Aucun autre détail sur la patiente n'a été donné, si ce n'est qu'elle était en état de choc (hypoperfusion tissulaire) et qu'en insérant un cathéter de Swan-Ganz, nous avons trouvé un index cardiaque bas (<2), une PCP élevée (25mmHg) et des résistances systémiques élevées (normales : 600-1200 dyne/m2). Ces données sont compatibles avec une origine cardiogénique du choc.

Une femme souffrant d'hypotension et d'hypoperfusion tissulaire chez laquelle les paramètres suivants ont été observés après l'insertion d'un cathéter de Swan-Ganz : indice cardiaque de 1,4 L/min/m2, pression de coin capillaire pulmonaire de 25 mmHg et résistance vasculaire systémique de 2 000 dynes/m2. Le type de choc présenté par le patient est le suivant :


Les données fournies sur les caractéristiques du souffle (il DIMINUE avec Valsalva) et les données sur l'hypertrophie ventriculaire gauche, nous conduisent au diagnostic de sténose aortique sévère.

Un homme hypertendu de 58 ans se présente aux urgences pour une syncope de 30 secondes lors d'un jogging, avec récupération spontanée et sans séquelle. La tension artérielle est de 135/65 mmHg. L'auscultation cardiaque montre un souffle systolique fort et intense, réduit par les manœuvres de Valsalva et un second ton atténué. L'ECG montre un rythme sinusal à 72 bpm, avec des critères d'hypertrophie ventriculaire gauche et des ondes T inversées dans la face antérieure. Cochez la bonne réponse :

Le tableau clinique suggère une thromboembolie pulmonaire.

Les données fournies indiquent une cardiomyopathie hypertrophique avec une obstruction sévère de la voie d'écoulement du ventricule gauche.

Ces données correspondent à une sténose aortique sévère.

La dissection aortique doit être exclue par une tomographie assistée par ordinateur avec contraste.


Stimulateur cardiaque VVI (ventriculaire à chambre unique).

Une femme de 82 ans souffrant de fibrillation auriculaire chronique depuis 10 ans et dont la fonction systolique biventriculaire est préservée présente des épisodes symptomatiques de bloc auriculo-ventriculaire complet, pour lesquels il est décidé d'implanter un système de stimulation cardiaque définitif. Quel est le traitement indiqué ?

Stimulateur VVI (ventriculaire à chambre unique).

Stimulateur AAI (stimulateur auriculaire à chambre unique).

Thérapie de resynchronisation ventriculaire (CRT).


Nous sommes confrontés à une situation de métastase hépatique probable d'un adénocarcinome localisé du côlon traité il y a deux ans. Probable car nous n'avons pas de confirmation histologique, mais comme c'est souvent le cas, qu'est-ce que cela pourrait être d'autre ? Comme il s'agit d'une situation d'oligométastase et que les traitements de l'adénocarcinome avancé du côlon permettent une survie prolongée avec une bonne qualité de vie chez ces patients, si rien ne contre-indique la chirurgie, celle-ci devrait être la première option (bonne réponse 3). Je joins l'algorithme proposé par le NCCN dans les situations de récidive (http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/colon.pdf). Dans le cas d'une situation non résécable, un traitement par chimiothérapie serait envisagé avec l'intention de convertir la lésion métastatique unique en une lésion résécable. Étant donné que plus de 12 mois se sont écoulés depuis le traitement par FOLFOX, le même schéma pourrait être utilisé, bien que FOLFIRI+bevacizumab soit également utile. La capécitabine en monothérapie, dans la situation actuelle du patient, ne serait pas non plus une bonne option de départ, car les réponses sont plus faibles par rapport au FOLFOX ou au FOLFIRI plus combinaisons antiangiogéniques. La radiothérapie hépatique pourrait être envisagée, car il existe des techniques de SBRT qui donnent de très bons résultats, mais dans ce cas, il est préférable de commencer par demander une évaluation par les chirurgiens, et si la chirurgie est exclue, la RT serait envisagée.

Nous sommes confrontés à une situation de métastase hépatique probable d'un adénocarcinome localisé du côlon traité il y a deux ans. Probable car nous n'avons pas de confirmation histologique, mais comme c'est souvent le cas, qu'est-ce que cela pourrait être d'autre ? Comme il s'agit d'une situation d'oligométastase et que les traitements de l'adénocarcinome avancé du côlon permettent une survie prolongée avec une bonne qualité de vie chez ces patients, si rien ne contre-indique la chirurgie, celle-ci devrait être la première option ([HIDDEN]). Je joins l'algorithme proposé par le NCCN dans les situations de récidive (http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/colon.pdf). Dans le cas d'une situation non résécable, un traitement par chimiothérapie serait envisagé avec l'intention de convertir la lésion métastatique unique en une lésion résécable. Étant donné que plus de 12 mois se sont écoulés depuis le traitement par FOLFOX, le même schéma pourrait être utilisé, bien que FOLFIRI+bevacizumab soit également utile. La capécitabine en monothérapie, dans la situation actuelle du patient, ne serait pas non plus une bonne option de départ, car les réponses sont plus faibles par rapport au FOLFOX ou au FOLFIRI plus combinaisons antiangiogéniques. La radiothérapie hépatique pourrait être envisagée, car il existe des techniques de SBRT qui donnent de très bons résultats, mais dans ce cas, il est préférable de commencer par demander une évaluation par les chirurgiens, et si la chirurgie est exclue, la RT serait envisagée.

Un adénocarcinome du côlon de stade T3N1M0 a été diagnostiqué chez un patient de 57 ans. Il a été traité par résection suivie d'une chimiothérapie postopératoire FOLFOX (fluorouracil, leucovorine et oxaliplatine) pendant 6 mois. Lors d'un examen de routine deux ans plus tard, on a constaté une élévation de l'antigène carcinoembryonnaire (ACE) à 30 ng/ml (auparavant moins de 2 ng/ml). Elle ne présente aucun symptôme, l'examen physique est sans particularité, la radiographie pulmonaire est normale. La tomodensitométrie montre une masse de 3 cm dans le lobe hépatique droit, qui est détectée par la TEP. Aucune autre anomalie n'est observée au scanner ou à la TEP. Quelle est, selon vous, l'approche la plus appropriée ?

Chimiothérapie par FOLFIRI (fluorouracil, leucovorine et irinotécan) plus bévacizumab.

Monochimiothérapie avec la capécitabine.

Évaluation par résection chirurgicale de la lésion hépatique.


La première chose à savoir est que la combustion du polyuréthane à haute température entraîne la libération de cyanure (très intuitif, oui). Sachant cela et qu'il s'agit d'une intoxication au cyanure, il est plus facile de répondre à la question. Parmi les mesures de traitement initial de base, il y aurait l'administration d'une oxygénothérapie avec FiO2 1 (et non 0,5 comme indiqué dans l'option 1), et d'un antidote, dans ce cas l'hydroxycobalamine (cette question a été posée de manière similaire l'année dernière). La ventilation en caisson hyperbare ne serait indiquée qu'en cas d'intoxication coexistante au monoxyde de carbone (CO). Le point soulevé dans l'option 4 concernant la thérapie liquidienne n'est pas indiqué ; en cas de choc associé, le volume serait administré, mais dans tous les cas pas à ce rythme, mais en bolus rapides.

Un patient est amené au service des urgences à la suite d'un incendie dans un bâtiment fermé contenant de la mousse de polyuréthane. Il est conscient, mais présente un état mental de plus en plus morose, des céphalées et une dyspnée sévère. La saturation en oxygène par oxymétrie de pouls est de 92% et l'acide lactique capillaire est de 8 mEq/l. Quel traitement spécifique vous semble le plus approprié ?

Administration d'oxygène au moyen d'un masque de type Venturi à 50 %.

Administration d'hydroxycobalamine par voie intraveineuse.

Fluidothérapie avec perfusion de solution saline physiologique à 21 ml/h.


Des cas spontanés de syndrome sérotoninergique associés à l'administration concomitante de linézolide et d'agents sérotoninergiques, y compris des antidépresseurs tels que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), ont été rapportés.

Les antimicrobiens suivants sont contre-indiqués chez une femme de 35 ans souffrant d'un syndrome dépressif sous inhibiteurs de la recapture de la sérotonine :


L'option 4 n'est pas indiquée.

Le cas clinique est une thromboembolie pulmonaire typique. Dans ce cas, elle est associée à une hypotension artérielle persistante. L'option 2 serait correcte si le patient n'était pas hypotendu. L'option 3 n'est pas correcte car la confirmation du diagnostic n'est pas nécessaire pour initier un traitement anticoagulant en cas de MTEP sans hypotension. L'option 4 n'est pas indiquée. L'option 5 ne serait correcte que si le patient présentait une contre-indication à la fibrinolyse. L'hypotension persistante en cas d'ETEP est l'indication la plus largement acceptée pour la fibrinolyse, l'option 1 est donc correcte.

Le cas clinique est une thromboembolie pulmonaire typique. Dans ce cas, elle est associée à une hypotension artérielle persistante. L'option 2 serait [HIDDEN] si le patient n'était pas hypotendu. L'option 3 [HIDDEN] car la confirmation du diagnostic n'est pas nécessaire pour initier un traitement anticoagulant en cas de MTEP sans hypotension. L'option 4 [HIDDEN]. L'option 5 ne serait [HIDDEN] que si le patient présentait une contre-indication à la fibrinolyse. L'hypotension persistante en cas d'ETEP est l'indication la plus largement acceptée pour la fibrinolyse, l'option 1 est donc [HIDDEN].

Un homme de 37 ans, sans antécédents, s'est présenté au service des urgences pour une syncope en marchant. Il avait commencé deux jours plus tôt par une dyspnée d'effort. Examen : poids 75 kg, TA 75/50 mm Hg. SatO2 à 89%. Auscultation pulmonaire normale. Auscultation cardiaque : tachycardie rythmique à 130 bpm. Abdomen normal. Extrémités : pas d'altération. Hémogramme normal. Troponine 1,2 ng/ml. ECG : tachycardie sensuelle à 130 bpm. T inversé en V1-V4. Angiographie par tomodensitométrie thoracique : défaut de réplétion dans les deux artères pulmonaires principales. Une heure après son arrivée aux urgences, la tension artérielle reste à 70/55 mm Hg. Quel serait le traitement initial le plus approprié ?

Héparine non fractionnée, 10 000 U iv en cas de suspicion clinique. Fibrinolyse par tPA 100 mg iv une fois le diagnostic confirmé.

Enoxaparine : 80 mg par voie sous-cutanée toutes les 12 heures, à partir d'une suspicion diagnostique.

Enoxaparine ; 80 mg par voie sous-cutanée toutes les 12 heures, à partir de la confirmation du diagnostic.

Fondaparinux : 7,5 mg par voie sous-cutanée par jour.

ANESTHÉSIOLOGIE, SOINS INTENSIFS ET MÉDECINE D'URGENCE


Dysesthésie de la face latérale de la région deltoïde de l'épaule (zone innervée par le nerf axillaire) et paralysie du deltoïde (muscle principal pour l'abduction au-delà de 15º). L'IRM montre que la coiffe des rotateurs n'est pas endommagée, ce qui exclut l'option 1 (qui montrerait une tendinopathie du teres major). La capsulite adhésive se manifeste par une douleur et une raideur de l'épaule, en particulier lors de la rotation externe active et passive. Le nerf suprascapulaire innerve le muscle supraspinatus, qui contribue aux 15 premiers degrés d'abduction de l'épaule (préservés dans la déclaration) et n'innerve pas la peau dans la zone réfléchie.

Une chute avec une fracture-luxation antérieure de l'épaule qui a été réduite aux urgences. Une écharpe a été mise en place et son retrait a été recommandé après 3 semaines. Lors du retrait de l'immobilisation, une zone de dysesthésie a été observée, circonscrite à la région latérale de l'épaule. La patiente est capable d'effectuer une abduction, mais elle n'atteint que 15 degrés. L'IRM montre que la coiffe des rotateurs n'est pas endommagée. Quel est le diagnostic le plus probable ?


On nous présente un patient présentant des facteurs de risque de cancer de l'oropharynx, mais dont l'examen et les tests sont normaux. Que se passe-t-il ici ? Cette question relève de la psychologie inversée : qu'est-ce que l'auteur de la question voulait que je sache ? Cette question a été posée par un oto-rhino-laryngologiste. Il vous dit déjà que le dentiste "n'a rien vu", donc il exclut 1. Il ne s'agit pas non plus d'un abcès de la base de la langue, car en trois mois, cela l'aurait tué : il ne s'agit pas non plus du 2. Il nous reste donc l'ankyloglossie, le cancer de la base de la langue et l'inflammation non spécifique. En cas de doute sur la possibilité d'un cancer, il ne faut pas hésiter à demander un nouveau scanner et une biopsie. Les cancers de la base de la langue sont très dangereux et c'est l'une des craintes de tout oto-rhino-laryngologiste lorsqu'un néoplasme est suspecté. Il n'est pas rare qu'ils apparaissent sans masse exophytique ni ulcération de la muqueuse de la langue et ils sont difficiles à détecter par tomodensitométrie en l'absence de contraste. La bonne réponse est 4 et je ne pense pas qu'elle puisse être contestée.

On nous présente un patient présentant des facteurs de risque de cancer de l'oropharynx, mais dont l'examen et les tests sont normaux. Que se passe-t-il ici ? Cette question relève de la psychologie inversée : qu'est-ce que l'auteur de la question voulait que je sache ? Cette question a été posée par un oto-rhino-laryngologiste. Il vous dit déjà que le dentiste "n'a rien vu", donc il exclut [HIDDEN]. Il ne s'agit pas non plus d'un abcès de la base de la langue, car en trois mois, cela l'aurait tué : il ne s'agit pas non plus du [HIDDEN]. Il nous reste donc l'ankyloglossie, le cancer de la base de la langue et l'inflammation non spécifique. En cas de doute sur la possibilité d'un cancer, il ne faut pas hésiter à demander un nouveau scanner et une biopsie. Les cancers de la base de la langue sont très dangereux et c'est l'une des craintes de tout oto-rhino-laryngologiste lorsqu'un néoplasme est suspecté. Il n'est pas rare qu'ils apparaissent sans masse exophytique ni ulcération de la muqueuse de la langue et ils sont difficiles à détecter par tomodensitométrie en l'absence de contraste. [HIDDEN] et je ne pense pas qu'elle puisse être contestée.

Un homme de 64 ans, fumeur et grand buveur, sans autres antécédents intéressants. Il a expliqué qu'il souffrait d'une odynodysphagie depuis 3 mois et d'une otalgie gauche. Il a fourni un rapport du dentiste qui a exclu une cause dentaire. Il mentionne également avoir été vu par différents spécialistes et a fourni un scanner de la tête et du cou (sans contraste iodé) qui a été jugé normal. L'examen a révélé une diminution de la capacité de propulsion de la langue ; la palpation de la base de la langue gauche a révélé une induration de consistance pierreuse d'environ 3 cm et la laryngoscopie indirecte n'a pas révélé d'ulcération de la muqueuse. La palpation cervicale ne révèle pas d'adénopathie. Quel est votre diagnostic présumé et la conduite à tenir ?

Cause dentaire / réévaluation par le dentiste.

Abcès de la base de la langue / débridement.

Ankyloglossie / libération chirurgicale de l'ankyloglossie.

Processus malin de l'oropharynx / répétition du scanner et de la biopsie.

Inflammation non spécifique / traitement aux corticostéroïdes.

OTORHINOLARYNGOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE


La glomérulonéphrite est typiquement associée à des érythrocytes dysmorphiques et à des coulées hématiques dans le sédiment (option 1 correcte). Une protéinurie variable peut également être observée, bien qu'elle ne se présente généralement pas sous la forme d'une microalbuminurie isolée (option 2 incorrecte), ainsi qu'une hématurie avec pyurie, bien que celle-ci ne soit pas caractéristique (option 3 incorrecte). Les caillots se produisent généralement dans le contexte de troubles des voies urinaires inférieures (option 4 incorrecte).

La glomérulonéphrite est typiquement associée à des érythrocytes dysmorphiques et à des coulées hématiques dans le sédiment ([HIDDEN]). Une protéinurie variable peut également être observée, bien qu'elle ne se présente généralement pas sous la forme d'une microalbuminurie isolée ([HIDDEN]), ainsi qu'une hématurie avec pyurie, bien que celle-ci ne soit pas caractéristique ([HIDDEN]). Les caillots se produisent généralement dans le contexte de troubles des voies urinaires inférieures ([HIDDEN]).

Un homme de 28 ans présente une hématurie macroscopique au service des urgences de l'hôpital. Parmi les anomalies suivantes de l'analyse d'urine, lesquelles permettraient de poser le diagnostic de glomérulonéphrite ?

Globules rouges dysmorphiques et/ou hématies.

Protéinurie de 1 g/jour, avec résultat négatif à la bandelette et microalbuminurie supérieure à 300 mg/24 heures.

Coexistence d'une hématurie avec pyurie sans bactériurie.

Caillots dans l'urine visibles à l'œil nu.


Traitement chirurgical urgent par thromboembolectomie.

Un homme de 85 ans en fibrillation auriculaire permanente consulte pour une douleur soudaine et une froideur du pied droit depuis 6 heures. L'examen révèle une cyanose plantaire avec perte partielle de la sensibilité et de la mobilité. Le pouls fémoral est palpable, les pouls poplité et distal de cette extrémité sont absents. Laquelle des mesures suivantes est l'approche thérapeutique idéale ?

Déconseiller la chirurgie de revascularisation en raison du temps d'ischémie prolongé.

Appliquez de la chaleur et prévenez le chirurgien vasculaire de garde.

Traitement médical urgent avec des prostaglandines intraveineuses.


Le testicule rétractile se caractérise par le fait que le testicule se trouve en permanence à l'extérieur de la poche scrotale, qui peut être abaissée manuellement (bien qu'il revienne automatiquement à son emplacement d'origine lorsqu'il est libéré). Ce phénomène est généralement dû à un pédicule court. Dans ce cas, on nous dit que le testicule est toujours dans le canal inguinal (cryptorchidie), ce qui permet d'écarter l'option 1. Le traitement hormonal par HCG est déjà tombé en désuétude, en raison de sa faible efficacité, de la possibilité de réascension et parce que des phénomènes apoptotiques et inflammatoires ont été décrits dans le testicule associé à son utilisation (nous écarterons l'option 3). L'orchidopexie est le traitement de choix de la cryptorchidie, et il est souhaitable de la réaliser entre 6 mois et un an, et ne devrait pas être différée au-delà de deux ans.

Le testicule rétractile se caractérise par le fait que le testicule se trouve en permanence à l'extérieur de la poche scrotale, qui peut être abaissée manuellement (bien qu'il revienne automatiquement à son emplacement d'origine lorsqu'il est libéré). Ce phénomène est généralement dû à un pédicule court. Dans ce cas, on nous dit que le testicule est toujours dans le canal inguinal (cryptorchidie), ce qui permet d'[HIDDEN]. Le traitement hormonal par HCG est déjà tombé en désuétude, en raison de sa faible efficacité, de la possibilité de réascension et parce que des phénomènes apoptotiques et inflammatoires ont été décrits dans le testicule associé à son utilisation ([HIDDEN]). L'orchidopexie est le traitement de choix de la cryptorchidie, et il est souhaitable de la réaliser entre 6 mois et un an, et ne devrait pas être différée au-delà de deux ans.

Un garçon de 12 mois qui, lors des examens de santé effectués depuis sa naissance, présente un testicule droit dans le canal inguinal qui ne peut être descendu dans le scrotum. Cochez la bonne réponse :

Le diagnostic le plus probable est celui d'un testicule rétractile.

Il faut attendre l'âge de deux ans pour que la descente spontanée se produise.

La gonadotrophine chorionique humaine est le traitement de premier choix.

L'indication d'une orchidopexie ne doit pas être différée.


La manœuvre de Thessalie consiste pour le patient, en appui monopodal et en flexion du genou de 5º puis de 20º, à effectuer des rotations internes et externes de la jambe. Si cela reproduit la douleur rapportée par le patient, le test est considéré comme positif. Il s'agit d'un test utilisé pour le diagnostic de la pathologie méniscale (sensibilité supérieure à 90 % et spécificité supérieure à 95 %) (Réponse 1 correcte).

La manœuvre de Thessalie consiste pour le patient, en appui monopodal et en flexion du genou de 5º puis de 20º, à effectuer des rotations internes et externes de la jambe. Si cela reproduit la douleur rapportée par le patient, le test est considéré comme positif. Il s'agit d'un test utilisé pour le diagnostic de la pathologie méniscale (sensibilité supérieure à 90 % et spécificité supérieure à 95 %) ([HIDDEN]).

Un homme de 41 ans consulte pour des gonalgies depuis plusieurs jours. Lors de l'examen, le test de Thessaly (douleur lors des mouvements de rotation interne et externe, genou fléchi) a été réalisé et s'est révélé positif. Parmi les lésions suivantes, laquelle est la plus probable ?

Lésions dues à l'arthropathie dégénérative.


La tumeur stromale gastro-intestinale est mieux connue sous le nom de GIST, CD117, ckit, PDGF positif, manuel.

Une tumeur abdominale liée à la paroi gastrique a été détectée chez un homme de 60 ans souffrant de douleurs abdominales et de saignements gastro-intestinaux supérieurs. L'histologie montre une tumeur à cellules fusiformes avec peu de mitoses, positive pour le CD117. Le diagnostic le plus probable est le suivant :


Test de Thessalie. Test de provocation réalisé en cas de suspicion de lésion méniscale.


Il est frappant dans cette question que l'on nous dise que notre patient est retourné en Espagne, mais pas d'où (ce qui pourrait nous aider à faire des digressions sur la cause possible). Cependant, la description du tableau est très exhaustive et typique, ce qui rend la question facile. Il s'agit d'une maladie qui provoque de la fièvre, des arthralgies et un exanthème généralisé avec des pétéchies sur les membres inférieurs. Les analyses sanguines montrent une leucopénie accompagnée d'une plaquettopénie et d'une élévation des transaminases. Le paludisme a été exclu comme cause possible. Toutes les données sont très évocatrices de la dengue, en particulier la plaquettopénie et les pétéchies (évocatrices d'une fragilité capillaire), la réponse 3 est correcte.

Il est frappant dans cette question que l'on nous dise que notre patient est retourné en Espagne, mais pas d'où (ce qui pourrait nous aider à faire des digressions sur la cause possible). Cependant, la description du tableau est très exhaustive et typique, ce qui rend la question facile. Il s'agit d'une maladie qui provoque de la fièvre, des arthralgies et un exanthème généralisé avec des pétéchies sur les membres inférieurs. Les analyses sanguines montrent une leucopénie accompagnée d'une plaquettopénie et d'une élévation des transaminases. Le paludisme a été exclu comme cause possible. Toutes les données sont très évocatrices de la dengue, en particulier la plaquettopénie et les pétéchies (évocatrices d'une fragilité capillaire), [HIDDEN].

Un homme de 54 ans, diagnostiqué avec un diabète sucré de type 2, s'est présenté à notre clinique. Il a signalé une fièvre de 40 ºC accompagnée de frissons, d'arthromyalgie et de céphalées, pour lesquels il a commencé un traitement au paracétamol. Les symptômes sont apparus 24 heures avant son retour en Espagne. Trois jours plus tard, elle a présenté une éruption maculo-papulaire généralisée qui s'est transformée en pétéchies plus intenses sur les membres inférieurs. Les examens de laboratoire ont révélé une leucopénie à 3 200/mm3 et des plaquettes à 91 000/mm3, ainsi qu'une forte élévation des aminotransférases. La goutte de sang épaisse, le frottis de sang périphérique, la PCR et l'antigène du paludisme sont négatifs. Quel est le diagnostic le plus probable ?


La patiente est en insuffisance cardiaque avec une dysfonction ventriculaire modérée et présente également une fibrillation auriculaire ; elle a des critères d'anticoagulation, et entre les deux options qui incluent l'acénocoumarol, nous sommes enclins à choisir l'option 4, car elle inclut le carvédilol, un médicament dont il a été démontré qu'il augmentait la survie en cas d'insuffisance cardiaque. Le vérapamil (et les antagonistes du calcium en général) sont contre-indiqués dans l'insuffisance cardiaque systolique : ils n'augmentent pas la survie (ils augmentent même la morbidité et la mortalité) et, en particulier, les non-dihydropyridines (vérapamil et diltiazem) ne doivent pas être associées aux bêta-bloquants en raison du risque accru de blocage du système de conduction.

La patiente est en insuffisance cardiaque avec une dysfonction ventriculaire modérée et présente également une fibrillation auriculaire ; elle a des critères d'anticoagulation, et entre les deux options qui incluent l'acénocoumarol, nous sommes enclins à choisir [HIDDEN], car elle inclut le carvédilol, un médicament dont il a été démontré qu'il augmentait la survie en cas d'insuffisance cardiaque. Le vérapamil (et les antagonistes du calcium en général) sont contre-indiqués dans l'insuffisance cardiaque systolique : ils n'augmentent pas la survie (ils augmentent même la morbidité et la mortalité) et, en particulier, les non-dihydropyridines (vérapamil et diltiazem) ne doivent pas être associées aux bêta-bloquants en raison du risque accru de blocage du système de conduction.

Une femme de 78 ans, ayant des antécédents d'hypertension artérielle sous traitement à l'amlodipine, a été admise il y a trois mois en raison de l'apparition d'une insuffisance cardiaque et d'une fibrillation auriculaire. Elle est venue à votre cabinet pour un bilan cardiologique. Le rapport de sortie indique le résultat de l'échocardiographie, qui a montré un dysfonctionnement modéré du ventricule gauche, et le traitement à la sortie : l'amlodipine a été arrêtée et le furosémide et l'énalapril ont été mis en place. La patiente dit se sentir mieux, sans fatigue et avec moins d'œdèmes dans les jambes, mais elle n'est pas encore complètement rétablie. L'examen physique n'a révélé aucun signe d'insuffisance cardiaque, mais sa tension artérielle et sa fréquence cardiaque étaient respectivement de 150/90 mmHg et 120 bpm. L'ECG montre une fibrillation auriculaire à 110-120 bpm. Quel traitement est le plus susceptible d'améliorer les symptômes et de réduire la mortalité due aux événements cardiovasculaires ?


Cas clinique d'artérite à cellules géantes. La corticothérapie reste le premier choix (réponse 1 incorrecte), à administrer en pulsations (doses différentes selon la littérature, mais au moins 125 mg/j) en cas d'atteinte oculaire (réponse 3 incorrecte). Le traitement actuel de choix pour l'épargne corticoïde est le Tocilizumab (réponse 4 incorrecte), qui a également montré une réduction des récidives (réponse 2 correcte).

Cas clinique d'artérite à cellules géantes. La corticothérapie reste le premier choix ([HIDDEN]), à administrer en pulsations (doses différentes selon la littérature, mais au moins 125 mg/j) en cas d'atteinte oculaire ([HIDDEN]). Le traitement actuel de choix pour l'épargne corticoïde est le Tocilizumab ([HIDDEN]), qui a également montré une réduction des récidives ([HIDDEN]).

Un homme de 75 ans, hypertendu sous traitement d'énalapril (20 mg/jour), consulte pour une détérioration de l'état général, des céphalées bitemporales et une claudication mandibulaire depuis 3 semaines. De plus, au cours des dernières heures, il a signalé deux épisodes d'amaurose fugace de l'œil gauche. L'examen physique a révélé un épaississement et une absence de pouls dans l'artère temporale gauche. Analyse : CRP 6 mg/dl (VN <1) ; hémoglobine 10,5 g/dl ; ESR 92 mm. La radiographie du thorax est normale. En tenant compte du diagnostic le plus probable, cochez l'option correcte pour le traitement :

Le rituximab doit être administré, les glucocorticoïdes ayant été relégués en deuxième intention en raison de leurs effets secondaires.

Le tocilizumab s'est avéré efficace pour réduire les rechutes et la dose cumulative de prednisone chez plus de 50 % des patients.

En présence de symptômes ischémiques, et afin de ne pas aggraver le risque vasculaire du patient, les glucocorticoïdes à des doses supérieures à 30 mg/jour doivent être évités.

Associé à des bolus de glucocorticoïdes de 1 g/jour, l'infliximab doit être utilisé en première intention pour l'induction de la rémission.


Il s'agit d'un cas clinique facile avec seulement une thrombopénie clinique, des pétéchies et des épistaxis. Le point 1 est faux, il y aurait de la fièvre, des données d'hémolyse, des symptômes neurologiques, des schistocytes dans le frottis. En 2 la coagulation doit être altérée et dans ce cas elle n'est pas mentionnée.

Il s'agit d'un cas clinique facile avec seulement une thrombopénie clinique, des pétéchies et des épistaxis. Le point 1 est [HIDDEN], il y aurait de la fièvre, des données d'hémolyse, des symptômes neurologiques, des schistocytes dans le frottis. En 2 la coagulation doit être altérée et dans ce cas elle n'est pas mentionnée.

Un patient de 18 ans s'est présenté aux urgences pour une épistaxis qui durait depuis plusieurs jours, sans antécédents personnels ou familiaux intéressants. L'examen a révélé un état afébrile, de multiples ecchymoses et l'absence de splénomégalie palpable. Examens de laboratoire : leucocytes 7,2 x103/μL, Hb 12,3 g/dL, plaquettes 6,0 x103/μL. La thrombocytopénie a été confirmée au frottis, où l'on a observé une augmentation de la taille des plaquettes. Les études de coagulation et de biochimie sont normales. Quel est le diagnostic le plus probable ?


Dans ce cas clinique, nous sommes en présence d'une femme qui présente rapidement une dyspnée avec hypoxémie, un état compatible avec une thromboembolie pulmonaire. Le temps de prothrombine de 90 % et le TCA avec un rapport de 2 indiquent un problème de coagulation ; et les anticorps antiphospholipides peuvent être détectés par l'allongement des tests de coagulation dépendant des phospholipides, réponse correcte 1. D'autre part, bien que le facteur V Leiden ait été identifié comme une cause fréquente de thrombose familiale, il n'altèrerait pas le temps de coagulation. Dans le cas de l'hémophilie, il y aurait un problème de coagulation, mais ce n'est pas une cause fréquente de thromboembolie. Enfin, si la péricardite aiguë peut se manifester en 4 jours et par une tachycardie, les autres symptômes ou paramètres analytiques ne sont pas caractéristiques.

Dans ce cas clinique, nous sommes en présence d'une femme qui présente rapidement une dyspnée avec hypoxémie, un état compatible avec une thromboembolie pulmonaire. Le temps de prothrombine de 90 % et le TCA avec un rapport de 2 indiquent un problème de coagulation ; et les anticorps antiphospholipides peuvent être détectés par l'allongement des tests de coagulation dépendant des phospholipides, [HIDDEN]. D'autre part, bien que le facteur V Leiden ait été identifié comme une cause fréquente de thrombose familiale, il n'altèrerait pas le temps de coagulation. Dans le cas de l'hémophilie, il y aurait un problème de coagulation, mais ce n'est pas une cause fréquente de thromboembolie. Enfin, si la péricardite aiguë peut se manifester en 4 jours et par une tachycardie, les autres symptômes ou paramètres analytiques ne sont pas caractéristiques.

Une femme de 45 ans, sans antécédents particuliers, a consulté pour une dyspnée qui durait depuis environ 4 jours. L'examen a montré une tachycardie rythmique, sans souffle, et l'auscultation pulmonaire était normale. Les gaz du sang artériel montrent une pO2 de 70 mmHg et une pCO2 de 32 mmHg. L'hémogramme et les fonctions rénale et hépatique sont normaux. Le temps de prothrombine est de 90 %, le temps de céphaline activé (TCA) est de 2 par rapport au contrôle (N <1,2). Parmi les diagnostics suivants, lequel est le plus probable ?


L'ulcération dendritique de la cornée est typique de la kératite herpétique. Elle se manifeste par une douleur peu perceptible et une rougeur de l'œil minime ou inexistante. Certains ulcères ressemblant à des dendrites peuvent troubler le diagnostic. Ces pseudodendrites se retrouvent dans l'herpès zoster et dans les abrasions cornéennes en résolution. Bien qu'en pratique il faille prêter attention à la forme de la dendrite (la vraie dendrite est plus profonde et possède des bulbes terminaux à l'extrémité de chaque branche) et à l'évolution de la douleur (dans une pseudodendrite après une abrasion, la douleur devrait s'améliorer), il est plus simple de répondre à une question MIR : s'il s'agit d'une dendrite, la première chose à laquelle il faut penser est l'herpès. Les kératites fongiques et bactériennes présentent des infiltrats cornéens. La crise glaucomatocyclitique (syndrome de Posner Schlossman) est un type d'uvéite antérieure hypertensive idiopathique qui ne présente pas d'ulcération.

Un homme de 35 ans se présente aux urgences pour une douleur de l'œil droit présente depuis 3 jours. L'examen biomicroscopique du segment antérieur montre, après coloration à la fluorescéine, un ulcère cornéen central en forme de dendrite. Quel est le diagnostic ?


Question à réponse directe. Il s'agit d'un patient sous chimiothérapie présentant des symptômes respiratoires et le "signe du halo" à la radiographie, très évocateur d'une aspergillose pulmonaire invasive. Le traitement était à base de voriconazole. L'aspergillus est résistant au fluconazole, qui n'est donc pas une option valable.

Un patient sous chimiothérapie pour une leucémie est admis pour une pneumonie pour laquelle un traitement au céfépime a été prescrit. Une radiographie thoracique/CT scan montre un infiltrat avec un signe de halo et un ménisque en croissant. La lésion est périphérique et une ponction transthoracique est indiquée pour le prélèvement. Dans l'attente des résultats histologiques et microbiologiques définitifs, quel antimicrobien ajouteriez-vous au traitement ?


Enfant ayant des antécédents familiaux multiples d'allergie (asthme, atopie), qui a reçu du lait artificiel dans les premières heures de sa vie (sensibilisation aux protéines du lait de vache) et qui, coïncidant avec la prise de lait artificiel, développe des symptômes digestifs et un exanthème = APLV.

Le nourrisson de 5 mois a été nourri exclusivement au sein jusqu'à aujourd'hui, date à laquelle, en raison de son travail, on lui a donné un biberon de lait maternisé en guise d'entrée en matière et, il y a quelques jours, on lui a donné des céréales avec et sans gluten. Antécédents familiaux : mère de 28 ans souffrant d'asthme, père de 32 ans en bonne santé et frère de 5 ans souffrant de maladie cœliaque et de dermatite atopique. Antécédents personnels : grossesse sans histoire et accouchement par césarienne, la mère s'étant vu offrir un biberon de lait maternisé dès le premier jour de vie à la maternité. Depuis quelques jours, elle souffre de distension abdominale, de selles diarrhéiques, d'un refus d'alimentation, d'un érythème périorbitaire qui dure plus longtemps après le biberon et, depuis peu, de vomissements après le biberon, bien qu'elle ait bien toléré l'allaitement. Quel est le diagnostic le plus probable ?

Allergie aux protéines du lait de vache.


Ce patient est dans un état grave. Le trismus et la fièvre suggèrent une infection de l'espace cervical profond et ce n'est pas un jeu car les voies respiratoires peuvent être obstruées. Sachant cela, les options 1, 2 et 5 sont hors de propos et il me reste 3 et 4. Il y a peut-être déjà une médiastinite ; après tout, c'est l'histoire naturelle des infections de l'espace cervical profond, mais la réponse 4 est plus correcte et de plus, nous sommes dans le bloc ORL, la spécialité des voies respiratoires. J'aime cette question parce qu'elle fait appel à des connaissances qui sont importantes dans la pratique clinique.

Ce patient est dans un état grave. Le trismus et la fièvre suggèrent une infection de l'espace cervical profond et ce n'est pas un jeu car les voies respiratoires peuvent être obstruées. Sachant cela, les options 1, 2 et 5 sont hors de propos et il me reste 3 et 4. Il y a peut-être déjà une médiastinite ; après tout, c'est l'histoire naturelle des infections de l'espace cervical profond, mais la réponse 4 est [HIDDEN] et de plus, nous sommes dans le bloc ORL, la spécialité des voies respiratoires. J'aime cette question parce qu'elle fait appel à des connaissances qui sont importantes dans la pratique clinique.

Chez un patient en mauvais état général, fiévreux (température axillaire de 39,5°), présentant une tuméfaction sous-mandibulaire bilatérale évoluant depuis six jours, des douleurs buccales et un trismus, laquelle des affirmations suivantes est correcte ?

La première probabilité diagnostique est un carcinome du plancher buccal avec des métastases cervicales bilatérales.

La priorité thérapeutique est d'assurer la nutrition du patient.

Il s'agit très certainement d'une médiastinite.

Le risque d'obstruction des voies respiratoires doit être considéré comme une priorité.

En guise de premier diagnostic, une cytologie par aspiration à l'aiguille fine doit être effectuée.


Il décrit fidèlement un syndrome d'Edwards. Bien que la maladie cardiaque et le trouble du pied qu'il décrit soient communs à plusieurs chromosomopathies, le trouble du doigt est très caractéristique du syndrome d'Edwards.

Quel est le diagnostic le plus probable chez un nouveau-né présentant une microcéphalie, un retard de croissance intra-utérin, une cardiopathie congénitale, un pied talus vertical et un faciès particulier (microphtalmie, petites fissures palpébrales, micrognathie et oreilles dysplasiques), des mains avec l'index et l'auriculaire au-dessus du majeur et de l'annulaire ?


Des données telles que la pancytopénie et l'hypergammaglobulinémie sont très caractéristiques du kala-azar. L'origine de l'enfant oriente également vers ce diagnostic, bien qu'il s'agisse d'une maladie qui se manifeste également dans la région méditerranéenne. Dans le diagnostic différentiel, il est important de garder à l'esprit la possibilité d'une leucose.

Une fillette de 3 ans, originaire du Bangladesh, a consulté pour des épisodes fébriles intermittents d'une durée de 3 semaines, associés à une faiblesse et à une perte d'appétit. L'examen physique révèle une splénomégalie marquée et une pâleur cutanéo-muqueuse. Examens complémentaires : hémoglobine 8,5 mg/dl, hématocrite 26%, MCV 86 fL, MCH 29 pg, leucocytes 2800/ml avec 300 neutrophiles/ml, plaquettes 54000/ml, GOT 85 U/l, GPT92 U/l et hypergammaglobulinémie polyclonale au protéinogramme sérique. Indiquer le diagnostic le plus probable avec les données disponibles à ce moment :


Les autres antécédents et constatations sont très directement liés au risque accru de phénomènes thrombotiques. L'ostéoporose n'est pas un facteur de risque de thrombose.

Une femme de 59 ans ayant des antécédents personnels de cancer du sein, opéré il y a 8 mois, et d'ostéoporose, fait une chute et se fracture le col du fémur droit. Elle subit une intervention chirurgicale et est admise à l'hôpital où elle reste plâtrée pendant 10 jours. La semaine suivant sa sortie de l'hôpital, elle a soudainement ressenti un essoufflement, ce qui l'a amenée à consulter son médecin généraliste qui a remarqué que son mollet droit était œdémateux et douloureux à la palpation. Quels éléments cliniques ne seraient PAS importants pour déterminer qu'elle courait un risque clinique élevé de souffrir d'une thromboembolie pulmonaire ?

Antécédents de repos pendant plus de 3 jours.

La présence d'un œdème unilatéral du mollet droit.


Chirurgie cardiaque pour le remplacement de la valve aortique par une prothèse mécanique avec antibiothérapie selon l'antibiogramme.

Un patient de 54 ans a été admis pour une fièvre de 38°C (38°C) au cours des cinq jours précédents et une dyspnée au repos (LV) apparue 6 heures avant son arrivée à l'hôpital. Aux urgences, l'examen est compatible avec une insuffisance cardiaque et l'ECG montre un bloc auriculo-ventriculaire complet avec une fréquence ventriculaire d'échappement de 45 bpm. Les signes d'insuffisance cardiaque sont réfractaires au traitement médical et l'échocardiographie transœsophagienne montre une valve aortique avec un orifice régurgitant effectif de 0,5 cm2_ Les cultures en série sont positives pour Streptococcus gallolyticus. Indiquez le meilleur plan d'action :

Antibiothérapie selon l'antibiogramme et implantation d'une contre-pulsion par ballonnet intra-aortique et d'un stimulateur cardiaque transitoire pendant 3 semaines, après quoi un stimulateur cardiaque permanent sera implanté.

Implantation d'un stimulateur cardiaque transitoire, antibiothérapie selon l'antibiogramme et implantation percutanée d'une prothèse valvulaire aortique.

Implantation urgente d'un stimulateur cardiaque permanent avec une antibiothérapie conforme à l'antibiogramme pendant 6 semaines.


La bonne réponse est 5. Un fibrome asymptomatique de cette taille qui ne déforme pas la cavité endométriale ne présente aucun risque de grossesse.

La bonne réponse est [HIDDEN]. Un fibrome asymptomatique de cette taille qui ne déforme pas la cavité endométriale ne présente aucun risque de grossesse.

Une femme asymptomatique de 32 ans se présente pour un contrôle gynécologique car elle souhaite être enceinte. Lors de ce bilan, un myome utérin de 4 cm est détecté, en partie intramural et en partie sous-séreux, situé sur la face antérieure de l'utérus et ne déformant pas la cavité endométriale. Quelle attitude préconisez-vous ?

Embolisation de myomes par cathétérisme artériel.

Traitement avec des analogues de la Gn-Rh pendant les trois mois précédant la tentative de grossesse.

Tentative de grossesse sans traitement préalable.


Les métastases cérébrales provoquent des douleurs dues à l'hypertension crânienne. Le traitement de choix est l'administration de corticostéroïdes. La dexaméthasone en doses orales de 4 à 16 mg/jour est le traitement de choix.

Patiente de 60 ans chez qui une néoplasie mammaire a été diagnostiquée il y a 10 ans. Elle a été traitée par radiochimiothérapie puis par hormonothérapie pendant 5 ans. Une scintigraphie osseuse réalisée pour une douleur osseuse polytopique a montré la présence de métastases osseuses. Elle est actuellement traitée par des opioïdes mineurs et des AINS avec un bon contrôle de la douleur. Elle a consulté pour des maux de tête qui ne disparaissaient pas avec l'analgésie actuelle et un scanner du cerveau a montré des images compatibles avec des métastases cérébrales. En ce qui concerne le traitement de la douleur, indiquez la réponse correcte :

Des doses supplémentaires d'opioïdes doivent être administrées si nécessaire.

Des corticostéroïdes doivent être ajoutés.

Passer à un opioïde plus puissant et conserver les AINS.

Le patient doit être admis pour recevoir un traitement intraveineux avec un opioïde majeur.


La maladie trophoblastique gestationnelle doit faire l'objet d'un suivi (que l'évacuation soit complète ou non) et il faut conseiller à la patiente de ne pas retomber enceinte avant au moins 6 mois avec des titres de BHCG négatifs. Le risque de récidive lors d'une autre grossesse est faible (1/55) et 90 % des cas évoluent de manière satisfaisante sans développer de néoplasme.

Une femme de 24 ans, primigeste, fait une fausse couche spontanée à 7 semaines de grossesse. L'étude anatomopathologique des restes avortés indique une maladie molaire. Nous devons l'informer que :

Le risque d'une nouvelle gestation molaire lors d'une prochaine grossesse est de 50 %.

Vous ne devez pas tomber enceinte avant d'avoir subi des examens réguliers et d'avoir passé un an avec des taux de BHCG négatifs.

Aucune surveillance supplémentaire n'est nécessaire si l'évacuation du tissu trophoblastique a été complète.

Des contrôles réguliers sont nécessaires car dans 40% des cas, une néoplasie trophoblastique gestationnelle se développe.


La présence de ganglions inguinaux d'une taille maximale de 1 à 1,5 cm peut être normale en l'absence de symptômes. Dans ce cas, il s'agit de ganglions très peu spécifiques, sans signes de malignité (mobiles, mous, non douloureux) qui ne permettent pas de suspecter une infiltration néoplasique et l'absence d'autres signes cliniques permet également d'exclure la présence de MST.

Une femme de 24 ans consulte après avoir constaté une lymphadénopathie inguinale. L'interrogatoire n'a révélé la présence d'aucune gêne locale ni d'éléments évocateurs d'une infection sexuellement transmissible. L'examen révèle deux adénopathies, une dans chaque aine, de 1 cm de diamètre, molles, mobiles, non douloureuses. Aucune lésion cutanée n'a été observée au niveau des membres inférieurs, de l'anus ou du périnée. Quel examen vous semble indispensable ?

Une sérologie pour la syphilis, car il s'agit très probablement d'une infection à Treponema pallidum.

Un examen gynécologique pour écarter la possibilité d'un cancer de l'ovaire.

D'après les caractéristiques cliniques, il semble que les ganglions lymphatiques soient normaux et qu'il n'y ait pas lieu de procéder à d'autres examens.

Un test de Paul-Bunell doit être effectué pour exclure une mononucléose infectieuse.


Cette question correspond à la section sur la traumatologie, mais on peut y répondre en connaissant la rhumatologie et les recommandations sur l'ostéoporose de la Société espagnole de rhumatologie. Dans l'ostéoporose, l'un des principaux risques associés à une augmentation du risque de fracture est la mauvaise observance du traitement, la réponse 1 est donc correcte. La réponse 2 se trouve dans les lignes directrices de la SER, qui confirment que certaines études concluent que les marqueurs du remodelage osseux peuvent être utiles pour le suivi précoce de l'observance et de la réponse au traitement. La réponse 4 est correcte car, toujours dans les lignes directrices du SER 2019, on cite : "Les preuves scientifiques actuelles nous permettent d'affirmer que ni l'augmentation du calcium alimentaire ni la prise isolée de suppléments de calcium ne protègent contre l'apparition de fractures". Par conséquent, la réponse correcte à cette question est l'option 3. Les patients sous traitement pharmacologique de la PO devraient utiliser des suppléments de calcium et de vitamine D car pratiquement tous les essais cliniques qui ont démontré l'efficacité des médicaments anti-ostéoporotiques incluent systématiquement des suppléments de calcium et du cholécalciférol (vitamine D3), mais pas en monothérapie.

Cette question correspond à la section sur la traumatologie, mais on peut y répondre en connaissant la rhumatologie et les recommandations sur l'ostéoporose de la Société espagnole de rhumatologie. Dans l'ostéoporose, l'un des principaux risques associés à une augmentation du risque de fracture est la mauvaise observance du traitement, la réponse 1 est donc [HIDDEN]. La réponse 2 se trouve dans les lignes directrices de la SER, qui confirment que certaines études concluent que les marqueurs du remodelage osseux peuvent être utiles pour le suivi précoce de l'observance et de la réponse au traitement. La réponse 4 est [HIDDEN], toujours dans les lignes directrices du SER 2019, on cite : "Les preuves scientifiques actuelles nous permettent d'affirmer que ni l'augmentation du calcium alimentaire ni la prise isolée de suppléments de calcium ne protègent contre l'apparition de fractures". Par conséquent, la réponse correcte à cette question est l'option 3 [HIDDEN]. Les patients sous traitement pharmacologique de la PO devraient utiliser des suppléments de calcium et de vitamine D car pratiquement tous les essais cliniques qui ont démontré l'efficacité des médicaments anti-ostéoporotiques incluent systématiquement des suppléments de calcium et du cholécalciférol (vitamine D3), mais pas en monothérapie.

Une femme de 79 ans est admise pour une fracture ostéoporotique de la hanche. En ce qui concerne la prévention secondaire des fractures de fragilité, cochez la MAUVAISE réponse :

Une mauvaise observance du traitement est associée à un risque accru de fracture.

Les marqueurs du remodelage osseux peuvent être utiles pour le suivi précoce de la réponse au traitement.

La monothérapie à la vitamine D est efficace pour réduire ces fractures chez les personnes âgées non institutionnalisées.

L'augmentation du calcium alimentaire ou la prise de suppléments de calcium ne protègent pas à elles seules contre les fractures.


Duloxétine ; le tableau clinique décrit est celui d'une neuropathie diabétique. Parmi les médicaments proposés, le premier choix serait un double antidépresseur tel que la duloxétine.

Une femme a été diagnostiquée avec un diabète sucré de type 1 il y a 24 ans. Elle se présente à la clinique avec 3 mois de fourmillements dans les deux pieds, avec une distribution en chaussettes, une douleur paresthésique et une sensation de pieds chauds, principalement la nuit, ce qui interfère significativement avec le sommeil. Lequel des médicaments suivants utiliseriez-vous comme traitement de première intention pour sa pathologie ?


La digoxine est utile comme traitement symptomatique (c'est un inotrope positif) dans l'insuffisance cardiaque, bien qu'elle n'améliore pas la survie. Le carvédilol est un aß-bloquant très bien toléré (en raison de son effet anti-a1) qui est associé à une amélioration des symptômes et de la survie. L'acénocoumarol (Sintrom) serait indiqué chez ce patient souffrant de FA chronique afin d'éviter les événements thromboemboliques. L'énalapril et les inhibiteurs de l'ECA en général, en inhibant l'axe rénine-angiotensine-aldostérone, suppriment certains des effets neurohormonaux qui se produisent dans l'insuffisance cardiaque ; ils améliorent la survie des patients présentant une dysfonction systolique. L'ibuprofène et les AINS en général sont contre-indiqués chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque car ils inhibent la synthèse des prostaglandines au niveau rénal, entraînant une augmentation de la résistance vasculaire systémique, une réduction de la perfusion rénale et une inhibition de l'excrétion du sodium et de l'eau, ce qui peut précipiter la décompensation de l'insuffisance cardiaque.

Un patient de 78 ans est atteint d'une cardiomyopathie dilatée idiopathique avec un léger dysfonctionnement du ventricule gauche (fraction d'éjection de 48 %) et une fibrillation auriculaire chronique. Parmi les médicaments suivants, lequel doit être évité dans le cadre de son traitement ?


La question des maladies exanthémateuses dont les pédiatres et les candidats à l'examen MIR sont si friands. Les symptômes d'une forte fièvre durant plusieurs jours qui disparaît soudainement avec l'apparition d'une éruption cutanée sont l'exanthème subit, causé par le virus de l'herpès de type 6 (rappelez-vous la règle mnémotechnique de "l'hexanthème subit"). Le parvovirus B19 est à l'origine de l'érythème infectieux ou "cinquième maladie", dont l'éruption caractéristique se situe sur les joues, donnant l'aspect d'un visage giflé. La coxackie A16 provoque l'herpangine et aussi la maladie mains-pieds-bouche, qui présente une éruption d'abord maculaire, qui ne respecte pas les paumes et les plantes et évolue vers des vésicules qui éclatent. Enfin, l'infection par l'EBV provoque un syndrome mononucléosique avec une forte fièvre durant plusieurs jours, un érythème pharyngé et des exsudats grisâtres sur les amygdales. Si des pénicillines sont administrées pour la traiter (confusion avec une pharyngotonsillite streptococcique), elle peut se manifester par une éruption cutanée généralisée. En outre, elle se manifeste également par de la fatigue, une inflammation du foie avec augmentation des transaminases et une splénomégalie.

L'apparition d'une forte fièvre à 39°C chez un nourrisson de 10 mois, qui disparaît brusquement après 3 à 5 jours, suivie d'une éruption morbilliforme céphalocaudale avec un énanthème constitué de papules rougeâtres sur le palais, qui disparaît en une semaine, associée à un bon état général, est généralement due à.. :

Pré-infection par le virus d'Epstein-Barr.


L'angiopathie amyloïde est la cause la plus fréquente d'hémorragie spontanée non hypertensive chez les patients âgés, et est généralement localisée au niveau lobaire (comme dans le cas présent). Elle est souvent associée à la maladie d'Alzheimer (Manuel CTO). La réponse la plus courante qui peut soulever le plus de doutes est la réponse 2, hypertension, mais les localisations les plus fréquentes sont : le putamen, le thalamus, le pons et le cervelet. Il s'agit donc le plus souvent d'hémorragies profondes (Manuel CTO). De plus, en tant qu'indice, cela nous indique que le patient souffre d'une hypertension bien contrôlée sans médicaments, bien que cette donnée ne permette pas d'exclure la réponse. Réponse 1, une malformation est typique des jeunes patients, rare chez les personnes âgées. Elle diminue également le risque de ne pas trouver une malformation avec un scanner avec contraste. La réponse 4, une tumeur cérébrale, ne semble pas probable car la masse n'est pas visible au scanner et, comme dans le cas précédent, il est plus difficile de ne pas trouver une telle lésion après l'administration d'un produit de contraste. La réponse 3 ne semble pas correcte car la vascularite est une entité rare et plus fréquente chez les personnes âgées.

L'angiopathie amyloïde est la cause la plus fréquente d'hémorragie spontanée non hypertensive chez les patients âgés, et est généralement localisée au niveau lobaire (comme dans le cas présent). Elle est souvent associée à la maladie d'Alzheimer (Manuel CTO). La réponse la plus courante qui peut soulever le plus de doutes est la réponse 2, hypertension, mais les localisations les plus fréquentes sont : le putamen, le thalamus, le pons et le cervelet. Il s'agit donc le plus souvent d'hémorragies profondes (Manuel CTO). De plus, en tant qu'indice, cela nous indique que le patient souffre d'une hypertension bien contrôlée sans médicaments, bien que cette donnée ne permette pas d'exclure la réponse. Réponse 1, une malformation est typique des jeunes patients, rare chez les personnes âgées. Elle diminue également le risque de ne pas trouver une malformation avec un scanner avec contraste. La réponse 4, une tumeur cérébrale, ne semble pas probable car la masse n'est pas visible au scanner et, comme dans le cas précédent, il est plus difficile de ne pas trouver une telle lésion après l'administration d'un produit de contraste. [HIDDEN] car la vascularite est une entité rare et plus fréquente chez les personnes âgées.

Un homme de 80 ans a été admis en raison de l'apparition soudaine d'une aphasie et d'une hémiparésie droite. Ses antécédents comprennent une hypertension, bien contrôlée par un régime alimentaire, et une détérioration cognitive au cours de la dernière année, étudiée par son neurologue. Le scanner crânien réalisé en urgence montre un hématome lobaire frontal gauche sans prise de contraste. Quelle est la cause la plus probable de l'hématome ?

Malformation artérioveineuse masquée par un hématome aigu.

Angiopathie amyloïde cérébrale (angiopathie congophile).


Les 5A résument les activités qui devraient être menées par le personnel de santé au cours de l'intervention brève auprès du patient pour l'aider à arrêter de fumer, à savoir : s'informer, conseiller, analyser, aider, accompagner ou accepter. Par conséquent, l'option qui n'est pas incluse dans la stratégie serait l'option 2 : augmenter.

Les 5A résument les activités qui devraient être menées par le personnel de santé au cours de l'intervention brève auprès du patient pour l'aider à arrêter de fumer, à savoir : s'informer, conseiller, analyser, aider, accompagner ou accepter. Par conséquent, l'option qui n'est pas incluse dans la stratégie serait l'option 2 : [HIDDEN].

Une femme de 42 ans consulte son médecin de famille pour des gonalgies. La consultation est l'occasion d'évaluer les modes de vie, en particulier le tabagisme. Si vous souhaitez suivre la stratégie d'éducation à la santé basée sur le modèle des cinq "A", lequel des éléments suivants n'est PAS inclus dans cette stratégie ?

S'informer : poser des questions sur les facteurs de risque et les comportements à risque (demander à la patiente si elle fume).

Augmenter : accroître la perception du risque pour faciliter le changement (expliquer les conséquences du tabagisme).

Conseils : donner des conseils clairs, spécifiques et personnalisés (conseils pour arrêter de fumer).

Accepter : Convenir ensemble des objectifs de changement (évaluer l'état de préparation à une tentative d'arrêt du tabac).


Le quatrième bruit survient généralement lorsqu'il y a un certain degré de sténose de la valve.

Un patient de 65 ans s'est présenté avec une dyspnée progressive évoluant depuis 5 jours jusqu'au repos, une orthopnée à trois oreillers et des épisodes de dyspnée nocturne paroxystique. L'auscultation a révélé des crépitants bilatéraux, un souffle holosystolique irradiant vers l'aisselle et un rythme de galop sur les troisième et quatrième sons. Cochez la bonne réponse :

Le troisième bruit coïncide avec la phase de remplissage rapide de la diastole ventriculaire du cycle cardiaque.

Le diagnostic le plus probable est l'insuffisance cardiaque.

Le souffle holosystolique peut correspondre à une régurgitation mitrale.

Le quatrième bruit se produit généralement lorsqu'il y a un certain degré de sténose de la valve.


Toutes les données cliniques fournies doivent être prises en compte : après un traumatisme, nous avons une douleur dans le bras avec une atteinte des tissus mous et l'impossibilité d'étendre le poignet et les doigts. La seule option qui inclut toutes les données est l'option 4. L'option 1 n'explique pas l'atteinte du poignet et des doigts. La luxation du coude n'explique pas le manque de mobilité des doigts ainsi que la fracture diaphysaire de l'humérus et du double avant-bras. "Le mécanisme direct est possible, de même que la transmission indirecte des forces du coude et de la main... l'atteinte du nerf radial est extrêmement fréquente, atteignant une incidence de 10 à 18% des cas". La fracture-luxation de l'humérus proximal aurait une plus grande implication au niveau de l'épaule, la luxation du coude au niveau du coude, et il n'y a pas de données suggérant une double fracture de l'avant-bras.

Toutes les données cliniques fournies doivent être prises en compte : après un traumatisme, nous avons une douleur dans le bras avec une atteinte des tissus mous et l'impossibilité d'étendre le poignet et les doigts. [HIDDEN] L'option 1 n'explique pas l'atteinte du poignet et des doigts. La luxation du coude n'explique pas le manque de mobilité des doigts ainsi que la fracture diaphysaire de l'humérus et du double avant-bras. "Le mécanisme direct est possible, de même que la transmission indirecte des forces du coude et de la main... l'atteinte du nerf radial est extrêmement fréquente, atteignant une incidence de 10 à 18% des cas". La fracture-luxation de l'humérus proximal aurait une plus grande implication au niveau de l'épaule, la luxation du coude au niveau du coude, et il n'y a pas de données suggérant une double fracture de l'avant-bras.

Femme obèse de 65 ans qui est tombée sur sa main avec le coude en extension. Elle présente une douleur au bras avec gonflement, une impotence fonctionnelle du bras et une incapacité à étendre le poignet et les doigts. Elle souffre très probablement de :

Fracture diaphysaire de l'humérus associée à une double fracture de l'avant-bras.

Fracture diaphysaire de l'humérus avec lésion du nerf radial.


L'indication de l'omalizumab chez un patient comme celui dont il est question est une indication correcte, bien que dans le cas d'un asthme sévère difficile à contrôler, il existe d'autres mesures préalables qui ne sont pas envisagées et qui doivent toujours être prises en compte avant de recourir à ce traitement. Il est essentiel de s'assurer, premièrement, qu'il s'agit bien d'un asthme et non d'une autre maladie qui simule l'asthme, deuxièmement, qu'il n'y a pas de complications qui aggravent l'évolution, comme la présence d'un reflux gastro-œsophagien, de bronchectasies, la présence de germes opportunistes étant donné le traitement chronique aux stéroïdes, etc. et troisièmement, il est nécessaire de confirmer que le patient suit correctement les traitements, surtout le traitement inhalé, etc. Une fois que tous ces éléments ont été vérifiés, il est temps de commencer un traitement d'essai avec l'omalizumab.

L'indication de l'omalizumab chez un patient comme celui dont il est question est une indication [HIDDEN], bien que dans le cas d'un asthme sévère difficile à contrôler, il existe d'autres mesures préalables qui ne sont pas envisagées et qui doivent toujours être prises en compte avant de recourir à ce traitement. Il est essentiel de s'assurer, premièrement, qu'il s'agit bien d'un asthme et non d'une autre maladie qui simule l'asthme, deuxièmement, qu'il n'y a pas de complications qui aggravent l'évolution, comme la présence d'un reflux gastro-œsophagien, de bronchectasies, la présence de germes opportunistes étant donné le traitement chronique aux stéroïdes, etc. et troisièmement, il est nécessaire de confirmer que le patient suit correctement les traitements, surtout le traitement inhalé, etc. Une fois que tous ces éléments ont été vérifiés, il est temps de commencer un traitement d'essai avec l'omalizumab.

Une femme de 53 ans souffrant d'asthme bronchique s'est présentée à la clinique d'allergologie pour un bilan de santé. Elle a signalé des exacerbations répétées avec des symptômes nocturnes, une utilisation fréquente de médicaments de secours et une dyspnée à l'effort lors de la marche sur terrain plat. La spirométrie montre un rapport VEMS/CVF pré-bronchodilatateur de 60 % et un VEMS de 55 %. Les tests cutanés sont positifs pour les acariens et les IgE totales sont de 150 UI/ml. Le patient est traité par une combinaison de salmétérol/budésonide à forte dose (50/500 mg : 2 bouffées deux fois par jour), de prednisone orale d'entretien (10 mg/jour) et de théophylline. Parmi les options suivantes, quelle est l'approche thérapeutique la plus recommandable ?

Augmenter la dose de prednisone à 30 mg/jour.

Prescrire un traitement par nébulisation à domicile.

Passer à une combinaison à forte dose de budésonide et de formotérol.


Parmi les options présentées, la seule mesure qui ne figure pas dans les lignes directrices de la campagne Surviving Sepsis sur la prise en charge du sepsis et du choc septique (comme le patient auquel nous avons affaire) est l'administration de dobutamine par voie intraveineuse. La procédure appropriée consisterait en l'administration de liquides, la réalisation d'hémocultures, la mesure du lactate sérique et l'administration précoce d'une antibiothérapie à large spectre ciblée sur le foyer septique suspecté. Si la pression artérielle moyenne nécessaire à une perfusion adéquate des organes n'est pas obtenue, il convient de mettre en place une perfusion de noradrénaline, comme indiqué à la question 51.

Parmi les options présentées, la seule mesure qui ne figure pas dans les lignes directrices de la campagne Surviving Sepsis sur la prise en charge du sepsis et du choc septique (comme le patient auquel nous avons affaire) est [HIDDEN]. La procédure appropriée consisterait en l'administration de liquides, la réalisation d'hémocultures, la mesure du lactate sérique et l'administration précoce d'une antibiothérapie à large spectre ciblée sur le foyer septique suspecté. Si la pression artérielle moyenne nécessaire à une perfusion adéquate des organes n'est pas obtenue, il convient de mettre en place une perfusion de noradrénaline, comme indiqué à la question 51.

Une femme de 67 ans ayant des antécédents de dyslipidémie se présente aux urgences avec une dysurie et une polyurie suivies de fièvre, de frissons et d'une détérioration de l'état général. À son arrivée, elle semble grave, tachycarde, tachypnéique, avec une pression artérielle de 60/40 mmHg et une température de 39°C. Laquelle des mesures suivantes ne ferait PAS partie de la prise en charge INITIALE ?


La SCA3 est l'ataxie spinocérébelleuse de type 3, également appelée maladie de Machado-Joseph. Elle est causée par des mutations dans le gène ATXN3 par le mécanisme d'expansion des répétitions triplets CAG. Les individus atteints présentent entre 52 et 86 répétitions de triplets CAG en hétérozygotie avec une pénétrance complète. Le porteur hétérozygote de la mutation est atteint de la maladie, dont le mode de transmission est autosomique dominant. Dans ce cas clinique, le porteur de la maladie et du gène muté en hétérozygotie est le frère (26 ans) de la femme enceinte. Je pense qu'avant de procéder à une biopsie du chorion, la femme enceinte devrait être testée pour connaître son statut vis-à-vis du gène ATXN3. Elle a 50% de chances d'être porteuse de la mutation et d'avoir la maladie, mais comme elle a 31 ans, je pense qu'elle aurait déjà dû avoir des symptômes. Néanmoins, je ferais le test génétique sur la femme enceinte par sécurité. Si elle sort sans la mutation, il n'y aura plus rien à faire car la maladie ne sera plus transmise. Si elle est porteuse de la mutation, je ferais une biopsie des villosités choriales. Les réponses 1 et 2 sont toutes deux vraies, mais je pense que la réponse 1 est plus vraie que la réponse 2.

La SCA3 est l'ataxie spinocérébelleuse de type 3, également appelée maladie de Machado-Joseph. Elle est causée par des mutations dans le gène ATXN3 par le mécanisme d'expansion des répétitions triplets CAG. Les individus atteints présentent entre 52 et 86 répétitions de triplets CAG en hétérozygotie avec une pénétrance complète. Le porteur hétérozygote de la mutation est atteint de la maladie, dont le mode de transmission est autosomique dominant. Dans ce cas clinique, le porteur de la maladie et du gène muté en hétérozygotie est le frère (26 ans) de la femme enceinte. Je pense qu'avant de procéder à une biopsie du chorion, la femme enceinte devrait être testée pour connaître son statut vis-à-vis du gène ATXN3. Elle a 50% de chances d'être porteuse de la mutation et d'avoir la maladie, mais comme elle a 31 ans, je pense qu'elle aurait déjà dû avoir des symptômes. Néanmoins, je ferais le test génétique sur la femme enceinte par sécurité. Si elle sort sans la mutation, il n'y aura plus rien à faire car la maladie ne sera plus transmise. Si elle est porteuse de la mutation, je ferais une biopsie des villosités choriales. [HIDDEN]

Une femme de 31 ans (consultante), asymptomatique, s'est présentée avec une grossesse de 10 semaines selon l'échographie (primipare). Son jeune frère (cas index) âgé de 26 ans est atteint d'ataxie et diagnostiqué génétiquement comme porteur hétérozygote d'une mutation expansive de 70 répétitions CAG dans le gène SCA3 (chromosome 14). La patiente est orientée vers un conseil génétique qui évalue la possibilité d'une biopsie des villosités choriales pour étudier le génotype du fœtus. Cette procédure invasive est-elle indiquée comme diagnostic prénatal (DPN) dans ce cas ?

Elle est indiquée après étude du génotype du consultant et seulement si le consultant est hétérozygote.

Non indiqué, car l'ataxie SCA3 est à pénétration complète et le consultant est asymptomatique et n'a donc pas hérité de la mutation.

Il peut être indiqué lors de la grossesse suivante, après le génotypage du premier enfant et la détection de la mutation chez le premier enfant.

L'ataxie SCA3 se transmet de manière récessive, il n'y a donc pas de risque appréciable de transmission de la maladie et le DPN n'est pas indiqué.

Il est indiqué quel que soit le génotype de la consultante, car l'ataxie SCA3 est héritée de la mère (transmise par les femmes).


La bonne réponse est 4. Les enfants nés de mères porteuses du VHB devraient se voir administrer le vaccin contre l'hépatite B et l'immunoglobuline à différents points de ponction au cours des 24 premières heures de leur vie. Bien que le virus soit excrété dans le lait maternel, le risque d'infection par cette voie est très faible et ne constitue donc pas actuellement une contre-indication à l'allaitement.

[HIDDEN] Les enfants nés de mères porteuses du VHB devraient se voir administrer le vaccin contre l'hépatite B et l'immunoglobuline à différents points de ponction au cours des 24 premières heures de leur vie. Bien que le virus soit excrété dans le lait maternel, le risque d'infection par cette voie est très faible et ne constitue donc pas actuellement une contre-indication à l'allaitement.

Une femme enceinte de 37 semaines présente un antigène de surface de l'hépatite B positif. Elle s'interroge sur le nouveau-né et demande si elle peut l'allaiter. Quel conseil vous semble le plus approprié ?

Administrer le vaccin contre l'hépatite B à la naissance. Allaitement.

Administration du vaccin et des immunoglobulines à la naissance. Allaitement à partir d'un mois.

Immunoglobulines à la naissance et allaitement artificiel.

Vaccination et immunoglobulines à la naissance. Alimentation maternelle.

Alimentation artificielle et isolement pendant 4 semaines.


L'orlistat agit en diminuant l'absorption des graisses ; c'est actuellement le seul médicament approuvé pour le traitement de l'obésité.

Un patient souffrant d'obésité (indice de masse corporelle 38) a été adressé à votre clinique. Dans ses antécédents médicaux, le patient indique qu'il est obèse depuis l'âge de 17 ans (actuellement âgé de 36 ans), qu'il a suivi plusieurs régimes avec des pertes de poids allant de 5 à 10 kg, mais qu'il a repris son poids par la suite. La patiente suit actuellement un régime de 1500 Kcal (auto-administré et sans restriction de graisse) avec un bon suivi de ce régime, en faisant une heure d'exercice aérobique 4 jours par semaine. Elle a perdu 3 kg mais doit encore en perdre 7. Si vous avez la possibilité d'ajouter un médicament contre l'obésité, lequel utiliseriez-vous pour réduire l'absorption des graisses ?


Question dans laquelle, ayant un tableau en tête, il sort tout seul, en écartant des options : Option 1 : l'infection aiguë serait HBeAg + et ANTI-HBe - . En outre, les anticorps anti-HBe seraient de type IgM (ce n'est qu'en raison de ce dernier élément d'information que nous devrions l'exclure directement). Option 2 : la bonne. Elle répond à toutes les caractéristiques. Option 3 : le patient vacciné ne peut pas avoir d'ADN du virus (la seule chose qui soit positive chez un patient vacciné est le type d'IgG anti-Bs). Option 4 : l'option qui pourrait susciter plus de doutes. Chez le porteur asymptomatique (porteur chronique / séroconverti), la différence est qu'il n'y a pas d'ADN viral.

Question dans laquelle, ayant un tableau en tête, il sort tout seul, en écartant des options : Option 1 : l'infection aiguë serait HBeAg + et ANTI-HBe - . En outre, les anticorps anti-HBe seraient de type IgM (ce n'est qu'en raison de ce dernier élément d'information que nous devrions l'exclure directement). Option 2 : [HIDDEN]. Elle répond à toutes les caractéristiques. Option 3 : le patient vacciné ne peut pas avoir d'ADN du virus (la seule chose qui soit positive chez un patient vacciné est le type d'IgG anti-Bs). Option 4 : l'option qui pourrait susciter plus de doutes. Chez le porteur asymptomatique (porteur chronique / séroconverti), la différence est qu'il n'y a pas d'ADN viral.

Indiquez la situation clinique en relation avec l'infection par le virus de l'hépatite B chez un patient âgé de 5 ans, originaire du Nigeria, présentant un examen physique normal et les sérologies suivantes pour l'hépatite B : HBsAg + / ANTI- HBs - / HBeAg - / ANTI- Hbe + / ANTI- Hbc IgM - / ANTI- Hbc IgG +/ ADN VHB + :


La crainte de tous les hématologues de garde... que vous ayez une PTT. Car, bien que peu fréquente, c'est la plus grande urgence hématologique.  Le cas clinique est assez typique. Un jeune homme fiévreux et présentant des symptômes neurologiques se présente au service des urgences (il est en fuite). Les examens de laboratoire montrent une anémie avec des signes d'hémolyse (augmentation de la LDH et du réticulum, présence de schistocytes dans le sang périphérique) et une thrombopénie sévère. En outre, la coagulation est normale. Pour le distinguer des autres éléments (mais il ne faut pas douter...), il vous indique que le coombs est négatif. Pour rappel : TRAITEMENT URGENT : REMPLACEMENTS PLASMATIQUES. La confirmation diagnostique est le déficit en ADAMTS 13, mais le traitement est commencé avant d'avoir cette valeur, ce qui n'est généralement pas fait en urgence. Et, comme nous le savons tous, ces choses arrivent généralement la nuit et/ou le week-end, ce qui rend les choses plus difficiles...

Une femme de 35 ans prenant des contraceptifs s'est présentée au service des urgences avec un syndrome fébrile et des paresthésies dans le côté gauche du corps. Les analyses sanguines montrent une Hb à 7,5 g/dl, des plaquettes à 7 000/microl, des leucocytes normaux avec une numération différentielle normale, une LDH à 1 200 UI/l, des réticulocytes à 10 % (normale 0,5-2 %), une haptoglobine indétectable dans le sérum, un test de Coombs direct négatif et un frottis de sang périphérique avec des schistocytes. La coagulation (temps de prothrombine et TCA) est normale. Lequel des diagnostics suivants est le plus probable ?

Syndrome d'Evans (anémie hémolytique immunitaire et thrombopénie).


Le patient présente les critères du purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT) : 1. 2. syndrome fébrile (fièvre) 3. anémie hémolytique migroangiopathique à Coombs négatif (présence de schistocytes) 4. thrombopénie

Le patient présente les critères du purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT) : 1. [HIDDEN] 2. syndrome fébrile (fièvre) 3. anémie hémolytique migroangiopathique à Coombs négatif (présence de schistocytes) 4. thrombopénie


S'il a un souffle pédiatrique, je pense qu'il est congénital. Hépatomégalie, œdème malléolaire et BRD, quelque chose qui surcharge le cœur droit. Nous excluons donc une sténose aortique et mitrale. Une persistance du canalicule donnerait une cyanose : on l'exclut. VSD ou ASD ? Si on me dit qu'il a une FA, c'est parce que les oreillettes sont de taille XL, et qu'un VSD ne produit pas de dilatation atriale.

Femme de 45 ans ayant des antécédents de souffle cardiaque détecté dans l'enfance. Elle a été admise au service des urgences pour des palpitations, une grande fatigue et un œdème malléolaire. L'examen physique a révélé une absence de cyanose. Saturation en oxygène à l'oxymètre de pouls 97% Tension 120/80 mmHg. Rythme cardiaque irrégulier à 100 bpm. Souffle systolique éjectif (2/6) dans le foyer pulmonaire. 2ème bruit déplié, large et fixe. Pas de râles. Légère hépatomégalie (2-3 cm). Léger œdème malléolaire. ECG : arythmie complète due à une fibrillation auriculaire à 100 bpm. QRS +120º. Trouble de la conduction de la branche droite du faisceau de His. Quelle est l'orientation diagnostique ?


En présence d'un souffle éjectif, nous soupçonnons en premier lieu une sténose aortique. L'angine peut être due à la sténose elle-même ou à une maladie coronarienne sous-jacente (probable, compte tenu de l'âge). Avec cette information, nous ne pouvons pas savoir si la sténose est sévère. Par conséquent, la première chose à faire est d'étudier la valvulopathie : nous ne voulons pas faire courir le patient ou le surcharger de dobuta et provoquer une syncope, ni procéder à un cathétérisme sans avoir effectué au préalable un autre test non invasif. Et le cardioTC, chez une personne de 80 ans, va nous dire ce que nous savons déjà : qu'elle a du calcium jusqu'aux sourcils.

Quel examen conseilleriez-vous en premier lieu à un patient de 82 ans présentant un angor d'effort et un souffle systolique d'éjection d'intensité 3/6 à l'auscultation ?

CARDIOLOGIE ET CHIRURGIE CARDIOVASCULAIRE


Diabète avec ecv ldlc<70.

Chez un homme diabétique de 70 ans ayant des antécédents de cardiopathie ischémique, quelle est la cible thérapeutique pour le cholestérol LDL et l'hémoglobine glycosylée (Hb A1c) ?


De nombreuses données analytiques nous sont présentées, mais nous ne devons en examiner que deux : les niveaux des fractions C3 et C4 du complément sont faibles. Parmi les options proposées, seule la glomérulonéphrite membranoproliférative présente une hypocomplémentémie (option 4 correcte).

De nombreuses données analytiques nous sont présentées, mais nous ne devons en examiner que deux : les niveaux des fractions C3 et C4 du complément sont faibles. Parmi les options proposées, seule la glomérulonéphrite membranoproliférative présente une hypocomplémentémie ([HIDDEN]).

Homme de 25 ans sans antécédents connus. Il souffrait depuis 2 mois d'une urine mousseuse et pleine, sans autre symptôme. L'examen physique n'a rien révélé. Urines élémentaires : pH 5 ; glucose négatif ; hémoglobine ++ ; protéines ++ ; estérase leucocytaire négative ; protéinurie 1,5 g/24 heures ; Na urinaire 60 mEq/L ; K urinaire 30 mEq/L ; Cl urinaire 100 mEq/L. Biochimie sanguine : créatinine 1,6 mg/dl ; urée 80 mg/dl ; Na 140 mEq/l ; K 3,8 mEq/l. Etude immunologique : anti-DNA négatif ; ANCA négatif ; anti-MBG négatif, facteur rhumatoïde négatif ; C3 20 mg/dL (normale 60-120) ; C4 10 mg/dL (normale 20-40). Une biopsie rénale est effectuée. Lequel de ces diagnostics est le plus susceptible d'être trouvé dans la biopsie ?


Plusieurs faits importants sont réunis dans cette question. Tout d'abord, il s'agit d'un patient présentant un IAM antérieur et latéral étendu, avec un choc cardiogénique. D'autre part, les antécédents du patient nous apprennent qu'il a subi un accident vasculaire cérébral il y a quatre mois. Le tableau clinique du patient montre clairement qu'une stratégie de reperfusion urgente est indiquée, ce qui invalide les options 4 et 5. La question fondamentale est de savoir s'il faut choisir la fibrinolyse (qui peut être effectuée dans un hôpital régional) ou l'ICP (pour laquelle le patient doit être adressé à un centre tertiaire). L'option 2 n'a pas beaucoup de sens, car si la fibrinolyse était indiquée, le transfert ne serait qu'une perte de temps. Un antécédent d'accident vasculaire cérébral (probablement ischémique) il y a 4 mois est une contre-indication relative à la fibrinolyse (si le délai est inférieur à 3 mois, il s'agit d'une contre-indication absolue), mais le facteur définitif qui fait pencher la balance en faveur de l'ICP est l'étendue de l'IAM et la présence d'un choc, qui sont des indications pour une ICP urgente. La bonne réponse est donc 3.

Plusieurs faits importants sont réunis dans cette question. Tout d'abord, il s'agit d'un patient présentant un IAM antérieur et latéral étendu, avec un choc cardiogénique. D'autre part, les antécédents du patient nous apprennent qu'il a subi un accident vasculaire cérébral il y a quatre mois. Le tableau clinique du patient montre clairement qu'une stratégie de reperfusion urgente est indiquée, ce qui invalide les options [HIDDEN]. La question fondamentale est de savoir s'il faut choisir la fibrinolyse (qui peut être effectuée dans un hôpital régional) ou l'ICP (pour laquelle le patient doit être adressé à un centre tertiaire). L'option 2 n'a pas beaucoup de sens, car si la fibrinolyse était indiquée, le transfert ne serait qu'une perte de temps. Un antécédent d'accident vasculaire cérébral (probablement ischémique) il y a 4 mois est une contre-indication relative à la fibrinolyse (si le délai est inférieur à 3 mois, il s'agit d'une contre-indication absolue), mais le facteur définitif qui fait pencher la balance en faveur de l'ICP est l'étendue de l'IAM et la présence d'un choc, qui sont des indications pour une ICP urgente. La bonne réponse est donc [HIDDEN].

Homme de 72 ans, ex-fumeur, hypertendu et diabétique. Il a été victime d'un accident vasculaire cérébral avec parésie résiduelle du bras gauche il y a quatre mois. Il s'est présenté au service des urgences d'un hôpital régional avec une douleur précordiale intense évoluant depuis 2 heures ; à l'examen physique, il présentait une peau froide et moite, une tension artérielle de 80 mm Hg ; l'électrocardiogramme montrait une élévation marquée du segment ST dans les dérivations V1-V6, I et aVL. Lequel des traitements suivants pour les répercussions coronariennes est le plus approprié ?

Fibrinolyse systémique immédiate à l'hôpital régional.

Transfert immédiat vers un centre tertiaire pour traitement par fibrinolyse.

Transfert immédiat vers un centre tertiaire pour une procédure de revascularisation coronaire percutanée.

Stabilisation hémodynamique et procédure de revascularisation différée.

Traitement immédiat par fondaparinux et abciximab.


Little to comment.... est la définition du délire. Altération de l'état de conscience.

Un patient de 79 ans est amené au service des urgences à 19 heures en provenance d'une maison de retraite, mais nous ne disposons pas du rapport d'orientation et ne connaissons donc pas ses antécédents. Il est désorienté dans le temps et l'espace. Il a des difficultés à se souvenir d'informations simples. Il devient parfois très nerveux et agité, parce qu'il voit des personnes menaçantes, même lorsqu'il est seul. À d'autres moments, il semble somnolent et inattentif. Les principales données étayant le diagnostic de délire par opposition à celui de démence sont les suivantes :


La nécrose cutanée induite par la warfarine est un effet indésirable rare et grave de la thérapie anticoagulante orale, survenant chez seulement 0,01 à 0,1% des patients, et est particulièrement liée à un déficit en protéines de coagulation C et S.

Une femme de 46 ans ayant des antécédents de valvulopathie rhumatismale a dû subir un remplacement de la valvule mitrale par une prothèse mécanique. L'évolution postopératoire initiale a été favorable. Cependant, après avoir commencé un traitement à l'acénocoumarol, elle a développé une nécrose cutanée affectant la région abdominale et les extrémités. Laquelle des altérations suivantes justifierait cet état ?


Je pense que la réponse la plus correcte est 2, car les fractures de Gustilo II sont principalement couvertes de Gram (+) au moyen d'un Cepha de 1ère génération, et il ne s'agit pas d'une question de prévention mais de traitement (il est considéré comme contaminé).

Je pense que la réponse la plus correcte est [HIDDEN], car les fractures de Gustilo II sont principalement couvertes de Gram (+) au moyen d'un Cepha de 1ère génération, et il ne s'agit pas d'une question de prévention mais de traitement (il est considéré comme contaminé).

Un homme de 36 ans, sans antécédents, présente, après un traumatisme à haute énergie consécutif à une chute de moto, une fracture ouverte médiodiaphysaire du tibia de grade II selon Gustilo. Parmi les manœuvres ou thérapies suivantes, laquelle est la plus efficace pour prévenir l'infection ?

Antibiothérapie intraveineuse immédiate à large spectre.

Débridement approfondi - nettoyage de la plaie au bloc opératoire avec au moins 10 litres de solution saline.

Stabilisation urgente de la fracture par fixation externe et fermeture rapide de la plaie.

Fermeture précoce de la plaie à l'aide d'antiseptiques et d'une oxygénothérapie de deux litres par minute.


Le joli mot pour décrire ceci est : "Belle indifférence", cette femme montre une élégante indifférence face à une paralysie. Le diagnostic .... permet d'exclure 2,3,4 car le tableau clinique ne correspond pas : pas de délire, pas d'inquiétude, pas de tristesse. Le diagnostic 1 serait s'il faisait du profit, s'il simulait sciemment et pour faire du profit il simulait sa maladie. Ce n'est pas le cas. Conversif serait si le symptôme voulait nous transmettre quelque chose, c'est-à-dire s'il s'agissait d'une métaphore de son monde intérieur... Le plus juste dans ce cas : 5.

Le joli mot pour décrire ceci est : "Belle indifférence", cette femme montre une élégante indifférence face à une paralysie. Le diagnostic .... permet d'exclure 2,3,4 car le tableau clinique ne correspond pas : pas de délire, pas d'inquiétude, pas de tristesse. Le diagnostic 1 serait [HIDDEN], s'il simulait sciemment et pour [HIDDEN] il simulait sa maladie. Ce n'est pas le cas. Conversif serait si le symptôme voulait nous transmettre quelque chose, c'est-à-dire s'il s'agissait d'une métaphore de son monde intérieur... Le plus juste dans ce cas : [HIDDEN].

Une femme de 52 ans s'est présentée au service des urgences pour une paralysie bilatérale des membres supérieurs apparue brutalement deux heures plus tôt. Lors de l'entretien, elle était souriante et disait ne pas comprendre pourquoi ses proches étaient si inquiets. La famille rapporte que la veille, leur fils a été arrêté par la police pour trafic de drogue et qu'ils n'ont pas encore pu le contacter. Lequel des diagnostics suivants est le plus probable ?


Une autre question qui peut susciter la discussion. Lorsqu'un diagnostic d'infection tuberculeuse active est posé, un traitement à base d'isoniazide, de rifampicine et de pyrazinamide, associé à l'éthambutol, est mis en place en cas de suspicion de souches résistantes aux médicaments. Une fois la résistance exclue, l'éthambutol peut être administré. En cas de résistance à la rifampicine, celle-ci est retirée et les trois autres médicaments sont ajoutés pendant 12 mois. L'option d'ajouter une quinolone pendant les deux premiers mois de traitement (moxifloxacine ou lévofloxacine) est envisagée en cas d'atteinte pulmonaire étendue. Dans ce cas, on ne parle pas d'atteinte pulmonaire extensive mais on nous donne une information "consommation excessive d'alcool". Vous savez que dans le MIR aucune donnée n'est gratuite, et si la personne qui a posté cette question a voulu refléter cela, son intention était probablement de nous faire réfléchir. L'alcool a un effet immunosuppresseur direct et l'alcoolisme est associé à une altération de l'immunité dans les voies respiratoires. Le contexte social qui accompagne généralement le patient alcoolique n'aide pas non plus. Tous les facteurs mentionnés ci-dessus nous font pencher davantage vers la réponse numéro 3, même s'il est indéniable que la réponse numéro 1 pourrait également être correcte.

Une autre question qui peut susciter la discussion. Lorsqu'un diagnostic d'infection tuberculeuse active est posé, un traitement à base d'isoniazide, de rifampicine et de pyrazinamide, associé à l'éthambutol, est mis en place en cas de suspicion de souches résistantes aux médicaments. Une fois la résistance exclue, l'éthambutol peut être administré. En cas de résistance à la rifampicine, celle-ci est retirée et les trois autres médicaments sont ajoutés pendant 12 mois. L'option d'ajouter une quinolone pendant les deux premiers mois de traitement (moxifloxacine ou lévofloxacine) est envisagée en cas d'atteinte pulmonaire étendue. Dans ce cas, on ne parle pas d'atteinte pulmonaire extensive mais on nous donne une information "consommation excessive d'alcool". Vous savez que dans le MIR aucune donnée n'est gratuite, et si la personne qui a posté cette question a voulu refléter cela, son intention était probablement de nous faire réfléchir. L'alcool a un effet immunosuppresseur direct et l'alcoolisme est associé à une altération de l'immunité dans les voies respiratoires. Le contexte social qui accompagne généralement le patient alcoolique n'aide pas non plus. Tous les facteurs mentionnés ci-dessus nous font pencher davantage vers la réponse numéro 3, même s'il est indéniable que [HIDDEN].

Une tuberculose pulmonaire a été diagnostiquée chez un patient ayant des antécédents de consommation excessive d'alcool, en raison d'une toux, d'une fièvre, d'une expectoration et de l'isolement de Mycobacterium tuberculosis dans les cultures d'expectoration. Le patient a commencé un traitement à base d'isoniazide, de rifampicine, d'éthambutol et de pyrazinamide, avec une tolérance adéquate. Vingt jours après le début du traitement, une résistance à la rifampicine de M. tuberculosis isolé à partir d'expectorations est signalée. Quel schéma thérapeutique choisiriez-vous sur la base de ce rapport ?

Isoniazide, éthambutol, pyrazinamide pendant 12 mois.

Isoniazide, éthambutol, pyrazinamide pendant 12 mois et streptomycine pendant deux mois.

Isoniazide, éthambutol, pyrazinamide pendant 12 mois et une quinolone pendant deux mois.

Isoniazide, éthambutol, pyrazinamide et une quinolone pendant 18 mois.

Isoniazide, éthambutol, pyrazinamide pendant 18 mois et streptomycine et quinolone pendant 2 mois.


Ce tableau clinique est appelé syndrome de Frey et consiste en une réinnervation anormale des structures régionales après une parotidectomie due à une lésion du nerf auriculotemporal, de sorte que lors de la mastication, un érythème et une transpiration préauriculaire apparaissent. Le traitement consiste en une injection intradermique de toxine botulique.

Un homme de 47 ans, aux antécédents d'adénome pléomorphe de la parotide droite, traité par chirurgie (parotidectomie extrafaciale) il y a 6 mois, se présente à notre clinique en raison de douleurs à la mastication accompagnées de sueurs et d'une rougeur de la peau dans la région préauriculaire. Quel serait le meilleur traitement ?

Parotidectomie totale élargie en cas de suspicion de récidive tumorale.

Injection intradermique de toxine botulique.


La bonne réponse est : 2. glomérulonéphrite segmentaire focale. Nous sommes en présence d'un patient en insuffisance rénale dont la manifestation est une protéinurie. Cela nous place dans le tableau d'une GN non proliférative (membraneuse, focale et segmentaire et changements minimes, ce qui exclut les deux autres). Si l'on tient également compte du fait que le patient était obèse et légèrement hypertendu, il s'agit très probablement d'une glomérulonéphrite segmentaire focale.

La bonne réponse est : [HIDDEN]. Nous sommes en présence d'un patient en insuffisance rénale dont la manifestation est une protéinurie. Cela nous place dans le tableau d'une GN non proliférative (membraneuse, focale et segmentaire et changements minimes, ce qui exclut les deux autres). Si l'on tient également compte du fait que le patient était obèse et légèrement hypertendu, il s'agit très probablement d'une glomérulonéphrite segmentaire focale.

Femme de 58 ans, poids 130 kg, taille 155 cm, indice de masse corporelle > 30 avec hypertension artérielle légère, glycémie 108 mg/dL et absence d'œdème des membres inférieurs. Les analyses sanguines ont montré Cr 2,0 mg/dl, Urée 86 mg/dl, Alb 3,8 g/1, Na 142 mEq/L, K 4 mEq/L. Analyse d'urine : sédiment sans altération et protéinurie sur 24 heures de 6,3 g/24 h. Lequel des éléments suivants est le plus susceptible d'être présent ?

Glomérulonéphrite focale et segmentaire.


Nous avons affaire à un patient qui a épuisé la voie pharmacologique puisqu'il prend tout et qui a deux problèmes majeurs : un genu varum et une gonarthrose importante. Cela signifie que nous ne pouvons rien faire avec une arthroscopie et encore moins une synovectomie (1 et 5 faux). Le genu varum pourrait faussement nous faire penser à une ostéotomie, mais même si nous la faisions et corrigions le varus, le mal est déjà fait et l'arthrose est sévère. Peut-être qu'il y a quelques années, avant l'apparition de l'arthrose, il aurait été possible de résoudre le problème, mais pas maintenant (4 faux). En outre, pour envisager une ostéotomie, il faudrait disposer de plus de données pour savoir sur quel os appliquer l'ostéotomie, le tibia ou le fémur. Enfin, on peut penser qu'il est préférable d'essayer la rééducation avant d'envisager la chirurgie, mais j'écarte cette option car la question souligne que l'on a épuisé les mesures pharmacologiques (bien qu'elle puisse être envisagée car on n'a pas précisé si elle a été essayée ou non). Quoi qu'il en soit, avec la prothèse du genou, nous corrigeons le problème de la douleur due à l'arthrose et nous pouvons également corriger le varus du genou.

Nous avons affaire à un patient qui a épuisé la voie pharmacologique puisqu'il prend tout et qui a deux problèmes majeurs : un genu varum et une gonarthrose importante. Cela signifie que nous ne pouvons rien faire avec une arthroscopie et encore moins une synovectomie ([HIDDEN]). Le genu varum pourrait faussement nous faire penser à une ostéotomie, mais même si nous la faisions et corrigions le varus, le mal est déjà fait et l'arthrose est sévère. Peut-être qu'il y a quelques années, avant l'apparition de l'arthrose, il aurait été possible de résoudre le problème, mais pas maintenant ([HIDDEN]). En outre, pour envisager une ostéotomie, il faudrait disposer de plus de données pour savoir sur quel os appliquer l'ostéotomie, le tibia ou le fémur. Enfin, on peut penser qu'il est préférable d'essayer la rééducation avant d'envisager la chirurgie, mais j'écarte cette option car la question souligne que l'on a épuisé les mesures pharmacologiques (bien qu'elle puisse être envisagée car on n'a pas précisé si elle a été essayée ou non). Quoi qu'il en soit, avec la prothèse du genou, nous corrigeons le problème de la douleur due à l'arthrose et nous pouvons également corriger le varus du genou.

Patient de 75 ans souffrant d'une gonarthrose importante avec "Genu Varo" qui entraîne une impotence fonctionnelle marquée, une mobilité limitée et des douleurs permanentes qui l'obligent à prendre des médicaments antirhumatismaux, anti-inflammatoires et analgésiques de façon continue.

Ostéotomie tibiale d'abduction de la supratubérosité.


Le patient souffre d'un déficit neurologique soudain probablement lié à un événement vasculaire, et nous devons donc d'abord effectuer un scanner crânien pour exclure un accident vasculaire cérébral hémorragique. Si le scanner ne montre pas d'hémorragie, le patient présente un AVC ischémique aigu, probablement cardioembolique en raison de sa pathologie cardiaque, qui n'est pas anticoagulée. Étant donné que le processus tumoral est sous contrôle, il n'y a pas de contre-indication à l'administration d'une fibrinolyse dans ce cas, car le patient est dans un bon état de base. Bien que le patient soit âgé de 88 ans, l'âge n'est plus présenté comme un critère d'exclusion absolu, mais la situation générale du patient doit être prise en compte, et dans ce cas il est précisé que le patient a un bon état de base.

Un homme de 33 ans, indépendant dans toutes les activités de la vie quotidienne, ayant des antécédents d'hypertension bien contrôlée, de fibrillation auriculaire antiagrégée et d'adénocarcinome de la prostate à l'âge de 73 ans, actuellement indemne de toute maladie, a été amené au service des urgences pour une aphasie et une hémiparésie droite d'apparition soudaine, 45 minutes plus tôt. Quelle est l'approche la plus correcte ?

Effectuer une tomodensitométrie crânienne et, en l'absence de lésions hémorragiques ou d'autres contre-indications dans l'analyse sanguine, commencer immédiatement une thrombolyse intraveineuse.

Réaliser d'urgence un scanner crânien et, en l'absence de saignement, commencer l'anticoagulation.

Effectuer une tomodensitométrie crânienne et admettre le patient dans un centre de réadaptation, car l'approche ne sera pas différente selon que l'étiologie est ischémique ou hémorragique.

Aucun scanner crânien n'est nécessaire, mais j'arrêterais le traitement antiplaquettaire.


Très typique également. Dans l'urgence, il peut être diagnostiqué à l'aide d'un test de grossesse (chez les hommes), car il détecte cette HCG bêta dans l'urine. L'hépatocarcinome peut élever (uniquement) l'alpha-fœtus, le séminome la LDH, le lymphome également la LDH.

Un patient de 40 ans, dont l'examen physique est normal, chez qui la tomodensitométrie a révélé une masse médiastinale et un nodule hépatique, ainsi qu'une élévation du taux sérique de lactate déshydrogénase (LDH), de bétagonadotrophine chorionique humaine (bêta-HCG) et d'alpha-fœtoprotéine dans les analyses de laboratoire. Quel est le diagnostic suspecté ?

Cancer des cellules germinales non séminomateuses métastatique extragonadique.


Je pense que la bonne réponse est 5 ; la FNA ne permet pas une étude histologique si elle n'est pas cytologique, donc les questions 1, 2 sont éliminées. La question 3 semble avoir été placée comme un bouche-trou car elle n'est pas pertinente. La question 4 pourrait soulever des doutes si vous n'êtes pas pathologiste, mais la réponse la plus logique est 5 car le carcinome papillaire est le plus fréquent.

Je pense que [HIDDEN] ; la FNA ne permet pas une étude histologique si elle n'est pas cytologique, donc les questions 1, 2 sont [HIDDEN]. La question 3 semble avoir été placée comme un bouche-trou car elle n'est pas pertinente. La question 4 pourrait soulever des doutes si vous n'êtes pas pathologiste, mais [HIDDEN] car le carcinome papillaire est le plus fréquent.

Un homme de 41 ans consulte pour un nodule dans la thyroïde droite et une aspiration à l'aiguille fine est réalisée. L'analyse cytologique permettra de :

Distinguer l'adénome folliculaire du carcinome folliculaire peu invasif.

Identifier les zones d'invasion capsulaire ou vasculaire du carcinome folliculaire.

Reconnaître l'hyperplasie des cellules G associée au cancer familial de la moelle épinière.

Distinguer une tumeur à cellules de Hurthle d'un adénome folliculaire oxyphile.

Identifier les caractéristiques cytologiques typiques du carcinome papillaire.


Le syndrome de Kallman ou syndrome de Morsier est une insuffisance congénitale associée à un hypogonadisme hypogonadotrope dû à un déficit de production de GnRH. Des injections répétées de GnRH sont utilisées pour restaurer la fertilité.

Un garçon de 22 ans souffrant d'hyposmie présente une absence de développement des caractères sexuels secondaires et une infertilité. Volume testiculaire bilatéral de 4 ml. Sur le plan analytique, FSH 1,2 U/L (vn 5-15) ; LH 0,6 U/L (vn 3-15) ; testostérone 100 ng/diu (vn 300-1200), prolactine normale. Indiquez le traitement qu'il proposera pour obtenir la fertilité :

Administration intramusculaire mensuelle de triptoréline.

Administration intramusculaire de FSH et LH une fois par semaine.


Le bicarbonate est indiqué à un pH < 7.

Question facile car le traitement de l'acidocétose diabétique est un sujet récurrent dans le MIR. Le bicarbonate est indiqué à un pH < 7. [HIDDEN]

Un patient diabétique de type 1 se présente aux urgences pour dyspnée et malaise général. Les analyses sanguines montrent une glycémie de 450 mg/dl, Na 142 mEq/l, K 4 mEq/l, pH 7,15, bicarbonate 12 mmol/l. Quel traitement ne serait PAS indiqué ?

Solution saline physiologique iv rapide.

Glucose salin à 5 % par voie IV lorsque la glycémie est inférieure à 250 mg/dl.

Chlorure de potassium 100 mEq/jour dilué dans les sérums.

Bicarbonate de sodium 1M 100 cc iv en 30 minutes.


La tension artérielle est le facteur cardiovasculaire le plus influent pour les femmes de plus de 70 ans.

Une femme de 76 ans nous consulte car elle s'inquiète du risque d'accident vasculaire cérébral (AVC), sa mère étant décédée d'un AVC il y a un an. On lui a diagnostiqué une hypertension artérielle et un diabète sucré de type 2. Elle est traitée par glipizide, aspirine, énalapril et atorvastatine. Elle fume 20 cigarettes par jour et mène une vie sédentaire. L'examen révèle une tension artérielle de 150/80 mm Hg. L'analyse de sang révèle un taux d'hémoglobine A1C de 8 % et un taux de cholestérol LDL de 110 mg/dl. Laquelle des mesures suivantes est associée à une plus grande réduction du risque d'accident vasculaire cérébral ?

Obtenir un contrôle optimal de la tension artérielle.

Atteindre des niveaux optimaux d'hémoglobine A1C.

Atteindre un taux de LDL inférieur à 100 mg/dl.