Il ne fait aucun doute que la relation médecin-patient transcende aujourd'hui l'environnement physique de la salle de consultation. Mais il ne faut pas oublier que nous devons y maintenir les mêmes codes éthiques et professionnels que dans l'environnement réel. Le code de déontologie Article 26-3. L'exercice clinique de la médecine au moyen de consultations exclusivement épistolaires, téléphoniques, radiophoniques, par voie de presse ou par internet est contraire aux règles de déontologie. Une pratique correcte implique inévitablement un contact personnel direct entre le médecin et le patient.

Il ne fait aucun doute que la relation médecin-patient transcende aujourd'hui l'environnement physique de la salle de consultation. Mais il ne faut pas oublier que nous devons y maintenir les mêmes codes éthiques et professionnels que dans l'environnement réel. Le code de déontologie Article 26-3. L'exercice clinique de la médecine au moyen de consultations exclusivement épistolaires, téléphoniques, radiophoniques, par voie de presse ou par internet est contraire aux règles de déontologie. Une pratique [HIDDEN] un contact personnel direct entre le médecin et le patient.

Juan, interne de deuxième année, s'occupe de Sofia, une jeune fille de 15 ans qui s'est apparemment évanouie à l'école sans perdre connaissance. La patiente dit qu'elle devait passer un examen, ce qui l'angoissait beaucoup. D'après l'interrogatoire, il semble qu'elle soit victime de brimades de la part de ses camarades de classe et qu'elle souffre peut-être d'un trouble de l'alimentation. Les signes vitaux et l'examen neurologique sont normaux. Juan garde Soﬁa en observation en attendant que ses parents viennent au service, en vérifiant périodiquement l'état de la patiente. Après le choc initial, la patiente semble s'animer de plus en plus et se montre très amicale. À une occasion, Juan la trouve en train de discuter sur son téléphone portable. Juan lui dit qu'il vaudrait mieux qu'elle pose son téléphone portable et qu'elle se repose. Pour la rassurer, il lui dit qu'il utilise aussi beaucoup les réseaux sociaux depuis qu'il est à l'université. Soﬁa s'excuse de ne pas avoir su qu'elle devait garder son téléphone portable éteint et, après l'avoir éteint, elle lui demande si elle peut lui faire une demande d'ami sur Facebook. Quelle est, selon vous, la meilleure réponse de Juan ?

Dites-lui de faire la demande d'amitié et qu'il l'acceptera, car il est sûr qu'il n'y a pas d'éléments inappropriés sur sa page pour une fille de l'âge de Soﬁa.

Parce que vous considérez Soﬁa comme une patiente vulnérable et que vous craignez qu'elle n'interprète mal un refus, acceptez qu'elle fasse la demande, mais ne l'autorisez à accéder qu'à certains contenus de votre page.

Il a répondu qu'il est important de maintenir certaines limites professionnelles entre les patients et les praticiens et que, malheureusement, s'il fait la demande, il ne pourra pas l'accepter, et qu'il est donc préférable de ne pas le faire.

Dites-lui de faire la demande mais de ne pas l'accepter.


Les lésions axonales diffuses entraînent une détérioration précoce et durable du niveau de conscience (comme mentionné dans l'exposé du cas) sans qu'il y ait de lésion à la tomodensitométrie pour justifier l'image. Parfois, des hémorragies ponctuelles au niveau du corps calleux, de la jonction cortico-sous-corticale et de la partie dorsolatérale du tronc cérébral sont mises en évidence par cet examen d'imagerie.

À la suite d'un accident de la route, un patient de 38 ans est admis en réanimation dans le coma. Après plusieurs jours, son état neurologique ne s'améliore pas et un scanner révèle des lésions hémorragiques ponctuelles dans le corps calleux et la jonction cortico-sous-corticale. Quel est le diagnostic ?


Dans l'ostéoporose, l'un des principaux risques associés à l'augmentation du risque de fracture est la mauvaise observance du traitement, la réponse 1 est donc correcte. La réponse 2 se trouve dans les lignes directrices du SER, qui confirment que certaines études concluent que les marqueurs du remodelage osseux peuvent être utiles pour le suivi précoce de l'observance et de la réponse au traitement. La réponse 4 est correcte car, toujours dans les lignes directrices du SER 2019, on cite : "Les preuves scientifiques actuelles nous permettent d'affirmer que ni l'augmentation du calcium alimentaire ni la prise de suppléments de calcium seuls ne protègent contre l'apparition de fractures". Par conséquent, la réponse correcte à cette question est l'option 3. Les patients sous traitement pharmacologique de la PO devraient utiliser des suppléments de calcium et de vitamine D car pratiquement tous les essais cliniques qui ont démontré l'efficacité des médicaments anti-ostéoporotiques incluent systématiquement des suppléments de calcium et du cholécalciférol (vitamine D3), mais pas en monothérapie.

Dans l'ostéoporose, l'un des principaux risques associés à l'augmentation du risque de fracture est la mauvaise observance du traitement, la réponse 1 est donc [HIDDEN]. La réponse 2 se trouve dans les lignes directrices du SER, qui confirment que certaines études concluent que les marqueurs du remodelage osseux peuvent être utiles pour le suivi précoce de l'observance et de la réponse au traitement. La réponse 4 est [HIDDEN] car, toujours dans les lignes directrices du SER 2019, on cite : "Les preuves scientifiques actuelles nous permettent d'affirmer que ni l'augmentation du calcium alimentaire ni la prise de suppléments de calcium seuls ne protègent contre l'apparition de fractures". Par conséquent, la réponse correcte à cette question est l'option 3 [HIDDEN]. Les patients sous traitement pharmacologique de la PO devraient utiliser des suppléments de calcium et de vitamine D car pratiquement tous les essais cliniques qui ont démontré l'efficacité des médicaments anti-ostéoporotiques incluent systématiquement des suppléments de calcium et du cholécalciférol (vitamine D3), mais pas en monothérapie.

Une femme de 79 ans est admise pour une fracture ostéoporotique de la hanche. En ce qui concerne la prévention secondaire des fractures de fragilité, cochez la MAUVAISE réponse :

Une mauvaise observance du traitement est associée à un risque accru de fracture.

Les marqueurs du remodelage osseux peuvent être utiles pour le suivi précoce de la réponse au traitement.

La monothérapie à la vitamine D est efficace pour réduire ces fractures chez les personnes âgées non institutionnalisées.

L'augmentation du calcium alimentaire ou la prise de suppléments de calcium ne protègent pas à elles seules contre les fractures.


Un Gram négatif n'exclut PAS une infection. Nous marquons quatre points.

Un homme de 41 ans se présente aux urgences après trois jours de gonflement et de douleur au genou droit, d'impuissance fonctionnelle et de fièvre. Deux semaines auparavant, il avait eu une diarrhée spontanée. L'examen révèle un épanchement articulaire ; une arthrocentèse est donc pratiquée et 50 cc de liquide trouble sont obtenus, avec une viscosité réduite et les paramètres analytiques suivants : leucocytes 40.000/microL (85% de neutrophiles), glucose 40 mg/dL, absence de cristaux, coloration de Gram : aucun micro-organisme n'a été observé.000/microL (85 % de neutrophiles), glucose 40 mg/dL, absence de cristaux, coloration de Gram : aucun micro-organisme n'est observé. Laquelle des affirmations suivantes concernant ce patient est "CORRECTE" ?

Un traitement à base de cloxacilline et de ceftriaxone doit être mis en place en attendant le résultat de la culture du liquide.

Une arthrocentèse quotidienne est conseillée pour soulager les symptômes et prévenir la destruction des articulations.

Si la culture est négative, il s'agit probablement d'une arthrite réactive.

Une coloration de Gram négative exclut la possibilité d'une arthrite septique.


Lorsqu'une poussée sévère ne répond pas aux corticostéroïdes iv à pleine dose (1mg/kg de poids corporel), il faut passer à la ciclosporine ou à l'infliximab. L'étanercept n'est pas approuvé en Europe pour les maladies inflammatoires de l'intestin (pour le moment).

Une femme de 37 ans atteinte d'une colite ulcéreuse étendue présente une poussée sévère pour laquelle un traitement par prednisone à la dose de 1 mg/kg est instauré. Après une semaine de traitement, la patiente ne présente aucune amélioration. Quelle est la prochaine mesure thérapeutique à prendre ?

Colectomie subtotale en urgence, suivie d'une prostectomie et d'un réservoir iléoanal.

Associer un immunosuppresseur tel que l'azathioprine.

Associer la mésalazine à une dose de 4 g par jour par voie orale et la triamcinolone par voie rectale à raison d'une application toutes les 12 heures.

Un traitement à l'étanercept (un anticorps anti-TNFa) doit être envisagé.


Quelque chose d'aortique. On me donne un gradient qui, sans connaître les valeurs, semble un peu élevé (55 mmHg !) et la surface, qui semble minuscule à l'œil nu : ce sera une sténose aortique... Et il a une dyspnée. Sténose aortique symptomatique, l'examinateur veut-il que je vous fasse opérer ? Avec les lignes directrices en main, oui : il s'agit d'une sténose sévère à la fois en termes de surface (<1 cm²) et de gradient moyen (>40 mmHg), avec une fraction d'éjection préservée, et symptomatique. Indication chirurgicale. Si l'on fait 1, on réduit l'espérance de vie, car on permet au ventricule de claudiquer. L'indication 2 est dépassée : valvuloplastie par ballonnet ? Seulement si le risque chirurgical est inabordable, auquel cas nous ferions le 5, l'implantation d'un TAVI (voir [1]). Mais il s'agit d'un homme de 52 ans, dont nous supposons qu'il a une bonne musculature parce qu'il marche pour souffrir de dyspnée, et qui se rend donc au bloc opératoire. Une homogreffe ? C'est la technique de Ross, je prends le pulmonaire et je le mets à la place de l'aortique. Mais c'est une technique rare, complexe et réservée aux patients pédiatriques. La bonne chose à faire est 3, sans aucun doute : remplacer par une prothèse, de préférence mécanique, sauf si le patient a une contre-indication à l'anticoagulation.

Quelque chose d'aortique. On me donne un gradient qui, sans connaître les valeurs, semble un peu élevé (55 mmHg !) et la surface, qui semble minuscule à l'œil nu : ce sera une sténose aortique... Et il a une dyspnée. Sténose aortique symptomatique, l'examinateur veut-il que je vous fasse opérer ? Avec les lignes directrices en main, oui : il s'agit d'une sténose sévère à la fois en termes de surface (<1 cm²) et de gradient moyen (>40 mmHg), avec une fraction d'éjection préservée, et symptomatique. Indication chirurgicale. Si l'on fait 1, on réduit l'espérance de vie, car on permet au ventricule de claudiquer. L'indication 2 est dépassée : valvuloplastie par ballonnet ? Seulement si le risque chirurgical est inabordable, auquel cas nous ferions le 5, l'implantation d'un TAVI (voir [1]). Mais il s'agit d'un homme de 52 ans, dont nous supposons qu'il a une bonne musculature parce qu'il marche pour souffrir de dyspnée, et qui se rend donc au bloc opératoire. Une homogreffe ? C'est la technique de Ross, je prends le pulmonaire et je le mets à la place de l'aortique. Mais c'est une technique rare, complexe et réservée aux patients pédiatriques. [HIDDEN] : remplacer par une prothèse, de préférence mécanique, sauf si le patient a une contre-indication à l'anticoagulation.

Patient âgé de 52 ans qui se plaint de dyspnée à l'effort depuis 6 mois. Il n'a pas présenté d'angine de poitrine ni de syncope. L'examen physique et les tests diagnostiques ont montré un gradient aortique transvalvulaire moyen de 55 mmHg et une surface calculée de 0,7 cm². La fraction d'éjection est de 65 %. Le traitement indiqué pour ce patient est le suivant :

Diurétiques et contrôles plus fréquents par un spécialiste.

En cas de dyspnée croissante à l'effort, une dilatation percutanée de la valve aortique à l'aide d'un cathéter à ballonnet doit être effectuée.

Remplacement de la valve aortique par une prothèse/bioprothèse.

Remplacement de la valve aortique par une homogreffe.


Patient au 30ème jour post-transplantation de précurseurs hématopoïétiques, avec une neutropénie sévère, présentant une toux avec expectoration hémoptotique. Ce tableau est généralement observé en cas d'infection par Aspergillus spp. Nous pouvons exclure une infection par Staphylococcus aureus en raison d'un traitement antérieur, bien que nous ne sachions pas si la réponse soulève également la possibilité d'un SARM.

Femme de 65 ans, ayant subi une greffe de précurseurs hématopoïétiques il y a 30 jours et présentant une neutropénie sévère. Elle a commencé par une toux et une expectoration hémoptotique ainsi que de la fièvre et une dyspnée à l'effort modérée qui ne se sont pas améliorées malgré cinq jours de traitement par amoxicilline-acide clavulanique (875/125 mg/8 h) et lévofloxacine (500 mg/12 h). La radiographie du thorax montre de multiples nodules pulmonaires mal définis, dont certains sont cavités. Lequel des diagnostics suivants est le plus probable ?


L'atteinte du ganglion lymphatique préauriculaire est la lymphadénopathie typique des affections infectieuses conjonctivales. Il est vrai que la conjonctivite bactérienne typique ne présente généralement pas d'adénopathie. Ces bactéries ont une évolution plus rapide et se résorbent d'elles-mêmes et ne suscitent pas de réponse lymphoïde comme le font généralement les adénovirus. Ou encore certaines bactéries plus atypiques qui produisent une conjonctivite chronique, comme Chlamydia, ou des bactéries beaucoup plus rares comme celles qui sont responsables du syndrome oculoglandulaire de Parinaud (Bartonella henselae, Francisella tularensis, Sporothrix schenckii, etc). L'adénopathie étant très typique de la conjonctivite adénovirale, cette option est la plus facile à éliminer. Étant donné que les chlamydiae suscitent la réponse lymphoïde de la même manière que les adénovirus (ils produisent également des follicules conjonctivaux, par exemple), il s'agirait de la deuxième option la plus facile à exclure. Le syndrome oculoglandulaire de Parinaud est peut-être le plus difficile à exclure, car il s'agit d'une maladie très rare. Si nous ne savons pas qu'il s'agit d'une maladie infectieuse, nous pouvons hésiter. De toute façon, la conjonctivite allergique n'est pas un problème infectieux. Il n'y aura donc pas d'adénopathies. Bien que nous puissions hésiter avec certaines des options précédentes (en particulier avec Parinaud), si nous nous en tenons aux principes de base (la conjonctivite allergique ne provoque pas d'adénopathies), nous pouvons avoir raison. L'option 2 est la bonne.

L'atteinte du ganglion lymphatique préauriculaire est la lymphadénopathie typique des affections infectieuses conjonctivales. Il est vrai que la conjonctivite bactérienne typique ne présente généralement pas d'adénopathie. Ces bactéries ont une évolution plus rapide et se résorbent d'elles-mêmes et ne suscitent pas de réponse lymphoïde comme le font généralement les adénovirus. Ou encore certaines bactéries plus atypiques qui produisent une conjonctivite chronique, comme Chlamydia, ou des bactéries beaucoup plus rares comme celles qui sont responsables du syndrome oculoglandulaire de Parinaud (Bartonella henselae, Francisella tularensis, Sporothrix schenckii, etc). L'adénopathie étant très typique de la conjonctivite adénovirale, [HIDDEN]. Étant donné que les chlamydiae suscitent la réponse lymphoïde de la même manière que les adénovirus (ils produisent également des follicules conjonctivaux, par exemple), [HIDDEN]. Le syndrome oculoglandulaire de Parinaud est peut-être [HIDDEN]. Si nous ne savons pas qu'il s'agit d'une maladie infectieuse, nous pouvons hésiter. De toute façon, la conjonctivite allergique n'est pas un problème infectieux. Il n'y aura donc pas d'adénopathies. Bien que nous puissions hésiter avec certaines des options précédentes (en particulier avec Parinaud), si nous nous en tenons aux principes de base (la conjonctivite allergique ne provoque pas d'adénopathies), [HIDDEN]. [HIDDEN].

Un homme de 36 ans consulte pour une hyperémie conjonctivale et une sensation de corps étranger. A l'examen, il présente une atteinte du ganglion préauriculaire. Parmi les pathologies suivantes, laquelle ne correspond PAS à cet examen ?


Je pense que la bonne réponse est 3, les réponses 2, 4 et 5 sont clairement fausses. Le doute se pose entre les réponses 1 et 2. L'affirmation de la réponse 1 est correcte : en cas de carcinome folliculaire sans invasion capsulaire, une thyroïdectomie totale peut être pratiquée. Mais s'il existe des signes de mauvais pronostic et la possibilité de métastases - comme dans ce cas - il est préférable de compléter la thyroïdectomie et d'effectuer un contrôle à l'iode radioactif pour exclure les métastases ou les traiter si elles sont présentes.

Je pense que la bonne réponse est [HIDDEN], les réponses 2, 4 et 5 sont clairement [HIDDEN]. Le doute se pose entre les réponses 1 et 2. L'affirmation de la réponse 1 est [HIDDEN] : en cas de carcinome folliculaire sans invasion capsulaire, une thyroïdectomie totale peut être pratiquée. Mais s'il existe des signes de mauvais pronostic et la possibilité de métastases - comme dans ce cas - il est préférable de compléter la thyroïdectomie et d'effectuer un contrôle à l'iode radioactif pour exclure les métastases ou les traiter si elles sont présentes.

Dix jours après avoir pratiqué une hémithyroïdectomie sur un patient présentant un nodule thyroïdien de 1,5 cm, il reçoit le rapport anatomopathologique suivant : "modèle folliculaire très cellulaire sans invasion capsulaire et infiltrant les vaisseaux sanguins et les nerfs adjacents". Cochez la bonne réponse :

Comme il n'y a pas d'invasion capsulaire, aucune autre intervention chirurgicale n'est nécessaire.

La forme folliculaire est une indication pour un curage prophylactique des ganglions lymphatiques cervicaux.

Il s'agit d'un carcinome folliculaire qui nécessite une thyroïdectomie complète.

Le rapport permet d'exclure avec certitude la présence d'un carcinome papillaire dans le reste de la thyroïde.

La mesure de la calcitonine plasmatique permet de distinguer le carcinome papillaire du carcinome folliculaire.


Une autre question sur les anticorps du LED. Cas clinique de LED avec atteinte rénale, dans lequel la présence d'anticorps anti-DNA double brin augmente le risque de néphrite. Pour le reste, les anticorps anti-Sm sont spécifiques du LED, les ANA sont détectés dans plus de 90 % des cas et les anticorps anti-centromères sont typiques de la sclérodermie.

Une femme noire de 27 ans consulte pour l'apparition d'œdèmes des membres inférieurs, une diminution de la diurèse, de la fièvre et une éruption malaire en ailes de papillon évoluant depuis 20 jours. Les examens de laboratoire montrent une créatinine à 3 mg/dl, une leucopénie, une hémoglobine à 10,5 g/dl (normochrome normocytaire), une CRP à 9 mg/dl et une ESR à 60 mm. En ce qui concerne la pathologie présentée par ce patient, veuillez indiquer la bonne réponse :

L'anti-Sm n'est pas spécifique à cette pathologie.

Des anticorps anti-centromères sont détectés dans 90 % des cas.

Les ANA (anticorps antinucléaires) sont détectés dans 50 % des cas.

L'anti-DNA bicaténaire ou natif est en corrélation avec le risque de néphrite.


Il est clair que la réponse est 4, avec une clinique très caractéristique de crises temporaires.

Il est clair que la réponse est [HIDDEN], avec une clinique très caractéristique de crises temporaires.

Chez une femme victime d'une crise d'épilepsie présentant les caractéristiques cliniques suivantes : aura épigastrique, odeur désagréable, déconnexion de l'environnement, automatismes moteurs (succion, déglutition, ouverture et fermeture d'une main) et amnésie postcritique, quelle est votre suspicion diagnostique ?

Crise généralisée non convulsive ou absence typique.

Crise partielle complexe du lobe temporal.


Je pense qu'il s'agit d'une question un peu plus difficile, car il est nécessaire de bien comprendre l'anatomie pathologique. En tout état de cause, elle pourrait être écartée par exclusion et par l'expression des réponses : Réponse 2 : la vidange prophylactique est indiquée dans la moelle épinière. Réponse 4 : rien que par la façon dont elle est exprimée, elle aurait dû être exclue. Réponse 5 : vous savez déjà que la calcitonine est utilisée dans le carcinome médullaire et non dans le carcinome différencié. Les réponses 1 et 3 sont contraires, l'une recommandant la thyroïdectomie complète et l'autre non. Les seuls pour lesquels la thyroïdectomie complète n'est pas recommandée sont les microcarcinomes mesurant moins de 1 cm.

Dix jours après avoir pratiqué une hémithyroïdectomie sur une patiente présentant un nodule thyroïdien de 1,5 cm, elle reçoit du pathologiste le rapport définitif suivant : "modèle folliculaire très cellulaire sans invasion capsulaire envahissant les vaisseaux sanguins et les nerfs adjacents". Cochez la bonne réponse :

Comme il n'y a pas d'invasion capsulaire, aucune autre intervention chirurgicale n'est conseillée.

Le rapport permet d'exclure avec certitude un carcinome papillaire dans la thyroïde restante.

La mesure de la calcitonine plasmatique permettra de différencier le carcinome papillaire du carcinome folliculaire.


La bonne réponse serait 2, HER2 and HORMONE RECEPTOR STUDY, car des récepteurs HER2 positifs impliquent une plus grande agressivité de la tumeur mais un traitement au trastuzumab et des récepteurs hormonaux positifs impliqueraient l'utilisation d'une thérapie hormonale. La réponse 1 peut être exclue visu visu, tandis que les réponses 3 et 4 devraient être exclues car, comme il s'agit de la première femme de la famille atteinte d'un carcinome mammaire, une étude des parents de la patiente ne serait pas obligatoire. De même, l'e-cadhérine est importante pour le diagnostic différentiel du carcinome lobulaire du sein, et non du carcinome canalaire.

[HIDDEN], HER2 and HORMONE RECEPTOR STUDY, car des récepteurs HER2 positifs impliquent une plus grande agressivité de la tumeur mais un traitement au trastuzumab et des récepteurs hormonaux positifs impliqueraient l'utilisation d'une thérapie hormonale. [HIDDEN], tandis que [HIDDEN], comme il s'agit de la première femme de la famille atteinte d'un carcinome mammaire, une étude des parents de la patiente ne serait pas obligatoire. De même, l'e-cadhérine est importante pour le diagnostic différentiel du carcinome lobulaire du sein, et non du carcinome canalaire.

Une femme de 67 ans a été diagnostiquée avec un carcinome canalaire infiltrant du sein sans antécédents familiaux de néoplasie. Quelles sont les études complémentaires à réaliser sur la tumeur pour ses implications cliniques et thérapeutiques ?

Étude phénotypique complète par cytométrie de flux.

Étude des récepteurs hormonaux et de HER2.

Étude des récepteurs hormonaux, de l'e-cadhérine et étude des parents au premier degré.

Dépistage BRCA 1-2 et dépistage des parents au premier degré.


Une question facile en principe, mais avec un petit piège. Si vous avez la bonne intuition lorsque vous la lisez et que vous allez directement à ce que vous pensez, vous aurez probablement raison. Le problème, c'est l'option 4, qui peut nous embrouiller. Voyons : nous avons un coup au niveau de l'œil droit, avec une ecchymose sur la paupière. Jusque-là, tout est normal. Le problème est que des hémorragies rétiniennes apparaissent non seulement dans cet œil (ce qui est rare en soi, car un coup externe à l'œil chez un enfant provoque rarement une hémorragie dans la rétine), mais aussi dans l'autre œil. Par conséquent, quelque chose d'autre que le coup a provoqué des hémorragies dans les deux rétines. Ensuite, on nous dit que l'enfant semble somnolent et peu tonique. Nous avons ici les deux indices ; nous devons soupçonner ce qui n'est pas mentionné dans les réponses, mais dont l'enfant est atteint : le syndrome du bébé secoué. Ce syndrome se caractérise par des hémorragies rétiniennes bilatérales, un œdème cérébral et un hématome sous-dural. Des fractures des os longs et d'autres problèmes peuvent également survenir. La somnolence et l'hypotonie sont des causes de complications intracrâniennes présumées. La cause du syndrome du bébé secoué est presque toujours la maltraitance, la réponse est donc 1. Les options 2 et 3 sont faciles à écarter : rien n'indique un traumatisme perforant et cela n'explique pas les hémorragies dans l'autre œil. Et l'œdème de Berlin est un œdème de la macula qui se présente comme une lésion blanchâtre, ce qui n'est pas décrit dans la déclaration. La rétinopathie de Purstcher peut également apparaître dans le contexte de l'enfant secoué, et donc se produire en cas de maltraitance. En voyant ces deux questions partiellement liées, on peut hésiter. Cependant, si nous lisons attentivement la réponse 4, elle ne dit pas que Purstcher peut survenir en cas de maltraitance de l'enfant. Elle affirme que le tableau décrit ci-dessus (hémorragies intra-rétiniennes, sans autres signes) est caractéristique de l'angiopathie de Purstcher. Ce n'est pas le cas. Dans l'angiopathie de Purstcher, il y a des hémorragies, mais aussi des exsudats cotonneux et des œdèmes. S'il n'y a que des hémorragies, ce n'est pas une angiopathie de Purstcher. Voici la partie la plus compliquée, mais elle est très bien formulée. S'il avait un Purstcher, ce pourrait être aussi pour maltraitance d'enfant, mais il n'en a pas.

Une question facile en principe, mais avec un petit piège. Si vous avez la bonne intuition lorsque vous la lisez et que vous allez directement à ce que vous pensez, vous aurez probablement raison. Le problème, c'est l'option 4, qui peut nous embrouiller. Voyons : nous avons un coup au niveau de l'œil droit, avec une ecchymose sur la paupière. Jusque-là, tout est normal. Le problème est que des hémorragies rétiniennes apparaissent non seulement dans cet œil (ce qui est rare en soi, car un coup externe à l'œil chez un enfant provoque rarement une hémorragie dans la rétine), mais aussi dans l'autre œil. Par conséquent, quelque chose d'autre que le coup a provoqué des hémorragies dans les deux rétines. Ensuite, on nous dit que l'enfant semble somnolent et peu tonique. Nous avons ici les deux indices ; nous devons soupçonner ce qui n'est pas mentionné dans les réponses, mais dont l'enfant est atteint : le syndrome du bébé secoué. Ce syndrome se caractérise par des hémorragies rétiniennes bilatérales, un œdème cérébral et un hématome sous-dural. Des fractures des os longs et d'autres problèmes peuvent également survenir. La somnolence et l'hypotonie sont des causes de complications intracrâniennes présumées. La cause du syndrome du bébé secoué est presque toujours la maltraitance, [HIDDEN]. Les options 2 et 3 sont faciles à écarter : rien n'indique un traumatisme perforant et cela n'explique pas les hémorragies dans l'autre œil. Et l'œdème de Berlin est un œdème de la macula qui se présente comme une lésion blanchâtre, ce qui n'est pas décrit dans la déclaration. La rétinopathie de Purstcher peut également apparaître dans le contexte de l'enfant secoué, et donc se produire en cas de maltraitance. En voyant ces deux questions partiellement liées, on peut hésiter. Cependant, si nous lisons attentivement la réponse 4, elle ne dit pas que Purstcher peut survenir en cas de maltraitance de l'enfant. Elle affirme que le tableau décrit ci-dessus (hémorragies intra-rétiniennes, sans autres signes) est caractéristique de l'angiopathie de Purstcher. [HIDDEN]. Dans l'angiopathie de Purstcher, il y a des hémorragies, mais aussi des exsudats cotonneux et des œdèmes. S'il n'y a que des hémorragies, [HIDDEN]. Voici la partie la plus compliquée, mais elle est très bien formulée. S'il avait un Purstcher, ce pourrait être aussi pour maltraitance d'enfant, mais [HIDDEN].

Un parent se présente aux urgences avec son fils de deux ans car il rapporte qu'il s'est cogné près de l'œil droit en jouant. En effet, un hématome a été observé sur la paupière droite, apparemment sans importance. Des hémorragies intrarétiniennes ont été observées dans le fond de l'œil, non seulement dans l'œil mentionné par les parents, mais aussi dans l'autre œil. Il est frappant de constater que l'enfant semble somnolent et peu tonique. Parmi les affirmations suivantes, laquelle doit être prise en compte au regard de ce tableau clinique ?

Il s'agit d'une histoire très suggestive d'abus d'enfants.

Il s'agit de l'évolution normale d'un traumatisme intraoculaire non perforant.

Le diagnostic le plus probable est l'œdème de Berlin.

C'est l'image caractéristique de l'angiopathie rétinienne traumatique de Purstcher.


Chacune des quatre options peut être la cause de l'érythrodermie, bien que la description de lésions des ongles fortement évocatrices de psoriasis rende ce diagnostic le plus probable.

Chacune des quatre options peut être la cause de l'érythrodermie, bien que la description de lésions des ongles fortement évocatrices de psoriasis rende ce diagnostic [HIDDEN].

Un patient se présente aux urgences avec une érythrodermie, de la fièvre et un malaise général. À l'examen, les ongles présentent des piqûres et des zones jaunâtres distales sous la forme d'une tache d'huile. Quelle est la principale maladie à l'origine de cette affection ?

DERMATOLOGIE, VÉNÉRÉOLOGIE ET CHIRURGIE PLASTIQUE


Voyons : un patient avec certains antécédents qui présente une anémie microangiopathique : - Schistocytes dans le frottis : indique une anémie microangiopathique, une rupture des globules rouges due à des causes mécaniques, que l'on peut observer principalement dans le PTT, l'anémie hémolytique auto-immune et la CIVD. - Bicytopénie : les causes peuvent être très, très variées. - Élévation de la LDH et de la bilirubine, qui indique une dégradation massive des globules rouges. - Test de Coombs direct négatif : ce test est essentiel, car il indique qu'aucun anticorps ne colle aux globules rouges. Réponse 1 : ce n'est pas possible car une transformation hémorragique ne donne pas une élévation aussi brutale de la LDH et de la Cr, et n'explique pas non plus la schistocytose. Réponse 2 : plasmaphérèse urgente...en cas de purpura thrombocytopénique thrombotique, oui ; J'aime bien cette réponse car elle justifie la bicytopénie, l'anémie hémolytique microangiopathique étant due à la rupture des globules rouges lorsqu'ils sont fragmentés par des multimères ultralongs du facteur von Willebrand en cas de déficit de l'enzyme ADAMST13, ce qui entraîne des agrégats plaquettaires brutaux et le cytomètre de flux ne compte pas 400 plaquettes, mais un molondron de plaquettes formant une masse, d'où la thrombocytopénie. Cela explique aussi le Coombs direct négatif, la LDH et la Cr élevées. Réponse 3 : une situation aussi critique que celle de ce patient indique qu'il se passe quelque chose de grave et je ne resterais pas à attendre que les glucocorticoïdes fassent effet... et je ne sais pas pour l'instant quelle pathologie donne ces symptômes et a ce traitement en standard. Réponse 4 : chercher un déclencheur de CIVD... ce serait logique si ce n'était pas le fait que la CIVD est TRÈS caractéristique de la consommation de facteurs de coagulation, ce qui n'est pas le cas ici. Réponse 5 : le myélome ne provoque pas de schistocytose et n'a pas cette symptomatologie, il faudrait d'autres données pour étayer cette pathologie, comme les douleurs osseuses et l'hypercalcémie....

Voyons : un patient avec certains antécédents qui présente une anémie microangiopathique : - Schistocytes dans le frottis : indique une anémie microangiopathique, une rupture des globules rouges due à des causes mécaniques, que l'on peut observer principalement dans le PTT, l'anémie hémolytique auto-immune et la CIVD. - Bicytopénie : les causes peuvent être très, très variées. - Élévation de la LDH et de la bilirubine, qui indique une dégradation massive des globules rouges. - Test de Coombs direct négatif : ce test est essentiel, car il indique qu'aucun anticorps ne colle aux globules rouges. Réponse 1 : [HIDDEN] Réponse 2 : plasmaphérèse urgente...en cas de purpura thrombocytopénique thrombotique, oui ; J'aime bien cette réponse car elle justifie la bicytopénie, l'anémie hémolytique microangiopathique étant due à la rupture des globules rouges lorsqu'ils sont fragmentés par des multimères ultralongs du facteur von Willebrand en cas de déficit de l'enzyme ADAMST13, ce qui entraîne des agrégats plaquettaires brutaux et le cytomètre de flux ne compte pas 400 plaquettes, mais un molondron de plaquettes formant une masse, d'où la thrombocytopénie. Cela explique aussi le Coombs direct négatif, la LDH et la Cr élevées. Réponse 3 : [HIDDEN] Réponse 4 : chercher un déclencheur de CIVD... [HIDDEN] Réponse 5 : [HIDDEN]

Un homme de 54 ans, ayant des antécédents personnels de diabète, d'hypertension et d'insuffisance rénale chronique légère, s'est présenté avec une somnolence et une hémiparésie droite. Examens de laboratoire : créatinine 2,3 mg/dl, Hb 10,3 g/dl et plaquettes 20000 mm3, avec coagulation normale. Tomodensitométrie crânienne : lésions ischémiques avec nécrose microhémorragique. Par la suite, il a commencé à présenter une détérioration progressive du niveau de conscience et une augmentation de la Cr, de la LDH et de la bilirubine non conjuguée. Le test de Coombs direct est négatif. Schistocytes dans les frottis. Compte tenu du diagnostic suspecté, la conduite à tenir recommandée était la suivante :

Nouvelle tomodensitométrie crânienne en cas de suspicion de transformation hémorragique d'un accident vasculaire cérébral ischémique.

Mettre en place une plasmaphérèse d'urgence.

Initiation d'un traitement par glucocorticoïdes à la dose de 1 mg/kg/jour.

Recherche d'une cause de déclenchement du DIC.

Myélome multiple suspecté : aspiration de la moelle osseuse.


La bonne réponse est 3. La maladie de Perthes est plus fréquente et a un meilleur pronostic chez les jeunes enfants.

La [HIDDEN]. La maladie de Perthes est plus fréquente et a un meilleur pronostic chez les jeunes enfants.

Un garçon de 8 ans se plaint d'une boiterie du membre inférieur droit, de présentation insidieuse et d'un mois d'évolution. Il n'y a pas d'antécédents de traumatisme ni de signes constitutionnels. À l'examen, il existe des signes de restriction de la mobilisation passive du membre, en particulier en abduction et en rotation interne. Parmi les affirmations suivantes, toutes sont vraies SAUF une :

Une radiographie de la hanche est conseillée.

Dans le cas de la synovite transitoire, l'apparition est généralement aiguë.

Dans la maladie de Legg-Calvé-Perthes, plus l'âge d'apparition est jeune, plus le pronostic est mauvais.

La cause peut être un état d'hypercoagulabilité.

L'option thérapeutique varie en fonction du degré d'atteinte.


Tant que les taux sérologiques d'anti-HBs sont supérieurs à 10 UI/l, la revaccination n'est pas nécessaire.

Un chirurgien orthopédiste de 40 ans qui a détecté des taux d'anti-HBs de 30 UI/l lors d'un test sérologique de routine. Il déclare avoir été complètement vacciné contre l'hépatite B selon le calendrier de vaccination standard il y a 4 ans. Il serait souhaitable :

Reprendre le calendrier des vaccinations (0-1-6 mois).

Reprendre le calendrier des vaccinations (0-1-2-12 mois).

Administrer des immunoglobulines anti-hépatite B et reprendre le calendrier de vaccination (0-1-2-12 mois).


Avant d'intensifier le traitement antihypertenseur, il faut s'attaquer aux causes potentielles. Dans le cas présent, il s'agit d'un patient âgé qui suit un traitement chronique aux AINS, provoquant une hypertension artérielle secondaire à une hypoperfusion rénale. L'option la plus raisonnable serait d'arrêter l'ibuprofène et de le remplacer par un analgésique d'un groupe autre que les AINS (paracétamol, opiacés), en surveillant ensuite l'évolution des niveaux de pression artérielle.

Homme de 87 ans ayant des antécédents d'hypertension et de gonarthrose. Situation de base avec une autonomie fonctionnelle et cognitive complète qui lui permet de continuer à vivre seul dans la communauté. Il est régulièrement traité au périndopril et aux diurétiques thiazidiques pour contrôler sa tension artérielle et prend régulièrement de l'ibuprofène 1800 mg/jour pour contrôler les symptômes de sa gonarthrose. Après un examen de routine, on a observé une tension artérielle persistante de 190 et un TAD de 80 mmHg. Quelle serait la modification thérapeutique la plus raisonnable pour parvenir à contrôler les chiffres de la tension artérielle ?

J'augmenterais la dose d'hydrochlorothiazide à 25 mg/jour.

Je remplacerais l'ibuprofène par le paracétamol pour éviter l'influence possible du paracétamol sur l'effet des antihypertenseurs.

J'ajouterais un alpha-bloquant en raison de la forte prévalence du syndrome de la prostate chez les hommes de cet âge.


Une monoarthrite aiguë associée à de la fièvre, une leucocytose avec neutrophilie et une augmentation des réactifs de phase aiguë n'est pas toujours d'origine septique. En l'absence d'informations complémentaires (anamnèse plus complète sur la maladie en cours, facteurs de risque, antécédents personnels et familiaux, symptômes ou signes extra-articulaires, etc.), on peut dire que 1 et 2 (et très exceptionnellement 5) pourraient également débuter avec un tableau clinique et biologique similaire. Avec les données fournies et compte tenu du fait qu'il s'agit d'un jeune homme, l'option la plus probable serait une arthrite infectieuse bactérienne (les arthrites causées par des mycobactéries ont tendance à avoir une évolution chronique). Et surtout, en raison de ses implications, c'est la première option qu'il faut toujours écarter.

Une monoarthrite aiguë associée à de la fièvre, une leucocytose avec neutrophilie et une augmentation des réactifs de phase aiguë n'est pas toujours d'origine septique. En l'absence d'informations complémentaires (anamnèse plus complète sur la maladie en cours, facteurs de risque, antécédents personnels et familiaux, symptômes ou signes extra-articulaires, etc.), on peut dire que 1 et 2 (et très exceptionnellement 5) pourraient également débuter avec un tableau clinique et biologique similaire. Avec les données fournies et compte tenu du fait qu'il s'agit d'un jeune homme, [HIDDEN] (les arthrites causées par des mycobactéries ont tendance à avoir une évolution chronique). Et surtout, en raison de ses implications, c'est la première option qu'il faut toujours écarter.

Un homme de 19 ans consulte pour une douleur, un gonflement et une impotence fonctionnelle du genou droit depuis 24 heures, accompagnés d'une fièvre à 38°C. L'examen physique a révélé des signes inflammatoires et un épanchement articulaire au niveau du genou droit. Les examens de laboratoire ont révélé une leucocytose avec neutrophilie et une élévation de la protéine C-réactive. Le diagnostic syndromique de monoarthrite aiguë est posé. Quel est le diagnostic étiologique le plus probable ?

Arthrite infectieuse d'origine mycobactérienne.


Une question facile et assez typique. On nous parle d'un patient VIH avec un suivi irrégulier du traitement antirétroviral, qui présente de la fièvre, une hépatosplénomégalie, une pancytopénie et une hypergammaglobulinémie polyclonale. Toutes ces données sont évocatrices d'une leishmaniose viscérale et il convient donc de réaliser une biopsie de l'OM pour rechercher des amastigotes et confirmer le diagnostic.

Une femme de 53 ans consulte pour une fièvre qui dure depuis 15 jours, sans symptôme de foyer infectieux. L'examen révèle une hépatomégalie douloureuse à 5 cm du rebord costal et la rate est palpée à 14 cm du rebord costal gauche. L'hémogramme montre une Hb à 8,5 g/dl, des leucocytes à 630/ml (lymphocytes 63 %, monocytes 20 %, neutrophiles 17 %) et des plaquettes à 35 000/ml. La biochimie montre une élévation modérée de la biochimie hépatique, la LDH est normale et une hypergammaglobulinémie polyclonale (3,5 g/dl) est observée dans le protéinogramme. Il a des antécédents d'infection par le VIH depuis 10 ans et une adhésion irrégulière au traitement antirétroviral, avec une numération des lymphocytes CD4 récente de 350 cellules/mL et une charge virale du VIH de 154 copies/mL. Depuis trois mois, elle est traitée pour une polyarthrite symétrique séronégative par 10 à 20 mg/jour de prednisone. Laquelle des affirmations suivantes est correcte ?

Je ferais une biopsie de la moelle osseuse, car le diagnostic le plus probable est la leishmaniose viscérale.

La pancytopénie est justifiée par une cirrhose associée au virus C et je ne ferais pas d'autres tests.

Il s'agit probablement d'une toxicité de la moelle osseuse due à la prednisone, qui serait traitée par l'arrêt du médicament et le filgastrim.

Je demanderais un test ANA pour exclure un lupus systémique disséminé.

J'intensifierais le traitement antirétroviral, car toutes les manifestations sont probablement dues au VIH.


Il est bon qu'ils vous parlent de leur histoire (nous avons tous une histoire parce que nous avons tous une vie) et qu'ils excluent toute pathologie organique. C'est fondamental. N'oublions pas que les hypocondriaques ont aussi un corps. On élimine d'abord le trouble "aigu" de la personnalité le plus frappant. La personnalité nous accompagne toute notre vie. Il n'y a pas de caractéristiques "aiguës" dans notre personnalité. Un trouble dépressif ? Il y a un critère de temps qui n'est pas respecté, je peux être triste, mais triste n'est pas une dépression (1). agoraphobie ? si c'était quelque chose comme ça, on nous aurait dit le contexte réaction de stress post-traumatique ? C'est une bonne question.  The correct term would be post-traumatic stress disorder or acute stress reaction, and according to ICD 10: "The stressor may be a devastating traumatic experience involving a serious threat to the safety or physical integrity of the sufferer or loved one(s) (e.g. natural disasters, accidents, battles, muggings, rapes) or an abrupt and threatening change in the individual's rank or social environment (e.g. loss of several loved ones, house fire, etc.)" or more succinctly: "the stressor may be a devastating traumatic experience involving a serious threat to the safety or physical integrity of the sufferer or loved one(s) (e.g. natural disasters, accidents, battles, muggings, rapes) or an abrupt and threatening change in the individual's rank or social environment (e.g. loss of several loved ones, fire in the home, etc.).)" ou plus brièvement : "caractère exceptionnellement menaçant ou catastrophique" Rompre avec un partenaire est difficile, je le comprends, mais pas exceptionnel. Donc par élimination 5. crise de détresse. Il s'agit d'une question utile, courante dans la pratique quotidienne, et nous voyons donc que nous devrions éviter de donner un diagnostic de longue évolution pour une réaction naturelle. Les diagnostics 1 à 4 reviendraient à qualifier de diabétique une personne en hyperglycémie qui aurait mangé trois muffins. Question utile et réaliste.

Il est bon qu'ils vous parlent de leur histoire (nous avons tous une histoire parce que nous avons tous une vie) et qu'ils excluent toute pathologie organique. C'est fondamental. N'oublions pas que les hypocondriaques ont aussi un corps. On élimine d'abord le trouble "aigu" de la personnalité le plus frappant. La personnalité nous accompagne toute notre vie. Il n'y a pas de caractéristiques "aiguës" dans notre personnalité. Un trouble dépressif ? Il y a un critère de temps qui n'est pas respecté, je peux être triste, mais triste n'est pas une dépression (1). agoraphobie ? si c'était quelque chose comme ça, on nous aurait dit le contexte réaction de stress post-traumatique ? C'est une bonne question. The correct term would be post-traumatic stress disorder or acute stress reaction, and according to ICD 10: "The stressor may be a devastating traumatic experience involving a serious threat to the safety or physical integrity of the sufferer or loved one(s) (e.g. natural disasters, accidents, battles, muggings, rapes) or an abrupt and threatening change in the individual's rank or social environment (e.g. loss of several loved ones, house fire, etc.)" or more succinctly: "the stressor may be a devastating traumatic experience involving a serious threat to the safety or physical integrity of the sufferer or loved one(s) (e.g. natural disasters, accidents, battles, muggings, rapes) or an abrupt and threatening change in the individual's rank or social environment (e.g. loss of several loved ones, fire in the home, etc.).)" ou plus brièvement : "caractère exceptionnellement menaçant ou catastrophique" Rompre avec un partenaire est difficile, je le comprends, mais pas exceptionnel. Donc par élimination [HIDDEN]. crise de détresse. Il s'agit d'une question utile, courante dans la pratique quotidienne, et nous voyons donc que nous devrions éviter de donner un diagnostic de longue évolution pour une réaction naturelle. Les diagnostics 1 à 4 reviendraient à qualifier de diabétique une personne en hyperglycémie qui aurait mangé trois muffins. Question utile et réaliste.

Un homme de 31 ans sans antécédents psychiatriques se présente au service des urgences en signalant... des symptômes d'anxiété)¨. Il y a deux jours, il a connu un nouvel épisode des mêmes symptômes... .... Il y a 1 semaine, il a rompu avec son partenaire... a exclu toute pathologie organique.... :

Trouble de la personnalité dépendante "aiguë".


La bonne réponse est 1. L'anticholinergique peut être administré par voie intraveineuse et également par voie intramusculaire si je ne me trompe pas. L'apparition d'une dystonie comme effet secondaire est fréquente chez les enfants et c'est l'une des principales raisons pour lesquelles les pédiatres ne prescrivent généralement pas d'antiémétiques aux enfants.

[HIDDEN] L'anticholinergique peut être administré par voie intraveineuse et également par voie intramusculaire si je ne me trompe pas. L'apparition d'une dystonie comme effet secondaire est fréquente chez les enfants et c'est l'une des principales raisons pour lesquelles les pédiatres ne prescrivent généralement pas d'antiémétiques aux enfants.

Un garçon de 10 ans est amené aux urgences car depuis 2 heures il tourne involontairement son cou vers la droite, associé à une douleur cervicale marquée à chaque tour. La grand-mère nous dit ensuite qu'il vomit depuis hier et qu'elle lui a donné un sirop ; quelle serait l'approche thérapeutique la plus appropriée ?

Injecter un anticholinergique par voie intraveineuse.

Ne pas traiter jusqu'à ce qu'un électroencéphalogramme ait été effectué dans les prochains jours.

Ne pas traiter jusqu'à ce que les résultats de la culture du liquide céphalo-rachidien soient connus dans les prochains jours.

Administrer un antibiotique par voie intraveineuse après avoir effectué un prélèvement pharyngé.


Il s'agit d'une leucémie promyélocytaire définitive avec t(15;17), et comme vous le savez tous, le traitement est le trioxyde d'arsenic + ATRA. L'option 1 laisse le traitement incomplet, il n'y a que l'ATRA et il doit être traité tant que l'état du patient le permet, qu'il y ait ou non des symptômes. L'option 3 aurait été la bonne il y a trois ans, mais aujourd'hui on n'utilise ni chimiothérapie ni héparine. Et l'option 4 est fausse car la fièvre est due à la leucémie elle-même et la priorité est de mettre en place un traitement spécifique de la leucémie.

Il s'agit d'une leucémie promyélocytaire définitive avec t(15;17), et comme vous le savez tous, le traitement est le trioxyde d'arsenic + ATRA. L'option 1 laisse le traitement incomplet, il n'y a que l'ATRA et il doit être traité tant que l'état du patient le permet, qu'il y ait ou non des symptômes. [HIDDEN], mais aujourd'hui on n'utilise ni chimiothérapie ni héparine. Et [HIDDEN] car la fièvre est due à la leucémie elle-même et la priorité est de mettre en place un traitement spécifique de la leucémie.

Une femme de 65 ans a été adressée au service des urgences pour de la fièvre et des altérations de ses analyses sanguines : hémoglobine 11,4 g/dL, leucocytes 0,86 x103/μL (neutrophiles 41,9 %, lymphocytes 55,8 %), plaquettes 48,0 x103/μL, fibrinogène 118 mg/dL, D-dimères 20,2 μg/mL. Un examen de la moelle osseuse a été effectué et le patient a été diagnostiqué avec une leucémie aiguë avec t(15;17) dans 60 % des cellules. Laquelle des réponses suivantes est correcte ?

Si elle est asymptomatique, l'acide transrétinoïque (ATRA) sera mis en place et une surveillance en hôpital de jour sera recommandée.

Un traitement au trioxyde d'arsenic, à l'ATRA et une thérapie de soutien seront mis en place.

Il s'agit d'une leucémie myéloblastique de type M3. Une chimiothérapie et de l'héparine seront donc mises en place pour contrôler la coagulation intravasculaire disséminée.

Un traitement antibiotique doit être mis en place. Une fois la fièvre disparue, le traitement de la leucémie doit être mis en place.


Il s'agit d'une image classique et l'auteur de la question a pris soin de nous donner suffisamment d'indices pour que nous ne la manquions pas. La lecture de cet énoncé déclenche de multiples sonnettes d'alarme : - Fibrillation auriculaire : dans le mir et à la porte des urgences, toute personne âgée présentant une FA et des douleurs abdominales est, jusqu'à preuve du contraire, une cause emboligène d'ischémie mésentérique. - Douleur abdominale aiguë, SIRS, insuffisance rénale, acidose métabolique (ischémie !), probablement une élévation de l'acide lactique... - CT : La découverte d'un gaz portal est également très indicative d'une ischémie mésentérique, on aurait également pu nous parler d'une pneumatose intestinale. Pourquoi les autres images n'ont-elles pas été prises en compte ? - Ulcère perforé : on nous aurait parlé d'antécédents de prise d'AINS, ou d'antécédents de douleur qui s'améliore avec l'ingestion, de pneumopéritoine à la radiographie thoracique. - Iléus biliaire : il y aurait des antécédents de colique biliaire ou de douleur dans l'hypochondre droit, une aérobilie à l'examen d'imagerie et une dilatation des anses de l'intestin grêle avec une image (ou non) de lithiase biliaire dans l'iléon terminal. - Néoplasme néo-sigmoïdien : dans l'examen d'imagerie, perte de poids, changement dans les habitudes de selles, pneumopéritoine à la radiographie ou au scanner et exploration abdominale péritonitique, et la masse peut même être palpée.

Une femme de 78 ans atteinte de démence et institutionnalisée a été amenée par ses soignants pour de fortes douleurs abdominales accompagnées d'une détérioration de l'état général et d'une distension abdominale. Les examens de laboratoire révèlent une leucocytose, un hématocrite élevé, une insuffisance rénale et une acidose métabolique. L'ECG révèle une fibrillation auriculaire. La tomodensitométrie abdominale montre des boucles œdémateuses de l'intestin grêle, avec une accumulation intestinale et portale. Le diagnostic le plus probable est le suivant :

Perforation d'un ulcère gastrique ou duodénal.

Néoplasie sigmoïdienne obstructive avec perforation.


La bonne réponse est 1. La réponse est également donnée par l'énoncé qui commence par dire que l'enfant est asymptomatique. L'erreur me semble être une méprise car pour l'étude d'un souffle, on ne demande généralement pas un ECG mais une échocardiographie. L'insuffisance cardiaque est une complication du syndrome de Wolf-Parkinson-White et rarement une forme initiale de la maladie.

[HIDDEN] La réponse est également donnée par l'énoncé qui commence par dire que l'enfant est asymptomatique. L'erreur me semble être une méprise car pour l'étude d'un souffle, on ne demande généralement pas un ECG mais une échocardiographie. L'insuffisance cardiaque est une complication du syndrome de Wolf-Parkinson-White et rarement une forme initiale de la maladie.

Un garçon de 9 ans, asymptomatique et présentant un souffle innocent, subit un ECG qui révèle un syndrome de Wolf-Parkinson-White. Laquelle des affirmations suivantes est FAUSSE ?

Nécessite un traitement pour l'insuffisance cardiaque.

Une tachycardie supraventriculaire paroxystique peut survenir.

L'échographie 2D-Doppler permet d'exclure toute association avec la maladie d'Ebstein.

Un ECG de 24 heures (Holter) et une ergométrie doivent être réalisés.

Chez certains patients, l'ablation par radiofréquence de la voie accessoire est l'approche thérapeutique.


Le tératome kystique mature est une tumeur ovarienne bénigne fréquente chez la femme adulte. Les tissus qui composent la tumeur sont bien différenciés (de type mature ou adulte) ; outre les structures cutanées, de nombreux autres tissus sont visibles, en particulier dans un épaississement ou un éperon qui s'émince dans la cavité, dans laquelle on trouve souvent des dents, du cartilage et de l'os.

Une femme de 20 ans présentant une tumeur ovarienne kystique solide de 15 cm détectée par échographie après avoir présenté des symptômes abdominaux non spécifiques. Lors de l'étude histopathologique de l'échantillon correspondant, des dents, des poils, des zones d'épithélium intestinal, des zones d'épithélium malpighien (15 %) et d'épithélium bronchique, ainsi que des éléments neuroectodermiques et embryonnaires ont été trouvés dans plusieurs des préparations histologiques. En ce qui concerne ce cas, veuillez indiquer le bon diagnostic :


Le syndrome des loges induit par l'exercice est une affection de la jambe induite par l'exercice. Il se caractérise par une ischémie réversible des muscles d'un compartiment musculaire. Le diagnostic est posé en mesurant la pression des compartiments au repos, pendant l'exercice et après l'exercice (réponse 2 correcte). Le traitement consiste généralement en une fasciotomie des compartiments touchés. Bien que l'IRM ne soit pas très utile pour établir le diagnostic, elle peut aider au diagnostic différentiel.

Le syndrome des loges induit par l'exercice est une affection de la jambe induite par l'exercice. Il se caractérise par une ischémie réversible des muscles d'un compartiment musculaire. Le diagnostic est posé en mesurant la pression des compartiments au repos, pendant l'exercice et après l'exercice ([HIDDEN]). Le traitement consiste généralement en une fasciotomie des compartiments touchés. Bien que l'IRM ne soit pas très utile pour établir le diagnostic, elle peut aider au diagnostic différentiel.

Un homme de 27 ans, sportif régulier, a signalé une douleur à la jambe droite après une course continue. Il a consulté un kinésithérapeute à plusieurs reprises, qui a diagnostiqué une surcharge du mollet. Plusieurs mois se sont écoulés, son état ne s'est pas amélioré et il signale une douleur intense après l'activité physique, qui s'estompe au repos dans les heures qui suivent l'exercice. Quel test peut aider à établir le diagnostic ?

Tomographie par émission de positons au 18 FDG.

Détermination de la pression du compartiment aval immédiatement après l'activité.

Échographie Doppler pour exclure un trouble circulatoire du membre inférieur.


On nous interroge sur le vaccin contre la coqueluche. L'option 1 est correcte, il s'agit du vaccin diphtérie-tétanos-coqueluche. L'option 4 est également correcte, car il s'agit de micro-organismes inactivés. Il ne reste plus que le doute entre les options 2 et 3... L'option 3 est celle qui "n'est pas vraie pour toutes celles qui nous sont proposées" : l'immunité dure environ 10 ans après la dernière dose.

On nous interroge sur le vaccin contre la coqueluche. L'option 1 est [HIDDEN], il s'agit du vaccin diphtérie-tétanos-coqueluche. L'option 4 est également [HIDDEN], car il s'agit de micro-organismes inactivés. Il ne reste plus que le doute entre les options 2 et 3... L'option 3 est celle qui "[HIDDEN]" : l'immunité dure environ 10 ans après la dernière dose.

Un nourrisson de 3 mois, correctement vacciné pour son âge, qui, après deux semaines de rhinorrhée, d'éternuements et de toux, est admis en raison de l'intensification des quintes de toux, avec cyanose à la fin de celles-ci, se terminant par une inspiration profonde ou un coq inspiratoire, nécessitant une stimulation, une aspiration des sécrétions et de l'oxygène pour s'en remettre. Selon leur suspicion diagnostique et en ce qui concerne le vaccin contre cette maladie, toutes les réponses sont vraies SAUF :

En Espagne, le vaccin est administré en association avec les vaccins contre la diphtérie et le tétanos.

Les adultes qui seront en contact avec des nourrissons de moins de 6 mois doivent être vaccinés.

L'immunité naturelle et l'immunité vaccinale sont maintenues à vie.

La vaccination est préparée à partir de micro-organismes tués.


L'aphasie transcorticale a préservé la répétition. L'aphasie de Broca se caractérise par une compréhension préservée et l'absence d'un discours fluide. L'aphasie de Wernicke se caractérise par un discours fluide (même en excès) avec des paraphasies et des problèmes de compréhension, de nomination et de répétition.

Un patient présentant des problèmes de compréhension du langage parlé et écrit, une incapacité à nommer des objets et à répéter des mots qui lui sont adressés, un discours fluide incompréhensible avec des paraphasies sémantiques et phonémiques. Il s'agit d'un :


On nous présente un cas de métrorragie post-ménopausique. Dans un tel cas, il faut exclure une néoplasie endométriale, donc une biopsie de l'endomètre serait indiquée, soit par canule de Cornier si possible, soit par hystéroscopie. Une biopsie cervicale n'a pas d'intérêt dans ce cas puisque la cytologie est normale et que l'évaluation hormonale ne sera pas utile pour le diagnostic de néoplasie endométriale. Enfin, la prescription de progestérone cyclique n'est pas indiquée chez les femmes ménopausées.

On nous présente un cas de métrorragie post-ménopausique. Dans un tel cas, il faut exclure une néoplasie endométriale, donc une biopsie de l'endomètre serait indiquée, soit par canule de Cornier si possible, soit par hystéroscopie. Une biopsie cervicale n'a pas d'intérêt dans ce cas puisque la cytologie est normale et que [HIDDEN]. Enfin, [HIDDEN].

Une femme de 69 ans se présente à la clinique en se plaignant de saignements génitaux depuis plusieurs mois. Elle refuse le traitement hormonal substitutif et l'anticoagulation. Elle a fourni une cytologie cervicovaginale normale. L'examen physique général et génital n'a rien révélé d'intéressant. IMC de 38 kg/m2. Indiquez l'approche la plus appropriée :

Évaluation hormonale avec FSH, LH et œstradiol.


Si les artères rénales sont sténosées, le sang a du mal à atteindre les reins. En d'autres termes, les deux sont mal perfusés et ne peuvent créer le gradient de pression nécessaire à la filtration que par la contraction de l'artériole efférente. L'administration d'un inhibiteur de l'ECA entraîne le relâchement de cette artériole et la diminution du taux de filtration glomérulaire. Et si aucun des deux reins ne filtre, parce qu'ils présentent tous deux une sténose artérielle, nous avons un problème...

Une femme de 45 ans présente une hypertension artérielle (190/120 mmHg) accompagnée d'un taux de K 2,5 mEq/l. Une échographie abdominale a montré une sténose des deux artères rénales. Indiquez quel traitement est contre-indiqué :

CARDIOLOGIE ET CHIRURGIE CARDIOVASCULAIRE


Patient présentant fièvre+tachypnée+CF>100 = 3 critères de SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome). Rappel : le sepsis est un SIRS dû à une infection, qui entraîne une diminution du RVS, ce qui se traduit par une diminution de la précharge et du volume systolique conduisant à une hypotension. Les premières mesures thérapeutiques sont l'administration d'antibiotiques empiriques à large spectre et la substitution liquidienne (réponse 4) pour tenter de compenser cette diminution de la précharge. Mais lorsque cela est insuffisant, il faut essayer de corriger la diminution du RVP en utilisant des médicaments vasoactifs [2]. Mais le médicament vasoactif de choix dans le cadre d'un choc septique est la noradrénaline ([3], [4]) (réponse 1 FAUX) Un minimum de deux hémocultures est obligatoire (réponse 3), pour le diagnostic de la bactériémie et pour faciliter une antibiothérapie ciblée.[D'autre part, il est intéressant de déterminer le taux d'acide lactique dans le sang pour deux raisons : il est actuellement considéré comme le meilleur marqueur de l'hypoperfusion/hypoxie tissulaire et permet de prédire la réponse au traitement [2] (réponse 2).

Patient présentant fièvre+tachypnée+CF>100 = 3 critères de SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome). Rappel : le sepsis est un SIRS dû à une infection, qui entraîne une diminution du RVS, ce qui se traduit par une diminution de la précharge et du volume systolique conduisant à une hypotension. Les premières mesures thérapeutiques sont l'administration d'antibiotiques empiriques à large spectre et la substitution liquidienne (réponse 4) pour tenter de compenser cette diminution de la précharge. Mais lorsque cela est insuffisant, il faut essayer de corriger la diminution du RVP en utilisant des médicaments vasoactifs [2]. Mais le médicament vasoactif de choix dans le cadre d'un choc septique est la noradrénaline ([3], [4]) ([HIDDEN]) Un minimum de deux hémocultures est obligatoire (réponse 3), pour le diagnostic de la bactériémie et pour faciliter une antibiothérapie ciblée.[D'autre part, il est intéressant de déterminer le taux d'acide lactique dans le sang pour deux raisons : il est actuellement considéré comme le meilleur marqueur de l'hypoperfusion/hypoxie tissulaire et permet de prédire la réponse au traitement [2] ([HIDDEN]).

Une femme de 67 ans ayant des antécédents de dyslipidémie se présente aux urgences avec une dysurie et une pollakiurie suivies de fièvre, de frissons et d'une détérioration de l'état général. À son arrivée, elle semble sévère, tachycarde, tachypnéique, avec une pression artérielle de 60/40 mmHg et une température de 39°C. Laquelle des mesures suivantes ne ferait PAS partie de la prise en charge INITIALE ?


Réponse correcte 1 : Étant donné qu'il s'agit d'une fracture déplacée de la hanche sous-capitale, le traitement chirurgical à envisager est le remplacement de l'articulation de la hanche, étant donné que la blessure décrite présente une forte probabilité de nécrose de la tête fémorale. Les options sont l'arthroplastie totale ou partielle : chez les patients âgés, l'arthroplastie partielle est préférable car il s'agit d'une chirurgie plus courte et moins agressive que l'arthroplastie totale de la hanche. Réponse incorrecte 2 : nous envisagerions cette technique dans les fractures basicervicales et les lésions de la masse trochantérienne, et non dans les fractures sous-capitales. Réponse incorrecte 3 : nous envisagerions cette technique dans les fractures sous-capitales non déplacées chez les jeunes patients. Réponse incorrecte 4 : nous n'envisagerions un traitement non chirurgical que chez un patient dont l'état général de base est très médiocre : patients alités dont l'espérance de vie est faible.

[HIDDEN] : Étant donné qu'il s'agit d'une fracture déplacée de la hanche sous-capitale, le traitement chirurgical à envisager est le remplacement de l'articulation de la hanche, étant donné que la blessure décrite présente une forte probabilité de nécrose de la tête fémorale. Les options sont l'arthroplastie totale ou partielle : chez les patients âgés, l'arthroplastie partielle est préférable car il s'agit d'une chirurgie plus courte et moins agressive que l'arthroplastie totale de la hanche. [HIDDEN] : nous envisagerions cette technique dans les fractures basicervicales et les lésions de la masse trochantérienne, et non dans les fractures sous-capitales. [HIDDEN] : nous envisagerions cette technique dans les fractures sous-capitales non déplacées chez les jeunes patients. [HIDDEN] : nous n'envisagerions un traitement non chirurgical que chez un patient dont l'état général de base est très médiocre : patients alités dont l'espérance de vie est faible.

Une femme de 95 ans vivant dans une maison de retraite, indépendante pour les activités de base de la vie quotidienne, sort se promener dans le jardin. Elle a des antécédents d'hypertension, de dyslipidémie, d'ostéoporose et de troubles cognitifs légers. Elle fait une chute en se levant la nuit pour aller aux toilettes. La radiographie montre une fracture sous-capitale déplacée de la hanche droite. Quel est le traitement recommandé ?

Conservateur : la vie en fauteuil roulant.


Ils décrivent le syndrome HELLP. À ces semaines de gestation et avec un fœtus récemment mature (il a déjà reçu deux doses de corticostéroïdes), l'attitude à adopter est l'interruption immédiate de grossesse.

Ils décrivent le syndrome HELLP. À ces semaines de gestation et avec un fœtus récemment mature (il a déjà reçu deux doses de corticostéroïdes), l'attitude à adopter est [HIDDEN].

Primigestation à 34 semaines, présentant une tension artérielle de 165/95 et des céphalées depuis deux jours. Examens de laboratoire : hémoglobine 10,5 g/dL, plaquettes 98 000/mm3, AST 356 UI/L (0-31), ALT 234 UI/L (0-31), LDH 878 UI/L (125-243). Le laboratoire est appelé en raison de la présence de schistocytes dans le frottis de sang périphérique. Elle a reçu la deuxième dose de corticostéroïdes pour la maturation fœtale il y a 24 heures. Lors de l'échographie obstétricale, le poids fœtal estimé est dans le 1er percentile pour l'âge gestationnel et le Doppler de l'artère ombilicale montre une absence de flux en fin de diastole. Lequel des éléments suivants est l'approche clinique la plus appropriée ?

Attente vigilante avec des médicaments antihypertenseurs et du sulfate de magnésium jusqu'à ce que les plaquettes maternelles s'améliorent.

Attente vigilante avec traitement antihypertenseur à domicile et contrôles toutes les 48 heures.

Fin de la gestation lorsque la maturation des poumons du fœtus est terminée.


Ce cas ne me semble pas si simple. Il s'agit d'un adénocarcinome du pancréas avec métastases, le traitement doit donc être palliatif, les options 1 et 5 sont donc éliminées. En principe, il s'agit d'une patiente en moyennement bon état général, l'idéal serait donc de réaliser une dérivation biliaire permanente et une chimiothérapie, l'option 4 étant l'option que je considère comme la plus correcte.

Ce cas ne me semble pas si simple. Il s'agit d'un adénocarcinome du pancréas avec métastases, le traitement doit donc être palliatif, les options 1 et 5 sont donc [HIDDEN]. En principe, il s'agit d'une patiente en moyennement bon état général, l'idéal serait donc de réaliser une dérivation biliaire permanente et une chimiothérapie, l'option 4 étant l'option que je considère comme [HIDDEN].

Une femme de 76 ans, sans antécédents d'hypertension, consulte pour un ictère indolore et un prurit avec anorexie. Les examens de laboratoire ont révélé une bilirubine de 12 mg/dl (9,5 direct). L'échographie montre une dilatation biliaire intrahépatique et extrahépatique ainsi qu'un nodule hépatique unique de moins de 2 cm situé en périphérie sur la face antérieure du lobe gauche. La tomodensitométrie confirme ces résultats et démontre également la présence d'une masse pancréatique de 3,5 cm. Dans la tête du pancréas. La ponction-aspiration du nodule hépatique est concluante en faveur d'un adénocarcinome. Indiquez la meilleure option thérapeutique :

Chimiothérapie/radiothérapie néoadjuvante, conditionnant l'option de chirurgie radicale en cas de réponse initiale.

Drainage biliaire externe percutané à des fins palliatives avec conversion possible en drainage interne en cas d'intolérance ou de complications.

Pontage biliaire chirurgical palliatif avec ou sans gastrojéjunostomie prophylactique en fonction des résultats peropératoires.

Prothèse biliaire métallique par cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique avec option de chimiothérapie palliative.

Duodénopancréatectomie céphalique, avec ablation par radiofréquence percutanée ou alcoolisation de la lésion hépatique.


La cause la plus fréquente des saignements vaginaux chez les femmes ménopausées étant l'atrophie urogénitale, l'existence d'une pathologie endométriale ne peut être exclue. Selon la SEGO : "Les saignements génitaux anormaux sont le principal signe de suspicion qui doit nous amener à écarter une pathologie néoplasique de l'endomètre, en particulier chez les patientes ménopausées ou celles qui présentent des facteurs de risque associés (...) Compte tenu du signe de suspicion, l'échographie transvaginale, ou à défaut transrectale, permet : d'écarter une pathologie organique (fibromes, polypes) ; de mesurer l'épaisseur de l'endomètre sur une coupe longitudinale. Un seuil de 3 mm est recommandé pour la biopsie de l'endomètre chez les patientes symptomatiques".

Femme de 64 ans. Ménopause à 54 ans. Deux grossesses et des accouchements eutociques. Elle ne prend aucun médicament. Elle se présente au service des urgences en signalant des saignements vaginaux depuis deux jours avec une gêne au niveau de l'hypogastre. L'examen clinique du gynécologue ne révèle aucune lésion au niveau des organes génitaux externes, du vagin et du col de l'utérus. L'examen vaginal n'est pas concluant. Lequel des éléments suivants vous semble être la première approche diagnostique la plus appropriée ?

Échographie transvaginale et mesure de l'épaisseur de l'endomètre. En fonction de cette mesure, une biopsie de l'endomètre peut être effectuée ou non.

La biopsie par aspiration de l'endomètre en clinique. Elle me permet d'obtenir un diagnostic très fiable et elle est peu coûteuse.

Hystéroscopie avec sédation et biopsie dirigée en cas de lésion.

J'effectuerais un microbleed, car c'est le test qui me donnerait le diagnostic définitif.


Le bébé n'est pas déshydraté et est en bon état général. Il s'agit d'éviter la déshydratation en reconstituant ce qui est perdu, en évitant autant que possible les changements radicaux dans les habitudes alimentaires. Le reste des réponses aborde de nombreux "mythes" et coutumes entourant la gastro-entérite. Il n'existe pas non plus de preuves d'intolérance au lactose (irritation périanale, selles mousseuses et acides, etc.) pour recommander le lait sans lactose.

Les parents d'un nourrisson de 5 mois viennent parce que leur enfant, qui fréquente la crèche, présente depuis 3 jours une infection des voies respiratoires supérieures, des selles liquides 4 fois par jour, des vomissements alimentaires occasionnels et une température axillaire de 38,3ºC. Il est nourri au sein avec une alimentation mixte. À l'examen, le nourrisson est en bon état général, bien nourri et hydraté et sa respiration est eupnéique ; son poids est de 4 730 g et a diminué de 70 g par rapport à la semaine précédente. L'abdomen est souple et dépressible, sans masses ni mégalithes, et la fontanelle est normotendue. Hormis la présence d'une rhinorrhée aqueuse, le reste de l'examen des organes et appareils est normal. Parmi les affirmations suivantes, cochez la réponse que vous considérez comme CORRECTE :

Il convient d'estimer les pertes, de recommander un jeûne de 4 heures et de procéder à une réhydratation à l'aide d'une solution de réhydratation orale pendant cette période.

Il est conseillé d'introduire des céréales de riz pour leur effet astringent.

Une culture de selles doit être effectuée dès que possible pour exclure une origine bactérienne.

L'utilisation d'un lait maternisé sans lactose doit être recommandée.

Il est conseillé de remplacer les pertes après chaque selle par une solution de réhydratation orale et de continuer à s'alimenter normalement.


Question très difficile sur l'apoplexie hypophysaire. Il s'agit d'un sujet marginal dans le MIR et la réponse est complexe. En éliminant les réponses, il ne reste plus qu'à intervenir (réponse 4) ou à ne pas intervenir (réponse 2). Chez les patients présentant une instabilité hémodynamique, une diminution de l'état de conscience, une baisse de l'acuité visuelle et des défauts importants du champ visuel, une décompression chirurgicale est recommandée au cours de la première semaine suivant l'apparition des symptômes. Je pense que la réponse est 4, bien qu'elle soit étrangement formulée. Je ne sais pas si le neurochirurgien soutiendra ma réponse.

Question très difficile sur l'apoplexie hypophysaire. Il s'agit d'un sujet marginal dans le MIR et la réponse est complexe. En éliminant les réponses, il ne reste plus qu'à intervenir ([HIDDEN]) ou à ne pas intervenir ([HIDDEN]). Chez les patients présentant une instabilité hémodynamique, une diminution de l'état de conscience, une baisse de l'acuité visuelle et des défauts importants du champ visuel, une décompression chirurgicale est recommandée au cours de la première semaine suivant l'apparition des symptômes. Je pense que la réponse est [HIDDEN], bien qu'elle soit étrangement formulée. Je ne sais pas si le neurochirurgien soutiendra ma réponse.

Une femme de 63 ans s'est présentée aux urgences pour des céphalées sévères avec des signes d'irritation méningée, des troubles visuels bilatéraux et une ophtalmoplégie. Un scanner a montré une lésion de 2 cm occupant l'espace dans la selle turcique, compatible avec un adénome hypophysaire avec des signes d'hémorragie intratumorale, avec déviation de la tige hypophysaire et compression du tissu glandulaire. Indiquez laquelle des réponses suivantes est FAUSSE :

Le diagnostic suspecté est l'apoplexie hypophysaire.

Un traitement par corticostéroïdes à forte dose doit être instauré et l'évolution doit être surveillée, car ce traitement peut réduire le volume de la lésion et éviter une intervention.

Un traitement par glucocorticoïdes doit être envisagé pour éviter une insuffisance surrénalienne secondaire qui compromettrait le pronostic vital du patient.

La présence d'une ophtalmoplégie et de défauts visuels sont des indications pour une intervention rapide par décompression chirurgicale urgente.

Après la disparition des symptômes aigus, un panhypopituitarisme se développe souvent.


L'exposé a décrit les caractéristiques cliniques de ce syndrome. Il s'agit généralement d'une complication tardive (le patient a été opéré il y a 20 ans pour un Bilroth II, rappelons qu'il s'agit d'une gastrectomie partielle, d'une fermeture du moignon gastrique et d'une anastomose de la première anse jéjunale au moignon), elle s'accompagne de douleurs postprandiales, d'une distension abdominale. Il s'agit d'une sténose de l'anse afférente, de sorte que la bile et les sécrétions pancréatiques ne se mélangent pas au bol alimentaire, s'accumulent, provoquent des douleurs qui sont soulagées par les vomissements, l'absorption des graisses n'est pas possible (absence de lipase pancréatique), d'où une diarrhée et, si elle est associée à une prolifération bactérienne, une malabsorption de la vitamine B12. S'il s'agissait d'un adénocarcinome gastrique, on aurait parlé de syndrome constitutionnel, de manifestations extradigestives (ganglion de sœur Maria José, tumeur de Krukenberg, ganglion de Virchow). Il ne s'agit pas d'un dumping car il ne mentionne pas de symptômes végétatifs (palpitations, bouffées vasomotrices, etc.). La gastropathie par reflux biliaire est un diagnostic endoscopique et n'est pas associée à une diarrhée ou à une malabsorption.

L'exposé a décrit les caractéristiques cliniques de ce syndrome. Il s'agit généralement d'une complication tardive (le patient a été opéré il y a 20 ans pour un Bilroth II, rappelons qu'il s'agit d'une gastrectomie partielle, d'une fermeture du moignon gastrique et d'une anastomose de la première anse jéjunale au moignon), elle s'accompagne de douleurs postprandiales, d'une distension abdominale. Il s'agit d'une sténose de l'anse afférente, de sorte que la bile et les sécrétions pancréatiques ne se mélangent pas au bol alimentaire, s'accumulent, provoquent des douleurs qui sont soulagées par les vomissements, l'absorption des graisses n'est pas possible (absence de lipase pancréatique), d'où une diarrhée et, si elle est associée à une prolifération bactérienne, une malabsorption de la vitamine B12. S'il s'agissait d'un adénocarcinome gastrique, on aurait parlé de syndrome constitutionnel, de manifestations extradigestives (ganglion de sœur Maria José, tumeur de Krukenberg, ganglion de Virchow). [HIDDEN]. La gastropathie par reflux biliaire est un diagnostic endoscopique et n'est pas associée à une diarrhée ou à une malabsorption.

Veuillez choisir parmi les complications suivantes celle qui est la plus probable chez un patient opéré d'un ulcère gastrique il y a 20 ans par antrectomie et gastrojéjunostomie (Billroth II) et qui se présente à votre cabinet avec des douleurs abdominales postprandiales, une distension abdominale, une diarrhée et des données analytiques de malabsorption des graisses et de la vitamine B12 :

Syndrome de vidange gastrique rapide (dumping).

Syndrome de l'anse afférente avec surcroissance bactérienne.


La suspicion est très élevée pour un épanchement pleural tuberculeux, chez un jeune patient provenant d'une région où le taux de tuberculose est élevé, un exsudat lymphocytaire évoquant une tuberculose, un lymphome ou une tumeur. Une tumeur est peu probable en raison de l'âge et d'une cytologie négative. Il pourrait s'agir d'un lymphome, mais il n'y a pas de preuve de pathologie ganglionnaire associée. Un taux élevé d'adénosine désaminase dans la PL indiquerait avec une grande certitude une tuberculose pleurale, bien qu'il soit conseillé de confirmer le diagnostic par une biopsie pleurale, étant donné qu'il peut également se produire dans les lymphomes et les empyèmes d'autre origine.

La suspicion est très élevée pour un épanchement pleural tuberculeux, chez un jeune patient provenant d'une région où le taux de tuberculose est élevé, un exsudat lymphocytaire évoquant une tuberculose, un lymphome ou une tumeur. [HIDDEN] en raison de l'âge et d'une cytologie négative. Il pourrait s'agir d'un lymphome, mais il n'y a pas de preuve de pathologie ganglionnaire associée. Un taux élevé d'adénosine désaminase dans la PL indiquerait avec une grande certitude une tuberculose pleurale, bien qu'il soit conseillé de confirmer le diagnostic par une biopsie pleurale, étant donné qu'il peut également se produire dans les lymphomes et les empyèmes d'autre origine.

Un homme de 32 ans, originaire du Cameroun, a consulté pour fièvre, toux et douleur dans l'hémithorax gauche depuis un mois. Il avait pris de l'amoxicilline-acide clavulanique pendant une semaine sans amélioration de ses symptômes. Une analyse de sang a révélé un taux de globules blancs de 8000/microL et une hémoglobine de 12,8 g/dL. La radiographie du thorax montre un épanchement pleural gauche localisé occupant un tiers de l'hémithorax. Une thoracentèse montre un liquide jaunâtre avec les caractéristiques suivantes : globules rouges 2000/µL, leucocytes 2500/µL avec 90% de lymphocytes, protéines 4,9 g/dL, lactate déshydrogénase 550 VIL, glucose 67 mg/dL et pas de cellules malignes à la cytologie. Lequel des tests suivants serait le plus utile pour diagnostiquer la cause de l'épanchement pleural ?

Une tomodensitométrie thoracique (CT scan).

Mesure de l'adénosine désaminase du liquide pleural.


Actuellement, le seul traitement efficace capable de modifier l'évolution naturelle de l'allergie respiratoire est l'immunothérapie spécifique à l'allergène pendant au moins trois années consécutives. Chez ce patient, le traitement conventionnel n'ayant pas fonctionné, l'immunothérapie spécifique à l'allergène peut être utilisée. Il est vrai qu'il n'est pas nécessaire d'attendre 10 ans pour la commencer puisqu'elle est indiquée et que son utilisation est autorisée s'il y a une pertinence clinique chez les patients de plus de 5 ans. L'omalizumab est un traitement biologique qui ne serait indiqué qu'en cas d'asthme bronchique modéré sévère secondaire à une allergie respiratoire.

Une jeune femme de 16 ans souffre d'une rhinoconjonctivite allergique due à une sensibilisation aux pollens de graminées depuis l'âge de 10 ans, dont les symptômes ne sont pas totalement maîtrisés pendant la saison pollinique par des antihistaminiques oraux et des corticostéroïdes topiques par voie nasale. Quelle option de traitement étiologique serait indiquée ?

Immunothérapie spécifique par voie sublinguale ou sous-cutanée pendant une période minimale de 3 ans.

Immunothérapie spécifique par voie sublinguale ou sous-cutanée pendant une période maximale d'un an.

Omalizumab par voie sous-cutanée toutes les 4 semaines pendant 1 an maximum.

Omalizumab par voie sous-cutanée toutes les 4 semaines pendant une période minimale de 6 mois.


RET typique de la thyroïde médullaire (cellules C, calcitonine élevée, hérédité MEN-2nd, question typique MIR).

Une femme de 32 ans atteinte du syndrome de néoplasie endocrinienne multiple de type 2A (MEN-2A) et porteuse d'une mutation RET. Une échographie du cou a permis d'identifier un nodule hypoéchogène de 6 mm avec des calcifications à l'intérieur. Il a été décidé de procéder à une thyroïdectomie totale et à un curage ganglionnaire cervical. L'étude macroscopique a permis d'identifier trois nodules au total, deux dans le lobe droit mesurant 5 et 6 mm, et un dans le lobe gauche mesurant 4 mm. Au microscope, les trois lésions consistent en une prolifération uniforme de cellules arrondies disposées de façon solide et accompagnées de calcifications et de dépôts amyloïdes. Les noyaux ne sont pas clairs et ne présentent pas de fentes ou de pseudo-inclusions. La coloration immunohistochimique de la synaptophysine est positive. Quel est le diagnostic pathologique des lésions identifiées lors de la thyroïdectomie totale ?

Carcinome multifocal de la moelle épinière.

Hyperplasie des cellules parafolliculaires.


Ce patient a déjà un diagnostic d'hémochromatose, en raison d'une étude génétique positive et de données de surcharge en fer (TSI >45% et ferritine élevée). Une biopsie serait utile si le diagnostic est incertain ou si l'on veut évaluer une atteinte hépatique qui n'est pas suspectée par cette analyse. Le traitement de choix est la phlébotomie.

Un homme de 52 ans consulte pour obtenir un deuxième avis sur la nécessité d'une biopsie du foie pour étudier une hypertransaminasémie détectée il y a deux ans lors de tests de routine effectués par la société. Ses antécédents familiaux comprennent le décès de son père d'une cirrhose épatique d'étiologie non identifiée. Il est asymptomatique et a une vie sociale et professionnelle sans restriction. Il nie toute consommation d'alcool. L'examen physique a révélé une pigmentation métallique de la peau et une hépatomégalie minime et non douloureuse. Les examens de laboratoire ont donné les résultats suivants : billirubine, albumine, transaminases AST et ALT, hémogramme et temps de prothrombine normaux ; glycémie 150 mg/dl ; ferritine sérique 950 ; saturation de la transferrine >45% ; test de dépistage du virus hépatotrope négatif. L'échographie abdominale est normale. Il a subi une étude génétique HFE et est homozygote pour la mutation C282Y. Quelle serait la meilleure recommandation sur la base des informations disponibles ?

Initier le traitement par des phlébotomies.

Commencer le traitement par la desferroxamine.

Commencer le traitement avec de la vitamine E.


Cette question demande le nom du symptôme et non celui de la maladie, la bonne réponse est donc la compulsion. Selon le DSM-5, une compulsion est un comportement répétitif (par exemple, se laver les mains, ranger, vérifier les objets) ou un acte mental (par exemple, prier, compter, répéter des mots en silence) que le sujet exécute en réponse à une obsession ou selon des règles qui doivent être appliquées de manière rigide. Le but de ces comportements ou de ces actes mentaux est de prévenir ou de réduire l'anxiété ou l'inconfort, ou d'éviter un événement ou une situation redoutés ; cependant, ces comportements ou ces actes mentaux n'ont pas de lien réaliste avec ceux qui sont censés être neutralisés ou prévenus, ou sont manifestement excessifs.

Cette question demande le nom du symptôme et non celui de la maladie, [HIDDEN]. Selon le DSM-5, une compulsion est un comportement répétitif (par exemple, se laver les mains, ranger, vérifier les objets) ou un acte mental (par exemple, prier, compter, répéter des mots en silence) que le sujet exécute en réponse à une obsession ou selon des règles qui doivent être appliquées de manière rigide. Le but de ces comportements ou de ces actes mentaux est de prévenir ou de réduire l'anxiété ou l'inconfort, ou d'éviter un événement ou une situation redoutés ; cependant, ces comportements ou ces actes mentaux n'ont pas de lien réaliste avec ceux qui sont censés être neutralisés ou prévenus, ou sont manifestement excessifs.

Mariano est un homme de 53 ans qui se présente à votre cabinet en signalant qu'il se sent très mal depuis quelques années. Il relie son malaise à un comportement qu'il trouve absurde mais qu'il ne peut éviter. Ce comportement, qu'elle a toujours lorsqu'elle rentre du travail, consiste à tourner la poignée de la porte de la salle de bains de l'étage avant de faire quoi que ce soit d'autre, même avant de saluer sa famille. Il a parfois essayé de résister à ce comportement, mais n'a réussi qu'à s'angoisser et à le retarder de quelques minutes. Ce comportement, que Mariano exécute de manière incoercible et automatique, est ce que nous appelons :


Le nourrisson présente une GEA aiguë sans signes d'alarme ou de déshydratation sévère. La première étape consisterait à essayer la tolérance orale avec une solution saline de réhydratation orale et à poursuivre l'alimentation normale si elle est bien tolérée. La réponse 1 peut susciter des doutes, du fait que l'énoncé précise que le patient "ne tolère pas la voie orale". Dans ce cas, une réhydratation intraveineuse pourrait être débutée... mais il ne serait pas souhaitable de laisser le patient à une diète absolue pendant 8 heures ou à une diète astringente ultérieure, c'est pourquoi je préfère la réponse 2. Les autres traitements n'apportent aucun bénéfice.

Le nourrisson présente une GEA aiguë sans signes d'alarme ou de déshydratation sévère. La première étape consisterait à essayer la tolérance orale avec une solution saline de réhydratation orale et à poursuivre l'alimentation normale si elle est bien tolérée. [HIDDEN], du fait que l'énoncé précise que le patient "ne tolère pas la voie orale". Dans ce cas, une réhydratation intraveineuse pourrait être débutée... mais il ne serait pas souhaitable de laisser le patient à une diète absolue pendant 8 heures ou à une diète astringente ultérieure, c'est pourquoi [HIDDEN]. Les autres traitements n'apportent aucun bénéfice.

Nourrisson de 10 mois, précédemment en bonne santé, présentant une gastro-entérite aiguë d'un jour d'évolution et des signes de déshydratation légère, sans sang ni mucus dans les selles et sans tolérance orale. Quel est le traitement initial de choix dans notre contexte ?

Réhydratation intraveineuse, régime absolu de 8 heures et début de l'alimentation avec un régime astringent.

Réhydratation avec une solution de réhydratation orale à faible osmolalité (sodium 60-75 mEq/L) et poursuite du régime alimentaire habituel.

Réhydratation avec une solution de réhydratation orale à faible osmolalité (sodium 60-75 mEq/L), maintien de l'alimentation habituelle et amoxicilline orale pendant 10 jours.

Réhydratation avec une solution de réhydratation orale à faible osmolalité (sodium 60-75 mEq/L) et début de l'alimentation avec des formules sans lactose.

Réhydratation avec une solution de réhydratation orale à faible osmolalité (sodium 60-75 mEq/L) en maintenant l'alimentation habituelle et le lopéramide pendant 7 jours.


Ce cas décrit une maladie d'Alzheimer avec apparition insidieuse de troubles de la mémoire à court terme. Sur le plan clinique, cette maladie se distingue des autres options par l'absence de troubles du comportement (typiques de la démence frontotemporale) et d'hallucinations (précoces dans la maladie à corps de Lewy). La démence vasculaire est diagnostiquée sur la base de critères incluant des déficits de la mémoire et de deux autres domaines cognitifs avec une déficience fonctionnelle conséquente, mais la maladie vasculaire cérébrale sur la base de l'histoire, de l'examen et/ou des tests de neuro-imagerie, qui ne sont pas indiqués dans le cas présent. La maladie de Creutzfeldt-Jacob est le plus souvent rapidement progressive et se présente généralement avec d'autres caractéristiques cliniques, un examen neurologique anormal et des altérations de l'IRM.

Un homme de 77 ans ayant des antécédents de diabète de type 2 a été diagnostiqué il y a deux ans avec une déficience cognitive légère. À cette époque, un test de Minimental (Folstein) 28/30, abrégé test de Yesavage 14/15, un test sanguin avec TSH et facteurs de maturation normaux ainsi que des sérologies négatives pour le LUES et le VIH et une imagerie par résonance magnétique (IRM) montrant une atrophie corticale diffuse prédominant dans la zone postérieure ont été réalisés. Le patient était accompagné de son épouse, qui a signalé une évolution lente et progressive des troubles de la mémoire (par exemple, confusion avec les doses d'insuline). Il n'y a pas d'hallucinations ni de troubles du comportement. Le Minimental actuel est à 24/30 et le test de Yesavage à 14/15, il n'y a pas de focalité neurologique, de tremblements ou de troubles du tonus ou de la marche à l'examen physique. Il y a deux mois, il s'est présenté au service des urgences après un traumatisme cérébral léger dû à une chute accidentelle (la seule en deux ans) et un scanner a été réalisé, qui n'a apporté aucune nouvelle information par rapport à l'IRM précédente. Quel est le diagnostic le plus probable chez ce patient ?


Le cas clinique présenté est celui d'une femme en âge de procréer (27 ans) présentant une dyspareunie + une dysménorrhée + une infertilité, ce qui doit faire penser à une endométriose. L'histoire clinique et l'échographie donnent un diagnostic de suspicion, mais le diagnostic de certitude est donné par l'observation directe (avec ou sans biopsie associée) d'implants ectopiques de tissu endométrial, soit par laparotomie, soit par laparoscopie.

Une femme de 27 ans a été adressée au service de gynécologie pour évaluation, signalant une dyspareunie depuis 8 mois, ainsi qu'une dyschésie et une rectorragie occasionnelle coïncidant avec les menstruations depuis 3-4 mois. Elle signale également une dysménorrhée depuis des années, qu'elle contrôle bien avec de l'ibuprofène. Elle essaie de tomber enceinte depuis 16 mois, mais n'y est pas encore parvenue. Lors de l'examen gynécologique, seule une douleur est notée à la pression du fornix vaginal postérieur. Quel examen vous permettrait, selon vous, de poser un diagnostic de certitude sur sa pathologie ?


La cause la plus probable est l'intoxication digitalique, qui produirait ce ralentissement de la conduction, comme le montre la fréquence cardiaque. Probablement secondaire à une insuffisance rénale due à la toxicité de l'ibuprofène (mais c'est un peu exagéré).

La fille d'une femme de 82 ans nous consulte car elle trouve sa mère plus confuse que d'habitude. La patiente est diagnostiquée comme souffrant d'une maladie d'Alzheimer modérée. Elle souffre également de FA, de dépression et d'arthrose. Elle reçoit un traitement stable depuis 3 ans, comprenant de la digoxine, de l'acénocoumarol, de la fluoxétine depuis 4 mois et de l'ibuprofène depuis un mois pour des douleurs articulaires. A l'examen, sa tension artérielle est de 130/80, sa fréquence cardiaque de 48 bpm et sa fréquence respiratoire de 10 rpm. Lequel des éléments suivants est la cause la plus probable de l'augmentation de la confusion ?

ANESTHÉSIOLOGIE, SOINS INTENSIFS ET MÉDECINE D'URGENCE


La bonne réponse est 3. Le fait qu'il y ait une aération intestinale indique l'existence d'une fistule du segment inférieur de l'œsophage avec la trachée ou une bronche. Dans ce cas, les complications pulmonaires sont fréquentes en raison du passage du contenu gastrique dans les voies respiratoires.

La bonne réponse est [HIDDEN]. Le fait qu'il y ait une aération intestinale indique l'existence d'une fistule du segment inférieur de l'œsophage avec la trachée ou une bronche. Dans ce cas, les complications pulmonaires sont fréquentes en raison du passage du contenu gastrique dans les voies respiratoires.

Un nouveau-né de 37 semaines d'âge gestationnel, sans aucun signe pathologique à l'échographie prénatale, s'est présenté à l'examen pratiqué en salle d'accouchement avec un "arrêt" au passage de la sonde nasogastrique. La radiographie du thorax et de l'abdomen a montré une poche oesophagienne atrésique, avec une pneumatisation gastro-intestinale normale. Après une évaluation diagnostique qui a permis d'exclure d'autres anomalies et de trouver la patiente dans un état respiratoire stable, une intervention chirurgicale a été décidée. Sur quelles bases la priorité d'intervention chez cette patiente a-t-elle été fondée ?

En raison des malformations cardiaques fréquemment associées.

En raison du risque de pneumonie d'aspiration.

En raison de l'impossibilité d'une alimentation entérale.

En raison de la trachéomalacie associée.


Il s'agit d'un cas d'intoxication grave au lithium (une lithémie > 3,5 mEq/L met en jeu le pronostic vital), par conséquent, l'option thérapeutique de choix est de commencer l'hémodialyse de toute urgence. N'oubliez pas que le charbon actif n'est PAS indiqué dans les cas d'intoxication au lithium.

Un homme de 46 ans souffrant de troubles bipolaires est amené au service des urgences après une overdose de carbonate de lithium. L'examen révèle des tremblements sévères, une ataxie, une dysarthrie, une myoclonie et des fasciculations. La lithémie est de 4,1 mEq/L (toxicité > 1,6 mEq/L). Laquelle des options thérapeutiques suivantes serait la plus indiquée ?

Aminophylline associée à un cathartique.


Le pouls paradoxal est une diminution de la pression artérielle > 10 mmHg pendant l'inspiration ; il représente une exagération du phénomène physiologique de diminution inspiratoire de la pression artérielle (normale jusqu'à 10 mmHg). Dans la tamponnade cardiaque, l'inspiration, qui provoque une augmentation du flux sanguin vers les cavités droites, augmentant le volume des cavités droites, provoque secondairement un déplacement du septum interventriculaire vers la gauche, de sorte que moins de sang se loge et est éjecté du cœur gauche pendant la systole et que la fréquence du pouls diminue. Dans un cœur normal, ce déplacement exagéré, causé par la pression exercée par la tamponnade sur la paroi libre du VR, ne se produit pas. Le sinus X représente l'effondrement systolique du pouls veineux, c'est-à-dire la chute de pression due à la relaxation auriculaire (également due en partie à un déplacement vers le bas de la base du VR pendant la systole). Le sinus Y représente l'effondrement diastolique du pouls veineux, c'est-à-dire la chute de pression qui se produit à partir du moment où le sang pénètre dans le ventricule par la valve tricuspide. En cas de tamponnade cardiaque, le sinus X profond est caractéristique. Dans la péricardite constrictive, c'est le sinus Y profond. Pour toutes ces raisons, la bonne réponse est 5.

Le pouls paradoxal est une diminution de la pression artérielle > 10 mmHg pendant l'inspiration ; il représente une exagération du phénomène physiologique de diminution inspiratoire de la pression artérielle (normale jusqu'à 10 mmHg). Dans la tamponnade cardiaque, l'inspiration, qui provoque une augmentation du flux sanguin vers les cavités droites, augmentant le volume des cavités droites, provoque secondairement un déplacement du septum interventriculaire vers la gauche, de sorte que moins de sang se loge et est éjecté du cœur gauche pendant la systole et que la fréquence du pouls diminue. Dans un cœur normal, ce déplacement exagéré, causé par la pression exercée par la tamponnade sur la paroi libre du VR, ne se produit pas. Le sinus X représente l'effondrement systolique du pouls veineux, c'est-à-dire la chute de pression due à la relaxation auriculaire (également due en partie à un déplacement vers le bas de la base du VR pendant la systole). Le sinus Y représente l'effondrement diastolique du pouls veineux, c'est-à-dire la chute de pression qui se produit à partir du moment où le sang pénètre dans le ventricule par la valve tricuspide. En cas de tamponnade cardiaque, le sinus X profond est caractéristique. Dans la péricardite constrictive, c'est le sinus Y profond. Pour toutes ces raisons, la bonne réponse est [HIDDEN].

Un patient ayant des antécédents de maladie fébrile et de douleur thoracique se présente à l'hôpital avec une dyspnée et une tachypnée. A l'examen physique, sa tension artérielle est basse, la pression veineuse jugulaire est élevée avec un sinus descendant profond en "X" et il a un pouls paradoxal. Quelle pathologie doit être suspectée ?

Épanchement péricardique avec tamponnade cardiaque.


Les gaz du sang peuvent être trompeurs car un pH normal peut suggérer qu'il n'y a pas de perturbation de l'équilibre acido-basique, alors qu'il masque une double perturbation dans des directions opposées, comme dans ce cas. Le patient présente une acidose respiratoire (PaCO2 60 mmHg ; normale jusqu'à 50) et une alcalose métabolique compensatoire (bicarbonate 36 mmol/l ; normale jusqu'à 28). Cette situation est typique d'un patient souffrant de BPCO et d'insuffisance respiratoire chronique compensée.

Le résultat de l'analyse des gaz du sang artériel d'un patient est le suivant : pH : 7,40, PaCO2 60 mmHg ; bicarbonate 36 mM/L. Quelle est l'altération qu'il présente ?

Acidose respiratoire et alcalose métabolique.