La présentation clinique est fortement évocatrice d'une artérite à cellules géantes (ACG), avec une fièvre, des douleurs au niveau de la ceinture scapulaire et de la ceinture pelvienne, et des céphalées. L'âge et le sexe sont également des éléments qui plaident en faveur de cette possibilité. Une perte de vision unilatérale soudaine avec un œdème papillaire pâle est très évocatrice d'une neuropathie optique ischémique artéritique due à l'ACG. L'ESR est élevé, ce qui clarifie encore le diagnostic. Nous devons commencer rapidement un traitement aux corticostéroïdes. Nous pouvons d'ores et déjà exclure les points 1 et 5 car ils n'apportent rien. Le 4 pourrait nous faire douter, et il est vrai que nous devrons demander une biopsie de l'artère temporale, mais ce n'est pas immédiat : l'énoncé indique très clairement qu'il faut agir immédiatement. La tendance actuelle est d'utiliser des mégadoses de corticostéroïdes intraveineux, et bien que l'aspirine ait traditionnellement été proposée pour réduire les événements ischémiques, les preuves suggèrent aujourd'hui que les médicaments antiplaquettaires ne contribuent pas beaucoup. Une dose de corticostéroïdes par voie orale d'environ 1mg/kg serait également acceptable. Par conséquent, si nous excluons le point 3 parce que la dose est trop faible, nous devrions nous en tenir au point 2. Avec des réserves, car l'aspirine a un rôle plutôt douteux et la dose de corticostéroïde est ambiguë (nous ne savons pas combien pèse le patient). De toutes les questions d'ophtalmologie, c'est peut-être celle qui risque le plus d'être contestée.

La présentation clinique est fortement évocatrice d'une artérite à cellules géantes (ACG), avec une fièvre, des douleurs au niveau de la ceinture scapulaire et de la ceinture pelvienne, et des céphalées. L'âge et le sexe sont également des éléments qui plaident en faveur de cette possibilité. Une perte de vision unilatérale soudaine avec un œdème papillaire pâle est très évocatrice d'une neuropathie optique ischémique artéritique due à l'ACG. L'ESR est élevé, ce qui clarifie encore le diagnostic. Nous devons commencer rapidement un traitement aux corticostéroïdes. Nous pouvons d'ores et déjà exclure les points 1 et 5 car ils n'apportent rien. [HIDDEN] pourrait nous faire douter, et il est vrai que nous devrons demander une biopsie de l'artère temporale, mais ce n'est pas immédiat : l'énoncé indique très clairement qu'il faut agir immédiatement. La tendance actuelle est d'utiliser des mégadoses de corticostéroïdes intraveineux, et bien que l'aspirine ait traditionnellement été proposée pour réduire les événements ischémiques, les preuves suggèrent aujourd'hui que les médicaments antiplaquettaires ne contribuent pas beaucoup. Une dose de corticostéroïdes par voie orale d'environ 1mg/kg serait également acceptable. [HIDDEN], nous devrions nous en tenir au point 2. Avec des réserves, car l'aspirine a un rôle plutôt douteux et la dose de corticostéroïde est ambiguë (nous ne savons pas combien pèse le patient). De toutes les questions d'ophtalmologie, c'est peut-être celle qui risque le plus d'être contestée.

Une femme de 78 ans consulte pour une perte aiguë de la vision de l'œil gauche. Au cours des trois dernières semaines, elle a présenté de la fièvre, des douleurs dans les épaules, le cou et les hanches, ainsi que des céphalées modérées. L'examen du fond d'œil révèle un disque optique pâle et œdémateux. La mobilisation des épaules et des hanches provoque des douleurs. La palpation des artères temporales ne révèle aucune altération. Données de laboratoire : hémoglobine 9,7 g/dL, ferritine 450 ng/mL, vitesse de sédimentation des érythrocytes 115 mm/h. Quelle est la mesure immédiate la plus appropriée pour ce patient ?

Demander une échographie Doppler des artères temporales.

Commencez le traitement avec 60 mg de prednisone par jour et 100 mg d'aspirine par jour.

Commencer le traitement avec 10 mg de prednisone par jour.

Demander une biopsie de l'artère temporale.

Demander une imagerie par résonance magnétique du cerveau.


Augmente la gonadotrophine chorionique.

Augmente la gonadotrophine chorionique. Il s'agit d'un traitement curatif.

Une femme de 26 ans, ayant des antécédents d'une grossesse à l'âge de 24 ans qui s'est terminée par une fausse couche à la 12e semaine et n'a pas nécessité de curetage, se présente à la clinique avec des saignements vaginaux quotidiens d'une durée d'un mois, sans fièvre ni douleur. L'échographie montre une augmentation de la muqueuse endométriale, avec une image intracavitaire d'aspect polypoïde. La biopsie de l'endomètre montre une prolifération du trophoblaste intermédiaire. Quel est le bon diagnostic ?


Les patients atteints de maladies inflammatoires de l'intestin (MII) présentent un risque accru de cancer colorectal, qu'ils soient fumeurs ou non. Il est recommandé de commencer le dépistage 8 à 10 ans après le diagnostic de la MII (ou plus tôt si une cholangite sclérosante primaire ou d'autres événements surviennent dans cet intervalle). Les techniques recommandées sont la coloscopie avec biopsies aléatoires (réponse 3) et la chromoendoscopie pancolonique avec coloration, qui est actuellement l'examen de référence car elle détecte mieux la dysplasie, bien qu'elle nécessite une plus grande expertise technique.

Les patients atteints de maladies inflammatoires de l'intestin (MII) présentent un risque accru de cancer colorectal, qu'ils soient fumeurs ou non. Il est recommandé de commencer le dépistage 8 à 10 ans après le diagnostic de la MII (ou plus tôt si une cholangite sclérosante primaire ou d'autres événements surviennent dans cet intervalle). Les techniques recommandées sont la coloscopie avec biopsies aléatoires ([HIDDEN]) et la chromoendoscopie pancolonique avec coloration, qui est actuellement l'examen de référence car elle détecte mieux la dysplasie, bien qu'elle nécessite une plus grande expertise technique.

Un homme de 60 ans atteint d'une colite ulcéreuse étendue depuis 15 ans et en rémission clinique depuis 3 ans, vient dans notre clinique pour s'enquérir du risque de cancer colorectal et de la possibilité de participer à des programmes de prévention. Il convient de l'informer que :

La colite ulcéreuse n'est associée à un risque accru de cancer colorectal que chez les fumeurs.

Dans votre cas, étant donné que vous êtes en rémission de longue durée, le dépistage conseillé pour la population générale est considéré comme approprié.

Dans des cas comme le vôtre, il est considéré comme approprié de subir des coloscopies régulières avec des biopsies multiples effectuées à des intervalles échelonnés tout au long du côlon.

Dans des cas comme le vôtre, le dépistage par des tests périodiques de recherche de sang occulte dans les selles est considéré comme approprié, mais à une fréquence plus élevée que celle utilisée pour le dépistage dans la population générale.


Le test de nitrite urinaire permet de détecter la présence de nitrites dans l'urine. Ceux-ci apparaissent en raison de la présence dans l'urine d'une forte concentration de bactéries qui possèdent l'enzyme nitrate réductase, capable de réduire les nitrates présents dans l'urine en nitrites. Cette enzyme est active dans la plupart des bactéries qui causent le plus fréquemment des infections urinaires, comme de nombreux bacilles à Gram négatif. D'autres micro-organismes, causes relativement fréquentes d'infections urinaires, ne possèdent pas cette enzyme et ne réduisent pas les nitrates, comme les entérocoques, les staphylocoques et les levures. Comme la coloration de Gram indique que les bactéries sont groupées en chaînes, ce qui est typique des entérocoques, nous suggérons la nécessité de couvrir ce groupe de bactéries par un traitement antibiotique. Les staphylocoques sont typiquement observés dans la coloration de Gram comme des cocci Gram-positifs formant des grappes et les levures, bien que présentant la même coloration, ont une morphologie typique différente de celle des cocci Gram-positifs.

Un homme de 62 ans se présente au service des urgences de l'hôpital avec une fièvre de 38,3″C et des frissons. Il est tachycarde et tachypnéique. Examens sanguins : leucocytose avec déplacement vers la gauche. La tension artérielle est de 90/60 mmHg. Aucun souffle n'a été entendu à l'auscultation cardiaque et la radiographie du thorax a exclu une pneumonie. Dans ses antécédents, il mentionne des infections urinaires répétées. Il y a une semaine, le médecin généraliste lui a prescrit du céfuroxime, qu'il prend actuellement. Deux hémocultures ont été prélevées et l'urine a été envoyée pour examen du sédiment et culture microbiologique. Le sédiment était pathologique, avec une pyurie intense, mais négatif pour les nitrites. Après 24 heures, le laboratoire de microbiologie a signalé que les cultures d'urine et de sang étaient positives et que les résultats montraient des cocci gram-positifs groupés en chaînes, en attente d'identification et d'antibiogramme. Dans l'attente du résultat définitif, que recommanderiez-vous ?

Poursuivre le céfuroxime dans l'attente du résultat définitif, car le patient a subi plusieurs traitements et nous ne devons pas commettre d'erreur dans son traitement actuel.

Passer à l'ertapénème, compte tenu de la possibilité de micro-organismes multirésistants.

Passer à un traitement antimicrobien à large spectre couvrant Enterococcus spp.

Passer à une thérapie antimicrobienne à large spectre contenant de l'imipénème, en considérant la possibilité de Staphylococcus aureus, car notre hôpital a une incidence élevée de S. aureus résistant à la méthicilline (MRSA).


Selon la CIM-10, les critères de diagnostic du trouble de la somatisation (F45.0) sont les suivants : A. Antécédents de symptômes physiques multiples débutant avant l'âge de 30 ans, persistant pendant plusieurs années et nécessitant une prise en charge médicale ou entraînant un handicap significatif sur le plan social, professionnel ou dans d'autres domaines importants de l'activité de l'individu. B. Quatre symptômes douloureux : antécédents de douleurs liées à au moins quatre régions du corps ou quatre fonctions (par exemple, tête, abdomen, dos, articulations, extrémités, poitrine, rectum ; pendant les règles, les rapports sexuels ou la miction). 2) Deux symptômes gastro-intestinaux : antécédents d'au moins deux symptômes gastro-intestinaux autres que la douleur (par exemple, nausées, ballonnements, vomissements [pas pendant la grossesse], diarrhée ou intolérance à différents aliments). 3. un symptôme sexuel : antécédents d'au moins un symptôme sexuel ou reproductif autre que la douleur (par exemple, indifférence sexuelle, dysfonctionnement érectile ou éjaculatoire, menstruations irrégulières, saignements menstruels excessifs, vomissements pendant la grossesse). 4. Un symptôme pseudo-neurologique : antécédents d'au moins un symptôme ou déficit évoquant un trouble neurologique non limité à la douleur (symptômes de conversion du type trouble de la coordination psychomotrice ou de l'équilibre, paralysie ou faiblesse musculaire localisée, difficulté à avaler, sensation de boule dans la gorge, aphonie, rétention urinaire, hallucinations, perte des sensations tactiles et douloureuses, diplopie, cécité, surdité, crises d'épilepsie ; symptômes dissociatifs tels que l'amnésie ; ou perte de conscience autre que l'évanouissement). C. L'une ou l'autre des deux caractéristiques suivantes : 1. après un examen adéquat, aucun des symptômes du critère B ne peut être expliqué par la présence d'une maladie connue ou par les effets directs d'une substance (par exemple, des drogues ou des médicaments) ; 2. en cas de présence d'une maladie, les symptômes ne peuvent être expliqués que par la présence d'une substance. 2) Si une maladie est présente, les symptômes physiques ou la déficience sociale ou professionnelle sont excessifs par rapport à ce que l'on pourrait attendre des antécédents, de l'examen physique ou des résultats de laboratoire. D. Les symptômes ne sont pas produits intentionnellement et ne sont pas simulés (contrairement au trouble factice et à la simulation). Tout correspond à la description de l'énoncé. Les troubles conversifs ou dissociatifs sont exclus car ils sont généralement liés à des facteurs psychologiques, associés au symptôme ou au déficit (non intentionnel). L'apparition ou l'exacerbation de la maladie est précédée d'un conflit ou d'autres facteurs déclenchants, ce qui n'est pas mentionné dans l'énoncé. Il ne s'agit pas non plus d'un trouble hypocondriaque, car cela implique une préoccupation et une peur d'avoir, ou la conviction d'avoir, une maladie grave basée sur l'interprétation personnelle des symptômes somatiques. Mais cela n'implique pas l'existence de signes ou de symptômes physiques.

Selon la CIM-10, les critères de diagnostic du trouble de la somatisation (F45.0) sont les suivants : A. Antécédents de symptômes physiques multiples débutant avant l'âge de 30 ans, persistant pendant plusieurs années et nécessitant une prise en charge médicale ou entraînant un handicap significatif sur le plan social, professionnel ou dans d'autres domaines importants de l'activité de l'individu. B. Quatre symptômes douloureux : antécédents de douleurs liées à au moins quatre régions du corps ou quatre fonctions (par exemple, tête, abdomen, dos, articulations, extrémités, poitrine, rectum ; pendant les règles, les rapports sexuels ou la miction). 2) Deux symptômes gastro-intestinaux : antécédents d'au moins deux symptômes gastro-intestinaux autres que la douleur (par exemple, nausées, ballonnements, vomissements [pas pendant la grossesse], diarrhée ou intolérance à différents aliments). 3. un symptôme sexuel : antécédents d'au moins un symptôme sexuel ou reproductif autre que la douleur (par exemple, indifférence sexuelle, dysfonctionnement érectile ou éjaculatoire, menstruations irrégulières, saignements menstruels excessifs, vomissements pendant la grossesse). 4. Un symptôme pseudo-neurologique : antécédents d'au moins un symptôme ou déficit évoquant un trouble neurologique non limité à la douleur (symptômes de conversion du type trouble de la coordination psychomotrice ou de l'équilibre, paralysie ou faiblesse musculaire localisée, difficulté à avaler, sensation de boule dans la gorge, aphonie, rétention urinaire, hallucinations, perte des sensations tactiles et douloureuses, diplopie, cécité, surdité, crises d'épilepsie ; symptômes dissociatifs tels que l'amnésie ; ou perte de conscience autre que l'évanouissement). C. L'une ou l'autre des deux caractéristiques suivantes : 1. après un examen adéquat, aucun des symptômes du critère B ne peut être expliqué par la présence d'une maladie connue ou par les effets directs d'une substance (par exemple, des drogues ou des médicaments) ; 2. en cas de présence d'une maladie, les symptômes ne peuvent être expliqués que par la présence d'une substance. 2) Si une maladie est présente, les symptômes physiques ou la déficience sociale ou professionnelle sont excessifs par rapport à ce que l'on pourrait attendre des antécédents, de l'examen physique ou des résultats de laboratoire. D. Les symptômes ne sont pas produits intentionnellement et ne sont pas simulés (contrairement au trouble factice et à la simulation). [HIDDEN] Les troubles conversifs ou dissociatifs sont exclus car ils sont généralement liés à des facteurs psychologiques, associés au symptôme ou au déficit (non intentionnel). [HIDDEN] L'apparition ou l'exacerbation de la maladie est précédée d'un conflit ou d'autres facteurs déclenchants, ce qui n'est pas mentionné dans l'énoncé. [HIDDEN] Il ne s'agit pas non plus d'un trouble hypocondriaque, car cela implique une préoccupation et une peur d'avoir, ou la conviction d'avoir, une maladie grave basée sur l'interprétation personnelle des symptômes somatiques. Mais cela n'implique pas l'existence de signes ou de symptômes physiques.

Une patiente se présente avec une longue histoire de symptômes physiques multiples : perte de mémoire, maux de tête, vertiges, vomissements, douleurs génitales, douleurs dans les membres, distension abdominale et irrégularités menstruelles. Les différents examens médicaux effectués ont permis d'exclure toute maladie. De laquelle des affections suivantes est-elle le plus susceptible de souffrir ?


Il s'agit d'une question typique et assez facile. Les médicaments antihypertenseurs dont il a été démontré qu'ils ralentissent la progression de la néphropathie diabétique sont les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II. En particulier, les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II se sont révélés efficaces dans ce domaine pour le diabète de type 2, ce qui, combiné aux effets secondaires des inhibiteurs de l'ECA sur le patient, fait d'un ARAI le médicament de choix. Cette question ne me semble pas contestable (sans entrer dans les questions pharmacoéconomiques, bien sûr...).

Une femme de 58 ans vient en consultation de suivi pour un diabète sucré et une hypertension. Elle se sent bien mais déclare qu'elle a arrêté de prendre du vérapamil à cause de la constipation. Elle présente une intolérance aux inhibiteurs de l'ECA en raison de sa toux. À l'examen, la tension artérielle est de 156/92 mm Hg. Les examens de laboratoire montrent une créatinine de 1,6 mg/dl, une excrétion de protéines dans les urines de 24 heures de 1,5 g/jour et une clairance de la créatinine de 45 ml/min. Sur cette base, quel est le traitement le plus efficace pour ralentir la progression de la néphropathie diabétique de type 2 du patient ?

Inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine.

Bloqueur des récepteurs de l'angiotensine.


Le tératome est la tumeur germinale la plus fréquente. Il se différencie en éléments des trois couches embryonnaires : endoderme, mésoderme et ectoderme. Macroscopiquement, ils peuvent être kystiques ou solides, et histologiquement, les tissus composant la tumeur peuvent être matures (bien différenciés, comme les tissus adultes) ou immatures (comme les tissus embryonnaires). Les tératomes kystiques matures sont les plus fréquents : ils représentent en moyenne 10 % des tumeurs ovariennes (5-25 % selon les cas). Ils surviennent à tout âge. Les tissus ectodermiques, comme la peau, prédominent, tapissant une cavité à contenu kératinique. Un éperon peut être reconnu dans la cavité, d'où naissent souvent des cheveux ou des structures dentaires. Les tissus communs comprennent : le tissu nerveux, généralement l'épithélium glial et épendymaire, les épithéliums respiratoires et digestifs et diverses structures mésodermiques. Ils sont bilatéraux dans environ 10 % des cas. Le tératome kystique mature est bénin, mais dans 2 % des cas, une tumeur maligne peut se développer à partir de l'un des composants du tissu (carcinome spinocellulaire, carcinoïde, adénocarcinome, carcinome du tissu thyroïdien, sarcome). Dans ce cas, nous avons d'abord pensé qu'il s'agissait d'un tératome kystique mature, mais grâce à Ramón, lorsque nous l'avons lu plus attentivement, nous avons découvert qu'il présentait des éléments neuroectodermiques et embryonnaires dans plusieurs des préparations histologiques, de sorte que nous considérons que la réponse correcte est 2.

Le tératome est la tumeur germinale la plus fréquente. Il se différencie en éléments des trois couches embryonnaires : endoderme, mésoderme et ectoderme. Macroscopiquement, ils peuvent être kystiques ou solides, et histologiquement, les tissus composant la tumeur peuvent être matures (bien différenciés, comme les tissus adultes) ou immatures (comme les tissus embryonnaires). Les tératomes kystiques matures sont les plus fréquents : ils représentent en moyenne 10 % des tumeurs ovariennes (5-25 % selon les cas). Ils surviennent à tout âge. Les tissus ectodermiques, comme la peau, prédominent, tapissant une cavité à contenu kératinique. Un éperon peut être reconnu dans la cavité, d'où naissent souvent des cheveux ou des structures dentaires. Les tissus communs comprennent : le tissu nerveux, généralement l'épithélium glial et épendymaire, les épithéliums respiratoires et digestifs et diverses structures mésodermiques. Ils sont bilatéraux dans environ 10 % des cas. Le tératome kystique mature est bénin, mais dans 2 % des cas, une tumeur maligne peut se développer à partir de l'un des composants du tissu (carcinome spinocellulaire, carcinoïde, adénocarcinome, carcinome du tissu thyroïdien, sarcome). Dans ce cas, nous avons d'abord pensé qu'il s'agissait d'un tératome kystique mature, mais grâce à Ramón, lorsque nous l'avons lu plus attentivement, nous avons découvert qu'il présentait des éléments neuroectodermiques et embryonnaires dans plusieurs des préparations histologiques, de sorte que nous considérons que la réponse correcte est [HIDDEN].

Une femme de 20 ans présentant une tumeur ovarienne kystique solide de 15 cm détectée par échographie après avoir présenté des symptômes abdominaux non spécifiques. Lors de l'étude histopathologique de l'échantillon correspondant, des dents, des poils, des zones d'épithélium intestinal, des zones d'épithélium malpighien (15 %) et d'épithélium bronchique, ainsi que des éléments neuroectodermiques et embryonnaires ont été trouvés dans plusieurs des préparations histologiques. En ce qui concerne ce cas, veuillez indiquer le bon diagnostic :


Pancoast typique du fumeur, probablement épidermoïde, avec sdr de Horner. La meilleure solution serait la chimioradio suivie d'un sauvetage chirurgical. Autrefois, il n'y avait que la RT et la chirurgie. L'immunothérapie de première ligne n'est peut-être pas loin. Il y a de plus en plus de nouveautés.

Un homme de 60 ans, fumeur de 40 paquets/an, consulte pour une douleur au niveau du bord ulnaire du bras gauche et une ptose palpébrale gauche depuis un mois. La radiographie du thorax montre une masse dans le lobe supérieur gauche et la tomodensitométrie confirme la lésion avec envahissement de la deuxième côte. Compte tenu du diagnostic suspecté, le traitement le plus approprié est le suivant :

Chimiothérapie néoadjuvante avec chimioradiothérapie combinée, suivie d'une intervention chirurgicale.

Chimiothérapie néoadjuvante sans chirurgie, suivie d'une radiothérapie.

Chirurgie suivie d'une chimioradiothérapie combinée.

Radiothérapie sans chimiothérapie, suivie d'une intervention chirurgicale.


Cette question comporte une petite faute de frappe (il faudrait lire "au tennis"), mais personnellement je suis un peu plus gêné par l'erreur dans la description du scanner. En particulier lorsqu'il est dit "diplopie à la vision supérieure avec limitation de la version supérieure du globe oculaire". Les versions sont des mouvements conjugués bilatéraux des deux yeux. C'est-à-dire qu'une version est constituée de la somme de deux ductions, puisque la duction est le mouvement d'un seul œil. Lorsque vous explorez les versions, à savoir la version supérieure ou supraversion, les deux yeux se tournent vers le haut. À ce stade, vous pouvez rencontrer une limitation du mouvement d'un œil. Dans ce cas, lorsque vous scrutez la supraversion, vous soupçonnez ou détectez une limitation du mouvement de l'œil gauche. C'est ce que nous appelons une limitation de la supraversion de cet œil. Cela n'a pas de sens de parler d'une limitation de la version du globe oculaire, car la version est toujours celle des deux globes oculaires. C'est compréhensible, mais c'est une erreur importante qui ne devrait pas être commise par la personne qui écrit la question (qui est censée être un expert en la matière), mais je ne pense pas que ce soit une raison pour contester la question, alors continuons. La question porte sur un patient qui a reçu un coup. Les quatre réponses sont des fractures, nous avons donc une image assez claire. L'hématome palpébral et l'hyposphagma (hémorragie sous-conjonctivale) ne nous fournissent pas les données essentielles. Ce qui est important, c'est que l'œil qui a reçu le coup ne monte pas et qu'il y a donc une double vision dans le regard supérieur. Il pourrait être tentant de répondre 3, en pensant que le muscle droit supérieur est coincé, qu'il ne fonctionne pas et que l'œil ne peut donc pas remonter. Cependant, les muscles coincés dans une fracture ne perdent pas automatiquement leur action musculaire. Ce qui se passe, c'est qu'ils sont piégés, "coincés", et qu'ils ne peuvent pas être étirés. Le problème est que la paroi inférieure a été brisée, le droit inférieur a été piégé, et lorsque l'œil doit regarder vers le haut, ce droit inférieur ne peut pas s'étirer comme il le devrait. Il ne s'agit pas d'une paralysie, mais d'un problème de restriction. On peut également répondre à cette question en écartant les options. Les options 2 et 4 peuvent être ignorées parce qu'elles sont trop éloignées des muscles extraoculaires pour produire une diplopie. En ce qui concerne les parois de l'orbite, celles qui se rompent le plus souvent sont les parois inférieure et médiale. La paroi supérieure est très rarement rompue.

Cette question comporte une petite faute de frappe (il faudrait lire "au tennis"), mais personnellement je suis un peu plus gêné par l'erreur dans la description du scanner. En particulier lorsqu'il est dit "diplopie à la vision supérieure avec limitation de la version supérieure du globe oculaire". Les versions sont des mouvements conjugués bilatéraux des deux yeux. C'est-à-dire qu'une version est constituée de la somme de deux ductions, puisque la duction est le mouvement d'un seul œil. Lorsque vous explorez les versions, à savoir la version supérieure ou supraversion, les deux yeux se tournent vers le haut. À ce stade, vous pouvez rencontrer une limitation du mouvement d'un œil. Dans ce cas, lorsque vous scrutez la supraversion, vous soupçonnez ou détectez une limitation du mouvement de l'œil gauche. C'est ce que nous appelons une limitation de la supraversion de cet œil. Cela n'a pas de sens de parler d'une limitation de la version du globe oculaire, car la version est toujours celle des deux globes oculaires. C'est compréhensible, mais c'est une erreur importante qui ne devrait pas être commise par la personne qui écrit la question (qui est censée être un expert en la matière), mais je ne pense pas que ce soit une raison pour contester la question, alors continuons. La question porte sur un patient qui a reçu un coup. Les quatre réponses sont des fractures, nous avons donc une image assez claire. L'hématome palpébral et l'hyposphagma (hémorragie sous-conjonctivale) ne nous fournissent pas les données essentielles. Ce qui est important, c'est que l'œil qui a reçu le coup ne monte pas et qu'il y a donc une double vision dans le regard supérieur. Il pourrait être tentant de répondre 3, en pensant que le muscle droit supérieur est coincé, qu'il ne fonctionne pas et que l'œil ne peut donc pas remonter. Cependant, les muscles coincés dans une fracture ne perdent pas automatiquement leur action musculaire. Ce qui se passe, c'est qu'ils sont piégés, "coincés", et qu'ils ne peuvent pas être étirés. Le problème est que la paroi inférieure a été brisée, le droit inférieur a été piégé, et lorsque l'œil doit regarder vers le haut, ce droit inférieur ne peut pas s'étirer comme il le devrait. Il ne s'agit pas d'une paralysie, mais d'un problème de restriction. On peut également répondre à cette question en écartant les options. [HIDDEN] parce qu'elles sont trop éloignées des muscles extraoculaires pour produire une diplopie. En ce qui concerne les parois de l'orbite, celles qui se rompent le plus souvent sont les parois inférieure et médiale. La paroi supérieure est très rarement rompue.

Un patient de 34 ans jouant au tennis a reçu une balle de tennis dans l'orbite gauche. À l'examen, il présente un large hématome palpébral, une hyposphagmie, une diplopie de la vision supérieure avec limitation de la version supérieure du globe oculaire. Que suspecteriez-vous ?

Fracture de la paroi inférieure du plancher de l'orbite avec coincement du muscle droit inférieur.

Fracture de la paroi supérieure de l'orbite avec coincement du muscle droit supérieur.


On nous présente un tableau d'inflammation conjonctivale ou de conjonctivite et on nous demande lequel de ces cas n'est pas associé à une lymphadénopathie pré-auriculaire. La conjonctivite à adénovirus peut être associée à une inflammation du ganglion lymphatique pré-auriculaire ou sub-mandibulaire ipsilatéral (option 1 écartée). La conjonctivite allergique est un état d'hypersensibilité qui peut survenir immédiatement après le contact avec le stimulus déclencheur ou après 24 à 72 heures, et qui s'accompagne de signes tels que l'œdème et l'érythème des paupières, des modifications de la pigmentation de la peau périoculaire et un symptôme clé : les démangeaisons. Elle n'est pas associée à une lymphadénopathie (option 2 correcte). Le syndrome oculoglandulaire de Parinaud est une affection qui, par définition, se compose d'une conjonctivite d'origine infectieuse associée à une lymphadénopathie pré-auriculaire ou latéro-cervicale ipsilatérale (une ou plusieurs), généralement causée par des bactéries telles que Bartonella henselae (maladie des griffes du chat) ou Francisella tularensis (tularémie ou fièvre du lapin) : l'option 3 n'a pas été retenue. La conjonctivite à chlamydia peut se présenter sous la forme de trois tableaux cliniques bien définis : le trachome, l'ophtalmie néonatale ou la conjonctivite à corps inclusif de l'adulte. Cette dernière est considérée comme une maladie sexuellement transmissible et est associée à des ganglions pré-auriculaires ipsilatéraux (option 4 écartée).

On nous présente un tableau d'inflammation conjonctivale ou de conjonctivite et on nous demande lequel de ces cas n'est pas associé à une lymphadénopathie pré-auriculaire. La conjonctivite à adénovirus peut être associée à une inflammation du ganglion lymphatique pré-auriculaire ou sub-mandibulaire ipsilatéral ([HIDDEN]). La conjonctivite allergique est un état d'hypersensibilité qui peut survenir immédiatement après le contact avec le stimulus déclencheur ou après 24 à 72 heures, et qui s'accompagne de signes tels que l'œdème et l'érythème des paupières, des modifications de la pigmentation de la peau périoculaire et un symptôme clé : les démangeaisons. Elle n'est pas associée à une lymphadénopathie ([HIDDEN]). Le syndrome oculoglandulaire de Parinaud est une affection qui, par définition, se compose d'une conjonctivite d'origine infectieuse associée à une lymphadénopathie pré-auriculaire ou latéro-cervicale ipsilatérale (une ou plusieurs), généralement causée par des bactéries telles que Bartonella henselae (maladie des griffes du chat) ou Francisella tularensis (tularémie ou fièvre du lapin) : [HIDDEN]. La conjonctivite à chlamydia peut se présenter sous la forme de trois tableaux cliniques bien définis : le trachome, l'ophtalmie néonatale ou la conjonctivite à corps inclusif de l'adulte. Cette dernière est considérée comme une maladie sexuellement transmissible et est associée à des ganglions pré-auriculaires ipsilatéraux ([HIDDEN]).

Un homme de 36 ans consulte pour une hyperémie conjonctivale et une sensation de corps étranger. A l'examen, il présente une atteinte du ganglion préauriculaire. Parmi les pathologies suivantes, laquelle ne correspond PAS à cet examen ?


Colposcopie avec éventuellement une biopsie. H-SIL (High-grade squamous intraepithelial lesion)* : comprend les changements évocateurs de CIN2 et CIN3/CIS. Le diagnostic cytologique doit être confirmé par une biopsie, ce qui nécessite une biopsie dirigée par colposcopie.

Une femme de 45 ans, mère de trois enfants, se présente à une consultation de diagnostic précoce. La cytologie cervicovaginale est compatible avec une lésion intraépithéliale malpighienne de haut grade. Parmi les options suivantes, laquelle choisiriez-vous ?

Hystérectomie avec salpingectomie bilatérale et conservation des ovaires.


Question d'épidémiologie partagée avec l'URO. La lithiase coroniforme est associée à des germes fendeurs d'urée : Proteus en premier lieu, Pseudomonas, Klebsiella et certains staphylocoques.

Une femme de 40 ans est admise aux urgences pour une fièvre de 38°C et des douleurs lombaires droites. L'analyse sanguine montre 25 000 leucocytes/mm3 avec une déviation à gauche et l'échographie abdominale révèle une lithiase coralliforme. Quel micro-organisme peut-on s'attendre à trouver ?


L'HbA1c serait utile chez ce patient pour le diagnostic du diabète mais pas pour l'atteinte des organes cibles de l'HT.

Patient de 55 ans dont l'hypertension a été diagnostiquée il y a deux mois lors d'un bilan de santé. Bilan sanguin : glycémie 129 mg/dl, cholestérol 202 mg/dl, LDLc 160 mg/dl, HDLc 38 mg/dl, triglycérides 171 mg/dl, créatinine 1,1 mg/dl. Consultation pour mauvais contrôle de la tension artérielle, œdème malléolaire et dyspnée, parfois nocturne. Examen physique : IMC 38 kg/m2, circonférence abdominale 110 cm, TA 157/93, FC 70 bpm, FC 14 rpm. Souffle systolique avec renforcement du deuxième bruit. Pouls périphériques avec discrète asymétrie au niveau du pédius droit et du tibialis postérieur, plus faibles que ceux de l'extrémité gauche. Radiographie du thorax et ECG sans altération Lequel des examens complémentaires suivants est le moins nécessaire à la détection des lésions des organes cibles ?

Détermination de l'hémoglobine glycosylée.


Autre épidémiologie. Chez les patients splénectomisés, le risque de contracter des infections graves par des germes encapsulés est accru, le pneumocoque étant là encore le plus fréquent.

Un patient se présente aux urgences avec une fièvre sans origine depuis 24 heures, une hypothyroïdie et une impression de gravité. Il a subi une splénectomie il y a deux ans pour stadification de la maladie de Hosgkin. Quel micro-organisme est le plus souvent impliqué ?


Une question qui, à mon avis, pourrait être compliquée pour un candidat MIR. On nous parle d'une leucocytose aux dépens des lymphocytes avec un phénotype B-CLL. Il semble qu'il n'y ait pas d'autres données alarmantes. Aucune donnée clinique n'est donnée (nous supposons donc que le patient est asymptomatique). Pas de cytopénies... Conclusion : FOLLOW UP. Le principal doute concernant la réponse devrait porter sur l'option 1. Pourquoi est-ce que je la considère comme incorrecte ? Parce que la mutation TP53, bien qu'elle établisse le pronostic, n'est pas indiquée au moment du diagnostic, mais au moment où le traitement va commencer (première ligne et avant les lignes successives si nécessaire). Il serait possible d'aller trop loin dans cette question où le pourcentage donné ne se réfère pas directement aux lymphocytes clonaux, il pourrait même s'agir d'une lymphocytose B monoclonale. Mais c'est aller trop loin.

Une question qui, à mon avis, pourrait être compliquée pour un candidat MIR. On nous parle d'une leucocytose aux dépens des lymphocytes avec un phénotype B-CLL. Il semble qu'il n'y ait pas d'autres données alarmantes. Aucune donnée clinique n'est donnée (nous supposons donc que le patient est asymptomatique). Pas de cytopénies... Conclusion : FOLLOW UP. Le principal doute concernant la réponse devrait porter sur l'option 1. Pourquoi est-ce que je la considère comme [HIDDEN] ? Parce que la mutation TP53, bien qu'elle établisse le pronostic, n'est pas indiquée au moment du diagnostic, mais au moment où le traitement va commencer (première ligne et avant les lignes successives si nécessaire). Il serait possible d'aller trop loin dans cette question où le pourcentage donné ne se réfère pas directement aux lymphocytes clonaux, il pourrait même s'agir d'une lymphocytose B monoclonale. Mais c'est aller trop loin.

Patient de 67 ans qui, au cours des 6 derniers mois, a présenté une lymphocytose progressive lors de deux analyses de routine. Dans la dernière, hémoglobine 15,4 g/dl ; leucocytes 18,5 x103/μL avec 82% de lymphocytes matures qui, par cytométrie de flux, expriment les antigènes CD5/CD19/CD23 et plaquettes 240 x103/μL. Quelle est, selon vous, l'approche correcte ?

Étude des mutations TP53 pour établir un pronostic.

Aspiration/biopsie osseuse pour confirmer le diagnostic.

PET/CT pour établir l'approche thérapeutique.

Nouveau contrôle clinique et analytique en 6 mois.


La bonne réponse est 2. En présence d'une télorrhée hémorragique unilatérale et non artificielle, la cause la plus fréquente est le papillome intraductal (50 %), suivi de l'ectasie canalaire et du carcinome. Lorsqu'ils sont associés à une masse palpable, 60 % correspondent à un carcinome. La maladie de Paget est de type eczémateux. Dans l'hyperprolactinémie, la télorrhée est bilatérale et pluriorificielle. La mammographie ne montre souvent pas les papillomes, l'échographie et la galactographie étant plus utiles.

[HIDDEN] En présence d'une télorrhée hémorragique unilatérale et non artificielle, la cause la plus fréquente est le papillome intraductal (50 %), suivi de l'ectasie canalaire et du carcinome. Lorsqu'ils sont associés à une masse palpable, 60 % correspondent à un carcinome. La maladie de Paget est de type eczémateux. Dans l'hyperprolactinémie, la télorrhée est bilatérale et pluriorificielle. La mammographie ne montre souvent pas les papillomes, l'échographie et la galactographie étant plus utiles.

Chez une femme de 59 ans qui consulte pour un écoulement spontané, unilatéral et non antérieur du mamelon droit sans nodularité palpable, quel est le diagnostic le plus probable ?

Compte tenu de la nature hématologique de l'écoulement, le diagnostic le plus probable est celui d'un carcinome canalaire infiltrant.

La mammographie permet de poser le diagnostic.


Il s'agit certainement d'un tableau typique (EBV, CMV, VH6, Toxoplasma), que vous ne verrez pas aussi clairement à la porte de la salle d'urgence lorsque vous êtes de garde. Attention au mauvais sang dans la réponse 3, car la toxoplasmose aiguë peut se comporter de la sorte et provoquer également un exanthème maculaire, bien que le cas de cette jeune fille soit lié à la prise d'amoxicilline. À propos, j'ajouterais une remarque : si, au lieu d'une jeune fille de 17 ans, il s'agissait d'un jeune homme ou d'une jeune fille ayant des relations sexuelles à risque, n'oubliez pas que la primo-infection par le VIH peut être à l'origine du syndrome mononucléosique.

Une jeune femme de 17 ans s'est présentée aux urgences avec une forte fièvre, des douleurs pharyngées et une lymphadénopathie cervicale. Une pharyngite aiguë avait déjà été diagnostiquée et traitée à l'amoxicilline. Elle a ensuite présenté une éruption cutanée maculaire généralisée. Les examens de laboratoire montrent une légère leucocytose avec lymphocytose et présence de lymphocytes activés, une légère thrombopénie et une légère augmentation des transaminases. Quel serait le diagnostic le plus probable de ce tableau clinique ?

Il s'agit d'un tableau typique de la mononucléose infectieuse.

Infection par le virus de la varicelle et du zona.


Dans cette question, on suppose qu'il s'agit d'une femme de 45 ans à qui l'on a diagnostiqué une thromboembolie pulmonaire (TEP). Avec ce diagnostic, les options 3 et 4 sont directement exclues (en outre, il s'agit d'une femme, donc nous n'aurions pas à penser à l'hémophilie). Par conséquent, ils veulent que vous sachiez qu'elle a un ac lupique positif et que vous fassiez le lien direct avec le syndrome des antiphospholipides (SAP). L'anomalie de Leiden n'altère pas la coagulation, elle est donc également exclue. En tout état de cause, bien qu'elle ne fasse pas partie des réponses possibles, la positivité au lupus peut être liée à une myriade de situations cliniques, de syndromes et de pathologies. Supposer qu'un PTE + lupus est un PBS me semble quelque peu exagéré, mais c'est le plus probable avec les données fournies.

Dans cette question, on suppose qu'il s'agit d'une femme de 45 ans à qui l'on a diagnostiqué une thromboembolie pulmonaire (TEP). Avec ce diagnostic, les options 3 et 4 sont directement exclues (en outre, il s'agit d'une femme, donc nous n'aurions pas à penser à l'hémophilie). Par conséquent, ils veulent que vous sachiez qu'elle a un ac lupique positif et que vous fassiez le lien direct avec le syndrome des antiphospholipides (SAP). L'anomalie de Leiden n'altère pas la coagulation, elle est donc également exclue. En tout état de cause, bien qu'elle ne fasse pas partie des réponses possibles, la positivité au lupus peut être liée à une myriade de situations cliniques, de syndromes et de pathologies. Supposer qu'un PTE + lupus est un PBS me semble quelque peu exagéré, mais c'est [HIDDEN] avec les données fournies.

Une femme de 45 ans, sans antécédents particuliers, a consulté pour une dyspnée qui durait depuis environ 4 jours. L'examen a montré une tachycardie rythmique, sans souffle, et l'auscultation pulmonaire était normale. Les gaz du sang artériel montrent une pO2 de 70 mmHg et une pCO2 de 32 mmHg. L'hémogramme et les fonctions rénale et hépatique sont normaux. Le temps de prothrombine est de 90 %, le temps de céphaline activé (TCA) est de 2 par rapport au contrôle (N <1,2). Parmi les diagnostics suivants, lequel est le plus probable ?


La première chose à savoir lorsqu'on applique l'échelle de coma de Glasgow à un patient est qu'il faut toujours prendre la meilleure valeur dans chaque domaine (réponse oculaire, réponse motrice et réponse verbale). Dans le cas présent, nous avons un patient qui ouvre les yeux pour appeler (réponse oculaire 3 sur 4), prononce des mots inappropriés (réponse verbale 3 sur 5) et localise la douleur avec les membres droits (réponse motrice 5 sur 6). Le score de l'échelle de coma de Glasgow serait de 11 (sur 15). La meilleure valeur de l'examen est retenue car dans de nombreux cas (évaluation d'un polytraumatisé, d'un accident vasculaire cérébral ischémique ou d'une hémorragie cérébrale aiguë spontanée), l'examen moteur peut être artéfactualisé par d'autres éléments. Par exemple : chez un polytraumatisé (comme le patient en question), la réponse présentée avec les extrémités gauches peut être due à un traumatisme localisé dans cette zone, et non à proprement parler à une lésion cérébrale traumatique sous-jacente. De même, la réponse verbale peut parfois être sous-estimée chez le polytraumatisé en raison de l'obstruction des voies respiratoires (par exemple, parce que la langue est ramenée dans l'oropharynx). En évaluant toujours la meilleure réponse, nous aurons une image plus fidèle de l'état du patient.

Après un accident de la route, vous vous occupez d'un blessé. Le patient ouvre les yeux à votre appel, mais ne prononce que des mots inappropriés. A l'examen moteur, vous localisez la douleur aux extrémités droites, mais elle s'étend à la stimulation des extrémités gauches. Comment décririez-vous son état selon l'échelle de coma de Glasgow ?


Question très difficile, je ne m'inquiéterais pas d'échouer. Il est facile de se méprendre sur la réponse concernant l'hypoparathyroïdie. L'hypoparathyroïdie permanente post-chirurgicale après parathyroïdectomie d'un adénome par chirurgie mini-invasive est rare. J'écris un bref résumé du syndrome de l'os affamé que j'ai trouvé dans un rapport de cas dans les Annals of Internal Medicine [1] : "La physiopathologie du syndrome de l'os affamé (HBS) est liée à un déséquilibre entre la formation et la résorption osseuse, qui est associé à une hypocalcémie, une hypophosphatémie et une hypomagnésémie (1). Ce syndrome peut être observé après une intervention chirurgicale chez des patients atteints d'hyperparathyroïdie primaire (HPT), ainsi que dans l'HPT tertiaire en cas d'insuffisance rénale chronique, et dans une moindre mesure après un traitement pour des processus impliquant un excès d'hormones thyroïdiennes circulantes (2). Dans l'HPT, il y a un excès d'hormone parathyroïdienne (PTH) qui stimule l'activité ostéoclastique, entraînant une déminéralisation de la matrice osseuse et libérant du calcium dans la circulation sanguine. Après une parathyroïdectomie, les taux sériques de PTH chutent de façon spectaculaire, la résorption osseuse induite par la PTH cesse donc, tandis que l'activité ostéoblastique se poursuit, entraînant une augmentation de l'absorption osseuse de calcium, de phosphate et de magnésium, d'où la SHH (3)".

Une femme de 55 ans consulte pour fatigue et polyurie depuis deux ans. Les analyses révèlent une hypercalcémie, une augmentation de la PTH et des marqueurs de renouvellement osseux. L'étude radiographique montre une résorption sous-périostée et une ostéoporose. La scintigraphie au sestamibi a révélé un adénome parathyroïdien. Une parathyroïdectomie a été réalisée par chirurgie mini-invasive. En postopératoire, le patient a développé une hypocalcémie sévère et une tétanie, avec des taux de PTH inférieurs à 5 ng/l. Le patient répond bien au traitement initial par calcium intraveineux, puis par calcium oral et vitamine D. Quel est le diagnostic le plus probable ?


Il s'agit d'un cas d'anaphylaxie, la première mesure consiste donc à administrer de l'adrénaline 1/1000 par voie intramusculaire (0,01mg/kg). Ensuite, des corticostéroïdes systémiques tels que la méthylprednisolone seront administrés, qui mettront quelques heures à agir. Donc l'adrénaline d'abord, car elle agit plus vite, puis le reste (question très similaire à celle de l'année dernière, au lieu du yaourt, c'était l'omelette).

Un garçon de 4 ans s'est présenté au centre de santé 5 minutes plus tôt avec un angio-œdème du visage, une conjonctivite, une congestion nasale et un enrouement, coïncidant avec l'ingestion d'une cuillerée de yaourt qui lui avait été donnée par erreur à l'école. Ses antécédents médicaux comprenaient un diagnostic d'allergie aux protéines du lait de vache. L'examen révèle une légère hypotension, une fréquence cardiaque de 110 bpm, une saturation en O2 de 93%, un patient pâle et légèrement en sueur, avec des sifflements épars. Quel est le premier traitement de choix ?


En appliquant l'échelle de gravité CURB-65 (l'une des plus utilisées aux urgences pour stratifier la gravité de la pneumonie, bien que dans ce cas, en appliquant simplement le bon sens, le patient devrait être admis en USI), nous aurions un score d'au moins 4 points (il nous manquerait les données relatives à l'urée sérique), ce qui nous donne des critères de gravité. Étant donné qu'aucun critère ne contre-indique l'admission à l'USI, l'admission dans cette unité serait indiquée.

Homme de 72 ans présentant une fièvre de 38,7°C depuis 48 heures, une toux, une expectoration purulente et une dyspnée. Signes vitaux : TA 85/60 mmHg, fréquence cardiaque 100 bpm, fréquence respiratoire 35 rpm, SatO2 80%. On note la présence d'une confusion et de crépitants dans le champ pulmonaire inférieur gauche. La radiographie thoracique confirme l'existence d'une pneumonie de la lingula et du lobe inférieur gauche. Quel serait le lieu de soins approprié ?

Admission dans une unité d'observation d'urgence.


Il y a deux réponses que nous pouvons immédiatement écarter si nous nous en tenons à la prise en charge initiale des traumatismes thoraciques graves : l'option 1 (la ventilation non invasive n'est pas indiquée car elle ne sécurise pas les voies respiratoires) et l'option 3 (l'observation dans ces cas, en attendant une aggravation, ne conduit qu'à une augmentation de la morbidité et de la mortalité). Entre les options 2 et 4, il pourrait y avoir une controverse entre la littérature et la pratique clinique habituelle, dans laquelle nous devons généralement trouver un équilibre délicat entre la stabilité clinique du patient (et la mesure dans laquelle nous pouvons "déguiser" cette stabilité avec nos thérapies de maintien en vie) et les actions qui aboutissent à une meilleure prise en charge du patient pour le traitement définitif des lésions. Nous avons affaire à un patient polytraumatisé grave. Avec les données fournies par la question, un patient qui semble en état de choc (tachycardie, hypoxémie, tachypnée... bien qu'on ne nous donne pas de données, par exemple, sur la lactacidémie), et chez qui nous avons, à notre connaissance, un traumatisme thoracique gauche, ce qui implique non seulement une lésion osseuse, mais peut masquer d'autres lésions très graves qui ne sont pas diagnostiquées par la radiographie thoracique : contusion myocardique, épanchement péricardique, lésion splénique, lésion diaphragmatique... Le patient a été placé sur un drain pleural gauche et nous avons obtenu un débit de 1700cc de liquide hématogène. Si nous suivons les directives ATLS (ATLS-Advanced Trauma Life Support 10th edition) pour les soins aux patients polytraumatisés sévères, elles nous disent qu'un saignement immédiat de plus de 1500cc de sang est une indication de thoracotomie urgente, et que même chez les patients avec un saignement de moins de 1500cc, si le débit persiste à un taux de 200mL/h pendant 2 à 4h, cela serait également une indication. Cependant, dans la réalité, la conduite à tenir dépendra de la stabilité du patient une fois que nous aurons appliqué les traitements indiqués dans l'option 2 : analgésie adéquate, oxygénothérapie et initiation de la transfusion sanguine. Si, en optimisant le patient, nous parvenons à le stabiliser et à estimer qu'il est possible de le transférer en toute sécurité, la réalisation d'une tomodensitométrie corporelle permettra de définir de manière beaucoup plus détaillée les lésions dont il souffre et contribuera à garantir que la chirurgie qu'il subira probablement sera définitive et ne se limitera pas à un simple contrôle des dommages. Dans ce cas, l'option 4 susciterait des doutes, même si, comme je l'ai dit, tout dépendra de la stabilité clinique du patient et du temps dont nous disposons avant de parvenir à un contrôle définitif du foyer hémorragique (ce qui est, après tout, ce que nous visons dans cette situation).

Il y a deux réponses que nous pouvons immédiatement écarter si nous nous en tenons à la prise en charge initiale des traumatismes thoraciques graves : [HIDDEN] (la ventilation non invasive n'est pas indiquée car elle ne sécurise pas les voies respiratoires) et [HIDDEN] (l'observation dans ces cas, en attendant une aggravation, ne conduit qu'à une augmentation de la morbidité et de la mortalité). Entre les options 2 et 4, il pourrait y avoir une controverse entre la littérature et la pratique clinique habituelle, dans laquelle nous devons généralement trouver un équilibre délicat entre la stabilité clinique du patient (et la mesure dans laquelle nous pouvons "déguiser" cette stabilité avec nos thérapies de maintien en vie) et les actions qui aboutissent à une meilleure prise en charge du patient pour le traitement définitif des lésions. Nous avons affaire à un patient polytraumatisé grave. Avec les données fournies par la question, un patient qui semble en état de choc (tachycardie, hypoxémie, tachypnée... bien qu'on ne nous donne pas de données, par exemple, sur la lactacidémie), et chez qui nous avons, à notre connaissance, un traumatisme thoracique gauche, ce qui implique non seulement une lésion osseuse, mais peut masquer d'autres lésions très graves qui ne sont pas diagnostiquées par la radiographie thoracique : contusion myocardique, épanchement péricardique, lésion splénique, lésion diaphragmatique... Le patient a été placé sur un drain pleural gauche et nous avons obtenu un débit de 1700cc de liquide hématogène. Si nous suivons les directives ATLS (ATLS-Advanced Trauma Life Support 10th edition) pour les soins aux patients polytraumatisés sévères, elles nous disent qu'un saignement immédiat de plus de 1500cc de sang est une indication de thoracotomie urgente, et que même chez les patients avec un saignement de moins de 1500cc, si le débit persiste à un taux de 200mL/h pendant 2 à 4h, cela serait également une indication. Cependant, dans la réalité, la conduite à tenir dépendra de la stabilité du patient une fois que nous aurons appliqué les traitements indiqués dans [HIDDEN] : analgésie adéquate, oxygénothérapie et initiation de la transfusion sanguine. Si, en optimisant le patient, nous parvenons à le stabiliser et à estimer qu'il est possible de le transférer en toute sécurité, la réalisation d'une tomodensitométrie corporelle permettra de définir de manière beaucoup plus détaillée les lésions dont il souffre et contribuera à garantir que la chirurgie qu'il subira probablement sera définitive et ne se limitera pas à un simple contrôle des dommages. Dans ce cas, [HIDDEN] susciterait des doutes, même si, comme je l'ai dit, tout dépendra de la stabilité clinique du patient et du temps dont nous disposons avant de parvenir à un contrôle définitif du foyer hémorragique (ce qui est, après tout, ce que nous visons dans cette situation).

Homme de 15 ans, admis après avoir été renversé dans la rue et éjecté. Il a été admis conscient et orienté, avec une douleur intense dans l'hémithorax gauche et une dyspnée. L'examen physique révèle une tension artérielle de 90/60 mmHg, une fréquence cardiaque de 130 bpm, une saturation basale en oxygène de 90 %, une fréquence respiratoire de 35 rpm. L'hémithorax gauche est complètement hypophonique et la percussion est sourde. La radiographie du thorax montre de multiples fractures des côtes gauches et un épanchement pleural massif ipsilatéral. La mise en place d'un drain pleural est indiquée, 1700 cc de liquide hématopoïétique s'en échappant. Quelle est la décision à prendre ?

Instaurer une ventilation mécanique non invasive et demander une transfusion sanguine.

Analgésie, oxygénothérapie, transfusion sanguine et indication d'une intervention chirurgicale urgente.

Intubation orotrachéale, demande de transfusion sanguine et observation pour, en cas d'aggravation, poser l'indication d'une intervention chirurgicale.

Intubation orotrachéale et tomodensitométrie urgente pour une évaluation précise des lésions.


Vous allez avoir un myélome. Pour le diagnostic, un prélèvement (moelle osseuse) et une électrophorèse permettent de déterminer le type de pic monoclonal. Ensuite, pour l'extension, la valeur pronostique et pour décider des traitements, le reste, mais une fois diagnostiqué.

Un homme de 72 ans s'est présenté aux urgences pour une fracture pathologique du fémur gauche. Après l'opération, une étude diagnostique a été réalisée pour déterminer la pathologie sous-jacente avec les résultats suivants : hémoglobine 9,5 g/dl, protéines totales 11 g/dl, (VN : 6-8 g/dl), albumine sérique 2 g/dl, (VN 3,5-5,0 g/dl), bêta 2 microglobuline 6 mg/l (VN 1,1-2,4 mg/l), créatinine sérique 1,8 mg/dl (VN : 0,1-1,4 mg/dl). Indiquez quels tests diagnostiques seraient nécessaires pour confirmer le diagnostic le plus probable :

Série osseuse radiologique et aspiration de la moelle osseuse.

Électrophorèse du sérum et de l'urine et tests de la fonction rénale.

Aspiration de la moelle osseuse et concentration de calcium sérique.

Aspiration de la moelle osseuse et électrophorèse du sérum et de l'urine.

Biopsie de la fracture pathologique et série osseuse radiologique.


Chez un patient souffrant d'une BPCO peu symptomatique qui pourrait probablement être classé GOLD 2, le traitement initial peut être soit du tiotropium inhalé, soit un bêta-2 à longue durée d'action. La réponse correcte ne fait donc aucun doute.

Chez un patient souffrant d'une BPCO peu symptomatique qui pourrait probablement être classé GOLD 2, le traitement initial peut être soit du tiotropium inhalé, soit un bêta-2 à longue durée d'action. [HIDDEN]

Un homme de 67 ans consulte pour une dyspnée d'effort modérée d'apparition progressive depuis quelques années. Il présente une expectoration blanchâtre quotidienne et parfois des bruits respiratoires, surtout en hiver lors d'infections respiratoires. Il fume environ 20 cigarettes par jour depuis 45 ans. À l'examen, il est eupnéique, de couleur normale, avec une saturation en oxygène de 94 %, et son murmure vésiculaire à l'auscultation thoracique est en diminution généralisée, ce qui constitue le seul élément intéressant. La radiographie du thorax a montré une silhouette cardiaque allongée, avec des signes d'hyperinflation ou de piégeage de l'air pulmonaire, sans autre altération. La spirométrie a été effectuée avec les résultats suivants : CVF 84%, VEMS 58%, VEMS/CVF 61%, inchangés après bronchodilatateur. Parmi les traitements indiqués, indiquez celui qui convient le mieux à ce patient :

Oxygénothérapie à domicile avec source d'oxygène portable pour la marche.

Corticostéroïde oral pendant trois mois.


La bonne réponse est 3. Elle définit un liquide céphalo-rachidien typique de la tuberculose. Dans la pratique clinique, les choses ne sont pas toujours aussi simples......

La bonne réponse est [HIDDEN]. Elle définit un liquide céphalo-rachidien typique de la tuberculose. Dans la pratique clinique, les choses ne sont pas toujours aussi simples......

Chez un enfant de 7 mois présentant de la fièvre et de l'irritabilité, une fontanelle bombée et une étude du liquide céphalo-rachidien avec 110 cellules/mm3 (75 % de lymphocytes), 120 mg/dl de protéines et 28 mg/dl de glucose (glycémie sérique de 89 mg/dl), quelle est la suspicion diagnostique la plus raisonnable ?


Je pense que la bonne réponse est 2. Bien que le traitement de la cholécystite aiguë soit la cholécystectomie, il faut pour cela que le patient soit un candidat à la chirurgie, dans ce cas il s'agit d'un patient âgé, avec des maladies antérieures qui augmentent le risque chirurgical et qui serait un ASA IV pour une intervention urgente. Dans ces cas, la cholécystostomie peut guérir la cholécystite ; après la guérison, la chirurgie programmée peut être évaluée en fonction de la situation du patient.

Je pense que [HIDDEN]. Bien que le traitement de la cholécystite aiguë soit la cholécystectomie, il faut pour cela que le patient soit un candidat à la chirurgie, dans ce cas il s'agit d'un patient âgé, avec des maladies antérieures qui augmentent le risque chirurgical et qui serait un ASA IV pour une intervention urgente. Dans ces cas, la cholécystostomie peut guérir la cholécystite ; après la guérison, la chirurgie programmée peut être évaluée en fonction de la situation du patient.

Une cholécystite calcaire aiguë a été diagnostiquée chez un patient de 87 ans ayant des antécédents de bronchite chronique et d'insuffisance cardiaque. Après quatre jours de traitement par régime absolu, thérapie sérique et pipéracilline/tazobactam, le patient continue à avoir de la fièvre, des douleurs abdominales persistantes et une leucocytose. L'approche la plus appropriée à ce stade serait la suivante :

Traitement chirurgical (cholécystectomie d'urgence).

Drainage biliaire par cholécystostomie percutanée.

Remplacer pipéracilline/tazobactam par métronidazole+cefotaxime.

Remplacer pipéracilline/tazobactam par amikacine+clindamycine.


Signe de Lasegue positif, réapparition des symptômes lors de la manœuvre d'extension du membre atteint, compatible avec une atteinte des racines nerveuses au niveau de la colonne lombo-sacrée.

Une femme de 61 ans, administrative, aux antécédents de surpoids, d'hypertension, de dyslipidémie et de syndrome métabolique, consulte pour des douleurs dans les deux fesses, la région trochantérienne gauche, la face latérale de la cuisse gauche jusqu'au genou et la jambe gauche jusqu'au tiers moyen. La douleur apparaît lorsque le membre inférieur est soulevé avec le genou en extension, mais est soulagée lorsque le genou est fléchi. Quelle est la première suspicion clinique ?

Claudication due à une sténose du canal.


bien que les dernières recommandations sur la prise en charge de la pancréatite aiguë sévère déconseillent la FNA en raison du risque d'infection par nécrose stérile. La prise en charge actuelle est basée sur un traitement par étapes. Dans la situation décrite dans la question, le traitement actuel consiste à commencer par des antibiotiques et à évaluer la réponse.

Patient atteint de pancréatite aiguë. La tomographie axiale informatisée (TAO) réalisée 72 heures après l'admission a montré une nécrose de 50 % du pancréas. À la troisième semaine d'admission, le patient a commencé à présenter une forte fièvre et une leucocytose. Une radiographie pulmonaire urgente et un sédiment urinaire sont demandés, tous deux normaux. Indiquez la prochaine étape à suivre :

Ponction à l'aiguille fine de la nécrose pancréatique sous guidage échographique ou tomodensitométrique.

Aspiration broncho-alvéolaire, culture d'urine et hémocultures.

Imagerie par résonance magnétique nucléaire de l'abdomen.

Echoendoscopie avec ponction de la nécrose.


Changements de comportement : régime alimentaire et exercice physique. C'est la première chose que nous faisons lorsqu'on nous diagnostique un diabète de type 2. C'est une bonne question pour nous rappeler qu'avant tout médicament, il faut insister sur les changements d'habitudes. Ensuite, nous prescrivons de la Metformine.

Un homme de 54 ans s'est rendu à son entreprise pour un bilan de santé. Son indice de masse corporelle est de 32,8 kg/m2 et sa glycémie à jeun est de 138 mg/l. Un mois plus tard, sa glycémie est de 13 mg/dl. Un mois plus tard, sa glycémie était de 13 mg/dl. Quelle recommandation de traitement feriez-vous en premier ?

Changements de comportement. Régime alimentaire et exercice physique.

Prendre l'acarbose le soir, avant de se coucher.


Plus de deux pneumonies lobaires imposent d'écarter la possibilité d'un déficit immunitaire.

Un homme de 43 ans consulte pour un syndrome diarrhéique et évoque trois pneumonies survenues à l'âge adulte. Parmi les examens immunologiques suivants, lequel doit-on demander ?

Numération des immunoglobulines sériques et test de la capacité de production d'anticorps.

Test de phagocytose des neutrophiles et de métabolisme oxydatif.

Test d'apoptose (mort cellulaire programmée) sur les lymphocytes circulants du patient.

Étude du répertoire et de la clonalité des lymphocytes T (alpha/beta).

Dans le cas de ce patient, il ne serait pas approprié de demander une étude immunologique.


Il s'agit d'un cas intéressant qui doit être étudié en général. D'après sa présentation, il s'agit clairement d'une hépatite aiguë, ce qui exclut la possibilité d'une hépatite 1. Des IgM négatifs pour le VHA excluent le 5 et un Ag HBs négatif exclut le 4 (pour avoir le virus delta, il faut l'antigène de surface B). Lorsque vous avez des IgM anti-HBc, il s'agit d'une hépatite B aiguë (3), car il y a une période de négativation de l'antigène.

Il s'agit d'un cas intéressant qui doit être étudié en général. D'après sa présentation, il s'agit clairement d'une hépatite aiguë, ce qui exclut la possibilité d'une hépatite [HIDDEN]. Des IgM négatifs pour le VHA excluent le [HIDDEN] et un Ag HBs négatif exclut le [HIDDEN] (pour avoir le virus delta, il faut l'antigène de surface B). Lorsque vous avez des IgM anti-HBc, il s'agit d'une hépatite B aiguë ([HIDDEN]), car il y a une période de négativation de l'antigène.

Un homme présente soudainement une asthénie et un ictère avec des transaminases supérieures à 2000 UI/L. Les marqueurs sérologiques présentent le profil suivant : IgM anti-VHA négatifs, HBsAg négatifs, IgM anti-HBc positifs, anti-VHC négatifs. Quel est le diagnostic ?


La cause la plus fréquente de paralysie du nerf récurrent est le carcinome broncho-pulmonaire. Ce n'est pas parce qu'il n'est pas accessible à la vision endoscopique qu'il n'existe pas.

Un homme de 55 ans consulte pour une dysphonie. Dans l'anamnèse, il signale un mois d'asthénie et une perte de poids non quantifiée. La radiographie thoracique montre une augmentation de la densité du lobe supérieur gauche et une occupation de la fenêtre aorto-pulmonaire. La bronchoscopie montre une paralysie de la corde vocale gauche, sans image endoscopique évocatrice de néoplasie. Quel est le diagnostic le plus probable ?


Comme elle est décrite comme un phénomène apraxique suivi d'un parkinsonisme rigide-acinétique asymétrique et de myoclonies supplémentaires, elle est typique de la dégénérescence corticobasale. La maladie de Parkinson ne peut pas l'être car elle ne présente pas d'apraxie comme caractéristique initiale, la maladie d'Alzheimer ne présente pas de parkinsonisme asymétrique et la maladie de Huntington typique ne se trouve pas chez les personnes âgées et lorsqu'elle fait son apparition à un âge avancé, elle se comporte comme une chorée.

Comme elle est décrite comme un phénomène apraxique suivi d'un parkinsonisme rigide-acinétique asymétrique et de myoclonies supplémentaires, elle est typique de la dégénérescence corticobasale. La maladie de Parkinson ne peut pas l'être car elle ne présente pas d'apraxie comme caractéristique initiale, [HIDDEN] et [HIDDEN].

Une patiente de 65 ans a présenté une apraxie de la parole deux ans auparavant et a développé un parkinsonisme rigide-akinétique prédominant dans l'hémicorps droit avec des myoclonies superposées et un phénomène de main étrangère ou de membre étranger. Quel est le diagnostic que vous considérez comme le plus probable ?


La bonne réponse est 4. La plage normale de production de selles chez les jeunes nourrissons est très large. Pour suspecter un mégacôlon aganglionnaire, on observe généralement un retard dans l'émission du méconium et souvent d'autres symptômes associés tels qu'une distension abdominale, une difficulté à prendre du poids, etc.

[HIDDEN] La plage normale de production de selles chez les jeunes nourrissons est très large. Pour suspecter un mégacôlon aganglionnaire, on observe généralement un retard dans l'émission du méconium et souvent d'autres symptômes associés tels qu'une distension abdominale, une difficulté à prendre du poids, etc.

Un enfant d'un mois, exclusivement nourri au sein, consulte parce qu'il va à la selle tous les 5 ou 6 jours avec des efforts mais avec une consistance molle, quelle doit être notre attitude ?

Compléter l'allaitement par une formule anti-constipation.

Initier une stimulation rectale quotidienne.

Il est considéré comme un rythme intestinal normal.

Adressé au service de gastro-entérologie pédiatrique pour exclure un mégacôlon aganglionnaire.


Un malaise général, des arthralgies, une éruption cutanée, une insuffisance rénale aiguë et un sédiment actif avec une leucocyturie stérile à la suite de la prise d'un médicament sont très évocateurs d'une NIA (option 4 correcte). Parmi les médicaments, les antibiotiques sont la cause la plus fréquente, la ciprofloxacine étant l'une des plus courantes. La néphrotoxicité directe est très rare et se caractérise par une cristallisation dans les tubules rénaux (option 2 incorrecte). La glomérulonéphrite post-infectieuse est plus fréquente chez les enfants et les adultes de plus de 60 ans et se manifeste généralement par une hématurie après des infections à streptocoques (option 1 incorrecte). La pyélonéphrite aiguë se manifeste par une forte fièvre et une douleur dans la fosse rénale (option 3 incorrecte).

Un malaise général, des arthralgies, une éruption cutanée, une insuffisance rénale aiguë et un sédiment actif avec une leucocyturie stérile à la suite de la prise d'un médicament sont très évocateurs d'une NIA ([HIDDEN]). Parmi les médicaments, les antibiotiques sont la cause la plus fréquente, la ciprofloxacine étant l'une des plus courantes. La néphrotoxicité directe est très rare et se caractérise par une cristallisation dans les tubules rénaux ([HIDDEN]). La glomérulonéphrite post-infectieuse est plus fréquente chez les enfants et les adultes de plus de 60 ans et se manifeste généralement par une hématurie après des infections à streptocoques ([HIDDEN]). La pyélonéphrite aiguë se manifeste par une forte fièvre et une douleur dans la fosse rénale ([HIDDEN]).

Une femme de 47 ans a consulté pour un syndrome mictionnel. On lui a diagnostiqué une infection urinaire non compliquée et elle a été traitée à la ciprofloxacine pendant 5 jours. Une semaine plus tard, elle consulte à nouveau en raison d'un mauvais état général, d'arthralgies et de l'apparition d'une éruption cutanée. Les examens de laboratoire montrent un taux de filtration glomérulaire de 45 ml/min (CKD-EPI), contre 100 ml/min six mois plus tôt. Dans le sédiment, des leucocytes sont identifiés, avec un résultat négatif pour les nitrites. Parmi les éléments suivants, quelle est la cause la plus probable de son insuffisance rénale ?


Vos yeux se sont probablement arrêtés sur la réponse 5, la sphérocytose héréditaire, associée à une lithiase biliaire à un âge précoce. Exactement, c'est la bonne réponse. Dans la déclaration, on ne cesse de donner des indices : jaunisse conjonctivale, splénomégalie et antécédents familiaux de lithiase biliaire à un âge précoce. Il a atteint l'âge de 30 ans sans subir de crise hémolytique, sans souffrir d'aucun symptôme. Il n'y a aucune mention de microcytose ou de macrocytose pour suggérer une thalassémie mineure ou une carence en B12 et/ou en acide folique. Ni de crise hémolytique associée à la consommation de médicaments, d'infections ou à l'ingestion de haricots ou de pois. Ils n'ont donné aucun indice permettant de s'arrêter et de réfléchir à d'autres possibilités.

Vos yeux se sont probablement arrêtés sur la réponse 5, la sphérocytose héréditaire, associée à une lithiase biliaire à un âge précoce. [HIDDEN] Dans la déclaration, on ne cesse de donner des indices : jaunisse conjonctivale, splénomégalie et antécédents familiaux de lithiase biliaire à un âge précoce. Il a atteint l'âge de 30 ans sans subir de crise hémolytique, sans souffrir d'aucun symptôme. Il n'y a aucune mention de microcytose ou de macrocytose pour suggérer une thalassémie mineure ou une carence en B12 et/ou en acide folique. Ni de crise hémolytique associée à la consommation de médicaments, d'infections ou à l'ingestion de haricots ou de pois. Ils n'ont donné aucun indice permettant de s'arrêter et de réfléchir à d'autres possibilités.

Une femme de 30 ans, asymptomatique, est trouvée anémique lors d'un examen de routine. L'examen physique révèle un ictère conjonctival et une splénomégalie. La patiente a signalé des antécédents familiaux de lithiase biliaire à un âge précoce. Tous ces éléments suggèrent le diagnostic le plus probable de :

Déficit en glucose 6-phosphate déshydrogénase.

Carence en vitamine Bl2 et/ou en acide folique.


Cette question n'est pas facile. La littérature disponible est quelque peu controversée (certaines directives conseillent l'utilisation de sérum glucosé, d'autres l'interdisent absolument...), j'ai donc décidé de m'appuyer sur le traitement recommandé par Harrison, qui est le manuel sur lequel les examinateurs du MIR s'appuient généralement. Cette fille présente une hypernatrémie due à une perte d'eau libre extrarénale. L'objectif est de remplacer l'eau perdue et de réduire la natrémie à un taux ne dépassant pas 12 mmol/jour. Pour calculer la thérapie liquidienne, il faut d'abord calculer le déficit hydrique. Déficit hydrique Eau = (Natrémie-140/140)xEau corporelle totale. Eau corporelle totale = poids en kg x 0,4 pour les femmes/0,5 pour les hommes. Dans ce cas, le déficit hydrique est de : ([[tel:155-140/140|155-140/140]])x60x0,4 = 2,57 litres. Seules deux réponses s'approchent de ce chiffre, mais la réponse 2 semble plus correcte, car c'est la seule qui couvre complètement le déficit hydrique et qui utilise une solution hyposodée.

Cette question n'est pas facile. La littérature disponible est quelque peu controversée (certaines directives conseillent l'utilisation de sérum glucosé, d'autres l'interdisent absolument...), j'ai donc décidé de m'appuyer sur le traitement recommandé par Harrison, qui est le manuel sur lequel les examinateurs du MIR s'appuient généralement. Cette fille présente une hypernatrémie due à une perte d'eau libre extrarénale. L'objectif est de remplacer l'eau perdue et de réduire la natrémie à un taux ne dépassant pas 12 mmol/jour. Pour calculer la thérapie liquidienne, il faut d'abord calculer le déficit hydrique. Déficit hydrique Eau = (Natrémie-140/140)xEau corporelle totale. Eau corporelle totale = poids en kg x 0,4 pour les femmes/0,5 pour les hommes. Dans ce cas, le déficit hydrique est de : ([[tel:155-140/140|155-140/140]])x60x0,4 = 2,57 litres. Seules deux réponses s'approchent de ce chiffre, mais la réponse 2 [HIDDEN], car c'est la seule qui couvre complètement le déficit hydrique et qui utilise une solution hyposodée.

Femme de 19 ans, poids 60 kg, présentant une déshydratation aiguë due à une longue exposition au soleil. Tension artérielle en position couchée 100/60 mmHg. Debout 70/50 mmHg avec vertiges. Sodium sérique 155 mmol/L. Quel est le traitement le plus correct, dans les premières 24 heures, compte tenu des données dont nous disposons ?

Solution saline hypertonique (3 %), 500 ml + 500 ml de glucose à 5 %.

Solution saline hyposaline (0,45%), 3000 ml.

Solution saline isotonique (0,9 %), 2000 ml.


Nous pensons que cette question peut être remise en question. L'hépatite à l'ibuprofène est un effet indésirable rare dont la prévalence est d'environ 3,7/100 000 utilisateurs et 1,1/100 000 prescriptions. Il semble qu'elle puisse être liée à la dose et à la durée du traitement, mais il y a peu de preuves à ce sujet. Parmi les AINS présentant le risque le plus élevé, on trouve le diclofénac et le sulindac. En termes de fréquence, la prévalence du cholangiocarcinome est de 2/100 000 patients, une fréquence très comparable. L'absence de dilatation des voies biliaires dans les cholangiocarcinomes peut être observée dans les cas de cholangiocarcinomes intrahépatiques ou dans ceux dont l'histologie est mixte avec un hépatocarcinome. Il est vrai que l'évolution aiguë et l'absence de syndrome constitutionnel peuvent nous faire renoncer à cette option et faire pencher la balance vers l'hépatite à l'ibuprofène. En ce qui concerne les autres options : la cholangite aiguë est caractérisée par la triade ictère, douleurs abdominales et fièvre ; le syndrome de Gilbert est une augmentation de la bilirubine aux dépens de l'indirect.

Nous pensons que cette question peut être remise en question. L'hépatite à l'ibuprofène est un effet indésirable rare dont la prévalence est d'environ 3,7/100 000 utilisateurs et 1,1/100 000 prescriptions. Il semble qu'elle puisse être liée à la dose et à la durée du traitement, mais il y a peu de preuves à ce sujet. Parmi les AINS présentant le risque le plus élevé, on trouve le diclofénac et le sulindac. En termes de fréquence, la prévalence du cholangiocarcinome est de 2/100 000 patients, une fréquence très comparable. L'absence de dilatation des voies biliaires dans les cholangiocarcinomes peut être observée dans les cas de cholangiocarcinomes intrahépatiques ou dans ceux dont l'histologie est mixte avec un hépatocarcinome. [HIDDEN] En ce qui concerne les autres options : la cholangite aiguë est caractérisée par la triade ictère, douleurs abdominales et fièvre ; le syndrome de Gilbert est une augmentation de la bilirubine aux dépens de l'indirect.

Un homme de 43 ans, sans antécédents particuliers, a consulté pour une jaunisse de la peau et des muqueuses, une cholurie et une acholie qui duraient depuis dix jours. Il ne signale pas de douleurs abdominales, de perte de poids ou d'autres symptômes, à l'exception d'un prurit généralisé. Elle nie avoir consommé de l'alcool. Il ne prend pas de médicaments, à l'exception d'ibuprofène occasionnel pour des douleurs musculaires après une activité sportive. Les analyses sanguines montrent une augmentation de la bilirubine au détriment de la bilirubine directe. Une échographie urgente montre un foie normal, une cholestérose vésiculaire et l'absence de dilatation des voies biliaires, sans autre altération intéressante. Quel est le diagnostic le plus probable ?

Cholangite aiguë due à une boue biliaire.


Il s'agit d'un exsudat lymphocytaire dont les diagnostics principaux sont la tumeur et la pleurite tuberculeuse. Ils ne donnent pas la valeur du glucose qui devrait être abaissée, mais la cytologie montre l'absence de cellules malignes, on en reste donc à la pleurite tuberculeuse. D'autres diagnostics possibles, tels que le lymphome, ne sont pas mentionnés dans les réponses.

Patient de 50 ans présentant un épanchement pleural avec les caractéristiques suivantes : aspect pailleux, pH 7,3, rapport protéines pleurales/sérum 0,8, rapport LDH pleural/sérum 0,9, Gram et Ziehl négatifs, lipides totaux, cholestérol et triglycérides normaux, cellules mésothéliales <5%, lymphocytose intense sans atypie, ADA 64 U/l. Quel diagnostic suggérez-vous ?

Épanchement pleural dû à une insuffisance cardiaque (transsudat).

Accident vasculaire cérébral secondaire à un infarctus pulmonaire.


Voyons voir, si ce sujet ne faisait partie d'aucun groupe à risque, le positif est dans les 15 mm, donc les deux tests sont négatifs, et comme il n'y a qu'une seule réponse pour les négatifs, c'est celle-là. Mais il pourrait s'agir dans les deux cas de faux négatifs.

Voyons voir, si ce sujet ne faisait partie d'aucun groupe à risque, le positif est dans les 15 mm, donc les deux tests sont négatifs, et comme il n'y a qu'une seule réponse pour les négatifs, c'est [HIDDEN]. Mais il pourrait s'agir dans les deux cas de faux négatifs.

Chez un sujet de plus de 65 ans, un test à la tuberculine a montré une induration de 3 mm. Lors d'un second test, effectué 10 jours plus tard, l'induration est de 13 mm. Cochez la bonne réponse :

La première réaction est un faux positif.

La deuxième réaction est vraiment positive.

La première réaction est vraiment négative.

La deuxième réaction est un faux positif.


La réponse est 2, étude des récepteurs hormonaux et HER2. Cela s'explique par le fait qu'il n'y a pas lieu d'étudier les parents au premier degré, car il ne semble pas s'agir d'un cancer du sein héréditaire, puisqu'il n'y a pas d'antécédents familiaux de néoplasie. D'autre part, il n'y a pas d'indication pour l'étude de BRCA 1-2.

La réponse est [HIDDEN], étude des récepteurs hormonaux et HER2. Cela s'explique par le fait qu'il n'y a pas lieu d'étudier les parents au premier degré, car il ne semble pas s'agir d'un cancer du sein héréditaire, puisqu'il n'y a pas d'antécédents familiaux de néoplasie. D'autre part, il n'y a pas d'indication pour l'étude de BRCA 1-2.

Une femme de 67 ans a été diagnostiquée avec un carcinome canalaire infiltrant du sein sans antécédents familiaux de néoplasie. Quelles sont les études complémentaires à réaliser sur la tumeur pour ses implications cliniques et thérapeutiques ?

Étude phénotypique complète par cytométrie de flux.

Étude des récepteurs hormonaux et de HER2.

Étude des récepteurs hormonaux, de l'e-cadhérine et étude des parents au premier degré.

Dépistage BRCA 1-2 et dépistage des parents au premier degré.


Il nous parle d'un patient diagnostiqué avec un lupus et une anémie macrocytaire. En fin de compte, toutes les données sont généralement fournies pour une raison. L'apparition des symptômes semble relativement rapide et elle est également associée à une maladie auto-immune, de sorte qu'il semble que l'on veuille l'associer à une anémie hémolytique auto-immune. Le faible taux d'haptoglobine nous indiquerait qu'il s'agit d'une anémie hémolytique, le test de Coombs nous indiquerait qu'il s'agit d'une anémie auto-immune. Vitamine B12, le MCV serait probablement supérieur à 108 et l'apparition du tableau clinique serait plus lente. L'ANA ne nous donnerait rien en ce qui concerne l'anémie, puisqu'elle a déjà été diagnostiquée. La réponse 2 est donc correcte. Pour mémoire, les anémies hémolytiques auto-immunes sont généralement légèrement macrocytaires en raison d'une réticulocytose. N'oubliez pas de demander des réticulocytes.

Il nous parle d'un patient diagnostiqué avec un lupus et une anémie macrocytaire. En fin de compte, toutes les données sont généralement fournies pour une raison. L'apparition des symptômes semble relativement rapide et elle est également associée à une maladie auto-immune, de sorte qu'il semble que l'on veuille l'associer à une anémie hémolytique auto-immune. Le faible taux d'haptoglobine nous indiquerait qu'il s'agit d'une anémie hémolytique, le test de Coombs nous indiquerait qu'il s'agit d'une anémie auto-immune. Vitamine B12, le MCV serait probablement supérieur à 108 et l'apparition du tableau clinique serait plus lente. L'ANA ne nous donnerait rien en ce qui concerne l'anémie, puisqu'elle a déjà été diagnostiquée. [HIDDEN] Pour mémoire, les anémies hémolytiques auto-immunes sont généralement légèrement macrocytaires en raison d'une réticulocytose. N'oubliez pas de demander des réticulocytes.

Une femme de 26 ans, chez qui on a diagnostiqué un lupus érythémateux disséminé et qui est traitée à l'hydroxychloroquine, consulte pour une sensation de faiblesse généralisée qui s'est progressivement développée au cours des 15 derniers jours. L'examen physique a révélé une pâleur cutanée et l'analyse sanguine a révélé une Hb de 7,4 g/dL, une Hct de 31 % et une MCV de 108. Lequel des tests suivants serait le plus utile pour décider de la marche à suivre ?


une hernie L4/L5 la racine L5

Sciatique aiguë probablement due à une extrusion discale. La distribution sensorielle, la parésie pour la flexion plantaire (pointe du pied) et l'absence de réflexe d'Achille sont typiques d'une atteinte de la racine S1, qui est typiquement affectée par une hernie discale L5/S1 (postéro-latérale). Une hernie L1/L2 (postéro-latérale) affecterait la racine L2, une hernie L4/L5 la racine L5 et la cauda equina impliquerait plus de symptomatologie qu'une simple atteinte de S1.

Un homme de 36 ans n'ayant pas subi d'examen toxicologique se présente aux urgences pour une douleur intense d'apparition soudaine à la face postérieure du membre inférieur droit, qui descend jusqu'au pied. À l'examen, il a présenté Lasège droit positif à 10º, diminution de la force de flexion plantaire du pied droit, hypoesthésie sur le bord externe du pied droit et absence de réflexe ischio-jambier droit. La radiographie simple de la colonne lombaire ne montre pas d'altérations significatives. Lequel des diagnostics suivants est le plus probable ?


Le patient présente les caractéristiques cliniques d'une spondylarthropathie, qui est souvent associée à une maladie inflammatoire de l'intestin, comme le suggère ce cas.

Garçon de 20 ans, qui a consulté pour des douleurs lombo-sacrées avec un rythme inflammatoire de 4 mois d'évolution. Il souffre également de thalgies bilatérales et d'une raideur matinale d'une heure. Au cours des deux derniers mois, il a développé une diarrhée avec une perte de poids de 4 kg. Quelle est l'approche diagnostique la plus correcte ?

Compte tenu de l'âge du patient, il est très probable qu'il souffre de lombalgies non spécifiques et de tendinites aux pieds. Si la diarrhée persiste, un bilan digestif doit être effectué.

J'effectuerais une étude digestive pour exclure une pathologie tumorale. La douleur lombaire peut être due à une pathologie viscérale.

Le tableau clinique est très évocateur d'une spondylarthrite. Une maladie inflammatoire de l'intestin doit être exclue.

Je demanderais une IRM lombaire pour exclure une hernie discale et, si la diarrhée persiste, une étude digestive.


Je pense que la bonne réponse est 3. Le patient, en raison du mécanisme de la blessure (chute du pied), de la fracture du calcanéum et des symptômes neurologiques, suggère une lésion de la moelle épinière basse due à une fracture de la colonne vertébrale lombaire. La blessure n'est pas haute car il bouge les bras. Il ne semble pas non plus s'agir d'une lésion pelvienne en raison de l'absence de douleur à la mobilisation ou à la palpation. En cas de suspicion de lésion pelvienne lors de l'évaluation primaire de toutes les victimes de polytraumatismes (ATLS), un examen de la colonne vertébrale doit être effectué en effectuant une rotation en bloc de la colonne vertébrale afin d'éviter de provoquer d'autres lésions. La palpation abdominale fait également partie de l'évaluation initiale. Une échographie abdominale peut être indiquée chez les patients hémodynamiquement instables si des lésions abdominales sont suspectées, mais dans tous les cas, elle est effectuée après l'évaluation initiale.

Je pense que la bonne réponse est [HIDDEN]. Le patient, en raison du mécanisme de la blessure (chute du pied), de la fracture du calcanéum et des symptômes neurologiques, suggère une lésion de la moelle épinière basse due à une fracture de la colonne vertébrale lombaire. La blessure n'est pas haute car il bouge les bras. Il ne semble pas non plus s'agir d'une lésion pelvienne en raison de l'absence de douleur à la mobilisation ou à la palpation. En cas de suspicion de lésion pelvienne lors de l'évaluation primaire de toutes les victimes de polytraumatismes (ATLS), un examen de la colonne vertébrale doit être effectué en effectuant une rotation en bloc de la colonne vertébrale afin d'éviter de provoquer d'autres lésions. La palpation abdominale fait également partie de l'évaluation initiale. Une échographie abdominale peut être indiquée chez les patients hémodynamiquement instables si des lésions abdominales sont suspectées, mais dans tous les cas, elle est effectuée après l'évaluation initiale.

Un homme de 30 ans est tombé d'une hauteur de 2 mètres sur ses pieds. À son arrivée au service des urgences sur un brancard, il est conscient et orienté, avec un cathétérisme vésical et des urines claires. Il présente un gonflement du talon gauche et de légers picotements dans la partie antérieure de la cuisse gauche et du scrotum, ainsi qu'une dysesthésie des deux pieds. Le patient dit au revoir au brancardier par une poignée de main et une tape simultanée sur l'épaule. La rotation des membres inférieurs sur le brancard par les chevilles est indolore et la compression du bassin est asymptomatique. Suivant :

Vous serez assis sur le brancard afin que la colonne cervicale puisse être explorée.

Adressez-vous à la radiologie pour l'étude des extrémités inférieures (pieds, fémurs, bassin).

Palpez l'abdomen et roulez en bloc pour palper la colonne thoraco-lombaire.

Vous serez placé dans un collier cervical et envoyé en radiologie pour une imagerie des membres inférieurs et de la colonne cervicale.

Nous demanderons une échographie abdominale.


Ce cas décrit une cervicobrachialgie ne présentant aucun signe d'alerte à l'heure actuelle, le traitement le plus indiqué à ce stade serait donc conservateur, basé sur les AINS, la chaleur locale et le repos. Il ne s'agit pas d'une pathologie urgente, la réponse 2 n'est donc pas valable. Une IRM et un électromyogramme sont des options valables pour l'étude étiologique de l'affection, mais il convient de noter qu'il faut d'abord traiter correctement la douleur, de sorte que, étant donné que nous sommes interrogés sur la première approche, l'option 1 serait plus valable.

Ce cas décrit une cervicobrachialgie ne présentant aucun signe d'alerte à l'heure actuelle, le traitement le plus indiqué à ce stade serait donc conservateur, basé sur les AINS, la chaleur locale et le repos. Il ne s'agit pas d'une pathologie urgente, la réponse 2 n'est donc pas [HIDDEN]. Une IRM et un électromyogramme sont des options valables pour l'étude étiologique de l'affection, mais il convient de noter qu'il faut d'abord traiter correctement la douleur, de sorte que, étant donné que nous sommes interrogés sur la première approche, l'option 1 serait [HIDDEN].

Un homme de 35 ans, facteur, sans antécédents, s'est présenté aux urgences pour des douleurs cervicales aiguës depuis 24 heures, sans antécédents traumatiques, irradiant dans le bras gauche jusqu'à la main et accompagnées d'une paresthésie du bord radial de l'avant-bras. Il n'y a pas de perte objective de force, le patient conserve la mobilité du cou bien qu'il soit douloureux et il y a une contracture des muscles paravertébraux. La première approche est la suivante :

Traitement conservateur à base d'anti-inflammatoires non stéroïdiens, de chaleur locale et de repos relatif.

Appel urgent au neurochirurgien pour une évaluation chirurgicale.

Demande préférentielle pour l'IRM et l'électromyogramme.

Orientation préférentielle vers les cliniques ambulatoires spécialisées dans les traumatismes.


Il s'agit d'une tumeur luminale B. Selon le SEGO, cette patiente est candidate à un traitement par chimiothérapie en raison de son grade histologique élevé et de la forte prolifération de la tumeur.

Femme de 64 ans, sans comorbidités, opérée d'un cancer du sein droit par tumorectomie élargie et biopsie sélective du ganglion lymphatique sentinelle, avec le résultat anatomopathologique suivant : carcinome canalaire infiltrant peu différencié (grade 3), taille 2,2 cm (pT2), récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone positifs, Ki67 25 %, HER2 négatif. Il y a une atteinte macroscopique du ganglion lymphatique sentinelle, bien qu'il n'y ait pas d'atteinte du reste des ganglions axillaires isolés (pN1). Quel traitement systémique adjuvant considérez-vous comme le plus approprié pour cette patiente ?

Thérapie hormonale adjuvante comprenant des inhibiteurs de l'aromatase.

Chimiothérapie adjuvante, de préférence avec des anthracyclines et des taxanes, suivie d'une thérapie hormonale.

Chimiothérapie adjuvante en association avec l'anticorps monoclonal trastuzumab, suivie d'une hormonothérapie.

Chimiothérapie adjuvante, de préférence avec des anthracyclines et des taxanes.


Les absences se présentent comme de brefs épisodes de perte de conscience brutale sans altération du contrôle postural ; elles durent typiquement quelques secondes et peuvent être répétées plusieurs fois par jour, sont généralement accompagnées de petits signes moteurs bilatéraux (clignement des yeux, mastication) et la conscience est récupérée tout aussi brutalement, sans confusion ultérieure ni souvenir de l'épisode (MIR 03-04, 248 ; MIR 97-98, 51). L'âge d'apparition se situe généralement entre 4 ans et le début de l'adolescence, cette maladie étant la cause la plus fréquente de crises dans cette tranche d'âge. Les résultats de l'EEG sont typiquement des décharges généralisées et symétriques de pointes-ondes à 3 Hz (MIR 99-00F, 67) coïncidant avec les crises, bien qu'il y ait plus de périodes d'activité anormale dans l'EEG interictal qu'il n'y en a de cliniquement visibles. Les médicaments les plus appropriés pour le traitement des absences sont le Valproate et l'Ethosuximide (Manuel CTO).

Garçon de 10 ans présentant de brefs épisodes de distraction (< 1 minute) au cours desquels il ne répond pas aux appels et cligne des yeux. Un EEG montre des décharges de pointes-ondes à 3 cycles par seconde. Le traitement électif de première intention serait l'utilisation de :


Question facile et classique que vous pouvez également appliquer à la pratique clinique quotidienne. Hypophonie dans un hémithorax + tympanisme = pneumothorax. S'il y a une matité à la percussion : hémothorax. Dans les deux cas, en cas d'hypophonie d'un hémithorax chez un patient gravement traumatisé et instable : drainage thoracique (si possible de gros calibre s'il est placé en milieu hospitalier, car si la lésion prédominante est le pneumothorax, il peut y avoir une composante hémothorax qui, si un drain fin est placé, pourrait obstruer le drainage).

Un homme de 35 ans a été amené au service des urgences après un accident de la route. À l'admission, il présente un score de Glasgow de 15, une tension artérielle de 140/90 mmHg, une fréquence respiratoire de 35 rpm et une fréquence cardiaque de 110 bpm, avec une saturation en oxygène de base de 91 %. A l'examen, il présente une hypophonie thoracique droite et un tympanisme à la percussion. Quel est le diagnostic présumé ? :


Ils décrivent sans aucun doute les lésions typiques (sur la peau et la muqueuse buccale) d'un lichen plan (5).

Ils décrivent sans aucun doute les lésions typiques (sur la peau et la muqueuse buccale) d'un lichen plan [HIDDEN].

Le patient présente depuis 2 semaines une éruption prurigineuse constituée de multiples papules polygonales érythémato-violacées à surface aplatie, localisées principalement sur la face antérieure des poignets, la zone prétibiale et la zone lombaire. Il présente également des lésions réticulées blanchâtres sur la muqueuse jugale. Quel est le diagnostic le plus probable ?

DERMATOLOGIE, VÉNÉRÉOLOGIE ET CHIRURGIE PLASTIQUE


La nutrition entérale est une technique de soutien nutritionnel qui consiste à administrer des nutriments directement dans le tractus gastro-intestinal par l'intermédiaire d'une sonde. Le choix de la voie d'administration de la formule dépend de l'état nutritionnel, de l'âge du patient et de la maladie sous-jacente. Si la nutrition entérale est considérée comme étant de courte durée, la voie de choix est la sonde nasogastrique ou nasoduodénale-nasojéjunale... Si une nutrition prolongée est prévue, la voie de choix est la gastrostomie (option 3), la jéjunostomie étant réservée aux cas où la voie gastrique ne peut pas être utilisée.

La nutrition entérale est une technique de soutien nutritionnel qui consiste à administrer des nutriments directement dans le tractus gastro-intestinal par l'intermédiaire d'une sonde. Le choix de la voie d'administration de la formule dépend de l'état nutritionnel, de l'âge du patient et de la maladie sous-jacente. Si la nutrition entérale est considérée comme étant de courte durée, la voie de choix est la sonde nasogastrique ou nasoduodénale-nasojéjunale... Si une nutrition prolongée est prévue, la voie de choix est la gastrostomie ([HIDDEN]), la jéjunostomie étant réservée aux cas où la voie gastrique ne peut pas être utilisée.

Un patient de 73 ans... présente une dysphagie neurologique complète, secondaire à un accident vasculaire cérébral cardioembolique dans le territoire de l'artère cérébrale moyenne gauche. aura besoin d'un soutien nutritionnel à long terme. Parmi les modalités de traitement suivantes, laquelle vous semble la plus appropriée dans ce cas ?

Nutrition entérale par sonde nasogastrique.

Nutrition entérale par sonde nasoduodénale.


Il s'agit d'effets indésirables typiques des inhibiteurs de l'ECA ; dans le cas de la toux, elle est généralement sèche et irritative et survient chez jusqu'à 3 % des patients. Une hyperkaliémie peut également survenir chez 1 % des patients.

Une femme de 70 ans, ayant des antécédents d'hypertension et d'insuffisance cardiaque modérée, se présente à la clinique avec une toux sèche persistante qui commence par une sensation de grattement dans la gorge. Quel est le médicament suspecté d'être à l'origine des symptômes et de l'altération des résultats de laboratoire de la patiente ?


La bonne réponse est 2. Il s'agit d'un cas de métrorragie post-ménopausique, dont la cause la plus fréquente est l'atrophie génitale en premier lieu et le cancer de l'endomètre en second lieu. Les données fournies sur l'obésité devraient faire suspecter un cancer de l'endomètre, puisque les graisses périphériques sont transformées en œstrogènes, et que ces œstrogènes provoquent la prolifération de l'endomètre. D'autre part, elle présente une cytologie normale, ce qui exclut l'option 3. L'évaluation hormonale n'est pas appropriée, car nous comprenons que la patiente est ménopausée. Nous ne devrions pas prescrire de traitement sans avoir d'abord écarté les causes organiques.

La bonne réponse est [HIDDEN]. Il s'agit d'un cas de métrorragie post-ménopausique, dont la cause la plus fréquente est l'atrophie génitale en premier lieu et le cancer de l'endomètre en second lieu. Les données fournies sur l'obésité devraient faire suspecter un cancer de l'endomètre, puisque les graisses périphériques sont transformées en œstrogènes, et que ces œstrogènes provoquent la prolifération de l'endomètre. D'autre part, elle présente une cytologie normale, ce qui exclut [HIDDEN]. L'évaluation hormonale n'est pas appropriée, car nous comprenons que la patiente est ménopausée. Nous ne devrions pas prescrire de traitement sans avoir d'abord écarté les causes organiques.

Une femme de 69 ans se présente à la clinique en se plaignant de saignements génitaux depuis plusieurs mois. Elle refuse le traitement hormonal substitutif et l'anticoagulation. Elle a fourni une cytologie cervicovaginale normale. L'examen physique général et génital n'a rien révélé d'intéressant. IMC de 38 kg/m2. Indiquez l'approche la plus appropriée :

Évaluation hormonale avec FSH, LH et œstradiol.


La valve est biologique et les feuillets ne sont généralement pas cousus aux muscles papillaires, de sorte que nous ne nous soucions pas de ce qui leur arrive. Un anévrisme ventriculaire déprime la FEVG, mais n'entraîne pas soudainement une MAP. En revanche, une TAV augmente fortement le flux vers le lit pulmonaire, provoquant un œdème pulmonaire, et constitue également l'une des complications les plus courantes de l'IAM. La TSA ischémique... Je ne nie pas qu'elle existe, mais elle ne figure même pas dans les lignes directrices. Et l'endocardite ne nécessiterait pas autant de sacoches.

Un patient de 62 ans avec une bioprothèse péricardique en position mitrale depuis deux ans. Il a été admis en urgence pour un syndrome coronarien aigu. Deux jours plus tard, après une évolution favorable, il a soudainement développé une insuffisance cardiaque avec œdème pulmonaire aigu. Sélectionnez l'option diagnostique dans ce cas parmi les possibilités suivantes :

Régurgitation mitrale aiguë post-infarctus.

Défaut septal auriculaire post-infarctus.

Dysfonctionnement de la bioprothèse dû à une probable endocardite aiguë.

CARDIOLOGIE ET CHIRURGIE CARDIOVASCULAIRE


Vous êtes au milieu du bloc ORL. Vous avez déjà passé les blocs Pneumologie et Digestif. La dermatologie doit encore sortir, mais un dermatologue (réponse 1) ne poserait pas cette question. Il nous reste donc la parotide et le larynx ; mais le carcinome épidermoïde parotidien est rare ; je mettrais 5 et je serais rassuré. Peut-être parce que toutes les adénopathies à ce niveau que j'ai vues ont fini par correspondre à des carcinomes des voies aérodigestives supérieures.

Un fumeur et grand buveur de 64 ans a signalé une lymphadénopathie jugulodigastrique droite indolore qui s'est développée progressivement au cours des deux derniers mois et dont la ponction à l'aiguille fine a révélé la présence d'un carcinome épidermoïde. Laquelle des localisations suivantes est la plus probable pour la tumeur primaire ?

OTORHINOLARYNGOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE