, uso de medicamentos e outras doenças. --- Posso engravidar na troca do anticoncepcional? “Minha médica me receitou outra pílula anticoncepcional, diferente daquela que estava utilizando até agora. Estou com algum medo de trocar por conta do risco de engravidar. Isso pode acontecer?” Se a troca de anticoncepcional for realizada de maneira adequada não há risco de engravidar. Caso você comece a tomar o anticoncepcional novo no mesmo dia que iniciaria o anterior, não há chance de gravidez. Já está protegida logo na primeira cartela do novo anticoncepcional. Mesmo que comece a tomar o novo anticoncepcional um dia antes, não tem problemas. Porém, se começar com atrasos para iniciar o novo anticoncepcional, as chances de engravidar aumentam. Quanto maior o atraso, mais desprotegida você fica. Por isso, o mais indicado é usar preservativos durante a primeira cartela do novo anticoncepcional, e só confiar no anticoncepcional a partir da segunda cartela. O ideal, quando possível, é consultar um ginecologista para esclarecer as dúvidas e orientar sobre a escolha do novo anticoncepcional e a realização da troca. Lembrando que ao iniciar um anticoncepcional oral pela primeira vez a primeira pílula anticoncepcional deve ser tomada no 1º dia da menstruação. Se for uma cartela de 21 comprimidos, a mulher deve fazer uma pausa de 7 dias e retomar a seguir. Se a cartela for de 24 pílulas, a pausa é de 4 dias. Durante essa pausa entre uma cartela e outra não há risco de engravidar, mesmo que a mulher troque de anticoncepcional. --- É possível engravidar tomando anticoncepcional? Embora o risco seja pequeno, é possível engravidar tomando anticoncepcional. Quando tomado corretamente, o risco de gravidez é menor do que 1 para cada 100 mulheres no primeiro ano de uso. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico As pílulas anticoncepcionais contêm hormônios que agem impedindo a ovulação e, por isso, evitam uma gravidez. No entanto, caso a mulher esqueça de tomar o anticoncepcional ou use certos medicamentos, como alguns antibióticos e anticonvulsivantes, por exemplo, o efeito da pílula pode ficar prejudicado, aumentando o risco de engravidar. Por isso, é importante consultar um ginecologista antes de iniciar o uso de qualquer anticoncepcional para que seja indicado o melhor método para cada mulher. Além disso, caso exista suspeita de gravidez, mesmo tomando anticoncepcional, é recomendado fazer um teste de gravidez. Veja como e quando fazer o teste de gravidez de farmácia. O que aumenta o risco de engravidar O risco de engravidar tomando anticoncepcional aumenta em caso de: 1. Esquecer de tomar um dia Esquecer de tomar a pílula anticoncepcional um dia pode aumentar as chances de engravidar porque os níveis de hormônio no corpo podem variar, aumentando o risco de ovular. O que fazer: caso a mulher esqueça de tomar um comprimido, é indicado tomá-lo assim que lembrar e depois tomar o próximo comprimido no horário habitual. Além disso, pode ser indicado usar um método contraceptivo adicional, como a camisinha, por exemplo, durante os próximos 7 dias. Saiba o que fazer se esquecer de tomar o anticoncepcional. 2. Não tomar no horário certo É importante tomar o anticoncepcional sempre no mesmo horário para não ocorrer variação dos níveis de hormônios no corpo, que podem aumentar o risco de ovular e as chances de engravidar. O que fazer: algumas dicas para tomar no horário certo são colocar um relógio para despertar, um lembrete no celular ou criar o hábito de tomar a pílula com uma atividade diária específica, como durante o almoço ou jantar, por exemplo. Além disso, caso se esqueça de tomar o anticoncepcional no mesmo horário todos os dias, pode ser indicado usar um método contraceptivo adicional pelos próximos 7 dias. 3. Ter episódios de diarreia ou vômito Ter episódios de diarreia ou vômito nas 3 a 4 horas após tomar a pílula anticoncepcional ou por mais de 48 horas, pode reduzir a absorção da pílula, aumentando o risco de engravidar. O que fazer: se o anticoncepcional for apenas de progesterona e os vômitos ou diarreia ocorrerem dentro de 3 horas após tomar o medicamento, é indicado tomar outro comprimido assim que possível. Além disso, deve-se continuar tomando o anticoncepcional nos horários habituais e usar outro método contraceptivo até 2 dias após a melhora dos sintomas. Já os anticoncepcionais de estrogênio e progesterona na composição, em caso de vômitos ou diarreia normalmente é indicado continuar tomando o medicamento nos horários habituais. Além disso, caso os sintomas durem mais de 48 horas, é indicado usar outro método contraceptivo até ficar sem vômitos ou diarreia por 7 dias seguidos. 4. Esquecer de tomar várias vezes Esquecer de tomar a pílula anticoncepcional várias vezes durante o mês não permite um efeito contraceptivo eficaz, aumentando muito o risco de gravidez. O que fazer: é importante usar outro método contraceptivo, como a camisinha, por exemplo, durante todo o uso da cartela do anticoncepcional até iniciar uma nova. Além disso, é importante consultar o ginecologista sobre a possibilidade de trocar o anticoncepcional por outros métodos, como injeção anticoncepcional, adesivo hormonal, e DIU, por exemplo, que não dependem de lembrar diariamente. 5. Trocar de anticoncepcional É importante ter cuidado ao trocar de anticoncepcional porque cada um tem suas características e forma de uso. Além disso, a troca pode afetar os níveis de hormônio no corpo, aumentando o risco de uma ovulação. O que fazer: é importante consultar o ginecologista para trocar de anticoncepcional com segurança, além disso, geralmente é aconselhado usar camisinha nas 2 primeiras semanas quando se troca de anticoncepcional. Veja como trocar de anticoncepcional sem correr o risco de engravidar. 6. Usar outros remédios Alguns antibióticos, como rifampicina e rifapentina, e certos anticonvulsivantes, como fenobarbital, carbamazepina e topiramato, podem interferir na eficácia dos anticoncepcionais reduzindo ou cortando seu efeito. O que fazer: é recomendado conversar com o médico responsável pelo tratamento para evitar interações que interfiram no uso dos anticoncepcionais. Além disso, em alguns casos pode ser indicado o uso de outros métodos contraceptivos. 7. Tomar bebidas alcoólicas O álcool não interfere diretamente nos anticoncepcionais orais, no entanto, quando se bebe ocorre um risco maior de esquecimento de tomar a pílula, o que pode reduzir sua eficácia e aumentar o risco de uma gravidez indesejada. Além disso, no caso de beber muito antes de tomar o anticoncepcional e vomitar até 3 ou 4 horas depois de tomar a pílula, pode reduzir a eficácia do anticoncepcional. O que fazer: é indicado evitar o consumo excessivo de álcool ao fazer uso de anticoncepcionais orais, para não se esquecer de usar o medicamentos nos horários certos e evitar sintomas como náusea e vômitos, que podem interferir no efeito do anticoncepcional. 8. Não guardar o anticoncepcional corretamente É importante manter a pílula na embalagem original, na temperatura correta e longe de umidade para garantir que os comprimidos não sofram alterações que possam reduzir sua eficácia e aumentar o risco de engravidar. O que fazer: antes de usar a pílula, é importante observar o aspecto do comprimido e, se existir alguma alteração de cor ou cheiro, esfarelar ou parecer molhado, não utilizar o comprimido. Nestes casos, é importante comprar outra cartela de anticoncepcional. É possível engravidar tomando a pílula e amamentando? Embora o risco de engravidar seja muito pequeno, ainda assim é possível engravidar tomando a pílula e amamentando. Este risco tende a ser maior após os primeiros 6 meses depois do parto, quando a amamentação não é a única fonte de alimento para o bebê e quando a menstruação volta. Além disso, caso a pílula não seja tomada corretamente ou a mulher use medicamentos como alguns antibióticos e anticonvulsivantes, por exemplo, seu efeito pode ser prejudicado. Veja quais os antibióticos que cortam o efeito do anticoncepcional. Qual a chance de engravidar tomando anticoncepcional? Quando tomado corretamente, a chance de engravidar tomando anticoncepcional é menor do que 1% no primeiro ano. Isso significa que menos de 1 mulher em cada 100 tem um risco reduzido de engravidar no primeiro ano após começar a tomar o anticoncepcional. Já quando utilizado incorretamente, este risco pode aumentar para 9 mulheres em cada 100.	Como parar de tomar o anticoncepcional para engravidar A maioria das mulheres consegue engravidar nos primeiros 12 meses após parar o uso do anticoncepcional. Este tempo tende a ser menor no caso do uso de DIU e das pílulas anticoncepcionais. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico De qualquer forma, após parar o uso do anticoncepcional é comum demorar alguns meses para engravidar. Isso normalmente acontece porque demora algum tempo para o organismo eliminar os hormônios do anticoncepcional e o útero voltar a funcionar normalmente. Por isso, é importante conversar com o ginecologista antes de iniciar o uso do anticoncepcional para que possa ser indicado desde o início aquele mais adequado para a mulher e o melhor momento de parar o uso, caso a mulher deseje engravidar. Saiba como escolher o anticoncepcional. Quanto tempo depois de parar o anticoncepcional posso engravidar? Após parar o anticoncepcional, a maioria das mulheres consegue engravidar nos primeiros 12 meses. No entanto, o tempo que demora para engravidar tende a variar de acordo com o método contraceptivo utilizado. 1. Anticoncepcional injetável Demora em média 10 meses para engravidar após parar o anticoncepcional injetável e, para algumas mulheres, pode demorar até mais. No entanto, a maioria das mulheres que usavam anticoncepcionais injetáveis pode engravidar nos primeiros 12 meses após a parada. 2. Pílula anticoncepcional Após parar a pílula anticoncepcional, pode demorar até em torno de 3 ciclos menstruais para engravidar. Embora a chance de engravidar geralmente seja menor nos primeiros meses, até 12 meses após a parada da pílula já é esperado que tenha voltado ao normal. 3. DIU Pode demorar até cerca de 2 ciclos menstruais após a retirada do DIU para engravidar. Além disso, a maioria das mulheres consegue engravidar dentro do primeiro ano após parar o uso do DIU. Entenda melhor o que é o DIU. Depois de parar o anticoncepcional, é possível engravidar no primeiro mês? É possível engravidar no primeiro mês após parar de tomar o anticoncepcional. No entanto, é comum demorar mais tempo, porque normalmente demora alguns meses até o organismo eliminar os hormônios do anticoncepcional do sangue e o funcionamento do útero voltar ao normal. Quando é a primeira menstruação após parar o anticoncepcional? É comum a menstruação demorar algumas semanas para voltar a acontecer após parar de tomar o anticoncepcional. No caso da pílula anticoncepcional, alguns estudos apontam uma média de 32 dias até o retorno da menstruação. Quanto tempo demora para o anticoncepcional sair do organismo? O anticoncepcional pode demorar alguns meses até sair completamente do organismo, especialmente os anticoncepcionais injetáveis, que contém doses mais elevadas de hormônio e são produzidos para ter um efeito por pelo menos 90 dias. Veja como funciona o anticoncepcional injetável. --- Se tomar anticoncepcional antes do horário, posso engravidar? “Se eu tomar anticoncepcional adiantado, posso engravidar?” Dificilmente. Não há um aumento no risco de engravidar se tomar o anticoncepcional antes do horário normal. Geralmente a perda de eficácia do anticoncepcional só ocorre quando se toma atrasado (depois do horário). Tomar anticoncepcional adiantando, geralmente,não tem problema. De qualquer forma, se tem dúvidas, o ideal é que consulte um ginecologista para analisar o seu caso específico e receber as orientações mais adequadas. O que fazer se tomar anticoncepcional adiantado Continue a tomar a pílula normalmente, um comprimido ao dia, e faça a pausa no fim da cartela conforme o previsto. O risco de gravidez é mínimo. Veja o que deve ser feito: Tomei adiantado algumas horas: caso tenha tomado adiantado algumas horas, não há com o que se preocupar, no dia a seguir tome a pílula no horário habitual e siga o uso, sem mudanças. Comecei uma nova cartela adiantada: caso tenha tomado o comprimido um dia antes do esperado ao recomeçar uma nova cartela e já faz uso do anticoncepcional, também é só continuar o uso normalmente. Tomei adiantado em um dia no meio da cartela: se tomou o comprimido adiantado no meio da cartela e tenha tomado dois comprimidos no mesmo dia, também não há nenhum problema, é só seguir o uso normalmente nos próximos dias. Nessa situação a cartela terminará um dia mais cedo. O fato de ter tomado o anticoncepcional adiantado não trará riscos a mais para a saúde, além dos riscos próprios de todo anticoncepcional hormonal. Posso reduzir os dias de pausa entre uma cartela e outra? Sim, pode. Se já faz uso do anticoncepcional e deseja começar uma nova cartela alguns dias antes do fim da pausa de 7 dias (ou 4 dias em algumas formulações) não haverá um risco maior de gravidez por conta disso, continuará protegida. Inclusive algumas mulheres costumam não fazer a pausa entre uma cartela e outra quando não desejam menstruar, essa também é uma possibilidade que não interfere no efeito do anticoncepcional, mas que deve, sempre que possível, ser discutida com o ginecologista. --- Tomo anticoncepcional e a menstruação não veio, posso estar grávida? “Tomo anticoncepcional mas a menstruação não veio quando deveria, posso estar grávida?” Caso tenha ocorrido alguma irregularidade no uso do anticoncepcional existe o risco de gravidez, mas caso o uso do anticoncepcional tenha sido correto, sem nenhuma falha, dificilmente você pode estar grávida. É um efeito adverso comum dos anticoncepcionais hormonais causarem irregularidade menstrual, diminuição do fluxo menstrual ou a total ausência da menstruação (amenorreia). Uso irregular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se você tomou o anticoncepcional de forma irregular, esqueceu de tomar a pílula ou ainda apresentou diarreia, vômitos, ou usou algum medicamento que interfere na eficácia da pílula (rifampicina, anticonvulsivantes, barbitúricos ou antirretrovirais), pode estar grávida. Caso a menstruação se mantenha atrasada por mais de 15 dias, realize um teste de gravidez para confirmar ou afastar essa hipótese e, se a dúvida persistir, consulte um médico para uma avaliação. Uso regular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se, por outro lado, você toma anticoncepcional corretamente e não houve nenhuma falha no método, como esquecimento de comprimido ou atraso para tomar a injeção, a possibilidade de gravidez é muito baixa, menos de 1% de chance. As mulheres que utilizam anticoncepcional apresentam o sangramento mensal reduzido ou mesmo ausência de menstruação. Isso acontece, pois, os hormônios dos anticoncepcionais tentam imitar o ciclo menstrual da mulher, mas de uma maneira que não ocorra a ovulação e, por consequência, a gravidez. Dessa forma, a camada interna do útero (endométrio) fica constantemente fina e muitas vezes não há o que descamar e nesses casos não ocorre a menstruação. Por isso, caso tenha mesmo feito o uso correto da pílula a chance de gravidez é mínima, e você pode continuar a tomar a pílula normalmente. É possível que a menstruação venha na próxima pausa da cartela. Caso o atraso menstrual persista por mais tempo, consulte um médico para uma avaliação. A menstruação não veio com o anticoncepcional injetável Em mulheres que recorrem ao anticoncepcional injetável trimestral ou mensal, o atraso ou mesmo ausência da menstruação, é ainda mais comum, principalmente, com o uso da injeção trimestral. Portanto, no caso de a menstruação não vir com o anticoncepcional injetável e o uso do anticoncepcional for correto e regular praticamente não há risco de gravidez. No entanto, caso o uso da injeção tenha sido irregular como esquecimentos da aplicação ou atrasos, é importante consultar o médico para uma avaliação. Lembre-se sempre que existem outras causas para o atraso menstrual, além da gravidez, como prática excessiva de atividade física, estresse, Síndrome do ovário policístico, distúrbios da tireoide, uso de medicamentos e outras doenças. --- Posso engravidar na troca do anticoncepcional? “Minha médica me receitou outra pílula anticoncepcional, diferente daquela que estava utilizando até agora. Estou com algum medo de trocar por conta do risco de engravidar. Isso pode acontecer?” Se a troca de anticoncepcional for realizada de maneira adequada não há risco de engravidar. Caso você comece a tomar o anticoncepcional novo no mesmo dia que iniciaria o anterior, não há chance de gravidez. Já está protegida logo na primeira cartela do novo anticoncepcional. Mesmo que comece a tomar o novo anticoncepcional um dia antes, não tem problemas. Porém, se começar com atrasos para iniciar o novo anticoncepcional, as chances de engravidar aumentam. Quanto maior o atraso, mais desprotegida você fica. Por isso, o mais indicado é usar preservativos durante a primeira cartela do novo anticoncepcional, e só confiar no anticoncepcional a partir da segunda cartela. O ideal, quando possível, é consultar um ginecologista para esclarecer as dúvidas e orientar sobre a escolha do novo anticoncepcional e a realização da troca. Lembrando que ao iniciar um anticoncepcional oral pela primeira vez a primeira pílula anticoncepcional deve ser tomada no 1º dia da menstruação. Se for uma cartela de 21 comprimidos, a mulher deve fazer uma pausa de 7 dias e retomar a seguir. Se a cartela for de 24 pílulas, a pausa é de 4 dias. Durante essa pausa entre uma cartela e outra não há risco de engravidar, mesmo que a mulher troque de anticoncepcional. --- É possível engravidar tomando anticoncepcional? Embora o risco seja pequeno, é possível engravidar tomando anticoncepcional. Quando tomado corretamente, o risco de gravidez é menor do que 1 para cada 100 mulheres no primeiro ano de uso. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico As pílulas anticoncepcionais contêm hormônios que agem impedindo a ovulação e, por isso, evitam uma gravidez. No entanto, caso a mulher esqueça de tomar o anticoncepcional ou use certos medicamentos, como alguns antibióticos e anticonvulsivantes, por exemplo, o efeito da pílula pode ficar prejudicado, aumentando o risco de engravidar. Por isso, é importante consultar um ginecologista antes de iniciar o uso de qualquer anticoncepcional para que seja indicado o melhor método para cada mulher. Além disso, caso exista suspeita de gravidez, mesmo tomando anticoncepcional, é recomendado fazer um teste de gravidez. Veja como e quando fazer o teste de gravidez de farmácia. O que aumenta o risco de engravidar O risco de engravidar tomando anticoncepcional aumenta em caso de: 1. Esquecer de tomar um dia Esquecer de tomar a pílula anticoncepcional um dia pode aumentar as chances de engravidar porque os níveis de hormônio no corpo podem variar, aumentando o risco de ovular. O que fazer: caso a mulher esqueça de tomar um comprimido, é indicado tomá-lo assim que lembrar e depois tomar o próximo comprimido no horário habitual. Além disso, pode ser indicado usar um método contraceptivo adicional, como a camisinha, por exemplo, durante os próximos 7 dias. Saiba o que fazer se esquecer de tomar o anticoncepcional. 2. Não tomar no horário certo É importante tomar o anticoncepcional sempre no mesmo horário para não ocorrer variação dos níveis de hormônios no corpo, que podem aumentar o risco de ovular e as chances de engravidar. O que fazer: algumas dicas para tomar no horário certo são colocar um relógio para despertar, um lembrete no celular ou criar o hábito de tomar a pílula com uma atividade diária específica, como durante o almoço ou jantar, por exemplo. Além disso, caso se esqueça de tomar o anticoncepcional no mesmo horário todos os dias, pode ser indicado usar um método contraceptivo adicional pelos próximos 7 dias. 3. Ter episódios de diarreia ou vômito Ter episódios de diarreia ou vômito nas 3 a 4 horas após tomar a pílula anticoncepcional ou por mais de 48 horas, pode reduzir a absorção da pílula, aumentando o risco de engravidar. O que fazer: se o anticoncepcional for apenas de progesterona e os vômitos ou diarreia ocorrerem dentro de 3 horas após tomar o medicamento, é indicado tomar outro comprimido assim que possível. Além disso, deve-se continuar tomando o anticoncepcional nos horários habituais e usar outro método contraceptivo até 2 dias após a melhora dos sintomas. Já os anticoncepcionais de estrogênio e progesterona na composição, em caso de vômitos ou diarreia normalmente é indicado continuar tomando o medicamento nos horários habituais. Além disso, caso os sintomas durem mais de 48 horas, é indicado usar outro método contraceptivo até ficar sem vômitos ou diarreia por 7 dias seguidos. 4. Esquecer de tomar várias vezes Esquecer de tomar a pílula anticoncepcional várias vezes durante o mês não permite um efeito contraceptivo eficaz, aumentando muito o risco de gravidez. O que fazer: é importante usar outro método contraceptivo, como a camisinha, por exemplo, durante todo o uso da cartela do anticoncepcional até iniciar uma nova. Além disso, é importante consultar o ginecologista sobre a possibilidade de trocar o anticoncepcional por outros métodos, como injeção anticoncepcional, adesivo hormonal, e DIU, por exemplo, que não dependem de lembrar diariamente. 5. Trocar de anticoncepcional É importante ter cuidado ao trocar de anticoncepcional porque cada um tem suas características e forma de uso. Além disso, a troca pode afetar os níveis de hormônio no corpo, aumentando o risco de uma ovulação. O que fazer: é importante consultar o ginecologista para trocar de anticoncepcional com segurança, além disso, geralmente é aconselhado usar camisinha nas 2 primeiras semanas quando se troca de anticoncepcional. Veja como trocar de anticoncepcional sem correr o risco de engravidar. 6. Usar outros remédios Alguns antibióticos, como rifampicina e rifapentina, e certos anticonvulsivantes, como fenobarbital, carbamazepina e topiramato, podem interferir na eficácia dos anticoncepcionais reduzindo ou cortando seu efeito. O que fazer: é recomendado conversar com o médico responsável pelo tratamento para evitar interações que interfiram no uso dos anticoncepcionais. Além disso, em alguns casos pode ser indicado o uso de outros métodos contraceptivos. 7. Tomar bebidas alcoólicas O álcool não interfere diretamente nos anticoncepcionais orais, no entanto, quando se bebe ocorre um risco maior de esquecimento de tomar a pílula, o que pode reduzir sua eficácia e aumentar o risco de uma gravidez indesejada. Além disso, no caso de beber muito antes de tomar o anticoncepcional e vomitar até 3 ou 4 horas depois de tomar a pílula, pode reduzir a eficácia do anticoncepcional. O que fazer: é indicado evitar o consumo excessivo de álcool ao fazer uso de anticoncepcionais orais, para não se esquecer de usar o medicamentos nos horários certos e evitar sintomas como náusea e vômitos, que podem interferir no efeito do anticoncepcional. 8. Não guardar o anticoncepcional corretamente É importante manter a pílula na embalagem original, na temperatura correta e longe de umidade para garantir que os comprimidos não sofram alterações que possam reduzir sua eficácia e aumentar o risco de engravidar. O que fazer: antes de usar a pílula, é importante observar o aspecto do comprimido e, se existir alguma alteração de cor ou cheiro, esfarelar ou parecer molhado, não utilizar o comprimido. Nestes casos, é importante comprar outra cartela de anticoncepcional. É possível engravidar tomando a pílula e amamentando? Embora o risco de engravidar seja muito pequeno, ainda assim é possível engravidar tomando a pílula e amamentando. Este risco tende a ser maior após os primeiros 6 meses depois do parto, quando a amamentação não é a única fonte de alimento para o bebê e quando a menstruação volta. Além disso, caso a pílula não seja tomada corretamente ou a mulher use medicamentos como alguns antibióticos e anticonvulsivantes, por exemplo, seu efeito pode ser prejudicado. Veja quais os antibióticos que cortam o efeito do anticoncepcional. Qual a chance de engravidar tomando anticoncepcional? Quando tomado corretamente, a chance de engravidar tomando anticoncepcional é menor do que 1% no primeiro ano. Isso significa que menos de 1 mulher em cada 100 tem um risco reduzido de engravidar no primeiro ano após começar a tomar o anticoncepcional. Já quando utilizado incorretamente, este risco pode aumentar para 9 mulheres em cada 100.	OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- A incidência de defeitos congênitos nos abortos precoces é elevada em mulheres que engravidam logo após ainterrupção do uso de pílulas anticoncepcionais. Observou-se um aumento acentuado da taxa de poliploidia(células que contêm três vezes ou mais o número haploide de cromossomos) em embriões expulsos duranteabortos espontâneos quando a concepção ocorreu 2 meses após a interrupção da contracepção oral. Apoliploidia é fatal para os embriões em desenvolvimento. Essa informação sugere que é aconselhável usar algumEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 2 de 12 29/04/2016 12:49provavelmente a expulsão espontânea de um embrião que não poderia ter sobrevivido porque elepossivelmente tinha anomalias cromossômicas graves. Algumas mulheres engravidam um mês após ainterrupção do uso de pílulas anticoncepcionais e dão à luz bebês normais. --- DOENÇAMétodos hormonais de contracepçãoPorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: ago. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosContraceptivos orais\|Adesivos cutâneos e anéis vaginais anticoncepcionais\|Implantes contraceptivos\|Injeções contraceptivas\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (5)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (1)Pílulas anticoncepcionaisAdesivo anticoncepcionalPrimeira etapa de aplicação...Segunda etapa de aplicação...Injeção de contraceptivo...Adesivo anticoncepcionalOs hormônios contraceptivos podem ser Tomados por via oral (contraceptivos orais)Inseridos na vagina (anéis vaginais)Aplicados na pele (adesivo)Implantados sob a peleInjetados no músculoOs hormônios utilizados para evitar a concepção incluem o estrogênio e as progestinas (medicamentos semelhantes ao hormônio progesterona). O estrogênio e as progestinas são os principais hormônios envolvidos no ciclo menstrual. Os métodos hormonais previnem a gravidez, impedindo principalmente a liberação dos óvulos pelos ovários (ovulação) ou mantendo a densidade do muco no colo do útero elevada para que os espermatozoides não consigam atravessar o colo do útero e entrar no útero. Desse modo, os métodos hormonais evitam que o óvulo seja fertilizado.Todos os métodos hormonais podem ter efeitos colaterais e restrições de uso similares.Contraceptivos oraisOs contraceptivos orais, frequentemente chamados de pílula anticoncepcional ou apenas “pílula”, contêm hormônios, quer uma combinação de progestina mais estrogênio ou apenas uma progestina.Pílulas anticoncepcionaisImagemAs pílulas combinadas (pílulas que contêm tanto estrogênio como progestina) costumam ser tomados uma vez por dia durante 21 ou 24 dias, sendo interrompidos por quatro a sete dias (permitindo que a menstruação ocorra) e então reiniciados. Pílulas inativas (placebo) costumam ser tomadas nos dias em que as pílulas combinadas não são tomadas para estabelecer o hábito de tomar uma pílula uma vez por dia. Às vezes, a pílula inativa contém ferro e ácido fólico. O ferro é incluído para ajudar a evitar ou tratar a deficiência de ferro, pois há perda de ferro no sangue menstrual todos os meses. O ácido fólico é incluído caso uma mulher que tenha deficiência de ácido fólico não detectada fique grávida. A deficiência de ácido fólico em gestantes aumenta o risco de ocorrerem defeitos congênitos, como espinha bífida. Às vezes, as pílulas anticoncepcionais combinadas de estrogênio e progestina são tomadas diariamente por 12 semanas e, depois, não são tomadas por uma semana. Assim, as menstruações ocorrem apenas quatro vezes ao ano. Alternativamente, elas são tomadas na forma de comprimido ativo todos os dias. Com este tipo, não há sangramento programado (ausência de menstruações), mas há maior probabilidade de ocorrer sangramento irregular. Aproximadamente 0,3% das mulheres que tomam pílulas combinadas conforme indicado engravidam durante o primeiro ano de uso. Contudo, a possibilidade de ficar grávida aumenta significativamente se a mulher pular um dia de pílula, sobretudo as dos primeiros dias do ciclo mensal. Aproximadamente 9% das mulheres engravidam durante o primeiro ano de uso típico (a maneira pela qual a maioria das pessoas utiliza o método).A dose de estrogênio nas pílulas combinadas varia. A dose de estrogênio varia entre 10 e 35 microgramas nas pílulas combinadas. Mulheres saudáveis que não fumam podem tomar as pílulas combinadas de baixa dose até a menopausa.Se a mulher pular uma pílula combinada um dia, ela deve tomar duas pílulas no dia seguinte. Se ela se esquecer de tomar uma pílula por dois dias, ela deve voltar a tomar uma pílula por dia e deve usar um método contraceptivo de apoio pelos próximos sete dias. Se a mulher se esquecer de tomar uma pílula por dois dias e tiver tido relações sexuais sem proteção nos cinco dias anteriores a esses dois dias, a utilização de contracepção de emergência pode ser uma opção.Mulheres que atualmente têm câncer de mama não devem usar pílulas, adesivos ou anéis que contêm a combinação de estrogênio e progestina. As pílulas apenas de progestina são tomadas todos os dias do mês e é importante tomar esse tipo de pílula anticoncepcional sempre no mesmo horário. Eles frequentemente causam sangramento irregular. As taxas de gravidez para essas pílulas e para as pílulas combinadas são semelhantes, se usadas conforme as indicações. As pílulas apenas de progestina são geralmente receitadas somente a mulheres que não devem tomar estrogênio. Por exemplo, as pílulas apenas de progestina podem ser usadas por mulheres que têm enxaquecas com aura (sintomas que ocorrem antes da dor de cabeça), hipertensão arterial ou diabetes grave (consulte Quadros clínicos que proíbem o uso de contraceptivos orais combinados) e, portanto, não devem tomar estrogênio. Caso mais de 27 horas tiverem passado entre a tomada das pílulas apenas de progestina, a mulher deve usar um método contraceptivo de apoio pelos próximos sete dias, além de tomar a pílula apenas de progestina diariamente. Mulheres que atualmente têm câncer de mama não devem usar pílulas, implantes ou injeções que contêm apenas progestina. Como começar a tomar contraceptivos oraisAntes de iniciar os contraceptivos orais, a mulher deve consultar um médico. O médico pergunta à mulher sobre o histórico médico, social e familiar para determinar se ela tem problemas de saúde que poderiam tornar arriscado tomar esses contraceptivos. Ele mede então a pressão arterial. Se estiver elevada, contraceptivos orais combinados (estrogênio mais uma progestina) não devem ser receitados. É possível que seja feito um exame de gravidez para descartar a possibilidade de gravidez. Os médicos também costumam realizar um exame físico, embora ele não seja necessário antes de a mulher começar a tomar o contraceptivo oral. Três meses depois do início dos contraceptivos orais, a mulher deve submeter-se a um novo exame para verificar se a sua pressão arterial mudou. Se não tiver mudado, ela deve realizar um exame uma vez por ano. Os contraceptivos orais podem ser receitados durante 13 meses por vez.A mulher pode começar a tomar contraceptivos orais a qualquer momento no mês. No entanto, se ela começar a tomá-los depois do quinto dia após o primeiro dia da menstruação, ela deve usar um método contraceptivo de apoio pelos próximos sete dias, além de tomar o contraceptivo oral. A época em que a mulher pode começar a tomar contraceptivos orais combinados depois de uma gravidez varia:Depois de um aborto espontâneo ou aborto ocorridos no primeiro trimestre da gravidez: Iniciar imediatamenteDepois de um aborto espontâneo, parto ou um aborto ocorrido no segundo trimestre da gestação: Iniciar no prazo de uma semana, se ela não tiver outros fatores de risco para coágulos sanguíneos (por exemplo, tabagismo, diabetes ou hipertensão arterial)No caso de parto após a 28.ª semana: Aguardar 21 dias (aguardar 42 dias se a mulher estiver amamentando ou tiver fatores de risco para coágulos sanguíneos, incluindo parto por cesariana)A mulher com fatores de risco para ter coágulos sanguíneos deve esperar, pois coágulos sanguíneos têm mais propensão a surgir durante a gravidez e após o parto. Tomar contraceptivos orais combinados também aumenta a probabilidade de coágulos sanguíneos.Contraceptivos orais apenas com progestina podem ser tomados imediatamente após o parto.É improvável que a maioria das mulheres que recentemente tiveram um filho, estão exclusivamente amamentado e ainda não tiveram a menstruação engravide nos seis meses seguintes ao parto, mesmo quando nenhum método contraceptivo esteja sendo usado. No entanto, recomenda-se começar a usar contracepção no prazo de três meses após o parto se o bebê tiver começado a tomar mamadeira ou se houver alguma interrupção na amamentação.Se a mulher tiver doença arterial coronariana ou diabetes ou tiver fatores de risco para essas doenças (por exemplo, parente próximo com uma dessas doenças), um exame de sangue costuma ser feito para medir os níveis de colesterol, outras gorduras (lipídios) e açúcar (glicose) antes de um contraceptivo combinado ser receitado. Mesmo que esses níveis estejam alterados, é possível que o médico ainda receite um contraceptivo combinado de estrogênio de baixa dose. Porém, ele faz exames de sangue regulares para monitorar os níveis de lipídios e glicose da mulher. Mulheres com diabetes normalmente podem tomar contraceptivos orais combinados, a menos que o diabetes tenha danificado os vasos sanguíneos ou o diabetes já se prolonga por mais de 20 anos.Se a mulher tiver um distúrbio hepático, o médico faz exames para avaliar o funcionamento do fígado. Se o resultado for normal, ela pode tomar contraceptivos orais.Ainda, antes de começar a tomar contraceptivos orais, a mulher deve conversar com o médico sobre as vantagens e as desvantagens do método contraceptivo para a sua situação.VantagensA principal vantagem dos contraceptivos orais (pílulas anticoncepcionais) é que eles proporcionam contracepção confiável e contínua se forem tomados conforme instruído.Além disso, tomar contraceptivos orais reduz a ocorrência de:Cólicas menstruaisTranstorno disfórico pré-menstrual (a forma grave da síndrome pré-menstrual)Sangramento uterino anômalo em virtude de disfunção ovulatória (o sangramento anômalo decorrente de alterações no controle hormonal da menstruação)Anemia ferroprivaDistúrbios de mama não cancerosos (benignos)Cistos ovarianosInfecção das trompas de FalópioCâncer de útero (câncer de endométrio)Câncer dos ováriosO risco de ter câncer de útero e câncer de ovário permanece reduzido por, no mínimo, 20 anos após a interrupção dos contraceptivos. Os contraceptivos orais causam uma redução de 60% no risco de ter câncer do útero após, no mínimo, dez anos de uso e uma redução de aproximadamente 50% no risco de ter câncer de ovário, após terem sido tomados por cinco anos, e uma redução de 80% após terem sido tomados por dez anos ou mais.Contraceptivos orais tomados no início da gravidez não prejudicam o feto. Porém, eles devem ser interrompidos assim que a mulher perceber que está grávida. Os contraceptivos orais não têm qualquer efeito de longo prazo sobre a fertilidade, embora a mulher possa não liberar um óvulo (ovular) durante alguns meses depois de interromper o medicamento.Você sabia que...Hormônios contraceptivos podem ter alguns benefícios à saúde.DesvantagensEmbora os contraceptivos orais possam ter alguns efeitos colaterais, o risco geral desses efeitos é pequeno. Inchaço, sensibilidade na mama, náusea e dor de cabeça são os efeitos colaterais mais comuns.As pílulas apenas de progestina costumam causar sangramento vaginal irregular. O sangramento intermenstrual e a falta de menstruação (amenorreia) é algo comum nos primeiros meses de uso de contraceptivo oral combinado, sobretudo no caso de mulheres que se esquecem de tomar as pílulas, mas geralmente para depois que o organismo se ajusta aos hormônios. O sangramento intermenstrual é o sangramento que ocorre entre as menstruações quando a mulher está tomando a pílula ativa. É possível que o médico aumente a dose de estrogênio para controlar tanto o sangramento intermenstrual como a amenorreia. Alguns efeitos colaterais estão relacionados ao estrogênio na pílula. Essas reações podem incluir náuseas, inchaço, retenção de líquidos, aumento da pressão arterial, sensibilidade das mamas e enxaquecas. Outras como, por exemplo, acne e mudanças no apetite e no humor, estão principalmente relacionadas com o tipo ou a dose de progestina. Algumas mulheres que tomam contraceptivos orais ganham de 1,3 a 2,2 kg porque elas retêm líquido ou seu apetite aumenta. Muitos desses efeitos colaterais são incomuns nas pílulas de baixa dose.Os contraceptivos orais também podem causar vômitos, dores de cabeça e problemas para dormir.Em algumas mulheres, os contraceptivos orais provocam manchas escuras na face (melasma), semelhantes às que às vezes surgem durante a gravidez. A exposição ao sol escurece ainda mais as manchas. O médico geralmente interrompe o uso dos contraceptivos orais caso surjam manchas escuras. As manchas lentamente se apagam depois da interrupção dos contraceptivos.Tomar contraceptivos orais aumenta o risco de ter algumas doenças. O risco de apresentar coágulos sanguíneos nas veias pode aumentar entre duas a quatro vezes para mulheres que tomam contraceptivos orais combinados, em comparação ao seu risco antes de começar a tomar os contraceptivos. Uma avaliação mais aprofundada é necessária se a mulher tiver um distúrbio que causa a formação de coágulos sanguíneos ou tiver familiares que tiveram coágulos sanguíneos. Existe a possibilidade de que essa mulher não possa tomar contraceptivos orais que contenham estrogênio. Se uma mulher que está tomando contraceptivos orais apresentar inchaço em uma perna, dor torácica ou falta de ar, ela deve consultar um médico imediatamente. Os contraceptivos serão suspensos imediatamente caso o médico suspeite que a mulher que está tomando contraceptivos orais está com trombose venosa profunda (um coágulo que geralmente ocorre na perna) ou embolia pulmonar (um coágulo no pulmão). Exames são então realizados para confirmar o diagnóstico.Cirurgia aumenta o risco de coágulos sanguíneos; portanto, a mulher deve parar de tomar contraceptivos orais antes de realizar um procedimento cirúrgico. Ela deve perguntar ao médico quando deve parar e reiniciar as pílulas anticoncepcionais. Movimento limitado (imobilidade) devido a uma lesão ou viagem também aumenta o risco de formação de coágulos sanguíneos. Assim, se os movimentos da mulher forem limitados, ela deve tentar se mover o máximo possível ou tomar outras medidas para prevenir a formação de coágulos sanguíneos. Por exemplo, a mulher pode elevar as pernas, flexionar e estender os tornozelos cerca de dez vezes a cada 30 minutos e/ou caminhar e alongar a cada duas horas durante a viagem.Mulheres que usam contraceptivos orais por mais de cinco anos têm uma probabilidade levemente maior de ter câncer do colo do útero. Mas 10 anos após a interrupção do uso, o risco diminui para o que era antes de começar a tomar contraceptivos orais. Ainda, não está claro se o risco aumentado está relacionado aos contraceptivos orais. Mulheres que estejam tomando contraceptivos orais devem realizar exames de Papanicolau de acordo com as recomendações do médico. Esses exames podem detectar alterações pré-cancerosas no colo do útero precocemente, antes que levem a câncer.Os contraceptivos orais não devem ser tomados caso a mulher tenha tido colestase ou icterícia durante um uso anterior. As mulheres que tiveram colestase da gravidez podem ficar ictéricas se tomarem contraceptivos orais e os contraceptivos orais devem ser usados com cautela.Cálculos biliares não são mais propensos a se formarem em mulheres que tomam contraceptivos orais de baixa dose.O risco de ter um ataque cardíaco é maior em mulheres fumantes com mais de 35 anos que tomam contraceptivos orais. Normalmente, essas mulheres não devem usar contraceptivos orais.Se a mulher tiver níveis de triglicerídeos (um tipo de gordura) elevados, tomar contraceptivos orais combinados pode aumentar ainda mais esse nível. Um nível de triglicerídeos alto pode aumentar o risco de ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral em pessoas com outros fatores de risco para essas doenças. Contraceptivos orais aumentam o risco de coágulos sanguíneos (que também podem contribuir para ataques cardíacos e derrames). Assim, mulheres com alto nível de triglicerídeos não devem tomar contraceptivos orais combinados.Em casos raros, surge um tumor hepático não canceroso (adenoma hepatocelular). Uma cirurgia de emergência é necessária caso ocorra a ruptura repentina desse tumor e ele sangre para dentro da cavidade abdominal. No entanto, esse tipo de sangramento é raro. Tomar contraceptivos orais por um longo período e em altas doses aumenta o risco de ter esse tumor. O tumor geralmente desaparece depois que a mulher para de tomar os contraceptivos orais.Tomar determinados medicamentos pode reduzir a eficácia dos contraceptivos orais. Esses medicamentos incluem:Alguns medicamentos anticonvulsivantes (principalmente a fenitoína, a carbamazepina, a primidona, o topiramato e a oxcarbazepina)Uma determinada combinação de medicamentos usados para tratar a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) (ritonavir mais outro inibidor de protease)Os antibióticos rifampicina e rifabutinaSe uma mulher que estiver tomando contraceptivos orais também precisar tomar algum desses medicamentos, ela deve usar outro método contraceptivo durante o uso do medicamento até a primeira menstruação após a interrupção do medicamento. A mulher não deve tomar lamotrigina (um medicamento anticonvulsivante) em conjunto com anticoncepcionais orais. Contraceptivos orais podem tornar a lamotrigina menos eficaz no controle de convulsões.Quadros clínicos que proíbem o uso de anticoncepcionais orais combinadosA mulher não deve tomar contraceptivos orais combinados (comprimidos que contêm estrogênio e uma progestina) se alguma das condições a seguir estiver presente:Pós‑parto recentemente (teve o bebê nos últimos 21 dias) Quadro clínico hereditário que aumenta o risco de ter coágulos sanguíneos ou a presença atual ou anterior de coágulos sanguíneos nas pernas (trombose venosa profunda) ou nos pulmões (embolia pulmonar)Câncer ativo, exceto para câncer de pele não melanomaCâncer de mama atualImobilidade prolongada devido a cirurgia de grande porteEnxaquecas com aura (sintomas que ocorrem antes da dor de cabeça, por exemplo, ver luzes trêmulas, cintilantes ou intermitentes ou ter sensações incomuns na pele)Fumar cigarros e ter 35 anos de idade ou maisHipertensão arterial graveCardiomiopatia periparto (lesão cardíaca que ocorreu durante a gestação)Fatores de risco para doença arterial coronariana ou presença atual dessa doençaAcidente vascular cerebralValvulopatia que esteja causando problemas de saúdeTer tido diabetes por mais de 20 anos ou ter diabetes que tenha danificado vasos sanguíneos, como os vasos nos olhos (causando perda da visão)Lúpus eritematoso sistêmico ou fatores de risco para ter coágulos sanguíneos relacionados ao lúpusTransplante de órgãos com complicaçõesHepatite, cirrose grave ou um tumor hepáticoHepatite viral ativaOutras consideraçõesOutros fatores podem representar riscos à saúde com o uso de contraceptivos orais combinados e devem ser discutidos com um médico antes de esse método contraceptivo ser iniciado. Estes incluemFatores de risco para a formação de coágulos sanguíneos (sobretudo logo após a gravidez) TabagismoHipertensão arterialDoença do coraçãoDistúrbios hepáticos e da vesícula biliarHistórico de cirurgia bariátricaCâncer de mama anterior Esclerose múltipla com problemas de mobilidadeUso de determinados antibióticos ou medicamentos anticonvulsivantesOs contraceptivos apenas de progestina têm menos riscos e costumam ser tomados por mulheres que não podem tomar estrogênio. Alguns fatores que podem representar riscos à saúde com o uso de contraceptivos apenas de progestina e devem ser discutidos com um médico incluem Sangramento vaginal anormal atual Hipertensão arterialDoença do coraçãoDistúrbios dos vasos sanguíneos devido a diabetes ou lúpusDistúrbios hepáticos Cirurgia bariátricaHistórico de câncer de mamaContraceptivos orais não causam aumento, ou possivelmente um pequeno aumento, no risco de câncer de mama em mulheres que estão tomando atualmente ou que os tomaram nos últimos anos.No caso de mulheres saudáveis que não fumam, tomar pílulas combinadas de baixa dose de estrogênio não aumenta o risco de ter acidente vascular cerebral ou ataque cardíaco.Adesivos cutâneos e anéis vaginais anticoncepcionaisContraceptivos combinados de estrogênio e progestina estão disponíveis na forma de adesivos cutâneos e anéis vaginais. Eles devem ser usados por três semanas, então não utilizados por uma semana para permitir a menstruação. Se a mulher não começar a usar o adesivo ou anel durante os primeiros cinco dias da menstruação, ela deve utilizar um método contraceptivo de apoio durante os primeiros sete dias de uso do adesivo ou anel.Os adesivos cutâneos e anéis vaginais anticoncepcionais são eficazes. Aproximadamente 0,3% das mulheres que usam um desses métodos de acordo com as instruções engravidam durante o primeiro ano de uso. Aproximadamente 9% engravida durante o primeiro ano de uso típico (a maneira pela qual a maioria das pessoas utiliza o método). A eficácia é similar à dos contraceptivos orais. O adesivo pode ser menos eficaz em mulheres com excesso de peso que em mulheres com peso mais baixo.As mulheres têm mais propensão a usar o adesivo ou anel conforme indicado em comparação com contraceptivos orais, porque a administração é a cada uma a três semanas em vez de diariamente.O sangramento intermenstrual é raro quando o adesivo ou anel é usado. Quanto mais tempo a mulher usar o contraceptivo transdérmico ou de anel, mais frequente será a ocorrência de sangramento irregular.Mulheres com determinados quadros clínicos que não devem usar contraceptivos orais combinados também não devem usar adesivos cutâneos ou anéis vaginais contraceptivos.Adesivos cutâneosUm adesivo cutâneo anticoncepcional é colado à pele. Ele deve ser deixado no lugar por uma semana, então removido e substituído por um novo, que deve ser colocado em um lugar diferente da pele. Um novo adesivo é aplicado uma vez por semana (no mesmo dia de cada semana) por três semanas, seguido por uma semana sem uso do adesivo.Adesivo anticoncepcionalImagemSe mais que dois dias tiverem passado sem usar o adesivo, a mulher deve usar um método contraceptivo de apoio durante sete dias além do adesivo. Se dois dias tiverem se passado e a mulher tiver tido relações sexuais sem proteção nos cinco dias anteriores a esses dois dias, a utilização de contracepção de emergência pode ser uma opção.Exercícios e saunas ou banhos quentes de banheira não provocam a queda dos adesivos.O adesivo pode ser menos eficaz em mulheres que pesam mais de 89 kg ou têm um índice de massa corporal (IMC) de 30 ou mais.Manchas de sangue ou sangramento intermenstrual (entre as menstruações) são raros. Quanto mais tempo a mulher usar o adesivo, mais frequente será a ocorrência de sangramento irregular.A pele sob e ao redor do adesivo pode ficar irritada.Adesivo anticoncepcionalVídeoAnéis vaginaisO anel vaginal é um pequeno dispositivo flexível, macio e transparente que é inserido na vagina.Há dois tipos de anéis disponíveis:Um que deve ser substituído todo mêsUm que deve ser substituído apenas uma vez por anoOs dois tipos de anel costumam permanecer no lugar por três semanas e, depois, são retirados por uma semana para permitir a menstruação. O anel de um ano é removido, deixado de fora por uma semana e, em seguida, o mesmo anel é reinserido.A mulher pode ela própria introduzir e remover o anel. O anel é comercializado em tamanho único e pode ser colocado em qualquer parte da vagina. É possível que mulher queira remover o anel vaginal antes de completar três semanas. Contudo, se o anel for removido por mais de três horas, a mulher deve usar um método contraceptivo de apoio durante sete dias além do anel.Primeira etapa de aplicação do anel vaginalImagemSegunda etapa de aplicação do anel vaginalImagemGeralmente, o parceiro não sente o anel vaginal durante a relação sexual. O anel não se dissolve e não pode ser empurrado muito para cima.Efeitos colateraisSe a mulher usar um adesivo ou anel por três semanas (substituindo-o a cada semana), seguido por uma semana sem uso de adesivo ou anel, ela geralmente terá uma menstruação regular. Manchas de sangue ou sangramento intermenstrual (entre as menstruações) são raros. Quanto mais tempo a mulher usar o anel, mais frequente será a ocorrência de sangramento irregular. Os efeitos colaterais, os efeitos sobre o risco de haver distúrbios e as limitações de uso são semelhantes aos dos contraceptivos combinados orais.Implantes contraceptivosUm implante contraceptivo é uma única haste de tamanho ajustado contendo progestina. O implante libera progestina lentamente na corrente sanguínea. A eficácia do tipo de implante disponível nos Estados Unidos é de três anos e, possivelmente, até cinco anos. Outros tipos de implantes contraceptivos estão disponíveis em outras partes do mundo.Apenas uma pequena porcentagem (0,05%) das mulheres engravida durante o primeiro ano de uso.Depois de anestesiar a pele, o médico usa um instrumento semelhante a uma agulha (trocar) para colocar o implante sob a pele na parte interna do braço, acima do cotovelo. Nenhuma incisão ou pontos são necessários. Os médicos devem receber treinamento especial antes de poderem realizar esse procedimento.Se a mulher não tiver tido relações sexuais sem proteção desde a última menstruação, o implante pode ser colocado em qualquer momento durante o ciclo menstrual. Se a mulher tiver tido relações sexuais sem proteção, ela deve usar outra forma de contracepção até a próxima menstruação ou até que um exame de gravidez tenha sido realizado e descartado a possibilidade de haver gravidez. O implante pode ser colocado se a mulher não estiver grávida. Um implante também pode ser colocado imediatamente após um aborto espontâneo, aborto induzido ou parto.Se o implante não for colocado no prazo de cinco dias após o início da menstruação, a mulher deve usar um método contraceptivo de apoio durante sete dias além do implante.Os efeitos colaterais mais comuns são a ocorrência de menstruações irregulares, ausência de menstruação e dores de cabeça. Esses efeitos colaterais incitam algumas mulheres a remover o implante. Porque o implante não se dissolve no corpo, o médico precisa realizar uma incisão na pele para removê-lo. A remoção é mais difícil que a colocação, porque o tecido sob a pele fica mais espesso ao redor do implante.Assim que o implante é removido, os ovários voltam a funcionar normalmente e a mulher recupera sua fertilidade.Injeções contraceptivasVários tipos de injeções contraceptivas de progestina estão disponíveis em todo o mundo.O acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) está disponível nos Estados Unidos e é injetado por um profissional de saúde uma vez a cada três meses em um músculo do braço ou nádega ou sob a pele. As injeções DMPA são muito eficazes. Se a mulher receber as injeções como indicado, apenas aproximadamente 0,2% das mulheres engravidam durante o primeiro ano de uso. Aproximadamente 6% engravidam com o uso típico (a maneira pela qual a maioria das pessoas utiliza o método, ou seja, com intervalos entre as injeções).Uma injeção pode ser administrada imediatamente após um aborto espontâneo, aborto induzido ou parto de um bebê. Se o intervalo entre as injeções for superior a quatro meses, um exame de gravidez é realizado para descartar a possibilidade de gravidez antes de a injeção ser administrada. Se a mulher não receber a primeira injeção no prazo de cinco a sete dias após o início da menstruação, ela deve utilizar um método de contracepção de apoio durante sete dias após terem recebido a injeção.O Noristerat (NET-EN), que está disponível em muitos países, mas não nos Estados Unidos, é um contraceptivo injetável de ação prolongada. As taxas de gravidez são as mesmas que as do DMPA. O NET-EN pode ser administrado na forma de injeção profunda em um músculo da nádega, normalmente a cada oito semanas, mas o intervalo pode ser prolongado para doze semanas após os primeiros seis meses de uso. Se o intervalo entre as injeções for superior a 13 semanas, um exame de gravidez é realizado para descartar a possibilidade de gravidez antes de a injeção ser administrada. Assim como o DMPA, se a mulher não receber a primeira injeção no prazo de cinco a sete dias após o início da menstruação, ela deve utilizar um método de contracepção de apoio durante sete dias após ter recebido a injeção. E assim como é o caso do DMPA, o NET-EN também pode ser administrado imediatamente após um aborto espontâneo, aborto induzido ou parto.Injeção de contraceptivo sob a peleImagemEfeitos colateraisA progestina interrompe totalmente o ciclo menstrual. Aproximadamente um terço das mulheres que utilizam esse método contraceptivo não tem menstruação durante os três primeiros meses após a primeira injeção e um terço tem menstruação irregular e manchas de sangue durante mais de 11 dias todos os meses. Depois de usar esse contraceptivo durante algum tempo, o sangramento irregular é menos frequente. Após dois anos, aproximadamente 70% das mulheres não apresenta qualquer sangramento. Quando as injeções são interrompidas, o ciclo menstrual é retomado em aproximadamente metade das mulheres dentro de seis meses e dentro de um ano para 75% das mulheres. A fertilidade talvez não retorne por até 18 meses após a interrupção das injeções. No caso de mulheres usando NET-EN, o retorno à ovulação ocorre mais rapidamente, na média após três meses, e o retorno à fertilidade no prazo de seis meses As mulheres costumam ganhar de 1,3 a 4 kg durante o primeiro ano de uso e continuam a ganhar peso. O ganho de peso provavelmente é decorrente de alterações no apetite. Para poder evitar esse ganho, a mulher precisa limitar o número de calorias consumido e aumentar a prática de atividade física.O DMPA não parece piorar a depressão em mulheres que tinham depressão antes de começarem a tomar esse medicamento. Alguns estudos informaram um aumento do risco de depressão após a gravidez (depressão pós-parto) para usuárias do NET-EN. Dores de cabeça são comuns, mas costumam ficar menos intensas com o passar do tempo. Se a mulher tiver histórico de cefaleia tensional ou enxaqueca, as injeções não irão piorá-las.A densidade óssea diminui temporariamente. Porém, o risco de fraturas não aumenta e os ossos normalmente retornam à densidade anterior depois da interrupção das injeções. Praticar atividade física e exercícios com peso, além de receber uma quantidade suficiente de cálcio e vitamina D diariamente para ajudar a manter a densidade óssea é importante para todas as mulheres, mas sobretudo para adolescentes e mulheres jovens que estejam tomando injeções de progestina. Com frequência, suplementos de cálcio e vitamina D devem ser tomados para poder receber a quantidade necessária.O DMPA aumenta os níveis de triglicerídeos e de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) em algumas mulheres. No entanto, esse efeito parece ser temporário e melhorar dentro de 36 meses após o uso de DMPA. Um efeito semelhante seria esperado para o NET-EN. BenefíciosO DMPA não aumenta o risco de ter câncer de mama, de ovário ou de colo do útero. As injeções contraceptivas podem reduzir o risco de a mulher ter Câncer de útero (câncer de endométrio)Doença inflamatória pélvica (uma infecção dos órgãos reprodutores femininos superiores).Anemia ferroprivaInterações com outros medicamentos são incomuns.Diferentemente de contraceptivos orais combinados, as injeções de progestina não parecem aumentar o risco de hipertensão arterial ou de coágulos sanguíneos. As injeções contraceptivas são atualmente consideradas seguras para mulheres que não devem tomar estrogênio e talvez sejam uma boa opção para mulheres com um transtorno convulsivo.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- 13Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018• Rifampicina• Rifambutina• Griseofulvina• Antirretrovirais (ARV)• Carbamazepina• Oxicarbamazepina• Barbitúricos• Hidantoínas (Fenintoína)• TopiramatoFonte: Sanchez ZM, Nappo SA, Cruz JI, Carlini EA, Carlini CM, Martins SS. Sexual behavior among high school students in Brazil: alcohol consumption and legal and illegal drug use associated with unprotected sex. Clinics (São Paulo). 2013;68(4):489–94.(29)Um trabalho que estudou a farmacocinética do ENG em usuá -rias de TARV mostrou diminuição da biodisponibilidade do ENG, com diminuição, também, da da área sob a curva de 50% a 70% em usuárias de Efavirenz e, ainda, um aumento da biodisponibilidade, com aumento da área sob a curva, do progestagênio de 35% a 60%, em usuárias de Lopinavir/ritonavir, em comparação ao grupo con-trole (não usuárias de TARV). (38) Isso poderia aumentar a taxa de falha do contraceptivo em usuárias dessa medicação, o que foi mos-trado em trabalho realizado na África, onde as usuárias de implan-tes (levonorgestrel e etonorgestrel) e Efavirenz tiveram uma taxa de gravidez maior do que as usuárias de implantes e Nevirapina como componente de TARV).(38) No entanto, analisando esse mes-mo trabalho, a OMS concluiu que os implantes são altamente efi -cazes na redução do risco de gravidez em mulheres infectadas pelo HIV , incluindo aquelas em uso simultâneo de TARV . Não havendo nenhuma evidência que apoie a hipótese de que mulheres infecta -das pelo HIV em uso de antirretrovirais não devam usar implantes como contracepção.(18) A mesma recomendação é dada pelo CDC 14Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018diminuição da eficácia para implantes, a eficácia global ainda pode ser suficientemente elevada em comparação a outras opções de contracepção, tais como contraceptivos orais combinados (que têm taxas de insucesso mais elevadas do que implantes em geral) e tam-bém interação medicamentosa.(39)B2 – Indicação em comorbidadesComo o implante liberador de ENG é um contraceptivo só com progestagênio, ele pode ser usado na anticoncepção de pacien -tes com várias comorbidades que contraindicariam o uso de es -trogênio, como pacientes hipertensas, fumantes maiores de 35 anos, diabéticas há mais de 20 anos ou com lesão de órgão-alvo, pacientes com enxaqueca com aura ou aquelas sem aura, porém maiores de 35 anos. (17) Revisões sistemáticas não têm mostrado evidências de aumento de risco para eventos tromboembólicos venosos ou arteriais com contraceptivos apenas de progestagê -nio,(40,41) revelando que o implante liberador de ENG pode ser uma indicação importante para contracepção de pacientes com trombofilias e antecedente pessoal de tromboembolismo (pode ser usado assim que passar a fase aguda). (17) Outra indicação para o uso do implante liberador de ENG pode ser na dismenorreia, pois estudo com mulheres com essa sintomatologia mostrou que 77% referiram desaparecimento dos sintomas e 6%, melhora da intensidade deles. (42) Esse contraceptivo também apresentou efei -to positivo no alívio da dor em pacientes com endometriose, (43,44) e por ser um método que provoca anovulação, favorece a diminui -ção de sintomas pré-menstruais. --- 8Anticoncepção hormonal combinadaProtocolos Febrasgo \| Nº69 \| 2018Diabete melito complicada com nefropatia, retinopatia, neuropatia ou outra vasculopatia, ou >20 anos de doençaCirrose descompensada, adenoma hepatocelular e hepatoma (categoria 3 se injetável)Lactante nas primeiras 6 semanas pós-partoPuérpera não lactante, com fator de risco para TVP, nos primeiros 21 diasFonte: World Health Organization (WHO). Medical eligibility criteria for contraceptive use [Internet]. 5rd ed. Geneva: WHO; 2015. [cited 2018 Aug 19]. Available from: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/en/index.html(12)TVP - trombose venosa profunda, EP: embolia pulmonar, IAM - infarto agudo do miocárdio, AVC - acidente vascular cerebral, FA - fibrilação atrial; DM: diabete melito, HAS - hipertensão arterial sistêmica, DCV - doença cardiovascular; ACA: anticorpo antifosfolipide; HNF: hiperplasia nodular focal. São considerados fatores de risco para TVP: passado de TVP , trombofilia, obesidade, hemorragia ou transfusão sanguínea pós-parto, imobilidade, pré-eclâmpsia, tabagismo, parto cesariano imediatoUso não contraceptivoOs AHCs têm vários efeitos benéficos como melhora dos sinto-mas da síndrome da tensão pré-menstrual (mastalgia, irritabi-lidade, cefaleia), da dismenorreia primária ou secundária, dos sintomas da endometriose, e diminuição do volume da perda sanguínea.(13) Também ajuda na redução e no desaparecimento de cistos ovarianos simples, por vezes, de grandes dimensões, devido ao “repouso ovariano”. Estudos mostram que usuária de longa data de contraceptivos hormonais combinados tem me-nos risco de câncer de ovário, de endométrio e intestinal.(14)Uso clínicoA prescrição dos AHCs deve iniciar na fase folicular precoce, prefe-rencialmente, até o 5° dia do ciclo menstrual. As formulações orais podem ser administradas a cada 24 horas, das seguintes formas:• 21 dias, com 7 dias de pausa – etinilestradiol associado com levonogestrel (Microvlar®, Ciclo 21®, Miranova®, Level®), ges -Continuação.	OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- A incidência de defeitos congênitos nos abortos precoces é elevada em mulheres que engravidam logo após ainterrupção do uso de pílulas anticoncepcionais. Observou-se um aumento acentuado da taxa de poliploidia(células que contêm três vezes ou mais o número haploide de cromossomos) em embriões expulsos duranteabortos espontâneos quando a concepção ocorreu 2 meses após a interrupção da contracepção oral. Apoliploidia é fatal para os embriões em desenvolvimento. Essa informação sugere que é aconselhável usar algumEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 2 de 12 29/04/2016 12:49provavelmente a expulsão espontânea de um embrião que não poderia ter sobrevivido porque elepossivelmente tinha anomalias cromossômicas graves. Algumas mulheres engravidam um mês após ainterrupção do uso de pílulas anticoncepcionais e dão à luz bebês normais. --- 13Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018• Rifampicina• Rifambutina• Griseofulvina• Antirretrovirais (ARV)• Carbamazepina• Oxicarbamazepina• Barbitúricos• Hidantoínas (Fenintoína)• TopiramatoFonte: Sanchez ZM, Nappo SA, Cruz JI, Carlini EA, Carlini CM, Martins SS. Sexual behavior among high school students in Brazil: alcohol consumption and legal and illegal drug use associated with unprotected sex. Clinics (São Paulo). 2013;68(4):489–94.(29)Um trabalho que estudou a farmacocinética do ENG em usuá -rias de TARV mostrou diminuição da biodisponibilidade do ENG, com diminuição, também, da da área sob a curva de 50% a 70% em usuárias de Efavirenz e, ainda, um aumento da biodisponibilidade, com aumento da área sob a curva, do progestagênio de 35% a 60%, em usuárias de Lopinavir/ritonavir, em comparação ao grupo con-trole (não usuárias de TARV). (38) Isso poderia aumentar a taxa de falha do contraceptivo em usuárias dessa medicação, o que foi mos-trado em trabalho realizado na África, onde as usuárias de implan-tes (levonorgestrel e etonorgestrel) e Efavirenz tiveram uma taxa de gravidez maior do que as usuárias de implantes e Nevirapina como componente de TARV).(38) No entanto, analisando esse mes-mo trabalho, a OMS concluiu que os implantes são altamente efi -cazes na redução do risco de gravidez em mulheres infectadas pelo HIV , incluindo aquelas em uso simultâneo de TARV . Não havendo nenhuma evidência que apoie a hipótese de que mulheres infecta -das pelo HIV em uso de antirretrovirais não devam usar implantes como contracepção.(18) A mesma recomendação é dada pelo CDC 14Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018diminuição da eficácia para implantes, a eficácia global ainda pode ser suficientemente elevada em comparação a outras opções de contracepção, tais como contraceptivos orais combinados (que têm taxas de insucesso mais elevadas do que implantes em geral) e tam-bém interação medicamentosa.(39)B2 – Indicação em comorbidadesComo o implante liberador de ENG é um contraceptivo só com progestagênio, ele pode ser usado na anticoncepção de pacien -tes com várias comorbidades que contraindicariam o uso de es -trogênio, como pacientes hipertensas, fumantes maiores de 35 anos, diabéticas há mais de 20 anos ou com lesão de órgão-alvo, pacientes com enxaqueca com aura ou aquelas sem aura, porém maiores de 35 anos. (17) Revisões sistemáticas não têm mostrado evidências de aumento de risco para eventos tromboembólicos venosos ou arteriais com contraceptivos apenas de progestagê -nio,(40,41) revelando que o implante liberador de ENG pode ser uma indicação importante para contracepção de pacientes com trombofilias e antecedente pessoal de tromboembolismo (pode ser usado assim que passar a fase aguda). (17) Outra indicação para o uso do implante liberador de ENG pode ser na dismenorreia, pois estudo com mulheres com essa sintomatologia mostrou que 77% referiram desaparecimento dos sintomas e 6%, melhora da intensidade deles. (42) Esse contraceptivo também apresentou efei -to positivo no alívio da dor em pacientes com endometriose, (43,44) e por ser um método que provoca anovulação, favorece a diminui -ção de sintomas pré-menstruais. --- 8Anticoncepção hormonal combinadaProtocolos Febrasgo \| Nº69 \| 2018Diabete melito complicada com nefropatia, retinopatia, neuropatia ou outra vasculopatia, ou >20 anos de doençaCirrose descompensada, adenoma hepatocelular e hepatoma (categoria 3 se injetável)Lactante nas primeiras 6 semanas pós-partoPuérpera não lactante, com fator de risco para TVP, nos primeiros 21 diasFonte: World Health Organization (WHO). Medical eligibility criteria for contraceptive use [Internet]. 5rd ed. Geneva: WHO; 2015. [cited 2018 Aug 19]. Available from: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/en/index.html(12)TVP - trombose venosa profunda, EP: embolia pulmonar, IAM - infarto agudo do miocárdio, AVC - acidente vascular cerebral, FA - fibrilação atrial; DM: diabete melito, HAS - hipertensão arterial sistêmica, DCV - doença cardiovascular; ACA: anticorpo antifosfolipide; HNF: hiperplasia nodular focal. São considerados fatores de risco para TVP: passado de TVP , trombofilia, obesidade, hemorragia ou transfusão sanguínea pós-parto, imobilidade, pré-eclâmpsia, tabagismo, parto cesariano imediatoUso não contraceptivoOs AHCs têm vários efeitos benéficos como melhora dos sinto-mas da síndrome da tensão pré-menstrual (mastalgia, irritabi-lidade, cefaleia), da dismenorreia primária ou secundária, dos sintomas da endometriose, e diminuição do volume da perda sanguínea.(13) Também ajuda na redução e no desaparecimento de cistos ovarianos simples, por vezes, de grandes dimensões, devido ao “repouso ovariano”. Estudos mostram que usuária de longa data de contraceptivos hormonais combinados tem me-nos risco de câncer de ovário, de endométrio e intestinal.(14)Uso clínicoA prescrição dos AHCs deve iniciar na fase folicular precoce, prefe-rencialmente, até o 5° dia do ciclo menstrual. As formulações orais podem ser administradas a cada 24 horas, das seguintes formas:• 21 dias, com 7 dias de pausa – etinilestradiol associado com levonogestrel (Microvlar®, Ciclo 21®, Miranova®, Level®), ges -Continuação. --- 1 de 12 29/04/2016 12:49endométrio. Esses hormônios impedem a implantação, não a fecundação; consequentemente, não devem serchamadas de pílulas anticoncepcionais. A concepção ocorre, mas o blastocisto não se implanta. Seria maisapropriado chamar os comprimidos de “pílulas contraimplantação”. Uma vez que o termo aborto refere-se ainterrupção prematura de uma gestação, ele poderia ser aplicado a esta interrupção precoce da gestação pelaprevenção da implantação do blastocisto. 6. Muitos embriões em estágios iniciais são espontaneamente abortados; a taxa global de aborto precoceespontâneo é de aproximadamente 45%. A causa comum de aborto espontâneo precoce é a presença deanomalias cromossômicas, tais como as resultantes da não separação, a falha na separação de um ou maispares de cromossomos.	OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- A incidência de defeitos congênitos nos abortos precoces é elevada em mulheres que engravidam logo após ainterrupção do uso de pílulas anticoncepcionais. Observou-se um aumento acentuado da taxa de poliploidia(células que contêm três vezes ou mais o número haploide de cromossomos) em embriões expulsos duranteabortos espontâneos quando a concepção ocorreu 2 meses após a interrupção da contracepção oral. Apoliploidia é fatal para os embriões em desenvolvimento. Essa informação sugere que é aconselhável usar algumEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 2 de 12 29/04/2016 12:49provavelmente a expulsão espontânea de um embrião que não poderia ter sobrevivido porque elepossivelmente tinha anomalias cromossômicas graves. Algumas mulheres engravidam um mês após ainterrupção do uso de pílulas anticoncepcionais e dão à luz bebês normais. --- DOENÇAMétodos hormonais de contracepçãoPorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: ago. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosContraceptivos orais\|Adesivos cutâneos e anéis vaginais anticoncepcionais\|Implantes contraceptivos\|Injeções contraceptivas\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (5)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (1)Pílulas anticoncepcionaisAdesivo anticoncepcionalPrimeira etapa de aplicação...Segunda etapa de aplicação...Injeção de contraceptivo...Adesivo anticoncepcionalOs hormônios contraceptivos podem ser Tomados por via oral (contraceptivos orais)Inseridos na vagina (anéis vaginais)Aplicados na pele (adesivo)Implantados sob a peleInjetados no músculoOs hormônios utilizados para evitar a concepção incluem o estrogênio e as progestinas (medicamentos semelhantes ao hormônio progesterona). O estrogênio e as progestinas são os principais hormônios envolvidos no ciclo menstrual. Os métodos hormonais previnem a gravidez, impedindo principalmente a liberação dos óvulos pelos ovários (ovulação) ou mantendo a densidade do muco no colo do útero elevada para que os espermatozoides não consigam atravessar o colo do útero e entrar no útero. Desse modo, os métodos hormonais evitam que o óvulo seja fertilizado.Todos os métodos hormonais podem ter efeitos colaterais e restrições de uso similares.Contraceptivos oraisOs contraceptivos orais, frequentemente chamados de pílula anticoncepcional ou apenas “pílula”, contêm hormônios, quer uma combinação de progestina mais estrogênio ou apenas uma progestina.Pílulas anticoncepcionaisImagemAs pílulas combinadas (pílulas que contêm tanto estrogênio como progestina) costumam ser tomados uma vez por dia durante 21 ou 24 dias, sendo interrompidos por quatro a sete dias (permitindo que a menstruação ocorra) e então reiniciados. Pílulas inativas (placebo) costumam ser tomadas nos dias em que as pílulas combinadas não são tomadas para estabelecer o hábito de tomar uma pílula uma vez por dia. Às vezes, a pílula inativa contém ferro e ácido fólico. O ferro é incluído para ajudar a evitar ou tratar a deficiência de ferro, pois há perda de ferro no sangue menstrual todos os meses. O ácido fólico é incluído caso uma mulher que tenha deficiência de ácido fólico não detectada fique grávida. A deficiência de ácido fólico em gestantes aumenta o risco de ocorrerem defeitos congênitos, como espinha bífida. Às vezes, as pílulas anticoncepcionais combinadas de estrogênio e progestina são tomadas diariamente por 12 semanas e, depois, não são tomadas por uma semana. Assim, as menstruações ocorrem apenas quatro vezes ao ano. Alternativamente, elas são tomadas na forma de comprimido ativo todos os dias. Com este tipo, não há sangramento programado (ausência de menstruações), mas há maior probabilidade de ocorrer sangramento irregular. Aproximadamente 0,3% das mulheres que tomam pílulas combinadas conforme indicado engravidam durante o primeiro ano de uso. Contudo, a possibilidade de ficar grávida aumenta significativamente se a mulher pular um dia de pílula, sobretudo as dos primeiros dias do ciclo mensal. Aproximadamente 9% das mulheres engravidam durante o primeiro ano de uso típico (a maneira pela qual a maioria das pessoas utiliza o método).A dose de estrogênio nas pílulas combinadas varia. A dose de estrogênio varia entre 10 e 35 microgramas nas pílulas combinadas. Mulheres saudáveis que não fumam podem tomar as pílulas combinadas de baixa dose até a menopausa.Se a mulher pular uma pílula combinada um dia, ela deve tomar duas pílulas no dia seguinte. Se ela se esquecer de tomar uma pílula por dois dias, ela deve voltar a tomar uma pílula por dia e deve usar um método contraceptivo de apoio pelos próximos sete dias. Se a mulher se esquecer de tomar uma pílula por dois dias e tiver tido relações sexuais sem proteção nos cinco dias anteriores a esses dois dias, a utilização de contracepção de emergência pode ser uma opção.Mulheres que atualmente têm câncer de mama não devem usar pílulas, adesivos ou anéis que contêm a combinação de estrogênio e progestina. As pílulas apenas de progestina são tomadas todos os dias do mês e é importante tomar esse tipo de pílula anticoncepcional sempre no mesmo horário. Eles frequentemente causam sangramento irregular. As taxas de gravidez para essas pílulas e para as pílulas combinadas são semelhantes, se usadas conforme as indicações. As pílulas apenas de progestina são geralmente receitadas somente a mulheres que não devem tomar estrogênio. Por exemplo, as pílulas apenas de progestina podem ser usadas por mulheres que têm enxaquecas com aura (sintomas que ocorrem antes da dor de cabeça), hipertensão arterial ou diabetes grave (consulte Quadros clínicos que proíbem o uso de contraceptivos orais combinados) e, portanto, não devem tomar estrogênio. Caso mais de 27 horas tiverem passado entre a tomada das pílulas apenas de progestina, a mulher deve usar um método contraceptivo de apoio pelos próximos sete dias, além de tomar a pílula apenas de progestina diariamente. Mulheres que atualmente têm câncer de mama não devem usar pílulas, implantes ou injeções que contêm apenas progestina. Como começar a tomar contraceptivos oraisAntes de iniciar os contraceptivos orais, a mulher deve consultar um médico. O médico pergunta à mulher sobre o histórico médico, social e familiar para determinar se ela tem problemas de saúde que poderiam tornar arriscado tomar esses contraceptivos. Ele mede então a pressão arterial. Se estiver elevada, contraceptivos orais combinados (estrogênio mais uma progestina) não devem ser receitados. É possível que seja feito um exame de gravidez para descartar a possibilidade de gravidez. Os médicos também costumam realizar um exame físico, embora ele não seja necessário antes de a mulher começar a tomar o contraceptivo oral. Três meses depois do início dos contraceptivos orais, a mulher deve submeter-se a um novo exame para verificar se a sua pressão arterial mudou. Se não tiver mudado, ela deve realizar um exame uma vez por ano. Os contraceptivos orais podem ser receitados durante 13 meses por vez.A mulher pode começar a tomar contraceptivos orais a qualquer momento no mês. No entanto, se ela começar a tomá-los depois do quinto dia após o primeiro dia da menstruação, ela deve usar um método contraceptivo de apoio pelos próximos sete dias, além de tomar o contraceptivo oral. A época em que a mulher pode começar a tomar contraceptivos orais combinados depois de uma gravidez varia:Depois de um aborto espontâneo ou aborto ocorridos no primeiro trimestre da gravidez: Iniciar imediatamenteDepois de um aborto espontâneo, parto ou um aborto ocorrido no segundo trimestre da gestação: Iniciar no prazo de uma semana, se ela não tiver outros fatores de risco para coágulos sanguíneos (por exemplo, tabagismo, diabetes ou hipertensão arterial)No caso de parto após a 28.ª semana: Aguardar 21 dias (aguardar 42 dias se a mulher estiver amamentando ou tiver fatores de risco para coágulos sanguíneos, incluindo parto por cesariana)A mulher com fatores de risco para ter coágulos sanguíneos deve esperar, pois coágulos sanguíneos têm mais propensão a surgir durante a gravidez e após o parto. Tomar contraceptivos orais combinados também aumenta a probabilidade de coágulos sanguíneos.Contraceptivos orais apenas com progestina podem ser tomados imediatamente após o parto.É improvável que a maioria das mulheres que recentemente tiveram um filho, estão exclusivamente amamentado e ainda não tiveram a menstruação engravide nos seis meses seguintes ao parto, mesmo quando nenhum método contraceptivo esteja sendo usado. No entanto, recomenda-se começar a usar contracepção no prazo de três meses após o parto se o bebê tiver começado a tomar mamadeira ou se houver alguma interrupção na amamentação.Se a mulher tiver doença arterial coronariana ou diabetes ou tiver fatores de risco para essas doenças (por exemplo, parente próximo com uma dessas doenças), um exame de sangue costuma ser feito para medir os níveis de colesterol, outras gorduras (lipídios) e açúcar (glicose) antes de um contraceptivo combinado ser receitado. Mesmo que esses níveis estejam alterados, é possível que o médico ainda receite um contraceptivo combinado de estrogênio de baixa dose. Porém, ele faz exames de sangue regulares para monitorar os níveis de lipídios e glicose da mulher. Mulheres com diabetes normalmente podem tomar contraceptivos orais combinados, a menos que o diabetes tenha danificado os vasos sanguíneos ou o diabetes já se prolonga por mais de 20 anos.Se a mulher tiver um distúrbio hepático, o médico faz exames para avaliar o funcionamento do fígado. Se o resultado for normal, ela pode tomar contraceptivos orais.Ainda, antes de começar a tomar contraceptivos orais, a mulher deve conversar com o médico sobre as vantagens e as desvantagens do método contraceptivo para a sua situação.VantagensA principal vantagem dos contraceptivos orais (pílulas anticoncepcionais) é que eles proporcionam contracepção confiável e contínua se forem tomados conforme instruído.Além disso, tomar contraceptivos orais reduz a ocorrência de:Cólicas menstruaisTranstorno disfórico pré-menstrual (a forma grave da síndrome pré-menstrual)Sangramento uterino anômalo em virtude de disfunção ovulatória (o sangramento anômalo decorrente de alterações no controle hormonal da menstruação)Anemia ferroprivaDistúrbios de mama não cancerosos (benignos)Cistos ovarianosInfecção das trompas de FalópioCâncer de útero (câncer de endométrio)Câncer dos ováriosO risco de ter câncer de útero e câncer de ovário permanece reduzido por, no mínimo, 20 anos após a interrupção dos contraceptivos. Os contraceptivos orais causam uma redução de 60% no risco de ter câncer do útero após, no mínimo, dez anos de uso e uma redução de aproximadamente 50% no risco de ter câncer de ovário, após terem sido tomados por cinco anos, e uma redução de 80% após terem sido tomados por dez anos ou mais.Contraceptivos orais tomados no início da gravidez não prejudicam o feto. Porém, eles devem ser interrompidos assim que a mulher perceber que está grávida. Os contraceptivos orais não têm qualquer efeito de longo prazo sobre a fertilidade, embora a mulher possa não liberar um óvulo (ovular) durante alguns meses depois de interromper o medicamento.Você sabia que...Hormônios contraceptivos podem ter alguns benefícios à saúde.DesvantagensEmbora os contraceptivos orais possam ter alguns efeitos colaterais, o risco geral desses efeitos é pequeno. Inchaço, sensibilidade na mama, náusea e dor de cabeça são os efeitos colaterais mais comuns.As pílulas apenas de progestina costumam causar sangramento vaginal irregular. O sangramento intermenstrual e a falta de menstruação (amenorreia) é algo comum nos primeiros meses de uso de contraceptivo oral combinado, sobretudo no caso de mulheres que se esquecem de tomar as pílulas, mas geralmente para depois que o organismo se ajusta aos hormônios. O sangramento intermenstrual é o sangramento que ocorre entre as menstruações quando a mulher está tomando a pílula ativa. É possível que o médico aumente a dose de estrogênio para controlar tanto o sangramento intermenstrual como a amenorreia. Alguns efeitos colaterais estão relacionados ao estrogênio na pílula. Essas reações podem incluir náuseas, inchaço, retenção de líquidos, aumento da pressão arterial, sensibilidade das mamas e enxaquecas. Outras como, por exemplo, acne e mudanças no apetite e no humor, estão principalmente relacionadas com o tipo ou a dose de progestina. Algumas mulheres que tomam contraceptivos orais ganham de 1,3 a 2,2 kg porque elas retêm líquido ou seu apetite aumenta. Muitos desses efeitos colaterais são incomuns nas pílulas de baixa dose.Os contraceptivos orais também podem causar vômitos, dores de cabeça e problemas para dormir.Em algumas mulheres, os contraceptivos orais provocam manchas escuras na face (melasma), semelhantes às que às vezes surgem durante a gravidez. A exposição ao sol escurece ainda mais as manchas. O médico geralmente interrompe o uso dos contraceptivos orais caso surjam manchas escuras. As manchas lentamente se apagam depois da interrupção dos contraceptivos.Tomar contraceptivos orais aumenta o risco de ter algumas doenças. O risco de apresentar coágulos sanguíneos nas veias pode aumentar entre duas a quatro vezes para mulheres que tomam contraceptivos orais combinados, em comparação ao seu risco antes de começar a tomar os contraceptivos. Uma avaliação mais aprofundada é necessária se a mulher tiver um distúrbio que causa a formação de coágulos sanguíneos ou tiver familiares que tiveram coágulos sanguíneos. Existe a possibilidade de que essa mulher não possa tomar contraceptivos orais que contenham estrogênio. Se uma mulher que está tomando contraceptivos orais apresentar inchaço em uma perna, dor torácica ou falta de ar, ela deve consultar um médico imediatamente. Os contraceptivos serão suspensos imediatamente caso o médico suspeite que a mulher que está tomando contraceptivos orais está com trombose venosa profunda (um coágulo que geralmente ocorre na perna) ou embolia pulmonar (um coágulo no pulmão). Exames são então realizados para confirmar o diagnóstico.Cirurgia aumenta o risco de coágulos sanguíneos; portanto, a mulher deve parar de tomar contraceptivos orais antes de realizar um procedimento cirúrgico. Ela deve perguntar ao médico quando deve parar e reiniciar as pílulas anticoncepcionais. Movimento limitado (imobilidade) devido a uma lesão ou viagem também aumenta o risco de formação de coágulos sanguíneos. Assim, se os movimentos da mulher forem limitados, ela deve tentar se mover o máximo possível ou tomar outras medidas para prevenir a formação de coágulos sanguíneos. Por exemplo, a mulher pode elevar as pernas, flexionar e estender os tornozelos cerca de dez vezes a cada 30 minutos e/ou caminhar e alongar a cada duas horas durante a viagem.Mulheres que usam contraceptivos orais por mais de cinco anos têm uma probabilidade levemente maior de ter câncer do colo do útero. Mas 10 anos após a interrupção do uso, o risco diminui para o que era antes de começar a tomar contraceptivos orais. Ainda, não está claro se o risco aumentado está relacionado aos contraceptivos orais. Mulheres que estejam tomando contraceptivos orais devem realizar exames de Papanicolau de acordo com as recomendações do médico. Esses exames podem detectar alterações pré-cancerosas no colo do útero precocemente, antes que levem a câncer.Os contraceptivos orais não devem ser tomados caso a mulher tenha tido colestase ou icterícia durante um uso anterior. As mulheres que tiveram colestase da gravidez podem ficar ictéricas se tomarem contraceptivos orais e os contraceptivos orais devem ser usados com cautela.Cálculos biliares não são mais propensos a se formarem em mulheres que tomam contraceptivos orais de baixa dose.O risco de ter um ataque cardíaco é maior em mulheres fumantes com mais de 35 anos que tomam contraceptivos orais. Normalmente, essas mulheres não devem usar contraceptivos orais.Se a mulher tiver níveis de triglicerídeos (um tipo de gordura) elevados, tomar contraceptivos orais combinados pode aumentar ainda mais esse nível. Um nível de triglicerídeos alto pode aumentar o risco de ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral em pessoas com outros fatores de risco para essas doenças. Contraceptivos orais aumentam o risco de coágulos sanguíneos (que também podem contribuir para ataques cardíacos e derrames). Assim, mulheres com alto nível de triglicerídeos não devem tomar contraceptivos orais combinados.Em casos raros, surge um tumor hepático não canceroso (adenoma hepatocelular). Uma cirurgia de emergência é necessária caso ocorra a ruptura repentina desse tumor e ele sangre para dentro da cavidade abdominal. No entanto, esse tipo de sangramento é raro. Tomar contraceptivos orais por um longo período e em altas doses aumenta o risco de ter esse tumor. O tumor geralmente desaparece depois que a mulher para de tomar os contraceptivos orais.Tomar determinados medicamentos pode reduzir a eficácia dos contraceptivos orais. Esses medicamentos incluem:Alguns medicamentos anticonvulsivantes (principalmente a fenitoína, a carbamazepina, a primidona, o topiramato e a oxcarbazepina)Uma determinada combinação de medicamentos usados para tratar a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) (ritonavir mais outro inibidor de protease)Os antibióticos rifampicina e rifabutinaSe uma mulher que estiver tomando contraceptivos orais também precisar tomar algum desses medicamentos, ela deve usar outro método contraceptivo durante o uso do medicamento até a primeira menstruação após a interrupção do medicamento. A mulher não deve tomar lamotrigina (um medicamento anticonvulsivante) em conjunto com anticoncepcionais orais. Contraceptivos orais podem tornar a lamotrigina menos eficaz no controle de convulsões.Quadros clínicos que proíbem o uso de anticoncepcionais orais combinadosA mulher não deve tomar contraceptivos orais combinados (comprimidos que contêm estrogênio e uma progestina) se alguma das condições a seguir estiver presente:Pós‑parto recentemente (teve o bebê nos últimos 21 dias) Quadro clínico hereditário que aumenta o risco de ter coágulos sanguíneos ou a presença atual ou anterior de coágulos sanguíneos nas pernas (trombose venosa profunda) ou nos pulmões (embolia pulmonar)Câncer ativo, exceto para câncer de pele não melanomaCâncer de mama atualImobilidade prolongada devido a cirurgia de grande porteEnxaquecas com aura (sintomas que ocorrem antes da dor de cabeça, por exemplo, ver luzes trêmulas, cintilantes ou intermitentes ou ter sensações incomuns na pele)Fumar cigarros e ter 35 anos de idade ou maisHipertensão arterial graveCardiomiopatia periparto (lesão cardíaca que ocorreu durante a gestação)Fatores de risco para doença arterial coronariana ou presença atual dessa doençaAcidente vascular cerebralValvulopatia que esteja causando problemas de saúdeTer tido diabetes por mais de 20 anos ou ter diabetes que tenha danificado vasos sanguíneos, como os vasos nos olhos (causando perda da visão)Lúpus eritematoso sistêmico ou fatores de risco para ter coágulos sanguíneos relacionados ao lúpusTransplante de órgãos com complicaçõesHepatite, cirrose grave ou um tumor hepáticoHepatite viral ativaOutras consideraçõesOutros fatores podem representar riscos à saúde com o uso de contraceptivos orais combinados e devem ser discutidos com um médico antes de esse método contraceptivo ser iniciado. Estes incluemFatores de risco para a formação de coágulos sanguíneos (sobretudo logo após a gravidez) TabagismoHipertensão arterialDoença do coraçãoDistúrbios hepáticos e da vesícula biliarHistórico de cirurgia bariátricaCâncer de mama anterior Esclerose múltipla com problemas de mobilidadeUso de determinados antibióticos ou medicamentos anticonvulsivantesOs contraceptivos apenas de progestina têm menos riscos e costumam ser tomados por mulheres que não podem tomar estrogênio. Alguns fatores que podem representar riscos à saúde com o uso de contraceptivos apenas de progestina e devem ser discutidos com um médico incluem Sangramento vaginal anormal atual Hipertensão arterialDoença do coraçãoDistúrbios dos vasos sanguíneos devido a diabetes ou lúpusDistúrbios hepáticos Cirurgia bariátricaHistórico de câncer de mamaContraceptivos orais não causam aumento, ou possivelmente um pequeno aumento, no risco de câncer de mama em mulheres que estão tomando atualmente ou que os tomaram nos últimos anos.No caso de mulheres saudáveis que não fumam, tomar pílulas combinadas de baixa dose de estrogênio não aumenta o risco de ter acidente vascular cerebral ou ataque cardíaco.Adesivos cutâneos e anéis vaginais anticoncepcionaisContraceptivos combinados de estrogênio e progestina estão disponíveis na forma de adesivos cutâneos e anéis vaginais. Eles devem ser usados por três semanas, então não utilizados por uma semana para permitir a menstruação. Se a mulher não começar a usar o adesivo ou anel durante os primeiros cinco dias da menstruação, ela deve utilizar um método contraceptivo de apoio durante os primeiros sete dias de uso do adesivo ou anel.Os adesivos cutâneos e anéis vaginais anticoncepcionais são eficazes. Aproximadamente 0,3% das mulheres que usam um desses métodos de acordo com as instruções engravidam durante o primeiro ano de uso. Aproximadamente 9% engravida durante o primeiro ano de uso típico (a maneira pela qual a maioria das pessoas utiliza o método). A eficácia é similar à dos contraceptivos orais. O adesivo pode ser menos eficaz em mulheres com excesso de peso que em mulheres com peso mais baixo.As mulheres têm mais propensão a usar o adesivo ou anel conforme indicado em comparação com contraceptivos orais, porque a administração é a cada uma a três semanas em vez de diariamente.O sangramento intermenstrual é raro quando o adesivo ou anel é usado. Quanto mais tempo a mulher usar o contraceptivo transdérmico ou de anel, mais frequente será a ocorrência de sangramento irregular.Mulheres com determinados quadros clínicos que não devem usar contraceptivos orais combinados também não devem usar adesivos cutâneos ou anéis vaginais contraceptivos.Adesivos cutâneosUm adesivo cutâneo anticoncepcional é colado à pele. Ele deve ser deixado no lugar por uma semana, então removido e substituído por um novo, que deve ser colocado em um lugar diferente da pele. Um novo adesivo é aplicado uma vez por semana (no mesmo dia de cada semana) por três semanas, seguido por uma semana sem uso do adesivo.Adesivo anticoncepcionalImagemSe mais que dois dias tiverem passado sem usar o adesivo, a mulher deve usar um método contraceptivo de apoio durante sete dias além do adesivo. Se dois dias tiverem se passado e a mulher tiver tido relações sexuais sem proteção nos cinco dias anteriores a esses dois dias, a utilização de contracepção de emergência pode ser uma opção.Exercícios e saunas ou banhos quentes de banheira não provocam a queda dos adesivos.O adesivo pode ser menos eficaz em mulheres que pesam mais de 89 kg ou têm um índice de massa corporal (IMC) de 30 ou mais.Manchas de sangue ou sangramento intermenstrual (entre as menstruações) são raros. Quanto mais tempo a mulher usar o adesivo, mais frequente será a ocorrência de sangramento irregular.A pele sob e ao redor do adesivo pode ficar irritada.Adesivo anticoncepcionalVídeoAnéis vaginaisO anel vaginal é um pequeno dispositivo flexível, macio e transparente que é inserido na vagina.Há dois tipos de anéis disponíveis:Um que deve ser substituído todo mêsUm que deve ser substituído apenas uma vez por anoOs dois tipos de anel costumam permanecer no lugar por três semanas e, depois, são retirados por uma semana para permitir a menstruação. O anel de um ano é removido, deixado de fora por uma semana e, em seguida, o mesmo anel é reinserido.A mulher pode ela própria introduzir e remover o anel. O anel é comercializado em tamanho único e pode ser colocado em qualquer parte da vagina. É possível que mulher queira remover o anel vaginal antes de completar três semanas. Contudo, se o anel for removido por mais de três horas, a mulher deve usar um método contraceptivo de apoio durante sete dias além do anel.Primeira etapa de aplicação do anel vaginalImagemSegunda etapa de aplicação do anel vaginalImagemGeralmente, o parceiro não sente o anel vaginal durante a relação sexual. O anel não se dissolve e não pode ser empurrado muito para cima.Efeitos colateraisSe a mulher usar um adesivo ou anel por três semanas (substituindo-o a cada semana), seguido por uma semana sem uso de adesivo ou anel, ela geralmente terá uma menstruação regular. Manchas de sangue ou sangramento intermenstrual (entre as menstruações) são raros. Quanto mais tempo a mulher usar o anel, mais frequente será a ocorrência de sangramento irregular. Os efeitos colaterais, os efeitos sobre o risco de haver distúrbios e as limitações de uso são semelhantes aos dos contraceptivos combinados orais.Implantes contraceptivosUm implante contraceptivo é uma única haste de tamanho ajustado contendo progestina. O implante libera progestina lentamente na corrente sanguínea. A eficácia do tipo de implante disponível nos Estados Unidos é de três anos e, possivelmente, até cinco anos. Outros tipos de implantes contraceptivos estão disponíveis em outras partes do mundo.Apenas uma pequena porcentagem (0,05%) das mulheres engravida durante o primeiro ano de uso.Depois de anestesiar a pele, o médico usa um instrumento semelhante a uma agulha (trocar) para colocar o implante sob a pele na parte interna do braço, acima do cotovelo. Nenhuma incisão ou pontos são necessários. Os médicos devem receber treinamento especial antes de poderem realizar esse procedimento.Se a mulher não tiver tido relações sexuais sem proteção desde a última menstruação, o implante pode ser colocado em qualquer momento durante o ciclo menstrual. Se a mulher tiver tido relações sexuais sem proteção, ela deve usar outra forma de contracepção até a próxima menstruação ou até que um exame de gravidez tenha sido realizado e descartado a possibilidade de haver gravidez. O implante pode ser colocado se a mulher não estiver grávida. Um implante também pode ser colocado imediatamente após um aborto espontâneo, aborto induzido ou parto.Se o implante não for colocado no prazo de cinco dias após o início da menstruação, a mulher deve usar um método contraceptivo de apoio durante sete dias além do implante.Os efeitos colaterais mais comuns são a ocorrência de menstruações irregulares, ausência de menstruação e dores de cabeça. Esses efeitos colaterais incitam algumas mulheres a remover o implante. Porque o implante não se dissolve no corpo, o médico precisa realizar uma incisão na pele para removê-lo. A remoção é mais difícil que a colocação, porque o tecido sob a pele fica mais espesso ao redor do implante.Assim que o implante é removido, os ovários voltam a funcionar normalmente e a mulher recupera sua fertilidade.Injeções contraceptivasVários tipos de injeções contraceptivas de progestina estão disponíveis em todo o mundo.O acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) está disponível nos Estados Unidos e é injetado por um profissional de saúde uma vez a cada três meses em um músculo do braço ou nádega ou sob a pele. As injeções DMPA são muito eficazes. Se a mulher receber as injeções como indicado, apenas aproximadamente 0,2% das mulheres engravidam durante o primeiro ano de uso. Aproximadamente 6% engravidam com o uso típico (a maneira pela qual a maioria das pessoas utiliza o método, ou seja, com intervalos entre as injeções).Uma injeção pode ser administrada imediatamente após um aborto espontâneo, aborto induzido ou parto de um bebê. Se o intervalo entre as injeções for superior a quatro meses, um exame de gravidez é realizado para descartar a possibilidade de gravidez antes de a injeção ser administrada. Se a mulher não receber a primeira injeção no prazo de cinco a sete dias após o início da menstruação, ela deve utilizar um método de contracepção de apoio durante sete dias após terem recebido a injeção.O Noristerat (NET-EN), que está disponível em muitos países, mas não nos Estados Unidos, é um contraceptivo injetável de ação prolongada. As taxas de gravidez são as mesmas que as do DMPA. O NET-EN pode ser administrado na forma de injeção profunda em um músculo da nádega, normalmente a cada oito semanas, mas o intervalo pode ser prolongado para doze semanas após os primeiros seis meses de uso. Se o intervalo entre as injeções for superior a 13 semanas, um exame de gravidez é realizado para descartar a possibilidade de gravidez antes de a injeção ser administrada. Assim como o DMPA, se a mulher não receber a primeira injeção no prazo de cinco a sete dias após o início da menstruação, ela deve utilizar um método de contracepção de apoio durante sete dias após ter recebido a injeção. E assim como é o caso do DMPA, o NET-EN também pode ser administrado imediatamente após um aborto espontâneo, aborto induzido ou parto.Injeção de contraceptivo sob a peleImagemEfeitos colateraisA progestina interrompe totalmente o ciclo menstrual. Aproximadamente um terço das mulheres que utilizam esse método contraceptivo não tem menstruação durante os três primeiros meses após a primeira injeção e um terço tem menstruação irregular e manchas de sangue durante mais de 11 dias todos os meses. Depois de usar esse contraceptivo durante algum tempo, o sangramento irregular é menos frequente. Após dois anos, aproximadamente 70% das mulheres não apresenta qualquer sangramento. Quando as injeções são interrompidas, o ciclo menstrual é retomado em aproximadamente metade das mulheres dentro de seis meses e dentro de um ano para 75% das mulheres. A fertilidade talvez não retorne por até 18 meses após a interrupção das injeções. No caso de mulheres usando NET-EN, o retorno à ovulação ocorre mais rapidamente, na média após três meses, e o retorno à fertilidade no prazo de seis meses As mulheres costumam ganhar de 1,3 a 4 kg durante o primeiro ano de uso e continuam a ganhar peso. O ganho de peso provavelmente é decorrente de alterações no apetite. Para poder evitar esse ganho, a mulher precisa limitar o número de calorias consumido e aumentar a prática de atividade física.O DMPA não parece piorar a depressão em mulheres que tinham depressão antes de começarem a tomar esse medicamento. Alguns estudos informaram um aumento do risco de depressão após a gravidez (depressão pós-parto) para usuárias do NET-EN. Dores de cabeça são comuns, mas costumam ficar menos intensas com o passar do tempo. Se a mulher tiver histórico de cefaleia tensional ou enxaqueca, as injeções não irão piorá-las.A densidade óssea diminui temporariamente. Porém, o risco de fraturas não aumenta e os ossos normalmente retornam à densidade anterior depois da interrupção das injeções. Praticar atividade física e exercícios com peso, além de receber uma quantidade suficiente de cálcio e vitamina D diariamente para ajudar a manter a densidade óssea é importante para todas as mulheres, mas sobretudo para adolescentes e mulheres jovens que estejam tomando injeções de progestina. Com frequência, suplementos de cálcio e vitamina D devem ser tomados para poder receber a quantidade necessária.O DMPA aumenta os níveis de triglicerídeos e de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) em algumas mulheres. No entanto, esse efeito parece ser temporário e melhorar dentro de 36 meses após o uso de DMPA. Um efeito semelhante seria esperado para o NET-EN. BenefíciosO DMPA não aumenta o risco de ter câncer de mama, de ovário ou de colo do útero. As injeções contraceptivas podem reduzir o risco de a mulher ter Câncer de útero (câncer de endométrio)Doença inflamatória pélvica (uma infecção dos órgãos reprodutores femininos superiores).Anemia ferroprivaInterações com outros medicamentos são incomuns.Diferentemente de contraceptivos orais combinados, as injeções de progestina não parecem aumentar o risco de hipertensão arterial ou de coágulos sanguíneos. As injeções contraceptivas são atualmente consideradas seguras para mulheres que não devem tomar estrogênio e talvez sejam uma boa opção para mulheres com um transtorno convulsivo.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- 13Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018• Rifampicina• Rifambutina• Griseofulvina• Antirretrovirais (ARV)• Carbamazepina• Oxicarbamazepina• Barbitúricos• Hidantoínas (Fenintoína)• TopiramatoFonte: Sanchez ZM, Nappo SA, Cruz JI, Carlini EA, Carlini CM, Martins SS. Sexual behavior among high school students in Brazil: alcohol consumption and legal and illegal drug use associated with unprotected sex. Clinics (São Paulo). 2013;68(4):489–94.(29)Um trabalho que estudou a farmacocinética do ENG em usuá -rias de TARV mostrou diminuição da biodisponibilidade do ENG, com diminuição, também, da da área sob a curva de 50% a 70% em usuárias de Efavirenz e, ainda, um aumento da biodisponibilidade, com aumento da área sob a curva, do progestagênio de 35% a 60%, em usuárias de Lopinavir/ritonavir, em comparação ao grupo con-trole (não usuárias de TARV). (38) Isso poderia aumentar a taxa de falha do contraceptivo em usuárias dessa medicação, o que foi mos-trado em trabalho realizado na África, onde as usuárias de implan-tes (levonorgestrel e etonorgestrel) e Efavirenz tiveram uma taxa de gravidez maior do que as usuárias de implantes e Nevirapina como componente de TARV).(38) No entanto, analisando esse mes-mo trabalho, a OMS concluiu que os implantes são altamente efi -cazes na redução do risco de gravidez em mulheres infectadas pelo HIV , incluindo aquelas em uso simultâneo de TARV . Não havendo nenhuma evidência que apoie a hipótese de que mulheres infecta -das pelo HIV em uso de antirretrovirais não devam usar implantes como contracepção.(18) A mesma recomendação é dada pelo CDC 14Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018diminuição da eficácia para implantes, a eficácia global ainda pode ser suficientemente elevada em comparação a outras opções de contracepção, tais como contraceptivos orais combinados (que têm taxas de insucesso mais elevadas do que implantes em geral) e tam-bém interação medicamentosa.(39)B2 – Indicação em comorbidadesComo o implante liberador de ENG é um contraceptivo só com progestagênio, ele pode ser usado na anticoncepção de pacien -tes com várias comorbidades que contraindicariam o uso de es -trogênio, como pacientes hipertensas, fumantes maiores de 35 anos, diabéticas há mais de 20 anos ou com lesão de órgão-alvo, pacientes com enxaqueca com aura ou aquelas sem aura, porém maiores de 35 anos. (17) Revisões sistemáticas não têm mostrado evidências de aumento de risco para eventos tromboembólicos venosos ou arteriais com contraceptivos apenas de progestagê -nio,(40,41) revelando que o implante liberador de ENG pode ser uma indicação importante para contracepção de pacientes com trombofilias e antecedente pessoal de tromboembolismo (pode ser usado assim que passar a fase aguda). (17) Outra indicação para o uso do implante liberador de ENG pode ser na dismenorreia, pois estudo com mulheres com essa sintomatologia mostrou que 77% referiram desaparecimento dos sintomas e 6%, melhora da intensidade deles. (42) Esse contraceptivo também apresentou efei -to positivo no alívio da dor em pacientes com endometriose, (43,44) e por ser um método que provoca anovulação, favorece a diminui -ção de sintomas pré-menstruais. --- 8Anticoncepção hormonal combinadaProtocolos Febrasgo \| Nº69 \| 2018Diabete melito complicada com nefropatia, retinopatia, neuropatia ou outra vasculopatia, ou >20 anos de doençaCirrose descompensada, adenoma hepatocelular e hepatoma (categoria 3 se injetável)Lactante nas primeiras 6 semanas pós-partoPuérpera não lactante, com fator de risco para TVP, nos primeiros 21 diasFonte: World Health Organization (WHO). Medical eligibility criteria for contraceptive use [Internet]. 5rd ed. Geneva: WHO; 2015. [cited 2018 Aug 19]. Available from: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/en/index.html(12)TVP - trombose venosa profunda, EP: embolia pulmonar, IAM - infarto agudo do miocárdio, AVC - acidente vascular cerebral, FA - fibrilação atrial; DM: diabete melito, HAS - hipertensão arterial sistêmica, DCV - doença cardiovascular; ACA: anticorpo antifosfolipide; HNF: hiperplasia nodular focal. São considerados fatores de risco para TVP: passado de TVP , trombofilia, obesidade, hemorragia ou transfusão sanguínea pós-parto, imobilidade, pré-eclâmpsia, tabagismo, parto cesariano imediatoUso não contraceptivoOs AHCs têm vários efeitos benéficos como melhora dos sinto-mas da síndrome da tensão pré-menstrual (mastalgia, irritabi-lidade, cefaleia), da dismenorreia primária ou secundária, dos sintomas da endometriose, e diminuição do volume da perda sanguínea.(13) Também ajuda na redução e no desaparecimento de cistos ovarianos simples, por vezes, de grandes dimensões, devido ao “repouso ovariano”. Estudos mostram que usuária de longa data de contraceptivos hormonais combinados tem me-nos risco de câncer de ovário, de endométrio e intestinal.(14)Uso clínicoA prescrição dos AHCs deve iniciar na fase folicular precoce, prefe-rencialmente, até o 5° dia do ciclo menstrual. As formulações orais podem ser administradas a cada 24 horas, das seguintes formas:• 21 dias, com 7 dias de pausa – etinilestradiol associado com levonogestrel (Microvlar®, Ciclo 21®, Miranova®, Level®), ges -Continuação.
13,620	meu marido e eu fizemos os exames de sangue e o teste rápido que fazem no posto para sífilis o do meu marido sempre da negativo e o meu sempre positivo fiz o tratamento prescrito e ao repetir o exame deu é normal ou devo me preocupar	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta e esclareça suas dúvidasa sífilis é uma infecção sexualmente transmissível e contagiosa grave faça o tratamento corretopara ser considerada corretamente tratada você e seu parceiro sexual precisam realizar o tratamento correto com a dose correta do antibiótico conforme o estágio da sífilis lembre de tratar o seu parceiro sexualo controle do tratamento da sífilis deverá ser feito em meses do final do tratamento com o vdrl não tenha relações sexuais até realizar este exame a queda de vezes do título do exame é sugestivo de cura o seguimento deverá ser feito com e meses do tratamentosolicite ao seu médico exames para descartar as outras infecções sexualmente transmissíveis como hiv hepatite b e cprotejase use preservativos sempre que for exposto a sífilis você poderá pegar a infecçãoconverse com o seu médicoa sífilis é transmitida pelas lesões sifilíticas seja o cancro duro da sífilis primária ou as roséolas da sífilis secundária a transmissão por sangue é possível mas rarase você deixar de ter lesões na sífilis latente você deixará de transmitir a infecção no entanto a sífilis continuará uma doença grave e e você precisa de tratamento	T odas as vítimas de violência sexual devem receber ava-liação médica em 1 a 2 semanas. Caso tenha não tenha sido realizada profilaxia para DST , as culturas devem ser refeitas. Os testes sanguíneos para vigilância de HIV e sífilis (teste da rea-gina plasmática rápida [RPR, de rapid plasma reagin]) devem ser realizados em seis semanas, três meses e seis meses, caso os resultados iniciais tenham sido negativos. Se necessário, as va-cinas remanescentes contra hepatite devem ser administradas durante as consultas. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- O diagnóstico de doença aguda será feito pela cul-tura de secreção vaginal (fundo de saco e cérvix) ou pela detecção de IgM em sorologia. Conduta na gestação e partoO tratamento do episódio agudo poderá ser reali-zado localmente com creme de aciclovir (4 vezes ao dia). O tratamento por via oral fica reservado aos casos de maior gravidade. Na gravidez, a im-portância da doença se refere principalmente em relação ao parto. No caso de doença aguda, nas últimas quatro semanas gestacionais, deve-se fa-zer a opção pela via alta (cesariana). Diagnóstico e conduta na sífilis durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoO exame de VDRL deve ser solicitado trimestral-mente (sugere-se na consulta inicial e nas sema-nas 24 e 34 da gravidez). No caso de VDRL po-sitivo deve-se realizar o teste de FTA – ABS para afastar os exames falso-positivos. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 3. Raspar novamente a base da úlcera quantas vezes forem ne-cessárias para inoculação em: meio de transporte, soro /f_i sio-lógico, meio de /f_i xação para PCR (usar os meios que estiverem disponíveis). 4. Limpar a úlcera e coletar linfa da base (espremer) colocando-a em soro /f_i siológico e lâmina de vidro para investigação de Treponema pallidum em microscopia de campo escuro. 5. Coletar sangue para sorologia de Sí/f_i lis (VDRL, FTA-Abs), Hepatite B e C, HIV (procedimento disponível na saúde pública).	T odas as vítimas de violência sexual devem receber ava-liação médica em 1 a 2 semanas. Caso tenha não tenha sido realizada profilaxia para DST , as culturas devem ser refeitas. Os testes sanguíneos para vigilância de HIV e sífilis (teste da rea-gina plasmática rápida [RPR, de rapid plasma reagin]) devem ser realizados em seis semanas, três meses e seis meses, caso os resultados iniciais tenham sido negativos. Se necessário, as va-cinas remanescentes contra hepatite devem ser administradas durante as consultas. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- O diagnóstico de doença aguda será feito pela cul-tura de secreção vaginal (fundo de saco e cérvix) ou pela detecção de IgM em sorologia. Conduta na gestação e partoO tratamento do episódio agudo poderá ser reali-zado localmente com creme de aciclovir (4 vezes ao dia). O tratamento por via oral fica reservado aos casos de maior gravidade. Na gravidez, a im-portância da doença se refere principalmente em relação ao parto. No caso de doença aguda, nas últimas quatro semanas gestacionais, deve-se fa-zer a opção pela via alta (cesariana). Diagnóstico e conduta na sífilis durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoO exame de VDRL deve ser solicitado trimestral-mente (sugere-se na consulta inicial e nas sema-nas 24 e 34 da gravidez). No caso de VDRL po-sitivo deve-se realizar o teste de FTA – ABS para afastar os exames falso-positivos. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 3. Raspar novamente a base da úlcera quantas vezes forem ne-cessárias para inoculação em: meio de transporte, soro /f_i sio-lógico, meio de /f_i xação para PCR (usar os meios que estiverem disponíveis). 4. Limpar a úlcera e coletar linfa da base (espremer) colocando-a em soro /f_i siológico e lâmina de vidro para investigação de Treponema pallidum em microscopia de campo escuro. 5. Coletar sangue para sorologia de Sí/f_i lis (VDRL, FTA-Abs), Hepatite B e C, HIV (procedimento disponível na saúde pública).	T odas as vítimas de violência sexual devem receber ava-liação médica em 1 a 2 semanas. Caso tenha não tenha sido realizada profilaxia para DST , as culturas devem ser refeitas. Os testes sanguíneos para vigilância de HIV e sífilis (teste da rea-gina plasmática rápida [RPR, de rapid plasma reagin]) devem ser realizados em seis semanas, três meses e seis meses, caso os resultados iniciais tenham sido negativos. Se necessário, as va-cinas remanescentes contra hepatite devem ser administradas durante as consultas. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- O diagnóstico de doença aguda será feito pela cul-tura de secreção vaginal (fundo de saco e cérvix) ou pela detecção de IgM em sorologia. Conduta na gestação e partoO tratamento do episódio agudo poderá ser reali-zado localmente com creme de aciclovir (4 vezes ao dia). O tratamento por via oral fica reservado aos casos de maior gravidade. Na gravidez, a im-portância da doença se refere principalmente em relação ao parto. No caso de doença aguda, nas últimas quatro semanas gestacionais, deve-se fa-zer a opção pela via alta (cesariana). Diagnóstico e conduta na sífilis durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoO exame de VDRL deve ser solicitado trimestral-mente (sugere-se na consulta inicial e nas sema-nas 24 e 34 da gravidez). No caso de VDRL po-sitivo deve-se realizar o teste de FTA – ABS para afastar os exames falso-positivos. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 3. Raspar novamente a base da úlcera quantas vezes forem ne-cessárias para inoculação em: meio de transporte, soro /f_i sio-lógico, meio de /f_i xação para PCR (usar os meios que estiverem disponíveis). 4. Limpar a úlcera e coletar linfa da base (espremer) colocando-a em soro /f_i siológico e lâmina de vidro para investigação de Treponema pallidum em microscopia de campo escuro. 5. Coletar sangue para sorologia de Sí/f_i lis (VDRL, FTA-Abs), Hepatite B e C, HIV (procedimento disponível na saúde pública).	T odas as vítimas de violência sexual devem receber ava-liação médica em 1 a 2 semanas. Caso tenha não tenha sido realizada profilaxia para DST , as culturas devem ser refeitas. Os testes sanguíneos para vigilância de HIV e sífilis (teste da rea-gina plasmática rápida [RPR, de rapid plasma reagin]) devem ser realizados em seis semanas, três meses e seis meses, caso os resultados iniciais tenham sido negativos. Se necessário, as va-cinas remanescentes contra hepatite devem ser administradas durante as consultas. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- O diagnóstico de doença aguda será feito pela cul-tura de secreção vaginal (fundo de saco e cérvix) ou pela detecção de IgM em sorologia. Conduta na gestação e partoO tratamento do episódio agudo poderá ser reali-zado localmente com creme de aciclovir (4 vezes ao dia). O tratamento por via oral fica reservado aos casos de maior gravidade. Na gravidez, a im-portância da doença se refere principalmente em relação ao parto. No caso de doença aguda, nas últimas quatro semanas gestacionais, deve-se fa-zer a opção pela via alta (cesariana). Diagnóstico e conduta na sífilis durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoO exame de VDRL deve ser solicitado trimestral-mente (sugere-se na consulta inicial e nas sema-nas 24 e 34 da gravidez). No caso de VDRL po-sitivo deve-se realizar o teste de FTA – ABS para afastar os exames falso-positivos. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 3. Raspar novamente a base da úlcera quantas vezes forem ne-cessárias para inoculação em: meio de transporte, soro /f_i sio-lógico, meio de /f_i xação para PCR (usar os meios que estiverem disponíveis). 4. Limpar a úlcera e coletar linfa da base (espremer) colocando-a em soro /f_i siológico e lâmina de vidro para investigação de Treponema pallidum em microscopia de campo escuro. 5. Coletar sangue para sorologia de Sí/f_i lis (VDRL, FTA-Abs), Hepatite B e C, HIV (procedimento disponível na saúde pública).	T odas as vítimas de violência sexual devem receber ava-liação médica em 1 a 2 semanas. Caso tenha não tenha sido realizada profilaxia para DST , as culturas devem ser refeitas. Os testes sanguíneos para vigilância de HIV e sífilis (teste da rea-gina plasmática rápida [RPR, de rapid plasma reagin]) devem ser realizados em seis semanas, três meses e seis meses, caso os resultados iniciais tenham sido negativos. Se necessário, as va-cinas remanescentes contra hepatite devem ser administradas durante as consultas. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- O diagnóstico de doença aguda será feito pela cul-tura de secreção vaginal (fundo de saco e cérvix) ou pela detecção de IgM em sorologia. Conduta na gestação e partoO tratamento do episódio agudo poderá ser reali-zado localmente com creme de aciclovir (4 vezes ao dia). O tratamento por via oral fica reservado aos casos de maior gravidade. Na gravidez, a im-portância da doença se refere principalmente em relação ao parto. No caso de doença aguda, nas últimas quatro semanas gestacionais, deve-se fa-zer a opção pela via alta (cesariana). Diagnóstico e conduta na sífilis durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoO exame de VDRL deve ser solicitado trimestral-mente (sugere-se na consulta inicial e nas sema-nas 24 e 34 da gravidez). No caso de VDRL po-sitivo deve-se realizar o teste de FTA – ABS para afastar os exames falso-positivos. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 3. Raspar novamente a base da úlcera quantas vezes forem ne-cessárias para inoculação em: meio de transporte, soro /f_i sio-lógico, meio de /f_i xação para PCR (usar os meios que estiverem disponíveis). 4. Limpar a úlcera e coletar linfa da base (espremer) colocando-a em soro /f_i siológico e lâmina de vidro para investigação de Treponema pallidum em microscopia de campo escuro. 5. Coletar sangue para sorologia de Sí/f_i lis (VDRL, FTA-Abs), Hepatite B e C, HIV (procedimento disponível na saúde pública).	T odas as vítimas de violência sexual devem receber ava-liação médica em 1 a 2 semanas. Caso tenha não tenha sido realizada profilaxia para DST , as culturas devem ser refeitas. Os testes sanguíneos para vigilância de HIV e sífilis (teste da rea-gina plasmática rápida [RPR, de rapid plasma reagin]) devem ser realizados em seis semanas, três meses e seis meses, caso os resultados iniciais tenham sido negativos. Se necessário, as va-cinas remanescentes contra hepatite devem ser administradas durante as consultas. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- O diagnóstico de doença aguda será feito pela cul-tura de secreção vaginal (fundo de saco e cérvix) ou pela detecção de IgM em sorologia. Conduta na gestação e partoO tratamento do episódio agudo poderá ser reali-zado localmente com creme de aciclovir (4 vezes ao dia). O tratamento por via oral fica reservado aos casos de maior gravidade. Na gravidez, a im-portância da doença se refere principalmente em relação ao parto. No caso de doença aguda, nas últimas quatro semanas gestacionais, deve-se fa-zer a opção pela via alta (cesariana). Diagnóstico e conduta na sífilis durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoO exame de VDRL deve ser solicitado trimestral-mente (sugere-se na consulta inicial e nas sema-nas 24 e 34 da gravidez). No caso de VDRL po-sitivo deve-se realizar o teste de FTA – ABS para afastar os exames falso-positivos. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 3. Raspar novamente a base da úlcera quantas vezes forem ne-cessárias para inoculação em: meio de transporte, soro /f_i sio-lógico, meio de /f_i xação para PCR (usar os meios que estiverem disponíveis). 4. Limpar a úlcera e coletar linfa da base (espremer) colocando-a em soro /f_i siológico e lâmina de vidro para investigação de Treponema pallidum em microscopia de campo escuro. 5. Coletar sangue para sorologia de Sí/f_i lis (VDRL, FTA-Abs), Hepatite B e C, HIV (procedimento disponível na saúde pública).	T odas as vítimas de violência sexual devem receber ava-liação médica em 1 a 2 semanas. Caso tenha não tenha sido realizada profilaxia para DST , as culturas devem ser refeitas. Os testes sanguíneos para vigilância de HIV e sífilis (teste da rea-gina plasmática rápida [RPR, de rapid plasma reagin]) devem ser realizados em seis semanas, três meses e seis meses, caso os resultados iniciais tenham sido negativos. Se necessário, as va-cinas remanescentes contra hepatite devem ser administradas durante as consultas. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- O diagnóstico de doença aguda será feito pela cul-tura de secreção vaginal (fundo de saco e cérvix) ou pela detecção de IgM em sorologia. Conduta na gestação e partoO tratamento do episódio agudo poderá ser reali-zado localmente com creme de aciclovir (4 vezes ao dia). O tratamento por via oral fica reservado aos casos de maior gravidade. Na gravidez, a im-portância da doença se refere principalmente em relação ao parto. No caso de doença aguda, nas últimas quatro semanas gestacionais, deve-se fa-zer a opção pela via alta (cesariana). Diagnóstico e conduta na sífilis durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoO exame de VDRL deve ser solicitado trimestral-mente (sugere-se na consulta inicial e nas sema-nas 24 e 34 da gravidez). No caso de VDRL po-sitivo deve-se realizar o teste de FTA – ABS para afastar os exames falso-positivos. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 3. Raspar novamente a base da úlcera quantas vezes forem ne-cessárias para inoculação em: meio de transporte, soro /f_i sio-lógico, meio de /f_i xação para PCR (usar os meios que estiverem disponíveis). 4. Limpar a úlcera e coletar linfa da base (espremer) colocando-a em soro /f_i siológico e lâmina de vidro para investigação de Treponema pallidum em microscopia de campo escuro. 5. Coletar sangue para sorologia de Sí/f_i lis (VDRL, FTA-Abs), Hepatite B e C, HIV (procedimento disponível na saúde pública).
9,712	qual é o tipo de carcinoma q o mamilo retrai	olá existem diferentes tipos de tumores de mama que causam deformidades nos msmilos incluindo os mamilos retraídos ou invertidos se tiver dúvida não perca tempo agende sua consulta com seu especialista de confiança abraço	Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- ■ Doença de Paget do mamiloEsse tipo de CDIS apresenta-se como rash eczematoso focal do mamilo (Fig. 12-13 ). Células do carcinoma ductal, em resposta a substâncias quimioatrativas secretadas por células da derme, migram para a superfície do mamilo provocando rachadura na pele (Schelfhout, 2000). A condição é de fácil diagnóstico histológico após a excisão da ponta do mami-lo afetado sob bloqueio anestésico local de aréola/mamilo. A avaliação também deve incluir exame físico cuidadoso, considerando que em aproximadamente 60% dos casos identifica-se uma massa associada (Ashikari, 1970). Entre as pacientes sem anormalidades à palpação, a mamografia re-velará densidades ou calcificações suspeitas em 21% (Ikeda, 1993). Identifica-se CDIS subjacente em cerca de dois terços dos casos e câncer invasivo em aproximadamente um terço (Ashikari, 1970). --- Descarga papilarA descarga do mamilo pode se apresentar em várias cores, que indicam sua etiologia. Por exemplo, descarga branca leitosa é típica de galactorreia; líquido amarelo turvo ou verde-claro pode indicar infecção; descarga marrom-esverdeada em geral está associada à ectasia ductal, enquanto a saída de líquido serossanguinolento do mamilo pode indicar papiloma intra-ductal ou, raramente, câncer. Em geral, a fisiopatologia e o tra-tamento dessas descargas são semelhantes aos de uma mulher adulta (ver Cap. 12, p. 338). --- 2.5 cm6 cmFIGURA 12-4 Registro da localização de uma massa mamária como “Mama esquerda, massa de 2,5 cm, na posição de 10 horas, a 6 cm do mamilo”. --- Palpação Mamária, Axilar e Expressão MamilarA /f_i m de aproveitar a mesma posição da inspeção, com a paciente sentada, inicia-se palpando a axila profundamente, solicitando o completo relaxamento do braço. Para facilitar o exame do cavo axilar, o examinador deve apoiar o antebraço da paciente com sua mão livre, promovendo ligeira abdução do braço, realizando a palpação com mão antônima técnica de Bailey. As fossas supra-claviculares podem ser examinadas pela frente ou por trás da pa-ciente. A palpação é indiscutivelmente o tempo mais importante da propedêutica mamária. A paciente deve estar deitada, com as 28Rastreamento e propedêutica do câncer de mamaProtocolos Febrasgo \| Nº79 \| 2018dicador, médio e anular, podendo esta ser feita por deslizamento da face palmar na mama, em movimento circular no sentido ho-rário – técnica de Velpeaux – ou pelo dedilhamento semelhante ao tocar de piano – técnica de Bloodgood. O preferível é utilizar-se conjuntamente das duas técnicas. Ao encontrar nódulos, estes devem ser caracterizados quanto ao tamanho, à localização, à for-ma, à consistência e à mobilidade. A palpação da área subareolar é importante, pois em torno de 15% dos carcinomas incidem nessa região mamária. Essa área tem um padrão diferente do tecido /f_i -broglandular que compõe o restante da mama. Abaixo da aréola, os ductos terminais convergem para o mamilo, dando o aspecto de cordões semelhantes a uma crista circular, que pode confun-dir a paciente com um nódulo.(39) O sinal de Benzadon tem por /f_i nalidade veri/f_i car se o tumor palpado na região retromamilar tem aderências com o mamilo por meio da impulsão do nódulo apreendido entre os dedos indicador e polegar para a profundi-dade da mama, esperando que essa manobra se acompanhe de retração do mamilo nos casos de tumores malignos. Ao deslocar a área tumoral, tomando-se o tumor entre o indicador e o pole-gar e impulsionando-o para a profundidade da mama, observa-se a pele sobre o tumor. Normalmente, formam-se pregas /f_i nas na pele, nos casos de tumores malignos formam-se pregas espessas – sinal da prega.(40)A compressão suave da aréola e da papila completa a palpa-ção, devendo apenas tentar reproduzir uma descarga espontânea, portanto, evitar fazer essa manobra comprimindo energicamente o mamilo e desestimular tal conduta como parte do autoexame.	Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- ■ Doença de Paget do mamiloEsse tipo de CDIS apresenta-se como rash eczematoso focal do mamilo (Fig. 12-13 ). Células do carcinoma ductal, em resposta a substâncias quimioatrativas secretadas por células da derme, migram para a superfície do mamilo provocando rachadura na pele (Schelfhout, 2000). A condição é de fácil diagnóstico histológico após a excisão da ponta do mami-lo afetado sob bloqueio anestésico local de aréola/mamilo. A avaliação também deve incluir exame físico cuidadoso, considerando que em aproximadamente 60% dos casos identifica-se uma massa associada (Ashikari, 1970). Entre as pacientes sem anormalidades à palpação, a mamografia re-velará densidades ou calcificações suspeitas em 21% (Ikeda, 1993). Identifica-se CDIS subjacente em cerca de dois terços dos casos e câncer invasivo em aproximadamente um terço (Ashikari, 1970). --- Descarga papilarA descarga do mamilo pode se apresentar em várias cores, que indicam sua etiologia. Por exemplo, descarga branca leitosa é típica de galactorreia; líquido amarelo turvo ou verde-claro pode indicar infecção; descarga marrom-esverdeada em geral está associada à ectasia ductal, enquanto a saída de líquido serossanguinolento do mamilo pode indicar papiloma intra-ductal ou, raramente, câncer. Em geral, a fisiopatologia e o tra-tamento dessas descargas são semelhantes aos de uma mulher adulta (ver Cap. 12, p. 338). --- 2.5 cm6 cmFIGURA 12-4 Registro da localização de uma massa mamária como “Mama esquerda, massa de 2,5 cm, na posição de 10 horas, a 6 cm do mamilo”. --- Palpação Mamária, Axilar e Expressão MamilarA /f_i m de aproveitar a mesma posição da inspeção, com a paciente sentada, inicia-se palpando a axila profundamente, solicitando o completo relaxamento do braço. Para facilitar o exame do cavo axilar, o examinador deve apoiar o antebraço da paciente com sua mão livre, promovendo ligeira abdução do braço, realizando a palpação com mão antônima técnica de Bailey. As fossas supra-claviculares podem ser examinadas pela frente ou por trás da pa-ciente. A palpação é indiscutivelmente o tempo mais importante da propedêutica mamária. A paciente deve estar deitada, com as 28Rastreamento e propedêutica do câncer de mamaProtocolos Febrasgo \| Nº79 \| 2018dicador, médio e anular, podendo esta ser feita por deslizamento da face palmar na mama, em movimento circular no sentido ho-rário – técnica de Velpeaux – ou pelo dedilhamento semelhante ao tocar de piano – técnica de Bloodgood. O preferível é utilizar-se conjuntamente das duas técnicas. Ao encontrar nódulos, estes devem ser caracterizados quanto ao tamanho, à localização, à for-ma, à consistência e à mobilidade. A palpação da área subareolar é importante, pois em torno de 15% dos carcinomas incidem nessa região mamária. Essa área tem um padrão diferente do tecido /f_i -broglandular que compõe o restante da mama. Abaixo da aréola, os ductos terminais convergem para o mamilo, dando o aspecto de cordões semelhantes a uma crista circular, que pode confun-dir a paciente com um nódulo.(39) O sinal de Benzadon tem por /f_i nalidade veri/f_i car se o tumor palpado na região retromamilar tem aderências com o mamilo por meio da impulsão do nódulo apreendido entre os dedos indicador e polegar para a profundi-dade da mama, esperando que essa manobra se acompanhe de retração do mamilo nos casos de tumores malignos. Ao deslocar a área tumoral, tomando-se o tumor entre o indicador e o pole-gar e impulsionando-o para a profundidade da mama, observa-se a pele sobre o tumor. Normalmente, formam-se pregas /f_i nas na pele, nos casos de tumores malignos formam-se pregas espessas – sinal da prega.(40)A compressão suave da aréola e da papila completa a palpa-ção, devendo apenas tentar reproduzir uma descarga espontânea, portanto, evitar fazer essa manobra comprimindo energicamente o mamilo e desestimular tal conduta como parte do autoexame.	Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- ■ Doença de Paget do mamiloEsse tipo de CDIS apresenta-se como rash eczematoso focal do mamilo (Fig. 12-13 ). Células do carcinoma ductal, em resposta a substâncias quimioatrativas secretadas por células da derme, migram para a superfície do mamilo provocando rachadura na pele (Schelfhout, 2000). A condição é de fácil diagnóstico histológico após a excisão da ponta do mami-lo afetado sob bloqueio anestésico local de aréola/mamilo. A avaliação também deve incluir exame físico cuidadoso, considerando que em aproximadamente 60% dos casos identifica-se uma massa associada (Ashikari, 1970). Entre as pacientes sem anormalidades à palpação, a mamografia re-velará densidades ou calcificações suspeitas em 21% (Ikeda, 1993). Identifica-se CDIS subjacente em cerca de dois terços dos casos e câncer invasivo em aproximadamente um terço (Ashikari, 1970). --- Descarga papilarA descarga do mamilo pode se apresentar em várias cores, que indicam sua etiologia. Por exemplo, descarga branca leitosa é típica de galactorreia; líquido amarelo turvo ou verde-claro pode indicar infecção; descarga marrom-esverdeada em geral está associada à ectasia ductal, enquanto a saída de líquido serossanguinolento do mamilo pode indicar papiloma intra-ductal ou, raramente, câncer. Em geral, a fisiopatologia e o tra-tamento dessas descargas são semelhantes aos de uma mulher adulta (ver Cap. 12, p. 338). --- 2.5 cm6 cmFIGURA 12-4 Registro da localização de uma massa mamária como “Mama esquerda, massa de 2,5 cm, na posição de 10 horas, a 6 cm do mamilo”. --- Palpação Mamária, Axilar e Expressão MamilarA /f_i m de aproveitar a mesma posição da inspeção, com a paciente sentada, inicia-se palpando a axila profundamente, solicitando o completo relaxamento do braço. Para facilitar o exame do cavo axilar, o examinador deve apoiar o antebraço da paciente com sua mão livre, promovendo ligeira abdução do braço, realizando a palpação com mão antônima técnica de Bailey. As fossas supra-claviculares podem ser examinadas pela frente ou por trás da pa-ciente. A palpação é indiscutivelmente o tempo mais importante da propedêutica mamária. A paciente deve estar deitada, com as 28Rastreamento e propedêutica do câncer de mamaProtocolos Febrasgo \| Nº79 \| 2018dicador, médio e anular, podendo esta ser feita por deslizamento da face palmar na mama, em movimento circular no sentido ho-rário – técnica de Velpeaux – ou pelo dedilhamento semelhante ao tocar de piano – técnica de Bloodgood. O preferível é utilizar-se conjuntamente das duas técnicas. Ao encontrar nódulos, estes devem ser caracterizados quanto ao tamanho, à localização, à for-ma, à consistência e à mobilidade. A palpação da área subareolar é importante, pois em torno de 15% dos carcinomas incidem nessa região mamária. Essa área tem um padrão diferente do tecido /f_i -broglandular que compõe o restante da mama. Abaixo da aréola, os ductos terminais convergem para o mamilo, dando o aspecto de cordões semelhantes a uma crista circular, que pode confun-dir a paciente com um nódulo.(39) O sinal de Benzadon tem por /f_i nalidade veri/f_i car se o tumor palpado na região retromamilar tem aderências com o mamilo por meio da impulsão do nódulo apreendido entre os dedos indicador e polegar para a profundi-dade da mama, esperando que essa manobra se acompanhe de retração do mamilo nos casos de tumores malignos. Ao deslocar a área tumoral, tomando-se o tumor entre o indicador e o pole-gar e impulsionando-o para a profundidade da mama, observa-se a pele sobre o tumor. Normalmente, formam-se pregas /f_i nas na pele, nos casos de tumores malignos formam-se pregas espessas – sinal da prega.(40)A compressão suave da aréola e da papila completa a palpa-ção, devendo apenas tentar reproduzir uma descarga espontânea, portanto, evitar fazer essa manobra comprimindo energicamente o mamilo e desestimular tal conduta como parte do autoexame.	Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- ■ Doença de Paget do mamiloEsse tipo de CDIS apresenta-se como rash eczematoso focal do mamilo (Fig. 12-13 ). Células do carcinoma ductal, em resposta a substâncias quimioatrativas secretadas por células da derme, migram para a superfície do mamilo provocando rachadura na pele (Schelfhout, 2000). A condição é de fácil diagnóstico histológico após a excisão da ponta do mami-lo afetado sob bloqueio anestésico local de aréola/mamilo. A avaliação também deve incluir exame físico cuidadoso, considerando que em aproximadamente 60% dos casos identifica-se uma massa associada (Ashikari, 1970). Entre as pacientes sem anormalidades à palpação, a mamografia re-velará densidades ou calcificações suspeitas em 21% (Ikeda, 1993). Identifica-se CDIS subjacente em cerca de dois terços dos casos e câncer invasivo em aproximadamente um terço (Ashikari, 1970). --- Descarga papilarA descarga do mamilo pode se apresentar em várias cores, que indicam sua etiologia. Por exemplo, descarga branca leitosa é típica de galactorreia; líquido amarelo turvo ou verde-claro pode indicar infecção; descarga marrom-esverdeada em geral está associada à ectasia ductal, enquanto a saída de líquido serossanguinolento do mamilo pode indicar papiloma intra-ductal ou, raramente, câncer. Em geral, a fisiopatologia e o tra-tamento dessas descargas são semelhantes aos de uma mulher adulta (ver Cap. 12, p. 338). --- 2.5 cm6 cmFIGURA 12-4 Registro da localização de uma massa mamária como “Mama esquerda, massa de 2,5 cm, na posição de 10 horas, a 6 cm do mamilo”. --- Palpação Mamária, Axilar e Expressão MamilarA /f_i m de aproveitar a mesma posição da inspeção, com a paciente sentada, inicia-se palpando a axila profundamente, solicitando o completo relaxamento do braço. Para facilitar o exame do cavo axilar, o examinador deve apoiar o antebraço da paciente com sua mão livre, promovendo ligeira abdução do braço, realizando a palpação com mão antônima técnica de Bailey. As fossas supra-claviculares podem ser examinadas pela frente ou por trás da pa-ciente. A palpação é indiscutivelmente o tempo mais importante da propedêutica mamária. A paciente deve estar deitada, com as 28Rastreamento e propedêutica do câncer de mamaProtocolos Febrasgo \| Nº79 \| 2018dicador, médio e anular, podendo esta ser feita por deslizamento da face palmar na mama, em movimento circular no sentido ho-rário – técnica de Velpeaux – ou pelo dedilhamento semelhante ao tocar de piano – técnica de Bloodgood. O preferível é utilizar-se conjuntamente das duas técnicas. Ao encontrar nódulos, estes devem ser caracterizados quanto ao tamanho, à localização, à for-ma, à consistência e à mobilidade. A palpação da área subareolar é importante, pois em torno de 15% dos carcinomas incidem nessa região mamária. Essa área tem um padrão diferente do tecido /f_i -broglandular que compõe o restante da mama. Abaixo da aréola, os ductos terminais convergem para o mamilo, dando o aspecto de cordões semelhantes a uma crista circular, que pode confun-dir a paciente com um nódulo.(39) O sinal de Benzadon tem por /f_i nalidade veri/f_i car se o tumor palpado na região retromamilar tem aderências com o mamilo por meio da impulsão do nódulo apreendido entre os dedos indicador e polegar para a profundi-dade da mama, esperando que essa manobra se acompanhe de retração do mamilo nos casos de tumores malignos. Ao deslocar a área tumoral, tomando-se o tumor entre o indicador e o pole-gar e impulsionando-o para a profundidade da mama, observa-se a pele sobre o tumor. Normalmente, formam-se pregas /f_i nas na pele, nos casos de tumores malignos formam-se pregas espessas – sinal da prega.(40)A compressão suave da aréola e da papila completa a palpa-ção, devendo apenas tentar reproduzir uma descarga espontânea, portanto, evitar fazer essa manobra comprimindo energicamente o mamilo e desestimular tal conduta como parte do autoexame.	Secreção no mamiloPorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: fev. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosCausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Algumas causas e características...O líquido que vaza de um ou de ambos os mamilos é chamado de secreção no mamilo. Cada mama tem vários dutos de leite (de 15 a 20). Uma secreção pode vir de um ou mais desses dutos.(Consulte também Considerações gerais sobre distúrbios de mama.)Secreção no mamilo pode ocorrer normalmente durante as últimas semanas de gravidez e após o parto, quando o leite materno é produzido. A secreção no mamilo também pode ser causada por estimulação do seio em mulheres que não estão grávidas ou amamentando, sobretudo durante os anos férteis. Contudo, a secreção no mamilo em homens é sempre uma anomalia.Uma secreção no mamilo normal costuma ser um líquido ralo, turvo, esbranquiçado ou quase transparente. No entanto, a secreção pode ter outras cores, como cinza, verde, amarelo ou marrom. Secreção sanguinolenta é anormal.Secreções anômalas têm aparências variadas, dependendo da causa. Uma secreção anômala pode ser acompanhada de outras alterações, tais como pele com covinhas, inchaço, vermelhidão, descamação, feridas e mamilo invertido (retraído). (O mamilo é invertido se for puxado para dentro e não retornar à sua posição normal quando estimulado.) Se a secreção de apenas uma mama ocorrer espontaneamente (sem nenhuma estimulação do mamilo), isso é considerado anômalo.Causas de secreção no mamiloVários distúrbios podem causar uma secreção anômala.A presença de secreção de um duto de leite ou de uma mama é provavelmente causada por um problema nessa mama, como um tumor de mama não canceroso (benigno) ou, mais raramente, um tumor de mama canceroso (maligno).Uma secreção de ambas as mamas ou de vários dutos de leite em uma mama é mais provável que seja causada por um problema fora da mama, como um distúrbio hormonal ou ingestão de determinados medicamentos.Causas comuns de secreção no mamiloNormalmente, a causa é um distúrbio benigno dos dutos de leite, como os seguintes:Um tumor benigno em um duto de leite (papiloma intradutal)Dutos de leite dilatados (ectasia do duto mamário)Alterações fibrocísticas, incluindo dor, cistos e nódulos geraisUma infecção ou abscesso na mamaPapiloma intradutal é a causa mais comum. Também é a causa mais comum de secreção no mamilo sanguinolenta quando não há nódulo na mama.Causas menos comuns de secreção no mamiloAlguns distúrbios estimulam a produção de leite materno em mulheres que não estão grávidas ou amamentando (consulte a tabela Algumas causas e características de secreção no mamilo). Na maioria desses distúrbios, o nível de prolactina (um hormônio que estimula a produção de leite materno) é elevado. Alguns medicamentos podem ter o mesmo efeito.O câncer é responsável por menos de 10% dos casos.Avaliação da secreção no mamiloSinais de alertaSecreção no mamilo é um motivo de preocupação quandoÉ acompanhada por um nódulo que pode ser sentidoÉ sanguinolento ou rosaSai de uma mama apenasOcorre sem que o mamilo seja apertado ou estimulado por outros meios (quando ocorre espontaneamente)Ocorre em mulheres com 40 anos de idade ou maisOcorre em um garoto ou homemQuando consultar um médicoSe a secreção no mamilo continuar por mais de um ciclo menstrual ou se algum dos sinais de alerta estiverem presentes, a mulher (ou homem) deve consultar um médico. Atraso de uma semana mais ou menos não é prejudicial, a menos que haja sinais de infecção, como vermelhidão, inchaço e/ou uma secreção de pus. A mulher com esses sintomas deve consultar um médico dentro de um ou dois dias.O que o médico fazInicialmente, o médico faz perguntas sobre os sintomas e histórico médico da mulher. Em seguida, o médico faz um exame da mama. Os achados identificados pelo histórico e pelo exame da mama frequentemente sugerem uma causa para a secreção e quais exames talvez sejam necessários (consulte a tabela Algumas causas e características de secreção no mamilo).Para ajudar a identificar a causa, o médico faz perguntas sobre a secreção e sobre outros sintomas que podem sugerir possíveis causas. Eles perguntamSe a secreção vem de uma ou das duas mamasQual a cor da secreçãoHá quanto tempo ela está presenteSe ela é espontânea ou ocorre apenas quando o mamilo é estimuladoSe um nódulo ou dor na mama está presenteTambém é perguntado à mulher se ela teve distúrbios ou tomou medicamentos que podem elevar os níveis de prolactina.O médico examina a mama, à procura de anomalias, inclusive nódulos. Se a secreção não ocorrer espontaneamente, a região ao redor dos mamilos será pressionada com cuidado para tentar estimular uma secreção.O médico também apalpa os linfonodos nas axilas e acima da escápula para verificar se existem linfonodos aumentados.TabelaAlgumas causas e características de secreção no mamiloTabela Algumas causas e características de secreção no mamiloCausaCaracterísticas comunsExamesDistúrbios benignos de mamaPapiloma intradutal (um tumor benigno em um duto de leite), a causa mais comumUma secreção sanguinolenta ou rosa de uma mamaGeralmente ultrassonografiaOutros exames, como mamografia, RM ou um dutograma (mamografia dos dutos de leite), dependendo dos resultados da ultrassonografiaBiópsia, caso os outros exames não tenham conseguido descartar a possibilidade de câncerEctasia do duto mamário (dutos de leite dilatados)Uma secreção sanguinolenta, cor-de-rosa ou de várias cores (com aspecto semelhante ao pus, acinzentada ou leitosa), que às vezes é espessa ou pegajosa, de uma ou de ambas as mamasIgual para papiloma intradutalAlterações fibrocísticas (incluindo dor, cistos e nódulos gerais)Um nódulo, geralmente flexível e macio, que geralmente surge antes da menopausaTalvez a presença de uma secreção de cor amarelo claro, verde ou brancaPossivelmente um histórico de nódulos na mamaIgual para papiloma intradutalUm abscesso ou infecçãoDor, sensibilidade, vermelhidão, calor ou uma combinação desses que começa de repente em uma mamaMuitas vezes, febreCom um abscesso, um nódulo macio e possivelmente uma secreção parecida com pus que cheira malExame da mamaSe a secreção não resolver com o tratamento, avaliação como para papiloma intradutalCâncer de mamaSecreção no mamilo†Possivelmente um nódulo palpável, alterações na pele ou aumento dos linfonodos, na maioria das vezes na axilaÀs vezes, uma secreção sanguinolenta ou rosaIgual para papiloma intradutalAumento dos níveis de prolactina‡Vários distúrbios, incluindo o seguinte:Uma secreção leitosa (não sanguinolenta), geralmente a partir de ambas as mamasNenhum nóduloPossivelmente irregularidades menstruais ou ausência da menstruação (amenorreia)Exames de sangue para medir os níveis de prolactina e do hormônio estimulante da tireoideUma análise dos medicamentos que estão sendo tomadosSe o nível de estímulo da prolactina ou da tireoide estiver elevado, ressonância magnética da cabeçaHipotireoidismo (uma glândula tireoide hipoativa)Intolerância ao frio, lentidão, constipação ou ganho de pesoDistúrbios da hipófise ou do hipotálamo (parte do cérebro)Possivelmente, anomalias hormonais (tais como ausência de períodos menstruais ou infertilidade), alterações na visão ou dores de cabeçaDistúrbios crônicos renais ou hepáticosCom distúrbios hepáticos, ascite ou icteríciaEm pessoas que sabidamente apresentam um distúrbio renal ou hepáticoDeterminados medicamentos, incluindoOpioidesContraceptivos oraisAlguns medicamentos usados para tratar distúrbios gástricos (por exemplo, cimetidina, ranitidina§ e metoclopramida)Alguns antidepressivos e fenotiazinas (medicamentos utilizados no tratamento de náusea ou psicose), como a proclorperazinaAlguns anti-hipertensivos (como atenolol, labetalol, metildopa, reserpina e verapamil)—Exames de sangue para medir os níveis de prolactina e do hormônio estimulante da tireoideUma análise dos medicamentos que estão sendo tomadosSe o nível de estímulo da prolactina ou da tireoide estiver elevado, ressonância magnética da cabeça As características incluem os sintomas e os resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.† A secreção no mamilo é geralmente causada por carcinoma intradutal ou carcinoma dutal invasivo.‡ A prolactina é um hormônio que estimula a produção de leite.§ Ranitidina (tomada por via oral ou intravenosa, de venda livre) foi removida do mercado nos Estados Unidos e em muitos outros países por causa de níveis inaceitável de N-nitrosodimetilamina (NDMA), uma substância que provavelmente causa câncer.RM = ressonância magnética.ExamesSe o médico suspeitar que a causa seja um distúrbio hormonal, exames de sangue serão feitos para medir os níveis do hormônio estimulante de prolactina e da tireoide.Se houver suspeita de um distúrbio da hipófise ou do cérebro, será feita uma ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada (TC) da cabeça.Se a secreção não for obviamente sanguinolenta, ela será analisada para determinar se contém pequenas quantidades de sangue. Se houver sangue, uma amostra da secreção será examinada ao microscópio (chamado de citologia) para detectar se há células cancerosas.Uma ultrassonografia ou mamografia será realizada caso um nódulo possa ser sentido. O exame é semelhante ao de qualquer nódulo na mama.Cistos são drenados (por aspiração) e o líquido é examinado. Se o líquido for sanguinolento, ele é examinado quanto à presença de células cancerosas.Se o nódulo for sólido, será feita uma mamografia, seguida por biópsia.Uma mamografia será feita quando não houver nódulo, mas ainda houver suspeita de câncer ou quando os resultados de outros exames não forem conclusivos.Uma biópsia é realizada se os resultados de uma aspiração, ultrassonografia ou mamografia estiverem alterados.Caso uma ultrassonografia e mamografia não consigam identificar a causa e a secreção ocorra espontaneamente e venha do duto de leite, geralmente os médicos realizam um tipo especial de mamografia (denominada ductografia ou galactografia). Nesse procedimento, um meio de contraste (que ajuda a tornar as imagens mais nítidas) é injetado no duto e são obtidas imagens da mesma forma como é feito em uma mamografia normal. Este exame pode ajudar a descartar a possibilidade de câncer ou identificá-lo.Se nenhum nódulo puder ser sentido e a mamografia for normal, o câncer é altamente improvável.Às vezes, uma causa específica não pode ser identificada.A mulher deve consultar um médico com experiência no tratamento de distúrbios da mama caso ela apresente algum dos seguintes:Um caroço na mamaSecreção sanguinolenta ou cor-de-rosaUma secreção espontânea de uma mamaUma alteração anteriormente detectada por mamografia ou ultrassonografiaTratamento da secreção no mamiloEventuais distúrbios identificados serão tratados.Se um tumor não canceroso ou distúrbio estiver causando uma secreção em uma das mamas, o duto do qual a secreção é proveniente poderá ser removido. Esse procedimento exige apenas anestesia local e não precisa de internação hospitalar.Pontos-chaveNormalmente, a causa da secreção no mamilo não é câncer.Se a secreção vier de ambas as mamas ou a partir de vários dutos de leite e não for sanguinolenta ou rosa, a causa geralmente será um distúrbio hormonal não canceroso.Se a secreção vier de apenas uma mama e for sanguinolenta ou rosa, há a probabilidade de ser câncer, especialmente em mulheres com 40 anos ou mais.A realização ou não de exames de sangue, de imagem (por exemplo, ultrassonografia) ou de ambos depende da causa suspeita.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- ■ Doença de Paget do mamiloEsse tipo de CDIS apresenta-se como rash eczematoso focal do mamilo (Fig. 12-13 ). Células do carcinoma ductal, em resposta a substâncias quimioatrativas secretadas por células da derme, migram para a superfície do mamilo provocando rachadura na pele (Schelfhout, 2000). A condição é de fácil diagnóstico histológico após a excisão da ponta do mami-lo afetado sob bloqueio anestésico local de aréola/mamilo. A avaliação também deve incluir exame físico cuidadoso, considerando que em aproximadamente 60% dos casos identifica-se uma massa associada (Ashikari, 1970). Entre as pacientes sem anormalidades à palpação, a mamografia re-velará densidades ou calcificações suspeitas em 21% (Ikeda, 1993). Identifica-se CDIS subjacente em cerca de dois terços dos casos e câncer invasivo em aproximadamente um terço (Ashikari, 1970). --- Descarga papilarA descarga do mamilo pode se apresentar em várias cores, que indicam sua etiologia. Por exemplo, descarga branca leitosa é típica de galactorreia; líquido amarelo turvo ou verde-claro pode indicar infecção; descarga marrom-esverdeada em geral está associada à ectasia ductal, enquanto a saída de líquido serossanguinolento do mamilo pode indicar papiloma intra-ductal ou, raramente, câncer. Em geral, a fisiopatologia e o tra-tamento dessas descargas são semelhantes aos de uma mulher adulta (ver Cap. 12, p. 338). --- 2.5 cm6 cmFIGURA 12-4 Registro da localização de uma massa mamária como “Mama esquerda, massa de 2,5 cm, na posição de 10 horas, a 6 cm do mamilo”.	Secreção mamilarPorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: jan. 2024Visão Educação para o pacienteFisiopatologia\|Etiologia\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Mamilo retraídoAlgumas causas de secreção...A secreção dos mamilos pode ocorrer em mulheres que não estão grávidas ou amamentando, especialmente naquelas em idade fértil. A secreção dos mamilos não é necessariamente anormal, mesmo entre as mulheres na pós-menopausa, porém é sempre anormal em homens. Considera-se anormal a secreção mamilar unilateral espontânea, independentemente da cor.A secreção dos mamilos pode ser serosa (amarela), mucinosa (clara e aquosa), leitosa, sanguinolenta, purulenta multicolorida e viscosa ou serossanguinolenta (rosada). Pode ocorrer espontaneamente ou apenas em resposta à manipulação local.Fisiopatologia da secreção mamilarA secreção dos mamilos pode ser leite ou exsudato produzido por diversas condições.A produção de leite materno em mulheres não gestantes ou não lactantes (galactorreia) tipicamente envolve nível elevado de prolactina, que estimula o tecido glandular da mama. Entretanto, apenas alguns pacientes com concentrações elevadas de prolactina desenvolvem galactorreia.Etiologia da secreção mamilarMais frequentemente, a secreção mamilar tem uma causa benigna (ver tabela Algumas causas de secreção mamilar). Câncer (geralmente carcinoma intraductal ou carcinoma ductal invasivo) causa Imagem SCIENCE PHOTO LIBRARYUma luz brilhante e lentes de aumento podem ajudar a avaliar se a secreção do mamilo é uni ou multiductal.Sinais de alertaOs achados a seguir são particularmente preocupantes:Nódulos mamários palpáveis ou alterações cutâneasSecreção sanguinolentaSecreção unilateralSecreção espontâneaIdade ≥ 40 anosSexo masculinoInterpretação dos achadosSe há uma massa ou se a secreção é guaiaco-positiva, mesmo se bilateral, deve-se considerar a possibilidade de câncer.A secreção bilateral e/ou multiductal e guaiaco-negativa sugere causa endócrina.A presença de qualquer um dos seguintes requer acompanhamento por um cirurgião experiente em doenças mamárias:Massa mamáriaSecreção com sangue ou (guaiaco-positiva)Secreção unilateral espontâneaHistória de anormalidade no mamograma ou ultrassom de mamaPara outros achados sugestivos, ver tabela Algumas causas da secreção mamilar.ExamesSe houver suspeita de causas endócrinas, os seguintes são medidos:Concentração de prolactinaConcentração de TSHSe a secreção for guaiaco-positiva, efetua-se o seguinte:CitologiaSe há uma massa mamária palpável, a avaliação pode incluirUltrassonografia, aspiração de cisto ou mamografiaSe não houver massa, porém suspeita de câncer ou se os outros exames forem indeterminados, os seguintes são realizados:MamografiaSe os resultados dos exames de imagem ou citológicos (do aspirado do cisto) são anormais, realiza-se biópsia orientada por imagem.Se a mamografia e ultrassonografia não identificam uma fonte e a secreção é espontânea e provém de um único ducto ou mama, a avaliação pode incluirDuctografia (imagem com contraste do ducto de leite) ou biópsia orientada por imagem Tratamento da secreção mamilarO tratamento da secreção mamilar baseia-se na causa. Se as imagens identificarem uma lesão, realiza-se biópsia com agulha.Trata-se o câncer de mama como apropriado.Os papilomas intraductais, que são a causa mais comum de secreção mamilar com sangue, geralmente podem ser excisados após o diagnóstico com biópsia por agulha. O procedimento evita a secreção mamilar adicional e exclui a pequena possibilidade de um câncer coexistente. Papilomas sintomáticos palpáveis ou aqueles com atipia associada devem ser excisados. Papilomas descobertos incidentalmente não requerem excisão.Trata-se a hiperprolactinemia com fármacos ou remoção cirúrgica de um tumor hipofisário. Tratam-se as doenças hepáticas como apropriado à doença específica.Pontos-chaveA secreção do mamilo, geralmente, é benigna.Secreção do mamilo bilateral, multiductal e guaiaco-negativa é geralmente benigna e tem etiologia endócrina.Secreção espontânea unilateral requer testes diagnósticos; esse tipo de secreção pode ser câncer, particularmente se for sanguinolenta (ou guaiac-positiva).Existência de nódulo mamário, secreção com sangue (guaiaco-positiva) ou história de mamografia anormal ou ultrassonografia anormal exige acompanhamento por um cirurgião com experiência em patologias mamárias.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- ■ Doença de Paget do mamiloEsse tipo de CDIS apresenta-se como rash eczematoso focal do mamilo (Fig. 12-13 ). Células do carcinoma ductal, em resposta a substâncias quimioatrativas secretadas por células da derme, migram para a superfície do mamilo provocando rachadura na pele (Schelfhout, 2000). A condição é de fácil diagnóstico histológico após a excisão da ponta do mami-lo afetado sob bloqueio anestésico local de aréola/mamilo. A avaliação também deve incluir exame físico cuidadoso, considerando que em aproximadamente 60% dos casos identifica-se uma massa associada (Ashikari, 1970). Entre as pacientes sem anormalidades à palpação, a mamografia re-velará densidades ou calcificações suspeitas em 21% (Ikeda, 1993). Identifica-se CDIS subjacente em cerca de dois terços dos casos e câncer invasivo em aproximadamente um terço (Ashikari, 1970). --- Descarga papilarA descarga do mamilo pode se apresentar em várias cores, que indicam sua etiologia. Por exemplo, descarga branca leitosa é típica de galactorreia; líquido amarelo turvo ou verde-claro pode indicar infecção; descarga marrom-esverdeada em geral está associada à ectasia ductal, enquanto a saída de líquido serossanguinolento do mamilo pode indicar papiloma intra-ductal ou, raramente, câncer. Em geral, a fisiopatologia e o tra-tamento dessas descargas são semelhantes aos de uma mulher adulta (ver Cap. 12, p. 338). --- Avaliação das doenças mamáriasPorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: jan. 2024Visão Educação para o pacienteAvaliação\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (6)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Anatomia da mama (incidências...Anatomia da mama (incidência...Linfonodos mamáriosExame de mamaMassa mamária (câncer de mama)Mamilo retraídoRecomendações para mamografia...Os sintomas mamários (p. ex., massas, secreção mamilar, dor) são comuns, responsáveis por milhões de consultas médicas ao ano. Apesar a grande maioria dos sintomas decorrerem de causas benignas, o câncer de mama é sempre uma preocupação. Como o câncer de mama é comum e pode se parecer com transtornos benignos, verificam-se todos os sinais e sintomas mamários para excluir conclusivamente a hipótese ou a confirmação de câncer.AvaliaçãoHistóriaA anamnese contém:Presença e tipo de dorPresença e cor da secreção mamilarRelação dos sintomas com as menstruações e gestaçãoPresença de alterações cutâneasUso de contraceptivos hormonais ou terapia hormonal na menopausaData e resultados da última mamografia ou outro exame de imagem das mamasHistória pessoal ou familiar de câncer de mamaExame de mamaCada mama é inspecionada quanto a irregularidades na forma (abaulamento, contorno irregular), anormalidades mamilares (inversão, retração, secreção, crostas) e alterações cutâneas (ondulações, retração, edema, eritema, descamação, ulceração — ver figura Exame das mamas: A e B para posições habituais). Uma diferença de tamanho entre as mamas é comum e não é considerada uma anormalidade, a menos que a paciente relate que se trata de uma alteração recente (pois pode ser decorrente de edema mamário).Examinar a paciente em mais de uma posição pode ajudar a detectar anormalidades. Às vezes, detecta-se câncer subjacente quando a paciente pressiona as mãos contra os quadris ou coloca as palmas juntas na parte da frente da testa (ver figura Exame de mama: C e D). Nessas posições, os músculos peitorais são contraídos e uma ondulação sutil da pele pode aparecer se um tumor em crescimento prender um dos ligamentos de Cooper (ligamentos cutâneos verticais que se ligam à parede torácica e sustentam a forma da mama).Anatomia da mamaAnatomia da mama (incidências frontal e lateral) Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARYAnatomia da mama (incidência lateral) Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARYLinfonodos mamários Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARYAnatomia da mama (incidências frontal e lateral) Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARYAnatomia da mama (incidência lateral) Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARYLinfonodos mamários Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARYExame de mamaAs posições incluem a paciente sentada ou em pé (A) com os membros superiores na lateral; (B) com os membros superiores levantados acima da cabeça, elevando a fáscia peitoral e as mamas; (C) com as mãos firmemente pressionadas contra os quadris; ou (D) com as palmas unidas em frente à testa, contraindo os músculos peitorais. (E) Palpação da axila; braço apoiado, conforme mostrado, relaxando os músculos peitorais. (F) Paciente em decúbito dorsal com travesseiro embaixo do ombro e com o membro superior levantado acima da cabeça no lado que está sendo examinado. (G) Palpação da mama em padrão circular do mamilo para fora.Massa mamária (câncer de mama)Imagem DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARYExaminam-se os linfonodos axilares e supraclaviculares mais facilmente com a paciente sentada ou em pé (ver figura Exame de mama: E). Apoiar o membro superior da paciente durante o exame axilar permite que o membro superior fique totalmente relaxado; assim, os linfonodos localizados profundamente na axila podem ser palpados.Palpa-se a mama com a paciente sentada e novamente em decúbito dorsal, o membro superior ipsolateral acima da cabeça e um travesseiro sob o ombro ipsolateral (ver figura Exame de mama: F). Fazer a paciente rolar para um lado, de modo que a mama do lado examinado possa cair medialmente, pode ajudar a diferenciar a sensibilidade da mama da sensibilidade da parede torácica, pois assim a parede torácica pode ser palpada separadamente do tecido mamário.Mamilo retraídoImagem SCIENCE PHOTO LIBRARYDeve-se palpar a mama com a superfície palmar do 2º, 3º e 4º dedos, movendo-os sistematicamente em pequenos padrões circulares do mamilo às bordas externas (ver figura Exame de mama: G). Deve-se observar localização precisa e tamanho (estimado ou medido com um paquímetro ou fita métrica) de qualquer anormalidade; alguns médicos usam um papel ou desenho digital da mama para documentação. Também se pode incluir descrição por escrito da consistência e mobilidade da anormalidade e do grau em que pode ser diferenciada do tecido mamário adjacente.Os médicos aplicam pressão, movendo-se no sentido horário, até a aréola para verificar se há secreção e, se uma secreção é desencadeada, para determinar sua origem (p. ex., se é multiductal). Se houver secreção, ela é examinada para determinar se é sanguinolenta ou tingida de sangue. Uma luz brilhante e lentes de aumento podem ajudar a determinar se a secreção do mamilo é uni ou multiductal.Sinais de alertaOs achados a seguir são particularmente preocupantes:Uma massa ou espessamento de aspecto distintamente diferente de outro tecido mamárioUma massa que adere à pele ou parede torácicaUma massa persistenteAlterações na forma da mama ou inchaço persistente da mamaAspecto em casca de laranja (compressão, franzido, avermelhado, espessamento ou ondulação na pele da mama)Pele escamosa em torno do mamiloAlterações no mamilo (p. ex., retração)Secreção mamilar unilateral, especialmente se houver sangue e/ou ocorrer espontaneamenteExamesExames de imagem são utilizados paraTriagem: testar mulheres assintomáticas para detectar câncer precoceDiagnóstico: avaliação das anormalidades da mama (p. ex., massas, secreção mamilar)Mulheres devem passar por rastreamento de câncer de mama (1). Todas as sociedades e grupos de profissionais concordam com esse conceito, embora difiram quanto à idade recomendada na qual iniciar a triagem e a frequência da triagem.Recomendações para a triagem por mamografia para mulheres com risco médio variam, mas geralmente a triagem começa entre os 40 e 50 anos e é repetida a cada ano ou dois anos até 75 anos de idade ou até que a expectativa de vida seja 75 anos: o rastreamento pode ser feito com base na tomada de decisão compartilhada levando em consideração o estado de saúde e a expectativa de vida.AAFP = American Academy of Family Physicians; ACOG = American College of Obstetricians and Gynecologists; ACP = American College of Physicians; ACR = American College of Radiology; ACS = American Cancer Society; NCCN = National Comprehensive Cancer Network; USPSTF = US Preventive Services Task Force.Na mamografia, radiografias de baixa dosagem de ambas as mamas tiradas em 1 incidência (oblíqua) ou 2 incidências (oblíqua e craniocaudal).A tomossíntese mamária (mamografia 3D) utilizada tanto para triagem como para diagnóstico, é feita com mamografia digital, aumenta ligeiramente a taxa de detecção de câncer e diminui a taxa de repetição dos exames de imagem; esse teste é útil para mulheres com tecido mamário denso. Mas o teste expõe às mulheres a quase duas vezes mais radiação do que a mamografia tradicional.Mamografia diagnóstica é utilizada nos seguintes:Avaliar massas, dor e secreção mamilarDeterminar o tamanho e a localização da lesão e fornecer imagens dos tecidos adjacentes e dos linfonodos Orientar a biópsiaApós a cirurgia, exame de imagem da mama para verificar recorrênciaA mamografia diagnóstica necessita de mais incidências que a mamografia de triagem. Incidências incluem incidências ampliadas e incidências de compressão no local, que proporcionam melhor visualização das áreas suspeitas.Ultrassonografia pode ser utilizada para os seguintes:Realizar um exame de imagem inicial das anomalias mamárias detectadas em mulheres Test your KnowledgeTake a Quiz!	Secreção mamilarPorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: jan. 2024Visão Educação para o pacienteFisiopatologia\|Etiologia\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Mamilo retraídoAlgumas causas de secreção...A secreção dos mamilos pode ocorrer em mulheres que não estão grávidas ou amamentando, especialmente naquelas em idade fértil. A secreção dos mamilos não é necessariamente anormal, mesmo entre as mulheres na pós-menopausa, porém é sempre anormal em homens. Considera-se anormal a secreção mamilar unilateral espontânea, independentemente da cor.A secreção dos mamilos pode ser serosa (amarela), mucinosa (clara e aquosa), leitosa, sanguinolenta, purulenta multicolorida e viscosa ou serossanguinolenta (rosada). Pode ocorrer espontaneamente ou apenas em resposta à manipulação local.Fisiopatologia da secreção mamilarA secreção dos mamilos pode ser leite ou exsudato produzido por diversas condições.A produção de leite materno em mulheres não gestantes ou não lactantes (galactorreia) tipicamente envolve nível elevado de prolactina, que estimula o tecido glandular da mama. Entretanto, apenas alguns pacientes com concentrações elevadas de prolactina desenvolvem galactorreia.Etiologia da secreção mamilarMais frequentemente, a secreção mamilar tem uma causa benigna (ver tabela Algumas causas de secreção mamilar). Câncer (geralmente carcinoma intraductal ou carcinoma ductal invasivo) causa Imagem SCIENCE PHOTO LIBRARYUma luz brilhante e lentes de aumento podem ajudar a avaliar se a secreção do mamilo é uni ou multiductal.Sinais de alertaOs achados a seguir são particularmente preocupantes:Nódulos mamários palpáveis ou alterações cutâneasSecreção sanguinolentaSecreção unilateralSecreção espontâneaIdade ≥ 40 anosSexo masculinoInterpretação dos achadosSe há uma massa ou se a secreção é guaiaco-positiva, mesmo se bilateral, deve-se considerar a possibilidade de câncer.A secreção bilateral e/ou multiductal e guaiaco-negativa sugere causa endócrina.A presença de qualquer um dos seguintes requer acompanhamento por um cirurgião experiente em doenças mamárias:Massa mamáriaSecreção com sangue ou (guaiaco-positiva)Secreção unilateral espontâneaHistória de anormalidade no mamograma ou ultrassom de mamaPara outros achados sugestivos, ver tabela Algumas causas da secreção mamilar.ExamesSe houver suspeita de causas endócrinas, os seguintes são medidos:Concentração de prolactinaConcentração de TSHSe a secreção for guaiaco-positiva, efetua-se o seguinte:CitologiaSe há uma massa mamária palpável, a avaliação pode incluirUltrassonografia, aspiração de cisto ou mamografiaSe não houver massa, porém suspeita de câncer ou se os outros exames forem indeterminados, os seguintes são realizados:MamografiaSe os resultados dos exames de imagem ou citológicos (do aspirado do cisto) são anormais, realiza-se biópsia orientada por imagem.Se a mamografia e ultrassonografia não identificam uma fonte e a secreção é espontânea e provém de um único ducto ou mama, a avaliação pode incluirDuctografia (imagem com contraste do ducto de leite) ou biópsia orientada por imagem Tratamento da secreção mamilarO tratamento da secreção mamilar baseia-se na causa. Se as imagens identificarem uma lesão, realiza-se biópsia com agulha.Trata-se o câncer de mama como apropriado.Os papilomas intraductais, que são a causa mais comum de secreção mamilar com sangue, geralmente podem ser excisados após o diagnóstico com biópsia por agulha. O procedimento evita a secreção mamilar adicional e exclui a pequena possibilidade de um câncer coexistente. Papilomas sintomáticos palpáveis ou aqueles com atipia associada devem ser excisados. Papilomas descobertos incidentalmente não requerem excisão.Trata-se a hiperprolactinemia com fármacos ou remoção cirúrgica de um tumor hipofisário. Tratam-se as doenças hepáticas como apropriado à doença específica.Pontos-chaveA secreção do mamilo, geralmente, é benigna.Secreção do mamilo bilateral, multiductal e guaiaco-negativa é geralmente benigna e tem etiologia endócrina.Secreção espontânea unilateral requer testes diagnósticos; esse tipo de secreção pode ser câncer, particularmente se for sanguinolenta (ou guaiac-positiva).Existência de nódulo mamário, secreção com sangue (guaiaco-positiva) ou história de mamografia anormal ou ultrassonografia anormal exige acompanhamento por um cirurgião com experiência em patologias mamárias.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Secreção no mamiloPorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: fev. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosCausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Algumas causas e características...O líquido que vaza de um ou de ambos os mamilos é chamado de secreção no mamilo. Cada mama tem vários dutos de leite (de 15 a 20). Uma secreção pode vir de um ou mais desses dutos.(Consulte também Considerações gerais sobre distúrbios de mama.)Secreção no mamilo pode ocorrer normalmente durante as últimas semanas de gravidez e após o parto, quando o leite materno é produzido. A secreção no mamilo também pode ser causada por estimulação do seio em mulheres que não estão grávidas ou amamentando, sobretudo durante os anos férteis. Contudo, a secreção no mamilo em homens é sempre uma anomalia.Uma secreção no mamilo normal costuma ser um líquido ralo, turvo, esbranquiçado ou quase transparente. No entanto, a secreção pode ter outras cores, como cinza, verde, amarelo ou marrom. Secreção sanguinolenta é anormal.Secreções anômalas têm aparências variadas, dependendo da causa. Uma secreção anômala pode ser acompanhada de outras alterações, tais como pele com covinhas, inchaço, vermelhidão, descamação, feridas e mamilo invertido (retraído). (O mamilo é invertido se for puxado para dentro e não retornar à sua posição normal quando estimulado.) Se a secreção de apenas uma mama ocorrer espontaneamente (sem nenhuma estimulação do mamilo), isso é considerado anômalo.Causas de secreção no mamiloVários distúrbios podem causar uma secreção anômala.A presença de secreção de um duto de leite ou de uma mama é provavelmente causada por um problema nessa mama, como um tumor de mama não canceroso (benigno) ou, mais raramente, um tumor de mama canceroso (maligno).Uma secreção de ambas as mamas ou de vários dutos de leite em uma mama é mais provável que seja causada por um problema fora da mama, como um distúrbio hormonal ou ingestão de determinados medicamentos.Causas comuns de secreção no mamiloNormalmente, a causa é um distúrbio benigno dos dutos de leite, como os seguintes:Um tumor benigno em um duto de leite (papiloma intradutal)Dutos de leite dilatados (ectasia do duto mamário)Alterações fibrocísticas, incluindo dor, cistos e nódulos geraisUma infecção ou abscesso na mamaPapiloma intradutal é a causa mais comum. Também é a causa mais comum de secreção no mamilo sanguinolenta quando não há nódulo na mama.Causas menos comuns de secreção no mamiloAlguns distúrbios estimulam a produção de leite materno em mulheres que não estão grávidas ou amamentando (consulte a tabela Algumas causas e características de secreção no mamilo). Na maioria desses distúrbios, o nível de prolactina (um hormônio que estimula a produção de leite materno) é elevado. Alguns medicamentos podem ter o mesmo efeito.O câncer é responsável por menos de 10% dos casos.Avaliação da secreção no mamiloSinais de alertaSecreção no mamilo é um motivo de preocupação quandoÉ acompanhada por um nódulo que pode ser sentidoÉ sanguinolento ou rosaSai de uma mama apenasOcorre sem que o mamilo seja apertado ou estimulado por outros meios (quando ocorre espontaneamente)Ocorre em mulheres com 40 anos de idade ou maisOcorre em um garoto ou homemQuando consultar um médicoSe a secreção no mamilo continuar por mais de um ciclo menstrual ou se algum dos sinais de alerta estiverem presentes, a mulher (ou homem) deve consultar um médico. Atraso de uma semana mais ou menos não é prejudicial, a menos que haja sinais de infecção, como vermelhidão, inchaço e/ou uma secreção de pus. A mulher com esses sintomas deve consultar um médico dentro de um ou dois dias.O que o médico fazInicialmente, o médico faz perguntas sobre os sintomas e histórico médico da mulher. Em seguida, o médico faz um exame da mama. Os achados identificados pelo histórico e pelo exame da mama frequentemente sugerem uma causa para a secreção e quais exames talvez sejam necessários (consulte a tabela Algumas causas e características de secreção no mamilo).Para ajudar a identificar a causa, o médico faz perguntas sobre a secreção e sobre outros sintomas que podem sugerir possíveis causas. Eles perguntamSe a secreção vem de uma ou das duas mamasQual a cor da secreçãoHá quanto tempo ela está presenteSe ela é espontânea ou ocorre apenas quando o mamilo é estimuladoSe um nódulo ou dor na mama está presenteTambém é perguntado à mulher se ela teve distúrbios ou tomou medicamentos que podem elevar os níveis de prolactina.O médico examina a mama, à procura de anomalias, inclusive nódulos. Se a secreção não ocorrer espontaneamente, a região ao redor dos mamilos será pressionada com cuidado para tentar estimular uma secreção.O médico também apalpa os linfonodos nas axilas e acima da escápula para verificar se existem linfonodos aumentados.TabelaAlgumas causas e características de secreção no mamiloTabela Algumas causas e características de secreção no mamiloCausaCaracterísticas comunsExamesDistúrbios benignos de mamaPapiloma intradutal (um tumor benigno em um duto de leite), a causa mais comumUma secreção sanguinolenta ou rosa de uma mamaGeralmente ultrassonografiaOutros exames, como mamografia, RM ou um dutograma (mamografia dos dutos de leite), dependendo dos resultados da ultrassonografiaBiópsia, caso os outros exames não tenham conseguido descartar a possibilidade de câncerEctasia do duto mamário (dutos de leite dilatados)Uma secreção sanguinolenta, cor-de-rosa ou de várias cores (com aspecto semelhante ao pus, acinzentada ou leitosa), que às vezes é espessa ou pegajosa, de uma ou de ambas as mamasIgual para papiloma intradutalAlterações fibrocísticas (incluindo dor, cistos e nódulos gerais)Um nódulo, geralmente flexível e macio, que geralmente surge antes da menopausaTalvez a presença de uma secreção de cor amarelo claro, verde ou brancaPossivelmente um histórico de nódulos na mamaIgual para papiloma intradutalUm abscesso ou infecçãoDor, sensibilidade, vermelhidão, calor ou uma combinação desses que começa de repente em uma mamaMuitas vezes, febreCom um abscesso, um nódulo macio e possivelmente uma secreção parecida com pus que cheira malExame da mamaSe a secreção não resolver com o tratamento, avaliação como para papiloma intradutalCâncer de mamaSecreção no mamilo†Possivelmente um nódulo palpável, alterações na pele ou aumento dos linfonodos, na maioria das vezes na axilaÀs vezes, uma secreção sanguinolenta ou rosaIgual para papiloma intradutalAumento dos níveis de prolactina‡Vários distúrbios, incluindo o seguinte:Uma secreção leitosa (não sanguinolenta), geralmente a partir de ambas as mamasNenhum nóduloPossivelmente irregularidades menstruais ou ausência da menstruação (amenorreia)Exames de sangue para medir os níveis de prolactina e do hormônio estimulante da tireoideUma análise dos medicamentos que estão sendo tomadosSe o nível de estímulo da prolactina ou da tireoide estiver elevado, ressonância magnética da cabeçaHipotireoidismo (uma glândula tireoide hipoativa)Intolerância ao frio, lentidão, constipação ou ganho de pesoDistúrbios da hipófise ou do hipotálamo (parte do cérebro)Possivelmente, anomalias hormonais (tais como ausência de períodos menstruais ou infertilidade), alterações na visão ou dores de cabeçaDistúrbios crônicos renais ou hepáticosCom distúrbios hepáticos, ascite ou icteríciaEm pessoas que sabidamente apresentam um distúrbio renal ou hepáticoDeterminados medicamentos, incluindoOpioidesContraceptivos oraisAlguns medicamentos usados para tratar distúrbios gástricos (por exemplo, cimetidina, ranitidina§ e metoclopramida)Alguns antidepressivos e fenotiazinas (medicamentos utilizados no tratamento de náusea ou psicose), como a proclorperazinaAlguns anti-hipertensivos (como atenolol, labetalol, metildopa, reserpina e verapamil)—Exames de sangue para medir os níveis de prolactina e do hormônio estimulante da tireoideUma análise dos medicamentos que estão sendo tomadosSe o nível de estímulo da prolactina ou da tireoide estiver elevado, ressonância magnética da cabeça As características incluem os sintomas e os resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.† A secreção no mamilo é geralmente causada por carcinoma intradutal ou carcinoma dutal invasivo.‡ A prolactina é um hormônio que estimula a produção de leite.§ Ranitidina (tomada por via oral ou intravenosa, de venda livre) foi removida do mercado nos Estados Unidos e em muitos outros países por causa de níveis inaceitável de N-nitrosodimetilamina (NDMA), uma substância que provavelmente causa câncer.RM = ressonância magnética.ExamesSe o médico suspeitar que a causa seja um distúrbio hormonal, exames de sangue serão feitos para medir os níveis do hormônio estimulante de prolactina e da tireoide.Se houver suspeita de um distúrbio da hipófise ou do cérebro, será feita uma ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada (TC) da cabeça.Se a secreção não for obviamente sanguinolenta, ela será analisada para determinar se contém pequenas quantidades de sangue. Se houver sangue, uma amostra da secreção será examinada ao microscópio (chamado de citologia) para detectar se há células cancerosas.Uma ultrassonografia ou mamografia será realizada caso um nódulo possa ser sentido. O exame é semelhante ao de qualquer nódulo na mama.Cistos são drenados (por aspiração) e o líquido é examinado. Se o líquido for sanguinolento, ele é examinado quanto à presença de células cancerosas.Se o nódulo for sólido, será feita uma mamografia, seguida por biópsia.Uma mamografia será feita quando não houver nódulo, mas ainda houver suspeita de câncer ou quando os resultados de outros exames não forem conclusivos.Uma biópsia é realizada se os resultados de uma aspiração, ultrassonografia ou mamografia estiverem alterados.Caso uma ultrassonografia e mamografia não consigam identificar a causa e a secreção ocorra espontaneamente e venha do duto de leite, geralmente os médicos realizam um tipo especial de mamografia (denominada ductografia ou galactografia). Nesse procedimento, um meio de contraste (que ajuda a tornar as imagens mais nítidas) é injetado no duto e são obtidas imagens da mesma forma como é feito em uma mamografia normal. Este exame pode ajudar a descartar a possibilidade de câncer ou identificá-lo.Se nenhum nódulo puder ser sentido e a mamografia for normal, o câncer é altamente improvável.Às vezes, uma causa específica não pode ser identificada.A mulher deve consultar um médico com experiência no tratamento de distúrbios da mama caso ela apresente algum dos seguintes:Um caroço na mamaSecreção sanguinolenta ou cor-de-rosaUma secreção espontânea de uma mamaUma alteração anteriormente detectada por mamografia ou ultrassonografiaTratamento da secreção no mamiloEventuais distúrbios identificados serão tratados.Se um tumor não canceroso ou distúrbio estiver causando uma secreção em uma das mamas, o duto do qual a secreção é proveniente poderá ser removido. Esse procedimento exige apenas anestesia local e não precisa de internação hospitalar.Pontos-chaveNormalmente, a causa da secreção no mamilo não é câncer.Se a secreção vier de ambas as mamas ou a partir de vários dutos de leite e não for sanguinolenta ou rosa, a causa geralmente será um distúrbio hormonal não canceroso.Se a secreção vier de apenas uma mama e for sanguinolenta ou rosa, há a probabilidade de ser câncer, especialmente em mulheres com 40 anos ou mais.A realização ou não de exames de sangue, de imagem (por exemplo, ultrassonografia) ou de ambos depende da causa suspeita.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- ■ Doença de Paget do mamiloEsse tipo de CDIS apresenta-se como rash eczematoso focal do mamilo (Fig. 12-13 ). Células do carcinoma ductal, em resposta a substâncias quimioatrativas secretadas por células da derme, migram para a superfície do mamilo provocando rachadura na pele (Schelfhout, 2000). A condição é de fácil diagnóstico histológico após a excisão da ponta do mami-lo afetado sob bloqueio anestésico local de aréola/mamilo. A avaliação também deve incluir exame físico cuidadoso, considerando que em aproximadamente 60% dos casos identifica-se uma massa associada (Ashikari, 1970). Entre as pacientes sem anormalidades à palpação, a mamografia re-velará densidades ou calcificações suspeitas em 21% (Ikeda, 1993). Identifica-se CDIS subjacente em cerca de dois terços dos casos e câncer invasivo em aproximadamente um terço (Ashikari, 1970). --- Descarga papilarA descarga do mamilo pode se apresentar em várias cores, que indicam sua etiologia. Por exemplo, descarga branca leitosa é típica de galactorreia; líquido amarelo turvo ou verde-claro pode indicar infecção; descarga marrom-esverdeada em geral está associada à ectasia ductal, enquanto a saída de líquido serossanguinolento do mamilo pode indicar papiloma intra-ductal ou, raramente, câncer. Em geral, a fisiopatologia e o tra-tamento dessas descargas são semelhantes aos de uma mulher adulta (ver Cap. 12, p. 338).
11,239	fiz uma histerectomia e concomitantemente a colação de tela na bexiga em setembro de nesta semana comecei a ter muita dor na região pélvica e sensação de pressão sobre a bexiganão consigo falar com meu médicoa tela pode se movercomo percebo se houve extrusãohá riscos	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasa sua avaliação clínica através da sua história clínica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosa tela não se move após anos de cirurgia a extrusão de tela não provoca esses sintomas que está sentindoa sua causa de dor pélvica precisa ser investigadaserá que é uma infecção urináriao seu caso precisa ser revisto detalhadamentefaça os seus exames periódicos e de rotinaconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas agende a sua consulta	■ Bexiga e ureterLesão de bexigaA bexiga pode ser lacerada ou perfurada por suturas. Ocorre com maior frequência durante histerectomia e em procedi-mentos uroginecológicos. Especificamente, as lesões vesicais complicam 1 a 2% das histerectomias e estão mais associadas à abordagem vaginal (Carley, 2002; Harris, 1997). Entre os fa-tores de risco estão cirurgia anterior para reconstrução da pelve e cesariana prévia com cicatriz entre a bexiga e a região anterior do útero (Neumann, 2004; Rooney, 2005). Na histerectomia vaginal, a bexiga corre mais risco duran-te a dissecção para entrada no fundo de saco anterior, durante a extração do útero, ou quando se aplica tensão excessiva no afastador. O principal local de lesão vesical durante histerecto-mia vaginal é a base posterior da bexiga (Mathevet, 2001). A bexiga também pode sofrer lesão durante a dissecção do epité-lio vaginal ao realizar colporrafia ou nos procedimentos para suspensão do colo da bexiga. --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteA incapacidade de esvaziar totalmente a bexi-ga pode ser causada por obstrução uretral ou por hipotonia vesical. O surgimento recente de retenção urinária após procedimento de sus-pensão de uretra média (TVT ou TOT) geral-mente é explicado por tensão excessiva na fita. Entretanto, é possível que haja outros fatores envolvidos, como hipotonia vesical preexisten-te ou de novo. Assim, antes de se proceder à uretrólise de TVT , há indicação de testes uro-dinâmicos para comprovar que os sintomas são causados por obstrução e não por hipotonia vesical. Além disso, nos casos com obstrução a fita de suspensão pode ter sofrido erosão para a bexiga ou para a uretra e a cistoscopia permite afastar a possibilidade dessa complicação. --- Conduta na mola hidatiformeApós a confirmação anatomopatológica do quadro, deve ser realizada dosagem de β-HCG, ecografia pélvica (visualização de cis-tos ovarianos), radiografia de tórax (metástase) e exame ginecoló-gico rigoroso para estadiamento e estabelecimento de parâmetros de seguimento. Realiza-se então o esvaziamento uterino por aspi-ração ou curetagem. Indicam-se muitas vezes a histerectomia em pacientes com mais de 40 anos e prole definida. --- ■ ConsentimentoAssim como ocorre com a abordagem a céu aberto, dentre os riscos relacionados com esse procedimento estão perda sanguínea e necessidade de transfusão, anexectomia não planejada e lesão a outros órgãos pélvicos, especialmente bexiga, ureter e intestino. As complicações relacionadas com a laparosco-pias incluem lesão de grandes vasos, bexiga e intestino (Seção 42-1, p. 1.097). Os ureteres também correm risco durante as histerecto-mias laparoscópicas em comparação com ou-tras abordagens (Harkki-Siren, 1998). Kuno e colaboradores (1998) avaliaram o uso de cate-terização ureteral para prevenção dessas lesões, mas não encontraram qualquer benefício. O risco de conversão para procedimento aberto também deve ser discutido. Em geral, a conversão para laparotomia é necessária se a exposição e a possibilidade de manipulação dos órgãos forem limitadas ou se houver san-gramento que não possa ser controlado com as técnicas e instrumentos laparoscópicos. --- PÓS-OPERATÓRIOA morbidade para a exenteração pélvica pos-terior é comparável à observada para a exen-teração pélvica total (Seção 44-5, p. 1281) (Sharma, 2005). O ideal é que a operação seja mais breve, e as complicações urinárias muito menos frequentes. No entanto, a exentera-ção posterior em pacientes já irradiadas com frequência resulta em contração na bexiga e incontinência urinária intratável. PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIOFIGURA 44-7.1 Incisão nos músculos levantadores.	■ Bexiga e ureterLesão de bexigaA bexiga pode ser lacerada ou perfurada por suturas. Ocorre com maior frequência durante histerectomia e em procedi-mentos uroginecológicos. Especificamente, as lesões vesicais complicam 1 a 2% das histerectomias e estão mais associadas à abordagem vaginal (Carley, 2002; Harris, 1997). Entre os fa-tores de risco estão cirurgia anterior para reconstrução da pelve e cesariana prévia com cicatriz entre a bexiga e a região anterior do útero (Neumann, 2004; Rooney, 2005). Na histerectomia vaginal, a bexiga corre mais risco duran-te a dissecção para entrada no fundo de saco anterior, durante a extração do útero, ou quando se aplica tensão excessiva no afastador. O principal local de lesão vesical durante histerecto-mia vaginal é a base posterior da bexiga (Mathevet, 2001). A bexiga também pode sofrer lesão durante a dissecção do epité-lio vaginal ao realizar colporrafia ou nos procedimentos para suspensão do colo da bexiga. --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteA incapacidade de esvaziar totalmente a bexi-ga pode ser causada por obstrução uretral ou por hipotonia vesical. O surgimento recente de retenção urinária após procedimento de sus-pensão de uretra média (TVT ou TOT) geral-mente é explicado por tensão excessiva na fita. Entretanto, é possível que haja outros fatores envolvidos, como hipotonia vesical preexisten-te ou de novo. Assim, antes de se proceder à uretrólise de TVT , há indicação de testes uro-dinâmicos para comprovar que os sintomas são causados por obstrução e não por hipotonia vesical. Além disso, nos casos com obstrução a fita de suspensão pode ter sofrido erosão para a bexiga ou para a uretra e a cistoscopia permite afastar a possibilidade dessa complicação. --- Conduta na mola hidatiformeApós a confirmação anatomopatológica do quadro, deve ser realizada dosagem de β-HCG, ecografia pélvica (visualização de cis-tos ovarianos), radiografia de tórax (metástase) e exame ginecoló-gico rigoroso para estadiamento e estabelecimento de parâmetros de seguimento. Realiza-se então o esvaziamento uterino por aspi-ração ou curetagem. Indicam-se muitas vezes a histerectomia em pacientes com mais de 40 anos e prole definida. --- ■ ConsentimentoAssim como ocorre com a abordagem a céu aberto, dentre os riscos relacionados com esse procedimento estão perda sanguínea e necessidade de transfusão, anexectomia não planejada e lesão a outros órgãos pélvicos, especialmente bexiga, ureter e intestino. As complicações relacionadas com a laparosco-pias incluem lesão de grandes vasos, bexiga e intestino (Seção 42-1, p. 1.097). Os ureteres também correm risco durante as histerecto-mias laparoscópicas em comparação com ou-tras abordagens (Harkki-Siren, 1998). Kuno e colaboradores (1998) avaliaram o uso de cate-terização ureteral para prevenção dessas lesões, mas não encontraram qualquer benefício. O risco de conversão para procedimento aberto também deve ser discutido. Em geral, a conversão para laparotomia é necessária se a exposição e a possibilidade de manipulação dos órgãos forem limitadas ou se houver san-gramento que não possa ser controlado com as técnicas e instrumentos laparoscópicos. --- PÓS-OPERATÓRIOA morbidade para a exenteração pélvica pos-terior é comparável à observada para a exen-teração pélvica total (Seção 44-5, p. 1281) (Sharma, 2005). O ideal é que a operação seja mais breve, e as complicações urinárias muito menos frequentes. No entanto, a exentera-ção posterior em pacientes já irradiadas com frequência resulta em contração na bexiga e incontinência urinária intratável. PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIOFIGURA 44-7.1 Incisão nos músculos levantadores.	■ Bexiga e ureterLesão de bexigaA bexiga pode ser lacerada ou perfurada por suturas. Ocorre com maior frequência durante histerectomia e em procedi-mentos uroginecológicos. Especificamente, as lesões vesicais complicam 1 a 2% das histerectomias e estão mais associadas à abordagem vaginal (Carley, 2002; Harris, 1997). Entre os fa-tores de risco estão cirurgia anterior para reconstrução da pelve e cesariana prévia com cicatriz entre a bexiga e a região anterior do útero (Neumann, 2004; Rooney, 2005). Na histerectomia vaginal, a bexiga corre mais risco duran-te a dissecção para entrada no fundo de saco anterior, durante a extração do útero, ou quando se aplica tensão excessiva no afastador. O principal local de lesão vesical durante histerecto-mia vaginal é a base posterior da bexiga (Mathevet, 2001). A bexiga também pode sofrer lesão durante a dissecção do epité-lio vaginal ao realizar colporrafia ou nos procedimentos para suspensão do colo da bexiga. --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteA incapacidade de esvaziar totalmente a bexi-ga pode ser causada por obstrução uretral ou por hipotonia vesical. O surgimento recente de retenção urinária após procedimento de sus-pensão de uretra média (TVT ou TOT) geral-mente é explicado por tensão excessiva na fita. Entretanto, é possível que haja outros fatores envolvidos, como hipotonia vesical preexisten-te ou de novo. Assim, antes de se proceder à uretrólise de TVT , há indicação de testes uro-dinâmicos para comprovar que os sintomas são causados por obstrução e não por hipotonia vesical. Além disso, nos casos com obstrução a fita de suspensão pode ter sofrido erosão para a bexiga ou para a uretra e a cistoscopia permite afastar a possibilidade dessa complicação. --- Fiz um toque e senti uma bola, o que pode ser? “Tenho a sensação de ter uma bola na entrada da vagina e sinto dor quando tento manter relações sexuais. Também sinto a bola quando faço algum esforço com a barriga. Fiz um toque e consegui sentir a bola com o dedo. O que é isso?” Sentir uma bola na vagina normalmente se deve ao que é popularmente chamado de “bexiga caída”. O nome médico para o problema é prolapso genital. O que causa isso é a perda de sustentação dos órgãos da parte baixa da barriga, que passam a fazer peso sobre o útero. Isso faz com que o útero e a vagina sejam empurrados para fora, criando a sensação de “bola”. Outros sintomas que podem estar presentes são: Sensação de peso no pé da barriga; Dor ou perda de sensações durante as relações sexuais; Incontinência e outros sintomas urinários; Dificuldades para defecar. A obesidade é um fator que contribui para sentir a bola na vagina, assim como fazer esforços (inclusive para quem tem tosse ou intestino preso). Outros fatores também aumentam o risco de ter o prolapso: Ter filhos (quanto mais filhos, maior o risco), Ter dado à luz bebês muito grandes e pesados; Trabalho de parto difícil; Idade (o risco aumenta com o envelhecimento); Histerectomia (retirada cirúrgica do útero); Já ter realizado uma cirurgia para corrigir o prolapso genital. Reduzir o peso e tratar doenças respiratórias pode fazer com que deixe de sentir a bola na vagina, em alguns casos. Mas é importante procurar um ginecologista para aliviar os sintomas e resolver o problema. Alguns tratamentos são possíveis — o ginecologista determina o que fazer dependendo da gravidade do caso. Os exercícios são como uma fisioterapia que ajuda principalmente a reduzir os sintomas relacionados ao aparelho urinário. Pode ser indicado o uso local de estrógenos. Os pessários são um tipo de diafragma colocado na vagina, apoiado no colo do útero, para manter o útero no lugar certo. A cirurgia é indicada nos casos mais graves. --- Conduta na mola hidatiformeApós a confirmação anatomopatológica do quadro, deve ser realizada dosagem de β-HCG, ecografia pélvica (visualização de cis-tos ovarianos), radiografia de tórax (metástase) e exame ginecoló-gico rigoroso para estadiamento e estabelecimento de parâmetros de seguimento. Realiza-se então o esvaziamento uterino por aspi-ração ou curetagem. Indicam-se muitas vezes a histerectomia em pacientes com mais de 40 anos e prole definida. --- ■ ConsentimentoAssim como ocorre com a abordagem a céu aberto, dentre os riscos relacionados com esse procedimento estão perda sanguínea e necessidade de transfusão, anexectomia não planejada e lesão a outros órgãos pélvicos, especialmente bexiga, ureter e intestino. As complicações relacionadas com a laparosco-pias incluem lesão de grandes vasos, bexiga e intestino (Seção 42-1, p. 1.097). Os ureteres também correm risco durante as histerecto-mias laparoscópicas em comparação com ou-tras abordagens (Harkki-Siren, 1998). Kuno e colaboradores (1998) avaliaram o uso de cate-terização ureteral para prevenção dessas lesões, mas não encontraram qualquer benefício. O risco de conversão para procedimento aberto também deve ser discutido. Em geral, a conversão para laparotomia é necessária se a exposição e a possibilidade de manipulação dos órgãos forem limitadas ou se houver san-gramento que não possa ser controlado com as técnicas e instrumentos laparoscópicos.	■ Bexiga e ureterLesão de bexigaA bexiga pode ser lacerada ou perfurada por suturas. Ocorre com maior frequência durante histerectomia e em procedi-mentos uroginecológicos. Especificamente, as lesões vesicais complicam 1 a 2% das histerectomias e estão mais associadas à abordagem vaginal (Carley, 2002; Harris, 1997). Entre os fa-tores de risco estão cirurgia anterior para reconstrução da pelve e cesariana prévia com cicatriz entre a bexiga e a região anterior do útero (Neumann, 2004; Rooney, 2005). Na histerectomia vaginal, a bexiga corre mais risco duran-te a dissecção para entrada no fundo de saco anterior, durante a extração do útero, ou quando se aplica tensão excessiva no afastador. O principal local de lesão vesical durante histerecto-mia vaginal é a base posterior da bexiga (Mathevet, 2001). A bexiga também pode sofrer lesão durante a dissecção do epité-lio vaginal ao realizar colporrafia ou nos procedimentos para suspensão do colo da bexiga. --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteA incapacidade de esvaziar totalmente a bexi-ga pode ser causada por obstrução uretral ou por hipotonia vesical. O surgimento recente de retenção urinária após procedimento de sus-pensão de uretra média (TVT ou TOT) geral-mente é explicado por tensão excessiva na fita. Entretanto, é possível que haja outros fatores envolvidos, como hipotonia vesical preexisten-te ou de novo. Assim, antes de se proceder à uretrólise de TVT , há indicação de testes uro-dinâmicos para comprovar que os sintomas são causados por obstrução e não por hipotonia vesical. Além disso, nos casos com obstrução a fita de suspensão pode ter sofrido erosão para a bexiga ou para a uretra e a cistoscopia permite afastar a possibilidade dessa complicação. --- Fiz um toque e senti uma bola, o que pode ser? “Tenho a sensação de ter uma bola na entrada da vagina e sinto dor quando tento manter relações sexuais. Também sinto a bola quando faço algum esforço com a barriga. Fiz um toque e consegui sentir a bola com o dedo. O que é isso?” Sentir uma bola na vagina normalmente se deve ao que é popularmente chamado de “bexiga caída”. O nome médico para o problema é prolapso genital. O que causa isso é a perda de sustentação dos órgãos da parte baixa da barriga, que passam a fazer peso sobre o útero. Isso faz com que o útero e a vagina sejam empurrados para fora, criando a sensação de “bola”. Outros sintomas que podem estar presentes são: Sensação de peso no pé da barriga; Dor ou perda de sensações durante as relações sexuais; Incontinência e outros sintomas urinários; Dificuldades para defecar. A obesidade é um fator que contribui para sentir a bola na vagina, assim como fazer esforços (inclusive para quem tem tosse ou intestino preso). Outros fatores também aumentam o risco de ter o prolapso: Ter filhos (quanto mais filhos, maior o risco), Ter dado à luz bebês muito grandes e pesados; Trabalho de parto difícil; Idade (o risco aumenta com o envelhecimento); Histerectomia (retirada cirúrgica do útero); Já ter realizado uma cirurgia para corrigir o prolapso genital. Reduzir o peso e tratar doenças respiratórias pode fazer com que deixe de sentir a bola na vagina, em alguns casos. Mas é importante procurar um ginecologista para aliviar os sintomas e resolver o problema. Alguns tratamentos são possíveis — o ginecologista determina o que fazer dependendo da gravidade do caso. Os exercícios são como uma fisioterapia que ajuda principalmente a reduzir os sintomas relacionados ao aparelho urinário. Pode ser indicado o uso local de estrógenos. Os pessários são um tipo de diafragma colocado na vagina, apoiado no colo do útero, para manter o útero no lugar certo. A cirurgia é indicada nos casos mais graves. --- Conduta na mola hidatiformeApós a confirmação anatomopatológica do quadro, deve ser realizada dosagem de β-HCG, ecografia pélvica (visualização de cis-tos ovarianos), radiografia de tórax (metástase) e exame ginecoló-gico rigoroso para estadiamento e estabelecimento de parâmetros de seguimento. Realiza-se então o esvaziamento uterino por aspi-ração ou curetagem. Indicam-se muitas vezes a histerectomia em pacientes com mais de 40 anos e prole definida. --- ■ ConsentimentoAssim como ocorre com a abordagem a céu aberto, dentre os riscos relacionados com esse procedimento estão perda sanguínea e necessidade de transfusão, anexectomia não planejada e lesão a outros órgãos pélvicos, especialmente bexiga, ureter e intestino. As complicações relacionadas com a laparosco-pias incluem lesão de grandes vasos, bexiga e intestino (Seção 42-1, p. 1.097). Os ureteres também correm risco durante as histerecto-mias laparoscópicas em comparação com ou-tras abordagens (Harkki-Siren, 1998). Kuno e colaboradores (1998) avaliaram o uso de cate-terização ureteral para prevenção dessas lesões, mas não encontraram qualquer benefício. O risco de conversão para procedimento aberto também deve ser discutido. Em geral, a conversão para laparotomia é necessária se a exposição e a possibilidade de manipulação dos órgãos forem limitadas ou se houver san-gramento que não possa ser controlado com as técnicas e instrumentos laparoscópicos.	■ Bexiga e ureterLesão de bexigaA bexiga pode ser lacerada ou perfurada por suturas. Ocorre com maior frequência durante histerectomia e em procedi-mentos uroginecológicos. Especificamente, as lesões vesicais complicam 1 a 2% das histerectomias e estão mais associadas à abordagem vaginal (Carley, 2002; Harris, 1997). Entre os fa-tores de risco estão cirurgia anterior para reconstrução da pelve e cesariana prévia com cicatriz entre a bexiga e a região anterior do útero (Neumann, 2004; Rooney, 2005). Na histerectomia vaginal, a bexiga corre mais risco duran-te a dissecção para entrada no fundo de saco anterior, durante a extração do útero, ou quando se aplica tensão excessiva no afastador. O principal local de lesão vesical durante histerecto-mia vaginal é a base posterior da bexiga (Mathevet, 2001). A bexiga também pode sofrer lesão durante a dissecção do epité-lio vaginal ao realizar colporrafia ou nos procedimentos para suspensão do colo da bexiga. --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteA incapacidade de esvaziar totalmente a bexi-ga pode ser causada por obstrução uretral ou por hipotonia vesical. O surgimento recente de retenção urinária após procedimento de sus-pensão de uretra média (TVT ou TOT) geral-mente é explicado por tensão excessiva na fita. Entretanto, é possível que haja outros fatores envolvidos, como hipotonia vesical preexisten-te ou de novo. Assim, antes de se proceder à uretrólise de TVT , há indicação de testes uro-dinâmicos para comprovar que os sintomas são causados por obstrução e não por hipotonia vesical. Além disso, nos casos com obstrução a fita de suspensão pode ter sofrido erosão para a bexiga ou para a uretra e a cistoscopia permite afastar a possibilidade dessa complicação. --- Conduta na mola hidatiformeApós a confirmação anatomopatológica do quadro, deve ser realizada dosagem de β-HCG, ecografia pélvica (visualização de cis-tos ovarianos), radiografia de tórax (metástase) e exame ginecoló-gico rigoroso para estadiamento e estabelecimento de parâmetros de seguimento. Realiza-se então o esvaziamento uterino por aspi-ração ou curetagem. Indicam-se muitas vezes a histerectomia em pacientes com mais de 40 anos e prole definida. --- ■ ConsentimentoAssim como ocorre com a abordagem a céu aberto, dentre os riscos relacionados com esse procedimento estão perda sanguínea e necessidade de transfusão, anexectomia não planejada e lesão a outros órgãos pélvicos, especialmente bexiga, ureter e intestino. As complicações relacionadas com a laparosco-pias incluem lesão de grandes vasos, bexiga e intestino (Seção 42-1, p. 1.097). Os ureteres também correm risco durante as histerecto-mias laparoscópicas em comparação com ou-tras abordagens (Harkki-Siren, 1998). Kuno e colaboradores (1998) avaliaram o uso de cate-terização ureteral para prevenção dessas lesões, mas não encontraram qualquer benefício. O risco de conversão para procedimento aberto também deve ser discutido. Em geral, a conversão para laparotomia é necessária se a exposição e a possibilidade de manipulação dos órgãos forem limitadas ou se houver san-gramento que não possa ser controlado com as técnicas e instrumentos laparoscópicos. --- PÓS-OPERATÓRIOA morbidade para a exenteração pélvica pos-terior é comparável à observada para a exen-teração pélvica total (Seção 44-5, p. 1281) (Sharma, 2005). O ideal é que a operação seja mais breve, e as complicações urinárias muito menos frequentes. No entanto, a exentera-ção posterior em pacientes já irradiadas com frequência resulta em contração na bexiga e incontinência urinária intratável. PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIOFIGURA 44-7.1 Incisão nos músculos levantadores.	■ Bexiga e ureterLesão de bexigaA bexiga pode ser lacerada ou perfurada por suturas. Ocorre com maior frequência durante histerectomia e em procedi-mentos uroginecológicos. Especificamente, as lesões vesicais complicam 1 a 2% das histerectomias e estão mais associadas à abordagem vaginal (Carley, 2002; Harris, 1997). Entre os fa-tores de risco estão cirurgia anterior para reconstrução da pelve e cesariana prévia com cicatriz entre a bexiga e a região anterior do útero (Neumann, 2004; Rooney, 2005). Na histerectomia vaginal, a bexiga corre mais risco duran-te a dissecção para entrada no fundo de saco anterior, durante a extração do útero, ou quando se aplica tensão excessiva no afastador. O principal local de lesão vesical durante histerecto-mia vaginal é a base posterior da bexiga (Mathevet, 2001). A bexiga também pode sofrer lesão durante a dissecção do epité-lio vaginal ao realizar colporrafia ou nos procedimentos para suspensão do colo da bexiga. --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteA incapacidade de esvaziar totalmente a bexi-ga pode ser causada por obstrução uretral ou por hipotonia vesical. O surgimento recente de retenção urinária após procedimento de sus-pensão de uretra média (TVT ou TOT) geral-mente é explicado por tensão excessiva na fita. Entretanto, é possível que haja outros fatores envolvidos, como hipotonia vesical preexisten-te ou de novo. Assim, antes de se proceder à uretrólise de TVT , há indicação de testes uro-dinâmicos para comprovar que os sintomas são causados por obstrução e não por hipotonia vesical. Além disso, nos casos com obstrução a fita de suspensão pode ter sofrido erosão para a bexiga ou para a uretra e a cistoscopia permite afastar a possibilidade dessa complicação. --- Conduta na mola hidatiformeApós a confirmação anatomopatológica do quadro, deve ser realizada dosagem de β-HCG, ecografia pélvica (visualização de cis-tos ovarianos), radiografia de tórax (metástase) e exame ginecoló-gico rigoroso para estadiamento e estabelecimento de parâmetros de seguimento. Realiza-se então o esvaziamento uterino por aspi-ração ou curetagem. Indicam-se muitas vezes a histerectomia em pacientes com mais de 40 anos e prole definida. --- ■ ConsentimentoAssim como ocorre com a abordagem a céu aberto, dentre os riscos relacionados com esse procedimento estão perda sanguínea e necessidade de transfusão, anexectomia não planejada e lesão a outros órgãos pélvicos, especialmente bexiga, ureter e intestino. As complicações relacionadas com a laparosco-pias incluem lesão de grandes vasos, bexiga e intestino (Seção 42-1, p. 1.097). Os ureteres também correm risco durante as histerecto-mias laparoscópicas em comparação com ou-tras abordagens (Harkki-Siren, 1998). Kuno e colaboradores (1998) avaliaram o uso de cate-terização ureteral para prevenção dessas lesões, mas não encontraram qualquer benefício. O risco de conversão para procedimento aberto também deve ser discutido. Em geral, a conversão para laparotomia é necessária se a exposição e a possibilidade de manipulação dos órgãos forem limitadas ou se houver san-gramento que não possa ser controlado com as técnicas e instrumentos laparoscópicos. --- PÓS-OPERATÓRIOA morbidade para a exenteração pélvica pos-terior é comparável à observada para a exen-teração pélvica total (Seção 44-5, p. 1281) (Sharma, 2005). O ideal é que a operação seja mais breve, e as complicações urinárias muito menos frequentes. No entanto, a exentera-ção posterior em pacientes já irradiadas com frequência resulta em contração na bexiga e incontinência urinária intratável. PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIOFIGURA 44-7.1 Incisão nos músculos levantadores.	■ Bexiga e ureterLesão de bexigaA bexiga pode ser lacerada ou perfurada por suturas. Ocorre com maior frequência durante histerectomia e em procedi-mentos uroginecológicos. Especificamente, as lesões vesicais complicam 1 a 2% das histerectomias e estão mais associadas à abordagem vaginal (Carley, 2002; Harris, 1997). Entre os fa-tores de risco estão cirurgia anterior para reconstrução da pelve e cesariana prévia com cicatriz entre a bexiga e a região anterior do útero (Neumann, 2004; Rooney, 2005). Na histerectomia vaginal, a bexiga corre mais risco duran-te a dissecção para entrada no fundo de saco anterior, durante a extração do útero, ou quando se aplica tensão excessiva no afastador. O principal local de lesão vesical durante histerecto-mia vaginal é a base posterior da bexiga (Mathevet, 2001). A bexiga também pode sofrer lesão durante a dissecção do epité-lio vaginal ao realizar colporrafia ou nos procedimentos para suspensão do colo da bexiga. --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteA incapacidade de esvaziar totalmente a bexi-ga pode ser causada por obstrução uretral ou por hipotonia vesical. O surgimento recente de retenção urinária após procedimento de sus-pensão de uretra média (TVT ou TOT) geral-mente é explicado por tensão excessiva na fita. Entretanto, é possível que haja outros fatores envolvidos, como hipotonia vesical preexisten-te ou de novo. Assim, antes de se proceder à uretrólise de TVT , há indicação de testes uro-dinâmicos para comprovar que os sintomas são causados por obstrução e não por hipotonia vesical. Além disso, nos casos com obstrução a fita de suspensão pode ter sofrido erosão para a bexiga ou para a uretra e a cistoscopia permite afastar a possibilidade dessa complicação. --- Conduta na mola hidatiformeApós a confirmação anatomopatológica do quadro, deve ser realizada dosagem de β-HCG, ecografia pélvica (visualização de cis-tos ovarianos), radiografia de tórax (metástase) e exame ginecoló-gico rigoroso para estadiamento e estabelecimento de parâmetros de seguimento. Realiza-se então o esvaziamento uterino por aspi-ração ou curetagem. Indicam-se muitas vezes a histerectomia em pacientes com mais de 40 anos e prole definida. --- ■ ConsentimentoAssim como ocorre com a abordagem a céu aberto, dentre os riscos relacionados com esse procedimento estão perda sanguínea e necessidade de transfusão, anexectomia não planejada e lesão a outros órgãos pélvicos, especialmente bexiga, ureter e intestino. As complicações relacionadas com a laparosco-pias incluem lesão de grandes vasos, bexiga e intestino (Seção 42-1, p. 1.097). Os ureteres também correm risco durante as histerecto-mias laparoscópicas em comparação com ou-tras abordagens (Harkki-Siren, 1998). Kuno e colaboradores (1998) avaliaram o uso de cate-terização ureteral para prevenção dessas lesões, mas não encontraram qualquer benefício. O risco de conversão para procedimento aberto também deve ser discutido. Em geral, a conversão para laparotomia é necessária se a exposição e a possibilidade de manipulação dos órgãos forem limitadas ou se houver san-gramento que não possa ser controlado com as técnicas e instrumentos laparoscópicos. --- PÓS-OPERATÓRIOA morbidade para a exenteração pélvica pos-terior é comparável à observada para a exen-teração pélvica total (Seção 44-5, p. 1281) (Sharma, 2005). O ideal é que a operação seja mais breve, e as complicações urinárias muito menos frequentes. No entanto, a exentera-ção posterior em pacientes já irradiadas com frequência resulta em contração na bexiga e incontinência urinária intratável. PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIOFIGURA 44-7.1 Incisão nos músculos levantadores.
19,344	estou tentando engravidarna verdade ovulei semana passadagostaria de saber se há algum problema em tomar cerveja sem álcool	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasa sua avaliação clínica através da sua história clínica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosestá tentando engravidar use o ácido fólico faça os seus exames periódicos e de rotina antes de engravidarqual a sua idade acima dos anos ocorre uma redução da fertilidade uma maior dificuldade de gravidez aumento do risco de malformações e de abortosconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas agende a sua consulta	Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo. --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- O etanol é, portanto, agente teratogênico e o seu uso durante a gravidez, em especial durante os 2 mesesapós a concepção, está associado com risco importante para o feto e para o recém-nascido. Por tudo que aquifoi exposto não há dúvida de que a alta ingestão materna está relacionada com a SAF. Seu uso, mesmo quemoderadamente, pode estar relacionado com abortamentos espontâneos, alterações do desenvolvimento e coma disfunção comportamental da criança. Devemos realçar que, ainda nos dias de hoje, nível seguro de consumode álcool pela mãe na gravidez não foi estabelecido. Assim, o mais seguro para mulheres que estão grávidas, ouque planejam engravidar, é a abstinência desse produto e seus derivados (Dörrie et al., 2014). CafeínaEm 1980, a FDA advertiu para que as gestantes limitassem o uso da cafeína, mas os estudos posterioresmostraram resultados conflitantes de difícil interpretação. --- PresidenteOlímpio Barbosa de Moraes FilhoVice-PresidenteEliana Martorano AmaralSecretárioJúlio Eduardo Gomes PereiraMembrosJosé Carlos PeraçoliJorge Oliveira VazJuliana Silva EstevesLaura Ceragioli MaiaLilian de Paiva Rodrigues HsuJosé Henrique Rodrigues TorresRobinson Dias de MedeirosTadeu CoutinhoVanessa Canabarro DiosConceição Aparecida de Mattos Segre2Hermann Grinfeld3Helenilce de Paula Fiod Costa2DescritoresRecém-nascido; Síndrome alcoólica fetal; Baixo peso; Dismorfismo facila; NeurodesenvolvimentoComo citar? Mariani Neto C, Segre CA, Grinfeld H, Costa HP . Efeitos do álcool no feto e no recém-nascido. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 91/Comissão Nacional Especializada em Assistência Pré-Natal).	Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo. --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- O etanol é, portanto, agente teratogênico e o seu uso durante a gravidez, em especial durante os 2 mesesapós a concepção, está associado com risco importante para o feto e para o recém-nascido. Por tudo que aquifoi exposto não há dúvida de que a alta ingestão materna está relacionada com a SAF. Seu uso, mesmo quemoderadamente, pode estar relacionado com abortamentos espontâneos, alterações do desenvolvimento e coma disfunção comportamental da criança. Devemos realçar que, ainda nos dias de hoje, nível seguro de consumode álcool pela mãe na gravidez não foi estabelecido. Assim, o mais seguro para mulheres que estão grávidas, ouque planejam engravidar, é a abstinência desse produto e seus derivados (Dörrie et al., 2014). CafeínaEm 1980, a FDA advertiu para que as gestantes limitassem o uso da cafeína, mas os estudos posterioresmostraram resultados conflitantes de difícil interpretação. --- PresidenteOlímpio Barbosa de Moraes FilhoVice-PresidenteEliana Martorano AmaralSecretárioJúlio Eduardo Gomes PereiraMembrosJosé Carlos PeraçoliJorge Oliveira VazJuliana Silva EstevesLaura Ceragioli MaiaLilian de Paiva Rodrigues HsuJosé Henrique Rodrigues TorresRobinson Dias de MedeirosTadeu CoutinhoVanessa Canabarro DiosConceição Aparecida de Mattos Segre2Hermann Grinfeld3Helenilce de Paula Fiod Costa2DescritoresRecém-nascido; Síndrome alcoólica fetal; Baixo peso; Dismorfismo facila; NeurodesenvolvimentoComo citar? Mariani Neto C, Segre CA, Grinfeld H, Costa HP . Efeitos do álcool no feto e no recém-nascido. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 91/Comissão Nacional Especializada em Assistência Pré-Natal).	Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- Grávida pode beber vinho ou cerveja? Durante a gravidez, a mulher não pode beber vinho ou cerveja, ou qualquer outro tipo de bebida alcoólica. Isto porque o álcool chega até o bebê através da placenta nas mesmas concentrações em que a gestante foi exposta, sendo metabolizado pelo fígado do bebê, e permanecendo no seu organismo durante algum tempo. Encontre um Clínico Geral perto de você! Parceria com Buscar Médico O consumo de álcool em qualquer quantidade e em qualquer fase da gestação pode causar aborto espontâneo, retardo no desenvolvimento e no crescimento do bebê, além de deficiências físicas, comportamentais ou intelectuais, conhecida como síndrome do alcoolismo fetal. Desta forma, a grávida não deve consumir bebidas alcoólicas na gestação, mesmo que em pequenas quantidades, de forma a evitar complicações para o bebê. Riscos de beber álcool na gravidez O consumo de bebidas alcoólicas na gravidez pode causar aborto espontâneo, parto prematuro, restrição de crescimento ou morte do bebê ao nascer. Além disso, o consumo de bebidas alcoólicas durante a gestação, pode prejudicar o desenvolvimento bebê em formação, e causar a síndrome do alcoolismo fetal, caracterizada por deficiências físicas, comportamentais ou intelectuais, como: Baixo peso ao nascer; Crescimento lento; Altura abaixo da média; Alterações no rosto, como nariz curto, olhos pequenos e lábio superior fino; Cabeça pequena; Problemas de visão e audição; Malformações no coração, rins ou ossos; Dificuldade de sucção para amamentar; Falta de coordenação motora e equilíbrio; Dificuldade de aprendizagem, atenção e concentração; Problemas de memória e de julgamento; Atraso na fala ou dificuldade de linguagem; Deficiência intelectual; Baixo QI; Fraco desempenho escolar; Problemas de sono; Hiperatividade; Problemas cardíacos. Além disso, a criança com síndrome do alcoolismo fetal, pode apresentar dificuldades na escola, fraco desempenho escolar, problemas para se relacionar, dificuldade para controlar os impulsos ou dificuldade de planejamento e de atingir metas. Quantidade de álcool na gravidez Não existem evidências científicas sobre a quantidade segura de ingestão de bebidas alcoólicas pela mãe, por isso, o álcool é completamente desaconselhado durante a gestação. Desta forma, uma boa dica para não consumir bebidas alcoólicas na gravidez é beber sucos naturais ou água. Grávida pode beber cerveja sem álcool? O consumo de cerveja sem álcool durante a gravidez também é desaconselhado. Isto porque a "cerveja sem álcool" possui uma quantidade muito pequena de álcool na sua composição, cerca de até 0,5% de álcool, portanto, não é completamente isenta de álcool, devendo seu uso ser evitado na gravidez. --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo. --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- Existe risco em perder o bebê e engravidar no mês seguinte? “Infelizmente tive um aborto há pouco tempo, mas por sorte consegui engravidar logo no mês seguinte. Tudo tem corrido bem, mas fiquei com dúvida. Existe algum problema em engravidar logo depois de perder um bebê?” Engravidar depois de uma perda espontânea não é considerado um risco. A maioria das mulheres consegue ter uma gravidez normal e um bebê saudável nessa situação. Se tem dúvidas em relação a perda espontânea de gravidez, o ideal é consultar um ginecologista para esclarecer todas as questões e receber o acompanhamento adequado para preparar uma próxima gestação. Caso o aborto tenha ficado retido e tenha sido necessário algum procedimento médico, existe um risco aumentado de problemas na gravidez atual. As complicações que podem acontecer são: Sangramento no primeiro trimestre; Parto prematuro; Morte fetal. Outra questão a ser considerada para se saber se existe risco de uma nova perda na gravidez atual é quantas perdas já ocorreram. Quando os abortos são repetidos, o risco de uma nova perda é maior. Nesses casos, é preciso ter um acompanhamento mais cuidadoso no pré-natal. No caso de ainda não ter se recuperado emocionalmente da perda anterior ou sentir muito medo de perder novamente o bebê, procure cuidados emocionais com um psicólogo, por exemplo. Isso também vale para o seu parceiro. Além disso, é importante conversar com seu médico sobre os seus medos.	Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- Grávida pode beber vinho ou cerveja? Durante a gravidez, a mulher não pode beber vinho ou cerveja, ou qualquer outro tipo de bebida alcoólica. Isto porque o álcool chega até o bebê através da placenta nas mesmas concentrações em que a gestante foi exposta, sendo metabolizado pelo fígado do bebê, e permanecendo no seu organismo durante algum tempo. Encontre um Clínico Geral perto de você! Parceria com Buscar Médico O consumo de álcool em qualquer quantidade e em qualquer fase da gestação pode causar aborto espontâneo, retardo no desenvolvimento e no crescimento do bebê, além de deficiências físicas, comportamentais ou intelectuais, conhecida como síndrome do alcoolismo fetal. Desta forma, a grávida não deve consumir bebidas alcoólicas na gestação, mesmo que em pequenas quantidades, de forma a evitar complicações para o bebê. Riscos de beber álcool na gravidez O consumo de bebidas alcoólicas na gravidez pode causar aborto espontâneo, parto prematuro, restrição de crescimento ou morte do bebê ao nascer. Além disso, o consumo de bebidas alcoólicas durante a gestação, pode prejudicar o desenvolvimento bebê em formação, e causar a síndrome do alcoolismo fetal, caracterizada por deficiências físicas, comportamentais ou intelectuais, como: Baixo peso ao nascer; Crescimento lento; Altura abaixo da média; Alterações no rosto, como nariz curto, olhos pequenos e lábio superior fino; Cabeça pequena; Problemas de visão e audição; Malformações no coração, rins ou ossos; Dificuldade de sucção para amamentar; Falta de coordenação motora e equilíbrio; Dificuldade de aprendizagem, atenção e concentração; Problemas de memória e de julgamento; Atraso na fala ou dificuldade de linguagem; Deficiência intelectual; Baixo QI; Fraco desempenho escolar; Problemas de sono; Hiperatividade; Problemas cardíacos. Além disso, a criança com síndrome do alcoolismo fetal, pode apresentar dificuldades na escola, fraco desempenho escolar, problemas para se relacionar, dificuldade para controlar os impulsos ou dificuldade de planejamento e de atingir metas. Quantidade de álcool na gravidez Não existem evidências científicas sobre a quantidade segura de ingestão de bebidas alcoólicas pela mãe, por isso, o álcool é completamente desaconselhado durante a gestação. Desta forma, uma boa dica para não consumir bebidas alcoólicas na gravidez é beber sucos naturais ou água. Grávida pode beber cerveja sem álcool? O consumo de cerveja sem álcool durante a gravidez também é desaconselhado. Isto porque a "cerveja sem álcool" possui uma quantidade muito pequena de álcool na sua composição, cerca de até 0,5% de álcool, portanto, não é completamente isenta de álcool, devendo seu uso ser evitado na gravidez. --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo. --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- Existe risco em perder o bebê e engravidar no mês seguinte? “Infelizmente tive um aborto há pouco tempo, mas por sorte consegui engravidar logo no mês seguinte. Tudo tem corrido bem, mas fiquei com dúvida. Existe algum problema em engravidar logo depois de perder um bebê?” Engravidar depois de uma perda espontânea não é considerado um risco. A maioria das mulheres consegue ter uma gravidez normal e um bebê saudável nessa situação. Se tem dúvidas em relação a perda espontânea de gravidez, o ideal é consultar um ginecologista para esclarecer todas as questões e receber o acompanhamento adequado para preparar uma próxima gestação. Caso o aborto tenha ficado retido e tenha sido necessário algum procedimento médico, existe um risco aumentado de problemas na gravidez atual. As complicações que podem acontecer são: Sangramento no primeiro trimestre; Parto prematuro; Morte fetal. Outra questão a ser considerada para se saber se existe risco de uma nova perda na gravidez atual é quantas perdas já ocorreram. Quando os abortos são repetidos, o risco de uma nova perda é maior. Nesses casos, é preciso ter um acompanhamento mais cuidadoso no pré-natal. No caso de ainda não ter se recuperado emocionalmente da perda anterior ou sentir muito medo de perder novamente o bebê, procure cuidados emocionais com um psicólogo, por exemplo. Isso também vale para o seu parceiro. Além disso, é importante conversar com seu médico sobre os seus medos.	Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo. --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- O etanol é, portanto, agente teratogênico e o seu uso durante a gravidez, em especial durante os 2 mesesapós a concepção, está associado com risco importante para o feto e para o recém-nascido. Por tudo que aquifoi exposto não há dúvida de que a alta ingestão materna está relacionada com a SAF. Seu uso, mesmo quemoderadamente, pode estar relacionado com abortamentos espontâneos, alterações do desenvolvimento e coma disfunção comportamental da criança. Devemos realçar que, ainda nos dias de hoje, nível seguro de consumode álcool pela mãe na gravidez não foi estabelecido. Assim, o mais seguro para mulheres que estão grávidas, ouque planejam engravidar, é a abstinência desse produto e seus derivados (Dörrie et al., 2014). CafeínaEm 1980, a FDA advertiu para que as gestantes limitassem o uso da cafeína, mas os estudos posterioresmostraram resultados conflitantes de difícil interpretação. --- PresidenteOlímpio Barbosa de Moraes FilhoVice-PresidenteEliana Martorano AmaralSecretárioJúlio Eduardo Gomes PereiraMembrosJosé Carlos PeraçoliJorge Oliveira VazJuliana Silva EstevesLaura Ceragioli MaiaLilian de Paiva Rodrigues HsuJosé Henrique Rodrigues TorresRobinson Dias de MedeirosTadeu CoutinhoVanessa Canabarro DiosConceição Aparecida de Mattos Segre2Hermann Grinfeld3Helenilce de Paula Fiod Costa2DescritoresRecém-nascido; Síndrome alcoólica fetal; Baixo peso; Dismorfismo facila; NeurodesenvolvimentoComo citar? Mariani Neto C, Segre CA, Grinfeld H, Costa HP . Efeitos do álcool no feto e no recém-nascido. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 91/Comissão Nacional Especializada em Assistência Pré-Natal).	Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo. --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- O etanol é, portanto, agente teratogênico e o seu uso durante a gravidez, em especial durante os 2 mesesapós a concepção, está associado com risco importante para o feto e para o recém-nascido. Por tudo que aquifoi exposto não há dúvida de que a alta ingestão materna está relacionada com a SAF. Seu uso, mesmo quemoderadamente, pode estar relacionado com abortamentos espontâneos, alterações do desenvolvimento e coma disfunção comportamental da criança. Devemos realçar que, ainda nos dias de hoje, nível seguro de consumode álcool pela mãe na gravidez não foi estabelecido. Assim, o mais seguro para mulheres que estão grávidas, ouque planejam engravidar, é a abstinência desse produto e seus derivados (Dörrie et al., 2014). CafeínaEm 1980, a FDA advertiu para que as gestantes limitassem o uso da cafeína, mas os estudos posterioresmostraram resultados conflitantes de difícil interpretação. --- PresidenteOlímpio Barbosa de Moraes FilhoVice-PresidenteEliana Martorano AmaralSecretárioJúlio Eduardo Gomes PereiraMembrosJosé Carlos PeraçoliJorge Oliveira VazJuliana Silva EstevesLaura Ceragioli MaiaLilian de Paiva Rodrigues HsuJosé Henrique Rodrigues TorresRobinson Dias de MedeirosTadeu CoutinhoVanessa Canabarro DiosConceição Aparecida de Mattos Segre2Hermann Grinfeld3Helenilce de Paula Fiod Costa2DescritoresRecém-nascido; Síndrome alcoólica fetal; Baixo peso; Dismorfismo facila; NeurodesenvolvimentoComo citar? Mariani Neto C, Segre CA, Grinfeld H, Costa HP . Efeitos do álcool no feto e no recém-nascido. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 91/Comissão Nacional Especializada em Assistência Pré-Natal).	Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo. --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- O etanol é, portanto, agente teratogênico e o seu uso durante a gravidez, em especial durante os 2 mesesapós a concepção, está associado com risco importante para o feto e para o recém-nascido. Por tudo que aquifoi exposto não há dúvida de que a alta ingestão materna está relacionada com a SAF. Seu uso, mesmo quemoderadamente, pode estar relacionado com abortamentos espontâneos, alterações do desenvolvimento e coma disfunção comportamental da criança. Devemos realçar que, ainda nos dias de hoje, nível seguro de consumode álcool pela mãe na gravidez não foi estabelecido. Assim, o mais seguro para mulheres que estão grávidas, ouque planejam engravidar, é a abstinência desse produto e seus derivados (Dörrie et al., 2014). CafeínaEm 1980, a FDA advertiu para que as gestantes limitassem o uso da cafeína, mas os estudos posterioresmostraram resultados conflitantes de difícil interpretação. --- PresidenteOlímpio Barbosa de Moraes FilhoVice-PresidenteEliana Martorano AmaralSecretárioJúlio Eduardo Gomes PereiraMembrosJosé Carlos PeraçoliJorge Oliveira VazJuliana Silva EstevesLaura Ceragioli MaiaLilian de Paiva Rodrigues HsuJosé Henrique Rodrigues TorresRobinson Dias de MedeirosTadeu CoutinhoVanessa Canabarro DiosConceição Aparecida de Mattos Segre2Hermann Grinfeld3Helenilce de Paula Fiod Costa2DescritoresRecém-nascido; Síndrome alcoólica fetal; Baixo peso; Dismorfismo facila; NeurodesenvolvimentoComo citar? Mariani Neto C, Segre CA, Grinfeld H, Costa HP . Efeitos do álcool no feto e no recém-nascido. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 91/Comissão Nacional Especializada em Assistência Pré-Natal).
21,262	acredito que há ano atrás tive um aborto todos os sintomas indicam que sim há alguma maneira ou algum teste de gravidez mais moderno para que consigo saber se tive ou não	boa tarde e muito obrigado pela sua pergunta toda gravidez promove um aumento de um hormônio chamado betahcg ele é o hormônio detectado no exame de urina e no exame de sangue e quando ocorre um abortamento os níveis dele zeram dentro de algumas semanas dessa forma após ano não haveria uma forma de se determinar um abortamento em relação aos testes de gravides são os apenas que já existem o teste de farmácia realizado com urina o teste de laboratório urinário e o teste de sangue confirmatório mas sempre procure um bom médico obstetra para lhe ajudar	•••••■••••••■Figura 27.11 Gravidez em útero septado. SG, saco gestacional. (De Montenegro et al., 2001.)Exames diagnósticosPodem ser assim enumerados (ACOG, 2001; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [RCOG,2011]):Cariótipo do casalAvaliação citogenética no material de abortamentoUltrassonografia transvaginal 3D (Montenegro et al. , 2001)Dosagem dos anticorpos LAC (o mais importante) e aCLDosagem de TSH e de anti-TPODosagem de testosterona livre/total. Não se consegue reconhecer a causa de mais de 50% dos casos de abortamento habitual. --- Outra indicação seria o feto natimorto com anomalia congênita, na impossibilidade de se obter a cariotipagemconvencional que necessita de tecido vivo (ACOG, 2013). O teste de microarranjo é um procedimento robusto emanalisar casos de morte fetal para melhor delinear a etiologia genética, qualquer que seja a idade gestacional(Rosenfeld et al. , 2015). A incidência de abortamento (< 20 semanas) é de 10 a 15% e 50% dos abortamentosde 1o trimestre apresentam cromossomopatias; a incidência de morte fetal é de 1/165 nascimentos, e cerca de 6a 17% são cromossomicamente anormais. Qualquer tipo de tecido fetal ou placentário ou LA pode ser submetidoà análise cromossomial de microarranjo. Se o cariótipo convencional for o único teste disponível e a morte fetalfor recente, vale tentar o LA obtido por amniocentese. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Hoffman_20.indd 549 03/10/13 17:[email protected] abortamento talvez seja um benefício adicional. Há estudos em andamento para testar essas hipóteses. --- ▶ Grupo 2. Identificação de abortamento sugestivo de infecção congênita. Caso notificado: aborto de gestante com suspeita clínica e/ou resultado laboratorial compatível com doençaexantemática aguda durante a gestaçãoCaso confirmado como sugestivo de infecção congênita por STORCH ou ZIKV, com resultado laboratorialespecífico para essas doenças, em amostras de sangue e/ou urina da gestante ou tecido do aborto. Figura 69.5 A. Ultrassonografia demonstrando microcefalia e medida da circunferência cefálica (CC) diminuída. B. Imagem de cabeça normal e com microcefalia moderada e grave. (De Petersen et al. , 2016.)▶ Grupo 3. Identificação de natimorto sugestivo de infecção congênita.	•••••■••••••■Figura 27.11 Gravidez em útero septado. SG, saco gestacional. (De Montenegro et al., 2001.)Exames diagnósticosPodem ser assim enumerados (ACOG, 2001; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [RCOG,2011]):Cariótipo do casalAvaliação citogenética no material de abortamentoUltrassonografia transvaginal 3D (Montenegro et al. , 2001)Dosagem dos anticorpos LAC (o mais importante) e aCLDosagem de TSH e de anti-TPODosagem de testosterona livre/total. Não se consegue reconhecer a causa de mais de 50% dos casos de abortamento habitual. --- Outra indicação seria o feto natimorto com anomalia congênita, na impossibilidade de se obter a cariotipagemconvencional que necessita de tecido vivo (ACOG, 2013). O teste de microarranjo é um procedimento robusto emanalisar casos de morte fetal para melhor delinear a etiologia genética, qualquer que seja a idade gestacional(Rosenfeld et al. , 2015). A incidência de abortamento (< 20 semanas) é de 10 a 15% e 50% dos abortamentosde 1o trimestre apresentam cromossomopatias; a incidência de morte fetal é de 1/165 nascimentos, e cerca de 6a 17% são cromossomicamente anormais. Qualquer tipo de tecido fetal ou placentário ou LA pode ser submetidoà análise cromossomial de microarranjo. Se o cariótipo convencional for o único teste disponível e a morte fetalfor recente, vale tentar o LA obtido por amniocentese. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Hoffman_20.indd 549 03/10/13 17:[email protected] abortamento talvez seja um benefício adicional. Há estudos em andamento para testar essas hipóteses. --- ▶ Grupo 2. Identificação de abortamento sugestivo de infecção congênita. Caso notificado: aborto de gestante com suspeita clínica e/ou resultado laboratorial compatível com doençaexantemática aguda durante a gestaçãoCaso confirmado como sugestivo de infecção congênita por STORCH ou ZIKV, com resultado laboratorialespecífico para essas doenças, em amostras de sangue e/ou urina da gestante ou tecido do aborto. Figura 69.5 A. Ultrassonografia demonstrando microcefalia e medida da circunferência cefálica (CC) diminuída. B. Imagem de cabeça normal e com microcefalia moderada e grave. (De Petersen et al. , 2016.)▶ Grupo 3. Identificação de natimorto sugestivo de infecção congênita.	•••••■••••••■Figura 27.11 Gravidez em útero septado. SG, saco gestacional. (De Montenegro et al., 2001.)Exames diagnósticosPodem ser assim enumerados (ACOG, 2001; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [RCOG,2011]):Cariótipo do casalAvaliação citogenética no material de abortamentoUltrassonografia transvaginal 3D (Montenegro et al. , 2001)Dosagem dos anticorpos LAC (o mais importante) e aCLDosagem de TSH e de anti-TPODosagem de testosterona livre/total. Não se consegue reconhecer a causa de mais de 50% dos casos de abortamento habitual. --- Outra indicação seria o feto natimorto com anomalia congênita, na impossibilidade de se obter a cariotipagemconvencional que necessita de tecido vivo (ACOG, 2013). O teste de microarranjo é um procedimento robusto emanalisar casos de morte fetal para melhor delinear a etiologia genética, qualquer que seja a idade gestacional(Rosenfeld et al. , 2015). A incidência de abortamento (< 20 semanas) é de 10 a 15% e 50% dos abortamentosde 1o trimestre apresentam cromossomopatias; a incidência de morte fetal é de 1/165 nascimentos, e cerca de 6a 17% são cromossomicamente anormais. Qualquer tipo de tecido fetal ou placentário ou LA pode ser submetidoà análise cromossomial de microarranjo. Se o cariótipo convencional for o único teste disponível e a morte fetalfor recente, vale tentar o LA obtido por amniocentese. --- Como saber se estou grávida pela barriga? “Como fica a barriga nos primeiros dias de gravidez? Dá para saber se estou grávida tocando ou apertando a barriga?” É bem difícil conseguir saber se você está grávida tocando ou apertando a barriga, mesmo após o atraso menstrual. Um profissional de saúde experiente pode sentir, ao apertar o pé da barriga, com a mulher deitada de barriga para cima, algo firme que parece escorregar. Isso pode indicar gravidez, mas também pode ter outras causas. Entretanto, existem outros sinais que podem aparecer e que são mais fáceis de detectar. O atraso menstrual é o principal sinal para suspeitar de gravidez. Outros sinais de uma possível gravidez são: Corrimento rosado; Pequeno sangramento vaginal; Cólica; Aumento ou dor nas mamas. Outros sintomas que podem surgir nas primeiras semanas de gravidez são cansaço, náuseas, vômitos ou sensibilidade ao cheiro de comida. Mesmo que estes sintomas não apareçam, isso não quer dizer que não esteja grávida. Se suspeitar que está grávida, faça um teste de farmácia ou consulte um ginecologista. --- Sinto cólicas, mas a menstruação não vem. Posso estar grávida? “Estou sentindo cólicas hoje, mas não estou menstruada. Será que posso estar grávida?” As cólicas podem ser um sintoma inicial de gravidez, mas também podem ser normais na fase pré-menstrual. Por isso, para tirar a dúvida, faça um teste de gravidez de farmácia. Ele é fácil de usar e muito confiável. Se o teste der um resultado positivo, o ideal é confirmar o diagnóstico com um médico, dessa forma, é recomendado que consulte um ginecologista. Caso esteja suspeitando de gravidez, mas ainda não tenha conseguido fazer o teste, observe também se existem outros sintomas clássicos, como: Náuseas; Vômitos; Cansaço ou sonolência. O aumento das mamas é outro sinal que tende a estar presente no início da gravidez, mas que também pode acontecer no período pré-menstrual normal. Se as cólicas se tornarem muito intensas, é importante ir a um pronto socorro ou emergência médica, para identificar a causa correta e iniciar o tratamento mais adequado. --- Teste de Gravidez: quando, como fazer (e resultado positivo e negativo) O teste de gravidez, que se compra na farmácia e que dá para fazer em casa, é bastante simples e apresenta um muito confiável, desde que seja feito corretamente, especialmente após o 1º dia do atraso menstrual. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico O teste de gravidez que se faz em casa avalia a presença do hormônio beta hCG na urina, que só é produzido quando a mulher está grávida, e que vai aumentando ao longo das primeiras semanas de gestação. Por isso, um teste de gravidez positivo significa que a mulher está produzindo beta hCG e, dessa forma, as chances de estar grávida são muito elevadas. É importante que a mulher não faça o teste de gravidez antes do atraso, porque pode dar um falso negativo, já que a quantidade de hormônio na urina ainda é muito pequena e pode não ser detectada pelo teste. Quando fazer o teste de gravidez O teste de gravidez de farmácia deve ser feito a partir do 1º dia do atraso menstrual. Se o resultado do teste for negativo e a menstruação estiver atrasada, ou se existirem sintomas sugestivos de gravidez, o teste deve ser repetido após 3 a 5 dias. Leia também: 14 primeiros sintomas de gravidez (semana a semana) tuasaude.com/10-primeiros-sintomas-de-gravidez Atualmente, já existem alguns testes de gravidez, chamados de "antecipados", que podem detectar uma possível gravidez até 6 dias antes do atraso. No entanto, caso o resultado seja negativo, o teste deve ser repetido no dia do atraso. Teste online de sintomas de gravidez Para saber as chances de gravidez, selecione os sintomas que apresenta no teste a seguir: 1. Teve relações sem usar camisinha ou outro método contraceptivo, no último mês? Sim Não 2. Notou algum corrimento vaginal rosado ultimamente? Sim Não 3. Sente que fica enjoada ou tem vontade de vomitar de manhã? Sim Não 4. Está mais sensível a cheiros (cheiro de cigarro, perfume, comida...)? Sim Não 5. Sua barriga parece mais inchada , sendo mais difícil manter as calças apertadas? Sim Não 6. Sente que as suas mamas estão mais sensíveis ou inchadas? Sim Não 7. Acha que a sua pele parece mais oleosa e com tendência a ter espinhas? Sim Não 8. Sente-se mais cansada que o habitual, mesmo para realizar tarefas que fazia antes? Sim Não 9. Sua menstruação está atrasada há mais de 5 dias? Sim Não 10. Tomou a pílula do dia seguinte até 3 dias após a relação desprotegida? Sim Não 11. Fez algum teste de gravidez de farmácia, no último mês, com resultado positivo? Sim Não Calcular Como fazer o teste de gravidez corretamente Para fazer o teste de gravidez deve-se seguir o seguinte passo a passo: Urinar em um recipiente limpo; Tirar a tampa do teste e mergulhar a ponta absorvente na urina; Esperar 5 segundos (ou o tempo indicado na embalagem) e retirar; Colocar o teste em uma superfície plana, como uma mesa. Por fim, deve-se aguardar entre 1 a 5 minutos (ou de acordo com a embalagem), pois é o tempo que pode demorar a aparecer o resultado do teste. O teste de gravidez deve ser feito, de preferência, com a primeira urina da manhã, porque esta é mais concentrada e, por isso, contém uma maior quantidade de hormônio hCG. No entanto, o resultado do teste também é confiável se for realizado em qualquer outra hora do dia, desde que se aguarde pelo menos 4 horas sem urinar. É importante lembrar que a forma de utilização de alguns testes pode variar e, por isso, é sempre importante ler as instruções do produto. Teste de gravidez positivo ou negativo? Os resultados do teste de gravidez podem ser: Teste de gravidez positivo O teste de gravidez é positivo quando apresenta: Duas linhas: o resultado é considerado positivo, mesmo que uma das linhas pareça mais "apagada"; "+": resultado positivo, mesmo que o símbolo "+" pareça um pouco "apagado". Leia também: Teste de gravidez positivo: fotos, como ler e o que fazer tuasaude.com/teste-de-gravidez-positivo Teste de gravidez negativo O teste de gravidez é considerado negativo se apresentar: Um risco: resultado negativo, indicando que não há gravidez ou que ainda é muito cedo para que seja detectada; "-": resultado negativo, indicando que não é gravidez ou que ainda é muito cedo para que seja detectada. Geralmente, após 10 minutos, o resultado pode ser alterado por fatores externos, por isso, não se deve levar em consideração caso o resultado altere após esse tempo. Como saber se o teste está funcionando O teste está funcionando corretamente sempre que surge pelo menos um risco em até 10 minutos depois de iniciado o teste. Esse risco aparece na janela de "controle", que fica do lado da janela de resultado e que pode estar identificada com a letra "C". No caso dos testes digitais, a janela de controle não está visível e, por isso, o aparelho indicará caso o teste não esteja funcionando, podendo mostrar um erro na tela ou mantendo a tela em branco. Sempre que o teste não estiver funcionado corretamente, indiferente do tipo, é recomendado repetir o processo, utilizando um novo teste. Preocupado com o resultado do seu exame? Estamos aqui para ajudar! Fale com os nossos profissionais e receba orientação especializada sobre o que fazer a seguir. Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Resultado falso negativo O teste de gravidez pode dar um resultado "falso negativo" quando o teste é feito muito cedo e ainda não existe quantidade de beta hCG suficiente na urina. Isso acontece especialmente quando o teste é feito antes do atraso da menstruação. Leia também: 5 possíveis causas do teste de gravidez falso negativo tuasaude.com/teste-de-gravidez-negativo Resultado falso positivo O resultado "falso positivo" acontece quando a mulher apresenta um resultado positivo, repete o teste e apresenta um resultado negativo em seguida. Isso geralmente acontece devido a um aborto espontâneo, que é um acontecimento relativamente comum nas primeiras semanas de gestação. Caso isso aconteça, é aconselhado consultar um ginecologista para confirmar o resultado do teste. Leia também: Teste de gravidez falso positivo: 5 causas (e como evitar) tuasaude.com/teste-de-gravidez-pode-dar-falso-positivo Os testes populares caseiros funcionam? Testes caseiros de gravidez conhecidos popularmente, em que se utiliza uma agulha, pasta de dente, cloro ou água sanitária, não devem ser feitos porque não são confiáveis. Veja os principais testes populares e porque não funcionam. Para garantir o resultado, a melhor escolha para confirmar a gravidez é fazer o teste da farmácia ou o exame de sangue feito em laboratório, porque permitem avaliar a quantidade de beta hCG no sangue ou na urina, possibilitando a confirmação da gravidez. E se o homem fizer o teste de gravidez? Se o homem fizer o teste de gravidez, usando sua própria urina, existe a possibilidade de se observar um resultado 'positivo', o que indica a presença do hormônio beta hCG em sua urina, que não está relacionado com a gravidez, mas sim com uma grave alteração de saúde, que pode ser câncer. Nesse caso, deve ir ao médico o quanto antes para realizar exames que possam indicar o seu estado de saúde e iniciar o tratamento prontamente.	•••••■••••••■Figura 27.11 Gravidez em útero septado. SG, saco gestacional. (De Montenegro et al., 2001.)Exames diagnósticosPodem ser assim enumerados (ACOG, 2001; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [RCOG,2011]):Cariótipo do casalAvaliação citogenética no material de abortamentoUltrassonografia transvaginal 3D (Montenegro et al. , 2001)Dosagem dos anticorpos LAC (o mais importante) e aCLDosagem de TSH e de anti-TPODosagem de testosterona livre/total. Não se consegue reconhecer a causa de mais de 50% dos casos de abortamento habitual. --- Outra indicação seria o feto natimorto com anomalia congênita, na impossibilidade de se obter a cariotipagemconvencional que necessita de tecido vivo (ACOG, 2013). O teste de microarranjo é um procedimento robusto emanalisar casos de morte fetal para melhor delinear a etiologia genética, qualquer que seja a idade gestacional(Rosenfeld et al. , 2015). A incidência de abortamento (< 20 semanas) é de 10 a 15% e 50% dos abortamentosde 1o trimestre apresentam cromossomopatias; a incidência de morte fetal é de 1/165 nascimentos, e cerca de 6a 17% são cromossomicamente anormais. Qualquer tipo de tecido fetal ou placentário ou LA pode ser submetidoà análise cromossomial de microarranjo. Se o cariótipo convencional for o único teste disponível e a morte fetalfor recente, vale tentar o LA obtido por amniocentese. --- Como saber se estou grávida pela barriga? “Como fica a barriga nos primeiros dias de gravidez? Dá para saber se estou grávida tocando ou apertando a barriga?” É bem difícil conseguir saber se você está grávida tocando ou apertando a barriga, mesmo após o atraso menstrual. Um profissional de saúde experiente pode sentir, ao apertar o pé da barriga, com a mulher deitada de barriga para cima, algo firme que parece escorregar. Isso pode indicar gravidez, mas também pode ter outras causas. Entretanto, existem outros sinais que podem aparecer e que são mais fáceis de detectar. O atraso menstrual é o principal sinal para suspeitar de gravidez. Outros sinais de uma possível gravidez são: Corrimento rosado; Pequeno sangramento vaginal; Cólica; Aumento ou dor nas mamas. Outros sintomas que podem surgir nas primeiras semanas de gravidez são cansaço, náuseas, vômitos ou sensibilidade ao cheiro de comida. Mesmo que estes sintomas não apareçam, isso não quer dizer que não esteja grávida. Se suspeitar que está grávida, faça um teste de farmácia ou consulte um ginecologista. --- Sinto cólicas, mas a menstruação não vem. Posso estar grávida? “Estou sentindo cólicas hoje, mas não estou menstruada. Será que posso estar grávida?” As cólicas podem ser um sintoma inicial de gravidez, mas também podem ser normais na fase pré-menstrual. Por isso, para tirar a dúvida, faça um teste de gravidez de farmácia. Ele é fácil de usar e muito confiável. Se o teste der um resultado positivo, o ideal é confirmar o diagnóstico com um médico, dessa forma, é recomendado que consulte um ginecologista. Caso esteja suspeitando de gravidez, mas ainda não tenha conseguido fazer o teste, observe também se existem outros sintomas clássicos, como: Náuseas; Vômitos; Cansaço ou sonolência. O aumento das mamas é outro sinal que tende a estar presente no início da gravidez, mas que também pode acontecer no período pré-menstrual normal. Se as cólicas se tornarem muito intensas, é importante ir a um pronto socorro ou emergência médica, para identificar a causa correta e iniciar o tratamento mais adequado. --- Teste de Gravidez: quando, como fazer (e resultado positivo e negativo) O teste de gravidez, que se compra na farmácia e que dá para fazer em casa, é bastante simples e apresenta um muito confiável, desde que seja feito corretamente, especialmente após o 1º dia do atraso menstrual. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico O teste de gravidez que se faz em casa avalia a presença do hormônio beta hCG na urina, que só é produzido quando a mulher está grávida, e que vai aumentando ao longo das primeiras semanas de gestação. Por isso, um teste de gravidez positivo significa que a mulher está produzindo beta hCG e, dessa forma, as chances de estar grávida são muito elevadas. É importante que a mulher não faça o teste de gravidez antes do atraso, porque pode dar um falso negativo, já que a quantidade de hormônio na urina ainda é muito pequena e pode não ser detectada pelo teste. Quando fazer o teste de gravidez O teste de gravidez de farmácia deve ser feito a partir do 1º dia do atraso menstrual. Se o resultado do teste for negativo e a menstruação estiver atrasada, ou se existirem sintomas sugestivos de gravidez, o teste deve ser repetido após 3 a 5 dias. Leia também: 14 primeiros sintomas de gravidez (semana a semana) tuasaude.com/10-primeiros-sintomas-de-gravidez Atualmente, já existem alguns testes de gravidez, chamados de "antecipados", que podem detectar uma possível gravidez até 6 dias antes do atraso. No entanto, caso o resultado seja negativo, o teste deve ser repetido no dia do atraso. Teste online de sintomas de gravidez Para saber as chances de gravidez, selecione os sintomas que apresenta no teste a seguir: 1. Teve relações sem usar camisinha ou outro método contraceptivo, no último mês? Sim Não 2. Notou algum corrimento vaginal rosado ultimamente? Sim Não 3. Sente que fica enjoada ou tem vontade de vomitar de manhã? Sim Não 4. Está mais sensível a cheiros (cheiro de cigarro, perfume, comida...)? Sim Não 5. Sua barriga parece mais inchada , sendo mais difícil manter as calças apertadas? Sim Não 6. Sente que as suas mamas estão mais sensíveis ou inchadas? Sim Não 7. Acha que a sua pele parece mais oleosa e com tendência a ter espinhas? Sim Não 8. Sente-se mais cansada que o habitual, mesmo para realizar tarefas que fazia antes? Sim Não 9. Sua menstruação está atrasada há mais de 5 dias? Sim Não 10. Tomou a pílula do dia seguinte até 3 dias após a relação desprotegida? Sim Não 11. Fez algum teste de gravidez de farmácia, no último mês, com resultado positivo? Sim Não Calcular Como fazer o teste de gravidez corretamente Para fazer o teste de gravidez deve-se seguir o seguinte passo a passo: Urinar em um recipiente limpo; Tirar a tampa do teste e mergulhar a ponta absorvente na urina; Esperar 5 segundos (ou o tempo indicado na embalagem) e retirar; Colocar o teste em uma superfície plana, como uma mesa. Por fim, deve-se aguardar entre 1 a 5 minutos (ou de acordo com a embalagem), pois é o tempo que pode demorar a aparecer o resultado do teste. O teste de gravidez deve ser feito, de preferência, com a primeira urina da manhã, porque esta é mais concentrada e, por isso, contém uma maior quantidade de hormônio hCG. No entanto, o resultado do teste também é confiável se for realizado em qualquer outra hora do dia, desde que se aguarde pelo menos 4 horas sem urinar. É importante lembrar que a forma de utilização de alguns testes pode variar e, por isso, é sempre importante ler as instruções do produto. Teste de gravidez positivo ou negativo? Os resultados do teste de gravidez podem ser: Teste de gravidez positivo O teste de gravidez é positivo quando apresenta: Duas linhas: o resultado é considerado positivo, mesmo que uma das linhas pareça mais "apagada"; "+": resultado positivo, mesmo que o símbolo "+" pareça um pouco "apagado". Leia também: Teste de gravidez positivo: fotos, como ler e o que fazer tuasaude.com/teste-de-gravidez-positivo Teste de gravidez negativo O teste de gravidez é considerado negativo se apresentar: Um risco: resultado negativo, indicando que não há gravidez ou que ainda é muito cedo para que seja detectada; "-": resultado negativo, indicando que não é gravidez ou que ainda é muito cedo para que seja detectada. Geralmente, após 10 minutos, o resultado pode ser alterado por fatores externos, por isso, não se deve levar em consideração caso o resultado altere após esse tempo. Como saber se o teste está funcionando O teste está funcionando corretamente sempre que surge pelo menos um risco em até 10 minutos depois de iniciado o teste. Esse risco aparece na janela de "controle", que fica do lado da janela de resultado e que pode estar identificada com a letra "C". No caso dos testes digitais, a janela de controle não está visível e, por isso, o aparelho indicará caso o teste não esteja funcionando, podendo mostrar um erro na tela ou mantendo a tela em branco. Sempre que o teste não estiver funcionado corretamente, indiferente do tipo, é recomendado repetir o processo, utilizando um novo teste. Preocupado com o resultado do seu exame? Estamos aqui para ajudar! Fale com os nossos profissionais e receba orientação especializada sobre o que fazer a seguir. Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Resultado falso negativo O teste de gravidez pode dar um resultado "falso negativo" quando o teste é feito muito cedo e ainda não existe quantidade de beta hCG suficiente na urina. Isso acontece especialmente quando o teste é feito antes do atraso da menstruação. Leia também: 5 possíveis causas do teste de gravidez falso negativo tuasaude.com/teste-de-gravidez-negativo Resultado falso positivo O resultado "falso positivo" acontece quando a mulher apresenta um resultado positivo, repete o teste e apresenta um resultado negativo em seguida. Isso geralmente acontece devido a um aborto espontâneo, que é um acontecimento relativamente comum nas primeiras semanas de gestação. Caso isso aconteça, é aconselhado consultar um ginecologista para confirmar o resultado do teste. Leia também: Teste de gravidez falso positivo: 5 causas (e como evitar) tuasaude.com/teste-de-gravidez-pode-dar-falso-positivo Os testes populares caseiros funcionam? Testes caseiros de gravidez conhecidos popularmente, em que se utiliza uma agulha, pasta de dente, cloro ou água sanitária, não devem ser feitos porque não são confiáveis. Veja os principais testes populares e porque não funcionam. Para garantir o resultado, a melhor escolha para confirmar a gravidez é fazer o teste da farmácia ou o exame de sangue feito em laboratório, porque permitem avaliar a quantidade de beta hCG no sangue ou na urina, possibilitando a confirmação da gravidez. E se o homem fizer o teste de gravidez? Se o homem fizer o teste de gravidez, usando sua própria urina, existe a possibilidade de se observar um resultado 'positivo', o que indica a presença do hormônio beta hCG em sua urina, que não está relacionado com a gravidez, mas sim com uma grave alteração de saúde, que pode ser câncer. Nesse caso, deve ir ao médico o quanto antes para realizar exames que possam indicar o seu estado de saúde e iniciar o tratamento prontamente.	•••••■••••••■Figura 27.11 Gravidez em útero septado. SG, saco gestacional. (De Montenegro et al., 2001.)Exames diagnósticosPodem ser assim enumerados (ACOG, 2001; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [RCOG,2011]):Cariótipo do casalAvaliação citogenética no material de abortamentoUltrassonografia transvaginal 3D (Montenegro et al. , 2001)Dosagem dos anticorpos LAC (o mais importante) e aCLDosagem de TSH e de anti-TPODosagem de testosterona livre/total. Não se consegue reconhecer a causa de mais de 50% dos casos de abortamento habitual. --- Outra indicação seria o feto natimorto com anomalia congênita, na impossibilidade de se obter a cariotipagemconvencional que necessita de tecido vivo (ACOG, 2013). O teste de microarranjo é um procedimento robusto emanalisar casos de morte fetal para melhor delinear a etiologia genética, qualquer que seja a idade gestacional(Rosenfeld et al. , 2015). A incidência de abortamento (< 20 semanas) é de 10 a 15% e 50% dos abortamentosde 1o trimestre apresentam cromossomopatias; a incidência de morte fetal é de 1/165 nascimentos, e cerca de 6a 17% são cromossomicamente anormais. Qualquer tipo de tecido fetal ou placentário ou LA pode ser submetidoà análise cromossomial de microarranjo. Se o cariótipo convencional for o único teste disponível e a morte fetalfor recente, vale tentar o LA obtido por amniocentese. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Hoffman_20.indd 549 03/10/13 17:[email protected] abortamento talvez seja um benefício adicional. Há estudos em andamento para testar essas hipóteses. --- ▶ Grupo 2. Identificação de abortamento sugestivo de infecção congênita. Caso notificado: aborto de gestante com suspeita clínica e/ou resultado laboratorial compatível com doençaexantemática aguda durante a gestaçãoCaso confirmado como sugestivo de infecção congênita por STORCH ou ZIKV, com resultado laboratorialespecífico para essas doenças, em amostras de sangue e/ou urina da gestante ou tecido do aborto. Figura 69.5 A. Ultrassonografia demonstrando microcefalia e medida da circunferência cefálica (CC) diminuída. B. Imagem de cabeça normal e com microcefalia moderada e grave. (De Petersen et al. , 2016.)▶ Grupo 3. Identificação de natimorto sugestivo de infecção congênita.	•••••■••••••■Figura 27.11 Gravidez em útero septado. SG, saco gestacional. (De Montenegro et al., 2001.)Exames diagnósticosPodem ser assim enumerados (ACOG, 2001; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [RCOG,2011]):Cariótipo do casalAvaliação citogenética no material de abortamentoUltrassonografia transvaginal 3D (Montenegro et al. , 2001)Dosagem dos anticorpos LAC (o mais importante) e aCLDosagem de TSH e de anti-TPODosagem de testosterona livre/total. Não se consegue reconhecer a causa de mais de 50% dos casos de abortamento habitual. --- Outra indicação seria o feto natimorto com anomalia congênita, na impossibilidade de se obter a cariotipagemconvencional que necessita de tecido vivo (ACOG, 2013). O teste de microarranjo é um procedimento robusto emanalisar casos de morte fetal para melhor delinear a etiologia genética, qualquer que seja a idade gestacional(Rosenfeld et al. , 2015). A incidência de abortamento (< 20 semanas) é de 10 a 15% e 50% dos abortamentosde 1o trimestre apresentam cromossomopatias; a incidência de morte fetal é de 1/165 nascimentos, e cerca de 6a 17% são cromossomicamente anormais. Qualquer tipo de tecido fetal ou placentário ou LA pode ser submetidoà análise cromossomial de microarranjo. Se o cariótipo convencional for o único teste disponível e a morte fetalfor recente, vale tentar o LA obtido por amniocentese. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Hoffman_20.indd 549 03/10/13 17:[email protected] abortamento talvez seja um benefício adicional. Há estudos em andamento para testar essas hipóteses. --- ▶ Grupo 2. Identificação de abortamento sugestivo de infecção congênita. Caso notificado: aborto de gestante com suspeita clínica e/ou resultado laboratorial compatível com doençaexantemática aguda durante a gestaçãoCaso confirmado como sugestivo de infecção congênita por STORCH ou ZIKV, com resultado laboratorialespecífico para essas doenças, em amostras de sangue e/ou urina da gestante ou tecido do aborto. Figura 69.5 A. Ultrassonografia demonstrando microcefalia e medida da circunferência cefálica (CC) diminuída. B. Imagem de cabeça normal e com microcefalia moderada e grave. (De Petersen et al. , 2016.)▶ Grupo 3. Identificação de natimorto sugestivo de infecção congênita.	•••••■••••••■Figura 27.11 Gravidez em útero septado. SG, saco gestacional. (De Montenegro et al., 2001.)Exames diagnósticosPodem ser assim enumerados (ACOG, 2001; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [RCOG,2011]):Cariótipo do casalAvaliação citogenética no material de abortamentoUltrassonografia transvaginal 3D (Montenegro et al. , 2001)Dosagem dos anticorpos LAC (o mais importante) e aCLDosagem de TSH e de anti-TPODosagem de testosterona livre/total. Não se consegue reconhecer a causa de mais de 50% dos casos de abortamento habitual. --- Outra indicação seria o feto natimorto com anomalia congênita, na impossibilidade de se obter a cariotipagemconvencional que necessita de tecido vivo (ACOG, 2013). O teste de microarranjo é um procedimento robusto emanalisar casos de morte fetal para melhor delinear a etiologia genética, qualquer que seja a idade gestacional(Rosenfeld et al. , 2015). A incidência de abortamento (< 20 semanas) é de 10 a 15% e 50% dos abortamentosde 1o trimestre apresentam cromossomopatias; a incidência de morte fetal é de 1/165 nascimentos, e cerca de 6a 17% são cromossomicamente anormais. Qualquer tipo de tecido fetal ou placentário ou LA pode ser submetidoà análise cromossomial de microarranjo. Se o cariótipo convencional for o único teste disponível e a morte fetalfor recente, vale tentar o LA obtido por amniocentese. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Hoffman_20.indd 549 03/10/13 17:[email protected] abortamento talvez seja um benefício adicional. Há estudos em andamento para testar essas hipóteses. --- ▶ Grupo 2. Identificação de abortamento sugestivo de infecção congênita. Caso notificado: aborto de gestante com suspeita clínica e/ou resultado laboratorial compatível com doençaexantemática aguda durante a gestaçãoCaso confirmado como sugestivo de infecção congênita por STORCH ou ZIKV, com resultado laboratorialespecífico para essas doenças, em amostras de sangue e/ou urina da gestante ou tecido do aborto. Figura 69.5 A. Ultrassonografia demonstrando microcefalia e medida da circunferência cefálica (CC) diminuída. B. Imagem de cabeça normal e com microcefalia moderada e grave. (De Petersen et al. , 2016.)▶ Grupo 3. Identificação de natimorto sugestivo de infecção congênita.
20,526	estava de meses tive um aborto espontâneo e não foi necessário a curetagem é normal se sim por que	sinto muito por sua perda abortamentos de o trimestre principalmente até semanas de gestação são extremamente frequentes cerca de das gestações se o abortamento foi completo realmente não há necessidade de curetagem converse com seu médico para orientações a partir de agora	Curetagem com lâmina. Quando não houver mais saída de tecido pelo tubo de as-piração, deve-se proceder a uma curetagem suave com lâmina para remover qualquer fragmento fetal ou de placenta remanescente, conforme descrição em mais detalhes na Se-ção 41-15 (p. 1.057) (Fig. 41-16.9). PÓS-OPERATÓRIOA recuperação do procedimento de dilata-ção e aspiração normalmente é rápida e sem complicações. As pacientes podem voltar às atividades quando se sentirem aptas, porém recomenda-se abstinência sexual na primeira semana após a cirurgia. A ovulação pode voltar a ocorrer 2 sema-nas após o término de gestação inicial. Assim, se não há interesse de engravidar, a contracep-ção deve ser iniciada logo após o abortamento. PÓS-OPERATÓRIOCBAFIGURA 41-16.2 A. Aplicação correta da laminária. B. Laminária expandida. C. Laminária inserida muito profundamente, ultrapassando o orifício cervical interno óstio interno do colo uterino. --- A curetagem endocervical atualmente é recomendada no momento da avaliação colposcópica nas seguintes situações:• A colposcopia é insatisfatória, ou a colposcopia é satisfa-tória, mas não são identificadas lesões. A CEC é aceitável em outros casos a critério do profissional de saúde (Ame-rican College of Obstetricians and Gynecologists, 2008; Wright, 2007b);• Avaliação inicial de anormalidades em células glandulares (Granai, 1985; Wright, 2007b);• T ratamento ablativo planejado (Husseinzadeh, 1989);FIGURA 29-12 Lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau. Identifi-cadas após aplicação de ácido acético a 5%, as lesões de HPV/NIC 1 em geral são multifocais e branco brilhantes com bordas irregulares. FIGURA 29-13 Lesão intraepitelial escamosa de alto grau. Lesão NIC 3 após aplicação de ácido acético a 5%, com grande tamanho, bordas bem definidas, cor branca “suja” e opaca e padrão vascular grosseiro. FIGURA 29-14 Padrão vascular em mosaico com vasos atípicos (setas). --- Inicialmente utilizam-se 800 mg de misoprostol vaginal, podendo ser repetida a dose se necessário (Tabela27.4). A paciente deve ser aconselhada de que o sangramento é mais intenso que o menstrual, potencialmenteacompanhado de cólicas e que a cirurgia poderá estar indicada se a expulsão não for completaTratamento cirúrgico. Mulheres que se apresentam com hemorragia, instabilidade hemodinâmica ou infecçãodevem ser tratadas urgentemente pelo esvaziamento uterino (ACOG, 2015). O esvaziamento cirúrgicotambém tem preferência em outras situações, incluindo a presença de complicações médicas, tais comoanemia grave, desordens da coagulação e doença cardiovascular. Até 12 semanas são procedimentos de escolha a dilatação seguida de aspiração a vácuo ou de curetagem(Capítulo 96). A aspiração é superior à curetagem (ACOG, 2015). A utilização de rotina de curetagem após aaspiração não traz nenhuma vantagem e está contraindicada. --- Para o esvaziamento, o colo uterino é dilatado para ad-mitir uma cureta plástica de 10 a 12 mm. À medida que os tecidos molares são aspirados, administra-se ocitocina por via intravenosa. Em nossa instituição, 20 unidades de ocitocina sintética são diluídas em 1 L de cristaloide para infusão em velocidade que produza contração uterina. Em alguns casos, há indicação de ultrassonografia intraoperatória para reduzir o risco de perfuração uterina e auxiliar na confirmação da eva-cuação completa do útero. Por fim, procede-se à curetagem meticulosa e delicadaApós a curetagem, considerando a possibilidade de mola parcial com tecido fetal associado, deve-se administrar imuno-globulina anti-Rh às mulheres Rh D-negativas não sensibili-zadas. Porém, a imunoglobulina anti-Rh pode ser suspensa se houver confirmação do diagnóstico de mola completa (Fung Kee, 2003). --- • No SUA agudo, em geral, a primeira linha de tratamento é me-dicamentosa, /f_i cando o tratamento cirúrgico para a falha ou contraindicação a tratamento clínico ou nos casos de instabi-lidade hemodinâmica importante. A curetagem uterina, além de auxiliar na parada do sangramento agudo, fornece material para estudo histológico do endométrio. É relevante em mulhe-res na 5º década, obesas, hipertensas ou que já tenham feito uso repetitivo de esteroides sexuais. REFERÊNCIAS1. Fraser IS, Critchley HO, Munro MG, Broder M. Can we achieve international agreement on terminologies and de/f_i nitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding? Hum Reprod. 2007;22(3):635-43.	Curetagem com lâmina. Quando não houver mais saída de tecido pelo tubo de as-piração, deve-se proceder a uma curetagem suave com lâmina para remover qualquer fragmento fetal ou de placenta remanescente, conforme descrição em mais detalhes na Se-ção 41-15 (p. 1.057) (Fig. 41-16.9). PÓS-OPERATÓRIOA recuperação do procedimento de dilata-ção e aspiração normalmente é rápida e sem complicações. As pacientes podem voltar às atividades quando se sentirem aptas, porém recomenda-se abstinência sexual na primeira semana após a cirurgia. A ovulação pode voltar a ocorrer 2 sema-nas após o término de gestação inicial. Assim, se não há interesse de engravidar, a contracep-ção deve ser iniciada logo após o abortamento. PÓS-OPERATÓRIOCBAFIGURA 41-16.2 A. Aplicação correta da laminária. B. Laminária expandida. C. Laminária inserida muito profundamente, ultrapassando o orifício cervical interno óstio interno do colo uterino. --- A curetagem endocervical atualmente é recomendada no momento da avaliação colposcópica nas seguintes situações:• A colposcopia é insatisfatória, ou a colposcopia é satisfa-tória, mas não são identificadas lesões. A CEC é aceitável em outros casos a critério do profissional de saúde (Ame-rican College of Obstetricians and Gynecologists, 2008; Wright, 2007b);• Avaliação inicial de anormalidades em células glandulares (Granai, 1985; Wright, 2007b);• T ratamento ablativo planejado (Husseinzadeh, 1989);FIGURA 29-12 Lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau. Identifi-cadas após aplicação de ácido acético a 5%, as lesões de HPV/NIC 1 em geral são multifocais e branco brilhantes com bordas irregulares. FIGURA 29-13 Lesão intraepitelial escamosa de alto grau. Lesão NIC 3 após aplicação de ácido acético a 5%, com grande tamanho, bordas bem definidas, cor branca “suja” e opaca e padrão vascular grosseiro. FIGURA 29-14 Padrão vascular em mosaico com vasos atípicos (setas). --- Inicialmente utilizam-se 800 mg de misoprostol vaginal, podendo ser repetida a dose se necessário (Tabela27.4). A paciente deve ser aconselhada de que o sangramento é mais intenso que o menstrual, potencialmenteacompanhado de cólicas e que a cirurgia poderá estar indicada se a expulsão não for completaTratamento cirúrgico. Mulheres que se apresentam com hemorragia, instabilidade hemodinâmica ou infecçãodevem ser tratadas urgentemente pelo esvaziamento uterino (ACOG, 2015). O esvaziamento cirúrgicotambém tem preferência em outras situações, incluindo a presença de complicações médicas, tais comoanemia grave, desordens da coagulação e doença cardiovascular. Até 12 semanas são procedimentos de escolha a dilatação seguida de aspiração a vácuo ou de curetagem(Capítulo 96). A aspiração é superior à curetagem (ACOG, 2015). A utilização de rotina de curetagem após aaspiração não traz nenhuma vantagem e está contraindicada. --- Para o esvaziamento, o colo uterino é dilatado para ad-mitir uma cureta plástica de 10 a 12 mm. À medida que os tecidos molares são aspirados, administra-se ocitocina por via intravenosa. Em nossa instituição, 20 unidades de ocitocina sintética são diluídas em 1 L de cristaloide para infusão em velocidade que produza contração uterina. Em alguns casos, há indicação de ultrassonografia intraoperatória para reduzir o risco de perfuração uterina e auxiliar na confirmação da eva-cuação completa do útero. Por fim, procede-se à curetagem meticulosa e delicadaApós a curetagem, considerando a possibilidade de mola parcial com tecido fetal associado, deve-se administrar imuno-globulina anti-Rh às mulheres Rh D-negativas não sensibili-zadas. Porém, a imunoglobulina anti-Rh pode ser suspensa se houver confirmação do diagnóstico de mola completa (Fung Kee, 2003). --- • No SUA agudo, em geral, a primeira linha de tratamento é me-dicamentosa, /f_i cando o tratamento cirúrgico para a falha ou contraindicação a tratamento clínico ou nos casos de instabi-lidade hemodinâmica importante. A curetagem uterina, além de auxiliar na parada do sangramento agudo, fornece material para estudo histológico do endométrio. É relevante em mulhe-res na 5º década, obesas, hipertensas ou que já tenham feito uso repetitivo de esteroides sexuais. REFERÊNCIAS1. Fraser IS, Critchley HO, Munro MG, Broder M. Can we achieve international agreement on terminologies and de/f_i nitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding? Hum Reprod. 2007;22(3):635-43.	Não fiz curetagem, é perigoso? “Tive um aborto, mas não fiz curetagem. Me falaram que é preciso fazer. É realmente perigoso não fazer a curetagem após um aborto?” Não fazer a curetagem não tem nenhum risco, desde que todo o conteúdo uterino seja eliminado após o aborto. Por isso, mulheres que sofreram um aborto devem sempre consultar um ginecologista, para avaliar se todo o conteúdo uterino foi eliminado. Além disso, é importante observar se existem sintomas que indiquem que alguma coisa não está bem, como dor, febre ou sangramento intenso. A curetagem é feita após um aborto retido, mas nem sempre é necessária. Em muitos casos, o médico pode propor aguardar a eliminação natural do conteúdo uterino. Em outros casos, pode ser realizada a aspiração uterina ou ser usado um medicamento para indução da eliminação. --- Não fiz a curetagem, posso engravidar? “Tive um aborto retido e não fiz curetagem. Queria saber se posso engravidar outra vez.” Não é necessário fazer curetagem após um aborto para poder engravidar novamente. Apesar da eliminação completa do conteúdo do útero ser necessária para não haver complicações em futuras gestações, nem sempre é preciso recorrer à curetagem, já que essa eliminação pode acontecer naturalmente em alguns casos. Além disso, existem outros casos, como os de aborto retido no primeiro trimestre, em que pode ser usado um medicamento para estimular a eliminação do conteúdo uterino, substituindo a curetagem. O ideal é sempre consultar um ginecologista ou o obstetra após o aborto para saber se existe necessidade de curetagem ou de outro procedimento. O médico também pode orientar quanto tempo é necessário esperar para engravidar novamente. --- Quais exames preciso fazer depois da curetagem? “Fiz uma curetagem ontem e o médico só me disse para fazer repouso por 3 dias e voltar ao pronto-socorro se tivesse cólicas com febre ou sangramento intenso. Não preciso fazer outros exames?” Existem exames que podem ser solicitados pelo médico após a curetagem, mas apenas em casos específicos. Os exames mais indicados são: Contagem de plaquetas e provas de coagulação, em caso de hemorragia; Hemograma, para avaliar os efeitos do sangramento, em caso de hemorragia, febre ou suspeita de alguma infecção; Sorologia para saber se tem sífilis, no caso de aborto espontâneo, por poder ser uma causa. Nos casos em que existem complicações após a curetagem, podem ser necessários outros exames. Se a complicação for uma perfuração uterina, por exemplo, em alguns casos podem ser pedidos radiografia abdominal, ultrassonografia pélvica ou tomografia. Nos casos de curetagem após aborto espontâneo retido, podem ser pedidos exames para investigar a causa do aborto. Alguns exemplos são exame para pesquisa de síndrome antifosfolípide e avaliação da função tireoidiana. Caso tenha feito uma curetagem e queira ter certeza de que está tudo bem, consulte um ginecologista ou um médico de família. --- Como expelir os restos ovulares naturalmente? “Tive um aborto e o ultrassom que fiz ainda mostrou restos ovulares. Como expelir esses restos naturalmente?” Não há um método específico que possa ser indicado para eliminar os restos ovulares naturalmente. O organismo da mulher pode já fazer esse processo de forma natural e a maioria das mulheres elimina os restos ovulares em aproximadamente 2 semanas após um aborto. Outras opções de tratamento normalmente já envolvem o uso de medicamentos, como misoprostol, ou curetagem que tendem a ser indicadas de acordo com a avaliação médica e desejo da mulher. A curetagem é um procedimento realizado por via vaginal e com anestesia geral ou raquidiana em que o ginecologista raspa cuidadosamente o interior do útero com um instrumento semelhante a uma colher. Entenda melhor como é feita a curetagem. --- Curetagem com lâmina. Quando não houver mais saída de tecido pelo tubo de as-piração, deve-se proceder a uma curetagem suave com lâmina para remover qualquer fragmento fetal ou de placenta remanescente, conforme descrição em mais detalhes na Se-ção 41-15 (p. 1.057) (Fig. 41-16.9). PÓS-OPERATÓRIOA recuperação do procedimento de dilata-ção e aspiração normalmente é rápida e sem complicações. As pacientes podem voltar às atividades quando se sentirem aptas, porém recomenda-se abstinência sexual na primeira semana após a cirurgia. A ovulação pode voltar a ocorrer 2 sema-nas após o término de gestação inicial. Assim, se não há interesse de engravidar, a contracep-ção deve ser iniciada logo após o abortamento. PÓS-OPERATÓRIOCBAFIGURA 41-16.2 A. Aplicação correta da laminária. B. Laminária expandida. C. Laminária inserida muito profundamente, ultrapassando o orifício cervical interno óstio interno do colo uterino.	Não fiz curetagem, é perigoso? “Tive um aborto, mas não fiz curetagem. Me falaram que é preciso fazer. É realmente perigoso não fazer a curetagem após um aborto?” Não fazer a curetagem não tem nenhum risco, desde que todo o conteúdo uterino seja eliminado após o aborto. Por isso, mulheres que sofreram um aborto devem sempre consultar um ginecologista, para avaliar se todo o conteúdo uterino foi eliminado. Além disso, é importante observar se existem sintomas que indiquem que alguma coisa não está bem, como dor, febre ou sangramento intenso. A curetagem é feita após um aborto retido, mas nem sempre é necessária. Em muitos casos, o médico pode propor aguardar a eliminação natural do conteúdo uterino. Em outros casos, pode ser realizada a aspiração uterina ou ser usado um medicamento para indução da eliminação. --- Não fiz a curetagem, posso engravidar? “Tive um aborto retido e não fiz curetagem. Queria saber se posso engravidar outra vez.” Não é necessário fazer curetagem após um aborto para poder engravidar novamente. Apesar da eliminação completa do conteúdo do útero ser necessária para não haver complicações em futuras gestações, nem sempre é preciso recorrer à curetagem, já que essa eliminação pode acontecer naturalmente em alguns casos. Além disso, existem outros casos, como os de aborto retido no primeiro trimestre, em que pode ser usado um medicamento para estimular a eliminação do conteúdo uterino, substituindo a curetagem. O ideal é sempre consultar um ginecologista ou o obstetra após o aborto para saber se existe necessidade de curetagem ou de outro procedimento. O médico também pode orientar quanto tempo é necessário esperar para engravidar novamente. --- Quais exames preciso fazer depois da curetagem? “Fiz uma curetagem ontem e o médico só me disse para fazer repouso por 3 dias e voltar ao pronto-socorro se tivesse cólicas com febre ou sangramento intenso. Não preciso fazer outros exames?” Existem exames que podem ser solicitados pelo médico após a curetagem, mas apenas em casos específicos. Os exames mais indicados são: Contagem de plaquetas e provas de coagulação, em caso de hemorragia; Hemograma, para avaliar os efeitos do sangramento, em caso de hemorragia, febre ou suspeita de alguma infecção; Sorologia para saber se tem sífilis, no caso de aborto espontâneo, por poder ser uma causa. Nos casos em que existem complicações após a curetagem, podem ser necessários outros exames. Se a complicação for uma perfuração uterina, por exemplo, em alguns casos podem ser pedidos radiografia abdominal, ultrassonografia pélvica ou tomografia. Nos casos de curetagem após aborto espontâneo retido, podem ser pedidos exames para investigar a causa do aborto. Alguns exemplos são exame para pesquisa de síndrome antifosfolípide e avaliação da função tireoidiana. Caso tenha feito uma curetagem e queira ter certeza de que está tudo bem, consulte um ginecologista ou um médico de família. --- Como expelir os restos ovulares naturalmente? “Tive um aborto e o ultrassom que fiz ainda mostrou restos ovulares. Como expelir esses restos naturalmente?” Não há um método específico que possa ser indicado para eliminar os restos ovulares naturalmente. O organismo da mulher pode já fazer esse processo de forma natural e a maioria das mulheres elimina os restos ovulares em aproximadamente 2 semanas após um aborto. Outras opções de tratamento normalmente já envolvem o uso de medicamentos, como misoprostol, ou curetagem que tendem a ser indicadas de acordo com a avaliação médica e desejo da mulher. A curetagem é um procedimento realizado por via vaginal e com anestesia geral ou raquidiana em que o ginecologista raspa cuidadosamente o interior do útero com um instrumento semelhante a uma colher. Entenda melhor como é feita a curetagem. --- Curetagem com lâmina. Quando não houver mais saída de tecido pelo tubo de as-piração, deve-se proceder a uma curetagem suave com lâmina para remover qualquer fragmento fetal ou de placenta remanescente, conforme descrição em mais detalhes na Se-ção 41-15 (p. 1.057) (Fig. 41-16.9). PÓS-OPERATÓRIOA recuperação do procedimento de dilata-ção e aspiração normalmente é rápida e sem complicações. As pacientes podem voltar às atividades quando se sentirem aptas, porém recomenda-se abstinência sexual na primeira semana após a cirurgia. A ovulação pode voltar a ocorrer 2 sema-nas após o término de gestação inicial. Assim, se não há interesse de engravidar, a contracep-ção deve ser iniciada logo após o abortamento. PÓS-OPERATÓRIOCBAFIGURA 41-16.2 A. Aplicação correta da laminária. B. Laminária expandida. C. Laminária inserida muito profundamente, ultrapassando o orifício cervical interno óstio interno do colo uterino.	Curetagem com lâmina. Quando não houver mais saída de tecido pelo tubo de as-piração, deve-se proceder a uma curetagem suave com lâmina para remover qualquer fragmento fetal ou de placenta remanescente, conforme descrição em mais detalhes na Se-ção 41-15 (p. 1.057) (Fig. 41-16.9). PÓS-OPERATÓRIOA recuperação do procedimento de dilata-ção e aspiração normalmente é rápida e sem complicações. As pacientes podem voltar às atividades quando se sentirem aptas, porém recomenda-se abstinência sexual na primeira semana após a cirurgia. A ovulação pode voltar a ocorrer 2 sema-nas após o término de gestação inicial. Assim, se não há interesse de engravidar, a contracep-ção deve ser iniciada logo após o abortamento. PÓS-OPERATÓRIOCBAFIGURA 41-16.2 A. Aplicação correta da laminária. B. Laminária expandida. C. Laminária inserida muito profundamente, ultrapassando o orifício cervical interno óstio interno do colo uterino. --- A curetagem endocervical atualmente é recomendada no momento da avaliação colposcópica nas seguintes situações:• A colposcopia é insatisfatória, ou a colposcopia é satisfa-tória, mas não são identificadas lesões. A CEC é aceitável em outros casos a critério do profissional de saúde (Ame-rican College of Obstetricians and Gynecologists, 2008; Wright, 2007b);• Avaliação inicial de anormalidades em células glandulares (Granai, 1985; Wright, 2007b);• T ratamento ablativo planejado (Husseinzadeh, 1989);FIGURA 29-12 Lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau. Identifi-cadas após aplicação de ácido acético a 5%, as lesões de HPV/NIC 1 em geral são multifocais e branco brilhantes com bordas irregulares. FIGURA 29-13 Lesão intraepitelial escamosa de alto grau. Lesão NIC 3 após aplicação de ácido acético a 5%, com grande tamanho, bordas bem definidas, cor branca “suja” e opaca e padrão vascular grosseiro. FIGURA 29-14 Padrão vascular em mosaico com vasos atípicos (setas). --- Inicialmente utilizam-se 800 mg de misoprostol vaginal, podendo ser repetida a dose se necessário (Tabela27.4). A paciente deve ser aconselhada de que o sangramento é mais intenso que o menstrual, potencialmenteacompanhado de cólicas e que a cirurgia poderá estar indicada se a expulsão não for completaTratamento cirúrgico. Mulheres que se apresentam com hemorragia, instabilidade hemodinâmica ou infecçãodevem ser tratadas urgentemente pelo esvaziamento uterino (ACOG, 2015). O esvaziamento cirúrgicotambém tem preferência em outras situações, incluindo a presença de complicações médicas, tais comoanemia grave, desordens da coagulação e doença cardiovascular. Até 12 semanas são procedimentos de escolha a dilatação seguida de aspiração a vácuo ou de curetagem(Capítulo 96). A aspiração é superior à curetagem (ACOG, 2015). A utilização de rotina de curetagem após aaspiração não traz nenhuma vantagem e está contraindicada. --- Para o esvaziamento, o colo uterino é dilatado para ad-mitir uma cureta plástica de 10 a 12 mm. À medida que os tecidos molares são aspirados, administra-se ocitocina por via intravenosa. Em nossa instituição, 20 unidades de ocitocina sintética são diluídas em 1 L de cristaloide para infusão em velocidade que produza contração uterina. Em alguns casos, há indicação de ultrassonografia intraoperatória para reduzir o risco de perfuração uterina e auxiliar na confirmação da eva-cuação completa do útero. Por fim, procede-se à curetagem meticulosa e delicadaApós a curetagem, considerando a possibilidade de mola parcial com tecido fetal associado, deve-se administrar imuno-globulina anti-Rh às mulheres Rh D-negativas não sensibili-zadas. Porém, a imunoglobulina anti-Rh pode ser suspensa se houver confirmação do diagnóstico de mola completa (Fung Kee, 2003). --- • No SUA agudo, em geral, a primeira linha de tratamento é me-dicamentosa, /f_i cando o tratamento cirúrgico para a falha ou contraindicação a tratamento clínico ou nos casos de instabi-lidade hemodinâmica importante. A curetagem uterina, além de auxiliar na parada do sangramento agudo, fornece material para estudo histológico do endométrio. É relevante em mulhe-res na 5º década, obesas, hipertensas ou que já tenham feito uso repetitivo de esteroides sexuais. REFERÊNCIAS1. Fraser IS, Critchley HO, Munro MG, Broder M. Can we achieve international agreement on terminologies and de/f_i nitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding? Hum Reprod. 2007;22(3):635-43.	Curetagem com lâmina. Quando não houver mais saída de tecido pelo tubo de as-piração, deve-se proceder a uma curetagem suave com lâmina para remover qualquer fragmento fetal ou de placenta remanescente, conforme descrição em mais detalhes na Se-ção 41-15 (p. 1.057) (Fig. 41-16.9). PÓS-OPERATÓRIOA recuperação do procedimento de dilata-ção e aspiração normalmente é rápida e sem complicações. As pacientes podem voltar às atividades quando se sentirem aptas, porém recomenda-se abstinência sexual na primeira semana após a cirurgia. A ovulação pode voltar a ocorrer 2 sema-nas após o término de gestação inicial. Assim, se não há interesse de engravidar, a contracep-ção deve ser iniciada logo após o abortamento. PÓS-OPERATÓRIOCBAFIGURA 41-16.2 A. Aplicação correta da laminária. B. Laminária expandida. C. Laminária inserida muito profundamente, ultrapassando o orifício cervical interno óstio interno do colo uterino. --- A curetagem endocervical atualmente é recomendada no momento da avaliação colposcópica nas seguintes situações:• A colposcopia é insatisfatória, ou a colposcopia é satisfa-tória, mas não são identificadas lesões. A CEC é aceitável em outros casos a critério do profissional de saúde (Ame-rican College of Obstetricians and Gynecologists, 2008; Wright, 2007b);• Avaliação inicial de anormalidades em células glandulares (Granai, 1985; Wright, 2007b);• T ratamento ablativo planejado (Husseinzadeh, 1989);FIGURA 29-12 Lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau. Identifi-cadas após aplicação de ácido acético a 5%, as lesões de HPV/NIC 1 em geral são multifocais e branco brilhantes com bordas irregulares. FIGURA 29-13 Lesão intraepitelial escamosa de alto grau. Lesão NIC 3 após aplicação de ácido acético a 5%, com grande tamanho, bordas bem definidas, cor branca “suja” e opaca e padrão vascular grosseiro. FIGURA 29-14 Padrão vascular em mosaico com vasos atípicos (setas). --- Inicialmente utilizam-se 800 mg de misoprostol vaginal, podendo ser repetida a dose se necessário (Tabela27.4). A paciente deve ser aconselhada de que o sangramento é mais intenso que o menstrual, potencialmenteacompanhado de cólicas e que a cirurgia poderá estar indicada se a expulsão não for completaTratamento cirúrgico. Mulheres que se apresentam com hemorragia, instabilidade hemodinâmica ou infecçãodevem ser tratadas urgentemente pelo esvaziamento uterino (ACOG, 2015). O esvaziamento cirúrgicotambém tem preferência em outras situações, incluindo a presença de complicações médicas, tais comoanemia grave, desordens da coagulação e doença cardiovascular. Até 12 semanas são procedimentos de escolha a dilatação seguida de aspiração a vácuo ou de curetagem(Capítulo 96). A aspiração é superior à curetagem (ACOG, 2015). A utilização de rotina de curetagem após aaspiração não traz nenhuma vantagem e está contraindicada. --- Para o esvaziamento, o colo uterino é dilatado para ad-mitir uma cureta plástica de 10 a 12 mm. À medida que os tecidos molares são aspirados, administra-se ocitocina por via intravenosa. Em nossa instituição, 20 unidades de ocitocina sintética são diluídas em 1 L de cristaloide para infusão em velocidade que produza contração uterina. Em alguns casos, há indicação de ultrassonografia intraoperatória para reduzir o risco de perfuração uterina e auxiliar na confirmação da eva-cuação completa do útero. Por fim, procede-se à curetagem meticulosa e delicadaApós a curetagem, considerando a possibilidade de mola parcial com tecido fetal associado, deve-se administrar imuno-globulina anti-Rh às mulheres Rh D-negativas não sensibili-zadas. Porém, a imunoglobulina anti-Rh pode ser suspensa se houver confirmação do diagnóstico de mola completa (Fung Kee, 2003). --- • No SUA agudo, em geral, a primeira linha de tratamento é me-dicamentosa, /f_i cando o tratamento cirúrgico para a falha ou contraindicação a tratamento clínico ou nos casos de instabi-lidade hemodinâmica importante. A curetagem uterina, além de auxiliar na parada do sangramento agudo, fornece material para estudo histológico do endométrio. É relevante em mulhe-res na 5º década, obesas, hipertensas ou que já tenham feito uso repetitivo de esteroides sexuais. REFERÊNCIAS1. Fraser IS, Critchley HO, Munro MG, Broder M. Can we achieve international agreement on terminologies and de/f_i nitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding? Hum Reprod. 2007;22(3):635-43.	Curetagem com lâmina. Quando não houver mais saída de tecido pelo tubo de as-piração, deve-se proceder a uma curetagem suave com lâmina para remover qualquer fragmento fetal ou de placenta remanescente, conforme descrição em mais detalhes na Se-ção 41-15 (p. 1.057) (Fig. 41-16.9). PÓS-OPERATÓRIOA recuperação do procedimento de dilata-ção e aspiração normalmente é rápida e sem complicações. As pacientes podem voltar às atividades quando se sentirem aptas, porém recomenda-se abstinência sexual na primeira semana após a cirurgia. A ovulação pode voltar a ocorrer 2 sema-nas após o término de gestação inicial. Assim, se não há interesse de engravidar, a contracep-ção deve ser iniciada logo após o abortamento. PÓS-OPERATÓRIOCBAFIGURA 41-16.2 A. Aplicação correta da laminária. B. Laminária expandida. C. Laminária inserida muito profundamente, ultrapassando o orifício cervical interno óstio interno do colo uterino. --- A curetagem endocervical atualmente é recomendada no momento da avaliação colposcópica nas seguintes situações:• A colposcopia é insatisfatória, ou a colposcopia é satisfa-tória, mas não são identificadas lesões. A CEC é aceitável em outros casos a critério do profissional de saúde (Ame-rican College of Obstetricians and Gynecologists, 2008; Wright, 2007b);• Avaliação inicial de anormalidades em células glandulares (Granai, 1985; Wright, 2007b);• T ratamento ablativo planejado (Husseinzadeh, 1989);FIGURA 29-12 Lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau. Identifi-cadas após aplicação de ácido acético a 5%, as lesões de HPV/NIC 1 em geral são multifocais e branco brilhantes com bordas irregulares. FIGURA 29-13 Lesão intraepitelial escamosa de alto grau. Lesão NIC 3 após aplicação de ácido acético a 5%, com grande tamanho, bordas bem definidas, cor branca “suja” e opaca e padrão vascular grosseiro. FIGURA 29-14 Padrão vascular em mosaico com vasos atípicos (setas). --- Inicialmente utilizam-se 800 mg de misoprostol vaginal, podendo ser repetida a dose se necessário (Tabela27.4). A paciente deve ser aconselhada de que o sangramento é mais intenso que o menstrual, potencialmenteacompanhado de cólicas e que a cirurgia poderá estar indicada se a expulsão não for completaTratamento cirúrgico. Mulheres que se apresentam com hemorragia, instabilidade hemodinâmica ou infecçãodevem ser tratadas urgentemente pelo esvaziamento uterino (ACOG, 2015). O esvaziamento cirúrgicotambém tem preferência em outras situações, incluindo a presença de complicações médicas, tais comoanemia grave, desordens da coagulação e doença cardiovascular. Até 12 semanas são procedimentos de escolha a dilatação seguida de aspiração a vácuo ou de curetagem(Capítulo 96). A aspiração é superior à curetagem (ACOG, 2015). A utilização de rotina de curetagem após aaspiração não traz nenhuma vantagem e está contraindicada. --- Para o esvaziamento, o colo uterino é dilatado para ad-mitir uma cureta plástica de 10 a 12 mm. À medida que os tecidos molares são aspirados, administra-se ocitocina por via intravenosa. Em nossa instituição, 20 unidades de ocitocina sintética são diluídas em 1 L de cristaloide para infusão em velocidade que produza contração uterina. Em alguns casos, há indicação de ultrassonografia intraoperatória para reduzir o risco de perfuração uterina e auxiliar na confirmação da eva-cuação completa do útero. Por fim, procede-se à curetagem meticulosa e delicadaApós a curetagem, considerando a possibilidade de mola parcial com tecido fetal associado, deve-se administrar imuno-globulina anti-Rh às mulheres Rh D-negativas não sensibili-zadas. Porém, a imunoglobulina anti-Rh pode ser suspensa se houver confirmação do diagnóstico de mola completa (Fung Kee, 2003). --- • No SUA agudo, em geral, a primeira linha de tratamento é me-dicamentosa, /f_i cando o tratamento cirúrgico para a falha ou contraindicação a tratamento clínico ou nos casos de instabi-lidade hemodinâmica importante. A curetagem uterina, além de auxiliar na parada do sangramento agudo, fornece material para estudo histológico do endométrio. É relevante em mulhe-res na 5º década, obesas, hipertensas ou que já tenham feito uso repetitivo de esteroides sexuais. REFERÊNCIAS1. Fraser IS, Critchley HO, Munro MG, Broder M. Can we achieve international agreement on terminologies and de/f_i nitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding? Hum Reprod. 2007;22(3):635-43.
29,203	testículos e epidídimos sem sensibilidade mas com tamanhos considerados normais pode indicar infertilidade	diagnóstico de infertilidade envolve alguns fatores é necessária uma completa avaliação clínica e de exames complementares para chegar a esse diagnóstico procure um urologista um abraço	Hoffman_19.indd 511 03/10/13 17:[email protected]ão produzem número normal de espermatozoides. Massa tes-ticular indica a possibilidade de câncer de testículo, que pode apresentar-se como infertilidade. O epidídimo deve ter con-sistência mole e ser indolor à palpação, para excluir a hipótese de infecção crônica. A detecção de epidídimo volumoso sugere obstrução dos vasos deferentes. A próstata deve ser lisa, insen-sível e de tamanho normal. Além disso, o plexo pampiniforme de veias deve ser palpado para verificar se há varicocele (Ja-row, 2001). É muito importante palpar os dois vasos deferen-tes, tendo em vista que a ausência congênita bilateral do vaso deferente está associada a mutações no gene responsável pela fibrose cística (Anguiano, 1992). --- ■ Etiologia da infertilidade masculinaEm geral, as causas de infertilidade masculina podem ser clas-sificadas como anormalidades na produção de espermatozoi-des, anormalidades espermáticas funcionais e obstrução do deferente. --- 2. Presença ou ausência de útero, determinada por meio de exa -me clínico, de ultrassom ou de ressonância magnética em ca -sos mais complexos. 3. Nível sérico de FSH, interpretado como segue: 8Amenorreia Protocolos Febrasgo \| Nº38 \| 2018riana ou síndrome de insensibilidade androgênica (nes -te caso, o nível de testosterona é normal para o sexo masculino). - Baixo ou normal e com útero presente, considerar todas as causas de amenorreia com eugonadismo e as causas de hi -pogonadismo hipogonadotrófico. --- INVESTIGAÇÃO DE CAUSAS ESPECÍFICAS DE INFERTILIDADEA investigação de infertilidade pode ser conceitualmente re-duzida à confirmação de: (1) ovulação; (2) anatomia normal do trato reprodutivo feminino; e (3) características seminais normais. A Tabela 19-4 mostra as especificidades da investiga-ção de cada uma dessas categorias, discutidas com detalhes nas próximas seções. --- Insuficiência testicular adquiridaNeste item, incluem-se orquite viral (causa mais comum após a puberdade), AIDS, traumatismo, irradiação, distúrbioautoimune, castração, hanseníase, doenças infiltrativas (hemocromatose, amiloidose), doenças neurológicas (distrofia miotônicae lesão do cordão medular), insuficiência renal, cirrose hepática, medicamentos etc.4,7,10,11 Para mais detalhes, ver o Capítulo 47,Hipogonadismo Masculino \| Diagnóstico.	Hoffman_19.indd 511 03/10/13 17:[email protected]ão produzem número normal de espermatozoides. Massa tes-ticular indica a possibilidade de câncer de testículo, que pode apresentar-se como infertilidade. O epidídimo deve ter con-sistência mole e ser indolor à palpação, para excluir a hipótese de infecção crônica. A detecção de epidídimo volumoso sugere obstrução dos vasos deferentes. A próstata deve ser lisa, insen-sível e de tamanho normal. Além disso, o plexo pampiniforme de veias deve ser palpado para verificar se há varicocele (Ja-row, 2001). É muito importante palpar os dois vasos deferen-tes, tendo em vista que a ausência congênita bilateral do vaso deferente está associada a mutações no gene responsável pela fibrose cística (Anguiano, 1992). --- ■ Etiologia da infertilidade masculinaEm geral, as causas de infertilidade masculina podem ser clas-sificadas como anormalidades na produção de espermatozoi-des, anormalidades espermáticas funcionais e obstrução do deferente. --- 2. Presença ou ausência de útero, determinada por meio de exa -me clínico, de ultrassom ou de ressonância magnética em ca -sos mais complexos. 3. Nível sérico de FSH, interpretado como segue: 8Amenorreia Protocolos Febrasgo \| Nº38 \| 2018riana ou síndrome de insensibilidade androgênica (nes -te caso, o nível de testosterona é normal para o sexo masculino). - Baixo ou normal e com útero presente, considerar todas as causas de amenorreia com eugonadismo e as causas de hi -pogonadismo hipogonadotrófico. --- INVESTIGAÇÃO DE CAUSAS ESPECÍFICAS DE INFERTILIDADEA investigação de infertilidade pode ser conceitualmente re-duzida à confirmação de: (1) ovulação; (2) anatomia normal do trato reprodutivo feminino; e (3) características seminais normais. A Tabela 19-4 mostra as especificidades da investiga-ção de cada uma dessas categorias, discutidas com detalhes nas próximas seções. --- Insuficiência testicular adquiridaNeste item, incluem-se orquite viral (causa mais comum após a puberdade), AIDS, traumatismo, irradiação, distúrbioautoimune, castração, hanseníase, doenças infiltrativas (hemocromatose, amiloidose), doenças neurológicas (distrofia miotônicae lesão do cordão medular), insuficiência renal, cirrose hepática, medicamentos etc.4,7,10,11 Para mais detalhes, ver o Capítulo 47,Hipogonadismo Masculino \| Diagnóstico.	Hoffman_19.indd 511 03/10/13 17:[email protected]ão produzem número normal de espermatozoides. Massa tes-ticular indica a possibilidade de câncer de testículo, que pode apresentar-se como infertilidade. O epidídimo deve ter con-sistência mole e ser indolor à palpação, para excluir a hipótese de infecção crônica. A detecção de epidídimo volumoso sugere obstrução dos vasos deferentes. A próstata deve ser lisa, insen-sível e de tamanho normal. Além disso, o plexo pampiniforme de veias deve ser palpado para verificar se há varicocele (Ja-row, 2001). É muito importante palpar os dois vasos deferen-tes, tendo em vista que a ausência congênita bilateral do vaso deferente está associada a mutações no gene responsável pela fibrose cística (Anguiano, 1992). --- ■ Etiologia da infertilidade masculinaEm geral, as causas de infertilidade masculina podem ser clas-sificadas como anormalidades na produção de espermatozoi-des, anormalidades espermáticas funcionais e obstrução do deferente. --- 2. Presença ou ausência de útero, determinada por meio de exa -me clínico, de ultrassom ou de ressonância magnética em ca -sos mais complexos. 3. Nível sérico de FSH, interpretado como segue: 8Amenorreia Protocolos Febrasgo \| Nº38 \| 2018riana ou síndrome de insensibilidade androgênica (nes -te caso, o nível de testosterona é normal para o sexo masculino). - Baixo ou normal e com útero presente, considerar todas as causas de amenorreia com eugonadismo e as causas de hi -pogonadismo hipogonadotrófico. --- INVESTIGAÇÃO DE CAUSAS ESPECÍFICAS DE INFERTILIDADEA investigação de infertilidade pode ser conceitualmente re-duzida à confirmação de: (1) ovulação; (2) anatomia normal do trato reprodutivo feminino; e (3) características seminais normais. A Tabela 19-4 mostra as especificidades da investiga-ção de cada uma dessas categorias, discutidas com detalhes nas próximas seções. --- Insuficiência testicular adquiridaNeste item, incluem-se orquite viral (causa mais comum após a puberdade), AIDS, traumatismo, irradiação, distúrbioautoimune, castração, hanseníase, doenças infiltrativas (hemocromatose, amiloidose), doenças neurológicas (distrofia miotônicae lesão do cordão medular), insuficiência renal, cirrose hepática, medicamentos etc.4,7,10,11 Para mais detalhes, ver o Capítulo 47,Hipogonadismo Masculino \| Diagnóstico.	Hoffman_19.indd 511 03/10/13 17:[email protected]ão produzem número normal de espermatozoides. Massa tes-ticular indica a possibilidade de câncer de testículo, que pode apresentar-se como infertilidade. O epidídimo deve ter con-sistência mole e ser indolor à palpação, para excluir a hipótese de infecção crônica. A detecção de epidídimo volumoso sugere obstrução dos vasos deferentes. A próstata deve ser lisa, insen-sível e de tamanho normal. Além disso, o plexo pampiniforme de veias deve ser palpado para verificar se há varicocele (Ja-row, 2001). É muito importante palpar os dois vasos deferen-tes, tendo em vista que a ausência congênita bilateral do vaso deferente está associada a mutações no gene responsável pela fibrose cística (Anguiano, 1992). --- ■ Etiologia da infertilidade masculinaEm geral, as causas de infertilidade masculina podem ser clas-sificadas como anormalidades na produção de espermatozoi-des, anormalidades espermáticas funcionais e obstrução do deferente. --- 2. Presença ou ausência de útero, determinada por meio de exa -me clínico, de ultrassom ou de ressonância magnética em ca -sos mais complexos. 3. Nível sérico de FSH, interpretado como segue: 8Amenorreia Protocolos Febrasgo \| Nº38 \| 2018riana ou síndrome de insensibilidade androgênica (nes -te caso, o nível de testosterona é normal para o sexo masculino). - Baixo ou normal e com útero presente, considerar todas as causas de amenorreia com eugonadismo e as causas de hi -pogonadismo hipogonadotrófico. --- INVESTIGAÇÃO DE CAUSAS ESPECÍFICAS DE INFERTILIDADEA investigação de infertilidade pode ser conceitualmente re-duzida à confirmação de: (1) ovulação; (2) anatomia normal do trato reprodutivo feminino; e (3) características seminais normais. A Tabela 19-4 mostra as especificidades da investiga-ção de cada uma dessas categorias, discutidas com detalhes nas próximas seções. --- Insuficiência testicular adquiridaNeste item, incluem-se orquite viral (causa mais comum após a puberdade), AIDS, traumatismo, irradiação, distúrbioautoimune, castração, hanseníase, doenças infiltrativas (hemocromatose, amiloidose), doenças neurológicas (distrofia miotônicae lesão do cordão medular), insuficiência renal, cirrose hepática, medicamentos etc.4,7,10,11 Para mais detalhes, ver o Capítulo 47,Hipogonadismo Masculino \| Diagnóstico.	Hoffman_19.indd 511 03/10/13 17:[email protected]ão produzem número normal de espermatozoides. Massa tes-ticular indica a possibilidade de câncer de testículo, que pode apresentar-se como infertilidade. O epidídimo deve ter con-sistência mole e ser indolor à palpação, para excluir a hipótese de infecção crônica. A detecção de epidídimo volumoso sugere obstrução dos vasos deferentes. A próstata deve ser lisa, insen-sível e de tamanho normal. Além disso, o plexo pampiniforme de veias deve ser palpado para verificar se há varicocele (Ja-row, 2001). É muito importante palpar os dois vasos deferen-tes, tendo em vista que a ausência congênita bilateral do vaso deferente está associada a mutações no gene responsável pela fibrose cística (Anguiano, 1992). --- ■ Etiologia da infertilidade masculinaEm geral, as causas de infertilidade masculina podem ser clas-sificadas como anormalidades na produção de espermatozoi-des, anormalidades espermáticas funcionais e obstrução do deferente. --- 2. Presença ou ausência de útero, determinada por meio de exa -me clínico, de ultrassom ou de ressonância magnética em ca -sos mais complexos. 3. Nível sérico de FSH, interpretado como segue: 8Amenorreia Protocolos Febrasgo \| Nº38 \| 2018riana ou síndrome de insensibilidade androgênica (nes -te caso, o nível de testosterona é normal para o sexo masculino). - Baixo ou normal e com útero presente, considerar todas as causas de amenorreia com eugonadismo e as causas de hi -pogonadismo hipogonadotrófico. --- INVESTIGAÇÃO DE CAUSAS ESPECÍFICAS DE INFERTILIDADEA investigação de infertilidade pode ser conceitualmente re-duzida à confirmação de: (1) ovulação; (2) anatomia normal do trato reprodutivo feminino; e (3) características seminais normais. A Tabela 19-4 mostra as especificidades da investiga-ção de cada uma dessas categorias, discutidas com detalhes nas próximas seções. --- Insuficiência testicular adquiridaNeste item, incluem-se orquite viral (causa mais comum após a puberdade), AIDS, traumatismo, irradiação, distúrbioautoimune, castração, hanseníase, doenças infiltrativas (hemocromatose, amiloidose), doenças neurológicas (distrofia miotônicae lesão do cordão medular), insuficiência renal, cirrose hepática, medicamentos etc.4,7,10,11 Para mais detalhes, ver o Capítulo 47,Hipogonadismo Masculino \| Diagnóstico.	Hoffman_19.indd 511 03/10/13 17:[email protected]ão produzem número normal de espermatozoides. Massa tes-ticular indica a possibilidade de câncer de testículo, que pode apresentar-se como infertilidade. O epidídimo deve ter con-sistência mole e ser indolor à palpação, para excluir a hipótese de infecção crônica. A detecção de epidídimo volumoso sugere obstrução dos vasos deferentes. A próstata deve ser lisa, insen-sível e de tamanho normal. Além disso, o plexo pampiniforme de veias deve ser palpado para verificar se há varicocele (Ja-row, 2001). É muito importante palpar os dois vasos deferen-tes, tendo em vista que a ausência congênita bilateral do vaso deferente está associada a mutações no gene responsável pela fibrose cística (Anguiano, 1992). --- ■ Etiologia da infertilidade masculinaEm geral, as causas de infertilidade masculina podem ser clas-sificadas como anormalidades na produção de espermatozoi-des, anormalidades espermáticas funcionais e obstrução do deferente. --- 2. Presença ou ausência de útero, determinada por meio de exa -me clínico, de ultrassom ou de ressonância magnética em ca -sos mais complexos. 3. Nível sérico de FSH, interpretado como segue: 8Amenorreia Protocolos Febrasgo \| Nº38 \| 2018riana ou síndrome de insensibilidade androgênica (nes -te caso, o nível de testosterona é normal para o sexo masculino). - Baixo ou normal e com útero presente, considerar todas as causas de amenorreia com eugonadismo e as causas de hi -pogonadismo hipogonadotrófico. --- INVESTIGAÇÃO DE CAUSAS ESPECÍFICAS DE INFERTILIDADEA investigação de infertilidade pode ser conceitualmente re-duzida à confirmação de: (1) ovulação; (2) anatomia normal do trato reprodutivo feminino; e (3) características seminais normais. A Tabela 19-4 mostra as especificidades da investiga-ção de cada uma dessas categorias, discutidas com detalhes nas próximas seções. --- Insuficiência testicular adquiridaNeste item, incluem-se orquite viral (causa mais comum após a puberdade), AIDS, traumatismo, irradiação, distúrbioautoimune, castração, hanseníase, doenças infiltrativas (hemocromatose, amiloidose), doenças neurológicas (distrofia miotônicae lesão do cordão medular), insuficiência renal, cirrose hepática, medicamentos etc.4,7,10,11 Para mais detalhes, ver o Capítulo 47,Hipogonadismo Masculino \| Diagnóstico.	Hoffman_19.indd 511 03/10/13 17:[email protected]ão produzem número normal de espermatozoides. Massa tes-ticular indica a possibilidade de câncer de testículo, que pode apresentar-se como infertilidade. O epidídimo deve ter con-sistência mole e ser indolor à palpação, para excluir a hipótese de infecção crônica. A detecção de epidídimo volumoso sugere obstrução dos vasos deferentes. A próstata deve ser lisa, insen-sível e de tamanho normal. Além disso, o plexo pampiniforme de veias deve ser palpado para verificar se há varicocele (Ja-row, 2001). É muito importante palpar os dois vasos deferen-tes, tendo em vista que a ausência congênita bilateral do vaso deferente está associada a mutações no gene responsável pela fibrose cística (Anguiano, 1992). --- ■ Etiologia da infertilidade masculinaEm geral, as causas de infertilidade masculina podem ser clas-sificadas como anormalidades na produção de espermatozoi-des, anormalidades espermáticas funcionais e obstrução do deferente. --- 2. Presença ou ausência de útero, determinada por meio de exa -me clínico, de ultrassom ou de ressonância magnética em ca -sos mais complexos. 3. Nível sérico de FSH, interpretado como segue: 8Amenorreia Protocolos Febrasgo \| Nº38 \| 2018riana ou síndrome de insensibilidade androgênica (nes -te caso, o nível de testosterona é normal para o sexo masculino). - Baixo ou normal e com útero presente, considerar todas as causas de amenorreia com eugonadismo e as causas de hi -pogonadismo hipogonadotrófico. --- INVESTIGAÇÃO DE CAUSAS ESPECÍFICAS DE INFERTILIDADEA investigação de infertilidade pode ser conceitualmente re-duzida à confirmação de: (1) ovulação; (2) anatomia normal do trato reprodutivo feminino; e (3) características seminais normais. A Tabela 19-4 mostra as especificidades da investiga-ção de cada uma dessas categorias, discutidas com detalhes nas próximas seções. --- Insuficiência testicular adquiridaNeste item, incluem-se orquite viral (causa mais comum após a puberdade), AIDS, traumatismo, irradiação, distúrbioautoimune, castração, hanseníase, doenças infiltrativas (hemocromatose, amiloidose), doenças neurológicas (distrofia miotônicae lesão do cordão medular), insuficiência renal, cirrose hepática, medicamentos etc.4,7,10,11 Para mais detalhes, ver o Capítulo 47,Hipogonadismo Masculino \| Diagnóstico.
9,990	por quanto tempo dura o sapinho em bebês	o sapinho em bebês é caracterizado por manchas brancas na mucosa da bochecha céu da boca ou línguaé relativamente comum em crianças até meses de idademanter bico de mamadeira ou chupeta e limpeza do mamilo materno são fatores no combatecostuma passar rápido mas a orientação de um pediatra dentista ou médico ajudará bastanteatenção em casos de febre ou outro sintomaum abraço	Singata M, Tranmer J, Gyte GM. Restricting oral fluid and food intake during labour. Cochrane Database Syst Rev2013; 8: CD003930. Sleep J, Grant A, Garcia J, Elbourne D, Spencer J, Chalmers I. West Berkshire perineal management trial. BMJ1984; 289:587. Smyth RM, Markham C, Dowswell T. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev2013; 6:CD006167. Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Reanimação do recém-nascido ≥34 semanas em sala de parto:Diretrizes 2016 da Sociedade Brasileira de Pediatria 26 de janeiro de 2016. Endereço eletrônico:http://www.sbp.com.br/reanimacao/wp-content/uploads/2016/01/DiretrizesSBPReanimacaoRNMaior34semanas26jan 2016. Steiner N, Weintraub AY, Wiznitzer A, Sergienko R, Press F, Sheiner E. Episiotomy: the final cut? Am J ObstetGynecol 2009; 201:S118. Thacker SB, Banta HD. Benefits and risks of episiotomy: a interpretive review of the English language literature,1860-1980. Obstet Gynecol Surv 1983; 6: 322. --- A duração da mamada varia de um recém-nascido para outro. O ideal é que o recém-nascido solte-seespontaneamente do peito, mas, ao perceber que ele está realizando uma sucção ineficiente ou que já é hora detrocar de peito, a mãe deve colocar a ponta do dedo mínimo no canto da boca do bebê para desfazer a pressãoe soltar o peito sem provocar estiramentos na pele e possíveis lacerações. O profissional de saúde deve orientá-la a, na próxima mamada, oferecer o último peito dado na mamada anterior a fim de facilitar o esvaziamento dasmamas. Algumas recomendações a serem oferecidas à mãe são descritas a seguir:Cremes e pomadas não devem ser usados: a paciente deve ser orientada a não aplicar nenhum tipo de cremena área mamilo-areolar durante toda a gestação e no período da amamentação. Seu uso aumenta o risco detraumas mamilaresA higiene dos mamilos deve ser feita com o próprio leite. Água ou qualquer outra substância, antes e depoisdas mamadas, estão contraindicadas porque removem a camada hidrolipídica, formada naturalmente pelasecreção das glândulas sudoríparas, sebáceas e tubérculos de Montgomery e pelo leite materno. Essacamada tem como finalidade lubrificar a região mamilo-areolar. As mamas devem ser lavadas apenas nobanho diárioEstá indicada a exposição das mamas ao sol, por 10 a 15 min antes das 10 h ou depois das 16 h,diariamente. --- Período pseudoglandular5 a 16 semanasA ramificação continua a formar bronquíolosterminais. Não há bronquíolos respiratórios nemalvéolosPeríodocanalicular16 a 26 semanasCada bronquíolo terminal se divide em dois oumais bronquíolos respiratórios, que, por sua vez,dividem-se em três a seis ductos alveolaresPeríodo do saco terminal26 semanas até o nascimentoOs sacos terminais (alvéolos primitivos) seformam e estabelecem contato próximo comcapilares sanguíneosPeríodo alveolar8 meses até a infânciaOs alvéolos maduros apresentam contatosepitelioendoteliais (capilares) bem desenvolvidosConforme as concentrações de surfactante aumentam durante a 34a semana de gestação, alguns dessesfosfolipídios entram no líquido amniótico e agem sobre os macrófagos na cavidade amniótica. Uma vezque tenham sido “ativados”, há evidências de que esses macrófagos migram através do cório para oútero, onde começam a produzir proteínas do sistema imunológico, incluindo a interleucina-1b (IL-1b). --- Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 40 de 54 29/04/2016 12:26desenvolvimento de um embrião humano de 22 mm, com aproximadamente 54 dias, mostra o órgãovomeronasal tubular bilateral. De s e n v ol vi me n to pó s -n a ta l do s s e i os pa r a n a s a i sA maioria dos seios paranasais é rudimentar ou está ausente nos recém-nascidos. Os seios maxilares sãopequenos ao nascimento. Eles crescem lentamente até a puberdade e não estão totalmente desenvolvidos antesde todos os dentes permanentes erupcionarem no adulto jovem. --- Período neonatalO período neonatal refere-se às primeiras quatro semanas após o nascimento. O período neonatal inicial é donascimento aos 7 dias. O neonato (recém-nascido) não é um adulto em miniatura, e uma criança extremamenteprematura não é a mesma coisa que uma criança nascida a termo. O período neonatal tardio é dos 7 aos 28 dias. O cordão umbilical cai de 7 a 8 dias após o nascimento. A cabeça do neonato é grande em relação ao resto do corpo,mas, subsequentemente, a cabeça cresce mais lentamente que o tronco (torso). Geralmente, um neonato perde emtorno de 10% do seu peso 3 a 4 dias após o nascimento, devido à perda do excesso de líquido extracelular e àeliminação de mecônio, a primeira evacuação intestinal esverdeada do reto.	Singata M, Tranmer J, Gyte GM. Restricting oral fluid and food intake during labour. Cochrane Database Syst Rev2013; 8: CD003930. Sleep J, Grant A, Garcia J, Elbourne D, Spencer J, Chalmers I. West Berkshire perineal management trial. BMJ1984; 289:587. Smyth RM, Markham C, Dowswell T. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev2013; 6:CD006167. Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Reanimação do recém-nascido ≥34 semanas em sala de parto:Diretrizes 2016 da Sociedade Brasileira de Pediatria 26 de janeiro de 2016. Endereço eletrônico:http://www.sbp.com.br/reanimacao/wp-content/uploads/2016/01/DiretrizesSBPReanimacaoRNMaior34semanas26jan 2016. Steiner N, Weintraub AY, Wiznitzer A, Sergienko R, Press F, Sheiner E. Episiotomy: the final cut? Am J ObstetGynecol 2009; 201:S118. Thacker SB, Banta HD. Benefits and risks of episiotomy: a interpretive review of the English language literature,1860-1980. Obstet Gynecol Surv 1983; 6: 322. --- A duração da mamada varia de um recém-nascido para outro. O ideal é que o recém-nascido solte-seespontaneamente do peito, mas, ao perceber que ele está realizando uma sucção ineficiente ou que já é hora detrocar de peito, a mãe deve colocar a ponta do dedo mínimo no canto da boca do bebê para desfazer a pressãoe soltar o peito sem provocar estiramentos na pele e possíveis lacerações. O profissional de saúde deve orientá-la a, na próxima mamada, oferecer o último peito dado na mamada anterior a fim de facilitar o esvaziamento dasmamas. Algumas recomendações a serem oferecidas à mãe são descritas a seguir:Cremes e pomadas não devem ser usados: a paciente deve ser orientada a não aplicar nenhum tipo de cremena área mamilo-areolar durante toda a gestação e no período da amamentação. Seu uso aumenta o risco detraumas mamilaresA higiene dos mamilos deve ser feita com o próprio leite. Água ou qualquer outra substância, antes e depoisdas mamadas, estão contraindicadas porque removem a camada hidrolipídica, formada naturalmente pelasecreção das glândulas sudoríparas, sebáceas e tubérculos de Montgomery e pelo leite materno. Essacamada tem como finalidade lubrificar a região mamilo-areolar. As mamas devem ser lavadas apenas nobanho diárioEstá indicada a exposição das mamas ao sol, por 10 a 15 min antes das 10 h ou depois das 16 h,diariamente. --- Período pseudoglandular5 a 16 semanasA ramificação continua a formar bronquíolosterminais. Não há bronquíolos respiratórios nemalvéolosPeríodocanalicular16 a 26 semanasCada bronquíolo terminal se divide em dois oumais bronquíolos respiratórios, que, por sua vez,dividem-se em três a seis ductos alveolaresPeríodo do saco terminal26 semanas até o nascimentoOs sacos terminais (alvéolos primitivos) seformam e estabelecem contato próximo comcapilares sanguíneosPeríodo alveolar8 meses até a infânciaOs alvéolos maduros apresentam contatosepitelioendoteliais (capilares) bem desenvolvidosConforme as concentrações de surfactante aumentam durante a 34a semana de gestação, alguns dessesfosfolipídios entram no líquido amniótico e agem sobre os macrófagos na cavidade amniótica. Uma vezque tenham sido “ativados”, há evidências de que esses macrófagos migram através do cório para oútero, onde começam a produzir proteínas do sistema imunológico, incluindo a interleucina-1b (IL-1b). --- Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 40 de 54 29/04/2016 12:26desenvolvimento de um embrião humano de 22 mm, com aproximadamente 54 dias, mostra o órgãovomeronasal tubular bilateral. De s e n v ol vi me n to pó s -n a ta l do s s e i os pa r a n a s a i sA maioria dos seios paranasais é rudimentar ou está ausente nos recém-nascidos. Os seios maxilares sãopequenos ao nascimento. Eles crescem lentamente até a puberdade e não estão totalmente desenvolvidos antesde todos os dentes permanentes erupcionarem no adulto jovem. --- Período neonatalO período neonatal refere-se às primeiras quatro semanas após o nascimento. O período neonatal inicial é donascimento aos 7 dias. O neonato (recém-nascido) não é um adulto em miniatura, e uma criança extremamenteprematura não é a mesma coisa que uma criança nascida a termo. O período neonatal tardio é dos 7 aos 28 dias. O cordão umbilical cai de 7 a 8 dias após o nascimento. A cabeça do neonato é grande em relação ao resto do corpo,mas, subsequentemente, a cabeça cresce mais lentamente que o tronco (torso). Geralmente, um neonato perde emtorno de 10% do seu peso 3 a 4 dias após o nascimento, devido à perda do excesso de líquido extracelular e àeliminação de mecônio, a primeira evacuação intestinal esverdeada do reto.	Singata M, Tranmer J, Gyte GM. Restricting oral fluid and food intake during labour. Cochrane Database Syst Rev2013; 8: CD003930. Sleep J, Grant A, Garcia J, Elbourne D, Spencer J, Chalmers I. West Berkshire perineal management trial. BMJ1984; 289:587. Smyth RM, Markham C, Dowswell T. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev2013; 6:CD006167. Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Reanimação do recém-nascido ≥34 semanas em sala de parto:Diretrizes 2016 da Sociedade Brasileira de Pediatria 26 de janeiro de 2016. Endereço eletrônico:http://www.sbp.com.br/reanimacao/wp-content/uploads/2016/01/DiretrizesSBPReanimacaoRNMaior34semanas26jan 2016. Steiner N, Weintraub AY, Wiznitzer A, Sergienko R, Press F, Sheiner E. Episiotomy: the final cut? Am J ObstetGynecol 2009; 201:S118. Thacker SB, Banta HD. Benefits and risks of episiotomy: a interpretive review of the English language literature,1860-1980. Obstet Gynecol Surv 1983; 6: 322. --- A duração da mamada varia de um recém-nascido para outro. O ideal é que o recém-nascido solte-seespontaneamente do peito, mas, ao perceber que ele está realizando uma sucção ineficiente ou que já é hora detrocar de peito, a mãe deve colocar a ponta do dedo mínimo no canto da boca do bebê para desfazer a pressãoe soltar o peito sem provocar estiramentos na pele e possíveis lacerações. O profissional de saúde deve orientá-la a, na próxima mamada, oferecer o último peito dado na mamada anterior a fim de facilitar o esvaziamento dasmamas. Algumas recomendações a serem oferecidas à mãe são descritas a seguir:Cremes e pomadas não devem ser usados: a paciente deve ser orientada a não aplicar nenhum tipo de cremena área mamilo-areolar durante toda a gestação e no período da amamentação. Seu uso aumenta o risco detraumas mamilaresA higiene dos mamilos deve ser feita com o próprio leite. Água ou qualquer outra substância, antes e depoisdas mamadas, estão contraindicadas porque removem a camada hidrolipídica, formada naturalmente pelasecreção das glândulas sudoríparas, sebáceas e tubérculos de Montgomery e pelo leite materno. Essacamada tem como finalidade lubrificar a região mamilo-areolar. As mamas devem ser lavadas apenas nobanho diárioEstá indicada a exposição das mamas ao sol, por 10 a 15 min antes das 10 h ou depois das 16 h,diariamente. --- Apojadura: o que é, quanto tempo dura (e o que fazer) Apojadura é a descida do leite materno após o parto, que pode ocorrer de 2 a 5 dias após o nascimento do bebê, e resultar em sintomas como mamas inchadas, doloridas, quentes ou avermelhadas. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico A apojadura se inicia com a descida do colostro, que é o primeiro leite que a mulher produz para amamentar, sendo rico em anticorpos e imunoglobulinas que ajudam a estimular e a desenvolver o sistema imune do bebê. Leia também: 10 benefícios da amamentação para a saúde do bebê tuasaude.com/beneficios-do-leite-materno-para-o-bebe O início da apojadura é estimulado pelo contato pele a pele com o bebê na primeira hora após o parto e também pela sucção do bebê, sendo que quanto mais o bebê mama, mais cedo ocorre a descida do leite materno, sendo importante amamentar em livre demanda e com a técnica correta. Sintomas de apojadura Os principais sintomas de apojadura são: Mamas inchadas; Vermelhidão ou aumento da temperatura nas mamas; Dor ou desconforto nas mamas; Sensação de peso nas mamas; Saída de gotinhas de leite pelas mamas. A apojadura ocorre devido a queda brusca de estrogênio e progesterona logo após o parto, que estimula a produção dos hormônios prolactina e ocitocina, responsáveis pela produção do leite materno. Os sintomas da apojadura são normais podendo durar cerca de 2 a 4 dias e, em alguns casos, a mãe pode sentir mal estar, dor no corpo ou até febre e calafrios. Qual a diferença entre colostro e apojadura? A apojadura é o início da descida do leite materno no pós-parto, sendo que o primeiro leite produzido é o colostro, rico em nutrientes, anticorpo e imunoglobulinas importante para o sistema imunológico do bebê e seu desenvolvimento saudável. Veja todos os benefícios do colostro para o bebê. Quanto tempo dura A apojadura dura de 2 a 5 dias após o nascimento do bebê e quanto mais a mama é estimulada pela sucção do bebê e técnica correta de amamentação, mais rápido ocorre a descida do leite. Apojadura tardia A apojadura tardia é quando a descida do leite materno não ocorre no período esperado, de 2 a 5 dias após o parto. Alguns fatores podem contribuir para a apojadura tardia, como parto prematuro ou cesáreo, hemorragia pós-parto, hipotireoidismo materno, diabetes gestacional ou até cirurgias nos seios. Além disso, a pega incorreta do bebê também pode causar apojadura tardia. Leia também: Como saber se o bebê mama o suficiente tuasaude.com/como-saber-se-o-bebe-mama-o-suficiente O que fazer para aliviar a apojadura Algumas formas para aliviar a apojadura são: 1. Amamentar em livre demanda A amamentação em livre demanda, ou seja, sempre que o bebê quiser, sem restrições de horários e sem tempo de mamada, pode ajudar a aliviar o desconforto da apojadura, pois ajuda a esvaziar as mamas. Além disso, quanto mais o bebê mama, maior o estímulo para a produção e descida do leite, e mais rapidamente acontece a regulação da produção do leite materno. 2. Ter a técnica correta de amamentação A técnica correta de amamentação é muito importante para aliviar os sintomas da apojadura e envolve a pega correta do bebê, a frequência das mamadas e o esvaziamento completo das mama. Saiba como deve ser a técnica correta de amamentação. Além disso, a pega correta do bebê ajuda a evitar rachaduras nos mamilos e estimular a produção e o fluxo de leite materno. Leia também: O que fazer quando o bico do peito está rachado tuasaude.com/mamilos-rachados 3. Aplicar compressas frias Aplicar compressas frias nas mamas pode ajudar a aliviar os sintomas de apojadura, como inchaço nas mamas e desconforto. As compressas frias podem ser feitas após as mamadas por no máximo 5 a 10 minutos, conforme orientação do obstetra ou do enfermeiro especialista em aleitamento materno. 4. Massagear as mamas Massagear as mamas suavemente, com as mãos espalmadas em movimentos circulares e em direção aos mamilos, também podem ajudar a aliviar a sensação de mamas doloridas e inchadas da apojadura. 5. Manter o corpo hidratado Manter o corpo hidratado, bebendo pelo menos 2 litros de água por dia, é importante para a produção do leite materno. Outras formas de hidratar o corpo é beber sucos naturais, água de coco, sopas e consumir alimentos ricos em água, como melancia, morango ou tomate, por exemplo. Leia também: Alimentação na amamentação: o que comer, o que evitar e cardápio tuasaude.com/alimentacao-da-mae-durante-a-amamentacao 6. Usar sutiãs confortáveis Usar sutiãs confortáveis próprios para a amamentação e que não apertem demais as mamas também é importante para aliviar os sintomas da apojadura. Além disso, o uso de sutiãs confortáveis evita o ingurgitamento mamário. Entenda o que é ingurgitamento mamário. Leia também: Como resolver 6 problemas comuns da amamentação tuasaude.com/como-solucionar-problemas-comuns-da-amamentacao 7. Ordenhar as mamas Ordenhar as mamas manualmente, após a massagem, pode ajudar na descida do leite e facilita a pega do peito pelo bebê. A ordenha pode ser feita pressionando cuidadosamente a base da mama entre os dedos indicador e polegar e movendo-os na direção do mamilo. A ordenha de leite deve ser feita com orientação do obstetra, pois quando feita em excesso, pode aumentar muito a produção de leite e resultar em leite empedrado ou mastite. Saiba identificar os sintomas de mastite. 8. Alternar as mamas Alternar as mamas a cada mamada também é importante para aliviar os sintomas da apojadura pois favorece o equilíbrio da produção de leite pelas duas mamas e o seu esvaziamento, além de evitar o empedramento do leite materno. Leia também: O que fazer em caso de leite empedrado (causas e sintomas) tuasaude.com/tratamento-caseiro-para-o-leite-empedrado O que não fazer Durante a apojadura, não é recomendado: Dar chupetas ou mamadeiras ao bebê; Pular as mamadas, oferecendo sempre o peito sob livre demanda; Ordenhar com bomba de leite; Aplicar compressas mornas. É sempre importante ter as orientações do obstetra ou enfermeiro especialista em aleitamento materno durante a apojadura, de forma a garantir o aleitamento correto, a saúde do bebê e evitar complicações, como leite empedrado ou mastite, por exemplo. Leia também: Quando a mulher não deve amamentar: 4 contraindicações tuasaude.com/quando-nao-amamentar --- Período pseudoglandular5 a 16 semanasA ramificação continua a formar bronquíolosterminais. Não há bronquíolos respiratórios nemalvéolosPeríodocanalicular16 a 26 semanasCada bronquíolo terminal se divide em dois oumais bronquíolos respiratórios, que, por sua vez,dividem-se em três a seis ductos alveolaresPeríodo do saco terminal26 semanas até o nascimentoOs sacos terminais (alvéolos primitivos) seformam e estabelecem contato próximo comcapilares sanguíneosPeríodo alveolar8 meses até a infânciaOs alvéolos maduros apresentam contatosepitelioendoteliais (capilares) bem desenvolvidosConforme as concentrações de surfactante aumentam durante a 34a semana de gestação, alguns dessesfosfolipídios entram no líquido amniótico e agem sobre os macrófagos na cavidade amniótica. Uma vezque tenham sido “ativados”, há evidências de que esses macrófagos migram através do cório para oútero, onde começam a produzir proteínas do sistema imunológico, incluindo a interleucina-1b (IL-1b). --- Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 40 de 54 29/04/2016 12:26desenvolvimento de um embrião humano de 22 mm, com aproximadamente 54 dias, mostra o órgãovomeronasal tubular bilateral. De s e n v ol vi me n to pó s -n a ta l do s s e i os pa r a n a s a i sA maioria dos seios paranasais é rudimentar ou está ausente nos recém-nascidos. Os seios maxilares sãopequenos ao nascimento. Eles crescem lentamente até a puberdade e não estão totalmente desenvolvidos antesde todos os dentes permanentes erupcionarem no adulto jovem.	Singata M, Tranmer J, Gyte GM. Restricting oral fluid and food intake during labour. Cochrane Database Syst Rev2013; 8: CD003930. Sleep J, Grant A, Garcia J, Elbourne D, Spencer J, Chalmers I. West Berkshire perineal management trial. BMJ1984; 289:587. Smyth RM, Markham C, Dowswell T. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev2013; 6:CD006167. Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Reanimação do recém-nascido ≥34 semanas em sala de parto:Diretrizes 2016 da Sociedade Brasileira de Pediatria 26 de janeiro de 2016. Endereço eletrônico:http://www.sbp.com.br/reanimacao/wp-content/uploads/2016/01/DiretrizesSBPReanimacaoRNMaior34semanas26jan 2016. Steiner N, Weintraub AY, Wiznitzer A, Sergienko R, Press F, Sheiner E. Episiotomy: the final cut? Am J ObstetGynecol 2009; 201:S118. Thacker SB, Banta HD. Benefits and risks of episiotomy: a interpretive review of the English language literature,1860-1980. Obstet Gynecol Surv 1983; 6: 322. --- A duração da mamada varia de um recém-nascido para outro. O ideal é que o recém-nascido solte-seespontaneamente do peito, mas, ao perceber que ele está realizando uma sucção ineficiente ou que já é hora detrocar de peito, a mãe deve colocar a ponta do dedo mínimo no canto da boca do bebê para desfazer a pressãoe soltar o peito sem provocar estiramentos na pele e possíveis lacerações. O profissional de saúde deve orientá-la a, na próxima mamada, oferecer o último peito dado na mamada anterior a fim de facilitar o esvaziamento dasmamas. Algumas recomendações a serem oferecidas à mãe são descritas a seguir:Cremes e pomadas não devem ser usados: a paciente deve ser orientada a não aplicar nenhum tipo de cremena área mamilo-areolar durante toda a gestação e no período da amamentação. Seu uso aumenta o risco detraumas mamilaresA higiene dos mamilos deve ser feita com o próprio leite. Água ou qualquer outra substância, antes e depoisdas mamadas, estão contraindicadas porque removem a camada hidrolipídica, formada naturalmente pelasecreção das glândulas sudoríparas, sebáceas e tubérculos de Montgomery e pelo leite materno. Essacamada tem como finalidade lubrificar a região mamilo-areolar. As mamas devem ser lavadas apenas nobanho diárioEstá indicada a exposição das mamas ao sol, por 10 a 15 min antes das 10 h ou depois das 16 h,diariamente. --- Apojadura: o que é, quanto tempo dura (e o que fazer) Apojadura é a descida do leite materno após o parto, que pode ocorrer de 2 a 5 dias após o nascimento do bebê, e resultar em sintomas como mamas inchadas, doloridas, quentes ou avermelhadas. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico A apojadura se inicia com a descida do colostro, que é o primeiro leite que a mulher produz para amamentar, sendo rico em anticorpos e imunoglobulinas que ajudam a estimular e a desenvolver o sistema imune do bebê. Leia também: 10 benefícios da amamentação para a saúde do bebê tuasaude.com/beneficios-do-leite-materno-para-o-bebe O início da apojadura é estimulado pelo contato pele a pele com o bebê na primeira hora após o parto e também pela sucção do bebê, sendo que quanto mais o bebê mama, mais cedo ocorre a descida do leite materno, sendo importante amamentar em livre demanda e com a técnica correta. Sintomas de apojadura Os principais sintomas de apojadura são: Mamas inchadas; Vermelhidão ou aumento da temperatura nas mamas; Dor ou desconforto nas mamas; Sensação de peso nas mamas; Saída de gotinhas de leite pelas mamas. A apojadura ocorre devido a queda brusca de estrogênio e progesterona logo após o parto, que estimula a produção dos hormônios prolactina e ocitocina, responsáveis pela produção do leite materno. Os sintomas da apojadura são normais podendo durar cerca de 2 a 4 dias e, em alguns casos, a mãe pode sentir mal estar, dor no corpo ou até febre e calafrios. Qual a diferença entre colostro e apojadura? A apojadura é o início da descida do leite materno no pós-parto, sendo que o primeiro leite produzido é o colostro, rico em nutrientes, anticorpo e imunoglobulinas importante para o sistema imunológico do bebê e seu desenvolvimento saudável. Veja todos os benefícios do colostro para o bebê. Quanto tempo dura A apojadura dura de 2 a 5 dias após o nascimento do bebê e quanto mais a mama é estimulada pela sucção do bebê e técnica correta de amamentação, mais rápido ocorre a descida do leite. Apojadura tardia A apojadura tardia é quando a descida do leite materno não ocorre no período esperado, de 2 a 5 dias após o parto. Alguns fatores podem contribuir para a apojadura tardia, como parto prematuro ou cesáreo, hemorragia pós-parto, hipotireoidismo materno, diabetes gestacional ou até cirurgias nos seios. Além disso, a pega incorreta do bebê também pode causar apojadura tardia. Leia também: Como saber se o bebê mama o suficiente tuasaude.com/como-saber-se-o-bebe-mama-o-suficiente O que fazer para aliviar a apojadura Algumas formas para aliviar a apojadura são: 1. Amamentar em livre demanda A amamentação em livre demanda, ou seja, sempre que o bebê quiser, sem restrições de horários e sem tempo de mamada, pode ajudar a aliviar o desconforto da apojadura, pois ajuda a esvaziar as mamas. Além disso, quanto mais o bebê mama, maior o estímulo para a produção e descida do leite, e mais rapidamente acontece a regulação da produção do leite materno. 2. Ter a técnica correta de amamentação A técnica correta de amamentação é muito importante para aliviar os sintomas da apojadura e envolve a pega correta do bebê, a frequência das mamadas e o esvaziamento completo das mama. Saiba como deve ser a técnica correta de amamentação. Além disso, a pega correta do bebê ajuda a evitar rachaduras nos mamilos e estimular a produção e o fluxo de leite materno. Leia também: O que fazer quando o bico do peito está rachado tuasaude.com/mamilos-rachados 3. Aplicar compressas frias Aplicar compressas frias nas mamas pode ajudar a aliviar os sintomas de apojadura, como inchaço nas mamas e desconforto. As compressas frias podem ser feitas após as mamadas por no máximo 5 a 10 minutos, conforme orientação do obstetra ou do enfermeiro especialista em aleitamento materno. 4. Massagear as mamas Massagear as mamas suavemente, com as mãos espalmadas em movimentos circulares e em direção aos mamilos, também podem ajudar a aliviar a sensação de mamas doloridas e inchadas da apojadura. 5. Manter o corpo hidratado Manter o corpo hidratado, bebendo pelo menos 2 litros de água por dia, é importante para a produção do leite materno. Outras formas de hidratar o corpo é beber sucos naturais, água de coco, sopas e consumir alimentos ricos em água, como melancia, morango ou tomate, por exemplo. Leia também: Alimentação na amamentação: o que comer, o que evitar e cardápio tuasaude.com/alimentacao-da-mae-durante-a-amamentacao 6. Usar sutiãs confortáveis Usar sutiãs confortáveis próprios para a amamentação e que não apertem demais as mamas também é importante para aliviar os sintomas da apojadura. Além disso, o uso de sutiãs confortáveis evita o ingurgitamento mamário. Entenda o que é ingurgitamento mamário. Leia também: Como resolver 6 problemas comuns da amamentação tuasaude.com/como-solucionar-problemas-comuns-da-amamentacao 7. Ordenhar as mamas Ordenhar as mamas manualmente, após a massagem, pode ajudar na descida do leite e facilita a pega do peito pelo bebê. A ordenha pode ser feita pressionando cuidadosamente a base da mama entre os dedos indicador e polegar e movendo-os na direção do mamilo. A ordenha de leite deve ser feita com orientação do obstetra, pois quando feita em excesso, pode aumentar muito a produção de leite e resultar em leite empedrado ou mastite. Saiba identificar os sintomas de mastite. 8. Alternar as mamas Alternar as mamas a cada mamada também é importante para aliviar os sintomas da apojadura pois favorece o equilíbrio da produção de leite pelas duas mamas e o seu esvaziamento, além de evitar o empedramento do leite materno. Leia também: O que fazer em caso de leite empedrado (causas e sintomas) tuasaude.com/tratamento-caseiro-para-o-leite-empedrado O que não fazer Durante a apojadura, não é recomendado: Dar chupetas ou mamadeiras ao bebê; Pular as mamadas, oferecendo sempre o peito sob livre demanda; Ordenhar com bomba de leite; Aplicar compressas mornas. É sempre importante ter as orientações do obstetra ou enfermeiro especialista em aleitamento materno durante a apojadura, de forma a garantir o aleitamento correto, a saúde do bebê e evitar complicações, como leite empedrado ou mastite, por exemplo. Leia também: Quando a mulher não deve amamentar: 4 contraindicações tuasaude.com/quando-nao-amamentar --- Período pseudoglandular5 a 16 semanasA ramificação continua a formar bronquíolosterminais. Não há bronquíolos respiratórios nemalvéolosPeríodocanalicular16 a 26 semanasCada bronquíolo terminal se divide em dois oumais bronquíolos respiratórios, que, por sua vez,dividem-se em três a seis ductos alveolaresPeríodo do saco terminal26 semanas até o nascimentoOs sacos terminais (alvéolos primitivos) seformam e estabelecem contato próximo comcapilares sanguíneosPeríodo alveolar8 meses até a infânciaOs alvéolos maduros apresentam contatosepitelioendoteliais (capilares) bem desenvolvidosConforme as concentrações de surfactante aumentam durante a 34a semana de gestação, alguns dessesfosfolipídios entram no líquido amniótico e agem sobre os macrófagos na cavidade amniótica. Uma vezque tenham sido “ativados”, há evidências de que esses macrófagos migram através do cório para oútero, onde começam a produzir proteínas do sistema imunológico, incluindo a interleucina-1b (IL-1b). --- Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 40 de 54 29/04/2016 12:26desenvolvimento de um embrião humano de 22 mm, com aproximadamente 54 dias, mostra o órgãovomeronasal tubular bilateral. De s e n v ol vi me n to pó s -n a ta l do s s e i os pa r a n a s a i sA maioria dos seios paranasais é rudimentar ou está ausente nos recém-nascidos. Os seios maxilares sãopequenos ao nascimento. Eles crescem lentamente até a puberdade e não estão totalmente desenvolvidos antesde todos os dentes permanentes erupcionarem no adulto jovem.	Singata M, Tranmer J, Gyte GM. Restricting oral fluid and food intake during labour. Cochrane Database Syst Rev2013; 8: CD003930. Sleep J, Grant A, Garcia J, Elbourne D, Spencer J, Chalmers I. West Berkshire perineal management trial. BMJ1984; 289:587. Smyth RM, Markham C, Dowswell T. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev2013; 6:CD006167. Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Reanimação do recém-nascido ≥34 semanas em sala de parto:Diretrizes 2016 da Sociedade Brasileira de Pediatria 26 de janeiro de 2016. Endereço eletrônico:http://www.sbp.com.br/reanimacao/wp-content/uploads/2016/01/DiretrizesSBPReanimacaoRNMaior34semanas26jan 2016. Steiner N, Weintraub AY, Wiznitzer A, Sergienko R, Press F, Sheiner E. Episiotomy: the final cut? Am J ObstetGynecol 2009; 201:S118. Thacker SB, Banta HD. Benefits and risks of episiotomy: a interpretive review of the English language literature,1860-1980. Obstet Gynecol Surv 1983; 6: 322. --- A duração da mamada varia de um recém-nascido para outro. O ideal é que o recém-nascido solte-seespontaneamente do peito, mas, ao perceber que ele está realizando uma sucção ineficiente ou que já é hora detrocar de peito, a mãe deve colocar a ponta do dedo mínimo no canto da boca do bebê para desfazer a pressãoe soltar o peito sem provocar estiramentos na pele e possíveis lacerações. O profissional de saúde deve orientá-la a, na próxima mamada, oferecer o último peito dado na mamada anterior a fim de facilitar o esvaziamento dasmamas. Algumas recomendações a serem oferecidas à mãe são descritas a seguir:Cremes e pomadas não devem ser usados: a paciente deve ser orientada a não aplicar nenhum tipo de cremena área mamilo-areolar durante toda a gestação e no período da amamentação. Seu uso aumenta o risco detraumas mamilaresA higiene dos mamilos deve ser feita com o próprio leite. Água ou qualquer outra substância, antes e depoisdas mamadas, estão contraindicadas porque removem a camada hidrolipídica, formada naturalmente pelasecreção das glândulas sudoríparas, sebáceas e tubérculos de Montgomery e pelo leite materno. Essacamada tem como finalidade lubrificar a região mamilo-areolar. As mamas devem ser lavadas apenas nobanho diárioEstá indicada a exposição das mamas ao sol, por 10 a 15 min antes das 10 h ou depois das 16 h,diariamente. --- Período pseudoglandular5 a 16 semanasA ramificação continua a formar bronquíolosterminais. Não há bronquíolos respiratórios nemalvéolosPeríodocanalicular16 a 26 semanasCada bronquíolo terminal se divide em dois oumais bronquíolos respiratórios, que, por sua vez,dividem-se em três a seis ductos alveolaresPeríodo do saco terminal26 semanas até o nascimentoOs sacos terminais (alvéolos primitivos) seformam e estabelecem contato próximo comcapilares sanguíneosPeríodo alveolar8 meses até a infânciaOs alvéolos maduros apresentam contatosepitelioendoteliais (capilares) bem desenvolvidosConforme as concentrações de surfactante aumentam durante a 34a semana de gestação, alguns dessesfosfolipídios entram no líquido amniótico e agem sobre os macrófagos na cavidade amniótica. Uma vezque tenham sido “ativados”, há evidências de que esses macrófagos migram através do cório para oútero, onde começam a produzir proteínas do sistema imunológico, incluindo a interleucina-1b (IL-1b). --- Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 40 de 54 29/04/2016 12:26desenvolvimento de um embrião humano de 22 mm, com aproximadamente 54 dias, mostra o órgãovomeronasal tubular bilateral. De s e n v ol vi me n to pó s -n a ta l do s s e i os pa r a n a s a i sA maioria dos seios paranasais é rudimentar ou está ausente nos recém-nascidos. Os seios maxilares sãopequenos ao nascimento. Eles crescem lentamente até a puberdade e não estão totalmente desenvolvidos antesde todos os dentes permanentes erupcionarem no adulto jovem. --- Período neonatalO período neonatal refere-se às primeiras quatro semanas após o nascimento. O período neonatal inicial é donascimento aos 7 dias. O neonato (recém-nascido) não é um adulto em miniatura, e uma criança extremamenteprematura não é a mesma coisa que uma criança nascida a termo. O período neonatal tardio é dos 7 aos 28 dias. O cordão umbilical cai de 7 a 8 dias após o nascimento. A cabeça do neonato é grande em relação ao resto do corpo,mas, subsequentemente, a cabeça cresce mais lentamente que o tronco (torso). Geralmente, um neonato perde emtorno de 10% do seu peso 3 a 4 dias após o nascimento, devido à perda do excesso de líquido extracelular e àeliminação de mecônio, a primeira evacuação intestinal esverdeada do reto.	Singata M, Tranmer J, Gyte GM. Restricting oral fluid and food intake during labour. Cochrane Database Syst Rev2013; 8: CD003930. Sleep J, Grant A, Garcia J, Elbourne D, Spencer J, Chalmers I. West Berkshire perineal management trial. BMJ1984; 289:587. Smyth RM, Markham C, Dowswell T. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev2013; 6:CD006167. Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Reanimação do recém-nascido ≥34 semanas em sala de parto:Diretrizes 2016 da Sociedade Brasileira de Pediatria 26 de janeiro de 2016. Endereço eletrônico:http://www.sbp.com.br/reanimacao/wp-content/uploads/2016/01/DiretrizesSBPReanimacaoRNMaior34semanas26jan 2016. Steiner N, Weintraub AY, Wiznitzer A, Sergienko R, Press F, Sheiner E. Episiotomy: the final cut? Am J ObstetGynecol 2009; 201:S118. Thacker SB, Banta HD. Benefits and risks of episiotomy: a interpretive review of the English language literature,1860-1980. Obstet Gynecol Surv 1983; 6: 322. --- A duração da mamada varia de um recém-nascido para outro. O ideal é que o recém-nascido solte-seespontaneamente do peito, mas, ao perceber que ele está realizando uma sucção ineficiente ou que já é hora detrocar de peito, a mãe deve colocar a ponta do dedo mínimo no canto da boca do bebê para desfazer a pressãoe soltar o peito sem provocar estiramentos na pele e possíveis lacerações. O profissional de saúde deve orientá-la a, na próxima mamada, oferecer o último peito dado na mamada anterior a fim de facilitar o esvaziamento dasmamas. Algumas recomendações a serem oferecidas à mãe são descritas a seguir:Cremes e pomadas não devem ser usados: a paciente deve ser orientada a não aplicar nenhum tipo de cremena área mamilo-areolar durante toda a gestação e no período da amamentação. Seu uso aumenta o risco detraumas mamilaresA higiene dos mamilos deve ser feita com o próprio leite. Água ou qualquer outra substância, antes e depoisdas mamadas, estão contraindicadas porque removem a camada hidrolipídica, formada naturalmente pelasecreção das glândulas sudoríparas, sebáceas e tubérculos de Montgomery e pelo leite materno. Essacamada tem como finalidade lubrificar a região mamilo-areolar. As mamas devem ser lavadas apenas nobanho diárioEstá indicada a exposição das mamas ao sol, por 10 a 15 min antes das 10 h ou depois das 16 h,diariamente. --- Período pseudoglandular5 a 16 semanasA ramificação continua a formar bronquíolosterminais. Não há bronquíolos respiratórios nemalvéolosPeríodocanalicular16 a 26 semanasCada bronquíolo terminal se divide em dois oumais bronquíolos respiratórios, que, por sua vez,dividem-se em três a seis ductos alveolaresPeríodo do saco terminal26 semanas até o nascimentoOs sacos terminais (alvéolos primitivos) seformam e estabelecem contato próximo comcapilares sanguíneosPeríodo alveolar8 meses até a infânciaOs alvéolos maduros apresentam contatosepitelioendoteliais (capilares) bem desenvolvidosConforme as concentrações de surfactante aumentam durante a 34a semana de gestação, alguns dessesfosfolipídios entram no líquido amniótico e agem sobre os macrófagos na cavidade amniótica. Uma vezque tenham sido “ativados”, há evidências de que esses macrófagos migram através do cório para oútero, onde começam a produzir proteínas do sistema imunológico, incluindo a interleucina-1b (IL-1b). --- Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 40 de 54 29/04/2016 12:26desenvolvimento de um embrião humano de 22 mm, com aproximadamente 54 dias, mostra o órgãovomeronasal tubular bilateral. De s e n v ol vi me n to pó s -n a ta l do s s e i os pa r a n a s a i sA maioria dos seios paranasais é rudimentar ou está ausente nos recém-nascidos. Os seios maxilares sãopequenos ao nascimento. Eles crescem lentamente até a puberdade e não estão totalmente desenvolvidos antesde todos os dentes permanentes erupcionarem no adulto jovem. --- Período neonatalO período neonatal refere-se às primeiras quatro semanas após o nascimento. O período neonatal inicial é donascimento aos 7 dias. O neonato (recém-nascido) não é um adulto em miniatura, e uma criança extremamenteprematura não é a mesma coisa que uma criança nascida a termo. O período neonatal tardio é dos 7 aos 28 dias. O cordão umbilical cai de 7 a 8 dias após o nascimento. A cabeça do neonato é grande em relação ao resto do corpo,mas, subsequentemente, a cabeça cresce mais lentamente que o tronco (torso). Geralmente, um neonato perde emtorno de 10% do seu peso 3 a 4 dias após o nascimento, devido à perda do excesso de líquido extracelular e àeliminação de mecônio, a primeira evacuação intestinal esverdeada do reto.	Singata M, Tranmer J, Gyte GM. Restricting oral fluid and food intake during labour. Cochrane Database Syst Rev2013; 8: CD003930. Sleep J, Grant A, Garcia J, Elbourne D, Spencer J, Chalmers I. West Berkshire perineal management trial. BMJ1984; 289:587. Smyth RM, Markham C, Dowswell T. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev2013; 6:CD006167. Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Reanimação do recém-nascido ≥34 semanas em sala de parto:Diretrizes 2016 da Sociedade Brasileira de Pediatria 26 de janeiro de 2016. Endereço eletrônico:http://www.sbp.com.br/reanimacao/wp-content/uploads/2016/01/DiretrizesSBPReanimacaoRNMaior34semanas26jan 2016. Steiner N, Weintraub AY, Wiznitzer A, Sergienko R, Press F, Sheiner E. Episiotomy: the final cut? Am J ObstetGynecol 2009; 201:S118. Thacker SB, Banta HD. Benefits and risks of episiotomy: a interpretive review of the English language literature,1860-1980. Obstet Gynecol Surv 1983; 6: 322. --- A duração da mamada varia de um recém-nascido para outro. O ideal é que o recém-nascido solte-seespontaneamente do peito, mas, ao perceber que ele está realizando uma sucção ineficiente ou que já é hora detrocar de peito, a mãe deve colocar a ponta do dedo mínimo no canto da boca do bebê para desfazer a pressãoe soltar o peito sem provocar estiramentos na pele e possíveis lacerações. O profissional de saúde deve orientá-la a, na próxima mamada, oferecer o último peito dado na mamada anterior a fim de facilitar o esvaziamento dasmamas. Algumas recomendações a serem oferecidas à mãe são descritas a seguir:Cremes e pomadas não devem ser usados: a paciente deve ser orientada a não aplicar nenhum tipo de cremena área mamilo-areolar durante toda a gestação e no período da amamentação. Seu uso aumenta o risco detraumas mamilaresA higiene dos mamilos deve ser feita com o próprio leite. Água ou qualquer outra substância, antes e depoisdas mamadas, estão contraindicadas porque removem a camada hidrolipídica, formada naturalmente pelasecreção das glândulas sudoríparas, sebáceas e tubérculos de Montgomery e pelo leite materno. Essacamada tem como finalidade lubrificar a região mamilo-areolar. As mamas devem ser lavadas apenas nobanho diárioEstá indicada a exposição das mamas ao sol, por 10 a 15 min antes das 10 h ou depois das 16 h,diariamente. --- Período pseudoglandular5 a 16 semanasA ramificação continua a formar bronquíolosterminais. Não há bronquíolos respiratórios nemalvéolosPeríodocanalicular16 a 26 semanasCada bronquíolo terminal se divide em dois oumais bronquíolos respiratórios, que, por sua vez,dividem-se em três a seis ductos alveolaresPeríodo do saco terminal26 semanas até o nascimentoOs sacos terminais (alvéolos primitivos) seformam e estabelecem contato próximo comcapilares sanguíneosPeríodo alveolar8 meses até a infânciaOs alvéolos maduros apresentam contatosepitelioendoteliais (capilares) bem desenvolvidosConforme as concentrações de surfactante aumentam durante a 34a semana de gestação, alguns dessesfosfolipídios entram no líquido amniótico e agem sobre os macrófagos na cavidade amniótica. Uma vezque tenham sido “ativados”, há evidências de que esses macrófagos migram através do cório para oútero, onde começam a produzir proteínas do sistema imunológico, incluindo a interleucina-1b (IL-1b). --- Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 40 de 54 29/04/2016 12:26desenvolvimento de um embrião humano de 22 mm, com aproximadamente 54 dias, mostra o órgãovomeronasal tubular bilateral. De s e n v ol vi me n to pó s -n a ta l do s s e i os pa r a n a s a i sA maioria dos seios paranasais é rudimentar ou está ausente nos recém-nascidos. Os seios maxilares sãopequenos ao nascimento. Eles crescem lentamente até a puberdade e não estão totalmente desenvolvidos antesde todos os dentes permanentes erupcionarem no adulto jovem. --- Período neonatalO período neonatal refere-se às primeiras quatro semanas após o nascimento. O período neonatal inicial é donascimento aos 7 dias. O neonato (recém-nascido) não é um adulto em miniatura, e uma criança extremamenteprematura não é a mesma coisa que uma criança nascida a termo. O período neonatal tardio é dos 7 aos 28 dias. O cordão umbilical cai de 7 a 8 dias após o nascimento. A cabeça do neonato é grande em relação ao resto do corpo,mas, subsequentemente, a cabeça cresce mais lentamente que o tronco (torso). Geralmente, um neonato perde emtorno de 10% do seu peso 3 a 4 dias após o nascimento, devido à perda do excesso de líquido extracelular e àeliminação de mecônio, a primeira evacuação intestinal esverdeada do reto.
20,424	eu tenho verrugas genitais gostaria de saber como tratalas os procedimentos corretos	dependendo da quantidade e do tamanho pode ser tratado com cauterização com ácido se forem muitas ou grandes melhor o uso de bisturí elétrico	4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Clamídia: tratada com azitromicina (1,0 grama), via oral por três dias, à partir da segunda metade da gravidez. Candidíase: tratada com derivados imidazóli-cos locais como o nitrato de miconazol a 1% (Ginodactarin) por 7 dias, o terconazol (Ginofungix) 5 dias ou tioconazol 300 mg (Ginotralen ) em aplicação única de um óvulo vaginal. Por via oral emprega-se Itraconazol: 200 mg/ dia, em duas to-madas. Vaginose (Gardnerella vaginalis): abordada com prioridade pelo risco de prematuridade, amniorre -xe e infecção puerperal, a vaginose deve ser trata-da com secnidazol (Unigy) 2g, ou tinidazol (Pletil) 2g, dose única via oral, à partir do segundo trimes-tre. No primeiro trimestre emprega-se a clindami-cina vaginal (Anaerocid ou Dalacin V ) por 7 dias ou ampicilina 500 mg , VO, qid , 7 dias. Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos corrimentos, mas todo possível é feito para tratá-las durante o pré-natal. --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- Reexame. Os debris carbonizados são removidos e aplica-se solução de ácido acético a 3 ou 5% à vulva, que é novamente examina-da via colposcopia para confirmar se há áreas remanescentes com doença. PÓS-OPERATÓRIODeve-se ter cuidado para evitar a formação de aderências (coaptação dos lábios genitais) nas regiões tratadas. Recomenda-se manter os lábios separados e evitar o uso de roupas apertadas no mínimo por alguns dias. Banhos de assento com água e sal duas a três vezes ao dia permitem a limpeza da região e produ-zem alívio temporário do desconforto vulvar pós-operatório. Outras medidas que podem ajudar são aplicação de creme de sulfadiazina de prata a 1% duas a três vezes ao dia, anal-gésicos por via oral, anestésicos tópicos e uso de secador de cabelo com fluxo de ar frio para refrescar a vulva. A paciente deve se abster de relações sexuais até que a cicatrização esteja completa. --- Manejo da Infecção clínica (condiloma) durante a gesta-ção: há várias opções de tratamento, porém as taxas de recidivas são elevadas. Embora a regressão espontânea dos condilomas acu-minados ocorra em 30% a 60% dos casos, recomenda-se o trata -mento dessas lesões devido à elevada transmissibilidade. A escolha do tipo de tratamento dependerá da localização e da extensão das lesões, porém, na gestação, as lesões costumam ser mais extensas, limitando as opções de tratamento. Opções terapêuticas para a infecção clínica (verrugas) durante a gestaçãoa. Ácido tricloroacético (ATA) a 80% a 90%: promove destrui -ção dos condilomas pela coagulação química de seu conteúdo proteico. As soluções são muito fluidas, e espalham-se rapida -mente, sendo importante ressaltar que sempre deve ser aplica-do pelo profissional de saúde tomando os devidos cuidados e precauções para prevenir ou minimizar queimaduras nas áreas adjacentes às lesões.	4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Clamídia: tratada com azitromicina (1,0 grama), via oral por três dias, à partir da segunda metade da gravidez. Candidíase: tratada com derivados imidazóli-cos locais como o nitrato de miconazol a 1% (Ginodactarin) por 7 dias, o terconazol (Ginofungix) 5 dias ou tioconazol 300 mg (Ginotralen ) em aplicação única de um óvulo vaginal. Por via oral emprega-se Itraconazol: 200 mg/ dia, em duas to-madas. Vaginose (Gardnerella vaginalis): abordada com prioridade pelo risco de prematuridade, amniorre -xe e infecção puerperal, a vaginose deve ser trata-da com secnidazol (Unigy) 2g, ou tinidazol (Pletil) 2g, dose única via oral, à partir do segundo trimes-tre. No primeiro trimestre emprega-se a clindami-cina vaginal (Anaerocid ou Dalacin V ) por 7 dias ou ampicilina 500 mg , VO, qid , 7 dias. Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos corrimentos, mas todo possível é feito para tratá-las durante o pré-natal. --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- Reexame. Os debris carbonizados são removidos e aplica-se solução de ácido acético a 3 ou 5% à vulva, que é novamente examina-da via colposcopia para confirmar se há áreas remanescentes com doença. PÓS-OPERATÓRIODeve-se ter cuidado para evitar a formação de aderências (coaptação dos lábios genitais) nas regiões tratadas. Recomenda-se manter os lábios separados e evitar o uso de roupas apertadas no mínimo por alguns dias. Banhos de assento com água e sal duas a três vezes ao dia permitem a limpeza da região e produ-zem alívio temporário do desconforto vulvar pós-operatório. Outras medidas que podem ajudar são aplicação de creme de sulfadiazina de prata a 1% duas a três vezes ao dia, anal-gésicos por via oral, anestésicos tópicos e uso de secador de cabelo com fluxo de ar frio para refrescar a vulva. A paciente deve se abster de relações sexuais até que a cicatrização esteja completa. --- Manejo da Infecção clínica (condiloma) durante a gesta-ção: há várias opções de tratamento, porém as taxas de recidivas são elevadas. Embora a regressão espontânea dos condilomas acu-minados ocorra em 30% a 60% dos casos, recomenda-se o trata -mento dessas lesões devido à elevada transmissibilidade. A escolha do tipo de tratamento dependerá da localização e da extensão das lesões, porém, na gestação, as lesões costumam ser mais extensas, limitando as opções de tratamento. Opções terapêuticas para a infecção clínica (verrugas) durante a gestaçãoa. Ácido tricloroacético (ATA) a 80% a 90%: promove destrui -ção dos condilomas pela coagulação química de seu conteúdo proteico. As soluções são muito fluidas, e espalham-se rapida -mente, sendo importante ressaltar que sempre deve ser aplica-do pelo profissional de saúde tomando os devidos cuidados e precauções para prevenir ou minimizar queimaduras nas áreas adjacentes às lesões.	4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Clamídia: tratada com azitromicina (1,0 grama), via oral por três dias, à partir da segunda metade da gravidez. Candidíase: tratada com derivados imidazóli-cos locais como o nitrato de miconazol a 1% (Ginodactarin) por 7 dias, o terconazol (Ginofungix) 5 dias ou tioconazol 300 mg (Ginotralen ) em aplicação única de um óvulo vaginal. Por via oral emprega-se Itraconazol: 200 mg/ dia, em duas to-madas. Vaginose (Gardnerella vaginalis): abordada com prioridade pelo risco de prematuridade, amniorre -xe e infecção puerperal, a vaginose deve ser trata-da com secnidazol (Unigy) 2g, ou tinidazol (Pletil) 2g, dose única via oral, à partir do segundo trimes-tre. No primeiro trimestre emprega-se a clindami-cina vaginal (Anaerocid ou Dalacin V ) por 7 dias ou ampicilina 500 mg , VO, qid , 7 dias. Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos corrimentos, mas todo possível é feito para tratá-las durante o pré-natal. --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- Reexame. Os debris carbonizados são removidos e aplica-se solução de ácido acético a 3 ou 5% à vulva, que é novamente examina-da via colposcopia para confirmar se há áreas remanescentes com doença. PÓS-OPERATÓRIODeve-se ter cuidado para evitar a formação de aderências (coaptação dos lábios genitais) nas regiões tratadas. Recomenda-se manter os lábios separados e evitar o uso de roupas apertadas no mínimo por alguns dias. Banhos de assento com água e sal duas a três vezes ao dia permitem a limpeza da região e produ-zem alívio temporário do desconforto vulvar pós-operatório. Outras medidas que podem ajudar são aplicação de creme de sulfadiazina de prata a 1% duas a três vezes ao dia, anal-gésicos por via oral, anestésicos tópicos e uso de secador de cabelo com fluxo de ar frio para refrescar a vulva. A paciente deve se abster de relações sexuais até que a cicatrização esteja completa. --- Manejo da Infecção clínica (condiloma) durante a gesta-ção: há várias opções de tratamento, porém as taxas de recidivas são elevadas. Embora a regressão espontânea dos condilomas acu-minados ocorra em 30% a 60% dos casos, recomenda-se o trata -mento dessas lesões devido à elevada transmissibilidade. A escolha do tipo de tratamento dependerá da localização e da extensão das lesões, porém, na gestação, as lesões costumam ser mais extensas, limitando as opções de tratamento. Opções terapêuticas para a infecção clínica (verrugas) durante a gestaçãoa. Ácido tricloroacético (ATA) a 80% a 90%: promove destrui -ção dos condilomas pela coagulação química de seu conteúdo proteico. As soluções são muito fluidas, e espalham-se rapida -mente, sendo importante ressaltar que sempre deve ser aplica-do pelo profissional de saúde tomando os devidos cuidados e precauções para prevenir ou minimizar queimaduras nas áreas adjacentes às lesões.	4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Clamídia: tratada com azitromicina (1,0 grama), via oral por três dias, à partir da segunda metade da gravidez. Candidíase: tratada com derivados imidazóli-cos locais como o nitrato de miconazol a 1% (Ginodactarin) por 7 dias, o terconazol (Ginofungix) 5 dias ou tioconazol 300 mg (Ginotralen ) em aplicação única de um óvulo vaginal. Por via oral emprega-se Itraconazol: 200 mg/ dia, em duas to-madas. Vaginose (Gardnerella vaginalis): abordada com prioridade pelo risco de prematuridade, amniorre -xe e infecção puerperal, a vaginose deve ser trata-da com secnidazol (Unigy) 2g, ou tinidazol (Pletil) 2g, dose única via oral, à partir do segundo trimes-tre. No primeiro trimestre emprega-se a clindami-cina vaginal (Anaerocid ou Dalacin V ) por 7 dias ou ampicilina 500 mg , VO, qid , 7 dias. Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos corrimentos, mas todo possível é feito para tratá-las durante o pré-natal. --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- Reexame. Os debris carbonizados são removidos e aplica-se solução de ácido acético a 3 ou 5% à vulva, que é novamente examina-da via colposcopia para confirmar se há áreas remanescentes com doença. PÓS-OPERATÓRIODeve-se ter cuidado para evitar a formação de aderências (coaptação dos lábios genitais) nas regiões tratadas. Recomenda-se manter os lábios separados e evitar o uso de roupas apertadas no mínimo por alguns dias. Banhos de assento com água e sal duas a três vezes ao dia permitem a limpeza da região e produ-zem alívio temporário do desconforto vulvar pós-operatório. Outras medidas que podem ajudar são aplicação de creme de sulfadiazina de prata a 1% duas a três vezes ao dia, anal-gésicos por via oral, anestésicos tópicos e uso de secador de cabelo com fluxo de ar frio para refrescar a vulva. A paciente deve se abster de relações sexuais até que a cicatrização esteja completa. --- Manejo da Infecção clínica (condiloma) durante a gesta-ção: há várias opções de tratamento, porém as taxas de recidivas são elevadas. Embora a regressão espontânea dos condilomas acu-minados ocorra em 30% a 60% dos casos, recomenda-se o trata -mento dessas lesões devido à elevada transmissibilidade. A escolha do tipo de tratamento dependerá da localização e da extensão das lesões, porém, na gestação, as lesões costumam ser mais extensas, limitando as opções de tratamento. Opções terapêuticas para a infecção clínica (verrugas) durante a gestaçãoa. Ácido tricloroacético (ATA) a 80% a 90%: promove destrui -ção dos condilomas pela coagulação química de seu conteúdo proteico. As soluções são muito fluidas, e espalham-se rapida -mente, sendo importante ressaltar que sempre deve ser aplica-do pelo profissional de saúde tomando os devidos cuidados e precauções para prevenir ou minimizar queimaduras nas áreas adjacentes às lesões.	4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Clamídia: tratada com azitromicina (1,0 grama), via oral por três dias, à partir da segunda metade da gravidez. Candidíase: tratada com derivados imidazóli-cos locais como o nitrato de miconazol a 1% (Ginodactarin) por 7 dias, o terconazol (Ginofungix) 5 dias ou tioconazol 300 mg (Ginotralen ) em aplicação única de um óvulo vaginal. Por via oral emprega-se Itraconazol: 200 mg/ dia, em duas to-madas. Vaginose (Gardnerella vaginalis): abordada com prioridade pelo risco de prematuridade, amniorre -xe e infecção puerperal, a vaginose deve ser trata-da com secnidazol (Unigy) 2g, ou tinidazol (Pletil) 2g, dose única via oral, à partir do segundo trimes-tre. No primeiro trimestre emprega-se a clindami-cina vaginal (Anaerocid ou Dalacin V ) por 7 dias ou ampicilina 500 mg , VO, qid , 7 dias. Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos corrimentos, mas todo possível é feito para tratá-las durante o pré-natal. --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- Reexame. Os debris carbonizados são removidos e aplica-se solução de ácido acético a 3 ou 5% à vulva, que é novamente examina-da via colposcopia para confirmar se há áreas remanescentes com doença. PÓS-OPERATÓRIODeve-se ter cuidado para evitar a formação de aderências (coaptação dos lábios genitais) nas regiões tratadas. Recomenda-se manter os lábios separados e evitar o uso de roupas apertadas no mínimo por alguns dias. Banhos de assento com água e sal duas a três vezes ao dia permitem a limpeza da região e produ-zem alívio temporário do desconforto vulvar pós-operatório. Outras medidas que podem ajudar são aplicação de creme de sulfadiazina de prata a 1% duas a três vezes ao dia, anal-gésicos por via oral, anestésicos tópicos e uso de secador de cabelo com fluxo de ar frio para refrescar a vulva. A paciente deve se abster de relações sexuais até que a cicatrização esteja completa. --- Manejo da Infecção clínica (condiloma) durante a gesta-ção: há várias opções de tratamento, porém as taxas de recidivas são elevadas. Embora a regressão espontânea dos condilomas acu-minados ocorra em 30% a 60% dos casos, recomenda-se o trata -mento dessas lesões devido à elevada transmissibilidade. A escolha do tipo de tratamento dependerá da localização e da extensão das lesões, porém, na gestação, as lesões costumam ser mais extensas, limitando as opções de tratamento. Opções terapêuticas para a infecção clínica (verrugas) durante a gestaçãoa. Ácido tricloroacético (ATA) a 80% a 90%: promove destrui -ção dos condilomas pela coagulação química de seu conteúdo proteico. As soluções são muito fluidas, e espalham-se rapida -mente, sendo importante ressaltar que sempre deve ser aplica-do pelo profissional de saúde tomando os devidos cuidados e precauções para prevenir ou minimizar queimaduras nas áreas adjacentes às lesões.	4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Clamídia: tratada com azitromicina (1,0 grama), via oral por três dias, à partir da segunda metade da gravidez. Candidíase: tratada com derivados imidazóli-cos locais como o nitrato de miconazol a 1% (Ginodactarin) por 7 dias, o terconazol (Ginofungix) 5 dias ou tioconazol 300 mg (Ginotralen ) em aplicação única de um óvulo vaginal. Por via oral emprega-se Itraconazol: 200 mg/ dia, em duas to-madas. Vaginose (Gardnerella vaginalis): abordada com prioridade pelo risco de prematuridade, amniorre -xe e infecção puerperal, a vaginose deve ser trata-da com secnidazol (Unigy) 2g, ou tinidazol (Pletil) 2g, dose única via oral, à partir do segundo trimes-tre. No primeiro trimestre emprega-se a clindami-cina vaginal (Anaerocid ou Dalacin V ) por 7 dias ou ampicilina 500 mg , VO, qid , 7 dias. Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos corrimentos, mas todo possível é feito para tratá-las durante o pré-natal. --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- Reexame. Os debris carbonizados são removidos e aplica-se solução de ácido acético a 3 ou 5% à vulva, que é novamente examina-da via colposcopia para confirmar se há áreas remanescentes com doença. PÓS-OPERATÓRIODeve-se ter cuidado para evitar a formação de aderências (coaptação dos lábios genitais) nas regiões tratadas. Recomenda-se manter os lábios separados e evitar o uso de roupas apertadas no mínimo por alguns dias. Banhos de assento com água e sal duas a três vezes ao dia permitem a limpeza da região e produ-zem alívio temporário do desconforto vulvar pós-operatório. Outras medidas que podem ajudar são aplicação de creme de sulfadiazina de prata a 1% duas a três vezes ao dia, anal-gésicos por via oral, anestésicos tópicos e uso de secador de cabelo com fluxo de ar frio para refrescar a vulva. A paciente deve se abster de relações sexuais até que a cicatrização esteja completa. --- Manejo da Infecção clínica (condiloma) durante a gesta-ção: há várias opções de tratamento, porém as taxas de recidivas são elevadas. Embora a regressão espontânea dos condilomas acu-minados ocorra em 30% a 60% dos casos, recomenda-se o trata -mento dessas lesões devido à elevada transmissibilidade. A escolha do tipo de tratamento dependerá da localização e da extensão das lesões, porém, na gestação, as lesões costumam ser mais extensas, limitando as opções de tratamento. Opções terapêuticas para a infecção clínica (verrugas) durante a gestaçãoa. Ácido tricloroacético (ATA) a 80% a 90%: promove destrui -ção dos condilomas pela coagulação química de seu conteúdo proteico. As soluções são muito fluidas, e espalham-se rapida -mente, sendo importante ressaltar que sempre deve ser aplica-do pelo profissional de saúde tomando os devidos cuidados e precauções para prevenir ou minimizar queimaduras nas áreas adjacentes às lesões.	4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Clamídia: tratada com azitromicina (1,0 grama), via oral por três dias, à partir da segunda metade da gravidez. Candidíase: tratada com derivados imidazóli-cos locais como o nitrato de miconazol a 1% (Ginodactarin) por 7 dias, o terconazol (Ginofungix) 5 dias ou tioconazol 300 mg (Ginotralen ) em aplicação única de um óvulo vaginal. Por via oral emprega-se Itraconazol: 200 mg/ dia, em duas to-madas. Vaginose (Gardnerella vaginalis): abordada com prioridade pelo risco de prematuridade, amniorre -xe e infecção puerperal, a vaginose deve ser trata-da com secnidazol (Unigy) 2g, ou tinidazol (Pletil) 2g, dose única via oral, à partir do segundo trimes-tre. No primeiro trimestre emprega-se a clindami-cina vaginal (Anaerocid ou Dalacin V ) por 7 dias ou ampicilina 500 mg , VO, qid , 7 dias. Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos corrimentos, mas todo possível é feito para tratá-las durante o pré-natal. --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- Reexame. Os debris carbonizados são removidos e aplica-se solução de ácido acético a 3 ou 5% à vulva, que é novamente examina-da via colposcopia para confirmar se há áreas remanescentes com doença. PÓS-OPERATÓRIODeve-se ter cuidado para evitar a formação de aderências (coaptação dos lábios genitais) nas regiões tratadas. Recomenda-se manter os lábios separados e evitar o uso de roupas apertadas no mínimo por alguns dias. Banhos de assento com água e sal duas a três vezes ao dia permitem a limpeza da região e produ-zem alívio temporário do desconforto vulvar pós-operatório. Outras medidas que podem ajudar são aplicação de creme de sulfadiazina de prata a 1% duas a três vezes ao dia, anal-gésicos por via oral, anestésicos tópicos e uso de secador de cabelo com fluxo de ar frio para refrescar a vulva. A paciente deve se abster de relações sexuais até que a cicatrização esteja completa. --- Manejo da Infecção clínica (condiloma) durante a gesta-ção: há várias opções de tratamento, porém as taxas de recidivas são elevadas. Embora a regressão espontânea dos condilomas acu-minados ocorra em 30% a 60% dos casos, recomenda-se o trata -mento dessas lesões devido à elevada transmissibilidade. A escolha do tipo de tratamento dependerá da localização e da extensão das lesões, porém, na gestação, as lesões costumam ser mais extensas, limitando as opções de tratamento. Opções terapêuticas para a infecção clínica (verrugas) durante a gestaçãoa. Ácido tricloroacético (ATA) a 80% a 90%: promove destrui -ção dos condilomas pela coagulação química de seu conteúdo proteico. As soluções são muito fluidas, e espalham-se rapida -mente, sendo importante ressaltar que sempre deve ser aplica-do pelo profissional de saúde tomando os devidos cuidados e precauções para prevenir ou minimizar queimaduras nas áreas adjacentes às lesões.
21,554	o que fazer ao contrair citomegalovírus pela primeira vez na gestação há tratamento como saber se o bebê está infectado e quais os riscos para ele obrigada	o citomegalovirus cmv é um vírus que pode causar doenças muito variadas e até mesmo graves mas na maioria dos casos a pessoa apenas tem o contato e não desenvolve doença principalmente se não tiver imunidade muito baixa como transplantados de órgãostransmissão vertical de gestante para o feto é mais comum quando a mãe tem o primeiro contato com o cmv durante a gestação mesmo que não fique doente este risco se a infecção ocorre em etapas mais tardias da gestação mas as infecções fetais são mais graves se ocorrerem mais no inicio etapas de formação do fetoa infecção aguda na mãe é de certeza apenas se no inicio da gestação tem cmv igg e igm e depois fica igg presença do igm ou não não define quadro agudocontrole de infecção no feto é por ultrassonografia seriada ou exame do líquido amnióticoo cmv fetal pode varias manifestações má formações neurológicas como microcefalia ou intestinais como fígado aumentado	Centers for Disease Control and Prevention. Cytomegalovirus (CMV) and congenital CMV infection. CDC Home,2010. Hui L, Wood G. Perinatal outcome after maternal primary cytomegalovirus infection in the first trimester: a praticalupdate and counseling aid. Prenat Diag 2015; 35:1. Lipitz S, Yinon Y, Malinger G et al. Risk of cytomegalovirus-associated sequelas in relation to time of infection andfindings on prenatal images. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41:508. Oliveira FL, Braga A, Caputo A et al. Infecção pelo citomegalovírus na gestação: uma visão atual. Femina 2011;39:516. Picone O, Teissier N, Cordier AG et al. Detailed in utero ultrasound description of 30 cases of congenitalcytomegalovirus infection. Prenat Diagn 2014; 34:518. Picone O, Vauloup-Fellows C, Cordier AG et al. A series of 238 cytomegalovirus primary infections duringpregnancy. Prenat Diagn 2013; 33:751. Yinon Y, Farine D, Yudin MH et al. --- Conduta na gestação e partoA infecção ocorre por passagem transplacentária do vírus, com risco de 30 a 40% quando a contami-nação ocorre na primeira metade da gravidez. Não há ainda experiência com antivirais nos pacientes com Citomegalovírus em fase aguda. Nestes ca-sos está indicada a pesquisa de doença fetal ao ultrassom, sendo os marcadores mais frequentes a microcefalia e CIUR. O exame do líquido amniótico através de PCR pode orientar quanto a contaminação da cavidade amni-ótica e nestes casos avaliar conduta de emprego de antivirais ou antecipação do parto. Estado imunológico materno IgG IgMImunidade + –Infecção aguda – +Suscetível – –Reinfecção + +© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- 12Citomegalovírus e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018Referências1. Duff P . Maternal and fetal infections. In: Creasy RK, Resnik R, Iams JD, Lockwood CJ, Moore TR, Greene MF, editors. Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine: principles and practice. 7th ed. Philadelphia (PA): Elsevier Saunders; 2014. 2. Davis NL, King CC, Kourtis AP . Cytomegalovirus infection in pregnancy. Birth Defects Res. 2017;109(5):336–46. Review. 3. Buxmann H, Hamprecht K, Meyer-Wittkopf M, Friese K. Primary human cytomegalovirus (HCMV) infection in pregnancy. Dtsch Arztebl Int. 2017;114(4):45–52. 4. Leruez-Ville M, Ville Y. Fetal cytomegalovirus infection [Review]. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2017;38:97–107. --- 8Citomegalovírus e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018Tem sido proposto o uso de medicamentos antivirais específicos para o tratamento da citomegalovirose, como ganciclovir e foscar -net. Entretanto seu uso envolve controvérsia, sendo que, atualmen-te, esta medida terapêutica tem sido preferentemente indicada em pacientes imunodeficientes, com risco de vida ou perda da visão. 9Nardozza LM, Bortoletti Filho JProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018do DNA viral. Porém essas drogas provocam eventuais efeitos cola-terais que devem ser considerados cuidadosamente, em especial a toxicidade renal e a pancitopenia, provocadas pelo uso de ganciclovir e foscarnet, respectivamente. Jacquemard et al, em 2007, realizaram estudo observacional no qual propuseram a administração materna do antiviral valaciclovir na dose de 8 mg/dia, em gestações de fetos comprovadamente infectados por CMV , sugerindo, no entanto, no-vos estudos randomizados para avaliar a eficácia terapêutica desse medicamento. Outros autores, como Kimberlim et al, têm sugerido o tratamento imediato do recém-nascido (RN) contaminado com CMV com ganciclovir, tentando prevenir perda da audição. Tem sido proposta a alternativa terapêutica para a gestante com o uso de Imunoglobulina Anti-CMV específica. Sua administração é feita por via endovenosa, em dose unimensal, até o termo da gravidez, na tentativa de diminuir o risco das anomalias fetais. Entretanto o custo deste tratamento é muito elevado e somente pode ser feito em ambiente hospitalar em regime de internação, o que inviabiliza sua aplicabilidade populacional em larga escala, sendo acessível apenas a pacientes com alto nível socioeconômico.(16-19,23,24)ProfilaxiaA pesquisa para a busca de uma vacina contra a infecção congênita de citomegalovírus humano (CMV) é prioridade de saúde pública, principalmente pelo fato do CMV congênito ser um dos maiores fatores causais de perda auditiva neurossensorial nos recém-nas -cidos. Entretanto o progresso no desenvolvimento da vacina tem sido limitado para uma compreensão incompleta da correlação da 10Citomegalovírus e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018principais componentes da resposta imune materna necessária para prevenir a transmissão transplacentária. Preocupam observa-ções indicando que a soropositividade materna não previne total -mente infecções recorrentes de CMV materna durante a gravidez. Desse modo, está ficando cada vez mais claro que a imunidade pré-concepcional confere alguma proteção contra a transmissão de CMV e contra as eventuais anomalias fetais se ocorrer transmis -são vertical. Embora a imunidade ao CMV conferida por infecção prévia e as vacinas que estão sendo elaboradas em ensaios recen -tes não sejam ainda totalmente seguros, há dados emergentes de estudos clínicos que demonstram a imunogenicidade e a eficácia potencial das vacinas contra CMV . Caso se leve em consideração que entre 20 mil e 30 mil crianças nascem com CMV congênita nos Estados Unidos todos os anos, há uma necessidade urgente e con -vincente de acelerar o ritmo dos testes de vacina. De modo concre-to, pode-se considerar de grande importância a devida observação dos aspectos relacionados à epidemiologia do CMV , já citados neste capítulo, como fator fundamental da profilaxia da citomegaloviro-se na gravidez e suas repercussões fetais.(20-22,25-28)Recomendações finais1. Solicitar sempre o painel mais completo possível de sorologias no período ante-natal. 2. Indicar as vacinações disponíveis no período antenatal para as pacientes susceptíveis. --- João Bortoletti Filho1 DescritoresGravidez; Citomegalovírus; Diagnóstico; Tratamento; ProfilaxiaComo citar? Nardozza LM, Bortoletti Filho J. Citomegalovírus e gravidez. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 97/ Comissão Nacional Especializada em Medicina Fetal).	Centers for Disease Control and Prevention. Cytomegalovirus (CMV) and congenital CMV infection. CDC Home,2010. Hui L, Wood G. Perinatal outcome after maternal primary cytomegalovirus infection in the first trimester: a praticalupdate and counseling aid. Prenat Diag 2015; 35:1. Lipitz S, Yinon Y, Malinger G et al. Risk of cytomegalovirus-associated sequelas in relation to time of infection andfindings on prenatal images. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41:508. Oliveira FL, Braga A, Caputo A et al. Infecção pelo citomegalovírus na gestação: uma visão atual. Femina 2011;39:516. Picone O, Teissier N, Cordier AG et al. Detailed in utero ultrasound description of 30 cases of congenitalcytomegalovirus infection. Prenat Diagn 2014; 34:518. Picone O, Vauloup-Fellows C, Cordier AG et al. A series of 238 cytomegalovirus primary infections duringpregnancy. Prenat Diagn 2013; 33:751. Yinon Y, Farine D, Yudin MH et al. --- Conduta na gestação e partoA infecção ocorre por passagem transplacentária do vírus, com risco de 30 a 40% quando a contami-nação ocorre na primeira metade da gravidez. Não há ainda experiência com antivirais nos pacientes com Citomegalovírus em fase aguda. Nestes ca-sos está indicada a pesquisa de doença fetal ao ultrassom, sendo os marcadores mais frequentes a microcefalia e CIUR. O exame do líquido amniótico através de PCR pode orientar quanto a contaminação da cavidade amni-ótica e nestes casos avaliar conduta de emprego de antivirais ou antecipação do parto. Estado imunológico materno IgG IgMImunidade + –Infecção aguda – +Suscetível – –Reinfecção + +© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- 12Citomegalovírus e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018Referências1. Duff P . Maternal and fetal infections. In: Creasy RK, Resnik R, Iams JD, Lockwood CJ, Moore TR, Greene MF, editors. Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine: principles and practice. 7th ed. Philadelphia (PA): Elsevier Saunders; 2014. 2. Davis NL, King CC, Kourtis AP . Cytomegalovirus infection in pregnancy. Birth Defects Res. 2017;109(5):336–46. Review. 3. Buxmann H, Hamprecht K, Meyer-Wittkopf M, Friese K. Primary human cytomegalovirus (HCMV) infection in pregnancy. Dtsch Arztebl Int. 2017;114(4):45–52. 4. Leruez-Ville M, Ville Y. Fetal cytomegalovirus infection [Review]. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2017;38:97–107. --- 8Citomegalovírus e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018Tem sido proposto o uso de medicamentos antivirais específicos para o tratamento da citomegalovirose, como ganciclovir e foscar -net. Entretanto seu uso envolve controvérsia, sendo que, atualmen-te, esta medida terapêutica tem sido preferentemente indicada em pacientes imunodeficientes, com risco de vida ou perda da visão. 9Nardozza LM, Bortoletti Filho JProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018do DNA viral. Porém essas drogas provocam eventuais efeitos cola-terais que devem ser considerados cuidadosamente, em especial a toxicidade renal e a pancitopenia, provocadas pelo uso de ganciclovir e foscarnet, respectivamente. Jacquemard et al, em 2007, realizaram estudo observacional no qual propuseram a administração materna do antiviral valaciclovir na dose de 8 mg/dia, em gestações de fetos comprovadamente infectados por CMV , sugerindo, no entanto, no-vos estudos randomizados para avaliar a eficácia terapêutica desse medicamento. Outros autores, como Kimberlim et al, têm sugerido o tratamento imediato do recém-nascido (RN) contaminado com CMV com ganciclovir, tentando prevenir perda da audição. Tem sido proposta a alternativa terapêutica para a gestante com o uso de Imunoglobulina Anti-CMV específica. Sua administração é feita por via endovenosa, em dose unimensal, até o termo da gravidez, na tentativa de diminuir o risco das anomalias fetais. Entretanto o custo deste tratamento é muito elevado e somente pode ser feito em ambiente hospitalar em regime de internação, o que inviabiliza sua aplicabilidade populacional em larga escala, sendo acessível apenas a pacientes com alto nível socioeconômico.(16-19,23,24)ProfilaxiaA pesquisa para a busca de uma vacina contra a infecção congênita de citomegalovírus humano (CMV) é prioridade de saúde pública, principalmente pelo fato do CMV congênito ser um dos maiores fatores causais de perda auditiva neurossensorial nos recém-nas -cidos. Entretanto o progresso no desenvolvimento da vacina tem sido limitado para uma compreensão incompleta da correlação da 10Citomegalovírus e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018principais componentes da resposta imune materna necessária para prevenir a transmissão transplacentária. Preocupam observa-ções indicando que a soropositividade materna não previne total -mente infecções recorrentes de CMV materna durante a gravidez. Desse modo, está ficando cada vez mais claro que a imunidade pré-concepcional confere alguma proteção contra a transmissão de CMV e contra as eventuais anomalias fetais se ocorrer transmis -são vertical. Embora a imunidade ao CMV conferida por infecção prévia e as vacinas que estão sendo elaboradas em ensaios recen -tes não sejam ainda totalmente seguros, há dados emergentes de estudos clínicos que demonstram a imunogenicidade e a eficácia potencial das vacinas contra CMV . Caso se leve em consideração que entre 20 mil e 30 mil crianças nascem com CMV congênita nos Estados Unidos todos os anos, há uma necessidade urgente e con -vincente de acelerar o ritmo dos testes de vacina. De modo concre-to, pode-se considerar de grande importância a devida observação dos aspectos relacionados à epidemiologia do CMV , já citados neste capítulo, como fator fundamental da profilaxia da citomegaloviro-se na gravidez e suas repercussões fetais.(20-22,25-28)Recomendações finais1. Solicitar sempre o painel mais completo possível de sorologias no período ante-natal. 2. Indicar as vacinações disponíveis no período antenatal para as pacientes susceptíveis. --- João Bortoletti Filho1 DescritoresGravidez; Citomegalovírus; Diagnóstico; Tratamento; ProfilaxiaComo citar? Nardozza LM, Bortoletti Filho J. Citomegalovírus e gravidez. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 97/ Comissão Nacional Especializada em Medicina Fetal).	Centers for Disease Control and Prevention. Cytomegalovirus (CMV) and congenital CMV infection. CDC Home,2010. Hui L, Wood G. Perinatal outcome after maternal primary cytomegalovirus infection in the first trimester: a praticalupdate and counseling aid. Prenat Diag 2015; 35:1. Lipitz S, Yinon Y, Malinger G et al. Risk of cytomegalovirus-associated sequelas in relation to time of infection andfindings on prenatal images. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41:508. Oliveira FL, Braga A, Caputo A et al. Infecção pelo citomegalovírus na gestação: uma visão atual. Femina 2011;39:516. Picone O, Teissier N, Cordier AG et al. Detailed in utero ultrasound description of 30 cases of congenitalcytomegalovirus infection. Prenat Diagn 2014; 34:518. Picone O, Vauloup-Fellows C, Cordier AG et al. A series of 238 cytomegalovirus primary infections duringpregnancy. Prenat Diagn 2013; 33:751. Yinon Y, Farine D, Yudin MH et al. --- Como é feito o tratamento para o citomegalovírus na gravidez O tratamento para o citomegalovírus na gravidez deve ser feito sob orientação do obstetra, sendo normalmente indicado o uso de medicamentos antivirais ou injeções de imunoglobulina. Porém, ainda não há um consenso no tratamento para o citomegalovírus na gravidez, por isso é importante seguir as orientações do obstetra que acompanha a gravidez. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Os sintomas como febre, dor nos músculos, inflamação e dor nas axilas geralmente não estão presentes, por isso é importante que a grávida faça um exame de sangue, que está incluído nos exames de rotina do pré-natal, para avaliar se está ou não infectada. O citomegalovírus na gravidez pode ser transmitido para o bebê pela placenta e na hora do parto, principalmente se a gestante foi infectada pela primeira vez na gravidez, podendo causar problemas como parto prematuro, surdez, malformações do feto ou retardo mental. Neste caso, o obstetra pode indicar que a gestante realize uma ultrassonografia e a amniocentese para ver se o bebê está infectado. Veja como o citomegalovírus afeta a gravidez e o bebê. Durante o pré-natal, é possível detectar se o bebê contaminado já apresenta algum problema ainda dentro da barriga da mãe como aumento do tamanho do fígado e do baço, microcefalia, alterações no sistema nervoso ou problemas cerebrais. Como é feito o tratamento O tratamento para o citomegalovírus na gravidez tem como objetivo aliviar os sintomas e diminuir a carga do vírus na corrente sanguínea da gestante, sendo normalmente recomendado o uso de medicamentos antivirais, como por exemplo o Aciclovir ou o Valaciclovir, ou injeções de imunoglobulinas. A partir da realização do tratamento recomendado pelo obstetra, é possível evitar também a contaminação do bebê. Além disso, mesmo que o tratamento já tenha sido estabelecido, é preciso que a mulher seja acompanhada pelo obstetra regularmente para verificar seu estado de saúde e do bebê. É importante que a infecção pelo citomegalovírus seja identificada o mais rápido possível, pois, caso contrário, pode haver parto prematuro ou levar a malformações do bebê, como por exemplo surdez, retardo mental ou epilepsia. Saiba mais sobre o citomegalovírus. Como evitar a infecção na gravidez A infecção pelo citomegalovírus na gravidez pode ser prevenida por meio de algumas atitudes como: Usar preservativo nas relações sexuais; Evitar o sexo oral; Evitar compartilhar objetos com outras crianças; Evitar beijar crianças pequenas na boca ou na bochecha; Manter as mãos sempre limpas, principalmente após trocar as fraldas de um bebê. Assim, é possível evitar a infecção por esse vírus. Normalmente a mulher entra em contato com o vírus antes da gestação, mas o sistema imunológico responde de forma positiva, ou seja, estimula a produção de anticorpos, combate a infecção por esse vírus e permite que a mulher fique imunizada. Entenda como funciona o sistema imunológico. --- Conduta na gestação e partoA infecção ocorre por passagem transplacentária do vírus, com risco de 30 a 40% quando a contami-nação ocorre na primeira metade da gravidez. Não há ainda experiência com antivirais nos pacientes com Citomegalovírus em fase aguda. Nestes ca-sos está indicada a pesquisa de doença fetal ao ultrassom, sendo os marcadores mais frequentes a microcefalia e CIUR. O exame do líquido amniótico através de PCR pode orientar quanto a contaminação da cavidade amni-ótica e nestes casos avaliar conduta de emprego de antivirais ou antecipação do parto. Estado imunológico materno IgG IgMImunidade + –Infecção aguda – +Suscetível – –Reinfecção + +© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- 12Citomegalovírus e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018Referências1. Duff P . Maternal and fetal infections. In: Creasy RK, Resnik R, Iams JD, Lockwood CJ, Moore TR, Greene MF, editors. Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine: principles and practice. 7th ed. Philadelphia (PA): Elsevier Saunders; 2014. 2. Davis NL, King CC, Kourtis AP . Cytomegalovirus infection in pregnancy. Birth Defects Res. 2017;109(5):336–46. Review. 3. Buxmann H, Hamprecht K, Meyer-Wittkopf M, Friese K. Primary human cytomegalovirus (HCMV) infection in pregnancy. Dtsch Arztebl Int. 2017;114(4):45–52. 4. Leruez-Ville M, Ville Y. Fetal cytomegalovirus infection [Review]. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2017;38:97–107. --- 8Citomegalovírus e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018Tem sido proposto o uso de medicamentos antivirais específicos para o tratamento da citomegalovirose, como ganciclovir e foscar -net. Entretanto seu uso envolve controvérsia, sendo que, atualmen-te, esta medida terapêutica tem sido preferentemente indicada em pacientes imunodeficientes, com risco de vida ou perda da visão. 9Nardozza LM, Bortoletti Filho JProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018do DNA viral. Porém essas drogas provocam eventuais efeitos cola-terais que devem ser considerados cuidadosamente, em especial a toxicidade renal e a pancitopenia, provocadas pelo uso de ganciclovir e foscarnet, respectivamente. Jacquemard et al, em 2007, realizaram estudo observacional no qual propuseram a administração materna do antiviral valaciclovir na dose de 8 mg/dia, em gestações de fetos comprovadamente infectados por CMV , sugerindo, no entanto, no-vos estudos randomizados para avaliar a eficácia terapêutica desse medicamento. Outros autores, como Kimberlim et al, têm sugerido o tratamento imediato do recém-nascido (RN) contaminado com CMV com ganciclovir, tentando prevenir perda da audição. Tem sido proposta a alternativa terapêutica para a gestante com o uso de Imunoglobulina Anti-CMV específica. Sua administração é feita por via endovenosa, em dose unimensal, até o termo da gravidez, na tentativa de diminuir o risco das anomalias fetais. Entretanto o custo deste tratamento é muito elevado e somente pode ser feito em ambiente hospitalar em regime de internação, o que inviabiliza sua aplicabilidade populacional em larga escala, sendo acessível apenas a pacientes com alto nível socioeconômico.(16-19,23,24)ProfilaxiaA pesquisa para a busca de uma vacina contra a infecção congênita de citomegalovírus humano (CMV) é prioridade de saúde pública, principalmente pelo fato do CMV congênito ser um dos maiores fatores causais de perda auditiva neurossensorial nos recém-nas -cidos. Entretanto o progresso no desenvolvimento da vacina tem sido limitado para uma compreensão incompleta da correlação da 10Citomegalovírus e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018principais componentes da resposta imune materna necessária para prevenir a transmissão transplacentária. Preocupam observa-ções indicando que a soropositividade materna não previne total -mente infecções recorrentes de CMV materna durante a gravidez. Desse modo, está ficando cada vez mais claro que a imunidade pré-concepcional confere alguma proteção contra a transmissão de CMV e contra as eventuais anomalias fetais se ocorrer transmis -são vertical. Embora a imunidade ao CMV conferida por infecção prévia e as vacinas que estão sendo elaboradas em ensaios recen -tes não sejam ainda totalmente seguros, há dados emergentes de estudos clínicos que demonstram a imunogenicidade e a eficácia potencial das vacinas contra CMV . Caso se leve em consideração que entre 20 mil e 30 mil crianças nascem com CMV congênita nos Estados Unidos todos os anos, há uma necessidade urgente e con -vincente de acelerar o ritmo dos testes de vacina. De modo concre-to, pode-se considerar de grande importância a devida observação dos aspectos relacionados à epidemiologia do CMV , já citados neste capítulo, como fator fundamental da profilaxia da citomegaloviro-se na gravidez e suas repercussões fetais.(20-22,25-28)Recomendações finais1. Solicitar sempre o painel mais completo possível de sorologias no período ante-natal. 2. Indicar as vacinações disponíveis no período antenatal para as pacientes susceptíveis.	Centers for Disease Control and Prevention. Cytomegalovirus (CMV) and congenital CMV infection. CDC Home,2010. Hui L, Wood G. Perinatal outcome after maternal primary cytomegalovirus infection in the first trimester: a praticalupdate and counseling aid. Prenat Diag 2015; 35:1. Lipitz S, Yinon Y, Malinger G et al. Risk of cytomegalovirus-associated sequelas in relation to time of infection andfindings on prenatal images. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41:508. Oliveira FL, Braga A, Caputo A et al. Infecção pelo citomegalovírus na gestação: uma visão atual. Femina 2011;39:516. Picone O, Teissier N, Cordier AG et al. Detailed in utero ultrasound description of 30 cases of congenitalcytomegalovirus infection. Prenat Diagn 2014; 34:518. Picone O, Vauloup-Fellows C, Cordier AG et al. A series of 238 cytomegalovirus primary infections duringpregnancy. Prenat Diagn 2013; 33:751. Yinon Y, Farine D, Yudin MH et al. --- Como é feito o tratamento para o citomegalovírus na gravidez O tratamento para o citomegalovírus na gravidez deve ser feito sob orientação do obstetra, sendo normalmente indicado o uso de medicamentos antivirais ou injeções de imunoglobulina. Porém, ainda não há um consenso no tratamento para o citomegalovírus na gravidez, por isso é importante seguir as orientações do obstetra que acompanha a gravidez. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Os sintomas como febre, dor nos músculos, inflamação e dor nas axilas geralmente não estão presentes, por isso é importante que a grávida faça um exame de sangue, que está incluído nos exames de rotina do pré-natal, para avaliar se está ou não infectada. O citomegalovírus na gravidez pode ser transmitido para o bebê pela placenta e na hora do parto, principalmente se a gestante foi infectada pela primeira vez na gravidez, podendo causar problemas como parto prematuro, surdez, malformações do feto ou retardo mental. Neste caso, o obstetra pode indicar que a gestante realize uma ultrassonografia e a amniocentese para ver se o bebê está infectado. Veja como o citomegalovírus afeta a gravidez e o bebê. Durante o pré-natal, é possível detectar se o bebê contaminado já apresenta algum problema ainda dentro da barriga da mãe como aumento do tamanho do fígado e do baço, microcefalia, alterações no sistema nervoso ou problemas cerebrais. Como é feito o tratamento O tratamento para o citomegalovírus na gravidez tem como objetivo aliviar os sintomas e diminuir a carga do vírus na corrente sanguínea da gestante, sendo normalmente recomendado o uso de medicamentos antivirais, como por exemplo o Aciclovir ou o Valaciclovir, ou injeções de imunoglobulinas. A partir da realização do tratamento recomendado pelo obstetra, é possível evitar também a contaminação do bebê. Além disso, mesmo que o tratamento já tenha sido estabelecido, é preciso que a mulher seja acompanhada pelo obstetra regularmente para verificar seu estado de saúde e do bebê. É importante que a infecção pelo citomegalovírus seja identificada o mais rápido possível, pois, caso contrário, pode haver parto prematuro ou levar a malformações do bebê, como por exemplo surdez, retardo mental ou epilepsia. Saiba mais sobre o citomegalovírus. Como evitar a infecção na gravidez A infecção pelo citomegalovírus na gravidez pode ser prevenida por meio de algumas atitudes como: Usar preservativo nas relações sexuais; Evitar o sexo oral; Evitar compartilhar objetos com outras crianças; Evitar beijar crianças pequenas na boca ou na bochecha; Manter as mãos sempre limpas, principalmente após trocar as fraldas de um bebê. Assim, é possível evitar a infecção por esse vírus. Normalmente a mulher entra em contato com o vírus antes da gestação, mas o sistema imunológico responde de forma positiva, ou seja, estimula a produção de anticorpos, combate a infecção por esse vírus e permite que a mulher fique imunizada. Entenda como funciona o sistema imunológico. --- Conduta na gestação e partoA infecção ocorre por passagem transplacentária do vírus, com risco de 30 a 40% quando a contami-nação ocorre na primeira metade da gravidez. Não há ainda experiência com antivirais nos pacientes com Citomegalovírus em fase aguda. Nestes ca-sos está indicada a pesquisa de doença fetal ao ultrassom, sendo os marcadores mais frequentes a microcefalia e CIUR. O exame do líquido amniótico através de PCR pode orientar quanto a contaminação da cavidade amni-ótica e nestes casos avaliar conduta de emprego de antivirais ou antecipação do parto. Estado imunológico materno IgG IgMImunidade + –Infecção aguda – +Suscetível – –Reinfecção + +© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- 12Citomegalovírus e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018Referências1. Duff P . Maternal and fetal infections. In: Creasy RK, Resnik R, Iams JD, Lockwood CJ, Moore TR, Greene MF, editors. Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine: principles and practice. 7th ed. Philadelphia (PA): Elsevier Saunders; 2014. 2. Davis NL, King CC, Kourtis AP . Cytomegalovirus infection in pregnancy. Birth Defects Res. 2017;109(5):336–46. Review. 3. Buxmann H, Hamprecht K, Meyer-Wittkopf M, Friese K. Primary human cytomegalovirus (HCMV) infection in pregnancy. Dtsch Arztebl Int. 2017;114(4):45–52. 4. Leruez-Ville M, Ville Y. Fetal cytomegalovirus infection [Review]. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2017;38:97–107. --- 8Citomegalovírus e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018Tem sido proposto o uso de medicamentos antivirais específicos para o tratamento da citomegalovirose, como ganciclovir e foscar -net. Entretanto seu uso envolve controvérsia, sendo que, atualmen-te, esta medida terapêutica tem sido preferentemente indicada em pacientes imunodeficientes, com risco de vida ou perda da visão. 9Nardozza LM, Bortoletti Filho JProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018do DNA viral. Porém essas drogas provocam eventuais efeitos cola-terais que devem ser considerados cuidadosamente, em especial a toxicidade renal e a pancitopenia, provocadas pelo uso de ganciclovir e foscarnet, respectivamente. Jacquemard et al, em 2007, realizaram estudo observacional no qual propuseram a administração materna do antiviral valaciclovir na dose de 8 mg/dia, em gestações de fetos comprovadamente infectados por CMV , sugerindo, no entanto, no-vos estudos randomizados para avaliar a eficácia terapêutica desse medicamento. Outros autores, como Kimberlim et al, têm sugerido o tratamento imediato do recém-nascido (RN) contaminado com CMV com ganciclovir, tentando prevenir perda da audição. Tem sido proposta a alternativa terapêutica para a gestante com o uso de Imunoglobulina Anti-CMV específica. Sua administração é feita por via endovenosa, em dose unimensal, até o termo da gravidez, na tentativa de diminuir o risco das anomalias fetais. Entretanto o custo deste tratamento é muito elevado e somente pode ser feito em ambiente hospitalar em regime de internação, o que inviabiliza sua aplicabilidade populacional em larga escala, sendo acessível apenas a pacientes com alto nível socioeconômico.(16-19,23,24)ProfilaxiaA pesquisa para a busca de uma vacina contra a infecção congênita de citomegalovírus humano (CMV) é prioridade de saúde pública, principalmente pelo fato do CMV congênito ser um dos maiores fatores causais de perda auditiva neurossensorial nos recém-nas -cidos. Entretanto o progresso no desenvolvimento da vacina tem sido limitado para uma compreensão incompleta da correlação da 10Citomegalovírus e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018principais componentes da resposta imune materna necessária para prevenir a transmissão transplacentária. Preocupam observa-ções indicando que a soropositividade materna não previne total -mente infecções recorrentes de CMV materna durante a gravidez. Desse modo, está ficando cada vez mais claro que a imunidade pré-concepcional confere alguma proteção contra a transmissão de CMV e contra as eventuais anomalias fetais se ocorrer transmis -são vertical. Embora a imunidade ao CMV conferida por infecção prévia e as vacinas que estão sendo elaboradas em ensaios recen -tes não sejam ainda totalmente seguros, há dados emergentes de estudos clínicos que demonstram a imunogenicidade e a eficácia potencial das vacinas contra CMV . Caso se leve em consideração que entre 20 mil e 30 mil crianças nascem com CMV congênita nos Estados Unidos todos os anos, há uma necessidade urgente e con -vincente de acelerar o ritmo dos testes de vacina. De modo concre-to, pode-se considerar de grande importância a devida observação dos aspectos relacionados à epidemiologia do CMV , já citados neste capítulo, como fator fundamental da profilaxia da citomegaloviro-se na gravidez e suas repercussões fetais.(20-22,25-28)Recomendações finais1. Solicitar sempre o painel mais completo possível de sorologias no período ante-natal. 2. Indicar as vacinações disponíveis no período antenatal para as pacientes susceptíveis.	Centers for Disease Control and Prevention. Cytomegalovirus (CMV) and congenital CMV infection. CDC Home,2010. Hui L, Wood G. Perinatal outcome after maternal primary cytomegalovirus infection in the first trimester: a praticalupdate and counseling aid. Prenat Diag 2015; 35:1. Lipitz S, Yinon Y, Malinger G et al. Risk of cytomegalovirus-associated sequelas in relation to time of infection andfindings on prenatal images. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41:508. Oliveira FL, Braga A, Caputo A et al. Infecção pelo citomegalovírus na gestação: uma visão atual. Femina 2011;39:516. Picone O, Teissier N, Cordier AG et al. Detailed in utero ultrasound description of 30 cases of congenitalcytomegalovirus infection. Prenat Diagn 2014; 34:518. Picone O, Vauloup-Fellows C, Cordier AG et al. A series of 238 cytomegalovirus primary infections duringpregnancy. Prenat Diagn 2013; 33:751. Yinon Y, Farine D, Yudin MH et al. --- Conduta na gestação e partoA infecção ocorre por passagem transplacentária do vírus, com risco de 30 a 40% quando a contami-nação ocorre na primeira metade da gravidez. Não há ainda experiência com antivirais nos pacientes com Citomegalovírus em fase aguda. Nestes ca-sos está indicada a pesquisa de doença fetal ao ultrassom, sendo os marcadores mais frequentes a microcefalia e CIUR. O exame do líquido amniótico através de PCR pode orientar quanto a contaminação da cavidade amni-ótica e nestes casos avaliar conduta de emprego de antivirais ou antecipação do parto. Estado imunológico materno IgG IgMImunidade + –Infecção aguda – +Suscetível – –Reinfecção + +© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- 12Citomegalovírus e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018Referências1. Duff P . Maternal and fetal infections. In: Creasy RK, Resnik R, Iams JD, Lockwood CJ, Moore TR, Greene MF, editors. Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine: principles and practice. 7th ed. Philadelphia (PA): Elsevier Saunders; 2014. 2. Davis NL, King CC, Kourtis AP . Cytomegalovirus infection in pregnancy. Birth Defects Res. 2017;109(5):336–46. Review. 3. Buxmann H, Hamprecht K, Meyer-Wittkopf M, Friese K. Primary human cytomegalovirus (HCMV) infection in pregnancy. Dtsch Arztebl Int. 2017;114(4):45–52. 4. Leruez-Ville M, Ville Y. Fetal cytomegalovirus infection [Review]. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2017;38:97–107. --- 8Citomegalovírus e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018Tem sido proposto o uso de medicamentos antivirais específicos para o tratamento da citomegalovirose, como ganciclovir e foscar -net. Entretanto seu uso envolve controvérsia, sendo que, atualmen-te, esta medida terapêutica tem sido preferentemente indicada em pacientes imunodeficientes, com risco de vida ou perda da visão. 9Nardozza LM, Bortoletti Filho JProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018do DNA viral. Porém essas drogas provocam eventuais efeitos cola-terais que devem ser considerados cuidadosamente, em especial a toxicidade renal e a pancitopenia, provocadas pelo uso de ganciclovir e foscarnet, respectivamente. Jacquemard et al, em 2007, realizaram estudo observacional no qual propuseram a administração materna do antiviral valaciclovir na dose de 8 mg/dia, em gestações de fetos comprovadamente infectados por CMV , sugerindo, no entanto, no-vos estudos randomizados para avaliar a eficácia terapêutica desse medicamento. Outros autores, como Kimberlim et al, têm sugerido o tratamento imediato do recém-nascido (RN) contaminado com CMV com ganciclovir, tentando prevenir perda da audição. Tem sido proposta a alternativa terapêutica para a gestante com o uso de Imunoglobulina Anti-CMV específica. Sua administração é feita por via endovenosa, em dose unimensal, até o termo da gravidez, na tentativa de diminuir o risco das anomalias fetais. Entretanto o custo deste tratamento é muito elevado e somente pode ser feito em ambiente hospitalar em regime de internação, o que inviabiliza sua aplicabilidade populacional em larga escala, sendo acessível apenas a pacientes com alto nível socioeconômico.(16-19,23,24)ProfilaxiaA pesquisa para a busca de uma vacina contra a infecção congênita de citomegalovírus humano (CMV) é prioridade de saúde pública, principalmente pelo fato do CMV congênito ser um dos maiores fatores causais de perda auditiva neurossensorial nos recém-nas -cidos. Entretanto o progresso no desenvolvimento da vacina tem sido limitado para uma compreensão incompleta da correlação da 10Citomegalovírus e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018principais componentes da resposta imune materna necessária para prevenir a transmissão transplacentária. Preocupam observa-ções indicando que a soropositividade materna não previne total -mente infecções recorrentes de CMV materna durante a gravidez. Desse modo, está ficando cada vez mais claro que a imunidade pré-concepcional confere alguma proteção contra a transmissão de CMV e contra as eventuais anomalias fetais se ocorrer transmis -são vertical. Embora a imunidade ao CMV conferida por infecção prévia e as vacinas que estão sendo elaboradas em ensaios recen -tes não sejam ainda totalmente seguros, há dados emergentes de estudos clínicos que demonstram a imunogenicidade e a eficácia potencial das vacinas contra CMV . Caso se leve em consideração que entre 20 mil e 30 mil crianças nascem com CMV congênita nos Estados Unidos todos os anos, há uma necessidade urgente e con -vincente de acelerar o ritmo dos testes de vacina. De modo concre-to, pode-se considerar de grande importância a devida observação dos aspectos relacionados à epidemiologia do CMV , já citados neste capítulo, como fator fundamental da profilaxia da citomegaloviro-se na gravidez e suas repercussões fetais.(20-22,25-28)Recomendações finais1. Solicitar sempre o painel mais completo possível de sorologias no período ante-natal. 2. Indicar as vacinações disponíveis no período antenatal para as pacientes susceptíveis. --- João Bortoletti Filho1 DescritoresGravidez; Citomegalovírus; Diagnóstico; Tratamento; ProfilaxiaComo citar? Nardozza LM, Bortoletti Filho J. Citomegalovírus e gravidez. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 97/ Comissão Nacional Especializada em Medicina Fetal).	Centers for Disease Control and Prevention. Cytomegalovirus (CMV) and congenital CMV infection. CDC Home,2010. Hui L, Wood G. Perinatal outcome after maternal primary cytomegalovirus infection in the first trimester: a praticalupdate and counseling aid. Prenat Diag 2015; 35:1. Lipitz S, Yinon Y, Malinger G et al. Risk of cytomegalovirus-associated sequelas in relation to time of infection andfindings on prenatal images. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41:508. Oliveira FL, Braga A, Caputo A et al. Infecção pelo citomegalovírus na gestação: uma visão atual. Femina 2011;39:516. Picone O, Teissier N, Cordier AG et al. Detailed in utero ultrasound description of 30 cases of congenitalcytomegalovirus infection. Prenat Diagn 2014; 34:518. Picone O, Vauloup-Fellows C, Cordier AG et al. A series of 238 cytomegalovirus primary infections duringpregnancy. Prenat Diagn 2013; 33:751. Yinon Y, Farine D, Yudin MH et al. --- Conduta na gestação e partoA infecção ocorre por passagem transplacentária do vírus, com risco de 30 a 40% quando a contami-nação ocorre na primeira metade da gravidez. Não há ainda experiência com antivirais nos pacientes com Citomegalovírus em fase aguda. Nestes ca-sos está indicada a pesquisa de doença fetal ao ultrassom, sendo os marcadores mais frequentes a microcefalia e CIUR. O exame do líquido amniótico através de PCR pode orientar quanto a contaminação da cavidade amni-ótica e nestes casos avaliar conduta de emprego de antivirais ou antecipação do parto. Estado imunológico materno IgG IgMImunidade + –Infecção aguda – +Suscetível – –Reinfecção + +© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- 12Citomegalovírus e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018Referências1. Duff P . Maternal and fetal infections. In: Creasy RK, Resnik R, Iams JD, Lockwood CJ, Moore TR, Greene MF, editors. Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine: principles and practice. 7th ed. Philadelphia (PA): Elsevier Saunders; 2014. 2. Davis NL, King CC, Kourtis AP . Cytomegalovirus infection in pregnancy. Birth Defects Res. 2017;109(5):336–46. Review. 3. Buxmann H, Hamprecht K, Meyer-Wittkopf M, Friese K. Primary human cytomegalovirus (HCMV) infection in pregnancy. Dtsch Arztebl Int. 2017;114(4):45–52. 4. Leruez-Ville M, Ville Y. Fetal cytomegalovirus infection [Review]. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2017;38:97–107. --- 8Citomegalovírus e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018Tem sido proposto o uso de medicamentos antivirais específicos para o tratamento da citomegalovirose, como ganciclovir e foscar -net. Entretanto seu uso envolve controvérsia, sendo que, atualmen-te, esta medida terapêutica tem sido preferentemente indicada em pacientes imunodeficientes, com risco de vida ou perda da visão. 9Nardozza LM, Bortoletti Filho JProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018do DNA viral. Porém essas drogas provocam eventuais efeitos cola-terais que devem ser considerados cuidadosamente, em especial a toxicidade renal e a pancitopenia, provocadas pelo uso de ganciclovir e foscarnet, respectivamente. Jacquemard et al, em 2007, realizaram estudo observacional no qual propuseram a administração materna do antiviral valaciclovir na dose de 8 mg/dia, em gestações de fetos comprovadamente infectados por CMV , sugerindo, no entanto, no-vos estudos randomizados para avaliar a eficácia terapêutica desse medicamento. Outros autores, como Kimberlim et al, têm sugerido o tratamento imediato do recém-nascido (RN) contaminado com CMV com ganciclovir, tentando prevenir perda da audição. Tem sido proposta a alternativa terapêutica para a gestante com o uso de Imunoglobulina Anti-CMV específica. Sua administração é feita por via endovenosa, em dose unimensal, até o termo da gravidez, na tentativa de diminuir o risco das anomalias fetais. Entretanto o custo deste tratamento é muito elevado e somente pode ser feito em ambiente hospitalar em regime de internação, o que inviabiliza sua aplicabilidade populacional em larga escala, sendo acessível apenas a pacientes com alto nível socioeconômico.(16-19,23,24)ProfilaxiaA pesquisa para a busca de uma vacina contra a infecção congênita de citomegalovírus humano (CMV) é prioridade de saúde pública, principalmente pelo fato do CMV congênito ser um dos maiores fatores causais de perda auditiva neurossensorial nos recém-nas -cidos. Entretanto o progresso no desenvolvimento da vacina tem sido limitado para uma compreensão incompleta da correlação da 10Citomegalovírus e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018principais componentes da resposta imune materna necessária para prevenir a transmissão transplacentária. Preocupam observa-ções indicando que a soropositividade materna não previne total -mente infecções recorrentes de CMV materna durante a gravidez. Desse modo, está ficando cada vez mais claro que a imunidade pré-concepcional confere alguma proteção contra a transmissão de CMV e contra as eventuais anomalias fetais se ocorrer transmis -são vertical. Embora a imunidade ao CMV conferida por infecção prévia e as vacinas que estão sendo elaboradas em ensaios recen -tes não sejam ainda totalmente seguros, há dados emergentes de estudos clínicos que demonstram a imunogenicidade e a eficácia potencial das vacinas contra CMV . Caso se leve em consideração que entre 20 mil e 30 mil crianças nascem com CMV congênita nos Estados Unidos todos os anos, há uma necessidade urgente e con -vincente de acelerar o ritmo dos testes de vacina. De modo concre-to, pode-se considerar de grande importância a devida observação dos aspectos relacionados à epidemiologia do CMV , já citados neste capítulo, como fator fundamental da profilaxia da citomegaloviro-se na gravidez e suas repercussões fetais.(20-22,25-28)Recomendações finais1. Solicitar sempre o painel mais completo possível de sorologias no período ante-natal. 2. Indicar as vacinações disponíveis no período antenatal para as pacientes susceptíveis. --- João Bortoletti Filho1 DescritoresGravidez; Citomegalovírus; Diagnóstico; Tratamento; ProfilaxiaComo citar? Nardozza LM, Bortoletti Filho J. Citomegalovírus e gravidez. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 97/ Comissão Nacional Especializada em Medicina Fetal).	Centers for Disease Control and Prevention. Cytomegalovirus (CMV) and congenital CMV infection. CDC Home,2010. Hui L, Wood G. Perinatal outcome after maternal primary cytomegalovirus infection in the first trimester: a praticalupdate and counseling aid. Prenat Diag 2015; 35:1. Lipitz S, Yinon Y, Malinger G et al. Risk of cytomegalovirus-associated sequelas in relation to time of infection andfindings on prenatal images. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41:508. Oliveira FL, Braga A, Caputo A et al. Infecção pelo citomegalovírus na gestação: uma visão atual. Femina 2011;39:516. Picone O, Teissier N, Cordier AG et al. Detailed in utero ultrasound description of 30 cases of congenitalcytomegalovirus infection. Prenat Diagn 2014; 34:518. Picone O, Vauloup-Fellows C, Cordier AG et al. A series of 238 cytomegalovirus primary infections duringpregnancy. Prenat Diagn 2013; 33:751. Yinon Y, Farine D, Yudin MH et al. --- Conduta na gestação e partoA infecção ocorre por passagem transplacentária do vírus, com risco de 30 a 40% quando a contami-nação ocorre na primeira metade da gravidez. Não há ainda experiência com antivirais nos pacientes com Citomegalovírus em fase aguda. Nestes ca-sos está indicada a pesquisa de doença fetal ao ultrassom, sendo os marcadores mais frequentes a microcefalia e CIUR. O exame do líquido amniótico através de PCR pode orientar quanto a contaminação da cavidade amni-ótica e nestes casos avaliar conduta de emprego de antivirais ou antecipação do parto. Estado imunológico materno IgG IgMImunidade + –Infecção aguda – +Suscetível – –Reinfecção + +© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- 12Citomegalovírus e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018Referências1. Duff P . Maternal and fetal infections. In: Creasy RK, Resnik R, Iams JD, Lockwood CJ, Moore TR, Greene MF, editors. Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine: principles and practice. 7th ed. Philadelphia (PA): Elsevier Saunders; 2014. 2. Davis NL, King CC, Kourtis AP . Cytomegalovirus infection in pregnancy. Birth Defects Res. 2017;109(5):336–46. Review. 3. Buxmann H, Hamprecht K, Meyer-Wittkopf M, Friese K. Primary human cytomegalovirus (HCMV) infection in pregnancy. Dtsch Arztebl Int. 2017;114(4):45–52. 4. Leruez-Ville M, Ville Y. Fetal cytomegalovirus infection [Review]. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2017;38:97–107. --- 8Citomegalovírus e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018Tem sido proposto o uso de medicamentos antivirais específicos para o tratamento da citomegalovirose, como ganciclovir e foscar -net. Entretanto seu uso envolve controvérsia, sendo que, atualmen-te, esta medida terapêutica tem sido preferentemente indicada em pacientes imunodeficientes, com risco de vida ou perda da visão. 9Nardozza LM, Bortoletti Filho JProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018do DNA viral. Porém essas drogas provocam eventuais efeitos cola-terais que devem ser considerados cuidadosamente, em especial a toxicidade renal e a pancitopenia, provocadas pelo uso de ganciclovir e foscarnet, respectivamente. Jacquemard et al, em 2007, realizaram estudo observacional no qual propuseram a administração materna do antiviral valaciclovir na dose de 8 mg/dia, em gestações de fetos comprovadamente infectados por CMV , sugerindo, no entanto, no-vos estudos randomizados para avaliar a eficácia terapêutica desse medicamento. Outros autores, como Kimberlim et al, têm sugerido o tratamento imediato do recém-nascido (RN) contaminado com CMV com ganciclovir, tentando prevenir perda da audição. Tem sido proposta a alternativa terapêutica para a gestante com o uso de Imunoglobulina Anti-CMV específica. Sua administração é feita por via endovenosa, em dose unimensal, até o termo da gravidez, na tentativa de diminuir o risco das anomalias fetais. Entretanto o custo deste tratamento é muito elevado e somente pode ser feito em ambiente hospitalar em regime de internação, o que inviabiliza sua aplicabilidade populacional em larga escala, sendo acessível apenas a pacientes com alto nível socioeconômico.(16-19,23,24)ProfilaxiaA pesquisa para a busca de uma vacina contra a infecção congênita de citomegalovírus humano (CMV) é prioridade de saúde pública, principalmente pelo fato do CMV congênito ser um dos maiores fatores causais de perda auditiva neurossensorial nos recém-nas -cidos. Entretanto o progresso no desenvolvimento da vacina tem sido limitado para uma compreensão incompleta da correlação da 10Citomegalovírus e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018principais componentes da resposta imune materna necessária para prevenir a transmissão transplacentária. Preocupam observa-ções indicando que a soropositividade materna não previne total -mente infecções recorrentes de CMV materna durante a gravidez. Desse modo, está ficando cada vez mais claro que a imunidade pré-concepcional confere alguma proteção contra a transmissão de CMV e contra as eventuais anomalias fetais se ocorrer transmis -são vertical. Embora a imunidade ao CMV conferida por infecção prévia e as vacinas que estão sendo elaboradas em ensaios recen -tes não sejam ainda totalmente seguros, há dados emergentes de estudos clínicos que demonstram a imunogenicidade e a eficácia potencial das vacinas contra CMV . Caso se leve em consideração que entre 20 mil e 30 mil crianças nascem com CMV congênita nos Estados Unidos todos os anos, há uma necessidade urgente e con -vincente de acelerar o ritmo dos testes de vacina. De modo concre-to, pode-se considerar de grande importância a devida observação dos aspectos relacionados à epidemiologia do CMV , já citados neste capítulo, como fator fundamental da profilaxia da citomegaloviro-se na gravidez e suas repercussões fetais.(20-22,25-28)Recomendações finais1. Solicitar sempre o painel mais completo possível de sorologias no período ante-natal. 2. Indicar as vacinações disponíveis no período antenatal para as pacientes susceptíveis. --- João Bortoletti Filho1 DescritoresGravidez; Citomegalovírus; Diagnóstico; Tratamento; ProfilaxiaComo citar? Nardozza LM, Bortoletti Filho J. Citomegalovírus e gravidez. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 97/ Comissão Nacional Especializada em Medicina Fetal).
18,396	mestruei mês passado no dia esse mês veio no dia de maio de ou seja é td agora mas estou tentando engravidar tenho anos q dia é meu dia fértil	olá muito prazersua pergunta é ótima e compreender seu próprio ciclo menstrual é muito importante para pacientes que estão tentando engravidar o interessante é manter uma frequência de relações sexuais por semana independentemente do período do ciclo porém aos anos as chances de gestação espontâneas são menores sugiro ser orientada por um profissional da área de reprodução assistida para maiores esclarecimentos e condução do seu caso a disposição	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- Fertilização Na mulher fértil, a ovulação ocorre aproximadamente 12 a 16 dias após o início da menstruação anterior. Para resultar em concepção, o óvulo deve ser fertilizado entre 24 e 48 horas. Por cerca de 48 horas em torno da ovulação o muco cervical é abundante, não viscoso, ligeiramente alcalino e forma uma matriz gelatinosa que atua como um filtro e conduto para os espermatozoides. Os espermatozoides começam a aparecer no terço externo da trompa de falópio (a ampola) 5 a 10 minutos após o coito e continuam Placenta -----i:::::=:--------jii;7.' Vilosidade fixadora----+------~ coluna citotrofoblasto Citotrofoblasto --~r~ Sincíciotrofoblasto - --+../ Sangue materno---+-------Vilosidade flutuante---..~~~~ Citotrofoblasto ------11----,~~~==~ endovascular Vilosidade fixadora--+-----~ coluna citotrofoblasto Cé lula-tronco---citotrofoblasto Citotrofoblasto-----1 Sincíciotrofoblasto Sangue materno ---+----Vilosidade ----... flutuante Vaso sanguíneo---i fetal Citotrofoblasto ---i--:-~~~--~~ a migrar para esta localização a partir do colo uterino por 24 a 48 horas. Dos 200 X 106 espermatozoides que são depositados no fórnix vaginal, só cerca de 200 alcançam a trompa distal. A fertilização normalmente ocorre na ampola. Implantação e produção de hCG A invasão do útero pelo embrião ocorre durante uma janela de implantação específica 8 a 1 O dias após a ovulação e fertilização, quando o concepto é um blastocisto. A vitronectina, um ligante de receptor a-v-13-3 integrina, serve como um dos vários elos entre o epitélio materno e o embrionário. As duas camadas de células epi-Decídua Decídua Células endoteliais Artéria M iométrio maternas espiral ~0-- .. ~.· - . 0 e e Múscu lo liso da túnica méd ia Camada de músculo liso da túnica média vascular Células endoteliais maternas Artéria espiral FIGURA 16-1 Microanatomia do leito placentário humano. Oxigênio, nutrientes e resíduos são trocados entre o feto e a mãe através desta interface. No desenvolvimento placentário normal (painel superior), os citotrofoblastos invasores de origem fetal entram nas artérias espirais maternas, deslocam a células endoteliais maternas e transformam os vasos de resistência de pequeno calibre para vasos de capacitância de grande calibre capazes de perfundir a placenta adequadamente para sustentar o crescimento fetal. Na pré-eclâmpsia e em alguns casos de restrição ao crescimento fetal, os citotrofoblastos falham em adotar o fenótipo endotelial invasivo. Ao contrário, a invasão das artérias espirais é superficial e eles permanecem vasos de resistência de pequeno calibre (painel inferior). Isso pode levar à isquemia placentária. (Adaptada, com perm issão, de Karumanchi AS et ai, Preeclampsia: a renal perspective. Kidney lnt. 2005; 67, 2101. --- Capítulo 61. Os médicos nem sempre podem contar com informações sobre o momento do último período menstrualnormal fornecidas por suas pacientes, especialmente nos casos em que a determinação da data da fecundaçãoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 3 de 12 29/04/2016 12:49 em que se poderia desejar induzir otrabalho de parto, assim que possível. Pode-se determinar com precisão razoável a data estimada para o partoou data prevista do parto, utilizando a ultrassonograﬁa diagnóstica para estimar o tamanho da cabeça dofeto e do abdome. Normalmente, o trabalho seria induzido após 36 a 37 semanas, utilizando hormônios(p. ex., prostaglandinas e ocitocina), a menos que haja uma boa razão para fazê-lo mais cedo. --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- Fertilização Na mulher fértil, a ovulação ocorre aproximadamente 12 a 16 dias após o início da menstruação anterior. Para resultar em concepção, o óvulo deve ser fertilizado entre 24 e 48 horas. Por cerca de 48 horas em torno da ovulação o muco cervical é abundante, não viscoso, ligeiramente alcalino e forma uma matriz gelatinosa que atua como um filtro e conduto para os espermatozoides. Os espermatozoides começam a aparecer no terço externo da trompa de falópio (a ampola) 5 a 10 minutos após o coito e continuam Placenta -----i:::::=:--------jii;7.' Vilosidade fixadora----+------~ coluna citotrofoblasto Citotrofoblasto --~r~ Sincíciotrofoblasto - --+../ Sangue materno---+-------Vilosidade flutuante---..~~~~ Citotrofoblasto ------11----,~~~==~ endovascular Vilosidade fixadora--+-----~ coluna citotrofoblasto Cé lula-tronco---citotrofoblasto Citotrofoblasto-----1 Sincíciotrofoblasto Sangue materno ---+----Vilosidade ----... flutuante Vaso sanguíneo---i fetal Citotrofoblasto ---i--:-~~~--~~ a migrar para esta localização a partir do colo uterino por 24 a 48 horas. Dos 200 X 106 espermatozoides que são depositados no fórnix vaginal, só cerca de 200 alcançam a trompa distal. A fertilização normalmente ocorre na ampola. Implantação e produção de hCG A invasão do útero pelo embrião ocorre durante uma janela de implantação específica 8 a 1 O dias após a ovulação e fertilização, quando o concepto é um blastocisto. A vitronectina, um ligante de receptor a-v-13-3 integrina, serve como um dos vários elos entre o epitélio materno e o embrionário. As duas camadas de células epi-Decídua Decídua Células endoteliais Artéria M iométrio maternas espiral ~0-- .. ~.· - . 0 e e Múscu lo liso da túnica méd ia Camada de músculo liso da túnica média vascular Células endoteliais maternas Artéria espiral FIGURA 16-1 Microanatomia do leito placentário humano. Oxigênio, nutrientes e resíduos são trocados entre o feto e a mãe através desta interface. No desenvolvimento placentário normal (painel superior), os citotrofoblastos invasores de origem fetal entram nas artérias espirais maternas, deslocam a células endoteliais maternas e transformam os vasos de resistência de pequeno calibre para vasos de capacitância de grande calibre capazes de perfundir a placenta adequadamente para sustentar o crescimento fetal. Na pré-eclâmpsia e em alguns casos de restrição ao crescimento fetal, os citotrofoblastos falham em adotar o fenótipo endotelial invasivo. Ao contrário, a invasão das artérias espirais é superficial e eles permanecem vasos de resistência de pequeno calibre (painel inferior). Isso pode levar à isquemia placentária. (Adaptada, com perm issão, de Karumanchi AS et ai, Preeclampsia: a renal perspective. Kidney lnt. 2005; 67, 2101. --- Capítulo 61. Os médicos nem sempre podem contar com informações sobre o momento do último período menstrualnormal fornecidas por suas pacientes, especialmente nos casos em que a determinação da data da fecundaçãoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 3 de 12 29/04/2016 12:49 em que se poderia desejar induzir otrabalho de parto, assim que possível. Pode-se determinar com precisão razoável a data estimada para o partoou data prevista do parto, utilizando a ultrassonograﬁa diagnóstica para estimar o tamanho da cabeça dofeto e do abdome. Normalmente, o trabalho seria induzido após 36 a 37 semanas, utilizando hormônios(p. ex., prostaglandinas e ocitocina), a menos que haja uma boa razão para fazê-lo mais cedo. --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem.	Quando é o período fértil: antes ou depois da menstruação Nas mulheres que têm um ciclo menstrual regular, de 28 dias, o período fértil inicia-se no 11º dia, a partir do primeiro dia em que ocorre a menstruação e dura até ao 17º dia, sendo esses os melhores dias para engravidar. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Porém, em mulheres com menstruação irregular, o cálculo do período fértil deve-se fazer tendo em consideração os últimos 12 meses do ciclo. Além disso, em caso de menstruação irregular, é importante saber identificar alguns sinais e sintomas que podem surgir que são indicativos do período fértil, como presença de muco vaginal semelhante à clara de ovo e pouco espesso, pequeno aumento da temperatura corporal, aumento da libido e desconforto no baixo ventre. Assista ao vídeo a seguir e entenda melhor quando acontece o período fértil: PERÍODO FÉRTIL: Como Calcular e Identificar Seus Sintomas 07:15 \| 3.626 visualizações Período fértil na menstruação regular Em mulheres que têm um período menstrual regular, a ovulação ocorre por volta do 14º dia de um ciclo normal de 28 dias, e o período fértil acontecerá entre 3 dias antes e 3 dias depois dessa data. Por exemplo,se a menstruação tiver vindo no dia 10, o período fértil da mulher depois da menstruação será entre os dias 20 e 26, e o dia mais fértil será o dia 23, pois será a data central do período fértil. Marque uma consulta com o ginecologista mais próximo, usando a ferramenta a seguir, para entender melhor sobre o seu ciclo menstrual: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Calculadora do período fértil Coloque os seus dados na calculadora a seguir e saiba quando será o seu próximo período fértil para aumentar as chances de engravidar: Primeiro dia da sua última menstruação: help Erro Quantos dias (em média) dura o seu ciclo menstrual help Erro Calcular Período fértil na menstruação irregular O período fértil no ciclo irregular é difícil de determinar e os seus cálculos não são seguros para quem está tentando engravidar ou para quem não quer engravidar, pois como a menstruação não surge sempre nos mesmos dias, as contas podem ser erradas. Porém, é possível ter uma ideia do período fértil em caso de ciclo irregular, anotando, durante um ano, a duração de cada ciclo menstrual e depois subtrair 18 dias ao ciclo mais curto e 11 dias ao ciclo mais longo. Por exemplo: Se o ciclo mais curto foi de 22 dias e o ciclo mais longo de 28 dias, então: 22 – 18 = 4 e 28 – 11 = 17, ou seja, o período fértil será entre o 4º e o 17º dias do ciclo. Uma forma mais rigorosa de determinar o período fértil para as mulheres que desejam engravidar, é fazer o teste de ovulação, que pode ser encontrado numa farmácia, e ficar atenta aos sinais de período fértil, como corrimento semelhante à clara de ovo e aumento do desejo sexual, por exemplo. Período fértil na mulher que toma anticoncepcional A mulher que toma corretamente a pílula anticoncepcional, não tem período fértil e não pode engravidar enquanto estiver tomando este medicamento. Todavia, se houver esquecimentos na tomada da pílula, a mulher pode engravidar, caso tenha relações sexuais desprotegidas. --- É possível engravidar 1 dia após terminar a menstruação? “Tive uma relação no dia depois que a menstruação parou. É possível engravidar 1 dia após terminar a menstruação?” É possível engravidar ao ter uma relação imediatamente após o término da menstruação. As chances dependem principalmente do ciclo menstrual da mulher, sendo maiores em caso de períodos menstruais grandes e ciclos irregulares ou curtos. A ovulação normalmente acontece 14 dias antes da data prevista para começar a menstruação e o espermatozoide pode sobreviver por até 5 dias no corpo da mulher. Assim, caso a relação aconteça muito perto do dia da ovulação, pode haver uma gravidez. Caso você suspeite de uma gravidez, especialmente se notar que a próxima menstruação está atrasada, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida. Como calcular o período fértil? Para calcular o período fértil deve-se inicialmente identificar o dia da ovulação, que acontece 14 dias antes do dia previsto para a menstruação. Então, para uma mulher com ciclos regulares de 29, a ovulação está prevista para o 15º dia do ciclo, por exemplo. Para saber o primeiro dia do período fértil, deve-se subtrair 5 dias da data da ovulação e, para saber o último, adicionar um dia. Assim, no exemplo de uma mulher com ciclos de 29 dias, o período fértil calculado é do 10º ao 16º dia do ciclo menstrual. No entanto, caso os ciclos menstruais sejam muito irregulares, o cálculo do período fértil é considerado pouco seguro, não sendo recomendado se a intenção for evitar uma gravidez. --- Quando engravidar: melhor dia, idade e posição Para aumentar as chances de gravidez, é importante identificar os dias mais férteis, sendo considerado que o melhor período é entre 11 a 16 dias após o primeiro dia da menstruação, que corresponde ao momento que antecede a ovulação, por isso, o melhor momento para ter a relação é entre as 24 e 48 horas antes da ovulação. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Além disso, também é importante considerar a idade, pois à medida que a mulher envelhece, há maior dificuldade para engravidar devido à diminuição da quantidade de óvulos e alterações hormonais, o que pode interferir na capacidade reprodutiva. No caso de não conseguir engravidar, principalmente quando se tem mais de 35 anos e após 6 meses de relações sexuais regulares sem uso de método contraceptivo, o ideal é consultar o ginecologista para que seja feita uma avaliação e exame de fertilidade. Como saber o melhor período para engravidar Os melhores dias para engravidar são os dias em que acontece a ovulação. Para saber qual é o seu melhor período para engravidar, tendo em conta a duração do seu ciclo e a data do primeiro dia da última menstruação, insira os seus dados abaixo: Primeiro dia da sua última menstruação: help Erro Quantos dias (em média) dura o seu ciclo menstrual help Erro Calcular No caso das mulheres com ciclo menstrual irregular, há maior dificuldade para calcular o período fértil com maior precisão, já que não é possível prever quando será a metade do próximo ciclo. Nesses casos, é importante registrar a duração do ciclo durante um período de 3 meses e calcular a média. Veja como calcular o período fértil no ciclo irregular. Melhor idade para engravidar As mulheres são mais férteis entre os 20 e 30 anos, havendo diminuição progressiva da fertilidade à medida que a mulher envelhece. A dificuldade para engravidar quando se tem mais idade pode acontecer devido a alguns fatores, como: Diminuição da reserva de óvulos; Alterações no ciclo menstrual, que podem ficar mais irregulares e mais curtos; As secreções vaginais podem ficar menos fluidas e mais "tóxicas" aos espermatozoides; O endométrio pode ficar mais fino, dificultando a implantação do óvulo fecundado. Além disso, algumas doenças, como a endometriose e a síndrome do ovário policístico, por exemplo, com o tempo, podem afetar o aparelho reprodutor. Melhor posição para engravidar Não existe uma posição que seja melhor para engravidar, no entanto, existem duas posições que permitem uma penetração mais profunda e que, por isso, podem fazer com que os espermatozoides cheguem mais facilmente no útero e nas trompas, para fertilizar o óvulo. Essas duas posição são quando a mulher está deitada por baixo do homem ou quando se encontra na posição de 4 apoios com o homem por trás. Porém, dependendo da anatomia de cada pessoa, estas posições podem variar, sendo, por isso, importante consultar o ginecologista caso esteja existindo dificuldade para engravidar. Quantas vezes se deve ter relações sexuais Para aumentar as chances de gravidez, é indicado que se tenha relação sexual 2 a 3 vezes por semana, principalmente no final da menstruação e durante os dias férteis. Alguns estudos também demonstraram que os espermatozoides tem uma melhora qualidade quando são liberados após um período de abstinência de 2 a 3 dias. --- Calculadora da concepção (online): quando engravidei? A calculadora da concepção é uma forma simples e rápida de estimar quando o espermatozoide fecundou o óvulo, dando início à gestação, e geralmente é calculada a partir da data de início da última menstruação. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Se está grávida, ou suspeita que possa estar, e deseja saber o período em que deverá ter acontecido a concepção, insira seus dados na calculadora: Primeiro dia da última menstruação: help Erro Calcular Como é feito o cálculo? O período de dias apresentado no resultado da calculadora é calculado tendo por base o conceito de que a concepção tende a acontecer no período entre 11 a 21 dias após o início da menstruação, pois são os dias em que a mulher está mais fértil. Entenda melhor quando acontece o período fértil. Assim, basta saber o primeiro dia da última menstruação para chegar no resultado, somando-se 11 e 21 dias para saber o primeiro e o último dia do período em que deverá ter acontecido a concepção. Por exemplo: se o primeiro dia da última menstruação tiver sido no dia 4, significa que é preciso adicionar +11 e +21 dias a esse número, obtendo-se o período de dias entre 15 e 25. Existem outras formas de calcular? Além do cálculo feito a partir da data da última menstruação existem outras duas formas que podem ser utilizadas para tentar saber a data da concepção. Elas são: A partir da data aproximada do parto: é utilizada principalmente quando a mulher não consegue lembrar a data exata de início da última menstruação, mas sabe qual a data provável para o parto. A partir dessa data basta retirar 40 semanas para descobrir o primeiro dia da última menstruação. Depois é só adicionar 11 e 21 dias a essa data para descobrir o período em que deverá ter acontecido a concepção. A partir do ultrassom: este tipo de exame é feito ao longo das consultas de pré-natal e permite avaliar o desenvolvimento do bebê. Dessa forma, nas primeiras semanas o médico consegue estimar uma idade gestacional com base no processo de desenvolvimento do feto, o que pode ajudar a entender em que período terá acontecido a concepção. Sempre que existir dúvidas em relação a alguma das datas da gestação é aconselhado consultar um obstetra que poderá resolver as principais questões tendo por base as informações prestadas pela grávida. Veja outras formas de calcular a data da concepção. É possível saber o dia exato da concepção? Existem vários fatores que podem afetar o momento da concepção, por esse motivo, na maior parte dos casos, é quase impossível identificar o dia exato da concepção. O dia exato da concepção é mais facilmente identificável em mulheres que apenas tiveram apenas uma relação sexual durante o período de 11 a 21 dias após a última menstruação. Ainda assim, fertilização do óvulo geralmente também não ocorre logo após a ejaculação, já que o espermatozoide precisa se mover até ao óvulo, e, por isso, pode demorar até 5 dias para acontecer. Esse é o tempo máximo que o espermatozoide consegue sobreviver dentro do corpo da mulher e sob condições ideais. --- Como usar a tabelinha para engravidar A tabelinha é um método que ajuda a engravidar mais rápido, pois ajuda a descobrir quando é o período fértil, que é o período em que ocorre a ovulação e há mais chances do óvulo ser fecundado pelo espermatozoide, resultando em gravidez. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Por outro lado, não é recomendado que a tabelinha seja utilizada como forma de evitar a gravidez, pois não é 100% seguro e, por isso, devem ser utilizados outros métodos contraceptivos, como a pílula anticoncepcional ou a camisinha, por exemplo. Leia também: 9 métodos contraceptivos: vantagens e desvantagens tuasaude.com/metodos-contraceptivos Apesar da tabelinha ser interessante para saber o melhor momento do mês em que há maior probabilidade para engravidar, nem todas as mulheres possuem o ciclo menstrual regular e, por isso, pode ser mais difícil identificar o período fértil e, assim, utilizar a tabelinhas para engravidar. Como fazer a tabelinha Para fazer a tabelinha, basta anotar em um calendário os dias da menstruação, para poder fazer as contas e saber exatamente quando deve ter relações. Assim, deve-se marcar no calendário o 1º dia da menstruação e repetir para os meses seguintes. O número de dias entre os dias marcados corresponde ao tempo do ciclo menstrual. É importante realizar isso durante pelo menso 6 meses antes de usar a tabelinha de fato para se ter a certeza da duração do ciclo menstrual e identificar os dias mais férteis. O ciclo menstrual regular tem duração média de 28 dias e a metade do ciclo, ou seja, o 14º dia, corresponde à ovulação, sendo esse considerado o dia mais fértil. No entanto, a ovulação pode acontecer 3 dias antes ou 3 dias depois, o que significa que os dias mais férteis são do dia 12 ao 16. É importante ter em mente que o dia mais fértil depende da duração do ciclo menstrual. Além disso, as mulheres com ciclo menstrual irregular, ou seja, que em um mês o ciclo tem duração de 28 dias e no outro 31, por exemplo, o cálculo do período fértil deve ser feito de forma diferente, de forma que a tabelinha pode ser menos eficaz. Veja como calcular o período fértil no ciclo menstrual irregular. Como saber o período fértil Para saber qual o seu período fértil, basta inserir os dados na calculadora a seguir: Primeiro dia da sua última menstruação: help Erro Quantos dias (em média) dura o seu ciclo menstrual help Erro Calcular Saiba mais sobre o período fértil. Vantagens e desvantagens da tabelinha As principais vantagens e desvantagens do método da tabelinha são: Vantagens Desvantagens Não precisa de outro método contraceptivo Não é um método contraceptivo eficaz para evitar a gravidez, porque podem haver falhas Faz a mulher conhecer melhor o seu próprio corpo Exige disciplina para anotar todos os meses os dias da menstruação Não tem efeitos colaterais, como os medicamentos O contato íntimo não pode acontecer durante o período fértil para não engravidar É grátis e não interfere na fertilidade Não protege contra doenças sexualmente transmissíveis A tabelinha é segura? O método da tabelinha tem uma eficácia de 75%, já que depende da frequência com que o ciclo menstrual é monitorado. Esse método pode ser mais ou menos efetivo nos casos em que a mulher tem um ciclo menstrual irregular ou que dure menos de 25 dias ou mais de 35 dias.	Quando é o período fértil: antes ou depois da menstruação Nas mulheres que têm um ciclo menstrual regular, de 28 dias, o período fértil inicia-se no 11º dia, a partir do primeiro dia em que ocorre a menstruação e dura até ao 17º dia, sendo esses os melhores dias para engravidar. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Porém, em mulheres com menstruação irregular, o cálculo do período fértil deve-se fazer tendo em consideração os últimos 12 meses do ciclo. Além disso, em caso de menstruação irregular, é importante saber identificar alguns sinais e sintomas que podem surgir que são indicativos do período fértil, como presença de muco vaginal semelhante à clara de ovo e pouco espesso, pequeno aumento da temperatura corporal, aumento da libido e desconforto no baixo ventre. Assista ao vídeo a seguir e entenda melhor quando acontece o período fértil: PERÍODO FÉRTIL: Como Calcular e Identificar Seus Sintomas 07:15 \| 3.626 visualizações Período fértil na menstruação regular Em mulheres que têm um período menstrual regular, a ovulação ocorre por volta do 14º dia de um ciclo normal de 28 dias, e o período fértil acontecerá entre 3 dias antes e 3 dias depois dessa data. Por exemplo,se a menstruação tiver vindo no dia 10, o período fértil da mulher depois da menstruação será entre os dias 20 e 26, e o dia mais fértil será o dia 23, pois será a data central do período fértil. Marque uma consulta com o ginecologista mais próximo, usando a ferramenta a seguir, para entender melhor sobre o seu ciclo menstrual: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Calculadora do período fértil Coloque os seus dados na calculadora a seguir e saiba quando será o seu próximo período fértil para aumentar as chances de engravidar: Primeiro dia da sua última menstruação: help Erro Quantos dias (em média) dura o seu ciclo menstrual help Erro Calcular Período fértil na menstruação irregular O período fértil no ciclo irregular é difícil de determinar e os seus cálculos não são seguros para quem está tentando engravidar ou para quem não quer engravidar, pois como a menstruação não surge sempre nos mesmos dias, as contas podem ser erradas. Porém, é possível ter uma ideia do período fértil em caso de ciclo irregular, anotando, durante um ano, a duração de cada ciclo menstrual e depois subtrair 18 dias ao ciclo mais curto e 11 dias ao ciclo mais longo. Por exemplo: Se o ciclo mais curto foi de 22 dias e o ciclo mais longo de 28 dias, então: 22 – 18 = 4 e 28 – 11 = 17, ou seja, o período fértil será entre o 4º e o 17º dias do ciclo. Uma forma mais rigorosa de determinar o período fértil para as mulheres que desejam engravidar, é fazer o teste de ovulação, que pode ser encontrado numa farmácia, e ficar atenta aos sinais de período fértil, como corrimento semelhante à clara de ovo e aumento do desejo sexual, por exemplo. Período fértil na mulher que toma anticoncepcional A mulher que toma corretamente a pílula anticoncepcional, não tem período fértil e não pode engravidar enquanto estiver tomando este medicamento. Todavia, se houver esquecimentos na tomada da pílula, a mulher pode engravidar, caso tenha relações sexuais desprotegidas. --- É possível engravidar 1 dia após terminar a menstruação? “Tive uma relação no dia depois que a menstruação parou. É possível engravidar 1 dia após terminar a menstruação?” É possível engravidar ao ter uma relação imediatamente após o término da menstruação. As chances dependem principalmente do ciclo menstrual da mulher, sendo maiores em caso de períodos menstruais grandes e ciclos irregulares ou curtos. A ovulação normalmente acontece 14 dias antes da data prevista para começar a menstruação e o espermatozoide pode sobreviver por até 5 dias no corpo da mulher. Assim, caso a relação aconteça muito perto do dia da ovulação, pode haver uma gravidez. Caso você suspeite de uma gravidez, especialmente se notar que a próxima menstruação está atrasada, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida. Como calcular o período fértil? Para calcular o período fértil deve-se inicialmente identificar o dia da ovulação, que acontece 14 dias antes do dia previsto para a menstruação. Então, para uma mulher com ciclos regulares de 29, a ovulação está prevista para o 15º dia do ciclo, por exemplo. Para saber o primeiro dia do período fértil, deve-se subtrair 5 dias da data da ovulação e, para saber o último, adicionar um dia. Assim, no exemplo de uma mulher com ciclos de 29 dias, o período fértil calculado é do 10º ao 16º dia do ciclo menstrual. No entanto, caso os ciclos menstruais sejam muito irregulares, o cálculo do período fértil é considerado pouco seguro, não sendo recomendado se a intenção for evitar uma gravidez. --- Quando engravidar: melhor dia, idade e posição Para aumentar as chances de gravidez, é importante identificar os dias mais férteis, sendo considerado que o melhor período é entre 11 a 16 dias após o primeiro dia da menstruação, que corresponde ao momento que antecede a ovulação, por isso, o melhor momento para ter a relação é entre as 24 e 48 horas antes da ovulação. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Além disso, também é importante considerar a idade, pois à medida que a mulher envelhece, há maior dificuldade para engravidar devido à diminuição da quantidade de óvulos e alterações hormonais, o que pode interferir na capacidade reprodutiva. No caso de não conseguir engravidar, principalmente quando se tem mais de 35 anos e após 6 meses de relações sexuais regulares sem uso de método contraceptivo, o ideal é consultar o ginecologista para que seja feita uma avaliação e exame de fertilidade. Como saber o melhor período para engravidar Os melhores dias para engravidar são os dias em que acontece a ovulação. Para saber qual é o seu melhor período para engravidar, tendo em conta a duração do seu ciclo e a data do primeiro dia da última menstruação, insira os seus dados abaixo: Primeiro dia da sua última menstruação: help Erro Quantos dias (em média) dura o seu ciclo menstrual help Erro Calcular No caso das mulheres com ciclo menstrual irregular, há maior dificuldade para calcular o período fértil com maior precisão, já que não é possível prever quando será a metade do próximo ciclo. Nesses casos, é importante registrar a duração do ciclo durante um período de 3 meses e calcular a média. Veja como calcular o período fértil no ciclo irregular. Melhor idade para engravidar As mulheres são mais férteis entre os 20 e 30 anos, havendo diminuição progressiva da fertilidade à medida que a mulher envelhece. A dificuldade para engravidar quando se tem mais idade pode acontecer devido a alguns fatores, como: Diminuição da reserva de óvulos; Alterações no ciclo menstrual, que podem ficar mais irregulares e mais curtos; As secreções vaginais podem ficar menos fluidas e mais "tóxicas" aos espermatozoides; O endométrio pode ficar mais fino, dificultando a implantação do óvulo fecundado. Além disso, algumas doenças, como a endometriose e a síndrome do ovário policístico, por exemplo, com o tempo, podem afetar o aparelho reprodutor. Melhor posição para engravidar Não existe uma posição que seja melhor para engravidar, no entanto, existem duas posições que permitem uma penetração mais profunda e que, por isso, podem fazer com que os espermatozoides cheguem mais facilmente no útero e nas trompas, para fertilizar o óvulo. Essas duas posição são quando a mulher está deitada por baixo do homem ou quando se encontra na posição de 4 apoios com o homem por trás. Porém, dependendo da anatomia de cada pessoa, estas posições podem variar, sendo, por isso, importante consultar o ginecologista caso esteja existindo dificuldade para engravidar. Quantas vezes se deve ter relações sexuais Para aumentar as chances de gravidez, é indicado que se tenha relação sexual 2 a 3 vezes por semana, principalmente no final da menstruação e durante os dias férteis. Alguns estudos também demonstraram que os espermatozoides tem uma melhora qualidade quando são liberados após um período de abstinência de 2 a 3 dias. --- Calculadora da concepção (online): quando engravidei? A calculadora da concepção é uma forma simples e rápida de estimar quando o espermatozoide fecundou o óvulo, dando início à gestação, e geralmente é calculada a partir da data de início da última menstruação. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Se está grávida, ou suspeita que possa estar, e deseja saber o período em que deverá ter acontecido a concepção, insira seus dados na calculadora: Primeiro dia da última menstruação: help Erro Calcular Como é feito o cálculo? O período de dias apresentado no resultado da calculadora é calculado tendo por base o conceito de que a concepção tende a acontecer no período entre 11 a 21 dias após o início da menstruação, pois são os dias em que a mulher está mais fértil. Entenda melhor quando acontece o período fértil. Assim, basta saber o primeiro dia da última menstruação para chegar no resultado, somando-se 11 e 21 dias para saber o primeiro e o último dia do período em que deverá ter acontecido a concepção. Por exemplo: se o primeiro dia da última menstruação tiver sido no dia 4, significa que é preciso adicionar +11 e +21 dias a esse número, obtendo-se o período de dias entre 15 e 25. Existem outras formas de calcular? Além do cálculo feito a partir da data da última menstruação existem outras duas formas que podem ser utilizadas para tentar saber a data da concepção. Elas são: A partir da data aproximada do parto: é utilizada principalmente quando a mulher não consegue lembrar a data exata de início da última menstruação, mas sabe qual a data provável para o parto. A partir dessa data basta retirar 40 semanas para descobrir o primeiro dia da última menstruação. Depois é só adicionar 11 e 21 dias a essa data para descobrir o período em que deverá ter acontecido a concepção. A partir do ultrassom: este tipo de exame é feito ao longo das consultas de pré-natal e permite avaliar o desenvolvimento do bebê. Dessa forma, nas primeiras semanas o médico consegue estimar uma idade gestacional com base no processo de desenvolvimento do feto, o que pode ajudar a entender em que período terá acontecido a concepção. Sempre que existir dúvidas em relação a alguma das datas da gestação é aconselhado consultar um obstetra que poderá resolver as principais questões tendo por base as informações prestadas pela grávida. Veja outras formas de calcular a data da concepção. É possível saber o dia exato da concepção? Existem vários fatores que podem afetar o momento da concepção, por esse motivo, na maior parte dos casos, é quase impossível identificar o dia exato da concepção. O dia exato da concepção é mais facilmente identificável em mulheres que apenas tiveram apenas uma relação sexual durante o período de 11 a 21 dias após a última menstruação. Ainda assim, fertilização do óvulo geralmente também não ocorre logo após a ejaculação, já que o espermatozoide precisa se mover até ao óvulo, e, por isso, pode demorar até 5 dias para acontecer. Esse é o tempo máximo que o espermatozoide consegue sobreviver dentro do corpo da mulher e sob condições ideais. --- Como usar a tabelinha para engravidar A tabelinha é um método que ajuda a engravidar mais rápido, pois ajuda a descobrir quando é o período fértil, que é o período em que ocorre a ovulação e há mais chances do óvulo ser fecundado pelo espermatozoide, resultando em gravidez. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Por outro lado, não é recomendado que a tabelinha seja utilizada como forma de evitar a gravidez, pois não é 100% seguro e, por isso, devem ser utilizados outros métodos contraceptivos, como a pílula anticoncepcional ou a camisinha, por exemplo. Leia também: 9 métodos contraceptivos: vantagens e desvantagens tuasaude.com/metodos-contraceptivos Apesar da tabelinha ser interessante para saber o melhor momento do mês em que há maior probabilidade para engravidar, nem todas as mulheres possuem o ciclo menstrual regular e, por isso, pode ser mais difícil identificar o período fértil e, assim, utilizar a tabelinhas para engravidar. Como fazer a tabelinha Para fazer a tabelinha, basta anotar em um calendário os dias da menstruação, para poder fazer as contas e saber exatamente quando deve ter relações. Assim, deve-se marcar no calendário o 1º dia da menstruação e repetir para os meses seguintes. O número de dias entre os dias marcados corresponde ao tempo do ciclo menstrual. É importante realizar isso durante pelo menso 6 meses antes de usar a tabelinha de fato para se ter a certeza da duração do ciclo menstrual e identificar os dias mais férteis. O ciclo menstrual regular tem duração média de 28 dias e a metade do ciclo, ou seja, o 14º dia, corresponde à ovulação, sendo esse considerado o dia mais fértil. No entanto, a ovulação pode acontecer 3 dias antes ou 3 dias depois, o que significa que os dias mais férteis são do dia 12 ao 16. É importante ter em mente que o dia mais fértil depende da duração do ciclo menstrual. Além disso, as mulheres com ciclo menstrual irregular, ou seja, que em um mês o ciclo tem duração de 28 dias e no outro 31, por exemplo, o cálculo do período fértil deve ser feito de forma diferente, de forma que a tabelinha pode ser menos eficaz. Veja como calcular o período fértil no ciclo menstrual irregular. Como saber o período fértil Para saber qual o seu período fértil, basta inserir os dados na calculadora a seguir: Primeiro dia da sua última menstruação: help Erro Quantos dias (em média) dura o seu ciclo menstrual help Erro Calcular Saiba mais sobre o período fértil. Vantagens e desvantagens da tabelinha As principais vantagens e desvantagens do método da tabelinha são: Vantagens Desvantagens Não precisa de outro método contraceptivo Não é um método contraceptivo eficaz para evitar a gravidez, porque podem haver falhas Faz a mulher conhecer melhor o seu próprio corpo Exige disciplina para anotar todos os meses os dias da menstruação Não tem efeitos colaterais, como os medicamentos O contato íntimo não pode acontecer durante o período fértil para não engravidar É grátis e não interfere na fertilidade Não protege contra doenças sexualmente transmissíveis A tabelinha é segura? O método da tabelinha tem uma eficácia de 75%, já que depende da frequência com que o ciclo menstrual é monitorado. Esse método pode ser mais ou menos efetivo nos casos em que a mulher tem um ciclo menstrual irregular ou que dure menos de 25 dias ou mais de 35 dias.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- DOENÇAMétodos contraceptivos baseados na percepção da fertilidade(Método de ritmo; abstinência periódica)PorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: ago. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDERecursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Temperatura corporal basalComparação dos métodos contracept...Métodos de reconhecimento de fertilidade envolvem identificar os dias em que a mulher provavelmente está fértil durante o ciclo menstrual. Essas informações podem ser usadas para aumentar a chance de gravidez ou para evitar a gravidez.Quando usadas para evitar a gravidez, esses métodos dependem da abstinência sexual durante o período fértil da mulher durante o mês. Na maioria das mulheres, os ovários liberam um óvulo aproximadamente 14 dias antes do início da menstruação. Embora o óvulo não fecundado sobreviva apenas aproximadamente 12 horas, os espermatozoides conseguem sobreviver até cinco dias depois do coito. Assim, a fecundação pode resultar de uma relação sexual que tenha ocorrido até cinco dias antes da ovulação (quando o óvulo é liberado), bem como na ovulação.Há vários métodos de reconhecimento de fertilidade:Método do calendário (tabelinha): Evita-se praticar relação sexual entre o 8º e o 12º dias do ciclo menstrual.Método do muco: Esse método se baseia na observação de secreções (muco cervical) da vagina pela mulher.Método sintotérmico: Uma combinação de temperatura corporal em repouso (temperatura corporal basal), observação do muco cervical e uso do método do calendário.Cada método tenta estimar quando a ovulação ocorre e, assim, determinar em que dias a mulher está fértil. Esses métodos exigem treinamento, esforço e muitas etapas para serem eficazes.Menos mulheres engravidam com o uso perfeito do método sintotérmico que com o método do calendário ou com o método do muco. No entanto, a porcentagem de mulheres que engravida com o uso típico de qualquer um desses métodos é alta. Assim, esses métodos não são recomendados para mulheres que desejam fortemente evitar a gravidez.Tabela Comparação dos métodos contraceptivos baseados na percepção da fertilidade MétodoPorcentagem de mulheres que engravidam durante o primeiro ano de uso com uso perfeitoPorcentagem de mulheres que engravidam durante o primeiro ano de uso com uso típicoMétodo do calendário (tabelinha)5%12%Método do muco4%14%SintotérmicoImagemA mulher observa quando o muco cervical aumenta em quantidade e fica mais fino, elástico, límpido e aquoso (como para o método do muco) e quando a temperatura aumenta. Ela deve abster-se de relações sexuais do primeiro dia que exige abstinência de acordo com o método do calendário até pelo menos 72 horas após o dia em que sua temperatura corporal basal aumentar e o muco cervical alterar.Método da amenorreia lactacionalO método da amenorreia lactacional é usado após o parto se a mulher estiver amamentando o bebê exclusivamente com leite materno (lactação diz respeito à produção de leite materno). Em geral, essas mulheres não têm menstruações (o que é chamado de amenorreia), não liberam um óvulo (ovulam) e, portanto, não estão férteis. Porém, as mulheres ficam férteis duas semanas antes de a menstruação reiniciar (quando a ovulação ocorre), portanto, não sabem que estão férteis durante essas duas semanas. Esse método pode ser muito eficaz se todos os critérios a seguir estiverem presentes:O bebê tiver menos de seis meses de idade.A amamentação for a única fonte de alimento do bebê. Complementar o leite materno com fórmula láctea ou alimentos sólidos ou bombear o leite materno reduz a eficácia desse método.O bebê for amamentado pelo menos a cada 4 horas durante o dia e a cada 6 horas durante a noite.As menstruações não tiverem recomeçado após o parto.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- Fertilização Na mulher fértil, a ovulação ocorre aproximadamente 12 a 16 dias após o início da menstruação anterior. Para resultar em concepção, o óvulo deve ser fertilizado entre 24 e 48 horas. Por cerca de 48 horas em torno da ovulação o muco cervical é abundante, não viscoso, ligeiramente alcalino e forma uma matriz gelatinosa que atua como um filtro e conduto para os espermatozoides. Os espermatozoides começam a aparecer no terço externo da trompa de falópio (a ampola) 5 a 10 minutos após o coito e continuam Placenta -----i:::::=:--------jii;7.' Vilosidade fixadora----+------~ coluna citotrofoblasto Citotrofoblasto --~r~ Sincíciotrofoblasto - --+../ Sangue materno---+-------Vilosidade flutuante---..~~~~ Citotrofoblasto ------11----,~~~==~ endovascular Vilosidade fixadora--+-----~ coluna citotrofoblasto Cé lula-tronco---citotrofoblasto Citotrofoblasto-----1 Sincíciotrofoblasto Sangue materno ---+----Vilosidade ----... flutuante Vaso sanguíneo---i fetal Citotrofoblasto ---i--:-~~~--~~ a migrar para esta localização a partir do colo uterino por 24 a 48 horas. Dos 200 X 106 espermatozoides que são depositados no fórnix vaginal, só cerca de 200 alcançam a trompa distal. A fertilização normalmente ocorre na ampola. Implantação e produção de hCG A invasão do útero pelo embrião ocorre durante uma janela de implantação específica 8 a 1 O dias após a ovulação e fertilização, quando o concepto é um blastocisto. A vitronectina, um ligante de receptor a-v-13-3 integrina, serve como um dos vários elos entre o epitélio materno e o embrionário. As duas camadas de células epi-Decídua Decídua Células endoteliais Artéria M iométrio maternas espiral ~0-- .. ~.· - . 0 e e Múscu lo liso da túnica méd ia Camada de músculo liso da túnica média vascular Células endoteliais maternas Artéria espiral FIGURA 16-1 Microanatomia do leito placentário humano. Oxigênio, nutrientes e resíduos são trocados entre o feto e a mãe através desta interface. No desenvolvimento placentário normal (painel superior), os citotrofoblastos invasores de origem fetal entram nas artérias espirais maternas, deslocam a células endoteliais maternas e transformam os vasos de resistência de pequeno calibre para vasos de capacitância de grande calibre capazes de perfundir a placenta adequadamente para sustentar o crescimento fetal. Na pré-eclâmpsia e em alguns casos de restrição ao crescimento fetal, os citotrofoblastos falham em adotar o fenótipo endotelial invasivo. Ao contrário, a invasão das artérias espirais é superficial e eles permanecem vasos de resistência de pequeno calibre (painel inferior). Isso pode levar à isquemia placentária. (Adaptada, com perm issão, de Karumanchi AS et ai, Preeclampsia: a renal perspective. Kidney lnt. 2005; 67, 2101. --- Capítulo 61. Os médicos nem sempre podem contar com informações sobre o momento do último período menstrualnormal fornecidas por suas pacientes, especialmente nos casos em que a determinação da data da fecundaçãoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 3 de 12 29/04/2016 12:49 em que se poderia desejar induzir otrabalho de parto, assim que possível. Pode-se determinar com precisão razoável a data estimada para o partoou data prevista do parto, utilizando a ultrassonograﬁa diagnóstica para estimar o tamanho da cabeça dofeto e do abdome. Normalmente, o trabalho seria induzido após 36 a 37 semanas, utilizando hormônios(p. ex., prostaglandinas e ocitocina), a menos que haja uma boa razão para fazê-lo mais cedo.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- Fertilização Na mulher fértil, a ovulação ocorre aproximadamente 12 a 16 dias após o início da menstruação anterior. Para resultar em concepção, o óvulo deve ser fertilizado entre 24 e 48 horas. Por cerca de 48 horas em torno da ovulação o muco cervical é abundante, não viscoso, ligeiramente alcalino e forma uma matriz gelatinosa que atua como um filtro e conduto para os espermatozoides. Os espermatozoides começam a aparecer no terço externo da trompa de falópio (a ampola) 5 a 10 minutos após o coito e continuam Placenta -----i:::::=:--------jii;7.' Vilosidade fixadora----+------~ coluna citotrofoblasto Citotrofoblasto --~r~ Sincíciotrofoblasto - --+../ Sangue materno---+-------Vilosidade flutuante---..~~~~ Citotrofoblasto ------11----,~~~==~ endovascular Vilosidade fixadora--+-----~ coluna citotrofoblasto Cé lula-tronco---citotrofoblasto Citotrofoblasto-----1 Sincíciotrofoblasto Sangue materno ---+----Vilosidade ----... flutuante Vaso sanguíneo---i fetal Citotrofoblasto ---i--:-~~~--~~ a migrar para esta localização a partir do colo uterino por 24 a 48 horas. Dos 200 X 106 espermatozoides que são depositados no fórnix vaginal, só cerca de 200 alcançam a trompa distal. A fertilização normalmente ocorre na ampola. Implantação e produção de hCG A invasão do útero pelo embrião ocorre durante uma janela de implantação específica 8 a 1 O dias após a ovulação e fertilização, quando o concepto é um blastocisto. A vitronectina, um ligante de receptor a-v-13-3 integrina, serve como um dos vários elos entre o epitélio materno e o embrionário. As duas camadas de células epi-Decídua Decídua Células endoteliais Artéria M iométrio maternas espiral ~0-- .. ~.· - . 0 e e Múscu lo liso da túnica méd ia Camada de músculo liso da túnica média vascular Células endoteliais maternas Artéria espiral FIGURA 16-1 Microanatomia do leito placentário humano. Oxigênio, nutrientes e resíduos são trocados entre o feto e a mãe através desta interface. No desenvolvimento placentário normal (painel superior), os citotrofoblastos invasores de origem fetal entram nas artérias espirais maternas, deslocam a células endoteliais maternas e transformam os vasos de resistência de pequeno calibre para vasos de capacitância de grande calibre capazes de perfundir a placenta adequadamente para sustentar o crescimento fetal. Na pré-eclâmpsia e em alguns casos de restrição ao crescimento fetal, os citotrofoblastos falham em adotar o fenótipo endotelial invasivo. Ao contrário, a invasão das artérias espirais é superficial e eles permanecem vasos de resistência de pequeno calibre (painel inferior). Isso pode levar à isquemia placentária. (Adaptada, com perm issão, de Karumanchi AS et ai, Preeclampsia: a renal perspective. Kidney lnt. 2005; 67, 2101. --- Capítulo 61. Os médicos nem sempre podem contar com informações sobre o momento do último período menstrualnormal fornecidas por suas pacientes, especialmente nos casos em que a determinação da data da fecundaçãoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 3 de 12 29/04/2016 12:49 em que se poderia desejar induzir otrabalho de parto, assim que possível. Pode-se determinar com precisão razoável a data estimada para o partoou data prevista do parto, utilizando a ultrassonograﬁa diagnóstica para estimar o tamanho da cabeça dofeto e do abdome. Normalmente, o trabalho seria induzido após 36 a 37 semanas, utilizando hormônios(p. ex., prostaglandinas e ocitocina), a menos que haja uma boa razão para fazê-lo mais cedo. --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- DOENÇAMétodos contraceptivos baseados na percepção da fertilidade(Método de ritmo; abstinência periódica)PorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: ago. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDERecursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Temperatura corporal basalComparação dos métodos contracept...Métodos de reconhecimento de fertilidade envolvem identificar os dias em que a mulher provavelmente está fértil durante o ciclo menstrual. Essas informações podem ser usadas para aumentar a chance de gravidez ou para evitar a gravidez.Quando usadas para evitar a gravidez, esses métodos dependem da abstinência sexual durante o período fértil da mulher durante o mês. Na maioria das mulheres, os ovários liberam um óvulo aproximadamente 14 dias antes do início da menstruação. Embora o óvulo não fecundado sobreviva apenas aproximadamente 12 horas, os espermatozoides conseguem sobreviver até cinco dias depois do coito. Assim, a fecundação pode resultar de uma relação sexual que tenha ocorrido até cinco dias antes da ovulação (quando o óvulo é liberado), bem como na ovulação.Há vários métodos de reconhecimento de fertilidade:Método do calendário (tabelinha): Evita-se praticar relação sexual entre o 8º e o 12º dias do ciclo menstrual.Método do muco: Esse método se baseia na observação de secreções (muco cervical) da vagina pela mulher.Método sintotérmico: Uma combinação de temperatura corporal em repouso (temperatura corporal basal), observação do muco cervical e uso do método do calendário.Cada método tenta estimar quando a ovulação ocorre e, assim, determinar em que dias a mulher está fértil. Esses métodos exigem treinamento, esforço e muitas etapas para serem eficazes.Menos mulheres engravidam com o uso perfeito do método sintotérmico que com o método do calendário ou com o método do muco. No entanto, a porcentagem de mulheres que engravida com o uso típico de qualquer um desses métodos é alta. Assim, esses métodos não são recomendados para mulheres que desejam fortemente evitar a gravidez.Tabela Comparação dos métodos contraceptivos baseados na percepção da fertilidade MétodoPorcentagem de mulheres que engravidam durante o primeiro ano de uso com uso perfeitoPorcentagem de mulheres que engravidam durante o primeiro ano de uso com uso típicoMétodo do calendário (tabelinha)5%12%Método do muco4%14%SintotérmicoImagemA mulher observa quando o muco cervical aumenta em quantidade e fica mais fino, elástico, límpido e aquoso (como para o método do muco) e quando a temperatura aumenta. Ela deve abster-se de relações sexuais do primeiro dia que exige abstinência de acordo com o método do calendário até pelo menos 72 horas após o dia em que sua temperatura corporal basal aumentar e o muco cervical alterar.Método da amenorreia lactacionalO método da amenorreia lactacional é usado após o parto se a mulher estiver amamentando o bebê exclusivamente com leite materno (lactação diz respeito à produção de leite materno). Em geral, essas mulheres não têm menstruações (o que é chamado de amenorreia), não liberam um óvulo (ovulam) e, portanto, não estão férteis. Porém, as mulheres ficam férteis duas semanas antes de a menstruação reiniciar (quando a ovulação ocorre), portanto, não sabem que estão férteis durante essas duas semanas. Esse método pode ser muito eficaz se todos os critérios a seguir estiverem presentes:O bebê tiver menos de seis meses de idade.A amamentação for a única fonte de alimento do bebê. Complementar o leite materno com fórmula láctea ou alimentos sólidos ou bombear o leite materno reduz a eficácia desse método.O bebê for amamentado pelo menos a cada 4 horas durante o dia e a cada 6 horas durante a noite.As menstruações não tiverem recomeçado após o parto.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- Fertilização Na mulher fértil, a ovulação ocorre aproximadamente 12 a 16 dias após o início da menstruação anterior. Para resultar em concepção, o óvulo deve ser fertilizado entre 24 e 48 horas. Por cerca de 48 horas em torno da ovulação o muco cervical é abundante, não viscoso, ligeiramente alcalino e forma uma matriz gelatinosa que atua como um filtro e conduto para os espermatozoides. Os espermatozoides começam a aparecer no terço externo da trompa de falópio (a ampola) 5 a 10 minutos após o coito e continuam Placenta -----i:::::=:--------jii;7.' Vilosidade fixadora----+------~ coluna citotrofoblasto Citotrofoblasto --~r~ Sincíciotrofoblasto - --+../ Sangue materno---+-------Vilosidade flutuante---..~~~~ Citotrofoblasto ------11----,~~~==~ endovascular Vilosidade fixadora--+-----~ coluna citotrofoblasto Cé lula-tronco---citotrofoblasto Citotrofoblasto-----1 Sincíciotrofoblasto Sangue materno ---+----Vilosidade ----... flutuante Vaso sanguíneo---i fetal Citotrofoblasto ---i--:-~~~--~~ a migrar para esta localização a partir do colo uterino por 24 a 48 horas. Dos 200 X 106 espermatozoides que são depositados no fórnix vaginal, só cerca de 200 alcançam a trompa distal. A fertilização normalmente ocorre na ampola. Implantação e produção de hCG A invasão do útero pelo embrião ocorre durante uma janela de implantação específica 8 a 1 O dias após a ovulação e fertilização, quando o concepto é um blastocisto. A vitronectina, um ligante de receptor a-v-13-3 integrina, serve como um dos vários elos entre o epitélio materno e o embrionário. As duas camadas de células epi-Decídua Decídua Células endoteliais Artéria M iométrio maternas espiral ~0-- .. ~.· - . 0 e e Múscu lo liso da túnica méd ia Camada de músculo liso da túnica média vascular Células endoteliais maternas Artéria espiral FIGURA 16-1 Microanatomia do leito placentário humano. Oxigênio, nutrientes e resíduos são trocados entre o feto e a mãe através desta interface. No desenvolvimento placentário normal (painel superior), os citotrofoblastos invasores de origem fetal entram nas artérias espirais maternas, deslocam a células endoteliais maternas e transformam os vasos de resistência de pequeno calibre para vasos de capacitância de grande calibre capazes de perfundir a placenta adequadamente para sustentar o crescimento fetal. Na pré-eclâmpsia e em alguns casos de restrição ao crescimento fetal, os citotrofoblastos falham em adotar o fenótipo endotelial invasivo. Ao contrário, a invasão das artérias espirais é superficial e eles permanecem vasos de resistência de pequeno calibre (painel inferior). Isso pode levar à isquemia placentária. (Adaptada, com perm issão, de Karumanchi AS et ai, Preeclampsia: a renal perspective. Kidney lnt. 2005; 67, 2101. --- Capítulo 61. Os médicos nem sempre podem contar com informações sobre o momento do último período menstrualnormal fornecidas por suas pacientes, especialmente nos casos em que a determinação da data da fecundaçãoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 3 de 12 29/04/2016 12:49 em que se poderia desejar induzir otrabalho de parto, assim que possível. Pode-se determinar com precisão razoável a data estimada para o partoou data prevista do parto, utilizando a ultrassonograﬁa diagnóstica para estimar o tamanho da cabeça dofeto e do abdome. Normalmente, o trabalho seria induzido após 36 a 37 semanas, utilizando hormônios(p. ex., prostaglandinas e ocitocina), a menos que haja uma boa razão para fazê-lo mais cedo.
19,005	tomei a segunda dose de noregyna menstruada no dia seguinte que tomei a injeção eu tive relação posso estar grávida	os anticoncepcionais injetáveis são métodos muito seguros desde que aplicados no dia certo se vc usou a medicação corretamente e só teve relação depois de ter tomado a injeção as chances de engravidar são minimasnão é preciso usar outro método anticoncepcional se está usando o injetável no dia certo	2. A implantação é regulada por um delicado equilíbrio entre estrogênio e progesterona. As grandes doses deestrogênio iriam perturbar esse equilíbrio. A progesterona faz com que o endométrio cresça mais espesso emais vascularizado para que o blastocisto possa incorporar-se e ser nutrido adequadamente. Quandoa mídiase referem à “pílula do aborto”, geralmente estão se referindo a RU486 (mifepristona). Esse fármaco interferena implantação do blastocisto, bloqueando a produção de progesterona pelo corpo lúteo. A gestação pode serdetectada no ﬁna lda segunda semana após a fecundação usando testes de gravidez altamente sensíveis. Amaioria dos testes depende da presença de um fator gestacional precoce no soro materno. A gravidez precocetambém pode ser detectada por ultrassonograﬁa. --- ▶ Primeira gestação afetada. Estando a grávida sensibilizada, o teste de Coombs é repetido mensalmente. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- A infecção gonocócica da grávida deverá ser tratada com cefalosporina. Mulheres que não puderem utilizareste fármaco poderão ter, como alternativa, dose única IM (2 g) de espectinomicina. Tanto azitromicina quantoamoxacilina (com ou sem clavulanato) poderão ser utilizadas quando do diagnóstico concomitante ou presuntivode clamídia. Tabela 62.4 Esquema terapêutico para gonorreia. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	2. A implantação é regulada por um delicado equilíbrio entre estrogênio e progesterona. As grandes doses deestrogênio iriam perturbar esse equilíbrio. A progesterona faz com que o endométrio cresça mais espesso emais vascularizado para que o blastocisto possa incorporar-se e ser nutrido adequadamente. Quandoa mídiase referem à “pílula do aborto”, geralmente estão se referindo a RU486 (mifepristona). Esse fármaco interferena implantação do blastocisto, bloqueando a produção de progesterona pelo corpo lúteo. A gestação pode serdetectada no ﬁna lda segunda semana após a fecundação usando testes de gravidez altamente sensíveis. Amaioria dos testes depende da presença de um fator gestacional precoce no soro materno. A gravidez precocetambém pode ser detectada por ultrassonograﬁa. --- ▶ Primeira gestação afetada. Estando a grávida sensibilizada, o teste de Coombs é repetido mensalmente. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- A infecção gonocócica da grávida deverá ser tratada com cefalosporina. Mulheres que não puderem utilizareste fármaco poderão ter, como alternativa, dose única IM (2 g) de espectinomicina. Tanto azitromicina quantoamoxacilina (com ou sem clavulanato) poderão ser utilizadas quando do diagnóstico concomitante ou presuntivode clamídia. Tabela 62.4 Esquema terapêutico para gonorreia. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	Tomei injeção anticoncepcional e tive relação. Posso engravidar? “Fiquei uns 4 meses sem tomar injeção anticoncepcional, voltei a tomar recentemente e tive uma relação sexual sem preservativo no dia seguinte. Corro o risco de engravidar?” Sim, o risco de engravidar é pequeno, mas existe. O tempo de início do efeito da injeção anticoncepcional irá depender de quando começou o seu uso. Caso tenha iniciado a injeção anticoncepcional até 7 dias após o primeiro dia da menstruação, já está protegida logo a seguir, e o risco de gravidez é mínimo, portanto já poderá ter relação logo após a aplicação. Contudo, caso tenha tomado a injeção anticoncepcional mais de 7 dias após o primeiro dia da menstruação, só poderá ter relação desprotegida depois de sete dias da aplicação da injeção, já que a proteção contra gravidez só é garantida após esse período. Neste último caso é recomendado o uso de um método de barreira, como a camisinha, por pelo menos 7 dias após a aplicação da injeção. Essa recomendação é válida tanto para anticoncepcionais injetáveis mensais (Perlutan®, Ciclovular®, Mesigyna®), quanto para os injetáveis trimestrais (Depo-provera®, Contracep®). Sempre que tiver dúvidas sobre o uso de algum tipo de método contraceptivo, o ideal é que consulte um ginecologista. Esse é o especialista mais indicado para esclarecer todas as dúvidas e planejar uma contracepção segura. --- Tem problema tomar injeção anticoncepcional após a data? “Tomei a primeira dose de mesigyna no dia 16/11 e por motivo de trabalho tomei a terceira dose no 14/01. Tem algum problema se eu agora atrasar 2 dias?” Deve-se evitar ao máximo atrasar a tomada da injeção para mais de 7 dias, sob o risco de engravidar. Por isso, se tomar a injeção 2 dias após a data prevista, não deverá interferir na sua eficácia. No entanto, se esse período for superior a 7 dias, o risco de gravidez aumenta, caso tenha tido relações sexuais desprotegidas. A mulher pode aplicar a injeção anticoncepcional até 1 semana antes ou 1 semana depois da data prevista para a nova aplicação. Se passar desse período, é aconselhado o uso de outro método contraceptivo. --- Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida. --- Quanto dias depois de tomar o anticoncepcional injetável posso ter relação? “Tomei a primeira injeção do anticoncepcional trimestral hoje, mas estou preocupada de engravidar nesses primeiros dias da aplicação. Quanto dias depois de tomar o anticoncepcional injetável posso ter relação?” Depois de tomar a injeção anticoncepcional trimestral pela primeira vez, é recomendado evitar ter relações por pelo menos 7 dias, ou usar outro método contraceptivo neste período, caso a aplicação tenha ocorrido mais de uma semana depois do início da menstruação. No entanto, esses cuidados normalmente não são necessários caso o anticoncepcional injetável trimestral tenha sido iniciado ainda dentro dos primeiros 7 dias após o início do sangramento do período menstrual. Entenda melhor como usar o anticoncepcional injetável. De qualquer forma, o anticoncepcional injetável não previne infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) e, por isso, o uso do preservativo ainda é aconselhável em todas as relações sexuais. --- Tomei a injeção de 3 meses pela primeira vez, posso engravidar? “Tomei hoje a injeção anticoncepcional de 3 meses pela primeira vez. Posso engravidar se eu tiver relação?” Após tomar pela primeira vez a injeção de 3 meses, que contém acetato de medroxiprogesterona, as chances de uma gravidez são baixas desde que o seu uso seja feito de acordo com a orientação do ginecologista. Este anticoncepcional começa a fazer efeito imediatamente somente se aplicado em até 7 dias após o início da menstruação. Caso contrário, deve-se evitar ter relações ou fazer uso de outro método contraceptivo nos próximos 7 dias após o uso. Em cada 100 mulheres que usam este anticoncepcional, até em torno de 6 engravidam por ano. No entanto, as chances de uma gravidez são ainda menores quando o seu uso é continuado corretamente. Veja como usar a injeção anticoncepcional trimestral.	Tomei injeção anticoncepcional e tive relação. Posso engravidar? “Fiquei uns 4 meses sem tomar injeção anticoncepcional, voltei a tomar recentemente e tive uma relação sexual sem preservativo no dia seguinte. Corro o risco de engravidar?” Sim, o risco de engravidar é pequeno, mas existe. O tempo de início do efeito da injeção anticoncepcional irá depender de quando começou o seu uso. Caso tenha iniciado a injeção anticoncepcional até 7 dias após o primeiro dia da menstruação, já está protegida logo a seguir, e o risco de gravidez é mínimo, portanto já poderá ter relação logo após a aplicação. Contudo, caso tenha tomado a injeção anticoncepcional mais de 7 dias após o primeiro dia da menstruação, só poderá ter relação desprotegida depois de sete dias da aplicação da injeção, já que a proteção contra gravidez só é garantida após esse período. Neste último caso é recomendado o uso de um método de barreira, como a camisinha, por pelo menos 7 dias após a aplicação da injeção. Essa recomendação é válida tanto para anticoncepcionais injetáveis mensais (Perlutan®, Ciclovular®, Mesigyna®), quanto para os injetáveis trimestrais (Depo-provera®, Contracep®). Sempre que tiver dúvidas sobre o uso de algum tipo de método contraceptivo, o ideal é que consulte um ginecologista. Esse é o especialista mais indicado para esclarecer todas as dúvidas e planejar uma contracepção segura. --- Tem problema tomar injeção anticoncepcional após a data? “Tomei a primeira dose de mesigyna no dia 16/11 e por motivo de trabalho tomei a terceira dose no 14/01. Tem algum problema se eu agora atrasar 2 dias?” Deve-se evitar ao máximo atrasar a tomada da injeção para mais de 7 dias, sob o risco de engravidar. Por isso, se tomar a injeção 2 dias após a data prevista, não deverá interferir na sua eficácia. No entanto, se esse período for superior a 7 dias, o risco de gravidez aumenta, caso tenha tido relações sexuais desprotegidas. A mulher pode aplicar a injeção anticoncepcional até 1 semana antes ou 1 semana depois da data prevista para a nova aplicação. Se passar desse período, é aconselhado o uso de outro método contraceptivo. --- Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida. --- Quanto dias depois de tomar o anticoncepcional injetável posso ter relação? “Tomei a primeira injeção do anticoncepcional trimestral hoje, mas estou preocupada de engravidar nesses primeiros dias da aplicação. Quanto dias depois de tomar o anticoncepcional injetável posso ter relação?” Depois de tomar a injeção anticoncepcional trimestral pela primeira vez, é recomendado evitar ter relações por pelo menos 7 dias, ou usar outro método contraceptivo neste período, caso a aplicação tenha ocorrido mais de uma semana depois do início da menstruação. No entanto, esses cuidados normalmente não são necessários caso o anticoncepcional injetável trimestral tenha sido iniciado ainda dentro dos primeiros 7 dias após o início do sangramento do período menstrual. Entenda melhor como usar o anticoncepcional injetável. De qualquer forma, o anticoncepcional injetável não previne infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) e, por isso, o uso do preservativo ainda é aconselhável em todas as relações sexuais. --- Tomei a injeção de 3 meses pela primeira vez, posso engravidar? “Tomei hoje a injeção anticoncepcional de 3 meses pela primeira vez. Posso engravidar se eu tiver relação?” Após tomar pela primeira vez a injeção de 3 meses, que contém acetato de medroxiprogesterona, as chances de uma gravidez são baixas desde que o seu uso seja feito de acordo com a orientação do ginecologista. Este anticoncepcional começa a fazer efeito imediatamente somente se aplicado em até 7 dias após o início da menstruação. Caso contrário, deve-se evitar ter relações ou fazer uso de outro método contraceptivo nos próximos 7 dias após o uso. Em cada 100 mulheres que usam este anticoncepcional, até em torno de 6 engravidam por ano. No entanto, as chances de uma gravidez são ainda menores quando o seu uso é continuado corretamente. Veja como usar a injeção anticoncepcional trimestral.	2. A implantação é regulada por um delicado equilíbrio entre estrogênio e progesterona. As grandes doses deestrogênio iriam perturbar esse equilíbrio. A progesterona faz com que o endométrio cresça mais espesso emais vascularizado para que o blastocisto possa incorporar-se e ser nutrido adequadamente. Quandoa mídiase referem à “pílula do aborto”, geralmente estão se referindo a RU486 (mifepristona). Esse fármaco interferena implantação do blastocisto, bloqueando a produção de progesterona pelo corpo lúteo. A gestação pode serdetectada no ﬁna lda segunda semana após a fecundação usando testes de gravidez altamente sensíveis. Amaioria dos testes depende da presença de um fator gestacional precoce no soro materno. A gravidez precocetambém pode ser detectada por ultrassonograﬁa. --- ▶ Primeira gestação afetada. Estando a grávida sensibilizada, o teste de Coombs é repetido mensalmente. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- A infecção gonocócica da grávida deverá ser tratada com cefalosporina. Mulheres que não puderem utilizareste fármaco poderão ter, como alternativa, dose única IM (2 g) de espectinomicina. Tanto azitromicina quantoamoxacilina (com ou sem clavulanato) poderão ser utilizadas quando do diagnóstico concomitante ou presuntivode clamídia. Tabela 62.4 Esquema terapêutico para gonorreia. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	2. A implantação é regulada por um delicado equilíbrio entre estrogênio e progesterona. As grandes doses deestrogênio iriam perturbar esse equilíbrio. A progesterona faz com que o endométrio cresça mais espesso emais vascularizado para que o blastocisto possa incorporar-se e ser nutrido adequadamente. Quandoa mídiase referem à “pílula do aborto”, geralmente estão se referindo a RU486 (mifepristona). Esse fármaco interferena implantação do blastocisto, bloqueando a produção de progesterona pelo corpo lúteo. A gestação pode serdetectada no ﬁna lda segunda semana após a fecundação usando testes de gravidez altamente sensíveis. Amaioria dos testes depende da presença de um fator gestacional precoce no soro materno. A gravidez precocetambém pode ser detectada por ultrassonograﬁa. --- ▶ Primeira gestação afetada. Estando a grávida sensibilizada, o teste de Coombs é repetido mensalmente. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- A infecção gonocócica da grávida deverá ser tratada com cefalosporina. Mulheres que não puderem utilizareste fármaco poderão ter, como alternativa, dose única IM (2 g) de espectinomicina. Tanto azitromicina quantoamoxacilina (com ou sem clavulanato) poderão ser utilizadas quando do diagnóstico concomitante ou presuntivode clamídia. Tabela 62.4 Esquema terapêutico para gonorreia. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	2. A implantação é regulada por um delicado equilíbrio entre estrogênio e progesterona. As grandes doses deestrogênio iriam perturbar esse equilíbrio. A progesterona faz com que o endométrio cresça mais espesso emais vascularizado para que o blastocisto possa incorporar-se e ser nutrido adequadamente. Quandoa mídiase referem à “pílula do aborto”, geralmente estão se referindo a RU486 (mifepristona). Esse fármaco interferena implantação do blastocisto, bloqueando a produção de progesterona pelo corpo lúteo. A gestação pode serdetectada no ﬁna lda segunda semana após a fecundação usando testes de gravidez altamente sensíveis. Amaioria dos testes depende da presença de um fator gestacional precoce no soro materno. A gravidez precocetambém pode ser detectada por ultrassonograﬁa. --- ▶ Primeira gestação afetada. Estando a grávida sensibilizada, o teste de Coombs é repetido mensalmente. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- A infecção gonocócica da grávida deverá ser tratada com cefalosporina. Mulheres que não puderem utilizareste fármaco poderão ter, como alternativa, dose única IM (2 g) de espectinomicina. Tanto azitromicina quantoamoxacilina (com ou sem clavulanato) poderão ser utilizadas quando do diagnóstico concomitante ou presuntivode clamídia. Tabela 62.4 Esquema terapêutico para gonorreia. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.
9,555	se tiver lesões na vulva por hpvo virus fica somente neste lugar ou pode ir pro colo do útero	embora a lesão esteja na vulva é comum a presença do vírus concomitantemente na vulva e vaginaatenciosamentedr renato gil nisenbaum	Manifestações clínicasTrabalhar com a medicina por evidência científica permite, atualmente, afirmar que estudos genéticos comHPV demonstraram que essas infecções podem seguir três cursos:Apresentar-se como infecções transitórias, em cerca de 50% dos casos, com completa eliminação do vírus,caso o organismo esteja imunologicamente competenteDeterminar o aparecimento de lesões que, por sua vez, podem regredir espontaneamente em 30 a 50% doscasosEvoluir para lesões que, mesmo após tratamento, não conduzam à eliminação viral, estabelecendo infecçõespersistentes, resistentes aos tratamentos convencionais; são consideradas de alto risco para odesenvolvimento de câncer. Quando das lesões condilomatosas, estas podem ser únicas ou múltiplas. Ainda podem desaparecerespontaneamente ou evoluir em número e tamanho até formarem grandes massas vegetantes com o aspecto de“couve-flor”. Podem expressar-se de forma clínica ou subclínica (mais bem visualizadas com a ajuda de instrumentos –colposcópio). --- DescritoresHPV; Neoplasia intraepitelial vulvar; Neoplasia intraepitelial vaginal, Neoplasia intraepitelial cervicalComo citar? Pereira Primo WQ. Lesões pré-invasivas da vulva, da vagina e do colo uterino. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 104/ Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Oncológica). --- Na grávida, comumente, as lesões se exacerbam no curso da gravidez e tendem a diminuir, e atédesaparecerem, após o parto. ▶ Ambos os sexos. Em ambos os sexos ocorre, com frequência, envolvimento do ânus, períneo e boca. Para auxiliar na visualização de lesões subclínicas utiliza-se o ácido acético a 3 a 5%, que torna a áreasuspeita esbranquiçada (acetobranca). Entretanto, tal acetorreação não é patognomônica de infecção por HPV. Inúmeras razões podem conferir reação branca ao ácido acético sem significar doença por HPV. Diagnóstico laboratorialCitologia e histologia podem apontar o efeito citopático mais característico: coilocitose, bem comoconsequências maiores da ação viral. Para caracterizar a presença viral dentro das células podem ser utilizados microscopia eletrônica, imuno-histoquímica e técnicas de biologia molecular – captura híbrida ou PCR. --- Podem expressar-se de forma clínica ou subclínica (mais bem visualizadas com a ajuda de instrumentos –colposcópio). A gravidez parece facilitar expressão clínica tanto de infecção adquirida recentemente como da latente delongo tempo. Pode haver rápido crescimento de lesões associadas ao HPV. O aumento na detecção de HPV noprimeiro trimestre persiste até o 3o trimestre sem grandes mudanças, mas cai em cerca 1/3 dentro de 4 a 12semanas do parto. Foiefetuada exérese cirúrgica da massa de condiloma pesando cerca de 500 g. Notar em D o aspecto da genitáliaexterna 5 meses depois do parto normal. Localizações mais comuns▶ Homens. Glande, prepúcio, frênulo, sulco balanoprepucial, meato uretral e bolsa escrotal. ▶ Mulheres. Vulva, períneo, meato uretral e colo do útero. Quase sempre há concomitância de corrimentovaginal. Na grávida, comumente, as lesões se exacerbam no curso da gravidez e tendem a diminuir, e atédesaparecerem, após o parto. ▶ Ambos os sexos. --- aspecto papilar, únicas ou múltiplas, emergindo de base co -mum, localizando-se mais frequentemente na vulva (introito e períneo). • Diagnóstico: é realizado pelo exame ginecológico. Não se re -comenda realizar vulvoscopia com aplicação de ácido acético (2% ou 3%) na busca de lesões subclínicas pela elevada taxa de falsos-positivos que este teste apresenta na região vulvar.(2,3)• Recomenda-se a realização de anuscopia para pacientes com lesões condilomatosas perianais e/ou imunodeprimidas. b. Infecção subclínica:• Atinge 4% da população sexualmente ativa. • Diagnóstico: visto que as lesões não são visíveis a olho nu, tor-na-se necessária a realização de exames como a colpocitologia, a colposcopia/genitoscopia e a histologia. c. Infecção latente:• Caracteriza-se pela ausência de lesão clínica e/ou subclínica.	Manifestações clínicasTrabalhar com a medicina por evidência científica permite, atualmente, afirmar que estudos genéticos comHPV demonstraram que essas infecções podem seguir três cursos:Apresentar-se como infecções transitórias, em cerca de 50% dos casos, com completa eliminação do vírus,caso o organismo esteja imunologicamente competenteDeterminar o aparecimento de lesões que, por sua vez, podem regredir espontaneamente em 30 a 50% doscasosEvoluir para lesões que, mesmo após tratamento, não conduzam à eliminação viral, estabelecendo infecçõespersistentes, resistentes aos tratamentos convencionais; são consideradas de alto risco para odesenvolvimento de câncer. Quando das lesões condilomatosas, estas podem ser únicas ou múltiplas. Ainda podem desaparecerespontaneamente ou evoluir em número e tamanho até formarem grandes massas vegetantes com o aspecto de“couve-flor”. Podem expressar-se de forma clínica ou subclínica (mais bem visualizadas com a ajuda de instrumentos –colposcópio). --- DescritoresHPV; Neoplasia intraepitelial vulvar; Neoplasia intraepitelial vaginal, Neoplasia intraepitelial cervicalComo citar? Pereira Primo WQ. Lesões pré-invasivas da vulva, da vagina e do colo uterino. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 104/ Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Oncológica). --- Na grávida, comumente, as lesões se exacerbam no curso da gravidez e tendem a diminuir, e atédesaparecerem, após o parto. ▶ Ambos os sexos. Em ambos os sexos ocorre, com frequência, envolvimento do ânus, períneo e boca. Para auxiliar na visualização de lesões subclínicas utiliza-se o ácido acético a 3 a 5%, que torna a áreasuspeita esbranquiçada (acetobranca). Entretanto, tal acetorreação não é patognomônica de infecção por HPV. Inúmeras razões podem conferir reação branca ao ácido acético sem significar doença por HPV. Diagnóstico laboratorialCitologia e histologia podem apontar o efeito citopático mais característico: coilocitose, bem comoconsequências maiores da ação viral. Para caracterizar a presença viral dentro das células podem ser utilizados microscopia eletrônica, imuno-histoquímica e técnicas de biologia molecular – captura híbrida ou PCR. --- Podem expressar-se de forma clínica ou subclínica (mais bem visualizadas com a ajuda de instrumentos –colposcópio). A gravidez parece facilitar expressão clínica tanto de infecção adquirida recentemente como da latente delongo tempo. Pode haver rápido crescimento de lesões associadas ao HPV. O aumento na detecção de HPV noprimeiro trimestre persiste até o 3o trimestre sem grandes mudanças, mas cai em cerca 1/3 dentro de 4 a 12semanas do parto. Foiefetuada exérese cirúrgica da massa de condiloma pesando cerca de 500 g. Notar em D o aspecto da genitáliaexterna 5 meses depois do parto normal. Localizações mais comuns▶ Homens. Glande, prepúcio, frênulo, sulco balanoprepucial, meato uretral e bolsa escrotal. ▶ Mulheres. Vulva, períneo, meato uretral e colo do útero. Quase sempre há concomitância de corrimentovaginal. Na grávida, comumente, as lesões se exacerbam no curso da gravidez e tendem a diminuir, e atédesaparecerem, após o parto. ▶ Ambos os sexos. --- aspecto papilar, únicas ou múltiplas, emergindo de base co -mum, localizando-se mais frequentemente na vulva (introito e períneo). • Diagnóstico: é realizado pelo exame ginecológico. Não se re -comenda realizar vulvoscopia com aplicação de ácido acético (2% ou 3%) na busca de lesões subclínicas pela elevada taxa de falsos-positivos que este teste apresenta na região vulvar.(2,3)• Recomenda-se a realização de anuscopia para pacientes com lesões condilomatosas perianais e/ou imunodeprimidas. b. Infecção subclínica:• Atinge 4% da população sexualmente ativa. • Diagnóstico: visto que as lesões não são visíveis a olho nu, tor-na-se necessária a realização de exames como a colpocitologia, a colposcopia/genitoscopia e a histologia. c. Infecção latente:• Caracteriza-se pela ausência de lesão clínica e/ou subclínica.	Manifestações clínicasTrabalhar com a medicina por evidência científica permite, atualmente, afirmar que estudos genéticos comHPV demonstraram que essas infecções podem seguir três cursos:Apresentar-se como infecções transitórias, em cerca de 50% dos casos, com completa eliminação do vírus,caso o organismo esteja imunologicamente competenteDeterminar o aparecimento de lesões que, por sua vez, podem regredir espontaneamente em 30 a 50% doscasosEvoluir para lesões que, mesmo após tratamento, não conduzam à eliminação viral, estabelecendo infecçõespersistentes, resistentes aos tratamentos convencionais; são consideradas de alto risco para odesenvolvimento de câncer. Quando das lesões condilomatosas, estas podem ser únicas ou múltiplas. Ainda podem desaparecerespontaneamente ou evoluir em número e tamanho até formarem grandes massas vegetantes com o aspecto de“couve-flor”. Podem expressar-se de forma clínica ou subclínica (mais bem visualizadas com a ajuda de instrumentos –colposcópio). --- DescritoresHPV; Neoplasia intraepitelial vulvar; Neoplasia intraepitelial vaginal, Neoplasia intraepitelial cervicalComo citar? Pereira Primo WQ. Lesões pré-invasivas da vulva, da vagina e do colo uterino. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 104/ Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Oncológica). --- Na grávida, comumente, as lesões se exacerbam no curso da gravidez e tendem a diminuir, e atédesaparecerem, após o parto. ▶ Ambos os sexos. Em ambos os sexos ocorre, com frequência, envolvimento do ânus, períneo e boca. Para auxiliar na visualização de lesões subclínicas utiliza-se o ácido acético a 3 a 5%, que torna a áreasuspeita esbranquiçada (acetobranca). Entretanto, tal acetorreação não é patognomônica de infecção por HPV. Inúmeras razões podem conferir reação branca ao ácido acético sem significar doença por HPV. Diagnóstico laboratorialCitologia e histologia podem apontar o efeito citopático mais característico: coilocitose, bem comoconsequências maiores da ação viral. Para caracterizar a presença viral dentro das células podem ser utilizados microscopia eletrônica, imuno-histoquímica e técnicas de biologia molecular – captura híbrida ou PCR. --- Podem expressar-se de forma clínica ou subclínica (mais bem visualizadas com a ajuda de instrumentos –colposcópio). A gravidez parece facilitar expressão clínica tanto de infecção adquirida recentemente como da latente delongo tempo. Pode haver rápido crescimento de lesões associadas ao HPV. O aumento na detecção de HPV noprimeiro trimestre persiste até o 3o trimestre sem grandes mudanças, mas cai em cerca 1/3 dentro de 4 a 12semanas do parto. Foiefetuada exérese cirúrgica da massa de condiloma pesando cerca de 500 g. Notar em D o aspecto da genitáliaexterna 5 meses depois do parto normal. Localizações mais comuns▶ Homens. Glande, prepúcio, frênulo, sulco balanoprepucial, meato uretral e bolsa escrotal. ▶ Mulheres. Vulva, períneo, meato uretral e colo do útero. Quase sempre há concomitância de corrimentovaginal. Na grávida, comumente, as lesões se exacerbam no curso da gravidez e tendem a diminuir, e atédesaparecerem, após o parto. ▶ Ambos os sexos. --- aspecto papilar, únicas ou múltiplas, emergindo de base co -mum, localizando-se mais frequentemente na vulva (introito e períneo). • Diagnóstico: é realizado pelo exame ginecológico. Não se re -comenda realizar vulvoscopia com aplicação de ácido acético (2% ou 3%) na busca de lesões subclínicas pela elevada taxa de falsos-positivos que este teste apresenta na região vulvar.(2,3)• Recomenda-se a realização de anuscopia para pacientes com lesões condilomatosas perianais e/ou imunodeprimidas. b. Infecção subclínica:• Atinge 4% da população sexualmente ativa. • Diagnóstico: visto que as lesões não são visíveis a olho nu, tor-na-se necessária a realização de exames como a colpocitologia, a colposcopia/genitoscopia e a histologia. c. Infecção latente:• Caracteriza-se pela ausência de lesão clínica e/ou subclínica.	Manifestações clínicasTrabalhar com a medicina por evidência científica permite, atualmente, afirmar que estudos genéticos comHPV demonstraram que essas infecções podem seguir três cursos:Apresentar-se como infecções transitórias, em cerca de 50% dos casos, com completa eliminação do vírus,caso o organismo esteja imunologicamente competenteDeterminar o aparecimento de lesões que, por sua vez, podem regredir espontaneamente em 30 a 50% doscasosEvoluir para lesões que, mesmo após tratamento, não conduzam à eliminação viral, estabelecendo infecçõespersistentes, resistentes aos tratamentos convencionais; são consideradas de alto risco para odesenvolvimento de câncer. Quando das lesões condilomatosas, estas podem ser únicas ou múltiplas. Ainda podem desaparecerespontaneamente ou evoluir em número e tamanho até formarem grandes massas vegetantes com o aspecto de“couve-flor”. Podem expressar-se de forma clínica ou subclínica (mais bem visualizadas com a ajuda de instrumentos –colposcópio). --- DescritoresHPV; Neoplasia intraepitelial vulvar; Neoplasia intraepitelial vaginal, Neoplasia intraepitelial cervicalComo citar? Pereira Primo WQ. Lesões pré-invasivas da vulva, da vagina e do colo uterino. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 104/ Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Oncológica). --- Na grávida, comumente, as lesões se exacerbam no curso da gravidez e tendem a diminuir, e atédesaparecerem, após o parto. ▶ Ambos os sexos. Em ambos os sexos ocorre, com frequência, envolvimento do ânus, períneo e boca. Para auxiliar na visualização de lesões subclínicas utiliza-se o ácido acético a 3 a 5%, que torna a áreasuspeita esbranquiçada (acetobranca). Entretanto, tal acetorreação não é patognomônica de infecção por HPV. Inúmeras razões podem conferir reação branca ao ácido acético sem significar doença por HPV. Diagnóstico laboratorialCitologia e histologia podem apontar o efeito citopático mais característico: coilocitose, bem comoconsequências maiores da ação viral. Para caracterizar a presença viral dentro das células podem ser utilizados microscopia eletrônica, imuno-histoquímica e técnicas de biologia molecular – captura híbrida ou PCR. --- Podem expressar-se de forma clínica ou subclínica (mais bem visualizadas com a ajuda de instrumentos –colposcópio). A gravidez parece facilitar expressão clínica tanto de infecção adquirida recentemente como da latente delongo tempo. Pode haver rápido crescimento de lesões associadas ao HPV. O aumento na detecção de HPV noprimeiro trimestre persiste até o 3o trimestre sem grandes mudanças, mas cai em cerca 1/3 dentro de 4 a 12semanas do parto. Foiefetuada exérese cirúrgica da massa de condiloma pesando cerca de 500 g. Notar em D o aspecto da genitáliaexterna 5 meses depois do parto normal. Localizações mais comuns▶ Homens. Glande, prepúcio, frênulo, sulco balanoprepucial, meato uretral e bolsa escrotal. ▶ Mulheres. Vulva, períneo, meato uretral e colo do útero. Quase sempre há concomitância de corrimentovaginal. Na grávida, comumente, as lesões se exacerbam no curso da gravidez e tendem a diminuir, e atédesaparecerem, após o parto. ▶ Ambos os sexos. --- aspecto papilar, únicas ou múltiplas, emergindo de base co -mum, localizando-se mais frequentemente na vulva (introito e períneo). • Diagnóstico: é realizado pelo exame ginecológico. Não se re -comenda realizar vulvoscopia com aplicação de ácido acético (2% ou 3%) na busca de lesões subclínicas pela elevada taxa de falsos-positivos que este teste apresenta na região vulvar.(2,3)• Recomenda-se a realização de anuscopia para pacientes com lesões condilomatosas perianais e/ou imunodeprimidas. b. Infecção subclínica:• Atinge 4% da população sexualmente ativa. • Diagnóstico: visto que as lesões não são visíveis a olho nu, tor-na-se necessária a realização de exames como a colpocitologia, a colposcopia/genitoscopia e a histologia. c. Infecção latente:• Caracteriza-se pela ausência de lesão clínica e/ou subclínica.	Manifestações clínicasTrabalhar com a medicina por evidência científica permite, atualmente, afirmar que estudos genéticos comHPV demonstraram que essas infecções podem seguir três cursos:Apresentar-se como infecções transitórias, em cerca de 50% dos casos, com completa eliminação do vírus,caso o organismo esteja imunologicamente competenteDeterminar o aparecimento de lesões que, por sua vez, podem regredir espontaneamente em 30 a 50% doscasosEvoluir para lesões que, mesmo após tratamento, não conduzam à eliminação viral, estabelecendo infecçõespersistentes, resistentes aos tratamentos convencionais; são consideradas de alto risco para odesenvolvimento de câncer. Quando das lesões condilomatosas, estas podem ser únicas ou múltiplas. Ainda podem desaparecerespontaneamente ou evoluir em número e tamanho até formarem grandes massas vegetantes com o aspecto de“couve-flor”. Podem expressar-se de forma clínica ou subclínica (mais bem visualizadas com a ajuda de instrumentos –colposcópio). --- DescritoresHPV; Neoplasia intraepitelial vulvar; Neoplasia intraepitelial vaginal, Neoplasia intraepitelial cervicalComo citar? Pereira Primo WQ. Lesões pré-invasivas da vulva, da vagina e do colo uterino. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 104/ Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Oncológica). --- Na grávida, comumente, as lesões se exacerbam no curso da gravidez e tendem a diminuir, e atédesaparecerem, após o parto. ▶ Ambos os sexos. Em ambos os sexos ocorre, com frequência, envolvimento do ânus, períneo e boca. Para auxiliar na visualização de lesões subclínicas utiliza-se o ácido acético a 3 a 5%, que torna a áreasuspeita esbranquiçada (acetobranca). Entretanto, tal acetorreação não é patognomônica de infecção por HPV. Inúmeras razões podem conferir reação branca ao ácido acético sem significar doença por HPV. Diagnóstico laboratorialCitologia e histologia podem apontar o efeito citopático mais característico: coilocitose, bem comoconsequências maiores da ação viral. Para caracterizar a presença viral dentro das células podem ser utilizados microscopia eletrônica, imuno-histoquímica e técnicas de biologia molecular – captura híbrida ou PCR. --- Podem expressar-se de forma clínica ou subclínica (mais bem visualizadas com a ajuda de instrumentos –colposcópio). A gravidez parece facilitar expressão clínica tanto de infecção adquirida recentemente como da latente delongo tempo. Pode haver rápido crescimento de lesões associadas ao HPV. O aumento na detecção de HPV noprimeiro trimestre persiste até o 3o trimestre sem grandes mudanças, mas cai em cerca 1/3 dentro de 4 a 12semanas do parto. Foiefetuada exérese cirúrgica da massa de condiloma pesando cerca de 500 g. Notar em D o aspecto da genitáliaexterna 5 meses depois do parto normal. Localizações mais comuns▶ Homens. Glande, prepúcio, frênulo, sulco balanoprepucial, meato uretral e bolsa escrotal. ▶ Mulheres. Vulva, períneo, meato uretral e colo do útero. Quase sempre há concomitância de corrimentovaginal. Na grávida, comumente, as lesões se exacerbam no curso da gravidez e tendem a diminuir, e atédesaparecerem, após o parto. ▶ Ambos os sexos. --- aspecto papilar, únicas ou múltiplas, emergindo de base co -mum, localizando-se mais frequentemente na vulva (introito e períneo). • Diagnóstico: é realizado pelo exame ginecológico. Não se re -comenda realizar vulvoscopia com aplicação de ácido acético (2% ou 3%) na busca de lesões subclínicas pela elevada taxa de falsos-positivos que este teste apresenta na região vulvar.(2,3)• Recomenda-se a realização de anuscopia para pacientes com lesões condilomatosas perianais e/ou imunodeprimidas. b. Infecção subclínica:• Atinge 4% da população sexualmente ativa. • Diagnóstico: visto que as lesões não são visíveis a olho nu, tor-na-se necessária a realização de exames como a colpocitologia, a colposcopia/genitoscopia e a histologia. c. Infecção latente:• Caracteriza-se pela ausência de lesão clínica e/ou subclínica.	Manifestações clínicasTrabalhar com a medicina por evidência científica permite, atualmente, afirmar que estudos genéticos comHPV demonstraram que essas infecções podem seguir três cursos:Apresentar-se como infecções transitórias, em cerca de 50% dos casos, com completa eliminação do vírus,caso o organismo esteja imunologicamente competenteDeterminar o aparecimento de lesões que, por sua vez, podem regredir espontaneamente em 30 a 50% doscasosEvoluir para lesões que, mesmo após tratamento, não conduzam à eliminação viral, estabelecendo infecçõespersistentes, resistentes aos tratamentos convencionais; são consideradas de alto risco para odesenvolvimento de câncer. Quando das lesões condilomatosas, estas podem ser únicas ou múltiplas. Ainda podem desaparecerespontaneamente ou evoluir em número e tamanho até formarem grandes massas vegetantes com o aspecto de“couve-flor”. Podem expressar-se de forma clínica ou subclínica (mais bem visualizadas com a ajuda de instrumentos –colposcópio). --- DescritoresHPV; Neoplasia intraepitelial vulvar; Neoplasia intraepitelial vaginal, Neoplasia intraepitelial cervicalComo citar? Pereira Primo WQ. Lesões pré-invasivas da vulva, da vagina e do colo uterino. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 104/ Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Oncológica). --- Na grávida, comumente, as lesões se exacerbam no curso da gravidez e tendem a diminuir, e atédesaparecerem, após o parto. ▶ Ambos os sexos. Em ambos os sexos ocorre, com frequência, envolvimento do ânus, períneo e boca. Para auxiliar na visualização de lesões subclínicas utiliza-se o ácido acético a 3 a 5%, que torna a áreasuspeita esbranquiçada (acetobranca). Entretanto, tal acetorreação não é patognomônica de infecção por HPV. Inúmeras razões podem conferir reação branca ao ácido acético sem significar doença por HPV. Diagnóstico laboratorialCitologia e histologia podem apontar o efeito citopático mais característico: coilocitose, bem comoconsequências maiores da ação viral. Para caracterizar a presença viral dentro das células podem ser utilizados microscopia eletrônica, imuno-histoquímica e técnicas de biologia molecular – captura híbrida ou PCR. --- Podem expressar-se de forma clínica ou subclínica (mais bem visualizadas com a ajuda de instrumentos –colposcópio). A gravidez parece facilitar expressão clínica tanto de infecção adquirida recentemente como da latente delongo tempo. Pode haver rápido crescimento de lesões associadas ao HPV. O aumento na detecção de HPV noprimeiro trimestre persiste até o 3o trimestre sem grandes mudanças, mas cai em cerca 1/3 dentro de 4 a 12semanas do parto. Foiefetuada exérese cirúrgica da massa de condiloma pesando cerca de 500 g. Notar em D o aspecto da genitáliaexterna 5 meses depois do parto normal. Localizações mais comuns▶ Homens. Glande, prepúcio, frênulo, sulco balanoprepucial, meato uretral e bolsa escrotal. ▶ Mulheres. Vulva, períneo, meato uretral e colo do útero. Quase sempre há concomitância de corrimentovaginal. Na grávida, comumente, as lesões se exacerbam no curso da gravidez e tendem a diminuir, e atédesaparecerem, após o parto. ▶ Ambos os sexos. --- aspecto papilar, únicas ou múltiplas, emergindo de base co -mum, localizando-se mais frequentemente na vulva (introito e períneo). • Diagnóstico: é realizado pelo exame ginecológico. Não se re -comenda realizar vulvoscopia com aplicação de ácido acético (2% ou 3%) na busca de lesões subclínicas pela elevada taxa de falsos-positivos que este teste apresenta na região vulvar.(2,3)• Recomenda-se a realização de anuscopia para pacientes com lesões condilomatosas perianais e/ou imunodeprimidas. b. Infecção subclínica:• Atinge 4% da população sexualmente ativa. • Diagnóstico: visto que as lesões não são visíveis a olho nu, tor-na-se necessária a realização de exames como a colpocitologia, a colposcopia/genitoscopia e a histologia. c. Infecção latente:• Caracteriza-se pela ausência de lesão clínica e/ou subclínica.	Manifestações clínicasTrabalhar com a medicina por evidência científica permite, atualmente, afirmar que estudos genéticos comHPV demonstraram que essas infecções podem seguir três cursos:Apresentar-se como infecções transitórias, em cerca de 50% dos casos, com completa eliminação do vírus,caso o organismo esteja imunologicamente competenteDeterminar o aparecimento de lesões que, por sua vez, podem regredir espontaneamente em 30 a 50% doscasosEvoluir para lesões que, mesmo após tratamento, não conduzam à eliminação viral, estabelecendo infecçõespersistentes, resistentes aos tratamentos convencionais; são consideradas de alto risco para odesenvolvimento de câncer. Quando das lesões condilomatosas, estas podem ser únicas ou múltiplas. Ainda podem desaparecerespontaneamente ou evoluir em número e tamanho até formarem grandes massas vegetantes com o aspecto de“couve-flor”. Podem expressar-se de forma clínica ou subclínica (mais bem visualizadas com a ajuda de instrumentos –colposcópio). --- DescritoresHPV; Neoplasia intraepitelial vulvar; Neoplasia intraepitelial vaginal, Neoplasia intraepitelial cervicalComo citar? Pereira Primo WQ. Lesões pré-invasivas da vulva, da vagina e do colo uterino. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 104/ Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Oncológica). --- Na grávida, comumente, as lesões se exacerbam no curso da gravidez e tendem a diminuir, e atédesaparecerem, após o parto. ▶ Ambos os sexos. Em ambos os sexos ocorre, com frequência, envolvimento do ânus, períneo e boca. Para auxiliar na visualização de lesões subclínicas utiliza-se o ácido acético a 3 a 5%, que torna a áreasuspeita esbranquiçada (acetobranca). Entretanto, tal acetorreação não é patognomônica de infecção por HPV. Inúmeras razões podem conferir reação branca ao ácido acético sem significar doença por HPV. Diagnóstico laboratorialCitologia e histologia podem apontar o efeito citopático mais característico: coilocitose, bem comoconsequências maiores da ação viral. Para caracterizar a presença viral dentro das células podem ser utilizados microscopia eletrônica, imuno-histoquímica e técnicas de biologia molecular – captura híbrida ou PCR. --- Podem expressar-se de forma clínica ou subclínica (mais bem visualizadas com a ajuda de instrumentos –colposcópio). A gravidez parece facilitar expressão clínica tanto de infecção adquirida recentemente como da latente delongo tempo. Pode haver rápido crescimento de lesões associadas ao HPV. O aumento na detecção de HPV noprimeiro trimestre persiste até o 3o trimestre sem grandes mudanças, mas cai em cerca 1/3 dentro de 4 a 12semanas do parto. Foiefetuada exérese cirúrgica da massa de condiloma pesando cerca de 500 g. Notar em D o aspecto da genitáliaexterna 5 meses depois do parto normal. Localizações mais comuns▶ Homens. Glande, prepúcio, frênulo, sulco balanoprepucial, meato uretral e bolsa escrotal. ▶ Mulheres. Vulva, períneo, meato uretral e colo do útero. Quase sempre há concomitância de corrimentovaginal. Na grávida, comumente, as lesões se exacerbam no curso da gravidez e tendem a diminuir, e atédesaparecerem, após o parto. ▶ Ambos os sexos. --- aspecto papilar, únicas ou múltiplas, emergindo de base co -mum, localizando-se mais frequentemente na vulva (introito e períneo). • Diagnóstico: é realizado pelo exame ginecológico. Não se re -comenda realizar vulvoscopia com aplicação de ácido acético (2% ou 3%) na busca de lesões subclínicas pela elevada taxa de falsos-positivos que este teste apresenta na região vulvar.(2,3)• Recomenda-se a realização de anuscopia para pacientes com lesões condilomatosas perianais e/ou imunodeprimidas. b. Infecção subclínica:• Atinge 4% da população sexualmente ativa. • Diagnóstico: visto que as lesões não são visíveis a olho nu, tor-na-se necessária a realização de exames como a colpocitologia, a colposcopia/genitoscopia e a histologia. c. Infecção latente:• Caracteriza-se pela ausência de lesão clínica e/ou subclínica.
3,636	estou com uma mancha no utero isso é perigoso	oi vc precisa fazer papanicolau ou hj mais modernamente fazer o dna hpv e caso alterado fazer colposcopia c biópsia mas tenha calma é tranquilo de resolver	, 2012). Aumento do volume uterinoQuando o volume uterino atinge 4 cm além do tamanho esperado para a idade gestacional, considera-se queo útero está aumentado. Isso se configura como fator de risco no acompanhamento pós-molar. Além de maiorchance de evolução maligna, sabe-se que essas pacientes cursam com maior ocorrência de perfuração durante oesvaziamento uterino e de possível embolização pulmonar (Hurteau, 2003). O útero se apresenta grande para aidade gestacional, em 50% dos casos de MHC, segundo Belfort & Braga (2004). Na experiência de Goldstein &Berkowitz (1994), esse número é 51%, e na de Curry et al. (1975), 46%. Útero de tamanho muito aumentado é considerado fator de risco para NTG e constitui sinal de perigo parapossível embolização pulmonar. Tal circunstância deveria inibir o não especialista de realizar o esvaziamentouterino e motivá-lo a enviar a paciente para centro especializado, com equipe treinada e equipamento parareanimação cardiopulmonar. --- VaricelaA varicela (catapora) e o herpes-zoster (cobreiro) são causados pelo mesmo vírus varicela-zoster, que éaltamente infeccioso. A infecção materna por varicela nos dois primeiros trimestres causa os seguintes defeitoscongênitos: lesões cutâneas, atroﬁa muscular, hipoplasia dos membros, dedos rudimentares, lesão ocular eencefálica e deﬁciência mental (Capítulo 20, Tabela 20-6). Existe uma possibilidade de 20% destes ou outrosdefeitos quando a infecção ocorre durante o período crítico do desenvolvimento (Fig. 20-15). Após 20 semanasde gestação, não existe um risco teratogênico comprovado. --- Atenção: Podofilina, podofilotoxina e 5-FU NÃO DEVEM ser utilizados na gestação. Não há dados suficientes para indicar o uso de imiquimode no período gestacional. --- Dietilestilbestrol. A exposição uterina a esse estrogênio sin-tético foi relacionada com malformações no desenvolvimento uterino, além de aumento no risco de adenose vaginal. No Ca-pítulo 18 (p. 502) é possível obter mais informações sobre esse tópico. A aparência clássica é a de um útero pequeno em forma de T . Felizmente, esse problema tem sido encontrado com fre-quência decrescente nas clínicas de infertilidade, considerando que esse fármaco não é mais usado e a maioria das mulheres afetadas está deixando a idade reprodutiva (Goldberg, 1999). Anormalidades adquiridas. As anormalidades adquiridas são-pólipos intrauterinos, leiomiomas e síndrome de Asherman. --- Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo.	, 2012). Aumento do volume uterinoQuando o volume uterino atinge 4 cm além do tamanho esperado para a idade gestacional, considera-se queo útero está aumentado. Isso se configura como fator de risco no acompanhamento pós-molar. Além de maiorchance de evolução maligna, sabe-se que essas pacientes cursam com maior ocorrência de perfuração durante oesvaziamento uterino e de possível embolização pulmonar (Hurteau, 2003). O útero se apresenta grande para aidade gestacional, em 50% dos casos de MHC, segundo Belfort & Braga (2004). Na experiência de Goldstein &Berkowitz (1994), esse número é 51%, e na de Curry et al. (1975), 46%. Útero de tamanho muito aumentado é considerado fator de risco para NTG e constitui sinal de perigo parapossível embolização pulmonar. Tal circunstância deveria inibir o não especialista de realizar o esvaziamentouterino e motivá-lo a enviar a paciente para centro especializado, com equipe treinada e equipamento parareanimação cardiopulmonar. --- VaricelaA varicela (catapora) e o herpes-zoster (cobreiro) são causados pelo mesmo vírus varicela-zoster, que éaltamente infeccioso. A infecção materna por varicela nos dois primeiros trimestres causa os seguintes defeitoscongênitos: lesões cutâneas, atroﬁa muscular, hipoplasia dos membros, dedos rudimentares, lesão ocular eencefálica e deﬁciência mental (Capítulo 20, Tabela 20-6). Existe uma possibilidade de 20% destes ou outrosdefeitos quando a infecção ocorre durante o período crítico do desenvolvimento (Fig. 20-15). Após 20 semanasde gestação, não existe um risco teratogênico comprovado. --- Atenção: Podofilina, podofilotoxina e 5-FU NÃO DEVEM ser utilizados na gestação. Não há dados suficientes para indicar o uso de imiquimode no período gestacional. --- Dietilestilbestrol. A exposição uterina a esse estrogênio sin-tético foi relacionada com malformações no desenvolvimento uterino, além de aumento no risco de adenose vaginal. No Ca-pítulo 18 (p. 502) é possível obter mais informações sobre esse tópico. A aparência clássica é a de um útero pequeno em forma de T . Felizmente, esse problema tem sido encontrado com fre-quência decrescente nas clínicas de infertilidade, considerando que esse fármaco não é mais usado e a maioria das mulheres afetadas está deixando a idade reprodutiva (Goldberg, 1999). Anormalidades adquiridas. As anormalidades adquiridas são-pólipos intrauterinos, leiomiomas e síndrome de Asherman. --- Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo.	Útero inflamado é perigoso? “Fui na ginecologista porque estava com dor na parte baixa da barriga e um corrimento amarelo e ela falou que meu útero está inflamado. Útero inflamado é perigoso?” A inflamação no útero pode ser perigosa, dependendo da sua causa e localização. A inflamação do colo uterino, ou cervicite, normalmente é menos grave, mas pode ser causada por infecções que, quando não tratadas, podem afetar também outras partes do útero. Neste caso, a inflamação uterina é conhecida como doença inflamatória pélvica e pode aumentar o risco de complicações como dor pélvica crônica, infertilidade ou gravidez ectópica e, nos casos mais graves, colocar a vida da mulher em risco. Especialmente em caso de infecções, é comum o tratamento para a inflamação no útero ser feito com antibióticos como azitromicina, doxiciclina e/ou ceftriaxona e, em alguns casos, necessitar ser feito com a pessoa internada no hospital. Se você está com uma inflamação no útero, deve fazer o tratamento de acordo com as orientações do seu médico e, caso não apresente sinais de melhora, o ideal é consultar o ginecologista novamente. Sintomas de inflamação no útero A inflamação no útero pode provocar sintomas como: Corrimento amarelado e com mau cheiro; Dor ou sangramento vaginal durante as relações sexuais; Dor no baixo ventre; Sangramento fora do período menstrual; Febre. Mesmo que a inflamação no útero não pareça ser grave ou cause poucos sintomas, é importante fazer o tratamento de acordo com as orientações do médico para evitar o risco de complicações. --- Útero septado: o que é, como identificar e tratamento O que é: O útero septado é uma malformação uterina congênita em que o útero encontra-se divido em dois devido a presença de uma membrana, também chamado de septo. A presença desse septo não leva ao aparecimento de sinais ou sintomas, no entanto pode ser identificado durante a realização de exames de rotina. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Apesar de não causar sintomas, o útero septado pode dificultar a gravidez e, por isso, é importante que seja identificado e tratado de acordo com a orientação do ginecologista, podendo ser indicada a realização de um procedimento cirúrgico para retirar a parede que separa o útero. Como identificar O útero septado na maioria dos casos não leva ao aparecimento de sinais ou sintomas, sendo apenas identificado por meio de exames ginecológicos de rotina. Além disso, quando a mulher apresenta dificuldade para engravidar ou tem vários abortos espontâneos é possível que seja indicativo de alterações uterinas. Assim, para identificar o útero septado, o ginecologista pode indicar a realização de exames de imagem como ultrassonografia, curetagem endocervical e a histerossalpingografia. Muitas vezes o útero septado é confundido com o útero bicorno, que é quando o útero não está totalmente ligado ao colo do útero, e a diferenciação entre essas duas alterações pode ser feita através de ultrassonografia 3D ou por um exame chamado histeroscopia. Veja mais sobre o útero bicorno. É possível engravidar com útero septado? A gravidez com útero septado é, na maioria dos casos, difícil, isso porque como o útero encontra-se dividido não existem vasos sanguíneos suficientes que permitam a implantação do embrião no útero, não havendo gravidez. No caso de ter havido implantação, a presença do septo pode interferir no suprimento de nutriente e oxigênios para o feto, o que pode interferir diretamente no seu desenvolvimento e favorecer a ocorrência de abortos espontâneos. Além disso, como o espaço é menor devido à presença do septo, o crescimento do bebê pode também ser prejudicado. Como é feito o tratamento O tratamento para útero septado deve ser orientado pelo ginecologista e normalmente é feito por meio de cirurgia que retira a parede que divide o útero em duas partes. Essa retirada é feita por meio de uma cirurgia chamada histeroscopia cirúrgica, onde um aparelho é introduzido através da vagina até o útero para a retirada do septo. Esse procedimento é feito com anestesia geral ou raquidiana, dura cerca de 30 minutos a 1 hora, e a mulher pode ir para casa no próprio dia da cirurgia. No entanto, é normal que ocorram sangramentos vaginais por até 6 semanas depois da cirurgia, e normalmente é necessário tomar medicamentos para aliviar a dor e diminuir a inflamação no útero, além de antibióticos para prevenir infecções. Os cuidados que devem ser tomados nas 2 semanas seguintes à cirurgia são evitar fazer esforços físicos, como pegar objetos pesados ou malhar, não ter contato íntimo e evitar tomar banho de piscina e de mar. Em caso de aparecimento de febre, dor, sangramento vaginal intenso ou corrimento com mal cheiro, deve-se procurar o médico. Em geral, cerca de 8 semanas depois da cirurgia a mulher é reavaliada para verificar o resultado da cirurgia e ser liberada para engravidar. Confira mais detalhes sobre a histeroscopia cirúrgica. --- Herpes genital na gravidez: riscos, o que fazer e como tratar Herpes genital na gravidez pode ser perigoso, pois existe o risco da gestante transmitir o vírus para o bebê no momento do parto, podendo provocar a morte ou graves problemas neurológicos no bebê. Embora seja raro, também pode ocorrer transmissão durante a gestação, o que geralmente pode levar à morte fetal. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Apesar disso, a transmissão nem sempre acontece e muitas mulheres com herpes genital inativo no momento da passagem pelo canal de parto, têm bebês saudáveis. Porém, no caso das mulheres que apresentam herpes genital ativa no momento do parto, é recomendado que seja realizada a cesariana para evitar a infecção do bebê. Leia também: Herpes: o que é, sintomas, tipos, transmissão e tratamento tuasaude.com/herpes-o-que-e No entanto, é importante que o obstetra seja consultado para avaliar a necessidade de iniciar o tratamento com antivirais ainda durante a gestação para diminuir o risco de transmissão para o bebê. Riscos para o bebê O risco de contaminação do bebê é maior quando a grávida é infectada pela primeira vez com o vírus do herpes genital durante a gestação, principalmente no 3ª trimestre, porque a grávida não tem tempo de produzir anticorpos, sendo menor o risco em casos de herpes genital recorrente. Os riscos da transmissão do vírus para o bebê incluem o aborto, ocorrência de malformações, como problemas de pele, olhos e boca, infecções do sistema nervoso, como encefalite ou hidrocefalia e hepatite. Teste online de sintomas de herpes genital Para saber a possibilidade de ter herpes genital, por favor, marque abaixo os sintomas que apresenta: 1. Uma ou mais vesículas (pequenas bolhas) na região íntima Sim Não 2. Uma ou mais feridas na região genital ou anal, nádega ou parte superior da coxa Sim Não 3. Dor ou desconforto na região íntima Sim Não 4. Sensação de mal estar geral Sim Não 5. Caroços ou ínguas na virilha Sim Não 6. Febre acima de 38ºC Sim Não Calcular Este teste serve apenas como meio de orientação, não tendo a finalidade de dar um diagnóstico e nem de substituir a consulta com o urologista ou ginecologista ou infectologista. O que fazer quando surgem os sintomas Quando surgem sintomas de herpes genital, como bolhas vermelhas, coceira, ardor na região genital ou febre, é importante: Ir ao médico obstetra para observar as lesões e fazer o diagnóstico correto; Evitar exposição solar excessiva e estresse, pois tornam o vírus mais ativo; Manter uma alimentação equilibrada e rica em vitaminas, além de dormir, pelo menos, 8 horas por noite; Evitar contato íntimo sem camisinha. Além disso, no caso do médico recomendar o uso de remédios, é importante fazer o tratamento seguindo todas as indicações. No caso de não fazer o tratamento, o vírus pode se espalhar e provocar lesões em outras regiões do corpo, como barriga ou olhos, podendo por em risco a própria vida. Como é feito o tratamento O herpes genital não tem cura e o tratamento deve ser indicado pelo ginecologista ou obstetra, que pode recomendar o uso de remédios antivirais, como o aciclovir. Porém, antes de administrar este medicamento, devem ser considerados os benefícios do medicamento devido aos riscos, já que é um remédio contraindicado para grávidas, principalmente durante o primeiro trimestre de gestação. Na maior parte dos casos, a dose recomendada é de 200 mg, por via oral, 5 vezes ao dia, até à cura das lesões. Além disso, é recomendado realizar o parto por cesariana caso a grávida tenha uma primo-infecção pelo vírus do herpes ou apresente lesões genitais no momento do parto. O recém-nascido deve ser observado pelo menos durante 14 dias após o parto e, caso seja diagnosticado com herpes, também deve ser tratado com aciclovir. Veja mais detalhes sobre o tratamento para herpes genital. --- Corro risco de engravidar menstruada? “Minha menstruação começou a descer esses dias e tive relação com meu namorado mas, como não uso anticoncepcional, fiquei preocupada. Corro risco de engravidar menstruada?” É possível engravidar menstruada, embora seja raro. Este risco é maior principalmente quando se tem um ciclo menstrual irregular, sangramentos que duram mais de 7 dias ou ciclos com menos de 26 dias. Nesses casos, o período fértil pode ficar muito próximo da menstruação e, considerando que os espermatozoides sobrevivem até 5 dias dentro do corpo da mulher, existe uma pequena chance de que encontre um óvulo, podendo resultar em uma gravidez. No entanto, quando se tem ciclos regulares de 26 a 32 dias e sangramentos de 2 a 7 dias, por exemplo, o risco de uma gravidez é muito baixo porque, após o final do período menstrual, normalmente ainda faltam 5 ou mais dias até que a ovulação aconteça. Entenda melhor quando é o período fértil e como calcular. Como saber se estou grávida? O atraso menstrual é um dos primeiros sinais de gravidez e, normalmente, é seguido por outros sintomas, como náusea e/ou vômitos, aumento e sensibilidade das mamas, vontade frequente de urinar e cansaço. Além disso, existem também testes de gravidez que podem ser adquiridos na farmácia ou indicados pelo médico para verificar essa possibilidade. --- Não fiz curetagem, é perigoso? “Tive um aborto, mas não fiz curetagem. Me falaram que é preciso fazer. É realmente perigoso não fazer a curetagem após um aborto?” Não fazer a curetagem não tem nenhum risco, desde que todo o conteúdo uterino seja eliminado após o aborto. Por isso, mulheres que sofreram um aborto devem sempre consultar um ginecologista, para avaliar se todo o conteúdo uterino foi eliminado. Além disso, é importante observar se existem sintomas que indiquem que alguma coisa não está bem, como dor, febre ou sangramento intenso. A curetagem é feita após um aborto retido, mas nem sempre é necessária. Em muitos casos, o médico pode propor aguardar a eliminação natural do conteúdo uterino. Em outros casos, pode ser realizada a aspiração uterina ou ser usado um medicamento para indução da eliminação.	Útero inflamado é perigoso? “Fui na ginecologista porque estava com dor na parte baixa da barriga e um corrimento amarelo e ela falou que meu útero está inflamado. Útero inflamado é perigoso?” A inflamação no útero pode ser perigosa, dependendo da sua causa e localização. A inflamação do colo uterino, ou cervicite, normalmente é menos grave, mas pode ser causada por infecções que, quando não tratadas, podem afetar também outras partes do útero. Neste caso, a inflamação uterina é conhecida como doença inflamatória pélvica e pode aumentar o risco de complicações como dor pélvica crônica, infertilidade ou gravidez ectópica e, nos casos mais graves, colocar a vida da mulher em risco. Especialmente em caso de infecções, é comum o tratamento para a inflamação no útero ser feito com antibióticos como azitromicina, doxiciclina e/ou ceftriaxona e, em alguns casos, necessitar ser feito com a pessoa internada no hospital. Se você está com uma inflamação no útero, deve fazer o tratamento de acordo com as orientações do seu médico e, caso não apresente sinais de melhora, o ideal é consultar o ginecologista novamente. Sintomas de inflamação no útero A inflamação no útero pode provocar sintomas como: Corrimento amarelado e com mau cheiro; Dor ou sangramento vaginal durante as relações sexuais; Dor no baixo ventre; Sangramento fora do período menstrual; Febre. Mesmo que a inflamação no útero não pareça ser grave ou cause poucos sintomas, é importante fazer o tratamento de acordo com as orientações do médico para evitar o risco de complicações. --- Útero septado: o que é, como identificar e tratamento O que é: O útero septado é uma malformação uterina congênita em que o útero encontra-se divido em dois devido a presença de uma membrana, também chamado de septo. A presença desse septo não leva ao aparecimento de sinais ou sintomas, no entanto pode ser identificado durante a realização de exames de rotina. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Apesar de não causar sintomas, o útero septado pode dificultar a gravidez e, por isso, é importante que seja identificado e tratado de acordo com a orientação do ginecologista, podendo ser indicada a realização de um procedimento cirúrgico para retirar a parede que separa o útero. Como identificar O útero septado na maioria dos casos não leva ao aparecimento de sinais ou sintomas, sendo apenas identificado por meio de exames ginecológicos de rotina. Além disso, quando a mulher apresenta dificuldade para engravidar ou tem vários abortos espontâneos é possível que seja indicativo de alterações uterinas. Assim, para identificar o útero septado, o ginecologista pode indicar a realização de exames de imagem como ultrassonografia, curetagem endocervical e a histerossalpingografia. Muitas vezes o útero septado é confundido com o útero bicorno, que é quando o útero não está totalmente ligado ao colo do útero, e a diferenciação entre essas duas alterações pode ser feita através de ultrassonografia 3D ou por um exame chamado histeroscopia. Veja mais sobre o útero bicorno. É possível engravidar com útero septado? A gravidez com útero septado é, na maioria dos casos, difícil, isso porque como o útero encontra-se dividido não existem vasos sanguíneos suficientes que permitam a implantação do embrião no útero, não havendo gravidez. No caso de ter havido implantação, a presença do septo pode interferir no suprimento de nutriente e oxigênios para o feto, o que pode interferir diretamente no seu desenvolvimento e favorecer a ocorrência de abortos espontâneos. Além disso, como o espaço é menor devido à presença do septo, o crescimento do bebê pode também ser prejudicado. Como é feito o tratamento O tratamento para útero septado deve ser orientado pelo ginecologista e normalmente é feito por meio de cirurgia que retira a parede que divide o útero em duas partes. Essa retirada é feita por meio de uma cirurgia chamada histeroscopia cirúrgica, onde um aparelho é introduzido através da vagina até o útero para a retirada do septo. Esse procedimento é feito com anestesia geral ou raquidiana, dura cerca de 30 minutos a 1 hora, e a mulher pode ir para casa no próprio dia da cirurgia. No entanto, é normal que ocorram sangramentos vaginais por até 6 semanas depois da cirurgia, e normalmente é necessário tomar medicamentos para aliviar a dor e diminuir a inflamação no útero, além de antibióticos para prevenir infecções. Os cuidados que devem ser tomados nas 2 semanas seguintes à cirurgia são evitar fazer esforços físicos, como pegar objetos pesados ou malhar, não ter contato íntimo e evitar tomar banho de piscina e de mar. Em caso de aparecimento de febre, dor, sangramento vaginal intenso ou corrimento com mal cheiro, deve-se procurar o médico. Em geral, cerca de 8 semanas depois da cirurgia a mulher é reavaliada para verificar o resultado da cirurgia e ser liberada para engravidar. Confira mais detalhes sobre a histeroscopia cirúrgica. --- Herpes genital na gravidez: riscos, o que fazer e como tratar Herpes genital na gravidez pode ser perigoso, pois existe o risco da gestante transmitir o vírus para o bebê no momento do parto, podendo provocar a morte ou graves problemas neurológicos no bebê. Embora seja raro, também pode ocorrer transmissão durante a gestação, o que geralmente pode levar à morte fetal. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Apesar disso, a transmissão nem sempre acontece e muitas mulheres com herpes genital inativo no momento da passagem pelo canal de parto, têm bebês saudáveis. Porém, no caso das mulheres que apresentam herpes genital ativa no momento do parto, é recomendado que seja realizada a cesariana para evitar a infecção do bebê. Leia também: Herpes: o que é, sintomas, tipos, transmissão e tratamento tuasaude.com/herpes-o-que-e No entanto, é importante que o obstetra seja consultado para avaliar a necessidade de iniciar o tratamento com antivirais ainda durante a gestação para diminuir o risco de transmissão para o bebê. Riscos para o bebê O risco de contaminação do bebê é maior quando a grávida é infectada pela primeira vez com o vírus do herpes genital durante a gestação, principalmente no 3ª trimestre, porque a grávida não tem tempo de produzir anticorpos, sendo menor o risco em casos de herpes genital recorrente. Os riscos da transmissão do vírus para o bebê incluem o aborto, ocorrência de malformações, como problemas de pele, olhos e boca, infecções do sistema nervoso, como encefalite ou hidrocefalia e hepatite. Teste online de sintomas de herpes genital Para saber a possibilidade de ter herpes genital, por favor, marque abaixo os sintomas que apresenta: 1. Uma ou mais vesículas (pequenas bolhas) na região íntima Sim Não 2. Uma ou mais feridas na região genital ou anal, nádega ou parte superior da coxa Sim Não 3. Dor ou desconforto na região íntima Sim Não 4. Sensação de mal estar geral Sim Não 5. Caroços ou ínguas na virilha Sim Não 6. Febre acima de 38ºC Sim Não Calcular Este teste serve apenas como meio de orientação, não tendo a finalidade de dar um diagnóstico e nem de substituir a consulta com o urologista ou ginecologista ou infectologista. O que fazer quando surgem os sintomas Quando surgem sintomas de herpes genital, como bolhas vermelhas, coceira, ardor na região genital ou febre, é importante: Ir ao médico obstetra para observar as lesões e fazer o diagnóstico correto; Evitar exposição solar excessiva e estresse, pois tornam o vírus mais ativo; Manter uma alimentação equilibrada e rica em vitaminas, além de dormir, pelo menos, 8 horas por noite; Evitar contato íntimo sem camisinha. Além disso, no caso do médico recomendar o uso de remédios, é importante fazer o tratamento seguindo todas as indicações. No caso de não fazer o tratamento, o vírus pode se espalhar e provocar lesões em outras regiões do corpo, como barriga ou olhos, podendo por em risco a própria vida. Como é feito o tratamento O herpes genital não tem cura e o tratamento deve ser indicado pelo ginecologista ou obstetra, que pode recomendar o uso de remédios antivirais, como o aciclovir. Porém, antes de administrar este medicamento, devem ser considerados os benefícios do medicamento devido aos riscos, já que é um remédio contraindicado para grávidas, principalmente durante o primeiro trimestre de gestação. Na maior parte dos casos, a dose recomendada é de 200 mg, por via oral, 5 vezes ao dia, até à cura das lesões. Além disso, é recomendado realizar o parto por cesariana caso a grávida tenha uma primo-infecção pelo vírus do herpes ou apresente lesões genitais no momento do parto. O recém-nascido deve ser observado pelo menos durante 14 dias após o parto e, caso seja diagnosticado com herpes, também deve ser tratado com aciclovir. Veja mais detalhes sobre o tratamento para herpes genital. --- Corro risco de engravidar menstruada? “Minha menstruação começou a descer esses dias e tive relação com meu namorado mas, como não uso anticoncepcional, fiquei preocupada. Corro risco de engravidar menstruada?” É possível engravidar menstruada, embora seja raro. Este risco é maior principalmente quando se tem um ciclo menstrual irregular, sangramentos que duram mais de 7 dias ou ciclos com menos de 26 dias. Nesses casos, o período fértil pode ficar muito próximo da menstruação e, considerando que os espermatozoides sobrevivem até 5 dias dentro do corpo da mulher, existe uma pequena chance de que encontre um óvulo, podendo resultar em uma gravidez. No entanto, quando se tem ciclos regulares de 26 a 32 dias e sangramentos de 2 a 7 dias, por exemplo, o risco de uma gravidez é muito baixo porque, após o final do período menstrual, normalmente ainda faltam 5 ou mais dias até que a ovulação aconteça. Entenda melhor quando é o período fértil e como calcular. Como saber se estou grávida? O atraso menstrual é um dos primeiros sinais de gravidez e, normalmente, é seguido por outros sintomas, como náusea e/ou vômitos, aumento e sensibilidade das mamas, vontade frequente de urinar e cansaço. Além disso, existem também testes de gravidez que podem ser adquiridos na farmácia ou indicados pelo médico para verificar essa possibilidade. --- Não fiz curetagem, é perigoso? “Tive um aborto, mas não fiz curetagem. Me falaram que é preciso fazer. É realmente perigoso não fazer a curetagem após um aborto?” Não fazer a curetagem não tem nenhum risco, desde que todo o conteúdo uterino seja eliminado após o aborto. Por isso, mulheres que sofreram um aborto devem sempre consultar um ginecologista, para avaliar se todo o conteúdo uterino foi eliminado. Além disso, é importante observar se existem sintomas que indiquem que alguma coisa não está bem, como dor, febre ou sangramento intenso. A curetagem é feita após um aborto retido, mas nem sempre é necessária. Em muitos casos, o médico pode propor aguardar a eliminação natural do conteúdo uterino. Em outros casos, pode ser realizada a aspiração uterina ou ser usado um medicamento para indução da eliminação.	Sangramento vaginal no início da gravidezPorEmily E. Bunce, MD, Wake Forest School of Medicine;Robert P. Heine, MD, Wake Forest School of MedicineRevisado/Corrigido: jul. 2023 \| modificado nov. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDECausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Algumas causas e características...Durante as primeiras 20 semanas de gravidez, 20% a 30% das mulheres têm sangramento vaginal. Para muitas dessas mulheres, há um problema com a gravidez, mas algumas mulheres apresentam sangramento ou manchas leves e têm uma gravidez normal e saudável. Em aproximadamente metade das mulheres com sangramento, a gravidez termina em aborto espontâneo. Se o aborto espontâneo não ocorrer imediatamente, é possível que ocorram problemas posteriores na gravidez. Por exemplo, o peso de nascimento do bebê pode ser baixo, a gravidez pode resultar em um natimorto (morte de um feto após 20 semanas de gestação) ou o bebê pode nascer cedo (parto prematuro) ou morrer durante ou logo após o nascimento. Se o sangramento for intenso, uma queda perigosa da pressão arterial pode ocorrer, fazendo com que a pessoa entre em choque. No entanto, muitas mulheres com sangramento no início da gravidez têm uma gravidez e parto saudáveis. A quantidade de sangue pode variar de manchas de sangue a um sangramento intenso. Perder uma grande quantidade de sangue é sempre uma preocupação, mas manchas ou sangramento leve também podem indicar um distúrbio grave. Uma mulher que estiver apresentando qualquer sangramento vaginal deve entrar em contato com o médico.Causas do sangramento vaginal no início da gravidezO sangramento vaginal no início da gravidez pode ser causado por distúrbios relacionados com a gravidez (obstétrica) ou não (consulte a tabela Algumas causas e características do sangramento vaginal no início da gravidez).A causa mais comum de sangramento vaginal no início da gravidez éUm aborto espontâneoA presença de sangramento vaginal pode significar que um aborto espontâneo é possível, mas às vezes, o sangramento cessa e a gravidez continua sem nenhum problema. Quando ocorre um aborto espontâneo, ele geralmente ocorre em algumas fases. Primeiro, há sangramento. Em seguida, surgem cólicas, que podem ser graves e o sangramento pode tornar-se intenso. A mulher então geralmente expele o produto da gravidez e talvez ela consiga ver o tecido da gravidez ser eliminado pela vagina. Às vezes, um aborto espontâneo não causa nenhum sintoma e é encontrado quando o feto é avaliado durante uma consulta médica normal (um quadro clínico denominado aborto retido). Se uma mulher suspeitar que está tendo um aborto espontâneo, ela deve entrar em contato com o médico. Às vezes, a mulher pode ter um aborto espontâneo em casa, mas se a dor ou sangramento forem intensos ou se o tecido da gravidez não for eliminado completamente, ela precisa de tratamento com medicamentos ou um procedimento para garantir sua segurança e a eliminação completa da gravidez. O conteúdo do útero pode ser infectado antes, durante ou após o aborto espontâneo (um quadro clínico denominado aborto séptico). A causa mais perigosa de sangramento vaginal no início da gravidez éUma gravidez em localização anômala, não no local habitual no útero (gravidez ectópica), por exemplo, uma situada em uma das trompas de FalópioUma gravidez ectópica causa risco à vida. Uma gravidez implantada fora do útero não se desenvolverá normalmente. À medida que a gravidez avança em uma trompa de Falópio ou em outra parte do corpo (tal como no ovário, colo do útero, cicatriz de cesariana antiga no útero ou abdômen), ela pode causar a ruptura dessa parte. Isso causa dor intensa e sangramento intenso, o que pode resultar em lesões graves ou até mesmo na morte da gestante. Quando uma gravidez ectópica é diagnosticada, o tratamento consiste em interromper a gravidez com medicamentos ou remover o feto com cirurgia.Outra causa possivelmente perigosa, mas menos comum é a ruptura de um cisto do corpo lúteo. Depois de um óvulo ser liberado do ovário, a estrutura que o liberou (o corpo lúteo) pode ficar cheia de líquido ou sangue em vez de se decompor e desaparecer como ocorre normalmente.Fatores de riscoOs fatores de risco para o aborto espontâneo incluem:Idade acima de 35 anosUm ou mais abortos espontâneos em gestações anterioresTabagismoUso de entorpecentes, tais como cocaína, ou possivelmente outras substâncias, como álcoolAlterações no útero, tais como miomas, cicatrizes ou um formato anômalo do úteroOs fatores de risco para a gravidez ectópica incluemUma gravidez ectópica anterior (o fator de risco mais importante)Cirurgia abdominal anterior, sobretudo cirurgia para esterilização permanente (laqueadura)Anomalias das trompas de FalópioUso atual de um dispositivo intrauterino (DIU)Fertilização in vitro para concepção da gravidez atualOutros fatores de risco para gravidez ectópica incluem histórico de infecção sexualmente transmissível ou doença inflamatória pélvica, uso atual de contraceptivos orais de estrogênio/progestina, tabagismo, infertilidade e histórico de aborto espontâneo ou aborto induzido. Avaliação do sangramento vaginal no início da gravidezPrimeiramente, o médico determina se a causa do sangramento vaginal é uma gravidez ectópica.Sinais de alertaOs seguintes sintomas são motivo de preocupação em gestantes com sangramento vaginal no início da gravidez:Desmaio, tontura ou batimentos cardíacos acelerados, sintomas que sugerem uma pressão arterial muito baixaPerda de grandes quantidades de sangue ou sangue que contém tecido ou coágulos grandesDor abdominal intensa, que piora quando a mulher se move ou muda de posiçãoFebre, calafrios e secreção vaginal com pus misturado com sangueQuando consultar um médicoAs mulheres com sinais de alerta devem consultar um médico imediatamente.As mulheres sem sinais de alerta devem visitar o médico no prazo de 48 a 72 horas.O que o médico fazO médico faz perguntas sobre os sintomas e o histórico médico (incluindo gestações anteriores, abortos espontâneos e abortos induzidos, fatores de risco para gravidez ectópica e aborto espontâneo). Em seguida, o médico faz um exame físico. O que ele identifica durante a anamnese e o exame físico geralmente sugere uma causa e os exames que talvez sejam necessários (consulte a tabela Algumas causas e características do sangramento vaginal no início da gravidez).O médico faz perguntas a respeito do sangramento:Quão grave é (por exemplo, quantos absorventes são utilizados ou embebidos em uma hora)Houve formação de coágulos ou tecidoHá dor junto com o sangramentoSe a mulher tiver dor além de sangramento vaginal, o médico faz perguntas sobre quando e como ela começou, onde ocorre, quanto tempo dura, se é aguda ou surda e se é constante ou vai e volta.Durante o exame físico, o médico primeiro verifica se há febre e sinais de perda de sangue significativa, tais como batimentos cardíacos acelerados e pressão arterial baixa. Depois disso, ele faz um exame pélvico, verificando se o colo do útero (a parte inferior do útero) começou a se abrir (dilatar), que pode permitir a passagem do feto. Se algum tecido (possivelmente de um aborto espontâneo) for detectado, ele deve ser removido e enviado para um laboratório para ser analisado.Além disso, o médico pressiona suavemente o abdômen para ver se está sensível ao toque.TabelaAlgumas causas e características do sangramento vaginal no início da gravidezTabela Algumas causas e características do sangramento vaginal no início da gravidezCausaCaracterísticas comunsAbordagem diagnóstica†Um aborto espontâneo queOcorreu ou está ocorrendoTalvez venha a ocorrer (ameaça de aborto)Sangramento vaginal, às vezes com eliminação de tecido da gravidezDor do tipo cólica na pelve e por todo o abdômenÀs vezes, apenas um exame médicoGeralmente, exames como os realizados para gravidez ectópicaMonitoramento para ausculta da frequência cardíaca fetalUm exame de sangue para medir um hormônio produzido pela placenta (gonadotrofina coriônica humana, ou hCG)Hemograma completoUltrassonografia da pelveUma gravidez ectópica (uma gravidez em localização anômala, não no local habitual no útero)Sangramento vaginal, com ou sem dor pélvica ou abdominal, que pode ser surda e ir e vir ou pode ser intensa, repentina e constante Se a gravidez ectópica tiver se rompido, desmaio, tontura, sensação de desmaio iminente ou batimentos cardíacos aceleradosUm exame de gravidez no sangue Ultrassonografia da pelveÀs vezes, laparoscopia (inserção de um tubo de visualização através de uma incisão no abdômen) ou laparotomia (cirurgia que envolve uma incisão no abdômen)Uma gravidez molar (uma massa anômala na placenta, com ou sem um feto, devido a um óvulo fertilizado de maneira anômala)Sangramento vaginal, com ou sem cólicas abdominaisÚtero maior do que o esperadoNenhum batimento cardíaco ou movimento é detectado no feto (ou ausência de feto)Às vezes, pressão arterial elevada, inchaço dos pés ou das mãos ou vômitos intensosSe estiver em um estágio mais avançado, às vezes a eliminação de tecido semelhante a um cacho de uvas pela vaginaExames como se houvesse aborto espontâneoExames de sangueRadiografia do tórax As características incluem sintomas e resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.† Em gestantes com sintomas preocupantes, o médico avalia os sinais vitais maternos, faz um exame físico e avalia o estado do feto com um monitor de frequência cardíaca fetal ou ultrassonografia.ExamesDurante o exame, é possível que o médico use um aparelho de ultrassonografia com Doppler portátil, colocado no abdômen da mulher, para verificar se o feto apresenta batimentos cardíacos.Se o exame de gravidez caseiro for positivo, mas a gravidez não foi confirmada por um profissional de saúde, o médico faz um exame de gravidez com uma amostra de urina.Logo que a gravidez seja confirmada, vários exames são feitos:Tipo sanguíneo e fator Rh (positivo ou negativo)Geralmente ultrassonografiaExames de sangue comuns para medir um hormônio (gonadotrofina coriônica humana, ou hCG) produzido pela placenta no início da gravidezO fator Rh é determinado, porque uma gestante com sangue com Rh negativo precisa ser tratada com imunoglobulina Rho(D) se ela tiver algum sangramento vaginal. É necessário tratamento para impedir que a mãe produza anticorpos que podem atacar os glóbulos vermelhos do feto em futuras gestações (consulte Incompatibilidade de Rh).Se o sangramento for significativo (superior a uma xícara, mais ou menos), o médico também faz um hemograma completo (HMG) ou outros exames para verificar se há problemas com a capacidade do sangue de se coagular normalmente ou no caso de uma transfusão de sangue ser necessária. A ultrassonografia costuma ser realizada por meio da introdução de um dispositivo de ultrassom na vagina. A ultrassonografia pode detectar uma gravidez no útero e pode detectar batimentos cardíacos depois de aproximadamente seis semanas de gravidez. Se o batimento cardíaco não for detectado depois disso, um aborto espontâneo é diagnosticado. Caso sejam detectados batimentos cardíacos, o aborto espontâneo é muito menos provável, mas pode ocorrer mesmo assim.Uma ultrassonografia também pode ajudar a identificar:Qualquer parte de placenta ou de outros tecidos relacionados com a gravidez que permanece no útero, mesmo após um aborto espontâneoÀs vezes, uma gravidez ectópica, dependendo de onde ela está localizada e de seu tamanhoUma gravidez anormal, tal como uma gravidez molarMedir os níveis de hCG ajuda o médico a interpretar os resultados da ultrassonografia e diferenciar uma gravidez normal de uma gravidez ectópica. Se houver uma preocupação de que a mulher está tendo uma gravidez ectópica, os níveis de hCG são medidos com frequência e os exames de ultrassonografia são repetidos conforme necessário. A ruptura de uma gravidez ectópica representa uma emergência. Se a probabilidade de haver ruptura de uma gravidez ectópica for moderada ou alta, talvez seja necessário fazer cirurgia. Em situações de risco à vida, talvez seja necessário realizar uma cirurgia de emergência mesmo antes de fazer os exames de sangue ou a ultrassonografia. Geralmente, o médico faz uma pequena incisão logo abaixo do umbigo e insere um tubo de visualização (laparoscópio) para visualizar diretamente o útero e as estruturas circundantes (laparoscopia) e, assim, determinar se uma gravidez ectópica está presente. Às vezes, o médico faz uma incisão grande na parte inferior do abdômen (laparotomia). Tratamento do sangramento vaginal no início da gravidezEmbora os médicos normalmente recomendem ficar de repouso quando um aborto espontâneo parece possível, não há nenhuma evidência de que ficar de repouso ajude a prevenir o aborto espontâneo. Abster-se de relações sexuais é aconselhável, embora a relação sexual não esteja definitivamente ligada a abortos espontâneos.Se o sangramento for abundante, se a mulher entrar em choque ou se uma gravidez ectópica for provável, uma das primeiras coisas que o médico faz é inserir um cateter grande em uma veia para que o sangue possa ser rapidamente administrado por via intravenosa. Uma cirurgia será realizada imediatamente caso uma gravidez ectópica tenha se rompidoQuando o sangramento é causado por um distúrbio específico, ele é tratado, se possível.Pontos-chaveA causa mais comum de sangramento no início da gravidez é um aborto espontâneo.A causa mais grave de sangramento vaginal é uma gravidez ectópica.Uma gestante deve consultar um médico imediatamente se tiver batimentos cardíacos acelerados, desmaiar ou tiver sensação de desmaio iminente.Os exames de sangue para determinar se o sangue é Rh negativo ou Rh positivo são feitos porque se uma gestante com sangue Rh negativo tiver sangramento vaginal, ela precisa ser tratada com imunoglobulina Rho(D) para impedi-la de produzir anticorpos que podem atacar os glóbulos vermelhos do feto em futuras gestações.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- , 2012). Aumento do volume uterinoQuando o volume uterino atinge 4 cm além do tamanho esperado para a idade gestacional, considera-se queo útero está aumentado. Isso se configura como fator de risco no acompanhamento pós-molar. Além de maiorchance de evolução maligna, sabe-se que essas pacientes cursam com maior ocorrência de perfuração durante oesvaziamento uterino e de possível embolização pulmonar (Hurteau, 2003). O útero se apresenta grande para aidade gestacional, em 50% dos casos de MHC, segundo Belfort & Braga (2004). Na experiência de Goldstein &Berkowitz (1994), esse número é 51%, e na de Curry et al. (1975), 46%. Útero de tamanho muito aumentado é considerado fator de risco para NTG e constitui sinal de perigo parapossível embolização pulmonar. Tal circunstância deveria inibir o não especialista de realizar o esvaziamentouterino e motivá-lo a enviar a paciente para centro especializado, com equipe treinada e equipamento parareanimação cardiopulmonar. --- VaricelaA varicela (catapora) e o herpes-zoster (cobreiro) são causados pelo mesmo vírus varicela-zoster, que éaltamente infeccioso. A infecção materna por varicela nos dois primeiros trimestres causa os seguintes defeitoscongênitos: lesões cutâneas, atroﬁa muscular, hipoplasia dos membros, dedos rudimentares, lesão ocular eencefálica e deﬁciência mental (Capítulo 20, Tabela 20-6). Existe uma possibilidade de 20% destes ou outrosdefeitos quando a infecção ocorre durante o período crítico do desenvolvimento (Fig. 20-15). Após 20 semanasde gestação, não existe um risco teratogênico comprovado. --- Atenção: Podofilina, podofilotoxina e 5-FU NÃO DEVEM ser utilizados na gestação. Não há dados suficientes para indicar o uso de imiquimode no período gestacional. --- Exames e procedimentos ginecológicosPorShubhangi Kesavan, MD, Cleveland Clinic Learner College of Medicine, Case Western Reserve UniversityRevisado/Corrigido: abr. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEExame de gravidez\|Outros exames laboratoriais\|Exames para infecções ginecológicas\|Pesquisa para câncer do colo do útero\|Biópsias ginecológicas\|Estudos de imagem ginecológicos\|Procedimentos diagnósticos\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (1)Áudio (0)Imagens (6)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Exame de papilomavírus humano...Exame de PapanicolauColposcopyProcedimento de excisão eletrocir...Ultrassonografia transvaginalD e CLaparoscopiaÀs vezes, os médicos recomendam a realização de exames preventivos como parte dos cuidados preventivos de rotina, que são exames feitos para procurar distúrbios em pessoas assintomáticas. Se a mulher tiver sintomas relacionados ao aparelho reprodutor (sintomas ginecológicos), talvez seja necessário realizar exames para identificar a doença que os está causando (procedimentos diagnósticos).Exames preventivos importantes para a mulher incluem Exames preventivos para câncer do colo do útero: Exame de Papanicolau e/ou pesquisa de papilomavírus humano (HPV) para tentar detectar a presença de pré-câncer ou câncer do colo do útero (a parte inferior do útero)Mamografia para tentar detectar a presença de câncer de mamaExames para infecções sexualmente transmissíveis (como clamídia ou gonorreia) em mulheres em riscoExame de gravidezAs mulheres em idade fértil e que estão tentando engravidar, que estão preocupadas com uma gravidez não intencional ou que têm sintomas ginecológicos podem pedir para fazer o teste de gravidez ou um médico pode recomendar um teste de gravidez. O médico coleta uma amostra de urina ou, às vezes, de sangue para análise para determinar se a mulher está grávida.A precisão dos testes de gravidez na urina em casa pode variar dependendo do kit de teste específico, da técnica e da interpretação. Assim, qualquer teste de gravidez em casa positivo deve ser confirmado por um exame de urina ou de sangue de laboratório.Outros exames laboratoriaisOs médicos podem fazer outros exames de sangue para avaliar se há distúrbios ginecológicos ou complicações, incluindo Exames de sangue hormonais para avaliar a fertilidade ou para detectar causas de sangramento uterino anômalo (como distúrbios da tireoide, síndrome do ovário policístico ou menopausa)Contagem de glóbulos vermelhos para verificar a presença de anemia em mulheres com sangramento uterino intenso (as possíveis causas incluem distúrbios hormonais, miomas ou adenomiose uterina)Contagem de plaquetas ou exames de coagulação sanguínea para mulheres com sangramento intenso e um possível distúrbio de coagulação sanguíneaAlém disso, às vezes, uma amostra de urina é coletada para pesquisar quanto à presença de infecção do trato urinário, infecções sexualmente transmissíveis ou alterações da bexiga ou dos rins. Exames para infecções ginecológicasExames para vaginiteNo caso de mulheres com secreção vaginal anormal, é possível que o médico colete uma amostra do corrimento para verificar quanto à presença de vaginite, que pode ser causada por vaginose bacteriana, candidíase ou tricomoníase. Alguns resultados de exames são disponibilizados imediatamente e outros demoram alguns dias. Exames para infecções sexualmente transmissíveisMulheres com risco de apresentar infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) devem realizar exames preventivos para essas doenças, mesmo que não tenham sintomas. As mulheres devem fazer regularmente exames para ISTs, dependendo do risco. Os exames para gonorreia e clamídia devem ser feitos todos os anos por mulheres que sãoSexualmente ativas e têm 25 anos de idade ou menosSexualmente ativas e com mais de 25 anos se houver um risco maior (por exemplo, um novo parceiro sexual ou múltiplos parceiros sexuais, a mulher ou seu parceiro têm mais de um parceiro sexual ou tiveram uma IST anterior)Gravidez Também é recomendado que a mulher faça o exame para HIV e para hepatite C pelo menos uma vez na vida (ou com mais frequência se o risco da mulher for maior). Mulheres grávidas devem fazer exames para HIV, hepatite B e sífilis.Mulheres de alto risco, que apresentam sintomas ou que solicitam exames também devem fazer exames de pesquisa para IST em qualquer momento. Existem vários tipos de exames para pesquisa de ISTs, dependendo da infecção.As ISTs que usam amostras vaginais, cervicais ou urinárias para o exame incluemGonorreiaClamídiaTrichomonasHerpes genitalPapilomavírus humano (HPV)Para a maioria desses tipos de IST, o médico usa um cotonete para coletar uma pequena amostra do colo do útero. A amostra é enviada para análise laboratorial. Exames para pesquisa de gonorreia ou clamídia também podem ser realizados com uma amostra de urina ou com uma amostra coletada de dentro da vagina (o que pode ser feito pelo médico ou pela própria mulher).As ISTs que são pesquisadas por meio de exames de sangue incluem:SífilisHIVHepatite B e CA pesquisa de IST é uma parte importante dos cuidados preventivos, pois as ISTs não tratadas podem causar complicações sérias (tais como infertilidade, doenças graves do fígado, sistema nervoso, sistema imunológico ou câncer). Embora o HPV seja uma IST, o exame de HPV é geralmente realizado como parte dos exames preventivos para câncer do colo de útero, isoladamente ou combinado com um exame de Papanicolau, e não como uma pesquisa de IST. O HPV pode causar verrugas genitais e aumenta o risco de ter câncer do colo do útero. As verrugas genitais são diagnosticadas pelo médico durante o exame pélvico, com base em sua aparência. Às vezes, se o diagnóstico for incerto, é necessária uma biópsia.Pesquisa para câncer do colo do úteroExames preventivos para câncer do colo do úteroOs exames preventivos usados para detectar a presença de câncer do colo do útero incluem:Exame de Papanicolau: As células do colo do útero são examinadas em um microscópio para determinar se existem células cancerosas ou anômalas que, sem tratamento, poderiam se transformar em câncer (células pré-cancerosas).Pesquisa de papilomavírus humano (HPV): Uma amostra do colo do útero é examinada para determinar se o HPV está presente. O HPV pode dar origem ao câncer do colo do útero.O médico coleta uma amostra do colo do útero tanto para o exame de Papanicolau como para a pesquisa de HPV. O médico coleta a amostra ao inserir um espéculo (instrumento de metal ou plástico) na vagina para manter abertas as paredes da vagina. Em seguida, ele usa uma escova de plástico para remover algumas células da superfície do colo do útero e da passagem através do colo do útero (canal cervical). As amostras são enviadas para um laboratório, onde são examinadas ao microscópio em busca de células anômalas. A presença de células anômalas pode indicar alterações pré-cancerosas ou, raramente, câncer do colo do útero. Análise laboratorialExame de papilomavírus humano (HPV)Normalmente, fazer o exame de Papanicolau dá a sensação de arranhar ou causar cólica, mas não é doloroso e leva apenas alguns segundos.Exame de PapanicolauImagemExames de Papanicolau identificam a maioria dos tipos de câncer do colo do útero, mesmo em um estádio muito inicial. Eles também conseguem detectar alterações pré-cancerosas nas células do colo do útero. Essas alterações, denominadas neoplasia intraepitelial cervical (NIC), podem ser tratadas, o que contribui para prevenir o avanço e a disseminação do câncer.O resultado do exame de Papanicolau será mais exato se a mulher não tiver usados duchas, cremes ou outros produtos vaginais durante no mínimo 24 horas antes do exame. Os especialistas recomendam que o primeiro exame de Papanicolau seja realizado na maioria das mulheres após os 21 anos de idade. A frequência do exame depende, principalmente, da idade da mulher e dos resultados dos exames de Papanicolau anteriores:Com idade inferior a 21 anos: Os exames preventivos não são necessáriosDos 21 aos 29 anos de idade: Os exames são geralmente realizados a cada três anos por meio de apenas um exame de Papanicolau (alternativamente, as pacientes com idade a partir de 25 anos de risco médio podem começar a realizar os exames preventivos apenas com o exame primário de HPV a cada cinco anos)Dos 30 aos 65 anos de idade: Os exames são feitos a cada três anos, caso apenas o exame de Papanicolau seja realizado, ou a cada cinco anos caso apenas a pesquisa para HPV seja realizada, ou a cada cinco anos caso ambos o exame de Papanicolau e a pesquisa de HPV sejam realizados. Depois dos 65 anos de idade: A maioria das mulheres não precisa mais realizar esse exame se ela não teve nenhum resultado de exame alterado nos últimos 10 anos.As mulheres com um alto risco de ter câncer do colo do útero precisam realizar exames com mais frequência. Essas mulheres são aquelas que têm infecção por HIV, que têm um sistema imunológico enfraquecido (que pode ser causado por um medicamento ou por uma doença que suprime o sistema imunológico) ou cujo resultado no exame de Papanicolau está alterado.A realização do exame de Papanicolau pode ser reiniciada ou continuada em mulheres mais velhas se ela tiver um novo parceiro sexual ou se tiver vários parceiros sexuais.As mulheres cujo útero foi completamente removido (histerectomia total) e não tiveram nenhum resultado alterado no exame de Papanicolau não precisam realizar exames preventivos para câncer do colo do útero. No entanto, se a histerectomia não for total (ou seja, o colo do útero não é removido), é necessário realizar exames preventivos. (O colo do útero é a parte inferior do útero que se abre para a vagina.)Resultados alterados nos exames preventivos para câncer do colo de útero exigem avaliação adicional. Procedimentos de diagnóstico e tratamento do colo do útero ColposcopiaPara a colposcopia, um espéculo é usado para manter afastadas as paredes da vagina e uma lupa binocular (semelhante à de um microscópio) é usada para inspecionar o colo do útero por sinais de câncer. Muitas vezes, uma amostra de tecido é removida para exame ao microscópio (biópsia).A colposcopia costuma ser realizada quandoLesões do colo do útero, vaginais ou vulvares exigem avaliação. O resultado de um exame de Papanicolau (Pap) está alterado, acompanhado ou não por um exame de HPV positivo.A mulher concluiu o tratamento do câncer do colo do útero.ColposcopyImagemEm geral, a mulher sente algum desconforto quando o espéculo é inserido, mas a colposcopia isolada (sem biópsia) é indolor e, portanto, não exige anestesia. O procedimento de biópsia costuma ser descrito como algo que causa uma sensação de cólica ou de beliscão, e também não exige anestesia. Em geral, o procedimento leva de 10 a 15 minutos. A presença de pequenas manchas de sangue na roupa é comum após o procedimento.Curetagem endocervicalA curetagem endocervical consiste na inserção de um instrumento afiado pequeno, em forma de colher (cureta) na passagem através do colo do útero (canal cervical) para coletar tecido. A cureta é utilizada para raspar uma pequena quantidade de tecido do alto do canal cervical. Uma biópsia do colo do útero (para remover uma parte menor de tecido da superfície do colo do útero) é tipicamente feita ao mesmo tempo. As amostras de tecidos são examinadas ao microscópio por um patologista. A curetagem endocervical é realizada quandoQuando houver suspeita de câncer de endométrio ou do colo do útero ou essa hipótese precisa ser descartada.Ela costuma ser realizada durante a colposcopia e não exige anestesia.Procedimento de excisão eletrocirúrgica com alçaEm um procedimento de excisão eletrocirúrgica com alça (LEEP), uma alça de arame fino que conduz uma corrente elétrica é utilizada para remover um pedaço de tecido. Tradicionalmente, essa parte de tecido é maior do que a obtida a partir de biópsia do colo do útero.Procedimento de excisão eletrocirúrgica por alça (LEEP)ImagemEsse procedimento possivelmente será realizado após um exame de Papanicolau ter tido um resultado alterado Para avaliar a anomalia com mais exatidãoPara remover o tecido anômalo (e, com isso, tratar câncer do colo do útero em estágio inicial)É necessário administrar anestesia para o LEEP (frequentemente, anestesia local), ele demora aproximadamente cinco a dez minutos e pode ser feito em um consultório médico. Depois disso, é possível que a mulher sinta um desconforto leve a moderado e tenha um leve sangramento. Tomar um AINE, tal como o ibuprofeno, 20 minutos antes do procedimento talvez ajude a aliviar o desconforto durante o procedimento.Biópsias ginecológicasA biópsia consiste na retirada de uma pequena amostra de tecido para exame sob um microscópio. A biópsia da vulva, vagina, colo do útero ou revestimento do útero pode ser feita.Colo do útero ou vaginaUma biópsia cervical é realizada quandoO resultado do exame de Papanicolau mostrou um quadro clínico que pode vir a causar câncer (quadro clínico pré-canceroso) ou quando há suspeita de câncer.O médico observa uma alteração durante o exame pélvico.A biópsia do colo do útero ou da vagina é normalmente feita durante a colposcopia. Durante a colposcopia, o médico pode identificar a área que parece mais anômala e retirar amostras de tecido dela.Geralmente, a biópsia do colo do útero ou da vagina não necessita de anestesia (medicamento para amortecer), embora o procedimento tipicamente pareça uma pontada ou uma cólica. Tomar anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), tais como o ibuprofeno, 20 minutos antes do procedimento talvez ajude a aliviar algum desconforto durante o procedimento.VulvaUma biópsia da vulva (a área ao redor da abertura da vagina) é realizada quando Não é possível estabelecer um diagnóstico com base nos sintomas da mulher e no resultado de um exame físico.Há suspeita de câncer da vulva.Uma biópsia da vulva pode ser geralmente feita no consultório do médico e precisa de anestesia local. Se houver suspeita de câncer ou pré-câncer causado pelo HPV, às vezes um colposcópio é usado para visualizar a área alterada e guiar a biópsia.ÚteroUma biópsia do revestimento do útero (biópsia do endométrio) costuma ser realizada paraDeterminar a causa do sangramento vaginal anômaloVerificar quanto à presença de câncer do revestimento do útero (câncer de endométrio) quando houver suspeita de câncerAlém disso, os especialistas em infertilidade usam esse procedimento para determinar se a ovulação está ocorrendo normalmente e se o útero está pronto para a implantação de embriões como parte da fertilização in vitro.No caso de uma biópsia endometrial (aspiração endometrial), um espéculo é usado para manter afastadas as paredes da vagina e, depois de usar uma solução antisséptica para limpar o colo do útero, um pequeno tubo de plástico (de 3 mm de largura) é inserido no útero através do colo do útero. O tubo é utilizado para sugar tecido da mucosa uterina.Uma biópsia endometrial pode ser feita em um consultório médico e, geralmente, não exige anestesia. Normalmente, ela parece com fortes cólicas menstruais. Tomar um AINE, tal como o ibuprofeno, 20 minutos antes do procedimento talvez ajude a aliviar o desconforto durante o procedimento.Estudos de imagem ginecológicosUltrassonografiaA ultrassonografia (ecografia) utiliza ondas de ultrassom geradas em uma frequência que é tão alta que não conseguem ser ouvidas. As ondas de ultrassom são emitidas por um dispositivo portátil posicionado sobre o abdômen (um procedimento denominado ultrassonografia abdominal) ou no interior da vagina (um procedimento denominado ultrassonografia transvaginal). As ondas refletem as estruturas internas, e o padrão dessa reflexão pode ser exibido em um monitor. Ultrassonografia transvaginalImagemO ultrassom transvaginal é usado principalmente para detectar:Uma gravidez ectópicaTumores, cistos e outras anomalias nos órgãos reprodutores internos (ovários, trompas de Falópio, útero e vagina)O ultrassom transvaginal também pode ser usado para orientar um médico durante certos procedimentos (dilatação e curetagem, colocação de um dispositivo intrauterino).Um ultrassom transabdominal ou transvaginal pode ser realizado durante a gestação pelos seguintes motivos:Avaliar a situação, o tamanho e o crescimento e a anatomia do fetoAvaliar a localização, a situação e o fluxo sanguíneo da placentaGuiar o posicionamento de instrumentos durante uma amniocentese ou amostragem das vilosidades coriônicasO ultrassom é um exame indolor e não tem riscos conhecidos para a mãe ou para o feto.Ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada (TC)Se a avaliação com um ultrassom não for adequada, uma RM (que consegue detectar anomalias pélvicas muito bem, mas é cara) pode ser usada. A TC é geralmente menos desejável, pois é um pouco menos precisa para a detecção de distúrbios ginecológicos, envolve exposição significativa à radiação e, muitas vezes, exige a injeção de um meio de contraste. A TC é usada principalmente para a avaliação de cânceres ginecológicos que podem ter se disseminado.Ecografia com soro fisiológicoNo caso da ecografia com soro fisiológico (histerossonografia), o líquido é colocado no útero por meio de um tubo fino (cateter), que é inserido primeiro pela vagina e depois pelo colo do útero. Depois, é feita a ultrassonografia. Os líquidos preenchem e alongam (dilatam) o útero para que anomalias dentro do útero, como pólipos ou miomas, possam ser mais facilmente detectadas.O procedimento é feito em um consultório médico e talvez exija anestesia local. Tomar um AINE, tal como o ibuprofeno, 20 minutos antes do procedimento talvez ajude a aliviar o desconforto.HisterossalpingografiaNo caso da histerossalpingografia, são tiradas radiografias depois que um meio de contraste radiopaco, que pode ser visto nas radiografias, foi injetado no colo do útero para delinear o interior do útero e das trompas de Falópio. Uma histerossalpingografia costuma ser utilizada para: Ajudar a determinar a causa da infertilidadeConfirmar que um procedimento de esterilização com ligadura das trompas foi bem-sucedidoO procedimento é feito em um local onde podem ser tiradas radiografias, como um hospital ou a sala de radiologia de um consultório médico.A histerossalpingografia geralmente causa desconforto como, por exemplo, cólicas. Tomar um AINE, tal como o ibuprofeno, 20 minutos antes do procedimento talvez ajude a aliviar o desconforto.Procedimentos diagnósticosOcasionalmente, são necessários procedimentos diagnósticos mais abrangentes.Dilatação e curetagemA sedação consciente ou anestesia geral costumam ser utilizadas para a realização de dilatação e curetagem (D e C). (No caso da sedação consciente, a pessoa consegue obedecer a comandos, mas sem sentir dor.) Em seguida, um espéculo é usado para afastar as paredes da vagina e o colo do útero é aberto (dilatado) com hastes finas que aumentam gradativamente de tamanho. Às vezes, um medicamento é usado para ajudar a dilatar o colo do útero. Então, um pequeno instrumento afiado e em forma de colher (cureta) pode ser inserido para remover o tecido do revestimento do útero. Às vezes, um tubo de plástico conectado a uma máquina de sucção (cureta de sucção) ou outros instrumentos são usados se for necessário remover tecido no caso de um aborto espontâneo ou outro problema relacionado à gravidez. D e CApós a colocação do espéculo, hastes de metal curvadas e afiladas (dilatadores, não mostrados) são utilizadas para alargar o colo do útero de modo que a cureta possa ser introduzida no útero. A cureta é utilizada para remover o tecido do revestimento do útero.A D e C pode ser usada para tratar mulheres com sangramento uterino anômalo ou aborto espontâneo incompleto (parcial) ou outros produtos retidos da concepção após uma gravidez. Ela costuma ser realizada ao mesmo tempo que o procedimento de histeroscopia para que o médico possa ver o interior da cavidade uterina.O procedimento de D e C é feito em geral na sala de operações de um hospital. No entanto, a maioria das mulheres não tem que passar a noite no hospital.HisteroscopiaPara visualizar o interior do útero, é possível que o médico insira um tubo de visualização fino (histeroscópio) através da vagina e do colo do útero para o útero. O tubo tem aproximadamente 4 ou 5 mm (1/4 de polegada) de diâmetro e contém cabos que transmitem luz. Os instrumentos utilizados para uma biópsia, eletrocauterização (calor), ou cirurgia podem ser colocados através do tubo. O local de sangramento anômalo ou outras anomalias geralmente podem ser vistos e podem ser amostrados por uma biópsia, selados usando calor ou removidos.Uma histeroscopia pode ser usada para avaliar ou tratar a passagem através do colo do útero (denominada canal endocervical ou canal cervical) ou da cavidade uterina para:Diagnosticar alterações dentro do útero, tais como pólipos, miomas, hiperplasia endometrial (crescimento excessivo do revestimento do útero), câncer de útero, tecido cicatricial ou outras anomalias.Para tratar alterações dentro da cavidade uterina, tais como a remoção de um pólipo, mioma, dispositivo intrauterino ectópico ou outra anomalia ou ablação endometrial (um procedimento para tratar sangramento uterino intenso aplicando calor ou outros tipos de energia para afinar o revestimento do útero).Às vezes, a histeroscopia diagnóstica (e alguns tipos de tratamento) é realizada no consultório médico. Mais frequentemente, ela é realizada em um hospital com anestesia geral.LaparoscopiaPara examinar diretamente o útero, as trompas de Falópio ou os ovários, o médico usa um tubo de visualização chamado laparoscópio. O laparoscópio é conectado a um cabo fino de plástico ou vidro contendo hastes flexíveis que transmitem luz.O laparoscópio é inserido na cavidade abdominal através de uma pequena incisão, logo abaixo do umbigo. Uma sonda é inserida através da vagina e no útero. A sonda permite que o médico manipule os órgãos para melhor visualização. Dióxido de carbono é bombeado por meio do laparoscópio para inflar o abdômen, de modo que os órgãos do abdômen e da pelve possam ser vistos claramente.LaparoscopiaImagemA laparoscopia costuma ser usada para:Determinar a causa da dor pélvica, infertilidade e outros distúrbios ginecológicosPara realizar procedimentos cirúrgicos, tais como biópsias, esterilização tubária, remoção de um cisto ovariano, remoção dos ovários e das trompas de Falópio, remoção de uma gravidez ectópica em uma trompa de Falópio, histerectomia ou cirurgia de prolapso de órgãos pélvicos.A laparoscopia pode ser utilizada para detectar anomalias estruturais que são muito pequenas para serem detectadas por exames de imagem, bem como anomalias na superfície de órgãos, como endometriose (a presença de tecido endometrial fora do útero), inflamação e formação de tecido cicatricial. Talvez seja preciso fazer outras incisões caso seja necessário realizar outros procedimentos cirúrgicos mais abrangentes, tais como a remoção de um cisto no ovário ou a remoção do útero (histerectomia).A laparoscopia é realizada em um hospital e exige anestesia, geralmente anestesia geral. Um pernoite no hospital geralmente não é necessário. A laparoscopia pode causar dor abdominal, mas geralmente é possível retornar às atividades normais no prazo de três a cinco dias, dependendo de quão abrangente foi o procedimento, que é feito por meio do laparoscópio.Test your KnowledgeTake a Quiz!	, 2012). Aumento do volume uterinoQuando o volume uterino atinge 4 cm além do tamanho esperado para a idade gestacional, considera-se queo útero está aumentado. Isso se configura como fator de risco no acompanhamento pós-molar. Além de maiorchance de evolução maligna, sabe-se que essas pacientes cursam com maior ocorrência de perfuração durante oesvaziamento uterino e de possível embolização pulmonar (Hurteau, 2003). O útero se apresenta grande para aidade gestacional, em 50% dos casos de MHC, segundo Belfort & Braga (2004). Na experiência de Goldstein &Berkowitz (1994), esse número é 51%, e na de Curry et al. (1975), 46%. Útero de tamanho muito aumentado é considerado fator de risco para NTG e constitui sinal de perigo parapossível embolização pulmonar. Tal circunstância deveria inibir o não especialista de realizar o esvaziamentouterino e motivá-lo a enviar a paciente para centro especializado, com equipe treinada e equipamento parareanimação cardiopulmonar. --- VaricelaA varicela (catapora) e o herpes-zoster (cobreiro) são causados pelo mesmo vírus varicela-zoster, que éaltamente infeccioso. A infecção materna por varicela nos dois primeiros trimestres causa os seguintes defeitoscongênitos: lesões cutâneas, atroﬁa muscular, hipoplasia dos membros, dedos rudimentares, lesão ocular eencefálica e deﬁciência mental (Capítulo 20, Tabela 20-6). Existe uma possibilidade de 20% destes ou outrosdefeitos quando a infecção ocorre durante o período crítico do desenvolvimento (Fig. 20-15). Após 20 semanasde gestação, não existe um risco teratogênico comprovado. --- Atenção: Podofilina, podofilotoxina e 5-FU NÃO DEVEM ser utilizados na gestação. Não há dados suficientes para indicar o uso de imiquimode no período gestacional. --- Dietilestilbestrol. A exposição uterina a esse estrogênio sin-tético foi relacionada com malformações no desenvolvimento uterino, além de aumento no risco de adenose vaginal. No Ca-pítulo 18 (p. 502) é possível obter mais informações sobre esse tópico. A aparência clássica é a de um útero pequeno em forma de T . Felizmente, esse problema tem sido encontrado com fre-quência decrescente nas clínicas de infertilidade, considerando que esse fármaco não é mais usado e a maioria das mulheres afetadas está deixando a idade reprodutiva (Goldberg, 1999). Anormalidades adquiridas. As anormalidades adquiridas são-pólipos intrauterinos, leiomiomas e síndrome de Asherman. --- Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo.	Sangramento vaginal no início da gravidezPorEmily E. Bunce, MD, Wake Forest School of Medicine;Robert P. Heine, MD, Wake Forest School of MedicineRevisado/Corrigido: jul. 2023 \| modificado nov. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDECausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Algumas causas e características...Durante as primeiras 20 semanas de gravidez, 20% a 30% das mulheres têm sangramento vaginal. Para muitas dessas mulheres, há um problema com a gravidez, mas algumas mulheres apresentam sangramento ou manchas leves e têm uma gravidez normal e saudável. Em aproximadamente metade das mulheres com sangramento, a gravidez termina em aborto espontâneo. Se o aborto espontâneo não ocorrer imediatamente, é possível que ocorram problemas posteriores na gravidez. Por exemplo, o peso de nascimento do bebê pode ser baixo, a gravidez pode resultar em um natimorto (morte de um feto após 20 semanas de gestação) ou o bebê pode nascer cedo (parto prematuro) ou morrer durante ou logo após o nascimento. Se o sangramento for intenso, uma queda perigosa da pressão arterial pode ocorrer, fazendo com que a pessoa entre em choque. No entanto, muitas mulheres com sangramento no início da gravidez têm uma gravidez e parto saudáveis. A quantidade de sangue pode variar de manchas de sangue a um sangramento intenso. Perder uma grande quantidade de sangue é sempre uma preocupação, mas manchas ou sangramento leve também podem indicar um distúrbio grave. Uma mulher que estiver apresentando qualquer sangramento vaginal deve entrar em contato com o médico.Causas do sangramento vaginal no início da gravidezO sangramento vaginal no início da gravidez pode ser causado por distúrbios relacionados com a gravidez (obstétrica) ou não (consulte a tabela Algumas causas e características do sangramento vaginal no início da gravidez).A causa mais comum de sangramento vaginal no início da gravidez éUm aborto espontâneoA presença de sangramento vaginal pode significar que um aborto espontâneo é possível, mas às vezes, o sangramento cessa e a gravidez continua sem nenhum problema. Quando ocorre um aborto espontâneo, ele geralmente ocorre em algumas fases. Primeiro, há sangramento. Em seguida, surgem cólicas, que podem ser graves e o sangramento pode tornar-se intenso. A mulher então geralmente expele o produto da gravidez e talvez ela consiga ver o tecido da gravidez ser eliminado pela vagina. Às vezes, um aborto espontâneo não causa nenhum sintoma e é encontrado quando o feto é avaliado durante uma consulta médica normal (um quadro clínico denominado aborto retido). Se uma mulher suspeitar que está tendo um aborto espontâneo, ela deve entrar em contato com o médico. Às vezes, a mulher pode ter um aborto espontâneo em casa, mas se a dor ou sangramento forem intensos ou se o tecido da gravidez não for eliminado completamente, ela precisa de tratamento com medicamentos ou um procedimento para garantir sua segurança e a eliminação completa da gravidez. O conteúdo do útero pode ser infectado antes, durante ou após o aborto espontâneo (um quadro clínico denominado aborto séptico). A causa mais perigosa de sangramento vaginal no início da gravidez éUma gravidez em localização anômala, não no local habitual no útero (gravidez ectópica), por exemplo, uma situada em uma das trompas de FalópioUma gravidez ectópica causa risco à vida. Uma gravidez implantada fora do útero não se desenvolverá normalmente. À medida que a gravidez avança em uma trompa de Falópio ou em outra parte do corpo (tal como no ovário, colo do útero, cicatriz de cesariana antiga no útero ou abdômen), ela pode causar a ruptura dessa parte. Isso causa dor intensa e sangramento intenso, o que pode resultar em lesões graves ou até mesmo na morte da gestante. Quando uma gravidez ectópica é diagnosticada, o tratamento consiste em interromper a gravidez com medicamentos ou remover o feto com cirurgia.Outra causa possivelmente perigosa, mas menos comum é a ruptura de um cisto do corpo lúteo. Depois de um óvulo ser liberado do ovário, a estrutura que o liberou (o corpo lúteo) pode ficar cheia de líquido ou sangue em vez de se decompor e desaparecer como ocorre normalmente.Fatores de riscoOs fatores de risco para o aborto espontâneo incluem:Idade acima de 35 anosUm ou mais abortos espontâneos em gestações anterioresTabagismoUso de entorpecentes, tais como cocaína, ou possivelmente outras substâncias, como álcoolAlterações no útero, tais como miomas, cicatrizes ou um formato anômalo do úteroOs fatores de risco para a gravidez ectópica incluemUma gravidez ectópica anterior (o fator de risco mais importante)Cirurgia abdominal anterior, sobretudo cirurgia para esterilização permanente (laqueadura)Anomalias das trompas de FalópioUso atual de um dispositivo intrauterino (DIU)Fertilização in vitro para concepção da gravidez atualOutros fatores de risco para gravidez ectópica incluem histórico de infecção sexualmente transmissível ou doença inflamatória pélvica, uso atual de contraceptivos orais de estrogênio/progestina, tabagismo, infertilidade e histórico de aborto espontâneo ou aborto induzido. Avaliação do sangramento vaginal no início da gravidezPrimeiramente, o médico determina se a causa do sangramento vaginal é uma gravidez ectópica.Sinais de alertaOs seguintes sintomas são motivo de preocupação em gestantes com sangramento vaginal no início da gravidez:Desmaio, tontura ou batimentos cardíacos acelerados, sintomas que sugerem uma pressão arterial muito baixaPerda de grandes quantidades de sangue ou sangue que contém tecido ou coágulos grandesDor abdominal intensa, que piora quando a mulher se move ou muda de posiçãoFebre, calafrios e secreção vaginal com pus misturado com sangueQuando consultar um médicoAs mulheres com sinais de alerta devem consultar um médico imediatamente.As mulheres sem sinais de alerta devem visitar o médico no prazo de 48 a 72 horas.O que o médico fazO médico faz perguntas sobre os sintomas e o histórico médico (incluindo gestações anteriores, abortos espontâneos e abortos induzidos, fatores de risco para gravidez ectópica e aborto espontâneo). Em seguida, o médico faz um exame físico. O que ele identifica durante a anamnese e o exame físico geralmente sugere uma causa e os exames que talvez sejam necessários (consulte a tabela Algumas causas e características do sangramento vaginal no início da gravidez).O médico faz perguntas a respeito do sangramento:Quão grave é (por exemplo, quantos absorventes são utilizados ou embebidos em uma hora)Houve formação de coágulos ou tecidoHá dor junto com o sangramentoSe a mulher tiver dor além de sangramento vaginal, o médico faz perguntas sobre quando e como ela começou, onde ocorre, quanto tempo dura, se é aguda ou surda e se é constante ou vai e volta.Durante o exame físico, o médico primeiro verifica se há febre e sinais de perda de sangue significativa, tais como batimentos cardíacos acelerados e pressão arterial baixa. Depois disso, ele faz um exame pélvico, verificando se o colo do útero (a parte inferior do útero) começou a se abrir (dilatar), que pode permitir a passagem do feto. Se algum tecido (possivelmente de um aborto espontâneo) for detectado, ele deve ser removido e enviado para um laboratório para ser analisado.Além disso, o médico pressiona suavemente o abdômen para ver se está sensível ao toque.TabelaAlgumas causas e características do sangramento vaginal no início da gravidezTabela Algumas causas e características do sangramento vaginal no início da gravidezCausaCaracterísticas comunsAbordagem diagnóstica†Um aborto espontâneo queOcorreu ou está ocorrendoTalvez venha a ocorrer (ameaça de aborto)Sangramento vaginal, às vezes com eliminação de tecido da gravidezDor do tipo cólica na pelve e por todo o abdômenÀs vezes, apenas um exame médicoGeralmente, exames como os realizados para gravidez ectópicaMonitoramento para ausculta da frequência cardíaca fetalUm exame de sangue para medir um hormônio produzido pela placenta (gonadotrofina coriônica humana, ou hCG)Hemograma completoUltrassonografia da pelveUma gravidez ectópica (uma gravidez em localização anômala, não no local habitual no útero)Sangramento vaginal, com ou sem dor pélvica ou abdominal, que pode ser surda e ir e vir ou pode ser intensa, repentina e constante Se a gravidez ectópica tiver se rompido, desmaio, tontura, sensação de desmaio iminente ou batimentos cardíacos aceleradosUm exame de gravidez no sangue Ultrassonografia da pelveÀs vezes, laparoscopia (inserção de um tubo de visualização através de uma incisão no abdômen) ou laparotomia (cirurgia que envolve uma incisão no abdômen)Uma gravidez molar (uma massa anômala na placenta, com ou sem um feto, devido a um óvulo fertilizado de maneira anômala)Sangramento vaginal, com ou sem cólicas abdominaisÚtero maior do que o esperadoNenhum batimento cardíaco ou movimento é detectado no feto (ou ausência de feto)Às vezes, pressão arterial elevada, inchaço dos pés ou das mãos ou vômitos intensosSe estiver em um estágio mais avançado, às vezes a eliminação de tecido semelhante a um cacho de uvas pela vaginaExames como se houvesse aborto espontâneoExames de sangueRadiografia do tórax As características incluem sintomas e resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.† Em gestantes com sintomas preocupantes, o médico avalia os sinais vitais maternos, faz um exame físico e avalia o estado do feto com um monitor de frequência cardíaca fetal ou ultrassonografia.ExamesDurante o exame, é possível que o médico use um aparelho de ultrassonografia com Doppler portátil, colocado no abdômen da mulher, para verificar se o feto apresenta batimentos cardíacos.Se o exame de gravidez caseiro for positivo, mas a gravidez não foi confirmada por um profissional de saúde, o médico faz um exame de gravidez com uma amostra de urina.Logo que a gravidez seja confirmada, vários exames são feitos:Tipo sanguíneo e fator Rh (positivo ou negativo)Geralmente ultrassonografiaExames de sangue comuns para medir um hormônio (gonadotrofina coriônica humana, ou hCG) produzido pela placenta no início da gravidezO fator Rh é determinado, porque uma gestante com sangue com Rh negativo precisa ser tratada com imunoglobulina Rho(D) se ela tiver algum sangramento vaginal. É necessário tratamento para impedir que a mãe produza anticorpos que podem atacar os glóbulos vermelhos do feto em futuras gestações (consulte Incompatibilidade de Rh).Se o sangramento for significativo (superior a uma xícara, mais ou menos), o médico também faz um hemograma completo (HMG) ou outros exames para verificar se há problemas com a capacidade do sangue de se coagular normalmente ou no caso de uma transfusão de sangue ser necessária. A ultrassonografia costuma ser realizada por meio da introdução de um dispositivo de ultrassom na vagina. A ultrassonografia pode detectar uma gravidez no útero e pode detectar batimentos cardíacos depois de aproximadamente seis semanas de gravidez. Se o batimento cardíaco não for detectado depois disso, um aborto espontâneo é diagnosticado. Caso sejam detectados batimentos cardíacos, o aborto espontâneo é muito menos provável, mas pode ocorrer mesmo assim.Uma ultrassonografia também pode ajudar a identificar:Qualquer parte de placenta ou de outros tecidos relacionados com a gravidez que permanece no útero, mesmo após um aborto espontâneoÀs vezes, uma gravidez ectópica, dependendo de onde ela está localizada e de seu tamanhoUma gravidez anormal, tal como uma gravidez molarMedir os níveis de hCG ajuda o médico a interpretar os resultados da ultrassonografia e diferenciar uma gravidez normal de uma gravidez ectópica. Se houver uma preocupação de que a mulher está tendo uma gravidez ectópica, os níveis de hCG são medidos com frequência e os exames de ultrassonografia são repetidos conforme necessário. A ruptura de uma gravidez ectópica representa uma emergência. Se a probabilidade de haver ruptura de uma gravidez ectópica for moderada ou alta, talvez seja necessário fazer cirurgia. Em situações de risco à vida, talvez seja necessário realizar uma cirurgia de emergência mesmo antes de fazer os exames de sangue ou a ultrassonografia. Geralmente, o médico faz uma pequena incisão logo abaixo do umbigo e insere um tubo de visualização (laparoscópio) para visualizar diretamente o útero e as estruturas circundantes (laparoscopia) e, assim, determinar se uma gravidez ectópica está presente. Às vezes, o médico faz uma incisão grande na parte inferior do abdômen (laparotomia). Tratamento do sangramento vaginal no início da gravidezEmbora os médicos normalmente recomendem ficar de repouso quando um aborto espontâneo parece possível, não há nenhuma evidência de que ficar de repouso ajude a prevenir o aborto espontâneo. Abster-se de relações sexuais é aconselhável, embora a relação sexual não esteja definitivamente ligada a abortos espontâneos.Se o sangramento for abundante, se a mulher entrar em choque ou se uma gravidez ectópica for provável, uma das primeiras coisas que o médico faz é inserir um cateter grande em uma veia para que o sangue possa ser rapidamente administrado por via intravenosa. Uma cirurgia será realizada imediatamente caso uma gravidez ectópica tenha se rompidoQuando o sangramento é causado por um distúrbio específico, ele é tratado, se possível.Pontos-chaveA causa mais comum de sangramento no início da gravidez é um aborto espontâneo.A causa mais grave de sangramento vaginal é uma gravidez ectópica.Uma gestante deve consultar um médico imediatamente se tiver batimentos cardíacos acelerados, desmaiar ou tiver sensação de desmaio iminente.Os exames de sangue para determinar se o sangue é Rh negativo ou Rh positivo são feitos porque se uma gestante com sangue Rh negativo tiver sangramento vaginal, ela precisa ser tratada com imunoglobulina Rho(D) para impedi-la de produzir anticorpos que podem atacar os glóbulos vermelhos do feto em futuras gestações.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- , 2012). Aumento do volume uterinoQuando o volume uterino atinge 4 cm além do tamanho esperado para a idade gestacional, considera-se queo útero está aumentado. Isso se configura como fator de risco no acompanhamento pós-molar. Além de maiorchance de evolução maligna, sabe-se que essas pacientes cursam com maior ocorrência de perfuração durante oesvaziamento uterino e de possível embolização pulmonar (Hurteau, 2003). O útero se apresenta grande para aidade gestacional, em 50% dos casos de MHC, segundo Belfort & Braga (2004). Na experiência de Goldstein &Berkowitz (1994), esse número é 51%, e na de Curry et al. (1975), 46%. Útero de tamanho muito aumentado é considerado fator de risco para NTG e constitui sinal de perigo parapossível embolização pulmonar. Tal circunstância deveria inibir o não especialista de realizar o esvaziamentouterino e motivá-lo a enviar a paciente para centro especializado, com equipe treinada e equipamento parareanimação cardiopulmonar. --- VaricelaA varicela (catapora) e o herpes-zoster (cobreiro) são causados pelo mesmo vírus varicela-zoster, que éaltamente infeccioso. A infecção materna por varicela nos dois primeiros trimestres causa os seguintes defeitoscongênitos: lesões cutâneas, atroﬁa muscular, hipoplasia dos membros, dedos rudimentares, lesão ocular eencefálica e deﬁciência mental (Capítulo 20, Tabela 20-6). Existe uma possibilidade de 20% destes ou outrosdefeitos quando a infecção ocorre durante o período crítico do desenvolvimento (Fig. 20-15). Após 20 semanasde gestação, não existe um risco teratogênico comprovado. --- Atenção: Podofilina, podofilotoxina e 5-FU NÃO DEVEM ser utilizados na gestação. Não há dados suficientes para indicar o uso de imiquimode no período gestacional. --- Exames e procedimentos ginecológicosPorShubhangi Kesavan, MD, Cleveland Clinic Learner College of Medicine, Case Western Reserve UniversityRevisado/Corrigido: abr. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEExame de gravidez\|Outros exames laboratoriais\|Exames para infecções ginecológicas\|Pesquisa para câncer do colo do útero\|Biópsias ginecológicas\|Estudos de imagem ginecológicos\|Procedimentos diagnósticos\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (1)Áudio (0)Imagens (6)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Exame de papilomavírus humano...Exame de PapanicolauColposcopyProcedimento de excisão eletrocir...Ultrassonografia transvaginalD e CLaparoscopiaÀs vezes, os médicos recomendam a realização de exames preventivos como parte dos cuidados preventivos de rotina, que são exames feitos para procurar distúrbios em pessoas assintomáticas. Se a mulher tiver sintomas relacionados ao aparelho reprodutor (sintomas ginecológicos), talvez seja necessário realizar exames para identificar a doença que os está causando (procedimentos diagnósticos).Exames preventivos importantes para a mulher incluem Exames preventivos para câncer do colo do útero: Exame de Papanicolau e/ou pesquisa de papilomavírus humano (HPV) para tentar detectar a presença de pré-câncer ou câncer do colo do útero (a parte inferior do útero)Mamografia para tentar detectar a presença de câncer de mamaExames para infecções sexualmente transmissíveis (como clamídia ou gonorreia) em mulheres em riscoExame de gravidezAs mulheres em idade fértil e que estão tentando engravidar, que estão preocupadas com uma gravidez não intencional ou que têm sintomas ginecológicos podem pedir para fazer o teste de gravidez ou um médico pode recomendar um teste de gravidez. O médico coleta uma amostra de urina ou, às vezes, de sangue para análise para determinar se a mulher está grávida.A precisão dos testes de gravidez na urina em casa pode variar dependendo do kit de teste específico, da técnica e da interpretação. Assim, qualquer teste de gravidez em casa positivo deve ser confirmado por um exame de urina ou de sangue de laboratório.Outros exames laboratoriaisOs médicos podem fazer outros exames de sangue para avaliar se há distúrbios ginecológicos ou complicações, incluindo Exames de sangue hormonais para avaliar a fertilidade ou para detectar causas de sangramento uterino anômalo (como distúrbios da tireoide, síndrome do ovário policístico ou menopausa)Contagem de glóbulos vermelhos para verificar a presença de anemia em mulheres com sangramento uterino intenso (as possíveis causas incluem distúrbios hormonais, miomas ou adenomiose uterina)Contagem de plaquetas ou exames de coagulação sanguínea para mulheres com sangramento intenso e um possível distúrbio de coagulação sanguíneaAlém disso, às vezes, uma amostra de urina é coletada para pesquisar quanto à presença de infecção do trato urinário, infecções sexualmente transmissíveis ou alterações da bexiga ou dos rins. Exames para infecções ginecológicasExames para vaginiteNo caso de mulheres com secreção vaginal anormal, é possível que o médico colete uma amostra do corrimento para verificar quanto à presença de vaginite, que pode ser causada por vaginose bacteriana, candidíase ou tricomoníase. Alguns resultados de exames são disponibilizados imediatamente e outros demoram alguns dias. Exames para infecções sexualmente transmissíveisMulheres com risco de apresentar infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) devem realizar exames preventivos para essas doenças, mesmo que não tenham sintomas. As mulheres devem fazer regularmente exames para ISTs, dependendo do risco. Os exames para gonorreia e clamídia devem ser feitos todos os anos por mulheres que sãoSexualmente ativas e têm 25 anos de idade ou menosSexualmente ativas e com mais de 25 anos se houver um risco maior (por exemplo, um novo parceiro sexual ou múltiplos parceiros sexuais, a mulher ou seu parceiro têm mais de um parceiro sexual ou tiveram uma IST anterior)Gravidez Também é recomendado que a mulher faça o exame para HIV e para hepatite C pelo menos uma vez na vida (ou com mais frequência se o risco da mulher for maior). Mulheres grávidas devem fazer exames para HIV, hepatite B e sífilis.Mulheres de alto risco, que apresentam sintomas ou que solicitam exames também devem fazer exames de pesquisa para IST em qualquer momento. Existem vários tipos de exames para pesquisa de ISTs, dependendo da infecção.As ISTs que usam amostras vaginais, cervicais ou urinárias para o exame incluemGonorreiaClamídiaTrichomonasHerpes genitalPapilomavírus humano (HPV)Para a maioria desses tipos de IST, o médico usa um cotonete para coletar uma pequena amostra do colo do útero. A amostra é enviada para análise laboratorial. Exames para pesquisa de gonorreia ou clamídia também podem ser realizados com uma amostra de urina ou com uma amostra coletada de dentro da vagina (o que pode ser feito pelo médico ou pela própria mulher).As ISTs que são pesquisadas por meio de exames de sangue incluem:SífilisHIVHepatite B e CA pesquisa de IST é uma parte importante dos cuidados preventivos, pois as ISTs não tratadas podem causar complicações sérias (tais como infertilidade, doenças graves do fígado, sistema nervoso, sistema imunológico ou câncer). Embora o HPV seja uma IST, o exame de HPV é geralmente realizado como parte dos exames preventivos para câncer do colo de útero, isoladamente ou combinado com um exame de Papanicolau, e não como uma pesquisa de IST. O HPV pode causar verrugas genitais e aumenta o risco de ter câncer do colo do útero. As verrugas genitais são diagnosticadas pelo médico durante o exame pélvico, com base em sua aparência. Às vezes, se o diagnóstico for incerto, é necessária uma biópsia.Pesquisa para câncer do colo do úteroExames preventivos para câncer do colo do úteroOs exames preventivos usados para detectar a presença de câncer do colo do útero incluem:Exame de Papanicolau: As células do colo do útero são examinadas em um microscópio para determinar se existem células cancerosas ou anômalas que, sem tratamento, poderiam se transformar em câncer (células pré-cancerosas).Pesquisa de papilomavírus humano (HPV): Uma amostra do colo do útero é examinada para determinar se o HPV está presente. O HPV pode dar origem ao câncer do colo do útero.O médico coleta uma amostra do colo do útero tanto para o exame de Papanicolau como para a pesquisa de HPV. O médico coleta a amostra ao inserir um espéculo (instrumento de metal ou plástico) na vagina para manter abertas as paredes da vagina. Em seguida, ele usa uma escova de plástico para remover algumas células da superfície do colo do útero e da passagem através do colo do útero (canal cervical). As amostras são enviadas para um laboratório, onde são examinadas ao microscópio em busca de células anômalas. A presença de células anômalas pode indicar alterações pré-cancerosas ou, raramente, câncer do colo do útero. Análise laboratorialExame de papilomavírus humano (HPV)Normalmente, fazer o exame de Papanicolau dá a sensação de arranhar ou causar cólica, mas não é doloroso e leva apenas alguns segundos.Exame de PapanicolauImagemExames de Papanicolau identificam a maioria dos tipos de câncer do colo do útero, mesmo em um estádio muito inicial. Eles também conseguem detectar alterações pré-cancerosas nas células do colo do útero. Essas alterações, denominadas neoplasia intraepitelial cervical (NIC), podem ser tratadas, o que contribui para prevenir o avanço e a disseminação do câncer.O resultado do exame de Papanicolau será mais exato se a mulher não tiver usados duchas, cremes ou outros produtos vaginais durante no mínimo 24 horas antes do exame. Os especialistas recomendam que o primeiro exame de Papanicolau seja realizado na maioria das mulheres após os 21 anos de idade. A frequência do exame depende, principalmente, da idade da mulher e dos resultados dos exames de Papanicolau anteriores:Com idade inferior a 21 anos: Os exames preventivos não são necessáriosDos 21 aos 29 anos de idade: Os exames são geralmente realizados a cada três anos por meio de apenas um exame de Papanicolau (alternativamente, as pacientes com idade a partir de 25 anos de risco médio podem começar a realizar os exames preventivos apenas com o exame primário de HPV a cada cinco anos)Dos 30 aos 65 anos de idade: Os exames são feitos a cada três anos, caso apenas o exame de Papanicolau seja realizado, ou a cada cinco anos caso apenas a pesquisa para HPV seja realizada, ou a cada cinco anos caso ambos o exame de Papanicolau e a pesquisa de HPV sejam realizados. Depois dos 65 anos de idade: A maioria das mulheres não precisa mais realizar esse exame se ela não teve nenhum resultado de exame alterado nos últimos 10 anos.As mulheres com um alto risco de ter câncer do colo do útero precisam realizar exames com mais frequência. Essas mulheres são aquelas que têm infecção por HIV, que têm um sistema imunológico enfraquecido (que pode ser causado por um medicamento ou por uma doença que suprime o sistema imunológico) ou cujo resultado no exame de Papanicolau está alterado.A realização do exame de Papanicolau pode ser reiniciada ou continuada em mulheres mais velhas se ela tiver um novo parceiro sexual ou se tiver vários parceiros sexuais.As mulheres cujo útero foi completamente removido (histerectomia total) e não tiveram nenhum resultado alterado no exame de Papanicolau não precisam realizar exames preventivos para câncer do colo do útero. No entanto, se a histerectomia não for total (ou seja, o colo do útero não é removido), é necessário realizar exames preventivos. (O colo do útero é a parte inferior do útero que se abre para a vagina.)Resultados alterados nos exames preventivos para câncer do colo de útero exigem avaliação adicional. Procedimentos de diagnóstico e tratamento do colo do útero ColposcopiaPara a colposcopia, um espéculo é usado para manter afastadas as paredes da vagina e uma lupa binocular (semelhante à de um microscópio) é usada para inspecionar o colo do útero por sinais de câncer. Muitas vezes, uma amostra de tecido é removida para exame ao microscópio (biópsia).A colposcopia costuma ser realizada quandoLesões do colo do útero, vaginais ou vulvares exigem avaliação. O resultado de um exame de Papanicolau (Pap) está alterado, acompanhado ou não por um exame de HPV positivo.A mulher concluiu o tratamento do câncer do colo do útero.ColposcopyImagemEm geral, a mulher sente algum desconforto quando o espéculo é inserido, mas a colposcopia isolada (sem biópsia) é indolor e, portanto, não exige anestesia. O procedimento de biópsia costuma ser descrito como algo que causa uma sensação de cólica ou de beliscão, e também não exige anestesia. Em geral, o procedimento leva de 10 a 15 minutos. A presença de pequenas manchas de sangue na roupa é comum após o procedimento.Curetagem endocervicalA curetagem endocervical consiste na inserção de um instrumento afiado pequeno, em forma de colher (cureta) na passagem através do colo do útero (canal cervical) para coletar tecido. A cureta é utilizada para raspar uma pequena quantidade de tecido do alto do canal cervical. Uma biópsia do colo do útero (para remover uma parte menor de tecido da superfície do colo do útero) é tipicamente feita ao mesmo tempo. As amostras de tecidos são examinadas ao microscópio por um patologista. A curetagem endocervical é realizada quandoQuando houver suspeita de câncer de endométrio ou do colo do útero ou essa hipótese precisa ser descartada.Ela costuma ser realizada durante a colposcopia e não exige anestesia.Procedimento de excisão eletrocirúrgica com alçaEm um procedimento de excisão eletrocirúrgica com alça (LEEP), uma alça de arame fino que conduz uma corrente elétrica é utilizada para remover um pedaço de tecido. Tradicionalmente, essa parte de tecido é maior do que a obtida a partir de biópsia do colo do útero.Procedimento de excisão eletrocirúrgica por alça (LEEP)ImagemEsse procedimento possivelmente será realizado após um exame de Papanicolau ter tido um resultado alterado Para avaliar a anomalia com mais exatidãoPara remover o tecido anômalo (e, com isso, tratar câncer do colo do útero em estágio inicial)É necessário administrar anestesia para o LEEP (frequentemente, anestesia local), ele demora aproximadamente cinco a dez minutos e pode ser feito em um consultório médico. Depois disso, é possível que a mulher sinta um desconforto leve a moderado e tenha um leve sangramento. Tomar um AINE, tal como o ibuprofeno, 20 minutos antes do procedimento talvez ajude a aliviar o desconforto durante o procedimento.Biópsias ginecológicasA biópsia consiste na retirada de uma pequena amostra de tecido para exame sob um microscópio. A biópsia da vulva, vagina, colo do útero ou revestimento do útero pode ser feita.Colo do útero ou vaginaUma biópsia cervical é realizada quandoO resultado do exame de Papanicolau mostrou um quadro clínico que pode vir a causar câncer (quadro clínico pré-canceroso) ou quando há suspeita de câncer.O médico observa uma alteração durante o exame pélvico.A biópsia do colo do útero ou da vagina é normalmente feita durante a colposcopia. Durante a colposcopia, o médico pode identificar a área que parece mais anômala e retirar amostras de tecido dela.Geralmente, a biópsia do colo do útero ou da vagina não necessita de anestesia (medicamento para amortecer), embora o procedimento tipicamente pareça uma pontada ou uma cólica. Tomar anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), tais como o ibuprofeno, 20 minutos antes do procedimento talvez ajude a aliviar algum desconforto durante o procedimento.VulvaUma biópsia da vulva (a área ao redor da abertura da vagina) é realizada quando Não é possível estabelecer um diagnóstico com base nos sintomas da mulher e no resultado de um exame físico.Há suspeita de câncer da vulva.Uma biópsia da vulva pode ser geralmente feita no consultório do médico e precisa de anestesia local. Se houver suspeita de câncer ou pré-câncer causado pelo HPV, às vezes um colposcópio é usado para visualizar a área alterada e guiar a biópsia.ÚteroUma biópsia do revestimento do útero (biópsia do endométrio) costuma ser realizada paraDeterminar a causa do sangramento vaginal anômaloVerificar quanto à presença de câncer do revestimento do útero (câncer de endométrio) quando houver suspeita de câncerAlém disso, os especialistas em infertilidade usam esse procedimento para determinar se a ovulação está ocorrendo normalmente e se o útero está pronto para a implantação de embriões como parte da fertilização in vitro.No caso de uma biópsia endometrial (aspiração endometrial), um espéculo é usado para manter afastadas as paredes da vagina e, depois de usar uma solução antisséptica para limpar o colo do útero, um pequeno tubo de plástico (de 3 mm de largura) é inserido no útero através do colo do útero. O tubo é utilizado para sugar tecido da mucosa uterina.Uma biópsia endometrial pode ser feita em um consultório médico e, geralmente, não exige anestesia. Normalmente, ela parece com fortes cólicas menstruais. Tomar um AINE, tal como o ibuprofeno, 20 minutos antes do procedimento talvez ajude a aliviar o desconforto durante o procedimento.Estudos de imagem ginecológicosUltrassonografiaA ultrassonografia (ecografia) utiliza ondas de ultrassom geradas em uma frequência que é tão alta que não conseguem ser ouvidas. As ondas de ultrassom são emitidas por um dispositivo portátil posicionado sobre o abdômen (um procedimento denominado ultrassonografia abdominal) ou no interior da vagina (um procedimento denominado ultrassonografia transvaginal). As ondas refletem as estruturas internas, e o padrão dessa reflexão pode ser exibido em um monitor. Ultrassonografia transvaginalImagemO ultrassom transvaginal é usado principalmente para detectar:Uma gravidez ectópicaTumores, cistos e outras anomalias nos órgãos reprodutores internos (ovários, trompas de Falópio, útero e vagina)O ultrassom transvaginal também pode ser usado para orientar um médico durante certos procedimentos (dilatação e curetagem, colocação de um dispositivo intrauterino).Um ultrassom transabdominal ou transvaginal pode ser realizado durante a gestação pelos seguintes motivos:Avaliar a situação, o tamanho e o crescimento e a anatomia do fetoAvaliar a localização, a situação e o fluxo sanguíneo da placentaGuiar o posicionamento de instrumentos durante uma amniocentese ou amostragem das vilosidades coriônicasO ultrassom é um exame indolor e não tem riscos conhecidos para a mãe ou para o feto.Ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada (TC)Se a avaliação com um ultrassom não for adequada, uma RM (que consegue detectar anomalias pélvicas muito bem, mas é cara) pode ser usada. A TC é geralmente menos desejável, pois é um pouco menos precisa para a detecção de distúrbios ginecológicos, envolve exposição significativa à radiação e, muitas vezes, exige a injeção de um meio de contraste. A TC é usada principalmente para a avaliação de cânceres ginecológicos que podem ter se disseminado.Ecografia com soro fisiológicoNo caso da ecografia com soro fisiológico (histerossonografia), o líquido é colocado no útero por meio de um tubo fino (cateter), que é inserido primeiro pela vagina e depois pelo colo do útero. Depois, é feita a ultrassonografia. Os líquidos preenchem e alongam (dilatam) o útero para que anomalias dentro do útero, como pólipos ou miomas, possam ser mais facilmente detectadas.O procedimento é feito em um consultório médico e talvez exija anestesia local. Tomar um AINE, tal como o ibuprofeno, 20 minutos antes do procedimento talvez ajude a aliviar o desconforto.HisterossalpingografiaNo caso da histerossalpingografia, são tiradas radiografias depois que um meio de contraste radiopaco, que pode ser visto nas radiografias, foi injetado no colo do útero para delinear o interior do útero e das trompas de Falópio. Uma histerossalpingografia costuma ser utilizada para: Ajudar a determinar a causa da infertilidadeConfirmar que um procedimento de esterilização com ligadura das trompas foi bem-sucedidoO procedimento é feito em um local onde podem ser tiradas radiografias, como um hospital ou a sala de radiologia de um consultório médico.A histerossalpingografia geralmente causa desconforto como, por exemplo, cólicas. Tomar um AINE, tal como o ibuprofeno, 20 minutos antes do procedimento talvez ajude a aliviar o desconforto.Procedimentos diagnósticosOcasionalmente, são necessários procedimentos diagnósticos mais abrangentes.Dilatação e curetagemA sedação consciente ou anestesia geral costumam ser utilizadas para a realização de dilatação e curetagem (D e C). (No caso da sedação consciente, a pessoa consegue obedecer a comandos, mas sem sentir dor.) Em seguida, um espéculo é usado para afastar as paredes da vagina e o colo do útero é aberto (dilatado) com hastes finas que aumentam gradativamente de tamanho. Às vezes, um medicamento é usado para ajudar a dilatar o colo do útero. Então, um pequeno instrumento afiado e em forma de colher (cureta) pode ser inserido para remover o tecido do revestimento do útero. Às vezes, um tubo de plástico conectado a uma máquina de sucção (cureta de sucção) ou outros instrumentos são usados se for necessário remover tecido no caso de um aborto espontâneo ou outro problema relacionado à gravidez. D e CApós a colocação do espéculo, hastes de metal curvadas e afiladas (dilatadores, não mostrados) são utilizadas para alargar o colo do útero de modo que a cureta possa ser introduzida no útero. A cureta é utilizada para remover o tecido do revestimento do útero.A D e C pode ser usada para tratar mulheres com sangramento uterino anômalo ou aborto espontâneo incompleto (parcial) ou outros produtos retidos da concepção após uma gravidez. Ela costuma ser realizada ao mesmo tempo que o procedimento de histeroscopia para que o médico possa ver o interior da cavidade uterina.O procedimento de D e C é feito em geral na sala de operações de um hospital. No entanto, a maioria das mulheres não tem que passar a noite no hospital.HisteroscopiaPara visualizar o interior do útero, é possível que o médico insira um tubo de visualização fino (histeroscópio) através da vagina e do colo do útero para o útero. O tubo tem aproximadamente 4 ou 5 mm (1/4 de polegada) de diâmetro e contém cabos que transmitem luz. Os instrumentos utilizados para uma biópsia, eletrocauterização (calor), ou cirurgia podem ser colocados através do tubo. O local de sangramento anômalo ou outras anomalias geralmente podem ser vistos e podem ser amostrados por uma biópsia, selados usando calor ou removidos.Uma histeroscopia pode ser usada para avaliar ou tratar a passagem através do colo do útero (denominada canal endocervical ou canal cervical) ou da cavidade uterina para:Diagnosticar alterações dentro do útero, tais como pólipos, miomas, hiperplasia endometrial (crescimento excessivo do revestimento do útero), câncer de útero, tecido cicatricial ou outras anomalias.Para tratar alterações dentro da cavidade uterina, tais como a remoção de um pólipo, mioma, dispositivo intrauterino ectópico ou outra anomalia ou ablação endometrial (um procedimento para tratar sangramento uterino intenso aplicando calor ou outros tipos de energia para afinar o revestimento do útero).Às vezes, a histeroscopia diagnóstica (e alguns tipos de tratamento) é realizada no consultório médico. Mais frequentemente, ela é realizada em um hospital com anestesia geral.LaparoscopiaPara examinar diretamente o útero, as trompas de Falópio ou os ovários, o médico usa um tubo de visualização chamado laparoscópio. O laparoscópio é conectado a um cabo fino de plástico ou vidro contendo hastes flexíveis que transmitem luz.O laparoscópio é inserido na cavidade abdominal através de uma pequena incisão, logo abaixo do umbigo. Uma sonda é inserida através da vagina e no útero. A sonda permite que o médico manipule os órgãos para melhor visualização. Dióxido de carbono é bombeado por meio do laparoscópio para inflar o abdômen, de modo que os órgãos do abdômen e da pelve possam ser vistos claramente.LaparoscopiaImagemA laparoscopia costuma ser usada para:Determinar a causa da dor pélvica, infertilidade e outros distúrbios ginecológicosPara realizar procedimentos cirúrgicos, tais como biópsias, esterilização tubária, remoção de um cisto ovariano, remoção dos ovários e das trompas de Falópio, remoção de uma gravidez ectópica em uma trompa de Falópio, histerectomia ou cirurgia de prolapso de órgãos pélvicos.A laparoscopia pode ser utilizada para detectar anomalias estruturais que são muito pequenas para serem detectadas por exames de imagem, bem como anomalias na superfície de órgãos, como endometriose (a presença de tecido endometrial fora do útero), inflamação e formação de tecido cicatricial. Talvez seja preciso fazer outras incisões caso seja necessário realizar outros procedimentos cirúrgicos mais abrangentes, tais como a remoção de um cisto no ovário ou a remoção do útero (histerectomia).A laparoscopia é realizada em um hospital e exige anestesia, geralmente anestesia geral. Um pernoite no hospital geralmente não é necessário. A laparoscopia pode causar dor abdominal, mas geralmente é possível retornar às atividades normais no prazo de três a cinco dias, dependendo de quão abrangente foi o procedimento, que é feito por meio do laparoscópio.Test your KnowledgeTake a Quiz!
11,643	se meu parceiro foi diagnosticado com gonorreia sem fazer nenhum tipo de exame e meu papanicolau não acusou a bactéria o corrimento que ele teve pode ter sido causado por outra bactéria causadora de infecção urinária ou uretrite	olá o papanicolaou tem a função de detectar lesões no colo uterino provocadas pelo hpv e que possam levar a câncer de colo uterino no futuro isto é serve para a prevenção do câncer de colo uterinoo papanicolaou não consegue detectar gonorreia clamídia hpv e a maioria das infecções sexualmente transmissíveisse o seu parceiro sexual estava com gonorreia e você teve relações sexuais desprotegidas você deverá fazer o tratamento a gonorreia é uma infecção de alto contágio e que pode ocorrer nas mulheres com pouco ou nenhum sintomasa gonorreia pode vir acompanhada da clamídia o ideal é o tratamento dessas duas infecções com dois tipos de antibióticos diferentestodos os seus parceiros sexuais tem que realizar o tratamento corretosolicite ao seu médico exames para descartar as outras infecções sexualmente transmissíveis como hiv hepatite b e c e sífilisa gonorreia e clamídia estão associadas a sequelas como infertilidade dor e aderências pélvicas obstrução das trompas	Principais síndromes na atenção às DST/ISTFeridas genitais (herpes genital, sífilis, lesões não DST)Corrimento uretral (gonorreia, clamídia)Corrimento vaginal (vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase)Endocervicite/dor pélvica (gonorreia, clamídia)Edema/dor testicular (gonorreia, clamídia)Proctites (gonorreia, clamídia)Oftalmia (gonorreia, clamídia). ObservaçõesPode existir mais de um agente e/ou mais de uma infecção ao mesmo tempoÀs vezes, as sintomatologias se confundem, por exemplo, feridas cervicovaginais que causam corrimentovaginal ou balanite gonocócica ulceradaMuitas alterações genitais, mesmo algumas infecciosas, não são DST/ISTMais de 20% das feridas genitais, embora se utilizem de bons recursos laboratoriais, ficam sem diagnóstico. Vários casos são doenças autoimunesDeve-se ter cautela e bom senso para não exagerar no uso de antibióticos, principalmente em associaçõesO uso indiscriminado de antibióticos seleciona germes resistentes e conduz à resistência bacteriana. --- ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- A etiologia multifatorial das cervicites e uretrites e a elevada frequência de complicações severas justi/f_i cam, por si, a realização de procedimentos investigativos e exames complementares dire-cionados para o diagnóstico etiológico, em mulheres que procuram assistência médica por outros motivos.(1-5)Fisiopatologia• Infecções cervicais ou uretrais por clamídia, micoplasmas e/ou gonococos e bactérias facultativas anaeróbicas (ex.: Gardnerella vaginalis, Haemophilus in/f_l uenza, Streptococcus agalactiae, entre outros), que compõem a /f_l ora vaginal e também o trato genital, 6Cervicites e uretritesProtocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018• As cervicites durante a gravidez estão associadas a complica-ções obstétricas, tais como trabalho de parto prematuro, rup-tura prematura de membranas, abortamento e óbito fetal.(6)DiagnósticoNa prática médica, para facilitação no manuseio, em especial para os médicos generalistas, o Ministério da Saúde do Brasil recomenda a utilização de /f_l uxograma, semelhante ao que se propõe na /f_i gura 1. ANAMNESE E AVALIAÇÃO DE RISCOMulheres sexualmente ativas com idade inferior a 25 anos, novas ou múltiplasparcerias sexuais, parcerias com IST, história prévia ou presença de outra IST euso irregular de preservativoSINTOMÁTICASPrincipais queixas: corrimentovaginal, sangramento intermenstrual,dispareunia e disúriaASSINTOMÁTICAS(em torno de 70% a 80%)QUEIXA DE CORRIMENTOURETRALANAMNESE E EXAME FÍSICOCORRIMENTO URETRALCONFIRMADOPRESENÇA DE LABORATÓRIOSIM NÃOIST - Infecção sexualmente ativaEXAME GINECOLÓGICODor à mobilização do colo uterino, material mucopurulento no orifício do colo e sangramento ao toque da espátulo ou swabMÉTODOS DIAGNÓSTICOS PARA GONORREIA EM CLAMÍDIAEnsaios de Ampli/f_icação de Ácidos Nucleicos (NAATs) - PCR e LCRCaptura híbridaSorologiaTestes Rápidos de diagnósticoCultura a partir de amostras endocervicaisBacterioscopiaTRATAMENTOCipro/f_loxacina 500 mg, VO, dose única + Azitromicina 500 mg, 2comprimidos, VO, dose únicaOUCeftriaxona 500 mg, IM, dose única + Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose únicaEm menores de 18 anos e gestantes:A cipro/f_loxacina é contraindicada, sendo ceftriaxona o medicamento de escolhaFigura 1. Fluxograma para manuseio das cervicites e uretrites Fonte: Baseado em Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para atenção integral às pessoas com infecções sexualmente transmissíveis. Brasília (DF):Ministério da Saúde; 2016.(4)7Gonçalves AK, Eleutério Junior J, Costa AP , Giraldo PC Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018• Técnicas de Biologia Molecular: a reação em cadeia da polime-rase (PCR) e a detecção de DNA e ampliação do sinal (captura híbrida) são testes mais sensíveis do que a cultura para o diag-nóstico de cervicite e uretrite por CT/NG. Essas técnicas promo-vem a detecção de sequências especí/f_i cas de nucleotídeos de CT. --- IntroduçãoO corrimento genital, tanto em mulheres quanto em homens, é uma queixa frequente na prática clínica, entretanto o diagnóstico etiológico é frequentemente pouco valorizado, o que di/f_i culta o tratamento e fa-vorece quadros de recorrência. Além disso, a imensa disponibilidade de opções farmacológicas aumenta as probabilidades de um tratamento in-su/f_i ciente ou inadequado. Nesse contexto, o diagnóstico do corrimento genital é realizado, muitas vezes, apenas pela anamnese e/ou observa-ção clínica, o que é ine/f_i caz, visto que, em um número muito grande de casos, os sinais e os sintomas não são característicos e, frequentemente, estão mascarados pela utilização inadequada de cremes vaginais inespe-cí/f_i cos, o que também pode causar resistência bacteriana e/ou fúngica, além de desequilíbrio na /f_l ora vaginal. Considerando ainda que, quando 1Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 2Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil. 3Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infectocontagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O/f_i cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia nº 2, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018o processo muito oneroso quer do ponto de vista econômico, psicológico ou social. Além das vulvovagites que se constituem na principal causa de corrimento genital em mulheres, existem, também, as cervicites e uretrites, que são, na maioria das vezes, infecções sexualmente trans-missíveis (IST), apresentando características epidemiológicas, clínicas, etiologias e fatores de risco muito semelhantes. --- Apresentou oftalmia, não prontamente diagnosticada e tratada. Complicação: cegueira. Diagnóstico laboratorial▶ Bacterioscopia. O Gram da secreção metral evidencia a presença de diplococos gram-negativos no interior depolimorfonucleares (Tabela 62.3). Em muitos casos deve ser confirmado com métodos mais sensíveis e••específicos, como a captura de híbridos e PCR (polymerase chain reaction). ▶ Cultura \| Meio seletivo de Thayer-Martin. Nos casos de uretrites agudas no homem, a bacterioscopia é umbom método. Na mulher, a cultura de material de canal cervical é a melhor opção. Todavia, se estiveremdisponíveis técnicas de biologia molecular, PCR, ou captura híbrida (CH), estas passam a ser os exames padrão-ouro. As técnicas de biologia molecular têm importante vantagem prática sobre as demais, visto que em umamesma amostra pode-se dispor de testagem também para Chlamydia trachomatis.	Principais síndromes na atenção às DST/ISTFeridas genitais (herpes genital, sífilis, lesões não DST)Corrimento uretral (gonorreia, clamídia)Corrimento vaginal (vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase)Endocervicite/dor pélvica (gonorreia, clamídia)Edema/dor testicular (gonorreia, clamídia)Proctites (gonorreia, clamídia)Oftalmia (gonorreia, clamídia). ObservaçõesPode existir mais de um agente e/ou mais de uma infecção ao mesmo tempoÀs vezes, as sintomatologias se confundem, por exemplo, feridas cervicovaginais que causam corrimentovaginal ou balanite gonocócica ulceradaMuitas alterações genitais, mesmo algumas infecciosas, não são DST/ISTMais de 20% das feridas genitais, embora se utilizem de bons recursos laboratoriais, ficam sem diagnóstico. Vários casos são doenças autoimunesDeve-se ter cautela e bom senso para não exagerar no uso de antibióticos, principalmente em associaçõesO uso indiscriminado de antibióticos seleciona germes resistentes e conduz à resistência bacteriana. --- ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- A etiologia multifatorial das cervicites e uretrites e a elevada frequência de complicações severas justi/f_i cam, por si, a realização de procedimentos investigativos e exames complementares dire-cionados para o diagnóstico etiológico, em mulheres que procuram assistência médica por outros motivos.(1-5)Fisiopatologia• Infecções cervicais ou uretrais por clamídia, micoplasmas e/ou gonococos e bactérias facultativas anaeróbicas (ex.: Gardnerella vaginalis, Haemophilus in/f_l uenza, Streptococcus agalactiae, entre outros), que compõem a /f_l ora vaginal e também o trato genital, 6Cervicites e uretritesProtocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018• As cervicites durante a gravidez estão associadas a complica-ções obstétricas, tais como trabalho de parto prematuro, rup-tura prematura de membranas, abortamento e óbito fetal.(6)DiagnósticoNa prática médica, para facilitação no manuseio, em especial para os médicos generalistas, o Ministério da Saúde do Brasil recomenda a utilização de /f_l uxograma, semelhante ao que se propõe na /f_i gura 1. ANAMNESE E AVALIAÇÃO DE RISCOMulheres sexualmente ativas com idade inferior a 25 anos, novas ou múltiplasparcerias sexuais, parcerias com IST, história prévia ou presença de outra IST euso irregular de preservativoSINTOMÁTICASPrincipais queixas: corrimentovaginal, sangramento intermenstrual,dispareunia e disúriaASSINTOMÁTICAS(em torno de 70% a 80%)QUEIXA DE CORRIMENTOURETRALANAMNESE E EXAME FÍSICOCORRIMENTO URETRALCONFIRMADOPRESENÇA DE LABORATÓRIOSIM NÃOIST - Infecção sexualmente ativaEXAME GINECOLÓGICODor à mobilização do colo uterino, material mucopurulento no orifício do colo e sangramento ao toque da espátulo ou swabMÉTODOS DIAGNÓSTICOS PARA GONORREIA EM CLAMÍDIAEnsaios de Ampli/f_icação de Ácidos Nucleicos (NAATs) - PCR e LCRCaptura híbridaSorologiaTestes Rápidos de diagnósticoCultura a partir de amostras endocervicaisBacterioscopiaTRATAMENTOCipro/f_loxacina 500 mg, VO, dose única + Azitromicina 500 mg, 2comprimidos, VO, dose únicaOUCeftriaxona 500 mg, IM, dose única + Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose únicaEm menores de 18 anos e gestantes:A cipro/f_loxacina é contraindicada, sendo ceftriaxona o medicamento de escolhaFigura 1. Fluxograma para manuseio das cervicites e uretrites Fonte: Baseado em Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para atenção integral às pessoas com infecções sexualmente transmissíveis. Brasília (DF):Ministério da Saúde; 2016.(4)7Gonçalves AK, Eleutério Junior J, Costa AP , Giraldo PC Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018• Técnicas de Biologia Molecular: a reação em cadeia da polime-rase (PCR) e a detecção de DNA e ampliação do sinal (captura híbrida) são testes mais sensíveis do que a cultura para o diag-nóstico de cervicite e uretrite por CT/NG. Essas técnicas promo-vem a detecção de sequências especí/f_i cas de nucleotídeos de CT. --- IntroduçãoO corrimento genital, tanto em mulheres quanto em homens, é uma queixa frequente na prática clínica, entretanto o diagnóstico etiológico é frequentemente pouco valorizado, o que di/f_i culta o tratamento e fa-vorece quadros de recorrência. Além disso, a imensa disponibilidade de opções farmacológicas aumenta as probabilidades de um tratamento in-su/f_i ciente ou inadequado. Nesse contexto, o diagnóstico do corrimento genital é realizado, muitas vezes, apenas pela anamnese e/ou observa-ção clínica, o que é ine/f_i caz, visto que, em um número muito grande de casos, os sinais e os sintomas não são característicos e, frequentemente, estão mascarados pela utilização inadequada de cremes vaginais inespe-cí/f_i cos, o que também pode causar resistência bacteriana e/ou fúngica, além de desequilíbrio na /f_l ora vaginal. Considerando ainda que, quando 1Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 2Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil. 3Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infectocontagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O/f_i cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia nº 2, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018o processo muito oneroso quer do ponto de vista econômico, psicológico ou social. Além das vulvovagites que se constituem na principal causa de corrimento genital em mulheres, existem, também, as cervicites e uretrites, que são, na maioria das vezes, infecções sexualmente trans-missíveis (IST), apresentando características epidemiológicas, clínicas, etiologias e fatores de risco muito semelhantes. --- Apresentou oftalmia, não prontamente diagnosticada e tratada. Complicação: cegueira. Diagnóstico laboratorial▶ Bacterioscopia. O Gram da secreção metral evidencia a presença de diplococos gram-negativos no interior depolimorfonucleares (Tabela 62.3). Em muitos casos deve ser confirmado com métodos mais sensíveis e••específicos, como a captura de híbridos e PCR (polymerase chain reaction). ▶ Cultura \| Meio seletivo de Thayer-Martin. Nos casos de uretrites agudas no homem, a bacterioscopia é umbom método. Na mulher, a cultura de material de canal cervical é a melhor opção. Todavia, se estiveremdisponíveis técnicas de biologia molecular, PCR, ou captura híbrida (CH), estas passam a ser os exames padrão-ouro. As técnicas de biologia molecular têm importante vantagem prática sobre as demais, visto que em umamesma amostra pode-se dispor de testagem também para Chlamydia trachomatis.	Principais síndromes na atenção às DST/ISTFeridas genitais (herpes genital, sífilis, lesões não DST)Corrimento uretral (gonorreia, clamídia)Corrimento vaginal (vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase)Endocervicite/dor pélvica (gonorreia, clamídia)Edema/dor testicular (gonorreia, clamídia)Proctites (gonorreia, clamídia)Oftalmia (gonorreia, clamídia). ObservaçõesPode existir mais de um agente e/ou mais de uma infecção ao mesmo tempoÀs vezes, as sintomatologias se confundem, por exemplo, feridas cervicovaginais que causam corrimentovaginal ou balanite gonocócica ulceradaMuitas alterações genitais, mesmo algumas infecciosas, não são DST/ISTMais de 20% das feridas genitais, embora se utilizem de bons recursos laboratoriais, ficam sem diagnóstico. Vários casos são doenças autoimunesDeve-se ter cautela e bom senso para não exagerar no uso de antibióticos, principalmente em associaçõesO uso indiscriminado de antibióticos seleciona germes resistentes e conduz à resistência bacteriana. --- ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- A etiologia multifatorial das cervicites e uretrites e a elevada frequência de complicações severas justi/f_i cam, por si, a realização de procedimentos investigativos e exames complementares dire-cionados para o diagnóstico etiológico, em mulheres que procuram assistência médica por outros motivos.(1-5)Fisiopatologia• Infecções cervicais ou uretrais por clamídia, micoplasmas e/ou gonococos e bactérias facultativas anaeróbicas (ex.: Gardnerella vaginalis, Haemophilus in/f_l uenza, Streptococcus agalactiae, entre outros), que compõem a /f_l ora vaginal e também o trato genital, 6Cervicites e uretritesProtocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018• As cervicites durante a gravidez estão associadas a complica-ções obstétricas, tais como trabalho de parto prematuro, rup-tura prematura de membranas, abortamento e óbito fetal.(6)DiagnósticoNa prática médica, para facilitação no manuseio, em especial para os médicos generalistas, o Ministério da Saúde do Brasil recomenda a utilização de /f_l uxograma, semelhante ao que se propõe na /f_i gura 1. ANAMNESE E AVALIAÇÃO DE RISCOMulheres sexualmente ativas com idade inferior a 25 anos, novas ou múltiplasparcerias sexuais, parcerias com IST, história prévia ou presença de outra IST euso irregular de preservativoSINTOMÁTICASPrincipais queixas: corrimentovaginal, sangramento intermenstrual,dispareunia e disúriaASSINTOMÁTICAS(em torno de 70% a 80%)QUEIXA DE CORRIMENTOURETRALANAMNESE E EXAME FÍSICOCORRIMENTO URETRALCONFIRMADOPRESENÇA DE LABORATÓRIOSIM NÃOIST - Infecção sexualmente ativaEXAME GINECOLÓGICODor à mobilização do colo uterino, material mucopurulento no orifício do colo e sangramento ao toque da espátulo ou swabMÉTODOS DIAGNÓSTICOS PARA GONORREIA EM CLAMÍDIAEnsaios de Ampli/f_icação de Ácidos Nucleicos (NAATs) - PCR e LCRCaptura híbridaSorologiaTestes Rápidos de diagnósticoCultura a partir de amostras endocervicaisBacterioscopiaTRATAMENTOCipro/f_loxacina 500 mg, VO, dose única + Azitromicina 500 mg, 2comprimidos, VO, dose únicaOUCeftriaxona 500 mg, IM, dose única + Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose únicaEm menores de 18 anos e gestantes:A cipro/f_loxacina é contraindicada, sendo ceftriaxona o medicamento de escolhaFigura 1. Fluxograma para manuseio das cervicites e uretrites Fonte: Baseado em Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para atenção integral às pessoas com infecções sexualmente transmissíveis. Brasília (DF):Ministério da Saúde; 2016.(4)7Gonçalves AK, Eleutério Junior J, Costa AP , Giraldo PC Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018• Técnicas de Biologia Molecular: a reação em cadeia da polime-rase (PCR) e a detecção de DNA e ampliação do sinal (captura híbrida) são testes mais sensíveis do que a cultura para o diag-nóstico de cervicite e uretrite por CT/NG. Essas técnicas promo-vem a detecção de sequências especí/f_i cas de nucleotídeos de CT. --- IntroduçãoO corrimento genital, tanto em mulheres quanto em homens, é uma queixa frequente na prática clínica, entretanto o diagnóstico etiológico é frequentemente pouco valorizado, o que di/f_i culta o tratamento e fa-vorece quadros de recorrência. Além disso, a imensa disponibilidade de opções farmacológicas aumenta as probabilidades de um tratamento in-su/f_i ciente ou inadequado. Nesse contexto, o diagnóstico do corrimento genital é realizado, muitas vezes, apenas pela anamnese e/ou observa-ção clínica, o que é ine/f_i caz, visto que, em um número muito grande de casos, os sinais e os sintomas não são característicos e, frequentemente, estão mascarados pela utilização inadequada de cremes vaginais inespe-cí/f_i cos, o que também pode causar resistência bacteriana e/ou fúngica, além de desequilíbrio na /f_l ora vaginal. Considerando ainda que, quando 1Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 2Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil. 3Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infectocontagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O/f_i cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia nº 2, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018o processo muito oneroso quer do ponto de vista econômico, psicológico ou social. Além das vulvovagites que se constituem na principal causa de corrimento genital em mulheres, existem, também, as cervicites e uretrites, que são, na maioria das vezes, infecções sexualmente trans-missíveis (IST), apresentando características epidemiológicas, clínicas, etiologias e fatores de risco muito semelhantes. --- Apresentou oftalmia, não prontamente diagnosticada e tratada. Complicação: cegueira. Diagnóstico laboratorial▶ Bacterioscopia. O Gram da secreção metral evidencia a presença de diplococos gram-negativos no interior depolimorfonucleares (Tabela 62.3). Em muitos casos deve ser confirmado com métodos mais sensíveis e••específicos, como a captura de híbridos e PCR (polymerase chain reaction). ▶ Cultura \| Meio seletivo de Thayer-Martin. Nos casos de uretrites agudas no homem, a bacterioscopia é umbom método. Na mulher, a cultura de material de canal cervical é a melhor opção. Todavia, se estiveremdisponíveis técnicas de biologia molecular, PCR, ou captura híbrida (CH), estas passam a ser os exames padrão-ouro. As técnicas de biologia molecular têm importante vantagem prática sobre as demais, visto que em umamesma amostra pode-se dispor de testagem também para Chlamydia trachomatis.	Principais síndromes na atenção às DST/ISTFeridas genitais (herpes genital, sífilis, lesões não DST)Corrimento uretral (gonorreia, clamídia)Corrimento vaginal (vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase)Endocervicite/dor pélvica (gonorreia, clamídia)Edema/dor testicular (gonorreia, clamídia)Proctites (gonorreia, clamídia)Oftalmia (gonorreia, clamídia). ObservaçõesPode existir mais de um agente e/ou mais de uma infecção ao mesmo tempoÀs vezes, as sintomatologias se confundem, por exemplo, feridas cervicovaginais que causam corrimentovaginal ou balanite gonocócica ulceradaMuitas alterações genitais, mesmo algumas infecciosas, não são DST/ISTMais de 20% das feridas genitais, embora se utilizem de bons recursos laboratoriais, ficam sem diagnóstico. Vários casos são doenças autoimunesDeve-se ter cautela e bom senso para não exagerar no uso de antibióticos, principalmente em associaçõesO uso indiscriminado de antibióticos seleciona germes resistentes e conduz à resistência bacteriana. --- ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- A etiologia multifatorial das cervicites e uretrites e a elevada frequência de complicações severas justi/f_i cam, por si, a realização de procedimentos investigativos e exames complementares dire-cionados para o diagnóstico etiológico, em mulheres que procuram assistência médica por outros motivos.(1-5)Fisiopatologia• Infecções cervicais ou uretrais por clamídia, micoplasmas e/ou gonococos e bactérias facultativas anaeróbicas (ex.: Gardnerella vaginalis, Haemophilus in/f_l uenza, Streptococcus agalactiae, entre outros), que compõem a /f_l ora vaginal e também o trato genital, 6Cervicites e uretritesProtocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018• As cervicites durante a gravidez estão associadas a complica-ções obstétricas, tais como trabalho de parto prematuro, rup-tura prematura de membranas, abortamento e óbito fetal.(6)DiagnósticoNa prática médica, para facilitação no manuseio, em especial para os médicos generalistas, o Ministério da Saúde do Brasil recomenda a utilização de /f_l uxograma, semelhante ao que se propõe na /f_i gura 1. ANAMNESE E AVALIAÇÃO DE RISCOMulheres sexualmente ativas com idade inferior a 25 anos, novas ou múltiplasparcerias sexuais, parcerias com IST, história prévia ou presença de outra IST euso irregular de preservativoSINTOMÁTICASPrincipais queixas: corrimentovaginal, sangramento intermenstrual,dispareunia e disúriaASSINTOMÁTICAS(em torno de 70% a 80%)QUEIXA DE CORRIMENTOURETRALANAMNESE E EXAME FÍSICOCORRIMENTO URETRALCONFIRMADOPRESENÇA DE LABORATÓRIOSIM NÃOIST - Infecção sexualmente ativaEXAME GINECOLÓGICODor à mobilização do colo uterino, material mucopurulento no orifício do colo e sangramento ao toque da espátulo ou swabMÉTODOS DIAGNÓSTICOS PARA GONORREIA EM CLAMÍDIAEnsaios de Ampli/f_icação de Ácidos Nucleicos (NAATs) - PCR e LCRCaptura híbridaSorologiaTestes Rápidos de diagnósticoCultura a partir de amostras endocervicaisBacterioscopiaTRATAMENTOCipro/f_loxacina 500 mg, VO, dose única + Azitromicina 500 mg, 2comprimidos, VO, dose únicaOUCeftriaxona 500 mg, IM, dose única + Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose únicaEm menores de 18 anos e gestantes:A cipro/f_loxacina é contraindicada, sendo ceftriaxona o medicamento de escolhaFigura 1. Fluxograma para manuseio das cervicites e uretrites Fonte: Baseado em Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para atenção integral às pessoas com infecções sexualmente transmissíveis. Brasília (DF):Ministério da Saúde; 2016.(4)7Gonçalves AK, Eleutério Junior J, Costa AP , Giraldo PC Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018• Técnicas de Biologia Molecular: a reação em cadeia da polime-rase (PCR) e a detecção de DNA e ampliação do sinal (captura híbrida) são testes mais sensíveis do que a cultura para o diag-nóstico de cervicite e uretrite por CT/NG. Essas técnicas promo-vem a detecção de sequências especí/f_i cas de nucleotídeos de CT. --- IntroduçãoO corrimento genital, tanto em mulheres quanto em homens, é uma queixa frequente na prática clínica, entretanto o diagnóstico etiológico é frequentemente pouco valorizado, o que di/f_i culta o tratamento e fa-vorece quadros de recorrência. Além disso, a imensa disponibilidade de opções farmacológicas aumenta as probabilidades de um tratamento in-su/f_i ciente ou inadequado. Nesse contexto, o diagnóstico do corrimento genital é realizado, muitas vezes, apenas pela anamnese e/ou observa-ção clínica, o que é ine/f_i caz, visto que, em um número muito grande de casos, os sinais e os sintomas não são característicos e, frequentemente, estão mascarados pela utilização inadequada de cremes vaginais inespe-cí/f_i cos, o que também pode causar resistência bacteriana e/ou fúngica, além de desequilíbrio na /f_l ora vaginal. Considerando ainda que, quando 1Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 2Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil. 3Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infectocontagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O/f_i cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia nº 2, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018o processo muito oneroso quer do ponto de vista econômico, psicológico ou social. Além das vulvovagites que se constituem na principal causa de corrimento genital em mulheres, existem, também, as cervicites e uretrites, que são, na maioria das vezes, infecções sexualmente trans-missíveis (IST), apresentando características epidemiológicas, clínicas, etiologias e fatores de risco muito semelhantes. --- Apresentou oftalmia, não prontamente diagnosticada e tratada. Complicação: cegueira. Diagnóstico laboratorial▶ Bacterioscopia. O Gram da secreção metral evidencia a presença de diplococos gram-negativos no interior depolimorfonucleares (Tabela 62.3). Em muitos casos deve ser confirmado com métodos mais sensíveis e••específicos, como a captura de híbridos e PCR (polymerase chain reaction). ▶ Cultura \| Meio seletivo de Thayer-Martin. Nos casos de uretrites agudas no homem, a bacterioscopia é umbom método. Na mulher, a cultura de material de canal cervical é a melhor opção. Todavia, se estiveremdisponíveis técnicas de biologia molecular, PCR, ou captura híbrida (CH), estas passam a ser os exames padrão-ouro. As técnicas de biologia molecular têm importante vantagem prática sobre as demais, visto que em umamesma amostra pode-se dispor de testagem também para Chlamydia trachomatis.	Principais síndromes na atenção às DST/ISTFeridas genitais (herpes genital, sífilis, lesões não DST)Corrimento uretral (gonorreia, clamídia)Corrimento vaginal (vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase)Endocervicite/dor pélvica (gonorreia, clamídia)Edema/dor testicular (gonorreia, clamídia)Proctites (gonorreia, clamídia)Oftalmia (gonorreia, clamídia). ObservaçõesPode existir mais de um agente e/ou mais de uma infecção ao mesmo tempoÀs vezes, as sintomatologias se confundem, por exemplo, feridas cervicovaginais que causam corrimentovaginal ou balanite gonocócica ulceradaMuitas alterações genitais, mesmo algumas infecciosas, não são DST/ISTMais de 20% das feridas genitais, embora se utilizem de bons recursos laboratoriais, ficam sem diagnóstico. Vários casos são doenças autoimunesDeve-se ter cautela e bom senso para não exagerar no uso de antibióticos, principalmente em associaçõesO uso indiscriminado de antibióticos seleciona germes resistentes e conduz à resistência bacteriana. --- ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- A etiologia multifatorial das cervicites e uretrites e a elevada frequência de complicações severas justi/f_i cam, por si, a realização de procedimentos investigativos e exames complementares dire-cionados para o diagnóstico etiológico, em mulheres que procuram assistência médica por outros motivos.(1-5)Fisiopatologia• Infecções cervicais ou uretrais por clamídia, micoplasmas e/ou gonococos e bactérias facultativas anaeróbicas (ex.: Gardnerella vaginalis, Haemophilus in/f_l uenza, Streptococcus agalactiae, entre outros), que compõem a /f_l ora vaginal e também o trato genital, 6Cervicites e uretritesProtocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018• As cervicites durante a gravidez estão associadas a complica-ções obstétricas, tais como trabalho de parto prematuro, rup-tura prematura de membranas, abortamento e óbito fetal.(6)DiagnósticoNa prática médica, para facilitação no manuseio, em especial para os médicos generalistas, o Ministério da Saúde do Brasil recomenda a utilização de /f_l uxograma, semelhante ao que se propõe na /f_i gura 1. ANAMNESE E AVALIAÇÃO DE RISCOMulheres sexualmente ativas com idade inferior a 25 anos, novas ou múltiplasparcerias sexuais, parcerias com IST, história prévia ou presença de outra IST euso irregular de preservativoSINTOMÁTICASPrincipais queixas: corrimentovaginal, sangramento intermenstrual,dispareunia e disúriaASSINTOMÁTICAS(em torno de 70% a 80%)QUEIXA DE CORRIMENTOURETRALANAMNESE E EXAME FÍSICOCORRIMENTO URETRALCONFIRMADOPRESENÇA DE LABORATÓRIOSIM NÃOIST - Infecção sexualmente ativaEXAME GINECOLÓGICODor à mobilização do colo uterino, material mucopurulento no orifício do colo e sangramento ao toque da espátulo ou swabMÉTODOS DIAGNÓSTICOS PARA GONORREIA EM CLAMÍDIAEnsaios de Ampli/f_icação de Ácidos Nucleicos (NAATs) - PCR e LCRCaptura híbridaSorologiaTestes Rápidos de diagnósticoCultura a partir de amostras endocervicaisBacterioscopiaTRATAMENTOCipro/f_loxacina 500 mg, VO, dose única + Azitromicina 500 mg, 2comprimidos, VO, dose únicaOUCeftriaxona 500 mg, IM, dose única + Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose únicaEm menores de 18 anos e gestantes:A cipro/f_loxacina é contraindicada, sendo ceftriaxona o medicamento de escolhaFigura 1. Fluxograma para manuseio das cervicites e uretrites Fonte: Baseado em Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para atenção integral às pessoas com infecções sexualmente transmissíveis. Brasília (DF):Ministério da Saúde; 2016.(4)7Gonçalves AK, Eleutério Junior J, Costa AP , Giraldo PC Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018• Técnicas de Biologia Molecular: a reação em cadeia da polime-rase (PCR) e a detecção de DNA e ampliação do sinal (captura híbrida) são testes mais sensíveis do que a cultura para o diag-nóstico de cervicite e uretrite por CT/NG. Essas técnicas promo-vem a detecção de sequências especí/f_i cas de nucleotídeos de CT. --- IntroduçãoO corrimento genital, tanto em mulheres quanto em homens, é uma queixa frequente na prática clínica, entretanto o diagnóstico etiológico é frequentemente pouco valorizado, o que di/f_i culta o tratamento e fa-vorece quadros de recorrência. Além disso, a imensa disponibilidade de opções farmacológicas aumenta as probabilidades de um tratamento in-su/f_i ciente ou inadequado. Nesse contexto, o diagnóstico do corrimento genital é realizado, muitas vezes, apenas pela anamnese e/ou observa-ção clínica, o que é ine/f_i caz, visto que, em um número muito grande de casos, os sinais e os sintomas não são característicos e, frequentemente, estão mascarados pela utilização inadequada de cremes vaginais inespe-cí/f_i cos, o que também pode causar resistência bacteriana e/ou fúngica, além de desequilíbrio na /f_l ora vaginal. Considerando ainda que, quando 1Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 2Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil. 3Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infectocontagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O/f_i cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia nº 2, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018o processo muito oneroso quer do ponto de vista econômico, psicológico ou social. Além das vulvovagites que se constituem na principal causa de corrimento genital em mulheres, existem, também, as cervicites e uretrites, que são, na maioria das vezes, infecções sexualmente trans-missíveis (IST), apresentando características epidemiológicas, clínicas, etiologias e fatores de risco muito semelhantes. --- Apresentou oftalmia, não prontamente diagnosticada e tratada. Complicação: cegueira. Diagnóstico laboratorial▶ Bacterioscopia. O Gram da secreção metral evidencia a presença de diplococos gram-negativos no interior depolimorfonucleares (Tabela 62.3). Em muitos casos deve ser confirmado com métodos mais sensíveis e••específicos, como a captura de híbridos e PCR (polymerase chain reaction). ▶ Cultura \| Meio seletivo de Thayer-Martin. Nos casos de uretrites agudas no homem, a bacterioscopia é umbom método. Na mulher, a cultura de material de canal cervical é a melhor opção. Todavia, se estiveremdisponíveis técnicas de biologia molecular, PCR, ou captura híbrida (CH), estas passam a ser os exames padrão-ouro. As técnicas de biologia molecular têm importante vantagem prática sobre as demais, visto que em umamesma amostra pode-se dispor de testagem também para Chlamydia trachomatis.	Principais síndromes na atenção às DST/ISTFeridas genitais (herpes genital, sífilis, lesões não DST)Corrimento uretral (gonorreia, clamídia)Corrimento vaginal (vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase)Endocervicite/dor pélvica (gonorreia, clamídia)Edema/dor testicular (gonorreia, clamídia)Proctites (gonorreia, clamídia)Oftalmia (gonorreia, clamídia). ObservaçõesPode existir mais de um agente e/ou mais de uma infecção ao mesmo tempoÀs vezes, as sintomatologias se confundem, por exemplo, feridas cervicovaginais que causam corrimentovaginal ou balanite gonocócica ulceradaMuitas alterações genitais, mesmo algumas infecciosas, não são DST/ISTMais de 20% das feridas genitais, embora se utilizem de bons recursos laboratoriais, ficam sem diagnóstico. Vários casos são doenças autoimunesDeve-se ter cautela e bom senso para não exagerar no uso de antibióticos, principalmente em associaçõesO uso indiscriminado de antibióticos seleciona germes resistentes e conduz à resistência bacteriana. --- ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- A etiologia multifatorial das cervicites e uretrites e a elevada frequência de complicações severas justi/f_i cam, por si, a realização de procedimentos investigativos e exames complementares dire-cionados para o diagnóstico etiológico, em mulheres que procuram assistência médica por outros motivos.(1-5)Fisiopatologia• Infecções cervicais ou uretrais por clamídia, micoplasmas e/ou gonococos e bactérias facultativas anaeróbicas (ex.: Gardnerella vaginalis, Haemophilus in/f_l uenza, Streptococcus agalactiae, entre outros), que compõem a /f_l ora vaginal e também o trato genital, 6Cervicites e uretritesProtocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018• As cervicites durante a gravidez estão associadas a complica-ções obstétricas, tais como trabalho de parto prematuro, rup-tura prematura de membranas, abortamento e óbito fetal.(6)DiagnósticoNa prática médica, para facilitação no manuseio, em especial para os médicos generalistas, o Ministério da Saúde do Brasil recomenda a utilização de /f_l uxograma, semelhante ao que se propõe na /f_i gura 1. ANAMNESE E AVALIAÇÃO DE RISCOMulheres sexualmente ativas com idade inferior a 25 anos, novas ou múltiplasparcerias sexuais, parcerias com IST, história prévia ou presença de outra IST euso irregular de preservativoSINTOMÁTICASPrincipais queixas: corrimentovaginal, sangramento intermenstrual,dispareunia e disúriaASSINTOMÁTICAS(em torno de 70% a 80%)QUEIXA DE CORRIMENTOURETRALANAMNESE E EXAME FÍSICOCORRIMENTO URETRALCONFIRMADOPRESENÇA DE LABORATÓRIOSIM NÃOIST - Infecção sexualmente ativaEXAME GINECOLÓGICODor à mobilização do colo uterino, material mucopurulento no orifício do colo e sangramento ao toque da espátulo ou swabMÉTODOS DIAGNÓSTICOS PARA GONORREIA EM CLAMÍDIAEnsaios de Ampli/f_icação de Ácidos Nucleicos (NAATs) - PCR e LCRCaptura híbridaSorologiaTestes Rápidos de diagnósticoCultura a partir de amostras endocervicaisBacterioscopiaTRATAMENTOCipro/f_loxacina 500 mg, VO, dose única + Azitromicina 500 mg, 2comprimidos, VO, dose únicaOUCeftriaxona 500 mg, IM, dose única + Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose únicaEm menores de 18 anos e gestantes:A cipro/f_loxacina é contraindicada, sendo ceftriaxona o medicamento de escolhaFigura 1. Fluxograma para manuseio das cervicites e uretrites Fonte: Baseado em Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para atenção integral às pessoas com infecções sexualmente transmissíveis. Brasília (DF):Ministério da Saúde; 2016.(4)7Gonçalves AK, Eleutério Junior J, Costa AP , Giraldo PC Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018• Técnicas de Biologia Molecular: a reação em cadeia da polime-rase (PCR) e a detecção de DNA e ampliação do sinal (captura híbrida) são testes mais sensíveis do que a cultura para o diag-nóstico de cervicite e uretrite por CT/NG. Essas técnicas promo-vem a detecção de sequências especí/f_i cas de nucleotídeos de CT. --- CervicitePorOluwatosin Goje, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve UniversityRevisado/Corrigido: mar. 2023Visão Educação para o pacienteCervicite é uma inflamação infecciosa ou não infecciosa do colo do útero. Os achados podem incluir corrimento do colo do útero ou vaginal, e eritema e friabilidade do colo do útero. O diagnóstico é feito com testes para infecção do colo do útero. Mulheres são testadas para causas infecciosas da vaginite e doença inflamatória pélvica e algumas vezes são tratadas empiricamente para a infecção por clamídia e gonorreia.Etiologia\|Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Cervicite mucopurulentaA cervicite aguda geralmente é causada por uma infecção; cervicite crônica geralmente não é infecciosa. Cervicite pode subir e causar endometrite e doença inflamatória pélvica (DIP).Etiologia da cerviciteA cervicite aguda é geralmente causada por uma infecção sexualmente transmissível; a causa infecciosa mais comum da cervicite é Chlamydia trachomatis, seguida por Neisseria gonorrhea. Outras causas incluem o vírus do herpes simples (HSV), Trichomonas vaginalis e Mycoplasma genitalium. Frequentemente, não é possível identificar um patógeno.O colo do útero pode estar inflamado, mas não infectado como parte da vaginite (p. ex., vaginose bacteriana, tricomoníase).As causas não infecciosas da cervicite incluem procedimentos ginecológicos, corpos estranhos (p. ex., pessários, dispositivos contraceptivos de barreira), produtos químicos (p. ex., em duchas ou cremes ou géis contraceptivos) e alérgenos (p. ex., látex).Sinais e sintomas da cerviciteA cervicite pode não causar sintomas. Os sintomas mais comuns são corrimento vaginal e sangramento vaginal intermenstrual ou pós-coito. Algumas mulheres têm dispareunia.Cervicite mucopurulentaImagem By permission of the publisher. De Goldfarb A. In Atlas of Clinical Gynecology: Pediatric and Adolescent Gynecology. Editado por M Stenchever (editor da série) and AF Goldfarb. Philadelphia, Current Medicine, 1998.Resultados de exames podem incluir secreção purulenta ou mucopurulenta, friabilidade do colo do útero (p. ex., sangramento depois de tocar o colo do útero com um cotonete), eritema e edema do colo do útero. Diagnóstico da cerviciteExame pélvicoTestes para vaginite e infecções sexualmente transmissíveisA cervicite é diagnosticada se as mulheres têm exsudado do colo do útero (purulento ou mucopurulento) ou friabilidade do colo do útero.Os resultados que sugerem uma causa específica ou outras desordens incluem:Febre: doença inflamatória pélvica (DIP) ou vírus do herpes simples (HSV)Dor à movimentação do colo do útero: doença inflamatória pélvicaVesículas, dor vulvar ou vaginal e/ou ulceração: infecção por HSVHemorragias puntiformes (manchas de morango): tricomoníaseAs mulheres devem ser avaliadas clinicamente para doença inflamatória pélvica e testadas para clamídia e gonorreia, vaginose bacteriana, e tricomoníase. Tratamento da cerviciteNormalmente, tratamento para clamídia e gonorreiaEm certos contextos clínicos, as pacientes com sinais e sintomas sugestivos de cervicite devem ser tratadas empiricamente para gonorreia e clamídia, mesmo antes de receber os resultados dos testes. Isso inclui contextos em que o acompanhamento da paciente é incerto (p. ex., pronto atendimento, clínica de atendimento de urgência) ou se a suspeita clínica é alta e a rapidez do tratamento pode beneficiar a paciente. O tratamento inclui o seguinte:Infecção por clamídia: azitromicina, 1 g, por via oral, uma vez ou com doxiciclina, 100 mg por via oral duas vezes ao dia por 7 diasGonorreia: ceftriaxona 500 mg IM em dose única para pacientes com peso Test your KnowledgeTake a Quiz! --- IntroduçãoO corrimento genital, tanto em mulheres quanto em homens, é uma queixa frequente na prática clínica, entretanto o diagnóstico etiológico é frequentemente pouco valorizado, o que di/f_i culta o tratamento e fa-vorece quadros de recorrência. Além disso, a imensa disponibilidade de opções farmacológicas aumenta as probabilidades de um tratamento in-su/f_i ciente ou inadequado. Nesse contexto, o diagnóstico do corrimento genital é realizado, muitas vezes, apenas pela anamnese e/ou observa-ção clínica, o que é ine/f_i caz, visto que, em um número muito grande de casos, os sinais e os sintomas não são característicos e, frequentemente, estão mascarados pela utilização inadequada de cremes vaginais inespe-cí/f_i cos, o que também pode causar resistência bacteriana e/ou fúngica, além de desequilíbrio na /f_l ora vaginal. Considerando ainda que, quando 1Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 2Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil. 3Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infectocontagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O/f_i cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia nº 2, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018o processo muito oneroso quer do ponto de vista econômico, psicológico ou social. Além das vulvovagites que se constituem na principal causa de corrimento genital em mulheres, existem, também, as cervicites e uretrites, que são, na maioria das vezes, infecções sexualmente trans-missíveis (IST), apresentando características epidemiológicas, clínicas, etiologias e fatores de risco muito semelhantes.	Principais síndromes na atenção às DST/ISTFeridas genitais (herpes genital, sífilis, lesões não DST)Corrimento uretral (gonorreia, clamídia)Corrimento vaginal (vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase)Endocervicite/dor pélvica (gonorreia, clamídia)Edema/dor testicular (gonorreia, clamídia)Proctites (gonorreia, clamídia)Oftalmia (gonorreia, clamídia). ObservaçõesPode existir mais de um agente e/ou mais de uma infecção ao mesmo tempoÀs vezes, as sintomatologias se confundem, por exemplo, feridas cervicovaginais que causam corrimentovaginal ou balanite gonocócica ulceradaMuitas alterações genitais, mesmo algumas infecciosas, não são DST/ISTMais de 20% das feridas genitais, embora se utilizem de bons recursos laboratoriais, ficam sem diagnóstico. Vários casos são doenças autoimunesDeve-se ter cautela e bom senso para não exagerar no uso de antibióticos, principalmente em associaçõesO uso indiscriminado de antibióticos seleciona germes resistentes e conduz à resistência bacteriana. --- ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- A etiologia multifatorial das cervicites e uretrites e a elevada frequência de complicações severas justi/f_i cam, por si, a realização de procedimentos investigativos e exames complementares dire-cionados para o diagnóstico etiológico, em mulheres que procuram assistência médica por outros motivos.(1-5)Fisiopatologia• Infecções cervicais ou uretrais por clamídia, micoplasmas e/ou gonococos e bactérias facultativas anaeróbicas (ex.: Gardnerella vaginalis, Haemophilus in/f_l uenza, Streptococcus agalactiae, entre outros), que compõem a /f_l ora vaginal e também o trato genital, 6Cervicites e uretritesProtocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018• As cervicites durante a gravidez estão associadas a complica-ções obstétricas, tais como trabalho de parto prematuro, rup-tura prematura de membranas, abortamento e óbito fetal.(6)DiagnósticoNa prática médica, para facilitação no manuseio, em especial para os médicos generalistas, o Ministério da Saúde do Brasil recomenda a utilização de /f_l uxograma, semelhante ao que se propõe na /f_i gura 1. ANAMNESE E AVALIAÇÃO DE RISCOMulheres sexualmente ativas com idade inferior a 25 anos, novas ou múltiplasparcerias sexuais, parcerias com IST, história prévia ou presença de outra IST euso irregular de preservativoSINTOMÁTICASPrincipais queixas: corrimentovaginal, sangramento intermenstrual,dispareunia e disúriaASSINTOMÁTICAS(em torno de 70% a 80%)QUEIXA DE CORRIMENTOURETRALANAMNESE E EXAME FÍSICOCORRIMENTO URETRALCONFIRMADOPRESENÇA DE LABORATÓRIOSIM NÃOIST - Infecção sexualmente ativaEXAME GINECOLÓGICODor à mobilização do colo uterino, material mucopurulento no orifício do colo e sangramento ao toque da espátulo ou swabMÉTODOS DIAGNÓSTICOS PARA GONORREIA EM CLAMÍDIAEnsaios de Ampli/f_icação de Ácidos Nucleicos (NAATs) - PCR e LCRCaptura híbridaSorologiaTestes Rápidos de diagnósticoCultura a partir de amostras endocervicaisBacterioscopiaTRATAMENTOCipro/f_loxacina 500 mg, VO, dose única + Azitromicina 500 mg, 2comprimidos, VO, dose únicaOUCeftriaxona 500 mg, IM, dose única + Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose únicaEm menores de 18 anos e gestantes:A cipro/f_loxacina é contraindicada, sendo ceftriaxona o medicamento de escolhaFigura 1. Fluxograma para manuseio das cervicites e uretrites Fonte: Baseado em Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para atenção integral às pessoas com infecções sexualmente transmissíveis. Brasília (DF):Ministério da Saúde; 2016.(4)7Gonçalves AK, Eleutério Junior J, Costa AP , Giraldo PC Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018• Técnicas de Biologia Molecular: a reação em cadeia da polime-rase (PCR) e a detecção de DNA e ampliação do sinal (captura híbrida) são testes mais sensíveis do que a cultura para o diag-nóstico de cervicite e uretrite por CT/NG. Essas técnicas promo-vem a detecção de sequências especí/f_i cas de nucleotídeos de CT. --- CervicitePorOluwatosin Goje, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve UniversityRevisado/Corrigido: mar. 2023Visão Educação para o pacienteCervicite é uma inflamação infecciosa ou não infecciosa do colo do útero. Os achados podem incluir corrimento do colo do útero ou vaginal, e eritema e friabilidade do colo do útero. O diagnóstico é feito com testes para infecção do colo do útero. Mulheres são testadas para causas infecciosas da vaginite e doença inflamatória pélvica e algumas vezes são tratadas empiricamente para a infecção por clamídia e gonorreia.Etiologia\|Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Cervicite mucopurulentaA cervicite aguda geralmente é causada por uma infecção; cervicite crônica geralmente não é infecciosa. Cervicite pode subir e causar endometrite e doença inflamatória pélvica (DIP).Etiologia da cerviciteA cervicite aguda é geralmente causada por uma infecção sexualmente transmissível; a causa infecciosa mais comum da cervicite é Chlamydia trachomatis, seguida por Neisseria gonorrhea. Outras causas incluem o vírus do herpes simples (HSV), Trichomonas vaginalis e Mycoplasma genitalium. Frequentemente, não é possível identificar um patógeno.O colo do útero pode estar inflamado, mas não infectado como parte da vaginite (p. ex., vaginose bacteriana, tricomoníase).As causas não infecciosas da cervicite incluem procedimentos ginecológicos, corpos estranhos (p. ex., pessários, dispositivos contraceptivos de barreira), produtos químicos (p. ex., em duchas ou cremes ou géis contraceptivos) e alérgenos (p. ex., látex).Sinais e sintomas da cerviciteA cervicite pode não causar sintomas. Os sintomas mais comuns são corrimento vaginal e sangramento vaginal intermenstrual ou pós-coito. Algumas mulheres têm dispareunia.Cervicite mucopurulentaImagem By permission of the publisher. De Goldfarb A. In Atlas of Clinical Gynecology: Pediatric and Adolescent Gynecology. Editado por M Stenchever (editor da série) and AF Goldfarb. Philadelphia, Current Medicine, 1998.Resultados de exames podem incluir secreção purulenta ou mucopurulenta, friabilidade do colo do útero (p. ex., sangramento depois de tocar o colo do útero com um cotonete), eritema e edema do colo do útero. Diagnóstico da cerviciteExame pélvicoTestes para vaginite e infecções sexualmente transmissíveisA cervicite é diagnosticada se as mulheres têm exsudado do colo do útero (purulento ou mucopurulento) ou friabilidade do colo do útero.Os resultados que sugerem uma causa específica ou outras desordens incluem:Febre: doença inflamatória pélvica (DIP) ou vírus do herpes simples (HSV)Dor à movimentação do colo do útero: doença inflamatória pélvicaVesículas, dor vulvar ou vaginal e/ou ulceração: infecção por HSVHemorragias puntiformes (manchas de morango): tricomoníaseAs mulheres devem ser avaliadas clinicamente para doença inflamatória pélvica e testadas para clamídia e gonorreia, vaginose bacteriana, e tricomoníase. Tratamento da cerviciteNormalmente, tratamento para clamídia e gonorreiaEm certos contextos clínicos, as pacientes com sinais e sintomas sugestivos de cervicite devem ser tratadas empiricamente para gonorreia e clamídia, mesmo antes de receber os resultados dos testes. Isso inclui contextos em que o acompanhamento da paciente é incerto (p. ex., pronto atendimento, clínica de atendimento de urgência) ou se a suspeita clínica é alta e a rapidez do tratamento pode beneficiar a paciente. O tratamento inclui o seguinte:Infecção por clamídia: azitromicina, 1 g, por via oral, uma vez ou com doxiciclina, 100 mg por via oral duas vezes ao dia por 7 diasGonorreia: ceftriaxona 500 mg IM em dose única para pacientes com peso Test your KnowledgeTake a Quiz! --- IntroduçãoO corrimento genital, tanto em mulheres quanto em homens, é uma queixa frequente na prática clínica, entretanto o diagnóstico etiológico é frequentemente pouco valorizado, o que di/f_i culta o tratamento e fa-vorece quadros de recorrência. Além disso, a imensa disponibilidade de opções farmacológicas aumenta as probabilidades de um tratamento in-su/f_i ciente ou inadequado. Nesse contexto, o diagnóstico do corrimento genital é realizado, muitas vezes, apenas pela anamnese e/ou observa-ção clínica, o que é ine/f_i caz, visto que, em um número muito grande de casos, os sinais e os sintomas não são característicos e, frequentemente, estão mascarados pela utilização inadequada de cremes vaginais inespe-cí/f_i cos, o que também pode causar resistência bacteriana e/ou fúngica, além de desequilíbrio na /f_l ora vaginal. Considerando ainda que, quando 1Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 2Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil. 3Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infectocontagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O/f_i cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia nº 2, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018o processo muito oneroso quer do ponto de vista econômico, psicológico ou social. Além das vulvovagites que se constituem na principal causa de corrimento genital em mulheres, existem, também, as cervicites e uretrites, que são, na maioria das vezes, infecções sexualmente trans-missíveis (IST), apresentando características epidemiológicas, clínicas, etiologias e fatores de risco muito semelhantes.
82	qual é o risco da zika para a criança a partir do segundo trimestre de gestação	olá a infecção pelo zika vírus pode desencadear o desenvolvimento da microcefalia mesmo que a infecção tenha sido no segundo trimestre neste caso será observado uma alteração na curva de crescimento e desenvolvimento da circunferência craniana e essa microcefalia será mais tardia já no terceiro trimestreexiste a possibilidade de alterações no desenvolvimento neuropsiquicomotor após o nascimento com retardo neste desenvolvimentoconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas use o repelente faça o prénatal corretamente	▶ 3. A Tabela 69.3 com o resultado em DP deve ser usada quando os valores da CC são apresentados emporcentis. Goodman (2016) refere a microcefalia tardia como uma nova ameaça aos infantes decorrente da infecção porZIKV, descrita por pesquisadores do CDC. As crianças investigadas só desenvolveram a microcefalia por voltados 6 meses de idade. Na microcefalia tardia, sugerem os pesquisadores do CDC a possibilidade da infecção porZIKV ter ocorrido no terceiro trimestre da gestação, muito embora o tamanho normal da cabeça ao nascimentonão exclua grave lesão cerebral já existente. Síndrome ZIKV congênitaO ZIKV é um vírus neurotrópico por excelência que atinge particularmente células progenitoras neuronais, mastambém, em menor intensidade, células neuronais em todos os estágios de maturidade (Costello et al. --- Analisando a epidemia ocorrida na Polinésia Francesa entre 2013 e 2014, Cauchemez et al. (2016)quantificaram a associação entre a doença na gestação e o risco de microcefalia. Com a infecção da mãe peloZIKV durante o 1o trimestre da gravidez, a estimativa de risco de microcefalia foi de cerca de 1%. A época da infecção por ZIKV na gestação e a epidemia de microcefalia no Brasil e na Polinésia Francesaindicaram que o maior risco fetal ocorre com a transmissão no 1o trimestre (Petersen et al., 2016). O risco basalestimado de microcefalia é baixo, aproximadamente 2 por 10.000 nascimentos, mas o risco estimado por trimestre varia de 0,88 a 13,2% (Johansson et al. , 2016). A associação entre a infecção no 2o e no3o trimestre e a microcefalia é insignificante. Guibaud & Lacalm (2016) descreveram “ferramentas” no diagnóstico de imagem para elucidar a diminuição dabiometria cefálica que possam conduzir à suspeita de microcefalia fetal. --- Algoritmo para Zika vírusMulheres grávidas que residem em áreas nas quais o ZIKV é circulante, visando ao diagnóstico damicrocefalia (e de outras alterações) na gravidez, devem ser submetidas à conduta proposta na Figura 69.6. Aultrassonografia de 1o trimestre é universal, mas não promove o diagnóstico da microcefalia; a microcefalia só éidentificada a partir da ultrassonografia morfológica de 20 a 24 semanas. A RM seria usada para confirmar casosde microcefalia diagnosticados à ultrassonografia ou de rotina com 32 semanas. O diagnóstico laboratorial doZIKV na mulher grávida é realizado inicialmente por meio do RT-PCR (sangue/urina) e seguido pelo teste rápidosorológico IgM/IgG. De acordo com a Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) e o American College ofObstetricians and Gynecologists (ACOG) (2016), o CDC retirou do seu algoritmo a RT-PCR no LA. ▶ Foto do mês. --- Jurado K, Simon MK, Tang Z et al. Zika virus productively infects primary human placenta-specific macrophages. JCI Insight 2016; 1(13): e88. Lissauer D, Smit E, Kilby MD. Zika virus and pregnancy. BJOG 2016; 123: 1258. Martines RB, Bhatnagar J, Ramos AMO et al. Pathology of congenital Zika syndrome in Brazil: a case series. Lancet 2016, em impressão. Meaney-Delman D, Oduyebo T, Polen KND. Prolonged detection of Zika virus RNA in pregnant women. ObstetGynecol 2016a, em impressão. Meaney-Delman D, Rasmussen SA, Staples JE et al. Zika virus and pregnancy. What obstetric health careproviders need to know. Obstet Gynecol 2016b; 127: 642. Ministério da Saúde (MS). Protocolo de Vigilância e Resposta à Ocorrência de Microcefalia e/ou Alterações doSistema Nervoso Central (SNC), versão 2, Brasília, DF, 2016. Ministério da Saúde (MS). Protocolo de Vigilância e Resposta à Ocorrência de Microcefalia Congênita à Infecçãopelo Zika Vírus, versão 1-2, Brasília, DF, 2015. --- Quadro clínicoA mulher grávida pode ser infectada pelo ZIKV em qualquer trimestre e os sintomas relatados durante agravidez são similares aos apresentados por não grávidas. Não há evidências de que a mulher grávida seja maissuscetível à infecção pelo ZIKV nem que seja mais gravemente afetada pela doença (Meaney-Delman et al.,2016b). Geralmente, as manifestações clínicas da infecção pelo ZIKV são pobres/oligossintomáticas e apenas 20%das infecções são sintomáticas (Meaney-Delman et al., 2016b; Petersen et al., 2016; Lissauer et al., 2016). A Zika é uma doença febril aguda e autolimitada, com raras ocorrências de formas graves que determinem ahospitalização e o óbito.	▶ 3. A Tabela 69.3 com o resultado em DP deve ser usada quando os valores da CC são apresentados emporcentis. Goodman (2016) refere a microcefalia tardia como uma nova ameaça aos infantes decorrente da infecção porZIKV, descrita por pesquisadores do CDC. As crianças investigadas só desenvolveram a microcefalia por voltados 6 meses de idade. Na microcefalia tardia, sugerem os pesquisadores do CDC a possibilidade da infecção porZIKV ter ocorrido no terceiro trimestre da gestação, muito embora o tamanho normal da cabeça ao nascimentonão exclua grave lesão cerebral já existente. Síndrome ZIKV congênitaO ZIKV é um vírus neurotrópico por excelência que atinge particularmente células progenitoras neuronais, mastambém, em menor intensidade, células neuronais em todos os estágios de maturidade (Costello et al. --- Analisando a epidemia ocorrida na Polinésia Francesa entre 2013 e 2014, Cauchemez et al. (2016)quantificaram a associação entre a doença na gestação e o risco de microcefalia. Com a infecção da mãe peloZIKV durante o 1o trimestre da gravidez, a estimativa de risco de microcefalia foi de cerca de 1%. A época da infecção por ZIKV na gestação e a epidemia de microcefalia no Brasil e na Polinésia Francesaindicaram que o maior risco fetal ocorre com a transmissão no 1o trimestre (Petersen et al., 2016). O risco basalestimado de microcefalia é baixo, aproximadamente 2 por 10.000 nascimentos, mas o risco estimado por trimestre varia de 0,88 a 13,2% (Johansson et al. , 2016). A associação entre a infecção no 2o e no3o trimestre e a microcefalia é insignificante. Guibaud & Lacalm (2016) descreveram “ferramentas” no diagnóstico de imagem para elucidar a diminuição dabiometria cefálica que possam conduzir à suspeita de microcefalia fetal. --- Algoritmo para Zika vírusMulheres grávidas que residem em áreas nas quais o ZIKV é circulante, visando ao diagnóstico damicrocefalia (e de outras alterações) na gravidez, devem ser submetidas à conduta proposta na Figura 69.6. Aultrassonografia de 1o trimestre é universal, mas não promove o diagnóstico da microcefalia; a microcefalia só éidentificada a partir da ultrassonografia morfológica de 20 a 24 semanas. A RM seria usada para confirmar casosde microcefalia diagnosticados à ultrassonografia ou de rotina com 32 semanas. O diagnóstico laboratorial doZIKV na mulher grávida é realizado inicialmente por meio do RT-PCR (sangue/urina) e seguido pelo teste rápidosorológico IgM/IgG. De acordo com a Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) e o American College ofObstetricians and Gynecologists (ACOG) (2016), o CDC retirou do seu algoritmo a RT-PCR no LA. ▶ Foto do mês. --- Jurado K, Simon MK, Tang Z et al. Zika virus productively infects primary human placenta-specific macrophages. JCI Insight 2016; 1(13): e88. Lissauer D, Smit E, Kilby MD. Zika virus and pregnancy. BJOG 2016; 123: 1258. Martines RB, Bhatnagar J, Ramos AMO et al. Pathology of congenital Zika syndrome in Brazil: a case series. Lancet 2016, em impressão. Meaney-Delman D, Oduyebo T, Polen KND. Prolonged detection of Zika virus RNA in pregnant women. ObstetGynecol 2016a, em impressão. Meaney-Delman D, Rasmussen SA, Staples JE et al. Zika virus and pregnancy. What obstetric health careproviders need to know. Obstet Gynecol 2016b; 127: 642. Ministério da Saúde (MS). Protocolo de Vigilância e Resposta à Ocorrência de Microcefalia e/ou Alterações doSistema Nervoso Central (SNC), versão 2, Brasília, DF, 2016. Ministério da Saúde (MS). Protocolo de Vigilância e Resposta à Ocorrência de Microcefalia Congênita à Infecçãopelo Zika Vírus, versão 1-2, Brasília, DF, 2015. --- Quadro clínicoA mulher grávida pode ser infectada pelo ZIKV em qualquer trimestre e os sintomas relatados durante agravidez são similares aos apresentados por não grávidas. Não há evidências de que a mulher grávida seja maissuscetível à infecção pelo ZIKV nem que seja mais gravemente afetada pela doença (Meaney-Delman et al.,2016b). Geralmente, as manifestações clínicas da infecção pelo ZIKV são pobres/oligossintomáticas e apenas 20%das infecções são sintomáticas (Meaney-Delman et al., 2016b; Petersen et al., 2016; Lissauer et al., 2016). A Zika é uma doença febril aguda e autolimitada, com raras ocorrências de formas graves que determinem ahospitalização e o óbito.	▶ 3. A Tabela 69.3 com o resultado em DP deve ser usada quando os valores da CC são apresentados emporcentis. Goodman (2016) refere a microcefalia tardia como uma nova ameaça aos infantes decorrente da infecção porZIKV, descrita por pesquisadores do CDC. As crianças investigadas só desenvolveram a microcefalia por voltados 6 meses de idade. Na microcefalia tardia, sugerem os pesquisadores do CDC a possibilidade da infecção porZIKV ter ocorrido no terceiro trimestre da gestação, muito embora o tamanho normal da cabeça ao nascimentonão exclua grave lesão cerebral já existente. Síndrome ZIKV congênitaO ZIKV é um vírus neurotrópico por excelência que atinge particularmente células progenitoras neuronais, mastambém, em menor intensidade, células neuronais em todos os estágios de maturidade (Costello et al. --- Analisando a epidemia ocorrida na Polinésia Francesa entre 2013 e 2014, Cauchemez et al. (2016)quantificaram a associação entre a doença na gestação e o risco de microcefalia. Com a infecção da mãe peloZIKV durante o 1o trimestre da gravidez, a estimativa de risco de microcefalia foi de cerca de 1%. A época da infecção por ZIKV na gestação e a epidemia de microcefalia no Brasil e na Polinésia Francesaindicaram que o maior risco fetal ocorre com a transmissão no 1o trimestre (Petersen et al., 2016). O risco basalestimado de microcefalia é baixo, aproximadamente 2 por 10.000 nascimentos, mas o risco estimado por trimestre varia de 0,88 a 13,2% (Johansson et al. , 2016). A associação entre a infecção no 2o e no3o trimestre e a microcefalia é insignificante. Guibaud & Lacalm (2016) descreveram “ferramentas” no diagnóstico de imagem para elucidar a diminuição dabiometria cefálica que possam conduzir à suspeita de microcefalia fetal. --- Algoritmo para Zika vírusMulheres grávidas que residem em áreas nas quais o ZIKV é circulante, visando ao diagnóstico damicrocefalia (e de outras alterações) na gravidez, devem ser submetidas à conduta proposta na Figura 69.6. Aultrassonografia de 1o trimestre é universal, mas não promove o diagnóstico da microcefalia; a microcefalia só éidentificada a partir da ultrassonografia morfológica de 20 a 24 semanas. A RM seria usada para confirmar casosde microcefalia diagnosticados à ultrassonografia ou de rotina com 32 semanas. O diagnóstico laboratorial doZIKV na mulher grávida é realizado inicialmente por meio do RT-PCR (sangue/urina) e seguido pelo teste rápidosorológico IgM/IgG. De acordo com a Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) e o American College ofObstetricians and Gynecologists (ACOG) (2016), o CDC retirou do seu algoritmo a RT-PCR no LA. ▶ Foto do mês. --- Jurado K, Simon MK, Tang Z et al. Zika virus productively infects primary human placenta-specific macrophages. JCI Insight 2016; 1(13): e88. Lissauer D, Smit E, Kilby MD. Zika virus and pregnancy. BJOG 2016; 123: 1258. Martines RB, Bhatnagar J, Ramos AMO et al. Pathology of congenital Zika syndrome in Brazil: a case series. Lancet 2016, em impressão. Meaney-Delman D, Oduyebo T, Polen KND. Prolonged detection of Zika virus RNA in pregnant women. ObstetGynecol 2016a, em impressão. Meaney-Delman D, Rasmussen SA, Staples JE et al. Zika virus and pregnancy. What obstetric health careproviders need to know. Obstet Gynecol 2016b; 127: 642. Ministério da Saúde (MS). Protocolo de Vigilância e Resposta à Ocorrência de Microcefalia e/ou Alterações doSistema Nervoso Central (SNC), versão 2, Brasília, DF, 2016. Ministério da Saúde (MS). Protocolo de Vigilância e Resposta à Ocorrência de Microcefalia Congênita à Infecçãopelo Zika Vírus, versão 1-2, Brasília, DF, 2015. --- Quadro clínicoA mulher grávida pode ser infectada pelo ZIKV em qualquer trimestre e os sintomas relatados durante agravidez são similares aos apresentados por não grávidas. Não há evidências de que a mulher grávida seja maissuscetível à infecção pelo ZIKV nem que seja mais gravemente afetada pela doença (Meaney-Delman et al.,2016b). Geralmente, as manifestações clínicas da infecção pelo ZIKV são pobres/oligossintomáticas e apenas 20%das infecções são sintomáticas (Meaney-Delman et al., 2016b; Petersen et al., 2016; Lissauer et al., 2016). A Zika é uma doença febril aguda e autolimitada, com raras ocorrências de formas graves que determinem ahospitalização e o óbito.	▶ 3. A Tabela 69.3 com o resultado em DP deve ser usada quando os valores da CC são apresentados emporcentis. Goodman (2016) refere a microcefalia tardia como uma nova ameaça aos infantes decorrente da infecção porZIKV, descrita por pesquisadores do CDC. As crianças investigadas só desenvolveram a microcefalia por voltados 6 meses de idade. Na microcefalia tardia, sugerem os pesquisadores do CDC a possibilidade da infecção porZIKV ter ocorrido no terceiro trimestre da gestação, muito embora o tamanho normal da cabeça ao nascimentonão exclua grave lesão cerebral já existente. Síndrome ZIKV congênitaO ZIKV é um vírus neurotrópico por excelência que atinge particularmente células progenitoras neuronais, mastambém, em menor intensidade, células neuronais em todos os estágios de maturidade (Costello et al. --- Analisando a epidemia ocorrida na Polinésia Francesa entre 2013 e 2014, Cauchemez et al. (2016)quantificaram a associação entre a doença na gestação e o risco de microcefalia. Com a infecção da mãe peloZIKV durante o 1o trimestre da gravidez, a estimativa de risco de microcefalia foi de cerca de 1%. A época da infecção por ZIKV na gestação e a epidemia de microcefalia no Brasil e na Polinésia Francesaindicaram que o maior risco fetal ocorre com a transmissão no 1o trimestre (Petersen et al., 2016). O risco basalestimado de microcefalia é baixo, aproximadamente 2 por 10.000 nascimentos, mas o risco estimado por trimestre varia de 0,88 a 13,2% (Johansson et al. , 2016). A associação entre a infecção no 2o e no3o trimestre e a microcefalia é insignificante. Guibaud & Lacalm (2016) descreveram “ferramentas” no diagnóstico de imagem para elucidar a diminuição dabiometria cefálica que possam conduzir à suspeita de microcefalia fetal. --- Algoritmo para Zika vírusMulheres grávidas que residem em áreas nas quais o ZIKV é circulante, visando ao diagnóstico damicrocefalia (e de outras alterações) na gravidez, devem ser submetidas à conduta proposta na Figura 69.6. Aultrassonografia de 1o trimestre é universal, mas não promove o diagnóstico da microcefalia; a microcefalia só éidentificada a partir da ultrassonografia morfológica de 20 a 24 semanas. A RM seria usada para confirmar casosde microcefalia diagnosticados à ultrassonografia ou de rotina com 32 semanas. O diagnóstico laboratorial doZIKV na mulher grávida é realizado inicialmente por meio do RT-PCR (sangue/urina) e seguido pelo teste rápidosorológico IgM/IgG. De acordo com a Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) e o American College ofObstetricians and Gynecologists (ACOG) (2016), o CDC retirou do seu algoritmo a RT-PCR no LA. ▶ Foto do mês. --- Jurado K, Simon MK, Tang Z et al. Zika virus productively infects primary human placenta-specific macrophages. JCI Insight 2016; 1(13): e88. Lissauer D, Smit E, Kilby MD. Zika virus and pregnancy. BJOG 2016; 123: 1258. Martines RB, Bhatnagar J, Ramos AMO et al. Pathology of congenital Zika syndrome in Brazil: a case series. Lancet 2016, em impressão. Meaney-Delman D, Oduyebo T, Polen KND. Prolonged detection of Zika virus RNA in pregnant women. ObstetGynecol 2016a, em impressão. Meaney-Delman D, Rasmussen SA, Staples JE et al. Zika virus and pregnancy. What obstetric health careproviders need to know. Obstet Gynecol 2016b; 127: 642. Ministério da Saúde (MS). Protocolo de Vigilância e Resposta à Ocorrência de Microcefalia e/ou Alterações doSistema Nervoso Central (SNC), versão 2, Brasília, DF, 2016. Ministério da Saúde (MS). Protocolo de Vigilância e Resposta à Ocorrência de Microcefalia Congênita à Infecçãopelo Zika Vírus, versão 1-2, Brasília, DF, 2015. --- Quadro clínicoA mulher grávida pode ser infectada pelo ZIKV em qualquer trimestre e os sintomas relatados durante agravidez são similares aos apresentados por não grávidas. Não há evidências de que a mulher grávida seja maissuscetível à infecção pelo ZIKV nem que seja mais gravemente afetada pela doença (Meaney-Delman et al.,2016b). Geralmente, as manifestações clínicas da infecção pelo ZIKV são pobres/oligossintomáticas e apenas 20%das infecções são sintomáticas (Meaney-Delman et al., 2016b; Petersen et al., 2016; Lissauer et al., 2016). A Zika é uma doença febril aguda e autolimitada, com raras ocorrências de formas graves que determinem ahospitalização e o óbito.	▶ 3. A Tabela 69.3 com o resultado em DP deve ser usada quando os valores da CC são apresentados emporcentis. Goodman (2016) refere a microcefalia tardia como uma nova ameaça aos infantes decorrente da infecção porZIKV, descrita por pesquisadores do CDC. As crianças investigadas só desenvolveram a microcefalia por voltados 6 meses de idade. Na microcefalia tardia, sugerem os pesquisadores do CDC a possibilidade da infecção porZIKV ter ocorrido no terceiro trimestre da gestação, muito embora o tamanho normal da cabeça ao nascimentonão exclua grave lesão cerebral já existente. Síndrome ZIKV congênitaO ZIKV é um vírus neurotrópico por excelência que atinge particularmente células progenitoras neuronais, mastambém, em menor intensidade, células neuronais em todos os estágios de maturidade (Costello et al. --- Analisando a epidemia ocorrida na Polinésia Francesa entre 2013 e 2014, Cauchemez et al. (2016)quantificaram a associação entre a doença na gestação e o risco de microcefalia. Com a infecção da mãe peloZIKV durante o 1o trimestre da gravidez, a estimativa de risco de microcefalia foi de cerca de 1%. A época da infecção por ZIKV na gestação e a epidemia de microcefalia no Brasil e na Polinésia Francesaindicaram que o maior risco fetal ocorre com a transmissão no 1o trimestre (Petersen et al., 2016). O risco basalestimado de microcefalia é baixo, aproximadamente 2 por 10.000 nascimentos, mas o risco estimado por trimestre varia de 0,88 a 13,2% (Johansson et al. , 2016). A associação entre a infecção no 2o e no3o trimestre e a microcefalia é insignificante. Guibaud & Lacalm (2016) descreveram “ferramentas” no diagnóstico de imagem para elucidar a diminuição dabiometria cefálica que possam conduzir à suspeita de microcefalia fetal. --- Algoritmo para Zika vírusMulheres grávidas que residem em áreas nas quais o ZIKV é circulante, visando ao diagnóstico damicrocefalia (e de outras alterações) na gravidez, devem ser submetidas à conduta proposta na Figura 69.6. Aultrassonografia de 1o trimestre é universal, mas não promove o diagnóstico da microcefalia; a microcefalia só éidentificada a partir da ultrassonografia morfológica de 20 a 24 semanas. A RM seria usada para confirmar casosde microcefalia diagnosticados à ultrassonografia ou de rotina com 32 semanas. O diagnóstico laboratorial doZIKV na mulher grávida é realizado inicialmente por meio do RT-PCR (sangue/urina) e seguido pelo teste rápidosorológico IgM/IgG. De acordo com a Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) e o American College ofObstetricians and Gynecologists (ACOG) (2016), o CDC retirou do seu algoritmo a RT-PCR no LA. ▶ Foto do mês. --- Jurado K, Simon MK, Tang Z et al. Zika virus productively infects primary human placenta-specific macrophages. JCI Insight 2016; 1(13): e88. Lissauer D, Smit E, Kilby MD. Zika virus and pregnancy. BJOG 2016; 123: 1258. Martines RB, Bhatnagar J, Ramos AMO et al. Pathology of congenital Zika syndrome in Brazil: a case series. Lancet 2016, em impressão. Meaney-Delman D, Oduyebo T, Polen KND. Prolonged detection of Zika virus RNA in pregnant women. ObstetGynecol 2016a, em impressão. Meaney-Delman D, Rasmussen SA, Staples JE et al. Zika virus and pregnancy. What obstetric health careproviders need to know. Obstet Gynecol 2016b; 127: 642. Ministério da Saúde (MS). Protocolo de Vigilância e Resposta à Ocorrência de Microcefalia e/ou Alterações doSistema Nervoso Central (SNC), versão 2, Brasília, DF, 2016. Ministério da Saúde (MS). Protocolo de Vigilância e Resposta à Ocorrência de Microcefalia Congênita à Infecçãopelo Zika Vírus, versão 1-2, Brasília, DF, 2015. --- Quadro clínicoA mulher grávida pode ser infectada pelo ZIKV em qualquer trimestre e os sintomas relatados durante agravidez são similares aos apresentados por não grávidas. Não há evidências de que a mulher grávida seja maissuscetível à infecção pelo ZIKV nem que seja mais gravemente afetada pela doença (Meaney-Delman et al.,2016b). Geralmente, as manifestações clínicas da infecção pelo ZIKV são pobres/oligossintomáticas e apenas 20%das infecções são sintomáticas (Meaney-Delman et al., 2016b; Petersen et al., 2016; Lissauer et al., 2016). A Zika é uma doença febril aguda e autolimitada, com raras ocorrências de formas graves que determinem ahospitalização e o óbito.	▶ 3. A Tabela 69.3 com o resultado em DP deve ser usada quando os valores da CC são apresentados emporcentis. Goodman (2016) refere a microcefalia tardia como uma nova ameaça aos infantes decorrente da infecção porZIKV, descrita por pesquisadores do CDC. As crianças investigadas só desenvolveram a microcefalia por voltados 6 meses de idade. Na microcefalia tardia, sugerem os pesquisadores do CDC a possibilidade da infecção porZIKV ter ocorrido no terceiro trimestre da gestação, muito embora o tamanho normal da cabeça ao nascimentonão exclua grave lesão cerebral já existente. Síndrome ZIKV congênitaO ZIKV é um vírus neurotrópico por excelência que atinge particularmente células progenitoras neuronais, mastambém, em menor intensidade, células neuronais em todos os estágios de maturidade (Costello et al. --- Analisando a epidemia ocorrida na Polinésia Francesa entre 2013 e 2014, Cauchemez et al. (2016)quantificaram a associação entre a doença na gestação e o risco de microcefalia. Com a infecção da mãe peloZIKV durante o 1o trimestre da gravidez, a estimativa de risco de microcefalia foi de cerca de 1%. A época da infecção por ZIKV na gestação e a epidemia de microcefalia no Brasil e na Polinésia Francesaindicaram que o maior risco fetal ocorre com a transmissão no 1o trimestre (Petersen et al., 2016). O risco basalestimado de microcefalia é baixo, aproximadamente 2 por 10.000 nascimentos, mas o risco estimado por trimestre varia de 0,88 a 13,2% (Johansson et al. , 2016). A associação entre a infecção no 2o e no3o trimestre e a microcefalia é insignificante. Guibaud & Lacalm (2016) descreveram “ferramentas” no diagnóstico de imagem para elucidar a diminuição dabiometria cefálica que possam conduzir à suspeita de microcefalia fetal. --- Algoritmo para Zika vírusMulheres grávidas que residem em áreas nas quais o ZIKV é circulante, visando ao diagnóstico damicrocefalia (e de outras alterações) na gravidez, devem ser submetidas à conduta proposta na Figura 69.6. Aultrassonografia de 1o trimestre é universal, mas não promove o diagnóstico da microcefalia; a microcefalia só éidentificada a partir da ultrassonografia morfológica de 20 a 24 semanas. A RM seria usada para confirmar casosde microcefalia diagnosticados à ultrassonografia ou de rotina com 32 semanas. O diagnóstico laboratorial doZIKV na mulher grávida é realizado inicialmente por meio do RT-PCR (sangue/urina) e seguido pelo teste rápidosorológico IgM/IgG. De acordo com a Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) e o American College ofObstetricians and Gynecologists (ACOG) (2016), o CDC retirou do seu algoritmo a RT-PCR no LA. ▶ Foto do mês. --- Jurado K, Simon MK, Tang Z et al. Zika virus productively infects primary human placenta-specific macrophages. JCI Insight 2016; 1(13): e88. Lissauer D, Smit E, Kilby MD. Zika virus and pregnancy. BJOG 2016; 123: 1258. Martines RB, Bhatnagar J, Ramos AMO et al. Pathology of congenital Zika syndrome in Brazil: a case series. Lancet 2016, em impressão. Meaney-Delman D, Oduyebo T, Polen KND. Prolonged detection of Zika virus RNA in pregnant women. ObstetGynecol 2016a, em impressão. Meaney-Delman D, Rasmussen SA, Staples JE et al. Zika virus and pregnancy. What obstetric health careproviders need to know. Obstet Gynecol 2016b; 127: 642. Ministério da Saúde (MS). Protocolo de Vigilância e Resposta à Ocorrência de Microcefalia e/ou Alterações doSistema Nervoso Central (SNC), versão 2, Brasília, DF, 2016. Ministério da Saúde (MS). Protocolo de Vigilância e Resposta à Ocorrência de Microcefalia Congênita à Infecçãopelo Zika Vírus, versão 1-2, Brasília, DF, 2015. --- Quadro clínicoA mulher grávida pode ser infectada pelo ZIKV em qualquer trimestre e os sintomas relatados durante agravidez são similares aos apresentados por não grávidas. Não há evidências de que a mulher grávida seja maissuscetível à infecção pelo ZIKV nem que seja mais gravemente afetada pela doença (Meaney-Delman et al.,2016b). Geralmente, as manifestações clínicas da infecção pelo ZIKV são pobres/oligossintomáticas e apenas 20%das infecções são sintomáticas (Meaney-Delman et al., 2016b; Petersen et al., 2016; Lissauer et al., 2016). A Zika é uma doença febril aguda e autolimitada, com raras ocorrências de formas graves que determinem ahospitalização e o óbito.	▶ 3. A Tabela 69.3 com o resultado em DP deve ser usada quando os valores da CC são apresentados emporcentis. Goodman (2016) refere a microcefalia tardia como uma nova ameaça aos infantes decorrente da infecção porZIKV, descrita por pesquisadores do CDC. As crianças investigadas só desenvolveram a microcefalia por voltados 6 meses de idade. Na microcefalia tardia, sugerem os pesquisadores do CDC a possibilidade da infecção porZIKV ter ocorrido no terceiro trimestre da gestação, muito embora o tamanho normal da cabeça ao nascimentonão exclua grave lesão cerebral já existente. Síndrome ZIKV congênitaO ZIKV é um vírus neurotrópico por excelência que atinge particularmente células progenitoras neuronais, mastambém, em menor intensidade, células neuronais em todos os estágios de maturidade (Costello et al. --- Analisando a epidemia ocorrida na Polinésia Francesa entre 2013 e 2014, Cauchemez et al. (2016)quantificaram a associação entre a doença na gestação e o risco de microcefalia. Com a infecção da mãe peloZIKV durante o 1o trimestre da gravidez, a estimativa de risco de microcefalia foi de cerca de 1%. A época da infecção por ZIKV na gestação e a epidemia de microcefalia no Brasil e na Polinésia Francesaindicaram que o maior risco fetal ocorre com a transmissão no 1o trimestre (Petersen et al., 2016). O risco basalestimado de microcefalia é baixo, aproximadamente 2 por 10.000 nascimentos, mas o risco estimado por trimestre varia de 0,88 a 13,2% (Johansson et al. , 2016). A associação entre a infecção no 2o e no3o trimestre e a microcefalia é insignificante. Guibaud & Lacalm (2016) descreveram “ferramentas” no diagnóstico de imagem para elucidar a diminuição dabiometria cefálica que possam conduzir à suspeita de microcefalia fetal. --- Algoritmo para Zika vírusMulheres grávidas que residem em áreas nas quais o ZIKV é circulante, visando ao diagnóstico damicrocefalia (e de outras alterações) na gravidez, devem ser submetidas à conduta proposta na Figura 69.6. Aultrassonografia de 1o trimestre é universal, mas não promove o diagnóstico da microcefalia; a microcefalia só éidentificada a partir da ultrassonografia morfológica de 20 a 24 semanas. A RM seria usada para confirmar casosde microcefalia diagnosticados à ultrassonografia ou de rotina com 32 semanas. O diagnóstico laboratorial doZIKV na mulher grávida é realizado inicialmente por meio do RT-PCR (sangue/urina) e seguido pelo teste rápidosorológico IgM/IgG. De acordo com a Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) e o American College ofObstetricians and Gynecologists (ACOG) (2016), o CDC retirou do seu algoritmo a RT-PCR no LA. ▶ Foto do mês. --- Jurado K, Simon MK, Tang Z et al. Zika virus productively infects primary human placenta-specific macrophages. JCI Insight 2016; 1(13): e88. Lissauer D, Smit E, Kilby MD. Zika virus and pregnancy. BJOG 2016; 123: 1258. Martines RB, Bhatnagar J, Ramos AMO et al. Pathology of congenital Zika syndrome in Brazil: a case series. Lancet 2016, em impressão. Meaney-Delman D, Oduyebo T, Polen KND. Prolonged detection of Zika virus RNA in pregnant women. ObstetGynecol 2016a, em impressão. Meaney-Delman D, Rasmussen SA, Staples JE et al. Zika virus and pregnancy. What obstetric health careproviders need to know. Obstet Gynecol 2016b; 127: 642. Ministério da Saúde (MS). Protocolo de Vigilância e Resposta à Ocorrência de Microcefalia e/ou Alterações doSistema Nervoso Central (SNC), versão 2, Brasília, DF, 2016. Ministério da Saúde (MS). Protocolo de Vigilância e Resposta à Ocorrência de Microcefalia Congênita à Infecçãopelo Zika Vírus, versão 1-2, Brasília, DF, 2015. --- Quadro clínicoA mulher grávida pode ser infectada pelo ZIKV em qualquer trimestre e os sintomas relatados durante agravidez são similares aos apresentados por não grávidas. Não há evidências de que a mulher grávida seja maissuscetível à infecção pelo ZIKV nem que seja mais gravemente afetada pela doença (Meaney-Delman et al.,2016b). Geralmente, as manifestações clínicas da infecção pelo ZIKV são pobres/oligossintomáticas e apenas 20%das infecções são sintomáticas (Meaney-Delman et al., 2016b; Petersen et al., 2016; Lissauer et al., 2016). A Zika é uma doença febril aguda e autolimitada, com raras ocorrências de formas graves que determinem ahospitalização e o óbito.
20,443	tive um aborto e agora estou a dois meses sem menstruar isso é normal	sinto muito pela sua perda após um aborto o organismo pode levar algumas semanas para voltar a ovular normalmente então atrasos menstruais são esperados caso persista é necessário realizar investigação	Não se consegue reconhecer a causa de mais de 50% dos casos de abortamento habitual. TratamentoAs principais medidas terapêuticas são:Fertilização in vitro (FIV) com diagnóstico pré-implantação (DPI) nas alterações cromossômicas do casalNa insuficiência luteínica, administração de progesterona vaginal, 200 mg/dia, 2 a 3 dias após a ovulação até atransferência luteoplacentária entre 7 e 9 semanas. O ACOG (2015) é favorável à utilização de progesteronano abortamento habitual. Por outro lado, a investigação randomizada de Coomarasamy et al. --- Tabela 23.2 Relação entre a duração da amamentação e o período de tempo médio decorrido para o retornoda menstruação e da ovulação após o parto. Tempo decorrido para o aparecimento daDuração da lactação (meses)1a menstruação (meses)1a ovulação (meses)01,51,312,11,922,72,633,33,243,93,954,54,565,15,275,75,86,36,596,97,1107,57,8118,18,4128,79,1O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo retorno da ovulação e da menstruação, eventosmarcadamente influenciados pela lactação. Entre as mulheres que não amamentam a menstruação retorna, emmédia, por volta do 45o dia pós-natal e, ao contrário do que se pensava, é precedida pela ovulação. Naslactantes, todavia, esses prazos dependem da duração e da frequência do aleitamento (Tabela 23.2). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- CICLO MENSTRUALDefine-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 67 dias, fluxo durando 4 6 2 dias, e perda média de 20 a 60 mL de sangue. Por convenção, o primeiro dia de sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Os intervalos entre ciclos menstruais variam entre as mulheres e, com frequên-cia, em uma mesma mulher em épocas diferentes de sua vida reprodutiva (Fig. 15-18). Em um estudo envolvendo mais de 2.700 mulheres, os intervalos entre os ciclos menstruais foram-mais irregulares nos dois primeiros anos após a menarca e nos três anos antes da menopausa (T reloar, 1967). Especificamente, é comum haver tendência a intervalos mais curtos durante a fase inicial de transição até a menopausa, mas tal tendência é seguida por prolongamento no intervalo na fase final de transição.O ci-clo menstrual varia menos entre 20 e 40 anos de idade.	Não se consegue reconhecer a causa de mais de 50% dos casos de abortamento habitual. TratamentoAs principais medidas terapêuticas são:Fertilização in vitro (FIV) com diagnóstico pré-implantação (DPI) nas alterações cromossômicas do casalNa insuficiência luteínica, administração de progesterona vaginal, 200 mg/dia, 2 a 3 dias após a ovulação até atransferência luteoplacentária entre 7 e 9 semanas. O ACOG (2015) é favorável à utilização de progesteronano abortamento habitual. Por outro lado, a investigação randomizada de Coomarasamy et al. --- Tabela 23.2 Relação entre a duração da amamentação e o período de tempo médio decorrido para o retornoda menstruação e da ovulação após o parto. Tempo decorrido para o aparecimento daDuração da lactação (meses)1a menstruação (meses)1a ovulação (meses)01,51,312,11,922,72,633,33,243,93,954,54,565,15,275,75,86,36,596,97,1107,57,8118,18,4128,79,1O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo retorno da ovulação e da menstruação, eventosmarcadamente influenciados pela lactação. Entre as mulheres que não amamentam a menstruação retorna, emmédia, por volta do 45o dia pós-natal e, ao contrário do que se pensava, é precedida pela ovulação. Naslactantes, todavia, esses prazos dependem da duração e da frequência do aleitamento (Tabela 23.2). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- CICLO MENSTRUALDefine-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 67 dias, fluxo durando 4 6 2 dias, e perda média de 20 a 60 mL de sangue. Por convenção, o primeiro dia de sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Os intervalos entre ciclos menstruais variam entre as mulheres e, com frequên-cia, em uma mesma mulher em épocas diferentes de sua vida reprodutiva (Fig. 15-18). Em um estudo envolvendo mais de 2.700 mulheres, os intervalos entre os ciclos menstruais foram-mais irregulares nos dois primeiros anos após a menarca e nos três anos antes da menopausa (T reloar, 1967). Especificamente, é comum haver tendência a intervalos mais curtos durante a fase inicial de transição até a menopausa, mas tal tendência é seguida por prolongamento no intervalo na fase final de transição.O ci-clo menstrual varia menos entre 20 e 40 anos de idade.	Terminei a cartela e a menstruação não desceu, é normal? “Terminei a cartela do meu anticoncepcional e a menstruação ainda não desceu. Isso é normal? O que eu faço?” Em alguns casos, é normal não apresentar menstruação após o término da cartela do anticoncepcional, no intervalo sem comprimidos. A ausência de menstruação é um efeito colateral comum do uso de alguns anticoncepcionais e também pode ser causada pela troca do anticoncepcional, por exemplo. No entanto, caso o anticoncepcional não esteja sendo tomado corretamente, não tenha sido utilizado nenhum outro método contraceptivo durante a troca do anticoncepcional ou não ocorram duas menstruações consecutivas, a ausência de menstruação também pode indicar uma gravidez. Caso você suspeite de uma gravidez, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se está grávida ou não. Até ser descartada esta possibilidade, o ideal é interromper o anticoncepcional e utilizar um método contraceptivo não hormonal, como o preservativo. --- Parei o anticoncepcional e a menstruação não veio, é normal? “Parei de tomar o anticoncepcional e a menstruação não veio mais. Isso é normal?” Após a parada do uso do anticoncepcional, a mulher retorna o seu ciclo menstrual geralmente nas próximas 4 semanas. No entanto, é possível que o ciclo menstrual demore um pouco mais para retornar, por isso algumas mulheres podem apresentar atraso menstrual, ciclos irregulares ou mesmo a ausência de menstruação até 6 meses após parar de tomar a pílula, ou anticoncepcional injetável. Após esse período é provável que a amenorreia ou irregularidade se deva a outras razões e não ao uso do contraceptivo. Por isso, caso a sua menstruação demore mais do que 3 meses para voltar, consulte um ginecologista. Diferentes condições e situações podem afetar a regularidade da menstruação ou mesmo provocar a sua ausência e coincidir com a parada do uso do contraceptivo. Elas incluem: Obesidade; Excesso de exercício físico; Magreza excessiva; Estresse; Síndrome dos ovários policísticos, Quando a mulher para de tomar a pílula anticoncepcional o primeiro sangramento observado é chamado de sangramento de abstinência e ocorre por conta da diminuição repentina dos níveis hormonais, portanto apenas o segundo sangramento após interromper a pílula corresponde a menstruação. Vale ressaltar que a ausência da menstruação ou alterações menstruais podem ocorrer em usuárias de qualquer forma de contraceptivo hormonal, seja pílula ou injeção. Caso após parar de tomar a pílula a mulher tenha mantido relações sexuais desprotegidas é possível a ocorrência de gravidez, mesmo que o ciclo menstrual ainda apresente irregularidades. Na suspeita de gravidez é importante a realização de um teste diagnóstico, como o Beta-HCG na urina ou no sangue. Para mais informações consulte um ginecologista ou médico de família. --- Menstruei mês passado e esse mês não veio, o que pode ser? “Menstruei normal mês passado, mas esse mês minha menstruação não veio, o que pode ter acontecido?” A ausência de menstruação ou o atraso menstrual podem acontecer por diferentes motivos. Um dos principais motivos para a menstruação não vir em pessoas que são sexualmente ativas é a gravidez. Esta é uma das primeiras hipóteses a ser considerada e, por isso, a possibilidade deve ser avaliada através de um teste de gravidez. Para além da gravidez, outras condições que podem levar ao atraso ou falta da menstruação são: Atividade física intensa; Estresse excessivo; Perda ou ganho de peso acentuado; Primeiros ciclos menstruais, logo após a primeira menstruação; Proximidade da menopausa. É importante lembrar que o uso de anticoncepcionais hormonais, como a pílula, injeções, implante, adesivos ou DIU também podem afetar o ciclo menstrual. Nesses casos, a menstruação pode não vir conforme o esperado. Algumas doenças também podem atrasar a menstruação, como: Síndrome dos Ovários policísticos; Distúrbios da tireoide; Tumores da hipófise; Distúrbios hormonais. Caso a sua menstruação não tenha vindo, consulte um ginecologista para ajudar a descobrir a causa correta. --- Não se consegue reconhecer a causa de mais de 50% dos casos de abortamento habitual. TratamentoAs principais medidas terapêuticas são:Fertilização in vitro (FIV) com diagnóstico pré-implantação (DPI) nas alterações cromossômicas do casalNa insuficiência luteínica, administração de progesterona vaginal, 200 mg/dia, 2 a 3 dias após a ovulação até atransferência luteoplacentária entre 7 e 9 semanas. O ACOG (2015) é favorável à utilização de progesteronano abortamento habitual. Por outro lado, a investigação randomizada de Coomarasamy et al. --- Regulador menstrual faz abortar? “Estava com a menstruação atrasada e tomei o Regulador Xavier 2. Não tinha feito exame de gravidez, mas acho que posso estar abortando, pois estou com um fluxo muito intenso e cólica. O regulador menstrual pode fazer abortar?” Não se sabe se os reguladores menstruais realmente podem causar aborto. Ao que parece, eles não têm esse efeito, pois não é um efeito adverso descrito na bula. Além disso, os reguladores não foram desenvolvidos com esse propósito. Os reguladores menstruais podem aumentar o fluxo menstrual, por conterem agentes que estimulam a musculatura do útero. Este efeito pode também causar cólica, apesar da maioria dos reguladores conterem substâncias que ajudam a aliviá-la. Exemplos de reguladores menstruais são "Regulador Xavier nº 2" ou o "A Saúde da Mulher". Os dois têm extratos/tinturas de plantas em suas composições, mas são diferentes. Não se sabe se são seguros para serem usados em caso de gravidez e amamentação. Por isso, o uso é contraindicado nestas situações. Caso a sua menstruação esteja irregular há muito tempo, consulte um ginecologista. Isso pode ser causado por problemas hormonais, por exemplo. O tratamento indicado varia, dependendo da causa. Veja as principais causas de menstruação irregular.	Terminei a cartela e a menstruação não desceu, é normal? “Terminei a cartela do meu anticoncepcional e a menstruação ainda não desceu. Isso é normal? O que eu faço?” Em alguns casos, é normal não apresentar menstruação após o término da cartela do anticoncepcional, no intervalo sem comprimidos. A ausência de menstruação é um efeito colateral comum do uso de alguns anticoncepcionais e também pode ser causada pela troca do anticoncepcional, por exemplo. No entanto, caso o anticoncepcional não esteja sendo tomado corretamente, não tenha sido utilizado nenhum outro método contraceptivo durante a troca do anticoncepcional ou não ocorram duas menstruações consecutivas, a ausência de menstruação também pode indicar uma gravidez. Caso você suspeite de uma gravidez, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se está grávida ou não. Até ser descartada esta possibilidade, o ideal é interromper o anticoncepcional e utilizar um método contraceptivo não hormonal, como o preservativo. --- Parei o anticoncepcional e a menstruação não veio, é normal? “Parei de tomar o anticoncepcional e a menstruação não veio mais. Isso é normal?” Após a parada do uso do anticoncepcional, a mulher retorna o seu ciclo menstrual geralmente nas próximas 4 semanas. No entanto, é possível que o ciclo menstrual demore um pouco mais para retornar, por isso algumas mulheres podem apresentar atraso menstrual, ciclos irregulares ou mesmo a ausência de menstruação até 6 meses após parar de tomar a pílula, ou anticoncepcional injetável. Após esse período é provável que a amenorreia ou irregularidade se deva a outras razões e não ao uso do contraceptivo. Por isso, caso a sua menstruação demore mais do que 3 meses para voltar, consulte um ginecologista. Diferentes condições e situações podem afetar a regularidade da menstruação ou mesmo provocar a sua ausência e coincidir com a parada do uso do contraceptivo. Elas incluem: Obesidade; Excesso de exercício físico; Magreza excessiva; Estresse; Síndrome dos ovários policísticos, Quando a mulher para de tomar a pílula anticoncepcional o primeiro sangramento observado é chamado de sangramento de abstinência e ocorre por conta da diminuição repentina dos níveis hormonais, portanto apenas o segundo sangramento após interromper a pílula corresponde a menstruação. Vale ressaltar que a ausência da menstruação ou alterações menstruais podem ocorrer em usuárias de qualquer forma de contraceptivo hormonal, seja pílula ou injeção. Caso após parar de tomar a pílula a mulher tenha mantido relações sexuais desprotegidas é possível a ocorrência de gravidez, mesmo que o ciclo menstrual ainda apresente irregularidades. Na suspeita de gravidez é importante a realização de um teste diagnóstico, como o Beta-HCG na urina ou no sangue. Para mais informações consulte um ginecologista ou médico de família. --- Menstruei mês passado e esse mês não veio, o que pode ser? “Menstruei normal mês passado, mas esse mês minha menstruação não veio, o que pode ter acontecido?” A ausência de menstruação ou o atraso menstrual podem acontecer por diferentes motivos. Um dos principais motivos para a menstruação não vir em pessoas que são sexualmente ativas é a gravidez. Esta é uma das primeiras hipóteses a ser considerada e, por isso, a possibilidade deve ser avaliada através de um teste de gravidez. Para além da gravidez, outras condições que podem levar ao atraso ou falta da menstruação são: Atividade física intensa; Estresse excessivo; Perda ou ganho de peso acentuado; Primeiros ciclos menstruais, logo após a primeira menstruação; Proximidade da menopausa. É importante lembrar que o uso de anticoncepcionais hormonais, como a pílula, injeções, implante, adesivos ou DIU também podem afetar o ciclo menstrual. Nesses casos, a menstruação pode não vir conforme o esperado. Algumas doenças também podem atrasar a menstruação, como: Síndrome dos Ovários policísticos; Distúrbios da tireoide; Tumores da hipófise; Distúrbios hormonais. Caso a sua menstruação não tenha vindo, consulte um ginecologista para ajudar a descobrir a causa correta. --- Não se consegue reconhecer a causa de mais de 50% dos casos de abortamento habitual. TratamentoAs principais medidas terapêuticas são:Fertilização in vitro (FIV) com diagnóstico pré-implantação (DPI) nas alterações cromossômicas do casalNa insuficiência luteínica, administração de progesterona vaginal, 200 mg/dia, 2 a 3 dias após a ovulação até atransferência luteoplacentária entre 7 e 9 semanas. O ACOG (2015) é favorável à utilização de progesteronano abortamento habitual. Por outro lado, a investigação randomizada de Coomarasamy et al. --- Regulador menstrual faz abortar? “Estava com a menstruação atrasada e tomei o Regulador Xavier 2. Não tinha feito exame de gravidez, mas acho que posso estar abortando, pois estou com um fluxo muito intenso e cólica. O regulador menstrual pode fazer abortar?” Não se sabe se os reguladores menstruais realmente podem causar aborto. Ao que parece, eles não têm esse efeito, pois não é um efeito adverso descrito na bula. Além disso, os reguladores não foram desenvolvidos com esse propósito. Os reguladores menstruais podem aumentar o fluxo menstrual, por conterem agentes que estimulam a musculatura do útero. Este efeito pode também causar cólica, apesar da maioria dos reguladores conterem substâncias que ajudam a aliviá-la. Exemplos de reguladores menstruais são "Regulador Xavier nº 2" ou o "A Saúde da Mulher". Os dois têm extratos/tinturas de plantas em suas composições, mas são diferentes. Não se sabe se são seguros para serem usados em caso de gravidez e amamentação. Por isso, o uso é contraindicado nestas situações. Caso a sua menstruação esteja irregular há muito tempo, consulte um ginecologista. Isso pode ser causado por problemas hormonais, por exemplo. O tratamento indicado varia, dependendo da causa. Veja as principais causas de menstruação irregular.	Não se consegue reconhecer a causa de mais de 50% dos casos de abortamento habitual. TratamentoAs principais medidas terapêuticas são:Fertilização in vitro (FIV) com diagnóstico pré-implantação (DPI) nas alterações cromossômicas do casalNa insuficiência luteínica, administração de progesterona vaginal, 200 mg/dia, 2 a 3 dias após a ovulação até atransferência luteoplacentária entre 7 e 9 semanas. O ACOG (2015) é favorável à utilização de progesteronano abortamento habitual. Por outro lado, a investigação randomizada de Coomarasamy et al. --- Tabela 23.2 Relação entre a duração da amamentação e o período de tempo médio decorrido para o retornoda menstruação e da ovulação após o parto. Tempo decorrido para o aparecimento daDuração da lactação (meses)1a menstruação (meses)1a ovulação (meses)01,51,312,11,922,72,633,33,243,93,954,54,565,15,275,75,86,36,596,97,1107,57,8118,18,4128,79,1O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo retorno da ovulação e da menstruação, eventosmarcadamente influenciados pela lactação. Entre as mulheres que não amamentam a menstruação retorna, emmédia, por volta do 45o dia pós-natal e, ao contrário do que se pensava, é precedida pela ovulação. Naslactantes, todavia, esses prazos dependem da duração e da frequência do aleitamento (Tabela 23.2). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- CICLO MENSTRUALDefine-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 67 dias, fluxo durando 4 6 2 dias, e perda média de 20 a 60 mL de sangue. Por convenção, o primeiro dia de sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Os intervalos entre ciclos menstruais variam entre as mulheres e, com frequên-cia, em uma mesma mulher em épocas diferentes de sua vida reprodutiva (Fig. 15-18). Em um estudo envolvendo mais de 2.700 mulheres, os intervalos entre os ciclos menstruais foram-mais irregulares nos dois primeiros anos após a menarca e nos três anos antes da menopausa (T reloar, 1967). Especificamente, é comum haver tendência a intervalos mais curtos durante a fase inicial de transição até a menopausa, mas tal tendência é seguida por prolongamento no intervalo na fase final de transição.O ci-clo menstrual varia menos entre 20 e 40 anos de idade.	Não se consegue reconhecer a causa de mais de 50% dos casos de abortamento habitual. TratamentoAs principais medidas terapêuticas são:Fertilização in vitro (FIV) com diagnóstico pré-implantação (DPI) nas alterações cromossômicas do casalNa insuficiência luteínica, administração de progesterona vaginal, 200 mg/dia, 2 a 3 dias após a ovulação até atransferência luteoplacentária entre 7 e 9 semanas. O ACOG (2015) é favorável à utilização de progesteronano abortamento habitual. Por outro lado, a investigação randomizada de Coomarasamy et al. --- Tabela 23.2 Relação entre a duração da amamentação e o período de tempo médio decorrido para o retornoda menstruação e da ovulação após o parto. Tempo decorrido para o aparecimento daDuração da lactação (meses)1a menstruação (meses)1a ovulação (meses)01,51,312,11,922,72,633,33,243,93,954,54,565,15,275,75,86,36,596,97,1107,57,8118,18,4128,79,1O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo retorno da ovulação e da menstruação, eventosmarcadamente influenciados pela lactação. Entre as mulheres que não amamentam a menstruação retorna, emmédia, por volta do 45o dia pós-natal e, ao contrário do que se pensava, é precedida pela ovulação. Naslactantes, todavia, esses prazos dependem da duração e da frequência do aleitamento (Tabela 23.2). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- CICLO MENSTRUALDefine-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 67 dias, fluxo durando 4 6 2 dias, e perda média de 20 a 60 mL de sangue. Por convenção, o primeiro dia de sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Os intervalos entre ciclos menstruais variam entre as mulheres e, com frequên-cia, em uma mesma mulher em épocas diferentes de sua vida reprodutiva (Fig. 15-18). Em um estudo envolvendo mais de 2.700 mulheres, os intervalos entre os ciclos menstruais foram-mais irregulares nos dois primeiros anos após a menarca e nos três anos antes da menopausa (T reloar, 1967). Especificamente, é comum haver tendência a intervalos mais curtos durante a fase inicial de transição até a menopausa, mas tal tendência é seguida por prolongamento no intervalo na fase final de transição.O ci-clo menstrual varia menos entre 20 e 40 anos de idade.	Não se consegue reconhecer a causa de mais de 50% dos casos de abortamento habitual. TratamentoAs principais medidas terapêuticas são:Fertilização in vitro (FIV) com diagnóstico pré-implantação (DPI) nas alterações cromossômicas do casalNa insuficiência luteínica, administração de progesterona vaginal, 200 mg/dia, 2 a 3 dias após a ovulação até atransferência luteoplacentária entre 7 e 9 semanas. O ACOG (2015) é favorável à utilização de progesteronano abortamento habitual. Por outro lado, a investigação randomizada de Coomarasamy et al. --- Tabela 23.2 Relação entre a duração da amamentação e o período de tempo médio decorrido para o retornoda menstruação e da ovulação após o parto. Tempo decorrido para o aparecimento daDuração da lactação (meses)1a menstruação (meses)1a ovulação (meses)01,51,312,11,922,72,633,33,243,93,954,54,565,15,275,75,86,36,596,97,1107,57,8118,18,4128,79,1O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo retorno da ovulação e da menstruação, eventosmarcadamente influenciados pela lactação. Entre as mulheres que não amamentam a menstruação retorna, emmédia, por volta do 45o dia pós-natal e, ao contrário do que se pensava, é precedida pela ovulação. Naslactantes, todavia, esses prazos dependem da duração e da frequência do aleitamento (Tabela 23.2). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- CICLO MENSTRUALDefine-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 67 dias, fluxo durando 4 6 2 dias, e perda média de 20 a 60 mL de sangue. Por convenção, o primeiro dia de sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Os intervalos entre ciclos menstruais variam entre as mulheres e, com frequên-cia, em uma mesma mulher em épocas diferentes de sua vida reprodutiva (Fig. 15-18). Em um estudo envolvendo mais de 2.700 mulheres, os intervalos entre os ciclos menstruais foram-mais irregulares nos dois primeiros anos após a menarca e nos três anos antes da menopausa (T reloar, 1967). Especificamente, é comum haver tendência a intervalos mais curtos durante a fase inicial de transição até a menopausa, mas tal tendência é seguida por prolongamento no intervalo na fase final de transição.O ci-clo menstrual varia menos entre 20 e 40 anos de idade.
13,658	bomdia já fiz o tratamento de sífilis era depois de meses fiz os exames novamente e deu vdrl reagente igg reagente e igm não reagente o que significa o que devo fazer	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta e esclareça suas dúvidasa sífilis é uma infecção sexualmente transmissível e contagiosa grave faça o tratamento corretopara ser considerada corretamente tratada você e seu parceiro sexual precisam realizar o tratamento correto com a dose correta do antibiótico conforme o estágio da sífilis lembre de tratar o seu parceiro sexualo controle do tratamento da sífilis deverá ser feito em meses do final do tratamento com o vdrl não tenha relações sexuais até realizar este exame a queda de vezes do título do exame é sugestivo de cura o seguimento deverá ser feito com e meses do tratamentosolicite ao seu médico exames para descartar as outras infecções sexualmente transmissíveis como hiv hepatite b e cprotejase use preservativos sempre que for exposto a sífilis você poderá pegar a infecçãoconverse com o seu médicoo seu teste treponêmico é positivo você já teve ou tem a sífilisvocê já realizou algum tratamento correto o parceiro tratou corretamente o vdrl pode ser uma cicatriz sorológica e este exame nunca mais irá ficar negativo você não tem sífilis não tem risco de transmitir e não precisa tratar novamentevocê nunca realizou o tratamento correto o parceiro não tratou faça um tratamento	• Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses). --- O diagnóstico de doença aguda será feito pela cul-tura de secreção vaginal (fundo de saco e cérvix) ou pela detecção de IgM em sorologia. Conduta na gestação e partoO tratamento do episódio agudo poderá ser reali-zado localmente com creme de aciclovir (4 vezes ao dia). O tratamento por via oral fica reservado aos casos de maior gravidade. Na gravidez, a im-portância da doença se refere principalmente em relação ao parto. No caso de doença aguda, nas últimas quatro semanas gestacionais, deve-se fa-zer a opção pela via alta (cesariana). Diagnóstico e conduta na sífilis durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoO exame de VDRL deve ser solicitado trimestral-mente (sugere-se na consulta inicial e nas sema-nas 24 e 34 da gravidez). No caso de VDRL po-sitivo deve-se realizar o teste de FTA – ABS para afastar os exames falso-positivos. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Quadro 4. Diagnóstico de sífi lisTeste não treponêmicoTeste treponêmicoInterpretações CondutaReagente Reagente Diagnóstico de sífi lis – deve ser classi/f_i cada levando-se em conta a história clínica, o tempo de infecção e se houve tratamento prévio. • Notifi cação;• Tratamento específi co, conforme classi/f_i cação;• Acompanhamento mensal com teste não treponêmico. Reagente Não reagente Pode tratar-se de um falso reagente, sobretudo nos casos de baixas titulações (até 1:4 – inclusive)Se reagente (títulos > 1:4)• Notifi cação;• Tratamento específi co, conforme classi/f_i cação;• Acompanhamento mensal com teste não treponêmico. Se não reagente: • Acompanhamento rotineiro do pré-natal. Não reagente • Não realizar testes complementares, sobretudo, se não houver suspeita clínica de infecção;• Fazer rastreio conforme orientação pré-natal;• Em caso de suspeita clínica, coletar nova amostra em 30 dias.	• Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses). --- O diagnóstico de doença aguda será feito pela cul-tura de secreção vaginal (fundo de saco e cérvix) ou pela detecção de IgM em sorologia. Conduta na gestação e partoO tratamento do episódio agudo poderá ser reali-zado localmente com creme de aciclovir (4 vezes ao dia). O tratamento por via oral fica reservado aos casos de maior gravidade. Na gravidez, a im-portância da doença se refere principalmente em relação ao parto. No caso de doença aguda, nas últimas quatro semanas gestacionais, deve-se fa-zer a opção pela via alta (cesariana). Diagnóstico e conduta na sífilis durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoO exame de VDRL deve ser solicitado trimestral-mente (sugere-se na consulta inicial e nas sema-nas 24 e 34 da gravidez). No caso de VDRL po-sitivo deve-se realizar o teste de FTA – ABS para afastar os exames falso-positivos. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Quadro 4. Diagnóstico de sífi lisTeste não treponêmicoTeste treponêmicoInterpretações CondutaReagente Reagente Diagnóstico de sífi lis – deve ser classi/f_i cada levando-se em conta a história clínica, o tempo de infecção e se houve tratamento prévio. • Notifi cação;• Tratamento específi co, conforme classi/f_i cação;• Acompanhamento mensal com teste não treponêmico. Reagente Não reagente Pode tratar-se de um falso reagente, sobretudo nos casos de baixas titulações (até 1:4 – inclusive)Se reagente (títulos > 1:4)• Notifi cação;• Tratamento específi co, conforme classi/f_i cação;• Acompanhamento mensal com teste não treponêmico. Se não reagente: • Acompanhamento rotineiro do pré-natal. Não reagente • Não realizar testes complementares, sobretudo, se não houver suspeita clínica de infecção;• Fazer rastreio conforme orientação pré-natal;• Em caso de suspeita clínica, coletar nova amostra em 30 dias.	• Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses). --- O diagnóstico de doença aguda será feito pela cul-tura de secreção vaginal (fundo de saco e cérvix) ou pela detecção de IgM em sorologia. Conduta na gestação e partoO tratamento do episódio agudo poderá ser reali-zado localmente com creme de aciclovir (4 vezes ao dia). O tratamento por via oral fica reservado aos casos de maior gravidade. Na gravidez, a im-portância da doença se refere principalmente em relação ao parto. No caso de doença aguda, nas últimas quatro semanas gestacionais, deve-se fa-zer a opção pela via alta (cesariana). Diagnóstico e conduta na sífilis durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoO exame de VDRL deve ser solicitado trimestral-mente (sugere-se na consulta inicial e nas sema-nas 24 e 34 da gravidez). No caso de VDRL po-sitivo deve-se realizar o teste de FTA – ABS para afastar os exames falso-positivos. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Quadro 4. Diagnóstico de sífi lisTeste não treponêmicoTeste treponêmicoInterpretações CondutaReagente Reagente Diagnóstico de sífi lis – deve ser classi/f_i cada levando-se em conta a história clínica, o tempo de infecção e se houve tratamento prévio. • Notifi cação;• Tratamento específi co, conforme classi/f_i cação;• Acompanhamento mensal com teste não treponêmico. Reagente Não reagente Pode tratar-se de um falso reagente, sobretudo nos casos de baixas titulações (até 1:4 – inclusive)Se reagente (títulos > 1:4)• Notifi cação;• Tratamento específi co, conforme classi/f_i cação;• Acompanhamento mensal com teste não treponêmico. Se não reagente: • Acompanhamento rotineiro do pré-natal. Não reagente • Não realizar testes complementares, sobretudo, se não houver suspeita clínica de infecção;• Fazer rastreio conforme orientação pré-natal;• Em caso de suspeita clínica, coletar nova amostra em 30 dias.	• Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses). --- O diagnóstico de doença aguda será feito pela cul-tura de secreção vaginal (fundo de saco e cérvix) ou pela detecção de IgM em sorologia. Conduta na gestação e partoO tratamento do episódio agudo poderá ser reali-zado localmente com creme de aciclovir (4 vezes ao dia). O tratamento por via oral fica reservado aos casos de maior gravidade. Na gravidez, a im-portância da doença se refere principalmente em relação ao parto. No caso de doença aguda, nas últimas quatro semanas gestacionais, deve-se fa-zer a opção pela via alta (cesariana). Diagnóstico e conduta na sífilis durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoO exame de VDRL deve ser solicitado trimestral-mente (sugere-se na consulta inicial e nas sema-nas 24 e 34 da gravidez). No caso de VDRL po-sitivo deve-se realizar o teste de FTA – ABS para afastar os exames falso-positivos. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Quadro 4. Diagnóstico de sífi lisTeste não treponêmicoTeste treponêmicoInterpretações CondutaReagente Reagente Diagnóstico de sífi lis – deve ser classi/f_i cada levando-se em conta a história clínica, o tempo de infecção e se houve tratamento prévio. • Notifi cação;• Tratamento específi co, conforme classi/f_i cação;• Acompanhamento mensal com teste não treponêmico. Reagente Não reagente Pode tratar-se de um falso reagente, sobretudo nos casos de baixas titulações (até 1:4 – inclusive)Se reagente (títulos > 1:4)• Notifi cação;• Tratamento específi co, conforme classi/f_i cação;• Acompanhamento mensal com teste não treponêmico. Se não reagente: • Acompanhamento rotineiro do pré-natal. Não reagente • Não realizar testes complementares, sobretudo, se não houver suspeita clínica de infecção;• Fazer rastreio conforme orientação pré-natal;• Em caso de suspeita clínica, coletar nova amostra em 30 dias.	• Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses). --- O diagnóstico de doença aguda será feito pela cul-tura de secreção vaginal (fundo de saco e cérvix) ou pela detecção de IgM em sorologia. Conduta na gestação e partoO tratamento do episódio agudo poderá ser reali-zado localmente com creme de aciclovir (4 vezes ao dia). O tratamento por via oral fica reservado aos casos de maior gravidade. Na gravidez, a im-portância da doença se refere principalmente em relação ao parto. No caso de doença aguda, nas últimas quatro semanas gestacionais, deve-se fa-zer a opção pela via alta (cesariana). Diagnóstico e conduta na sífilis durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoO exame de VDRL deve ser solicitado trimestral-mente (sugere-se na consulta inicial e nas sema-nas 24 e 34 da gravidez). No caso de VDRL po-sitivo deve-se realizar o teste de FTA – ABS para afastar os exames falso-positivos. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Quadro 4. Diagnóstico de sífi lisTeste não treponêmicoTeste treponêmicoInterpretações CondutaReagente Reagente Diagnóstico de sífi lis – deve ser classi/f_i cada levando-se em conta a história clínica, o tempo de infecção e se houve tratamento prévio. • Notifi cação;• Tratamento específi co, conforme classi/f_i cação;• Acompanhamento mensal com teste não treponêmico. Reagente Não reagente Pode tratar-se de um falso reagente, sobretudo nos casos de baixas titulações (até 1:4 – inclusive)Se reagente (títulos > 1:4)• Notifi cação;• Tratamento específi co, conforme classi/f_i cação;• Acompanhamento mensal com teste não treponêmico. Se não reagente: • Acompanhamento rotineiro do pré-natal. Não reagente • Não realizar testes complementares, sobretudo, se não houver suspeita clínica de infecção;• Fazer rastreio conforme orientação pré-natal;• Em caso de suspeita clínica, coletar nova amostra em 30 dias.	• Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses). --- O diagnóstico de doença aguda será feito pela cul-tura de secreção vaginal (fundo de saco e cérvix) ou pela detecção de IgM em sorologia. Conduta na gestação e partoO tratamento do episódio agudo poderá ser reali-zado localmente com creme de aciclovir (4 vezes ao dia). O tratamento por via oral fica reservado aos casos de maior gravidade. Na gravidez, a im-portância da doença se refere principalmente em relação ao parto. No caso de doença aguda, nas últimas quatro semanas gestacionais, deve-se fa-zer a opção pela via alta (cesariana). Diagnóstico e conduta na sífilis durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoO exame de VDRL deve ser solicitado trimestral-mente (sugere-se na consulta inicial e nas sema-nas 24 e 34 da gravidez). No caso de VDRL po-sitivo deve-se realizar o teste de FTA – ABS para afastar os exames falso-positivos. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Quadro 4. Diagnóstico de sífi lisTeste não treponêmicoTeste treponêmicoInterpretações CondutaReagente Reagente Diagnóstico de sífi lis – deve ser classi/f_i cada levando-se em conta a história clínica, o tempo de infecção e se houve tratamento prévio. • Notifi cação;• Tratamento específi co, conforme classi/f_i cação;• Acompanhamento mensal com teste não treponêmico. Reagente Não reagente Pode tratar-se de um falso reagente, sobretudo nos casos de baixas titulações (até 1:4 – inclusive)Se reagente (títulos > 1:4)• Notifi cação;• Tratamento específi co, conforme classi/f_i cação;• Acompanhamento mensal com teste não treponêmico. Se não reagente: • Acompanhamento rotineiro do pré-natal. Não reagente • Não realizar testes complementares, sobretudo, se não houver suspeita clínica de infecção;• Fazer rastreio conforme orientação pré-natal;• Em caso de suspeita clínica, coletar nova amostra em 30 dias.	• Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses). --- O diagnóstico de doença aguda será feito pela cul-tura de secreção vaginal (fundo de saco e cérvix) ou pela detecção de IgM em sorologia. Conduta na gestação e partoO tratamento do episódio agudo poderá ser reali-zado localmente com creme de aciclovir (4 vezes ao dia). O tratamento por via oral fica reservado aos casos de maior gravidade. Na gravidez, a im-portância da doença se refere principalmente em relação ao parto. No caso de doença aguda, nas últimas quatro semanas gestacionais, deve-se fa-zer a opção pela via alta (cesariana). Diagnóstico e conduta na sífilis durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoO exame de VDRL deve ser solicitado trimestral-mente (sugere-se na consulta inicial e nas sema-nas 24 e 34 da gravidez). No caso de VDRL po-sitivo deve-se realizar o teste de FTA – ABS para afastar os exames falso-positivos. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Quadro 4. Diagnóstico de sífi lisTeste não treponêmicoTeste treponêmicoInterpretações CondutaReagente Reagente Diagnóstico de sífi lis – deve ser classi/f_i cada levando-se em conta a história clínica, o tempo de infecção e se houve tratamento prévio. • Notifi cação;• Tratamento específi co, conforme classi/f_i cação;• Acompanhamento mensal com teste não treponêmico. Reagente Não reagente Pode tratar-se de um falso reagente, sobretudo nos casos de baixas titulações (até 1:4 – inclusive)Se reagente (títulos > 1:4)• Notifi cação;• Tratamento específi co, conforme classi/f_i cação;• Acompanhamento mensal com teste não treponêmico. Se não reagente: • Acompanhamento rotineiro do pré-natal. Não reagente • Não realizar testes complementares, sobretudo, se não houver suspeita clínica de infecção;• Fazer rastreio conforme orientação pré-natal;• Em caso de suspeita clínica, coletar nova amostra em 30 dias.
22,442	oláposso associar fluconazol oral e fazer uso da nistatina creme vaginal	sim porém deve ser examinada e acompanhada pelo médico para ver se realmente essa é a melhor medicação procure um médico	Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. Cremes, pomadas ou óvulos vaginais de tioconazol, clotrimazol, isoconazol,miconazol, terconazol, nistatina em dose única ou até 10 dias; ou oral: fluconazol 150 mg dose única, itraconazol200 mg + 200 mg após 12 h e cetoconazol 400 mg/dia durante 5 dias. ▶ Casos complicados. Fluconazol 100 a 150 mg/dia VO, em intervalos de 3 dias por 3 doses. Quando for nãoalbicans: ácido bórico 600 mg/dia (óvulo ou gel vaginal) por 2 semanas. Na grávida não usar medicações orais. Uma aplicação vaginal, ao deitar, de nistatina durante 14 dias éconsiderada a melhor opção terapêutica. --- Clamídia: tratada com azitromicina (1,0 grama), via oral por três dias, à partir da segunda metade da gravidez. Candidíase: tratada com derivados imidazóli-cos locais como o nitrato de miconazol a 1% (Ginodactarin) por 7 dias, o terconazol (Ginofungix) 5 dias ou tioconazol 300 mg (Ginotralen ) em aplicação única de um óvulo vaginal. Por via oral emprega-se Itraconazol: 200 mg/ dia, em duas to-madas. Vaginose (Gardnerella vaginalis): abordada com prioridade pelo risco de prematuridade, amniorre -xe e infecção puerperal, a vaginose deve ser trata-da com secnidazol (Unigy) 2g, ou tinidazol (Pletil) 2g, dose única via oral, à partir do segundo trimes-tre. No primeiro trimestre emprega-se a clindami-cina vaginal (Anaerocid ou Dalacin V ) por 7 dias ou ampicilina 500 mg , VO, qid , 7 dias. Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos corrimentos, mas todo possível é feito para tratá-las durante o pré-natal. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Em situações de pré-eclâmpsia sem sinais de deterioração e evi-dentemente no termo, com colo uterino desfavorável, pode-se promo-ver o preparo do colo uterino com misoprostol ou sonda de Foley, a /f_i m de se obter maior sucesso com o parto vaginal. Atenta-se para os casos de uso de ocitocina, pois essa medicação promove retenção hídrica e hiponatrêmica, devendo-se utilizar soluções concentradas e soro /f_i sio-lógico a 0,9%. Assim, mantêm-se o aporte hídrico e as concentrações de sódio. Uma alternativa é utilizar 10 UI de ocitocina em 500 mL de soro /f_i siológico, iniciando-se a infusão com 12 mL/h. O /f_l uxograma abaixo tenta orientar a condução dos casos associando a clínica mater-na e a avaliação da vitalidade fetal (Figura 2). --- O tratamento está indicado nas sintomáticas para alívio dos sintomas e conforto da paciente (Aguin & Sobel,2015). Estudos recentes sugerem que a infecção por Candida na gestação pode estar associada a rupturaprematura de membranas, parto prematuro e baixo peso ao nascer, sugerindo o tratamento também de gestantesassintomáticas, porém os resultados ainda são conflitantes (Roberts et al., 2011; 2015; Farr et al., 2015). O tratamento com fluconazol em dose única por via oral é efetivo, mas seu uso na gestação ainda não éindicado por haver dúvida quanto à segurança do uso e ao risco de teratogenicidade (malformações de crânio,face, ósseas e cardíacas) (Young & Jewell, 2001; Alsaad et al., 2015; Howley et al., 2016). O uso de imidazoltópico é preferível ao de nistatina, com duração recomendada de 7 dias, que registra taxas de cura acima de90% (Young & Jewell, 2001).	Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. Cremes, pomadas ou óvulos vaginais de tioconazol, clotrimazol, isoconazol,miconazol, terconazol, nistatina em dose única ou até 10 dias; ou oral: fluconazol 150 mg dose única, itraconazol200 mg + 200 mg após 12 h e cetoconazol 400 mg/dia durante 5 dias. ▶ Casos complicados. Fluconazol 100 a 150 mg/dia VO, em intervalos de 3 dias por 3 doses. Quando for nãoalbicans: ácido bórico 600 mg/dia (óvulo ou gel vaginal) por 2 semanas. Na grávida não usar medicações orais. Uma aplicação vaginal, ao deitar, de nistatina durante 14 dias éconsiderada a melhor opção terapêutica. --- Clamídia: tratada com azitromicina (1,0 grama), via oral por três dias, à partir da segunda metade da gravidez. Candidíase: tratada com derivados imidazóli-cos locais como o nitrato de miconazol a 1% (Ginodactarin) por 7 dias, o terconazol (Ginofungix) 5 dias ou tioconazol 300 mg (Ginotralen ) em aplicação única de um óvulo vaginal. Por via oral emprega-se Itraconazol: 200 mg/ dia, em duas to-madas. Vaginose (Gardnerella vaginalis): abordada com prioridade pelo risco de prematuridade, amniorre -xe e infecção puerperal, a vaginose deve ser trata-da com secnidazol (Unigy) 2g, ou tinidazol (Pletil) 2g, dose única via oral, à partir do segundo trimes-tre. No primeiro trimestre emprega-se a clindami-cina vaginal (Anaerocid ou Dalacin V ) por 7 dias ou ampicilina 500 mg , VO, qid , 7 dias. Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos corrimentos, mas todo possível é feito para tratá-las durante o pré-natal. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Em situações de pré-eclâmpsia sem sinais de deterioração e evi-dentemente no termo, com colo uterino desfavorável, pode-se promo-ver o preparo do colo uterino com misoprostol ou sonda de Foley, a /f_i m de se obter maior sucesso com o parto vaginal. Atenta-se para os casos de uso de ocitocina, pois essa medicação promove retenção hídrica e hiponatrêmica, devendo-se utilizar soluções concentradas e soro /f_i sio-lógico a 0,9%. Assim, mantêm-se o aporte hídrico e as concentrações de sódio. Uma alternativa é utilizar 10 UI de ocitocina em 500 mL de soro /f_i siológico, iniciando-se a infusão com 12 mL/h. O /f_l uxograma abaixo tenta orientar a condução dos casos associando a clínica mater-na e a avaliação da vitalidade fetal (Figura 2). --- O tratamento está indicado nas sintomáticas para alívio dos sintomas e conforto da paciente (Aguin & Sobel,2015). Estudos recentes sugerem que a infecção por Candida na gestação pode estar associada a rupturaprematura de membranas, parto prematuro e baixo peso ao nascer, sugerindo o tratamento também de gestantesassintomáticas, porém os resultados ainda são conflitantes (Roberts et al., 2011; 2015; Farr et al., 2015). O tratamento com fluconazol em dose única por via oral é efetivo, mas seu uso na gestação ainda não éindicado por haver dúvida quanto à segurança do uso e ao risco de teratogenicidade (malformações de crânio,face, ósseas e cardíacas) (Young & Jewell, 2001; Alsaad et al., 2015; Howley et al., 2016). O uso de imidazoltópico é preferível ao de nistatina, com duração recomendada de 7 dias, que registra taxas de cura acima de90% (Young & Jewell, 2001).	Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. Cremes, pomadas ou óvulos vaginais de tioconazol, clotrimazol, isoconazol,miconazol, terconazol, nistatina em dose única ou até 10 dias; ou oral: fluconazol 150 mg dose única, itraconazol200 mg + 200 mg após 12 h e cetoconazol 400 mg/dia durante 5 dias. ▶ Casos complicados. Fluconazol 100 a 150 mg/dia VO, em intervalos de 3 dias por 3 doses. Quando for nãoalbicans: ácido bórico 600 mg/dia (óvulo ou gel vaginal) por 2 semanas. Na grávida não usar medicações orais. Uma aplicação vaginal, ao deitar, de nistatina durante 14 dias éconsiderada a melhor opção terapêutica. --- Clamídia: tratada com azitromicina (1,0 grama), via oral por três dias, à partir da segunda metade da gravidez. Candidíase: tratada com derivados imidazóli-cos locais como o nitrato de miconazol a 1% (Ginodactarin) por 7 dias, o terconazol (Ginofungix) 5 dias ou tioconazol 300 mg (Ginotralen ) em aplicação única de um óvulo vaginal. Por via oral emprega-se Itraconazol: 200 mg/ dia, em duas to-madas. Vaginose (Gardnerella vaginalis): abordada com prioridade pelo risco de prematuridade, amniorre -xe e infecção puerperal, a vaginose deve ser trata-da com secnidazol (Unigy) 2g, ou tinidazol (Pletil) 2g, dose única via oral, à partir do segundo trimes-tre. No primeiro trimestre emprega-se a clindami-cina vaginal (Anaerocid ou Dalacin V ) por 7 dias ou ampicilina 500 mg , VO, qid , 7 dias. Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos corrimentos, mas todo possível é feito para tratá-las durante o pré-natal. --- Nistatina serve para corrimento? “Já usei creme com nistatina e foi muito bom para coceira. Ele também serve para corrimento?” A nistatina pode ser usada para tratar corrimento, quando a causa é candidíase. Além do corrimento esbranquiçado e grosso, a candidíase pode causar coceira na vagina e na vulva. Esses sintomas podem piorar um pouco antes do início da menstruação. Normalmente a nistatina é usada na forma de creme para tratar a candidíase vaginal. A aplicação do creme com nistatina deve ser intravaginal, com o aplicador que vem com o medicamento. O aplicador deve ser preenchido com o creme como se fosse uma seringa. Depois, deve ser introduzido com delicadeza na vagina e o conteúdo aplicado lentamente (principalmente em caso de gravidez). Normalmente o procedimento deve ser realizado à noite, para que o creme tenha mais tempo para agir. Quando o corrimento ocorre devido a outros fatores, a nistatina não funciona como tratamento. Por isso, no caso de ter corrimento, o indicado é procurar um ginecologista ou um médico de família para identificar a causa e iniciar o tratamento mais adequado. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Em situações de pré-eclâmpsia sem sinais de deterioração e evi-dentemente no termo, com colo uterino desfavorável, pode-se promo-ver o preparo do colo uterino com misoprostol ou sonda de Foley, a /f_i m de se obter maior sucesso com o parto vaginal. Atenta-se para os casos de uso de ocitocina, pois essa medicação promove retenção hídrica e hiponatrêmica, devendo-se utilizar soluções concentradas e soro /f_i sio-lógico a 0,9%. Assim, mantêm-se o aporte hídrico e as concentrações de sódio. Uma alternativa é utilizar 10 UI de ocitocina em 500 mL de soro /f_i siológico, iniciando-se a infusão com 12 mL/h. O /f_l uxograma abaixo tenta orientar a condução dos casos associando a clínica mater-na e a avaliação da vitalidade fetal (Figura 2).	Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. Cremes, pomadas ou óvulos vaginais de tioconazol, clotrimazol, isoconazol,miconazol, terconazol, nistatina em dose única ou até 10 dias; ou oral: fluconazol 150 mg dose única, itraconazol200 mg + 200 mg após 12 h e cetoconazol 400 mg/dia durante 5 dias. ▶ Casos complicados. Fluconazol 100 a 150 mg/dia VO, em intervalos de 3 dias por 3 doses. Quando for nãoalbicans: ácido bórico 600 mg/dia (óvulo ou gel vaginal) por 2 semanas. Na grávida não usar medicações orais. Uma aplicação vaginal, ao deitar, de nistatina durante 14 dias éconsiderada a melhor opção terapêutica. --- Clamídia: tratada com azitromicina (1,0 grama), via oral por três dias, à partir da segunda metade da gravidez. Candidíase: tratada com derivados imidazóli-cos locais como o nitrato de miconazol a 1% (Ginodactarin) por 7 dias, o terconazol (Ginofungix) 5 dias ou tioconazol 300 mg (Ginotralen ) em aplicação única de um óvulo vaginal. Por via oral emprega-se Itraconazol: 200 mg/ dia, em duas to-madas. Vaginose (Gardnerella vaginalis): abordada com prioridade pelo risco de prematuridade, amniorre -xe e infecção puerperal, a vaginose deve ser trata-da com secnidazol (Unigy) 2g, ou tinidazol (Pletil) 2g, dose única via oral, à partir do segundo trimes-tre. No primeiro trimestre emprega-se a clindami-cina vaginal (Anaerocid ou Dalacin V ) por 7 dias ou ampicilina 500 mg , VO, qid , 7 dias. Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos corrimentos, mas todo possível é feito para tratá-las durante o pré-natal. --- Nistatina serve para corrimento? “Já usei creme com nistatina e foi muito bom para coceira. Ele também serve para corrimento?” A nistatina pode ser usada para tratar corrimento, quando a causa é candidíase. Além do corrimento esbranquiçado e grosso, a candidíase pode causar coceira na vagina e na vulva. Esses sintomas podem piorar um pouco antes do início da menstruação. Normalmente a nistatina é usada na forma de creme para tratar a candidíase vaginal. A aplicação do creme com nistatina deve ser intravaginal, com o aplicador que vem com o medicamento. O aplicador deve ser preenchido com o creme como se fosse uma seringa. Depois, deve ser introduzido com delicadeza na vagina e o conteúdo aplicado lentamente (principalmente em caso de gravidez). Normalmente o procedimento deve ser realizado à noite, para que o creme tenha mais tempo para agir. Quando o corrimento ocorre devido a outros fatores, a nistatina não funciona como tratamento. Por isso, no caso de ter corrimento, o indicado é procurar um ginecologista ou um médico de família para identificar a causa e iniciar o tratamento mais adequado. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Em situações de pré-eclâmpsia sem sinais de deterioração e evi-dentemente no termo, com colo uterino desfavorável, pode-se promo-ver o preparo do colo uterino com misoprostol ou sonda de Foley, a /f_i m de se obter maior sucesso com o parto vaginal. Atenta-se para os casos de uso de ocitocina, pois essa medicação promove retenção hídrica e hiponatrêmica, devendo-se utilizar soluções concentradas e soro /f_i sio-lógico a 0,9%. Assim, mantêm-se o aporte hídrico e as concentrações de sódio. Uma alternativa é utilizar 10 UI de ocitocina em 500 mL de soro /f_i siológico, iniciando-se a infusão com 12 mL/h. O /f_l uxograma abaixo tenta orientar a condução dos casos associando a clínica mater-na e a avaliação da vitalidade fetal (Figura 2).	Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. Cremes, pomadas ou óvulos vaginais de tioconazol, clotrimazol, isoconazol,miconazol, terconazol, nistatina em dose única ou até 10 dias; ou oral: fluconazol 150 mg dose única, itraconazol200 mg + 200 mg após 12 h e cetoconazol 400 mg/dia durante 5 dias. ▶ Casos complicados. Fluconazol 100 a 150 mg/dia VO, em intervalos de 3 dias por 3 doses. Quando for nãoalbicans: ácido bórico 600 mg/dia (óvulo ou gel vaginal) por 2 semanas. Na grávida não usar medicações orais. Uma aplicação vaginal, ao deitar, de nistatina durante 14 dias éconsiderada a melhor opção terapêutica. --- Clamídia: tratada com azitromicina (1,0 grama), via oral por três dias, à partir da segunda metade da gravidez. Candidíase: tratada com derivados imidazóli-cos locais como o nitrato de miconazol a 1% (Ginodactarin) por 7 dias, o terconazol (Ginofungix) 5 dias ou tioconazol 300 mg (Ginotralen ) em aplicação única de um óvulo vaginal. Por via oral emprega-se Itraconazol: 200 mg/ dia, em duas to-madas. Vaginose (Gardnerella vaginalis): abordada com prioridade pelo risco de prematuridade, amniorre -xe e infecção puerperal, a vaginose deve ser trata-da com secnidazol (Unigy) 2g, ou tinidazol (Pletil) 2g, dose única via oral, à partir do segundo trimes-tre. No primeiro trimestre emprega-se a clindami-cina vaginal (Anaerocid ou Dalacin V ) por 7 dias ou ampicilina 500 mg , VO, qid , 7 dias. Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos corrimentos, mas todo possível é feito para tratá-las durante o pré-natal. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Em situações de pré-eclâmpsia sem sinais de deterioração e evi-dentemente no termo, com colo uterino desfavorável, pode-se promo-ver o preparo do colo uterino com misoprostol ou sonda de Foley, a /f_i m de se obter maior sucesso com o parto vaginal. Atenta-se para os casos de uso de ocitocina, pois essa medicação promove retenção hídrica e hiponatrêmica, devendo-se utilizar soluções concentradas e soro /f_i sio-lógico a 0,9%. Assim, mantêm-se o aporte hídrico e as concentrações de sódio. Uma alternativa é utilizar 10 UI de ocitocina em 500 mL de soro /f_i siológico, iniciando-se a infusão com 12 mL/h. O /f_l uxograma abaixo tenta orientar a condução dos casos associando a clínica mater-na e a avaliação da vitalidade fetal (Figura 2). --- O tratamento está indicado nas sintomáticas para alívio dos sintomas e conforto da paciente (Aguin & Sobel,2015). Estudos recentes sugerem que a infecção por Candida na gestação pode estar associada a rupturaprematura de membranas, parto prematuro e baixo peso ao nascer, sugerindo o tratamento também de gestantesassintomáticas, porém os resultados ainda são conflitantes (Roberts et al., 2011; 2015; Farr et al., 2015). O tratamento com fluconazol em dose única por via oral é efetivo, mas seu uso na gestação ainda não éindicado por haver dúvida quanto à segurança do uso e ao risco de teratogenicidade (malformações de crânio,face, ósseas e cardíacas) (Young & Jewell, 2001; Alsaad et al., 2015; Howley et al., 2016). O uso de imidazoltópico é preferível ao de nistatina, com duração recomendada de 7 dias, que registra taxas de cura acima de90% (Young & Jewell, 2001).	Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. Cremes, pomadas ou óvulos vaginais de tioconazol, clotrimazol, isoconazol,miconazol, terconazol, nistatina em dose única ou até 10 dias; ou oral: fluconazol 150 mg dose única, itraconazol200 mg + 200 mg após 12 h e cetoconazol 400 mg/dia durante 5 dias. ▶ Casos complicados. Fluconazol 100 a 150 mg/dia VO, em intervalos de 3 dias por 3 doses. Quando for nãoalbicans: ácido bórico 600 mg/dia (óvulo ou gel vaginal) por 2 semanas. Na grávida não usar medicações orais. Uma aplicação vaginal, ao deitar, de nistatina durante 14 dias éconsiderada a melhor opção terapêutica. --- Clamídia: tratada com azitromicina (1,0 grama), via oral por três dias, à partir da segunda metade da gravidez. Candidíase: tratada com derivados imidazóli-cos locais como o nitrato de miconazol a 1% (Ginodactarin) por 7 dias, o terconazol (Ginofungix) 5 dias ou tioconazol 300 mg (Ginotralen ) em aplicação única de um óvulo vaginal. Por via oral emprega-se Itraconazol: 200 mg/ dia, em duas to-madas. Vaginose (Gardnerella vaginalis): abordada com prioridade pelo risco de prematuridade, amniorre -xe e infecção puerperal, a vaginose deve ser trata-da com secnidazol (Unigy) 2g, ou tinidazol (Pletil) 2g, dose única via oral, à partir do segundo trimes-tre. No primeiro trimestre emprega-se a clindami-cina vaginal (Anaerocid ou Dalacin V ) por 7 dias ou ampicilina 500 mg , VO, qid , 7 dias. Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos corrimentos, mas todo possível é feito para tratá-las durante o pré-natal. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Em situações de pré-eclâmpsia sem sinais de deterioração e evi-dentemente no termo, com colo uterino desfavorável, pode-se promo-ver o preparo do colo uterino com misoprostol ou sonda de Foley, a /f_i m de se obter maior sucesso com o parto vaginal. Atenta-se para os casos de uso de ocitocina, pois essa medicação promove retenção hídrica e hiponatrêmica, devendo-se utilizar soluções concentradas e soro /f_i sio-lógico a 0,9%. Assim, mantêm-se o aporte hídrico e as concentrações de sódio. Uma alternativa é utilizar 10 UI de ocitocina em 500 mL de soro /f_i siológico, iniciando-se a infusão com 12 mL/h. O /f_l uxograma abaixo tenta orientar a condução dos casos associando a clínica mater-na e a avaliação da vitalidade fetal (Figura 2). --- O tratamento está indicado nas sintomáticas para alívio dos sintomas e conforto da paciente (Aguin & Sobel,2015). Estudos recentes sugerem que a infecção por Candida na gestação pode estar associada a rupturaprematura de membranas, parto prematuro e baixo peso ao nascer, sugerindo o tratamento também de gestantesassintomáticas, porém os resultados ainda são conflitantes (Roberts et al., 2011; 2015; Farr et al., 2015). O tratamento com fluconazol em dose única por via oral é efetivo, mas seu uso na gestação ainda não éindicado por haver dúvida quanto à segurança do uso e ao risco de teratogenicidade (malformações de crânio,face, ósseas e cardíacas) (Young & Jewell, 2001; Alsaad et al., 2015; Howley et al., 2016). O uso de imidazoltópico é preferível ao de nistatina, com duração recomendada de 7 dias, que registra taxas de cura acima de90% (Young & Jewell, 2001).	Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. Cremes, pomadas ou óvulos vaginais de tioconazol, clotrimazol, isoconazol,miconazol, terconazol, nistatina em dose única ou até 10 dias; ou oral: fluconazol 150 mg dose única, itraconazol200 mg + 200 mg após 12 h e cetoconazol 400 mg/dia durante 5 dias. ▶ Casos complicados. Fluconazol 100 a 150 mg/dia VO, em intervalos de 3 dias por 3 doses. Quando for nãoalbicans: ácido bórico 600 mg/dia (óvulo ou gel vaginal) por 2 semanas. Na grávida não usar medicações orais. Uma aplicação vaginal, ao deitar, de nistatina durante 14 dias éconsiderada a melhor opção terapêutica. --- Clamídia: tratada com azitromicina (1,0 grama), via oral por três dias, à partir da segunda metade da gravidez. Candidíase: tratada com derivados imidazóli-cos locais como o nitrato de miconazol a 1% (Ginodactarin) por 7 dias, o terconazol (Ginofungix) 5 dias ou tioconazol 300 mg (Ginotralen ) em aplicação única de um óvulo vaginal. Por via oral emprega-se Itraconazol: 200 mg/ dia, em duas to-madas. Vaginose (Gardnerella vaginalis): abordada com prioridade pelo risco de prematuridade, amniorre -xe e infecção puerperal, a vaginose deve ser trata-da com secnidazol (Unigy) 2g, ou tinidazol (Pletil) 2g, dose única via oral, à partir do segundo trimes-tre. No primeiro trimestre emprega-se a clindami-cina vaginal (Anaerocid ou Dalacin V ) por 7 dias ou ampicilina 500 mg , VO, qid , 7 dias. Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos corrimentos, mas todo possível é feito para tratá-las durante o pré-natal. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Em situações de pré-eclâmpsia sem sinais de deterioração e evi-dentemente no termo, com colo uterino desfavorável, pode-se promo-ver o preparo do colo uterino com misoprostol ou sonda de Foley, a /f_i m de se obter maior sucesso com o parto vaginal. Atenta-se para os casos de uso de ocitocina, pois essa medicação promove retenção hídrica e hiponatrêmica, devendo-se utilizar soluções concentradas e soro /f_i sio-lógico a 0,9%. Assim, mantêm-se o aporte hídrico e as concentrações de sódio. Uma alternativa é utilizar 10 UI de ocitocina em 500 mL de soro /f_i siológico, iniciando-se a infusão com 12 mL/h. O /f_l uxograma abaixo tenta orientar a condução dos casos associando a clínica mater-na e a avaliação da vitalidade fetal (Figura 2). --- O tratamento está indicado nas sintomáticas para alívio dos sintomas e conforto da paciente (Aguin & Sobel,2015). Estudos recentes sugerem que a infecção por Candida na gestação pode estar associada a rupturaprematura de membranas, parto prematuro e baixo peso ao nascer, sugerindo o tratamento também de gestantesassintomáticas, porém os resultados ainda são conflitantes (Roberts et al., 2011; 2015; Farr et al., 2015). O tratamento com fluconazol em dose única por via oral é efetivo, mas seu uso na gestação ainda não éindicado por haver dúvida quanto à segurança do uso e ao risco de teratogenicidade (malformações de crânio,face, ósseas e cardíacas) (Young & Jewell, 2001; Alsaad et al., 2015; Howley et al., 2016). O uso de imidazoltópico é preferível ao de nistatina, com duração recomendada de 7 dias, que registra taxas de cura acima de90% (Young & Jewell, 2001).
27,619	boa tarde o mioma mexe na barriga pois estou sentindo mexer um pouco	miomas não se mexem podem crescer lentamente mas não se percebe movimento no entanto no abdomen há os intestinos que se mexem se movem e pacientes podem confundir e achar que é o mioma ok	• Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- Posicionamento FEBRASGO \| Episiotomia Posicionamento FEBRASGO \| Episiotomia9mostraram um efeito protetor, enquanto outros não. --- A cesariana deve ser reservada às indicações obstétricas habituais (p. ex., falha de progressão, máapresentação fetal) e considerada eletivamente naquelas gestantes com miomas volumosos (ou seja, quedistorcem a cavidade) localizados no colo ou no segmento uterino inferior, os quais, no 3o trimestre, estejamposicionados entre o polo cefálico e a cérvice uterina. É importante salientar que a cesariana em pacientes commiomatose tem maior risco de hemorragia intraoperatória, especialmente com miomas volumosos,retroplacentários ou de segmento anterior; por vezes, faz-se necessário planejar o procedimento para que tenhacondições clínicas e estrutura ideais, com hemoglobina pré-operatória de ao menos 9,5 a 10 mg/dl, reserva dehemoderivados e até mesmo cateterização de artérias hipogástricas com balão. A cirurgia e o acesso ao fetotambém podem ser complicados pela posição e volume dos miomas, exigindo eventualmente uma incisão cutâneavertical ou em “T” e histerotomia clássica. Deve-se sempre evitar transeccionar o mioma durante a histerotomia,uma vez que pode ser impossível proceder à rafia sem excisar o tumor. --- ■ ConsentimentoO risco de complicações para miomectomia por via vaginal é baixo. É possível haver res-secção da parede uterina com possibilidade de lesão concomitante de órgão intra-abdominal. Sangramento incontrolável e insucesso no procedimento são outros riscos potenciais. A possibilidade de histerectomia e suas conse-quências devem ser antecipadamente discuti-das com a paciente. A recorrência de prolapso de leiomioma é incomum, mas pode ocorrer se houver ou ocorrerem outros leiomiomas submucosos. --- ▶ Outras complicações. Parece haver um pequeno aumento na chance de trabalho de parto pré-termo (1,9 vez)e de nascimento pré-termo (1,5 vez), especialmente com múltiplos miomas, placentação adjacente ao fibroma etamanho maior que 5 cm (Klatsky et al., 2008). Como essa associação não é consistente na literatura, não existequalquer recomendação de rastreio ou prevenção de trabalho de parto pré-termo em gestantes com miomatose. Não parece haver aumento no risco de ruptura prematura de membranas, embora haja dados conflitantessobre o assunto.	• Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- Posicionamento FEBRASGO \| Episiotomia Posicionamento FEBRASGO \| Episiotomia9mostraram um efeito protetor, enquanto outros não. --- A cesariana deve ser reservada às indicações obstétricas habituais (p. ex., falha de progressão, máapresentação fetal) e considerada eletivamente naquelas gestantes com miomas volumosos (ou seja, quedistorcem a cavidade) localizados no colo ou no segmento uterino inferior, os quais, no 3o trimestre, estejamposicionados entre o polo cefálico e a cérvice uterina. É importante salientar que a cesariana em pacientes commiomatose tem maior risco de hemorragia intraoperatória, especialmente com miomas volumosos,retroplacentários ou de segmento anterior; por vezes, faz-se necessário planejar o procedimento para que tenhacondições clínicas e estrutura ideais, com hemoglobina pré-operatória de ao menos 9,5 a 10 mg/dl, reserva dehemoderivados e até mesmo cateterização de artérias hipogástricas com balão. A cirurgia e o acesso ao fetotambém podem ser complicados pela posição e volume dos miomas, exigindo eventualmente uma incisão cutâneavertical ou em “T” e histerotomia clássica. Deve-se sempre evitar transeccionar o mioma durante a histerotomia,uma vez que pode ser impossível proceder à rafia sem excisar o tumor. --- ■ ConsentimentoO risco de complicações para miomectomia por via vaginal é baixo. É possível haver res-secção da parede uterina com possibilidade de lesão concomitante de órgão intra-abdominal. Sangramento incontrolável e insucesso no procedimento são outros riscos potenciais. A possibilidade de histerectomia e suas conse-quências devem ser antecipadamente discuti-das com a paciente. A recorrência de prolapso de leiomioma é incomum, mas pode ocorrer se houver ou ocorrerem outros leiomiomas submucosos. --- ▶ Outras complicações. Parece haver um pequeno aumento na chance de trabalho de parto pré-termo (1,9 vez)e de nascimento pré-termo (1,5 vez), especialmente com múltiplos miomas, placentação adjacente ao fibroma etamanho maior que 5 cm (Klatsky et al., 2008). Como essa associação não é consistente na literatura, não existequalquer recomendação de rastreio ou prevenção de trabalho de parto pré-termo em gestantes com miomatose. Não parece haver aumento no risco de ruptura prematura de membranas, embora haja dados conflitantessobre o assunto.	Mioma na gravidez: sintomas, riscos e tratamento Mioma na gravidez nem sempre é considerado um problema sério, mas pode causar sintomas como dor e sangramento intenso e, dependendo da sua localização, tamanho e número, pode ainda aumentar o risco de complicações durante a gestação e parto, como hemorragia ou parto prematuro. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O mioma uterino é um tumor benigno que surge no músculo que existe na parede do útero e que nem sempre necessita de tratamento específico, podendo ser indicado apenas repouso e medicamentos como paracetamol e ibuprofeno, para aliviar os sintomas. Entenda melhor o que é mioma e o seu tratamento. Em caso de suspeita de mioma na gravidez é importante consultar um obstetra para uma avaliação. Quando o tratamento é indicado, além de medicamentos e repouso, a remoção do mioma pode ser recomendada mesmo durante a gestação ou parto em alguns casos. Sintomas de mioma na gravidez O mioma na gravidez pode causar sintomas como: Dor no abdome ou nas costas; Sangramento; Sensação de peso no abdome; Vontade frequente para urinar; Prisão de ventre. Embora geralmente cause poucos ou nenhum sintoma, o mioma tende a aumentar de tamanho durante a gravidez, o que pode fazer com que os sintomas surjam ou se tornem mais intensos. Saiba como identificar os principais sintomas de mioma uterino. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico do mioma na gravidez é feito pelo obstetra através da avaliação dos sintomas, histórico de saúde e de mioma, e exame ginecológico. Marque uma consulta com o obstetra na região mais próxima de você: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Além disso, pode ser solicitados pelo médico um ultrassom transvaginal para verificar o tipo de mioma, seu tamanho e localização. Saiba como é feito o ultrassom transvaginal. Riscos do mioma na gravidez Os principais riscos do mioma na gravidez são: Aborto espontâneo; Limitação do crescimento do bebê; Parto prematuro; Descolamento de placenta; Necessidade de cesárea; Anormalidades do desenvolvimento da placenta, como placenta prévia; Sangramento após o parto; Alterações do posicionamento do bebê no útero. Os riscos tendem a ser maiores dependendo do tamanho, localização e quantidade de miomas, sendo mais elevado principalmente nos casos em que os miomas são grandes ou numerosos, afetando a forma do útero. Possíveis causas A causa exata do mioma não é totalmente conhecida, mas sabe-se que acontece por um crescimento anormal de células da parede do útero. Além disso, o crescimento desse tipo de tumor é dependente de estrogênio para crescer, e na gravidez esse hormônio tem seus níveis aumentados Como é feito o tratamento Nem sempre o tratamento do mioma na gravidez é necessário, no entanto podem ser indicados repouso e o uso de medicamentos como paracetamol ou ibuprofeno nos casos em que ocorrem sintomas como dor e sangramento leve. Entenda melhor como é o tratamento do mioma. Além disso, a cirurgia para a retirada do mioma também pode ser indicada durante a gravidez e algumas vezes pode ser realizada até mesmo durante o parto. Durante a gravidez, a cirurgia geralmente é indicada em caso de dor intensa e frequente, rápido crescimento do mioma ou risco à saúde do bebê, por exemplo. Leia também: Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação tuasaude.com/miomectomia Como fica o parto em caso de mioma Mesmo em caso de mioma na gravidez o parto pode ser normal, principalmente nas mulheres com miomas pequenos e pouco numerosos. No entanto, a cesárea pode ser indicada pelo obstetra quando o mioma: Tem elevado risco de sangramento após o parto; Ocupa muito espaço do útero, dificultando a saída do bebê; Causa um posicionamento bebê no útero desfavorável ao parto normal; Afeta grande parte da parede do útero, o que pode dificultar a sua contração. Além disso, a escolha do tipo de parto pode ser discutida com o obstetra, que leva em consideração o tamanho, número e localização do mioma, assim como o desejo da mulher em ter parto normal ou cesárea. Uma vantagem de se realizar a cesárea, é a possibilidade de se retirar o mioma durante o parto em alguns casos. --- • Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- Posicionamento FEBRASGO \| Episiotomia Posicionamento FEBRASGO \| Episiotomia9mostraram um efeito protetor, enquanto outros não. --- A cesariana deve ser reservada às indicações obstétricas habituais (p. ex., falha de progressão, máapresentação fetal) e considerada eletivamente naquelas gestantes com miomas volumosos (ou seja, quedistorcem a cavidade) localizados no colo ou no segmento uterino inferior, os quais, no 3o trimestre, estejamposicionados entre o polo cefálico e a cérvice uterina. É importante salientar que a cesariana em pacientes commiomatose tem maior risco de hemorragia intraoperatória, especialmente com miomas volumosos,retroplacentários ou de segmento anterior; por vezes, faz-se necessário planejar o procedimento para que tenhacondições clínicas e estrutura ideais, com hemoglobina pré-operatória de ao menos 9,5 a 10 mg/dl, reserva dehemoderivados e até mesmo cateterização de artérias hipogástricas com balão. A cirurgia e o acesso ao fetotambém podem ser complicados pela posição e volume dos miomas, exigindo eventualmente uma incisão cutâneavertical ou em “T” e histerotomia clássica. Deve-se sempre evitar transeccionar o mioma durante a histerotomia,uma vez que pode ser impossível proceder à rafia sem excisar o tumor. --- ■ ConsentimentoO risco de complicações para miomectomia por via vaginal é baixo. É possível haver res-secção da parede uterina com possibilidade de lesão concomitante de órgão intra-abdominal. Sangramento incontrolável e insucesso no procedimento são outros riscos potenciais. A possibilidade de histerectomia e suas conse-quências devem ser antecipadamente discuti-das com a paciente. A recorrência de prolapso de leiomioma é incomum, mas pode ocorrer se houver ou ocorrerem outros leiomiomas submucosos.	Mioma na gravidez: sintomas, riscos e tratamento Mioma na gravidez nem sempre é considerado um problema sério, mas pode causar sintomas como dor e sangramento intenso e, dependendo da sua localização, tamanho e número, pode ainda aumentar o risco de complicações durante a gestação e parto, como hemorragia ou parto prematuro. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O mioma uterino é um tumor benigno que surge no músculo que existe na parede do útero e que nem sempre necessita de tratamento específico, podendo ser indicado apenas repouso e medicamentos como paracetamol e ibuprofeno, para aliviar os sintomas. Entenda melhor o que é mioma e o seu tratamento. Em caso de suspeita de mioma na gravidez é importante consultar um obstetra para uma avaliação. Quando o tratamento é indicado, além de medicamentos e repouso, a remoção do mioma pode ser recomendada mesmo durante a gestação ou parto em alguns casos. Sintomas de mioma na gravidez O mioma na gravidez pode causar sintomas como: Dor no abdome ou nas costas; Sangramento; Sensação de peso no abdome; Vontade frequente para urinar; Prisão de ventre. Embora geralmente cause poucos ou nenhum sintoma, o mioma tende a aumentar de tamanho durante a gravidez, o que pode fazer com que os sintomas surjam ou se tornem mais intensos. Saiba como identificar os principais sintomas de mioma uterino. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico do mioma na gravidez é feito pelo obstetra através da avaliação dos sintomas, histórico de saúde e de mioma, e exame ginecológico. Marque uma consulta com o obstetra na região mais próxima de você: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Além disso, pode ser solicitados pelo médico um ultrassom transvaginal para verificar o tipo de mioma, seu tamanho e localização. Saiba como é feito o ultrassom transvaginal. Riscos do mioma na gravidez Os principais riscos do mioma na gravidez são: Aborto espontâneo; Limitação do crescimento do bebê; Parto prematuro; Descolamento de placenta; Necessidade de cesárea; Anormalidades do desenvolvimento da placenta, como placenta prévia; Sangramento após o parto; Alterações do posicionamento do bebê no útero. Os riscos tendem a ser maiores dependendo do tamanho, localização e quantidade de miomas, sendo mais elevado principalmente nos casos em que os miomas são grandes ou numerosos, afetando a forma do útero. Possíveis causas A causa exata do mioma não é totalmente conhecida, mas sabe-se que acontece por um crescimento anormal de células da parede do útero. Além disso, o crescimento desse tipo de tumor é dependente de estrogênio para crescer, e na gravidez esse hormônio tem seus níveis aumentados Como é feito o tratamento Nem sempre o tratamento do mioma na gravidez é necessário, no entanto podem ser indicados repouso e o uso de medicamentos como paracetamol ou ibuprofeno nos casos em que ocorrem sintomas como dor e sangramento leve. Entenda melhor como é o tratamento do mioma. Além disso, a cirurgia para a retirada do mioma também pode ser indicada durante a gravidez e algumas vezes pode ser realizada até mesmo durante o parto. Durante a gravidez, a cirurgia geralmente é indicada em caso de dor intensa e frequente, rápido crescimento do mioma ou risco à saúde do bebê, por exemplo. Leia também: Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação tuasaude.com/miomectomia Como fica o parto em caso de mioma Mesmo em caso de mioma na gravidez o parto pode ser normal, principalmente nas mulheres com miomas pequenos e pouco numerosos. No entanto, a cesárea pode ser indicada pelo obstetra quando o mioma: Tem elevado risco de sangramento após o parto; Ocupa muito espaço do útero, dificultando a saída do bebê; Causa um posicionamento bebê no útero desfavorável ao parto normal; Afeta grande parte da parede do útero, o que pode dificultar a sua contração. Além disso, a escolha do tipo de parto pode ser discutida com o obstetra, que leva em consideração o tamanho, número e localização do mioma, assim como o desejo da mulher em ter parto normal ou cesárea. Uma vantagem de se realizar a cesárea, é a possibilidade de se retirar o mioma durante o parto em alguns casos. --- • Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- Posicionamento FEBRASGO \| Episiotomia Posicionamento FEBRASGO \| Episiotomia9mostraram um efeito protetor, enquanto outros não. --- A cesariana deve ser reservada às indicações obstétricas habituais (p. ex., falha de progressão, máapresentação fetal) e considerada eletivamente naquelas gestantes com miomas volumosos (ou seja, quedistorcem a cavidade) localizados no colo ou no segmento uterino inferior, os quais, no 3o trimestre, estejamposicionados entre o polo cefálico e a cérvice uterina. É importante salientar que a cesariana em pacientes commiomatose tem maior risco de hemorragia intraoperatória, especialmente com miomas volumosos,retroplacentários ou de segmento anterior; por vezes, faz-se necessário planejar o procedimento para que tenhacondições clínicas e estrutura ideais, com hemoglobina pré-operatória de ao menos 9,5 a 10 mg/dl, reserva dehemoderivados e até mesmo cateterização de artérias hipogástricas com balão. A cirurgia e o acesso ao fetotambém podem ser complicados pela posição e volume dos miomas, exigindo eventualmente uma incisão cutâneavertical ou em “T” e histerotomia clássica. Deve-se sempre evitar transeccionar o mioma durante a histerotomia,uma vez que pode ser impossível proceder à rafia sem excisar o tumor. --- ■ ConsentimentoO risco de complicações para miomectomia por via vaginal é baixo. É possível haver res-secção da parede uterina com possibilidade de lesão concomitante de órgão intra-abdominal. Sangramento incontrolável e insucesso no procedimento são outros riscos potenciais. A possibilidade de histerectomia e suas conse-quências devem ser antecipadamente discuti-das com a paciente. A recorrência de prolapso de leiomioma é incomum, mas pode ocorrer se houver ou ocorrerem outros leiomiomas submucosos.	• Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- Posicionamento FEBRASGO \| Episiotomia Posicionamento FEBRASGO \| Episiotomia9mostraram um efeito protetor, enquanto outros não. --- A cesariana deve ser reservada às indicações obstétricas habituais (p. ex., falha de progressão, máapresentação fetal) e considerada eletivamente naquelas gestantes com miomas volumosos (ou seja, quedistorcem a cavidade) localizados no colo ou no segmento uterino inferior, os quais, no 3o trimestre, estejamposicionados entre o polo cefálico e a cérvice uterina. É importante salientar que a cesariana em pacientes commiomatose tem maior risco de hemorragia intraoperatória, especialmente com miomas volumosos,retroplacentários ou de segmento anterior; por vezes, faz-se necessário planejar o procedimento para que tenhacondições clínicas e estrutura ideais, com hemoglobina pré-operatória de ao menos 9,5 a 10 mg/dl, reserva dehemoderivados e até mesmo cateterização de artérias hipogástricas com balão. A cirurgia e o acesso ao fetotambém podem ser complicados pela posição e volume dos miomas, exigindo eventualmente uma incisão cutâneavertical ou em “T” e histerotomia clássica. Deve-se sempre evitar transeccionar o mioma durante a histerotomia,uma vez que pode ser impossível proceder à rafia sem excisar o tumor. --- ■ ConsentimentoO risco de complicações para miomectomia por via vaginal é baixo. É possível haver res-secção da parede uterina com possibilidade de lesão concomitante de órgão intra-abdominal. Sangramento incontrolável e insucesso no procedimento são outros riscos potenciais. A possibilidade de histerectomia e suas conse-quências devem ser antecipadamente discuti-das com a paciente. A recorrência de prolapso de leiomioma é incomum, mas pode ocorrer se houver ou ocorrerem outros leiomiomas submucosos. --- ▶ Outras complicações. Parece haver um pequeno aumento na chance de trabalho de parto pré-termo (1,9 vez)e de nascimento pré-termo (1,5 vez), especialmente com múltiplos miomas, placentação adjacente ao fibroma etamanho maior que 5 cm (Klatsky et al., 2008). Como essa associação não é consistente na literatura, não existequalquer recomendação de rastreio ou prevenção de trabalho de parto pré-termo em gestantes com miomatose. Não parece haver aumento no risco de ruptura prematura de membranas, embora haja dados conflitantessobre o assunto.	• Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- Miomas uterinos(Leiomiomas; miomas)PorDavid G. Mutch, MD, Washington University School of Medicine;Scott W. Biest, MD, Washington University School of MedicineRevisado/Corrigido: mai. 2023Visão Educação para o pacienteMiomas uterinos (leiomiomas) são tumores benignos do músculo liso do útero. Os miomas frequentemente causam sangramento uterino anormal e pressão pélvica e, às vezes, sintomas urinários ou intestinais, infertilidade ou complicações na gestação. O diagnóstico é feito por exame pélvico clínico, ultrassonografia ou testes de imagem. O tratamento das pacientes depende dos sintomas e do desejo de fertilidade e preferências quanto aos tratamentos cirúrgicos. O tratamento pode incluir contraceptivos de estrogênio-progestina, terapia com progestina, ácido tranexâmico e procedimentos cirúrgicos (p. ex., histerectomia, miomectomia).Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (2)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Sistema de subclassificação...MiomaMiomas uterinos (leiomiomas) são os tumores pélvicos mais comuns, ocorrendo em aproximadamente 70% das mulheres brancas e 80% das mulheres negras nos Estados Unidos aos 50 anos de idade (1). Muitos miomas são pequenos ou assintomáticos. Há um maior risco de miomas uterinos em mulheres negras e naquelas com menarca precoce, obesidade e hipertensão; paridade alta (3 ou mais nascimentos) está associada a menor risco (2).Miomas são tumores de músculo liso que geralmente surgem do miométrio. A localização dos miomas no útero éSubserosoIntramuralSubmucosoOcasionalmente, ocorrem miomas nos ligamentos largos (intraligamentares), colo do útero ou, raramente, nas tubas uterinas. Alguns miomas são pedunculados e outros são sésseis. Miomas submucosos podem se estender para a cavidade uterina (miomas submucosos intracavitários).O sistema de classificação da International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) para causas de sangramento uterino anormal (Sistema PALM-COEIN) tem uma subclassificação para a localização dos miomas e o grau em que eles se projetam na cavidade endometrial (3).Sistema de subclassificação de leiomioma uterino PALM-COEIN *Categorias de leiomiomas por localizaçãoTipoLocalização específica no úteroSubmucoso (em contato com o endométrio e/ou protrusão na cavidade uterina)0Intracavitário pedunculado1Imagem (Fotografia da Marinha dos Estados Unidos)Referências1. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al: High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 188(1):100-107, 2003. doi:10.1067/mob.2003.992. Pavone D, Clemenza S, Sorbi F, et al: Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 46:3-11, 2018. doi:10.1016/j.bpobgyn.2017.09.0043. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237]. Int J Gynaecol Obstet 143(3):393-408, 2018. doi:10.1002/ijgo.12666Sinais e sintomas dos miomas uterinosMuitos miomas são assintomáticos; aproximadamente 15 a 30% dos pacientes com miomas desenvolvem sintomas graves (1). Os miomas podem causar sangramento uterino anormal (p. ex., sangramento menstrual intenso, sangramento intermenstrual). O sangramento pode ser grave o suficiente para causar anemia.Sintomas de volume, incluindo dor ou pressão pélvica, resultam do tamanho ou da posição dos miomas ou do aumento uterino decorrente de miomas. Os sintomas urinários (p. ex., aumento da frequência ou urgência urinária) podem resultar da compressão da bexiga e os sintomas intestinais (p. ex., obstipação intestinal) podem resultar da compressão do intestino.Menos comumente, se os miomas crescerem e se degenerarem ou se os miomas pediculados sofrerem torção, e pode ocorrer pressão ou forte dor aguda ou crônica.Os miomas podem estar associados à infertilidade, especialmente se forem submucosos. Durante a gestação, podem causar dor, abortos recorrentes, contrações prematuras, posicionamento fetal anormal, ou tornar necessária a cesárea. Miomas também podem causar hemorragia pós-parto, especialmente se localizado no segmento uterino inferior.Referência sobre sinais e sintomas1. Havryliuk Y, Setton R, Carlow JJ, et al: Symptomatic Fibroid Management: Systematic Review of the Literature. JSLS 21(3):e2017.00041, 2017. doi:10.4293/JSLS.2017.00041 Diagnóstico dos miomas uterinosExame de imagem (ultrassonografia com infusão de soro fisiológico ou RM)O diagnóstico de miomas uterinos é provável se o exame pélvico bimanual detectar um útero aumentado, irregular e móvel.Se um útero aumentado, irregular e móvel é um novo achado ou se os achados do exame pélvico mudaram (p. ex., aumento do tamanho uterino, possível massa anexial, massa fixa, novo achado de sensibilidade), estudos de imagem devem ser feitos para avaliar miomas ou outros patologia ginecológica (p. ex., massas ovarianas). Exames de imagem também podem ser feitos se a paciente tiver novos sintomas (p. ex., sangramento, dor).Quando a imagem é indicada, a ultrassonografia (geralmente transvaginal) é tipicamente o teste de primeira linha preferido. Se houver suspeita de miomas submucosos com componente intracavitário por sangramento uterino anormal, pode-se realizar ultrassonografia com infusão de solução salina. Na ultrassonografia com infusão de solução salina, a solução salina é instilada no útero, permitindo ao ultrassonografista visualizar mais especificamente a cavidade uterina.Se a ultrassonografia, incluindo sonografia com infusão de soro fisiológico (se feita), for inconclusiva, deve-se fazer uma RM. Se disponível, a RM deve ser realizada em uma paciente antes da miomectomia para localizar os miomas. Pode-se utilizar histeroscopia para visualizar diretamente miomas submucosos uterinos suspeitos e, se necessário, fazer biópsia ou ressecção de pequenos fibroides.Pacientes com sangramento pós-menopausa devem ser avaliadas para câncer uterino. Tratamento dos miomas uterinosMedicamentos hormonais ou não hormonais para diminuir o sangramento (p. ex., anti-inflamatórios não esteroides [AINEs], ácido tranexâmico, contraceptivos de estrogênio-progestina ou progestinas)Miomectomia (para preservar a fertilidade) ou histerectomiaÀs vezes, outros procedimentos (p. ex., embolização de mioma uterino)As opções de tratamento podem ser classificadas como médicas, procedimentais ou cirúrgicas.Os miomas assintomáticos não necessitam de tratamento. As pacientes devem ser reavaliadas periodicamente (a cada 6 a 12 meses).Para miomas sintomáticos, opções médicas são geralmente utilizadas primeiro, antes de considerar tratamentos cirúrgicos ou procedimentais. O tratamento medicamentoso é eficaz em alguns pacientes, mas muitas vezes é subótimo. Entretanto, os médicos devem primeiro considerar tentar o tratamento clínico antes de fazer a cirurgia. Em mulheres na perimenopausa com sintomas leves, pode-se tentar o tratamento expectante porque os sintomas podem desaparecer à medida que os miomas diminuem de tamanho após a menopausa.Medicamentos para tratar miomasOs medicamentos utilizados para tratar miomas podem ser hormonais ou não hormonais. O tratamento médico de primeira linha é geralmente feito com medicamentos que diminuem o sangramento, são fáceis de utilizar e são bem tolerados, incluindoContraceptivos de estrogênio-progestinaProgestinas (p. ex., dispositivo intrauterino de levonorgestrel [DIU])Ácido tranxenâmicoAnti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Contraceptivos de estrogênio-progestina ou um DIU levonorgestrel são boas opções para pacientes que também querem contracepção.As progestinas exógenas podem suprimir em parte a estimulação de estrogênio do crescimento mioma uterino. Progestinas podem diminuir o sangramento uterino, mas podem não reduzir os miomas tanto quanto os agonistas de GnRH. Acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia, ou 40 mg de acetato de megestrol por via oral uma vez ao dia, por 10 a 14 dias em todos os ciclos menstruais, pode limitar o sangramento abundante após 1 ou 2 ciclos de tratamento. Como alternativa, esses fármacos podem ser tomados todos os dias do mês (terapia contínua); essa terapia geralmente reduz o sangramento e serve como contraceptivo. O uso de 150 mg de medroxiprogesterona de depósito IM a cada 3 meses, têm efeitos similares aos do tratamento oral contínuo. Antes da terapia IM, deve-se tentar o uso de progestinas orais para determinar a tolerabilidade das pacientes aos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, depressão, sangramento irregular). Progestina faz com que cresçam miomas em algumas mulheres. Alternativamente, um dispositivo intrauterino (DIU) com levonorgestrel pode ser utilizado para reduzir o sangramento uterino.Ácido tranexâmico (um fármaco antifibrinolítico) pode reduzir o sangramento uterino em até 40%. A dosagem é 1.300 mg, a cada 8 horas, por até 5 dias. Seu papel está evoluindoAs DAINE podem ser utilizadas para tratar a dor, mas provavelmente não diminuem o sangramento.Outros medicamentos que às vezes são utilizados para tratar miomas sintomáticos incluemAnálogos do GnRHAntiprogestinasModuladores seletivos do receptor de estrogênio (MSREs)DanazolAnálogos do GnRH são agonistas (p. ex., leuprolida) ou antagonistas (elagolix e relugolix) que inibem o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano e induzem hipogonadismo, resultando em diminuição da produção de estrogênio. Em geral, esses fármacos não devem ser utilizados por muito tempo, pois é comum ocorrer um crescimento rebote, fazendo com que os miomas voltem ao mesmo tamanho de antes do tratamento em 6 meses. O uso de análogos do GnRH é muitas vezes limitado por efeitos adversos hipoestrogênicos como sintomas da menopausa, alterações desfavoráveis no perfil lipídico e/ou diminuição da densidade óssea. Para prevenir a desmineralização óssea quando esses fármacos são utilizados a longo prazo, os médicos devem administrar às pacientes estrogênio suplementar (terapia de reposição), como uma combinação de estrogênio-progestina em baixa dose.Análogos do GnRH são utilizados se outros medicamentos não tiverem sido eficazes, o sangramento for persistente e a paciente estiver anêmico. Alternativamente, eles são administrados no pré-operatório para reduzir o volume de miomas e uterinos, tornando a cirurgia tecnicamente mais viável e reduzindo a perda de sangue durante a cirurgia. Os agonistas do GnRH podem ser administrados como a seguir:IM ou por via subcutânea (p. ex., leuprolida 3,75 mg IM uma vez por mês, goserelina por via subcutânea 3,6 mg a cada 28 dias)Como um comprimido subdérmicoComo spray nasal (p. ex., nafarelina)Antagonistas do GnRH estão disponíveis em preparações orais formuladas para baixas doses de terapia de reposição para limitar os efeitos adversos hipoestrogênicos.Para antiprogestinas (p. ex., mifepristona), a dosagem é 5 a 50 mg, uma vez ao dia, durante 3 a 6 meses. Essa dose é menor que a dose de 200 mg utilizada para interrupção de gestação; assim, essa dose deve ser preparada especificamente por um farmacêutico e nem sempre está disponível.MSREs (p. ex., raloxifeno) podem ajudar a reduzir o crescimento dos miomas, mas não está claro se podem ou não aliviar os sintomas tanto quanto outros fármacos.O danazol, um agonista androgênico, pode suprimir o crescimento dos miomas, mas causa muitos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, acne, hirsutismo, edema, queda de cabelo, alterações da voz, fogachos, suores, secura vaginal), sendo, desse modo, menos aceito pelas pacientes.Procedimentos para tratar miomasA embolização da artéria uterina é uma opção de tratamento guiado por imagem cujo objetivo é causar infarto do tecido miomatoso preservando o tecido uterino normal. Para esse procedimento, o útero é visualizado por fluoroscopia, os cateteres são colocados na artéria femoral e avançados na artéria uterina e, em seguida, são utilizadas partículas embolizantes a fim de ocluir o suprimento sanguíneo para os miomas. Após esse procedimento, a paciente se recupera mais rapidamente do que após miomectomia ou histerectomia, mas as taxas de complicações (p. ex., sangramento, isquemia uterina) e retorno dos sintomas é maior. As taxas de insucesso do tratamento são de 20 a 23%; nesses casos, o tratamento definitivo com histerectomia é necessário. Pacientes que estão pensando em engravidar devem ser aconselhadas de que o procedimento pode aumentar certos resultados obstétricos, incluindo aborto espontâneo, cesárea e hemorragia pós-parto (1).A cirurgia de ultrassom focalizada guiada por ressonância magnética é um procedimento percutâneo sem histerectomia que utiliza ondas de ultrassom de alta intensidade para ablação de miomas.Cirurgia para miomasA cirurgia geralmente é reservada para mulheres que apresentam:Um rápido crescimento da massa pélvicaSangramento uterino recorrente refratário a medicaçõesDor intensa ou persistente ou pressão (p. ex., que requer analgésicos para ser controlada ou que é intolerável à paciente)Um útero grande que tem um efeito de massa no abdome, causando sintomas urinários ou intestinais ou comprimindo outros órgãos e causando disfunção (p. ex., hidronefrose, frequência urinária, dispareunia)Infertilidade (se miomas submucosos podem estar interferindo na concepção)Abortos espontâneos recorrentes (se a gestação for desejada)Outros fatores que favorecem a cirurgia são termino da idade fértil e o desejo da paciente por tratamento definitivo.Para pacientes com sangramento grave, agonistas do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) podem ser administrados antes da cirurgia para reduzir os tecidos fibroides; esses fármacos muitas vezes interrompem a menstruação e permitem aumentar a contagem sanguínea.Ablação de miomas por radiofrequência utiliza ultrassom em tempo real para identificar os miomas e aplicar energia de radiofrequência a partir de um dispositivo manual empregando uma abordagem laparoscópica ou transdo colo do útero.Miomectomia costuma ser feita por via laparoscópica e histeroscópica (utilizando óticas com angulação e ressectoscópio) com ou sem técnicas robóticas.Histerectomia também pode ser feita por via laparoscópica, vaginal ou por laparotomia.A maioria das indicações para miomectomia e histerectomia é semelhante, e as pacientes devem ser orientados sobre os riscos e benefícios de cada procedimento.A miomectomia é realizada quando as mulheres ainda desejam conceber ou manter o útero. Em cerca de 55% das mulheres com infertilidade causada apenas pela presença de miomas, a miomectomia pode restaurar a fertilidade, resultando em gestação após cerca de 15 meses. Miomectomia múltipla pode ser tecnicamente mais difícil do que a histerectomia. A miomectomia múltipla frequentemente envolve aumento do sangramento, dor pós-operatória e aderências, e pode aumentar o risco de ruptura uterina durante gestações subsequentes.Dicas e conselhosAo considerar o uso da morcelação para tratar miomas, informar as pacientes de que a disseminação do câncer uterino não diagnosticado é um risco.Os fatores que favorecem a histerectomia incluemA paciente não deseja ter filhos no futuro.A histerectomia é um tratamento definitivo. Após miomectomia, novos miomas podem começar a crescer novamente, e em 25% das mulheres que se submetem a miomectomias realizam histerectomia entre 4 e 8 anos depois.A paciente tem outras anormalidades que tornam uma cirurgia mais complexa como miomectomia mais complicada (p. ex., aderências extensas, endometriose).A histerectomia diminuiria o risco de outras doenças (p. ex., neoplasia intraepitelial do colo do útero, hiperplasia endometrial, endometriose, câncer ovariano em mulheres com uma mutação no BRCA, síndrome de Lynch).Se uma histerectomia ou miomectomia for feita por laparoscopia, devem-se utilizar técnicas para remover o tecido fibroide através das pequenas incisões laparoscópicas. Morcelação é um termo que descreve o corte de miomas ou tecido uterino em pequenos pedaços; isso pode ser feito com um bisturi ou dispositivo eletromecânico. Mulheres que são submetidas à cirurgia para investigar a possibilidade de haver miomas uterinos podem ter um sarcoma não diagnosticado e não esperado ou outro câncer uterino, embora isso seja raro, e a incidência estimada varia de 1 em 770 a Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Posicionamento FEBRASGO \| Episiotomia Posicionamento FEBRASGO \| Episiotomia9mostraram um efeito protetor, enquanto outros não. --- A cesariana deve ser reservada às indicações obstétricas habituais (p. ex., falha de progressão, máapresentação fetal) e considerada eletivamente naquelas gestantes com miomas volumosos (ou seja, quedistorcem a cavidade) localizados no colo ou no segmento uterino inferior, os quais, no 3o trimestre, estejamposicionados entre o polo cefálico e a cérvice uterina. É importante salientar que a cesariana em pacientes commiomatose tem maior risco de hemorragia intraoperatória, especialmente com miomas volumosos,retroplacentários ou de segmento anterior; por vezes, faz-se necessário planejar o procedimento para que tenhacondições clínicas e estrutura ideais, com hemoglobina pré-operatória de ao menos 9,5 a 10 mg/dl, reserva dehemoderivados e até mesmo cateterização de artérias hipogástricas com balão. A cirurgia e o acesso ao fetotambém podem ser complicados pela posição e volume dos miomas, exigindo eventualmente uma incisão cutâneavertical ou em “T” e histerotomia clássica. Deve-se sempre evitar transeccionar o mioma durante a histerotomia,uma vez que pode ser impossível proceder à rafia sem excisar o tumor. --- ■ ConsentimentoO risco de complicações para miomectomia por via vaginal é baixo. É possível haver res-secção da parede uterina com possibilidade de lesão concomitante de órgão intra-abdominal. Sangramento incontrolável e insucesso no procedimento são outros riscos potenciais. A possibilidade de histerectomia e suas conse-quências devem ser antecipadamente discuti-das com a paciente. A recorrência de prolapso de leiomioma é incomum, mas pode ocorrer se houver ou ocorrerem outros leiomiomas submucosos.	• Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- Miomas uterinos(Leiomiomas; miomas)PorDavid G. Mutch, MD, Washington University School of Medicine;Scott W. Biest, MD, Washington University School of MedicineRevisado/Corrigido: mai. 2023Visão Educação para o pacienteMiomas uterinos (leiomiomas) são tumores benignos do músculo liso do útero. Os miomas frequentemente causam sangramento uterino anormal e pressão pélvica e, às vezes, sintomas urinários ou intestinais, infertilidade ou complicações na gestação. O diagnóstico é feito por exame pélvico clínico, ultrassonografia ou testes de imagem. O tratamento das pacientes depende dos sintomas e do desejo de fertilidade e preferências quanto aos tratamentos cirúrgicos. O tratamento pode incluir contraceptivos de estrogênio-progestina, terapia com progestina, ácido tranexâmico e procedimentos cirúrgicos (p. ex., histerectomia, miomectomia).Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (2)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Sistema de subclassificação...MiomaMiomas uterinos (leiomiomas) são os tumores pélvicos mais comuns, ocorrendo em aproximadamente 70% das mulheres brancas e 80% das mulheres negras nos Estados Unidos aos 50 anos de idade (1). Muitos miomas são pequenos ou assintomáticos. Há um maior risco de miomas uterinos em mulheres negras e naquelas com menarca precoce, obesidade e hipertensão; paridade alta (3 ou mais nascimentos) está associada a menor risco (2).Miomas são tumores de músculo liso que geralmente surgem do miométrio. A localização dos miomas no útero éSubserosoIntramuralSubmucosoOcasionalmente, ocorrem miomas nos ligamentos largos (intraligamentares), colo do útero ou, raramente, nas tubas uterinas. Alguns miomas são pedunculados e outros são sésseis. Miomas submucosos podem se estender para a cavidade uterina (miomas submucosos intracavitários).O sistema de classificação da International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) para causas de sangramento uterino anormal (Sistema PALM-COEIN) tem uma subclassificação para a localização dos miomas e o grau em que eles se projetam na cavidade endometrial (3).Sistema de subclassificação de leiomioma uterino PALM-COEIN *Categorias de leiomiomas por localizaçãoTipoLocalização específica no úteroSubmucoso (em contato com o endométrio e/ou protrusão na cavidade uterina)0Intracavitário pedunculado1Imagem (Fotografia da Marinha dos Estados Unidos)Referências1. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al: High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 188(1):100-107, 2003. doi:10.1067/mob.2003.992. Pavone D, Clemenza S, Sorbi F, et al: Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 46:3-11, 2018. doi:10.1016/j.bpobgyn.2017.09.0043. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237]. Int J Gynaecol Obstet 143(3):393-408, 2018. doi:10.1002/ijgo.12666Sinais e sintomas dos miomas uterinosMuitos miomas são assintomáticos; aproximadamente 15 a 30% dos pacientes com miomas desenvolvem sintomas graves (1). Os miomas podem causar sangramento uterino anormal (p. ex., sangramento menstrual intenso, sangramento intermenstrual). O sangramento pode ser grave o suficiente para causar anemia.Sintomas de volume, incluindo dor ou pressão pélvica, resultam do tamanho ou da posição dos miomas ou do aumento uterino decorrente de miomas. Os sintomas urinários (p. ex., aumento da frequência ou urgência urinária) podem resultar da compressão da bexiga e os sintomas intestinais (p. ex., obstipação intestinal) podem resultar da compressão do intestino.Menos comumente, se os miomas crescerem e se degenerarem ou se os miomas pediculados sofrerem torção, e pode ocorrer pressão ou forte dor aguda ou crônica.Os miomas podem estar associados à infertilidade, especialmente se forem submucosos. Durante a gestação, podem causar dor, abortos recorrentes, contrações prematuras, posicionamento fetal anormal, ou tornar necessária a cesárea. Miomas também podem causar hemorragia pós-parto, especialmente se localizado no segmento uterino inferior.Referência sobre sinais e sintomas1. Havryliuk Y, Setton R, Carlow JJ, et al: Symptomatic Fibroid Management: Systematic Review of the Literature. JSLS 21(3):e2017.00041, 2017. doi:10.4293/JSLS.2017.00041 Diagnóstico dos miomas uterinosExame de imagem (ultrassonografia com infusão de soro fisiológico ou RM)O diagnóstico de miomas uterinos é provável se o exame pélvico bimanual detectar um útero aumentado, irregular e móvel.Se um útero aumentado, irregular e móvel é um novo achado ou se os achados do exame pélvico mudaram (p. ex., aumento do tamanho uterino, possível massa anexial, massa fixa, novo achado de sensibilidade), estudos de imagem devem ser feitos para avaliar miomas ou outros patologia ginecológica (p. ex., massas ovarianas). Exames de imagem também podem ser feitos se a paciente tiver novos sintomas (p. ex., sangramento, dor).Quando a imagem é indicada, a ultrassonografia (geralmente transvaginal) é tipicamente o teste de primeira linha preferido. Se houver suspeita de miomas submucosos com componente intracavitário por sangramento uterino anormal, pode-se realizar ultrassonografia com infusão de solução salina. Na ultrassonografia com infusão de solução salina, a solução salina é instilada no útero, permitindo ao ultrassonografista visualizar mais especificamente a cavidade uterina.Se a ultrassonografia, incluindo sonografia com infusão de soro fisiológico (se feita), for inconclusiva, deve-se fazer uma RM. Se disponível, a RM deve ser realizada em uma paciente antes da miomectomia para localizar os miomas. Pode-se utilizar histeroscopia para visualizar diretamente miomas submucosos uterinos suspeitos e, se necessário, fazer biópsia ou ressecção de pequenos fibroides.Pacientes com sangramento pós-menopausa devem ser avaliadas para câncer uterino. Tratamento dos miomas uterinosMedicamentos hormonais ou não hormonais para diminuir o sangramento (p. ex., anti-inflamatórios não esteroides [AINEs], ácido tranexâmico, contraceptivos de estrogênio-progestina ou progestinas)Miomectomia (para preservar a fertilidade) ou histerectomiaÀs vezes, outros procedimentos (p. ex., embolização de mioma uterino)As opções de tratamento podem ser classificadas como médicas, procedimentais ou cirúrgicas.Os miomas assintomáticos não necessitam de tratamento. As pacientes devem ser reavaliadas periodicamente (a cada 6 a 12 meses).Para miomas sintomáticos, opções médicas são geralmente utilizadas primeiro, antes de considerar tratamentos cirúrgicos ou procedimentais. O tratamento medicamentoso é eficaz em alguns pacientes, mas muitas vezes é subótimo. Entretanto, os médicos devem primeiro considerar tentar o tratamento clínico antes de fazer a cirurgia. Em mulheres na perimenopausa com sintomas leves, pode-se tentar o tratamento expectante porque os sintomas podem desaparecer à medida que os miomas diminuem de tamanho após a menopausa.Medicamentos para tratar miomasOs medicamentos utilizados para tratar miomas podem ser hormonais ou não hormonais. O tratamento médico de primeira linha é geralmente feito com medicamentos que diminuem o sangramento, são fáceis de utilizar e são bem tolerados, incluindoContraceptivos de estrogênio-progestinaProgestinas (p. ex., dispositivo intrauterino de levonorgestrel [DIU])Ácido tranxenâmicoAnti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Contraceptivos de estrogênio-progestina ou um DIU levonorgestrel são boas opções para pacientes que também querem contracepção.As progestinas exógenas podem suprimir em parte a estimulação de estrogênio do crescimento mioma uterino. Progestinas podem diminuir o sangramento uterino, mas podem não reduzir os miomas tanto quanto os agonistas de GnRH. Acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia, ou 40 mg de acetato de megestrol por via oral uma vez ao dia, por 10 a 14 dias em todos os ciclos menstruais, pode limitar o sangramento abundante após 1 ou 2 ciclos de tratamento. Como alternativa, esses fármacos podem ser tomados todos os dias do mês (terapia contínua); essa terapia geralmente reduz o sangramento e serve como contraceptivo. O uso de 150 mg de medroxiprogesterona de depósito IM a cada 3 meses, têm efeitos similares aos do tratamento oral contínuo. Antes da terapia IM, deve-se tentar o uso de progestinas orais para determinar a tolerabilidade das pacientes aos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, depressão, sangramento irregular). Progestina faz com que cresçam miomas em algumas mulheres. Alternativamente, um dispositivo intrauterino (DIU) com levonorgestrel pode ser utilizado para reduzir o sangramento uterino.Ácido tranexâmico (um fármaco antifibrinolítico) pode reduzir o sangramento uterino em até 40%. A dosagem é 1.300 mg, a cada 8 horas, por até 5 dias. Seu papel está evoluindoAs DAINE podem ser utilizadas para tratar a dor, mas provavelmente não diminuem o sangramento.Outros medicamentos que às vezes são utilizados para tratar miomas sintomáticos incluemAnálogos do GnRHAntiprogestinasModuladores seletivos do receptor de estrogênio (MSREs)DanazolAnálogos do GnRH são agonistas (p. ex., leuprolida) ou antagonistas (elagolix e relugolix) que inibem o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano e induzem hipogonadismo, resultando em diminuição da produção de estrogênio. Em geral, esses fármacos não devem ser utilizados por muito tempo, pois é comum ocorrer um crescimento rebote, fazendo com que os miomas voltem ao mesmo tamanho de antes do tratamento em 6 meses. O uso de análogos do GnRH é muitas vezes limitado por efeitos adversos hipoestrogênicos como sintomas da menopausa, alterações desfavoráveis no perfil lipídico e/ou diminuição da densidade óssea. Para prevenir a desmineralização óssea quando esses fármacos são utilizados a longo prazo, os médicos devem administrar às pacientes estrogênio suplementar (terapia de reposição), como uma combinação de estrogênio-progestina em baixa dose.Análogos do GnRH são utilizados se outros medicamentos não tiverem sido eficazes, o sangramento for persistente e a paciente estiver anêmico. Alternativamente, eles são administrados no pré-operatório para reduzir o volume de miomas e uterinos, tornando a cirurgia tecnicamente mais viável e reduzindo a perda de sangue durante a cirurgia. Os agonistas do GnRH podem ser administrados como a seguir:IM ou por via subcutânea (p. ex., leuprolida 3,75 mg IM uma vez por mês, goserelina por via subcutânea 3,6 mg a cada 28 dias)Como um comprimido subdérmicoComo spray nasal (p. ex., nafarelina)Antagonistas do GnRH estão disponíveis em preparações orais formuladas para baixas doses de terapia de reposição para limitar os efeitos adversos hipoestrogênicos.Para antiprogestinas (p. ex., mifepristona), a dosagem é 5 a 50 mg, uma vez ao dia, durante 3 a 6 meses. Essa dose é menor que a dose de 200 mg utilizada para interrupção de gestação; assim, essa dose deve ser preparada especificamente por um farmacêutico e nem sempre está disponível.MSREs (p. ex., raloxifeno) podem ajudar a reduzir o crescimento dos miomas, mas não está claro se podem ou não aliviar os sintomas tanto quanto outros fármacos.O danazol, um agonista androgênico, pode suprimir o crescimento dos miomas, mas causa muitos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, acne, hirsutismo, edema, queda de cabelo, alterações da voz, fogachos, suores, secura vaginal), sendo, desse modo, menos aceito pelas pacientes.Procedimentos para tratar miomasA embolização da artéria uterina é uma opção de tratamento guiado por imagem cujo objetivo é causar infarto do tecido miomatoso preservando o tecido uterino normal. Para esse procedimento, o útero é visualizado por fluoroscopia, os cateteres são colocados na artéria femoral e avançados na artéria uterina e, em seguida, são utilizadas partículas embolizantes a fim de ocluir o suprimento sanguíneo para os miomas. Após esse procedimento, a paciente se recupera mais rapidamente do que após miomectomia ou histerectomia, mas as taxas de complicações (p. ex., sangramento, isquemia uterina) e retorno dos sintomas é maior. As taxas de insucesso do tratamento são de 20 a 23%; nesses casos, o tratamento definitivo com histerectomia é necessário. Pacientes que estão pensando em engravidar devem ser aconselhadas de que o procedimento pode aumentar certos resultados obstétricos, incluindo aborto espontâneo, cesárea e hemorragia pós-parto (1).A cirurgia de ultrassom focalizada guiada por ressonância magnética é um procedimento percutâneo sem histerectomia que utiliza ondas de ultrassom de alta intensidade para ablação de miomas.Cirurgia para miomasA cirurgia geralmente é reservada para mulheres que apresentam:Um rápido crescimento da massa pélvicaSangramento uterino recorrente refratário a medicaçõesDor intensa ou persistente ou pressão (p. ex., que requer analgésicos para ser controlada ou que é intolerável à paciente)Um útero grande que tem um efeito de massa no abdome, causando sintomas urinários ou intestinais ou comprimindo outros órgãos e causando disfunção (p. ex., hidronefrose, frequência urinária, dispareunia)Infertilidade (se miomas submucosos podem estar interferindo na concepção)Abortos espontâneos recorrentes (se a gestação for desejada)Outros fatores que favorecem a cirurgia são termino da idade fértil e o desejo da paciente por tratamento definitivo.Para pacientes com sangramento grave, agonistas do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) podem ser administrados antes da cirurgia para reduzir os tecidos fibroides; esses fármacos muitas vezes interrompem a menstruação e permitem aumentar a contagem sanguínea.Ablação de miomas por radiofrequência utiliza ultrassom em tempo real para identificar os miomas e aplicar energia de radiofrequência a partir de um dispositivo manual empregando uma abordagem laparoscópica ou transdo colo do útero.Miomectomia costuma ser feita por via laparoscópica e histeroscópica (utilizando óticas com angulação e ressectoscópio) com ou sem técnicas robóticas.Histerectomia também pode ser feita por via laparoscópica, vaginal ou por laparotomia.A maioria das indicações para miomectomia e histerectomia é semelhante, e as pacientes devem ser orientados sobre os riscos e benefícios de cada procedimento.A miomectomia é realizada quando as mulheres ainda desejam conceber ou manter o útero. Em cerca de 55% das mulheres com infertilidade causada apenas pela presença de miomas, a miomectomia pode restaurar a fertilidade, resultando em gestação após cerca de 15 meses. Miomectomia múltipla pode ser tecnicamente mais difícil do que a histerectomia. A miomectomia múltipla frequentemente envolve aumento do sangramento, dor pós-operatória e aderências, e pode aumentar o risco de ruptura uterina durante gestações subsequentes.Dicas e conselhosAo considerar o uso da morcelação para tratar miomas, informar as pacientes de que a disseminação do câncer uterino não diagnosticado é um risco.Os fatores que favorecem a histerectomia incluemA paciente não deseja ter filhos no futuro.A histerectomia é um tratamento definitivo. Após miomectomia, novos miomas podem começar a crescer novamente, e em 25% das mulheres que se submetem a miomectomias realizam histerectomia entre 4 e 8 anos depois.A paciente tem outras anormalidades que tornam uma cirurgia mais complexa como miomectomia mais complicada (p. ex., aderências extensas, endometriose).A histerectomia diminuiria o risco de outras doenças (p. ex., neoplasia intraepitelial do colo do útero, hiperplasia endometrial, endometriose, câncer ovariano em mulheres com uma mutação no BRCA, síndrome de Lynch).Se uma histerectomia ou miomectomia for feita por laparoscopia, devem-se utilizar técnicas para remover o tecido fibroide através das pequenas incisões laparoscópicas. Morcelação é um termo que descreve o corte de miomas ou tecido uterino em pequenos pedaços; isso pode ser feito com um bisturi ou dispositivo eletromecânico. Mulheres que são submetidas à cirurgia para investigar a possibilidade de haver miomas uterinos podem ter um sarcoma não diagnosticado e não esperado ou outro câncer uterino, embora isso seja raro, e a incidência estimada varia de 1 em 770 a Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Posicionamento FEBRASGO \| Episiotomia Posicionamento FEBRASGO \| Episiotomia9mostraram um efeito protetor, enquanto outros não. --- A cesariana deve ser reservada às indicações obstétricas habituais (p. ex., falha de progressão, máapresentação fetal) e considerada eletivamente naquelas gestantes com miomas volumosos (ou seja, quedistorcem a cavidade) localizados no colo ou no segmento uterino inferior, os quais, no 3o trimestre, estejamposicionados entre o polo cefálico e a cérvice uterina. É importante salientar que a cesariana em pacientes commiomatose tem maior risco de hemorragia intraoperatória, especialmente com miomas volumosos,retroplacentários ou de segmento anterior; por vezes, faz-se necessário planejar o procedimento para que tenhacondições clínicas e estrutura ideais, com hemoglobina pré-operatória de ao menos 9,5 a 10 mg/dl, reserva dehemoderivados e até mesmo cateterização de artérias hipogástricas com balão. A cirurgia e o acesso ao fetotambém podem ser complicados pela posição e volume dos miomas, exigindo eventualmente uma incisão cutâneavertical ou em “T” e histerotomia clássica. Deve-se sempre evitar transeccionar o mioma durante a histerotomia,uma vez que pode ser impossível proceder à rafia sem excisar o tumor. --- ■ ConsentimentoO risco de complicações para miomectomia por via vaginal é baixo. É possível haver res-secção da parede uterina com possibilidade de lesão concomitante de órgão intra-abdominal. Sangramento incontrolável e insucesso no procedimento são outros riscos potenciais. A possibilidade de histerectomia e suas conse-quências devem ser antecipadamente discuti-das com a paciente. A recorrência de prolapso de leiomioma é incomum, mas pode ocorrer se houver ou ocorrerem outros leiomiomas submucosos.
22,935	olá boa noite fiz um ultra dia estava no dia do ciclo e deu folículo dominante o q significa outra sinto muitas dores durante a menstruação o médico que realizou o exame disse que estava tudo bem tem algum outro exame que explique o porque das dores	olá precisamos da consulta para esclarecer alguns sintomas mas uma imagem ovariana já no o dia do ciclo deve ser um custo e não mais um folículo dominante que aparece antes da ovulação com relação às dores pode prosseguir investigação com ressonânciate convidamos para uma consulta consulta ginecologia rvocê pode reservar uma consulta através do site doctoralia clicando no botão agendar consulta	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 6. As principais manifestações clínicas são aquelas relacionadas à dor, a alterações menstruais e a complicações obstétricas. 12Más-formações uterinas e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº89 \| 20188. Os exames de primeira linha na investigação diagnóstica são a ultrassonogra/f_i a transvaginal e a histerossalpingogra/f_i a. 9. A avaliação diagnóstica adicional dá-se com a ultrassonogra/f_i a tridimensional e a ressonância nuclear magnética , sendo esses os melhores exames não invasivos para o diagnóstico. 10. A relação das anomalias mullerianas com infertilidade ainda é muito questionada, entretanto a associação dessas más-for-mações com desfechos gestacionais desfavoráveis parece me-lhor estabelecida. 11. O tratamento para as anomalias uterinas congênitas é exclu-sivamente cirúrgico, visando restaurar a arquitetura uterina normal e preservar a fertilidade. --- ■ Exames laboratoriaisOs exames laboratoriais são solicitados para excluir outras cau-sas de dor pélvica ( Tabela 10-1). Inicialmente, hemograma completo, dosagem sérica ou urinária de gonadotrofina cori-ônica humana, exame e culturas de urina, culturas vaginais e esfregaços do colo uterino podem ser realizados para excluir infecções ou complicações da gestação. --- Deve ser realizada entre o 7o e o 10o dia do ciclo até ruptura ovular. Em geral, os folículos crescem 1 a 2 mm por dia, tornando-se maduros e propensos à ruptura quando medem 18 a 24 mm. A visualização do cumulus oophorus e a espessura endometrialde cerca de 10 mm podem prever a ovulação. Trata-se do único exame capaz de identificar a síndrome LUF.2,42HisterossalpingografiaÉ o exame padrão-ouro na investigação das tubas uterinas. Avalia alteração anatômica e permeabilidade tubárias, com aconstatação da prova de Cotte, o que revela obstrução unilateral ou bilateral. --- ■ QuestõesUma ultrassonografia pré-natal revelou polidrâmnio na 36a semana, e, por ocasião do nascimento, ofeto apresentava excesso de líquido na boca e dificuldade de respirar. Qual defeito congênito poderiacausar essa situação?Uma ultrassonografia pré-natal (na 20a semana) revelou massa na linha média que parecia conterintestinos e era cercada por membrana. Qual diagnóstico você faria e qual seria o prognóstico paraesse feto?Ao nascer, uma menina tinha mecônio na vagina e nenhuma abertura anal. Que tipo de defeitocongênito ela tem e qual é sua origem embriológica?sistemaurinário e o sistema genital. Entretanto, embriológica e anatomicamente, eles estão intimamenterelacionados. Ambos se desenvolvem a partir do mesoderma intermediário ao longo da paredeposterior da cavidade abdominal, e, inicialmente, os ductos excretórios de ambos os sistemas entram emuma cavidade comum, a cloaca.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 6. As principais manifestações clínicas são aquelas relacionadas à dor, a alterações menstruais e a complicações obstétricas. 12Más-formações uterinas e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº89 \| 20188. Os exames de primeira linha na investigação diagnóstica são a ultrassonogra/f_i a transvaginal e a histerossalpingogra/f_i a. 9. A avaliação diagnóstica adicional dá-se com a ultrassonogra/f_i a tridimensional e a ressonância nuclear magnética , sendo esses os melhores exames não invasivos para o diagnóstico. 10. A relação das anomalias mullerianas com infertilidade ainda é muito questionada, entretanto a associação dessas más-for-mações com desfechos gestacionais desfavoráveis parece me-lhor estabelecida. 11. O tratamento para as anomalias uterinas congênitas é exclu-sivamente cirúrgico, visando restaurar a arquitetura uterina normal e preservar a fertilidade. --- ■ Exames laboratoriaisOs exames laboratoriais são solicitados para excluir outras cau-sas de dor pélvica ( Tabela 10-1). Inicialmente, hemograma completo, dosagem sérica ou urinária de gonadotrofina cori-ônica humana, exame e culturas de urina, culturas vaginais e esfregaços do colo uterino podem ser realizados para excluir infecções ou complicações da gestação. --- Deve ser realizada entre o 7o e o 10o dia do ciclo até ruptura ovular. Em geral, os folículos crescem 1 a 2 mm por dia, tornando-se maduros e propensos à ruptura quando medem 18 a 24 mm. A visualização do cumulus oophorus e a espessura endometrialde cerca de 10 mm podem prever a ovulação. Trata-se do único exame capaz de identificar a síndrome LUF.2,42HisterossalpingografiaÉ o exame padrão-ouro na investigação das tubas uterinas. Avalia alteração anatômica e permeabilidade tubárias, com aconstatação da prova de Cotte, o que revela obstrução unilateral ou bilateral. --- ■ QuestõesUma ultrassonografia pré-natal revelou polidrâmnio na 36a semana, e, por ocasião do nascimento, ofeto apresentava excesso de líquido na boca e dificuldade de respirar. Qual defeito congênito poderiacausar essa situação?Uma ultrassonografia pré-natal (na 20a semana) revelou massa na linha média que parecia conterintestinos e era cercada por membrana. Qual diagnóstico você faria e qual seria o prognóstico paraesse feto?Ao nascer, uma menina tinha mecônio na vagina e nenhuma abertura anal. Que tipo de defeitocongênito ela tem e qual é sua origem embriológica?sistemaurinário e o sistema genital. Entretanto, embriológica e anatomicamente, eles estão intimamenterelacionados. Ambos se desenvolvem a partir do mesoderma intermediário ao longo da paredeposterior da cavidade abdominal, e, inicialmente, os ductos excretórios de ambos os sistemas entram emuma cavidade comum, a cloaca.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 6. As principais manifestações clínicas são aquelas relacionadas à dor, a alterações menstruais e a complicações obstétricas. 12Más-formações uterinas e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº89 \| 20188. Os exames de primeira linha na investigação diagnóstica são a ultrassonogra/f_i a transvaginal e a histerossalpingogra/f_i a. 9. A avaliação diagnóstica adicional dá-se com a ultrassonogra/f_i a tridimensional e a ressonância nuclear magnética , sendo esses os melhores exames não invasivos para o diagnóstico. 10. A relação das anomalias mullerianas com infertilidade ainda é muito questionada, entretanto a associação dessas más-for-mações com desfechos gestacionais desfavoráveis parece me-lhor estabelecida. 11. O tratamento para as anomalias uterinas congênitas é exclu-sivamente cirúrgico, visando restaurar a arquitetura uterina normal e preservar a fertilidade. --- ■ Exames laboratoriaisOs exames laboratoriais são solicitados para excluir outras cau-sas de dor pélvica ( Tabela 10-1). Inicialmente, hemograma completo, dosagem sérica ou urinária de gonadotrofina cori-ônica humana, exame e culturas de urina, culturas vaginais e esfregaços do colo uterino podem ser realizados para excluir infecções ou complicações da gestação. --- Fluxo menstrual intenso: causas e como diminuir O fluxo menstrual intenso é caracterizado pela maior quantidade de sangue perdida durante o período menstrual, o que faz com que os absorventes ou coletores menstruais sejam trocados/ esvaziados a cada hora. Além disso, enquanto que o período menstrual normal acontece entre 3 e 5 dias, o fluxo intenso se mantém por mais de 7 dias e normalmente é acompanhado por alguns sintomas como cólicas fortes e cansaço excessivo. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Assim, caso a mulher perceba que troca o absorvente a cada hora, que o coletor menstrual fica cheio muito rapidamente, quando existem sintomas e quando algumas atividades deixam de ser realizadas durante o período menstrual devido ao receio de haver vazamentos, é importante consultar o ginecologista para que sejam feitos exames que possam identificar a causa do aumento do fluxo e, assim, ser iniciado o tratamento mais adequado, evitando também o desenvolvimento da anemia. Principais causas As principais causas que podem fazer com que exista um aumento do fluxo menstrual são: 1. Alterações hormonais As alterações nos níveis de estrogênio e progesterona, que são os principais hormônios femininos, são as principais causas relacionadas com o aumento do fluxo menstrual. Assim, quando há um desbalanço nos níveis hormonais, é possível verificar alteração no fluxo. Normalmente, níveis altos de estrogênio e baixos níveis de progesterona são responsáveis por fluxos menstruais mais intensos. 2. Uso de DIU de cobre O DIU de cobre, também conhecido como DIU não-hormonal, é um método anticoncepcional eficaz que é inserido no útero e evita uma possível gravidez. No entanto, apesar de ser considerado um método vantajoso e com poucos efeitos colaterais, já que não libera hormônios, é comum que exista aumento do fluxo menstrual e cólicas intensas durante a menstruação. Veja quais são as principais vantagens e desvantagens do DIU de cobre. 3. Alterações ginecológicas Algumas alterações ginecológicas como fibromas, miomas e pólipos no útero, doença inflamatória pélvica, alterações no colo do útero e endometriose, por exemplo, podem aumentar o fluxo menstrual. É importante que essas alterações sejam identificadas assim que surgirem os primeiros sinais e sintomas, pois assim é possível prevenir complicações. 4. Uso de medicamentos anticoagulantes O uso frequente de medicamentos anticoagulantes pode favorecer o aumento do fluxo menstrual, uma vez que os fatores responsáveis por parar o sangramento excessivo não são ativados. Conheça mais sobre os anticoagulantes. Como diminuir o fluxo menstrual Para diminuir o fluxo menstrual intenso, é importante seguir as orientações do ginecologista, que pode indicar o uso de medicamentos que ajudam a aliviar os sintomas. Além disso, pode ser recomendado pelo médico o uso de suplementos de ferro, já que é comum que aconteça anemia como consequência do fluxo intenso. Saiba mais sobre o suplemento de ferro. É importante também realizar o tratamento específico para a causa do fluxo intenso, podendo em alguns casos ser recomendado pelo médico a realização de procedimentos cirúrgicos, principalmente quando o fluxo intenso é devido à presença de pólipos, mioma, cistos ou fibromas, além de também poder ser indicada a reposição hormonal, retirada do DIU e/ ou anticoncepcionais. --- Deve ser realizada entre o 7o e o 10o dia do ciclo até ruptura ovular. Em geral, os folículos crescem 1 a 2 mm por dia, tornando-se maduros e propensos à ruptura quando medem 18 a 24 mm. A visualização do cumulus oophorus e a espessura endometrialde cerca de 10 mm podem prever a ovulação. Trata-se do único exame capaz de identificar a síndrome LUF.2,42HisterossalpingografiaÉ o exame padrão-ouro na investigação das tubas uterinas. Avalia alteração anatômica e permeabilidade tubárias, com aconstatação da prova de Cotte, o que revela obstrução unilateral ou bilateral.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 6. As principais manifestações clínicas são aquelas relacionadas à dor, a alterações menstruais e a complicações obstétricas. 12Más-formações uterinas e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº89 \| 20188. Os exames de primeira linha na investigação diagnóstica são a ultrassonogra/f_i a transvaginal e a histerossalpingogra/f_i a. 9. A avaliação diagnóstica adicional dá-se com a ultrassonogra/f_i a tridimensional e a ressonância nuclear magnética , sendo esses os melhores exames não invasivos para o diagnóstico. 10. A relação das anomalias mullerianas com infertilidade ainda é muito questionada, entretanto a associação dessas más-for-mações com desfechos gestacionais desfavoráveis parece me-lhor estabelecida. 11. O tratamento para as anomalias uterinas congênitas é exclu-sivamente cirúrgico, visando restaurar a arquitetura uterina normal e preservar a fertilidade. --- ■ Exames laboratoriaisOs exames laboratoriais são solicitados para excluir outras cau-sas de dor pélvica ( Tabela 10-1). Inicialmente, hemograma completo, dosagem sérica ou urinária de gonadotrofina cori-ônica humana, exame e culturas de urina, culturas vaginais e esfregaços do colo uterino podem ser realizados para excluir infecções ou complicações da gestação. --- Fluxo menstrual intenso: causas e como diminuir O fluxo menstrual intenso é caracterizado pela maior quantidade de sangue perdida durante o período menstrual, o que faz com que os absorventes ou coletores menstruais sejam trocados/ esvaziados a cada hora. Além disso, enquanto que o período menstrual normal acontece entre 3 e 5 dias, o fluxo intenso se mantém por mais de 7 dias e normalmente é acompanhado por alguns sintomas como cólicas fortes e cansaço excessivo. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Assim, caso a mulher perceba que troca o absorvente a cada hora, que o coletor menstrual fica cheio muito rapidamente, quando existem sintomas e quando algumas atividades deixam de ser realizadas durante o período menstrual devido ao receio de haver vazamentos, é importante consultar o ginecologista para que sejam feitos exames que possam identificar a causa do aumento do fluxo e, assim, ser iniciado o tratamento mais adequado, evitando também o desenvolvimento da anemia. Principais causas As principais causas que podem fazer com que exista um aumento do fluxo menstrual são: 1. Alterações hormonais As alterações nos níveis de estrogênio e progesterona, que são os principais hormônios femininos, são as principais causas relacionadas com o aumento do fluxo menstrual. Assim, quando há um desbalanço nos níveis hormonais, é possível verificar alteração no fluxo. Normalmente, níveis altos de estrogênio e baixos níveis de progesterona são responsáveis por fluxos menstruais mais intensos. 2. Uso de DIU de cobre O DIU de cobre, também conhecido como DIU não-hormonal, é um método anticoncepcional eficaz que é inserido no útero e evita uma possível gravidez. No entanto, apesar de ser considerado um método vantajoso e com poucos efeitos colaterais, já que não libera hormônios, é comum que exista aumento do fluxo menstrual e cólicas intensas durante a menstruação. Veja quais são as principais vantagens e desvantagens do DIU de cobre. 3. Alterações ginecológicas Algumas alterações ginecológicas como fibromas, miomas e pólipos no útero, doença inflamatória pélvica, alterações no colo do útero e endometriose, por exemplo, podem aumentar o fluxo menstrual. É importante que essas alterações sejam identificadas assim que surgirem os primeiros sinais e sintomas, pois assim é possível prevenir complicações. 4. Uso de medicamentos anticoagulantes O uso frequente de medicamentos anticoagulantes pode favorecer o aumento do fluxo menstrual, uma vez que os fatores responsáveis por parar o sangramento excessivo não são ativados. Conheça mais sobre os anticoagulantes. Como diminuir o fluxo menstrual Para diminuir o fluxo menstrual intenso, é importante seguir as orientações do ginecologista, que pode indicar o uso de medicamentos que ajudam a aliviar os sintomas. Além disso, pode ser recomendado pelo médico o uso de suplementos de ferro, já que é comum que aconteça anemia como consequência do fluxo intenso. Saiba mais sobre o suplemento de ferro. É importante também realizar o tratamento específico para a causa do fluxo intenso, podendo em alguns casos ser recomendado pelo médico a realização de procedimentos cirúrgicos, principalmente quando o fluxo intenso é devido à presença de pólipos, mioma, cistos ou fibromas, além de também poder ser indicada a reposição hormonal, retirada do DIU e/ ou anticoncepcionais. --- Deve ser realizada entre o 7o e o 10o dia do ciclo até ruptura ovular. Em geral, os folículos crescem 1 a 2 mm por dia, tornando-se maduros e propensos à ruptura quando medem 18 a 24 mm. A visualização do cumulus oophorus e a espessura endometrialde cerca de 10 mm podem prever a ovulação. Trata-se do único exame capaz de identificar a síndrome LUF.2,42HisterossalpingografiaÉ o exame padrão-ouro na investigação das tubas uterinas. Avalia alteração anatômica e permeabilidade tubárias, com aconstatação da prova de Cotte, o que revela obstrução unilateral ou bilateral.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 6. As principais manifestações clínicas são aquelas relacionadas à dor, a alterações menstruais e a complicações obstétricas. 12Más-formações uterinas e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº89 \| 20188. Os exames de primeira linha na investigação diagnóstica são a ultrassonogra/f_i a transvaginal e a histerossalpingogra/f_i a. 9. A avaliação diagnóstica adicional dá-se com a ultrassonogra/f_i a tridimensional e a ressonância nuclear magnética , sendo esses os melhores exames não invasivos para o diagnóstico. 10. A relação das anomalias mullerianas com infertilidade ainda é muito questionada, entretanto a associação dessas más-for-mações com desfechos gestacionais desfavoráveis parece me-lhor estabelecida. 11. O tratamento para as anomalias uterinas congênitas é exclu-sivamente cirúrgico, visando restaurar a arquitetura uterina normal e preservar a fertilidade. --- ■ Exames laboratoriaisOs exames laboratoriais são solicitados para excluir outras cau-sas de dor pélvica ( Tabela 10-1). Inicialmente, hemograma completo, dosagem sérica ou urinária de gonadotrofina cori-ônica humana, exame e culturas de urina, culturas vaginais e esfregaços do colo uterino podem ser realizados para excluir infecções ou complicações da gestação. --- Deve ser realizada entre o 7o e o 10o dia do ciclo até ruptura ovular. Em geral, os folículos crescem 1 a 2 mm por dia, tornando-se maduros e propensos à ruptura quando medem 18 a 24 mm. A visualização do cumulus oophorus e a espessura endometrialde cerca de 10 mm podem prever a ovulação. Trata-se do único exame capaz de identificar a síndrome LUF.2,42HisterossalpingografiaÉ o exame padrão-ouro na investigação das tubas uterinas. Avalia alteração anatômica e permeabilidade tubárias, com aconstatação da prova de Cotte, o que revela obstrução unilateral ou bilateral. --- ■ QuestõesUma ultrassonografia pré-natal revelou polidrâmnio na 36a semana, e, por ocasião do nascimento, ofeto apresentava excesso de líquido na boca e dificuldade de respirar. Qual defeito congênito poderiacausar essa situação?Uma ultrassonografia pré-natal (na 20a semana) revelou massa na linha média que parecia conterintestinos e era cercada por membrana. Qual diagnóstico você faria e qual seria o prognóstico paraesse feto?Ao nascer, uma menina tinha mecônio na vagina e nenhuma abertura anal. Que tipo de defeitocongênito ela tem e qual é sua origem embriológica?sistemaurinário e o sistema genital. Entretanto, embriológica e anatomicamente, eles estão intimamenterelacionados. Ambos se desenvolvem a partir do mesoderma intermediário ao longo da paredeposterior da cavidade abdominal, e, inicialmente, os ductos excretórios de ambos os sistemas entram emuma cavidade comum, a cloaca.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 6. As principais manifestações clínicas são aquelas relacionadas à dor, a alterações menstruais e a complicações obstétricas. 12Más-formações uterinas e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº89 \| 20188. Os exames de primeira linha na investigação diagnóstica são a ultrassonogra/f_i a transvaginal e a histerossalpingogra/f_i a. 9. A avaliação diagnóstica adicional dá-se com a ultrassonogra/f_i a tridimensional e a ressonância nuclear magnética , sendo esses os melhores exames não invasivos para o diagnóstico. 10. A relação das anomalias mullerianas com infertilidade ainda é muito questionada, entretanto a associação dessas más-for-mações com desfechos gestacionais desfavoráveis parece me-lhor estabelecida. 11. O tratamento para as anomalias uterinas congênitas é exclu-sivamente cirúrgico, visando restaurar a arquitetura uterina normal e preservar a fertilidade. --- ■ Exames laboratoriaisOs exames laboratoriais são solicitados para excluir outras cau-sas de dor pélvica ( Tabela 10-1). Inicialmente, hemograma completo, dosagem sérica ou urinária de gonadotrofina cori-ônica humana, exame e culturas de urina, culturas vaginais e esfregaços do colo uterino podem ser realizados para excluir infecções ou complicações da gestação. --- Deve ser realizada entre o 7o e o 10o dia do ciclo até ruptura ovular. Em geral, os folículos crescem 1 a 2 mm por dia, tornando-se maduros e propensos à ruptura quando medem 18 a 24 mm. A visualização do cumulus oophorus e a espessura endometrialde cerca de 10 mm podem prever a ovulação. Trata-se do único exame capaz de identificar a síndrome LUF.2,42HisterossalpingografiaÉ o exame padrão-ouro na investigação das tubas uterinas. Avalia alteração anatômica e permeabilidade tubárias, com aconstatação da prova de Cotte, o que revela obstrução unilateral ou bilateral. --- ■ QuestõesUma ultrassonografia pré-natal revelou polidrâmnio na 36a semana, e, por ocasião do nascimento, ofeto apresentava excesso de líquido na boca e dificuldade de respirar. Qual defeito congênito poderiacausar essa situação?Uma ultrassonografia pré-natal (na 20a semana) revelou massa na linha média que parecia conterintestinos e era cercada por membrana. Qual diagnóstico você faria e qual seria o prognóstico paraesse feto?Ao nascer, uma menina tinha mecônio na vagina e nenhuma abertura anal. Que tipo de defeitocongênito ela tem e qual é sua origem embriológica?sistemaurinário e o sistema genital. Entretanto, embriológica e anatomicamente, eles estão intimamenterelacionados. Ambos se desenvolvem a partir do mesoderma intermediário ao longo da paredeposterior da cavidade abdominal, e, inicialmente, os ductos excretórios de ambos os sistemas entram emuma cavidade comum, a cloaca.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 6. As principais manifestações clínicas são aquelas relacionadas à dor, a alterações menstruais e a complicações obstétricas. 12Más-formações uterinas e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº89 \| 20188. Os exames de primeira linha na investigação diagnóstica são a ultrassonogra/f_i a transvaginal e a histerossalpingogra/f_i a. 9. A avaliação diagnóstica adicional dá-se com a ultrassonogra/f_i a tridimensional e a ressonância nuclear magnética , sendo esses os melhores exames não invasivos para o diagnóstico. 10. A relação das anomalias mullerianas com infertilidade ainda é muito questionada, entretanto a associação dessas más-for-mações com desfechos gestacionais desfavoráveis parece me-lhor estabelecida. 11. O tratamento para as anomalias uterinas congênitas é exclu-sivamente cirúrgico, visando restaurar a arquitetura uterina normal e preservar a fertilidade. --- ■ Exames laboratoriaisOs exames laboratoriais são solicitados para excluir outras cau-sas de dor pélvica ( Tabela 10-1). Inicialmente, hemograma completo, dosagem sérica ou urinária de gonadotrofina cori-ônica humana, exame e culturas de urina, culturas vaginais e esfregaços do colo uterino podem ser realizados para excluir infecções ou complicações da gestação. --- Deve ser realizada entre o 7o e o 10o dia do ciclo até ruptura ovular. Em geral, os folículos crescem 1 a 2 mm por dia, tornando-se maduros e propensos à ruptura quando medem 18 a 24 mm. A visualização do cumulus oophorus e a espessura endometrialde cerca de 10 mm podem prever a ovulação. Trata-se do único exame capaz de identificar a síndrome LUF.2,42HisterossalpingografiaÉ o exame padrão-ouro na investigação das tubas uterinas. Avalia alteração anatômica e permeabilidade tubárias, com aconstatação da prova de Cotte, o que revela obstrução unilateral ou bilateral. --- ■ QuestõesUma ultrassonografia pré-natal revelou polidrâmnio na 36a semana, e, por ocasião do nascimento, ofeto apresentava excesso de líquido na boca e dificuldade de respirar. Qual defeito congênito poderiacausar essa situação?Uma ultrassonografia pré-natal (na 20a semana) revelou massa na linha média que parecia conterintestinos e era cercada por membrana. Qual diagnóstico você faria e qual seria o prognóstico paraesse feto?Ao nascer, uma menina tinha mecônio na vagina e nenhuma abertura anal. Que tipo de defeitocongênito ela tem e qual é sua origem embriológica?sistemaurinário e o sistema genital. Entretanto, embriológica e anatomicamente, eles estão intimamenterelacionados. Ambos se desenvolvem a partir do mesoderma intermediário ao longo da paredeposterior da cavidade abdominal, e, inicialmente, os ductos excretórios de ambos os sistemas entram emuma cavidade comum, a cloaca.
28,738	tenho um filho de aninho e gostaria de engravidar novamente porém possui um mioma pediculado que não existia antessendo que já consultei alguns profissionais e as opiniões são bem divididasuns dizem que o problema de engravidar com esse tipo de mioma é perigoso pois pode haver uma torção	depende do tamanho do mioma se for pequeno o risco de torção é baixo depende também do tamanho do pedículo ainda assim sendo um mioma subserodo não impede uma gravidez mas o ideal é mostrar que um médico verifique seu exame para uma melhor avaliação	A torção e/ou a necrose de miomas pedunculados são complicações menos frequentes, causando dorsemelhante à degeneração miomatosa, e devendo ser manejadas da mesma forma. ▶ Abortamento. Em algumas pacientes, os miomas submucosos podem afetar a implantação, a placentação e ocurso da gestação. Os mecanismos pelos quais os miomas podem causar abortamento não são conhecidos, masse acredita que possam interferir na circulação uteroplacentária, distorcendo a arquitetura vascular decidual; alémdisso, o crescimento do fibroide pode levar a contratilidade aumentada e produção de enzimas catalíticas pelaplacenta (Wallach & Wu, 1995; Blum, 1978; Jones, 1992). A associação dos miomas intramurais comabortamento é mais controversa (talvez relacionada com miomas maiores ou múltiplos), enquanto com ossubserosos parece não existir. ▶ Outras complicações. --- Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- ▶ Outras complicações. Parece haver um pequeno aumento na chance de trabalho de parto pré-termo (1,9 vez)e de nascimento pré-termo (1,5 vez), especialmente com múltiplos miomas, placentação adjacente ao fibroma etamanho maior que 5 cm (Klatsky et al., 2008). Como essa associação não é consistente na literatura, não existequalquer recomendação de rastreio ou prevenção de trabalho de parto pré-termo em gestantes com miomatose. Não parece haver aumento no risco de ruptura prematura de membranas, embora haja dados conflitantessobre o assunto. --- ▶ Complicações. Os leiomiomas têm sido associados a uma série de eventos adversos na gestação, embora aausência de estudos de delineamento adequado impeça conclusões definitivas sobre o tema. --- A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente,o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termosreprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, emboramuitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussõespara gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas paramulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida;já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheressubmetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015).	A torção e/ou a necrose de miomas pedunculados são complicações menos frequentes, causando dorsemelhante à degeneração miomatosa, e devendo ser manejadas da mesma forma. ▶ Abortamento. Em algumas pacientes, os miomas submucosos podem afetar a implantação, a placentação e ocurso da gestação. Os mecanismos pelos quais os miomas podem causar abortamento não são conhecidos, masse acredita que possam interferir na circulação uteroplacentária, distorcendo a arquitetura vascular decidual; alémdisso, o crescimento do fibroide pode levar a contratilidade aumentada e produção de enzimas catalíticas pelaplacenta (Wallach & Wu, 1995; Blum, 1978; Jones, 1992). A associação dos miomas intramurais comabortamento é mais controversa (talvez relacionada com miomas maiores ou múltiplos), enquanto com ossubserosos parece não existir. ▶ Outras complicações. --- Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- ► Tratar a hipertermia com resfriamento (banhos frios). ► Adotar medidas gerais, como controle dos sinais vitais, e de proteção ao paciente. controversas quanto ao seu potencial teratogênico; enquanto não forem esclarecidas,seu uso deve ser evitado na gravidez. Entretanto, um recente estudo de coorte de basepopulacional com 222 mulheres que utilizaram metilfenidato no primeiro trimestre degestação não observou aumento no risco de malformações congênitas associadas aometilfenidato. 8Mulheres em idade fértil devem ser avisadas sobre esse risco. Categoria C da FDA. --- ▶ Outras complicações. Parece haver um pequeno aumento na chance de trabalho de parto pré-termo (1,9 vez)e de nascimento pré-termo (1,5 vez), especialmente com múltiplos miomas, placentação adjacente ao fibroma etamanho maior que 5 cm (Klatsky et al., 2008). Como essa associação não é consistente na literatura, não existequalquer recomendação de rastreio ou prevenção de trabalho de parto pré-termo em gestantes com miomatose. Não parece haver aumento no risco de ruptura prematura de membranas, embora haja dados conflitantessobre o assunto. --- ▶ Complicações. Os leiomiomas têm sido associados a uma série de eventos adversos na gestação, embora aausência de estudos de delineamento adequado impeça conclusões definitivas sobre o tema.	A torção e/ou a necrose de miomas pedunculados são complicações menos frequentes, causando dorsemelhante à degeneração miomatosa, e devendo ser manejadas da mesma forma. ▶ Abortamento. Em algumas pacientes, os miomas submucosos podem afetar a implantação, a placentação e ocurso da gestação. Os mecanismos pelos quais os miomas podem causar abortamento não são conhecidos, masse acredita que possam interferir na circulação uteroplacentária, distorcendo a arquitetura vascular decidual; alémdisso, o crescimento do fibroide pode levar a contratilidade aumentada e produção de enzimas catalíticas pelaplacenta (Wallach & Wu, 1995; Blum, 1978; Jones, 1992). A associação dos miomas intramurais comabortamento é mais controversa (talvez relacionada com miomas maiores ou múltiplos), enquanto com ossubserosos parece não existir. ▶ Outras complicações. --- Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- ▶ Outras complicações. Parece haver um pequeno aumento na chance de trabalho de parto pré-termo (1,9 vez)e de nascimento pré-termo (1,5 vez), especialmente com múltiplos miomas, placentação adjacente ao fibroma etamanho maior que 5 cm (Klatsky et al., 2008). Como essa associação não é consistente na literatura, não existequalquer recomendação de rastreio ou prevenção de trabalho de parto pré-termo em gestantes com miomatose. Não parece haver aumento no risco de ruptura prematura de membranas, embora haja dados conflitantessobre o assunto. --- ▶ Complicações. Os leiomiomas têm sido associados a uma série de eventos adversos na gestação, embora aausência de estudos de delineamento adequado impeça conclusões definitivas sobre o tema. --- A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente,o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termosreprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, emboramuitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussõespara gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas paramulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida;já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheressubmetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015).	A torção e/ou a necrose de miomas pedunculados são complicações menos frequentes, causando dorsemelhante à degeneração miomatosa, e devendo ser manejadas da mesma forma. ▶ Abortamento. Em algumas pacientes, os miomas submucosos podem afetar a implantação, a placentação e ocurso da gestação. Os mecanismos pelos quais os miomas podem causar abortamento não são conhecidos, masse acredita que possam interferir na circulação uteroplacentária, distorcendo a arquitetura vascular decidual; alémdisso, o crescimento do fibroide pode levar a contratilidade aumentada e produção de enzimas catalíticas pelaplacenta (Wallach & Wu, 1995; Blum, 1978; Jones, 1992). A associação dos miomas intramurais comabortamento é mais controversa (talvez relacionada com miomas maiores ou múltiplos), enquanto com ossubserosos parece não existir. ▶ Outras complicações. --- Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- ▶ Outras complicações. Parece haver um pequeno aumento na chance de trabalho de parto pré-termo (1,9 vez)e de nascimento pré-termo (1,5 vez), especialmente com múltiplos miomas, placentação adjacente ao fibroma etamanho maior que 5 cm (Klatsky et al., 2008). Como essa associação não é consistente na literatura, não existequalquer recomendação de rastreio ou prevenção de trabalho de parto pré-termo em gestantes com miomatose. Não parece haver aumento no risco de ruptura prematura de membranas, embora haja dados conflitantessobre o assunto. --- ▶ Complicações. Os leiomiomas têm sido associados a uma série de eventos adversos na gestação, embora aausência de estudos de delineamento adequado impeça conclusões definitivas sobre o tema. --- A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente,o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termosreprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, emboramuitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussõespara gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas paramulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida;já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheressubmetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015).	A torção e/ou a necrose de miomas pedunculados são complicações menos frequentes, causando dorsemelhante à degeneração miomatosa, e devendo ser manejadas da mesma forma. ▶ Abortamento. Em algumas pacientes, os miomas submucosos podem afetar a implantação, a placentação e ocurso da gestação. Os mecanismos pelos quais os miomas podem causar abortamento não são conhecidos, masse acredita que possam interferir na circulação uteroplacentária, distorcendo a arquitetura vascular decidual; alémdisso, o crescimento do fibroide pode levar a contratilidade aumentada e produção de enzimas catalíticas pelaplacenta (Wallach & Wu, 1995; Blum, 1978; Jones, 1992). A associação dos miomas intramurais comabortamento é mais controversa (talvez relacionada com miomas maiores ou múltiplos), enquanto com ossubserosos parece não existir. ▶ Outras complicações. --- Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- ▶ Outras complicações. Parece haver um pequeno aumento na chance de trabalho de parto pré-termo (1,9 vez)e de nascimento pré-termo (1,5 vez), especialmente com múltiplos miomas, placentação adjacente ao fibroma etamanho maior que 5 cm (Klatsky et al., 2008). Como essa associação não é consistente na literatura, não existequalquer recomendação de rastreio ou prevenção de trabalho de parto pré-termo em gestantes com miomatose. Não parece haver aumento no risco de ruptura prematura de membranas, embora haja dados conflitantessobre o assunto. --- ▶ Complicações. Os leiomiomas têm sido associados a uma série de eventos adversos na gestação, embora aausência de estudos de delineamento adequado impeça conclusões definitivas sobre o tema. --- A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente,o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termosreprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, emboramuitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussõespara gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas paramulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida;já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheressubmetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015).	A torção e/ou a necrose de miomas pedunculados são complicações menos frequentes, causando dorsemelhante à degeneração miomatosa, e devendo ser manejadas da mesma forma. ▶ Abortamento. Em algumas pacientes, os miomas submucosos podem afetar a implantação, a placentação e ocurso da gestação. Os mecanismos pelos quais os miomas podem causar abortamento não são conhecidos, masse acredita que possam interferir na circulação uteroplacentária, distorcendo a arquitetura vascular decidual; alémdisso, o crescimento do fibroide pode levar a contratilidade aumentada e produção de enzimas catalíticas pelaplacenta (Wallach & Wu, 1995; Blum, 1978; Jones, 1992). A associação dos miomas intramurais comabortamento é mais controversa (talvez relacionada com miomas maiores ou múltiplos), enquanto com ossubserosos parece não existir. ▶ Outras complicações. --- Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- ▶ Outras complicações. Parece haver um pequeno aumento na chance de trabalho de parto pré-termo (1,9 vez)e de nascimento pré-termo (1,5 vez), especialmente com múltiplos miomas, placentação adjacente ao fibroma etamanho maior que 5 cm (Klatsky et al., 2008). Como essa associação não é consistente na literatura, não existequalquer recomendação de rastreio ou prevenção de trabalho de parto pré-termo em gestantes com miomatose. Não parece haver aumento no risco de ruptura prematura de membranas, embora haja dados conflitantessobre o assunto. --- ▶ Complicações. Os leiomiomas têm sido associados a uma série de eventos adversos na gestação, embora aausência de estudos de delineamento adequado impeça conclusões definitivas sobre o tema. --- A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente,o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termosreprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, emboramuitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussõespara gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas paramulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida;já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheressubmetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015).	A torção e/ou a necrose de miomas pedunculados são complicações menos frequentes, causando dorsemelhante à degeneração miomatosa, e devendo ser manejadas da mesma forma. ▶ Abortamento. Em algumas pacientes, os miomas submucosos podem afetar a implantação, a placentação e ocurso da gestação. Os mecanismos pelos quais os miomas podem causar abortamento não são conhecidos, masse acredita que possam interferir na circulação uteroplacentária, distorcendo a arquitetura vascular decidual; alémdisso, o crescimento do fibroide pode levar a contratilidade aumentada e produção de enzimas catalíticas pelaplacenta (Wallach & Wu, 1995; Blum, 1978; Jones, 1992). A associação dos miomas intramurais comabortamento é mais controversa (talvez relacionada com miomas maiores ou múltiplos), enquanto com ossubserosos parece não existir. ▶ Outras complicações. --- Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- ▶ Outras complicações. Parece haver um pequeno aumento na chance de trabalho de parto pré-termo (1,9 vez)e de nascimento pré-termo (1,5 vez), especialmente com múltiplos miomas, placentação adjacente ao fibroma etamanho maior que 5 cm (Klatsky et al., 2008). Como essa associação não é consistente na literatura, não existequalquer recomendação de rastreio ou prevenção de trabalho de parto pré-termo em gestantes com miomatose. Não parece haver aumento no risco de ruptura prematura de membranas, embora haja dados conflitantessobre o assunto. --- ▶ Complicações. Os leiomiomas têm sido associados a uma série de eventos adversos na gestação, embora aausência de estudos de delineamento adequado impeça conclusões definitivas sobre o tema. --- A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente,o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termosreprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, emboramuitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussõespara gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas paramulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida;já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheressubmetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015).
23,673	estou com hiperplasia endométrio posso ter relação normal ainda ñ fiz a raspagem	olá a hiperplasia endometrial é um diagnóstico histopatologico isto é para o diagnóstico de hiperplasia a biópsia é necessária você já fez a biópsia como fez a biópsia qual o motivo da curetagem uterinase não fez a biópsia ainda o melhor procedimento é a histeroscopia e não a curetagema hiperplasia endometrial não impede a relação sexual use preservativos para se proteger contra as doenças sexualmente transmissíveis discuta com o seu médico sobre a sua anticoncepçãoo que você sente tem sangramento uterino anormal a hiperplasia endometrial não é um câncer mas em alguns casos pode predispor a câncer o tratamento não necessariamente é cirúrgico existem medicações para o tratamento da hiperplasia endometrial	Embora o risco de infecção pós-opera-tória seja baixo, considerando os efeitos de-vastadores sobre a fertilidade, a maioria dos autores recomenda antibioticoterapia pro-filática antes de ressecção histeroscópica ex-tensiva, como é o caso da miomectomia. Os agentes adequados são encontrados na Tabela 39-6 (p. 959). ■ Ablação concomitanteNas mulheres com menorragia e que não te-nham intenção de engravidar, a ablação endo-metrial pode ser realizada concomitantemente (Seção 42-17, p. 1.169) (Loffer, 2005). Entre-tanto, como a ressecção dos leiomiomas por si só resolve o sangramento anormal na maioria dos casos, não procedemos rotineiramente à ablação do endométrio a não ser que a pacien-te deseje hipomenorreia. INTRAOPERATÓRIO ■ InstrumentosA miomectomia histeroscópica pode ser reali-zada com ressectoscópio ou com morcelador. Ambos os procedimentos serão descritos. --- Os generalistas em obstetrícia e ginecologia que realizem histerectomia em casos de hiperplasia endometrial atípica de-vem estar especialmente cientes da possibilidade de maligni-dade invasiva e da necessidade de estadiamento cirúrgico. No mínimo, lavados peritoneais devem ser coletados antes da rea-lização da histerectomia. Além disso, o útero deve ser aberto e examinado na sala de cirurgia, podendo ser realizados cortes histológicos de congelação. Qualquer suspeita de invasão do Hoffman_33.indd 822 03/10/13 17:14823miométrio é indicação suficiente para consulta intraoperatória com um oncoginecologista. --- Hiperplasia endometrial atípicaA histerectomia é o melhor tratamento para mulheres de todas as idades que se apresentem com hiperplasia endometrial atípica, considerando o risco elevado de malignidade invasiva subclínica concomitante (Horn, 2004; T rimble, 2006). As mulheres pré--menopáusicas que desejem preservar a fertilidade configuram a principal exceção. A terapia com alta dosagem de progestogênio pode ser a mais indicada para as pacientes altamente motivadas (Randall, 1997). Pacientes com contraindicação para cirurgia também são candidatas a uma tentativa de ablação hormonal com progestogênio. A resolução da hiperplasia deve ser confir-mada por biópsias endometriais seriadas a cada três meses até que a resposta seja documentada. Caso contrário, recomenda-se histerectomia (American College of Obstetricians and Gyneco-logists, 2005). Após a resolução da hiperplasia, deve-se manter o tratamento com progestogênio e a paciente sob vigilância em longo prazo, considerando-se a possibilidade de progressão final para carcinoma (Rubatt, 2005). --- 2. Hiperplasia Atípica e Neoplasia Intraepitelial Endometrial (HA/NIE) devem ser consideradas sinônimos para efeitos de avaliação de risco para CE e tratamento. 3. A avaliação histológica de tecido endometrial está indicada para mulheres com sangramento pós-menopausa e pacientes na pré-menopausa ou perimenopausa que apresentam sangramento intermenstrual ou menstruação prolongada e antecedente de menstruação irregular, disfuncional, que sugere anovulação. 4. Na paciente com sangramento pós menopausa, o espessa-mento endometrial ≥4 mm deve ser investigado. Se <4 mm e ausência de qualquer irregularidade no endométrio, a bióp-sia de endométrio será necessária se houver recorrência do sangramento. 5. Não há evidência para se realizar rastreamento de CE nas mu-lheres assintomáticas da população geral. 6. Mulheres com hiperplasia benigna têm chance de progressão para CE menor que 5% e podem ser tratadas conservadora-mente, se passíveis de acompanhamento rigoroso. --- ■ TratamentoO tratamento de mulheres com hiperplasia endometrial depen-de basicamente da idade da paciente, da presença ou ausência FundoColo uterinoFIGURA 33-3 Imagem de ultrassonografia transvaginal do útero. No plano sagital, a presença de espessamento evidente do endométrio, que é medida com calibrador, é sugestiva de hiperplasia do endomé-trio. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Fundo Colo uterinoFIGURA 33-4 Imagem de ultrassonografia transvaginal do útero. No plano sagital, o grande espessamento do endométrio e as evidências de invasão do miométrio no fundo uterino (seta) sugerem câncer de endométrio. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Hoffman_33.indd 821 03/10/13 17:[email protected] atipia citológica e risco cirúrgico. No entanto, a terapia não cirúrgica apresenta riscos inerentes considerando-se a inconsis-tência do diagnóstico e a incerteza na predição de estabilidade ou progressão das lesões individuais. Especificamente, diversos ensaios documentaram menor reprodutibilidade para as classi-ficação da OMS para hiperplasia de endométrio (Allison, 2008; Sherman, 2008; Zaino, 2006). Além disso, não há como prever que tipos vão regredir com terapia com progestogênio. Contu-do, desde que a amostra de endométrio seja representativa e o médico não tenha motivo para suspeitar de carcinoma invasi-vo concomitante, a decisão de tratar a hiperplasia endometrial com hormônios ou cirurgia depende da avaliação clínica.	Embora o risco de infecção pós-opera-tória seja baixo, considerando os efeitos de-vastadores sobre a fertilidade, a maioria dos autores recomenda antibioticoterapia pro-filática antes de ressecção histeroscópica ex-tensiva, como é o caso da miomectomia. Os agentes adequados são encontrados na Tabela 39-6 (p. 959). ■ Ablação concomitanteNas mulheres com menorragia e que não te-nham intenção de engravidar, a ablação endo-metrial pode ser realizada concomitantemente (Seção 42-17, p. 1.169) (Loffer, 2005). Entre-tanto, como a ressecção dos leiomiomas por si só resolve o sangramento anormal na maioria dos casos, não procedemos rotineiramente à ablação do endométrio a não ser que a pacien-te deseje hipomenorreia. INTRAOPERATÓRIO ■ InstrumentosA miomectomia histeroscópica pode ser reali-zada com ressectoscópio ou com morcelador. Ambos os procedimentos serão descritos. --- Os generalistas em obstetrícia e ginecologia que realizem histerectomia em casos de hiperplasia endometrial atípica de-vem estar especialmente cientes da possibilidade de maligni-dade invasiva e da necessidade de estadiamento cirúrgico. No mínimo, lavados peritoneais devem ser coletados antes da rea-lização da histerectomia. Além disso, o útero deve ser aberto e examinado na sala de cirurgia, podendo ser realizados cortes histológicos de congelação. Qualquer suspeita de invasão do Hoffman_33.indd 822 03/10/13 17:14823miométrio é indicação suficiente para consulta intraoperatória com um oncoginecologista. --- Hiperplasia endometrial atípicaA histerectomia é o melhor tratamento para mulheres de todas as idades que se apresentem com hiperplasia endometrial atípica, considerando o risco elevado de malignidade invasiva subclínica concomitante (Horn, 2004; T rimble, 2006). As mulheres pré--menopáusicas que desejem preservar a fertilidade configuram a principal exceção. A terapia com alta dosagem de progestogênio pode ser a mais indicada para as pacientes altamente motivadas (Randall, 1997). Pacientes com contraindicação para cirurgia também são candidatas a uma tentativa de ablação hormonal com progestogênio. A resolução da hiperplasia deve ser confir-mada por biópsias endometriais seriadas a cada três meses até que a resposta seja documentada. Caso contrário, recomenda-se histerectomia (American College of Obstetricians and Gyneco-logists, 2005). Após a resolução da hiperplasia, deve-se manter o tratamento com progestogênio e a paciente sob vigilância em longo prazo, considerando-se a possibilidade de progressão final para carcinoma (Rubatt, 2005). --- 2. Hiperplasia Atípica e Neoplasia Intraepitelial Endometrial (HA/NIE) devem ser consideradas sinônimos para efeitos de avaliação de risco para CE e tratamento. 3. A avaliação histológica de tecido endometrial está indicada para mulheres com sangramento pós-menopausa e pacientes na pré-menopausa ou perimenopausa que apresentam sangramento intermenstrual ou menstruação prolongada e antecedente de menstruação irregular, disfuncional, que sugere anovulação. 4. Na paciente com sangramento pós menopausa, o espessa-mento endometrial ≥4 mm deve ser investigado. Se <4 mm e ausência de qualquer irregularidade no endométrio, a bióp-sia de endométrio será necessária se houver recorrência do sangramento. 5. Não há evidência para se realizar rastreamento de CE nas mu-lheres assintomáticas da população geral. 6. Mulheres com hiperplasia benigna têm chance de progressão para CE menor que 5% e podem ser tratadas conservadora-mente, se passíveis de acompanhamento rigoroso. --- ■ TratamentoO tratamento de mulheres com hiperplasia endometrial depen-de basicamente da idade da paciente, da presença ou ausência FundoColo uterinoFIGURA 33-3 Imagem de ultrassonografia transvaginal do útero. No plano sagital, a presença de espessamento evidente do endométrio, que é medida com calibrador, é sugestiva de hiperplasia do endomé-trio. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Fundo Colo uterinoFIGURA 33-4 Imagem de ultrassonografia transvaginal do útero. No plano sagital, o grande espessamento do endométrio e as evidências de invasão do miométrio no fundo uterino (seta) sugerem câncer de endométrio. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Hoffman_33.indd 821 03/10/13 17:[email protected] atipia citológica e risco cirúrgico. No entanto, a terapia não cirúrgica apresenta riscos inerentes considerando-se a inconsis-tência do diagnóstico e a incerteza na predição de estabilidade ou progressão das lesões individuais. Especificamente, diversos ensaios documentaram menor reprodutibilidade para as classi-ficação da OMS para hiperplasia de endométrio (Allison, 2008; Sherman, 2008; Zaino, 2006). Além disso, não há como prever que tipos vão regredir com terapia com progestogênio. Contu-do, desde que a amostra de endométrio seja representativa e o médico não tenha motivo para suspeitar de carcinoma invasi-vo concomitante, a decisão de tratar a hiperplasia endometrial com hormônios ou cirurgia depende da avaliação clínica.	Embora o risco de infecção pós-opera-tória seja baixo, considerando os efeitos de-vastadores sobre a fertilidade, a maioria dos autores recomenda antibioticoterapia pro-filática antes de ressecção histeroscópica ex-tensiva, como é o caso da miomectomia. Os agentes adequados são encontrados na Tabela 39-6 (p. 959). ■ Ablação concomitanteNas mulheres com menorragia e que não te-nham intenção de engravidar, a ablação endo-metrial pode ser realizada concomitantemente (Seção 42-17, p. 1.169) (Loffer, 2005). Entre-tanto, como a ressecção dos leiomiomas por si só resolve o sangramento anormal na maioria dos casos, não procedemos rotineiramente à ablação do endométrio a não ser que a pacien-te deseje hipomenorreia. INTRAOPERATÓRIO ■ InstrumentosA miomectomia histeroscópica pode ser reali-zada com ressectoscópio ou com morcelador. Ambos os procedimentos serão descritos. --- Os generalistas em obstetrícia e ginecologia que realizem histerectomia em casos de hiperplasia endometrial atípica de-vem estar especialmente cientes da possibilidade de maligni-dade invasiva e da necessidade de estadiamento cirúrgico. No mínimo, lavados peritoneais devem ser coletados antes da rea-lização da histerectomia. Além disso, o útero deve ser aberto e examinado na sala de cirurgia, podendo ser realizados cortes histológicos de congelação. Qualquer suspeita de invasão do Hoffman_33.indd 822 03/10/13 17:14823miométrio é indicação suficiente para consulta intraoperatória com um oncoginecologista. --- Hiperplasia endometrial atípicaA histerectomia é o melhor tratamento para mulheres de todas as idades que se apresentem com hiperplasia endometrial atípica, considerando o risco elevado de malignidade invasiva subclínica concomitante (Horn, 2004; T rimble, 2006). As mulheres pré--menopáusicas que desejem preservar a fertilidade configuram a principal exceção. A terapia com alta dosagem de progestogênio pode ser a mais indicada para as pacientes altamente motivadas (Randall, 1997). Pacientes com contraindicação para cirurgia também são candidatas a uma tentativa de ablação hormonal com progestogênio. A resolução da hiperplasia deve ser confir-mada por biópsias endometriais seriadas a cada três meses até que a resposta seja documentada. Caso contrário, recomenda-se histerectomia (American College of Obstetricians and Gyneco-logists, 2005). Após a resolução da hiperplasia, deve-se manter o tratamento com progestogênio e a paciente sob vigilância em longo prazo, considerando-se a possibilidade de progressão final para carcinoma (Rubatt, 2005). --- 2. Hiperplasia Atípica e Neoplasia Intraepitelial Endometrial (HA/NIE) devem ser consideradas sinônimos para efeitos de avaliação de risco para CE e tratamento. 3. A avaliação histológica de tecido endometrial está indicada para mulheres com sangramento pós-menopausa e pacientes na pré-menopausa ou perimenopausa que apresentam sangramento intermenstrual ou menstruação prolongada e antecedente de menstruação irregular, disfuncional, que sugere anovulação. 4. Na paciente com sangramento pós menopausa, o espessa-mento endometrial ≥4 mm deve ser investigado. Se <4 mm e ausência de qualquer irregularidade no endométrio, a bióp-sia de endométrio será necessária se houver recorrência do sangramento. 5. Não há evidência para se realizar rastreamento de CE nas mu-lheres assintomáticas da população geral. 6. Mulheres com hiperplasia benigna têm chance de progressão para CE menor que 5% e podem ser tratadas conservadora-mente, se passíveis de acompanhamento rigoroso. --- ■ TratamentoO tratamento de mulheres com hiperplasia endometrial depen-de basicamente da idade da paciente, da presença ou ausência FundoColo uterinoFIGURA 33-3 Imagem de ultrassonografia transvaginal do útero. No plano sagital, a presença de espessamento evidente do endométrio, que é medida com calibrador, é sugestiva de hiperplasia do endomé-trio. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Fundo Colo uterinoFIGURA 33-4 Imagem de ultrassonografia transvaginal do útero. No plano sagital, o grande espessamento do endométrio e as evidências de invasão do miométrio no fundo uterino (seta) sugerem câncer de endométrio. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Hoffman_33.indd 821 03/10/13 17:[email protected] atipia citológica e risco cirúrgico. No entanto, a terapia não cirúrgica apresenta riscos inerentes considerando-se a inconsis-tência do diagnóstico e a incerteza na predição de estabilidade ou progressão das lesões individuais. Especificamente, diversos ensaios documentaram menor reprodutibilidade para as classi-ficação da OMS para hiperplasia de endométrio (Allison, 2008; Sherman, 2008; Zaino, 2006). Além disso, não há como prever que tipos vão regredir com terapia com progestogênio. Contu-do, desde que a amostra de endométrio seja representativa e o médico não tenha motivo para suspeitar de carcinoma invasi-vo concomitante, a decisão de tratar a hiperplasia endometrial com hormônios ou cirurgia depende da avaliação clínica.	Embora o risco de infecção pós-opera-tória seja baixo, considerando os efeitos de-vastadores sobre a fertilidade, a maioria dos autores recomenda antibioticoterapia pro-filática antes de ressecção histeroscópica ex-tensiva, como é o caso da miomectomia. Os agentes adequados são encontrados na Tabela 39-6 (p. 959). ■ Ablação concomitanteNas mulheres com menorragia e que não te-nham intenção de engravidar, a ablação endo-metrial pode ser realizada concomitantemente (Seção 42-17, p. 1.169) (Loffer, 2005). Entre-tanto, como a ressecção dos leiomiomas por si só resolve o sangramento anormal na maioria dos casos, não procedemos rotineiramente à ablação do endométrio a não ser que a pacien-te deseje hipomenorreia. INTRAOPERATÓRIO ■ InstrumentosA miomectomia histeroscópica pode ser reali-zada com ressectoscópio ou com morcelador. Ambos os procedimentos serão descritos. --- Os generalistas em obstetrícia e ginecologia que realizem histerectomia em casos de hiperplasia endometrial atípica de-vem estar especialmente cientes da possibilidade de maligni-dade invasiva e da necessidade de estadiamento cirúrgico. No mínimo, lavados peritoneais devem ser coletados antes da rea-lização da histerectomia. Além disso, o útero deve ser aberto e examinado na sala de cirurgia, podendo ser realizados cortes histológicos de congelação. Qualquer suspeita de invasão do Hoffman_33.indd 822 03/10/13 17:14823miométrio é indicação suficiente para consulta intraoperatória com um oncoginecologista. --- Hiperplasia endometrial atípicaA histerectomia é o melhor tratamento para mulheres de todas as idades que se apresentem com hiperplasia endometrial atípica, considerando o risco elevado de malignidade invasiva subclínica concomitante (Horn, 2004; T rimble, 2006). As mulheres pré--menopáusicas que desejem preservar a fertilidade configuram a principal exceção. A terapia com alta dosagem de progestogênio pode ser a mais indicada para as pacientes altamente motivadas (Randall, 1997). Pacientes com contraindicação para cirurgia também são candidatas a uma tentativa de ablação hormonal com progestogênio. A resolução da hiperplasia deve ser confir-mada por biópsias endometriais seriadas a cada três meses até que a resposta seja documentada. Caso contrário, recomenda-se histerectomia (American College of Obstetricians and Gyneco-logists, 2005). Após a resolução da hiperplasia, deve-se manter o tratamento com progestogênio e a paciente sob vigilância em longo prazo, considerando-se a possibilidade de progressão final para carcinoma (Rubatt, 2005). --- 2. Hiperplasia Atípica e Neoplasia Intraepitelial Endometrial (HA/NIE) devem ser consideradas sinônimos para efeitos de avaliação de risco para CE e tratamento. 3. A avaliação histológica de tecido endometrial está indicada para mulheres com sangramento pós-menopausa e pacientes na pré-menopausa ou perimenopausa que apresentam sangramento intermenstrual ou menstruação prolongada e antecedente de menstruação irregular, disfuncional, que sugere anovulação. 4. Na paciente com sangramento pós menopausa, o espessa-mento endometrial ≥4 mm deve ser investigado. Se <4 mm e ausência de qualquer irregularidade no endométrio, a bióp-sia de endométrio será necessária se houver recorrência do sangramento. 5. Não há evidência para se realizar rastreamento de CE nas mu-lheres assintomáticas da população geral. 6. Mulheres com hiperplasia benigna têm chance de progressão para CE menor que 5% e podem ser tratadas conservadora-mente, se passíveis de acompanhamento rigoroso. --- ■ TratamentoO tratamento de mulheres com hiperplasia endometrial depen-de basicamente da idade da paciente, da presença ou ausência FundoColo uterinoFIGURA 33-3 Imagem de ultrassonografia transvaginal do útero. No plano sagital, a presença de espessamento evidente do endométrio, que é medida com calibrador, é sugestiva de hiperplasia do endomé-trio. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Fundo Colo uterinoFIGURA 33-4 Imagem de ultrassonografia transvaginal do útero. No plano sagital, o grande espessamento do endométrio e as evidências de invasão do miométrio no fundo uterino (seta) sugerem câncer de endométrio. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Hoffman_33.indd 821 03/10/13 17:[email protected] atipia citológica e risco cirúrgico. No entanto, a terapia não cirúrgica apresenta riscos inerentes considerando-se a inconsis-tência do diagnóstico e a incerteza na predição de estabilidade ou progressão das lesões individuais. Especificamente, diversos ensaios documentaram menor reprodutibilidade para as classi-ficação da OMS para hiperplasia de endométrio (Allison, 2008; Sherman, 2008; Zaino, 2006). Além disso, não há como prever que tipos vão regredir com terapia com progestogênio. Contu-do, desde que a amostra de endométrio seja representativa e o médico não tenha motivo para suspeitar de carcinoma invasi-vo concomitante, a decisão de tratar a hiperplasia endometrial com hormônios ou cirurgia depende da avaliação clínica.	Embora o risco de infecção pós-opera-tória seja baixo, considerando os efeitos de-vastadores sobre a fertilidade, a maioria dos autores recomenda antibioticoterapia pro-filática antes de ressecção histeroscópica ex-tensiva, como é o caso da miomectomia. Os agentes adequados são encontrados na Tabela 39-6 (p. 959). ■ Ablação concomitanteNas mulheres com menorragia e que não te-nham intenção de engravidar, a ablação endo-metrial pode ser realizada concomitantemente (Seção 42-17, p. 1.169) (Loffer, 2005). Entre-tanto, como a ressecção dos leiomiomas por si só resolve o sangramento anormal na maioria dos casos, não procedemos rotineiramente à ablação do endométrio a não ser que a pacien-te deseje hipomenorreia. INTRAOPERATÓRIO ■ InstrumentosA miomectomia histeroscópica pode ser reali-zada com ressectoscópio ou com morcelador. Ambos os procedimentos serão descritos. --- Os generalistas em obstetrícia e ginecologia que realizem histerectomia em casos de hiperplasia endometrial atípica de-vem estar especialmente cientes da possibilidade de maligni-dade invasiva e da necessidade de estadiamento cirúrgico. No mínimo, lavados peritoneais devem ser coletados antes da rea-lização da histerectomia. Além disso, o útero deve ser aberto e examinado na sala de cirurgia, podendo ser realizados cortes histológicos de congelação. Qualquer suspeita de invasão do Hoffman_33.indd 822 03/10/13 17:14823miométrio é indicação suficiente para consulta intraoperatória com um oncoginecologista. --- Hiperplasia endometrial atípicaA histerectomia é o melhor tratamento para mulheres de todas as idades que se apresentem com hiperplasia endometrial atípica, considerando o risco elevado de malignidade invasiva subclínica concomitante (Horn, 2004; T rimble, 2006). As mulheres pré--menopáusicas que desejem preservar a fertilidade configuram a principal exceção. A terapia com alta dosagem de progestogênio pode ser a mais indicada para as pacientes altamente motivadas (Randall, 1997). Pacientes com contraindicação para cirurgia também são candidatas a uma tentativa de ablação hormonal com progestogênio. A resolução da hiperplasia deve ser confir-mada por biópsias endometriais seriadas a cada três meses até que a resposta seja documentada. Caso contrário, recomenda-se histerectomia (American College of Obstetricians and Gyneco-logists, 2005). Após a resolução da hiperplasia, deve-se manter o tratamento com progestogênio e a paciente sob vigilância em longo prazo, considerando-se a possibilidade de progressão final para carcinoma (Rubatt, 2005). --- 2. Hiperplasia Atípica e Neoplasia Intraepitelial Endometrial (HA/NIE) devem ser consideradas sinônimos para efeitos de avaliação de risco para CE e tratamento. 3. A avaliação histológica de tecido endometrial está indicada para mulheres com sangramento pós-menopausa e pacientes na pré-menopausa ou perimenopausa que apresentam sangramento intermenstrual ou menstruação prolongada e antecedente de menstruação irregular, disfuncional, que sugere anovulação. 4. Na paciente com sangramento pós menopausa, o espessa-mento endometrial ≥4 mm deve ser investigado. Se <4 mm e ausência de qualquer irregularidade no endométrio, a bióp-sia de endométrio será necessária se houver recorrência do sangramento. 5. Não há evidência para se realizar rastreamento de CE nas mu-lheres assintomáticas da população geral. 6. Mulheres com hiperplasia benigna têm chance de progressão para CE menor que 5% e podem ser tratadas conservadora-mente, se passíveis de acompanhamento rigoroso. --- ■ TratamentoO tratamento de mulheres com hiperplasia endometrial depen-de basicamente da idade da paciente, da presença ou ausência FundoColo uterinoFIGURA 33-3 Imagem de ultrassonografia transvaginal do útero. No plano sagital, a presença de espessamento evidente do endométrio, que é medida com calibrador, é sugestiva de hiperplasia do endomé-trio. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Fundo Colo uterinoFIGURA 33-4 Imagem de ultrassonografia transvaginal do útero. No plano sagital, o grande espessamento do endométrio e as evidências de invasão do miométrio no fundo uterino (seta) sugerem câncer de endométrio. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Hoffman_33.indd 821 03/10/13 17:[email protected] atipia citológica e risco cirúrgico. No entanto, a terapia não cirúrgica apresenta riscos inerentes considerando-se a inconsis-tência do diagnóstico e a incerteza na predição de estabilidade ou progressão das lesões individuais. Especificamente, diversos ensaios documentaram menor reprodutibilidade para as classi-ficação da OMS para hiperplasia de endométrio (Allison, 2008; Sherman, 2008; Zaino, 2006). Além disso, não há como prever que tipos vão regredir com terapia com progestogênio. Contu-do, desde que a amostra de endométrio seja representativa e o médico não tenha motivo para suspeitar de carcinoma invasi-vo concomitante, a decisão de tratar a hiperplasia endometrial com hormônios ou cirurgia depende da avaliação clínica.	Embora o risco de infecção pós-opera-tória seja baixo, considerando os efeitos de-vastadores sobre a fertilidade, a maioria dos autores recomenda antibioticoterapia pro-filática antes de ressecção histeroscópica ex-tensiva, como é o caso da miomectomia. Os agentes adequados são encontrados na Tabela 39-6 (p. 959). ■ Ablação concomitanteNas mulheres com menorragia e que não te-nham intenção de engravidar, a ablação endo-metrial pode ser realizada concomitantemente (Seção 42-17, p. 1.169) (Loffer, 2005). Entre-tanto, como a ressecção dos leiomiomas por si só resolve o sangramento anormal na maioria dos casos, não procedemos rotineiramente à ablação do endométrio a não ser que a pacien-te deseje hipomenorreia. INTRAOPERATÓRIO ■ InstrumentosA miomectomia histeroscópica pode ser reali-zada com ressectoscópio ou com morcelador. Ambos os procedimentos serão descritos. --- Os generalistas em obstetrícia e ginecologia que realizem histerectomia em casos de hiperplasia endometrial atípica de-vem estar especialmente cientes da possibilidade de maligni-dade invasiva e da necessidade de estadiamento cirúrgico. No mínimo, lavados peritoneais devem ser coletados antes da rea-lização da histerectomia. Além disso, o útero deve ser aberto e examinado na sala de cirurgia, podendo ser realizados cortes histológicos de congelação. Qualquer suspeita de invasão do Hoffman_33.indd 822 03/10/13 17:14823miométrio é indicação suficiente para consulta intraoperatória com um oncoginecologista. --- Hiperplasia endometrial atípicaA histerectomia é o melhor tratamento para mulheres de todas as idades que se apresentem com hiperplasia endometrial atípica, considerando o risco elevado de malignidade invasiva subclínica concomitante (Horn, 2004; T rimble, 2006). As mulheres pré--menopáusicas que desejem preservar a fertilidade configuram a principal exceção. A terapia com alta dosagem de progestogênio pode ser a mais indicada para as pacientes altamente motivadas (Randall, 1997). Pacientes com contraindicação para cirurgia também são candidatas a uma tentativa de ablação hormonal com progestogênio. A resolução da hiperplasia deve ser confir-mada por biópsias endometriais seriadas a cada três meses até que a resposta seja documentada. Caso contrário, recomenda-se histerectomia (American College of Obstetricians and Gyneco-logists, 2005). Após a resolução da hiperplasia, deve-se manter o tratamento com progestogênio e a paciente sob vigilância em longo prazo, considerando-se a possibilidade de progressão final para carcinoma (Rubatt, 2005). --- 2. Hiperplasia Atípica e Neoplasia Intraepitelial Endometrial (HA/NIE) devem ser consideradas sinônimos para efeitos de avaliação de risco para CE e tratamento. 3. A avaliação histológica de tecido endometrial está indicada para mulheres com sangramento pós-menopausa e pacientes na pré-menopausa ou perimenopausa que apresentam sangramento intermenstrual ou menstruação prolongada e antecedente de menstruação irregular, disfuncional, que sugere anovulação. 4. Na paciente com sangramento pós menopausa, o espessa-mento endometrial ≥4 mm deve ser investigado. Se <4 mm e ausência de qualquer irregularidade no endométrio, a bióp-sia de endométrio será necessária se houver recorrência do sangramento. 5. Não há evidência para se realizar rastreamento de CE nas mu-lheres assintomáticas da população geral. 6. Mulheres com hiperplasia benigna têm chance de progressão para CE menor que 5% e podem ser tratadas conservadora-mente, se passíveis de acompanhamento rigoroso. --- ■ TratamentoO tratamento de mulheres com hiperplasia endometrial depen-de basicamente da idade da paciente, da presença ou ausência FundoColo uterinoFIGURA 33-3 Imagem de ultrassonografia transvaginal do útero. No plano sagital, a presença de espessamento evidente do endométrio, que é medida com calibrador, é sugestiva de hiperplasia do endomé-trio. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Fundo Colo uterinoFIGURA 33-4 Imagem de ultrassonografia transvaginal do útero. No plano sagital, o grande espessamento do endométrio e as evidências de invasão do miométrio no fundo uterino (seta) sugerem câncer de endométrio. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Hoffman_33.indd 821 03/10/13 17:[email protected] atipia citológica e risco cirúrgico. No entanto, a terapia não cirúrgica apresenta riscos inerentes considerando-se a inconsis-tência do diagnóstico e a incerteza na predição de estabilidade ou progressão das lesões individuais. Especificamente, diversos ensaios documentaram menor reprodutibilidade para as classi-ficação da OMS para hiperplasia de endométrio (Allison, 2008; Sherman, 2008; Zaino, 2006). Além disso, não há como prever que tipos vão regredir com terapia com progestogênio. Contu-do, desde que a amostra de endométrio seja representativa e o médico não tenha motivo para suspeitar de carcinoma invasi-vo concomitante, a decisão de tratar a hiperplasia endometrial com hormônios ou cirurgia depende da avaliação clínica.	Embora o risco de infecção pós-opera-tória seja baixo, considerando os efeitos de-vastadores sobre a fertilidade, a maioria dos autores recomenda antibioticoterapia pro-filática antes de ressecção histeroscópica ex-tensiva, como é o caso da miomectomia. Os agentes adequados são encontrados na Tabela 39-6 (p. 959). ■ Ablação concomitanteNas mulheres com menorragia e que não te-nham intenção de engravidar, a ablação endo-metrial pode ser realizada concomitantemente (Seção 42-17, p. 1.169) (Loffer, 2005). Entre-tanto, como a ressecção dos leiomiomas por si só resolve o sangramento anormal na maioria dos casos, não procedemos rotineiramente à ablação do endométrio a não ser que a pacien-te deseje hipomenorreia. INTRAOPERATÓRIO ■ InstrumentosA miomectomia histeroscópica pode ser reali-zada com ressectoscópio ou com morcelador. Ambos os procedimentos serão descritos. --- Os generalistas em obstetrícia e ginecologia que realizem histerectomia em casos de hiperplasia endometrial atípica de-vem estar especialmente cientes da possibilidade de maligni-dade invasiva e da necessidade de estadiamento cirúrgico. No mínimo, lavados peritoneais devem ser coletados antes da rea-lização da histerectomia. Além disso, o útero deve ser aberto e examinado na sala de cirurgia, podendo ser realizados cortes histológicos de congelação. Qualquer suspeita de invasão do Hoffman_33.indd 822 03/10/13 17:14823miométrio é indicação suficiente para consulta intraoperatória com um oncoginecologista. --- Hiperplasia endometrial atípicaA histerectomia é o melhor tratamento para mulheres de todas as idades que se apresentem com hiperplasia endometrial atípica, considerando o risco elevado de malignidade invasiva subclínica concomitante (Horn, 2004; T rimble, 2006). As mulheres pré--menopáusicas que desejem preservar a fertilidade configuram a principal exceção. A terapia com alta dosagem de progestogênio pode ser a mais indicada para as pacientes altamente motivadas (Randall, 1997). Pacientes com contraindicação para cirurgia também são candidatas a uma tentativa de ablação hormonal com progestogênio. A resolução da hiperplasia deve ser confir-mada por biópsias endometriais seriadas a cada três meses até que a resposta seja documentada. Caso contrário, recomenda-se histerectomia (American College of Obstetricians and Gyneco-logists, 2005). Após a resolução da hiperplasia, deve-se manter o tratamento com progestogênio e a paciente sob vigilância em longo prazo, considerando-se a possibilidade de progressão final para carcinoma (Rubatt, 2005). --- 2. Hiperplasia Atípica e Neoplasia Intraepitelial Endometrial (HA/NIE) devem ser consideradas sinônimos para efeitos de avaliação de risco para CE e tratamento. 3. A avaliação histológica de tecido endometrial está indicada para mulheres com sangramento pós-menopausa e pacientes na pré-menopausa ou perimenopausa que apresentam sangramento intermenstrual ou menstruação prolongada e antecedente de menstruação irregular, disfuncional, que sugere anovulação. 4. Na paciente com sangramento pós menopausa, o espessa-mento endometrial ≥4 mm deve ser investigado. Se <4 mm e ausência de qualquer irregularidade no endométrio, a bióp-sia de endométrio será necessária se houver recorrência do sangramento. 5. Não há evidência para se realizar rastreamento de CE nas mu-lheres assintomáticas da população geral. 6. Mulheres com hiperplasia benigna têm chance de progressão para CE menor que 5% e podem ser tratadas conservadora-mente, se passíveis de acompanhamento rigoroso. --- ■ TratamentoO tratamento de mulheres com hiperplasia endometrial depen-de basicamente da idade da paciente, da presença ou ausência FundoColo uterinoFIGURA 33-3 Imagem de ultrassonografia transvaginal do útero. No plano sagital, a presença de espessamento evidente do endométrio, que é medida com calibrador, é sugestiva de hiperplasia do endomé-trio. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Fundo Colo uterinoFIGURA 33-4 Imagem de ultrassonografia transvaginal do útero. No plano sagital, o grande espessamento do endométrio e as evidências de invasão do miométrio no fundo uterino (seta) sugerem câncer de endométrio. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Hoffman_33.indd 821 03/10/13 17:[email protected] atipia citológica e risco cirúrgico. No entanto, a terapia não cirúrgica apresenta riscos inerentes considerando-se a inconsis-tência do diagnóstico e a incerteza na predição de estabilidade ou progressão das lesões individuais. Especificamente, diversos ensaios documentaram menor reprodutibilidade para as classi-ficação da OMS para hiperplasia de endométrio (Allison, 2008; Sherman, 2008; Zaino, 2006). Além disso, não há como prever que tipos vão regredir com terapia com progestogênio. Contu-do, desde que a amostra de endométrio seja representativa e o médico não tenha motivo para suspeitar de carcinoma invasi-vo concomitante, a decisão de tratar a hiperplasia endometrial com hormônios ou cirurgia depende da avaliação clínica.
10,489	tomei monuril faz umas doze horas e estou com diarreia colica é normal	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasnunca inicie uma medicação sem a ajuda do seu médico evite a automedicaçãoa sua avaliação clínica através da sua história clínica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas agende a sua consultao monuril como qualquer antibiótico pode provocar diarreia	TABELA 11-5 Medicamentos antidepressivos e antiepilépticos usados na síndrome da dor pélvicaMedicamento (nome comercial) Dosagem Efeitos colateraisAntidepressivosAntidepressivos tricíclicos Boca seca, constipação, retenção urinária, sedação, ganho de pesoAmitriptilina (Elavil)aImipramina (Tofranil)aPara ambas, 10-25 mg na hora de dormir; aumento de 10-25 mg/semana até 75-150 mg na hora de dormir ou até nível terapêuticoAminas terciárias produzem maiores efeitos colaterais anticolinérgicos Desipramina (Norpramin)aNortriptilina (Pamelor)aPara ambas, 25 mg pela manhã ou na hora de dormir; aumento de 25 mg/semana até 150 mg/dia ou até nível terapêuticoAminas secundárias produzem menores efeitos colaterais anticolinérgicos Inibidores seletivos de recaptação da serotoninaFluoxetina (Prozac)aParoxetina (Paxil)aPara ambas, 10-20 mg por dia; até 80 mg/dia para fibromialgiaNáuseas, sedação, redução da libido, disfunção sexual, cefaleia, ganho de pesoAntidepressivos novosBupropiona (Wellbutrin)a100 mg/dia; aumento de 100 mg/semana até 200 mg, 2/H11003/dia (400 mg/dia)Ansiedade, insônia ou sedação, perda de peso, convulsões (nas dosagens acima de 450 mg/dia)Venlafaxina (Effexor)a37,5 mg/dia; aumento de 37,5 mg/semana até 300 mg/diaCefaleia, náusea, transpiração, sedação, hipertensão arterial, convulsõesPropriedades serotoninérgicas nas dosagens abaixo de 150 mg/dia; propriedades serotoninérgicas e noradrenérgicas mescladas nas dosagens acima de 150 mg/diaMedicamentos antiepilépticosAgentes de primeira geraçãoCarbamazepina (Tegretol) 200 mg por dia; aumento de 200 mg por semana até 400 mg, 3/H11003/dia (1.200 mg/dia)Tontura, diplopia, náuseas, anemia aplásicaFenitoína (Dilantin)a100 mg na hora de dormir; aumento semanal até 500 mg na hora de dormirDiscrasias sanguíneas, hepatotoxicidadeAgentes de segunda geraçãoGabapentina (Neurontin) 100-300 mg na hora de dormir; aumento de 100 mg a cada três dias até 1.800-3.600 mg/dia administrados em doses fracionadas 3/H11003/diaSonolência, tontura, fadiga, náuseas, sedação, ganho de pesoPregabalina (Lyrica) 150 mg na hora de dormir para neuropatia diabética; 300 mg, 2/H11003/dia para neuralgia pós-herpesSonolência, tontura, fadiga, náuseas, sedação, ganho de pesoLamotrigina (Lamictal)a50 mg por dia; aumento de 50 mg a cada duas semanas até 400 mg/diaTontura, constipação, náuseas; raramente rashes ameaçadores à vidaaNão aprovada pela U.S. Food and Drug Administration para o tratamento da dor neuropática. --- Capítulo 12Infecções urInárIas na gestação143© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. Conduta na gestação, por gravidade do quadro infecciosoTipo De Infecção CondutaBacteriúria assinotmática Presença de mais de 100.000 colônias por ml de urina (urocultura) sem sintomatologia. Tratamento:• Fosfomicina (Monuril®), 3 g, VO em dose única . • Nitrofurantoína (Macrodantina®): 100 mg, VO de 6/6 horas durante 7 dias. • Cefalexina (Keflex®): 1 g, VO de 12/12 horas durante 7 dias. • Ampicilina sulbactan (Unasyn®): 375 mg, VO de 12/12 horas durante 10 dias. Infecção urinária baixaPresença de sintomas, qualquer quantidade de co-lônias na urocultura. Tratamento:• Nitrofurantoína(Macrodantina®): 100 mg, VO de 6/6 horas durante 7 dias. • Cefalexina (Keflex®): 1 g, VO de 12/12 horas durante 7 dias. • Ampicilina sulbactan (Unasyn®): 375 mg, VO de 12/12 horas durante 10 dias. PielonefriteUrocultura com mais de 100.000 colônias/ml, com sintomas. Avaliar internação. --- PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- Cardiovasculares – sistêmicosTaquicardia de repouso – perda das variações reflexas da frequência cardíaca••••••••••••••••••••••••••Ausência de descenso noturno da pressão arterialEletrocardiograma – sinais de infarto do miocárdio (silencioso)Disfunção do ventrículo esquerdoMAPA – ausência de descenso noturno (non-dipping), hipertensão arterialAlterações no intervalo R-RIntolerância ao exercícioDesregulação da circulação cerebralCalcificação arterial (média)Hipotensão ortostática (queda na pressão arterial sistólica ≥ 20 mmHg e 10 mmHg na diastólica), hipotensão pós-prandialVascular periféricoVasodilatação dorsal nos pés, pele quente, edema do pé e perna, shunt arteriovenoso, palidez à elevação e rubor postural dosmembros inferiores, perda do reflexo de proteção vasomotora cutânea, perda do reflexo venoarteriolarEsofagogastrintestinaisDisfagia ou piroseSensação de plenitude pós-prandial (empachamento)Vômitos incoercíveisObstipação intestinalDiarreia explosiva (com exacerbação noturna)Incontinência fecalGeniturináriosBexiga neurogênicaInfecções urinárias recorrentes (frequentemente assintomáticas)Diminuição do jato urinárioReduzida sensação de plenitude vesicalDistensão abdominal (palpação do globo vesical)Disfunção erétil com libido preservada (em geral, acompanhada de disfunção vesical)Ejaculação retrógradaSecura vaginalSudomotoresSudorese gustatória (facial e truncal, pós-prandial sem relação com hipoglicemia)Anidrose (pele seca, com rachaduras e fissuras)Metabólicos e disautonômicosHipoglicemia sem sinais de alerta, intensa flutuação glicêmicaRespiratóriosApneia obstrutiva do sono, falha de resposta respiratória induzida pela hipoxiaFalha de acomodação pupilarA neuro-osteoartropatia de Charcot (ver Capítulo 69, Pé Diabético \| Avaliação e Tratamento) envolve vários aspectos daneuropatia autonômica cardiovascular, como calcificação da artéria média, shunt arteriovenoso e edema. Adaptado deVinik et al., 2003; Ewing et al., 1985; Spallone et al., 2011.62–64Neuropatia autonômica cardiovascularA neuropatia autonômica cardiovascular (NAC) é definida como “a alteração do controle autônomo do sistemacardiovascular na presença de DM e após exclusão de outras causas”. 5,64 Testes autonômicos de reflexos cardiovasculares(CARTS, cardiovascular autonomic reflex tests) são necessários para documentar a presença de NAC. 63–65 A prevalência émuito variável: em amostras populacionais com DM1 e DM2, foi 16,6% a 20%. 64 Há aumento com a idade (DM1, 38%; DM2,44%; entre 40 e 70 anos) e duração da doença (DM1, 35%; DM2, 65% de longa duração) 66,67 e é influenciada pelos critériosdiagnósticos utilizados. --- Disfunções Abordagem terapêuticaGastroparesia Refeições em pequenas porções e frequentes; procinéticos (metoclopramida,domperidona, eritromicina, levossulpirida); marca-passo gástrico; injeção detoxina botulínica no piloro; cirurgia etc. Diarreia (frequentementenoturna, alternando comconstipação intestinal eincontinência fecal)Dieta com fibras solúveis e/ou restrição de glúten e lactose; antibióticos(tetraciclina, trimetoprima + sulfametoxazol, metronidazol, ciprofloxacino etc.);enzimas pancreáticas; antidiarreicos (loperamida, difenoxilato),anticolinérgicos (escopolamina, homatropina, codeína, atropina); clonidina;octreotida etc.	TABELA 11-5 Medicamentos antidepressivos e antiepilépticos usados na síndrome da dor pélvicaMedicamento (nome comercial) Dosagem Efeitos colateraisAntidepressivosAntidepressivos tricíclicos Boca seca, constipação, retenção urinária, sedação, ganho de pesoAmitriptilina (Elavil)aImipramina (Tofranil)aPara ambas, 10-25 mg na hora de dormir; aumento de 10-25 mg/semana até 75-150 mg na hora de dormir ou até nível terapêuticoAminas terciárias produzem maiores efeitos colaterais anticolinérgicos Desipramina (Norpramin)aNortriptilina (Pamelor)aPara ambas, 25 mg pela manhã ou na hora de dormir; aumento de 25 mg/semana até 150 mg/dia ou até nível terapêuticoAminas secundárias produzem menores efeitos colaterais anticolinérgicos Inibidores seletivos de recaptação da serotoninaFluoxetina (Prozac)aParoxetina (Paxil)aPara ambas, 10-20 mg por dia; até 80 mg/dia para fibromialgiaNáuseas, sedação, redução da libido, disfunção sexual, cefaleia, ganho de pesoAntidepressivos novosBupropiona (Wellbutrin)a100 mg/dia; aumento de 100 mg/semana até 200 mg, 2/H11003/dia (400 mg/dia)Ansiedade, insônia ou sedação, perda de peso, convulsões (nas dosagens acima de 450 mg/dia)Venlafaxina (Effexor)a37,5 mg/dia; aumento de 37,5 mg/semana até 300 mg/diaCefaleia, náusea, transpiração, sedação, hipertensão arterial, convulsõesPropriedades serotoninérgicas nas dosagens abaixo de 150 mg/dia; propriedades serotoninérgicas e noradrenérgicas mescladas nas dosagens acima de 150 mg/diaMedicamentos antiepilépticosAgentes de primeira geraçãoCarbamazepina (Tegretol) 200 mg por dia; aumento de 200 mg por semana até 400 mg, 3/H11003/dia (1.200 mg/dia)Tontura, diplopia, náuseas, anemia aplásicaFenitoína (Dilantin)a100 mg na hora de dormir; aumento semanal até 500 mg na hora de dormirDiscrasias sanguíneas, hepatotoxicidadeAgentes de segunda geraçãoGabapentina (Neurontin) 100-300 mg na hora de dormir; aumento de 100 mg a cada três dias até 1.800-3.600 mg/dia administrados em doses fracionadas 3/H11003/diaSonolência, tontura, fadiga, náuseas, sedação, ganho de pesoPregabalina (Lyrica) 150 mg na hora de dormir para neuropatia diabética; 300 mg, 2/H11003/dia para neuralgia pós-herpesSonolência, tontura, fadiga, náuseas, sedação, ganho de pesoLamotrigina (Lamictal)a50 mg por dia; aumento de 50 mg a cada duas semanas até 400 mg/diaTontura, constipação, náuseas; raramente rashes ameaçadores à vidaaNão aprovada pela U.S. Food and Drug Administration para o tratamento da dor neuropática. --- 10► Hipersensibilidade conhecida ao fármaco ou aos derivados piperidínicos. 1,3Os sinais e os sintomas esperados na superdosagem do donepezil são semelhantes àoverdose de outros colinomiméticos. Esses efeitos geralmente envolvem o SNC, osistema nervoso parassimpático e a junção neuromuscular. Além da fraqueza muscularou de fasciculações musculares, podem ocorrer sinais de síndrome colinérgica: náuseagrave, vômito, cólicas gastrintestinais, salivação, lacrimejamento, incontinênciaurinária e fecal, sudorese, bradicardia, hipotensão, colapso e convulsões. O aumento dafraqueza muscular, associada à hipersecreção traqueal e ao broncoespasmo, podemcomprometer a função respiratória. 1No tratamento da intoxicação, devem ser adotadas medidas gerais de suporte. Noscasos graves, anticolinérgicos como a atropina podem ser empregados como antídotogeral para os colinomiméticos. 1Categoria C da FDA. 3medicamento não devem amamentar. 1eficácia do donepezil nessa faixa etária. --- Capítulo 12Infecções urInárIas na gestação143© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. Conduta na gestação, por gravidade do quadro infecciosoTipo De Infecção CondutaBacteriúria assinotmática Presença de mais de 100.000 colônias por ml de urina (urocultura) sem sintomatologia. Tratamento:• Fosfomicina (Monuril®), 3 g, VO em dose única . • Nitrofurantoína (Macrodantina®): 100 mg, VO de 6/6 horas durante 7 dias. • Cefalexina (Keflex®): 1 g, VO de 12/12 horas durante 7 dias. • Ampicilina sulbactan (Unasyn®): 375 mg, VO de 12/12 horas durante 10 dias. Infecção urinária baixaPresença de sintomas, qualquer quantidade de co-lônias na urocultura. Tratamento:• Nitrofurantoína(Macrodantina®): 100 mg, VO de 6/6 horas durante 7 dias. • Cefalexina (Keflex®): 1 g, VO de 12/12 horas durante 7 dias. • Ampicilina sulbactan (Unasyn®): 375 mg, VO de 12/12 horas durante 10 dias. PielonefriteUrocultura com mais de 100.000 colônias/ml, com sintomas. Avaliar internação. --- PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- 1Mais comuns: ansiedade, anorexia, astenia, boca seca, cefaleia, constipação,dificuldade de concentração, dor abdominal, hipotensão postural, insônia, náusea,perda de memória, pesadelos, sonolência, tontura, vertigem. Menos comuns: abstinência, agitação, alergia, alteração do paladar, calorões, dorepigástrica, dor precordial, dor lombar, extrassístoles, flatulência, ganho de peso,insuficiência hepática, irritabilidade, mialgia, palpitação, prurido, taquicardia,tremores, visão turva, vômito. Evidências consistentes de eficácia:► TDM com ou sem sintomas de ansiedade;1,2► distimia;1,2► TDM no idoso. 1,2Evidências incompletas de eficácia:► TDM em pacientes com dependência de álcool em abstinência;1-34► TDM associada a DE;5► TDM na DP;6► TDAH;7► tratamento da irritabilidade em crianças com TEA;8► síndrome do colón irritável. 9► Crianças menores de 15 anos;► associação a IMAOs;► associação a mianserina.	TABELA 11-5 Medicamentos antidepressivos e antiepilépticos usados na síndrome da dor pélvicaMedicamento (nome comercial) Dosagem Efeitos colateraisAntidepressivosAntidepressivos tricíclicos Boca seca, constipação, retenção urinária, sedação, ganho de pesoAmitriptilina (Elavil)aImipramina (Tofranil)aPara ambas, 10-25 mg na hora de dormir; aumento de 10-25 mg/semana até 75-150 mg na hora de dormir ou até nível terapêuticoAminas terciárias produzem maiores efeitos colaterais anticolinérgicos Desipramina (Norpramin)aNortriptilina (Pamelor)aPara ambas, 25 mg pela manhã ou na hora de dormir; aumento de 25 mg/semana até 150 mg/dia ou até nível terapêuticoAminas secundárias produzem menores efeitos colaterais anticolinérgicos Inibidores seletivos de recaptação da serotoninaFluoxetina (Prozac)aParoxetina (Paxil)aPara ambas, 10-20 mg por dia; até 80 mg/dia para fibromialgiaNáuseas, sedação, redução da libido, disfunção sexual, cefaleia, ganho de pesoAntidepressivos novosBupropiona (Wellbutrin)a100 mg/dia; aumento de 100 mg/semana até 200 mg, 2/H11003/dia (400 mg/dia)Ansiedade, insônia ou sedação, perda de peso, convulsões (nas dosagens acima de 450 mg/dia)Venlafaxina (Effexor)a37,5 mg/dia; aumento de 37,5 mg/semana até 300 mg/diaCefaleia, náusea, transpiração, sedação, hipertensão arterial, convulsõesPropriedades serotoninérgicas nas dosagens abaixo de 150 mg/dia; propriedades serotoninérgicas e noradrenérgicas mescladas nas dosagens acima de 150 mg/diaMedicamentos antiepilépticosAgentes de primeira geraçãoCarbamazepina (Tegretol) 200 mg por dia; aumento de 200 mg por semana até 400 mg, 3/H11003/dia (1.200 mg/dia)Tontura, diplopia, náuseas, anemia aplásicaFenitoína (Dilantin)a100 mg na hora de dormir; aumento semanal até 500 mg na hora de dormirDiscrasias sanguíneas, hepatotoxicidadeAgentes de segunda geraçãoGabapentina (Neurontin) 100-300 mg na hora de dormir; aumento de 100 mg a cada três dias até 1.800-3.600 mg/dia administrados em doses fracionadas 3/H11003/diaSonolência, tontura, fadiga, náuseas, sedação, ganho de pesoPregabalina (Lyrica) 150 mg na hora de dormir para neuropatia diabética; 300 mg, 2/H11003/dia para neuralgia pós-herpesSonolência, tontura, fadiga, náuseas, sedação, ganho de pesoLamotrigina (Lamictal)a50 mg por dia; aumento de 50 mg a cada duas semanas até 400 mg/diaTontura, constipação, náuseas; raramente rashes ameaçadores à vidaaNão aprovada pela U.S. Food and Drug Administration para o tratamento da dor neuropática. --- Capítulo 12Infecções urInárIas na gestação143© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. Conduta na gestação, por gravidade do quadro infecciosoTipo De Infecção CondutaBacteriúria assinotmática Presença de mais de 100.000 colônias por ml de urina (urocultura) sem sintomatologia. Tratamento:• Fosfomicina (Monuril®), 3 g, VO em dose única . • Nitrofurantoína (Macrodantina®): 100 mg, VO de 6/6 horas durante 7 dias. • Cefalexina (Keflex®): 1 g, VO de 12/12 horas durante 7 dias. • Ampicilina sulbactan (Unasyn®): 375 mg, VO de 12/12 horas durante 10 dias. Infecção urinária baixaPresença de sintomas, qualquer quantidade de co-lônias na urocultura. Tratamento:• Nitrofurantoína(Macrodantina®): 100 mg, VO de 6/6 horas durante 7 dias. • Cefalexina (Keflex®): 1 g, VO de 12/12 horas durante 7 dias. • Ampicilina sulbactan (Unasyn®): 375 mg, VO de 12/12 horas durante 10 dias. PielonefriteUrocultura com mais de 100.000 colônias/ml, com sintomas. Avaliar internação. --- PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- Cardiovasculares – sistêmicosTaquicardia de repouso – perda das variações reflexas da frequência cardíaca••••••••••••••••••••••••••Ausência de descenso noturno da pressão arterialEletrocardiograma – sinais de infarto do miocárdio (silencioso)Disfunção do ventrículo esquerdoMAPA – ausência de descenso noturno (non-dipping), hipertensão arterialAlterações no intervalo R-RIntolerância ao exercícioDesregulação da circulação cerebralCalcificação arterial (média)Hipotensão ortostática (queda na pressão arterial sistólica ≥ 20 mmHg e 10 mmHg na diastólica), hipotensão pós-prandialVascular periféricoVasodilatação dorsal nos pés, pele quente, edema do pé e perna, shunt arteriovenoso, palidez à elevação e rubor postural dosmembros inferiores, perda do reflexo de proteção vasomotora cutânea, perda do reflexo venoarteriolarEsofagogastrintestinaisDisfagia ou piroseSensação de plenitude pós-prandial (empachamento)Vômitos incoercíveisObstipação intestinalDiarreia explosiva (com exacerbação noturna)Incontinência fecalGeniturináriosBexiga neurogênicaInfecções urinárias recorrentes (frequentemente assintomáticas)Diminuição do jato urinárioReduzida sensação de plenitude vesicalDistensão abdominal (palpação do globo vesical)Disfunção erétil com libido preservada (em geral, acompanhada de disfunção vesical)Ejaculação retrógradaSecura vaginalSudomotoresSudorese gustatória (facial e truncal, pós-prandial sem relação com hipoglicemia)Anidrose (pele seca, com rachaduras e fissuras)Metabólicos e disautonômicosHipoglicemia sem sinais de alerta, intensa flutuação glicêmicaRespiratóriosApneia obstrutiva do sono, falha de resposta respiratória induzida pela hipoxiaFalha de acomodação pupilarA neuro-osteoartropatia de Charcot (ver Capítulo 69, Pé Diabético \| Avaliação e Tratamento) envolve vários aspectos daneuropatia autonômica cardiovascular, como calcificação da artéria média, shunt arteriovenoso e edema. Adaptado deVinik et al., 2003; Ewing et al., 1985; Spallone et al., 2011.62–64Neuropatia autonômica cardiovascularA neuropatia autonômica cardiovascular (NAC) é definida como “a alteração do controle autônomo do sistemacardiovascular na presença de DM e após exclusão de outras causas”. 5,64 Testes autonômicos de reflexos cardiovasculares(CARTS, cardiovascular autonomic reflex tests) são necessários para documentar a presença de NAC. 63–65 A prevalência émuito variável: em amostras populacionais com DM1 e DM2, foi 16,6% a 20%. 64 Há aumento com a idade (DM1, 38%; DM2,44%; entre 40 e 70 anos) e duração da doença (DM1, 35%; DM2, 65% de longa duração) 66,67 e é influenciada pelos critériosdiagnósticos utilizados. --- Disfunções Abordagem terapêuticaGastroparesia Refeições em pequenas porções e frequentes; procinéticos (metoclopramida,domperidona, eritromicina, levossulpirida); marca-passo gástrico; injeção detoxina botulínica no piloro; cirurgia etc. Diarreia (frequentementenoturna, alternando comconstipação intestinal eincontinência fecal)Dieta com fibras solúveis e/ou restrição de glúten e lactose; antibióticos(tetraciclina, trimetoprima + sulfametoxazol, metronidazol, ciprofloxacino etc.);enzimas pancreáticas; antidiarreicos (loperamida, difenoxilato),anticolinérgicos (escopolamina, homatropina, codeína, atropina); clonidina;octreotida etc.	TABELA 11-5 Medicamentos antidepressivos e antiepilépticos usados na síndrome da dor pélvicaMedicamento (nome comercial) Dosagem Efeitos colateraisAntidepressivosAntidepressivos tricíclicos Boca seca, constipação, retenção urinária, sedação, ganho de pesoAmitriptilina (Elavil)aImipramina (Tofranil)aPara ambas, 10-25 mg na hora de dormir; aumento de 10-25 mg/semana até 75-150 mg na hora de dormir ou até nível terapêuticoAminas terciárias produzem maiores efeitos colaterais anticolinérgicos Desipramina (Norpramin)aNortriptilina (Pamelor)aPara ambas, 25 mg pela manhã ou na hora de dormir; aumento de 25 mg/semana até 150 mg/dia ou até nível terapêuticoAminas secundárias produzem menores efeitos colaterais anticolinérgicos Inibidores seletivos de recaptação da serotoninaFluoxetina (Prozac)aParoxetina (Paxil)aPara ambas, 10-20 mg por dia; até 80 mg/dia para fibromialgiaNáuseas, sedação, redução da libido, disfunção sexual, cefaleia, ganho de pesoAntidepressivos novosBupropiona (Wellbutrin)a100 mg/dia; aumento de 100 mg/semana até 200 mg, 2/H11003/dia (400 mg/dia)Ansiedade, insônia ou sedação, perda de peso, convulsões (nas dosagens acima de 450 mg/dia)Venlafaxina (Effexor)a37,5 mg/dia; aumento de 37,5 mg/semana até 300 mg/diaCefaleia, náusea, transpiração, sedação, hipertensão arterial, convulsõesPropriedades serotoninérgicas nas dosagens abaixo de 150 mg/dia; propriedades serotoninérgicas e noradrenérgicas mescladas nas dosagens acima de 150 mg/diaMedicamentos antiepilépticosAgentes de primeira geraçãoCarbamazepina (Tegretol) 200 mg por dia; aumento de 200 mg por semana até 400 mg, 3/H11003/dia (1.200 mg/dia)Tontura, diplopia, náuseas, anemia aplásicaFenitoína (Dilantin)a100 mg na hora de dormir; aumento semanal até 500 mg na hora de dormirDiscrasias sanguíneas, hepatotoxicidadeAgentes de segunda geraçãoGabapentina (Neurontin) 100-300 mg na hora de dormir; aumento de 100 mg a cada três dias até 1.800-3.600 mg/dia administrados em doses fracionadas 3/H11003/diaSonolência, tontura, fadiga, náuseas, sedação, ganho de pesoPregabalina (Lyrica) 150 mg na hora de dormir para neuropatia diabética; 300 mg, 2/H11003/dia para neuralgia pós-herpesSonolência, tontura, fadiga, náuseas, sedação, ganho de pesoLamotrigina (Lamictal)a50 mg por dia; aumento de 50 mg a cada duas semanas até 400 mg/diaTontura, constipação, náuseas; raramente rashes ameaçadores à vidaaNão aprovada pela U.S. Food and Drug Administration para o tratamento da dor neuropática. --- Capítulo 12Infecções urInárIas na gestação143© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. Conduta na gestação, por gravidade do quadro infecciosoTipo De Infecção CondutaBacteriúria assinotmática Presença de mais de 100.000 colônias por ml de urina (urocultura) sem sintomatologia. Tratamento:• Fosfomicina (Monuril®), 3 g, VO em dose única . • Nitrofurantoína (Macrodantina®): 100 mg, VO de 6/6 horas durante 7 dias. • Cefalexina (Keflex®): 1 g, VO de 12/12 horas durante 7 dias. • Ampicilina sulbactan (Unasyn®): 375 mg, VO de 12/12 horas durante 10 dias. Infecção urinária baixaPresença de sintomas, qualquer quantidade de co-lônias na urocultura. Tratamento:• Nitrofurantoína(Macrodantina®): 100 mg, VO de 6/6 horas durante 7 dias. • Cefalexina (Keflex®): 1 g, VO de 12/12 horas durante 7 dias. • Ampicilina sulbactan (Unasyn®): 375 mg, VO de 12/12 horas durante 10 dias. PielonefriteUrocultura com mais de 100.000 colônias/ml, com sintomas. Avaliar internação. --- PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- Cardiovasculares – sistêmicosTaquicardia de repouso – perda das variações reflexas da frequência cardíaca••••••••••••••••••••••••••Ausência de descenso noturno da pressão arterialEletrocardiograma – sinais de infarto do miocárdio (silencioso)Disfunção do ventrículo esquerdoMAPA – ausência de descenso noturno (non-dipping), hipertensão arterialAlterações no intervalo R-RIntolerância ao exercícioDesregulação da circulação cerebralCalcificação arterial (média)Hipotensão ortostática (queda na pressão arterial sistólica ≥ 20 mmHg e 10 mmHg na diastólica), hipotensão pós-prandialVascular periféricoVasodilatação dorsal nos pés, pele quente, edema do pé e perna, shunt arteriovenoso, palidez à elevação e rubor postural dosmembros inferiores, perda do reflexo de proteção vasomotora cutânea, perda do reflexo venoarteriolarEsofagogastrintestinaisDisfagia ou piroseSensação de plenitude pós-prandial (empachamento)Vômitos incoercíveisObstipação intestinalDiarreia explosiva (com exacerbação noturna)Incontinência fecalGeniturináriosBexiga neurogênicaInfecções urinárias recorrentes (frequentemente assintomáticas)Diminuição do jato urinárioReduzida sensação de plenitude vesicalDistensão abdominal (palpação do globo vesical)Disfunção erétil com libido preservada (em geral, acompanhada de disfunção vesical)Ejaculação retrógradaSecura vaginalSudomotoresSudorese gustatória (facial e truncal, pós-prandial sem relação com hipoglicemia)Anidrose (pele seca, com rachaduras e fissuras)Metabólicos e disautonômicosHipoglicemia sem sinais de alerta, intensa flutuação glicêmicaRespiratóriosApneia obstrutiva do sono, falha de resposta respiratória induzida pela hipoxiaFalha de acomodação pupilarA neuro-osteoartropatia de Charcot (ver Capítulo 69, Pé Diabético \| Avaliação e Tratamento) envolve vários aspectos daneuropatia autonômica cardiovascular, como calcificação da artéria média, shunt arteriovenoso e edema. Adaptado deVinik et al., 2003; Ewing et al., 1985; Spallone et al., 2011.62–64Neuropatia autonômica cardiovascularA neuropatia autonômica cardiovascular (NAC) é definida como “a alteração do controle autônomo do sistemacardiovascular na presença de DM e após exclusão de outras causas”. 5,64 Testes autonômicos de reflexos cardiovasculares(CARTS, cardiovascular autonomic reflex tests) são necessários para documentar a presença de NAC. 63–65 A prevalência émuito variável: em amostras populacionais com DM1 e DM2, foi 16,6% a 20%. 64 Há aumento com a idade (DM1, 38%; DM2,44%; entre 40 e 70 anos) e duração da doença (DM1, 35%; DM2, 65% de longa duração) 66,67 e é influenciada pelos critériosdiagnósticos utilizados. --- Disfunções Abordagem terapêuticaGastroparesia Refeições em pequenas porções e frequentes; procinéticos (metoclopramida,domperidona, eritromicina, levossulpirida); marca-passo gástrico; injeção detoxina botulínica no piloro; cirurgia etc. Diarreia (frequentementenoturna, alternando comconstipação intestinal eincontinência fecal)Dieta com fibras solúveis e/ou restrição de glúten e lactose; antibióticos(tetraciclina, trimetoprima + sulfametoxazol, metronidazol, ciprofloxacino etc.);enzimas pancreáticas; antidiarreicos (loperamida, difenoxilato),anticolinérgicos (escopolamina, homatropina, codeína, atropina); clonidina;octreotida etc.	TABELA 11-5 Medicamentos antidepressivos e antiepilépticos usados na síndrome da dor pélvicaMedicamento (nome comercial) Dosagem Efeitos colateraisAntidepressivosAntidepressivos tricíclicos Boca seca, constipação, retenção urinária, sedação, ganho de pesoAmitriptilina (Elavil)aImipramina (Tofranil)aPara ambas, 10-25 mg na hora de dormir; aumento de 10-25 mg/semana até 75-150 mg na hora de dormir ou até nível terapêuticoAminas terciárias produzem maiores efeitos colaterais anticolinérgicos Desipramina (Norpramin)aNortriptilina (Pamelor)aPara ambas, 25 mg pela manhã ou na hora de dormir; aumento de 25 mg/semana até 150 mg/dia ou até nível terapêuticoAminas secundárias produzem menores efeitos colaterais anticolinérgicos Inibidores seletivos de recaptação da serotoninaFluoxetina (Prozac)aParoxetina (Paxil)aPara ambas, 10-20 mg por dia; até 80 mg/dia para fibromialgiaNáuseas, sedação, redução da libido, disfunção sexual, cefaleia, ganho de pesoAntidepressivos novosBupropiona (Wellbutrin)a100 mg/dia; aumento de 100 mg/semana até 200 mg, 2/H11003/dia (400 mg/dia)Ansiedade, insônia ou sedação, perda de peso, convulsões (nas dosagens acima de 450 mg/dia)Venlafaxina (Effexor)a37,5 mg/dia; aumento de 37,5 mg/semana até 300 mg/diaCefaleia, náusea, transpiração, sedação, hipertensão arterial, convulsõesPropriedades serotoninérgicas nas dosagens abaixo de 150 mg/dia; propriedades serotoninérgicas e noradrenérgicas mescladas nas dosagens acima de 150 mg/diaMedicamentos antiepilépticosAgentes de primeira geraçãoCarbamazepina (Tegretol) 200 mg por dia; aumento de 200 mg por semana até 400 mg, 3/H11003/dia (1.200 mg/dia)Tontura, diplopia, náuseas, anemia aplásicaFenitoína (Dilantin)a100 mg na hora de dormir; aumento semanal até 500 mg na hora de dormirDiscrasias sanguíneas, hepatotoxicidadeAgentes de segunda geraçãoGabapentina (Neurontin) 100-300 mg na hora de dormir; aumento de 100 mg a cada três dias até 1.800-3.600 mg/dia administrados em doses fracionadas 3/H11003/diaSonolência, tontura, fadiga, náuseas, sedação, ganho de pesoPregabalina (Lyrica) 150 mg na hora de dormir para neuropatia diabética; 300 mg, 2/H11003/dia para neuralgia pós-herpesSonolência, tontura, fadiga, náuseas, sedação, ganho de pesoLamotrigina (Lamictal)a50 mg por dia; aumento de 50 mg a cada duas semanas até 400 mg/diaTontura, constipação, náuseas; raramente rashes ameaçadores à vidaaNão aprovada pela U.S. Food and Drug Administration para o tratamento da dor neuropática. --- Capítulo 12Infecções urInárIas na gestação143© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. Conduta na gestação, por gravidade do quadro infecciosoTipo De Infecção CondutaBacteriúria assinotmática Presença de mais de 100.000 colônias por ml de urina (urocultura) sem sintomatologia. Tratamento:• Fosfomicina (Monuril®), 3 g, VO em dose única . • Nitrofurantoína (Macrodantina®): 100 mg, VO de 6/6 horas durante 7 dias. • Cefalexina (Keflex®): 1 g, VO de 12/12 horas durante 7 dias. • Ampicilina sulbactan (Unasyn®): 375 mg, VO de 12/12 horas durante 10 dias. Infecção urinária baixaPresença de sintomas, qualquer quantidade de co-lônias na urocultura. Tratamento:• Nitrofurantoína(Macrodantina®): 100 mg, VO de 6/6 horas durante 7 dias. • Cefalexina (Keflex®): 1 g, VO de 12/12 horas durante 7 dias. • Ampicilina sulbactan (Unasyn®): 375 mg, VO de 12/12 horas durante 10 dias. PielonefriteUrocultura com mais de 100.000 colônias/ml, com sintomas. Avaliar internação. --- PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- Cardiovasculares – sistêmicosTaquicardia de repouso – perda das variações reflexas da frequência cardíaca••••••••••••••••••••••••••Ausência de descenso noturno da pressão arterialEletrocardiograma – sinais de infarto do miocárdio (silencioso)Disfunção do ventrículo esquerdoMAPA – ausência de descenso noturno (non-dipping), hipertensão arterialAlterações no intervalo R-RIntolerância ao exercícioDesregulação da circulação cerebralCalcificação arterial (média)Hipotensão ortostática (queda na pressão arterial sistólica ≥ 20 mmHg e 10 mmHg na diastólica), hipotensão pós-prandialVascular periféricoVasodilatação dorsal nos pés, pele quente, edema do pé e perna, shunt arteriovenoso, palidez à elevação e rubor postural dosmembros inferiores, perda do reflexo de proteção vasomotora cutânea, perda do reflexo venoarteriolarEsofagogastrintestinaisDisfagia ou piroseSensação de plenitude pós-prandial (empachamento)Vômitos incoercíveisObstipação intestinalDiarreia explosiva (com exacerbação noturna)Incontinência fecalGeniturináriosBexiga neurogênicaInfecções urinárias recorrentes (frequentemente assintomáticas)Diminuição do jato urinárioReduzida sensação de plenitude vesicalDistensão abdominal (palpação do globo vesical)Disfunção erétil com libido preservada (em geral, acompanhada de disfunção vesical)Ejaculação retrógradaSecura vaginalSudomotoresSudorese gustatória (facial e truncal, pós-prandial sem relação com hipoglicemia)Anidrose (pele seca, com rachaduras e fissuras)Metabólicos e disautonômicosHipoglicemia sem sinais de alerta, intensa flutuação glicêmicaRespiratóriosApneia obstrutiva do sono, falha de resposta respiratória induzida pela hipoxiaFalha de acomodação pupilarA neuro-osteoartropatia de Charcot (ver Capítulo 69, Pé Diabético \| Avaliação e Tratamento) envolve vários aspectos daneuropatia autonômica cardiovascular, como calcificação da artéria média, shunt arteriovenoso e edema. Adaptado deVinik et al., 2003; Ewing et al., 1985; Spallone et al., 2011.62–64Neuropatia autonômica cardiovascularA neuropatia autonômica cardiovascular (NAC) é definida como “a alteração do controle autônomo do sistemacardiovascular na presença de DM e após exclusão de outras causas”. 5,64 Testes autonômicos de reflexos cardiovasculares(CARTS, cardiovascular autonomic reflex tests) são necessários para documentar a presença de NAC. 63–65 A prevalência émuito variável: em amostras populacionais com DM1 e DM2, foi 16,6% a 20%. 64 Há aumento com a idade (DM1, 38%; DM2,44%; entre 40 e 70 anos) e duração da doença (DM1, 35%; DM2, 65% de longa duração) 66,67 e é influenciada pelos critériosdiagnósticos utilizados. --- Disfunções Abordagem terapêuticaGastroparesia Refeições em pequenas porções e frequentes; procinéticos (metoclopramida,domperidona, eritromicina, levossulpirida); marca-passo gástrico; injeção detoxina botulínica no piloro; cirurgia etc. Diarreia (frequentementenoturna, alternando comconstipação intestinal eincontinência fecal)Dieta com fibras solúveis e/ou restrição de glúten e lactose; antibióticos(tetraciclina, trimetoprima + sulfametoxazol, metronidazol, ciprofloxacino etc.);enzimas pancreáticas; antidiarreicos (loperamida, difenoxilato),anticolinérgicos (escopolamina, homatropina, codeína, atropina); clonidina;octreotida etc.	TABELA 11-5 Medicamentos antidepressivos e antiepilépticos usados na síndrome da dor pélvicaMedicamento (nome comercial) Dosagem Efeitos colateraisAntidepressivosAntidepressivos tricíclicos Boca seca, constipação, retenção urinária, sedação, ganho de pesoAmitriptilina (Elavil)aImipramina (Tofranil)aPara ambas, 10-25 mg na hora de dormir; aumento de 10-25 mg/semana até 75-150 mg na hora de dormir ou até nível terapêuticoAminas terciárias produzem maiores efeitos colaterais anticolinérgicos Desipramina (Norpramin)aNortriptilina (Pamelor)aPara ambas, 25 mg pela manhã ou na hora de dormir; aumento de 25 mg/semana até 150 mg/dia ou até nível terapêuticoAminas secundárias produzem menores efeitos colaterais anticolinérgicos Inibidores seletivos de recaptação da serotoninaFluoxetina (Prozac)aParoxetina (Paxil)aPara ambas, 10-20 mg por dia; até 80 mg/dia para fibromialgiaNáuseas, sedação, redução da libido, disfunção sexual, cefaleia, ganho de pesoAntidepressivos novosBupropiona (Wellbutrin)a100 mg/dia; aumento de 100 mg/semana até 200 mg, 2/H11003/dia (400 mg/dia)Ansiedade, insônia ou sedação, perda de peso, convulsões (nas dosagens acima de 450 mg/dia)Venlafaxina (Effexor)a37,5 mg/dia; aumento de 37,5 mg/semana até 300 mg/diaCefaleia, náusea, transpiração, sedação, hipertensão arterial, convulsõesPropriedades serotoninérgicas nas dosagens abaixo de 150 mg/dia; propriedades serotoninérgicas e noradrenérgicas mescladas nas dosagens acima de 150 mg/diaMedicamentos antiepilépticosAgentes de primeira geraçãoCarbamazepina (Tegretol) 200 mg por dia; aumento de 200 mg por semana até 400 mg, 3/H11003/dia (1.200 mg/dia)Tontura, diplopia, náuseas, anemia aplásicaFenitoína (Dilantin)a100 mg na hora de dormir; aumento semanal até 500 mg na hora de dormirDiscrasias sanguíneas, hepatotoxicidadeAgentes de segunda geraçãoGabapentina (Neurontin) 100-300 mg na hora de dormir; aumento de 100 mg a cada três dias até 1.800-3.600 mg/dia administrados em doses fracionadas 3/H11003/diaSonolência, tontura, fadiga, náuseas, sedação, ganho de pesoPregabalina (Lyrica) 150 mg na hora de dormir para neuropatia diabética; 300 mg, 2/H11003/dia para neuralgia pós-herpesSonolência, tontura, fadiga, náuseas, sedação, ganho de pesoLamotrigina (Lamictal)a50 mg por dia; aumento de 50 mg a cada duas semanas até 400 mg/diaTontura, constipação, náuseas; raramente rashes ameaçadores à vidaaNão aprovada pela U.S. Food and Drug Administration para o tratamento da dor neuropática. --- Capítulo 12Infecções urInárIas na gestação143© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. Conduta na gestação, por gravidade do quadro infecciosoTipo De Infecção CondutaBacteriúria assinotmática Presença de mais de 100.000 colônias por ml de urina (urocultura) sem sintomatologia. Tratamento:• Fosfomicina (Monuril®), 3 g, VO em dose única . • Nitrofurantoína (Macrodantina®): 100 mg, VO de 6/6 horas durante 7 dias. • Cefalexina (Keflex®): 1 g, VO de 12/12 horas durante 7 dias. • Ampicilina sulbactan (Unasyn®): 375 mg, VO de 12/12 horas durante 10 dias. Infecção urinária baixaPresença de sintomas, qualquer quantidade de co-lônias na urocultura. Tratamento:• Nitrofurantoína(Macrodantina®): 100 mg, VO de 6/6 horas durante 7 dias. • Cefalexina (Keflex®): 1 g, VO de 12/12 horas durante 7 dias. • Ampicilina sulbactan (Unasyn®): 375 mg, VO de 12/12 horas durante 10 dias. PielonefriteUrocultura com mais de 100.000 colônias/ml, com sintomas. Avaliar internação. --- PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- Cardiovasculares – sistêmicosTaquicardia de repouso – perda das variações reflexas da frequência cardíaca••••••••••••••••••••••••••Ausência de descenso noturno da pressão arterialEletrocardiograma – sinais de infarto do miocárdio (silencioso)Disfunção do ventrículo esquerdoMAPA – ausência de descenso noturno (non-dipping), hipertensão arterialAlterações no intervalo R-RIntolerância ao exercícioDesregulação da circulação cerebralCalcificação arterial (média)Hipotensão ortostática (queda na pressão arterial sistólica ≥ 20 mmHg e 10 mmHg na diastólica), hipotensão pós-prandialVascular periféricoVasodilatação dorsal nos pés, pele quente, edema do pé e perna, shunt arteriovenoso, palidez à elevação e rubor postural dosmembros inferiores, perda do reflexo de proteção vasomotora cutânea, perda do reflexo venoarteriolarEsofagogastrintestinaisDisfagia ou piroseSensação de plenitude pós-prandial (empachamento)Vômitos incoercíveisObstipação intestinalDiarreia explosiva (com exacerbação noturna)Incontinência fecalGeniturináriosBexiga neurogênicaInfecções urinárias recorrentes (frequentemente assintomáticas)Diminuição do jato urinárioReduzida sensação de plenitude vesicalDistensão abdominal (palpação do globo vesical)Disfunção erétil com libido preservada (em geral, acompanhada de disfunção vesical)Ejaculação retrógradaSecura vaginalSudomotoresSudorese gustatória (facial e truncal, pós-prandial sem relação com hipoglicemia)Anidrose (pele seca, com rachaduras e fissuras)Metabólicos e disautonômicosHipoglicemia sem sinais de alerta, intensa flutuação glicêmicaRespiratóriosApneia obstrutiva do sono, falha de resposta respiratória induzida pela hipoxiaFalha de acomodação pupilarA neuro-osteoartropatia de Charcot (ver Capítulo 69, Pé Diabético \| Avaliação e Tratamento) envolve vários aspectos daneuropatia autonômica cardiovascular, como calcificação da artéria média, shunt arteriovenoso e edema. Adaptado deVinik et al., 2003; Ewing et al., 1985; Spallone et al., 2011.62–64Neuropatia autonômica cardiovascularA neuropatia autonômica cardiovascular (NAC) é definida como “a alteração do controle autônomo do sistemacardiovascular na presença de DM e após exclusão de outras causas”. 5,64 Testes autonômicos de reflexos cardiovasculares(CARTS, cardiovascular autonomic reflex tests) são necessários para documentar a presença de NAC. 63–65 A prevalência émuito variável: em amostras populacionais com DM1 e DM2, foi 16,6% a 20%. 64 Há aumento com a idade (DM1, 38%; DM2,44%; entre 40 e 70 anos) e duração da doença (DM1, 35%; DM2, 65% de longa duração) 66,67 e é influenciada pelos critériosdiagnósticos utilizados. --- Disfunções Abordagem terapêuticaGastroparesia Refeições em pequenas porções e frequentes; procinéticos (metoclopramida,domperidona, eritromicina, levossulpirida); marca-passo gástrico; injeção detoxina botulínica no piloro; cirurgia etc. Diarreia (frequentementenoturna, alternando comconstipação intestinal eincontinência fecal)Dieta com fibras solúveis e/ou restrição de glúten e lactose; antibióticos(tetraciclina, trimetoprima + sulfametoxazol, metronidazol, ciprofloxacino etc.);enzimas pancreáticas; antidiarreicos (loperamida, difenoxilato),anticolinérgicos (escopolamina, homatropina, codeína, atropina); clonidina;octreotida etc.	TABELA 11-5 Medicamentos antidepressivos e antiepilépticos usados na síndrome da dor pélvicaMedicamento (nome comercial) Dosagem Efeitos colateraisAntidepressivosAntidepressivos tricíclicos Boca seca, constipação, retenção urinária, sedação, ganho de pesoAmitriptilina (Elavil)aImipramina (Tofranil)aPara ambas, 10-25 mg na hora de dormir; aumento de 10-25 mg/semana até 75-150 mg na hora de dormir ou até nível terapêuticoAminas terciárias produzem maiores efeitos colaterais anticolinérgicos Desipramina (Norpramin)aNortriptilina (Pamelor)aPara ambas, 25 mg pela manhã ou na hora de dormir; aumento de 25 mg/semana até 150 mg/dia ou até nível terapêuticoAminas secundárias produzem menores efeitos colaterais anticolinérgicos Inibidores seletivos de recaptação da serotoninaFluoxetina (Prozac)aParoxetina (Paxil)aPara ambas, 10-20 mg por dia; até 80 mg/dia para fibromialgiaNáuseas, sedação, redução da libido, disfunção sexual, cefaleia, ganho de pesoAntidepressivos novosBupropiona (Wellbutrin)a100 mg/dia; aumento de 100 mg/semana até 200 mg, 2/H11003/dia (400 mg/dia)Ansiedade, insônia ou sedação, perda de peso, convulsões (nas dosagens acima de 450 mg/dia)Venlafaxina (Effexor)a37,5 mg/dia; aumento de 37,5 mg/semana até 300 mg/diaCefaleia, náusea, transpiração, sedação, hipertensão arterial, convulsõesPropriedades serotoninérgicas nas dosagens abaixo de 150 mg/dia; propriedades serotoninérgicas e noradrenérgicas mescladas nas dosagens acima de 150 mg/diaMedicamentos antiepilépticosAgentes de primeira geraçãoCarbamazepina (Tegretol) 200 mg por dia; aumento de 200 mg por semana até 400 mg, 3/H11003/dia (1.200 mg/dia)Tontura, diplopia, náuseas, anemia aplásicaFenitoína (Dilantin)a100 mg na hora de dormir; aumento semanal até 500 mg na hora de dormirDiscrasias sanguíneas, hepatotoxicidadeAgentes de segunda geraçãoGabapentina (Neurontin) 100-300 mg na hora de dormir; aumento de 100 mg a cada três dias até 1.800-3.600 mg/dia administrados em doses fracionadas 3/H11003/diaSonolência, tontura, fadiga, náuseas, sedação, ganho de pesoPregabalina (Lyrica) 150 mg na hora de dormir para neuropatia diabética; 300 mg, 2/H11003/dia para neuralgia pós-herpesSonolência, tontura, fadiga, náuseas, sedação, ganho de pesoLamotrigina (Lamictal)a50 mg por dia; aumento de 50 mg a cada duas semanas até 400 mg/diaTontura, constipação, náuseas; raramente rashes ameaçadores à vidaaNão aprovada pela U.S. Food and Drug Administration para o tratamento da dor neuropática. --- Capítulo 12Infecções urInárIas na gestação143© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. Conduta na gestação, por gravidade do quadro infecciosoTipo De Infecção CondutaBacteriúria assinotmática Presença de mais de 100.000 colônias por ml de urina (urocultura) sem sintomatologia. Tratamento:• Fosfomicina (Monuril®), 3 g, VO em dose única . • Nitrofurantoína (Macrodantina®): 100 mg, VO de 6/6 horas durante 7 dias. • Cefalexina (Keflex®): 1 g, VO de 12/12 horas durante 7 dias. • Ampicilina sulbactan (Unasyn®): 375 mg, VO de 12/12 horas durante 10 dias. Infecção urinária baixaPresença de sintomas, qualquer quantidade de co-lônias na urocultura. Tratamento:• Nitrofurantoína(Macrodantina®): 100 mg, VO de 6/6 horas durante 7 dias. • Cefalexina (Keflex®): 1 g, VO de 12/12 horas durante 7 dias. • Ampicilina sulbactan (Unasyn®): 375 mg, VO de 12/12 horas durante 10 dias. PielonefriteUrocultura com mais de 100.000 colônias/ml, com sintomas. Avaliar internação. --- PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- Cardiovasculares – sistêmicosTaquicardia de repouso – perda das variações reflexas da frequência cardíaca••••••••••••••••••••••••••Ausência de descenso noturno da pressão arterialEletrocardiograma – sinais de infarto do miocárdio (silencioso)Disfunção do ventrículo esquerdoMAPA – ausência de descenso noturno (non-dipping), hipertensão arterialAlterações no intervalo R-RIntolerância ao exercícioDesregulação da circulação cerebralCalcificação arterial (média)Hipotensão ortostática (queda na pressão arterial sistólica ≥ 20 mmHg e 10 mmHg na diastólica), hipotensão pós-prandialVascular periféricoVasodilatação dorsal nos pés, pele quente, edema do pé e perna, shunt arteriovenoso, palidez à elevação e rubor postural dosmembros inferiores, perda do reflexo de proteção vasomotora cutânea, perda do reflexo venoarteriolarEsofagogastrintestinaisDisfagia ou piroseSensação de plenitude pós-prandial (empachamento)Vômitos incoercíveisObstipação intestinalDiarreia explosiva (com exacerbação noturna)Incontinência fecalGeniturináriosBexiga neurogênicaInfecções urinárias recorrentes (frequentemente assintomáticas)Diminuição do jato urinárioReduzida sensação de plenitude vesicalDistensão abdominal (palpação do globo vesical)Disfunção erétil com libido preservada (em geral, acompanhada de disfunção vesical)Ejaculação retrógradaSecura vaginalSudomotoresSudorese gustatória (facial e truncal, pós-prandial sem relação com hipoglicemia)Anidrose (pele seca, com rachaduras e fissuras)Metabólicos e disautonômicosHipoglicemia sem sinais de alerta, intensa flutuação glicêmicaRespiratóriosApneia obstrutiva do sono, falha de resposta respiratória induzida pela hipoxiaFalha de acomodação pupilarA neuro-osteoartropatia de Charcot (ver Capítulo 69, Pé Diabético \| Avaliação e Tratamento) envolve vários aspectos daneuropatia autonômica cardiovascular, como calcificação da artéria média, shunt arteriovenoso e edema. Adaptado deVinik et al., 2003; Ewing et al., 1985; Spallone et al., 2011.62–64Neuropatia autonômica cardiovascularA neuropatia autonômica cardiovascular (NAC) é definida como “a alteração do controle autônomo do sistemacardiovascular na presença de DM e após exclusão de outras causas”. 5,64 Testes autonômicos de reflexos cardiovasculares(CARTS, cardiovascular autonomic reflex tests) são necessários para documentar a presença de NAC. 63–65 A prevalência émuito variável: em amostras populacionais com DM1 e DM2, foi 16,6% a 20%. 64 Há aumento com a idade (DM1, 38%; DM2,44%; entre 40 e 70 anos) e duração da doença (DM1, 35%; DM2, 65% de longa duração) 66,67 e é influenciada pelos critériosdiagnósticos utilizados. --- Disfunções Abordagem terapêuticaGastroparesia Refeições em pequenas porções e frequentes; procinéticos (metoclopramida,domperidona, eritromicina, levossulpirida); marca-passo gástrico; injeção detoxina botulínica no piloro; cirurgia etc. Diarreia (frequentementenoturna, alternando comconstipação intestinal eincontinência fecal)Dieta com fibras solúveis e/ou restrição de glúten e lactose; antibióticos(tetraciclina, trimetoprima + sulfametoxazol, metronidazol, ciprofloxacino etc.);enzimas pancreáticas; antidiarreicos (loperamida, difenoxilato),anticolinérgicos (escopolamina, homatropina, codeína, atropina); clonidina;octreotida etc.
1,088	tenho endometriose e saf estou pensando na histerectomia sei que para endometriose seria uma saída mas para saf seria somente de não tomar a pilula qual sua opinião	como especialista em endometriose te asseguro que a indicação cirúrgica é a ultima opção existem vários tratamentos não cirúrgicos com ótimos resultados	Abordagem para histerectomia com ooforectomia Não há um procedimento que seja considerado o mais correto para a rea-lização de histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral em pacientes com endometriose, e a cirurgia pode ser concluída por via laparoscópica, abdominal ou vaginal. Entretanto, as aderências e a anatomia distorcida secundária à endometrio-se muitas vezes tornam a abordagem laparoscópica ou vaginal mais difícil. Além disso, a necessidade de remover os ovários pode tornar a abordagem vaginal menos viável. Portanto, a es-colha do procedimento dependerá de disponibilidade de equi-pamento, experiência do cirurgião e extensão da doença. --- Histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateralEsse procedimento é o tratamento definitivo e mais efetivo para as mulheres com endometriose que não desejem manter a função reprodutiva. As mulheres que não realizam ooforecto-mia bilateral em conjunto com histerectomia para tratamento de endometriose apresentam risco seis vezes maior de recorrên-cia de dor pélvica crônica e oito vezes maior de cirurgia adicio-nal, em comparação com as mulheres submetidas à ooforecto-mia bilateral concomitante (Namnoum, 1995). Por essa razão, não há indicação de histerectomia isolada para tratamento de dor pélvica crônica secundária à endometriose. --- ■ TratamentoEstadiamento cirúrgicoAs mulheres com câncer de endométrio devem ser submetidas à histerectomia, SOB e estadiamento cirúrgico com o sistema revisado da FIGO (Tabela 33-8 e Fig. 33-12) (Mutch, 2009). Quase três quartos das pacientes estão no estádio I no mo-mento do diagnóstico ( Tabela 33-9). Poucas circunstâncias contraindicam a cirurgia primária, entre elas desejo de preser-var a fertilidade, alto grau de obesidade, alto risco operatório e doença clinicamente inoperável. Em geral, a histerectomia extrafascial, também conhecida como histerectomia tipo I ou simples, é suficiente, mas a histerectomia radical (tipo III) pode ser preferível para mulheres com extensão clinicamente evidente de câncer do endométrio (Cornelison, 1999; Maria-ni, 2001b). As diferenças desses tipos de histerectomia estão descritas na Tabela 30-8 (p. 783). A histerectomia vaginal com ou sem SOB é outra alternativa para mulheres que não possam ser submetidas a estadiamento cirúrgico sistemático em razão de comorbidades (American College of Obstetricians and Gy-necologists, 2005). --- Manejo para preservação da fertilidadeA terapia hormonal sem histerectomia é uma opção para mu-lheres jovens com câncer de endométrio cuidadosamente sele-cionadas e que desejem preservar a fertilidade. A seleção meti-culosa pode ser auxiliada pela consulta a um endocrinologista especializado em reprodução que possa esclarecer à paciente quais são as reais probabilidades de concepção. É importan-te ressaltar que muitos dos processos biológicos que levam ao câncer do endométrio também contribuem para a redução da fertilidade. Em geral, essa estratégia deve ser disponibilizada apenas a mulheres com adenocarcinoma de grau 1 (tumores tipo I) cujos exames de imagem não apresentem evidências de invasão do miométrio. Mulheres com lesões de grau 2 rara-mente são consideradas candidatas, embora seja recomendá-vel avaliar a doença também por laparoscopia (Morice, 2005). O objetivo do tratamento hormonal é reverter a lesão, mas é evidente que qualquer tipo de tratamento medicamentoso ob-viamente implica risco de progressão da doença que a paciente deve estar disposta a correr (Yang, 2005). --- a. ablação endometrial O desenvolvimento das técnicas histeroscópicas de ablação de endométrio inau-gurou a fase de tratamento conservador do SUA sem lesão estrutural, constituin-do uma alternativa menos invasiva à histerectomia. O objetivo dessa técnica é promover a destruição do endométrio, com lesão da camada basal desse, o que impede sua regeneração.	Abordagem para histerectomia com ooforectomia Não há um procedimento que seja considerado o mais correto para a rea-lização de histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral em pacientes com endometriose, e a cirurgia pode ser concluída por via laparoscópica, abdominal ou vaginal. Entretanto, as aderências e a anatomia distorcida secundária à endometrio-se muitas vezes tornam a abordagem laparoscópica ou vaginal mais difícil. Além disso, a necessidade de remover os ovários pode tornar a abordagem vaginal menos viável. Portanto, a es-colha do procedimento dependerá de disponibilidade de equi-pamento, experiência do cirurgião e extensão da doença. --- Histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateralEsse procedimento é o tratamento definitivo e mais efetivo para as mulheres com endometriose que não desejem manter a função reprodutiva. As mulheres que não realizam ooforecto-mia bilateral em conjunto com histerectomia para tratamento de endometriose apresentam risco seis vezes maior de recorrên-cia de dor pélvica crônica e oito vezes maior de cirurgia adicio-nal, em comparação com as mulheres submetidas à ooforecto-mia bilateral concomitante (Namnoum, 1995). Por essa razão, não há indicação de histerectomia isolada para tratamento de dor pélvica crônica secundária à endometriose. --- ■ TratamentoEstadiamento cirúrgicoAs mulheres com câncer de endométrio devem ser submetidas à histerectomia, SOB e estadiamento cirúrgico com o sistema revisado da FIGO (Tabela 33-8 e Fig. 33-12) (Mutch, 2009). Quase três quartos das pacientes estão no estádio I no mo-mento do diagnóstico ( Tabela 33-9). Poucas circunstâncias contraindicam a cirurgia primária, entre elas desejo de preser-var a fertilidade, alto grau de obesidade, alto risco operatório e doença clinicamente inoperável. Em geral, a histerectomia extrafascial, também conhecida como histerectomia tipo I ou simples, é suficiente, mas a histerectomia radical (tipo III) pode ser preferível para mulheres com extensão clinicamente evidente de câncer do endométrio (Cornelison, 1999; Maria-ni, 2001b). As diferenças desses tipos de histerectomia estão descritas na Tabela 30-8 (p. 783). A histerectomia vaginal com ou sem SOB é outra alternativa para mulheres que não possam ser submetidas a estadiamento cirúrgico sistemático em razão de comorbidades (American College of Obstetricians and Gy-necologists, 2005). --- Manejo para preservação da fertilidadeA terapia hormonal sem histerectomia é uma opção para mu-lheres jovens com câncer de endométrio cuidadosamente sele-cionadas e que desejem preservar a fertilidade. A seleção meti-culosa pode ser auxiliada pela consulta a um endocrinologista especializado em reprodução que possa esclarecer à paciente quais são as reais probabilidades de concepção. É importan-te ressaltar que muitos dos processos biológicos que levam ao câncer do endométrio também contribuem para a redução da fertilidade. Em geral, essa estratégia deve ser disponibilizada apenas a mulheres com adenocarcinoma de grau 1 (tumores tipo I) cujos exames de imagem não apresentem evidências de invasão do miométrio. Mulheres com lesões de grau 2 rara-mente são consideradas candidatas, embora seja recomendá-vel avaliar a doença também por laparoscopia (Morice, 2005). O objetivo do tratamento hormonal é reverter a lesão, mas é evidente que qualquer tipo de tratamento medicamentoso ob-viamente implica risco de progressão da doença que a paciente deve estar disposta a correr (Yang, 2005). --- a. ablação endometrial O desenvolvimento das técnicas histeroscópicas de ablação de endométrio inau-gurou a fase de tratamento conservador do SUA sem lesão estrutural, constituin-do uma alternativa menos invasiva à histerectomia. O objetivo dessa técnica é promover a destruição do endométrio, com lesão da camada basal desse, o que impede sua regeneração.	Abordagem para histerectomia com ooforectomia Não há um procedimento que seja considerado o mais correto para a rea-lização de histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral em pacientes com endometriose, e a cirurgia pode ser concluída por via laparoscópica, abdominal ou vaginal. Entretanto, as aderências e a anatomia distorcida secundária à endometrio-se muitas vezes tornam a abordagem laparoscópica ou vaginal mais difícil. Além disso, a necessidade de remover os ovários pode tornar a abordagem vaginal menos viável. Portanto, a es-colha do procedimento dependerá de disponibilidade de equi-pamento, experiência do cirurgião e extensão da doença. --- Histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateralEsse procedimento é o tratamento definitivo e mais efetivo para as mulheres com endometriose que não desejem manter a função reprodutiva. As mulheres que não realizam ooforecto-mia bilateral em conjunto com histerectomia para tratamento de endometriose apresentam risco seis vezes maior de recorrên-cia de dor pélvica crônica e oito vezes maior de cirurgia adicio-nal, em comparação com as mulheres submetidas à ooforecto-mia bilateral concomitante (Namnoum, 1995). Por essa razão, não há indicação de histerectomia isolada para tratamento de dor pélvica crônica secundária à endometriose. --- ■ TratamentoEstadiamento cirúrgicoAs mulheres com câncer de endométrio devem ser submetidas à histerectomia, SOB e estadiamento cirúrgico com o sistema revisado da FIGO (Tabela 33-8 e Fig. 33-12) (Mutch, 2009). Quase três quartos das pacientes estão no estádio I no mo-mento do diagnóstico ( Tabela 33-9). Poucas circunstâncias contraindicam a cirurgia primária, entre elas desejo de preser-var a fertilidade, alto grau de obesidade, alto risco operatório e doença clinicamente inoperável. Em geral, a histerectomia extrafascial, também conhecida como histerectomia tipo I ou simples, é suficiente, mas a histerectomia radical (tipo III) pode ser preferível para mulheres com extensão clinicamente evidente de câncer do endométrio (Cornelison, 1999; Maria-ni, 2001b). As diferenças desses tipos de histerectomia estão descritas na Tabela 30-8 (p. 783). A histerectomia vaginal com ou sem SOB é outra alternativa para mulheres que não possam ser submetidas a estadiamento cirúrgico sistemático em razão de comorbidades (American College of Obstetricians and Gy-necologists, 2005). --- Manejo para preservação da fertilidadeA terapia hormonal sem histerectomia é uma opção para mu-lheres jovens com câncer de endométrio cuidadosamente sele-cionadas e que desejem preservar a fertilidade. A seleção meti-culosa pode ser auxiliada pela consulta a um endocrinologista especializado em reprodução que possa esclarecer à paciente quais são as reais probabilidades de concepção. É importan-te ressaltar que muitos dos processos biológicos que levam ao câncer do endométrio também contribuem para a redução da fertilidade. Em geral, essa estratégia deve ser disponibilizada apenas a mulheres com adenocarcinoma de grau 1 (tumores tipo I) cujos exames de imagem não apresentem evidências de invasão do miométrio. Mulheres com lesões de grau 2 rara-mente são consideradas candidatas, embora seja recomendá-vel avaliar a doença também por laparoscopia (Morice, 2005). O objetivo do tratamento hormonal é reverter a lesão, mas é evidente que qualquer tipo de tratamento medicamentoso ob-viamente implica risco de progressão da doença que a paciente deve estar disposta a correr (Yang, 2005). --- a. ablação endometrial O desenvolvimento das técnicas histeroscópicas de ablação de endométrio inau-gurou a fase de tratamento conservador do SUA sem lesão estrutural, constituin-do uma alternativa menos invasiva à histerectomia. O objetivo dessa técnica é promover a destruição do endométrio, com lesão da camada basal desse, o que impede sua regeneração.	Abordagem para histerectomia com ooforectomia Não há um procedimento que seja considerado o mais correto para a rea-lização de histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral em pacientes com endometriose, e a cirurgia pode ser concluída por via laparoscópica, abdominal ou vaginal. Entretanto, as aderências e a anatomia distorcida secundária à endometrio-se muitas vezes tornam a abordagem laparoscópica ou vaginal mais difícil. Além disso, a necessidade de remover os ovários pode tornar a abordagem vaginal menos viável. Portanto, a es-colha do procedimento dependerá de disponibilidade de equi-pamento, experiência do cirurgião e extensão da doença. --- Histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateralEsse procedimento é o tratamento definitivo e mais efetivo para as mulheres com endometriose que não desejem manter a função reprodutiva. As mulheres que não realizam ooforecto-mia bilateral em conjunto com histerectomia para tratamento de endometriose apresentam risco seis vezes maior de recorrên-cia de dor pélvica crônica e oito vezes maior de cirurgia adicio-nal, em comparação com as mulheres submetidas à ooforecto-mia bilateral concomitante (Namnoum, 1995). Por essa razão, não há indicação de histerectomia isolada para tratamento de dor pélvica crônica secundária à endometriose. --- ■ TratamentoEstadiamento cirúrgicoAs mulheres com câncer de endométrio devem ser submetidas à histerectomia, SOB e estadiamento cirúrgico com o sistema revisado da FIGO (Tabela 33-8 e Fig. 33-12) (Mutch, 2009). Quase três quartos das pacientes estão no estádio I no mo-mento do diagnóstico ( Tabela 33-9). Poucas circunstâncias contraindicam a cirurgia primária, entre elas desejo de preser-var a fertilidade, alto grau de obesidade, alto risco operatório e doença clinicamente inoperável. Em geral, a histerectomia extrafascial, também conhecida como histerectomia tipo I ou simples, é suficiente, mas a histerectomia radical (tipo III) pode ser preferível para mulheres com extensão clinicamente evidente de câncer do endométrio (Cornelison, 1999; Maria-ni, 2001b). As diferenças desses tipos de histerectomia estão descritas na Tabela 30-8 (p. 783). A histerectomia vaginal com ou sem SOB é outra alternativa para mulheres que não possam ser submetidas a estadiamento cirúrgico sistemático em razão de comorbidades (American College of Obstetricians and Gy-necologists, 2005). --- Manejo para preservação da fertilidadeA terapia hormonal sem histerectomia é uma opção para mu-lheres jovens com câncer de endométrio cuidadosamente sele-cionadas e que desejem preservar a fertilidade. A seleção meti-culosa pode ser auxiliada pela consulta a um endocrinologista especializado em reprodução que possa esclarecer à paciente quais são as reais probabilidades de concepção. É importan-te ressaltar que muitos dos processos biológicos que levam ao câncer do endométrio também contribuem para a redução da fertilidade. Em geral, essa estratégia deve ser disponibilizada apenas a mulheres com adenocarcinoma de grau 1 (tumores tipo I) cujos exames de imagem não apresentem evidências de invasão do miométrio. Mulheres com lesões de grau 2 rara-mente são consideradas candidatas, embora seja recomendá-vel avaliar a doença também por laparoscopia (Morice, 2005). O objetivo do tratamento hormonal é reverter a lesão, mas é evidente que qualquer tipo de tratamento medicamentoso ob-viamente implica risco de progressão da doença que a paciente deve estar disposta a correr (Yang, 2005). --- a. ablação endometrial O desenvolvimento das técnicas histeroscópicas de ablação de endométrio inau-gurou a fase de tratamento conservador do SUA sem lesão estrutural, constituin-do uma alternativa menos invasiva à histerectomia. O objetivo dessa técnica é promover a destruição do endométrio, com lesão da camada basal desse, o que impede sua regeneração.	Abordagem para histerectomia com ooforectomia Não há um procedimento que seja considerado o mais correto para a rea-lização de histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral em pacientes com endometriose, e a cirurgia pode ser concluída por via laparoscópica, abdominal ou vaginal. Entretanto, as aderências e a anatomia distorcida secundária à endometrio-se muitas vezes tornam a abordagem laparoscópica ou vaginal mais difícil. Além disso, a necessidade de remover os ovários pode tornar a abordagem vaginal menos viável. Portanto, a es-colha do procedimento dependerá de disponibilidade de equi-pamento, experiência do cirurgião e extensão da doença. --- Histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateralEsse procedimento é o tratamento definitivo e mais efetivo para as mulheres com endometriose que não desejem manter a função reprodutiva. As mulheres que não realizam ooforecto-mia bilateral em conjunto com histerectomia para tratamento de endometriose apresentam risco seis vezes maior de recorrên-cia de dor pélvica crônica e oito vezes maior de cirurgia adicio-nal, em comparação com as mulheres submetidas à ooforecto-mia bilateral concomitante (Namnoum, 1995). Por essa razão, não há indicação de histerectomia isolada para tratamento de dor pélvica crônica secundária à endometriose. --- ■ TratamentoEstadiamento cirúrgicoAs mulheres com câncer de endométrio devem ser submetidas à histerectomia, SOB e estadiamento cirúrgico com o sistema revisado da FIGO (Tabela 33-8 e Fig. 33-12) (Mutch, 2009). Quase três quartos das pacientes estão no estádio I no mo-mento do diagnóstico ( Tabela 33-9). Poucas circunstâncias contraindicam a cirurgia primária, entre elas desejo de preser-var a fertilidade, alto grau de obesidade, alto risco operatório e doença clinicamente inoperável. Em geral, a histerectomia extrafascial, também conhecida como histerectomia tipo I ou simples, é suficiente, mas a histerectomia radical (tipo III) pode ser preferível para mulheres com extensão clinicamente evidente de câncer do endométrio (Cornelison, 1999; Maria-ni, 2001b). As diferenças desses tipos de histerectomia estão descritas na Tabela 30-8 (p. 783). A histerectomia vaginal com ou sem SOB é outra alternativa para mulheres que não possam ser submetidas a estadiamento cirúrgico sistemático em razão de comorbidades (American College of Obstetricians and Gy-necologists, 2005). --- Manejo para preservação da fertilidadeA terapia hormonal sem histerectomia é uma opção para mu-lheres jovens com câncer de endométrio cuidadosamente sele-cionadas e que desejem preservar a fertilidade. A seleção meti-culosa pode ser auxiliada pela consulta a um endocrinologista especializado em reprodução que possa esclarecer à paciente quais são as reais probabilidades de concepção. É importan-te ressaltar que muitos dos processos biológicos que levam ao câncer do endométrio também contribuem para a redução da fertilidade. Em geral, essa estratégia deve ser disponibilizada apenas a mulheres com adenocarcinoma de grau 1 (tumores tipo I) cujos exames de imagem não apresentem evidências de invasão do miométrio. Mulheres com lesões de grau 2 rara-mente são consideradas candidatas, embora seja recomendá-vel avaliar a doença também por laparoscopia (Morice, 2005). O objetivo do tratamento hormonal é reverter a lesão, mas é evidente que qualquer tipo de tratamento medicamentoso ob-viamente implica risco de progressão da doença que a paciente deve estar disposta a correr (Yang, 2005). --- a. ablação endometrial O desenvolvimento das técnicas histeroscópicas de ablação de endométrio inau-gurou a fase de tratamento conservador do SUA sem lesão estrutural, constituin-do uma alternativa menos invasiva à histerectomia. O objetivo dessa técnica é promover a destruição do endométrio, com lesão da camada basal desse, o que impede sua regeneração.	Abordagem para histerectomia com ooforectomia Não há um procedimento que seja considerado o mais correto para a rea-lização de histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral em pacientes com endometriose, e a cirurgia pode ser concluída por via laparoscópica, abdominal ou vaginal. Entretanto, as aderências e a anatomia distorcida secundária à endometrio-se muitas vezes tornam a abordagem laparoscópica ou vaginal mais difícil. Além disso, a necessidade de remover os ovários pode tornar a abordagem vaginal menos viável. Portanto, a es-colha do procedimento dependerá de disponibilidade de equi-pamento, experiência do cirurgião e extensão da doença. --- Histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateralEsse procedimento é o tratamento definitivo e mais efetivo para as mulheres com endometriose que não desejem manter a função reprodutiva. As mulheres que não realizam ooforecto-mia bilateral em conjunto com histerectomia para tratamento de endometriose apresentam risco seis vezes maior de recorrên-cia de dor pélvica crônica e oito vezes maior de cirurgia adicio-nal, em comparação com as mulheres submetidas à ooforecto-mia bilateral concomitante (Namnoum, 1995). Por essa razão, não há indicação de histerectomia isolada para tratamento de dor pélvica crônica secundária à endometriose. --- ■ TratamentoEstadiamento cirúrgicoAs mulheres com câncer de endométrio devem ser submetidas à histerectomia, SOB e estadiamento cirúrgico com o sistema revisado da FIGO (Tabela 33-8 e Fig. 33-12) (Mutch, 2009). Quase três quartos das pacientes estão no estádio I no mo-mento do diagnóstico ( Tabela 33-9). Poucas circunstâncias contraindicam a cirurgia primária, entre elas desejo de preser-var a fertilidade, alto grau de obesidade, alto risco operatório e doença clinicamente inoperável. Em geral, a histerectomia extrafascial, também conhecida como histerectomia tipo I ou simples, é suficiente, mas a histerectomia radical (tipo III) pode ser preferível para mulheres com extensão clinicamente evidente de câncer do endométrio (Cornelison, 1999; Maria-ni, 2001b). As diferenças desses tipos de histerectomia estão descritas na Tabela 30-8 (p. 783). A histerectomia vaginal com ou sem SOB é outra alternativa para mulheres que não possam ser submetidas a estadiamento cirúrgico sistemático em razão de comorbidades (American College of Obstetricians and Gy-necologists, 2005). --- Manejo para preservação da fertilidadeA terapia hormonal sem histerectomia é uma opção para mu-lheres jovens com câncer de endométrio cuidadosamente sele-cionadas e que desejem preservar a fertilidade. A seleção meti-culosa pode ser auxiliada pela consulta a um endocrinologista especializado em reprodução que possa esclarecer à paciente quais são as reais probabilidades de concepção. É importan-te ressaltar que muitos dos processos biológicos que levam ao câncer do endométrio também contribuem para a redução da fertilidade. Em geral, essa estratégia deve ser disponibilizada apenas a mulheres com adenocarcinoma de grau 1 (tumores tipo I) cujos exames de imagem não apresentem evidências de invasão do miométrio. Mulheres com lesões de grau 2 rara-mente são consideradas candidatas, embora seja recomendá-vel avaliar a doença também por laparoscopia (Morice, 2005). O objetivo do tratamento hormonal é reverter a lesão, mas é evidente que qualquer tipo de tratamento medicamentoso ob-viamente implica risco de progressão da doença que a paciente deve estar disposta a correr (Yang, 2005). --- a. ablação endometrial O desenvolvimento das técnicas histeroscópicas de ablação de endométrio inau-gurou a fase de tratamento conservador do SUA sem lesão estrutural, constituin-do uma alternativa menos invasiva à histerectomia. O objetivo dessa técnica é promover a destruição do endométrio, com lesão da camada basal desse, o que impede sua regeneração.	Abordagem para histerectomia com ooforectomia Não há um procedimento que seja considerado o mais correto para a rea-lização de histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral em pacientes com endometriose, e a cirurgia pode ser concluída por via laparoscópica, abdominal ou vaginal. Entretanto, as aderências e a anatomia distorcida secundária à endometrio-se muitas vezes tornam a abordagem laparoscópica ou vaginal mais difícil. Além disso, a necessidade de remover os ovários pode tornar a abordagem vaginal menos viável. Portanto, a es-colha do procedimento dependerá de disponibilidade de equi-pamento, experiência do cirurgião e extensão da doença. --- Histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateralEsse procedimento é o tratamento definitivo e mais efetivo para as mulheres com endometriose que não desejem manter a função reprodutiva. As mulheres que não realizam ooforecto-mia bilateral em conjunto com histerectomia para tratamento de endometriose apresentam risco seis vezes maior de recorrên-cia de dor pélvica crônica e oito vezes maior de cirurgia adicio-nal, em comparação com as mulheres submetidas à ooforecto-mia bilateral concomitante (Namnoum, 1995). Por essa razão, não há indicação de histerectomia isolada para tratamento de dor pélvica crônica secundária à endometriose. --- ■ TratamentoEstadiamento cirúrgicoAs mulheres com câncer de endométrio devem ser submetidas à histerectomia, SOB e estadiamento cirúrgico com o sistema revisado da FIGO (Tabela 33-8 e Fig. 33-12) (Mutch, 2009). Quase três quartos das pacientes estão no estádio I no mo-mento do diagnóstico ( Tabela 33-9). Poucas circunstâncias contraindicam a cirurgia primária, entre elas desejo de preser-var a fertilidade, alto grau de obesidade, alto risco operatório e doença clinicamente inoperável. Em geral, a histerectomia extrafascial, também conhecida como histerectomia tipo I ou simples, é suficiente, mas a histerectomia radical (tipo III) pode ser preferível para mulheres com extensão clinicamente evidente de câncer do endométrio (Cornelison, 1999; Maria-ni, 2001b). As diferenças desses tipos de histerectomia estão descritas na Tabela 30-8 (p. 783). A histerectomia vaginal com ou sem SOB é outra alternativa para mulheres que não possam ser submetidas a estadiamento cirúrgico sistemático em razão de comorbidades (American College of Obstetricians and Gy-necologists, 2005). --- Manejo para preservação da fertilidadeA terapia hormonal sem histerectomia é uma opção para mu-lheres jovens com câncer de endométrio cuidadosamente sele-cionadas e que desejem preservar a fertilidade. A seleção meti-culosa pode ser auxiliada pela consulta a um endocrinologista especializado em reprodução que possa esclarecer à paciente quais são as reais probabilidades de concepção. É importan-te ressaltar que muitos dos processos biológicos que levam ao câncer do endométrio também contribuem para a redução da fertilidade. Em geral, essa estratégia deve ser disponibilizada apenas a mulheres com adenocarcinoma de grau 1 (tumores tipo I) cujos exames de imagem não apresentem evidências de invasão do miométrio. Mulheres com lesões de grau 2 rara-mente são consideradas candidatas, embora seja recomendá-vel avaliar a doença também por laparoscopia (Morice, 2005). O objetivo do tratamento hormonal é reverter a lesão, mas é evidente que qualquer tipo de tratamento medicamentoso ob-viamente implica risco de progressão da doença que a paciente deve estar disposta a correr (Yang, 2005). --- a. ablação endometrial O desenvolvimento das técnicas histeroscópicas de ablação de endométrio inau-gurou a fase de tratamento conservador do SUA sem lesão estrutural, constituin-do uma alternativa menos invasiva à histerectomia. O objetivo dessa técnica é promover a destruição do endométrio, com lesão da camada basal desse, o que impede sua regeneração.
21,082	boa tardetive um aborto espontâneo faz dias e agora que comecei a sentir colicas e ainda estou sangrandoé normal sentir cólicas depois de dias do aborto	olá sempre siga as orientações pósoperatórias do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidas cheque a biópsia do abortonão corra o risco de uma gravidez indesejada discuta a sua anticoncepção você poderá ovular e engravidar dias após o abortoconverse com o seu médico sobre a liberação para uma nova gravidez liberação para relações sexuais liberação para atividades físicas e liberação para atividades de vida habituaispara saber se tudo está bem com você a sua avaliação clínica pelo seu médico é importantea presença de fortes dores sangramento excessivo febre corrimento com odor fétido exigem avaliação médicaconverse com o seu médico faça os seus exames periódicos e de rotina	PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- Abortamento completoAo exame clínico observa-se discreto sangramento genital, o útero geralmente já encontra-se de volu-me normal e colo fechado. A cavidade uterina apre-senta-se com contornos regulares e sem conteúdo sugestivo de embrião ou restos ovulares, ao ultras-som. A paciente com frequência relata história de eliminação de produto da gravidez. Abortamento infectadoRefere-se à presença de agente infeccioso na ca-vidade uterina, podendo acontecer em qualquer dos tipos anteriores, especialmente quando o colo uterino está dilatado. A ocorrência de infecção in-tracavitária traz repercussões clínicas como febre (temperatura acima de 38oC), taquicardia, queda do estado geral, mau cheiro vaginal. Acompanha-se também de alterações nos exames hematológicos (PCR, leucometria, gama GT). O abortamento também pode ser classificado em função do período gestacional em que ocorre e em função da sua frequência. --- Quadro clínico e diagnósticoPacientes com gravidez tubária rota exibem quadro clínico de choque, incluindo hipotensão, taquicardia e dor àpalpação e devem ser tratadas em bases emergenciais. Figura 28.5 Gravidez cervical. (De Fylstra, 2014.)Figura 28.6 Gravidez cervical de 9 semanas com batimento cardiofetal. (Cortesia de Novaes.)Todavia, antes da ruptura, a maioria das pacientes apresenta-se com manifestações inespecíficas que podemmimetizar quadro de abortamento. Esses sinais e sintomas incluem hemorragia de 1o trimestre (de sangue escuroou claro, que raramente excede o fluxo menstrual normal), dor abdominal ou pélvica que pode ser leve a•■•••debilitante. Mulheres com esse quadro clínico devem ser consideradas altamente suspeitas de gravidez ectópica,sendo necessário o diagnóstico definitivo. --- ▶ Ultrassonografia. “Útero vazio” é indicação certa de abortamento completo. Ecos intrauterinos centrais eescassos ou moderados podem representar coágulos sanguíneos, decídua, glândulas endometriais e placenta. As mesmas considerações que fizemos para o abortamento inevitável são aqui pertinentes. Abortamento incompletoQuadro clínicoEstá relacionado com a eliminação parcial do ovo, que causa hemorragia persistente e é terreno propício àinfecção. O abortamento incompleto é comum após 8 semanas de gestação, quando as vilosidades coriônicas ficamaderidas ao útero. Nos abortamentos tardios, a paciente consegue distinguir páreas e o concepto e, geralmente,informa a eliminação apenas do feto (Figura 27.5). O sangramento não cessa, é intermitente, pode ser intenso, e ocorre porque os restos ovulares impedem acontração uterina adequada. As cólicas persistem. Figura 27.4 Abortamento completo. Figura 27.5 Abortamento incompleto. --- PÓS-OPERATÓRIOO corrimento líquido abundante observa-do após o tratamento normalmente exige o uso de absorventes higiênicos, mas não se recomenda o uso de tampão. Embora alguns defendam debridamento da escara necrótica para reduzir o corrimento, Harper e colabora-dores (2000) não observaram qualquer efeito sobre sua quantidade ou duração. O sangra-mento de escape (spotting) é esperado, poden-do persistir por algumas semanas. Nos primei-ros dias após crioterapia, as pacientes podem se queixar de dor ou cólica abdominal baixa leve e difusa, normalmente aliviadas com o uso de AINEs. Raramente, observam-se cólica e dor intensas resultantes da obstrução do ca-nal endocervical por tecido necrótico, a cha-mada síndrome do tampão necrótico . A remo-ção dos tecidos que provocaram a obstrução normalmente resolve os sintomas.	PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- Abortamento completoAo exame clínico observa-se discreto sangramento genital, o útero geralmente já encontra-se de volu-me normal e colo fechado. A cavidade uterina apre-senta-se com contornos regulares e sem conteúdo sugestivo de embrião ou restos ovulares, ao ultras-som. A paciente com frequência relata história de eliminação de produto da gravidez. Abortamento infectadoRefere-se à presença de agente infeccioso na ca-vidade uterina, podendo acontecer em qualquer dos tipos anteriores, especialmente quando o colo uterino está dilatado. A ocorrência de infecção in-tracavitária traz repercussões clínicas como febre (temperatura acima de 38oC), taquicardia, queda do estado geral, mau cheiro vaginal. Acompanha-se também de alterações nos exames hematológicos (PCR, leucometria, gama GT). O abortamento também pode ser classificado em função do período gestacional em que ocorre e em função da sua frequência. --- Quadro clínico e diagnósticoPacientes com gravidez tubária rota exibem quadro clínico de choque, incluindo hipotensão, taquicardia e dor àpalpação e devem ser tratadas em bases emergenciais. Figura 28.5 Gravidez cervical. (De Fylstra, 2014.)Figura 28.6 Gravidez cervical de 9 semanas com batimento cardiofetal. (Cortesia de Novaes.)Todavia, antes da ruptura, a maioria das pacientes apresenta-se com manifestações inespecíficas que podemmimetizar quadro de abortamento. Esses sinais e sintomas incluem hemorragia de 1o trimestre (de sangue escuroou claro, que raramente excede o fluxo menstrual normal), dor abdominal ou pélvica que pode ser leve a•■•••debilitante. Mulheres com esse quadro clínico devem ser consideradas altamente suspeitas de gravidez ectópica,sendo necessário o diagnóstico definitivo. --- ▶ Ultrassonografia. “Útero vazio” é indicação certa de abortamento completo. Ecos intrauterinos centrais eescassos ou moderados podem representar coágulos sanguíneos, decídua, glândulas endometriais e placenta. As mesmas considerações que fizemos para o abortamento inevitável são aqui pertinentes. Abortamento incompletoQuadro clínicoEstá relacionado com a eliminação parcial do ovo, que causa hemorragia persistente e é terreno propício àinfecção. O abortamento incompleto é comum após 8 semanas de gestação, quando as vilosidades coriônicas ficamaderidas ao útero. Nos abortamentos tardios, a paciente consegue distinguir páreas e o concepto e, geralmente,informa a eliminação apenas do feto (Figura 27.5). O sangramento não cessa, é intermitente, pode ser intenso, e ocorre porque os restos ovulares impedem acontração uterina adequada. As cólicas persistem. Figura 27.4 Abortamento completo. Figura 27.5 Abortamento incompleto. --- PÓS-OPERATÓRIOO corrimento líquido abundante observa-do após o tratamento normalmente exige o uso de absorventes higiênicos, mas não se recomenda o uso de tampão. Embora alguns defendam debridamento da escara necrótica para reduzir o corrimento, Harper e colabora-dores (2000) não observaram qualquer efeito sobre sua quantidade ou duração. O sangra-mento de escape (spotting) é esperado, poden-do persistir por algumas semanas. Nos primei-ros dias após crioterapia, as pacientes podem se queixar de dor ou cólica abdominal baixa leve e difusa, normalmente aliviadas com o uso de AINEs. Raramente, observam-se cólica e dor intensas resultantes da obstrução do ca-nal endocervical por tecido necrótico, a cha-mada síndrome do tampão necrótico . A remo-ção dos tecidos que provocaram a obstrução normalmente resolve os sintomas.	PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- 8 principais sintomas de aborto Os sinais e sintomas do aborto podem surgir em qualquer grávida até às 20 semanas de gestação, podendo ser notado febre e calafrios, corrimento vaginal com mau cheiro, perda de sangue pela vagina, dor abdominal forte e ausência de movimentos fetais por mais de 5 horas, por exemplo. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Algumas situações que podem levar ao aborto, que pode começar de uma hora para outra, sem causa aparente, como má formação fetal, consumo exagerado de bebidas alcoólicas ou drogas, traumatismo na região abdominal, infecções e doenças como diabetes e hipertensão, quando estas não são devidamente controladas durante a gestação. Leia também: Aborto espontâneo: o que é, sintomas, causas e tratamento tuasaude.com/causas-do-aborto-espontaneo Em caso de suspeita de aborto, é importante que a mulher vá ao hospital o mais rápido possível para que seja feita uma avaliação e, se necessário, iniciar o tratamento mais adequado. Principais sintomas Os principais sintomas de aborto são: Febre e calafrios; Corrimento vaginal com mau cheiro; Perda de sangue pela vagina, que pode começar com uma cor amarronzada; Dor abdominal forte, tipo uma intensa cólica menstrual; Perda de líquidos pela vagina, com ou sem dor; Perda de coágulos de sangue pela vagina; Dor de cabeça intensa ou constante; Ausência de movimentos fetais por mais de 5 horas. Em caso de suspeita de aborto, o que se deve fazer é ir ao hospital o mais rápido possível e explicar ao médico os sintomas que apresenta. O médico deve pedir alguns exames para verificar se o bebê está bem e, se necessário, indicar o tratamento adequado que pode incluir o uso de medicamentos e o repouso absoluto. Não ignore os sinais que seu corpo está dando! Conte com os nossos especialistas para entender a causa dos seus sintomas. Marque sua consulta já! Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Como saber se é aborto ou menstruação? Em algumas situações pode ser mais complicado diferenciar o sangramento de menstruação atrasada e de um aborto. No caso do aborto, o sangramento costuma ser mais avermelhado e pode ter cheiro intenso, é abundante, sendo difícil de ser contido pelo absorvente, e é possível notar coágulos maiores e tecido mais acinzentado. Por outro lado, o sangramento da menstruação atrasada é ligeiramente marrom avermelhado, pode ser facilmente contido pelo absorvente e podem ser observados pequenos coágulos, em alguns casos. Veja com mais detalhes como diferenciar menstruação atrasada e o aborto. Como evitar um aborto A prevenção do aborto pode ser feita através de algumas medidas, como, por exemplo não ingerir bebidas alcoólicas e evitar tomar qualquer tipo de medicamento sem o conhecimento do médico. Saiba os remédios que podem causar o aborto; Além disso, a grávida só deve praticar exercícios físicos leves ou moderados ou especialmente indicados para gestantes e realizar o acompanhamento pré-natal, comparecendo a todas as consultas e realizando todos os exames solicitados. Algumas mulheres possuem uma maior dificuldade em levar a gravidez até ao fim e tem maiores riscos de sofrer um aborto e, por isso, devem ser acompanhadas semanalmente pelo médico. Tipos de aborto Quando ocorre um aborto, a expulsão do conteúdo uterino pode ocorrer na totalidade, não ocorrer ou pode não se dar por completo, podendo ser classificado da seguinte forma: Incompleto, quando ocorre a expulsão de apenas parte do conteúdo uterino ou há uma ruptura das membranas, Completo, quando ocorre a expulsão de todo o conteúdo uterino; Retido, quando o feto está retido morto no útero por 4 semanas ou mais. Após o aborto, a mulher deve ser analisada pelo médico, que verifica se ainda há vestígios do embrião dentro do útero e, caso isto aconteça, uma curetagem deverá ser realizada. Em alguns casos, o médico pode indicar medicamentos que provocam a expulsão dos restos embrionários ou poderá realizar uma cirurgia para retirada do feto imediatamente. O aborto pode também ser classificado como sendo precoce, quando a perda do feto acontece antes da 12ª semana de gestação ou tardio, quando a perda do feto se dá entre a 12ª e a 20ª semana de gestação. Em alguns casos, ele pode ser induzido por um médico devido, geralmente, a motivos terapêuticos. Possíveis consequências Após um aborto, algumas mulheres podem desenvolver a síndrome pós aborto, que é caracterizada por alterações psicológicas que podem interferir diretamente na sua qualidade de vida, como sentimento de culpa, angústia, ansiedade, depressão, comportamentos auto-punitivos, transtornos alimentares e alcoolismo. As complicações físicas do aborto são mais comuns quando o aborto é provocado e quando o procedimento é realizado em um ambiente com condições sanitárias precárias ou quando é feito por um médico pouco capacitado, podendo haver maior risco de: Perfuração do útero; Retenção de restos da placenta que pode levar à infecção uterina; Tétano, quando o procedimento é realizado em um ambiente com condições sanitárias precárias; Esterilidade, já que podem haver danos irreversíveis ao aparelho reprodutor da mulher; Inflamações nas trompas e no útero que podem se espalhar por todo corpo, colocando em risco a vida da mulher. Essa lista de complicações tende a aumentar com o tempo de gravidez porque quanto mais desenvolvido estiver o bebê, piores serão as consequências para a mulher. No caso de um aborto espontâneo, as consequências podem acontecer quando a mulher não vai ao médico após o aborto para verificar se houve expulsão completa dos restos embrionários, já que a permanência desses tecidos no organismo da mulher pode favorecer a ocorrência de infecções. --- Abortamento completoAo exame clínico observa-se discreto sangramento genital, o útero geralmente já encontra-se de volu-me normal e colo fechado. A cavidade uterina apre-senta-se com contornos regulares e sem conteúdo sugestivo de embrião ou restos ovulares, ao ultras-som. A paciente com frequência relata história de eliminação de produto da gravidez. Abortamento infectadoRefere-se à presença de agente infeccioso na ca-vidade uterina, podendo acontecer em qualquer dos tipos anteriores, especialmente quando o colo uterino está dilatado. A ocorrência de infecção in-tracavitária traz repercussões clínicas como febre (temperatura acima de 38oC), taquicardia, queda do estado geral, mau cheiro vaginal. Acompanha-se também de alterações nos exames hematológicos (PCR, leucometria, gama GT). O abortamento também pode ser classificado em função do período gestacional em que ocorre e em função da sua frequência. --- Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida. --- Quadro clínico e diagnósticoPacientes com gravidez tubária rota exibem quadro clínico de choque, incluindo hipotensão, taquicardia e dor àpalpação e devem ser tratadas em bases emergenciais. Figura 28.5 Gravidez cervical. (De Fylstra, 2014.)Figura 28.6 Gravidez cervical de 9 semanas com batimento cardiofetal. (Cortesia de Novaes.)Todavia, antes da ruptura, a maioria das pacientes apresenta-se com manifestações inespecíficas que podemmimetizar quadro de abortamento. Esses sinais e sintomas incluem hemorragia de 1o trimestre (de sangue escuroou claro, que raramente excede o fluxo menstrual normal), dor abdominal ou pélvica que pode ser leve a•■•••debilitante. Mulheres com esse quadro clínico devem ser consideradas altamente suspeitas de gravidez ectópica,sendo necessário o diagnóstico definitivo.	PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- 8 principais sintomas de aborto Os sinais e sintomas do aborto podem surgir em qualquer grávida até às 20 semanas de gestação, podendo ser notado febre e calafrios, corrimento vaginal com mau cheiro, perda de sangue pela vagina, dor abdominal forte e ausência de movimentos fetais por mais de 5 horas, por exemplo. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Algumas situações que podem levar ao aborto, que pode começar de uma hora para outra, sem causa aparente, como má formação fetal, consumo exagerado de bebidas alcoólicas ou drogas, traumatismo na região abdominal, infecções e doenças como diabetes e hipertensão, quando estas não são devidamente controladas durante a gestação. Leia também: Aborto espontâneo: o que é, sintomas, causas e tratamento tuasaude.com/causas-do-aborto-espontaneo Em caso de suspeita de aborto, é importante que a mulher vá ao hospital o mais rápido possível para que seja feita uma avaliação e, se necessário, iniciar o tratamento mais adequado. Principais sintomas Os principais sintomas de aborto são: Febre e calafrios; Corrimento vaginal com mau cheiro; Perda de sangue pela vagina, que pode começar com uma cor amarronzada; Dor abdominal forte, tipo uma intensa cólica menstrual; Perda de líquidos pela vagina, com ou sem dor; Perda de coágulos de sangue pela vagina; Dor de cabeça intensa ou constante; Ausência de movimentos fetais por mais de 5 horas. Em caso de suspeita de aborto, o que se deve fazer é ir ao hospital o mais rápido possível e explicar ao médico os sintomas que apresenta. O médico deve pedir alguns exames para verificar se o bebê está bem e, se necessário, indicar o tratamento adequado que pode incluir o uso de medicamentos e o repouso absoluto. Não ignore os sinais que seu corpo está dando! Conte com os nossos especialistas para entender a causa dos seus sintomas. Marque sua consulta já! Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Como saber se é aborto ou menstruação? Em algumas situações pode ser mais complicado diferenciar o sangramento de menstruação atrasada e de um aborto. No caso do aborto, o sangramento costuma ser mais avermelhado e pode ter cheiro intenso, é abundante, sendo difícil de ser contido pelo absorvente, e é possível notar coágulos maiores e tecido mais acinzentado. Por outro lado, o sangramento da menstruação atrasada é ligeiramente marrom avermelhado, pode ser facilmente contido pelo absorvente e podem ser observados pequenos coágulos, em alguns casos. Veja com mais detalhes como diferenciar menstruação atrasada e o aborto. Como evitar um aborto A prevenção do aborto pode ser feita através de algumas medidas, como, por exemplo não ingerir bebidas alcoólicas e evitar tomar qualquer tipo de medicamento sem o conhecimento do médico. Saiba os remédios que podem causar o aborto; Além disso, a grávida só deve praticar exercícios físicos leves ou moderados ou especialmente indicados para gestantes e realizar o acompanhamento pré-natal, comparecendo a todas as consultas e realizando todos os exames solicitados. Algumas mulheres possuem uma maior dificuldade em levar a gravidez até ao fim e tem maiores riscos de sofrer um aborto e, por isso, devem ser acompanhadas semanalmente pelo médico. Tipos de aborto Quando ocorre um aborto, a expulsão do conteúdo uterino pode ocorrer na totalidade, não ocorrer ou pode não se dar por completo, podendo ser classificado da seguinte forma: Incompleto, quando ocorre a expulsão de apenas parte do conteúdo uterino ou há uma ruptura das membranas, Completo, quando ocorre a expulsão de todo o conteúdo uterino; Retido, quando o feto está retido morto no útero por 4 semanas ou mais. Após o aborto, a mulher deve ser analisada pelo médico, que verifica se ainda há vestígios do embrião dentro do útero e, caso isto aconteça, uma curetagem deverá ser realizada. Em alguns casos, o médico pode indicar medicamentos que provocam a expulsão dos restos embrionários ou poderá realizar uma cirurgia para retirada do feto imediatamente. O aborto pode também ser classificado como sendo precoce, quando a perda do feto acontece antes da 12ª semana de gestação ou tardio, quando a perda do feto se dá entre a 12ª e a 20ª semana de gestação. Em alguns casos, ele pode ser induzido por um médico devido, geralmente, a motivos terapêuticos. Possíveis consequências Após um aborto, algumas mulheres podem desenvolver a síndrome pós aborto, que é caracterizada por alterações psicológicas que podem interferir diretamente na sua qualidade de vida, como sentimento de culpa, angústia, ansiedade, depressão, comportamentos auto-punitivos, transtornos alimentares e alcoolismo. As complicações físicas do aborto são mais comuns quando o aborto é provocado e quando o procedimento é realizado em um ambiente com condições sanitárias precárias ou quando é feito por um médico pouco capacitado, podendo haver maior risco de: Perfuração do útero; Retenção de restos da placenta que pode levar à infecção uterina; Tétano, quando o procedimento é realizado em um ambiente com condições sanitárias precárias; Esterilidade, já que podem haver danos irreversíveis ao aparelho reprodutor da mulher; Inflamações nas trompas e no útero que podem se espalhar por todo corpo, colocando em risco a vida da mulher. Essa lista de complicações tende a aumentar com o tempo de gravidez porque quanto mais desenvolvido estiver o bebê, piores serão as consequências para a mulher. No caso de um aborto espontâneo, as consequências podem acontecer quando a mulher não vai ao médico após o aborto para verificar se houve expulsão completa dos restos embrionários, já que a permanência desses tecidos no organismo da mulher pode favorecer a ocorrência de infecções. --- Abortamento completoAo exame clínico observa-se discreto sangramento genital, o útero geralmente já encontra-se de volu-me normal e colo fechado. A cavidade uterina apre-senta-se com contornos regulares e sem conteúdo sugestivo de embrião ou restos ovulares, ao ultras-som. A paciente com frequência relata história de eliminação de produto da gravidez. Abortamento infectadoRefere-se à presença de agente infeccioso na ca-vidade uterina, podendo acontecer em qualquer dos tipos anteriores, especialmente quando o colo uterino está dilatado. A ocorrência de infecção in-tracavitária traz repercussões clínicas como febre (temperatura acima de 38oC), taquicardia, queda do estado geral, mau cheiro vaginal. Acompanha-se também de alterações nos exames hematológicos (PCR, leucometria, gama GT). O abortamento também pode ser classificado em função do período gestacional em que ocorre e em função da sua frequência. --- Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida. --- Quadro clínico e diagnósticoPacientes com gravidez tubária rota exibem quadro clínico de choque, incluindo hipotensão, taquicardia e dor àpalpação e devem ser tratadas em bases emergenciais. Figura 28.5 Gravidez cervical. (De Fylstra, 2014.)Figura 28.6 Gravidez cervical de 9 semanas com batimento cardiofetal. (Cortesia de Novaes.)Todavia, antes da ruptura, a maioria das pacientes apresenta-se com manifestações inespecíficas que podemmimetizar quadro de abortamento. Esses sinais e sintomas incluem hemorragia de 1o trimestre (de sangue escuroou claro, que raramente excede o fluxo menstrual normal), dor abdominal ou pélvica que pode ser leve a•■•••debilitante. Mulheres com esse quadro clínico devem ser consideradas altamente suspeitas de gravidez ectópica,sendo necessário o diagnóstico definitivo.	PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- Abortamento completoAo exame clínico observa-se discreto sangramento genital, o útero geralmente já encontra-se de volu-me normal e colo fechado. A cavidade uterina apre-senta-se com contornos regulares e sem conteúdo sugestivo de embrião ou restos ovulares, ao ultras-som. A paciente com frequência relata história de eliminação de produto da gravidez. Abortamento infectadoRefere-se à presença de agente infeccioso na ca-vidade uterina, podendo acontecer em qualquer dos tipos anteriores, especialmente quando o colo uterino está dilatado. A ocorrência de infecção in-tracavitária traz repercussões clínicas como febre (temperatura acima de 38oC), taquicardia, queda do estado geral, mau cheiro vaginal. Acompanha-se também de alterações nos exames hematológicos (PCR, leucometria, gama GT). O abortamento também pode ser classificado em função do período gestacional em que ocorre e em função da sua frequência. --- Quadro clínico e diagnósticoPacientes com gravidez tubária rota exibem quadro clínico de choque, incluindo hipotensão, taquicardia e dor àpalpação e devem ser tratadas em bases emergenciais. Figura 28.5 Gravidez cervical. (De Fylstra, 2014.)Figura 28.6 Gravidez cervical de 9 semanas com batimento cardiofetal. (Cortesia de Novaes.)Todavia, antes da ruptura, a maioria das pacientes apresenta-se com manifestações inespecíficas que podemmimetizar quadro de abortamento. Esses sinais e sintomas incluem hemorragia de 1o trimestre (de sangue escuroou claro, que raramente excede o fluxo menstrual normal), dor abdominal ou pélvica que pode ser leve a•■•••debilitante. Mulheres com esse quadro clínico devem ser consideradas altamente suspeitas de gravidez ectópica,sendo necessário o diagnóstico definitivo. --- ▶ Ultrassonografia. “Útero vazio” é indicação certa de abortamento completo. Ecos intrauterinos centrais eescassos ou moderados podem representar coágulos sanguíneos, decídua, glândulas endometriais e placenta. As mesmas considerações que fizemos para o abortamento inevitável são aqui pertinentes. Abortamento incompletoQuadro clínicoEstá relacionado com a eliminação parcial do ovo, que causa hemorragia persistente e é terreno propício àinfecção. O abortamento incompleto é comum após 8 semanas de gestação, quando as vilosidades coriônicas ficamaderidas ao útero. Nos abortamentos tardios, a paciente consegue distinguir páreas e o concepto e, geralmente,informa a eliminação apenas do feto (Figura 27.5). O sangramento não cessa, é intermitente, pode ser intenso, e ocorre porque os restos ovulares impedem acontração uterina adequada. As cólicas persistem. Figura 27.4 Abortamento completo. Figura 27.5 Abortamento incompleto. --- Cólicas menstruais(Dismenorreia; menstruação dolorosa)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosCausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Algumas causas e características...As cólicas menstruais são dores na parte inferior do abdômen (pelve), sentidas alguns dias antes, durante ou depois da menstruação. A dor tende a ser mais intensa aproximadamente 24 horas depois do início da menstruação e começa a diminuir após dois a três dias. A dor costuma ser do tipo cólica ou ser uma dor surda e constante, mas também pode ser em pontada ou latejante e intermitente. Às vezes, a dor se irradia para a região lombar ou para as pernas.Muitas mulheres também apresentam dor de cabeça, náuseas (às vezes com vômitos), constipação ou diarreia. Elas também podem sentir uma necessidade de urinar com frequência.Algumas mulheres com menstruações dolorosas também apresentam sintomas de tensão pré-menstrual (por exemplo, irritabilidade, nervosismo, depressão, fadiga e inchaço abdominal). Esses sintomas podem persistir durante parte ou toda a menstruação.Às vezes, o sangue menstrual contém coágulos. Os coágulos, que podem ter uma coloração vermelho-vivo ou vermelho escuro, podem conter tecidos e líquidos do revestimento uterino, além de sangue.Os sintomas tendem a ser mais graves seA menstruação começar cedo, em idade precoce.A menstruação for prolongada ou com fluxo intenso.A mulher for fumante.Mulheres da família também tiverem dismenorreia.Os sintomas tendem a diminuir depois que a mulher tem a primeira gravidez e à medida que envelhece.Causas das cólicas menstruaisÉ possível que as cólicas menstruais Não tenham uma causa identificável (um quadro clínico denominado dismenorreia primária)Sejam causadas por outro distúrbio (um quadro clínico denominado dismenorreia secundária)A dismenorreia primária geralmente começa durante a adolescência e pode ficar menos intensa com a idade e após a gravidez. Ela é mais comum que a dismenorreia secundária.A dismenorreia secundária geralmente começa durante a idade adulta (a menos que seja causada por um defeito congênito do sistema reprodutor).Causas comunsMais de 50% das mulheres com dismenorreia têm dismenorreia primária. Em aproximadamente 5% a 15% dessas mulheres, as cólicas são intensas o suficiente para interferir nas atividades diárias, e pode levá-las a faltar à escola ou ao trabalho.Os especialistas acreditam que a dismenorreia primária talvez seja causada pela liberação de substâncias chamadas prostaglandinas no sangue ou tecidos durante a menstruação. A concentração de prostaglandina é elevada em mulheres com dismenorreia primária. As prostaglandinas podem causar a contração do útero (como ocorre durante o parto), reduzindo o fluxo sanguíneo para o útero. Essas contrações podem causar dor e desconforto. As prostaglandinas também fazem com que as terminações nervosas no útero fiquem mais sensíveis à dor.A ansiedade também pode contribuir para a dor.A dismenorreia secundária é causada por anomalias no sistema reprodutor. Ela costuma ser causada porEndometriose: Os tecidos que normalmente se encontram apenas no revestimento uterino (tecido endometrial) crescem para fora do útero. A endometriose é a causa mais comum da dismenorreia secundária.Adenomiose: O tecido endometrial cresce dentro da parede uterina, fazendo com ela se expanda e inche durante a menstruação.Miomas: Esses tumores não cancerosos são compostos de músculo e tecido fibroso e crescem no útero.Causas menos comunsExistem várias causas de dismenorreia secundária menos frequentes. Incluem Cistos e tumores nos ováriosUso de um dispositivo intrauterino (DIU)Doença inflamatória pélvicaTecido cicatricial no úteroDefeitos congênitos da vagina, do colo do útero ou do úteroOs DIUs que liberam cobre costumam ser associados a menstruações dolorosas. Aqueles que liberam uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona) geralmente não causam menstruações dolorosas.Algumas mulheres sentem dor porque a passagem através do colo do útero (canal cervical) é estreita. O estreitamento do canal cervical (estenose cervical) pode surgir após um procedimento, tal como no caso do tratamento de um quadro clínico pré‑canceroso (displasia) do colo do útero.Avaliação das cólicas menstruaisGeralmente, o médico faz um diagnóstico de dismenorreia quando a mulher relata sentir dores incômodas regulares durante a menstruação. Após esse diagnóstico inicial, ele determina se é uma dismenorreia primária ou secundária.Sinais de alertaAlguns sintomas são motivos de preocupação em mulheres com dismenorreia:Dor intensa que surgiu repentinamente ou é novaDor contínuaFebreCorrimento vaginal purulentoDor aguda que piora quando o abdômen é tocado levemente ou até mesmo com um movimento mínimoQuando consultar um médicoA mulher com qualquer sinal de alerta deve consultar um médico assim que possível (geralmente no mesmo dia).Caso a mulher sem sinais de alerta sinta cólicas mais intensas que o normal, ou sinta dores que durem mais que o habitual, ela também deve procurar um médico dentro de poucos dias.Outras mulheres que sentem cólicas menstruais devem entrar em contato com seu médico. É ele quem decide se a mulher ou não precisa vir logo ou não a uma consulta tomando por base os outros sintomas, a idade e o histórico clínico da mulher.O que o médico fazO médico ou outro profissional de saúde faz perguntas sobre a dor e o histórico clínico da mulher, incluindo seu histórico menstrual. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que ele identifica durante a anamnese e o exame físico geralmente sugere uma causa para as cólicas menstruais e os exames que talvez precisem ser realizados (consulte a tabela Algumas causas e características das cólicas menstruais).Para poder obter um histórico menstrual completo, o médico pergunta à mulherQual era a sua idade quando as menstruações começaramQuantos dias elas duramQual é a intensidade do fluxoQuanto tempo de intervalo há entre as menstruaçõesSe sua menstruação é regularSe aparecem manchas de sangue nas roupas íntimas entre as menstruaçõesQuando os sintomas apareceram em relação à menstruaçãoO profissional também pergunta à mulher:A idade da mulher quando começou a ter cólica menstrual Quais outros sintomas ela temUma descrição da dor, incluindo seu grau de intensidade, o que alivia ou agrava os sintomas, e de que maneira os sintomas interferem nas atividades diáriasSe ela sente dor pélvica não relacionada com a menstruaçãoSe os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ajudam ou não a aliviar a dorSe ela sente dor durante a atividade sexual ou se teve problemas para engravidar (como pode ocorrer na endometriose)Eles ainda perguntam para a mulher se ela tem ou teve doenças e outros distúrbios que possam causar cólicas, incluindo o uso de certos medicamentos (por exemplo, pílulas anticoncepcionais) ou DIUs. O médico pergunta se ela realizou algum procedimento cirúrgico que aumenta o risco de ter dor pélvica, como, por exemplo, um procedimento que destrói ou remove o revestimento do útero (ablação endometrial).É realizado um exame pélvico. O médico verifica quanto à presença de alterações, inclusive secreção, dor, pólipos e miomas.O médico também apalpa levemente o abdômen na tentativa de detectar áreas que estão particularmente doloridas, pois isso pode indicar uma inflamação grave no abdômen (peritonite).TabelaAlgumas causas e características das cólicas menstruaisTabela Algumas causas e características das cólicas menstruaisCausaCaracterísticas comunsExamesAdenomiose (crescimento do tecido que normalmente reveste o útero – chamado de tecido endometrial – por dentro da parede uterina)Menstruação de fluxo intenso e dolorido, com sangramento vaginal entre as menstruações, dor na parte inferior do abdômen (pelve) e uma sensação de pressão sobre a bexiga e o retoÀs vezes, dor durante a relação sexualUltrassonografia ou RM da pelveÀs vezes, é feita uma biópsia em mulheres com sangramento vaginal anômalo para descartar outras causas de sangramentoDefeitos congênitos do trato reprodutor (raros)Às vezes, menstruações que nunca começam (amenorreia primária) Às vezes, alterações encontradas durante o exame pélvico, tais como obstrução vaginal ou um nódulo na pelveExame médicoÀs vezes, histerossalpingografia (uma radiografia realizada depois que um meio de contraste é injetado no útero e nas trompas de Falópio), histerossonografia (uma ultrassonografia realizada após injeção de líquido no útero) ou RMEstenose cervical (estreitamento da passagem através do colo do útero)Ausência de menstruação ou menstruações irregulares, sangramento vaginal entre as menstruações, infertilidade e dor abdominal cíclicaExame médicoÀs vezes, ultrassonografia da pelveCistos e tumores nos ovários (câncer de ovário ou nódulos não malignos nos ovários)Frequentemente, nenhum outro sintomaSangramento vaginal anômalo (às vezes)Às vezes, indigestão, inchaço, alterações na micção, dor pélvica ou dor nas costasUltrassonografiaSe houver suspeita de câncer, são realizados exames de sangue para medir as substâncias produzidas por certos tumoresEndometriose (retalhos de tecido endometrial que se localizam anormalmente fora do útero)Dor surda ou do tipo cólica que ocorre antes e durante os primeiros dias da menstruaçãoInfertilidadeDor durante a relação sexual, dores nos movimentos intestinais ou na micção (com frequência)Exame médicoUltrassonografia da pelveÀs vezes, laparoscopia (a inserção de microcâmera através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo)MiomasFrequentemente, nenhum outro sintomaNo caso de miomas grandes, às vezes, dor, sensação de pressão ou sangramento vaginal intensoUltrassonografiaÀs vezes, histerossonografia ou histeroscopia (que utiliza um tubo de visualização fino para ver o interior do útero)RM, caso os resultados sejam incongruentesDispositivos intrauterinos (DIUs) que liberam cobre ou, com menos frequência, aqueles que liberam uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona)Forte sangramento menstrualExame médicoÀs vezes, é feita uma ultrassonografia da pelve para determinar se o DIU está corretamente colocado no úteroSíndrome de congestão pélvica (dor crônica decorrente do acúmulo de sangue nas veias da pelve)Descrição da dorNormalmente dolorida, prolongada e indistinta, mas às vezes aguda ou latejantePior no fim do dia e diminui quando a mulher fica deitadaPior durante ou após a relação sexualDor lombar frequente, dores nas pernas e sangramento vaginal anômaloDe vez em quando, a presença de uma secreção vaginal transparente ou líquidaÀs vezes, a dor é acompanhada pela fadiga, oscilações do humor, dores de cabeça e inchaço abdominalExame médicoUltrassonografia ou técnicas de imagem especializadasLaparoscopia (às vezes) As características incluem sintomas e resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.RM = ressonância magnética.ExamesOs exames são feitos para excluir as doenças que talvez estejam causando a dor. A maioria das mulheres faz os seguintes exames:Um exame de gravidez em todas as mulheres em idade fértilUltrassonografia da pelve para verificar se há miomas, endometriose, adenomiose e cistos nos ováriosEm caso de suspeita de doença inflamatória pélvica, uma amostra das secreções é colhida do colo do útero, examinada em microscópio e enviada para um laboratório para ser testada.Se o resultado desses exames for indeterminado e se os sintomas persistirem, um ou mais dos exames a seguir será realizado:Exames de imagem, tais como histerossalpingografia ou histerossonografia para identificar pólipos, miomas e defeitos congênitosHisteroscopia para identificar problemas no colo do útero ou no útero (mas não nos ovários)Ressonância magnética (RM) para identificar outras alteraçõesLaparoscopia se os resultados de outros exames forem indefinidosDurante uma histerossalpingografia, uma radiografia é tirada depois que uma substância que pode ser visualizada na radiografia (meio de contraste radiopaco) é injetada no útero e nas trompas de Falópio através do colo do útero. Uma ressonância magnética (RM) será realizada caso os resultados sejam indeterminados.Na histerossonografia, uma ultrassonografia é realizada depois que o líquido é injetado no útero por um tubo fino inserido através da vagina e colo do útero. O líquido facilita a identificação das anomalias. Durante uma histeroscopia, o médico insere um tubo de visualização fino através da vagina e do colo do útero para ver o interior do útero. Esse procedimento pode ser realizado no consultório médico ou em um hospital em caráter ambulatorial.Durante uma laparoscopia, um tubo de visualização que é inserido através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo é utilizado para visualizar o útero, as trompas de Falópio, os ovários e os órgãos no abdômen. Esse procedimento é realizado em um hospital ou centro cirúrgico. A laparoscopia permite que o médico visualize diretamente as estruturas na pelve.Tratamento das cólicas menstruaisMedicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Com frequência, contraceptivos hormonais Tratamento dos distúrbios de baseQuando as cólicas menstruais derivam de outro distúrbio, ele será devidamente tratado, se possível. Por exemplo, um canal cervical estreito pode ser alargado com uma cirurgia. No entanto, essa operação costuma aliviar a dor apenas temporariamente. Se necessário, o mioma ou tecido endometrial ectópico (decorrente de endometriose) é removido cirurgicamente.Se a mulher tiver dismenorreia primária e não tiver um distúrbio específico que possa ser tratado, é possível que ela use medidas gerais ou AINEs para aliviar os sintomas.Medidas geraisCalor úmido aplicado no abdômen talvez possa ajudar.Dormir e descansar bem e praticar exercícios regularmente talvez também possam ajudar.Outras medidas que são sugeridas para ajudar a aliviar a dor incluem seguir uma dieta pobre em gordura e o consumo de suplementos, tais como ácidos graxos da série ômega 3, semente de linhaça, magnésio, vitamina B1, vitamina E e zinco. Não existe muita evidência para respaldar a utilidade da dieta ou desses suplementos nutricionais, mas a maioria tem poucos riscos e, portanto, é possível que algumas mulheres os experimentem. A mulher deve conversar com o médico antes de usar esses suplementos.MedicamentosSe a dor for incômoda, AINEs, tais como ibuprofeno, naproxeno ou ácido mefenâmico, podem ajudar. Os AINEs devem ser tomados de 24 a 48 horas antes do início da menstruação, até um ou dois dias após o início da menstruação.Caso os AINEs sejam ineficazes, é possível que o médico recomende à mulher que também tome pílulas anticoncepcionais que contêm uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona) e estrogênio. Essas pílulas impedem que os ovários liberem um óvulo (ovulação). A mulher que não pode tomar estrogênio pode tomar pílulas anticoncepcionais que contêm apenas uma progestina.Outros tratamentos hormonais podem ser usados se os AINEs ou as pílulas anticoncepcionais não aliviarem os sintomas. Eles incluem progestinas (por exemplo, o levonorgestrel, o etonogestrel, a medroxiprogesterona ou a progesterona micronizada, tomados por via oral), os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (por exemplo, a leuprolida e a nafarelina), os antagonistas do GnRH (por exemplo, o elagolix), um DIU que libera uma progestina ou o danazol (um hormônio masculino sintético). Os agonistas e antagonistas do GnRH ajudam a aliviar as cólicas menstruais causadas por endometriose. O danazol não costuma ser usado porque tem muitos efeitos colaterais.Outros tratamentosCaso exista a possibilidade de a mulher ter endometriose e os medicamentos não tiverem funcionado ou se ela tiver infertilidade, é possível que o médico faça uma cirurgia laparoscópica para confirmar o diagnóstico de endometriose e remover o tecido endometrial (tecido do revestimento do útero) que está localizado fora do útero.Se a mulher tiver dor grave que persiste apesar de ter recebido todos os outros tipos de tratamento, é possível que o médico realize um procedimento que afeta os nervos ligados ao útero e, com isso, bloqueia os sinais de dor. Esses procedimentos incluem:Injeção de um agente anestésico nos nervos (bloqueio nervoso)Eliminação dos nervos com laser, eletricidade ou ultrassomCortar os nervosOs procedimentos para afetar os nervos podem ser realizados com um laparoscópio. Quando esses nervos são cortados, outros órgãos na pelve, tais como os ureteres, são ocasionalmente lesionados.Alguns tratamentos alternativos para as cólicas menstruais foram sugeridos, mas não foram bem estudados. Eles incluem aconselhamento comportamental (por exemplo, dessensibilização sistemática e relaxamento e treinamento para controle da dor), acupuntura e acupressão. A hipnose também está sendo estudada como uma forma de tratamento.Pontos-chaveEm geral, as cólicas menstruais podem não ter uma causa identificável (chamadas de dismenorreia primária).A dor costuma ser do tipo cólica ou ser uma dor surda e constante, mas também pode ser em pontada ou latejante e, geralmente, começa alguns dias antes da menstruação e desaparece após dois ou três dias.Para a maioria das mulheres, os exames para diagnosticar a causa da dor são um exame de gravidez, exame médico e ultrassonografia (para verificar se há estruturas anormais ou massas na pelve).Medidas gerais que talvez possam ajudar a aliviar os sintomas da dismenorreia primária incluem sono adequado, praticar atividade física com regularidade e aplicação de calor.AINEs ou um AINE mais pílulas anticoncepcionais que contêm progestina e estrogênio podem ajudar a aliviar a dor.Test your KnowledgeTake a Quiz!	PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- Aborto sépticoPorAparna Sridhar, MD, UCLA HealthRevisado/Corrigido: out. 2023Visão Educação para o pacienteO aborto séptico é uma infecção uterina grave durante, um pouco antes ou depois de um aborto espontâneo ou induzido. O aborto séptico é uma emergência ginecológica.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Os abortos sépticos geralmente resultam do uso de técnicas não estéreis para esvaziamento uterino após um aborto induzido ou espontâneo. Os abortos sépticos são muito mais comuns após um aborto induzido feito por médicos não treinados (ou pela própria gestante) e sem equipamento cirúrgico adequado e preparo estéril, geralmente porque há barreiras legais, de acesso à saúde ou pessoais para receber cuidados médicos profissionais.O aborto séptico também pode resultar de um aborto incompleto que foi secundariamente infectado em razão de um óstio do útero aberto.Os microrganismos causadores típicos incluem Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris, estreptococos hemolíticos, estafilococos e alguns organismos anaeróbios (p. ex., Clostridium perfringens). Um ou mais organismos podem estar envolvidos.Sinais e sintomas do aborto sépticoOs sinais e sintomas do aborto séptico tipicamente aparecem em 24 a 48 horas depois do aborto e são similares àqueles da doença inflamatória pélvica (p. ex., calafrios, febre, corrimento vaginal e, geralmente, peritonite) e geralmente aqueles de ameaça de aborto ou aborto incompleto (p. ex., sangramento vaginal, dilatação do colo do útero, passagem dos produtos da concepção). A perfuração do útero durante o aborto geralmente provoca dores pélvicas ou abdominais intensas.Pode acontecer choque séptico, provocando hipotermia, hipotensão, oligúria e dificuldade respiratória. Sepse por C. perfringens pode resultar em trombocitopenia, equimoses e achados de hemólise intravascular (p. ex., anúria, anemia, icterícia, hemoglobinúria e hemossiderinúria). Diagnóstico do aborto sépticoSinais vitais e exame pélvico e abdominalHemoculturas para orientar a terapia antibióticaHemograma completo e outros exames para avaliar o estado da pacienteUltrassonografiaO aborto séptico costuma ser evidente clinicamente, em geral, com base no achado de sinais e sintomas de infecção grave em mulheres que estão ou estiveram grávidas recentemente. Ultrassonografia deve ser feita para verificar se há produtos retidos como uma possível causa. Perfuração uterina deve ser suspeita quando as mulheres têm dor abdominal intensa inexplicável e peritonite. Ultrassonografia não é sensível para detectar perfuração.Quando há suspeita de aborto séptico, culturas organismo aeróbias e anorganismo aeróbias do sangue são feitas para ajudar a direcionar a terapia antibiótica. Os testes laboratoriais devem incluir hemograma completo (HC) com diferencial, testes de função hepática, níveis de eletrólitos, glicose, nitrogênio da ureia sanguínea e creatinina. Tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial (TTP) são medidos se os resultados dos testes de função hepática são anormais ou se as mulheres têm sangramento excessivo. Os produtos da concepção devem ser enviados à microbiologia, se possível. Em pacientes com sepse, avaliar a procura de Streptococcus do grupo A e Clostridia. Tratamento do aborto sépticoTerapia intravenosa empírica com antibióticos de amplo espectro (p. ex., clindamicina mais gentamicina com ou sem ampicilina)Esvaziamento uterinoÀs vezes, exames de imagem da parede pélvica ou abdominalO tratamento do aborto séptico inclui antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro, que deve ser iniciada imediatamente. A escolha dos antibióticos deve levar em consideração que as infecções são polimicrobianas e o tratamento deve abranger bactérias Gram-positivas, Gram-negativas e anaeróbias. Um esquema típico com antibióticos empíricos inclui clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas mais gentamicina 5 mg/kg IV, uma vez ao dia, com ou sem ampicilina 2 g IV a cada 4 horas. Alternativamente, uma combinação de ampicilina, gentamicina e metronidazol 500 mg IV, a cada 8 horas, pode ser utilizada. Pode-se modificar o esquema de antibióticos com base nos resultados da cultura.Além disso, a evacuação uterina deve ser realizada quando a paciente estiver estável. Pacientes com sangramento ou suspeita de perfuração uterina ou lesão de órgão podem precisar de exames de imagem adicionais (p. ex., RM).Pontos-chaveEm geral, os abortos sépticos resultam do uso de técnicas não estéreis para esvaziamento uterino após um aborto induzido ou espontâneo; são muito mais comuns após procedimentos de aborto induzido feitos por médicos não treinados, utilizando técnicas não estéreis.O aborto séptico também pode surgir de um aborto incompleto que foi secundariamente infectado em razão de um óstio do útero aberto.Os sinais e sintomas (p. ex., calafrios, febre, descarga vaginal, peritonite, sangramento vaginal) geralmente aparecem em 24 a 48 horas após o aborto. As pacientes também podem apresentar dor pélvica ou abdominal grave inexplicável.Se houver suspeita de aborto séptico, iniciar imediatamente o tratamento com antibióticos de amplo espectro, seguido de evacuação uterina imediata; obter hemoculturas para orientar a terapia antibiótica.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Abortamento completoAo exame clínico observa-se discreto sangramento genital, o útero geralmente já encontra-se de volu-me normal e colo fechado. A cavidade uterina apre-senta-se com contornos regulares e sem conteúdo sugestivo de embrião ou restos ovulares, ao ultras-som. A paciente com frequência relata história de eliminação de produto da gravidez. Abortamento infectadoRefere-se à presença de agente infeccioso na ca-vidade uterina, podendo acontecer em qualquer dos tipos anteriores, especialmente quando o colo uterino está dilatado. A ocorrência de infecção in-tracavitária traz repercussões clínicas como febre (temperatura acima de 38oC), taquicardia, queda do estado geral, mau cheiro vaginal. Acompanha-se também de alterações nos exames hematológicos (PCR, leucometria, gama GT). O abortamento também pode ser classificado em função do período gestacional em que ocorre e em função da sua frequência. --- Aborto espontâneo(Aborto espontâneo; Perda de gestação)PorAparna Sridhar, MD, UCLA HealthRevisado/Corrigido: out. 2023Visão Educação para o pacienteAborto espontâneo é a perda da gestação antes de 20 semanas de gestação. Realiza-se o diagnóstico por exame pélvico, mensuração da subunidade beta da gonadotropina coriônica humana e ultrassonografia. O tratamento pode envolver uma conduta expectante, ou utilizar medicação ou um procedimento de evacuação uterina.Etiologia\|Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (4)Vídeo (0)Classificação do abortoSinais e sintomas característicos...Algumas causas de sangramento...Algumas causas da dor pélvica...Aproximadamente 10 a 15% das gestações confirmadas evoluem com aborto espontâneo e mais de 80% dos abortos espontâneos ocorrem no primeiro trimestre de gestação (1).A morte fetal e o parto prematuro são classificados como segue (2, 3):Aborto espontâneo: perda da gravidez antes de 20 semanas de gestaçãoMorte fetal (natimorto): morte do feto com ≥ 20 semanasParto prematuro: parto de feto vivo entre 20 e 36 semanas/6 diasO American College of Obstetricians and Gynecologists define um aborto espontâneo no primeiro trimestre como uma gestação intrauterina não viável com um saco gestacional vazio ou um saco gestacional contendo um embrião ou feto sem atividade cardíaca fetal nas primeiras 12 6/7 semanas de gestação (3).A terminologia para o aborto varia com base em vários fatores. As definições especificam o estágio de desenvolvimento, embrionário (≤ 10 semanas de gestação) ou fetal (≥ 11 semanas). No caso do aborto espontâneo, as descrições baseiam-se na localização do feto e de outros produtos da concepção e se há dilatação do colo do útero (ver tabela Classificação do aborto).TabelaClassificação do abortoTabela Classificação do abortoTipoDefiniçãoPrecoceAborto antes de 12 semanas de gestaçãoTardioAborto entre a 12 e a 20 semanas de gestaçãoEspontâneoPerda de gestação com 45 (57%) (1).Distúrbios subclínicos da tireoide, um útero retrovertido e traumas leves não são considerados causas de abortos espontâneos.Referência sobre etiologia1. Magnus MC, Wilcox AJ, Morken NH, et al: Role of maternal age and pregnancy history in risk of miscarriage: Prospective register based study. BMJ 364:l869, 2019. doi: 10.1136/bmj.l869Sinais e sintomas do aborto espontâneoOs sintomas do aborto espontâneo incluem dor pélvica do tipo cólica, sangramento uterino e, com o tempo, expulsão de restos ovulares.O sangramento no início da gestação é comum; em um estudo com mais de 4.500 mulheres, ocorreu sangramento em aproximadamente 25% das gestações no primeiro trimestre e 12% das gestações com sangramento resultaram em aborto espontâneo (1).Aborto espontâneo tardio pode se iniciar com golfada de líquido em decorrência da ruptura das membranas. A hemorragia raramente é excessiva. A dilatação do colo do útero indica que o aborto é inevitável.Caso os produtos da concepção permaneçam no interior da cavidade uterina após o aborto espontâneo, o sangramento uterino pode ocorrer, normalmente, algumas vezes após um atraso de horas ou dias. Infecção também pode ocorrer, causando febre, dor e, algumas vezes, sepse (chamado aborto séptico).Referência sobre sinais e sintomas1. Hasan R, Baird DD, Herring AH, et al: Patterns and predictors of vaginal bleeding in the first trimester of pregnancy. Ann Epidemiol 20(7):524-531, 2010. doi:10.1016/j.annepidem.2010.02.006 Diagnóstico do aborto espontâneoUltrassonografia transvaginalNormalmente, subunidade beta quantitativa da gonadotropina coriônica humana (beta-hCG)Exame pélvicoA gravidez é diagnosticada por meio de um teste de beta-hCG na urina ou soro sanguíneo. A ultrassonografia transvaginal é o principal método utilizado para avaliar o aborto espontâneo. Se a ultrassonografia não estiver disponível, os resultados do hCG podem ser informativos. Não existe um nível único de hCG que seja diagnóstico de aborto espontâneo; níveis seriados de beta-hCG que diminuem em várias medições são consistentes com uma gravidez malsucedida.Realiza-se ultrassonografia transvaginal para confirmar a gestação intrauterina e verificar a atividade cardíaca fetal, que geralmente é detectável após 5,5 a 6 semanas de gestação. Entretanto, a idade gestacional costuma ser incerta e frequentemente é necessária uma ultrassonografia seriada. Se a atividade cardíaca estiver ausente e tiver sido detectada previamente na atual gestação, diagnostica-se morte fetal.No início da gestação, para pacientes com suspeita de aborto espontâneo, os achados da ultrassonografia transvaginal diagnósticos de falha da gestação são um ou mais dos seguintes (1):Comprimento coroa-nádega ≥ 7 mm e ausência de batimento cardíaco fetalDiâmetro médio do saco ≥ 25 mm e nenhum embriãoAusência de um embrião com batimento cardíaco, depois de um exame prévio na gestação atual: ≥ 2 semanas antes que mostrou um saco gestacional sem um saco vitelino OU ≥ 11 dias antes na gestação atual que mostrou um saco gestacional com um saco vitelinoHá muitos achados ultrassonográficos que levantam a suspeita, mas não são diagnósticos de falha gestacional, incluindo características do saco gestacional ou vitelínico, ausência de embrião ou batimento cardíaco fetal e comprimento coroa-nádega. Se esses achados estiverem presentes, é necessário fazer uma avaliação seriada para confirmar se a gestação é viável.Tradicionalmente, o status do processo de aborto é classificado como a seguir:Ameaça de aborto: as pacientes têm sangramento uterino e é muito cedo para avaliar se o feto está vivo e viável e se o colo do útero está fechado. Potencialmente, a gestação pode continuar sem complicações.Aborto inevitável: o colo do útero está dilatada. Se o colo do útero estiver dilatado, deve-se avaliar o volume de sangramento porque ele às vezes é significativo.Aborto incompleto: os produtos da concepção são parcialmente expelidos.Aborto completo: os produtos da concepção passaram e o colo do útero está fechado (ver tabela Sinais e sintomas característicos nos abortos espontâneos).Aborto não percebido: confirma-se a morte de um embrião ou feto, mas não há sangramento ou dilatação do colo do útero e os produtos da concepção não foram expelidos.TabelaSinais e sintomas característicos em abortos espontâneosTabela Sinais e sintomas característicos em abortos espontâneosTipo de abortoSangramento vaginalDilatação do colo do úteroPassagem de produtos da concepção†Ameaça de abortoSNNInevitávelSSNIncompletoSSY†CompletoSS ou NSOcultoS ou NNNO orifício do colo do útero interno encontra-se aberto o suficiente para admitir a ponta do dedo durante exame digital.†Os produtos da concepção podem ser visíveis na vagina. O exame dos tecidos às vezes é necessário para diferenciação entre os coágulos sanguíneos e os produtos da concepção. Antes da avaliação, os produtos da concepção podem ter sido eliminados sem a paciente reconhecê-los.Uma gestação anembrionária (anteriormente denominada "ovo cego") refere-se a uma gestação não viável com presença de saco gestacional, mas na ausência de saco vitelínico ou embrião na ultrassonografia transvaginal.Para o aborto recorrente, geralmente se faz um teste para determinar a causa do aborto.Diagnóstico diferencialSangramento é comum no início da gravidez (para diagnóstico diferencial, ver tabela Algumas causas de sangramento vaginal no início da gestação).TabelaAlgumas causas de sangramento vaginal no início da gestaçãoTabela Algumas causas de sangramento vaginal no início da gestaçãoCausaAchados sugestivosAbordagem diagnósticaDoenças obstétricasGestação ectópicaSangramento vaginal com ou sem dor abdominal ou pélvica (muitas vezes súbita, localizada e constante, sem cãibras)Óstio do útero fechadoAusência de sons cardíacos fetaisPossível instabilidade hemodinâmica, caso a gestação ectópica esteja rotaAlgumas vezes, massa anexial palpávelDosagem quantitativa de beta-hCG, repetida a cada 2 dias se o diagnóstico for incertoHemograma completoUltrassonografia pélvicaÀs vezes, amostragem endometrialLaparoscopia ou, se a paciente está hemodinamicamente instável, laparotomiaAmeaça de abortoSangramento vaginal com ou sem dor abdominal em cólicaÓstio do útero fechadoAusculta de frequência cardíaca fetalMedida quantitativa de beta-hCGHemograma completoUltrassonografia pélvicaAborto inevitávelSangramento vaginal com dor abdominal em cólicaÓstio do útero aberto (colo do útero dilatado)Avaliação de risco de abortoAborto incompletoSangramento vaginal com dor abdominal em cólicaÓstio do útero aberto ou fechadoEm geral, produtos de concepção observados ou palpados através do óstioAvaliação de risco de abortoAborto completoSangramento vaginal brando à apresentação, mas, geralmente, história de sangramento vaginal significativo imediatamente antes da visita médica; às vezes, com dor abdominal leve em cólicaÓstio do útero fechado; o útero não tem tamanho suficiente para uma gestaçãoAvaliação de risco de abortoAborto sépticoEm geral, história de aborto induzido ou espontâneo recente (o risco é maior se o aborto induzido for realizado sem médicos e equipamentos adequadamente treinados ou se autoinduzido)Febre, calafrios, dor abdominal ou pélvica constanteSangramento vaginal e/ou corrimento vaginal purulentoDor do úteroÓstio do útero abertoAvaliação de risco de aborto mais avaliação para ISTs e vaginiteDoença trofoblástica gestacional (mola hidatiforme)Sangramento vaginal com ou sem dor abdominal em cólicaTamanho do útero maior do que o esperado, geralmente pressão arterial elevada, vômitos intensosSe mais avançada, às vezes, a passagem de tecido com aparência vesicular pela vaginaAvaliação quanto à ameaça de aborto mais testes de tireoide, creatinina, exames de fígado, radiografia de tóraxRuptura de cisto de corpo lúteoDor abdominal localizada, sangramento vaginal, algumas vezes náuseas e vômitosInício súbito dos sintomasAvaliação semelhante à da gestação ectópicaDoenças ginecológicas ou outrasTraumaHistória ou suspeita de trauma físico (p. ex., acidente automobilístico, laceração do colo do útero ou da vagina decorrente de instrumentação ou violência sexual, às vezes uma complicação da biópsia da vilosidade coriônica, ou por causa da uma amniocentese)Hemograma completoUltrassonografia pélvica (para avaliar o feto)Outros exames de imagem (para avaliar lesão ou sangramento interno)Perguntas sobre possível violência por parceiro íntimo ou agressão sexual, se houver suspeitaVaginiteGotas ou sangramento escasso acompanhado de corrimentoAlgumas vezes, dispareuniaAvaliação de vaginite e infecções sexualmente transmissíveisCerviciteCorrimento do colo do útero mucopurulentoAlgumas vezes, sangramento vaginalAlgumas vezes, sensibilidade à movimentação do colo do útero, dor abdominal ou ambosAvaliação para infecções sexualmente transmissíveis e vaginitesPólipo do colo do úteroSangramento vaginal escasso, sem dorMassa polipoide que se protrai na colo do úteroExame pélvicoHistologia da amostra após biópsia ou remoçãoBeta-hCG = subunidade beta da gonadotropina coriônica humana; IST = infecções sexualmente transmissíveis. A avaliação dos sintomas preocupantes em todas as gestantes deve incluir avaliação dos sinais vitais maternos, exame físico e avaliação do estado fetal com monitoramento da frequência cardíaca fetal ou ultrassonografia.Dor ou pressão pélvica também são sintomas comuns da gestação (ver tabela Algumas causas de dor pélvica no início da gestação para diagnóstico diferencial).TabelaAlgumas causas da dor pélvica no início da gestaçãoTabela Algumas causas da dor pélvica no início da gestaçãoCausaAchados sugestivosAbordagem diagnósticaDoenças obstétricasAlterações normais da gestação, incluindo aqueles decorrentes de estiramento e crescimento do útero e tecidos conjuntivos circundantesSensação de cólica ou pressão na parte inferior do abdome, pelve, região lombar ou uma combinação destesÀs vezes, com movimento, dor aguda repentina (dor no ligamento redondo)Avaliação pré-natal de rotina com sinais vitais maternos, exame abdominal, às vezes exame pélvico e ausculta da frequência cardíaca fetal (dependendo da idade gestacional)Às vezes, ultrassonografia pélvicaAvaliação para gestação ectópica ou outras condições, se houver suspeitaGestação ectópicaDor abdominal ou pélvica, geralmente de início súbito, localizada, constante (sem cãibras), geralmente com sangramento vaginalÓstio do útero fechadoAusência de sons cardíacos fetaisPossível instabilidade hemodinâmica, se houver ruptura da gestação ectópicaAlgumas vezes, massa anexial palpávelDosagem quantitativa de beta-hCG, repetida a cada 2 dias se o diagnóstico for incertoHemograma completoUltrassonografia pélvicaÀs vezes, amostragem endometrialLaparoscopia ou, se a paciente está hemodinamicamente instável, laparotomiaAborto espontâneo (ameaça, inevitável, incompleto, completo, perdido ou retido)Dor abdominal difusa com cólica, geralmente com sangramento vaginalÓstio do útero aberto ou fechado, dependendo do tipo de aborto (ver tabela Algumas causas do sangramento vaginal)Ausculta de frequência cardíaca fetalDosagem quantitativa de beta-hCG, repetida a cada 2 dias se o diagnóstico for incertoHemograma completoUltrassonografia pélvicaAborto sépticoEm geral, história de aborto induzido ou espontâneo recente (o risco é maior se o aborto induzido for realizado sem médicos e equipamentos adequadamente treinados ou se autoinduzido)Febre, calafrios, dor abdominal ou pélvica constanteSangramento vaginal e/ou corrimento vaginal purulentoDor do úteroÓstio do útero abertoAvaliação como para aborto espontâneo mais avaliação para DSTs e vaginiteDistúrbios ginecológicosDegeneração de mioma uterinoInício súbito de dor pélvica, difusa ou pontual, geralmente aguda, frequentemente com náuseas, vômitos e febreAlgumas vezes, sangramento vaginalDor do úteroUltrassonografiaRM (utilizada apenas se o diagnóstico for incerto)Torção de anexo (ovariano)Início súbito de dor pélvica localizada, que pode ser aguda e intermitente (se a torção desaparecer espontaneamente)Em geral, náuseas, vômitosUltrassonografia por DopplerRuptura de cisto de corpo lúteoDor abdominal ou pélvica localizadaAlgumas vezes, sangramento vaginalEm geral, início súbitoUltrassonografiaHemograma completoDoença inflamatória pélvica (pouco comum durante a gestação)Corrimento cervicovaginal purulentoMovimento do colo do útero significativo, sensibilidade uterina e/ou anexialFrequentemente febre e/ou sangramento vaginal anormalAvaliação para infecções sexualmente transmissíveis e vaginitesLeucócitosTumor ovariano benigno ou malignoDor abdominal maçante ou pressãoÀs vezes, perda ponderalÀs vezes, distensão abdominal e asciteÀs vezes, fatores de risco de câncer ovarianoUltrassonografiaMarcadores tumoraisÀs vezes, laparoscopia diagnósticaSíndrome de hiperestimulação ovarianaUso de medicamentos para fertilidade na gestação atualDor abdominal maçante ou pressãoSe moderada ou grave, ganho ponderal, distensão abdominal e ascite, doença renal aguda, derrame pleural ou coagulação intravascular disseminadaUltrassonografiaHemograma completoPerfil metabólico abrangenteDoenças não ginecológicasApendiciteEm geral, dor abdominal contínua, difusa ou localizada, e sensibilidadePossível localização atípica (p. ex., no hipocôndrio direito) ou qualidades atípicas (mais leves, cólicas, sem sinais peritoneais), comparadas à dor em mulheres não grávidas; o apêndice pode estar em uma posição diferente devido ao aumento do úteroÀs vezes, sinais peritoneaisÀs vezes, náuseas, vômitos ou perda de apetiteUltrassonografia pélvica/abdominal, seguida de RM se a ultrassonografia for inconclusiva; considerar TC se RM não estiver prontamente disponívelLeucócitos ou proteína C reativaInfecção do trato urinárioDesconforto suprapúbico, geralmente com sintomas vesicais (p. ex., ardor, polaciúria, urgência)Às vezes, febre, calafrios e/ou dor no flanco (o risco de pielonefrite aumenta na gestação)Urinálise e cultura de urinaDoença inflamatória intestinalDor variável (cãibras ou constante), sem localização consistente; em geral, com diarreia, algumas vezes com muco ou sangueÀs vezes, febreGeralmente com história conhecida de DIIÀs vezes, calprotectina fecalAlgumas vezes, endoscopiaObstrução intestinalNáuseas e vômitos intensos, geralmente em pacientes submetidos a cirurgia abdominal, têm neoplasia intra-abdominal ou, eventualmente, hérnia encarcerada detectada durante o exameDor em cólica, vômitos, ausência de movimentos intestinais ou flatosAbdome distendido, timpânico à percussãoEm geral, história de cirurgia abdominal (causando aderências), têm uma neoplasia intra-adominal, ou, algumas vezes, hérnia encarcerada, detectada durante o examePode ser causada por apendicite ou ocorrer em pacientes com a doençaAvaliação semelhante à da gestação ectópicaExames de imagem abdominais com radiografia simples e em pé; ultrassonografia e, possivelmente, TC (se os resultados da radiografia e da ultrassonografia não forem conclusivos)GastroenteriteGeralmente vômitos e diarreiaSem sinais peritoneaisÀs vezes, exames de fezes (se houver suspeita de infecção bacteriana ou parasitária)Beta-hCG = subunidade beta da gonadotropina coriônica humana; ISTs = infecções sexualmente transmissíveis. A avaliação dos sintomas preocupantes em todas as gestantes deve incluir avaliação dos sinais vitais maternos, exame físico e avaliação do estado fetal com monitoramento da frequência cardíaca fetal ou ultrassonografia.Referência sobre diagnóstico1. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, et al: Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med 369(15):1443-1451, 2013. doi:10.1056/NEJMra1302417 Tratamento do aborto espontâneoPara ameaça de aborto, observação Para abortos inevitáveis, incompletos ou perdidos, observação ou esvaziamento uterino cirúrgica ou clínicaSe a mãe é Rh-negativa, imunoglobulina Rho(D)Medicação para dor conforme necessárioSuporte emocionalNa ameaça de aborto, a conduta é expectante, mas os médicos podem avaliar periodicamente os sintomas da mulher ou fazer uma ultrassonografia para verificar o estado fetal. Nenhuma evidência sugere que o repouso diminui o risco de subsequente aborto completo.Para abortos inevitáveis, incompletos ou ocultos, o tratamento é esperar pela passagem espontânea dos produtos da concepção, tratamento com medicamentos ou esvaziamento uterino.No primeiro trimestre, a conduta expectante é uma opção, mas essa abordagem não é recomendada durante o segundo trimestre em razão dos estudos de segurança limitados e do risco de hemorragia (1). A conduta expectante tem uma taxa de sucesso de 80% de expulsão completa em 8 semanas, com mulheres sintomáticas tendo melhores desfechos do que mulheres assintomáticas. Pode ocorrer sangramento e cólicas; as pacientes devem ser aconselhadas em relação a quando retornar à unidade de saúde se os sintomas forem graves ou para confirmar a passagem dos tecidos gestacionais. Utilizam-se ultrassonografia e sintomas relatados para confirmar a passagem dos tecidos gestacionais; em uma paciente cuja ultrassonografia prévia mostrava um saco gestacional, uma ultrassonografia de acompanhamento sem o saco gestacional é o critério mais comum para se considerar que houve uma expulsão completa. Para pacientes que não podem retornar para confirmação por ultrassonografia, o acompanhamento via telemedicina e/ou testes de gravidez com coleta domiciliar de urina podem ser úteis. Se a expulsão completa não for alcançada dentro de um período de tempo razoável, pode ser necessário tratamento clínico ou cirurgia.Até 10 a 12 semanas de gestação, pode-se utilizar tratamento clínico se a expulsão espontânea não ocorrer ou se a paciente preferir o uso de medicamentos para possibilitar um processo mais previsível. Um esquema medicamentoso comumente utilizado inclui 800 mcg de misoprostol por via vaginal; pode ser necessário repetir a dose. A administração de 200 mg de mifepristona por via oral 24 horas antes do misoprostol pode melhorar significativamente o sucesso do tratamento se a mifepristona estiver disponível (1).Abortos espontâneos que não são completamente expelidos com conduta expectante ou os medicamentos requerem evacuação cirúrgica do útero. Além disso, algumas mulheres podem preferir uma evacuação cirúrgica por causa da resolução mais imediata da condição e da menor necessidade de cuidados de acompanhamento. Tradicionalmente, a evacuação uterina era realizada apenas com curetagem afiada. Entretanto, atualmente prefere-se a curetagem por sucção por causa dos desfechos melhores e da possibilidade de realização em consultório com anestesia local e/ou sedação em pacientes com aborto ocorrido no primeiro trimestre de gestação.A evacuação cirúrgica de urgência pode ser necessária em casos de hemorragia, instabilidade hemodinâmica ou infecção.Se parece provável que houve um aborto completo com base nos sintomas e/ou ultrassonografia, tipicamente não é necessário tratamento adicional com medicamentos ou evacuação uterina. O esvaziamento uterino pode ser necessário no caso de ocorrer sangramento e/ou outros sinais indicarem que os produtos da concepção podem estar retidos.Deve-se administrar analgésicos, conforme apropriado. Administra-se imunoglobulina Rho(D) se a paciente grávida é Rh-negativa.Após um aborto espontâneo, os pais podem sentir pesar ou culpa. Devem receber apoio emocional e, na maioria dos caso de abortos espontâneos, tranquilização no sentido de que seus atos não foram a causa. Aconselhamento formal ou grupos de apoio podem ser disponibilizados, se apropriado.Referências sobre o tratamento1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin No. 200: Early pregnancy loss. Obstet Gynecol 132(5):e197–e207, 2018. doi:10.1097/AOG.00000000000028992. Zhang J, Gilles JM, Barnhart K, et al: A comparison of medical management with misoprostol and surgical management for early pregnancy failure. N Engl J Med 353(8):761-769, 2005. doi:10.1056/NEJMoa0440643. Schreiber CA, Creinin MD, Atrio J, et al: Mifepristone pretreatment for the medical management of early pregnancy loss. N Engl J Med 378(23):2161-2170, 2018. doi:10.1056/NEJMoa1715726Pontos-chaveAborto espontâneo é a perda de gestação antes de 20 semanas de gestação; ocorre em aproximadamente 10-15% das gestações.O aborto espontâneo é muitas vezes causado por anormalidades cromossômicas ou anormalidades do trato reprodutivo materno (p. ex., útero bicorno, miomas), mas a etiologia de cada caso específico geralmente não é confirmada.Confirmar o aborto espontâneo e determinar o estado da gestação com um exame de beta-hCG quantitativo, ultrassonografia e exame ginecológico; um colo do útero dilatado significa que o aborto é inevitável.Tratar com conduta expectante (observar a passagem dos produtos da concepção), cirurgia ou esvaziamento uterino com medicação (com misoprostol ou, às vezes, mifepristona).Com frequência, o esvaziamento uterino não é necessário para abortos completos.Fornecer apoio emocional aos pais.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Quadro clínico e diagnósticoPacientes com gravidez tubária rota exibem quadro clínico de choque, incluindo hipotensão, taquicardia e dor àpalpação e devem ser tratadas em bases emergenciais. Figura 28.5 Gravidez cervical. (De Fylstra, 2014.)Figura 28.6 Gravidez cervical de 9 semanas com batimento cardiofetal. (Cortesia de Novaes.)Todavia, antes da ruptura, a maioria das pacientes apresenta-se com manifestações inespecíficas que podemmimetizar quadro de abortamento. Esses sinais e sintomas incluem hemorragia de 1o trimestre (de sangue escuroou claro, que raramente excede o fluxo menstrual normal), dor abdominal ou pélvica que pode ser leve a•■•••debilitante. Mulheres com esse quadro clínico devem ser consideradas altamente suspeitas de gravidez ectópica,sendo necessário o diagnóstico definitivo.	PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- Aborto sépticoPorAparna Sridhar, MD, UCLA HealthRevisado/Corrigido: out. 2023Visão Educação para o pacienteO aborto séptico é uma infecção uterina grave durante, um pouco antes ou depois de um aborto espontâneo ou induzido. O aborto séptico é uma emergência ginecológica.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Os abortos sépticos geralmente resultam do uso de técnicas não estéreis para esvaziamento uterino após um aborto induzido ou espontâneo. Os abortos sépticos são muito mais comuns após um aborto induzido feito por médicos não treinados (ou pela própria gestante) e sem equipamento cirúrgico adequado e preparo estéril, geralmente porque há barreiras legais, de acesso à saúde ou pessoais para receber cuidados médicos profissionais.O aborto séptico também pode resultar de um aborto incompleto que foi secundariamente infectado em razão de um óstio do útero aberto.Os microrganismos causadores típicos incluem Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris, estreptococos hemolíticos, estafilococos e alguns organismos anaeróbios (p. ex., Clostridium perfringens). Um ou mais organismos podem estar envolvidos.Sinais e sintomas do aborto sépticoOs sinais e sintomas do aborto séptico tipicamente aparecem em 24 a 48 horas depois do aborto e são similares àqueles da doença inflamatória pélvica (p. ex., calafrios, febre, corrimento vaginal e, geralmente, peritonite) e geralmente aqueles de ameaça de aborto ou aborto incompleto (p. ex., sangramento vaginal, dilatação do colo do útero, passagem dos produtos da concepção). A perfuração do útero durante o aborto geralmente provoca dores pélvicas ou abdominais intensas.Pode acontecer choque séptico, provocando hipotermia, hipotensão, oligúria e dificuldade respiratória. Sepse por C. perfringens pode resultar em trombocitopenia, equimoses e achados de hemólise intravascular (p. ex., anúria, anemia, icterícia, hemoglobinúria e hemossiderinúria). Diagnóstico do aborto sépticoSinais vitais e exame pélvico e abdominalHemoculturas para orientar a terapia antibióticaHemograma completo e outros exames para avaliar o estado da pacienteUltrassonografiaO aborto séptico costuma ser evidente clinicamente, em geral, com base no achado de sinais e sintomas de infecção grave em mulheres que estão ou estiveram grávidas recentemente. Ultrassonografia deve ser feita para verificar se há produtos retidos como uma possível causa. Perfuração uterina deve ser suspeita quando as mulheres têm dor abdominal intensa inexplicável e peritonite. Ultrassonografia não é sensível para detectar perfuração.Quando há suspeita de aborto séptico, culturas organismo aeróbias e anorganismo aeróbias do sangue são feitas para ajudar a direcionar a terapia antibiótica. Os testes laboratoriais devem incluir hemograma completo (HC) com diferencial, testes de função hepática, níveis de eletrólitos, glicose, nitrogênio da ureia sanguínea e creatinina. Tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial (TTP) são medidos se os resultados dos testes de função hepática são anormais ou se as mulheres têm sangramento excessivo. Os produtos da concepção devem ser enviados à microbiologia, se possível. Em pacientes com sepse, avaliar a procura de Streptococcus do grupo A e Clostridia. Tratamento do aborto sépticoTerapia intravenosa empírica com antibióticos de amplo espectro (p. ex., clindamicina mais gentamicina com ou sem ampicilina)Esvaziamento uterinoÀs vezes, exames de imagem da parede pélvica ou abdominalO tratamento do aborto séptico inclui antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro, que deve ser iniciada imediatamente. A escolha dos antibióticos deve levar em consideração que as infecções são polimicrobianas e o tratamento deve abranger bactérias Gram-positivas, Gram-negativas e anaeróbias. Um esquema típico com antibióticos empíricos inclui clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas mais gentamicina 5 mg/kg IV, uma vez ao dia, com ou sem ampicilina 2 g IV a cada 4 horas. Alternativamente, uma combinação de ampicilina, gentamicina e metronidazol 500 mg IV, a cada 8 horas, pode ser utilizada. Pode-se modificar o esquema de antibióticos com base nos resultados da cultura.Além disso, a evacuação uterina deve ser realizada quando a paciente estiver estável. Pacientes com sangramento ou suspeita de perfuração uterina ou lesão de órgão podem precisar de exames de imagem adicionais (p. ex., RM).Pontos-chaveEm geral, os abortos sépticos resultam do uso de técnicas não estéreis para esvaziamento uterino após um aborto induzido ou espontâneo; são muito mais comuns após procedimentos de aborto induzido feitos por médicos não treinados, utilizando técnicas não estéreis.O aborto séptico também pode surgir de um aborto incompleto que foi secundariamente infectado em razão de um óstio do útero aberto.Os sinais e sintomas (p. ex., calafrios, febre, descarga vaginal, peritonite, sangramento vaginal) geralmente aparecem em 24 a 48 horas após o aborto. As pacientes também podem apresentar dor pélvica ou abdominal grave inexplicável.Se houver suspeita de aborto séptico, iniciar imediatamente o tratamento com antibióticos de amplo espectro, seguido de evacuação uterina imediata; obter hemoculturas para orientar a terapia antibiótica.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Abortamento completoAo exame clínico observa-se discreto sangramento genital, o útero geralmente já encontra-se de volu-me normal e colo fechado. A cavidade uterina apre-senta-se com contornos regulares e sem conteúdo sugestivo de embrião ou restos ovulares, ao ultras-som. A paciente com frequência relata história de eliminação de produto da gravidez. Abortamento infectadoRefere-se à presença de agente infeccioso na ca-vidade uterina, podendo acontecer em qualquer dos tipos anteriores, especialmente quando o colo uterino está dilatado. A ocorrência de infecção in-tracavitária traz repercussões clínicas como febre (temperatura acima de 38oC), taquicardia, queda do estado geral, mau cheiro vaginal. Acompanha-se também de alterações nos exames hematológicos (PCR, leucometria, gama GT). O abortamento também pode ser classificado em função do período gestacional em que ocorre e em função da sua frequência. --- Aborto espontâneo(Aborto espontâneo; Perda de gestação)PorAparna Sridhar, MD, UCLA HealthRevisado/Corrigido: out. 2023Visão Educação para o pacienteAborto espontâneo é a perda da gestação antes de 20 semanas de gestação. Realiza-se o diagnóstico por exame pélvico, mensuração da subunidade beta da gonadotropina coriônica humana e ultrassonografia. O tratamento pode envolver uma conduta expectante, ou utilizar medicação ou um procedimento de evacuação uterina.Etiologia\|Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (4)Vídeo (0)Classificação do abortoSinais e sintomas característicos...Algumas causas de sangramento...Algumas causas da dor pélvica...Aproximadamente 10 a 15% das gestações confirmadas evoluem com aborto espontâneo e mais de 80% dos abortos espontâneos ocorrem no primeiro trimestre de gestação (1).A morte fetal e o parto prematuro são classificados como segue (2, 3):Aborto espontâneo: perda da gravidez antes de 20 semanas de gestaçãoMorte fetal (natimorto): morte do feto com ≥ 20 semanasParto prematuro: parto de feto vivo entre 20 e 36 semanas/6 diasO American College of Obstetricians and Gynecologists define um aborto espontâneo no primeiro trimestre como uma gestação intrauterina não viável com um saco gestacional vazio ou um saco gestacional contendo um embrião ou feto sem atividade cardíaca fetal nas primeiras 12 6/7 semanas de gestação (3).A terminologia para o aborto varia com base em vários fatores. As definições especificam o estágio de desenvolvimento, embrionário (≤ 10 semanas de gestação) ou fetal (≥ 11 semanas). No caso do aborto espontâneo, as descrições baseiam-se na localização do feto e de outros produtos da concepção e se há dilatação do colo do útero (ver tabela Classificação do aborto).TabelaClassificação do abortoTabela Classificação do abortoTipoDefiniçãoPrecoceAborto antes de 12 semanas de gestaçãoTardioAborto entre a 12 e a 20 semanas de gestaçãoEspontâneoPerda de gestação com 45 (57%) (1).Distúrbios subclínicos da tireoide, um útero retrovertido e traumas leves não são considerados causas de abortos espontâneos.Referência sobre etiologia1. Magnus MC, Wilcox AJ, Morken NH, et al: Role of maternal age and pregnancy history in risk of miscarriage: Prospective register based study. BMJ 364:l869, 2019. doi: 10.1136/bmj.l869Sinais e sintomas do aborto espontâneoOs sintomas do aborto espontâneo incluem dor pélvica do tipo cólica, sangramento uterino e, com o tempo, expulsão de restos ovulares.O sangramento no início da gestação é comum; em um estudo com mais de 4.500 mulheres, ocorreu sangramento em aproximadamente 25% das gestações no primeiro trimestre e 12% das gestações com sangramento resultaram em aborto espontâneo (1).Aborto espontâneo tardio pode se iniciar com golfada de líquido em decorrência da ruptura das membranas. A hemorragia raramente é excessiva. A dilatação do colo do útero indica que o aborto é inevitável.Caso os produtos da concepção permaneçam no interior da cavidade uterina após o aborto espontâneo, o sangramento uterino pode ocorrer, normalmente, algumas vezes após um atraso de horas ou dias. Infecção também pode ocorrer, causando febre, dor e, algumas vezes, sepse (chamado aborto séptico).Referência sobre sinais e sintomas1. Hasan R, Baird DD, Herring AH, et al: Patterns and predictors of vaginal bleeding in the first trimester of pregnancy. Ann Epidemiol 20(7):524-531, 2010. doi:10.1016/j.annepidem.2010.02.006 Diagnóstico do aborto espontâneoUltrassonografia transvaginalNormalmente, subunidade beta quantitativa da gonadotropina coriônica humana (beta-hCG)Exame pélvicoA gravidez é diagnosticada por meio de um teste de beta-hCG na urina ou soro sanguíneo. A ultrassonografia transvaginal é o principal método utilizado para avaliar o aborto espontâneo. Se a ultrassonografia não estiver disponível, os resultados do hCG podem ser informativos. Não existe um nível único de hCG que seja diagnóstico de aborto espontâneo; níveis seriados de beta-hCG que diminuem em várias medições são consistentes com uma gravidez malsucedida.Realiza-se ultrassonografia transvaginal para confirmar a gestação intrauterina e verificar a atividade cardíaca fetal, que geralmente é detectável após 5,5 a 6 semanas de gestação. Entretanto, a idade gestacional costuma ser incerta e frequentemente é necessária uma ultrassonografia seriada. Se a atividade cardíaca estiver ausente e tiver sido detectada previamente na atual gestação, diagnostica-se morte fetal.No início da gestação, para pacientes com suspeita de aborto espontâneo, os achados da ultrassonografia transvaginal diagnósticos de falha da gestação são um ou mais dos seguintes (1):Comprimento coroa-nádega ≥ 7 mm e ausência de batimento cardíaco fetalDiâmetro médio do saco ≥ 25 mm e nenhum embriãoAusência de um embrião com batimento cardíaco, depois de um exame prévio na gestação atual: ≥ 2 semanas antes que mostrou um saco gestacional sem um saco vitelino OU ≥ 11 dias antes na gestação atual que mostrou um saco gestacional com um saco vitelinoHá muitos achados ultrassonográficos que levantam a suspeita, mas não são diagnósticos de falha gestacional, incluindo características do saco gestacional ou vitelínico, ausência de embrião ou batimento cardíaco fetal e comprimento coroa-nádega. Se esses achados estiverem presentes, é necessário fazer uma avaliação seriada para confirmar se a gestação é viável.Tradicionalmente, o status do processo de aborto é classificado como a seguir:Ameaça de aborto: as pacientes têm sangramento uterino e é muito cedo para avaliar se o feto está vivo e viável e se o colo do útero está fechado. Potencialmente, a gestação pode continuar sem complicações.Aborto inevitável: o colo do útero está dilatada. Se o colo do útero estiver dilatado, deve-se avaliar o volume de sangramento porque ele às vezes é significativo.Aborto incompleto: os produtos da concepção são parcialmente expelidos.Aborto completo: os produtos da concepção passaram e o colo do útero está fechado (ver tabela Sinais e sintomas característicos nos abortos espontâneos).Aborto não percebido: confirma-se a morte de um embrião ou feto, mas não há sangramento ou dilatação do colo do útero e os produtos da concepção não foram expelidos.TabelaSinais e sintomas característicos em abortos espontâneosTabela Sinais e sintomas característicos em abortos espontâneosTipo de abortoSangramento vaginalDilatação do colo do úteroPassagem de produtos da concepção†Ameaça de abortoSNNInevitávelSSNIncompletoSSY†CompletoSS ou NSOcultoS ou NNNO orifício do colo do útero interno encontra-se aberto o suficiente para admitir a ponta do dedo durante exame digital.†Os produtos da concepção podem ser visíveis na vagina. O exame dos tecidos às vezes é necessário para diferenciação entre os coágulos sanguíneos e os produtos da concepção. Antes da avaliação, os produtos da concepção podem ter sido eliminados sem a paciente reconhecê-los.Uma gestação anembrionária (anteriormente denominada "ovo cego") refere-se a uma gestação não viável com presença de saco gestacional, mas na ausência de saco vitelínico ou embrião na ultrassonografia transvaginal.Para o aborto recorrente, geralmente se faz um teste para determinar a causa do aborto.Diagnóstico diferencialSangramento é comum no início da gravidez (para diagnóstico diferencial, ver tabela Algumas causas de sangramento vaginal no início da gestação).TabelaAlgumas causas de sangramento vaginal no início da gestaçãoTabela Algumas causas de sangramento vaginal no início da gestaçãoCausaAchados sugestivosAbordagem diagnósticaDoenças obstétricasGestação ectópicaSangramento vaginal com ou sem dor abdominal ou pélvica (muitas vezes súbita, localizada e constante, sem cãibras)Óstio do útero fechadoAusência de sons cardíacos fetaisPossível instabilidade hemodinâmica, caso a gestação ectópica esteja rotaAlgumas vezes, massa anexial palpávelDosagem quantitativa de beta-hCG, repetida a cada 2 dias se o diagnóstico for incertoHemograma completoUltrassonografia pélvicaÀs vezes, amostragem endometrialLaparoscopia ou, se a paciente está hemodinamicamente instável, laparotomiaAmeaça de abortoSangramento vaginal com ou sem dor abdominal em cólicaÓstio do útero fechadoAusculta de frequência cardíaca fetalMedida quantitativa de beta-hCGHemograma completoUltrassonografia pélvicaAborto inevitávelSangramento vaginal com dor abdominal em cólicaÓstio do útero aberto (colo do útero dilatado)Avaliação de risco de abortoAborto incompletoSangramento vaginal com dor abdominal em cólicaÓstio do útero aberto ou fechadoEm geral, produtos de concepção observados ou palpados através do óstioAvaliação de risco de abortoAborto completoSangramento vaginal brando à apresentação, mas, geralmente, história de sangramento vaginal significativo imediatamente antes da visita médica; às vezes, com dor abdominal leve em cólicaÓstio do útero fechado; o útero não tem tamanho suficiente para uma gestaçãoAvaliação de risco de abortoAborto sépticoEm geral, história de aborto induzido ou espontâneo recente (o risco é maior se o aborto induzido for realizado sem médicos e equipamentos adequadamente treinados ou se autoinduzido)Febre, calafrios, dor abdominal ou pélvica constanteSangramento vaginal e/ou corrimento vaginal purulentoDor do úteroÓstio do útero abertoAvaliação de risco de aborto mais avaliação para ISTs e vaginiteDoença trofoblástica gestacional (mola hidatiforme)Sangramento vaginal com ou sem dor abdominal em cólicaTamanho do útero maior do que o esperado, geralmente pressão arterial elevada, vômitos intensosSe mais avançada, às vezes, a passagem de tecido com aparência vesicular pela vaginaAvaliação quanto à ameaça de aborto mais testes de tireoide, creatinina, exames de fígado, radiografia de tóraxRuptura de cisto de corpo lúteoDor abdominal localizada, sangramento vaginal, algumas vezes náuseas e vômitosInício súbito dos sintomasAvaliação semelhante à da gestação ectópicaDoenças ginecológicas ou outrasTraumaHistória ou suspeita de trauma físico (p. ex., acidente automobilístico, laceração do colo do útero ou da vagina decorrente de instrumentação ou violência sexual, às vezes uma complicação da biópsia da vilosidade coriônica, ou por causa da uma amniocentese)Hemograma completoUltrassonografia pélvica (para avaliar o feto)Outros exames de imagem (para avaliar lesão ou sangramento interno)Perguntas sobre possível violência por parceiro íntimo ou agressão sexual, se houver suspeitaVaginiteGotas ou sangramento escasso acompanhado de corrimentoAlgumas vezes, dispareuniaAvaliação de vaginite e infecções sexualmente transmissíveisCerviciteCorrimento do colo do útero mucopurulentoAlgumas vezes, sangramento vaginalAlgumas vezes, sensibilidade à movimentação do colo do útero, dor abdominal ou ambosAvaliação para infecções sexualmente transmissíveis e vaginitesPólipo do colo do úteroSangramento vaginal escasso, sem dorMassa polipoide que se protrai na colo do úteroExame pélvicoHistologia da amostra após biópsia ou remoçãoBeta-hCG = subunidade beta da gonadotropina coriônica humana; IST = infecções sexualmente transmissíveis. A avaliação dos sintomas preocupantes em todas as gestantes deve incluir avaliação dos sinais vitais maternos, exame físico e avaliação do estado fetal com monitoramento da frequência cardíaca fetal ou ultrassonografia.Dor ou pressão pélvica também são sintomas comuns da gestação (ver tabela Algumas causas de dor pélvica no início da gestação para diagnóstico diferencial).TabelaAlgumas causas da dor pélvica no início da gestaçãoTabela Algumas causas da dor pélvica no início da gestaçãoCausaAchados sugestivosAbordagem diagnósticaDoenças obstétricasAlterações normais da gestação, incluindo aqueles decorrentes de estiramento e crescimento do útero e tecidos conjuntivos circundantesSensação de cólica ou pressão na parte inferior do abdome, pelve, região lombar ou uma combinação destesÀs vezes, com movimento, dor aguda repentina (dor no ligamento redondo)Avaliação pré-natal de rotina com sinais vitais maternos, exame abdominal, às vezes exame pélvico e ausculta da frequência cardíaca fetal (dependendo da idade gestacional)Às vezes, ultrassonografia pélvicaAvaliação para gestação ectópica ou outras condições, se houver suspeitaGestação ectópicaDor abdominal ou pélvica, geralmente de início súbito, localizada, constante (sem cãibras), geralmente com sangramento vaginalÓstio do útero fechadoAusência de sons cardíacos fetaisPossível instabilidade hemodinâmica, se houver ruptura da gestação ectópicaAlgumas vezes, massa anexial palpávelDosagem quantitativa de beta-hCG, repetida a cada 2 dias se o diagnóstico for incertoHemograma completoUltrassonografia pélvicaÀs vezes, amostragem endometrialLaparoscopia ou, se a paciente está hemodinamicamente instável, laparotomiaAborto espontâneo (ameaça, inevitável, incompleto, completo, perdido ou retido)Dor abdominal difusa com cólica, geralmente com sangramento vaginalÓstio do útero aberto ou fechado, dependendo do tipo de aborto (ver tabela Algumas causas do sangramento vaginal)Ausculta de frequência cardíaca fetalDosagem quantitativa de beta-hCG, repetida a cada 2 dias se o diagnóstico for incertoHemograma completoUltrassonografia pélvicaAborto sépticoEm geral, história de aborto induzido ou espontâneo recente (o risco é maior se o aborto induzido for realizado sem médicos e equipamentos adequadamente treinados ou se autoinduzido)Febre, calafrios, dor abdominal ou pélvica constanteSangramento vaginal e/ou corrimento vaginal purulentoDor do úteroÓstio do útero abertoAvaliação como para aborto espontâneo mais avaliação para DSTs e vaginiteDistúrbios ginecológicosDegeneração de mioma uterinoInício súbito de dor pélvica, difusa ou pontual, geralmente aguda, frequentemente com náuseas, vômitos e febreAlgumas vezes, sangramento vaginalDor do úteroUltrassonografiaRM (utilizada apenas se o diagnóstico for incerto)Torção de anexo (ovariano)Início súbito de dor pélvica localizada, que pode ser aguda e intermitente (se a torção desaparecer espontaneamente)Em geral, náuseas, vômitosUltrassonografia por DopplerRuptura de cisto de corpo lúteoDor abdominal ou pélvica localizadaAlgumas vezes, sangramento vaginalEm geral, início súbitoUltrassonografiaHemograma completoDoença inflamatória pélvica (pouco comum durante a gestação)Corrimento cervicovaginal purulentoMovimento do colo do útero significativo, sensibilidade uterina e/ou anexialFrequentemente febre e/ou sangramento vaginal anormalAvaliação para infecções sexualmente transmissíveis e vaginitesLeucócitosTumor ovariano benigno ou malignoDor abdominal maçante ou pressãoÀs vezes, perda ponderalÀs vezes, distensão abdominal e asciteÀs vezes, fatores de risco de câncer ovarianoUltrassonografiaMarcadores tumoraisÀs vezes, laparoscopia diagnósticaSíndrome de hiperestimulação ovarianaUso de medicamentos para fertilidade na gestação atualDor abdominal maçante ou pressãoSe moderada ou grave, ganho ponderal, distensão abdominal e ascite, doença renal aguda, derrame pleural ou coagulação intravascular disseminadaUltrassonografiaHemograma completoPerfil metabólico abrangenteDoenças não ginecológicasApendiciteEm geral, dor abdominal contínua, difusa ou localizada, e sensibilidadePossível localização atípica (p. ex., no hipocôndrio direito) ou qualidades atípicas (mais leves, cólicas, sem sinais peritoneais), comparadas à dor em mulheres não grávidas; o apêndice pode estar em uma posição diferente devido ao aumento do úteroÀs vezes, sinais peritoneaisÀs vezes, náuseas, vômitos ou perda de apetiteUltrassonografia pélvica/abdominal, seguida de RM se a ultrassonografia for inconclusiva; considerar TC se RM não estiver prontamente disponívelLeucócitos ou proteína C reativaInfecção do trato urinárioDesconforto suprapúbico, geralmente com sintomas vesicais (p. ex., ardor, polaciúria, urgência)Às vezes, febre, calafrios e/ou dor no flanco (o risco de pielonefrite aumenta na gestação)Urinálise e cultura de urinaDoença inflamatória intestinalDor variável (cãibras ou constante), sem localização consistente; em geral, com diarreia, algumas vezes com muco ou sangueÀs vezes, febreGeralmente com história conhecida de DIIÀs vezes, calprotectina fecalAlgumas vezes, endoscopiaObstrução intestinalNáuseas e vômitos intensos, geralmente em pacientes submetidos a cirurgia abdominal, têm neoplasia intra-abdominal ou, eventualmente, hérnia encarcerada detectada durante o exameDor em cólica, vômitos, ausência de movimentos intestinais ou flatosAbdome distendido, timpânico à percussãoEm geral, história de cirurgia abdominal (causando aderências), têm uma neoplasia intra-adominal, ou, algumas vezes, hérnia encarcerada, detectada durante o examePode ser causada por apendicite ou ocorrer em pacientes com a doençaAvaliação semelhante à da gestação ectópicaExames de imagem abdominais com radiografia simples e em pé; ultrassonografia e, possivelmente, TC (se os resultados da radiografia e da ultrassonografia não forem conclusivos)GastroenteriteGeralmente vômitos e diarreiaSem sinais peritoneaisÀs vezes, exames de fezes (se houver suspeita de infecção bacteriana ou parasitária)Beta-hCG = subunidade beta da gonadotropina coriônica humana; ISTs = infecções sexualmente transmissíveis. A avaliação dos sintomas preocupantes em todas as gestantes deve incluir avaliação dos sinais vitais maternos, exame físico e avaliação do estado fetal com monitoramento da frequência cardíaca fetal ou ultrassonografia.Referência sobre diagnóstico1. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, et al: Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med 369(15):1443-1451, 2013. doi:10.1056/NEJMra1302417 Tratamento do aborto espontâneoPara ameaça de aborto, observação Para abortos inevitáveis, incompletos ou perdidos, observação ou esvaziamento uterino cirúrgica ou clínicaSe a mãe é Rh-negativa, imunoglobulina Rho(D)Medicação para dor conforme necessárioSuporte emocionalNa ameaça de aborto, a conduta é expectante, mas os médicos podem avaliar periodicamente os sintomas da mulher ou fazer uma ultrassonografia para verificar o estado fetal. Nenhuma evidência sugere que o repouso diminui o risco de subsequente aborto completo.Para abortos inevitáveis, incompletos ou ocultos, o tratamento é esperar pela passagem espontânea dos produtos da concepção, tratamento com medicamentos ou esvaziamento uterino.No primeiro trimestre, a conduta expectante é uma opção, mas essa abordagem não é recomendada durante o segundo trimestre em razão dos estudos de segurança limitados e do risco de hemorragia (1). A conduta expectante tem uma taxa de sucesso de 80% de expulsão completa em 8 semanas, com mulheres sintomáticas tendo melhores desfechos do que mulheres assintomáticas. Pode ocorrer sangramento e cólicas; as pacientes devem ser aconselhadas em relação a quando retornar à unidade de saúde se os sintomas forem graves ou para confirmar a passagem dos tecidos gestacionais. Utilizam-se ultrassonografia e sintomas relatados para confirmar a passagem dos tecidos gestacionais; em uma paciente cuja ultrassonografia prévia mostrava um saco gestacional, uma ultrassonografia de acompanhamento sem o saco gestacional é o critério mais comum para se considerar que houve uma expulsão completa. Para pacientes que não podem retornar para confirmação por ultrassonografia, o acompanhamento via telemedicina e/ou testes de gravidez com coleta domiciliar de urina podem ser úteis. Se a expulsão completa não for alcançada dentro de um período de tempo razoável, pode ser necessário tratamento clínico ou cirurgia.Até 10 a 12 semanas de gestação, pode-se utilizar tratamento clínico se a expulsão espontânea não ocorrer ou se a paciente preferir o uso de medicamentos para possibilitar um processo mais previsível. Um esquema medicamentoso comumente utilizado inclui 800 mcg de misoprostol por via vaginal; pode ser necessário repetir a dose. A administração de 200 mg de mifepristona por via oral 24 horas antes do misoprostol pode melhorar significativamente o sucesso do tratamento se a mifepristona estiver disponível (1).Abortos espontâneos que não são completamente expelidos com conduta expectante ou os medicamentos requerem evacuação cirúrgica do útero. Além disso, algumas mulheres podem preferir uma evacuação cirúrgica por causa da resolução mais imediata da condição e da menor necessidade de cuidados de acompanhamento. Tradicionalmente, a evacuação uterina era realizada apenas com curetagem afiada. Entretanto, atualmente prefere-se a curetagem por sucção por causa dos desfechos melhores e da possibilidade de realização em consultório com anestesia local e/ou sedação em pacientes com aborto ocorrido no primeiro trimestre de gestação.A evacuação cirúrgica de urgência pode ser necessária em casos de hemorragia, instabilidade hemodinâmica ou infecção.Se parece provável que houve um aborto completo com base nos sintomas e/ou ultrassonografia, tipicamente não é necessário tratamento adicional com medicamentos ou evacuação uterina. O esvaziamento uterino pode ser necessário no caso de ocorrer sangramento e/ou outros sinais indicarem que os produtos da concepção podem estar retidos.Deve-se administrar analgésicos, conforme apropriado. Administra-se imunoglobulina Rho(D) se a paciente grávida é Rh-negativa.Após um aborto espontâneo, os pais podem sentir pesar ou culpa. Devem receber apoio emocional e, na maioria dos caso de abortos espontâneos, tranquilização no sentido de que seus atos não foram a causa. Aconselhamento formal ou grupos de apoio podem ser disponibilizados, se apropriado.Referências sobre o tratamento1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin No. 200: Early pregnancy loss. Obstet Gynecol 132(5):e197–e207, 2018. doi:10.1097/AOG.00000000000028992. Zhang J, Gilles JM, Barnhart K, et al: A comparison of medical management with misoprostol and surgical management for early pregnancy failure. N Engl J Med 353(8):761-769, 2005. doi:10.1056/NEJMoa0440643. Schreiber CA, Creinin MD, Atrio J, et al: Mifepristone pretreatment for the medical management of early pregnancy loss. N Engl J Med 378(23):2161-2170, 2018. doi:10.1056/NEJMoa1715726Pontos-chaveAborto espontâneo é a perda de gestação antes de 20 semanas de gestação; ocorre em aproximadamente 10-15% das gestações.O aborto espontâneo é muitas vezes causado por anormalidades cromossômicas ou anormalidades do trato reprodutivo materno (p. ex., útero bicorno, miomas), mas a etiologia de cada caso específico geralmente não é confirmada.Confirmar o aborto espontâneo e determinar o estado da gestação com um exame de beta-hCG quantitativo, ultrassonografia e exame ginecológico; um colo do útero dilatado significa que o aborto é inevitável.Tratar com conduta expectante (observar a passagem dos produtos da concepção), cirurgia ou esvaziamento uterino com medicação (com misoprostol ou, às vezes, mifepristona).Com frequência, o esvaziamento uterino não é necessário para abortos completos.Fornecer apoio emocional aos pais.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Quadro clínico e diagnósticoPacientes com gravidez tubária rota exibem quadro clínico de choque, incluindo hipotensão, taquicardia e dor àpalpação e devem ser tratadas em bases emergenciais. Figura 28.5 Gravidez cervical. (De Fylstra, 2014.)Figura 28.6 Gravidez cervical de 9 semanas com batimento cardiofetal. (Cortesia de Novaes.)Todavia, antes da ruptura, a maioria das pacientes apresenta-se com manifestações inespecíficas que podemmimetizar quadro de abortamento. Esses sinais e sintomas incluem hemorragia de 1o trimestre (de sangue escuroou claro, que raramente excede o fluxo menstrual normal), dor abdominal ou pélvica que pode ser leve a•■•••debilitante. Mulheres com esse quadro clínico devem ser consideradas altamente suspeitas de gravidez ectópica,sendo necessário o diagnóstico definitivo.
5,267	descobri recentemente que estou com cistos nos ovários e o médico me receitou seleneacontece que minha menstruação ainda não veio posso iniciar a primeira cartela em qualquer dia	é muito importante se sejam descartadas outras causas de amenorreia antes de utilizar qualquer tratamento hormonal a avaliação médica com anamnese e exame fisico detalhado é muito importante nestes casos alem disso podemos solicitar exames de imagem para avaliar as características do cisto tamanho capsula septos vascularização ao doppler presença de papilas etc os marcadores tumorais podem ser importantes para o diagnóstico a maior parte dos cistos ovarianos são devido ao próprio funcionamento do ovário isto é são funcionais	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- ■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- ■ QuimioprevençãoO uso de contraceptivos orais está associado a risco 50% me-nor de desenvolvimento de câncer de ovário. Contudo, há maior risco em curto prazo de câncer de mama e colo uterino que deve ser considerado no aconselhamento de pacientes (In-ternational Collaboration of Epidemiological Studies of Cer-vical Cancer, 2006, 2007; National Cancer Institute, 2011b). --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- ■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- ■ QuimioprevençãoO uso de contraceptivos orais está associado a risco 50% me-nor de desenvolvimento de câncer de ovário. Contudo, há maior risco em curto prazo de câncer de mama e colo uterino que deve ser considerado no aconselhamento de pacientes (In-ternational Collaboration of Epidemiological Studies of Cer-vical Cancer, 2006, 2007; National Cancer Institute, 2011b). --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- ■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- ■ QuimioprevençãoO uso de contraceptivos orais está associado a risco 50% me-nor de desenvolvimento de câncer de ovário. Contudo, há maior risco em curto prazo de câncer de mama e colo uterino que deve ser considerado no aconselhamento de pacientes (In-ternational Collaboration of Epidemiological Studies of Cer-vical Cancer, 2006, 2007; National Cancer Institute, 2011b). --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- ■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- ■ QuimioprevençãoO uso de contraceptivos orais está associado a risco 50% me-nor de desenvolvimento de câncer de ovário. Contudo, há maior risco em curto prazo de câncer de mama e colo uterino que deve ser considerado no aconselhamento de pacientes (In-ternational Collaboration of Epidemiological Studies of Cer-vical Cancer, 2006, 2007; National Cancer Institute, 2011b). --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- ■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- ■ QuimioprevençãoO uso de contraceptivos orais está associado a risco 50% me-nor de desenvolvimento de câncer de ovário. Contudo, há maior risco em curto prazo de câncer de mama e colo uterino que deve ser considerado no aconselhamento de pacientes (In-ternational Collaboration of Epidemiological Studies of Cer-vical Cancer, 2006, 2007; National Cancer Institute, 2011b). --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- ■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- ■ QuimioprevençãoO uso de contraceptivos orais está associado a risco 50% me-nor de desenvolvimento de câncer de ovário. Contudo, há maior risco em curto prazo de câncer de mama e colo uterino que deve ser considerado no aconselhamento de pacientes (In-ternational Collaboration of Epidemiological Studies of Cer-vical Cancer, 2006, 2007; National Cancer Institute, 2011b). --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- ■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- ■ QuimioprevençãoO uso de contraceptivos orais está associado a risco 50% me-nor de desenvolvimento de câncer de ovário. Contudo, há maior risco em curto prazo de câncer de mama e colo uterino que deve ser considerado no aconselhamento de pacientes (In-ternational Collaboration of Epidemiological Studies of Cer-vical Cancer, 2006, 2007; National Cancer Institute, 2011b). --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio.
8,826	meu exame de hpv deu positivo para alto risco devo tomar a vacina existe cura não tenho verrugas aparentes e meu exame de papanicolau está normal preciso me preocupar e com relação à gravidez	olá a infecção pelo vírus hpv ainda gera muitas dúvidas o melhor é procurar seu médico e esclarecer essas dúvidas baseado nos seus exames e na sua evolução clínica a vacina sempre é válida quanto à gestação se não houver infecção ativa por ocasião do parto tudo bem se houver infecção ativa o parto via vaginal é contra indicado bjs	Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov.br/tags/hpv> 2. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estimativa 2016/2017 [Internet]. [citado 2017 Fev18]. Disponível em http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/por-tipos.asp15para meninas de 9 a 13 anos. A partir de janeiro 2017, os meninos de 12 a 13 anos também começaram receber a vacina. A faixa etária será ampliada gradualmente até 2020, quando a vacina estará disponível para meninos de 9 a 13 anos. O esquema va-cinal consiste em duas doses, com intervalo de seis meses para meninas e meninos. (1) Além do câncer do colo do útero, a vacina protege contra câncer de pênis, garganta, ânus e verrugas genitais. Essa vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada, deverão realizar o exame preventivo, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV. A vacina quadrivalente foi aprovada nos Estados Unidos pela FDA (Food and Drug Administration) para ser usada em mulheres e homens na faixa etária de 9 a 26 anos. É muito importante que a vacina seja administrada antes do início da atividade sexual, porque ela não tem efeito sobre a infecção por HPV pré-existente ou nas lesões intraepiteliais cervicais já estabelecidas. Quando administrada na população de meninas que ainda não iniciaram a atividade sexual, a eficácia na prevenção de neoplasias intraepiteliais cervicais situa-se entre 93% e 100%.(2) Em um futuro próximo, teremos disponível a vacina nonavalente que oferece proteção contra sete tipos de HPV que causam câncer, os HPVs tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 e dois tipos de HPVs que causam verrugas genitais, os HPVs 6 e 11.(3)Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Após 6 meses sem apresentar manifestação clínica da doença o paciente deve receber alta. Vacina contra HPVA vacina contra o HPV tem como base uso de proteína recombinante criada por engenharia genética quesimula o capsídio viral. São as partículas tipo virais ou virus like particle (VLP). Na sua estrutura não hácomponente de DNA, portanto, não há qualquer possibilidade de ação infectante. No princípio do século 21, osestudos sobre o uso desta tecnología na prevenção de câncer e lesões associadas ao HPV ganharam grandeimpulso, culminando com a disponibilidade da vacina contra HPV a partir de 2006. --- Diagnóstico e conduta na infeção pelo condiloma acuminado (HPV) durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoO risco de transmissão ao feto na passagem do canal de parto e a ocorrência de papiloma de la-ringe no período neonatal indicam a necessidade de tratamento de todos os casos diagnosticados no pré-natal. O diagnóstico do condiloma acumi-nado vulvar geralmente é clínico e realizado atra-vés do exame de rotina dos genitais ou, em caso de suspeita, a partir da queixa da paciente (ardor, verrugas). O rastreamento do colo uterino pela col-pocitologia e a colposcopia com biópsia não pre -cisam ser suspensos na gestação e possibilitam o diagnóstico da infeção do colo uterino.	Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov.br/tags/hpv> 2. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estimativa 2016/2017 [Internet]. [citado 2017 Fev18]. Disponível em http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/por-tipos.asp15para meninas de 9 a 13 anos. A partir de janeiro 2017, os meninos de 12 a 13 anos também começaram receber a vacina. A faixa etária será ampliada gradualmente até 2020, quando a vacina estará disponível para meninos de 9 a 13 anos. O esquema va-cinal consiste em duas doses, com intervalo de seis meses para meninas e meninos. (1) Além do câncer do colo do útero, a vacina protege contra câncer de pênis, garganta, ânus e verrugas genitais. Essa vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada, deverão realizar o exame preventivo, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV. A vacina quadrivalente foi aprovada nos Estados Unidos pela FDA (Food and Drug Administration) para ser usada em mulheres e homens na faixa etária de 9 a 26 anos. É muito importante que a vacina seja administrada antes do início da atividade sexual, porque ela não tem efeito sobre a infecção por HPV pré-existente ou nas lesões intraepiteliais cervicais já estabelecidas. Quando administrada na população de meninas que ainda não iniciaram a atividade sexual, a eficácia na prevenção de neoplasias intraepiteliais cervicais situa-se entre 93% e 100%.(2) Em um futuro próximo, teremos disponível a vacina nonavalente que oferece proteção contra sete tipos de HPV que causam câncer, os HPVs tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 e dois tipos de HPVs que causam verrugas genitais, os HPVs 6 e 11.(3)Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Após 6 meses sem apresentar manifestação clínica da doença o paciente deve receber alta. Vacina contra HPVA vacina contra o HPV tem como base uso de proteína recombinante criada por engenharia genética quesimula o capsídio viral. São as partículas tipo virais ou virus like particle (VLP). Na sua estrutura não hácomponente de DNA, portanto, não há qualquer possibilidade de ação infectante. No princípio do século 21, osestudos sobre o uso desta tecnología na prevenção de câncer e lesões associadas ao HPV ganharam grandeimpulso, culminando com a disponibilidade da vacina contra HPV a partir de 2006. --- Diagnóstico e conduta na infeção pelo condiloma acuminado (HPV) durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoO risco de transmissão ao feto na passagem do canal de parto e a ocorrência de papiloma de la-ringe no período neonatal indicam a necessidade de tratamento de todos os casos diagnosticados no pré-natal. O diagnóstico do condiloma acumi-nado vulvar geralmente é clínico e realizado atra-vés do exame de rotina dos genitais ou, em caso de suspeita, a partir da queixa da paciente (ardor, verrugas). O rastreamento do colo uterino pela col-pocitologia e a colposcopia com biópsia não pre -cisam ser suspensos na gestação e possibilitam o diagnóstico da infeção do colo uterino.	HPV na gravidez: sintomas, possíveis riscos para o bebê e tratamento O que é: O HPV na gravidez é uma infecção sexualmente transmissível caracterizado pelo aparecimento de verrugas na região genital, que pode causar desconforto para a mulher. As verrugas normalmente aparecem como consequência das alterações hormonais típicas desse período e diminuição da imunidade. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O tratamento para HPV na gravidez deve ser orientado pelo obstetra e normalmente é feito quando são identificadas várias verrugas e/ ou quando as verrugas são muito grandes, podendo ser feita a aplicação de ácido no local ou realização de crioterapia, por exemplo. Apesar de não ser muito frequente, o bebê pode ser contaminado pelo HPV no momento do parto, no entanto é pouco provável que desenvolva sintomas da doença, já que o organismo pode eliminar naturalmente esse vírus. Principais sintomas Os principais sintomas de HPV na gravidez são: Verrugas genitais, que podem ser grandes ou pequenas, além de também poder variar em quantidade de acordo com o estado geral de saúde da mulher; Coceira na região; Ardência no local das verrugas. Os sintomas de HPV podem aparecer devido às alterações hormonais, baixa da imunidade e aumento da vascularização na região, que são típicos desse período. Como é feito o tratamento O tratamento para o HPV na gravidez deve ser feito até a 34ª semana de gravidez, de acordo com a orientação do obstetra, e é indicado quando gera incômodo e existe risco de transmissão do vírus para o bebê durante o parto normal. Assim, é fundamental promover a cicatrização das verrugas antes do parto. O tratamento recomendado pelo médico pode envolver: Aplicação de ácido tricloroacético: serve para dissolver as verrugas e deve ser feito 1 vez por semana, durante 4 semanas; Eletrocauterização: utiliza uma corrente elétrica para remover verrugas isoladas na pele e, por isso, é feito com anestesia local; Crioterapia: aplicação de frio para congelar as verrugas com nitrogênio líquido, fazendo com que a lesão caia em alguns dias. Estes tratamentos podem provocar dor, que geralmente é tolerada, e devem ser feitos no consultório do ginecologista, podendo a gestante regressar a casa sem cuidados especiais. Como fica o parto em caso de HPV Normalmente, o HPV não é contraindicação para o parto normal, mas quando as verrugas genitais são muito grandes pode ser indicada cesárea ou cirurgia para retirar as verrugas. Apesar de haver risco da mãe transmitir o vírus do HPV para o bebê durante o parto, não é comum o bebê ficar contaminado, já que o sistema imunológico do bebê é capaz de promover a eliminação do vírus. No entanto, quando o bebê fica contaminado, ele pode apresentar verrugas na boca, garganta, olhos ou região genital. Riscos do HPV na gravidez Os riscos do HPV na gravidez estão relacionados com o fato da mãe poder transmitir o vírus para o bebê durante o parto. No entanto, isto não é comum e mesmo que o bebê contraia HPV na hora do parto, na maioria das vezes, não chega a manifestar a doença. Contudo, quando o bebê é contaminado, pode desenvolver verrugas na região oral, genital, ocular e laríngea, que devem ser devidamente tratadas. Após o nascimento do bebê, é aconselhado que a mulher seja novamente examinada para verificar a existência ou não do vírus HPV e continuar o tratamento, se assim for necessário. É importante ainda que a mulher saiba que o tratamento para o HPV no pós-parto não impede a amamentação, pois não passa para o leite materno. Sinais de melhora do HPV Os sinais de melhora do HPV na gravidez são a diminuição do tamanho e número de verrugas, enquanto os sinais de piora são o aumento do número de verrugas, do seu tamanho e das regiões afetadas, sendo recomendado consultar o médico para adequar o tratamento. Veja como o HPV tem cura. --- Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov.br/tags/hpv> 2. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estimativa 2016/2017 [Internet]. [citado 2017 Fev18]. Disponível em http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/por-tipos.asp15para meninas de 9 a 13 anos. A partir de janeiro 2017, os meninos de 12 a 13 anos também começaram receber a vacina. A faixa etária será ampliada gradualmente até 2020, quando a vacina estará disponível para meninos de 9 a 13 anos. O esquema va-cinal consiste em duas doses, com intervalo de seis meses para meninas e meninos. (1) Além do câncer do colo do útero, a vacina protege contra câncer de pênis, garganta, ânus e verrugas genitais. Essa vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada, deverão realizar o exame preventivo, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV. A vacina quadrivalente foi aprovada nos Estados Unidos pela FDA (Food and Drug Administration) para ser usada em mulheres e homens na faixa etária de 9 a 26 anos. É muito importante que a vacina seja administrada antes do início da atividade sexual, porque ela não tem efeito sobre a infecção por HPV pré-existente ou nas lesões intraepiteliais cervicais já estabelecidas. Quando administrada na população de meninas que ainda não iniciaram a atividade sexual, a eficácia na prevenção de neoplasias intraepiteliais cervicais situa-se entre 93% e 100%.(2) Em um futuro próximo, teremos disponível a vacina nonavalente que oferece proteção contra sete tipos de HPV que causam câncer, os HPVs tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 e dois tipos de HPVs que causam verrugas genitais, os HPVs 6 e 11.(3)Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Após 6 meses sem apresentar manifestação clínica da doença o paciente deve receber alta. Vacina contra HPVA vacina contra o HPV tem como base uso de proteína recombinante criada por engenharia genética quesimula o capsídio viral. São as partículas tipo virais ou virus like particle (VLP). Na sua estrutura não hácomponente de DNA, portanto, não há qualquer possibilidade de ação infectante. No princípio do século 21, osestudos sobre o uso desta tecnología na prevenção de câncer e lesões associadas ao HPV ganharam grandeimpulso, culminando com a disponibilidade da vacina contra HPV a partir de 2006.	HPV na gravidez: sintomas, possíveis riscos para o bebê e tratamento O que é: O HPV na gravidez é uma infecção sexualmente transmissível caracterizado pelo aparecimento de verrugas na região genital, que pode causar desconforto para a mulher. As verrugas normalmente aparecem como consequência das alterações hormonais típicas desse período e diminuição da imunidade. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O tratamento para HPV na gravidez deve ser orientado pelo obstetra e normalmente é feito quando são identificadas várias verrugas e/ ou quando as verrugas são muito grandes, podendo ser feita a aplicação de ácido no local ou realização de crioterapia, por exemplo. Apesar de não ser muito frequente, o bebê pode ser contaminado pelo HPV no momento do parto, no entanto é pouco provável que desenvolva sintomas da doença, já que o organismo pode eliminar naturalmente esse vírus. Principais sintomas Os principais sintomas de HPV na gravidez são: Verrugas genitais, que podem ser grandes ou pequenas, além de também poder variar em quantidade de acordo com o estado geral de saúde da mulher; Coceira na região; Ardência no local das verrugas. Os sintomas de HPV podem aparecer devido às alterações hormonais, baixa da imunidade e aumento da vascularização na região, que são típicos desse período. Como é feito o tratamento O tratamento para o HPV na gravidez deve ser feito até a 34ª semana de gravidez, de acordo com a orientação do obstetra, e é indicado quando gera incômodo e existe risco de transmissão do vírus para o bebê durante o parto normal. Assim, é fundamental promover a cicatrização das verrugas antes do parto. O tratamento recomendado pelo médico pode envolver: Aplicação de ácido tricloroacético: serve para dissolver as verrugas e deve ser feito 1 vez por semana, durante 4 semanas; Eletrocauterização: utiliza uma corrente elétrica para remover verrugas isoladas na pele e, por isso, é feito com anestesia local; Crioterapia: aplicação de frio para congelar as verrugas com nitrogênio líquido, fazendo com que a lesão caia em alguns dias. Estes tratamentos podem provocar dor, que geralmente é tolerada, e devem ser feitos no consultório do ginecologista, podendo a gestante regressar a casa sem cuidados especiais. Como fica o parto em caso de HPV Normalmente, o HPV não é contraindicação para o parto normal, mas quando as verrugas genitais são muito grandes pode ser indicada cesárea ou cirurgia para retirar as verrugas. Apesar de haver risco da mãe transmitir o vírus do HPV para o bebê durante o parto, não é comum o bebê ficar contaminado, já que o sistema imunológico do bebê é capaz de promover a eliminação do vírus. No entanto, quando o bebê fica contaminado, ele pode apresentar verrugas na boca, garganta, olhos ou região genital. Riscos do HPV na gravidez Os riscos do HPV na gravidez estão relacionados com o fato da mãe poder transmitir o vírus para o bebê durante o parto. No entanto, isto não é comum e mesmo que o bebê contraia HPV na hora do parto, na maioria das vezes, não chega a manifestar a doença. Contudo, quando o bebê é contaminado, pode desenvolver verrugas na região oral, genital, ocular e laríngea, que devem ser devidamente tratadas. Após o nascimento do bebê, é aconselhado que a mulher seja novamente examinada para verificar a existência ou não do vírus HPV e continuar o tratamento, se assim for necessário. É importante ainda que a mulher saiba que o tratamento para o HPV no pós-parto não impede a amamentação, pois não passa para o leite materno. Sinais de melhora do HPV Os sinais de melhora do HPV na gravidez são a diminuição do tamanho e número de verrugas, enquanto os sinais de piora são o aumento do número de verrugas, do seu tamanho e das regiões afetadas, sendo recomendado consultar o médico para adequar o tratamento. Veja como o HPV tem cura. --- Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov.br/tags/hpv> 2. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estimativa 2016/2017 [Internet]. [citado 2017 Fev18]. Disponível em http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/por-tipos.asp15para meninas de 9 a 13 anos. A partir de janeiro 2017, os meninos de 12 a 13 anos também começaram receber a vacina. A faixa etária será ampliada gradualmente até 2020, quando a vacina estará disponível para meninos de 9 a 13 anos. O esquema va-cinal consiste em duas doses, com intervalo de seis meses para meninas e meninos. (1) Além do câncer do colo do útero, a vacina protege contra câncer de pênis, garganta, ânus e verrugas genitais. Essa vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada, deverão realizar o exame preventivo, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV. A vacina quadrivalente foi aprovada nos Estados Unidos pela FDA (Food and Drug Administration) para ser usada em mulheres e homens na faixa etária de 9 a 26 anos. É muito importante que a vacina seja administrada antes do início da atividade sexual, porque ela não tem efeito sobre a infecção por HPV pré-existente ou nas lesões intraepiteliais cervicais já estabelecidas. Quando administrada na população de meninas que ainda não iniciaram a atividade sexual, a eficácia na prevenção de neoplasias intraepiteliais cervicais situa-se entre 93% e 100%.(2) Em um futuro próximo, teremos disponível a vacina nonavalente que oferece proteção contra sete tipos de HPV que causam câncer, os HPVs tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 e dois tipos de HPVs que causam verrugas genitais, os HPVs 6 e 11.(3)Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Após 6 meses sem apresentar manifestação clínica da doença o paciente deve receber alta. Vacina contra HPVA vacina contra o HPV tem como base uso de proteína recombinante criada por engenharia genética quesimula o capsídio viral. São as partículas tipo virais ou virus like particle (VLP). Na sua estrutura não hácomponente de DNA, portanto, não há qualquer possibilidade de ação infectante. No princípio do século 21, osestudos sobre o uso desta tecnología na prevenção de câncer e lesões associadas ao HPV ganharam grandeimpulso, culminando com a disponibilidade da vacina contra HPV a partir de 2006.	Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov.br/tags/hpv> 2. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estimativa 2016/2017 [Internet]. [citado 2017 Fev18]. Disponível em http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/por-tipos.asp15para meninas de 9 a 13 anos. A partir de janeiro 2017, os meninos de 12 a 13 anos também começaram receber a vacina. A faixa etária será ampliada gradualmente até 2020, quando a vacina estará disponível para meninos de 9 a 13 anos. O esquema va-cinal consiste em duas doses, com intervalo de seis meses para meninas e meninos. (1) Além do câncer do colo do útero, a vacina protege contra câncer de pênis, garganta, ânus e verrugas genitais. Essa vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada, deverão realizar o exame preventivo, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV. A vacina quadrivalente foi aprovada nos Estados Unidos pela FDA (Food and Drug Administration) para ser usada em mulheres e homens na faixa etária de 9 a 26 anos. É muito importante que a vacina seja administrada antes do início da atividade sexual, porque ela não tem efeito sobre a infecção por HPV pré-existente ou nas lesões intraepiteliais cervicais já estabelecidas. Quando administrada na população de meninas que ainda não iniciaram a atividade sexual, a eficácia na prevenção de neoplasias intraepiteliais cervicais situa-se entre 93% e 100%.(2) Em um futuro próximo, teremos disponível a vacina nonavalente que oferece proteção contra sete tipos de HPV que causam câncer, os HPVs tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 e dois tipos de HPVs que causam verrugas genitais, os HPVs 6 e 11.(3)Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Após 6 meses sem apresentar manifestação clínica da doença o paciente deve receber alta. Vacina contra HPVA vacina contra o HPV tem como base uso de proteína recombinante criada por engenharia genética quesimula o capsídio viral. São as partículas tipo virais ou virus like particle (VLP). Na sua estrutura não hácomponente de DNA, portanto, não há qualquer possibilidade de ação infectante. No princípio do século 21, osestudos sobre o uso desta tecnología na prevenção de câncer e lesões associadas ao HPV ganharam grandeimpulso, culminando com a disponibilidade da vacina contra HPV a partir de 2006. --- Diagnóstico e conduta na infeção pelo condiloma acuminado (HPV) durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoO risco de transmissão ao feto na passagem do canal de parto e a ocorrência de papiloma de la-ringe no período neonatal indicam a necessidade de tratamento de todos os casos diagnosticados no pré-natal. O diagnóstico do condiloma acumi-nado vulvar geralmente é clínico e realizado atra-vés do exame de rotina dos genitais ou, em caso de suspeita, a partir da queixa da paciente (ardor, verrugas). O rastreamento do colo uterino pela col-pocitologia e a colposcopia com biópsia não pre -cisam ser suspensos na gestação e possibilitam o diagnóstico da infeção do colo uterino.	Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov.br/tags/hpv> 2. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estimativa 2016/2017 [Internet]. [citado 2017 Fev18]. Disponível em http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/por-tipos.asp15para meninas de 9 a 13 anos. A partir de janeiro 2017, os meninos de 12 a 13 anos também começaram receber a vacina. A faixa etária será ampliada gradualmente até 2020, quando a vacina estará disponível para meninos de 9 a 13 anos. O esquema va-cinal consiste em duas doses, com intervalo de seis meses para meninas e meninos. (1) Além do câncer do colo do útero, a vacina protege contra câncer de pênis, garganta, ânus e verrugas genitais. Essa vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada, deverão realizar o exame preventivo, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV. A vacina quadrivalente foi aprovada nos Estados Unidos pela FDA (Food and Drug Administration) para ser usada em mulheres e homens na faixa etária de 9 a 26 anos. É muito importante que a vacina seja administrada antes do início da atividade sexual, porque ela não tem efeito sobre a infecção por HPV pré-existente ou nas lesões intraepiteliais cervicais já estabelecidas. Quando administrada na população de meninas que ainda não iniciaram a atividade sexual, a eficácia na prevenção de neoplasias intraepiteliais cervicais situa-se entre 93% e 100%.(2) Em um futuro próximo, teremos disponível a vacina nonavalente que oferece proteção contra sete tipos de HPV que causam câncer, os HPVs tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 e dois tipos de HPVs que causam verrugas genitais, os HPVs 6 e 11.(3)Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Após 6 meses sem apresentar manifestação clínica da doença o paciente deve receber alta. Vacina contra HPVA vacina contra o HPV tem como base uso de proteína recombinante criada por engenharia genética quesimula o capsídio viral. São as partículas tipo virais ou virus like particle (VLP). Na sua estrutura não hácomponente de DNA, portanto, não há qualquer possibilidade de ação infectante. No princípio do século 21, osestudos sobre o uso desta tecnología na prevenção de câncer e lesões associadas ao HPV ganharam grandeimpulso, culminando com a disponibilidade da vacina contra HPV a partir de 2006. --- Diagnóstico e conduta na infeção pelo condiloma acuminado (HPV) durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoO risco de transmissão ao feto na passagem do canal de parto e a ocorrência de papiloma de la-ringe no período neonatal indicam a necessidade de tratamento de todos os casos diagnosticados no pré-natal. O diagnóstico do condiloma acumi-nado vulvar geralmente é clínico e realizado atra-vés do exame de rotina dos genitais ou, em caso de suspeita, a partir da queixa da paciente (ardor, verrugas). O rastreamento do colo uterino pela col-pocitologia e a colposcopia com biópsia não pre -cisam ser suspensos na gestação e possibilitam o diagnóstico da infeção do colo uterino.	Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov.br/tags/hpv> 2. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estimativa 2016/2017 [Internet]. [citado 2017 Fev18]. Disponível em http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/por-tipos.asp15para meninas de 9 a 13 anos. A partir de janeiro 2017, os meninos de 12 a 13 anos também começaram receber a vacina. A faixa etária será ampliada gradualmente até 2020, quando a vacina estará disponível para meninos de 9 a 13 anos. O esquema va-cinal consiste em duas doses, com intervalo de seis meses para meninas e meninos. (1) Além do câncer do colo do útero, a vacina protege contra câncer de pênis, garganta, ânus e verrugas genitais. Essa vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada, deverão realizar o exame preventivo, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV. A vacina quadrivalente foi aprovada nos Estados Unidos pela FDA (Food and Drug Administration) para ser usada em mulheres e homens na faixa etária de 9 a 26 anos. É muito importante que a vacina seja administrada antes do início da atividade sexual, porque ela não tem efeito sobre a infecção por HPV pré-existente ou nas lesões intraepiteliais cervicais já estabelecidas. Quando administrada na população de meninas que ainda não iniciaram a atividade sexual, a eficácia na prevenção de neoplasias intraepiteliais cervicais situa-se entre 93% e 100%.(2) Em um futuro próximo, teremos disponível a vacina nonavalente que oferece proteção contra sete tipos de HPV que causam câncer, os HPVs tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 e dois tipos de HPVs que causam verrugas genitais, os HPVs 6 e 11.(3)Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Após 6 meses sem apresentar manifestação clínica da doença o paciente deve receber alta. Vacina contra HPVA vacina contra o HPV tem como base uso de proteína recombinante criada por engenharia genética quesimula o capsídio viral. São as partículas tipo virais ou virus like particle (VLP). Na sua estrutura não hácomponente de DNA, portanto, não há qualquer possibilidade de ação infectante. No princípio do século 21, osestudos sobre o uso desta tecnología na prevenção de câncer e lesões associadas ao HPV ganharam grandeimpulso, culminando com a disponibilidade da vacina contra HPV a partir de 2006. --- Diagnóstico e conduta na infeção pelo condiloma acuminado (HPV) durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoO risco de transmissão ao feto na passagem do canal de parto e a ocorrência de papiloma de la-ringe no período neonatal indicam a necessidade de tratamento de todos os casos diagnosticados no pré-natal. O diagnóstico do condiloma acumi-nado vulvar geralmente é clínico e realizado atra-vés do exame de rotina dos genitais ou, em caso de suspeita, a partir da queixa da paciente (ardor, verrugas). O rastreamento do colo uterino pela col-pocitologia e a colposcopia com biópsia não pre -cisam ser suspensos na gestação e possibilitam o diagnóstico da infeção do colo uterino.
8,024	quantos dia as verrugas genitais cai após o procedimentos	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasnem toda verruga genital é uma infecção sexualmente transmissível ou uma infecção pelo hpvas verrugas genitais podem ser a expressão clinica da infecção pelo hpv um vírus sexualmente transmissívelse você tem o hpv os seus parceiros sexuais precisam procurar atendimento médico eles podem ter o vírus e lesões pelo hpvsolicite ao seu médico exames para descartar as outras infecções sexualmente como hiv hepatite b e c e sífilisas verrugas genitais podem ser tratadas por métodos físicos eletrocauterização criocauterização e laserterapia e métodos químicos cauterização com ácido imunomoduladores quimioterápicoso hpv pode estar relacionado a câncer de colo uterino de vagina de vulva de pênis de reto de anus e de orofaringeconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta o seu tratamento	Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. Cremes, pomadas ou óvulos vaginais de tioconazol, clotrimazol, isoconazol,miconazol, terconazol, nistatina em dose única ou até 10 dias; ou oral: fluconazol 150 mg dose única, itraconazol200 mg + 200 mg após 12 h e cetoconazol 400 mg/dia durante 5 dias. ▶ Casos complicados. Fluconazol 100 a 150 mg/dia VO, em intervalos de 3 dias por 3 doses. Quando for nãoalbicans: ácido bórico 600 mg/dia (óvulo ou gel vaginal) por 2 semanas. Na grávida não usar medicações orais. Uma aplicação vaginal, ao deitar, de nistatina durante 14 dias éconsiderada a melhor opção terapêutica. --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:[email protected] no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Fechamento da incisão. Uma camada de fechamento profunda utilizando fio 3-0 de absorção lenta aproxima a parede vaginal em seu novo sítio, cobrindo a falha vestibular. A incisão superficial entre a pele e o epitélio vaginal é fechada com pontos interrompidos utilizando fio 4-0 de absorção lenta. PÓS-OPERATÓRIOSão usadas compressas frias para aliviar o des-conforto imediato, e os banhos de assento são iniciados após as primeiras 24 horas. A recu-peração normalmente é rápida e sem compli-cações, e a cicatrização leva de 4 a 8 semanas. As pacientes em geral consultam o cirurgião durante esse período, sendo orientadas a re-tomar gradualmente as relações sexuais 6 a 8 semanas após a cirurgia (Bergeron, 2001). --- Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov.br/tags/hpv> 2. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estimativa 2016/2017 [Internet]. [citado 2017 Fev18]. Disponível em http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/por-tipos.asp15para meninas de 9 a 13 anos. A partir de janeiro 2017, os meninos de 12 a 13 anos também começaram receber a vacina. A faixa etária será ampliada gradualmente até 2020, quando a vacina estará disponível para meninos de 9 a 13 anos. O esquema va-cinal consiste em duas doses, com intervalo de seis meses para meninas e meninos. (1) Além do câncer do colo do útero, a vacina protege contra câncer de pênis, garganta, ânus e verrugas genitais. Essa vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada, deverão realizar o exame preventivo, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV. A vacina quadrivalente foi aprovada nos Estados Unidos pela FDA (Food and Drug Administration) para ser usada em mulheres e homens na faixa etária de 9 a 26 anos. É muito importante que a vacina seja administrada antes do início da atividade sexual, porque ela não tem efeito sobre a infecção por HPV pré-existente ou nas lesões intraepiteliais cervicais já estabelecidas. Quando administrada na população de meninas que ainda não iniciaram a atividade sexual, a eficácia na prevenção de neoplasias intraepiteliais cervicais situa-se entre 93% e 100%.(2) Em um futuro próximo, teremos disponível a vacina nonavalente que oferece proteção contra sete tipos de HPV que causam câncer, os HPVs tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 e dois tipos de HPVs que causam verrugas genitais, os HPVs 6 e 11.(3)Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov. --- Testículos pós-puberais são os mais propensos a serem acometidos. O epitélio germinativo dos túbulos seminíferos é maisvulnerável do que as células de Leydig. Assim, supressão da espermatogênese pode ocorrer tão cedo como 2 semanas após oinício do tratamento, com azoospermia podendo acontecer dentro de 8 a 12 semanas.33 A recuperação depende da viabilidadedas células-tronco (espermatogônias). Se a viabilidade for preservada, a espermatogênese pode recomeçar no espaço de 12semanas após o fim do tratamento.34 Os níveis séricos de testosterona podem diminuir em alguns casos.	Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. Cremes, pomadas ou óvulos vaginais de tioconazol, clotrimazol, isoconazol,miconazol, terconazol, nistatina em dose única ou até 10 dias; ou oral: fluconazol 150 mg dose única, itraconazol200 mg + 200 mg após 12 h e cetoconazol 400 mg/dia durante 5 dias. ▶ Casos complicados. Fluconazol 100 a 150 mg/dia VO, em intervalos de 3 dias por 3 doses. Quando for nãoalbicans: ácido bórico 600 mg/dia (óvulo ou gel vaginal) por 2 semanas. Na grávida não usar medicações orais. Uma aplicação vaginal, ao deitar, de nistatina durante 14 dias éconsiderada a melhor opção terapêutica. --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:[email protected] no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Fechamento da incisão. Uma camada de fechamento profunda utilizando fio 3-0 de absorção lenta aproxima a parede vaginal em seu novo sítio, cobrindo a falha vestibular. A incisão superficial entre a pele e o epitélio vaginal é fechada com pontos interrompidos utilizando fio 4-0 de absorção lenta. PÓS-OPERATÓRIOSão usadas compressas frias para aliviar o des-conforto imediato, e os banhos de assento são iniciados após as primeiras 24 horas. A recu-peração normalmente é rápida e sem compli-cações, e a cicatrização leva de 4 a 8 semanas. As pacientes em geral consultam o cirurgião durante esse período, sendo orientadas a re-tomar gradualmente as relações sexuais 6 a 8 semanas após a cirurgia (Bergeron, 2001). --- Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov.br/tags/hpv> 2. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estimativa 2016/2017 [Internet]. [citado 2017 Fev18]. Disponível em http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/por-tipos.asp15para meninas de 9 a 13 anos. A partir de janeiro 2017, os meninos de 12 a 13 anos também começaram receber a vacina. A faixa etária será ampliada gradualmente até 2020, quando a vacina estará disponível para meninos de 9 a 13 anos. O esquema va-cinal consiste em duas doses, com intervalo de seis meses para meninas e meninos. (1) Além do câncer do colo do útero, a vacina protege contra câncer de pênis, garganta, ânus e verrugas genitais. Essa vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada, deverão realizar o exame preventivo, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV. A vacina quadrivalente foi aprovada nos Estados Unidos pela FDA (Food and Drug Administration) para ser usada em mulheres e homens na faixa etária de 9 a 26 anos. É muito importante que a vacina seja administrada antes do início da atividade sexual, porque ela não tem efeito sobre a infecção por HPV pré-existente ou nas lesões intraepiteliais cervicais já estabelecidas. Quando administrada na população de meninas que ainda não iniciaram a atividade sexual, a eficácia na prevenção de neoplasias intraepiteliais cervicais situa-se entre 93% e 100%.(2) Em um futuro próximo, teremos disponível a vacina nonavalente que oferece proteção contra sete tipos de HPV que causam câncer, os HPVs tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 e dois tipos de HPVs que causam verrugas genitais, os HPVs 6 e 11.(3)Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov. --- Testículos pós-puberais são os mais propensos a serem acometidos. O epitélio germinativo dos túbulos seminíferos é maisvulnerável do que as células de Leydig. Assim, supressão da espermatogênese pode ocorrer tão cedo como 2 semanas após oinício do tratamento, com azoospermia podendo acontecer dentro de 8 a 12 semanas.33 A recuperação depende da viabilidadedas células-tronco (espermatogônias). Se a viabilidade for preservada, a espermatogênese pode recomeçar no espaço de 12semanas após o fim do tratamento.34 Os níveis séricos de testosterona podem diminuir em alguns casos.	Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. Cremes, pomadas ou óvulos vaginais de tioconazol, clotrimazol, isoconazol,miconazol, terconazol, nistatina em dose única ou até 10 dias; ou oral: fluconazol 150 mg dose única, itraconazol200 mg + 200 mg após 12 h e cetoconazol 400 mg/dia durante 5 dias. ▶ Casos complicados. Fluconazol 100 a 150 mg/dia VO, em intervalos de 3 dias por 3 doses. Quando for nãoalbicans: ácido bórico 600 mg/dia (óvulo ou gel vaginal) por 2 semanas. Na grávida não usar medicações orais. Uma aplicação vaginal, ao deitar, de nistatina durante 14 dias éconsiderada a melhor opção terapêutica. --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:[email protected] no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Fechamento da incisão. Uma camada de fechamento profunda utilizando fio 3-0 de absorção lenta aproxima a parede vaginal em seu novo sítio, cobrindo a falha vestibular. A incisão superficial entre a pele e o epitélio vaginal é fechada com pontos interrompidos utilizando fio 4-0 de absorção lenta. PÓS-OPERATÓRIOSão usadas compressas frias para aliviar o des-conforto imediato, e os banhos de assento são iniciados após as primeiras 24 horas. A recu-peração normalmente é rápida e sem compli-cações, e a cicatrização leva de 4 a 8 semanas. As pacientes em geral consultam o cirurgião durante esse período, sendo orientadas a re-tomar gradualmente as relações sexuais 6 a 8 semanas após a cirurgia (Bergeron, 2001). --- Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov.br/tags/hpv> 2. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estimativa 2016/2017 [Internet]. [citado 2017 Fev18]. Disponível em http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/por-tipos.asp15para meninas de 9 a 13 anos. A partir de janeiro 2017, os meninos de 12 a 13 anos também começaram receber a vacina. A faixa etária será ampliada gradualmente até 2020, quando a vacina estará disponível para meninos de 9 a 13 anos. O esquema va-cinal consiste em duas doses, com intervalo de seis meses para meninas e meninos. (1) Além do câncer do colo do útero, a vacina protege contra câncer de pênis, garganta, ânus e verrugas genitais. Essa vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada, deverão realizar o exame preventivo, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV. A vacina quadrivalente foi aprovada nos Estados Unidos pela FDA (Food and Drug Administration) para ser usada em mulheres e homens na faixa etária de 9 a 26 anos. É muito importante que a vacina seja administrada antes do início da atividade sexual, porque ela não tem efeito sobre a infecção por HPV pré-existente ou nas lesões intraepiteliais cervicais já estabelecidas. Quando administrada na população de meninas que ainda não iniciaram a atividade sexual, a eficácia na prevenção de neoplasias intraepiteliais cervicais situa-se entre 93% e 100%.(2) Em um futuro próximo, teremos disponível a vacina nonavalente que oferece proteção contra sete tipos de HPV que causam câncer, os HPVs tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 e dois tipos de HPVs que causam verrugas genitais, os HPVs 6 e 11.(3)Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov. --- Testículos pós-puberais são os mais propensos a serem acometidos. O epitélio germinativo dos túbulos seminíferos é maisvulnerável do que as células de Leydig. Assim, supressão da espermatogênese pode ocorrer tão cedo como 2 semanas após oinício do tratamento, com azoospermia podendo acontecer dentro de 8 a 12 semanas.33 A recuperação depende da viabilidadedas células-tronco (espermatogônias). Se a viabilidade for preservada, a espermatogênese pode recomeçar no espaço de 12semanas após o fim do tratamento.34 Os níveis séricos de testosterona podem diminuir em alguns casos.	Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. Cremes, pomadas ou óvulos vaginais de tioconazol, clotrimazol, isoconazol,miconazol, terconazol, nistatina em dose única ou até 10 dias; ou oral: fluconazol 150 mg dose única, itraconazol200 mg + 200 mg após 12 h e cetoconazol 400 mg/dia durante 5 dias. ▶ Casos complicados. Fluconazol 100 a 150 mg/dia VO, em intervalos de 3 dias por 3 doses. Quando for nãoalbicans: ácido bórico 600 mg/dia (óvulo ou gel vaginal) por 2 semanas. Na grávida não usar medicações orais. Uma aplicação vaginal, ao deitar, de nistatina durante 14 dias éconsiderada a melhor opção terapêutica. --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:[email protected] no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Fechamento da incisão. Uma camada de fechamento profunda utilizando fio 3-0 de absorção lenta aproxima a parede vaginal em seu novo sítio, cobrindo a falha vestibular. A incisão superficial entre a pele e o epitélio vaginal é fechada com pontos interrompidos utilizando fio 4-0 de absorção lenta. PÓS-OPERATÓRIOSão usadas compressas frias para aliviar o des-conforto imediato, e os banhos de assento são iniciados após as primeiras 24 horas. A recu-peração normalmente é rápida e sem compli-cações, e a cicatrização leva de 4 a 8 semanas. As pacientes em geral consultam o cirurgião durante esse período, sendo orientadas a re-tomar gradualmente as relações sexuais 6 a 8 semanas após a cirurgia (Bergeron, 2001). --- Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov.br/tags/hpv> 2. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estimativa 2016/2017 [Internet]. [citado 2017 Fev18]. Disponível em http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/por-tipos.asp15para meninas de 9 a 13 anos. A partir de janeiro 2017, os meninos de 12 a 13 anos também começaram receber a vacina. A faixa etária será ampliada gradualmente até 2020, quando a vacina estará disponível para meninos de 9 a 13 anos. O esquema va-cinal consiste em duas doses, com intervalo de seis meses para meninas e meninos. (1) Além do câncer do colo do útero, a vacina protege contra câncer de pênis, garganta, ânus e verrugas genitais. Essa vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada, deverão realizar o exame preventivo, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV. A vacina quadrivalente foi aprovada nos Estados Unidos pela FDA (Food and Drug Administration) para ser usada em mulheres e homens na faixa etária de 9 a 26 anos. É muito importante que a vacina seja administrada antes do início da atividade sexual, porque ela não tem efeito sobre a infecção por HPV pré-existente ou nas lesões intraepiteliais cervicais já estabelecidas. Quando administrada na população de meninas que ainda não iniciaram a atividade sexual, a eficácia na prevenção de neoplasias intraepiteliais cervicais situa-se entre 93% e 100%.(2) Em um futuro próximo, teremos disponível a vacina nonavalente que oferece proteção contra sete tipos de HPV que causam câncer, os HPVs tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 e dois tipos de HPVs que causam verrugas genitais, os HPVs 6 e 11.(3)Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov. --- Testículos pós-puberais são os mais propensos a serem acometidos. O epitélio germinativo dos túbulos seminíferos é maisvulnerável do que as células de Leydig. Assim, supressão da espermatogênese pode ocorrer tão cedo como 2 semanas após oinício do tratamento, com azoospermia podendo acontecer dentro de 8 a 12 semanas.33 A recuperação depende da viabilidadedas células-tronco (espermatogônias). Se a viabilidade for preservada, a espermatogênese pode recomeçar no espaço de 12semanas após o fim do tratamento.34 Os níveis séricos de testosterona podem diminuir em alguns casos.	Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. Cremes, pomadas ou óvulos vaginais de tioconazol, clotrimazol, isoconazol,miconazol, terconazol, nistatina em dose única ou até 10 dias; ou oral: fluconazol 150 mg dose única, itraconazol200 mg + 200 mg após 12 h e cetoconazol 400 mg/dia durante 5 dias. ▶ Casos complicados. Fluconazol 100 a 150 mg/dia VO, em intervalos de 3 dias por 3 doses. Quando for nãoalbicans: ácido bórico 600 mg/dia (óvulo ou gel vaginal) por 2 semanas. Na grávida não usar medicações orais. Uma aplicação vaginal, ao deitar, de nistatina durante 14 dias éconsiderada a melhor opção terapêutica. --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:[email protected] no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Fechamento da incisão. Uma camada de fechamento profunda utilizando fio 3-0 de absorção lenta aproxima a parede vaginal em seu novo sítio, cobrindo a falha vestibular. A incisão superficial entre a pele e o epitélio vaginal é fechada com pontos interrompidos utilizando fio 4-0 de absorção lenta. PÓS-OPERATÓRIOSão usadas compressas frias para aliviar o des-conforto imediato, e os banhos de assento são iniciados após as primeiras 24 horas. A recu-peração normalmente é rápida e sem compli-cações, e a cicatrização leva de 4 a 8 semanas. As pacientes em geral consultam o cirurgião durante esse período, sendo orientadas a re-tomar gradualmente as relações sexuais 6 a 8 semanas após a cirurgia (Bergeron, 2001). --- Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov.br/tags/hpv> 2. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estimativa 2016/2017 [Internet]. [citado 2017 Fev18]. Disponível em http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/por-tipos.asp15para meninas de 9 a 13 anos. A partir de janeiro 2017, os meninos de 12 a 13 anos também começaram receber a vacina. A faixa etária será ampliada gradualmente até 2020, quando a vacina estará disponível para meninos de 9 a 13 anos. O esquema va-cinal consiste em duas doses, com intervalo de seis meses para meninas e meninos. (1) Além do câncer do colo do útero, a vacina protege contra câncer de pênis, garganta, ânus e verrugas genitais. Essa vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada, deverão realizar o exame preventivo, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV. A vacina quadrivalente foi aprovada nos Estados Unidos pela FDA (Food and Drug Administration) para ser usada em mulheres e homens na faixa etária de 9 a 26 anos. É muito importante que a vacina seja administrada antes do início da atividade sexual, porque ela não tem efeito sobre a infecção por HPV pré-existente ou nas lesões intraepiteliais cervicais já estabelecidas. Quando administrada na população de meninas que ainda não iniciaram a atividade sexual, a eficácia na prevenção de neoplasias intraepiteliais cervicais situa-se entre 93% e 100%.(2) Em um futuro próximo, teremos disponível a vacina nonavalente que oferece proteção contra sete tipos de HPV que causam câncer, os HPVs tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 e dois tipos de HPVs que causam verrugas genitais, os HPVs 6 e 11.(3)Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov. --- Testículos pós-puberais são os mais propensos a serem acometidos. O epitélio germinativo dos túbulos seminíferos é maisvulnerável do que as células de Leydig. Assim, supressão da espermatogênese pode ocorrer tão cedo como 2 semanas após oinício do tratamento, com azoospermia podendo acontecer dentro de 8 a 12 semanas.33 A recuperação depende da viabilidadedas células-tronco (espermatogônias). Se a viabilidade for preservada, a espermatogênese pode recomeçar no espaço de 12semanas após o fim do tratamento.34 Os níveis séricos de testosterona podem diminuir em alguns casos.	Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. Cremes, pomadas ou óvulos vaginais de tioconazol, clotrimazol, isoconazol,miconazol, terconazol, nistatina em dose única ou até 10 dias; ou oral: fluconazol 150 mg dose única, itraconazol200 mg + 200 mg após 12 h e cetoconazol 400 mg/dia durante 5 dias. ▶ Casos complicados. Fluconazol 100 a 150 mg/dia VO, em intervalos de 3 dias por 3 doses. Quando for nãoalbicans: ácido bórico 600 mg/dia (óvulo ou gel vaginal) por 2 semanas. Na grávida não usar medicações orais. Uma aplicação vaginal, ao deitar, de nistatina durante 14 dias éconsiderada a melhor opção terapêutica. --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:[email protected] no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Fechamento da incisão. Uma camada de fechamento profunda utilizando fio 3-0 de absorção lenta aproxima a parede vaginal em seu novo sítio, cobrindo a falha vestibular. A incisão superficial entre a pele e o epitélio vaginal é fechada com pontos interrompidos utilizando fio 4-0 de absorção lenta. PÓS-OPERATÓRIOSão usadas compressas frias para aliviar o des-conforto imediato, e os banhos de assento são iniciados após as primeiras 24 horas. A recu-peração normalmente é rápida e sem compli-cações, e a cicatrização leva de 4 a 8 semanas. As pacientes em geral consultam o cirurgião durante esse período, sendo orientadas a re-tomar gradualmente as relações sexuais 6 a 8 semanas após a cirurgia (Bergeron, 2001). --- Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov.br/tags/hpv> 2. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estimativa 2016/2017 [Internet]. [citado 2017 Fev18]. Disponível em http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/por-tipos.asp15para meninas de 9 a 13 anos. A partir de janeiro 2017, os meninos de 12 a 13 anos também começaram receber a vacina. A faixa etária será ampliada gradualmente até 2020, quando a vacina estará disponível para meninos de 9 a 13 anos. O esquema va-cinal consiste em duas doses, com intervalo de seis meses para meninas e meninos. (1) Além do câncer do colo do útero, a vacina protege contra câncer de pênis, garganta, ânus e verrugas genitais. Essa vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada, deverão realizar o exame preventivo, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV. A vacina quadrivalente foi aprovada nos Estados Unidos pela FDA (Food and Drug Administration) para ser usada em mulheres e homens na faixa etária de 9 a 26 anos. É muito importante que a vacina seja administrada antes do início da atividade sexual, porque ela não tem efeito sobre a infecção por HPV pré-existente ou nas lesões intraepiteliais cervicais já estabelecidas. Quando administrada na população de meninas que ainda não iniciaram a atividade sexual, a eficácia na prevenção de neoplasias intraepiteliais cervicais situa-se entre 93% e 100%.(2) Em um futuro próximo, teremos disponível a vacina nonavalente que oferece proteção contra sete tipos de HPV que causam câncer, os HPVs tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 e dois tipos de HPVs que causam verrugas genitais, os HPVs 6 e 11.(3)Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov. --- Testículos pós-puberais são os mais propensos a serem acometidos. O epitélio germinativo dos túbulos seminíferos é maisvulnerável do que as células de Leydig. Assim, supressão da espermatogênese pode ocorrer tão cedo como 2 semanas após oinício do tratamento, com azoospermia podendo acontecer dentro de 8 a 12 semanas.33 A recuperação depende da viabilidadedas células-tronco (espermatogônias). Se a viabilidade for preservada, a espermatogênese pode recomeçar no espaço de 12semanas após o fim do tratamento.34 Os níveis séricos de testosterona podem diminuir em alguns casos.	Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. Cremes, pomadas ou óvulos vaginais de tioconazol, clotrimazol, isoconazol,miconazol, terconazol, nistatina em dose única ou até 10 dias; ou oral: fluconazol 150 mg dose única, itraconazol200 mg + 200 mg após 12 h e cetoconazol 400 mg/dia durante 5 dias. ▶ Casos complicados. Fluconazol 100 a 150 mg/dia VO, em intervalos de 3 dias por 3 doses. Quando for nãoalbicans: ácido bórico 600 mg/dia (óvulo ou gel vaginal) por 2 semanas. Na grávida não usar medicações orais. Uma aplicação vaginal, ao deitar, de nistatina durante 14 dias éconsiderada a melhor opção terapêutica. --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:[email protected] no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Fechamento da incisão. Uma camada de fechamento profunda utilizando fio 3-0 de absorção lenta aproxima a parede vaginal em seu novo sítio, cobrindo a falha vestibular. A incisão superficial entre a pele e o epitélio vaginal é fechada com pontos interrompidos utilizando fio 4-0 de absorção lenta. PÓS-OPERATÓRIOSão usadas compressas frias para aliviar o des-conforto imediato, e os banhos de assento são iniciados após as primeiras 24 horas. A recu-peração normalmente é rápida e sem compli-cações, e a cicatrização leva de 4 a 8 semanas. As pacientes em geral consultam o cirurgião durante esse período, sendo orientadas a re-tomar gradualmente as relações sexuais 6 a 8 semanas após a cirurgia (Bergeron, 2001). --- Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov.br/tags/hpv> 2. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estimativa 2016/2017 [Internet]. [citado 2017 Fev18]. Disponível em http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/por-tipos.asp15para meninas de 9 a 13 anos. A partir de janeiro 2017, os meninos de 12 a 13 anos também começaram receber a vacina. A faixa etária será ampliada gradualmente até 2020, quando a vacina estará disponível para meninos de 9 a 13 anos. O esquema va-cinal consiste em duas doses, com intervalo de seis meses para meninas e meninos. (1) Além do câncer do colo do útero, a vacina protege contra câncer de pênis, garganta, ânus e verrugas genitais. Essa vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada, deverão realizar o exame preventivo, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV. A vacina quadrivalente foi aprovada nos Estados Unidos pela FDA (Food and Drug Administration) para ser usada em mulheres e homens na faixa etária de 9 a 26 anos. É muito importante que a vacina seja administrada antes do início da atividade sexual, porque ela não tem efeito sobre a infecção por HPV pré-existente ou nas lesões intraepiteliais cervicais já estabelecidas. Quando administrada na população de meninas que ainda não iniciaram a atividade sexual, a eficácia na prevenção de neoplasias intraepiteliais cervicais situa-se entre 93% e 100%.(2) Em um futuro próximo, teremos disponível a vacina nonavalente que oferece proteção contra sete tipos de HPV que causam câncer, os HPVs tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 e dois tipos de HPVs que causam verrugas genitais, os HPVs 6 e 11.(3)Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov. --- Testículos pós-puberais são os mais propensos a serem acometidos. O epitélio germinativo dos túbulos seminíferos é maisvulnerável do que as células de Leydig. Assim, supressão da espermatogênese pode ocorrer tão cedo como 2 semanas após oinício do tratamento, com azoospermia podendo acontecer dentro de 8 a 12 semanas.33 A recuperação depende da viabilidadedas células-tronco (espermatogônias). Se a viabilidade for preservada, a espermatogênese pode recomeçar no espaço de 12semanas após o fim do tratamento.34 Os níveis séricos de testosterona podem diminuir em alguns casos.
479	olátenho endometriose e meu útero é bicorno estou a dias fazendo o tratamento alurax sinto muita dor nas pernas e dores nas trompas e em seguida vem irritabilidade intensa será que devo continuar tomando	o alurax é uma medicação hormonal usada no tratamento da endometriose cujo o componente químico é o dienogeste como qualquer medicação o alurax possui efeitos adversos como os distúrbios do sistema nervoso expresso pela sua irritabilidade e alterações o sistema digestivo levando a sintomas de desconforto e dores abdominais além de dores nas musculares e das extremidades causando uma sensação de peso e dores nas pernas apesar disso os efeitos adversos costumam reduzir após o segundo mês de uso da medicação entretanto se esses efeitos adversos for motivo de grande incomodo entre em contato com o seu médico para avaliar a possibilidade de prescrição de outra medicação	Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- CondutaDiante de queixa de dor pélvica e ausência de sinais de ab -dome agudo em mulher com possibilidade de gravidez deve-se recorrer às dosagens seriadas do β-HCG e progesterona e solicitar ecografia endovaginal. Na suspeita pelo quadro laboratorial e ul-trassom realiza-se laparoscopia para localização de saco gestacio-nal e sua retirada. O tratamento da gravidez ectópica integra até 3,5cm de diâ-metro pode ser conservador, especialmente nos casos de infertili-dade e necessidade de preservação da tuba uterina. A escolha será o uso de metotrexate na dose de 50mg/metro quadrado de super-fície corporal. Realiza-se controle em 24 e 48 horas através de nova dosagem da gonadotrofina coriônica. Caso os valores estejam em queda, observa-se com dosagens a cada dois a três dias, até nega-tivar-se. No caso de ausência de queda nos valores ou surgimento de platô nos níveis séricos de β-HCG, será preciso repetir a dose do metotrexate. Quando se observa novamente elevação da dosa-gens estará indicado o tratamento cirúrgico por laparoscopia. --- Os anti-inflamatórios não hormonais podem ser administrados para tratamento de artralgia ou serosite, porémdeve-se evitar o uso prolongado e o uso no final da gravidez por dois motivos: podem inibir a atividade uterina,prolongando o trabalho de parto, e causar fechamento prematuro do ductus arteriosus. Diversos autoresrecomendam o uso do AAS 100 μg/dia desde o início da gestação para todas as pacientes com LES, com intuitode reduzir a incidência de pré-eclâmpsia, apesar de não haver estudos prospectivos comprovando esse benefíciopara essa população. --- TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- Um segundo inibidor da aromatase, o anastrozol, perten-ce à mesma classe de compostos que o letrozol e também foi aprovado para tratamento de mulheres com câncer de mama. Até o momento, não foram levantadas questões acerca de tera-togenicidade (Casper, 2007). Entretanto, a experiência com o uso de anastrozol (para indução de ovulação é insuficiente e a posologia ideal necessária não foi determinada. Complicações causadas por medicamentos para fertilidadeSíndrome da hiperestimulação ovariana. A síndrome de hi-perestimulação ovariana (SHO) é um complexo sintomático clí-nico associado ao aumento no volume do ovário resultante do-tratamento com gonadotrofinas exógenas. Os sintomas incluem dor e distensão abdominal, ascite, problemas gastrintestinais, comprometimento respiratório, oligúria, hemoconcentração e tromboembolismo. Esses sintomas podem ocorrer durante a indução da ovulação ou logo no início de gestações que tenham sido concebidas por meio de estimulação ovariana exógena.	Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- CondutaDiante de queixa de dor pélvica e ausência de sinais de ab -dome agudo em mulher com possibilidade de gravidez deve-se recorrer às dosagens seriadas do β-HCG e progesterona e solicitar ecografia endovaginal. Na suspeita pelo quadro laboratorial e ul-trassom realiza-se laparoscopia para localização de saco gestacio-nal e sua retirada. O tratamento da gravidez ectópica integra até 3,5cm de diâ-metro pode ser conservador, especialmente nos casos de infertili-dade e necessidade de preservação da tuba uterina. A escolha será o uso de metotrexate na dose de 50mg/metro quadrado de super-fície corporal. Realiza-se controle em 24 e 48 horas através de nova dosagem da gonadotrofina coriônica. Caso os valores estejam em queda, observa-se com dosagens a cada dois a três dias, até nega-tivar-se. No caso de ausência de queda nos valores ou surgimento de platô nos níveis séricos de β-HCG, será preciso repetir a dose do metotrexate. Quando se observa novamente elevação da dosa-gens estará indicado o tratamento cirúrgico por laparoscopia. --- ► Oxibutinina 5 mg 2 a 3 vezes ao dia também pode auxiliar. ► Considerar incontinência secundária à retenção urinária, em geral com perda degrandes volumes e dor na bexiga pela distensão. (Ver Retenção Urinária.) e Irritabilidade. A utilização de antidepressivos pode levar, na primeira semana de tratamento, a umquadro de inquietude importante, caracterizado por tensão constante e dificuldade pararelaxar, especialmente em pacientes com um quadro ansioso subjacente. Essa situação,acredita-se, deve-se ao aumento do tônus serotonérgico central, em resposta aguda aouso do fármaco. Esse efeito é comum em pacientes com TP no início do tratamento comantidepressivos (ADTs e ISRSs) e ficou conhecido como o fenômeno da “piorainicial”, sendo até hoje um efeito pouco compreendido. --- Os anti-inflamatórios não hormonais podem ser administrados para tratamento de artralgia ou serosite, porémdeve-se evitar o uso prolongado e o uso no final da gravidez por dois motivos: podem inibir a atividade uterina,prolongando o trabalho de parto, e causar fechamento prematuro do ductus arteriosus. Diversos autoresrecomendam o uso do AAS 100 μg/dia desde o início da gestação para todas as pacientes com LES, com intuitode reduzir a incidência de pré-eclâmpsia, apesar de não haver estudos prospectivos comprovando esse benefíciopara essa população. --- TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva.	Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- CondutaDiante de queixa de dor pélvica e ausência de sinais de ab -dome agudo em mulher com possibilidade de gravidez deve-se recorrer às dosagens seriadas do β-HCG e progesterona e solicitar ecografia endovaginal. Na suspeita pelo quadro laboratorial e ul-trassom realiza-se laparoscopia para localização de saco gestacio-nal e sua retirada. O tratamento da gravidez ectópica integra até 3,5cm de diâ-metro pode ser conservador, especialmente nos casos de infertili-dade e necessidade de preservação da tuba uterina. A escolha será o uso de metotrexate na dose de 50mg/metro quadrado de super-fície corporal. Realiza-se controle em 24 e 48 horas através de nova dosagem da gonadotrofina coriônica. Caso os valores estejam em queda, observa-se com dosagens a cada dois a três dias, até nega-tivar-se. No caso de ausência de queda nos valores ou surgimento de platô nos níveis séricos de β-HCG, será preciso repetir a dose do metotrexate. Quando se observa novamente elevação da dosa-gens estará indicado o tratamento cirúrgico por laparoscopia. --- Os anti-inflamatórios não hormonais podem ser administrados para tratamento de artralgia ou serosite, porémdeve-se evitar o uso prolongado e o uso no final da gravidez por dois motivos: podem inibir a atividade uterina,prolongando o trabalho de parto, e causar fechamento prematuro do ductus arteriosus. Diversos autoresrecomendam o uso do AAS 100 μg/dia desde o início da gestação para todas as pacientes com LES, com intuitode reduzir a incidência de pré-eclâmpsia, apesar de não haver estudos prospectivos comprovando esse benefíciopara essa população. --- TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- Um segundo inibidor da aromatase, o anastrozol, perten-ce à mesma classe de compostos que o letrozol e também foi aprovado para tratamento de mulheres com câncer de mama. Até o momento, não foram levantadas questões acerca de tera-togenicidade (Casper, 2007). Entretanto, a experiência com o uso de anastrozol (para indução de ovulação é insuficiente e a posologia ideal necessária não foi determinada. Complicações causadas por medicamentos para fertilidadeSíndrome da hiperestimulação ovariana. A síndrome de hi-perestimulação ovariana (SHO) é um complexo sintomático clí-nico associado ao aumento no volume do ovário resultante do-tratamento com gonadotrofinas exógenas. Os sintomas incluem dor e distensão abdominal, ascite, problemas gastrintestinais, comprometimento respiratório, oligúria, hemoconcentração e tromboembolismo. Esses sintomas podem ocorrer durante a indução da ovulação ou logo no início de gestações que tenham sido concebidas por meio de estimulação ovariana exógena.	Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- CondutaDiante de queixa de dor pélvica e ausência de sinais de ab -dome agudo em mulher com possibilidade de gravidez deve-se recorrer às dosagens seriadas do β-HCG e progesterona e solicitar ecografia endovaginal. Na suspeita pelo quadro laboratorial e ul-trassom realiza-se laparoscopia para localização de saco gestacio-nal e sua retirada. O tratamento da gravidez ectópica integra até 3,5cm de diâ-metro pode ser conservador, especialmente nos casos de infertili-dade e necessidade de preservação da tuba uterina. A escolha será o uso de metotrexate na dose de 50mg/metro quadrado de super-fície corporal. Realiza-se controle em 24 e 48 horas através de nova dosagem da gonadotrofina coriônica. Caso os valores estejam em queda, observa-se com dosagens a cada dois a três dias, até nega-tivar-se. No caso de ausência de queda nos valores ou surgimento de platô nos níveis séricos de β-HCG, será preciso repetir a dose do metotrexate. Quando se observa novamente elevação da dosa-gens estará indicado o tratamento cirúrgico por laparoscopia. --- Os anti-inflamatórios não hormonais podem ser administrados para tratamento de artralgia ou serosite, porémdeve-se evitar o uso prolongado e o uso no final da gravidez por dois motivos: podem inibir a atividade uterina,prolongando o trabalho de parto, e causar fechamento prematuro do ductus arteriosus. Diversos autoresrecomendam o uso do AAS 100 μg/dia desde o início da gestação para todas as pacientes com LES, com intuitode reduzir a incidência de pré-eclâmpsia, apesar de não haver estudos prospectivos comprovando esse benefíciopara essa população. --- TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- Um segundo inibidor da aromatase, o anastrozol, perten-ce à mesma classe de compostos que o letrozol e também foi aprovado para tratamento de mulheres com câncer de mama. Até o momento, não foram levantadas questões acerca de tera-togenicidade (Casper, 2007). Entretanto, a experiência com o uso de anastrozol (para indução de ovulação é insuficiente e a posologia ideal necessária não foi determinada. Complicações causadas por medicamentos para fertilidadeSíndrome da hiperestimulação ovariana. A síndrome de hi-perestimulação ovariana (SHO) é um complexo sintomático clí-nico associado ao aumento no volume do ovário resultante do-tratamento com gonadotrofinas exógenas. Os sintomas incluem dor e distensão abdominal, ascite, problemas gastrintestinais, comprometimento respiratório, oligúria, hemoconcentração e tromboembolismo. Esses sintomas podem ocorrer durante a indução da ovulação ou logo no início de gestações que tenham sido concebidas por meio de estimulação ovariana exógena.	Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- CondutaDiante de queixa de dor pélvica e ausência de sinais de ab -dome agudo em mulher com possibilidade de gravidez deve-se recorrer às dosagens seriadas do β-HCG e progesterona e solicitar ecografia endovaginal. Na suspeita pelo quadro laboratorial e ul-trassom realiza-se laparoscopia para localização de saco gestacio-nal e sua retirada. O tratamento da gravidez ectópica integra até 3,5cm de diâ-metro pode ser conservador, especialmente nos casos de infertili-dade e necessidade de preservação da tuba uterina. A escolha será o uso de metotrexate na dose de 50mg/metro quadrado de super-fície corporal. Realiza-se controle em 24 e 48 horas através de nova dosagem da gonadotrofina coriônica. Caso os valores estejam em queda, observa-se com dosagens a cada dois a três dias, até nega-tivar-se. No caso de ausência de queda nos valores ou surgimento de platô nos níveis séricos de β-HCG, será preciso repetir a dose do metotrexate. Quando se observa novamente elevação da dosa-gens estará indicado o tratamento cirúrgico por laparoscopia. --- Os anti-inflamatórios não hormonais podem ser administrados para tratamento de artralgia ou serosite, porémdeve-se evitar o uso prolongado e o uso no final da gravidez por dois motivos: podem inibir a atividade uterina,prolongando o trabalho de parto, e causar fechamento prematuro do ductus arteriosus. Diversos autoresrecomendam o uso do AAS 100 μg/dia desde o início da gestação para todas as pacientes com LES, com intuitode reduzir a incidência de pré-eclâmpsia, apesar de não haver estudos prospectivos comprovando esse benefíciopara essa população. --- TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- Um segundo inibidor da aromatase, o anastrozol, perten-ce à mesma classe de compostos que o letrozol e também foi aprovado para tratamento de mulheres com câncer de mama. Até o momento, não foram levantadas questões acerca de tera-togenicidade (Casper, 2007). Entretanto, a experiência com o uso de anastrozol (para indução de ovulação é insuficiente e a posologia ideal necessária não foi determinada. Complicações causadas por medicamentos para fertilidadeSíndrome da hiperestimulação ovariana. A síndrome de hi-perestimulação ovariana (SHO) é um complexo sintomático clí-nico associado ao aumento no volume do ovário resultante do-tratamento com gonadotrofinas exógenas. Os sintomas incluem dor e distensão abdominal, ascite, problemas gastrintestinais, comprometimento respiratório, oligúria, hemoconcentração e tromboembolismo. Esses sintomas podem ocorrer durante a indução da ovulação ou logo no início de gestações que tenham sido concebidas por meio de estimulação ovariana exógena.	Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- CondutaDiante de queixa de dor pélvica e ausência de sinais de ab -dome agudo em mulher com possibilidade de gravidez deve-se recorrer às dosagens seriadas do β-HCG e progesterona e solicitar ecografia endovaginal. Na suspeita pelo quadro laboratorial e ul-trassom realiza-se laparoscopia para localização de saco gestacio-nal e sua retirada. O tratamento da gravidez ectópica integra até 3,5cm de diâ-metro pode ser conservador, especialmente nos casos de infertili-dade e necessidade de preservação da tuba uterina. A escolha será o uso de metotrexate na dose de 50mg/metro quadrado de super-fície corporal. Realiza-se controle em 24 e 48 horas através de nova dosagem da gonadotrofina coriônica. Caso os valores estejam em queda, observa-se com dosagens a cada dois a três dias, até nega-tivar-se. No caso de ausência de queda nos valores ou surgimento de platô nos níveis séricos de β-HCG, será preciso repetir a dose do metotrexate. Quando se observa novamente elevação da dosa-gens estará indicado o tratamento cirúrgico por laparoscopia. --- Os anti-inflamatórios não hormonais podem ser administrados para tratamento de artralgia ou serosite, porémdeve-se evitar o uso prolongado e o uso no final da gravidez por dois motivos: podem inibir a atividade uterina,prolongando o trabalho de parto, e causar fechamento prematuro do ductus arteriosus. Diversos autoresrecomendam o uso do AAS 100 μg/dia desde o início da gestação para todas as pacientes com LES, com intuitode reduzir a incidência de pré-eclâmpsia, apesar de não haver estudos prospectivos comprovando esse benefíciopara essa população. --- TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- Um segundo inibidor da aromatase, o anastrozol, perten-ce à mesma classe de compostos que o letrozol e também foi aprovado para tratamento de mulheres com câncer de mama. Até o momento, não foram levantadas questões acerca de tera-togenicidade (Casper, 2007). Entretanto, a experiência com o uso de anastrozol (para indução de ovulação é insuficiente e a posologia ideal necessária não foi determinada. Complicações causadas por medicamentos para fertilidadeSíndrome da hiperestimulação ovariana. A síndrome de hi-perestimulação ovariana (SHO) é um complexo sintomático clí-nico associado ao aumento no volume do ovário resultante do-tratamento com gonadotrofinas exógenas. Os sintomas incluem dor e distensão abdominal, ascite, problemas gastrintestinais, comprometimento respiratório, oligúria, hemoconcentração e tromboembolismo. Esses sintomas podem ocorrer durante a indução da ovulação ou logo no início de gestações que tenham sido concebidas por meio de estimulação ovariana exógena.	Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- CondutaDiante de queixa de dor pélvica e ausência de sinais de ab -dome agudo em mulher com possibilidade de gravidez deve-se recorrer às dosagens seriadas do β-HCG e progesterona e solicitar ecografia endovaginal. Na suspeita pelo quadro laboratorial e ul-trassom realiza-se laparoscopia para localização de saco gestacio-nal e sua retirada. O tratamento da gravidez ectópica integra até 3,5cm de diâ-metro pode ser conservador, especialmente nos casos de infertili-dade e necessidade de preservação da tuba uterina. A escolha será o uso de metotrexate na dose de 50mg/metro quadrado de super-fície corporal. Realiza-se controle em 24 e 48 horas através de nova dosagem da gonadotrofina coriônica. Caso os valores estejam em queda, observa-se com dosagens a cada dois a três dias, até nega-tivar-se. No caso de ausência de queda nos valores ou surgimento de platô nos níveis séricos de β-HCG, será preciso repetir a dose do metotrexate. Quando se observa novamente elevação da dosa-gens estará indicado o tratamento cirúrgico por laparoscopia. --- Os anti-inflamatórios não hormonais podem ser administrados para tratamento de artralgia ou serosite, porémdeve-se evitar o uso prolongado e o uso no final da gravidez por dois motivos: podem inibir a atividade uterina,prolongando o trabalho de parto, e causar fechamento prematuro do ductus arteriosus. Diversos autoresrecomendam o uso do AAS 100 μg/dia desde o início da gestação para todas as pacientes com LES, com intuitode reduzir a incidência de pré-eclâmpsia, apesar de não haver estudos prospectivos comprovando esse benefíciopara essa população. --- TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- Um segundo inibidor da aromatase, o anastrozol, perten-ce à mesma classe de compostos que o letrozol e também foi aprovado para tratamento de mulheres com câncer de mama. Até o momento, não foram levantadas questões acerca de tera-togenicidade (Casper, 2007). Entretanto, a experiência com o uso de anastrozol (para indução de ovulação é insuficiente e a posologia ideal necessária não foi determinada. Complicações causadas por medicamentos para fertilidadeSíndrome da hiperestimulação ovariana. A síndrome de hi-perestimulação ovariana (SHO) é um complexo sintomático clí-nico associado ao aumento no volume do ovário resultante do-tratamento com gonadotrofinas exógenas. Os sintomas incluem dor e distensão abdominal, ascite, problemas gastrintestinais, comprometimento respiratório, oligúria, hemoconcentração e tromboembolismo. Esses sintomas podem ocorrer durante a indução da ovulação ou logo no início de gestações que tenham sido concebidas por meio de estimulação ovariana exógena.
6,541	se uma pessoa fizer sexo oral em outra e pegar gonorréia e clamídia como se faz o diagnóstico pode ser feito através da coleta de urina ou precisa ser utilizada uma amostra da garganta para o diagnóstico	obs não se usa mais o termo dst e sim ist infecções sexualmente transmissíveis a partir do momento que teve o contato com um parceiroa contaminado seja oral ou genital sem o uso de preservativo a chance de contaminação é quase inevitável estudos recentes mostram que já existe um tipo de gonorreia que não responde a antibióticos a melhor forma de prevenir e usando o preservativo no entanto deve ser usado de forma correta e não esperar a perda de ereção para retirada do pênis	Diagnóstico laboratorialSó quem pesquisar clamídia efetuará seu diagnóstico (Tabela 62.5). Como a maioria dos casos de cervicitepor Chlamydia são assintomáticos, é essencial a realização de rastreio do patógeno com métodos de altasensibilidade como PCR e captura híbrida (CH), em especial em mulheres como menos de 25 anos e aquelascom novos parceiros sexuais. Dos locais suspeitos (principalmente uretra e canal cervical) deverá ser coletadomaterial, por zaragatoa (swab) ou escovinha, e acondicionado segundo as normas do conjunto (kit) fornecido pelolaboratório. Caso a técnica seja por PCR ou CH, pequena quantidade da primeira urina também pode serutilizada, assim como a coleta em vestíbulo e a autocoleta. A sorologia só tem indicação nos casos de infecçãocomplicada, como salpingite (DIP), artrite, pneumonia ou linfogranuloma venéreo. As sorologias serãoconsideradas positivas quando iguais ou maiores do que 1:32. Embora a cultura ainda seja considerada padrão-ouro, hoje está restrita a algumas pesquisas científicas. --- Tabela 62.5 Avaliação dos métodos laboratoriais para Chlamydia. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Giemsa4595Papanicolaou6296ELISA70 a 80> 99Imunofluorescência80 a 92> 99PCR, captura híbrida85 a 95> 99Sorologia40 a 5085ObservaçõesA infecção por clamídia tem elevada incidência e prevalência em todo o mundo. Admite-se que no Brasilocorram quase 2 milhões de novos casos por ano. A maioria absoluta dos casos é em mulheres e a maiorparte delas é assintomática. No mundo são mais de 90 milhões de casos a cada ano. Um terço das mulherescom clamídia terá DIPRotinas empregadas em vários países desenvolvidos, de pesquisar, anualmente, clamídia em adolescentessexualmente ativas, revelam taxas importantes de positividade. Isso propicia diagnóstico e tratamentoprecoces e tende a prevenir complicações e sequelas no trato genital superior (Tabela 62.6). --- TABELA 13-18 Achados diagnósticos de contato sexual em crianças supostamente vítimas de abuso sexualLacerações genitais ou anais agudas ou hematomas extensivosaCicatriz perianal ou na fúrcula vaginalaUma região localizada nas posições de 4 ou 8 horas sobre a borda do hímen onde parece ter havido laceração total ou parcial até a baseCultura positiva para Neisseria gonorrhoeae de material anal ou faríngeobDiagnóstico confirmado de sífilisbCultura ou exame direto positivos para Trichomonas vaginalis em criança com mais de 1 ano de idadeCultura anal ou genital positiva para Chlamydia trachomatis em criança com mais de 3 anos de idadeSorologia positiva para HIVbGravidezIdentificação de espermatozoides em amostras coletadas diretamente do corpo da criançaa Caso não haja outros quadros clínicos, tais como doença de Crohn, coagulopatia ou aderência de pequenos lábios para explicar os achados. --- Por tratar-se de diagnóstico cujas implicações psicológicas e sociais são extremamente importantes, deve-seter o cuidado de aferir a positividade dessa reação em duas amostras séricas distintas que demandamconfirmação utilizando recursos laboratoriais de especificidade mais elevada (Western-blot, aglutinação ouimunofluorescência), destacando que a mais utilizada é o Western-blot. De maneira geral, se essa reação detecta, 2005; MS-Brasil, 2013). O elevado custo operacional e a complexidade técnica dos exames que detectam diretamente o HIV ou suaspartículas (biologia molecular) limitam a sua utilização no atendimento clínico de rotina, encontrando indicaçõesapenas em algumas situações, dentre elas: diagnóstico precoce da infecção, Western-blot com resultadoindeterminado e infecção perinatal (MS-Brasil, 2013; PTHIV-IPW, 2015). --- Uma das mais acessíveis é a utilização de tubos plásticos com algodão específicos para a coleta de saliva (Salivette ®), os quaispossibilitam uma coleta fácil e limpa. O paciente é orientado a colocar o algodão sob a língua e aguardar 2 a 3 minutos. Sepreferir, ele pode mastigá-lo delicadamente durante 2 a 3 minutos para estimular o fluxo salivar. A amostra salivar é estável àtemperatura ambiente ou na geladeira por várias semanas e deve ser enviada na manhã seguinte ao laboratório de referência. Érecomendável que se façam duas coletas, com intervalos de 24 a 48 horas.	Diagnóstico laboratorialSó quem pesquisar clamídia efetuará seu diagnóstico (Tabela 62.5). Como a maioria dos casos de cervicitepor Chlamydia são assintomáticos, é essencial a realização de rastreio do patógeno com métodos de altasensibilidade como PCR e captura híbrida (CH), em especial em mulheres como menos de 25 anos e aquelascom novos parceiros sexuais. Dos locais suspeitos (principalmente uretra e canal cervical) deverá ser coletadomaterial, por zaragatoa (swab) ou escovinha, e acondicionado segundo as normas do conjunto (kit) fornecido pelolaboratório. Caso a técnica seja por PCR ou CH, pequena quantidade da primeira urina também pode serutilizada, assim como a coleta em vestíbulo e a autocoleta. A sorologia só tem indicação nos casos de infecçãocomplicada, como salpingite (DIP), artrite, pneumonia ou linfogranuloma venéreo. As sorologias serãoconsideradas positivas quando iguais ou maiores do que 1:32. Embora a cultura ainda seja considerada padrão-ouro, hoje está restrita a algumas pesquisas científicas. --- Tabela 62.5 Avaliação dos métodos laboratoriais para Chlamydia. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Giemsa4595Papanicolaou6296ELISA70 a 80> 99Imunofluorescência80 a 92> 99PCR, captura híbrida85 a 95> 99Sorologia40 a 5085ObservaçõesA infecção por clamídia tem elevada incidência e prevalência em todo o mundo. Admite-se que no Brasilocorram quase 2 milhões de novos casos por ano. A maioria absoluta dos casos é em mulheres e a maiorparte delas é assintomática. No mundo são mais de 90 milhões de casos a cada ano. Um terço das mulherescom clamídia terá DIPRotinas empregadas em vários países desenvolvidos, de pesquisar, anualmente, clamídia em adolescentessexualmente ativas, revelam taxas importantes de positividade. Isso propicia diagnóstico e tratamentoprecoces e tende a prevenir complicações e sequelas no trato genital superior (Tabela 62.6). --- TABELA 13-18 Achados diagnósticos de contato sexual em crianças supostamente vítimas de abuso sexualLacerações genitais ou anais agudas ou hematomas extensivosaCicatriz perianal ou na fúrcula vaginalaUma região localizada nas posições de 4 ou 8 horas sobre a borda do hímen onde parece ter havido laceração total ou parcial até a baseCultura positiva para Neisseria gonorrhoeae de material anal ou faríngeobDiagnóstico confirmado de sífilisbCultura ou exame direto positivos para Trichomonas vaginalis em criança com mais de 1 ano de idadeCultura anal ou genital positiva para Chlamydia trachomatis em criança com mais de 3 anos de idadeSorologia positiva para HIVbGravidezIdentificação de espermatozoides em amostras coletadas diretamente do corpo da criançaa Caso não haja outros quadros clínicos, tais como doença de Crohn, coagulopatia ou aderência de pequenos lábios para explicar os achados. --- Por tratar-se de diagnóstico cujas implicações psicológicas e sociais são extremamente importantes, deve-seter o cuidado de aferir a positividade dessa reação em duas amostras séricas distintas que demandamconfirmação utilizando recursos laboratoriais de especificidade mais elevada (Western-blot, aglutinação ouimunofluorescência), destacando que a mais utilizada é o Western-blot. De maneira geral, se essa reação detecta, 2005; MS-Brasil, 2013). O elevado custo operacional e a complexidade técnica dos exames que detectam diretamente o HIV ou suaspartículas (biologia molecular) limitam a sua utilização no atendimento clínico de rotina, encontrando indicaçõesapenas em algumas situações, dentre elas: diagnóstico precoce da infecção, Western-blot com resultadoindeterminado e infecção perinatal (MS-Brasil, 2013; PTHIV-IPW, 2015). --- Uma das mais acessíveis é a utilização de tubos plásticos com algodão específicos para a coleta de saliva (Salivette ®), os quaispossibilitam uma coleta fácil e limpa. O paciente é orientado a colocar o algodão sob a língua e aguardar 2 a 3 minutos. Sepreferir, ele pode mastigá-lo delicadamente durante 2 a 3 minutos para estimular o fluxo salivar. A amostra salivar é estável àtemperatura ambiente ou na geladeira por várias semanas e deve ser enviada na manhã seguinte ao laboratório de referência. Érecomendável que se façam duas coletas, com intervalos de 24 a 48 horas.	Diagnóstico laboratorialSó quem pesquisar clamídia efetuará seu diagnóstico (Tabela 62.5). Como a maioria dos casos de cervicitepor Chlamydia são assintomáticos, é essencial a realização de rastreio do patógeno com métodos de altasensibilidade como PCR e captura híbrida (CH), em especial em mulheres como menos de 25 anos e aquelascom novos parceiros sexuais. Dos locais suspeitos (principalmente uretra e canal cervical) deverá ser coletadomaterial, por zaragatoa (swab) ou escovinha, e acondicionado segundo as normas do conjunto (kit) fornecido pelolaboratório. Caso a técnica seja por PCR ou CH, pequena quantidade da primeira urina também pode serutilizada, assim como a coleta em vestíbulo e a autocoleta. A sorologia só tem indicação nos casos de infecçãocomplicada, como salpingite (DIP), artrite, pneumonia ou linfogranuloma venéreo. As sorologias serãoconsideradas positivas quando iguais ou maiores do que 1:32. Embora a cultura ainda seja considerada padrão-ouro, hoje está restrita a algumas pesquisas científicas. --- Tabela 62.5 Avaliação dos métodos laboratoriais para Chlamydia. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Giemsa4595Papanicolaou6296ELISA70 a 80> 99Imunofluorescência80 a 92> 99PCR, captura híbrida85 a 95> 99Sorologia40 a 5085ObservaçõesA infecção por clamídia tem elevada incidência e prevalência em todo o mundo. Admite-se que no Brasilocorram quase 2 milhões de novos casos por ano. A maioria absoluta dos casos é em mulheres e a maiorparte delas é assintomática. No mundo são mais de 90 milhões de casos a cada ano. Um terço das mulherescom clamídia terá DIPRotinas empregadas em vários países desenvolvidos, de pesquisar, anualmente, clamídia em adolescentessexualmente ativas, revelam taxas importantes de positividade. Isso propicia diagnóstico e tratamentoprecoces e tende a prevenir complicações e sequelas no trato genital superior (Tabela 62.6). --- TABELA 13-18 Achados diagnósticos de contato sexual em crianças supostamente vítimas de abuso sexualLacerações genitais ou anais agudas ou hematomas extensivosaCicatriz perianal ou na fúrcula vaginalaUma região localizada nas posições de 4 ou 8 horas sobre a borda do hímen onde parece ter havido laceração total ou parcial até a baseCultura positiva para Neisseria gonorrhoeae de material anal ou faríngeobDiagnóstico confirmado de sífilisbCultura ou exame direto positivos para Trichomonas vaginalis em criança com mais de 1 ano de idadeCultura anal ou genital positiva para Chlamydia trachomatis em criança com mais de 3 anos de idadeSorologia positiva para HIVbGravidezIdentificação de espermatozoides em amostras coletadas diretamente do corpo da criançaa Caso não haja outros quadros clínicos, tais como doença de Crohn, coagulopatia ou aderência de pequenos lábios para explicar os achados. --- Por tratar-se de diagnóstico cujas implicações psicológicas e sociais são extremamente importantes, deve-seter o cuidado de aferir a positividade dessa reação em duas amostras séricas distintas que demandamconfirmação utilizando recursos laboratoriais de especificidade mais elevada (Western-blot, aglutinação ouimunofluorescência), destacando que a mais utilizada é o Western-blot. De maneira geral, se essa reação detecta, 2005; MS-Brasil, 2013). O elevado custo operacional e a complexidade técnica dos exames que detectam diretamente o HIV ou suaspartículas (biologia molecular) limitam a sua utilização no atendimento clínico de rotina, encontrando indicaçõesapenas em algumas situações, dentre elas: diagnóstico precoce da infecção, Western-blot com resultadoindeterminado e infecção perinatal (MS-Brasil, 2013; PTHIV-IPW, 2015). --- Uma das mais acessíveis é a utilização de tubos plásticos com algodão específicos para a coleta de saliva (Salivette ®), os quaispossibilitam uma coleta fácil e limpa. O paciente é orientado a colocar o algodão sob a língua e aguardar 2 a 3 minutos. Sepreferir, ele pode mastigá-lo delicadamente durante 2 a 3 minutos para estimular o fluxo salivar. A amostra salivar é estável àtemperatura ambiente ou na geladeira por várias semanas e deve ser enviada na manhã seguinte ao laboratório de referência. Érecomendável que se façam duas coletas, com intervalos de 24 a 48 horas.	Diagnóstico laboratorialSó quem pesquisar clamídia efetuará seu diagnóstico (Tabela 62.5). Como a maioria dos casos de cervicitepor Chlamydia são assintomáticos, é essencial a realização de rastreio do patógeno com métodos de altasensibilidade como PCR e captura híbrida (CH), em especial em mulheres como menos de 25 anos e aquelascom novos parceiros sexuais. Dos locais suspeitos (principalmente uretra e canal cervical) deverá ser coletadomaterial, por zaragatoa (swab) ou escovinha, e acondicionado segundo as normas do conjunto (kit) fornecido pelolaboratório. Caso a técnica seja por PCR ou CH, pequena quantidade da primeira urina também pode serutilizada, assim como a coleta em vestíbulo e a autocoleta. A sorologia só tem indicação nos casos de infecçãocomplicada, como salpingite (DIP), artrite, pneumonia ou linfogranuloma venéreo. As sorologias serãoconsideradas positivas quando iguais ou maiores do que 1:32. Embora a cultura ainda seja considerada padrão-ouro, hoje está restrita a algumas pesquisas científicas. --- Tabela 62.5 Avaliação dos métodos laboratoriais para Chlamydia. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Giemsa4595Papanicolaou6296ELISA70 a 80> 99Imunofluorescência80 a 92> 99PCR, captura híbrida85 a 95> 99Sorologia40 a 5085ObservaçõesA infecção por clamídia tem elevada incidência e prevalência em todo o mundo. Admite-se que no Brasilocorram quase 2 milhões de novos casos por ano. A maioria absoluta dos casos é em mulheres e a maiorparte delas é assintomática. No mundo são mais de 90 milhões de casos a cada ano. Um terço das mulherescom clamídia terá DIPRotinas empregadas em vários países desenvolvidos, de pesquisar, anualmente, clamídia em adolescentessexualmente ativas, revelam taxas importantes de positividade. Isso propicia diagnóstico e tratamentoprecoces e tende a prevenir complicações e sequelas no trato genital superior (Tabela 62.6). --- TABELA 13-18 Achados diagnósticos de contato sexual em crianças supostamente vítimas de abuso sexualLacerações genitais ou anais agudas ou hematomas extensivosaCicatriz perianal ou na fúrcula vaginalaUma região localizada nas posições de 4 ou 8 horas sobre a borda do hímen onde parece ter havido laceração total ou parcial até a baseCultura positiva para Neisseria gonorrhoeae de material anal ou faríngeobDiagnóstico confirmado de sífilisbCultura ou exame direto positivos para Trichomonas vaginalis em criança com mais de 1 ano de idadeCultura anal ou genital positiva para Chlamydia trachomatis em criança com mais de 3 anos de idadeSorologia positiva para HIVbGravidezIdentificação de espermatozoides em amostras coletadas diretamente do corpo da criançaa Caso não haja outros quadros clínicos, tais como doença de Crohn, coagulopatia ou aderência de pequenos lábios para explicar os achados. --- Por tratar-se de diagnóstico cujas implicações psicológicas e sociais são extremamente importantes, deve-seter o cuidado de aferir a positividade dessa reação em duas amostras séricas distintas que demandamconfirmação utilizando recursos laboratoriais de especificidade mais elevada (Western-blot, aglutinação ouimunofluorescência), destacando que a mais utilizada é o Western-blot. De maneira geral, se essa reação detecta, 2005; MS-Brasil, 2013). O elevado custo operacional e a complexidade técnica dos exames que detectam diretamente o HIV ou suaspartículas (biologia molecular) limitam a sua utilização no atendimento clínico de rotina, encontrando indicaçõesapenas em algumas situações, dentre elas: diagnóstico precoce da infecção, Western-blot com resultadoindeterminado e infecção perinatal (MS-Brasil, 2013; PTHIV-IPW, 2015). --- Uma das mais acessíveis é a utilização de tubos plásticos com algodão específicos para a coleta de saliva (Salivette ®), os quaispossibilitam uma coleta fácil e limpa. O paciente é orientado a colocar o algodão sob a língua e aguardar 2 a 3 minutos. Sepreferir, ele pode mastigá-lo delicadamente durante 2 a 3 minutos para estimular o fluxo salivar. A amostra salivar é estável àtemperatura ambiente ou na geladeira por várias semanas e deve ser enviada na manhã seguinte ao laboratório de referência. Érecomendável que se façam duas coletas, com intervalos de 24 a 48 horas.	Diagnóstico laboratorialSó quem pesquisar clamídia efetuará seu diagnóstico (Tabela 62.5). Como a maioria dos casos de cervicitepor Chlamydia são assintomáticos, é essencial a realização de rastreio do patógeno com métodos de altasensibilidade como PCR e captura híbrida (CH), em especial em mulheres como menos de 25 anos e aquelascom novos parceiros sexuais. Dos locais suspeitos (principalmente uretra e canal cervical) deverá ser coletadomaterial, por zaragatoa (swab) ou escovinha, e acondicionado segundo as normas do conjunto (kit) fornecido pelolaboratório. Caso a técnica seja por PCR ou CH, pequena quantidade da primeira urina também pode serutilizada, assim como a coleta em vestíbulo e a autocoleta. A sorologia só tem indicação nos casos de infecçãocomplicada, como salpingite (DIP), artrite, pneumonia ou linfogranuloma venéreo. As sorologias serãoconsideradas positivas quando iguais ou maiores do que 1:32. Embora a cultura ainda seja considerada padrão-ouro, hoje está restrita a algumas pesquisas científicas. --- Tabela 62.5 Avaliação dos métodos laboratoriais para Chlamydia. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Giemsa4595Papanicolaou6296ELISA70 a 80> 99Imunofluorescência80 a 92> 99PCR, captura híbrida85 a 95> 99Sorologia40 a 5085ObservaçõesA infecção por clamídia tem elevada incidência e prevalência em todo o mundo. Admite-se que no Brasilocorram quase 2 milhões de novos casos por ano. A maioria absoluta dos casos é em mulheres e a maiorparte delas é assintomática. No mundo são mais de 90 milhões de casos a cada ano. Um terço das mulherescom clamídia terá DIPRotinas empregadas em vários países desenvolvidos, de pesquisar, anualmente, clamídia em adolescentessexualmente ativas, revelam taxas importantes de positividade. Isso propicia diagnóstico e tratamentoprecoces e tende a prevenir complicações e sequelas no trato genital superior (Tabela 62.6). --- TABELA 13-18 Achados diagnósticos de contato sexual em crianças supostamente vítimas de abuso sexualLacerações genitais ou anais agudas ou hematomas extensivosaCicatriz perianal ou na fúrcula vaginalaUma região localizada nas posições de 4 ou 8 horas sobre a borda do hímen onde parece ter havido laceração total ou parcial até a baseCultura positiva para Neisseria gonorrhoeae de material anal ou faríngeobDiagnóstico confirmado de sífilisbCultura ou exame direto positivos para Trichomonas vaginalis em criança com mais de 1 ano de idadeCultura anal ou genital positiva para Chlamydia trachomatis em criança com mais de 3 anos de idadeSorologia positiva para HIVbGravidezIdentificação de espermatozoides em amostras coletadas diretamente do corpo da criançaa Caso não haja outros quadros clínicos, tais como doença de Crohn, coagulopatia ou aderência de pequenos lábios para explicar os achados. --- Por tratar-se de diagnóstico cujas implicações psicológicas e sociais são extremamente importantes, deve-seter o cuidado de aferir a positividade dessa reação em duas amostras séricas distintas que demandamconfirmação utilizando recursos laboratoriais de especificidade mais elevada (Western-blot, aglutinação ouimunofluorescência), destacando que a mais utilizada é o Western-blot. De maneira geral, se essa reação detecta, 2005; MS-Brasil, 2013). O elevado custo operacional e a complexidade técnica dos exames que detectam diretamente o HIV ou suaspartículas (biologia molecular) limitam a sua utilização no atendimento clínico de rotina, encontrando indicaçõesapenas em algumas situações, dentre elas: diagnóstico precoce da infecção, Western-blot com resultadoindeterminado e infecção perinatal (MS-Brasil, 2013; PTHIV-IPW, 2015). --- Uma das mais acessíveis é a utilização de tubos plásticos com algodão específicos para a coleta de saliva (Salivette ®), os quaispossibilitam uma coleta fácil e limpa. O paciente é orientado a colocar o algodão sob a língua e aguardar 2 a 3 minutos. Sepreferir, ele pode mastigá-lo delicadamente durante 2 a 3 minutos para estimular o fluxo salivar. A amostra salivar é estável àtemperatura ambiente ou na geladeira por várias semanas e deve ser enviada na manhã seguinte ao laboratório de referência. Érecomendável que se façam duas coletas, com intervalos de 24 a 48 horas.	Diagnóstico laboratorialSó quem pesquisar clamídia efetuará seu diagnóstico (Tabela 62.5). Como a maioria dos casos de cervicitepor Chlamydia são assintomáticos, é essencial a realização de rastreio do patógeno com métodos de altasensibilidade como PCR e captura híbrida (CH), em especial em mulheres como menos de 25 anos e aquelascom novos parceiros sexuais. Dos locais suspeitos (principalmente uretra e canal cervical) deverá ser coletadomaterial, por zaragatoa (swab) ou escovinha, e acondicionado segundo as normas do conjunto (kit) fornecido pelolaboratório. Caso a técnica seja por PCR ou CH, pequena quantidade da primeira urina também pode serutilizada, assim como a coleta em vestíbulo e a autocoleta. A sorologia só tem indicação nos casos de infecçãocomplicada, como salpingite (DIP), artrite, pneumonia ou linfogranuloma venéreo. As sorologias serãoconsideradas positivas quando iguais ou maiores do que 1:32. Embora a cultura ainda seja considerada padrão-ouro, hoje está restrita a algumas pesquisas científicas. --- Tabela 62.5 Avaliação dos métodos laboratoriais para Chlamydia. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Giemsa4595Papanicolaou6296ELISA70 a 80> 99Imunofluorescência80 a 92> 99PCR, captura híbrida85 a 95> 99Sorologia40 a 5085ObservaçõesA infecção por clamídia tem elevada incidência e prevalência em todo o mundo. Admite-se que no Brasilocorram quase 2 milhões de novos casos por ano. A maioria absoluta dos casos é em mulheres e a maiorparte delas é assintomática. No mundo são mais de 90 milhões de casos a cada ano. Um terço das mulherescom clamídia terá DIPRotinas empregadas em vários países desenvolvidos, de pesquisar, anualmente, clamídia em adolescentessexualmente ativas, revelam taxas importantes de positividade. Isso propicia diagnóstico e tratamentoprecoces e tende a prevenir complicações e sequelas no trato genital superior (Tabela 62.6). --- TABELA 13-18 Achados diagnósticos de contato sexual em crianças supostamente vítimas de abuso sexualLacerações genitais ou anais agudas ou hematomas extensivosaCicatriz perianal ou na fúrcula vaginalaUma região localizada nas posições de 4 ou 8 horas sobre a borda do hímen onde parece ter havido laceração total ou parcial até a baseCultura positiva para Neisseria gonorrhoeae de material anal ou faríngeobDiagnóstico confirmado de sífilisbCultura ou exame direto positivos para Trichomonas vaginalis em criança com mais de 1 ano de idadeCultura anal ou genital positiva para Chlamydia trachomatis em criança com mais de 3 anos de idadeSorologia positiva para HIVbGravidezIdentificação de espermatozoides em amostras coletadas diretamente do corpo da criançaa Caso não haja outros quadros clínicos, tais como doença de Crohn, coagulopatia ou aderência de pequenos lábios para explicar os achados. --- Por tratar-se de diagnóstico cujas implicações psicológicas e sociais são extremamente importantes, deve-seter o cuidado de aferir a positividade dessa reação em duas amostras séricas distintas que demandamconfirmação utilizando recursos laboratoriais de especificidade mais elevada (Western-blot, aglutinação ouimunofluorescência), destacando que a mais utilizada é o Western-blot. De maneira geral, se essa reação detecta, 2005; MS-Brasil, 2013). O elevado custo operacional e a complexidade técnica dos exames que detectam diretamente o HIV ou suaspartículas (biologia molecular) limitam a sua utilização no atendimento clínico de rotina, encontrando indicaçõesapenas em algumas situações, dentre elas: diagnóstico precoce da infecção, Western-blot com resultadoindeterminado e infecção perinatal (MS-Brasil, 2013; PTHIV-IPW, 2015). --- Uma das mais acessíveis é a utilização de tubos plásticos com algodão específicos para a coleta de saliva (Salivette ®), os quaispossibilitam uma coleta fácil e limpa. O paciente é orientado a colocar o algodão sob a língua e aguardar 2 a 3 minutos. Sepreferir, ele pode mastigá-lo delicadamente durante 2 a 3 minutos para estimular o fluxo salivar. A amostra salivar é estável àtemperatura ambiente ou na geladeira por várias semanas e deve ser enviada na manhã seguinte ao laboratório de referência. Érecomendável que se façam duas coletas, com intervalos de 24 a 48 horas.	Diagnóstico laboratorialSó quem pesquisar clamídia efetuará seu diagnóstico (Tabela 62.5). Como a maioria dos casos de cervicitepor Chlamydia são assintomáticos, é essencial a realização de rastreio do patógeno com métodos de altasensibilidade como PCR e captura híbrida (CH), em especial em mulheres como menos de 25 anos e aquelascom novos parceiros sexuais. Dos locais suspeitos (principalmente uretra e canal cervical) deverá ser coletadomaterial, por zaragatoa (swab) ou escovinha, e acondicionado segundo as normas do conjunto (kit) fornecido pelolaboratório. Caso a técnica seja por PCR ou CH, pequena quantidade da primeira urina também pode serutilizada, assim como a coleta em vestíbulo e a autocoleta. A sorologia só tem indicação nos casos de infecçãocomplicada, como salpingite (DIP), artrite, pneumonia ou linfogranuloma venéreo. As sorologias serãoconsideradas positivas quando iguais ou maiores do que 1:32. Embora a cultura ainda seja considerada padrão-ouro, hoje está restrita a algumas pesquisas científicas. --- Tabela 62.5 Avaliação dos métodos laboratoriais para Chlamydia. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Giemsa4595Papanicolaou6296ELISA70 a 80> 99Imunofluorescência80 a 92> 99PCR, captura híbrida85 a 95> 99Sorologia40 a 5085ObservaçõesA infecção por clamídia tem elevada incidência e prevalência em todo o mundo. Admite-se que no Brasilocorram quase 2 milhões de novos casos por ano. A maioria absoluta dos casos é em mulheres e a maiorparte delas é assintomática. No mundo são mais de 90 milhões de casos a cada ano. Um terço das mulherescom clamídia terá DIPRotinas empregadas em vários países desenvolvidos, de pesquisar, anualmente, clamídia em adolescentessexualmente ativas, revelam taxas importantes de positividade. Isso propicia diagnóstico e tratamentoprecoces e tende a prevenir complicações e sequelas no trato genital superior (Tabela 62.6). --- TABELA 13-18 Achados diagnósticos de contato sexual em crianças supostamente vítimas de abuso sexualLacerações genitais ou anais agudas ou hematomas extensivosaCicatriz perianal ou na fúrcula vaginalaUma região localizada nas posições de 4 ou 8 horas sobre a borda do hímen onde parece ter havido laceração total ou parcial até a baseCultura positiva para Neisseria gonorrhoeae de material anal ou faríngeobDiagnóstico confirmado de sífilisbCultura ou exame direto positivos para Trichomonas vaginalis em criança com mais de 1 ano de idadeCultura anal ou genital positiva para Chlamydia trachomatis em criança com mais de 3 anos de idadeSorologia positiva para HIVbGravidezIdentificação de espermatozoides em amostras coletadas diretamente do corpo da criançaa Caso não haja outros quadros clínicos, tais como doença de Crohn, coagulopatia ou aderência de pequenos lábios para explicar os achados. --- Por tratar-se de diagnóstico cujas implicações psicológicas e sociais são extremamente importantes, deve-seter o cuidado de aferir a positividade dessa reação em duas amostras séricas distintas que demandamconfirmação utilizando recursos laboratoriais de especificidade mais elevada (Western-blot, aglutinação ouimunofluorescência), destacando que a mais utilizada é o Western-blot. De maneira geral, se essa reação detecta, 2005; MS-Brasil, 2013). O elevado custo operacional e a complexidade técnica dos exames que detectam diretamente o HIV ou suaspartículas (biologia molecular) limitam a sua utilização no atendimento clínico de rotina, encontrando indicaçõesapenas em algumas situações, dentre elas: diagnóstico precoce da infecção, Western-blot com resultadoindeterminado e infecção perinatal (MS-Brasil, 2013; PTHIV-IPW, 2015). --- Uma das mais acessíveis é a utilização de tubos plásticos com algodão específicos para a coleta de saliva (Salivette ®), os quaispossibilitam uma coleta fácil e limpa. O paciente é orientado a colocar o algodão sob a língua e aguardar 2 a 3 minutos. Sepreferir, ele pode mastigá-lo delicadamente durante 2 a 3 minutos para estimular o fluxo salivar. A amostra salivar é estável àtemperatura ambiente ou na geladeira por várias semanas e deve ser enviada na manhã seguinte ao laboratório de referência. Érecomendável que se façam duas coletas, com intervalos de 24 a 48 horas.
5,670	tenho um cisto septado no ovario direto medindo cm estou muito preocupada o médico me indicou tomar tamisa durante meses sem parar será que realmente vai desaparecer minha idade anos	olá a sua avaliação clínica através da história clínica suas queixas e seu exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretoas características do cisto ao ultrassom são importantes tamanho septos cápsulas vascularização ao doppler presença de papilas presença de ascite etcpara a sua idade o mais comum são cistos funcionais isto é do próprio funcionamento do ovário se você repetir o ultrassom em meses esse cisto irá desaparecerfique tranquila possivelmente não há necessidade de cirurgia e é um cisto benignoo cisto irá desaparecer com ou sem o uso do anticoncepcional independente do uso dessa medicação o anticoncepcional não é tratamento para cisto ovarianoconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas	Assim como os cistos dos períodos fetal e neonatal, os cis-tos ovarianos simples e pequenos, sem septação ou ecos inter-nos, podem ser monitorados com exames seriais de ultrasso-nografia. A maioria com menos de 5 cm desaparecerá dentro de 1 a 4 meses (Thind, 1989). Há indicação de intervenção cirúrgica em casos de cistos persistentes ou em crescimento, e a laparoscopia é o método preferido. O tratamento ideal in-clui cistectomia ovariana com preservação de tecido ovariano normal. A presença de cistos ovarianos em adolescentes, assim como em adultas, é um achado frequente. O manejo desses ca-sos é igual àquele descrito no Capítulo 9 (p. 262) para massas anexiais em adultas. ■ Desenvolvimento e doença da mamaNa puberdade, sob a influência dos hormônios ovarianos, o botão mamário cresce rapidamente. Os brotos epiteliais da glândula mamária ramificam-se mais e se separam em razão de aumento do depósito de gordura. --- SoroCálcio; fósforo; creatinina + cálculo da TFG estimada; fosfatase alcalina; função hepática; 25-hidroxivitamina D;PTH; eixo hipofisário-gonadal (testosterona total e livre, LH e FSH); hemograma; função tireoidiana,* cortisolsalivar da meia-noite ou cortisol livre urinário*UrinaCálcio urinário de 24 hSe houver suspeita de hipertireoidismo. **Se houver suspeita de síndrome de Cushing. Algumas importantes sociedades, como a International Society of Clinical Densitometry (ISCD) e a Endocrine Society,recomendam que todos os homens acima dos 70 anos de idade devem realizar um teste de screening para avaliação da DMO. --- 10Insu/f_i ciência ovariana prematuraProtocolos Febrasgo \| Nº43 \| 2018Para regimes contínuos, sugere-se noretisterona 1mg ou acetato de medroxiprogesterona 2,5 – 5,0 mg diariamente e, para regimes cíclicos ou sequenciais, 10 mg de acetato de medroxiprogesterona ou progesterona micronizada na dose de 200 mg por via oral por 10 a 14 dias do mês.(25,26)Embora uma recente metanálise tenha mostrado que os níveis de testosterona possam estar reduzidos na IOP , o signi/f_i cado dessa alteração e a necessidade de administrar testosterona não estão es-clarecidos com segurança, sendo, em longo prazo,desconhecidos.(28) Os contraceptivos combinados devem ser recomendados quando o risco de gestação é inaceitável, atuando como TH com o benefício de evitar gestação, preferencialmente na forma contínua para evi-tar períodos de hipoestrogenismo das pausas. Entretanto não se deve utilizá-los visando à indução da puberdade.(1) A TH deve ser feita em longo prazo, usualmente, até os 50 anos. Após, poderá ser mantida respeitando as indicações a partir dessa idade. --- O posicionamento da agência europeia gerou grande controvérsia, por ter se baseado em dados que não haviam sidocompletamente analisados nem submetidos à publicação e à revisão crítica. Na visão de muitos, foi uma decisão prematura. 47Além disso, a população do estudo SCOUT é completamente distinta daquela sugerida na bula do medicamento. 48Diferentemente, a Anvisa manteve o uso da sibutramina em nosso país, mas com restrições, estipulando um IMC mínimo de 30kg/m2 para início do tratamento, dose máxima de 15 mg/dia e prazo máximo de tratamento de 2 anos.49 Contraindicações. O uso da sibutramina está contraindicado em gestantes e indivíduos com sabida hipersensibilidade aomedicamento. Segundo as recomendações da Anvisa, deve também ser evitado em pacientes com hipertensão inadequadamentecontrolada (PA > 140/95 mmHg), histórico de doença cardiovascular ou cerebrovascular, bem como em diabéticos tipo 2 compelo menos um fator de risco adicional (i. e., hipertensão controlada por medicação, dislipidemia, prática atual de tabagismo ounefropatia diabética), pessoas com idade > 65 anos, crianças e adolescentes.49OrlistateO orlistate é um potente inibidor de lipases do trato gastrintestinal (TGI). Como consequência, cerca de 30% dostriglicerídeos provenientes da dieta permanecem não digeridos e não são absorvidos pelo intestino delgado, atravessando o TGIe sendo eliminados nas fezes. O orlistate não apresenta atividade sistêmica, e sua absorção intestinal é desprezível em doses deaté 800 mg/dia.50,51O orlistate não atua sobre os circuitos neuronais reguladores do apetite; contudo, ele promove uma liberação mais precoce doGLP-1, que tem efeito incretínico e sacietógeno.50,51 Posologia. A dose recomendada para o orlistate (Xenical ®, cáp. 120 mg) é de 120 mg antes de cada refeição. No entanto,mesmo na posologia de 60 mg 3 vezes/dia, a medicação mostrou-se mais eficaz que o placebo.32,33 Eficácia sobre peso. A média de perda ponderal, subtraindo o placebo, é da ordem de 2,8 a 3,2 kg, associada a umasignificativa melhora nos níveis de pressão arterial, perfil lipídico e controle metabólico do DM2. O orlistate está tambémaprovado pelo FDA para o tratamento da obesidade em adolescentes (a partir dos 12 anos de idade).50,51 Efeitos metabólicos. Foi demonstrado que o uso de orlistate propicia melhora de vários parâmetros metabólicos (Quadro77.4), e o efeito sobre o perfil lipídico é superior ao esperado para a perda ponderal. 50,51 Tal fato se deve à redução de 25 a 30%da absorção intestinal de colesterol e triglicerídeos (TG) promovida pelo orlistate.52Em pacientes com DM2, o impacto sobre o controle glicêmico induzido pelo orlistate também supera o esperado para a perda••ponderal alcançada. O mecanismo postulado para esse efeito envolve melhora na sensibilidade à insulina, absorção lenta eincompleta dos lipídios da dieta, redução nos níveis plasmáticos de ácidos graxos pós-prandiais, diminuição no tecido adiposovisceral e estímulo à secreção de GLP-1.53,54O maior estudo clínico controlado com o orlistate foi o XENDOS (Xenical in the Prevention of Diabetes in ObesitySubjects), desenhado para avaliar a eficácia do fármaco na prevenção de DM2 em pacientes obesos (n = 3.305). 55 Após 4 anosde tratamento, a incidência cumulativa de DM2 foi de 9,0% com o placebo e 6,2% com o orlistate, o que corresponde a umaredução do risco de 37,3% (p = 0,0032). A perda de peso correspondente foi de 5,2% e 2,8% (p < 0,001), respectivamente. --- Outros androgênios orais, como compostos esteroides 17α-alquilados (metiltestosterona , fluoximesterona, oximetolona,estanozolol e oxandrolona), não são recomendados para o tratamento da deficiência androgênica, uma vez que podem levar asérios problemas hepáticos, como peliosis hepatis, neoplasias benignas e malignas, hepatite colestática e icterícia.3,5,11Preparações intramuscularesNo nosso meio, dispomos de três medicamentos: Durateston ® (mistura de 4 ésteres de testosterona, propionato,fenilpropionato, isocaproato e decanoato – ampola de 1 mℓ contendo 250 mg/m ℓ); Deposteron® (cipionato de testosterona –ampola de 1 mℓ contendo 200 mg/mℓ); e Nebido® (undecilato ou undecanoato de testosterona – ampola de 4 mℓ com 1.000 mg[250 mg/mℓ]).	Assim como os cistos dos períodos fetal e neonatal, os cis-tos ovarianos simples e pequenos, sem septação ou ecos inter-nos, podem ser monitorados com exames seriais de ultrasso-nografia. A maioria com menos de 5 cm desaparecerá dentro de 1 a 4 meses (Thind, 1989). Há indicação de intervenção cirúrgica em casos de cistos persistentes ou em crescimento, e a laparoscopia é o método preferido. O tratamento ideal in-clui cistectomia ovariana com preservação de tecido ovariano normal. A presença de cistos ovarianos em adolescentes, assim como em adultas, é um achado frequente. O manejo desses ca-sos é igual àquele descrito no Capítulo 9 (p. 262) para massas anexiais em adultas. ■ Desenvolvimento e doença da mamaNa puberdade, sob a influência dos hormônios ovarianos, o botão mamário cresce rapidamente. Os brotos epiteliais da glândula mamária ramificam-se mais e se separam em razão de aumento do depósito de gordura. --- ► Uso de laxativos (metamucil, 1-2 envelopes/dia). ► Fibras vegetais, 2 a 4 colheres de sopa ao dia. Caso o paciente fique vários dias sem evacuar, recomenda-se o uso de laxativos decontato, como:► Picossulfato de sódio (7,5 mg/mL), 8 a 15 gotas/dia. ► Sementes de Plantago ovata, 2 colheres de chá, ou 1 envelope com 5 g, até 2 vezes aodia;► Óleo mineral, 1 colher de sopa 2 a 3 vezes ao dia. ► Também pode-se usar betanecol, 10 a 30 mg, VO, 3 vezes ao dia (preparado emfarmácia de manipulação). ► Em casos mais graves, e principalmente em idosos, pode-se optar por uma condutamais agressiva; na emergência, fazer lavagem intestinal ou enema, caso outras opçõesnão tenham dado resultados positivos. Obs.: A constipação é particularmente perigosa em idosos, pois pode causar obstruçãointestinal e íleo paralítico. Nesses pacientes, é recomendável usar um antidepressivoque não costume produzir esse efeito (p. ex., ISRSs). --- SoroCálcio; fósforo; creatinina + cálculo da TFG estimada; fosfatase alcalina; função hepática; 25-hidroxivitamina D;PTH; eixo hipofisário-gonadal (testosterona total e livre, LH e FSH); hemograma; função tireoidiana,* cortisolsalivar da meia-noite ou cortisol livre urinário*UrinaCálcio urinário de 24 hSe houver suspeita de hipertireoidismo. **Se houver suspeita de síndrome de Cushing. Algumas importantes sociedades, como a International Society of Clinical Densitometry (ISCD) e a Endocrine Society,recomendam que todos os homens acima dos 70 anos de idade devem realizar um teste de screening para avaliação da DMO. --- 10Insu/f_i ciência ovariana prematuraProtocolos Febrasgo \| Nº43 \| 2018Para regimes contínuos, sugere-se noretisterona 1mg ou acetato de medroxiprogesterona 2,5 – 5,0 mg diariamente e, para regimes cíclicos ou sequenciais, 10 mg de acetato de medroxiprogesterona ou progesterona micronizada na dose de 200 mg por via oral por 10 a 14 dias do mês.(25,26)Embora uma recente metanálise tenha mostrado que os níveis de testosterona possam estar reduzidos na IOP , o signi/f_i cado dessa alteração e a necessidade de administrar testosterona não estão es-clarecidos com segurança, sendo, em longo prazo,desconhecidos.(28) Os contraceptivos combinados devem ser recomendados quando o risco de gestação é inaceitável, atuando como TH com o benefício de evitar gestação, preferencialmente na forma contínua para evi-tar períodos de hipoestrogenismo das pausas. Entretanto não se deve utilizá-los visando à indução da puberdade.(1) A TH deve ser feita em longo prazo, usualmente, até os 50 anos. Após, poderá ser mantida respeitando as indicações a partir dessa idade. --- O posicionamento da agência europeia gerou grande controvérsia, por ter se baseado em dados que não haviam sidocompletamente analisados nem submetidos à publicação e à revisão crítica. Na visão de muitos, foi uma decisão prematura. 47Além disso, a população do estudo SCOUT é completamente distinta daquela sugerida na bula do medicamento. 48Diferentemente, a Anvisa manteve o uso da sibutramina em nosso país, mas com restrições, estipulando um IMC mínimo de 30kg/m2 para início do tratamento, dose máxima de 15 mg/dia e prazo máximo de tratamento de 2 anos.49 Contraindicações. O uso da sibutramina está contraindicado em gestantes e indivíduos com sabida hipersensibilidade aomedicamento. Segundo as recomendações da Anvisa, deve também ser evitado em pacientes com hipertensão inadequadamentecontrolada (PA > 140/95 mmHg), histórico de doença cardiovascular ou cerebrovascular, bem como em diabéticos tipo 2 compelo menos um fator de risco adicional (i. e., hipertensão controlada por medicação, dislipidemia, prática atual de tabagismo ounefropatia diabética), pessoas com idade > 65 anos, crianças e adolescentes.49OrlistateO orlistate é um potente inibidor de lipases do trato gastrintestinal (TGI). Como consequência, cerca de 30% dostriglicerídeos provenientes da dieta permanecem não digeridos e não são absorvidos pelo intestino delgado, atravessando o TGIe sendo eliminados nas fezes. O orlistate não apresenta atividade sistêmica, e sua absorção intestinal é desprezível em doses deaté 800 mg/dia.50,51O orlistate não atua sobre os circuitos neuronais reguladores do apetite; contudo, ele promove uma liberação mais precoce doGLP-1, que tem efeito incretínico e sacietógeno.50,51 Posologia. A dose recomendada para o orlistate (Xenical ®, cáp. 120 mg) é de 120 mg antes de cada refeição. No entanto,mesmo na posologia de 60 mg 3 vezes/dia, a medicação mostrou-se mais eficaz que o placebo.32,33 Eficácia sobre peso. A média de perda ponderal, subtraindo o placebo, é da ordem de 2,8 a 3,2 kg, associada a umasignificativa melhora nos níveis de pressão arterial, perfil lipídico e controle metabólico do DM2. O orlistate está tambémaprovado pelo FDA para o tratamento da obesidade em adolescentes (a partir dos 12 anos de idade).50,51 Efeitos metabólicos. Foi demonstrado que o uso de orlistate propicia melhora de vários parâmetros metabólicos (Quadro77.4), e o efeito sobre o perfil lipídico é superior ao esperado para a perda ponderal. 50,51 Tal fato se deve à redução de 25 a 30%da absorção intestinal de colesterol e triglicerídeos (TG) promovida pelo orlistate.52Em pacientes com DM2, o impacto sobre o controle glicêmico induzido pelo orlistate também supera o esperado para a perda••ponderal alcançada. O mecanismo postulado para esse efeito envolve melhora na sensibilidade à insulina, absorção lenta eincompleta dos lipídios da dieta, redução nos níveis plasmáticos de ácidos graxos pós-prandiais, diminuição no tecido adiposovisceral e estímulo à secreção de GLP-1.53,54O maior estudo clínico controlado com o orlistate foi o XENDOS (Xenical in the Prevention of Diabetes in ObesitySubjects), desenhado para avaliar a eficácia do fármaco na prevenção de DM2 em pacientes obesos (n = 3.305). 55 Após 4 anosde tratamento, a incidência cumulativa de DM2 foi de 9,0% com o placebo e 6,2% com o orlistate, o que corresponde a umaredução do risco de 37,3% (p = 0,0032). A perda de peso correspondente foi de 5,2% e 2,8% (p < 0,001), respectivamente.	Assim como os cistos dos períodos fetal e neonatal, os cis-tos ovarianos simples e pequenos, sem septação ou ecos inter-nos, podem ser monitorados com exames seriais de ultrasso-nografia. A maioria com menos de 5 cm desaparecerá dentro de 1 a 4 meses (Thind, 1989). Há indicação de intervenção cirúrgica em casos de cistos persistentes ou em crescimento, e a laparoscopia é o método preferido. O tratamento ideal in-clui cistectomia ovariana com preservação de tecido ovariano normal. A presença de cistos ovarianos em adolescentes, assim como em adultas, é um achado frequente. O manejo desses ca-sos é igual àquele descrito no Capítulo 9 (p. 262) para massas anexiais em adultas. ■ Desenvolvimento e doença da mamaNa puberdade, sob a influência dos hormônios ovarianos, o botão mamário cresce rapidamente. Os brotos epiteliais da glândula mamária ramificam-se mais e se separam em razão de aumento do depósito de gordura. --- SoroCálcio; fósforo; creatinina + cálculo da TFG estimada; fosfatase alcalina; função hepática; 25-hidroxivitamina D;PTH; eixo hipofisário-gonadal (testosterona total e livre, LH e FSH); hemograma; função tireoidiana,* cortisolsalivar da meia-noite ou cortisol livre urinário*UrinaCálcio urinário de 24 hSe houver suspeita de hipertireoidismo. **Se houver suspeita de síndrome de Cushing. Algumas importantes sociedades, como a International Society of Clinical Densitometry (ISCD) e a Endocrine Society,recomendam que todos os homens acima dos 70 anos de idade devem realizar um teste de screening para avaliação da DMO. --- 10Insu/f_i ciência ovariana prematuraProtocolos Febrasgo \| Nº43 \| 2018Para regimes contínuos, sugere-se noretisterona 1mg ou acetato de medroxiprogesterona 2,5 – 5,0 mg diariamente e, para regimes cíclicos ou sequenciais, 10 mg de acetato de medroxiprogesterona ou progesterona micronizada na dose de 200 mg por via oral por 10 a 14 dias do mês.(25,26)Embora uma recente metanálise tenha mostrado que os níveis de testosterona possam estar reduzidos na IOP , o signi/f_i cado dessa alteração e a necessidade de administrar testosterona não estão es-clarecidos com segurança, sendo, em longo prazo,desconhecidos.(28) Os contraceptivos combinados devem ser recomendados quando o risco de gestação é inaceitável, atuando como TH com o benefício de evitar gestação, preferencialmente na forma contínua para evi-tar períodos de hipoestrogenismo das pausas. Entretanto não se deve utilizá-los visando à indução da puberdade.(1) A TH deve ser feita em longo prazo, usualmente, até os 50 anos. Após, poderá ser mantida respeitando as indicações a partir dessa idade. --- O posicionamento da agência europeia gerou grande controvérsia, por ter se baseado em dados que não haviam sidocompletamente analisados nem submetidos à publicação e à revisão crítica. Na visão de muitos, foi uma decisão prematura. 47Além disso, a população do estudo SCOUT é completamente distinta daquela sugerida na bula do medicamento. 48Diferentemente, a Anvisa manteve o uso da sibutramina em nosso país, mas com restrições, estipulando um IMC mínimo de 30kg/m2 para início do tratamento, dose máxima de 15 mg/dia e prazo máximo de tratamento de 2 anos.49 Contraindicações. O uso da sibutramina está contraindicado em gestantes e indivíduos com sabida hipersensibilidade aomedicamento. Segundo as recomendações da Anvisa, deve também ser evitado em pacientes com hipertensão inadequadamentecontrolada (PA > 140/95 mmHg), histórico de doença cardiovascular ou cerebrovascular, bem como em diabéticos tipo 2 compelo menos um fator de risco adicional (i. e., hipertensão controlada por medicação, dislipidemia, prática atual de tabagismo ounefropatia diabética), pessoas com idade > 65 anos, crianças e adolescentes.49OrlistateO orlistate é um potente inibidor de lipases do trato gastrintestinal (TGI). Como consequência, cerca de 30% dostriglicerídeos provenientes da dieta permanecem não digeridos e não são absorvidos pelo intestino delgado, atravessando o TGIe sendo eliminados nas fezes. O orlistate não apresenta atividade sistêmica, e sua absorção intestinal é desprezível em doses deaté 800 mg/dia.50,51O orlistate não atua sobre os circuitos neuronais reguladores do apetite; contudo, ele promove uma liberação mais precoce doGLP-1, que tem efeito incretínico e sacietógeno.50,51 Posologia. A dose recomendada para o orlistate (Xenical ®, cáp. 120 mg) é de 120 mg antes de cada refeição. No entanto,mesmo na posologia de 60 mg 3 vezes/dia, a medicação mostrou-se mais eficaz que o placebo.32,33 Eficácia sobre peso. A média de perda ponderal, subtraindo o placebo, é da ordem de 2,8 a 3,2 kg, associada a umasignificativa melhora nos níveis de pressão arterial, perfil lipídico e controle metabólico do DM2. O orlistate está tambémaprovado pelo FDA para o tratamento da obesidade em adolescentes (a partir dos 12 anos de idade).50,51 Efeitos metabólicos. Foi demonstrado que o uso de orlistate propicia melhora de vários parâmetros metabólicos (Quadro77.4), e o efeito sobre o perfil lipídico é superior ao esperado para a perda ponderal. 50,51 Tal fato se deve à redução de 25 a 30%da absorção intestinal de colesterol e triglicerídeos (TG) promovida pelo orlistate.52Em pacientes com DM2, o impacto sobre o controle glicêmico induzido pelo orlistate também supera o esperado para a perda••ponderal alcançada. O mecanismo postulado para esse efeito envolve melhora na sensibilidade à insulina, absorção lenta eincompleta dos lipídios da dieta, redução nos níveis plasmáticos de ácidos graxos pós-prandiais, diminuição no tecido adiposovisceral e estímulo à secreção de GLP-1.53,54O maior estudo clínico controlado com o orlistate foi o XENDOS (Xenical in the Prevention of Diabetes in ObesitySubjects), desenhado para avaliar a eficácia do fármaco na prevenção de DM2 em pacientes obesos (n = 3.305). 55 Após 4 anosde tratamento, a incidência cumulativa de DM2 foi de 9,0% com o placebo e 6,2% com o orlistate, o que corresponde a umaredução do risco de 37,3% (p = 0,0032). A perda de peso correspondente foi de 5,2% e 2,8% (p < 0,001), respectivamente. --- Outros androgênios orais, como compostos esteroides 17α-alquilados (metiltestosterona , fluoximesterona, oximetolona,estanozolol e oxandrolona), não são recomendados para o tratamento da deficiência androgênica, uma vez que podem levar asérios problemas hepáticos, como peliosis hepatis, neoplasias benignas e malignas, hepatite colestática e icterícia.3,5,11Preparações intramuscularesNo nosso meio, dispomos de três medicamentos: Durateston ® (mistura de 4 ésteres de testosterona, propionato,fenilpropionato, isocaproato e decanoato – ampola de 1 mℓ contendo 250 mg/m ℓ); Deposteron® (cipionato de testosterona –ampola de 1 mℓ contendo 200 mg/mℓ); e Nebido® (undecilato ou undecanoato de testosterona – ampola de 4 mℓ com 1.000 mg[250 mg/mℓ]).	Assim como os cistos dos períodos fetal e neonatal, os cis-tos ovarianos simples e pequenos, sem septação ou ecos inter-nos, podem ser monitorados com exames seriais de ultrasso-nografia. A maioria com menos de 5 cm desaparecerá dentro de 1 a 4 meses (Thind, 1989). Há indicação de intervenção cirúrgica em casos de cistos persistentes ou em crescimento, e a laparoscopia é o método preferido. O tratamento ideal in-clui cistectomia ovariana com preservação de tecido ovariano normal. A presença de cistos ovarianos em adolescentes, assim como em adultas, é um achado frequente. O manejo desses ca-sos é igual àquele descrito no Capítulo 9 (p. 262) para massas anexiais em adultas. ■ Desenvolvimento e doença da mamaNa puberdade, sob a influência dos hormônios ovarianos, o botão mamário cresce rapidamente. Os brotos epiteliais da glândula mamária ramificam-se mais e se separam em razão de aumento do depósito de gordura. --- SoroCálcio; fósforo; creatinina + cálculo da TFG estimada; fosfatase alcalina; função hepática; 25-hidroxivitamina D;PTH; eixo hipofisário-gonadal (testosterona total e livre, LH e FSH); hemograma; função tireoidiana,* cortisolsalivar da meia-noite ou cortisol livre urinário*UrinaCálcio urinário de 24 hSe houver suspeita de hipertireoidismo. **Se houver suspeita de síndrome de Cushing. Algumas importantes sociedades, como a International Society of Clinical Densitometry (ISCD) e a Endocrine Society,recomendam que todos os homens acima dos 70 anos de idade devem realizar um teste de screening para avaliação da DMO. --- 10Insu/f_i ciência ovariana prematuraProtocolos Febrasgo \| Nº43 \| 2018Para regimes contínuos, sugere-se noretisterona 1mg ou acetato de medroxiprogesterona 2,5 – 5,0 mg diariamente e, para regimes cíclicos ou sequenciais, 10 mg de acetato de medroxiprogesterona ou progesterona micronizada na dose de 200 mg por via oral por 10 a 14 dias do mês.(25,26)Embora uma recente metanálise tenha mostrado que os níveis de testosterona possam estar reduzidos na IOP , o signi/f_i cado dessa alteração e a necessidade de administrar testosterona não estão es-clarecidos com segurança, sendo, em longo prazo,desconhecidos.(28) Os contraceptivos combinados devem ser recomendados quando o risco de gestação é inaceitável, atuando como TH com o benefício de evitar gestação, preferencialmente na forma contínua para evi-tar períodos de hipoestrogenismo das pausas. Entretanto não se deve utilizá-los visando à indução da puberdade.(1) A TH deve ser feita em longo prazo, usualmente, até os 50 anos. Após, poderá ser mantida respeitando as indicações a partir dessa idade. --- O posicionamento da agência europeia gerou grande controvérsia, por ter se baseado em dados que não haviam sidocompletamente analisados nem submetidos à publicação e à revisão crítica. Na visão de muitos, foi uma decisão prematura. 47Além disso, a população do estudo SCOUT é completamente distinta daquela sugerida na bula do medicamento. 48Diferentemente, a Anvisa manteve o uso da sibutramina em nosso país, mas com restrições, estipulando um IMC mínimo de 30kg/m2 para início do tratamento, dose máxima de 15 mg/dia e prazo máximo de tratamento de 2 anos.49 Contraindicações. O uso da sibutramina está contraindicado em gestantes e indivíduos com sabida hipersensibilidade aomedicamento. Segundo as recomendações da Anvisa, deve também ser evitado em pacientes com hipertensão inadequadamentecontrolada (PA > 140/95 mmHg), histórico de doença cardiovascular ou cerebrovascular, bem como em diabéticos tipo 2 compelo menos um fator de risco adicional (i. e., hipertensão controlada por medicação, dislipidemia, prática atual de tabagismo ounefropatia diabética), pessoas com idade > 65 anos, crianças e adolescentes.49OrlistateO orlistate é um potente inibidor de lipases do trato gastrintestinal (TGI). Como consequência, cerca de 30% dostriglicerídeos provenientes da dieta permanecem não digeridos e não são absorvidos pelo intestino delgado, atravessando o TGIe sendo eliminados nas fezes. O orlistate não apresenta atividade sistêmica, e sua absorção intestinal é desprezível em doses deaté 800 mg/dia.50,51O orlistate não atua sobre os circuitos neuronais reguladores do apetite; contudo, ele promove uma liberação mais precoce doGLP-1, que tem efeito incretínico e sacietógeno.50,51 Posologia. A dose recomendada para o orlistate (Xenical ®, cáp. 120 mg) é de 120 mg antes de cada refeição. No entanto,mesmo na posologia de 60 mg 3 vezes/dia, a medicação mostrou-se mais eficaz que o placebo.32,33 Eficácia sobre peso. A média de perda ponderal, subtraindo o placebo, é da ordem de 2,8 a 3,2 kg, associada a umasignificativa melhora nos níveis de pressão arterial, perfil lipídico e controle metabólico do DM2. O orlistate está tambémaprovado pelo FDA para o tratamento da obesidade em adolescentes (a partir dos 12 anos de idade).50,51 Efeitos metabólicos. Foi demonstrado que o uso de orlistate propicia melhora de vários parâmetros metabólicos (Quadro77.4), e o efeito sobre o perfil lipídico é superior ao esperado para a perda ponderal. 50,51 Tal fato se deve à redução de 25 a 30%da absorção intestinal de colesterol e triglicerídeos (TG) promovida pelo orlistate.52Em pacientes com DM2, o impacto sobre o controle glicêmico induzido pelo orlistate também supera o esperado para a perda••ponderal alcançada. O mecanismo postulado para esse efeito envolve melhora na sensibilidade à insulina, absorção lenta eincompleta dos lipídios da dieta, redução nos níveis plasmáticos de ácidos graxos pós-prandiais, diminuição no tecido adiposovisceral e estímulo à secreção de GLP-1.53,54O maior estudo clínico controlado com o orlistate foi o XENDOS (Xenical in the Prevention of Diabetes in ObesitySubjects), desenhado para avaliar a eficácia do fármaco na prevenção de DM2 em pacientes obesos (n = 3.305). 55 Após 4 anosde tratamento, a incidência cumulativa de DM2 foi de 9,0% com o placebo e 6,2% com o orlistate, o que corresponde a umaredução do risco de 37,3% (p = 0,0032). A perda de peso correspondente foi de 5,2% e 2,8% (p < 0,001), respectivamente. --- Outros androgênios orais, como compostos esteroides 17α-alquilados (metiltestosterona , fluoximesterona, oximetolona,estanozolol e oxandrolona), não são recomendados para o tratamento da deficiência androgênica, uma vez que podem levar asérios problemas hepáticos, como peliosis hepatis, neoplasias benignas e malignas, hepatite colestática e icterícia.3,5,11Preparações intramuscularesNo nosso meio, dispomos de três medicamentos: Durateston ® (mistura de 4 ésteres de testosterona, propionato,fenilpropionato, isocaproato e decanoato – ampola de 1 mℓ contendo 250 mg/m ℓ); Deposteron® (cipionato de testosterona –ampola de 1 mℓ contendo 200 mg/mℓ); e Nebido® (undecilato ou undecanoato de testosterona – ampola de 4 mℓ com 1.000 mg[250 mg/mℓ]).	Assim como os cistos dos períodos fetal e neonatal, os cis-tos ovarianos simples e pequenos, sem septação ou ecos inter-nos, podem ser monitorados com exames seriais de ultrasso-nografia. A maioria com menos de 5 cm desaparecerá dentro de 1 a 4 meses (Thind, 1989). Há indicação de intervenção cirúrgica em casos de cistos persistentes ou em crescimento, e a laparoscopia é o método preferido. O tratamento ideal in-clui cistectomia ovariana com preservação de tecido ovariano normal. A presença de cistos ovarianos em adolescentes, assim como em adultas, é um achado frequente. O manejo desses ca-sos é igual àquele descrito no Capítulo 9 (p. 262) para massas anexiais em adultas. ■ Desenvolvimento e doença da mamaNa puberdade, sob a influência dos hormônios ovarianos, o botão mamário cresce rapidamente. Os brotos epiteliais da glândula mamária ramificam-se mais e se separam em razão de aumento do depósito de gordura. --- SoroCálcio; fósforo; creatinina + cálculo da TFG estimada; fosfatase alcalina; função hepática; 25-hidroxivitamina D;PTH; eixo hipofisário-gonadal (testosterona total e livre, LH e FSH); hemograma; função tireoidiana,* cortisolsalivar da meia-noite ou cortisol livre urinário*UrinaCálcio urinário de 24 hSe houver suspeita de hipertireoidismo. **Se houver suspeita de síndrome de Cushing. Algumas importantes sociedades, como a International Society of Clinical Densitometry (ISCD) e a Endocrine Society,recomendam que todos os homens acima dos 70 anos de idade devem realizar um teste de screening para avaliação da DMO. --- 10Insu/f_i ciência ovariana prematuraProtocolos Febrasgo \| Nº43 \| 2018Para regimes contínuos, sugere-se noretisterona 1mg ou acetato de medroxiprogesterona 2,5 – 5,0 mg diariamente e, para regimes cíclicos ou sequenciais, 10 mg de acetato de medroxiprogesterona ou progesterona micronizada na dose de 200 mg por via oral por 10 a 14 dias do mês.(25,26)Embora uma recente metanálise tenha mostrado que os níveis de testosterona possam estar reduzidos na IOP , o signi/f_i cado dessa alteração e a necessidade de administrar testosterona não estão es-clarecidos com segurança, sendo, em longo prazo,desconhecidos.(28) Os contraceptivos combinados devem ser recomendados quando o risco de gestação é inaceitável, atuando como TH com o benefício de evitar gestação, preferencialmente na forma contínua para evi-tar períodos de hipoestrogenismo das pausas. Entretanto não se deve utilizá-los visando à indução da puberdade.(1) A TH deve ser feita em longo prazo, usualmente, até os 50 anos. Após, poderá ser mantida respeitando as indicações a partir dessa idade. --- O posicionamento da agência europeia gerou grande controvérsia, por ter se baseado em dados que não haviam sidocompletamente analisados nem submetidos à publicação e à revisão crítica. Na visão de muitos, foi uma decisão prematura. 47Além disso, a população do estudo SCOUT é completamente distinta daquela sugerida na bula do medicamento. 48Diferentemente, a Anvisa manteve o uso da sibutramina em nosso país, mas com restrições, estipulando um IMC mínimo de 30kg/m2 para início do tratamento, dose máxima de 15 mg/dia e prazo máximo de tratamento de 2 anos.49 Contraindicações. O uso da sibutramina está contraindicado em gestantes e indivíduos com sabida hipersensibilidade aomedicamento. Segundo as recomendações da Anvisa, deve também ser evitado em pacientes com hipertensão inadequadamentecontrolada (PA > 140/95 mmHg), histórico de doença cardiovascular ou cerebrovascular, bem como em diabéticos tipo 2 compelo menos um fator de risco adicional (i. e., hipertensão controlada por medicação, dislipidemia, prática atual de tabagismo ounefropatia diabética), pessoas com idade > 65 anos, crianças e adolescentes.49OrlistateO orlistate é um potente inibidor de lipases do trato gastrintestinal (TGI). Como consequência, cerca de 30% dostriglicerídeos provenientes da dieta permanecem não digeridos e não são absorvidos pelo intestino delgado, atravessando o TGIe sendo eliminados nas fezes. O orlistate não apresenta atividade sistêmica, e sua absorção intestinal é desprezível em doses deaté 800 mg/dia.50,51O orlistate não atua sobre os circuitos neuronais reguladores do apetite; contudo, ele promove uma liberação mais precoce doGLP-1, que tem efeito incretínico e sacietógeno.50,51 Posologia. A dose recomendada para o orlistate (Xenical ®, cáp. 120 mg) é de 120 mg antes de cada refeição. No entanto,mesmo na posologia de 60 mg 3 vezes/dia, a medicação mostrou-se mais eficaz que o placebo.32,33 Eficácia sobre peso. A média de perda ponderal, subtraindo o placebo, é da ordem de 2,8 a 3,2 kg, associada a umasignificativa melhora nos níveis de pressão arterial, perfil lipídico e controle metabólico do DM2. O orlistate está tambémaprovado pelo FDA para o tratamento da obesidade em adolescentes (a partir dos 12 anos de idade).50,51 Efeitos metabólicos. Foi demonstrado que o uso de orlistate propicia melhora de vários parâmetros metabólicos (Quadro77.4), e o efeito sobre o perfil lipídico é superior ao esperado para a perda ponderal. 50,51 Tal fato se deve à redução de 25 a 30%da absorção intestinal de colesterol e triglicerídeos (TG) promovida pelo orlistate.52Em pacientes com DM2, o impacto sobre o controle glicêmico induzido pelo orlistate também supera o esperado para a perda••ponderal alcançada. O mecanismo postulado para esse efeito envolve melhora na sensibilidade à insulina, absorção lenta eincompleta dos lipídios da dieta, redução nos níveis plasmáticos de ácidos graxos pós-prandiais, diminuição no tecido adiposovisceral e estímulo à secreção de GLP-1.53,54O maior estudo clínico controlado com o orlistate foi o XENDOS (Xenical in the Prevention of Diabetes in ObesitySubjects), desenhado para avaliar a eficácia do fármaco na prevenção de DM2 em pacientes obesos (n = 3.305). 55 Após 4 anosde tratamento, a incidência cumulativa de DM2 foi de 9,0% com o placebo e 6,2% com o orlistate, o que corresponde a umaredução do risco de 37,3% (p = 0,0032). A perda de peso correspondente foi de 5,2% e 2,8% (p < 0,001), respectivamente. --- Outros androgênios orais, como compostos esteroides 17α-alquilados (metiltestosterona , fluoximesterona, oximetolona,estanozolol e oxandrolona), não são recomendados para o tratamento da deficiência androgênica, uma vez que podem levar asérios problemas hepáticos, como peliosis hepatis, neoplasias benignas e malignas, hepatite colestática e icterícia.3,5,11Preparações intramuscularesNo nosso meio, dispomos de três medicamentos: Durateston ® (mistura de 4 ésteres de testosterona, propionato,fenilpropionato, isocaproato e decanoato – ampola de 1 mℓ contendo 250 mg/m ℓ); Deposteron® (cipionato de testosterona –ampola de 1 mℓ contendo 200 mg/mℓ); e Nebido® (undecilato ou undecanoato de testosterona – ampola de 4 mℓ com 1.000 mg[250 mg/mℓ]).	Assim como os cistos dos períodos fetal e neonatal, os cis-tos ovarianos simples e pequenos, sem septação ou ecos inter-nos, podem ser monitorados com exames seriais de ultrasso-nografia. A maioria com menos de 5 cm desaparecerá dentro de 1 a 4 meses (Thind, 1989). Há indicação de intervenção cirúrgica em casos de cistos persistentes ou em crescimento, e a laparoscopia é o método preferido. O tratamento ideal in-clui cistectomia ovariana com preservação de tecido ovariano normal. A presença de cistos ovarianos em adolescentes, assim como em adultas, é um achado frequente. O manejo desses ca-sos é igual àquele descrito no Capítulo 9 (p. 262) para massas anexiais em adultas. ■ Desenvolvimento e doença da mamaNa puberdade, sob a influência dos hormônios ovarianos, o botão mamário cresce rapidamente. Os brotos epiteliais da glândula mamária ramificam-se mais e se separam em razão de aumento do depósito de gordura. --- SoroCálcio; fósforo; creatinina + cálculo da TFG estimada; fosfatase alcalina; função hepática; 25-hidroxivitamina D;PTH; eixo hipofisário-gonadal (testosterona total e livre, LH e FSH); hemograma; função tireoidiana,* cortisolsalivar da meia-noite ou cortisol livre urinário*UrinaCálcio urinário de 24 hSe houver suspeita de hipertireoidismo. **Se houver suspeita de síndrome de Cushing. Algumas importantes sociedades, como a International Society of Clinical Densitometry (ISCD) e a Endocrine Society,recomendam que todos os homens acima dos 70 anos de idade devem realizar um teste de screening para avaliação da DMO. --- 10Insu/f_i ciência ovariana prematuraProtocolos Febrasgo \| Nº43 \| 2018Para regimes contínuos, sugere-se noretisterona 1mg ou acetato de medroxiprogesterona 2,5 – 5,0 mg diariamente e, para regimes cíclicos ou sequenciais, 10 mg de acetato de medroxiprogesterona ou progesterona micronizada na dose de 200 mg por via oral por 10 a 14 dias do mês.(25,26)Embora uma recente metanálise tenha mostrado que os níveis de testosterona possam estar reduzidos na IOP , o signi/f_i cado dessa alteração e a necessidade de administrar testosterona não estão es-clarecidos com segurança, sendo, em longo prazo,desconhecidos.(28) Os contraceptivos combinados devem ser recomendados quando o risco de gestação é inaceitável, atuando como TH com o benefício de evitar gestação, preferencialmente na forma contínua para evi-tar períodos de hipoestrogenismo das pausas. Entretanto não se deve utilizá-los visando à indução da puberdade.(1) A TH deve ser feita em longo prazo, usualmente, até os 50 anos. Após, poderá ser mantida respeitando as indicações a partir dessa idade. --- O posicionamento da agência europeia gerou grande controvérsia, por ter se baseado em dados que não haviam sidocompletamente analisados nem submetidos à publicação e à revisão crítica. Na visão de muitos, foi uma decisão prematura. 47Além disso, a população do estudo SCOUT é completamente distinta daquela sugerida na bula do medicamento. 48Diferentemente, a Anvisa manteve o uso da sibutramina em nosso país, mas com restrições, estipulando um IMC mínimo de 30kg/m2 para início do tratamento, dose máxima de 15 mg/dia e prazo máximo de tratamento de 2 anos.49 Contraindicações. O uso da sibutramina está contraindicado em gestantes e indivíduos com sabida hipersensibilidade aomedicamento. Segundo as recomendações da Anvisa, deve também ser evitado em pacientes com hipertensão inadequadamentecontrolada (PA > 140/95 mmHg), histórico de doença cardiovascular ou cerebrovascular, bem como em diabéticos tipo 2 compelo menos um fator de risco adicional (i. e., hipertensão controlada por medicação, dislipidemia, prática atual de tabagismo ounefropatia diabética), pessoas com idade > 65 anos, crianças e adolescentes.49OrlistateO orlistate é um potente inibidor de lipases do trato gastrintestinal (TGI). Como consequência, cerca de 30% dostriglicerídeos provenientes da dieta permanecem não digeridos e não são absorvidos pelo intestino delgado, atravessando o TGIe sendo eliminados nas fezes. O orlistate não apresenta atividade sistêmica, e sua absorção intestinal é desprezível em doses deaté 800 mg/dia.50,51O orlistate não atua sobre os circuitos neuronais reguladores do apetite; contudo, ele promove uma liberação mais precoce doGLP-1, que tem efeito incretínico e sacietógeno.50,51 Posologia. A dose recomendada para o orlistate (Xenical ®, cáp. 120 mg) é de 120 mg antes de cada refeição. No entanto,mesmo na posologia de 60 mg 3 vezes/dia, a medicação mostrou-se mais eficaz que o placebo.32,33 Eficácia sobre peso. A média de perda ponderal, subtraindo o placebo, é da ordem de 2,8 a 3,2 kg, associada a umasignificativa melhora nos níveis de pressão arterial, perfil lipídico e controle metabólico do DM2. O orlistate está tambémaprovado pelo FDA para o tratamento da obesidade em adolescentes (a partir dos 12 anos de idade).50,51 Efeitos metabólicos. Foi demonstrado que o uso de orlistate propicia melhora de vários parâmetros metabólicos (Quadro77.4), e o efeito sobre o perfil lipídico é superior ao esperado para a perda ponderal. 50,51 Tal fato se deve à redução de 25 a 30%da absorção intestinal de colesterol e triglicerídeos (TG) promovida pelo orlistate.52Em pacientes com DM2, o impacto sobre o controle glicêmico induzido pelo orlistate também supera o esperado para a perda••ponderal alcançada. O mecanismo postulado para esse efeito envolve melhora na sensibilidade à insulina, absorção lenta eincompleta dos lipídios da dieta, redução nos níveis plasmáticos de ácidos graxos pós-prandiais, diminuição no tecido adiposovisceral e estímulo à secreção de GLP-1.53,54O maior estudo clínico controlado com o orlistate foi o XENDOS (Xenical in the Prevention of Diabetes in ObesitySubjects), desenhado para avaliar a eficácia do fármaco na prevenção de DM2 em pacientes obesos (n = 3.305). 55 Após 4 anosde tratamento, a incidência cumulativa de DM2 foi de 9,0% com o placebo e 6,2% com o orlistate, o que corresponde a umaredução do risco de 37,3% (p = 0,0032). A perda de peso correspondente foi de 5,2% e 2,8% (p < 0,001), respectivamente. --- Outros androgênios orais, como compostos esteroides 17α-alquilados (metiltestosterona , fluoximesterona, oximetolona,estanozolol e oxandrolona), não são recomendados para o tratamento da deficiência androgênica, uma vez que podem levar asérios problemas hepáticos, como peliosis hepatis, neoplasias benignas e malignas, hepatite colestática e icterícia.3,5,11Preparações intramuscularesNo nosso meio, dispomos de três medicamentos: Durateston ® (mistura de 4 ésteres de testosterona, propionato,fenilpropionato, isocaproato e decanoato – ampola de 1 mℓ contendo 250 mg/m ℓ); Deposteron® (cipionato de testosterona –ampola de 1 mℓ contendo 200 mg/mℓ); e Nebido® (undecilato ou undecanoato de testosterona – ampola de 4 mℓ com 1.000 mg[250 mg/mℓ]).	Assim como os cistos dos períodos fetal e neonatal, os cis-tos ovarianos simples e pequenos, sem septação ou ecos inter-nos, podem ser monitorados com exames seriais de ultrasso-nografia. A maioria com menos de 5 cm desaparecerá dentro de 1 a 4 meses (Thind, 1989). Há indicação de intervenção cirúrgica em casos de cistos persistentes ou em crescimento, e a laparoscopia é o método preferido. O tratamento ideal in-clui cistectomia ovariana com preservação de tecido ovariano normal. A presença de cistos ovarianos em adolescentes, assim como em adultas, é um achado frequente. O manejo desses ca-sos é igual àquele descrito no Capítulo 9 (p. 262) para massas anexiais em adultas. ■ Desenvolvimento e doença da mamaNa puberdade, sob a influência dos hormônios ovarianos, o botão mamário cresce rapidamente. Os brotos epiteliais da glândula mamária ramificam-se mais e se separam em razão de aumento do depósito de gordura. --- SoroCálcio; fósforo; creatinina + cálculo da TFG estimada; fosfatase alcalina; função hepática; 25-hidroxivitamina D;PTH; eixo hipofisário-gonadal (testosterona total e livre, LH e FSH); hemograma; função tireoidiana,* cortisolsalivar da meia-noite ou cortisol livre urinário*UrinaCálcio urinário de 24 hSe houver suspeita de hipertireoidismo. **Se houver suspeita de síndrome de Cushing. Algumas importantes sociedades, como a International Society of Clinical Densitometry (ISCD) e a Endocrine Society,recomendam que todos os homens acima dos 70 anos de idade devem realizar um teste de screening para avaliação da DMO. --- 10Insu/f_i ciência ovariana prematuraProtocolos Febrasgo \| Nº43 \| 2018Para regimes contínuos, sugere-se noretisterona 1mg ou acetato de medroxiprogesterona 2,5 – 5,0 mg diariamente e, para regimes cíclicos ou sequenciais, 10 mg de acetato de medroxiprogesterona ou progesterona micronizada na dose de 200 mg por via oral por 10 a 14 dias do mês.(25,26)Embora uma recente metanálise tenha mostrado que os níveis de testosterona possam estar reduzidos na IOP , o signi/f_i cado dessa alteração e a necessidade de administrar testosterona não estão es-clarecidos com segurança, sendo, em longo prazo,desconhecidos.(28) Os contraceptivos combinados devem ser recomendados quando o risco de gestação é inaceitável, atuando como TH com o benefício de evitar gestação, preferencialmente na forma contínua para evi-tar períodos de hipoestrogenismo das pausas. Entretanto não se deve utilizá-los visando à indução da puberdade.(1) A TH deve ser feita em longo prazo, usualmente, até os 50 anos. Após, poderá ser mantida respeitando as indicações a partir dessa idade. --- O posicionamento da agência europeia gerou grande controvérsia, por ter se baseado em dados que não haviam sidocompletamente analisados nem submetidos à publicação e à revisão crítica. Na visão de muitos, foi uma decisão prematura. 47Além disso, a população do estudo SCOUT é completamente distinta daquela sugerida na bula do medicamento. 48Diferentemente, a Anvisa manteve o uso da sibutramina em nosso país, mas com restrições, estipulando um IMC mínimo de 30kg/m2 para início do tratamento, dose máxima de 15 mg/dia e prazo máximo de tratamento de 2 anos.49 Contraindicações. O uso da sibutramina está contraindicado em gestantes e indivíduos com sabida hipersensibilidade aomedicamento. Segundo as recomendações da Anvisa, deve também ser evitado em pacientes com hipertensão inadequadamentecontrolada (PA > 140/95 mmHg), histórico de doença cardiovascular ou cerebrovascular, bem como em diabéticos tipo 2 compelo menos um fator de risco adicional (i. e., hipertensão controlada por medicação, dislipidemia, prática atual de tabagismo ounefropatia diabética), pessoas com idade > 65 anos, crianças e adolescentes.49OrlistateO orlistate é um potente inibidor de lipases do trato gastrintestinal (TGI). Como consequência, cerca de 30% dostriglicerídeos provenientes da dieta permanecem não digeridos e não são absorvidos pelo intestino delgado, atravessando o TGIe sendo eliminados nas fezes. O orlistate não apresenta atividade sistêmica, e sua absorção intestinal é desprezível em doses deaté 800 mg/dia.50,51O orlistate não atua sobre os circuitos neuronais reguladores do apetite; contudo, ele promove uma liberação mais precoce doGLP-1, que tem efeito incretínico e sacietógeno.50,51 Posologia. A dose recomendada para o orlistate (Xenical ®, cáp. 120 mg) é de 120 mg antes de cada refeição. No entanto,mesmo na posologia de 60 mg 3 vezes/dia, a medicação mostrou-se mais eficaz que o placebo.32,33 Eficácia sobre peso. A média de perda ponderal, subtraindo o placebo, é da ordem de 2,8 a 3,2 kg, associada a umasignificativa melhora nos níveis de pressão arterial, perfil lipídico e controle metabólico do DM2. O orlistate está tambémaprovado pelo FDA para o tratamento da obesidade em adolescentes (a partir dos 12 anos de idade).50,51 Efeitos metabólicos. Foi demonstrado que o uso de orlistate propicia melhora de vários parâmetros metabólicos (Quadro77.4), e o efeito sobre o perfil lipídico é superior ao esperado para a perda ponderal. 50,51 Tal fato se deve à redução de 25 a 30%da absorção intestinal de colesterol e triglicerídeos (TG) promovida pelo orlistate.52Em pacientes com DM2, o impacto sobre o controle glicêmico induzido pelo orlistate também supera o esperado para a perda••ponderal alcançada. O mecanismo postulado para esse efeito envolve melhora na sensibilidade à insulina, absorção lenta eincompleta dos lipídios da dieta, redução nos níveis plasmáticos de ácidos graxos pós-prandiais, diminuição no tecido adiposovisceral e estímulo à secreção de GLP-1.53,54O maior estudo clínico controlado com o orlistate foi o XENDOS (Xenical in the Prevention of Diabetes in ObesitySubjects), desenhado para avaliar a eficácia do fármaco na prevenção de DM2 em pacientes obesos (n = 3.305). 55 Após 4 anosde tratamento, a incidência cumulativa de DM2 foi de 9,0% com o placebo e 6,2% com o orlistate, o que corresponde a umaredução do risco de 37,3% (p = 0,0032). A perda de peso correspondente foi de 5,2% e 2,8% (p < 0,001), respectivamente. --- Outros androgênios orais, como compostos esteroides 17α-alquilados (metiltestosterona , fluoximesterona, oximetolona,estanozolol e oxandrolona), não são recomendados para o tratamento da deficiência androgênica, uma vez que podem levar asérios problemas hepáticos, como peliosis hepatis, neoplasias benignas e malignas, hepatite colestática e icterícia.3,5,11Preparações intramuscularesNo nosso meio, dispomos de três medicamentos: Durateston ® (mistura de 4 ésteres de testosterona, propionato,fenilpropionato, isocaproato e decanoato – ampola de 1 mℓ contendo 250 mg/m ℓ); Deposteron® (cipionato de testosterona –ampola de 1 mℓ contendo 200 mg/mℓ); e Nebido® (undecilato ou undecanoato de testosterona – ampola de 4 mℓ com 1.000 mg[250 mg/mℓ]).
8,497	após papanicolau minha parceira foilhe detectado hpv mas não o nem devo entrar panico que cuidados devo ter medico familia não falou nada disse não era motivo para preocupaçãoque vocês aconselham obrigado	olá sempre siga as orientações do seu médico esclareça suas dúvidas e agende a sua consultasolicite ao seu médico exames para descartar as outras infecções sexualmente transmissíveis como hiv hepatite b e c e sífilisse a sua parceira sexual tem lesões pelo hpv ou tem o vírus você deverá procurar atendimento médico você pode ter o vírus e lesões pelo hpvalgumas lesões pelo hpv não são vistas ao olho nu mesmo não tendo lesões procure atendimento médicoo hpv está associado a câncer de colo uterino vagina vulva ânus reto pênis e orofaringeconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta o seu diagnóstico e tratamento	Orientações • Individualizar tratamento conforme disponibilidade, custo e aceitação do paciente;• Atentar para a presença de outras ITS associadas e rastrear ou-tras infecções. Testes sorológicos para HIV , sí/f_i lis e hepatites sempre devem ser solicitados, bem como rastreamento de neo-plasias associadas como a infecção pelo HPV (rastreamento do câncer do colo uterino e seus estados precursores);• Compreender que a contaminação nem sempre ocorreu re-centemente, mas que o parceiro atual é aconselhado a ser examinado, mesmo que ele não tenha queixas. Independente de se conseguir este objetivo, o parceiro deverá ser orienta-do para o tratamento de agentes das cervicites (clamídia e gonococo);15Carvalho NS, Carvalho BF, Linsingen RV, Takimura MProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018curva térmica anotada para análise ao retorno;• Nos casos de associação com DIU, a remoção ou permanência do dispositivo deverá ser individualizada. Não há evidência de benefícios com retirada, mas, nesse caso, a paciente deverá ser internada e o dispositivo removido após mínimo de 6 horas do início da antibioticoterapia endovenosa.(10) Torna-se necessá-rio também aconselhamento na área de contracepção. --- ObservaçõesEm 1 a 5% dos casos de NIC não se encontra HPVTratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorece a remissão das lesões. O mesmo aconteceno pós-partoQuando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, paralesões associadas ao HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%)Com os conhecimentos atuais, não é possível afirmar que uma vez com HPV, sempre com HPVAs NIC, principalmente as de baixo grau, ou grau 1, em sua maioria tendem a sofrer involuçãoPensar sempre em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquertipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragiaReexaminar o paciente 3 meses após o desaparecimento das lesões é uma boa condutaPor acreditar na transmissão sexual e na associação de DST, somos favoráveis à consulta dos parceiros. Istoé diferente de apenas proceder a “peniscopia”As agressões emocionais por verbalização de conceitos inverídicos ou ultrapassados podem ser maiores doque as lesões clínicasÉ vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, exceder-seno número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos (Código de Ética Médica, Art. --- Hoffman_14.indd 396 03/10/13 17:00De acordo com as diretrizes do American College of Obs-tetricians and Gynecologists (2009), não há indicação para iniciar exame preventivo com esfregaço de Papanicolaou antes de 21 anos de idade, independentemente de atividade sexual. As pacientes HIV-positivas são exceção, e todas as diretrizes recomendadas estão descritas no Capítulo 29 (p. 742). As ado-lescentes sexualmente ativas devem ser orientadas e rastreadas para gonorreia e infecção por Chlamydia (U.S. Preventive Ser-vices Task Force, 2005, 2007). Com esse propósito, a coleta simples de material vaginal é um exame acurado se forem uti-lizados testes específicos com amplificação de ácido nucleico (NAATs). Amostras de urina também são aceitas para NAATs, ainda que não seja o material preferencial (Association of Pu-blic Health Laboratories, 2009). Outras DSTs devem ser ras-treadas de acordo com as indicações clínicas. --- Hoffman_19.indd 523 03/10/13 17:[email protected] seja razoável que o casal seja encaminhado a um endo-crinologista reprodutivo, considerando que a mulher também precisará ser avaliada. O tratamento desses casais é mais com-plexo e, em geral, envolve ambos os parceiros. O especialista em reprodução pode determinar a necessidade de encaminhamen-to do parceiro a um urologista para investigação de anormalida-des genéticas, anatômicas, hormonais ou infecciosas. --- MonitoramentoA maioria das pacientes tratadas cirurgicamente pode sim-plesmente ser monitorada com exame pélvico a cada três ou quatro meses nos dois primeiros anos e a cada seis meses por mais três anos antes de voltar ao esquema de consultas anuais (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005; National Comprehensive Cancer Network, 2010). O exame de Papanicolaou não é componente obrigatório do esquema de vigilância, considerando que identifica recidiva vaginal as-sintomática em menos de 1% das pacientes e apresenta relação custo-benefício desfavorável (Bristow, 2006a; Cooper, 2006). As mulheres com doença em estádio mais avançado, com indicação de radioterapia ou quimioterapia pós-operatória, ou TABELA 33-9 Distribuição do câncer de endométrio por estádio da FIGO (n 5 5.281 pacientes)Estádio da FIGO %I 73II 11III 13IV 3FIGO 5 Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia. Retirada de Creasman, 2006, com permissão.	Orientações • Individualizar tratamento conforme disponibilidade, custo e aceitação do paciente;• Atentar para a presença de outras ITS associadas e rastrear ou-tras infecções. Testes sorológicos para HIV , sí/f_i lis e hepatites sempre devem ser solicitados, bem como rastreamento de neo-plasias associadas como a infecção pelo HPV (rastreamento do câncer do colo uterino e seus estados precursores);• Compreender que a contaminação nem sempre ocorreu re-centemente, mas que o parceiro atual é aconselhado a ser examinado, mesmo que ele não tenha queixas. Independente de se conseguir este objetivo, o parceiro deverá ser orienta-do para o tratamento de agentes das cervicites (clamídia e gonococo);15Carvalho NS, Carvalho BF, Linsingen RV, Takimura MProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018curva térmica anotada para análise ao retorno;• Nos casos de associação com DIU, a remoção ou permanência do dispositivo deverá ser individualizada. Não há evidência de benefícios com retirada, mas, nesse caso, a paciente deverá ser internada e o dispositivo removido após mínimo de 6 horas do início da antibioticoterapia endovenosa.(10) Torna-se necessá-rio também aconselhamento na área de contracepção. --- ObservaçõesEm 1 a 5% dos casos de NIC não se encontra HPVTratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorece a remissão das lesões. O mesmo aconteceno pós-partoQuando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, paralesões associadas ao HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%)Com os conhecimentos atuais, não é possível afirmar que uma vez com HPV, sempre com HPVAs NIC, principalmente as de baixo grau, ou grau 1, em sua maioria tendem a sofrer involuçãoPensar sempre em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquertipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragiaReexaminar o paciente 3 meses após o desaparecimento das lesões é uma boa condutaPor acreditar na transmissão sexual e na associação de DST, somos favoráveis à consulta dos parceiros. Istoé diferente de apenas proceder a “peniscopia”As agressões emocionais por verbalização de conceitos inverídicos ou ultrapassados podem ser maiores doque as lesões clínicasÉ vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, exceder-seno número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos (Código de Ética Médica, Art. --- Hoffman_14.indd 396 03/10/13 17:00De acordo com as diretrizes do American College of Obs-tetricians and Gynecologists (2009), não há indicação para iniciar exame preventivo com esfregaço de Papanicolaou antes de 21 anos de idade, independentemente de atividade sexual. As pacientes HIV-positivas são exceção, e todas as diretrizes recomendadas estão descritas no Capítulo 29 (p. 742). As ado-lescentes sexualmente ativas devem ser orientadas e rastreadas para gonorreia e infecção por Chlamydia (U.S. Preventive Ser-vices Task Force, 2005, 2007). Com esse propósito, a coleta simples de material vaginal é um exame acurado se forem uti-lizados testes específicos com amplificação de ácido nucleico (NAATs). Amostras de urina também são aceitas para NAATs, ainda que não seja o material preferencial (Association of Pu-blic Health Laboratories, 2009). Outras DSTs devem ser ras-treadas de acordo com as indicações clínicas. --- Hoffman_19.indd 523 03/10/13 17:[email protected] seja razoável que o casal seja encaminhado a um endo-crinologista reprodutivo, considerando que a mulher também precisará ser avaliada. O tratamento desses casais é mais com-plexo e, em geral, envolve ambos os parceiros. O especialista em reprodução pode determinar a necessidade de encaminhamen-to do parceiro a um urologista para investigação de anormalida-des genéticas, anatômicas, hormonais ou infecciosas. --- MonitoramentoA maioria das pacientes tratadas cirurgicamente pode sim-plesmente ser monitorada com exame pélvico a cada três ou quatro meses nos dois primeiros anos e a cada seis meses por mais três anos antes de voltar ao esquema de consultas anuais (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005; National Comprehensive Cancer Network, 2010). O exame de Papanicolaou não é componente obrigatório do esquema de vigilância, considerando que identifica recidiva vaginal as-sintomática em menos de 1% das pacientes e apresenta relação custo-benefício desfavorável (Bristow, 2006a; Cooper, 2006). As mulheres com doença em estádio mais avançado, com indicação de radioterapia ou quimioterapia pós-operatória, ou TABELA 33-9 Distribuição do câncer de endométrio por estádio da FIGO (n 5 5.281 pacientes)Estádio da FIGO %I 73II 11III 13IV 3FIGO 5 Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia. Retirada de Creasman, 2006, com permissão.	Orientações • Individualizar tratamento conforme disponibilidade, custo e aceitação do paciente;• Atentar para a presença de outras ITS associadas e rastrear ou-tras infecções. Testes sorológicos para HIV , sí/f_i lis e hepatites sempre devem ser solicitados, bem como rastreamento de neo-plasias associadas como a infecção pelo HPV (rastreamento do câncer do colo uterino e seus estados precursores);• Compreender que a contaminação nem sempre ocorreu re-centemente, mas que o parceiro atual é aconselhado a ser examinado, mesmo que ele não tenha queixas. Independente de se conseguir este objetivo, o parceiro deverá ser orienta-do para o tratamento de agentes das cervicites (clamídia e gonococo);15Carvalho NS, Carvalho BF, Linsingen RV, Takimura MProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018curva térmica anotada para análise ao retorno;• Nos casos de associação com DIU, a remoção ou permanência do dispositivo deverá ser individualizada. Não há evidência de benefícios com retirada, mas, nesse caso, a paciente deverá ser internada e o dispositivo removido após mínimo de 6 horas do início da antibioticoterapia endovenosa.(10) Torna-se necessá-rio também aconselhamento na área de contracepção. --- ObservaçõesEm 1 a 5% dos casos de NIC não se encontra HPVTratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorece a remissão das lesões. O mesmo aconteceno pós-partoQuando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, paralesões associadas ao HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%)Com os conhecimentos atuais, não é possível afirmar que uma vez com HPV, sempre com HPVAs NIC, principalmente as de baixo grau, ou grau 1, em sua maioria tendem a sofrer involuçãoPensar sempre em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquertipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragiaReexaminar o paciente 3 meses após o desaparecimento das lesões é uma boa condutaPor acreditar na transmissão sexual e na associação de DST, somos favoráveis à consulta dos parceiros. Istoé diferente de apenas proceder a “peniscopia”As agressões emocionais por verbalização de conceitos inverídicos ou ultrapassados podem ser maiores doque as lesões clínicasÉ vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, exceder-seno número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos (Código de Ética Médica, Art. --- Hoffman_14.indd 396 03/10/13 17:00De acordo com as diretrizes do American College of Obs-tetricians and Gynecologists (2009), não há indicação para iniciar exame preventivo com esfregaço de Papanicolaou antes de 21 anos de idade, independentemente de atividade sexual. As pacientes HIV-positivas são exceção, e todas as diretrizes recomendadas estão descritas no Capítulo 29 (p. 742). As ado-lescentes sexualmente ativas devem ser orientadas e rastreadas para gonorreia e infecção por Chlamydia (U.S. Preventive Ser-vices Task Force, 2005, 2007). Com esse propósito, a coleta simples de material vaginal é um exame acurado se forem uti-lizados testes específicos com amplificação de ácido nucleico (NAATs). Amostras de urina também são aceitas para NAATs, ainda que não seja o material preferencial (Association of Pu-blic Health Laboratories, 2009). Outras DSTs devem ser ras-treadas de acordo com as indicações clínicas. --- Hoffman_19.indd 523 03/10/13 17:[email protected] seja razoável que o casal seja encaminhado a um endo-crinologista reprodutivo, considerando que a mulher também precisará ser avaliada. O tratamento desses casais é mais com-plexo e, em geral, envolve ambos os parceiros. O especialista em reprodução pode determinar a necessidade de encaminhamen-to do parceiro a um urologista para investigação de anormalida-des genéticas, anatômicas, hormonais ou infecciosas. --- MonitoramentoA maioria das pacientes tratadas cirurgicamente pode sim-plesmente ser monitorada com exame pélvico a cada três ou quatro meses nos dois primeiros anos e a cada seis meses por mais três anos antes de voltar ao esquema de consultas anuais (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005; National Comprehensive Cancer Network, 2010). O exame de Papanicolaou não é componente obrigatório do esquema de vigilância, considerando que identifica recidiva vaginal as-sintomática em menos de 1% das pacientes e apresenta relação custo-benefício desfavorável (Bristow, 2006a; Cooper, 2006). As mulheres com doença em estádio mais avançado, com indicação de radioterapia ou quimioterapia pós-operatória, ou TABELA 33-9 Distribuição do câncer de endométrio por estádio da FIGO (n 5 5.281 pacientes)Estádio da FIGO %I 73II 11III 13IV 3FIGO 5 Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia. Retirada de Creasman, 2006, com permissão.	Orientações • Individualizar tratamento conforme disponibilidade, custo e aceitação do paciente;• Atentar para a presença de outras ITS associadas e rastrear ou-tras infecções. Testes sorológicos para HIV , sí/f_i lis e hepatites sempre devem ser solicitados, bem como rastreamento de neo-plasias associadas como a infecção pelo HPV (rastreamento do câncer do colo uterino e seus estados precursores);• Compreender que a contaminação nem sempre ocorreu re-centemente, mas que o parceiro atual é aconselhado a ser examinado, mesmo que ele não tenha queixas. Independente de se conseguir este objetivo, o parceiro deverá ser orienta-do para o tratamento de agentes das cervicites (clamídia e gonococo);15Carvalho NS, Carvalho BF, Linsingen RV, Takimura MProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018curva térmica anotada para análise ao retorno;• Nos casos de associação com DIU, a remoção ou permanência do dispositivo deverá ser individualizada. Não há evidência de benefícios com retirada, mas, nesse caso, a paciente deverá ser internada e o dispositivo removido após mínimo de 6 horas do início da antibioticoterapia endovenosa.(10) Torna-se necessá-rio também aconselhamento na área de contracepção. --- ObservaçõesEm 1 a 5% dos casos de NIC não se encontra HPVTratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorece a remissão das lesões. O mesmo aconteceno pós-partoQuando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, paralesões associadas ao HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%)Com os conhecimentos atuais, não é possível afirmar que uma vez com HPV, sempre com HPVAs NIC, principalmente as de baixo grau, ou grau 1, em sua maioria tendem a sofrer involuçãoPensar sempre em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquertipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragiaReexaminar o paciente 3 meses após o desaparecimento das lesões é uma boa condutaPor acreditar na transmissão sexual e na associação de DST, somos favoráveis à consulta dos parceiros. 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Com esse propósito, a coleta simples de material vaginal é um exame acurado se forem uti-lizados testes específicos com amplificação de ácido nucleico (NAATs). Amostras de urina também são aceitas para NAATs, ainda que não seja o material preferencial (Association of Pu-blic Health Laboratories, 2009). Outras DSTs devem ser ras-treadas de acordo com as indicações clínicas. --- Hoffman_19.indd 523 03/10/13 17:[email protected] seja razoável que o casal seja encaminhado a um endo-crinologista reprodutivo, considerando que a mulher também precisará ser avaliada. O tratamento desses casais é mais com-plexo e, em geral, envolve ambos os parceiros. O especialista em reprodução pode determinar a necessidade de encaminhamen-to do parceiro a um urologista para investigação de anormalida-des genéticas, anatômicas, hormonais ou infecciosas. --- MonitoramentoA maioria das pacientes tratadas cirurgicamente pode sim-plesmente ser monitorada com exame pélvico a cada três ou quatro meses nos dois primeiros anos e a cada seis meses por mais três anos antes de voltar ao esquema de consultas anuais (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005; National Comprehensive Cancer Network, 2010). O exame de Papanicolaou não é componente obrigatório do esquema de vigilância, considerando que identifica recidiva vaginal as-sintomática em menos de 1% das pacientes e apresenta relação custo-benefício desfavorável (Bristow, 2006a; Cooper, 2006). As mulheres com doença em estádio mais avançado, com indicação de radioterapia ou quimioterapia pós-operatória, ou TABELA 33-9 Distribuição do câncer de endométrio por estádio da FIGO (n 5 5.281 pacientes)Estádio da FIGO %I 73II 11III 13IV 3FIGO 5 Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia. Retirada de Creasman, 2006, com permissão.	Orientações • Individualizar tratamento conforme disponibilidade, custo e aceitação do paciente;• Atentar para a presença de outras ITS associadas e rastrear ou-tras infecções. Testes sorológicos para HIV , sí/f_i lis e hepatites sempre devem ser solicitados, bem como rastreamento de neo-plasias associadas como a infecção pelo HPV (rastreamento do câncer do colo uterino e seus estados precursores);• Compreender que a contaminação nem sempre ocorreu re-centemente, mas que o parceiro atual é aconselhado a ser examinado, mesmo que ele não tenha queixas. Independente de se conseguir este objetivo, o parceiro deverá ser orienta-do para o tratamento de agentes das cervicites (clamídia e gonococo);15Carvalho NS, Carvalho BF, Linsingen RV, Takimura MProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018curva térmica anotada para análise ao retorno;• Nos casos de associação com DIU, a remoção ou permanência do dispositivo deverá ser individualizada. Não há evidência de benefícios com retirada, mas, nesse caso, a paciente deverá ser internada e o dispositivo removido após mínimo de 6 horas do início da antibioticoterapia endovenosa.(10) Torna-se necessá-rio também aconselhamento na área de contracepção. --- ObservaçõesEm 1 a 5% dos casos de NIC não se encontra HPVTratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorece a remissão das lesões. O mesmo aconteceno pós-partoQuando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, paralesões associadas ao HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%)Com os conhecimentos atuais, não é possível afirmar que uma vez com HPV, sempre com HPVAs NIC, principalmente as de baixo grau, ou grau 1, em sua maioria tendem a sofrer involuçãoPensar sempre em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquertipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragiaReexaminar o paciente 3 meses após o desaparecimento das lesões é uma boa condutaPor acreditar na transmissão sexual e na associação de DST, somos favoráveis à consulta dos parceiros. Istoé diferente de apenas proceder a “peniscopia”As agressões emocionais por verbalização de conceitos inverídicos ou ultrapassados podem ser maiores doque as lesões clínicasÉ vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, exceder-seno número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos (Código de Ética Médica, Art. --- Hoffman_14.indd 396 03/10/13 17:00De acordo com as diretrizes do American College of Obs-tetricians and Gynecologists (2009), não há indicação para iniciar exame preventivo com esfregaço de Papanicolaou antes de 21 anos de idade, independentemente de atividade sexual. As pacientes HIV-positivas são exceção, e todas as diretrizes recomendadas estão descritas no Capítulo 29 (p. 742). As ado-lescentes sexualmente ativas devem ser orientadas e rastreadas para gonorreia e infecção por Chlamydia (U.S. Preventive Ser-vices Task Force, 2005, 2007). Com esse propósito, a coleta simples de material vaginal é um exame acurado se forem uti-lizados testes específicos com amplificação de ácido nucleico (NAATs). Amostras de urina também são aceitas para NAATs, ainda que não seja o material preferencial (Association of Pu-blic Health Laboratories, 2009). Outras DSTs devem ser ras-treadas de acordo com as indicações clínicas. --- Hoffman_19.indd 523 03/10/13 17:[email protected] seja razoável que o casal seja encaminhado a um endo-crinologista reprodutivo, considerando que a mulher também precisará ser avaliada. O tratamento desses casais é mais com-plexo e, em geral, envolve ambos os parceiros. O especialista em reprodução pode determinar a necessidade de encaminhamen-to do parceiro a um urologista para investigação de anormalida-des genéticas, anatômicas, hormonais ou infecciosas. --- MonitoramentoA maioria das pacientes tratadas cirurgicamente pode sim-plesmente ser monitorada com exame pélvico a cada três ou quatro meses nos dois primeiros anos e a cada seis meses por mais três anos antes de voltar ao esquema de consultas anuais (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005; National Comprehensive Cancer Network, 2010). O exame de Papanicolaou não é componente obrigatório do esquema de vigilância, considerando que identifica recidiva vaginal as-sintomática em menos de 1% das pacientes e apresenta relação custo-benefício desfavorável (Bristow, 2006a; Cooper, 2006). As mulheres com doença em estádio mais avançado, com indicação de radioterapia ou quimioterapia pós-operatória, ou TABELA 33-9 Distribuição do câncer de endométrio por estádio da FIGO (n 5 5.281 pacientes)Estádio da FIGO %I 73II 11III 13IV 3FIGO 5 Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia. Retirada de Creasman, 2006, com permissão.	Orientações • Individualizar tratamento conforme disponibilidade, custo e aceitação do paciente;• Atentar para a presença de outras ITS associadas e rastrear ou-tras infecções. Testes sorológicos para HIV , sí/f_i lis e hepatites sempre devem ser solicitados, bem como rastreamento de neo-plasias associadas como a infecção pelo HPV (rastreamento do câncer do colo uterino e seus estados precursores);• Compreender que a contaminação nem sempre ocorreu re-centemente, mas que o parceiro atual é aconselhado a ser examinado, mesmo que ele não tenha queixas. Independente de se conseguir este objetivo, o parceiro deverá ser orienta-do para o tratamento de agentes das cervicites (clamídia e gonococo);15Carvalho NS, Carvalho BF, Linsingen RV, Takimura MProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018curva térmica anotada para análise ao retorno;• Nos casos de associação com DIU, a remoção ou permanência do dispositivo deverá ser individualizada. Não há evidência de benefícios com retirada, mas, nesse caso, a paciente deverá ser internada e o dispositivo removido após mínimo de 6 horas do início da antibioticoterapia endovenosa.(10) Torna-se necessá-rio também aconselhamento na área de contracepção. --- ObservaçõesEm 1 a 5% dos casos de NIC não se encontra HPVTratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorece a remissão das lesões. O mesmo aconteceno pós-partoQuando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, paralesões associadas ao HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%)Com os conhecimentos atuais, não é possível afirmar que uma vez com HPV, sempre com HPVAs NIC, principalmente as de baixo grau, ou grau 1, em sua maioria tendem a sofrer involuçãoPensar sempre em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquertipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragiaReexaminar o paciente 3 meses após o desaparecimento das lesões é uma boa condutaPor acreditar na transmissão sexual e na associação de DST, somos favoráveis à consulta dos parceiros. Istoé diferente de apenas proceder a “peniscopia”As agressões emocionais por verbalização de conceitos inverídicos ou ultrapassados podem ser maiores doque as lesões clínicasÉ vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, exceder-seno número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos (Código de Ética Médica, Art. --- Hoffman_14.indd 396 03/10/13 17:00De acordo com as diretrizes do American College of Obs-tetricians and Gynecologists (2009), não há indicação para iniciar exame preventivo com esfregaço de Papanicolaou antes de 21 anos de idade, independentemente de atividade sexual. As pacientes HIV-positivas são exceção, e todas as diretrizes recomendadas estão descritas no Capítulo 29 (p. 742). As ado-lescentes sexualmente ativas devem ser orientadas e rastreadas para gonorreia e infecção por Chlamydia (U.S. Preventive Ser-vices Task Force, 2005, 2007). Com esse propósito, a coleta simples de material vaginal é um exame acurado se forem uti-lizados testes específicos com amplificação de ácido nucleico (NAATs). Amostras de urina também são aceitas para NAATs, ainda que não seja o material preferencial (Association of Pu-blic Health Laboratories, 2009). Outras DSTs devem ser ras-treadas de acordo com as indicações clínicas. --- Hoffman_19.indd 523 03/10/13 17:[email protected] seja razoável que o casal seja encaminhado a um endo-crinologista reprodutivo, considerando que a mulher também precisará ser avaliada. O tratamento desses casais é mais com-plexo e, em geral, envolve ambos os parceiros. O especialista em reprodução pode determinar a necessidade de encaminhamen-to do parceiro a um urologista para investigação de anormalida-des genéticas, anatômicas, hormonais ou infecciosas. --- MonitoramentoA maioria das pacientes tratadas cirurgicamente pode sim-plesmente ser monitorada com exame pélvico a cada três ou quatro meses nos dois primeiros anos e a cada seis meses por mais três anos antes de voltar ao esquema de consultas anuais (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005; National Comprehensive Cancer Network, 2010). O exame de Papanicolaou não é componente obrigatório do esquema de vigilância, considerando que identifica recidiva vaginal as-sintomática em menos de 1% das pacientes e apresenta relação custo-benefício desfavorável (Bristow, 2006a; Cooper, 2006). As mulheres com doença em estádio mais avançado, com indicação de radioterapia ou quimioterapia pós-operatória, ou TABELA 33-9 Distribuição do câncer de endométrio por estádio da FIGO (n 5 5.281 pacientes)Estádio da FIGO %I 73II 11III 13IV 3FIGO 5 Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia. Retirada de Creasman, 2006, com permissão.	Orientações • Individualizar tratamento conforme disponibilidade, custo e aceitação do paciente;• Atentar para a presença de outras ITS associadas e rastrear ou-tras infecções. Testes sorológicos para HIV , sí/f_i lis e hepatites sempre devem ser solicitados, bem como rastreamento de neo-plasias associadas como a infecção pelo HPV (rastreamento do câncer do colo uterino e seus estados precursores);• Compreender que a contaminação nem sempre ocorreu re-centemente, mas que o parceiro atual é aconselhado a ser examinado, mesmo que ele não tenha queixas. Independente de se conseguir este objetivo, o parceiro deverá ser orienta-do para o tratamento de agentes das cervicites (clamídia e gonococo);15Carvalho NS, Carvalho BF, Linsingen RV, Takimura MProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018curva térmica anotada para análise ao retorno;• Nos casos de associação com DIU, a remoção ou permanência do dispositivo deverá ser individualizada. Não há evidência de benefícios com retirada, mas, nesse caso, a paciente deverá ser internada e o dispositivo removido após mínimo de 6 horas do início da antibioticoterapia endovenosa.(10) Torna-se necessá-rio também aconselhamento na área de contracepção. --- ObservaçõesEm 1 a 5% dos casos de NIC não se encontra HPVTratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorece a remissão das lesões. O mesmo aconteceno pós-partoQuando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, paralesões associadas ao HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%)Com os conhecimentos atuais, não é possível afirmar que uma vez com HPV, sempre com HPVAs NIC, principalmente as de baixo grau, ou grau 1, em sua maioria tendem a sofrer involuçãoPensar sempre em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquertipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragiaReexaminar o paciente 3 meses após o desaparecimento das lesões é uma boa condutaPor acreditar na transmissão sexual e na associação de DST, somos favoráveis à consulta dos parceiros. Istoé diferente de apenas proceder a “peniscopia”As agressões emocionais por verbalização de conceitos inverídicos ou ultrapassados podem ser maiores doque as lesões clínicasÉ vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, exceder-seno número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos (Código de Ética Médica, Art. --- Hoffman_14.indd 396 03/10/13 17:00De acordo com as diretrizes do American College of Obs-tetricians and Gynecologists (2009), não há indicação para iniciar exame preventivo com esfregaço de Papanicolaou antes de 21 anos de idade, independentemente de atividade sexual. As pacientes HIV-positivas são exceção, e todas as diretrizes recomendadas estão descritas no Capítulo 29 (p. 742). As ado-lescentes sexualmente ativas devem ser orientadas e rastreadas para gonorreia e infecção por Chlamydia (U.S. Preventive Ser-vices Task Force, 2005, 2007). Com esse propósito, a coleta simples de material vaginal é um exame acurado se forem uti-lizados testes específicos com amplificação de ácido nucleico (NAATs). Amostras de urina também são aceitas para NAATs, ainda que não seja o material preferencial (Association of Pu-blic Health Laboratories, 2009). Outras DSTs devem ser ras-treadas de acordo com as indicações clínicas. --- Hoffman_19.indd 523 03/10/13 17:[email protected] seja razoável que o casal seja encaminhado a um endo-crinologista reprodutivo, considerando que a mulher também precisará ser avaliada. O tratamento desses casais é mais com-plexo e, em geral, envolve ambos os parceiros. O especialista em reprodução pode determinar a necessidade de encaminhamen-to do parceiro a um urologista para investigação de anormalida-des genéticas, anatômicas, hormonais ou infecciosas. --- MonitoramentoA maioria das pacientes tratadas cirurgicamente pode sim-plesmente ser monitorada com exame pélvico a cada três ou quatro meses nos dois primeiros anos e a cada seis meses por mais três anos antes de voltar ao esquema de consultas anuais (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005; National Comprehensive Cancer Network, 2010). O exame de Papanicolaou não é componente obrigatório do esquema de vigilância, considerando que identifica recidiva vaginal as-sintomática em menos de 1% das pacientes e apresenta relação custo-benefício desfavorável (Bristow, 2006a; Cooper, 2006). As mulheres com doença em estádio mais avançado, com indicação de radioterapia ou quimioterapia pós-operatória, ou TABELA 33-9 Distribuição do câncer de endométrio por estádio da FIGO (n 5 5.281 pacientes)Estádio da FIGO %I 73II 11III 13IV 3FIGO 5 Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia. Retirada de Creasman, 2006, com permissão.
29,417	se realmente eu estiver com candidíase oral ela passa com o tempo sem medicamentos	pode passar mas volta pois é causada por fungo que pode se alojar até na garganta procure um profissional que lhe receite um antifungico	Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- SPA I também deve ser considerada em pacientes com candidíase mucocutânea crônica (CMC), insuficiência adrenal ouhipoparatireoidismo em pacientes jovens que apresentem ao menos um componente menor, como diarreia crônica/constipaçãograve, ceratite/hipoplasia do esmalte, febre com rash cutâneo periódico, hepatite autoimune, vitiligo ou alopecia.13Para o diagnóstico das SPA II a IV, ainda em fase inicial, é crucial considerar a presença de autoimunidade poliglandular empacientes com a síndrome ainda incompleta. Deve-se realizar triagem e exames regulares para detectar as insuficiênciasendócrinas antes da sua ocorrência aguda potencialmente grave (p. ex., crise addisoniana) ou das complicações crônicas (p. ex.,consequências a longo prazo do DM1). Na verdade, a lembrança do aumento da prevalência de doenças autoimunes nãoglandulares em pacientes com SPA é fundamental para não perder a janela terapêutica e a oportunidade para um tratamentoprecoce (p. ex., estar atento à possibilidade de artrite reumatoide em pacientes com SPA que se queixem de problemas nasarticulações).	Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- SPA I também deve ser considerada em pacientes com candidíase mucocutânea crônica (CMC), insuficiência adrenal ouhipoparatireoidismo em pacientes jovens que apresentem ao menos um componente menor, como diarreia crônica/constipaçãograve, ceratite/hipoplasia do esmalte, febre com rash cutâneo periódico, hepatite autoimune, vitiligo ou alopecia.13Para o diagnóstico das SPA II a IV, ainda em fase inicial, é crucial considerar a presença de autoimunidade poliglandular empacientes com a síndrome ainda incompleta. Deve-se realizar triagem e exames regulares para detectar as insuficiênciasendócrinas antes da sua ocorrência aguda potencialmente grave (p. ex., crise addisoniana) ou das complicações crônicas (p. ex.,consequências a longo prazo do DM1). Na verdade, a lembrança do aumento da prevalência de doenças autoimunes nãoglandulares em pacientes com SPA é fundamental para não perder a janela terapêutica e a oportunidade para um tratamentoprecoce (p. ex., estar atento à possibilidade de artrite reumatoide em pacientes com SPA que se queixem de problemas nasarticulações).	Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- SPA I também deve ser considerada em pacientes com candidíase mucocutânea crônica (CMC), insuficiência adrenal ouhipoparatireoidismo em pacientes jovens que apresentem ao menos um componente menor, como diarreia crônica/constipaçãograve, ceratite/hipoplasia do esmalte, febre com rash cutâneo periódico, hepatite autoimune, vitiligo ou alopecia.13Para o diagnóstico das SPA II a IV, ainda em fase inicial, é crucial considerar a presença de autoimunidade poliglandular empacientes com a síndrome ainda incompleta. Deve-se realizar triagem e exames regulares para detectar as insuficiênciasendócrinas antes da sua ocorrência aguda potencialmente grave (p. ex., crise addisoniana) ou das complicações crônicas (p. ex.,consequências a longo prazo do DM1). Na verdade, a lembrança do aumento da prevalência de doenças autoimunes nãoglandulares em pacientes com SPA é fundamental para não perder a janela terapêutica e a oportunidade para um tratamentoprecoce (p. ex., estar atento à possibilidade de artrite reumatoide em pacientes com SPA que se queixem de problemas nasarticulações).	Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- SPA I também deve ser considerada em pacientes com candidíase mucocutânea crônica (CMC), insuficiência adrenal ouhipoparatireoidismo em pacientes jovens que apresentem ao menos um componente menor, como diarreia crônica/constipaçãograve, ceratite/hipoplasia do esmalte, febre com rash cutâneo periódico, hepatite autoimune, vitiligo ou alopecia.13Para o diagnóstico das SPA II a IV, ainda em fase inicial, é crucial considerar a presença de autoimunidade poliglandular empacientes com a síndrome ainda incompleta. Deve-se realizar triagem e exames regulares para detectar as insuficiênciasendócrinas antes da sua ocorrência aguda potencialmente grave (p. ex., crise addisoniana) ou das complicações crônicas (p. ex.,consequências a longo prazo do DM1). Na verdade, a lembrança do aumento da prevalência de doenças autoimunes nãoglandulares em pacientes com SPA é fundamental para não perder a janela terapêutica e a oportunidade para um tratamentoprecoce (p. ex., estar atento à possibilidade de artrite reumatoide em pacientes com SPA que se queixem de problemas nasarticulações).	Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- SPA I também deve ser considerada em pacientes com candidíase mucocutânea crônica (CMC), insuficiência adrenal ouhipoparatireoidismo em pacientes jovens que apresentem ao menos um componente menor, como diarreia crônica/constipaçãograve, ceratite/hipoplasia do esmalte, febre com rash cutâneo periódico, hepatite autoimune, vitiligo ou alopecia.13Para o diagnóstico das SPA II a IV, ainda em fase inicial, é crucial considerar a presença de autoimunidade poliglandular empacientes com a síndrome ainda incompleta. Deve-se realizar triagem e exames regulares para detectar as insuficiênciasendócrinas antes da sua ocorrência aguda potencialmente grave (p. ex., crise addisoniana) ou das complicações crônicas (p. ex.,consequências a longo prazo do DM1). Na verdade, a lembrança do aumento da prevalência de doenças autoimunes nãoglandulares em pacientes com SPA é fundamental para não perder a janela terapêutica e a oportunidade para um tratamentoprecoce (p. ex., estar atento à possibilidade de artrite reumatoide em pacientes com SPA que se queixem de problemas nasarticulações).	Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- SPA I também deve ser considerada em pacientes com candidíase mucocutânea crônica (CMC), insuficiência adrenal ouhipoparatireoidismo em pacientes jovens que apresentem ao menos um componente menor, como diarreia crônica/constipaçãograve, ceratite/hipoplasia do esmalte, febre com rash cutâneo periódico, hepatite autoimune, vitiligo ou alopecia.13Para o diagnóstico das SPA II a IV, ainda em fase inicial, é crucial considerar a presença de autoimunidade poliglandular empacientes com a síndrome ainda incompleta. Deve-se realizar triagem e exames regulares para detectar as insuficiênciasendócrinas antes da sua ocorrência aguda potencialmente grave (p. ex., crise addisoniana) ou das complicações crônicas (p. ex.,consequências a longo prazo do DM1). Na verdade, a lembrança do aumento da prevalência de doenças autoimunes nãoglandulares em pacientes com SPA é fundamental para não perder a janela terapêutica e a oportunidade para um tratamentoprecoce (p. ex., estar atento à possibilidade de artrite reumatoide em pacientes com SPA que se queixem de problemas nasarticulações).	Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- SPA I também deve ser considerada em pacientes com candidíase mucocutânea crônica (CMC), insuficiência adrenal ouhipoparatireoidismo em pacientes jovens que apresentem ao menos um componente menor, como diarreia crônica/constipaçãograve, ceratite/hipoplasia do esmalte, febre com rash cutâneo periódico, hepatite autoimune, vitiligo ou alopecia.13Para o diagnóstico das SPA II a IV, ainda em fase inicial, é crucial considerar a presença de autoimunidade poliglandular empacientes com a síndrome ainda incompleta. Deve-se realizar triagem e exames regulares para detectar as insuficiênciasendócrinas antes da sua ocorrência aguda potencialmente grave (p. ex., crise addisoniana) ou das complicações crônicas (p. ex.,consequências a longo prazo do DM1). Na verdade, a lembrança do aumento da prevalência de doenças autoimunes nãoglandulares em pacientes com SPA é fundamental para não perder a janela terapêutica e a oportunidade para um tratamentoprecoce (p. ex., estar atento à possibilidade de artrite reumatoide em pacientes com SPA que se queixem de problemas nasarticulações).
14,830	que é sifilis papulosa ela pode acometer virilhas como são as manchas obs sou homem	lesão papular é uma coisa sífilis é outra não existe lesão papulosa em sífilis e sim máculas na fase secundária chamada de roseola sifilítica	Embora essas lesões sejam habitadas portreponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual. Figura 62.6 Lesões de condiloma plano (sifílides papulosos) em gestante. Notar quadro de candidíasevulvovaginal associado. •••Figura 62.7 A. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando palidez e anasarca, edema facial, escrotal edistensão abdominal. B. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando nariz em sela e fronte olímpica. --- • Tumores adrenais ou hiperplasia adrenal congênita com au -mento de androgênios que pode levar a casos de PPP heteros -sexual (levando à virilização das meninas). • Síndrome de McCune Albright (SMA), composta por PPP , manchas café com leite na pele e displasia fibrosa poliostótica. Ocorre a formação de cistos ovarianos funcionantes que levam à secreção de estradiol e sangramento vaginal intermitente. --- Referências1. Organização Mundial da Saúde (OMS). Mother-to-child transmission of HIV [Internet]. Genebra: OMS; 2016. [cited 2018 Jan 3]. Available from: <http://www.who.int/hiv/topics/mtct/about/en/#>2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais. Manual técnico para o diagnóstico da infecção pelo HIV /Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais. 2ª ed. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015. 3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para prevenção da transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatites virais. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2017. --- 16Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018anemia, icterícia, púrpura, hidropsia, derrame cavitário e mace-ração cutânea são observados nos casos com maior virulência e sepse. Mais frequentemente são observadas as lesões cutaneomu-cosas, ósseas e viscerais. Lesões cutaneomucosas: são, por vezes, semelhantes àque-las que ocorrem na sí/f_i lis precoce adquirida. • Pên/f_i go si/f_i lítico - constitui-se na lesão mais precoce e facil-mente identi/f_i cável, embora pouco frequente; apresenta-se como múltiplas lesões bolhosas de conteúdo hemorrágico ou purulento ou descamativas nas regiões palmoplantares. • Sifílides - acometem principalmente o tronco e as regiões pal-moplantares como máculas e as pregas anogenitais como le-sões papulosas (condilomas planos), papuloescamosas, papu-loerosivas ou papulocrostosas. • Rágades ou /f_i ssuras - são soluções de continuidade lineares e radiadas ao redor dos orifícios naturais do corpo. --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:[email protected] no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV .	Embora essas lesões sejam habitadas portreponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual. Figura 62.6 Lesões de condiloma plano (sifílides papulosos) em gestante. Notar quadro de candidíasevulvovaginal associado. •••Figura 62.7 A. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando palidez e anasarca, edema facial, escrotal edistensão abdominal. B. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando nariz em sela e fronte olímpica. --- • Tumores adrenais ou hiperplasia adrenal congênita com au -mento de androgênios que pode levar a casos de PPP heteros -sexual (levando à virilização das meninas). • Síndrome de McCune Albright (SMA), composta por PPP , manchas café com leite na pele e displasia fibrosa poliostótica. Ocorre a formação de cistos ovarianos funcionantes que levam à secreção de estradiol e sangramento vaginal intermitente. --- Referências1. Organização Mundial da Saúde (OMS). Mother-to-child transmission of HIV [Internet]. Genebra: OMS; 2016. [cited 2018 Jan 3]. Available from: <http://www.who.int/hiv/topics/mtct/about/en/#>2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais. Manual técnico para o diagnóstico da infecção pelo HIV /Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais. 2ª ed. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015. 3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para prevenção da transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatites virais. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2017. --- 16Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018anemia, icterícia, púrpura, hidropsia, derrame cavitário e mace-ração cutânea são observados nos casos com maior virulência e sepse. Mais frequentemente são observadas as lesões cutaneomu-cosas, ósseas e viscerais. Lesões cutaneomucosas: são, por vezes, semelhantes àque-las que ocorrem na sí/f_i lis precoce adquirida. • Pên/f_i go si/f_i lítico - constitui-se na lesão mais precoce e facil-mente identi/f_i cável, embora pouco frequente; apresenta-se como múltiplas lesões bolhosas de conteúdo hemorrágico ou purulento ou descamativas nas regiões palmoplantares. • Sifílides - acometem principalmente o tronco e as regiões pal-moplantares como máculas e as pregas anogenitais como le-sões papulosas (condilomas planos), papuloescamosas, papu-loerosivas ou papulocrostosas. • Rágades ou /f_i ssuras - são soluções de continuidade lineares e radiadas ao redor dos orifícios naturais do corpo. --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:[email protected] no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV .	Embora essas lesões sejam habitadas portreponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual. Figura 62.6 Lesões de condiloma plano (sifílides papulosos) em gestante. Notar quadro de candidíasevulvovaginal associado. •••Figura 62.7 A. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando palidez e anasarca, edema facial, escrotal edistensão abdominal. B. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando nariz em sela e fronte olímpica. --- • Tumores adrenais ou hiperplasia adrenal congênita com au -mento de androgênios que pode levar a casos de PPP heteros -sexual (levando à virilização das meninas). • Síndrome de McCune Albright (SMA), composta por PPP , manchas café com leite na pele e displasia fibrosa poliostótica. Ocorre a formação de cistos ovarianos funcionantes que levam à secreção de estradiol e sangramento vaginal intermitente. --- Referências1. Organização Mundial da Saúde (OMS). Mother-to-child transmission of HIV [Internet]. Genebra: OMS; 2016. [cited 2018 Jan 3]. Available from: <http://www.who.int/hiv/topics/mtct/about/en/#>2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais. Manual técnico para o diagnóstico da infecção pelo HIV /Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais. 2ª ed. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015. 3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para prevenção da transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatites virais. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2017. --- 16Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018anemia, icterícia, púrpura, hidropsia, derrame cavitário e mace-ração cutânea são observados nos casos com maior virulência e sepse. Mais frequentemente são observadas as lesões cutaneomu-cosas, ósseas e viscerais. Lesões cutaneomucosas: são, por vezes, semelhantes àque-las que ocorrem na sí/f_i lis precoce adquirida. • Pên/f_i go si/f_i lítico - constitui-se na lesão mais precoce e facil-mente identi/f_i cável, embora pouco frequente; apresenta-se como múltiplas lesões bolhosas de conteúdo hemorrágico ou purulento ou descamativas nas regiões palmoplantares. • Sifílides - acometem principalmente o tronco e as regiões pal-moplantares como máculas e as pregas anogenitais como le-sões papulosas (condilomas planos), papuloescamosas, papu-loerosivas ou papulocrostosas. • Rágades ou /f_i ssuras - são soluções de continuidade lineares e radiadas ao redor dos orifícios naturais do corpo. --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:[email protected] no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV .	Embora essas lesões sejam habitadas portreponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual. Figura 62.6 Lesões de condiloma plano (sifílides papulosos) em gestante. Notar quadro de candidíasevulvovaginal associado. •••Figura 62.7 A. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando palidez e anasarca, edema facial, escrotal edistensão abdominal. B. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando nariz em sela e fronte olímpica. --- • Tumores adrenais ou hiperplasia adrenal congênita com au -mento de androgênios que pode levar a casos de PPP heteros -sexual (levando à virilização das meninas). • Síndrome de McCune Albright (SMA), composta por PPP , manchas café com leite na pele e displasia fibrosa poliostótica. Ocorre a formação de cistos ovarianos funcionantes que levam à secreção de estradiol e sangramento vaginal intermitente. --- Referências1. Organização Mundial da Saúde (OMS). Mother-to-child transmission of HIV [Internet]. Genebra: OMS; 2016. [cited 2018 Jan 3]. Available from: <http://www.who.int/hiv/topics/mtct/about/en/#>2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais. Manual técnico para o diagnóstico da infecção pelo HIV /Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais. 2ª ed. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015. 3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para prevenção da transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatites virais. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2017. --- 16Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018anemia, icterícia, púrpura, hidropsia, derrame cavitário e mace-ração cutânea são observados nos casos com maior virulência e sepse. Mais frequentemente são observadas as lesões cutaneomu-cosas, ósseas e viscerais. Lesões cutaneomucosas: são, por vezes, semelhantes àque-las que ocorrem na sí/f_i lis precoce adquirida. • Pên/f_i go si/f_i lítico - constitui-se na lesão mais precoce e facil-mente identi/f_i cável, embora pouco frequente; apresenta-se como múltiplas lesões bolhosas de conteúdo hemorrágico ou purulento ou descamativas nas regiões palmoplantares. • Sifílides - acometem principalmente o tronco e as regiões pal-moplantares como máculas e as pregas anogenitais como le-sões papulosas (condilomas planos), papuloescamosas, papu-loerosivas ou papulocrostosas. • Rágades ou /f_i ssuras - são soluções de continuidade lineares e radiadas ao redor dos orifícios naturais do corpo. --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:[email protected] no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV .	Embora essas lesões sejam habitadas portreponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual. Figura 62.6 Lesões de condiloma plano (sifílides papulosos) em gestante. Notar quadro de candidíasevulvovaginal associado. •••Figura 62.7 A. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando palidez e anasarca, edema facial, escrotal edistensão abdominal. B. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando nariz em sela e fronte olímpica. --- • Tumores adrenais ou hiperplasia adrenal congênita com au -mento de androgênios que pode levar a casos de PPP heteros -sexual (levando à virilização das meninas). • Síndrome de McCune Albright (SMA), composta por PPP , manchas café com leite na pele e displasia fibrosa poliostótica. Ocorre a formação de cistos ovarianos funcionantes que levam à secreção de estradiol e sangramento vaginal intermitente. --- Referências1. Organização Mundial da Saúde (OMS). Mother-to-child transmission of HIV [Internet]. Genebra: OMS; 2016. [cited 2018 Jan 3]. Available from: <http://www.who.int/hiv/topics/mtct/about/en/#>2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais. Manual técnico para o diagnóstico da infecção pelo HIV /Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais. 2ª ed. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015. 3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para prevenção da transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatites virais. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2017. --- 16Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018anemia, icterícia, púrpura, hidropsia, derrame cavitário e mace-ração cutânea são observados nos casos com maior virulência e sepse. Mais frequentemente são observadas as lesões cutaneomu-cosas, ósseas e viscerais. Lesões cutaneomucosas: são, por vezes, semelhantes àque-las que ocorrem na sí/f_i lis precoce adquirida. • Pên/f_i go si/f_i lítico - constitui-se na lesão mais precoce e facil-mente identi/f_i cável, embora pouco frequente; apresenta-se como múltiplas lesões bolhosas de conteúdo hemorrágico ou purulento ou descamativas nas regiões palmoplantares. • Sifílides - acometem principalmente o tronco e as regiões pal-moplantares como máculas e as pregas anogenitais como le-sões papulosas (condilomas planos), papuloescamosas, papu-loerosivas ou papulocrostosas. • Rágades ou /f_i ssuras - são soluções de continuidade lineares e radiadas ao redor dos orifícios naturais do corpo. --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:[email protected] no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV .	Embora essas lesões sejam habitadas portreponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual. Figura 62.6 Lesões de condiloma plano (sifílides papulosos) em gestante. Notar quadro de candidíasevulvovaginal associado. •••Figura 62.7 A. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando palidez e anasarca, edema facial, escrotal edistensão abdominal. B. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando nariz em sela e fronte olímpica. --- • Tumores adrenais ou hiperplasia adrenal congênita com au -mento de androgênios que pode levar a casos de PPP heteros -sexual (levando à virilização das meninas). • Síndrome de McCune Albright (SMA), composta por PPP , manchas café com leite na pele e displasia fibrosa poliostótica. Ocorre a formação de cistos ovarianos funcionantes que levam à secreção de estradiol e sangramento vaginal intermitente. --- Referências1. Organização Mundial da Saúde (OMS). Mother-to-child transmission of HIV [Internet]. Genebra: OMS; 2016. [cited 2018 Jan 3]. Available from: <http://www.who.int/hiv/topics/mtct/about/en/#>2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais. Manual técnico para o diagnóstico da infecção pelo HIV /Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais. 2ª ed. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015. 3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para prevenção da transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatites virais. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2017. --- 16Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018anemia, icterícia, púrpura, hidropsia, derrame cavitário e mace-ração cutânea são observados nos casos com maior virulência e sepse. Mais frequentemente são observadas as lesões cutaneomu-cosas, ósseas e viscerais. Lesões cutaneomucosas: são, por vezes, semelhantes àque-las que ocorrem na sí/f_i lis precoce adquirida. • Pên/f_i go si/f_i lítico - constitui-se na lesão mais precoce e facil-mente identi/f_i cável, embora pouco frequente; apresenta-se como múltiplas lesões bolhosas de conteúdo hemorrágico ou purulento ou descamativas nas regiões palmoplantares. • Sifílides - acometem principalmente o tronco e as regiões pal-moplantares como máculas e as pregas anogenitais como le-sões papulosas (condilomas planos), papuloescamosas, papu-loerosivas ou papulocrostosas. • Rágades ou /f_i ssuras - são soluções de continuidade lineares e radiadas ao redor dos orifícios naturais do corpo. --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:[email protected] no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV .	Embora essas lesões sejam habitadas portreponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual. Figura 62.6 Lesões de condiloma plano (sifílides papulosos) em gestante. Notar quadro de candidíasevulvovaginal associado. •••Figura 62.7 A. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando palidez e anasarca, edema facial, escrotal edistensão abdominal. B. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando nariz em sela e fronte olímpica. --- • Tumores adrenais ou hiperplasia adrenal congênita com au -mento de androgênios que pode levar a casos de PPP heteros -sexual (levando à virilização das meninas). • Síndrome de McCune Albright (SMA), composta por PPP , manchas café com leite na pele e displasia fibrosa poliostótica. Ocorre a formação de cistos ovarianos funcionantes que levam à secreção de estradiol e sangramento vaginal intermitente. --- Referências1. Organização Mundial da Saúde (OMS). Mother-to-child transmission of HIV [Internet]. Genebra: OMS; 2016. [cited 2018 Jan 3]. Available from: <http://www.who.int/hiv/topics/mtct/about/en/#>2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais. Manual técnico para o diagnóstico da infecção pelo HIV /Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais. 2ª ed. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015. 3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para prevenção da transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatites virais. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2017. --- 16Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018anemia, icterícia, púrpura, hidropsia, derrame cavitário e mace-ração cutânea são observados nos casos com maior virulência e sepse. Mais frequentemente são observadas as lesões cutaneomu-cosas, ósseas e viscerais. Lesões cutaneomucosas: são, por vezes, semelhantes àque-las que ocorrem na sí/f_i lis precoce adquirida. • Pên/f_i go si/f_i lítico - constitui-se na lesão mais precoce e facil-mente identi/f_i cável, embora pouco frequente; apresenta-se como múltiplas lesões bolhosas de conteúdo hemorrágico ou purulento ou descamativas nas regiões palmoplantares. • Sifílides - acometem principalmente o tronco e as regiões pal-moplantares como máculas e as pregas anogenitais como le-sões papulosas (condilomas planos), papuloescamosas, papu-loerosivas ou papulocrostosas. • Rágades ou /f_i ssuras - são soluções de continuidade lineares e radiadas ao redor dos orifícios naturais do corpo. --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:[email protected] no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV .
25,804	fazendo o tratamento supressivo de herpes genital continua a ter o surgimento das lesões ou inibe de vez	olá a herpes é a infecção sexualmente transmissível mais comum quando os episódios são frequentes o tratamento de supressão pode ser realizado durante esse tratamento você possivelmente não terá episódios de reativação da herpes existe dúvidas se ele evita o aparecimento de novas lesões da herpes após a suspensão da medicação antivirala herpes somente é transmitida na vigência das lesões herpeticas caracterizadas por vesículas úlceras e crostas não tenha relações sexuais na vigência das lesõessolicite ao seu médico exames para descartar outras doenças sexualmente transmissíveis como hiv hepatite b e c e sífilisconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta o seu tratamento	Presente a lesão invasiva, estará o obstetra diante da necessidade de decisões que envolvem questõesfamiliares, éticas e médicas, relacionadas ao desejo de manter a gestação adiando o tratamento até amaturidade do concepto ou sua interrupção buscando o melhor prognóstico materno. Nosso propósito é considerar os aspectos evolutivos da doença, seus métodos diagnósticos e terapêuticos,com vistas a oferecer subsídios à conduta na gestação que se acompanha de neoplasia intraepitelial cervical oude doença invasiva. --- Inibidores da secreção hormonalSupressão ovarianaAnticoncepcionais oraisAgonistas do GnRHLeuprorrelidaNafarrelina etc. Supressão adrenalGlicocorticoidesAntiandrogêniosBloqueadores do receptor androgênicoEspironolactonaAcetato de ciproteronaFlutamidaInibidores da 5α-redutaseFinasteridaTratamento cosméticoDescoloraçãoRemoção temporáriaRaspagemDepilaçãoRemoção definitivaEletróliseLaserOutrosEflornitina (creme a 13,9%)GnRH: hormônio liberador das gonadotrofinas. --- Mulheres com surtos recorrentes durante a gravidez não têm indicação de terapia antiviral antes de 36semanas de gestação, exceto se as manifestações da doença forem acentuadas. O uso de supressores antiviraiscom 36 semanas de gestação reduz o risco de eliminação viral, lesões herpéticas por ocasião do nascimento, e,por isso, não há necessidade de operação cesariana. Mulheres com herpes genital ativo recorrente deverão usarterapia antiviral supressiva a partir de 36 semanas até o parto (ACOG, 2007). As doses de aciclovir e de valaciclovir estão indicadas na Tabela 62.8. Figura 62.32 Prevenção do herpes neonatal. (Segundo recomendações do ACOG, 2007 e da SOGC, 2008.)▶ Tipo de parto na infecção recorrente. --- TRATAMENTOO tratamento da amenorreia depende da etiologia e dos ob-jetivos da paciente, como desejo de tratar hirsutismo ou de engravidar. --- As pacientes que estiverem sendo submetidas a tratamento conservador com preservação da fertilidade devem ser cuida-dosamente monitoradas com biópsias endometriais repetidas ou D&C a cada três meses para avaliar a eficácia do tratamen-to. Se houver evidência de persistência da doença, o esquema Hoffman_33.indd 833 03/10/13 17:[email protected] tratamento deve ser mudado ou a dose aumentada. Reco-mendam-se histerectomia e estadiamento cirúrgico se a lesão não regredir com terapia hormonal ou se houver suspeita de progressão da doença.	Presente a lesão invasiva, estará o obstetra diante da necessidade de decisões que envolvem questõesfamiliares, éticas e médicas, relacionadas ao desejo de manter a gestação adiando o tratamento até amaturidade do concepto ou sua interrupção buscando o melhor prognóstico materno. Nosso propósito é considerar os aspectos evolutivos da doença, seus métodos diagnósticos e terapêuticos,com vistas a oferecer subsídios à conduta na gestação que se acompanha de neoplasia intraepitelial cervical oude doença invasiva. --- Inibidores da secreção hormonalSupressão ovarianaAnticoncepcionais oraisAgonistas do GnRHLeuprorrelidaNafarrelina etc. Supressão adrenalGlicocorticoidesAntiandrogêniosBloqueadores do receptor androgênicoEspironolactonaAcetato de ciproteronaFlutamidaInibidores da 5α-redutaseFinasteridaTratamento cosméticoDescoloraçãoRemoção temporáriaRaspagemDepilaçãoRemoção definitivaEletróliseLaserOutrosEflornitina (creme a 13,9%)GnRH: hormônio liberador das gonadotrofinas. --- Mulheres com surtos recorrentes durante a gravidez não têm indicação de terapia antiviral antes de 36semanas de gestação, exceto se as manifestações da doença forem acentuadas. O uso de supressores antiviraiscom 36 semanas de gestação reduz o risco de eliminação viral, lesões herpéticas por ocasião do nascimento, e,por isso, não há necessidade de operação cesariana. Mulheres com herpes genital ativo recorrente deverão usarterapia antiviral supressiva a partir de 36 semanas até o parto (ACOG, 2007). As doses de aciclovir e de valaciclovir estão indicadas na Tabela 62.8. Figura 62.32 Prevenção do herpes neonatal. (Segundo recomendações do ACOG, 2007 e da SOGC, 2008.)▶ Tipo de parto na infecção recorrente. --- TRATAMENTOO tratamento da amenorreia depende da etiologia e dos ob-jetivos da paciente, como desejo de tratar hirsutismo ou de engravidar. --- As pacientes que estiverem sendo submetidas a tratamento conservador com preservação da fertilidade devem ser cuida-dosamente monitoradas com biópsias endometriais repetidas ou D&C a cada três meses para avaliar a eficácia do tratamen-to. Se houver evidência de persistência da doença, o esquema Hoffman_33.indd 833 03/10/13 17:[email protected] tratamento deve ser mudado ou a dose aumentada. Reco-mendam-se histerectomia e estadiamento cirúrgico se a lesão não regredir com terapia hormonal ou se houver suspeita de progressão da doença.	Presente a lesão invasiva, estará o obstetra diante da necessidade de decisões que envolvem questõesfamiliares, éticas e médicas, relacionadas ao desejo de manter a gestação adiando o tratamento até amaturidade do concepto ou sua interrupção buscando o melhor prognóstico materno. Nosso propósito é considerar os aspectos evolutivos da doença, seus métodos diagnósticos e terapêuticos,com vistas a oferecer subsídios à conduta na gestação que se acompanha de neoplasia intraepitelial cervical oude doença invasiva. --- Inibidores da secreção hormonalSupressão ovarianaAnticoncepcionais oraisAgonistas do GnRHLeuprorrelidaNafarrelina etc. Supressão adrenalGlicocorticoidesAntiandrogêniosBloqueadores do receptor androgênicoEspironolactonaAcetato de ciproteronaFlutamidaInibidores da 5α-redutaseFinasteridaTratamento cosméticoDescoloraçãoRemoção temporáriaRaspagemDepilaçãoRemoção definitivaEletróliseLaserOutrosEflornitina (creme a 13,9%)GnRH: hormônio liberador das gonadotrofinas. --- Mulheres com surtos recorrentes durante a gravidez não têm indicação de terapia antiviral antes de 36semanas de gestação, exceto se as manifestações da doença forem acentuadas. O uso de supressores antiviraiscom 36 semanas de gestação reduz o risco de eliminação viral, lesões herpéticas por ocasião do nascimento, e,por isso, não há necessidade de operação cesariana. Mulheres com herpes genital ativo recorrente deverão usarterapia antiviral supressiva a partir de 36 semanas até o parto (ACOG, 2007). As doses de aciclovir e de valaciclovir estão indicadas na Tabela 62.8. Figura 62.32 Prevenção do herpes neonatal. (Segundo recomendações do ACOG, 2007 e da SOGC, 2008.)▶ Tipo de parto na infecção recorrente. --- TRATAMENTOO tratamento da amenorreia depende da etiologia e dos ob-jetivos da paciente, como desejo de tratar hirsutismo ou de engravidar. --- As pacientes que estiverem sendo submetidas a tratamento conservador com preservação da fertilidade devem ser cuida-dosamente monitoradas com biópsias endometriais repetidas ou D&C a cada três meses para avaliar a eficácia do tratamen-to. Se houver evidência de persistência da doença, o esquema Hoffman_33.indd 833 03/10/13 17:[email protected] tratamento deve ser mudado ou a dose aumentada. Reco-mendam-se histerectomia e estadiamento cirúrgico se a lesão não regredir com terapia hormonal ou se houver suspeita de progressão da doença.	Presente a lesão invasiva, estará o obstetra diante da necessidade de decisões que envolvem questõesfamiliares, éticas e médicas, relacionadas ao desejo de manter a gestação adiando o tratamento até amaturidade do concepto ou sua interrupção buscando o melhor prognóstico materno. Nosso propósito é considerar os aspectos evolutivos da doença, seus métodos diagnósticos e terapêuticos,com vistas a oferecer subsídios à conduta na gestação que se acompanha de neoplasia intraepitelial cervical oude doença invasiva. --- Inibidores da secreção hormonalSupressão ovarianaAnticoncepcionais oraisAgonistas do GnRHLeuprorrelidaNafarrelina etc. Supressão adrenalGlicocorticoidesAntiandrogêniosBloqueadores do receptor androgênicoEspironolactonaAcetato de ciproteronaFlutamidaInibidores da 5α-redutaseFinasteridaTratamento cosméticoDescoloraçãoRemoção temporáriaRaspagemDepilaçãoRemoção definitivaEletróliseLaserOutrosEflornitina (creme a 13,9%)GnRH: hormônio liberador das gonadotrofinas. --- Mulheres com surtos recorrentes durante a gravidez não têm indicação de terapia antiviral antes de 36semanas de gestação, exceto se as manifestações da doença forem acentuadas. O uso de supressores antiviraiscom 36 semanas de gestação reduz o risco de eliminação viral, lesões herpéticas por ocasião do nascimento, e,por isso, não há necessidade de operação cesariana. Mulheres com herpes genital ativo recorrente deverão usarterapia antiviral supressiva a partir de 36 semanas até o parto (ACOG, 2007). As doses de aciclovir e de valaciclovir estão indicadas na Tabela 62.8. Figura 62.32 Prevenção do herpes neonatal. (Segundo recomendações do ACOG, 2007 e da SOGC, 2008.)▶ Tipo de parto na infecção recorrente. --- TRATAMENTOO tratamento da amenorreia depende da etiologia e dos ob-jetivos da paciente, como desejo de tratar hirsutismo ou de engravidar. --- As pacientes que estiverem sendo submetidas a tratamento conservador com preservação da fertilidade devem ser cuida-dosamente monitoradas com biópsias endometriais repetidas ou D&C a cada três meses para avaliar a eficácia do tratamen-to. Se houver evidência de persistência da doença, o esquema Hoffman_33.indd 833 03/10/13 17:[email protected] tratamento deve ser mudado ou a dose aumentada. Reco-mendam-se histerectomia e estadiamento cirúrgico se a lesão não regredir com terapia hormonal ou se houver suspeita de progressão da doença.	Presente a lesão invasiva, estará o obstetra diante da necessidade de decisões que envolvem questõesfamiliares, éticas e médicas, relacionadas ao desejo de manter a gestação adiando o tratamento até amaturidade do concepto ou sua interrupção buscando o melhor prognóstico materno. Nosso propósito é considerar os aspectos evolutivos da doença, seus métodos diagnósticos e terapêuticos,com vistas a oferecer subsídios à conduta na gestação que se acompanha de neoplasia intraepitelial cervical oude doença invasiva. --- Inibidores da secreção hormonalSupressão ovarianaAnticoncepcionais oraisAgonistas do GnRHLeuprorrelidaNafarrelina etc. Supressão adrenalGlicocorticoidesAntiandrogêniosBloqueadores do receptor androgênicoEspironolactonaAcetato de ciproteronaFlutamidaInibidores da 5α-redutaseFinasteridaTratamento cosméticoDescoloraçãoRemoção temporáriaRaspagemDepilaçãoRemoção definitivaEletróliseLaserOutrosEflornitina (creme a 13,9%)GnRH: hormônio liberador das gonadotrofinas. --- Mulheres com surtos recorrentes durante a gravidez não têm indicação de terapia antiviral antes de 36semanas de gestação, exceto se as manifestações da doença forem acentuadas. O uso de supressores antiviraiscom 36 semanas de gestação reduz o risco de eliminação viral, lesões herpéticas por ocasião do nascimento, e,por isso, não há necessidade de operação cesariana. Mulheres com herpes genital ativo recorrente deverão usarterapia antiviral supressiva a partir de 36 semanas até o parto (ACOG, 2007). As doses de aciclovir e de valaciclovir estão indicadas na Tabela 62.8. Figura 62.32 Prevenção do herpes neonatal. (Segundo recomendações do ACOG, 2007 e da SOGC, 2008.)▶ Tipo de parto na infecção recorrente. --- TRATAMENTOO tratamento da amenorreia depende da etiologia e dos ob-jetivos da paciente, como desejo de tratar hirsutismo ou de engravidar. --- As pacientes que estiverem sendo submetidas a tratamento conservador com preservação da fertilidade devem ser cuida-dosamente monitoradas com biópsias endometriais repetidas ou D&C a cada três meses para avaliar a eficácia do tratamen-to. Se houver evidência de persistência da doença, o esquema Hoffman_33.indd 833 03/10/13 17:[email protected] tratamento deve ser mudado ou a dose aumentada. Reco-mendam-se histerectomia e estadiamento cirúrgico se a lesão não regredir com terapia hormonal ou se houver suspeita de progressão da doença.	Presente a lesão invasiva, estará o obstetra diante da necessidade de decisões que envolvem questõesfamiliares, éticas e médicas, relacionadas ao desejo de manter a gestação adiando o tratamento até amaturidade do concepto ou sua interrupção buscando o melhor prognóstico materno. Nosso propósito é considerar os aspectos evolutivos da doença, seus métodos diagnósticos e terapêuticos,com vistas a oferecer subsídios à conduta na gestação que se acompanha de neoplasia intraepitelial cervical oude doença invasiva. --- Inibidores da secreção hormonalSupressão ovarianaAnticoncepcionais oraisAgonistas do GnRHLeuprorrelidaNafarrelina etc. Supressão adrenalGlicocorticoidesAntiandrogêniosBloqueadores do receptor androgênicoEspironolactonaAcetato de ciproteronaFlutamidaInibidores da 5α-redutaseFinasteridaTratamento cosméticoDescoloraçãoRemoção temporáriaRaspagemDepilaçãoRemoção definitivaEletróliseLaserOutrosEflornitina (creme a 13,9%)GnRH: hormônio liberador das gonadotrofinas. --- Mulheres com surtos recorrentes durante a gravidez não têm indicação de terapia antiviral antes de 36semanas de gestação, exceto se as manifestações da doença forem acentuadas. O uso de supressores antiviraiscom 36 semanas de gestação reduz o risco de eliminação viral, lesões herpéticas por ocasião do nascimento, e,por isso, não há necessidade de operação cesariana. Mulheres com herpes genital ativo recorrente deverão usarterapia antiviral supressiva a partir de 36 semanas até o parto (ACOG, 2007). As doses de aciclovir e de valaciclovir estão indicadas na Tabela 62.8. Figura 62.32 Prevenção do herpes neonatal. (Segundo recomendações do ACOG, 2007 e da SOGC, 2008.)▶ Tipo de parto na infecção recorrente. --- TRATAMENTOO tratamento da amenorreia depende da etiologia e dos ob-jetivos da paciente, como desejo de tratar hirsutismo ou de engravidar. --- As pacientes que estiverem sendo submetidas a tratamento conservador com preservação da fertilidade devem ser cuida-dosamente monitoradas com biópsias endometriais repetidas ou D&C a cada três meses para avaliar a eficácia do tratamen-to. Se houver evidência de persistência da doença, o esquema Hoffman_33.indd 833 03/10/13 17:[email protected] tratamento deve ser mudado ou a dose aumentada. Reco-mendam-se histerectomia e estadiamento cirúrgico se a lesão não regredir com terapia hormonal ou se houver suspeita de progressão da doença.	Presente a lesão invasiva, estará o obstetra diante da necessidade de decisões que envolvem questõesfamiliares, éticas e médicas, relacionadas ao desejo de manter a gestação adiando o tratamento até amaturidade do concepto ou sua interrupção buscando o melhor prognóstico materno. Nosso propósito é considerar os aspectos evolutivos da doença, seus métodos diagnósticos e terapêuticos,com vistas a oferecer subsídios à conduta na gestação que se acompanha de neoplasia intraepitelial cervical oude doença invasiva. --- Inibidores da secreção hormonalSupressão ovarianaAnticoncepcionais oraisAgonistas do GnRHLeuprorrelidaNafarrelina etc. Supressão adrenalGlicocorticoidesAntiandrogêniosBloqueadores do receptor androgênicoEspironolactonaAcetato de ciproteronaFlutamidaInibidores da 5α-redutaseFinasteridaTratamento cosméticoDescoloraçãoRemoção temporáriaRaspagemDepilaçãoRemoção definitivaEletróliseLaserOutrosEflornitina (creme a 13,9%)GnRH: hormônio liberador das gonadotrofinas. --- Mulheres com surtos recorrentes durante a gravidez não têm indicação de terapia antiviral antes de 36semanas de gestação, exceto se as manifestações da doença forem acentuadas. O uso de supressores antiviraiscom 36 semanas de gestação reduz o risco de eliminação viral, lesões herpéticas por ocasião do nascimento, e,por isso, não há necessidade de operação cesariana. Mulheres com herpes genital ativo recorrente deverão usarterapia antiviral supressiva a partir de 36 semanas até o parto (ACOG, 2007). As doses de aciclovir e de valaciclovir estão indicadas na Tabela 62.8. Figura 62.32 Prevenção do herpes neonatal. (Segundo recomendações do ACOG, 2007 e da SOGC, 2008.)▶ Tipo de parto na infecção recorrente. --- TRATAMENTOO tratamento da amenorreia depende da etiologia e dos ob-jetivos da paciente, como desejo de tratar hirsutismo ou de engravidar. --- As pacientes que estiverem sendo submetidas a tratamento conservador com preservação da fertilidade devem ser cuida-dosamente monitoradas com biópsias endometriais repetidas ou D&C a cada três meses para avaliar a eficácia do tratamen-to. Se houver evidência de persistência da doença, o esquema Hoffman_33.indd 833 03/10/13 17:[email protected] tratamento deve ser mudado ou a dose aumentada. Reco-mendam-se histerectomia e estadiamento cirúrgico se a lesão não regredir com terapia hormonal ou se houver suspeita de progressão da doença.
2,821	fui diagnosticada com hsil nic estou com câncer	oláboa tardeo nic lesão intraepitelial escamosa de alto grau não é câncer porém por ser uma lesão que antecede o câncer já há alteração das células do colo é necessário tratamento adequado e seguimento adequado não deixei de ir ao seu ginecologista ele irá orientalá quanto ao seguimentoespero ter ajudadoà disposição	Quadro 1: Recomendações para conduta inicial frente aos resultados alterados de exames citopatológicos(3)Diagnóstico citopatológicoCélulas escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS)Possivelmente não neoplásticas(ASC-US)< 25 anos Repetir em 3 anosRepetir a citologia em 12 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaRepetir em 3 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEntre 25 e 29 anos> 30 anos> 25 anos< 25 anosNão se podendo afastar lesão de alto grau (ASC-H)Possivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauCélulas galndulares atípicas de significado indeterminado (AGC)Células atípicas de origem indefinida (AOI)Lesão de Baixo Grau(LSIL)Lesão de Alto Grau(HSIL)Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasãoCarcinoma escamoso invasorAdenocarcinoma in situ (AIS) ou invasorPossivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauFaixa etária conDuta inicial21ras do colo uterino, devendo-se levar em consideração o grau da lesão, disponibilidade e custo do método. Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar margens livres de doença ou comprometidas por NIC 1, a mulher deverá ser submetida à citologia seis e 12 meses após o procedimento, sendo a colposcopia realizada a critério do serviço.(3) Mulheres tratadas para NIC 2/3 devem realizar o seguimento por meio da citologia, colposcopia ou com o teste de DNA-HPV.(5) O acompanhamento ideal para de-tecção de doença residual ou recorrente parece ser a citologia associada à colposcopia. --- Os diagnósticos citológicos com maior probabilidade de representarem uma lesão precursora ou invasiva sãoHSIL, HSIL não podendo afastar microinvasão, carcinoma invasor, adenocarcinoma in situ, células escamosasatípicas de significado indeterminado não podendo afastar lesão de alto grau e células glandulares atípicas. Casoexista um desses diagnósticos citológicos, a mulher deve ser encaminhada para colposcopia tão logo quantopossível. Já nos diagnósticos citológicos de LSIL ou células escamosas atípicas de significado indeterminadopossivelmente não neoplásicas, quando a probabilidade de haver uma lesão precursora ou invasiva é maisremota, a mulher deve ser encaminhada para colposcopia apenas se mantiver essa atipia ou mais algum achadomais relevante em um segundo exame realizado 6 meses após o primeiro (ou 1 ano depois no caso de mulherescom menos de 20 anos) (MS/Inca, 2011). --- Modalidades de tratamento excisionalLesões sugestivas de câncer invasivo e AIS do colo uterino de-vem ser submetidas à excisão diagnóstica. Além dessas situa-ções, a excisão é indicada para pacientes com colposcopia in-satisfatória e NIC histológica com necessidade de tratamento, ou para aquelas com citologia de AGC ou recorrente de alto grau sem explicação. Também é indicada em casos de discor-dância entre os resultados citológicos e histológicos quando os resultados histológicos são significativamente menos graves. Considera-se prudente recomendar excisão para qualquer re-cidiva de NIC de alto grau após tratamento a fim de permitir avaliação histológica completa da amostra. Mulheres com NIC recorrente apresentam risco maior de câncer invasivo oculto (Paraskevaidis, 1991). --- Já Melnikow et al. (1998), em uma metanálise que incluiu estudos publicados no Medline entre 1966 a 1996 eque utilizaram apenas diagnósticos citológicos em 27.929 pacientes, demonstraram as seguintes probabilidadesde progressão para HSIL em 24 meses de seguimento: ASCUS (atypical squamous cells of undeterminedsignificance – células escamosas atípicas de significado indeterminado), 7,13%; LSIL (low-grade squamousintraepithelial lesion ou lesão de baixo grau), 20,81%. Já as probabilidades de progressão para carcinomainvasor em 24 meses foram de menos de 1% para ASCUS e LSIL e de 1,44% para HSIL. Para a regressão ànormalidade, encontraram quase 70% para ASCUS, 47,4% para LSIL e 35% para HSIL. McCredie et al. (2008), revendo casos de NIC 3 deixados sem tratamento como parte de um estudoconsiderado não ético na Nova Zelândia, encontraram 31,3% de câncer invasor em 30 anos, enquanto essepercentual foi de apenas 0,7% nas mulheres cuja abordagem inicial foi considerada adequada. --- ■ Tratamento de neoplasia intraepitelial do colo uterinoO tratamento atual nos casos com NIC limita-se a procedi-mentos locais de ablação ou excisão. Os procedimentos abla-tivos destroem o tecido cervical, ao passo que os métodos ex-cisionais proporcionam amostras histológicas que permitem a avaliação das margens de excisão e maior segurança de ausência de câncer invasivo. O tratamento clínico à base de agentes tó-picos atualmente é considerado experimental e não reconheci-do como prática clínica-padrão. A escolha da modalidade de tratamento depende de múltiplos fatores, que incluem idade da paciente, paridade, desejo de fertilidade futura, tamanho e gravidade da lesão (ou das lesões), contorno do colo uterino, FIGURA 29-16 Uso de espéculo endocervical para visualizar o canal en-docervical durante colposcopia.	Quadro 1: Recomendações para conduta inicial frente aos resultados alterados de exames citopatológicos(3)Diagnóstico citopatológicoCélulas escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS)Possivelmente não neoplásticas(ASC-US)< 25 anos Repetir em 3 anosRepetir a citologia em 12 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaRepetir em 3 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEntre 25 e 29 anos> 30 anos> 25 anos< 25 anosNão se podendo afastar lesão de alto grau (ASC-H)Possivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauCélulas galndulares atípicas de significado indeterminado (AGC)Células atípicas de origem indefinida (AOI)Lesão de Baixo Grau(LSIL)Lesão de Alto Grau(HSIL)Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasãoCarcinoma escamoso invasorAdenocarcinoma in situ (AIS) ou invasorPossivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauFaixa etária conDuta inicial21ras do colo uterino, devendo-se levar em consideração o grau da lesão, disponibilidade e custo do método. Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar margens livres de doença ou comprometidas por NIC 1, a mulher deverá ser submetida à citologia seis e 12 meses após o procedimento, sendo a colposcopia realizada a critério do serviço.(3) Mulheres tratadas para NIC 2/3 devem realizar o seguimento por meio da citologia, colposcopia ou com o teste de DNA-HPV.(5) O acompanhamento ideal para de-tecção de doença residual ou recorrente parece ser a citologia associada à colposcopia. --- Os diagnósticos citológicos com maior probabilidade de representarem uma lesão precursora ou invasiva sãoHSIL, HSIL não podendo afastar microinvasão, carcinoma invasor, adenocarcinoma in situ, células escamosasatípicas de significado indeterminado não podendo afastar lesão de alto grau e células glandulares atípicas. Casoexista um desses diagnósticos citológicos, a mulher deve ser encaminhada para colposcopia tão logo quantopossível. Já nos diagnósticos citológicos de LSIL ou células escamosas atípicas de significado indeterminadopossivelmente não neoplásicas, quando a probabilidade de haver uma lesão precursora ou invasiva é maisremota, a mulher deve ser encaminhada para colposcopia apenas se mantiver essa atipia ou mais algum achadomais relevante em um segundo exame realizado 6 meses após o primeiro (ou 1 ano depois no caso de mulherescom menos de 20 anos) (MS/Inca, 2011). --- Modalidades de tratamento excisionalLesões sugestivas de câncer invasivo e AIS do colo uterino de-vem ser submetidas à excisão diagnóstica. Além dessas situa-ções, a excisão é indicada para pacientes com colposcopia in-satisfatória e NIC histológica com necessidade de tratamento, ou para aquelas com citologia de AGC ou recorrente de alto grau sem explicação. Também é indicada em casos de discor-dância entre os resultados citológicos e histológicos quando os resultados histológicos são significativamente menos graves. Considera-se prudente recomendar excisão para qualquer re-cidiva de NIC de alto grau após tratamento a fim de permitir avaliação histológica completa da amostra. Mulheres com NIC recorrente apresentam risco maior de câncer invasivo oculto (Paraskevaidis, 1991). --- Já Melnikow et al. (1998), em uma metanálise que incluiu estudos publicados no Medline entre 1966 a 1996 eque utilizaram apenas diagnósticos citológicos em 27.929 pacientes, demonstraram as seguintes probabilidadesde progressão para HSIL em 24 meses de seguimento: ASCUS (atypical squamous cells of undeterminedsignificance – células escamosas atípicas de significado indeterminado), 7,13%; LSIL (low-grade squamousintraepithelial lesion ou lesão de baixo grau), 20,81%. Já as probabilidades de progressão para carcinomainvasor em 24 meses foram de menos de 1% para ASCUS e LSIL e de 1,44% para HSIL. Para a regressão ànormalidade, encontraram quase 70% para ASCUS, 47,4% para LSIL e 35% para HSIL. McCredie et al. (2008), revendo casos de NIC 3 deixados sem tratamento como parte de um estudoconsiderado não ético na Nova Zelândia, encontraram 31,3% de câncer invasor em 30 anos, enquanto essepercentual foi de apenas 0,7% nas mulheres cuja abordagem inicial foi considerada adequada. --- ■ Tratamento de neoplasia intraepitelial do colo uterinoO tratamento atual nos casos com NIC limita-se a procedi-mentos locais de ablação ou excisão. Os procedimentos abla-tivos destroem o tecido cervical, ao passo que os métodos ex-cisionais proporcionam amostras histológicas que permitem a avaliação das margens de excisão e maior segurança de ausência de câncer invasivo. O tratamento clínico à base de agentes tó-picos atualmente é considerado experimental e não reconheci-do como prática clínica-padrão. A escolha da modalidade de tratamento depende de múltiplos fatores, que incluem idade da paciente, paridade, desejo de fertilidade futura, tamanho e gravidade da lesão (ou das lesões), contorno do colo uterino, FIGURA 29-16 Uso de espéculo endocervical para visualizar o canal en-docervical durante colposcopia.	Quadro 1: Recomendações para conduta inicial frente aos resultados alterados de exames citopatológicos(3)Diagnóstico citopatológicoCélulas escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS)Possivelmente não neoplásticas(ASC-US)< 25 anos Repetir em 3 anosRepetir a citologia em 12 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaRepetir em 3 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEntre 25 e 29 anos> 30 anos> 25 anos< 25 anosNão se podendo afastar lesão de alto grau (ASC-H)Possivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauCélulas galndulares atípicas de significado indeterminado (AGC)Células atípicas de origem indefinida (AOI)Lesão de Baixo Grau(LSIL)Lesão de Alto Grau(HSIL)Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasãoCarcinoma escamoso invasorAdenocarcinoma in situ (AIS) ou invasorPossivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauFaixa etária conDuta inicial21ras do colo uterino, devendo-se levar em consideração o grau da lesão, disponibilidade e custo do método. Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar margens livres de doença ou comprometidas por NIC 1, a mulher deverá ser submetida à citologia seis e 12 meses após o procedimento, sendo a colposcopia realizada a critério do serviço.(3) Mulheres tratadas para NIC 2/3 devem realizar o seguimento por meio da citologia, colposcopia ou com o teste de DNA-HPV.(5) O acompanhamento ideal para de-tecção de doença residual ou recorrente parece ser a citologia associada à colposcopia. --- Os diagnósticos citológicos com maior probabilidade de representarem uma lesão precursora ou invasiva sãoHSIL, HSIL não podendo afastar microinvasão, carcinoma invasor, adenocarcinoma in situ, células escamosasatípicas de significado indeterminado não podendo afastar lesão de alto grau e células glandulares atípicas. Casoexista um desses diagnósticos citológicos, a mulher deve ser encaminhada para colposcopia tão logo quantopossível. Já nos diagnósticos citológicos de LSIL ou células escamosas atípicas de significado indeterminadopossivelmente não neoplásicas, quando a probabilidade de haver uma lesão precursora ou invasiva é maisremota, a mulher deve ser encaminhada para colposcopia apenas se mantiver essa atipia ou mais algum achadomais relevante em um segundo exame realizado 6 meses após o primeiro (ou 1 ano depois no caso de mulherescom menos de 20 anos) (MS/Inca, 2011). --- Modalidades de tratamento excisionalLesões sugestivas de câncer invasivo e AIS do colo uterino de-vem ser submetidas à excisão diagnóstica. Além dessas situa-ções, a excisão é indicada para pacientes com colposcopia in-satisfatória e NIC histológica com necessidade de tratamento, ou para aquelas com citologia de AGC ou recorrente de alto grau sem explicação. Também é indicada em casos de discor-dância entre os resultados citológicos e histológicos quando os resultados histológicos são significativamente menos graves. Considera-se prudente recomendar excisão para qualquer re-cidiva de NIC de alto grau após tratamento a fim de permitir avaliação histológica completa da amostra. Mulheres com NIC recorrente apresentam risco maior de câncer invasivo oculto (Paraskevaidis, 1991). --- Já Melnikow et al. (1998), em uma metanálise que incluiu estudos publicados no Medline entre 1966 a 1996 eque utilizaram apenas diagnósticos citológicos em 27.929 pacientes, demonstraram as seguintes probabilidadesde progressão para HSIL em 24 meses de seguimento: ASCUS (atypical squamous cells of undeterminedsignificance – células escamosas atípicas de significado indeterminado), 7,13%; LSIL (low-grade squamousintraepithelial lesion ou lesão de baixo grau), 20,81%. Já as probabilidades de progressão para carcinomainvasor em 24 meses foram de menos de 1% para ASCUS e LSIL e de 1,44% para HSIL. Para a regressão ànormalidade, encontraram quase 70% para ASCUS, 47,4% para LSIL e 35% para HSIL. McCredie et al. (2008), revendo casos de NIC 3 deixados sem tratamento como parte de um estudoconsiderado não ético na Nova Zelândia, encontraram 31,3% de câncer invasor em 30 anos, enquanto essepercentual foi de apenas 0,7% nas mulheres cuja abordagem inicial foi considerada adequada. --- ■ Tratamento de neoplasia intraepitelial do colo uterinoO tratamento atual nos casos com NIC limita-se a procedi-mentos locais de ablação ou excisão. Os procedimentos abla-tivos destroem o tecido cervical, ao passo que os métodos ex-cisionais proporcionam amostras histológicas que permitem a avaliação das margens de excisão e maior segurança de ausência de câncer invasivo. O tratamento clínico à base de agentes tó-picos atualmente é considerado experimental e não reconheci-do como prática clínica-padrão. A escolha da modalidade de tratamento depende de múltiplos fatores, que incluem idade da paciente, paridade, desejo de fertilidade futura, tamanho e gravidade da lesão (ou das lesões), contorno do colo uterino, FIGURA 29-16 Uso de espéculo endocervical para visualizar o canal en-docervical durante colposcopia.	Quadro 1: Recomendações para conduta inicial frente aos resultados alterados de exames citopatológicos(3)Diagnóstico citopatológicoCélulas escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS)Possivelmente não neoplásticas(ASC-US)< 25 anos Repetir em 3 anosRepetir a citologia em 12 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaRepetir em 3 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEntre 25 e 29 anos> 30 anos> 25 anos< 25 anosNão se podendo afastar lesão de alto grau (ASC-H)Possivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauCélulas galndulares atípicas de significado indeterminado (AGC)Células atípicas de origem indefinida (AOI)Lesão de Baixo Grau(LSIL)Lesão de Alto Grau(HSIL)Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasãoCarcinoma escamoso invasorAdenocarcinoma in situ (AIS) ou invasorPossivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauFaixa etária conDuta inicial21ras do colo uterino, devendo-se levar em consideração o grau da lesão, disponibilidade e custo do método. Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar margens livres de doença ou comprometidas por NIC 1, a mulher deverá ser submetida à citologia seis e 12 meses após o procedimento, sendo a colposcopia realizada a critério do serviço.(3) Mulheres tratadas para NIC 2/3 devem realizar o seguimento por meio da citologia, colposcopia ou com o teste de DNA-HPV.(5) O acompanhamento ideal para de-tecção de doença residual ou recorrente parece ser a citologia associada à colposcopia. --- Os diagnósticos citológicos com maior probabilidade de representarem uma lesão precursora ou invasiva sãoHSIL, HSIL não podendo afastar microinvasão, carcinoma invasor, adenocarcinoma in situ, células escamosasatípicas de significado indeterminado não podendo afastar lesão de alto grau e células glandulares atípicas. Casoexista um desses diagnósticos citológicos, a mulher deve ser encaminhada para colposcopia tão logo quantopossível. Já nos diagnósticos citológicos de LSIL ou células escamosas atípicas de significado indeterminadopossivelmente não neoplásicas, quando a probabilidade de haver uma lesão precursora ou invasiva é maisremota, a mulher deve ser encaminhada para colposcopia apenas se mantiver essa atipia ou mais algum achadomais relevante em um segundo exame realizado 6 meses após o primeiro (ou 1 ano depois no caso de mulherescom menos de 20 anos) (MS/Inca, 2011). --- Modalidades de tratamento excisionalLesões sugestivas de câncer invasivo e AIS do colo uterino de-vem ser submetidas à excisão diagnóstica. Além dessas situa-ções, a excisão é indicada para pacientes com colposcopia in-satisfatória e NIC histológica com necessidade de tratamento, ou para aquelas com citologia de AGC ou recorrente de alto grau sem explicação. Também é indicada em casos de discor-dância entre os resultados citológicos e histológicos quando os resultados histológicos são significativamente menos graves. Considera-se prudente recomendar excisão para qualquer re-cidiva de NIC de alto grau após tratamento a fim de permitir avaliação histológica completa da amostra. Mulheres com NIC recorrente apresentam risco maior de câncer invasivo oculto (Paraskevaidis, 1991). --- Já Melnikow et al. (1998), em uma metanálise que incluiu estudos publicados no Medline entre 1966 a 1996 eque utilizaram apenas diagnósticos citológicos em 27.929 pacientes, demonstraram as seguintes probabilidadesde progressão para HSIL em 24 meses de seguimento: ASCUS (atypical squamous cells of undeterminedsignificance – células escamosas atípicas de significado indeterminado), 7,13%; LSIL (low-grade squamousintraepithelial lesion ou lesão de baixo grau), 20,81%. Já as probabilidades de progressão para carcinomainvasor em 24 meses foram de menos de 1% para ASCUS e LSIL e de 1,44% para HSIL. Para a regressão ànormalidade, encontraram quase 70% para ASCUS, 47,4% para LSIL e 35% para HSIL. McCredie et al. (2008), revendo casos de NIC 3 deixados sem tratamento como parte de um estudoconsiderado não ético na Nova Zelândia, encontraram 31,3% de câncer invasor em 30 anos, enquanto essepercentual foi de apenas 0,7% nas mulheres cuja abordagem inicial foi considerada adequada. --- ■ Tratamento de neoplasia intraepitelial do colo uterinoO tratamento atual nos casos com NIC limita-se a procedi-mentos locais de ablação ou excisão. Os procedimentos abla-tivos destroem o tecido cervical, ao passo que os métodos ex-cisionais proporcionam amostras histológicas que permitem a avaliação das margens de excisão e maior segurança de ausência de câncer invasivo. O tratamento clínico à base de agentes tó-picos atualmente é considerado experimental e não reconheci-do como prática clínica-padrão. A escolha da modalidade de tratamento depende de múltiplos fatores, que incluem idade da paciente, paridade, desejo de fertilidade futura, tamanho e gravidade da lesão (ou das lesões), contorno do colo uterino, FIGURA 29-16 Uso de espéculo endocervical para visualizar o canal en-docervical durante colposcopia.	Quadro 1: Recomendações para conduta inicial frente aos resultados alterados de exames citopatológicos(3)Diagnóstico citopatológicoCélulas escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS)Possivelmente não neoplásticas(ASC-US)< 25 anos Repetir em 3 anosRepetir a citologia em 12 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaRepetir em 3 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEntre 25 e 29 anos> 30 anos> 25 anos< 25 anosNão se podendo afastar lesão de alto grau (ASC-H)Possivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauCélulas galndulares atípicas de significado indeterminado (AGC)Células atípicas de origem indefinida (AOI)Lesão de Baixo Grau(LSIL)Lesão de Alto Grau(HSIL)Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasãoCarcinoma escamoso invasorAdenocarcinoma in situ (AIS) ou invasorPossivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauFaixa etária conDuta inicial21ras do colo uterino, devendo-se levar em consideração o grau da lesão, disponibilidade e custo do método. Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar margens livres de doença ou comprometidas por NIC 1, a mulher deverá ser submetida à citologia seis e 12 meses após o procedimento, sendo a colposcopia realizada a critério do serviço.(3) Mulheres tratadas para NIC 2/3 devem realizar o seguimento por meio da citologia, colposcopia ou com o teste de DNA-HPV.(5) O acompanhamento ideal para de-tecção de doença residual ou recorrente parece ser a citologia associada à colposcopia. --- Os diagnósticos citológicos com maior probabilidade de representarem uma lesão precursora ou invasiva sãoHSIL, HSIL não podendo afastar microinvasão, carcinoma invasor, adenocarcinoma in situ, células escamosasatípicas de significado indeterminado não podendo afastar lesão de alto grau e células glandulares atípicas. Casoexista um desses diagnósticos citológicos, a mulher deve ser encaminhada para colposcopia tão logo quantopossível. Já nos diagnósticos citológicos de LSIL ou células escamosas atípicas de significado indeterminadopossivelmente não neoplásicas, quando a probabilidade de haver uma lesão precursora ou invasiva é maisremota, a mulher deve ser encaminhada para colposcopia apenas se mantiver essa atipia ou mais algum achadomais relevante em um segundo exame realizado 6 meses após o primeiro (ou 1 ano depois no caso de mulherescom menos de 20 anos) (MS/Inca, 2011). --- Modalidades de tratamento excisionalLesões sugestivas de câncer invasivo e AIS do colo uterino de-vem ser submetidas à excisão diagnóstica. Além dessas situa-ções, a excisão é indicada para pacientes com colposcopia in-satisfatória e NIC histológica com necessidade de tratamento, ou para aquelas com citologia de AGC ou recorrente de alto grau sem explicação. Também é indicada em casos de discor-dância entre os resultados citológicos e histológicos quando os resultados histológicos são significativamente menos graves. Considera-se prudente recomendar excisão para qualquer re-cidiva de NIC de alto grau após tratamento a fim de permitir avaliação histológica completa da amostra. Mulheres com NIC recorrente apresentam risco maior de câncer invasivo oculto (Paraskevaidis, 1991). --- Já Melnikow et al. (1998), em uma metanálise que incluiu estudos publicados no Medline entre 1966 a 1996 eque utilizaram apenas diagnósticos citológicos em 27.929 pacientes, demonstraram as seguintes probabilidadesde progressão para HSIL em 24 meses de seguimento: ASCUS (atypical squamous cells of undeterminedsignificance – células escamosas atípicas de significado indeterminado), 7,13%; LSIL (low-grade squamousintraepithelial lesion ou lesão de baixo grau), 20,81%. Já as probabilidades de progressão para carcinomainvasor em 24 meses foram de menos de 1% para ASCUS e LSIL e de 1,44% para HSIL. Para a regressão ànormalidade, encontraram quase 70% para ASCUS, 47,4% para LSIL e 35% para HSIL. McCredie et al. (2008), revendo casos de NIC 3 deixados sem tratamento como parte de um estudoconsiderado não ético na Nova Zelândia, encontraram 31,3% de câncer invasor em 30 anos, enquanto essepercentual foi de apenas 0,7% nas mulheres cuja abordagem inicial foi considerada adequada. --- ■ Tratamento de neoplasia intraepitelial do colo uterinoO tratamento atual nos casos com NIC limita-se a procedi-mentos locais de ablação ou excisão. Os procedimentos abla-tivos destroem o tecido cervical, ao passo que os métodos ex-cisionais proporcionam amostras histológicas que permitem a avaliação das margens de excisão e maior segurança de ausência de câncer invasivo. O tratamento clínico à base de agentes tó-picos atualmente é considerado experimental e não reconheci-do como prática clínica-padrão. A escolha da modalidade de tratamento depende de múltiplos fatores, que incluem idade da paciente, paridade, desejo de fertilidade futura, tamanho e gravidade da lesão (ou das lesões), contorno do colo uterino, FIGURA 29-16 Uso de espéculo endocervical para visualizar o canal en-docervical durante colposcopia.	Quadro 1: Recomendações para conduta inicial frente aos resultados alterados de exames citopatológicos(3)Diagnóstico citopatológicoCélulas escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS)Possivelmente não neoplásticas(ASC-US)< 25 anos Repetir em 3 anosRepetir a citologia em 12 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaRepetir em 3 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEntre 25 e 29 anos> 30 anos> 25 anos< 25 anosNão se podendo afastar lesão de alto grau (ASC-H)Possivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauCélulas galndulares atípicas de significado indeterminado (AGC)Células atípicas de origem indefinida (AOI)Lesão de Baixo Grau(LSIL)Lesão de Alto Grau(HSIL)Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasãoCarcinoma escamoso invasorAdenocarcinoma in situ (AIS) ou invasorPossivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauFaixa etária conDuta inicial21ras do colo uterino, devendo-se levar em consideração o grau da lesão, disponibilidade e custo do método. Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar margens livres de doença ou comprometidas por NIC 1, a mulher deverá ser submetida à citologia seis e 12 meses após o procedimento, sendo a colposcopia realizada a critério do serviço.(3) Mulheres tratadas para NIC 2/3 devem realizar o seguimento por meio da citologia, colposcopia ou com o teste de DNA-HPV.(5) O acompanhamento ideal para de-tecção de doença residual ou recorrente parece ser a citologia associada à colposcopia. --- Os diagnósticos citológicos com maior probabilidade de representarem uma lesão precursora ou invasiva sãoHSIL, HSIL não podendo afastar microinvasão, carcinoma invasor, adenocarcinoma in situ, células escamosasatípicas de significado indeterminado não podendo afastar lesão de alto grau e células glandulares atípicas. Casoexista um desses diagnósticos citológicos, a mulher deve ser encaminhada para colposcopia tão logo quantopossível. Já nos diagnósticos citológicos de LSIL ou células escamosas atípicas de significado indeterminadopossivelmente não neoplásicas, quando a probabilidade de haver uma lesão precursora ou invasiva é maisremota, a mulher deve ser encaminhada para colposcopia apenas se mantiver essa atipia ou mais algum achadomais relevante em um segundo exame realizado 6 meses após o primeiro (ou 1 ano depois no caso de mulherescom menos de 20 anos) (MS/Inca, 2011). --- Modalidades de tratamento excisionalLesões sugestivas de câncer invasivo e AIS do colo uterino de-vem ser submetidas à excisão diagnóstica. Além dessas situa-ções, a excisão é indicada para pacientes com colposcopia in-satisfatória e NIC histológica com necessidade de tratamento, ou para aquelas com citologia de AGC ou recorrente de alto grau sem explicação. Também é indicada em casos de discor-dância entre os resultados citológicos e histológicos quando os resultados histológicos são significativamente menos graves. Considera-se prudente recomendar excisão para qualquer re-cidiva de NIC de alto grau após tratamento a fim de permitir avaliação histológica completa da amostra. Mulheres com NIC recorrente apresentam risco maior de câncer invasivo oculto (Paraskevaidis, 1991). --- Já Melnikow et al. (1998), em uma metanálise que incluiu estudos publicados no Medline entre 1966 a 1996 eque utilizaram apenas diagnósticos citológicos em 27.929 pacientes, demonstraram as seguintes probabilidadesde progressão para HSIL em 24 meses de seguimento: ASCUS (atypical squamous cells of undeterminedsignificance – células escamosas atípicas de significado indeterminado), 7,13%; LSIL (low-grade squamousintraepithelial lesion ou lesão de baixo grau), 20,81%. Já as probabilidades de progressão para carcinomainvasor em 24 meses foram de menos de 1% para ASCUS e LSIL e de 1,44% para HSIL. Para a regressão ànormalidade, encontraram quase 70% para ASCUS, 47,4% para LSIL e 35% para HSIL. McCredie et al. (2008), revendo casos de NIC 3 deixados sem tratamento como parte de um estudoconsiderado não ético na Nova Zelândia, encontraram 31,3% de câncer invasor em 30 anos, enquanto essepercentual foi de apenas 0,7% nas mulheres cuja abordagem inicial foi considerada adequada. --- ■ Tratamento de neoplasia intraepitelial do colo uterinoO tratamento atual nos casos com NIC limita-se a procedi-mentos locais de ablação ou excisão. Os procedimentos abla-tivos destroem o tecido cervical, ao passo que os métodos ex-cisionais proporcionam amostras histológicas que permitem a avaliação das margens de excisão e maior segurança de ausência de câncer invasivo. O tratamento clínico à base de agentes tó-picos atualmente é considerado experimental e não reconheci-do como prática clínica-padrão. A escolha da modalidade de tratamento depende de múltiplos fatores, que incluem idade da paciente, paridade, desejo de fertilidade futura, tamanho e gravidade da lesão (ou das lesões), contorno do colo uterino, FIGURA 29-16 Uso de espéculo endocervical para visualizar o canal en-docervical durante colposcopia.	Quadro 1: Recomendações para conduta inicial frente aos resultados alterados de exames citopatológicos(3)Diagnóstico citopatológicoCélulas escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS)Possivelmente não neoplásticas(ASC-US)< 25 anos Repetir em 3 anosRepetir a citologia em 12 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaRepetir em 3 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEntre 25 e 29 anos> 30 anos> 25 anos< 25 anosNão se podendo afastar lesão de alto grau (ASC-H)Possivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauCélulas galndulares atípicas de significado indeterminado (AGC)Células atípicas de origem indefinida (AOI)Lesão de Baixo Grau(LSIL)Lesão de Alto Grau(HSIL)Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasãoCarcinoma escamoso invasorAdenocarcinoma in situ (AIS) ou invasorPossivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauFaixa etária conDuta inicial21ras do colo uterino, devendo-se levar em consideração o grau da lesão, disponibilidade e custo do método. Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar margens livres de doença ou comprometidas por NIC 1, a mulher deverá ser submetida à citologia seis e 12 meses após o procedimento, sendo a colposcopia realizada a critério do serviço.(3) Mulheres tratadas para NIC 2/3 devem realizar o seguimento por meio da citologia, colposcopia ou com o teste de DNA-HPV.(5) O acompanhamento ideal para de-tecção de doença residual ou recorrente parece ser a citologia associada à colposcopia. --- Os diagnósticos citológicos com maior probabilidade de representarem uma lesão precursora ou invasiva sãoHSIL, HSIL não podendo afastar microinvasão, carcinoma invasor, adenocarcinoma in situ, células escamosasatípicas de significado indeterminado não podendo afastar lesão de alto grau e células glandulares atípicas. Casoexista um desses diagnósticos citológicos, a mulher deve ser encaminhada para colposcopia tão logo quantopossível. Já nos diagnósticos citológicos de LSIL ou células escamosas atípicas de significado indeterminadopossivelmente não neoplásicas, quando a probabilidade de haver uma lesão precursora ou invasiva é maisremota, a mulher deve ser encaminhada para colposcopia apenas se mantiver essa atipia ou mais algum achadomais relevante em um segundo exame realizado 6 meses após o primeiro (ou 1 ano depois no caso de mulherescom menos de 20 anos) (MS/Inca, 2011). --- Modalidades de tratamento excisionalLesões sugestivas de câncer invasivo e AIS do colo uterino de-vem ser submetidas à excisão diagnóstica. Além dessas situa-ções, a excisão é indicada para pacientes com colposcopia in-satisfatória e NIC histológica com necessidade de tratamento, ou para aquelas com citologia de AGC ou recorrente de alto grau sem explicação. Também é indicada em casos de discor-dância entre os resultados citológicos e histológicos quando os resultados histológicos são significativamente menos graves. Considera-se prudente recomendar excisão para qualquer re-cidiva de NIC de alto grau após tratamento a fim de permitir avaliação histológica completa da amostra. Mulheres com NIC recorrente apresentam risco maior de câncer invasivo oculto (Paraskevaidis, 1991). --- Já Melnikow et al. (1998), em uma metanálise que incluiu estudos publicados no Medline entre 1966 a 1996 eque utilizaram apenas diagnósticos citológicos em 27.929 pacientes, demonstraram as seguintes probabilidadesde progressão para HSIL em 24 meses de seguimento: ASCUS (atypical squamous cells of undeterminedsignificance – células escamosas atípicas de significado indeterminado), 7,13%; LSIL (low-grade squamousintraepithelial lesion ou lesão de baixo grau), 20,81%. Já as probabilidades de progressão para carcinomainvasor em 24 meses foram de menos de 1% para ASCUS e LSIL e de 1,44% para HSIL. Para a regressão ànormalidade, encontraram quase 70% para ASCUS, 47,4% para LSIL e 35% para HSIL. McCredie et al. (2008), revendo casos de NIC 3 deixados sem tratamento como parte de um estudoconsiderado não ético na Nova Zelândia, encontraram 31,3% de câncer invasor em 30 anos, enquanto essepercentual foi de apenas 0,7% nas mulheres cuja abordagem inicial foi considerada adequada. --- ■ Tratamento de neoplasia intraepitelial do colo uterinoO tratamento atual nos casos com NIC limita-se a procedi-mentos locais de ablação ou excisão. Os procedimentos abla-tivos destroem o tecido cervical, ao passo que os métodos ex-cisionais proporcionam amostras histológicas que permitem a avaliação das margens de excisão e maior segurança de ausência de câncer invasivo. O tratamento clínico à base de agentes tó-picos atualmente é considerado experimental e não reconheci-do como prática clínica-padrão. A escolha da modalidade de tratamento depende de múltiplos fatores, que incluem idade da paciente, paridade, desejo de fertilidade futura, tamanho e gravidade da lesão (ou das lesões), contorno do colo uterino, FIGURA 29-16 Uso de espéculo endocervical para visualizar o canal en-docervical durante colposcopia.
24,734	olá faz meses que tomo perlutan injeção ultima vez que tomei foi dia do mês passado e hoje minha menstruação desceu bem clarinha e foi embora senti cólica normalmente é normal isso	olá nunca inicie uma medicação anticoncepcional sem a ajuda do seu médico nem todas as mulheres podem usar qualquer anticoncepcional essas medicações podem estar associadas a eventos graves como trombose o uso errado pode aumentar o risco de uma gravidez indesejadaconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta a sua anticoncepção agende uma consultafaça os seus exames periódicos e de rotina	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- • A aplicação dos contraceptivos combinados injetáveis é reali -zada a cada 30 dias, preferencialmente, nas nádegas. As for -mulações disponíveis no mercado são:• Mesigyna® - 25 mg de valerato de estradiol e 50 mg de enanta-to de noretisterona• Perlutan®, Preg-Less® e Daiva® – 10 mg de enantato de estra -diol e 150 mg de algestona acetofenida• Ciclofemina® e Depomês® – 5 mg de cipionato de estradiol e 25 mg de medroxiprogesterona10Anticoncepção hormonal combinadaProtocolos Febrasgo \| Nº69 \| 2018semana, quando um novo anel deve ser recolocado. (2) Pode ser in-serido com aplicador específico ou manobra digital. --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- Inibidores da secreção hormonalSupressão ovarianaAnticoncepcionais oraisAgonistas do GnRHLeuprorrelidaNafarrelina etc. Supressão adrenalGlicocorticoidesAntiandrogêniosBloqueadores do receptor androgênicoEspironolactonaAcetato de ciproteronaFlutamidaInibidores da 5α-redutaseFinasteridaTratamento cosméticoDescoloraçãoRemoção temporáriaRaspagemDepilaçãoRemoção definitivaEletróliseLaserOutrosEflornitina (creme a 13,9%)GnRH: hormônio liberador das gonadotrofinas. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- • A aplicação dos contraceptivos combinados injetáveis é reali -zada a cada 30 dias, preferencialmente, nas nádegas. As for -mulações disponíveis no mercado são:• Mesigyna® - 25 mg de valerato de estradiol e 50 mg de enanta-to de noretisterona• Perlutan®, Preg-Less® e Daiva® – 10 mg de enantato de estra -diol e 150 mg de algestona acetofenida• Ciclofemina® e Depomês® – 5 mg de cipionato de estradiol e 25 mg de medroxiprogesterona10Anticoncepção hormonal combinadaProtocolos Febrasgo \| Nº69 \| 2018semana, quando um novo anel deve ser recolocado. (2) Pode ser in-serido com aplicador específico ou manobra digital. --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- Inibidores da secreção hormonalSupressão ovarianaAnticoncepcionais oraisAgonistas do GnRHLeuprorrelidaNafarrelina etc. Supressão adrenalGlicocorticoidesAntiandrogêniosBloqueadores do receptor androgênicoEspironolactonaAcetato de ciproteronaFlutamidaInibidores da 5α-redutaseFinasteridaTratamento cosméticoDescoloraçãoRemoção temporáriaRaspagemDepilaçãoRemoção definitivaEletróliseLaserOutrosEflornitina (creme a 13,9%)GnRH: hormônio liberador das gonadotrofinas. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia.	Perlutan: para que serve, como tomar e efeitos colaterais O Perlutan é um anticoncepcional injetável de uso mensal, que tem na sua composição algestona acetofenida e enantato de estradiol, que são hormônios capazes de impedir a ovulação e causar alterações no muco cervical, tornando mais difícil o espermatozoide alcançar o útero, prevenindo a gravidez. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Esse remédio pode ser encontrado em farmácias ou drogarias, na forma de injeção, contendo 150 mg de algestona acetofenida e 10 mg de enantato de estradiol, e é vendido mediante a apresentação de receita médica. O Perlutan deve ser usado somente com indicação do ginecologista e aplicado diretamente no músculo, por um profissional de saúde com experiência em aplicação de injeção. Para que serve O Perlutan é indicado como anticoncepcional pois possui hormônios na sua composição que agem impedindo a ovulação e provocando alterações no muco cervical, no endométrio e na motilidade das tubas uterinas, dificultando o espermatozoide alcançar o útero, prevenindo a gravidez. Além disso, o Perlutan pode ser indicado pelo ginecologista para controlar irregularidades menstruais ou ser usado como medicação supletiva estrógeno-progestacional. Como tomar A injeção de Perlutan deve ser aplicada por um profissional de saúde, diretamente no músculo glúteo, de forma profunda. É importante não massagear o glúteo após a aplicação, para não interferir na eficácia do tratamento. A dose recomendada de Perlutan é de uma ampola, 1 vez por mês, entre o 7º e o 10º dia, preferencialmente no 8º dia, após o início de cada menstruação. Deve-se contar o primeiro dia de sangramento menstrual como o dia número 1. O tempo de tratamento com o Perlutan deve ser orientado pelo ginecologista, avaliando a tolerância à injeção e o surgimento de efeitos colaterais. Conheça outros métodos contraceptivos para evitar a gravidez. Possíveis efeitos colaterais Os efeitos colaterais mais comuns que podem ocorrer com o uso do Perlutan são dor de cabeça, dor abdominal superior, desconforto mamário, menstruação irregular, alterações de peso, nervosismo, tontura, náusea, vômitos, ausência de menstruação, cólica menstrual ou anomalias no fluxo menstrual. Além disso, embora seja raro, pode também ocorrer depressão, ataque isquêmico transitório, neurite óptica, comprometimento da visão e audição, intolerância a lentes de contato, trombose arterial, embolia, hipertensão, tromboflebite, trombose venosa, infarto do miocárdio, AVC, câncer de mama, carcinoma de colo de útero, neoplasma hepático, acne, coceira, reação cutânea, retenção hídrica, metrorragia, ondas de calor, reações no local da injeção e anormalidade em testes hepáticos. Quem não deve usar O Perlutan não deve ser usado em mulheres com as seguintes condições: Gravidez ou suspeita de gravidez; Amamentação; Câncer da mama ou órgão genital; Dor de cabeça grave com sintomas neurológicos focais; Pressão muito alta; História de distúrbios tromboembólicos e/ou de doenças do coração ou vascular; Diabetes associada a doença vascular ou com mais de 20 anos; Lúpus eritematoso sistêmico com anticorpos anti-fosfolípides positivos; Histórico de distúrbios ou doenças do fígado. Além disso, caso a pessoa tenha realizado uma cirurgia de grande porte com imobilização prolongada, tenha sofrido um sangramento uterino ou vaginal anormal, tenha alergia a qualquer componente da fórmula ou seja tabagista, deve informar o médico, para que ele avalie se este tratamento é seguro. --- Injeção anticoncepcional mensal: o que é, vantagens e como usar O que é: A injeção anticoncepcional mensal é uma combinação dos hormônios estrogênio e progestogênio, que agem inibindo a ovulação e tornando o muco cervical mais espesso, impedindo assim que os espermatozoides cheguem ao útero. Os anticoncepcionais mensais injetáveis mais conhecidos são cyclofemina, mesigyna ou perlutan. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico É importante que o uso desse tipo de anticoncepcional seja discutido com ginecologista, que irá fazer uma avaliação geral do estado de saúde da mulher e, assim, indicar o melhor método contraceptivo, bem como orientar acerca do seu funcionamento. A injeção anticoncepcional mensal deve ser aplicada todos os meses, na região dos glúteos, braço ou quadril, com um intervalo de 30 dias entre as duas injeções. Normalmente a fertilidade neste método não leva muito tempo para voltar ao normal, podendo a mulher planejar uma gravidez para o mês seguinte em que deixou de usar o anticoncepcional. Como usar A injeção anticoncepcional mensal deve ser aplicada por um profissional da saúde na região dos glúteos, no quadril ou no braço, 7 dias após o uso do ultimo comprimido anticoncepcional, ou retirada de algum outro método contraceptivo como o DIU, por exemplo. Nos casos em que não era feito uso de nenhum método contraceptivo, a injeção deve ser aplicada até o 5° dia do início da menstruação, e as seguintes 30 dias após a aplicação desta, contanto com no máximo 3 dias de atraso. Para as mulher que estão no pós parto e querem iniciar o uso do anticoncepcional injetável mensal, é indicado que a injeção seja feita após o 5ª dia do parto, caso não amamente. Para as que praticam o aleitamento, a aplicação da injeção pode ser feita após a 6ª semana. Este método contraceptivo também está disponível na versão trimestral, que possui apenas progestogênio em sua composição e o intervalo entre aplicações é de 3 meses. Entenda o que é a injeção anticoncepcional trimestral e como usar. Principais vantagens A principal vantagem dos anticoncepcionais injetáveis mensais é que não existe grande impacto na fertilidade da mulher, pois é possível engravidar apenas um mês após o último uso. Além de poder ser usado em qualquer idade e diminuir as cólicas menstruais, ainda reduz as chances de câncer e cistos no ovário, doença inflamatória pélvica e diminui as dores presente em casos de endometriose. Também não produz grande impacto sobre a corrente sanguínea, como aumento da pressão arterial e do fator de coagulação, por conter estrogênio natural e não sintético como nos anticoncepcionais orais. Possíveis efeitos colaterais Os efeitos colaterais da injeção anticoncepcional mensal, não são presente em todas as mulheres, mas quando ocorrem costumam ser aumento de peso, pequenos sangramentos entre as menstruações, dor de cabeça, amenorreia e mamas sensíveis. Quando não é indicado A injeção anticoncepcional mensal não é indicada para mulheres com: Menos de 6 semanas pós parto e que amamentam; Suspeita de gravidez ou gravidez confirmada; Histórico de doença tromboembólica na família; Histórico de acidente vascular cerebral na família; Câncer de mama em tratamento ou já curado; Hipertensão arterial superior a 180/110; Doença cardiovascular atual; Crises de enxaqueca recorrentes. Desta forma, caso apresente alguma destas condições é indicado procurar um ginecologista para que o caso seja avaliado e indicado o melhor método contraceptivo. Conheça outros métodos contraceptivos. Dúvidas comuns A seguir estão indicadas as principais dúvidas relacionadas com o anticoncepcional injetável mensal: 1. O que corta o efeito? O efeito do anticoncepcional injetável mensal pode diminuir devido ao uso de alguns medicamentos, como antibióticos, antivirais e medicamentos antiepiléticos, por exemplo. Por isso, é importante que o médico seja informado sobre o uso desses medicamentos antes de iniciar o uso do anticoncepcional. 2. O anticoncepcional injetável mensal engorda? Devido à presença de hormônios em sua composição, é possível que seja notado aumento de peso em algumas mulheres devido ao aumento da retenção de líquido. 3. Pode ser combinado com outro método contraceptivo? O uso de anticoncepcional injetável mensal pode ser combinado com o uso do preservativo, que além de prevenir a gravidez, também evita a ocorrência de infecções sexualmente transmissíveis. Porém, o uso do anticoncepcional injetável mensal é suficiente para evitar a gravidez, desde que a sua aplicação seja feita conforme a orientação do médico. 4. O que fazer se esquecer de tomar a injeção Caso o atraso para a renovação da injeção ultrapasse 3 dias, é recomendado o uso de outros métodos contraceptivos como o preservativo por exemplo, até a próxima data marcada para a aplicação do anticoncepcional. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Menstruação não desceu na pausa do anticoncepcional, é normal? “Sempre tomei o anticoncepcional direitinho e a menstruação desceu na pausa. Mas esse mês, a menstruação não veio quando parei. É normal? Preciso me preocupar?” Embora seja pouco comum, a menstruação pode não descer durante a pausa ou intervalo do anticoncepcional. Se o anticoncepcional foi tomado corretamente sem esquecimentos, é provável que a ausência da menstruação na pausa, seja apena um efeito do próprio anticoncepcional, portanto, pode ser considerada uma situação normal. Portanto, nesse tipo de situação deve-se continuar o uso normalmente da pílula. Reinicie a nova cartela na data prevista, mesmo que não tenha apresentado nenhum sangramento. É possível que a sua menstruação venha na próxima pausa. Outras situações que podem fazer com que a menstruação não venha no intervalo entre uma cartela e outra são: o uso irregular ou com falhas do anticoncepcional ou a troca de um anticoncepcional por outro de outro formulação ou tipo. Nessas situações é importante realizar um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais, pois existe o risco de estar gravida. Menstruação não desceu e o uso do anticoncepcional foi irregular Se durante o uso do anticoncepcional ocorreram esquecimentos, mudanças de horário, ocorrência de vômitos, uso de medicamentos ou qualquer outro fator que possa interferir na eficacia do contraceptivo, então a ausência do sangramento no período de pausa deve levantar a suspeita de uma gravidez. Deve-se realizar um teste de gravidez ou procurar o seu médico para uma avaliação. Menstruação não desceu no intervalo entre a troca de anticoncepcional Ao realizar a mudança de um anticoncepcional oral por outro de outra marca comercial, ou de dosagem diferente, ou de formulação hormonal diferente, pode ocorrer atraso menstrual ou mesmo ausência da menstruação no momento da troca e no primeiro mês. Realize um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais nesse período. Pode ainda ser usado na primeira semana do novo anticoncepcional um outro método contraceptivo de barreira de forma complementar como a camisinha. Caso tenha dúvidas sobre o uso do anticoncepcional consulte o ginecologista. --- É normal menstruar se tomei a injeção trimestral? “Comecei a usar a injeção anticoncepcional trimestral de medroxiprogesterona e, esse mês, tive um sangramento. É normal menstruar se tomei a injeção trimestral?” Algumas mulheres ainda podem menstruar após começar a tomar a injeção trimestral de medroxiprogesterona, mas é esperado que com a continuação do uso o sangramento pare de vir. A maioria das mulheres para de menstruar em até 12 meses de tratamento. Alterações do ciclo menstrual, incluindo sangramento irregular e pequenas perdas de sangue conhecidas como spotting, estão entre os principais efeitos colaterais da injeção trimestral, especialmente no início do tratamento. Conheça as principais alterações da menstruação e o que fazer. Além disso, a injeção trimestral pode causar efeitos colaterais como: Perda ou ganho de peso; Dor de cabeça; Ansiedade; Dor ou desconforto no abdome; Tontura; Diminuição da libido.	Perlutan: para que serve, como tomar e efeitos colaterais O Perlutan é um anticoncepcional injetável de uso mensal, que tem na sua composição algestona acetofenida e enantato de estradiol, que são hormônios capazes de impedir a ovulação e causar alterações no muco cervical, tornando mais difícil o espermatozoide alcançar o útero, prevenindo a gravidez. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Esse remédio pode ser encontrado em farmácias ou drogarias, na forma de injeção, contendo 150 mg de algestona acetofenida e 10 mg de enantato de estradiol, e é vendido mediante a apresentação de receita médica. O Perlutan deve ser usado somente com indicação do ginecologista e aplicado diretamente no músculo, por um profissional de saúde com experiência em aplicação de injeção. Para que serve O Perlutan é indicado como anticoncepcional pois possui hormônios na sua composição que agem impedindo a ovulação e provocando alterações no muco cervical, no endométrio e na motilidade das tubas uterinas, dificultando o espermatozoide alcançar o útero, prevenindo a gravidez. Além disso, o Perlutan pode ser indicado pelo ginecologista para controlar irregularidades menstruais ou ser usado como medicação supletiva estrógeno-progestacional. Como tomar A injeção de Perlutan deve ser aplicada por um profissional de saúde, diretamente no músculo glúteo, de forma profunda. É importante não massagear o glúteo após a aplicação, para não interferir na eficácia do tratamento. A dose recomendada de Perlutan é de uma ampola, 1 vez por mês, entre o 7º e o 10º dia, preferencialmente no 8º dia, após o início de cada menstruação. Deve-se contar o primeiro dia de sangramento menstrual como o dia número 1. O tempo de tratamento com o Perlutan deve ser orientado pelo ginecologista, avaliando a tolerância à injeção e o surgimento de efeitos colaterais. Conheça outros métodos contraceptivos para evitar a gravidez. Possíveis efeitos colaterais Os efeitos colaterais mais comuns que podem ocorrer com o uso do Perlutan são dor de cabeça, dor abdominal superior, desconforto mamário, menstruação irregular, alterações de peso, nervosismo, tontura, náusea, vômitos, ausência de menstruação, cólica menstrual ou anomalias no fluxo menstrual. Além disso, embora seja raro, pode também ocorrer depressão, ataque isquêmico transitório, neurite óptica, comprometimento da visão e audição, intolerância a lentes de contato, trombose arterial, embolia, hipertensão, tromboflebite, trombose venosa, infarto do miocárdio, AVC, câncer de mama, carcinoma de colo de útero, neoplasma hepático, acne, coceira, reação cutânea, retenção hídrica, metrorragia, ondas de calor, reações no local da injeção e anormalidade em testes hepáticos. Quem não deve usar O Perlutan não deve ser usado em mulheres com as seguintes condições: Gravidez ou suspeita de gravidez; Amamentação; Câncer da mama ou órgão genital; Dor de cabeça grave com sintomas neurológicos focais; Pressão muito alta; História de distúrbios tromboembólicos e/ou de doenças do coração ou vascular; Diabetes associada a doença vascular ou com mais de 20 anos; Lúpus eritematoso sistêmico com anticorpos anti-fosfolípides positivos; Histórico de distúrbios ou doenças do fígado. Além disso, caso a pessoa tenha realizado uma cirurgia de grande porte com imobilização prolongada, tenha sofrido um sangramento uterino ou vaginal anormal, tenha alergia a qualquer componente da fórmula ou seja tabagista, deve informar o médico, para que ele avalie se este tratamento é seguro. --- Perlutan: para que serve, como tomar e efeitos colaterais O Perlutan é um anticoncepcional injetável de uso mensal, que tem na sua composição algestona acetofenida e enantato de estradiol, que são hormônios capazes de impedir a ovulação e causar alterações no muco cervical, tornando mais difícil o espermatozoide alcançar o útero, prevenindo a gravidez. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Esse remédio pode ser encontrado em farmácias ou drogarias, na forma de injeção, contendo 150 mg de algestona acetofenida e 10 mg de enantato de estradiol, e é vendido mediante a apresentação de receita médica. O Perlutan deve ser usado somente com indicação do ginecologista e aplicado diretamente no músculo, por um profissional de saúde com experiência em aplicação de injeção. Para que serve O Perlutan é indicado como anticoncepcional pois possui hormônios na sua composição que agem impedindo a ovulação e provocando alterações no muco cervical, no endométrio e na motilidade das tubas uterinas, dificultando o espermatozoide alcançar o útero, prevenindo a gravidez. Além disso, o Perlutan pode ser indicado pelo ginecologista para controlar irregularidades menstruais ou ser usado como medicação supletiva estrógeno-progestacional. Como tomar A injeção de Perlutan deve ser aplicada por um profissional de saúde, diretamente no músculo glúteo, de forma profunda. É importante não massagear o glúteo após a aplicação, para não interferir na eficácia do tratamento. A dose recomendada de Perlutan é de uma ampola, 1 vez por mês, entre o 7º e o 10º dia, preferencialmente no 8º dia, após o início de cada menstruação. Deve-se contar o primeiro dia de sangramento menstrual como o dia número 1. O tempo de tratamento com o Perlutan deve ser orientado pelo ginecologista, avaliando a tolerância à injeção e o surgimento de efeitos colaterais. Conheça outros métodos contraceptivos para evitar a gravidez. Possíveis efeitos colaterais Os efeitos colaterais mais comuns que podem ocorrer com o uso do Perlutan são dor de cabeça, dor abdominal superior, desconforto mamário, menstruação irregular, alterações de peso, nervosismo, tontura, náusea, vômitos, ausência de menstruação, cólica menstrual ou anomalias no fluxo menstrual. Além disso, embora seja raro, pode também ocorrer depressão, ataque isquêmico transitório, neurite óptica, comprometimento da visão e audição, intolerância a lentes de contato, trombose arterial, embolia, hipertensão, tromboflebite, trombose venosa, infarto do miocárdio, AVC, câncer de mama, carcinoma de colo de útero, neoplasma hepático, acne, coceira, reação cutânea, retenção hídrica, metrorragia, ondas de calor, reações no local da injeção e anormalidade em testes hepáticos. Quem não deve usar O Perlutan não deve ser usado em mulheres com as seguintes condições: Gravidez ou suspeita de gravidez; Amamentação; Câncer da mama ou órgão genital; Dor de cabeça grave com sintomas neurológicos focais; Pressão muito alta; História de distúrbios tromboembólicos e/ou de doenças do coração ou vascular; Diabetes associada a doença vascular ou com mais de 20 anos; Lúpus eritematoso sistêmico com anticorpos anti-fosfolípides positivos; Histórico de distúrbios ou doenças do fígado. Além disso, caso a pessoa tenha realizado uma cirurgia de grande porte com imobilização prolongada, tenha sofrido um sangramento uterino ou vaginal anormal, tenha alergia a qualquer componente da fórmula ou seja tabagista, deve informar o médico, para que ele avalie se este tratamento é seguro. --- Injeção anticoncepcional mensal: o que é, vantagens e como usar O que é: A injeção anticoncepcional mensal é uma combinação dos hormônios estrogênio e progestogênio, que agem inibindo a ovulação e tornando o muco cervical mais espesso, impedindo assim que os espermatozoides cheguem ao útero. Os anticoncepcionais mensais injetáveis mais conhecidos são cyclofemina, mesigyna ou perlutan. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico É importante que o uso desse tipo de anticoncepcional seja discutido com ginecologista, que irá fazer uma avaliação geral do estado de saúde da mulher e, assim, indicar o melhor método contraceptivo, bem como orientar acerca do seu funcionamento. A injeção anticoncepcional mensal deve ser aplicada todos os meses, na região dos glúteos, braço ou quadril, com um intervalo de 30 dias entre as duas injeções. Normalmente a fertilidade neste método não leva muito tempo para voltar ao normal, podendo a mulher planejar uma gravidez para o mês seguinte em que deixou de usar o anticoncepcional. Como usar A injeção anticoncepcional mensal deve ser aplicada por um profissional da saúde na região dos glúteos, no quadril ou no braço, 7 dias após o uso do ultimo comprimido anticoncepcional, ou retirada de algum outro método contraceptivo como o DIU, por exemplo. Nos casos em que não era feito uso de nenhum método contraceptivo, a injeção deve ser aplicada até o 5° dia do início da menstruação, e as seguintes 30 dias após a aplicação desta, contanto com no máximo 3 dias de atraso. Para as mulher que estão no pós parto e querem iniciar o uso do anticoncepcional injetável mensal, é indicado que a injeção seja feita após o 5ª dia do parto, caso não amamente. Para as que praticam o aleitamento, a aplicação da injeção pode ser feita após a 6ª semana. Este método contraceptivo também está disponível na versão trimestral, que possui apenas progestogênio em sua composição e o intervalo entre aplicações é de 3 meses. Entenda o que é a injeção anticoncepcional trimestral e como usar. Principais vantagens A principal vantagem dos anticoncepcionais injetáveis mensais é que não existe grande impacto na fertilidade da mulher, pois é possível engravidar apenas um mês após o último uso. Além de poder ser usado em qualquer idade e diminuir as cólicas menstruais, ainda reduz as chances de câncer e cistos no ovário, doença inflamatória pélvica e diminui as dores presente em casos de endometriose. Também não produz grande impacto sobre a corrente sanguínea, como aumento da pressão arterial e do fator de coagulação, por conter estrogênio natural e não sintético como nos anticoncepcionais orais. Possíveis efeitos colaterais Os efeitos colaterais da injeção anticoncepcional mensal, não são presente em todas as mulheres, mas quando ocorrem costumam ser aumento de peso, pequenos sangramentos entre as menstruações, dor de cabeça, amenorreia e mamas sensíveis. Quando não é indicado A injeção anticoncepcional mensal não é indicada para mulheres com: Menos de 6 semanas pós parto e que amamentam; Suspeita de gravidez ou gravidez confirmada; Histórico de doença tromboembólica na família; Histórico de acidente vascular cerebral na família; Câncer de mama em tratamento ou já curado; Hipertensão arterial superior a 180/110; Doença cardiovascular atual; Crises de enxaqueca recorrentes. Desta forma, caso apresente alguma destas condições é indicado procurar um ginecologista para que o caso seja avaliado e indicado o melhor método contraceptivo. Conheça outros métodos contraceptivos. Dúvidas comuns A seguir estão indicadas as principais dúvidas relacionadas com o anticoncepcional injetável mensal: 1. O que corta o efeito? O efeito do anticoncepcional injetável mensal pode diminuir devido ao uso de alguns medicamentos, como antibióticos, antivirais e medicamentos antiepiléticos, por exemplo. Por isso, é importante que o médico seja informado sobre o uso desses medicamentos antes de iniciar o uso do anticoncepcional. 2. O anticoncepcional injetável mensal engorda? Devido à presença de hormônios em sua composição, é possível que seja notado aumento de peso em algumas mulheres devido ao aumento da retenção de líquido. 3. Pode ser combinado com outro método contraceptivo? O uso de anticoncepcional injetável mensal pode ser combinado com o uso do preservativo, que além de prevenir a gravidez, também evita a ocorrência de infecções sexualmente transmissíveis. Porém, o uso do anticoncepcional injetável mensal é suficiente para evitar a gravidez, desde que a sua aplicação seja feita conforme a orientação do médico. 4. O que fazer se esquecer de tomar a injeção Caso o atraso para a renovação da injeção ultrapasse 3 dias, é recomendado o uso de outros métodos contraceptivos como o preservativo por exemplo, até a próxima data marcada para a aplicação do anticoncepcional. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Menstruação não desceu na pausa do anticoncepcional, é normal? “Sempre tomei o anticoncepcional direitinho e a menstruação desceu na pausa. Mas esse mês, a menstruação não veio quando parei. É normal? Preciso me preocupar?” Embora seja pouco comum, a menstruação pode não descer durante a pausa ou intervalo do anticoncepcional. Se o anticoncepcional foi tomado corretamente sem esquecimentos, é provável que a ausência da menstruação na pausa, seja apena um efeito do próprio anticoncepcional, portanto, pode ser considerada uma situação normal. Portanto, nesse tipo de situação deve-se continuar o uso normalmente da pílula. Reinicie a nova cartela na data prevista, mesmo que não tenha apresentado nenhum sangramento. É possível que a sua menstruação venha na próxima pausa. Outras situações que podem fazer com que a menstruação não venha no intervalo entre uma cartela e outra são: o uso irregular ou com falhas do anticoncepcional ou a troca de um anticoncepcional por outro de outro formulação ou tipo. Nessas situações é importante realizar um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais, pois existe o risco de estar gravida. Menstruação não desceu e o uso do anticoncepcional foi irregular Se durante o uso do anticoncepcional ocorreram esquecimentos, mudanças de horário, ocorrência de vômitos, uso de medicamentos ou qualquer outro fator que possa interferir na eficacia do contraceptivo, então a ausência do sangramento no período de pausa deve levantar a suspeita de uma gravidez. Deve-se realizar um teste de gravidez ou procurar o seu médico para uma avaliação. Menstruação não desceu no intervalo entre a troca de anticoncepcional Ao realizar a mudança de um anticoncepcional oral por outro de outra marca comercial, ou de dosagem diferente, ou de formulação hormonal diferente, pode ocorrer atraso menstrual ou mesmo ausência da menstruação no momento da troca e no primeiro mês. Realize um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais nesse período. Pode ainda ser usado na primeira semana do novo anticoncepcional um outro método contraceptivo de barreira de forma complementar como a camisinha. Caso tenha dúvidas sobre o uso do anticoncepcional consulte o ginecologista.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- • A aplicação dos contraceptivos combinados injetáveis é reali -zada a cada 30 dias, preferencialmente, nas nádegas. As for -mulações disponíveis no mercado são:• Mesigyna® - 25 mg de valerato de estradiol e 50 mg de enanta-to de noretisterona• Perlutan®, Preg-Less® e Daiva® – 10 mg de enantato de estra -diol e 150 mg de algestona acetofenida• Ciclofemina® e Depomês® – 5 mg de cipionato de estradiol e 25 mg de medroxiprogesterona10Anticoncepção hormonal combinadaProtocolos Febrasgo \| Nº69 \| 2018semana, quando um novo anel deve ser recolocado. (2) Pode ser in-serido com aplicador específico ou manobra digital. --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- Inibidores da secreção hormonalSupressão ovarianaAnticoncepcionais oraisAgonistas do GnRHLeuprorrelidaNafarrelina etc. Supressão adrenalGlicocorticoidesAntiandrogêniosBloqueadores do receptor androgênicoEspironolactonaAcetato de ciproteronaFlutamidaInibidores da 5α-redutaseFinasteridaTratamento cosméticoDescoloraçãoRemoção temporáriaRaspagemDepilaçãoRemoção definitivaEletróliseLaserOutrosEflornitina (creme a 13,9%)GnRH: hormônio liberador das gonadotrofinas. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- • A aplicação dos contraceptivos combinados injetáveis é reali -zada a cada 30 dias, preferencialmente, nas nádegas. As for -mulações disponíveis no mercado são:• Mesigyna® - 25 mg de valerato de estradiol e 50 mg de enanta-to de noretisterona• Perlutan®, Preg-Less® e Daiva® – 10 mg de enantato de estra -diol e 150 mg de algestona acetofenida• Ciclofemina® e Depomês® – 5 mg de cipionato de estradiol e 25 mg de medroxiprogesterona10Anticoncepção hormonal combinadaProtocolos Febrasgo \| Nº69 \| 2018semana, quando um novo anel deve ser recolocado. (2) Pode ser in-serido com aplicador específico ou manobra digital. --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- Inibidores da secreção hormonalSupressão ovarianaAnticoncepcionais oraisAgonistas do GnRHLeuprorrelidaNafarrelina etc. Supressão adrenalGlicocorticoidesAntiandrogêniosBloqueadores do receptor androgênicoEspironolactonaAcetato de ciproteronaFlutamidaInibidores da 5α-redutaseFinasteridaTratamento cosméticoDescoloraçãoRemoção temporáriaRaspagemDepilaçãoRemoção definitivaEletróliseLaserOutrosEflornitina (creme a 13,9%)GnRH: hormônio liberador das gonadotrofinas. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- • A aplicação dos contraceptivos combinados injetáveis é reali -zada a cada 30 dias, preferencialmente, nas nádegas. As for -mulações disponíveis no mercado são:• Mesigyna® - 25 mg de valerato de estradiol e 50 mg de enanta-to de noretisterona• Perlutan®, Preg-Less® e Daiva® – 10 mg de enantato de estra -diol e 150 mg de algestona acetofenida• Ciclofemina® e Depomês® – 5 mg de cipionato de estradiol e 25 mg de medroxiprogesterona10Anticoncepção hormonal combinadaProtocolos Febrasgo \| Nº69 \| 2018semana, quando um novo anel deve ser recolocado. (2) Pode ser in-serido com aplicador específico ou manobra digital. --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- Inibidores da secreção hormonalSupressão ovarianaAnticoncepcionais oraisAgonistas do GnRHLeuprorrelidaNafarrelina etc. Supressão adrenalGlicocorticoidesAntiandrogêniosBloqueadores do receptor androgênicoEspironolactonaAcetato de ciproteronaFlutamidaInibidores da 5α-redutaseFinasteridaTratamento cosméticoDescoloraçãoRemoção temporáriaRaspagemDepilaçãoRemoção definitivaEletróliseLaserOutrosEflornitina (creme a 13,9%)GnRH: hormônio liberador das gonadotrofinas. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia.
21,952	vai fazer meses que tomo a injeção depomes ela é mensal é normal não vir ou atrasar muito	olá nunca inicie ou troque uma medicação anticoncepcional sem a ajuda do seu médico nem todas as mulheres podem usar qualquer anticoncepcional essas medicações podem estar associadas a eventos graves como trombose o uso errado pode aumentar o risco de uma gravidez indesejadaconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta a sua anticoncepção agende a sua consultafaça os seus exames periódicos e de rotinao início errado do anticoncepcional não irá lhe proteger contra uma gravidez indesejadause preservativos e protejase das infecções sexualmente transmissíveisalgumas mulheres deixam de menstuar com a injeção mensalnão existe método anticoncepcional eficaz o risco de falha da mesigyna é de gravidezes a cada mulheres por ano risco de desde que você esteja usando corretamente	Características Depot mensal Depot trimestral Implantes subdérmicosPosologia A cada 28 dias A cada 90 dias Anual/bianualPico de concentraçãosérica10 a 45 min 4 a 8 h 1 mêsInício de ação 4 semanas 1 mês 1 mêsVantagens Eficácia e segurançacomprovadas emdiversos estudos clínicosMenor número de injeçõese melhor adesãoNão há necessidade deinjeçõesDesvantagens Dor local/aderênciasubótimaDor local Requer procedimentocirúrgico para inserção eremoçãoTipos e apresentações Acetato de leuprolida 3,75mgAcetato de leuprolida 7,5mgAcetato de leuprolida 11,25mgAcetato de leuprolida 22,5mgHistrelina 50 mgTriptorrelina 11,25 mgGosserrelina 10,8 mgNão comercializado no Brasil em 2016. --- Usado em outras indicações além de AR eLES: linfoma, esclerose múltipla,CastelmanAdaptada de Schaefer et al., 2007. Nas décadas em que os contraceptivos orais estavam contraindicados, ginecologistas e reumatologistasganharam experiência com o uso de depoprogesterona intramuscular a cada 3 meses como contraceptivo parapacientes com LES. A Food and Drug Administration (FDA) recomenda que a depoprogesterona seja usada porum período máximo de 2 anos, dado o risco de desenvolvimento de osteoporose com uso prolongado. Emmulheres com LES e contraindicação para usar estrógenos, o uso de depoprogesterona deve ser acompanhadode estudo anual de densitometria óssea após o 2o ano e o uso de vitamina D e cálcio deve ser enfatizado. Atualmente, uma mulher com LES com parceiro único e em uso de prednisona em baixa dose comhidroxicloroquina é considerada uma candidata ideal para colocar um DIU, mas a experiência desse método nessegrupo de pacientes é limitada. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- Deve ser aplicado na dose 60 mg por injeção subcutânea a cada 6 meses (ver Quadro 81.9). O tratamento com denosumabe poraté 8 anos levou a reduções persistentes dos marcadores da remodelação óssea, ganhos contínuos de DMO (15,2% na colunalombar e 7,5% no colo do fêmur após 6 anos) e redução do risco de fraturas vertebrais (–68%), não vertebrais (–20%) e dequadril (–40%) em mulheres menopausadas com osteoporose. 65 A interrupção do tratamento determina rápida diminuição daDMO, demonstrando que não há efeito residual após a suspensão do fármaco. 1,43,44 Infecções de pele, dermatite, erupçãocutânea e eczema podem ocorrer. A exemplo dos BF, raros casos de fraturas atípicas de fêmur e osteonecrose de mandíbulaforam relatados com o denosumabe. Entretanto, ao contrário dos BF, esse medicamento pode ser utilizado em pacientes comfunção renal comprometida, pois não é eliminado pelos rins.43,44Surpreendentemente, foi recentemente demonstrado que a interrupção do tratamento a longo prazo com denosumabe podelevar ao surgimento de múltiplas fraturas vertebrais de rebote.66 Tal complicação poderia ser minimizada pela terapia preventivacom um bisfosfonato.	Características Depot mensal Depot trimestral Implantes subdérmicosPosologia A cada 28 dias A cada 90 dias Anual/bianualPico de concentraçãosérica10 a 45 min 4 a 8 h 1 mêsInício de ação 4 semanas 1 mês 1 mêsVantagens Eficácia e segurançacomprovadas emdiversos estudos clínicosMenor número de injeçõese melhor adesãoNão há necessidade deinjeçõesDesvantagens Dor local/aderênciasubótimaDor local Requer procedimentocirúrgico para inserção eremoçãoTipos e apresentações Acetato de leuprolida 3,75mgAcetato de leuprolida 7,5mgAcetato de leuprolida 11,25mgAcetato de leuprolida 22,5mgHistrelina 50 mgTriptorrelina 11,25 mgGosserrelina 10,8 mgNão comercializado no Brasil em 2016. --- Usado em outras indicações além de AR eLES: linfoma, esclerose múltipla,CastelmanAdaptada de Schaefer et al., 2007. Nas décadas em que os contraceptivos orais estavam contraindicados, ginecologistas e reumatologistasganharam experiência com o uso de depoprogesterona intramuscular a cada 3 meses como contraceptivo parapacientes com LES. A Food and Drug Administration (FDA) recomenda que a depoprogesterona seja usada porum período máximo de 2 anos, dado o risco de desenvolvimento de osteoporose com uso prolongado. Emmulheres com LES e contraindicação para usar estrógenos, o uso de depoprogesterona deve ser acompanhadode estudo anual de densitometria óssea após o 2o ano e o uso de vitamina D e cálcio deve ser enfatizado. Atualmente, uma mulher com LES com parceiro único e em uso de prednisona em baixa dose comhidroxicloroquina é considerada uma candidata ideal para colocar um DIU, mas a experiência desse método nessegrupo de pacientes é limitada. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- Deve ser aplicado na dose 60 mg por injeção subcutânea a cada 6 meses (ver Quadro 81.9). O tratamento com denosumabe poraté 8 anos levou a reduções persistentes dos marcadores da remodelação óssea, ganhos contínuos de DMO (15,2% na colunalombar e 7,5% no colo do fêmur após 6 anos) e redução do risco de fraturas vertebrais (–68%), não vertebrais (–20%) e dequadril (–40%) em mulheres menopausadas com osteoporose. 65 A interrupção do tratamento determina rápida diminuição daDMO, demonstrando que não há efeito residual após a suspensão do fármaco. 1,43,44 Infecções de pele, dermatite, erupçãocutânea e eczema podem ocorrer. A exemplo dos BF, raros casos de fraturas atípicas de fêmur e osteonecrose de mandíbulaforam relatados com o denosumabe. Entretanto, ao contrário dos BF, esse medicamento pode ser utilizado em pacientes comfunção renal comprometida, pois não é eliminado pelos rins.43,44Surpreendentemente, foi recentemente demonstrado que a interrupção do tratamento a longo prazo com denosumabe podelevar ao surgimento de múltiplas fraturas vertebrais de rebote.66 Tal complicação poderia ser minimizada pela terapia preventivacom um bisfosfonato.	Características Depot mensal Depot trimestral Implantes subdérmicosPosologia A cada 28 dias A cada 90 dias Anual/bianualPico de concentraçãosérica10 a 45 min 4 a 8 h 1 mêsInício de ação 4 semanas 1 mês 1 mêsVantagens Eficácia e segurançacomprovadas emdiversos estudos clínicosMenor número de injeçõese melhor adesãoNão há necessidade deinjeçõesDesvantagens Dor local/aderênciasubótimaDor local Requer procedimentocirúrgico para inserção eremoçãoTipos e apresentações Acetato de leuprolida 3,75mgAcetato de leuprolida 7,5mgAcetato de leuprolida 11,25mgAcetato de leuprolida 22,5mgHistrelina 50 mgTriptorrelina 11,25 mgGosserrelina 10,8 mgNão comercializado no Brasil em 2016. --- Parei o anticoncepcional e a menstruação não veio, é normal? “Parei de tomar o anticoncepcional e a menstruação não veio mais. Isso é normal?” Após a parada do uso do anticoncepcional, a mulher retorna o seu ciclo menstrual geralmente nas próximas 4 semanas. No entanto, é possível que o ciclo menstrual demore um pouco mais para retornar, por isso algumas mulheres podem apresentar atraso menstrual, ciclos irregulares ou mesmo a ausência de menstruação até 6 meses após parar de tomar a pílula, ou anticoncepcional injetável. Após esse período é provável que a amenorreia ou irregularidade se deva a outras razões e não ao uso do contraceptivo. Por isso, caso a sua menstruação demore mais do que 3 meses para voltar, consulte um ginecologista. Diferentes condições e situações podem afetar a regularidade da menstruação ou mesmo provocar a sua ausência e coincidir com a parada do uso do contraceptivo. Elas incluem: Obesidade; Excesso de exercício físico; Magreza excessiva; Estresse; Síndrome dos ovários policísticos, Quando a mulher para de tomar a pílula anticoncepcional o primeiro sangramento observado é chamado de sangramento de abstinência e ocorre por conta da diminuição repentina dos níveis hormonais, portanto apenas o segundo sangramento após interromper a pílula corresponde a menstruação. Vale ressaltar que a ausência da menstruação ou alterações menstruais podem ocorrer em usuárias de qualquer forma de contraceptivo hormonal, seja pílula ou injeção. Caso após parar de tomar a pílula a mulher tenha mantido relações sexuais desprotegidas é possível a ocorrência de gravidez, mesmo que o ciclo menstrual ainda apresente irregularidades. Na suspeita de gravidez é importante a realização de um teste diagnóstico, como o Beta-HCG na urina ou no sangue. Para mais informações consulte um ginecologista ou médico de família. --- Usado em outras indicações além de AR eLES: linfoma, esclerose múltipla,CastelmanAdaptada de Schaefer et al., 2007. Nas décadas em que os contraceptivos orais estavam contraindicados, ginecologistas e reumatologistasganharam experiência com o uso de depoprogesterona intramuscular a cada 3 meses como contraceptivo parapacientes com LES. A Food and Drug Administration (FDA) recomenda que a depoprogesterona seja usada porum período máximo de 2 anos, dado o risco de desenvolvimento de osteoporose com uso prolongado. Emmulheres com LES e contraindicação para usar estrógenos, o uso de depoprogesterona deve ser acompanhadode estudo anual de densitometria óssea após o 2o ano e o uso de vitamina D e cálcio deve ser enfatizado. Atualmente, uma mulher com LES com parceiro único e em uso de prednisona em baixa dose comhidroxicloroquina é considerada uma candidata ideal para colocar um DIU, mas a experiência desse método nessegrupo de pacientes é limitada. --- Menstruei mês passado e esse mês não veio, o que pode ser? “Menstruei normal mês passado, mas esse mês minha menstruação não veio, o que pode ter acontecido?” A ausência de menstruação ou o atraso menstrual podem acontecer por diferentes motivos. Um dos principais motivos para a menstruação não vir em pessoas que são sexualmente ativas é a gravidez. Esta é uma das primeiras hipóteses a ser considerada e, por isso, a possibilidade deve ser avaliada através de um teste de gravidez. Para além da gravidez, outras condições que podem levar ao atraso ou falta da menstruação são: Atividade física intensa; Estresse excessivo; Perda ou ganho de peso acentuado; Primeiros ciclos menstruais, logo após a primeira menstruação; Proximidade da menopausa. É importante lembrar que o uso de anticoncepcionais hormonais, como a pílula, injeções, implante, adesivos ou DIU também podem afetar o ciclo menstrual. Nesses casos, a menstruação pode não vir conforme o esperado. Algumas doenças também podem atrasar a menstruação, como: Síndrome dos Ovários policísticos; Distúrbios da tireoide; Tumores da hipófise; Distúrbios hormonais. Caso a sua menstruação não tenha vindo, consulte um ginecologista para ajudar a descobrir a causa correta. --- Tomei pílula do dia seguinte e a menstruação não desceu. O que fazer? “Tomei a pílula do dia seguinte no dia 28/04 e minha menstruação, que estava prevista para o dia 02/05, ainda não veio. Posso voltar a tomar o anticoncepcional normal no dia 08/05, mesmo sem ela vir?” É normal em algumas mulheres que tomam a pílula do dia seguinte a menstruação não descer no dia esperado e, caso seja feito uso de um anticoncepcional oral, normalmente se pode continuar tomando a medicação de acordo com a orientação do ginecologista. A pílula do dia seguinte algumas vezes pode atrasar a menstruação devido ao seu efeito sobre a ovulação. No entanto, embora este seja um efeito colateral possível da pílula, ele não ocorre na maioria das mulheres. Por isso, caso a sua menstruação atrase mais de 5 dias, é recomendado consultar um ginecologista, antes de reiniciar o uso do anticoncepcional, devido à possibilidade da pílula do dia seguinte ter falhado. Depois de tomar a pílula do dia seguinte a menstruação volta ao normal? Depois de tomar a pílula do dia seguinte a menstruação tende a voltar ao normal. No entanto, o uso repetitivo da pílula pode tornar as alterações menstruais mais intensas, ficando mais difícil de prever a vinda da menstruação. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo regularmente ou de acordo com as orientações do médico, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar um método que seja mais adequado para você.	Injeção Depo-Provera: para que serve e como usar Depo-Provera é uma injeção anticoncepcional trimestral de ação prolongada, indicada para evitar a gravidez, pois contém acetato de medroxiprogesterona, que evita a ovulação e provoca alterações no muco cervical, prevenindo a gravidez. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Esse anticoncepcional injetável trimestral pode ser fornecido gratuitamente pelo SUS ou comprado em farmácias ou drogarias, mediante apresentação de receita médica, e aplicado diretamente no músculo, por um profissional de saúde. A Depo-Provera deve ser usada somente com indicação do ginecologista, sendo contraindicada para mulheres com sangramento vaginal sem causa conhecida, problemas graves no fígado ou que tenham distúrbios tromboembólicos. Para que serve A injeção Depo-Provera é indicada com anticoncepcional trimestral para prevenir a gravidez, pois age impedindo a ovulação e alterando a espessura do muco cervical. Essa injeção possui ação prolongada, tendo efeito durante, pelo menos, 3 meses, e deve ser usada com indicação do ginecologista. É importante ressaltar que a injeção de Depo-Provera não previne infecções sexualmente transmissíveis (IST´s), sendo importante sempre utilizar camisinha em todas as relações sexuais. Confira as principais IST´s. Leia também: Injeção anticoncepcional trimestral: o que é, vantagens e como usar tuasaude.com/metodo-contraceptivo-injetavel Como usar A injeção Depo-Provera 150 mg/mL deve ser aplicada diretamente no músculo glúteo, ou no deltoide no braço, por um profissional de saúde. As recomendações para iniciar o uso da injeção anticoncepcional Depo-Provera são: Início do uso Como usar Quando nenhum outro anticoncepcional hormonal foi utilizado anteriormente A primeira injeção de Depo-Provera deve ser feita até ao 5º dia do ciclo menstrual, que equivale ao 5º dia após o primeiro dia da menstruação. Mudança da pilula oral, anel vaginal ou adesivo para a Depo-Provera A primeira injeção deve ser feita no dia seguinte ou até 7 dias após a tomada da última pílula, remoção do anel vaginal ou adesivo, conforme orientação do ginecologista. Após o parto, se a mulher não estiver amamentando A primeira injeção deve ser aplicada nos 5 primeiros dias pós-parto. Após o parto se a mulher estiver em aleitamento materno exclusivo A primeira injeção deve ser aplicada somente a partir da 6ª semana pós-parto A segunda injeção de Depo-Provera e as injeções subsequentes, devem ser feitas a cada 12 a 13 semanas. O tempo máximo entre as aplicações da Depo-Provera é de 13 semanas, o que corresponde a 91 dias. Antes de iniciar o uso da Depo-Provera, deve-se fazer um teste de gravidez, para se certificar de que não está grávida. O que fazer se esquecer de aplicar? No caso de passar mais de 13 semanas, ou 91 dias, da última aplicação de Depo-Provera, deve-se fazer um teste de beta-HCG para excluir uma possível gravidez, antes de aplicar a injeção novamente. Caso a gravidez seja confirmada, não se deve tomar a injeção de Depo-Provera. Possíveis efeitos colaterais Os efeitos colaterais mais comuns da Depo-Provera são dor de cabeça, nervosismo, dor ou desconforto abdominal, alterações no peso ou irritação no local da injeção. Além disso, também podem surgir tontura, náuseas, corrimento vaginal, pequenos sangramentos ao longo do mês, ausência completa da menstruação ou aumento da sensibilidade das mamas. A Depo-Provera também pode aumentar o risco de formação de coágulos no sangue, AVC, embolia pulmonar, trombose ou infarto. Desta forma, deve-se procurar o pronto-socorro mais próximo caso surjam sintomas como sensação de fraqueza em apenas um lado do corpo, dificuldade para falar, visão embaçada, dificuldade para respirar, dor no peito ou inchaço em apenas uma das pernas, por exemplo. A Depo-Provera engorda? A Depo-Provera não engorda, no entanto, um dos efeitos colaterais mais comuns dessa injeção é a retenção de líquidos, que pode provocar inchaços e causar aumento do peso. Quem não deve tomar A Depo-Provera não deve ser usada nas seguintes situações: Gravidez suspeita ou confirmada; Histórico de aborto retido; Histórico de trombose venosa profunda, embolia pulmonar, infarto do miocárdio ou AVC; Tromboflebite ativa; Sangramento vaginal não diagnosticado; Câncer de mama, suspeito ou confirmado; Doenças graves no fígado. Além disso, a Depo-Provera não é indicada para ser usada antes da primeira menstruação. --- Características Depot mensal Depot trimestral Implantes subdérmicosPosologia A cada 28 dias A cada 90 dias Anual/bianualPico de concentraçãosérica10 a 45 min 4 a 8 h 1 mêsInício de ação 4 semanas 1 mês 1 mêsVantagens Eficácia e segurançacomprovadas emdiversos estudos clínicosMenor número de injeçõese melhor adesãoNão há necessidade deinjeçõesDesvantagens Dor local/aderênciasubótimaDor local Requer procedimentocirúrgico para inserção eremoçãoTipos e apresentações Acetato de leuprolida 3,75mgAcetato de leuprolida 7,5mgAcetato de leuprolida 11,25mgAcetato de leuprolida 22,5mgHistrelina 50 mgTriptorrelina 11,25 mgGosserrelina 10,8 mgNão comercializado no Brasil em 2016. --- Parei o anticoncepcional e a menstruação não veio, é normal? “Parei de tomar o anticoncepcional e a menstruação não veio mais. Isso é normal?” Após a parada do uso do anticoncepcional, a mulher retorna o seu ciclo menstrual geralmente nas próximas 4 semanas. No entanto, é possível que o ciclo menstrual demore um pouco mais para retornar, por isso algumas mulheres podem apresentar atraso menstrual, ciclos irregulares ou mesmo a ausência de menstruação até 6 meses após parar de tomar a pílula, ou anticoncepcional injetável. Após esse período é provável que a amenorreia ou irregularidade se deva a outras razões e não ao uso do contraceptivo. Por isso, caso a sua menstruação demore mais do que 3 meses para voltar, consulte um ginecologista. Diferentes condições e situações podem afetar a regularidade da menstruação ou mesmo provocar a sua ausência e coincidir com a parada do uso do contraceptivo. Elas incluem: Obesidade; Excesso de exercício físico; Magreza excessiva; Estresse; Síndrome dos ovários policísticos, Quando a mulher para de tomar a pílula anticoncepcional o primeiro sangramento observado é chamado de sangramento de abstinência e ocorre por conta da diminuição repentina dos níveis hormonais, portanto apenas o segundo sangramento após interromper a pílula corresponde a menstruação. Vale ressaltar que a ausência da menstruação ou alterações menstruais podem ocorrer em usuárias de qualquer forma de contraceptivo hormonal, seja pílula ou injeção. Caso após parar de tomar a pílula a mulher tenha mantido relações sexuais desprotegidas é possível a ocorrência de gravidez, mesmo que o ciclo menstrual ainda apresente irregularidades. Na suspeita de gravidez é importante a realização de um teste diagnóstico, como o Beta-HCG na urina ou no sangue. Para mais informações consulte um ginecologista ou médico de família. --- Usado em outras indicações além de AR eLES: linfoma, esclerose múltipla,CastelmanAdaptada de Schaefer et al., 2007. Nas décadas em que os contraceptivos orais estavam contraindicados, ginecologistas e reumatologistasganharam experiência com o uso de depoprogesterona intramuscular a cada 3 meses como contraceptivo parapacientes com LES. A Food and Drug Administration (FDA) recomenda que a depoprogesterona seja usada porum período máximo de 2 anos, dado o risco de desenvolvimento de osteoporose com uso prolongado. Emmulheres com LES e contraindicação para usar estrógenos, o uso de depoprogesterona deve ser acompanhadode estudo anual de densitometria óssea após o 2o ano e o uso de vitamina D e cálcio deve ser enfatizado. Atualmente, uma mulher com LES com parceiro único e em uso de prednisona em baixa dose comhidroxicloroquina é considerada uma candidata ideal para colocar um DIU, mas a experiência desse método nessegrupo de pacientes é limitada. --- Menstruei mês passado e esse mês não veio, o que pode ser? “Menstruei normal mês passado, mas esse mês minha menstruação não veio, o que pode ter acontecido?” A ausência de menstruação ou o atraso menstrual podem acontecer por diferentes motivos. Um dos principais motivos para a menstruação não vir em pessoas que são sexualmente ativas é a gravidez. Esta é uma das primeiras hipóteses a ser considerada e, por isso, a possibilidade deve ser avaliada através de um teste de gravidez. Para além da gravidez, outras condições que podem levar ao atraso ou falta da menstruação são: Atividade física intensa; Estresse excessivo; Perda ou ganho de peso acentuado; Primeiros ciclos menstruais, logo após a primeira menstruação; Proximidade da menopausa. É importante lembrar que o uso de anticoncepcionais hormonais, como a pílula, injeções, implante, adesivos ou DIU também podem afetar o ciclo menstrual. Nesses casos, a menstruação pode não vir conforme o esperado. Algumas doenças também podem atrasar a menstruação, como: Síndrome dos Ovários policísticos; Distúrbios da tireoide; Tumores da hipófise; Distúrbios hormonais. Caso a sua menstruação não tenha vindo, consulte um ginecologista para ajudar a descobrir a causa correta.	Características Depot mensal Depot trimestral Implantes subdérmicosPosologia A cada 28 dias A cada 90 dias Anual/bianualPico de concentraçãosérica10 a 45 min 4 a 8 h 1 mêsInício de ação 4 semanas 1 mês 1 mêsVantagens Eficácia e segurançacomprovadas emdiversos estudos clínicosMenor número de injeçõese melhor adesãoNão há necessidade deinjeçõesDesvantagens Dor local/aderênciasubótimaDor local Requer procedimentocirúrgico para inserção eremoçãoTipos e apresentações Acetato de leuprolida 3,75mgAcetato de leuprolida 7,5mgAcetato de leuprolida 11,25mgAcetato de leuprolida 22,5mgHistrelina 50 mgTriptorrelina 11,25 mgGosserrelina 10,8 mgNão comercializado no Brasil em 2016. --- Usado em outras indicações além de AR eLES: linfoma, esclerose múltipla,CastelmanAdaptada de Schaefer et al., 2007. Nas décadas em que os contraceptivos orais estavam contraindicados, ginecologistas e reumatologistasganharam experiência com o uso de depoprogesterona intramuscular a cada 3 meses como contraceptivo parapacientes com LES. A Food and Drug Administration (FDA) recomenda que a depoprogesterona seja usada porum período máximo de 2 anos, dado o risco de desenvolvimento de osteoporose com uso prolongado. Emmulheres com LES e contraindicação para usar estrógenos, o uso de depoprogesterona deve ser acompanhadode estudo anual de densitometria óssea após o 2o ano e o uso de vitamina D e cálcio deve ser enfatizado. Atualmente, uma mulher com LES com parceiro único e em uso de prednisona em baixa dose comhidroxicloroquina é considerada uma candidata ideal para colocar um DIU, mas a experiência desse método nessegrupo de pacientes é limitada. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- Deve ser aplicado na dose 60 mg por injeção subcutânea a cada 6 meses (ver Quadro 81.9). O tratamento com denosumabe poraté 8 anos levou a reduções persistentes dos marcadores da remodelação óssea, ganhos contínuos de DMO (15,2% na colunalombar e 7,5% no colo do fêmur após 6 anos) e redução do risco de fraturas vertebrais (–68%), não vertebrais (–20%) e dequadril (–40%) em mulheres menopausadas com osteoporose. 65 A interrupção do tratamento determina rápida diminuição daDMO, demonstrando que não há efeito residual após a suspensão do fármaco. 1,43,44 Infecções de pele, dermatite, erupçãocutânea e eczema podem ocorrer. A exemplo dos BF, raros casos de fraturas atípicas de fêmur e osteonecrose de mandíbulaforam relatados com o denosumabe. Entretanto, ao contrário dos BF, esse medicamento pode ser utilizado em pacientes comfunção renal comprometida, pois não é eliminado pelos rins.43,44Surpreendentemente, foi recentemente demonstrado que a interrupção do tratamento a longo prazo com denosumabe podelevar ao surgimento de múltiplas fraturas vertebrais de rebote.66 Tal complicação poderia ser minimizada pela terapia preventivacom um bisfosfonato.	Características Depot mensal Depot trimestral Implantes subdérmicosPosologia A cada 28 dias A cada 90 dias Anual/bianualPico de concentraçãosérica10 a 45 min 4 a 8 h 1 mêsInício de ação 4 semanas 1 mês 1 mêsVantagens Eficácia e segurançacomprovadas emdiversos estudos clínicosMenor número de injeçõese melhor adesãoNão há necessidade deinjeçõesDesvantagens Dor local/aderênciasubótimaDor local Requer procedimentocirúrgico para inserção eremoçãoTipos e apresentações Acetato de leuprolida 3,75mgAcetato de leuprolida 7,5mgAcetato de leuprolida 11,25mgAcetato de leuprolida 22,5mgHistrelina 50 mgTriptorrelina 11,25 mgGosserrelina 10,8 mgNão comercializado no Brasil em 2016. --- Usado em outras indicações além de AR eLES: linfoma, esclerose múltipla,CastelmanAdaptada de Schaefer et al., 2007. Nas décadas em que os contraceptivos orais estavam contraindicados, ginecologistas e reumatologistasganharam experiência com o uso de depoprogesterona intramuscular a cada 3 meses como contraceptivo parapacientes com LES. A Food and Drug Administration (FDA) recomenda que a depoprogesterona seja usada porum período máximo de 2 anos, dado o risco de desenvolvimento de osteoporose com uso prolongado. Emmulheres com LES e contraindicação para usar estrógenos, o uso de depoprogesterona deve ser acompanhadode estudo anual de densitometria óssea após o 2o ano e o uso de vitamina D e cálcio deve ser enfatizado. Atualmente, uma mulher com LES com parceiro único e em uso de prednisona em baixa dose comhidroxicloroquina é considerada uma candidata ideal para colocar um DIU, mas a experiência desse método nessegrupo de pacientes é limitada. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- Deve ser aplicado na dose 60 mg por injeção subcutânea a cada 6 meses (ver Quadro 81.9). O tratamento com denosumabe poraté 8 anos levou a reduções persistentes dos marcadores da remodelação óssea, ganhos contínuos de DMO (15,2% na colunalombar e 7,5% no colo do fêmur após 6 anos) e redução do risco de fraturas vertebrais (–68%), não vertebrais (–20%) e dequadril (–40%) em mulheres menopausadas com osteoporose. 65 A interrupção do tratamento determina rápida diminuição daDMO, demonstrando que não há efeito residual após a suspensão do fármaco. 1,43,44 Infecções de pele, dermatite, erupçãocutânea e eczema podem ocorrer. A exemplo dos BF, raros casos de fraturas atípicas de fêmur e osteonecrose de mandíbulaforam relatados com o denosumabe. Entretanto, ao contrário dos BF, esse medicamento pode ser utilizado em pacientes comfunção renal comprometida, pois não é eliminado pelos rins.43,44Surpreendentemente, foi recentemente demonstrado que a interrupção do tratamento a longo prazo com denosumabe podelevar ao surgimento de múltiplas fraturas vertebrais de rebote.66 Tal complicação poderia ser minimizada pela terapia preventivacom um bisfosfonato.	Características Depot mensal Depot trimestral Implantes subdérmicosPosologia A cada 28 dias A cada 90 dias Anual/bianualPico de concentraçãosérica10 a 45 min 4 a 8 h 1 mêsInício de ação 4 semanas 1 mês 1 mêsVantagens Eficácia e segurançacomprovadas emdiversos estudos clínicosMenor número de injeçõese melhor adesãoNão há necessidade deinjeçõesDesvantagens Dor local/aderênciasubótimaDor local Requer procedimentocirúrgico para inserção eremoçãoTipos e apresentações Acetato de leuprolida 3,75mgAcetato de leuprolida 7,5mgAcetato de leuprolida 11,25mgAcetato de leuprolida 22,5mgHistrelina 50 mgTriptorrelina 11,25 mgGosserrelina 10,8 mgNão comercializado no Brasil em 2016. --- Usado em outras indicações além de AR eLES: linfoma, esclerose múltipla,CastelmanAdaptada de Schaefer et al., 2007. Nas décadas em que os contraceptivos orais estavam contraindicados, ginecologistas e reumatologistasganharam experiência com o uso de depoprogesterona intramuscular a cada 3 meses como contraceptivo parapacientes com LES. A Food and Drug Administration (FDA) recomenda que a depoprogesterona seja usada porum período máximo de 2 anos, dado o risco de desenvolvimento de osteoporose com uso prolongado. Emmulheres com LES e contraindicação para usar estrógenos, o uso de depoprogesterona deve ser acompanhadode estudo anual de densitometria óssea após o 2o ano e o uso de vitamina D e cálcio deve ser enfatizado. Atualmente, uma mulher com LES com parceiro único e em uso de prednisona em baixa dose comhidroxicloroquina é considerada uma candidata ideal para colocar um DIU, mas a experiência desse método nessegrupo de pacientes é limitada. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- Deve ser aplicado na dose 60 mg por injeção subcutânea a cada 6 meses (ver Quadro 81.9). O tratamento com denosumabe poraté 8 anos levou a reduções persistentes dos marcadores da remodelação óssea, ganhos contínuos de DMO (15,2% na colunalombar e 7,5% no colo do fêmur após 6 anos) e redução do risco de fraturas vertebrais (–68%), não vertebrais (–20%) e dequadril (–40%) em mulheres menopausadas com osteoporose. 65 A interrupção do tratamento determina rápida diminuição daDMO, demonstrando que não há efeito residual após a suspensão do fármaco. 1,43,44 Infecções de pele, dermatite, erupçãocutânea e eczema podem ocorrer. A exemplo dos BF, raros casos de fraturas atípicas de fêmur e osteonecrose de mandíbulaforam relatados com o denosumabe. Entretanto, ao contrário dos BF, esse medicamento pode ser utilizado em pacientes comfunção renal comprometida, pois não é eliminado pelos rins.43,44Surpreendentemente, foi recentemente demonstrado que a interrupção do tratamento a longo prazo com denosumabe podelevar ao surgimento de múltiplas fraturas vertebrais de rebote.66 Tal complicação poderia ser minimizada pela terapia preventivacom um bisfosfonato.
16,831	depois que tive um parto normal sinto minha vagina muito frouxa na hora do sex não sinto nada nem penetração o q devo fazer para poder me sentir bem	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas duvidasa sua avaliação clínica através da história clínica suas queixas e exame físico é importante para o diagnóstico e tratamento corretosserá que você tem um prolapso genital teve alguma rotura muscularnem todos os casos precisam de cirurgiaa fisioterapia pode ser o seu tratamentoo seu caso precisa ser bem revisto converse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta o seu tratamento	Outra questão a ser abordada já na internação hospitalar é a retomada da atividade sexual. Embora não hajaorientações cientificamente embasadas sobre o tema, é senso comum que, após 2 semanas pós-parto, pode-sereassumir a atividade sexual conforme o desejo e o conforto do casal. De qualquer maneira, a mulher deve serorientada sobre eventuais dificuldades no ato sexual. Além de sensações dolorosas relacionadas ao processo decicatrização da episiotomia ou de eventuais lacerações de trajeto, o estado de hipoestrogenismo característico dopós-parto está associado a um epitélio vaginal fino e à lubrificação vaginal reduzida. --- Assim, a cada 15 min, a equipe de saúde deve aferir a pressão arterial e a frequência cardíaca materna, bemcomo se assegurar de que o sangramento vaginal esteja dentro da normalidade e o útero se encontre firmementecontraído. Quando o parto ocorreu com anestesia, a mulher deve ser acompanhada em ambiente adequado e porprofissional especializado. Na ausência de complicações maternas e neonatais, a interação precoce entre mãe efilho (contato pele a pele) precisa ser estimulada, ainda na sala de parto. Nesse momento, a amamentaçãotambém deve ser encorajada. Em relação à dieta, mulheres que tiveram parto vaginal eutócico não requerem qualquer restrição alimentar. Na amamentação, as demandas calóricas, proteicas e hídricas são aumentadas; do contrário, são equivalentesàquelas do período pré-gestacional. --- A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, contudo, devem ser postergadas até que a incisão vaginal tenha cicatrizado. O período para retomada de exer-cícios e atividades físicas extremas é controver-so. A recomendação tradicional tem sido pos-tergar esse tipo de atividade no mínimo por 2 meses, embora não haja dados que corrobo-rem essa orientação. Contudo, a lógica indica que esse período é razoável para permitir uma cicatrização adequada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-4.1 Introdução da agulha. FIGURA 43-4.2 Passagem da agulha. FIGURA 43-4.3 Posicionamento da fita. FIGURA 43-4.4 Ajuste da tensão da fita. --- Fechamento da incisão. Uma camada de fechamento profunda utilizando fio 3-0 de absorção lenta aproxima a parede vaginal em seu novo sítio, cobrindo a falha vestibular. A incisão superficial entre a pele e o epitélio vaginal é fechada com pontos interrompidos utilizando fio 4-0 de absorção lenta. PÓS-OPERATÓRIOSão usadas compressas frias para aliviar o des-conforto imediato, e os banhos de assento são iniciados após as primeiras 24 horas. A recu-peração normalmente é rápida e sem compli-cações, e a cicatrização leva de 4 a 8 semanas. As pacientes em geral consultam o cirurgião durante esse período, sendo orientadas a re-tomar gradualmente as relações sexuais 6 a 8 semanas após a cirurgia (Bergeron, 2001). --- A recuperação das gonadotrofinas até os níveis prévios da gravidez depende da ocorrência ou não daamamentação. A amamentação pode inibir a fertilidade pela ação direta do estímulo do mamilo sobre ohipotálamo por via neuroendócrina, elevando a PRL e inibindo o FSH e o LH. Sistema urinárioAlgum grau de trauma vesical é comum em partos vaginais, especialmente entre mulheres cujos trabalhos departo foram mais demorados. Embora comumente não cursem com repercussão clínica, esses traumas(especialmente do nervo pudendo), associados à capacidade aumentada e à relativa insensibilidade da bexiga noperíodo pós-parto, podem atuar conjuntamente e favorecer a sobredistensão, o esvaziamento incompleto e aexcessiva quantidade de urina residual. No que tange aos ureteres e pelves renais, os quais se encontram dilatados na gestação, comumenteretornam ao estado pré-gravídico entre 2 e 8 semanas após o parto.	Outra questão a ser abordada já na internação hospitalar é a retomada da atividade sexual. Embora não hajaorientações cientificamente embasadas sobre o tema, é senso comum que, após 2 semanas pós-parto, pode-sereassumir a atividade sexual conforme o desejo e o conforto do casal. De qualquer maneira, a mulher deve serorientada sobre eventuais dificuldades no ato sexual. Além de sensações dolorosas relacionadas ao processo decicatrização da episiotomia ou de eventuais lacerações de trajeto, o estado de hipoestrogenismo característico dopós-parto está associado a um epitélio vaginal fino e à lubrificação vaginal reduzida. --- Assim, a cada 15 min, a equipe de saúde deve aferir a pressão arterial e a frequência cardíaca materna, bemcomo se assegurar de que o sangramento vaginal esteja dentro da normalidade e o útero se encontre firmementecontraído. Quando o parto ocorreu com anestesia, a mulher deve ser acompanhada em ambiente adequado e porprofissional especializado. Na ausência de complicações maternas e neonatais, a interação precoce entre mãe efilho (contato pele a pele) precisa ser estimulada, ainda na sala de parto. Nesse momento, a amamentaçãotambém deve ser encorajada. Em relação à dieta, mulheres que tiveram parto vaginal eutócico não requerem qualquer restrição alimentar. Na amamentação, as demandas calóricas, proteicas e hídricas são aumentadas; do contrário, são equivalentesàquelas do período pré-gestacional. --- A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, contudo, devem ser postergadas até que a incisão vaginal tenha cicatrizado. O período para retomada de exer-cícios e atividades físicas extremas é controver-so. A recomendação tradicional tem sido pos-tergar esse tipo de atividade no mínimo por 2 meses, embora não haja dados que corrobo-rem essa orientação. Contudo, a lógica indica que esse período é razoável para permitir uma cicatrização adequada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-4.1 Introdução da agulha. FIGURA 43-4.2 Passagem da agulha. FIGURA 43-4.3 Posicionamento da fita. FIGURA 43-4.4 Ajuste da tensão da fita. --- Fechamento da incisão. Uma camada de fechamento profunda utilizando fio 3-0 de absorção lenta aproxima a parede vaginal em seu novo sítio, cobrindo a falha vestibular. A incisão superficial entre a pele e o epitélio vaginal é fechada com pontos interrompidos utilizando fio 4-0 de absorção lenta. PÓS-OPERATÓRIOSão usadas compressas frias para aliviar o des-conforto imediato, e os banhos de assento são iniciados após as primeiras 24 horas. A recu-peração normalmente é rápida e sem compli-cações, e a cicatrização leva de 4 a 8 semanas. As pacientes em geral consultam o cirurgião durante esse período, sendo orientadas a re-tomar gradualmente as relações sexuais 6 a 8 semanas após a cirurgia (Bergeron, 2001). --- A recuperação das gonadotrofinas até os níveis prévios da gravidez depende da ocorrência ou não daamamentação. A amamentação pode inibir a fertilidade pela ação direta do estímulo do mamilo sobre ohipotálamo por via neuroendócrina, elevando a PRL e inibindo o FSH e o LH. Sistema urinárioAlgum grau de trauma vesical é comum em partos vaginais, especialmente entre mulheres cujos trabalhos departo foram mais demorados. Embora comumente não cursem com repercussão clínica, esses traumas(especialmente do nervo pudendo), associados à capacidade aumentada e à relativa insensibilidade da bexiga noperíodo pós-parto, podem atuar conjuntamente e favorecer a sobredistensão, o esvaziamento incompleto e aexcessiva quantidade de urina residual. No que tange aos ureteres e pelves renais, os quais se encontram dilatados na gestação, comumenteretornam ao estado pré-gravídico entre 2 e 8 semanas após o parto.	Sinto uma flacidez vaginal, o que posso fazer? “Desde que tive o primeiro filho, perdi um pouco o prazer nas relações sexuais e sinto como se a vagina estivesse mais larga. A sensação é de uma flacidez vaginal, o que posso fazer?” O tratamento para a flacidez vaginal depende das suas possíveis causas, podendo envolver desde a realização de fisioterapia pélvica até cirurgia, devendo ser orientado por um médico. Não se conhece a causa exata da flacidez vaginal, mas sabe-se que é mais frequente em mulheres após um parto normal e também pode estar associada à menopausa, envelhecimento, prolapso de órgãos da pelve ou histórico de cirurgias nesta região. Além disso, embora existam alguns tratamentos para a flacidez vaginal que envolvem a aplicação de laser ou calor, por exemplo, são necessários mais estudos que comprovem os seus benefícios ou segurança para que possam ser recomendados. --- Como fica a vagina depois do parto normal Após o parto normal é comum que mulher sinta que a vagina está mais larga que o normal, além de sentir um peso na região íntima. No entanto, a musculatura do assoalho pélvico volta ao normal após o parto, de forma que a vagina permanece com o mesmo tamanho de antes e durante a gestação, não havendo "alargamento". Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Apesar disso, em alguns casos, principalmente quando a mulher já teve mais de um parto normal ou quando o bebê é muito grande, é possível que os músculos e nervos da região fiquem danificados, o que pode alargar um pouco o canal vaginal e causar dor e desconforto durante a relação íntima. Assim, para evitar alterações na musculatura do assoalho pélvico, podem ser realizados exercícios indicados pelo fisioterapeuta para fortalecer a musculatura da região. Como evitar Para evitar o alargamento da vagina, deve-se fazer fisioterapia uroginecológica, que tem como objetivo fortalecer a musculatura da região do períneo, o que deixar o canal vaginal menor e previne problemas como incontinência urinária. A fisioterapia uroginecológica utiliza diferentes recursos, como a realização de exercícios de Kegel, eletroestimulação ou medição da atividade muscular na região. Veja como praticar exercícios de Kegel para evitar a incontinência urinária. Assista também ao vídeo seguinte e saiba que tipos de exercícios pode fazer para controlar a incontinência urinária e melhorar a musculatura da região pélvica: Exercícios para INCONTINÊNCIA URINÁRIA 04:02 \| 840.681 visualizações Cirurgia vaginal A cirurgia vaginal, também chamada de perineoplastia, é feita para remodelar os músculos da região vaginal após o parto, corrigindo a sensação de frouxidão e de desconforto durante as relações íntimas. O ideal é que a cirurgia seja feita 6 meses a 1 ano depois do parto, período que o corpo leva para voltar ao normal após a gravidez. Além disso, antes da cirurgia é preciso perder peso e fazer atividade física para estimular o fortalecimento dos músculos da região vaginal. Veja mais detalhes sobre a cirurgia de perineoplastia. O que pode deixar a vagina mais larga? O assoalho pélvico corresponde a um grupo de músculos que garantem a sustentação dos órgãos genitais, urinários e do ânus e, assim como todos os outros músculos, perde elasticidade ao longo do tempo. Assim, é natural que à medida que a mulher envelhece os músculos do assoalho pélvico percam firmeza e a vagina fique mais larga do que o habitual, além de também pode acontecer incontinência urinária, em alguns casos. Além da perda de elasticidade natural, a vagina pode ficar mais larga quando a mulher teve várias gestações, isso porque à medida que o bebê desenvolve-se no útero, faz pressão sobre os órgãos localizados no assoalho pélvico, o que pode fragilizar a musculatura local. Além disso, parto normal de um bebê com peso superior ao normal, fatores genéticos, ter tido outro parto normal, falta de realização de exercícios para pelve e a realização de episiotomia podem também favorecer o alargamento da vagina. --- Outra questão a ser abordada já na internação hospitalar é a retomada da atividade sexual. Embora não hajaorientações cientificamente embasadas sobre o tema, é senso comum que, após 2 semanas pós-parto, pode-sereassumir a atividade sexual conforme o desejo e o conforto do casal. De qualquer maneira, a mulher deve serorientada sobre eventuais dificuldades no ato sexual. Além de sensações dolorosas relacionadas ao processo decicatrização da episiotomia ou de eventuais lacerações de trajeto, o estado de hipoestrogenismo característico dopós-parto está associado a um epitélio vaginal fino e à lubrificação vaginal reduzida. --- Assim, a cada 15 min, a equipe de saúde deve aferir a pressão arterial e a frequência cardíaca materna, bemcomo se assegurar de que o sangramento vaginal esteja dentro da normalidade e o útero se encontre firmementecontraído. Quando o parto ocorreu com anestesia, a mulher deve ser acompanhada em ambiente adequado e porprofissional especializado. Na ausência de complicações maternas e neonatais, a interação precoce entre mãe efilho (contato pele a pele) precisa ser estimulada, ainda na sala de parto. Nesse momento, a amamentaçãotambém deve ser encorajada. Em relação à dieta, mulheres que tiveram parto vaginal eutócico não requerem qualquer restrição alimentar. Na amamentação, as demandas calóricas, proteicas e hídricas são aumentadas; do contrário, são equivalentesàquelas do período pré-gestacional. --- A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, contudo, devem ser postergadas até que a incisão vaginal tenha cicatrizado. O período para retomada de exer-cícios e atividades físicas extremas é controver-so. A recomendação tradicional tem sido pos-tergar esse tipo de atividade no mínimo por 2 meses, embora não haja dados que corrobo-rem essa orientação. Contudo, a lógica indica que esse período é razoável para permitir uma cicatrização adequada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-4.1 Introdução da agulha. FIGURA 43-4.2 Passagem da agulha. FIGURA 43-4.3 Posicionamento da fita. FIGURA 43-4.4 Ajuste da tensão da fita.	Sinto uma flacidez vaginal, o que posso fazer? “Desde que tive o primeiro filho, perdi um pouco o prazer nas relações sexuais e sinto como se a vagina estivesse mais larga. A sensação é de uma flacidez vaginal, o que posso fazer?” O tratamento para a flacidez vaginal depende das suas possíveis causas, podendo envolver desde a realização de fisioterapia pélvica até cirurgia, devendo ser orientado por um médico. Não se conhece a causa exata da flacidez vaginal, mas sabe-se que é mais frequente em mulheres após um parto normal e também pode estar associada à menopausa, envelhecimento, prolapso de órgãos da pelve ou histórico de cirurgias nesta região. Além disso, embora existam alguns tratamentos para a flacidez vaginal que envolvem a aplicação de laser ou calor, por exemplo, são necessários mais estudos que comprovem os seus benefícios ou segurança para que possam ser recomendados. --- Como fica a vagina depois do parto normal Após o parto normal é comum que mulher sinta que a vagina está mais larga que o normal, além de sentir um peso na região íntima. No entanto, a musculatura do assoalho pélvico volta ao normal após o parto, de forma que a vagina permanece com o mesmo tamanho de antes e durante a gestação, não havendo "alargamento". Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Apesar disso, em alguns casos, principalmente quando a mulher já teve mais de um parto normal ou quando o bebê é muito grande, é possível que os músculos e nervos da região fiquem danificados, o que pode alargar um pouco o canal vaginal e causar dor e desconforto durante a relação íntima. Assim, para evitar alterações na musculatura do assoalho pélvico, podem ser realizados exercícios indicados pelo fisioterapeuta para fortalecer a musculatura da região. Como evitar Para evitar o alargamento da vagina, deve-se fazer fisioterapia uroginecológica, que tem como objetivo fortalecer a musculatura da região do períneo, o que deixar o canal vaginal menor e previne problemas como incontinência urinária. A fisioterapia uroginecológica utiliza diferentes recursos, como a realização de exercícios de Kegel, eletroestimulação ou medição da atividade muscular na região. Veja como praticar exercícios de Kegel para evitar a incontinência urinária. Assista também ao vídeo seguinte e saiba que tipos de exercícios pode fazer para controlar a incontinência urinária e melhorar a musculatura da região pélvica: Exercícios para INCONTINÊNCIA URINÁRIA 04:02 \| 840.681 visualizações Cirurgia vaginal A cirurgia vaginal, também chamada de perineoplastia, é feita para remodelar os músculos da região vaginal após o parto, corrigindo a sensação de frouxidão e de desconforto durante as relações íntimas. O ideal é que a cirurgia seja feita 6 meses a 1 ano depois do parto, período que o corpo leva para voltar ao normal após a gravidez. Além disso, antes da cirurgia é preciso perder peso e fazer atividade física para estimular o fortalecimento dos músculos da região vaginal. Veja mais detalhes sobre a cirurgia de perineoplastia. O que pode deixar a vagina mais larga? O assoalho pélvico corresponde a um grupo de músculos que garantem a sustentação dos órgãos genitais, urinários e do ânus e, assim como todos os outros músculos, perde elasticidade ao longo do tempo. Assim, é natural que à medida que a mulher envelhece os músculos do assoalho pélvico percam firmeza e a vagina fique mais larga do que o habitual, além de também pode acontecer incontinência urinária, em alguns casos. Além da perda de elasticidade natural, a vagina pode ficar mais larga quando a mulher teve várias gestações, isso porque à medida que o bebê desenvolve-se no útero, faz pressão sobre os órgãos localizados no assoalho pélvico, o que pode fragilizar a musculatura local. Além disso, parto normal de um bebê com peso superior ao normal, fatores genéticos, ter tido outro parto normal, falta de realização de exercícios para pelve e a realização de episiotomia podem também favorecer o alargamento da vagina. --- Outra questão a ser abordada já na internação hospitalar é a retomada da atividade sexual. Embora não hajaorientações cientificamente embasadas sobre o tema, é senso comum que, após 2 semanas pós-parto, pode-sereassumir a atividade sexual conforme o desejo e o conforto do casal. De qualquer maneira, a mulher deve serorientada sobre eventuais dificuldades no ato sexual. Além de sensações dolorosas relacionadas ao processo decicatrização da episiotomia ou de eventuais lacerações de trajeto, o estado de hipoestrogenismo característico dopós-parto está associado a um epitélio vaginal fino e à lubrificação vaginal reduzida. --- Assim, a cada 15 min, a equipe de saúde deve aferir a pressão arterial e a frequência cardíaca materna, bemcomo se assegurar de que o sangramento vaginal esteja dentro da normalidade e o útero se encontre firmementecontraído. Quando o parto ocorreu com anestesia, a mulher deve ser acompanhada em ambiente adequado e porprofissional especializado. Na ausência de complicações maternas e neonatais, a interação precoce entre mãe efilho (contato pele a pele) precisa ser estimulada, ainda na sala de parto. Nesse momento, a amamentaçãotambém deve ser encorajada. Em relação à dieta, mulheres que tiveram parto vaginal eutócico não requerem qualquer restrição alimentar. Na amamentação, as demandas calóricas, proteicas e hídricas são aumentadas; do contrário, são equivalentesàquelas do período pré-gestacional. --- A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, contudo, devem ser postergadas até que a incisão vaginal tenha cicatrizado. O período para retomada de exer-cícios e atividades físicas extremas é controver-so. A recomendação tradicional tem sido pos-tergar esse tipo de atividade no mínimo por 2 meses, embora não haja dados que corrobo-rem essa orientação. Contudo, a lógica indica que esse período é razoável para permitir uma cicatrização adequada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-4.1 Introdução da agulha. FIGURA 43-4.2 Passagem da agulha. FIGURA 43-4.3 Posicionamento da fita. FIGURA 43-4.4 Ajuste da tensão da fita.	Outra questão a ser abordada já na internação hospitalar é a retomada da atividade sexual. Embora não hajaorientações cientificamente embasadas sobre o tema, é senso comum que, após 2 semanas pós-parto, pode-sereassumir a atividade sexual conforme o desejo e o conforto do casal. De qualquer maneira, a mulher deve serorientada sobre eventuais dificuldades no ato sexual. Além de sensações dolorosas relacionadas ao processo decicatrização da episiotomia ou de eventuais lacerações de trajeto, o estado de hipoestrogenismo característico dopós-parto está associado a um epitélio vaginal fino e à lubrificação vaginal reduzida. --- Assim, a cada 15 min, a equipe de saúde deve aferir a pressão arterial e a frequência cardíaca materna, bemcomo se assegurar de que o sangramento vaginal esteja dentro da normalidade e o útero se encontre firmementecontraído. Quando o parto ocorreu com anestesia, a mulher deve ser acompanhada em ambiente adequado e porprofissional especializado. Na ausência de complicações maternas e neonatais, a interação precoce entre mãe efilho (contato pele a pele) precisa ser estimulada, ainda na sala de parto. Nesse momento, a amamentaçãotambém deve ser encorajada. Em relação à dieta, mulheres que tiveram parto vaginal eutócico não requerem qualquer restrição alimentar. Na amamentação, as demandas calóricas, proteicas e hídricas são aumentadas; do contrário, são equivalentesàquelas do período pré-gestacional. --- A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, contudo, devem ser postergadas até que a incisão vaginal tenha cicatrizado. O período para retomada de exer-cícios e atividades físicas extremas é controver-so. A recomendação tradicional tem sido pos-tergar esse tipo de atividade no mínimo por 2 meses, embora não haja dados que corrobo-rem essa orientação. Contudo, a lógica indica que esse período é razoável para permitir uma cicatrização adequada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-4.1 Introdução da agulha. FIGURA 43-4.2 Passagem da agulha. FIGURA 43-4.3 Posicionamento da fita. FIGURA 43-4.4 Ajuste da tensão da fita. --- Fechamento da incisão. Uma camada de fechamento profunda utilizando fio 3-0 de absorção lenta aproxima a parede vaginal em seu novo sítio, cobrindo a falha vestibular. A incisão superficial entre a pele e o epitélio vaginal é fechada com pontos interrompidos utilizando fio 4-0 de absorção lenta. PÓS-OPERATÓRIOSão usadas compressas frias para aliviar o des-conforto imediato, e os banhos de assento são iniciados após as primeiras 24 horas. A recu-peração normalmente é rápida e sem compli-cações, e a cicatrização leva de 4 a 8 semanas. As pacientes em geral consultam o cirurgião durante esse período, sendo orientadas a re-tomar gradualmente as relações sexuais 6 a 8 semanas após a cirurgia (Bergeron, 2001). --- DOENÇAParto normal(Parto vaginal)PorJulie S. Moldenhauer, MD, Children's Hospital of PhiladelphiaRevisado/Corrigido: mar. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosO parto normal é a passagem do feto e da placenta (dequitação da placenta) do útero através do canal vaginal e da abertura vaginal.Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (2)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (3)Coroamento durante o nascimentoEpisiotomiaPartoParto assistidoEpisiotomia(Consulte também Considerações gerais sobre o trabalho de parto e o parto.)No caso do parto realizado em um hospital, a mulher pode dar à luz no mesmo quarto em que estava durante o trabalho de parto ou pode ser transferida do quarto de trabalho de parto para uma sala de parto. Geralmente, incentiva-se que o parceiro da mãe ou outra pessoa esteja presente para lhe dar apoio. Quando uma mulher está prestes a dar à luz, ela pode ser colocada em uma posição semivertical, entre sentada e deitada. As suas costas podem estar apoiadas em almofadas ou um apoio. A posição semivertical usa a gravidade: A pressão que o feto exerce para baixo favorece a distensão gradual da vagina e da área ao redor, reduzindo o risco de ruptura. Essa posição também alivia a tensão sobre as costas e a pelve da mulher. Algumas mulheres preferem dar à luz deitadas. Porém, nessa posição, o parto pode levar mais tempo.Nascimento do bebêÀ medida que o parto avança, o médico ou a parteira examina a vagina para determinar a posição da cabeça do feto. Quando o colo do útero está totalmente aberto (dilatado), afinado e retraído (apagado), pede-se à mulher para fazer força para baixo e empurrar em cada contração para ajudar a mover a cabeça do feto pela pelve e dilatar a abertura da vagina para que surja uma porção cada vez maior da cabeça. A parteira pode massagear a área ao redor da abertura da vagina (chamada períneo) e aplicar compressas mornas. Essas técnicas podem ajudar os tecidos ao redor da abertura vaginal a se alongar lentamente e ajudar a evitar lacerações, mas podem aumentar o risco de infecção.Quando surgem aproximadamente três ou quatro centímetros da cabeça, o médico ou a parteira coloca uma mão sobre a cabeça do feto durante uma contração, para controlar a evolução do feto. Quando a cabeça emerge (a parte larga da cabeça passa pela abertura vaginal), faz-se passar lentamente a cabeça e o queixo pela abertura vaginal para evitar que os tecidos da mulher se rasguem.Coroamento durante o nascimentoImagemPartoVídeoA extração a vácuo pode ser usada para auxiliar no parto da cabeça quando o feto está em sofrimento ou a mulher está com dificuldade para empurrar. Parto assistidoVídeoO fórceps às vezes é usado pelos mesmos motivos, mas com menos frequência que os extratores a vácuo.EpisiotomiaImagemA episiotomia é uma incisão que amplia a abertura da vagina para tornar o parto do bebê mais fácil. A episiotomia é usada apenas quando os tecidos ao redor da abertura da vagina não se alargam o suficiente e estão impedindo o parto do bebê. Para esse procedimento, o médico injeta um anestésico local para dessensibilizar a área e faz uma incisão entre as aberturas da vagina e do ânus (períneo). EpisiotomiaOcultar detalhes Durante a gravidez, o útero da mulher abriga e protege o feto em desenvolvimento. Depois de aproximadamente quarenta semanas, o feto chega a termo e está pronto para nascer. No momento do parto, a abertura do útero, chamada colo do útero, se dilata para permitir a passagem do bebê do útero para a vagina. A vagina é um tubo muscular que se expande para acomodar a cabeça e os ombros do bebê enquanto as contrações uterinas continuam a empurrar o bebê para fora. Ocasionalmente, a abertura vaginal é estreita demais para permitir que o bebê nasça sem rasgar a vagina. Quando esse risco está presente, pode ser realizado um procedimento chamado de episiotomia. Durante uma episiotomia, o médico faz uma incisão na parte inferior da vagina. Isso aumenta a abertura vaginal para evitar que a vagina se rasgue durante a passagem da cabeça do bebê. Após o parto, a incisão é, então, suturada para a cicatrização. No entanto, esse procedimento prolonga o tempo de recuperação da mãe. Existem várias complicações potenciais associadas a este procedimento que devem ser discutidas com um médico antes do procedimento.Assim que surge a cabeça do bebê, o médico ou a parteira segura o corpo do bebê e ajuda a virá-lo de lado para que os ombros consigam sair com facilidade, um por vez. O restante do bebê normalmente desliza para fora rapidamente depois que o primeiro ombro sai. Depois, aspira-se o muco e o líquido do nariz, da boca e da garganta do bebê. O cordão umbilical é preso com uma pinça e cortado. Esse procedimento é indolor. (Um grampo é deixado no toco de cordão perto do umbigo do bebê até que o cordão tenha fechado, normalmente dentro de 24 horas.) Então, envolve-se o recém-nascido em um lençol fino e coloca-se sobre o abdômen da mãe ou em um berço aquecido.Expulsão da placentaDepois que o bebê nasce, o médico ou a parteira palpam suavemente o abdômen da mulher para se certificar de que o útero está encolhendo (voltando ao tamanho normal). Depois do parto, a placenta libera-se do útero, habitualmente dentro de três a 10 minutos e uma golfada de sangue vem em seguida. Geralmente, a mãe consegue empurrar a placenta para fora sozinha. Contudo, em muitos hospitais, assim que o bebê nasce, administra-se ocitocina à mulher (por via intravenosa ou intramuscular) e massageia-se o abdômen periodicamente para ajudar o útero a se contrair e expelir a placenta. Se a mulher não conseguir expulsar a placenta e, especialmente, se a hemorragia for excessiva, o médico ou a parteira aplica uma pressão firme sobre o abdômen materno, fazendo com que a placenta se desprenda do útero e saia. Se a placenta não tiver sido expulsa dentro de 45 a 60 minutos após o nascimento, o médico ou a parteira pode inserir uma mão no útero, separar a placenta do útero e extraí-la. É necessária a administração de analgésicos ou a aplicação de anestesia para esse procedimento.Depois que a placenta é removida, ela é examinada para verificar se está completa. Qualquer fragmento que tenha ficado no útero pode causar uma infecção do útero ou impedir a sua contração. As contrações são essenciais para evitar mais sangramento após o parto. Assim, se estiver faltando alguma parte da placenta, o médico ou a parteira pode remover os fragmentos restantes com a mão. Por vezes, é necessário extrair cirurgicamente os fragmentos.Após o nascimentoGeralmente, é administrada ocitocina à mulher após o bebê ter nascido. Esse medicamento causa a contração do útero e minimiza a perda de sangue. O médico também massageia o útero para garantir que ele está firme e bem contraído. Geralmente, amamentar o recém-nascido também causa a contração do útero.O médico faz o reparo de eventuais lacerações na vagina e nos tecidos circundantes e, caso uma episiotomia tenha sido realizada, essa incisão também é costurada. Em geral, se o bebê não necessitar de mais assistência médica, ele fica junto com a mãe. Normalmente, a mãe, o bebê e o parceiro ficam juntos em uma área privativa por uma hora ou mais para começar a criar os vínculos afetivos. Muitas mães desejam começar a amamentar o bebê logo após o parto.Mais tarde, o bebê pode ser transferido para o berçário do hospital. Em muitos hospitais, a mulher pode escolher ter o bebê consigo, uma prática chamada de alojamento conjunto. Quando o bebê fica junto da sua mãe, ele é alimentado sob demanda e a mulher aprende a cuidar do bebê antes de receber alta do hospital. Se a mulher precisar descansar, ela pode colocar o bebê no berçário.Uma vez que a maioria das complicações, sobretudo sangramento, ocorre nas primeiras 24 horas após o parto, a equipe de enfermagem e os médicos observam a mulher e o bebê atentamente durante esse período.Test your KnowledgeTake a Quiz!	Outra questão a ser abordada já na internação hospitalar é a retomada da atividade sexual. Embora não hajaorientações cientificamente embasadas sobre o tema, é senso comum que, após 2 semanas pós-parto, pode-sereassumir a atividade sexual conforme o desejo e o conforto do casal. De qualquer maneira, a mulher deve serorientada sobre eventuais dificuldades no ato sexual. Além de sensações dolorosas relacionadas ao processo decicatrização da episiotomia ou de eventuais lacerações de trajeto, o estado de hipoestrogenismo característico dopós-parto está associado a um epitélio vaginal fino e à lubrificação vaginal reduzida. --- Assim, a cada 15 min, a equipe de saúde deve aferir a pressão arterial e a frequência cardíaca materna, bemcomo se assegurar de que o sangramento vaginal esteja dentro da normalidade e o útero se encontre firmementecontraído. Quando o parto ocorreu com anestesia, a mulher deve ser acompanhada em ambiente adequado e porprofissional especializado. Na ausência de complicações maternas e neonatais, a interação precoce entre mãe efilho (contato pele a pele) precisa ser estimulada, ainda na sala de parto. Nesse momento, a amamentaçãotambém deve ser encorajada. Em relação à dieta, mulheres que tiveram parto vaginal eutócico não requerem qualquer restrição alimentar. Na amamentação, as demandas calóricas, proteicas e hídricas são aumentadas; do contrário, são equivalentesàquelas do período pré-gestacional. --- A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, contudo, devem ser postergadas até que a incisão vaginal tenha cicatrizado. O período para retomada de exer-cícios e atividades físicas extremas é controver-so. A recomendação tradicional tem sido pos-tergar esse tipo de atividade no mínimo por 2 meses, embora não haja dados que corrobo-rem essa orientação. Contudo, a lógica indica que esse período é razoável para permitir uma cicatrização adequada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-4.1 Introdução da agulha. FIGURA 43-4.2 Passagem da agulha. FIGURA 43-4.3 Posicionamento da fita. FIGURA 43-4.4 Ajuste da tensão da fita. --- Fechamento da incisão. Uma camada de fechamento profunda utilizando fio 3-0 de absorção lenta aproxima a parede vaginal em seu novo sítio, cobrindo a falha vestibular. A incisão superficial entre a pele e o epitélio vaginal é fechada com pontos interrompidos utilizando fio 4-0 de absorção lenta. PÓS-OPERATÓRIOSão usadas compressas frias para aliviar o des-conforto imediato, e os banhos de assento são iniciados após as primeiras 24 horas. A recu-peração normalmente é rápida e sem compli-cações, e a cicatrização leva de 4 a 8 semanas. As pacientes em geral consultam o cirurgião durante esse período, sendo orientadas a re-tomar gradualmente as relações sexuais 6 a 8 semanas após a cirurgia (Bergeron, 2001). --- A recuperação das gonadotrofinas até os níveis prévios da gravidez depende da ocorrência ou não daamamentação. A amamentação pode inibir a fertilidade pela ação direta do estímulo do mamilo sobre ohipotálamo por via neuroendócrina, elevando a PRL e inibindo o FSH e o LH. Sistema urinárioAlgum grau de trauma vesical é comum em partos vaginais, especialmente entre mulheres cujos trabalhos departo foram mais demorados. Embora comumente não cursem com repercussão clínica, esses traumas(especialmente do nervo pudendo), associados à capacidade aumentada e à relativa insensibilidade da bexiga noperíodo pós-parto, podem atuar conjuntamente e favorecer a sobredistensão, o esvaziamento incompleto e aexcessiva quantidade de urina residual. No que tange aos ureteres e pelves renais, os quais se encontram dilatados na gestação, comumenteretornam ao estado pré-gravídico entre 2 e 8 semanas após o parto.	Outra questão a ser abordada já na internação hospitalar é a retomada da atividade sexual. Embora não hajaorientações cientificamente embasadas sobre o tema, é senso comum que, após 2 semanas pós-parto, pode-sereassumir a atividade sexual conforme o desejo e o conforto do casal. De qualquer maneira, a mulher deve serorientada sobre eventuais dificuldades no ato sexual. Além de sensações dolorosas relacionadas ao processo decicatrização da episiotomia ou de eventuais lacerações de trajeto, o estado de hipoestrogenismo característico dopós-parto está associado a um epitélio vaginal fino e à lubrificação vaginal reduzida. --- Assim, a cada 15 min, a equipe de saúde deve aferir a pressão arterial e a frequência cardíaca materna, bemcomo se assegurar de que o sangramento vaginal esteja dentro da normalidade e o útero se encontre firmementecontraído. Quando o parto ocorreu com anestesia, a mulher deve ser acompanhada em ambiente adequado e porprofissional especializado. Na ausência de complicações maternas e neonatais, a interação precoce entre mãe efilho (contato pele a pele) precisa ser estimulada, ainda na sala de parto. Nesse momento, a amamentaçãotambém deve ser encorajada. Em relação à dieta, mulheres que tiveram parto vaginal eutócico não requerem qualquer restrição alimentar. Na amamentação, as demandas calóricas, proteicas e hídricas são aumentadas; do contrário, são equivalentesàquelas do período pré-gestacional. --- A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, contudo, devem ser postergadas até que a incisão vaginal tenha cicatrizado. O período para retomada de exer-cícios e atividades físicas extremas é controver-so. A recomendação tradicional tem sido pos-tergar esse tipo de atividade no mínimo por 2 meses, embora não haja dados que corrobo-rem essa orientação. Contudo, a lógica indica que esse período é razoável para permitir uma cicatrização adequada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-4.1 Introdução da agulha. FIGURA 43-4.2 Passagem da agulha. FIGURA 43-4.3 Posicionamento da fita. FIGURA 43-4.4 Ajuste da tensão da fita. --- Fechamento da incisão. Uma camada de fechamento profunda utilizando fio 3-0 de absorção lenta aproxima a parede vaginal em seu novo sítio, cobrindo a falha vestibular. A incisão superficial entre a pele e o epitélio vaginal é fechada com pontos interrompidos utilizando fio 4-0 de absorção lenta. PÓS-OPERATÓRIOSão usadas compressas frias para aliviar o des-conforto imediato, e os banhos de assento são iniciados após as primeiras 24 horas. A recu-peração normalmente é rápida e sem compli-cações, e a cicatrização leva de 4 a 8 semanas. As pacientes em geral consultam o cirurgião durante esse período, sendo orientadas a re-tomar gradualmente as relações sexuais 6 a 8 semanas após a cirurgia (Bergeron, 2001). --- DOENÇAParto normal(Parto vaginal)PorJulie S. Moldenhauer, MD, Children's Hospital of PhiladelphiaRevisado/Corrigido: mar. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosO parto normal é a passagem do feto e da placenta (dequitação da placenta) do útero através do canal vaginal e da abertura vaginal.Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (2)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (3)Coroamento durante o nascimentoEpisiotomiaPartoParto assistidoEpisiotomia(Consulte também Considerações gerais sobre o trabalho de parto e o parto.)No caso do parto realizado em um hospital, a mulher pode dar à luz no mesmo quarto em que estava durante o trabalho de parto ou pode ser transferida do quarto de trabalho de parto para uma sala de parto. Geralmente, incentiva-se que o parceiro da mãe ou outra pessoa esteja presente para lhe dar apoio. Quando uma mulher está prestes a dar à luz, ela pode ser colocada em uma posição semivertical, entre sentada e deitada. As suas costas podem estar apoiadas em almofadas ou um apoio. A posição semivertical usa a gravidade: A pressão que o feto exerce para baixo favorece a distensão gradual da vagina e da área ao redor, reduzindo o risco de ruptura. Essa posição também alivia a tensão sobre as costas e a pelve da mulher. Algumas mulheres preferem dar à luz deitadas. Porém, nessa posição, o parto pode levar mais tempo.Nascimento do bebêÀ medida que o parto avança, o médico ou a parteira examina a vagina para determinar a posição da cabeça do feto. Quando o colo do útero está totalmente aberto (dilatado), afinado e retraído (apagado), pede-se à mulher para fazer força para baixo e empurrar em cada contração para ajudar a mover a cabeça do feto pela pelve e dilatar a abertura da vagina para que surja uma porção cada vez maior da cabeça. A parteira pode massagear a área ao redor da abertura da vagina (chamada períneo) e aplicar compressas mornas. Essas técnicas podem ajudar os tecidos ao redor da abertura vaginal a se alongar lentamente e ajudar a evitar lacerações, mas podem aumentar o risco de infecção.Quando surgem aproximadamente três ou quatro centímetros da cabeça, o médico ou a parteira coloca uma mão sobre a cabeça do feto durante uma contração, para controlar a evolução do feto. Quando a cabeça emerge (a parte larga da cabeça passa pela abertura vaginal), faz-se passar lentamente a cabeça e o queixo pela abertura vaginal para evitar que os tecidos da mulher se rasguem.Coroamento durante o nascimentoImagemPartoVídeoA extração a vácuo pode ser usada para auxiliar no parto da cabeça quando o feto está em sofrimento ou a mulher está com dificuldade para empurrar. Parto assistidoVídeoO fórceps às vezes é usado pelos mesmos motivos, mas com menos frequência que os extratores a vácuo.EpisiotomiaImagemA episiotomia é uma incisão que amplia a abertura da vagina para tornar o parto do bebê mais fácil. A episiotomia é usada apenas quando os tecidos ao redor da abertura da vagina não se alargam o suficiente e estão impedindo o parto do bebê. Para esse procedimento, o médico injeta um anestésico local para dessensibilizar a área e faz uma incisão entre as aberturas da vagina e do ânus (períneo). EpisiotomiaOcultar detalhes Durante a gravidez, o útero da mulher abriga e protege o feto em desenvolvimento. Depois de aproximadamente quarenta semanas, o feto chega a termo e está pronto para nascer. No momento do parto, a abertura do útero, chamada colo do útero, se dilata para permitir a passagem do bebê do útero para a vagina. A vagina é um tubo muscular que se expande para acomodar a cabeça e os ombros do bebê enquanto as contrações uterinas continuam a empurrar o bebê para fora. Ocasionalmente, a abertura vaginal é estreita demais para permitir que o bebê nasça sem rasgar a vagina. Quando esse risco está presente, pode ser realizado um procedimento chamado de episiotomia. Durante uma episiotomia, o médico faz uma incisão na parte inferior da vagina. Isso aumenta a abertura vaginal para evitar que a vagina se rasgue durante a passagem da cabeça do bebê. Após o parto, a incisão é, então, suturada para a cicatrização. No entanto, esse procedimento prolonga o tempo de recuperação da mãe. Existem várias complicações potenciais associadas a este procedimento que devem ser discutidas com um médico antes do procedimento.Assim que surge a cabeça do bebê, o médico ou a parteira segura o corpo do bebê e ajuda a virá-lo de lado para que os ombros consigam sair com facilidade, um por vez. O restante do bebê normalmente desliza para fora rapidamente depois que o primeiro ombro sai. Depois, aspira-se o muco e o líquido do nariz, da boca e da garganta do bebê. O cordão umbilical é preso com uma pinça e cortado. Esse procedimento é indolor. (Um grampo é deixado no toco de cordão perto do umbigo do bebê até que o cordão tenha fechado, normalmente dentro de 24 horas.) Então, envolve-se o recém-nascido em um lençol fino e coloca-se sobre o abdômen da mãe ou em um berço aquecido.Expulsão da placentaDepois que o bebê nasce, o médico ou a parteira palpam suavemente o abdômen da mulher para se certificar de que o útero está encolhendo (voltando ao tamanho normal). Depois do parto, a placenta libera-se do útero, habitualmente dentro de três a 10 minutos e uma golfada de sangue vem em seguida. Geralmente, a mãe consegue empurrar a placenta para fora sozinha. Contudo, em muitos hospitais, assim que o bebê nasce, administra-se ocitocina à mulher (por via intravenosa ou intramuscular) e massageia-se o abdômen periodicamente para ajudar o útero a se contrair e expelir a placenta. Se a mulher não conseguir expulsar a placenta e, especialmente, se a hemorragia for excessiva, o médico ou a parteira aplica uma pressão firme sobre o abdômen materno, fazendo com que a placenta se desprenda do útero e saia. Se a placenta não tiver sido expulsa dentro de 45 a 60 minutos após o nascimento, o médico ou a parteira pode inserir uma mão no útero, separar a placenta do útero e extraí-la. É necessária a administração de analgésicos ou a aplicação de anestesia para esse procedimento.Depois que a placenta é removida, ela é examinada para verificar se está completa. Qualquer fragmento que tenha ficado no útero pode causar uma infecção do útero ou impedir a sua contração. As contrações são essenciais para evitar mais sangramento após o parto. Assim, se estiver faltando alguma parte da placenta, o médico ou a parteira pode remover os fragmentos restantes com a mão. Por vezes, é necessário extrair cirurgicamente os fragmentos.Após o nascimentoGeralmente, é administrada ocitocina à mulher após o bebê ter nascido. Esse medicamento causa a contração do útero e minimiza a perda de sangue. O médico também massageia o útero para garantir que ele está firme e bem contraído. Geralmente, amamentar o recém-nascido também causa a contração do útero.O médico faz o reparo de eventuais lacerações na vagina e nos tecidos circundantes e, caso uma episiotomia tenha sido realizada, essa incisão também é costurada. Em geral, se o bebê não necessitar de mais assistência médica, ele fica junto com a mãe. Normalmente, a mãe, o bebê e o parceiro ficam juntos em uma área privativa por uma hora ou mais para começar a criar os vínculos afetivos. Muitas mães desejam começar a amamentar o bebê logo após o parto.Mais tarde, o bebê pode ser transferido para o berçário do hospital. Em muitos hospitais, a mulher pode escolher ter o bebê consigo, uma prática chamada de alojamento conjunto. Quando o bebê fica junto da sua mãe, ele é alimentado sob demanda e a mulher aprende a cuidar do bebê antes de receber alta do hospital. Se a mulher precisar descansar, ela pode colocar o bebê no berçário.Uma vez que a maioria das complicações, sobretudo sangramento, ocorre nas primeiras 24 horas após o parto, a equipe de enfermagem e os médicos observam a mulher e o bebê atentamente durante esse período.Test your KnowledgeTake a Quiz!
5,947	minha irmã teve essa conclusão no seu exame de ultrassonografia mamária ela tem anosconclusãolesão complexa sólidocistica de mama direitame ajudeisso pode ser câncerestou muito preocupada pois a três meses podemos nossa irmã mais velha para essa doença	uma lesão sólidocística da mama é categoria birads e tem que ser biopsiada as lesões birads o risco de malignidade é bem variável portanto pode ser benigno também	Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial. --- Diferenciação entre lesões complexas (considerar avaliação histológica) e cistos com duplo nível líquido (considerar seguimento clínico e radiológico em 6 meses)Cistos simples. Aspiração de cistos simples nos casos associados à dor localizada persistente ou com grandes volumes e abaulamentos da superfície cutânea da mama. Nessas situações, a citologia não acrescenta informações relevantes ao diagnóstico; e o conteúdo aspirado deve ser desprezado. Hipótese diagnóstica de cisto com conteúdo espesso ao exame ultrassonográ/f_i co (imagens ovaladas, hipoecoicas, circunscritas e com reforço acústico posterior). Pode auxiliar no diagnóstico diferencial entre cistos de conteúdo espesso e nódulos sólidos. Nos casos de cisto com conteúdo espesso, pode-se visualizar a movimentação da agulha no interior da lesão, sem a movimentação do parênquima mamário adjacente. Abscessos mamários, na ausência de qualquer sinal ou sintoma de infecção sistêmica. --- B. ULTRASSONOGRAFIA - Nesta faixa etária não se recomenda a realização de rastreamento por ultrassonogra/f_i a, exceto, de forma individualizada, em mulheres com alto risco para câncer de mama nas quais o rastreamento por ressonância magnética pode ser, inclusive, mais apropriado. Importante salientar que a realização da USG das mamas, antes dos 35 anos, em mulhe-res assintomáticas, sem um motivo clínico que justi/f_i que, não deve ser indicada por não trazer nenhuma vantagem e causar frequentemente estresse desnecessário. C. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - Nesta faixa etária não se reco-menda a realização de rastreamento por ressonância magné-tica, exceto, de forma individualizada, em mulheres com alto risco para câncer de mama e nesse caso sim, deve-se começar aos 25 anos. Mulheres entre 40 e 69 anosA. MAMOGRAFIA - Nesta faixa etária, recomenda-se a realização da mamogra/f_i a para todas as mulheres, com a periodicidade anual. --- Caso ClínicoUma mulher de 23 anos de idade, de aparência nervosa, reclama com seu médico desentir-se muito quente, de estar perdendo muito peso, e estar suando mais do que suavaanteriormente. No exame físico, sua pele está quente e apresenta uma textura fina, elatem um leve tremor nos dedos, e seus olhos estão ligeiramente protuberantes. Comoparte do prosseguimento do diagnóstico, ela recebeu uma dose de iodo radioativo; emseguida, foi executada uma varredura para localizar o iodo. A varredura mostrou que amaior parte do iodo radioativo estava localizada em uma pequena massa de tecido nabase da língua. Foi diagnosticado um crescimento neoplásico na massa de tecido, mas alocalização da massa é atribuída a uma malformação congênita. Explique a baseembrionária para a localização do crescimento neoplásico. A região craniofacial primitiva surge a partir das porções rostrais do tubo neural, donotocorda e da faringe, as quais são rodeadas por uma série de arcos aórticos pareados. --- 4. Os teratomas sacrococcígeos surgem a partir de remanescentes da linha primitiva. Como as células da linhaprimitiva são pluripotentes (podem dar origem a mais de um órgão ou tecido), os tumores contêm diferentestipos de tecido derivados de todas as três camadas germinativas. Há uma diferença clara na incidência dessestumores em relação ao gênero; eles são de 3 a 4 vezes mais frequentes em mulheres do que em homens. 5. A ultrassonograﬁa endovaginal é uma técnica importante para avaliar a gestação durante a terceira semana,pois o concepto (embrião e as membranas) pode ser visualizado. Por ela é, portanto, possível determinar se oembrião se desenvolve normalmente. Um teste de gravidez negativo na terceira semana não descarta umagestação ectópica, uma vez que gestações ectópicas produzem gonadotroﬁna coriônica humana em um ritmomais lento do que as gestações intrauterinas. Esse hormônio é o elemento básico dos testes de gravidez.	Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial. --- Diferenciação entre lesões complexas (considerar avaliação histológica) e cistos com duplo nível líquido (considerar seguimento clínico e radiológico em 6 meses)Cistos simples. Aspiração de cistos simples nos casos associados à dor localizada persistente ou com grandes volumes e abaulamentos da superfície cutânea da mama. Nessas situações, a citologia não acrescenta informações relevantes ao diagnóstico; e o conteúdo aspirado deve ser desprezado. Hipótese diagnóstica de cisto com conteúdo espesso ao exame ultrassonográ/f_i co (imagens ovaladas, hipoecoicas, circunscritas e com reforço acústico posterior). Pode auxiliar no diagnóstico diferencial entre cistos de conteúdo espesso e nódulos sólidos. Nos casos de cisto com conteúdo espesso, pode-se visualizar a movimentação da agulha no interior da lesão, sem a movimentação do parênquima mamário adjacente. Abscessos mamários, na ausência de qualquer sinal ou sintoma de infecção sistêmica. --- B. ULTRASSONOGRAFIA - Nesta faixa etária não se recomenda a realização de rastreamento por ultrassonogra/f_i a, exceto, de forma individualizada, em mulheres com alto risco para câncer de mama nas quais o rastreamento por ressonância magnética pode ser, inclusive, mais apropriado. Importante salientar que a realização da USG das mamas, antes dos 35 anos, em mulhe-res assintomáticas, sem um motivo clínico que justi/f_i que, não deve ser indicada por não trazer nenhuma vantagem e causar frequentemente estresse desnecessário. C. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - Nesta faixa etária não se reco-menda a realização de rastreamento por ressonância magné-tica, exceto, de forma individualizada, em mulheres com alto risco para câncer de mama e nesse caso sim, deve-se começar aos 25 anos. Mulheres entre 40 e 69 anosA. MAMOGRAFIA - Nesta faixa etária, recomenda-se a realização da mamogra/f_i a para todas as mulheres, com a periodicidade anual. --- Caso ClínicoUma mulher de 23 anos de idade, de aparência nervosa, reclama com seu médico desentir-se muito quente, de estar perdendo muito peso, e estar suando mais do que suavaanteriormente. No exame físico, sua pele está quente e apresenta uma textura fina, elatem um leve tremor nos dedos, e seus olhos estão ligeiramente protuberantes. Comoparte do prosseguimento do diagnóstico, ela recebeu uma dose de iodo radioativo; emseguida, foi executada uma varredura para localizar o iodo. A varredura mostrou que amaior parte do iodo radioativo estava localizada em uma pequena massa de tecido nabase da língua. Foi diagnosticado um crescimento neoplásico na massa de tecido, mas alocalização da massa é atribuída a uma malformação congênita. Explique a baseembrionária para a localização do crescimento neoplásico. A região craniofacial primitiva surge a partir das porções rostrais do tubo neural, donotocorda e da faringe, as quais são rodeadas por uma série de arcos aórticos pareados. --- 4. Os teratomas sacrococcígeos surgem a partir de remanescentes da linha primitiva. Como as células da linhaprimitiva são pluripotentes (podem dar origem a mais de um órgão ou tecido), os tumores contêm diferentestipos de tecido derivados de todas as três camadas germinativas. Há uma diferença clara na incidência dessestumores em relação ao gênero; eles são de 3 a 4 vezes mais frequentes em mulheres do que em homens. 5. A ultrassonograﬁa endovaginal é uma técnica importante para avaliar a gestação durante a terceira semana,pois o concepto (embrião e as membranas) pode ser visualizado. Por ela é, portanto, possível determinar se oembrião se desenvolve normalmente. Um teste de gravidez negativo na terceira semana não descarta umagestação ectópica, uma vez que gestações ectópicas produzem gonadotroﬁna coriônica humana em um ritmomais lento do que as gestações intrauterinas. Esse hormônio é o elemento básico dos testes de gravidez.	Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial. --- Diferenciação entre lesões complexas (considerar avaliação histológica) e cistos com duplo nível líquido (considerar seguimento clínico e radiológico em 6 meses)Cistos simples. Aspiração de cistos simples nos casos associados à dor localizada persistente ou com grandes volumes e abaulamentos da superfície cutânea da mama. Nessas situações, a citologia não acrescenta informações relevantes ao diagnóstico; e o conteúdo aspirado deve ser desprezado. Hipótese diagnóstica de cisto com conteúdo espesso ao exame ultrassonográ/f_i co (imagens ovaladas, hipoecoicas, circunscritas e com reforço acústico posterior). Pode auxiliar no diagnóstico diferencial entre cistos de conteúdo espesso e nódulos sólidos. Nos casos de cisto com conteúdo espesso, pode-se visualizar a movimentação da agulha no interior da lesão, sem a movimentação do parênquima mamário adjacente. Abscessos mamários, na ausência de qualquer sinal ou sintoma de infecção sistêmica. --- B. ULTRASSONOGRAFIA - Nesta faixa etária não se recomenda a realização de rastreamento por ultrassonogra/f_i a, exceto, de forma individualizada, em mulheres com alto risco para câncer de mama nas quais o rastreamento por ressonância magnética pode ser, inclusive, mais apropriado. Importante salientar que a realização da USG das mamas, antes dos 35 anos, em mulhe-res assintomáticas, sem um motivo clínico que justi/f_i que, não deve ser indicada por não trazer nenhuma vantagem e causar frequentemente estresse desnecessário. C. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - Nesta faixa etária não se reco-menda a realização de rastreamento por ressonância magné-tica, exceto, de forma individualizada, em mulheres com alto risco para câncer de mama e nesse caso sim, deve-se começar aos 25 anos. Mulheres entre 40 e 69 anosA. MAMOGRAFIA - Nesta faixa etária, recomenda-se a realização da mamogra/f_i a para todas as mulheres, com a periodicidade anual. --- Caso ClínicoUma mulher de 23 anos de idade, de aparência nervosa, reclama com seu médico desentir-se muito quente, de estar perdendo muito peso, e estar suando mais do que suavaanteriormente. No exame físico, sua pele está quente e apresenta uma textura fina, elatem um leve tremor nos dedos, e seus olhos estão ligeiramente protuberantes. Comoparte do prosseguimento do diagnóstico, ela recebeu uma dose de iodo radioativo; emseguida, foi executada uma varredura para localizar o iodo. A varredura mostrou que amaior parte do iodo radioativo estava localizada em uma pequena massa de tecido nabase da língua. Foi diagnosticado um crescimento neoplásico na massa de tecido, mas alocalização da massa é atribuída a uma malformação congênita. Explique a baseembrionária para a localização do crescimento neoplásico. A região craniofacial primitiva surge a partir das porções rostrais do tubo neural, donotocorda e da faringe, as quais são rodeadas por uma série de arcos aórticos pareados. --- 4. Os teratomas sacrococcígeos surgem a partir de remanescentes da linha primitiva. Como as células da linhaprimitiva são pluripotentes (podem dar origem a mais de um órgão ou tecido), os tumores contêm diferentestipos de tecido derivados de todas as três camadas germinativas. Há uma diferença clara na incidência dessestumores em relação ao gênero; eles são de 3 a 4 vezes mais frequentes em mulheres do que em homens. 5. A ultrassonograﬁa endovaginal é uma técnica importante para avaliar a gestação durante a terceira semana,pois o concepto (embrião e as membranas) pode ser visualizado. Por ela é, portanto, possível determinar se oembrião se desenvolve normalmente. Um teste de gravidez negativo na terceira semana não descarta umagestação ectópica, uma vez que gestações ectópicas produzem gonadotroﬁna coriônica humana em um ritmomais lento do que as gestações intrauterinas. Esse hormônio é o elemento básico dos testes de gravidez.	Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial. --- Diferenciação entre lesões complexas (considerar avaliação histológica) e cistos com duplo nível líquido (considerar seguimento clínico e radiológico em 6 meses)Cistos simples. Aspiração de cistos simples nos casos associados à dor localizada persistente ou com grandes volumes e abaulamentos da superfície cutânea da mama. Nessas situações, a citologia não acrescenta informações relevantes ao diagnóstico; e o conteúdo aspirado deve ser desprezado. Hipótese diagnóstica de cisto com conteúdo espesso ao exame ultrassonográ/f_i co (imagens ovaladas, hipoecoicas, circunscritas e com reforço acústico posterior). Pode auxiliar no diagnóstico diferencial entre cistos de conteúdo espesso e nódulos sólidos. Nos casos de cisto com conteúdo espesso, pode-se visualizar a movimentação da agulha no interior da lesão, sem a movimentação do parênquima mamário adjacente. Abscessos mamários, na ausência de qualquer sinal ou sintoma de infecção sistêmica. --- B. ULTRASSONOGRAFIA - Nesta faixa etária não se recomenda a realização de rastreamento por ultrassonogra/f_i a, exceto, de forma individualizada, em mulheres com alto risco para câncer de mama nas quais o rastreamento por ressonância magnética pode ser, inclusive, mais apropriado. Importante salientar que a realização da USG das mamas, antes dos 35 anos, em mulhe-res assintomáticas, sem um motivo clínico que justi/f_i que, não deve ser indicada por não trazer nenhuma vantagem e causar frequentemente estresse desnecessário. C. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - Nesta faixa etária não se reco-menda a realização de rastreamento por ressonância magné-tica, exceto, de forma individualizada, em mulheres com alto risco para câncer de mama e nesse caso sim, deve-se começar aos 25 anos. Mulheres entre 40 e 69 anosA. MAMOGRAFIA - Nesta faixa etária, recomenda-se a realização da mamogra/f_i a para todas as mulheres, com a periodicidade anual. --- Caso ClínicoUma mulher de 23 anos de idade, de aparência nervosa, reclama com seu médico desentir-se muito quente, de estar perdendo muito peso, e estar suando mais do que suavaanteriormente. No exame físico, sua pele está quente e apresenta uma textura fina, elatem um leve tremor nos dedos, e seus olhos estão ligeiramente protuberantes. Comoparte do prosseguimento do diagnóstico, ela recebeu uma dose de iodo radioativo; emseguida, foi executada uma varredura para localizar o iodo. A varredura mostrou que amaior parte do iodo radioativo estava localizada em uma pequena massa de tecido nabase da língua. Foi diagnosticado um crescimento neoplásico na massa de tecido, mas alocalização da massa é atribuída a uma malformação congênita. Explique a baseembrionária para a localização do crescimento neoplásico. A região craniofacial primitiva surge a partir das porções rostrais do tubo neural, donotocorda e da faringe, as quais são rodeadas por uma série de arcos aórticos pareados. --- 4. Os teratomas sacrococcígeos surgem a partir de remanescentes da linha primitiva. Como as células da linhaprimitiva são pluripotentes (podem dar origem a mais de um órgão ou tecido), os tumores contêm diferentestipos de tecido derivados de todas as três camadas germinativas. Há uma diferença clara na incidência dessestumores em relação ao gênero; eles são de 3 a 4 vezes mais frequentes em mulheres do que em homens. 5. A ultrassonograﬁa endovaginal é uma técnica importante para avaliar a gestação durante a terceira semana,pois o concepto (embrião e as membranas) pode ser visualizado. Por ela é, portanto, possível determinar se oembrião se desenvolve normalmente. Um teste de gravidez negativo na terceira semana não descarta umagestação ectópica, uma vez que gestações ectópicas produzem gonadotroﬁna coriônica humana em um ritmomais lento do que as gestações intrauterinas. Esse hormônio é o elemento básico dos testes de gravidez.	Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial. --- Diferenciação entre lesões complexas (considerar avaliação histológica) e cistos com duplo nível líquido (considerar seguimento clínico e radiológico em 6 meses)Cistos simples. Aspiração de cistos simples nos casos associados à dor localizada persistente ou com grandes volumes e abaulamentos da superfície cutânea da mama. Nessas situações, a citologia não acrescenta informações relevantes ao diagnóstico; e o conteúdo aspirado deve ser desprezado. Hipótese diagnóstica de cisto com conteúdo espesso ao exame ultrassonográ/f_i co (imagens ovaladas, hipoecoicas, circunscritas e com reforço acústico posterior). Pode auxiliar no diagnóstico diferencial entre cistos de conteúdo espesso e nódulos sólidos. Nos casos de cisto com conteúdo espesso, pode-se visualizar a movimentação da agulha no interior da lesão, sem a movimentação do parênquima mamário adjacente. Abscessos mamários, na ausência de qualquer sinal ou sintoma de infecção sistêmica. --- B. ULTRASSONOGRAFIA - Nesta faixa etária não se recomenda a realização de rastreamento por ultrassonogra/f_i a, exceto, de forma individualizada, em mulheres com alto risco para câncer de mama nas quais o rastreamento por ressonância magnética pode ser, inclusive, mais apropriado. Importante salientar que a realização da USG das mamas, antes dos 35 anos, em mulhe-res assintomáticas, sem um motivo clínico que justi/f_i que, não deve ser indicada por não trazer nenhuma vantagem e causar frequentemente estresse desnecessário. C. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - Nesta faixa etária não se reco-menda a realização de rastreamento por ressonância magné-tica, exceto, de forma individualizada, em mulheres com alto risco para câncer de mama e nesse caso sim, deve-se começar aos 25 anos. Mulheres entre 40 e 69 anosA. MAMOGRAFIA - Nesta faixa etária, recomenda-se a realização da mamogra/f_i a para todas as mulheres, com a periodicidade anual. --- Caso ClínicoUma mulher de 23 anos de idade, de aparência nervosa, reclama com seu médico desentir-se muito quente, de estar perdendo muito peso, e estar suando mais do que suavaanteriormente. No exame físico, sua pele está quente e apresenta uma textura fina, elatem um leve tremor nos dedos, e seus olhos estão ligeiramente protuberantes. Comoparte do prosseguimento do diagnóstico, ela recebeu uma dose de iodo radioativo; emseguida, foi executada uma varredura para localizar o iodo. A varredura mostrou que amaior parte do iodo radioativo estava localizada em uma pequena massa de tecido nabase da língua. Foi diagnosticado um crescimento neoplásico na massa de tecido, mas alocalização da massa é atribuída a uma malformação congênita. Explique a baseembrionária para a localização do crescimento neoplásico. A região craniofacial primitiva surge a partir das porções rostrais do tubo neural, donotocorda e da faringe, as quais são rodeadas por uma série de arcos aórticos pareados. --- 4. Os teratomas sacrococcígeos surgem a partir de remanescentes da linha primitiva. Como as células da linhaprimitiva são pluripotentes (podem dar origem a mais de um órgão ou tecido), os tumores contêm diferentestipos de tecido derivados de todas as três camadas germinativas. Há uma diferença clara na incidência dessestumores em relação ao gênero; eles são de 3 a 4 vezes mais frequentes em mulheres do que em homens. 5. A ultrassonograﬁa endovaginal é uma técnica importante para avaliar a gestação durante a terceira semana,pois o concepto (embrião e as membranas) pode ser visualizado. Por ela é, portanto, possível determinar se oembrião se desenvolve normalmente. Um teste de gravidez negativo na terceira semana não descarta umagestação ectópica, uma vez que gestações ectópicas produzem gonadotroﬁna coriônica humana em um ritmomais lento do que as gestações intrauterinas. Esse hormônio é o elemento básico dos testes de gravidez.	Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial. --- Diferenciação entre lesões complexas (considerar avaliação histológica) e cistos com duplo nível líquido (considerar seguimento clínico e radiológico em 6 meses)Cistos simples. Aspiração de cistos simples nos casos associados à dor localizada persistente ou com grandes volumes e abaulamentos da superfície cutânea da mama. Nessas situações, a citologia não acrescenta informações relevantes ao diagnóstico; e o conteúdo aspirado deve ser desprezado. Hipótese diagnóstica de cisto com conteúdo espesso ao exame ultrassonográ/f_i co (imagens ovaladas, hipoecoicas, circunscritas e com reforço acústico posterior). Pode auxiliar no diagnóstico diferencial entre cistos de conteúdo espesso e nódulos sólidos. Nos casos de cisto com conteúdo espesso, pode-se visualizar a movimentação da agulha no interior da lesão, sem a movimentação do parênquima mamário adjacente. Abscessos mamários, na ausência de qualquer sinal ou sintoma de infecção sistêmica. --- B. ULTRASSONOGRAFIA - Nesta faixa etária não se recomenda a realização de rastreamento por ultrassonogra/f_i a, exceto, de forma individualizada, em mulheres com alto risco para câncer de mama nas quais o rastreamento por ressonância magnética pode ser, inclusive, mais apropriado. Importante salientar que a realização da USG das mamas, antes dos 35 anos, em mulhe-res assintomáticas, sem um motivo clínico que justi/f_i que, não deve ser indicada por não trazer nenhuma vantagem e causar frequentemente estresse desnecessário. C. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - Nesta faixa etária não se reco-menda a realização de rastreamento por ressonância magné-tica, exceto, de forma individualizada, em mulheres com alto risco para câncer de mama e nesse caso sim, deve-se começar aos 25 anos. Mulheres entre 40 e 69 anosA. MAMOGRAFIA - Nesta faixa etária, recomenda-se a realização da mamogra/f_i a para todas as mulheres, com a periodicidade anual. --- Caso ClínicoUma mulher de 23 anos de idade, de aparência nervosa, reclama com seu médico desentir-se muito quente, de estar perdendo muito peso, e estar suando mais do que suavaanteriormente. No exame físico, sua pele está quente e apresenta uma textura fina, elatem um leve tremor nos dedos, e seus olhos estão ligeiramente protuberantes. Comoparte do prosseguimento do diagnóstico, ela recebeu uma dose de iodo radioativo; emseguida, foi executada uma varredura para localizar o iodo. A varredura mostrou que amaior parte do iodo radioativo estava localizada em uma pequena massa de tecido nabase da língua. Foi diagnosticado um crescimento neoplásico na massa de tecido, mas alocalização da massa é atribuída a uma malformação congênita. Explique a baseembrionária para a localização do crescimento neoplásico. A região craniofacial primitiva surge a partir das porções rostrais do tubo neural, donotocorda e da faringe, as quais são rodeadas por uma série de arcos aórticos pareados. --- 4. Os teratomas sacrococcígeos surgem a partir de remanescentes da linha primitiva. Como as células da linhaprimitiva são pluripotentes (podem dar origem a mais de um órgão ou tecido), os tumores contêm diferentestipos de tecido derivados de todas as três camadas germinativas. Há uma diferença clara na incidência dessestumores em relação ao gênero; eles são de 3 a 4 vezes mais frequentes em mulheres do que em homens. 5. A ultrassonograﬁa endovaginal é uma técnica importante para avaliar a gestação durante a terceira semana,pois o concepto (embrião e as membranas) pode ser visualizado. Por ela é, portanto, possível determinar se oembrião se desenvolve normalmente. Um teste de gravidez negativo na terceira semana não descarta umagestação ectópica, uma vez que gestações ectópicas produzem gonadotroﬁna coriônica humana em um ritmomais lento do que as gestações intrauterinas. Esse hormônio é o elemento básico dos testes de gravidez.	Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial. --- Diferenciação entre lesões complexas (considerar avaliação histológica) e cistos com duplo nível líquido (considerar seguimento clínico e radiológico em 6 meses)Cistos simples. Aspiração de cistos simples nos casos associados à dor localizada persistente ou com grandes volumes e abaulamentos da superfície cutânea da mama. Nessas situações, a citologia não acrescenta informações relevantes ao diagnóstico; e o conteúdo aspirado deve ser desprezado. Hipótese diagnóstica de cisto com conteúdo espesso ao exame ultrassonográ/f_i co (imagens ovaladas, hipoecoicas, circunscritas e com reforço acústico posterior). Pode auxiliar no diagnóstico diferencial entre cistos de conteúdo espesso e nódulos sólidos. Nos casos de cisto com conteúdo espesso, pode-se visualizar a movimentação da agulha no interior da lesão, sem a movimentação do parênquima mamário adjacente. Abscessos mamários, na ausência de qualquer sinal ou sintoma de infecção sistêmica. --- B. ULTRASSONOGRAFIA - Nesta faixa etária não se recomenda a realização de rastreamento por ultrassonogra/f_i a, exceto, de forma individualizada, em mulheres com alto risco para câncer de mama nas quais o rastreamento por ressonância magnética pode ser, inclusive, mais apropriado. Importante salientar que a realização da USG das mamas, antes dos 35 anos, em mulhe-res assintomáticas, sem um motivo clínico que justi/f_i que, não deve ser indicada por não trazer nenhuma vantagem e causar frequentemente estresse desnecessário. C. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - Nesta faixa etária não se reco-menda a realização de rastreamento por ressonância magné-tica, exceto, de forma individualizada, em mulheres com alto risco para câncer de mama e nesse caso sim, deve-se começar aos 25 anos. Mulheres entre 40 e 69 anosA. MAMOGRAFIA - Nesta faixa etária, recomenda-se a realização da mamogra/f_i a para todas as mulheres, com a periodicidade anual. --- Caso ClínicoUma mulher de 23 anos de idade, de aparência nervosa, reclama com seu médico desentir-se muito quente, de estar perdendo muito peso, e estar suando mais do que suavaanteriormente. No exame físico, sua pele está quente e apresenta uma textura fina, elatem um leve tremor nos dedos, e seus olhos estão ligeiramente protuberantes. Comoparte do prosseguimento do diagnóstico, ela recebeu uma dose de iodo radioativo; emseguida, foi executada uma varredura para localizar o iodo. A varredura mostrou que amaior parte do iodo radioativo estava localizada em uma pequena massa de tecido nabase da língua. Foi diagnosticado um crescimento neoplásico na massa de tecido, mas alocalização da massa é atribuída a uma malformação congênita. Explique a baseembrionária para a localização do crescimento neoplásico. A região craniofacial primitiva surge a partir das porções rostrais do tubo neural, donotocorda e da faringe, as quais são rodeadas por uma série de arcos aórticos pareados. --- 4. Os teratomas sacrococcígeos surgem a partir de remanescentes da linha primitiva. Como as células da linhaprimitiva são pluripotentes (podem dar origem a mais de um órgão ou tecido), os tumores contêm diferentestipos de tecido derivados de todas as três camadas germinativas. Há uma diferença clara na incidência dessestumores em relação ao gênero; eles são de 3 a 4 vezes mais frequentes em mulheres do que em homens. 5. A ultrassonograﬁa endovaginal é uma técnica importante para avaliar a gestação durante a terceira semana,pois o concepto (embrião e as membranas) pode ser visualizado. Por ela é, portanto, possível determinar se oembrião se desenvolve normalmente. Um teste de gravidez negativo na terceira semana não descarta umagestação ectópica, uma vez que gestações ectópicas produzem gonadotroﬁna coriônica humana em um ritmomais lento do que as gestações intrauterinas. Esse hormônio é o elemento básico dos testes de gravidez.
4,818	fiz ultrassom e mamografia e apareceu um cisto grande e palpável minha ginecologista fez a punção para retirada do líquido mais não saiu nada é preocupante	cisto simples na mama não é uma lesão preocupante mas é necessário ter a certeza de que se trata de um cisto simples antes de realizar sua punção	■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- Os anticorpos heterofílicos não são excretados na urina e, por isso, o teste urinário é negativo. Enquanto a hCG estiver sendo monitorada, são recomendados exames pélvicos e ultrassonográficos paraajudar na identificação de metástases vaginais e para acompanhar a involução dos cistos tecaluteínicos. Ultrassonografia. Se a lesão molar uterina persistir após o esvaziamento, o que sugere malignização, aultrassonografia transvaginal pode mostrar tecido ecogênico na cavidade uterina que se estende ao miométriocom fluxo exuberante ao mapeamento colorido, de baixa resistência (RI < 0,40 a 0,50). Na ultrassonografiapélvica são mostrados também os cistos tecaluteínicos. ▶ Histeroscopia. Valorosa no acompanhamento pós-molar, possibilita o monitoramento da resposta da lesãouterina à quimioterapia. Tornou-se habitual inspecionar a cavidade uterina após seu esvaziamento inicial, o queassegura, visualmente, o êxito da operação (Figura 29.13). Suas indicações estão em expansão. ▶ Anticoncepção. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Excisão do cisto. Uma vez removido, o cisto deve ser enviado para exame patológico intraoperatório com técnica de congelamento. O leito ovariano é examinado e pontos de san-gramento são coagulados. Nos casos em que cistos volumosos tenham estirado e afinado a superfície do ovário, o excesso de cápsula pode ser removido com lâmina de bisturi. Essa excisão é realizada para restaurar a ana-tomia normal do ovário. Mas como há folícu-los ovarianos contidos no interior da cápsula, ainda que muito afinada, esse tecido deve ser preservado tanto quanto possível. --- Após a identificação de massa mamária ao exame físico em paciente jovem, a ultrassonografia é o método de imagem primá-rio. Não se recomenda o exame de ressonância magnética rotinei-ramente em razão de seu alto custo e disponibilidade limitada.	■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- Os anticorpos heterofílicos não são excretados na urina e, por isso, o teste urinário é negativo. Enquanto a hCG estiver sendo monitorada, são recomendados exames pélvicos e ultrassonográficos paraajudar na identificação de metástases vaginais e para acompanhar a involução dos cistos tecaluteínicos. Ultrassonografia. Se a lesão molar uterina persistir após o esvaziamento, o que sugere malignização, aultrassonografia transvaginal pode mostrar tecido ecogênico na cavidade uterina que se estende ao miométriocom fluxo exuberante ao mapeamento colorido, de baixa resistência (RI < 0,40 a 0,50). Na ultrassonografiapélvica são mostrados também os cistos tecaluteínicos. ▶ Histeroscopia. Valorosa no acompanhamento pós-molar, possibilita o monitoramento da resposta da lesãouterina à quimioterapia. Tornou-se habitual inspecionar a cavidade uterina após seu esvaziamento inicial, o queassegura, visualmente, o êxito da operação (Figura 29.13). Suas indicações estão em expansão. ▶ Anticoncepção. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Excisão do cisto. Uma vez removido, o cisto deve ser enviado para exame patológico intraoperatório com técnica de congelamento. O leito ovariano é examinado e pontos de san-gramento são coagulados. Nos casos em que cistos volumosos tenham estirado e afinado a superfície do ovário, o excesso de cápsula pode ser removido com lâmina de bisturi. Essa excisão é realizada para restaurar a ana-tomia normal do ovário. Mas como há folícu-los ovarianos contidos no interior da cápsula, ainda que muito afinada, esse tecido deve ser preservado tanto quanto possível. --- Após a identificação de massa mamária ao exame físico em paciente jovem, a ultrassonografia é o método de imagem primá-rio. Não se recomenda o exame de ressonância magnética rotinei-ramente em razão de seu alto custo e disponibilidade limitada.	■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- Os anticorpos heterofílicos não são excretados na urina e, por isso, o teste urinário é negativo. Enquanto a hCG estiver sendo monitorada, são recomendados exames pélvicos e ultrassonográficos paraajudar na identificação de metástases vaginais e para acompanhar a involução dos cistos tecaluteínicos. Ultrassonografia. Se a lesão molar uterina persistir após o esvaziamento, o que sugere malignização, aultrassonografia transvaginal pode mostrar tecido ecogênico na cavidade uterina que se estende ao miométriocom fluxo exuberante ao mapeamento colorido, de baixa resistência (RI < 0,40 a 0,50). Na ultrassonografiapélvica são mostrados também os cistos tecaluteínicos. ▶ Histeroscopia. Valorosa no acompanhamento pós-molar, possibilita o monitoramento da resposta da lesãouterina à quimioterapia. Tornou-se habitual inspecionar a cavidade uterina após seu esvaziamento inicial, o queassegura, visualmente, o êxito da operação (Figura 29.13). Suas indicações estão em expansão. ▶ Anticoncepção. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Excisão do cisto. Uma vez removido, o cisto deve ser enviado para exame patológico intraoperatório com técnica de congelamento. O leito ovariano é examinado e pontos de san-gramento são coagulados. Nos casos em que cistos volumosos tenham estirado e afinado a superfície do ovário, o excesso de cápsula pode ser removido com lâmina de bisturi. Essa excisão é realizada para restaurar a ana-tomia normal do ovário. Mas como há folícu-los ovarianos contidos no interior da cápsula, ainda que muito afinada, esse tecido deve ser preservado tanto quanto possível. --- Após a identificação de massa mamária ao exame físico em paciente jovem, a ultrassonografia é o método de imagem primá-rio. Não se recomenda o exame de ressonância magnética rotinei-ramente em razão de seu alto custo e disponibilidade limitada.	■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- Os anticorpos heterofílicos não são excretados na urina e, por isso, o teste urinário é negativo. Enquanto a hCG estiver sendo monitorada, são recomendados exames pélvicos e ultrassonográficos paraajudar na identificação de metástases vaginais e para acompanhar a involução dos cistos tecaluteínicos. Ultrassonografia. Se a lesão molar uterina persistir após o esvaziamento, o que sugere malignização, aultrassonografia transvaginal pode mostrar tecido ecogênico na cavidade uterina que se estende ao miométriocom fluxo exuberante ao mapeamento colorido, de baixa resistência (RI < 0,40 a 0,50). Na ultrassonografiapélvica são mostrados também os cistos tecaluteínicos. ▶ Histeroscopia. Valorosa no acompanhamento pós-molar, possibilita o monitoramento da resposta da lesãouterina à quimioterapia. Tornou-se habitual inspecionar a cavidade uterina após seu esvaziamento inicial, o queassegura, visualmente, o êxito da operação (Figura 29.13). Suas indicações estão em expansão. ▶ Anticoncepção. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Excisão do cisto. Uma vez removido, o cisto deve ser enviado para exame patológico intraoperatório com técnica de congelamento. O leito ovariano é examinado e pontos de san-gramento são coagulados. Nos casos em que cistos volumosos tenham estirado e afinado a superfície do ovário, o excesso de cápsula pode ser removido com lâmina de bisturi. Essa excisão é realizada para restaurar a ana-tomia normal do ovário. Mas como há folícu-los ovarianos contidos no interior da cápsula, ainda que muito afinada, esse tecido deve ser preservado tanto quanto possível. --- Após a identificação de massa mamária ao exame físico em paciente jovem, a ultrassonografia é o método de imagem primá-rio. Não se recomenda o exame de ressonância magnética rotinei-ramente em razão de seu alto custo e disponibilidade limitada.	■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- Os anticorpos heterofílicos não são excretados na urina e, por isso, o teste urinário é negativo. Enquanto a hCG estiver sendo monitorada, são recomendados exames pélvicos e ultrassonográficos paraajudar na identificação de metástases vaginais e para acompanhar a involução dos cistos tecaluteínicos. Ultrassonografia. Se a lesão molar uterina persistir após o esvaziamento, o que sugere malignização, aultrassonografia transvaginal pode mostrar tecido ecogênico na cavidade uterina que se estende ao miométriocom fluxo exuberante ao mapeamento colorido, de baixa resistência (RI < 0,40 a 0,50). Na ultrassonografiapélvica são mostrados também os cistos tecaluteínicos. ▶ Histeroscopia. Valorosa no acompanhamento pós-molar, possibilita o monitoramento da resposta da lesãouterina à quimioterapia. Tornou-se habitual inspecionar a cavidade uterina após seu esvaziamento inicial, o queassegura, visualmente, o êxito da operação (Figura 29.13). Suas indicações estão em expansão. ▶ Anticoncepção. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Excisão do cisto. Uma vez removido, o cisto deve ser enviado para exame patológico intraoperatório com técnica de congelamento. O leito ovariano é examinado e pontos de san-gramento são coagulados. Nos casos em que cistos volumosos tenham estirado e afinado a superfície do ovário, o excesso de cápsula pode ser removido com lâmina de bisturi. Essa excisão é realizada para restaurar a ana-tomia normal do ovário. Mas como há folícu-los ovarianos contidos no interior da cápsula, ainda que muito afinada, esse tecido deve ser preservado tanto quanto possível. --- Após a identificação de massa mamária ao exame físico em paciente jovem, a ultrassonografia é o método de imagem primá-rio. Não se recomenda o exame de ressonância magnética rotinei-ramente em razão de seu alto custo e disponibilidade limitada.	■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- Os anticorpos heterofílicos não são excretados na urina e, por isso, o teste urinário é negativo. Enquanto a hCG estiver sendo monitorada, são recomendados exames pélvicos e ultrassonográficos paraajudar na identificação de metástases vaginais e para acompanhar a involução dos cistos tecaluteínicos. Ultrassonografia. Se a lesão molar uterina persistir após o esvaziamento, o que sugere malignização, aultrassonografia transvaginal pode mostrar tecido ecogênico na cavidade uterina que se estende ao miométriocom fluxo exuberante ao mapeamento colorido, de baixa resistência (RI < 0,40 a 0,50). Na ultrassonografiapélvica são mostrados também os cistos tecaluteínicos. ▶ Histeroscopia. Valorosa no acompanhamento pós-molar, possibilita o monitoramento da resposta da lesãouterina à quimioterapia. Tornou-se habitual inspecionar a cavidade uterina após seu esvaziamento inicial, o queassegura, visualmente, o êxito da operação (Figura 29.13). Suas indicações estão em expansão. ▶ Anticoncepção. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Excisão do cisto. Uma vez removido, o cisto deve ser enviado para exame patológico intraoperatório com técnica de congelamento. O leito ovariano é examinado e pontos de san-gramento são coagulados. Nos casos em que cistos volumosos tenham estirado e afinado a superfície do ovário, o excesso de cápsula pode ser removido com lâmina de bisturi. Essa excisão é realizada para restaurar a ana-tomia normal do ovário. Mas como há folícu-los ovarianos contidos no interior da cápsula, ainda que muito afinada, esse tecido deve ser preservado tanto quanto possível. --- Após a identificação de massa mamária ao exame físico em paciente jovem, a ultrassonografia é o método de imagem primá-rio. Não se recomenda o exame de ressonância magnética rotinei-ramente em razão de seu alto custo e disponibilidade limitada.	■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- Os anticorpos heterofílicos não são excretados na urina e, por isso, o teste urinário é negativo. Enquanto a hCG estiver sendo monitorada, são recomendados exames pélvicos e ultrassonográficos paraajudar na identificação de metástases vaginais e para acompanhar a involução dos cistos tecaluteínicos. Ultrassonografia. Se a lesão molar uterina persistir após o esvaziamento, o que sugere malignização, aultrassonografia transvaginal pode mostrar tecido ecogênico na cavidade uterina que se estende ao miométriocom fluxo exuberante ao mapeamento colorido, de baixa resistência (RI < 0,40 a 0,50). Na ultrassonografiapélvica são mostrados também os cistos tecaluteínicos. ▶ Histeroscopia. Valorosa no acompanhamento pós-molar, possibilita o monitoramento da resposta da lesãouterina à quimioterapia. Tornou-se habitual inspecionar a cavidade uterina após seu esvaziamento inicial, o queassegura, visualmente, o êxito da operação (Figura 29.13). Suas indicações estão em expansão. ▶ Anticoncepção. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Excisão do cisto. Uma vez removido, o cisto deve ser enviado para exame patológico intraoperatório com técnica de congelamento. O leito ovariano é examinado e pontos de san-gramento são coagulados. Nos casos em que cistos volumosos tenham estirado e afinado a superfície do ovário, o excesso de cápsula pode ser removido com lâmina de bisturi. Essa excisão é realizada para restaurar a ana-tomia normal do ovário. Mas como há folícu-los ovarianos contidos no interior da cápsula, ainda que muito afinada, esse tecido deve ser preservado tanto quanto possível. --- Após a identificação de massa mamária ao exame físico em paciente jovem, a ultrassonografia é o método de imagem primá-rio. Não se recomenda o exame de ressonância magnética rotinei-ramente em razão de seu alto custo e disponibilidade limitada.

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